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noviembre-diciembre 2013
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¿Quién debe cuidar de los largos supervivientes de cáncer?
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Redactora-jefe: Mercedes López Mongay Redacción: Ángel López del Castillo, Javier March Director médico: Ramon Planas Vilà Redactor-jefe médico: Xavier Tena Marsà CONSEJO MÉDICO DE REDACCIÓN Alergología: V. González Núñez, M. Rueda García Anestesiología/Reanimación: A. Escudero Teixidó Angiología/Cirugía vascular: C. Corominas Roura Cardiología: C. Paytubí Garí Cirugía: M.A. López-Boado Cirugía ortopédica/Traumatología: J.A. Fernández-Valencia Dietética/Nutrición: L. Arribas Hortigüela Endocrinología: N. García de la Torre Lobo, J.C. Aguirre Rodríguez Gastroenterología: M. Mañosa, M. Planella de Rubinat Geriatría/Gerontología: C. Verdejo Bravo Ginecología/Obstetricia: C. Castelo-Branco, P. Fusté Hematología/Hemoterapia: J. Juncà Piera Hepatología: V. Lorenzo-Zúñiga García Hipertensión arterial:C. Santos Altozano Medicina preventiva/Salud pública: A. Vilella Morató Medicina del deporte:J.L. Ribas Fernández Neumología: M. Molina Molina, A. Rañó Neurología: A. Arboix Damunt Otorrinolaringología: M. Caballero Borrego, G. García Arranz Psiquiatría: R.M. Pont Dalmau Radiología/Diagnóstico por la imagen: R. Vilana Puig, T. Pujol Farré, M. Sánchez González, F. Gimeno Solsona Rehabilitación: R. Coll Fernández Reumatología: E. Casado Burgos, S. Mínguez Urgencias/Emergencias: A. Piñana López Urología: F.J. Blasco Casares, J.A. Delgado Martín Coordinación Grupos de Trabajo SEMERGEN: S. Giménez Basallote Con la colaboración de los Grupos de Trabajo de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN)
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¿Quién debe cuidar de los largos supervivientes de cánc cáncer?
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En este número EDITORIAL El arte de gestionar el éxito
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EN PORTADA ¿Quién debe cuidar de los largos supervivientes de cáncer?
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ACTUALIDAD TERAPÉUTICA Actualización en el tratamiento de las conjuntivitis (alérgica/bacteriana) y el ojo seco: uso de colirios sin conservantes LITERATURA MÉDICA COMENTADA • Cardiología. Antidepresivos como protectores cardiacos • Cirugía ortopédica. ¿Puede la vitamina D ser útil en la artrosis? • Endocrinología. Cribado de retinopatía diabética en atención primaria • Hematología. Urato sérico: su valor pronóstico en la leucemia aguda mieloide • Hipertensión. Índices antropométricos como medidas predictivas de síndrome metabólico • Hipertensión. Infradiagnóstico de la hipertensión arterial • Neumología. Infradiagnóstico de la EPOC en mujeres: cuantificación del problema, determinantes y propuestas de acción • Neurología. Métodos de evaluación de los trastornos del sueño • Psiquiatría. Los pacientes con trastorno mental severo presentan mayor riesgo cardiovascular • Rehabilitación. Efectos de la inactividad física sobre la población sedentaria • Rehabilitación. Rehabilitación domiciliaria en los pacientes con ictus • Urgencias. La pulsioximetría como marcador de insuficiencia cardiaca aguda en pacientes con infarto agudo de miocardio • Urgencias. El controlador de las compresiones torácicas mejora la recuperación del pulso en la parada cardiorrespiratoria ZONA FRANCA Se nos olvida • ¿Se nos olvida recordar la anisakiasis? Opinión • ¿Es la verdad un lujo? Gestión sanitaria • Marketing, turismo médico y oportunidades empresariales
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En www.sietediasmedicos.com LITERATURA MÉDICA COMENTADA PSIQUIATRÍA
ENDOCRINOLOGÍA
NEUROLOGÍA
Funcionamiento intelectual límite: guía y consenso
Los diabéticos tipo 1 presentan mayor riesgo si son obesos
La melatonina y sus efectos contra el insomnio
ACTUALIDAD SANITARIA • Sanidad regulará los medicamentos homeopáticos • Un estudio investigará cómo optimizar las primeras conversaciones entre médicos y pacientes con diabetes tipo 2 • Un 63,5% de la población no es capaz de identificar ningún síntoma de ictus • El Gobierno catalán crea el Registro de profesionales sanitarios de Cataluña
ERRORES QUE ENSEÑAN • Suele pasar... • Y era pregunta del MIR • Lo pasé muy mal. Me planteé dejar la profesión
ACTUALIDAD EMPRESAS • «Botiquín Aboca», tres productos para afrontar el invierno • Kern Pharma amplía su vademécum con Dexketoprofeno Kern Pharma EFG • La Unió presenta una guía de prevención de violencia y acoso en los centros sanitarios • Kern Pharma refuerza su línea de anticonceptivos con el lanzamiento de Kerizet • 3M inaugura en Madrid su centro de innovación para España y Portugal INFORMACIÓN TERAPÉUTICA • Medivation y Astellas anuncian que la Fase III del ensayo PREVAIL de XTANDI (enzalutamida) cumple los objetivos principales del estudio • Votubia®: una alternativa a la cirugía para pacientes con esclerosis tuberosa
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EDITORIAL El arte de gestionar el éxito a mayor esperanza de vida y, en consecuencia, el envejecimiento de la población, ha traído consigo en los países desarrollados una mayor incidencia y prevalencia de cáncer. Afortunadamente, los avances en el campo del diagnóstico y el tratamiento de los tumores que se han ido produciendo a lo largo de las últimas décadas han conseguido elevar considerablemente las tasas de supervivencia. Si hace medio siglo hablar de cáncer era casi una sentencia de muerte, ahora se puede afirmar que más de la mitad de los adultos diagnosticados se curarán. Tres de cada cuatro si hablamos de niños.
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Los largos supervivientes constituyen un desafío sociosanitario que hasta hace poco no se había tenido en suficiente consideración»
Cada año se reduce la mortalidad oncológica masculina en un 1,3% y la femenina en un 1,1%. En algunos tipos la supervivencia a 5 años supera el 90%, como los tumores de labio y de testículo, como muestra la base de datos Eurocare sobre supervivencia del cáncer. En nuestro país, la tasa de supervivencia a 5 años en tumores frecuentes como el de mama supera el 80%, en el de próstata el 75% y en el de colon el 54%. El abordaje del cáncer en nuestros hospitales ha mejorado notablemente. Los equipos multidisciplinares funcionan realmente bien cuando se diagnostica y se trata. Las comunidades autónomas han impulsado la creación de comités de tumores y unidades multidisciplinares para el diagnóstico y la recomendación terapéutica individualizada. Pero los oncólogos plantean ahora otra cuestión: ¿qué ocurre con la atención a aquellos pacientes que ya han superado la enfermedad? Son los llamados largos supervivientes de cáncer, personas que fueron diagnosticadas hace más de cinco años y que pueden considerarse «curadas». En España puede haber alrededor de millón y medio de estos pacientes, si bien algunos datos apuntan que en 2015 representarán el 5% de toda la población. Además, debe tenerse en cuenta que en gran parte son personas de edad avanzada. Casi la mitad son mayores de 70 años. Años después de que estos pacientes han sido tratados, la mayoría son seguidos desde los servicios hospitalarios de oncología, a otros los llevan otros especialistas y, como casi todo el mundo, acuden a su médico de cabecera cuando presentan otros problemas de salud no relacionados con el cáncer. En ocasiones existe una descoordinación que da lugar a repetición de pruebas y procedimientos y también es cierto que algunas necesidades de estos individuos no estén adecuadamente cubiertas. A esta situación desea poner remedio la Sociedad Española de Oncología Médica, que hace unas semanas presentó su Plan Integral de Atención a los Largos Supervivientes de Cáncer, en el que han colaborado junto a los oncólogos otros especialistas y profesionales de la salud. Su objetivo es optimizar entre todos la atención que reciben estas personas, mejorar su calidad de vida y cubrir sus necesidades, que van más allá de los aspectos oncológicos, puesto que se extienden con frecuencia al ámbito psicológico, social o laboral. El Plan, al que dedicamos el reportaje que abre este número, incluye varias líneas de actuación que implican desde la coordinación asistencial a la investigación y la formación, pasando por el abordaje multidisciplinar y la participación del paciente. El documento es un análisis de la situación actual y describe los problemas y barreras existentes, así como posibles soluciones. Los largos supervivientes constituyen un desafío sociosanitario que hasta hace poco no se había tenido en suficiente consideración, un problema que debe afrontarse de forma integral por parte de todos los sectores, comenzando por las autoridades sanitarias y siguiendo por los profesionales de la salud y por toda la sociedad en general. ■
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¿Quién debe cuidar de los largos supervivientes de cáncer? Óscar Giménez
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l Plan Integral de Atención a los Largos Supervivientes de Cáncer propone que estos pacientes sean atendidos, en general, en la atención primaria, como cualquier otro ciudadano. Pero para ello los profesionales de primaria deben conocer y saber afrontar una serie de problemas de salud que son bastante comunes a estas personas. Es el caso del cansancio físico, el dolor, la depresión, las relaciones interpersonales, la toxicidad diferida de algunos tratamientos, las secuelas físicas, la adaptación social, emocional y laboral, así como las complicaciones reproductivas, entre otros.
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cinco años desde el diagnóstico y tratamiento se encuentran libres de la enfermedad. Esos cinco años, que en muchos casos significan haberse «curado», es una cifra variable en función del tipo de tumor, ya que los tumores infantiles, los testiculares o los linfomas agresivos, pueden considerarse curados en menos tiempo, mientras que en otros necesitan más años, caso del cáncer de mama o el de próstata. Sobre la cantidad de largos supervivientes de cáncer que hay en España no existen datos precisos, puesto que no todas las comunidades autónomas dis-
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Además, el documento hace énfasis en la promoción de hábitos de vida saludables, la monitorización de los efectos secundarios de los tratamientos recibidos, la detección de recidivas y segundos tumores, la calidad de vida, la satisfacción de los pacientes y la optimización de los recursos asistenciales. Este último punto es esencial, pues como destaca la oncóloga Pilar Lianes, no es que los largos supervivientes no estén siendo atendidos, sino que en muchas ocasiones no reciben una asistencia bien coordinada.
ponen de registros poblacionales de tumores. Extrapolando datos de Estados Unidos, puede decirse, con cierto margen de error, que en nuestro país viven millón y medio de personas que han superado una patología oncológica.
«La Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) presentó hace unas semanas el Plan Integral de Atención a los Largos Supervivientes de Cáncer, un colectivo de personas que tienen unas necesidades sociosanitarias específicas que en ocasiones no están bien cubiertas y que, desde el punto de vista de esta sociedad científica, deben recibir una asistencia multidisciplinar y bien coordinada»
Lo que está claro es que cada vez hay más, debido por un lado al incremento de la incidencia del cáncer a causa de la mayor esperanza de vida de la población y, por otro, a que los avances diagnósticos y terapéuticos han conseguido reducir la mortalidad provocada por esta enfermedad.
Sobrevivir al cáncer Se entiende como largos supervivientes de cáncer aquellas personas que a los
Se estima que en nuestro país aproximadamente la mitad de los pacientes
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EN PORTADA ¿Quién debe cuidar de los largos supervivientes de cáncer? adultos sobreviven 5 años o más desde que son diagnosticados, una proporción que en el caso de los tumores infantiles alcanza el 73%. Según la SEOM, los tipos de tumores más frecuentes que han tenido los largos supervivientes son el de próstata, colorrectal y melanoma en el caso de los varones, y el de mama, colorrectal y uterino en el de las mujeres. En cualquier caso, una de las demandas de la SEOM es la creación de un registro nacional de largos supervivientes de cáncer. Además, piden a los registros de cáncer existentes que aborden específicamente esta cuestión para conocer de manera más precisa la cantidad y características de estas personas.
Necesidades específicas El objetivo principal del Plan, en cuya elaboración han participado oncólogos, médicos de AP, enfermeras, psicólogos, trabajadores sociales y otros profesionales, es definir y abordar los problemas específicos que tienen estos pacientes en nuestro país, así como identificar las necesidades de organización y de recursos, de investigación, formación y sensibilización para que la atención a estas personas sea de la mayor calidad posible. Su elaboración está justificada por el hecho de que los largos supervivientes tienen necesidades especiales que no siempre están bien cubiertas. El ex presidente de la SEOM, Juan Jesús Cruz, subrayó durante el acto de presentación de este documento que es necesario identificar tales problemas específicos y «afrontarlos de forma estructurada, tanto si se trata de problemas de salud físicos como si son psicológicos, sociales, emocionales o laborales». Es habitual que, una vez superado el cáncer, estas personas se enfrenten a nuevas inquietudes relacionadas con el seguimiento a largo plazo, el control de la toxicidad diferida, el manejo de las secuelas físicas y psicológicas, la rehabilitación o la promoción de la salud y de hábitos saludables.
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Guía de Práctica Clínica l Plan Integral incluye una Guía de Práctica Clínica cuya finalidad es ayudar a la toma de decisiones en la atención sanitaria a estos pacientes. En ella se destaca que la cifra de largos supervivientes es cada vez mayor, pero que tanto el cáncer como su tratamiento pueden inducir la aparición de secuelas que limitan la capacidad física, causan problemas psicosociales y dificultan la reincorporación al mundo laboral. También pueden agravar enfermedades ya existentes o favorecer el desarrollo de nuevas patologías, las cuales pueden afectar a la supervivencia y a la calidad de vida.
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Los autores de la guía subrayan que el abordaje del problema es multidimensional e incluye aspectos claramente oncológicos –recidivas, aparición de segundos tumores– y otros de índole multidisciplinar. En cualquier caso, consideran que la fase de «supervivencia prolongada» tras el cáncer constituye una etapa diferenciada con necesidades específicas que deben ser satisfechas. El texto incluye recomendaciones dirigidas tanto a profesionales sanitarios como a organizaciones y pacientes, y en concreto se ha centrado en tres de los tipos de tumores más frecuentes: cáncer de mama, colorrectal y de próstata. Para más adelante, la SEOM tiene previsto publicar guías de atención a largos supervivientes del resto de tumores.
