Manual de
EnfermerĂa
1
2
El contenido de este manual se presenta solamente a título de información y no tiene el propósito de establecer un contrato ni deberá interpretarse como la constitución de tal, ya sea de hecho o implícito, entre La Kinika del Encuentro o cualquiera de sus colaboradores. En cualquier momento, sin notificación escrita o verbal, a medida que lo requieran las circunstancias, La Klinika del Encuentro se reserva el derecho de modificar, cambiar, pasar por alto, anular o cancelar todo el contenido del manual o parte del mismo. ESPERAMOS QUE ESTE MANUAL TE GUÍE EN TU DESEMPEÑO DIARIO, DE TAL MANERA QUE TE DESARROLLES EN UN AMBIENTE DE OPORTUNIDADES Y ENCUENTRES UNA GRAN SATISFACCIÓN Y ORGULLO POR EL TRABAJO QUE REALICES.
En este manual encontrarás la información básica que necesitarás conocer cuando desempeñes tus labores; en caso de no encontrar aquí la respuesta a tu pregunta consulta con tu Supervisor, quien te ayudará para resolver tu duda.
3
ÍNDICE
TEMA
PÁGINA
Metas internacionales
5
Lavado de Manos
11
Manejo del R.P.B.I.
12
Tipos de Aislamiento
13
Ulceras por Presión
15
Mecánica Corporal
17
Aspiración de Secreciones
22
Administración y Ministración de Medicamentos
26
Diagnósticos de Enfermería
31
Glosario
33
4
Metas Internacionales METAS INTERNACIONALES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
E
l propósito de las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente es evitar errores en la atención del paciente que pueden ocurrir durante la estancia hospitalaria. Fueron establecidas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y adoptadas por diferentes organismos certificadores y/o acreditados como la Joint Commission Internacional.
Meta 1. Identificar correctamente a los pacientes ANTES de cada procedimiento
Objetivo de la meta 1: Mejorar la precisión en la identificación de los pacientes para prevenir errores que involucran al paciente equivocado.
Políticas para asegurar la precisión de la identificación del paciente:
El personal del equipo multidisciplinario de la unidad médica hospitalaria que se encuentra relacionado con la atención directa del paciente, deberá identificar correctamente a los pacientes sobre todo antes de: a) Administrar medicamentos, sangre o hemoderivados. b) Extraer sangre y otras muestras de análisis clínicos. c) Proporcionar cualquier otro tratamiento o procedimiento. Lo anterior con la finalidad de evitar errores.
Políticas para el uso de dos datos (identificadores del paciente).
Es indispensable el uso de al menos dos identificadores del paciente en las unidades médicas hospitalarias (Nombre completo y fecha de nacimiento en hospital Médica Sur), los datos para la identificación correcta del paciente serán producto del interrogatorio directo al paciente y en el caso de pacientes menores de edad o pacientes que no se encuentren en condiciones de proporcionar su nombre y fecha de nacimiento se recurrirá a una fuente secundaria (familiar o persona legalmente responsable). Estos dos datos para identificación inequívoca del paciente se registrarán desde su ingreso en una pulsera en forma legible y sin abreviaturas, de igual forma en la ficha de identificación que se coloque en la camilla o cama donde se encuentre el paciente. La pulsera de identificación se colocará en la muñeca derecha del paciente, la cual permanecerá colocada durante toda su estancia en el establecimiento y deberá reemplazarse las veces que sea necesario a fin de mantenerla legible, en el caso de pacientes con quemaduras, lesiones dérmicas, amputaciones o condiciones de salud que impidan la colocación de la pulsera en el sitio mencionado, será a consideración del profesional de la salud la elección del sitio con mayor visibilidad que permita la identificación del paciente. Nunca se utilizará como identificador el número de cama o el servicio de adscripción. 5
En caso de los pacientes recién nacidos, se elaboran 3 tirillas registrando en forma legible los apellidos de la madre y la siguiente abreviatura “RN”, así como su número de seguridad social o fecha de nacimiento, según la institución, una de ellas será colocada como pulsera en la mano derecha de la madre, adicional a su pulsera de identificación, y las otras dos serán para el recién nacido (una colocada en el tórax y otra como pulsera en la mano izquierda). En caso de pacientes que lleguen a la Unidad Médica en calidad de “desconocidos”, se colocará la letra “H” para hombres y “M” para mujeres, se elaborará un número de seguridad social conformado por diez dígitos, los cuales deberán conservar invariablemente la siguiente distribución de 3 bloques separados por un guion.
META 2. MEJORAR LA COMUNICACIÓN EFECTIVA ENTRE PROFESIONALES DE LA SALUD. (EN ÓRDENES VERBALES O TELEFÓNICAS)
Objetivo de la meta 2 Prevenir errores por órdenes verbales y telefónicas.
Políticas que aseguren la precisión de las órdenes verbales y telefónicas.
Entre las comunicaciones más propensas al error entre el personal de salud, son las órdenes e indicaciones de atención al paciente realizadas de forma oral o telefónica, un ejemplo es la comunicación de resultados de laboratorio urgentes, solicitados por el servicio de urgencias, o las indicaciones en situaciones críticas durante una reanimación. En general las indicaciones médicas verbales o telefónicas, deberán ser registradas en el expediente clínico, sin embargo, existen condiciones especiales que, por su emergencia, imposibilitan al médico el registro de esta práctica (por ejemplo paciente con paro cardiorrespiratorio, transoperatorio, etc.), en estos casos las indicaciones podrán ser en forma verbal. Para prevenir errores entre el personal de salud relacionado con la atención de los pacientes, cuando se llevan a cabo órdenes verbales y telefónicas se deberán seguir los siguientes pasos: El personal de salud de la unidad médica hospitalaria utilizará un proceso de intercambio en la emisión de ordenes e indicaciones verbales o telefónicas para la atención del paciente, que incluya: a) escribir la orden por parte del receptor b) leer la orden por parte del receptor para que c) el emisor confirme la indicación de la orden. En el caso de realizar este tipo de ordenes entre el personal de salud dentro de la sala de operaciones o en situaciones de urgencia, cuya urgencia no permita el registro de la indicación, el proceso de intercambio se llevará cabo de la siguiente manera. a) escuchar la orden por el receptor b) repetir la orden por el receptor para que c) el emisor confirme la indicación de la orden d) después de la atención del paciente se deberá anotar lo indicado en las notas médicas y de enfermería correspondientes.
6
META 3. MEJORAR LA SEGURIDAD DE LOS MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO. (ELECTRÓLITOS CONCENTRADOS)
Objetivo de la Meta 3 Prevenir errores de medicación con electrólitos concentrados.
Políticas que guían la ubicación, etiquetado y almacenamiento seguro de electrólitos concentrados.
Las autoridades del establecimiento determinarán cuales son las áreas en donde estarán disponibles los electrolitos concentrados e indicaran el retiro de estos medicamentos en el resto de los servicios. Los electrólitos concentrados, deberán manejarse como sustancias controladas, resguardados, etiquetados y clasificados para su fácil identificación, con medidas de seguridad en su almacenamiento. Cloruro de Potasio: 2meq/ml 10 ml Gluconato de Calcio 10% /10ml Fosfato de Potasio Bicarbonato de Sodio 10ml Sulfato de Magnesio: 10% 1g / 10 ml Concentrado de sodio 17.7%
ROJO VERDE MORADO FUCSIA ROSA NARANJA
En el hospital Médica Sur se consideran también como medicamentos de alto riesgo: ELECTROLITOS, ANTICOAGULANTES, INSULINAS, CITOTÓXICOS, OPIODES.
Meta 4. Garantizar cirugías en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y al paciente correcto.
Objetivo de la Meta 4 Prevenir errores que involucren cirugías en el sitio incorrecto, con el procedimiento incorrecto y al paciente incorrecto.
