Manifestações clínicas de pacientes bulímicos

UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO CURSO DE ODONTOLOGIA

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS BUCAIS EM PACIENTES BULÍMICOS

AUTORA: Priscilla Sayuri Nakahara Hano

São Paulo 2010

UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO CURSO DE ODONTOLOGIA

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS BUCAIS EM PACIENTES BULÍMICOS

AUTORA: Priscilla Sayuri Nakahara Hano Trabalho apresentado ao curso de Graduação em Odontologia, da Universidade Cidade de São Paulo, como requisito parcial para obtenção do certificado de conclusão de curso.

ORIENTADORA:Profª.Dra.Dulce Helena Cabelho Passarelli.

São Paulo 2010

PRISCILLA SAYURI NAKAHARA HANO MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS BUCAIS EM PACIENTES BULÍMICOS

Trabalho apresentado ao curso de Graduação

em

odontologia,

da

Universidade Cidade de São Paulo, como requisito parcial para obtenção do certificado de conclusão de curso.

Data da defesa:___/___/___ BANCA EXAMINADORA _______________________________________________________________ Componente da banca examinadora – Instituição Nota:_______Assinatura:_____________________________________ _______________________________________________________________ Componente da banca examinadora – Instituição Nota:_______Assinatura:_____________________________________ _______________________________________________________________ Componente da banca examinadora – Instituição Nota:_______Assinatura:_____________________________________ Resultado da avaliação_______________________ Obs:___________________________________________________________

Dedico este trabalho com todo carinho aos meus pais Teresa e Jorge por acreditarem sempre na minha capacidade.

EPÍGRAFE

“Não custa nada e rende muito, enriquece quem recebe, sem empobrecer quem dá.

Dura somente um instante, mas seus efeitos duram para sempre.

Ninguém é tão rico que dele não precise.

Ninguém é tão pobre que não possa dar a todos.

Leva a felicidade a todos e a toda parte. É o símbolo da amizade, da boa vontade. É o alento para os desanimados, repouso para os cansados, raio de sol para os tristes, ressurreição para os desesperados.

Não se compra, não se empresta.

Nenhuma moeda do mundo pode pagar o seu valor.

Não há ninguém no mundo que precise tanto de um sorriso, como aquele que não sabe mais sorrir.”

(Autor desconhecido)

AGRADECIMENTOS

Agradeço primeiramente aos meus pais e irmãos que sempre me mostraram o melhor caminho a trilhar;

Agradeço aos meus amigos, Juliana Hossaki Ferreira, Eduardo Vaiciunas e João Marcos Hossaki Ferreira, que me sempre me deram força em todos os momentos;

Agradeço aos amigos que fiz na Universidade Cidade de São Paulo, Dienifer Carla Santos, Douglas Hideo Hakamada, Guilherme Policarpo da Silva, Lara Fernandes Nogueira, Lucas Sampaulo Ramos e Thiago Cherão de Matos, por serem o que são e fazerem os meus dias melhores;

Agradeço a minha professora orientadora Dulce Helena Cabelho Passarelli pelo auxílio e pela paciência oferecida ao desenvolvimento deste trabalho, sempre muito atenciosa, excelente profissional e presente em todos os momentos;

Agradeço a todos os professores da Universidade Cidade de São Paulo que me ajudaram e me trouxeram muita felicidade e conhecimento durante a graduação;

E por fim, agradeço a todos que contribuíram para a formulação deste trabalho.

SUMÁRIO

1.0. INTRODUÇÃO ...............................................................................................

2.0. REVISÃO DE LITERATURA .........................................................................

2.1. Conceito de Bulimia ............................................................................

2.2. Características da Bulimia na Odontologia .........................................

2.3. Tratamento ..........................................................................................

3.0. PROPOSIÇÃO ...............................................................................................

4.0. DISCUSSÃO ..................................................................................................

5.0. CONCLUSÃO ................................................................................................

6.0. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .............................................................

RESUMO

A bulimia caracteriza-se por perda de controle do indivíduo, conduzindoo a uma compulsão alimentar, em que uma enorme quantidade de alimento é ingerida rapidamente, na maioria das vezes às escondidas. As complicações clínicas mais freqüentes nos transtornos alimentares estão associadas aos hábitos purgativos, particularmente à indução voluntária de vômito. Esta doença é associada a mudanças metabólicas, endócrinas, psicológicas e nutricionais. O cirurgião-dentista pode ser o primeiro profissional da saúde a suspeitar da bulimia nervosa, devido aos sinais e sintomas de um ambiente bucal cronicamente ácido. Dentre estes sintomas pode aparecer um aumento da glândula parótida, dores na garganta, lesão do esmalte dental, descalcificação, aumento da incidência de cáries dentais, erosão dentária, dentes sensíveis, refluxo gastroesofágico, esofagite e úlcera. Este estudo fala um pouco sobre as características bucais dos pacientes com esta doença.

