El farmacéutico n. 523 524

n.Âş

523-524

julio-agosto 2015

el farmacĂŠutico.es P R O F E S I Ă“ N

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C U L T U R A

Dieta saludable para la prevenciĂłn del cĂĄncer

ÂżQUÉ SON LOS TAPONES DE CERA? La cera Ăłtica, o cerumen, es una mezcla de secreciĂłn de glĂĄndulas ceruminosas y sebĂĄceas, y de epitelio escamoso exfoliado. Cuando la acumulaciĂłn de cera Ăłtica es excesiva, se forman los tapones. ÂżPOR QUÉ ES IMPORTANTE QUE EL FARMACÉUTICO PARTICIPE EN SU TRATAMIENTO? Los tapones de cera producen molestias al paciente y una sordera que diďŹ culta la interactuaciĂłn con el medio que le rodea. Los farmacĂŠuticos pueden aconsejar el tratamiento adecuado para la correcta disoluciĂłn del tapĂłn y descubrir los signos que sugieran otras patologĂ­as candidatas a tratamiento mĂŠdico como infecciones. ÂżCUĂ NDO PUEDE EL FARMACÉUTICO TRATAR EL ACUMULO DE CERUMEN? Se puede aconsejar al paciente que se instile gotas de un producto especĂ­ďŹ co para la disoluciĂłn del cerumen de forma repetida. A menudo la acciĂłn del cerumenolĂ­tico serĂĄ suďŹ ciente para eliminar el cerumen. ÂżQUÉ SON LOS CERUMENOLĂ?TICOS? Los cerumenolĂ­ticos son una alternativa eďŹ caz a las maniobras fĂ­sicas de extracciĂłn del cerumen. ÂżQUÉ TIPOS DE CERUMENOLĂ?TICOS HAY? Existen productos que garantizan la total disoluciĂłn, la asepsia total y la extracciĂłn indolora del cerumen auricular. Son productos cuyas indicaciones han sido autorizadas por el Ministerio de Sanidad, por lo que gozan de la indicaciĂłn de disoluciĂłn y una gran seguridad. En EspaĂąa el cerumenolĂ­tico mĂĄs usado es OtocerumÂŽ; debe aplicarse 2-3 gotas en el oĂ­do afectado un par de veces al dĂ­a, durante 3-4 dĂ­as, taponando cada vez con una torunda de algodĂłn. O Dr. Miguel Caballero Especialista sĂŠnior del Servicio de OtorrinolaringologĂ­a del Hospital ClĂ­nic de Barcelona.

Profesor asociado de la Universidad de Barcelona

C.N. 799668.2

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Sumario 6

EF n.Âş 523-524 julio-agosto 2015

5 Editorial El dato F. Pla

6 Con firma

ÂżTiene sentido la capacitaciĂłn en servicios?

J.C. GĂłmez

8 Notifarma

Las novedades del mercado farmacĂŠutico

11 PrevenciĂłn

Dieta saludable para la prevenciĂłn del cĂĄncer P. JimĂŠnez, A. Carmona

21 Curso de atenciĂłn

farmacĂŠutica en sĂ­ndromes menores

Con firma

Cefaleas

M. Olmedillo, L. Grijelmo, L. Eguiraun

28 ProfesiĂłn JesĂşs C. GĂłmez defiende la capacitaciĂłn en servicios de los farmacĂŠuticos comunitarios como Ăşnico camino para responder a los retos que tienen por delante y para mejorar la integraciĂłn en el SNS.

11

A propĂłsito de los complementos alimenticios (suplementos) en la farmacia comunitaria M.A. Gastelurrutia

33 Fitoterapia

Plantas digestivas para uso terapĂŠutico

M. Olagorta, M.A. DĂ­ez, M. Hormaechea, A. LĂĄzaro, B. Regil, M. Ugarte

41 Tribuna empresarial

PrevenciĂłn Los autores argumentan que seguir una dieta saludable no sĂłlo contribuye a sentirse mejor, sino tambiĂŠn a prevenir el cĂĄncer y a reducir el riesgo de recurrencia de una segunda neoplasia.

