7 Días Médicos nº 867

marzo-abril 2016

n.ยบ 867

SIE E Dร AS revista de atenciรณn primaria www.facebook.com/sietediasmedicos

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Los problemas de salud mรกs frecuentes en atenciรณn primaria

FORMACIร N 7DM EN DECISIONES CLร NICAS

Educaciรณn sexual

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Ver ficha tรฉcnica en pรกg. 31 ย (GLFLRQHV 0D\R 6 $ 7RGRV ORV GHUHFKRV UHVHUYDGRV

Redactora-jefe: Mercedes López Mongay Redacción: à ngel López del Castillo, Javier March Director mÊdico: Ramon Planas Vilà Redactor-jefe mÊdico: Xavier Tena Marsà CONSEJO MÉDICO DE REDACCIÓN Alergología: V. Gonzålez Núùez, M. Rueda García Anestesiología/Reanimación: A. Escudero Teixidó Angiología/Cirugía vascular: C. Corominas Roura Cardiología: C. Paytubí Garí Cirugía: M.A. López-Boado Cirugía ortopÊdica/Traumatología: J.A. Fernåndez-Valencia DietÊtica/Nutrición: L. Arribas Hortigßela Endocrinología: N. García de la Torre Lobo, J.C. Aguirre Rodríguez Gastroenterología: M. Maùosa, M. Planella de Rubinat Geriatría/Gerontología: C. Verdejo Bravo Ginecología/Obstetricia: C. Castelo-Branco, P. FustÊ Hematología/Hemoterapia: J. Juncà Piera Hepatología: V. Lorenzo-Zúùiga García Hipertensión arterial: C. Santos Altozano Medicina preventiva/Salud pública: A. Vilella Morató Medicina del deporte: J.L. Ribas Fernåndez Neumología: M. Molina Molina, A. Raùó Neurología: A. Arboix Damunt Otorrinolaringología: M. Caballero Borrego, G. García Arranz Psiquiatría: R.M. Pont Dalmau Radiología/Diagnóstico por la imagen: R. Vilana Puig, T. Pujol FarrÊ, M. Sånchez Gonzålez, F. Gimeno Solsona Rehabilitación: R. Coll Fernåndez Reumatología: E. Casado Burgos, S. Mínguez Urgencias/Emergencias: A. Piùana López Urología: F.J. Blasco Casares, J.A. Delgado Martín Coordinación Grupos de Trabajo SEMERGEN: S. GimÊnez Basallote

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Los problemas de salud mĂĄs frecuentes en atenciĂłn primaria

FORMACIĂ“N 7DM EN DECISIONES CLĂ?NICAS

En este nĂşmero

EducaciĂłn sexual

EDITORIAL TIC generadoras de conocimiento

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EN PORTADA Los problemas de salud mĂĄs frecuentes en atenciĂłn primaria

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FORMACIĂ“N 7DM EN DECISIONES CLĂ?NICAS

Con la colaboraciĂłn de los Grupos de Trabajo de la Sociedad EspaĂąola de MĂŠdicos de AtenciĂłn Primaria (SEMERGEN)

TEMA 2. EDUCACIĂ“N SEXUAL

Edita:

w w w. e d i c i o n e s m a y o . e s Redacción y administración: Aribau, 168-170, 5.ª. 08036 Barcelona edmayo@edicionesmayo.es Publicidad: Barcelona: Aribau, 168-170, 5.ª. 08036 Barcelona Tel.: 932 090 255. Fax: 932 020 643 Montse Tort: mtort@edicionesmayo.es Madrid: López de Hoyos, 286. 28043 Madrid Tel.: 914 115 800. Fax: 915 159 693 Carmen Lara: clara@edicionesmayo.es Dirección artística, diseùo y portada: Emili Sagóls Producción: Raúl Gonzålez Fotografía: ŠRaZZeRs/leremy/iStock/Thinkstock Impresión: Rotocayfo, S.L. Depósito legal: B. 37615 - 1988 ISSN 0214-3011 Suscripciones: 6 números al aùo 55,37 ₏ Control voluntario de la difusión por

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Carlos San MartĂ­n Blanco, mĂŠdico y sexĂłlogo, es el autor del segundo tema de nuestro Curso de Salud Sexual. Los objetivos del tema son: sensibilizar a los profesionales sobre la importancia de la educaciĂłn sexual para la salud general; actualizar sus conocimientos sobre la promociĂłn de la salud sexual en las distintas etapas del ciclo vital; desarrollar las principales estrategias de promociĂłn de la educaciĂłn y la salud sexual, y conocer los principios generales y consensos en educaciĂłn sexual.

LITERATURA MÉDICA COMENTADA • Psiquiatría. Esclerosis múltiple y síntomas psiquiåtricos ZONA FRANCA ¿Se nos olvida? • Fisura anal Gestión sanitaria • Marketing, atención primaria y ciudadanos resabiados Opinión • El retablo de las maravillas

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Š Ediciones Mayo, S.A. Reservados todos los derechos.

Queda prohibida la reproducciĂłn total o parcial de los contenidos, aun citando la procedencia, sin la autorizaciĂłn del editor.

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En www.sietediasmedicos.com

LITERATURA MÉDICA COMENTADA CARDIOLOG�A

ENDOCRINOLOGĂ?A

URGENCIAS

ENDOCRINOLOGĂ?A

REUMATOLOGĂ?A

ProteĂ­na cardiorregeneradora tras un infarto

Chocolate y reducciĂłn del riesgo cardiovascular

Retornos a urgencias como indicador de calidad

Avances en el diseĂąo de una vacuna contra la diabetes mellitus tipo 1

Anticonceptivos orales en adolescentes y masa Ăłsea

ACTUALIDAD SANITARIA • La OMS presenta su Primer informe mundial sobre diabetes • El Foro MÊdico de Atención Primaria de Madrid denuncia la precariedad del sector • La OMS dedica el Día Mundial de la Salud a la diabetes • 12 de abril, Día de la Atención Primaria • Mås del 50% de los trabajadores espaùoles obesos son metabólicamente sanos • El Hospital del Mar y Vall d’Hebron participan en el mayor estudio genómico internacional sobre el ictus • En 2015 hubo mås temporalidad e inestabilidad en la profesión mÊdica

CANAL 7DM

Mensaje de Margaret Chan, directora general de la OMS, con motivo del DĂ­a Mundial de la Salud

INFORMACIĂ“N TERAPÉUTICA • Duokopt: nuevo tratamiento sin conservantes para el glaucoma • Urtibox: para ayudar a los mĂŠdicos de primaria en el diagnĂłstico y tratamiento de la urticaria crĂłnica • Casen Recordati lanza un probiĂłtico que mejora la tasa de erradicaciĂłn del H. pylori ACTUALIDAD EMPRESAS • La Escuela Andaluza de Salud PĂşblica y Gebro Pharma ďŹ rman un convenio de colaboraciĂłn para 2016 • Los gestores sanitarios apuestan por la diversiďŹ caciĂłn de la ďŹ nanciaciĂłn • El ICO y MSD se alĂ­an para impulsar la actividad investigadora en cĂĄncer • LEO Pharma lanza una guĂ­a profesional para prevenir la trombosis en embarazadas

RECOMENDAMOS GuĂ­a de tratamientos psicolĂłgicos eďŹ caces en psicooncologĂ­a

Nueva app para prescribir links de salud

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EDITORIAL TIC generadoras de conocimiento E

l reportaje que abre el presente nĂşmero de 7DM estĂĄ dedicado a la Base de Datos ClĂ­nicos de AtenciĂłn Primaria (BDCAP), una herramienta creada hace unos aĂąos en el seno del Sistema Nacional de Salud y que hace poco mĂĄs de un mes ha hecho pĂşblicos sus primeros resultados, correspondientes al aĂąo 2012.

El documento presentado tiene un gran valor desde el punto de vista de la epidemiologĂ­a, la salud pĂşblica y, evidentemente, la atenciĂłn primaria. Lo que nos muestra es una gran radiografĂ­a, o un escĂĄner si se preďŹ ere, de los problemas de salud por los que la poblaciĂłn espaĂąola consultĂł a lo largo de ese aĂąo en los servicios de AP, segĂşn se recoge en las historias clĂ­nicas digitales de cerca de 2,7 millones de usuarios de la sanidad pĂşblica.

En nuestro paĂ­s no existĂ­a una herramienta de estas caracterĂ­sticas y, por tanto, la BDCAP llega para ocupar un vacĂ­o de informaciĂłn con perspectivas de continuidadÂť

En lĂ­neas generales, puede considerarse que los resultados presentados son los esperados y los que muchos profesionales conocen bien de primera mano. Que las enfermedades crĂłnicas como la hipertensiĂłn, la hipercolesterolemia o la diabetes son los principales motivos de consulta entre los adultos y los ancianos no debe sorprender a nadie. Tampoco que las infecciones agudas constituyen el principal motivo de consulta entre los niĂąos.

Sin embargo, el documento recoge datos cuantitativos de un total de 560 problemas de salud.

Los profesionales sanitarios interesados y quienes toman decisiones polĂ­ticas en al ĂĄmbito de la sanidad pueden conocer asĂ­ los pormenores epidemiolĂłgicos en nuestro medio de enfermedades no demasiado comunes, y en quĂŠ medida afectan a ambos sexos y a los distintos grupos de edad. En nuestro paĂ­s no existĂ­a una herramienta de estas caracterĂ­sticas y, por tanto, la BDCAP llega para ocupar un vacĂ­o de informaciĂłn con perspectivas de continuidad.

Ademås, si bien esta primera publicación de resultados solamente muestra datos de diez comunidades autónomas, el siguiente informe –correspondiente a 2013– ya abarcarå la totalidad del territorio nacional y se basarå en una muestra de unos 5 millones de usuarios.

Uno de los aspectos mĂĄs importantes es el hecho de que esos resultados se basan en la historia clĂ­nica digital. Su implantaciĂłn ha sido progresiva a lo largo de los Ăşltimos aĂąos y presenta todavĂ­a importantes problemas por solucionar. El principal, segĂşn los expertos, es la interoperabilidad. Cada comunidad autĂłnoma puso en marcha su propia forma de gestionar las historias clĂ­nicas. AdemĂĄs, los hospitales tambiĂŠn han creado por su cuenta sus propios procedimientos, una situaciĂłn que impide acceder a la historia clĂ­nica de un paciente en funciĂłn de dĂłnde vaya a ser atendido. Se hacen esfuerzos para solucionar el problema y se espera que la tarjeta sanitaria Ăşnica permita en el futuro la identiďŹ caciĂłn e interconexiĂłn en el territorio nacional de los datos de todos los usuarios del SNS. Pero, al margen de las ventajas que supone la accesibilidad al contenido de tales datos o la posibilidad de compartir informaciĂłn con otros servicios que atienden a pacientes, vemos que la implantaciĂłn de la historia clĂ­nica digital, y de las tecnologĂ­as de la informaciĂłn y la comunicaciĂłn (TICS) en general, permite conocer de forma mucho mĂĄs precisa el alcance de los mĂşltiples problemas de salud que afectan a los espaĂąoles y abren al puerta a la evaluaciĂłn de la actividad asistencial para la toma de decisiones y la planiďŹ caciĂłn de la actividad en base epidemiolĂłgica e individual. La BDCAP es un buen ejemplo de ello. Q

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Los problemas de salud mรกs frecuentes en atenciรณn primaria ร scar Gimรฉnez

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principios de marzo el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad publicĂł por primera vez los resultados de la Base de Datos ClĂ­nicos de AtenciĂłn Primaria (BDCAP)1, una herramienta que permite conocer de forma mĂĄs precisa y sistematizada cuĂĄles son los principales problemas de salud atendidos en EspaĂąa por los mĂŠdicos del primer nivel asistencial.

carecido hasta la fecha de informaciĂłn sistematizada sobre los procesos atendidos en el nivel primarioÂť, explica en la presentaciĂłn del documento Elena Andrada, directora general de Salud PĂşblica, Calidad e InnovaciĂłn. Por tanto, la BDCAP tiene como ďŹ n ocupar este vacĂ­o mediante el procesamiento y anĂĄlisis de informaciĂłn procedente de las historias clĂ­nicas de AP.

