Infonova 27 by Dianova España

ASOCIACIÓN DIANOVA ESPAÑA. PRIMER SEMESTRE 2015 / REVISTA Nº 27

Financiado por:

Índice

ASOCIACIÓN DIANOVA ESPAÑA

CARTA DE LA DIRECCIÓN Santos Manuel Cavero López.......................................................................5

Director Gerente

EDITORIAL Alejandra del Campo Peñalver......................................................................6

Santos Manuel Cavero López Calle Coslada, 18 28028, Madrid Tel.: +34 91 468 87 65 Fax: +34 91 468 87 87 E-mail: dianova@dianova.es infonova@dianova.es

Edición Asociación Dianova España

Diseño y maquetación Departamento de Comunicación Corporativa y Marketing Social Asociación Dianova España Técnica de comunicación corporativa y marketing social: Alejandra del Campo Peñalver Colaboradores: Miguel Gómez Serrano Francisco Javier Gutiérrez Robles David Leal Rodríguez Antonio Minchán Sánchez

Fotografías Portada: Shadows, Fair Oaks Park by Ray Bouknight on Flickr

Imprime Workcenter, S. A.

Depósito Legal M-5821-2014 ISSN 2341-2416 Asociación Dianova España no comparte necesariamente las opiniones expresadas en los artículos publicados. Los únicos responsables son sus propios autores/as.

INFONOVA EN EL CONTEXTO DEL PLAN NACIONAL SOBRE DROGAS 2013-2016..........................................................................7 ADICCIONES. PREVENCIÓN La prevención en drogodependencias: un análisis multimodal de las campañas de la FAD Laura Ibáñez Castejón..............................................................................9 ADICCIONES. TRATAMIENTOS Conversaciones elementales (III): conocimiento y cuidados paliativos socio-sanitarios. Pobreza y patología médica crónica incurable Carmen Meseguer Hernández...............................................................21 Contribución de la fisioterapia y el ejercicio terapéutico en el tratamiento de la conducta adictiva: nueva integración en comunidad terapéutica Eva Marfil Rull ......................................................................................27 La recaída en el consumo de alcohol y sustancias: un tratamiento alternativo desde la perspectiva de mindfulness Beatriz Regadera Martínez....................................................................37 ADICCIONES. EVALUACIÓN La evaluación de programas sociales aplicada a un modelo de intervención basado en la comunidad terapéutica Antonio Jesús Molina Fernández...........................................................55 ADICCIONES. TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO La gestión del estigma de los consumidores recreativos de drogas David Pere Martínez Oró.......................................................................63 Evolución del perfil del jugador patológico en España en las últimas décadas Joana Calero Plaza y Belén Jaurrieta Mutiloa.........................................................................71

Índice ADICCIONES. PATOLOGÍA DUAL Patología dual y comunidad terapéutica Sebastián Pablo Rodríguez....................................................................81 Patología dual: trastornos de personalidad y diferencias en relación a la variable sexo José Antonio Molina del Peral y Beatriz Muñoz Ruíz...............................................................................91 ADICCIONES. REFLEXIONES El enamoramiento es un síntoma. Adicciones: un problema de fondo que adopta múltiples formas Olga Rivas Corrales..............................................................................101 RESEÑAS BIBLIOGRÁFICAS ¿Qué hablo con mis hijos sobre drogas? (Autor: José Antonio Molina del Peral) Pilar Vecina..........................................................................................123 Eficacia de la prevención universal (Autor: Un estudio realizado por Proyecto Hombre Burgos con la colaboración del Plan Provincial de Drogas de la Excelentísima Diputación de Burgos) Fernando Pérez del Río.......................................................................125 Medicamentos que matan y crimen organizado (Autor: Peter C. Gøtzsche) Fernando Pérez del Río.......................................................................131 Innovación y calidad en servicios residenciales de menores: transferencia de buenas prácticas (Autor: Asociación Dianova España) Eva Molero Hidalgo ............................................................................133 HAN COLABORADO EN ESTE NÚMERO.....................................................136 SI ESTÁS INTERESADO/A EN PARTICIPAR...................................................141

CARTA DE LA DIRECCIÓN

CARTA DE LA DIRECCIÓN Santos M. Cavero López

Como en las ocasiones anteriores, nuestros lectores y lectoras encontraron un nutrido y selecto abanico de artículos escritos por reputados y reputadas especialistas y profesionales, que aportan nuevos datos y nuevas perspectivas al debate que en materia de adicciones se sostiene.

Director gerente. Asociación Dianova España

Los temas tratados en esta publicación están a la orden del día de nuestras preocupaciones actuales, con perspectivas y planteamientos novedosos que ayudan, por el grado de rigor y profesionalidad con lo que son desarrollados y expuestos, a que mejoremos el conocimiento que sobre las adicciones debemos tener, entendiendo su realidad y la manera en que deben ser tratadas, desde el rigor de los modelos basados en la evidencia científica. Nos vemos en el próximo número. Mis deseos de buena lectura.

Tiene en sus manos la última edición de nuestra

publicación, el número 27 de Infonova, revista que se consolida en el sector de las adicciones como espacio de reflexión académico y profesional, que podemos realizar gracias al inestimable apoyo del Plan Nacional sobre Drogas (PNSD) y de todas las personas que la hacen posible. Como ya señalamos en el número 25, Infonova permite el intercambio de conocimientos especializados desde su origen, allá en el año 2004 (son más de 10 años de historia los que nos contemplan), en un esfuerzo conjunto de facilitar el trabajo de los y las profesionales que trabajan en el ámbito de las adicciones: tiempo durante el que hemos caminado juntos, en una tarea de aprendizaje compartido entre las instituciones y las diferentes organizaciones y entidades que colaboramos por mejorar la calidad de vida de las personas que padecen problemas con las adicciones.

EDITORIAL

El rigor e importancia de la evaluación de los programas sociales y su aplicación en modelos de intervención basados en la comunidad terapéutica también tiene cabida en Infonova, en este caso desde la propuesta que el autor plantea en que estas evaluaciones deben ser realizadas no sólo mediante procesos participativos sino que se contemplen en sus programas el diseño, la implementación y el impacto social como factores evaluativos.

Alejandra del Campo Peñalver Licenciada en Bellas Artes Técnica de comunicación corporativa y marketing social. Asociación Dianova España

Los trastornos del comportamiento son traídos también en este número al debate y la reflexión. Concretamente se analiza en primer término por el autor la gestión del estigma de los consumidores recreativos de drogas. En segundo término, una investigación rigurosa es presentada sobre la evolución que ha experimentado en los últimos años el perfil del jugador patológico.

sociación Dianova España mantiene su fiel compromiso con las políticas, estrategias y objetivos del Plan Nacional sobre Drogas del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad en materia de adicciones, en este caso concreto con la continuidad de publicación de la revista Infonova, ofreciendo información innovadora y de calidad, y compartiendo el conocimiento que prestigiosos y prestigiosas investigadores e investigadoras generan en la lucha contra las adicciones.

De igual modo, la discusión actual de la patología dual se analiza desde dos aproximaciones en la publicación: una primera que contempla la relación entre patología dual y comunidad terapéutica; y una segunda que la relaciona con los trastornos de personalidad, con una mirada novedosa que enfoca el análisis desde la perspectiva de género, señalando las diferencias que se producen.

En este número 27 Infonova aborda la problemática de las adicciones desde enfoques y reflexiones diferentes, en un escenario compartido de razonamiento y debate académico en que la publicación se ha convertido.

Hemos incluido un artículo interesante sobre el enamoramiento y su relación con las adicciones, apuntes en los que la autora reflexiona respecto al problema de fondo que las adicciones también subyacen en la sintomatología del enamoramiento.

En primer término se ofrece un análisis en materia de prevención en drogodependencias, donde se ofrece por parte de la autora un profundo estudio respecto a las campañas multimodales que la FAD ha venido realizando en los últimos años, con el objetivo de desentrañar sus características principales y conocer el modo en que operan los discursos oficiales sobre las drogas.

Por último, Infonova prosigue su línea de dar cabida a los análisis que profesionales realizan sobre nuevas publicaciones. En este número se incluyen las reseñas de cuatro publicaciones de las que recomendamos su lectura.

En materia de tratamientos, tres artículos de alto interés son publicados desde distintas y complementarias perspectivas: una primera aproximación a los cuidados paliativos socio sanitarios llevados a cabo en materia de tratamiento a drogodependientes; la contribución de la fisioterapia y el ejercicio terapéutico en el tratamiento de la conducta adictiva; y finalmente, un tercer artículo que invita al debate al proponer el uso del mindfulness como tratamiento alternativo ante situaciones de recaídas en el consumo de alcohol y sustancias. 6

INFONOVA EN EL CONTEXTO DEL PLAN NACIONAL SOBRE DROGAS 2013-2016

sociación Dianova España cuenta con una amplia trayectoria de colaboración con el Plan Nacional sobre Drogas del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, administración que apoya anualmente el funcionamiento de la entidad, a través de la convocatoria para la concesión de ayudas económicas a entidades privadas sin fines de lucro y de ámbito estatal, para la realización de programas supracomunitarios sobre adicciones. Esta labor se enmarca dentro de las competencias de la mencionada administración, tal y como puede apreciarse en su página web: “Corresponde a la Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas las funciones de dirección, impulso, coordinación general y supervisión de los servicios encargados de la actualización y ejecución del Plan Nacional sobre Drogas. En el ámbito de las competencias del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, bajo la superior dirección del Secretario de Estado de Servicios Sociales e Igualdad, asume el impulso de las políticas de reducción de la demanda del consumo de drogas y de los programas de prevención, tratamiento, rehabilitación y reducción de daños”. La revista Infonova es una publicación periódica editada por Asociación Dianova España que cuenta con el apoyo de la Delegación de Gobierno sobre el Plan Nacional sobre Drogas, en el marco de la convocatoria de ayudas a entidades privadas sin fines de lucro y de ámbito estatal, con cargo al fondo de bienes decomisados por tráfico ilícito de drogas y otros delitos relacionados, en aplicación de la ley 17/2003, de 29 de mayo, para la realización de programas supracomunitarios sobre drogodependencias en el año 2014, resolución de 23 de junio de 2014, de la Secretaría de Estado de Servicios Sociales e Igualdad (BOE. nº 170, de 14 de julio de 2014). Infonova es una iniciativa que se inscribe dentro del Plan de Acción sobre Drogas 2013-2016, dentro del eje 4 de intervención “Mejora del conocimiento básico y aplicado”, correspondiendo a la acción número 27 “mejora de la difusión de los datos del sistema de información”, que tiene como destinatarios a profesionales, ONG, instituciones y población en general.

Financiado por:

Asociación Dianova España Asociación Dianova España es una ONG de acción social sin ánimo de lucro de ámbito nacional, inscrita el 20 de agosto de 1982 con el número 46.644 en el Registro Nacional de Asociaciones del Ministerio del Interior, y declarada de utilidad pública municipal por el Ayuntamiento de Madrid el 26 de junio de 2012, con número de registro 1.607 del Registro de Entidades Ciudadanas del Ayuntamiento de Madrid. Pertenece a la red Dianova International, ONG internacional con estatus consultivo ante el Consejo Económico y Social de Naciones Unidas (ECOSOC) y asociada oficial de la UNESCO. Asociación Dianova España presta servicios solidarios y comprometidos de acción social en ayuda de las personas que lo necesitan, ya sea por su situación de vulnerabilidad social o de exclusión social o riesgo, a través de programas y proyectos innovadores llevados a cabo por profesionales y donde la calidad, la evaluación, el control y la transparencia son factores intrínsecos a su intervención y a su filosofía como organización. Asociación Dianova España es una ONG sin ánimo de lucro, sin pertenencia a partido político ni está instrumentalizada con anclajes ideológicos o corporativistas, sino que su razón de ser y acción se realiza en favor del interés general y el bienestar de las personas.

Asociación Dianova España Calle Coslada, 18 28028, Madrid Tel: +34 91 468 87 65 Fax: +34 91 468 87 87 dianova@dianova.es www.dianova.es

ADICCIONES. PREVENCIÓN

LA PREVENCIÓN EN DROGODEPENDENCIAS: UN ANÁLISIS MULTIMODAL DE LAS CAMPAÑAS DE LA FAD

RESUMEN

as campañas de prevención del consumo de drogas han adquirido cada vez más peso en los medios de comunicación. Éstas forman parte de un discurso oficial sobre las drogas que es, en buena medida, adultocéntrico. La Fundación de Ayuda contra la Drogadicción (FAD) ha realizado un gran número de dichas campañas de prevención. En este estudio, nos proponemos analizar cuatro de las campañas creadas por esta entidad empleando para ello las herramientas que nos brinda el análisis crítico del discurso. El objetivo será desentrañar las características de estas campañas para conocer mejor cómo opera el discurso oficial sobre las drogas.

PREVENTION IN DRUG ADDICTION: A MULTIMODAL ANALYSIS OF THE CAMPAIGND OF FAD

PALABRAS CLAVE Adicciones, campañas de prevención, FAD, juventud, análisis crítico del discurso. ABSTRACT Recently, drug prevention campaigns have become very important in the media. These form part of an official discourse on drugs that is largely adult-centred. The Foundation against Drug Addiction (FAD) has conducted a large number of these prevention campaigns. In this article, we analyse four of the campaigns created by this entity using the resources that the Critical Discourse Analysis offers to us. The main objective will be to unravel the nature of these campaigns and understand better how the official discourse on drugs operates. KEYWORDS Addictions, prevention campaigns, FAD, youth, critical discourse analysis. INTRODUCCIÓN Entre las distintas funciones que se les han asignado a los medios de comunicación encontramos la de prevención en el campo de las drogodependencias. Las primeras campañas de prevención comenzaron como acciones esporádicas,

Laura Ibáñez Castejón Periodista 9

ADICCIONES. PREVENCIÓN

aisladas y articuladas en torno a planteamientos ideológicos e intuitivos como consecuencia del auge que experimentó el consumo de drogas a finales de 1960 (Salvador, 2000). Posteriormente, dichas campañas acabaron consolidándose y hoy su importancia es reconocida tanto por organismos nacionales (Plan Nacional sobre Drogas, 2000) como internacionales (Declaración sobre los Principios Rectores de la Reducción de la Demanda de Drogas de Naciones Unidas, 1998).

este caso, a su vez, podemos hallar una doble vertiente: a) emocional positiva, donde se apela a emociones consideradas positivas (amor, felicidad, etc.); b) emocional negativa, es decir, mensajes que emplean el miedo como recurso. Como indican los mismos autores, en el caso de los mensajes publicitarios relacionados con la salud, es difícil no acudir al recurso del miedo, pues pretenden alertar sobre las consecuencias de un comportamiento de riesgo1..

El problema de la drogadicción también ha movilizado a la sociedad civil. En este sentido, en 1986, apareció la Fundación de Ayuda contra la Drogadicción (FAD), institución privada, no confesional, independiente y sin ánimo de lucro que confiere una importancia vital a la sensibilización de la sociedad frente a los riesgos del consumo de drogas. En 1988, esta organización realizó su primera campaña de prevención en los medios de comunicación. Desde ésta han pasado 26 años en los que la FAD ha puesto en marcha más de 50 campañas de prevención.

Sin embargo, esta estrategia no siempre es efectiva. De acuerdo con Ordoñana y Gómez Amor (2002: 482): “la utilidad de la información amenazante en los mensajes de salud está limitada por una serie de factores. Es decir, tendría un efecto positivo sólo si se cumplen algunas condiciones básicas: que genere una respuesta atencional, que se apoye en argumentos relevantes y que vaya acompañada de una recomendación percibida como eficaz para eliminar la amenaza”. Además, según estos mismos autores (2002:483), la información que configura estos mensajes debe ser ética, relevante y verosímil para el receptor del mismo concluyendo que “el fallo de los mensajes amenazadores en producir un efecto positivo no está en la utilización de la amenaza en sí, sino en que ésta se acompaña de argumentaciones irrelevantes para el sujeto, simplistas, exageradas, incongruentes, moralistas, contrarias a sus creencias o su propia experiencia, o que no aportan alternativas viables para evitar el riesgo”.

Éstas se enmarcan dentro de lo que se conoce como marketing social consistente en “el uso de estrategias y técnicas del marketing tradicional, para influenciar a un público objetivo, a rechazar, aceptar, modificar, o abandonar voluntariamente un comportamiento, aunque suponga un ‘beneficio’ para un individuo, un grupo de personas o para la sociedad en su conjunto” (García Toribio, 2011: 25). Así, la principal diferencia entre el marketing social y el marketing comercial es que aquél no busca el beneficio de una entidad en particular sino del conjunto de la sociedad (Pereira y Espada, 2009).

Así, a pesar de la importancia otorgada a estas campañas de prevención, también se han

Distintos investigadores han estudiado las características de estas campañas de prevención basadas en la publicidad. García del Castillo et al. (2014) han explicado que los mensajes, generalmente, suelen emplear dos estrategias. En primer lugar, hallamos aquéllos que se basan en lo puramente racional: plantean la información de manera realista y hacen referencia a estudios contrastados. Su objetivo es mover al receptor a la reflexión y el análisis. En segundo lugar, encontramos los mensajes emocionales. En

Ante esta circunstancia, Stanojlović (2011: 24) explica que se ha de buscar el equilibrio entre la estrategia racional y la emocional: “En el caso de las campañas antidroga es tan importante presentar objetivamente y sin mucho dramatismo las propiedades y efectos de diferentes sustancias (información mediante logos) como apelar a la sensibilidad y emociones del receptor, para motivar el cambio de su conducta (persuasión mediante pathos y ethos). El componente afectivoemotivo no debe descuidarse y junto con el componente informativo puede construir un mensaje de gran fuerza persuasiva”. 10

ADICCIONES. PREVENCIÓN

reconocido múltiples carencias en cuanto a sus resultados. Pereira y Espada (2009) destacan que han sido pocas las que han evaluado los resultados logrados. Por su parte, García Toribio (2011) resalta que las campañas de prevención dirigidas a los/as adolescentes no son eficaces porque no consiguen llegar a su público objetivo al no estar diseñadas para ellos/as y al no emplear ni los medios, ni los soportes, ni los horarios ajustados a éstos/ as. De esta forma, solo sirven para generar una cierta toma de conciencia frente a este problema, pero no cumplen su objetivo de modificar los comportamientos y las actitudes de los/as jóvenes. En este sentido, Checa Olmo y González Moreno (2013), al comparar las motivaciones de los/as jóvenes andaluces para consumir drogas con los mensajes de distintas campañas de prevención, han concluido que éstos no son coherentes con los motivos aludidos por los/as consumidores/as de drogas.

a ésta participar en el debate social generado en torno a dichos consumos. Este hecho estaría mermando la eficacia de las campañas de prevención que, por su sesgo adultocéntrico, son incapaces de cumplir con su cometido. Para esta investigación, nos preguntamos precisamente cuáles son las características de este discurso oficial y cuáles de ellas lo convierten en un discurso adultocéntrico. Hemos decidido estudiarlo en las campañas creadas por la FAD, pues éstas son un referente en el campo de la prevención del consumo de drogas. Ayudar a visibilizar esta visión sesgada sobre los consumos de drogas y sobre lo juvenil nos puede servir para crear nuevos discursos más efectivos en prevención y para abrir un debate social en torno a los consumos de drogas que recojan otras visiones sobre el fenómeno. Marco teórico y metodología

Teniendo en cuenta todo lo anterior y siguiendo a Tsukame (2002), a nivel social, podemos distinguir un discurso oficial sobre las drogas difundido por las autoridades, los medios de comunicación y del que forman parte las campañas de prevención y un discurso de los/as consumidores/as, al margen del primero. Así, el discurso oficial resalta ya no tanto la sustancia ni sus efectos en el comportamiento sino el discurso de terror, malignidad y prohibicionismo que se crea en torno a ellas (Echevarría, 2004). Siguiendo a Echevarría (2004: 1): “El consumo de drogas se instala principalmente, desde el discurso oficial y en términos demográficos, en la población joven; así, se justifican acciones tendientes a la prevención del consumo de drogas y el tratamiento de esta población, desde una definición de juventud a partir de una posición adultocéntrica, que desconoce su heterogeneidad e invalida sus conocimientos, prácticas y discursos, asumiéndolos como rebeldías pasajeras que finalizarán cuando se llegue a la adultez”. En este sentido, podemos calificar las campañas de prevención como adultocéntricas y, por tanto, alejadas de lo juvenil, que queda definido de acuerdo con los parámetros de dicha visión adultocéntrica. Aunque se identifica los consumos de drogas con la población juvenil, no se le permite

El pasado mes de mayo la FAD inauguró en Bilbao la exposición “Más de 25 años, más de 50 campañas” donde se recogían las cuñas radiofónicas, spots televisivos y cartelería pertenecientes a sus campañas de prevención. Este material nos permite realizar una aproximación al discurso oficial sobre la prevención. No obstante, dadas las características de esta investigación, nuestro corpus va a consistir únicamente en los carteles diseñados para estas campañas. Contabilizamos un total de 55 carteles de los cuales hemos seleccionado cuatro para analizarlos en profundidad. Para ello, emplearemos las herramientas que nos proporciona el análisis crítico del discurso (ACD) y el análisis crítico del discurso multimodal (ACDM). Según Van Dijk (1997), el ACD se centra en las relaciones de poder, dominación y desigualdad, y en las formas en las que los miembros de los distintos grupos sociales las reproducen o se resisten a ellas a través del texto o del habla. Así, en opinión de Foucault (1999: 15): “[E]l discurso no es simplemente aquello que traduce las luchas o los sistemas de dominación, sino aquello por lo que, y por medio de lo cual se lucha, aquel poder del que quiere uno adueñarse”. 11

ADICCIONES. PREVENCIÓN

Siguiendo a Romaní (2002), existen dos modelos de prevención: uno prescriptivo y otro participativo. En el primer caso, el/la profesional de la salud indica qué es lo que se ha de hacer, legitimado/a por un conocimiento que le otorga cierto poder social. En el segundo, se trata de incorporar las necesidades que tiene la ciudadanía y de identificar los problemas y los criterios de abordaje con ella. En este sentido, las campañas de prevención de la FAD se sustentan sobre un discurso académico que genera unas determinadas concepciones sobre la juventud. Por tanto, han seguido un modelo de prevención prescriptivo. Alpízar y Bernal (2003), tras estudiar los distintos discursos que se han creado sobre la juventud desde la academia, han concluido que éstos presentan las siguientes características. Se trata de discursos homogeneizantes, puesto que consideran que los/ as jóvenes presentan necesidades, visiones, condiciones y características iguales. También son estigmatizantes en una doble vertiente: por un lado, construyen prejuicios y estereotipos a partir de los resultados de algunas investigaciones; y, por otro, se desarrollan investigaciones que permiten confirmar esos prejuicios. También son invisibilizadores de las mujeres jóvenes y desvalorizantes de lo femenino, ya que, al estudiar a la juventud, no se tienen en cuenta sus condiciones específicas y cuando se las nombra, en muchos casos, solo sirve para reproducir sus condiciones genéricas de desigualdad.

Este discurso se materializa en producciones concretas como los carteles que vamos a analizar. Éstos están compuestos de texto y de imagen. Constituyen, pues, textos multimodales, en palabras de Martínez Lirola (2010: 82): “Un texto multimodal es aquel en el que encontramos diferentes elementos, aquel que utiliza diferentes modos para la comunicación: el lingüístico (la lengua) y el visual (fotografías, diagramas, etc.) […] Todos los elementos que configuran el texto multimodal cumplen una función comunicativa. Es decir, cada elección lingüística y visual tiene un propósito determinado, una función específica en el discurso”. Por tanto, a la hora de construir un texto, realizamos una serie de elecciones lingüísticas y visuales mediante las que expresamos los significados y que contribuyen, en última instancia, a construir las ideas que la población posee sobre determinadas realidades y sobre determinados grupos sociales (Martínez Lirola, 2008). En este sentido, hemos de observar tres aspectos a la hora de analizar la composición de los textos multimodales (Kress y van Leeuwen, 2006): • El valor de la información: el lugar que ocupan los distintos elementos que componen el texto multimodal. A este respecto existen tres posibilidades. En primer lugar, podemos ubicar la información de izquierda a derecha. Así, nos encontraríamos con un tipo de composición donde la información conocida es ubicada en la parte izquierda y la novedosa en la derecha. En el segundo caso, los elementos del texto multimodal se ubican de arriba abajo, siendo la información “real” expuesta en la parte de abajo y la información idealizada en la parte de arriba. Este hecho es explicado por Kress y van Leeuwen (2006: 186-187) del siguiente modo: “For something to be ideal means that it is presented as the idealized or generalized essence of the information, hence also its, ostensible, most salient part. The Real is then opposed to this in that it presents more specific information (e.g. details), more ‘downto-earth information’ (e.g. photographs as documentary evidence, or maps o charts), or more practical information (e.g. practical consequences, directions for action)”.

Asimismo, dichos discursos niegan o no explicitan la subjetividad de quien investiga. Por último, son adultocéntricos porque su validez es legitimada desde el mundo adulto y porque están realizados desde posiciones donde los/as investigadores/ as consideran que saben lo que piensan los/as jóvenes sin contar con su opinión o, si lo hacen, solo sirve para ilustrar sus conclusiones. En este sentido, estamos de acuerdo con Ghiardo (2003: 142) cuando afirma: “La otra fragmentación de lo social viene de las barreras que separan lo adulto de lo joven, como si fueran sujetos que viven mundos distanciados y opuestos [...] El adulto representa el poder: sujeto que les impone [a los jóvenes] lógicas y opaca sus intereses y discrimina sus formas de expresión”. 12

ADICCIONES. PREVENCIÓN

• Texto multimodal 1

Por último, la información más relevante se ubica en el centro de la composición y la menos importante en los márgenes. • La prominencia: se trata de los elementos que captan la atención del público y, por tanto, son los más destacados. • Los marcos: se encargan de conectar o separar los diversos elementos de la página. Asimismo, de acuerdo con Van Leeuwen (2008), existen una serie de características con las que se retrata a las personas en un texto multimodal que también se han de tener en cuenta a la hora de analizarlos:

Campaña: Engánchate a la vida. Año 1988. Agencia de publicidad: Tandem&Vitrubio

a) Distancia social: indica la cercanía o lejanía con la que ha sido representada la persona retratada.

Ésta fue la primera campaña lanzada por la FAD en junio de 1988. En su soporte audiovisual contó con la colaboración de personajes famosos relacionados con el mundo juvenil. Así, Coque Malla de “Los Ronaldos”, Javier Andreu de “La Frontera”, Pablo Carbonell de “Toreros muertos”, Rafa Sánchez de “La Unión”, Carlos Segarra de “Los Rebeldes”, Emilio López de “Los Elegantes” y Mercedes Ferrer cantaron el tema de esta campaña. En cuanto a su expresión en el plano gráfico, ésta consistió en habilitar espacios donde los y las jóvenes pudieran realizar grafitis con sus propios mensajes contra las drogas. De esta manera, la campaña buscaba impactar en la población de entre 14 a 25 años al tratar de implicarles con la realización de estos mensajes que buscaban la libre expresión juvenil y su participación activa.

b) La relación social: que se refiere al ángulo con el que han sido captadas los sujetos representados en la imagen. c) La interacción social: señala si la persona retratada interactúa con el público o se muestra de una manera pasiva. Análisis y discusión En 1988, la FAD ideó un proyecto de campañas de sensibilización sobre el problema social del consumo de drogas con la colaboración de la Asociación Española de Agencias de Comunicación Publicitaria. De esta forma, la ONG contactó con las agencias de publicidad y los medios de comunicación para llevar a cabo este proyecto que, además, debía de tener un coste cero para la FAD. Dicha propuesta fue aceptada por las agencias de publicidad y por la casi totalidad de los medios de comunicación de ámbito nacional, regional y local. Desde entonces, se han realizado más de cincuenta campañas que han registrado los cambios que ha experimentado el fenómeno del consumo de drogas en España. Dadas las características y limitaciones de este estudio, hemos seleccionado cuatro carteles representativos de cuatro de sus campañas, cada uno perteneciente a las cuatro décadas en las que lleva operando esta organización, con el objetivo de desentrañar cuál es el discurso que ésta maneja. A continuación presentamos los resultados extraídos.

Si analizamos la estructura del cartel, observamos que el elemento más prominente es el dibujo de la aguja tachado con un X de color rojo. Así, dicho dibujo es de un tamaño mayor que el resto y en torno a él se construye el cartel. Por ello, está ubicado en el centro de su superficie y también del principal mensaje que quiere trasladar la campaña al público, “Engánchate a la vida”. En este sentido, si atendemos al valor de la información (Kress y van Leeuwen, 2006), podemos constatar que este texto multimodal se construye desde el centro y hacia los márgenes: la mirada se dirige primero a la aguja tachada, que es el elemento central, pasa,

ADICCIONES. PREVENCIÓN

• Texto multimodal 2

posteriormente, por el mensaje principal de la campaña que se haya ubicado en el centro mismo del cartel y, finalmente se dirige al resto del cartel que, en este caso, está en blanco. Creemos que, en este caso, se busca crear una antonimia gráfica mediante la aguja tachada y el mensaje de la campaña. De esta forma, es como si nos viniera a decir “Engánchate a la vida. No te enganches a las drogas”. El concepto de droga se ha simbolizado con una aguja, ya que en la época de la que data la campaña la heroína por vía intravenosa causaba estragos entre la población y había generado gran alarma social. La X con la que está tachada es de color rojo, color que se asocia con el peligro y que, por su intensidad, capta inmediatamente la mirada del público. La caligrafía con la que se ha escrito el mensaje pretende trasladar al papel el espíritu de los grafitis hechos por la población juvenil que constituyeron el eje de esta campaña. Igualmente, el mensaje pretende acercarse al mundo juvenil al emplear el doble sentido en la palabra “engánchate” (a la vida en vez de a las drogas) y al ser claro y directo. No hallamos el logotipo de la FAD en este primer cartel, de manera que aún nos da más la sensación de que se trata de un mensaje escrito en una pared y no de un mensaje elaborada por una organización perteneciente al mundo adulto.

Campaña: Ten cerebro. Pasa de la coca. Año: 1992. Agencia de Publicidad: Saatchi&Saatchi

A pesar de este intento por lograr un acercamiento al lenguaje y a los símbolos visuales que se consideran próximos a lo juvenil2, encontramos que el verbo que conforma el mensaje está en imperativo. Así, finalmente, aunque adopte las formas de un mensaje juvenil, éste parece una orden propugnada desde el mundo adulto.

Esta campaña de publicidad se puso en marcha en 1992 aunque fue de nuevo recuperada en 2004 para prevenir los consumos de cocaína en los meses de agosto y septiembre. Cuando se difundió por primera vez iba destinada al público en general, aunque en 2004 se dirigía específicamente a jóvenes de entre 15 y 25 años. De acuerdo con la FAD (2014), esta es la campaña más recordada de toda su historia. Precisamente uno de los factores que ha podido influir en este hecho es que se trata de una campaña muy impactante a nivel visual. De esta forma, si atendemos al valor de la información (Kress y Van Leeuwen, 2006) de este texto multimodal, podemos dividir el cartel en un plano superior y otro inferior. El gusano es el elemento más prominente de esta composición que, además, está ubicado en la parte inferior, es decir, en la parte real de la información. Éste constituye una representación metafórica de la cocaína y, con su presencia, se traslada

Tal y como estaba planteada esta campaña, todo invita a suponer que es un mensaje elaborado por un/a joven.

ADICCIONES. PREVENCIÓN

al público el momento concreto en el que la persona toma esta sustancia y ésta está a punto de introducirse en su cuerpo.

• Texto multimodal 3

La nariz de la persona que va tomar el gusano/ cocaína marca la separación entre el plano superior y el inferior y es, junto al gusano/cocaína, el elemento más destacado de la composición. En este caso, no se puede apreciar el rostro completo de la persona representada. Pensamos que se trata de un hombre, ya que se puede observar sobre su labio la sombra del bigote. El gusano/cocaína también es un vector que marca la trayectoria ascendente hasta el cerebro de la cocaína y que une la parte superior e inferior. La parte superior es la parte ideal de la información porque, aunque no se aprecie el rostro completo del hombre, en ella se insinúa la presencia de su cerebro, que padecerá las consecuencias del consumo de cocaína. Así, éstas no se señalan detalladamente sino que se sugieren. Puesto que el slogan trata de impactar creativamente en el público, también se ha ubicado en la parte ideal de la información. Éste reza de la siguiente manera: “Ten cerebro. Pasa de la coca”, de manera que vuelve a apuntar a las consecuencias negativas que el consumo de cocaína puede tener para nuestro cerebro. Además, trata de hacer un juego de palabras al apelar al sentido común de no consumir cocaína, por un lado, y por otro, también se sugiere que, al no consumir cocaína, no se va a destruir el cerebro. Finalmente, cierra el mensaje el logotipo de la FAD con su número de contacto.

Campaña: No esperes a que sea demasiado tarde para darte cuenta. Haz algo. Año 2001. Agencia de publicidad: Contrapunto Con esta campaña, se trataba de alertar a los padres y a las madres sobre los consumos de sus hijos e hijas y de concienciar sobre el hecho de que los consumos de drogas no solo repercuten en quienes los llevan a cabo. De esta manera, podríamos afirmar que este texto multimodal es el reverso del texto multimodal 2. Si nos fijamos en el valor de la información (Kress y Van Leeuwen, 2006), podemos considerar que, en este caso, la información se distribuye desde el centro hacia los márgenes y de arriba abajo. Así, el elemento más prominente de la imagen es el rostro de la mujer y, dentro de éste, su nariz ensangrentada. De esta manera, el rojo de la sangre se convierte en un indicador de peligro que llama la atención inmediata del público. En este sentido, una de las consecuencias que, en el cine, se ha asociado con el consumo de cocaína ha sido precisamente sangrar por la nariz. Nótese que, si comparamos

También es destacable que, aunque el rostro de la persona ha sido recortado, se marca una distancia social con el público cercana en la medida en que la nariz de este sujeto ha sido captada de manera muy próxima. Con ello, se busca impactar y crear sensación de extrañeza en el público, pero también una identificación con el rostro representado: al no poder ser identificado con alguien en concreto, todos podríamos ser este individuo. En este caso, al igual que en el texto multimodal 1, el mensaje trata de ser claro y directo y acercase a los modos de expresión de los/as jóvenes. De ahí que hable, por ejemplo, de “coca” en vez de “cocaína”. No obstante, se recurre al miedo y al impacto como recurso para sensibilizarlos/as. Igualmente, los dos verbos aparecidos en el slogan, “ten” y “pasa”, son dos imperativos, de manera que parecen dar una orden.

ADICCIONES. PREVENCIÓN

este texto multimodal con el texto multimodal 2, mientras que el gusano/cocaína entraba por el orificio izquierdo de la nariz, la sangre sale en este caso por el orificio derecho de la mujer.

para acercarse al mundo adulto. Así, aunque en estos mensajes también esté presenta el uso de imperativos (“no esperes” y “haz”), se busca mover a los progenitores a la reflexión y a la acción y les insta a que tengan un mayor conocimiento y control sobre sus hijos/as.

Posteriormente, los elementos más destacados de la composición son los ojos y la boca de la mujer. De esta manera, la boca está entreabierta en señal de desconcierto, los ojos, sobresaltados y la mirada, desenfocada. Todo ello crea el efecto tanto de que la mujer es quien sufre las consecuencias del consumo de cocaína como de que no comprende lo que le está pasando. La distancia social que se establece con ella es muy próxima puesto que su rostro ha sido captado en primer plano. Asimismo, se establece una relación social de igualdad con el público, ya que la imagen ha sido tomada en un plano horizontal. No obstante, la expresión de la mujer está abstraída de manera que no interactúa con el público. Esta forma de retratar a la protagonista de la imagen nos permite situarnos en su lugar y genera empatía hacia ella. Consideramos que, en este texto multimodal, el valor de la información (Kress y van Leeuwen, 2006) también se distribuye de arriba abajo debido a los dos mensajes que aparecen. Así, en la parte superior de la imagen, hallamos escrito: “Una parte de ti consume cocaína. Se llama Juan y tiene 20 años”. El objetivo de este mensaje es llamar la atención del público: con la primera frase se le desconcierta, para, después, explicar cuál es esa parte de la mujer que consume cocaína: su hijo3. Creemos que estas frases están ubicadas en la parte superior, la de la información ideal, porque apela a las emociones del público, a su confusión. Por el contrario, la parte inferior, recoge la información real en la medida en que instiga a los progenitores a estar alerta sobre los posibles consumos de drogas de sus hijos/as y hacer algo concreto para prevenirlos: “No esperes a que sea demasiado tarde para darte cuenta. Haz algo”. Este mensaje se cierra con el logotipo de la FAD y con su número de teléfono para que, precisamente, aquellos progenitores que tengan dudas puedan pedir ayuda.

Dentro de esta campaña también se diseñó otro cartel donde la persona retratada era un hombre y donde era una chica la que, de acuerdo con las frases que recogía, consumía pastillas. En última instancia, estos carteles también nos mueven a hacer una reflexión sobre el tipo de familia que se propugna en la sociedad española. En este sentido, apelan a una concepción de la maternidad y la paternidad donde los/as hijos/as son propiedad de sus progenitores (como afirma este texto multimodal “una parte de ti”), aún a pesar de que éstos sean mayores de edad, como en el caso del texto multimodal que estamos analizando. Igualmente, nos hablan sobre la necesidad de fiscalización de los actos de los/as hijos/ as por parte de sus progenitores. 3

En este texto multimodal, se ha dejado a un lado el lenguaje y las formas relacionadas con lo juvenil

ADICCIONES. PREVENCIÓN

• Texto multimodal 4

nos plantea un escenario imposible para mover a la confusión, al desconcierto e incluso al ridículo. Es destacable haber escogido como animal para representar esta situación a una hiena por las connotaciones que nos sobrevienen a nuestra mente cuando pensamos en este animal: se trata de un animal carroñero. Este mensaje queda apostillado por las palabras “no te ayudará” subrayadas en amarillo y de color negro (mientras que el resto de letras aparecen en color blanco). De esta manera, estas tres palabras se convierten en el elemento más destacado de la composición. Éstas aparecen seguidas por “a conseguir trabajo”. Después, hallamos la frase “Las drogas, obviamente, tampoco” a un tamaño de letra menor y menos visibles. Así, se ha tratado de crear una analogía entre una situación imposible y otra que debería de serlo: si se sabe que llevar a una hiena a una entrevista de trabajo no va a ayudar a conseguir un empleo, debería ser igualmente obvio que consumir drogas tampoco lo va a hacer. También se sugiere que consumir drogas es como llevar a un animal salvaje dentro de nosotros/as mismos/as. Esta impresión es reforzada por el hecho de que, antes de llegar a la parte inferior de la información, aparece un fragmento de la hiena: su boca abierta enseñando los dientes.

Campaña: ¿Crees que las drogas te ayudan? Año: 2014. Agencia de publicidad: Bungalow25 Circus.

En la parte inferior de esta composición, hallamos la información real que es formulada como una pregunta: “¿Crees que las drogas te ayudan?” Ésta también aparece en letras negritas y subrayadas en amarillo de manera que es el elemento más destacado de la parte de la información real. El mensaje finaliza con la presencia del logotipo de la FAD y sus canales de contacto. Así, el tono imperativo observable en las anteriores composiciones ha dejado paso a una frase que mueve al público a la reflexión y al análisis de las consecuencias del consumo de drogas para su vida. Por tanto, ya no se lanza tanto una orden sino que se pretende generar un pensamiento crítico en la sociedad4.

Ésta es la última campaña que la FAD ha puesto en circulación desde marzo de 2014. Está dirigida a la sociedad en general y pretende cuestionar la funcionalidad que el consumo de drogas tiene para realizar determinadas actividades de la vida cotidiana como, por ejemplo, una entrevista de trabajo, como es el caso del texto multimodal 4. En este texto multimodal, el peso de la palabra escrita es mayor que el de la imagen de manera que el valor de la información (Kress y Van Leeuwen, 2006) se halla en función de aquélla distribuido de arriba abajo. De esta manera, en la parte superior de la imagen, dedicada a la información ideal, se nos pone en una situación hipotética: una entrevista de trabajo. Esta situación hipotética se vuelve irreal cuando se nos sugiere asistir a dicha entrevista de trabajo con una hiena. De esta forma, se

De ahí que esta campaña vaya dirigida a la sociedad en su conjunto.

ADICCIONES. PREVENCIÓN

Conclusiones

códigos y a su propia cosmovisión de la realidad, como intentó realizar la primera campaña de la FAD, pero entroncando más profundamente con sus intereses. No se les debería infantilizar ni prescribir una serie de normas sin ningún tipo de argumentación sino que los/as jóvenes deberían formar parte de un debate social sobre las drogas que fuera más amplio e inclusivo dando cabida, por ejemplo, a los discursos de quienes consumen drogas, pues, si no se les escucha, será imposible saber qué buscan en ellas. De esta forma, de acuerdo con Romaní (2002), la prevención ha de dejar de ser prescriptiva para convertirse en participativa.

Las campañas de prevención de la FAD son una muestra del discurso oficial sobre el consumo de drogas y, por tanto, presentan un sesgo adultocéntrico. Asimismo, a través de ellas, se puede apreciar cómo ha evolucionado éste. En un primer momento, se expresa una oposición frontal al consumo de sustancias y una intención de erradicarlo, como observamos en los textos multimodales 1 y 2. Para ello se adopta unas formas tanto textuales como visuales que pretenden acercarse a aquello que se relaciona con lo juvenil. Sin embargo, el empleo de imperativos parece dar a los/as jóvenes, en última instancia, una orden que se ha de cumplir. Al mismo tiempo, la responsabilidad del consumo de drogas recae por completo en el/a joven.

Bibliografía Alpízar, L. y Bernal, M. (2003). La construcción social de las juventudes. Última década, 19:1-20.

Posteriormente, como se ha podido comprobar en el texto multimodal 3, se intenta alertar a los progenitores sobre el consumo de sustancias de sus hijos/as, haciéndoles también responsables del mismo. Así, se infantiliza todavía más todo lo que tiene que ver con lo juvenil al ponerlo bajo la tutela de un adulto responsable: los/as padres/ madres. Pero no solo eso: aunque el discurso cambie de destinatario, a los progenitores también se les da órdenes y se les insta a actuar como si, de alguna manera, también se les estuviera tutelando desde el discurso oficial de las drogas.

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No obstante, las líneas de argumentación de las campañas de prevención se han transformado paulatinamente. Así, por ejemplo, la última campaña de la FAD (texto multimodal 4) ha apostado por generar una reflexión sobre el consumo de drogas en la sociedad. Además, ahora se dan como un hecho estos consumos y no se intenta erradicarlos mediante órdenes. Además, se han dejado a un lado el recurso al miedo (visto, por ejemplo, en los textos multimodales 2 y 3) para mostrar lo ridículo y disfuncional que puede ser tomar drogas.

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En este sentido, consideramos que las campañas de prevención deberían ser útiles para generar un análisis y una reflexión a nivel social sobre el papel de las drogas en nuestras vidas. Debería dejarse que los/as jóvenes se expresaran de acuerdo a sus 18

ADICCIONES. PREVENCIÓN

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RED DIANOVA INTERNACIONAL Misión, visión y valores Dianova fundamenta su acción en la convicción de que, con la ayuda adecuada, toda persona puede lograr su desarrollo personal y su integración social. Al servicio de este convencimiento, Dianova pone sus valores. Son principios fundamentales de la actividad de Dianova el respeto a las personas usuarias y el reconocimiento de sus derechos y libertades. En todas las intervenciones la persona usuaria es tratada con comprensión y cortesía, respetando su autonomía, sus esperanzas, sus necesidades y su dignidad. Misión. Desarrollar acciones y programas que contribuyan activamente a la autonomía personal y al progreso social. Visión. Dianova fundamenta su acción en la convicción que, con la ayuda adecuada, cada persona puede encontrar en sí misma los recursos para lograr su desarrollo personal y su integración social. Valores. El marco ético lo configuran los valores de compromiso, solidaridad, tolerancia e internacionalidad. Estos valores constituyen el fundamento de todas las intervenciones de la red. Compromiso. Con la persona que decide cambiar su vida, el cual se plasma en una atención atenta y personalizada. Nuestro equipo implementa programas educativos y terapéuticos de calidad que aportan dignidad, responsabilidad y autonomía. Nuestro compromiso no finaliza con las personas usuarias, sino que incluye acciones colectivas en pro del interés público. Solidaridad. Dianova presta atención especial a las personas vulnerables o marginadas a quienes, desde la acción social y humanitaria, introducimos en programas de autoayuda donde adquieren confianza y donde empatizan con los /as educadores/as y con otras personas con las que comparten situación. Tolerancia. Los programas de intervención de Dianova aportan a la persona usuaria un “cemento cultural” imprescindible para que sea capaz de desenvolverse por si mismo y crecer como persona. Educamos en tolerancia, entendida como el respeto a la diferencia, la libertad de elección y el diálogo, elevados de principios fundamentales. Es, asimismo, la aplicación de las reglas y los comportamientos transparentes y democráticos. Para Dianova, la meta es que la persona usuaria recupere el control de su vida y la capacidad de tomar decisiones responsables. Internacionalidad. El respeto a la diversidad y la cultura de la solidaridad conducen a la aceptación de la multiculturalidad, que a su vez necesita de acciones colectivas flexibles y dinámicas que se puedan adaptar a situaciones diferentes. El éxito de los programas pasa por la integración del usuario/a con el entorno educativo y con su capacidad para compartir valores.

ADICCIONES. TRATAMIENTOS

CONVERSACIONES ELEMENTALES (III): CONOCIMIENTO Y CUIDADOS PALIATIVOS SOCIO-SANITARIOS. POBREZA Y PATOLOGÍA MÉDICA CRÓNICA INCURABLE

Resumen

l artículo aborda la visión de la habilitación aplicada a población con trastornos por dependencia de sustancias y con graves enfermedades crónicas incurables médicamente. Despliega las ventajas de la atención a la cronicidad como una atención diferente y diferenciada en la planificación y en la asistencia. Pone el acento en la evidencia y propone la consideración de los cuidados paliativos socio-sanitarios como modelo a la estrategia organizativa para las personas con enfermedades médicas no curables y trastornos adictivos crónicos en el contexto español.

CONVERSATIONS ELEMENTARY (III): KNOWLEDGE AND PALLIATIVE CARE. POVERTY AND INCURABLE CHRONIC MEDICAL DISEASES

PALABRAS CLAVE Cuidados paliativos socio-sanitarios, planificación, asistencia, habilitación, rehabilitación, continuidad de cuidados, gestión de caso, pobreza y patología médica crónica incurable. ABSTRACT The article discusses the vision of care applied to patients suffering incurable chronic medical diseases and severe substance dependence disorders. It presents the advantages of care to chronicity as a distinct and differentiated services in health planning and assistance. Emphasis is placed on the evidence and it proposes consideration of socio-health palliative care as a model for organizational strategy for people suffering incurable chronic medical condition and chronic addictive disorders in the spanish context. Keywords Palliative care, case management, incurable chronic medical conditions, planning, assistance, enabling, rehabilitation, continuing care. INTRODUCCIÓN

Carmen Meseguer Hernández

Los equipos de atención a drogodependientes en los Centros ambulatorios de atención a la drogode-

Doctora en Psicología 21

ADICCIONES. TRATAMIENTOS

pendencia reciben a pacientes con problemáticas asociadas al uso, abuso y adicción a drogas y una parte de estos pacientes es diagnosticada en paralelo de otros trastornos mentales y/o físicos crónicos.

gestión y dirección no lo es. La evidencia que hay que tener en cuenta se refiere a los siguientes campos: necesidad social; ética de la asistencia socio-sanitaria; solicitud de los usuarios de servicios y destinatarios; demanda social; desarrollo humano, profesional y tecnológico; oportunidad empresarial y exigencias legales.

