Siete Días Médicos nº 852

septiembre-octubre 2013

n.º 852

SIE E DÍAS revista de atención primaria www.facebook.com/sietediasmedicos

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Investigar en atención primaria FORMACIÓN CONTINUADA

Adolescencia (y II)

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Redactora-jefe: Mercedes López Mongay Redacción: Ángel López del Castillo, Javier March Director médico: Ramon Planas Vilà Redactor-jefe médico: Xavier Tena Marsà CONSEJO MÉDICO DE REDACCIÓN Alergología: V. González Núñez, M. Rueda García Anestesiología/Reanimación: A. Escudero Teixidó Angiología/Cirugía vascular: C. Corominas Roura Cardiología: C. Paytubí Garí Cirugía: M.A. López-Boado Cirugía ortopédica/Traumatología: J.A. Fernández-Valencia Dietética/Nutrición: L. Arribas Hortigüela Endocrinología: N. García de la Torre Lobo, J.C. Aguirre Rodríguez Gastroenterología: M. Mañosa, M. Planella de Rubinat Geriatría/Gerontología: C. Verdejo Bravo Ginecología/Obstetricia: C. Castelo-Branco, P. Fusté Hematología/Hemoterapia: J. Juncà Piera Hepatología: V. Lorenzo-Zúñiga García Hipertensión arterial:C. Santos Altozano Medicina preventiva/Salud pública: A. Vilella Morató Medicina del deporte:J.L. Ribas Fernández Neumología: M. Molina Molina, A. Rañó Neurología: A. Arboix Damunt Otorrinolaringología: M. Caballero Borrego, G. García Arranz Psiquiatría: R.M. Pont Dalmau Radiología/Diagnóstico por la imagen: R. Vilana Puig, T. Pujol Farré, M. Sánchez González, F. Gimeno Solsona Rehabilitación: R. Coll Fernández Reumatología: E. Casado Burgos, S. Mínguez Urgencias/Emergencias: A. Piñana López Urología: F.J. Blasco Casares, J.A. Delgado Martín Coordinación Grupos de Trabajo SEMERGEN: S. Giménez Basallote Con la colaboración de los Grupos de Trabajo de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN)

Edita:

w w w. e d i c i o n e s m a y o . e s Redacción y Administración: Aribau, 185-187. 08021 Barcelona edmayo@edicionesmayo.es Publicidad: Barcelona: Aribau, 185-187. 08021 Barcelona Tel.: 932 090 255. Fax: 932 020 643 Montse Tort: mtort@edicionesmayo.es Madrid: Condado de Treviño, 9. Local. 28033 Madrid Tel.: 914 115 800. Fax: 915 159 693 Miguel Ángel Rodríguez: marodriguez@edicionesmayo.es Dirección artística, diseño y portada: Emili Sagóls Corrección: Aurora Pereira Diagramación: M4 Autoedición Asociados, S.L. Producción: Marc Sánchez Fotografía: Óscar Gómez de Vallejo, Martín Marco, AGE, iSTOCKPHOTO, EFE Impresión: Rotocayfo S.L. Depósito legal: B. 37615 - 1988 ISSN 0214-3011 Suscripciones: 6 números al año 54 € Control voluntario de la difusión por

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7DM n.º 852 Septiembre-Octubre 2013 Investigar en atención primaria FORMACIÓN CONTINUADA

En este número

Adolescencia (y II)

EDITORIAL Un largo camino por recorrer

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EN PORTADA Investigar en atención primaria

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FORMACIÓN CONTINUADA ADOLESCENCIA (y II)

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La psicología del adolescente y su entorno y La tormenta hormonal del adolescente son los dos temas que cierran la V Edición de nuestro programa de formación continuada. La lectura de estos temas ayudará al lector a reconocer los cuatro estados en la evolución de la identidad del adolescente, a saber discernir los síntomas que sugieren estados de vulnerabilidad psicológica, pero también a conocer las interacciones hormonales, los cambios físicos y la secuencia de eventos puberales que se producen en la adolescencia.

ZONA FRANCA Se nos olvida • Actuar correctamente ante una mordedura animal Gestión sanitaria • Marketing, Wikipedia y segundas opiniones Opinión • El segurata

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© Ediciones Mayo, S.A. Reservados todos los derechos.

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En www.sietediasmedicos.com LITERATURA MÉDICA COMENTADA CARDIOLOGÍA

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Caminar reduce el riesgo cardiovascular tanto como correr

Hipertensos y predicción de fibrilación auricular

NEUMOLOGÍA

URGENCIAS

REHABILITACIÓN

Estimación del cáncer de Valoración de las consultas pulmón en los próximos relacionadas con el años consumo de fármacos

ACTUALIDAD SANITARIA • El Nobel de Fisiología y Medicina 2013, para los descubridores del tráfico celular • La Agencia Europea del Medicamento fija las plantas medicinales recomendadas para niños • La supercomputación permitirá crear nuestro propio avatar y experimentar con él • Los médicos de atención primaria, tan «tecnológicos» como los americanos • La OMC se opone a flexibilizar la ley antitabaco para Eurovegas ACTUALIDAD EMPRESAS • Laboratorios Salvat presenta Pruritane® para aliviar el picor del oído • Autorizada la comercialización de Lyxumia® para el tratamiento de la diabetes • Kern Pharma refuerza su línea cardiovascular con Fluvastatina

Discapacidad física de origen neurológico y deporte

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CONCEPCIÓ VIOLÁN Directora gerente IDIAP-Jordi Gol

INFORMACIÓN TERAPÉUTICA • Afinitor®: importante avance en el tratamiento del cáncer de mama avanzado HR+ • Aprobación de Zaltrap® para pacientes con cáncer colorrectal metastásico previamente tratado ERRORES QUE ENSEÑAN • Nunca dejes de hacer una buena exploración y/o de llamar al pediatra de guardia • Otro error frecuente que no llegó a más...

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EDITORIAL Un largo camino por recorrer a atención primaria constituye la puerta de entrada al sistema sanitario. Se trata de una afirmación repetida hasta la saciedad, pero no por ello deja de ser menos cierta. La Declaración de la OMS en la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, celebrada en 1978 en Alma Ata, marcó un punto de inflexión. En esa declaración se subrayaba que la AP «forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad».

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«Representa –añadía el documento– el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria».

Los profesionales que ejercen en la primaria necesitaban respuestas a sus propias preguntas, respuestas que en buena parte debían provenir de su propio ámbito de actuación»

Prácticamente nadie duda hoy día de la importancia que tiene el primer nivel asistencial para la salud de las personas y de las comunidades, algo que ha ido cobrando cada vez mayor significado a lo largo de los 35 años que han transcurrido desde aquella Conferencia de Alma Ata. Sin embargo, la investigación en AP no ha evolucionado al mismo ritmo que lo ha hecho la profesión en sí. Durante mucho tiempo fue un ámbito que permaneció ajeno a la investigación.

Tras la creación de la especialidad de medicina familiar y comunitaria comenzó a hacerse cada vez más patente que los profesionales que ejercen en este ámbito necesitaban respuestas a sus propias preguntas, respuestas que en buena parte debían provenir de su propio ámbito de actuación y no de investigaciones realizadas por y centradas en el medio hospitalario.

Las enfermedades crónicas, las intervenciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, los procesos diagnósticos, o la gestión y organización de los servicios sanitarios se citan con frecuencia como líneas prioritarias de investigación en AP. Existe necesidad de este tipo de investigación, dada la importancia que tiene en nuestra sociedad el primer nivel de asistencia y la necesidad que tienen los profesionales que en él trabajan de respuestas a las numerosas preguntas que surgen en el día a día de su práctica clínica.

Desde los años noventa han aumentado los proyectos de investigación tanto en cantidad como en calidad, pero se sigue estando lejos de una situación que cabría considerar «ideal». A menudo se habla de falta de tiempo, de motivación, de formación, de recursos, de reconocimiento, de estructuras... En el reportaje que abre este número de 7DM se exponen las opiniones de diversos expertos, que hablan de la necesidad de investigar en AP, sus obstáculos y sus necesidades, entre otras cuestiones. Contamos, además, con una entrevista a una de las personas que mejor conocen los logros y los problemas que ha atravesado durante todo este tiempo la investigación en AP, Concepció Violán, directora gerente del Instituto de Investigación en Atención Primaria Jordi Gol. Corren malos tiempos para resolver los problemas que lastran la progresión de la investigación en nuestro país, sea del ámbito que sea, pero ello no es óbice para poner de relieve su trascendencia, y especialmente en un ámbito de la sanidad cuyo fin no es otro que mejorar la asistencia médica que recibimos los ciudadanos. ■

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EN PORTADA Investigar en atención primaria

Investigar en atención primaria Óscar Giménez

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pesar del esfuerzo de diversas instituciones y fundaciones, así como de unidades docentes y de investigación, el desarrollo de la investigación en atención primaria no ha alcanzado el volumen, la relevancia, la calidad y el impacto deseables. La presencia de los profesionales de atención primaria de salud en las estructuras de investigación sigue siendo escasa, y la inversión en proyectos y líneas de investigación propias es pobre.»

«A

El párrafo que encabeza este reportaje procede del artículo «La investigación en atención primaria como área de conocimiento. Informe SESPAS 2012», firmado por Concepció Violán, Gonzalo Grandes, Edurne Zabaleta del Olmo y Enrique Ga-

del gasto farmacéutico y resuelven el 90% de los motivos de consulta. Si a ello se añaden las características propias de la asistencia primaria –accesible, longitudinal, centrada en las personas, integral y coordinada–, es evidente que la investigación en AP es necesaria, fundamental e irrenunciable.

El actual responsable de Investigación de semFYC, Juan Ángel Bellón, opina que «si no se investiga en medicina es imposible avanzar en la salud de los ciudadanos. En la sociedad se ha ido creando una idea de omnipotencia de las ciencias médicas, de que lo sabemos y podemos curar todo, y los pacientes así nos lo reclaman en las consultas.

Pero no es cierto. Quedan muchas pre-

© E. DURAN

vilán, publicado el pasado año en Gaceta Sanitaria (vol. 26, Supl. 1, marzo 2012).

guntas por responder y muchas enfermedades que curar o prevenir.»

Lo que expresa el párrafo no es nada halagüeño en lo que atañe al desarrollo de la investigación en AP que se lleva a cabo en España, aunque también hay que matizar que la situación ha cambiado bastante, en positivo, en los últimos tiempos, teniendo en cuenta que era algo prácticamente inexistente hace pocas décadas.

A su juicio, «la investigación en AP es muy trasladable a la sociedad, posiblemente la más trasladable en resultados y en brevedad. La investigación en AP también aporta mucha eficiencia al sistema sanitario y una gran reducción de los costes de la sanidad. Si desde la AP conseguimos diagnosticar y tratar las enfermedades en sus primeros estadios o incluso conseguimos evitar que lleguen a desarrollarse, no habría que invertir tanto dinero en atender los estadios más graves de las enfermedades en servicios com-

El citado artículo recuerda que en AP trabaja un tercio de los profesionales sanitarios del país, que gestionan un 60%

«A pesar del esfuerzo de diversas instituciones y fundaciones, así como de unidades docentes y de investigación, el desarrollo de la investigación en atención primaria no ha alcanzado el volumen, la relevancia, la calidad y el impacto deseables.

La presencia de los profesionales de atención primaria de salud en las estructuras de investigación sigue siendo escasa, y la inversión en proyectos y líneas de investigación propias es pobre.»

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EN PORTADA Investigar en atención primaria plejos, caros y sofisticados y en tratamientos que contribuyen en mayor medida a la quiebra del sistema. En AP, también en otros niveles asistenciales, seguimos haciendo cosas porque «siempre se ha hecho así». Sin embargo, muchas de estas decisiones no se basan en pruebas científicas y a veces contribuimos con ello a la iatrogenia (daño, o no beneficio, producido al paciente por la propia actividad médica). Los profesionales médicos necesitamos que desde la investigación se aporten evidencias que soporten nuestras decisiones clínicas.

Un marco privilegiado para investigar Juan Ángel Bellón considera que por sus características intrínsecas, la AP está en situación privilegiada para realizar investigación: «Se puede hacer investigación de efectividad (el efecto real de los tratamientos en el medio habitual de los pacientes) en vez de eficacia (el efecto en un medio y circunstancias no habituales, como por ejemplo el hospital). Podemos estudiar las enfermedades en su fase más temprana (diagnóstico precoz) incluso antes de que ocurran (investigación en prevención primaria), mientras que la medicina especializada se dedica a las enfermedades ya establecidas, especialmente cuando adquieren más gravedad y tienen complicaciones. La mayoría de las enfermedades graves (cáncer, cardiovasculares, sida, depresión, etc.) son susceptibles de ser prevenidas y/o diagnosticadas precozmente en AP y en la comunidad.»

Respecto a las enfermedades susceptibles de investigar en AP, considera que la respuesta es sencilla, pues «si atendemos y resolvemos el 90% de los problemas de salud de los pacientes, en AP se puede investigar el 90% de las enfermedades, cobrando un especial interés las enfermedades prevalentes crónicas (enfermedades cardiovasculares, depresión, diabetes, etc.) y agudas (resfriados, lumbalgias, etc.). Las personas viven habitualmente en sus casas (no en los hospitales) y es en la comunidad y en sus casas donde deciden hacer una dieta equilibrada, realizar ejercicio, iniciar o mantener el hábito tabáquico, abusar

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El ejemplo del IDIAP-Jordi Gol reada en 1995 a iniciativa del Institut Català de la Salut, La Fundació Jordi Gol i Gorina ha sido pionera en la investigación en AP en España. En 2006 se convirtió en el Instituto de Investigación en Atención Primaria Jordi Gol. Su objetivo es crear nuevo conocimiento y evidencias útiles, promoviendo, desarrollando y gestionando la investigación en AP, principalmente en Cataluña, fomentando la formación en investigación, la difusión de sus resultados y la traslación a los servicios sanitarios.

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Tal como explica su directora gerente, Concepció Violán, el Instituto, que es la única institución de España que tiene como objetivo fundamental trabajar en investigación en AP, trabaja en ideas que son específicas de este nivel asistencial: aspectos de prevención, promoción de la salud, longitudinalidad y multimorbilidad de los problemas de salud, pero trabajando de forma vertical lo que son las patologías, las agrupaciones o las áreas diagnósticas.

Actualmente tiene en plantilla unos 50 investigadores, y cuenta con la colaboración de casi 200 investigadores principales que dirigen y lideran proyectos, y entre 500 y 600 investigadores colaboradores.

«En estos momentos gestionamos, colaboramos o desarrollamos casi 200 proyectos de investigación activos –añade Violán–, con un incremento de entre 20 y 40 proyectos cada año. No todos son nacionales, sino que también participamos en convocatorias europeas con diferentes fuentes de financiación, así como con la industria privada, ya sea tecnológica o farmacéutica.»

del alcohol o tomarse las pastillas (o no) para sus enfermedades crónicas. Por tanto, la investigación en AP abordaría los principales determinantes de la salud y las enfermedades más prevalentes y trascendentes para la sociedad.»

«Estamos fascinados por la tecnología más sofisticada –continúa Juan Ángel Bellón– cuya incidencia en términos de salud pública suele ser relativamente escasa, mientras que la innovación y el desarrollo de tecnologías más sencillas y aplicables a la mayoría de la población y en el día a día quedan más desatendidas en investigación: técnicas de comunicación en la consulta que producen mayor salud, tratamientos no farmacológicos efectivos, tests rápidos y baratos para el diagnóstico y la toma de decisiones en la misma consulta de AP o en el domicilio del paciente, o sistemas de organización diferentes en la atención a pacientes crónicos, entre otras tecnologías». Por otro lado, destaca que en el primer nivel asistencial los profesionales están especializados en tratar a los pacientes de forma

holística (imbricando los problemas de salud físicos, emocionales y sociales), próxima (de forma muy accesible, visitando el domicilio del paciente), teniendo cuenta el contexto familiar (la familia como problema y el problema de la familia) y social (participando y colaborando con los recursos sociales y de salud del barrio y la comunidad, prescribiendo los recursos sociales). «Todos estos aspectos, que sabemos que contribuyen grandemente a aportar salud a los ciudadanos, son bastante específicos de la investigación en AP», añade.

«Por último –destaca el responsable de Investigación de semFYC–, estamos en las mejores condiciones para estudiar la historia natural de las enfermedades.

Atendemos a los pacientes desde los 0 a los 100 años y nuestras historias clínicas contienen datos de muchos años de seguimiento de elevado valor científico”.

Una carrera de obstáculos Las ventajas y la necesidad de investigar en AP están claras, pero hay abun-

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EN PORTADA Investigar en atención primaria dantes obstáculos en el camino que han impedido su óptimo desarrollo.

En un editorial publicado en Medicina Clínica hace unos años (2005;124(2):5760), la entonces responsable de Investigación de semFYC, Isabel Fernández, escribía que los grupos de investigación seguían escasos para el potencial disponible, y la financiación obtenida permanecía a niveles inexplicablemente bajos. Según el Fondo de Investigaciones Sanitarias, entre 1994 y 2000, la práctica totalidad de los trabajos procedentes de centros sanitarios eran de producción hospitalaria. Los documen© E. DURAN

tos citables provenientes de centros de AP sólo constituyen el 0,4% del total de este sector institucional.

