Rede de Escolas em Saúde Pública: dos processos históricos aos desafios atuais1
Tânia Celeste Matos NUNES Doutor em Saúde Pública Escola Nacional de Saúde Pública/Fiocruz Brasil tcnunes@fiocruz.br Juliana NUNES Especialista em Midia-Educação PUC-Rio de Janeiro jumnunes@gmail.com Luiz Alberico Araújo MONTENEGRO Mestre em Saúde Pública Escola Nacional de Saúde Pública/Fiocruz Brasil luizmontenegro@ensp.fiocruz.br Rosana Freitas ARANTE Doutoranda em Política Social Universidade Federal Fluminense/Uff - Brasil Programa de Estudos Pós Graduados em Política Social roarantes12@yahoo.com.br Virginia Leite ALMEIDA Mestre em Educação Escola Nacional de Saúde Pública/Fiocruz Brasil valmeida@fiocruz.br
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O presente artigo é parte da pesquisa realizada em 2010 pelos autores, com o apoio da Casa de Oswaldo Cruz - FIOCRUZ (Observatório História e Saúde – Rede ObservaRH) / SGTES - MS / OPAS – Brasil, a partir do Edital de Apoio à Pesquisa e às ações de Arquivo e Documentação em História dos Recursos Humanos, da Educação e do Trabalho em Saúde.
Resumo O presente trabalho teve como objetivo principal “recuperar o processo de organização da Rede de Escolas e Centros Formadores em Saúde Pública, ressignificando elementos históricos de sua constituição”. Optou-se por organizar esse ensaio priorizando os processos educativos, os contextos sóciopolíticos e a organização da política de educação na saúde, com ênfase nos fatos relevantes que influenciaram a organização da Rede de Escolas e Centros Formadores no período de 1970 a 2010. Trata-se de um estudo histórico realizado por meio de revisão bibliográfica, documental e materiais de entrevistas o que facilitou a periodização adotada para tratamento dos dados: 1970 a 1989; 1990 a 2002 e 2003 a 2010. A teoria do ator rede permeou a realização desse estudo, notadamente autores como Latour (1987; 1989), Callon (1989), Vink (1992), Nunes (1998; 2008), Teixeira (1982) e Rovere (2006). A investigação permitiu identificar uma ausência de estudos sobre esse tipo de experiência no Brasil, e, sobretudo, visualizar que alguns processos de formação em Saúde Pública favoreceram a criação de alianças ao longo dos 40 anos de existência que estão cobertos pelo estudo, e que estes mesmos processos de formação foram muito potencializados pela constituição do Sistema Único de Saúde brasileiro (SUS), estabelecendo uma sinergia importante para a sua evolução. Palavras-chave: Educação, Formação, Escolas, Rede, Profissionalização.
Abstract The main aim of this paper is "to resume the process of organisation of the Networks of Training Schools and Centres in Public Schools, re-signifying historical aspects of their constitution". We opted to structure this essay by priorizing the instructional processes, the sociopolitical contexts, and the organization of the health education policy, with emphasis on relevant facts that have influenced the organization of the Networks of Training Schools and Centres from 1970 to 2010. This is a historical study, conducted by means of review of bibliography, documents and interview protocols, that has allowed the periodization adopted for data treatment: 1970 to 1989; 1990 to 2002; and 2003 to 2010. The actornetwork theory has permeated this study's development, notably authors such as Latour (1987; 1989), Callon (1989), Vink (1992), Nunes (1998; 2008), Teixeira (1982) and Rovere (2006). The research let us to elicit an absence of studies on this kind of experience in Brazil, and, particularly, to conclude that some Public Health training processes have favored the establishment of alliances during the 40 years of their existence covered by this study, and that those same training processes were powered by the establishment of Brazilian Health Unified System (SUS), generating an synergy, important to its evolution. Keywords: Education, Training, Schools, Network, Professionalization.
1. Introdução
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idéia de trabalhar em Rede é contemporânea e remete a uma prática que se difunde muito rapidamente no mundo moderno, possibilitando, entre outros sub produtos, a conexão e o enlace entre os diferentes; a mobilidade que rompe fronteiras de projetos, idéias e pessoas, superando a noção de espaço e recriando outras geometrias de organização; a formação de vínculos e a viabilização de diálogos entre partes interessadas instituindo parcerias. Essas e outras possibilidades que favorecem a organização em Rede são pequenos exemplos de processos constitutivos dessas estruturas, que configuram uma forma atual de organizar e movimentar grupos de pares, com algum grau de identidade, em torno de interesses e objetos comuns, numa nova forma de aglutinação de interesses coletivos. Os movimentos que configuraram a Rede de Escolas e Centros Formadores em Saúde Pública/Coletiva nos anos recentes refletem o caminho escolhido pelas instituições governamentais que integram o conjunto de “aparelhos Escolares” dedicados à formação para o Sistema de Saúde brasileiro, e que, na fase atual do Sistema Único de Saúde, são chamados a dar respostas em seu campo de atuação, com ofertas educativas organizadas, aos sistemas locais de saúde e à política nacional de formação para a saúde. A existência da Rede, com a atual configuração, reflete uma história que nasce de parcerias forjadas a partir da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ENSP/FIOCRUZ), em um ambiente de natureza contraditória, onde conviviam o regime ditatorial dos anos 70, com uma insatisfação geral dos que queriam o retorno da democracia, e que encontraram na Saúde e na formação de pessoal para a saúde, um caminho de aglutinação de natureza progressista e de criação de possibilidades de diálogo, em muitos espaços onde se debatiam novas formas de organização do setor público de saúde. Nesse contexto nasceram os Cursos Descentralizados de Saúde Pública, e desde então as parcerias entre ENSP e estados e de estados e instituições entre si, que utilizam formas mais ou menos criativas de manutenção de elos, ora mais frágeis ora mais sólidos, entremeados por programações de cursos e projetos educativos estruturantes, que valem a pena reconstituir, para, através deles, entender os fenômenos e processos de enredamento, que, aos poucos, foi se organizando em um ambiente de aprendizagem de caráter nacional, com diferenças e assimetrias, que vale a pena ser desvelado. Este ensaio procurou resgatar experiências anteriores que constituíram esse ambiente ampliado de cooperação e aprendizagem, fazendo um pareamento entre a evolução dos processos educativos, os contextos sócio-políticos brasileiro e a organização da política de educação na saúde, com fatos relevantes que influenciaram a organização da Rede de Escolas e Centros Formadores em Saúde Pública/Coletiva, atualizando seus processos organizativos e suas formas de atuação, na conjuntura atual, entendendo que uma Rede de Escolas só tem vida e materialidade através de seus processos concretos, e na perfeita
interação entre Escola e Sociedade, por referência à missão que lhe cabe e à realização de suas finalidades. Para tanto, considerou-se pertinente revisitar os projetos que se constituíram na esteira das reformas do Sistema de Saúde nos últimos trinta anos, e que configuraram movimentos de aproximação entre a formação de quadros e a reorganização dos serviços e do Sistema de Saúde, e, a partir deles, recuperar o caminho que conduziu a Rede de Escolas/CF ao padrão atual de organização e de prática. Para recuperar e refletir sobre a evolução desse processo, o presente artigo toma como referência o período de 1970 a 2010, adotando uma divisão em 3 ciclos, e busca investigar em que medida a convivência das Escolas e Centros Formadores com o ensino da Saúde Pública/Coletiva, mediada por projetos e inovações da política de saúde e da política de formação, contribuiu para o formato atual da Rede de Escolas e Centros Formadores em Saúde Pública/Coletiva.
