ECO Ergonomia e Cominicazione in Odontoiatria - Numero Due by Prof. Carlo Guastamacchia

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EDIZIONI TAMAGORÀ

Ergonomia e Comunicazione in Odontoiatria

“In sala segreterie”

Grazie di ospitarmi! T. 335 5872498

NUMERO DUE 2013

INVITATION TO SOFIA Sofia, the capital and largest city of Bulgaria, is located at the foot of Mount Vitosha in the western part of the country. It is the 15th largest city in the European Union with a population of around 1.3 million of inhabitants. Sofia has a long and rich history. The area was Inhabited since prehistoric times but first settlement were dated near the 7th century BC, when Thracians established their city around a mineral spring, which exists to the present day. Celtic tribe of the Serdi inhabited the region since the 1st century BC. During the Roman Empire Government Serdica was the local capital. During the Middle Ages, it was one of the major commercial centres of the Bulgarian State, along with Tarnovo. Sofia's population remained small until 1879, when it was declared capital of the Principality of Bulgaria after the Liberation from Ottoman jug. Today many of the major universities, cultural institutions, and businesses of Bulgaria are concentrated in Sofia. The city is easily accessed by all parts of Europe and has a well organized community transportation system, nice hotels and SPA, delicious food and cultural events. Temperature in mid May is between 18-22 C. The gardens and parks are in blossom. Come and enjoy with us your participation in the ESDE Annual Meeting 2013!

WELCOME IN SOFIA It is my great pleasure to invite

you to this year’s special 25th Annual Meeting of the European Society of Dental Ergonomics in the Bulgarian capital Sofia.

Based on feedback from former Annual Meetings, particularly as result of questioning our members, we developed a challenging format to meet the desires from dental practitioners as well as ergonomic specialists. This format will guarantee you a pleasant but fruitful time, satisfaction, motivation and a big challenge for future work for the faith of your patients but for your team particularly.

in cooperation with the Bulgarian Research Group of Dental Ergonomics

I am sure that you will remember a congress to your benefit, that your special interest will be rewarded by valuable results. Prof.Dr.drs.drs. Jerome Rotgans President of ESDE

EUROPEAN SOCIETY OF DENTAL ERGONOMICS

Scientific Committee Prof. Dr. Mieke De Bruyne ♦ Belgium Dr. Werner Betz ♦ Germany** drs. Rolf de Ruijter ♦ The Netherlands Prof. Dr. Lydia Katrova ♦ Bulgaria

For the local organizing Committee:

BULGARIAN RESEARCH GROUP OF DENTAL ERGONOMICS

Prof. Dr. Lydia Katrova, DDM, MPH, PhD http://bulergodent.eu

INTER EXPO CENTER - IEC 17-18 May 2013 SOFIA BULGARIA COPING THE CHALLENCE OF FUTURE DENTISTRY Dental Ergonomics will help you

25th ESDE ANNUAL MEETING 2013 COPING THE CHALENGE OF FUTURE DENTISTRY - Dental Ergonomics will help you ! Thursday, 16 May 2013

Saturday, 18 May 2013

18:30

09:00 - 10:30 SESSION 3 - continued 09:00 - 09:45 How to design a dental practice ergonomically

Get-together Party and Registration ín Hotel Hilton Sofia

Friday, 17 May 2013 08:00 09:00

Registration desk open Opening Ceremony & Introduction

09:15 - 10:15 SESSION 1 CHALLENGE OF THE FUTURE 09:15 - 10:00 Digital Developments in dentistry Joerd van der Meer - Groningen/NL

10:00 - 10:45 Human and machine, human and cooperation, human and health Raul Kulcsar - Timisoara/RO (requested)

10:45- 11:15 Break and Poster Visit 11:15 - 13:30 SESSION 2 CHALLENGE OF THE DENTIST 11:15 - 12:00 Pain in dentistry- is that a must? Why and what to do about it. Allan Toomingas - Stockholm/SE

Frank Wirtz - Frankfurt am Main/DE

09:45 - 10:45 Interactive design of all elements in the treatment room based on Posture, Perfection and Performance Herluf Skovgaard - Randers/DK

10:45 - 11:15 Break and Poster Visit 11:15 - 11:30 Head and neck support - good for patients, bad for dentists? Heinz-M. Günther - Stegaurach/DE

11:30- 12:45 SESSION 4 COPING WITH FUTURE DENTISTRY 11:30 - 12:15 Practice philosophy, objectives, development, future vision, changing Jan Lelie - The Hague/NL

12:15 - 12:45 Challenges and opportunities for Bulgarian dentists Lydia Katrova - Sofia/BG

12:00 - 12:45 What to do with your body in dynamic and static situation, but how dynamic can dentistry be?

12:45 - 13:15 SESSION 5 SPECIAL TOPIC 12:45 - 13:15 Aging, its effects on daily working-life

12:45 - 13:30 Behavioural aspect of learning an optimal way of working in dentistry

13:15

Agneta L. Andersson - Göteborg/SE

Bernhard Kausch - Ludwigsburg/DE

Closing Ceremony and lunch

Saturday, 18 May 2013 POSTCONGRESS COURSES to book and to pay on-site: 30 Euro 14:00 - 14:30 Video with the application of ergonomic principles for a sitting posture in dentistry, used for training of staff and students in the dental school of Groningen/The Netherlands (CD included) 14:30 - 15:00 Lecture: How to adapt to a healthy working position? 15:00 - 17:00 Hands-on introduction into a selflearning programme of an ergonomic way of patient treatment (in successive small groups 6 persons each à 30 min) POSTCONGRESS TOURS - SUGGESTIONS www.getyourguide.de/_Sofia http://en.wikipedia.org/wiki/ Tourist_attractions_in_Sofia http://www.worldtravelguide.net/sofia/things-to-see

Kitty Jacobs - Amsterdam/NL

13:30 - 15:00 Lunch 15:00 - 17:00 SESSION 3 CHALLENGE OF THE MACHINE 15:00 - 16:30 Special contributions about innovations by A-dec, Diplomat, Morita, Sirona 16:30 - 17:00 Panel discussion 17:15 - 18:30 General Assembly 20:00

Festive Dinner

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Congress location: Inter Expo Center Sofia (www.iec.bg/en) 2-Days Congress Fee* non-members early bird 200 € later 250 € *) **) ***)

members early bird 175 € later 200 €

assistants/nurses** early bird 75 € later 100 €

students*** early bird 50 € later 75 €

exclusive the festive dinner on Friday evening (one day’s fee: 50%) dental assistants, dental nurses, physiotherapists, etc.: identification from employer needed students: identification from university/faculty needed

Dinner on Friday 60 € Early Bird deadline: 29 April - Registration on-line via www.esde.org

Attention: This program is still under consideration - changes occur without notice but on www.esde.org available.

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“In sala segreterie”

Grazie di ospitarmi! T. 335 5872498

NUMERO DUE 2013

Qualche collega ha chiesto da dove deriva il termine “TAMAGORA’: ecco la spiegazione riguardante sia il prefisso TAMA’ sia il suffisso “AGORA”.

Casa Editrice

EDIZIONI TAMAGORÀ

Edizioni Tamagorà via Unione, 2 20122 - Milano Fondatore: Carlo Guastamacchia Tamà Direttore : Carlo Guastamacchia Tamà Redattore: Carlo Guastamacchia Tamà Percezione Immagine: Ina Guastamacchia Consulente Informatico: Tiziano Covelli Progetto Grafico: Paolo Dell’Orto Impaginazione Elettronica: Tamà Contatti: Tel. 02 8646 1219 Cell. 335 5872 498

LETTERE AL DIRETTORE (LAD): eco@tamagora.com

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6 8/9

Spiegazione della copertina L’immagine di una delle prime foto digitali del Maestro Ryszard Horovitz.

Editoriale nr. Due

Post-Editoriale “La libera professione è moribonda o è già morta?”

Introduzione di Tamà al capitolo delle “Meraviglie” in odontoiatria Rain Drops, Taken with a special digitacamera. The photos were taken just after a shower of rain.

“È del Poeta il fin la meraviglia” Giovan Battista Marino

11/15 ECO

Giovan Battista Marino è stato un poeta e scrittore italiano. È considerato il massimo rappresentante della poesia barocca in Italia, identificata, dal suo nome, anche come marinismo. Wikipedia

“Meraviglie” dal Chicago Midwinter Meeting 2013

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16/21

La protesi moderna parte da una digitalizzazione dell’impronta Francesco Ferrini

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Meraviglie tecnologiche in odontoiatria: 3 storie emblematiche Ing. Riccardo Laziosi

28/31

Una meraviglia ortodontica? Lo scanner intraorale Luis Huanca Ghislanzoni

32/33

Comunicazione Scientifica o Favolistica? Fabio Tosolin

Le future “meraviglie” in implantologia Stefano Zandonella Necca Michele Manacorda

43/54 ECO

34/42 Le meraviglie dell’odontotecnica: tradizionali o innovative? Guido Garotti

Ergonomia e Comunicazione in Odontoiatria

55/60 61/75

Test genetici e microbiologici parodontopatia: servono?

La progettazione dello studio odontoiatrico Arch. Cristina Poli e Francesco Guastamacchia

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Concetto di studio moderno con uno sguardo al futuro

Istruzioni per l’uso (della vita...)

Collegio dei Docenti 20 aprile in Roma La presentazione powerpoint è il fedele ed integrale documento usato nella conferenza tenuta da Carlo Guastamacchia al Collegio dei Docenti del 20 aprile in Roma.

Congresso Nazionale del Collegio dei Docent Roma Sab 20 Aprile 201 “Aspetti

COMUNICATIVI

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nella in professione odontoiatr Ergonomia e Comunicazione Odontoiatria Carlo Guastamacchia

Spiegazione della copertina Nella copertina si vede l’immagine di una delle prime foto digitali del Maestro Ryszard Horovitz, che mostra lo stupore del bambino, affascinato da tutte le novità che scopre esservi nel mondo. La metafora è facile: ogni odontoiatra rimane, praticamente per tutta la vita professionale, affascinato da quanto gli viene proposto come sorpresa innovativa e, sovente, risolutiva per un suo problema. Poco importa, come accade per il bambino, futuro uomo, che (quasi) ogni giorno vede immiserirsi lo splendore di quanto lo ha abbagliato: poco importa. Anche il dentista, nei congressi, nelle presentazioni ufficiali, oggi on line e nei webinars, vedrà continuamente cose nuove che lo incanteranno: sempre cadrà in questa trappola del “divieto di sosta”, che, alla fin fine, affrontata con maturità critica, costituirà pur sempre il segreto della bellezza di un’affascinante e sempre nuova professione.

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Editoriale nr. DUE Le nuove “Meraviglie” dell’odontoiatria La “filosofia” di ECO 2 è tutta impostata sulla “meraviglia” di una professione che, senza tregua, ininterrottamente, propone novità entusiasmanti. Tuttavia è indispensabile essere accorti e cauti, perché moltissime di queste novità, proposte dal mercato (e pure dall’EBD) si rivelano poi, all’esecuzione del singolo professionista, come molto difficili da utilizzare nella routine quotidiana. Come ciò non bastasse, molte innovazioni sono rappresentate da strumenti o metodi operativi assai costosi, la cui gestione pratica deve passare attraverso un periodo di addestramento (nostro e del personale collaborante) che è faticoso, time-consuming e, sovente, culminante in veri e propri “rigetti” assai penalizzanti, in termini di tempo, denaro e delusioni applicative. A questo riguardo va sottolineato il fatto che la “ricerca clinico-chirurgica” merito e vanto giustificato delle sedi Universitarie, raramente è accompagnata dalla “ricerca operativa”, che più correttamene si può definire ricerca “ergonomica”. Infatti, quante volte ci siamo trovati davanti a strumenti e materiali che, ottimi in ambito laboratoristico e/o clinico accademico, si rivelavano poi molto difficili da gestire in chiave clinico-operativa di tipo professionale. In pratica: nel corso degli anni ogni odontoiatra e ogni igienista si sono visti presentare, da congressi, da articoli su riviste, da venditori “informati”, alcune novità certificate come “meraviglie” del futuro, talora vere “fughe in avanti”; non importa se si trattava di strumen-

ti, valutazioni interpretative o procedure operative. Purtroppo è anche accaduto che poi, con il passare del tempo, alcune (molte/troppe?) di queste meraviglie si siano rivelate poco “meravigliose” e molto deludenti, con il rammarico, ahimè tardivo, di spese non recuperabili e, spesso, di tempo perduto negli investimenti relativi ad addestramento e “prova sul campo”. Ciononostante il bello della nostra professione rimane sempre questa perpetua disponibilità (obbligo?) alla innovazione, che non ci permette mai di definirci “arrivati”. Sempre torniamo ad affascinarci alla presentazione di qualche nuova “meraviglia”, anche a costo di ritentare, per l’ennesima volta, un percorso il cui esito conosceremo solo… a spese nostre. Nel campo strettamente strumentale-tecnologico il continuo incalzare dell’obsolescenza ha poi reso quasi drammatico questa corsa ad inseguimento, che, allo stesso tempo, affascina ed affatica in modo a volte pericoloso. Bene: in questo ECO 2 ho voluto consultare colleghi ed amici specificamente versati nello scouting di promettenti (sicure?) “meraviglie” che, nella rispettiva disciplina, potevano essere citate e proposte alla professione. Nei capitoli successivi leggerete, pertanto, quello che ci si potrà ragionevolmente attendere nei prossimi anni relativamente ad alcune nostre problematiche quotidiane. Carlo Guastamacchia Tamà

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Post-Editoriale (una voce dal passato)

“La libera professione è moribonda o è già morta?” Questa a sinistra è la mia faccia di 40 anni fa. Naturalmente la mia faccia è cambiata, (vedi foto a fianco) ma è molto triste constatare come, nel frattempo, i nostri problemi professionali siano rimasti quelli di allora. La domanda terrificante è questa: fra quarant’anni saremo (saranno...) ancora allo stesso punto... o ache peggio?

Questo scrivevo nel febbraio 1970: c’è qualcosa di nuovo? Carlo Guastamacchia “Contro lo Spirito del tempo non è lecito scherzare: esso è una religione a carattere assolutamente irrazionale, pur avendo l’ingrata proprietà di volersi affermare quale criterio assoluto di verità e pretendendo di avere per sè tutta la razionalità” (Jung).

Queste parole sembrano fatte apposta per commentare la diffusa opinione che va serpeggiando in vasti strati delle alte gerarchie politiche e politico-scientifiche: che, cioè, la libera professione, nella nostra specialità, sia moribonda, o addirittura già morta, e che tutti gli sforzi debbano essere fatti, qualora abbia ancora un pò di respiro, per affossarla definitivamente. Ciò in

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nome di una ovvia alternativa, la stomatologia socializzata, che avrebbe l’incommensurabile vantaggio di trasformare tutti i dentisti in stipendiati e di trasferire tutti gli studi stomatologici nell’ampio ed amorevole seno delle unità sanitarie locali (OGGI ASL). Per dimostrare l’utilità e l’ineluttabilità di questo TREND socializzante si citano i seguenti motivi: 1) La soppressione della libera professione è l’unico mezzo per ridurre i costi delle prestazioni odontoiatriche: il profitto del libero professionista andrebbe a prò della comunità (Falso: il profitto del L.P. è la contropartita di quanto egli dà alla comunità; il profitto del L.P. è uno degli elementi incentivanti e gratificanti per la sua attività sempre da perfezionare. I costi non si possono com-

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primere eliminando il profitto del L.P., ma insegnandogli a razionalizzare la sua professione-impresa: finché non si sarà studiato alla perfezione questo monomero operativo efficiente e produttivistico è inutile creare carrozzoni disorganizzati che ripetono macroscopicamente gli errori dei singoli studi disorganizzati).

razione della stomatologia sociale la diffusione al 100% degli italiani di una serie di prestazioni gratuite in chiave profilattico - preventiva (fluoro profilassi, educazione dentale, igiene dentale, dietetica dentale, check-up annuale etc.).

2) La soppressione della L.P. permette una più ampia distribuzione della salute stomatologica: si possono curare più persone in meno tempo. (Falso: il mezzo migliore per aumentare efficienza e produttività è l’appuntamento lungo pianificato, tecnica assolutamente sconosciuta nella stomatologia sociale e per la quale necessita l’impostazione d’una tale organizzazione strumentale e di personale ausiliario di considerarla pura utopia nella stomatologia sociale).

Da parte di tutti i leaders, sia politici che scientifico-politici, la eliminazione della L.P. otterrebbe il duplice scopo di dimostrare demagogicamente un forte interessamento alla salute pubblica e di creare così un enorme centro di potere, per schiavizzare, come salariati, tutti i futuri stomatologici -prestatori d’opera.

3) La stomatologia sociale permette l’effettuazione di una terapia qualitativamente più elevata (Falso: la eliminazione della L.P. in molti Paesi non ha elevato il livello medio delle prestazioni odontoiatriche, stando a quanto riferiscono i colleghi degli stessi paesi interessati).

Per riassumere: è nostro parere che la eliminazione della L.P. in chiave terapeutica sia tecnicamente immotivata, mentre costruirebbe un indispensabile banco di prova per la instau-

Infine, a scopo puramente informativo, riportiamo quelli che sono, secondo noi, i veri motivi per cui si desidera eliminare la L.P.

Da parte di molti colleghi illusi si crede di poter barattare con incosciente disinvoltura la propria libertà (tecnico-umana) a favore di quegli specchietti per allodole che sono: pensione, ferie pagate, minori responsabilità, più tempo libero (?) per TV e Festival di Sanremo.

Diciamo a questi colleghi: attenzione! La professione ha bisogno di tutti noi, e la Comunità anche, ma le scelte non facciamole in funzione di rese senza condizioni: la libertà professionale, che non è arbitrio antisociale, ha un prezzo ben più alto delle ferie pagate, della pensione a 60 anni (con reversibilità ai superstiti) della scala mobile e della felicità garantita dallo Stato.

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Introduzione di Tamà al capitolo delle “Meraviglie” in odontoiatria Questo ECO 2, dedicato alle “meraviglie” in odontoiatria, esige qualche spiegazione per il Lettore. È stato davvero piacevole ricevere, con sollecitudine ed abbondanza di materiale, quanto avevo chiesto ad amici e colleghi. Si tratta di persone che conosco da lunga data e che hanno tutte una caratteristica in comune. Lavorano “in trincea” dalla mattina alla sera, da decenni e per molte ore alla settimana, “time in chair” o nelle loro sedi. Hanno seguito il mio consiglio-esortazione: non voglio pubblicare articoli ingessati, che si ispirino alle (pur commendevoli) regole dell’EBD e dell’impact factor.

Niente di tutto questo: volevo avere idee personali, anche emotivamente provocate da quanto hanno quotidianamente occasione di avvertire nel loro lavoro: idee che loro stessi, in prima persona, desiderano (rischiano?) di tradurre in concrete operazioni di acquisto e di sperimentazione “in corpore vili” (il loro!).

Troppe volte, infatti, quanto ci viene sciorinato in termini di studi astratti e “sperimentali”, viene effettuato su una scala non personale, il che significa che il successivo suggerimento di adozione è privo di qualsiasi responsabilità diretta... anche economica.

Un ulteriore chiarimento al lettore: la responsabilità di quanto scritto è unicamente dello scrivente:

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io non sono il “Direttore Scientifico” di ECO, ma solo un umile (si fa per dire) raccoglitore di quanto gli amici hanno voluto esporre ad altri amici. È chiaro che questo modo di procedere non è quello classico di una rivista “scientifica” intesa in modo tradizionale, ma ciò è scontato, laddove si abbia solo la pretesa, come ha ECO, di far scambiare opinioni personali, tra persone cha fanno ogni giorno il loro lavoro pratico. In sostanza: qui il “principio di autorità” torna ad essere rappresentato dalla fiducia che abbiamo direttamente nel collega-amico: se poi, questa persona è un Premio Nobel, tanto meglio, ma ricordiamo che spesso i lavori “Premio Nobel” non mantengono sempre, negli anni, le promesse “meravigliose” che la nostra professione esigerebbe. Come potete vedere alcuni elaborati sono scritti addirittura in modo confidenziale, così come è nata la richiesta e la preghiera di “dirci la loro opinione”. Tutto questo anche nel tentativo di alleggerire tematiche spesso molto, troppo solenni, laddove il nostro, consueto scambio di opinioni non ha certo (e non deve avere) l’aria impaludata di talune eccessivamente astratte atmosfere. Grazie, dunque, ai colleghi ed amici che hanno voluto rispettare questo stile informale (talora ripetendo le stesse immagini !) e grazie ai Lettori che vorranno gratificarci della loro comprensione.

