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INTRODUCCIÓN La consecución de una vía aérea (VA) permeable constituye una prioridad absoluta en el enfermo crítico. Tanto es así que, si un enfermo necesita permeabilizar su VA y ello no se realiza, cualquier otra maniobra terapéutica fracasará. Los motivos por los que un enfermo necesita que permeabilicen su VA son innumerables, pero básicamente se reducen a tres frecuentemente solapados: 1) enfermo en coma; 2) enfermo con insuficiencia respiratoria grave; 3) paciente con obstrucción aguda de la VA. TÉCNICAS MANUALES DE DESOBSTRUCCIÓN DE LA VA Todo enfermo con disminución del nivel de conciencia puede presentar por definición obstrucción de su VA. Ello constituye la “primera causa” de muerte evitable, dado que unas simples maniobras pueden desobstruirla haciendo reasumir una ventilación eficaz si el paciente presenta impulso ventilatorio. La causa de obstrucción más común es la caída de la lengua hacia la hipofaringe, con lo que el flujo aéreo se interrumpe. Esta limitación al flujo puede ser parcial, y se manifiesta con ruidos respiratorios (ronquido, estridor), tiraje, cornaje, incremento del trabajo respiratorio, depresión de las fosas supraclaviculares y esternal, y cianosis variable. En caso de obstrucción completa, no existen ruidos respiratorios, únicamente movimientos torácicos ineficaces que evolucionan a la parada cardiorrespiratoria a los pocos minutos. En caso de que el paciente esté en apnea, estas técnicas permiten hacer la ventilación boca-boca, boca-nariz, o boca-nariz/boca de forma eficaz, en lo que constituye el soporte vital básico. Esencialmente las técnicas manuales de desobstrucción de la VA son: 1. Hiperextensión cervical: con el paciente en decúbito supino, una o las dos manos se apoyan sobre
la frente del paciente impulsando la cabeza hacia atrás. Con ello se extiende la columna cervical y el occipucio. Ello permite en la mayoría de las ocasiones el ascenso de la lengua, evitando su decúbito sobre la faringe. Esta maniobra queda proscrita en todo paciente politraumatizado o en el que se sospeche lesión de columna cervical. 2. Tracción mandibular: la colocación de una de las manos en la mandíbula, sujetando con el índice y el pulgar los incisivos y el mentón, y traccionando hacia arriba logra levantar la lengua de la hipofaringe y desobstruir la VA. 3. Maniobra frente-mentón: es la unión de ambas maniobras anteriores. La mano derecha se coloca sobre la frente del paciente extendiendo el cuello, mientras que la mano izquierda tracciona de la mandíbula hacia arriba. 4. Triple maniobra: probablemente la técnica manual más eficaz en pacientes inconscientes y obstrucción de la VA pero que conservan impulso ventilatorio. Inicialmente se hiperextiende el cuello, para posteriormente las dos manos colocarse sobre la arcada mandibular traccionando hacia arriba (subluxación de la mandíbula) y los dedos pulgares abrir la boca. La eficacia de cada una de las técnicas de apertura de la VA en pacientes con obstrucción y que presentan esfuerzo respiratorio espontáneo ha sido evaluada. Así, la triple maniobra consigue un Vt > de 400 ml en el 63% de los pacientes (valores similares a los de la tracción mandibular simple). La hiperextensión cervical aislada da Vt > de 400 ml en el 6,7% de los pacientes (43% Vt < de 50 ml), siendo la menos eficaz. Mención especial merece la denominada ”posición lateral de seguridad”. Si el paciente inconsciente permanece en decúbito supino y presenta vómitos, regurgitación o sangrado masivo orofacial, el riesgo de 13
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broncoaspiración y asfixia es más que evidente. En estos casos, y ante la ausencia de material disponible (vacío, sondas de aspiración), es necesario colocar al paciente en decúbito lateral para que se produzca el drenado de dicho material al exterior por efecto gravitatorio. La colocación debe realizarse con extrema precaución en los enfermos con sospecha de lesión en columna. Al enfermo se le colocará en decúbito lateral derecho, con la pierna derecha extendida y la izquierda flexionada sobre la anterior. El brazo derecho permanecerá extendido y el izquierdo, flexionado, con la mano bajo la facies del paciente a modo de almohadilla. TÉCNICAS INSTRUMENTALES DE MANEJO DE LA VA Constituyen una serie de dispositivos mediante los cuales se puede permeabilizar la VA de forma más o menos estable y por un tiempo más o menos prolongado. Veremos en este capítulo los sistemas y técnicas convencionales para, en otro capítulo, describir los sistemas alternativos a utilizar cuando aquellos fracasan. Describiremos aquí las cánulas faríngeas, la ventilación con mascarilla facial y la intubación endotraqueal. Cánulas faríngeas (tubos de Mayo, cánulas de Guedel) En los pacientes inconscientes con obstrucción de la VA las técnicas descritas anteriormente logran liberar la VA en la mayoría de las ocasiones. No obstante, la obstrucción sobreviene de nuevo en cuanto dichas técnicas dejan de realizarse. Una técnica instrumental permite mantener patente la VA al evitar