Cada persona atendida en la atenciĂłn primaria (AP) de nuestro paĂ­s presenta a lo largo del aĂąo una media de 5,7 problemas de salud. Se trata de uno de

Los primeros datos publicados –referentes a 560 problemas de salud– se han extraído de las historias clínicas de casi 2,7 millones de personas de

M.J. MacĂ­as, subdirectora adjunta de TecnologĂ­as de la InformaciĂłn, y M.S. Ichaso, responsable de la BDCAP. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad

los principales resultados recogidos por la BDCAP, una base de datos poblacional representativa de la poblaciĂłn asignada a los servicios de AP del Sistema Nacional de Salud, fruto de las posibilidades que ofrece la informatizaciĂłn de las historias clĂ­nicas. ÂŤEn el ĂĄmbito sanitario, si bien se viene disponiendo de informaciĂłn consolidada sobre las enfermedades atendidas en el nivel hospitalario, se ha 1 Base de Datos ClĂ­nicos de AtenciĂłn Primaria (BDCAP). Disponible en: http://www.msssi.gob. es/estadEstudios/estadisticas/estadisticas/ estMinisterio/SIAP/home.htm

ÂŤA principios de marzo el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad publicĂł por primera vez los resultados de la Base de Datos ClĂ­nicos de AtenciĂłn Primaria (BDCAP), una herramienta que permite conocer de forma mĂĄs precisa y sistematizada cuĂĄles son los principales problemas de salud atendidos en EspaĂąa por los mĂŠdicos del primer nivel asistencialÂť

diez comunidades autónomas –Aragón, Baleares, Canarias, Castilla y León, Castilla-La Mancha, Cataluùa, Comunidad Valenciana, Extremadura, Galicia, Navarra y País Vasco– y corresponden al aùo 2012.

Actualmente se estĂĄn incorporando los datos de 2013. El objetivo es reunir datos de una muestra de 5 millones de personas para obtener informaciĂłn sobre los problemas de salud de la poblaciĂłn, asĂ­ como sobre los procedimientos diagnĂłsticos y terapĂŠuticos.

La BDCAP permitirĂĄ, ademĂĄs, estudiar los principales determinantes so-

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Los problemas de salud mĂĄs frecuentes en atenciĂłn primaria 10,0 9,0 8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 95+

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0,0

Q Hombres Q Mujeres Figura 1. Media de problemas de salud activos por persona atendida durante el aĂąo 2012, por sexo y grupos quinquenales de edad

ciales de la salud, como la situaciĂłn laboral o el nivel de ingresos, y analizar los resultados desde la perspectiva de gĂŠnero, segĂşn informa el Ministerio de Sanidad.

NĂşmero medio de problemas de salud Como ya se ha mencionado, durante 2012 cada persona atendida en los servicios de AP registrĂł una media de 5,7 problemas de salud. Sin embargo, la base de datos muestra que esa cifra es superior entre las mujeres (6,3) que en los hombres (5,1).

LA BDCAP ofrece, ademĂĄs, una visiĂłn precisa de la evoluciĂłn del nĂşmero de problemas en funciĂłn de la edad y el sexo. AsĂ­, puede observarse (ďŹ gura 1) que en la primera dĂŠcada de la vida los niĂąos presentan mĂĄs problemas de salud que las niĂąas. Esa diferencia por gĂŠnero desaparece durante la adolescencia y mĂĄs adelante el nĂşmero de problemas pasa a ser mĂĄs elevado entre las mujeres hasta llegar a edad avanzada, de manera que hacia los 90 aĂąos se vuelve a invertir o a igualar.

Infancia El documento que contiene estos primeros resultados de la BDCAP estable-

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ce separaciones por grupos de edad: de 0 a 14 aĂąos, mayores de 14 y mayores de 64. AdemĂĄs, no solamente se han tenido en cuenta las enfermedades diagnosticadas, sino tambiĂŠn los sĂ­ntomas que han constituido el motivo de la consulta.

Sobre este punto, en el caso de la poblaciĂłn infantil hasta los 14 aĂąos de edad, los sĂ­ntomas del aparato digestivo son los mĂĄs frecuentes, y consisten principalmente en dolor abdominal, estreĂąimiento, vĂłmitos y diarreas. Por detrĂĄs se situarĂ­an los sĂ­ntomas de carĂĄcter general, como tos, cefalea y ďŹ ebre.

Por lo que respecta a las enfermedades (ďŹ gura 2), en la infancia predominan las de tipo agudo, con las infecciones en lo mĂĄs alto de la lista. El anĂĄlisis de los resultados indica que en la infancia las infecciones atendidas en AP son tres veces mĂĄs frecuentes que en la edad adulta, con una tasa de 1.631 casos por cada mil niĂąos/aĂąo.

Las infecciones mĂĄs frecuentes (903 casos por cada mil niĂąos) son las relacionadas con el aparato respiratorio, y entre ellas destacan las infecciones

respiratorias del tracto superior, la faringoamigdalitis y las bronquitis/bronquiolitis agudas.

En segundo lugar se sitĂşan las infecciones del aparato auditivo (268,1 casos por mil), destacando la otitis media y salpingitis de las trompas de Eustaquio, y la otitis externa.

El documento destaca tambiĂŠn las lesiones como problema frecuente en la infancia. Se producen con mayor frecuencia en niĂąos que en niĂąas (241,2 frente a 203,1 por mil) y predominan las lesiones de la piel (contusiones, picaduras, heridas), seguidas de las del aparato locomotor, principalmente esguinces y distensiones, sobre todo de tobillo.

Otro dato interesante del informe es la prevalencia de anomalĂ­as congĂŠnitas atendidas en el primer nivel asistencial. Representan 121,6 casos por cada mil pacientes infantiles y son dos veces mĂĄs frecuentes en los niĂąos que en las niĂąas. Casi la mitad de las anomalĂ­as masculinas corresponden a ďŹ mosis y la mitad entre las femeninas afectan al aparato locomotor (luxaciĂłn congĂŠnita de cadera, pie cavo o zambo, etc.).

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EN PORTADA Los problemas de salud mĂĄs frecuentes en atenciĂłn primaria 496,0

500,0

Figura 2. Problemas de salud mĂĄs frecuentes, ordenados segĂşn su frecuencia (tasa por mil personas) en ambos sexos.

PoblaciĂłn de 0 a 14 aĂąos. AĂąo 2012

450,0 400,0 350,0 300,0 223,9

250,0 200,0

161,5 133,8

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150,0

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Figura 3. Problemas de salud mĂĄs frecuentes, por orden de frecuencia en ambos sexos.

Tasa por mil personas. Mayores de 14 aĂąos. AĂąo 2012

174,4 159,0

150,0

103,3

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Q Ambos sexos Q Hombres Q Mujeres En cuanto a la presencia de neoplasias en la infancia, las mĂĄs frecuentes son benignas o inespecĂ­ficas (10,9 casos por mil), la mayorĂ­a de ellas de la piel. Las neoplasias malignas aparecen en 1,8 por cada mil casos, sin diferencias por sexo, y son mayoritariamente hematolĂłgicas.

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Adultos Entre las personas mayores de 14 aĂąos ya no predominan los cuadros agudos (ďŹ gura 3). En este tramo de edad, las mujeres presentan mĂĄs problemas de salud que los hombres, y en los primeros puestos ďŹ guran ya algunas enfermedades crĂłnicas de alta prevalencia, como son la hipertensiĂłn arterial, los

trastornos del metabolismo lipĂ­dico o la diabetes. Sobre esta Ăşltima, cabe destacar que ocupa el cuarto lugar entre los hombres, con una tasa de 77,6 casos por mil, mientras que entre las mujeres ocupa el decimosexto lugar.

TambiĂŠn aparecen en los primeros lugares algunos problemas mĂşsculo-es-

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341,6 300,0 220,0

197,0

200,0

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100,0

127,3

106,9

101,5

95,2

95,2

94,2

89,1

88,4

85,7

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Q Ambos sexos Q Hombres Q Mujeres Figura 4. Problemas de salud mĂĄs frecuentes, segĂşn frecuencia en ambos sexos. Tasa por mil personas. Mayores de 64 aĂąos. AĂąo 2012

quelĂŠticos, entre ellos los sĂ­ndromes de la columna vertebral, la artrosis o las bursitis y tendinitis. Sobre este punto, conviene subrayar que la artrosis es mucho mĂĄs frecuente entre las mujeres (103,9 casos por mil) que entre los varones (48,2 casos por mil).

Junto a estos procesos crĂłnicos, cabe resaltar que el tercer puesto entre los problemas mĂĄs consultados lo ocupa la infecciĂłn respiratoria aguda del tracto superior. En el caso de las mujeres, la cistitis y otras infecciones urinarias se sitĂşan en el octavo lugar, con 90,7 casos por mil, tasa que en los hombres es solamente de 18,6 por mil. En conjunto, las infecciones disminuyen en este tramo de edad a una tercera parte de lo que se observa en la poblaciĂłn de 0 a 14 aĂąos, pero siguen presentando tasas elevadas, con 585 casos por cada mil personas atendidas.

TambiĂŠn las lesiones disminuyen en la poblaciĂłn adulta respecto a la infantil.

La tasa se sitĂşa en 169,1 casos por mil, con apenas diferencias entre hombres y mujeres. Las mĂĄs frecuentes son las lesiones de la piel.

Las neoplasias benignas e inespecĂ­ďŹ cas en este grupo de edad presentan

una tasa de 67 casos por cada mil personas, siendo las de la piel las mĂĄs frecuentes, seguidas del ďŹ bromioma uterino en la mujer, con una tasa de 12,8 por mil.

En cuanto a las neoplasias malignas, la tasa se sitĂşa en 39,1 por mil. Las mĂĄs frecuentes son las relacionadas con el aparato genital y las mamas, en concreto el cĂĄncer de mama en la mujer (11,6 por mil) y el de prĂłstata en el varĂłn (8,8 por mil).

mil frente a 181 por mil en la mujer) y la cardiopatĂ­a isquĂŠmica se sitĂşa en el sexto (127,9 por mil frente a 53,7 por mil en la mujer).

AdemĂĄs, en la poblaciĂłn de edad avanzada aparecen dos problemas de salud que no eran tan relevantes a otras edades. Por un lado, la hipertroďŹ a benigna de prĂłstata, con una tasa de 171,3 por mil, ocupando la cuarta posiciĂłn. Por otro, la EPOC en sĂŠptimo lugar con 107,3 por mil (32 por mil en la mujer).

Edad avanzada Como era previsible, los problemas crĂłnicos son mayoritarios en la poblaciĂłn mayor de 64 aĂąos (ďŹ gura 4). Llaman la atenciĂłn las elevadas tasas de procesos relacionados con el riesgo cardiovascular, con la hipertensiĂłn arterial como enfermedad mĂĄs prevalente (503,3 casos por mil), llegando a triplicar la tasa registrada en el conjunto de la poblaciĂłn mayor de 14 aĂąos.

