ASOCIACIÓN DIANOVA ESPAÑA. PRIMER SEMESTRE 2018 / REVISTA Nº 33
> revista profesional y académica sobre adicciones
Uso y abuso de opiáceos y otros psicofármacos
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ASOCIACIÓN DIANOVA ESPAÑA Calle Coslada, 18 28028, Madrid T. (+34) 91 468 87 65 F. (+34) 91 468 87 87 dianova@dianova.es infonova@dianova.es www.dianova.es
Edición Asociación Dianova España
Índice CARTA DEL PRESIDENTE Santiago Nebot Rodrigo............................................................................7
EDITORIAL Antonio J. Molina ......................................................................................8
INFONOVA EN EL CONTEXTO DEL PLAN NACIONAL SOBRE DROGAS 2013-2016............................................................................9
Diseño y maquetación Departamento de comunicación corporativa y marketing social Asociación Dianova España
EPIDEMIOLOGÍA Epidemiología, abuso y clasificación de los opiáceos Montse González-Jorge y Juan Lázaro-Mateo........................................11
Fotografías En portada, fotografía ganadora del V Concurso de Fotografía Infonova, del autor Miguel Ángel García Culebras
Imprime
ADICCIONES EN GENERAL Analgésicos opioides y dolor crónico Ana Isabel Henche Ruiz...........................................................................21
Diseño Sur, SCA.
Depósito Legal M-5821-2014 ISSN 2341-2416 Asociación Dianova España no comparte necesariamente las opiniones expresadas en los artículos publicados. Los únicos responsables son sus propios autores/as
NUEVAS TENDENCIAS EN PREVENCIÓN, INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE ADICCIONES El abuso en la prescripción y consumo de antidepresivos Alberto Ortiz Lobo, Ana Mª Sobrado de Vicente-Tutor, María Varela Piñón y Laura del Pozo Gallardo........................................33
GÉNERO Y ADICCIONES Impacto de la conformidad a las normas de género Beatriz Regadera Martínez......................................................................41
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Índice INFORME Motivos afiliativos: el caso del señor Goku Juan José Regadera y Mª Nieves Martínez-Hidalgo................................53
ESTRATEGIA NACIONAL SOBRE DROGAS 2009-2016 Resúmen de la evaluación final...............................................................67
HAN COLABORADO EN ESTE NÚMERO........................................................89
SI ESTÁS INTERESADO/A EN PARTICIPAR.....................................................93
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CARTA DEL PRESIDENTE
CARTA DEL PRESIDENTE DE ASOCIACIÓN DIANOVA ESPAÑA Santiago Nebot Rodrigo Presidente de Asociación Dianova España.
La revista semestral INFONOVA se ha consolidado como una de las publicaciones de referencia en el estudio científico de las adicciones. Su misión de ofrecer un marco de debate académico está ampliamente reconocida y eso implica una gran responsabilidad a la hora de preparar y seleccionar los contenidos.
Aprovecho para invitarles a visitar la página web de Dianova International donde hemos reflexionado sobre esta situación a lo largo de una serie de textos que ofrecen una radiografía de la llamada “crisis de los opiáceos” en Estados Unidos. Completando, complementando y diversificando este estudio tienen a continuación los artículos de este nuevo número de INFONOVA, publicación realizada gracias a la Delegación del Gobierno del Plan Nacional sobre Drogas y que alcanza una distribución física y digital de 5.000 contactos en España e Iberoamérica.
Es por lo tanto un gran placer para mí presentarles este nuevo número, el 33, que hemos querido dedicar a un tema tan actual como es el consumo de psicofármacos y, en especial, de opiáceos, un asunto que en Estados Unidos ha llegado a ser declarado de emergencia pública al convertirse en la peor crisis sanitaria de su historia. Recordemos que solo en 2016 cerca de 64.000 estadounidenses murieron por sobredosis y que más de dos millones de los habitantes de este país son adictos a opiáceos.
Con este monográfico dedicado a psicofármacos y opiáceos queremos contribuir a un sereno punto de encuentro en que situar adecuadamente el uso y abuso de estos medicamentos, y contribuir mediante la exposición de datos y diferentes puntos de vista al intercambio de información útil. Estoy seguro de que será de su interés. Un cordial saludo y buena lectura.
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EDITORIAL
EDITORIAL
Por su parte, “Epidemiología, abuso y clasificación de los opiáceos”, de Montse González-Jorge y Juan Lázaro-Mateo recopila la información actualizada sobre estos medicamentos en función de variables como su estructura química, potencial adictivo, contraindicaciones o usos terapéuticos.
Antonio J. Molina Coordinador terapéutico de Asociación Dianova España.
El enfoque de género nos ha parecido pertinente de ser abordado en este INFONOVA y para eso hemos rescatado el artículo de Beatriz Regadera “Impacto de la conformidad a las normas de género en el consumo de sustancias y el uso de los recursos sanitarios”.
El consumo de psicofármacos (hipnosedantes, antidepresivos, analgésicos, opioides…) ha experimentado un notable aumento en los últimos años en Europa y Estados Unidos. Desde 2007 se ha ido observando en diferentes países europeos una prevalencia muy elevada del consumo de estas sustancias dentro de las encuestas de uso de drogas (como ha ocurrido en las encuestas EDADES y ESTUDES en España, especialmente desde 2011). En Estados Unidos el consumo de analgésicos opioides (y el aumento de consumo de heroína por diferentes vías) se ha convertido en un problema epidemiológico y una importante alerta sanitaria, provocando la alarma de toda la sociedad estadounidense.
Juan José Regadera y Mª Nieves Martínez Hidalgo estudian un caso concreto de adicciones en el artículo “Motivos afiliativos: el caso del Sr. Goku”, mientras que Alberto Ortiz Lobo, Ana Mª Sobrado de Vicente-Tutor, María Varela Piñón y Laura del Pozo Gallardo van a la raíz del problema analizando las causas del aumento de la prescripción que han favorecido la expansión en España de antidepresivos en el último cuarto de siglo (“El abuso en la prescripción y consumo de antidepresivos”).
De ahí que hayamos querido dedicar nuestro nuevo número de INFONOVA a este tema para clarificar los riesgos que pueden presentar estar sustancias cuando son utilizadas como drogas de abuso y los beneficios de estos psicofármacos cuando son debidamente prescritos y administrados en el tratamiento de diferentes sintomatologías y enfermedades.
Finalmente, y apartándonos ya del monográfico sobre psicofármacos y opiáceos, hemos considerado que sería un buen broche a este número de INFONOVA incluir el resumen íntegro de la evaluación final de la Estrategia Nacional sobre Drogas 2009-2016 que puede anticipar algunas de las líneas de la estrategia futura en las actuaciones en materia de drogas.
Ana Isabel Henche dedica “Analgésicos opioides y dolor crónico: la importancia de una adecuada gestión de riesgos y beneficios” a estas consideraciones llegando a conclusiones sobre las dosis utilizadas, sus efectos a largo plazo y lo preocupante de la situación del uso de opioides en nuestro país.
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INFONOVA EN EL CONTEXTO DEL PLAN NACIONAL SOBRE DROGAS 2013-2016
INFONOVA EN EL CONTEXTO DEL PLAN NACIONAL SOBRE DROGAS 2013-2016
A
sociación Dianova España cuenta con una amplia trayectoria de colaboración con el Plan Nacional sobre Drogas del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, administración que apoya anualmente el funcionamiento de la entidad, a través de la convocatoria para la concesión de ayudas económicas a entidades privadas sin fines de lucro y de ámbito estatal, para la realización de programas supracomunitarios sobre adicciones. Esta labor se enmarca dentro de las competencias de la mencionada administración, tal y como puede apreciarse en su página web: “Corresponde a la Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas las funciones de dirección, impulso, coordinación general y supervisión de los servicios encargados de la actualización y ejecución del Plan Nacional sobre Drogas. En el ámbito de las competencias del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, bajo la superior dirección del Secretario de Estado de Servicios Sociales e Igualdad, asume el impulso de las políticas de reducción de la demanda del consumo de drogas y de los programas de prevención, tratamiento, rehabilitación y reducción de daños”. La revista Infonova es una publicación periódica editada por Asociación Dianova España que cuenta con el apoyo de la Delegación de Gobierno sobre el Plan Nacional sobre Drogas, en el marco de la convocatoria de ayudas a entidades privadas sin fines de lucro y de ámbito estatal, con cargo al fondo de bienes decomisados por tráfico ilícito de drogas y otros delitos relacionados, en aplicación de la ley 17/2003, de 29 de mayo, para la realización de programas supracomunitarios sobre drogodependencias en el año 2017, resolución de 16 de agosto de 2017, de la Secretaría de Estado de Servicios Sociales e Igualdad (BOE. nº 203, de 24 de agosto de 2017). Infonova es una iniciativa que se inscribe dentro del Plan de Acción sobre Drogas 2013-2016, dentro del eje 4 de intervención “Mejora del conocimiento básico y aplicado”, correspondiendo a la acción número 27 “mejora de la difusión de los datos del sistema de información”, que tiene como destinatarios a profesionales, ONG, instituciones y población en general.
Financiado por:
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EPIDEMIOLOGÍA
Epidemiología, abuso y clasificación de los opiáceos
Resumen El principal objetivo de este artículo es recopilar la información más relevante y actualizada sobre los opiáceos en relación a variables como su potencial adictivo, su consumo, su clasificación según la estructura química, sus características, contraindicaciones y usos terapéuticos. Para ello, se realizó una búsqueda en diferentes bases de datos, revistas científicas y libros de interés; encontrando que, a pesar de las políticas de actuación, cada año se consumen más opiáceos y se comercializan de formas más innovadoras. Este incremento, no solo afecta a la economía, también a la sociedad, la educación, la productividad del país, el vandalismo juvenil, etc.
Epidemiology, abuse and classification of opioiates
Palabras Clave Opiáceos; opioides; narcóticos; consumo; drogodependencia; psicoactivos. Abstract The main objective of this article is collect the most relevant and updated information about opiates in relation to variables such as their addictive power, consumption and classification according to their chemical structure; their characteristics, contradictions and therapeutic uses. For that, a search was made in different databases, scientific journals and books of interest. We found that despite the policies of action each year more opiates are consumed and marketed in more innovative ways. This rise not only effects to the economy, but also society, education, the country’s productivity, youth vandalism, etc.
Montse González-Jorge Graduada en Magisterio de Educación Infantil. Colaboradora de la Unidad de Investigación: Juego y Adicciones Tecnológicas de la Universitat de València.
Key words Opiates; opioids; narcotics; consumption; drug dependence; psychoactives.
Juan Lázaro-Mateo Licenciado en Psicología. Técnico de investigación en la Facultad de Psicología de la Universitat de València.
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EPIDEMIOLOGÍA
Introducción
opiáceos, según United Nations Office on Drugs and Crime -UNODC- (Brownstein, 1993; UNODC, 2012) el término opioide hace referencia a los compuestos químicos que tienen una acción farmacológica en los receptores opioides, similar a la de la morfina, independientemente de su origen, endógeno o exógeno (UNODC, 2012); el opiáceo, por su parte, es una sustancia alcaloide que se encuentra en el opio (o adormidera) de forma natural, por lo tanto no se trata de las mismas sustancias. Algunos presentan propiedades narcóticas y sedantes, siendo la morfina el más importante y conocido (Marker et al., 2005). En 1975 Hughes (Hughes, 2015) describió que los péptidos del cuerpo tenían efectos similares a la morfina; los opioides actúan como estos péptidos endógenos también llamados endorfinas. Los péptidos opioides endógenos y las moléculas opioides actúan en la misma posición receptora de las células nerviosas y de las del músculo liso del intestino; pero cuando los ligandos de los receptores opioides se unen a los receptores opioides inician la actividad intrínseca y por ello se denominan agonistas, cuando no hay actividad se denominan antagonistas (Seidenberg & Honegger, 2000; Marker et al., 2005; Siuda, Carr, Rominger & Violin, 2017). En otras palabras, los receptores del cerebro se estimulan o inhiben según los agonistas y antagonistas naturales (hormonas y neurotransmisores) o artificiales (fármacos) y mientras que el agonista activa el receptor, el antagonista realiza la función de competencia (Vademécum, 2011). En la Figura 1 mostramos los agonistas y antagonistas más importantes.
Las sustancias psicoactivas son sustancias que modifican la conciencia, el estado de ánimo, el comportamiento, las dinámicas neurobiológicas y los procesos cognitivos. (Organización Mundial de la Salud: OMS, 1994; World Health Organization: WHO, 2004); su consumo se clasifica según su estatus legal; primero, las usadas con fines terapéuticos que los usuarios no pueden comprar libremente sino que deben ser administradas por personal sanitario autorizado; segundo, las ilegales de conformidad con convenios internacionales (Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes: JIFE, 2014) como los opiáceos, el cannabis, los alucinógenos, los estimulantes, los hipnóticos o los sedantes. Y, por último, las de curso libre, como son los psicofármacos que se venden a los usuarios en despachos farmacéuticos (WHO, 2004). Este artículo se centra en el análisis de los opiáceos y opioides. Opio del griego <opus> (jugo), extraído de la amapola Papever somniferum es la fuente de la morfina (opioide analgésico del dolor intenso) utilizado en la antigüedad por Galeno en el S.II, en la tintura del opio; Alejandro de Tralles en el S.VI, por los monásticos Hugo de Luca y Federico de Gervia S.XIII (Vanegas Saavedra, 2008) y por Paracelso en el S.XVI (Flórez, 2008); no obstante, no fue hasta 1806 cuando Sertürner (Brownstein, 1993) aisló el principal alcaloide del opio, al que denominó morfina en honor al dios griego del sueño: Morfeo. De la misma se derivaron más de 20 tipos de alcaloides diferentes, entre otros: la codeína, la tebaína, la narcotina, la papaverina o la noscapina. Los opiáceos legales se consumen por su poder analgésico, ya que se fija en los receptores pre y postsinápticos del Sistema Nervioso Central -SNC en adelante- (“mu”, “kappa”, “delta”, “épsilon” y “sigma”) bloqueando la sensación del dolor, al imitar la acción de las endorfinas o serotonina y bloqueando la actividad de la adenililciclasa; es decir, no se altera el umbral del dolor ni la conductividad de los impulsos nerviosos, pero sí la percepción del dolor en la médula espinal (Marker, Luján, Wickman & Wickman, 2005).
FIGURA 1. TABLA DE CLASIFICACIÓN DE LOS AGONISTAS Y ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES OPIOIDES Agonistas Fuertes
Débiles
-Morfina -Tramadol -Meperidina -Codeína -Metadona -Oxicodona -Hidromorfona -Fentalino -Heroína
Para aclarar las diferencias entre opioides y 12
Parciales
Antagonistas- Antagonistas agonistas
-Buprenorfina -Buprenorfina -Naloxona -Naltrexona
EPIDEMIOLOGÍA
Potencial adictivo y efectos adversos
mentado en comparación con años anteriores), superándose la media en el sureste de Europa, Transcaucasia, suroeste de Asia y parte Central (Hornillos Jerez, 2015) donde se establecieron prevalencias mundiales del 3.4- 6.6% en personas de 15-64 años; aunque si nos centramos en países las cifras se elevan, por ejemplo: en Brasil son del 15,2% (Jorge et al. 2012) y en Nicaragua del 42% (Castro, Cortes, Pereira, y Lobo, 2010). Desde el año 2000 al 2014, la tasa de muertes por sobredosis aumentó un 14% (Manchikanti, Kaye & Kaye, 2016).
Las sustancias opioides actúan sobre los receptores del SNC, Sistema Nervioso Periférico (SNP) y en el tracto gastrointestinal produciendo un efecto analgésico, sedante y euforizante. Su administración continuada produce dependencia fisiológica, que se manifiesta con la aparición de síndrome de abstinencia, si se interrumpe su consumo (Asociación Americana de Psiquiatría, 2014). El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5), lo refleja como: Trastorno por Consumo de Opiáceos (Asociación Americana de Psiquiatría, 2014).
Según la UNODC (2014) en 2013 existían casi 300.000 hectáreas dedicadas al cultivo ilegal de la planta de opio, siendo Afganistán su área de mayor desarrollo; estudios anteriores (WHO, 2008), reflejaban que durante el periodo de 2000-2004 hubo un aumento en dicha región, lo que representó el 87% de la heroína ilegal. Estos aumentos nos orientan a conocer que el número de consumidores ha incrementado aproximadamente 16 millones (11 millones solo de heroína), debido, sobre todo, a los aumentos en Asia ya que constituyen la mitad de los consumidores de opioides del mundo.
Los receptores opiáceos pueden ser activados por péptidos opioides, conocidos como opiáceos endógenos o por opiáceos exógenos como los fármacos (Marker et al., 2005). Todos los péptidos interactúan con receptores opioides concretos produciendo diferentes efectos. Los opioides son analgésicos que alivian el dolor (Siuda, Carr, Rominger & Violin, 2017) imitando la acción de las endorfinas y, como se ha comentado anteriormente, los opioides alteran el correcto funcionamiento de las sinapsis al inhibir la adenililciclasa, produciendo una hiperpolarización neuronal que interfiriere en la liberación del neurotransmisor, con lo que la actuación del narcótico actúa, ininterrumpidamente, hasta que el cuerpo lo digiere y excreta (Flórez, J, 2008, p.41).
En cuanto quíen demanda más este tipo de estupefacientes, hemos encontrado diferencias sociales. En un estudio realizado en mujeres embarazadas (Stephens, Holcomb & Ouyang, 2017), se encontraron indicadores de ciertas tendencias al consumo en función del estatus socioeconómico, comparando las embarazadas que consumían opiáceos con las que consumían otras drogas. Este estudio reveló que las mujeres consumidoras de opiáceos tienden a tener seguros sanitarios privados, mientras que las mujeres que consumen otras drogas tienden a usar los servicios públicos.
Además de la adicción o los conocidos efectos de analgesia, tranquilidad y somnolencia, las sustancias opioides pueden provocar otros efectos como disfunción eréctil (Ajo et al, 2017), hiperalgesia como parte del síndrome de abstinencia (VillegasPineda, y Palacio-García, 2017), estreñimiento (Zhirzhán Barahona, y Alarcón Apolo, 2017) o prurito (Mugabure, 2017).
Entre la población de enfermos mentales también se puede ver incrementada la proporción respecto a la media poblacional, según un estudio realizado en Finlandia (Kivimies et al, 2015), entre los pacientes con esquizofrenia ronda el 4,1%.
Prevalencias de abuso y uso ilegal En el año 2012 el número de personas que habían consumido, alguna vez, opioides rondaba entre 28,6 y 38 millones en todo el mundo, es decir, un 0,7% de la población mundial (habiendo incre13
EPIDEMIOLOGÍA
Clasificación de opiáceos y opioides
un nuevo perfil muy diferente en la actualidad: personas blancas de clase media, especialmente mujeres.
A continuación (Figura 2) se expone una tabla de opiáceos según su estructura química, relación potencia/eficacia, así como su afinidad con el receptor opioide. En el Anexo se muestra una clasificación de los opiáceos en función de su estructura y sus efectos, así como de sus vías de administración.
Conclusión Como hemos visto el consumo no controlado de opiáceos y opioides produce una serie de problemas: sociales, económicos, legales, educativos, intrapersonales y familiares; pero el peor de todos es el índice de mortalidad, ya que su consumo entra dentro de las 20 primeras causas de muerte (JIFE, 2014; NIDA, 2008; OMS, 1994; WHO, 2008). Ya en 2010 se produjo un baremo entre 99,000-253,000 muertes (0.5-1.3% de todas las del año; ONUDC, 2012) y lo peor es que cada año incrementa cada vez más. Según CICAD, (2015) y UNODC (2012) casi 200 millones de personas consumen, actualmente, algún opioide, donde predomina el consumo de cocaína, heroína, cannabis, anfetaminas y opiáceos. Pero, sin duda, el cánnabis es la más consumida, seguida de las anfetaminas, la cocaína y los opioides. También es interesante reflejar que el perfil de los consumidores sigue siendo predominante el de varones jóvenes. Por último, comentar que el consumo más alto, per cápita, se establece en América (CICAD, 2015) y el Mediterráneo oriental (WHO, 2008).
Discusión El gasto económico que supone tratar la adicción a opioides y su tráfico ilegal es cada año mayor, ocurriendo además que las personas que abusan de los opioides realizan un gasto médico nueve veces superior a la población general (Slevin & Ashburn, 2011). JIFE (2014) realizó un supuesto donde se estipuló un cálculo orientativo sobre el gasto mundial que supondría haber tratado a todos los consumidores activos en 2010; el coste equivaldría al 0,3%-0,4% del Producto Interior Bruto mundial, es decir, unos 200.000-250.000 millones de dólares. En 2014 se realizan proyectos de salud pública para ayudar a este sector de la población y se estima un cálculo basándose en que solo 1 de cada 6 (de los 4.5 millones de consumidores hasta el momento) reciba un tratamiento adecuado, lo que genera un gasto anual de 35.000 millones de dólares. Aunque la relación varía según el continente, puesto que en África se estima en 1:18, en América del Sur, el Caribe y Europa está en 1:11, y en Norte América 1:3 (Organización Panamericana de la Salud: OPS, 2007). Como se puede comprobar, la inyección económica que genera este sector es muy elevada, pero no solo repercute en el sector económico, sino -también- en: la seguridad pública, delincuencia, productividad y la gobernanza (JIFE, 2014).