Sentencia ÂŤChristel SchrieverÂť y farmacia J.A. SĂĄnchez

43 PequeĂąos anuncios

Los anuncios de nuestros lectores

44 Consulta de gestiĂłn patrimonial

TransmisiĂłn del patrimonio empresarial/SubrogaciĂłn

Farmaconsulting Transacciones, S.L.

46 Vinos y libros

Vinos de Jerez (I)

21

P. Bransuela

Curso La cefalea se presta a la automedicaciĂłn y por ello es importante que el farmacĂŠutico asesore al paciente acerca de cuĂĄl es el tratamiento mĂĄs adecuado, seguro y eficaz.

Novedades literarias

48 A tu salud

BebĂŠs de diseĂąo, hijos de tres padres F. Paredes

49 Ya viene el sol

PrĂĄcticas tuteladas M. Machuca

50 Tertulia de rebotica CrĂłnica polĂ­tica R. Guerra

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D E S D E

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Editorial

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El dato

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Edita:

w w w. e d i c i o n e s m a y o . e s RedacciĂłn y administraciĂłn: Aribau, 168-170 5.o. 08036 Barcelona Tel.: 932 090 255 Fax: 932 020 643 comunicacion@edicionesmayo.es Publicidad: Barcelona: Aribau, 168-170 5.o.

08036 Barcelona. Tel.: 932 090 255 MĂłnica SĂĄez: msaez@edicionesmayo.es ConcepciĂł Gimeno: cgimeno@edicionesmayo.es Madrid: Condado de TreviĂąo, 9.

28033 Madrid. Tel.: 914 115 800 Fax: 915 159 693 BegoĂąa Llano: bllano@edicionesmayo.es DepĂłsito legal: B. 10.516-84 ISSN 0213-7283 Suscripciones: 90,75 euros

l momento que estĂĄ viviendo el paĂ­s pone de maniďŹ esto de una manera clara la necesidad de la mĂĄxima transparencia en las cuentas de las administraciones pĂşblicas. Los mĂşltiples casos de corrupciĂłn han sensibilizado a la sociedad sobre esa necesidad, ya no para evitar lo que es reprobable a todas luces, sino porque no acepta que las medidas que se aplican ni se expliquen ni se pase cuentas de los resultados obtenidos.

E

La polĂ­tica del medicamento en EspaĂąa ha tenido un objetivo claro, algunas veces parece que Ăşnico. Rebajar su precio. Una polĂ­tica que se estĂĄ llevando a unos extremos que pueden poner en peligro un sector que genera riqueza y puestos de trabajo. Una polĂ­tica que ha confundido el uso racional de los medicamentos con el recorte indiscriminado de precios de un producto de altĂ­simo valor aĂąadido y una modiďŹ caciĂłn del copago sin tener en cuenta suďŹ cientemente el valor pedagĂłgico que una medida como ĂŠsta deberĂ­a tener.

En este escenario, que podemos caliďŹ car como de alta sensibilidad, sorprende que los resultados de una medida como la de las subastas de medicamentos implantadas en la Comunidad AutĂłnoma de AndalucĂ­a no se expliquen con transparencia. DespuĂŠs de infructuosas bĂşsquedas no nos ha sido posible encontrar los resultados de la medida y si ĂŠstos existen en quĂŠ y cĂłmo se aplican.