También es necesario apuntar que hasta la reforma de la AP de los años ochenta no había en nuestro país tradición investigadora en este nivel asistencial. En opinión de Isabel Fernández, «ha pasado aún poco tiempo como para que se haya podido situar en un nivel competitivo con respecto a otros ámbitos de más antigua tradición investigadora, lo que puede justificar, en parte, que hoy sigamos hablando aún de un lento desarrollo.»

La falta de tiempo se menciona con frecuencia como uno de los obstáculos más importantes. Salvador Pita y Sonia Pértega, en su artículo «Dificultades de la investigación en Atención Primaria», publicado en el portal Fisterra, enumeran las dificultades para investigar en este ámbi-

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to profesional «derivadas de la dispersión en el trabajo, el exceso de tareas a realizar, la excesiva presión asistencial y, por tanto, la falta de tiempo, la falta de incentivos profesionales, la falta de formación, la falta de estructuras de apoyo y la necesidad de favorecer la coordinación de las iniciativas investigadoras.» Son trabas que también están presentes en otros países, como el Reino Unido, donde un 92% de los profesionales identifica la falta de tiempo como barrera principal para dedicarse a la investigación.

Otro de los factores destacables es la falta de reconocimiento, tanto institucional, puesto que los propios gestores no incluyen la investigación entre sus objetivos, como profesional, ya que no está adecuadamente reconocida en los baremos de acceso a los puestos de trabajo, ni hay una carrera profesional que la contemple de forma adecuada. «La propia comunidad científica no tiene una gran opinión de la actividad investigadora que se puede desarrollar en este ámbito –señalaba Isabel Fernández–, y con alguna frecuencia falta la motivación entre los mismos profesionales que deberían implicarse y no la llegan a sentir como una de sus misiones.»

Para Juan Ángel Bellon, existe una escasa percepción o sensibilidad por parte de los responsables políticos sobre el peso relativo de la AP dentro del sistema sanitario. «Todos hacen discursos grandilocuentes manifestando que la AP es el pilar de la sanidad, pero los presupuestos e inversiones están profundamente desequilibrados hacia la atención hospitalaria. En investigación el problema es todavía más grave, ni siquiera los políticos y gestores de nuestra investigación consideran el valor añadido de la investigación en AP.» «En mi opinión –añade– existe una fascinación desproporcionada por la investigación generadora de tecnología, patentes y empresas. Sin duda es algo muy positivo de cara a la generación de riqueza y empleo y realmente tenemos que hacerlo. Sin embargo, creo que estamos desatendiendo el principal objetivo de la investigación en salud, que no es otro que mejorarla salud de los ciudadanos.

En esto la investigación en AP está en una situación de ventaja. Se trata de una investigación en la que con una mínima inversión se produce un gran mejora de la salud pública y casi de forma inmediata, mientras que hay que invertir cantidades inmensas de dinero en investigación básica para que después de muchos años se produzca un pequeño incremento de salud, si se produce.»

Sin embargo, se han dado pasos importantes. Salvador Pita y Sonia Pértega señalan que, a pesar de las dificultades existentes, la producción científica en AP ha experimentado un incremento progresivo. En el período 1990-1997 se produjo un aumento de la producción científica de los profesionales de AP, a juzgar por los artículos recuperables por MedLine. Dicho incremento alcanza el 73,7% de los artículos publicados en la revista Atención Primaria, el 22,6% en otras revistas nacionales y el 3,7% en revistas extranjeras.

«Es posible realizar investigación en AP –añaden Pita y Pértega– pues la evidencia científica y la producción científica en otras autonomías y en otros países así lo han demostrado. Para ello hay que establecer las condiciones mínimas que realmente lo permitan, como son que las Gerencias crean en ella, que forme parte de sus objetivos, que pongan los recursos necesarios para su realización y que se incentive a los profesionales.»

Cambiar las cosas Progresar en este terreno implica superar una serie de necesidades que en mayor o menor medida destacan los autores de los artículos citados. Pita y Pértega subrayan que es primordial enfocar la investigación hacia la eficacia clínica. «Las sociedades científicas, las unidades docentes, las unidades de investigación, las redes de investigación, los departamentos universitarios –escriben– deben procurar estructuras organizativas diferenciadas que favorezcan la obtención de recursos para seguir potenciando la investigación y por tanto permitan el ejercicio de la medicina y de la práctica clínica basada en el conocimiento.»

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EN PORTADA Investigar en atención primaria Para Juan Ángel Bellón, lo primero y más necesario es un cambio en las políticas de inversión en investigación, destinando una mayor proporción de los fondos a proyectos de investigación de AP: «Esto es algo que se ve con recelo por parte de los investigadores básicos y hospitalarios, ya que repartir los fondos de forma diferente implicaría reducir en parte su financiación (el trozo de “tarta” que les toca), pero los políticos y gestores deberían estar por encima de los corporativismos. Con frecuencia, para mantener el estatus quo se argumenta que la investigación de AP tiene menos calidad que la básica y hospitalaria, lo cual no es cierto. Se trata de una investigación diferente, eso sí, también con una menor producción (es una especialidad joven y castigada con la escasez de asignaciones en investigación), pero del mismo nivel de calidad científica. Las agencias de financiación y evaluación de la investigación deberían tener en cuenta las peculiaridades de la investigación en AP: un evaluador de proyectos de AP, por muy buen investigador que sea, si no conoce profundamente este nivel asistencial nunca podrá evaluar en su justa medida un proyecto de investigación (lo mismo ocurriría al revés: un evaluador de AP para un proyecto hospitalario). Además, los criterios para evaluar los proyectos de investigación en AP también deberían reformarse, ya que tiene poco sentido darle el mismo peso en los baremos a la generación de patentes en los proyectos de investigación básica-hospitalaria respecto a los de AP».

«En segundo lugar –continúa–, hay que realizar cambios en la organización de la investigación en nuestro país, actualmente vinculada claramente al hospital (institutos de investigación hospitalarios), creando a su vez institutos de investigación de AP, quizás de forma parecida como el que ya existe en Cataluña (IDIAPJordi Gol), el cual tiene unos resultados de investigación óptimos. Es necesario, además, fomentar las redes de investigación de AP, como redes de AP (la única existente en nuestro país, redIAPP, sigue obteniendo buenos resultados en las evaluaciones externas), y como grupos

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Historia clínica, herramienta de investigación partir de 2010, el IDIAP-Jordi Gol comenzó a trabajar en la base de datos SIDIAP, basada en las historias clínicas de AP y que dispone de información individualizada y anonimizada de alrededor de 6 millones de personas. Su objetivo es proporcionar información válida y fiable para la investigación en AP.

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Concepció Violán explica que «esta plataforma nos ha permitido realizar proyectos de investigación con las fuentes de lo que los médicos escriben cada día en las historias clínicas. Ha sido un proyecto muy importante para nuestro Instituto porque ha sido pionero en España, porque no existe otra institución hasta la fecha que pueda desarrollar proyectos de investigación con los datos de las historias clínicas y, además, los podemos relacionar con otras fuentes o bases de datos: laboratorio, pruebas diagnósticas, prestación farmacéutica o CMBD de diagnósticos hospitalarios.»

de AP incluidos en otras redes temáticas o como miembros de grupos de investigación pluridisciplinares dentro de las redes y ciber. Algo que fomentaría mucho la investigación en AP es el reconocimiento de la AP como área de conocimiento en la universidad. Resulta paradójico que España esté entre los escasos dos o tres países del mundo occidental que todavía no lo ha hecho. Otras posibles actuaciones podrían ser la intensificación de la investigación contratando sustitutos asistenciales en los centros de salud, la incentivación en los baremos de contratación de la actividad investigadora, la contratación de técnicos de investigación vinculados a los centros de salud para apoyar y estimular su investigación, etc.».

En el artículo de Gaceta Sanitaria que tiene a Concepció Violán como primera firmante se pone de manifiesto la necesidad de consolidar una estructura organizativa específica para apoyar localmente la investigación en AP, interrelacionada con otras estructuras de investigación en salud, de formación y con la práctica clínica. Se señala también la importancia de desarrollar e impulsar la realización de proyectos de investigación interdisciplinarios para mejorar la comprensión de muchos aspectos que, de otra manera, podrían estar sesgados al integrar sólo la visión de una única disciplina.

No obstante, para Concepció Violán, directora gerente del IDIAP-Jordi Gol, uno de los aspectos más relevantes relacionados con la investigación en AP, reside en la necesidad de llevar a la práctica clínica diaria los conocimientos que han generado los proyectos de investigación, con el fin de mejorar la calidad de los servicios de AP y la salud de la población.

«La investigación en general tiene en España muchos canales para hacer públicos sus resultados –opina–. En este sentido, las vías de comunicación son buenas. Lo difícil es realizar la traslación a la práctica clínica, aplicar esos resultados. Creo que este es el objetivo fundamental en el que más hay que trabajar». Y además, se necesita evaluar su aplicación. «Es la otra parte que más está fallando –dice Violán–. Es necesario que los mecanismos de innovación y de mejoras prácticas en los servicios de salud estén evaluados. En este ámbito tenemos otro reto pendiente».

Para Isabel Fernández son múltiples “las estrategias que hay que llevar a cabo, interna y externamente, para que no tengamos que seguir repitiendo la importancia y la necesidad de que la AP esté presente en la investigación, y podamos pasar a dar respuesta a las necesidades que continuadamente se van planteando la sociedad, los profesionales y los sistemas sanitarios». ■

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La clave para investigar en AP es tener ideas y desear solucionar problemas» Concepció Violán Directora gerente del Instituto Universitario de Investigación en Atención Primaria Jordi Gol

–¿Cómo valora el desarrollo alcanzado por la investigación realizada en AP en nuestro país?

–Creo que es muy positivo. En los 17 años que lleva en funcionamiento el IDIAP-Jordi Gol hemos estado siempre en una curva ascendente en cuanto a proyectos y participaciones. También en implicarnos y adaptarnos a los resultados. Al principio sólo se hablaba de proyectos. Ahora sabemos que, si se hace investigación y esta no se aplica para beneficiar a los ciudadanos, no avanzamos. Y tampoco se puede avanzar en investigación si no hay innovación y retorno económico. En estos momentos estamos gestionando unos 200 proyectos de investigación, pero a lo largo de la historia del IDIAP-Jordi Gol han sido más de 700.

vestigar, algo que ha sido clave para el éxito del IDIAPJordi Gol. En esas comunidades, los profesionales participan, pero no hay un instituto acreditado que les permita seguir creciendo y potenciando la investigación.

–¿Qué debe mejorarse?

–En primer lugar, la excelencia en investigación de los grupos que tenemos acreditados. Por eso no queremos que estos grupos estén solamente acreditados por nuestra institución y les recomendamos que se presenten a agencias externas que evalúan la investigación en AP, lo cual hace crecer el reconocimiento y el prestigio. No sólo nos queremos relacionar con Europa y con la AP, sino que también hemos fomentado una política de participación con los institutos de investigación hospitalarios, de manera que proyectos sobre diabetes o enfermedades cardiovasculares se llevan a cabo de forma colaborativa, generando más innovación y aplicación, y permiten analizar desde la vertiente más básica hasta la más práctica.

–¿Cree que el investigador en AP debe seguir trabajando en su consulta para mantener el contacto con la práctica clínica?

–En investigación hay un amplio número de profesionales que colaboran entre sí. Está claro que hoy día cualquier profesional aislado difícilmente progresará en investigación. En este punto, hay dos vertientes. Si no realizas práctica asistencial difícilmente te surgirán preguntas para poder solucionar el día a día. Pero si no tienes tiempo para dedicar a tu labor complementaria no podrás contestar a las preguntas que se te planteen. Hay que pensar en un modelo que sea adaptable a cada entidad gestora, a cada equipo de AP –porque las cargas asistenciales no son iguales–, así como tener imaginación y flexibilidad para permitir que las preguntas que nos planteamos las podamos desarrollar y después aplicar. ¿Es estrictamente necesario que el profesional tenga tiempo? Depende.

Debemos pensar en modelos de flexibilización que permitan investigar –uno o dos días a la semana, un mes concreto en un año, etc.–, que permitan una conexión fácil con los colaboradores –farmacéuticos, biólogos, informáticos, etc.–. Por lo tanto, es necesario disponer de tiempo, pero no es la única clave. Lo primero es tener ideas y desear solucionar los problemas. A partir de ahí se encuentran los recursos para dar respuestas. ■

–¿Existe desigualdad a nivel nacional en cuanto a investigación en AP? –Creo que sí. La evaluación de la investigación en AP ha revelado que hay comunidades –País Vasco, Baleares, Andalucía, Galicia...– que han intentado fomentarla. Desde los propios servicios autonómicos de salud se han creado las unidades de investigación y eso ha facilitado que se realice investigación en algunos sitios concretos, pero no han conseguido desarrollar un sistema de apoyo para las personas que tienen ideas innovadoras para in-

–¿Qué esfuerzo representa para un profesional de AP dedicarse a la investigación?

–La investigación en AP la realizan los profesionales fuera de su tiempo asistencial. Las ayudas que tienen de liberación de tiempo para realizar investigación son muy pocas. Por eso, requiere un gran esfuerzo y una gran voluntad poder plantear preguntas a los problemas que se encuentran en la práctica diaria y obtener respuestas y conclusiones válidas que se puedan aplicar.

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FORMACIÓN CONTINUADA

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TEMA 3 1 ADOLESCENCIA Artículo disponible en:

www.sietediasmedicos.com

Psicología del adolescente Título Autores yCargossu entorno P.J. Ruiz Lázaro Centro de Salud Manuel Alcalá de Henares (Madrid). Servicio Madrileño de Salud Objetivos deMerino. aprendizaje

◗1 Objetivos de aprendizaje ◗2 ◗ Saber cuáles son las metas que alcanzar en el desarrollo ◗3 psicológico de un adolescente. ◗◗ 4 Conocer los cuatro duelos o pérdidas que tiene que afrontar el adolescente. ◗ Reconocer los cuatro estados en la evolución de la identidad ◗ Saber cuáles son los síntomas que sugieren vulnerabilidad psicológica en un adolescente.

Generalidades

Josep Bras Marquillas Coordinador pediátrico de la Unidad de Investigación, Formación Continuada y Docencia del ICS de Barcelona.

Pediatra de Atención Primaria.

ABS Poblenou. Barcelona

El adolescente: ¿ese monstruo?

Adolescentes: ¿los grandes olvidados de las consultas?

Psicología del adolescente 14 y su entorno La tormenta hormonal 20 del adolescente

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Desarrollo psicológico La adolescencia es una etapa fundamental en el desarrollo psicológico de una persona, pues es el periodo en el que se forja su personalidad, se consolida su conciencia del yo (adquirida en la primera infancia), se afianza su identidad sexual y se conforma su sistema de valores. Es una época de búsqueda, de oposición, de rebelión, de extremismo a veces; la edad de los ideales, de verlo todo claro para, al instante siguiente, verse inmerso en la confusión mental más absoluta; de transgredir normas y de ir en contra de todo y de todos; de revolución personal para, poco a poco, ir reconstruyendo el propio yo fragmentado. Desde el punto de vista fenomenológico, la psique del adolescente se halla en un proceso de consolidación en el que ha de producirse la integración psíquica del cuerpo sexuado púber y la progresiva emancipación de las figuras parentales: • Frente a la impotencia de los cambios puberales (por efecto de la fisiología y no del poder del yo), el adolescente intenta ser dueño de su cuerpo mediante las modas o imprimir su marca y su derecho de pro-

piedad sobre su cuerpo, por lo que recurre, por ejemplo, a tatuajes o a piercings.

• Siente la necesidad paradójica de, por un lado, romper el cordón umbilical y despegarse del cuerpo materno y de los objetos vinculares de la infancia, y por otro, apropiarse de la fuerza de los padres y acabar con las identificaciones paternas, por ejemplo reivindicando su derecho a la diferencia.

Metas Las metas que conseguir durante la adolescencia son: adaptarse a los cambios corporales, afrontar el desarrollo sexual y los impulsos psicosexuales, establecer y confirmar el sentido de identidad, sintetizar la personalidad, independizarse y emanciparse de la familia, y adquirir un sistema de valores respetuoso con los derechos propios y ajenos. Para alcanzar estas metas, según Arminda Aberastury, el adolescente tiene que afrontar cuatro duelos o pérdidas: • El duelo por el cuerpo infantil perdido. En no pocas ocasiones, el adolescente contempla sus cambios como algo externo frente a lo cual él

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es un espectador impotente de lo que le ocurre a su cuerpo. De ahí las muchas horas que se pasa ante el espejo. Ha de despedirse de su cuerpo infantil, que hasta ese momento mantenía toda su imagen psicológica.

• El duelo por el rol y la identidad infantil. Debe renunciar a la dependencia de sus padres y asumir responsabilidades que muchas veces desconoce.

• El duelo por los padres de la infancia.

Tiene que despedirse de la imagen idealizada y protectora de sus padres para obtener, si todo va bien, autonomía.

• El duelo por la bisexualidad infantil perdida.

• Protesta. Se rechaza la idea de pérdida, lo que trae consigo una ruptura con la realidad de carácter defensivo, que implica irritación y decepción.