Políticas para estandarizar el uso del protocolo universal y la lista de verificación institucional, a fin de asegurar el sitio correcto, el procedimiento correcto y el paciente correcto, incluyendo procedimientos invasivos y de alto riesgo realizados fuera de la sala de operaciones.
Los directivos de las Unidades Médicas diseñaran estrategias para la implementación de la Meta 4, como una prioridad de seguridad en los establecimientos de atención sanitaria, con la participación activa del equipo de salud. La cirugía en el lugar incorrecto, con el procedimiento incorrecto y/o al paciente equivocado son problemas que se deben eliminar, estos errores son el resultado de:
Comunicación deficiente o inadecuada entre los miembros del equipo quirúrgico Falta de participación del paciente en el marcado del sitio Ausencia de procedimientos de verificación del sitio de la operación
La evaluación inadecuada del paciente, del expediente clínico, los problemas relacionados con la letra ilegible y el uso de abreviaturas, la falta de comunicación abierta entre los miembros del equipo quirúrgico, entre otros son factores que de manera frecuente contribuyen al error.
7
PROTOCOLO UNIVERSAL.
Verificación del proceso antes de la cirugía. Es muy importante corroborar la identificación correcta del paciente, su correlación con el procedimiento y área anatómica a intervenir, además de asegurar que se cuenta con toda la documentación del expediente clínico, así como los auxiliares diagnósticos y la congruencia con el planteamiento quirúrgico.
II.
El marcado del sitio quirúrgico, deberá realizarlo el responsable del procedimiento, con participación del paciente estando despierto y consiente, siempre que esto sea posible, a fin de identificar correctamente el lugar donde se desea hacer la incisión, debe ser visible una vez que el paciente esté preparado y cubierto; el sitio quirúrgico se marca en todos los casos relacionados con lateralidad (derecho-izquierdo), estructuras múltiples (dedos de las manos y de los pies) o niveles múltiples (columna vertebral: cervical, torácica, lumbar, socrocoxigea).
III.
Tiempo fuera o “Time out”. El Cirujano es el líder y responsable para que se aplique en forma adecuada el tiempo fuera, indica el momento en que se realiza una pausa, esta es, antes de realizar la incisión para corroborar los principales puntos: identificación correcta del paciente, del procedimiento y del sitio quirúrgico, se puede ampliar con otros datos importantes, consentimiento bajo información, alergias, alguna condición especial del paciente y profilaxis con antibióticos, disponibilidad de estudios de imagen, etc.
Meta 5. Reducir el riesgo de infecciones asociadas a infecciones
Objetivo de la Meta 5. Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención médica a través de un Programa efectivo de lavado de manos.
Política para reducir el riesgo de contraer infecciones asociadas al cuidado de la salud.
El equipo multidisciplinario de salud difundirá la técnica sectorial de lavado de manos bajo las indicaciones de los 5 momentos; supervisión permanente de los Jefes de Servicio y Enfermera Jefe de Piso para el cumplimiento y adherencia del personal a esta práctica.
El personal directivo realizará la gestión para la dotación y optimización de los recursos necesarios para el lavado de manos, en el punto de atención a los pacientes.
La Unidad de Vigilancia Epidemiológica, realizará estudios de sombra y medirá el cumplimiento de higiene de las manos a través de controles de observación y retroalimentación del desempeño a los prestadores de servicio.
El departamento de Conservación y Servicios Generales verificará el suministro continuo de agua en todas las llaves/grifos, y las instalaciones necesarias para llevar a cabo la higiene de las manos y garantizará la calidad del agua.
El departamento de Conservación y Servicios Generales corroborará que los depósitos de agua (tinacos) se encuentren en condiciones adecuadas de higiene, así como el cumplimiento a un programa de limpieza periódica de estos depósitos.
El personal directivo capacitará a la totalidad del personal de la unidad médica, sobre la técnica correcta y los momentos correctos para la higiene de las manos.
8
El personal directivo exhibirá recordatorios que promuevan la higiene de las manos en el lugar de trabajo.
El personal responsable de la atención de los pacientes informará a los pacientes, a sus familias y a sus visitas de los riesgos para la salud cuando ocurren fallas en una higiene oportuna y adecuada de las manos.
El personal responsable de la atención de los pacientes informará a los pacientes y sus familias sobre la importancia de una mejor higiene de las manos y de participar al preguntar al personal si se lavó las manos antes del tratamiento.
META 6. REDUCIR EL RIESGO DE CAÍDAS
Objetivo Meta 6. Identificar, evaluar y reevaluar el riesgo de presentar una caída en todos los pacientes y tomar las medidas preventivas correspondientes.
Políticas para la reducción del riesgo de daños sufridos a los pacientes por causa de caídas en el establecimiento.
El personal directivo difundirá al personal responsable de la atención del paciente, la escala para evaluar el riesgo de caídas. El personal médico evaluará y reevaluará el riesgo de caída en todos los pacientes desde el primer contacto y durante su estancia hospitalaria y lo registrará en la nota médica. La reevaluación será cada 24 horas o antes si se identifica algún cambio en el estado clínico o terapéutico.
Utilizará diferentes medios de comunicación (visual, verbal y escrita para informar al personal de salud, familiar, pacientes y visitantes, sobre el riesgo de caída, las medidas de seguridad que se aplicarán y la participación de cada uno de ellos para la prevención.
Identificará y registrará los factores de riesgo potenciales de caídas en el paciente durante su estancia hospitalaria. (Condiciones físicas, mentales y emocionales del paciente, estado postoperatorio, ayuno o reposó prolongado, caídas previas, edad menor de 6 años o mayor de 70, etc.).
Utilizará los aditamentos de seguridad dispuestos para la prevención de caídas de acuerdo a las condiciones específicas del paciente que aseguren la protección de la integridad del paciente como:
a. b. c. d. e. f. g.
Levantar los barandales de la cama, Trasladar al paciente en camilla segura, Sujeción en caso de ser necesario, Colocar interruptor de timbre al alcance del paciente, Colocar banco de altura para uso inmediato. Colocar una silla para el baño del paciente Acercar aditamentos de ayuda (bastones, andadera, silla de ruedas etc.).
Documentará los hechos relacionados con la prevención de caídas, así como las intervenciones y resultados obtenidos con el plan terapéutico establecido.
Reportará las fallas, descomposturas o falta de equipo que se encuentre relacionado con la seguridad del paciente.
9
Para realizar una valoración integral del paciente se incluyen algunos parámetros que permiten identificar y calificar el riesgo de que un paciente pueda sufrir una caída. A nivel Institucional se utiliza la siguiente escala:
Al terminar la valoración de cada uno de los factores de riesgo, se realiza una sumatoria obtenida y en base al resultado obtenido se clasifica y codifica por color el cual puede utilizarse con algún identificador. La interpretación de esta escala identifica mayor riesgo cuando existe mayor puntaje.
HOSPITAL MÉDICA SUR
La importancia además de identificar el riesgo es tomar las medidas correspondientes para evitar la caída del paciente Posterior a la valoración el personal de enfermería colocará un distintivo del color correspondiente con base en el resultado de la valoración.
10
Lavado de Manos
¿CUÁL ES LA RAZÓN MÁS IMPORTANTE PARA QUE EL PERSONAL DE SALUD PRACTIQUE UNA ADECUADA HIGIENE DE MANOS?
Eliminar suciedad visible de las manos. Prevenir transferencia de bacterias de casa al hospital y viceversa. Prevenir infecciones que pacientes pueden adquirir en el hospital.
¿CUÁNDO LAVARSE LAS MANOS?
Antes del contacto directo con el paciente
Antes de una área antiséptica o manipular un dispositivo invasivo a pesar del uso de guantes
Después del contacto confluidos o secreciones corporales
Después del contacto con el paciente
Después del contacto con objetos en el entorno del paciente.