Casos prevalentes de cáncer diagnosticado en España según sexo y edad. Las cifras indican miles de casos. (Encuesta Europea de Salud en España 2009) Varones y mujeres Varones Mujeres Total Con cáncer Total Con cáncer Total Con cáncer Todos 38.442,1 1.121,3 18.843,0 479,0 19.599,1 642,2 > 65 años 7.555,3 597,0 3.235,3 282,6 4.319,9 314,4
También es frecuente que los supervivientes al cáncer se preocupen por la posibilidad de que sus hijos compartan su predisposición a la enfermedad. Por este motivo, el consejo genético es una demanda cada vez más solicitada. Al respecto, Pilar Lianes, vocal de la SEOM y jefa del Servicio de Oncología Médica del Hospital de Mataró (Barcelona), explica que, «si bien la influencia genética en el cáncer es pequeña, entre un 5 y un 15% dependiendo del tipo de tumor, los grupos de riesgo están muy bien identificados». Añade que en la redacción de la Guía de Práctica Clínica que se incluye en el Plan Integral han participado miembros del grupo de Consejo Genético de la SEOM, que tiene guías clínicas coordinadas con Europa y Estados Unidos.
«El objetivo es que esas guías las conozcan los médicos de AP para facilitar la derivación de aquellas familias que lo necesiten a los centros donde se realiza el consejo genético», declara Lianes.
Coordinación asistencial La coordinación en la asistencia constituye una de las líneas de actuación contempladas en el documento. Según los autores, la coordinación en el manejo del cáncer en los hospitales ha mejorado mucho en los últimos años y se ha avanzado en el tratamiento por equipos multidisciplinares. Pero terminada la fase de diagnóstico y tratamiento, esa buena coordinación puede ser menos intensa. Los casos pasan a depender de cada servicio que, de ma-
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La formación es otra de las líneas de actuación propuestas, sobre todo teniendo en cuenta que el propio concepto de largo superviviente de cáncer tiene todavía escasa difusión en nuestro país.
nera independiente, decide el seguimiento a realizar. Uno de los problemas más típicos es la falta de coordinación adecuada entre la atención especializada y la atención primaria en la fase de seguimiento de los pacientes oncológicos, fruto de una ausencia de definición precisa del papel que debe desempeñar cada cual. El Plan propone que los largos supervivientes de cáncer sean atendidos, en general, en la atención primaria, como cualquier otro ciudadano. La atención especializada se reservaría, por tanto, para tratar de resolver problemas específicos y complejos. Naturalmente, esto exige la implantación de circuitos entre ambos niveles asistenciales, una tarea que deben llevar a cabo las autoridades sanitarias y las sociedades científicas.
Investigación y formación No atravesamos buenos momentos en lo que atañe a la financiación de la actividad investigadora, ni en oncología ni en ningún otro ámbito de la medicina. Los recursos públicos que se dedican en España para la investigación del cáncer ha sido siempre más limi-
tados que en otros países de nuestro entorno, y la investigación centrada en los largos supervivientes es muy inferior debido, entre otros factores, a la prácticamente nula financiación en este campo, a la heterogénea población que constituye el motivo de estudio, a dificultades metodológicas, a la ausencia de guías y protocolos sobre el cuidado y seguimiento de estos pacientes, y a la falta de programas nacionales e internacionales para investigar el tema. Por ello, los autores del Plan consideran que sería deseable sensibilizar al Fondo de Investigación Sanitaria, al Ministerio de Sanidad y a otras instituciones, tanto públicas como privadas, para que financien proyectos dedicados a investigar los aspectos sociosanitarios de los largos supervivientes. Asimismo, destacan la necesidad de estimular a los propios oncólogos y otros especialistas a investigar activamente en este ámbito. Para Pilar Lianes, «es imprescindible, llevar a cabo proyectos de investigación financiada para crear evidencia de los aspectos más relevantes necesarios en estos pacientes».
El documento señala que la formación de los especialistas en relación con el cáncer está limitada en gran medida al tratamiento y al control de la toxicidad derivada del mismo, así como a la detección de recidivas en los primeros años de seguimiento. Pero está claro que los problemas de estos pacientes van mucho más allá y requieren la participación de otros profesionales sanitarios y no sanitarios, además del oncólogo. Por lo tanto, el Plan indica que la formación, a todos los niveles, de los distintos profesionales debe abordarse explícita y prospectivamente. «A los estudiantes de Medicina les hablamos de cáncer, pero es importante que a nivel docente empecemos a hablar de los largos supervivientes en la educación de pregrado, en el posgrado y en la formación continuada», dice Lianes. Del mismo modo, se pone de manifiesto la necesidad de que estos pacientes tienen que recibir una atención multidisciplinar en el proceso de seguimiento, lo cual exige un esfuerzo especial de organización y coordinación. Sobre este punto, se considera que el oncólogo médico es figura clave como coordinador de los aspectos científicos y organizativos para el buen funcionamiento de la asistencia que reciben, si bien ello requiere la existencia de circuitos de consulta o derivación preferente que permitan al médico de AP dar solución a casos concretos. Finalmente, el documento contempla una línea de actuación sobre la participación del paciente, que suele carecer de información y herramientas adecuadas para participar en la toma de decisiones de forma activa y corresponsable. Se trataría de herramientas de fácil comprensión, tanto para el paciente como para sus familiares y cuidadores, elaboradas por las asociaciones de enfermos y las sociedades científicas. ■
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EN PORTADA ¿Quién debe cuidar de los largos supervivientes de cáncer?
Hacia 2015, la cifra de largos supervivientes puede representar el 5% de la población» Pilar Lianes Vocal de la Junta Directiva de la Sociedad Española de Oncología Médica. Jefe del Servicio de Oncología Médica. Hospital de Mataró. Barcelona
–¿Qué se entiende como largo superviviente de cáncer? –Globalmente, consideramos que son aquellos pacientes que han sobrevivido a su enfermedad y al tratamiento cuando han pasado al menos cinco años desde el diagnóstico. En algunos tumores se necesita más tiempo, mientras que en otros a los dos años del diagnóstico ya pensamos que el paciente va a ser curado. –¿Hay datos disponibles sobre la cantidad de largos supervivientes de cáncer en España? –Disponemos de unos datos que calificaría de «panorámicos». Aproximadamente, un millón y medio de personas han sido tratadas y sobrevivido a un cáncer. Sin embargo, existen datos de que en apenas un par de años, hacia 2015, la cifra de largos supervivientes puede representar el 5% de la población. Por lo tanto, hablamos de cifras muy importantes que habrá que ajustar con registros poblacionales. –¿Qué necesidades especiales tienen estos pacientes? –Las personas que han sobrevivido a un cáncer y sus diversos tratamientos tienen los problemas de cualquier persona normal de su edad, pero en muchas ocasiones se añade un cansancio crónico, mayor tendencia al dolor y efectos secundarios de la quimioterapia y la radioterapia. Además, tienen necesidades afectivas, emocionales y sociales no cubiertas, sin olvidar las complicaciones reproductivas, ya que en ocasiones estamos hablando de personas muy jóvenes. –¿Qué objetivos tiene el Plan Integral de Atención a los Largos Supervivientes de Cáncer? –En primer lugar, el Plan tiene como objetivo dar a conocer un problema existente. Más de la mitad de los pacientes con cáncer tratados en España superan su enfermedad y se enfrentan a una fase crónica. Lo primero es dar conocer el problema y llamar la atención para establecer circuitos de asistencia preferentes en los distintos niveles de atención sanitaria en nuestro país. También tiene como objetivo crear un cuerpo de información científico validado que en este momento no tenemos.
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–¿La creación de este Plan implica la existencia de algún tipo de vacío en la atención a estos pacientes? –No hablaría de vacío porque los pacientes están siendo atendidos, pero en distintos niveles asistenciales. Se trata de personas que posiblemente están siendo seguidas por su oncólogo durante unos años, al mismo tiempo que van a su médico de familia y a otros profesionales. Esto da lugar a reiteración y en cada nivel pensamos que hay que ofrecer lo que la persona necesite. –El Plan también incluye una Guía de Práctica Clínica. ¿Qué nos puede comentar de esta guía? –En la Guía se ha comenzado por los tumores más frecuentes –colon y mama– y no solamente incluye aspectos relativos al diagnóstico y el tratamiento, sino que va más allá, abordando también las complicaciones más frecuentes de los tratamientos y las recomendaciones a los pacientes según el tumor que hayan tenido. Pretendemos hacer lo mismo con el resto de tumores. –El Plan hace énfasis en el distinto papel del oncólogo y del médico de AP en la asistencia a estos pacientes. En su opinión, ¿cuál debería ser ese papel? –Para este Plan se ha contado con la colaboración de las sociedades científicas de atención primaria, profesionales de enfermería, trabajadores sociales, psicólogos y, por supuesto, oncólogos. Se pretende que el paciente sea atendido allí donde sea más conveniente. En algunas comunidades se ha creado la figura del oncólogo referente para coordinar la asistencia a los pacientes largos supervivientes en el área de salud y ha sido un modelo de éxito. La mayoría de problemas de salud serán solucionados, como los de cualquier persona, por el médico de AP. Pero insistimos en la vinculación y en la creación de circuitos preferentes de atención con los oncólogos de los hospitales más cercanos o centros de referencia para que, en caso de problema específico, exista una derivación preferente que permita solucionarlo. ■
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ACTUALIZACIÓN TERAPÉUTICA
Actualización en el tratamiento de las conjuntivitis (alérgica/bacteriana) y el ojo seco: uso de colirios sin conservantes Isabel Méndez Marín
©Stefano Lunardi
Médico Adjunto Referente de Segmento Anterior. Hospital Universitario Sant Joan de Reus
La toxicidad del BAK es dependiente de su concentración2. Las presentaciones oftálmicas tienen una concentración de 0,01% de BAK. Los efectos a largo plazo de los colirios con conservantes son molestia ocular, inestabilidad de la película lagrimal, inflamación conjuntival, fibrosis subconjuntival e inducción de apoptosis en células epiteliales1,3.
a conjuntivitis alérgica es un proceso en aumento en los países desarrollados; el 15% de las consultas relacionadas con procesos oculares en Atención Primaria son debidas a conjuntivitis alérgicas. Por otro lado, el síndrome de ojo seco es un proceso tremendamente frecuente, a menudo, sobrediagnosticado, pero que requiere tratamiento sintomático.
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Cualquiera de estos dos procesos, la conjuntivitis alérgica y el ojo seco, son patologías oculares que a menudo requieren tratamientos de larga duración. Las conjuntivitis alérgicas son procesos crónicos, o que sufren varias reagudizaciones durante el año, por lo que requieren tratamientos mínimos de un mes. En su caso, el ojo seco, es un proceso que requiere tratamiento crónico y de por vida; y, en los casos severos, con abundantes instilaciones (10-12) durante el día.
Tipos de presentaciones de preparados oftálmicos La forma clásica de presentación de cualquier medicación tópica oftálmica es los sistemas multidosis. La legislación obliga al uso de conservantes como efecto bactericida en estas presentaciones1. El conservante más seguro y que menos reacciones alérgicas produce es el cloruro de benzalconio (BAK). Otros menos utilizados por la alta tasa de reacciones alérgicas son el tiomerosal (derivado del mercurio) y la clorhexidina. Las nuevas formas de presentación son las libres de conservantes; pueden ser en sistemas monodosis (libres
drofóbica epitelial1, facilitando la penetración del principio activo en las capas más internas de conjuntiva y córnea, así como en humor acuoso.
de conservantes) y los sistemas patentados multidosis que llevan filtros de membrana para evitar su contaminación. Las ventajas terapéuticas de estas nuevas presentaciones tienen como contrapunto el precio y algún problema en su manipulación, especialmente por personas de edad avanzada (aspecto especialmente relevante en los sistemas multidosis sin conservantes).
Efectos de los conservantes sobre la superficie ocular El conservante más utilizado en las preparaciones oftálmicas multidosis es el BAK. Este agente es un amonio cuaternario que se comporta como agente antimicrobiano y surfactante catiónico. Su efecto antimicrobiano está basado en su interacción con lípidos, proteínas y glucoproteínas de las membranas celulares 1, efecto que también tiene sobre las membranas celulares humanas. Su efecto detergente provoca rotura de la barrera hi-
Los efectos del BAK sobre la superficie ocular y tejidos internos han sido sometidos a numerosos estudios. Además, se ha demostrado que el BAK permanece en tejidos profundos hasta 7 días después de la instilación de la gota, por lo que su efecto es mantenido en el tiempo1.
Se ha demostrado que el BAK permanece en tejidos profundos hasta 7 días después de la instilación de la gota, por lo que su efecto es mantenido en el tiempo Efectos del BAK sobre la superficie ocular El BAK tiene acción pro-oxidante y proinflamatoria sobre la superficie ocular, y por ello, origina un agravamiento de la conjuntivitis alérgica y del ojo seco. Produce una disminución de las células caliciformes, con la consiguiente disminución de la capa de mucina de la película
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ACTUALIDAD TERAPÉUTICA Actualización en el tratamiento de las conjuntivitis (alérgica/bacteriana) y el ojo seco lagrimal: esto origina una clara disminución del tiempo de rotura lagrimal (BUT). La disminución de las células caliciformes, así como el aumento del ratio citoplasma/núcleo, son dos características inequívocas de ojo seco4. Además, tiene un efecto detergente sobre la capa lipídica de la película lagrimal, generando inestabilidad de la película lagrimal y alta tasa de evaporación1. El BAK origina infiltración del estroma conjuntival por células inflamatorias e inductoras de la apoptosis, además de inducir por sí solo, apoptosis de las células epiteliales conjuntivales y corneales3.
Efectos del BAK en cristalino, malla trabecular y retina Los estudios realizados en pacientes glaucomatosos (son los que realizan tratamientos a largo plazo con colirios con conservante) muestran una mayor incidencia de catarata en los pacientes tratados que en los no tratados (Ocular Hypertension Treatment Study y Blue Mountain Study), independientemente del principio activo utilizado.
Lágrimas artificiales
No hay ningún dato que pueda indicar efectos sobre las células retinianas, aunque como inductor de inflamación, no se descarta su participación en el edema macular cistoide poscirugía de catarata.
