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Anclajes intramucosos para la retenci贸n prot茅sica
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Licenciado en Odontología por la Universidad Complutense de Madrid (UCM). Grado de Doctor por la UCM. Posgrado en Implantoprótesis por la UCM. Madrid.
Dr. Óscar F. Jiménez de Miguel
Introducción En la actualidad, la implantoprótesis, fija o removible, se ha convertido en el tratamiento de elección para la restauración funcional y estética del desdentado total. Pero aun así, existen situaciones en las que el tratamiento de implantes está limitado. Enfermedades sistémicas (inmunodeprimidos, medicados con bifosfonatos, pacientes a la espera de someterse a un ciclo de quimioterapia, etc.); patologías locales (grandes atrofias de hueso por enfermedades o traumatismos, fracasos implantológicos, etc.) y,
fundamentalmente, causas socioeconómicas condicionan la indicación de implantes dentales, por lo que para muchos desdentados totales la prótesis completa sigue siendo su única alternativa terapéutica. Esta última es una respuesta profesional que muchas veces resulta insatisfactoria para los pacientes, por la retención y estabilidad deficientes que, en ocasiones, pueden presentar, teniendo que recurrir a mecanismos adicionales de retención, como adhesivos o almohadillas que le ayuden a aumentar su confort y seguridad.
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Por su interés, presentamos un caso, realizado con el sistema Muchor® (Dyna Dental Enginnering BV), que permite ofrecer a los pacientes una solución de anclaje protésico que aumenta la retención y estabilidad de las protésis completas superiores de forma sencilla, rápida, menos invasiva y más económica que el tratamiento de implantes convencional (sobredentadura superior con cuatro implantes).
formado por el pilar y la mucosa, para oponerse a las fuerzas de desinserción de la prótesis. Alrededor del cuello del anclaje se conforma un tejido fibroso denso de mucosa, que aumenta la fijación de la base protésica a su sustrato de soporte. No son, por tanto, verdaderos implantes, pues en realidad los pilares se apoyan en la mucosa alveolar del paciente, por encima del hueso.
Sistema Muchor® Caso clínico
Esta técnica se basa en la colocación de ocho anclajes/pilares de óxido de circonio en la mucosa alveolar para aumentar la retención de las prótesis, y se fundamenta en el concepto de “implantología intramucosa” desarrollado por el sueco Gustav Dahl1 en los años 40, como alternativa a las técnicas implantológicas intraóseas y subperiósticas de la época, con el fin de evitar grandes cirugías, su costes y sus complicaciones2-6.
Se trata el caso de una paciente portadora de una sobredentadura inferior sobre cuatro implantes y una prótesis completa superior. Acude a la consulta aquejada de la insuficiente retención de su prótesis superior (fig. 1). Es usuaria habitual de adhesivos para prótesis, que tolera mal, pero quiere evitar los costes de un nuevo tratamiento de implantes.
Los anclajes de circonio se colocan en las bases de la prótesis y se ajustan a la fibromucosa del paciente, previamente preparada, con un protocolo quirúrgico y protésico específico, de manera que se crea un sistema de retención machi-hembrado
En la exploración se observa un correcto diseño, así como el soporte y la estabilidad oclusal de sus prótesis. La prótesis superior presenta un adecuado soporte, con una extensión de las bases correcta. La oclusión está balanceada (figs. 2 a 9).
Fig. 1. Paciente portadora de prótesis completa superior y sobredentadura inferior sobre cuatro implantes.
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Figs. 2 y 3. Vistas oclusal y alveolar de la prótesis completa superior. Obsérvese la correcta extensión y diseño de la base de la prótesis. Aunque se encuentra completamente adaptada a la paciente, ésta demanda mayores niveles de retención.
Figs. 4 y 5. Sobredentadura inferior con cuatro hembras de laboratorio para pilares Locator.
Figs. 6 a 9. Oclusión balanceada en céntrica y excéntrica: vista lateral derecha (superior izquierda), vista frontal (superior centro), vista lateral izquierda (superior derecha) y protrusiva (inferior centro).
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Fig. 10. Radiografía panorámica previa de la paciente. Nos sirve para identificar la localización del suelo de los senos maxilares con respecto a la cresta ósea. La cirugía para anclajes intramucosos es sencilla, por lo que no debe ser desestimada.
Fig. 11. Aspecto de la fibromucosa del maxilar superior. La técnica permite el fresado óseo si es necesario.
Fig. 12. Situación de la arcada inferior de la paciente.
Como prueba complementaria de diagnóstico, la paciente aporta una ortopantomografía antigua, realizada durante el tratamiento implantológico inferior hace seis meses (fig. 10). En ella se puede observar suficiente disponibilidad ósea para un tratamiento de implantes convencional en el maxilar superior.
El kit de inicio del sistema Muchor® consta de ocho anclajes de óxido de circonio, una fresa clínica y una fresa de laboratorio (figs. 13 a 16). La técnica del sistema divide el tratamiento en tres fases bien diferenciadas: fase prequirúrgica, quirúrgica y posquirúrgica o de control de la cicatrización.
En cuanto al ámbito intraoral, sin las prótesis, la fibromucosa de la arcada superior es firme, saludable y de grosor adecuada (fig. 11). En la arcada inferior existen cuatro implantes con pilares Locator (fig. 12).
• Fase prequirúrgica: en esta etapa se modifica la prótesis del paciente, colocando los anclajes Muchor® en su cara interna (fig. 17). A partir de la prótesis modificada, obtenemos un modelo de trabajo duplicando su cara interna, de manera que podremos confeccionar una férula quirúrgica (fig. 18) que nos permitirá guiar la siguiente fase y garantizar que los lechos quirúrgicos coinciden con la posición en la que se encuentran los pilares en la prótesis (técnica indirecta).