Estamos convencidos de que no es positivo dudar sistemĂĄticamente, y no lo hacemos, del objetivo de las medidas de las administraciones, pero nos parece injustiďŹ cable que los datos objetivos de los resultados de las mismas no sean expuestos y explicados con la claridad que se merece la sociedad y especĂ­ďŹ camente el sector afectado. ÂżCuĂĄnto suma anualmente el ahorro que aporta la medida a las cuentas pĂşblicas y en quĂŠ partidas se aplica? O

Šoliver wolfson/iStock/Thinkstock

Director emĂŠrito: Josep M.ÂŞ Puigjaner Corbella Director cientĂ­fico: AsunciĂłn RedĂ­n Directores: Francesc Pla (fpla@edicionesmayo.es), Montserrat Ponsa (mponsa@edicionesmayo.es) Redactor jefe: Javier March (jmarch@edicionesmayo.es) RedacciĂłn: Mercedes LĂłpez, Ă ngel LĂłpez del Castillo Corresponsales: AndalucĂ­a oriental: F. Acedo AndalucĂ­a occidental: M. Ruiz Rico AragĂłn: A. Giner Asturias: P. Zariquiegui Baleares: J. Ferrer Canarias: A.B. HernĂĄndez MachĂ­n Cantabria: V. Lemaur Castilla y LeĂłn: M. GĂłmez Castilla-La Mancha: E. Rosado Comunidad Valenciana: J.V. Morant Extremadura: L. Serrano Galicia: F. Monroy La Rioja: M. MenĂŠndez Navarra: A.V. EguĂ­a PaĂ­s Vasco: M.J. Esnal FotografĂ­a: O. GĂłmez de Vallejo, M. Marco DirecciĂłn artĂ­stica y diseĂąo: Emili SagĂłls ComitĂŠ cientĂ­fico: M.J. Alonso, R. Bonet, J. Braun, M.ÂŞ A. Calvo, M. Camps, A.M. Carmona, N. Franquesa, M.ÂŞ C. Gamundi, A. Garrote, M. GelpĂ­, J. Guindo, J.R. LladĂłs, F. LlambĂ­, J. Oller, A. Pantaleoni, L. Puigjaner, I. Riu, E. SĂĄnchez VizcaĂ­no, J.M.ÂŞ Ventura, M.ÂŞ del C. Vidal Casero, M. Ylla-CatalĂ

Francesc Pla

Control voluntario de la difusión por Tirada: 20.000 ejemplares Š Ediciones Mayo, S.A. Reservados todos los derechos. Queda prohibida la reproducción total o parcial de los contenidos, aun citando la procedencia, sin la autorización del editor.

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Con ďŹ rma ÂżTiene sentido la capacitaciĂłn en servicios? no de los aspectos que mĂĄs controversia suscita entre algunos farmacĂŠuticos comunitarios es la capacitaciĂłn para prestar servicios profesionales (SPF). Hay quienes sostienen que el Grado de Farmacia capacita automĂĄticamente para prestar todos los servicios de una farmacia comunitaria. En mi opiniĂłn, el tĂ­tulo conďŹ ere un reconocimiento legal a una serie de conocimientos generales que no siempre se adaptan al trabajo diario del farmacĂŠutico comunitario. Sin restar valor al tĂ­tulo de Farmacia (uno de los mĂĄs completos), nuestra profesiĂłn vive cambios que exigen una evoluciĂłn profesional y una respuesta vĂĄlida a las necesidades de los pacientes.

Y es obligado preguntarse si se puede ejercer bien una profesiĂłn sanitaria sin una formaciĂłn continuada especĂ­ďŹ ca en el entorno en el que se ejerce y sin certiďŹ cados que garanticen que las competencias adquiridas (conocimientos, habilidades y actitudes) han sido evaluadas, superadas y pueden llevarse a la prĂĄctica con calidad, seguridad y eďŹ cacia de manera protocolizada.

En SEFAC tenemos claro que solo asĂ­ podremos responder a los retos que tenemos por delante y mejorar la integraciĂłn en el SNS. Nos guste o no, la farmacia comunitaria juega en desventaja respecto a otros agentes de salud (incluidos los farmacĂŠuticos hospitalarios o los que ejercen en centros de salud) en materia de integraciĂłn, al no estar siempre considerada como debiera en las estructuras del SNS. Y tambiĂŠn existe una desventaja formativa, pues otros sanitarios cuentan con formaciĂłn especializada reglada y acreditada. Por eso defendemos la capacitaciĂłn para prestar SPF que exigen conocimientos concretos, en contacto con pacientes reales y trabajo de equipo con otros profesionales de la atenciĂłn primaria.