Nos encontramos, pues, ante un panorama muy grave por varios motivos: primero, cada año se consume más; segundo, los opiáceos y opioides son remodelados en su presentación y se elaboran constantemente nuevas sustancias derivadas; tercero, a pesar de seguir predominando un perfil masculino joven, se está incrementando el consumo en mujeres; y cuarto, la edad de inicio es cada vez menor. Es por ello que, consideramos necesario fomentar más campañas de prevención al consumo de sustancias legales (alcohol y tabaco) o ilegales (cannabis, cocaína, heroína, alucinógenos, etc.) de forma más intensiva y concreta; así como, sesiones para el uso adecuado de las sustancias permitidas (inhalantes, sedantes, etc.) y, lo más importante fomentar programas de prevención y retardo en la iniciación de dichas sustancias.
El consumo de sustancias psicotrópicas y especialmente los opioides, ocupa las posiciones 2, 3 y 19 como causa de muerte (JIFE, 2014; National Institute on Drugs Abuse: NIDA, 2008), pero un dato curioso es que a pesar de ser asociado a poblaciones empobrecidas y de extrarradio, la Asociación Americana de Psiquiatría (2014) ha establecido 14
EPIDEMIOLOGÍA
Figura 2. Clasificación Opiácea según Estructura Química, Potencia/Eficacia y Receptor Opioide. Adaptado de Seidenberg, A. y Honegger, U. (2000)
Clasificación según su Estructura Química Bicíclica
4-Fenilpiperidinas: -Petidina -Fenopiridina -Profadol -Loperamida -Difenoxilato -Tilidina
1,2- y 1,3-Diaminas: -Fentanilo -Sufentanilo -Alfentanilo -Remifentalino
Tricíclica
Agonista-Antagonistas mixtos: -Pentazocina -Ketociclazocina -Ciclazocina
Pentacíclica
Productos naturales del opio: -Morfina -Codeína -Tebaína
Derivados Semisintéticos:
Derivados Morfinónicos:
Agonistas: -Etilmorfina -Heroína -Dihidroceína Agonista-Antagonista -Nalorfina
Agonistas: -Oximorfona -Oxicodona Agonista-Antagonista mixto: -Nalbufina Antagonista puro: -Naloxona -Naltrexona
Hexacíclica
Agonista puro: -Etofina -Ciprenorfina
Antagonista: -Diprenorfina
Agonista parcial: -Buprenorfina
Tetracíclica
Agonista: -Levorfán
Antagonista: -Levalorfán
Agonista-Antagonista mixto: -Butorfano
Clasificación según la Relación Potencia-Eficacia Fuertes
Morfina; Meperidina; Metadona; Fentalino; Oxicodona; Hidromorfona y Buprenorfina.
Débiles
Tromadol; Codeína y Propoxifeno
Conflicto de intereses
Peiró, A. M. (2017). Disfunción eréctil en pacientes con dolor crónico tratados con opioides. Medicina Clinica. 149(2):49-54.
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses en la realización de este artículo. BIBLIOGRAFÍA
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EPIDEMIOLOGÍA
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EPIDEMIOLOGÍA
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Zhirzhán Barahona, C. A. & Alarcón Apolo, A. A. (2017). Prevalencia de efectos adversos del uso de opioides en pacientes con tratamiento de dolor crónico no oncológico en la consulta
ANEXO Tabla de clasificación de los opiáceos. Efectos Fisiológicos, Indicaciones y Efectos Adversos. Adaptado de Seindenberg, A. y Honegger, U., (2000).
Opiáceos
Efectos fisiológicos
Vías de administración
Duración acción
Efectos Adversos
Indicaciones
Alcaloides naturales del opio Morfina
- 2-4 horas
- Oral;
- Euforia/ baja concentración;
- Intramuscular;
- Anestesia;
- Intravenosa;
- Insomnio/somnolencia/ - Dolor asociado con astenia; isquemia miocárdica o fallo ventricular izquierdo - Alteración del pensamiento/cefaleas; agudo;
- Efectos neuroendocrinos; - Subcutánea; - Sensación de calor/ - Rectal; enrojecimiento; - Intratecal; - Pesadez en los - Intrarraquídeo. miembros;
- Analgesia;
- Confusión/mareos/ vómitos;
- Analgesia/ Sedación;
- Edema pulmonar; - Dolores derivados del cáncer.
- Problemas respiratorios y digestivos/ náuseas/ vómitos;
- Contracción muscular involuntaria; - Broncoespasmo/ disminución de la tos; - Dolor abdominal/ estreñimiento;
- Prurito/miosis.
- Sequedad bucal y dispepsia. Codeína o Metilmorfina
- Analgésico levemoderado;
- Oral;
- Sedante; - Antitusivo.
- 4-6 horas
- Tratamiento del dolor;
- Sedación;
- Tratamiento de la tos.
- Intravenosa;
- Mareo/Náuseas/ Vómitos;
- Subcutánea.
- Estreñimiento;
- Intramuscular;
- Depresión respiratoria.
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EPIDEMIOLOGÍA
Tabla de clasificación de los opiáceos. Efectos Fisiológicos, Indicaciones y Efectos Adversos. Adaptado de Seindenberg, A. y Honegger, U., (2000).
Derivados semisintéticos de opiáceos ilegales Heroína o Diacetilmorfina
- Tres veces más potente que la morfina;
- Intravenosa;
- Euforia;
- Inhalación;
- Adictiva;
- Aspirada;
- Analgésico.
- Parenteral;
- 2-3 horas
- Intramuscular;
- No se utiliza con efectos médicos, por lo que su uso es ilegal
- Síndrome de abstinencia; - Lagrimeo/ sudoración/ rinorrea; - Midriasis/calambres musculares; - Cambios de temperatura,/frébula;
- Fumada.
- Enlentecimiento motor/ dolor abdominal/ náuseas/ vómitos; - Diarrea/bradicardia/ aumento arterial y de las pulsaciones.
Hipnoanalagésicos sintéticos similares a los opiáceos Metadona
- Analgésico para dolor intenso
- Oral;
- 2-3 horas
- Rectal.
- Dolores postoperatorios, postraumáticos, neoplásicos, neuróticos o quemaduras; - Cuando el cuerpo no responde a analgésicos menores; - Tto. sustitutivo de mantenimiento de opiáceos.
- Sedación/sudoración/ desorientación/ aturdimiento/mareo; - Náuseas/vómitos/ anorexia; - Euforia/Disforia/ agitación/prurito; - Debilidad/desmayo; - Cefalea/insomnio/ alteraciones visuales/ sequedad bucal/ bradicardia; - Estreñimiento/espasmo del tracto biliar; - Enrojecimiento/urticaria/ eccemas; - Palpitaciones/síncope/ retención urinaria/ disminución del lívido.
Tramadol
- Analgésico para dolor moderado.
- Oral;
- 3-5 horas
- Ocular;
- Analgésico para dolor leve.
- Disminución de la retención urinaria;
- Bucal;
- Sudoración;
- Intramuscular;
- Mareos/náuseas/ vómitos;
- Intravenosa;
- Sequedad bucal;
- Subcutánea;
- Cansancio/ somnolencia.
- Rectal.
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EPIDEMIOLOGÍA
Tabla de clasificación de los opiáceos. Efectos Fisiológicos, Indicaciones y Efectos Adversos. Adaptado de Seindenberg, A. y Honegger, U., (2000).
Antagonistas de narcóticos Nolaxona
- Disminución de reacciones adversas gastrointestinales;
- Intravenosa;
- 0.30-0.45 horas
- Intramuscular
- Antagonista opiáceo puro; - Tratamiento de intoxicación aguda de opiáceos (revierte la depresión respiratoria);
- Subcutánea.
- Disminución analgésica.
- Dependencia a opioides (desencadenan el síndrome de abstinencia);
- Taquicardia; - Hipo-hipertensión arterial; - Arritmias; - Dolor de cabeza; - Desvanecimiento; - Edema pulmonar; - Náuseas/vómito.
- Reducir los efectos periféricos de los opioides. Buprenorfina
- Analgésico
- Parenteral;
- 0.30-0.45 horas
- Sublingual.
- Tratar la dependencia a opioides.
- Tolerancia
- Analgésico en el pre y postoperatorio.
- Sedación/somnolencia;
Otras sustancias opiáceas Nalbufina
- Analgésico para dolor leve/ moderado;
- Intramuscular;
- Estados de dolor agudo en el postoperatorio, preoperatorio;
- Subcutánea.
- 1-2 horas
- Intravenosa;
- Sudoración/sequedad bucal; - Vértigo/cefaleas/disforia; - Vomito/náusea.
- Procedimientos obstétricos; - Suplemento de la anestesia general balanceada. Meperidina
- Analgesia/ Sedación.
- Parenteral .
- 0,30-0,45 horas
- Alternativa a la morfina.
- Estreñimiento/sequedad bucal/mareo/; - Temblores/náuseas/ vómitos/espasmos musculares y efectos neurotóxicos.
Fentalino
- Poder analgésico, sedante 80-100 veces mayor que la morfina.
- Intravenosa;
- 0,30-0,45 horas
- Intramuscular.
- Inducción en anestesia;
- Síndrome de abstinencia;
- Tto. para el dolor producido por el cáncer.
- Diarrea/estreñimiento; - Cefalea/somnolencia; - Mareos/náuseas/ vómitos; - Escalofríos/sudoración/ fiebre/prurito.
Oxicodona
- Analgésica
- Oral
- 1-2 horas
- Dolor morado-intenso.
- Vómito/náuseas/ alucinaciones; - Prurito y estreñimiento.
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EPIDEMIOLOGÍA
Tabla de clasificación de los opiáceos. Efectos Fisiológicos, Indicaciones y Efectos Adversos. Adaptado de Seindenberg, A. y Honegger, U., (2000). Nalbufina
- Analgésica;
- Intravenosa;
- Pre-anestésico o ayudante de la sedación general.
- Intramuscular;
- 5 horas
- Tto. corto plazo del dolor moderado/grave; - Analgésico pre y postoperatorio;
- Subcutánea.
- Procedimientos obstétricos; - Suplemento de anestesia general. Pentazocina
- Analgésica.
- Oral;
- 1-2 horas
- Intravenosa; - Intramuscular;
- Alivio del dolor moderado-intenso.
- Sedación/somnolencia; - Sudoración/ sequedad bucal; - Vértigo/vómito/náusea; - Dolor de cabeza; - Disforia.
- Confusión/alucinaciones; - Mareos/cefalea/vértigo; - Cansancio extremo/ somnolencia;
- Rectal.
- Depresión respiratoria; - Cambios de ánimo; - Alteraciones de la visión; - Dolor estomacal/ estreñimiento; - Vómitos/náuseas; - Dificultad para mantener la atención y orinar.
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ADICCIONES EN GENERAL
ANALGÉSICOS OPIOIDES Y DOLOR CRÓNICO: La importancia de una adecuada gestión de riesgos y beneficios
RESUMEN La prescripción de analgésicos opioides para el tratamiento del dolor ha aumentado sustancialmente en España en los últimos veinte años. Se ha producido un cambio de perspectiva que ha permitido aliviar el sufrimiento de muchos pacientes. Pero este crecimiento exponencial en el uso de estos fármacos no está exento de dificultades y problemas.
OPIOID ANALGESICS AND CHRONIC PAIN: The importance of right risk and benefits management
Actualmente, los analgésicos opioides se utilizan a dosis demasiado elevadas y a muy largo plazo y su selección para el tratamiento del dolor crónico muchas veces no es la más adecuada. Una buena praxis en el tratamiento del dolor requiere un uso racional y seguro de estos fármacos para minimizar los riesgos. Palabras claves Analgésicos opioides, dolor crónico, riesgos, adicción, hiperalgesia. ABSTRACT The prescription of opioid analgesics for the treatment of pain has increased substantially in Spain in the last twenty years. There has been a change of perspective that has allowed alleviating the suffering of many patients. But this exponential growth in the use of these drugs is not without difficulties and problems. Currently, opioid analgesics are used at doses too high and very long term and their selection for the treatment of chronic pain is often not the most appropriate. A good practice in the treatment of pain requires a rational and safe use of these drugs to minimize the risks.
ANA ISABEL HENCHE RUIZ Key words
Licenciada en Medicina y Cirugía (U. Complutense de Madrid), experta en Drogodependencias (U. Castilla-La Mancha), especialización en Alcoholismo (U. Autónoma de Madrid).
Opioid analgesics, chronic pain, risks, addiction, hyperalgesia.
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ADICCIONES EN GENERAL
INTRODUCCIÓN
oncológico. Sin embargo, en los últimos años, el mayor incremento en el uso de estos fármacos se ha producido en el dolor crónico, donde su efectividad a largo plazo sigue siendo controvertida. En la mayoría de los estudios realizados en pacientes con dolor crónico el seguimiento no va más allá de los 6-8 meses (Ballantyne y Mao, 2003), bastante menos tiempo de lo que habitualmente se mantiene el tratamiento con opioides en muchos de estos pacientes.
En los últimos veinte años, se ha producido en España un aumento sustancial de la prescripción de analgésicos opioides, sobre todo para el tratamiento del dolor crónico (gráfico 1). Este auge de la analgesia opioide queda patente en los dos informes publicados por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS, 2005 y 2017).
En relación con lo anterior, es importante destacar que, gracias a los enormes avances que se han producido en el tratamiento del cáncer, muchos enfermos oncológicos se convierten en pacientes crónicos y el uso a largo plazo de los analgésicos opioides en ellos comporta el mismo riesgo de sobredosis, abuso y adicción que en los pacientes con dolor crónico no oncológico. Por eso, este artículo hace referencia al dolor crónico en general, sin hacer distinción entre oncológico y no oncológico, entendiendo como tal aquel que dura más de 3 o 6 meses, dependiendo de las distintas sociedades científicas.
Este crecimiento en la utilización de opioides ha mejorado mucho el tratamiento del dolor y ha aliviado el sufrimiento de muchos pacientes, pero también se está observando un incremento de las consecuencias negativas de su uso, sobre todo a largo plazo.
El dolor crónico es todo un reto para la medicina, pero los analgésicos opioides no son una solución sencilla ni necesariamente eficaz para su tratamiento. El primer paso para mejorar el tratamiento con opioides es aceptar que su uso conlleva unos altos índices de fracaso.
El cambio de perspectiva en la analgesia opioide no solo se ha producido en España, sino en todo el mundo desarrollado. Y muchos países están sufriendo, a diferentes escalas, los problemas relacionados con su uso. Kerridge et al (2015) señalaban que, en EE.UU. a lo largo de la última década, las tasas de mortalidad por sobredosis de opioides de prescripción se habían triplicado, las urgencias relacionadas con opioides habían aumentado en un 153 % y los inicios de tratamiento por consumo de opiáceos distintos de la heroína habían aumentado en un 236 %. Esta crisis ha llevado al gobierno de EE.UU. a declarar recientemente una emergencia sanitaria por la ola de adicción a opiáceos que sufre este país.
UN POCO DE HISTORIA Históricamente, en todo el mundo ha existido una especie de opiofobia, con mucho miedo o respeto por parte de los profesionales sanitarios y por parte de los pacientes en relación con el uso de los opioides. Además, su uso siempre había estado ligado a la perspectiva negativa del cáncer. Para situar el punto de inflexión tenemos que situarnos a finales de la década de 1970, cuando el doctor Hershel Jick, profesor de la Universidad de Medicina de Boston comenzó a interesarse por la adicción a los opioides. A partir de una base de datos de los registros hospitalarios en la que se controlaban los efectos secundarios de los fármacos y con la ayuda de la becaria
La eficacia de los analgésicos opioides está claramente establecida para el dolor agudo severo, para el dolor postquirúrgico y para el dolor 22
ADICCIONES EN GENERAL
Jean Porter, calcularon cuántos pacientes se habían convertido en adictos después de haber sido tratado con analgésicos opioides. Con los resultados obtenidos enviaron una breve carta al editor, que fue publicada en enero de 1980 en el The New England Journal of Medicine. En ella afirmaban que “aunque hubo 11.882 pacientes que recibieron al menos un narcótico, solo hubo cuatro casos de adicción razonablemente documentada, en pacientes con antecedentes de adicción”, y concluían que “a pesar del uso generalizado de estupefacientes en los hospitales, el desarrollo de adicción a estos fármacos es raro en los pacientes sin antecedentes de adicción” (Porter y Jick, 1980).
ha abocado a un número no despreciable de pacientes al mercado negro de drogas para paliar los síntomas de abstinencia. SITUACIÓN EN ESPAÑA El aumento de la prescripción de analgésicos opioides en España, así como en otros países de la Unión Europea, aunque muy importante, no ha sido tan explosivo como en EE.UU., fundamentalmente por contar con un sistema sanitario muy diferente, con unas políticas sanitarias que permiten un mayor control de la prescripción. El aumento del uso médico de estos fármacos se puede relacionar con varios factores. Por un lado, la mayor sensibilización de los profesionales sanitarios frente al dolor, con la creación de unidades específicas para su tratamiento (Unidades de Cuidados Paliativos y Unidades del Dolor). Esto, unido a la eliminación de las numerosas trabas administrativas que hasta hace unos años existían para la prescripción de estupefacientes, ha facilitado que los médicos tengan menos reservas y más facilidades para recetar analgésicos opioides.
Quizá esta carta publicada en una revista de prestigio facilitó que en la década de 1990, la Sociedad Americana del Dolor comenzara a considerarlo como el quinto signo vital y estableciera que las estrategias para el control del dolor que se venían utilizando hasta entonces no eran las óptimas. Al mismo tiempo, en 1995 se lanzó al mercado el Oxycontin®, con indicación para el dolor crónico no oncológico y con una potente campaña de marketing que resaltaba su seguridad y minimizaba su potencial adictivo.
Por otra parte, recientemente han aparecido nuevos opioides, cada vez más potentes, y nuevas vías de administración, con una importante presión de la industria farmacéutica, con precios elevados y con campañas que resaltan ampliamente sus beneficios y minimizan los problemas asociados con su uso a largo plazo.
De este modo, los analgésicos opioides se convirtieron en la piedra angular del tratamiento del dolor severo y la Organización Mundial de la Salud comenzó a considerar la tasa de prescripción de opioides de un país como un importante indicador de la calidad de atención al dolor.
Si todo este cóctel lo ponemos a disposición de una sociedad como la actual, que cada vez tolera menos el dolor y el sufrimiento, podríamos decir que el riesgo está servido, si no se realiza una buena gestión por todas las partes implicadas.
Esta especie de apología del tratamiento del dolor y de los analgésicos opioides hizo que entre 1996 y 2012, en EE.UU. se produjera un aumento ingente de la producción de opioides, junto con un incremento también desmedido en el uso de estos fármacos que, a la postre, ha llevado a las cifras tan desoladoras que se han citado anteriormente.
En el año 2013 se llevó a cabo el Proyecto MARC, financiado por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI), con el objetivo de elaborar una lista de medicamentos de alto riesgo para los pacientes crónicos (MSSSI, 2014). Los analgésicos opioides aparecen como uno de los grupos de alto riesgo en los que más interesa la implantación de prácticas seguras (MSSSI, 2015).
En un intento de controlar de alguna manera la situación, muchos médicos estadounidenses comenzaron a restringir el uso de estos fármacos y a retirárselos a los pacientes, en ocasiones sin tener en cuenta la adicción que ya sufrían muchos de ellos. Esto, unido al menor precio de la heroína,
Sin embargo, la percepción del riesgo con el
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ADICCIONES EN GENERAL
Tolerancia y abstinencia
uso de estos fármacos en España es baja, tanto entre los profesionales sanitarios como entre los pacientes. A modo de ejemplo, podemos hablar del tramadol, un analgésico con efectos opioides, aparentemente seguro y barato y que no requiere receta oficial de estupefacientes. Todo esto hace del tramadol un analgésico muy disponible, que se prescribe para multitud de patologías que cursan con dolor en todas las áreas de la medicina, sobre todo en la atención primaria, con la errónea percepción de que es un fármaco seguro y dejando de lado sus efectos sobre el sistema nervioso central y el riesgo elevado de abuso o adicción con su uso a largo plazo, como ocurre con el resto de fármacos opioides.