2. 1° Ciclo: As Escolas e o Sistema de Saúde brasileiro em busca da democracia A oportunidade de revisitar o contexto das décadas de 1970 e 1980 permitiu recuperar uma multiplicidade de processos que se engendraram no âmbito do Estado e da sociedade civil brasileira, presididos por uma luta política que se processou na confluência de duas grandes vertentes que recortam o percurso do setor saúde nesse período: a estruturação do Estado com suas medidas racionalizadoras e a luta pela democracia, com expressiva participação dos trabalhadores da saúde. O início da década de 1970 foi um momento marcado pela implementação das reformas do Estado, caudatárias da Reforma Universitária de 1968, tornando concretas as necessidades de preparação de recursos humanos, exigindo das Escolas a reorganização de caráter pedagógico, a viabilização de ações para implantação dos Institutos de Ciências e a recriação dos Departamentos no interior das Universidades (Nunes, 2007). Na saúde, o desenho de um sistema nacional ocupa os esforços de condução governamental, durante essa década, resultando na aprovação de um modelo de atenção a saúde, que se tornou alvo de críticas dos intelectuais do setor, desde a sua formulação. Nesse processo, destacam-se os docentes inseridos em alguns Departamentos de Medicina Preventiva e Escolas de Saúde Pública, articulados em projetos e discussões políticas, com grupos progressistas inseridos no aparelho de Estado. Na agenda internacional da Organização Pan Americana de Saúde (OPAS) já vinham sendo gestadas as idéias de atenção primária à saúde, medicina comunitária, medicina social e expansão de cobertura, e no Brasil; essas idéias foram absorvidas pelas instituições que integravam o Acordo Interministerial – Ministério da Saúde (MS), Ministério da Previdência e
Assistência Social (MPAS), Ministério da Educação e Cultura (MEC) e OPAS, que tinham como pauta principal a extensão de cobertura à saúde, com a incorporação da atenção primária, como estratégia inovadora para a sua estruturação (Nunes, 1998). No âmbito do Acordo Interministerial nasceu o Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento (PIASS)2 e o Programa de Preparação Estratégica de Pessoal de Saúde (PPREPS) 3, implantando-se de forma articulada entre si, na segunda metade da década de 1970, envolvendo principalmente equipes do Ministério da Saúde e da OPAS, em um intenso processo de cooperação com as Secretarias Estaduais de Saúde dos Estados, notadamente as de Minas Gerais, Bahia e Alagoas. Com a criação do PPREPS, as políticas de recursos humanos assumiram um papel de destaque no âmbito do Ministério da Saúde. Coerente com as diretrizes do II Plano Nacional de Desenvolvimento (PND), no que se refere ao desempenho dos serviços públicos, o PPREPS visou a reformulação das práticas de gestão e capacitação de recursos humanos até então desenvolvidas de forma dispersa pelas Secretarias Estaduais de Saúde e pela Fundação de Serviços Especiais de Saúde Pública (Fsesp), tanto no que se refere a formação de pessoal auxiliar, como a formação de pessoal de nível superior (Nunes, 2007). A implantação conjunta do PPREPS com o PIASS facilitou a problematização do Projeto de Sistema de Saúde e permitiu avançar na busca de alternativas de formação de pessoal, também discutidas pelas Universidades e pelos serviços de saúde, à época. Com os resultados das eleições de 1974, não favorável ao governo, foram produzidas medidas racionalizadoras4 que favoreceram o surgimento de espaços para a realização de embates políticos e para a conformação de alianças entre grupos que se colocavam nas estruturas de poder do governo e se identificavam com idéias que vinham sendo discutidas em outros setores da sociedade que ansiavam por mudanças políticas e sociais (Nunes, 1998). Uma sucessão de medidas refletia a busca de legitimidade do governo, mas essas mesmas propostas abriam espaços para a construção de alianças entre grupos e pessoas, dentro ou fora do aparelho de Estado que produziram engajamentos em projetos considerados 2
O PIASS foi um programa interministerial coordenado pelo Ministério da Saúde, foi constituído pelo DecretoPresidencial de nº 78.307, de 24 de agosto de 1976 (BRASIL, 1976). 3 O PPREPS foi instituído a partir de 1975 como uma iniciativa de cooperação entre o governo brasileiro e a Organização Pan–Americana da Saúde (OPAS/OMS), envolvendo os ministérios da Saúde e da Educação e Cultura, entre outras agências e esferas de governo (Pires–Alves; Paiva; Hochman, 2008). As AIS foi implementada em 1983. Esses projetos constituíram em estratégias importantes para o processo de descentralização da saúde. 4
Em 1974 assume a presidência o general Ernesto Geisel que começa um lento processo de transição rumo à democracia. Seu governo coincide com o fim do milagre econômico e com a insatisfação popular em altas taxas. A crise do petróleo e a recessão mundial interferem na economia brasileira, no momento em que os créditos e empréstimos internacionais diminuem.
progressistas, e deles nasceu uma produção de caráter renovador das práticas estatais, também refletidas com a participação dos docentes, em articulações permanentes com a estrutura de serviços. Na recuperação de alguns antecedentes do que viria se constituir como embrião progressista dessas políticas, destaca-se a experiência da ENSP criada em 1954, vinculada ao Ministério da Saúde. Que nesse período vivenciou um intenso processo interno de discussão resultando em mudanças importantes na sua oferta formativa de sanitaristas, especialmente com propostas de profissionalização de quadros especializados em Planejamento e Epidemiologia, o Treinamento Avançado em Serviços (TAS) que viria a ser o embrião da Residência em Medicina Preventiva e Social, consolidado posteriormente. Nesse período se institui o Programa Nacional de Cursos Descentralizados que viria se tornar um marco na expansão da formação de sanitaristas em todo o Brasil (Nunes, 1998). Com a criação do Programa de Cursos Descentralizados de Saúde Pública em 1975, a ENSP se projeta como Escola Nacional e estrutura as bases para uma duradoura atividade de compartilhamento e cooperação com os Estados e Municípios brasileiros. A ENSP adotou a formação de sanitaristas como pertinente para cumprir as metas de expansão do Sistema de Saúde que estavam sendo debatidas em fóruns nacionais e internacionais, e foi além, incluindo objetivos que visavam a consolidação de parcerias com os grupos locais, como parte de uma estratégia política que se tornaria vigorosa nos anos que se sucederam. O Programa Nacional de Cursos Descentralizados promoveu movimentos externos junto a grupos e instituições da federação (Universidades e Secretarias de Estado da Saúde) e para dentro da ENSP, incorporando os resultados das inovações contidas nas pautas traçadas para as especializações e para a pesquisa. Entre elas merece destaque o Programa de Estudos Econômicos e Sociais (PESES)5, que através de seu grupo de pesquisa contribuiu para a renovação da discussão das Ciências Sociais na Escola e na Saúde Pública, uma vez que essa atividade se realizou em associação com grupos de pesquisa de outras Universidades, como a UERJ, a UFMG, a UFBA, entre outras (Nunes, 1998). Destaca-se que a intensa atividade de cooperação que se estabeleceu desde então, através dos Cursos Descentralizados, ampliou entre os docentes da ENSP a visão da diversidade nacional refletida nas singularidades regionais dos sistemas de saúde parceiros, com os quais se relacionavam na realização de atividades docentes, e na assessoria às coordenações locais mediadas pela concepção dos cursos.