PROCEDIMIENTO
Métodos para realizar la higiene de manos
Agua con jabón
Jabón antimicrobiano y agua
Soluciones con alcohol
Clorhexidina
Semmelweis. Fue quien instauro por primera vez el lavado de manos en el área hospitalaria. 11
Manejo del R.P.B.I.
MANEJO DEL RESIDUOS PELIGROSOS BIOLÓGICO-INFECCIOSOS
Se trata de una clasificación que existe en México para denominar a cierta clase de desechos que, por sus características, implican un riesgo para la salud y para el medio ambiente. Los RPBI están formados por microorganismos que potencialmente son un riesgo para la salud y el ambiente y, por lo tanto, representan un peligro que es necesario conocer e intentar prevenir.
CLASIFICACIÓN DE RPBI
Según las normas establecidas, son considerados RPBI las siguientes sustancias o elementos: la sangre, los cultivos de agentes biológicos infecciosos, los tejidos que se extirpan en las necropsias, los recipientes desechables con sangre líquida o materiales destinados a la curación con sangre u otros flujos corporales, así como los objetos punzantes que estén relacionados con la actividad sanitaria. Para prevenir el riesgo de enfermedades o contagios, es obligatorio que el envasado de estas sustancias u objetos esté totalmente regulado y con un sistema de recipientes para organizar los distintos tipos de desechos.
12
Tipos de Aislamiento TIPOS DE AISLAMIENTO
Conjunto de procedimientos que separa personas infectadas de las susceptibles, durante el periodo de transmisibilidad en lugares que permitan dar corte a la cadena de transmisión. Esto es necesario para que la cadena de transmisión no siga infectando a más pacientes susceptibles, para no sobre infectar a pacientes previamente infectados, para no infectarnos a nosotros mismos, la estadía de los pacientes aumenta y por tanto la carga de enfermería aumenta. PRECAUCIONES ESTANDAR
Higiene de manos
paciente
Antes y después del con- tacto con el paciente y de cada procedimiento
Uso de cubre bocas
Uso de guantes
Utilizar en contacto con líquidos corporales del
Utilizar en procedimientos que generen aerosoles o riesgo de salpicaduras Uso de bata
PRECAUCIONES POR VÍA ÁREA
Se aplica a patologías que se transmiten a partir de partículas eliminadas por vía aérea y que pueden permanecer en el aire en suspensión por largos periodos de tiempo. Los microorganismos pueden ser dispersados por corrientes de aire, incluso más allá de la habitación donde son generados. Utilice estas precauciones junto con las precauciones estándar:
PATOLOGÍAS QUE REQUIEREN AISLAMIENTO AÉREO
Herpes zoster diseminado.
Rubeola.
Tuberculosis pulmonar.
Varicela.
SARS.
Uso de cubre bocas con filtro N95 Antes de entrar en la habitación y durante la estancia Puerta cerrada en todo momento Traslado de pacientes Solo en caso necesario. Avisar al área de destino las precauciones a seguir Barreras Desecho de punzocortantes.
Colocación de mascarilla (N95) fuera de la habitación y desechada dentro de la habitación, el personal que no tengan inmunidad para rubeola, varicela, zoster diseminado no deberán entrar en el aislamiento con paciente que se sospeche o estén infectados por estas patologías.
13
PRECAUCIONES POR GOTAS
Sospecha de infección con microorganismos que se transmiten en partículas mayores a 5 mm es decir, que sedimentan por gravedad y tienen un radio de acción de no más de un metro o que puedan ser generadas por el paciente cuando tose, estornuda o habla o durante procedimientos específicos. Utilice estas precauciones junto con las precauciones estándar: Higiene de manos Antes y después del contacto con el paciente y de cada procedimiento Uso de cubre bocas Antes de entrar en la habitación y durante su estancia Traslado de pacientes Solo en caso necesario. Avisar al área de destino las precauciones a seguir. Puerta cerrada en todo momento
riesgo de salpicadura de secreciones respiratorias (aspiraciones). Artículos contaminados deben ser desinfectados y/o esterilizados. PATOLOGÍAS Enfermedades por H. Influenzae tipo b. Influenza Parotiditis Barreras Neumonía por micro plasma. Utilización de mascarilla al estar a menos Coqueluche de 1 metro del paciente. Eliminarla dentro (bordetella) de la sala. Guantes y bata se usan si hay Adenovirus.
PRECAUCIONES POR CONTACTO Se evita la contaminación e infección de gérmenes a través de 2 mecanismos: -Contacto directo: Piel-Piel. -Contacto indirecto: piel-objeto-piel. Barreras Uso de guantes; si es inminente el contacto del paciente con la ropa, colocárselos antes de ingresar y eliminarlos en el inferior de la habitación. Uso de bata, si es inminente el contacto del paciente con la ropa, colocárselos antes de ingresar y eliminarlos en el interior de la habitación. Asegurarse que la ropa, no entre en contacto con áreas de riesgo después de retirar la bata. Patologías Varicela Zoster Gérmenes multiresistentes Escabiosos Virus respiratorio sincisal
Adenovirus Parainfluenza pediculosis Impétigo Herpes Zoster Hepatitis tipo A Gastroenteritis por rotavirus Rubeola congénita
Aislamiento protector Se utiliza para protección de pacientes inmunodeprimidos Barreras Colocación de bata Guantes Gorro Mascarilla Botas
Todas estas barreras han de colocarse antes de entrar a la habitación, para toda persona que entre en contacto con el paciente.
Patologías Quemaduras graves Inmunodeprimidos Con trasplante de medula ósea 14
Ulceras por Presión
ULCERAS POR PRESION (UPP)
Zona localizada de necrosis que aparecen principalmente en pacientes encamados o movilidad disminuida en tejidos blandos sometidos principalmente a compresión entre las prominencias óseas del propio paciente y una superficie externa. Factores de predisposición Extrínsecos
Presión y tiempo
Fricción
Humedad
(impide la percepción)
Intrínsecos
Perdida de la función sensitiva y motora
Disminución de la percepción (no persiste necesidad posicional del cuerpo)
Deficiencias nutricionales
Sobre peso o desnutrición
Edad avanzada
LUGARES DONDE SE FORMAN MAYORMENTE LAS UPP
15
Estadios de UPP I.- Piel intacta, enrojecida (eritema) lesión que anuncia a ulcera en la piel. En individuos de piel oscura hay coloración de la misma, edema, endurecimiento y temperatura tibia. Pueden ser superficiales o un signo de daño tisular. II.- Perdida de la piel, espesor parcial que involucra epidermis, dermis o las dos. La ulcera es superficial y se presenta clínicamente como ampolla, abrasión o cráter superficial. III.- Perdida de la piel, espesor total con daño o necrosis de tejido subcutáneo y puede extenderse hacia la fascia, pero no a través de ella, se presenta como un cráter profundo con o sin alteración de tejido adyacente. IV.- Perdida de piel, espesor total, con necrosis tisular o daño al musculo, hueso, o estructuras de soporte como tendón, capsula de articulación. Puede existir tunelización.
PREVENCION DE UPP
Valorar el estado de la piel por turno Realizar cambios posturales cada 2 horas. Siga una rotación programada (siguiendo las manecillas del reloj) inicia con decúbito dorsal, después con decúbito lateral derecho y/o izquierdo y viceversa. Mantiene la piel del paciente en todo momento limpia, seca e hidratada. Baño de esponja Al momento del baño realiza el secado de la piel meticulosamente, sin fricción. Evita utilizar sobre la piel cualquier tipo de alcoho-
les lociones, colonias y talco Aplica cremas hidratantes, procurando su completa absorción. Revisar que la ropa de cama y del paciente estén libres de arrugas. Si el paciente presenta incontinencia fecal o urinaria; colocar pañal y cambiar cuando este húmedo. Dar confort, prevenir y aliviar la presión de las salientes óseas con los materiales con que cuenta el hospital y domicilio; como pueden ser Colchones de presión alterna, las almohadillas de gel o semillas, zalea (piel de borrego), almohadas, cojines, etc.