La administración repetida de cualquier opioide lleva aparejados fenómenos de tolerancia y de dependencia física. La tolerancia implica una disminución de la potencia de los opioides con el tiempo, por lo que se requieren dosis cada vez mayores para mantener el grado inicial de analgesia. La dependencia física es la responsable de la aparición de sintomatología de abstinencia cuando se interrumpe de forma brusca la administración de los agonistas opioides o tras la administración de un antagonista. Tolerancia y dependencia física son dos fenómenos esperables durante el tratamiento con estos fármacos que reflejan neuroadaptaciones en el sistema opioide y que se resuelven rápidamente tras la interrupción del tratamiento.
En cuanto al uso indebido en nuestro país la situación es preocupante. En un estudio sobre la prevalencia del mismo en cinco países de la Unión Europea (Tabla 1), España se sitúa a la cabeza, tanto en el último año como a lo largo de la vida, por delante de Alemania, Dinamarca, Reino Unido y Suecia (Novak et al, 2016).
En este punto es importante señalar que la tolerancia no solo se desarrolla para los efectos analgésicos, sino también para los efectos gratificantes y euforizantes de los opioides, lo que explicaría el característico aumento de dosis observado en la adicción a estos fármacos. Además, existe una tolerancia diferencial; mientras que la tolerancia analgésica y euforizante se desarrolla rápidamente, la tolerancia a la depresión respiratoria se produce más lentamente. Esto implica un riesgo potencial de depresión respiratoria y de sobredosis con los aumentos progresivos de dosis realizados por el médico o por el propio paciente para mantener la analgesia (o la euforia).
TABLA 1. PREVALENCIA DEL USO INDEBIDO DE OPIOIDES DE PRESCRIPCIÓN Año anterior A lo largo de la vida % (DE) % (DE) Dinamarca
4,4 (0,5)
11,6 (0,8)
Alemania
2,9 (0,2)
9,6 (0,4)
Reino Unido
6,2 (0,5)
14,6 (0,7)
España
6,8 (0,5)
18,3 (0,7)
Suecia
3,8 (0,5)
11,3 (0,7)
Adicción
La adicción no es un resultado predecible de la prescripción de analgésicos opioides, pero una vez que se desarrolla, se convierte en una enfermedad en sí misma, una enfermedad crónica que no remite simplemente con la retirada del opioide y que tendrá un alto índice de recaída durante años si no se realiza el tratamiento adecuado.
LA IMPORTANCIA DE UN BUEN DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Ante un paciente con dolor crónico tratado con analgésicos opioides a largo plazo (más de 3 - 6 meses) en el que el dolor aumenta y la capacidad funcional disminuye es fundamental realizar un correcto diagnóstico diferencial entre varios fenómenos que pueden aparecer, ya que el tratamiento será diferente en cada caso y, a veces, diametralmente opuesto.
La adicción solo aparece en un porcentaje relativamente pequeño de pacientes que toman analgésicos opioides, por lo general tras meses de tratamiento. Ballantyne y Standard (2013) señalan que la prevalencia de adicción en los diferentes 24
ADICCIONES EN GENERAL
estudios varía entre menos del 1 % y el 50 %. Esta gran variabilidad indica que aún no tenemos muy claro qué es la adicción a estos fármacos ni la frecuencia con la que aparece en los pacientes con dolor tratados con opioides.
TABLA 2. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL TRASTORNO POR CONSUMO DE OPIÁCEOS (DSM-5) A.3. Mucho tiempo invertido en actividades relacionadas con el consumo (conseguir opiáceos, consumirlos o recuperarse de sus efectos).
Nos enfrentamos a dos dificultades fundamentales; por un lado, conceptualizar la adicción a analgésicos opioides y, por otro, determinar los factores de riesgo para desarrollarla. Según el DSM-5, para el diagnóstico de un trastorno por consumo de analgésicos opioides (adicción) son necesarios dos criterios que sugieran un uso compulsivo, distintos a la tolerancia y a la abstinencia, ya que ni la tolerancia ni la abstinencia se tienen en cuenta en los pacientes que toman medicamentos prescritos bajo supervisión médica adecuada (Tabla 2). Además, es complicado determinar la trayectoria que sigue un paciente hacia la adicción de los opioides pautados. Un paciente con dolor puede persistir en el uso de opioides sin ser adicto y, aunque cumpla los criterios DSM-5 para el diagnóstico de adicción, estos se suelen atribuir generalmente al dolor mal controlado o infratratado, incluso cuando muestra otros signos de uso compulsivo de los opioides pautados (Tabla 3). Pero estas conductas aberrantes (cualquier comportamiento relacionado con la medicación que se aleje de la estricta adherencia al plan terapéutico) son comportamientos que deben alertarnos sobre la posibilidad de uso indebido, abuso o adicción. En el paciente con dolor crónico es importante determinar el riesgo de aparición o la presencia de estas conductas, para limitar un uso indebido que podría constituir el primer paso para el desarrollo de una adicción. En caso de que un paciente presente estas conductas aberrantes, su evaluación y seguimiento deben ser más exhaustivos, planteando incluso la retirada de los opioides, si fuera preciso.
A.4. Craving o poderoso deseo o necesidad de consumir. A.5. Incumplimiento de los deberes fundamentales en el trabajo, la escuela o el hogar debido al consumo reiterado. A.6. Consumo continuado a pesar de sus consecuencias negativas sociales e interpersonales. A.7. Abandono o reducción importante de actividades sociales, profesionales o de ocio. A.8. Consumo recurrente en situaciones que conllevan riesgo físico. A.9. Consumo mantenido a pesar de saber que se sufren problemas físicos o psicológicos relacionados con el consumo. A.10. Tolerancia. A.11. Abstinencia.
TABLA 3. CONDUCTAS ABERRANTES RELACIONADAS CON LOS OPIOIDES DE PRESCRIPCIÓN Quedarse sin medicación en poco tiempo de forma reiterada. Solicitar recetas a varios médicos. Pedir frecuentemente aumentos de la dosis. Aumentar la dosis sin supervisión médica. Centrar las consultas en los opioides. Frecuentar los servicios de urgencias. Rechazar de forma sistemática los tratamientos con fármacos no opioides y/o los tratamientos no farmacológicos.
Conocer de antemano, antes de iniciar el tratamiento y a lo largo del mismo, qué pacientes presentan riesgo de desarrollar efectos adversos graves, como la adicción o la sobredosis, es harto difícil. Se han establecido una serie de factores asociados a mayor riesgo (Volkow y McLellan, 2016), que se muestran en la tabla 4, y existen algunas herramientas estandarizadas (ORT,
TABLA 2. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL TRASTORNO POR CONSUMO DE OPIÁCEOS (DSM-5) A.1. Consumo frecuente de cantidades superiores o durante más tiempo del previsto. A.2. Deseo persistente de abandonar o controlar el consumo, o fracaso en los esfuerzos por lograrlo.
25
ADICCIONES EN GENERAL
SOAPP-R, COMM, PDAT) para evaluar el riesgo, aunque algunos expertos señalan que dichas herramientas carecen de la suficiente sensibilidad y especificidad para ser clínicamente útiles y que lo más prudente es asumir que todos los pacientes están en riesgo (Reuben et al, 2015).
TABLA 4. FACTORES ASOCIADOS A UN MAYOR RIESGO DE SOBREDOSIS Y ADICCIÓN A OPIOIDES Factores Riesgo Relacionados con los fármacos
Hiperalgesia inducida por opioides (HIO) La HIO es un estado paradójico de hipersensibilidad a los estímulos dolorosos que aparece en un subgrupo importante de pacientes en tratamiento con analgésicos opioides, independientemente del opioide prescrito, de la dosis, de la vía de administración y del tiempo de utilización (Arout et al, 2015). Se manifiesta como un dolor difuso, fuera de la zona de dolor original y en ausencia de progresión de la enfermedad (Tabla 5). De forma característica, se produce un empeoramiento de la sensación de dolor con la escalada de dosis del opioide. Por tanto, desde el punto de vista clínico, es todo un reto distinguirla de la tolerancia y la abstinencia porque, aunque se manifiestan de forma similar (aumento de la intensidad del dolor), son fenómenos distintos que se resuelven de forma diametralmente contraria; a diferencia de la tolerancia y la abstinencia, la HIO mejora con la reducción de la dosis del opioide.
Dosis diaria > 100 mg DEM (dosis equivalente de morfina)*
Sobredosis, Adicción
Formulaciones de acción larga o liberación prolongada (metadona, fentanilo transdérmico)
Sobredosis
Inicio de la administración de formulaciones de acción larga o liberación prolongada (< 2 semanas)
Sobredosis
Formulaciones potentes de acción ultrarrápida (fentanilo transmucoso)
Adicción
Prescripción de varios opioides simultáneamente
Adicción
Tratamiento simultáneo de opioides y benzodiacepinas
Sobredosis
Uso a largo plazo (> 3 - 6 meses)**
Sobredosis, Adicción
Relacionados con los pacientes
Aunque es un fenómeno poco reconocido, debe tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de los pacientes que no respondan a dosis altas del opioide. Es recomendable informar al paciente de la posibilidad de desarrollar HIO antes de iniciar el tratamiento con opioides (Youssef et al, 2015) y, en caso de que se sospeche su presencia, se aconseja reducir la dosis, realizar una rotación a otro opioide e incluso interrumpir el tratamiento. Se debe explicar nuevamente al paciente la naturaleza paradójica de este fenómeno y razonar con él por qué se propone retirar el fármaco que tenía prescrito, precisamente, para disminuir su dolor (Lligoña et al, 2017).
26
Edad > 65 años
Sobredosis
Edad: 16-45 años
Adicción
Dolores múltiples y difusos
Adicción
Limitación funcional importante
Adicción
Estrés psicosocial intenso / Dolor emocional
Sobredosis, Adicción
Comorbilidad psiquiátrica (trastornos de ansiedad, TEPT, trastorno depresivo, trastornos de personalidad, trastornos por consumo de alcohol y otras drogas)
Sobredosis, Adicción
ADICCIONES EN GENERAL
con otros fármacos serotoninérgicos, sobre todo ISRS, antidepresivos duales, IMAO o mirtazapina, entre otros (Lligoña et al, 2017).
TABLA 4. FACTORES ASOCIADOS A UN MAYOR RIESGO DE SOBREDOSIS Y ADICCIÓN A OPIOIDES Factores Riesgo Apnea del sueño (obstructiva o central)
Sobredosis
Insuficiencia hepática o renal***
Sobredosis
*
BUENA PRAXIS EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR CON ANALGÉSICOS OPIOIDES El primer paso para mejorar el uso de estos fármacos es aceptar que no son una solución sencilla ni necesariamente eficaz en cualquier tipo de dolor ni en todos los pacientes.
El riesgo de sobredosis de opioides aumenta en relación con la dosis a partir de los 20 mg DEM.
** A pesar de que la adicción se asocia habitualmente al uso a largo plazo de los opioides, la prescripción de una dosis elevada para el dolor agudo contribuye también al abuso.
Antes de iniciar un tratamiento con opioides en un paciente con dolor crónico, se debe realizar una valoración exhaustiva que no solo incluya la evaluación del dolor, sino también la situación física y psicosocial de partida y el riesgo potencial de uso indebido o abuso.
*** Las alteraciones renales y hepáticas disminuyen la eliminación del fármaco, con aumento de su biodisponibilidad.
TABLA 5. CRITERIOS CLÍNICOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE HIO 1. Aumento de la intensidad del dolor durante el tratamiento crónico con analgésicos opioides.
Es fundamental establecer y consensuar con el paciente unos objetivos realistas del tratamiento; hay que explicarle que es muy probable que el dolor no desaparezca por completo y que el objetivo principal, además de aliviar el dolor, es mejorar su funcionalidad y su calidad de vida.
2. Ausencia de progresión de la enfermedad. 3. Ausencia de síndrome de abstinencia por deprivación o precipitado.
Hay que informarle de forma sencilla y adecuada sobre qué son los opioides, en qué consiste el tratamiento, qué se pretende conseguir y qué complicaciones o efectos adversos podrían aparecer, incluido el riesgo de sobredosis y adicción. Dadas las características especiales de estos fármacos, tras ofrecer esta información (de forma oral o, preferiblemente, por escrito), sería conveniente que el paciente firmara un consentimiento informado en el que autorice y acepte el tratamiento.
4. Disminución de la intensidad del dolor con la reducción de la dosis del opioide. 5. Ausencia de tolerancia. 6. Ausencia de adicción.
Neurotoxicidad inducida por opioides. Síndrome serotoninérgico En algunos pacientes en tratamiento con opioides a largo plazo, con aumentos rápidos de dosis, con dosis elevadas o con la administración conjunta de benzodiacepinas, se han descrito un conjunto variable de síntomas neurológicos que van desde somnolencia o confusión leve a alucinaciones, delirio y convulsiones.
Se realizará siempre un ajuste individualizado y progresivo hasta alcanzar la dosis mínima eficaz, comenzando con dosis bajas de morfina u otro opioide de liberación rápida (no ultrarrápida) por vía oral. Los inicios con opioides de liberación prolongada se asocian a un mayor riesgo de sobredosis. La dosis óptima se habrá alcanzado cuando la funcionalidad del paciente mejore, cuando el dolor se haya reducido en un 30 % o cuando añadir una o dos dosis de rescate solo aporte un beneficio mínimo. La mayoría de los pacientes se estabilizan con dosis muy por debajo de 200 mg de dosis
Recientemente, estos síntomas se han relacionado con un síndrome serotoninérgico por la sobreactivación central y periférica de los receptores 5Ht-1A y 5HT-2A, debida a la acumulación del opioide o a la administración conjunta del opioide 27
ADICCIONES EN GENERAL
DIFICULTADES Y NECESIDADES PARA UNA ATENCIÓN DE CALIDAD AL DOLOR CRÓNICO
equivalentes de morfina (DEM). Ensayos clínicos controlados han establecido unas dosis medias de 57 mg DEM al día para el dolor nociceptivo y de 92 mg DEM en el caso del dolor neuropático (Tuca et al, 2017). Las dosis por encima de 90 mg DEM deben estar claramente justificadas en la historia clínica y se deben plantear otros enfoques terapéuticos sin opioides, ya que existen evidencias de mayor riesgo de sobredosis y adicción con esta dosis o superior. Por encima de los 100 mg DEM el riesgo de muerte se duplica y por encima de 200 mg DEM se triplica. Los pacientes que precisen dosis por encima de los 120 mg DEM deben ser controlados siempre en unidades especializadas de dolor.
En España disponemos de un sistema sanitario público de calidad, con un modelo ampliamente considerado y valorado fuera de nuestras fronteras, con recursos humanos muy cualificados en relación con otros países; pero los recortes presupuestarios en Sanidad que hemos venido sufriendo en los últimos años han complicado el panorama. Los profesionales sanitarios tenemos una gran presión asistencial, tanto en atención primaria como en especializada, lo que dificulta la adecuada monitorización y el seguimiento de los pacientes en tratamiento con analgésicos opioides a largo plazo. Las unidades del dolor en nuestro país están colapsadas; la espera para que un paciente sea citado en una primera consulta es, en muchos casos, superior a un año. Falta personal especializado, se ha recortado personal y la gran mayoría de los profesionales que trabajan en estas unidades son anestesiólogos y no tienen dedicación exclusiva, priorizándose su función en los quirófanos.
Se recomienda reevaluar al paciente entre una y cuatro semanas después de haber iniciado el tratamiento y siempre que se realice un aumento de la dosis, valorando los riesgos y los beneficios de continuar utilizando estos fármacos. Si los beneficios no superan a los riesgos, lo más adecuado es plantear al paciente una disminución progresiva de la dosis del opioide hasta suspenderlo y cambiar el enfoque hacia terapias sin opioides. Aunque no se recomienda utilizar los analgésicos opioides más allá de 3 - 6 meses, si se plantea un tratamiento a largo plazo, es imprescindible un seguimiento estrecho del paciente, con reevaluaciones periódicas (cada tres meses o menos) del dolor, la funcionalidad y el balance riesgos/beneficios.
Por otro lado, debemos concienciarnos de que el tratamiento del dolor crónico debe ser integral, porque el dolor debe entenderse desde una perspectiva biopsicosocial y holística (Henche y Fernández-Marcote, 2017). El ser humano es un todo y no una simple suma de sus partes. Desde esta perspectiva, en un paciente con dolor crónico no podemos separar los componentes físicos de los emocionales y psicosociales. El dolor nunca es tan solo físico ni tan solo emocional, sino ambos. Si dejamos de lado los aspectos emocionales y psicosociales del dolor, estamos aumentando el riesgo de perpetuar el dolor y la incapacidad, lo que a su vez va a favorecer el uso a largo plazo de dosis elevadas de opioides, con un mayor riesgo de abuso, adicción y sobredosis. Lo ideal serían programas interdisciplinares integrales, donde distintos profesionales (médico de familia, especialista en dolor, psiquiatra, psicólogo, enfermera, trabajador social, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, etc.) trabajaran de forma conjunta, simultánea y sistemática para conseguir que el paciente
La rotación de opioides (sustitución de un opioide por otro) se considerará en aquellos pacientes que no respondan a un opioide determinado, que requieran dosis muy elevadas o que presenten efectos adversos importantes. Se planteará la retirada de los opioides cuando lo solicite el paciente, cuando exista una clara falta de eficacia (analgesia y/o funcionalidad), cuando aparezcan efectos adversos graves e intolerables o cuando se sospeche el uso indebido, el abuso o la adicción a estos fármacos. Además, varios estudios señalan que su retirada disminuye la intensidad del dolor percibido y mejora el estado de ánimo en muchos pacientes con dolor intenso a pesar de tomar dosis elevadas de opioides. 28
ADICCIONES EN GENERAL
mejore, no solo en términos de dolor, sino lo que es más importante, en términos de funcionalidad y calidad de vida.
dolor crónico y que actualmente están infrautilizadas, como la estimulación magnética transcraneal o el mindfulness, por citar dos de ellas.
En cuanto a los tratamientos farmacológicos del dolor, en la actualidad se tiende a utilizar el ascensor analgésico y muchas veces se utilizan los analgésicos opioides de primera línea en el dolor crónico, aun cuando su uso en este tipo de dolor sigue siendo controvertido. Las guías recomiendan seguir la escalera analgésica, incluyendo desde el inicio terapias no farmacológicas y fármacos no opioides. Cuanto más crónico sea el dolor y más joven sea el paciente, menos indicados están los opioides (CADIME, 2015).
Por último, es imprescindible establecer unas estrategias adecuadas de prevención a todos los niveles, desde las autoridades sanitarias a los profesionales de la salud y a los propios pacientes. Son necesarias campañas de información y concienciación para los pacientes, que así podrán realizar un uso adecuado y seguro de los fármacos prescritos. También es esencial la formación continuada de los médicos prescritores, es decir, la educación y la capacitación, tanto en el manejo del dolor como en el uso adecuado de los opioides y en la evaluación del abuso y la adicción. Por otro lado, se debe fomentar la investigación en nuevos analgésicos potentes no opioides, con menor potencial adictivo.
En los últimos años ha disminuido mucho la utilización de morfina oral, a pesar de que sigue siendo el opioide mayor de referencia, al ser el más coste-efectivo y que tiene una mayor experiencia de uso. En contrapartida, y sin una evidencia clara de mayor eficacia o seguridad, se están utilizando mucho más los nuevos opioides, como el fentanilo.
Precisamente, en un intento de solventar algunas de estas dificultades que obstaculizan en parte una adecuada atención del dolor crónico, la sociedad científica Socidrogalcohol ha publicado recientemente la Guía de consenso para el buen uso de analgésicos opioides (Socidrogalcohol, 2017), avalada por otras sociedades como SECPAL, SEMFyC y FAECAP y financiada por el Plan Nacional de Drogas. En ella han participado distintos profesionales de oncología, cuidados paliativos, unidades del dolor, atención primaria y unidades de conductas adictivas. Qué fármacos utilizar, cómo y cuándo utilizarlos, cuáles son sus beneficios y sus riesgos, cómo minimizar los problemas derivados del mal uso y cómo y dónde tratar las complicaciones que pueden surgir, son algunos de los aspectos que ofrece esta guía a todos aquellos profesionales que en su práctica diaria tienen que lidiar con el dolor crónico y con los analgésicos opioides, a veces sin tener los suficientes conocimientos sobre su manejo.
En relación con el fentanilo, cabe destacar dos cuestiones que señalan las principales guías. Por un lado, el fentanilo transdérmico (parches) debería reservarse exclusivamente para aquellos pacientes en los que la vía oral esté contraindicada o no pueda utilizarse. Por otro lado, el fentanilo transmucoso (comprimidos para chupar, comprimidos sublinguales, comprimidos bucales, películas bucales o solución para pulverización intranasal) solo está indicado en el dolor irruptivo oncológico, a demanda, cuando ya existe un tratamiento con un opioide de base; su elevada potencia y su rapidez de acción suponen un riesgo elevado de tolerancia, escalada de dosis y adicción. Tampoco es infrecuente que los pacientes con dolor crónico tomen dos o más opioides mayores o que tengan prescritos conjuntamente benzodiacepinas, lo que debe evitarse siempre que sea posible, sobre todo en los ancianos, por el elevado riesgo de sobredosis que estas asociaciones suponen.