la caída de la lengua hacia la hipofaringe mediante la introducción de un dispositivo conocido como cánula orofaríngea o tubo de Mayo o Guedel. El dispositivo es una cánula de longitud variable, de plástico normalmente (ocasionalmente de goma), cilíndrica, curvada y hueca en su interior. Su correcta colocación permite que la lengua haga decúbito sobre ella y no sobre la faringe, permitiendo una ventilación espontánea efectiva. Su diámetro y longitud es variable, permitiendo elegir un tamaño adecuado según la edad y el peso del paciente (Tabla I). La colocación se hace con el paciente en decúbito supino (puede colocarse en decúbito lateral si fuera necesario), se abre la boca del paciente con la mano izquierda y se introduce la cánula con la concavidad hacia arriba, se avanza hacia el interior de las fauces hasta alcanzar la hipofaringe, y en ese momento se gira 180˚. La cánula queda anclada entre los incisivos su-
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TABLA I. Tamaño de las cánulas orofaríngeas Edad
Tamaño
Prematuros Neonatos - 3 meses 3 - 12 meses 1 - 5 años Niños > 5 años Adultos según peso
000-00 0 1 2 3 4, 5, 6
periores e inferiores en su porción proximal y entre la base de la lengua e hipofaringe en su porción distal. Debe escogerse un tamaño apropiado, dado que la elección de una cánula excesivamente larga puede alcanzar la epiglotis desplazando ésta hacia la glotis y ocluirla, de igual forma una cánula excesivamente corta no calzaría totalmente la lengua y ésta caería sobre la faringe, obstruyendo la VA. Por otra parte, una mala técnica de colocación puede arrastrar la lengua hacia atrás y obstruir totalmente la VA. Su colocación está indicada en pacientes en coma (inconscientes) y con ventilación espontánea, evitando la obstrucción de la VA por la caída de la lengua. Tras su colocación puede administrarse oxigenoterapia mediante mascarilla de alto flujo. Constituye normalmente un sistema transitorio de permeabilización de la VA hasta que se decide o puede realizarse la intubación endotraqueal. Otra indicación lo constituye la ventilación con mascarilla facial y bolsa, al evitar la caída de la lengua y permitir una ventilación con presión positiva más eficaz. Está contraindicada su colocación en pacientes conscientes o con un nivel de coma superficial, dado que no se toleraría y podría inducir el vómito, la regurgitación o el laringoespasmo. Mascarillas faciales. Ventilación con mascarilla y bolsa autohinchable La mascarilla facial (MF) se emplea para ventilar a los pacientes en caso de que la ventilación espontánea sea inadecuada o bien en caso de apnea. La MF tiene generalmente una forma cónica, y en el vértice de ese cono hay un orificio con un diámetro estándar de 22 mm que conecta con el circuito respiratorio (del balón autohinchable, sistema del respirador, conector de filtro antibacteriano, etc.). Por la zona de la base de ese cono hay un rodete neumático hinchable en la mayoría de los modelos que permite el ajuste adecuado y la
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FIGURA 1. Mascarillas faciales de diferentes tamaños (nº 0, 1, 3 y 5). Mascarilla transparente para la rápida identificación de regurgitación o vómito.
FIGURA 2. Balón autohinchable (AMBU®) con válvula unidireccional y bolsa reservorio conectada para ventilación con altas concentraciones inspiradas de oxígeno.
hermeticidad sobre la facies del paciente. Los modelos más recientes se evitan fabricar de caucho y se realizan con polivinilo trasparente lo que permite la identificación de vómito o sangre mientras se realiza la ventilación. El hinchado se realiza mediante jeringa a través de un pequeño conector. El modelo más clásico es la de tipo Ohio, en la que la zona adaptada para el mentón presenta un hundimiento característico, contrariamente a las de plástico, que son totalmente planas. Un tipo especial de mascarillas para la edad pediátrica son las mascarillas de Rendell-Baker, desprovistas de sellado neumático y de superficie sinusoidal para adaptarse a la cara del infante (neonato o lactante). Sea cual sea el modelo, existen varios tamaños (G 0, G 1, G 2, y G 3 para neonatos, lactantes y niños y G 4, G 5 y G 6 para adultos según el peso) (Fig. 1). La MF debe sostenerse con la mano izquierda apoyando y haciendo presión con el pulgar y el índice, respectivamente, sobre zonas óseas, en nariz y base del labio inferior/mentón. Para mantener un buen sellado y que no existan fugas (puede ocurrir fácilmente si hay presencia de barba, deformaciones faciales, desdentados) se debe ejercer una presión suficiente en sentido caudal a la vez que se tracciona hacia arriba de la mandíbula al quedar anclados el resto de los dedos sobre la arcada mandibular (subluxación de la mandíbula). Este último gesto permite evitar la obstrucción por caída de la lengua hacia atrás. En caso de que esto ocurra, será preciso colocar una cánula de Guedel o cánula orofaríngea. El error más común suele ser la fuga de flujo por la zona no sujeta de la MF, si se produce es recomendable bascular discretamente la mascarilla hacia ese lado.