Pensamos que las sociedades cientĂ­ďŹ cas somos un instrumento adecuado para alcanzar esta meta. ÂżSigniďŹ ca esto que los farma-

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JesĂşs C. GĂłmez Presidente de SEFAC

En SEFAC defendemos la capacitaciĂłn para prestar servicios profesionales que exigen conocimientos concretos, en contacto con pacientes reales y trabajo de equipo con otros profesionales de la atenciĂłn primariaÂť 6

cĂŠuticos que no piensen asĂ­ no pueden dar un buen servicio o que los Ăşnicos programas vĂĄlidos son los de SEFAC? En absoluto, siempre hemos dicho que los caminos para alcanzar un mismo objetivo pueden ser diversos y que nuestro afĂĄn es el de ser una herramienta a disposiciĂłn de la profesiĂłn para mejorar la labor asistencial. Pero nosotros apostamos por este camino, al igual que en otros paĂ­ses, y perseguimos un plus de calidad apoyado en protocolos de actuaciĂłn consensuados con otros profesionales de la salud (pues muchos SPF precisan de criterios bien deďŹ nidos para la derivaciĂłn de los pacientes).

AdemĂĄs, buscamos completar nuestros programas con el registro de casos clĂ­nicos, con el propĂłsito de crear una cultura de registro, aĂşn muy poco desarrollada en nuestro colectivo, lo cual nos deja en inferioridad para demostrar nuestras cualidades asistenciales y el beneďŹ cio que reporta nuestro conocimiento a los pacientes y al sistema sanitario. Sin esto difĂ­cilmente nuestra profesiĂłn encontrarĂĄ su sitio en el escenario sanitario (y sociosanitario) actual.

La capacitaciĂłn no es un capricho interesado, pues requiere muchos recursos desarrollarla y aunque a todos nos gustan los caminos sin obstĂĄculos, algunos ven en esos obstĂĄculos barreras incĂłmodas, mientras que otros vemos retos estimulantes para mejorar. Y tambiĂŠn debemos tener en cuenta que si aspiramos a que los SPF sean remunerados (pues de otro modo no son sostenibles) e incluidos en una cartera ďŹ nanciada por el Estado, ĂŠste exigirĂĄ una garantĂ­a de la calidad y un reporte exhaustivo de resultados y eso solo lo podemos lograr con capacitaciĂłn, registros y el respaldo de otros profesionales de la salud.

Ha llegado el momento de elegir entre varios caminos, pero conviene recordar que muchas veces las sendas mĂĄs difĂ­ciles llevan a los lugares mĂĄs interesantes y productivos. O

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Notifarma Farline presentĂł las ventajas de la Marca Propia La gira ÂŤFarline On-TourÂť se presentĂł en Valencia, Albacete, Bilbao, Badajoz, Madrid, A CoruĂąa y MĂĄlaga, como parte del plan de comunicaciĂłn que el Grupo Cofares ha puesto en marcha para su Marca Propia, enfocado en los clientes y socios de la cooperativa.

En el acto celebrado en Madrid participĂł Emilio Pellicer, consejero del Grupo Cofares, e intervinieron el director gerente de Farline, JosĂŠ MÂŞ GĂłmez-Arostegui y varios miembros del equipo de Marketing y Ventas de Farline, que explicaron la situaciĂłn de la Marca Propia en 2015. Ellos, precisamente, fueron los encargados de poner de relieve la importancia que puede tener hoy en dĂ­a, para una oďŹ cina de farmacia, contar como valor diferencial con una Marca Propia fuerte, atractiva y de conďŹ anza, y tambiĂŠn de dar las claves que pueden ayudar al farmacĂŠutico a rentabilizar al mĂĄximo la marca, tanto en lo referente a su ubicaciĂłn en el espacio de la farmacia como en las ventas, transmitiendo a los asistentes las ventajas que estos productos les aportan.