UN NUEVO PERFIL DE USUARIOS EN LAS UNIDADES DE CONDUCTAS ADICTIVAS Socidrogalcohol es la primera sociedad científica de adicciones que se creó en España, y es precisamente desde las unidades de conductas adictivas
No hay que olvidar que existen múltiples opciones no farmacológicas, más o menos invasivas, que han demostrado su eficacia en el tratamiento del 29
ADICCIONES EN GENERAL
de abstinencia, siempre dentro de un programa integral de tratamiento médico, psicológico y social. Los mejores resultados se obtienen con un tratamiento de mantenimiento a largo plazo y una posterior reducción lenta del sustitutivo que, por su lenta farmacocinética y sus concentraciones más estables, ayuda a estabilizar los procesos fisiológicos que se encuentran alterados por el abuso de otros opioides, protege de los riesgos asociados y facilita la recuperación.
de donde ha surgido la idea de elaborar dicha guía, ya que en los últimos años venimos observando que a nuestras consultas acude un número significativo de usuarios con un nuevo perfil, que poco o nada tiene que ver con el perfil de los consumidores de heroína al que estábamos acostumbrados. En general, se trata de hombres y mujeres de mediana edad, muchos de ellos sin antecedentes de consumo de alcohol u otras drogas, que toman desde hace tiempo (incluso varios años) analgésicos opioides a dosis elevadas, cumpliendo o no criterios de adicción a estos fármacos. Son pacientes complejos y la mayoría presentan las siguientes características:
CONCLUSIONES Aunque confiamos que en España no se alcancen las cifras tan devastadoras que se han alcanzado en EE.UU., hoy por hoy la prescripción de analgésicos opioides sigue aumentando en nuestro país, por lo que se deben establecer las medidas preventivas necesarias y controlar la prescripción para minimizar los riesgos.
- Un dolor crónico de difícil manejo, con un largo historial de tratamientos inefectivos que causan la frustración tanto del paciente como de los profesionales que le atienden. - Unos elevados índices de comorbilidad psiquiátrica, sobre todo con trastornos depresivos, trastornos de ansiedad y trastornos relacionados con traumas y factores de estrés.
Hasta hace dos décadas nos enfrentábamos a un problema de salud pública, como era el tratamiento subóptimo del dolor. No es cuestión de demonizar a los opioides, pero hemos de tener cuidado y no pasarnos al otro extremo.
- Un importante deterioro funcional, con limitaciones significativas en la calidad de vida percibida.
Podríamos estar ante la punta del iceberg de otro problema que supondría una importante carga económica para nuestro sistema sanitario y unas enormes repercusiones físicas, psicológicas y sociales para algunos pacientes a los que no podemos dar la espalda porque, como señala la doctora Gregg (2015), “hemos ayudado a crearlos”.
- Una necesidad compulsiva de tomar los opioides prescritos, incluso con aumentos de la dosis prescrita, a pesar del escaso alivio del dolor y del deterioro funcional, siendo difícil determinar claramente si buscan los opioides para aliviar el dolor, la abstinencia o el malestar psicológico.
Debemos encontrar el equilibrio entre lo eficaz, lo necesario y lo nocivo, un equilibrio que facilite la disponibilidad de los opioides para aquellos pacientes que puedan beneficiarse de ellos y limite su uso inapropiado y los riesgos asociados al mismo.
- Unos elevados índices de HIO, que se pone de manifiesto porque al retirar los opioides prescritos mejora de forma importante la intensidad del dolor percibido. En aquellos pacientes que cumplan los criterios de adicción a los opioides de prescripción, la opción más favorable y eficaz es el tratamiento asistido con medicación (MAT), que deberá realizarse en los servicios especializados en adicciones. El MAT consiste en la prescripción de cantidades de opioides de acción más prolongada (sustitutivos opiáceos: metadona o buprenorfina-naloxona) para reducir el craving y prevenir la sintomatología
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NUEVAS TENDENCIAS EN PREVENCIÓN, INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE ADICCIONES
EL ABUSO EN LA PRESCRIPCIÓN Y CONSUMO DE ANTIDEPRESIVOS*
RESUMEN En los últimos 25 años se ha producido una extraordinaria expansión de la prescripción de antidepresivos, de manera que cada vez más personas los consumen y por un tiempo más prolongado. Esto constituye un problema de salud debido a los daños que producen este tipo de fármacos y los limitados beneficios que aportan. El aumento de su prescripción se ubica dentro de un fenómeno más amplio de medicalización por el que cada vez más condiciones vitales y problemas sociales son transformados en enfermedades mentales o se les busca una respuesta sanitaria. Es un mito que la depresión esté causada por un desequilibrio neuroquímico que los antidepresivos corrijan.
ABUSE IN THE PRESCRIPTION AND CONSUMPTION OF ANTIDEPRESSANTS*
* El presente texto es una composición de estos dos artículos ya publicados originalmente: - Ortiz A, Sobrado A. (2017). Uso adecuado de antidepresivos. AMF, 13(1), 29-33. Disponible en: http://amf-semfyc.com/web/article_ver. php?id=1982
PALABRAS CLAVE
- Varela M, Pozo L, Ortiz A. (2016). ¿Es hora de repensar el uso de antidepresivos? Revista Clínica de Medicina de Familia, 9(2),100-107. Disponible en: http://www.revclinmedfam.com/articulo. php?art=457
Antidepresivos, sesgos, eficacia, efectos secundarios, deprescripción. ABSTRACT In the last 25 years it has been witnessed a remarkable expansion within the prescription of antidepressants, so that more and more people are both consuming them and doing so for a longer period of time. This situation has created a new health problem, owing to the damage produced by these drugs, along with the limited benefits they are able to provide. The rising of prescription might be included within a broader phenomenon of medicalization, by which vital conditions and social problems are either increasingly turned into mental disorders or prompted to be given a health response. The hypothesis about depression is caused by a chemical imbalance that antidepressants correct is a myth.
Alberto Ortiz Lobo Psiquiatra, Servicio Madrileño de Salud.
Ana Mª Sobrado de Vicente-Tutor Medicina Familiar y Comunitaria, Servicio Madrileño de Salud.
María Varela Piñón Psiquiatra.
KEYWORDS
Laura del Pozo Gallardo
Antidepressants, bias, efficacy, side effects, deprescribing.
Psiquiatra. 33
NUEVAS TENDENCIAS EN PREVENCIÓN, INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE ADICCIONES
EFICACIA DE LOS ANTIDEPRESIVOS
Los medicamentos comercializados con el nombre de “antidepresivos” (AD) pertenecen a una clase farmacéutica cuya característica es su prescripción en una constelación de síntomas que en occidente, por el momento, hemos llamado “depresión”. Sin embargo, estos medicamentos no se emplean únicamente en este síndrome, sino que se pautan también en muchos otros problemas mentales que incluyen alteraciones de la conducta alimentaria, ansiedad, obsesiones, rituales compulsivos… pero también en síntomas físicos sin explicación médica, duelos y muchas de las reacciones emocionales adaptativas y saludables que se derivan de problemas sociales o enfermedades médicas de carácter crónico, por ejemplo.
Bajo la premisa sesgada de que los problemas mentales comunes son enfermedades neuroquímicas y que el tratamiento que las cura son los AD, la industria farmacéutica ha llevado a cabo múltiples ensayos clínicos aleatorizados (ECA) con el objetivo de poder comercializarlos. El resultado de este planteamiento es que tenemos una información limitada sobre los efectos subjetivos de los AD, su impacto real a medio y largo plazo en las personas y cómo esto difiere entre unas y otras. A cambio, se ha obtenido una “evidencia científica” construida sobre una investigación extraordinariamente manipulada y sesgada y con la que hemos estado trabajando en la clínica con nuestros pacientes con el rango de “verdad objetiva”.
El fundamento de la prescripción de estos fármacos es que la causa de las manifestaciones sintomáticas es una alteración en los circuitos de neurotransmisión cerebral. Como los AD afectan principalmente a los sistemas serotoninérgico, noradrenérgico y dopaminérgico, se ha postulado a posteriori que la depresión y otros problemas mentales estarían causados por un disbalance monoaminérgico de algún tipo, que estos medicamentos se encargarían de equilibrar de forma específica. Esta teoría nunca se ha demostrado, pero ha propiciado que el tratamiento de la depresión y de buena parte del malestar psíquico se realice predominantemente con este tipo de pastillas (Healy, 2015).
Sin embargo, los estudios que se han realizado en los últimos años de manera independiente revelan que las diferencias entre el efecto de los AD y el placebo son escasas (Khan et al., 2015; Mayor, 2008). Uno de los motivos es la ampliación de la definición de depresión, lo que ha conducido a la inclusión de pacientes con episodios depresivos leves y moderados en los estudios y esto ha favorecido la aparición de más resultados positivos con placebo (Khan et al., 2013). Cuando se examinan los meta-análisis realizados a partir de los datos de los ensayos clínicos, tanto publicados como no publicados, se observa que el beneficio de los AD está por debajo del límite de significación clínica y no existe prácticamente ninguna diferencia en las puntuaciones de mejoría del fármaco respecto al placebo en pacientes con depresión leve o moderada y es pequeña y clínicamente insignificante, en pacientes con depresión grave (Moncrieff et al., 2005; Fournier et el., 2010).
Por otra parte, en los últimos años se ha producido un fenómeno complejo denominado medicalización por el que la población consulta con mayor frecuencia por condiciones sociales y vitales que tienen una respuesta sanitaria dudosa (Márquez et al., 2003). El resultado final es que el consumo de AD ha experimentado un extraordinario crecimiento como tratamiento de muchos problemas consultados en atención primaria. En Enero de 2015 la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios publicó un informe sobre la utilización de AD en España entre 2000 y 2013 donde reflejaba que la prescripción y el consumo de este tipo de fármacos se había triplicado durante dicho periodo (AEMPS, 2015).
En ensayos controlados, los datos empíricos han demostrado en repetidas ocasiones que el efecto del placebo en los síntomas depresivos es grande, variable y, al parecer, cada vez mayor (Moncrieff et al., 2004). Los pacientes con depresión leve o moderada son propensos a los efectos inespecíficos del tratamiento, sobre todo cuando reciben placebo, ya que obtienen todos los componentes
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NUEVAS TENDENCIAS EN PREVENCIÓN, INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE ADICCIONES
EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS ANTIDEPRESIVOS
de la situación comunes a cualquier tratamiento: una evaluación detallada por un profesional experto, una explicación del trastorno, un tratamiento plausible, un compromiso del médico, entusiasmo, respeto y una oportunidad para verbalizar su aflicción. Las expectativas que tanto pacientes como profesionales ponen en el tratamiento resultan fundamentales y pueden hacerles llegar a la conclusión de que es muy satisfactorio cuando en realidad su efecto puede ser sólo moderado.
Los riesgos y beneficios de los AD deberían ser cuidadosamente evaluados debido a que los ECA que se han realizado han tenido como objetivo medir su eficacia y apenas hay estudios dirigidos a evaluar específicamente sus efectos secundarios. Aparte de los reacciones adversas más frecuentes (insomnio, náuseas, irritabilidad, cansancio, falta de deseo sexual, anorgasmia o retraso en la eyaculación) existen otros de mayor gravedad que se manifiestan con más frecuencia en población más vulnerable como los mayores de 65 años (Coupland et al., 2011).
La respuesta de las personas a un mismo antidepresivo difiere extraordinariamente de unas a otras y los diferentes AD provocan respuestas distintas. El significado que las personas otorgan a sus experiencias con los AD se realizan en el contexto de las ideas sociales prevalentes y las personas que tienen experiencias positivas suelen tener la concepción de que tienen una enfermedad que ha sido curada por esa pastilla a nivel neuroquímico. Casi la mitad de los usuarios tiene experiencias negativas o mixtas en las que los AD les parecieron inefectivos, con efectos secundarios, que les hacen sentirse sin autenticidad emocional, como embotados, que actuaban como un parche o que les hacía sentir con un menor control de sus vidas (Gibson et al., 2016). Igualmente aparecían preocupaciones sobre tener que depender de las pastillas y el temor a que reaparecieran los síntomas al quitarlas o un síndrome de abstinencia (Fava et al., 2015).
Según se refleja en varios estudios, los AD están asociados con mayor frecuencia a caídas y fracturas (Kerse et al., 2008). El incremento del riesgo de fracturas podría deberse al aumento de las caídas o quizás a una reducción de la densidad mineral ósea en personas que toman este tipo de medicación (Wu et al., 2012). Además, algunos AD como la venlafaxina o los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) aumentan el riesgo de sangrado gastrointestinal por provocar la inhibición de la recaptación plaquetaria, lo que impide una respuesta hemostásica adecuada (de Abajo et al., 2006) y puede producir importantes complicaciones durante las intervenciones quirúrgicas (Mahdanian et al., 2014). También se han visto incrementados los casos de hiponatremia en pacientes consumidores de ISRS (Spigset et al., 1997). Se cree que esto se debe al desarrollo de un síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética que impide la reabsorción de agua y sodio en el túbulo distal renal. Este hallazgo aparece semanas después del inicio de la toma de medicación y desaparece tras varias semanas de suspensión de la misma. Por otra parte, se han descrito malformaciones fetales en hijos de madres consumidoras de ISRS durante el embarazo (Reefluis et al., 2015), y en niños y adolescentes en tratamiento con ISRS se ha observado un aumento de los intentos de suicidio y las autolesiones, por lo que su uso está restringido en esta población (Fergusson et al., 2005). Se ha planteado también la posibilidad de un mayor número de infartos de miocardio
Respecto a los seguimientos a largo plazo en el uso de AD, los resultados son pobres. No hay relación clara entre el tratamiento con AD y evoluciones positivas. Por otra parte, se ha sugerido que su uso crónico altera los sistemas de neurotransmisión y acaban provocando una cronicidad de los síntomas afectivos que se ha denominado disforia tardía. La falta de evidencia a este respecto imposibilita cualquier recomendación genérica de mantenimiento de AD (Hughes et al., 2009). Los problemas mentales no pueden ser conceptualizados exclusivamente como enfermedades médicas provocadas por una alteración neuroquímica y los fármacos llamados AD no son, por tanto, un tratamiento etiológico de los mismos.
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NUEVAS TENDENCIAS EN PREVENCIÓN, INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE ADICCIONES
(Monster et al., 2004), aunque los resultados de los distintos estudios no son del todo concluyentes.
racterísticas similares, pero este restablecimiento de la medicación sólo pospone el problema. En estos casos es aconsejable informar a los pacientes de la duración limitada de estos síntomas y explicarles que la abstinencia vigilada clínicamente por el médico de familia es el paso más útil que se puede dar (Schatzberg et al., 2006). Para reducir el impacto clínico se recomienda el descenso gradual de la dosis del fármaco durante varias semanas, aunque puede aparecer igualmente tras retiradas escalonadas. Para distinguir el síndrome de discontinuación de una posible reaparición del estado depresivo cabe señalar que los síntomas de retirada tienen un inicio temprano y desaparecen rápidamente si el fármaco es restablecido, mientras que los síntomas de un proceso depresivo vuelven de forma más gradual y desaparecen varias semanas después de reintroducir la medicación.
El consumo crónico de AD, como de cualquier otra sustancia que actúa en el sistema nervioso central (SNC), parece que puede alterar la sensibilidad y el número de receptores de los sistemas de neurotransmisión sobre los que actúan. Se ha descrito que esta alteración es la responsable de la aparición de trastornos crónicos del estado de ánimo en personas que llevan años tomando AD y que se conocen como disforia tardía (Fava, 2003; El-Mallakh et al., 2011). Asimismo, esta alteración de la sensibilidad y el número de receptores de los neurotransmisores explica el síndrome de discontinuación. SÍNDROME DE ABSTINENCIA El llamado “síndrome de discontinuación” se produce en ocasiones cuando cesa el consumo de un medicamento de manera brusca. Es más probable en el caso de fármacos que afectan al SNC debido a los mecanismos de adaptación que se producen en dicho sistema. Se trata de un verdadero síndrome de abstinencia, pero el cambio de nomenclatura puede tener como objetivo mostrar que los AD no causan adicción o dependencia y que los síntomas que se generan son diferentes a los observados tras el cese del consumo de otras sustancias como benzodiacepinas, barbitúricos, opioides, estimulantes o alcohol. Sin embargo, la realidad clínica nos muestra que los AD pertenecen también a esta lista (Shelton, 2006).
MODELOS DE PRESCRIPCIÓN DE LOS ANTIDEPRESIVOS Hasta los años ochenta los trastornos mentales comunes eran considerados manifestaciones de las distintas respuestas del ser humano a problemas vitales de índole personal, social o laboral, y no tanto enfermedades específicas del cerebro. Los psicofármacos eran empleados como tratamientos sintomáticos para que actuasen sobre el SNC causando simplemente un estado emocional o de conciencia alterado. Se utilizaban por su capacidad sedativa, hipnótica o de bloqueo emocional, en un modelo de prescripción centrado en las propiedades del fármaco pero no se consideraban específicos de ninguna enfermedad (Mata, 2009; Moncrieff, 2014). Por ello, muchas veces los AD se comercializaban en forma de presentaciones combinadas con otros psicofármacos de distinta clase: Nobritol®, Deanxit® Tropargal® Mutabase®…
En el caso de los AD, el síndrome de abstinencia aparece habitualmente unos días después de la retirada, puede durar varias semanas (Frost et al., 1995) y produce sintomatología somática y psíquica como mareos, cefaleas, fatiga, náuseas, ansiedad, insomnio o irritabilidad que son fácilmente interpretados como signos de recaída. Con los ISRS este fenómeno se observa con frecuencia (Rosenbaum et al., 1998) en especial con la paroxetina (Michelson et al., 2000) pero también tras suspender la toma de venlafaxina o duloxetina (Fava et al., 2015). El síndrome mejora si se reintroduce de nuevo el mismo fármaco u otro de ca-
A partir de los años ochenta se produce un cambio en la forma de considerar los trastornos mentales comunes y el papel que los psicofármacos pueden jugar en ellos ya que se promociona la idea de que las enfermedades mentales son causadas por alteraciones en los sistemas de neurotransmisión y que existen medicamentos que pueden actuar co36
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propio proceso de recuperación. Sin embargo, la idea de que los psicofármacos curan un desequilibrio interno conlleva la visión de que los síntomas o enfermedades son producto de un cerebro alterado y el sujeto es percibido como portador de una disfunción neuroquímica que debe ser corregida independientemente del contexto en el que se haya producido.
rrigiéndolas. Se pasa de hablar de las propiedades de los fármacos a hablar de enfermedades para las que existe un tratamiento específico y se asume el modelo de acción centrado en la enfermedad (Mata, 2009; Moncrieff, 2014). La depresión, por ejemplo, es considerada como una enfermedad médica más y las distintas presentaciones pasan a ser entendidas como expresiones fenotípicas de distinta gravedad de un mismo trastorno con una base fisiopatológica común que responde a una terapia específica, los AD. Las compañías farmacéuticas comienzan promocionar el uso de los ISRS como el tratamiento eficaz para normalizar los niveles de serotonina que supuestamente se encuentran alterados en las personas deprimidas. Esta idea es muy bien acogida por los médicos y la población y progresivamente se extiende el consumo de estos medicamentos (Healy, 2015).
DEPRESCRIPCIÓN La deprescripción es el cese de un tratamiento de larga duración de forma progresiva y bajo la supervisión de un facultativo. Su fundamento es reconsiderar el mantener o no un determinado fármaco en función del estado clínico y la situación concreta de cada paciente y habría que replanteársela permanentemente porque existen muy pocas medicaciones que haya que tomarlas “de por vida”.
La mayor justificación para la validez de este nuevo modelo habría sido encontrar esas supuestas alteraciones en los sistemas de neurotransmisión para poder así crear, a partir de ellas, fármacos específicos que las corrigiesen. Pero dichas alteraciones nunca han llegado a descubrirse y se fundamentan precisamente en el efecto de los AD: si actúan sobre la serotonina, por ejemplo, y hay una mejoría clínica, entonces la causa biológica de la depresión se debe a una alteración o desequilibrio del sistema serotoninérgico. Es decir, que sin que verdaderamente hubiese habido un avance en el conocimiento científico que lo justificase, se pasó de un modelo centrado en las propiedades psicoactivas de los medicamentos a un modelo centrado en la enfermedad y en el síntoma (Moncrieff, 2008). Por ello, sería necesario que nos cuestionásemos la supuesta especificidad de acción de los psicofármacos que corrigen bases bioquímicas específicas de un estado cerebral patológico, pues esta forma de entender su mecanismo de acción es actualmente especulativa, ya que esta hipótesis no ha podido ser todavía probada.