Los pacientes con dependencia moderada o grave en situaciones de exclusión social o que carecen del suficiente apoyo socio-familiar para llevar a cabo un tratamiento ambulatorio voluntario, pueden acceder al tratamiento ambulatorio y a la vez a la cobertura residencial y acompañamiento socioeducativo, principalmente pero no en exclusivo, mediante la relación de ayuda establecida con ellos por los educadores y auxiliares de educación social en dispositivos asistenciales denominados de varias maneras: “pisos de apoyo a la estabilización”, “recursos de apoyo residencial” o similares. Estos recursos sociales, que son realmente sociosanitarios, constituyen un nodo importante en la red de rehabilitación y de inserción social. La equidad es un derecho de acceso a la salud que las instituciones sanitarias están obligadas a cumplir de acuerdo con criterios éticos y con el consenso social comprometido en las últimas décadas.

En estas páginas trataremos de la cronicidad en su acepción sanitaria. Aludiremos a las condiciones que padecen las personas con historia crónica de adicción a sustancias y en estado avanzado de deterioro derivado de enfermedades crónicas y de pluripatología médica, que no curan médicamente y que tienen necesidades muy variadas y múltiples: necesidades médicas (farmacológicas, biológicas) pero no solo sino también psicológicas, familiares, sociales, tal vez espirituales y de otros tipos. Aquí consideramos la evidencia de las necesidades del subconjunto de pacientes drogodependientes muy frágiles, en situación funcional física, mental, sociofamiliar crónicamente desfavorable que sincrónicamente presenta comorbilidad de enfermedades médicas crónicas en estadio avanzado de desarrollo (EPOC, cirrosis, cardiopatías, cáncer, sida y otras) y secuelas múltiples de estas enfermedades que tienen difícil manejo ambulatorio. Estos pacientes requieren continuidad de cuidados y de acompañamiento incluso, en muchas ocasiones, hasta su fallecimiento. La categoría de patología dual se queda corta para dar cuenta de las situación clínicas a las que nos referimos.

La intersección del ámbito sanitario y el social supone un potencial de desarrollo indiscutible tanto de modelos asistenciales como de técnicas y de dispositivos. La clave para este potencial está en la evaluación cualitativa y cuantitativa de las necesidades de la población, de la red y de la evidencia así como de la adecuación de los servicios a la necesidades objetivas y subjetivas de las personas cuya protección se legisla garantizar.

Vemos pertinente valorar la previsión de necesidad de cuidados continuados incluida la estancia prolongada en recursos residenciales de naturaleza socio-sanitaria para estas personas frágiles con necesidades sanitarias y sociales acuciantes. En estos recursos serían atendidos con los denominados modelos de gestión de caso y cuidados paliativos socio-sanitarios.

La planificación ha de estar pendiente de la evidencia para lograr los objetivos predefinidos en la estrategia institucional. ¿A qué nos referimos por evidencia en este artículo? No solo a la más conocida que es la evidencia científica disponible, porque la verdad no es patrimonio exclusivo de la ciencia. Hay verdad jurídica, verdad artística, verdad social, verdad según la filosofía, verdad narrativa,… Restringirse a la verdad de la ciencia basándose en los niveles de evidencia es necesario en las especialidades médicas (oncología, medicina interna, etc.) pero no suficiente. Desde luego en

Evidencia El último grito importado en salud mental es sustituir la denominación de “crónico” por

ADICCIONES. TRATAMIENTOS

“duradero”. Es evidente que el uso de palabras “positivas” pretende constituir un aliciente para reforzar un optimismo en la práctica profesional y desestigmatizar. El filósofo contemporáneo Byung-Chul Han nos cuenta provocadoramente que esta tendencia constante a la positividad “conduce a un colapso mental” porque impide distinguir las palabras de las cosas.

mentales graves y duraderos, deficiencia mental); situaciones sociales (pobreza, marginalidad, paro crónico, desempleo prolongado, analfabetismo funcional, exclusión y otras como la dependencia de madres en edad avanzada con problemas propios de salud que están para ser cuidadas ellas); situaciones médicas (trastornos neurocognitivos incluida demencia, derivada o no de otras patologías médicas, ACV, EPOC, cirrosis, cáncer, enfermedad isquémica, arteriopatías periféricas, y otras enfermedades y secuelas de la adicción de larga duración); y relaciones familiares (abuso, violencia, patrones muy rígidos y disfuncionales de convivencia y comunicación y violencia).

La denominación de “programas individualizados de tratamiento” vela la frecuente estandarización de los tratamientos psicológicos y el escaso ajuste al caso N=1. De hecho es la denominación la que nos impide apreciar la práctica común de seriar y nos mantiene en el ideal de la individualización.

Esta visión y apreciación de la evidencia de la cronicidad en los ejes bio-psico-social impediría continuar con la inercia de mantener la misma oferta asistencial en serie y si diseñar equipos o recursos ajustados a cada caso contemplando las circunstancias de fragilidad y de alta limitación funcional irreversible por enfermedades concomitantes.

Las intervenciones sincronizadas de los equipos ambulatorio y residencial afortunadamente mantienen adheridos a muchos pacientes que lo necesitan y especialmente a aquellos capaces de mantener la “adherencia” a los tratamientos y evolucionar desde estados de grave desprotección de sus necesidades físicas, mentales y sociales, hacia otras etapas de mayor estabilidad que, con las garantías sociosanitarias de la red, al final les aboque a un estado de mayor autonomía y reinserción social.

Conocimiento Una enfermedad se considera crónica cuando provoca daños que tienen los siguientes atributos (según la definición de la Comisión de la Clínica Mayo, 1956):

El diseño longitudinal de la reinserción como una serie de etapas consecutivas en ascenso hacia la normalización parece que se basa en una planificación que contempla solo los casos exitosos que siguen una trayectoria lineal. Sin embargo el análisis de la evidencia, en la práctica recogida de la experiencia del colectivo profesional, muestra tanto casos de reinserción ejemplar que suceden desde cualquier nodo de la red sin pasar por la secuencia escalonada de recursos, como casos en que se mantiene el uso y abuso de drogas, en paralelo a mantener o no estilos de vida “adaptados”, así como casos que rotan por los servicios y recursos sin visos ni de evolución ni de cambio.

• Ser permanente. • Tener discapacidad residual. • Estar causada por una alteración patológica no reversible. • Requerir entrenamiento especial del paciente para la rehabilitación. • Requerir previsiblemente un período largo de supervisión, observación o cuidado. Según la enfermería (Perdue et al., 1981) se habla de cronicidad ante cualquier alteración de la norma que tenga una o más de las siguientes características:

Esta diferencia respecto a la evolución esperada pone de manifiesto varios aspectos: bien que las expectativas son desmesuradas para algunos pacientes, bien que no se están aplicando las medidas más útiles para ellos, bien que se omite la evidencia de cronicidad implícita en diferentes áreas tales como salud mental (trastornos

• Ser permanente. • Tener discapacidad residual.

ADICCIONES. TRATAMIENTOS

• Requerir entrenamiento especial del paciente para la rehabilitación.

Enfermedad en fase terminal es la enfermedad evolutivamente avanzada e irreversible que presenta graves síntomas múltiples, impacto emocional, pérdida de autonomía, con muy escasa o nula capacidad de respuesta al tratamiento específico y con un pronóstico de vida limitado a semanas o meses, en un contexto de progresión de la fragilidad.

• Requerir un periodo largo de supervisión, observación o cuidado. Desde la perspectiva psico-social podemos entender la cronicidad según afecte a las capacidades y al funcionamiento psicosocial, desde ahí habría que contemplar las alteraciones funcionales, las restricciones para la actividad, las limitaciones para la participación social y las que afectan a las relaciones personales y expresivas o comunicacionales además de la subjetividad del paciente. Y esto después de haber aplicado las intervenciones o psicoterapias que se supone “científicamente” hubieran contribuido a revertir o minimizar dichas limitaciones facilitando la adaptación a la supuesta “normalidad”.

Situación de agonía: la que precede a la muerte cuando ésta se produce de forma gradual, y en la que existe deterioro físico intenso, debilidad extrema, alta frecuencia de trastornos cognitivos y de la conciencia, dificultad de relación e ingesta y pronóstico de vida en horas o días. Los Cuidados Paliativos Sociosanitarios

Desde la perspectiva médica, según sea la forma de inicio del daño, las enfermedades crónicas pueden ser de inicio agudo o gradual. En los inicios agudos, los cambios biológicos preliminares se desarrollan antes de las manifestaciones evidentes y por eso el debut de los síntomas es brusco (p. ej.: ictus, infarto). Sin embargo muchos pacientes drogodependientes crónicos se quejan de molestias que van apareciendo con intensidad progresiva, gradual y retrasan y tardan en acceder a los servicios especializados y por tanto en recibir diagnósticos médicos y tratamientos. Por esto el diagnóstico de ciertas enfermedades crónicas les puede llegar en momentos evolutivos avanzados de dichas enfermedades (pasa así en cáncer, angina de pecho, artritis reumatoide o en otras). De esto se deriva que la esperanza de vida disminuirá (p.ej. cáncer en estadio avanzado y metastático o infarto recurrente).

La medicina paliativa es una especialidad médica en países como Canadá que fue el estado pionero en la organización de los cuidados paliativos gracias al onco-cirujano Dr. Balfour Mount y sus colegas debido a su gran interés por eliminar el dolor de los enfermos oncológicos. los cuidados paliativos se definen como un modo de abordar la atención médica sanitaria que contempla también la atención social, afectiva, relacional, psicológica, familiar y, en su caso, espiritual durante el periodo de fragilidad y vulnerabilidad propio de la situación de enfermedad en fase avanzada y/o terminal (cuando los tratamientos adecuados destinados a la curación no la consiguen). También se llaman cuidados de confort. Consisten en un conjunto de prácticas y respuestas profesionalizadas y de calidad a la demanda de cuidados sensibles en la etapa final de la enfermedad crónica o aguda.

En la actualidad se considera mejor hablar de situaciones clínicas al final de la vida, cuando la enfermedad en fase terminal se encuentra en el intervalo entre enfermedad incurable avanzada y la agonía. Enfermedad incurable avanzada sería la enfermedad de curso progresivo, gradual, con diverso grado de afectación de la autonomía y de la calidad de vida, con respuesta variable al tratamiento específico, que evolucionará hacia la muerte a medio plazo.

La OMS los define así: “Los cuidados paliativos son un modo de abordar la enfermedad avanzada e incurable que pretende mejorar la calidad de vida tanto de los pacientes que afrontan una enfermedad como de sus familias, mediante la prevención y el alivio del sufrimiento a través de un diagnóstico precoz, una evaluación adecuada y el oportuno tratamiento del dolor y de los otros problemas tanto físicos 24

ADICCIONES. TRATAMIENTOS

como psicosociales y espirituales.”

quimioterapia y radioterapia debido al avanzado estado de enfermedad que presentaba. Julio había sido alcohólico casi toda su vida, empezó a beber de niño con su padre, también alcohólico. Desde hacía 8 años vivía de nuevo con su madre, viuda, de 80 años, muy enferma que también atendía a otro hijo menor con enfermedad mental grave y crónica que la maltrataba. Este hermano asistía a un hospital de día de psiquiatría donde no sabían nada de la gravedad y la proximidad de la muerte del familiar. Julio también tiene dos hermanas que viven independientes con sus propios maridos e hijos quienes suelen estar deprimidas y toman tratamientos farmacológicos prescritos por sus médicos de atención primaria casi cada dos años, se las ve muy cansadas, ambas en paro de larga duración tras haber tenido trabajos mal remunerados que les exigían muchas horas y les impedían descansar lo suficiente y atender las necesidades de sus familias nucleares y de origen. Una de las hermanas, Luisa, pide unos días antes de morir su hermano Julio ser atendida por una psicóloga en el hospital donde él está ingresado.

Necesitamos garantizar la dignidad y la protección de los derechos de las personas drogodependientes enfermas en situación avanzada y terminal. Todavía habría que seguir hablando acerca de este tema mucho para dilucidar si desde el diagnóstico se establecen estas garantías a la población general. Para ello, ante la enfermedad es pertinente valorar la promoción del máximo bienestar posible mientras la persona vive, y esto implica: • Vivir sin dolor y sin los demás síntomas derivados de la enfermedad, • Vivir con garantía de recibir continuidad en el apoyo, • Vivir atendido con respeto y dignidad, • Recibiendo soporte para tolerar las frustraciones, transiciones y pérdidas, • Minimizando la desigualdad en el acceso a los recursos y • Dignificando el proceso de cierre del ciclo vital individual y familiar.

- Yo me imaginaba lo que iba a pasar, porque se veía venir pero yo no sé si mi madre va a soportar la muerte de su hijo, mi madre está muy mal, y si le pasa algo a mi madre yo me muero.

El conocimiento clínico y psicoterapéutico, la visión sistémica, la capacidad crítica y la garantía de protección de derechos constituirían desde mi punto de vista el sustrato mínimo para constituir equipos de trabajo coordinado que cubrieran estas necesidades socio-sanitarias. A ellas habría que añadir las medidas de autocuidado, apoyo mutuo, formación continuada y supervisión para proteger y sostener a los equipos en esta labor.

- ¿Cómo está tu madre y cómo estás tú?. - Yo llevo deprimida toda la vida, salvo cuando me casé y tuve a mis hijos muy seguidos y una temporada que mi hermano estuvo en una comunidad terapéutica en Andalucía y había algo de paz en casa, yo siempre me recuerdo deprimida… Y es que yo no se si voy a soportar todo esto, el médico nos ha dicho que no se va a poner mejor, que es cuestión de días,…

Conversación Elemental: Julio murió desangrado a los 40 años, un mes antes le habían diagnosticado un cáncer muy avanzado que había deformado la cavidad oral y faríngea y afectaba sus huesos cervicales y la vena cava, el diagnóstico tuvo lugar tras las pruebas que le hicieron en urgencias donde le había llevado la familia por un mareo y una caída después de llevar varios meses comiendo apenas nada y perdiendo mucho peso en pocos meses. En el servicio de urgencias le practicaron una traqueotomía urgente y revivió. Médicamente fue descartado el tratamiento curativo de

- ¿Y tú cómo crees que necesitarías estar para sobrellevar estos días y lo que viene después?. - Tengo que tener fuerzas, y tengo que ver a mi madre que lo puede soportar, sin fuerzas no se si voy a ser capaz… (llora). - Luisa a ti ¿cómo te experimentas tú tus fuerzas? ¿cómo te llevas con ellas? ¿como te las notas?. - (Ríe) Me las noto pues me las noto cuando tengo ganas de hablar y cuando le doy esperanza 25

ADICCIONES. TRATAMIENTOS

a mi madre que la pobre está muy desesperada.

vosotras, es más si quieres, nos podemos reunir aquí las 4 y charlamos de cómo van las cosas y de cómo pueden ir en un futuro…

- Ah! ya veo, así que si hablas y das ánimo y esperanza a tu madre entonces sabes que tienes fuerzas…

- Vale, hablaré con mi hermana a ver si puede venir una mañana porque nos turnamos, creo que mi madre si lo necesita mucho, hablar con alguien…

- Eh… Bueno, si más o menos. Yo lo que necesito es no ver a mi hermano tan deprimido es que no se mueve, ni pizarra ni rotulador ni nada, no quiere nada…

- Muy bien, pues dime tú, mañana o pasado qué día os viene bien para vernos aquí con tu madre sobre las 12 y conversamos…

- A ver, a ver háblame de la depresión de tu hermano a ver si podemos hacer algo o no para aliviarla.

- Vale, vale, nos va a venir muy bien, Gracias.

- No creo que se pueda porque él ha estado siempre así, muy desganado y ahora desde que sabe que no hay tratamiento pues peor…

Bibliografía Byung-Chul Han (2014). Psicopolítica. Editorial Herder.

- Entonces, si yo te entiendo bien, tú lo que necesitas es permitir a tu hermano que esté como él suele estar siempre y como esta circunstancia le pone. Permitir que él esté así mientras tú le acompañas o mientras le acompañan los demás. Dices que él siempre suele estar así… O sea que es mejor respetar eso ¿no? Yo indagaré y veré qué puedo hacer pero lo que veo es que tú si puedes consentir ver a tu hermano como hasta ahora, ¿me explico?.

B. Perdue et al. (1981). Chronic Care Nursing. Springer Pub Co. SECPAL (2014). Sociedad Española de Cuidados Paliativos: Guía Clínica. Navarro, J.R. (2014). Cuidados Paliativos No oncológicos. http://www.secpal.com/guiasm/ index.php?acc=see_guia&id_guia=2

- Ya, si, se explica Vd, o sea te explicas pero duele tanto verle así sabiendo que va a morirse… Pobrecito mío… - Si, llevas razón Luisa, pobrecito… Yo no sé si acaso a ti te podría valer la certeza de que tu hermano aquí va a estar bien atendido y no va a sufrir, no va a tener dolor, le podrás ver desvitalizado como dices, desganado has dicho ¿no? Pero solo desganado, como preparándose para emprender el vuelo, pero sin dolor… No se si a ti eso te puede consolar y dar fuerza, saber que está atendido en un buen sitio… - Claro, claro, mejor que en casa allí muriéndose y mi madre rogándole por Dios que hiciera el esfuerzo por comer, y el otro malmetiendo y gritando por todas partes, pues claro si, mucho mejor aquí… - ¿Qué te parece si cuando hables con tu madre le cuentas lo que hemos estado aquí hablando? Se lo cuentas también a tu hermana y habladlo entre 26

ADICCIONES. TRATAMIENTOS

CONTRIBUCIÓN DE LA FISIOTERAPIA Y EL EJERCICIO TERAPÉUTICO EN EL TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA ADICTIVA: NUEVA INTEGRACIÓN EN COMUNIDAD TERAPÉUTICA

RESUMEN

Diversos

estudios, así como la propia experiencia, avalan la eficacia y necesidad de integración de programas rehabilitadores basados en fisioterapia, ejercicio terapéutico y actividad física, dentro del marco global del tratamiento de la conducta adictiva en comunidad terapéutica. Se constata que la integración de estos programas contribuye positivamente en el cambio de hábitos y conductas de los usuarios, ayuda en la prevención de recaídas y son facilitadores de la consecución de un estilo de vida saludable. palabras clave

CONTRIBUTION OF PHYSIOTHERAPY AND EXERCISE THERAPY IN THE TREATMENT OF ADDICTIVE BEHAVIOR: NEW THERAPEUTIC COMMUNITY INTEGRATION

Comunidad terapéutica, ejercicio terapéutico, fisioterapia, adicción, tratamiento. Abstract Several studies and our own experience support the efficacy and necessity of integration based physiotherapy rehabilitation programs, therapeutic exercise and physical activity, within the overall framework of the treatment of addictive behavior in therapeutic community. It is found that the integration of these programs contribute positively in changing habits and behaviors of users, helps in the prevention of relapse and facilitate the attainment of a healthy lifestyle. Keywords Therapeutic community, therapeutic exercise, physiotherapy, addiction, treatment. FISIOTERAPIA Y CONDUCTA ADICTIVA: ENFOQUE MULTIFACTORIAL Es ineludible la relación existente entre el malestar físico y el problema de adicción. Frecuentemente, la persona con problemas adictivos, presenta una amplia sintomatología física, la cual dependerá, también, de si existen patologías asociadas, contribuyendo negativamente al deterioro de

Eva Marfil Rull Fisioterapeuta Atart-Grup Atra 27

ADICCIONES. TRATAMIENTOS

Desde hace dos años, la Comunidad Terapéutica de Can Prat (ATART-Grup ATRA, Girona) ha querido apostar por la integración, dentro del programa rehabilitador de la conducta adictiva, de una nueva área de intervención (área de fisioterapia y acondicionamiento físico), basada en un nuevo modelo integrador, con la ayuda de las herramientas ofrecidas por la fisioterapia, el ejercicio terapéutico y las diversas técnicas de acondicionamiento físico.

la persona. Comúnmente, nos encontramos durante la evaluación en fisioterapia con diversas disfunciones, tales como; contracturas musculares, rigidez, parestesias, problemas posturales, síntomas neurológicos, temblores, así como secuelas de accidentes de tráfico, autolesiones o intervenciones quirúrgicas,…un sinfín de signos y síntomas que caminan de la mano junto con la problemática de la conducta adictiva. ¿Por qué no tratar conjuntamente tanto el cuerpo como la conducta para que todo ello se retroalimente positivamente? ¿Por qué no reflexionar sobre cómo el dolor físico puede afectar las relaciones interpersonales, los hábitos y conductas, la proyección de las ilusiones? ¿Cómo entender que el malestar físico hunde el estado de ánimo y las recaídas pueden ser más habituales? ¿De qué manera, no “medicalizada”, se está acogiendo y atendiendo el malestar físico en los programas de rehabilitación de la conducta adictiva?

Dicha área, realiza la evaluación y tratamiento en fisioterapia, la prescripción del ejercicio físico (ofrecer unos márgenes de seguridad y una buena praxis dentro de la ejecución del ejercicio físico), la coordinación, supervisión y seguimiento de las diferentes actividades y la formación y asesoramiento constante a los demás componentes del equipo interdisciplinar en materia de acondicionamiento físico y hábitos saludables. A través de las acciones terapéuticas y educativas del área de fisioterapia, se generan actividades y estrategias para mejorar la condición física del usuario, mejorar el estado de tensión y estrés, detectar y evaluar posibles necesidades específicas para una mejor orientación individual dentro de la gestión de grupo y asegurar el “buen uso” de la actividad física y diversas técnicas de acondicionamiento físico, ayudando a prevenir lesiones y optimizando los beneficios.

Es factible pensar que interviniendo sobre el cuerpo podremos incidir positivamente sobre el estado mental y emocional de la persona y de su conducta. La intervención en fisioterapia, como parte integrante del tratamiento de la conducta adictiva, asociada o no, a trastorno mental, se expresa de una forma amplia y tiene un enfoque multifactorial, ya que se adapta a la gran diversidad de síntomas físicos que expresa de forma individual cada usuario. El amplio abanico de intervención, contribuye eficazmente al tratamiento sintomatológico global de la persona, ayudándola tanto a restablecer su funcionalidad, así como, reeducar su patrón respiratorio, trabajar su psicomotricidad o mejorar sus capacidades físicas (fuerza, resistencia, flexibilidad,…)

Para poder planificar un programa rehabilitador de forma eficaz es preciso plantearse una concreción de objetivos. Pimentel (2001) comenta la importancia de algunos aspectos fundamentales que deben considerarse en la selección y secuenciación de los objetivos necesarios para poder llevar a cabo un coherente planteamiento terapéutico. Estos aspectos a tener en consideración son: la fase de tratamiento (acogida, comunidad terapéutica o reinserción social), el historial toxicológico (deterioro según años de consumo, drogas consumidas, edad inicio, etc…, patologías asociadas (VHI, problemas cardiovasculares, hepatopatías, cuadros depresivos,…), características sociodemográficas del usuario (edad, sexo, nivel sociocul-

El doctor en fisioterapia en salud mental, Catalán Matamoros (2009), en uno de sus artículos sobre la efectividad de la fisioterapia en salud mental, recoge el comentario de la profesora Liv Helvik Skjaerven, de la Universidad de Bergen (Noruega), en la que afirma que el reto que debe lograr el fisioterapeuta que trabaja en esta especialidad consiste en incluir las dimensiones psicológica y existencial en la intervención fisioterapéutica. 28

ADICCIONES. TRATAMIENTOS

tural, influencias ambientales,…el historial deportivo y las preferencias personales (practicante, no practicante, tipo de deportes practicados…) y los recursos materiales, económicos y humanos del entorno terapéutico. La intencionalidad de las directrices debe ser física, psicológica y social.

conductas de abuso, conduce a la adicción. “Desde hace mucho tiempo, los profesionales de la salud han luchado para descifrar cuál es la mejor forma de tratar a los pacientes que sufren de dolor crónico, que en los Estados Unidos son alrededor de 116 millones. Su dilema se debe a los riesgos potenciales involucrados con el tratamiento a largo plazo, tales como el desarrollo de tolerancia a los fármacos (y la necesidad de que se tenga que aumentar la dosis), la hiperalgesia (aumento de la sensibilidad al dolor) y la adicción. Incluso los propios pacientes pueden ser reacios a tomar un medicamento opioide recetado para ellos, por temor a convertirse en adictos.” (NID, The Sciencie of drug abuse & addiction, 2012)

Existe, indudablemente, dentro de los programas fisioterapéuticos, una intención educacional que ayuda a crear y desarrollar conocimiento y autonomía, que quiere expresarse en las tres dimensiones anteriormente citadas. Desde esta perspectiva, las intervenciones realizadas per el fisioterapeuta van encaminadas, a parte de la rehabilitación física del usuario, a contribuir y promover, dentro, también de la dimensión psicológica y social, el desarrollo de diferentes capacidades y valores, como la autonomía, la responsabilidad, la socialización, la cooperación, la transparencia, tolerancia y el sentimiento de pertenencia, entre otros.

La intervención en fisioterapia cumple con el objetivo de tratar en lo posible el dolor por medios físicos, no invasivos y no adictivos. Elementos de intervención frecuentes son la electroterapia, la masoterapia, la termo-crioterapia, las movilizaciones, los estiramientos y el ejercicio terapéutico, entre otras técnicas.

Podemos afirmar que la fisioterapia ayuda, a través de su gran abanico de técnicas y del trasfondo positivo y educacional, a contribuir a un cambio positivo de actitud y valores.

DOLOR Y ADICCION

Dichas intervenciones tenderían a disminuir la prescripción de más analgésicos y antiinflamatorios, proporcionando un cambio en los hábitos y cogniciones (cambio en la asociación “dolor/ malestar-fármaco”), que haría que el propio usuario estuviese más capacitado para responsabilizarse de su propia recuperación con la ayuda de las directrices (consejos posturales, etc,…) y tratamientos (medicina física) no adictivos del fisioterapeuta.

La mayoría de usuarios ingresan en comunidad terapéutica muy medicados. Algunos de estos fármacos, que están prescritos para el dolor (neuropático, musculoesquelético…), tomados a largo plazo, pueden producir adicción.

Sobre el dolor y el malestar físico, entendemos que pueden disminuir si son atendidos desde una dimensión amplia, y que el apoyo psicosocial y relacional van a influir en gran medida para que el usuario se sienta escuchado, atendido, y así, manejar de forma más estratégica su dolor.

Mediante los diferentes espacios terapéuticos grupales, se puede incidir en la construcción de responsabilidad, cohesión grupal, gestión del grupo y consecución de objetivos comunes y personales.

Se puede cuestionar la facilidad con que son recetados estos medicamentos ante la ausencia de alternativas terapéuticas eficaces para tratar la causa del dolor, no sólo la sintomatología, junto con largas listas de espera en los servicios de rehabilitación.

Desde la fisioterapia y el ejercicio terapéutico, y asumiendo toda la dimensión bio-psico-social de la persona, se actúa sobre el dolor y malestar físico de una manera, me reitero, no invasiva ni tóxica. Tal como plantea Linde, M et al. (2013), el abordaje psicológico del dolor crónico debe responder a dos aspectos: actuar sobre el dolor, de modo que los sistemas de regulación natural operen adecuada-

A veces, el tratamiento farmacológico para el dolor crónico, inevitablemente, en usuarios con 29

ADICCIONES. TRATAMIENTOS

mente y, en segundo lugar, evitar que el mismo se haga dueño de la vida del paciente, impidiéndole ser persona,…

patologías del sistema neuromusculoesquelético, traumáticas o funcionales. ¿Cuántas veces hemos visto usuarios derrumbados e incapacitados por el dolor? No sólo bloquea y anula el dolor emocional, también el dolor físico: lumbociáticas de repetición, luxaciones recidivantes, periartritis escapular, artrodesis, secuelas de accidentes, polineuropatías…

Promover la aceptación social, así como el reconocimiento y la exposición a las emociones y sensaciones del paciente, contribuye a reducir la percepción de amenaza y del mantenimiento del dolor.De acuerdo con Durán et al. (2008), la interacción social, dado que implica el establecimiento de vínculos cercanos con otros y la actividad constante, viene a ser un factor de protección para la salud de las personas. En la medida que se comience a valorar sus experiencias y capacidades, facilitándole ser una persona activa en su propia vida y en la vida de los que le rodean, se promueve la interacción social, mejorando así su calidad de vida.

Para poder objetivar la prevalencia de las patologías o disfunciones musculoesqueléticas y/o enfermedades asociadas en población con problemas de conducta adictiva, realizamos, a través de la evaluación en fisioterapia y con la ayuda adjunta de informes médicos, una clasificación en %. Esta evaluación ha sido realizada a 82 usuarios ingresados en el transcurso de dos años, en la comunidad terapéutica de Can Prat.

Evidenciamos la incidencia positiva del entorno y las relaciones sociales sobre el malestar y el dolor crónico, y como las actividades de grupo (por la capacidad que tienen de restablecer vínculos favorables), pueden ayudar a minimizar la percepción del dolor y el disconfort, apoyando a los tratamientos conservadores de fisioterapia.

Se ha llegado a la conclusión, de que por el momento, el % más elevado pertenece al grupo clasificado como patología lumbar en un 15,8%, siguiendo los problemas de sobrepeso y obesidad, en un 14,6%. Por orden decreciente encontramos un 9,7% en cervicobraquialgias, un 8,5% en gonalgias, un 7,3% en secuelas por accidentes de tráfico, la mayoría de las cuales en situación de consumo, un 7,3 % en patología cardíaca y respiratoria, un 2,4% en homalgia (en su gran mayoría tendinitis del supraespinoso y del tendón de la porción larga del bíceps), un 1,2% en esclerosis múltiple (EM), y por último un 1,2% en enfermedad reumática autoinmune (espondilitis anquilopoyética).

No menos importante que el tratamiento es la prevención. La realización de charlas formativas e informativas y talleres teórico-prácticos dirigidos a los usuarios, son un elemento fundamental para la consecución de los objetivos anteriores. Algunos de los talleres realizados en comunidad terapéutica que han tenido una repercusión positiva han sido: higiene postural y consciencia corporal, diversas formaciones sobre actividad física y hábitos saludables, nutrición equilibrada, pautas de hidratación correcta, la importancia de estirar correctamente, etc.

1. CLASIFICACIÓN DE LAS PATOLOGÍAS/DISFUNCIONES EVALUADAS

Todas estas actuaciones terapéuticas favorecen las expectativas de mejora de la calidad de vida de los usuarios con conducta adictiva.

Hemos evidenciado que existe una relación entre sobrepeso/obesidad y problemas lumbares, unido a una baja autoestima, descuido de la autoimagen, desánimo por el dolor, sedentarismo y malos hábitos posturales.

CLASIFICACIÓN DE PATOLOGÍAS Y/O DISFUNCIONES MÁS COMUNES EVALUADAS EN FISIOTERAPIA EN COMUNIDAD TERAPÉUTICA

Todos estos factores han hecho incluir a este grupo de usuarios, afectados de problemas lumbares y sobrepeso, dentro de planes integrales de salud, realizados en la misma comunidad terapéutica, incluyendo dietas hipocalóricas, ejercicio aeróbico moderado controlado diario y ejercicios terapéuticos

Cada vez más, tal como hemos mencionado anteriormente, encontramos asociado al problema de conducta adictiva, trastornos, disfunciones y 30

ADICCIONES. TRATAMIENTOS

Gráfico 1: Clasificación de las patologías/disfunciones evaluadas (Marfil Rull, 2014) rehabilitadores lumbopélvicos.

dolor (EVA). Después de la realización de ejercicios terapéuticos lumbares, supervisado durante 3 meses, 4 veces por semana, basados en la flexibilización de la columna lumbar, la estabilización lumbopélvica y la tonificación del transverso abdominal, multifídus y mm. glútea, se observan los siguientes resultados:

Actualmente, se está trabajando con 6 usuarios que presentan problemática lumbar. A nivel evaluativo se ha utilizado un cuestionario específico para valorar la discapacidad producida por dolor lumbar: el test de Oswestry (Fairbank, 2000) unido a la escala del

2. EVOLUCIÓN POSITIVA DE LA DISCAPACIDAD POR DOLOR LUMBAR

(Marfil Rull, 2014) 31

ADICCIONES. TRATAMIENTOS

3. SIGNIFICADO DEL RESULTADO EN % DE LA DISCAPACIDAD

(Fairbank, Couper, Davies y O’Brien, 1980) A modo de conclusión, se observa una clara disminución del % de discapacidad por dolor lumbar, lo que indica que las herramientas y la progresión de ejercicios basados en el pilates clínico, son una buena elección terapéutica, cumpliéndose los objetivos predeterminados.

que se conoce como comorbilidad, a menudo complica los planes de tratamiento y de gestión. El tratamiento estándar del trastorno mental, puede necesitar ser modificado en vista de los cambios físicos, por ejemplo, de una enfermedad reumática o de la medicación utilizada para su tratamiento. Del mismo modo, puede verse modificado el tratamiento o la intervención sobre problemas musculoesqueléticos en presencia de trastorno mental. Dado que el manejo clínico de las personas con comorbilidad puede ser más complejo, la información sobre la prevalencia de comorbilidad debería ayudar a evaluar la necesidad de una atención más integrada.

Se constata, a través de una entrevista posterior de todos los usuarios que han participado en el programa terapéutico lumbar, una interrelación positiva entre una disminución del dolor lumbar y un aumento de la motivación, energía y deseo de participación en las diferentes actividades de la comunidad terapéutica, así como mayor consciencia e identificación de límites y mayor tolerancia a la frustración, cultivando en su mayoría la paciencia y la escucha.

A través del estudio de las estadística de dos años, se realiza un estudio de 82 usuarios (CT Can Prat, 2012/2013), todos ellos con patología dual y conducta adictiva (por lo que no podremos valorar el % de patología musculoesquelética sin patología dual), para objetivar el % de comorbilidad entre patología dual y trastornos/disfunciones musculoesqueléticas.

Todo ello se traduce a que la intervención fisioterapéutica ayuda a un cambio de actitud y hábitos, centrando la atención en el tratamiento global, favoreciendo el deseo de integración, colaboración y participación con los demás miembros del grupo de residentes y con las diversas actividades que fomenta la comunidad terapéutica, así como el deseo de emprender nuevos proyectos personales.

5. PATOLOGíA DUAL Y TRASTORNO MUSCULOESQUELÉTICO Se observa una comorbilidad de patología dual con trastornos musculoesqueléticos del 32,9% en hombres y del 18,2% en mujeres con conducta adictiva, mientras se observa un 26,8% en mujeres y un 21,9% en hombres con patología dual que no presentan problemas musculoesqueléticos. Todo ello se traduce en un porcentaje total del 51,1% de comorbilidad.

4. PATOLOGíA DUAL Y PROBLEMAS MUSCULOESQUELÉTICOS: COMORBILIDAD Según un estudio realizado por Australian Physiotherapy Association (2011), sobre trastorno mental asociado con problemas musculoesqueléticos, afirma que la aparición de enfermedades musculoesqueléticas junto con trastorno mental en una misma persona, lo

Muchos de los trastornos musculoesqueléticos pueden mejorarse a través del ejercicio físico, la 32

ADICCIONES. TRATAMIENTOS

(Marfil Rull, 2013) reeducación postural (contracturas musculares, alteraciones de las curvas, etc.) y los tratamientos conservadores de fisioterapia.

línea” en todos los pacientes (Nahas y Sheikh, 2011), donde la prescripción debe ser adaptada al nivel actual, el tipo y la intensidad de la actividad preferida.” (Blake, H, 2012)

Ante la presencia de un alto porcentaje de comorbilidad, el ejercicio terapéutico estará prescrito teniendo en cuenta ésta condición, estableciendo objetivos y particularidades, según cada caso, intentando, como objetivo final, la integración de la persona con comorbilidad en el grupo.

Tal como hemos citado anteriormente, el ejercicio físico ayuda a mejorar el estado de ánimo y a rescatar la motivación, traduciéndose en una mejora de hábitos, conductas y cogniciones. BENEFICIOS DEL EJERCICIO FÍSICO Y TÉcnICAS DE ACONDICIONAMIENTO EN RELACIÓN AL TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA ADICTIVA

Una de las patologías psiquiátricas asociadas al usuario con conducta adictiva es la depresión. El siguiente estudio nos avala de los beneficios producidos por el ejercicio en usuarios con esta problemática dual. Estos síntomas depresivos, se encuentran en mayor medida, en las fases de deshabituación en usuarios con adicción a la cocaína y/o alcohol.

Podemos afirmar que, la actividad física y las diversas técnicas de acondicionamiento, mejoran tanto el estado físico como el anímico, potenciando las capacidades físicas y de autogestión, la autoestima y la energía, y como se ha visto anteriormente, la conducta, los hábitos y el estilo de vida.

“En general, la evidencia sugiere que el ejercicio puede mejorar los síntomas depresivos, observándolo incluso en aquellos usuarios que sufren de trastorno depresivo mayor, en los que se ha demostrado mayor eficacia terapéutica que en otros grupos de trastorno psiquiátrico (Tordeurs et al ( Pilu et al. , 2007, 2011 ) .

“Entre los mecanismos mediadores y/o explicativos de los efectos positivos del ejercicio en el tratamiento de la dependencia de substancias psicoactivas (Marlatt,1985; Read y Brown, 2003), se encuentran: conseguir estados placenteros similares a los producidos por el consumo, mediante la activación de los mecanismos de neurotransmisión y las áreas de refuerzo, la reducción de

El ejercicio, además, puede ejercer una influencia positiva en la calidad de vida…la magnitud de los beneficios del ejercicio conocidos para la salud, ha hecho proponerlo como “terapia de primera 33

ADICCIONES. TRATAMIENTOS

sintomatología ansiosa y depresiva inducida durante la abstinencia y, en general, la mejora de los estados de ánimos, el incremento de la autoeficacia, la promoción del ejercicio como una alternativa positiva al consumo, con el objetivo de progresar hacia un cambio de estilo de vida más saludable, el empleo del ejercicio como estrategia de afrontamiento y reducción del estrés, como técnica que facilite la reducción del craving y como estrategia para incrementar las relaciones interpersonales y el apoyo social cuando el ejercicio se realiza en grupo” (Siñol et al., 2013)

• las estrategias para la gestión de un tiempo de ocio activo y, • el conocimiento del entorno y las posibilidades de relación con el mismo a través de la actividad física. Otros autores proponen desarrollar la facilitación de estrategias de mantenimiento de la adherencia (Algueró, 1995 y Riera, 1997) debido a los mayores tiempos de abstinencia alcanzados en sujetos que practican actividad física (Sinyor y cols., 1982 y Burling y cols., 1992) y la capacitación profesional en ámbitos relacionados con el mundo del deporte (Clement, 1993b y Cagni, 1994).

Otros autores concluyen que el ejercicio físico puede ayudar a evitar las recaídas en el consumo al ofrecerse como una alternativa positiva: “…Asimismo, el ejercicio físico regular ha sido sugerido como una actividad alternativa al consumo de sustancias psicoactivas, siendo altamente recomendado como elemento facilitador de estilo de vida (Marlatt, 1985), así como estrategia útil para la prevención de recaídas” (deRutier y Faulkner, 2006)

LA IMPORTANCIA DE LA CONCRECIÓN DE OBJETIVOS Cualquier actividad dentro del programa creado y coordinado por el área de fisioterapia acondicionamiento CT Can Prat, está diseñada en función de unos objetivos, pensados y abordados de forma interdisciplinar. De nada sirve que los usuarios realicen una actividad con un alto grado de tecnicismo, cuando no hay unos objetivos claros que conduzcan a la rehabilitación, tanto física como conductual.

Encontramos otros aspectos interesantes aportados por Pimentel (2001), en la que nos habla de los contenidos conceptuales y actitudinales y la necesidad de incluirlos en los programas de actividad física dentro de las comunidades terapéuticas, inspirado en autores como Fridinger y Dehart (1995), Peterson y Johnstone (1995) y Kremer y cols.

Una actividad sencilla puede convertirse en una gran herramienta terapéutica si existe concreción en sus objetivos. Sin embargo, se reconoce la eficacia de combinar adecuadamente una actividad de alta calidad (en cuanto su contenido, expresión, técnica,…) avalada por profesionales cualificados, junto con la reflexión pro-positiva de cambio que facilitará la plasmación de los objetivos hacia los cuáles nos queremos dirigir.

Estos contenidos de los que nos habla Pimentel (2001) y que tenemos en cuenta en los objetivos del programa fisioterapéutico en comunidad terapéutica, son: • la relación de las capacidades física con la salud, • el conocimiento sobre las áreas de la salud más abandonadas,

Algunos de estos objetivos, de los cuáles ya habla Pimentel (2001), son la recuperación del estado físico-motor a través del ejercicio físico, la reeducación física o la psicomotricidad, la colaboración en la recuperación psicológica del sujeto con conducta adictiva, la contribución en la reinserción social y el establecimiento de relaciones interpersonales a través del deporte. Asímismo se reconocen diversos tipos de abordaje eficaces para contribuir en la rehabilitación física y de la conducta adictiva a través del ejercicio terapéu-

• el control del estrés a través de la práctica deportiva, • los conocimientos básicos sobre nutrición y necesidades energéticas, • los aspectos psicológicos del ejercicio, • las estrategias para la autoadministración de la práctica del ejercicio físico.

ADICCIONES. TRATAMIENTOS

ponentes en el modelo de prevención de recaídas de Marlatt y Donovan (2005), éste aspecto ha tenido menos repercusión en los programas de prevención de recaídas. A pesar de esta falta de atención en la literatura empírica, los métodos que tratan de promover cambios de estilo de vida saludables puede contribuir al mantenimiento, a largo plazo, de la recuperación del usuario y, las intervenciones enfocadas en la planificación de actividad física, en particular, pueden ser especialmente valiosas como tratamiento coadyuvante dentro del programa global rehabilitador.

tico y diversas directrices útiles a tener en cuenta, facilitadoras de la integración social, la autonomía y el cambio hacia un estilo de vida más saludable. Estos abordajes son: • “Abordaje psicomotriz. Weiss (1992) propone ejercicios perceptivos y de relajación combinados con actividades deportivas orientados a tratar los profundos problemas relacionados con la noción de corporalidad, percepción corporal y el esquema corporal, • Abordaje físico-condicional orientado hacia la recuperación creciente de la condición física,

Por ello, hemos conseguido integrar a través de la puesta en común de objetivos terapéuticos y de la cooperación del equipo de profesionales de forma interdisciplinar, dichas intervenciones en beneficio de la recuperación física, psicológica y social del usuario.

• Abordaje psicosocial para otorgar progresivamente más competencias en la gestión de su propia actividad física y su tiempo libre. Los contenidos seleccionados de acuerdo con estas directrices habrán de ser útiles para facilitar la inclusión social (circuitos de competición deportiva, colectivos amateurs, clases de baile de salón,...) promover la realización autónoma (correr por su cuenta, inscribirse en un gimnasio, pasear en bicicleta,...), en fin, capacitar al sujeto para gestionar la vida deportiva y el tiempo libre, dotándolo de aprendizajes funcionales y significativos (Coll, 1993) y educar en el cuidado del propio cuerpo y en los estilos de vida saludables.” (Pimentel, 2001)

“La naturaleza de los trastornos adictivos es un fenómeno complejo que no cuenta con un modelo teórico unívoco. West (2006) identificó hasta un total de 98 teorías y modelos de la adicción. Agrupar o clasificar este conjunto de teorías y modelos se ha convertido en una tarea difícil, pero todas ellas confluyen en sus componentes principales: lo biológico, lo comportamental y lo social. Hay, por tanto, un acuerdo generalizado en entender la adicción como un fenómeno bio-psico-social” (Llorente del Pozo y Iraurgi-Castillo, 2008). Por ello, a través de la intervención en fisioterapia y la actividad física incidimos en todas estas dimensiones, física, psicológica y social.

INTEGRACIÓN DE FISIOTERAPIA Y EJERCICIO TERAPÉUTICO DENTRO DEL PROGRAMA REHABILITADOR EN COMUNIDAD TERAPÉUTICA

Como conclusión, y basándonos en la revisión de estudios enfocados en demostrar la eficacia del ejercicio físico en población drogodependiente (Siñol et al., 2013), afirmamos los beneficios de integrar estos programas en el plan terapéutico global, como coadyuvantes al tratamiento farmacológico, psicológico y social, son constatables y altamente recomendables.

Si bien es cierto que la integración de programas rehabilitadores físicos correctamente planificados, ya sea mediante técnicas fisioterapéuticas o herramientas basadas en el ejercicio terapéutico y actividad física, no abundan en la mayoría de comunidades terapéuticas, creemos firmemente en la eficacia y la necesidad de integración de estos programas dentro del marco global del tratamiento de la conducta adictiva.

“Ya sea como intervención para la reducción del consumo, para la disminución de la sintomatología de abstinencia producida tras la retirada de la sustancia o como alternativa al consumo de sustancias psicoactivas, la utilidad del ejercicio físico como estrategia coadyuvante de los tratamientos

Brown, R. et al (2010), comentan que aunque la modificación del estilo de vida fue uno de los com35

ADICCIONES. TRATAMIENTOS

terapéuticos habituales parece demostrado, al menos en el caso de algunos de los trastornos adictivos. Sin embargo, no es una herramienta utilizada en la práctica habitual, incluso a sabiendas de ser una intervención rentable, flexible, accesible y con pocos efectos secundarios, además de conocerse ampliamente sus efectos beneficiosos sobre la salud física y mental,…

Brown, R.A.(2010). A pilot study of aerobic exercise as an adjunctive treatment for drug dependence. Ment Health Phys Act,3(1):27-34 doi:10.1016/J.MHPA.2010.03.001. Catalán, M. (2009). La fisioterapia en Salud Mental: su efectividad y situación actual. Elsevier Doyma,31(5), 175-176. Recuperado de http://www. elsevier.es/ft

Como conclusión, parece razonable y potencialmente útil proponer la incorporación de programas de ejercicio físico en el tratamiento habitual de la dependencia de sustancias psicoactivas. Esta incorporación podría realizarse de diferentes maneras: desde el simple asesoramiento de pautas de actividad física a realizar, mediante counseling o intervenciones motivacionales breves, hasta la incorporación de programas supervisados por especialistas vinculados a los centros de tratamiento. Estableciendo una buena supervisión y asesoramiento por parte de profesionales formados adecuadamente, los usuarios podrían obtener beneficios no despreciables, entre ellos una mejoría de su salud y bienestar y, en definitiva, una mejora de su calidad de vida,…Finalmente, destacar que la existencia de un elevado interés, buena aceptación y actitud positiva hacia el ejercicio físico en población adicta, convierte dicha intervención en especialmente viable y factible en el colectivo de personas en tratamiento de su trastorno adictivo”. (Siñol et al. 2013)

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ADICCIONES. TRATAMIENTOS

LA RECAÍDA EN EL CONSUMO DE ALCOHOL Y SUSTANCIAS: UN TRATAMIENTO ALTERNATIVO DESDE LA PERSPECTIVA DE MINDFULNESS

Resumen

En respuesta a la alta tasa de recaídas que

existe en personas que consumen alcohol y/o sustancias tras la abstinencia conseguida después del tratamiento, el presente artículo estudia los componentes que afectan significativamente la probabilidad de recaída en consumidores, como el craving y los factores de riesgo. Además, el artículo examina un tratamiento alternativo con el empleo de la práctica de mindfulness (atención plena y consciente) la cual ha mostrado su eficacia en diferentes trastornos. Se exponen los más relevantes hallazgos encontrados con el empleo del programa de prevención de recaídas basado en mindfulness (MBRP) para el tratamiento del consumo de alcohol y/o sustancias y se analizan los beneficios añadidos que supone en contraste con los tratamientos habituales.