Palavras – Chave: Bulimia Nervosa; Transtornos Alimentares; Cavidade Oral;

ABSTRACT

The bulimia is characterized by loss of control of the person, leading him to an eating binge, where a huge amount of food is ingested rapidly, most of the times in secret. The most frequent medical complications of eating disorders are associated with purgatives habits, particularly the voluntary induction of vomiting. This sickness is associated with metabolic, endocrine, psychological and nutritional changes. The dentist may be the first health professional to suspect of a chronic bulimia, due to signs and symptoms of a chronically acidic oral environment. Among these symptoms may appear one parotid gland enlargement, sore throat, lesion of dental enamel, decalcification, and increased incidence of dental caries, dental erosion, sensitive teeth, gastroesophageal reflux, esophagitis and ulcers. This study tells a little about the characteristics of dental patients with this sickness.

Key – Words: Bulimia Nervosa; Eating Disorders; Oral Cavity;

1.0. INTRODUÇÃO

Nos últimos anos a valorização da forma e do peso do corpo tem levado muitas pessoas a verdadeiros sacrifícios que podem comprometer a saúde, como dietas radicais e exercícios físicos em excesso, com o intuito de conseguirem chegar ao corpo ideal (Romaro e Itokazu, 2002).

Houve um tempo em que ter um excesso de peso era sinônimo de saúde e de uma vida abastada, mas hoje sabemos que o sobrepeso é prejudicial ao bom desempenho do organismo, e que uma alimentação saudável supõe alimentos leves, nutritivos e consumidos de forma moderada (Erbert e Tâmara Carla, 2005).

Os transtornos de comportamento alimentar bem como suas formas subclínicas ou parciais, são quadros psiquiátricos que afetam principalmente mulheres adultas jovens e adolescentes, com elevada morbidade e mortalidade (Espíndola e Blay, 2006).

A bulimia nervosa é caracterizada por grande ingestão de alimentos de uma maneira muito rápida e com a sensação de perda de controle, os que chamados episódios bulímicos. Estes são acompanhados de métodos compensatórios inadequados para o controle de peso, como vômitos autoinduzidos (em mais de 90% dos casos), uso de medicamentos (diuréticos, laxantes e inibidores de apetite), dietas e exercícios físicos, abuso de cafeína ou uso de cocaína.

Devido aos episódios compulsivos de vômitos, irão surgir alguns sinais clínicos, tais como, um aumento da glândula parótida, dores na garganta (devido à ação do ácido do estômago em contato com o tecido), lesão do esmalte dental, descalcificação, aumento da incidência de cáries dentais, erosão dentária, dentes sensíveis, refluxo gastroesofágico, esofagite e úlcera.

O fato de colocar os dedos na garganta para forçar o vômito pode resultar no que chamamos de “sinais de Russel”, que são calosidades e contusões nos dorsos dos dedos e polegar, desencadeados pela pressão dos dentes nas mãos (Cunha, 2008).

A Bulimia nervosa é uma doença de transtorno alimentar de ordem comportamental que têm efeitos sobre a saúde bucal, podendo ser diagnosticadas primeiramente pelo cirurgião-dentista. O objetivo deste trabalho

foi revisar a literatura sobre a relação entre a bulimia e a saúde bucal, descrever os sinais e sintomas, contribuindo para que o cirurgião dentista possa detectá-los.

2.0. REVISÃO DE LITERATURA 2.1. Conceito de Bulimia:

Ribeiro et al. (1998) definem a bulimia nervosa como síndrome distinta, a partir da década de 80, pois, anteriormente figurava apenas como sintoma coadjuvante à anorexia nervosa. Por definição, esta síndrome se caracteriza por surtos de ingestão maciça dos alimentos, seguidos por comportamentos compensatórios de eliminação, por vômitos, uso abusivo de laxantes, diuréticos e atividade física excessiva. Esses acessos incontroláveis de ingestão alimentar ocasionam sentimentos de culpa, vergonha e depressão pela falta de controle.

Para Bacaltchuk e Hay (1999), a auto-estima é indevidamente influenciada pelo peso e a forma do corpo.

O transtorno alimentar é

encontrado em todas as classes sociais e afeta principalmente mulheres jovens. Sua prevalência é na população feminina com idade entre 18 e 48 anos com um índice de 1% a 2% desta população.

De acordo com Appolinário e Claudino (2000), a bulimia nervosa apresenta suas primeiras manifestações na adolescência, e é extremamente rara antes dos 12 anos. Eles afirmam que fatores de ordem biopsicossocial se encontram relacionados com sua etiologia. No início desta doença, pode se achar relacionado à fome, mas ao decorrer do tempo, quando o ciclo de compulsão alimentar-purgação já esta instalada, ocorre em todo tipo de situação que gera sentimentos negativos, tais como a frustração, tristeza, ansiedade, tédio e solidão.

Estudos feitos por Traebert e Moreira (2001), sobre os episódios bulímicos e comportamentos compensatórios, como a auto-regurgitação, relataram que ocorrem em média duas vezes por semana durante pelo menos três meses e ocorre uma auto-avaliação indevidamente influenciada pela forma e pesos corporais. Normalmente, tais episódios ocorrem às escondidas, e são revestidos de vergonha, sensação de culpa e desejo de autopunição.

Foi observado por Romaro e Itokazu (2002), que a valorização da forma e peso do corpo tem levado muitas pessoas a esses sacrifícios, que podem comprometer a saúde, podendo até apresentar um comportamento suicida, alegam.