Habitualmente se promueve más la toma de medicación que su retirada y, en ocasiones, esto propicia que los pacientes consuman AD de forma crónica o los abandonen por su cuenta de modo brusco, con la consiguiente aparición del síndrome de abstinencia. Este síndrome lo interpretan como señal de recaída, por lo que reintroducen de nuevo el tratamiento y muchas veces ya no se plantean volver a dejarlo jamás. Las guías recomiendan de forma genérica y por consenso la toma de AD durante 6 meses después de la remisión de un episodio depresivo para reducir el riesgo de una recaída temprana y un tratamiento de mantenimiento durante al menos dos años en pacientes que hayan tenido dos o más episodios. Sin embargo, no existe ninguna evidencia sobre la óptima duración del tratamiento y en la práctica clínica habitual es frecuente mantenerlo si los síntomas no desaparecen (Geddes, 2003). Gran parte de los pacientes dudan de que el uso prolongado de AD sea necesario pero, a pesar de ello, continúan tomándolos por temor a una posible recaída (Grimme et al., 2003) e incluso aunque no perciban una clara mejoría clínica, los mantienen por miedo a empeorar. Les preocupan más los riesgos de una posible retirada que
Parece que los psicofármacos tienen propiedades psicoactivas que inducen estados mentales que pueden aliviar síntomas o experiencias no placenteras. Su utilización, en todo caso, estaría al servicio de otros factores e intervenciones y sólo mientras el paciente lo necesitase en función de su 37
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la toma de medicación por un tiempo indefinido (Leydon et al., 2007).
• Es fundamental plantearse permanentemente una deprescripción, que ha de realizarse con extraordinaria cautela para evitar un síndrome de abstinencia.
Por consiguiente, el papel del profesional sanitario resulta fundamental para facilitar el cese de la toma de AD cuando no haya motivos que justifiquen mantenerlos durante más tiempo y para hacerlo con garantías. Del mismo modo que el médico plantea el inicio de un tratamiento, su papel también parece crucial en el momento de la retirada. Para ello, resultaría primordial en estos casos establecer una relación estrecha con el paciente, proporcionarle toda la información necesaria y hacerle partícipe de la toma de decisiones.
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CONCLUSIONES • A diferencia de los fármacos empleados en patologías médicas, los ensayos clínicos aleatorizados no son la única ni, probablemente, la mejor herramienta para conocer la eficacia de los AD en los problemas mentales y además presentan múltiples sesgos. Con esta metodología, hasta el momento los AD no demuestran una eficacia superior al placebo, salvo en algunos de los pacientes con sintomatología más grave.
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• La eficacia de los AD en la práctica clínica puede atribuirse a la elevada respuesta de la sintomatología ansioso-depresiva al placebo, la alianza terapéutica que establece el médico con el paciente, la mejoría clínica espontánea, cambios en el entorno y el estado psicológico que inducen estos fármacos al provocar un distanciamiento afectivo del entorno o al reducir la intensidad de las reacciones emocionales, por ejemplo.
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• Los AD pueden tener un papel en los pacientes con clínica más grave como tratamiento sintomático y de forma transitoria, siempre en el contexto de otras actuaciones que propicien una reordenación más positiva del paciente con su entorno.
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• La prescripción crónica no está justificada y es fundamental realizar un seguimiento de los efectos adversos y su impacto clínico. 38
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GÉNERO Y ADICCIONES
Impacto de la conformidad a las normas de género en el consumo de sustancias y el uso de los recursos sanitarios
Resumen El presente artículo ha sido realizado con la motivación de revisar el impacto de la conformidad a las normas de género en la salud de mujeres y hombres, y más específicamente en lo relativo al consumo de sustancias (alcohol, tabaco y fármacos ansiolíticos y antidepresivos) y al uso de los recursos sanitarios. El avance en este joven campo de estudio y el conocimiento extraído del mismo puede aportar, entre otros aspectos, mejoras en el enfoque que se da a la prevención del consumo de sustancias y la promoción de la salud de mujeres y hombres.
The impact of conformity to gender norms on substance use and health resource utilisation
Palabras clave Normas de género, comportamiento de salud, género y salud, consumo de sustancias, uso de recursos sanitarios. Abstract The present article was made with the purpose of reviewing the impact of conformity to gender norms on women’s and men’s health, and more specifically, on their substance use (alcohol, tobacco and antidepressants and anxiolytics drugs) and the use of health resources. Progress in this young field and the knowledge that we can draw from it, can bring improvements to the approach that is given in the prevention of substance use and the promotion of health in women and men, among others. Key words Gender norms, health behaviors, gender and health, substance use, health resource utilisation.
Beatriz Regadera Martínez Psicóloga General Sanitaria, feminista y bilingüe, en la Clínica Cattell Psicólogos (Murcia).
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GÉNERO Y ADICCIONES
Introducción. Estilos de vida: creencias y comportamientos en salud
cológicos, en este caso relacionados con el rol de género femenino, afectan a la condición física y tienen relevancia tanto en la génesis como en el desarrollo de trastornos o enfermedades (DSM-IVTR, 2000).
A pesar de conocer la influencia de los roles de género en los comportamientos en salud, se ha estudiado poco sobre las causas que motivan que los hombres adopten estilos de vida menos saludables, mayores riesgos y menos creencias y conductas que promuevan la salud, mientras que las mujeres tienden a comprometerse con un mayor número de conductas promotoras de la salud y tienen patrones de estilo de vida más saludables, como el uso de recursos sanitarios (Courtenay, 2000), aunque presentan mayor número de enfermedades, mayores tasas de enfermedades crónicas y discapacidades, peor salud física y mayor consumo de medicamentos que los hombres (Case & Paxson, 2005; Kirchengast & Haslinger, 2008; Limiñana-Gras, Sánchez-López, Saavedra-San Román & Corbalán-Berná,2013).
Por otro lado, el estereotipo masculino caracterizado por dominancia, agresividad, control de las emociones, búsqueda del éxito, etc. (Mahalik, Locke, Ludlow, Scott & Gottfried, 2003), también está relacionado con otras patologías que afectan a la salud mental y física de los hombres. Perspectiva de género en salud Revisando estudios sobre salud y género en hombres y mujeres podemos encontrar que muchos confunden género con sexo biológico, dividiendo las muestras entre hombres y mujeres pero sin tener en cuenta la influencia de conformidad a los roles de género masculinos y femeninos de los hombres y mujeres de dicha muestra.
Según la OMS (1999), el estilo de vida está conformado por patrones de comportamiento identificables, en los que se basa nuestra manera de vivir, determinados por la interacción entre las características personales individuales, las interacciones sociales y las condiciones de vida socioeconómicas y ambientales. De estos determinantes podemos subrayar la influencia de la sociedad y la cultura sobre el estilo de vida. Y dado que la sociedad y la cultura determinan qué es el género, es decir, las expectativas sobre cómo deben actuar y pensar hombres y mujeres, hay que tener en cuenta que el estilo de vida también está influenciado por las normas y los roles sociales de género y que estos generan unas creencias y comportamientos en salud diferenciados en hombres y mujeres (Lasheras, Pires & Rodríguez, 2004).
Desde el punto de vista biológico, las ciencias biomédicas han tomado a hombres y mujeres como iguales, salvo por sus sistemas reproductivos, aplicándose los resultados de estudios médicos realizados con población masculina a la femenina. La perspectiva de género en salud contribuye a superar el androcentrismo científico imperante y a estudiar las diferencias en salud teniendo en cuenta el género, además del sexo, y su influencia en la salud de mujeres y hombres (Lasheras et al., 2004). Una perspectiva más contextual de la salud en las metodologías de investigación y que supera a la concepción biomédica de la misma, identifica no sólo las diferencias en los modos de enfermar de cada uno de los sexos sino también las diferencias que se deben a la pertenencia al género masculino o al femenino (Gil, Ballesteros & Aguirre, 2002; Lagarde, 1996). Así, podemos estudiar las diferencias por género en cuanto a la autopercepción en salud, las creencias acerca de la salud y las motivaciones que hay en la base de las conductas en salud, tanto las que son salutogénicas como las patogénicas. Por ejemplo, las mujeres jóvenes tienen una concepción de la salud que
Siguiendo a la OMS (1988), el estereotipo femenino, o cómo se supone que debe de ser una mujer, es una construcción social que se caracteriza por la sumisión, la pasividad, la dependencia y la emotividad. Este estereotipo está relacionado con el cuidado de otros y diversas patologías que afectan a la salud mental y física de las mujeres, como una mayor vulnerabilidad a la somatización, entre otras. Esto se debe a que los factores psi42
GÉNERO Y ADICCIONES
expresan en términos de bienestar y equilibrio con el entorno, mientras que los hombres jóvenes la expresan en relación a la fuerza y potencialidad física de su cuerpo (Lasheras et al., 2004).
ello la identidad de género femenina o masculina (Benlloch, 2005). La identidad de género es la experiencia personal de identificación de uno mismo como hombre o mujer y conlleva el sentimiento de pertenencia y la posesión de un conjunto de sentimientos y pensamientos referentes a la categoría de género con la que se identifique (Carver, Yunger & Perry, 2003).
Muchos factores influyen en la salud y la longevidad, tales como la biología, la educación en salud y el acceso a los cuidados de salud, pero muchos investigadores creen que los factores más importantes son las conductas en salud (Mahalik, Lagan & Morrison, 2006). Según la OMS, la dieta, el ejercicio, el consumo de sustancias, el uso del apoyo social, las prácticas seguras y el manejo del estrés y la ira, son comportamientos que contribuyen de manera importante a la salud y son modificables. Además, se estima que el 50% de la morbilidad y la mortalidad se deben a los comportamientos en salud (Mokdad, Marks, Stroup & Gerberding, 2004).
Este proceso de adquisición de la identidad de género, ocurre en la primera infancia y tiene la función de cambiar comportamientos para que se ajusten a las normas sociales imperantes en el medio. Hay agentes socializadores o instituciones, como la familia, la escuela y los medios de comunicación, que influyen en la adquisición de la identidad de género. Estos agentes contribuyen a que los niños y las niñas adquieran patrones de comportamiento diferenciados, promoviéndose, por ejemplo, en los niños la valentía y en las niñas la ternura (Benlloch, 2005).
Las estrategias de prevención de la enfermedad y el consumo de sustancias, y de promoción de la salud, pueden ser más eficaces si van orientadas a la concepción de la salud y la enfermedad que tiene su población diana (Conde & Santamarina, 1997), por lo que es importante tener en cuenta el género y las diferencias que existen en la percepción de la salud y los comportamientos en salud en mujeres y hombres.
Por otro lado, los estereotipos son una construcción cognitiva o socio-cognitiva sobre los atributos que comparte un colectivo (Barberá, 1998). Son un conjunto de ideas que se acoplan entre sí de manera organizada (Ashmore, Del Boca y Wohlers, 1986). La construcción de los estereotipos es subjetiva y la aprendemos e interiorizamos a través de la interacción social. Incluye creencias, expectativas y atribuciones causales, por lo que los pensamientos estereotipados no suelen coincidir con la realidad (Benlloch, 2005).
¿Cómo influyen las normas de género en nuestra salud? El género es una categoría social construida a lo largo del tiempo a través de la cual se atribuyen a cada sexo unas características, unos patrones de conducta, normas sociales y expectativas, y el sentimiento de pertenencia a un género u otro, que no les son propias desde el nacimiento, sino que se interiorizan conforme evoluciona en una determinada sociedad (Brabete & Sánchez-López, 2012; Sánchez-López, 2014). Así, el género es una construcción social que más que explicar cómo son los hombres y las mujeres, guía cómo deben ser y comportarse.
Según el modelo de Aprendizaje social de género (Kenji, Corbin, Lejuez & MacPherson, 2014), las normas de género tradicionales influencian la percepción individual del entorno propio, produciendo un impacto en su proceso de aprendizaje, siendo reforzadas unas conductas y castigadas otras. Las normas de género dicen cómo deben ser, sentir y comportarse los hombres y las mujeres, y pueden determinar cómo perciben y viven sus experiencias y conflictos, pudiendo condicionar sus estrategias de afrontamiento e influir en las posibles conductas patogénicas y en las maneras de enfermar que puedan tener (Benlloch, 2005).
A lo largo del proceso evolutivo, interiorizamos las expectativas y normas sociales referentes a las diferencias en cuanto al sexo, adquiriendo con 43
GÉNERO Y ADICCIONES
Los roles de género pueden generar tensión en las personas, tanto más, cuanta mayor rigidez haya en su desempeño y cuanta más distancia haya entre la idea del rol que uno tiene que llevar a cabo y la realidad. Esto puede afectar a la salud y de diferente manera, según se identifique uno con el rol de género femenino o masculino. Las normas de género, y los roles de género que se derivan de ellas, forman parte de la explicación de la diferente prevalencia de sintomatología clínica que aparece en los informes de salud de los hombres y las mujeres (Benlloch, 2005).
gicos, económicos, étnicos y de acceso a cuidados, el patrón salud-enfermedad se explica también por los comportamientos en salud (Brabete, SánchezLópez, Dresch, Cuéllar-Flores & Rivas-Diez, 2013). Y, dentro de los factores socioculturales ligados a los comportamientos en salud, uno de los más importantes es el género (Courtenay, 2000). La diferencias biológicas en hombres y mujeres no explican completamente las diferencias en salud, como la mayor toma de riesgos en hombres y las enfermedades crónicas y la presencia de más síntomas en mujeres. Tampoco detectan ni explican las diferencias intragrupo, es decir, entre las mujeres y entre los hombres.
Salud y género
Existen unos factores psicosociales asociados al rol de género que tienen un papel en la creación, el mantenimiento y el reforzamiento de conductas que influyen en las diferencias sexuales biológicas en la salud (Sánchez-López, Cuellar-Flores & Dresch, 2012). Además, los comportamientos en salud se enmarcan dentro de los factores más importantes que influencian la salud y la modificación de los mismos es la manera más efectiva de prevenir la enfermedad (Courtenay, 2000).
Según la OMS(1999), la salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de invalidez o enfermedad. Esta concepción de la salud puede resultar utópica existiendo otras muchas concepciones, entre las que cabe resaltar la concepción integradora de la salud de Godoy (1999), quien define la salud como “un proceso de relaciones dinámicas y bidireccionales entre dimensiones y competencias individuales (biopsicosociales) y características ambientales (biofísicas, sanitarias, socioeconómico culturales) cuyo resultado es un estado caracterizado por el equilibrio y el correspondiente bienestar biopsicosocial, siendo la enfermedad la pérdida momentánea o duradera de dicho equilibrio dinámico, acompañada de los correspondientes trastornos, síntomas, discapacidades o necesidades físicas, psíquicas y/o sociales”.
El estudio del impacto del género en la salud En los años 70 se comenzó a investigar sobre el significado de feminidad y masculinidad (Baucom, 1976; Bem, 1974; Berzins, Welling & Wetter, 1978; Spence & Helmreich, 1974; Spence, Helmreich & Stapp, 1975) pero no se tomó en cuenta de manera multidimensional y con índices de salud que no fueran globales hasta que Mahalik et al. (2003) introdujo el concepto de “norma social” como base para construir herramientas que pudieran medir la conformidad con las normas de género y cómo éstas influyen en la salud de los hombres y de las mujeres.
Según Lalonde (1974), entre los determinantes de la salud, además de la biología humana, el Sistema de Asistencia Sanitaria y el medio ambiente, encontramos los estilos de vida, los cuales están influenciados por la familia, la sociedad y la educación, y pueden ser factores de riesgo o de protección (Rueda, Manzano, Darío, Pérez de Arriba, Zuazagoitia & Zulueta, 2008). Su influencia en la salud puede ser negativa a través de las conductas insanas como el consumo de drogas legales e ilegales, la mala utilización de los servicios de salud y el incumplimiento de las recomendaciones médicas, entre otras.
Así, se han creado recientemente dos cuestionarios que evalúan la conformidad a las normas de género masculinas y femeninas: el Inventario de Conformidad a las Normas de género Masculinas, CMNI (Mahalik et al., 2003) y el Inventario de Conformidad a las Normas de género Femeninas, CFNI (Mahalik, Morray, Coonerty-Femiano, Ludlow, Slattery & Smiler,2005).
Como hemos visto, además de por factores bioló44
GÉNERO Y ADICCIONES
beneficios para la salud, como por ejemplo, el que las personas con autoconcepto independiente de las variables masculinidad/feminidad tengan actitudes más positivas hacia la búsqueda de ayuda profesional (Yamawaki, 2010). Además, como hemos visto, estos beneficios o costes no sólo dependen del grado de conformidad con el rol de género sino también de qué rol se asuma (masculino o femenino).
La feminidad (Mahalik et al., 2005) y la masculinidad (Mahalik et al., 2003) suponen el grado de conformidad emocional, cognitiva y/o comportamental, que existe hacia las normas de género, un tipo de norma social que guía y prescribe lo que es socialmente apropiado para las mujeres (feminidad) y para los hombres (masculinidad). El Inventario de Conformidad a las Normas de género Masculinas (Mahalik et al., 2003) contiene once escalas o normas de género asociadas a cada rol: ganar, control emocional, conductas de riesgo, violencia, poder sobre las mujeres, dominancia, ser mujeriego, independencia o autosuficiencia, primacía en el trabajo, desprecio hacia la homosexualidad y búsqueda de estatus social.
En relación a la variable sexo, se ha encontrado que las mujeres tienden a tener una actitud positiva acerca de los profesionales de la salud mental y los hombres negativa (Addis & Mahalik, 2003; Fischer & Turner, 1970; Leong & Zachar, 1999; Morgan, Ness & Robinson, 2003; Vogel & Wester, 2003) pero en algunos estudios se ha encontrado que el sexo biológico no es un predictor significativo en cuanto a las actitudes hacia los servicios de salud mental (Atkinson & Gim, 1989; Atkinson, Ponterotto & Sánchez, 1984; Solberg, Ritsma & Davis, 1994). En cambio, la socialización de género sí puede ser un predictor significativo, ya que estimula a las mujeres a buscar los servicios de salud mental y a los hombres los desalienta. Esto se debe a que lo que se espera de los hombres es que sean autosuficientes, estoicos, con control de sus emociones, competitivos, independientes y exitosos, mientras que de las mujeres se espera que sean dependientes, que expresen sus emociones, que sean afectivas y pasivas (Addis & Mahalik, 2003).
Por otro lado, el Inventario de Conformidad a las Normas de género Femeninas (CFNI) consta de 8 escalas: ser agradable en las relaciones, cuidado de niños: cuidar y estar con niños, delgadez, fidelidad sexual, modestia, inversión en relaciones románticas, ser casera e inversión en apariencia física. Así, se ha estudiado como algunas normas de género están directa o inversamente relacionadas con ciertos índices o indicadores de salud, demostrando el poder de influencia de los factores derivados del género de manera salutogénica con determinadas normas de género y patogénica con otras (Brabete et al., 2012; Limiñana-Gras et al., 2013; Sánchez-López et al., 2012). En estos estudios se ha visto como el índice “alcohol y uso de tabaco” correlacionaba negativamente con casi todas las normas de género femeninas menos con delgadez, relaciones románticas e inversión en apariencia, mientras que en los hombres correlacionaba positivamente con muchas normas de género (ganar, control emocional, toma de riesgos, violencia, poder sobre la mujer, ser mujeriego y confianza en sí mismo) (Brabete et al., 2012, Cuéllar-Flores & Sánchez-López, 2011; Limiñana-Gras et al., 2013; Mahalik et al., 2003).
La masculinidad tradicional está fuertemente asociada con conductas de riesgo como el abuso de sustancias (Blazina & Watkins, 1996; Liu & Iwamoto, 2007; Mahalik et al., 2003; Neff, Prihoda & Hoppe, 1991; Pleck, Sonenstein & Ku, 1994) y con una menor voluntad para hacer uso de servicios de salud mental y tener conductas de cuidado de su salud (Addis & Mahalik, 2003), menor utilización de los servicios de prevención de la salud (Mahalik et al., 2006) y una mayor actitud de rechazo a la búsqueda de ayuda psicológica predicha por sus actitudes sobre las normas de género masculinas tradicionales (Yousaf, Hunter & Popat, 2015).
La influencia de la conformidad a las normas de género en el uso de los recursos sanitarios y el consumo de sustancias
Dentro del constructo de masculinidad se encuentran factores como tener confianza en sí
Los roles de género suponen unos costes y unos 45
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uso de fármacos (ansiolíticos, antidepresivos, etc.) (Sánchez-López et al., 2012).
mismo, ser independiente, tener fuerza física y control emocional. Estos factores limitan la búsqueda de ayuda ya que supone tener que admitir la necesidad de apoyo, confiar en otros o reconocer un problema emocional (SánchezLópez et al., 2012). Los hombres también experimentan mayor presión en relación a no buscar ayuda con la creencia social de que los hombres son independientes, autosuficientes, fuertes y duros (Courtenay, 2000).