La película lagrimal natural protege contra la desecación y el estrés biomecánico de la córnea, teniendo además, efecto antimicrobiano y nutricional sobre la superficie ocular6. En los casos de ojo seco severo, la aplicación de sustitutos de lágrima se produce con alta frecuencia, debiendo ser minimizada la toxicidad del preparado. Para ello, se recomienda el uso de preparados sin conservantes, ya que el BAK produce alteración de las capas lipídica y mucínica de la lágrima, daño de las células epiteliales corneales, por las que es retenido durante varios días2. A diferencia de los colirios antialérgicos, prácticamente todos los preparados de lágrimas artificiales están disponibles sin conservantes, siendo ésta la forma ideal de administración.
Efectos del BAK sobre otros tejidos
Recomendaciones de tratamiento
La instilación de una gota de colirio es superior al volumen de una lágrima; el exceso de colirio con conservante pasa a la mucosa nasofaríngea, y es sabido que tiene un efecto broncoconstrictor.
La toxicidad de los conservantes y, especialmente del BAK, está claramente documentada en pacientes sometidos a tratamientos crónicos glaucomatosos, y es mayor cuanto mayor es el número de instilaciones diarias. Por tanto, el uso de preparaciones libres de conservantes es altamente recomendable en enfermedades oculares crónicas o tratamientos largos. Tanto la conjuntivitis alérgica como el ojo seco cumplen estos criterios, y por ello, debemos siempre elegir las preparaciones libres de
La penetración en humor acuoso está documentada5 y parece que puede inducir procesos de apoptosis sobre las células de la malla trabecular en casos de tratamientos a largo plazo.
Uso de colirios en conjuntivitis alérgica y ojo seco Colirios antialérgicos El uso de estos colirios es necesario para reducir las molestas manifestaciones clínicas: picor, escozor, sensación de cuerpo extraño. Los antialérgicos tópi-
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cos de acción dual tienen efecto estabilizador de las membranas de mastocitos, efecto antihistamínico H 1 y disminuyen la liberación de mediadores inflamatorios. Hasta ahora, la olopatadina, epinastina, azelastina y ketotifeno estaban disponibles en multidosis. La toxicidad epitelial corneal y conjuntival es debida al BAK3 no al principio activo, así como las reacciones inmunoalérgicas, inestabilidad de la película lagrimal e infiltración inflamatoria del estroma3. En la actualidad, tanto el ketotifeno como la azelastina están disponibles en preparaciones sin conservantes, y ante la demostración del empeoramiento de los síntomas inducidos por el BAK, es recomendable el uso de estos últimos preparados.
La toxicidad de los conservantes y, especialmente del BAK, está claramente documentada; por tanto, el uso de preparaciones libres de conservantes es altamente recomendable BAK, por su menor toxicidad sobre la superficie ocular, y porque no requieren un vehículo que facilite su penetración, ya que solo buscamos su efecto sobre la superficie ocular, así como la ausencia de riesgo de contaminación y de riesgo de instalación tiempo después de abrirla. Por tanto, el uso de colirios antialérgicos, lágrimas artificiales y antibióticos tópicos sin conservantes disminuye los efectos adversos de las medicaciones tópicas crónicas, lo que conduce a una mejor tolerancia, una adecuada cumplimentación terapéutica y una mejora de la calidad de vida en estos pacientes. ■
Bibliografía 1. Baudouin C, el al. Preservatives in eyedrops: The good, the bad and the ugly. Progress in Retinal and Eye Research(2010),doi:10.1016. 2010.03.001. 2. Chen W, et al. Corneal anterations induced by topical application of Benzalkonium Chloride in rabbit. Plos One: 2011;Oct (vol 6). Iss 10. e26103. 3. Pauly A, Brasnu E, et al. Multiple endpoint analysis of BAC-preserved and unpreserved antiallergic eye drops on a 3D-reconstituted corneal epitelial model. Molecular Vision. 2011; 17: 745-755. 4. Rolando, et al. The effect of different benzalkonium chloride concentrartions on human normal ocular surface. The lacrimal system. Kugler and Ghedini Publications, Amsterdam, Berkeley, Milano, 1991. 5. Yu, et al. Effects of oxidative stress in trabecular meshwork cells are reduced by prostaglandin analogues. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2008; 49: 4.872-4.880. 6. Geerling G, et al. Toxicity of natural tear substitutes in a fully defined culture model of human corneal epithelial cells. Invest Ophthalmol Vid Sci. 2001; 42(5): 948-956.
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EN CONJUNTIVITIS Y SEQUEDAD OCULAR, HAY ALTERNATIVAS SIN CONSERVANTES.
MUCHOS COLIRIOS TODAVÍA UTILIZAN CONSERVANTES. Con el uso continuado, los conservantes pueden causar efectos adversos, algunos leves como picor, escozor, sequedad ocular; y otros más severos como alergias o queratitis. En la actualidad existen tratamientos fabricados en condiciones estériles que no utilizan conservantes.
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LITERATURA MÉDICA comentada
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CARDIOLOGÍA
Antidepresivos como protectores cardiacos ◗ El estrés psíquico puede causar ángor e infarto de miocardio. ◗ Un estallido de furia multiplica por dos el riesgo de infarto de miocardio. ◗ El escitalopram, un inhibidor de la recaptación de serotonina, disminuye la probabilidad de isquemia miocárdica inducida por el estrés mental. C. Paytubí Garí xisten numerosas anécdotas en torno a personas que sufren un ángor e incluso un infarto agudo de miocardio tras un estrés psíquico, sobre todo después de enfados, disgustos o discusiones. En un estudio sobre algo menos de 2.000 pacientes con infarto publicado hace casi 20 años, Mittleman et al. observaron que tras un estallido de furia el riesgo se llegaba duplicar. Ningún estudio hasta la fecha había analizado si los efectos asociados a la toma de antidepresivos tenían algún efecto cardioprotector, fundamentalmente en la esfera de la isquemia miocárdica asociada al estrés inducido por cualquier proceso.
tendrían un poco más protegido su corazón si en su farmacopea estuviera incluido un antidepresivo, especialmente un inhibidor de la recaptación de serotonina. ■ Jiang W, Velázquez J, Kuchibhatla M, Samad Z, Boyle S, Kuhn C, et al. Effect of escitalopram on mental stress-induced myocardial ischemia results of the REMIT Trial. JAMA. 2013; 309(20): 2.139-2.149.
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Según han descubierto investigadores del Centro Médico de la Universidad de Duke en Durham (Carolina del Norte, Estados Unidos), y publicado en la prestigiosa revista JAMA, un medicamento utilizado para tratar la depresión y la ansiedad puede mejorar la afectación cardiaca relacionada con el estrés (la llamada isquemia miocárdica inducida por el estrés mental) en personas con historia de enfermedad coronaria estable. La isquemia se diagnosticó a partir de la evidencia de cambios en el corazón, como movimientos anómalos de la pared, reducción de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo o cambios compatibles con isquemia en el estudio electrocardiográfico. Para llegar a la conclusión mencionada,
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los autores realizaron un estudio aleatorio, doble ciego, controlado con placebo, en 310 participantes evaluados, de los que menos de la mitad (127) desarrollaron isquemia miocárdica inducida por el estrés mental; fueron distribuidos al azar para recibir escitalopram, un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina, o placebo durante 6 semanas. La selección tuvo lugar entre julio de 2007 y agosto de 2011. En el capítulo de resultados, los autores observaron que los pacientes que habían tomado escitalopram tuvieron 2,62 veces menos probabilidades de experimentar una isquemia miocárdica inducida durante las tres tareas de estrés mental a las que fueron sometidos, en comparación con los pacientes incluidos en el grupo placebo. A tenor de estos resultados, puede concluirse que todos aquellos pacientes, jóvenes o ancianos, que hayan padecido una complicación coronaria
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CIRUGÍA ORTOPÉDICA
¿Puede la vitamina D ser útil en la artrosis? ◗ La etiopatogenia de la artrosis es multifactorial, y no existe un tratamiento médico satisfactorio. ◗ La hipovitaminosis D se ha asociado a un mayor riesgo de padecer gonartrosis. ◗ El tratamiento con vitamina D mejora el dolor y la función articular. A. Combalía Aleu os estudios epidemiológicos, en clínica humana y en animales de experimentación, sugieren que la vitamina D puede estar involucrada en la prevención y tratamiento de la artrosis. En algunos trabajos de investigación, la falta de exposición al sol y unos niveles bajos de vitamina D en sangre se han asociado a un incremento del riesgo de padecer artrosis de rodilla.
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La artrosis es una enfermedad degenerativa cuyo origen suele ser multifactorial y no siempre conocido. Aun cuando su etiopatogenia no se conoce completamente, la artrosis primaria es una alteración no inflamatoria caracterizada por un desequilibrio entre la síntesis y degradación del cartílago articular, que conduce a una alteración patológica con destrucción del cartílago. Su prevalencia estimada en la población varía del 4 al 30%, dependiendo de la edad, el sexo y de la propia definición de artrosis. Entre los factores de riesgo figuran la edad, el sexo, la raza, la ocupación, la densidad mineral ósea, la obesidad, la dieta y las alteraciones genéticas. Es el primer motivo de implantación de una prótesis y representa un coste económico anual elevadísimo en los países desarrollados. En la actualidad, ante una artrosis establecida no hay un tratamiento médico perfecto que pueda enlentecer o reparar el daño cartilaginoso. Los objetivos del tratamiento son la disminución de los síntomas dolorosos y la reducción de la incapacidad, para lo cual se recurre a una combinación de medicación analgésica, medidas de terapia física y en
Gonartrosis avanzada por genu varo
ocasiones la cirugía, con la sustitución de la articulación por una prótesis total de rodilla. A veces se han recomendado suplementos nutricionales, pero los datos disponibles al respecto no son objetivos y no apoyan su utilización por falta de resultados objetivos. Partiendo de la hipótesis de que el nivel sérico de vitamina D tiene un efecto sobre el desarrollo o la progresión de la artrosis, ya que esta vitamina influye sobre la calidad ósea, investigadores clínicos de la Universidad King George de la India han realizado un estudio comparativo y aleatorizado sobre el efecto de la vitamina D en diferentes parámetros en la artrosis de rodilla. Los autores investigaron si la administración de esta vitamina podía mejorar el dolor, el funcionalismo de la articulación y los cambios en los marcadores bioquímicos en pacientes con artrosis de rodilla. Para ello estudiaron a 107 pacientes con gonartrosis e hipovitaminosis D, que fueron asignados aleatoriamente a recibir vitamina D o placebo; ambos grupos fueron comparables. Al cabo de 1 año de seguimiento, valoraron el grado de dolor y la función como objetivos primarios, y algunos mar-
cadores bioquímicos como objetivos secundarios. A los 12 meses, en los pacientes que habían recibido vitamina D se observó una mejoría del dolor según una escala visual analógica (0,26; intervalo de confianza [IC] del 95%: 2,82-1,43) y una mejora de la función medida con la escala WOMAC (0,55; IC del 95%: 0,07-1,02), mientras que en el grupo placebo el dolor aumentó (0,13; IC del 95%: 0,03-0,29) y empeoró la función. En el grupo tratado con vitamina D aumentó el nivel de ésta en sangre y se normalizaron las fosfatasas alcalinas. Los resultados de este estudio, que sin duda requerirán ulteriores comprobaciones por parte de otros investigadores, sugieren un beneficio modesto pero estadísticamente significativo del uso de la vitamina D en los pacientes con artrosis de rodilla. Los investigadores, no obstante, recomiendan realizar estudios a más largo plazo para poder determinar si esta mejoría se mantiene en el tiempo. La mayor duración de los trabajos permitiría corroborar cambios en la exploración por la imagen. En opinión de Nelson, epidemiólogo de la Universidad de Boston y comentarista de este artículo de publicación reciente, los hallazgos del estudio de Sanghi et al. sugieren que la toma de un suplemento de vitamina D puede disminuir el dolor de rodilla en pacientes con gonartrosis; no obstante, dado que los resultados están en contradicción con los de otros estudios, recomienda confirmar los resultados mediante nuevos ensayos. ■ Felson DT. CORR Insights®: does vitamin D improve osteoarthritis of the knee: a randomized controlled pilot trial. Clin Orthop. 2013; 471: 3.563-3.564. Sanghi D, Mishra A, Sharma AC, Singh A, Natu SM, Agarwal S, et al. Does vitamin D improve osteoarthritis of the knee: a randomized controlled pilot trial. Clin Orthop. 2013; 471: 3.556-3.562.
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LITERATURA MÉDICA comentada
ENDOCRINOLOGÍA
Cribado de retinopatía diabética en atención primaria ◗ La implantación de un programa de cribado de retinopatía diabética en atención primaria, mediante la retinografía no midriática, incrementa el número de pacientes estudiados. ◗ Para el cribado de retinopatía diabética en los centros de salud hay que contar con los recursos necesarios, la motivación de los profesionales y el compromiso de la administración. ◗ Estos programas mejoran de forma paralela otros indicadores, en este caso el porcentaje de diabéticos a los que se les solicitó una determinación de la hemoglobina glucosilada. J.C. Aguirre Rodríguez Grupo de Diabetes. SEMERGEN n nuestro país, la Estrategia en Diabetes del Sistema Nacional de Salud recomienda el diagnóstico precoz, el cribado, el seguimiento y el control adecuado de las complicaciones de la diabetes. Dependiendo de la edad, el tipo de diabetes y el tiempo de evolución, la afectación de la retina puede presentarse en entre un 18 y un 46% de los diabéticos, y constituye la principal causa de ceguera. Aunque la mayoría de comunidades autónomas recomiendan la revisión bianual del fondo de ojo a todos los diabéticos, los resultados no son los esperados, ya que más de la mitad de diabéticos no tienen registrada en su historia clínica ninguna exploración del fondo de ojo.
Tras un seguimiento de 2 años, los datos son bastante llamativos: los diabéticos con fondo de ojo pasaron del 6,7 al 32,4%, mientras que las retinografías patológicas disminuyeron del 60 al 14%. Es decir, se hicieron muchísimas más retinografías, lo que implica que se abarcó a una mayor población y, por tanto, hubo menos resultados patológicos; o dicho de otra forma: antes de la implantación de este programa posiblemente sólo se solicitaba la retinografía a aquellos pacientes con mayor posibilidad de tener una retinopatía, mientras que con el programa se extendió la indicación a la mayoría de los diabéticos.