Constituyen pacientes con potencial dificultad para la ventilación con mascarilla, los pacientes obesos, embarazadas, tumores orofaríngeos, desdentados, traumatismos faciales, y todos los procesos que dificulten el adecuado sellado de la MF. En caso de pacientes desdentados, algunos autores recomiendan dejar la dentadura postiza mientras se realiza la ventilación con mascarilla. La mejor forma de subsanar la dificultad ventilatoria es sujetar la MA con las dos manos, mientras un segundo asistente procede a la ventilación comprimiendo el balón. Durante la ventilación debe vigilarse la eficacia de la misma mediante la comprobación de la expansión torácica, saturación de oxígeno y/o capnografía. El balón autohinchable (convencionalmente llamado AMBÚ, denominación que procede de las siglas inglesas Air-Mask-Bag-Unit) está constituido por una válvula unidireccional y un balón de plástico o goma autoexpansible (Fig. 2). El balón tiene una capacidad de 2,5 litros en los diseñados para adultos, y con una capacidad de 0,5 litros para neonatos. Los niños pueden ventilarse con el Ambú de adultos ajustando el volumen ventilatorio a la capacidad vital del niño y evitando el barotrauma. El Ambú debe poseer en su porción posterior una conexión para la toma de oxígeno. A ella se puede conectar directamente una fuente de oxígeno, que si sobrepasa los 10 l/min oferta una fracción inspirada de O2 del 50%. Lo más recomendable es unir a esa conexión una bolsa reservorio, y a ella conectar la fuente de oxígeno. Si el flujo de O2 es superior a 10 l permite suministrar una fracción inspiratoria de O2 de 80-100% (Fig. 3). Las principales complicaciones con el uso de estos dispositivos son la broncoaspiración por vómito o re-
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FIGURA 3. Bolsa reservorio adaptable a balón autohinchable (AMBU®). Litros a suministrar a la bolsa y fracción inspirada de oxígeno (FiO2) alcanzada.
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FIGURA 4. Ventilación con bolsa y mascarilla facial. Forma correcta de sujeción de la mascarilla sobre la facies del paciente.
de unos 20-30 cm H2O, la válvula se abre, liberando el resto del volumen comprimido en la bolsa.
FIGURA 5. Tubo traqueal convencional de PVC de diámetro interno de 7 mm: conector universal, balón para sellado y protección traqueal, orificio de seguridad de Murphy, sistema válvula-balón para hinchado de manguito traqueal.
gurgitación, debe vigilarse la aparición de este fenómeno y procurar evitar las presiones excesivas al ventilar, dado que abren el esfínter esofágico superior permitiendo la entrada de gas en el estómago. Cabe también la malfunción de la válvula, al quedar ocluida durante la espiración, provocando barotrauma. Con las reesterilizaciones y la humedad, la goma puede sufrir roturas y fisuras condicionantes de fugas durante la ventilación; se hace necesario comprobar previamente a su uso la estanqueidad del sistema (se ocluye la salida mientras se comprime el balón). Para evitar la transmisión de infecciones o la necesidad de esterilizaciones repetidas se debe interponer un filtro antibacteriano entre la mascarilla y el ambú (Fig. 4). Los ambús pediátricos o de neonatos van provistos de una válvula de sobrepresión para evitar el barotrauma de forma que al alcanzar una presión positiva
Intubación endotraqueal La intubación endotraqueal (IET) constituye la técnica estándar para la colocación de una sonda intratraqueal en las situaciones críticas que se requiera. Sigue constituyendo el gold standar en el manejo de la VA, dado que mediante un conector de 15 mm nos permite asistir la ventilación de forma adecuada. Sus indicaciones son: facilitar la ventilación y mejorar la oxigenación, proteger la VA inferior de vómitos, regurgitación, sangrado o de cualquier otro material o cuerpo extraño, así como permitir la aspiración de secreciones traqueobronquiales (Fig. 5). Técnica de intubación orotraqueal Comenzaremos diciendo que la IET es una maniobra de al menos dos personas, una que realiza la técnica y otra que la asiste; en algunas situaciones (pacientes con lesión de columna cervical) la maniobra se realiza con tres personas (Tabla II). Para la intubación orotraqueal (IOT) bajo laringoscopia directa, el paciente debe colocarse en decúbito supino colocando una almohadilla de 8-10 cm bajo el occipucio, con ello se flexiona ligeramente el cuello. Posteriormente se hiperextiende el occipucio (unión atloido-axoidea), de forma que quedan alineados el eje oral-faríngeo-laríngeo al realizar la laringoscopia (posición de olfateo), de forma que el trayecto entre los incisivos y la glotis sea los más recto posible (Fig. 6A). La mesa donde reposa el paciente debe colocarse, a ser posible, de forma que la cabeza del paciente quede