ESCALA DE VALORACIÓN DE ULCERAS POR PRESIÓN DE NORTON
16
Mecánica Corporal MECÁNICA CORPORAL
La mecánica estudia el equilibrio y movimiento de los cuerpos aplicado a los seres humanos, y se conceptualiza como la disciplina que trata del funcionamiento correcto y armónico del aparato musculosqueletico en coordinación con el sistema nervioso.
Objetivos:
Disminuir el gasto de energías muscular Prevenir complicaciones musculosqueleticas.
ALINEACIÓN CORPORAL La alineación corporal es determinante en toda actividad funcional tanto del personal de salud como del paciente a su cuidado, para evitar lesiones neuromusculoesqueléticas. POSTURA Es la alineación corporal que se adopta espontáneamente en forma correcta o incorrecta POSICIÓN Es la alineación de segmentos orgánicos que se adecua intencionalmente con fines de comodidad, diagnósticos o terapéuticos. OBJETIVOS DE LAS POSICIONES: Mantener el funcionamiento corporal en equilibrio de los sistemas circulatorio, respiratorio, urinario y musculosqueletico. Contribuir a la exploración física Apoyar en la aplicación de algunos tratamientos. Favorecer el estado anímico del individuo. Las posiciones básicas son tres:
Posición erguida o anatómica Posición sedente Posición yacente o en decúbito
Estas posiciones tienen a su vez variaciones diversas: ERGUIDA O ANATÓMICA SEDENTE: Fowler elevada Fowler Semi Fowler YACENTE O DECÚBITO: Decúbito dorsal o supina Dorsal o supina Dorso / sacra
Dorsal con piernas elevadas Ginecológica o de litotomía Rossier Trendelenburg Dorsal o supina Dorso / sacra Dorsal con piernas elevadas Ginecológica o de litotomía Rossier Trendelenburg Decúbito lateral Decúbito lateral izquierdo o derecho Sims
17
POSICIONES ANATÓMICAS BÁSICAS DEL PACIENTE
18
Signos Vitales
SIGNOS VITALES
Fenómenos o manifestaciones objetivas que se pueden percibir y medir en un organismo vivo de forma constante. El conocimiento de los SV en un individuo permite valorar el estrado de salud o enfermedad y ayudar a establecer un diagnóstico. Deben tomarse conjuntamente sin importar el orden en que se realice, pero se recomienda que, durante el tiempo asignado a la toma de temperatura, se realice simultáneamente la valoración del pulso y la respiración, debido a que el paciente puede alterar esta última si se toma en otro momento.
TEMPERATURA
Grado de calor mantenido en el cuerpo por equilibrio entre termogénesis y termólisis. En los organismos vivos, la temperatura varía según las especies. En el hombre se mantiene constante por la capacidad que tiene para regular, independientemente de las variaciones climatológicas o estacionales. Su centro termorregulador se encuentra en el hipotálamo.
Material: Termómetro de mercurio axilar o digital Torundas alcoholadas
Cifras: 36 a 37.4 °C Eutermia 37.5 a 37.9 °C Febrícula 38 °C o más Hipertermia
Procedimiento: Preparar material y equipo Checar que el mercurio se encuentre hasta abajo del termómetro Si el paciente es independiente, proporcionarle el termómetro para que el mismo se lo coloque, si no lo es, apoyarle a colocarlo Verificar que el bulbo del termómetro quede exactamente en la axilar del paciente y dejarlo actuar de 2 a 3 minutos Pasando el tiempo retirarlo y hacer la lectura correcta Limpiar el termómetro con la torunda alcoholada y guardarlo en su lugar correspondiente Hacer el registro de la lectura en la bitácora.
RESPIRACIÓN
optima del procedimiento, la respiración voluntaria es fácilmente controlada por el individuo y la involuntaria es controlada por el bulbo raquídeo, por lo que no le debemos informar al paciente que se está llevando a cabo el procedimiento. Los tipos de respiración, según el sitio donde se localizan estos movimientos son: en el varón, costal inferior diafragmática o torácico abdominal; en la mujer, costal superior o torácico; en el niño, abdominal.
Alteraciones de la respiración Eupnea: respiración con frecuencia y ritmo normales Apnea: suspensión transitoria del acto respiratorio Bradipnea: lentitud anormal de la respiración Disnea: dificultad para respirar Ortopnea: disnea intensa que obliga al paciente a estar en posición sedente Polipnea: frecuencia respiratoria aumentada Taquipnea: Movimientos respiratorios rápidos y superficiales. Tipos característicos de respiración Abdominal: efectuada por músculos abdominales y diafragmática Anforica: acompañada de un sonido semejante al producido al soplar por la boca de un frasco vacío Costal: efectuada principalmente por los músculos intercostales Cheyenne Stokes: caracterizada por variaciones de intensidad, ciclos sucesivos de aumento gradual de la profundidad respiratoria mientras se alcanza la fase de disnea, luego disminuye gradualmente la profundidad respiratoria hasta que la respiración cesa durante un breve periodo.
Proceso mediante el cual se capta O2 y se elimina CO2 en el ambiente que rodea una célula viva. Mantener una posición correcta permite la realización
19
Diafragmática:
realizada fundamentalmente por
diafragma Forzada: realizada con dificultad tanto con el tórax como en el abdomen Irregular: con variación en profundidad y ritmo de expansión Kussmaul: efectuada con dificultad por presencia de paroxismos. Con frecuencia procede al como diabético. Superficial: efectuada en la parte superior de los pulmones.
Material: Reloj segundero
Cifras:
16 a 20 respiraciones X´
Material: Reloj segundero
Cifras: 60 a 100 pulsaciones X´
Procedimiento: Si se toma en el pulso radial, el brazo debe de estar estirado en una superficie plana Colocar las puntas de los dedos índice, medio y anular sobre la arteria elegida. (No utilizar el dedo pulgar pues se dice que tiene su propio pulso, y se puede confundir con el del paciente) Oprimir los dedos con suficiente fuerza para percibir fácilmente el pulso Percibir los latidos del pulso y contarlos durante un minuto Realizar el correcto registro en la bitácora
Procedimiento: No informar al paciente que se va a realizar el pro- cedimiento, ya que puede alterarla. Observar los movimientos respiratorios y examinar el tórax o el abdomen cuando se eleva y se depri- PRESION ARTERIAL me Contar por un minuto las respiraciones Fuerza que ejerce la sangre contra las paredes arteria Realizar el correcto registro en la bitácora les, a medida que pasa por ellas. Para medir la presión arterial se puede recurrir á los mé PULSO todos palpatorio, auscultatorio u oscilométro, principalExpansión rítmica de una arteria producida por el au- mente.
mento de sangre impulsada en cada contracción del ventrículo izquierdo. los latidos se perciben al tacto en el momento en que la sangre es impulsada a través de los vasos sanguíneos por las contracciones cardiacas. Los sitios para tomar el pulso son los correspondientes a las arterias temporal, facial, Carótida, braquial, radial, cubital, femoral, poplítea y pedía.
Presión arterial sistólica Es la fuerza ejercida por la sangre sobre la pared arterial cuando el corazón se encuentra contraído. Presión arterial diastólica Es la fuerza ejercida por la sangre sobre la pared arterial cuando el corazón se encuentra relajado.
Alteraciones frecuentes del pulso: Arritmia: modificaciones en el ritmo, igualdad, re-
gularidad y frecuencia Bradicardia: disminución de la frecuencia a 60 pulsaciones o menos por minuto Colapsante: el que golpea débilmente los dedos y desaparece en forma brusca Filiforme: aumento ene la frecuencia y disminución de la ampliación Taquicardia: aumento de la frecuencia de 100 o más pulsaciones por minuto.