Analizando cada sexo por separado, se aprecian diferencias mĂĄs llamativas que en los otros grupos de edad en la posiciĂłn que ocupa cada problema de salud. En el caso de los hombres, por ejemplo (ďŹ gura 5), la diabetes pasa a ocupar el tercer lugar (218 casos por

En lo que ataĂąe a la poblaciĂłn femenina (ďŹ gura 6), las mujeres presentan tasas superiores respecto a los hombres en un buen nĂşmero de los problemas de salud que afectan comĂşnmente a ambos sexos. Destaca, ademĂĄs, la apariciĂłn de la osteoporosis en sĂŠptimo lugar, con una tasa de 123,6 casos por mil (11 por mil en el varĂłn).

Entre los mayores vemos cĂłmo se incrementa la tasa de infecciones respecto a los mayores de 14 aĂąos, llegando a 634,1 casos por cada mil personas. Las mĂĄs frecuentes corresponden al aparato respiratorio (317 casos por mil), y de ĂŠstas mĂĄs de la mitad son infecciones agudas del tracto respiratorio superior, seguidas de

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EN PORTADA Los problemas de salud mĂĄs frecuentes en atenciĂłn primaria 600,0 500,0

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Figura 5. DiagnĂłsticos mĂĄs frecuentes en el hombre. Tasa por mil hombres mayores de 64 aĂąos. AĂąo 2012

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300,0

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200,0

144,2

135,2

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Figura 6. DiagnĂłsticos mĂĄs frecuentes en la mujer. Tasa por mil mujeres mayores de 64 aĂąos. AĂąo 2012

las bronquitis y bronquiolitis agudas. A continuaciĂłn se sitĂşan las infecciones del aparato urinario, que afectan mayoritariamente a las mujeres (114,8 casos por mil frente a 44,2 por mil en el varĂłn).

La tasa de lesiones se sitĂşa en 223,6 casos por mil, mĂĄs frecuentes entre las mujeres (250,1 por mil) que entre los hombres (188,6 por mil). Las mĂĄs comunes se encuadran en el capĂ­tulo de problemas generales e inespecĂ­ďŹ -

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cos (no afectan a ningĂşn Ăłrgano o aparato concreto), seguidas de las lesiones de la piel (contusiones, heridas, quemaduras...).

En el capĂ­tulo de neoplasias benignas, la tasa es de 93,8 casos por mil, con mayor frecuencia en los varones.

Las mĂĄs frecuentes siguen siendo las de la piel (queratosis, lipomas, etc.).

Las malignas alcanzan una tasa de 100,5 por mil, es decir, dos veces y media mĂĄs frecuentes que en el con-

junto de personas mayores de 14 aĂąos. TambiĂŠn son mĂĄs comunes en el hombre que en la mujer (129,1 por mil frente a 78,9 por mil). En el hombre, la mĂĄs predominante es el cĂĄncer de prĂłstata (37,8 casos por cada mil varones) y en la mujer, el de mama (23,5 por mil). A continuaciĂłn se sitĂşan las neoplasias malignas del aparato digestivo, destacando en primer lugar el cĂĄncer de colon y recto (13,9 por mil).

Salud mental El documento recoge los resultados por separado de un total de 560 problemas de salud atendidos en los servicios de AP, ya sean sĂ­ntomas o enfermedades diagnosticadas.

En este contexto, vale la pena extraer los datos relativos a la salud mental.

Los problemas de este tipo que aparecen con mayor frecuencia en la infancia son los trastornos hipercinĂŠticos, que afectan al 1,7% de los menores de 15 aĂąos, siendo mĂĄs frecuentes en los niĂąos (2,4%) que en las niĂąas (0,9%). El pico mĂĄs elevado lo alcanzan los niĂąos varones de 10 a 14 aĂąos (4,5%).

En la poblaciĂłn adulta, destacan en primer lugar los problemas de ansiedad, presentes en el 8,1% de los mayores de 14 aĂąos, con clara diferencia por sexo (11% en mujeres y 5,3% en hombres).

Entre los mayores de 64 aĂąos, la ansiedad sigue siendo el problema mĂĄs frecuente junto con los trastornos del sueĂąo (cada uno afecta en torno al 8% de las personas), seguidos de los de tipo depresivo (5,8%). En todos los casos se ven mĂĄs afectadas las mujeres.

La ansiedad afecta a un 8,8% de ellas (7,2% en hombres), los trastornos del sueĂąo al 10,5% (4,7% en hombres) y los trastornos depresivos al 7,8% (3,2% en hombres). En el plano opuesto, afectan de forma mĂĄs frecuente a los varones los problemas relacionados con trastornos sexuales y los relativos al abuso de alcohol y drogas. Q

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La BDCAP tiene como finalidad conocer quĂŠ se atiende en AtenciĂłn Primaria, cĂłmo se atiende, cuĂĄnto se resuelve o controla y a quĂŠ costeÂť MarĂ­a de los Santos Ichaso Subdirectora general adjunta de InformaciĂłn Sanitaria y responsable de la BDCAP. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad

–¿Cuåndo se creó la Base de Datos Clínicos de Atención Primaria y con quÊ objetivos? –La creación de la Base de Datos Clínicos de Atención Primaria (BDCAP) ha sido un proceso largo y complejo.

El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud aprobĂł su construcciĂłn en el aĂąo 2012, tras un importante trabajo tĂŠcnico previo que permitiĂł deďŹ nir su anteproyecto. Su diseĂąo ha requerido de toda una serie de anĂĄlisis de viabilidad y de disponibilidad de los datos en todas las CC.AA., asĂ­ como de laboriosos procesos de normalizaciĂłn y validaciĂłn de la informaciĂłn, a lo que se aĂąade incorporar los requerimientos tecnolĂłgicos necesarios.

En esencia, la BDCAP tiene como ďŹ nalidad conocer quĂŠ se atiende en AtenciĂłn Primaria, cĂłmo se atiende, cuĂĄnto se resuelve o controla y a quĂŠ coste.

Entre sus objetivos destaca el de conocer la prevalencia de problemas de salud y el perďŹ l de morbilidad de la poblaciĂłn usuaria de los servicios de AtenciĂłn Primaria, obteniendo la informaciĂłn desde su principal fuente: los registros clĂ­nicos.

Busca tambiÊn conocer la utilización por la Atención Primaria de recursos diagnósticos y terapÊuticos, la demanda de interconsultas al segundo nivel o el uso de medicamentos. Pretende analizar la calidad y variabilidad de la pråctica clínica –incluyendo ciertos resultados intermedios de salud–, así como poder estimar los costes del proceso de atención, en función de los recursos utilizados y visitas efectuadas.

Estå previsto que la BDCAP proporcione anålisis comparativos según distintos criterios, como la distribución territorial, el sexo, los grupos de edad y factores sociales (país de nacimiento y situación laboral) y de renta. –¿QuÊ utilidades ofrecen los resultados recogidos para los mÊdicos y para los gestores sanitarios? –Actualmente se cuenta con datos sobre la prevalencia de los problemas de salud atendidos en Atención Primaria, lo que constituye ya un hito, dado que hasta ahora no se disponía de datos de morbilidad procedentes

de registros clínicos –es decir, de la propia historia clínica–, representativos a nivel del SNS. Dada la amplísima cobertura que tiene la Atención Primaria del SNS, que ofrece servicios a 44,6 millones de personas en Espaùa, estos datos pueden considerarse como una estimación de la prevalencia de los problemas de salud en la población, estimación que serå mås precisa conforme la BDCAP vaya consolidåndose, hasta constituir una información de referencia.

La BDCAP en su conjunto aspira a proporcionar patrones de comparaciĂłn de lo que se atiende y cĂłmo se atiende.

Hasta ahora no se disponĂ­a de datos de morbilidad procedentes de registros clĂ­nicos representativos a nivel del SNSÂť Esperamos que ello sea de utilidad tanto para los profesionales como para los gestores, para la investigaciĂłn epidemiolĂłgica y la de servicios en salud y, por supuesto, para el rendimiento de cuentas pĂşblicas.

Hay que tener en cuenta que la BDCAP todavĂ­a no dispone de una cobertura completa de la muestra total prevista (en torno al 10% de la poblaciĂłn), dado que, si bien todas las comunidades estĂĄn trabajando en ello, no todas ellas han incorporado sus datos a dĂ­a de hoy.

Por otra parte, algunos de los datos que la conforman no se estĂĄn procesando todavĂ­a, debido a la diďŹ cultad de extraerlos, en algunos casos, de acuerdo con las normas necesarias para poderlos integrar y comparar.

En el momento en el que se consolide la BDCAP, se pondrĂĄn a disposiciĂłn pĂşblica los microdatos completos, manteniendo el debido secreto estadĂ­stico, que podrĂĄn descargarse libremente por todas aquellas personas interesadas en ellos.

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EN PORTADA Los problemas de salud mĂĄs frecuentes en atenciĂłn primaria

–¿Hay algĂşn resultado de los publicados que le haya sorprendido por algĂşn motivo? –No se trata tanto de datos sorprendentes, que no se esperaban encontrar a priori, sino de conocer con precisiĂłn los perďŹ les de morbilidad que se atienden en AtenciĂłn Primaria.

DirĂ­a, para empezar, que nos ha alegrado que, siendo la fuente de los datos de la BDCAP un registro clĂ­nico, los resultados encontrados muestren bastante coherencia con aquella informaciĂłn disponible procedente de encuestas o de otras fuentes o estudios especĂ­ďŹ cos.

En tĂŠrminos generales, muestra que durante la primera dĂŠcada de la vida la frecuencia global de problemas de salud es mayor en los niĂąos respecto de las niĂąas. Esta diferencia por sexo desaparece en la adolescencia y pasa en adelante a ser mĂĄs elevada en la mujer, lo que todos esperamos, hasta llegar a la edad avanzada, en que se vuelve a invertir o igualar. Ello concuerda con los datos de frecuentaciĂłn por grupos de edad y sexo recogidos en el Sistema de InformaciĂłn de AtenciĂłn Primaria del SNS (SIAP).

El gran tamaĂąo de la muestra incluida en la BDCAP (mĂĄs de 2,7 millones de personas para la confecciĂłn de los datos actuales) posibilita ademĂĄs analizar cĂłmo se distribuyen los diferentes problemas de salud, signos y sĂ­ntomas segĂşn la edad y el sexo. Todo ello se puede visualizar mĂĄs fĂĄcilmente en los grĂĄďŹ cos publicados en el Portal EstadĂ­stico del SNS*, que muestran esta distribuciĂłn en mĂĄs de 500 problemas de salud.

AsĂ­, por citar sĂłlo algunos ejemplos de entre los que podemos observar en dichos grĂĄďŹ cos, vemos cĂłmo las fracturas son mĂĄs frecuentes en el varĂłn hasta los 50 aĂąos y a partir de esta edad en la mujer, con crecimiento progresivo; el asma tiene predominio masculino durante la infancia y adolescencia (ĂŠpoca en la que se da con mayor frecuencia en ambos sexos), mientras que posteriormente es superior en la mujer; la hernia de hiato aparece, principalmente, a partir de los 50 aĂąos y con mayor frecuencia en mujeres; la esquizofrenia predomina en la edad adulta y en varones, y la psicosis afectiva, algo mĂĄs tardĂ­a, predomina en mujeres, etc.

Otra caracterĂ­stica de la BDCAP es que, ademĂĄs de las enfermedades diagnosticadas, muestra los principales signos y sĂ­ntomas por los que la poblaciĂłn consulta a su mĂŠdico, lo que no encontramos en otras fuentes.