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Sistemas convencionales en el manejo de la vía aérea. Intubación endotraqueal
TABLA II. Material necesario checklist para la intubación traqueal 1. Monitor electrocardiográfico, pulsioxímetro, capnógrafo 2. Línea intravenosa 3. Fuente de suministro de oxígeno 4. Drogas de RCP (atropina, adrenalina, lidocaína, agentes hipnóticos, sedantes, relajantes musculares, etc.) 5. Estiletes y fiadores, tubos endotraqueales y palas de laringo de diferentes tamaños 6. Comprobación del correcto funcionamiento del laringoscopio y del balón del TET 7. Fuente de aspiración y sondas de aspiración rígidas (Yankawer) o flexibles 8. Jeringa para insuflado del balón, cinta o venda para fijación 9. Retirada de cuerpos extraños (dentadura postiza) 10. Cánulas orofaríngeas, sistema de ventilación (respirador, ambú)
a nivel del apéndice xifoides del laringoscopista (Fig. 7). La técnica estándar de IOT mediante laringoscopia de pala curva incluye la sujeción del laringoscopio por el mango (o unión mango-pala) con la mano izquierda mientras la derecha extiende la cabeza y posteriormente abre la boca. La punta del laringoscopio se introduce por el lado derecho de la boca del paciente, de forma que al avanzar se desplace la masa lingual hacia la izquierda mediante el sobrerrelieve del que va provista la pala. La pala avanzará lentamente, identificando las estructuras, primero la base de la lengua, posteriormente la faringe, después se identificará la epiglotis. La identificación de la epiglotis constituye el elemento clave de la IOT mediante laringoscopia di-
FIGURA 6B. Inserción de la pala del laringoscopio en profundidad hasta alcanzar la vallécula (surco glosoepiglótico) para exponer la glotis.
A B C
A A B C
B B
A
C
C FIGURA 6A. Aproximación de los ejes oral (A), faríngeo (B) y traqueal (C) al adoptar la posición de “olfateo” mediante flexión del cuello y extensión del occipucio durante la intubación orotraqueal.
recta. Su identificación permitirá la exposición del orificio glótico al introducir la punta de la pala en el surco
FIGURA 6C. Desplazamiento hacia la izquierda de la lengua mediante la pala del laringoscopio para optimizar el campo visual y lograr espacio suficiente para la introducción del tubo endotraqueal.
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FIGURA 7. Intubación orotraqueal urgente con “estómago lleno”. Véase la maniobra de Sellick realizada por el ayudante.
gloso-epiglótico (Fig. 6B y C). Una vez introducida la punta de la pala en ese nivel, se realizará tracción hacia arriba para levantar la epiglotis, hecho que conllevará la exposición del orificio glótico. No se permite la realización de movimiento de palanca por el riesgo de lesión de los dientes incisivos o sus alvéolos, no obstante si existe dificultad en su exposición puede realizarse un mínimo palanqueo. Una vez identificado dicho orificio se introducirá el tubo traqueal cogiéndolo con la mano derecha a modo de lápiz y por su porción distal. En ocasiones es imposible exponer el orificio glótico y en otras incluso identificar la epiglotis (intubación difícil), ante esta situación debe intentarse la IOT a ciegas o mediante ayudas (fiadores, maniobra de BURP, etc.), o bien recurrir a sistemas alternativos de asistencia a la VA. En los pacientes con sospecha o confirmación de lesión de columna cervical y necesidad de IET urgente, se realizará la intubación con control de columna cervical. Para ello la cabeza y el cuello permanecerán en posición neutra, quedando proscrita la movilización de la cabeza o cuello. Para evitar su movilización, un ayudante sujetará con las dos manos el cuello desde una posición que no interfiera al laringoscopista (lateralmente al torso del paciente). La maniobra de IOT no debe durar un tiempo superior a los 20-30 seg, debiendo vigilarse el grado de desaturación de oxígeno mediante pulsioximetría. Ante desaturaciones por debajo del 90% se debe proceder a la ventilación con mascarilla y bolsa. El fracaso de tres intentos de IET debe alertarnos de la posible existencia de VA difícil, debiendo recurrir a compañeros más expertos o a sistemas alternativos de permeabilización.