Material: Esfigmomanómetro de mercurio o aneroide Estetoscopio
Cifras: 120 /80 mm Hg
Procedimiento: Indicar al paciente que descanse, ya sea acostado o sentado. Ayudarle a colocar el brazo apoyado en la cama o mesa en posición supina. Colocar el brazalete alrededor del brazo con el borde inferior 2cm por encima de la articulación del brazo.
+ / - 10
20
Un brazalete muy ajustado produce zonas de isquemia Si el brazalete se encuentra flojo, los sonidos no se escuchan porque la cámara de aire no comprime lo suficientemente la arteria Colocar el estetoscopio en los conductos auditivos externos con las olivas hacia delante Con las puntas de los dedos medio e índice, localizar las pulsaciones más fuerte (arteria Braquial), colocando el estetoscopio en este lugar, procurando que o quede por debajo del brazalete, pero si que toque la piel sin presionar. Sostener la perilla de caucho con la mano contraria y cerrar la válvula del tornillo. Mantener el estetoscopio sobre la arteria. Realizar la acción de bombeo con la perilla e insuflar rápidamente el brazalete hasta que la aguja del manómetro llegue a 180 mm Hg. Abrir cuidadosamente el tornillo de la perilla y dejar que el aire escape lentamente. Escuchar con atención el primer latido claro y rítmico. Observar el nivel de la aguja del nanómetro y hacer la lectura. Esta cifra es la presión sistólica. El escape de aire demasiado rápido no permite escuchar los sonidos Continuar abriendo el tornillo de la perilla para que el aire siga escapando lentamente y mantener la vista fija en la aguja del nanómetro. Escuchar cuando el sonido agudo cambia por un golpe fuerte y amortiguado. Este último sonido claro es la presión diastólica. Abrir completamente la válvula, dejando escapar todo el aire del brazalete y retirarlo. Valorar resultados obtenidos Hacer las anotaciones correspondientes en la bitácora.
OXIMETRIA Técnica que mide la saturación de oxígeno en la sangre de una persona. Normalmente se utiliza un oxímetro de pulso, que es un dispositivo médico no invasivo que se basa en la diferencia de absorción de luz entre la oxihemoglobina y la hemoglobina desoxigenada.
GLUCÓMETRIA Técnica médica invasiva que permite medir la glucosa en sangre a través de un glucómetro
Según la NOM-015-SSA2-2010, Para la prevención, tratamiento y control de la diabetes mellitus, se considera:
Glucosa Anormal en Ayuno, glucosa de ayuno > a 100 y < a 125 mg/dl. Glucemia de riesgo para desarrollar complicaciones crónicas, >111 mg/dl en ayuno y >140 mg/dl en el periodo postprandial inmediato. Hiperglucemia en ayuno, a la elevación de la glucosa por arriba de lo normal (>100 mg/dl), durante el periodo de ayuno. Puede referirse a la glucosa alterada en ayuno o a la hiperglucemia compatible con diabetes, dependiendo de las concentraciones de glucosa según los criterios especificados en esta Norma. Hiperglucemia postprandial, a la glucemia > 140 mg/dl, dos horas después de la comida. Hipoglucemia.
Material: Torundas alcoholadas Glucómetro Tira reactiva Lanceta Pluma para lanceta Contenedor rígido para punzo cortantes Guantes
Procedimiento: Preparar material y equipo lavado de manos correctamente explicar al paciente el procedimiento valorar el grosor de la piel del dedo para calibrar la pluma calzar los guantes realizar masaje y presionar la yema del dedo elegido a puncionar, para llenar capilar realizar asepsia en la zona a puncionar, siguiendo principios de asepsia y antisepsia colocar la pluma con la lanceta puesta en el lateral de la yema del dedo elegido puncionar para obtener una gota adecuada y colocarla sobre la tira reactiva
El dispositivo se pone en una parte traslúcida del cuerpo (un dedo o el lóbulo de la oreja). Tiene dos diodos LED emisores de luz, uno de longitud de onda roja y otro infrarroja. La relación entre la absorción de luz roja e infrarroja indica el nivel de saturación de oxígeno en la sangre.
Material: Oxímetro
Cifras: Mayor a 85% (Teniendo en cuenta el diagnóstico del paciente)
Procedimiento: Prender el oximetro Verificar que se encuentre funcional Colocarlo en el dedo de preferencia del paciente Esperar a que las cifras sean constantes Hacer la lectura Realizar la anotación correspondiente en la bitácora
Cifras: 70 a 110 mg/dl
presionar con la torunda el sitio de punción (si el paciente es independiente se le pide que el la sostenga) realizar lectura correcta de las cifras que arroja el glucómetro registrar el resultado en la bitácora correspondiente desechar el material en el sitio correcto
21
Aspiración de Secreciones
ASPIRACIÓN DE SECRECIONES
Es la succión de secreciones a través de un catéter conectado a una toma de succión. Procedimiento por medio del cual se eliminan secreciones acumuladas en la vía aérea
Objetivos Mantener una vía aérea permeable y evitar su obstrucción Promocionar la función respiratoria (intercambio óptimo de oxígeno y anhídrido carbónico hacia dentro y fuera de los pulmones) Evitar neumonía que pueda producirse por la acumulación de secreciones.
Indicaciones Presencia de estertores y sibilancias en la auscultación del tórax o incapacidad del paciente para expectorar secreciones.
Contraindicaciones En estas condiciones, se tomarán en cuenta las condiciones del paciente y bajo criterio médico. Trastornos hemorrágicos (coagulación intravascular diseminada, trombocitopenia, leucemia). Edema o espasmos laríngeos. Varices esofágicas. Cirugía traqueal. Cirugía gástrica con anastomosis alta. Infarto al miocardio
Material y equipo Aparato de aspiración (sistema para aspiración de secreciones de pared). Guantes desechables estériles. Solución para irrigación. Jeringa de 10 ml (para aplicación de solución para irrigación y fluidificar las secreciones) Sondas para aspiración de secreciones (para adulto o pediátrica). Solución antiséptica. Riñón estéril. Jalea lubricante. Gafas de protección y cubrebocas. Ambú.