Lo anterior sirve tambiĂŠn de ejemplo de un modo de describir los problemas de salud que puede resultar novedoso en sĂ­ mismo y que guarda relaciĂłn con la forma de agruparlos mĂĄs allĂĄ de los capĂ­tulos o sistemas clĂĄsicos. Acabamos de mencionar los signos y sĂ­ntomas, pero podemos tambiĂŠn analizar, en su conjunto, aquellas lesiones que requieren consulta, las infecciones, las anomalĂ­as congĂŠnitas o las neoplasias.

En resumen, hay toda una serie de problemas de sa-

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lud que afectan cotidianamente a las personas y que habitualmente no se describen o no se encuentran en otras fuentes estadĂ­sticas.

Esperamos ademĂĄs que el interĂŠs por los resultados de la BDCAP aumentarĂĄ cuando, prĂłximamente, se publiquen los resultados distribuidos tambiĂŠn por el resto de caracterĂ­sticas citadas al inicio (factores geogrĂĄďŹ cos, sociales y econĂłmicos).

La BDCAP muestra los principales signos y sĂ­ntomas por los que la poblaciĂłn consulta a su mĂŠdico, lo que no encontramos en otras fuentesÂť –¿Puede aďŹ rmarse que el documento es consecuencia de la implantaciĂłn de las TICS, en especial la historia clĂ­nica digital, en la sanidad espaĂąola? –Sin duda. El paso en el uso de las historias clĂ­nicas en papel al formato digital que se llevĂł a cabo en AtenciĂłn Primaria hace posible la recuperaciĂłn automĂĄtica de informaciĂłn y la existencia de esta gran base de datos.

De otro modo, sĂłlo se podrĂ­a haber planteado recopilar alguna variable concreta de forma limitada y, lo que es muy importante, con un elevado esfuerzo aĂąadido para los clĂ­nicos. Hay que tener en cuenta que la extracciĂłn de los datos para su volcado a la BDCAP se realiza a partir de lo que ya estĂĄ registrado sin incremento del trabajo de los profesionales asistenciales, los cuales, en AtenciĂłn Primaria, son al mismo tiempo responsables de codiďŹ car la morbilidad.

Obviamente, si las TIC no estuviesen tan desarrolladas, habrĂ­a importantes limitaciones no sĂłlo en el tipo y cuantĂ­a de los datos recabados, sino tambiĂŠn de las posibilidades de tratamiento estadĂ­stico de ellos.

AsĂ­ pues, los soportes informatizados son una condiciĂłn necesaria. Pero se necesitan procesos que permitan integrar informaciĂłn registrada de muchas formas diferentes; esto es un trabajo, digamos, humano. Las TIC facilitan muchas cosas, pero la sustancia de la informaciĂłn (especialmente su vertiente de decisiĂłn clĂ­nica), su elaboraciĂłn y su interpretaciĂłn, son asuntos que van mĂĄs allĂĄ de las TIC. Por otra parte, hay que tener en cuenta que los mĂŠdicos de AtenciĂłn Primaria registran en las historias clĂ­nicas con ďŹ nes fundamentalmente asistenciales y en un tiempo limitado. Los resultados presentados indican que los mĂŠdicos de AP se esfuerzan no sĂłlo por registrar sino, ademĂĄs, codiďŹ car lo mĂĄs ďŹ elmente posible la realidad asistencial. Q

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Dirigido a: MĂŠdicos de atenciĂłn primaria

01

Salud sexual

02

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03

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04

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www.sietediasmedicos.com Objetivos de aprendizaje Z Sensibilizar a los profesionales sobre la importancia de la educaciĂłn sexual para la salud general.

Z Actualizar conocimientos sobre la promociĂłn de la salud sexual en las distintas etapas del ciclo vital.

Z Desarrollar las principales estrategias de promociĂłn de la educaciĂłn y la salud sexual.

Z Conocer los principios generales y consensos en educaciĂłn sexual.

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Salud sexual EducaciĂłn sexual AnticoncepciĂłn Mayo

Disfunciones sexuales Julio

PatologĂ­a mĂŠdica y salud sexual Octubre

AtenciĂłn a la diversidad y minorĂ­as Diciembre

IntroducciĂłn La educaciĂłn para la salud es un instrumento potente de promociĂłn sanitaria que se deďŹ ne como ÂŤcualquier combinaciĂłn de actividades de informaciĂłn y educaciĂłn que conduzca a una situaciĂłn en la que las personas deseen estar sanas, sepan cĂłmo alcanzar la salud, hagan lo que puedan individual y colectivamente para mantenerla, y busquen ayuda cuando la necesitenÂť.

En la educaciĂłn para la salud es esencial el aprendizaje signiďŹ cativo, en el que la persona aprende desde sus experiencias, vivencias y modelos cognitivos previos, reorganizĂĄndolos y modiďŹ cĂĄndolos ante nuevas informaciones o experiencias que se dan en el proceso educativo. La consideraciĂłn de la sexualidad como una parte integrante de la salud global de los individuos insta a los profesionales sanitarios a realizar educaciĂłn sexual.

Es un tĂŠrmino usado para describir la educaciĂłn acerca de diversos as-

pectos de la sexualidad humana: nociones biolĂłgicas y ďŹ siolĂłgicas del desarrollo sexual, reproducciĂłn humana, orientaciĂłn sexual, relaciones sexuales, planiďŹ caciĂłn familiar, uso de anticonceptivos... Es un proceso de educaciĂłn permanente, sistemĂĄtico y adecuado que se inicia desde la infancia hasta la muerte, orientado al conocimiento de uno mismo como ser sexuado en todas sus dimensiones.

No debe reducirse a la mera genitalidad, conocimiento de anatomĂ­a y ďŹ siologĂ­a del cuerpo humano, de las tĂŠcnicas coitales ni de la reproducciĂłn.

Tampoco se reduce a la prevenciĂłn de infecciones de transmisiĂłn sexual ni de embarazos no deseados.

La educación sexual ayuda a las personas a: • Resolver bien la necesidad de intimidad corporal y afectiva. • Ser libres y responsables en la actividad sexual. • Establecer compromisos y alianzas sobre vínculos afectivos estables o

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sexo seguro, con el objetivo de alcanzar una salud sexual satisfactoria.

Para vivir una sexualidad sana y plena se requieren 3 elementos bĂĄsicos:

1. Tener informaciĂłn cientĂ­ďŹ ca y relevante, y no basar los juicios sexuales en conocimientos intuitivos, mitos y teorĂ­as sin fundamento.

2. Descubrir el propio yo, analizar cada uno su propia sexualidad, quĂŠ

necesita, quĂŠ le agrada y quĂŠ le impide vivirla con libertad.

3. Desarrollar la capacidad de comunicarse y hablar con los demĂĄs sobre sexualidad de manera abierta y clara.

ÂżEs realmente tan importante hacer educaciĂłn sexual desde el ĂĄmbito sanitario?

La educaciĂłn para la sexualidad ha de ser un elemento obligatorio de la educaciĂłn para lograr el desarrollo Ăłptimo de cualquier persona desde la primera infancia. Recibir una educaciĂłn para la sexualidad de calidad y con bases cientĂ­ďŹ cas es un derecho humano, universal e inalienable de todo individuo y, por lo mismo, es especĂ­ďŹ co de sus derechos sexuales.

La educaciĂłn para la sexualidad es una condiciĂłn indispensable para lograr el bienestar pleno de la persona y el desarrollo de su salud, entendiendo la salud, segĂşn la deďŹ niciĂłn de la OrganizaciĂłn Mundial de la Salud, como el logro del desarrollo y bienestar pleno, no sĂłlo la salud reproductiva y la

prevenciĂłn de enfermedades de transmisiĂłn sexual.

descubrir la riqueza de la diferencia y de lograr su propio fortalecimiento.

No se trata sĂłlo de prevenir las enfermedades de transmisiĂłn sexual, sino de un enfoque mucho mĂĄs amplio que tiene que ver con el desarrollo pleno, el bienestar y la salud de la persona, una educaciĂłn en y para el amor, y una vida tambiĂŠn plena y satisfactoria. Tiene que ver con el bienestar de las personas, con la educaciĂłn para la vida, el amor, la autonomĂ­a, la libertad y el respeto, con el respeto a su dignidad y su valĂ­a personal, con la garantĂ­a de la no discriminaciĂłn de cualquier tipo, con la igualdad de gĂŠnero, con la erradicaciĂłn de la violencia en las relaciones de pareja y el maltrato sexual, con hacer a las personas capaces de

En deďŹ nitiva, supone luchar por una vida plena y con consciencia en la que las personas vivan la sexualidad feliz y responsable que deseen como parte del desarrollo pleno de su personalidad. Uno de los factores clave del ĂŠxito en el logro de estos objetivos es el inicio temprano de la educaciĂłn para la sexualidad.

Toda instituciĂłn que trate con personas debe incluir una educaciĂłn integral, incluyendo el ĂĄmbito de la sexualidad y comprender ĂŠsta como un proceso que cubre toda la vida de la persona, adaptando sus contenidos a las necesidades de cada etapa evolutiva.

ÂżQuĂŠ objetivos debe perseguir una buena educaciĂłn sexual?

El objetivo Ăşltimo consiste en dotar de los conocimientos, habilidades y actitudes de relaciĂłn suďŹ cientes que ayuden a las personas a tomar decisiones sobre la sexualidad libremente, y conseguir una actitud sana y creativa ante lo sexual que permita asumir conductas responsables durante toda la vida.

Los objetivos se orientarĂĄn en funciĂłn de la dimensiĂłn que se desee abordar en nuestra consulta:

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• BiolĂłgica: caracterĂ­sticas morfolĂłgicas y ďŹ siolĂłgicas. • PsicolĂłgica: identidad sexual, esquema corporal, autoestima, roles, evitaciĂłn de estereotipos sexuales... • Relacional: relaciones afectivas basadas en el respeto, la igualdad y la comunicaciĂłn. • Procreativa: sexualidad sin procreaciĂłn/procreaciĂłn sin sexualidad.

• Ético-moral: educar en el respeto hacia sí mismo y hacia los demås. • Sociocultural: conocer cómo un sujeto se hace a sí mismo hombre o mujer, y cómo vive y expresa su identidad puede ayudar a prevenir peligros derivados de la sexualidad.

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ÂżQuĂŠ aspectos hay que tener en cuenta en relaciĂłn con los contenidos en educaciĂłn sexual?

Los contenidos de esta educaciĂłn para la sexualidad deben ser diseĂąados teniendo en cuenta, ademĂĄs del marco de derechos y la perspectiva de salud y bienestar, los siguientes parĂĄmetros: a) la perspectiva de gĂŠnero; b) el respeto a la diversidad; c) la especiďŹ cidad cultural y de contexto social (in-

cluido el trabajo con las comunidades), y d) incluir el trabajo de prevenciĂłn del maltrato sexual, trabajando con el niĂąo como posible vĂ­ctima y como posible agresor.

La metodologĂ­a del diseĂąo de la educaciĂłn para la sexualidad debe con-

templar los siguientes aspectos: a) garantizar la calidad de los contenidos; b) garantizar la evidencia empĂ­rica que sustente los contenidos y los argumentos y, por tanto, sus bases cientĂ­ďŹ cas, y c) la participaciĂłn de los niĂąos, niĂąas y adolescentes en el diseĂąo de los programas y sus contenidos.

ÂżEn quĂŠ medida es necesario el trabajo con las actitudes en educaciĂłn sexual?