Los autores del presente trabajo se plantearon que este «incumplimiento» de la cartera de servicios estandarizados de atención primaria podría explicarse o bien por las dificultades propias de la técnica en sí, o bien por la falta material de tiempo para su realización. Por tanto, para mejorar la atención de los diabéticos atendidos y mejorar su cobertura, implantaron un programa de cribado de retinopatía diabética mediante retinografía no midriática manejada por personal de enfermería, una técnica más fácil que la tradicional, para así analizar su
Está claro que la mayor accesibilidad a las pruebas diagnósticas y la facilidad de los circuitos y procedimientos producen el efecto deseado, y suelen estimular a los profesionales a «cumplir» con los estándares; de hecho, en este trabajo también se señala que tras la presentación del proyecto a los profesionales y la correspondiente formación se obtuvieron otros resultados positivos, como un mayor número de determinaciones de hemoglobina glucosilada entre la población estudiada, que pasaron de un 21,9 a un 52,4%.
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impacto en el cumplimiento de los estándares antes referidos.
La atención primaria ha demostrado su capacidad resolutiva, pero precisa intervenciones que faciliten y estimulen a los profesionales a realizar su tarea de acuerdo con los objetivos que se les solicitan. Las inversiones a este nivel suelen ser eficaces y eficientes. En el caso que nos ocupa, el tiempo empleado en cada retinografía fue de unos 10 minutos, más 1 minuto para que el oftalmólogo interpretara los resultados; en cambio, si el mismo especialista tuviese que interpretar la prueba mediante el fondo de ojo con dilatación pupilar necesitaría 15 minutos; el coste se calculó en torno a 13 € por retinografía. En resumen, el cribado bianual de la retinopatía diabética forma parte del seguimiento de la diabetes en atención primaria y puede prevenir complicaciones que generan una gran discapacidad visual y un coste sociosanitario muy elevado. Realizar este cribado mediante retinografía no midriática es un servicio que se puede desarrollar en los centros de salud si se cuenta con los recursos necesarios, la motivación de los profesionales implicados y el compromiso de los directivos en ambos niveles asistenciales. En otras comunidades, tanto la realización como la interpretación de las retinografías recaen en la atención primaria, y sólo se derivan al oftalmólogo (por vía telemática) aquellas retinografías dudosas para el médico de familia o claramente patológicas, lo que aumenta mucho más la eficacia/eficiencia del cribado. Pero la atención primaria requiere más inversiones, y el médico de atención primaria necesita algo tan imprescindible como tiempo. ■ Rodríguez LC, Gómez de Cádiz A, Pérez J, Muñoz JJ, García G, Alonso Salazar MT. Implantación del cribado de retinopatía diabética mediante retinografía digital en atención primaria. Aten Primaria. 2013; 45(3): 149-156.
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HEMATOLOGÍA
Urato sérico: su valor pronóstico en la leucemia aguda mieloide ◗ La caracterización del ADN condiciona el pronóstico y el tratamiento de la leucemia aguda mieloide. ◗ El ácido úrico es un producto del catabolismo de los ácidos nucleicos y traduce el grado de proliferación y lisis tumoral de la leucemia aguda. ◗ Una uricemia superior a 5 mg/dL en el momento del diagnóstico empeora el pronóstico de la leucemia aguda mieloide. J. Juncà no de los hechos que en los últimos años más ha influido en el tratamiento de la leucemia aguda mieloide ha sido su caracterización desde el punto de vista molecular. Si se comparan las dos últimas ediciones de la clasificación de la Organización Mundial de la Salud de los tumores del sistema hematopoyético, se advierte claramente que los diferentes tipos de leucemia se categorizan sobre todo en función de la presencia o ausencia de determinadas alteraciones de su ADN y que estas alteraciones condicionan el pronóstico de la enfermedad y, por lo tanto, su tratamiento. Es evidente que el estudio de las alteraciones del ADN de estas neoplasias, como de todas las neoplasias en general, marcará el camino a seguir para una categorización estricta no sólo de un tipo de enfermedad, sino también de esta enfermedad concreta en un paciente determinado. Aunque éste no sea un hecho que vayamos a ver mañana mismo, el camino ya está trazado.
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Sin embargo, de vez en cuando aparecen trabajos en la literatura médica que sorprenden por su aparente simplicidad, y que valoran algunos datos de obtención simple, habitual y económica. Es el caso del trabajo de Yamahuchi et al., que propone el valor del ácido úrico plasmático –el de toda la vida– como
factor pronóstico nada menos que en las leucemias agudas de línea mieloide. El ácido úrico es un producto del catabolismo de los ácidos nucleicos, y su aumento en plasma puede estar revelando un grado mayor de proliferación y lisis tumoral en una neoplasia, en este caso una leucemia aguda. El trabajo que aquí se comenta se realizó en Japón y consistió en algo tan simple como observar si la concentración de ácido úrico de los pacientes con un diagnóstico de leucemia mieloide aguda influía sobre su supervivencia global. Se estudiaron 56 pacientes diagnosticados de leucemia aguda mieloblástica. Aparte de los estudios citológicos, fenotípicos, y genéticos habituales que permiten la correcta tipificación de la enfermedad y su estratificación pronóstica, se registró en todos los pacientes la concentración de ácido úrico y de los demás analitos habituales, incluida la LDH, en el momento del diagnóstico. La concentración media de uratos en el momento del diagnóstico fue de 5 mg/dL, con un intervalo de 2 a 13,8 mg/dL. El 14% de los pacientes tenía hiperuricemia (uratos >7,0 mg/dL). La concentración de ácido úrico no guardaba correlación ni con la edad ni con el sexo, lo que puede resultar lógico, pero tampoco con otros parámetros que podían traducir una mayor masa tumoral, como la cifra de leucocitos (muchos de ellos células leucémicas), el grado de infiltración blástica de la medula ósea, la concentración de LDH,
otro marcador de lisis tumoral, o la proteína C reactiva. En cambio, sí se correlacionaba con la concentración de creatinina. Tras el tratamiento, 35 de los 56 pacientes (el 62,5%) alcanzaron la remisión completa, es decir, la desaparición de todos los signos y síntomas de la enfermedad. La concentración media de ácido úrico de estos pacientes en el momento del diagnóstico (4,7 mg/dL) no difería de forma significativa de la que presentaban los 21 pacientes que no consiguieron la remisión completa de la enfermedad (5,8 mg/dL). Sin embargo, al estudiar la supervivencia, los autores observaron que las curvas diferían de forma llamativa y significativa en función de que la concentración de ácido úrico en el momento del diagnóstico fuera inferior o superior a 5 mg/dL: en los pacientes con un ácido úrico inferior a los 5 mg/ dL la supervivencia a los 96 meses era del 40%, mientras que el porcentaje bajaba al 0% en los pacientes que habían tenido una concentración superior a los 5 mg/dL. Aunque los autores refieren que estos resultados son similares a los obtenidos por su mismo grupo en una serie más amplia que englobaba diferentes hemopatías malignas, estos resultados requieren probablemente una confirmación en series más amplias de pacientes y de otros entornos geográficos (y étnicos). Pero no deja de ser llamativo que, en la época de la secuenciación genética, el modesto ácido úrico pueda emerger como un marcador pronóstico independiente. ■
Yamauchi T, Negoro E, Lee S, Takai M, Matsuda Y, Takagi K, et al. A high serum uric acid level is associated with poor prognosis in patients with acute myeloid leukemia. Anticancer Res. 2013; 33(9): 3.947-3.952.
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LITERATURA MÉDICA comentada
HIPERTENSIÓN
Índices antropométricos como medidas predictivas de síndrome metabólico ◗ El síndrome metabólico implica un mayor riesgo de aparición de enfermedad cardiovascular y diabetes mellitus. ◗ Existen trabajos que relacionan la obesidad con la presencia de distribución adiposa de predominio central y con la aparición de diabetes mellitus, hipertensión arterial y otros factores de riesgo cardiovascular. ◗ La circunferencia de cintura y el índice de cintura/altura superan al índice de masa corporal en capacidad para predecir la aparición de síndrome metabólico en la población. C. Santos Altozano Grupo de Hipertensión. SEMERGEN l síndrome metabólico es un agrupamiento de criterios antropométricos y fisiológicos establecido a partir de valores de presión arterial, índices de distribución adiposa abdominal y parámetros bioquímicos, glucémicos y lipídicos, y conlleva un aumento del riesgo de aparición de enfermedad cardiovascular y diabetes. Probablemente el mecanismo que origina las alteraciones en el metabolismo lipídico e hidrocarbonado sea la resistencia a la insulina. El síndrome metabólico presenta como característica antropométrica una distribución adiposa de predominio abdominal, aunque no se ha establecido su patogenia definitiva.
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Si bien existe un acuerdo generalizado en cuanto a los criterios bioquímicos y de presión arterial, hay diferencias de opinión en los puntos de corte para los criterios antropométricos. Estas diferencias derivan de las dificultades para establecer umbrales que relacionen la obesidad abdominal con otros factores de riesgo metabólicos. Los autores del presente estudio valoraron la capacidad predictiva de índi-
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ces de distribución adiposa abdominal y del índice de masa corporal (IMC) como estimadores antropométrico de la adiposidad total en la detección del síndrome metabólico. Realizaron el estudio sobre una muestra de 3.316 pacientes que acudieron a consultas del servicio de endocrinología y nutrición, determinando parámetros de peso, talla y circunferencia de cintura. Se calculó el índice de cintura/altura mediante dos indicadores, expresados como cintura (en cm) dividido por la talla (en m2) y como cintura dividido por la talla (ambos en cm). Para establecer el diagnóstico de síndrome metabólico utilizaron los criterios del NCEP-ATP III, mientras que para el análisis estadístico usaron el SPSS 17.0 para intentar valorar la capacidad predictiva del IMC, el índice de cintura/altura y la circunferencia de cintura para la existencia de síndrome metabólico.
En este estudio, Bellido et al. detectaron una capacidad predictiva más elevada en la circunferencia de cadera y los índices cintura/altura que en el IMC en pacientes con síndrome metabólico. El índice no aportó una capacidad predictiva adicional cuando se añadió a los índices antropométricos de grasa abdominal. En la población de estudio, unos valores de índice de cintura/altura de 0,54 tenían una probabilidad del 20% en el pronóstico de concurrencia de síndrome metabólico, y hasta del 40% si las cifras del índice de cintura/altura eran de 0,65, para ambos sexos. Los autores concluyen afirmando que el índice cintura/altura debería incluirse entre los valores antropométricos en la exploración física, aunque señalan asimismo que habría que establecer los valores con mayor nivel de sensibilidad y especificidad para predecir la aparición de síndrome metabólico en la población. ■ Bellido D, López de la Torre M, Carreira J, De Luis D, Bellido V, Soto A, Luengo L, et al. Índices antropométricos estimadores de la distribución adiposa abdominal y capacidad discriminante para el síndrome metabólico en población española. Clin Invest Arterioscl. 2013; 25(3): 105-109.
Al utilizar parámetros antropométricos que estiman la distribución abdominal de la grasa como la circunferencia de cintura, el índice de cintura/cadera y el índice cintura/altura, se obtiene una mejor capacidad predictiva que empleando el estimador de la adiposidad corporal total representado por el IMC.
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HIPERTENSIÓN
Infradiagnóstico de la hipertensión arterial ◗ El retraso diagnóstico de la hipertensión arterial puede favorecer un control deficiente y un incremento del riesgo cardiovascular. ◗ El retraso diagnóstico de la hipertensión en pacientes diabéticos varía según los umbrales diagnósticos utilizados, siendo mayor para el criterio diagnóstico de 130/80 mmHg. ◗ Los pacientes de mayor edad, las mujeres y los individuos con unos valores iniciales de presión arterial superiores a 140/90 mmHg presentan una mayor probabilidad de recibir un diagnóstico adecuado. C. Santos Altozano Grupo de Hipertensión Arterial. SEMERGEN a prevalencia de hipertensión arterial (HTA) en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es de 1,5 a 2,3 veces mayor que entre los sujetos no diabéticos. La presencia de hipertensión en los pacientes con DM2 acelera el curso de las complicaciones micro- y macrovasculares y de la mortalidad, hasta el punto de que el 75% de las muertes de origen cardiovascular son atribuibles a la HTA. El control de la HTA en los diabéticos reduce la mortalidad y previene o retrasa la incidencia de complicaciones vasculares. Sin embargo, el grado de control de la presión arterial en estos pacientes es escaso, lo que puede deberse a un infradiagnóstico o a un retraso diagnóstico.
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Los autores del presente estudio se plantearon como objetivos estimar el retraso en el diagnóstico de la HTA en adultos con DM2 atendidos en atención primaria, estimar la probabilidad de que se los diagnosticase en los primeros 6 meses tras el comienzo de la hipertensión y analizar las características de los pacientes y los médicos que los atendían. Para ello, realizaron un estudio de tipo cohorte dinámica retrospectiva en 21 centros de salud de Madrid en pacientes que tenían registro en la historia clínica informatizada de DM2 y que eran seguidos en los centros de salud con al menos dos visi-
tas anuales. En el estudio se incluyeron los pacientes mayores de 18 años que cumplían criterios diagnósticos de HTA y tenían al menos dos tomas de presión arterial registradas en la historia clínica durante el año de estudio; se excluyeron los pacientes diagnosticados de hipertensión al inicio del estudio y aquellos con un seguimiento inferior a 6 meses. Los autores consideraron diabéticos a aquellos individuos cuya historia clínica reflejaba el diagnóstico de DM2, e hipertensos a aquellos cuya media de dos o más determinaciones de presión arterial sistólica en al menos dos visitas consecutivas fue mayor de 130 mmHg, o cuya media de presión arterial diastólica fue superior a 80 mmHg, según establece el VII informe del JNC. Igualmente consideraron un segundo umbral de HTA cuando la media de dos determinaciones era superior a 140 mmHg para la presión arterial sistólica y a 90 mmHg para la presión arterial diastólica, como establecen las guías NICE. Los autores estimaron que existía hipertensión diagnosticada cuando la HTA estaba registrada en la historia clínica, y no diagnosticada cuando se cumplían los criterios diagnósticos pero no constaba el diagnóstico en la historia clínica. Se consideró como «diagnóstico adecuado» el registro en la historia clínica antes de transcurridos 6 meses del cumplimiento de los criterios diagnósticos, y como «diagnóstico inadecuado»
el que no se registró, o bien se registró después de los 6 meses. Los autores realizaron el análisis estadístico sobre la población de estudio en general y estratificada por las cifras de presión arterial en el momento de cumplir los criterios diagnósticos, estimando el tiempo transcurrido desde el cumplimiento de los criterios hasta el registro del diagnóstico y la evolución temporal de la probabilidad de permanecer sin diagnóstico. Los datos del estudio indican, según los autores, que el tiempo medio de retraso en el diagnóstico realizado por los médicos de atención primaria desde que disponen de los valores de presión arterial diagnósticos es superior en los varones, en los pacientes más jóvenes y en aquellos con una presión arterial inicial más baja. Los médicos establecen el diagnóstico de hipertensión más precozmente en los pacientes de mayor riesgo. Los pacientes con un episodio previo de infarto agudo de miocardio tienen menos probabilidad de que se les diagnostique hipertensión, aunque esto puede deberse a que la HTA no esté registrada como diagnóstico independiente, sino dentro del episodio de infarto de miocardio. Por tanto, según los autores, sería más un infrarregistro que un infradiagnóstico, sin descartar que esto se deba a una falta de apreciación sobre la relevancia de una presión arterial elevada en los pacientes con cardiopatía. En cuanto a las características de los médicos, el mayor número de años de ejercicio profesional se asocia a una menor adecuación en el diagnóstico, sin que se aprecie una relación estadística en relación con el sexo del médico, pero sí con la estabilidad en el puesto de trabajo. ■ De Burgos C, Del Cura I, Salinero M, Gómez P, Pérez L, Jiménez R. Retraso diagnóstico de la hipertensión arterial en pacientes diabéticos atendidos en atención primaria. Rev Esp Cardiol. 2013; 66(9): 700-706.