A primeira descrição da bulimia nervosa foi feita por Gerald Russel em 1979, afirmam Cordás e Claudino (2002), e o conhecimento desde quadro como entidade nosológica distinta tem avançado rapidamente, graças à proliferação dos grupos de pesquisas em vários países. No Brasil as publicações desta doença começaram em 1988, com o índice de mortalidade de 10%.

Claudino e Borges (2002) declaram que Russell foi o primeiro a definir e distinguir a bulimia nervosa como categoria independente da anorexia nervosa, e propôs três critérios básicos. Um deles seria o impulso irresistível de comer excessivamente, outro era a indução de vômitos ou abuso de purgativos para não engordar e o ultimo era o medo de engordar. Russel também observou que a maioria das compulsões envolve enormes quantidades de alimentos, geralmente entre 1.200 a 4.500 calorias.

Estudo exercitado por Hay (2002), descreve que alguns fatores como transtorno afetivo dos pais e alcoolismo, são prováveis em indivíduos com bulimia nervosa, o que reforça o conceito de um espectro de transtornos com fatores de risco compartilhados. A avaliação da morbilidade e da sobrecarga mostrou que os transtornos psiquiátricos serão um dos principais problemas de saúde pública no século 21.

Morgan, Vecchiatti e Negrão (2002), levantaram dados onde falam sobre o controle realizado na comunidade. Os resultados revelaram que há duas classes de fatores de risco para os transtornos alimentares: uma inclui o risco para transtornos psiquiátricos em geral e outra é específica para os transtornos alimentares, como traços de personalidade, o risco para desenvolvimento da obesidade e a realização de uma dieta calórica restritiva.

Uma pesquisa científica feita por Melin e Araújo (2002), sobre homens que apresentam maiores chances de desenvolver um transtorno alimentar, constou com maior índice, aqueles homens que devido às profissões estão ligadas a uma preocupação exagerada com o peso ou a forma corporal, tais como bailarinos, modelos, jóqueis, ginastas, nadadores, fisiculturistas, corredores e lutadores de luta livre. Nos EUA, cerca de 20% da população de homossexuais masculinos sofre de um transtorno alimentar.

Os alimentos escolhidos pelos bulímicos para ingestão nas crises compulsivas, de acordo com Neto (2003), geralmente são de fácil acesso,

muitas vezes ricos em carboidratos e evitados em dietas hipocalóricas, como doces, chocolates, biscoitos, leite condensado.

Vilela et al. (2004), acreditam que a prevalência desses transtornos pode variar de acordo com o nível de urbanização da região estudada, sendo menor em regiões menos desenvolvidas. Eles crêem que na medida em que a globalização avança, é possível que venha contribuir para influenciar negativamente os hábitos das populações, e que os transtornos da alimentação se tornem mais freqüentes.

O sintoma, para Espíndola e Blay (2006), pode desempenhar diversas funções na vida do paciente, sendo utilizado como forma de defendê-lo de suas dificuldades emocionais, podendo agir como calmante ou como meio de satisfação de outras necessidades.

O surgimento dos transtornos alimentares para Sopezki e Vaz (2008), vem de uma série de interações multifatoriais (genéticas, socioculturais, vulnerabilidades biológicas e psicológicas). Na pesquisa feita por eles, foi demonstrado que as adolescentes que tinham altos índices de perfeccionismo e que se consideravam acima do peso, exibiram mais sintomas bulímicos, se a auto-estima também era baixa; do contrário, as adolescentes, nas mesmas condições, mas que apresentaram alta auto-estima, apresentavam menor sintomatologia.

2.2. Características da Bulimia na Odontologia:

De acordo com Cordás e Neves, em 1999, o clínico em seu consultório, precisará reunir informações provenientes da entrevista clínica, por um questionário bem planejado e de diários alimentares. Esta entrevista é necessária para fazer o diagnóstico. Os questionários de avaliação dão uma idéia mais adequada sobre a presença e gravidade de vários sintomas e os diários alimentares fornece informações importantes sobre os aspectos funcionais da alimentação.

Este tipo de doença, que provoca regurgitação do suco gástrico, desenvolve uma lesão dental denominada erosão dental, afirma Sobral et al.

(2000). Eles acreditam que a erosão é um tipo de lesão cervical não cariosa que se desenvolve como conseqüência da perda de estrutura dental causada por ação química e pode ter origem intrínseca ou extrínseca, neste caso estamos falando dos intrínsecos. A erosão extrínseca é oriunda da dieta ácida e também da exposição crônica a ambientes de pH ácido como ocorre com os nadadores profissionais e degustadores de vinhos. Já a erosão intrínseca é causada por ácido de origem endógena como na doença do refluxo gastroesofágico, ou nas desordens da alimentação como a bulimia.

Em base no estudo feito por Oliva e Fangundes (2001), pacientes que forçam o vômito, no mínimo três vezes por semana e por longos períodos, costumam apresentar essas erosões do esmalte dental, com descalcificação das superfícies dos dentes. Nesses pacientes, pode-se notar ainda hemorragia conjuntival, decorrente do esforço para vomitar. A glândula parótida pode estar aumentada em 8% a 50% dos pacientes bulímicos, e cerca de 2/3 dos pacientes têm mostrado níveis de amilase sérica elevados. Freqüentemente pode-se detectar sensibilidade dental aumentada quando há ingestão de alimentos quentes ou gelados.