No hay que olvidar que desaprender cualquier cosa, por errónea que sea, es mås difícil que aprender una nueva, y las actitudes son responsables de este proceso. Se entiende por actitudes las valoraciones que las personas poseen sobre diversas cuestiones y se reejan en los comportamientos.

Por tanto, son evaluaciones globales y relativamente estables que las personas hacen sobre otras personas, ideas o cosas (objetos de actitud). Se forman a lo largo de la vida como resultado de experiencias y conductas aprendidas de los demĂĄs. Pueden ser positivas, negativas o neutras, y variar en su extremosidad o grado de polarizaciĂłn.

Las actitudes se organizan mentalmente de acuerdo con lo que se ha dado en denominar ÂŤconcepciĂłn tripartitaÂť: componente cognitivo (pensamientos y creencias), componente afectivo (sentimientos y emociones) y componente conductual (comportamientos). Los 3 componentes se refuerzan mutuamente y forman una estructura de conjunto que tiende a permanecer estable. En ocasiones no estĂĄn en armonĂ­a, hay contradicciones y escisiones (muy frecuentes en sexualidad), por lo que inician un proceso de cambio en busca de una nueva reestructuraciĂłn en la que las opiniones, los sentimientos y las tendencias de actuaciĂłn acaben en armonĂ­a.

No todas las actitudes son iguales a la hora de inuir en el procesamiento de

la información y la conducta. Las que estån sujetas a polÊmica (como la sexualidad), y mås aún si nos sentimos implicados personalmente, son mås inuyentes.

Las fuertes tienen mayor probabilidad de producir respuesta, son mĂĄs extremas, accesibles, estables, resistentes y con mayor capacidad de predecir la conducta. Son menos ambivalentes y se mantienen con mayor conďŹ anza y seguridad. Cuanto mayor sea la elaboraciĂłn mental, mayor serĂĄ la fuerza de la actitud.

El cambio de actitud implica la aceptaciĂłn de la informaciĂłn, y ĂŠsta hace mĂĄs probable un comportamiento sexual positivo.

ÂżDe quĂŠ estrategias se dispone para promover la educaciĂłn para la sexualidad?

El documento de consenso de Madrid ÂŤEducaciĂłn para la sexualidad con bases cientĂ­ficasÂť fue desarrollado en 2011 por un grupo de trabajo internacional, formado por expertos en educaciĂłn para la sexualidad de diferentes entidades y agencias internacionales.

Dentro de las estrategias para promover la educaciĂłn para la sexualidad, los expertos reunidos recuperaron las siguientes como especialmente relevantes: 1. Los mensajes destinados a los agentes responsables de la toma

de decisiones en los distintos ĂĄmbitos han de diseĂąarse siguiendo estos criterios fundamentales: • La perspectiva de salud pĂşblica, con un enfoque de coste-beneďŹ cio y argumentos que sustenten los beneďŹ cios de la inversiĂłn en

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educaciĂłn para la sexualidad.

La educaciĂłn para la sexualidad no sĂłlo no daĂąa, sino que posibilita el desarrollo humano pleno y reduce costes de salud a medio y largo plazo. • El enfoque de responsabilidad y obligatoriedad del Estado de garantizar la inversiĂłn en bienestar y salud individual, mĂĄs allĂĄ de los beneďŹ cios institucionales y sociales. Debe ejercer un papel en el marco de las relaciones interpersonales, promoviendo la educaciĂłn en valores y la interiorizaciĂłn de modelos de relaciĂłn afectivos y no violentos. • El marco de derechos humanos, donde se visibilice el papel del Estado, las regiones, las provincias, las comunidades autĂłnomas, las entidades federativas, los departamentos, los municipios y cualquier otro estamento gubernamental como garantes del cumplimiento de los derechos humanos, incluidos los derechos sexuales. Incluir una educaciĂłn para la sexualidad con bases cientĂ­ďŹ cas en el currĂ­culo educativo es una obligaciĂłn de todos los Estados, asĂ­ como dotar de los medios humanos y econĂłmicos suďŹ cientes para su implementaciĂłn. • La perspectiva de justicia social, dado que la educaciĂłn para la sexualidad contribuye a la igualdad, la no discriminaciĂłn y el empoderamiento de colectivos vulnerables y desfavorecidos.

2. Para lograr la implementaciĂłn eďŹ caz de los programas de educaciĂłn para la sexualidad, es imprescindible que el sistema educativo y el sistema sanitario trabajen de forma coordinada de cara a lograr una educaciĂłn para la sexualidad y la promociĂłn de la salud plena.

3. Los argumentos que se utilicen en el trabajo de inuencia polĂ­tica deben ser contundentes y basados en evidencias cientĂ­ďŹ cas. Hay 4 principios imprescindibles en esos argumentos: los derechos humanos, la igualdad de gĂŠnero, la autonomĂ­a de la persona en su toma

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de decisiones, y la aceptaciĂłn y el respeto a la diversidad.

Es necesario identificar errores conceptuales e imprecisiones de las argumentaciones en contra y exponerlos a la poblaciĂłn general, diferenciando valores de datos cientĂ­ďŹ cos y avalando los argumentos a favor de la educaciĂłn para la sexualidad con evidencia empĂ­rica que los sustente.

4. Debe exigirse el cumplimiento del marco jurĂ­dico internacional de los derechos humanos por parte de los Estados.

5. Es necesario uniďŹ car los mensajes sobre la educaciĂłn para la sexualidad, tanto ante los agentes polĂ­ticos y de toma de decisiones como ante la sociedad en general.

6. Es necesario reconocer los ĂŠxitos logrados y mantener un enfoque positivo sobre los avances desarrollados, aunque se mantengan una perspectiva crĂ­tica sobre lo que queda por hacer y unas preocupaciones concretas en las que se trabaje para dar respuesta.

7. El trabajo en red de las instituciones y agentes implicados en la educaciĂłn para la sexualidad es imprescindible para su implementaciĂłn. Es necesario crear recursos que favorezcan esa red y el acceso de los profesionales a ella (webs, documentos de consenso, programas formativos...).

8. Desarrollar y promover programas de formaciĂłn de profesionales especĂ­ďŹ cos para los educadores. Esta formaciĂłn ha de impartirse tanto como parte del currĂ­culum universitario, como en los programas de formaciĂłn continua para los educadores ya en activo.

9. Proponer la inclusiĂłn de la educaciĂłn para la sexualidad con un espacio propio dentro del currĂ­culum, no sĂłlo con un enfoque transversal, que conlleve unos contenidos, un tiempo y una evaluaciĂłn concreta de ellos.

10. La implementaciĂłn de los programas de educaciĂłn para la sexualidad debe implicar a toda la comunidad, incluyendo otros agentes

educativos mĂĄs allĂĄ de la escuela, como las familias, los medios de comunicaciĂłn, los profesionales de la salud o los agentes de educaciĂłn no formal, organizaciones no gubernamentales y educadores de calle.

11. Para incluir a las familias en la educaciĂłn para la sexualidad, es imprescindible desarrollar estrategias especĂ­ďŹ cas para garantizarla a colectivos especĂ­ďŹ cos, como los siguientes: a) personas institucionalizadas; b) personas con discapacidad fĂ­sica, sensorial e intelectual; c) personas con trastorno mental crĂłnico; d) personas inmigrantes o refugiadas; e) colectivos minoritarios (diversidad sexual, trabajadores del sexo, comunidades indĂ­genas...), y f) jĂłvenes con otra identidad u orientaciĂłn sexual (colectivo LGTB).

12. Es imprescindible desarrollar estrategias de trabajo con los medios de comunicaciĂłn como agentes clave en la educaciĂłn para la sexualidad.

13. Evaluar los programas de educaciĂłn para la sexualidad con Ă­ndices que vayan mĂĄs allĂĄ de los indicadores de salud.

14. Crear recursos que favorezcan el trabajo en red de las instituciones y profesionales implicados en la educaciĂłn para la sexualidad.

15. Los mensajes de sensibilizaciĂłn social deben diseĂąarse como mensajes sencillos y positivos.

16. Es necesario crear un ÂŤdiscurso inteligenteÂť, unido y basado en la evidencia cientĂ­ďŹ ca.

17. Los mensajes de sensibilizaciĂłn social deben lograr vincular la educaciĂłn para la sexualidad con los problemas de la vida cotidiana de niĂąos, niĂąas, adolescentes y jĂłvenes.

18. Es responsabilidad de los profesionales e instituciones que trabajan a favor de la educaciĂłn para la sexualidad hacer comprensible la necesidad y el enfoque de esta educaciĂłn de un modo no confrontador, erradicando la idea de que la educaciĂłn para la sexualidad hace daĂąo a los niĂąos, niĂąas y adolescentes.

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Consensos y estĂĄndares internacionales en educaciĂłn para la sexualidad Principios en los que se deberĂ­a basar la educaciĂłn para la sexualidad (OďŹ cina Regional para Europa de la OrganizaciĂłn Mundial de la Salud [OMS] y Centro Federal para la EducaciĂłn Sexual [BZgA]. Colonia, 2010): 1. Debe ajustarse a la edad de la persona, segĂşn el nivel de desarrollo y comprensiĂłn, cultura, sensibilidad social y gĂŠnero.

2. Debe basarse en los derechos humanos.

3. Debe basarse en un concepto global de bienestar, que incluya la salud.

4. Debe estar ďŹ rmemente basada en la igualdad de gĂŠnero, la autodeterminaciĂłn y la aceptaciĂłn de la diversidad.

5. Debe comenzar desde el nacimiento.

6. Debe hacerse entender como una contribuciĂłn hacia una equitativa y compasiva sociedad que empodere a los individuos y a las comunidades.

7. Tiene que estar basada en una correcta informaciĂłn con bases cientĂ­ďŹ cas.

EstĂĄndares de prĂĄctica profesional en educaciĂłn sexual (AsociaciĂłn Mundial para la Salud Sexual [WAS].

Gotemburgo, 2009): 1. Demostrar un comportamiento profesional apropiado a la educaciĂłn en sexualidad y la promociĂłn de la salud sexual.

2. Comunicarse de forma efectiva.

3. Acceso, interpretaciĂłn y aplicaciĂłn de informaciĂłn al proceso continuo de mejoramiento de la prĂĄctica pedagĂłgica.

4. Evaluar las necesidades de los grupos objetivo.

5. Interpretar y analizar las conclusiones de la evaluaciĂłn.

6. Desarrollar planes programĂĄticos adecuados.

7. Implementar programas de enseĂąanza y aprendizaje efectivos y seguros.

8. Evaluar la efectividad y la eďŹ ciencia del proceso de implementaciĂłn de programas.

9. DesempeĂąarse de forma eďŹ ciente en los diversos entornos. Q

BibliografĂ­a 1. BenĂ­tez JM, Brenes FJ, Casado P, GonzĂĄlez R, SĂĄnchez F, Villalba E. Salud sexual. SEMERGEN DoC. Documentos ClĂ­nicos SEMERGEN. Madrid: Edicomplet, 2006.

2. Defining sexual health. Report of a technical consultation on sexual health. Ginebra: WHO, 2006; 28-31.

3. Hurtado Murillo F, PĂŠrez Conchillo M, et al. EducaciĂłn para la sexualidad con bases cientĂ­ficas: documento de consenso de Madrid. Recomendaciones de un grupo internacional de expertos [internet]. Valencia: AEESS, 2011. Disponible en: www.desexologia.com 4. LĂłpez de la Llave A. Sexualidad humana y salud. En: Salud sexual. FundaciĂłn UNED. Madrid: Dykinson, 2010.