PROCEDIMIENTO PARA LA ASPIRACIÓN NASOTRAQUEAL Y OROTRAQUEAL Explicar al paciente el procedimiento que se le va a realizar. Checar signos vitales. Corroborar la funcionalidad del equipo para aspiración, ajustarlo a:
22
Corroborar la funcionalidad del sistema de administración de oxígeno. Colocar al paciente en posición Semi-Fowler, sino existe contraindicación Lavarse las manos. Preparar el material que se va a utilizar, siguiendo las reglas de asepsia. Colocarse cubrebocas, gafas protectoras. Pedir al paciente que realice cinco respiraciones profundas o bien conectarlo al oxígeno. Activar el aparato de aspiración (o el sistema de pared). Colocarse el guante estéril en la mano dominante. Pueden colocarse en ambas manos y considerar contaminado el guante de la mano no dominante. Con la mano dominante retirar la sonda de su envoltura, sin rozar los objetos o superficies potencialmente contaminados. Enrollar la sonda en la mano dominante. Conectar la sonda de aspiración al tubo del aspirador, protegiendo la sonda de aspiración con la mano dominante y con la otra mano embonar a la parte de la entrada del tubo del aspirador, comprobar su funcionalidad oprimiendo digitalmente la válvula de presión. Lubricar la punta de la sonda. Introducir la sonda suavemente en una de las fosas nasales, durante la inspiración del paciente. Cuando se tiene resistencia al paso de la sonda por nasofaringe posterior, se rota suavemente hacia abajo, si aún continúa la resistencia intentar por la otra narina o por vía oral. No se debe aspirar la sonda en el momento en que se está introduciendo, para evitar la privación de oxígeno al paciente, además de disminuir el traumatismo a las membranas mucosas. Pedir al paciente que tosa, con el propósito de que facilite el desprendimiento de las secreciones. Realizar la aspiración del paciente, retirando la sonda 2-3 cm (para evitar la presión directa de la punta de la sonda) mientras se aplica una aspiración intermitente presionando el dispositivo digital (válvula) con la mano no dominante. Durante la aspiración se realizan movimientos rotatorios con la sonda tomándola entre los dedos índice y pulgar. La aspiración continua puede producir lesiones de la mucosa, limitar de 10 a 15 segundos y después extraer poco a poco la sonda y esperar, al menos 5 minutos antes de intentar una nueva aspiración. Pedirle al paciente que realice varias respiraciones profundas Limpiar la sonda con una gasa estéril y lavarla en su interior con solución para irrigación. Repetir el procedimiento de aspiración de secreciones en tanto el paciente lo tolere, dejando 5 minutos como periodo de recuperación entre cada episodio de aspiración. Desechar la sonda, guantes, agua y envases utilizados. Auscultar el tórax y valorar los ruidos respiratorios Realizar la higiene bucal al paciente. Lavar el equipo y enviarlo para su desinfección y esterilización. Documentar en el expediente clínico la fecha, hora y frecuencia de la aspiración de las secreciones y la respuesta del paciente. Así mismo anotar la naturaleza y características de las secreciones en lo que se refiere a su consistencia, cantidad, olor y coloración
ASPIRACIÓN TRAQUEAL CON CÁNULA DE TRAQUEOSTOMÍA O TUBO ENDOTRAQUEAL La aspiración de secreciones a un paciente con vía aérea artificial, es un procedimiento que se debe manejar con técnica estéril. Se debe tener en consideración que la acumulación de secreciones en la vía aérea artificial o árbol traqueal puede causar estrechamiento de las mismas, insuficiencia respiratoria y estasis de secreciones.
Evaluar la frecuencia cardiaca del paciente y auscultar los ruidos respiratorios. Si el paciente está conectado a un monitor, vigilar constantemente la frecuencia cardiaca y presión arterial, así como valorar los resultados de gases arteriales. Es importante valorar las condiciones del paciente, ya que la aspiración debe suspenderse para administrar oxígeno a través de la respiración asistida manual. Explicar al paciente el procedimiento que se le va a realizar, cuando esto sea posible.
23
Corroborar la funcionalidad del equipo para aspiración, ajustarlo a:
Corroborar la funcionalidad del sistema de reanimación manual, adaptado al sistema de administración de oxígeno a concentración del 100%. Colocar al paciente en posición semi-Fowler, con el cuello en hiperextensión, si no existe contraindicación. Lavarse las manos. Disponer el material que se va a utilizar siguiendo las reglas de asepsia. Colocarse el cubrebocas y las gafas protectoras. Si el paciente está sometido a respiración mecánica, probar para asegurarse, que no existe dificultad para desconectarse con una mano del ventilador. Activar el aparato de aspiración (o del sistema de pared). Colocarse guante estéril en la mano dominante. Puede colocarse en ambas manos y considerar contaminado el guante de la mano no dominante. Con la mano dominante enrollar la sonda en la mano dominante. Conectar la sonda de aspiración al tubo de aspiración, protegiendo la sonda de aspiración con la mano dominante y con la otra embonar a la parte de entrada del tubo del aspirador, comprobar su funcionalidad oprimiendo digitalmente la válvula de presión. Desconectar al paciente del ventilador, del orificio de entrada del tubo endotraqueal, dispositivo de CPAP u otra fuente de oxigenación. Poner la conexión del ventilador sobre una compresa de gasa estéril y cubrirla con un extremo de la misma para evitar el escurrimiento, con esta medida se previene la contaminación de la conexión. Ventilar y oxigenar al paciente antes de la aspiración para prevenir la hipoxemia, con el ambú de 4 a 5 respiraciones, intentando alcanzar el volumen de ventilación pulmonar del paciente. En caso de que el paciente respire en forma espontánea, coordinar las ventilaciones manuales con la propia inspiración del paciente. Al intentar ventilar al paciente en contra de sus propios movimientos respiratorios se puede producir barotrauma (lesión pulmonar debida a presión). Este procedimiento de preferencia realizarlo por dos enfermeras (os). Lubricar la punta de la sonda con la jalea lubricante Introducir la sonda de aspiración en el orificio del tubo de traqueotomía o endotraqueal (según corresponda) suavemente, durante la inspiración del paciente, hasta encontrar una ligera resistencia. Realizar la aspiración del paciente, retirando la sonda 2 - 3 cm, una vez introducida (para evitar la presión directa de la punta de la sonda) mientras se aplica una espiración intermitente presionando el dispositivo digital (válvula de presión) utilizando la mano no dominante. Durante la aspiración se realizan movimientos rotatorios con la sonda, tomándola con los dedos pulgar e índice. La aspiración continua puede producir lesiones de la mucosa, limitar de 10 a 15 segundos que es el tiempo máximo de cada aspiración. Si existe alguna complicación suspender el procedimiento. Oxigenar al paciente utilizando el ambú conectado al sistema de administración de oxígeno al 100%, realizando de 4 a 5 ventilaciones manuales, antes de intentar otro episodio de aspiración. En este momento se puede administrar en la tráquea la solución para irrigación estéril a través de la vía aérea artificial si las secreciones son espesas. Inyectar de 3 a 5 cm de solución durante la inspiración espontánea del paciente y posteriormente oxigenar al paciente con el propósito de que al realizar la reanimación manual, con ello se estimula la producción de tos y se distribuye la solución logrando despegar las secreciones. (La utilidad de este procedimiento es muy controvertida). Aspirar las secreciones de acuerdo a las instrucciones anteriores.
24
Limpiar la sonda con una gasa estéril y lavar la sonda en su interior con solución para irrigación. Continuar con la aspiración de secreciones, hasta que las vías aéreas queden sin secreciones acumuladas, realizando la reanimación manual entre cada aspiración. Otorgar de cuatro a cinco ventilaciones, con esto se permite la expansión pulmonar y previene la atelectasia. Conectar nuevamente al paciente al ventilador o aplicar CPAP u otro dispositivo de suministro de oxígeno. Desechar el material de acuerdo a lo estipulado en la NOM 087-ECOL-1995. Aspirar las secreciones orofaríngeas utilizando una nueva sonda de aspiración Observar y valorar la cifra de los signos vitales en el monitor, y/o realizar la técnica de verificación. Auscultar el tórax y valorar los ruidos respiratorios. Realizar la higiene bucal del paciente. Documentar en el expediente clínico la fecha, hora y frecuencia de la aspiración de las secreciones y la respuesta del paciente. Asimismo, anotar la naturaleza y características de las secreciones en lo que se refiere a su consistencia, cantidad, olor y coloración.
Se tiene en algunos hospitales el sistema de aspiración con circuito cerrado. En éste, la sonda de aspiración está contenida en la tubería que es parte del aparato de ventilación. El sistema cerrado de aspiración permite realizar la técnica sin el uso de guantes y sin desconectar al paciente del ventilador. Las ventajas que presenta son eliminar la desconexión del ventilador, disminuir la exposición del personal de enfermería a los desechos corporales (secreciones), el catéter puede utilizarse por 24 horas y ahorra tiempo. La desventaja es que existe un peso agregado al sistema, incrementando la tracción sobre la vía respiratoria artificial, por lo que se requiere asegurar y estabilizar el tubo endotraqueal. Entre cada aspiración el paciente recibe de cuatro a cinco respiraciones de oxígeno al 100% a través del ventilador mecánico.
CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LA ASPIRACIÓN DE SECRECIONES No intentar forzar la entrada de la sonda de aspiración cuando hay resistencia, ya que puede ocasionar traumatismos de las membranas o pólipos nasales. Si existen datos de hemorragia notificar al médico La aspiración repetida puede producir irritación de las membranas mucosas, edema, dolor, edema laríngeo y traumatismo. Suspender la aspiración si ésta es difícil o existe obstrucción. Determinar la necesidad de aspirar las secreciones del árbol traqueobronqueal, valorando el estado del paciente, y evitar una acumulación excesiva de las secreciones. Mantener una técnica estéril para reducir el riesgo de infecciones. El procedimiento de la aspiración de secreciones no debe durar más de 10 segundos en cada aspiración, y debe haber un intervalo de uno a dos minutos entre cada episodio para dar tiempo al paciente a respirar. Tener ambú para oxigenar los pulmones del paciente antes y después de aplicar la técnica, para reducir el riesgo de hipoxemia, disrritmias y microatelectasias. Control de los signos vitales antes y después de realizar el procedimiento, para detectar problemas respiratorios, disrritmias e hipotensión. Evitar los traumatismos de la mucosa traqueal durante la aspiración, utilizando sondas de aspiración estéril de material blando con múltiples orificios (las sondas con un solo orificio pueden adherirse a la mucosa adyacente, aumentando posteriormente el traumatismo local). Utilizar solución estéril para el lavado traqueal cuando las secreciones están espesas.
CONSIDERACIONES ESPECIALES PARA LA PREVENCIÓN DE INFECCIONES La sonda utilizada para aspirar la tráquea, no debe utilizarse para aspirar la nariz y la boca. Utilizar una sonda estéril nueva para cada episodio de aspiración. Esta recomendación es para el uso único estricto, debe tenerse en cuenta como medida importante para la prevención de infecciones, mejor atención en el cuidado del paciente. En caso de que no se pueda llevar a cabo la técnica con el uso de nueva sonda, se recomienda la desinfección de la siguiente manera: a) Enjuagar la sonda en solución estéril (colocar en un recipiente estéril la cantidad necesaria de solución para utilizar por única vez) para dejarla libre de secreciones. b) Sumergir la sonda en solución antiséptica. c) Cambiar las soluciones (para irrigación y antiséptica) cada ocho horas. Las sondas y los sistemas de aspiración deben ser transparentes para que puedan ser observables las secreciones residuales. Es esencial el uso de guantes estériles, ya que se considera a la técnica de aspiración de secreciones una técnica estéril. La técnica de aspiración se debe realizar suavemente, ya que la aspiración en forma vigorosa (brusca) puede interrumpir la barrera protectora de moco y producir abrasiones locales, aumentando la susceptibilidad a la infección. El aspirador de secreciones debe contar con un filtro para disminuir la aerosolidación de microorganismos o partículas de materias de la bomba de vacío. Cambiar los frascos del sistema de aspiración cada ocho horas en caso de equipos portátiles, y el contenedor desechable en caso de equipos fijos cada 24 horas o antes de ser necesario.
25
Administración y Ministración de Medicamentos ADMINISTRACIÓN Y MINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS Administración Procedimiento mediante el cual se lleva a cabo la preparación de sustancia medicamentosa que se va a ministrar, bajo indicación médica.
Ministración Introducción de una sustancia medicamentosa al organismo con fines terapéuticos o diagnóstico, por diferentes vías.
Aspectos fundamentales administración de medicamentos Farmacología. Conceptos ABSORCIÓN: Movimiento del fármaco desde el punto donde se administre hasta la sangre. DISTRIBUCIÓN: Movimiento del fármaco desde la sangre a los tejidos a través del líquido extracelular y finalmente a las células donde se produce BIOTRANSFORMACION: Proceso metabólico de transformación que puede sufrir el fármaco. ELIMINACIÓN O EXCRECIÓN: Salida del fármaco y de sus metabolitos al exterior. VELOCIDAD DE ABSORCIÓN: Condiciona al periodo de latencia, que transcurre desde el momento de la introducción del fármaco hasta la aparición del EFECTO. Esta velocidad de absorción depende de la vía donde se administra el medicamento. Vías de administración Es la zona o lugar por donde el medicamento ingresa al organismo. SE CLASIFICAN EN: VÍA ORAL: Es aquella donde el medicamento se introduce en el organismo a través de la boca y es absorbida en el tubo digestivo, está contraindicado cuando el paciente presenta vómito, tiene aspiración gástrica o intestinal, esta inconsciente y es incapaz de tragar. RECTAL: El medicamento se introduce en el organismo a través del orificio rectal. Los supositorios son una forma farmacéutica que consigue una distribución del medicamento a todo el organismo a través de su absorción rectal. El fármaco es liberado a un ritmo lento pero uniforme. Proporcionan mayores niveles de medicación en sangre, debido a que la sangre venosa de la parte inferior del recto, no es transportada a través del hígado. 26
INTRADÉRMICA: Se aplica en capa dérmica de la piel, debajo de la epidermis, por lo general se aplica una pequeña cantidad de líquido. La administración de medicamento por vía intradérmica permite la absorción lenta de las soluciones a través de los vasos capilares. Se puede aplicar en la parte inferior de región deltoides. Esta vía se utiliza y también para pruebas tuberculinas y de alergias, por lo general, para estas pruebas se aplica en la parte superior del tórax o en la espalda debajo de los omóplatos. Se aplica a un ángulo de 15 grados.
INTRAMUSCULAR: El medicamento se introduce dentro de un músculo a través de una aguja con longitud de 1.5 a 3.2 cm, calibre #20 al #23, según la dimensión del músculo. El músculo, al estar muy irrigado por vasos sanguíneos, permite que el medicamento pase rápidamente a la sangre. La ventaja de esta vía es que el músculo admite un mayor volumen de líquidos. Los sitios más comunes son los músculos ventreoglúteos, dorsoglúteos, vastos externos, rectos femorales y deltoides. Se aplica a un ángulo de 90 grados.
SUBCUTÁNEA: El medicamento se introduce a través de una aguja fina en el tejido que tenemos debajo de la piel (tejido subcutáneo). Allí se va liberando lentamente al torrente sanguíneo. El sitio de aplicación más común es en la cara exterior de la parte superior de los brazos, cara anterior de los muslos y abdomen. En esta vía únicamente se ministran pequeñas dosis (0.5- 1.5 ml). Se aplica a un ángulo de 45 grados.
INTRAVENOSA: El medicamento se introduce directamente en el torrente sanguíneo. Es la vía más rápida en la aparición de los efectos del medicamento. Esta vía también es recomendada para la ministración de medicamentos que resultan muy irritantes para los tejidos. Para la ministración mediante esta vía, es recomendable utilizar un equipo de control de volumen.
VAGINAL: Es la introducción de medicamentos a través del orificio vaginal. Puede ser en forma de crema, gel, espumas o supositorios. 27
INHALATORIA: Los medicamentos se introducen directamente en los pulmones realizando una inhalación. El efecto es muy rápido y se utilizan dosis muy bajas. Existen tres tipos de medicamentos para la administración inhalada: Los aerosoles, los nebulizadores y los dispositivos de polvo seco. Muchas veces los aerosoles se utilizan con cámaras especiales de inhalación para facilitar su administración
TÓPICA: Es la aplicación directa en la piel. Puede ser: loción, pomada, pasta, polvos.
OFTÁLMICA: Es una irrigación ocular, que se ministra para lavar el saco conjuntival del ojo. Pueden ser sustancias liquidas o pomadas. ÓTICAS: Es la irrigación del canal auditivo externo, por, medio de soluciones.
VÍA NASAL: El medicamento se introduce en el organismo a través de las fosas nasales. El medicamento administrado por esta vía pretende, generalmente, conseguir un efecto inmediato y local.