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O Programa de Estudos Econômicos e Sociais (PESES) se organizou em 1975, inicialmente na FIOCRUZ. O PESES trouxe uma renovação conceitual e metodológica, passando a utilizar categorias explicativas mais amplas do processo saúde/doença, incorporando a história e a sociologia para pesquisa e intervenção nos novos recursos humanos.
No período de 1975 e 1985 ocorreu um crescimento expressivo na formação em Saúde Pública no país, e a experiência da descentralização dos cursos básicos de Saúde Pública, pode ser destacada como uma importante estratégia nesse processo. Como fatores que tensionavam positivamente essa evolução identificam-se a relação entre um mercado de trabalho na área da saúde emergente nos estados, a pressão dos trabalhadores por uma melhor qualificação e melhores pontuações em suas respectivas carreiras, e conseqüentes melhorias salariais. A sinergia entre a existência de linhas de profissionalização e a possibilidade de absorção dos profissionais pelos sistemas estaduais de saúde favoreceu a criação de carreiras estaduais de sanitaristas e de uma carreira federal do Ministério da Saúde. (Nunes, 1998). Os debates em torno do Sistema Nacional de Saúde diversificaram-se e ampliaram-se depois da Conferência de Alma Ata6, e serviu de base para estruturar a 7ª Conferência Nacional de Saúde realizada em 1980, que teve como foco principal a expansão do Sistema de Saúde e a adoção da atenção primária como porta de entrada, fortalecendo as alianças que se formaram ao longo da década de 1970 (Nunes, 1998). As Ações Integradas de Saúde (AIS) nascem nesse contexto, incorporando a visão de gestão colegiada ao Sistema de Saúde, que se expressava em Comissões localizadas nos vários níveis do sistema. Segundo Cordeiro, 1991 “as AIS proporcionavam uma base técnica e princípios estratégicos para os momentos posteriores da Reforma Sanitária, mas estavam longe de ser, na prática, uma política de saúde assumida pelo Governo” (Idem, p.37). Nesse processo, também merece destaque o movimento de municipalização do setor saúde e o processo de criação de Secretarias Municipais de Saúde, que, segundo Santana (2002), representaram um grande desafio para o sistema de formação em Saúde Pública à medida que demandaram especialistas qualificados para as funções de gestão, de formulação de políticas, de operação, de avaliação de sistemas locais, de sistemas municipais de saúde. A 8ª Conferência Nacional de Saúde (CNS), realizada em 1986, também deve ser lembrada como um importante evento nesse período, não só porque se constituiu em um grande fórum de alinhamento das temáticas que vinham sendo discutidas no seio do movimento sanitário nas etapas anteriores, mas também porque reuniu profissionais de saúde, políticos, gestores, e representantes da sociedade civil, conferindo legitimidade às propostas que foram emanadas desse evento (Brasil, 1986). No plano jurídico formal a 8ª CNS é um marco para a aprovação dos princípios que viriam a conformar o Sistema Único de Saúde brasileiro, mas é também um momento de consagração das idéias que vinham sendo formuladas em espaços diversos que reuniam pessoas e entidades que comemoravam o retorno às 6
No período de 06 a 12 de setembro de 1978 realizou-se a Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, quando foram aprovadas 22 resoluções, entre as quais a recomendação de que a OPAS e a UNICEF continuassem a apoiar estratégias e planos nacionais de cuidados com essa finalidade, como parte do desenvolvimento global, que no Brasil resultou no reforço às experiências que estavam em andamento, com aplicação dessa temática (OMS/UNICEF, 1979 apud Nunes, 1998).
liberdades democráticas e que compareceram à Conferência para exercitar, de forma exemplar, a ansiada democracia na formulação e aprovação das propostas que resultaram nas bases de organização e gestão do Sistema Único de Saúde brasileiro. A partir da realização da 8ª CNS até a aprovação do SUS (Lei 8.080/90 e Lei 8.142/90) fortaleceu-se um movimento pela Reforma Sanitária brasileira, mobilizando grupos e instituições, com o apoio do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (Cebes) e da Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (ABRASCO). Nesse período também se realiza a Assembléia Nacional Constituinte, e, fruto desse movimento, viabiliza-se a inclusão do artigo 1967 na Constituição brasileira de 1988, que destaca a saúde como direito de todo cidadão brasileiro. A vitalidade das discussões que se configuram nesse ambiente político passa a se constituir em matéria do cotidiano das academias e dos serviços, que revisitam seus projetos e renovam seus programas de formação de sanitaristas e de outros profissionais de saúde, estimulados pelas matérias que iam sendo produzidas no interior do movimento que passou a ser denominado movimento sanitário. No início da década de 1980 as AIS se fortaleceram como estratégia ponte para um novo sistema de saúde, em 1986 realiza-se a 8ª Conferência Nacional de Saúde, nasceu o Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS8) e somente em 1990 aprova-se o Sistema Único de Saúde como Lei. Após a 8ª CNS, o processo de descentralização dos cursos de Saúde Pública se mantém vigoroso, e sua forma de estruturação já incorpora dois aspectos importantes: a municipalização e a diversificação dos cursos em especializações como Planejamento, Programação e Gerência de Serviços de Saúde e Epidemiologia, Vigilância Epidemiológica – ENSP em 1987, e a entrada da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (USP) na oferta de um curso fora da sede. Os Núcleos de Estudos em Saúde Coletiva (NESCs) foram estruturados ainda na segunda metade da década de 1980 como uma política de indução do Ministério da Saúde, e alguns deles realizavam atividades em parceria com a ENSP; outros buscaram alianças no seio da própria Universidade onde se abrigavam, cumprindo programas de formação que se disseminaram em todo o território nacional com o apoio do Ministério da Saúde. Entre os programas que se estruturaram nesse contexto estão o Projeto CADRHU (Curso de 7
Nesse artigo, a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. 8 Em 1987 foi implementado o Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS), como uma consolidação das AIS, que adota como diretrizes a universalização e a eqüidade no acesso aos serviços, a integralidade dos cuidados, a regionalização dos serviços de saúde e implementação de distritos sanitários, a descentralização das ações de saúde, o desenvolvimento de instituições colegiadas gestoras e o desenvolvimento de uma política de recursos humanos.