ALCOHOL AND SUBSTANCE ABUSE RELAPSE: AN ALTERNATIVE TREATMENT FROM THE PERSPECTIVE OF MINDFULNESS

Palabras Clave Recaída, craving, factores de riesgo para la recaída, mindfulness, prevención de recaídas basada en mindfulness (MBRP). Abstract As a response to the high relapse rate that exists within individuals who consume alcohol and/ or drugs after successful withdrawal following treatment, this research article aims to study the components that significantly affect substances abusers likelihood to relapse, such as craving and risk factors. In addition to this, the article also explores an alternative treatment with mindfulness practice, whose effectiveness has been proven along other different disorders. Besides, the most relevant findings using the program of mindfulness-based relapse prevention (MBRP) for the treatment of the alcohol and/or drugs use are set out and the extra benefits added by MBRP in contrast with standard treatments are analysed. Keywords

Beatriz Regadera Martínez

Relapse, craving, risk factors for relapses, mind-

Psicóloga en la Clínica Cattell Psicólogos 37

ADICCIONES. TRATAMIENTOS

fulness, mindfulness based relapse prevention (MBRP).

que aparecen a más largo plazo (Marlatt y George, 1984).

INTRODUCCIÓN

Entre la recidiva y la recaída se dan una serie de procesos cognitivos con los que podemos trabajar para evitar la vuelta al consumo continuado. La persona que ha dejado de practicar una conducta con connotaciones negativas tiende a ver la recidiva como un fenómeno sentenciador. Tira por la borda todos sus esfuerzos anteriores y deja puerta abierta a la conducta evitada de una forma compulsiva e incontrolada. Esto sería lo que Marlatt denominó “efecto de violación de la abstinencia” (EVA), un mediador psicológico según el cual dependiendo de las causas y las emociones que la persona atribuya el acto de consumir tras la abstinencia puede generar una sensación de indefensión. Al no entender el acto como una recidiva, aumenta la probabilidad de recaer. En cambio, si enseñamos a la persona a ver el desliz como lo que es, un fenómeno discreto y del que puede aprender, se consigue que la persona no sufra tanto, continuando con su trabajo en el proceso de la abstinencia.

Terapias cognitivo-conductuales utilizadas a lo largo de las últimas 30 décadas para el tratamiento de los trastornos por consumo de alcohol y otras sustancias han mostrado su eficacia y efectividad en una gran variedad de trastornos adictivos y de población a la que van dirigidos. Sin embargo, existe una alta tasa de recaídas (Luengo et al., 2001; Milkman et al., 1984), por lo que muchas investigaciones se han centrado en identificar qué predictores existen en la recaída en el consumo de la droga y en desarrollar tratamientos farmacológicos y psicológicos que puedan ayudar a prevenirla. ¿Que es la recaída? El fenómeno de la recaída ha recibido diferentes concepciones. En síntesis, se trata de un proceso o un evento discreto que gradualmente e insidiosamente lleva a la vuelta al consumo de la sustancia con la misma intensidad que en los niveles anteriores al tratamiento o al consumo diario. En definitiva, es una consecuencia que lleva a la necesidad de iniciar de nuevo el tratamiento (Connors et al., 1996). Sin embargo, la definición de recaída más aceptada, es la de Marlatt (1985), quien entiende la recaída como el retorno a la conducta dependiente que se había intentado cambiar, recuperando o no los niveles de la línea base anterior al tratamiento.

La recuperación no es sólo la ausencia del consumo de drogas sino también la capacidad de responsividad, de evitar las recaídas. Tenemos que tener en cuenta los riesgos externos, como situaciones de alto riesgo o la presión social. Sin olvidarnos de los riesgos internos, los aspectos o patrones cognitivos, emocionales o fisiológicos que incitan a una persona a recaer en la droga. En las recaídas en el consumo de alcohol u otras drogas encontramos que uno de los mayores predictores y uno de los criterios diagnósticos más importantes del síndrome de dependencia es el craving. Las definiciones del concepto de “craving” son muy diversas pero la más común es la que lo traduce como el deseo intenso (Robinson y Berridge, 1993) y las ganas compulsivas e irrefrenables de consumir (Cox y Wray, 2002) o de sentir los efectos psicotrópicos, que pueden ser experimentadas como pensamientos intrusivos (Kavanagh et al., 2006) y que aparecen ante estados de abstinencia.

Es importante distinguir la recaída del laspo, desliz, caída temporal o recidiva, que supone el primer consumo después de un periodo de abstinencia. La recidiva o el desliz, es un obstáculo o un retroceso en el intento de una persona de cambiar o modificar una conducta concreta. En cambio, la recaída supone el uso continuado de la sustancia después de este desliz. La recaída se produce ante el fenómeno de craving o deseo intenso por consumir. Se anticipan los efectos positivos inmediatos del consumo y no se presta atención a las consecuencias negativas

Debido a que el craving es uno de los principales factores de riesgo para la recaída, muchas 38

ADICCIONES. TRATAMIENTOS

terapias se centran en la reducción o el manejo de este deseo. En el presente artículo se estudian algunos de los tratamientos empleados hasta ahora. Además, dado que distintas intervenciones basadas en mindfulness han sido exitosas en el tratamiento de otros trastornos como la depresión (Segal et al., 2002), el síndrome del intestino irritable (Gaylord et al., 2011), el dolor crónico (Rosenzweig et al., 2010) y en problemas relacionales (Carson et al., 2004), se estudia la posible ventaja del uso del mindfulness en el tratamiento del consumo de sustancias. Así, se examina la terapia de prevención de recaídas basada en mindfulness (MBRP) cuya eficacia ha sido evidenciada empíricamente. Y se analizan los beneficios de emplearla como terapia combinada conjunto a las terapias cognitivo-conductuales habituales.

cognitivas, motivacionales, de aprendizaje social, psicobiológicas y de condicionamiento a través del mindfulness. Desde esta perspectiva, se puede promover una terapia que integre los distintos modelos, centrando los objetivos del tratamiento de prevención en los diferentes aspectos del craving implicados tanto en los estados afectivos, como en las expectativas del consumo, los estilos y procesos cognitivos, la actividad neural y la percepción de autoeficacia. Los desencadenantes de la recaída ponen en marcha el proceso automático que resulta de la asociación malestar-craving y que lleva al consumo. La práctica de mindfulness permite el desarrollo de la habilidad para hacer frente a estos desencadenantes. La vergüenza, la culpa o el pensamiento negativo que conllevan el sentir el deseo intenso de volver a consumir se reducen a través de la toma de conciencia de estos procesos y su aceptación, disminuyendo con ello el riesgo de recaer (Klein, 2007). Además, promueve la conciencia de los patrones de pensamiento y comportamiento automatizados, habituales o inconscientes. Y, asimismo, la habilidad para responder conscientemente a los sucesos y las experiencias desafiantes, en lugar de reaccionar a ellos (Garland et al., 2012).

¿Por qué aparece el craving? Según desde que modelo nos posicionemos, encontramos que el origen del deseo intenso por consumir se atribuye a diferentes aspectos: Desde el modelo biológico, algunos estudios sugieren que neurotransmisores como la dopamina, la serotonina y el GABA están implicados. Desde modelos afectivos, las expectativas y los estados negativos de afecto elicítan la aparición del craving. Mientras que desde modelos cognitivos, la aparición del craving está influida por los estilos cognitivos, la memoria y la toma de decisiones basada en procesos automáticos.

EL TRATAMIENTO DEL CONSUMO DE ALCOHOL Y/O SUSTANCIAS A pesar de la eficacia de muchas terapias en la consecución de la abstinencia, la recaída es un suceso bastante frecuente. Por ello, se ha visto como un trastorno crónico recidivante (Leshner, 1999; Connors et al., 1996; Milkman et al., 1984). Varios estudios informan de que la recaída ocurre entre los 6 y 8 meses tras la desintoxicación hospitalaria (Grau-López et al., 2012, Smith et al., 2010, Guirado et al., 1994; Sweet et al., 1989). También se ha visto que los pacientes con mayores probabilidades de recaída son aquellos que consumen heroína, los policonsumidores, los que consumen horas previas al ingreso hospitalario para la desintoxicación, los pacientes con comorbilidad médica o los que tenían trastornos afectivos comórbidos (Grau-López et al., 2012).

Otras perspectivas encuentran su origen en el refuerzo contingente a la conducta de consumo, como en los modelos de condicionamiento operante; o en la exposición repetida a la droga, según los modelos de condicionamiento clásico. Y en expectativas, atribuciones, imitación y autoeficacia, según los modelos de aprendizaje social. Todos los planteamientos anteriores explican de forma plausible la posible causa de este deseo intenso por consumir. Por lo que quizá, lo más interesante sería entender su origen como múltiple y que todo lo citado anteriormente esté implicado en el proceso de craving. El presente trabajo pretende abordar el fenómeno de craving desde las perspectivas 39

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La atención plena puede ser utilizada como una habilidad cognitiva para manejar el craving, los síntomas de la abstinencia y el malestar emocional, y esta habilidad podría persistir en el tiempo ejerciendo un efecto a largo plazo en respuesta a las señales de consumo (Davis et al., 2007).

consumo (Garland et al., 2010). Como vemos, la capacidad y la percepción de autocontrol están fuertemente relacionadas con la consumición. Tener estrategias de afrontamiento para hacer frente a las situaciones de alto riesgo así como la rapidez y convicción con las que se llevan a cabo determinan en gran parte la fortaleza de la persona ante la recaída. Los resultados en el estudio de Ostafin et al. (2008) demuestran que cuando existe bajo autocontrol o los recursos de autocontrol están agotados, ya que son limitados, la motivación implícita a consumir está más fuertemente relacionada con la consumición a pesar de las intenciones de retenerse.

¿Qué lleva a una persona con motivación para dejar el consumo a recaer? Factores de riesgo o de protección ante la consecución de la abstinencia. Antiguamente, el origen de la recaída se atribuía únicamente a factores endógenos físicos, como la dependencia física a la droga y los síntomas de abstinencia, pero a partir de los años 80 se comenzaron a tener en cuenta otros factores endógenos como los cognitivos y emocionales. Además de factores exógenos como los ambientales (Luengo et al., 2001).

También tienen mucha importancia los factores dinámicos. Estos son los aspectos disposicionales como la motivación al cambio y la actitud durante el tratamiento (Secades et al., 2000) y después de éste.

Según Martínez y Verdejo (2010), la intensidad del craving se predice significativamente por las creencias relacionadas con la funcionalidad del consumo y las creencias negativas sobre la autoeficacia para no consumir, el tipo de sustancia principal de consumo y el tiempo de duración de la abstinencia.

Dentro de los factores ambientales que influyen en la consecución de la abstinencia, encontramos que aumentan las probabilidades de recaída las situaciones de riesgo, como aquellas que recuerdan o incitan al consumo. Así como el estrés o los estados de ánimo negativos, de ansiedad y/o irritabilidad generadas por una situación o por la abstinencia misma. Por otro lado, contar con apoyo social, como amigos, pareja o familia, a la hora de dejar el consumo o mantener su abstinencia, es un predictor de éxito (Luengo et al., 2004).

La percepción de autoeficacia (Bandura, 1981) “está constituida por los juicios sobre el grado en que uno mismo puede organizar y ejecutar patrones de acción requeridos para tratar con situaciones futuras que contienen elementos ambiguos, impredecibles y a menudo estresantes”. Tener bajas expectativas de autoeficacia supone un factor crítico a la hora de afrontar el craving lo que puede llevar a la recaída en el consumo (Marlatt y Witkiewitz, 2005).

Entre los factores debidos al tratamiento, se observa un mayor nivel de consecución de la abstinencia cuando se aplica un tratamiento psicoterapeútico combinado con un tratamiento farmacológico de altas dosis, como con el empleo de disulfiram en el alcoholismo o metadona en el tratamiento de opiáceos (Sánchez et al., 2011; Xie et al., 2005). También se observa mayor abstinencia en aquellos programas que fueron residenciales frente a los ambulatorios (Santos et al., 2000; Wexler y De Leon, 1977). Esto se debe a que los programas residenciales, como la comunidad terapeútica (CT) suponen un abordaje de mayor implicación e intensidad en el tratamiento, ya que se reside en el centro donde se recibe la atención médica de forma constante. En cambio, en los

También es predictivo de recaídas futuras la falta de conciencia sobre la reactividad a las señales relacionadas con el consumo, ya sean internas, cognitivas o emocionales y externas o ambientales (Rohsenow et al., 1994). La capacidad de autorregulación de la atención y el desarrollo de una conciencia metacognitiva de los patrones de respuesta ante el deseo intenso de consumir puede constituir un factor de protección ante los estímulos desencadenantes de la conducta de 40

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programas ambulatorios se reciben varias sesiones de tratamiento a la semana mientras los pacientes continúan viviendo en su entorno habitual.

de forma automática influyen en nuestro comportamiento. Y sin motivación u oportunidad para controlar de forma deliberada la conducta, ésta estará influenciada de manera más fuerte por los procesos automáticos (Fazio, 1990). Por ejemplo, en el estudio de Palfai y Ostafin (2003), se observó que las asociaciones automáticas de aproximación al alcohol predecían fuertes episodios de consumo, reactividad a las señales ambientales relacionadas con el alcohol, como la urgencia de beber, y dificultad en el control del consumo. Por consiguiente, las asociaciones afectivas con los estímulos predicen el comportamiento cuando no existe autocontrol o cuando es un proceso automático.

Otro factor fundamental a tener en cuenta es el nivel de adherencia del paciente al tratamiento y a la consecución de los objetivos a largo plazo (posttratamiento). Esto va ligado al tipo de relación terapeútica establecida. Es importante la relación terapeútica que se tenga con el paciente porque el ambiente y el vínculo que se genere en el contexto terapeútico es uno de los factores que mayor carga tienen en el éxito de la terapia. Se pueden usar unas técnicas u otras según el enfoque terapeútico que se siga, pero lo que más promueve cambios positivos en el bienestar de la persona es el tipo de relación que se genere con el terapeuta.

La naturaleza no voluntaria de la adicción ha sido explicada a través del constructo psicológico de los procesos mentales automáticos (Shiffrin y Schneider, 1977). El consumo se llevaría a cabo por procesos inintencionales, sin esfuerzo, con dificultad para controlarlos y no conscientes. Así, esquemas de acción maladaptativos son activados de forma automática ante estados afectivos negativos, malestar o estrés. También se activan cuando no existen habilidades de afrontamiento o éstas no son eficaces. Esto resulta en un sesgo atencional a las señales ambientales relacionadas con el consumo. Y la alta reactividad psicofisiológica a estas señales puede desencadenar el craving y el consecuente consumo para reducir el malestar.

Michael Lambert (1992) estudió los factores comunes a todos los tipos de enfoque terapeútico y que influyen en el éxito de la terapia. Comprobó que la relación terapeútica supone un 30% del éxito, mientras que las técnicas empleadas, independientemente de que enfoque provengan, sólo un 15%. Otros factores que influyen en el éxito de la terapia y que dependen en mayor medida del paciente son sus habilidades para buscar y aprovechar apoyo del entorno y su resiliencia, aspectos que constituyen los factores extraterapeúticos (40%). Por otro lado, la esperanza o expectativas del paciente, lo que se llamaría efecto placebo, tienen una carga en el éxito terapeútico del 15%.

Ante el deseo intenso de consumir, se generan en el sujeto unas expectativas de gratificación basadas en la experiencia anterior con la sustancia. Esto hace que su atención se focalice en los efectos positivos inmediatos de realizar el acto. En cambio, las consecuencias negativas que conlleva aparecen a más largo plazo. De manera que son vistas en un segundo plano, no se las presta atención o se ignoran.

¿Cómo se ponen en marcha estos factores de riesgo? El ciclo abstinencia-recaída. Según Blasco et al. (2008), la conducta adictiva es un producto del aprendizaje a largo plazo, por lo que los procesos cognitivos que se ponen en marcha son rápidos y automáticos. De manera que, para lograr inhibir la conducta, se hace necesario realizar un esfuerzo cognitivo importante.

Cuando el sujeto toma la decisión de no consumir y comienza la abstinencia afronta situaciones de alto riesgo como las indicadas anteriormente (estados emocionales negativos, conflictos con otras personas o la presión social y del entorno). Estas situaciones activan su deseo por la sustancia. Ponen en marcha una conducta sobreaprendida, y

En los primeros momentos de consumo, la persona actúa a través de procesos controlados. Cuando esto se repite de forma continuada, surge un patrón de habituación con el que el proceso pasa a ser automático. Las actitudes que se activan 41

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por lo tanto automatizada. Focalizan su atención en las consecuencias reforzantes del consumo y no prestan atención a las negativas.

Aprendiendo formas alternativas de respuesta se pueden interrumpir los procesos cognitivos automáticos que llevan a la recaída. Aceptando la experiencia como algo externo a ellos mismos, desglosándola y siendo no reactivos a ella. Viendo los estados como transitorios y sujetos a cambio, no como algo permanente (Witkiewitz y Bowen, 2010). Tomar conciencia y aceptar de forma no crítica los estados de ánimo negativos rompe la asociación que habitualmente tenían con el deseo intenso por consumir para evitar el malestar. Así mismo, tolerar el malestar, reduce el nivel de craving y la probabilidad de recaer en el consumo.

Para que el sujeto dirija su atención hacia su objetivo de no consumo e inhiba las respuestas inapropiadas tiene que hacer uso de mecanismos de atención voluntaria. Se hace necesario realizar un esfuerzo para mantener el control atencional, pero en episodios de craving existe un déficit de atención consciente. Con el entrenamiento en focalización atencional selectiva-consciente (no automática), la persona puede adquirir la capacidad de distanciamiento de aquellos contenidos mentales y emocionales que van a sustentar la toma de decisión para el consumo en el episodio de craving (Blasco et al., 2008).

La práctica de mindfulness ayuda a la recuperación de los trastornos de sustancias evitando la recaída a través de distintas técnicas (Garland et al., 2010). Una de ellas es la desautomatización de los esquemas de acción de consumo. El concepto de desautomatización (Deikman, 1966) se refiere a la reinversión de la atención a los patrones habitualmente inconscientes de la percepción y el comportamiento. Esto resulta en una disminución del sesgo atencional a señales apetitivas subliminales. Además, la disrupción de la automaticidad del esquema de acción habitual ocasiona un incremento de la percepción del craving y su posible control.

Por otro lado, el autocontrol supone el control de los propios impulsos y reacciones. Es una capacidad de recursos limitados por lo que su eficacia disminuye conforme se emplea. Además, puede verse mermado por el consumo de recursos atencionales (Kliegel y Jäger, 2006) que se da en los estados emocionales negativos. Y estos estados son una de las situaciones de alto riesgo de consumo que más ocurren. El afecto negativo aumenta el carácter incentivo del consumo de la sustancia (Cox y Klinger, 1988), precipitando la aparición del deseo intenso por consumir. Las asociaciones pasadas entre los afectos negativos con el deseo de consumir y la recaída, hacen que el malestar ocasionado por la abstinencia incremente el craving. Ostafin et al., (2008) comprobaron que la asociación afectiva automática que existe con la sustancia predice su uso.

Por otro lado, es muy común tratar de suprimir los pensamientos relacionados con el consumo y el malestar. Pero se ha visto que esto normalmente resulta en un incremento en su intensidad y frecuencia más que en una reducción de los mismos (Klein, 2007; Wegner et al., 1987), dando lugar a un mayor consumo (Palfai et al., 1997). Esto se debe a que la persona agota sus recursos de autocontrol (Garland et al., 2011).

Las estrategias cognitivo-conductuales empleadas para modificar estas asociaciones afectivas a nivel implícito tienen una utilidad limitada (Wiers et al., 2005). Es necesario alterar la red asociativa, no a través del cambio del contenido de la experiencia, sino con el cambio de la relación que uno mismo tenga con la experiencia interna (Hayes, 2004). Esto se puede conseguir a través de la toma de conciencia de estos patrones cognitivos y emocionales.

Por ello, aceptar los pensamientos de deseo intenso por consumir sin juzgarlos, sin tratar de detenerlos o sin sentirse mal por tenerlos, facilita que estos no aparezcan con más fuerza y con ello disminuyen las posibilidades de la recaída. En lugar de tratar de suprimir los pensamientos, sensaciones y emociones, se trata de aceptarlos, no juzgarlos y no reaccionar a los mismos. Así, se disminuye la supresión de pensamientos, se da un incremento de la conciencia de los impulsos de

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consumo a lo largo del tiempo, se incrementa la recuperación de la tasa cardíaca ante exposición a señales ambientales, y se mejora la habilidad para inhibir las respuestas apetitivas.

nuestros pensamientos y sentimientos con conciencia de que son efímeros y no necesariamente importantes o reflejo de la realidad o de nuestra valía (Segal et al., 2002). La conciencia metacognitiva consiste en tener conocimiento sobre la propia conciencia, una conciencia global que controla al mismo tiempo el objeto y los procesos de cognición (Garland, 2007). Y la reevaluación positiva, que consiste en reinterpretar o reformular un suceso estresante o el craving como una fuente u oportunidad para el crecimiento personal (Garland et al., 2011).

Otra técnica puesta en práctica con el mindfulness consiste en observar el deseo intenso de consumir (craving) para tomar conciencia sobre él y aprender a aceptarlo sin reacción ni juicio. Si entendemos la adicción como un esfuerzo por aferrarse o evitar experiencias cognitivas, afectivas o físicas dolorosas, es importante que seamos conscientes de que ningún estado, ni positivo ni negativo, es duradero. Así, vemos que es, no sólo inútil, sino también doloroso, realizar un esfuerzo por lograr o por quedarnos aferrados a un estado en concreto. Cuanto mayor es nuestro nivel de aceptación de nuestro estado físico y afectivo actual, menor es el grado de aferramiento al deseo por consumir (Breslin et al., 2002).

La tendencia a no juzgar subjetivamente las experiencias, a no reaccionar a las experiencias internas, y a ser experimentalmente consciente de las mismas, está inversamente relacionada con el abuso del alcohol (Murphy y MacKillop, 2012). Tratamientos habituales frente a la práctica de mindfulness ante la abstinencia.

Además, dado el parecido que puede entreverse entre la impulsividad y la atención plena al aquí y al ahora (mindfulness), es interesante diferenciarlos. Aunque ambos aspectos se centran en el momento presente, la atención plena hace énfasis en su deriva, tomando conciencia de la impermanencia natural de todas las cosas (Marlatt, 2002). Se tienen en cuenta las consecuencias potenciales de una acción y la potencial recompensa y beneficios de no actuar. Todo cambia y los impulsos y los deseos del presente vienen y van.

Un tratamiento ampliamente aceptado por su eficacia para el tratamiento del consumo de alcohol, cocaína, cannabis y opiáceos (Luengo et al., 2001) es el del modelo de prevención de recaídas de Marlatt y Gordon (1985). Este modelo se basa en los principios de la teoría del aprendizaje social de Bandura. Fue el primer y más integrador modelo cognitivo-conductual que explicaba el fenómeno de la recaída. Este modelo identifica el factor que media entre el estado de abstinencia y la recaída como una situación de alto riesgo que supone una amenaza para el autocontrol personal del mantenimiento de la abstinencia.

Quienes no tienden a pensar y a reflexionar en las consecuencias de un acto antes de llevarlo a cabo, tienen más probabilidades de actuar con el “piloto automático” y de dejarse llevar por sus pensamientos y sentimientos. La impulsividad está significativamente asociada al consumo y abuso de alcohol (Murphy y MacKillop, 2012; Magid y Colder 2007; Ruiz et al., 2003).

Su objetivo principal consiste en identificar los precipitantes situacionales, sociales, afectivos y cognitivos del consumo de sustancias. Y así, poder anticiparlos y hacerles frente con habilidades de afrontamiento. La recaída es una experiencia de aprendizaje entendida como una oportunidad para el desarrollo del autocontrol o la autoeficacia. Y también, una ocasión para la puesta en práctica de las habilidades de afrontamiento.

Una técnica basada en el mindfulness conocida como “urge surfing” puede ser útil para personas que tienden a experimentar fuertes impulsos. Esta técnica enseña a los sujetos a visualizar la urgencia como una ola y a surfearla permitiendo que pase sin dejarse arrasar por ella.

Para ello, el programa de prevención de recaídas trabaja el entrenamiento en habilidades de afrontamiento cognitivas y conductuales, la reestructuración cognitiva y el reequilibrio del estilo de

Otras técnicas del mindfulness son el “decentering” o descentración, la capacidad de observar 43

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vida. Se practican dichas técnicas a través del afrontamiento de situaciones de alto riesgo intrapersonales. Algunas de estas situaciones son los estados emocionales negativos, los estados fisiológicos negativos derivados o no del uso de la sustancia, el deseo de incrementar los estados emocionales positivos y la cesión ante tentaciones o impulsos. Y a través del afrontamiento de situaciones de alto riesgo interpersonales, como los conflictos con otras personas, el incremento de estados emocionales positivos y la presión social.

la hora de reducir el número de recaídas. Esto puede deberse a problemas metodológicos de los estudios respecto al control y análisis de variables anteriores al tratamiento, la especificación de los tratamientos y la clarificación en las variables de resultados (Luengo et al., 2001). Se observa que la tasa de recaídas en el consumo es alta independientemente de la modalidad de tratamiento empleada. Quizá estos enfoques ya establecidos se centran más en conseguir la abstinencia a corto plazo. En este trabajo se plantea el promover alguna alternativa de terapia que trabaje a largo plazo aspectos de la persona que controlen el riesgo de las recaídas.

También se desarrolla mayor autocontrol para anticipar y afrontar los problemas de las recaídas. Para ello se utilizan técnicas de discusión de la ambivalencia sobre el trastorno adictivo y la identificación de desencadenantes emocionales y ambientales del craving y del consumo. También se desarrollan estrategias específicas para hacer frente a los factores de estrés internos o externos. Se aprende de los episodios breves de consumo explorando los desencadenantes de la posible recaída. Se desarrollan técnicas eficaces para la intervención precoz. Y, por último, se reduce la exposición a estímulos relacionados con las drogas y se modifican las respuestas a los mismos (Blasco et al., 2008).

La prevención de recaídas es uno de los tratamientos cognitivo-conductuales que inicialmente se diseñó para combinarlo con los tratamiento ya existentes aunque también ha sido utilizado como único tratamiento. Además, ha servido de base para otros numerosos tratamientos cognitivo-conductuales. Con otros tipos de tratamiento como la intervención motivacional breve también se encuentra una alta eficacia impidiendo el deseo durante la abstinencia. Pero los participantes en ese tipo de terapias de mejora de la motivación son propensas a la recaída eventual, de hecho, la recaída es normalmente una parte del proceso de recuperación. La práctica de mindfulness puede solidificar las ganancias del tratamiento pre abstinencia y proporcionar un enfoque a largo plazo efectivo para afrontar los estresores precipitantes de la recaída (Garland et al., 2010).

Dentro del programa de prevención de recaídas hay un entrenamiento específico (Dimeff y Marlatt, 1995) con el que se informa a la persona de que las recaídas son posibles, se le enseña a diferenciar la recidiva de la recaída y su papel en ellos. Se analizan los factores que han llevado a la recidiva o a la recaída. También se entrena en habilidades específicas de afrontamiento ante situaciones de alto riesgo, en la toma de decisiones hacia el no consumo en situaciones de alto riesgo y en estrategias globales de afrontamiento y de estilo de vida para mantenerse abstinente.

Un gran cuerpo de investigaciones sugieren que el mindfulness afecta a la cognición implícita y a los procesos atencionales (e.j. Jha et al., 2007; Lutz et al., 2008; Wenk-Sormaz, 2005). Ya que los trastornos por consumo de sustancias envuelven sesgos automáticos y atencionales, el entrenamiento en mindfulness puede ser un tratamiento efectivo para personas dependientes de sustancias haciendo frente al estrés y el malestar.

Además del modelo de prevención de recaídas, existen otros programas de tratamiento como el mantenimiento con metadona, la comunidad terapeútica, los centros de día con tratamientos libres de drogas y los programas de desintoxicación ambulatoria (Sells y Simpson, 1979). Pero no existe ningún estudio que indique qué enfoque de tratamiento resulta más efectivo a

Así, un nuevo enfoque de tratamiento de los problemas de alcohol y consumo de sustancias fue descrito por Witkiewitz, Marlatt y Walker (2005):

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el programa de prevención de recaídas basada en mindfulness (mindfulness-based relapse prevention, MBRP).

personas encarceladas con trastorno de estrés postraumático y consumo de sustancias (Simpson et al., 2007). Encontrando que independientemente de los niveles de severidad del TEPT, la participación en el curso de meditación vipassana resultó en grandes reducciones significativas en el consumo de sustancias.

Este programa combina técnicas específicas del programa de prevención de recaídas con la práctica regular de “mindfulness”. Proporcionando al paciente de un mayor número de recursos o estrategias de afrontamiento de la situación de craving para evitar la recaída. La terapia basada en mindfulness potencia subcomponentes de la atención que facilitan la evitación o supresión de pensamientos relacionados con el consumo. Se entrena en el reconocimiento precoz de las señales de peligro (externas o internas) asociadas al consumo y se adopta una actitud objetiva y de monitorización de las contingencias que las acompañan.

También aplicaron el curso de 10 días de meditación vipassana con personas que consumían alcohol para medir el rol de la supresión de pensamientos en el consumo (Bowen et al., 2007). Los resultados mostraron mayores disminuciones en los intentos por evitar pensamientos indeseados en comparación con las personas que no participaron en el curso. Es interesante observar que a través de la meditación, no se modificó la frecuencia de los pensamientos intrusivos sino la forma en la que las personas les hacían frente.

Hallazgos que muestran la validez y eficacia de la práctica de mindfulness en el tratamiento de consumo de sustancias.

En el estudio piloto de Davis et al., (2007) se utilizó el programa de reducción del estrés basado en mindfulness (MBSR) a una muestra de fumadores. Se encontró una relativa alta tasa de abstinencia (56%) en el grupo MBSR para dejar de fumar en contraste con otros tratamientos anteriores (33%). El cumplimiento de la práctica de la meditación parece estar asociada a la abstinencia en el consumo del tabaco, ya que se encontró una abstinencia del 100% de los participantes que cumplieron con las prácticas de meditación durante 6 semanas. Presentar un alto malestar afectivo antes del programa resultaba en un mayor nivel de abstinencia. Esto puede deberse a que cuanto mayor es el nivel de malestar afectivo mayores beneficios se obtienen de la práctica del mindfulness. Además de que están más motivados a practicarla.

Muchos estudios aportan evidencia del valor de incorporar la práctica de mindfulness en el tratamiento de consumo de sustancias (Gifford et al., 2004; Linehan et al., 1999) El entrenamiento en mindfulness reduce el malestar afectivo en los trastornos del estado de ánimo y mejora el estado de bienestar (Brown y Ryan, 2003; Carlson et al., 2004). También se ha encontrado una asociación entre mindfulness y la disminución de los síntomas depresivos en la recaída (Ma y Teasdale, 2004). Como hemos visto, el estrés y el afecto negativo están asociados al uso de sustancias, de modo que el entrenamiento en mindfulness resultaría útil para reducirlos. Por otro lado, Bowen y colaboradores (2006), estudiaron los efectos de un curso de 10 días de meditación mindfulness vipassana en el consumo de sustancias con personas encarceladas. Los resultados mostraron reducciones significativas en el consumo en contraste con los que recibieron el tratamiento habitual. Y además, estas reducciones en el consumo se comprobó que tuvieron una duración de hasta 3 meses después de haber salido de la cárcel.

Se encontraron disminuciones substanciales en informes de estrés y malestar afectivo y la consecución de una abstinencia del 100%. Sugiriendo que la práctica de mindfulness tiene un efecto potencial en la reducción del estrés o del malestar afectivo. También se encontró que los sujetos que cumplieron de forma constante las prácticas de meditación durante las 6 semanas del curso tenían una disminución en los resultados del test SCL-90-

Así mismo, realizaron un nuevo estudio con 45

ADICCIONES. TRATAMIENTOS

R. Este test se utiliza “como medida de cribado o bien para valorar los cambios sintomáticos debidos al tratamiento” (Derogatis, 1975), Por lo que, mostraron mayores cambios en los síntomas en comparación con los que no cumplieron con la práctica de la meditación.

tados indicaron que añadir el programa MBRP tenía mejoras estadísticamente significativas en la adherencia al tratamiento y la abstinencia del consumo. En relación a los aspectos neurobiológicos, Bowen et al. (2009), encontraron resultados consistentes entre la práctica de mindfulness y cambios en las regiones del cerebro que intervienen en la modulación del arousal y la regulación emocional. Más tarde, Westbrook et al. (2011), observaron que la práctica de meditación en mindfulness producía una reducción a nivel neural de los aspectos de craving. Las regiones cerebrales que están típicamente activadas durante el craving (p.ej. el córtex cingulado anterior subgenual) mostraron una menor actividad durante la atención plena a imágenes relacionadas con el tabaco en personas consumidoras. Además, durante la atención plena hubo una conectividad funcional significativamente inferior entre el córtex cingulado anterior subgenual y otras regiones asociadas al craving, incluyendo el cuerpo estriado y la ínsula.

Otro estudio (Dabbaghi et al., 2008) comprobó que la terapia cognitiva basada en mindfulness (MBCT) es más efectiva que el tratamiento farmacológico con naltrexona. Tanto en la prevención de recaídas como en el cumplimiento y la continuidad del tratamiento. Disminuyendo la cantidad de consumo, los síntomas somáticos, la ansiedad, la disfunción social y mejorando la salud. En cuanto al programa de prevención de recaídas basado en mindfulness (MBRP), el primer estudio que se realizó para valorar su eficacia fue el de Bowen and cols. (2009). En este estudio hallaron respaldo preliminar para la viabilidad, aceptación y eficacia del programa MBRP para consumo de sustancias. Encontraron que sujetos que recibieron MBRP mostraron niveles significativamente menores de craving tras el tratamiento en comparación al grupo control que recibió el tratamiento habitual.

Otro ensayo piloto aleatorizado de la prevención de recaída basada en mindfulness (MBRP) se realizó para evaluar la viabilidad y establecer la eficacia inicial del protocolo de tratamiento MBRP. Encontraron una disminución en el consumo tras los 2 y 4 meses siguientes al tratamiento. También se observó una disminución significativamente mayor del craving a lo largo de los 4 meses del período de seguimiento en los pacientes MBRP en comparación con los del grupo de tratamiento habitual. Además, se dieron incrementos significativos en el factor “aceptación” medido con el cuestionario “acceptance and action questionnaire” (Hayes et al., 2004) en MBRP en comparación con los participantes del tratamiento habitual.

En otro estudio de Witkiewitz y Bowen (2009), los sujetos del grupo MBRP que mostraron más síntomas depresivos usaron sustancias menos días que los que pertenecían al grupo de tratamiento habitual. Además, los sujetos del grupo MBRP que siguieron con la práctica de la meditación continuaron la abstinencia durante los 4 meses siguientes a la intervención, a pesar de los síntomas depresivos. Sin embargo, no se concluye que exista una relación causal entre la práctica de mindfulness y el menor riesgo de recaída, pero sí que existe una asociación.

Los sujetos que recibieron MBRP tenían menor probabilidad de experimentar craving en respuesta a estados de ánimo deprimidos y una menor reactividad a estos estados. La reducción del craving predecía menores días de uso de sustancias en aquellos que recibieron MBRP. Se extrae de este estudio que el programa de prevención de recaídas basada en mindfulness (MBRP) produce menores niveles de la respuesta

Ese mismo año, Douglas (2009) publicó un estudio experimental que determinaba si existía una diferencia significativa en los resultados en el programa de prevención de recaídas basado en mindfulness (MBRP) combinado con el modelo Matrix. Este modelo es un programa estándar y con eficacia probada utilizado desde los años 80. Consiste en una intervención multicomponente enfocada al manejo de contingencias. Los resul46

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habitual al deseo intenso de consumo durante los períodos de estado de ánimo negativo. Esto se consigue a través de la toma de conciencia de los actos, la aceptación de la experiencia y una actitud no enjuiciosa o crítica de la experiencia interna.

encontraron en el consumo de sustancias después de la intervención. Este estudio aporta evidencia del valor de incorporar la práctica de mindfulness en los tratamientos del abuso de sustancias e identifica un mecanismo potencial de cambio tras la intervención.

En consumidores de alcohol, Fernández et al. (2010), encontraron que algunos factores de mindfulness están negativamente relacionados con el comportamiento adictivo. Un factor era “actuar con conciencia”, como habilidad para centrar la atención en el momento presente en vez de atender a otras cosas. El otro factor era “describir la experiencia”, como habilidad para describir o etiquetar las emociones. Tener un mayor grado de atención plena o conciencia sobre los actos, predice una detención del acto impulsivo de beber en los consumidores de alcohol y por lo tanto un menor consumo.

Para concluir este apartado, es interesante mencionar una de las últimas investigaciones de Bowen et al. (2014) sobre la efectividad del programa de prevención de recaídas basada en mindfulness (MBRP). Evaluaron la eficacia a largo plazo del programa durante un periodo de seguimiento de 12 meses comparándolo con el programa habitual de los 12 pasos y el de prevención de recaídas. Los participantes del MBRP informaron de un significativo menor riesgo de recaída durante los 12 meses. Así, vemos que la práctica de mindfulness apoya los resultados a largo plazo mediante el fortalecimiento de la capacidad de monitorear y afrontar habilidosamente el malestar asociado con el craving o el afecto negativo.

Otro estudio piloto aleatorizado con una intervención en mindfulness fue llevado a cabo por Garland et al. (2010). La intervención estaba diseñada para interrumpir los mecanismos de riesgo cognitivos, afectivos y fisiológicos implicados en la precipitación de la recaída en el consumo de alcohol a causa del estrés. Encontraron que el entrenamiento en mindfulness redujo significativamente el estrés y la supresión de pensamientos. También incrementó la recuperación fisiológica ante las señales ambientales asociadas a la dependencia del alcohol. De manera que el entrenamiento en mindfulness parece ser una posible alternativa de tratamiento para la recaída precipitada por el estrés entre las personas vulnerables. Evitándose a través del desarrollo de la regulación emocional ante señales ambientales relacionadas con la sustancia. Así como con el distanciamiento de los pensamientos y deseos de consumo que suscitan.

Un acercamiento al programa de prevención de recaídas basado en mindfulness (MBRP, Mindfulness-Based Relapse Prevention Program; Bowen, Chawla y Marlatt, 2010; Witkiewitz, Marlatt, & Walker, 2005). Este programa combina el modelo de prevención de recaídas cognitivo-conductual de Marlatt (Marlatt y Gordon, 1985) con la práctica de atención plena adaptada del programa de Mindfulness basado en la reducción del estrés (Mindfulness-Based Stress Reduction, MBSR, Kabat-Zinn, 1985) y la terapia cognitiva basada en mindfulness (Minfulness-Based Cognitive Therapy, MBCT, Teasdale, J.; Segal, Z.; y Williams, M., 2003). El programa integra el entrenamiento de habilidades cognitivo-conductuales para la prevención de recaídas: se identifican situaciones de alto riesgo y se desarrollan habilidades de afrontamiento efectivas que promuevan la autoeficacia y el autocontrol. Esto se realiza con la práctica de meditación formal y la discusión. Aumentando la conciencia discriminativa sobre las señales o desencadenantes emocionales, cognitivos y ambientales que habían sido

En 2010 también se realizó un ensayo sobre la depresión, el craving y el consumo de sustancias empleando el programa de prevención de recaídas basada en mindfulness (MBRP) (Witkiewitz y Bowen, 2010). Según los resultados, el programa MBRP parece influir en las respuestas cognitivas y de comportamiento a los síntomas depresivos. Explicando de forma parcial las reducciones que se

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asociados con el consumo de la sustancia. Usando un enfoque no crítico y de aceptación de los estados afectivos negativos. Con un análisis de sus componentes emocionales, físicos y cognitivos se detiene la habitual reacción automática de evitación o escape.

y cognitivas que les siguen. También realizan la práctica informal de mindfulness basada en la meditación. En la sesión dos se comienzan ejercicios diseñados para elicitar el deseo y afrontar el craving. A través de una exposición graduada en imaginación a los estados de craving siguiendo unas instrucciones para “permanecer en” la experiencia sin exacerbarla, abandonarse en ella o tratar de eliminarla. De esta manera se practica la no-reactividad a los desencadenantes del consumo que los ponen en riesgo de recaída. Asimismo, se enseña una respuesta alternativa, competitiva con la de craving. Se toma conciencia de los patrones cognitivos o comportamentales habituales que tienden a intensificar el deseo de consumo y no se participa en ellos.

Se trabajan temas como el “piloto automático” y su relación con la recaída, el reconocimiento de los pensamientos y emociones relacionados con los desencadenantes, el rol de los pensamientos en la recaída, la integración de las prácticas de mindfulness en el día a día y la exposición a situaciones de alto riesgo para la práctica de las habilidades adquiridas. La exposición repetida a situaciones de alto riesgo haciendo uso de la atención plena sin caer en la tentación lleva a un incremento en la percepción de autoeficacia. Además, produce un contracondicionamiento de los reforzamientos positivos y negativos anteriormente asociados con los efectos de una sustancia adictiva (Witkiewitz et al., 2005).

Se mantiene una práctica continuada de la meditación formal y de los ejercicios diseñados para incrementar la conciencia sobre los desencadenantes y las reacciones a estos. Adquiriendo la capacidad de sobrellevar el malestar y evitándose así la vuelta al consumo para tratar de aliviarlo. Las dos últimas sesiones se centran en los factores sociales y ambientales, tanto en los que apoyan como en los que entorpecen el mantenimiento de las ganancias del tratamiento, y en una práctica continuada de mindfulness. Asegurando de esta manera que tras el programa se siga aplicando la atención plena en el día a día y sus efectos se mantengan a largo plazo.

Entender los episodios de craving durante la abstinencia desde un enfoque de aceptación, no reactividad y no juicio, alivia las emociones negativas asociadas con la autocrítica, como la vergüenza, la culpa (Soutullo, McElroy, y Goldsmith, 1998) o la frustación. Esto también proporciona una mayor sensación de autocontrol, lo que disminuye la probabilidad de recaída.

CONCLUSIONES Y FUTURAS LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN

Aunque existen otros tratamientos basados en mindfulness o algunos componentes relacionados que han sido utilizados para tratar el consumo de sustancias, el programa de prevención de recaídas basado en mindfulness está específicamente diseñado para los consumidores de sustancias.

A lo largo de este artículo hemos podido observar como la práctica de mindfulness y, en concreto, el programa de prevención de recaídas basado en mindfulness (MBRP), resulta un tratamiento efectivo para evitar las recaídas y para la consecución de la abstinencia a largo plazo.

El programa consta de 8 sesiones de dos horas con práctica formal de mindfulness junto con ejercicios y habilidades diseñadas para llevar a cabo esta práctica en el día a día. Especialmente en situaciones en las que un sujeto se encuentra en alto riesgo de recaer.

En los trastornos por consumo de sustancias puede resultar útil el empleo de los tratamientos habituales para el cese del consumo, como el programa de 12 pasos o el modelo Matrix, combinado con el programa de prevención de recaídas basado en mindfulness (MBRP) en el período de abstinencia. Resultando en un mayor éxito tera-

Las primeras tres sesiones se centran en aumentar la conciencia sobre los desencadenantes ambientales, y las reacciones físicas, afectivas 48

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peútico y en menores tasas de recaídas, ya que el tratamiento de MBRP induce tras la finalización del programa, a continuar con la práctica cotidiana de mindfulness.

formation-processing analysis of mindfulness: Implications for relapse prevention in the treatment of substance abuse. Clin Psychol-Science Pr, 9(3): 275-299.

Así, las habilidades y herramientas adquiridas durante el tratamiento se mantienen a largo plazo. Como hemos estudiado, actuar siendo conscientes y aceptando los estados negativos físicos, cognitivos y/o emocionales, respondiendo de forma habilidosa a ellos en vez de reaccionar de forma automática, o la disminución de la autocrítica y el craving, evitan las recaídas en situaciones de alto riesgo. Ya que con la práctica de mindfulness se disminuye la necesidad de aliviar el malestar con el consumo.

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Sin embargo, se necesitan más estudios aleatorizados para poder valorar la eficacia de los distintos componentes utilizados en el tratamiento de prevención de recaídas basado en mindfulness. Por ejemplo, sería interesante determinar los mecanismos de acción que ayudan a los pacientes a hacer frente de manera más eficiente el malestar durante la abstinencia. Así como comprobar la eficacia de los componentes para las distintas sustancias adictivas y para las diferentes subpoblaciones de drogodependientes. Igualmente, realizar investigaciones que incluyan un seguimiento de más de 12 meses después del tratamiento, nos permitiría poder generalizar las conclusiones y resultados aportados por los estudios comentados anteriormente con mayor seguridad.

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Centros de Asociación Dianova España

Comunidad terapéutica CT Dianova Can Parellada

Centro residencial de cuidados para drogodependientes CRCD Dianova Madrid

Centro educativo terapéutico CET Dianova Santa Elena

Centro residencial de apoyo al tratamiento ambulatorio para drogodependientes con trastorno persistente

CRATA Dianova Madrid

Centro educativo terapéutico CET Dianova Zandueta

Centro de acogida humanitaria CAH Dianova Madrid

ADICCIONES. EVALUACIÓN

La Evaluación de programas sociales aplicada a un modelo de intervención basado en la Comunidad Terapéutica

Resumen

a evaluación de los programas de intervención sobre problemas sociales, en este caso el método de las comunidades terapéuticas (CT) para personas con problemas de adicción (DeLeon, 2000), especialmente las evaluaciones de eficacia e impacto social, han sido y son cada vez más importantes para mostrar y justificar la necesidad social de dichos programas basados en la CT. Estas evaluaciones deben ser realizadas mediante proceso participativo y contemplar el diseño, la implementación, el impacto social y los ajustes adecuados en los programas de intervención.

Evaluation of Social programs applied to Therapeutic-Community Based Model of intervention

Palabras clave Evaluación de programas, implementación, impacto social, participativo, comunidad terapéutica.

diseño, proceso

Abstract Evaluation of social problems intervention programs, in this case therapeutic communities as a method (TC) for persons with addictive problems (DeLeon, 2000), especially evaluation reports of efficacy and social impact, have been and are more and more relevant to show and justify social need of these TC-based programs. These kind of evaluations have to be realized using participative process and must consider design, implementation, social impact and right adjustments in programs of intervention. Keywords Evaluation of programs, design, implementation, social impact, participative process, therapeutic community. “Damnant quod non intelligunt” (condenamos lo que no entendemos) “Lo que no se evalúa se devalúa. Lo hemos reiterado, y resulta razonable. Pero lo que se evalúa mal se deteriora. No se trata, por tanto, de evaluar, sin más, como si ello por sí mismo, independientemente de toda condición,

Antonio Jesús Molina Fernández Psicólogo 55

ADICCIONES. EVALUACIÓN

produjera excelentes resultados. La evaluación no es un fin en sí misma, ha de ser una valoración, una puesta en valor, un hacer valer. Y su objetivo ha de ser crear condiciones para mejorar, incluso señalar cómo hacerlo.”

gramas basados en la recuperación (recoverybased programs, RBP, Yates, 2012) identificados en el modelo de la Comunidad Terapéutica (CT), es sobre el que pretendo clarificar dicha evolución. 2. LA EVALUACIÓN DE PROGRAMAS APLICADA A LAS ADICCIONES

(Ángel Gabilondo, 2012)

1. INTRODUCCIÓN: Contexto actual de intervención

En el año 2000, dentro de su Estrategia Nacional sobre Drogas, el PNSD planteó la necesidad de considerar la evaluación de los programas de tratamiento (y de prevención) de drogodependencias y otras adicciones como una línea prioritaria de trabajo. La abundancia de programas (ambulatorios y residenciales; de reducción del daño y libres de drogas; farmacológicos, psicosociales, psicoterapéuticos, de inserción sociolaboral…), la diversidad de metodologías de trabajo y los muy diferentes estilos a la hora de presentar los resultados (en ocasiones, hay entidades que registran sus datos autonómicos de forma diferente a como se presentan los resultados a nivel nacional) obligaban a planificar una serie de sistemas de evaluación comunes y estandarizados en la medida de lo posible.