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“Meraviglie” dal Chicago Midwinter Meeting 2013 Davis Cussotto a destra nella foto al Chicago Midwinter Meeting 2013.

Articolo (rielaborato) pubblicato in origine su: www.ildentale.it

twitter@daviscussotto

Ho assistito al seminario di John Flucke DDS, libero professionista del Missouri. Esperto nell’utilizzo delle nuove tecnologie, pubblica un interessante blog in cui recensisce apparecchiature, dispositivi, materiali non solo nel campo dentale (http://dentaltechnologyblog.blogspot.com/).

“Tutti si aspettano da me”, esordisce John, “consigli sugli acquisti”, ma prima di acquistare un nuovo dispositivo tecnologico dobbiamo chiederci se è uno strumento di lavoro o un giocattolo. Nel secondo caso saremo disposti ad acquistarlo ad ogni costo, non importa che si tratti dell’ultimo

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smartphone, di un laser a Erbio o di una Harley Davidson. Sui giocattoli non si possono dare consigli, ma solo ricordare che se si acquista uno strumento di lavoro, il prezzo e il brand non sono l’unico elemento decisionale. Gli amministratori ci ricordano di valutare il ROI (Return On Investment). È importante valutare il training offerto al personale, l’installazione, l’assistenza postvendita. Dobbiamo evitare che gli scanner intraorali, laser e microscopi, diventino degli oggetti di arredamento difficili da spolverare. La rassegna di nuove tecnologie di John è iniziata con lo Spectra Caries Detector, un rivelatore di carie costituito da una luce LED che proietta il suo raggio sul dente sospetto; il raggio riflesso viene ripreso da un CCD, che ne analizza la fluorescenza con un software che genera sul monitor una scala di colori a cui corrispondono lesioni ingravescenti. Vengono poi presentati altri prodotti. SonicFill, della Kavo, è un sistema pneumatico di iniezione del composito nella cavità cariosa, che rende più rapida e resistente l’otturazione. Ceramir Crown & Bridge è un cemento per le cementazioni metallo ceramiche e per disilicati; è a base di allumina, fornito in capsule, facile da gestire, versatile. Il manipolo elettrico ad alta velocita della Kavo, va apprezzato poiché è il meno rumoroso in commercio e, quindi, il più tutelante per la salute auditiva degli operatori. Guru 5 è un nuovo software di educazione, ricco di nuove immagini: appartiene alla categoria di strumenti importanti, perché la vista (immagini) è sempre il canale con cui apprendiamo e memorizziamo più facilmente .

Ho poi seguito la presentazione riguardante la gestione dei pazienti difficili e non collaboranti. Si è trattato di una piacevole conversa-

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zione con Theodore Passineau, avvocato e Senior Clinical Risk Management Consultant presso Medical Protective. L’avvocato Passineau é un consulente di Medical Protective che, secondo wikipedia, é la compagnia assicurativa leader in USA nel gestire RC professionale di medici e dentisti; fondata nel 1899 ha raccolto premi per 700 milioni di $ nel 2005, ha una rete di agenti in tutti gli USA e sede a Fort Wayne Indiana. Utilissimi alcuni suoi consigli, riguardanti vari tipi di pazienti, come vado a descrivere: non tutti i pazienti non collaborativi sono difficili, ad esempio. Più frequentemente sono non collaborativi i bambini, gli anziani, i diversamente abili, pur non essendo per sé pazienti difficili.

Sono invece Pazienti difficili coloro che impediscono la formazione del rapporto fiducia medico/paziente, in modo, addirittura, da influenzare negativamente il team, creando talvolta tensioni all’interno dello studio stesso. Costoro possono manifestare sospetti, piccole ostilità e sgarbatezze. Possono sovra-utilizzare il sistema di cure, possono obiettare sul prezzo, fino ad intraprendere un contenzioso giudiziario.

I pazienti non collaborativi possono lamentarsi del trattamento, e generare un “passa parola” negativo, saltare appuntamenti, non pagare il conto. Possono essere pazienti difficili per situazioni famigliari difficili, per fattori ambientali predisponenti. Anche aspetti culturali, per pazienti provenienti da Paesi diversi e non ancora amalgamati con la cultura locale possono creare problemi, per incomprensione linguistica, per scarsa alfabetizzazione, per difficoltà finanziarie. Altri fattori talvolta presenti nei non collaborativi/difficili possono essere disordini psichici non riconosciuti, ansia, depressione, ipocondria, utilizzo di stupefacenti. Un grave comportamento manipolativo è quello di pazienti che manifestano rabbia,

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ostilità, eccessivo silenzio, decisioni impulsive difficilmente decifrabili.

Difficili sono anche pazienti che riferiscono esperienze negative con molti altri dentisti, con linguaggio eccessivamente sboccato, oppure pazienti che riferiscono ripetitivamente una lamentela priva di significato clinico. Analogamente sono difficili pazienti con queste caratteristiche: • una lista scritta di svariate lamentele • domande non realistiche

• atteggiamento seduttivo verso il terapeuta Si devono anche tener presenti fattori legati al dentista, come stanchezza, comportamenti difensivi, linguaggi troppo tecnici, eccessiva “perentorietà” nella proposizione delle cure, poca preparazione a gestire i conflitti. Grave errore è anche quello di ascoltare poco, interrompendo spesso, persino, la cura, per fare telefonate indipendenti dal paziente in cura. Suggerimenti per gestire alcune situazioni difficili.

Anzitutto è sempre indispensabile un’anamnesi medica accurata, per inquadrare pazienti con disordini psichici non riconosciuti. Utilissimo consultarsi con il medico di famiglia e/o con uno specialista. Documentare il caso con una dettagliata cartella clinica. Non cimentarsi mai nel curare il dolore cronico nello studio dentistico, perché il dentista é uno specialista del dolore acuto. Raccogliere il consenso scritto alle cure, negoziando poi le modalità di pagamento delle cure, cercando di identificare precocemente il paziente difficile, e prepara il team a riconoscere al telefono o alla reception gli atteggiamenti sospetti. Ascoltare il paziente, essendo sicuri che abbia capito le istruzioni.

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Dare istruzioni scritte, con rischio di fallimento se non si seguono le istruzioni; non abbandonare il paziente, lasciando un contatto per quando si va in ferie. Al termine di un ciclo di cure seguire i risultati per un periodo i tempo ragionevole, conservando la documentazione clinica: se la gestione di questo percorso é difficile non si deve sentire alcun obbligo di continuare a curarlo.

Raccomandazioni finali: prevenire (il contenzioso) é meglio che curare (difendersi in giudizio), pertanto valutare con attenzione i costi/benefici delle nostre scelte. Nuove tecnologie, una scelta necessità

Charles Blair, dentista e consulente, ha pubblicato in occasione del CMM, questo interessante articolo. Un tempo lo studio odontoiatrico poteva avere successo anche con delle aree di inefficienza e senza l’utilizzo del marketing e delle nuove tecnologie. Oggi non più; non é più possibile ignorare entrambi questi aspetti. L’inserimento di nuove tecnologie deve avvenire partendo da un Businnes Plan, per realizzare una perfetta integrazione e coordinazione delle varie aree dello studio e realizzare l’obiettivo di migliorare il servizio fornito e ridurre i costi. Le tecnologie dalle quali oggi non possiamo prescindere sono:

n un software gestionale completo, che interfaccia l’area clinica con quella amministrativa dello studio.

n Servizi elettronici. L’accesso ai pagamenti elettronici, la gestione dei sistemi di remainder appuntamenti, i software di educazione del paziente. n Le impronte digitali. La tecnologia è ormai matura e accessibile a un costo di 12.000 $. Alcuni brand possono essere associati a una milling maschine chairside per un sistema CAD CAM completo.

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n Il CAD CAM completo: nonostante il costo elevato della tecnologia ha un buon ritorno di investimento (ROI) per una produzione di 15/ 20 unità al mese. Vanno considerati poi i buoni profitti che si possono realizzare con la sameday-dentistry (SDS), soprattutto nei pazienti che necessitano risanamenti da amalgama con la creazione di onlay. n one Beam CT apre nuove strade per implantologia, chirurgia orale, endodonzia e ortodonzia. Il costo elevato può però avere un ritorno di investimento (ROI) accettabile in uno studio multi professionale, in cui operino tutti questi specialisti.

n Ortopantomografo digitale ha oggi un costo compatibile anche per lo studio mondo professionale. Alcuni brand offrono la possibilità di implementazione verso il CB CT, proteggendo l’investimento iniziale. n La radiologia digitale, sia con il sensore che con le piastre ai fosfori è oggi imprescindibile poiché aumenta l’accettazione del paziente.

n Le videocamere intraorali sono anch’esse essenziali per l’accettazione dei casi e la documentazione medico legale. n I rivelatori di carie accrescono l’efficienza dello studio e l’apprezzamento del paziente. n I kit per lo screening del carcinoma orale perseguono l’obiettivo della salute totale per il paziente e accrescono l’immagine dello studio.

Tutte queste tecnologie devono possedere compatibilitá e integrazione reciproca e con il software gestionale. L’assistenza postvendita di questi dispositivi é fondamentale. L’ambiente in cui ci troviamo ad operare sta cambiando, ma si aprono nuove

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opportunitá. Lo studio dentistico come potrá continuare a mantenersi in buona salute e crescere nel XXI secolo? Facendo i necessari investimenti per continuare ad essere competitivo. Cambiar le regole del gioco, con le 20 innovazioni per lo studio di successo.

Mark Hyman DDS, libero professionista di Greensboro nella Carolaina del Nord, é professore Associato presso la University of North Carolina School of Dentistry, ci ha dato queste 20 regole fondamentali.

n Armonia e motivazione del team dipendono dalla tua motivazione: sii positivo e segui uno stile di vita corretto .

n Crea la figura del coordinatore del trattamento: é la tua igienista dentale, figura cardine dello studio, adeguatamente addestrata. Essa Intercetta le patologie che necessitano di trattamento. Il 50% dei lavori protesici nascono dalla poltrona dell’igienista.

n Usa le fotografie digitali. La videocamera intraorale va utilizzata ogni giorno, su tutti i pazienti sia dall’igienista che dal dottore. Migliorano la comunicazione e coinvolgono il paziente nelle scelte terapeutiche, aumentando l’accettazione dei casi. n La presentazione dei casi clinici complessi va fatta con l’uso di immagini, modelli della bocca, radiografie digitali; dopo la presentazione a video, consegna al paziente la documentazione stampata. Ricordare la forza delle immagini. n La gestione del team. Nel lavoro di gruppo la riunione del mattino é fondamentale per organizzare una serena e produttiva giornata di lavoro. Un paio di volte all’anno organizzare un party con il personale, per ridere e smorzare le tensioni accumulate.

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n Gestione del paziente con ampio uso di nuove tecnologie Cerec isolitesystems (http://www.isolitesystems.com/), sorta di apribocca associato ad un aspiratore, occhiali protettivi per il paziente, cuffie per diffondere la musica. n Anestesia rapida e indolore. Usare la OnSet mixin Pen (http://www.onpharma.com/productsON.html).

n Nello studio dentistico é importante la prima impressione: accessibilità, pulizia, confort, eleganza. Nelle sale operatorie tecnologia avanzata: chairside, Rx digitale, CEREC, manipoli elettrici ad alta velocità, oggi piú silenziosi. n L’igiene dentale é il cardine della prevenzione: promuovere l’igiene fidelizza il paziente. Utilizzare le nuove tecnologie EMS. n Utilizzare un software gestionale completo per cartella clinica, segreteria, igiene, immagini e motivazione del paziente. Oggi i migliori operano in cloud (Curve Dental).

n La diagnosi di carie va fatta con l’uso di Diagnodent, soprattutto in prima visita: inserire sul web la foto del Diagnodent, spiegandone l’uso.

n Usare il Laser.

n Usare il credito al consumo.

n La radiologia digitale oggi é indispensabile, per le endorali; usare ortopantomografo digitale e Cone Beam.

n Implantologia guidata dalla nuova diagnotica radiologica: espande i casi di utilizzo. Utilizzare sempre i provvisori CEREC: puó aiutarti, ottimi provvisori in 30 minuti. n Proporre sempre sbiancamenti.

n Seguire corsi di formazione in management, marketing, coaching; per te e per il tuo team, la cultura di impresa non fa mai male. Ottime le lezioni di Cathy Jameson. n L’odontoiatria estetica é una branca importante: eccellenti i di silicati IPS E-max. n Ortodonzia tradizionale e Invisalign, trattando tutte le patogie dell’ATM

n Per il nostro futuro, utilizzare gli strumenti del Web 2.0; i webinar e le TV via web per dialogare con il paziente.

“È del Poeta il fin la meraviglia” Giovan Battista Marino

Giovan Battista Marino è stato un poeta e scrittore italiano. È considerato il massimo rappresentante della poesia barocca in Italia, identificata, dal suo nome, anche come marinismo.

Wikipedia

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Ergonomia e Comunicazione in Odontoiatria

La protesi moderna parte da una digitalizzazione dell’impronta Francesco Ferrini ferrini.f@gmail.com

“Università Vita Salute” Dipartimento di Odontoiatria “San Raffaele” Milano

Nel corso degli anni ogni professionista si vede proporre dal mercato nuove tecnologia e nuove metodiche a dire poco “rivoluzionarie” spesso pero queste non si rivelano tali ma risultano essere solo un investimento sbagliato di non poco conto. 17

Alcune delle innovazioni più rilevanti di questi ultimi tempi riguardano “la protesi” e

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la protesi in odontoiatra significa creare un restauro che ristabilisca la funzione e l’estetica dell’elemento trattato, con il minor sacrificio possibile di struttura dentale sana; conservando dunque l’elemento dentario strutturalmente compromesso con l’ausilio di tecniche e materiali che permettano un approccio quanto più conservativo possibile e con il minor disagio per il paziente.

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Questo è un concetto alla base della moderna odontoiatria restaurativa.

Tutto ciò, fino ad ora, è stato reso possibile da una attenzione particolareggiata a tutte le fasi della procedura: dalla preparazione della cavità, e successiva presa dell’impronta tradizionale, fino alla realizzazione del manufatto finito in laboratorio. Al giorno d’oggi viene in nostro supporto la tecnologia, che, capace di rendere minori i passaggi e semplificando gli stessi, riduce notevolmente la variabile ‘errore umano’. Ciò è realizzabile attraverso l’ausilio di sistemi CAD-CAM (Design Computer-Assistito/Fabbricazione Computer-Assistita). Sebbene le sistematiche digitali si propongano di sostituire nel breve termine le impronte tradizionali, ulteriori studi sono necessari per validarne i risultati clinici, che allo stato attuale non si allontanano da quelli ottenuti attraverso la metodica classica.

Gli studi presenti in letteratura sottolineano infatti come queste sistematiche siano equipollenti dal punto di vista della precisione di rilevazione dei dettagli. Inoltre non esiste una differenza significativa tra i valori ottenuti dall’analisi dei restauri prodotti con la metodica tradizionale e quella digitale in termini di precisione di adattamento interno e gap marginale. I dubbi principali non riguardano di certo la precisione del manufatto ma le reale praticità del processo sia alla poltrona che in laboratorio e le domande più frequenti che ci poniamo sono se il paziente preferisce veramente queste procedure e/o se il processo di produzione sia realmente fluido e conveniente.

Quindi quello che oggi possiamo vedere è davvero una MERAVIGLIA? Perchè qualche dubbio permane, riguardo alle applicazioni nel futuro, riguardo al fatto che questa metodica possa diventare una pratica costantemente rutinaria e diffusa.

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Tecnologia Cad/Cam

La tecnologia CAD CAM, comparsa nella scienza odontoiatrica per la prima volta negli anni ottanta, si è evoluta in due direzioni: la prima, con l’applicazione alla poltrona per ricostruzioni in un singolo appuntamento, utilizzando monoblocchi in ceramica prefabbricati; la seconda, grazie a sistemi CAD/CAM per centri di produzione commerciali e laboratori odontotecnici, che hanno permesso la notevole espansione del range di materiali utilizzabili e delle tipologie di restauri producibili. Le tre fasi fondamentali che rappresentano la chiave del successo delle sistematiche CAD-CAM sono: n acquisizione o scanning dati, n CAD finalizzata al disegno del restauro e n CAM finalizzata alla fabbricazione del restauro. Attualmente, con la procedura digitale, è possibile realizzare un’ ampia gamma di restauri di denti singoli tra cui inlay, onlay, faccette e corone anatomiche.

I materiali utilizzabili sono: ossido di zirconio, ossido di alluminio, ceramica feldspatica/vetroceramica, disilicato di litio, materiali sintetici, metalli nobili e metalli non nobili. La novità rivoluzionaria, che completa e chiude l’anello del work flow digitale, è avere un dispositivo che ci permetta di poter catturare una registrazione accurata del visibile intraorale, senza il necessario ausilio di un materiale deformabile e deteriorabile nel breve tempo: si tratta, cioè, di un IMPRONTA DIGITALE, utile anche perchè l’impronta tradizionale è ancora oggi considerata dal paziente una delle pratiche di maggior fastidio.

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Ad oggi esiste una varietà di sistematiche di impronta digitali presenti in commercio, difficilmente analizzabili nelle differenze intercorrenti tra le stesse, sia per quanto concerne la metodica utilizzata che per le varie opzioni terapeutiche offerte dai sistemi. Una corretta analisi permetterà dunque all’odontoiatra che si avvicina per la prima volta al variegato mercato delle impronte digitali, di potersi orientare nel modo migliore all’acquisto del macchinario più idoneo alle sue esigenze cliniche. I sistemi digitali in commercio possono essere classificati in due categorie: n sistemi di impressione digitale propriamente detti e n sistemi CAD/CAM alla poltrona, definiti, dall’acronimo inglese, chairside.

Entrambe le sistematiche sono in grado di effettuare un’accurata scansione dei tessuti intraorali, per mezzo di appositi scanner o camere digitali. I dati rilevati all’interno del cavo orale del paziente da parte dell’odontoiatra, vengono convertiti in un model-

lo 3D, quindi in un file digitale. Il passaggio successivo, dopo la rilevazione dell’impronta, differenzia in prima analisi le varie tipologie .

I sistemi digitali sono progettati per trasmettere elettronicamente i file dati al laboratorio odontotecnico per la fabbricazione del restauro. Una volta che il laboratorio avrà proceduto al download si potranno avere i modelli elaborati dal file stesso. Possono essere utilizzate procedure convenzionali per la creazione del manufatto finale, una volta che il laboratorio abbia ricevuto il modello processato. In alternativa, il laboratorio odontotecnico può trasmettere i file-dati alla componente CAD, che provvederà alla progettazione del restauro in ogni sua parte, basandosi sulla precisa ed affidabile impronta digitale 3D acquisita dall’operatore. In questa fase di progettazione possono essere apportate modifiche dall’operatore al ‘manufatto digitale’, allo scopo di raggiungere la massima precisione.

Digital Instruments of Impression Technologies?

Sistematiche maggiormente diffuse in commercio

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Sistematiche in commercio

I sistemi di impronta digitale più conosciuti sono rappresentati da Lava tm Chairsaide Oral Scanner C.O.S(3M ESPE ), iTerotm system (Cadent) e 3Shape TRIOS®.

Le due sistematiche che invece permettono la realizzazione di manufatti chairside (‘alla poltrona’) sono rappresentati da CEREC Acquisition Center (AC) (Sirona Dental System) e E4D Dentist Tm System (D4D Technologies). Queste sistematiche definite con l’acronimo inglese Chairside Cad-Cam System completano i tre step di acquisizione dell’immagine, di progettazione, e di fresatura del manufatto nello studio dentistico, permettendo la fabbricazione del restauro finito, nel tempo di un unico appuntamento. Entrambe le sistematiche chairside Cad-Cam possiedono specifici software che permettono la produzione di inlays per elemento singolo in ceramica o composito, onlays, veneers, corone parziali o complete e ponti .

Dall’impronta al modello - confronto delle fasi del processo.

È fuori dubbio che le fasi d’impronta convenzionale sono piu numerose e che una sistematica digitale riduce di molto le fasi, semplificando il lavoro, soprattutto quelle di disinfezione, mantenimento, immagazzinamento e ritiro.

Infine Cerec Connect system e E4D Sky Network rappresentano le ultime evoluzioni tra i sistemi digitali, principalmente per quanto concerne la fase di invio elettronico del file scansione digitale e la fase di fresatura finale del manufatto, proposte rispettivamente da Sirona Dental system e E4D Technologies. Uno dei punti di forza su cui i produttori di sistematiche digitali fanno leva è rappresentato dalla riduzione delle fasi operative rispetto a quelle necessarie con le tradizionali tecniche da impronta. Risulta dunque particolarmente interessante mettere a confronto le due sistematiche così da valutare quanto detto.