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LITERATURA MÉDICA comentada
NEUMOLOGÍA
Infradiagnóstico de la EPOC en mujeres: cuantificación del problema, determinantes y propuestas de acción ◗ La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un importante problema de salud en las mujeres en España, tanto desde el punto de vista poblacional como individual. ◗ En nuestro país la EPOC está más infradiagnosticada en mujeres que en hombres. ◗ No existen diferencias en cuanto a la gravedad espirométrica entre mujeres y hombres.
L. Ginel Mendoza Grupo de Aparato Respiratorio. SEMERGEN n España se han realizado dos grandes estudios para conocer la prevalencia de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). El estudio IBERPOC, llevado a cabo en 1997, determinó una prevalencia de la enfermedad del 9,1% (14,3% en hombres y 3,9% en mujeres) en la población de 40 a 70 años. Según el estudio EPI-SCAN, desarrollado en 2007, la prevalencia actual de la EPOC en España es del 10,2% (15,1% en hombres y 5,6% en mujeres) de la población de 40 a 80 años.
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El objetivo que establecieron los autores de este trabajo fue, basándose en los datos obtenidos en el EPI-SCAN, cuantificar la distribución de la enfermedad, su infradiagnóstico y sus determinantes en las mujeres en España, así como proporcionar un listado de acciones para reducir el esperable desequilibrio en su enfoque según el sexo. Para desarrollar el estudio se eligieron al azar 4.274 sujetos por contacto telefónico, de los que quedaron disponibles para participar 3.802. De ellos, 2.005 eran mujeres y 1.797 hombres. El estudio se realizó en 11 centros de diferentes ciudades españolas.
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La enfermedad, diagnosticada mediante criterios espirométricos (FEV1/ FVC <0,7), estaba presente en 346 participantes del estudio, de los que 114 (29,5%) eran mujeres. En comparación con el grupo de hombres, las mujeres eran más jóvenes, menos fumadoras y tenían una menor exposición tabáquica, pero declararon más intentos de dejar de fumar. También presentaban un menor nivel de estudios (p <0,05). Respecto a los síntomas respiratorios, no se constataron diferencias entre sexos en la tos, la disnea o los sibilantes, pero las mujeres refirieron menos esputo (p <0,05). No hubo diferencias en la gravedad espirométrica entre mujeres y hombres. El infradiagnóstico se distribuyó desigualmente por sexo, siendo 1,27 veces más frecuente en mujeres (86,0%) que en hombres (67,6%) (p <0,05). Tras ajustar por otras variables sociodemográficas y clínicas, el ser mujer fue un factor independiente (riesgo relativo: 2,67; intervalo de confianza del 95%: 1,146,26) de padecer la enfermedad sin ser diagnosticada. Según los últimos datos disponibles (2009), se estima que cada año mueren en España más de 18.000 personas debido a esta enfermedad, y una cuarta parte de éstas (más de 4.500)
son mujeres; la EPOC es la quinta causa de muerte entre los varones, con una tasa anual de 44,0 muertes por 100.000 habitantes, y la séptima para las mujeres, con una tasa anual de 14,2 muertes por 100.000 habitantes. Actualmente, en España, entre los 16 y 24 años ya fuman más mujeres (42,7%) que hombres (40,8%); esto constituye un fenómeno nuevo y preocupante en la historia del consumo de tabaco en España, y también se observa en la población joven de otros países desarrollados. En el grupo de 25 a 44 años, casi la mitad son fumadores (un 52,6% de hombres frente a un 43,5% de mujeres). El estudio EPI-SCAN ha constatado que, sorprendentemente, el 55,3% de las mujeres con EPOC nunca han fumado, y este porcentaje aún es inferior al 75% observado en el IBERPOC. Para explicarlo, hay que tener en cuenta el tabaquismo pasivo y también que, al igual que con el tabaco, parece que las mujeres presentan una mayor vulnerabilidad que los hombres a los contaminantes industriales inhalados para desarrollar enfermedades respiratorias en general. La percepción general de los médicos ante las mujeres con síntomas respiratorios y la sospecha de la enfermedad debe mejorar; las acciones informativas y divulgativas sobre la importancia y las características diferenciales en las mujeres permitirían reducir el infradiagnóstico y el consiguiente infratratamiento. ■ Ancochea J, Miravitlles M, García-Río F, Muñoz L, Sánchez G, Sobradillo V, et al. Infradiagnóstico de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica en mujeres: cuantificación del problema, determinantes y propuestas de acción. Arch Bronconeumol. 2013; 49(6): 223-229.
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NEUROLOGÍA
Métodos de evaluación de los trastornos del sueño ◗ El trastorno de conducta del sueño REM es una parasomnia. ◗ El diagnóstico suele demorarse varios años desde la aparición de las primeras manifestaciones clínicas. ◗ Es importante desarrollar métodos de evaluación que permitan una detección precoz. R.M. Pont Dalmau Grupo de Salud Mental. SEMERGEN l trastorno de conducta del sueño REM es una parasomnia identificada y descrita por primera vez en 1986. Es un problema que se caracteriza por la ausencia de la atonía muscular típica del sueño paradójico y la emergencia de una actividad motora compleja y excesiva, que suele manifestarse mediante conductas vigorosas e incluso violentas, asociadas a ensoñaciones de contenido generalmente desagradable. Entre estas conductas, que representan el correlato motor de la actividad onírica del paciente, se incluyen acciones como gritar, agitar los brazos, dar patadas y puñetazos o levantarse de la cama; de ahí la caracterización de esta patología como «actuación de los ensueños». Como resultado de ello, las lesiones no son infrecuentes, como informan entre un 33 y un 65% de los pacientes, pudiendo producirse laceraciones, hematomas y fracturas, tanto en el propio individuo como en su compañero de cama. La frecuencia de estos episodios, que ocurren preferentemente en la segunda mitad de la noche, es muy variable, desde una sola vez cada varias semanas hasta varios episodios por noche, y a pesar de que en ocasiones la actividad motora es muy significativa, pocos pacientes se quejan de alteración del sueño nocturno, por lo que la presencia de fatiga y somnolencia excesiva diurna es infrecuente. La duración de los episodios suele ser breve, y en caso de que en uno de ellos el sujeto se despierte, re-
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cupera rápidamente la conciencia y la orientación. El trastorno de conducta del sueño REM puede darse tanto en forma aguda como crónica. La forma aguda tiene una causa tóxico-metabólica derivada de la acción de ciertas sustancias; es decir, normalmente está inducida por el uso de determinados fármacos o drogas, o bien se asocia a su retirada. La forma crónica es idiopática en alrededor del 60% de los casos, siendo en el resto secundaria a diversas alteraciones neurológicas, sobre todo enfermedades neurodegenerativas. El diagnóstico suele demorarse varios años desde la aparición de las primeras manifestaciones clínicas, ya que la frecuencia, intensidad y duración de éstas progresa a lo largo del tiempo, por lo que en sus inicios el trastorno suele pasar desapercibido. La necesidad de disponer de evidencia polisomnográfica para confirmar el diagnóstico hace que la evaluación de este problema resulte muy costosa. Por ello, el desarrollo de instrumentos de evaluación que permitan una detección precoz de los individuos probablemente afectados por esta patología constituye una de las líneas más actuales de investigación en este campo. El propósito de los autores de este trabajo fue analizar los desarrollos recientes en el ámbito de la evaluación del trastorno de conducta del sueño REM, presentando las diversas herramientas disponibles en la actualidad y aportando datos acerca de sus garantías científicas.
Los autores examinan diversos procedimientos de evaluación, tanto objetivos, como serían la polisomnografía que debe incluir canales de electromiografía o el registro de vídeo sincronizado con la polisomnografía, como subjetivos, como los diferentes cuestionarios (el de Mayo de sueño, el de cribado del trastorno de conducta del sueño REM, el de cribado de pregunta única, etc.), que han sido desarrollados para ayudar a la evaluación de estos componentes. A pesar de que el conocimiento sobre el trastorno de conducta del sueño REM ha avanzado de manera notable en los últimos años, el diseño y validación de instrumentos específicos para su evaluación se encuentra, sin embargo, en una fase incipiente de desarrollo. En esencia, las diversas herramientas hoy disponibles han sido diseñadas para ayudar en la evaluación de los dos componentes fundamentales que caracterizan a esta parasomnia: ausencia de la atonía muscular característica del sueño REM e historia de conductas anómalas durante esta fase del sueño, proporcionando información útil tanto para la detección precoz y la evaluación inicial del problema, como para analizar la progresión de éste y medir la respuesta al tratamiento. Respecto a lo primero, cabe destacar que gracias al desarrollo de estos instrumentos puede incrementarse la capacidad para identificar casos probables, lo que permitiría a los clínicos priorizar qué pacientes deben ser evaluados mediante polisomnografía para confirmar la sospecha y realizar el diagnóstico definitivo. ■ Simón MA, Bueno AM. Desarrollos recientes en la evaluación del trastorno de conducta del sueño REM. Revista Vigilia y Sueño. 2013; 25(2): 12-23.
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LITERATURA MÉDICA comentada
PSIQUIATRÍA
Los pacientes con trastorno mental severo presentan mayor riesgo cardiovascular ◗ La prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular es más elevada en los pacientes con un trastorno mental severo. ◗ Los factores de riesgo cardiovascular más prevalentes en los pacientes con trastorno mental severo son el tabaquismo y la dislipemia. ◗ No se ha hallado una relación entre el riesgo cardiovascular y la calidad de vida. R.M. Pont Dalmau Grupo de Salud Mental. SEMERGEN a prevalencia de factores de riesgo cardiovascular y el riesgo de morbimortalidad cardiovascular son más altos en los pacientes con un trastorno mental grave (el término engloba un conjunto de entidades de diferente naturaleza y nosología clínica con un criterio común de gravedad y persistencia en el tiempo y con una tendencia al deterioro y a la alteración de las relaciones personales, familiares y sociales de la persona afectada) que en la población general. Las enfermedades cardiovasculares son además la principal causa de muerte. Varios factores pueden ser los causantes de esta situación, entre los cuales cabe destacar algunas barreras para la atención sanitaria: baja adherencia terapéutica, conductas insanas, dificultades en la comunicación y pobreza. En los trastornos mentales graves se añade, frecuentemente, una cierta negligencia en las acciones preventivas, que puede conllevar un infradiagnóstico y unos peores niveles de control de los factores de riesgo. A todo ello se le suma el efecto perjudicial de los psicofármacos. Los antipsicóticos tienen importantes efectos secundarios de tipo metabólico, los antidepresivos pueden inducir hipertensión secundaria y los antipsicóticos
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atípicos y los eutimizantes a menudo incrementan de forma significativa el peso. Foguet et al. se propusieron, mediante la realización de un estudio descriptivo transversal que incluyó a 137 individuos con un trastorno mental grave, describir los diferentes factores de riesgo cardiovascular y la calidad de vida de estos pacientes, analizando si existía una relación entre el riesgo y la calidad de vida entre los distintos grupos diagnósticos. Los autores observaron que el sedentarismo, el hábito tabáquico, el perímetro abdominal, la presión arterial, la creatinina, el ácido úrico y los triglicéridos eran mayores en los hombres, mientras que los niveles de colesterol HDL y los ansiolíticos eran significativamente superiores en mujeres. La distribución de los diversos factores de riesgo cardiovascular no mostró diferencias significativas entre los distintos grupos diagnósticos, pero sí se observaron diferencias significativas en la calidad de vida general según los grupos diagnósticos, probablemente debidas a la menor puntuación alcanzada por los pacientes con trastornos depresivos. El número de factores mayores de riesgo cardiovascular no se relacionó con la calidad de vida general. El riesgo cardiovascular constatado en esta muestra es prácticamente
igual al de otros estudios, y se sitúa en una mediana del 4%, próxima a la mediana del 5% señalada por otros autores. Ante los resultados obtenidos en su estudio, los autores concluyen que la mayor prevalencia de algunos factores de riesgo cardiovascular en los pacientes con trastornos mentales graves evidencia la importancia de las actividades de prevención y promoción de la salud dentro de la atención integral a este colectivo. Existen pruebas que confirman la eficacia de las intervenciones sobre los estilos de vida, como la dieta o el ejercicio físico. También es esencial la lucha contra el tabaquismo, considerando su alta prevalencia en este grupo de pacientes y las consecuencias de su consumo. Dada la organización de los servicios sanitarios en nuestro país, la recomendación más prudente sería que las unidades de salud mental realizaran la detección de los factores de riesgo cardiovascular y, en caso de obtener resultados anormales, fuesen los médicos de familia quienes se ocuparan de su control y seguimiento. La gran vulnerabilidad de este grupo poblacional requiere, más que nunca, que el modelo de atención biopsicosocial no sea una entelequia sino una realidad. ■ Foguet Q, Roura P, Bullon A, Mauri C, Gordo N, Cecilia R. Factores de riesgo cardiovascular, riesgo cardiovascular y calidad de vida en pacientes con trastorno mental severo. Rev Atención Primaria. 2013; 45(3): 141-148.