Las adicciones como problema social (Tezanos, 2006) han sufrido una gran evolución tras la aparición en el año 1986 del Plan Nacional sobre Drogas (PNSD) como respuesta a la epidemia de la heroína y la drogodelincuencia en la década de los 80. Desde entonces, se ha avanzado en la estructuración, elaboración de protocolos, planes de acción, equipos multidisciplinares… Uno de los grandes avances que se han llevado a cabo, especialmente en este siglo XXI, ha sido la determinación de “qué funciona” y “cómo” en la intervención y la prevención de las adicciones. Las líneas estratégicas en este avance han sido fundamentalmente dos: • la investigación, especialmente la investigación aplicada y los modelos basados en la evidencia científica (Evidence-Based practices, EBP), NIDA 1994), como ya he mencionado en artículos anteriores en esta misma publicación;

Las funciones o propósitos de la evaluación en adicciones (PNSD, 2008) son: • Mejorar y/o transformar la práctica profesional

• la otra línea que ha mostrado dónde poner los esfuerzos y que ha permitido tomar decisiones sobre qué mantener, qué modificar y qué mejorar, ha sido la evaluación de programas de adicciones.

• Compartir aprendizajes con otras experiencias similares, participando en foros de encuentro nacionales e internacionales. La evaluación supone una herramienta para la visibilidad institucional.

La evaluación de programas ha avanzado mucho en este siglo XXI: desde los modelos basados en la presentación de resultados hasta los actuales sistemas de social return of investment (retorno social de la inversión), que cuantifican los beneficios generados por cada euro de inversión, pasando por los programas de evaluación del impacto social entendido como los efectos no esperados, positivos y negativos, que genera una intervención.

• Contribuir al enriquecimiento de la teoría de la intervención social desde la aportación de una metodología específica en la evaluación del tratamiento de las drogodependencias • Fortalecer la capacidad institucional de transformación de la realidad. La evaluación supone un compromiso de transparencia institucional en la presentación de informes y resultados • Aportar un modelo de sistematización de experiencia.

Sobre este eje de la evaluación de programas, especialmente sobre la evaluación de los pro-

ADICCIONES. EVALUACIÓN

• Conseguir el desarrollo de la cultura y práctica evaluativa para así:

7. Grupo de trabajo se implica en el análisis. 8. Decisión sobre cómo utilizar y aplicar los hallazgos.

ശശ Mejorar y progresar en las intervenciones. ശശ Generar procesos de aprendizaje institucional desde la retroalimentación.

9. Decisión sobre difusión de hallazgos. Durante este proceso, se deberían generar una serie de matrices y cuestionarios específicos para cada colectivo de agentes implicados: responsables de los programas, directores de los centros, educadores, médicos, equipos jurídicos, usuarios, familias de usuarios, voluntarios, miembros de asociaciones, fundaciones o patronatos…

ശശ Fomentar los análisis prospectivos sobre cuáles y cómo pueden ser las intervenciones futuras. • Establecer mecanismos de control responsabilidades sociales y políticas.

2.1 Diseño de la evaluación: proceso participativo.

El diseño de la evaluación, según el equipo de evaluación del Centro de Estudios de Gestión de la Universidad Complutense de Madrid, seguiría los siguientes pasos metodológicos (Bustelo y Ligero, 2002): (véase la gráfica de la página siguiente)

La particularidad de un proceso de implementación de la evaluación de programas está en su enfoque de participación: cuando se plantea establecer la evaluación como una actuación preferente se debe establecer el compromiso ético de que dicha evaluación implicará al mayor número de agentes implicados (stakeholders) posible. No se trata de evaluar únicamente a los beneficiarios (directos e indirectos) y a los profesionales (de diferentes formaciones), sino de recabar información relevante de y para todos los colectivos involucrados en los programas de intervención en adicciones: voluntarios, elaboradores de políticas, otros evaluadores…

También es muy importante la decisión sobre qué se va a evaluar cuando hablamos de evaluación de programas: tradicionalmente, al revisar estos informes nos encontramos con resultados, con lo que se contempla tan solo el criterio de eficacia de los programas. Es cierto que demostrar la eficacia se ha convertido en una obsesión para algunos dispositivos, sobre todo las comunidades terapéuticas, debido a que sus costes necesitan ser justificados con los resultados prometidos/obtenidos. Pero también deberíamos considerar en estas evaluaciones los criterios de (Amezcua, 1996):

Este enfoque participativo (García Ferrando, Ibáñez y Alvira, 2008) sobrepasa la habitual presentación de datos estadísticos y resultados tipo “memoria anual” y obliga a elaborar un proceso de evaluación por etapas. Un ejemplo de este enfoque se puede ver reflejado en un método basado en la investigación acción participativa (Moreno, 2003), como por ejemplo:

- Eficiencia: máxima consecución de objetivos al menor coste posible, - Pertinencia: adecuación del método a los perfiles y objetivos, - Cobertura: se atiende adecuadamente a los diferentes grupos destinatarios del programa,

Método participativo. 1. Identificación de partes interesadas.

- Visibilidad: el programa genera una imagen clara y positiva sobre el centro/institución,

2. Organizar con ellas un grupo de trabajo.

- Recursos: los materiales y recursos humanos destinados son suficientes y coordinados para cumplir los objetivos,

3. Delimitación de preguntas y temas de la evaluación. 4. Toma de decisiones sobre diseño, métodos y medición.

- Impacto social: el programa transforma su contexto, contemplando los efectos esperados y efectos no esperados (ya sean positivos y/o negativos).

5. Recogida de la información/datos. 6. Análisis de datos. 57

ADICCIONES. EVALUACIÓN

Maletín pedagógico: Bustelo, M., Ligero, J. y Martínez, M.

drogas, sino que se incluyen los elementos del sistema social, la identidad social y/o nominal “adicto” (Jenkins, 1996), el proceso de “psicoterapia y rehumanización” (Cañas, 2003), los diferentes “rituales de paso” que componen la antropología de la CT y todos los elementos que las CTs tienen dentro de su proceso de recuperación para personas con problemas de adicciones que van mucho más allá de la presencia o ausencia del tóxico, como las emociones sociales, toma de decisiones, resolución de conflictos, actividades de la vida cotidiana, análisis de la historia personal, apegos y vínculos,….(Molina Fernández, 2013).

De esta manera, se podrán presentar informes de evaluación donde se explique el proceso y los resultados (Alvira, 1997). Aunque en ocasiones la evaluación del proceso no sea un requisito para los financiadores, resulta muy enriquecedor y genera un enorme aprendizaje para las entidades. Además, identificar los puntos críticos del proceso reduce los costes y ajustes en cualquier tipo de proyecto social (Ballart, 1998). En los programas de CT, el proceso es básico para poder entender el “método de la CT” y no hablar únicamente del “modelo de la CT” (DeLeon, 2000). Al hablar de “la CT como método” no se hace referencia únicamente al entorno residencial o al espacio libre de 58

ADICCIONES. EVALUACIÓN

3. CONCLUSIONES Y PROPUESTAS

2.2 Evaluación del diseño. Al plantearnos una “evaluación del diseño”, lo hacemos sobre la definición de una “conceptualización del programa de intervención, que sirve para señalar problemas preexistentes mediante un análisis lógico del programa en relación al problema que se quiere abordar” (Moreno, 2003).

Estas experiencias nos recuerdan la importancia del proceso, no tan solo de los resultados. Especialmente en las entidades del tercer sector de acción social, en este caso de la intervención social en adicciones, que han ido tradicionalmente acusadas de no invertir suficientes recursos humanos y materiales a la gestión y la innovación, además de no haber incluido estos criterios como prioritarios en sus estrategias (Herrera y Ayuso, 2009), la demostración de esfuerzos en la evaluación de todas las etapas de desarrollo de un programa, no solo en la presentación de resultados para justificarse ante las administraciones públicas se convierte en un compromiso social y una demostración de apuesta por los valores de la innovación y la visibilidad. Porque ese es uno de los grandes valores añadidos de este tipo de experiencias, esa visibilidad de aspectos técnicos y no tan solo de los tradicionales discursos de “filosofía, voluntariado, entrega, esfuerzo, sacrificio, vocación de servicio…” que predican en muchos casos los responsables de este tipo de dispositivos, esta visibilidad de aspectos técnicos, repito, se convierte en una auténtica transparencia sobre el gran desconocido de la CT, especialmente para sus usuarios potenciales y sus familias: el método de la CT, preconizado, glorificado y denostado a partes iguales, desconocido en su profundidad y sus objetivos. En el debe de la CT tradicional está el no haberse explicado lo suficiente, sobre todo en los foros más profesionales y técnicos (Martín, 2003); en su haber actual, la evidencia de informes y estudios sobre sus herramientas y procesos.

En estas evaluaciones del diseño hay que centrar el análisis evaluativo en dos aspectos: -la población destinataria, su definición y los problemas de cobertura que puedan existir, ya sea fracocobertura, sobrecobertura, sesgo de cobertura o simplemente la ausencia de dispositivos adecuados a sus necesidades o intereses; y -el conjunto de actividades que forman el programa y los recursos destinados a ello, tanto materiales como recursos humanos, y los plazos establecidos para el cumplimiento de los objetivos propuestos. 2.3 Evaluación de la implementación. La evaluación de la implementación, o la “instrumentalización del programa” (Moreno, 2003), intenta realizar el análisis evaluativo contrastando si el programa se ha puesto en marcha siguiendo los esquemas previamente fijados. No se trata tan solo de comprobar si se han cumplido los plazos de ejecución, sino de “comparar el programa en sus partes constitutivas esenciales tal y como estaba diseñado en la teoría frente a tal y como funciona realmente, deduciendo si la implementación es adecuada o no” (Moreno, 2003). El objetivo es detectar si hacen falta ajustes o redefiniciones del programa, y poder realizarlos lo antes posible.

Otro de los elementos destacables en este estudio de diseño es el proceso participativo, tanto por el desarrollo de materiales técnicamente útiles y válidos en un programa de CT como por la capacidad de crear adherencia y fomentar el locus de control interno de los propios residentes de la CT frente a las consecuencias de sus actos: ese funcionamiento claro y específico donde las consecuencias se generan desde dentro, están previamente planificadas y se realizan con comunicación clara a todos los participantes,

Cuando nos referimos a la evaluación de la implementación no hacemos referencia únicamente a si el programa se ha puesto en marcha o no, sino que incluimos la manera en que este proceso se ha realizado, si se han respetado los pasos propuestos o han existido modificaciones, si se ha comprobado la necesidad de ajustes o correcciones iniciales,…

ADICCIONES. EVALUACIÓN

BIBLIOGRAFÍA

favorece el aprendizaje directo, tanto mediante condicionamiento clásico como condicionamiento operativo, así como el aprendizaje vicario y/o observacional de los participantes, además de tener elementos de constructivismo (sobre todo el desarrollo mediante estilo asambleario y libertad de opinión de todos los participantes) que facilita su transmisión dentro del contexto social (y, en ocasiones, la extrañeza fuera de ese contexto).

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Por último, debo destacar que todo este estudio, incluyendo este artículo, tiene como objetivo evaluar el impacto social que el método de la CT ha tenido y tiene en España desde el año 1984. El método de la CT, en positivo y en negativo, ha creado una imagen muy específica sobre las personas con problemas de adicción (sobre todo, acerca de los drogodependientes), sobre los programas de intervención residenciales (oscilando esta percepción desde los aspectos más sectarios hasta las consideraciones de la CT como una residencia con cuidadores de personas drogodependientes) y sobre las instituciones responsables de las comunidades, a las que se ha vinculado en muchas ocasiones con métodos arcaicos y tradicionales de rehabilitación (las granjas, el trabajo, las tareas,…).

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«Da igual. Prueba otra vez. Fracasa otra vez. Fracasa mejor»

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Samuel Beckett

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ASOCIACIÓN DIANOVA ESPAÑA Fines sociales Asociación Dianova España tiene como objetivo el desarrollo de acciones y programas que contribuyen activamente a la autonomía personal y al progreso social, tales como: - Prevención, intervención e integración en los distintos ámbitos relacionados con las drogodependencias y sus consecuencias. - Desarrollo de programas y proyectos innovadores en el campo de la mediación familiar, la juventud y la educación. - Apoyo a la integración socio-laboral y comunitaria de las personas y familias en situaciones de vulnerabilidad social y/o con dificultades. - Educación y promoción de la salud. - Promover y potenciar la cooperación al desarrollo a escala internacional. - Fomento e implementación de la perspectiva de género y promoción del voluntariado en todas sus acciones y programas.

ADICCIONES. TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO

LA GESTIÓN DEL ESTIGMA DE LOS CONSUMIDORES RECREATIVOS DE DROGAS

RESUMEN

os consumidores de drogas históricamente han sufrido estigmas por utilizar sustancias fiscalizadas. El artículo presenta la gestión del estigma por parte de los consumidores de drogas, es decir, como controlan las situaciones para consumir drogas y evitar el estigma. Se presentan tres categorias de consumidores en relacion al estigma: los autoestigmatizados que a pesar de ser consumidores reproducen el estigma. Los precavidos que camuflan la característica de consumidor en ciertos contextos para evitar el estigma. Y, los transformadores que se presentan como consumidores porque es un atributo como cualquier otro y se debe trabajar para la aceptación de los consumidores.

MANAGING THE STIGMA OF RECREATIONALDRUG USERS

PALABRAS CLAVE Estigma, normalización, consumos recreativos, identidad, normalidad de los consumidores. ABSTRACT Drug users have historically been stigmatized by using controlled substance. The paper presents the management of stigma by drug users, they control the situations for drugs and avoid the stigma. Three categories of consumers are presented in relation to stigma. The self sitgmatic that reproduced stigma. The cautious that camouflage consumer feature in some contexts to avoid stigma. And, transformers presented as consumers because it is an attribute like any other and should work for consumer acceptance. KEYWORds Estigma, normalization, recreational consumption, identity, normality of consumers. Introducción Según Goffman (2008: 16) el consumo de drogas es un estigma de defecto del carácter del individuo. En el ámbito de las drogas, el estigma del carácter no es exclusivo de los adictos, sino

David Pere Martínez Oró Doctor en Psicología Social Fundación IGenus 63

ADICCIONES. TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO

que también está presente en los consumidores recreativos. En los adictos también es un estigma físico porque después de años de consumo las marcas en el cuerpo son evidentes. Marca física que se convierte en la principal barrera para recuperar la condición de normal (Biernacki, 1986). Estigma que causa vergüenza y culpa entre algunos heroinómanos (Lloyd, 2013: 92).

representan el rasgo maestro (más destacado) de la identidad, sino que son un rasgo auxiliar exhibido ante una minoría, en ciertos tiempos y contextos (Hathaway, Comeuau y Erickson, 2011: 454). Los conocedores del discurso de la normalización estigmatizan sólo los consumidores que abandonan las responsabilidades adquiridas (Martínez Oró y Pallarés, 2009: 167-176). A pesar de los cambios producidos por la normalización en la construcción del estigma asociado a los consumos de drogas, el atributo de consumidor no está normalizado en todos los ámbitos, como por ejemplo, en el ámbito laboral donde se puede ser estigmatizado fácilmente (Rodner, 2008: 472).

La naturalización del discurso prohibicionista conlleva que la mayoría de personas, sin contacto con las drogas, entiendan los consumidores como potencialmente problemáticos y los estigmaticen. En el contexto español, a finales de los noventa en los estudios de las percepciones sociales de Megías et al. (2000: 340; 2005: 225) detectaron como el proceso de normalización comportaba la mayor aceptación y la menor estigmatización de los consumidores y ex drogodependientes. Stebbins (1996) apunta como una mayor tolerancia hacia los consumidores facilita las interacciones desestigmatizadas, aunque se reconocen las diferencias, éstas son tolerables. Room (2005:143) señala la aparición del estigma en función del contexto, como una ambivalencia cultural producto del proceso de cambio que ha representando la normalización. Actualmente el estereotipo del consumidor convive con la interpretación más heterogénea resultado del proceso de normalización que ha comportado cambios en la construcción del estigma asociado a los consumidores (Aldridge, 2008: 199; Hathaway, Comeau y Erickson, 2011: 465). La normalización ha producido una mayor tolerancia hacia los consumidores, donde las personas no consumidoras interaccionan con ellos sin estigmatizarlos. Parker (2005: 205) destaca como los cambios, no sólo han supuesto la menor estigmatización, sino que en ciertos tiempos y contextos drogarse es un elemento valorado y funcional.

ESTIGMA Y CONSUMO DE DROGAS Los resultados de Martínez Oró y Pallarés (2009) y de Pallarés y Martínez Oró (2013) muestran que a pesar de la normalización de los consumos, no todos los consumidores se entienden como normales. Los consumidores recreativos estigmatizan tanto los drogodependientes alejados de los consumos recreativos, como también, los más descontrolados que provocan situaciones embarazosas y consecuencias problemáticas y, en general, a todos aquellos con los que la interacción se considera poco afable o imposible. En estos casos, la estigmatización es compartida por la mayoría de consumidores. La heterogeneidad del discurso de la regulación conlleva que algunos consumidores sean estigmatizados por unos, pero para otros se perciban como totalmente normales e integrados. Por ejemplo, entre los consumidores más esporádicos vinculados a la fiesta de discoteca, estigmatizan los ravers consumidores de ketamina porque son los «yonquis de la fiesta» (Pallarés et al., 2006: 99; Moore y Measham, 2008: 241), pero otros los consideran normalizados porque entienden los consumos como compatibles con los objetivos de la salida nocturna. La controversia está presente en los adolescentes de Martínez Oró y Pallarés (2009: 31-32) donde la posición consumidora normaliza los consumos de cocaína pero la posición anticocaína, a pesar de ser consumidores de MDMA y speed, estigmatizan a

Pennay y Moore (2010: 557) destacan que en los contextos de fiesta se normalizan los consumos y sólo los más descontrolados son estigmatizados. Pero en los contextos cotidianos se oculta la condición de consumidor para evitar la estigmatización. Se puede ocultar el atributo de consumidor ante las personas desconocedoras del mundo de las drogas porque los consumos no 64

ADICCIONES. TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO

los consumidores de cocaína mediante atributos como viciosos, egoístas, pijos, etc. Aceptar y defender las características del grupo de referencia y rechazar las de los otros grupos es cabal en el funcionamiento de los grupos, tal como se describe en Martínez Oró y Pallarés (2009: 168 ) y Pallarés y Martínez Oró (2013: 133-136). El estigma entre consumidores se presenta de manera recurrente para diferenciarse de otros estilos juveniles, los valores de otros grupos y, sobre todo para justificar los propios consumos. Así pues, los propios consumos son los normales y los de los demás (indeterminados) son los problemáticos (Room, 2005).

una interacción con un interlocutor que conoce el mundo de las drogas a partir del discurso prohibicionista y entiende los consumidores según el estereotipo del yonqui marginal. Situación recurrente en los contextos laborales y en el ámbito familiar. Aunque el interlocutor conozca las diferencias entre los consumidores recreativos y los yonquis, la reificación del prohibicionismo conlleva que el consumidor despierte desconfianza y se le estigmatice. Mientras el interlocutor desconozca el atributo de consumidor este será caracterizado por rasgos positivos. Como por ejemplo, trabajador, buena persona o inteligente (Becker, 2009: 51). La falta de estigma físico facilita la aceptación del consumidor. Pero una vez se descubren los consumos, el rasgo maestro (principal) será el de consumidor. Y que la principal característica de una persona sea un atributo peyorativo conlleva la discriminación, porque el interlocutor recela y desconfía por presentar atributos de personalidad débil o potencialmente peligrosa.

Las consecuencias de la estigmatización entre las personas que participan del discurso de la normalización son sustancialmente diferentes si las realiza el exogrupo o el endogrupo. Si la estigmatización la realiza una persona alejada del consumidor, las consecuencias sobre él serán escasas porque no influye en las relaciones sociales que mantiene. La estigmatización conlleva que el «normal» interactúe con desconfianza, rechazo, miedo o incluso compasión, aspectos que degradan el consumidor e imposibilitan mantener una interacción con la que las dos personas se perciban mutuamente como competentes (Goffman, 2008: 27). Pero, como estos tipos de interacciones son escasas, los efectos de la estigmatización también lo son.

En las sociedades avanzadas, tal como se presenta en Martínez Oró (2014) las personas no tienen un auténtico poder de decisión sobre su vida, debido a la compleja red de relaciones que mantienen con las instituciones, especialmente con el trabajo. Por eso necesitan dominar estratégicamente las impresiones y las apariencias, para mantener el prestigio (De Erice: 1994: 19-22). En los contextos donde reconocer la condición de consumidor puede implicar la estigmatización, la persona decidirá si reconoce los consumos o por el contrario intenta esconderlos. Tal decisión vendrá determinada por la implicación política del discurso de la regulación. Es decir, en las interacciones se presentará como consumidor si considera que no debe ocultar la condición de consumidor porque entiende las drogas como un elemento presente en la sociedad y que los discursos alarmantes sobre las drogas son exagerados. En cambio, si no hay compromiso para la normalización, se preferirá ocultar el atributo de consumidor. Entre los que eluden reconocer el rasgo de consumidores encontramos dos tipos: los ajustados y los autoestigmatitzados. Entre los consumidores recreativos encontramos tres tipos

Así pues, el estigma no hará variar la posición del supuestamente «estigmatizado» porque se entiende a sí mismo y a sus consumos como normales. Normalidad ratificada continuamente por las personas con quien mantiene interacciones habitualmente. Esta interacción se refleja en Pallarés y Martínez Oró (2013) donde los consumidores intensivos de alcohol saben perfectamente que otros jóvenes los señalan como borrachos, pero ellos y su entorno entienden las borracheras como normales, funcionales y compatibles con el entorno, y no piensan variar porque personas alejadas del círculo de relaciones los estigmaticen. Otra situación radicalmente diferente se presenta cuando el consumidor tiene que afrontar

ADICCIONES. TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO

de gestión de los estigmas: los ajustados, los autoestigmatizados y los transformadores.

prohibicionista les comporta entenderlos como una práctica desviada y moralmente reprobable, reproduciendo el estereotipo del consumidor yonqui en ellos mismos y en el entorno de iguales. Es decir, realizan una gestión del estigma a partir de la asimilación del discurso hegemónico (Hathaway, Comeau y Erickson, 2011: 465). Los autoestigmatizados mantienen una relación ambivalente con los discursos sobre las drogas. Por una parte, adoptan el discurso de la regulación para ordenar y dotar de significado los consumos, pero persiste la duda de si el discurso prohibicionista acabará siendo cierto y las consecuencias negativas acabarán apareciendo. Estos no han subvertido completamente el discurso de los peligros inevitables de las drogas y convive en ellos el miedo y la incertidumbre, situación que se refleja en expresiones como «esto no puede ser bueno de ninguna de las maneras» o «dentro de unos años veremos como estamos». Como ejemplo visual, podemos considerar que todo y sostener el rulo (tubo para esnifar sustancias en polvo) con la mano antes de consumir, muestran el miedo hacia las consecuencias inciertas. Articulando estas expresiones, muestran la posibilidad de que las profecías se cumplan.

TIPOS DE CONSUMIDORES SEGÚN LA GESTIÓN DEL ESTIGMA En la actualidad, entre la mayoría de consumidores, las drogas representan sólo una herramienta para potenciar la diversión. Estos no pondrán en riesgo el estatus de persona normalizada por defender un elemento prescindible y secundario de sus vidas. Y, realizarán una gestión de las impresiones en la dirección que les permita evitar ser descubiertos y, en consecuencia, estigmatizados. Es decir, aceptarán una doble existencia. Becker lo llama vivir la desviación en secreto porque «sus temores son claros: teme ser rechazado por personas cuyo respeto y aceptación necesita tanto en términos prácticos como emocionales» (Becker, 2009: 86). En palabras de Goffman (2008: 47), realizan una normificación (normification) que corresponde al esfuerzo por presentarse como competentes y esconden el atributo de consumidor que les sitúa en una posición degradada. Los ajustados, aunque participan de los consumos normalizados y sólo estigmatizan a los consumidores más problemáticos, consideran que ocultar los consumos les ahorrará la estigmatización. Por lo tanto, lo entienden como una necesidad de adaptación el presentarse como personas competentes en un contexto hostil para los consumidores. Además, consideran el atributo de consumidor como un aspecto que aparece esporádicamente en ciertos tiempos y contextos y que, no representa un rasgo identitario el cual sea motivo de orgullo que necesita ser defendido. Sin embargo, los ajustados a la normalidad consideran que la estigmatización de los consumidores es desmesurada y no debería producirse porque consumir drogas es sólo un aspecto secundario en la vida de una parte importante de la población. En este sentido, piensan que sería necesario un cambio de mentalidad para evitarla, pero ellos no están dispuestos a arriesgar la aceptación de la que gozan para conseguirlo.

Convivir con la incertidumbre puede generar, que en algunos casos, ante el mínimo inconveniente se magnifiquen las consecuencias negativas, lo que unido a la autocategorización de problemático, puede provocar más problemas que los propios consumos. Y esta situación se puede agravar en caso de que se pida opinión a una voz experta. El profesional, si entiende los consumidores a partir del estereotipo del consumidor problemático, intervendrá guiado por los esquemas del paradigma médico de abandonar inmediatamente los consumos. Si el consumidor asume como razonable la voz experta, el poder del profesional ordenará el discurso de las drogas del consumidor y, pasará a entender los propios consumos como problemáticos. A partir de la intervención, abandonará el discurso de la regulación y la propia capacidad de agencia, para adoptar el discurso hegemónico como el único posible para entender los propios consumos, a partir de este momento, problemáticos. Situación que se podrá agravar

Los autoestigmatizados participan los consumos normalizados, pero la naturalización del discurso 66

ADICCIONES. TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO

si es institucionalizado (comunidad terapéutica) donde su identidad se amoldará (Goffman, 2007: 47-50) a las normas de la institución.

porque es una atributo como cualquier otro que no justifica ningún tipo de estigma. Y si esta posición implica la estigmatización, trabajarán para demostrar al interlocutor que el fundamento del estigma es del todo injustificado porque son personas totalmente normales que toman drogas como otros toman vino o realizan actividades con más morbimortalidad que los consumos de drogas, como el alpinismo, la caza o el esquí (Hidalgo, 2011). Como destaca Larrauri:

Por este proceso de saber-poder de los profesionales y la institucionalización, algunos ex drogodependientes son los que articulan el discurso más beligerante y prohibicionista contra las drogas. Al haber pasado por el infierno de las drogas, se erigen con la autoridad moral para mostrar los problemas que inevitablemente generan los consumos. Para sostener esta postura, remiten continuamente al infierno particular, descalificando cualquier interlocutor que no comparta los perjuicios de las drogas. Ellos lo han vivido con carne propia y contra eso no hay nada que decir. Aunque, estos no representan el colectivo de ex drogodependientes, son continuamente utilizados como ejemplo de la perversidad de las drogas: se les entrevista, hablan en centros educativos y tienen la función social de mostrar el infierno de las drogas, es decir, funcionan como un piñón perfecto del engranaje prohibicionista. Sin embargo, muchos otros ex drogodependientes no comparten esta visión sino que entienden los problemas relacionados con el consumo de drogas como las consecuencias perversas de las políticas prohibicionistas. Estos, como es obvio, no adquieren ninguna notoriedad social ni mediática (Llort, 2013 : 202).

No hay nada que corregir, ya que la desviación existe solo cuando esta es definida y contemplada desde parámetros culturales o sociales diversos de los del actor. Se trata por consiguiente, no de intervenir en el sujeto desviado, sino de conseguir que el público aumente su nivel de tolerancia frente actividades que pueden resultar sorprendentes o chocantes (Larrauri, 1991: 95). Las personas que mantienen una actitud estigmatizante hacia los consumidores, cuando interactúan con los transformadores pueden observar como muchas concepciones sobre los consumidores no se cumplen, al menos en todos los casos, porque pueden interaccionar con un persona consumidora que controla las drogas y no responde al estereotipo del yonqui o problemático (Hathaway, Comeau y Erickson, 2011: 465). Resultado de la interacción, éste puede modificar el discurso que hasta el momento le había funcionado para ordenar el mundo de las drogas, y adoptar una mirada más amplia de los consumos. En consecuencia, dejará de estigmatizar a los consumidores por el simple hecho de serlo, una victoria micropolítica de los transformadores que contribuye al proceso de normalización y al estado de normalidad de los consumidores. El cambio de actitudes no se produce rápidamente sino que es un proceso lento que debe conducir a entender el consumidor como una persona competente, es decir, normal. Sin embargo, una persona alejada del mundo de las drogas podrá mantenerse firme en sus ideas negativas hacia los consumidores y continuar. A pesar de las evidencias de la normalidad, la cosificación del discurso prohibicionista imposibilita el cambio, ya sea porque se evita la interacción con los

En relación con la tercera categoría, otros consumidores recreativos que llamaremos transformadores en el mismo sentido que Hathaway, Comeau y Erickson (2011: 465), poseen motivos políticos para no ocultar los consumos y aceptar las consecuencias de la estigmatización. Como destacó Becker (2009: 22), «desarrollan una ideología acabada para explicar por qué tienen razón y qué quienes los desaprueban y juzgan están equivocados». Estos consideran las drogas como un elemento más de la sociedad. Negar su presencia es negar una realidad bien tangible, y abordar los consumos desde la censura conlleva más consecuencias negativas que beneficios (Moore y Measham, 2012). Consideran una injusticia de primer orden la criminalización de los consumidores por el simple hecho de serlo. Así pues, aceptan la condición de consumidor 67

ADICCIONES. TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO

consumidores o porque se considera que la normalidad es sólo una apariencia que esconde algún tipo de trastorno.

drogodependientes desde la irrupción de la reducción de daños se han organizado para defender sus derechos y evitar la estigmatización (Borràs y Trujols, 2013). Así pues, han participado en la planificación de recursos de reducción de daños, aunque su voz, ha sido tenida poco en cuenta a la hora de diseñar políticas de drogas, en comparación a otros países (Llort, 2013: 200). Un ejemplo de la voz de los consumidores para normalizar la situación de los pacientes con tratamiento de opiáceos, sería la campaña de APDO «mí tratamiento, mi elección» con el objetivo de que su opinión sea tenida en cuenta a la hora recibir un tratamiento. Es decir, reivindicaciones concretas del colectivo que visibiliza la situación y en consecuencia luchan para la normalización.

La actitud de los transformadores contribuye a la normalización, pero ésta no se dará de manera completa hasta que el conjunto de la población abandone la idea de que todo consumidor es desviado, situación lejos de conseguirse pero hacia la que nos dirigimos. A pesar de la presencia de los transformadores, la mayoría de consumidores son ajustados o autoestigmatizados, esto dificulta la visibilidad de los consumidores normalizados y dificulta las reclamaciones de la normalización jurídica de las drogas. Los consumidores, a lo largo de su relación con las drogas, se pueden mover de una categoría a otra, por ejemplo, cuando un consumidor ha tenido algún susto puede pasar de una posición ajustada o transformadora a una autoestigmatizada, y también varía la posición en función del contexto, así algunos consumidores se presentan como transformadores en el ámbito familiar, pero como ajustados en el trabajo. En este sentido, la lucha política contra el estigma pasa por una mayor presencia social de los consumidores normalizados, de manera que se muestre al conjunto de la sociedad que los consumos no les inhabilitan como personas competentes y normalizadas, es decir, realizar una tarea de influencia minoritaria (Feliu, 2004; Doms y Moscovici, 1985) para que acaben siendo reconocidos como personas libres de estigma.

Las asociaciones de consumidores recreativos, más allá de consumidores de cannabis, son casi inexistentes en España1, debido a que poder camuflar los consumos para mantener una vida normalizada, ha supuesto que muchos no perciban como una necesidad luchar por un cambio en las políticas de drogas. En los últimos años, han proliferado los clubes/asociaciones de cannabis, principalmente en Cataluña y el País Vasco , pero también en otros puntos de España. Los clubes2 tienen como objetivo la normalización jurídica del cannabis, pero mediante las tareas de divulgación y reivindicación, los miembros de los clubes se presentan como consumidores transformadores. Aunque siguen estigmatizados y descalificados por las voces más alarmadas que los consideran temerarios por pedir la normalización «de una droga tan peligrosa como el cannabis», evidencian día a día que se puede ser consumidor

CONCLUSIONES Goffman (2008) expone que los estigmatizados luchan contra el estigma a partir de la organización colectiva. Y es mediante la organización que se consiguen cambios para normalizar el colectivo. A veces, en diferentes colectivos de estigmatizados, aunque no evitan el estigma en las interacciones cotidianas, sí se ha logrado un cambio jurídico que los ampara, como es el caso de los homosexuales, colectivo que aún sufre cierta discriminación pero goza de una protección jurídica que persigue la homofobia. En el ámbito de las drogas, no se ha producido ningún cambio jurídico en dirección a la normalización, aunque los colectivos de

Más allá de Ai Laket! una Asociación de consumidores que trabaja para la reduccion de riesgos, por lo tanto se entenderían más como un colectivo técnico donde el objetivo, a pesar de las críticas, no son los cambios de políticas de drogas. 1

No entraremos a discutir las diferentes filosofías de los clubes, si son asociaciones de consumidores sin ánimo de lucro o si son coffee-shops al estilo holandés encubiertos y prefieren la actual situación de limbo jurídico que una normalización jurídica. 2

ADICCIONES. TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO

y al mismo tiempo ser una persona normalizada y responsable. La lucha política es encabezada por los consumidores de cannabis, pero en poco tiempo, debido al proceso de normalización y el debilitamiento del prohibicionismo, es muy probable que proliferen clubes/asociaciones de otras sustancias.

En definitiva, el escenario de la normalización y la normalidad de los consumidores obliga a revisar las políticas de drogas y adecuarlas en consonancia con la realidad de los consumos. Bibliografía Aldridge, Judith (2008). Decline but no fall? New millennium trends in young people’s use of illegal and illicit drugs in Britain. Health Education, 108 (3), 189-206. Becker, Howard (2009). Outsiders. Hacia una sociología de la desviación. Argentina: Siglo XXI editores. Original 1963. Biernacki, Patrick (1986). Heroin habit; Narcotic addicts; Heroin Dependence; Treatment; Rehabilitation. Philadelphia: Temple University Press. Borràs, Tre & Trujols, Joan (2013). La reducción de riesgos en el ámbito asistencial. A David Pere Martínez Oró & Joan Pallarés (eds.), De riesgos y placeres. Manual para entender las drogas (219238). Lleida: Milenio. Erice De Sánchez-Ocaña, Sebastian (1994). Erving Goffman. De la interacción focalizada al orden interaccional. Madrid: CIS. Doms, Machteld & Moscovici, Serge (1985). Innovación e influencia de las minorias. A Serge Moscovici. Psicologia Social I. Influencia y cambios de actitudes. Individuos y grupos. (71-116). Barcelona Paidos. Original 1984. Feliu, Joel (2004). Influencia, conformidad y obediencia: las paradojas del individuo social. A Tomás Ibáñez (coord.), Psicologia Social. Barcelona: Ediuoc. Goffman, Erving (2007). Internados: ensayo sobre la situación social de los enfermos mentales. Buenos Aires: Amorrortu. Original 1961. Goffman, Erving (2008). Estigma. La identidad deteriorada. Buenos Aires: Amorrortu. Original 1963. Hathaway, Andrew D.; Comeau, Natalie & Erickson, Patricia G. (2011). Cannabis normalization and stigma: Contemporary practices of moral regulation. Criminology and Criminal, Justice, 69

ADICCIONES. TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO

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ADICCIONES. TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO

EVOLUCIÓN DEL PERFIL DEL JUGADOR PATOLÓGICO EN ESPAÑA EN LAS ÚLTIMAS DÉCADAS

Resumen

l incremento del juego en España ha sido vertiginoso desde su legalización en 1977. La aparición de los primeros jugadores patológicos después de su legalización ha ido seguida de un sostenido aumento de jugadores patológicos año tras año. Para ello se contemplan diferentes aspectos que demuestran dicha evolución como pueden ser los criterios diagnósticos, la evolución de las leyes del juego, la epidemiología, las clasificaciones de los tipos de jugadores o el perfil de la mujer, entre otros.

THE RECENT EVOLUTION OF THE GAMBLING ADICCT PROFILE IN SPAIN

Palabras Clave Juego patológico, ludopatía, evolución, perfil, epidemiología. Abstract Gambling has experienced a massive growth in Spain since its legalization in 1977. The appearance of the first pathological gamblers has been followed by a sustained increase every year. To study this evolution, many different aspects are considered, such as diagnostic criteria, the evolution of the law of gambling, its epidemiology, the classification of gamblers, and the profile of women, among others.. Keywords Pathological gambling, gambling addiction, evolution, profile, epidemiology.

Joana Calero Plaza

INTRODUCCIÓN

Doctora en Psicología Directora del Máster en Educación y Rehabilitación en Conductas Adictivas de la Universidad Católica de Valencia

El juego de azar se legalizó en España a partir de 1977 y pocos años después, en 1980, se produjo el reconocimiento oficial del juego patológico. Desde entonces, son notables los cambios que se han podido observar a los largo de las décadas en cuanto al perfil del jugador patológico. La evolución se puede apreciar desde distintos ángulos, tanto desde la conceptualización, como la legis-

Belén Jaurrieta Mutiloa Psicóloga Máster en Educación y Rehabilitación en Conductas Adictivas de la Universidad Católica de Valencia 71

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lación, las distintas clasificaciones de los tipos de jugadores que se ha hecho con el paso del tiempo o los distintos tipos de juegos entre otros, hasta llegar a la máxima actualidad, el juego online. Una realidad que cuenta con pocos estudios pero sí con datos relevantes en cuanto a la prevalencia de la adicción y que influye en el perfil del jugador actual.

El DSM-IV (APA, 1994) sigue incluyendo el juego patológico como un trastorno del control de los impulsos, sin embargo, vuelven a cambiar algunos criterios. Estos nuevos criterios, a diferencia de los del DSM-III y el DSM-III-R, están basados en la investigación (Lesieur y Rosenthal, 1991) y han sido seleccionados según su validez discriminante (Lesieur, 1993). Posteriormente, en el DSM-IV-R (APA, 2000), los criterios se siguen manteniendo.

Lo que se pretende en este artículo es realizar un recorrido por el tiempo para mostrar la evolución del juego patológico, abordando la conceptualización, la legislación y todos aquellos aspectos que influyen de manera decisiva en el perfil del jugador patológico.

El denominado juego patológico por el DSM-IVTR (APA, 2000) ha pasado a formar parte del nuevo capítulo de adicciones del DSM-5 (APA, 2013), en una nueva subcategoría denominada trastornos adictivos no relacionados a sustancias.

Evolución del concepto y criterios del juego patológico

Evolución de la legislación del juego en España

“Manía del juego” fue una de las primeras definiciones que se conocen de ludopatía (Kraepelin, 1924). Es en 1970 cuando Morán la define como juego patológico. A su vez, este ha sido definido por múltiples autores como enfermedad o trastorno adictivo (Custer y Milt, 1985; Lesieur y Heineman, 1988; Rosenthal, 1989), y posteriormente por Ochoa y Labrador (1994) o Fernández Montalvo y Echeburúa (1997) entre otros.

La legislación del juego en España ha ido cambiando en los últimos años. El primer juego regulado fue la denominada Lotería Primitiva, creada en 1763. A partir de ahí, se han ido legalizando los siguientes juegos: el cupón de la ONCE (1935), las quinielas de fútbol (1946), las apuestas hípicas (1957), bingos y casinos (1977) donde cabe destacar el cambio cualitativo que se produce en ese año con el Real Decreto-Ley sobre el juego (15/1977 de 25 de febrero) que implica la legalización moderna de éste, las máquinas tragaperras (1981), la lotería primitiva (1986) y en 1988 el bonoloto.

Su reconocimiento oficial se produce en 1980. Ese año, la Asociación de Psiquiatría Americana (APA) lo incluye en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-III) en una de sus categorías, trastornos del control de impulsos no clasificados y lo define como un “fracaso crónico y progresivo en la capacidad de resistir los impulsos a jugar y a la conducta de jugar, fracaso que compromete, altera o lesiona los intereses personales, familiares y vocacionales”.

Ese mismo año España era, junto con Alemania, el país con mayor gasto en juego per cápita de Europa y uno de los de mayor gasto en el mundo (Rosecrance, 1988). Además, el juego representaba en España, en ese momento, un gasto anual de los españoles de tres billones de pesetas (Labrador y Becoña, 1994).

Unos años más tarde, el DSM-III-R (APA, 1987) sigue considerando el mismo concepto de juego patológico, sin embargo, modifica algunos criterios. Ya era en esa época cuando muchos investigadores y clínicos consideraban el juego patológico como una adicción más, incluso como la adicción en estado puro, ya que no se relaciona con la dependencia física o bioquímica (p. ej., Jacobs, 1987, 1989).

En 2005, se autoriza a la ONCE la explotación de una lotería instantánea o presorteada (Rasca y Gana) y la última ley que conocemos actualmente es la Ley 13/2011 del 28 de mayo que entró rigurosamente en vigor en enero de 2012 y que legaliza el juego online, a excepción de las apuestas cruzadas y las “slot online”. En la actualidad, se estima que en 2012, los es72

ADICCIONES. TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO

pañoles gastaron en el juego legal de azar (presencial y online) más de treinta mil millones de euros (DJOG, 2012, 2013).

juego, que en su mayoría se empezó a realizar alrededor de 1960. Hasta ese momento eran pocos los jugadores de juegos legales de escasa importancia e ilegales, no siempre basados en el azar y con un importante componente de habilidad. Con la legalización del juego, y especialmente de los juegos de azar, los jugadores llegan a alcanzar entre el 1-2% de la población (J. Labrador y E. Becoña, 1994).

Evolución de las clasificaciones de los tipos de jugadores A lo largo del tiempo se han realizado diferentes clasificaciones de los tipos de jugadores. Entre todas ellas, la propuesta por Ochoa y Labrador (1994) es la que más se sigue manejando actualmente. Esta clasificación diferencia entre jugador social, jugador profesional, jugador problema y jugador patológico.

Siguiendo a Becoña (1999), las características descriptivas más importantes de los jugadores patológicos (Legarda et al., 1992; García, Díaz y Aranda, 1993; Becoña, 1993, 1995; Echeburúa, Báez y Fernández-Montalvo, 1994; Ochoa y Labrador, 1994; Jiménez y Fernández de Haro, 1999), sobre todo referidas a características sociodemográficas, serían las siguientes: a) dos hombres por cada mujer jugadora patológica; b) predominaban los jugadores patológicos entre los más jóvenes (el 40% de todos tiene entre 18 y 30 años); c) menor nivel educativo; d) aproximadamente la misma cantidad de personas solteras que de casadas; e) bajos ingresos económicos; f) su ocupación laboral era semejante a la del resto de la población no jugadora. No existía, por tanto, un patrón característico de asociación entre una determinada profesión y un mayor nivel de juego. Sin embargo, los más castigados socialmente por los problemas de juego, dada su situación social, personal y económica, eran las amas de casa, los parados, los jubilados y los que tenían empleos eventuales, aún cuando el juego afectaba a todas las clases sociales; g) jugaban predominantemente a las máquinas tragaperras (en el 75% de los casos era el juego predominante), y h) cuanto mayor era la ciudad de residencia, mayor era el número proporcional de personas jugadoras patológicas.

Según estos autores el jugador social sería aquel que juega ocasionalmente o regularmente, siempre por entretenimiento y diversión, siendo su característica principal el control sobre esa conducta de juego, es decir, puede interrumpirla cuando lo desee. El jugador profesional se dedica al juego para ganar dinero, vive de ello. Participa en juegos donde es importante la habilidad. No tiene implicación emocional en las apuestas. Apuesta de forma racional y no arriesga en el puro azar. El jugador problema, se caracteriza por jugar frecuente o diariamente, con un gasto habitual de dinero que en alguna ocasión, por excesivo, le acarrea problemas, pero que no llega a la gravedad del jugador patológico. Tiene menos control de sus impulsos que el jugador social, y el aumento en la regularidad del juego le exige gastar con mayor intensidad y un mayor tiempo de dedicación. Por último, el jugador patológico se caracteriza por una dependencia emocional del juego, una pérdida de control respecto a éste y una interferencia con el funcionamiento normal de la vida cotidiana (Echeburúa y Báez, 1991). Además, la frecuencia de juego, así como la cantidad de tiempo y dinero invertidos, son muy altas.

Además según todos estos expertos, las personas que acudían a tratamiento eran fundamentalmente varones (relación 10 a 2), en torno a 40 años de media de edad, casados (70%), con estudios primarios (90%), la mitad con trabajo fijo y con bajos ingresos económicos.

Epidemiología y prevalencia del juego

En España sólo se han realizado estudios parciales sobre el juego patológico o el juego problema en niños y adolescentes (ej., Arbinaga, 1996; Becoña

En general, el desarrollo de los problemas de juego patológico coincide con la legalización del 73

ADICCIONES. TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO

y Gestal, 1996; Becoña, 1997; Villa, Becoña y Vázquez, 1997; Becoña, Mínguez y Vázquez, 2001).

un simple entretenimiento para ocupar el tiempo libre excesivo, y transformarse posteriormente en una adicción (Hing y Breen, 2001). En cuanto a las dimensiones de personalidad, las mujeres jugadoras patológicas tienden a mostrar puntuaciones altas en introversión. De hecho, la introversión se relaciona más con los juegos de azar pasivos y solitarios, como las loterías y los cupones, que son los más utilizados por las mujeres (Arbinaga, 2001; Fernández-Montalvo y Echeburúa, 2001).

Años más tarde, en un estudio llevado a cabo por la Universidad de Murcia, Jiménez Tallón et al. (2011), en una muestra inicial de 976 estudiantes de diferentes facultades de dicha Universidad, pudieron concluir que el perfil del probable jugador patológico de esa muestra era: con más frecuencia varón, que practicaba diferentes juegos, disfrutaba jugando, ganaba bastante dinero en un día, si perdía volvía a jugar, jugaba más de lo pensado y perdía tiempo de otras actividades por el juego.

En 2009, se publicó una investigación desde la Universidad del País Vasco donde se exponía que el 70% de las jugadoras han sufrido o sufren violencia de pareja, sin embargo “hay que seguir investigando más en profundidad” (Corral, 2012). Estos datos indican que la prevalencia de la violencia de género hacia las mujeres con esta adicción es considerablemente mayor que en la población normativa, con porcentajes del 9,6%-12,4%, según las diferentes encuestas de población realizadas en España (Instituto de la Mujer, 1999, 2002, 2006). Ser mujer y tener un trastorno adictivo supone un doble factor de riesgo para la violencia de género.

Perfil de las mujeres jugadoras patológicas Las mujeres constituyen el 31% del total de los jugadores patológicos detectados en los estudios epidemiológicos en la población general. Sin embargo, sólo entre el 10% y el 15% acude a tratamiento según numerosos autores y centros de tratamiento (Sáiz et al., 1992; Corral et al., 2005). Por lo tanto, son muchas las mujeres que se quedan sin recibir tratamiento por diferentes razones. Sin embargo, las mujeres son acompañantes frecuentes de los jugadores patológicos cuando éstos deciden buscar ayuda. Así, el 82% de los jugadores que acuden a los centros clínicos tienen como acompañantes a mujeres (pareja o madre, fundamentalmente) (Arbinaga, 2000).