Aperfeiçoamento de Recursos Humanos), posteriormente transformados em especializações, e que passaram a constituir a Rede CADRHU; e o Projeto CAPSIS (Curso de Aperfeiçoamento em Planejamento de Sistemas de Saúde) ambos apoiados pelas estruturas dos NESCs em todas as regiões do Brasil, com a colaboração de históricos parceiros dos Cursos Descentralizados (Brasil, 1999; OPAS, 1990). A recuperação das experiências que se desenvolveram no primeiro ciclo (décadas de 1970 e 1980) permite estabelecer o contorno de uma relação de alinhamento entre o contexto político, o Sistema de Saúde e as experiências de formação em Saúde Pública, consolidando práticas dialógicas em múltiplos espaços do Sistema de Saúde e de formação, constituindo as bases fundamentais das discussões que se seguiram relacionadas ao processo formativo, entre as Escolas e Centros Formadores em Saúde Pública Coletiva e a ENSP, com a posterior conformação da Rede de Escolas e Centros Formadores. E permite ainda evidenciar que nas décadas de 1970 e 1980 criou-se um ambiente políticosocial extremamente favorável para a área do trabalho e da educação, apontando para mudanças importantes no discurso do governo em relação à formação e qualificação de recursos humanos na área da saúde. Nesse quadro, a formação de recursos humanos ganhou relevância, especialmente pela crescente demanda para a capacitação de profissionais no campo da Saúde Pública/Coletiva de diversos estados do País, assim como pela necessidade de preparação de pessoal necessário para a execução de programas prioritários de saúde coletiva. Todo esse processo se beneficiou da tensão existente na sociedade contra o regime ditatorial onde os profissionais de saúde tiveram um papel fundamental, configurando o início de um processo cunhado de Reforma Sanitária brasileira.
3. 2° Ciclo: A construção da autonomia com novas formas de parceria e a emergência das tecnologias de informação influenciando práticas pedagógicas O segundo período abordado por esse ensaio corresponde ao de 1990 a 2002, e se inicia com a aprovação da Lei 8.080/90, de criação do SUS, em um contexto de muita turbulência institucional, dadas as características do Governo Collor, que culminou com a sua destituição do cargo de Presidente da República. As dificuldades para a implantação do SUS nessa conjuntura foram contornadas com a atuação política dos grupos organizados dentro e fora do Estado nos anos anteriores, constituindo um capital político que foi utilizado para a evolução dos projetos que tinham identidade com os princípios que lhe deram institucionalidade. Nesse período, o programa de Cursos Descentralizados da ENSP permanecia crescente, produzindo alianças em todo o país, e seguia operando com o modelo de cooperação que lhe deu origem. Com uma avaliação do êxito dos 15 anos dos Cursos Descentralizados, a direção da ENSP propõe em 1990, uma nova diretriz para a continuidade da cooperação com os estados e Universidades, tomando a construção da autonomia dos parceiros como centro
do projeto de cooperação, instaurando uma sequência de inovações que ocorrem durante toda a década de 1990, abrindo espaços para um maior protagonismo dos sujeitos descentralizados, aqui representados por órgãos dos estados, Universidades e Secretarias de Saúde ((Entrevista 2; Entrevista 4). Quatro grandes projetos reconfiguraram a antiga relação da ENSP com os Cursos Descentralizados: a transformação da idéia de Cursos Descentralizados em Ensino Descentralizado; o surgimento do Programa de Educação à Distância da ENSP; a acreditação pedagógica como proposta articuladora de uma nova base de relação ENSP/Estados e a criação da Escola de Governo em Saúde da ENSP. Fruto das discussões da CONCURD com o colegiado da ENSP, foram elaborados cinco subprojetos que passaram a integrar uma proposta estruturante do Ensino Descentralizado: um estudo de egressos dos Cursos Descentralizados, cobrindo o período de 1975 a 1990 e atingindo todas as regiões do Brasil; uma formação de professores e pesquisadores dos estados realizada de forma semi presencial, denominada Programa das Atividades de Pesquisa (PRODAP), com tutoria de pesquisadores da ENSP por áreas temáticas; um Programa de Educação Continuada para a área de Epidemiologia com o aprofundamento dos estudos sobre educação permanente em saúde, com uma atividade experimental sobre a formação de formadores, em Campo Grande; e uma atividade de apoio bibliográfico e de fortalecimento das bibliotecas locais (Entrevista 4; Entrevista 2; PRODAP, 1995). Todos esses projetos foram coordenados pela CONCURD e eram associados às assessorias e atividades de cooperação que eram prestadas pelos docentes da ENSP e pela coordenação dos Cursos Descentralizados aos estados que tinham cursos em andamento. O conjunto de iniciativas, voltadas para a mudança de lógica de cooperação da ENSP com os estados, permitiu consolidar uma diretriz de mudança de condução do processo descentralizador, favorecendo o surgimento de projetos que comportaram atividades de produção de novos conhecimentos, a movimentação de sub-redes no interior do conjunto de conveniados, e, principalmente, permitiu a problematização do tema da autonomia, que viria a guiar os outros momentos de desenvolvimento das parcerias ENSP/Estados. Nesse período foi realizado pela CONCURD um Seminário Nacional sobre o tema das Redes, com a discussão da importância das relações em Rede e um aprofundamento das leituras do pensamento de Michel Callon e Bruno Latour, fazendo uma primeira aproximação com a teoria do Ator Rede, à luz do pensamento desses autores. Vale enfatizar, que após a destituição do Presidente Collor de Melo, assumem os Presidentes Itamar Franco em pequeno mandato, seguido de Fernando Henrique Cardoso com dois mandatos. Esse último teve um governo marcado por mudanças substantivas nas políticas de organização do Estado com a adoção de uma política neoliberal, com pautas de enxugamento de quadros, mudanças na lógica de contratação, com a incorporação das
terceirizações em grande escala e alterações substantivas nas concepções de carreiras de Estado. Esse foi também um momento de mudanças no discurso das instituições governamentais quanto à eficiência do aparelho público; o trabalho enquanto categoria ganha uma nova matriz de interpretação na América Latina e no mundo, com políticas de reorientação das práticas até então existentes, pautas que também passaram a integrar seguidos documentos da OPAS, em todo o continente. O governo brasileiro constrói uma reforma de estado baseada na lógica de Estado mínimo com suas políticas de ajuste associadas a essa idéia força e adota a terceirização como alternativa para a incorporação de quadros, selecionando carreiras que tinham coerência com esse modelo, e entre elas não foi incluída a carreira de sanitaristas. A área de formação, nesse contexto, sofreu a influência das mudanças ocorridas no financiamento dos projetos. Algumas características do Estado influenciaram mecanismos indutores na área da formação. O governo aumentou a sua capacidade de fazer demandas com a abertura de licitações e financiamento de pesquisas. A ENSP se envolveu em muitos empreendimentos, construiu alternativas de gestão mais flexíveis, modificando sua capacidade de gestão com a emergência da Fundação de Apoio. Em todo o mundo foi também um período de mudanças muito rápidas no campo das comunicações, com resultados que não se restringem ao mundo tecnológico, atingindo com muito vigor a organização do trabalho e das instituições e também as relações de trabalho, com desdobramentos no setor saúde e no aparelho de Estado brasileiro. Em outra dimensão, a revolução tecnológica agregou inúmeras possibilidades de reorganização das práticas de ensino, criando as condições favoráveis ao surgimento da linha de educação à distância adotada pelo setor saúde desde então, tendo a ENSP como uma das pioneiras na oferta educativa. A absorção da modalidade de ensino à distância pela ENSP ocorreu em 1996 por estímulo da Presidência da FIOCRUZ e viabilizada numa parceria com a Universidade de Brasília, tendo como marco seu primeiro curso na área de Gestão. A experiência vivenciada pela ENSP no Programa de Formação de Conselheiros permitiu a construção de uma infraestrutura de base para a oferta de grandes projetos, com clientelas expansivas nacionais, e seu sucesso agregou competência a essas estruturas, credenciando a ENSP a absorver outras demandas nacionais, das quais a formação de enfermeiros do Programa de Formação de Auxiliares de Enfermagem (PROFAE) é a mais emblemática dessa etapa, com a formação de 12 mil docentes de 42 Escolas de Enfermagem brasileiras (Entrevista 3). Nesse período ocorre um refluxo das atividades de parcerias ENSP/Escolas pela via dos Cursos Descentralizados, desaquecidas de forma crescente durante a década de 1990, e