Kauffman, Silver & Poulin (1997), relacionan el estigma social relacionado con las mujeres como un importante factor explicativo de por qué las mujeres prefieren utilizar sustancias más “socialmente aceptadas” como los medicamentos psicoactivos recetados. Además, el uso de anfetaminas es desproporcionadamente mayor en mujeres que en hombres como un control del peso corporal, reflejando la presión social hacia las mujeres para mantener un cuerpo delgado.
Además, se ha estudiado como la percepción de la normatividad de las conductas en salud de otros hombres puede influenciar la propia (Mahalik et al., 2007), es decir, los hombres tienden a seguir las conductas en salud de otros hombres cuando perciben que son comportamientos normativos (Levant, Wimer & Williams, 2011), y es a través del aprendizaje observacional y del modelado cómo las normas masculinas ayudan a dar forma y guiar cómo los hombres interactúan socialmente (Courtenay, 2000).
Siguiendo con el estudio de Sánchez-López et al. (2012), en el que se investigó la relación entre la conformidad con las normas de género, las enfermedades crónicas y el consumo de alcohol y tabaco, encontramos que en España el uso de sustancias en mujeres se relaciona con una menor consideración de los valores ligados a la socialización convencional. Al consumo de tabaco le atribuyen un sentimiento de autonomía que no concuerda con las normas de género femeninas de fidelidad e inversión en relaciones románticas. Además, la magnitud de la varianza en el uso de sustancias fue explicada en mayor medida por la conformidad a las normas de género que por la variable sexo, viendo nuevamente, el impacto de la conformidad con las normas de género en las conductas de salud y en la posibilidad de tener una enfermedad concreta.
Por otro lado, las mujeres se comprometen en mayor medida con conductas que promueven la salud y tienen patrones de conducta de vida más saludables que los hombres, pero hay unos factores de vulnerabilidad de la salud asociados a las normas de género femeninas que les generan problemas crónicos y mayores limitaciones a largo plazo. Por ejemplo, la norma de género asociada a la feminidad “cuidado de otros”, genera una falta de proyecto personal y el sentimiento de soledad en las mujeres y, además, es un trabajo repetitivo, invisible, infravalorado y no remunerado. Por otro lado, la carencia de apoyo social y familiar genera una sobrecarga emocional y física, al mismo tiempo que el cuidado de otros genera una falta de tiempo para una misma y de autocuidado. Ligado al cuidado de otros también pueden aparecer situaciones de abuso emocional por miembros de la familia. Darse cuenta de que la dedicación a los demás va en contra de los propios intereses, necesidades y deseos y que no siempre es reconocido este esfuerzo o entrega, produce en las mujeres una sensación de insatisfacción que les genera un gran vacío, lo que lleva a la frustración y a un estado de humor afectado que es silenciado con el
Investigaciones en consumo de alcohol y tabaco y uso de recursos sanitarios en hombres y mujeres y su relación con la conformidad a las normas de género masculinas y femeninas Según los resultados de la última Encuesta Nacional de Salud (INE, 2013), en la variable “autopercepción de salud o estado general de salud”, observamos que del 75,3% de la población general que refiere su estado de salud como bueno o muy bueno, los hombres refieren mejor salud que las mujeres (un 79,3% frente a un 71,3%). En cuanto al consumo de tabaco, hay más hombres que fumen (27,9%) que mujeres (20,2%), y del 38,3% de los 46
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llevar a no consumir medicinas cuando las necesitan. También puede relacionarse con el hecho de que las mujeres presenten más problemas de salud que los hombres por la norma de género femenina de “cuidado de otros”, lo que genera agotamiento, falta de tiempo para una misma y de autocuidado, y la norma de “sumisión”, que supone factores de vulnerabilidad para su salud y a los que se enfrentan día a día, como la exposición a las situaciones de subordinación que van ligadas a esta norma, como se ha estudiado en otros estudios (Sánchez-López et al., 2012).
adultos que consume habitualmente bebidas alcohólicas, los hombres doblan el porcentaje de mujeres (52,3% hombres, 24,9% mujeres). En investigaciones previas, se ha encontrado que los hombres consumen alcohol y tabaco con mayor frecuencia que las mujeres (Hudd et al., 2000; Limiñana-Gras et al., 2013; WHO, 2002). En concreto, hombres en el rango de edad 18-25 tienen el doble de probabilidades respecto a las mujeres de sufrir abuso de alcohol y dependencia (Grant et al., 2004).
Hay pocos estudios que examinen la relevancia del género en relación al consumo de alcohol entre los hombres (Courtenay, 2000; Locke & Mahalik, 2005, Peralta, 2007; Williams, 2003), cuando resulta esencial entender los predictores y mediadores del consumo de alcohol relacionados con el género (Kenji, Corbin, Lejuez & MacPherson; 2014). Encontramos incluso menos investigaciones sobre el papel de las normas de género y el consumo de sustancias en mujeres, aunque esto podría atribuirse al hecho de que las normas de género femeninas tradicionales se han visto que son protectoras del consumo de sustancias (Sánchez-López, Rivas-Diez & Cuéllar-Flores, 2013).
Tabla 1. Análisis descriptivo de porcentajes de los datos de la ENS Población Mujeres Hombres general (n=15.018) (n=14.458) (N=29.476) Estado General de salud bueno/ muy bueno
75,3%
71,3%
79,3%
Consumo de alcohol
38,3%
24,9%
52,3%
Fuma a diario
24,0%
20,2%
27,9%
Entre las investigaciones que incluyen el género como variable, y en relación con la conformidad a las normas de género masculinas, se ha encontrado que a mayor conformidad total, los hombres presentan un mayor consumo de tabaco (SánchezLópez, Cuéllar-Flores, Limiñana-Gras et al., 2012) y un mayor consumo de alcohol (Limiñana-Gras, Sánchez-López, Saavedra-San Román & Corbalán-Berná, 2013). Por otro lado, en el caso de las mujeres, la mayor conformidad con la norma de género “ser agradable en las relaciones” se relaciona con un menor consumo de tabaco (Sánchez-López, Cuéllar-Flores, Limiñana-Gras et al., 2012), y la conformidad con las normas de género “delgadez” e “inversión en apariencia” están relacionadas positivamente con el consumo de alcohol y de tabaco (Brabete et al, 2013).
Investigaciones anteriores hallaron que las mujeres tienen peor salud autopercibida que los hombres (Encuesta Europea de Salud en España, 2009; Kondo et al., 2008; Singh-Manoux et al., 2007; Taghrid et al., 2007; Borrell et al., 2006; ENS, 2006; Ministerio de Sanidad, 2005) y refieren un mayor número de síntomas o problemas de salud (European Union, 2011; Encuesta Europea de Salud en España, 2009; ENS, 2006; OMS, 2005). En cuanto al consumo de fármacos, encontramos que las mujeres consumen más que los hombres (Sistema Nacional de Salud, 2010; ENS, 2006; Ministerio de Sanidad, 2005). Esto puede estar relacionado, como se ha visto en otros estudios (Addis & Mahalik, 2003), a la menor voluntad de los hombres para hacer uso de servicios de salud mental y tener conductas de cuidado de su salud, y a las normas de género ligadas al rol masculino de autosuficiencia y toma de riesgos, lo que les puede
Las normas de género son multidimensionales por lo que los hábitos de consumo de alcohol pueden ser influidas por las distintas normas de género de manera diferente (Levant & Richmond, 47
GÉNERO Y ADICCIONES
Conclusión y líneas futuras
2007). Así, se ha encontrado que, en concreto, las normas de género masculinas como ser mujeriego, el poder sobre las mujeres y la toma de riesgos, están relacionadas significativamente con una mayor frecuencia de consumo de alcohol y los problemas relacionados con su consumo, mientras que la mayor conformidad con las normas de independencia, desdén hacia la homosexualidad y control emocional están inversamente relacionadas con los problemas de consumo de alcohol (Iwamoto et al., 2011; Liu & Iwamoto, 2007).
Dado que existe una barrera entre lo que se considera salud y enfermedad basada en una construcción social que depende de factores biológicos, psicológicos y subjetivos, entre otros, y sabiendo que el comportamiento en salud contribuye un 50% a la diferencia en la tasa de mortalidad y morbilidad entre hombres y mujeres (Mokdad et al., 2004), es importante conocer cómo las normas de género implicadas en cada rol, la conducta social y los estilos de personalidad y de afrontamiento, las actividades e intereses (consumo de sustancias, conductas de riesgo, etc.), las identidades y la autopercepción, influyen en la salud, la enfermedad, la percepción de la misma (Brabeteet al., 2012) y la búsqueda de ayuda.
Además, encontramos diversos estudios que han mostrado un patrón consistente de masculinidad tradicional asociada al uso de alcohol en hombres de diversas nacionalidades y edades, incluyendo universitarios (Courtenay, 1998; Liu & Iwamoto, 2007; Iwamoto, Cheng, Lee, Takamatsu & Gordon, 2011; Locke & Mahalik, 2005; Mahalik, Levi-Minzi & Walker, 2007; Mahalik, Lagan & Morrison, 2006).
Hemos podido observar en esta revisión como, en la predicción del consumo de sustancias, la conformidad a las normas de género son al menos tan importantes como la variable sexo, encontrando que la magnitud de la variación en el consumo de sustancias se explica mejor por la conformidad con las normas de género que por el sexo biológico (Sánchez-López, Rivas-Diez & Cuéllar-Flores, 2013).
Por ejemplo, algunos estudios han encontrado que la habilidad de consumir grandes cantidades de alcohol sin vomitar o desmayarse era vista como una característica de masculinidad (Peralta, 2007), y que tener reacciones adversas eran percibidas como características de debilidad, feminidad u homosexualidad (Gough & Edwards, 1998; Peralta, 2007).
La identificación de las diferencias por género respecto al consumo de alcohol y tabaco resulta de gran utilidad a la hora de desarrollar programas o intervenciones educacionales para reducir el consumo de sustancias, permitiendo adoptar estrategias preventivas y tratamientos para hombres y mujeres más eficaces.
Como hemos visto, uno de los factores que puede explicar por qué algunos hombres consumen alcohol frecuentemente es la conformidad con las normas de género masculinas (Blazina & Watkins, 1996, de Visser & Smith, 2007; Korcuska & Thombs, 2003; Locke & Mahalik, 2005; McCreary, Newcomb & Sadava, 1999; Monk & Ricciardelli, 2003; Peralta, 2007). Por ejemplo, en Estados Unidos, beber alcohol socialmente es visto como una muestra social de la hombría (Lemle & Mishkind, 1989) o lo que se espera en el comportamiento de los hombres (Mullen, Watson, Swift & Black, 2007). Por lo tanto, puede que los hombres sientan la presión social por cumplir los estándares para conseguir la imagen de varoniles (Lemle & Mishkind, 1989) y esto influya en su estilo de vida respecto al consumo de alcohol, tabaco y el uso de los recursos sanitarios.
Incluyendo la perspectiva de género en los programas de promoción de la salud y de prevención y tratamiento de la enfermedad y el consumo de sustancias, y en actividades sociales de salud, podemos detectar grupos de riesgo y promover técnicas que sean más efectivas para cada grupo, teniendo en cuenta las diferencias en comportamiento, pensamientos, actitudes y emociones que pueden influir de manera diferenciada en la salud, dependiendo del grado de conformidad con el rol de género asumido (masculino o femenino) (Brabete et al.,2012).
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GÉNERO Y ADICCIONES
Y aún siendo una realidad que en la última década ha aumentado el número de investigaciones sobre género y salud, todavía quedan muchas cuestiones por conocer de modo que pueda conseguirse que hombres y mujeres adopten conductas más saludables y dispongan de un mejor estado de salud.
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INFORME
MOTIVOS AFILIATIVOS: EL CASO DEL SR. GOKU
RESUMEN Se presenta el estudio de un caso clínico de adicción: el caso del Sr. Goku. Se utiliza un estilo literario que permite encriptar los datos reales del paciente y facilita una lectura más amena del artículo, introduciendo la figura de un personaje de ficción: el periodista Bulman. El paciente poseía una intensa necesidad de afiliación y consideraba el matrimonio, la familia, y por extensión el amor, como signo de buena salud mental. Logradas sus metas, dejó de seguir buscando su ser. La falta de autenticidad ante la vocación de la vida puso en peligro su salud, su libertad y su serenidad.
AFFILIATIVE REASONS: THE CASE OF MR. GOKU
PALABRAS CLAVE Sentido de la vida, psicoterapia existencial, motivos de afiliación, vocación, adicción. ABSTRACT The study of a clinical case of addiction is presented: the case of Mr. Goku. A literary style is used that allows to encrypt the real data of the patient and facilitates a more pleasant reading of the article, introducing the figure of a fictional character: the journalist Bulman. The patient had an intense need for affiliation and considered marriage, family, and by extension love, as a sign of good mental health. Achieved his goals, he stopped looking for his being. The lack of authenticity before the vocation of life endangered his health, his freedom and his serenity.
Dr. Juan José Regadera Doctor en Psicología. Psicólogo Especialista en Psicología clínica.
KEYWORDS
Psicólogo Especialista en Psicoterapia. Director Clínica Cattell Psicólogos.
Life’s sense, existential psychotherapy, reasons for affiliation, vocation, addiction.
Dra. Mª Nieves Martínez-Hidalgo Doctora en Psicología. Psicóloga Especialista en Psicología Clínica. Psicólogo Especialista en Psicoterapia. Presidenta Fundación Cattell Psicólogos. 53
INFORME
INTRODUCCIÓN
Ortega y Gasset (1916) describía un “yo auténtico” como la “base insobornable” de la vida humana. El Sr. Goku -combinando la idea pascaliana de “distracción” (que expresa la realidad humana en su inautenticidad) con la idea hegeliana de la “enajenación” (fase en un cierto proceso “dialéctico” de la realidad humana)- utilizó diversas técnicas (compra compulsiva a los aparatos informáticos y electrónicos, adicción a los videojuegos e internet, coleccionables, alcohol y drogas), para vivir, no “en sí mismo”, sino en una realidad ajena a él.
Leemos en San Juan de la Cruz: “Más emplea su cuidado Quien se quiere aventajar En lo que está por ganar, Que en lo que tiene ganado” El Sr. Goku, desde la adolescencia, quiso aventajarse -como la mayoría de los humanos- en aquellos motivos que tradicionalmente han sido contemplados como esenciales para la salud mental y física: el amor, la sexualidad y la intimidad. Todos ellos, motivos de afiliación que abarcan diversos tipos de adhesiones interpersonales emocionales y que pueden desarrollarse a partir de los incentivos de contacto que implican una estimulación táctil y cinestésica.
El Sr. Goku, en su trabajo profesional y en la relación con sus hijos, esposa y familia, se encontraba “alienado”, esto es, se sentía “otro”, “diferente”, siendo este “otro” alguien ajeno a él. De aquí, que términos tales como los de “identidad” (de una persona consigo misma), “mismidad” (ser sí mismo, o llegar a ser sí mismo), e “ipseidad” (que una persona sea lo que es) formaran parte de su vacío existencial (en el sentido de V. Frankl, 1991, 1996). Y esto es así, porque los vocablos “mismidad”, “identidad” e “ipseidad” aparecen en la persona bajo la forma de “propiedad” o “apropiación” (en el sentido de Ferrater Mora, 1967). El Sr. Goku, una vez alcanzado el motivo más valorado (la afiliación) dejó de “ir haciéndose” (a sí mismo), dejó de “pertenecerse”. No queremos decir con ello, que su cuerpo y su mente dejaran de pertenecerle, lo que tratamos de reflejar aquí, es que el Sr. Goku dejó de poseer su propia vida una vez alcanzado su deseo de afiliación. El Sr. Goku no es un ser que vive en pareja; es su propio vivir el matrimonio.
El Sr. Goku, parecería estar en lo cierto, como sugiere el médico Erixímaco, en El banquete de Platón, para quien el amor era el resultado de diferentes elementos de la mente que funcionaban juntos como diferentes notas en una cuerda produciendo un sonido agradable, o Sigmund Freud, que más de dos mil años después, afirmaba que el amor en su ejercicio adecuado (o líbido según léxico) resultaba esencial para la salud mental. Y sería acertado, si no fuera porque la capacidad de amar y de ser amado, junto con los motivos de logro, poder y evitación (en el sentido de McClelland, 1989), no son los únicos motivos de expresión del ser. Ser auténtico es una forma de vida “insobornable”, es lo que da carácter a nuestro ser, es aquello en lo que el Sr. Goku no supo emplear su cuidado.
Por otro lado, el “adentro” hacia el cual se dirigió el Sr. Goku tras el matrimonio y nacimiento de su primer hijo, no fue la realidad propia de la “autenticidad” proyectada hacia sí en busca de su “autentico ser”, su “destino”, sino el “adentro” de la interioridad biológica: primero, a través del consumo de alcohol [adicción que abandonó tras haber presentado una gastritis] y tabaco; continuó con la marihuana y el hachís; siguió con benzodiacepinas autopautadas; y finalizó con los opiáceos (vía subcutánea y endovenosa) que le llevaron a entrar en coma tras sufrir una sobredosis.
El Sr. Goku vivió, amó y trabajó, enajenado de su propio ser. En esta ocasión, como veremos en la entrevista conducida por el periodista Bulman, podemos considerar que su enajenación es uno de los rasgos esenciales de su existencia. De modo que en el caso clínico que nos ocupa, el estar enajenado y, aún, de modo más radical, el no ser sí mismo, es una de las características de su autentico ser.
La autenticidad, el afán de ser, que es, en definitiva, La vocación de la vida -en sentido estricto-, 54
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hasta llegar a convertirla en una relación de una única persona. Por eso, entendido en su sentido prístino, desaparece la división entre paciente y psicoterapeuta. Ambos dejan de estar aislados y se convierten en una sola persona “corriente de carne y hueso” como nos mostró Unamuno.
no es el camino de una profesión -como puede ser la pediatría, en el caso del Sr. Goku, o su necesidad de afiliación-, sino aquello que nos “movió” a elegirla; y más aún lo que nos sigue moviendo a ejercerla de un cierto modo. El Sr. Goku renunció al cuidado de sí mismo -en el sentido de la cura de Heidegger o del propio San Juan de la Cruz-, por la ambición de quererse “aventajar” en el amor, más como un querer de trivialidades y posesiones mundanas y comunes propias del que trata de obtener algo (p. ej., tener éxito en el trabajo, obtener ganancia económica) que de la persona que da a cambio de nada, que es el verdadero significado del amor.
ENTREVISTA CON EL SR. GOKU
Entrevista con el Sr. Goku. Primera parte [En la redacción del periódico, sentados frente a frente; entre el periodista Bulman y el Sr. Goku una mesa]
La reflexión planteada nos conduce a una serie de interrogantes: ¿Podemos entender hoy día la pareja, el amor, el matrimonio, los hijos como hace 40 años? ¿Y puede decirse lo mismo de las vocaciones como la de la pediatría en el caso del Sr. Goku? ¿Son como entonces, los jóvenes de hoy, en lo que respecta a los motivos de afiliación? ¿De qué modo influyen internet y las redes sociales en los motivos de afiliación? ¿Por qué la persona abandona su voluntad, cede a la presión social, y deja de mirar sobre sí y sobre su interior?
-Buenos días, soy Bulman, el periodista encargado de entrevistarle. Siguiendo sus instrucciones, he recibido de su psicoterapeuta, el Dr. Jiménez, la documentación clínica de los expedientes de su primera visita a la edad de 18 años, de la revisión de su primera evaluación psicológica cuando usted contaba con 21 años y el que se corresponde con una segunda etapa, ocho años más tarde, en la que usted volvió a necesitar la ayuda de su psicólogo. En su primer informe, el Dr. Jiménez anexa el listado de las situaciones que le preocupaban o le obsesionaban, y el listado de situaciones que le resultaban difíciles de llevar a cabo. En ambos listados, aparecen como principales preocupaciones o dificultades, la relación con las chicas y el deseo de encontrarse con otras personas.
Marañon (1967, pp. 988 ) nos decía: “El querer es una pasión que busca lo mismo que el amor, al objeto amado; pero sin exclusividad ni desinterés. El que quiere y no ama, puede querer a una cosa y a otras cosas, más, y no a una sola e intransferible; y además, el que quiere, y no ama, quiere al objeto querido, no desinteresadamente, sino para gozarse en su posesión. Querer viene del latín, de querere, que significa tratar de obtener algo”.