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REHABILITACIÓN
Efectos de la inactividad física sobre la población sedentaria ◗ La inactividad física es uno de los principales problemas de salud del siglo XXI. ◗ Menos del 60% de la población no sigue las recomendaciones de practicar como mínimo 30 minutos de actividad física moderada diariamente. ◗ Existe evidencia sobre el efecto protector de la actividad física, independientemente de la cantidad total de ésta.
R. Coll-Fernández l sedentarismo asociado al aumento de los factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares es un problema de salud en auge. Existe evidencia sobre la asociación entre un estilo de vida sedentario y la cardiopatía isquémica, así como sobre el efecto protector de la actividad física. Las guías clínicas recomiendan realizar 30 minutos de actividad física moderada 5 días a la semana o bien 20 minutos de actividad vigorosa 3 días por semana. No existen estudios que relacionen simultáneamente las características de la función cardiopulmonar, la bioquímica y la antropometría en la población inactiva. Por este motivo, los autores de este trabajo se propusieron investigar la relación y el grado de contribución entre la función cardiopulmonar, la bioquímica y la antropometría en los pacientes inactivos atendidos en centros de atención primaria.
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Para ello llevaron a cabo un estudio experimental transversal analítico en el que incluyeron a 150 sujetos inactivos que no realizaban una actividad física moderada de 30 minutos al menos 5 veces por semana. Los participantes debían tener tres o más factores de riesgo cardiovascular: hipertensión arterial, tabaquismo, hipercolesterolemia, antecedentes familiares de episodio cardiaco sufrido antes de los 55 años en varones o antes de los 65 en
mujeres, diabetes insulinodependiente y obesidad. Las variables recogidas se dividieron en datos antropométricos, función cardiopulmonar y datos bioquímicos. Entre los datos antropométricos se recogieron el peso, la talla, el índice de masa corporal y el porcentaje de grasa corporal calculado mediante pliegues cutáneos. Para la evaluación de la función cardiopulmonar se realizó una prueba de esfuerzo en tapiz rodante (presión arterial y frecuencia cardiaca máxima) y una espirometría (valores de capacidad vital forzada [FVC], volumen espiratorio máximo en el primer segundo [FEV1] e índice FEV1/FVC). En cuanto al análisis bioquímico, se incluyeron los siguientes valores: hematíes, glucosa, creatina cinasa (CK), triglicéridos, colesterol total, colesterol HDL y colesterol LDL.
mal, encontrándose una relación positiva significativa entre el porcentaje graso y el colesterol HDL, así como entre la FVC y las CK. Por otro lado, se observó una relación positiva moderada entre el porcentaje graso y la FVC, y una relación negativa moderada entre el porcentaje graso y el FEV1. La respuesta cardiaca al final de la prueba de esfuerzo máxima se relacionó con el FEV1. Con estos resultados, los autores concluyen que las relaciones significativas de carácter débil constatadas en la población estudiada revelan la necesidad de seguir buscando estrategias para aumentar la actividad física en las personas sedentarias y fomentar que se mantengan estilos de vida saludables. ■ Martín-Valero R, Cuesta-Vargas AI, LabajosManzanares MT. Correlaciones entre los valores cardiopulmonares, bioquímicos y antropométricos en personas inactivas en Atención Primaria. Rehabilitación. 2013; 47: 125-130.
De los 150 sujetos evaluados, el 60% eran mujeres, con una edad media de 62,4 años. La media de peso fue de 82,9 kg y el porcentaje graso del 25,4%. En cuanto a la prueba de esfuerzo, la frecuencia cardiaca en reposo fue de 77,7 lpm y la máxima alcanzada fue de 133,6 lpm. En el análisis bioquímico se hallaron las siguientes medias: glucosa 124,2 mg/dL; CK 16,5 U/L; triglicéridos 171,1 mg/dL, colesterol total 224,8 mg/dL, colesterol HDL 50,25 mg/dL y colesterol LDL 127,6 mg/dL. Se analizaron las relaciones significativas entre las variables que presentaban una distribución nor-
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LITERATURA MÉDICA comentada
REHABILITACIÓN
Rehabilitación domiciliaria en los pacientes con ictus ◗ La enfermedad cerebrovascular se ha convertido en una de las patologías de mayor impacto. ◗ Tiene consecuencias negativas tanto para los pacientes como para sus familias, por los costes informales del cuidador y el deterioro de la calidad de vida. ◗ Existe evidencia científica sobre el beneficio de la rehabilitación en el hospital y en el domicilio tras sufrir un ictus.
R. Coll-Fernández a enfermedad cerebrovascular o ictus se ha convertido en una de las patologías de mayor impacto, tanto desde una perspectiva social como económica. En España, el ictus es la primera causa de mortalidad en mujeres y la segunda en varones, es el primer motivo de discapacidad y genera secuelas en la mayoría de los pacientes. Se ha comprobado que una parte de los afectados podrían tener limitaciones a la hora de acceder al tratamiento rehabilitador ambulatorio por su condición de pacientes pluripatológicos o por problemas para la accesibilidad a los recursos asistenciales. Por este motivo, López Liria et al. se propusieron describir las características de los pacientes que habían sufrido un ictus y habían sido atendidos por las unidades móviles de rehabilitación, y cómo influía el tratamiento recibido sobre su recuperación funcional.
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Para ello realizaron un estudio descriptivo prospectivo en el que incluyeron a 124 pacientes que habían sufrido un ictus y habían sido derivados para recibir rehabilitación. Los criterios de inclusión fueron: pacientes derivados para realizar fisioterapia tras haber sufrido un ictus, existencia en su domicilio de barreras arquitectónicas o pacientes con pluripatología. Todos fueron evaluados previamente a la
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realización de tratamiento rehabilitador; se recogieron las siguientes variables: sexo, edad, tipo de ictus según los criterios del Oxford Community Stroke Project, número de sesiones recibidas por el paciente, índice de Barthel, escala visual analógica del dolor y escala neurológica canadiense. Los objetivos del tratamiento de rehabilitación fueron minimizar los efectos del déficit para recuperar la capacidad funcional previa, reducir las secuelas, aprender nuevas estrategias de funcionamiento y adecuar el entorno inmediato a las necesidades del paciente. La muestra final estuvo compuesta por 106 pacientes; el 53,8% eran varones, con una edad media de 73,7 años. En cuanto el tipo de ictus, el 77,4% fue isquémico y el 22,6% hemorrágico. La media de estancia hospitalaria fueron 29,6 días. El motivo de derivación del paciente a las unidades móviles debido a comorbilidad fue del 63,2%, frente al 36,8% de pacientes que tenían barreras arquitectónicas en su domicilio. La media de sesiones de tratamiento invertidas en el domicilio fue de 13. En cuanto a la funcionalidad para las actividades de la vida diaria, medida con el índice de Barthel, se constataron diferencias significativas tras el tratamiento, pues se pasó de una dependencia grave a una moderada. Respecto al dolor referido al hombro, un 33% manifestó sufrir este
síntoma, con una media en la escala visual analógica de 6 puntos al principio, que disminuyó de forma significativa a 2 tras finalizar el tratamiento. La escala neurológica canadiense mostró diferencias significativas, que revelaban una evolución favorable del paciente en cuanto a nivel de consciencia, orientación y lenguaje. El resultado final del proceso fue el alta por mejoría en el 56% de los casos. Con estos resultados, los autores concluyen que el análisis de las características de estos pacientes facilita una mejor planificación de los procedimientos asistenciales necesarios para un adecuado tratamiento. Los resultados reflejan una mejora funcional de los pacientes tratados en las unidades móviles. La rehabilitación domiciliaria se plantea como una necesidad para las personas con mayor vulnerabilidad clínica y sin acceso a los cuidados ambulatorios.■ López Liria R, Ferre Salmerón R, Arrebola López C, Granados Valverde R, Gobernado Cabero MA, Padilla Góngora D. Rehabilitación domiciliaria en la recuperación funcional de los pacientes con enfermedad cerebrovascular. Rev Neurol. 2013; 56: 601-607.
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URGENCIAS
La pulsioximetría como marcador de insuficiencia cardiaca aguda en pacientes con infarto agudo de miocardio ◗ La saturación de oxígeno mediante pulsioximetría es útil para establecer el diagnóstico y la gravedad de la insuficiencia cardiaca en situaciones agudas como el infarto de miocardio. ◗ Esta simple medida puede convertirse en un parámetro complementario, determinable de manera continua y con bajo coste, para evaluar la insuficiencia cardiaca aguda. ◗ Unos valores basales inferiores al 93% se consideran indicativos de insuficiencia cardiaca aguda. A. Piñana López Grupo de Urgencias. SEMERGEN os autores del artículo que aquí se comenta parten de la constatación de que la insuficiencia cardiaca aguda es una complicación habitual en los pacientes con infarto agudo de miocardio. En la práctica clínica, el diagnóstico suele hacerse en el momento del ingreso mediante la anamnesis y la exploración física. Sin embargo, con frecuencia la identificación de esta complicación resulta difícil y se hace necesario obtener datos complementarios mediante una radiografía de tórax u otras técnicas como la ecocardiografía, el catéter pulmonar enclavado o los marcadores biológicos. Dado que la insuficiencia cardiaca aguda afecta a la función pulmonar, el intercambio gaseoso puede estar alterado, incluso en las formas leves. Aunque la insuficiencia aguda cardiaca se ha asociado a hipoxemia, no se ha analizado la contribución diagnóstica de la saturación de oxígeno (determinada mediante pulsioximetría en la cabecera del paciente) en los pacientes con infarto agudo de miocardio.
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Por ello, Masip et al. llevaron a cabo un estudio observacional prospectivo en el que incluyeron a 220 pacientes
consecutivos con infarto agudo de miocardio y registraron la saturación de oxígeno mediante pulsioximetría basal (sin oxígeno), las constantes fisiológicas, la clase Killip, y la puntuación radiológica a la misma hora, y todo ello durante los primeros tres días del ingreso; los autores siguieron a los pacientes durante un año y obtuvieron 612 valoraciones. La saturación de oxígeno determinada mediante pulsioximetría basal disminuyó de forma progresiva respecto a la presencia y la gravedad de la insuficiencia cardiaca, valorada tanto con la clasificación de Killip 1-3 (medias de 95, 92 y 85%, respectivamente; p <0,001) como con la puntuación radiológica 0-4 (95, 94, 92, 89 y 83%, respectivamente; p <0,001), con un cociente de correlación de 0,66 y 0,63, respectivamente. Las curvas de discriminación diagnóstica demostraron que el punto de corte por debajo de 93% tenía la mayor potencia discriminativa, con una sensibilidad del 65%, una especificidad del 90% y una precisión diagnóstica del 83%. En los pacientes agrupados según su saturación de oxígeno mediante pulsioximetría más baja, se demostraron unas tasas significativamente distintas de mortalidad o rehospitalización por insuficiencia cardiaca.
Cabe destacar la gran utilidad de la determinación basal de la saturación de oxígeno por pulsioximetría como un método complementario para establecer el diagnóstico y la gravedad de la insuficiencia cardiaca aguda. Los autores optaron por realizar el estudio en pacientes con infarto agudo de miocardio debido a la elevada prevalencia de la insuficiencia cardiaca aguda en esa población. La principal ventaja de la pulsioximetría es que es una técnica no invasiva, que la saturación de oxígeno puede monitorizarse de manera continua y que no se ve afectada por la variabilidad inter- o intraobservador. Un valor basal inferior al 93% es indicativo de insuficiencia cardiaca aguda y debe alertar al clínico respecto a esa posible complicación. Cuanto menor sea el valor, mayores son la probabilidad y la gravedad de la insuficiencia cardiaca aguda. Por ello es útil para establecer el diagnóstico y la gravedad de la insuficiencia cardiaca en situaciones agudas como el infarto de miocardio, además de tener implicaciones pronósticas. ■ Masip J, Gavá M, Páez J, Betbesé A, Vecilla F, Manresa R, et al. Pulsioximetría en el diagnóstico de insuficiencia cardiaca aguda. Rev Esp Cardiol. 2012; 65(10): 879-884.