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Técnica de intubación nasotraqueal La intubación nasotraqueal (INT) fue descrita hace más de 80 años por Magill. El tubo es introducido por la nariz hacia la faringe, para posteriormente ser introducido a la tráquea. La técnica puede realizarse a “ciegas” o bien mediante laringoscopia directa y pinzas de Magill. En esta técnica se utilizan tubos de 2 o más números inferiores a los elegidos para la vía oral (6-7,5), idealmente se utilizarán tubos anillados y flexibles (Shilley) correctamente lubricados. La INT presenta como ventajas la buena tolerancia posterior del tubo endotraqueal tras la IET, sobre todo en niños. No obstante, la IET por vía oral constituye la técnica de elección en situaciones de urgencia. Técnica de INT a ciegas: en este caso el tubo endotraqueal es introducido por la narina hacia la faringe. Su introducción inicialmente se hará con la concavidad dirigida hacia el tabique nasal para salvar los cornetes y, una vez sobrepasados éstos, se gira el tubo orientándolo con la concavidad hacia arriba. Una vez el tubo alcanza la faringe se avanza lentamente intentando percibir el “soplo” espiratorio a través del mismo; cuando la percepción es máxima, se introduce con un movimiento rápido y suave, con la intención de que entre por la glotis. La aparición de movimientos tusígenos, salida de aire espirado por el tubo y la ausencia de voz es indicativo de la correcta intubación. Para la realización de la IET por vía nasal a ciegas es necesario que el paciente presente respiración espontánea. La mucosa nasal debe anestesiarse mediante spray con anestésico local (lidocaína al 4-10%, cocaína al 4%) y vasoconstrictor. Según las series el nivel de éxitos al primer intento es del 20-30%. Técnica de INT bajo visión laringoscópica: en este caso el tubo se introduce por la narina hacia la faringe, una vez en ese punto se realiza laringoscopia directa para identificar la posición del tubo traqueal. Una vez identificado, y mediante una pinzas de Magill, se toma con ellas la punta del tubo, dirigiéndolo hacia el orificio glótico. Las indicaciones y el uso de la INT se ha reducido mucho. Máxime tras no ser ya recomendado por el ATLS (soporte vital avanzado en trauma) como técnica de elección en la IET de los pacientes con lesión de la columna cervical. El laringoscopio La IOT se realiza de forma habitual mediante laringoscopia gracias a los laringoscopios rígidos. Todo la-
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FIGURA 8. Laringoscopio desmontado mostrando sus componentes: palas de diferentes tamaños, pilas, mango, bombillas.
ringoscopio convencional se compone de un mango (donde se localiza la fuente de energía, batería, pilas) y de una pala (hoja o espátula) variable en tamaño y que, al ser desmontable, se articula sobre el mango de forma que el eje de 90˚ se encuentra en funcionamiento al conectarse el sistema de iluminación (Fig. 8). La iluminación procede de la pala, y básicamente se realiza por pequeñas bombillas (luz caliente con lámpara de criptón) enroscadas sobre la pala o con luz de fibra óptica. Actualmente la calidad de visión laringoscópica ha mejorado de forma significativa con la aparición de los laringoscopios de luz fría con lámpara de xenón en el mango y portalámparas de fibra de vidrio en la espátula. También proveen una luminosidad excelente los laringoscopios de luz fría con lámpara halógena en la zona posterior de la espátula y portalámparas de fibra de vidrio. Cuando un laringoscopio no funciona al accionar la pala a 90˚ puede deberse a falta o agotamiento de la pila-batería, disfunción de la bombilla, mal contacto palamango. Existen clásicamente dos tipos de palas: las palas curvas o de Macintosh, que son las más utilizadas y con las que se pretende durante la laringoscopia avanzar el extremo de la pala hasta en surco gloso-epiglótico y allí luxar la epiglotis por su base y exponer la glotis; las palas rectas o de Miller, en las que se intenta no calzar sino “pisar” la epiglotis para así elevar directamente la misma. Clásicamente la pala recta se utiliza para la IET de niños pequeños o neonatos, o en adultos con laringe muy anterior. Las palas curvas son utilizadas para adultos, aunque palas curvas de pequeño tamaño pueden ser utilizadas para la IET de niños sin problemas. Tanto las palas rectas como las curvas tienen diferentes tamaños, numerados desde el G0 (distancia base a punta de 55 mm,