Durante la presentaciĂłn se explicĂł el porquĂŠ de la creaciĂłn de la nueva imagen que Farline estrenĂł en 2014 y que ha sido capaz de ubicar dentro de sĂ­ las distintas categorĂ­as que engloba.

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Saluvital recupera el uso del aloe vera en su estado puro por sus propiedades naturales y el cuidado de la piel de una manera global, sobre todo en verano. Los efectos principales de Aloe Vera 100% Puro son hidratar y suavizar la dermis, asĂ­ como prevenir la sequedad.

AdemĂĄs, es un buen calmante para las irritaciones, rojeces y quemaduras, lo que la hace idĂłnea para usarla despuĂŠs de la exposiciĂłn a los rayos solares.

Otros beneďŹ cios que se aĂąaden son los de la ĂĄrnica y el harpagoďŹ to, que desinaman los tejidos, relajan los mĂşsculos y hacen uir la circulaciĂłn.

Aloe Vera 100% Puro, de Saluvital, se vende en farmacias y parafarmacias, y tiene un PVP Rec. de 8 euros.

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http://www.tena.es

notifarma La Universidad Europea apuesta por la simulaciĂłn para formar a sus estudiantes del grado en Farmacia La Universidad Europea implementa tratados son reales y les permitirĂĄn avances tecnolĂłgicos en su metodoaplicar todos aquellos conocimienlogĂ­a para formar a sus alumnos del tos que absorben en sus estudios. grado en Farmacia y dotarlos de las La evaluaciĂłn que se desprende de competencias que demanda la soeste nuevo elemento docente tendrĂĄ ciedad al farmacĂŠutico comunitario. en cuenta el comportamiento profeLos discentes del grado en Farsional del estudiante ante las situaciomacia de la Universidad Europea nes que se podrĂ­an dar en su carrera disponen en las instalaciones de su profesional. facultad de nuevos recursos tecnoLos avances tecnolĂłgicos en este Estudiantes del grado en Farmacia lĂłgicos para desarrollar su conocicampo ayudan a miento. El gran avance con el que conciliar los diferencuentan es una farmacia virtual que les permitirĂĄ adaptes agentes de salud de manera que se tarse mĂĄs de prisa al trato con el paciente ademĂĄs de la conciben criterios uniďŹ cados que beneďŹ gestiĂłn de la oďŹ cina y el liderazgo del negocio. Los casos ciarĂĄn el paciente.

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notifarma Nestle presentĂł en Barcelona sus nuevos tarritos NaturNes SelecciĂłn NestlĂŠ Alimentos Infantiles se trasladĂł a Barcelona para elaborar recetas ideadas para los niĂąos con la colaboraciĂłn de la cocinera Samantha Vallejo-NĂĄgera NestlĂŠ Alimentos Infantiles presentĂł mĂĄs sabores de los tarritos NaturNes SelecciĂłn en la capital catalana. Esta es la segunda ediciĂłn del evento que se celebrĂł en Madrid en 2014. El acto se dirigĂ­a a un grupo de madres con la ďŹ nalidad de aĂąadir la comida saludable en los hĂĄbitos Samantha Vallejo-NĂĄgera de los pequeĂąos y sus familias.

Los nuevos tarritos NestlĂŠ NaturNes SelecciĂłn eran el ingrediente principal de los platos que la cocinera Samantha Vallejo-NĂĄgera preparĂł en la jornada, durante la cual recordĂł a las madres la importancia de alimentar de una manera saludable a sus hijos hoy para contribuir a su salud del maĂąana.