implanta-se o Programa de Educação à Distância. Essa definição possibilitou a incorporação de tecnologias educacionais consoantes com as novas demandas de projetos de formação expansivos e nacionais, inicialmente com o Programa de Formação de Conselheiros (década de 1990) e, pós 2003, com o Curso de Formação de Facilitadores de Educação Permanente. O Curso de Formação de Conselheiros reaglutinou antigos parceiros em torno de um consórcio, que se aglutina em torno de um processo licitatório, mas não evolui para uma parceria além do Curso. Ainda na década de 1990, a ENSP assume a liderança da construção de um Programa Nacional de Acreditação Pedagógica, em parceria com a Escola de Rennes da França, reaglutinando os atores relacionados aos históricos Cursos Descentralizados, no interior da ENSP (docentes) e nos estados (históricos parceiros). Sua estratégia de formulação e execução mobilizou atores e favoreceu o exercício da ação de parceria, com boa avaliação enquanto matéria produzida, mas não resultou em um Sistema de Acreditação. Seus produtos foram transferidos para a ABRASCO mediante negociação, mas que por inúmeros fatores, inclusive por falta de financiamento, não viabilizou a sua implantação (Entrevista 2). Vale a pena ressaltar, que na década de 1990 ocorreu um fenômeno de fortalecimento de toda a pós-graduação brasileira e a ENSP seguiu essa tendência com o fortalecimento do seu Programa de formação stricto senso. É possível perceber que nesse ciclo muitos fatores contribuíram para a mudança do perfil de relação entre a ENSP e o conjunto de Escolas parceiras, configurando o que pode ser considerado um interregno produtivo representado por dois fenômenos que vale a pena mencionar. O primeiro acontece pelo revigoramento do Programa de Saúde da Família, coordenado pelo Ministério da Saúde, com o apoio da ENSP no fortalecimento de pólos dedicados capacitações estratégicas. A ENSP nesse projeto se torna parceira das Universidades que sediam os referidos pólos, através de atividades de assessoria e cooperação. Nesse caso, foram fortalecidos os NESCs, principalmente na região Nordeste do país, propiciando a recriação de parcerias históricas com a Escola Nacional. No estado da Paraíba, ocorreu um rico processo de discussão, oportunizando a retomada do tema da Educação Permanente, com algum grau de aprofundamento e experimentação. E o segundo, pela retomada da relação ENSP e estados da região norte, com a oferta de cursos de Saúde Pública descentralizados para os estados do Acre, Amapá, Roraima e Tocantins, até então não contemplados. Os processos retratados nesse ciclo, no âmbito da ENSP, revelam uma redução das relações em Rede, na perspectiva apresentada no ciclo anterior, mas revela uma revisão interna de processos que permitem reformar o tecido pedagógico da Escola, e nesses movimentos de reconstrução de práticas abrem-se espaços para a incorporação de conceitos de educação que faziam parte da tradição das outras etapas de cooperação. Também é possível identificar uma configuração de micro redes, que possibilitaram a realização de processos cooperativos, compreendendo trocas e aprendizados gerenciais e técnicos, com
incorporações tecnológicas expressivas, preparando o ciclo seguinte que coincide com a posse do presidente Luis Inácio Lula da Silva.
4. 3° Ciclo: Um ator político em construção, com diálogo e parceria A nova administração do Ministério da Saúde empossada em 2003 realizou uma reforma na organização do Ministério da Saúde, trazendo para o campo do Trabalho e da Educação uma inovação no plano organizacional, com a criação da Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES9). Para o setor saúde e em especial para as políticas de Educação e Trabalho na Saúde, a criação desse órgão não pode ser interpretada como mais um arranjo administrativo para a acomodação de ações educativas que estariam dispersas por outras Secretarias do Ministério da Saúde. Esse espaço criou a possibilidade de formular políticas para o setor, dando um passo adiante em relação a ciclos anteriores, quando a área da saúde contava com vigorosos projetos no campo da formação, mas não se institucionalizavam como políticas, fragilizando seus resultados em relação às políticas e as práticas de saúde. Podem ser destacadas entre as inovações formuladas no início desse novo ciclo de governo, a criação da Política de Educação Permanente em Saúde10 e a realização de ações afirmativas voltadas para a graduação em saúde, instituindo-se e recriando-se com formulações variadas durante o período, mas com efeitos substanciais nas práticas relacionadas à área de Trabalho e Educação. A implantação dessas novas políticas tem mobilizado o conjunto de Universidades brasileiras e as instâncias governamentais do SUS nas três esferas de governo, influenciando recortes de capacitações, discussões políticas e a produção de um novo discurso que abre espaço para o aperfeiçoamento contínuo de propostas no interior do Sistema de Saúde, onde as Escolas e Centros Formadores em Saúde Pública/Coletiva têm um papel fundamental.
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A SGTES assumiu o papel fundamental de propor e implementar uma política de educação para o SUS, passando a aglutinar diversos programas e projetos de cunho educacional dispersos em outras secretarias ministeriais (BRASIL, 2004, p. 5). Dentre suas atividades estão o apoio às instâncias de preparação de profissionais da área da saúde e a busca da integração dos setores da Saúde e da Educação para o fortalecimento das instituições formadoras, no interesse do SUS, e para a adequação da formação profissional às necessidades da saúde da população (Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/Gestor/. Acessado em: Julho de 2010). 10
Em 2004 foi instituída a Política Nacional de Educação Permanente em Saúde (PNEPS) através da Portaria 198 do Ministério da Saúde, visando propiciar a elaboração de estratégias mais efetivas para enfrentar obstáculos à consolidação do SUS no campo da gestão, da formação e do controle social, almejando a melhoria constante das necessidades de saúde da população (BRASIL, 2004b). A Portaria GM/MS nº 1.996, de 20 de agosto de 2007, definiu novas diretrizes e estratégias para a implementação da política nacional de educação permanente em saúde adequando-a as diretrizes operacionais e ao regulamento do Pacto pela Saúde (BRASIL, 2007). Com a introdução da educação permanente como política pública, três elementos se apresentam como fundamentais a essa nova conjuntura, sendo eles: a diretriz da descentralização, os processos de intersetorialidade e o controle e participação social, através dos Conselhos e Comissões de Integração EnsinoServiço (BRASIL, 2006).