• Desesperación. Se admite la pérdida, con la consiguiente nostalgia y anhelo de lo que se ha perdido. Es una fase caracterizada por la desorientación.

• Desapego. Se logra la renuncia al objeto y la adaptación a la vida sin él, lo que posibilita el apego a nuevos objetos.

Conflictos de dependencia infantil Los procesos de duelo comportan para el adolescente la existencia de numerosas formas de angustia, ya que ha de destruir ataduras muy ancladas a su estructura personal; para no destruirlas, muchos adolescentes adoptan formas regresivas y actitudes infantiles. Esto hace que los padres no acaben de comprenderlos, porque esperan otro tipo de reacción. Esto se manifiesta sobre todo cuando los adolescentes, por instinto de defensa, adoptan actitudes agresivas hacia los padres. El adolescente en el fondo siente que los necesita, pero no lo quiere admitir. El amor se convierte en agresión. Esta agresividad provoca en el adolescente un sentimiento interior de culpa, que no acaba de aceptar, lo que lo lleva a culpar a los padres de todo lo que le está pasando, y como esto le provoca una angustia más fuerte, siente una mayor necesidad de ayuda (que, sin embargo, le costará mucho pedir y aceptar). Las luchas y rebeldías externas del adolescente muchas veces no son más que el reflejo de los conflictos de dependencia infantil que íntimamente aún persisten.

Inteligencia El adolescente desarrolla la capacidad de razonar en abstracto. En la adolescencia se realiza el paso gradual a un pensamiento más objetivo y racional.

El adolescente va adquiriendo una mayor habilidad para generalizar, una mayor capacidad para usar abstracciones; la posibilidad de aprender el concepto de tiempo y el interés por problemas que no tienen una implicación personal inmediata. Empieza a pensar abstrayéndose de las circunstancias presentes y a elaborar teorías sobre todas las cosas. Es capaz de razonar de un modo hipotético y deductivo (es decir, a partir de hipótesis gratuitas) y, procediendo únicamente por la fuerza del propio raciocinio, llegar a conclusiones. Los progresos del razonamiento están vinculados al descubrimiento de las ideas generales, que tiene lugar hacia los 14 años, al hallazgo de las trabazones lógicas que unen estas ideas entre sí, así como a la posibilidad de pasar de la simple verificación a la demostración teórica. Razonar es para el adolescente una necesidad vital, y si no puede satisfacerla hablando con adultos, la sacia dedicándose a múltiples actividades, que abandona a menudo en cuanto ha ejercitado su razón. Razona sobre todo lo habido y por haber, de forma gratuita, como si fuera un deporte. Antes de emplear la razón en su finalidad pro-

Superación de los duelos Según John Bowlby, para superar los duelos el adolescente debe atravesar para cada uno de ellos las siguientes fases:

Desarrollo cognitivo En el desarrollo cognitivo cabe distinguir distintas dimensiones: la inteligencia, la capacidad crítica, la imaginación, el aspecto afectivo y la personalidad.

pia, comenzará por saborear la alegría de afirmarse como persona capaz de razonar. Es el despertar del pensamiento personal. Se trata de adquirir un dominio en la actividad intelectual y al mismo tiempo de afirmar la propia personalidad; de ahí la tozudez con que el adolescente defiende sus proposiciones, aunque a veces incluso él mismo es consciente de la falacia de su argumentación.

Edad de la crítica El adolescente juzga y discute; no siempre lo manifiesta externamente, porque el temor puede impedírselo, pero al menos en su fuero interno opondrá objeciones a lo que se le inculca desde el exterior. Lo critica todo.

Es una oportunidad más de tomar conciencia de sí mismo, midiéndose con cuanto lo rodea. Descubre que la verdad no depende de la intensidad afirmativa de los adultos, sino de la correspondencia con criterios intrínsecos.

El criterio de certidumbre, que hasta ahora fiaba a la seguridad de sus padres o educadores, se le presenta brutalmente inseguro. La solidez de su círculo familiar y educativo, que hasta ese momento juzgaba como absolutamente indispensable, de ahora en adelante le parecerá un obstáculo que forzosamente ha de desaparecer si quiere desenvolver su actividad de una manera autónoma. El hecho de que se le presente una afirmación apoyada en una autoridad es motivo suficiente para que, por eso mismo, la considere peligrosa para su libertad y, por tanto, enojosa. Por eso, la mayoría de las veces no es el carácter dudoso de una aserción el motivo de las críticas que el adolescente lanza contra ella, sino la violencia de la autoridad que trata de imponérsela a su inteligencia. El mecanismo de la ultracompensación lleva al adolescente a negar o afirmar tanto más categóricamente las cosas cuanto más acentuada sea su sensación de inferioridad frente a los adultos.

Imaginación Edad de la fantasía La imaginación del adolescente está tremendamente exaltada. La principal

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FORMACIÓN CONTINUADA Adolescencia causa es su fina sensibilidad, siempre ávida de nuevas experiencias sensibles. Como el mundo real no ofrece bastante campo ni proporciona suficiente materia a las desmedidas apetencias de sentir que existen en él, el adolescente se refugia en un mundo fantasmagórico, donde se mueve a sus anchas y que le proporciona situaciones a su gusto, para poder sentir novedades o repetir experiencias ya vividas.

Este ejercicio de la imaginación desempeña una función constructiva y creadora, ya que permite al adolescente pensar en el futuro, formarse una visión panorámica de su existencia, dando sentido y motivación a acciones que, en el presente inmediato, no parecen tenerlo. A veces, la imaginación puede ser también un peligroso mecanismo de evasión de la realidad. Para defender el concepto que tiene de sí mismo, el adolescente puede recurrir a procedimientos como la evasión en el sueño y en la fantasía, para tener ocupada la mente e impedir la reflexión sobre verdades que le resultan penosas.

Edad de los ideales El adolescente se plantea la cuestión del significado del mundo que se ofrece a nuestros sentidos, lo que le lleva al mundo de los valores y de los ideales. El idealismo del adolescente es, ante todo, un irrealismo, una evasión hacia el ensueño, una huida del mundo real que le rodea, con el fin de construir en la imaginación un mundo donde se encuentre a gusto. La razón de esta evasión es que el adolescente se siente aplastado por un universo de dimensiones enormes, misteriosas, hostiles; su personalidad le parece extremadamente débil, pobre, embrionaria, frente a un mundo infinitamente complejo, hecho de ideas, de situaciones, de múltiples contradicciones, frente a un mundo que no se preocupa lo más mínimo de él y en el que, quiera o no, tendrá que integrarse.

Desarrollo afectivo Emotividad y sensibilidad La adolescencia es un periodo de riqueza emotiva y de intensa sensibili-

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dad. La gama de emociones del adolescente se amplía, se diferencia, se enriquece de matices, se hace más interior y, gradualmente, más consciente. La sensibilidad avanza en intensidad, amplitud y profundidad. Mil cosas ante las que ayer permanecía indiferente harán patente hoy su afectividad.

En este proceso influyen, entre otros, factores fisiológicos (cambios hormonales) e intelectuales (el pensamiento racional hace posible la aparición de nuevos sentimientos). La esfera sentimental es, por tanto, más rica y multiforme que en la preadolescencia, pero también es menos equilibrada y más reprimida. La dependencia en la escuela y en el hogar obliga al adolescente a rechazar hacia su interior las emociones que lo dominan. De ahí la viveza de sus reacciones emocionales: ante el menor reproche, a menudo se mostrará rebelde o colérico; por el contrario, una manifestación de simpatía, recibir un cumplido, hará que se sienta radiante, entusiasmado y gozoso. Así, es natural que el adolescente sea muy sensible a los juicios que se formulan sobre él. En cada uno de estos juicios halla un motivo de aliento o de inquietud. Propenso a los extremos, valora en exceso todo lo que proviene de los adultos. Por eso éstos deben sopesar bien sus palabras, cuyas repercusiones reales en el ánimo del adolescente ignoran a menudo en la vida ordinaria. Esta ignorancia de los adultos se ve facilitada porque el adolescente, al mismo tiempo que muestra atención a los juicios que se formulan sobre él, manifiesta expresiones de independencia y de oposición que llevan a creer en una perfecta indiferencia.

Desconocer esta ambivalencia puede causar malentendidos o, lo que es peor, hacer que los adultos se muestren también indiferentes, cuando en realidad el adolescente necesita más que nunca ser animado y estimulado.

estado adulto. Numerosas circunstancias son capaces de provocar una descarga emotiva intensa, o al menos una cierta ansiedad, entre ellas los obstáculos que encuentra en la familia y en la escuela, el deseo cada vez mayor de independencia, la adaptación que debe realizar en relación con el sexo contrario, las mayores dificultades de la enseñanza secundaria, los compromisos no siempre fáciles entre el deseo de ser uno mismo y el de vivir con los demás, la elección de una profesión...

El factor social Para comprender la vida emotiva del adolescente también es preciso tener en cuenta el papel que ha de asumir en la sociedad y las nuevas adaptaciones que deberá realizar para llegar al

Desarrollo de la identidad Los cambios físicos, intelectuales y sociales suscitan en el adolescente una crisis de identidad («¿quién soy yo realmente?»). Para resolverla, tiene que desarrollar tres vertientes de su nueva

Las experiencias pasadas No hay que olvidar que el adolescente ya tiene una historia emocional. Su afectividad puede verse abrumada por problemas y conflictos sin resolver que, incluso en circunstancias normales, hacen ardua su adaptación actual.

Desarrollo de la personalidad Afirmación de sí mismo La adolescencia es clave para la afirmación de uno mismo, para el descubrimiento reflexivo del yo y del mundo (el no yo); es la época más clara de oposición al ambiente. El adolescente tiene ante sí tres problemas vitales fundamentales: el trabajo, la vida social y el amor. Y, por encima de ellos, el problema de sí mismo. Las respuestas del adulto ya no lo satisfacen; es preciso llegar a una respuesta personal, a una toma de conciencia reflexiva y personal ante la vida. La personalidad se afirmará de forma negativa o positiva: en el primer caso, oponiéndose a otros, sobre todo padres y maestros, o mostrándose susceptible cuando siente que no se respeta su dignidad o no es «tomado en serio» o comprendido; en el segundo caso, manifestando su singularidad cuando menos de forma superficial en la indumentaria y el cuidado del cuerpo, en el gesto y en el andar, en el modo de hablar, en las costumbres y la conducta.

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identidad: a) la sexual, que no debe confundirse con la masculinidad o feminidad, adquirida mucho antes y que exige a la vez una buena concepción de su rol sexual y una cierta comprensión de su propia sexualidad; b) la vocacional, y c) la ideológica, basada en un sistema de creencias, valores e ideas.

En cierto sentido, el adolescente debe imaginar el papel que tendrá que desempeñar en la edad adulta. Si no llega a definir un rol apropiado, a concebir un sistema de vida, permanecerá en un estadio que Erikson llama de «dispersión de roles» o de «difusión de la identidad».

Para Marcia, hay dos elementos clave en el desarrollo de la identidad, la crisis y el compromiso: «crisis se refiere al periodo que pasan los adolescentes intentando elegir entre alternativas significativas para ellos; el compromiso se refiere al grado de implicación personal que muestra el individuo». Una identidad madura se logra cuando el individuo ha experimentado una crisis y se ha comprometido con una ocupación o una ideología. Según este autor, existen cuatro estados en la evolución de la identidad: • Identidad difusa. Los sujetos no han experimentado un periodo de crisis ni se han comprometido con una ocupación, una religión, una filosofía política, con roles sexuales o con opciones personales de conducta sexual. No han experimentado una crisis de identidad en relación con cualquiera de estos puntos ni tampoco han pasado por el proceso de reevaluación, buscando y considerando alternativas. La difusión expresa o bien un estadio precoz de formación de la identidad (la persona no ha conocido un periodo crítico de puesta en cuestión), o bien un fracaso al término de la adolescencia (ha conocido una crisis pero no ha tomado ningún compromiso).

• Moratoria. Se caracteriza por el conflicto sin toma de decisión. La persona está comprometida en la crisis pero no toma decisiones, no hace elecciones.

• Identidad prestada o «forclusión». Es lo opuesto a la moratoria. El individuo no ha conocido crisis ni periodo de cuestionamiento, pero ha tomado decisiones y compromisos; simplemente ha asumido los valores de sus padres sin cuestionar los valores personales.

• Identidad realizada. La persona ha conocido un periodo de conflictos y ha asumido compromisos personales. Ha experimentado una moratoria psicológica, ha resuelto sus crisis de identidad evaluando detenidamente varias alternativas y elecciones, y ha llegado a conclusiones y a decisiones por sí misma. Está altamente motivada hacia el logro y es capaz de alcanzar el éxito, no tanto por su gran competencia como por haber logrado altos niveles de integración intrapsíquica y adaptación social.

Los adolescentes que han desarrollado su identidad o se hallan en el estado de moratoria son más autónomos, logran mejores resultados escolares y tienen una mejor autoestima que sus iguales que se hallan en los estados de forclusión o de difusión. El estado de identidad prestada de los adolescentes es con frecuencia un síntoma de dependencia neurótica. Estos sujetos, muy dados al autoritarismo y la intolerancia, muestran un alto grado de conformidad y convencionalismo y generalmente se sienten satisfechos con su formación; sin embargo, en situaciones de estrés tienen un bajo rendimiento. Su seguridad consiste en evitar cualquier cambio o estrés. Al adolescente que no alcanza completamente el estado de identidad realizada, le resulta difícil entablar una verdadera relación íntima, lo que puede conducirle a replegarse en una forma de aislamiento social. Para Erikson, la llave de la verdadera intimidad es la apertura total, la capacidad parcial de abandonarse al sentimiento de ser separado del otro y la voluntad de crear una nueva relación dominada por la idea de «nosotros» antes que por la de «yo». Un estancamiento prolongado en un estado de identidad difusa, sin mayor desarrollo, puede conducir a la desintegración de la personalidad y

propiciar un trastorno psicopatológico que puede conducir a la esquizofrenia o al suicidio.

Tendencia grupal En la búsqueda de la identidad, el adolescente recurre como comportamiento defensivo a la uniformidad (tendencia grupal), que le brinda seguridad y estima personal. Tiene lugar un proceso de sobreidentificación masiva, en que todos se identifican con cada uno, y que explica, por lo menos en parte, el proceso grupal en el que participa el adolescente. A veces el proceso es tan intenso que la separación del grupo parece casi imposible y el individuo pertenece más al grupo de coetáneos que al grupo familiar. El fenómeno grupal adquiere una relevancia crucial, ya que se transfiere al grupo gran parte de la dependencia que anteriormente se mantenía con la estructura familiar, y en especial con los padres. El grupo constituye así la transición necesaria en el mundo externo para lograr la individuación adulta. Después de pasar por la experiencia grupal, el individuo podrá empezar a separarse y asumir su identidad adulta. En ocasiones se produce «una identificación negativa», basada en el reconocimiento del adolescente con figuras negativas pero reales; es preferible ser alguien perverso, indeseable, a no ser nada. Esto constituye una de las bases del problema de las pandillas de delincuentes.

Contradicciones sucesivas en las manifestaciones conductuales La conducta de adolescente está dominada por la acción, que es la forma más típica de expresión en este periodo de la vida. El adolescente no puede mantener una línea de conducta rígida, permanente y absoluta, aunque muchas veces lo intenta y lo busca. A menudo se dice que la personalidad del adolescente es «esponjosa»; una personalidad permeable, que lo recibe todo y que también proyecta enormemente, es decir, una personalidad en la que los procesos de proyección e introyección son intensos, variables y frecuentes. Es el mundo adulto el que no tolera los cambios de conducta del

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FORMACIÓN CONTINUADA Adolescencia

Tabla 1. Factores de riesgo psicopatológico infantojuvenil Circunstancias de la concepción y el embarazo

Circunstancias perinatales adversas

Características temperamentales difíciles

Enfermedades crónicas Situaciones traumáticas concretas

Características familiares

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• Embarazo en la adolescencia • Hijos no deseados al final del embarazo • Hijos concebidos en violaciones • Muerte de hermanos o familiares directos durante el embarazo • Embarazo de riesgo clínico • Enfermedades graves de la madre o el feto • Conductas y situaciones de riesgo prenatal: alcohol, drogas, problemas laborales o ambientales • Consecuencias de medidas diagnósticas y terapéuticas • Partos gravemente distócicos • Prematuridad • Apgar bajo, sufrimiento fetal o perinatal • Recién nacido con enfermedad congénita o malformaciones • Separación prolongada de la madre y el lactante • Hospitalización prolongada de la madre o del bebé • Temperamento difícil • Irritabilidad o tristeza importantes • Irregularidades en los hábitos básicos de comer, dormir y evacuar • Reacciones excesivas o desmesuradas a los estímulos • Dificultades en las adaptaciones a los cambios del medio (personas, objetos, alimentos...)