Una vez comprobado que la paciente está dentro de los parámetros de indicación correcta del tratamiento intramucoso, se procede a convertir su prótesis completa en una sobredentadura mucosoportada con anclajes Muchor®.
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Figs. 13 a 16. El set de inicio del Sistema Muchor® se compone de ocho anclajes, una fresa clínica y una fresa de laboratorio (superior izquierda). Los anclajes de circonio presentan tres partes bien diferenciadas la base cuenta con una retención para el acrílico (superior derecha), que se coloca en la prótesis con la fresa de laboratorio (inferior izquierda) y la cabeza y el cuello, que se ajustan a la mucosa con la fresa de clínica (inferior derecha).
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Fig. 17. Prótesis de la paciente modificada con los Muchor® colocados.
Fig. 18. Férula quirúrgica que nos guiará para la fabricación de los lechos.
• Fase quirúrgica: rápida y sencilla, de unos 30-35 minutos de duración, en ella se realizan los lechos con la fresa clínica, con ayuda de la férula quirúrgica, y se coloca la prótesis modificada (figs. 19 a 24). Dependiendo de la intervención, puede no ser necesaria medicación antibiótica.
• Fase posquirúrgica: tiene una duración aproximada de dos a cuatro semanas, dependiendo del paciente (figs. 25 a 27). Durante la fase de cicatrización, la paciente debe llevar la prótesis colocada todo el día, y acudir semanalmente a la consulta para controlar la evolución del proceso y su retención, así como comprobar la oclusión y el ajuste de la prótesis. La retención ofrecida por los anclajes no es inmediata, sino que va aumentando conforme avanza el proceso de cicatrización gingival, por lo que en las primeras semanas la paciente tiene que ayudarse de adhesivos de prótesis.
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Dossier Fig. 19. Se anestesia a la paciente (sólo es necesario la aplicación de la misma en las zonas de inserción de los anclajes).
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Fig. 20. El fresado se realiza a baja velocidad, con irrigación y utilizando la férula quirúrgica en un primer tiempo, para guiar la cirugía.
Fig. 21. Aspecto de la fibromucosa tras el fresado inicial.
Fig. 22. Fresado con la fresa clínica del Sistema Muchor®.
Fig. 23. Aspecto de la mucosa alveolar tras la preparación de los lechos quirúrgicos y sobre la que colocaremos inmediatamente la prótesis con los Muchor®.
Fig. 24. Prótesis superior colocada en la boca. Se comprueba el correcto asentamiento de la prótesis con la oclusión de la paciente en máxima intercuspidación.
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Fig. 25. Estado de la fibromucosa a los siete días. El concepto del sistema Muchor® difiere del de las prótesis implantorretenidas. La retención de la prótesis no es inmediata e irá aumentando conforme avance la cicatrización de los tejidos blandos.
Fig. 26. Estado de la mucosa alveolar a las cuatro semanas. La cicatrización se ha producido por segunda intención, guiada por los ocho anclajes de óxido de circonio.
Finalizado el periodo de cicatrización (3-4 semanas), la paciente puede dormir sin la prótesis. No obstante, no se recomienda que esté sin ella más de 12 horas, pues se puede modificar el diámetro del lecho gingival. Por tanto, la retención con este sistema es modulable: cuanto menos se quite la prótesis el paciente, más nivel de retención se conseguirá.
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Con respecto al mantenimiento del tratamiento, es sencillo e idéntico al de una prótesis completa bien ajustada. La paciente debe quitarse la misma una vez al día para su limpieza e higiene oral. En nuestro caso clínico, la paciente quedó muy satisfecha con el nivel de retención proporcionado, la sencillez del sistema, sus costes y la rapidez del proceso (fig. 27).
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Fig. 27. Radiografía panorámica final con la prótesis superior colocada. Obsérvese la posición de los anclajes intramucosos (que no implantes), apoyados en la mucosa alveolar, encima del hueso.
Conclusiones Consideramos que la técnica de anclajes intramucosos para la retención protésica –en nuestro caso, el Sistema Muchor®– tiene vigencia en la práctica actual. Es un tratamiento perfectamente compatible y complementario a los implantes dentales. Esta solución terapéutica permite al profesional ofrecer una alternativa de retención a las prótesis completas en determinado tipo de pacientes, o mejorar la misma sin necesidad del uso de adhesivos de fijación. Consideramos esta técnica efectiva si se aplica correctamente y se conoce su alcance. Se puede incorporar como una herramienta más de solución protésica dentro de nuestra batería de tratamientos clínicos.
Bibliografía 1. Dahl GS. Some aspects of the use of intramucosal inserts. J Oral Implant Transplant Surg. 1966; 12: 61-65. 2. Lew I, Kestembaum I. An implant Button Technique for Denture Prosthesis. Dental Digest. 1953 July; 59: 298. 3. Cranin AN, Cranin SL. The intramucosal insert: a method of maxillary denture stabilization. J Am Dent Assoc. 1958; 57: 188-193.
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4. Judy KW, Weiss CM. Intramucosal Inserts: Conserve Edentulous Ridges and Increase Retention and Stability of Removable Maxillary Prosthesis. Oral Implantol. 1973 Autumn; 4 (2): 179-204. 5. Misch CE. An improved design and technique for mucosal inserts. J Oral Implantol. 1982; 10: 41-54. 6. Gonçalves F, Dias EP, Cestary TM, Taga R, Zanetti RV, Zanetti A, Granjeiro JM. Clinical and histopathological analysis of zirconia intramucosal inserts used for improving upper dentures retention. Braz Dent J 2009; 20 (2): 149-155.