Também nesse período, observa-se a incorporação do controle social como ator importante na formulação e implementação das políticas na saúde, com repercussões técnicas, políticas, conceituais e metodológicas nas políticas e práticas de trabalho e educação na saúde. Algumas propostas educativas formuladas nesse contexto merecem ser destacadas, as quais propiciaram a renovação do formato da oferta educativa da ENSP em projetos expansivos nacionais, e ressignificaram a cooperação entre ENSP/FIOCRUZ e Ministério da Saúde, em torno dos objetos relacionados à formação de quadros para o Sistema Único de Saúde brasileiro. Entre elas destaca-se a implantação da Política de Educação Permanente vem suprir uma lacuna identificada, desde os anos de 1990, por alguns especialistas da área de Trabalho e Educação, e pelas Escolas de Saúde Pública em Seminário Nacional organizado pela ENSP, realizado na primeira metade daquela década, com avanços na sua formulação operados pela CONCURD, em cooperação com algumas Escolas parceiras à época, e já referida nesse artigo no ciclo anterior. Em 2003, a partir da aprovação da Política de Educação Permanente nas instâncias colegiadas do SUS, o Ministério da Saúde estabeleceu uma parceria com a ENSP nos desdobramentos relativos à formação de quadros, com vistas à sua implantação em todo território nacional, em uma estratégia de educação à distância, com encontros presenciais, oferecendo um Curso de Facilitadores de Educação Permanente em Saúde 11, com alunos de todas as regiões do país. Outro desafio que foi incorporado pela nova Secretaria do Ministério desde 2003 foi a relação das políticas nacionais de formação com as Universidades brasileiras. Desde então, seguidas ações têm sido orientadas, visando a promoção de mudanças na graduação, com a diretriz de expansão em todo o território nacional e com ações indutoras formuladas pelo Ministério da Saúde. Entre elas merecem destaque, o Curso de Ativadores de Mudança na Graduação e o Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde (PET-Saúde12). Para efeito desse trabalho merece destaque a Formação de Ativadores de Mudança na Graduação, pelas mediações estabelecidas pela ENSP, em estratégia similar ao Curso de Facilitadores de Educação Permanente em Saúde. No contexto de criação da SGTES e de formulação e implementação dos Cursos mencionados, a FIOCRUZ vivenciou um período de efervescência na discussão de seu papel 11
O Curso de Facilitadores de Educação Permanente em Saúde teve como objetivo formar diversos atores vinculados às diferentes práticas e processos de trabalho em saúde, visando à ampliação da capacidade de implementação de processos de Educação Permanente no Sistema Único de Saúde, como Política de Formação dos Profissionais de Saúde do Ministério da Saúde/MS (Disponível em: http://www.ead.FIOCRUZ.br/curso/. Acessado em: julho de 2010. 12
Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde - PET-Saúde é regulamentado pela Portaria Interministerial nº 421, de 03 de março de 2010, inspirado no Programa de Educação Tutorial - PET, do Ministério da Educação.
estratégico relacionado ao SUS, com a elaboração do seu I Plano Quadrienal para o período de 2001 a 2005 reafirmando uma face colaborativa e parceira com as instituições que integram o Sistema Único de Saúde brasileiro na formação de pessoal, onde a ENSP já se apresentava com sua histórica e densa experiência nesse campo. Os cursos de Facilitadores e Ativadores de Mudança se identificaram com essa diretriz e foram oferecidos pela modalidade à distância; seus processos de planejamento e gestão foram compartilhados entre a ENSP e a equipe do Ministério da Saúde. Essa experiência de gestão compartilhada de cooperação, com programas de educação à distância oferecidos pela ENSP, modificou a forma anterior de financiamento do Ministério da Saúde para ações expansivas de capacitação nacional de quadros que vigorava desde a década de 1990, via processos licitatórios. O financiamento dos cursos mencionados, após 2003, foi efetuado por meio de convênio pelo Ministério para a ENSP/FIOCRUZ, instituição acadêmica credenciada por ele para conduzir a oferta nacional dessa formação. A estruturação da Escola de Governo da ENSP13 se apresentou com um respaldo importante para abrigar essa cooperação. A partir de 2007 dois outros grandes projetos do Ministério da Saúde favoreceram a reconstrução do vínculo da ENSP com as Escolas e Centros Formadores dos estados: o Projeto REGESUS14 do Ministério da Saúde e o Programa de Formação de Gestores do SUS15 também de iniciativa do Ministério da Saúde; esse último, formulado e executado por uma instância colegiada integrada pelo Ministério da Saúde, a ENSP, o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) e o Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (CONASEMS). O projeto REGESUS foi apresentado ao Ministério da Saúde pela ENSP retomando a histórica cooperação com o conjunto de Escolas parceiras, desde o Programa de Cursos Descentralizados. Sua materialização se deu através de uma pesquisa que envolveu 19 Escolas e Centros Formadores em Saúde Pública/Coletiva16 vocacionados para a oferta de programas formativos ligados ao SUS e parceiros da ENSP em experiências colaborativas. 13
A Escola de Governo em Saúde foi concebida em 1996, como uma reorientação estratégica da política, da gestão e dos programas de ensino no âmbito do Lato Sensu e de Cooperação com o Sistema Único de Saúde, para a formação de quadros, produção de conhecimento e apoio técnico para a gestão do SUS (Portal ENSP/Fiocruz). 14 O Projeto REGESUS foi lançado pelo Ministério da Saúde para apoiar estratégias que reforçassem o componente de educação na saúde do SUS, articulando um conjunto de Universidades e Escolas brasileiras da área da Saúde, mediante projetos que expressassem as suas possibilidades de colaboração com o SUS, em projetos elaborados com esse fim (Brasil, 2007b). 15 O Projeto de Curso Nacional de Qualificação dos Gestores do SUS objetiva a qualificação dos gestores no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) tendo como pressuposto o conhecimento e a experiência adquiridos pelos gestores que compõem o SUS (FIOCRUZ/Escola Nacional de Saúde Pública, 2008b Mimeo). 16
Estados e Instituições participantes: Centro de Pesquisa Leônidas e Maria Deanne/FIOCRUZ/AM; Departamento de Gestão da Educação/SES-TO; Secretaria de Estado de Saúde do Pará/PA; Escola de Saúde Pública do Ceará-CE; Escola de Formação em Saúde da Família – Sobral/CE; Escola Estadual de Saúde Pública da Bahia/BA; Centro de Pesquisa Aggeu Magalhães/FIOCRUZ/PE; Centro de Educação Permanente em Saúde/SE; Escola Superior de Ciências da Saúde/DF; Escola de Saúde Pública do Mato Grosso/MT; Escola de Saúde Pública do Mato Grosso do Sul/MS; Escola de Saúde Pública de Goiás/GO; Escola Nacional de Saúde Pública Sergio