El juego online en la actualidad Las apuestas por internet han crecido enormemente en la última década y, en 2011 ya han llegado a representar alrededor del 8% del mercado mundial de juegos de azar (Global Betting y Gaming Consultants, 2011).

Respecto a la situación laboral, hay un claro predominio de las amas de casa (más del 80%) entre las jugadoras. El perfil más habitual es el del ama de casa que sale para hacer la compra o resolver la intendencia del hogar y que se gasta el dinero en el juego (Becoña, 1997; Arbinaga, 2000).

En España, desde la entrada en vigor de la Ley 13/2011 de 28 de mayo, han aumentado vertiginosamente los operadores de juego en la red, habiendo más de 40 activos para las diferentes modalidades de juego: póker, bingo, juegos de casino, apuestas, etc., y con los trámites obligatorios de esta nueva ley, se ha disparado el número de usuarios registrados, pasando de los 195.000 estimados en 2011, a más de 1.010.000 jugadores online registrados a finales del 2012 (Castilla et al. 2013).

En los hombres, el juego patológico está muy asociado al consumo abusivo de alcohol y drogas y a ciertas características de personalidad (impulsividad, búsqueda de sensaciones, etc.), tienden a jugar más por excitación y para ganar dinero. En cambio, en las mujeres el juego está más relacionado con la depresión, la soledad o para hacer frente a problemas personales o familiares (Corral, 2012). En muchos casos, incluso por aburrimiento, el juego puede comenzar como

Si comparamos ambas formas de juego (online y presencial), numerosos estudios han hallado mayores niveles de riesgo de problemas de juego patológico entre los jugadores de la modalidad

ADICCIONES. TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO

online en comparación con los jugadores presenciales (Orford, Sproston, y Erens, 2009; Griffiths, Wardle, Olason et al., 2011; Wood y Williams, 2011; Brunelle et al., 2012).

siguen causando pero empiezan a aparecer jugadores que juegan a través de internet, ya sea en casinos virtuales o en forma de apuestas en la red.

El cambio de la modalidad de juego ha traído consigo, también, una modificación en el perfil del jugador patológico de los últimos años. Hace un tiempo, predominaba el perfil de un hombre de entre 30-40 años, cuyo objetivo era ganar dinero o recuperar lo perdido. Sin embargo, actualmente, se trata de jóvenes de 15 a 35 años, muchos de ellos estudiantes o titulados universitarios, que juegan cada vez más horas, dejando de lado su realidad cotidiana, sus estudios, familia y amigos (Castilla et al. 2013).

En cuanto a la proporción de hombres y mujeres, sigue manteniéndose estable: 90% hombres frente al 10% de mujeres, un porcentaje que se repite en la mayoría de asociaciones. Según Yubero (2010), un aspecto preocupante son las patologías asociadas al juego. La ludopatía y las nuevas adicciones presentan comorbilidad con la ansiedad y también con la depresión, sin embargo, en los últimos años ha crecido mucho el número de personas que acuden con problemas de juego y además presentan trastornos psicóticos, especialmente esquizofrenia.

Evolución temporal de los perfiles de las personas adictas al juego según diferentes asociaciones españolas

La segunda asociación estudiada es la Asociación Terapéutica del Juego (ATEJ), situada en Madrid, que igualmente aprecia un cambio en el perfil de los jugadores en los últimos años. Aunque la mayoría acude por excesos en el juego a las máquinas tragaperras y en segundo lugar se encuentran los jugadores de bingo y de casino, últimamente está apareciendo un nuevo tipo de jugador: el de las apuestas deportivas online (Ferrández de la Cruz, 2010).

Tras el estudio de las publicaciones de la mayoría de las asociaciones españolas de ayuda a personas con esta adicción, se puede observar que todos los expertos de dichas asociaciones llegan a las mismas conclusiones y observan la misma evolución del perfil del jugador patológico.

También se está empezando a notar un incremento del nivel socioeconómico y cultural medio de los pacientes, esto se debe, según los profesionales de esta asociación, al aumento de personas cuyo juego problemático son las apuestas deportivas online, que ofrecen, en general, un perfil, no sólo económico, sino también sociocultural distinto.

Vamos a centrarnos para realizar el análisis en los estudios que han llevado a cabo tres de ellas, por considerar que aportan una información relevante al respecto. Estas son la Asociación Ekintza Dasalud, ATEJ y FEJAR. La Asociación Ekintza Dasalud, situada en el País Vasco, en estos años transcurridos desde 1994, ha podido apreciar cómo ha ido evolucionado el perfil de las personas que acuden a tratamiento. Según sus profesionales (Yubero, 2010), la variable más destacada es la edad. En el pasado, la edad media se situaba en torno a los 40-50 años, sin embargo, actualmente la edad media de los pacientes está en torno a los 30-40 años.

Y por último, la Federación Española de Jugadores de Azar Rehabilitados (FEJAR), en 2013, ha elaborado un estudio de población afectada por ludopatía y otras conductas adictivas. De la muestra seleccionada han destacado que el juego más extendido es el de las máquinas tragaperras y el segundo juego por importancia es el juego online, que si tenemos en cuenta que se reguló un año antes, se dispara la cifra con una disminución clara del tiempo de latencia entre el jugar por diversión a la configuración de una patología. Según la federación, esta cifra permite observar un nuevo perfil del jugador que cambia de carac-

Respecto al tipo de juego, anteriormente, los pacientes que acudían a las asociación tenían problemas especialmente con las máquinas tragaperras. Actualmente, siguen siendo las máquinas tragaperras las que mayores problemas 75

ADICCIONES. TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO

terísticas al tiempo que cambia de tipo de juego (presencial-online).

Becoña 1994). La exposición al juego, así como el aprendizaje de la conducta de juego mediante el modelado por parte de las madres y padres o personas cercanas a la persona se corresponden con uno de los factores predisponentes. (Robert y Botella, 1994). Cerca del 40% de los jugadores patológicos tienen antecedentes de juego patológico o de otro tipo de adicciones en su familia, que en ocasiones se extienden hasta la tercera generación (Garrido, Jaén y Domínguez, 2004). Aquellos que tienen familiares que juegan, son más influenciables respecto al modelo familiar de juego y gastan más dinero en el juego (Jiménez-Tallón et al., 2011), según los resultados de las investigaciones que se conocen hasta la fecha.

Conclusiones La evolución del perfil del jugador patológico se puede apreciar desde distintos ángulos. Hacía varios años que los expertos incluían al juego patológico como una adicción, (Custer y Milt, 1985; Lesieur y Heineman, 1988; Rosenthal, 1989), y posteriormente por Ochoa y Labrador (1994) o Fernández Montalvo y Echeburúa (1997) entre otros. Sin embargo la APA lo seguía denominando como trastorno del control de impulsos. Hoy en día, esos criterios han evolucionado y actualmente, el juego patológico forma parte de los trastornos adictivos no relacionados a sustancias del DSM-5.

Por otro lado, el tipo de práctica de juego que influye en la aparición del jugador patológico se ve especialmente favorecida por la intensidad y exposición a la que se ve expuesto el individuo en su medio social. Si hace más de veinte años, los expertos señalaban que el aumento de juegos legalizados junto con la facilidad para jugar y la publicidad, habían repercutido en la incidencia de juego patológico, ya que a más oferta de juego, más oportunidad de jugar y mayor número de personas jugadoras patológicas (González y otros, 1990, 1992; Becoña, 1991; Legarda, Babio y Abreu, 1992), hoy en día, con la legalización del juego online desde 2012, hay una disponibilidad de juego las 24 horas del día y en cualquier lugar, lo que supone una accesibilidad absoluta para cualquier persona incluyendo a los menores de edad, además de la numerosa publicidad que incentiva al juego.

También se puede contemplar la evolución desde el creciente hábito de juego visto sobre todo por volumen de gastos que alcanza la práctica de dicha actividad en nuestro país. Hace dos décadas, el juego representaba en España, un gasto anual de los españoles de tres billones de pesetas (Labrador y Becoña, 1994). En la actualidad, se estima que en 2012, los españoles gastaron en el juego legal de azar (presencial y online) más de treinta mil millones de euros (DJOG, 2012, 2013). Son muchos los expertos que coinciden en que una de las variables más destacadas respecto a su evolución es la edad de los jugadores. Si hace unos años predominaba el perfil de un hombre de entre 30-40 años, en la actualidad, se trata de jóvenes de 15 a 35 años (Castilla et al. 2013). Y además, lo corroboran las asociaciones de ayuda a personas con problemas con el juego, que en los últimos años está bajando la media de edad de jugadores patológicos que solicitan tratamiento (Yubero, 2010).

Otra variable que ha ido evolucionando notablemente es el tipo de juego. Si en la década de los noventa, todos los expertos coincidían en que el juego a destacar eran las máquinas tragaperras (Legarda et al., 1992; Becoña, 1993, 1995; García, Díaz y Aranda, 1993; Echeburúa, Báez y Fernández-Montalvo, 1994; Ochoa y Labrador, 1994; Jiménez y Fernández de Haro, 1999) en un 75% de los casos como juego predominante, y el que mayor gasto mensual provocaba (en el 43% de los casos según Becoña, 1991, 1993) seguido por el bingo o la lotería nacional, en la actualidad,

Sobre la creciente práctica del juego entre los más jóvenes, otro aspecto a destacar sería: el hecho de que los jóvenes actuales ahora forman la segunda promoción en el sentido de que ya pueden tener padres y otros familiares-amigos que lleven a cabo conductas de juego frecuentes y pueden haber servido de modelo para ellos (Labrador y 76

ADICCIONES. TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO

los últimos datos confirman que, aunque siguen predominando las máquinas tragaperras, el juego online desde su legalización está aumentando de forma vertiginosa. Las apuestas por internet, en 2011, ya han llegado a representar alrededor del 8% del mercado mundial de juegos de azar (Global Betting y Gaming Consultants, 2011).

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Al igual que hemos podido comprobar un cambio desde la década de los noventa hasta ahora en el tipo de juego, también lo podemos observar en el nivel de estudios de los jugadores patológicos. Así como los resultados de las investigaciones de esa década confirmaban que la mayoría de jugadores patológicos tenían estudios predominantemente primarios, el 91% según Legarda, Babio y Abreu (1992) y con bajos ingresos, Becoña y Fuentes (1995), Irurita (1996), etc., los datos actuales apuntan a un perfil, no sólo económico, sino también sociocultural distinto (Ferrández de la Cruz, 2010). Según el segundo informe sobre la percepción social respecto al juego de azar en España (Ruiz Martínez et al. 2011): el estatus social es alto, medio-alto o medio-medio.

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En cuanto al perfil de la mujer, no podemos concluir que haya una evolución notable respecto a la visión social de la mujer como jugadora patológica. Sí que hay quien apunta (Yubero, 2010), que se ha podido apreciar un pequeño cambio respecto a las mujeres los últimos años, y es que ya no acuden tan solas como lo hacían antes a buscar tratamiento, lo que denota una mayor conciencia del problema y un mayor apoyo a la mujer afectada por esta adicción.

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ADICCIONES. PATOLOGÍA DUAL

PATOLOGÍA DUAL Y COMUNIDAD TERAPÉUTICA

RESUMEN

ste artículo aborda la compleja relación existente entre la problemática asociada al consumo de sustancias tóxicas y los denominados trastornos mentales mayores, coexistencia que se conoce con el nombre de patología dual. Esta afección ha tenido una importante multiplicación durante los últimos años, pero no siempre un tratamiento acorde a sus necesidades, lo cual, implica mayor desgaste e involución para las personas y familias con esta problemática, los equipos de salud y el sistema sanitario en general. Poder pensar y desarrollar modelos adecuados de intervención en patología dual, implica la realización de un análisis socio histórico sobre el punto de encuentro y avance de este fenómeno patológico y su relación a circunstancias históricas, sociales y sanitarias.

DUAL DISORDERS AND THERAPEUTIC COMMUNITY

Palabras clave Comunidad terapéutica, patología dual, comorbilidad, esquizofrenia, psicosis, tratamiento comunitario, consumo de sustancias. Abstract This article discusses the complex relationship between the problems associated with substance abuse and so-called major mental disorders, coexistence is known as dual disorders. This condition has a significant multiplication in recent years, but not always treated according to their needs, which implies increased wear and involution for individuals and families with this problem, teams of health and healthcare in general. To think and develop appropriate intervention models dual disorders involves conducting a socio historical analysis on the meeting point and progress of this pathological phenomenon and its relation to historical, social and health circumstances.

Sebastián Pablo Rodríguez Psicólogo. Magister en Salud Mental Comunitaria. Director General de Proyecto UNO

Fabián Ottone Colaborador Psicólogo Social, OST, Presidente y Director General de Proyecto UNO

Fabio Cassino

Keywords

Colaborador Psicólogo Social Director de Proyecto UNO

Therapeutic 81

community,

dual

disorders,

ADICCIONES. PATOLOGÍA DUAL

mayores codificaciones, donde se pierde la especificidad de su tratamiento.

comorbidity, schizophrenia, psychosis, community treatment, substance use. “…Vivo entre formas luminosas y vagas que no son aún la tiniebla…”

Hoy hallamos datos que enuncian que la patología dual se encuentra en más del 80%2 de los pacientes que están en tratamiento por un problema asociado al consumo de tóxicos, en tanto, se incluyen distintos subtipos psiquiátricos como los trastornos del humor, el déficit atencional, los trastornos de ansiedad, los trastornos de la personalidad, y por último los trastornos mentales graves (esquizofrenia, psicosis, y los denominados retrasos mentales).

(Jorge Luis Borges, Elogio de la Sombra) Pensar en el diagnóstico y el tratamiento de la patología dual nos introduce en un entramado complejo donde confluyen situaciones de índoles psicopatológicas, sociales y culturales de gran tenor, pero no siempre definidas con claridad. Si bien es prácticamente imposible reflexionar sobre las intervenciones en salud mental y sus diferentes vertientes disociadas del entramado cultural, político y socio económico en el cual originan y desarrollan su práctica; generalmente es este entramado el que origina los cuadros psicopatológicos que posteriormente tratamos.

Esta situación, si bien origina una perspectiva amplia a nivel diagnóstico, incurre en la deficiencia de perder la singularidad que los pacientes duales y los procesos de tratamiento requieren en términos de rehabilitación e inclusión social. En adelante, volveremos a la primer clasificación y denominaremos patología dual a aquellos pacientes con una enfermedad mental grave (esquizofrenia, psicosis, etc.,…) del eje I del DSM IV y su coexistencia con una problemática de consumo de drogas y/o alcohol.

La patología dual es definida como la coexistencia en una misma persona de un trastorno mental y una problemática asociada al consumo de sustancias toxicas. Este cuadro nomenclado a fines de los años 80’1 es un emergente clínico producto de un contexto mundial determinado, que no podía haber concurrido en otra época, pero como relata el poema citado, todavía su existencia es vaga e indefinida, y aún más su terapéutica.

Para obtener mayor claridad clínica, diremos que esta relación compleja entre ambos ejes psicopatológicos determina el carácter específico de la patología dual, en tanto lo que subyace a esta relación son mecanismos neurobiológicos, psicológicos y sociales. Definimos a la patología dual no solamente por la coexistencia de síntomas de distintas esferas (mental y adictiva) sino por su sistema de relaciones, lo cual otorga un desarrollo, pronóstico y un curso determinados

Los primeros constructos teóricos y clínicos respecto de la patología dual hacían referencia exclusivamente a aquellas personas que padecían una enfermedad mental grave como la psicosis sobre la cual se montaba y originaba o viceversa, un problema de consumo de drogas o alcohol. Con el aumento de la prevalencia de esta afección y la superproducción de clasificaciones diagnosticas nos encontramos actualmente en una situación de extrema complejidad sanitaria, en tanto que, aquello que en sus principios intento ser definido para tener una posibilidad de abordaje, hoy lo encontramos con la misma vaguedad que en sus comienzos, o peor aún, con

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ADICCIONES. PATOLOGÍA DUAL

a la problemática de cada persona, haciendo fundamental la implementación de un tratamiento adecuado.

las enfermedades mentales han de tener un avance generalmente crónico que imposibilitan a la persona en su funcionamiento social e implican un deterioro progresivo de sus capacidades.

EL SURGIMIENTO DE LA PATOLOGÍA DUAL Y SU ESCENARIO SOCIAL

El efecto subjetivo de este enunciado fue devastador. El padecimiento mental quedó albergado en un lugar por entero disfuncional e incapacitante y en pocos años los manicomios se encontraron superpoblados de gente asilada, en mayor medida por el constructo social que por su patología e inhabilidad.

Históricamente, el enfermo mental fue objeto de las más variadas prácticas medicamentosas y psicológicas que lejos de producir efectos de inserción social, agudizaron el aislamiento, la marginación y aumentaron la prevalencia de conductas y síntomas que implicaron mayor sufrimiento.

La locura debió buscar desde entonces, distintos tipos de mascaradas que le permitan solaparse en el campo social.

La cultura asistencial en salud mental durante el último siglo ha privilegiado el abordaje manicomial como forma prevalente de atención a las personas con sufrimiento mental. Las prácticas medicamentosas sostenidas en el notable avance de la industria farmacéutica ocuparon un espacio dominante. Las conductas habituales ingresaron en un discurso donde todo acto fue posible de estar codificado y medicado, llevando así a la psiquiatrización de la vida cotidiana.

Nos preguntamos ¿de qué manera aparece la subjetividad de aquellas personas que han sido excluidas del circuito productivo social?, en tanto, esa es la forma primaria de pertenencia al sistema. Existe en salud mental un concepto prevalente y de gran carga simbólica y real que es el de “productividad psicótica”. Este concepto que representa la bisagra entre la internación y la vida social, se instala con posterioridad a la segunda edición del DSM del año 1968, donde los síndromes mentales pasaron a ser denominados enfermedades y se centraban en la gravedad de la incapacitación funcional, de modo que un trastorno mental era denominado psicótico si daba lugar a “una alteración que interfiere seriamente en la capacidad para satisfacer exigencias corrientes de la vida”.

A nivel de las representaciones sociales que de allí emanaron, quedaron aglutinados los conceptos de locura, peligro y encierro; como si constituyeran una suerte de complejo indisoluble e infranqueable; donde ya conocemos; fue muy resistida la implementación de otras prácticas tendientes al encuentro e inserción de estas personas en el ámbito comunitario. Este esquema de intervención también surgió como contrarreforma y respuesta al régimen de destierro y esclavitud que sufrían estas personas hasta el siglo XIX, pero rápidamente y siguiendo una lógica determinada, se subyugó al discurso de los intereses industriales que afloraban con el capitalismo; condenando a que aquellos que no se constituían como sujetos con fuerza productiva, los que debían permanecer en los hospicios para su “tratamiento”.

El paciente con una problemática mental “produce algo que debe ser hospitalizado” y esa es su forma exclusiva de producción. Los efectos de esta representación clínica y social fueron de un alto costo para las personas que los padecieron y padecen, sus familias, la comunidad y el sistema sanitario. La desrealización que muchos pacientes con enfermedad mental sienten no es solamente una característica sintomatológica, sino que obedece al hecho de que han quedado al margen de todo circuito productivo de inclusión social.

Con el avance e institucionalización de esta lógica, la producción discursiva conquistó el escenario diario y funcional del sujeto en el entramado social, quedando instalado el siguiente esquema:

Con el aumento y proliferación del consumo de 83

ADICCIONES. PATOLOGÍA DUAL

drogas a nivel mundial, estas personas se convirtieron en un blanco fácil. La quietud de su vida cotidiana, los efectos de la marginación, el aumento de situaciones de encierro y aislamiento y de posibilidades de funcionamiento socio familiar, sumado a la gran oferta y exposición social a los tóxicos, derivó en una mayor vulnerabilidad de estos sujetos hacia estas conductas.

es fundamental poder conocer el medio en el cual se origina, qué causas y variables sociales intervienen en su momento de aparición, qué discursos sanitarios la atraviesan; y sobre todo, qué necesidades tienen las personas que la padecen. La patología dual en particular, instaura desde su nominación y evolución, la detracción de la hiancia en que las prácticas de atención en salud mental y adicciones se encuentran.

Los hospitales psiquiátricos comenzaron a tener con mayor frecuencia personas con problemas vinculados al consumo de drogas y alcohol; y en los centros de tratamiento para adictos también aparecían sujetos con distintos trastornos mentales.

Bajo esta lógica, en los últimos años hemos visto decenas de personas que han involucionado en su problemática por no recibir un tratamiento adecuado; situación que se ha denominado “síndrome de la puerta equivocada” ya que circulaban de un tratamiento a otro sin recibir la atención especifica que necesitaban3.

La negación que implica la aceptación del padecimiento mental no es privativa de las familias de los pacientes. El estado, sus políticas sanitarias y el ámbito académico y científico también se encuentran inmersos en esta lógica, por la cual, muchos sujetos fueron desatendidos, cuando no mal tratados en su problemática.

La falta de coordinación entre los equipos de las distintas redes ha sido el peor obstáculo en el tratamiento de la patología dual perjudicando, como ya se ha mencionado, la evolución del paciente, colaborando en la perpetuación de las terapéuticas punitivas y en la consolidación del concepto de cronicidad dentro nuestro lenguaje cotidiano.

En Argentina y en varios países del mundo, esta situación estuvo representada por la división en dos redes de atención bien diferenciadas: la de salud mental y la de drogadependencias.

Sin embargo, desde algunos sectores de salud mental y organizaciones sociales surgieron los primeros intentos para abordar estas personas, y en particular, fue desde el ámbito de las Comunidades Terapéuticas donde se comenzó a integrar esta problemática y a desarrollar avances específicos.

Los pacientes con problemáticas mentales y adictivas se ubicaron en el centro de este conflicto, los denominados pacientes duales han deambulado sin suerte por los servicios de asistencia psiquiátrica sin que su problemática de consumo sea tratada, cuando no rechazada. Mismo escenario debieron atravesar en la mayoría de los centros de atención de adicciones; donde el solo hecho de presentar un problema psiquiátrico era criterio de no calificación para el ingreso.

ASPECTOS CENTRALES DEL TRATAMIENTO EN PATOLOGÍA DUAL En el trayecto que la patología dual recorrió desde su aparición y nominación hasta hoy en día, los equipos de trabajo de la red de adicciones y de salud mental sumaron innumerables esfuerzos para dar respuesta a estas personas y sus familias.

Esta situación ha provocado toda una serie de problemáticas asociadas, como las conductas delictivas y marginales, el agravamiento de los síntomas existentes, aumento de los índices de suicidio, y de tasas de hospitalización. Y sobre todo, el sentimiento persistente de los pacientes, sus familias y de los profesionales de la salud de que es imposible algún tipo de cambio.

Tratado sobre Patología Dual: Reintegrando la Salud Mental. Capitulo XXIV: Modelos asistenciales en Patología Dual, pág. 746. 3

La etnopsiquiatría nos enseña que para comprender y por ende tratar una enfermedad, 84

ADICCIONES. PATOLOGÍA DUAL

“El reconocimiento de la patología dual ha generado un robusto debate sobre el adecuado diagnóstico, la eficacia de las intervenciones y, en última instancia, sobre la planificación de la asistencia sanitaria4”.

Esta modalidad acepta la existencia de ambos trastornos pero no su articulación y determinación mutua por lo cual, implica distintas consecuencias: la falta de coordinación entre los equipos de las distintas redes, la duplicación y/o disociación de las intervenciones, cuando no contrariedad; al no haber abordaje global, no se puede intervenir sobre el impacto de un eje sobre el otro; mayor dificultad en la evaluación y diagnostico; pobre adherencia al tratamiento y aumento de conductas con riesgo para sí y terceros. Recordemos que en pacientes con patología dual la ideación suicida prevalece en el 41% de los casos5.

Surgieron diferentes lecturas sobre la patología y por ende, distintas modalidades de tratamiento desde las dos redes mencionadas. Se privilegió en un principio la atención de ambas situaciones patológicas pero manteniendo la disociación de las redes. Surgieron así, los tratamientos paralelos y secuenciales. El tratamiento secuencial de la patología dual, implica que el paciente es tratado primero en una de las redes (drogadependencia o salud mental), y posteriormente en la otra pero por equipos de trabajo diferentes.

Por estas dificultades inherentes a los tratamientos y a las características determinadas de la patología dual se ha planteado desde diferentes sectores la necesidad de desarrollar tratamientos integrales específicos que contemplen la especificidad de estas personas, sus familias y el lugar que ocupan en el entramado social.

Aquí el paciente es tratado en forma independiente y el orden del tratamiento radica en distintos factores: formación del profesional tratante, dimensión o agudización de los trastornos, primacía del lugar asistencial al que acuda, etc.

Diversos autores afirman que “El planteamiento básico de un tratamiento integrado es el de aunar en un programa especial los elementos tanto de tratamiento psiquiátrico como del abuso de sustancias y que además tenga continuidad en el entorno comunitario,…”6.

Esta intervención, si bien está indicada para la fase aguda de uno de los ejes patológicos (intoxicación y/o descompensación psiquiátrica) no puede ni debe ser la orientación final del tratamiento, pues es técnicamente inviable lograr la estabilización de cada eje por separado, ya que el consumo de sustancias toxicas aumenta la vulnerabilidad psiquiátrica así como su inestabilidad aumenta la predisposición hacia el consumo.

Este último punto hace referencia a las graves dificultades que los pacientes con patología dual tienen para insertarse socialmente, y por otro lado, sienta el marco de aquello central para el desarrollo de una vida saludable que es ser parte de una comunidad, entendiendo que los seres humanos nos constituimos y funcionamos dentro de un sistema de relaciones, donde la manera y el modo en que lo hagamos se correlaciona directamente con los niveles de salud.

Al no valorarse la interacción o relación entre ambos ejes la posibilidad de éxito en este tipo de intervención es muy baja. El tratamiento en paralelo de la patología dual, fue y es uno de los más usados e implica el abordaje simultáneo de ambos ejes patológicos pero por equipos independientes en centros distintos.

Rodríguez Rubio Mercedes, Revista de Proyecto Hombre: Patología Dual, Un reto para los profesionales. España, Año 2010. 5

Rubio Gabriel, Haro Gonzalo; Torrens Marta y Catalayud María; en Capitulo XXIV: Modelos Asistenciales para PD, Tratado de Patología Dual; España, año 2010. 6

SEPD: Protocolos de Intervención en Patología

Dual. Introducción. Néstor Szerman y otros. España, Año 2009.

ADICCIONES. PATOLOGÍA DUAL

Por esta razón, la comunidad terapéutica se ofrece como una metodología adecuada, en tanto trabaja desde un sistema de relaciones, entramando en un mismo espacio lo individual, familiar y social, para que la persona pueda elaborar su problemática y desarrollar un proyecto de vida saludable.

La Asociación Civil Proyecto UNO, trabaja desde hace 15 años integrando a la persona con patología dual dentro de la comunidad terapéutica. La patología dual en tanto sistema de relaciones de elevada complejidad se enmarca para su tratamiento dentro del paradigma de la complejidad, donde la transdisciplina se enuncia como su dinámica de intervención.

Numerosos estudios avalan la eficacia de las comunidades terapéuticas en la rehabilitación de personas con problemas de adicciones, y en los últimos tiempos hay experiencias innovadoras en el tratamiento para pacientes duales, que también han mostrado elevados índices de efectividad7.

Por eso, es fundamental para el funcionamiento de esta metodología el trabajo en equipo y la interrelación de discursos en el ejercicio de construcción de un saber particular y sustituible.

En este caso, nos referiremos a la metodología desarrollada por Proyecto UNO “Una nueva Oportunidad”, asociación civil de Buenos Aires, Argentina, donde hace más de quince años se viene desarrollando un esquema de trabajo para el abordaje de pacientes con patología dual8.

Esta forma de ver la realidad nos lleva más a preguntas que ha respuestas parciales e incompletas, dejando permanentemente un marco de incertidumbre, donde todos los métodos y técnicas tendrán validez, siempre y cuando no se conviertan en verdades absolutas impermeables de todo cambio.

PROYECTO UNO: COMUNIDAD TERAPÉUTICA PARA PERSONAS CON PATOLOGÍA DUAL

Es importante señalar que los pacientes con patología dual han estado en una situación constante de distanciamiento y rotura del lazo social, lo cual, permite que la comunidad terapéutica sea un modo primario de integración y socialización. El sostén y contención ofrecidos desde este sistema relacional, implica el acceso a integrar en un nuevo universo discursivo aquello que se encontraba exiliado en lo social. De esta manera es que el paciente con psicosis puede hablar y compartir con el otro sus vivencias desestructurantes sin sentir el sojuzgamiento con la intensidad vivenciada en su contexto, puesto que este otro también se identificará en ellas. Lo grupal funciona como cadena, espacio de pertenencia y destitución de los mecanismos de exclusión previos.

(foto de una asamblea de residentes y equipo). Tratado sobre Patología Dual: Reintegrando la Salud Mental. Capitulo XXI: Comunidades Terapéuticas y Patología Dual, págs. 699 – 709. Proyecto Uno “Análisis de la Comunidad Terapéutica Integral como metodología en la rehabilitación de drogodependencias y patología dual” 7 y 8

Para que esto suceda, es fundamental al menos la presencia de dos coordenadas al momento de planificar el escenario de tratamiento. Por un lado, el trabajo de equipo deberá clarificar y clasificar los diferentes roles de cada uno de sus miembros 86

ADICCIONES. PATOLOGÍA DUAL

y su área de intervención diferenciada, la cual a su vez, deberá estar integrada a una estrategia consensuada en pos de evitar un discurso disociado que opere como elemento desestabilizador del paciente y su familia.

que lo posibiliten. En cuanto a las herramientas terapéuticas que se utilizan en la comunidad terapéutica para personas con patología dual; las dividimos en intervenciones de cuatro tipos:

Y por otro lado, es fundamental la plasticidad y flexibilización de la estructura comunitaria, es decir, el armado de una estructura que contenga al paciente y no se configure como un objeto persecutorio para el mismo.

• Comunitarias. • Grupales. • Familiares. • Individuales.

En este punto es necesario tener en cuenta una lectura amplia de lo que atañe a la problemática del paciente y su padecimiento, y las intervenciones diferenciadas del resto de la población asistida.

Sabiendo que cada una de ellas incluye los otros niveles en los efectos a producir por la intervención. De esta manera, si mediante una intervención comunitaria, como puede ser la terapia del modelo de rol, logramos efectos de reposicionamiento de esa persona en su entorno comunitario, hemos logrado cambios individuales que van a repercutir en el posterior funcionamiento grupal y familiar de esa persona.

Comprender su vivencia subjetiva evitará la estigmatización y descalificación, brindando la posibilidad de alojarlo en un ámbito que favorezca su integración y socialización. Es fundamental trabajar con el resto de los pacientes la integración y respeto por un padecimiento diferente al de ellos; es primario en esta dinámica evitar situaciones confrontativas que no puedan ser tramitadas simbólicamente, las cuales generan una tensión y estrés excedente que en la mayoría de las ocasiones pone en riesgo la adherencia y continuidad del tratamiento.

Es importante que el nivel de las intervenciones comunitarias esté en constante relación e intercambio con el ámbito comunitario social, mediante tareas externas de los pacientes como por ejemplo las de apoyo comunitario, socialización, recreación y trabajo cooperativo. Respecto de las intervenciones grupales señalamos como fundamental, que los pacientes duales posean un grupo terapéutico determinado y especifico para ellos con características psicoeducativas que trabajen en pos de la rehabilitación psicosocial; pero también es importante, que estén integrados dentro de otros grupos con el resto de la población.

Pensamos como eje central para el tratamiento de rehabilitación de pacientes con una problemática de adicción en comorbilidad con un trastorno mental, el acceso a recursos simbólicos que permitan tramitar la angustia y el padecimiento, además de la elaboración de un plan psicofarmacológico para la estabilización del paciente, la psicoeducación sobre los aspectos fundamentales de su problemática y la planificación de un proyecto de vida.

La integración del paciente dual en la comunidad terapéutica es un ejercicio que requiere de intervenciones sumamente equilibradas.

Por lo tanto, se deberá organizar el trabajo terapéutico dentro de un marco adecuado y claramente definido, delimitando etapas de tratamiento, objetivos a alcanzar en cada una de ellas y algunas de las estrategias de intervención

El trabajo familiar con esta patología implica uno de los puntos más ásperos e intensos, ya que la situación de consumo de sustancias enmascara y solapa en la mayoría de los casos los síntomas correspondientes a la psicosis, transfigurándolos 87

ADICCIONES. PATOLOGÍA DUAL

en efectos del consumo; el descubrimiento de un diagnostico asociado es mayormente nuevo para la familia del paciente y por su representación social, negado y resistido.

pero son fundamentales para pensar la reinserción social de estas personas. Tengamos en cuenta que tanto el consumo de sustancias tóxicas como las sucesivas descompensaciones psiquiátricas afectan y deterioran la actividad de las funciones cognitivas superiores como la memoria, atención, lenguaje y ejecución de tareas; así como también el control de los impulsos, las emociones y la cognición social, que es la manera en que interpretamos y nos relacionamos con el mundo.

Es fundamental que el equipo acompañe este momento del proceso ya que tras el mismo lo que se encuentra es la angustia y el temor frente a la enfermedad mental. Atravesar el momento de negación implica el trabajo terapéutico acerca del reconocimiento de la sintomatología, es decir, la significación que el paciente y su familia pueden ir dando a los episodios de la enfermedad, discriminando la vivencia real de aquella solapada por el consumo de sustancias o por los síntomas positivos de la enfermedad.

En los pacientes con patología dual se puede observar mediante técnicas de neuroimagen el deterioro cognitivo ocasionado por la patología, sobre todo en el funcionamiento de las conexiones fronto temporales, lo cual se puede correlacionar también con pruebas neuropsicológicas y neurocognitivas.

Esto posibilita que el paciente pueda ir ejerciendo una crítica de lo vivido, reconociendo el déficit en su juicio de realidad, y a partir de aquí demandar y ser consciente de la necesidad de un tratamiento especifico.

Este modo de trabajo deficitario para las relaciones y tareas de la vida cotidiana en tanto se encuentra afectada la planificación, organización y ejecución de tareas, se puede observar en la comunidad terapéutica en las dificultades que a diario presentan estos pacientes y que conducen a problemas interpersonales de diversa índole, aislamiento y en ocasiones abandono del tratamiento.

La terapia familiar pero sobre todo el grupo de padres específico para patología dual son de vital importancia en todo el proceso de tratamiento, ya que la dinámica familiar generalmente está estructurada sobre esta situación patológica.

Conocer estas implicancias por parte del equipo posibilitará una lectura e intervenciones tendientes a mejorar estos aspectos, acompañando a los pacientes en la adquisición de responsabilidades mayores, valorando sus esfuerzos y trabajando las dificultades pertinentes.

Dentro de las intervenciones individuales consideramos la psicoterapia y el seguimiento médico y psiquiátrico de gran valor para elaborar la conciencia de enfermedad, y acompañar en la apertura de situaciones con elevada angustia o de índole traumáticas que aún no pueden ser socializadas a nivel grupal.

Sería nocivo pensar estrategias de asunción de un rol dentro de la comunidad en un paciente que todavía no está cognitivamente preparado para hacerlo, esto impactaría afectando su autoestima y motivación dentro del grupo.

Son de mayor relevancia también las intervenciones mediante el trabajo taller, sobre todo, algo de lo que no se puede prescindir en la rehabilitacion de pacientes con patología dual, es la estimulación de habilidades sociales y la rehabilitación neurocognitiva.

Por otra parte, todas estas capacidades son las que se pondrán en juego cuando el paciente planifique y lleve adelante su reinserción social. Es fundamental haber trabajado la rehabilitación del deterioro cognitivo y de la cognición social para una

Estas intervenciones requieren de un tratamiento específico que no abordaremos en este momento,

ADICCIONES. PATOLOGÍA DUAL

adaptada incursión a la vida laboral y/o educativa.

reinserción, repitiendo una y otra vez este circuito. Sumado a esta situación circular se puede añadir que en la mayoría de los casos, estás personas no reciben el tratamiento integral adecuado, lo cual aumenta los riesgos de que la situación patológica se “cronifique”.

INSERCIÓN SOCIAL DEL PACIENTE DUAL Como se mencionó anteriormente, la vuelta al circuito social de la persona con patología dual implica diversos desafíos. Pensamos que este retorno comienza desde el ingreso a la metodología de comunidad terapéutica, como forma primaria de reparación del lazo y reposicionamiento individual y social.

Este último concepto es uno de los puntos esenciales que intentamos cuestionar en este escrito respecto a la patología dual, en tanto, consideramos que la aparición, desarrollo y futuro de este emergente clínico, está ligado a los movimientos y representaciones sociales, a la situación política que determina practicas sanitarias y económicas que sostienen sectores excluidos con extrema vulnerabilidad, y no al desarrollo endógeno, progresivo y continuado de una enfermedad particular.

El trabajo a realizarse en éste ámbito apunta fundamentalmente a la construcción de un proyecto de vida saludable y sostenible en el tiempo. Por tal motivo, la incorporación de herramientas cognitivas, simbólicas, emocionales y aspectos psicoeducativos en el paciente y en su familia o red son sumamente valiosos.

La comunidad terapéutica representa también una construcción cultural, una metodología que tiende a posibilitar a las personas una inclusión diferente, cercana, con participación discursiva y compromiso social; con la posibilidad de descubrir y fomentar otro lenguaje que el de prácticas asociadas a algún tipo de consumo, constituyéndose como un espacio de respeto a los derechos y a la elección personal.

Su rehabilitación estará fuertemente ligada a la posibilidad de desarrollarse personalmente mediante la inclusión familiar, social y laboral/ educativa. La posibilidad de reincidencias en el consumo de sustancias tóxicas, está relacionada con estos aspectos. En la mayoría de los casos que vuelven al consumo, se ha registrado una suerte de “circuito espiralado” donde el paciente fracasa o comienza a sentir que no puede llevar adelante su proyecto, supongamos por dificultades cognitivas que no le permiten organizar y cumplir su tarea u otros problemas interpersonales, esto impacta en su autoestima, estado de ánimo y motivación, los síntomas negativos de la enfermedad mental se exacerban, se aísla o es separado de su función, recurre al consumo como intento de “automedicación” y sobreponerse a esa escena.

Desde ese lugar ofrece una alternativa a muchas personas, entre ellos las que padecen un trastorno mental grave, para que puedan re significar la historia individual y social, y desarrollar un proyecto de vida con inclusión participativa.

Sin embargo, los efectos son los contrarios. El alivio es fugaz, y prontamente esa persona estará muy cerca de una nueva descompensación con más rotura del lazo social, internación y mayor déficit cognitivo, lo cual, con el tiempo dificultará en mayor medida las posibilidades de una nueva 89

ADICCIONES. PATOLOGÍA DUAL

BIBLIOGRAFíA Stowell, RJA. Dual diagnosis isues. Psychiatric Ann 21: 98-104, 1991. Rodríguez, S: “Análisis sobre la efectividad de la Comunidad terapéutica Integral en el tratamiento de la Patología Dual”. En Tratado de Patología Dual: Reintegrando la Salud Mental, Cap.: Comunidad Terapéutica y Patología Dual. 2010, España. Rubio Gabriel, Haro Gonzalo; Torrens Marta y Catalayud María; en Capitulo XXIV: Modelos Asistenciales para PD, Tratado de Patología Dual; España, año 2010. Bobes Julio; Casas Miguel, Gutiérrez Miguel: Manual de Trastornos Adictivos. España, 2011. SEPD: Protocolos de Intervención en Patología Dual. Introducción. Néstor Szerman y otros. España, Año 2009. National Institute of Mental Health. NIH - j Psychiatric Pract. 2005 September, 11(5):315-339./ NIDA Research report series. Comorbidity: addiction and the other mental illnesess. NIH Publication number 08-5771. December 2008. OMS. Informe sobre la salud en el mundo 2001. Salud Mental: Nuevos conocimientos, nuevas esperanzas. Capitulo 3 “Resolver los problemas de la Salud Mental”. Organización Panamericana de la Salud: “Salud Mental en el Mundo: Problemas y prioridades en poblaciones de bajos ingresos”. 1997. DSM IV TR. Manual estadístico y diagnóstico de las enfermedades mentales. Karl, Tomm: “Una crítica al DSM IV”. Dulwich Center Newsletter. 1990, N° 3. De Leon, G., Melnick, G., Kressel, D., Jainchill, N. (1994). Cicumstances, motivation, readiness and suitability (The CMRS Scales): Predicting retention in therapeutic community treatment. American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 20, (4), 495-515. De Leon, G., Melnick, G. y Kressel, D. (1997). Motivation and readiness for therapeutic community treatment among cocaine and other drug abusers. American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 23, (2), 169-189.

ADICCIONES. PATOLOGÍA DUAL

PATOLOGÍA DUAL: TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Y DIFERENCIAS EN RELACIÓN A LA VARIABLE SEXO

Resumen

n el presente artículo se ha realizado una revisión de la literatura sobre patología dual y la relación existente con los trastornos de personalidad y con las diferencias que se encuentran en función de la variable sexo. Por los estudios revisados podemos afirmar que hay una alta comorbilidad entre adicción y trastornos de personalidad. La prevalencia de los tipos de trastornos de personalidad que los consumidores presentan depende de las características del estudio realizado. Concluimos señalando que en los últimos años los casos de patología dual femenina han aumentado llegando a ser en ocasiones más frecuentes que en los hombres.

DUAL PATHOLOGY: PERSONALITY DISORDERS AND DIFFERENCES REGARDING THE SEX VARIABLE

Palabras clave Patología dual, trastornos de personalidad, adicción, diferencias de género, comorbilidad. Abstract In this article, a literature review has been carried out regarding dual pathology and the existing relationship with personality disorders and the differences in which we find the function of the sex variable. Based on the revised studies we can state that a high comorbidity exists between addictions and personality disorders. The prevalence of the different types of personality disorders that users show depend on the features of the study conducted. We conclude pointing out that in the last few years there has been an increase in cases of feminine dual pathology being occasionally more frequent than masculine cases. Keywords

José Antonio Molina del Peral

Dual pathology, personality disorders, addiction, gender differences, comorbidity.

Psicólogo, especialidad Clínica y de la Salud

Introducción

Beatriz Muñoz Ruíz

La patología dual es la co-ocurrencia entre una adicción y un trastorno mental (Drake et al., 2001), entendiendo por adicción los problemas

Psicóloga, especialidad Clínica y de la Salud 91

ADICCIONES. PATOLOGÍA DUAL

relacionados con el consumo de cualquier sustancia integrada en la sociedad (tabaco, alcohol) y no integrada (cannabis, estimulantes y opioides). Dentro de las adicciones también se encuentran las adicciones comportamentales (juego, sexo, etc.), sin embargo, según Casas (2011) hay desacuerdo en los criterios para clasificar si las adicciones comportamentales pueden ser consideradas como patología dual. Por trastorno mental se entiende cualquier patología psiquiátrica a largo plazo, como los trastornos psicóticos, los trastornos de personalidad, trastornos de ansiedad y del estado de ánimo que están asociados con la discapacidad cotidiana (Drake et al., 2001). Dado que un 50% de los pacientes que tienen un trastorno mental presenta algún tipo de adicción (Drake et al., 2001) se considera un área relevante de estudio.

regular sus síntomas. •Personas que no teniendo un trastorno mental, han empezado a consumir y el consumo de sustancias y su vulnerabilidad han hecho que desarrolle un trastorno. El ya clásico estudio de Regier et al. (1990) es uno de los que más información aporta sobre la prevalencia de patología dual debido a que fue realizado con 20.291 participantes que pertenecían a la población general. Los resultados mostraron que la probabilidad de padecer una adicción en los sujetos con trastorno mental era 2,7 veces superior a la de los sujetos sin ningún tipo de trastorno mental. Del mismo modo los sujetos que consumían algún tipo de sustancia tenían una comorbilidad del 53,1%. Así se concluye que la comorbilidad que configura la patología dual no es causal sino que se establecen una serie de conexiones entre los trastornos psicopatológicos y por uso de sustancias (Regier et al., 1990).

En la actualidad los estudios realizados tienen por objetivo encontrar la relación científica que existe entre la adicción y la vulnerabilidad que presentan los adictos. Dicha vulnerabilidad tiene unos criterios desconocidos, aunque según Casas (2011) esta vulnerabilidad tiene un 95% de base psiquiátrica.

Se puede afirmar por tanto como consecuencia de los estudios que se han llevado a cabo tanto en población clínica, como no clínica, que la prevalencia de la concurrencia de trastornos por consumo de sustancias y otros trastornos mentales es elevada, situándose entre el 15-80% (Flynn y Brown, 2008).

El interés suscitado por la patología dual ha hecho que se empiece a investigar sobre ella, así Tenorio y Marcos (2000) consideran que esta tendencia por el estudio de la patología dual se debe a la mejora y la aceptación progresiva que ha habido de los sistemas nosológicos actuales (DSM y CIE). Es por ellos por lo que se habla y considera que una persona puede presentar varios diagnósticos, en concreto dos, uno adictivo y otro mental, los cuales requieren un tratamiento conjunto debido a las influencias mutuas que tienen a la hora de realizar el pronóstico (Tenorio y Marcos, 2000).

TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Y CONSUMO DE SUSTANCIAS La personalidad es considerada por el DSM-V (American Psychiatric Association, 2013) como patrones permanentes en las formas de percibir, relacionarse y pensar. Los trastornos de personalidad por tanto son perturbaciones de esta personalidad que se convierten en rasgos inflexibles y desadaptativos, de larga duración y que generan malestar a nivel personal y social y deterioro funcional significativo. Hay una gran cantidad de investigaciones que indican que los trastornos de la personalidad se entienden fácilmente como mala adaptación y/o variantes extremas de la estructura de la personalidad (Widiger, 2011). En el DSM-V los trastornos de personalidad se clasifican en tres

La interrelación entre adicción y otros trastornos es tal, que la adicción puede ser tanto la causa de la patología psiquiátrica, como la consecuencia, de tal manera que la causalidad de la patología dual tiene su explicación por dos vías (Patología dual, 2014): • Personas que teniendo un trastorno psicológico o psiquiátrico han empezado a consumir y al final se convierten en adictos, con el fin de aliviar y 92

ADICCIONES. PATOLOGÍA DUAL

grupos A (paranoide, esquizoide, esquizotípica), B (antisocial, límite, histriónica, narcisista) y el C (evasiva, dependiente, obsesivo-compulsiva).

de la personalidad, atenuando así los rasgos impulsivos, la disforia, la rabia y la depresión. Por ello, los trastornos de la personalidad se asocian más que otros trastornos mentales con la dependencia de sustancias. De esta forma, matizan que esta asociación se sustenta tanto en población toxicómana como en sujetos diagnosticados de trastornos de personalidad (Siever y Davis, 1991).

Szerman (2013) manifestó que “la presencia de una adicción en pacientes con trastorno de personalidad o viceversa, de un trastorno de personalidad o rasgos desadaptativos en personas adictas es una realidad clínica ampliamente detectada. Sin embargo, no se conoce aún la etiopatogenia o la epidemiología de algunos trastornos, pero sí sus peculiaridades”.

Ramírez (2013) concluye que tanto los trastornos de personalidad, como por uso de sustancias acontencen de una forma más destacada de lo que sería simplemente causal, sugiriendo que adicción y personalidad están relacionadas causalmente de algún modo.

Verheul, van den Bosch y Ball, (2009) postulan que en la actualidad no hay evidencias de que un trastorno por uso de sustancias contribuya al desarrollo de un trastorno de personalidad, pero por el contrario sí que hay evidencias que afirman que ciertos rasgos de personalidad contribuyen al desarrollo de una adicción.