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LITERATURA MÉDICA comentada
URGENCIAS
El controlador de las compresiones torácicas mejora la recuperación del pulso en la parada cardiorrespiratoria ◗ Dejar que el pecho se recupere entre compresiones es clave para mejorar la tasa de recuperación del pulso. ◗ El dispositivo Q-CPR® es eficaz para medir y corregir de forma inmediata la ejecución de las compresiones torácicas. A. Piñana López Grupo de Urgencias. SEMERGEN
a necesidad de ayudar al reanimador para la correcta realización de las compresiones torácicas en las maniobras de resucitación cardiopulmonar hizo que surgieran varios métodos de control y corrección. Una forma de ayuda que se utilizó fue dotar de metrónomo al monitor desfibrilador. Otros monitores desfibriladores portan sistemas diseñados exclusivamente para detectar sobre el paciente cuáles son los parámetros para realizar la reanimación cardiopulmonar, entre ellos el QCPR®. Se trata de un dispositivo integrado en un monitor desfibrilador que permite, de forma objetiva, medir y corregir distintos parámetros durante la realización de la resucitación cardiopulmonar con el objetivo de conseguir unas maniobras de reanimación de alta calidad. Los parámetros que miden y que, por tanto, permiten corregir de forma inmediata son la frecuencia de compresiones y la profundidad, la frecuencia, el tiempo y volumen de ventilación, y las interrupciones. Esta información es recibida por el reanimador de dos formas: o mediante mensajes auditivos (entre las opciones del dispositivo figura la de silenciarlos), o mediante mensajes visuales que se muestran en la pantalla del monitor situada bajo la información del ritmo del paciente. Los mensajes son objetivos, correctivos (permiten al reanimador ajus-
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tarse en un tiempo mínimo a los parámetros correctos) y concisos (no saturan la escena en la que se están realizando otras muchas acciones), y se priorizan, en función de su importancia, los factores que corregir. El método que utiliza para medir las compresiones consiste en una almohadilla reutilizable que se sitúa en el centro del pecho del paciente (con un adhesivo de uso individual) sobre la que el reanimador comprime, y un programa informático instalado en el monitor-desfibrilador. El equipo mide la aceleración y la convierte en una medida de profundidad, que se presenta en forma de onda. Los datos se almacenan en una tarjeta de memoria y pueden obtenerse o como análisis segundo a segundo de las maniobras realizadas, o como sumario estadístico, que resume la ejecución de los parámetros de la resucitación cardiopulmonar. Toda esta información permite, a posteriori, analizar el resultado de la ejecución del masaje cardiaco y, a través de un retrocontrol, corregir y valorar los resultados a fin de mejorar la supervivencia de los pacientes. En este estudio, los autores se propusieron comprobar si existe asociación entre el uso de este dispositivo y la recuperación de pulso espontáneo in situ, describiendo la ejecución de las compresiones torácicas para verificar el grado de cumplimiento de los estándares de calidad en el masaje cardiaco, y determi-
nando si alguno de los parámetros medidos tiene relación con la recuperación del pulso. Para ello, realizaron un estudio prospectivo de cohortes, con un periodo de selección desde noviembre de 2007 hasta diciembre de 2010. Incluyeron en él a todo paciente atendido por una parada cardiorrespiratoria, y el factor de exposición fue el uso de dispositivo Q-CPR®. Se atendieron en total 892 episodios de parada cardiorrespiratoria: 108 con el dispositivo mencionado y 784 sin él (grupo control). Los autores observaron una reducción de muerte in situ del 13,8% (estimación puntual) respecto a los pacientes del grupo control. Partiendo de este dato, afirman la importancia clínica de tratar a 18 pacientes con este dispositivo para poder evitar 1 muerte in situ, lo que constituye un argumento para utilizarlo. Estos conectores son de fácil aplicación, inocuos y no suponen un gran gasto económico. Entre los inconvenientes destacados por los reanimadores, se destacan el tener que hacer el masaje sobre una superficie más dura de lo habitual y la movilidad de la almohadilla. En suma, se trata de un dispositivo eficaz para medir y corregir de forma inmediata la ejecución de las compresiones (tres de cada cuatro compresiones son adecuadas en profundidad), lo que mejora los resultados publicados sin dispositivos. Es fundamental que el tórax se distienda después de cada compresión, con el fin de mejorar la tasa de recuperación de pulso.■ Camacho C, Almagro V, Elías R, Esquilas O, Moreno JL, Muñoz EJ, et al. El control de la calidad en las compresiones torácicas y su relación con la recuperación de pulso. Rev Emergencias. 2011; 23: 246-260.
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1. DENOMINACIÓN DEL MEDICAMENTO TOBREXAN 3 mg/ml colirio en solución. 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA Tobramicina 3 mg/ml Lista de excipientes, ver epígrafe 6.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA Colirio en solución. La solución es incolora y transparente. 4. DATOS CLÍNICOS 4.1 Indicaciones terapéuticas Tratamiento de infecciones bacterianas superficiales del ojo causadas por bacterias sensibles, o previsiblemente sensibles a tobramicina, como conjuntivitis. Al prescribir TOBREXAN deberán tenerse en cuenta las recomendaciones oficiales sobre el uso adecuado de agentes antibacterianos. 4.2 Posología y forma de administración La posología es de una gota de TOBREXAN en el saco conjuntival dos veces al día (mañana y noche) durante una semana. En infecciones graves: Durante el primer día, instilar una gota en cada ojo cuatro veces al día (no es necesaria su administración durante el periodo de sueño). A partir del segundo día, instilar una gota en cada ojo dos veces al día (mañana y noche) hasta completar el periodo total de tratamiento. Para evitar una posible contaminación de la punta del gotero y de la solución, se debe procurar no tocar los párpados, áreas circundantes ni otras superficies con la punta del gotero. Mantenga el envase bien cerrado mientras no se esté utilizando. En caso de tratamiento concomitante con otros medicamentos oftálmicos, las aplicaciones deben espaciarse entre 5 y 10 minutos. Uso en ancianos: No es necesario un ajuste de dosis en pacientes ancianos. Uso en niños y adolescentes: Aunque la información disponible sobre este grupo de pacientes es limitada, TOBREXAN colirio puede utilizarse en pacientes pediátricos (a partir de 1 año) con la misma posología que en adultos. Uso en insuficiencia hepática y renal: Los niveles sistémicos de tobramicina tras administración oftálmica son muy bajos. En pacientes con insuficiencia hepática y/o renal sometidos a tratamiento sistémico concomitante con antibióticos aminoglucósidos, se debe monitorizar la concentración sérica total para tener la seguridad de que se mantienen los niveles terapéuticos apropiados. 4.3 Contraindicaciones Hipersensibilidad a la tobramicina o a alguno de los excipientes. 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo Administrar únicamente por vía oftálmica. El tratamiento oftálmico con aminoglucósidos puede dar lugar a reacciones de sensibilidad en algunos pacientes. Si con el empleo de TOBREXAN aparecen signos de reacciones graves o de hipersensibilidad debe interrumpirse el tratamiento. Como sucede con otros antibióticos, el uso prolongado puede producir un sobrecrecimiento de microorganismos no sensibles, incluidos hongos. En caso de sobreinfección se instaurará el tratamiento apropiado. En caso de tratamiento concomitante con otros medicamentos oftálmicos, las aplicaciones deben espaciarse entre 5 y 10 minutos. Lentes de contacto No se dispone de experiencia en el uso de TOBREXAN en pacientes portadores de lentes de contacto. El conservante que contiene el producto, bromuro de benzododecinio, puede ser absorbido por las lentes de contacto blandas, por lo que TOBREXAN no debe administrarse mientras se llevan puestas las lentes de contacto. Debe indicarse a los pacientes que esperen de 10 a 15 minutos después de la administración de TOBREXAN antes de volver a colocarse las lentes de contacto. 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción No se han realizado estudios de interacciones clínicas con TOBREXAN. 4.6 Embarazo y lactancia Embarazo No existen estudios realizados en mujeres embarazadas con tobramicina admistrada por vía oftalmica. Niveles sanguíneos de tobramicina elevados, muy por encima de los hallados tras la administración oftálmica, se han relacionado con nefrotoxicidad y ototoxicidad. La tobramicina atraviesa la barrera placentaria y pasa a la circulación fetal y al líquido amniótico. Un estudio con aminoglucósidos (tobramicina inclusive) administrados por vía oral y parenteral a mujeres embarazadas no mostró riesgo detectable para el feto. Aunque tras la administración ocular de tobramicina es de esperar que los niveles sanguíneos sean bajos, TOBREXAN únicamente debe emplearse durante el embarazo si el potencial beneficio supera el potencial riesgo para el feto. Ver epígrafe 5.3, relativo a estudios en animales gestantes. Lactancia En tratamientos sistémicos, la tobramicina pasa a la leche materna en cantidades tales que existe riesgo de que afecten al niño. Tras el tratamiento con TOBREXAN se considera que el riesgo es bajo dado que después de la instilación ocular de tobramicina la exposición sistémica es baja. Deben valorarse los beneficios del tratamiento de la madre frente al posible riesgo para el niño. 4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas Como con cualquier otro colirio, puede aparecer visión borrosa transitoria y otras alteraciones visuales que pueden afectar la capacidad de conducir o utilizar máquinas. Si aparece visión borrosa durante la instilación, el paciente debe esperar hasta que la visión sea nítida antes de conducir o utilizar maquinaria. 4.8 Reacciones adversas En estudios clínicos realizados en 137 pacientes, TOBREXAN se administró de 2 a 4 veces al día como monoterapia durante un máximo de 13 días. Se observaron reacciones adversas relacionadas con TOBREXAN en aproximadamente un 2,2% de los pacientes. Sin embargo sólo un 1,5% de pacientes abandonaron los ensayos clínicos debido a reacciones adversas relacionadas con este medicamento. Durante los estudios clínicos no se registraron reacciones adversas graves oftálmicas ni sistémicas relacionadas con TOBREXAN. Las reacciones adversas relacionadas con el tratamiento que aparecieron con mayor frecuencia fueron síntomas de reacción alérgica ocular como prurito ocular, hiperemia ocular y lagrimeo, con una incidencia del 1,5% cada uno de ellos. Durante los estudios clínicos con TOBREXAN se han descrito las siguientes reacciones adversas, que se relacionaron de una forma definitiva, probable o posible con el tratamiento. Las reacciones adversas mostraron una incidencia habitual (1,5% en todos los casos) o no habitual (0,7% en todos los casos). Oculares Frecuentes: Prurito ocular Hiperemia ocular Lagrimeo Raras: Reacción alérgica ocular Secreción ocular Molestias oculares Edema conjuntival Edema palpebral Eritema palpebral Alteraciones palpebrales Sistémicas No se han observado reacciones adversas sistémicas relacionadas con el uso de TOBREXAN en los ensayos clínicos. 4.9 Sobredosis No se han descrito casos de sobredosis con la administración de tobramicina por vía oftálmica y es improbable que ésta se produzca debido a la limitada capacidad del saco conjuntival y a la prácticamente nula biodisponibilidad sistémica de tobramicina tras su administración ocular. Dado que la absorción oral de tobramicina es baja, la toxicidad producida por la ingestión oral accidental por esta vía es improbable. En este caso las medidas que habría que adoptar serían las debidas a la aparición de efectos de toxicidad digestiva. 5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS 5.3 Datos preclínicos sobre seguridad La tobramicina se absorbe muy poco a través del tracto gastrointestinal. Tras la administración parenteral de dosis elevadas de tobramicina se han reportado casos de toxicidad renal en ratas y perros y de ototoxicidad en gatos. Se ha informado que la administración sistémica a roedores gestantes de dosis elevadas de tobramicina (30-100 mg/kg/día) durante la organogénesis provocó toxicidad renal y ototoxicidad en los fetos. Otros estudios en ratas y conejos con dosis parenterales de tobramicina de hasta 100 mg/kg/día (> de 400 veces la dosis terapéutica máxima) no revelaron deterioro de la fertilidad ni daño para el feto. 6. DATOS FARMACÉUTICOS 6.1 Lista de excipientes Goma xantán Bromuro de benzododecinio Manitol Trometamol Ácido bórico Polisorbato 80 Ácido sulfúrico y/o hidróxido sódico (para ajustar el pH) Agua purificada 6.2 Incompatibilidades No se han descrito 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN ALCON CUSÍ, S.A. c/ Camil Fabra, 58 08320 El Masnou - Barcelona 8. NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN 66.421 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN / RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN Octubre 2004 10. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO Octubre 2004 OTROS DATOS Condiciones de dispensación Medicamento sujeto a prescripción médica. Condiciones de la prestación farmaceútica Medicamento reembolsable por el Sistema Nacional de Salud. Presentación y PVP IVA Envase con 4 ml, 3,75 €. Fecha de revisión del texto: Junio 2013 BIBLIOGRAFÍA: 1. Kernt K, et al. A clinical comparison of two formulations of tobramycin 0.3% eyedrops in the treatment of acute bacterial conjunctivitis. Eur J Ophthal 2005; 15(5): 541-549. 2. Ficha técnica Tobrexan, revisión del texto: Octubre del 2004
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¿Se nos olvida? Sección coordinada por M. Blasco Valle
¿Se nos olvida recordar la anisakiasis? Sara Visiedo Sánchez, Marta Jordán Domingo Médicos Especialistas en Medicina de Familia y Comunitaria. Centro de Salud Delicias Sur. Zaragoza nisakis es un parásito del tracto digestivo de los mamíferos marinos, particularmente de los cetáceos. Su ciclo vital comprende 4 estadios larvarios con varios hospedadores intermedios. Los anisákidos plantean un riesgo para la salud humana a través de dos mecanismos; por la infestación (anisakiasis) o por reacciones alérgicas a las proteínas y otras sustancias químicas que los gusanos depositan en el pescado (reacción anafiláctica mediada por IgE). La anisakiasis es pues una infestación que sucede tras comer pescado no elaborado y aparece con frecuencia en áreas del mundo en las que se consume crudo o ligeramente salado o condimentado (sobrevive al vinagre, la salazón y al marinado). Prácticamente todos los pescados y cefalópodos que habitualmente se venden pueden contener la larva de anisakis pero las áreas de mayor incidencia son Japón, donde se contabilizan el 95% de los casos que se producen en el mundo (consumo de sushi o sashimi), Escandinavia (ingesta de hígado de bacalao), los Países Bajos (consumo de arenques infestados y fermentados, llamados ‘maatjes’) y la costa pacífica de Suramérica (ingesta de ceviche). En España algunos estudios encuentran un porcentaje de parasitación superior al 80% en pescados de valor comercial como la merluza o la bacaladilla.
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Horas después de la ingesta de las larvas del parásito, puede aparecer dolor abdominal en epi-mesogastrio, con náuseas y vómitos. En general se interpretan como indigestiones pero a veces, se llegan a expulsar las larvas con el vómito ayudando al diagnóstico. Si pasan al intestino puede producirse una obstrucción y/o una respuesta granulomatosa eosinofílica incluso una o dos semanas tras la infestación, que causa síntomas similares a los de la enfermedad de Crohn. Ante la sospecha, el diagnóstico y a la vez tratamiento se logra mediante fibrogastroscopia para visualizar las larvas de 2 cm o mediante diagnóstico histopatológico del tejido biopsiado o de la pieza quirúrgica, en caso de haberse realizado resección quirúrgica por obstrucción. Dado que los humanos no son hospedadores definitivos de anisakis sino una vía muerta de su ciclo (hospedador accidental) las larvas no sobreviven. En consecuencia, en la gran mayoría de casos, el tratamiento es sintomático excepto cuando se evidencia un cuadro de obstrucción intestinal que puede requerir cirugía de urgencia (se puede ensayar un tratamiento
previo con albendazol para intentar evitar la cirugía). Para neutralizar los anisakis se debe realizar la evisceración del especimen y someterlo a congelación durante 24 horas a una temperatura mínima de –20 ºC (este método es obligatorio en productos que se preparen para su consumo crudo total o parcialmente). También se puede usar el calor: sometiendo a temperatura mínima de 60 ºC en el centro del alimento al menos 10 minutos a través de la cocción, fritura u horneado. El Real Decreto 1420/2006 de 1 de diciembre establece las condiciones de congelación y cocinado, siendo de obligado cumplimiento para establecimientos que sirvan comidas al público o a colectividades. Por otra parte, Sanidad realiza controles de forma sistemática en puertos y lonjas desechando cualquier pescado en el que aparezcan parásitos. La segunda vía patogénica por la que el anisakis puede afectar al hombre se da incluso con el pescado bien cocinado y eliminadas o muertas las larvas, ya que todos los anisákidos (y otras especies como el gusano de la foca, Pseudoterranova, y el gusano del bacalao Hysterothylacium aduncum) liberan una serie de productos bioquímicos en los tejidos que infestan y que son ingeridos. Las personas sensibles a estas sustancias pueden sufrir reacciones anafilácticas y alérgicas mediadas por IgE presentando urticaria y angioedema; cuadro que frecuentemente se asimila a una «alergia al marisco» ya que los componentes alergénicos de los anisákidos son difíciles de encontrar en una prueba y a menudo producen reacción positiva cruzada con pruebas para otros alergenos. Un resultado positivo en las pruebas de alergia indica que el paciente ha estado en contacto con Anisakis y está sensibilizado, pero no necesariamente que lo padezca en ese momento. ■
Bibliografía Domínguez Ortega J, Martínez-Cócera C. Guía de actuación en patología producida por Anisakis. Alergol Inmunol Clin. 2000;15: 267-272. Valls A, Pascual CY, Martín Esteban M. Anisakis y anisakiosis. Allergol Immunopathol (Madr). 2003; 31(6): 348-55.