• Inhibición conductual (predictor de trastorno ansiedad) • Apatía, lentitud o dificultad al responder • Retraimiento social • Rechazo de lo desconocido • Vinculación ansiosa a la madre o figura sustitutiva • Activación vegetativa intensa en esas u otras circunstancias • Asma, obesidad, convulsiones, diabetes, neoplasias, sida • Déficits sensoriales y secuelas de enfermedades del sistema nervioso central • Enfermedades metabólicas que originan déficits o importante ansiedad en los padres • Muerte de uno de los padres o de un hermano • Separación de los padres • Nacimiento de hermanos (en familias vulnerables) • Hospitalización prolongada (del niño o de familiares o allegados próximos) • Cambios escolares importantes • Ausencias prolongadas de uno o de los dos progenitores • Derrumbe socioeconómico familiar • Familias extremadamente rígidas y con límites impermeables • Padres muy jóvenes o muy mayores • Conflictos graves y crónicos de pareja • Familias monoparentales • Enfermedades crónicas, invalidantes o graves • Padres con déficits sensoriales • Apego ansioso, rechazo primario o secundario • Trastornos psiquiátricos severos de los padres • Trastornos delirantes, esquizofrenia • Trastornos depresivos mayores, episodios de manía • Intentos de suicidio • Trastornos graves de la personalidad • Alcoholismo o abuso de otras drogas • Padres con institucionalización prolongada en la infancia • Abandono, negligencia, malos tratos físicos o psíquicos • Falta de contacto afectivo y lúdico entre el hijo y el progenitor o los progenitores • Madre sin apoyo socioeconómico • Promociones o cambios profesionales que impliquen cambios internos o externos radicales en los comportamientos de uno o de los dos progenitores • Vinculación ansiosa o rechazo primario o secundario por parte de la madre • Somatizaciones reiteradas • Consultas, exploraciones y hospitalizaciones reiteradas • Consulta en múltiples instituciones • Ingreso prolongado en hospitales o asilos • Hermanos con actividades antisociales

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adolescente, el que no acepta que pueda tener identidades ocasionales, transitorias y circunstanciales, y que por ende exige de él una identidad adulta, que por supuesto no tiene por qué tener.

Necesidad de seguridad, comprensión y confianza El adolescente necesita seguridad, y para tenerla hace falta que llegue a dominar la anarquía de las tendencias, la confusión de los instintos. Revelar al adolescente tanto las riquezas como las debilidades de su ser en evolución supone enseñarle a aceptarse tal como es, con lucidez, es decir, proporcionarle bases sólidas, objetivas, sobre las que construir su personalidad. Mediante el conocimiento de sí mismo, el adolescente podrá disipar las inquietudes que nacen del brote desordenado de sus fuerzas interiores y ya no temerá sus bruscos cambios de humor y sus inestabilidades. Quien se conoce empieza ya a dominarse. El adolescente encuentra también seguridad en la comprensión y la confianza que le demuestran. Le gusta que sean sinceros y leales con él, que contesten a sus preguntas, que le reciban bien y que le atiendan. Desea que se tomen en cuenta sus palabras, sus problemas, sus actividades. Precisa que se le anime y se le felicite. De esta manera, sabiéndose comprendido, atendido, apoyado por sus adultos de referencia, puede trabajar con mayor seguridad en el pleno desarrollo de su personalidad. Como decía Mauricio Knobel: «Solamente si el mundo adulto lo comprende adecuadamente y facilita su tarea evolutiva, el adolescente podrá desempeñarse correcta y satisfactoriamente, gozar de su identidad, de todas sus situaciones, aun de las que aparentemente tienen raíces patológicas, para elaborar una personalidad más sana y feliz. De lo contrario, siempre se proyectarán en el adolescente las ansiedades del adulto y se producirá ese colapso o crisis de enfrentamiento generacional, que dificulta el proceso

RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA DIARIA • Las luchas y rebeldías externas del adolescente muchas veces no son más que el reflejo de los conflictos de dependencia infantil que íntimamente aún persisten.

• Revelar al adolescente tanto las riquezas como las debilidades de su ser en evolución significa enseñarle a aceptarse tal como es, con lucidez, es decir, proporcionarle bases sólidas, objetivas, sobre las que construir su personalidad.

• Un estancamiento prolongado en un estado de identidad difusa, sin mayor desarrollo, puede conducir a la desintegración de la personalidad y propiciar un trastorno psicopatológico que puede conducir a la esquizofrenia o al suicidio. evolutivo y no permite el goce real de la personalidad». La presencia de adultos que sintonicen con esa necesidad de lealtad y de sinceridad, con la necesidad de libertad y acción, representa en sí misma una seguridad para los adolescentes. Si se sienten encuadrados (pero no avasallados), aconsejados cuando lo piden (pero no arbitrariamente dirigidos), los adolescentes se muestran deseosos de aprovechar la experiencia de los adultos. Reconocen la necesidad que tienen de guías seguros y desinteresados, que les quieran de verdad y que sepan dejarles tomar la iniciativa y hacerse responsables.

Distinguir lo normal de lo patológico Es importante conocer cuáles son los síntomas que sugieren vulnerabilidad psicológica en un adolescente: respuesta emocional inadecuada, explosiones de irritabilidad o rabia, inquietud emocional, aplanamiento afectivo, comportamiento peculiar, suspicacia, retraimiento, cambios en el funcionamiento social (problemas en sus relaciones con amigos y familiares, aislamiento social), dificultades para concentrarse o en la memoria, alteraciones del estado de ánimo (depresión, ansiedad), preocupación por pensamientos extraños o ideas que son difíciles de ignorar (cree que hay

personas que hablan de él o intentan hacerle daño), abuso de drogas, limitación en el desempeño de roles y/o realización de actividades habituales, descuido del autocuidado, alteraciones del discurso (pobre, disgregado, vago, abstracto, sobreelaborado), pensamiento mágico, experiencias perceptivas inusuales, falta de iniciativa, interés o energía, cansancio constante... Ante estos síntomas, en lugar de esperar y ver qué sucede, hay que conseguir una «fotografía» más amplia del comportamiento del adolescente y su entorno, explorar la presencia de factores de riesgo psicopatológico infantojuvenil (tabla 1) y procurar un seguimiento estrecho de la evolución, pues, aunque estos síntomas son inespecíficos, pueden ser pródromos de un trastorno mental grave. ■

Bibliografía Castells P, Silber TJ. Guía práctica de la salud y psicología del adolescente. Barcelona: Planeta, 2003.

Coleman JC. Psicología de la adolescencia. Madrid: Ediciones Morata, 1994.

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TEMA 4 ADOLESCENCIA Artículo disponible en:

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La tormenta hormonal del adolescente M.I. Hidalgo Vicario1, M. Güemes Hidalgo2 1

Pediatra. Doctora en Medicina. Acreditada en Medicina de la Adolescencia. Centro de Salud Barrio del Pilar. SERMAS. Madrid. 2Pediatra. Clinical Observer Fellow. Servicio de Endocrinología. Hospital Infantil del Great Ormond Street Hospital. Londres

Objetivos de aprendizaje ◗ ¿Qué sucede realmente en la «tormenta hormonal» del adolescente? Diferenciar entre pubertad y adolescencia. ◗ ¿Cuáles son las fases de la adolescencia y los objetivos que conseguir durante esta etapa? ◗ ¿Cuáles son las interacciones hormonales, los cambios físicos y la secuencia de eventos puberales que se producen en la adolescencia? ◗ ¿Qué modificaciones psicológicas y socioculturales tienen lugar en este periodo que influyen en el desarrollo del joven? ◗ ¿Qué problemas pueden aparecer durante esta etapa?

Introducción

Josep Bras Marquillas Coordinador pediátrico de la Unidad de Investigación, Formación Continuada y Docencia del ICS de Barcelona.

Pediatra de Atención Primaria.

ABS Poblenou. Barcelona

El adolescente: ¿ese monstruo?

Adolescentes: ¿los grandes olvidados de las consultas?

Psicología del adolescente 14 y su entorno La tormenta hormonal 20 del adolescente

20

A lo largo de la historia diversos autores han denominado la adolescencia como «tormenta hormonal, emocional y de estrés», ya que en la pubertad hacen eclosión las hormonas gonadales que originan cambios físicos y en la esfera emocional y psicosexual. Se trata de una etapa esencial de la vida, dado que constituye la transición de la infancia a la edad adulta, y en los últimos años ha pasado de considerarse como un periodo temido (tormenta y estrés) a verse como una etapa de especiales oportunidades para el desarrollo evolutivo, entre las que se encuentra el establecimiento de una autonomía positiva.

Etimológicamente el término «pubertad» hace referencia a la vellosidad púbica, pero la pubertad es mucho más que eso, ya que se caracteriza por la aparición gradual de los caracteres sexuales secundarios, la finalización del crecimiento somático y la adquisición de la fertilidad, modificaciones

puramente orgánicas. «Adolescencia» procede del latín «adolescere», que significa crecimiento, cambio, maduración; puede definirse como un «periodo de intensos cambios físicos, psicológicos, emocionales y sociales, que suele comenzar con la aparición de los caracteres sexuales secundarios y termina alrededor de los 20, cuando cesa el crecimiento somático y la maduración psicosocial». La adolescencia comprende un periodo de tiempo impreciso, y su duración ha ido aumentando en los últimos años debido al comienzo más precoz de la pubertad y a la prolongación del periodo de formación escolar y profesional. La Organización Mundial de Salud considera adolescencia al periodo comprendido entre los 10 y 19 años de edad, y juventud al que abarca de los 19 a los 25 años. La Sociedad de Medicina y Salud Adolescente (SAHM) de Estados Unidos sitúa la adolescencia entre los 10 y 21 años y distingue tres etapas: adolescencia inicial, media y tardía.

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Los adolescentes constituyen un subgrupo poblacional muy importante desde la perspectiva de salud pública, no sólo por su número, capacidad reproductora y poder adquisitivo, sino también porque su estado de salud, su comportamiento y sus hábitos actuales tendrán una enorme repercusión en su estilo de vida y su salud futura. La adolescencia es, probablemente, el grupo de edad que menos interés ha suscitado entre la comunidad médica. Sin embargo, aunque las enfermedades infecciosas y nutricionales han ido disminuyendo, los adolescentes continúan expuestos a diferentes riesgos: uso y consumo de drogas, accidentes, violencia, delincuencia, conductas sexuales arriesgadas, embarazo, problemas familiares, escolares y trastornos mentales, entre otros. Es preciso tener en cuenta que la mayoría de estas conductas son prevenibles. En la base de todos los cambios que se producen durante esta época, existe una complicada activación e interacción de varios sistemas hormonales que previamente han estado inactivos. En este tema se expondrá el proceso de pubertad normal, destacando la amplia variación en su inicio y duración en los adolecentes sanos, así como entre varones y mujeres. Igualmente, se hará hincapié en el desarrollo psicosocial, con las fases y tareas que conseguir por el joven.

Comprender todo esto es necesario para que los pediatras y profesionales sanitarios puedan distinguir entre las variaciones normales de la pubertad y una situación anormal, así como para ayudar a los adolescentes y sus familias a solucionar los diferentes problemas que pueden aparecer.

El proceso de la adolescencia.

Etapas y objetivos • Ningún esquema del desarrollo puede describir adecuadamente a cada uno de los adolescentes, ya que éstos no forman un grupo homogéneo.

Existe una amplia variabilidad en cuanto al desarrollo biológico y psicosocial. Cada adolescente responde a las situaciones de la vida de una forma personal y única, influido por los diferentes factores de riesgo y

protección (resiliencia) presentes en su vida. Se denomina «resiliencia» a la capacidad humana (características personales y del entorno) para enfrentarse a la adversidad, superarla y salir fortalecido. Permite explicar por qué jóvenes en situaciones muy adversas (familiares, drogadicción, marginalidad...) consiguen superar los problemas sin secuelas.

• La transición de la infancia a la edad adulta no es un proceso continuo, sincrónico y uniforme, sino que puede haber periodos de regresión y estancamiento, sobre todo en momentos de estrés. Todo en la vida es un constante proceso dinámico de cambio y desarrollo.

• Existen muchos mitos sobre la adolescencia; por ejemplo, y entre otros, que es un periodo de extrema inestabilidad y turbulencia emocional, de ruptura total con lo anterior, de pensamiento irracional, e incluso una etapa de «psicosis normal» y disarmonía generacional. Sin embargo, hay que tener presente que la mayoría de los adolescentes superan esta fase sin problemas y muchos no parecen afectados por el proceso.

– El desarrollo del adolescente normal es turbulento. No hay ningún estudio que confirme dicha creencia. Está claramente demostrado que el 80% de los adolescentes no pasan por un periodo tumultuoso, se llevan bien con sus padres y familiares, les gusta estudiar y trabajar y se interesan por los valores sociales y culturales de su entorno.

– La adolescencia es un periodo de gran emotividad descontrolada. Los estudios no han mostrado diferencia alguna con la emotividad de los niños. Sí se detecta que cuanto mayor es el adolescente más negativo es su estado de ánimo, lo que puede deberse a las obligaciones y responsabilidades escolares y laborales crecientes.

– El pensamiento de los adolescentes es irracional e infantil. Desde los trabajos de Piaget, sabemos que en la adolescencia se pasa del pensamiento concreto al pensamiento abstracto con proyección de futuro, ca-

racterístico de la madurez. Sobre los 12 años se alcanza el desarrollo cognitivo con capacidad de pensar en abstracto, y a los 15-16 el desarrollo moral, el saber lo que está bien y mal. Gracias a los trabajos de Giedd (2004), se sabe que hasta los 25-30 años no se alcanza el desarrollo completo de los mecanismos neurofisiológicos de la corteza prefrontal (estructuras y conexiones), gracias a lo cual se adquiere la capacidad para discernir lo que conviene hacer: la maduración definitiva. Esto explica la implicación del joven, hasta ese momento, en conductas de riesgo. A diferencia del adulto, que tiene el lóbulo frontal totalmente desarrollado (conexión de la parte emocional con la racional, originando una respuesta adecuada), un adolescente puede dejarse llevar por el primer impulso emocional de ira (amígdala) ante un compañero que le insulta y empezar una pelea, o adoptar diferentes conductas de riesgo.

– En definitiva, esta etapa se caracteriza por un desarrollo emocional progresivo, más que por una ruptura con lo anterior; por la inestabilidad emocional, más que por un trastorno; por la formación gradual de la identidad, más que por una crisis de incapacidad y armonía generacional.

Si no se tiene en cuenta que estas creencias y mitos no son ciertos, se corre el riesgo de no identificar a tiempo lo que realmente es patológico, evitando el tratamiento adecuado lo antes posible.

• Podemos esquematizar la adolescencia en tres etapas que pueden solaparse entre sí: – Primera adolescencia. Abarca aproximadamente desde los 10 a los 13 años, y se caracteriza fundamentalmente por los cambios puberales.

– Adolescencia media. Comprende de los 14 a los 17 años y se caracteriza sobre todo por conflictos familiares, debido a la relevancia que adquiere el grupo; es en esta época cuando pueden iniciarse con más probabilidad las conductas de riesgo.

– Adolescencia tardía. Abarca desde los 18 hasta los 21 años y se carac-

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FORMACIÓN CONTINUADA Adolescencia teriza por la reaceptación de los valores paternos y por la asunción de tareas y responsabilidades propias de la madurez. Durante esta época de la vida se logra un importante crecimiento y desarrollo físico y se alcanzan los objetivos psicosociales necesarios en la evolución del joven a la edad adulta.

Sistema nervioso central (neuropéptidos y neurotransmisores) – + Hipotálamo – – /+ GnRH CPH – / + + – –

Fisiología de la pubertad La pubertad se inicia por una serie de cambios neurohormonales debidos a la interacción entre sistema nervioso central, hipotálamo, hipófisis y gónadas (figura 1).

• Eje hipotálamo-hipófisis-gonadal. En la infancia y la época prepuberal, la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) y las gonadotropinas hipofisarias (hormona foliculoestimulante [FSH] y hormona luteinizante [LH]) están inhibidas por el control negativo del sistema nervioso central y la alta sensibilidad a la retroalimentación negativa de los esteroides gonadales (con niveles muy bajos). La pubertad se inicia al disminuir la sensibilidad de las neuronas hipotalámicas productoras de GnRH a ese control negativo. Aumenta la secreción y los pulsos de GnRH, que actúa sobre la hipófisis con la consecuente secreción de FSH y LH; estas hormonas estimulan la glándula correspondiente (testículos u ovarios), con el consiguiente aumento de la producción de andrógenos y estrógenos. En la tabla 1 se especifica la acción de todas estas hormonas durante la pubertad.

• Entre los 6 y 8 años se produce la adrenarquia o maduración de las glándulas suprarrenales. Su actividad se inicia unos 2 años antes que el aumento de esteroides gonadales, siendo independiente del eje hipotálamo-hipófisis-gonadal y dependiente de la activación del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal. Conlleva un aumento de andrógenos responsables de la aceleración del crecimiento prepuberal, la maduración ósea, el vello axilar y pubiano, así como del olor apocrino (más evidente en las chicas, ya que en los chicos su ac-

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– /+ –

LH FSH

–

–

LH-FSH Prl GH +

Péptidos gonadales – /+

Pubertad Cambios endocrinológicos Eje hipotálamo-hipófiso-gonadal Eje GH-IGF-II Aumento de leptina Cambios en la composición corporal Contenido mineral óseo Distribución y % de grasa Masa muscular

– /+ Esteroides sexuales

Figura 1. Cambios endocrino-metabólicos en la pubertad. Tomada de: Muñoz Calvo MT, Pozo Román J. Pubertad normal y sus variantes. Pediatría Integral. 2011; XV(6): 507-518. Reproducida con autorización

ción pasa más inadvertida al sumarse a la de la testosterona).