Com essa decisão, começa uma nova etapa de reconstrução do trabalho em Rede, e os processos e movimentos desdobrados a partir do projeto REGESUS/ENSP deram sequência a sucessivas medidas que culminaram com a institucionalização que respalda a prática atual da Rede de Escolas e Centros Formadores em Saúde Pública/Coletiva. O Programa de Formação de Gestores do SUS, e a decisão da ENSP de apoiar a revitalização da Rede de Escolas deram sequência a esse processo, que abriu espaço para a organização de reuniões e seminários nacionais, recuperando um estreitamento da convivência com as Escolas parceiras, que culminou com a formalização da Rede, em evento realizado em 2009. Dentre as reuniões e seminários realizados, o V Encontro Nacional de Escolas e Centros Formadores contou com contribuições teóricas sobre Rede, especialmente dos autores da Sociologia das Ciências, como Bruno Latour, Michel Callon, Marcia Teixeira, Knorr Cetina e John Law, onde foram apresentadas algumas sínteses que contribuíram para a construção de um pensamento contemporâneo da teoria do Ator Rede, por esses autores, com destaque para elementos que permitem a circulação de atores produzindo tecnologias, mobilizando aliados e desarticulando oponentes. O Ator Rede pode configurar-se como “uma entidade humana – pesquisadores, técnicos, funcionários; ou entidade não humana quando elementos materiais compõem a dimensão técnica, capaz de atrair para sua área de influência, outros atores, mobilizando-os e tornando-os membros de sua Rede de relações (enredamento)” (FIOCRUZ/ENSP, 2007b, p. 28). Na vertente da Psicologia Social, foi aprofundado o pensamento de Mário Rovere, que propõe a organização de “redes articulando heterogeneidades organizadas com democracia”, destacando em seu pensamento a aceitação, o interesse, a reciprocidade, a solidariedade e confiança como valores fundamentais a serem conquistados pela Rede (FIOCRUZ/ENSP, 2007b, p. 28-30). As contribuições dos autores apresentadas nessa reunião não tiveram o objetivo de esgotar o tema, mas de mobilizar os participantes a aprofundarem seus conhecimentos sobre as múltiplas facetas e teorias que permeiam o trabalho em Rede, considerando que o manejo de suas ferramentas pressupõe o reconhecimento de formas de operação do conjunto e das partes. E essa compreensão passa a ser considerada fundamental no momento de rearticulação das Escolas. Nesse período, cabe lembrar que a ENSP assume a coordenação nacional do Curso de Formação de Gestores do SUS, e essas duas frentes foram organizadas durante o ano de 2009. O Curso de Gestores foi implantando em todas as regiões do país com a modalidade semi presencial em estreita parceria com as Escolas e Centros Formadores, que também passaram a integrar com seus quadros e suas estruturas físicas e acadêmicas, o sistema de gestão dos cursos, na etapa estadual de organização.
Arouca/RJ; Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo/SP; Escola de Saúde Pública de Minas Gerais/MG; Escola de Saúde Pública do Paraná/PR; Escola de Saúde Pública de Santa Catarina/SC; Escola de Saúde Pública do Rio Grande do Sul/RS (Escola Nacional de Saúde Pública/FIOCRUZ, 2009).
Os resultados da pesquisa REGESUS foram apresentados no VI Encontro Nacional de Escolas e Centros Formadores em Saúde Pública/Coletiva17 e suas conclusões passaram a se constituir em insumos importantes no desenho de projetos estratégicos para a revitalização das Escolas e da Rede como um todo. Nesse Encontro, o processo de institucionalização da Rede de Escolas foi formalizado com a participação de representantes de 33 Escolas e Centros Formadores em Saúde Pública/Coletiva e definido um colegiado para gestão colegiada da Rede recém criada. As Escolas, que anteriormente vinham realizando ações em seus espaços individuais passaram a integrar um ambiente coletivo e a buscar soluções de forma compartilhada no interior da Rede então criada. Essa forma recente de aglutinação tem avançado na sua institucionalidade, expressando-se em formas de representação e compartilhamento de experiências, e, em seu conjunto, buscando uma linha de profissionalização de seus processos, para a construção de uma visibilidade maior no interior do SUS e de seus colegiados gestores. Nesse processo merece menção a retaguarda da Escola Nacional de Saúde Pública, que passa a ocupar a Secretaria Executiva da Rede, como uma instituição de Ciência e Tecnologia do Ministério da Saúde e com uma história densa de relações de cooperação traduzidas em engajamentos em torno da criação e fortalecimento do Sistema Único de Saúde brasileiro, e seus desdobramentos no campo educacional. Foi instituído um colegiado gestor composto por dez dirigentes de Escolas (Grupo de Condução18) que se reúnem a cada três meses e se renova parcialmente a cada dois anos. A reorganização desses “aparelhos escolares” tem sido referida por gestores e educadores da saúde, como alicerce fundamental à execução e consolidação da Política Nacional de Qualificação da Educação e do Trabalho no SUS. Entretanto, tal organização em Rede coloca desafios importantes, considerando as assimetrias regionais, as necessidades, demandas e especificidades dos estados e municípios e o próprio processo de gestão. A Rede requer investimentos na profissionalização de suas estruturas e de seus quadros e um investimento nos processos que lhes conferem uma visão de unidade na diversidade, organizando movimentos capazes de conferir visibilidade às matérias de sua competência, nas três esferas de governo e como ator político.
5. Considerações Finais A retrospectiva efetuada por esse artigo permitiu retomar um importante processo político e técnico que atravessou os últimos trinta e cinco anos da história da educação em Saúde 17
O VI Encontro foi realizado no período 03 a 05 de junho de 2009, na ENSP/FIOCRUZ, no Rio de Janeiro e contou com a participação de representantes de 33 Escolas e Centros Formadores e ainda, com representantes do CONASS e CONASEMS, e representantes do Instituto Fernandes Figueira e Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio, ambos da FIOCRUZ. 18 O Grupo de Condução se propõe a impulsionar os processos diretivos da Rede acompanhando sua evolução e sugerindo programas de renovação, em articulação com sua Secretaria Executiva, sediada na ENSP.