5. OrganizaciĂłn Mundial de la Salud (OMS). Defining sexual health report of a technical consultation on sexual health. Ginebra: OMS, 2006.

6. ResoluciĂłn del Parlamento Europeo sobre derechos humanos, orientaciĂłn sexual e identidad de gĂŠnero en las Naciones Unidas, 2011. Disponible en: http:// www.europarl.europa.eu/sides/getDoc.do?type=MOTION&reference=B7-2011-0523&format=XML&language=ES 7. San MartĂ­n Blanco C. Salud sexual en atenciĂłn primaria [curso de formaciĂłn online]. Madrid: Science Tools, 2012. Disponible en: http://www.dpcap.es 8. San MartĂ­n Blanco C. Programa de formaciĂłn continuada online. Casos prĂĄcticos en salud sexual. Madrid: Science Tools, 2008.

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FORMACIĂ“N

7DM

en decisiones clĂ­nicas

Curso de Salud sexual

En la consulta ÂżCĂłmo cambia la sexualidad en la tercera edad?

En la siguiente tabla se detallan las principales diferencias de la sexualidad de las personas mayores con respecto a la juventud:

Mujeres

Varones

• Mayor tiempo para conseguir lubricación • Disminución de la expansión potencial • Mayor duración de la fase de meseta • El clítoris disminuye un poco su tamaùo pero tiene igual sensibilidad • Los labios mayores pierden grasa y elasticidad • Menor duración de la fase orgåsmica (4-5 contracciones frente a 8-12 en

• Mayor tiempo para conseguir la erección • Emisión de menor cantidad de líquido seminal • Aumento del periodo refractario • Menor duración del orgasmo • PÊrdida råpida de la erección tras eyacular

las jĂłvenes)

• Mantienen su capacidad multiorgåsmica

ÂżCĂłmo influye el embarazo en la sexualidad?

El embarazo es una ĂŠpoca de la vida de la mujer que lleva asociados cambios somĂĄticos, psicolĂłgicos y emocionales importantes.

Los cambios tambiĂŠn van a afectar a la sexualidad de la pareja y variarĂĄn en funciĂłn de si es el primer embarazo, si el hijo es deseado por ambos progenitores, sĂłlo por uno de ellos o por ninguno, y si la pareja mantenĂ­a buenas relaciones sexuales o no antes del embarazo.

Desde el momento en que se conďŹ rma el embarazo surgen sensaciones enfrentadas respecto a las relaciones sexuales: existe un sentimiento de protecciĂłn hacia el bebĂŠ que lleva a muchas parejas a evitar el sexo por miedos irracionales y, sin embargo, los niveles elevados de hormonas hacen que el sexo pueda ser muy satisfactorio para la embarazada y, por ende, para su pareja.

Durante el primer trimestre, por lo general, el deseo sexual disminuye, aunque no siempre, ya que hay estudios que muestran que en un 10-15% de los casos se incrementa el deseo de la mujer, en un 20-50% se mantiene igual y en un 35-40% disminuye.

En el segundo trimestre suele haber un aumento del deseo, en parte debido a que tienden a desaparecer las molestias tĂ­picas del primer trimestre, pero principalmente es secundario a los cambios hormonales.

En el tercer trimestre suele disminuir de nuevo el interĂŠs sexual, debido a que reaparece el cansancio y a las molestias que causa el tamaĂąo del abdomen.

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En la consulta ÂżQuĂŠ aspectos se deben tener en cuenta en la educaciĂłn sexual en la adolescencia?

En esta etapa, tan temida por los padres y educadores, se producen intensos cambios fĂ­sicos y psicolĂłgicos, motivados principalmente por un aumento signiďŹ cativo en los niveles de hormonas sexuales.

En el adolescente se observan un rĂĄpido crecimiento pondoestatural y el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, produciĂŠndose la toma de conciencia del propio cuerpo y de su impacto en las personas que le rodean.

La adolescencia comienza con la pubertad, pero su ďŹ nalizaciĂłn no es tan clara, aunque se considera que termina al acceder al estado de adulto con la formaciĂłn de una familia o la incorporaciĂłn al mundo laboral.

ÂżCĂłmo es la sexualidad de los adolescentes?

Las preocupaciones de ellos son el tamaĂąo del pene, la asimetrĂ­a ďŹ siolĂłgica de los testĂ­culos, la desviaciĂłn del pene y la ausencia o presencia de vello corporal.

Ellas se preocupan por el tamaĂąo de los pechos y por su capacidad para atraer a los chicos.

Los chicos suelen iniciar la masturbaciĂłn entre los 11 y los 14 aĂąos, casi sin excepciones, con una frecuencia mĂ­nima de 2 o 3 veces a la semana. La asumen como una experiencia muy positiva, pero entendida como sustitutoria de una posible relaciĂłn de pareja.

Por el contrario, las chicas mantienen, en general, actitudes mĂĄs negativas y 1 de cada 2, aproximadamente, rechaza cualquier tipo de autoestimulaciĂłn.

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FORMACIĂ“N

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en decisiones clĂ­nicas

Curso de Salud sexual

En la consulta Entre los 15 y los 18 aĂąos maniďŹ estan tener fantasĂ­as erĂłticas alrededor del 80% de los adolescentes, aunque algo menos las chicas que los chicos.

En cuanto al contenido, ellos suelen tener fantasĂ­as explĂ­citamente genitalistas, y ellas recurren a secuencias mĂĄs noveladas y romĂĄnticas.

El hito mĂĄs importante en esta etapa es el comienzo de alguna conducta sexual con otra persona.

La edad media de inicio del petting (anglicismo utilizado para designar cualquier tipo de relaciĂłn sexual con la excepciĂłn del coito) son los 14 aĂąos y es practicado por la mayorĂ­a de los jĂłvenes. Constituye la primera experiencia sexual en pareja y les hace sentirse mĂĄs adultos, pero siguen existiendo importantes discriminaciones de gĂŠnero.

Respecto a la edad de inicio de las relaciones sexuales coitales, en EspaĂąa, segĂşn la encuesta sobre hĂĄbitos sexuales de 2003, se sitĂşa alrededor de los 16 aĂąos, de forma que han tenido relaciones coitales casi 3 de cada 4 jĂłvenes menores de 20 aĂąos.

Sin embargo, en una encuesta posterior, realizada en 2009, los hombres respondieron que se iniciaron a los 17-18 aĂąos (la segunda respuesta fue a los 15-16 aĂąos) y las mujeres a los 17-18 aĂąos (la segunda respuesta fue a los 21-25 aĂąos en el 21% de los casos).

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salud sexual

consejos para el paciente

El sexo forma parte de nuestra condiciĂłn humana. Somos seres sexuados desde que nacemos hasta que morimos.

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Lo normal y anormal en el sexo lo debemos establecer nosotros con nuestra pareja. Todo aquello que se ejerza desde la libertad personal y resulte placentero puede contribuir a una experiencia sexual grata.

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Aunque nuestra forma de vivir la sexualidad y la actividad sexual cambia a lo largo de la vida, nos relacionamos con nosotros mismos y con los demĂĄs desde quieres mejorar nuestra condiciĂłn sexuada, tu salud sexual por lo que nuestra sexualidad no caduca habla con tu mĂŠdico nunca.

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El sexo debe ser sinĂłnimo de salud, por lo que es esencial cuidar nuestra salud sexual a travĂŠs del sexo seguro y responsable, utilizando las medidas anticonceptivas y de prevenciĂłn de infecciones que sean necesarias.

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No hay que conformarse ante los problemas sexuales que podamos tener a lo largo de la vida. Es fundamental consultarlos con nuestro mĂŠdico, porque la mayor parte de las disfunciones sexuales tienen buena soluciĂłn.

Debemos asegurarnos de que la informaciĂłn a la que accedemos sobre nuestra salud sexual es veraz y rigurosa, evitando caer en mitos y falacias, por extendidas que estĂŠn.

Es importante vivir la sexualidad como una experiencia de encuentro con nosotros mismos y con nuestra pareja, aprendiendo a disfrutarla desde la libertad y el placer.

Todos tenemos derechos bĂĄsicos relacionados con nuestra sexualidad, como recibir informaciĂłn objetiva y decidir cĂłmo queremos vivir y desarrollar nuestra vida sexual.

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salud sexual

consejos para el paciente glosario Sexo. Es la diferencia en caracterĂ­sticas biolĂłgicas de hombres y mujeres que estĂĄ determinado por los genes de una persona.

recibidos que potencian la reexión y el anålisis anticipatorio, evitando el predominio de la acción irreexiva sobre el pensamiento lógico.

Sexualidad. Es la forma en que las personas experimentan y se expresan como seres sexuados. Es el resultado de la interacciĂłn de factores biolĂłgicos, psicolĂłgicos, socioeconĂłmicos, culturales, ĂŠticos, religiosos o espirituales.

GĂŠnero. Se reďŹ ere a las diferencias en los roles sociales, atributos y comportamientos que las sociedades y las familias esperan de los hombres y mujeres. El gĂŠnero no es lo mismo que las diferencias biolĂłgicas por sexo.

Basada en el sexo, incluye el gĂŠnero, las identidades de sexo y gĂŠnero, la orientaciĂłn sexual, el erotismo, la vinculaciĂłn afectiva y el amor, y la reproducciĂłn.

Salud sexual. Es la experiencia del proceso permanente de consecuciĂłn del bienestar fĂ­sico, psicolĂłgico y sociocultural relacionado con la sexualidad, que requiere un entorno libre de coerciĂłn, discriminaciĂłn y violencia.

Salud reproductiva. Es un estado continuo de bienestar fĂ­sico, mental y social en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo, sus funciones y procesos. EntraĂąa la capacidad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin riesgos, y de procrear, y la libertad para decidir hacerlo o no hacerlo, cuĂĄndo y con quĂŠ frecuencia.

Identidad sexual. Incluye la manera en que la persona se identiďŹ ca como hombre o mujer, o como una combinaciĂłn de ambos, y la orientaciĂłn sexual de la persona.

Âżhabla con tu mĂŠdico? quieres mejorar tu salud sexual

PromociĂłn de la salud. Es el proceso que permite a las personas incrementar su control sobre los determinantes de la salud y, en consecuencia, mejorarla. En este sentido, constituye un proceso polĂ­tico y social global que abarca no sĂłlo las acciones dirigidas directamente a fortalecer las habilidades y capacidades de las personas, sino tambiĂŠn las dirigidas a modiďŹ car las condiciones sociales, ambientales y econĂłmicas, con el ďŹ n de mitigar su impacto en la salud pĂşblica e individual.

InformaciĂłn sexual. CĂłmo funciona el cuerpo y cĂłmo se deben prevenir situaciones que pueden generar problemas de salud, pero sin crĂ­tica ni asimilaciĂłn.

EducaciĂłn sexual. Orientada a desarrollar y favorecer las aptitudes y actitudes en la interrelaciĂłn entre las personas en una sociedad determinada, que son datos

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Identidad. Es la forma en que las personas piensan de sĂ­ mismas, o se describen a sĂ­ mismas ante otras personas. La forma en que las personas se identiďŹ can a sĂ­ mismas puede cambiar con el tiempo.

Identidad de gĂŠnero. DeďŹ ne el grado en que cada persona se identiďŹ ca como masculina o femenina, o alguna combinaciĂłn de ambas. Es el marco de referencia interno, construido a travĂŠs del tiempo, que permite a los individuos organizar un autoconcepto y comportarse socialmente en relaciĂłn con la percepciĂłn de su propio sexo y gĂŠnero.