Particolari dei processi di acquisizione

Ma è la Lavorazione del modello nel laboratorio odontotecnico che trae i più grossi vantaggi come si può vedere nello schema seguente che li mette a confronto.

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WORK FLOW DI LABORATORIO

WORK FLOW DIGITALE

1. Pulizia 2. Rifinire le impronte 3. Colare il gesso 4. Squadrare le arcate 5. Inserire i perni 6. Rifilare lo zoccolo 7. Realizzare i tagli seghettati 8. Scoprire i margini della preparazione

1. Ricevimento dei dati 2. Ordine del modello 3. Consegna del modello finito

Risulta evidente la necessità di un minor numero di fasi cliniche a favore delle metodiche digitali, con un significativo minor dispendio di forze umane e di tempo. Basti pensare come l’utilizzo di reti wirless ai fini della trasmissione dei dati tra studio dentistico e laboratorio, possa semplificare e nel contempo ridurre i tempi di comunicazione tra gli operatori, in particolare, in quelle situazioni cliniche complesse che prevedono un continuo scambio di informazioni e opinioni, tese all’ottenimento del miglior risultato finale possibile. Si tratta, in sostanza, di una determinante semplificazione ergonomica di Tempi&Movimenti.

In conclusione: le sistematiche da impronta digitale, insieme alla progettazione e produzione computerizzata dei restauri, rappresentano indiscutibilmente il presente dell’odontoiatria e la prospettiva futura verso cui questa è indirizzata. Dall’introduzione del primo scanner digitale intraorale, nel 1980, ad oggi, molteplici sono stati i progressi tecnologici che gli ingegneri hanno apportato, al fine di rendere queste sistematiche sempre più precise e maneggevoli.

Oggi siamo in grado di catturare immagini virtuali tridimensionali (3D) del visibile intraorale, progettare il restauro più consono e mostrare un wax-up digitale al paziente in un’unica seduta.

Partendo dal modello virtuale, i restauri dentali possono essere fabbricati direttamente (CAD / CAM) alla poltrona (per quei sistemi che offrono questa possibilità), oppure dai centri di produzione o dai laboratori odontotecnici, dopo l’invio telematico del modello in un formato file specifico. Come precedentemente detto sebbene queste sistematiche digitali si pongono come obiettivo futuro quello di sostituire le impronte tradizionali, sono necessari ulteriori studi atti a verificare la reale praticità dell’innovazione meraviglia, che allo stato attuale non si allontanano da quelli ottenuti attraverso la metodica classica, e verificare che ci siano dei benefici reali per il paziente.

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Caratteristiche principali a confronto Nella tabella seguente sono indicate le principali differenze tra le impronte digitali in commercio Intraoral Company Tecnologia Sorgente Tipo di Necessità di Scanner di lavoro di luce immagine, polverizzazione velocità acquisizione

Formato output

Lava 3M ESPE C.O.S (US)

Stl e ULDC

Active 192 LEDs Video Wavefront sampling

Si, con bossido di titanio

Itero Cadent Microscopia Laser- multiple No Stl LDT (IL) parallelo- ottico e confocale landlord

Cerec Sirona Triangolazione LED multiple connect Dental attiva e AC System microscopia Bluecam confocale

si, con bossido di titanio

Stl e landlord

Cerec Sirona Triangolazione Videocamera video a colori No connect Dental attiva e AC System microscopia Omnicam confocale

Stl

Trios 3Shape Ultrafast LED A7S (DK) Optical Sectioning™ E4D

D4D Microscopia Tecnologies confocale

3D Progress

MHT S.P.A. MHT Optic Research AG

Multiple a colori, 3000 immagini 2d al secondo

Stl

multiple

Si, in taluni casi

-Stl

Laser

Microscopia - 3 immagini confocale Kurth condottiero mercenario con una passata esperienza alle spalle come capitano di una guarnigione di soldati, una organizzazione militare di mercenari. Kurth si dimostra essere un testardo dal cuore di pietra, ma giusto e implacabile.

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Meraviglie tecnologiche in odontoiatria: 3 storie emblematiche La parte del leone l’hanno fatta tutte le innovazioni che direttamente o indirettamente fanno riferimento al mondo digitale. Poiché sono appunto Laziosiriccardo@dentaltrey.it 15 anni che mi occupo di informatica e di strumentazione medicale odontoiatrica digitale, in particolare di sistemi di diagnostica per immagini, posso dire di avere vissuto direttamente questa evoluzione e di aver toccato con mano l’incredibile rapidità dei cambiaCome in ogni settore professionale anche menti vedendo tecnologie che sembravano in odontoiatria gli ultimi 15 anni sono stati promettere tantissimo in realtà non riuscire segnati da un’evoluzione tecnologica senza ad affermarsi mai, altre che dopo un inizio precedenti che ha rivoluzionato il modo di entusiasmante hanno visto spegnersi prolavorare probabilmente più di quanto è sucgressivamente l’interesse degli utilizzatocesso in tutta la precedente storia di questa ri sia potenziali che reali, altre ancora che branca della medicina. apparivano meno promettenti che sono poi Ing. Riccardo Laziosi

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riuscite ad affermarsi e ad esplodere. Il successo o l’insuccesso non è legato solamente alla bontà di una tecnologia, ma ad una serie incredibile di fattori alcune volte anche esterni, cioè indipendenti da chi la fornisce e da chi la consuma, ma indotti dal mondo, dai costumi sociali e dalla loro evoluzione. Evoluzione che essendo rapidissima spesso premia chi riesce ad usare bene conoscenza, fantasia e intuizione per farsi una visione di ciò che sarà, anticipando i tempi e guidando il cambiamento anziché seguirlo e finire per esserne travolto. In questa ottica mi pare utile raccontare tre storie con diversi orizzonti temporali, ma tutte relative a tecnologie o dispositivi che ritengo personalmente destinati ad un impatto molto importante nell’attività quotidiana dell’odontoiatra e ad una diffusione molto estesa, forse capillare. Quando parlo di diversi orizzonti temporali intendo riferirmi ai tempi di nascita, diffusione e maturità.

La prima storia è quella relativa ai sistemi di radiologia digitale ai fosfori. Su questa tecnologia io e i miei colleghi abbiamo personalmente scommesso sin dagli inizi ed è stato di grande soddisfazione constatare nel tempo di avere avuto ragione. Non era scontato pensare nella seconda metà degli anni ’90 che i fosfori avrebbero avuto la meglio sui sensori radiologici, allora tanto in voga e sicuramente superiori in termini di prestazioni assolute (maggior risoluzione, minor dose radiogena richiesta, immediatezza). Però è sempre stato chiaro il termine di paragone che avrebbe fatto emergere la scelta vincente: la radiologia intraorale tradizionale. L’obiettivo vero, da sempre, è stato poterla effettivamente sostituire con una tecnica digitale approfittando così sia degli enormi vantaggi della gestione informatica dei dati, sia della fine di tutte le problematiche di gestione dei film (camera oscura, liquidi di sviluppo, smaltimento materiali pericolosi di scarto etc.). In questo senso, una vol-

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ta garantiti requisiti minimi di qualità delle immagini che devono naturalmente esserci, ciò che pesa di più sono la completezza dei formati, la semplicità d’uso e l’economia di gestione. Fattori tutti garantiti dai sistemi ai fosfori, spesso disattesi dai sensori: il numero ridotto di formati, l’ingombro e la difficoltà di posizionamento, il maggior disagio del paziente, in poche parole il fatto che in molte situazioni fosse impossibile sostituire con essi la tecnica intraorale tradizionale ha reso ai sensori impossibile porsi come alternativa vera.

Le lastre ai fosfori sono disponibili in tutti i formati intraorali

Lastra ai fosfori, sensore e lastra tradizionale a confronto: l’invasività dei fosfori è persino inferiore al film tradizionale ed è compatibile con gli stessi sistemi di centratura

Gli scanner di ultima generazione sono molto compatti, silenziosi e rapidi, I modelli più evoluti sono dotati di un piccolo schermo che consente un controllo più efficace e la visualizzazione delle anteprime, anche se la sua risoluzione è troppo bassa per scopi diagnostici.

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Siamo ormai ai sistemi di 4° generazione e la maturazione della tecnologia ai fosfori (migliori prestazioni, ingombri e rumorosità minimi, abbassamento dei costi a livelli accessibili a chiunque) rende oggi questi sistemi qualcosa da cui nessun odontoiatra dovrebbe prescindere. I sensori si pongono come utile complemento in circostanze specifiche. Naturalmente una maggior penetrazione non potrà che portare benefiche ricadute in termini economici e quindi ulteriore diffusione. Anche se i vantaggi economico/gestionali la fanno da padrone nel decretare il successo e la forza di questa tecnologia, non va dimenticato che una grande latitudine di esposizione e una sensibilità paragonabile a quelle dei film veloci, nonché l’eliminazione di tutte le variabili poco controllabili del processo tradizionale (temperatura e conservazione liquidi di sviluppo, pulizia macchinari, sovra/sotto esposizioni, etc.) rendono i risultati molto più costanti e riproducibili.

A chi poi usa il dato di risoluzione inferiore per osteggiare questa tecnologia, va ricordato che ad oggi i migliori sistemi sono in grado di produrre risultati con valori effettivi molto vicini ai 18/20 lpmm tipici di film e sensori, in ogni caso tranquillamente sufficienti per tutti gli scopi diagnostici. Basta ricordare che esistono studi disponibili in letteratura i quali mostrano che mediamente la risoluzione percepibile in un film intraorale posto in un negativoscopio è di 8 lpmm per un occhio normale, 11 lpmm per uno particolarmente dotato ed allenato: in sostanza questo è il vero valore di risoluzione che da sempre caratterizza il protocollo radiologico intraorale tradizionale dello studio odontoiatrico (quindi ad esempio dire che 16 lpmm invece di 18/20 lpmm costituiscono un limite diagnostico inaccettabile è quanto meno eccessivo). La seconda storia riguarda la radiologia

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tridimensionale in odontoiatria. Questa si distingue dalla radiologia bidimensionale, quella classica, per la ricchezza di informazione fornita e quindi per le possibilità diagnostiche enormemente maggiori. Ciò che registra una lastra bidimensionale in un certo punto è l’intensità del raggio che colpisce quel punto. Essa sarà quella iniziale del raggio meno gli assorbimenti di tutte le parti anatomiche attraversate: si conosce l’assorbimento complessivo medio, ma nulla si può dire delle parti specifiche e dei loro contributi. È la conoscenza anatomica del medico e la sua esperienza che a partire da questo dato trae conclusioni per una struttura anatomica che è tridimensionale, ma questo introduce inevitabilmente errori di valutazione, che a volte possono essere molto importanti. Come risulta da diversi studi in letteratura, con la radiologia bidimensionale 1 patologia su 3 non è diagnosticabile. E si badi bene non per errore umano, ma per mancanza oggettiva di evidenza. Quello che il nuovo approccio consente è di caratterizzare radiologicamente il soggetto tridimensionale esplorato. In breve, anche se un po’ impropriamente, ciò si ottiene sottoponendo ad un complesso algoritmo di elaborazione un insieme di scatti bidimensionali del volume indagato presi da diverse direzioni. Questo algoritmo di ricostruzione produrrà come risultato la radio densità dei vari punti del volume (più precisamente di elementi finiti sufficientemente piccoli, detti voxel, in cui esso può essere immaginato suddiviso). Il medico poi, mediante un opportuno software, è in grado di esplorare questo volume come meglio crede, ad esempio esaminandone in corrispondenza delle strutture anatomiche di interesse una o più sezioni dello spessore desiderato (il limite minimo è imposto dalle dimensioni del voxel) che daranno veramente un’informazione puntuale e reale. Sebbene l’introduzione di tecniche e si-

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stemi di radiologia tridimensionale in ambito chirurgico implantare risale ormai a molti anni fa (il marchio Dentascan è stato registrato alla fine degli anni ’80), la possibilità di utilizzare queste tecniche in tutti gli ambiti dell’odontoiatria è invece molto più recente, indicativamente appartiene alla seconda metà del primo decennio di questo secolo. Due sono i fattori che hanno reso possibile questo: da un lato l’introduzione di sistemi CBCT (Cone Beam Computed Tomography) a piccolo FOV (Field Of View) che ha consentito di disporre di sistemi a bassa dose, alta risoluzione e ingombro/costo contenuto, dall’altro la disponibilità di personal computer con sufficiente potenza di calcolo. Tutto ciò rende oggi questa tecnologia alla portata dello studio odontoiatrico anche medio/piccolo. La tecnologia CBCT a piccolo FOV permette infatti di operare con dosi al paziente estremamente ridotte e quindi in accordo col principio di giustificazione anche per la casistica clinica meno critica della chirurgia impiantare. L’elevata risoluzione richiesta (difficilmente ottenibile con tradizionali sistemi CT) e l’elevato contrasto delle strutture anatomiche di interesse odontoiatrico, bene si sposano rispettivamente con i piccoli volumi da indagare e con le limitazioni in termini di rapporto contrasto/rumore tipici dei sistemi CBCT.

Con sistemi di questo tipo direttamente disponibili in studio, l’odontoiatra non solo ha un potere diagnostico senza precedenti, che gli consente di affrontare i casi più complessi con sicurezza e con maggiore serenità dal punto di vista medico-legale, ma si apre ad una serie di nuove opportunità professionali sia per quantità che per qualità (si spazia dal servizio che si dà ai

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I sistemi CBCT odontoiatrici sono estremamente compatti e consentono spesso di concentrare in un’unica unità le funzioni bidimensionali (panoramica e cefalometria) e quelle 3D. I modelli più avanzati sono dotati di pannello di controllo touch-screen e consentono di impostare volumi di scansione di dimensione variabile per consentire di applicare al meglio il principio di ottimizzazione e giustificazione.

Il software di imaging è fondamentale nell’utilizzo dei dati ai fini diagnostici e nella pianificazione clinica. La disponibilità di strumenti CAD e, in taluni casi, la possibilità di fondere insieme dati radiologici con dati fotografici tridimensionali contribuisce al raggiungimento di risultati diversamente impensabili.

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pazienti, alla possibilità di approcciare nuove tecniche come la chirurgia guidata e a tutte quelle appoggiate al mondo del CAD/ CAM).

È bene sottolineare che nonostante i sistemi CBCT consentano di lavorare con dosi molto più basse delle classiche CT a spirale di grandi dimensioni, i valori in gioco rimangono comunque spesso superiori a quelli dei tradizionali esami radiologici bidimensionali odontoiatrici e dipendono fortemente del campo irraggiato e della qualità richiesta per un’efficace diagnosi: una panoramica digitale comporta indicativamente per il paziente una dose efficace assorbita sui 10 µS, mentre un esame CBCT di piccolo/medio volume (a livello europeo, mediante il progetto Euratom che va sotto il nome di SEDENTEXCT, è stato individuato l’8x8 cm come FOV max. per un sistema ad uso odontoiatrico) può indicativamente spaziare con i sistemi oggi in commercio da 10 µS a 300 µS (con le CT si può arrivare anche a valori sopra i 1000 µS). Questo impone quindi un’attenta valutazione del soddisfacimento del principio di giustificazione e fa si che la disponibilità di un sistema radiologico tridimensionale non deve assolutamente significare un utilizzo indi-

scriminato ed un abbandono delle tecniche bidimensionali là dove le informazioni che esse forniscono sono sufficienti. D’altro canto va ricordato che esiste anche il principio di ottimizzazione il quale, in un mondo in cui le CBCT sono e saranno strumentazione sempre più facilmente disponibile, implica che il loro mancato utilizzo in circostanze in cui l’uso avrebbe potuto evitare di commettere errori o causare danni al paziente diventi automaticamente una colpevole omissione (dal punto di vista medico legale).

Il fattore economico che, fino a qualche anno fa, era un grosso freno per questi sistemi oggi si è decisamente ridotto, tanto che le offerte più economiche consentono di riuscire a installare un sistema 3D a piccolo con FOV con una spesa relativamente contenuta e destinata a calare ulteriormente. Anche la difficoltà di utilizzo degli strumenti informatici sta calando, sia per la semplificazione e la maggior efficienza di questi, sia per la maggior consuetudine che le nuove generazioni hanno con la tecnologia. Sono convinto che in breve tempo non padroneggiare e disporre di queste tecnologie sarà un grave handicap professionale.

Scanner optoelettronici per rilevamento di impronta in grado di effettuare una acquisizione completa (inferiore + superiore + occlusale) rapida, a colori e diretta, cioè senza necessità di applicare polveri di contrasto, sono finalmente una realtà.

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E naturalmente chi prima arriverà avrà maggiori benefici.

La terza ed ultima storia è relativa alla rilevazione d’impronta digitale con sistemi opto-elettronici.

Mentre radiologia tridimensionale e sistemi ai fosfori hanno tecnologie rispettivamente abbastanza o molto consolidate, qui tutto è ancora molto in divenire. Questo è stato ben evidente per chi ha visitato l’IDS di Colonia che si è tenuto nei giorni scorsi in cui si è assistito ad una vera e propria esplosione in questo campo e nel CAD/ CAM di cui l’impronta digitale è a tutti gli effetti parte. Quasi tutti i nuovi sistemi sono ormai in grado di lavorare senza richiedere una preventiva deposizione di polveri speciali, con velocità e precisioni che in quelli più avanzati sono sorprendenti e che finalmente forniscono una ripresa a colori: una scansione completa di 5/6 elementi (arcata, antagonista ed occlusione) si effettua ormai in 3/4 minuti con precisioni persino migliori dell’impronta tradizionale.

Dunque ci sono finalmente tutti i presupposti per cominciare ad utilizzare fattivamente questa tecnologia i cui vantaggi sono indubbi. Il loro elenco sarebbe molto lungo; tra i principali punti a favore il minor fastidio per il paziente, la facilità di gestione per l’odontoiatra sia per quanto riguarda la presa di impronta ed eventuali correzioni sia soprattutto per la comunicazione col laboratorio che può avvenire effettivamente in tempo reale (almeno nel caso dei sistemi più evoluti) quindi col paziente ancora alla poltrona. Per chi vuole cimentarsi, esistono piccoli sistemi di fresatura appositamente concepiti per un uso semplificato che consentono la rapida produzione “in casa” di manufatti. Non solo: la vetrina dell’IDS ha visto i più lungimiranti produttori di sistemi radiologici 3D offrire sistemi di impronta digitale e di fresatura automatica integrati, chiudendo finalmente il cerchio dell’ima-

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ging tridimensionale odontoiatrico e dando al medico la possibilità di andare dalla diagnostica alla soluzione protesica combinando e fondendo i rispettivi dati insieme in una visione a 360° prima impensabile. A mio avviso però la strada della fresatura in studio può essere percorribile però solo per piccoli lavori (intarsi, provvisori etc.). Credo che sia un grosso errore pensare che questa tecnologia possa escludere con vantaggio il laboratorio. Al contrario diventa fondamentale che esso abbia alta professionalità e conoscenza nell’ambito CAD/ CAM, cosa purtroppo niente affatto scontata. Sarà dunque sempre più importante che il medico si affidi a tecnici qualificati in questo senso: solo così il processo digitale porterà benefici notevoli sui costi, sui tempi e sulla ripetibilità, quindi sul livello generale di qualità. Lo scenario che si apre è quello di laboratori specializzati, la cui dislocazione geografica non farà molta differenza in quanto non sarà più necessario trasferire cose fisiche (a parte il manufatto finale) ma dati digitali. Probabilmente il paradigma più solido sarà quello a tre livelli, ciascuno con specifiche competenze e risorse: l’odontoiatria che produce la scansione digitale, il laboratorio con competenze di progettazione CAD e di lavorazione per finalizzare i semilavorati prodotti da un grande centro CAM. Visti infatti gli investimenti e le risorse necessarie per lavorare con i grandi sistemi, difficilmente il laboratorio di medie dimensioni infatti potrà dotarsi di una sezione CAM di eccellenza. D’altronde anche la migliore produzione CAM difficilmente potrà prescindere da una fase di rifinitura in cui sia richiesto, almeno in una buon volume di casi, di passare attraverso lavorazione di tipo tradizionale su modelli fisici.

Certamente ad oggi il costo elevato e la mancanza di esperienza rende quella dell’impronta digitale una scelta né facile né ovvia, ma questa meraviglia è certamente la strada per il futuro.