Pública no Brasil, favorecendo a compreensão dos movimentos de construção de alianças, e de produção de consensos, que foram produzidos nessa trajetória. As diferentes etapas enfocadas nos períodos tomados como referência nesta investigação estão bem relacionadas aos contextos políticos onde se filiam e se desenvolvem, fornecendo elementos importantes para a reconstituição de uma cadeia de ações parceiras, “tecidas” em diferentes projetos de governo, viabilizando a formação de sub-redes, e contribuindo para a formação de uma cultura associativa, que também está identificada pela concepção de gestão do Sistema Único de Saúde (colegiada e participativa). Orientada pelos objetivos desse ensaio, foram buscadas as conexões entre esses contextos, com seus fenômenos, e, o Programa de Cursos Descentralizados iniciado pela ENSP em 1975, procurando identificar nexos entre esses movimentos e o surgimento da Rede de Escolas e Centros Formadores de Saúde Pública/Coletiva, formalizada em 2009. A recuperação dessa trajetória toma em consideração os contextos onde as Escolas se inserem, produzindo sua oferta educativa no diálogo com as políticas de saúde do período. O processo de descentralização dos serviços de saúde é fundamental para compreender essa evolução, que resultou na criação do Sistema Único de Saúde brasileiro como parte de um processo de reforma da saúde, a Reforma Sanitária brasileira. O alargamento operado por essa pesquisa, em relação à matriz original dos Cursos, permitiu observar que os resultados daquela experiência, iniciada em 1975, foram potencializados por fenômenos relacionados aos ambientes políticos, com seus atores, onde os cursos se implantaram e se expandiram, produzindo uma série de alianças que tensionaram favoravelmente a organização Escolar, para dentro e fora dos seus muros, tomando o Sistema de Saúde como um lugar de crítica, um espaço de construção de utopias com politização e organização e de reformas, diante da institucionalização. As lutas, consensos, dissensos e conflitos que fizeram a evolução do Sistema de Saúde brasileiro nesses períodos, processaram-se também em espaços onde foi possível construir propostas que passaram a integrar a Reforma Sanitária brasileira. O longo período de luta pela democracia permitiu aos profissionais militantes o exercício de uma prática de trocas e colaborações entre pares, mediadas pela ciência e tecnologia e pela política, perfeitamente incorporadas na concepção que inspira a formulação do SUS. A cultura de cooperação entre grupos e instituições favoreceu a circulação de conhecimentos e o desenvolvimento de competências, possibilitando a construção compartilhada no interior do Sistema de Saúde e da Rede de Escolas e Centros Formadores em Saúde Pública/Coletiva. Os primeiros quinze anos recuperados por esse estudo foram de intensa atividade na construção da parceria ENSP/Estados, que se manteve com uma relação mobilizada pela
ENSP, em sucessivos convênios. Essa interação produziu múltiplos parceiros, diversificandose a oferta educativa inicial de Curso Básico de Saúde Pública em outras especializações, acompanhando também a evolução do Sistema de Saúde, e a criação de novas Escolas de Saúde Pública19, que aos poucos foram estruturando suas equipes locais de docentes em parcerias construídas nos estados. Desse modo, esse primeiro período se caracteriza pela implantação dos cursos descentralizados a partir da ENSP/FIOCRUZ em um contexto em que as Escolas se envolveram no processo de redemocratização do país, pela profissionalização de trabalhadores em Saúde Pública e com engajamento, no âmbito de um sistema de saúde em ebulição e que viria a resultar no Sistema Único de Saúde, instituído em 1990. Vale destacar que o contexto político da década de 1990 trouxe para a gestão governamental brasileira, uma orientação de cunho neoliberal, com propostas de gestão referidas à visão de Estado mínimo, questionamentos aos formatos tradicionais de carreiras da área pública e um grande estímulo às terceirizações, além de políticas de ajuste fiscal, desestimulando a relação entre formação e carreiras do ciclo anterior. Por outro lado, o SUS seguiu produzindo avanços no seu processo de implantação, depois de promulgada a Lei 8.080, de 1990, oferecendo-se como um campo de luta para a convivência com essas inovações, com um aparente desempenho de contramão dessa orientação, em algumas matérias relacionadas ao SUS. Já o último ciclo evidenciado por este artigo, aponta uma nova lógica de gestão no Ministério da Saúde, as condições para o financiamento de ações de fortalecimento do SUS e o Projeto REGESUS propicia a retomada da organização das Escolas de Saúde Pública em Rede. A ENSP se associa a essa proposta realizando uma pesquisa nacional que permite um diagnóstico do funcionamento desses Centros Escolares e investe na organização de eventos de construção de consensos, em torno da idéia de Rede como espaço horizontal de articulação de formas multicêntricas, que favorece a democratização do saber e permite a articulação de heterogeneidades. Em 2009 cria-se a Rede de Escolas e Centros Formadores em Saúde Pública/Coletiva, contando com uma estrutura de Grupo de Condução, que se propõe a impulsionar os processos diretivos da Rede acompanhando sua evolução e sugerindo programas de renovação, em articulação com sua Secretaria Executiva, sediada na ENSP. As experiências recuperadas no último ciclo evidenciam processos que permitiram resgatar aspectos essenciais ao trabalho em Rede favorecendo a rearticulação de um coletivo que se encontrava disperso, e permitindo a organização de agendas para identificar problemas e traçar perspectivas. O período para a realização dessa investigação foi exíguo, para aprofundar o conhecimento e a análise de elementos conceituais, metodológicos e políticos, de compreensão dos movimentos e processos constitutivos da Rede de Escolas, mas a revisão de literatura 19
A partir de 1987 foram criadas 13 Escolas de Saúde Pública, sendo: 03 na região norte, 05 no nordeste, 01 no sul, 04 no centro-oeste.
efetuada permitiu localizar alguns fenômenos históricos que contribuíram para sua constituição, identificada com a teoria do Ator Rede. Sua compreensão no contexto da Rede em construção favorece a movimentação de atores e a construção de possibilidades de processos operativos da Rede. Fazendo uma incursão pelos processos e movimentos que se encontravam dispersos em documentos ou em reflexões dos atores entrevistados é possível recuperar uma trajetória que converge para a formação de uma Rede, ainda em construção, impregnada de atores em circulação, no ambiente ampliado do conjunto de instituições, possibilitando o enlace de grupos e a construção de nexos em torno de experiências construídas na dimensão das parcerias, em todas as etapas estudadas. Nesse sentido, a noção de Rede como lócus privilegiado para a produção de fluxos, circulações e alianças, discutida por Latour (1987; 1989) é fundamental. As sucessivas mediações efetuadas pela ENSP nos diferentes ciclos de produção de fatos que antecederam a criação da Rede podem credenciá-la à categoria de Ator Rede, que empresta sua mobilidade e seu poder de articulação ao conjunto de instituições que lhe constitui. Sua capacidade de organizar projetos está representada na caracterização de um laboratório restrito, com ações consecutivas no laboratório ampliado (ambiente ampliado de ação da Rede) e por ele mobilizada para sucessivos desafios que se sucedem no Sistema de Saúde. Finalmente é importante destacar que os dados indicaram em todas as etapas a importância da elaboração e implementação de projetos relacionados à Reforma Sanitária, às políticas de saúde e à construção permanente do Sistema de Saúde, fazendo das Escolas, membros da Rede, espaços preciosos de fortalecimento do Sistema Local de Saúde e articuladas em Rede, um instrumento valioso para a gestão das políticas e a renovação das práticas no Sistema Único de Saúde.
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