Roles sexuales. Son los papeles asignados a hombres y mujeres por la sociedad, que condicionan las formas en que las personas expresan socialmente su sentimiento de identidad. No son innatos, sino que se aprenden, y varĂ­an entre las diferentes culturas y con el paso del tiempo.

Normas sociales. Son las expectativas sobre cĂłmo deben actuar o pensar las personas en una comunidad.

Las normas varían de lugar a lugar y a travÊs del tiempo. Las normas sociales inuyen en las actitudes y comportamientos de las personas.

Valores. Se reďŹ ere al conjunto de creencias o convicciones que gobiernan lo que las personas consideran como correcto o equivocado. Los valores varĂ­an entre los distintos individuos, familias y culturas.

Algunos valores son aceptados virtualmente y en forma universal como caracterĂ­sticos del comportamiento ĂŠtico del ser humano.

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ArtĂ­culos disponibles en:

www.sietediasmedicos.com

LITERATURA MÉDICA comentada

PSIQUIATRĂ?A

Esclerosis mĂşltiple y sĂ­ntomas psiquiĂĄtricos Z La esclerosis mĂşltiple es la segunda causa mĂĄs importante de discapacidad de origen neurolĂłgico en los adultos jĂłvenes.

Z Tanto la sintomatologĂ­a fĂ­sica como la psiquiĂĄtrica impactan de manera negativa en la calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes con esclerosis mĂşltiple.

Z La depresiĂłn es el trastorno psiquiĂĄtrico mĂĄs frecuente en la esclerosis mĂşltiple.

R.M. Pont Dalmau Grupo de Salud Mental. SEMERGEN

L

a esclerosis mĂşltiple es la segunda causa mĂĄs importante de discapacidad de origen neurolĂłgico en los adultos jĂłvenes. La falta de un tratamiento curativo y su progresiĂłn hacen que tanto los pacientes como sus cuidadores estĂŠn continuamente adaptĂĄndose a las mĂşltiples complicaciones de la enfermedad y, por consiguiente, sufran un progresivo deterioro en su calidad de vida relacionada con la salud.

Hasta hace relativamente poco tiempo, la gravedad se medĂ­a por la intensidad de la sintomatologĂ­a motora, sensitiva, visual, cerebelosa, de la marcha o esďŹ nteriana, entre otros factores. Sin embargo, cada vez son mĂĄs numerosos los estudios que resaltan la importancia de valorar los sĂ­ntomas psiquiĂĄtricos en la enfermedad, incluso desde estadios iniciales, ya que la sintomatologĂ­a mental no diagnosticada o no tratada puede disminuir la calidad de vida de los pacientes con esclerosis mĂşltiple. La primera referencia a la existencia de sĂ­ntomas psiquiĂĄtricos en estos pacientes se remonta al aĂąo 1888, cuando Charcot describiĂł los trastornos afectivos y cognitivos de los pacientes que sufrĂ­an la conocida entonces como ÂŤesclerosisÂť.

Los autores del trabajo se plantearon elucidar de modo crĂ­tico la prevalencia y la patogenia de los sĂ­ntomas afecti-

vos y psicĂłticos presentes en la esclerosis mĂşltiple. Para ello, realizaron una revisiĂłn de diferentes trabajos publicados sobre la relaciĂłn de la enfermedad con trastornos afectivos y psicĂłticos y con tratamiento psiquiĂĄtrico.

Las conclusiones que obtuvieron eran que un cierto grado de alteraciĂłn afectiva resulta evidente despuĂŠs de que una persona sea diagnosticada; sin embargo, son mucho mĂĄs frecuentes los casos de trastornos depresivos no relacionados con la noticia de sufrir esta enfermedad. Queda por dilucidar el origen de la depresiĂłn: si se trata de un sĂ­ntoma inherente a esta enfermedad, si es reactivo o si representa un efecto adverso del tratamiento farmacolĂłgico. Algunas ĂĄreas cerebrales parecen tener una importancia especial en el desarrollo de la depresiĂłn, como el fascĂ­culo arqueado dominante, el lĂłbulo temporal dominante o el ĂĄrea inferior medial frontal dominante, asĂ­ como el volumen hipocampal. Con respecto al trastorno bipolar y la esclerosis mĂşltiple, se han descrito concentraciones elevadas de ĂĄcido palmĂ­tico, esteĂĄrico y ĂĄcidos grasos saturados en el giro temporal superior. Aunque no se conozca con certeza el origen de la relaciĂłn con los trastornos psiquiĂĄtricos, el hecho de tener en cuenta dichos sĂ­ntomas puede mejorar de forma notable la calidad de vida relacionada con la salud del paciente. Existen estudios que demuestran una asocia-

ciĂłn con distintos trastornos afectivos y psicĂłticos, pero son numerosas las cuestiones que quedan sin resolver y hay muchos procesos biolĂłgicos por determinar que podrĂ­an explicar el origen de esta relaciĂłn que parece evidente. En cualquier caso, despuĂŠs de haber revisado varias hipĂłtesis, los autores creen que el origen es multifactorial. Por el momento, se deben llevar a cabo mĂĄs estudios y profundizar en los aspectos biolĂłgicos de los mecanismos implicados en los trastornos afectivos y psicĂłticos. Concretamente, se precisan estudios longitudinales en los que se incluya a pacientes que sufran la enfermedad junto con algĂşn trastorno psiquiĂĄtrico. Tal vez mediante el estudio de cada una de las enfermedades de forma independiente y la bĂşsqueda de denominadores comunes y puntos de conexiĂłn, se llegue al origen biolĂłgico de la sintomatologĂ­a afectiva y psicĂłtica de los pacientes con esclerosis mĂşltiple. Q Pozuelo P, Benito J. Trastornos afectivos y psicĂłticos en la esclerosis mĂşltiple. Rev Neurol.

2015; 61(1): 503-508.

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Aumento de la edad.

En especial por encima de los 35 aĂąos

Tabaquismo.

Se debe aconsejar a las mujeres que no fumen si desean utilizar un AHC. Se debe aconsejar encarecidamente a las mujeres de mĂĄs de 35 aĂąos que continĂşan fumando que utilicen un mĂŠtodo anticonceptivo diferente.

HipertensiĂłn arterial Obesidad (Ă­ndice de masa corporal superior a 30 kg/m_).

El riesgo aumenta de forma sustancial con el aumento del IMC. Especialmente importante en mujeres con factores de riesgo adicionales.

Antecedentes familiares positivos (algĂşn caso de tromboembolismo arterial en un hermano o en un progenitor, especialmente a una edad relativamente temprana, p. ej. menos de 50 aĂąos).

Si se sospecha que existe una predisposiciĂłn hereditaria, la mujer se debe derivar a un especialista antes de tomar la decisiĂłn de usar un AHC.

MigraĂąa.

Un aumento de la frecuencia o la intensidad de las migraĂąas durante el uso de AHC (que puede ser prodrĂłmico de un acontecimiento cerebrovascular) puede motivar su interrupciĂłn inmediata

Otras enfermedades asociadas a acontecimientos vasculares adversos.

Diabetes mellitus, hiperhomocisteinemia, valvulopatĂ­a y fibrilaciĂłn auricular, dislipoproteinemia y lupus eritematoso sistĂŠmico

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SecciĂłn coordinada por M. Blasco Valle

CĂłmo abordar adecuadamente la fisura anal Marta JordĂĄn Domingo Mercedes JimĂŠnez Casado MĂŠdicos de familia. Centro de Salud Delicias Sur. Zaragoza

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a ďŹ sura anal es un proceso patolĂłgico frecuente que se da en adultos de edad media y por igual en ambos sexos. Se trata de una Ăşlcera lineal dolorosa que afecta al ano y abarca desde la lĂ­nea pectĂ­nea hasta el margen de ĂŠste, cubriendo la mitad inferior del esfĂ­nter interno. Ésta es la localizaciĂłn en mĂĄs del 90% de los casos porque el ujo sanguĂ­neo a este nivel es deďŹ ciente debido a la alta compresiĂłn que sufre la zona.

Su croniďŹ caciĂłn estĂĄ relacionada con la contracciĂłn esďŹ nteriana que origina una disminuciĂłn del ujo sanguĂ­neo, dando lugar a isquemia y escasa tendencia a la cicatrizaciĂłn. Puede presentarse en un paciente sano sin una causa deďŹ nida (suele ser Ăşnica) o asociada a patologĂ­a digestiva y/o infecciosa (tuberculosis, enfermedades de transmisiĂłn sexual, sida, enfermedad de Crohn, etc.), siendo en estos casos mĂşltiple o de localizaciĂłn poco habitual. Si se presenta como una Ăşlcera profunda tĂłrpida e indolora se debe descartar siempre un posible carcinoma escamoso anal.

La evoluciĂłn clĂ­nica suele ser hacia la curaciĂłn espontĂĄnea sĂłlo con medidas higiĂŠnico-dietĂŠticas en 4-6 semanas; sin embargo, en algunos casos presentan una duraciĂłn mayor con episodios de reagudizaciĂłn e hipertroďŹ a papilar anal, induraciĂłn de los bordes y edema ďŹ broso. El dolor, muy intenso, y la presencia de rectorragia leve suelen ser los sĂ­ntomas mĂĄs frecuentes.

El diagnĂłstico tras la anamnesis se conďŹ rma con la inspecciĂłn exploratoria realizada en posiciĂłn genupectoral simulando una maniobra defecatoria, con objeto de observar el desgarro superďŹ cial de color rojo que sangra con facilidad. En este momento no es conveniente hacer un tacto rectal por ser muy doloroso y aportar sĂłlo el dato de una hipertonĂ­a esďŹ nteriana.

Inicialmente se deben indicar siempre medidas higiĂŠnico-dietĂŠticas (dieta rica en ďŹ bra, ingesta hĂ­drica, agentes formadores de bolo fecal), asĂ­ como tratamientos locales dirigidos a aliviar el dolor y la inamaciĂłn.

Si no mejora deben aĂąadirse fĂĄrmacos que produzcan una relajaciĂłn transitoria del esfĂ­nter para mejorar la vascularizaciĂłn local y favorecer la cicatrizaciĂłn. Se han em-

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pleado calcioantagonistas en formulaciĂłn tĂłpica galĂŠnica y la inyecciĂłn local de toxina botulĂ­nica, pero su eďŹ cacia y/o relaciĂłn coste/beneďŹ cio es menor que las pomadas liberadoras de Ăłxido nĂ­trico, que como neurotransmisor inhibitorio va a lograr la comentada relajaciĂłn esďŹ nteriana y el aumento del ujo sanguĂ­neo. El trinitrato de glicerilo en pomada rectal al 0,4% cada 12 horas es efectivo, siendo de elecciĂłn sobre todo cuando no se desee cirugĂ­a o estĂŠ contraindicada.

La duraciĂłn del tratamiento debe continuar hasta la curaciĂłn, pero no debe alargarse mĂĄs de ocho semanas. La cefalea es el efecto adverso mĂĄs frecuente, es dosis-dependiente y revierte al interrumpir el tratamiento. Es recomendable aplicar la pomada con un dedil protector para limitar su absorciĂłn sĂłlo en la zona anal. Los mareos, las nĂĄuseas y la hipotensiĂłn son menos frecuentes.

Su uso estĂĄ contraindicado en la alergia a nitratos, anemia grave, cardiopatĂ­as tratadas ya con nitratos, tendencia a la hipotensiĂłn grave e insuďŹ ciencia cardiaca.

Si tras ocho semanas no se obtiene mejorĂ­a, la esďŹ nterotomĂ­a lateral interna arroja tasas de curaciĂłn superiores al 90%, pero asocia el riesgo de originar incontinencia fecal irreversible, sobre todo a edades avanzadas, si existe incontinencia anal previa, cirugĂ­a anal previa o antecedentes mĂştiples de partos vaginales.