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para uso en neonatos), G1 y G2 para niños, y G3, G4 y G5 (hasta 180 mm de longitud) para adultos según peso y tamaño, la más utilizada y tomada como estándar es la pala curva de tamaño G 4. Existen modificaciones de la pala recta, como las de Jackson-Wisconsin o la de Bainton (forma tubular) y de las palas curvas, como la de Bellhouse, la cual tiene un ángulo de 45˚ en su porción media que le da una forma en “V” y sobre esta zona se coloca un prisma que ofrece la visión de la glotis. La mayor modificación y de mayor aportación es el laringoscopio de McKoy, consistente en un laringoscopio con pala curva G3 que dispone en la parte distal de la pala de una articulación, permitiendo una angulación hacia arriba de 70˚ de la punta para mejorar la exposición glótica al elevar la epiglotis. Tubos endotraqueales Los tubos endotraqueales (TET) constituyen un objeto cilíndrico y hueco que, colocado en la tráquea, pone en comunicación las vías aéreas inferiores con el exterior, permitiendo el paso de aire, oxígeno o cualquier mezcla gaseosa a los pulmones. Los más utilizados en la actualidad son realizados de polivilino (PVC) y, más raramente, de silicona. Los TET de una sola luz deben ser trasparentes, para facilitar la visión de secreciones, sangre, etc., así como la condensación de los gases espirados. Las superficies interna y externa deben ser lisas y brillantes, para evitar la adhesión de las secreciones y facilitar su inserción. Debe tener cierta rigidez para evitar la aparición de acodaduras a la vez que debe ser termolábil para adaptarse a la anatomía del paciente. Con respecto al material de construcción, hasta hace unos años los tubos de mayor uso eran de caucho anaranjado (Rüsch). Actualmente son realizados en cloruro de polivinilo (PVC) trasparente, llevan una línea radio-opaca en la pared del tubo para permitir mediante control radiológico su correcta localización. Son flexibles, lo que en ocasiones determina la necesidad de la colocación en su interior de un fiador o guía para dotarle de cierta rigidez y hacerlo moldeable. En los enfermos con alergia al látex se utilizarán tubos de silicona. La amplitud de la curvatura de los TET es de 12 a 16 cm (estándar de la American Society for Testing and Materials), en sección transversal las paredes externa e interna son circulares. Los TET terminan en su parte distal de forma biselada con un ángulo de 45˚ con el eje
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longitudinal. Además, poseen apenas 1 cm antes de su orificio distal, de otro orificio (llamado orificio de seguridad de Murphy) que facilita la ventilación en el caso de obstrucción del orificio distal por secreciones o decúbito sobre la pared traqueal. En la zona proximal del TET se presenta un terminal para el inflado del balón del neumotaponamiento. En dicho terminal aparece un globo piloto provisto de una válvula de cierre que evita la fuga de aire después del inflado del manguito y que permite comprobar al tacto la intensidad de llenado del balón. Los balones de alto volumen y baja presión (llenado con 15-20 ml) tienen mayor contacto con la mucosa traqueal pero ejercen menos presión y, por tanto, menor probabilidad de lesión isquémica. Lo contrario sucede con los tubos de bajo volumen y alta presión (volumen de llenado de 5-10 ml). De forma clásica, en niños menores de 8 años se recomienda el uso de tubos sin balón, por el riesgo de desarrollo de estenosis subglótica. No obstante, en situaciones de urgencia, donde el riesgo de broncoaspiración es elevado, pueden utilizarse tubos con neumobalón hinchándolos de forma juiciosa. Todos los TET vienen con marcas en cm de su longitud para facilitar su inserción supracariniana. En líneas generales y en adultos, cuando la marca de 22 cm se encuentra en la comisura labial, la porción distal del tubo se encuentra en el punto medio entre carina y glotis. En los niños, dada la cortedad de la distancia entre carina y glotis, hace recomendable la señalización con marca indeleble el punto del tubo a nivel de la comisura labial una vez comprobada su correcta colocación mediante auscultación, con ello se evita la extubación accidental y la intubación endobronquial selectiva. Para la elección del tubo endotraqueal se utilizan tanto el peso, como la estatura y la edad, debiéndose elegir siempre el máximo tamaño posible para evitar la limitación al flujo aéreo (tanto inspiratorio como espiratorio). Suele designarse el tamaño según el diámetro interno en mm (o menos usual mediante la escala francesa, diámetro externo en mm multiplicado por tres), en pacientes adultos suelen escogerse tubos del nº 8 al 10 (Tabla III). En pacientes con obstrucción crónica o aguda de las vías aéreas, debe elegirse un tubo lo más grande posible para evitar el atrapamiento aéreo (auto-PEEP). En pacientes quemados o con edema glótico de otra etiología se utilizarán tubos más finos. Otros tipos de TET: existen otros tipos de TET cuya descripción tiene menos interés para el urgenciólogo, y del que daremos algunas nociones.
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TABLA III. Tamaños de tubos endotraqueales Edad RN 6m 1 año > 1 año 14 años Adultos mujer Adultos varón
D.I.