-¿Las mujeres han sido un problema para usted? [Pausa larga]
Luzzi (1955), nos ayuda a conocer lo que para él es una auténtica declaración de Amor. Partiendo de la tradición hebrea, y en contraposición a la griega y por extensión a la latina, nos introduce en la noción de Basar. Aquí amor no es dar a cambio de nada, amor es entrar en la intimidad del Otro arrancándolo de su autonomía. Amor es ver al Otro como esencial, como alguien perteneciente a lo más íntimo de mi Yo. Visto de ese modo, entendemos, desde la perspectiva antropológica y para la mentalidad semítica, que la misión del psicoterapeuta de cara a las personas que padecen de toxicomanía es asimilar la relación con el toxicómano
-Las mujeres… bueno, siempre me ha preocupado mi imagen. Mi relación con los demás. El miedo al rechazo, y por supuesto, las mujeres… las mujeres me han dado y me dan miedo. [Pausa breve] -Con 18 años el Dr. Jiménez me mandaba deberes para casa. Recuerdo hacer ejercicios de algo parecido a rechazar ideas irracionales, le pondré algunos ejemplos: “Una compañera de clase me ha pedido que le explique unas cosas de química 55
INFORME
que ella no entiende. Yo apenas la conozco y me armo de valor para hacerlo”, o “Hay una chica que conozco hace año y pico, que cada vez que acabamos de dar clase la llevo en su coche a su piso, por el camino voy que me muero”, o “Una amiga que conocí el año pasado hace más de una semana que no me habla, pienso que le parezco aburrido”, “Una amiga que me gusta ha suspendido un examen, y he decidido ir a su piso para interesarme por ella. Ella no sabe que voy a visitarla y cuando llego a su casa me doy media vuelta”. Realmente los deberes, además de convertirse en algo tedioso, nunca me ayudaron lo suficiente, porque nunca tuve la confianza necesaria con las chicas como para decirles lo que me pasaba, terminaba sintiéndome igual de nervioso, pero bueno, es lo que había. Por cierto, también me daban miedo los exámenes, sobre todo si eran orales y habían chicas delante.
se exploran distintas áreas (Valores, Personalidad, Habilidades Sociales, Autoestima, Familia e Inteligencia) y se aplican las siguientes pruebas: Cuestionario de Personalidad MMPI de Hathaway y Mckinley (1986); Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota. MMPI-2 de Hathaway y Mckinley (1999); Cuestionario de Personalidad 16 PF de Cattell (1988); 16 PF de Russell y Karol (1996); Cuestionario de Temperamento y Carácter de Cloninger (2004); Inventario clínico multiaxial de Millon-II (1999); Técnica de Rejilla de personas conocidas de Feixas y Cornejo (1996); Test de Caras de Regadera (2002); Escala de Satisfacción Familiar por Adjetivos. ESFA de Barraca y LópezYarto (1997); Cuestionario de Aserción en la Pareja de Carrasco (1996); Escala de Clima Social: Familia de Moos y Trickett (1989); Escala de Autoestima de Rosemberg (1973); Escala Multidimensional de Expresión Social. EMES-C de Caballo y Ortega (1989); Escala de Ansiedad y Evitación Social y Escala de Temor a la Crítica Negativa de Watson y Friend (Girodo, 1980); Escala de Temor a la Crítica Negativa de Watson y Friend (Girodo, 1980); Escala de Propósito Vitales. PIL, de Crumbaugh y Maholick (en Yalom, 1984); Escala de Valores de Rokeach (forma B) (1973); Cuestionarios de Valores Personales e interpersonales de Gordon (1996); Cuestionario de Valores Interpersonales de Gordon (1996); Test del dibujo de la Figura Humana de Machover (Portuando, 1983); Test del dibujo de la Familia de Corman (1967), y la Escala de Inteligencia de Weschsler para Adultos (1986).
Informes psicológicos. Primera y segunda etapa El Sr. Goku acude a consulta psicológica en dos momentos distintos de su vida. En la primera etapa, contaba con 18 años, en la segunda, con 28. El motivo de consulta en la 1ª etapa fue timidez y fobia social; en la segunda, deshabituación de opiáceos y benzodiacepinas. Como antecedentes médicos sólo refiere migrañas desde la adolescencia. Respecto a sus antecedentes personales psicológicos y psiquiátricos: Terrores nocturnos hasta los 11 años. Desde niño, tímido e introvertido. Al iniciar sus estudios universitarios, refiere un episodio caracterizado por aislamiento y retraimiento social, que supera con supervisión psicológica. No tratamiento psicofarmacológico. En cuanto a la existencia de antecedentes familiares en el área de la salud mental: el padre abusa del alcohol y presenta un trastorno de ansiedad.
En las Tablas 1 a 4 se presentan algunos de los resultados obtenidos en diferentes pruebas aplicadas en las tres evaluaciones realizadas al Sr. Goku. Tabla 1. Decatipos obtenidos en evaluaciones con el test 16 PF TEST FACTORES
Se lleva a cabo una meticulosa y exhaustiva evaluación psicológica inicial en la primera etapa, tres años después una segunda evaluación de seguimiento y una tercera evaluación cuando el paciente vuelve a consulta pasados siete años en una segunda etapa. En las tres evaluaciones
(EDAD)
16PF 16PF 16PF5 (18 años ) (21 años) (28 años) Decatipos
56
AFABILIDAD (A)
2**
4
2**
RAZONAMIENTO (B)
8*
10***
9**
ESTABILIDAD (C)
3*
2**
4
INFORME
Tabla 1. Decatipos obtenidos en evaluaciones con el test 16 PF
Tabla 2. Puntuaciones Típicas obtenidas en Evaluaciones con el MMPI
TEST
TEST
FACTORES
(EDAD)
(EDAD)
ESCALAS BÁSICAS MMPI MMPI MMPI2 ESCALAS DE VALIDEZ (18 años) (21 años) (28 años)
16PF 16PF 16PF5 (18 años ) (21 años) (28 años) Decatipos
PT
PT
PT
DOMINANCIA (E)
4
4
2**
MENTIRA (L)
37
37
47
ANIMACION (F)
1***
5
2**
INCOHERENCIA (F)
62
55
58
5
5
2**
CORRECCIÓN (K)
44
40
48
ATREVIMIENTO (H)
2**
1***
2**
HIPONDRÍA (Hs)
59
42
37
SENSIBILIDAD (I)
8*
10***
8**
DEPRESIÓN (D)
65*
52
52
VIGILANCIA (L)
8*
9**
7
ABSTRACCION (M)
6
5
7
HISTERIA DE CONVERSIÓN (Hy)
56
51
31
PRIVACIDAD (N)
5
7
6
62*
58
50
APRENSIÓN (0)
8*
9**
9**
DESVIACIÓN PSICOPÁTICA (Pd)
10***
5
5
MASCUL./FEMINIDAD (Mf)
69*
59
59
AUTOSUFIENCIA (Q2)
7
7
10***
PARANOIA (Pa)
65*
47
36
PERFECCIONISMO (Q3)
2**
1***
3*
PSCIASTENIA (Pt)
78**
67*
61*
TENSIÓN (Q4)
9**
9**
9**
ESQUIZOFRENIA (Sc)
74**
64*
52
Ajuste-Ansiedad
10,2***
11,8***
7,9
HIPOMANÍA (Ma)
53
59
55
Introversión-Extroversión
1,5***
3,4*
1,9**
Poca-Mucha socialización controlada/DUREZA (16PF5)
71**
71**
60*
7,2
7,8
6,9
Dependencia-Independencia
8**
7,3
2,6*
AUTOCONTROL (16PF5)
-
-
3,3*
Distorsión motivacional/ Manipulación imagen
0
2
4
ATENCIÓN NORMAS (G)
APERTURA-CAMBIO (Q1)
16PF *
INTROVERSIÓN SOCIAL (So)
Escala de Personalidd MMPI de Hathaway y McKinley. PT: Puntuaciones Típicas, PT*= Puntuaciones Típicas escasamente significativas PT**= Puntuaciones muy significativas
Cuestionario de Personalidad de Cattell
Puntuaciones medianamente significativas,
** Puntuaciones significativas ***
Puntuaciones muy significativas.
57
INFORME
Tabla 3. Puntuaciones Centiles Evaluaciones con el test MCMI
Tabla 4. Puntuaciones obtenidas con el Cuestionario de Autoestima
TEST
(EDAD)
Edad
18 años
21 años
28 años
MCMI-II (21 años)
MCMI-II (28 años)
P.D.
12***
14*
21**
TB
TB
DESEABILIDAD
56
55
ALTERACIÓN
67
16
ESQUIZOIDE
71
70
81**
60
DEPENDIENTE
68
42
HISTRIONICA
53
54
NARCISISTA
67
90**
ANTISOCIAL
63
82**
AGRESIVO
40
87**
COMPULSIVA
36
100***
PASIVO/AGRESIVA
65
39
AUTODESTRUCTIVA
66
31
ESQUIZOTÍPICA
66
31
LÍMITE
37
49
PARANOIDE
59
83**
ANSIEDAD
58
42
HISTERIFORME
54
45
HIPOMANÍA
56
21
NEUROSIS DEPRESIVA
-10
42
ABUSO DE ALCOHOL
60
33
ABUSO DE DROGAS
57
86**
PENSAMIENTO PSICÓTICO
65
33
DEPRESIÓN MAYOR
58
22
DELIRIOS PSICÓTICOS
62
74
SINCERIDAD
81
74
ESCALAS
FÓBICA
Cuestionario de Rosenberg. P.D.= Puntuación Directa Puntuación media= 15
A continuación se presentan los Gráficos 1 y 2 del test de la Figura Humana y los Gráficos 3 y 4 del test del Dibujo de la Familia realizados por el Sr. Goku en las dos etapas de evaluación: con 18 y con 28 años. En el Gráfico 1 dibuja en primer lugar una figura humana masculina un año mayor que él. Se dibuja como Goku, el protagonista de un manga y serie de dibujos animados (Dragon Ball). En el Gráfico 2 se dibuja con dos años más de los que tiene en el momento de la prueba, bailando y de perfil (actitud evasiva y despreocupada ante la vida).
MCMI-II Cuestionario de Personalidad de Millon TB = Tasa Base TB** Puntuaciones significativas TB*** Puntuaciones muy significativas Gráfico 1. Figura Humana. 1ª Etapa
58
INFORME
Tras la valoración psicológica se inicia el tratamiento, aplicándose en la primera etapa una serie de técnicas cognitivo-conductuales que se nombran a continuación: Entrenamiento en relajación muscular de Jacobson (Bernstein y Borkovec, 1983); Entrenamiento en habilidades sociales (Caballo, 1988); Entrenamiento de la autoestima (Mckay y Fanning, 1991); Afrontamiento de la fobia social de Echeburúa (1995); Técnica de detención del pensamiento de Joseph Wolpe (Davis y cols. 1985); Técnica de Rechazo de ideas irracionales de Ellis (1981) modificada por Davis (1985); Técnica de Inoculación contra el estrés (manejo de autoinstrucciones) de Meichenbaum (1987); Técnica de los Constructos Personales de Kelley (1966) y la Técnica de Administración del tiempo de Lakein (David y cols. 1985).
Gráfico 2. Figura Humana. 2ª Etapa
La duración y frecuencia de la psicoterapia fue de 1 sesión semanal, durante 9 meses; Después, 1 sesión cada dos meses durante 18 meses. En la segunda etapa, en la que el paciente vuelve tras 8 años sin contacto con su psicoterapeuta, el Dr. Jiménez utiliza un enfoque psicoterapéutico Analítico-Fenomenológico-Personalista-Existencial. Desde ese momento, realiza 1 sesión semanal durante 9 años.
En los Gráficos 3 y 4 se aprecia la evolución respecto a su proyección sobre su ideal de familia.
Entrevista con el Sr. Goku. Segunda parte -Si le parece bien, comenzaré haciéndole unas preguntas,- comenta el periodista. -De acuerdo,- contesta el Sr. Goku. Gráfico 3. Test de la Familia. 1ª Etapa
-¿Para qué está aquí? -Desde siempre sé que mi cabeza no ha funcionado bien. Ya de chico tenía sufría un miedo terrorífico a los truenos. Mi madre me llevó a un médico que me recetó unas pastillas con las que me sentía mucho mejor. En la adolescencia, la ansiedad se centraba en lo social y era tan fuerte que mi madre me llevó al psiquiatra que me recetó más “drogas”. -Dígame, ¿Cuándo comenzaron sus problemas? -Como le he dicho, desde muy niño, pero se agravaron con la entrada en la universidad. Por aquel entonces, mis padres me llevaron al doctor Jiménez, un psicólogo que supo escucharme con atención y con paciencia, y me explicaba cosas
Gráfico 4. Test de la Familia. 2ª Etapa
59
INFORME
una superación personal, dio paso a una intensa obsesión: me aterrorizaba no llegar a formar una familia. En aquellos momentos, la presión social era muy fuerte, me asustaba que los demás me vieran como un acomplejado si no conseguía echarme novia. Desde ese momento, mis planes prioritarios consistieron en tener una chica a mi lado y un trabajo digno. Pero no sentía inclinación por un trabajo en especial.
que me hacían reflexionar. El Dr. Jiménez me fue ayudando a mirar dentro de mí mismo, algo que nunca se me había ocurrido antes hacer, y a descubrir las motivaciones y finalidades de mi vida. Encontré muchas respuestas y todo comenzaba a tener sentido, hasta que me eché novia y me casé. En ese momento, pensé que mis males ya se había solucionado y lo estropeé. -¿Qué quiere decir?
Al terminar la carrera conocí a la mujer de la que ahora estoy separado, tuve tres hijos y terminé la especialidad en pediatría. ¡Ya lo tenía todo! De forma paradójica, comencé a sentirme desmotivado, apático y lo intenté resolver con una conducta de consumismo compulsivo: videojuegos, tecnología, etc... Mi vida parecía mucho más plena con tantas cosas materiales... pero después vino el peor descubrimiento de todos...
[Pausa larga] -Me casé, tuve hijos y me perdí, buscando mis propios métodos para combatir la ansiedad. Casi muero en esa huida hacia delante.
Informe psicológico. Segunda etapa El Sr. Goku presenta un cuadro ansioso-depresivo caracterizado por intensos sentimientos de apatía, abulia, vacío, aburrimiento generalizado en las áreas familiar, de pareja, de amistad y laboral, además de falta de sentido en su vida, no encontrando interés por nada de su entorno, salvo la preocupación obsesiva por sus hijos.
[Pausa] -Dígame, ¿Qué videos juegos le gustan? -De rol y de acción. -¿Por qué? -Los de rol para pensar, los de acción para actuar.
Las obsesiones adquieren carácter de “duda obsesiva” de índole moral (en el sentido de Gayral y Barcia, 1991) caracterizadas por una interrogación sobre hechos de la vida cotidiana principalmente en las facetas familiar y de pareja con impulsión a verificarlas (rituales e impulsiones). Los escrúpulos de conciencia son tan elevados (temor a no haber sido buen padre, a producirle daño y sufrimiento a sus tres hijos) que se implica con un exceso de celo en su educación que provoca disputas con su ex-mujer. En estos momentos, la ansiedad, la depresión y la duda obsesiva se han visto agravadas por el nacimiento de un 4º hijo con su pareja actual. Las dudas giran en torno a la administración del tiempo para atender a sus hijos en el conjunto de ambas familias.
-¿Y qué películas? -El cine cómico y las de ciencia ficción -¿También es aficionado a los cómics? - Sí, a los de superhéroes… [Pausa breve] -Precisamente a eso quise jugar, a ser un superhéroe. Descubrí que con sustancias químicas que alteraban mi estado de ánimo todo tenía más sentido, rompían el aburrimiento, y me permitían optimizar mis relaciones sociales, amortiguando el miedo a comunicarme con otras personas y el temor a enfrentarme a las enormes responsabilidades de mi trabajo como pediatra. Al final, un desastre, acabé en una clínica de desintoxicación y ahora, aquí me tiene, intentando impulsar mis proyectos.
Entrevista con el Sr. Goku. Tercera parte -¿Qué ocurrió?- pregunta el periodista.
Informe psicológico. Segunda etapa
-Cuando pasé al instituto comencé a hacer buenos amigos y a interesarme por las chicas. Sin embargo, esto que podría haber supuesto
El Sr. Goku ingresó en la Unidad de Cuidados Intensivos en estado de coma profundo (Glasgow 5, permaneció en coma durante 15 días), por parada 60
INFORME
respiratoria debida a intoxicación aguda por opiáceos y benzodiacepinas. Precisó nueve días de ventilación mecánica. A los dos años de iniciada la residencia de pediatría contrae matrimonio comenzando al poco tiempo el consumo de cannabis (marihuana y hachís). A ello se suma el consumo de alcohol, que toma, a solas, también en su casa. Mantiene durante un año y medio el consumo de alcohol, abandonándolo tras haber presentado una gastritis (desde entonces abstinente de alcohol). Refiere el consumo de ambas sustancias (alcohol y cannabis) por sentimientos de apatía, aburrimiento y falta de sentido en su vida. En esos momentos ya es padre de un niño. Más adelante, comienza, en un primer momento, con el abuso de benzodiacepinas autopautadas para calmar la ansiedad social que experimenta en el trabajo, incrementando las dosis y pasando de la vía oral a la parenteral; continúa con el consumo de opiáceos (normalmente vía subcutánea y ocasionalmente vía endovenosa). Por último, sufre episodio de sobredosis que, según refiere, es accidental, en un intento de calmar la elevada ansiedad ante una situación de estrés. Precisó de asistencia en servicio de urgencias. Coincidiendo con una serie de factores precipitantes, que le hacen sentir un mayor nivel de ansiedad, depresión y decepción consigo mismo, incrementa el consumo de opiáceos y benzodiacepinas, utilizando una nueva sustancia, desencadenándose un segundo episodio de sobredosis que precisa ingreso en UCI.
1
“Test de las Caras”, una prueba original para medir los valores inconscientes mediante el escalamiento multidimensional (Regadera, 2002). El Sr. Goku posee unos valores inconscientes de tipo social, según tipología de Spranger (1932).
Informe de alta del centro de desintoxicación • Diagnóstico al alta: Fobia social (DSM-IV: F.40.1); Dependencia de varias sustancias (DSM-IV: F.19.2): opiáceos, ansiolíticos y cannabis; Trastorno de la personalidad no especificado (DSM-IV: F.60.9)] • Tratamiento al alta: Seroxat® 20 (2-0-0); Revia® 100 (0-1-0); Topamax® 100 (1-0-1); Rexer® 30 Flas (0-0-1); Ranitidina® 150 (1-0-1); Risperdal® Sol. (0-0-2 ML); Si ansiedad: 10 gotas de Sinogan®.
Entrevista con el Sr. Goku. Quinta parte - ¿Le gusta la música Sr. Goku? -Es una de mis pasiones. -¿Qué música le gusta? -The Doors, Led Zeppelin, Eric Clapton, Pink Floyd. -¿Tiene alguna afición más? -Me gusta la edición de programas de radio.
Entrevista con el Sr. Goku. Cuarta parte
-¿Le gusta ser pediatra? -Cuando hice la comunión mis padres me regalaron un atlas de anatomía. Parecía que querían tener un médico en la familia. Me estudié cada una de las láminas del atlas. Disfrutaba con ello. Mis familiares lo dieron por hecho: Goku sería un gran médico. Al terminar el bachiller, quise hacer un ciclo formativo de imagen y sonido para seguir con mi vena artística: la radio y la música. Pero mis padres me aconsejaron que tendría un futuro mejor si estudiaba medicina.
-¿Cómo consiguió recuperar la ilusión? -Volví al Dr. Jiménez al cabo de ocho años en un estado patético y lamentable, por todo lo que había vivido y por mi desorientación extrema ante la vida. Lejos de encontrarme con un profesional frío y distante, me volví a encontrar con un psicólogo comprensivo que me seguía escuchando atentamente. Mi adherencia a la consulta era irregular y mi percepción de la Psicología estaba llena de dudas. También es verdad que soy muy neurótico y dudo de todo. Mi escepticismo se duplicó el día que el Dr. Jiménez me pasó el test de las caras1. Un test que, según me comentó serviría para descubrir mis valores inconscientes. ¡Lo que faltaba, el inconsciente!
Informe de su psiquiatra de zona (tras el alta en el centro de desintoxicación) El Sr. Goku padece un Trastorno de Ansiedad Social, con un patrón de personalidad de rasgos 61
INFORME
Künkel (1940)- en el que paulatinamente fue cayendo y que años atrás le llevaron a un estado de desesperación y angustia al recurrir a los tranquilizantes, unas sustancias que hace unos años eran llamadas, con mayor propiedad, atarácticos. Porque a ese estado de ataraxia es al que pretendía llegar nuestro paciente cuando comenzó con su adicciones. Pretendía no dejarse afectar por el hecho mismo de vivir y por los problemas de la vida, en su caso, laborales y de pareja (recordemos que su adicción a sustancias coincidió con su tercer año de residencia y con su matrimonio y su adicción a internet y su conducta de compra compulsiva coincidió con el nacimiento de su segundo hijo).
esquizoides. Desde hace años presenta un cuadro de adicción a opiáceos y psicofármacos (benzodiacepinas) que ha sido detectado tras presentar una intoxicación grave que ha precisado ingreso en UCI. En estos momentos se encuentra estabilizado.