Traebert e Moreira (2001) dizem que o cirurgião-dentista pode ser o primeiro profissional da saúde a suspeitar da bulimia nervosa, devido aos sinais e sintomas de um ambiente bucal cronicamente ácido.

Clinicamente, de acordo com Assumpção e Cabral (2002), o paciente pode apresentar pele amarelada e seca, constipação, intolerância ao frio, bradicardia e aumento do tempo de relaxamento do reflexo Aquileu, achado

freqüente no hipotiroidismo. Nos pacientes com características purgativas, pode se observar eritema do palato, faringe e gengiva. O aumento das glândulas parótidas é comum. Os alimentos com alto teor que carboidratos podem causar intensa estimulação das glândulas, resultando em uma hipertrofia. A regurgitação contendo ácido gástrico, a alcalose metabólica, a desnutrição e o aumento do estímulo autonômico secundário a estimulação dos receptores linguais gustativos aumentam a liberação de enzimas proteolíticas pancreáticas contribuindo também para a parotidite. A hiperamilasemia acompanha

a

hipertrofia

glandular

salivar,

desaparecendo

com

a

descontinuidade dos vômitos.

Para Novais et al. (2007), os sinais extra-orais mais freqüentes apresentados são a aparência magérrima, olhos profundos, negação psicológica e lesões nos dedos decorrentes da auto-indução ao vômito.

Balata et al. (2008), afirmam que portadores da bulimia nervosa podem ter alterações orais como lesões na língua e amídalas. Devido aos episódios recorrentes de vômitos também pode ocasionar alterações laríngeas e distúrbios na voz. São freqüentes e comuns as complicações gastrointestinais e orais, seguidas das alterações eletrolíticas e endócrinas. Alguns pacientes entram em quadros tão graves que necessitam hospitalização e/ou cirurgia nos órgãos mais afetados como o esôfago, estômago e o intestino que podem até ser perfurados. Os quadros crônicos podem conduzir também às desordens cardíacas e disfunções cerebrais.

Em 2008, Corrêa, Lerco e Henry, provaram através de pesquisas científicas que as erosões causadas pela ingestão crônica de ácido, localizamse na superfície vestibular dos dentes anteriores. Nessas erosões o processo de descalcificação envolve as superfícies lingual e palatal dos dentes anteriores e oclusal dos dentes posteriores. Não há muitas lesões cariosas em pacientes bulimicos. Uma hipótese, deste conceito, seria que o ácido deixaria a superfície dos dentes lisas e polidas, impedindo o acúmulo de placa bacteriana.

Os principais sinais da erosão dental, de acordo com Branco et al.

(2008), são as diminuições do brilho do esmalte, ausência de placa macroscópica e polimento das superfícies dentais atingidas pelos ácidos, devido à perda da microanatomia.

Dunker, Alvarenga e Alves (2009), defendem a idéia de que essa doença é associada a mudanças metabólicas, endócrinas, psicológicas e nutricionais. Eles coletaram dados científicos que alegam que mulheres grávidas geram efeitos negativos tanto para ela mesma quanto para o feto, incluindo alta prevalência de abortos, baixo peso ao nascer, complicações obstétricas e depressão pós-parto. A infertilidade inexplicada em algumas mulheres pode ser em conseqüência de um transtorno alimentar ou um severo controle de peso. Descreve-se, ainda, que durante os episódios bulímicos mulheres podem ignorar seus bebês ou até mesmo trancá-los sozinhos em algum cômodo da casa.

O fluxo salivar também pode ser um fator desencadeador da erosão dentária. Mangueira et al. (2009) observaram que a saliva atua como tampão para os ácidos desmineralizantes, e indivíduos com baixos níveis de fluxo salivar apresentaram um risco cinco vezes maior de desenvolver lesões de erosão dentária.

Ferreira et al. (2009) executaram um estudo, com o objetivo de verificar a influência do vômito, como causador de alterações vocais e laríngeas, em pacientes com bulimia. Os autores constaram em 100% dos casos estudados, queixas vocais como rouquidão, dor laríngea, fadiga vocal e pigarro.

Contudo, Santos et al. (2010), explicam que o envolvimento das mesmas estruturas anatômicas em ambas as funções e a repetição patológica dos episódios de vômito podem danificar o controle sensório motor para deglutição pela estimulação anormal do sistema e submeter à boca e faringe ao conteúdo do estômago. Na bulimia nervosa, as primeiras manifestações ocorrem através de alterações orais e maxilofaciais, que podem se manifestar aproximadamente seis meses depois de uma pessoa consistentemente de submeter a comportamentos alimentares como vômito. O esmalte dentário é influenciado pelo

pH

e

esta

sujeito

a

contínuos

processos

de

desminaralização/remineralização, mantendo a estrutura do meio bucal em equilíbrio com pH 7. A desmineralização do esmalte começa a partir de pH 5,5.

Já a incidência de cáries é um fato controverso. Medicamentos antidepressivos podem contribuir para esse aumento de cáries, pois provocam xerostomia nestes pacientes. Entretanto, outros autores referem que apesar do grande consumo de carboidratos e gordura, os pacientes bulímicos possuem índice de

cáries variável como na população normal. O status gengival pode estar igualmente afetado, caracterizado por gengivite e ressecamento da mucosa gengival,

também

influenciado

por

medicações

psiquiátricas.