SUBLINGUAL: Se ministra la sustancia medicamentosa debajo de la lengua. La absorción se produce en los capilares de la cara inferior de la lengua y una vez que pasa el fármaco a la sangre se incorpora, vía venosa, directamente a la circulación de la V. Cava Superior, evitando el efecto de primer paso. Las condiciones del pH de la boca facilita la difusión pasiva de numerosos fármacos. Otra ventaja es que evita la destrucción de algunos fármacos debido al pH gástrico.
Para conseguir el efecto deseado por un fármaco es necesario que el mismo alcance el órgano elector y para esto se requiera concentraciones adecuada en plasma. Las dosis de los fármacos están calculadas para alcanzar niveles plasmáticos (terapéuticos) que produzcan el efecto deseado, sin llegar a la toxicidad.
28
Factores que modifican los efectos de los fármacos
Errores en la administración de las dosis Falta de cumplimiento por parte del paciente Edad Peso Deshidratación Relación con los alimentos Trastornos metabólicos Interacción medicamentosa
Clasificaciones de las soluciones parenterales La osmolaridad u osmolalidad del plasma es de 280 a 300 miliosmol. De acuerdo a lo anterior las soluciones pueden ser:
SOLUCIONES ISOTÓNICAS:
También llamadas Fisiológicas, salina normal o al 0,9%. Tienen una osmolaridad cercana a la del plasma, es decir tienen la misma presión osmótica a la de la célula. Es 0,9% porque contiene 0,9% gramos de cloruro de sodio (CLNa), por cada 100 ml de solución y aporta 147 mEq por cada 100 cc de solución o la concentración normal de electrolitos en el organismo, lo que significa que no permite que los eritrocitos ni disminuyan ni aumente de tamaño. Se utiliza con frecuencia para hidratar, como solución de mantenimiento y para preparar medicamentos parenterales. Entre las soluciones isotónicas se encuentran:
CLORURO DE SODIO 0,30%, CON 102 mOsm/l CLORURO DE SODIO 0,45% CON 154 mOsm/l
También están: Sangre, Albúmina, Plasma. Soluciones hipertónicas: Su concentración es mayor en osmoles en comparación con la del plasma.
Lo que hace que las células disminuyan (se deshidraten). Están indicadas en edema cerebral, shock hipovolémico, accidentes cerebro vascular.
Entre las soluciones hipertónicas se encuentran: DEXTROSA AL 50%, CON 2520 mOsm/l, se CLORURO DE SODIO AL 0,9%, con 308 utiliza para alimentación parenteral central. mOsm/ 1 DEXTROSA AL 10%, con 504 mOsm/l, se uti DEXTROSA AL 5% CON 252 mOsm/l: Se usa liza para nutrición parenteral periférica, correcen caso de deshidratación ción de hipoglucemia. RIGER LACTATO CON 274 mOsm/ l: Indica- DEXTROSA AL 20%, con 1008 mOsra/l do en Shock Hipovolémico DEXTRÓSA AL 30% con 1512 mOsm/l MAMITOL AL 10%, con 549mOsm/l, esta soluSOLUCIONES HIPOTÓNICAS: ción reduce el edema cerebral, debido a que reduce la presión intracraneal, la presión intraSu concentración en osmoles es menor en compaocular, facilita la eliminación de medicamentos ración con el plasma. Se utiliza para reponer el líy toxinas, produce diuresis osmótica. quido celular, que es hipotónico, aporta agua libre para la excreción de los desechos corporales. Son expansores del plasma, es decir permiten que las células se hinchen, están indicado en los pacientes quemados, deshidratados, entre las soluciones hipotónicas tenemos:
29
Velocidad de infusión:
ML X HR= VOLUMEN TOTAL /N° DE HRS GOTAS X MINUTOS: VOLUMEN TOTAL / (N° DE HORAS X 3) MICROGOTAS X MINUTOS: VOLUMEN TOTAL / N° DE HORAS REGLA DE TRES Dosis indicada /Dosis de presentación x ml de presentación Ejemplo: Cefotaxima 1 gr en 5 ml , pasar 300 mg 300 mg/1000 mg x 5 ml= 1.5 ml de Cefotaxima
REGLA DE ORO 1.- Paciente correcto 2.- Medicamento correcto 3.- Vía correcta 4.- Dosis correcta 5.- Hora correcta 6.- Registro correcto 7.- Velocidad de infusión correcta
Calculo de dosis: Existen dos tipos de cámara de goteo
Cámara Macrogotero en el cual 1 cc de solución equivale a 20 gotas. Cámara Microgotero en el cual 1 cc de solución equivale a 60 microgotas
La correspondencia es: 1 gota equivale a 3 microgotas 1 cc equivale a 20 gotas 1 cc equivale a 60 microgotas
30
Diagnósticos de Enfermería DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA
Juicio clínico sobre la respuesta de una persona, familia o comunidad frente a problemas de salud/ procesos vitales reales o potenciales. El diagnóstico enfermero proporciona la base para la selección de las intervenciones enfermeras destinadas a lograr los objetivos de los que la enfermera es responsable.
DIAGNOSTICO REAL
Describe respuestas humanas o estados de salud/procesos vitales que existen en un individuo, familia o comunidad. Estructura: Etiqueta diagnóstica P Ejemplo:
Factores relacionados R/C E
Características definitorias M/P S
Ansiedad ante la muerte R/C Confrontamiento con la realidad de una enfermedad terminal M/P Informes de temor al dolor relacionado con la agonía
31
DIAGNOSTICO DE RIESGO
Describe respuestas humanas a estados de salud/ procesos vitales que pueden desarrollarse en un individuo, familia o comunidad vulnerables. Estructura: Etiqueta diagnóstica P
Factores relacionados R/C E
Ejemplo: Riesgo de deterioro de la función hepática R/C Medicamentos hepatotóxicos, abuso de sustancias, infecciones víricas
DIAGNÓSTICO DE PROMOCIÓN DE LA SALUD
Juicio clínico sobre las motivaciones y deseos de una persona, familia o comunidad de aumentar su bienestar y actualizar su potencial de salud que se manifiesta en su disposición para mejorar conductas de salud específicas . Estructura: Etiqueta diagnóstica P
Características definitorias M/P S
Ejemplo: Disposición para mejorar la eliminación urinaria M/P El aporte de líquidos es adecuado para satisfacer las necesidades de eliminación urinaria
32
Glosario Termogénesis Proceso en el cual se genera o se produce calor. Termólisis Proceso en el cual se pierde calor. Eritema Enrojecimiento de la piel Somnolencia Estado en el que se produce una disminución de la vigilia Oliguria Producción anormalmente baja de orina por el organismo, producida en 24 horas. La cantidad es inferior a los 500 ml al día en adultos. Nicturia Emisión de orina, especialmente durante la noche. Poliuria Aumento de las cantidades de orina emitidas en 24 horas, superior a 3 litros por día en un adulto, 50 mililitros por kilogramo de peso en los niños.
Flebitis Inflamación de la membrana interna de las venas Estupor Estado de la persona que está parcialmente inconsciente debido a una disminución de la actividad de las funciones mentales, físicas y de la capacidad de respuesta a los estímulos. Letargia Estado patológico caracterizado por la relajación muscular, la anulación de la sensibilidad y el dominio de un sueño profundo. Coma Estado de inconsciencia, en donde el paciente ha perdido la sensibilidad, la movilidad, pero conserva las funciones vegetativas (respiración, circulación y metabolismo). Coliuria Presencia de pigmentos biliares en orina Equimosis Extravasación de sangre al interior de un tejido, especialmente en el tejido subcutáneo. La extravasación se manifiesta por una mancha de color rojo violáceo que más tarde se vuelve azul, verdosa y amarilla hasta que desaparece
33