• También participa el eje hipotálamohipófisis-somatomedínico. El hipotálamo aumenta la producción de hormona liberadora de la hormona de crecimiento (GHRH); la GHRH estimula sobre la pituitaria la secreción de hormona de crecimiento (GH), que, a su vez, aumenta la generación hepática de IGF-1 e IGFBP-3 (factores de crecimiento semejantes a la insulina). Este incremento se produce antes en las mujeres que en los varones. Los niveles plasmáticos de IGF-1 se correlacionan con los de esteroides sexuales y con la velocidad de crecimiento. La activación de este eje es importante tanto para el crecimiento puberal (el estirón) como para el desarrollo normal de las gónadas.

• A día de hoy se desconoce cuál es el mecanismo último que pone en marcha estos ejes a una determinada edad. Se ha propuesto que la leptina (liberada por los adipocitos y que actúa sobre el hipotálamo regulando la saciedad y el gasto energético) podría actuar como una señal metabólica para el inicio de la pubertad, pero los estudios no son concluyentes.

• El comienzo y la progresión de la pubertad varía de un adolescente a otro y existe un amplio rango de normalidad entre los 8 y los 17 años. Esto depende del componente genético (étnico, familiar) y ambiental (nutricional, afectivo, enfermedad crónica...). A lo largo de los últimos 150 años, la pubertad se ha ido iniciando a edades cada vez más tempranas, tendencia secular del crecimiento y desarrollo; se ha ido adelantado alrededor de 3-4 meses por decenio.

Crecimiento y desarrollo físico Todos los tejidos corporales se ven afectados por los cambios biológicos de la pubertad. De los cuatro patrones del crecimiento humano identificados por Scammon en 1930, tres alcanzan el pico de velocidad durante la adolescencia. El desarrollo de los sistemas reproductivo, cardiovascular y musculoesquelético se acelera, y están fuertemente correlacionados. Cuando estos sistemas experimentan el pico de crecimiento, el sistema linfoide empieza la deceleración en crecimiento, conduciendo a un tamaño que es, a los 20 años de edad, la mitad que a los 12 años. En la adolescencia temprana el cerebro y la médula espinal casi han

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Tabla 1. Acción de las principales hormonas en la pubertad Hormona

Sexo masculino

Sexo femenino

Hormona foliculoestimulante (FSH) Hormona luteinizante (LH)

• Estimula la espermatogénesis (células de Sertoli)

Estradiol (E2)

• Aumenta la fusión epifisaria • Estimula las glándulas sebáceas • Aumenta la libido, la masa y el volumen muscular

• Estimula los folículos primarios • Activa las células de la granulosa del ovario • Aumenta los estrógenos • Estimula las células de la teca ovárica (andrógenos) y el cuerpo lúteo (progesterona) • Aumenta en la mitad del ciclo menstrual-ovulación • En concentraciones bajas favorece el crecimiento y en concentraciones altas aumenta la velocidad de fusión epifisaria • Estimula el desarrollo de las mamas, los labios, la vagina, el útero y el endometrio • Incrementa la grasa corporal • Control de la libido • Convierte el endometrio proliferativo en secretor • Estimula el desarrollo lóbulo-alveolar de las mamas • Acelera el crecimiento lineal • Estimula el crecimiento del vello púbico y axilar • Control de la libido

• Estimula la producción de testosterona (células de Leydig)

Progesterona Testosterona

Andrógenos suprarrenales

• Acelera el crecimiento lineal y la fusión epifisaria • Estimula el crecimiento del pene, el escroto, la próstata y las vesículas seminales • Estimula el crecimiento del vello púbico, axilar y facial • Estimula el tamaño laríngeo (voz) • Estimula la secreción sebácea • Aumenta la libido, la masa muscular y la cantidad de hematíes • Estimulan el crecimiento lineal y del vello púbico y axilar

alcanzado su tamaño de adulto. Hoy sabemos que la maduración cerebral se produce desde la parte posterior a la anterior y que no se consigue su desarrollo total hasta los 25-30 años. El cerebro de un adolescente está en plena formación y sus estructuras y conexiones no funcionan como las de un adulto.

Talla Durante la pubertad el individuo gana el 25% de su talla adulta final. El pico de crecimiento ocurre a los 11,5 años como media en las chicas (estadio de Tanner 3) y a los 13,1 años en los chicos (estadio de Tanner 4). La velocidad de crecimiento es de 9 ± 2 y 10,5 ± 2 cm/año, respectivamente. A pesar de su inicio temprano, las chicas alcanzan una talla adulta más baja debido a que el pico de crecimiento es menor y a que éste cesa antes (16 y 18 años, respectivamente). La duración de este pico de velocidad de crecimiento es variable, con una media de 24-36 meses. Estudios longitudinales han de-

• Estimulan el crecimiento lineal y del vello púbico y axilar

mostrado que cada persona tiene su propio patrón de desarrollo; cuanto más precoz es la edad de comienzo de la pubertad, menor es la talla al inicio del estirón puberal, pero la ganancia total de talla durante la pubertad es mayor y ambos fenómenos se compensan alcanzando una talla adulta similar. El crecimiento puberal no es armónico, sino que el individuo crece por segmentos, dando la sensación de desproporción. El orden de crecimiento es de distal a proximal: primero crecen las extremidades inferiores, seguidas por las superiores, y posteriormente la cabeza y el tronco. Se produce un aumento de la cintura pélvica en las chicas y de la escapular en los varones. El crecimiento puberal pasa por tres etapas. La primera se caracteriza por una velocidad de crecimiento mínima, lo que se conoce como «depresión prepuberal del ritmo de crecimiento»; es más marcada en los individuos con retraso puberal, y puede ser fuente de preocupación tanto para ellos como para sus padres. La segun-

da etapa corresponde al estirón puberal, con gran aceleración del ritmo de crecimiento. En la tercera, el ritmo de crecimiento se desacelera, conduciendo al cierre de los cartílagos de crecimiento y a la finalización de éste; la talla definitiva se alcanza a los 16-17 años en las chicas y a los 21 en los chicos.

Para valorar el crecimiento es esencial pesar y medir a los pacientes. Deben usarse unas gráficas o tablas estandarizadas adecuadas a la población, que están estructuradas en percentiles de P3-P97 y permiten determinar los límites de la normalidad con ± 2 desviaciones estándar. Es más importante la velocidad de crecimiento, ya que proporciona un registro dinámico. Durante la primavera y el verano la velocidad de crecimiento es mayor, por lo que ésta debe calcularse a intervalos de 6-12 meses.

La edad ósea (radiografía de manomuñeca del lado no dominante) expre-

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FORMACIÓN CONTINUADA Adolescencia sa la maduración de los huesos y es un parámetro más fiable que la edad cronológica para determinar la edad fisiológica, ya que se ajusta de forma más precisa a la maduración general y sexual. Los métodos más empleados para su determinación son los de Greulich-Pyle y Tanner-Whitehouse. Se considera normal una variabilidad entre edad ósea y cronológica de ± 2 años.

En los varones la pubertad se suele iniciar cuando la edad ósea es de unos 13 años, mientras que en las mujeres lo hace sobre los 11 (la menarquia se produce a los 12,5-13 años).

Peso Durante esta época se alcanza el 2550% del peso ideal del adulto. Sin embargo, la ganancia varía entre chicos y chicas. El pico de la curva de peso se alcanza a la vez que la talla en el varón, y 6 meses-1 año después en la mujer.

Cambios en la composición corporal En las chicas aumenta la masa muscular, ósea y grasa, mientras que en los chicos aumenta en mayor proporción la masa muscular y ósea, disminuyendo la grasa. A los 20 años las chicas tienen el doble de grasa y dos tercios de la masa muscular de los varones.

Las chicas suelen entrar en la pubertad con un 15,7% de grasa corporal y alcanzan el 23-26,7% para la edad adulta; en cambio, los chicos comienzan con un 15% en la pubertad temprana y bajan al 12% en la edad adulta. Los lugares de elección para medir el espesor de la grasa subcutánea son los pliegues tricipital y subescapular.

La masa ósea se incrementa con la edad, el peso y la talla, y depende de la interacción de factores nutricionales, hormonales y estilos de vida. Durante los 3 primeros años de vida, se adquiere aproximadamente el 35% del contenido mineral óseo, desde los 4 años hasta el inicio de la pubertad un 20%, y durante la adolescencia se adquiere el 45% restante.

Cambios sistémicos Aumenta el tamaño de diversos órganos: hígado, tiroides, cerebro, riño-

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nes... El peso del corazón se dobla, la presión sistólica aumenta rápidamente en los chicos y se estaciona en las chicas; la frecuencia cardiaca disminuye respecto a la infancia y se estabiliza.

Aumenta el tamaño pulmonar, disminuye la frecuencia respiratoria y se eleva considerablemente la capacidad vital. En los varones también aumentan el volumen sanguíneo, los hematíes y el hematocrito (la testosterona estimula la medula ósea y la eritropoyetina renal), mientras que en las mujeres se mantienen.

Desarrollo sexual Los cambios más llamativos e importantes durante la adolescencia son los que afectan a la esfera sexual. La edad cronológica tiene poca correlación con la maduración sexual, y el crecimiento puede ser muy variable. Por ello, el índice de maduración sexual (IMS) es fundamental en todo adolescente. Los estadios de Tanner establecidos en 1962 ayudan al médico a saber el IMS y a diferenciar la pubertad normal de la anormal. Esta escala asigna una madurez sexual desde 1 (prepuberal) hasta 5 (adulto), siendo 2, 3 y 4 fases evolutivas. En las chicas tiene en cuenta el desarrollo mamario y el vello púbico (figura 2) y en los chicos el desarrollo de los genitales y el vello púbico (figura 3). El desarrollo sexual debe ser valorado anualmente y debe progresar al menos 1 estadio cada 2 años.

Secuencia de eventos puberales en las chicas • El primer signo de pubertad es el desarrollo mamario (botón mamario-telarquia) entre los 8 y 14 años (11 años de edad ósea), y puede ser molesto. Antes de los 8 años hablamos de pubertad precoz y después de los 14 años de pubertad retrasada. Se llega al estadio 5 habitualmente entre los 13 y 18 años. La maduración sexual incluye desarrollo mamario, aumento del crecimiento, desarrollo del vello púbico y axilar, cambios en el aparato genital y aparición de la menarquia.

• El pico de máxima velocidad de crecimiento ocurre relativamente pronto

en las chicas, a los 11,5 años (Tanner 3). Durante los 3 años de máximo crecimiento aumentan la talla unos 20 cm.

• Menarquia. El útero aumenta lentamente de tamaño a partir de los 9 años de media, sobre todo el cuerpo, llegando hasta los 6-8 cm de longitud; posteriormente se desarrolla el endometrio. Los ovarios se desarrollan a partir de los 9 años, con folículos que no suelen superar los 5-7 mm. Un volumen ovárico inferior a 1 mL se considera prepuberal. La menarquia ocurre relativamente tarde e indica, en general, la disminución del crecimiento. Depende de factores genéticos, la etnia, la alimentación y factores socioeconómicos. Aunque el crecimiento continúa tras la menarquia, puede ser muy variable, desde 4,3 cm (P10) hasta 10,6 cm (P90), con una media de 7 cm. La mayoría de las chicas presentan la menarquia en el estadio de Tanner 4; un 25% la presentan en el estadio 3. La edad media de aparición es actualmente de 12,5 ± 0,8 años (variación normal entre los 9 y 17 años). Los ciclos menstruales tienden a ser anovulatorios en más de la mitad de los casos hasta 2 años después de la menarquia. La mejor referencia sobre la aparición de la menarquia es la edad de aparición en la madre y las hermanas. Sucede después del pico máximo de crecimiento en altura, aproximadamente 2 años después, y coincide con el pico máximo de la curva de crecimiento en peso.

• La duración media de la pubertad en las chicas es de 4 años (límites: 1,5-8).

Secuencia de eventos puberales en los varones • El primer signo de pubertad es el aumento de tamaño testicular y de la bolsa escrotal, que se enrojece y adquiere mayor rugosidad, entre los 9 y 14 años (edad ósea de 13 años). Durante la infancia los testículos tienen un volumen de 1,5-3 mL; a partir de 4 mL (o 2,5 cm de longitud) se considera que ha comenzado la pubertad; pueden alcanzar volúmenes de 15-20-25 mL, aunque en algunos

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Estadios de Tanner. Desarrollo de los caracteres sexuales secundarios Niños

Estadio 1 (S1) Mamas infantiles.

Sólo el pezón está ligeramente sobreelevado

Estadio 1 (G1) Pene, escroto y testículos infantiles, es decir de aproximadamente el mismo tamaño y forma que en la infancia

Estadio 2 (S2) Brote mamario. Las areolas y pezones sobresalen como un cono.

Esto indica la existencia de tejido glandular sunyacente. Aumento del diámetro de la areol

Estadio 2 (G2) Agrandamiento de escroto y testículos. La piel escrotal se vuelve más roja, delgada y arrugada. El pene no tiene ningún agrandamiento o muy insignificante

Estadio 3 (S3) Continuación del crecimiento con elevación de mama y areola en un mismo plano

Desarrollo genital

Desarrollo mamario

Niñas

Estadio 4 (S4) La areola y el pezón pueden distinguirse como una segunda elevación, por encima del contorno de la mama

Estadio 4 (G4) Aumento de tamaño de pene con crecimiento de diámetro y desarrollo del glande. Continuación de agrandamiento de testículos y escroto. Aumento de la pigmentación de la piel escrotal.

Estadio 5 (G5) Genitales de tipo y tamaño adulto.

Estadio 1 (P1) Ligera vellosidad infantil

Estadio 1 (P1) Ligera vellosidad infantil.

Estadio 2 (P2) Vello escaso, lacio y ligeramente pigmentado, usualmente a lo largo de los labios (dificultad para apreciar en la figura)

Estadio 2 (P2) Vello escaso, lacio y ligeramente pigmentado, usualmente arraigado al pene (dificultad para apreciar en la figura)

Estadio 3 (P3) Vello rizado, aún escasamente desarrollado, pero oscuro, claramente pigmentado, sobre los labios Estadio 4 (P4) Vello pubiano de tipo adulto, pero no con respecto a la distribución (crecimiento del vello hacia los pliegues inguinales, pero no en la cara interna de los muslos) Estadio 5 (P5) Desarrollo de la vellosidad adulta con respecto a tipo y cantidad; el vello se extiende en forma de un patrón horizontal, el llamado femenino, (también en la cara interna de los muslos). El 10% se extiende por fuera del triángulo pubiano (estadio 6)

Desarrollo del vello pubiano

Desarrollo del vello pubiano

Estadio 5 (S5) Desarrollo mamario total.

La areola se encuentra a nivel de la piel, y sólo sobresale el pezón (Nota: en algunos casos, la mujer adulta puede mantenerse en estadio 4)

Estadio 3 (G3) Agrandamiento del pene, principalmente en longitud. Continuación del desarrollo testicular y escrotal.

Estadio 3 (P3) Vello rizado, aún escasamente desarrollado, pero oscuro, claramente pigmentado, arraigado al pene.

Estadio 4 (P4) Vello pubiano de tipo adulto, pero con respecto a la distribución (crecimiento del vello hacia los pliegues inguinales, pero no en la cara interna de los muslos) Estadio 5 (P5) Desarrollo de la vellosidad adulta con respecto a tipo y cantidad; el vello se extiende en forma de un patrón horizontal, el llamado femenino (el vello crece también en la cara int. de los muslos). En el 80% de los casos, el crecimiento del vello continúa hacia arriba, a lo largo de la línea alba (estadio 6)

Figuras 2 y 3. Estadios de Tanner en chicas y chicos

casos permanecen en los 12 mL. El volumen testicular se medirá con el orquidómetro de Prader. Antes de los 9 años hablamos de pubertad precoz

y después de los 14 de pubertad retrasada.

• El aumento del volumen testicular es seguido por el crecimiento del pene

y la pubarquia. El pene empieza a crecer en longitud principalmente en el estadio de Tanner 3 y finaliza su crecimiento en unos 3 años, alcan-

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FORMACIÓN CONTINUADA Adolescencia zando una longitud de 11-17 cm. Su engrosamiento ocurre por desarrollo de los cuerpos cavernosos durante los estadios de Tanner 4 y 5. El vello axilar suele aparecer 2 años después de la pubarquia, pero a veces la precede (A1: no hay vello sexual; A2: éste es escaso; A3: tiene las características de adulto). A continuación aparece el vello facial y en el resto del cuerpo. La maduración sexual en los chicos incluye desarrollo testicular, del pene, vello púbico, axilar, facial, corporal y la espermarquia.

• El pico de máxima velocidad de altura es más tardío en los varones que en las mujeres (14 años de media, Tanner 4). Durante los 3 años de máximo crecimiento se incrementa la talla unos 25 cm.