Foram

identificadas, ainda, aparições de granuloma e úlceras a nível oral. Neste mesmo estudo, verificou-se que o palato mole apresenta coloração amarelada intensa relacionada com alta ingestão de carotenos. Outro importante achado consiste na presença de hematomas na úvula, resultado do ato agressivo de indução do vomito com o dedo, além de sua exposição ao meio ácido.

2.3. Tratamento

Mc Donald e Avery (1995) acreditam que muitos pacientes bulêmicos podem ser tratados em ambulatórios. Os estudos do tratamento deste problema alimentar têm enfocado principalmente duas terapias: o uso de drogas antidepressivas e psicoterapia envolvendo técnicas de comportamento e conduta cognitiva.

O tratamento da bulimia nervosa, para Bacaltchuk e Hay (1999), pode ser indicado através de abordagem multidimensional e multidisciplinar desde o início. Esta abordagem deve incluir, sempre que possível, tratamento medicamentoso, psicológico, orientação nutricional, técnicas educacionais, acompanhamento médico-endocrinológico e orientação ou tratamento familiar.

Traebert e Moreira (2001) alegam que o manejo do paciente bulímico em relação à saúde bucal deve envolver cuidados emergenciais, educação do paciente, cuidado pré-restaurador (ou adequação de meio), restaurações e manutenção. Dentre os cuidados emergenciais, encontram-se a procura pelo alívio da dor e melhora da estética. Como alívio da dor, propõe-se a proteção da dentina indevidamente exposta com a utilização de cimentos de ionômero de vidro, vernizes fluoretados ou, se necessário, tratamento endodôntico. É fundamental uma abordagem de educação alimentar e saúde bucal concomitante ao tratamento restaurador, principalmente entre pacientes com má higiene bucal e ataques cariogênicos severos devido à ingestão de grandes quantidades de carboidratos. Em pacientes sem esses problemas, a educação em saúde deve enfocar o aumento de conhecimento sobre sua situação e os riscos dela decorrentes. Deve-se prescrever a utilização de cremes dentais com alta concentração de flúor e com baixa abrasividade, além da utilização de bochechos com substâncias neutralizadoras da acidez, como bicarbonato de sódio. Soluções neutras de flúor a 0,05% também são úteis na redução da erosão e da sensibilidade subseqüente.

O procedimento restaurador, de acordo com Novais et al. (2007), para pacientes com alteração ou perda de estrutura dentária, é a utilização da técnica de condicionamento ácido do esmalte e dentina associada com material restaurador adesivo, possibilitando preservação da estrutura dental, evitando desgastes exagerados, com menor tempo clínico e custo reduzido.

Mencionado por Gonçalves, Catelan e Okida (2008), o tratamento com pacientes que sofrem de erosão dentária, pode-se concluir que o uso da reconstrução com resina composta dos dentes anteriores é a forma mais rápida e menos traumática de se restabelecer a estética e funcionalidade dos dentes posteriormente destruídos, e a confecção de coroas totais é a única forma de restabelecer estética e dimensão vertical de oclusão de dentes extensamente destruídos devido à falta de suporte para a resina composta.

Acreditam, Branco et al. (2008), que o tratamento minimamente invasivos (restaurações diretas em resina composta) são preferíveis sempre que se tenha quantidade de estrutura dental suficiente (pelo menos >50%) embora possam ser empregados em restaurações extensas com sucesso.

Tratamentos mais invasivos, como restaurações indiretas metalocerâmicas ou em cerâmica pura são ótimas opções em perdas dentais acentuadas. Lesões em ponta de cúspides e pequenos defeitos de contorno podem ser restaurados com resina composta. Restaurações indiretas em cerâmica podem ser utilizadas em perdas extensas de estrutura dental na região anterior e posterior.

Magalhães et al. (2008) aconselham aos pacientes, esperar pelo menos uma hora para escovar os dentes, após a ocorrência de vômitos, permitindo que a saliva possa remineralizar a lesão de erosão e assim minimizar a ação somática de erosão e abrasão. Eles acreditam que o controle de problema gastro-esofágico e uso de soluções alcalinas após episódios de vômitos e regurgitações também devem ser indicados.

A atividade física pode ser classificada, de acordo com a intensidade, em leve, moderada ou vigorosa. Teixeira et al. (2008) explicam que o uso de exercícios físicos como meio para controlar o peso parece ser comum entre os indivíduos com transtorno alimentar, principalmente, entre os pacientes com bulimia. Os pacientes que sofrem com excesso de peso, o exercício pode contribuir muito com coadjuvante no tratamento. Porém para pacientes que fazem restrição alimentar e não estão hospitalizados e em fase de recuperação de peso, a pratica de exercícios físicos é totalmente contra-indicada.

Ainda que de forma incipiente, Balata et al. (2008) descrevem que na literatura indexada indica que os profissionais envolvidos com estudos referentes à voz como os fonoaudiólogos e otorrinolaringologistas devem estar

atentos para quais quer sinais que possam relacionar o distúrbio vocal com a bulimia nervosa.