Otros autores como Nace, Davis, y Gaspari, (1991) estiman en un 57% el porcentaje de consumidores de sustancias psicoactivas que tienen al menos un trastorno de personalidad. De igual forma, Verheul (2001) concluye que las estimaciones de prevalencia de trastornos de personalidad en adictos tratados son del 35-73%. Se puede decir por tanto que el diagnóstico más común entre consumidores de drogas son los trastornos de personalidad, tal y como concluyen Becoña et al. (2008). Como vemos existe una alta comorbilidad entre adicción y trastornos de personalidad (Peris y Balaguer, 2010).

Sin embargo hay que tener en cuenta que la explicación sobre la asociación entre consumo de sustancias y trastorno de personalidad tal y como afirman López y Becoña (2006a) es difícil, ya que no se sabe si la personalidad es la que determina el consumo, o es el consumo es que altera la personalidad. San Molina (2004) refiere que la consideración de los trastornos de personalidad como categorías hace que se solapen muchos criterios diagnósticos entre trastornos. Sería el caso del trastorno antisocial de la personalidad que se caracteriza por el criterio diagnóstico de realizar actividades ilegales, en las cuales se puede incluir el consumo de drogas. Sin embargo Fernández (2002) explica esta asociación desde el papel que juega el consumo de drogas en ciertos trastornos, tal como la desinhibición del comportamiento en los trastornos antisocial y límite, reducción del estrés en los trastornos límite, por evitación, por dependencia y esquizotípico y por la sensibilidad a la recompensa en el histriónico y narcisista.

En Estados Unidos se realizó un amplio estudio epidemiológico con un total de 43.093 participantes. En dicho estudio, NESARC (National Epidemiologic Surveyon Alcohol and Related Conditions), se concluye la importante asociación entre trastorno de personalidad (TP) y trastornos por uso de sustancias (TUS), encontrando que entre los consumidores de alcohol el 28,6% tenía al menos un TP, así como el 47,7% de consumidores de otras sustancias, mientras que el 16,4% de sujetos con al menos un TP presentaban un trastorno por uso de alcohol comórbido, y el 6,5% un trastorno por uso de otras sustancias. Los trastornos relacionados con el alcohol mostraban más TP antisocial, histriónico y dependiente, igual que los trastornos por uso de otras sustancias. Es importante señalar que este estudio no valoró el trastorno límite (precisamente uno de los considerados más comórbidos con consumo de sustancias), esquizotípico ni narcisista (Grant et al., 2004).

Por otro lado, Siever y Davis (1991) concluyen que hay una asociación clara entre trastornos de personalidad y consumo de sustancias sin que se tenga clara la causalidad de esta, sin embargo afirman que el consumo de sustancias puede servir de automedicación para rasgos concretos 93

ADICCIONES. PATOLOGÍA DUAL

Del mismo modo el estudio sobre aspectos etiológicos de la patología dual realizado por Barea et al. (2010) con 350 participantes, todos ellos en tratamiento, aporta datos similares al estudio anterior, ya que el 47,7% de la población presentaba al menos un trastorno de la personalidad, padeciendo el 37% sólo un trastorno, el 6,9% dos, el 1,4% tres y el 1,7% cuatro. Dentro de estos porcentajes se diferencian los distintos tipos de trastornos, siendo el que muestra el porcentaje más elevado el trastorno límite con un 17,4% de pacientes diagnosticados y un 12,3% con diagnostico de trastorno probable; el trastorno de personalidad no especificado tiene un porcentaje del 14,3% de ellos todos diagnosticados con tal trastorno y un 3,7% con posibilidad de diagnosticar; por detrás de este se encuentra el trastorno antisocial con un 12,6% de pacientes diagnosticados y un 14,6% de pacientes con posibilidad de diagnosticar; por último se encuentra el trastorno paranoide con un 8% de diagnóstico y un 8,9% de posibilidad a la hora de diagnosticarlo. Los demás trastornos tienen una prevalencia mucho más baja, distinguiendo entre ellos el de evitación con un 4,6%, seguido del 1,7% que presentan el esquizoide y el narcisista, por debajo se encuentran los trastornos dependientes y obsesivo-compulsivo con un 0,9% y por último se observa un 0,3% que corresponde a los trastornos esquizotípico e histriónico.

consumida, aunque todavía la relación no está totalmente clara y definida. De esta manera se ha comentado que la impulsividad no controlada puede tener un papel importante en la comorbilidad entre los trastornos de personalidad del grupo B que son el límite, antisocial, histriónico y narcisista y abuso de sustancias, en especial el consumo de alcohol. Los consumidores de opiáceos suelen presentar más trastornos de los grupos B y C, en concreto del trastorno antisocial de la personalidad siendo su prevalencia de un 90% en algunas ocasiones. Por otro lado, el trastorno esquizotípico es uno de los que se ha puesto en relación con el consumo y adicción de cannabis (Ramírez, 2013). A pesar de los datos que afirman que el trastorno antisocial de la personalidad es uno de los que más, si no el que más, comorbilidad presenta con el consumo de sustancias, autores como MartínezRaga (2013) expone que no se debe pensar únicamente en este como el trastorno con más comorbilidad, ya que dependiendo de los estudios llevados a cabo y las muestras que se utilicen será uno u otro el que presente mayor prevalencia (Carrasco, Martínez-Raga, Ramírez, Roncero y Rubio, 2013). De tal modo que en algunos estudios es el trastorno límite el que presenta más comorbilidad con el consumo de sustancias. El trastorno antisocial de la personalidad tiene unas características propias tales como impulsividad, baja tolerancia a la frustración, búsqueda de sensaciones, falta de consideración por las normas o consecuencias negativas de sus actos y labilidad emocional, que son las que explicarían la alta comorbilidad que se observa en casi todos los estudios con el trastorno por uso de sustancias (Sanctis de et al., 2008).

En el caso particular del trastorno límite de la personalidad se observa que llega a afectar al 2.7% de los adultos y alrededor del 78% de estos tienden a desarrolar un trastorno de adicción en algún momento de sus vidas. Estas personas son más impulsivos y clínicamente menos estables que los pacientes con trastorno límite sin dependencia de sustancias (Kienast, Stoffers, Bermpohl, y Lieb, 2014).

PATOLOGÍA DUAL: DIFERENCIAS DE GÉNERO En las últimas décadas, ha aumentado el interés acerca de la influencia del género en las enfermedades mentales y el consumo de sustancias. La mayoría de estudios han evaluado las diferencias de sexo en muestras de pacientes con patología mental y consumo por separado, por lo que los trabajos sobre patología dual son escasos. Actualmente, existen datos discrepantes debido a

Según Ramírez (2013) hay diferentes estudios que han manifestado que la prevalencia de trastornos de personalidad es similar en pacientes que son consumidores activos de sustancias que en aquellos que tienen un diagnóstico anterior de adicción. Así, existen cada vez más datos que muestran una evidencia entre los rasgos de la personalidad y el tipo de trastorno y la sustancia 94

ADICCIONES. PATOLOGÍA DUAL

adicción y trastorno mental de lo que muestran las evidencias actuales. En esta misma línea Burns y Teesson (2002) afirman que hay mayor predominio de mujeres entre los pacientes duales.

la variabilidad de los resultados que podría estar relacionada con la heterogeneidad de las poblaciones estudiadas, los instrumentos diagnósticos y de evaluación del consumo, y el estado psicopatológico. Aun con la escasez de estudios y las discrepancias existentes Miquel, Roncero, LópezOrtiz, y Casas, (2011) afirman que la patología dual es más frecuente en hombres.

Aunque en números absolutos hay más hombres duales que mujeres, los datos sugieren, desde ya hace varias décadas que las mujeres consumidoras tienen más psicopatología que los hombres (Brady et al., 1993; Denier, Thevos, Latham, y Randall, 1991).

Antes de la investigación de Brady, Grice, Dustan, y Randall (1993), el consumo de sustancias era considerado, principalmente, un problema masculino, y muchos de los estudios tanto de alcoholismo, como de abuso de otras drogas se llevaron a cabo con un predominio de varones. Más recientemente se ha observado que el porcentaje de mujeres consumidoras ha aumentado (Sánchez, 2012), por lo que el énfasis en los trastornos por consumo de sustancias en las mujeres ha llamado la atención y ha hecho que queden manifiestas las diferencias de género en las sustancias de abuso, la epidemiología de los trastornos por consumo de sustancias, las consideraciones etiológicas, y la comorbilidad psiquiátrica. Todas estas diferencias tienen importantes implicaciones para el tratamiento (Brady et al., 1993). Por otro lado, la estigmatización de las mujeres con problemas de adicción refuerza su aislamiento social, a la vez que favorece la ocultación del problema, la ausencia de petición de ayuda para superar el mismo, o su demora hasta que las consecuencias sobre su salud física y mental o en su vida familiar, social o laboral resultan insostenibles (Sánchez 2012).

Mowbray, Ribisl, Solomon, Luke, y Kewson, (1997) en su estudio realizado con una muestra de 467 pacientes duales ingresados, observaron que el 26% de ellos mostraban trastornos adaptativos o de personalidad. También se observó que la patología dual era mayor en las mujeres que en los hombres. Posteriormente, Chiang et al. (2007) concluyen que las mujeres presentan mayor riesgo de tener una patología dual. Parece existir un acuerdo en que las mujeres que realizan tratamiento por trastornos relacionados con el consumo de sustancias presentan una prevalencia elevada de trastornos de personalidad que es mayor a la de los varones que se encuentran en esta misma situación (Puerta, 2007). Así hay acuerdo sobre las diferencias en la prevalencia de unos trastornos psiquiátricos y otros en función del género, aunque hay autores que afirman que puede que esto se deba a que hombres, o mujeres consulten más por un determinado trastorno (Blanco, Sirvent, Moral, Linares, y Rivas, 2010). Las diferencias en cuanto al sexo de los trastorno de la personalidad asociados al consumo de sustancias son evidentes, en concreto uno de los trastornos que más se diagnostica cuando se tiene una adicción es el trastorno límite de la personalidad, siendo en un 70,6% de los casos presentados en las mujeres (Calvo, et al., 2013).

Según Szerman (2012), “las mujeres con trastornos por uso de sustancias suelen demandar menos tratamientos en los servicios de toxicomanías y son más propensas a acudir a los centros de salud mental. Esta situación puede provocar errores diagnósticos y que se obvie la existencia simultánea de trastornos mentales y por abuso de sustancias”.

Se ha descubierto que los pacientes afectados con trastornos de personalidad y consumo de sustancias presentan además síntomas de ansiedad y depresión con irritabilidad en el caso de las mujeres, diferenciándose de los hombres que muestran trastornos comportamentales y dificultad a la hora de controlar los impulsos (Blanco et al., 2010).

En el caso de la patología dual se afirma que son más los hombres que la presentan que las mujeres, aunque Saiz (2012) expone que hay diversos estudios que manifiestan que las mujeres pueden presentar una comorbilidad mayor entre

ADICCIONES. PATOLOGÍA DUAL

Se han hecho estudios para saber si son las mujeres o los hombres los que presentan antes el diagnóstico de patología dual. Algunos estudios realizados en pacientes duales no observaron diferencias de género significativas en relación a la edad de inicio (Brunette y Drake, 1997; Gearon, Kaltman, Brown, y Bellack, 2003).

revisado la prevalencia de mujeres consumidoras que presentan algún trastorno de la personalidad nos hemos encontrado con limitaciones en los estudios ya que en la mayoría el porcentaje de hombres evaluados es mucho mayor que el de las mujeres (López y Becoña, 2006b). La mayoría de estudios han evaluado las diferencias en relación al sexo en muestras de pacientes con patología mental y consumo por separado, por lo que los trabajos sobre patología dual son escasos. Así, existen datos discrepantes debido a la variabilidad de los resultados que podría estar relacionada con la heterogeneidad de las poblaciones estudiadas, los instrumentos diagnósticos y de evaluación del consumo, y el estado psicopatológico.

DISCUSIÓN Como hemos visto el concepto de patología dual es un tema de gran interés, lo cual se refleja en la gran cantidad de estudios que han documentado la comorbilidad entre adicción y trastorno mental (Nutt, King, Saulsbury, y Blakemore, 2007). En nuestro caso, nos hemos focalizado en los trastornos de la personalidad, donde parece existir consenso a la hora de afirmar que dichos trastornos son la patología más comórbida asociada al consumo de sustancias, situándose entre el 34,8% y el 73% de los casos (Arias et al., 2011).

Los estudios ponen de manifiesto que las mujeres tienen un riesgo alto de padecer patología dual y que la prevalencia, en algunos estudios, llega a ser mayor que la de los hombres (Burns y Teesom, 2002; Chiang et al., 2007; Mowbray et al., 1997).

A pesar de que los trastornos de la personalidad más prevalentes parecen ser el límite y el antisocial (Barea et al., 2010), no se puede concluir de forma contundente, ya que la prevalencia de un trastorno u otro va a depender de los estudios que se lleven a cabo, de las características de las muestras que se utilicen (Martínez-Raga, 2013), así como del entorno en el que se lleve a cabo el tratamiento y la sustancia primaria de consumo (Fernández y Gutiérrez, 2005).

Además se observan diferencias en cuanto a los hombres y las mujeres que sí presentan algún trastorno de personalidad, así las mujeres tienen una prevalencia significativamente más elevada en el trastorno de personalidad por evitación (Puerta, 2007) y el límite (Calvo et al., 2013), mientras que los hombres se les diagnostica más el trastorno negativista de la personalidad y el antisocial (Pedrero y Segura, 2003). En conclusión se pude afirmar que hay controversia sobre si la patología dual es más frecuente en varones o en mujeres, existiendo diferencias en función del lugar donde los estudios se realicen; ya sea en unidades de psiquiatría general, donde hay más hombres duales que mujeres, o en unidades de drogodependencias donde se detecta lo contrario. Los datos epidemiológicos generales, según diagnóstico, no presentan grandes variaciones entre pacientes duales y no duales (Miquel, et al., 2011).

Al diagnosticar trastorno de personalidad y adicción es difícil saber la relación causal que tienen si es antes el trastorno de personalidad y eso desarrolla una adicción o por el contrario la adicción da lugar al trastorno de personalidad. Por lo visto, parece que es una relación bidireccional de tal manera que hay momentos en los que los rasgos de personalidad de determinados pacientes como por ejemplo la impulsividad le lleva a iniciarse en el consumo y desarrollar una adicción, y en otros casos es la adicción la que en determinados sujetos, con una vulnerabilidad alta, les hace desarrollar un trastorno de la personalidad (Siever y Davis, 1991; Verheul, et al., 2009).

Al ser un tema de interés actual es necesario seguir investigando para tratar de conseguir instrumentos clínicos fiables y validados que permitan evaluar bien si existen otros trastornos

En relación a la variable sexo, cuando hemos 96

ADICCIONES. PATOLOGÍA DUAL

en las personas consumidoras. Por otro lado, debe continuar la investigación respecto a los tratamientos que se ofrecen a estos pacientes duales, tanto a nivel farmacológico, como psicológico para conseguir que las terapias que se les aplican sean efectivas y paliar así las posibles lagunas en eficacia, tolerabilidad y efectos adversos (Torrens, 2008).

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ASOCIACIÓN DIANOVA ESPAÑA QUÉ HACEMOS Asociación Dianova España, es una ONG de acción social que desarrolla su actividad en favor de las personas que lo necesitan en los siguientes ámbitos, siempre con especial dedicación a aquellas que se encuentran en especiales situaciones de vulnerabilidad o en situaciones de riesgo o exclusión social: • COOPERACIÓN INTERNACIONAL AL DESARROLLO • DROGAS Y ADICCIONES • EDUCACIÓN • EMPRENDIMIENTO • FAMILIA • I+D+I • INMIGRACIÓN • INSERCIÓN LABORAL • OCIO Y TIEMPO LIBRE • TRASTORNOS Y PROBLEMAS DE CONDUCTA En cada uno de estos ámbitos de intervención realiza programas y proyectos de carácter innovador que atienden necesidades concretas, con sistemas de control y evaluación permanentes.

ADICCIONES. REFLEXIONES

El enamoramiento es un síntoma. Adicciones: un problema de fondo que adopta múltiples formas

RESUMEN

ste escrito desarrolla, a través de una mirada global, toda la serie de conflictos psico-emocionales que subyacen en cada individuo, afectando y distorsionando de forma subjetiva su percepción de la realidad. Se exponen nociones y reflexiones sobre los conflictos psico-patológicos que a menudo rigen la vida de las relaciones interpersonales en general, y de las relaciones amorosas muy en particular. Se analizará el concepto popular que tenemos sobre la cuestión del enamoramiento entre personas, los matices culturales y sociales aceptados como normales alrededor del mismo, y cómo a menudo dicha realidad está basada en perfiles de personalidades adictivas que encuentran en el otro/a la aparente resolución de su problemática interior –en muchas ocasiones grave-. Veremos que el objeto de la personalidad adictiva no siempre es una sustancia externa al sujeto (alcohol, drogas) sino que este problema de base adopta múltiples formas de expresión, las cuales, independientemente de que unas estén socialmente más aceptadas que otras, -como es el caso que se desarrolla en el presente trabajo sobre las relaciones amorosas-, presentan la misma condición de enfermedad y conllevan daños al propio individuo y al entorno, que pueden ser leves o alcanzar cotas considerables de gravedad.

AMOROUSNESS IS A SYMPTOM. ADDICTIONS: AN UNDERLYING PROBLEM THAT TAKES MULTIPLE FORMS

PALABRAS CLAVE Relaciones amorosas, psicopatología, adicción, psicoterapias, parejas tóxicas, amor, enamoramiento, síntoma. ABSTRACT This text develops, through a global perspective, the whole series of psycho-emotional conflicts that underlie each individual, affecting and distorting subjectively their perception of reality. Notions and thoughts are exposed on psycho-pathological conflicts that often govern the life of interpersonal relations in general, and romantic relationships in particular. The popular concept that we have on

Olga Rivas Corrales Diplomada en Magisterio especialidad preescolares Consultora psicológica 101

ADICCIONES. REFLEXIONES

the issue of amorousness between people will be analyzed, as well as cultural and social nuances accepted as normal around it, and how this actually is based on profiles of addictive personalities who find in the other the apparent resolution of their inner problem -often serious. We will see that the object of the addictive personality is not always a foreign substance to the subject (alcohol, drugs) but the basic problem takes multiple forms of expression, which, despite some are more socially accepted than others -as in the case that develops in this work on amorous relationships- have the same disease condition and involve damage to the individual and the environment, which can be mild or achieve significant levels of seriousness.

ni de suprimir actos y conductas que ocasionan daños muy directos a las personas afectadas a nuestro alrededor. Como nos dice Marie-France Hirigoyen en la introducción de su libro “El acoso moral”: “A lo largo de la vida, mantenemos relaciones estimulantes que nos incitan a dar lo mejor de nosotros mismos, pero también mantenemos relaciones que nos desgastan y que pueden terminar por destrozarnos. Mediante un proceso de acoso moral, o de maltrato psicológico, un individuo puede conseguir hacer pedazos a otro. El ensañamiento puede conducir incluso a un verdadero asesinato psíquico (…) sin embargo parece que la sociedad no percibiera esa forma de violencia indirecta. Con el pretexto de la tolerancia, nos volvemos indulgentes1.”

KEYWORDS Relationships, psychopathology, addiction, psychotherapy, toxic couples, love, amorousness, symptom.

En este trabajo sólo pretendo que al menos los aspectos más significativos sobre el tema sean mínimamente nombrados y conocidos, pudiendo así servir de horizonte y orientación, a modo de una base desde la cual partir, para quien se encamine hacia su propio desarrollo y evolución personal.

introducción. Comentarios generales El texto que expongo a continuación va dirigido especialmente a hombres y mujeres de la vida cotidiana, cualquiera que sea su edad, y que quizá nunca accedieron a unos estudios teóricos mínimos sobre las cuestiones que aquí se plantearán, pero que sí experimentaron y experimentan cosas en su vida, caminando a ciegas, sin una pequeña base que los sustente, indefensos ante sus propios sufrimientos y las dinámicas que éstos adoptan; ajenos, en definitiva, a la posibilidad de ponerle nombre a todo aquello que les sucede a sí mismos, especialmente cuando establecen relaciones de pareja; sin oportunidad de saber qué es lo que de forma implícita y solapada les está moviendo en muchas de sus actitudes y sentimientos cotidianos, ni cuál es la raíz de los diversos tipos de malestares que padecen. Quedan privados, pues, de un mayor grado de libertad y realización personal, ya que sin un análisis y discernimiento detallado sobre la propia vida, a veces no hay posibilidad de cambio, desarrollo evolutivo o maduración correcta. Tampoco habrá posibilidad de ampliar la calidad de la propia felicidad interior,

Como decía más arriba, se trata de que el lector que no domina la materia, tenga una guía a vista de pájaro de toda la problemática que impregna el mundo de las relaciones amorosas, sin que apenas nos demos cuenta de ello ni de la magnitud de sus consecuencias, no sólo para los propios adultos sino para los niños y menores a su cargo. Una serie de ideas que le inviten a realizar cambios en sí mismo, y que de este modo sepa al menos por dónde dar los primeros pasos. No es un trabajo para teóricos de la psicología, ni contiene nada nuevo sobre el tema sino que su finalidad es convertirse en un texto “práctico” para la gente común y corriente. No profundizaré por ejemplo en el maltrato psicológico, ni en ningún otro síntoma concreto de

HIRIGOYEN, Marie-France; El acoso moral: el maltrato psicológico en la vida cotidiana, Barcelona: Paidós, 1999. Serie Paidós Contextos, 42.

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dentro3: sus deseos, anhelos,…etc. que siente

neurosis y psicosis, sino que todos ellos serán mencionados según surja, con la finalidad de explicar los hilos que mueven las relaciones de pareja, lo que hay “detrás” de cada enamoramiento, qué causa nuestra conducta y manera de “amar” o de enamorarnos, y que en muchos casos casi podría equipararse a una forma de “odiar”, ya que no se ama desde la salud, sino desde el síntoma y la falta, desde el ego, creándose vínculos amorosos que ponen en relación y conflicto la enfermedad de ambas partes.

Imprescindibles para este trabajo son los términos PROYECCIÓN E INTROYECCIÓN (ambos son mecanismos de defensa que adoptamos ante el dolor inconsciente, y contrarios entre sí. Ver diccionario de psicoanálisis referenciado en bibliografía). Paso por tanto a definirlos en esta nota: Proyección: Tal como leemos en el diccionario de psicoanálisis referenciado en notas posteriores, en un sentido propiamente psicoanalítico, proyección es una operación por medio de la cual el sujeto expulsa de sí y localiza en el otro (persona o cosa) cualidades, sentimientos, deseos, incluso «objetos», que no reconoce o que rechaza en sí mismo. Se trata de una defensa de origen muy arcaico que se ve actuar particularmente en la paranoia, pero también en algunas formas de pensamiento «normales», como la superstición. Se dice, por ejemplo, de una persona que «proyecta» la imagen de su padre sobre su jefe (éste puede tener alguna cualidad que le recuerda al padre, consciente o inconscientemente; por ello, sin base real alguna, la persona en cuestión siente un pánico irracional ante dicho jefe, si resuena en su interior la experiencia de un padre cruel). 3

Todos los puntos desarrollados, de algún modo, dan luz al tema central que nos ocupa: el enamoramiento insano, el discernimiento de a qué estamos llamando comúnmente “amor” sin advertir que es cualquier cosa menos eso; la capacidad de discriminar en nuestras vidas ese “amor” que se convierte en indicio de toda una serie de problemas personales a resolver y de realidades externas que afrontar. Fijémonos por ejemplo en el siguiente testimonio (los iré poniendo siempre en cursiva) y pensemos por un momento el parón personal que supone para un hombre o mujer, esta situación emocional; cómo la realidad toda a su alrededor va a quedar negativamente afectada, instalándose en una especie de sueño poco realista y de consecuencias nada constructivas. Generalmente llamamos amor a sensaciones como la que describe esta persona2, pero nótese que es proyección de lo que dicha persona, en este caso mujer, lleva

De este modo se designa, en forma poco apropiada, un fenómeno que el psicoanálisis ha descubierto con el nombre de transferencia. Introyección: Según el mismo diccionario de psicoanálisis, se trata de un proceso puesto en evidencia por la investigación analítica en el cual el sujeto hace pasar, en forma fantaseada, del «afuera» al «adentro» objetos y cualidades inherentes a estos objetos (nota mía: en este contexto objeto es a menudo una persona). Así como el paranoico expulsa de su yo las tendencias que se han vuelto displacenteras, el neurótico busca la solución haciendo entrar en su yo la mayor parte posible del mundo exterior y convirtiéndola en objeto de fantasmas inconscientes. Dicho con las palabras más fáciles, como las del psicólogo Carlos Velasco Montes: En la introyección, el hombre incorpora elementos dentro de sí mismo que son extraños a él. Son actitudes, patrones de comportamiento, ideas y valores que no son realmente suyos y no los siente próximos a él y sin embargo los interioriza. En esa inundación de elementos, poco va quedando de su propia y original forma de ser, de aquello que concuerda con su núcleo más interno. Piensa por los demás, no por él mismo. Las transacciones las hace de acuerdo a lo que dicen los demás, no el modo en que las siente desde sí mismo. Este ser humano, esquizoide, se muestra como “pareciendo ser” real pero, en definitiva, no puede

Salvo cuando haga constar la cita bibliográfica de forma expresa, los testimonios en cursiva que pongo de ejemplos a lo largo del texto, están basados en experiencias de la vida cotidiana de personas de mi ámbito personal, familiarizadas con dinámicas donde se han trabajado psicológica y emocionalmente, que fueron transcribiendo en un diario todas sus vivencias, conscientes de haber estado en períodos de su vida bajo relaciones de pareja totalmente dañinas, lo cual las movió a mirar dentro de sí mismas y buscar sus propias problemáticas subyacentes. Yo las transcribo aquí de forma anónima para quedar constancia de ejemplos reales y de cómo la teoría se basa justo en lo que el común de los mortales experimentamos día a día.

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vida no podría tener el más mínimo sentido. En realidad yo notaba que él mantenía cierta distancia, que no se entregaba, pero yo estaba convencida de que eso iba a cambiar. Sentía que yo no valgo nada a su lado, como que me hacía un favor estando conmigo, no tenía orgullo con él. Percibía todo esto –ahora lo entiendo- pero es como que no quería verlo; para mí la realidad era la “mentira” que yo quería (necesitaba) creer sobre él (proyección). Tenía tanto miedo de ir sola por la vida que veía en él una especie de héroe que me salvaría de mi estado.”

como vacíos dentro, frustrados y no satisfechos, son ahora proyectados sobre el hombre amado como si realmente fueran características de él, causándose ella misma una fijación obsesiva basada en este error de percepción. Este tipo de personas que no logran gestionar correcta y racionalmente sus emociones, son denominadas la parte “complementaria” en psicología, ya que suelen caer en las manos de personas maltratantes o con personalidades altamente conflictivas, con las cuales se complementan, son víctima fácil debido ello a que padecen también sus propios y personales desequilibrios internos (zonas dañadas dentro de sí, desde las cuales se relacionan con el otro de manera dependiente e insana). Esto no quiere decir que la conducta de alguien con una personalidad agresiva sea justificable, sino que personas “sanas” no se enrolan en relaciones maltratantes, sólo van a caer en esa situación desintegradora personas “complementarias”, personas que no han logrado un nivel óptimo de maduración y autoestima, quedando expuestas y vulnerables ante ciertos ataques externos -de la índole que sean- pues quizá no son ni conscientes de ello:

Meses después, habiendo salido de su estado ilusorio (enamoramiento) y no sin grandes esfuerzos y un doloroso duelo, la protagonista nos hablaba de su enamorado en términos totalmente diferentes, ya que el hombre real que ella tenía delante no poseía ninguna de las aptitudes que ella –en base a sus anhelos e introyecciones previas personales- le presuponía y proyectaba. No se trata, insisto, de una exposición detallada de todos los conceptos psicológicos y aspectos colaterales implicados (que son muchísimos) en el fenómeno del “amor” entre personas, sino de unos hilos conductores y generales para explicar al común de las personas que, bajo la realidad de las parejas, subyacen unas complejísimas estructuras de la personalidad que provocan severos daños a uno mismo y a los demás.

“Fue simpático conmigo y me dio algo de cariño. Se me disparó una imaginación atroz sobre él, una idealización: me parecía un semi-dios, un superhombre, el hombre perfecto, mágico, con una vida mágica: libertad, sexo, mujeres, dominio de sus sentimientos, seguridad absoluta en sí mismo. Lo adoraba, no podía existir nadie mejor ni más admirable. Me invadía una sensación de seguridad a su lado, lo veía protector, cariñoso, maravilloso (en realidad nunca me protegió, una vez permitió que yo anduviera sola por unas calles solitarias a altas horas de la madrugada, y no vino a por mí ni me acompañó) pero yo lo veía altamente protector, quizá porque eso es lo que yo necesitaba imperiosamente. Yo experimentaba que sin él mi

En conclusión, al final de la lectura desearía que el lector tenga clara la diferencia entre “amor” y “enamoramiento patológico” (términos que no pocas veces utilizamos como sinónimos) y que sepa detectar cuándo se ha enrolado en una relación dañina, teniendo valor y libertad en dichas situaciones, sabiendo mirarse a sí mismo con valentía para solucionar todos los problemas de base que lo afectan y determinan. También entender que estar enamorado es básicamente “proyectar”, es decir: que a uno le salte por los aires toda su interioridad cuando se focaliza en otra persona, siendo ésta sólo el detonante de lo que yo experimento, pero no necesariamente la causa. Y si esa interioridad está dañada, también lo estará la relación toda de pareja que se forme a partir de ahí.

llevar a cabo lo que dentro de él le gustaría hacer. Esta forma de ser, crea un “angostamiento” en su vida que es angustiosa, llena de odio encubierto, resentimiento y acusaciones de persecución hacia la persona o grupo al que ha estado voluntariamente sometido. 104

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Más concretamente entenderemos que amar es “transferir” (veremos ampliamente el término “transferencia” y sus implicaciones, intentando progresivamente que quede aclarado dicho concepto). Como una primera ventana hacia él, diré que enamorarse es entrar en un estado de “transferencia” de uno mismo porque es precisamente lo más esencial y nuclear de uno mismo lo que queda “fuera de sí”; de algún modo la persona enamorada se está “desplazando”, “des-centrando”, y vamos a ver que eso mismo puede realizarse con o sin equilibrio, según el grado de salud que posea toda la estructura de nuestra personalidad.

sí mismo, no logra identificarlos en el campo de la consciencia, pero le están influyendo constantemente y con mayor grado que su mente consciente, ya que de algún modo “claman por salir”. ¿Qué pasa cuando no salen? Se expresan de formas simbólicas, a través de síntomas físicos, psíquicos o emocionales, o una mezcla de todos ellos. Nunca había tenido miedo sentada frente a un médico, en su consulta. Y para mi propio asombro, en aquella ocasión comencé a sentir cierto grado de asfixia delante del doctor que me hablaba. Era una especie de miedo irracional, no había un motivo real que lo sustentara. Un nudo se me hizo en la garganta y sentí hacia él tal grado de antipatía que me sentí una persona realmente mala y dañina. Sólo años después, afrontando en terapia todo mi mundo inconsciente, entendí que aquel amable médico suponía sin embargo un detonante de mi más escondida vida inconsciente: su acento argentino; el mismo que tenía la pareja de mi madre que en la infancia tanto me maltrató. El recuerdo de aquella dañina pareja y el médico habían quedado como unidos en un mismo momento presente, dentro de mi cabeza y emociones, e irracionalmente para mí se desdibujaban los límites físicos y temporales; se confundían. Ese acento de su lenguaje me hizo proyectar en el médico todo mi trauma infantil; todas mis sombras y terrores inconscientes se pusieron en movimiento hacia él (transferencia) y nunca fui capaz de verlo tal y como él era en realidad.

1. Conceptos DE transferencia Y SINTOMA. Relación entre ellos e implicaciones en las relaciones amorosas 1.1 Concepto de transferencia: Partiendo de la ya mencionada “transferencia”4, llegaré al concepto de “síntoma”. Esta palabra –transferencia, transferir- que ya he nombrado más arriba, es un concepto que nació junto al psicoanálisis, y éste considera que sin la instauración de la transferencia no hay posibilidad de cura. El fenómeno de la transferencia se descubrió pues “en terapia”, nació de la experiencia de cientos y miles de personas que acceden a un análisis personal, no surgió de la teoría. Fue observado en la práctica real. Para entenderlo, tenemos que partir de esta base: en la mente y la conducta humana intervienen dos tipos de factores: a) Conscientes: aquéllos de los que el individuo se percata fácilmente en cuanto reflexiona sobre sí mismo.

Así funciona la transferencia en nuestra vida cotidiana (el ejemplo es quizá demasiado simple pero con él podemos ir entendiendo paulatinamente este importante fenómeno transferencial).

b) Inconscientes: son una serie de aspectos personales que el propio sujeto desconoce de

La transferencia es la forma en que aprendemos a “reaccionar” ante estímulos actuales, en base a conflictos y vivencias del pasado.

Vallejo-Nágera, J.A. [director]; López-Ibor, José Miguel … [et al], Guía práctica de psicología, 21ª ed., Colección Vivir Mejor, Madrid, Temas de hoy, 1998, 696-97. 4

Si entramos en transferencia es porque algo 105

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clama por ser solucionado en el presente, pero no pertenece a él. Si nuestras relaciones amorosas tienen un pie en el pasado y otro en el presente, van a ser inevitablemente tóxicas y adictivas, a veces sólo de una parte hacia la otra, y otras será una transferencia mutua, pero en ambos casos el desenlace se convertirá en negativo.

autoestima, inseguridad total, miedos…, -por poner un ejemplo muy simplista que nos ayude a entender la idea global-). Y el síntoma –que nos remite a lo desequilibrado, lo afectado, lo insano en nosotros- es lo que vamos a transferir y esto se va a notar en modos de reaccionar inadecuados y/o absurdos.

¿Y por qué hablamos aquí de transferencia?, ¿tiene sentido en un trabajo sobre amores y relaciones de pareja, hablar de patologías y explicar conceptos del mundo de la psicología y las psicoterapias? El presente trabajo, leído en su globalidad, nos aclarará que la respuesta es sin duda afirmativa.

“Curarse” o detectar cuándo hemos de salir corriendo ante una relación amorosa dañina, no es algo arbitrario, secundario, o un capricho de mentes de hoy día. Eludir un sano equilibrio entre cabeza y corazón a la hora de continuar con una pareja, puede costar muy caro a uno mismo, a los posibles hijos y a todo el entorno familiar. Creo que merece la pena poner literalmente parte del artículo que J.A. Vallejo-Nágera nos brinda en la guía práctica de psicología6. Las situaciones personales y nuestros modos de vida pueden convertirse en todo un entramado destructivo, peligroso y fuente de grandes sufrimientos:

Por eso, antes de meternos en materia, desarrollaré aquí y en el punto siguiente, dos conceptos psicológicos indispensables para entender qué nos pasa cuando nos enamoramos, y cómo este fenómeno natural (o más bien nuestra vivencia particular de él) provoca una manifestación brutal de todas nuestras patologías y desequilibrios previamente latentes, dormidos.

La convivencia con un enfermo grave7 tiene siempre un tinte dramático. A los sentimientos de cariño y compasión se añaden los deseos conscientes de ayuda de no dañarlo

Dichas patologías se suelen mantener más o menos disimuladas en nuestras relaciones laborales, amistosas y familiares, pero se desbocarán irremediablemente ante una relación del tipo que denominamos amorosa.

Vallejo-Nágera, J.A. [director]; López-Ibor, José Miguel … [et al], Guía práctica de psicología, 21ª ed., Colección Vivir Mejor, Madrid, Temas de hoy, 1998, 608-609 6

No quiero decir aquí, sería una locura, que no haya transferencia entre amigos, entre familiares. Nada más lejos, pues si algo está insano e inconsciente en mí, lo voy a ”llevar” conmigo a todos lados y lo voy a proyectar y desplazar hacia fuera en cualquier tipo de relación humana. Pero el “encuentro” entre un hombre y una mujer5, va a ACTUALIZAR, con más fuerza que ninguno, aquello que dentro de nosotros no anda bien, y que nos va a producir “síntomas”. Nuestra forma de amar, ya lo es, ya es síntoma (si amamos controlando a la pareja compulsivamente, es síntoma de baja

A lo largo de este trabajo procuraré hacer comprender al lector el hecho de que “enfermo grave” podemos ser cualquiera, aunque aparentemente nos relacionemos de forma correcta, y aunque en sociedad seamos capaces de cumplir sin problema todas nuestras funciones y actividades en general. Se debe a que las personas tenemos muchas facetas y la mayoría de ellas pueden estar sanas, pero no todas; la patología subyacente que portemos, se remueve con fuerza y de forma radical en el seno de una relación amorosa. 7

Es ahí donde se nos van a despertar todos nuestros fantasmas y proyecciones. Desgraciadamente muchas de estas actitudes patológicas están aún culturalmente aceptadas, confundidas con un sentimiento de amor, pero actualmente estamos en condiciones de diferenciar y matizar muchos de estos aspectos insanos. Lo iremos viendo párrafo a párrafo.

Exactamente igual entre parejas formadas por personas del mismo género, pues el estado de “enamoramiento” presenta idénticos rasgos en todos los individuos, independientemente de su orientación sexual.

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ni físicamente ni en su sensibilidad. Con un enfermo mental 8 la situación es mucho más compleja y difícil. Con frecuencia, no se deja ayudar, en lugar de gratitud mantiene una actitud hostil y es él quien puede herir físicamente o en su sensibilidad a las personas con quienes habita. La misión de quienes lo quieren es doble: protegerle todo lo posible de las consecuencias de su enfermedad, y procurar que el paciente no los dañe a ellos.

creando todo tipo de problemas. Sanear el pasado, es la solución para el presente. No al revés. Hay que acceder al inconsciente. En el caso del niño que nos ocupa, se habría instalado y bloqueado en la madre imaginaria, que “no fue buena”, sin poder ver a la real (y actual). La herida está abierta. Esto es la transferencia (desplazar lo que era la madre anterior, a la madre actual) y esto es el síntoma: su miedo, su odio irracional, agresividad,… etc., son síntomas de su dañada realidad interior.

Imaginemos ahora un hijo abandonado a los 8 años de edad –fase en la que ya se tiene un alto grado de memoria y sensibilidad- por su madre biológica, y que es adoptado por una nueva madre, amorosa y cuidadora. El niño estará contento, su presente le gusta. Pero somos la suma de todas nuestras experiencias. Dentro de nuestro ser, no existe un corte radical entre ayer y hoy. El hoy, enraíza en el ayer, se nutre casi del ayer. Posiblemente este niño del ejemplo no podrá olvidar fácilmente el odio, impotencia y pena por una madre que no lo amó. Y como aún experimenta ese dolor e impotencia infantiles, entonces le hace “síntoma”: lo puede transferir, lo puede desplazar a su madre adoptiva (literalmente lo cambia de sitio) madre que por muy amorosa que sea, él siempre va a temer que lo abandone (producto de su transferencia activa) y podrá mostrar conductas agresivas e irascibles, porque “ella también puede abandonarlo”. Pasado y presente entrelazados negativamente, afectándose, distorsionándose y

El síntoma es signo, nos remite a “otra cosa” más allá, dentro de la persona que los padece. Ante un síntoma, no debemos quedarnos con el juicio de valor “es agresivo y desconfiado” sino que nos haríamos la pregunta “¿por qué es agresivo y desconfiado? ¿a qué remite ese signo en él/ella?”. Y allí estará justo el campo de trabajo, la parte que hay que sanar. Porque, además, hay que decir que de no hacerlo, según el niño se convierta en adulto, va a transferir su daño a cualquier mujer significativa para él. Portará el problema de un lado a otro, y su vida quedará totalmente determinada por él, generalmente degradándola. “Amará” desde el síntoma, no desde su “sí mismo” sano y libre. Cuando se ama desde el síntoma, se ama (enamora) “desde lo que falta”, desde el hueco

reconocen como tal… y teniendo como único objetivo la esperanza de que su “enamorado/a” cambie, sin más. Si pongo estos ejemplos tan cotidianos es porque es justo en la cotidianeidad donde se halla el dolor de miles de personas y para que empecemos a darnos cuenta que el concepto de patología y enfermedad mental, y la necesidad imperiosa de acudir a terapia, no se da exclusivamente en el ámbito de un centro psiquiátrico o en las consultas de psicología; todo lo contrario: fuera de dichos ámbitos, se encuentra libre y difícil de detectar. Dejar de llamar “amor” a todo este entramado de actitudes generadoras de sufrimiento, se hace hoy día absolutamente necesario.

No creo que hoy día alguien dude de que podemos hablar de “enfermedad mental” en un sentido amplio para referirnos a personas que sin embargo están perfectamente integradas en sociedad. Para referirnos a sujetos que agreden física y emocionalmente a sus hijos de manera sistemática, o a quien practique la violencia de género, alcohólicos/as que por celos generan un contexto familiar de pánico y diversas situaciones todas ellas penosas, mujeres/hombres que emplean el sueldo del otro cónyuge o el suyo propio en jugar en el bingo… y un sinfín de situaciones que día a día, en miles de hogares, cargan a cuestas y de forma más o menos silenciosa multitud de parejas…. Lidiando con auténticas enfermedades y patologías que no 8

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no nutrido. Y partiendo de esa posición errónea que confunde pasado y presente, nada puede salir bien… Si continuamente necesitamos llenar un hueco, seremos adictos a aquello que creemos -erróneamente- que lo sacia.

vínculos afectivos? La respuesta es sí. Concluyendo, cuando nos enamoramos (creo que ya puedo usar el término con cierta tranquilidad de que el lector lo entiende) transferimos al otro el mundo irreal que llevamos dentro. Porque no amamos desde la nada, no partimos de cero, desde un corazón y mente nuevos, sino todo lo contrario: partimos de lo viejo, de toda la carga emocional que llevamos a cuestas mezclando pasado y presente; amamos desde un corazón y una mente intoxicados, llenos de heridas, recuerdos, falsas creencias,…Toda una amalgama de pensamientos dañados y de los que “el otro/a” no tiene la culpa ni tiene por qué soportar las consecuencias (la pareja se convierte en el objeto más deseado, pero también por ello y por el terror a perderla, será la diana sobre la cual se nos moviliza el interior enfermo con más fuerza que con ninguna otra persona de nuestro entorno).

Al conocer a una persona y desear conseguir su amor -o incluso habiéndolo ya conseguidoinconscientemente queremos suplir el goce faltante a través de ella, como diría Lacán. Cuando algo falta (o sentimos que así es) el paciente, a modo de suplencia, produce el síntoma9 . Es amar -como también dice el psicoanálisis- desde el propio fantasma (lo fantaseado) el cual hay que atravesar para estar libre. Ese atravesamiento del fantasma es el costoso pero fructífero recorrido de un tratamiento terapéutico. Tenemos claro que hay que aceptar un tratamiento del tipo que sea cuando enferman partes de nuestro cuerpo o nos desestabilizamos psicológicamente de formas quizá más evidentes, tales como depresiones, fobias,…etc. Y sin embargo, no se nos ocurre en cuanto a nuestras relaciones de pareja. No logramos ver con la necesaria claridad que ellas también denotan salud o enfermedad en la persona que somos. Por otro lado, aunque algo esté enfermo en nuestros planos más sutiles (en nuestros cuerpos mental y emocional) si se mantiene así en el tiempo sin duda acabará pasando al cuerpo físico, en el cual sí lo veremos cómo enfermedad, pero realmente es la persona entera la que ya estaba enferma desde hace mucho tiempo. El cuerpo es el último que se entera, dice una máxima médica (cuando percibimos la enfermedad en el cuerpo, ya ha estado dando avisos a través de síntomas más leves a nivel corporal, así como psicológicos y emocionales, que no atendimos, no escuchamos el mensaje que contenían para nosotros.)

¿Analizar el amor? Sí… sin duda. ¿No se trata simplemente de vivirlo y disfrutarlo? Si habláramos de amor realmente (de sentimientos maduros, sopesados, construidos consciente y libremente) la respuesta sería afirmativa. Pero aquí hablamos de enamoramiento, de “enganche adictivo” 10, de transferencia, proyección, neurosis,…en definitiva: de canalización -a través del vínculo amoroso- de todo aquello más oscuro que llevamos dentro, ese niño herido interior que afecta negativamente al adulto que somos. Eso hay que analizarlo y curarlo. Ahora bien, cualquiera podría decir: “yo disfruto sometiendo a mi pareja”, o “yo disfruto viendo cómo en cierto modo me maltrata, eso es porque siente celos de mí, porque me ama….”. Pero ¿es ese nuestro pobre proyecto de vida? ¿ésa nuestra corta percepción sobre el valor del ser humano?

¿Amamos patológicamente? ¿Es nuestra forma de amar un síntoma en nosotros? ¿Nos remite a algo insano, dañado, que hay que analizar y desatar para no crear una distorsión en nuestros

Me permito utilizar este término, muy extendido socialmente en el lenguaje popular, y por ello perfectamente entendible, pese a que su significado original está referido a cuestiones ajenas al tema que nos ocupa, según las acepciones que nos muestra el Diccionario de la Real Academia Española (En adelante: R.A.E.). 10

Que puede instalarse en lo emocional, en lo físico o en lo mental, y en todo caso las tres facetas de la persona van a estar afectadas. 9

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Empleamos el término “amor” con demasiada licencia, de forma indistinta y confundiéndolo con la atracción, enamoramiento, obsesión. Llamamos amor a cualquier cosa, hablamos de amor entre personas aunque cabalmente observemos una relación altamente nociva. En realidad nos estamos refiriendo a otra cosa. En el amor no hay sufrimiento, el amor es más bien el resultado de una decisión, de una vida vivida juntos, o de un período de la vida donde dos personas deciden acompañarse y tener experiencias diversas, en un contexto de respeto y actitud positiva mutua que se convierte en innegociable. De modo que donde el psicoanálisis dice que el amor es un síntoma, yo digo que el enamoramiento sí lo es 12.

¿viviremos como gallinas de corral pudiendo ser águilas imperiales? Cada enamoramiento bien elaborado, en un estado de verdadera auto-consciencia de lo que está sucediendo, y bien analizado, es motor de cura (tal como la transferencia es el motor de la cura en psicoanálisis, lo será también si sabemos utilizarla en nuestra vida cotidiana). Cada relación amorosa que nos trae el destino se convierte en un maestro para nosotros, en una posibilidad de crecimiento interior, si estamos despiertos y conscientes de todo lo que sucede en el otro y en mí. Si el enamoramiento se convierte en todo un dispositivo desde el cual emergen nuestras patologías y sensaciones más desestabilizadoras, entonces es oportunidad de crecimiento. No perdamos de vista que esto sucede en personas sanas, con suficiente grado de equilibrio para poder percibir sus conductas “inexplicables” y la necesidad de ayuda.

Pero ¿por qué defiendo en este trabajo que el enamoramiento, esa experiencia tan bonita y placentera para todos, es en realidad síntoma de enfermedades psico-emocionales de todo tipo? ¿Por qué afirma eso el psicoanálisis y todas las psicologías y ciencias sociales en general? Es decir, es una vivencia en principio tan positiva que no observamos la necesidad de prever nada ni plantearnos nada, más allá de la mera vivencia de la felicidad del momento. ¿Por qué entonces ponerle “peros” al amor de pareja? ¿Por qué se multiplican los tipos de terapias destinados a tal fin? Lo veremos claro a medida que el texto avance.