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Una meraviglia ortodontica? Lo scanner intraorale Lasciare portaimpronte e alginato nel cassetto e inviare per e-mail lâ&#x20AC;&#x2122;impronta digitale al tecnico: un sollievo per il paziente e per la logistica del dentista. Luis Huanca Ghislanzoni dottor.acca@gmail.com Dottorato in Ricerca (2013) Specializzazione in Ortodonzia (2009) Laurea in Odontoiatria (2006) Si occupa esclusivamente di ortodonzia sia a livello clinico sia nel campo della ricerca, concentrando i suoi interessi nellâ&#x20AC;&#x2122;imaging tridimensionale e nelle nuove tecnologie applicate alla clinica. Collabora come reviewer con la rivista Progress in Orthodontics e occasionalmente con altre riviste del settore. Ă&#x2C6; autore di pubblicazioni su riviste nazionali e internazionali e relatore a congressi nazionali ed internaionali.

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Il mercato degli strumenti per l’ortodonzia è notamente un campo gravido di proposte merceologiche atte a migliorare e semplificare la pratica clinica. Qualche anno fa, l’editor del Journal of Clinical Orthodontics (JCO) prevedeva con lungimiranza il boom di novità come le miniviti, i brackets autoleganti e la TAC Cone Beam. Sebbene non abbiano spopolato questi tre presidi sono decisamente entrati nel presente e nella quotidianità clinica di molti ortodontisti, pur con dei limiti specifici per ciascuno strumento. Per entrare nei dettagli, la paura dell’esecuzione e della gestione di un pur semplice atto chirurgico ha frenato l’utilizzo delle miniviti. La convenienza economica dei brackets tradizionali rispetto ai brackets self-ligating ha rallentato la diffusione degli stessi. La TAC Cone Beam ha dei costi alla base molto alti (tra i 100 e i 200 mila euro) ed è spesso un privilegio di centri radiologici, cliniche universitarie e studi privati con un grande volume di pazienti. Essere chiamati oggi a fare una scommessa su una “meraviglia” ortodontica del futuro, mi spinge a puntare l’intera posta sugli scanner intraorali per creare modelli tridimensionali virtuali dei denti, così da poter finalmente rinunciare a prendere le classiche impronte in alginato.

L’entrata nel mercato degli scanner intraorali per finalità ortodontiche risale a un paio di anni fa (per la protesi di singoli monconi o di piccole sezioni di arcata alcuni modelli si parla di qualche anno prima), ma è come se fossero entrati oggi. La letteratura e i congressi eran infatti impegnati con l’onda lunga dell’interesse per le ex-novità citate pocanzi. L’attenzione alla creazione di modelli virtuali è stata finora prerogativa di quelle aziende all’avanguardia tecnologica che hanno realizzato prodotti diversi ma accomunati da una caratteristica fondamentale: la per-

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sonalizzazione del prodotto sul singolo paziente. Per citare nomi noti, il pioniere in questo campo è stato InvisalignTM con la realizzazione di set di mascherine trasparenti basate su modelli tridimensionali. A ruota SuresmileTM e IncognitoTM si sono dedicate alla personalizzazione dei brackets, rispettivamente vestibolari e linguali. L’idea alla base è quella di realizzare dei setup virtuali per prevedere il risultato ottimale del trattamento, sottoporlo all’approvazione del clinico e realizzare dei prodotti che richiedano una navigazione a vista, intesa come il sorvegliare che ciò che è stato previsto accada realmente. Se queste caratteristiche rappresentano una notevole attrattiva in termini di semplificazione e personalizzazione del trattamento, il costo elevato per il clinico e di conseguenza per il paziente ha, anche in questo caso, limitato la rapida diffusione di queste tecnologie. D’altra parte cominciano a fare capolino molte aziende concorrenti dei citati leader di mercato e con la concorrenza è probabile che i costi diventeranno ragionevoli in tempi rapidi. Fatta questa lunga premessa l’esempio di uno scenario futuribile (2020?) in uno studio ortodontico propenso a investire in novità potrebbe essere il seguente.

Entra il paziente in prima visita. All’esame clinico di routine l’ortodontista fa seguire la rilevazione delle impronte virtuali dalla sua assistente. Non più impronte in alginato, che rappresentano uno degli atti più invasivi e antipatici della pur poco invasiva ortodonzia, ma cinque-dieci minuti per rilevare con una piccola telecamera intraorale la morfologia dei denti. Non c’è bisogno di chiamare il tecnico per il ritiro delle impronte, l’invio avverrà per e-mail. Ancor meglio, sullo schermo del computer collegato alla telecamera-scanner intraorale appaiono in tempo reale i modelli delle due arcate.

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L’impronta viene rilevata attraverso una “telecamera” intraorale

Qualora fosse necessario effettuare l’analisi dei modelli per affinare la diagnosi, il software gratuito fornito dalla casa produttrice dello scanner permette di misurare gli spazi, i diametri trasversi e gli indici di affollamento. Sullo schermo appare la bocca del paziente e il clinico ha un eccezionale mezzo di comunicazione per spiegare ai genitori la sua proposta terapeutica (fatto salvo il necessario complemento radiografico per una diagnosi completa). A diagnosi completa il clinico potrà già programmare la seduta di installazione o consegna dell’apparecchio. Il tecnico dopo aver ricevuto il file per posta elettronica l’avrà messo in archivio e potrà realizzare un setup di simulazione dei risultati se richiesto, o semplicemente inviare il file a una macchina fresatrice che è in grado di “scolpire” per sottrazione un blocco di resina e restituire un familiare modello dentale fisico e non più virtuale sul quale il tecnico può lavorare (a dire il vero gli apparecchi possono essere anche progettati in digitale e realizzati direttamente per fusione in metallo del progetto virtuale).

La fantasia potrebbe continuare a correre, fatto salvo che non si tratta di fantasia ma di procedure tecniche che si possono concretamente realizzare già oggi nel 2013. Solo che pochi lo sanno, e quei pochi sono spaventati dai 25-30 mila euro necessari per acquistare uno scanner intraorale a fronte dei 20-30 euro a modello studio o 5-10 per modello grezzo di lavoro che sono il prezzo di mercato richiesto dagli odontotecnici. Solo gli studi ad altissimo volume di pazienti possono permettersi il lusso di acquistarlo al momento, sapendo di non perderci economicamente (a meno di non condividere questa tecnologia con

Un modello di scanner intraorale da tenere di fianco al riunito

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Inviare i modelli 3D per e-mail? In Italia o all’estero? Tutte le principali aziende sono già predisposte a ricevere via internet i modelli tridimensionali rilevati con scanner intraorali e dato che la produzione dei materiali avviene spesso all’estero, l’invio tramite la rete costituisce già ora un notevole guadagno in termini di attesa dei tempi di lavorazione. Per dirla tutta è probabile che nel giro di qualche anno anche i tecnici nostrani siano in grado di realizzare prototipazioni sofisticate e personalizzate, affidandosi per la realizzazione dei manufatti ad aziende locali o ancor più semplicemente a stampanti 3D, di poco più grandi delle comuni stampanti laser. Sono sempre più infatti le piccole aziende che mettono a disposizione degli odontotecnici strumenti tecnologici che non hanno niente da invidiare a quelli dei leader di mercato (un esempio è la moltiplicazione di fornitori di mascherine trasparenti, laddove fino a qualche anno fa vi era una leadership univoca).

La superficie del modello dentale è un insieme di piccoli triangoli (mesh). La tramatura della superficie è tanto più fitta quanto più complessa è l’anatomia.

i protesisti dato che rappresenta un link diretto al sistema Cad-Cam). Lo scanner intraorale può essere anche uno strumento di marketing nella misura in cui al dentista che lo possiede è possibile manifestare ai suoi pazienti e al pubblico che gli è possibile prendere le impronte senza causare quella sgradevole sensazione di invasione della bocca con il materiale da impronta. Ora siamo nell’era degli early user ma c’è da sperare che la parabola discendente dei costi sia rapida e il 2020 ipotizzato per pochi, potrebbe essere il 2030 di molti.

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Comunicazione Scientifica o Favolistica? Fabio Tosolin fabio.tosolin@aarba.it fabio.tosolin@tosolin.it segreteria@tosolin.it è lo psicologo che a partire dagli anni ’80 ha introdotto e diffuso in Italia le tecniche di Behavior Analysis per la gestione dei comportamenti in ambito organizzativo, note come Organizational Behavior Management (OBM) e Performance Management (PM), specialmente applicate alla gestione manageriale del team e alla compliance del paziente odontoiatrico. Dal 1985 guida a Milano il suo studio di consulenza direzionale, Fabio Tosolin & Associati, che si occupa di Performance Management, Learning Technologies e

Attualmente è professore a. c. presso la Scuola di Ortodonzia dell’Università di Ferrara e professore di Fattore umano nella gestione HSEQ al 2° anno di laurea specialistica in Ingegneria della prevenzione e della sicurezza nell’industria di processo al Politecnico di Milano. È presidente della Società Scientifica AARBA - Association for Advancement of Radical Behavior Analysis, per lo sviluppo e la diffusione del metodo scientifico in psicologia e nelle discipline ad essa inerenti.

Questo contributo riguarda un tema solo apparentemente banale:

Io dico fermamente: è la seconda la soluzione da scegliere.

n Le strategie, le tecniche e gli strumenti per la comunicazione devono essere proposti e accettati alla comunità odontoiatrica “perché hanno passato il vaglio della sperimentazione scientifica”? Sarebbe l’evidence-based, tanto caro a Galileo e a Renato Dulbecco.

Il messaggio forte del Congresso sarà dunque: “All you need is a data driven approach instead of a guru approach… to professional dentistry” (“tutto quanto ci serve è l’approccio impostato dai dati scientifici, non su

n le strategie, le tecniche e gli strumenti per la comunicazione devono essere proposti e accettati alla comunità odontoiatrica “perché proposti da qualcuno” invece che da qualcun altro? Questo sarebbe l’ipse dixit di Aristotelica memoria.

Behavioral Safety. Della sua consulenza si giovano molte delle maggiori imprese italiane e multinazionali nel campo dei beni di consumo e strumentali, oltre che nello specifico campo del rapporto medico paziente, della compliance all’igiene orale e della gestione manageriale dello studio odontoiatrico.

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Nel nostro prossimo Congresso (Verona, 9 maggio) si proporrà una ricerca sperimentale RCT per ciascun tema “psico-comunicativo” (compliance, performance management, training, rischio clinico…), o almeno uno studio che dimostri l’esistenza di correlazione (e.g. strategie verbali per il colloquio di presentazione del trattamento, empatia, negotiating skills, ecc.).

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quelli di un guru”). Questo purtroppo rende evidente che l’Analisi Transazionale, la PNL, l’Intelligenza Emotiva, l’Outdoor Training… son tutti approcci imprecisi perché: n non hanno documentate prove di efficacia; n non usano definizioni operative, né misure quantitative;

n non distinguono tra “Antecedenti” e “Conseguenti” e non sono dunque funzionali. Per esempio:

n se io dico che “è importante creare una relazione empatica con il paziente”, o che “l’igiene orale domiciliare richiede tanta volontà e impegno”, dico banalità a-specifiche e a-finalistiche (perfino un parlamentare della Repubblica saprebbe proferire quelle parole);

n se io dico che “bisogna aspettare 2 secondi prima di rispondere all’obiezione del paziente” perché questo è un Antecedente antagonista al ribattere, o che “l’igiene orale domiciliare è funzione del numero di “rinforzi positivi” nell’unità di tempo, nell’ambiente domestico”, dico due verità scientifiche: solo probabile la prima perché indico una correlazione (è probabile che se aspetti a rispondere eviti lo scontro); quasi certa la seconda perché indico un nesso causale (è sicuro che se rinforzi positivamente spesso e immediatamente ottieni il comportamento).

Insomma, tu usi il Ceftriaxone perché i suoi effetti son dimostrati, non usi i fiori di Bach, perché non hanno prova d’efficacia.

Perché allora dovresti accettare un criterio diverso nello scegliere una strategia per la compliance alle terapie, o per ridurre il rischio clinico, o per insegnare una manovra chirurgica o un algoritmo diagnostico?

Altro punto importante: distinguere nettamente un eventuale programma didattico, tra:

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• discipline (come il management degli aspetti legali, contrattualistici e amministrativi) e

• scienze (come la Behavior Analysis, cioè il management dei comportamenti). Queste ultime andrebbero insegnate a odontoiatria e igiene, per esempio, perché senza adottare i principi, le leggi, i paradigmi scientifici non vi è alcuna possibilità di ottenere alcun comportamento, se non a caso. È da scusarsi la prolissità, ma questa riflessione ha grandi implicazioni, perché discrimina chi parla al dentista per sentito dire e chi gli parla a ragion veduta; ciò implica che l’odontoiatra e l’igienista (e anche l’ASO, per certi versi) debbano ricevere una formazione scientifica, interdisciplinare, ma scientifica, sui temi che attengono al comportamento umano. Consideriamo che tutti sono in grado di ottenere gli stessi strumenti, gli stessi arredi e location, le stesse tecnologie e lo stesso know-how in uno studio. Basta metter mano al portafogli: l’UNICA COSA che non puoi comprare è il comportamento produttivo di chi ci lavora e il comportamento di compliance di chi ci entra come paziente. È questo dunque l’ultimo vantaggio competitivo. Il più difficile da ottenere. Da questi presupposti nasce la necessità della costituzione del famoso Istituto Scientifico Italiano di Behavior Analysis in Dentistry (gemellato con il poderoso CCBS del Massachusetts) che tanto spaventa… chi non è addentro a questi approcci corretti. Ed ecco che cosa chiedo di sostenere ad alcuni colleghi “illuminati”, nella cui scuola facciamo solo evidence based training e compliance , e nella cui clinica facciamo la vera riduzione del rischio clinico (o Behavior Based Safety) o con cui istituiamo un corso ASO ove si usano le tecnologie delle Behavioral Sciences.

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Le future “meraviglie” in implantologia Stefano Zandonella Necca Michele Manacorda zandonellanecca@studioarcimboldi.it micmanacorda@gmail.com

È vero, come scrive Guastamacchia nel suo editoriale, che in odontoiatria vengono costantemente proposte “innovazioni” e che, in qualche modo, così come in altre discipline, si è costretti a seguire il continuo progresso scientifico e tecnologico.

Ci sentiamo di affermare, tuttavia, che, più che un’innovazione, l’implantologia osteointegrata è stata negli ultimi vent’anni una vera “Rivoluzione”. Una rivoluzione che ha costituito un passaggio capace di modificare radicalmente il modo di approcciare le diverse condizioni di edentulia, e che ha modificato drasticamente i paradigmi prognostici e terapeutici di situazioni cliniche, spesso anche molto dissimili tra loro.

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Agenesie, anomalie di varia natura, parodontopatie gravi, traumi e altre diverse condizioni di edentulia, vengono tutti visti oggi sotto un’ottica completamente diversa da come venivano affrontati prima degli anni ’80. Da quando Per Igvar Branemark ha pubblicato le sue ricerche sull’osteointegrazione e sulle possibili applicazioni cliniche degli impianti dentali osteointegrati, la diffusione degli stessi ha avuto un impulso impressionante, e, come ho detto, anche nella percezione del paziente, dell’uomo comune, i trattamenti odontoiatrici hanno subito una trasformazione rivoluzionaria. Le aziende ed il mercato, da parte loro,

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hanno presto capito il potenziale di queste nuove acquisizioni ed hanno investito enormi energie nella continua evoluzione tecnologica degli impianti e di tutto ciò che ad essi era connesso: nuove forme, nuove superfici, nuovi materiali, nuove connessioni, ed altro. Tutto ciò ha dato risposta (e qualche volta anticipato) diverse problematiche cliniche e operative. La ricerca scientifica, al riguardo, ha prodotto una impressionante quantità di lavori clinici, ricerche biologiche e indagini epidemiologiche, talvolta dimostrando un certo affanno nei confronti della continua introduzione di novità e innovazioni tecnologiche. Per essere più chiari: si sono visti spesso introdurre sul mercato nuovi strumenti o nuove soluzioni operative, che, superati i necessari test di legge, raggiungevano una diffusione clinico-operativa importante, prima che, con metodologia scientifica, se ne potesse valutare l’impatto e i risultati a medio/lungo termine. Mi riferisco, ad esempio, alla rigenerazione ossea guidata con membrane biologiche, che hanno fatto la loro comparsa proprio come nuova “meraviglia” tecnologica in grado di permettere quello che qualsiasi operatore aveva sempre sognato, cioè creare osso dove l’osso era scomparso. Mi riferisco all’applicazione dei nuovi biomateriali, con i quali ricreare tessuto osseo e tessuto connettivale: meraviglie che rispondevano e ancora rispondono ad un desiderio naturale e immediato del chirurgo o del medico-odontoiatra in generale; il desiderio, cioè, di creare quello che non c’è più, per poi mettere gli impianti e creare ancora quello che è andato perso, per poi, infine, costruire ancora e ridare funzione, estetica e sorriso, laddove questi erano scomparsi. 36

Davvero difficile pensare a qualcosa di più “meraviglioso” e, conseguentemente,

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quale sensazione ricavarne: di “potenza”, di “capacità” a volte inebrianti, a volte eccessive, a volte, francamente, quasi in un delirio di onnipotenza. Le meraviglie, però, hanno dimostrato nel tempo diversi limiti operativi e di applicabilità, perché i risultati clinici non erano sempre così entusiasmanti, le complicanze frequenti, e, talvolta, difficili da gestire. Il rigore scientifico, poi, riconduceva spesso le “meraviglie” al più realistico ruolo di innovazioni con limiti oggettivi e, frequentemente, con evidenti variabili operatore-dipendenti. I bagliori iniziali delle “meraviglie biorigenerative” si scontravano con una realtà clinica complessa, con le leggi della biologia dei tessuti e con le caratteristiche singole dei diversi pazienti e delle loro problematiche. In pratica: oggi si vendono meno di un centesimo delle membrane biologiche che si vendevano nei primi anni della loro introduzione, ed anche l’applicazione dei biomateriali risulta molto più limitata e destinata a situazioni cliniche meglio definite. In proposito ricordo molto bene la nostra “meraviglia” quando assistevamo, nei primi anni del duemila, alle presentazioni sull’identificazione e sulla produzione dei “fattori di crescita dell’osso”: immagini fantastiche, emozionanti, che, appena oltre il composto interesse scientifico e professionale, muovevano inevitabilmente la fantasia verso Mago Merlino e le sue Polveri Magiche! Le “meraviglie” di allora ispiravano addirittura questi pensieri: “Ci siamo! Possiamo fare tutto o quasi, riempire difetti ossei, alzare o allargare i processi alveolari, mettere gli impianti nel vuoto e ricreare attorno a loro l’osso che ci serve, un po’ qui e un po’ la’; mettiamo un po’ di polverina, spostiamo l’osso da una parte, iniettiamo un pizzico di fattori e ricopriamo tutto con la membrana”. Purtroppo non fu affatto così! Anche a

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questo riguardo la Scienza ha poi riordinato le cose, ha evidenziato, con metodo, indicazioni e limiti di utilizzo e gli entusiasmi iniziali si sono negli anni in buona parte spenti. Ci sono state “meraviglie”, nel campo implantologico, che hanno avuto vita breve. In particolare vorrei riferirmi alla distrazione ossea con l’utilizzo degli osteodistrattori. Il principio biologico era affascinante, il background scientifico molto confortante; si trattava, infatti, di trasferire in ambito odontoiatrico e preimplantare le acquisizioni dell’osteodistrazione in ambito ortopedico, dove l’allungamento e l’allargamento degli arti e di altri segmenti ossei aveva dato risultati entusiasmanti (Ilizarov e tanti altri dopo di lui). Anche qui, purtroppo, si è potuto constatare, dopo poco tempo, che il trattamento funzionava nelle mani di pochi ed in casi molto selezionati. Si è visto che inevitabili errori e complicanze portavano ad esiti difficilmente correggibili e, talvolta, a mutilazioni e situazioni peggiori di quella di partenza. Ecco, perciò, un’altra meraviglia su cui è scesa la nebbia della cruda realtà operativa: questo ha fatto sì che gli osteodistrattori, per lo più, giacciano nei cassetti… in attesa di tempi migliori. Analogamente: non ha avuto, e non sta avendo più successo l’applicazione del Laser in implantologia. I limiti di applicabilità operativa, le scarse indicazioni e i notevoli costi, ne hanno fatto, sostanzialmente, uno strumento di utilizzo molto contenuto e, per molti, solo un elemento di immagine, dato che desta meraviglia ed attrazione presso i pazienti.