Cunha (2008) declara que a cura é um trabalho que exige muito dos terapeutas, dos familiares, mas principalmente do doente. Os sintomas desses pacientes

abrangem

áreas

diversas,

como

perturbações

nutricionais,

endocrinológicas, cognitivas e psicodinâmicas, ou seja, tanto o funcionamento psíquico quanto o somático ficam alterados. Esses sintomas representam um grande risco para a saúde, principalmente por estarem associados uns aos outros. Devido isto, o autor alega que a equipe deve ser multidisciplinar.

Normalmente, uma equipe multidisciplinar é composta por psiquiatra, psicólogo, nutricionista, terapeuta familiar e clínico geral. Isso não impede que outros profissionais possam contribuir de forma importante para o tratamento, como endocrinologista, enfermeiro, terapeuta ocupacional, dentistas e personal trainers.

3.0. PROPOSIÇÃO

O presente estudo compilou os trabalhos referentes às manifestações clínicas bucais de pacientes bulímicos, tendo por objetivo apontar os efeitos que este transtorno causa na cavidade oral e propor a conduta clínica mais adequada, analisando os procedimentos sugeridos pelos diversos autores.

4.0. DISCUSSÃO

Esta revisão consta, por grande parte dos autores, que a bulimia nervosa caracteriza-se por episódios recorrentes e incontroláveis de consumo de grandes quantidades de alimentos em curto período de tempo, seguidos de comportamentos compensatórios inadequados a fim de evitar o ganho de peso.

Estes incluem vômitos auto-induzidos, uso de laxantes e diuréticos, jejum e dieta restritiva. Espíndola e Blay (2006) citam além desses comportamentos, o consumo de inibidores de apetite, abuso de cafeína e o uso de cocaína. A prática de exercícios físicos como meio de controlar o peso, também parece ser comum entre os indivíduos com bulimia nervosa (TEIXEIRA et al., 2008).

A bulimia nervosa foi descrita pela primeira vez por Gerald Russel, em 1979, que acredita que ela seja uma evolução da anorexia nervosa. Romaro e Itokazu (2002) complementam dizendo que a primeira publicação feita no Brasil, sobre este transtorno, foi em 1988.

Uma série de interações multifatoriais (genéticas, socioculturais, vulnerabilidades biológicas e psicológicas) de componentes de risco e outros eventos precipitantes são responsáveis pelo surgimento dos transtornos alimentares (SOPEZKI e VAZ, 2008). Vilela et al. (2004) acreditam que a prevalência desses transtornos pode variar de acordo com o nível de urbanização

da

região

estudada,

sendo

menor

em

regiões

menos

desenvolvidas. Estudos realizados por Morgan, Vecchiatti e Negrão (2002), revelaram que há duas classes de fatores de risco para os transtornos alimentares: uma inclui o risco para transtornos psiquiátricos em geral e outra é específica para os transtornos alimentares, como traços de personalidade, o risco para desenvolvimento da obesidade e a realização de uma dieta calórica restritiva. Bacaltchuk e Hay (1999) também acreditam, além disto, que o transtorno alimentar é encontrado em várias classes sociais e complementa dizendo que ele afeta principalmente mulheres jovens. Sua pesquisa mostra que a prevalência é na população feminina com idade entre 18 e 48 anos de 1% a 2%, enquanto Appolinário e Claudino (2000) crêem que essa prevalência é de 1,1% a 4,2% e raramente acontece antes dos 12 anos. Contudo, Melin e Araújo (2002) defendem a idéia de que homens também sofrem este distúrbio, com o início mais tardio do que as mulheres, que seria entre 18 e 26 anos. Os

homens que apresentaram maiores chances de desenvolver um transtorno alimentar, seriam aqueles cujas profissões estão ligadas a uma preocupação exagerada com o peso ou a forma corporal, como, bailarinos, modelos, jóqueis, ginastas, nadadores, fisiculturistas, corredores e lutadores de luta livre. A avaliação feita por Hay (2002), mostrou que devido a essa “pressão” e “sobrecarga”, os transtornos psiquiátricos serão um dos principais problemas de saúde pública do século 21.

Neto (2003) e Cunha (2008) concordam com a tese de que os alimentos escolhidos pelos bulímicos para ingestão nas crises compulsivas, geralmente são de fácil acesso, muitas vezes ricos em carboidratos e evitados em dietas hipocalóricas, como doces, chocolates, biscoitos, leite condensado. Essas grandes quantidades de alimentos são geralmente entre 1.200 e 4.500 calorias (CLAUDINO e BORGES, 2002).

Este transtorno para Ribeiro et al. (1998) e Espíndola e Blay (2006), caracterizam-se por compulsão alimentar seguida de angústia, sensação de falta de controle e ausência de comportamentos regulares voltados para a eliminação do excesso alimentar. Depois do ocorridos atos, surge os sentimentos de culpa, vergonha e depressão pela falta de controle. Dunker, Alvarenga e Alves (2009) levantaram dados onde consta que mulheres gestantes

trazem

mudanças

metabólicas,

endócrinas,

psicológicas

e

nutricionais para elas mesmas e para o feto. Após o nascimento do bebê, geralmente sofrem depressão pós-parto, e chegam a ignoram seus bebês ou até mesmo trancá-los sozinhos em algum cômodo da casa.