Resumen 1. La ďŹ sura anal es una lesiĂłn del canal anal de probable origen traumĂĄtico-isquĂŠmico frecuente en adultos de edad media y por igual en ambos sexos. Es muy dolorosa pero autolimitada, curando muchas veces sĂłlo con medidas higiĂŠnico-dietĂŠticas.

2. Si en un periodo prudente no mejora con tratamientos locales que alivien la inamación, se deben indicar de preferencia preparados tópicos de nitroglicerina para relajar el esfínter anal. Si esto no surte efecto puede valorarse el tratamiento quirúrgico, teniendo especial precaución en casos de incontinencia fecal previa, cirugía anal agresiva previa o antecedentes de mútiples partos. Q

BibliografĂ­a 1. Perry WB, Dykes SL, Buie WD, et al. Practice parameters for the management of anal ďŹ ssures (3rd revision). Dis Colon Rectum. 2010; 53: 1.110-1.115.

2. Marcello PW. Diseases of the anorectum. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, eds. Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. 9th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier, 2010; chap. 125.

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GestiĂłn sanitaria

Marketing, atenciĂłn primaria y ciudadanos resabiados Gerard Costa Profesor del Departamento de DirecciĂłn de Marketing. ESADE-URL

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ealizamos hace unas semanas en Sevilla una conferencia sobre el sentido Ăşltimo de la orientaciĂłn al mercado en salud, y especĂ­ďŹ camente sus implicaciones para la atenciĂłn primaria. Al ďŹ nal de la misma, como es habitual, uno de los asistentes se acerca, quiere profundizar, resolver dudas. Y acaba verbalizando ¿‌ pero, simplemente, no le podrĂ­ais llamar de otra forma, quitando la palabra marketing?‌ es que me irrita aceptar que esto del marketing es necesarioÂť.

No son los profesionales de la salud, ni mucho menos los de la atenciĂłn primaria, los profesionales mĂĄs adeptos al marketing, sino mĂĄs bien uno de sus mĂĄs combativos adversarios. Si miramos proyectos como el marco estratĂŠgico para la mejora de la atenciĂłn primaria del 2007 hay abundantes menciones a los usuarios, incluso a los clientes, pero se evita completamente el tĂŠrmino marketing. Por muy distintas razones: el marketing identiďŹ cado con la gestiĂłn privada de la salud, con la presiĂłn comercial del modelo norteamericano o de alguna parte de la industria farmacĂŠutica, o con la publicidad engaĂąosa. El marketing como vocablo anglosajĂłn que oculta el consumo, las ventas, la publicidad, el engaĂąo, la manipulaciĂłn, y la presiĂłn por vender.

Proponemos recuperar lo que Fernando Lamata deďŹ nĂ­a como el enfoque del cliente: ponernos en el punto de vista del paciente, y preguntarnos cĂłmo esperarĂ­a ser tratado. Especialmente en la atenciĂłn primaria, en el primer contacto entre las personas y el servicio de salud, en el momento clave para conformar la percepciĂłn del usuario. Momento en que desde la medicina ĂŠl hablaba de sustituir el modelo biomĂŠdico por el modelo biopsicosocial, y que nosotros traducimos por una personalizaciĂłn de la asistencia y una atenciĂłn libre de paternalismo.

Estamos pues ante un marketing que empezamos a ver que aporta mĂĄs valor a la organizaciĂłn y al profesional de la salud. DĂłnde la prioridad es escuchar y potenciar la comunicaciĂłn. Primero, hacia todos los grupos sociales: pacientes, administraciĂłn, medios, sociedad en general.

Sabiendo comunicar aquellas pequeĂąas ventajas de nuestro servicio que responden a las demandas de estos pĂşblicos. Y con ello impulsar una imagen de la atenciĂłn primaria generadora de conďŹ anza en el total de los ciudadanos.

Segundo, y especialmente relevante para la atenciĂłn primaria, con una prioridad creciente hacia la sociedad. Si la atenciĂłn primaria tiene una orientaciĂłn diferencial comunitaria, basada en los principios de la evaluaciĂłn activa y detallada de las necesidades de salud de la comunidad y la respuesta a esas necesidades, estamos ante un marketing creador de valor.

Y por Ăşltimo, un marketing que llega a plantearse, si es necesario, cĂłmo podemos reducir los intercambios, la prestaciĂłn de servicios, el llamado demarketing. El mismo proceso de marketing utilizado para reducir la demanda, identiďŹ cando cuĂĄles son los servicios complementarios discontinuados que pueden tener este efecto, sin reducir la satisfacciĂłn del usuario. Una estrategia que pensamos se entrecruza con las actuaciones desde atenciĂłn primaria que promueven los autocuidados y que modiďŹ can una excesiva medicalizaciĂłn de la prĂĄctica sanitaria. Y desmitiďŹ cando el marketing como servilismo hacia el usuario, reorientĂĄndolo hacia una atenciĂłn a los detalles que son relevantes bajo la percepciĂłn del usuario.

Para decidir quĂŠ ĂĄrea del marketing priorizar, debemos conocer cuĂĄl es la percepciĂłn de los pacientes y ciudadanos sobre la atenciĂłn primaria. Y los estudios cualitativos siempre coinciden: es la gran puerta de entrada a lo sanitario, pero el usuario percibe que sĂłlo le dejan quedarse en el vestĂ­bulo; el paciente llega con una gran carga emocional, lo que genera un juego de percepciones muy fuerte; al mĂŠdico se le ve con una gran actitud como persona pero sin que el sistema le haya dotado ni de herramientas ni de minutos suďŹ cientes para conocer al enfermo; un mĂŠdico percibido como una barrera para poder llegar al especialista. Un mĂŠdico al que se le pide que adapte su lenguaje al del enfermo en tĂŠrminos comprensibles, aďŹ rmando que ademĂĄs de la pastilla y el tratamiento tambiĂŠn curan la caricia y la esperanza.

El futuro de la atenciĂłn primaria pasa por estrategias que tienen siempre dos ejes fundamentales: el ciudadano y el profesional. Y sĂłlo el marketing, el enfoque del cliente, prioriza el ponernos en la piel del ciudadano. Porque sĂłlo asĂ­ entenderemos que para el ciudadano, habituado ya al marketing, las dudas del sistema sanitario sĂłlo se explican por poner como prioridad al equipo de profesionales. Q

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Rafael Bravo Toledo MĂŠdico. Centro de Salud Linneo.

Madrid

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El retablo de las maravillas

H Cuando uno lee o escucha a determinados personajes de las nuevas tecnologĂ­as se le figura que estĂĄ asistiendo a una representaciĂłn neomoderna de El Retablo de las maravillasÂť

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ace cuatrocientos aĂąos que muriĂł Cervantes. Entre sus obras posteriores al Don Quijote, que le diera la inmortalidad, ďŹ guran los entremeses: obras consideradas menores pero de gran ĂŠxito en la ĂŠpoca. Los entremeses eran piezas breves, pequeĂąos divertimentos destinados a entretener los entreactos de obras teatrales de mayor enjundia. Mi preferido es, sin duda, El retablo de la maravillas; en esta obra, Cervantes, como ya antes hiciera el infante Don Juan Manuel y despuĂŠs Hans Christian Andersen en El traje nuevo del emperador, recoge la historia de un antiguo cuento oriental anĂłnimo.

El motivo literario principal de estas tres obras es lo que se ha dado en llamar engaùo a los ojos y la trama es muy similar en todas las versiones: unos embaucadores convencen a uno o varios personajes, generalmente autoridades, de la bondad de una mercancía inexistente: paùos y trajes en el caso de Lucanor y Andersen o teatro de títeres en el caso de Cervantes, pero que torna en real gracias a la complicidad cobarde e ignorante de los que la contemplan. Sólo la aparición de un alma pura o ignorante del enredo, un furriel que busca acomodo para los soldados en el caso de El retablo‌, desvela el ardid de los aprovechados y Êstos pueden ser descubiertos.

Cuando uno lee o escucha a determinados personajes de las nuevas tecnologĂ­as (expertos, emprendedores, innovadores disruptores, inuencers, coachers y otros tantos nombres con los que se autodenomina la variopinta fauna que puebla este campo), se le ďŹ gura que estĂĄ asistiendo a una representaciĂłn neomoderna de El Retablo de las maravillas. No exagero, basta con asistir a algĂşn congreso o reuniĂłn en estos Ăşltimos aĂąos. Como charla inaugural o como colofĂłn del extraordinario congreso se presenta a un joven profesional con un tĂ­tulo provocativo, por ejemplo: ÂŤSi no estĂĄs en Twitter o haces una app no eres un buen mĂŠdico y/o gerenteÂť. Su aspecto lo delata, deliberadamente descuidado y con ropa casual pero cara, no utiliza el atril y apenas el PowerPoint; dotado de un micrĂłfono inalĂĄmbrico de mejilla color carne, corretea por el escenario desgranando con gran velocidad y aparente displicen-

cia las mĂşltiples ventajas que las nuevas tecnologĂ­as estĂĄn aportando a la sanidad.

Big Data, Internet de las cosas, gamiďŹ caciĂłn, apps, salud mĂłvil, telemedicina, redes sociales, incluso inteligencia artiďŹ cial y robĂłtica se van desgranando como nuevos frutos del paraĂ­so cibernĂŠtico que envolverĂĄ, queramos o no, la medicina en los prĂłximos aĂąos. Con trucos dialĂŠcticos renovados, con demoledores ejemplos que han leĂ­do u oĂ­do de otros gurĂşs y con el desparpajo de no tener que probar en el presente lo que no son sino benefactores presagios. Estos pronĂłsticos, como los del sabio Tontonelo, auguran un cambio revolucionario (aunque este tĂŠrmino es decimonĂłnico a veces lo usan, sobre todo precedido de algĂşn ordinal o seguido de un apellido) que deďŹ nitivamente va a dejar fuera de juego a los que no se suban a su carro.

Como si de un retablo se tratara, los temas y personajes van apareciendo a cual mĂĄs sobrecogedor y sorpresivo ante un pĂşblico arrobado e incapaz de decir ÂŤque no lo veÂť so pena de ser tratados como unos retrĂłgrados, luditas o, lo que es peor, como laggards o miembros de la late majority. Los mĂĄs osados, como hiciera el Gobernador de la aldea donde se representĂł El retablo de las maravillas, se atreven a susurrar en un aparte: ÂŤBasta: que todos ven lo que yo no veo; pero al ďŹ n habrĂŠ de decir que lo veo, por la negra honrillaÂť. Estas conciencias discordantes son rĂĄpidamente apagadas por su conciencia pero sobre todo por el jaleo y las risas de la mayorĂ­a seguidista que reaďŹ rma con su actitud acobardada, a la par que arrogante, el quimĂŠrico maniďŹ esto.

Cuando termina la conferencia, el respetable regresa a sus casas con la cabeza llena de pajaritos 2.0, deseando implementar lo que ha aprendido en el congreso y, sobre todo, lo que le contaron en la Ăşltima charla. Se abren una cuenta en Twitter, le dicen a sus hijos que le enseĂąen eso del Facebook y se disponen a realizar un video disruptivo. AhĂ­ acaban sus ganas de modernidad. Por fortuna, o no, un sistema sanitario ineďŹ ciente y anquilosado hace aquĂ­ el papel de inocente descubridor del engaĂąo tecnolĂłgico y sus espurios divulgadores. Q

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