Invece tante, direi tantissime, novità hanno avuto più fortuna e nel tempo sono entrate a far parte, di diritto, del normale bagaglio tecnico di cui disponiamo. Possiamo, tra queste, citare l’applicazione delle tecnologie CAD-CAM nella produzione delle mesostrutture e sovrastrutture implantologiche, possiamo ricordare il continuo mi-

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glioramento della radiologia dedicata all’odontoiatria. I nuovi sistemi di rilevamento tomografico dei mascellari, con una sempre più ridotta dose di radiazioni, sono in grado di fornirci immagini “meravigliose” e di estrema utilità per la programmazione degli impianti, per evitare errori e complicazioni importanti. Ecco, questa davveo può essere considerata una vera meraviglia, alla quale ci siamo quasi abituati, ma nei confronti della quale dovremmo sempre sentire un senso di gratitudine immenso per come ha modificato e semplificato le procedure implantologiche. Potremmo poi elencare altre numerose “piccole meraviglie” come gli osteotomi per il rialzo crestale del seno mascellare, i bone -scraper per la raccolta di osso particolato, nuovi materiali implantari in prospettiva di grande interesse, prodotti biologici derivati dalle piastrine ed altri ancora. Premesso ciò, ci chiede Guastamacchia, quale prevediamo possa essere la meraviglia del futuro prossimo. Troppo facile, direi, nel panorama generale della ricerca e dei sui attuali indirizzi rispondere le “staminali” cellule che tutto possono e che si tratta solo di pilotare nella direzione voluta! Troppo facile ma, certo, ancora lontano dalle possibili applicazioni cliniche, mentre la realtà ci chiede di dare nuove risposte e nuove soluzioni, diciamo, più nell’immediato. Volendo invece essere un po’ provocatorio, direi che quello di cui avremmo più bisogno in un futuro vicino è un “libro”, un “manuale operativo”, che ci dia istruzioni su come usare gli impianti, quali scegliere, dove e come pianificare il loro posizionamento, rigenerare o non rigenerare i processi alveolari e quale tipo di riabilitazione protesica progettare nelle diverse situazioni. A ben guardare, comunque, qualcosa di vicino al Manuale di cui dicevamo c’è, o meglio sta sviluppandosi, con caratteristiche di

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impatto e aspetti innovativi che certamente a breve giustificheranno la definizione di “meraviglia”. Non ha ancora un nome definito, ma, attualmente, siamo soliti chiamarla “riabilitazione implanto-protesica virtuale”; sostanzialmente consiste… Segue dalla prima parte Zandonella

Non ha ancora un nome definito ma attualmente siamo soliti chiamarla Riabilitazione implanto-protesica computer assistita o CAR (Computer Aided Rehabilitation). Sostanzialmente consiste nella pianificazione dell’intervento terapeutico con l’ausilio di diagnostica e programmazione effettuate mediante applicazioni della diagnostica per immagini, elaborate da software dedicati.

Evoluzione della diagnostica per immagini

Quando alla fine degli anni Ottanta è stato introdotto sul mercato DentaScan - il primo software di ricostruzione multiplanare (CT/MPR) - per l’elaborazione delle immagini tomografiche, la sua diffusione ha avuto un tale successo che oggi l’indagine tomografica ne ha addirittura preso il nome: quando un medico prescrive una tomografia del massiccio facciale, dice per brevità “fammi un Dentascan”. Un po’ come dire che oggi, per dire bibita, si dice Coca Cola. 38

Nell’ultimo quinquennio hanno avuto grande diffusione le nuove apparecchiature ConeBeam, dedicate esclusivamente all’analisi del distretto cefalico, che stanno

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ormai sostituendo i vecchi macchinari Tac, col vantaggio che garantiscono una notevole riduzione di radiazioni emesse e hanno un facile impiego ambulatoriale.

Parallelamente all’evoluzione tecnologica delle apparecchiature, la ricerca ha registrato enormi passi avanti anche sul fronte dei software: oggi esistono programmi capaci di fornire al radiologo e all’odontoiatra, direttamente sullo schermo del computer, inimmaginabili proiezioni tridimensionali dei tessuti esaminati che permettono di studiare i casi con il massimo della precisione. Anche solo a livello interpretativo queste immagini sono il supporto ideale per elaborare diagnosi ben più approfondite e multidisciplinari.

Nell’ immagine a sinistra il classico elaborato della TC con DentaScan: la proiezione assiale, la visione Panorex o pseudopanoramica e le slice in cross-section. (Dott. Paolo Mezzanotte, Milano) Sono visualizzazioni scelte dal radiologo, statiche e non modificabili. A destra una TC del massiccio facciale con contrasto elaborata in 3D con l’ausilio di un moderno software di diagnostica. Notare l’immediatezza della lettura delle immagini e la definizione della stesse. Il clinico, se in possesso del programma, ha l’opportunità di visualizzare l’anatomia chirurgica a suo piacimento, selezionando i diversi tessuti grazie alla loro diversa radiopacità con un procedimento denominato segmentazione.

La differenza, per fare un altro esempio pratico, è quella che potrebbe correre tra la visione di un fumetto cartaceo e la proiezione di un film in 3D.

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Diagnosi e programmazione chirurgica implantare (CAI)

Association Conference and Exposition la relazione “Interactive graphics and3Dmodeling for surgical planning and prosthetic and implant design”, che per la prima volta illustrava le opportunità di una interazione tra il progetto grafico e la realizzazione clinica in implantologia. Da allora l’implantologia computer assistita, con importanti evoluzioni, è stata una valida alternativa alla progettazione classica dell’intervento implantare.

Avendo a disposizione immagini tridimensionali così nitide e definite del segmento anatomico scansionato e potendone realizzare una copia fisica fedele grazie alla tecnologia CAD/CAM o stereolitografica, da tempo siamo in grado di costruire guide chirurgiche implanteri su repliche anatomiche ottenute da scansione TC. Il posizionamento degli impianti è progettato a video, le coordinate spaziali delle fixture vengono in seguito trasferite, con diverse metodiche, ad un modello fisico: il modello master con gli analoghi degli impianti già posizionati. Potremmo definirlo la replica anatomica fedele del progetto. La dima che guida l’intervento chirurgico implantare è costruita sul modello ottenuto dal progetto digitale ed è il punto cardine dell’implantologia guidata, che ha come presupposto la mininvasività chirurgica, dovuta alla possibilità di operare in molti casi con interventi “flapless”.

A dare il via all’evoluzione di questa metodica, definita computer aided implantology, è stato il lavoro di L.L. Fellingham, J. Vogel e C. Lau, che nel 1986 hanno presentato alla National Computer Graphics

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Il posizionamento delle fixture viene progettato mediante un software dedicato e trasferito al cavo orale per la fase chirurgica attraverso una guida munita di cilindri guida per l’inserimento corretto delle frese da osteotomia. Anche gli impianti sono inseriti attraverso la dima chirurgica.

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Nell’arco dei quindici anni successivi i software si sono gradualmente evoluti sotto il profilo tecnico. Nel frattempo l’odontotecnica ha sviluppato nuove ricerche sui materiali per la realizzazione di dime radiologiche sempre più precise e reperi radio-opachi più facilmente leggibili dalle apparecchiature TC. Ad oggi la metodica più diffusa è la cosiddetta DoubleScan, che prevede la sovrapposizione di una scansione tomografica della singola dima radiologica alla TC del paziente.

Ma è solo recentemente che si è fatto un passo in avanti decisivo, con una innovazione tecnologica molto astuta che abbiamo definito Optical Fusion: il software (3Diagnosis, 3Diemme) sovrappone le scansioni ottiche in formato STL della dima radiologica, del modello o del cavo orale del paziente, alle immagini in 3D ottenute dalla TC.

In alto a sinistra la visione3D da TC dell’osso mascellare edentulo. In alto a destra la sovrapposizione del file STL del modello importato e posizionato automaticamente dal software. In basso a sinistra il matching della protesi diagnostica. In basso a destra la cross section di una zona prvista per l’inserimento implantare, si noti ni i rapporti evidenziati con le parti molli e con la protesi.

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Il vantaggio nell’utilizzo di questo sistema sta soprattutto nella riduzione delle imprecisioni dovute all’errore umano: è infatti è direttamente la macchina, e non la mano dell’operatore, a studiare la sovrapposizione delle due scansioni, ottica e tomografica, garantendo estrema precisione associata a immagini perfette su cui progettare l’inserimento implantare. La pianificazione delle fixture risulta così facilitata anche in presenza di immagini tomografiche con artefatti dovuti alla presenza di metallo durante la scansione. Lo studio del posizionamento degli impianti viene inoltre suggerito dalla visualizzazione degli elementi della protesi diagnostica, col vantaggio di poter progettare un intervento implantare che sia realmente protesicamente guidato.

Il progetto degli impianti comprende anche la scelta e il posizionamento degli abutment, dei quali si può prevedere l’emergenza mucosa grazie al matching con la scansione ottica del modello. La connessione protesica viene programmata evidenziando l’asse di avvitamento delle viti di serraggio sul la scansione della protesi diagnostica. Si raggiunge l’obiettivo di un progetto implantare realmente guidato dall’impostazione protesica.

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Anche la costruzione del modello con gli analoghi progettati a video avviene con tecnologia CAD/CAM per fresatura, senza intervento umano, riducendo così ulteriormente possibili imprecisioni nel posizionamento chirurgico dalle fixture. Associando ad un software moderno una componentistica hardware precisa e’ possibile ottenere dei risultati di precisione molto confortanti.

Risultati costanti di discrepanza lineare inferiori al millimetro e sotto ai 5 gradi di differenza angolare ci portano ad affermare che la tecnica è già affidabile e predicibile

Matching di scansioni pre e post chirurgica in un caso di “all on four” maxillare: si noti come il posizionamento degli impianti (rosso) sia fedele al progetto (verde).

Computer Aided Rehabilitation (CAR)

Con progetto riabilitativo implantoprotesico computer assistito si indica lo studio della programmazione di ricostruzioni protesiche dentoalveolari implantosupportate attraverso l’analisi morfologica e funzionale del massiccio facciale, integrato all’estetica del terzo medio e inferiore del volto. La raccolta dei dati si avvale fondamentalmente di esami di diagnostica strumentale e per immagini di secondo livello, supportati da indagini cliniche e strumentali classiche.

Quando si affrontano casi clinici che necessitano estese ricostruzioni sostenute da impianti, il progetto protesico deve assolvere un compito molto complesso: ristabilire la corretta funzionalità dell’apparato stomatognatico e contestualmente restituire l’estetica spesso compromessa dall’edentulia.

Grazei ai protocolli riabilitativi di ultima generazione, è oggi possibile protesizzare pazienti edentuli con protesi tipo Toronto, sorrette da soli quattro o sei impianti e con carico immediato. Il protocollo è indicato soprattutto in casi di gravi atrofie.

L’opportunità di caricare immediatamente gli impianti con una protesi di tipo fisso richiede particolare attenzione, in quanto la restitutio ad integrum delle funzioni del cavo orale dipende dalla sua architettura. Nasce quindi l’esigenza di progettare non solo l’intervento inplantare - già complesso per definizione - ma anche l’efficacia funzionale ed estetica della protesi immediata ad essi connessa. Il successo della riabilitazione finale è quindi direttamente proporzionale alla completezza della fase diagnostica e proettuale. Per una diagnosi il più possibile approfondita, oltre alle indagini classiche, oggi esistono esami strumentali che impiegano software di elaborazione delle immagini di scansio-

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ne TC/CBTC del massiccio facciale tramite tecniche basate sull’imaging 3D.

Si tratta, in definitiva, di riprogettare proporzioni e armonia del terzo inferiore del volto. Per ottenere il massimo del risultato, occorre prima dotare il paziente edentulo di una protesi totale diagnostica funzionalizzata, che risponda ai requisiti riabilitativi richiesti. Così la TC permette di valutare la correttezza della soluzione riabilitativa proposta basandosi su dati oggettivi mutuati dall’esame cefalometrico tridimensionale e non più solamente sulla capacità clinica soggettiva dell’odontoiatra.

gli effetti estetici del suo intervento. Il che significa non solo progettare dimensione, forma e posizione dei denti e la loro occlusione, ma anche una vera e propria estetica del sorriso, persino – come dice Arnett - arrivando a contrastare il naturale decadimento del volto. L’ultima frontiera di questi sofisticati software fornisce all’odontoiatra una prospettiva ulteriore: la visione virtuale della proiezione ultima del lavoro finito, con il volto che viene plasmato a seconda di come viene posizionata la protesi dento-alveolare nel progetto o l’intervento chirurgico ortognatodontico. Il morphing facciale.

Ma qual è la vera innovazione di questi software? Il segreto è uno solo: per la prima volta l’odontoiatra è in grado di valutare oggettivamente e prevedere clinicamente

Dimensioni estetiche sul piano verticale e sagittale misurate in 3D mediante il modulo OMS del software Simplant (Materialise). L’analisi cefalometrica TFA (Total Face Approach) permette di analizzare i dati cefalometrici ossei e del profilo cutaneo con parametri oggettivi mutuati dalla cefalometria classica bidimensionale.

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Valori di simmetria estetica misurati sulla ricostruzione tomografica delle parti molli, alla quale può essere sovrapposta la foto del paziente per una ancora maggiore efficacia dell’immagine.

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Morphing facciale. previsualizzazione del risultato sull’estetica del profilo in un caso di chirurgia ortognatodontica progettato sul software Simplant O and O Materialise.

Quello che il progetto digitale ha regalato in termini di innovazione all’odontoiatria è il superamento degli ostacoli alla capacità diagnostica e all’abilità nell’intervento. Grazie alla riabilitazione computer assistita del paziente edentulo è possibile trasferire un progetto virtuale implantare e protesico ad un software CAD/CAM che lo tramuta in realtà effettiva, con una protesi post chirurgica che aderisce perfettamente alle previsioni diagnostiche. La realizzazione delle riabilitazioni non è più basata solo sull’intuito e sulla capacità del dentista, ma è da lui guidata attraverso una ulteriore conoscenza informatica. Si opera su quello che noi definiamo un digital patient, trasferendo il lavoro sul paziente reale aven-

Il progetto implantare e protesico, elaborato sul software dedicato è in grado di definire, grazie alla cefalometria in tridimensione, correzioni anche gravi dei rapporti tra le arcate. Nel caso illustrato la terza classe, dovuta all’atrofia maxillare da edentulia precoce è stata risolta col solo intervento protesico, con importanti modifiche dell’estetica facciale.

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do ridotto al minimo le possibilità di errore. I software di laboratorio CAD/CAM di ultima generazione sono in grado di costruire protesi fedeli al progetto in fase prechirurgica e associarle agli abutment prescelti, importando il file in formato STL dal programma di pianificazione implantare.

Resta inteso che – come in tutte le discipline – esperienza e professionalità sono imprescindibili. I mezzi tecnologici, per quanto avanzati, non possono prendere il posto dei medici. Conoscenza scientifica, capacità diagnostica e abilità chirurgica non sono sostituibili. Gli strumenti oggi a disposizione possono esaltare queste qualità, ma non prendere il loro posto.

Il file progetto implantare viene esportato e utilizzato dal software da laboratorio per la costruzione della protesi avvitata ancora in fase prechirurgica. Le modifiche apportate alla protesi diagnostica rigardano la connessione passiva con gli abutmant e i margini della protesi per permettete la detergibilità delle aree perimplantari. (lab …)

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Le meraviglie dell’odontotecnica: tradizionali o innovative? Prof. A.C. Guido Garotti, ODT; CDT. g.garotti@libero.it Insegnante di Odontotecnica Applicata e Protesi. Direttore Scientifico Quintessenza Odontotecnica & Quintessence of Dental Technology. Amministratore Delegato AdB MEETING S.r.l. Società partecipata dalla Associazione Amici di Brugg.

Nel periodo pre Pasquale si spera in un momento di calma e serenità via dagli impegni pressanti: il 56° è alle porte**. Invece iniziano le e-mail, gli sms, le telefonate e qualche biglietto di auguri in forma cartacea. Sicuramente tutto molto apprezzabile se fossi un “navigatore” di nuova generazione ma data la mia lentezza nel utilizzare il cellulare per inviare messaggi diviene un altro impegno imprevisto che però viene abbondantemente ripagato dall’affetto sincero degli auguri che mi raggiungono numerosi.

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Tra i vari sms mi colpisce un breve messaggio del Prof. Carlo Guastamacchia, il Tamà per gli amici, “apri una finestra ti vorrei contattare”. Saranno i diversi appuntamenti con gli amici uniti a brevi passeggiate effettuate con un tempo più invernale più che primaverile ma tardo un poco nel rispondere. Dopo qualche giorno chiamo Tamà ed ecco la sorpresa: “sai Guido ho pensato a te per redigere un articolo sui nuovi campi che

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si sono affacciati nello sviluppo della protesi ed in particolate nelle tecniche che si utilizzano nel laboratorio odontotecnico”. Una proposta interessante dato che la rivista su cui dovrà essere pubblicato il lavoro scientifico è altrettanto particolare. Nuova nel concetto nuova e rivoluzionaria l’Idea. ECO Ergonomia & Comunicazione in Odontoiatria è una rivista completamente innovativa creata e prodotto “solo per viaggiare’’ sulle nuove strade di internet. Del resto Tamà ci sorprende da sempre nella Editoria Dentale.

to nelle quali vengono inseriti i modellati in cera hanno subito notevoli cambiamenti modificando sostanzialmente il comportamento dei rivestimenti durante la massima espansione termica. (Intervallo di fusione massima espansione da 450° a 520° tem-

1. Metodologie Tradizionali

1.1 Sottostrutture ed impiego delle Leghe Dentali Da sempre l’odontotecnica ha ricercato di ottenere soluzioni protesiche le più simili ai denti naturali che ci si prefigge di ricostruire. Nella nostra disamina possiamo considerare due grandi aree nel campo della ricostruzioni dei denti naturali. La prima indirizzata alle sotto strutture e la seconda alla parte rappresentata dalla componente dei rivestimenti estetici. Le innovazioni significative si sono sviluppate nel segmento delle trasformazioni dei modellati in cera tramite la tecnica della fusione a cera persa. In questa specifica area abbiamo assisto dalla metà degli anni ottanta ad uno sviluppo interessante relativo a tutta una serie di attrezzature dedicate sia ai forni per preriscaldo che alle macchine per l’ottenimento delle fusioni. Queste apparecchiature hanno rivoluzionato il concetto della fusione a cera persa creando dei sistemi a fusione per centrifuga, per pressione, per vuoto fino ad arrivare ad una combinazione tra le varie metodologie. L’odontotecnico in poco tempo si è trovato così alla avanguardia nella realizzazione dello sotto strutture realizzate in lega dentale sia non nobile, semi nobile che nobile. Anche le masse da rivestimen-

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Visione sagittale di dx della ceratura

Visione frontale della ceratura

Visione sagittale di sx della ceratura

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Scansione virtuale

perature medie). Queste modifiche hanno garantito una standard qualitativo più costante nel risultato ottenuto durante la trasformazione della cera in metallo. Studi comparati legati a normative internazionali specifiche (ISO; DIN ed altre) confermano che il manufatto ottenuto con il sistema della cera persa indica la lega dentale nobile come il materiale più simile al dente naturale sia per la precisone nella riproduzione dei dettagli delle singole parti della corona che come ripristino delle superfici occlusali. Va, inoltre, considerato che le specifiche caratteristiche di questo materiale hanno permesso l’ottenimento di ricostruzione complesse non traumatiche nel rapporto con i denti antagonisti. La lega dentale negli anni ottanta e nei primi anni novanta si è confermata come il materiale per eccellenza più simile al dente naturale a livello di usura e di trauma occlusale. Non si può tralasciare di ricordare che la realizzazione della occlusione dal punto di vista dinamico in particolare la Occlusione Mutuo Protetta o Reciprocamente Protetta ha confermato come questo materiale sia un validissimo ausilio nella realizzazione delle superfici occlusali auree. Per le sotto strutture non deve es-

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Ceratura con calotta di montaggio inserita