Equivalente tubo traqueotomía
2,5 3-3,5 3,5-4 16 + edad/4 7,5-8 7-8 8-10
00-0 0-1 1-2 2-4 5 5 5
a) Tubos preformados de RAE (Ring, Adair, Elwyn, de Mallinckcrodt): son tubos con una angulación preformada, con una angulación de 90˚. En la intubación nasotraqueal el tubo se dirige hacia la frente y en la oral hacia la barbilla. Está indicado en la cirugía maxilofacial y oral. b) Tubos endotraqueales Hi-Lo Evac de Mallinckcrodt: estos tubos poseen un sistema de aspiración por encima del balón del neumotaponamiento. Con ello se pretende la aspiración de secreciones y el estasis de mucosidad o restos regurgitados, con lo que se realiza la profilaxis de neumonía nosocomial en enfermos con intubación de larga estancia. Con su uso se han descrito reducciones de la incidencia de neumonía nosocomial del 50%. c) Tubos endotraqueales de doble luz: su uso no se limita a la cirugía torácica sino que, en casos de hemoptisis masiva, su temprana colocación es salvadora para el paciente. Su colocación permite aislar ambos bronquios y pulmones, y ventilarlos aisladamente si es preciso. Los de mayor uso son los tubos de Robershaw, de los cuales existen tubos derechos e izquierdos. Con respecto a los tamaños, los hay del número 35 (niños mayorcitos), y del número 37, 39 y 41 para adultos de menor a mayor tamaño. Son de PVC y van provistos de dos luces (una para cada bronquio) y dos balones (uno bronquial y otro traqueal). Su colocación requiere cierta experiencia. Confirmación de la correcta intubación traqueal La mejor confirmación de que el tubo se encuentra en el interior de la tráquea y no en el esófago es la visión del paso del tubo traqueal por las cuerdas vocales por parte del laringoscopista. Tas la IET se debe proceder a la auscultación de ambos campos pulmonares tanto en vértices como en bases, lo que permite la identificación
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de la correcta intubación y descartar de la intubación selectiva endobronquial (normalmente el tubo se introduce en el bronquio principal derecho, anulándose la ventilación del izquierdo). En ocasiones, la identificación de la presencia de murmullo vesicular es difícil, como en el caso de pacientes enfisematosos, crisis asmáticas, obesos, etc., máxime si el nivel de ruidos del ambiente es elevado, como suele suceder en las áreas o boxes de urgencias. La auscultación del epigastrio puede ayudar a descartar la intubación esofágica, al oir un típico gorgoteo durante la ventilación. Otros métodos convencionales son la observación de la expansión torácica durante la ventilación y la condensación de vapor de agua en el tubo traqueal durante la espiración. Un método cada vez más empleado para identificar la correcta intubación es la capnografía. Constituye un método rápido, sencillo y útil siempre que se disponga de un capnógrafo-capnómetro o un detector calorimétrico desechable de CO2 (este último identifica el CO2 espirado si es superior a 30 mmHg en 2 espiraciones consecutivas). El capnógrafo identifica la correcta intubación al detectar el CO2 espirado de la primera espiración, siendo más fiable y rápido que la auscultación. La única limitación la constituye la intubación en parada cardiorrespiratoria, dado que en este caso la eliminación de CO2 se aproxima a cero y se pierde la utilidad del capnógrafo como sistema identificador de la correcta IET. La pulsioximetría, de gran utilidad en el ámbito de la urgencia/emergencia, no tiene papel como sistema de confirmación de la correcta intubación, mostrando solamente el grado de hipoxemia. Complicaciones de la intubación traqueal La principal complicación de la técnica es la imposibilidad de su realización en un paciente que por su situación clínica la necesita de forma urgente, con el consiguiente riesgo de hipoxia e hipercapnia. El resto de complicaciones más frecuentes son: • Lesión dental (rotura, avulsión alveolar). • Lesión de partes blandas (encías, mucosa oral, lengua). • Daño neurológico por movilización cervical. • Intubación endobronquial. • Rotura laringo-traqueal. • Arritmias, HTA. • Hemorragia intracraneal. • Asistolia. • Hipertensión intracraneal.
I
II
III
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FIGURA 9. Graduación de calidad en visión glótica según Cormack-Lehane: grado I: visión total de glotis. Grado II: visión de comisura posterior glótica. Grado III: visión de epiglotis, no visión glótica. Grado IV: ausencia de visión glótica y epiglótica.