As complicações clínicas mais freqüentes nos transtornos alimentares estão associadas aos hábitos purgativos, particularmente à indução voluntária de vômito. Cordás e Claudino (2002) afirmam que 95% dos casos de paciente bulímicos, provocam vômito auto-induzido, enquanto Santos et al. (2010) revelaram ter visto a regurgitação auto-induzida em 80% a 90% dos casos.

Claudino e Borges (2002) e Sopezki e Vaz (2008) complementam este conceito, alegando que este episódio de compulsão ocorre no mínimo de duas ou mais vezes por semana.

Para Mc Donald e Avery (1995), Coleman e Nelson (1996), Traebert e Moreira (2001), Assumpção e Cabral (2002), Corrêa, Lerco e Henry (2008), Cunha (2008) e Santos et al. (2010), um ambiente bucal cronicamente ácido,

traz sinais e sintomas de erosão dental. Branco et al. (2008) descrevem que os primeiros sinais da erosão dental é a diminuição do brilho do esmalte, a ausência de placa macroscópica e o polimento das superfícies dentais atingidas pelos ácidos, devido à perda da microanatomia. Por definição, Sobral et al. (2000) relatam que a erosão é um tipo de lesão cervical não cariosa que se desenvolve como conseqüência da perda de estrutura dental causada por ação química, sem envolvimento de bactérias, e pode ter origem intrínseca ou extrínseca. A erosão extrínseca é oriunda da dieta ácida e também da exposição crônica a ambientes de pH ácido como ocorre com os nadadores profissionais e degustadores de vinhos. Já a erosão intrínseca é causada por ácido de origem endógena como na doença do refluxo gastroesofágico ou nas desordens da alimentação como a bulimia.

Ainda sobre o assunto de erosão dental, Mangueira et al. (2009) defendem a idéia de que o fluxo salivar pode ser um fator desencadeador da erosão dental. A saliva atua como tampão para os ácidos desmineralizantes, e indivíduos com baixos níveis de fluxo salivar apresentaram um risco cinco vezes maior de desenvolver lesões de erosão dentária. Santos et al. (2010) explicam que o esmalte dentário é influenciado pelo pH e está sujeito a contínuos processos de desmineralização/reminerização, mantendo a estrutura do meio bucal em equilíbrio com pH 7. A desmineralização do esmalte começa a partir de pH 5,5. Acreditam Traebert e Moreira (2001) e Corrêa, Lerco e Henry (2008), que os critérios de diagnóstico para erosão dental resultante de episódios bulímicos caracterizam-se por erosão severa nas faces palatais dos dentes anteriores superiores; erosão moderada nas faces vestibulares destes mesmos dentes; faces linguais dos dentes anteriores inferiores e posteriores não afetadas; erosão com aspecto semelhante às da faces palatais dos dentes anteriores, nos dentes posteriores superiores; erosão variável nas faces oclusais e vestibulares dos dentes posteriores superiores e inferiores. Os dentes mais acometidos para Assumpção e Cabral (2002), são os incisivos e caninos.

Novais et al. (2007) e Corrêa, Lerco e Henry (2008), ressaltam que o ato de regurgitar, provoca manifestações intra-orais além de erosões dentais, como a cárie, danos na mucosa oral, ácidos estomacais na cavidade oral e xerostomia, diminuindo desta maneira o pH, principalmente o dorso da língua.

A incidência de cáries é um fato controverso. Santos et al. (2010) falam que medicamentos antidepressivos podem contribuir para este aumento de cáries, pois provocam xerostomia nestes pacientes, o que pode dificultar a emulsificação do bolo alimentar durante a fase oral da deglutição. Entretanto, Corrêa, Lerco e Henry (2008), observaram que os pacientes que sofrem distúrbio alimentar, o número de cárie era inferior ao encontrado nos controles.

Em raciocínio simplista, eles supuseram que o material refluído com baixo pH destruiria os microorganismos da placa bacteriana, levando a redução das cáries nos pacientes. Outras hipóteses levantadas seriam que os ácidos deixariam a superfícies dos dentes lisas e polidas, impedindo o acúmulo de placa bacteriana ou ainda que os indivíduos com o transtorno alimentar realizariam sua higiene oral maior número de vezes, devido ao gosto azedo provocado pelo refluxo ácido.

Fora essas manifestações, Assumpção e Cabral (2002), observaram eritema no palato, faringe e gengiva. Em relação à gengiva, Santos et al.

(2010) mencionam que o status gengival pode estar afetado, caracterizado por gengivite e ressecamento da mucosa gengival, por conseqüência das medicações psiquiátricas. Foram identificadas, ainda, aparições de granuloma e úlceras a nível oral. Neste mesmo estudo, verificou-se que o palato mole apresenta coloração amarelada intensa relacionada com a alta ingestão de carotenos. Outro importante achado consiste na presença de hematomas na úvula, resultado do ato agressivo de indução do vômito com o dedo, além de sua exposição ao meio ácido.

O aumento das glândulas parótidas é comum na bulimia nervosa. A parótida pode estar aumentada em 8% a 50% dos pacientes bulímicos, e cerca de 2/3 dos pacientes têm mostrado níveis de amilase sérica elevados, afirmam Oliva e Fangundes (2001). Reflexões de Assumpção e Cabral (2002) relatam que alimentos com alto teor de carboidratos podem causar intensa estimulação das glândulas, resultando em uma hipertrofia. A regurgitação contendo ácido gástrico, a alcalose metabólica, a desnutrição e o aumento do estímulo autonômico secundário a estimulação dos receptores linguais gustativos aumentam a liberação de enzimas proteolíticas pancreáticas contribuindo também para a parotidite.