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sere poi tralasciata l’analisi dei materiali alternativi alla utilizzazione della lega dentale quali la preparazione delle cappette attraverso elettro deposizione, modellazione e stampa di fogli di lega ed altre tecnologie similari. Questi ultimi sistemi hanno trovato un impiego di un certo valore nelle ricostruzioni su molteplici ancoraggi sia naturali che artificiali che presentano difficoltà di parallelismo fra i monconi. Possiamo, quindi, confermare che il materiale per eccelenza più simile al dente naturale rimane la lega dentale nobile. 1.2 Rivestimenti estetici Da prima si è cercato di riservare alla parte estetica solo parti parziali della ricostruzione protesica, la superficie vestibolare. Man mano modificando la tipologia delle corone (cappette con spalle e simili, corone a matè ed altre) si è giunti a coinvolgere tutte le superfici del dente compresa

bagni in liquido di glicerina e poi a totale immersione in acqua sotto pressione con temperatura di polimerizzazione costante. Le analisi in vitro, in laboratorio odontotecnico e studi clinici specifici hanno però dimostrato nel tempo la facilità alla usura di questi materiali a base resinosa di PMMA. La presentazione sul mercato di altre famiglie di materiali fra i quali le masse composite per C&B, composizioni chimiche presentate in forma di pasta e pasta con aggiunta in particolari prodotti di copolimeri in altri con inserimento di acido silicio pirolitico ed in alcuni casi in associazione alle masse base di parti di paste con componenti al quarzo ed altro. Tutto questo ha comportato una notevole rivoluzione nel laboratorio odontotecnico. (Materiali tipo DCL; INPEN ed altri utilizzati anche nella produzione di denti artificiali del commercio). I compositi e/o composti per ponti e corone hanno notevolmente modificato i Piani di

Ceratura su articolarore virtuale

quella occlusale utilizzando le masse estetiche. L’utilizzazione delle resine per ponti e corone, C&B, costituite da un monomero e da un polimero ha trovato largo impiego sia nelle lavorazioni in muffola con un notevole allargamento ai campi d’impiego grazie al perfezionamento delle attrezzature polimerizzatrici inizialmente basate su

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Trattamento condivisi tra lo Studio Odontoiatrico ed il Laboratorio Odontotecnico. La facilità d’applicazione di questi materiali da rivestimento con particolari caratteristiche d’uso, ad esempio il lungo tempo di lavorazione, non sempre è corrisposta nel mantenimento nel tempo di una lucidatura corretta delle superfici. Infatti, le corone re-

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Visione sagittale di dx dei prefigurati in resina

Visione sagittale di sx dei prefigurati in resina

Prova in cavo orale dei prefigurati in resina

Visione frontale dei prefigurati in resina

alizzate in composito sono state in molteplici casi facilmente aggredite dai fluidi orali. In alcune occasioni la presenza di eccessi di placca dentale si è evidenzia in breve tempo dall’inserimento in cavo orale degli elementi realizzati in compositi per C&B. Deve essere sottolineato nelle caratteristiche positive di questi materiali la facilità di realizzazione di superfici occlusali con minor impatto traumatico rispetto alle masse ceramiche mantenendo una minor usura rispetto ai materiali per C&B a base di PMMA. Proseguendo nella nostra disamina possiamo sottolineare che con l’avvento delle cera-

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miche a granulometria mista (quarzo; feldspato; caolino; fondenti vari ecc.) unite ad altri componenti (plastificanti) questi ultimi inseriti sia nei liquidi che nelle polveri le ceramiche cotte su metallo hanno ottenuto un notevole incremento. Inizialmente sono state realizzate solo singole corone (es.: tecniche di lavorazione su foglia di platino e similari) poi grazie alle caratteristiche merceologiche di cui sopra unite al miglioramento dei processi di lavoro le masse ceramica dentale per C&B hanno sempre più preso una posizione predominante nella loro diffusione nel laboratorio odontotecnico. Importante è ricordare come il miglioramento di alcuni processi di lavoro ha contribuito al successo di questo materiale:

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Visione sagittale di dx degli elementi in zirconia sinterizzata in articolatore

Visione sagittale di sx degli elementi in zirconia sinterizzata in articolatore

Visione frontale degli elementi in zirconia sinterizzata in articolatore

Visione sagittale di dx degli elementi in zirconia finiti in articolatore

n Modifiche sostanziali nella realizzazione della interfaccia tra ceramica per C&B e lega dentale specifica. n Intervalli di fusione modificati per ottenere maggiore stabilitĂ dimensionale nelle diverse fasi di lavorazione tra la componente metallica e la massa ceramica. 49

n Forma della sottostruttura realizzata secondo nuovi principi (concetti di concavitĂ e convessitĂ nella forma del modellato della cappetta e degli elementi

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intermedi [Tecnica Inzoma e simili]).

n Fasi di ossidazione programmate per combinare ed unire in maniera piĂš appropriata le parte metallica alle masse ceramiche. Sviluppo di concetti fisici sulla compenetrazione fra le due masse ed altro. La parte riguardante le attrezzature e gli accessori per utilizzare correttamente questo materiale in parallelo ha subito notevoli migliorie: n Costruzione dei forni di cottura per le

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Visione frontale degli elementi in zirconia finiti in articolatore

Visione sagittale di sx degli elementi in zirconia finiti in articolatore

n Frese per la lavorazione composte da particolari paste diamantate. n Accessori, spazzolini, paste per la rifinitura e lucidatura, ecc.

La ceramica dentale per C&B cotta su metallo si è attestata come il materiale per eccelenza nella riproduzione di manufatti protesici nel campo della protesi fissa considerando anche segmenti sempre più in espansione quali la protesi implanto supportata.

Lavoro ultimato in cavo orale

masse ceramiche con specifici programmi di cottura individualizzabili dal singolo operatore. n Particolari tavolozze per il mantenimento della umidità delle masse ceramiche consentendone una migliore e più lunga lavorabilità. n Condensatori di varie tipologie, sviluppati su schemi dettai dai più importanti ceramisti Opinion Leader. 50

n Trapani a turbina per la rifinitura ad aria ed acqua ad uso del laboratorio odontotecnico.

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1.2.1 Ceramica integrale Quanto sopra indicato ha portato in breve ad una larga diffusione di questo materiale che nel tempo è diventato il prodotto elitario nelle ricostruzioni protesiche semplici e complesse. Un ulteriore contributo allo sviluppo dei materiali ceramici cotti su metallo va considerato nella modifica del concetto di estetica. La ricerca costante dei “media’’ nel voler portare ad una tipologia di successo a tutti i costi attraverso la bellezza e l’estetica a “tutto bianco” ha sviluppato considerevolmente nei pazienti la richiesta di ricostruzioni ad altissimo valore estetico. Questa evoluzione è stata di notevole incremento per lo sviluppo delle ceramiche definite integrali.

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Questi materiali, i primi realizzati a base di leuciti, hanno permesso l’impiego delle ceramiche prive di sottostrutture metalliche e completamente realizzate nel solo materiale estetico. I materiali si presentano sotto forma di lingotti già preparati per l’uso da parte dei produttori. Il loro corretto impiego è stato possibile grazie alla utilizzazione di specifici forni con tecnologia combinata a termo pressione. Sulle corone integrali così realizzate si può interviene a seconda del tipo di dente da ricostruire con masse per stratificazione specifiche e con masse per colorazione. Ulteriori campi sono stati inserirti nella ricostruzione protesica grazie a questa tipologia di ceramiche integrali. Inizialmente sono stati sviluppati gli intarsi, in particolare i MOD (mesio occlusali distali) partendo dalla tecnica su refrattario per poi incorporarli nelle sistematiche termo pressate. In seguito il campo d’impego è stato allargato alle faccette totali, parziali e a quelle definite additional e/o aggiuntive. Queste ultime particolarmente adatte per la ricostruzione di piccole parti del dente grazie al alto valore cosmetico e mimetico delle masse integrali. A seguito di questi ulteriori sviluppi d’impiego delle ceramiche integrali hanno trovato ampia diffusione una serie di cementi ad uso dentale modificati classificati come cementi resinosi e/o adesivi. Quanto sopra ha sviluppato in maniera significativa la cementazione adesiva che per le sue specifiche caratteristiche può essere a ragione considerata una vera e propria rivoluzione a partire dalla metà degli anni ottanta. Di conseguenza la conservativa tradizionale si è arricchita di una nuova area ove l’ingresso della cosiddetta “piccola protesi” o conservativa indiretta ha coinvolto sia la parte clinica che quella odontotecnica. Diversi prodotti in precedenza di stretta pertinenza odontoiatrica sono entrati nelle lavorazioni odontotecniche. La silanizzazione, l’utilizzazione di acidi ortofosforici e simili

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sono diventati validi accessori nelle fasi di lavorazioni delle corone integrali, faccette ecc. Una serie di ulteriori prodotti in particolare gli assortimenti di super colori, colori integrali, modificatori di intensità delle masse base e di superficie ed altri hanno via via migliorato le possibilità di lavorazione delle ceramiche integrali. Ancora con le ceramiche integrali è stato possibile realizzare ponti dai tre a quattro elementi, più adatti all’ arco anteriore e meno consigliati per i settori latero posteriori. La caratteristica di queste ricostruzioni pur ottenendo un notevole risultato estetico deve attenersi a precise regole funzionali quali: la tipologia della preparazione delle corone, la dimensione e la conformazione degli elementi intermedi, la lunghezza del ponte, il rapporto con l’arca antagonista e più in particolare la posizione della ricostruzione nel contesto dello specifico Piano di Trattamento definito. 1.3 Tabella sulle principali indicazioni sulla usura dei materiali ad uso dentale n Resine per C&B a base di PMMA = alta facilità all’usura.§ n Compositi e /o composti per C&B = media percentuale all’usura.§ n Leghe Dentali Nobili del terzo tipo = usura simile allo smalto del dente naturale.§ n Ceramiche Dentali cotte su metallo = scarsa percentuale all’usura. Traumatiche se non eseguite tecniche di rimontaggio sui denti antagonisti.§ n Ceramiche integrali a base di Leuciti = usura simile allo smalto del dente naturale.§ §

Documentazione depositata con allegati specifici test in occasione del ISC, Simposio Internazionale sulle Ceramiche Dentali, Bruxelles (B) Aprile 1995. *****

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1.4 Considerazioni sulle Metodologie Tradizionali Questa breve disamina su un raggruppamento merceologico di vitale importanza per il segmento dentale e per la salute dei pazienti posa tutto il suo sviluppo sull’intervento diretto ed imprescindibile degli operatori. Da qualche tempo, però, si affacciano innovative possibilità di utilizzazione di nuovi materiali e macchine che se impiegate correttamente permettono la realizzazione di manufatti protesici di alto valore qualitativo sostituendo in buona parte l’intervento manuale dell’operatore. Questo nuovo campo viene definito in un concetto generale come CAD CAM. 2. Metodologie Innovative

2.1 CAD CAM Alla fine degli anni settanta fino alla metà degli anni ottanta si sviluppano una serie di interessi e di ricerche applicate sulla possibilità di sostituire in alcune parti le lavorazioni effettuate nel campo dentale dal laboratorio odontotecnico. In particolare in Francia il Dr. Francois Duret sviluppa in modo artigianale una prima macchina che cerca di rilevare le conformazioni della corona modellata e di trasformala in materiali definitivi applicabili in cavo orale. Da questa prima idea alcune aziende operanti nel settore elettronico e meccanico, anche al di fuori di quello dentale, si interessano allo sviluppo di attrezzature che possano sostituire in alcune fasi le lavorazioni odontotecniche utilizzando sistemi meccanizzati guidati da programmi informatizzati. I primi passi incontrano un inziale interesse per poi trovare serie difficoltà nella duplicazione nelle corone in particolare per la precisone marginale. Col tempo si affinano i “lettori” della forma così i CAD° diventano più precisi e ripetibili nel trasferimento dei dati. Il rapporto di lavoro viene sostanzialmente modificato nei laboratori che iniziano ad adottare

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queste metodologie. Uno scanner°° di lettura viene installato nel laboratorio nei pressi dell’area dove solitamente viene effettuata la modellazione degli elementi, quindi i dati vengono trasferiti ad un “raccoglitore” dati ove con un CAM°°° trasforma la conformazione degli elementi in un materiale definitivo per poter poi accettare le masse da rivestimento e completare così gli elementi artificiali. Da questi primi passi molto è stato sviluppato a livello dei processi di lavoro e di precisione. 2.2 Laboratorio odontotecnico digitale Da una pubblicità da internet: “ Le nuove tecnologie stanno trasformando il lavoro dell’odontotecnico. Chi fa la scelta di aprire le porte del proprio laboratorio al digitale ha compreso che, per reagire alle sfide del settore, deve trasformarsi da artigiano in imprenditore. Si trova quindi di fronte a un nuovo concetto di laboratorio dove manualità e tecnologia fanno insieme parte di un capitale che deve essere gestito in modo efficiente, aprendo le proprie prospettive su un mondo più complesso e dalle maggiori opportunità.” Secondo questo costruttore che cerca di promuovere le sue attrezzature l’ingresso nel mondo digitale va di pari passo all’entrata in un mondo più complesso!?! Analizzando con più attenzione queste nuove tecnologie possiamo confermare che nel mondo del digitale dedicato al settore dentale di complesso non si evidenzia nessuna componente ma solo nuove possibilità ed opportunità di sviluppo sia nel laboratorio odontotecnico che nello studio odontoiatrico. 2.2.1 Tecnologia con fresatori Da una idea originale dell’Odontotecnico Enrico Steger di Campo Tures (BZ) nasce una delle prime sistematiche basate sul sistema di riproduzione degli elementi dentali tramite fresatura. Il processo si compone di quattro principali passaggi: scanner, pantografo, fresatore e conseguente riproduzione.

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Il materiale per elezione che viene trattato è la Zirconia°°°° che sotto l’impulso del costruttore assume diverse varianti: Prettau Zirconia; Ice Zirkon Translucente; Temp Basic ; Temp Premium questi ultimi due a base di particolari tipi di resine. Fa sottolineano che con i sistemi della Zirkonzhan ideati da Enico Steger il manufatto protesico assume un aspetto di precisone e lucentezza di ottima qualità. 2.2.2 La metodologia Laser – Melting Attraverso un processo di lavorazione combinata tramite laser applicati alla tecnologia dentale si possono ottenere corone singole, sottostrutture per la protesi implanto supportata, corone di precisone nel campo delle ricostruzioni telescopiche, strutture di arcate dentali di più elementi. Questa tecnologia partendo dalla lettura tramite scanner degli elementi da riprodurre presso il laboratorio odontotecnico invia le specifiche informazioni al laboratorio di produzione che esegue tramite la metodologia Laser-Melting le strutture richieste via scanner come conformazioni e volumi. Va considerato che su questo specifico segmento è in corso una notevole ricerca da parte dei più importanti fabbricanti per ottenere sempre più precisi elementi dentali artificiali prodotti in tempi bervi e consegnati al singolo laboratorio richiedente in modalità rapide e sicure. Quanto sopra sta ad indicare che nei prossimi periodi potremmo prevedere un aumento di laboratori produttivi esteri che potranno affiancarsi alle strutture già esistenti sul territorio nazionale nella consegna degli elementi trasformati. C’è da sperare che questa competitività non porti ad un abbassamento della qualità fin ad ora ottenuta con queste metodologie di trasformazione.

2.2.3 Nuovo campo d’intervento: impronta digitale Considerando come punto di riferimento la grande kermesse del Congresso del

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Midwnter di Chicago (USA) del febbraio 2008 si è assistito ad una evoluzione nello sviluppo di sistemi informatici per l’acquisizione delle impronte tramite scanner digitale. Le prime applicazioni hanno portato a risultati inizialmente imprecisi. Una serie di difficoltà tra le quali l’umidità del cavo orale e la difficoltà di accedere agli elementi in cavo orale da scannerizzare hanno reso complessa la fase di acquisizione dei dati. Alcuni fabbricanti hanno cercato di migliorare i risultati utilizzando specifici spray da applicare su gli elementi dentali naturali. Altri hanno preferito lavorare sulle modifiche delle forme degli scanner digitali da inserire in cavo orale (pistole, puntali e simili endo-orali). Ultimamente si è giunti ad una certa standardizzazione delle metodologie. Lasciando a parte le indicazioni completamente incorrette per il momento sulla possibilità di scannerizzare più elementi con la medesima precisone possiamo confermare che se lo scanner digitale dedicato alla acquisizione della forma del singolo dente seguendo specifiche modalità d’uso raggiunge ora un risultato finale preciso ed affidabile. Tutto ciò fin qui indicato per ora non può essere paragonato ad una impronta di precisone ottenuta con i metodi di lavorazione tradizionale. Quanto indicato non vuole non considerare le grandi possibilità che l’impronta digitale potrà ottenere in futuro sia nel risultato clinico della registrazione della impronta sia nel colloquio dimostrativo verso il paziente. 2.2.4 Il sistema digitale e la realizzazione della protesi rimovibile parziale e totale Alcuni studi in particolare quelli provenienti dall’estremo oriente confermano che è possibile l’applicazione dello scanner digitale entro orale su pazienti affetti da edentulismo parziale e totale. I test effettuati dal nostro gruppo di protesi confermano questa possibilità. L’acquisizione della conforma-

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zione dei palati e delle mandibole parzialmente e totalmente edentuli risulta possibile ed abbastanza sovrapponibile con le sistematiche tradizionale (metodologia delle impronte panoramiche realizzando la prima e la seconda impronta con bordaggio individuale). Per il momento resta ancora molto imprecisa la registrazione del bordo delle impronte e di conseguenza delle protesi in particolare le parti riguardanti i dossi interni ed esterni della superficie lucida dei corpi protesici. 2.2.5 Articolatore virtuale e relative registrazioni posizionali Diversi produttori hanno recentemente affrontato la possibilità di ottenere la trasposizione del rapporto maxillo mandibolare attraverso scannerizzazione. Il rapporto ottenuto, nei sistemi da noi fin ad ora analizzati, per il momento non comporta l’ottenimento di una buona posizione del mascellare superiore relativamente agli elementi condilari riprodotti nell’articolatore virtuale. Partendo da questo punto di analisi possiamo considerare questa nuova possibilità come un interessante punto di partenza per poi perfezionare sistematiche virtuali future inerenti al campo della Gnatologia applicata alla protesi tramite scanner.

2.2.6 Considerazioni sulle metodologie innovative Come abbiamo potuto constatare attraverso i molteplici contatti con i diversi produttori, ai quali va un particolare ringraziamento per la loro ampia disponibilità dimostrata durante le fasi delle nostre indagini, si evince che tutti sistemi legati alle metodologie innovative, da noi fin ad ora verificati, necessitano sempre di un operatore che sappia muovere le mani *** e conosca precisamente i fondamenti della materia della arte e della scienza odontoiatrica ed odontotecnica.

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3. Riferimenti inseriti nel testo n “A scuola è meglio il libro o l’iPad”. Dal Corriere della sera di mercoledì 10 Aprile 2013. n ** 56° Congresso Associazione Amici di Brugg, Fiera Rimini 23-25 Maggio 2013. n “Bisogna sempre saper muovere le mani”. Dall’Editoriale del Direttore Quintessenza Odontotecnica 4/2013, con il contributo del Dr. Lilia Bortolotti, Specialista in Otorinolaringoiatria, Specialista in Odontostomatologia, Master in Biomateriali, Bologna. n Per le immagini inserite si ringrazia l’equipe del Laboratorio di Alte Tecnologie Dentali ALFADENT di Casalecchio di Reno (BO) Titolare Odt. Stefano Biacchessi. n Per la tabella sull’usura dei materiali si ringrazia l’Odt. Giancarlo Garotti, Titolare di Laboratorio, Lugo (RA). Esperto di Merceologia Dentale. Premio Biaggi Associazione Amici di Brugg. n CAD = Computer Aided Design. n Scanner = dispositivo ottico di input, collegato a un computer per la rilevazione di immagini e testi in formati suscettibili di decodificazioni e modifiche. n CAM = Computer Aided Manufacturing. n Zirconia = Ossido di Zirconio, elemento chimico, dal simbolo Zr; è un metallo di colore biancastro, lucente come l’acciaio, duttile, tenace, resistente all’attacco chimico e alla corrosione e perciò utilizzato come rivestimento. Aggiornato al 21 aprile 2013 sotto la totale responsabilità dell’autore.

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Test genetici e microbiologici in parodontopatia: servono? Caro Tamà, mi hai da poco inviata una mail per chiedermi che cosa pensassi dell’utilizzo in studio dei test genetici di suscettibilità alla malattia parodontale e dei test microbiologici di prevalenza delle specie batteriche parodontopatogene. Ne penso un gran bene. Sono un ausilio indispensabile per lavori e ricerche in quanto ti danno delle discriminanti certe e assolute.