• La eyaculación se produce generalmente en el estadio de Tanner 3; el estadio 4 se asocia a fertilidad. Puede suceder sin evidencia de vello púbico y con aspecto infantil. Los chicos no suelen ser conscientes que este hecho marca su fertilidad y entraña riesgo de embarazo.

• El desarrollo pulmonar y del aparato fonatorio condiciona el cambio de la voz, alrededor de los 13 años (límites: 10,5-18,5), con una duración de entre 8 y 26 meses.

• La duración media de la pubertad en los chicos es de 3 años, pero puede variar (límites: 2-5). Aunque el inicio de la pubertad es más tardío en los chicos que en las chicas, como en ellos tiene una menor duración el resultado es que ambos sexos completan la pubertad a una edad similar. El 95% de los varones alcanzan el estadio 5 a los 17,5 años.

• Aproximadamente el 65% de los chicos tienen ginecomastia, sobre todo en los estadios 3 y 4 de Tanner. Al inicio suele ser unilateral, sin sobrepasar la areola, de consistencia firme, no adherida, algo dolorosa a la presión y de un diámetro menor de 4 cm. Hay que hacer un seguimiento y tranquilizar al adolescente, ya que en el 90% de los casos se resuelve en 2 años.

En caso de que sea mayor o no cumpla las características expuestas, deberá ser estudiada.

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Caracteres sexuales secundarios Son los que marcan la feminidad o masculinidad. Su aparición adelantada o retrasada puede condicionar problemas psicológicos muy importantes. En las chicas los caracteres sexuales secundarios son el desarrollo mamario, el vello axilar y púbico, el cambio del tono de voz y el inicio del olor corporal por desarrollo de las glándulas apocrinas.

En los chicos, el crecimiento de los testículos y el pene, el vello púbico, axilar, facial, torácico y corporal, el cambio en el tono de voz y la secreción de las glándulas sebáceas y apocrinas. Todo depende de los estímulos hormonales.

Desarrollo psicosocial durante la adolescencia Aparte del importante crecimiento y desarrollo, los objetivos psicosociales que conseguir y que caracterizan todo el desarrollo del adolescente son los siguientes: Adquisición de una independencia del medio familiar Durante la fase temprana de la adolescencia existe un menor interés en las actividades paternas y un mayor recelo a la hora de aceptar sus consejos o críticas. Se produce un vacío emocional que puede crear problemas de comportamiento, en ocasiones manifestado por una disminución del rendimiento escolar. Hay una búsqueda de otras personas a quienes amar. El comportamiento y el humor son inestables. En la adolescencia media aumentan los conflictos con los padres y se dedica más tiempo a los amigos. Al final de la adolescencia, el joven se integra de nuevo en la familia y es capaz de apreciar mejor los consejos y los valores de sus padres. Algunos adolescentes dudan a la hora de aceptar las responsabilidades de la madurez, tienen dificultades para conseguir la independencia económica y continúan dependiendo de su familia y amigos.

Toma de conciencia de su imagen corporal y aceptación del cuerpo propio Durante la fase temprana, debido a los cambios físicos puberales, el adolescen-

te experimenta una gran inseguridad sobre sí mismo (se siente extraño dentro del nuevo cuerpo), lo que le genera preocupación respecto a su apariencia y atractivo y hace que se pregunte continuamente si es normal. Se compara a menudo con otros jóvenes y experimenta un creciente interés sobre la anatomía y fisiología sexual. Durante la fase media, se va produciendo la aceptación de su cuerpo, con intentos de hacerlo más atractivo. Debido a la influencia social, en esta etapa pueden aparecer trastornos alimentarios. En la adolescencia tardía se ha completado el crecimiento y desarrollo puberal, y los cambios han sido aceptados. La imagen sólo suele preocupar si ha existido alguna anomalía.

Relación con amigos, adopción de claves de emparejamiento En la fase temprana de la adolescencia existe un gran interés por los amigos del propio sexo, cuyas opiniones adquieren gran relevancia, en detrimento de las de los padres. Esto puede suponer un estímulo positivo (interés por el deporte, lectura...) o negativo (alcohol, drogas...). Sienten ternura hacia sus iguales, lo que puede llevarles a tener sentimientos, miedos o relaciones homosexuales. En la adolescencia media es muy poderoso el papel de los amigos. Se produce una intensa integración del adolescente en la subcultura de los amigos, de conformidad con sus valores, reglas y forma de vestir, en un intento de separarse más de la familia.

También se produce una integración creciente en relaciones heterosexuales y en clubes (deporte, pandillas...). En la fase tardía de la adolescencia el grupo va perdiendo interés. Hay menos exploración y experimentación, y se emplea más tiempo en establecer relaciones íntimas; se forman las parejas.

Establecimiento de una identidad sexual, vocacional, moral y del yo En la fase precoz, al mismo tiempo que se producen cambios físicos rápidos, empieza a mejorar la capacidad cognitiva del adolescente, que evoluciona desde el pensamiento concreto al pensamiento abstracto flexible, lo que da lugar a un creciente autointerés y fan-

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Tabla 2. Desarrollo psicosocial en la adolescencia Objetivos

Primera adolescencia

Adolescencia media

Adolescencia tardía

Independencia

• Menos interés en las actividades paternas • Preocupación por el yo y los cambios de la pubertad • Inseguridad sobre la propia apariencia • Intensas relaciones con amigos del mismo sexo

• Punto máximo de conflictos con los padres • Aceptación del cuerpo • Preocupación por hacer el cuerpo más atractivo

• Reaceptación de los consejos y valores paternos • Aceptación de los cambios de la pubertad

• Punto de máxima integración con los amigos • Conformidad con los valores de los amigos • Mayor capacidad intelectual • Mayor ámbito de sentimientos • Sentimientos de omnipotencia • Comportamiento arriesgado

• El grupo de amigos es menos importante • Se emplea más tiempo en establecer relaciones íntimas • Objetivos vocacionales prácticos y realistas • Delimitación de los valores morales, religiosos y sexuales • Capacidad para comprometerse y establecer límites

Aspecto corporal

Amigos

Identidad

• Mayor conocimiento • Mayores fantasías y objetivos vocacionales idealistas • Más necesidad de intimidad • Falta de control sobre los impulsos

tasías. Se establecen objetivos vocacionales irreales o ideales (por ejemplo, convertirse en estrella del rock, piloto...). Tiene una mayor necesidad de intimidad (escribir su diario), emergen los sentimientos sexuales, existe una falta de control de impulsos que puede derivar en desafío a la autoridad y un comportamiento arriesgado. En la adolescencia media, van aumentando la capacidad intelectual y la creatividad, y amplían el ámbito de los sentimientos, con una nueva capacidad para examinar los sentimientos de los demás. Tienen menos aspiraciones idealistas (notan sus limitaciones y pueden sentir baja autoestima y depresión). También aparecen los sentimientos de omnipotencia e inmortalidad, que pueden llevar al adolescente a conductas arriesgadas (accidentes, drogadicción, embarazos, infecciones de transmisión sexual, suicidios...). En la adolescencia tardía el pensamiento ya es abstracto y con proyección de futuro, y se establecen unos objetivos vocacionales prácticos y realistas. Se delimitan los valores morales, religiosos y sexuales, y se establece la capacidad para comprometerse y establecer límites. Se produce la independencia económica.

La tabla 2 muestra cómo se van adquiriendo esas tareas a lo largo de las diversas fases de la adolescencia.

Así como el inicio de la pubertad sucede 1-2 años antes en las mujeres, también los cambios psicosociales y emocionales acontecen 1-2 años antes que en los varones. Se debe tener presente que cuando se llega a la adolescencia las bases del desarrollo ya están asentadas. Los modelos vinculares que hayan adquirido durante sus experiencias de primera infancia van a guiar su búsqueda de otros referentes vinculares y afectivos. Existe un amplio rango de normalidad en la conducta y desarrollo psicosocial del adolescente. De todos modos, lo que es normal en un estadio puede no serlo en otro; así, un adolescente en fase tardía no debería tener dificultad para ser independiente de padres y amigos. La evaluación del joven se realizará examinando su funcionamiento en la casa, la escuela y con los amigos y cómo ha ido adquiriendo las tareas con el apoyo del entorno. Si esto no ha sido así, pueden desarrollarse problemas de personalidad, comportamiento, depresión, ideas suicidas...

La adolescencia no es una época de «psicopatología normal»; los problemas psicológicos y del comportamiento deben ser tratados con la misma gravedad que los de niños y adultos. El «ya se le pasará, es propio de la edad» no es una respuesta adecuada del profesional.

Influencias socioculturales en la adolescencia La adolescencia se ha considerado como el periodo más sano de la vida desde el punto de vista orgánico y a la vez el más problemático y de más alto riesgo psicosocial. Actualmente, cerca del 80% de los más de 1.500 millones de jóvenes del mundo de entre 10 y 24 años viven en países en desarrollo.

Son consumidores de tecnología y moda (móviles, vehículos, ropa, cirugía) y tienen nuevas formas de ocio y entretenimiento (botellón, internet, drogas, explotación de su cuerpo). La cultura del ocio, el hedonismo y el egocentrismo ha sustituido a la del esfuerzo personal. Se ha facilitado el acceso a sustancias nocivas como el tabaco y las drogas, lo que se suma a la conducta exploratoria propia del adolescente.

Existe una falta de coordinación entre la escuela y el mundo del trabajo y se ha producido un descenso generalizado en la extensión y la influencia de la familia, que ha pasado de ser una comunidad numerosa de varias generaciones a una familia nuclear, en ocasiones formada por sólo uno de los padres, así como importantes cambios en sus relaciones. A todo ello se le añade la inmigración, con diversas etnias y culturas. Este ambiente social dinámico y cambiante conlleva importantes repercusiones para el desarrollo

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FORMACIÓN CONTINUADA Adolescencia

RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA • Existe una amplia variación, dentro de la normalidad, en el inicio y duración de la pubertad, así como entre varones y mujeres.

• El primer signo de pubertad en el varón es el aumento del volumen testicular (4 mL) y en la mujer el desarrollo del botón mamario.

• El pico de crecimiento se produce aproximadamente a los 12 años en las chicas (Tanner 3) y a los 14 años en los chicos (Tanner 4).

• La menarquia ocurre hacia el final de la pubertad y en general indica una disminución del crecimiento; sin embargo, éste continúa, pudiendo ser muy variable, desde 4,3 cm (P10) hasta 10,6 cm (P90).

• La mejor referencia sobre la edad de la menarquia en una chica es la edad de la menarquia en su madre y sus hermanas. Tiene lugar después del pico máximo de crecimiento en altura, aproximadamente al cabo de 1-2 años, y coincide con el pico máximo de la curva de crecimiento en peso.

• La edad ósea expresa la maduración ósea y es un parámetro más fiable que la edad cronológica para determinar la edad fisiológica.

• Para diferenciar la pubertad normal de la patológica, es necesario conocer el índice de maduración sexual (IMS) o los estadios de Tanner, así como la secuencia de eventos puberales en el adolescente.

• El inicio puberal y los cambios psicosociales y emocionales se producen 1-2 años antes en las mujeres que en los varones. y el estado de salud integral de la población en general y del niño y adolescente en particular, ya que son más vulnerables.

Problemas de los adolescentes Según el Instituto Nacional de Estadística, en octubre de 2012 la población adolescente de 10 a 21 años en España era de 5.286.706 (el 11,5% de la población total).

Los problemas de los jóvenes son consecuencia de su desarrollo biológico (acné, dismenorrea, escoliosis, anemia...), de enfermedades infecciosas, de su evolución psicológica y social (conductas de riesgo), de enfermedades del adulto que pueden detectarse de modo asintomático durante esta etapa (hiperlipidemias, obesidad, hipertensión arterial, diabetes mellitus) y de enfermedades crónicas de las que hace años se fallecía antes de alcanzar la adolescencia (cardiopatías congénitas, cánceres,

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patologías crónicas). La mayoría de fallecimientos se producen por accidentes y actos violentos; la segunda causa son las neoplasias, seguidas por las enfermedades del aparato circulatorio.

En nuestro país, la atención a la salud de los adolescentes no está adecuadamente organizada y es inferior a la que reciben en edades previas. Sus problemas, como hemos visto, son complejos y, a pesar de ello, acuden muy poco a las consultas. Además, el adolescente ha sido, hasta hace pocos años, el «gran ausente» en la cartera de servicios de los centros de atención primaria. Los gestores y médicos eran conscientes de la necesidad de hacer revisiones periódicas a los niños hasta los 14 años, pero a partir de esa edad se creaba un completo vacío, en una época vital que entraña gran riesgo.

Los pediatras y profesionales sanitarios tienen una labor esencial a la hora de orientar y acompañar a los adolescen-

tes y sus familias durante esta etapa, ya que los cambios que en ella se suceden marcarán su salud integral y su vida futura. Para ello deben conocer estos cambios y su impacto en el joven, y han de contar con determinadas habilidades: informar, tranquilizar y educar, así como detectar signos que puedan sugerir que el proceso normal del desarrollo está siendo vulnerado, y establecer un tratamiento y una actuación apropiados. Es preciso realizar evaluaciones periódicas del estado de salud, el crecimiento y desarrollo del adolescente, así como de los posibles riesgos biopsicosociales. La guía AMAGAPS 2002 (American Medical Association-Guidelines for Adolescent Preventive Services) recomienda efectuar, entre los 11 y 21 años, una visita anual con tres exploraciones físicas en cada periodo de la adolescencia, a menos que se requieran más exploraciones por la existencia de signos y/o síntomas. Igualmente, deberá actuarse en el ámbito familiar, escolar y comunitario de acuerdo con los problemas y necesidades detectados. ■

Bibliografía Carswell JM, Stafford DE. Normal physical growth and development. En: Neinstein LS, Gordon CM, Katzman DK, Rosen DS, Woods ER. Adolescent Health Care. A Practical Guide, 5.ª ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 2008; 3-26.

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Hidalgo Vicario MI, Redondo Romero AM, Castellano Barca G, eds. Medicina de la adolescencia. Atención integral, 2.ª ed. Majadahonda, Madrid: Ergon, 2012.

Muñoz Calvo MT, Pozo Román J. Pubertad normal y sus variantes. Pediatría Integral. 2011; XV(6): 507-518.

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Tanner JM. Growth at adolescence. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1962; 37.

US Preventive Services Task Force (USPSTF). The Guide to Clinical Preventive Services 2010-2011 (online) (consultado el 20 de octubre de 2012). Disponible en: http://www.ahrq.gov/clinic/pocketgd1011/pocketgd1011.pdf