IDENTIFICACIÓN DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL Según la ASA Task Force on Management of the Difficult Airway, la vía aérea difícil (VAD) es la ”situación clínica en la que un profesional experimentado tiene dificultad para la ventilación con mascarilla, para la IET o para ambas”. Se define IET difícil cuando la inserción del tubo traqueal bajo laringoscopia directa requiere más de tres intentos o más de 10 min. El grado de calidad de visión laringoscópica se define por la clasificación de Cormack-Lehane, definiendo la IET difícil en los casos de grado III o IV de dicha clasificación. Otros autores definen la VAD como aquella situación en la que un médico experimentado y mediante laringoscopia directa requiere: 1) más de dos intentos con una misma pala; 2) un cambio de pala o ayuda a la laringoscopia directa (por ej., fiador en el tubo); y 3) uso de un sistema alternativo a la laringoscopia. Se debe diferenciar también entre la dificultad para la ventilación con mascarilla y la dificultad para la intubación. Definición de laringoscopia difícil: es aquella en que tras un intento de inserción de laringoscopio, en la que se cumplen todos los criterios de calidad y pericia de realización, nos encontramos con una inadecuada visión de las estructuras habitualmente halladas. Cormack y Lehane establecen 4 tipos de calidad de exposición de la glotis, considerándose como potencialmente difícil los grados III y IV (Fig. 9). Cuando peor es la visión laringoscópica, más posibilidades de tener que recurrir a alguna asistencia: aumentar la tracción
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J.M. Rabanal Llevot, A. Solar Herrero, A. Quesada Suescun
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FIGURA 10. Realización de la maniobra BURP: manipulación hacia arriba (cefálica), hacia la derecha y en profundidad de la laringe.
con el laringoscopio, forzar la posición de olfateo, aplicación de presión o manipulación externa de la laringe, cambio de pala, múltiples intentos de laringoscopia. Signos clínicos predictivos de dificultad a la intubación: constituyen características anatómicas que dificultan la alineación de los tres ejes (oral, faríngeo, laríngeo), de los que los más representativos están el cuello corto y musculoso, incisivos prominentes, boca larga y estrecha, paladar largo y arqueado. Aunque a nivel de la IET urgente es difícil proceder a la exploración anatómica de la VA, es recomendable conocer los signos predictores de IET difícil: • Estudio de la cara y relieve frontal: presencia de cicatrices retráctiles faciales o cervicales, malformaciones o traumatismos faciales, asimetría mandibular, limitación en la apertura oral (articulación temporomandibular), distancia interincisiva menor a 2 cm, macroglosia. • Estudio del perfil de la cara: la presencia de retrognatia (la punta de la barbilla se encuentra 2-3 cm detrás de una línea vertical tangencial a la arcada dentaria) constituye una dificultad a la IET. • Articulación atlanto-occipital: la limitación de la extensión de esta articulación dificulta la IET.
Test de Mallampati-Samsoon-Young: se realiza haciendo abrir la boca al paciente al mismo tiempo que se saca la lengua. Normalmente se visualiza los pilares de las fauces, la úvula o el paladar blando (grado I, II). En el caso de que sólo se visualice el paladar duro o la base de la úvula (grados III, IV) existe posibilidad de dificultad en la IET. Distancia tiro-mentoniana: una distancia entre el mentón y el cartílago tiroides menor a tres traveses de dedo (6 cm) dificulta la IET. Síndromes o enfermedades concomitantes: una serie de procesos congénitos o adquiridos se asocian a una VAD. Los principales son: síndrome de Pierre-Robin (glosoptosis-micrognatia), síndrome de Treacher-Collins (disostosis mandibulofacial), síndrome de Apert (acrocefalia-sindactilia), síndrome de Down (macroglosia, boca pequeña, limitación extensión cervical), obesidad mórbida, artritis reumatoidea, diabetes mellitus tipo I, neurofibromatosis, acromegalia, hidrocefalia severa, tumores orofaríngeos, tumores laríngeos, bocio, apnea del sueño, traumatismo en cara o cuello.
ALTERNATIVAS A LA VÍA AÉREA DIFÍCIL Los sistemas alternativos en el manejo de la VAD son comentados en otro capítulo de esta monografía. Sin embargo, algunas maniobras pueden transformar una laringoscopia e IET imposible en una IET factible. Una sencilla maniobra fue descrita por Knill en 1992 y que denominó como maniobra “BURP”. La maniobra consiste en el desplazamiento o manipulación externa de la laringe por un ayudante de la siguiente forma: 1) desplazamiento hacia arriba, 2) desplazamiento hacia la derecha (a la derecha del laringoscopista y no más de 2 cm), 3) desplazamiento hacia abajo. La maniobra recibe el nombre de las siglas inglesas de backward, upward, rightward pressure (Fig. 10). Con ella se pretende desplazar la laringe en dirección cefálica y a la derecha, y hacerla bajar, con lo que se orienta la laringe a la visión laringoscópica. Se recomienda realizarla de rutina ante laringoscopia difícil dado que, según la literatura, resuelve la mayoría de las laringoscopias grado III y IV al transformarlas en grados I y II. BIBLIOGRAFÍA 1. Yaron M, Ruiz E, Baretich MF. Equipment organization in the emergency department adult resuscitation area. J Emerg Med 1994;12:845-849.