Balata et al. (2008) e Ferreira et al (2009) realizaram estudos, feitos por portadores de bulimia nervosa, e obtiveram resultados que mostram alterações na laringe e distúrbios na voz. Balata et al. (2008) constam que isto ocorre devido o conteúdo ácido que penetra e lesa a laringe e a voz. Entretanto Ferreira et al. (2009) defendem a idéia que o refluxo gera uma adaptação hiperfuncional

da

laringe,

causando

lesões

nas

pregas

vocais.

Em

conseqüência dessas alterações, sintomas citados por Corrêa, Lerco e Henry (2008) foram referidos pelos refluidores, tais como rouquidão, pigarro, tosse crônica, crises de asma e precordialgias.

Os sinais extra-orais mais freqüentes são a presença da pele seca e amarelada, intolerância ao frio, bradicardia, olhos profundos, negação psicológica e lesões nos dedos decorrentes da auto-indução ao vômito.

(ASSUMPÇÃO e CABRAL, 2002) (NOVAIS et al., 2007) Mc Donald e Avery (1995) acreditam que muitos pacientes bulêmicos podem ser tratados em base de uso de drogas antidepressivas e psicoterapia envolvendo técnicas de comportamento e conduta cognitiva. Para Bacaltchuk e Hay (1999), o tratamento da bulimia nervosa pode ser indicado através de abordagem multidimensional e multidisciplinar.

Traebert e Moreira (2001), Novais et al. (2007) e Santos et al. (2010) apontam que o cirurgião-dentista é potencialmente o primeiro profissional de saúde a diagnosticar a doença, devido a perdas de substância dental. Para se fazer um diagnóstico confiável, Cordás e Neves (1999), pedem para que os cirurgiões-dentistas façam uma anamnese bem detalhada e pedidos de diários alimentares.

O manejo do paciente bulímico em relação à saúde bucal deve envolver cuidados emergenciais, educação do paciente, cuidado pré-restaurador, restaurações e manutenção.

Como alívio da dor, Traebert e Moreira (2001) propõe-se a proteção da dentina indevidamente exposta com a utilização de cimentos de ionômero de vidro, vernizes fluoretados ou, se necessário, tratamento endodôntico. De acordo com Gonçalves, Catelan e Okida (2008) o tratamento com pacientes que sofrem de erosão dentária, pode-se concluir que o uso da reconstrução com resina composta dos dentes anteriores é a forma mais rápida e menos traumática de se restabelecer a estética e funcionalidade dos dentes destruídos

e a confecção de coroas totais é a única forma de restabelecer estética e dimensão vertical de oclusão de dentes extensamente destruídos. Já, Branco et al. (2008), alegam que o tratamento minimamente invasivos (restaurações diretas em resina composta) são preferíveis sempre que se tenha quantidade de estrutura dental suficiente (pelo menos >50%) embora possam ser empregados em restaurações extensas com sucesso. Para tratamentos mais invasivos, como restaurações indiretas metalocerâmicas ou em cerâmica pura são ótimas opções em perdas dentais acentuadas. Coleman e Nelson (1996) creêm que a restauração dos dentes erosados só é feita após o controle de erosão. Deve-se prescrever a utilização de cremes dentais com alta concentração de flúor e com baixa abrasividade, além da utilização de bochechos com substâncias neutralizadoras da acidez, como bicarbonato de sódio.

Magalhães et al. (2008) aconselham a esperar pelo menos uma hora para escovar os dentes depois do vômito auto-induzido, permitindo que a saliva possa remineralizar a lesão de erosão e desta forma minimizar a ação somática da erosão e abrasão. Já Pântano (2010) recomenda a escovar os dentes dez minutos após o episódio bulímico, pois os ácidos ainda estão em contato com os dentes, amolecendo o seu esmalte, o uso da escova provocará abrasão e desgastará ainda mais o esmalte.

Para a maioria dos autores a cura é um trabalho que deve ser realizado principalmente do doente. Os sintomas desses pacientes abrangem tanto o funcionamento psíquico quanto o somático. Eles representam um grande risco para a saúde, principalmente por estarem associados uns aos outros. É por isso que a equipe deve ser multidisciplinar.

Cunha (2008) explica que uma equipe multidisciplinar é composta por psiquiatra, psicólogo, nutricionista, terapeuta familiar e clínico geral. Isso não impede que outros profissionais possam contribuir de forma importante para o tratamento, como o endocrinologista, enfermeiro, terapeuta ocupacional e dentistas.

5.0. CONCLUSÃO

Através deste estudo, pude concluir que o cirurgião dentista pode identificar um paciente bulímico de acordo com suas características clínicas.

O fato dos pacientes se auto-induzirem ao vômito frequentemente, alterações na cavidade oral apresentadas são as erosões dentais, glândula parótida aumentada, eritema do palato, lesões na língua e amídalas, xerostomia, cáries, gengivite, granuloma, úlceras, palato mole com coloração amarelada e hematomas na úvula.

6.0. REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

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