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1. DENOMINACIÓN DEL MEDICAMENTO TOBREXAN 3 mg/ml colirio en solución. 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA Tobramicina 3 mg/ml Lista de excipientes, ver epígrafe 6.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA Colirio en solución. La solución es incolora y transparente. 4. DATOS CLÍNICOS 4.1 Indicaciones terapéuticas Tratamiento de infecciones bacterianas superficiales del ojo causadas por bacterias sensibles, o previsiblemente sensibles a tobramicina, como conjuntivitis. Al prescribir TOBREXAN deberán tenerse en cuenta las recomendaciones oficiales sobre el uso adecuado de agentes antibacterianos. 4.2 Posología y forma de administración La posología es de una gota de TOBREXAN en el saco conjuntival dos veces al día (mañana y noche) durante una semana. En infecciones graves: Durante el primer día, instilar una gota en cada ojo cuatro veces al día (no es necesaria su administración durante el periodo de sueño). A partir del segundo día, instilar una gota en cada ojo dos veces al día (mañana y noche) hasta completar el periodo total de tratamiento. Para evitar una posible contaminación de la punta del gotero y de la solución, se debe procurar no tocar los párpados, áreas circundantes ni otras superficies con la punta del gotero. Mantenga el envase bien cerrado mientras no se esté utilizando. En caso de tratamiento concomitante con otros medicamentos oftálmicos, las aplicaciones deben espaciarse entre 5 y 10 minutos. Uso en ancianos: No es necesario un ajuste de dosis en pacientes ancianos. Uso en niños y adolescentes: Aunque la información disponible sobre este grupo de pacientes es limitada, TOBREXAN colirio puede utilizarse en pacientes pediátricos (a partir de 1 año) con la misma posología que en adultos. Uso en insuficiencia hepática y renal: Los niveles sistémicos de tobramicina tras administración oftálmica son muy bajos. En pacientes con insuficiencia hepática y/o renal sometidos a tratamiento sistémico concomitante con antibióticos aminoglucósidos, se debe monitorizar la concentración sérica total para tener la seguridad de que se mantienen los niveles terapéuticos apropiados. 4.3 Contraindicaciones Hipersensibilidad a la tobramicina o a alguno de los excipientes. 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo Administrar únicamente por vía oftálmica. El tratamiento oftálmico con aminoglucósidos puede dar lugar a reacciones de sensibilidad en algunos pacientes. Si con el empleo de TOBREXAN aparecen signos de reacciones graves o de hipersensibilidad debe interrumpirse el tratamiento. Como sucede con otros antibióticos, el uso prolongado puede producir un sobrecrecimiento de microorganismos no sensibles, incluidos hongos. En caso de sobreinfección se instaurará el tratamiento apropiado. En caso de tratamiento concomitante con otros medicamentos oftálmicos, las aplicaciones deben espaciarse entre 5 y 10 minutos. Lentes de contacto No se dispone de experiencia en el uso de TOBREXAN en pacientes portadores de lentes de contacto. El conservante que contiene el producto, bromuro de benzododecinio, puede ser absorbido por las lentes de contacto blandas, por lo que TOBREXAN no debe administrarse mientras se llevan puestas las lentes de contacto. Debe indicarse a los pacientes que esperen de 10 a 15 minutos después de la administración de TOBREXAN antes de volver a colocarse las lentes de contacto. 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción No se han realizado estudios de interacciones clínicas con TOBREXAN. 4.6 Embarazo y lactancia Embarazo No existen estudios realizados en mujeres embarazadas con tobramicina admistrada por vía oftalmica. Niveles sanguíneos de tobramicina elevados, muy por encima de los hallados tras la administración oftálmica, se han relacionado con nefrotoxicidad y ototoxicidad. La tobramicina atraviesa la barrera placentaria y pasa a la circulación fetal y al líquido amniótico. Un estudio con aminoglucósidos (tobramicina inclusive) administrados por vía oral y parenteral a mujeres embarazadas no mostró riesgo detectable para el feto. Aunque tras la administración ocular de tobramicina es de esperar que los niveles sanguíneos sean bajos, TOBREXAN únicamente debe emplearse durante el embarazo si el potencial beneficio supera el potencial riesgo para el feto. Ver epígrafe 5.3, relativo a estudios en animales gestantes. Lactancia En tratamientos sistémicos, la tobramicina pasa a la leche materna en cantidades tales que existe riesgo de que afecten al niño. Tras el tratamiento con TOBREXAN se considera que el riesgo es bajo dado que después de la instilación ocular de tobramicina la exposición sistémica es baja. Deben valorarse los beneficios del tratamiento de la madre frente al posible riesgo para el niño. 4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas Como con cualquier otro colirio, puede aparecer visión borrosa transitoria y otras alteraciones visuales que pueden afectar la capacidad de conducir o utilizar máquinas. Si aparece visión borrosa durante la instilación, el paciente debe esperar hasta que la visión sea nítida antes de conducir o utilizar maquinaria. 4.8 Reacciones adversas En estudios clínicos realizados en 137 pacientes, TOBREXAN se administró de 2 a 4 veces al día como monoterapia durante un máximo de 13 días. Se observaron reacciones adversas relacionadas con TOBREXAN en aproximadamente un 2,2% de los pacientes. Sin embargo sólo un 1,5% de pacientes abandonaron los ensayos clínicos debido a reacciones adversas relacionadas con este medicamento. Durante los estudios clínicos no se registraron reacciones adversas graves oftálmicas ni sistémicas relacionadas con TOBREXAN. Las reacciones adversas relacionadas con el tratamiento que aparecieron con mayor frecuencia fueron síntomas de reacción alérgica ocular como prurito ocular, hiperemia ocular y lagrimeo, con una incidencia del 1,5% cada uno de ellos. Durante los estudios clínicos con TOBREXAN se han descrito las siguientes reacciones adversas, que se relacionaron de una forma definitiva, probable o posible con el tratamiento. Las reacciones adversas mostraron una incidencia habitual (1,5% en todos los casos) o no habitual (0,7% en todos los casos). Oculares Frecuentes: Prurito ocular Hiperemia ocular Lagrimeo Raras: Reacción alérgica ocular Secreción ocular Molestias oculares Edema conjuntival Edema palpebral Eritema palpebral Alteraciones palpebrales Sistémicas No se han observado reacciones adversas sistémicas relacionadas con el uso de TOBREXAN en los ensayos clínicos. 4.9 Sobredosis No se han descrito casos de sobredosis con la administración de tobramicina por vía oftálmica y es improbable que ésta se produzca debido a la limitada capacidad del saco conjuntival y a la prácticamente nula biodisponibilidad sistémica de tobramicina tras su administración ocular. Dado que la absorción oral de tobramicina es baja, la toxicidad producida por la ingestión oral accidental por esta vía es improbable. En este caso las medidas que habría que adoptar serían las debidas a la aparición de efectos de toxicidad digestiva. 5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS 5.3 Datos preclínicos sobre seguridad La tobramicina se absorbe muy poco a través del tracto gastrointestinal. Tras la administración parenteral de dosis elevadas de tobramicina se han reportado casos de toxicidad renal en ratas y perros y de ototoxicidad en gatos. Se ha informado que la administración sistémica a roedores gestantes de dosis elevadas de tobramicina (30-100 mg/kg/día) durante la organogénesis provocó toxicidad renal y ototoxicidad en los fetos. Otros estudios en ratas y conejos con dosis parenterales de tobramicina de hasta 100 mg/kg/día (> de 400 veces la dosis terapéutica máxima) no revelaron deterioro de la fertilidad ni daño para el feto. 6. DATOS FARMACÉUTICOS 6.1 Lista de excipientes Goma xantán Bromuro de benzododecinio Manitol Trometamol Ácido bórico Polisorbato 80 Ácido sulfúrico y/o hidróxido sódico (para ajustar el pH) Agua purificada 6.2 Incompatibilidades No se han descrito 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN ALCON CUSÍ, S.A. c/ Camil Fabra, 58 08320 El Masnou - Barcelona 8. NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN 66.421 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN / RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN Octubre 2004 10. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO Octubre 2004 OTROS DATOS Condiciones de dispensación Medicamento sujeto a prescripción médica. Condiciones de la prestación farmaceútica Medicamento reembolsable por el Sistema Nacional de Salud. Presentación y PVP IVA Envase con 4 ml, 3,75 €.

Fecha de revisión del texto: Junio 2013 BIBLIOGRAFÍA: 1. Kernt K, et al. A clinical comparison of two formulations of tobramycin 0.3% eyedrops in the treatment of acute bacterial conjunctivitis. Eur J Ophthal 2005; 15(5): 541-549. 2. Ficha técnica Tobrexan, revisión del texto: Octubre del 2004

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO Memantina Kern Pharma 10 mg comprimidos EFG Memantina Kern Pharma 20 mg comprimidos EFG COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA Memantina Kern Pharma 10 mg comprimidos: Cada comprimido contiene 10 mg de hidrocloruro de memantina, equivalentes a 8,31 mg de memantina. Excipientes con efecto conocido: Cada comprimido contiene 98,60 mg de lactosa. Memantina Kern Pharma 20 mg comprimidos: Cada comprimido contiene 20 mg de hidrocloruro de memantina, equivalentes a 16,62 mg de memantina. Excipientes con efecto conocido: Cada comprimido contiene 197,20 mg de lactosa.

Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección “Lista de excipientes”. FORMA FARMACÉUTICA Comprimido. Memantina Kern Pharma 10 mg comprimidos: Los comprimidos son redondos, de color blanco y con una ranura en ambas caras. El comprimido se puede dividir en dosis iguales. Memantina Kern Pharma 20 mg comprimidos: Los comprimidos son redondos, de color blanco, con una ranura en una cara. El comprimido se puede dividir en dosis iguales. DATOS CLÍNICOS Indicaciones terapéuticas Tratamiento de pacientes con enfermedad de Alzheimer de moderada a grave. Posología y forma de administración El tratamiento debe ser iniciado y supervisado por un médico con experiencia en el diagnóstico y tratamiento de la demencia de Alzheimer. El tratamiento se debe iniciar únicamente si se dispone de un cuidador que monitorice regularmente la toma del fármaco por parte del paciente. Se debe realizar el diagnóstico siguiendo las directrices actuales. La tolerabilidad y la dosis de memantina se deben reevaluar de forma regular, preferiblemente dentro de los 3 meses posteriores al inicio del tratamiento. Por lo tanto el beneficio clínico de memantina y la tolerabilidad del paciente al tratamiento se deben reevaluar de forma regular de acuerdo a las directrices clínicas vigentes. El tratamiento de mantenimiento puede continuarse mientras el beneficio terapéutico sea favorable y el paciente tolere el tratamiento con memantina. La interrupción del tratamiento con memantina se debe considerar cuando ya no se evidencie su efecto terapéutico o si el paciente no tolera el tratamiento. Memantina debe administrarse una vez al día, siempre a la misma hora. Los comprimidos pueden tomarse con o sin alimentos. Posología Adultos: Ajuste de la dosis La dosis máxima diaria es de 20 mg al día. Para reducir el riesgo de sufrir reacciones adversas, la dosis de mantenimiento se alcanza incrementando la dosis 5 mg cada semana durante las primeras 3 semanas de la siguiente manera. Para realizar este ajuste de dosis existen comprimidos con diferentes dosis: Semana 1 (día 1-7): El paciente debe tomar la mitad de un comprimido de 10 mg (5 mg) al día durante 7 días. Semana 2 (día 8-14): El paciente debe tomar un comprimido de 10 mg (10 mg) al día durante 7 días. Semana 3 (día 15- 21): El paciente debe tomar un comprimido de 10 mg y medio (15 mg) al día durante 7 días. A partir de la semana 4: El paciente debe tomar dos comprimidos de 10 mg ó un comprimido de 20 mg (20 mg) al día. Dosis de mantenimiento La dosis recomendada de mantenimiento es de 20 mg al día. Pacientes de edad avanzada: Basándose en estudios clínicos, la dosis recomendada para los pacientes mayores de 65 años es de 20 mg al día, tal como se ha descrito anteriormente. Niños y adolescentes: No se recomienda el uso de memantina en niños menores de 18 años debido a una falta de datos de seguridad y eficacia. Insuficiencia renal: En pacientes con función renal levemente afectada (aclaramiento de creatinina de 50 - 80 ml/min), no es necesario ajustar la dosis. En pacientes con insuficiencia renal moderada (aclaramiento de creatinina de 30 - 49 ml/min), la dosis diaria debe ser de 10 mg al día. Si se tolera bien después de, al menos 7 días de tratamiento, la dosis podría aumentarse hasta 20 mg/día de acuerdo con el esquema de titulación estándar. En pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina de 5-29 ml/min.) la dosis diaria debe ser de 10 mg al día. Insuficiencia hepática: En pacientes con insuficiencia hepática leve o moderada (Child-Pugh A y Child-Pugh B) no es necesario ajustar la dosis. No existen datos disponibles sobre el uso de memantina en pacientes con insuficiencia hepática grave. No se recomienda la administración de memantina en pacientes con insuficiencia hepática grave. Contraindicaciones Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes incluidos en la sección “Lista de excipientes”. Advertencias y precauciones especiales de empleo Se recomienda precaución en el tratamiento de pacientes con epilepsia, antecedentes de crisis convulsivas o en pacientes con factores de riesgo para padecer epilepsia. Se debe evitar la administración concomitante de antagonistas del N-metil-D-aspartato (NMDA) como la amantadina, la ketamina y el dextrometorfano. Estos compuestos actúan sobre el mismo sistema receptor que memantina y, por lo tanto, las reacciones adversas (principalmente las relacionadas con el sistema nervioso central [SNC]) pueden ser más frecuentes o más intensas (ver sección “Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción”). Todos aquellos factores que aumenten el pH urinario pueden requerir una monitorización rigurosa del paciente.

Entre estos factores se incluyen cambios drásticos en la dieta, por ejemplo de carnívora a vegetariana, o una ingesta masiva de tampones gástricos alcalinizantes. Asimismo, el pH urinario puede estar elevado en estados de acidosis tubular renal (ATR) o infecciones graves del tracto urinario por bacterias del género Proteus. En la mayoría de los ensayos clínicos, se excluyeron aquellos pacientes con antecedentes de infarto de miocardio reciente, enfermedad cardíaca congestiva (NYHA III-IV) o hipertensión no controlada. Como consecuencia, los datos en estos pacientes son limitados y los pacientes que presenten estas condiciones deben supervisarse cuidadosamente. Este medicamento contiene lactosa. Los pacientes con intolerancia hereditaria a galactosa, insuficiencia de lactasa de Lapp (insuficiencia observada en ciertas poblaciones de Laponia) o malabsorción de glucosa o galactosa no deben tomar este medicamento. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción Debido a los efectos farmacológicos y al mecanismo de acción de la memantina, pueden producirse las siguientes interacciones: El mecanismo de acción sugiere que los efectos de la L-dopa, los agonistas dopaminérgicos y los anticolinérgicos pueden aumentar con el tratamiento concomitante de antagonistas del NMDA como memantina. Se pueden reducir los efectos de los barbitúricos y de los neurolépticos. La administración concomitante de memantina y agentes antiespasmódicos, como el dantroleno o el baclofeno, puede modificar sus efectos y hacer necesario un ajuste de la dosis. Se debe evitar el uso concomitante de memantina y amantadina, por el riesgo de psicosis farmacotóxica. Los dos compuestos están químicamente relacionados con los antagonistas del NMDA. Esto mismo podría aplicarse para la ketamina y el dextrometorfano (ver sección “Advertencias y precauciones especiales de empleo”). También hay un caso clínico publicado sobre el posible riesgo de la combinación de memantina y fenitoína. Otros principios activos, como cimetidina, ranitidina, procainamida, quinidina, quinina y nicotina, que utilizan el mismo sistema de transporte catiónico renal que la amantadina, posiblemente también interaccionen con la memantina lo que conlleva un riesgo potencial de aumento de los niveles plasmáticos. Cuando se co-administra memantina junto con hidroclorotiazida (HCT) o con cualquier combinación con HCT existe la posibilidad de que se produzca una disminución en los niveles séricos de la HCT. En la experiencia post-comercialización, se ha informado de casos aislados de incremento del cociente internacional normalizado (INR), en pacientes tratados concomitantemente con warfarina. Aunque no se ha establecido relación causal, es aconsejable realizar una monitorización estrecha del tiempo de protrombina o INR, en pacientes tratados concomitantemente con anticoagulantes orales. En estudios farmacocinéticos (FC) a dosis únicas realizados en sujetos jóvenes sanos, no se han observado interacciones relevantes principio activo-principio activo entre memantina y gliburida/metformina o donepezilo. En un ensayo clínico realizado en sujetos jóvenes sanos, no se han observado efectos relevantes de memantina sobre la farmacocinética de la galantamina. Memantina no inhibió las isoformas CYP 1A2, 2A6, 2C9, 2D6, 2E1, 3A, la flavina monooxigenasa, la epóxido hidrolasa o la sulfonación in vitro. Fertilidad, embarazo y lactancia No se dispone de datos clínicos sobre la utilización de memantina durante el embarazo. Estudios con animales indican un riesgo potencial de disminución del crecimiento intrauterino con niveles de exposición idénticos o ligeramente más altos que los niveles de exposición en humanos. No se conoce el riesgo potencial para humanos. Memantina no debe utilizarse durante el embarazo excepto que sea considerado claramente necesario. Se desconoce si memantina se excreta por la leche materna pero, teniendo en cuenta la lipofilia del principio activo, es probable que así sea. Las mujeres que tomen memantina deben suspender la lactancia materna. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas La enfermedad de Alzheimer de moderada a grave afecta normalmente la capacidad de conducción y compromete la capacidad para utilizar máquinas. Además, memantina presenta una influencia de leve a moderada sobre la capacidad de para conducir y de utilizar máquinas, de forma que se debe advertir especialmente a los pacientes ambulatorios para que tomen precauciones especiales. Reacciones adversas En los ensayos clínicos en pacientes con demencia de leve a grave, en los que se incluyeron 1784 pacientes tratados con memantina y 1595 pacientes tratados con placebo, la incidencia global de reacciones adversas con memantina no difirió de la de aquellos tratados con placebo; las reacciones adversas fueron, por lo general, de leves a moderados en gravedad. Las reacciones adversas con mayor frecuencia de aparición que se observaron con una incidencia superior en el grupo de memantina respecto al grupo placebo fueron vértigo (6,3% frente a 5,6%, respectivamente), cefalea (5,2% frente a 3,9%), estreñimiento (4,6% frente a 2,6%), somnolencia (3,4% frente a 2,2%) e hipertensión (4.1% frente a 2.8%). Las reacciones adversas enumeradas en la siguiente tabla proceden de los ensayos clínicos realizados con memantina y la experiencia post-comercialización. Las reacciones adversas se enumeran en orden decreciente de gravedad dentro de cada intervalo de frecuencia. Las reacciones adversas se categorizan conforme al sistema de clasificación por órganos, usando la siguiente convención: muy frecuentes (≥1/10), frecuentes (≥1/100 a <1/10), poco frecuentes (≥1/1.000 a <1/100), raras (≥1/10.000 a <1/1.000), muy raras (<1/10.000), frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles). Sobredosis Sólo se dispone de experiencia limitada en casos de sobredosis de los ensayos clínicos y de la experiencia post-comercialización.

Síntomas: Sobredosis relativamente altas (200 mg y 105 mg/día durante 3 días respectivamente) se han asociado únicamente con síntomas como cansancio, debilidad y/o diarrea o han sido asintomáticas. En casos de sobredosis por debajo de 140 mg o dosis no conocida aparecieron en los pacientes síntomas a nivel del sistema nervioso central (confusión, adormecimiento, somnolencia, vértigo, agitación, agresividad, alucinaciones y alteraciones de la marcha) y/o de origen gastrointestinal (vómitos y diarreas).