Ti possono aiutare nella gestione e risoluzione di casi difficili da dominare, nella motivazione di pazienti riottosi nel concederti la loro compliance, che risulta indispensabile nella nostra terapia contro la malattia parodontale. Inoltre possono aiutarti a giustificare, sia nei confronti del paziente sia nei confronti delle eventuali reazioni successive di tipo medico-legale, eventuali insuccessi, vuoi parziali vuoi totali, delle nostre terapie. Il funzionamento di questi test è abbastanza semplice. 55

Il test microbiologico consiste nel prelievo di due o tre campioni di placca tramite l’inserimento di altrettanti coni di carta all’in-

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Michele Posadinu michele.posadinu@studiocpz.it Libero professionista in Milano Socio Attivo della SIdP

terno delle tasche più profonde e l’invio ad un laboratorio specializzato per le successive colture batteriche. Le specie che vengono generalmente cercate sono 5, quelle maggiormente coinvolte nella malattia parodontale. Questo test viene generalmente consigliato all’inizio del trattamento per poter eventualmente scegliere l’antibiotico ideale e il suo dosaggio, ma idealmente andrebbe ripetuto 20-30 giorni dopo la fine della terapia causale e anche dopo 3 mesi per monitorare il buon esito della terapia.

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Il test genetico indaga invece il polimorfismo di un mediatore dell’infiammazione, l’interleuchina1, da un campione di DNA del paziente prelevato con un banale tampone sterile da strofinare una ventina di volte almeno all’interno delle guance del soggetto. La positività a questo polimorfismo determina una sovrapproduzione di questo mediatore infiammatorio (IL1) che a sua volta favorisce una risposta flogistica esagerata a livello dell’osso e del tessuto connettivo circostante il dente, con iperattivazione degli osteoclasti che inducono un riassorbimento aggressivo dell’osso alveolare. In alcuni casi mi sono rivolto a questi test nella mia professione, ma, in sincerità, non ne faccio un ricorso abituale e frequente e cerco di spiegartene il motivo.

Il paziente che soffre di malattia parodontale ha un rischio genetico di ammalare ma questo fattore di rischio si associa alle sue condizioni di salute. Soffre di malattia diabetica, è in terapia per osteoporosi? Quali farmaci e in quale quantità assume? Per caso si sottopone a chemioterapia? E, tralasciando le patologie sistemiche, influenzano la malattia parodontale anche le abitudini e gli stili di vita.

Sappiamo tutti ormai del grande rischio legato al fumo. È un rischio talmente elevato che ormai nel mio studio collaboro attivamente con il centro antifumo operante all’ interno dell’Istituto dei tumori e diretto dal bravo, disponibile e attivo dottor Roberto Boffi. Non possiamo trascurare, inoltre, le cattive abitudini alimentari e quelli che vengono definiti stress, collegati a difficoltà lavorative, a delusioni sentimentali o a sofferenze e patologie di persone care. E cosa dire della incapacità di alcuni di gestire una corretta igiene orale, a volte per difficoltà motorie, a volte per l’età, a volte per una pigrizia costituzionale, a volte per una complessità dell’apparato masticatorio?

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Ricordiamoci che la presenza di batteri patogeni resta il fattore eziologico principale della malattia parodontale, e che senza di essa anche nei soggetti predisposti alcuna patologia si sviluppa! Ti devo quindi confessare che nel mio studio il ricorso a queste sistematiche di accertamento è molto saltuario e non penso, personalmente, che vada applicato di routine. Dopo la tua domanda mi sono permesso di chiamare alcuni colleghi che stimo e che come me fanno parte della SIdP come Soci Attivi: mi hanno confermato il ricorso a questa valida metodica molto saltuario e soprattutto legato alla ricerca e ad alcuni lavori da pubblicare. Penso altresì che l’esperienza clinica e la conoscenza della clinica parodontale ti permettano nella quasi totalità dei casi di valutare con molta precisione attraverso un attento processo di diagnosi e una scrupolosa preparazione iniziale del paziente di avere solo una conferma dal ricorso al test genetico e al test microbiologico.

Un altro non banale argomento è il costo di tutti questi accertamenti che influiscono in maniera negativa sull’accettazione del preventivo da parte di molti pazienti in questo difficile momento di congiuntura economica. Devo dire che ultimamente nella gestione della mia attività pongo molta attenzione ai costi e ai tempi relativi alle terapie e ai sussidi. Penso sia necessario fare solo e soltanto quanto necessario e con i minori rischi possibili nei confronti dei miei pazienti per preservare al meglio le mie possibilità di guadagno e quelle del mio staff. Resto a tua completa disposizione per ogni chiarimento relativo a questi test genetici e microbiologici sia concettuale sia pratico. Tuo,

Michele.

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60 Le immagini mostrano le percentuali di batteri patogeni nei quatto siti dentali presi in esame.

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61 Il paziente dimostra, allâ&#x20AC;&#x2122;analisi genetica, una alta suscettibilitĂ alla malattia parodontale

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La progettazione dello studio odontoiatrico Concetto di studio moderno con uno sguardo al futuro

Arch. Cristina Poli e Francesco Guastamacchia Studio di Progettazione Poli-Guastamacchia

www.poliguastamacchia.it poliguastamacchia@tiscali.it

Introduzione per la progettazione

Indipendentemente dall’epoca in cui si progetta o si è progettato, la caratteristica peculiare che ci interessa è “l’attitudine” (la “filosofia d’approccio”), ovvero il pensare ad una struttura, che possa rimanere impressa, nel tempo, come innovativa. 62

In questo campo, e con questo approccio, abbiamo operato nel settore odontoiatrico dal 1987; la nostra esperienza, quindi, è di oltre 25 anni.

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I concetti-base della progettazione rimangono sempre gli stessi. Nel momento in cui uno studio odontoiatrico risulti a misura d’uomo, abbiamo ottenuto già il 50% del nostro risultato. Il resto spetta alla tecnologia che, da sempre, è penalizzata dalla obsolescenza, mentre l’approccio cultural/ progettuale no. Ad esempio: alcuni ponti costruiti dai romani 2000 anni fa resistono al passaggio dei suv e dei furgoni. La loro tecnologia: era quella di pietre a secco ad incastro ad arco. Alcuni ponti progettati e co-

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struiti con tecnologie “moderne”, negli anni ’60, mostrano già segni di logoramento e di inefficienza. È importante, per quanto difficile, operare sempre (progettazione e costruzione) con lungimiranza. Sono rarissimi e degni di gran nota gli studi che, realizzati magari 30/40 anni orsono, rimangono ai giorni nostri un esempio corretto. Dal nostro punto di vista la modernità non fa rima necessa-

In questa immagine sono ripresi l’ingresso e parte della sala di ricevimento Sia le finiture murali che la pavimentazione sono in legno d’acero canadese della stessa essenza. Le venature della boiserie a parete sono state scelte e disposte in modo tale da dare, con la venatura, il massimo dell’idea di continuità. Il pavimento è posato in diagonale per creare un’impressione di maggior ampiezza. I colori scelti sono due, tra loro contrastanti: il biondo dell’acero

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riamente con lo “state of the art”. Rubando alcuni concetti alla filosofia ed all’arte e semplificando al massimo i concetti a cui ci ispiriamo, i movimenti che ci devono guidare dovrebbero essere il positivismo, il taylorismo ed il futurismo. Da questi tre spunti, applicati simultaneamente, indipendentemente dall’epoca in cui si operi, otterremmo il massimo risultato. Chiariamo i termini-base di quanto citato.

ed il nero delle cornici dei quadri e del divano d’attesa di produzione “Cassina”. Di fronte al divano c’è un grande schermo LCD ad alta definizione. Si possono proiettare foto spettacolari ed in alternativa filmati e tutto quanto possa derivare dalla rete informatica. L’attesa (anche se minima in questo studio) è resa piacevole dalle fotografie d’autore ricavate da negativi dell’epoca. Le luci a soffitto sono della serie “Metropoli” di “Luceplan”.

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La reception ha la curvatura rivolta verso l’ingresso per cui il paziente viene accolto direttamente dalla segretaria e, se necessario, invitato ad accomodarsi nella sala d’attesa. Anche questa zona dello studio, come tutta la zona extraclinica, è rivestita in acero canadese con le venature disposte in modo da dare il maggior senso di continuità. Oltre la porta in cristallo inizia la zona clinica ove cambiano i materiali: laminato grigio a pavimento e pareti bianche in laminato verniciato con pitture epossidiche particolarmente luminose e igienizzabili nelle sale Operative.

Tornando alla reception è da notare la serranda (nell’immagine in posizione abbassata), costruita con lo stesso materiale della boiserie. Inoltre, la serranda stessa è messa in funzione mediante pulsante e motore elettrico. In essa sono racchiusi al suo interno vari spazi per la documentazione e dei cassettoni con funzione da schedario oltre a centraline elettroniche per servizi di comunicazione, rete pc, ecc. L’accesso alla reception avviene al di là della porta vetrata e quindi direttamente in zona clinica, per facilitare i percorsi interni allo studio.

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Questa foto rappresenta la sala di Sterilizzazione, interamente realizzata in acciaio inox classificazione AISI 316, in questo caso nello spessore di 20/10/ mm. Lo spessore, fuori norma per eccesso, è stato scelto per garantire maggior resistenza ad urti ed abrasioni. Solitamente viene utilizzato uno spessore di quasi la metà. Di questo materiale è da sottolineare anche l’aspetto igienico: infatti non solo il piano di lavoro è estremamente pulibile, ma anche gli sportelli della base e quelli scorrevoli dei pensili sono completamente smontabili a mano e senza strumenti specifici (sono “ad incastro”) ed igienizzabili. La finestra posta tra piano di lavoro e pensili, dalla quale si intravede la Sala Operativa, è stata realizzata con un vetro a cristalli liquidi con comando elettrificato sia dalla sala operativa che dalla sterilizzazione. Con un semplice comando può diventare opaco o trasparente rispetto alla sala. Può pertanto far vedere che nello studio l’aspetto della sterilizzazione degli strumenti è molto curato. Nel caso che la sterilizzazione sia in disordine o vi si stia lavorando può diventare opaco.

Taylorismo: applicazione mirata al massimo risultato secondo una procedura operativa: prima di allora, sia in campo artigianale che in quello industriale, si operava, appunto, con concetti estemporanei e non pianificati (“da bottega”) e quindi poco utilizzabili per ispirare uno standard.

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Positivismo: nell’era del primo sviluppo industriale (fine ’800, inizi ’900) tutto quanto riguardava la modernizzazione del processo produttivo veniva portata a livello di ideologia, cultura, filosofia. Prima di allora, tutto ciò che riguardava il concetto di produzione era improvvisato e senza idee ispiratrici, sotto ogni profilo.

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In questa foto sono raffigurate due immagini della finestra tra Sterilizzazione e Sala Operativa di cui si parlava nella foto della pagina precedente.

La vista è dalla Sala Operativa. Si tratta quindi del vetro a cristalli liquidi elettrificato di cui all’immagine a destra. Nella figura a sinistra lo si può vedere nella sua funzione “opaco”, in quella di destra nella sua funzione “trasparente”.

Nella figura qui rappresentata è da notare “la terza funzione” del vetro a cristalli liquidi: entrambe le sue ante sono scorrevoli pur mantenendo attiva la caratteristica di renderlo opaco o trasparente, in qualsiasi posizione.

Quindi può diventare una comoda finestra passa - ferri tra la Sala e la Sterilizzazione. Quindi, in questo caso, è in funzione “aperto”.

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Ergonomia e Comunicazione in Odontoiatria

Questa foto rappresenta il quadro comunicazioni situato in Sterilizzazione. Si colloca in una nicchia della parete libera dagli arredi. È composto, in analogia con le Sale Operative, reception, studio privato ed ogni locale che ne abbia la necessità, da un PC, un telefono, un citofono interno ed un visakint (Visore acustico integrato). Quest’ultimo è uno strumento di grande utilità quando si riesce a codificare suoni e colori in modo appropriato a seconda del tipo di messaggio che si vuole trasmettere in tutto lo studio, senza la necessità di usare la comunicazione verbale. È indispensabile che tutto il personale dello studio sia a conoscenza di questo linguaggio codificato come una sorta di alfabeto “Morse” non solo acustico, appunto, come il “Morse”, ma anche visivo.

In questo modo, una volta che il personale ed il dentista hanno fatto pratica ad usarlo con immediatezza, l’utilità risulta evidentissima. È composto dall’abbinamento di un tipo di suono (1, 2, 3, ecc. segnali) con un colore del tasto necessario predefinito. Permette di fare comunicazioni senza dover sollevare la cornetta di un citofono mantenendo la discrezione nella comunicazione. Tuttavia esiste un tipo di segnale dato tramite il visakint che significa “parla al telefono”. In quel momento può cominciare la comunicazione verbale, quando necessario. Per esempio si può avvisare che è arrivato un paziente o che una certa assistente deve recarsi nella tal sala. È un sistema costruito artigianalmente e che va pensato a seconda dello staff dello studio.

Futurismo: movimento artistico/culturale secondo il quale il concetto di modernità e di approccio, appunto, al futuro, veniva dimostrato fino all’esasperazione sia nelle arti visive che in quelle di altro genere (letterarie, filosofiche, ecc.).

Nel campo industriale, in generale, potremmo citare alcuni esempi di prodotti nel campo dell’elettronica, in quello militare oppure in quello automobilistico, che sono stati veri propri esempi di modernità quasi rivoluzionaria, e che, a tutt’oggi, sono citati

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Ergonomia e Comunicazione in Odontoiatria

Particolare delle sedute dell’attesa bianche con base in acciaio. Frontale del bancone Reception costruito su misura in falegnameria con strisce in legno dipinte di grigio e poliestere retroilluminato. In particolare la retroilluminazione, da un punto di vista estetico, costituisce parte integrante della filosofia progettuale di questo studio: luminosità e trasparenza. Un frontale semplicemente laccato dà una sensazione di ambiente “chiuso”, a differenza di quello proposto nell’immagine. Seguendo questo concetto anche porte e pareti del resto dello studio sono in cristallo, permettendo una notevole sensazione di spazio.

Bancone Reception in legno laccato con frontale in policarbonato opalino retroilluminato. Il banco è sormontato da ribassamento in cartongesso che ne segue il profilo. Nello stesso ribassamento sono inseriti dei faretti a led. Questo tipo di illuminazione, considerato a tutt’oggi lo “stato dell’arte”, consente svariate possibilità nel campo illuminotecnico,

avendo caratteristiche importanti per il tipo di colore di luce, sia per la potenza. Come evidenziato nel particolare a sinistra, il singolo corpo illuminante ha caratteristiche dimensionali particolarmente ridotte. Dietro la Reception un’armadiatura costituita da base a cassettoni, piano d’appoggio e pensili in legno laccato.

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In questa immagine raffigurante la reception e l’attesa in modo più globale, risulta evidente il concetto di spazialità cui si accennava. Bancone Reception con illuminazione a led, porta in laminato per il bagno pazienti e porta in cristallo per accedere alla zona clinica. La colorazione bianca delle pareti (smalto lucido al 60%) amplifica questa

sensazione. Va inoltre ricordato che questo studio, essendo “fronte strada”, ha la rilevante caratteristica di avere grandissimi serramenti (circa 2,50 mt. X 2,50 mt.) in un solo pezzo che garantiscono un’illuminazione naturale eccezionale. Particolare dell’appendiabiti in acciaio e zoccolino in acciaio inox, presente in tutto lo studio.

Dettaglio della tomaia del rivestimento della poltrona che si accompagna con i colori dell’arredo dello studio. Notare il maniglione per apertura delle porte in cristallo in acciaio inox, altezza 60 cm. Questo tipo di maniglia consente l’apertura sia mediante “impugnatura” che “a spinta”, nel momento in cui un’assistente debba entrare nella sala operativa a mani occupate.

Vista dell’ingresso con particolare del decoro in legno laccato della Reception, retroilluminato con illuminazione a led sufficientemente arretrata per non essere notata dal fronte della reception. La scelta di un pavimento bianco lucido contribuisce a dare quella sensazione di spazialità che è poi il filo conduttore del progetto dello studio. Il pavimento stesso, non potendo essere trasparente, riflette luci ed ombre dell’arredo e dell’illuminazione, amplificando in questo modo lo spazio, quasi si trattasse di uno specchio. Da notare il tappeto d’ingresso antiscivolo con il logo dello studio.

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Sala con porta a vetro. I colori dello studio, appositamente studiati, sono ridotti al minimo: le vetrate, il blu delle portone e dei piani, il bianco delle pareti e, leggermente

venato, del pavimento, gli zoccolini in acciaio inox. Da notare, sulla destra dell’immagine, l’ampia vetrata su strada cui si accennava.

che esponiamo per il campo odontoiatrico.

Nel campo odontoiatrico, per quanto riguarda un’esperienza diretta, possiamo citare gli esempi del riunito “Colibrì”, il sistema di comunicazioni interne “Visakint” (visore acustico integrato), ed il concetto progettuale, applicato da diversi anni da tutte le case produttrici, di “Spido” (Strumenti Pendenti a Recuperi Inerti a Doppia Operabilità). Particolare arredi della sala d’Attesa. Volutamente coloratissimi, contribuiscono, con un fortissimo impatto cromatico, ad enfatizzare il bianco e le superfici trasparenti, soluzioni cromatiche che aumentano la sensazione di ampiezza presente in tutto lo studio.

in testi universitari nel campo del design o di ingegneria. Poco importa l’epoca in cui sono stati progettati e costruiti: quello che ci interessa è l’idea di modernità che all’epoca si voleva dare, ed è proprio da questo concetto che vogliamo trarre spunto nelle note

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4 elementi chiave per una progettazione mirata al futuro Informatizzazione

Lo studio odontoiatrico, nel periodo attuale, e per il futuro, non può più esimersi dall’usufruire di questo genere di apporto tecnologico. Inoltre bisogna ricordare che, a differenza di 10-15 anni fa, l’informatizzazione dello studio non deve più riguardare solo 1 o 2 locali (reception/studio privato)

Ergonomia e Comunicazione in Odontoiatria

In questa foto si possono vedere il microscopio di precisione che è stato appeso a soffitto attraverso una struttura specificamente studiata (nascosta poi dal controsoffitto) ed una postazione computer di uno dei due uffici collocati nella struttura. Il microscopio è direttamente collegato tramite USB allo schermo ad alta definizione, in modo tale che il paziente ed il dentista possano vedere direttamente le immagini (su schermo) prese dal microscopio stesso. Allo stesso tempo, tramite presa dai RJ 45, il microscopio e lo schermo sono collegati alla rete informatica dello studio, per gestire ed immagazzinare immagini. Da notare come anche gli arredi siano stati scelti secondo una specifica filosofia progettuale: acciaio e cristallo per il tavolo, laccatura bianca delle pareti. In particolare lo stesso microscopio elettronico, opportunamente collocato a soffitto, non stona in questo contesto. Anche lo schermo ad alta definizione come il quadro appeso sullo sfondo, sono sintonizzati, dal punto di vista cromatico, con il resto dell’arredo.

In questa foto si può apprezzare il corridoio con vetrata, che è reso illuminato da questa stessa che caratterizza tutto il corridoio dello studio, all’ingresso sulla destra e procedendo con il corridoio, sulla sinistra. Sempre nella stessa immagine si può vedere una delle postazioni computer dei due uffici della struttura. L’illuminazione a led, in questo caso, è costituita da faretti a soffitto incassati nel cartongesso. Come è possibile notare, il colore della luce è stato volutamente mantenuto identico sia per la zona clinica, per quella dei corridoi che

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per quella extraclinica (uffici, reception, ecc.). Ciò permette di amplificare ulteriormente la sensazione di spazialità e dividere in un ambiente più aperto. In altri casi si sceglie un colore di luce differente a seconda delle zone dello studio: più calda in ambienti extraclinici, più fredda in quelli operatori.

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Vista di un ufficio con arredi laccati bianchi su misura. Le foto a lato mostrano l’allestimento specifico per una sala dotata di schermo ad alta definizione collegato con il microscopio elettronico sospeso a soffitto. In entrambi i locali è possibile vedere come siano mantenuti gli stessi motivi estetici del resto dello studio: in un certo senso, anche da un

In quest’immagine vengono evidenziati i particolari specifici delle sale operative che caratterizzano questa progettazione. 1) L’illuminazione, oltre ad essere “ergoramica”, rispetta le caratteristiche volute dalle normative riguardanti gli spazi di lavoro: 600/1000 lumen sul piano operativo (quantità di luce), 3800/5000° Kelvin (colore della luce), nella foto tutto ciò è ben evidenziato. Inoltre l’illuminazione a led, inserita in corpi illuminanti ad incasso, ottiene il cosiddetto effetto “wall washer” ovvero il cono di

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punto di vista architettonico, è possibile dare una sensazione di immagine coordinata nella complessità dell’arredo dello studio. Anche in un ufficio amministrativo, infatti, troviamo pitture murarie, illuminazione, arredi ecc. identiche a quelle presenti negli altri locali.

luce che in parte viene riflesso sul muro, ottenendo un piacevole effetto estetico/funzionale. In questa vista della sala operativa si può notare in modo definitivo, la funzione della vetrata su strada. A destra particolare della vetrata dell’Ufficio 1 decorata con vetrofania che fa parte dell’immagine coordinata dello studio. I led azzurri davanti alla stessa contribuiscono all’effetto “corporate identity” dell’arredo in generale.