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IN MEMORIAM
Albert Jovell, el médico que supo ser paciente El pasado 26 de noviembre falleció, a los 51 años de edad, el Dr. Albert Jovell, médico que, desde la presidencia del Foro Español de Pacientes, alcanzó notoriedad por su defensa de los derechos de los pacientes y de una medicina más humanizada. En la actualidad era director del Instituto Global de Salud Pública y Política y miembro de la Junta de Gobierno de la Universitat Internacional de Catalunya (UIC), además de presidente del Foro Español de Pacientes, del que fue fundador. Su fallecimiento se produjo tras sufrir un rebrote del cáncer contra el que luchó durante más de 12 años.
Médico y paciente Albert Jovell ha perdido la batalla contra el cáncer, pero antes tuvo tiempo de construir un legado que perdurará mucho tiempo y en el que destacan la creación del Foro Español de Pacientes, que agrupa a más de 1.000 asociaciones, y la Universidad de los Pacientes. Supo convertir la enfermedad en una oportunidad de servicio a los demás. Médico y paciente a un tiempo, optó por transmutar su conocimiento y su experiencia en una herramienta para mejorar la relación entre el médico y el paciente. Dedicó su tarea profesional a la promoción de los derechos de los pacientes a nivel nacional e internacional. Defendió el valor de la humanización de la medicina, afirmando que además de «ser un buen médico era importante ser un médico bueno». Dar a conocer las necesidades y prioridades de los pacientes fue una de sus aportaciones fundamentales, al tiempo que promovió entre los propios pacientes la capacidad de participar en la toma de decisiones y su involucración en el autocuidado. A través de sus publicaciones, libros y conferencias puso énfasis en la importancia de escuchar al paciente y mantener la esperanza. Fue, además, un gran defensor de la sanidad pública y trabajó para que los centros asistenciales y hospitales fueran más cercanos a las necesidades de los pacientes.
Trayectoria Albert Jovell era licenciado y doctor en Medicina, especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública, máster y doctor in Public Health (Harvard University) y licenciado y doctor en Sociología (UB). Era miembro del Consejo de Administración del Institut Català de la Salut, miembro del Consejo de Administración del Institut Català d’Oncologia
(ICO), vicepresidente del Consell Consultiu de Pacients de Catalunya, presidente de la Asociación Pacientes con Tumores Raros (Apture), miembro del Consell de la Profesión Médica y académico correspondiente de la Real Academia de Ciencias Médicas de Cataluña. Fue director general de la Fundación Josep Laporte durante 13 años y fundador de la Universidad de los Pacientes. De 1999 a 2012 fue profesor asociado de Medicina Preventiva y Salud Pública en la Universitat Autónoma de Barcelona. Practicó una intensa actividad investigadora y académica, en la que destaca la dirección de cursos en el ámbito de la gestión sanitaria, ética y evaluación de servicios sanitarios y es autor de más de 200 artículos científicos. En el ámbito de la investigación destacó en proyectos como «Evidencia científica en fibrosis quística de páncreas», «Calidad de la información en Internet en diabetes», «Mapa de asociaciones de mujeres en España», «El paciente oncológico» y «El futuro de la profesión médica», además de otros proyectos internacionales. Publicó, además, los libros Análisis de regresión logística, Liderazgo afectivo, La confianza, Cáncer: Biografía de una supervivencia, El médico social y Te puede pasar a ti. Recibió numerosos premios y distinciones, entre los que se encuentran: Colegiado de Honor Nacional con emblema de Oro del Consejo General de Colegios de Médicos de España; Medalla al Mérito Profesional del Colegio de Médicos de las Islas Baleares, y Premio de Farmaindustria a la trayectoria individual en defensa de los derechos de los pacientes. Recientemente fue condecorado por la Generalitat de Catalunya con la Medalla Josep Trueta al Mérito Sanitario. ■
EL DR. ALBERT JOVELL ERA COLABORADOR HABITUAL DE ESTA REVISTA. SUS ARTÍCULOS SE PUEDEN CONSULTAR EN ESTA DIRECCIÓN:
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¿Es la verdad un lujo? ecía Joan Coscubiela, diputado por IC-V en el Congreso: «este gobierno cuando habla miente y cuando calla engaña», lo que yo creo una visión cada vez más extendida entre la ciudadanía. Un ejemplo mayúsculo es el de Ana Mato cuando afirmó en el Congreso que: «no hay personas sin cobertura sanitaria en nuestro país» o que «las personas no pagan por los medicamentos que reciben en el hospital». Lo que contrasta con otra inexactitud expresada en sede ministerial «los fármacos incluidos en el copago hospitalario ya tenían copago antes». Bienvenida la ignorancia. El clímax del despropósito por tergiversar la realidad lo ha puesto de manifiesto La Sexta, entre otros medios, cuando detecta que en una nota de prensa ministerial se atribuían 2.472 millones de ahorro en el gasto farmacéutico al comparar malintencionadamente el gasto de septiembre de 2013 (744.426.033 €), con el de septiembre de 2011 (910.609.093 €). Este ahorro del 18% resulta falaz, ya que el comparador natural, que sería el gasto de 678.283.493 euros correspondiente a septiembre de 2012, indicaba que en lugar de un ahorro con el copago en curso se ha producido un aumento del gasto del 9,75%. Debido posiblemente al efecto de sustitución de fármacos sin receta por otros con receta, promovido en aquellos casos en que los pacientes tienen problemas económicos.
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Si sumamos el conjunto de despropósitos, surge la siguiente pregunta: ¿es la verdad un lujo que no nos podemos permitir en la actualidad? La pregunta es pertinente porque nunca antes en democracia se había instaurado con tanta facilidad la mentira en el discurso institucional. Si los políticos mienten de forma tan grosera, cínica y evidente en temas esenciales para el ciudadano, ¿en quién pueden confiar estos últimos para gobernar lo público? A esta capacidad por falsear la realidad en los temas sanitarios, se une la manifiesta incompetencia en el manejo del discurso sanitario público. Si bien es cierto que el Ministerio tiene competencias limitadas, también lo es que retiene la competencia esencial de cara a la ciudadanía: el discurso sanitario. Estos tiempos de crisis obligan a tener como principal autoridad sanitaria a una persona capaz de promover y sostener un discurso realista sobre lo que significa y cómo se puede gestionar la sanidad pública en un periodo de crisis. Lamenta-
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blemente, con casi dos años como ministra, Ana Mato no representa este rol y sabemos más de ella por asuntos privados ajenos a la sanidad que por su protagonismo en el manejo de la misma. Escaso conocimiento, poca competencia e inseguridad en la puesta en escena ante lo público, asociado a la falsificación de la realidad; suponen una seria ofensa tanto para la ciudadanía como para los profesionales. A estos últimos comienza a dolerles no ver como máxima autoridad sanitaria a un verdadero «Primus Interpares». Es muy cierto que el estado español sufre un problema manifiesto de liquidez, pero esta situación debe combatirse desde el manejo de la verdad, representada por los datos objetivos, y no desde la mentira o la ocultación de la realidad. Posiblemente, una mayor implicación de los profesionales en la gestión supondría una mejor detección y reducción de las bolsas de ineficiencia. Múltiples experiencias así lo demuestran, como la introducción de las estrategias del «lean management» en el mundo hospitalario. También mejoran la eficiencia una mejor gestión de los enfermos crónicos y los más graves desde la atención primaria. Las experiencias internacionales de detección y ejecución de estas estrategias muestran mejoras de eficiencia y gracias al compromiso de profesionales y centros permiten establecer políticas de ahorro compartido, por las que el ente pagador de los servicios, en un lado, y los centros y los profesionales, en el otro, se reparten estos ahorros. Se incentiva la creatividad y la innovación por hacerlo mejor, sin necesidad de aportar recursos económicos adicionales. Este tipo de aproximaciones basadas en el conocimiento y compromiso profesional precisa personas capaces de liderar discursos sanitarios desde posiciones de poder que impliquen a los médicos y enfermeras. Los tiempos de crisis requieren una socialización de los problemas en busca de compromisos en la búsqueda de soluciones. Los que se quedan al margen se inhiben o actúan como francotiradores. Lamentablemente, lo que se da en nuestro país es más un discurso basado en la desconfianza mutua y en la imposición de recortes lineales y copagos, cuyo impacto en la salud de la población nadie parece estar interesado en evaluar. ■
Los tiempos de crisis requieren una socialización de los problemas
Albert Jovell Presidente del Foro Español de Pacientes
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Gestión sanitaria
Marketing, turismo médico y oportunidades empresariales Gerard Costa Profesor titular de ESADE-URL os decía un eminente oftalmólogo de Málaga que se había lanzado al mercado del turismo médico, y había hecho marketing y no sólo publicidad: «He contratado a Tatiana, una asistente rusa». Proponemos usar el turismo médico como un ejemplo rabiosamente actual de cómo se aplica el marketing.
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El marketing es un proceso que nos ayuda a tener más posibilidades de conseguir nuestros objetivos. Por lo tanto lo primero a exigirnos es el objetivo concreto que buscamos: amortizar instalaciones, lograr mayor rentabilidad, diversificar nuestra actividad o aprender ruso. El siguiente paso es una obsesión poco reconocida del marketing: analizar, analizar y después analizar. Buscamos la información disponible y elaboramos un diagnóstico del mercado. Primero de qué hablamos: el turista médico es la persona que intencionalmente deja su país para, sin acuerdos públicos nacionales, realizarse una intervención médica que no sea una urgencia. Este comportamiento es hoy un fenómeno global que mueve 30 mil millones de dólares de facturación; los tratamientos más buscados son los de cirugía estética, odontología, cardiovascular, ortopedia, cáncer, reproducción asistida y pérdida de peso; y las principales áreas receptoras son el líder mundial sudeste asiático (Tailandia, Singapur, India, Corea y Malaysia), Latinoamérica (México, Costa Rica y Brasil), Hungría y Turquía dentro de Europa, y por supuesto USA. Profundicemos en las conclusiones del análisis: un gran mercado, creciente, pero minúsculo comparado con la sanidad y muy fragmentado por países y beneficios buscados; y con más de 50 países que han identificado el turismo médico como una industria nacional (sean tratamientos de fertilidad en Jordania o de cirugía estética en Sudáfrica). Analizamos al turista médico. Crecerán mucho con la actual pirámide poblacional invertida que empezamos a vivir y los problemas de los sistemas de salud públicos; y más cuando un tercio de los turistas habituales acepta plenamente un posible turismo médico. Y con motivaciones muy variadas: realizar tratamientos no disponibles en su país, un coste un 50% inferior en promedio, la seguridad de información por brokers y por boca-oreja, y la
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asociación a viajes y turismo de lujo. Si analizamos concretamente las oportunidades para España, dos datos para pensar: los europeos siguen yendo como principal destinación a una cercana Hungría, y un país tan desconocido como Nigeria tiene ciudadanos que gastan cada año en turismo médico 8 mil millones de dólares. Analizamos la competencia. Todos se mueven: Filipinas ha producido una guía de turismo médico, Malaysia extendió la visa médica de 30 días a seis meses, Singapur ha creado un hub con colaboración público-privada, Hungría celebró en el 2011 el año del turismo médico. Y con grupos empresariales como CIMA Hospitales en Costa Rica del consorcio hospitalario IHC o Apollo Hospitals en India con más de 8.000 camas colaborando con John Hopkins. Un mercado donde España tiene potencial: séptimo sistema sanitario mundial, percibido como un sistema europeo, con más de 50 países a menos de cinco horas de avión, y con una alta percepción de calidad de vida. Ahora ya podemos empezar a tomar decisiones y escoger nuestra estrategia. Existen cuatro grandes opciones, combinables, de estrategias a seguir para atraer al turismo médico: una marca fuerte con asociaciones internacionales; equipamientos y reconocimientos de calidad; localización turística; y red de alianzas horizontales entre centros. Esta elección debe realizarse si ya podemos garantizar todo aquello que es imprescindible para el paciente: un país con percepción de fuerte inversión pública y privada en sanidad, con dedicación a acreditaciones internacionales, flujo actual de pacientes, estabilidad social, excelente infraestructura turística, reputación de excelencia clínica y disponibilidad de recepcionistas rusas experimentadas y con formación internacional. Finalmente contamos con las características diferenciales de España: facilidad de obtención de visa médica, alta cobertura de aerolíneas low cost, y creíble para cirugía estética, obesidad, oftalmología, odontología y trasplante de órganos. Ya solo nos queda decidir a qué segmento del mercado nos vamos a dirigir. Escojamos un área de procedencia donde seamos creíbles y cercanos, un buen intermediario en internet que nos conozca, y analicemos más a fondo qué les podemos ofrecer como ventajas diferenciales. Y ahora sí, hagamos acciones: centro, dirección, lugar, servicios ofrecidos, página web, comunicación, plan de comunicación boca oreja, y claro está contratemos a Tatiana. ■
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