Considero necesario decir que este título por mí elegido (el enamoramiento es un síntoma) está basado en las ya conocidas manifestaciones del psicoanálisis, desde Freud y especialmente con Lacán, de cuyas teorías se desprende que el amor es –literalmente- un síntoma”11 . Frase que a priori puede parecer similar a ésta de mi autoría, pero que sin embargo dista mucho de ser idéntica.

tipo de síntoma se trata? De un síntoma borromeo, porque el amor permite anudar el goce en un vínculo entre dos sujetos”. Síntoma borromeo alude al nudo borromeo que consiste en 3 aros entrelazados, del mismo modo que el síntoma anuda lo real, lo simbólico y lo imaginario, y al liberar uno de esos “aros” todo el resto quedaría liberado. El “enamoramiento” (el amor, en el decir del psicoanálisis) es un síntoma, es un nudo… es una relación donde lo patológico emerge. Por eso es también oportunidad de cura, ya que todo este proceso sucede en la persona “sana”, la cual siendo consciente de lo que le está sucediendo, puede ella misma promover su desanudamiento, su sanación, y comenzar una relación consigo misma, con la pareja y con la sociedad, no ya desde el vacío y el síntoma sino desde la libertad y la salud como un estado integral de la persona.

11 Lacán, Jacques. Ver Seminarios XX a XXIII. En la misma línea que yo comentaba más arriba, Lacán expresa que en ese momento en que nos enamoramos, una mujer para un hombre es un síntoma y viceversa, que un hombre para una mujer es un síntoma. Él dirá que es “letra gozada”, leer sus interesantes reflexiones en los mencionados seminarios.

Ver también: Posada, Pilar. Affectio Societatis, nº 2, En tanto no hay relación sexual… entonces síntoma, 1998, pág. 6. Ahí nos explica que el síntoma quiere tapar algo que no podemos o no deseamos ver, y a veces es justo con el enamoramiento con lo cual tapamos eso inaguantable para nosotros; con el “amor” intentamos suplir algo que no está y de lo cual notamos su ausencia: “Si el síntoma es suplencia y el amor también es suplencia, entonces el amor es un síntoma ¿De qué 12

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1.2 Concepto de síntoma:

dentro algo no anda bien. El síntoma nos llama la atención: hay que cambiar o hacer algo.

Continuemos dando respuesta a estas incógnitas, desmenuzando ahora el término “síntoma”:

El concepto de síntoma es aplicable tanto a los niveles físicos del ser humano, como a los mentales, emocionales y espirituales. Y es así mismo aplicable tanto a nivel individual como social. Por ejemplo: que tantos jóvenes recurran a la droga es “síntoma” –señal, llamada de atenciónde que estamos criando y educando a nuestros hijos de una forma errónea en uno o varios de sus aspectos, ya que de otro modo esa juventud no daría “síntoma” de tal vacío y desorientación que busca consuelo en las sustancias tóxicas.

La palabra síntoma, usada en el contexto del habla cotidiana13, designa una señal, un indicio observable, visible, detectable, que remite siempre a OTRA COSA, a ALGO QUE LO PRODUCE. Es como la punta de un iceberg, la cual nos indica –es síntoma- de que una grandísima masa de hielo se haLLa debajo, sumergida e invisible si no nos acercamos a ella. La punta del iceberg es indicio de algo mayor que está sumergido. El síntoma, para la medicina, es aquello por lo cual un paciente consulta, lo que no funciona correctamente, lo que lo aqueja (“me duele la cabeza”, “noto tensa la cervical”). El médico debe buscar la raíz de ese síntoma, nunca tratarlo o engañarlo (recetando por ejemplo un antiinflamatorio para el dolor de cabeza sin saber de dónde proviene el mismo). El síntoma “sólo” nos avisa, pero no es la enfermedad en sí, no es la situación desestabilizadora, no es la raíz. Una relación de pareja turbulenta y dañina es síntoma de estados personales altamente desequilibrados, y de altas cotas de sufrimiento. La forma en que nos enamoramos, ya es en sí un síntoma; remite a lo nuestro interior, que no se ve fácilmente.

Si los adolescentes y jóvenes se sienten vacíos y sin referentes sólidos que deberían ser transmitidos a través de su familia, intentarán llenar sus carencias a través de la droga. La adicción a la droga es el síntoma de un estado personal alejado de la realización y de la felicidad. La adicción intenta tapar y desoir la intensa desmotivación interior que se sufre. Tratar el síntoma sin más (evitando por ejemplo su acceso a la droga) es tanto como no hacer nada, ya que dicho síntoma es sólo la parte externa de un estado interior enfermo, dañado, sufriente; no es más que la parte visible del problema, que permanece latente y callado -de momento- en el fondo de cada persona y/o grupo social. Uno podría ser físicamente alejado de la droga (en un Centro especializado, por ejemplo) y hasta podría decidir con fortaleza y voluntad no volver a consumirla jamás, pero sin afrontar el núcleo de la cuestión, esa persona siempre será proclive a todo tipo de bloqueos y nuevas dependencias, sean éstas a sustancias, a personas o a actividades, pero serán dependencias. El fondo, mientras no sea resuelto, adoptará nuevas formas cada vez, a modo de progresivos intentos que calmen el sufrimiento.

Repitiéndolo con otras palabras: el síntoma es señal de que en algún aspecto de nosotros mismos, no hay orden. Es negativo pero a la vez positivo, por su función de aviso, que nos prepara para ponernos en movimiento hacia una potencial curación. Según el diccionario, “síntoma”, del latín: symptōma, es la manifestación subjetiva de un estado patológico,... Los síntomas son descritos por el individuo afecto más que observados por el examinador14. Es el indicio o señal de que algo está sucediendo o va a suceder en el futuro. Se “manifiesta”, se pone en evidencia afuera, porque

Para el psicoanálisis la noción de síntoma va más allá que el de la medicina, expuesta en líneas anteriores. Nos da luz sobre algo que de otra manera nos pasaría desapercibido: para el

Para estos párrafos: Posada, Pilar. Affectio Societatis, nº 2, En tanto no hay relación sexual… entonces síntoma, 1998, pág. 7 ss 13

Bruno, F. J. Diccionario de términos psicológicos fundamentales. (1997). Barcelona. Paidós Studio. 14

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psicoanálisis el síntoma es solución y problema. Es “solución” porque a través del síntoma el sujeto sostiene cierto equilibrio, es una solución de compromiso, para evitar males mayores. Hay una especie de “satisfacción secundaria” en el síntoma15. De ahí que mucha gente –de forma no consciente- presenta resistencias hacia la idea de su curación. Pero realmente es problema porque el síntoma le hace sufrir al sujeto: mejor lavarse las manos 40 veces al día de forma compulsiva, que vérselas con un trauma imposible de soportar: el recuerdo de que mi madre me va a pegar como lo hizo durante años todos los días, o la culpa intensísima que siento por mis deseos sexuales, o la humillación a la que me sometió un profesor en mi más tierna infancia. Es mejor –en cierto modo- acallarlo con actos compulsivos, pero hay sufrimiento, hay algo que se lleva a cuestas, hay una vida vivida a rastras...

que implica una satisfacción y que surge como resultado de una verdad imposible de modificar16. Lacan dirá más adelante que el displacer que el síntoma aporta a la vida del individuo y del cual éste se queja, tiene algo de engañoso ya que enmascara el motivo principal de su existencia y su fortaleza: el goce que aporta al sujeto. ¿Qué hacer con eso que no funciona pero que a la vez hace que funcionemos de algún modo? El sujeto –en el mejor de los casos- sabe que su síntoma le hace sufrir a él y a otros. Cuando tiene consciencia de esto, tiene que tomar una elección responsable: curarse, salir de ahí, y liberar de ese modo también a los demás de las consecuencias que protagonizaban. Los síntomas pueden ser físicos o actitudinales, como veremos a lo largo de este trabajo. Si tendemos a la agresividad y la posesión hacia la persona “amada” (lo mismo también que si tendemos a la más absoluta de las frialdades) esa tendencia en nosotros es síntoma; nos alarma de toda una realidad interior enterrada y necesitada de sanación.

El síntoma me satisface, me calma porque reprimo el problema real, me defiendo inconscientemente así de él, ya que me resulta demasiado doloroso; es una “solución de compromiso”, repito, pero es malestar, me quita calidad de vida, me esclaviza y provoca sufrimiento, y si no lo atiendo puede pasar de ser un síntoma neurótico (con cierto nivel de “normalidad”) a convertirse en un síntoma psicótico (aumentando por tanto su gravedad y sus consecuencias) o finalmente puede incluso llegar a enfermedad corporal.

Freud, nos sigue diciendo Pilar Posada, habló de elección de objeto, de elección de neurosis. Lacán habla de elección de estructura, de elección del síntoma. La palabra elección denota una participación activa del sujeto, la preferencia de una opción frente a otras o, al menos, tomar por cuenta de uno mismo una vía y no otra u otras…

Hay que bajar por la escalera del síntoma hasta las profundidades del desván oscuro de nuestro interior, donde se halla la verdad, lo que realmente hay que solucionar, desbloquear, liberar.

Nótese que hablamos -insisto- de personas “normales”, que podemos tomar las riendas de nuestra vida y encarar nuestro propio síntoma. La autoconsciencia de que algo no anda bien en nosotros, es un hecho.

Freud termina diciendo que el síntoma es al mismo tiempo algo que genera malestar pero

A veces “preferimos” seguir siendo agresivos, para no enfrentar nuestro mencionado “desván” interior y nuestro deber a la ética y obligaciones para con otros. En otras ocasiones, habrá compli-

Es “mejor” tener una erupción cutánea perenne que asumir que odio a mi padre, o que desearía divorciarme de mi marido. Si mi parte consciente no se atreve a sentir claramente el odio hacia personas que “debería” amar, me puedo generar dicha erupción en el cuerpo; de alguna forma lo que yo reprimo, clama por salir, y mientras no sea consciente y claro para mí, adoptará formas que lo solucionarán en falso. 15

Para los términos “síntoma” y “fantasma” ver, Ustárroz Orangez, Daniel Hugo, El Síntoma en la Teoría psicoanalítica, Revista de Psicoanálisis, Psicoterapia y Salud Mental Vol. 1 nº 3, 2008 16

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ADICCIONES. REFLEXIONES

¿Qué sucede sin embargo si a esa parte de la pareja se le desencadenaran las mismas emociones (celos, ira, persecución,….etc.) en ausencia de cualquier dato real que las motivara? Sospechar continua e irracionalmente, mostrarse sin causa y permanentemente enojado con el partenaire, andar todo el día irascible y haciendo de detective sin que haya motivos reales que susciten esas conductas. Si esto sucediera, entonces podemos hablar de “síntoma”, pues esas reacciones sin fundamento estarían poniendo de manifiesto la situación global de desequilibrio que esa persona padecería (inseguridades, conflictos sin resolver, represiones,…).

caciones y contextos con dificultades de diversa índole, pero en general, el ser humano –hundido en el síntoma- está llamado y capacitado a salir de él y levantar el vuelo. Esta es la novedad del psicoanálisis: el sujeto es RESPONSABLE. No somos sólo, ni siempre, víctimas. Puede suceder así, indudablemente, en algún momento de nuestro recorrido de vida, a veces ciertas situaciones de necesidad y/o carencia nos obligan de algún modo a soportar situaciones nada dignas, o profesar actos indignos a otras personas, pero si absolutamente siempre es así, tendremos que preguntarnos sobre nosotros mismos qué nos está pasando (preguntarnos: ¿son todas las situaciones realmente inevitables?).

No serían reacciones por “amor” sino por “enamoramiento patológico” porque ni siquiera sería un enamoramiento correctamente vivido (conservando cierto equilibrio y madurez) sino un enamoramiento sintomático, es decir, no saludable. Esa persona estaría viendo a la pareja con el filtro de su pánico interior a padecer infidelidad (entre otros) pánico que lo proyecta, lo transfiere a la persona “amada”, y por tanto se interpone, no la ve a ella, sólo ve su propio delirio proyectado en ella, confundiéndolo. Insisto: no estaríamos hablando de amor, sino de enamoramiento, y un enamoramiento sintomático: un enganche “desde lo enfermo”. Estas parejas aunque racionalmente observen la necesidad de alejarse, no suelen lograrlo; son relaciones adictivas porque se hallan inmersos en la proyección, transferencia y espejismo de que “eso” es lo que vitalmente necesitan.

A la vez, el psicoanálisis libera al sujeto de toda crítica destructiva. Más bien todo lo contrario, le anima a no censurar su síntoma, a quererse a sí mismo, sujeto sufriente y dividido entre lo que ve y lo que no ve, sin olvidar ponerse en camino hacia su propia unidad interior; no se trata de una cuestión moral, no hay ni buenos ni malos; se trata de lo que uno “es” como consecuencia de su propio itinerario vital previo y sus elecciones. “Decir bien” sobre los síntomas, sobre nosotros mismos en definitiva, va a transformarlos. El sujeto analizado va a saber que es sujeto que elige, y también va a reconocer cuántas veces fue objeto de la elección de otros. Tomando consciencia de ello y de los efectos negativos que le causaron a él (deviniendo en síntomas) puede hacer algo constructivo y creativo, comenzando una nueva etapa.

A este tipo de parejas, mientras los une el síntoma (por ejemplo una persona con un carácter posesivo, controlador y con miedo a la soledad, que se une a una pareja con carácter dependiente y necesidad extrema de protección): mientras esos problemas subyacen a la relación, sin duda la pareja permanecerá unida,… unidos por sus respectivos síntomas (uno que necesita poseer y el otro que necesita ser poseído). Pero cuando uno de los dos renuncia al goce mezquino (a la ganancia secundaria) de tales síntomas, y se arriesgan a perder seguridad, conscientes de que así no pueden vivir, es decir, cuando uno de los miembros de la pareja “se cura”, desaparece

Pero pongamos un tercer y último ejemplo, ahora más directamente relacionado con el tema que nos ocupa: una pareja de enamorados. E imaginemos en este ejemplo que, una de las partes, descubre a la otra en actitud íntima con un desconocido, desencadenándole un intenso estado de malestar, enfado y celos. ¿Sería sintomático de “algo más” esta reacción? ¿O se puede ver como la consecuencia lógica –humanamente comprensible- de una vivencia negativa y a su vez real? Considero que sí. ¿Quién no se siente enfadado ante un engaño y quien no tiene miedo ante una posible pérdida? Seguramente así opinamos la mayoría de las personas.

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alegra e ilusiona, que un individuo “pierda la cabeza” por otro. Pero si hay cosas por resolver en uno o en ambos, no se hará esperar mucho la fase de turbulencias y problemas de todo tipo, que adoptarán diversos niveles de gravedad según los casos.

la raíz del problema, y tras ella el síntoma; ahí se comienza a percibir a la pareja y a uno mismo tal cual son, sin idealizaciones ni distorsiones, y en la mayoría de los casos remite el interés y surgen opciones de ruptura. La persona que empieza a despertar percibe ante ella todo un abanico de nuevas y saludables posibilidades, que llevan a poner en alerta a la otra parte de la pareja, la cual nota haber dejado de ser el puro centro de su partenaire, donde antes la tenía ubicada, solapándose y descentrándose mutuamente. Esto le va a provocar enorme inseguridad. La parte que comienza a sanear su relación consigo misma y el mundo, optando por una vivencia más libre, sana y no adictiva, se experimenta también realizada por fuera de su relación amorosa, y esto normalmente no va a ser bien aceptado por la parte aún dañada de la relación.

A menudo desde el primer día que conocemos a alguien, percibimos que es un don juan -por ejemplo- o una persona egocéntrica con pocas posibilidades de que cree un vínculo afectivo mínimamente aceptable; sin embargo, nos enganchamos frenéticamente porque le vemos “como deseamos que sea” (proyectando nuestras necesidades, en el movimiento transferencial) y en lugar de poner freno y trabajarme esa proyección, esa idealización, ese enamoramiento potencialmente problemático, seguimos adelante,… hasta que ya no hay vuelta atrás. La neurosis me “saca” de la realidad, en lugar de ver mis propios traumas y problemas sin resolver.

Pues bien, ese es el sentido que Freud, Lacán y todos los grandes psicoanalistas dan a la expresión de “amor como síntoma”: el amor (de enamorados) como indicio o señal de un estado que podría considerarse patológico en la persona, equiparando el enamoramiento a un estado de neurosis pasajera. No es que el enamorarse enferme, sino que ese enamoramiento pone de manifiesto lo que ya estaba enfermo y latente en la persona, previamente. Por eso se dice que el enamoramiento es un estado de locura transitoria. Cuando se ama desde el síntoma, vemos al otro a través de un filtro (el nuestro propio y subjetivo) pero no nos damos cuenta cabal de ello, creemos realmente que el otro es así (por el movimiento transferencial, tantas veces mencionado). En el enamoramiento se pasa de la realidad a la fantasía, a lo imaginario; eso que no está resuelto “en mí”, se interpone entre mi persona y aquélla que es ahora objeto de mi deseo (en sentido amplio). El enamorado está enajenado (está dependiente de terreno ajeno). Esa enajenación está muy aceptada socialmente y puede producirnos temporadas de placer y bienestar, alegría, esperanza, sensación de plenitud al lado de la persona amada,…. Está bien visto, e incluso nos 113

ADICCIONES. REFLEXIONES

Todo comienza en la infancia. Formas de relación del niño con su entorno, y consecuencias17. Teoría de las relaciones objetales

la que habría que cuidar poderosamente, ya que es ahí donde se sientan las bases para la forma de ser y de interpretar el mundo que tendrá el posterior adulto. Estas teorías tratan de cómo las personas se relacionan con los demás, pero ¿por qué se llaman teorías de las relaciones “objetales”? porque hablan del “objeto”18. El objeto es “otra persona” (no siempre es una droga o una ludopatía). Las teorías de las relaciones objetales se interesan y concentran en aquellas relaciones personales cuya forma de vincularse es teniendo a la otra parte como objeto, es decir: como fuente de satisfacción de sus necesidades. Además, estas personas tienen como función fundamental de su “yo” esa relación con otra persona.

¿De dónde vienen los trastornos mentales? En una primera clasificación general, podríamos decir que hay tres tipos de causas, todas con el mismo resultado final: conflictos de todo tipo y merma de la calidad de vida, tanto en la propia persona que los padece como en aquéllas cercanas de su entorno. a) Endógenas: es decir la patología de la persona se origina dentro de sí misma, no es producida por ningún agente exterior físico ni psicológico. El sujeto habría heredado la “disposición”.

Esta corriente –neoanalítica- tiene como ideas clave las siguientes:

b) Exógenas: en este caso las causas sí se habrían ocasionado por medio de fuentes externas. Algo en el ambiente provoca un desequilibrio en la persona, que lo padece pasivamente en la mayoría de los casos.

• La forma como nos relacionamos con los demás, se establece durante las experiencias recibidas en nuestra niñez temprana. • Los patrones que nos formamos durante ese tiempo, tienden a repetirse para el resto de nuestra vida adulta, resultando francamente complicado –aunque no imposible- salir de ellos totalmente.

c) Reactivas: sería una posición intermedia, de hecho un médico llamó a cierto tipo de depresiones: “endo-reactivas”, es decir, son ocasionadas en el interior, pero como reacción de esa persona a sucesos y experiencias del exterior. Un disgusto puede tener un papel desencadenante de males mayores. Cómo respondemos ante un estímulo procedente de la sociedad, es un tipo de causa de conflictos personales, presentes y futuros.

• El recién nacido no distingue entre él mismo y el resto del mundo. Todos comenzamos la vida con la sensación de una fusión psicológica absoluta con los demás. Esa sensación es armoniosa y muy placentera, difícil de dejar atrás.

Las teorías psicosociales, y dentro de ellas las teorías de las relaciones objetales, nos dan mucha luz respecto al tema que nos ocupa, afirmando, con no poco fundamento, que es la etapa infantil

¿En qué consistiría el desarrollo de la personalidad progresivo? En ir abandonando correcta y paulatinamente esa fusión, hasta lograr convertirnos en ese individuo particular y autónomo, repito, que todos somos.

Para este tema ver sobre todo: CARVER, Charles S.; SCHEIER, Michael F. Teorías de la personalidad, 3ª ed, Traducción de María Elena Ortiz Salinas, capítulo 11, págs. 293-303. HORNEY, Karen, Neurotic personality of our times, New York: Norton, 1937. HORNEY, Karen, Our inner conflicts, New York : Norton, 1945. ERIKSON, E. H., Childhood and society, 1ª ed., New York : Norton, 17

Este concepto de relaciones objetales enraíza en una idea de Freud, pero ha sufrido una transformación con el paso del tiempo. No nos referimos aquí al concepto freudiano del término. Estamos situados dentro de la perspectiva neoanalítica de la década de los 80 en adelante (J. Klein, St. Clair…etc.) 18

1950.

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ADICCIONES. REFLEXIONES

A la fusión que el niño percibe con su madre, se llama SIMBIOSIS. El niño no sabe dónde acaba él y dónde empieza la madre. Se vive unido simbióticamente a ella, no sabe ni si hay diferencia entre el pezón de la madre y su propio dedo pulgar. El desarrollo progresivo hará que el niño avance hacia la propia separación-individuación.

vez le dé al infante un “empujoncito” hacia la independencia y su propia individualidad. Merece la pena citar el siguiente párrafo de forma literal (Carver, Teorías de la personalidad, pág. 294) ya que explica de forma muy clara el tema central en que tanto ahondaré en este trabajo, sobre la transferencia, qué es, y cómo se gesta en la infancia:

Esto, podríamos pensar que se logra de forma sencilla y casi natural, pero nos sorprenderíamos sin embargo si fuera posible recordar el esfuerzo agotador que nos supuso tal proceso, así como las interferencias e impactos que encontramos a lo largo de dicho camino.

En algún momento, (hacia los tres años) el niño desarrolla una representación mental estable de la madre (que incorpora las interacciones y los sentimientos asociados con ella) de modo que siempre esté, simbólicamente, con él. La “relación con el objeto” ha sido internalizada y en el futuro el niño utilizará la internalización de dos maneras: primero, la imagen será empleada siempre que se relacione con la madre, y cualquier representación que se haya formado de ella se convierte en la lente a través de la cual será vista en el futuro; segundo: y quizá más importante, la imagen interna será generalizada a los demás. En muchos aspectos el individuo se comporta con los demás como si éstos fueran sus padres (o cualquier otra persona que haya sido importante en su infancia).

Primero, tuvimos que arriesgarnos a explorar el mundo, ya algo alejados de nuestras madres, pero no demasiado bruscamente, ni de forma excesivamente prolongada, pues el niño podría empezar a experimentar angustia e inseguridad, o lo que se llama “ansiedad de separación”. A más ansiedad de separación, más necesidad intensa de vinculación con la madre, y más deseos de que ésta lo ame (pues se siente privado/a de ese vínculo vital en los comienzos de la vida). Esa “herida” le acompañará para siempre y determinará el modo de relación que establezca con otros.

Dicho con palabras resumirlo en tres ideas:

El/la niño/a tiene sentimientos contradictorios: quiere ser cada vez más independiente y a la vez quiere saber que puede volver cuantas veces lo necesite a la protección maternal19. Se establece un delicado equilibrio entre la necesidad de independencia y la necesidad de ser amado, que no nos abandonará tampoco en la vida adulta, y que redundará en mayor o menor grado de equilibrio según los avatares –positivos o negativos- a los que hayamos sido expuestos.

sencillas,

podríamos

- Todo/a niño/a necesita poder representarse simbólicamente a la madre, y esto sólo se consigue si ésta logra transmitirle tal seguridad y amor que el niño entienda que “incluso cuando ella no está”, de algún modo está. De lo contrario, el niño (y el futuro adulto) necesitará continuamente su

La madre, deberá combinar su presencia (física y/o emocional20) con una actitud global que a su

Muchas veces la presencia física de la madre/padre no es posible, por necesidades personales o laborales, y sin embargo logra ser una presencia muy real que nutre profundamente al niño/a, ya que bastan las palabras oportunas de cariño, o cualquier otro tipo de intervenciones adecuadas, para que el infante sienta la protección y amparo de tales padres. Por el contrario, se da en multitud de casos que pese a la presencia física continuada de los padres, éstos muestren un demoledor abismo y una gran lejanía emocional para con sus hijos. 20

Cuando mencione a la madre, no sólo me refiero a ésta, sino al padre y/o a cualquier otra figura adulta que cuide al niño y que sirva a éste de referencia en la infancia. Aquellas figuras de autoridad y de amor que convivan con el niño y le influyan decisivamente desde los comienzos de su vida. 19

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ADICCIONES. REFLEXIONES

presencia física, cosa que se hace imposible21. El apego sería brutal, de ahí que tenga que dar el paso a entender que aunque ella no esté, existe, le cuida, vuelve.

luego sucedan cosas positivas que palíen en cierto grado eso, será muy difícil hacer desaparecer las huellas que todo ello nos dejó. Si nuestros padres o las figuras adultas que nos cuidaron, nos hicieron sentir inútiles, cargaremos el resto de nuestra vida esa misma sensación,… Por eso, tal vez seamos esa persona que siempre está justificándose e intentando caer bien (transfiriendo la primera impresión que nuestro niño interior aún recuerda: no hago las cosas bien, no me van a amar ni aceptar).

- La imagen que se haga de su madre en los dos o tres primeros años, es la que de algún modo le queda para el resto de la vida (si le pareció fría y autoritaria, la sombra de que es así, y el miedo consiguiente, siempre estarán presentes para él). - Esa imagen que interiorizó (de miedo, frialdad y falta de cariño, siguiendo con el ejemplo) se generaliza; es decir, no se reduce a una mera impresión sobre “su madre” sino que pasa a ser la lente global a través de la que mira el mundo todo. Si su impresión es de inseguridad, de no ser amado por su madre, esa misma actitud interior y sensaciones tendrá con el resto de la gente que se cruce en su camino (transfiere, pues, su mundo interior, al afuera, a los demás, especialmente con aquéllos de los cuales desee ser amado o respetado, valorado,…etc.)

Solemos pensar que tenemos una personalidad, sin más, sin preguntarnos el coste diario que nos suponen ciertas cargas del pasado, y sin plantearnos qué de todo ello podemos remover y sanar. Y sucede algo y muy importante para el tema que nos ocupa: cuanto más vacío quedó dentro, más necesidades tendremos en la vida adulta. Si algo no quedó tranquilo y satisfecho en mí (por ejemplo: no fui valorado) permaneceré intranquilo el resto de la vida y buscaré compulsivamente que sea resuelto en cada persona -pareja, especialmente- que me vaya encontrando. Y ahí comienza la relación distorsionada,… la relación de objeto, pues esa pareja se convierte hoy –en el presente- en el objeto sobre el cuál se me dispara con fuerza una ilusión: “satisfará mis necesidades más profundas”; aquéllas no resueltas en su debido momento. Esto no es algo que la persona recién enamorada se plantee conscientemente, sino que se trata de toda una experiencia vital que nos genera una serie de movimientos interiores de sobra conocidos por todos.

Esta idea nos puede parecer imposible o absurda, pero es porque tenemos nuestros patrones de vida y nuestra forma de percibir el entorno tan sumamente aceptada, de forma inconsciente, y estamos tan inmersos en esos patrones enfermizos, que no tenemos perspectiva para percatarnos de ello. Podemos quizá percibir sutilmente que tenemos cierto temor social, que no estamos integrados, que tenemos miedo sin motivo o incluso crisis de pánico,… pero no caemos en la cuenta que ese miedo fue el caldo de cultivo de nuestro primeros dos o tres delicados años de vida. El miedo, la falta de apoyo y seguridad, fueron la primera impresión, los primeros “datos” que nuestro cerebro incorporó, y con él toda nuestra persona. Aunque

Estarán sentándose así las bases para convertirse en una pareja tóxica, en la que su experiencia subjetiva sobre el otro/a, siempre le lanzará el mismo mensaje: “no veo que me ames” (si la carencia fue de amor). Estará así transfiriendo su interior herido, proyectando la ausencia de amor materno a su pareja actual, distorsionando la relación real y todas sus posibilidades.

No tomarlo de forma literal en el mundo del adulto y sus relaciones amorosas, pero si ésta es la experiencia que tiene en la infancia, va a establecer en el futuro un tipo de vínculo muy inseguro y posesivo, ávido de demostraciones continuas de afecto, dependencias de diverso grado,… etc. 21

Si las bases en la infancia no son puestas de forma que nos aporten plenitud, impulso vital y confianza en nosotros mismos, toda nuestra vida estará “teñida” de lo que Karen Horney llama “ansiedad básica” (un potente sentimiento de in116

ADICCIONES. REFLEXIONES

seguridad provocado por el pánico que en otro tiempo tuviera el infante de ser abandonado o maltratado por los padres).

Se van a dar 4 formas de apego en la vida adulta, todas ellas basadas en nuestras experiencias infantiles:

De adulto, cada uno desarrollará las estrategias que buenamente pueda, unos serán ariscos y vengativos con personas inocentes a las cuales ven con el filtro de su rencor hacia los padres, otros por el contrario serán sumisos y serviciales para “asegurarse” que los amarán,…. Pero son, sea cual sea la forma que adopten, relaciones tóxicas, relaciones desde la transferencia, desde el síntoma y enfermedad, desde el fantasma interior que cada uno porta, desde su niño herido…, y no desde una realidad adulta, madura y objetiva.

a) Apego seguro: Niños cuyas madres se ausentan poco y cuando lo hace colma al niño de abrazos y seguridad. El niño interioriza poco a poco que su madre vuelve, se siente seguro de ello (logra simbolizarse a la madre, como decíamos más arriba). Y poco a poco podrá soportar mayor tiempo de alejamiento, porque logra representarse a su madre cuando no está, y además la representación es de una madre buena, segura. En este tipo de apego el niño ha obtenido una base segura para explorar poco a poco el mundo con valentía, hay un vínculo con la madre donde se potencia la autonomía pero donde a su vez se puede volver a obtener protección y consuelo. No hay duda –para el infante- de que ella siempre está, de un modo u otro. La madre siempre le dio consuelo o aquello que necesitó según el momento.

De ahí que la psicología haya escrito tantas teorías y profundizado tanto sobre el apego. Éste se da en la infancia y no nos abandona ya para el resto de nuestra vida, pero en la vida adulta puede adoptar la forma de un apego infantil, y ese sería el problema.

Y los siguientes tres tipos de apego son todos ellos “inseguros” (las madres de estos niños fueron frías con ellos, irradiaron inaccesibilidad emocional, y en no pocos casos rechazaron o descuidaron directamente a sus hijos):

Avanzar hacia formas de apego adultas, debe ser uno de nuestros objetivos El apego: adicción a otra persona

b) Apego ambivalente (o resistente): Niños que se sienten muy molestos con la ausencia de la madre –ésta no dio información amorosa al niño, simplemente se ausentó continuamente y no quedó al niño colmado de alguna información (a través de gestos y palabras) que le hicieran quedarse tranquilo y confiado-. Estos niños, cuando la madre vuelve, sienten una mezcla de alegría y rechazo, debido al enfado que presentan.

El primer apego de la vida es el del niño hacia su madre. Entendamos por apego una conexión emocional con alguien más (que uno mismo) y la necesidad total de dicha conexión. Esta experiencia se da en todos los seres humanos, es una experiencia fundamental. En la infancia y en muchos momentos de nuestra vida sentimos que “no podemos vivir” sin esa conexión.

c) Apego evasivo: Se queda tranquilo aunque la madre no esté, y cuando la madre vuelve parece eludirla, a modo de rechazo. Puede dar la sensación de que no le importa ni que se haya ido ni que haya vuelto, pero en realidad está enojado, actúa así debido a su malestar. Es otra forma de expresarlo. Es como decir: “tú me abandonas –o, tengo miedo de que me abandones- entonces ahora te abandono yo”.

Cuando somos un bebé o niño indefenso, instintivamente sabemos que necesitamos de la madre para sobrevivir, de ahí que sea más lógica la sensación de apego total y de dependencia. Pero a medida que pasa el tiempo, uno debe ir ganando en autonomía, así como en seguridad e independencia emocional, sabiendo que hay un equilibrio entre el mundo, mi madre y yo. Observo cierto grado de autonomía y de seguridad. Si esto queda bloqueado, dañado, el adulto se va a relacionar con un apego infantil, imposible de soportar por sus destinatarios.

d) Apego desorganizado (o desorientado): Estos niños presentan conductas menos identificables, son más contradictorios (por ejemplo van hacia la 117

ADICCIONES. REFLEXIONES

madre rápidamente cuando vuelve, pero mirando en otra dirección, o se muestran aturdidos, como bloqueados, no sabes qué les pasa…).

desarrollo psicosocial, sí podemos re-modelarnos de nuevo, crecer, sanar. Para él, la identidad del yo es la noción experimentada conscientemente que el individuo tiene de sí mismo, la que se deriva de las interacciones con la realidad social, pero afirma que la identidad del yo se modifica constantemente en respuesta a los cambios en el medio social. Para Erikson resulta crucial formar y mantener un fuerte sentido de identidad del yo, y consideraba que la ausencia de esa identidad era una causa importante de mal ajuste.

Es posible superar estas situaciones de apego inseguro, pero de nuevo pongo a continuación un párrafo que nos aclara cómo esto se vuelve complicado (Carver, Teorías de la personalidad, pág. 299): Aunque en principio es posible superar un apego inseguro formando más tarde un mejor apego con otra persona, por desgracia a menudo es difícil, porque un apego inseguro produce respuestas que enemistan a la persona con los demás, lo que interfiere con la creación de nuevos apegos. La mezcla de cercanía y rechazo del patrón ambivalente puede ser difícil de manejar (…) así como también puede serlo la indiferencia y la distancia del patrón evasivo. Estos patrones pueden causar reacciones adversas en los demás, lo que confirma la percepción que en principio les dio origen (es decir, que no se puede contar con nadie cuando se necesita).

Conflictos psíquicos resultantes. Mecanismos de defensa22 Aclaremos primero estos dos términos: Neurosis y psicosis: a) Las neurosis son el modo que tenemos de denominar al conjunto de síntomas psíquicos y emocionales producidos por un conflicto psicológico, los cuales se han hecho crónicos, es decir, perduran en el tiempo, forman parte de nuestra vida, afectando su calidad. Se conserva la capacidad de razonar coherentemente. La neurosis se da en personas globalmente sanas, e incluso muy válidas en todas sus facetas, pero arrastran una serie de síntomas por un conflicto sin resolver.

El niño que adoptó una forma de apego evasiva, va a mostrarse igual con su pareja en la vida adulta (hoy está, mañana no,… un día muestra cariño el otro está ausente…) y ésta no va llevar bien tal ambigüedad. Seguramente va a reaccionar de formas que a aquél no le gustan, y eso le va a hacer concluir que “como él presuponía”, no es realmente amado. No va a ser consciente de forma fácil de ser él quien esté provocando tales interferencias en la vida de pareja.

Para Freud, y en consonancia con la práctica totalidad de las corrientes psicológicas, la persona neurótica está dividida interiormente. ¿En qué sentido?. En el sentido de que sus conflictos psíquicos le generan angustia, ante la cual se le disparan una serie de mecanismos de defensa para no llegar a sentir dicha angustia: esos mecanismos de defensa son los síntomas (no siento la angustia pero la energía conflictiva clama por salir desde el interior y lo hace en forma de taquicardias sin causa física, o dolor de cabeza,… ).

Hasta que no resolvamos el conflicto infantil, no dejaremos de relacionarnos con los demás de forma problemática, inmersos en nuestro “yo” dañado, y no en nuestro yo adulto y libre. Todos somos muy sensibles en el presente a aspectos que en otro tiempo, desde nuestra mente infantil, fueron para nosotros cruciales y fuentes de gran angustia y sufrimiento. Nos formamos una IDENTIDAD en base a las experiencias de nuestros primeros años de vida. Son las primeras letras que “impactan” en la página en blanco que somos al nacer. Y son las que más huella dejan.

La persona está dividida en dos partes: la

Ver en nota 3 los mecanismos de defensa “proyección e introyección”. 22

Pero, como dice Erikson, en su teoría del 118

ADICCIONES. REFLEXIONES

La parte complementaria de la pareja. Más sobre el apego, la dependencia, la “adicción al otro”. Algunos consejos para superarla

inconsciente (con sus conflictos) y la consciente (que lucha para no ver la parte conflictiva). De ahí nacen los síntomas neuróticos. El síntoma neurótico es en realidad una riqueza si logramos escucharlo. Es una llamada a la acción y al cambio. Estos síntomas nos dicen que hay algo en lo inconsciente por resolver. Afrontándolo, vamos a hacer posible su sanación, y la consecuente unificación de nuestra persona. Sanación y unificación van de la mano. Ser un todo armonioso (sin dividir) va a crear una persona nueva en nosotros, y nos va a sorprender la asombrosa libertad y calidad de vida que obtendremos tras ello.

Una comprensión más amplia del término “adicción” y sus implicaciones en las relaciones personales. Me parece pertinente comenzar con este magnífico y claro texto de Laura Gutmán24, donde de forma sencilla nos explica cómo se sientan las bases de una adicción. El comienzo de todo, de una forma silenciosa y sutil:

b) Las psicosis sin embargo son consideradas auténticas enfermedades mentales, que poseen casi siempre causa orgánica. Producen una alteración de la capacidad de juicio y raciocinio, de la percepción y el modo en que se capta la realidad.

Si hemos atravesado nuestra infancia poco amparados o poco protegidos, haciendo grandes esfuerzos para sobre adaptarnos, es posible que en la actualidad entremos en competencia con los niños desde el hambre emocional. Grandes y pequeños nos pelearemos por un trozo de mirada, quejándonos de que nuestros hijos “están terribles”, son muy “demandantes”, estamos hartos de que “se enfermen”, o que “no respeten a los mayores”. Nos parece inaceptable que abandonen la escuela o que se droguen o que no coman o que se escapen o que tengan sexo sin protegerse. Cuando un niño no es suficientemente nutrido emocionalmente durante la infancia, va a seguir necesitando eso que pidió, aunque modificará el modo en que formulará el pedido. La edad no calma la sed. La edad sólo disfraza las necesidades primarias en otras más presentables en sociedad. El niño necesitado se convertirá en un joven desesperado, ávido, feroz. Por eso, no importa con cuánta comida se atosigue, cuánta droga lo calme, cuánta agresión drene o cuántas pastillas lo duerman…no va a obtener cuidados maternos. Esto es consecuencia de una gran equivocación.

En la neurosis se manifiestan síntomas psíquicos y emocionales “molestos”, o penosos y en cierto modo entorpecedores, pero no existen alteraciones importantes del pensamiento y capacidad de juicio. Es una diferencia de grado. Si la neurosis se hace muy grave, podemos hablar de psicosis23.

En el trabajo total al que pertenece esta parte que expongo a través de estas páginas, desarrollo las principales neurosis y psicosis, para que el lector pueda ver que en realidad tomamos por normales actitudes cotidianas de nosotros mismos y de nuestras parejas que en realidad están claramente catalogadas como enfermedades, pero falta consciencia individual y social sobre ello. Concretamente: Trastornos psicológicos. Tipos fundamentales: Fobias (neurosis fóbicas), neurosis de angustia (crisis de pánico), supersticiones (sotería), neurastenia, neurosis obsesivo-compulsivas, neurosis de conversión (histeria), hipocondría (el enfermo imaginario), trastornos de la personalidad, trastorno antisocial (psicopatía, sociopatía, neurosis del carácter), trastorno paranoide, trastorno histriónico, trastorno narcisista, trastorno por evitación, trastorno por dependencia, depresión y manía, esquizofrenia, paranoia, alcoholismo, trastornos psicosexuales,….etc. 23

24 GUTMÁN, Laura. El hambre emocional, http://www. animalespiritual.com/el-hambre-emocional/, 2014.

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Porque toda droga va a requerir más dosis. Toda relación dependiente lo va a llevar a relaciones aún más destructivas. Toda dieta lo va a arrojar a un circuito de restricciones. Todo acceso al alcohol lo va a dejar más prisionero de sus borracheras. Y toda distancia emocional lo va a colocar cada vez más lejos en su propio desierto. Amar concretamente a los hijos todos los días y todas las noches requiere comprender de dónde venimos, para entender las contradicciones profundas que sentimos cuando nuestros hijos pequeños nos demandan atención, presencia, conexión y amparo.Si nos sentimos desbordados o exigidos, es urgente emprender un camino de conocimiento personal, haciéndonos cargo de las improntas básicas que tenemos grabadas bajo la falta de cuidado o de palabras. Esas necesidades infantiles no nos fueron satisfechas en el pasado. Ahora nos corresponde reconocer qué es lo que nos ha acontecido, para decidir qué haremos hoy, es decir, cómo alimentaremos a nuestro niño herido y hambriento, para no trasladar esa hambre sobre nuestros hijos. (Nota mía: y sobre nuestras parejas).

reproduzca un determinado modo de satisfacción, permanezca organizada según la estructura característica de una de sus fases evolutivas. La fijación puede ser manifiesta y actual o constituir una virtualidad prevalente que abre al sujeto el camino hacia una regresión. (…) También se habla de fijación dentro de la teoría freudiana del inconsciente, para designar el modo de inscripción de ciertos contenidos representativos (experiencias, imagos, fantasías) que persisten en el inconsciente en forma inalterada, y a los cuales permanece ligada la pulsión. El neurótico, o de un modo más general todo sujeto humano, se halla marcado por experiencias infantiles, permanece ligado en forma más o menos disfrazada a modos de satisfacción, tipos de objeto o de relación arcaicos; la cura psicoanalítica atestigua tanto la influencia y la repetición de las experiencias pasadas como la resistencia del sujeto a desprenderse de ellas. Como dice Freud, la fijación es: fijación “al trauma” (y origen particular de nuestra neurosis). Hemos ido diciendo a lo largo del trabajo, de un modo u otro, que toda persona que “transfiere” (hacia la pareja, terapéutica, familiares,…etc.) es decir, la persona que proyecta continuamente su problemática hacia el exterior, distorsionando la percepción de la realidad y del otro, de alguna forma podemos afirmar de ella que es “adicta”. Adicta a una idea enfermiza en él/ella, desde la cual piensa y experimenta la vida toda, pues está fijado a ella. A veces sucede que esa persona además –para llenar su vacío- cae en una adicción a una sustancia26 .

Conclusión En conexión con lo anterior, y tal como leeremos al final de este punto: Los síntomas de los hijos de familias cuyos padres o uno de ellos son alcohólicos, son idénticos a los síntomas que desarrollan los que han sufrido maltrato psicológico, y ambas situaciones configuran finalmente adultos con una forma de relacionarse de tipo “adictiva” y desesperada (independientemente de que haya sustancias por medio o no).

El adicto a una sustancia sólo se diferencia del adicto emocional en el objeto con el cual pretenden llenar el vacío o problema interior (es decir, en la forma escogida de satisfacción). El

A menudo en la vida cotidiana nos quedamos como fijados obsesivamente al otro. Leamos unos párrafos al respecto del término “fijación” que nos facilita el diccionario de psicoanálisis25 :

LAPLANCHE, Jean y PONTALIS, Jean Bertrand, Diccionario de Psicoanálisis, 1ª ed., 6ª reimpr. Buenos Aires etc, Paidós, 2004, pág. 156ss 25

La fijación hace que la libido se una fuertemente a personas o a imagos,

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sujeto está preso de emociones que no controla, siendo una emoción un sentimiento no resuelto y revivido continuamente. La adicción es un estado de la persona. No importa a lo que sea adicto (a alguien, a algo,….) lo que importa es que eso es un síntoma en sí, es llamada de atención. Por ello, los programas de atención a adictos de drogas, alcohol,…etc., es perfectamente aplicable a personas dependientes emocionales, o agresivas, o cualquiera de los perfiles patológicos que examinamos en el punto 527 (amores peligrosos). Todos están en el mismo estado de fondo, sólo cambia la forma. Y éste es el motivo por el cual desarrollo éstos y los siguientes párrafos.

lo que establece el “programa de atención emocional para la prevención de adicciones” de la Universidad Autónoma de Guadalajara27, donde se exponen una serie de razonamientos al respecto muy interesantes desde mi punto de vista y acordes a los párrafos previos, ya que se basa en un enfoque amplio y renovado sobre el tema de la adicción, considerando que efectivamente no es “la sustancia” la que provoca adicción, sino el perfil psico-emocional de la persona, un perfil que está en permanente búsqueda de lo que no tiene inscrito, en perenne “hambre emocional”, es el “alcohol psicológico”. Lo que buscamos, nos persigue. Habrá, pues, que calmar esa sed y pasar a ser personas libres.

Es éste el motivo de que cada vez más los adictos a sustancias sean tratados psicológica y emocionalmente. Antiguamente caíamos en el error de pensar que la adicción a drogas o alcohol era una especie de hecho físico, ubicando el problema en la sustancia en sí; era ésta la que se consideraba adictiva. Pero no,… pues de hecho personas que toman la misma cantidad de alcohol, no caen jamás en una adicción. Es el tipo de persona –que ya es previamente adicta en el sentido de portar una problemática emocional- la que convierte algo o alguien en objeto de su adicción: en sustancia o persona que es vista como lo que llena su vacío interior o subsana su trauma psíquico.

En el mencionado programa de atención emocional se hace en primer lugar una invitación a que pensemos “qué nos pasa”. Ese tema lleva inevitablemente hacia el concepto de la propia autoestima personal, que en el adicto (como en el enamorado enfermizo) está muy dañada, y finalmente concluirá con los “estados emocionales”, que son los que están en la raíz de nuestras conductas y de nuestro propio grado de felicidad y desarrollo. Lo detallaré completo a continuación pues me parecen unas reflexiones muy válidas y clarificadoras. Será dentro de la persona, y no afuera, donde habrá que sanar la adicción, con el doble sentido que sabemos tiene. A los pacientes se les plantea inicialmente esta pregunta clave:

Repitiendo un poco lo mismo, aunque matizando aún más, me gustaría detallar a continuación

Todas las adicciones tienen un solo fin: la fuga de los estados emocionales que es lo que genera la dependencia y provoca un atrofiamiento de la voluntad. Todo estado de dependencia es posterior a un estado emocional intolerable, que mediante la actividad adictiva logra un alivio momentáneo.

Es a este tipo de adicciones a las que nos solemos referir popularmente con el término adicto, pero hemos de entender al final de todo este recorrido que la adicción es “un estado de la persona”. Ese estado es patológico, problemático, de vacío, de asuntos por resolver, y eso obliga a la persona a estar continuamente en búsqueda de “lo que no fue”, por caminos equivocados (los celos patológicos “buscan” compulsivamente a través del “control” de la otra persona, la “seguridad” de no perder a la persona amada. Esta persona es adicta a la búsqueda de control porque en su persona no quedó inscrito el amor propio y la seguridad de ser amado. Hay algo ahí que no se vive, no se experimenta, y ese algo es proyectado en el otro, afectando toda la situación y relación). 26

Los niños no se quejan de los malos tratos que padecen, pero, por el contrario, están permanentemente a la espera de un reconocimiento por parte del progenitor que los rechaza. Y es improbable que este

http://contenidos.uag.mx/pda/camino2.htm

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ADICCIONES. REFLEXIONES

reconocimiento llegue algún día. Los niños interiorizan una imagen negativa de sí mismos, y la aceptan como merecida28 .

HORNEY, Karen, Neurotic personality of our times, New York: Norton, 1937. HORNEY, Karen, Our inner conflicts, New York: Norton, 1945. ERIKSON, E. H., Childhood and society, 1ª ed., New York : Norton, 1950.

Nótese la vital importancia del párrafo anterior que remarco en negrita, ya que es justo esa experiencia vital (de quedar “permanentemente a la espera”) lo que se va a disparar cuando en el futuro se comience una relación de pareja, y es ese trauma lo que se va a transferir, a proyectar, lo que se va a interponer entre dos personas reales, el “fantasma” que distorsionará la relación, y la afectará negativamente de raíz.