Entrevista con el Sr. Goku. Sexta parte -¿A qué le gustaría dedicarse? -A la edición de programas de radio, en especial, sobre música. A medida que he ido madurando, he sido más consciente de que esta es mi verdadera pasión. -¿Le gusta pediatría? -La verdad es que no me preparé con entusiasmo el MIR, no estaba realmente motivado, lo hice más por presión social y familiar, por no romper las expectativas de mis padres. Escogí pediatría, porque era una de las pocas especialidades a las que alcanzaba con mi nota. A día de hoy, tengo dos metas: mejorar tanto en mi especialidad profesional, la pediatría, como madurar y transmitir más amor en el ámbito familiar, a mi esposa y a mis hijos. Sin embargo, sólo me siento feliz cuando llega la noche y me quedo solo para evadirme de la realidad y del sufrimiento y divertirme con un buen programa de radio nocturno o una película.
Desde nuestro punto de vista, el paciente necesita aún enfrentarse de un modo positivo a la angustia y a la depresión derivada de su problema vocacional, en lugar de “falsificar o suplantar” a través de la duda obsesiva de índole moral, la toma de decisión de aquello que deba ser su vida y que aún está pendiente de resolver. El paciente duda sobre cuál debe ser su decisión auténtica para su vida -de hecho, la ignora-, no quiere arriesgarse, pero la vida le empuja, le esta obligando a decidirse y, sin embargo, aún permanece sobre el mar de dudas en el que se encuentra. En estos momentos, es difícil valorar si el nacimiento de un nuevo hijo puede suponer un alivio a su “escrupulosa conciencia” o un modo de caer aún más en el laberinto neurótico en el que se encuentra, de aquí la incógnita en cuanto al proceso de adaptación que puede suponer su inminente nueva paternidad.
Informe del psicólogo. 2ª etapa. Juicio clínico Desde una perspectiva Analítico-Fenomenológica-Existencial y Personalista, y una vez superada la adicción a las sustancias y considerando el tiempo transcurrido desde que comenzó a tomar neurolépticos y antidepresivos para combatir las obsesiones, las dudas obsesivas presentadas por el Sr. Goku causantes de la sintomatología ansioso-depresiva son -en el sentido de Adler (1935, 1993)- un “arreglo neurótico” consecuencia de la falta de sentido vital fruto de un problema vocacional.
Entrevista con el Sr. Goku. Séptima parte -¿Cómo fue su paso por la universidad? -En la universidad mi proyecto vital seguía consistiendo en encontrar una novia. El futuro profesional era muy poco prioritario, motivo por el que las notas comenzaron siendo bastante bajas y si... después fueron mejorando, sobre todo, porque mis compañeras solían acudir a las salas de estudio y yo aprovechaba los descansos para acercarme a ellas.
El Sr. Goku no encuentra sentido a su elección vocacional y teme la responsabilidad de enfrentarse con el auténtico destino. Destino, que por otro lado, no es, ni quiere ser, consciente de él. De ahí el “circulo diabólico” -en el sentido de
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INFORME
Informe de su psicólogo tras la dexintoxicación El diagnóstico incluyó estas tres categorías: Trastorno Mixto de Ansiedad y Depresión (DSM-IV F41.2), Trastorno Obsesivo-Compulsivo (DSM-IV F42.8) y Trastorno de Personalidad Límite (borderline; DSM-IV F60.31). En la Tabla 5, se presentan las puntuaciones sobre el test TCI-R que aportan un informe sobre su carácter y temperamento, destacando las elevadas puntuaciones obtenidas en Búsqueda de la novedad y en Evitación del riesgo que junto a las extremadamente bajas puntuaciones obtenidas en Dependencia de la recompensa y Autodirección unidas a una baja puntuación en Cooperación, apuntan a un perfil borderline, como puede apreciarse también en el Gráfico 5.
Grafico 5. Perfil temperamental: Personalidad borderline
Entrevista con el sr. Goku. Octava parte -¿Cómo le fue con su psicólogo? -Estos últimos años ha habido muchos cambios en mi vida, como el nacimiento de un cuarto hijo, y muchos problemas nuevos. En mis 17 años como pediatra he conocido a muchos profesionales de la salud y nunca he visto a ninguno que no se intente quitar de encima los casos difíciles. No sé si sería por su gran profesionalidad o por su amistad, pero después de conocernos desde hace casi 25 años, el Dr. Jiménez continuaba preocupándose por mí, continuaba dándome esperanza2, y no sólo esperanza, también me daba afecto y establecía conmigo una relación de correspondencia.3
Tabla 5. Porcentajes obtenidos en el Inventario de Temperamento y Carácter de Cloninger (TCI -R) Búsqueda de novedad
83%**
Evitación del riesgo
92%***
Dependencia de la recompensa
5%***
Persistente
29%
Autodirección
1%***
Cooperación
25%**
Transcendencia
53%
2
En el sentido de Laín Entralgo (1957)
3
En el sentido de Talleban (1969)
Informe psicológico: tratamiento y evolución Las etapas por las que ha transcurrido el tratamiento han sido exitosas en todas las manifestaciones clínicas y sintomáticas que han ido presentándose, salvo la duda obsesiva de impulsión de índole moral con fuertes escrúpulos de conciencia, referida más arriba, y que ha ido agravándose a medida que avanzaban las condiciones de su vida y las circunstancias personales, como es el caso del elevado nivel de aburrimiento que le produce trabajar como pediatra.
** Puntuaciones significativa *** Puntuaciones muy significativas
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INFORME
mi psicólogo, el Dr. Jiménez, que supo guiarme por un camino mejor que el que había elegido, y mis ojos se abrieron dejándome ver los motivos de mis actos y discernir entre lo que era o no importante.
A lo largo del tratamiento se han ido resolviendo y presentando las siguientes hechos o síntomas clínicos: • La fobia social ha sido superada. Los niveles de ansiedad laboral y de relación con los niños y sus padres dentro de su trabajo han desaparecido. El clima laboral es en la actualidad altamente satisfactorio entre los miembros del equipo (el paciente es querido, apreciado y valorado por jefes y compañeros).
-Sr. Goku, perdone que le interrumpa… [Pausa larga] -Se nos agota el tiempo… [pausa] -Perdone que vuelva a insistirle en la pregunta que le formulé al inicio de la entrevista: ¿Por qué ha querido entrevistarse conmigo? -Por Solidaridad.
• Hasta la fecha, se han llevado a cabo regularmente screenning de sustancias de abuso, con resultado negativo.
[Pausa corta]
• A lo largo del proceso terapéutico no se han presentado conductas de abuso de alcohol. Tan solo se mantiene el consumo de tabaco.
-Por Solidaridad… no le entiendo. -Vera usted, lo importante de mi historia, no es tanto si he encontrado la salida a mis problemas, o si he tenido la templanza suficiente para dejar el abuso de sustancias, o las fuerzas necesarias para ordenar mi vida, o si, por fin, mi miedo a las mujeres se ha desvanecido, o que mi vida haya adquirido sentido. Lo realmente importante, es que si todos orientáramos nuestras vidas a los demás, entonces la vida valdría la pena ser vivida, adquiriría sentido. Esta es la Solidaridad y el valor máximo de la vocación psicológica-médica que yo he conocido, que existan personas (psicólogos y psiquiatras), y no sólo especialistas, empeñados en ayudar a los que han sido atrapados por la terrible garra de la drogadicción.
• No ha precisado baja laboral, ni ha mostrado absentismo laboral en todo el periodo de tratamiento. • Durante años ha padecido de insomnio habiéndose resuelto favorablemente en la actualidad. • En la etapa inicial del tratamiento, y, coincidiendo con el nacimiento de su segundo hijo, presentó durante varios años compra compulsiva hacia aparatos informáticos y electrónicos, coleccionables, adicción a los videos juegos y adicción a internet. Actualmente, todas y cada una de las citadas conductas, han sido extinguidas, no volviendo a mostrar comportamiento adictivos de ninguna índole.
Esto es lo que quería compartir. Espero que mi reflexión no le haya parecido falsa o fatua, o que haya parecido que venía a dar la solución al problema. Puede publicar o no mi historia, es una de tantas, pero lo importante es que existan personas que se preocupen de verdad por ayudar a las personas con adicciones, a que encuentren un sentido en la vida, aunque como habrá podido ver, en la mayoría de las ocasiones, ese sentido lo llevamos dentro, aunque seamos incapaces de apreciarlo.
• Ha adquirido una vivienda en propiedad que ha acondicionado para la convivencia de su nueva pareja y de sus cuatro hijos.
Entrevista con el Sr. Goku. Última parte -¿Cómo se encuentra ahora, Sr. Goku? -He ido perdiendo el miedo a la responsabilidad conforme me sentía más seguro en mi profesión como pediatra e incluso he conseguido disfrutar de mi interacción con el mundo. Tanto disfrutaba que comencé a sumergirme totalmente en mi trabajo. Volví a descuidar la familia que había formado. Sin embargo, en esta ocasión contaba con la ayuda de
CONCLUSIÓN Leemos en el libro “Romeo y Julieta” de Shakespeare:
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INFORME
REFERENCIAS “No hay nada tan malo sobre la tierra que no sea de provecho; ni tan bueno que, olvidando su meta, renegando de su naturaleza, no se deje manchar por el abuso”
Adler, A. (1993). El carácter neurótico. Barcelona: Paidós. Adler, A. (1935). El sentido de la vida. Barcelona: Luis Miracle. Barcia, D. (1995). Las toxicomanías desde una perspectiva antropológica. Comunicación psiquiátrica, XVIII, 18, 39-62.
El Sr. Goku alcanzó el amor, pero sin apropiarse de el, creó una familia, pero no se desarrolló dentro de ella, se enriqueció con su trabajo pero no se realizó con él. Actúo por actuar, sin sentido, careciendo de metas. Consumió morfina, pero no para combatir el dolor; bebió alcohol, pero no para acompañar la comida; compró objetos electrónicos, pero no para utilizarlos.
Barraca, J. y López-Yarto, L. (1997). Escala de Satisfacción Familiar por Adjetivos. ESFA. Madrid: Tea ediciones. Bernstein, D. y Borkovec, T.D. (1983). Entrenamiento en relajación progresiva. Bilbao: DDB. Caballo, V.E. (1988). Teoría, evaluación y entrenamiento de las habilidades sociales. Valencia: Promolibro Ed.
El Sr. Goku, mejoró, pero antes debió aprender a arreglárselas con poco, limitarse a lo imprescindible, a lo más esencial y necesario, es decir, a hacer algo que sea poco pero que sea seguro. La fuerza, la consiguió con la limitación y la dirigió con orden y templanza hacia un todo armónico, valorando mejor lo que ya tenía en la dirección adecuada, y no nos referimos a los motivos afiliativos o a su perfil como pediatra, sino a los que son sus valores inconscientes.
Caballo, V.E. y Ortega, A.R. (1989). La escala multidimensional de la expresión social. Revista de Psicología General y Aplicada. Vol. 42 2 215-223. Cattell, R.B. 1988. Cuestionario factorial de la personalidad. 16 PF 8ª ed. Madrid: Tea ediciones. David, M.; McKay, M.; Eshelman, E. R. (1985). Técnicas de autocontrol emocional. Barcelona: Martínez Roca, ediciones.
Al Sr. Goku, como a cualquiera de los humanos, le han sido dado instintos, afectos y capacidades que debe desarrollar positivamente en su interior y dentro de un orden. La prosecución adecuada de estas facetas terminó revirtiendo sobre él mismo. La psicoterapia le ayudó a desarrollar, educar y valorar su propia estructura espiritual.
Echeburúa, E. (1995). Evaluación y tratamiento de la fobia social. Barcelona. Martínez Roca. Ellis, A. Y Grieger R. y cols. (1981). Manual de terapia racional-emotiva. 2 Vol. Bilbao: DDB. Frankl, V. (1996). Ante el vacío existencial. Barcelona: Herder, ed.
Como ya señalábamos en la entrevista al hablar de sus valores inconscientes obtenidos mediante el Test de las Caras, términos como compasivo, comprensivo, permisivo, manipulable o generoso, anidan en el interior del Sr. Goku. En la medida que vaya convirtiéndose a sí mismo en una persona desprendida y “altruista” y se aleje de una posición “egoísta”, el Sr. Goku sabrá dirigirse a los Otros y crear un Nosotros (en el sentido de Kunkel, 1940). La psicoterapia le ayudó a desarrollar, educar y valorar por medio de la templanza (en el sentido de Barcia, 1995) su valores inconscientes en la dirección adecuada.
Frankl, V. (1996). El hombre en busca de sentido. Barcelona: Herder, ed. Frankl, V. (1991). La voluntad de sentido. Barcelona: Herder, ed. Feixas, G. y Cornejo, J.M. (1996). Manual de la técnica de la rejilla (mediante el programa Record V.2.0). Barcelona: Paidós, ed. Ferrater Mora, J. (1967). El ser y la Muerte. En Obras Selectas. T. 2. Madrid: Revista de Occidente.
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Montse González-Jorge
psicológicas en ámbitos sociales (Universitat de València), experto universitario en adicción al juego y otras adicciones comportamentales (Universitat de València).
Colaboradora de la Unidad de Investigación: Juego y Adicciones Tecnológicas de la Universitat de València. Graduada en magisterio de educación infantil (Universitat de València), Máster en Neurociencia Cognitiva y Soporte de Apoyo Educativo (Universitat de València), Experto Universitario en Adicción al Juego y otras Adicciones Comportamentales (Universitat de València).
Dra. Mª Nieves Martínez-Hidalgo Dra. en Psicología por la Universidad de Murcia (UMU). Psicóloga Especialista en Psicología Clínica. Sobresaliente y Premio Extraordinario Fin de Carrera (UMU). Tesis de Licenciatura “Tratamiento Hipnoterapeútico de Fobias” (UMU). Master en Psicología Clínica (UMU). Diploma de Estudios Avanzados en Psiquiatría (UMU). Master Universitario en Investigación Psicológica con la calificación de Matrícula de Honor por la Universidad Nacional a Distancia (UNED). Título Europeo de Especialista en Psicoterapia por la EFPA. Título Europeo de Psicólogo EuroPsy en Clínica y Salud por la EFPA. Título de Acreditación en Psicoterapia por la FEAP. Presidenta de la Fundación Cattell Psicólogos. Directora Ejecutiva de la Clínica Cattell Psicólogos de Murcia desde 1984 hasta la actualidad.
ANA ISABEL HENCHE RUIZ Licenciada en Medicina y Cirugía (U. Complutense de Madrid), experta en Drogodependencias (U. Castilla-La Mancha), especialización en Alcoholismo (U. Autónoma de Madrid), especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (Ministerio de Educación y Ciencia), máster en Prevención y Tratamiento de las conductas adictivas -2ª edición- (U. de Valencia), máster en Salud Mental. Itinerario: Clínica (U. de León), diploma de Acreditación en Medicina de Adicciones (Consejo de Colegios de Médicos de CastillaLa Mancha). Actualmente es médico-coordinadora de la Unidad de Conductas Adictivas en el Servicio de Psiquiatría del Complejo Hospitalario de Toledo, SESCAM.
antonio jesús molina fernández Licenciado en Psicología (Universidad de Granada). Coordinador terapéutico de Asociación Dianova España. Profesor de la Universidad Complutense de Madrid. Tiene más de 20 años de experiencia en el campo de trabajo, habiendo desempeñado como docente varios puestos, tales como formador, investigador y coordinador en centros de intervención.
Juan Lázaro-Mateo Técnico de investigación en la Facultad de Psicología de la Universitat de València. Miembro de la Unidad de Investigación: Juego y Adicciones Tecnológicas de la Universitat de València. Psicólogo General Sanitario en consulta privada. Licenciado en psicología (Universitat de València), máster en evaluación e intervención
Publicaciones: • Dossier “Observatorio Proyecto Hombre sobre el Perfil del drogodependiente:
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informe 2012”, Revista Proyecto, septiembre 2013. • “Programa de Prevención Juego de llaves: Manual del profesorado” (responsable de la publicación). APH&PNSD, junio 2013. • “Observatorio Proyecto Hombre sobre el Perfil del drogodependiente: informe 2012” (responsable de la publicación). APH&PNSD, junio 2013. • “Análisis de la relación entre Emoción y consumo de drogas”. Revista Proyecto, mayo 2013.
Suficiencia Investigadora en “Psicopatología y Psicología Social” área de Psiquiatría (UMU). Master en Psicología Clínica (UMU). Master de Medicina y Psicología Psicosomática por la Sociedad Española de Medicina y Psicología Psicosomática. Título Europeo de Especialista en Psicoterapia por la EFPA. Título Europeo de Psicólogo EuroPsy en Clínica y Salud por la EFPA. Título de Acreditación en Psicoterapia por la FEAP. Vicepresidente de la Fundación Cattell Psicólogos. Presidente de la Sociedad Española de Psicoterapia Antropológica. Presidente de la Sociedad Española de Psicología de la Cooperación. Director Facultativo de la Clínica Cattell Psicólogos en Murcia desde 1985 hasta la actualidad.
Miguel Morales Galicia Psiquiatra en Dianova España, título especialista en Alcohol por la UAM, Máster en Psicoterapia Integradora por la UAH, Máster en Psicoterapia Grupal Psicoanalítica por la Universidad de Deusto, Formación en Psicodrama en el ITGP.
Alberto Ortiz Lobo Doctor en Medicina y Cirugía por la Universidad Autónoma de Madrid.
Beatriz Regadera Martínez
Especialista en Psiquiatría, trabajando en el Hospital Universitario de la Princesa de Madrid
Psicóloga General Sanitaria, feminista y bilingüe, en la Clínica Cattell Psicólogos (Murcia). Actualmente imparte talleres de igualdad de género y con anterioridad ha trabajado en la Asociación de Familias y Enfermos Mentales A.F.E.S de Murcia, realizando talleres de estimulación cognitiva y de teatro terapéutico.
Profesor del máster de psicoterapia, perspectiva integradora, de la Universidad Alcalá de Henares Publicaciones: • Hacia una psiquiatría crítica. (2013) Editorial Grupo 5, Madrid • La formación de orientación biológica en psiquiatría. (2017) Átopos 18: 30-40. http://www.atopos. es/images/atopos18/atopos18_3.pdf • Relación terapéutica y tratamientos en postpsiquiatría. (2017) Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría. 37(132): 553-573. http:// www.revistaaen.es/index.php/aen/article/ view/17021/16891
Máster Universitario en Psicología General Sanitaria en la Universidad de Murcia (Murcia). • Curso presencial de preparación del examen PIR (Psicólogo Interno Residente) de 215 horas del Centro de Documentación de estudios y oposiciones C.E.D.E. (Madrid). • Graduada en Psicología en la Universidad de Murcia (Murcia). • Estudios en Psicología en la Universidad de Katho (Kortrijk, Bélgica).
Laura del Pozo Gallardo Dr. Juan José Regadera
Licenciada en Medicina y Cirugía Especialista en Psiquiatría. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid
Dr. en Psicología por la Universidad de Murcia (UMU). Psicólogo Especialista en Psicología. 90
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Ana Mª Sobrado de Vicente-Tutor Licenciada en Medicina y Cirugía por la Universidad Autónoma de Madrid. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
María Varela Piñón Licenciada en Medicina y Cirugía Especialista en Psiquiatría. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid
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SI ESTÁS INTERESADO/A EN PARTICIPAR Infonova Nº 34 / Segundo semestre de 2018 Plazo para la recepción de colaboraciones: 10 de abril de 2018. GUÍA PARA AUTORES Y AUTORAS REVISTA INFONOVA: revista profesional y académica sobre adicciones. Es una publicación semestral editada por Asociación Dianova España, con el apoyo del Plan Nacional sobre Drogas del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno de España. La revista se edita en dos versiones, una en formato físico con distribución a nivel nacional y otra en formato digital accesible a través de la página web de nuestra entidad (www.dianova.es).
investigadores que intervienen en el campo de las adicciones y aquellas personas que tengan interés en este ámbito de trabajo, de los últimos adelantos y estudios científicos que tengan relevancia en el campo de intervención, difundir buenas prácticas, identificar tendencias y posibilitar un espacio para el intercambio de conocimientos y experiencias donde puedan participar profesionales de diferentes campos: educativo, académico, profesional, social, sanitario, etc.
Esta publicación tiene como objetivo facilitar la difusión, entre la comunidad de profesionales e Política editorial de la revista Los textos serán enviados por e-mail a comunicacion@dianova.es mediante fichero adjunto (documento elaborado en Microsoft Word).
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