En el caso más extremo de sobredosis, el paciente sobrevivió a la ingesta oral Infecciones e infestaciones Poco frecuentes Infecciones fúngicas de un total de 2000 mg de memantina con efectos a nivel del sistema nervioso central (coma durante 10 días, y posterior diplopía y agitación). El Trastornos del sistema inmunológico Frecuentes Hipersensibilidad al medicamento paciente recibió tratamiento sintomático y plasmaféresis, recuperándose sin secuelas permanentes. En otro caso de sobredosis grave, el paciente también Trastornos psiquiátricos Frecuentes Somnolencia sobrevivió y se recuperó. Dicho paciente había recibido 400 mg de memantina Poco frecuentes Confusión por vía oral, y experimentó síntomas a nivel del sistema nervioso central tales Frecuencia no conocida Alucinaciones1 como inquietud, psicosis, alucinaciones visuales, proconvulsividad, Reacciones psicóticas2 somnolencia, estupor e inconsciencia. Tratamiento: En caso de sobredosis, el tratamiento debe ser sintomático. No existe antídoto específico para la intoxicación o sobredosis. Se deben utilizar procedimientos clínicos estándar Trastornos del sistema nervioso Frecuentes Vértigo para la eliminación del principio activo de forma apropiada, por ej.: lavado Poco frecuentes Alteraciones del equilibrio gástrico, carbón activado (interrupción de la recirculación enterohepática Muy raras Alteración de la marcha Convulsiones potencial), acidificación de la orina, diuresis forzada. En caso de aparición de signos y síntomas de sobrestimulación general del sistema nervioso central Trastornos cardiacos Poco frecuentes Insuficiencia cardíaca (SNC), se debe considerar llevar a cabo un tratamiento clínico sintomático cuidadoso. DATOS FARMACÉUTICOS Lista de excipientes Almidón de Trastornos vasculares Frecuentes Hipertensión maíz pregelatinizado Celulosa microcristalina Lactosa monohidrato Almidón Poco frecuentes Trombosis venosa/tromboembolismo glicolato sódico (tipo A) (almidón de patata) Sílice coloidal anhidra Estearato de magnesio Incompatibilidades No procede. Periodo de validez 3 años Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos Frecuentes Disnea Precauciones especiales de conservación Este medicamento no requiere condiciones especiales de conservación. Naturaleza y contenido Trastornos gastrointestinales Frecuentes Estreñimiento del envase Memantina Kern Pharma 10 mg comprimidos: Los comprimidos Poco frecuentes Vómitos se envasan en blíster de PVC/Al en estuches de 112 comprimidos y envase Frecuencia no conocida Pancreatitis2 clínico de 490 comprimidos. Memantina Kern Pharma 20 mg comprimidos: Los comprimidos se envasan en blíster de PVC/Al en estuches de 56 Trastornos hepatobiliares Frecuentes Pruebas de función hepática elevadas comprimidos y envase clínico de 490 comprimidos. Puede que solamente Frecuencias no conocidas Hepatitis estén comercializados algunos tamaños de envases. Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones Ninguna especial.

Trastornos generales y alteraciones Frecuentes Cefalea TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN KERN PHARMA, en el lugar de administración Poco frecuentes Fatiga S.L. Pol. Ind. Colón II, C/ Venus 72 08228 Terrassa (Barcelona) España NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN Abril de 1Las alucinaciones se han observado principalmente en pacientes con enfermedad de Alzheimer grave.

2013 FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO PRESENTACIONES DEL 2Se han notificado casos aislados en la experiencia post-comercialización. La enfermedad de Alzheimer ha sido asociada con depresión, ideación suicida y suicidio.

PRODUCTO Y PRECIO RÉGIMEN DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN En la experiencia post-comercialización, se ha notificado la aparición de estos acontecimientos en pacientes tratados con memantina. Notificación de sospechas de Medicamento sujeto a prescripción médica. Diagnóstico hospitalario. Incluido reacciones adversas Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la en la oferta del SNS. Para más información, consultar la Ficha Técnica relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano; website: www.notificaRAM.es completa del producto.

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¿Se nos olvida?

Sección coordinada por M. Blasco Valle

Actuar correctamente tras una mordedura animal Sara Visiedo Sánchez, Marta Jordán Domingo Médicos Especialistas en Medicina de Familia y Comunitaria.

Centro Salud Delicias Sur. Zaragoza a rabia es una zoonosis causada por un virus que afecta a animales domésticos y salvajes, y se propaga a las personas a través del contacto con la saliva infectada tras mordeduras o arañazos. Más del 95% de las muertes humanas se registran en Asia y África.

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Una vez que aparecen los síntomas, la enfermedad es casi siempre mortal. Su periodo de incubación suele ser de 1 a 3 meses. La primera manifestación es la fiebre, que a menudo se acompaña de dolor y parestesias en el lugar de la herida. A medida que el virus se propaga por el sistema nervioso central se produce encefalitis y mielitis que acaba produciendo la muerte.

La enfermedad puede adoptar dos formas; la primera, la rabia encefalítica, con signos de hiperactividad, excitación, hidrofobia y a veces, sonofobia; la segunda, la rabia paralítica, que representa aproximadamente un 30% de los casos humanos, tiene un curso menos dramático y generalmente más prolongado que la forma furiosa. Los músculos se van paralizando gradualmente, empezando por los más cercanos a la mordedura o arañazo, y el paciente va entrando en un estado de coma lentamente.

No se dispone de pruebas para diagnosticar la infección por rabia en los humanos antes de la aparición de los síntomas y el diagnóstico clínico puede ser difícil de establecer. En Asia y África, los perros son los principales huéspedes y transmisores y por tanto la fuente de la infección que causa 50.000 muertes anuales. Los murciélagos son la principal fuente de infección en los casos mortales de rabia en los Estados Unidos y Canadá, convirtiéndose también en una amenaza para la salud pública en Australia, América Latina y Europa Occidental. Los casos mortales en humanos por contacto con zorros, mapaches, mofetas, chacales, mangostas y otros huéspedes carnívoros salvajes infectados son muy raros. El contagio también puede darse en caso de contacto directo de material infeccioso (generalmente saliva) con mucosas o heridas cutáneas recientes. Aunque es raro, también puede contraerse la rabia por trasplante de órganos infectados o inhalación de aerosoles y guano en las cuevas de murciélagos que contengan el virus.

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La actitud tras una exposición sospechosa consiste en la cura local de la herida iniciando tan pronto como sea posible la vacunación antirrábica conforme a las recomendaciones de la OMS, así como la administración de inmunoglobulina antirrábica cuando esté indicado. Una actitud terapéutica eficaz inmediatamente tras la exposición puede prevenir la aparición de los síntomas y la muerte.

En lo referente al tratamiento local de la herida es importante el lavado inmediato con agentes desinfectantes (agua y jabón, povidona yodada y etanol 70º) durante un mínimo de 15 minutos. Dependiendo del tipo de herida realizaremos distintos tratamientos postexposición. Si se trata de mordeduras transdérmicas únicas o múltiples, arañazos o contaminación de las mucosas con saliva (lameduras) se debe usar inmunoglobulina más vacuna. Si la herida consiste en arañazos menores o abrasiones sin sangrado se debe usar sólo vacuna. Si se trata únicamente el contacto por alimentar animales o lameduras de piel intacta no hay exposición; por consiguiente, no habría que tratar si la historia es confiable. Ante una mordedura de perro actuaremos de la siguiente forma: si el perro está vacunado el dueño lo debe mantener en observación durante 10 días; si se desconoce el estado de vacunación del perro, éste se debe mantener en observación por autoridades durante 10 días; si el animal no se localiza, o no puede mantenerse en observación, el paciente debe recibir inmunización contra la rabia tanto activa como pasiva. ¿Cómo se administran la vacuna y la IG antirrábica? Hay que realizar una inmunización activa inyectando 1 mL de vacuna antirrábica vía IM los días 0, 3, 7,14 y 28 e inmunización pasiva inyectando 20 UI/kg de inmunoglobulina antirrábica, preferentemente alrededor de la herida y/o vía IM. Los vacunados antes de la exposición no requieren inmunización pasiva, sólo requieren inmunización activa los días 0 y 3. Además de todo esto, si la herida tiene signos de infección deberán administrarse antibióticos y dependiendo del estado de su calendario vacunal toxoide tetánico. Finalmente, no deben olvidarse los aspectos jurídico-legales a los que se puede ver sometido el sistema sanitario por posibles acciones judiciales (parte de lesiones etc...). ■

Bibliografia Rodríguez Valín LP, Sánchez-Serrano O, Díaz García JM, Berciano Rodríguez JE. Echevarría Mayo. Rabia animal en España situación al 2012.

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Gestión sanitaria

Marketing, Wikipedia y segundas opiniones Gerard Costa Profesor titular de ESADE-URL l marketing de la salud se atribuye usualmente entre profesionales sanitarios a una actividad aplicable a tratamientos estéticos o muy menores. Y es cierto que la modificación de la actitud del ciudadano hacia la salud se inicia en estas dolencias menores: WalMart (la cadena de supermercados en EE.UU., mayor empresa mundial) aceleró el cambio de actitud con sus clínicas RediClinic para tratamientos rutinarios y preventivos; y MediaMarkt aceleró el proceso en España este año con su folleto promocional dominical con el ofertón de la mamoplastia de aumento de pecho por 3.999 €.

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Solo que una vez iniciada la evolución, el proceso es imparable. El consumidor crece en su voluntad de controlar sus decisiones, y la salud es una de las últimas fronteras.

Y hoy el marketing reformula la relación con el doctor incluso en tratamientos como el cáncer, la próstata o las cataratas. Por ejemplo, hoy el consumidor necesita la segunda opinión, le aporta la percepción y la satisfacción de un mayor control sobre ese proceso. Y para ello dispone de una explosión de datos, pero poca información útil; un reto y una oportunidad para los profesionales de la salud.

Revisemos las cifras que vamos obteniendo sobre el mercado. Actualmente el 73% de los ciudadanos norteamericanos afronta una decisión grave sobre salud consultando al menos dos fuentes de información, mientras que en España aún son un 41% de los ciudadanos. Todos ellos anhelan disponer de una segunda opinión, donde valoran tanto su fiabilidad como que abarque el máximo de campos de consultas posibles en salud. Y ello se debe a que estamos en una categoría de servicios que en marketing denominamos de atribución psicológica: implican una decisión trascendente: «no tengo conocimientos suficientes para reducir el riesgo de error, y por ello necesito atribuir a algo o a alguien una seguridad». Aquí surgen las marcas imprescindibles para el consumidor, como al contratar un abogado, o una universidad privada, que le den garantías psicológicas y le eviten tener que buscar otro proveedor de servicios.

las llamadas y consultas a su madre por consultas a segundas opiniones en internet: los temas más consultados en internet son la previsión metereológica, los deportes, la salud, y la pornografía. Y a partir de aquí las principales recomendaciones: • El profesional sanitario ya no puede ni debe esperar una decisión inmediata del paciente. Recuerdo un periodoncista en España que a través de una cierta dramatización, un ponerse en el peor de los escenarios, lograba el mayor porcentaje visto de primeras visitas reconvertidas en tratamientos cerrados: hoy este proceso pierde eficacia. Hoy los pacientes requieren madurar, consultar, constatar que realizan un proceso de reflexión.

• El profesional debe intentar participar en ese proceso: un paciente que al recibir nuestro diagnóstico o medicación casi no nos escucha mientras piensa con quien consultarlo, es un caso perdido tanto económicamente como en seguimiento de nuestro mejor diagnóstico. Debemos incorporar a nuestro proceso una fase de segunda opinión: ofrecérsela internamente, recomendarle a otro profesional para ser consultado, ofrecerle una web norteamericana fiable donde participamos. Debemos potenciar el control que nos asegure que realizará la consulta de una segunda opinión en una fuente que conocemos.

• Los pacientes necesitan escuchar a otros iguales, tan ignorantes como ellos en términos de salud pero con quienes se entienden y comparten dudas. Por ejemplo, los foros de futuras pacientes de mamoplastias muestran al detalle esta vivencia del consumidor. Por lo tanto participemos, generemos, ofrezcamos foros. Sigámoslos, entendamos la vivencia del paciente, aportemos información creíble que no sea un anónimo y oficialista community manager de nuestro hospital. Logremos que una paciente declare «uaaaauuu! mañana tengo la suerte de operarme con el doctor Masià!».

Seamos humildes y empáticos: aceptemos que hasta un 41% de los adultos occidentales que buscan información sobre salud en internet han buscado la experiencia de algún otro paciente, y siguen considerando Wikipedia como una de las principales fuentes de información sobre salud. Sus pares les aportan seguridad ante un cáncer o un melanoma incomprensible. Seamos suficientemente empáticos para crearles valor desde esta su verdad.■

A partir de aquí, todo son oportunidades para nuevas organizaciones que sepan crear valor en este campo. Sabemos que nuevamente la hembra alfa de la unidad familiar en la gestión de la salud es quien está sustituyendo

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e aburro mucho en el trabajo por regla general. Los médicos somos en nuestra gran mayoría unos muermos y unos pelmas de impresión. Echo de menos encontrar un enfermero que de verdad valga la pena y aliarnos para por ejemplo vaciarle encima un extintor entero a un residente y quedarnos limpiando el Centro de Salud hasta las 4 de la mañana. O hacer comidas en las guardias de Primaria con la Termomix. O carreras en sillas de ruedas.

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Hay solamente dos figuras que me sirven de cordón umbilical con la realidad: una son algunos pacientes, otra son los seguratas (vigilantes de seguridad).

Los seguratas del medio sanitario están muy adaptados y saben actuar muy bien en base al modelo biopsicosocial

Un buen segurata siempre ha tenido un pasado bien turbio por el que debes ser cuidadoso a la hora de preguntar. O bien en la trena o bien en los cuerpos y fuerzas de seguridad del Estado. O de buscavidas en un país en vías de desarrollo.

O en la noche. O en deportes épicos como boxeo o artes marciales o en la pura musculación en el gimnasio. Tú si quieres saber algo sobre esteroides o metabolismo proteico lo primero que debes de hacer es consultar con tu segurata.

Un buen segurata sabe muy bien marcar las distancias con los trabajadores del centro y sabe calar de qué palo va cada uno. Llevan grabado a fuego el tema de la jerarquía. Cuando les muestras que no estás dispuesto a ejercerla es cuando se relajan y cuando la sabiduría del segurata puede comenzar a fluir. Su trabajo suele estar muy infravalorado entre los sanitarios y en muchas ocasiones se les mira con desprecio y desdén. Yo siempre les trato con generosidad, incluso intento que dentro de unos límites razonables, vengan al trabajo a descansar de la vida.

Roberto Sánchez

Los seguratas del medio sanitario están muy adaptados y saben actuar muy bien en base al modelo biopsicosocial. Por ejemplo, no reducen igual a uno que viene intoxicado, que a un trastorno límite de la personalidad, que a un psicótico, que a un exaltado que quiere montarla porque sí. Tienen maniobras muy personalizadas.

Médico residente de Atención Primaria. Centro de Salud Prosperidad. Área 2. Madrid

En otro orden, los seguratas de Atención Primaria llevan impresos valores como la longitudinalidad

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El segurata (a un paciente que ya la ha montado no le quitan el ojo de encima), integralidad (reducen todo tipo de pacientes sin discriminación por raza, sexo o religión) y se saltan las barreras geográficas (como se les cruce uno, van a buscarlo hasta su casa).

La única que no trabajan es la accesibilidad, porque en toda la semana te vienen tres horas. Si el problema se tiene en las 32 horas semanales restantes: ah, ¡se siente! Dicen que buscan con estos turnos el efecto disuasorio; que se les vea para que aunque no estén se sienta su presencia. Es lo que les pasa a las muelas que les suelen faltar: el agujero define a la pieza. O al miembro fantasma.

Un buen segurata debe tener la boca hecha un cristo. Comer todos los días bocadillos y comidas precocinadas. Un buen segurata tiene una madre viuda muy mayor a la que cuidar y por la que ser de alguna manera cuidado, calcetines blancos, un café ya frío por tomar y un puñado de historias divertidas que contar. Un buen segurata te pone las esposas cuando no vienen pacientes o te ayuda a reducir a un compañero y a ponérselas a él. Te deja blandir en el aire la porra.

Un segurata de Centro de Salud tiene un perfil distinto al del Hospital, aunque esta diferencia guarde relaciones inversamente proporcionales con la realidad. Mientras la gente que entra en un Centro de Salud se parece más la población general y la gente que acude al hospital tiene unas patologías muy infrecuentes, los conflictos en el hospital son lo más parecido a los conflictos de la calle, mientras los conflictos en los Centros de Salud son una rareza.

Los seguratas siempre tienen una nueva ruta por hacer, un sueño que recuperar, una almohada que buscar para poder apoyar el cuerpo y el alma en un sofá mientras los demás duermen en las camas, un bote de refresco que abrir, un turno que cambiar, un autobús que coger, una pensión a la que llegar, una residente a la que entrar, el mismo libro que leer, un pensamiento que rumiar, un cigarrillo que encender, un uniforme que planchar, una empresa a la que criticar, la foto de un niño en la cartera, un nombre de mujer tatuado en el deltoides, un país del Este al que no regresar ya, un tupper en la mochila, y un ibuprofeno que pedirte para el dolor de cabeza o el catarro. ■

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