LACÁN, Jacques. Ver Seminarios XX a XXIII. En la misma línea que yo comentaba más arriba, Lacán expresa que en ese momento en que nos enamoramos, una mujer para un hombre es un síntoma y viceversa, que un hombre para una mujer es un síntoma. Él dirá que es “letra gozada”, leer sus interesantes reflexiones en los mencionados seminarios.

¿Estás enamorado, o estás transfiriendo rabia, dolor y pena? ¿Amas a un enfermo/a y tú eres la parte complementaria?

LAPLANCHE, Jean y PONTALIS, Jean Bertrand, Diccionario de Psicoanálisis, 1ª ed., 6ª reimpr. Buenos Aires etc, Paidós, 2004, pág. 156 ss

En el trabajo completo sobre este tema abordo soluciones para estas situaciones, basándome sobre todo en la obra de Walter Riso: Amores altamente peligrosos, y otros grandes autores, así como pautas de carácter práctico para superar la personalidad adictiva y desarrollo ampliamente la útil herramienta psicológica de eneagrama, desde la cual podemos descubrir nuestra tipología personal, sus causas, consecuencias y caminos a seguir para alcanzar nuestro nivel óptimo de realización y felicidad.

POSADA, Pilar. Affectio Societatis, nº 2, En tanto no hay relación sexual… entonces síntoma, 1998, pág. 6. R.A.E. define Estrés: Tensión provocada por situaciones agobiantes que originan reacciones psicosomáticas o trastornos psicológicos a veces graves. Para los términos “síntoma” y “fantasma” ver, Ustárroz Orangez, Daniel Hugo, El Síntoma en la Teoría psicoanalítica, Revista de Psicoanálisis, Psicoterapia y Salud Mental Vol. 1 nº 3, 2008.

BIBLIOGRAFÍA

USTÁRROZ ORANGEZ, Daniel Hugo, El Síntoma en la Teoría psicoanalítica, Revista de Psicoanálisis, Psicoterapia y Salud Mental Vol. 1 nº 3, 2008.

BRUNO, F. J. Diccionario de términos psicológicos fundamentales. (1997). Barcelona. Paidós Studio. CARVER, Charles S.; SCHEIER, Michael F. Teorías de la personalidad, 3ª ed, Traducción de María Elena Ortiz Salinas, capítulo 11, págs.. 293-303.

VALLEJO-NÁGERA, J.A. [director]; López-Ibor, José Miguel … [et al], Guía práctica de psicología, 21ª ed., Colección Vivir Mejor, Madrid, Temas de hoy, 1998, 696-97.

GUTMÁN, Laura. El hambre emocional, http://www.animalespiritual.com/el-hambreemocional/, 2014.

http://contenidos.uag.mx/pda/camino2.htm

HIRIGOYEN, Marie-France; El acoso moral: el maltrato psicológico en la vida cotidiana, Barcelona: Paidós, 1999. Serie Paidós Contextos, 42.

HIRIGOYEN, Marie-France. El acoso moral: el maltrato psicológico en la vida cotidiana, Barcelona: Paidós, 1999. Serie Paidós Contextos; 42, pág. 38-39. 28

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RESEÑAS BIBLIOGRÁFICAS

Publicación

l hablar con nuestros hijos sobre las drogas, es algo que muchos padres no se plantean por miedo a incitarles al consumo, o porque consideran que deben ser otras instituciones, como la escuela o el grupo de amigos, las que han de encargarse de ello, o simplemente porque no se sabe cómo afrontarlo de una manera directa, comprensiva y empática.

¿Qué hablo con mis hijos sobre drogas? Autor

José Antonio Molina del Peral Pilar Vecina

El libro “¿Qué hablo con mis hijos sobre drogas?”, es una obra de divulgación práctica, escrita con un lenguaje sencillo, que huye de tecnicismos para favorecer el entendimiento de padres y madres, público al que va dirigido. En ella, el autor refiere temas tan importantes como por ejemplo, qué momento es el adecuado para abordar el tema y qué tengo que decirles según la edad, ya que el mensaje será diferente en función de la etapa evolutiva del desarrollo. El psicólogo y escritor, hace referencia a tres etapas concretas, la primera, hasta los seis años, donde los padres pueden ejercer una labor preventiva, relacionada con la instauración de hábitos saludables, en el ámbito de la prevención sobre conductas de riesgo que pueden darse más tardíamente. La segunda etapa, de los seis a los doce. También la intervención en esta franja de edad, debe tener un enfoque preventivo, teniendo en cuenta que ya son conscientes de que las drogas existen, los problemas que puede ocasionar su consumo,… y, que nuestros hijos recibirán información del exterior, unas veces realista y, otras, no. Es en este momento, donde se recomienda a los padres que estén preparados para “sacar” el tema de las drogas y todo lo que concierne a ellas. Y la última etapa, que abarca a partir de los doce, con la llegada de la “temida adolescencia”, donde el autor nos ofrece estrategias y técnicas comunicativas para desenvolvernos de una manera eficaz en la reconducción de determinadas conductas relacionadas con determinadas sustancias.

Psicóloga General Sanitaria y Neuropsicóloga Clínica

Como padres y educadores, piezas clave de la sociedad actual, no podemos dejar de lado la relevancia y prevalencia del consumo, cada vez más temprano en los adolescentes, que como consecuencia de sus continuos cambios físicos y mentales, acompañados de las transiciones vitales

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relativas a la edad, como el cambio de etapa educativa, sienten la necesidad de experimentar y vivir sensaciones nuevas, sin miedo a lo desconocido y renunciando, en muchas ocasiones, a pensar las consecuencias de sus propios actos. Ante estos típicos y arriesgados comportamientos, el libro nos ofrece explicaciones sobre su aparición, lo que definimos como factores de iniciación, los cuales se dividen en macrosociales (culturales, sociales, políticos, económicos, religiosos, legales, lugar de residencia o disponibilidad de sustancias), microsociales (centro educativo, amigos, pareja y familiar) y personales (influenciabilidad, existencia de problemas personales, necesidad de nuevas experiencias, información de drogas, percepción de riesgo o habilidades de relación). También se hace referencia a los factores de protección, aquellos que previenen que la conducta adictiva aparezca, y al papel primordial que juegan los padres en ellos. Algunos de estos factores son: relaciones positivas en la familia, hablar de drogas sin mentir, inculcar valores prosociales, etc. Para los padres es de vital importancia saber si su hijo está consumiendo y, si así fuera, cómo afrontarlo, actuando de cara a paliar esta problemática, ya sea porque se está haciendo un uso o un abuso de drogas. Por ello, en el cuarto capítulo, el autor nos enseña a cómo reconducir estas situaciones para ayudar a nuestro hijo a gestionar su tiempo libre o enseñarle a vencer la presión que se le puede presentar ante el consumo. El escritor incide en la importancia de la comunicación familiar como agente preventivo, haciendo referencia a una gran frase: sólo dos legados podemos aspirar a dejar a nuestros hijos: uno, raíces, esos recursos personales que los padres pueden enseñar, el otro, alas, esa libertad que los hijos deben aprovechar para gestionar las situaciones difíciles que, inevitablemente, existen en nuestros días. Este gran libro, nos ofrece esas pistas para conseguir esos dos grandes legados.

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INTRODUCCIÓN

Eficacia de la prevención universal

a drogadicción sin lugar a dudas es uno de los problemas más graves y presentes en nuestra sociedad, el uso indebido de drogas legales o ilegales es un hecho que genera grandes costes a nivel personal, económico y social. Algunos estudios así lo han demostrado, de igual manera que han evidenciado lo beneficiada que sale una sociedad que invierte en prevención y tratamiento (Gossop, Marsden, Stewart, Kidd, 2003; Casal, 2013; Bonet, Morey, Pomar, Quetglas, 2013; Revisión sistemática de evaluaciones económicas relativas a los programas de prevención del consumo de drogas, 2013).

Autor

Un estudio realizado por Proyecto Hombre Burgos con la colaboración del Plan Provincial de Drogas de la Excelentísima Diputación de Burgos Fernando Pérez del Rio Psicólogo Proyecto Hombre. Profesor de la Universidad de Burgos

En esta última década se ha dado mayor importancia a evaluar la eficacia de las acciones preventivas y en qué medida mejora el comportamiento de los usuarios. Siguiendo esta línea, uno de los aspectos centrales a estudiar en la prevención es el ámbito familiar puesto que, son los padres los que se encargan directamente de la educación y responsables de fomentar un estilo de vida saludable, tomar decisiones propias, mejorar el autocontrol, la comunicación, el respeto y confianza, etc. Según los estudios realizados por Fernández, Nebot y Jané (2002) que evalúan los programas de prevención y su efectividad con terapeutas especializados en cambios de conducta, el contacto con las sustancias se produce en edades escolares y por ello, es necesario educar en prevención a edades tempranas. El hecho de que los padres se involucren en los comportamientos de sus hijos es sumamente importante (Valenzuela, 2006; Pérez del Río, 2011). OBJETIVOS El presente estudio examina la eficacia de los grupos de prevención universal destinados a padres que participan en dichos talleres, llevados a cabo una vez cada quince días; dicha 125

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población ha sido captada y seleccionada por el personal de los CEAS de la provincia de Burgos y guiados por un terapeuta de Proyecto Joven que es un área perteneciente a Proyecto Hombre Burgos. A su vez, hemos de destacar que esta intervención está enmarcada en el plan provincial de drogodependencias de Burgos.

de esta manera comparando ambos grupos, podremos saber si tras la formación en prevención las personas mejoran en determinados aspectos. METODOLOGÍA Para realizar este estudio se dividió a la población en dos grupos. Por un lado los que no han realizado nada de prevención, conformaron el 26% de la muestra y los que están realizando un curso, cuyo porcentaje conformaba el 74%. Este estudio se llevó a cabo durante el período comprendido entre octubre de 2012 y marzo de 2013.

Tras realizar un análisis de la muestra general, se realizó una comparación de las respuestas emitidas por el grupo que no ha recibido prevención alguna, con las respuestas del grupo que ha recibido formación en prevención de drogas,

Para conseguir este objetivo se diseñó un primer cuestionario compuesto por 25 ítems que medía variables como, la comunicación familiar, el uso de tiempo libre, la aceptación de normas y límites, la adaptación escolar, el grado de autonomía, toma de decisiones, sentido crítico, tolerancia a la frustración, estilos educativos,

nivel de responsabilidad, relación con amigos consumidores de sustancias psicoactivas, etc. Este cuestionario fue puesto a prueba con un grupo de 20 padres y tras aplicarlo se detectaron algunos errores que fueron subsanados, finalmente se aplicó el siguiente cuestionario corregido:

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Tabla 1. Cuestionario 1

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El análisis de los datos se realizó con el programa informático SPSS. Se han realizado análisis descriptivos y análisis inferencial con pruebas no paramétricas. Una vez pasada la prueba de KolmogórovSmirnov para comprobar la distribución normal en las variables, se decide aplicar la prueba t-test para dos muestras independientes.

acerca de si la formación recibida en el curso de prevención mejora o no aspectos en cada una de las variables medidas en el cuestionario. Las respuestas del cuestionario pueden variar del 0 al 10, pero para dar mayor claridad y con el objetivo de que sea más intuitiva la comprensión de las respuestas se han re-codificado las puntuaciones en bajas, (menos de 5) y altas (igual o mayores a 5).

Se evalúan todas las variables medidas en el cuestionario referidas al programa de intervención, a través de la variable independiente “tiempo que se lleva en el programa de prevención”. Esta variable la dividimos en dos categorías: 1. quienes no han recibido prevención y 2. quienes están recibiendo prevención.

LA MUESTRA La muestra está compuesta por 144 usuarios; un 21% son varones y un 79% son mujeres (rango de edad: 29-61 años).

Todo ello nos permitirá obtener resultados

El 17% de los encuestados tiene un hijo, el 67% tiene dos hijos, el 13% tiene tres hijos y tan solo tienen cuatro hijos el 1%, igualmente cinco hijos tiene el 1% de los entrevistados, No sabe o no contesta (N/C) el 1%. Las familias son pertenecientes a diferentes pueblos de la provincia de

Burgos: Briviesca (44 personas), Cardeñadijo (8 personas), Espinosa (8), Gumiel (10), Huerta del Rey (14), Ibeas (9), Palacios (6), Pradoluengo (10), Roa (5), Santibáñez Zarzaguda (9), Valle del Mena (9) y Villadiego (12).

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Conclusiones

BIBLIOGRAFÍA

Como conclusión general, evidenciamos que en todas las 25 variables medidas se produce una mejora, encontramos una clara mejoría formativa a nivel global, lo cual, justifica la acción preventiva realizada.

Casal, B. (2013). Estudio económico de los costes de la enfermedad: aplicación empírica al caso del alzheimer y los consumos de drogas ilegales. Fundación Cajas Ahorros Confederadas. Bonet, X. , Morey, M., Pomar, E. , Quetglas, JM (coord., 2013). El coste económico y social del consumo de drogas en las Islas Baleares: Análisis de los costes y beneficios del tratamiento de las personas drogodependientes. Palma: Fundació Nous Vents, Projecte Home Balears.

Una de las conclusiones más notables de este trabajo es la alta correlación estadística entre la prevención universal: mejora en la capacidad de los padres para responder de manera adecuada a situaciones conflictivas relacionadas con sus hijos; los padres adquieren herramientas necesarias para acompañar a sus hijos en su desarrollo personal; a la hora de educar se tienen en cuenta los aspectos tratados en el curso; tienen más herramientas para comunicarse correctamente; mejora la comunicación en casa; el padre que ha recibido formación se siente más capaz de afrontar las dificultades solo; mejora la autoestima; mejora la toma de decisiones en los hijos; el nivel de responsabilidad y la tolerancia a la frustración; realizan un mejor uso del tiempo libre; hay una mejor adaptación escolar; y mejora la comunicación padres e hijos.

Fernández. S, Nebot. M. y Jané. M. (2002). Evaluación de la efectividad de los programas escolares de prevención del consumo de tabaco, alcohol y cannabis: ¿Qué nos dicen los meta-análisis? Revista Especializada Salud Pública, Nº76, pp.175-187. Gossop M., Marsden J., Stewart D., Kidd T. (2003). The National Treatment Outcome. Research Study (NTORS): 4-5 year follow-up results. Addiction, 98, pp. 291-303. Recio, J.L. (1999). “Familia escuela: agencias preventivas en colaboración”. En Revista Adicciones, Vol. 11, nº 3, pp. 201-207.

En otro orden de cosas, en general subrayamos que la valoración que hacen los 144 padres encuestados del curso de prevención es muy positiva, en una escala del 1 al 10 la mayoría de las puntuaciones emitidas se encuentran entre el 6 y el 8.

Pérez del Río, F. (2013). Estudios sobre adicciones. Ed., Diputación de Burgos. Revisión sistemática de evaluaciones económicas relativas a los programas de prevención del consumo de drogas (2013). Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales.

Evidenciamos que las personas encuestadas después de recibir prevención mejoran significativamente en 12 variables, es decir, en la mayoría de ellas. Buenas noticias para la sociedad y las familias pues con intervenciones preventivas como ésta hay un camino más definido hacia una adecuada maduración y autonomía de nuestros jóvenes.

Valenzuela. E. (2006). “Padres involucrados y uso de drogas: un análisis empírico”. Estudios Públicos, nº 101, pp. 148-163.

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COMO AYUDAR • AYUDA COMO DONANTE Una aportación puntual nos permitirá financiar los proyectos e iniciativas sociales que lleva a cabo Asociación Dianova España para tratar a personas con consumos problemáticos de drogas y trastornos psicosociales. En nuestros centros se realizan actividades ocupacionales y de formación profesional. • AYUDA COMO SOCIO/A Una aportación regular nos permitirá dar continuidad a proyectos que están en marcha. Si la creciente desprotección social de niños y niñas, adolescentes, jóvenes y familias enteras no te deja indiferente, te proponemos colaborar con nosotros y brindarles una nueva oportunidad. • AYUDA COMO VOLUNTARIO/A La política de voluntariado de Asociación Dianova España está alineada con la Ley 6/1996, de 15 de enero, del Voluntariado, la “Carta Europea para los voluntarios” y la “Declaración Universal sobre Voluntariado”. Asociación Dianova España es una organización cargada de historia y de sentido, constituida por una red de cientos de personas unidas por una misma convicción: con los medios necesarios, cada uno puede encontrar en sí mismo los recursos para crecer. Nuestros/as voluntarios/as son aquellos/as que de manera reflexiva, altruista, solidaria, libre y comprometida, deciden participar, dedicando parte de su tiempo en beneficio de una acción enmarcada dentro de un proyecto concreto. En base a este compromiso voluntario, colaboran de manera altruista; rechazan cualquier contraprestación económica, ya proceda del/la beneficiario/a atendido/a o de cualquier otra persona relacionada con su acción de voluntaria; participan de manera real y efectiva, lo que supone una implicación tanto en la detección y denuncia de los problemas, como en su solución; están comprometidos en la transformación de las situaciones injustas que sitúan al personal usuario de Asociación Dianova España en situación de vulnerabilidad social. • AYUDA HUMANITARIA URGENTE. Necesitamos tu ayuda. Asociación Dianova España, y para su centro de acogida humanitaria Dianova Madrid, hace un llamamiento de colaboración y ayuda urgente, Con la colaboración de donantes mejoraremos la ayuda a estas personas que sufren una situación real de vulnerabilidad social. Necesitamos recibir su colaboración, de cualquier tipo, tanto económica, como en especie, o a través de voluntariado. Todas las contribuciones son necesarias para el desarrollo del servicio que prestamos de ayuda humanitaria. • TRABAJA CON DIANOVA Si quieres llegar a formar parte como trabajador/a de la organización Dianova, envía un email adjuntando tu cv y referencias a: seleccion@dianova.es Si quieres colaborar económicamente, nuestra cuenta de donaciones es: ES61 2100 5744 8402 0000 5500 Asociación Dianova España Calle Coslada, 18, 28028, Madrid Tel. +34 91 468 87 65 / Fax. +34 91 468 87 87 dianova@dianova.es / colabora@dianova.es

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e vez en cuanto encuentras un libro en cuyas páginas debes detenerte con frecuencia para asimilar el impacto emocional que recibes consecuente a la información ofrecida. En sus más de cuatrocientas páginas, Peter C. Gøtzsche ofrece una avalancha de pruebas contra la industria farmacéutica, puesta en solfa de principio a fin.

Medicamentos que matan y crimen organizado Autor

Peter C. Gøtzsche

El autor va narrando cómo desde joven fue ocupando distintos puestos de responsabilidad en la industria del medicamento: fue profesor de biología, visitador, trabajó en marketing, supervisor de los ensayos clínicos, estudió medicina, catedrático de diseño y análisis de investigaciones clínicas, etc. A buen seguro, esta amplia visión “desde dentro” le ha facilitado trazar esta contundente obra y añadir un capítulo final con diferentes soluciones.

Fernando Pérez del Rio Psicólogo Proyecto Hombre. Profesor de la Universidad de Burgos

El libro disfruta de tres prólogos y contiene un subtítulo aclaratorio (por si aún no estuviera claro): cómo las grandes farmacéuticas han corrompido el sistema de salud. Estos detalles iniciales, el subtítulo aclaratorio y los tres prólogos nos ponen en la pista de las maneras de su autor, Gøtzsche, puntilloso, detallista e insistente metódico procedente de Dinamarca, el país menos corrupto del mundo. Una obra que a fin de cuentas nos explica por qué en los países ricos las enfermedades causadas por medicamentos son la tercera causa de muerte, detrás del infarto y el cáncer. Para el lector vinculado a lo “psi” será de especial interés a partir de la página 285, en que empieza el capítulo titulado “La psiquiatría, el paraíso de la industria farmacéutica”. Las bondades de los medicamentos se ven ensombrecidas por incontables investigaciones realizadas y nos ponen en la pista de que no se trata de una mala praxis puntual llevada a cabo por un puñado de ovejas descarriadas y aquiescentes que podríamos encontrar en cualquier profesión; más bien se trata de un sistema donde parece ser que, en el fondo, importan poco las personas y mucho los resultados económicos. La respuesta de las farmacéuticas siempre es la misma: una 131

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manzana podrida no estropea el resto, pero leyendo este libro llegas a pensar que es el cesto el que está podrido. A mi modo de ver estamos ante otra especie de burbuja que todavía no acaba de estallar. “Nuestro sistema de salud (con relación a España) no selecciona medicamentos según su eficacia, efectos indeseados, comodidad y precio. Es un comprador bobo de humo a precio de oro en el mercado global de las tecnologías. Las encuestas indican que tanto los médicos como sus colegas universitarios, investigadores, gestores y directivos no tienen mayoritariamente conciencia del sufrimiento que ocasionan y de los recursos que despilfarran” (Laporte, 2014). Todos pensamos que con la crisis ya no gastamos tanto en medicamentos, pero la realidad es que, actualmente, sigue creciendo el gasto descontroladamente. España es uno de los países de la Unión Europea con un porcentaje más alto de gasto farmacéutico, pese a la dramática situación de pobreza que estamos viviendo. En fin, otra perla más. Recientemente impartí un taller a psicólogos de diferentes universidades y no pocos, ante mi sorpresa, sostenían con inusitada vehemencia que el origen de la mayoría de las enfermedades mentales es biológica. Por mi parte, aduje que el desequilibrio químico no las explica suficientemente ni hay marcadores biológicos claros para ninguna de ellas. Así que, entre otras cosas, les recomendé leer este libro que profundiza en la cuestión dilucidándola de forma nítida y contundente.

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“I

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nnovación y calidad en servicios residenciales de menores: transferencia de buenas prácticas” es un proyecto enmarcado en la convocatoria de subvenciones para la realización de programas de interés general con cargo a la asignación tributaria del Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas, del Ministerio de Sanidad, Servicios sociales e Igualdad, para el año 2013.

Innovación y calidad en servicios residenciales de menores: transferencia de buenas prácticas Autor

Asociación Dianova España

La principal motivación a la hora de emprender esta investigación no fue otra que la de cumplir con la finalidad y principios de Asociación Dianova España: contribuir al desarrollo social, haciendo especial hincapié en la población menor de edad como colectivo desfavorecido, incidiendo así en la lucha contra la pobreza y exclusión social. A la par, participar en el reto permanente y la obligación de mejorar la calidad en los servicios destinados a personas en situación de riesgo o exclusión social. Creemos que invertir en infancia es imprescindible para que se rompa la unión entre pobreza y desigualdad de cualquier sociedad así como para promocionar el bienestar de los niños.

Eva Molero Hidalgo Socióloga Experta en Gestión Integral Comunitaria Directora de proyectos

El estudio se ha llevado a cabo en un centro de la red Dianova en España -el centro educativo terapéutico Dianova Santa Elena, situado en Córdobay el centro público residencia infantil Santo Ángel, ubicado en Murcia. La diversidad y diferencias de ambos centros aportan una visión más amplia, incluyendo la variable público-privado y, por ende, de su funcionamiento. La comparativa entre los dos centros es un elemento de valor añadido para el estudio, aportando una riqueza que atiende a la diversidad de la población destinataria. La innovación del presente proyecto reside en su metodología, en el aporte de la práctica real, y no solo teórica, de buenas prácticas, consensuadas previamente por agentes sociales, que se han implantado o deberían implantarse en los centros colaboradores. Para ceñirse al máximo grado posible a la realidad, se contó con la participación en el estudio de los profesionales que trabajan en ambos centros y,

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lo que es más importante aún y que no se puede dejar de resaltar, la participación de los menores. El interés de los dos perfiles en el estudio, supone una novedad respecto a otras investigaciones desarrolladas y añade un enriquecimiento al estudio totalmente destacable.

Las buenas prácticas cumplen los atributos establecidos por la Unesco: son innovadoras, efectivas (demostrando un impacto positivo y tangible sobre la mejora), sostenibles y replicables, pero además atienden al principio del interés superior del niño y a garantizar el derecho fundamental del menor a la vida y al desarrollo, atendiendo siempre a los objetivos del acogimiento residencial de menores.

El objetivo general que se perseguía con el desarrollo de la investigación fue evaluar buenas prácticas para la mejora de servicios residenciales para menores en situación de dificultad social en términos generales e incorporar las mismas en el plan de actuación de los centros residenciales objeto de estudio, con el fin de mejorar la calidad de vida de los menores.

Divididas en tres líneas de actuación diferentes, algunas de ellas contemplan varias sublíneas que forman el conjunto. Tal y como ocurre con la realidad, la atención residencial es un todo e intentar parcelarlo no es sino un constructo que facilita su estudio, análisis e implantación, por ello, estas líneas tienen carácter transversal.

Su finalidad es la elaboración de un manual que sirva de guía a los profesionales que trabajan en centros residenciales de menores, teniendo un modelo que se pueda utilizar como referencia, aprovechando la experiencia adquirida por otros anteriormente y evitando errores que puedan recaer sobre los menores y sus familias beneficiarios de estos centros.

El primer eje habla de calidad de forma específica, pero teniendo en cuenta que está presente en todas las demás prácticas, ya que afecta al funcionamiento del centro en general y en particular a las otras buenas prácticas. Por tanto, hay ciertos aspectos que se mencionan en este apartado pero que se profundizan en otras buenas prácticas.

Manuales de buenas prácticas hay muchos, pero son muy teóricos. A lo sumo, explican cuáles son las experiencias que han resultado positivas y las describen pero no proporcionan directrices de cómo implantarlas en su organización.

El segundo, se centra en el centro de acogida en sí: dentro de este apartado, se encuentran las que están relacionadas con el propio centro en sí, como la infraestructura con la que cuentan, la documentación del centro, el personal que trabaja en él, cómo realizan el proceso de acogida, así como el mantenimiento y conservación de la documentación.

El estudio contempla criterios de calidad y de evaluación y buenas prácticas halladas, tanto a nivel nacional como internacional, para la mejora de servicios residenciales para menores en situación de dificultad social.

El tercer y último, versa sobre los menores: este bloque se centrará en la documentación relativa al menor, en la participación del menor en el centro y la herramienta del libro de vida.

En la descripción de buenas prácticas se tienen en cuenta varios factores: el establecimiento de indicadores previos para determinar las buenas prácticas, el conocimiento profundo de los centros participantes en el estudio y sus formas de actuar, la opinión de los menores en cuanto a usuarios de los centros y la opinión de los profesionales que trabajan en los mismos. Con toda esta información han establecido buenas prácticas e indicadores para medirlas.

Esta estructuración es una forma de presentar las buenas prácticas. Ello no significa que unas sean más importantes que otras ni el hecho de mostrar primero las relativas al centro, vaya en detrimento de los menores. Simplemente es un orden lógico para facilitar la lectura, ya que todas las buenas

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prácticas aquí expuestas guardan relación las unas con las otras. El estudio emite una serie de recomendaciones de mejoras para ambos centros: son sólo eso, recomendaciones, puesto que en ningún momento se cuestiona la forma de gestionar y de trabajar de los centros.

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HAN COLABORADO EN ESTE NÚMERO

HAN COLABORADO EN ESTE NÚMERO ANTONIO JESÚS MOLINA FERNÁNDEZ

Licenciado Granada).

Psicología

(Universidad

Profesor responsable de prácticas en Argentina de L’Institute Regional du Travail Social, Bordeaux Francia.

Docente en Salud Mental y Adicciones e investigador en el área de Salud Mental y Adicciones. Participa como miembro y docente del Capítulo de Drogodependencia y alcoholismo de APSA, de la Sociedad Española de Patología Dual, de FONGA (Federación de Organizaciones no Gubernamentales de la Argentina para la prevención y el tratamiento del Abuso de Drogas), y del Doctorado de Psicología con orientación en Neurociencias Cognitivas, Universidad Maimónides, Argentina.

Profesor de la Universidad Complutense de Madrid. • Tiene mas de 20 años de experiencia en el campo de trabajo, habiendo desempeñado como docente varios puestos, tales como formador, investigador y coordinador en centros de intervención. Publicaciones:

Director General de Proyecto UNO, Comunidad Terapéutica en Adicciones y Salud Mental, Buenos Aires Argentina.

• Dossier “Observatorio Proyecto Hombre sobre el Perfil del drogodependiente: informe 2012”, Revista Proyecto, Septiembre 2013.

Director de la Escuela de Formación Proyecto UNO y Supervisor de equipo interdisciplinario.

• “Programa de Prevención Juego de llaves: Manual del profesorado” (responsable de la publicación). APH&PNSD, Junio 2013.

Participante como expositor y docente de numerosos congresos internacionales de Adicciones y Psiquiatría. Autor de varios textos sobre la problemática mencionada, entre ellos: “El trabajo con pacientes duales en el Dispositivo de Comunidad Terapéutica”, “Alcances del Método de Rehabilitación en Patología Dual”, “Patología Dual y rehabilitación Neurocognitiva”, “Reinserción Social: Caminos Posibles”; “Variantes de tratamiento en Patología Dual”.

• “Observatorio Proyecto Hombre sobre el Perfil del drogodependiente: informe 2012” (responsable de la publicación). APH&PNSD, Junio 2013. • “Análisis de la relación entre Emoción y consumo de drogas”. Revista Proyecto, Mayo 2013. • “Personas, emociones y adicciones: Más allá del cerebro”. Revista Adicción y Ciencia, Enero 2013.

Últimas Publicaciones: Capítulo Comunidades Terapéuticas y Patología Dual del “Tratado sobre Patología Dual: Reintegrando la Salud Mental”, presentado en 2010 en España, y realizado por ACAPI (Asociación de Conductas Adictivas de Iberoamérica), APAL (Asociación de Psiquiatras de América Latina) y la Fundación Hospital Provincial de Castellón. “La Patología Dual y su representación en el campo de la Salud Mental: Hacia nuevas construcciones”; en el libro: Sexo y poder. Clínica, cultura y sociedad, Cap. V: Sociedad, Cultura, Ley y Derechos Humanos. Bs. As. 2010 de la Asociación Argentina de Salud Mental; La Patología Dual como producción social, cultural y sanitaria; Buenos Aires, 2013.

• “Cultura evaluativa en Proyecto Hombre”. Revista Proyecto, ISSN 1136-3177 Enero 2013. • “Alternativas de tratamiento en Centros Penitenciarios: Evaluación de los programas de rehabilitación de la Asociación Proyecto Hombre con pacientes internos en prisiones y con pacientes en cumplimiento extrapenitenciario”. Revista Proyecto, ISSN 1136-3177 Enero 2013. SEBASTIáN pablo RODRíGUEZ

Licenciado en Psicología (Universidad de Buenos Aires). Magister en Salud Mental Comunitaria y Medicina de Base de la Universidad de Cagliari, Italia.

Email de contacto: sebastian@proyectouno.org 136

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JOSE ANTONIO MOLINA DEL PERAL

2013-2014 Máster en Psicología Clínica y de la Salud en el Instituto Superior de Estudios Psicológicos (ISEP), Madrid.

Licenciado en Psicología. Especialidad Clínica y de la Salud. Universidad Complutense de Madrid.

Trabaja actualmente como psicóloga en clínica privada.

Experiencia clínica en Adicciones (más de 15 años). a) Consulta privada (www.psicologo-terapeuta. com).

Laura Ibáñez Castejón

b) Responsable programa intensivo Adicciones– Psicohealth (www.psicohealth.com).

Licenciada en Periodismo por la Universidad Miguel Hernández de Elche.

Ponente habitual en cursos y conferencias en Colegios Profesionales, Universidades, Empresas, Colegios, etc.

Máster en Nuevas Tendencias en Antropología por la Universidad Miguel Hernández de Elche. Editora y redactora en Revista InDependientes

Colaborador habitual en diversos medios de comunicación, habiendo sido reconocido por el Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid por la labor de divulgación de la Psicología.

Publicaciones: • Ibáñez Castejón, L. (2013). “Cuerpo y fotoperiodismo de guerra en Occidente”. Revista Nuevas Tendencias en Antropología, 4: 173-200.

Cuatro publicaciones relacionadas con el campo de las adicciones:

• Ibáñez Castejón, L. y M. Martínez Lirola (2014). Configurando la imagen sobre los “países del Sur”: aproximación al análisis visual de las portadas en una muestra de revistas de Intermón Oxfam (1-28). Tonos Digital, 27.

Artículos: Autor: Molina, J.A.; Título:La hipnosis en la terapia cognitivo-conductual: aplicaciones en el campo de las adicciones. Ref.: Adicciones, 13, 31-38 (2001).

• Martínez Lirola, M. y L. Ibáñez Castejón (en prensa). Introducing culture and critical thinking in the classroom: analyzing multimodal texts from NGOs in a master course. Argentinian Journal of Applied Linguistics.

Autor: Molina, J.A. y Caballero, S. Título: Estereotipos hacia los fumadores. Estudio de distintas variables en una muestra de adolescentes. Ref.: Revista Española de Drogodependencias, 3, 265-283 (1999).

• Martínez Lirola, M. y L. Ibañez Castejón (2014). Approaching the image of impoverished: a visual analysis of covers in a sample from Intermón Oxfam magazines (86-110). Fonseca Journal of Communication, 8.

Autor de los libros: “SOS…tengo una adicción”. Editorial Pirámide (Grupo Anaya). 2011. “¿Qué hablo con mis hijos sobre drogas?. Dialogar para prevenir”. Editorial Pirámide (Grupo Anaya). 2014.

Carmen Meseguer

Licenciada en Psicología. Especialidad clínica. Doctora en Psicología Cum Laude.

BEATRIZ MUÑOZ RUIZ

Máster en salud pública y en evaluación e intervención en la ansiedad y el estrés.

2009-2013 Grado en Psicología, especialidad en psicología clínica y de la salud, en la Universidad Complutense de Madrid.

Trabaja actualmente como Facultativo Especialista de Psicología Clínica en la consulta de Enlace, Psico-oncología Ginecológica y Cuidados Paliativos 137

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en el Hospital Universitario Santa Cristina en Madrid.

Grupos Clínicos de Buenos Aires, 2008 (500 horas).

Publicaciones:

Psicología Transpersonal: Máster en psicología Transpersonal, por Escuela Superior de Técnicas y Estudios Avanzados (Centro ESTEA). 2019 (1080 horas)/ Formación y entrenamiento en Counselling Transpersonal. Por institución Generación Empática. Realizado en Tres niveles, (510 horas)/ Máster en psicoespiritualidad desde el Counselling Transpersonal, por Institución Generación Empática. Realizado en Tres niveles, que suman (285 horas)/ Seminario de Psicología Transpersonal Junguiana, por institución Generación Empática, (95 horas).

• Aspectos Psicosociales de las Urgencias ORL en Pediatría. En: Patología Aguda ORL en Pediatría. Ed. J.A.Gómez Campderá, L. Jiménez Ferreres y G. Alvarez Calatayud, Madrid, 2004; págs: 705-712. • Abordaje multidisciplinar de las urgencias neurológicas. CD divulgativo: Manejo Clínico Multidisciplinar en el Paciente con Cáncer. Centro Oncológico MD Anderson, The University of Texas MD Anderson Cancer Center y Fundación de Ciencias de la Salud. (2004). • Interventions from the Postmodernism on the Quality of Life in Patients Dealt with Tomotherapy and Tomoradiosurgery. Ponencia presentada en el 10th World Congress of Psycho-Oncology. International Psycho-Oncology Society. Madrid, 9-13 junio 2008. Psycho-Oncology Vol 17(6). Pág 112.

Licenciada en Ciencias de las Religiones: Aborda materias tales como filosofía, psicología, ética, Lógica y teoría del conocimiento, Bioética, Historia de la Educación, Pedagogía….Y el conocimiento científico –sistemático y objetivo- del hecho religioso (psicología de la religión, fenomenología de las religiones, historia de las religiones, análisis histórico-crítico de la “sagrada escritura”, ….etc.), estos estudios complementan mi visión sobre la persona de forma aún más integral y amplia.

• Qualitative Study of the Testimonies Online on the Experience to Become Ill of Cancer. Ponencia presentada en el 10th World Congress of PsychoOncology. International Psycho-Oncology Society. Madrid, 9-13 junio 2008. Psycho-Oncology Vol 17(6). Pág 337.

DAVID PERE MARTÍNEZ ORÓ

Doctor en Psicología Social, Master en Investigación en Psicología Social y Licenciado en Psicología por la Universidad Autónoma de Barcelona. Postgrado en Investigación Cualitativa por la Universidad de Ámsterdam.

OLGA RIVAS CORRALES

Diplomada en Magisterio, especialidad preescolares. Consultora psicológica.

Coordinador del Departamento de investigación de la Fundación IGenus, Director del Observatorio Etnográfico de Drogas de la Fundación IGenus. Profesor de Psicología Social en la Universidad Oberta de Cataluña. Miembro de la Unidad de Políticas de Drogas de la UAB. Colaborador con la Subdirección general de drogodependencias de la Generalidad de Cataluña en aspectos de investigación etnográfica y evaluación cualitativa. Ha sido profesor en el departamento de Antropología Social y Cultural en la UAB.

Grado de Consultora psicológica por la BIRCHAM INTERNATIONAL UNIVERSITY (5.070 horas de estudio, de 338 créditos ECTS). Procesos Psicológicos Básicos (Asignatura), por la UNED. Formación en Psicoanálisis: ¿Cómo trabaja un analista?, por Centro Oedipus (núcleo psicoanalítico argentino) 2007 (40 horas)/ Fobias y Ataques de Pánico, por Centro Oedipus (núcleo psicoanalítico argentino) 2007 (10 horas)/ Psicopatología de la vida amorosa, por Instituto Europeo de Psicología Dinámica, 2007 (80 horas)/ Seminario “Partiendo de Freud arribando a Lacán”, por

Ha sido asesor del “Sistema de alerta temprana en los consumos de drogas” de Medellín (Colombia). Coordinador del Observatorio de Nuevos Consumos 138

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EVA MARFIL RULL

de Drogas en el Ámbito Juvenil (2006-2010) y del SICCAM (sistema de observación continúa sobre el consumo de drogas en jóvenes de Castilla-La Mancha 2006 a 2011) y del Sistema Etnográfico de Drogas en la Comunidad Valenciana (2010-2011).

Fisioterapeuta Diplomada por la Escuela Universitària d’Infermeria, Fisioteràpia i Nutrició (EUIFN), Blanquerna-Ramon Llull, nacida en Barcelona (España), trabaja actualmente en ATART (Asociación Tramuntana de ayuda y reinserción al toxicómano), perteneciente al Grup ATRA, como coordinadora del Área de Fisioterapia y Acondicionamiento Físico en la Comunidad Terapéutica de Can Prat, en la provincia de Girona.

En el ámbito de la investigación ha recibido el apoyo del Ayuntamiento de Barcelona, la Generalitat de Cataluña, el Plan Nacional Sobre Drogas y la Unión Europea, entre otras administraciones locales y autonómicas. Ha participado en una veintena de investigaciones en el ámbito de los consumos de drogas y otros fenómenos sociales, donde ha combinado la metodología cualitativa y cuantitativa. En los últimos tiempos ha orientado la investigación al impacto de las políticas de drogas en los consumidores.

Como formación complementaria ha realizado la especialización en Pilates Clínico (APPI, 2013), Acupuntura anatómica y Trigger Points aplicados a trastornos musculoesqueléticos (Escuela Universitaria Gimbernat, 2010) y la formación de profesora de Yoga certificada (KHYF y AEPY, 2006/20010), entre otras.

Autor de diferentes publicaciones y artículos, a destacar “De Riesgos y placeres. Manual para entender las drogas” (2013) editado junto con Joan Pallarés, y «Sin pasarse de la raya. La normalización de los consumos de drogas» (2014).

Ha realizado prácticas Universitarias en el Hospital del Mar (Readaptación al esfuerzo y rehabilitación en Traumatología y Neurocirugía, Bcn, 2008) y en el Hospital de Sant Pau i la Santa Creu (Unidad Cardiorespiratoria y readaptación al esfuerzo, Bcn, 2007).

JOANA CALERO PLAZA

Doctora en Psicología, Directora del Master Oficial de Educación y Rehabilitación en Conductas adictivas, Vicedecana del Grado de Educación Social de la Universidad Católica de Valencia, Vocal del comité de Prevención de Drogodepencias de la Conselleria de Sanidad de la Comunidad Valenciana, Coordinadora de los proyectos de desarrollo socio comunitario para el Campus Capacitas de la Universidad Católica de Valencia.

BEATRIZ REGADERA MARTÍNEZ

Psicóloga bilingüe en la Clínica Cattell Psicólogos (Murcia). Graduada con intensificación en Psicología Clínica y de la Salud por la Universidad de Murcia con estudios en el extranjero en la Universidad de Katho (Bélgica). Consejera vitalicia y miembro del comité Científico en la Fundación Cattell Psicólogos. Secretaria de la Sociedad Española de Psicología de la Cooperación. Miembro de la Sociedad Española de Psicoterapia Antropológica. Ha realizado voluntariados en la Asociación de Familias y Enfermos Mentales A.F.E.S de Murcia y en la Asociación juvenil para niños y adolescentes en situaciones de pobreza y/o violencia “Habbekrats” en Kortrijk, Bélgica. Cursando actualmente el Máster Universitario en Psicología General Sanitaria en la Universidad de Murcia.

BELÉN JAURRIETA MUTILOA

Licenciada en Psicología por la Universidad de Salamanca, Máster en Educación y Rehabilitación en Conductas Adictivas por la Universidad Católica de Valencia. Diversas colaboraciones en el Centro de día de Cáritas para drogodependientes de Salamanca, Juzgados de Menores y de Familia en la Audiencia provincial de Navarra, ADANO, Plan Municipal de Drogodependencias de Valencia, Proyecto Hombre Valencia y ha colaborado con el Colegio Jesús-María Fuensanta.

PILAR VECINA NAVARRO

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Licenciada en Psicología por la Universitat de Valencia.

Varias ponencias en el Congreso de los Diputados de España para la Comisión Mixta de drogodependencias.

Máster en Psicología Clínica y de la Salud (ISEP). Máster en Neuropsicología Clínica, Neurociencias y Postgrado en Psicopatología Infantojuvenil (ISEP).

Autor de numerosos artículos e investigaciones publicados en diversos países.

Psicóloga General Sanitaria y Neuropsicóloga Clínica. Coordinadora de Proyectos Educativos. Experta en “Programas de Prevención de Adicciones y Bullying, Ciberbullying, Sexting, etc.”, en colegios e institutos.

Articulista colaborador del Diario el Mundo -Correo de Burgos-, periódico Conecta Burgos, etc. Autor de los libros: Nuevas adicciones ¿Adiciones nuevas? Y del libro Estudios sobre adicciones. En la actualidad prepara “Manual sobre Sexualidad y Adicciones”.

Consulta propia, realizando evaluación, intervención y tratamiento psicológico de niños y adolescentes. Psicóloga de la Asociación de afectados por el Síndrome de Gilles de la Tourette y trastornos asociados.

EVA MOLERO HIDALGO

LICENCIATURA EN SOCIOLOGÍA. Universidad Complutense de Madrid (2001).

Experiencia docente: • Formadora en programas de prevención de adicciones y acoso escolar, ciberbullying, etc. a personal docente, padres y alumnos.

Experta en Gestión Integral Comunitaria: Metodologías de Intervención Comunitarias. IE University.

• Formadora en Certificados de profesionalidad de atención sociosanitaria.

“Modelo de calidad de vida en Autismo”. Confederación Autismo España. Colaboradora.

• Ponente en Jornadas de Síndrome de Gilles de la Tourette y trastornos asociados.

Cargas administrativas sobre las personas con discapacidad en España. CERMI. Ministerio de Hacienda y Administraciones Públicas. Colaboradora.

Publicaciones: • Autora (junto con José Antonio Molina del Peral) de la obra: “Bullying, ciberbullying, sexting… ¿Cómo actuar ante una situación de acoso?”.Edit. Pirámide. Grupo Anaya. Fecha prevista de publicación Septiembre de 2015.

Colaboradora en diversas investigaciones para organismos, tanto públicos como privados, entre otros: CSIC, DOWN ESPAÑA, Ilustre Colegio Nacional de Ciencias Políticas y Sociología, etc. Publicaciones:

• Autora del dossier informativo para profesionales del ámbito educativo (2013). Asociación CastellanoManchega de Síndrome de Tourette y trastornos asociados. Diputación provincial de Castilla- La Mancha

“Innovación y calidad en servicios residenciales de menores: transferencia de buenas prácticas”. Asociación Dianova España y Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. “La formación continua y los nuevos yacimientos de ocupación en los sectores de Gestión de energía, agua y residuos, Protección y mantenimiento de zonas naturales, Biotecnología y Nuevas tecnologías de la información y comunicación”. GEA MadridServicio Regional de Empleo de la Comunidad de Madrid. Directora de la investigación.

FERNANDO PÉREZ DEL RÍO

Licenciado en Psicología. (Univ., Salamanca) y doctor en Psicología. Univ., Complutense de Madrid. Trabaja en Proyecto Hombre y es profesor de la Universidad de Burgos y en varios másteres (Burgos, León y Valladolid). 140

SI ESTÁS INTERESADO/A EN PARTICIPAR Infonova Nº 28/ Primer semestre de 2015 Plazo para la recepción de colaboraciones: 10 de abril de 2015.

GUÍA PARA AUTORES Y AUTORAS REVISTA INFONOVA: revista profesional y académica sobre adicciones. Es una publicación semestral editada por Asociación Dianova España, con el apoyo del Plan Nacional sobre Drogas del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno de España. La revista se edita en dos versiones, una en formato físico con distribución a nivel nacional y otra en formato digital accesible a través de la página web de nuestra entidad (www.dianova.es).

investigadores que intervienen en el campo de las adicciones y aquellas personas que tengan interés en este ámbito de trabajo, de los últimos adelantos y estudios científicos que tengan relevancia en el campo de intervención, difundir buenas prácticas, identificar tendencias y posibilitar un espacio para el intercambio de conocimientos y experiencias donde puedan participar profesionales de diferentes campos: educativo, académico, profesional, social, sanitario, etc.

Esta publicación tiene como objetivo facilitar la difusión, entre la comunidad de profesionales e

Política editorial de la revista Los textos se solicita sean enviados por e-mail a infonova@dianova.es mediante fichero adjunto (documento elaborado en Microsoft Word).

y en inglés, en cien (100) palabras máximo, y cinco (5) descriptores o palabras claves (en español y en inglés) con fines de clasificación.

Igualmente, todas las fotos, tablas y gráficos que se muestren en el documento serán enviados como archivos adjuntos independientes.

Para las citas y las referencias bibliográficas Infonova se acoge a los estándares establecidos por la American Psychologist Associatión (APA).

Los escritos deben tener entre cuatro mil (4.000) y seis mil (6.000) palabras, incluyendo las referencias bibliográficas y el resumen.

Los autores deben anexar una síntesis de su currículum vitae (en hoja separada) en la que aparezcan los siguientes datos: nombres y apellidos completos, ciudad y país de nacimiento, títulos académicos con el nombre de la institución que los confirió, Institución donde trabaja, si es el caso; cargo que desempeña; cuatro (4) publicaciones máximo, si las tuviera; correo electrónico, dirección postal y si el artículo forma parte de una investigación formalizada institucionalmente, indicar el título del proyecto, fecha de inicio/ terminación y entidad que los financia.

Todos los textos deben presentarse en papel DIN A 4, en fuente Times New Roman 12 a espacio doble. Las páginas deben estar numeradas en orden consecutivo en la parte superior derecha. Todos los escritos deben incluir el título en español y en inglés, centrado, en mayúsculas y negrita. Debe anexarse un resumen del artículo en español 141

AGRADECIMIENTOS A la Delegaci贸n del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. A los autores y colaboradores que han participado en este n煤mero. A los Centros y Programas de Asociaci贸n Dianova Espa帽a, a sus profesionales y voluntarios. Y en especial, a todas las personas en tratamiento y sus familias. Gracias por confiar en nosotros/as.

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