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ma deve essere diffuso in ogni sua parte. È fondamentale, cioè, il concetto di layout integrato. Inoltre va ricordato che qualsiasi strumento legato all’operatività dello studio deve essere collegato, tramite raccolta dati, al sistema informatico dello studio stesso. Progettazione

È la base per procedere, in modo operativo ed organizzato, nella costruzione della struttura, tenendo conto di tutti i particolari, sia estetici sia tecnologici. Senza un apporto mirato di questo tipo di consulenza, il risultato, spesso, può risultare insoddisfacente. Postazione computer gestionale dell’Ufficio 1 e vista dell’impostazione ergonomica di una S.O. Da notare anche in questo caso, l’armonia dei colori scelti per ogni particolare dello studio. In un caso specifico , il piano in cristallo della sala operativa, oltre a svolgere un ruolo determinante dal punto di vista estetico, possiede diverse caratteristiche dal punto di vista della igienizzazione e della praticità d’uso. L’orologio analogico sullo sfondo è stato scelto per motivi estetici (grafica “classica” e bordo in acciaio come zoccolino ed arredi) ma anche funzionali: la lettura è più intuitiva rispetto ad un quadrante digitale a numeri.

Le due immagini rappresentano, apparentemente, dei dettagli. In pratica la loro funzione è determinante per contribuire a quella “immagine coordinata” (dal punto di vista architettonico) di cui si parlava. Particolare del tappeto all’ingresso, che contiene il logo dello

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Scelta dei materiali di finitura

È importantissima dal momento che, da questa, derivano due caratteristiche fondamentali dello studio: l’estetica e la qualità tecnologica (igienizzazione, durata nel tempo, rispondenza alle normative, ecc.).

studio, anch’esso con strisce d’acciaio. Sulla destra attaccapanni all’interno di un armadio su misura, illuminati da una striscia di led. I colori di entrambi i particolari sono in sintonia cromatica con il resto dello studio.

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Impiantistica

Si deve distinguere tra quella standard e quella più legata alle attuali evoluzioni tecnologiche.

Nel primo gruppo vanno considerati gli impianti elettrici, idraulici, aria compressa, aspirata, ecc. Troppo spesso questi impianti sono relegati a livello di “cenerentole” dello studio. In realtà, sia l’evoluzione nel campo dei materiali che li compongono, sia per quanto riguarda il modo di progettarli, sono stati fatti passi da gigante negli ultimi 10 anni: colpevolmente vengono poco considerati perché “non si vedono”. Nel secondo gruppo vanno considerati gli impianti e le tecnologie più soggette ad obsolescenza, prima tra tutte quella riguardante l’informatica. Da considerare inoltre la parte che concerne l’attrezzatura medico/ odontoiatrica in senso stretto, la quale, per fortuna, è meno soggetta a questo tipo di problema.

Apparentemente sembra un concetto applicato a rudimentali strategie di marketing. In realtà è stato provato che uno studio che si presenti con una “corporate identity” ben definita, aumenta la sua produttività. Ovviamente tutto ciò dipende da uno studio ben approfondito, che riguardi i seguenti punti:

n logo, cartaceo, dedicato alla comunicazione (carta da lettere, buste, biglietti da visita, ecc.); n abbigliamento del personale: deve essere in sintonia con quanto espresso al punto precedente); n scelta dei materiali di arredo. Anche questi, considerando in primis qualità e rispetto delle normative, devono agire in sintonia secondo quanto espresso nei punti precedenti.

ECO

1) Il bianco, sia riflettente (pavimento e superficie tavolo), che semi-riflettente (pitture murarie) è presente in tutto lo studio. Da notare l’effetto di riflessione della luce sulle mattonelle. 2) Zoccolino, struttura del tavolo e base della seduta sono dello stesso materiale: acciaio inox.

Immagine coordinata

Questa immagine, che solo apparentemente mostra dei particolari, in realtà evidenzia “in toto” le scelte progettuali riguardanti le finiture dello studio, oltre alla sua immagine. Innanzitutto i colori.

“Spettacolarità” del progetto

Tutto quanto sopra esposto dovrebbe essere, nei limiti del possibile, progettato e visto come “spettacolare”. Questo termine, ovviamente, non deve essere travisato. Lo spettacolo non è fine a se stesso, ma corrisponde, da un punto di vista estetico, a precise necessità funzionali. Di conseguenza materiali di finitura, scelte estetiche, impiantistiche ed informatiche dovrebbero rispondere a questa esigenza. Anche la sopracitata “immagine coordinata” dovrebbe essere in sintonia con questo pensiero. Si deve dare, in concreto, un senso di “compattezza funzionale” dell’operatività dello studio e non fare apparire il tutto come una organizzazione impenetrabile, poco umana, nell’approccio col paziente; questo, infatti, può disturbare.

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In questa immagine è possibile valutare in modo globale come sia stata concepita una sala operativa di questo studio. Innanzitutto la luminosità. Si può notare l’effetto della grande vetrata, che in pratica costituisce una parete intera della sala stessa. Nel momento in cui viene illuminata dal sole (la luce ottimale) permette un’illuminazione del locale veramente perfetta. Purtroppo quest’opzione dipende dalle variabili condizioni climatiche. Al tempo stesso è possibile notare l’illuminazione a led, studiata in modo tale da ottenere l’effetto della luce solare. Da notare la posizione del fan-coil. Anche l’impianto di condizionamento (il fan-coil è la parte terminale per ogni locale) è stato studiato per garantire il più possibile, condizioni microclimatiche simili a quelle naturali. Ci riferiamo a circolazione dell’aria, sua temperatura, livello di umidificazione, filtrazione, ecc.

Progettazione tramite “Rendering”

È possibile, grazie alle tecnologie informatiche, ottenere una “previsione” del progetto dal punto di vista iconografico, tramite immagini virtuali. Queste non sono null’altro che “fotografie” realizzate artificialmente con il computer, praticamente pari al vero, dando la possibilità, in anteprima, di vedere come lo studio verrà realizzato. Le immagini che mostriamo sono, inoltre, relative ad un progetto che nell’articolo viene mostrato come “realizzato”. Come è facile notare, la somiglianza con il “vero” è notevole.

ECO

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In questa sequenza sono da notare l’arredo del corridoio clinico con uno specchio posizionato in fondo allo stesso. È stato posato secondo l’asse del corridoio in modo da ampliare dal punto di vista visivo la lunghezza del corridoio stesso. Da notare sulla destra la vetrata che delimita le tre Sale Operative che permette una luminosità (amplificata anche dallo specchio) maggiore di quanto si potrebbe ottenere con un muro tradizionale. Notare i particolari

Elementi negativi (relativi al punto precedente)

n La “ridondanza” di comunicazione, sia come comportamenti che come tecnologia presente nello studio.

n Una sensazione di esagerata “asetticità”, sia nell’aspetto dello studio, sia nei rapporti con il paziente. n Il tralasciare molti particolari, dalla mu-

cromatici della porta riflessa dallo specchio, dei comandi della centralina rx, del seggiolino operativo e dello schermo ad alta definizione, tutti in sintonia cromatica. Questa scelta aiuta, non solo dal punto di vista estetico ma anche da quello della cosiddetta “immagine coordinata”, a capire come l’estetica dello studio debba, quasi obbligatoriamente, avere una sua peculiare identità che lo distingua da altre strutture.

sica diffusa, spesso errata per tipo di sensazione che deve dare, al tipo di sedute, senza dimenticare una serie di particolari “accessori” come il tipo di riviste esposte in sala d’attesa, sia per quanto comunicato attraverso l’onnipresente mega-schermo il quale, per quanto di ottima qualità, deve essere gestito come un vero e proprio strumento di lavoro e comunicazione.

ECO

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Istruzioni per l’uso (della vita… )

Le “Istruzioni per l’Uso” (della vita) servono a darci uno schema di comportamento che sia sempre utile, come faro, per la rotta che stiamo percorrendo. Gli slogan qui suggeriti non hanno controindicazioni, né occorre avere particolare cultura per metterli in atto. Il motto, quindi, vale sempre, qualunque sia la nostra convinzione religiosa e/o politica, qualunque sia la nostra condizione economica o la nostra età, qualunque sia il momento professionale che stiamo vivendo. È, in sostanza, un motto polivalente che, nelle infinite vicissitudini attraversate da ognuno di noi, serve comunque a farci procedere verso i traguardi che ci siamo scelti.

Jacob M. Braude. Ecco, pertanto, un motto che può riferirsi, particolarmente, ai nostri sforzi di spiegare, convincere, motivare i nostri pazienti, ma che, in pratica, può riferirsi ad ogni momento della nostra vita personale… e dei nostri familiari. Ne consegue che, prima di imparare a gestire gli altri, dobbiamo imparare a gestire noi stessi, il che potrà essere fatto solo coltivando la propria autostima, seguendo un altro slogan molto istruttivo: Se non ti fidi della faccia che vedi nello specchio perché dovresti sperare di fidartri

“Consider how hard it is to change yourself and you’ll understand what little change you have of trying to change others” (Considerate com’è difficile cambiare voi stessi e comprenderete quanta poca possibilità avete nel tentare di cambiare gli altri).

di quella degli altri? Ed eccoci allora al terzo, ultimo slogan, pertinente ai due precedenti: Se vuoi cercare una mano che ti dia aiuto, cerca, come prima cosa, quella in fondo al tuo braccio destro.

Con tanti auguri di buona riuscita! Tamà

ECO

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Collegio dei Docenti 20 aprile in Roma

Questa presentazione powerpoint è il fedele ed integrale documento usato nella conferenza tenuta da Carlo Guastamacchia al Collegio dei Congresso Naz Docenti del 20 aprile in Roma. del Collegio dei

Roma Sab 20 Ap

“Aspetti

COMUNICA Questa relazione viene inserita al termine di ECO2, ma appartiene anch’essa, in realtà, al capitolo delle “meraviglie” per il futuro dell’odontoiatria. Infatti i problemi della comunicazione in odontoiatria sono ancora troppo trascurati nei nostri convegni. È da considerarsi dimostrazione di grande lungimiranza, da parte di Enrico Gherlone, quella di aver intitolato alla “Comunicazione in odontoiatria” il prossimo (22-23 novembre) congresso intestato ExpoAutunno. 78

Ancora una volta sottolineo che mi limito a rendere pubblico tutto quanto utilizzo

nella professione od

Carlo Guastam

Direttore Prof. E. F. Gherlone

nelle mie lezioni, conferenze ed interventi di vario tipo; ripeto comunque, se già non fosse abbastanza chiaro, che non pretendo alcun diritto d’autore: chiunque può utilizzare ogni particolare, con l’ovvio gradimento per la citazione.

Ringrazio…

ECO

Tamà

Ergonomia e Comunicazione in Odontoiatria

e, in particolare…

Congresso Nazionale del Collegio dei Docenti Roma Sab 20 Aprile 2013 “Aspetti

COMUNICATIVI nella professione odontoiatrica” Carlo Guastamacchia

Ringrazio… e, in particolare…

Giorgio Blasi ed

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI GENOVA CORSO DI LAUREA CLID: presid. Prof. Giorgio Blasi CORSO DI LAUREA CLOPD: vice presid: Prof. Giorgio Blasi

Enrico Gherlone

Corso Integrato di Ergonomia Clinica Prof. Carlo Guastamacchia

Anno accademico 2012-2013

Corso di Laurea in Igiene Dentale Corso Integrato di Patologia Speciale Odontostomatologica ed Ergonomia Clinica

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI GENOVA CORSO DI LAUREA CLOPD 2011-2012 www.tamagora.com

ECO

Coordinatore Prof. Enrico Gherlone Docente Prof. Carlo Guastamacchia Anno accademico 2012-2013 TAMA’

Ergonomia e Comunicazione in Odontoiatria

PREMESSA

Per necessità di sintesi ogni affermazione e’ una CLID S.RAFFAELE 2011-2012 www.tamagora.com

PERCHE’ ACCOMUNIAMO

CONCLUSIONE

Hal Hendrick (Presidente IEA 1980) dichiara:

“…l’evoluzione del 2000 sarà la MACROERGONOMIA

ERGONOMIA E

cioè l’ergonomia della

COMUNICAZIONE ?

COMUNICAZIONE”

Dichiarazione ufficiale I TRE PRINCIPI FONDAMENTALI DELL’ERGONOMIA

1980 Il Board della IEA (Intern. Ergon. Assoc.) stabilisce che la COMUNICAZIONE è disciplina ergonomica

ECO

Movimenti elementari

Economia dei movimenti

3.PROCEDURA

OPERATIVA

Ergonomia e Comunicazione in Odontoiatria

DEONTOLOGIA

“PROCEDURA OPERATIVA” significa

Le competenze fondamentali sono quelle

“in quanti step si risolve un problema”

Detta anche ALGORITMO, non ad etimologia greca, ma da Al-Kuwaritzmy

CLINICHE ODONTOCONSUL

DEONTOLOGIA Le competenze comunicazionali sono competenze

Testo indispensabile per comprendere l’importanza della COMUNICAZIONE (Pagine 33-36)

CLINICHE ODONTOCONSUL

ODONTOCONSUL

SECONDA CONSEGUENZA

PRIMA CONSEGUENZA

La comunicazione è un obbligo clinico

ECO

•  •  •  •  •  •  •  •

Sincerità Umanità Istinto Spontaneità Naturalezza Indole Carattere …

Sono solo utili preparazioni per…

Ergonomia e Comunicazione in Odontoiatria

Parliamo quindi di

TERZA CONSEGUENZA

PROCEDURE OPERATIVE,

… LE PROCEDURE OPERATIVE AD HOC (algoritmi)

quali si descrivono per

vanno strutturate nelle 3 fasi di

SPECIALITÀ CLINICHE:

1. PREPARAZIONE 2. ESECUZIONE 3. RIORDINO

…fino a modelli esemplari come… 1.  2.  3.  4.  5.  6.

Linee guida Protocolli Paradigmi Raccomandazioni Suggerimenti …

… allora, ricordiamo come

con l’Ergonomia Classica abbiamo insegnato le procedure operative per usare 82

1.  2.  3.  4.  5.  6.

endo orto conservativa chirurgia protesi, implantologia ...

ODONTOCONSUL

ED ORA ATTENZIONE ! Essendo anche la

COMUNICAZIONE una

SPECIALITA CLINICA’ (che dovrebbero esercitare TUTTI !)

Allora…

ODONTOCONSUL

…per esempio ricordiamo che…

STRUMENTI e MATERIALI …

ECO

Ergonomia e Comunicazione in Odontoiatria

…UNO STRUMENTO come la siringa…

ANALOGAMENTE Dobbiamo imparare che la COMUNICAZIONE e’ uno

STRUMENTO

ED ORA ANALIZZIAMO :

QUALI 83

comunicazioni ?

ECO

… funziona in quanto è caricata con carpule e anestetico

… che va caricato con il “carburante”

TEMPO

UTILIZZO LA MIA CLASSIFICAZIONE DELLE COMUNICAZIONI

Ergonomia e Comunicazione in Odontoiatria

Le comunicazioni possono essere divise in tre categorie :

1. Sensoriali 2. Comportamentali 3. Digitali (“high-tech) TAMA’

1. Olfattive 2. Gustative 3. Tattili 4. Visive 5. Auditive TAMA’

Rappresentate da (circa) 30 comportamenti TAMA’

TAMA’

ANALIZZANDO PER FUNZIONI

CON CHI comunichiamo ? 84

ECO

Sono gestite mediante strumenti digitali: il loro algoritmo è PERENTORIO

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Collaboratori colleghi pazienti fornitori comunità Web

Ergonomia e Comunicazione in Odontoiatria

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Collaboratori colleghi pazienti fornitori comunità Web

Per comunicare con i collaboratori FONDAMENTALE L’ALFABETIZZAZIONE TOTALE E’ indispensabile che TUTTI i componenti del team possiedano * lo stesso tipo e lo stesso grado ** di competenza informatica *** disinvoltamente rutinizzata

TAMA’

… tutto il team deve passare dall’analfabetismo computeristico…

...alla alfabetizzazione TOTALE di tutta la squadra

TAMA’

1. 2. 3. 4. 5. 6.

ECO

Collaboratori colleghi pazienti fornitori comunità Web

!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!

Notevole anche il problema della scarsa comunicazione tra colleghi

Ergonomia e Comunicazione in Odontoiatria

La comunicazione (digitalizzata) tra colleghi … Lo studio può comunicare con colleghi “extrastudio” (Colleghi “Arcimboldi”)

Analisi in comune a distanza di un caso clinico

TAMA’

Odontoconsul

TAMA’

In una “conferenza telematica” tutti comunicano con tutti (“Skype”)

1. 2. 3. 4. 5. 6.

ECO

Collaboratori colleghi pazienti fornitori comunità Web

“INSEGNARE” AI COLLEGHI

Rispettando il giuramento d’Ippocrate !

Carloguastamacchia@tiscali.it ODONTOCONSUL

3. pazienti

1 Per simmetria informativa

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Per simmetria informativa

Videocamera “digitale” (wireless ?)

OBBLIGATORIA

(Non sono un optional !) TAMA’

ODONTOCONSUL

per dentista e igienista

Sintesi del significato di videocamera ed RX digitale Videocamera ed RX digitale stanno alla comunicazione come trapano e bisturi stanno alla manualità e sono, pertanto, strumenti

Rx “digitale”

OBBLIGATORIA

per dentista

TAMA’

3. pazienti

INDISPENSABILI

TAMA’

PER (meta)comunicazione

“PERSONALIZZATA” Due esempi emblematici

Per (meta) comunicazione 87

PERSONALIZZATA

ECO

ODONTOCONSUL

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Presentazione del piu’ famoso Grande Magazzino inglese

MA ANCHE IN

H.GORDON SELFRIDGE Il creatore di un impero

Piazza Fontana oggi

ITALIA… TAMAGORA’

“TELERIE GHIDOLI” 1879-2000 (GianPiero)

Spotorno: ristorante “Ligure”

Titolare: Signor FABRIZIO TAMAGORA’

ECO

TAMAGORA’

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Selfridge, Ghidoli e Fabrizio per decenni hanno accolto PERSONALMENTE i loro clienti

“”

“L’occhio del padrone ingrassa il cavallo” “L’occhio del dentista ingrassa lo studio” TAMAGORA’

ALLA DIMISSIONE

ALL’ARRIVO

“Preparare” affabilità come “dedica” personale ODONTOCONSUL

3 Per (tele) comunicazione

DIRETTA CONTINUA

ECO

preparare” affabilità come “dedica” personale ODONTOCONSUL

3. pazienti

“(ri)

1.  APP gratuita 2.  Per iPhone, iPad o dispositivo Android 3.  Quale strumento diretto e continuo per interagire con lo studio

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1. 2. 3. 4. 5. 6.

Collaboratori colleghi pazienti fornitori comunità Web

Un esempio pionieristico di E-commerce per il dentista. Rivoluzionaria l’innovazione della comunicazione interattiva TAMA’

I vantaggi della comunicazione commerciale interattiva 1. Inserire ordini avendone visualizzato il prezzo 2. Esaminare l’immagine dei prodotti

3. Consultare tutto il proprio “storico” ordini TAMA’

presso il “portale”

COMUNITA’ = PUBBLICITA’’

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Collaboratori colleghi pazienti fornitori comunità Web

COMUNITA’ = PUBBLICITA’

ECO

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COMUNITA’ = PUBBLICITA’

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Collaboratori colleghi pazienti fornitori comunità Web

COMUNITA’ = PUBBLICITA’

Web = blog twitter facebook wikipedia siti social network in genere…

In tutti questi casi esiste un particolare dilemma operativo...

Comunicazione “collettiva” oppure “impollinazione personale” (“person to person”) ? 91

ECO

Chi crede nel messaggio “collettivo” vorrebbe comunicare con tutto il mondo (paradosso !!!)

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Io,invece, credo solo nella

“IMPOLLINAZIONE PERSONALE” cioè “person to person”; “ad personam” …

ODONTOCONSUL

Rispettare davvero il giuramento d’Ippocrate:

*Gratuità(self-publishing) **Niente pubblicità ***Niente diritti d’autore

Carloguastamacchia@tiscali.it ODONTOCONSUL

ECO

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