Los tarritos NaturNes SelecciĂłn estĂĄn hechos de cristal con boca ancha y textura casera. Sus ingredientes son naturales, sin conservantes ni colorantes, y controlados desde el origen. Un equipo de nutricionistas ha diseĂąado las recetas de cada potito.

https://www.agustoconlavida.es/marcas-nestle/nestle-naturnes/565

Legvass, la lĂ­nea vascular de MartiDerm para el cuidado de las piernas

Arkocapil Advance Forte, vitalidad capilar

Los productos de esta nueva gama combaten la insuďŹ ciencia venosa de las piernas El ujo sanguĂ­neo de las piernas durante el verano es mucho mĂĄs fĂĄcil que se ralentice y se estanque. A la larga, este estancamiento puede producir varices. Los factores pueden ser desde las altas temperaturas hasta una mala alimentaciĂłn, pasando por el cruce de las piernas, o pasarse mucho rato sentado o de pie. Para ello, MartiDerm ha creado la lĂ­nea Legvass, que cuida las piernas para prevenir la falta de ujo sanguĂ­neo en esta zona.

Los ingredientes principales de su fĂłrmula son la vid roja, el castaĂąo de Indias y la centella asiĂĄtica.

La lĂ­nea Legvass incluye los siguientes productos: • EmulsiĂłn: hidrataciĂłn y alivio de las piernas cansadas (19,50 euros). • Parches transdĂŠrmicos: parches reaďŹ rmantes para las piernas (16,50 euros). • CĂĄpsulas: cĂĄpsulas de efecto drenante y toniďŹ cante (29,50 euros).

Arkopharma presenta Arkocapil Advance Forte, que contribuye a la conservaciĂłn y belleza del cabello.

Actuando desde el interior, Arkocapil Advance Forte favorece la vitalidad capilar y mejora el estado general del ca bello, dĂĄndole mĂĄs fuerza, brillo y volumen. Logra estos efectos gracias a su composiciĂłn, que incluye: cinc, vitaminas del grupo B, aminoĂĄcidos cistina y metionina, vitamina D, cobre, hierro y selenio.

Arkocapil Advance Forte se vende en farmacias y parafarmacias en un envase con 60 cĂĄpsulas y con un PVP de 15,90 â‚Ź.

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PrevenciĂłn Paula JimĂŠnez Fonseca*, Alberto Carmona Bayonas** *Servicio OncologĂ­a MĂŠdica. Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo (EspaĂąa) **ServiciĂł de OncologĂ­a MĂŠdica y HematologĂ­a. Hospital Universitario Morales Meseguer. Murcia

l cĂĄncer es, junto con las enfermedades cardiovasculares, la primera causa de muerte en nuestro paĂ­s. Se trata de la enfermedad con mayor impacto socioeconĂłmico por las secuelas que causa y el elevado coste de los tratamientos.

La edad es la causa mĂĄs frecuente de cĂĄncer por un acĂşmulo de mutaciones celulares inducidas principalmente por carcinĂłgenos ambientales. Por ello, con el envejecimiento de la poblaciĂłn, su incidencia aumenta. Al mismo tiempo, los tratamientos son cada vez mĂĄs eďŹ caces, e incluso en estadios avanzados es posible la curaciĂłn. El superviviente, tĂŠrmino recientemente acuĂąado para pacientes que superan un cĂĄncer, estĂĄ expuesto no sĂłlo a la recurrencia, sino tambiĂŠn a un segundo tumor.

En este contexto, seguir una dieta saludable, como se explica a continuaciĂłn, contribuye a prevenir el cĂĄncer y a reducir el riesgo de recurrencia de una segunda neoplasia.

E

ÂżPuede una dieta equilibrada reducir el riesgo de padecer cĂĄncer?

La respuesta es que sĂ­, y un ejemplo de ello es el cĂĄncer de estĂłmago, que hasta el aĂąo 1988 fue el cĂĄncer mĂĄs frecuente en EspaĂąa y la primera causa de muerte por cĂĄncer en el mundo. La conservaciĂłn de la comida en sistemas fri-

ŠOlha_Afanasieva/iStock/Thinkstock

Si se adopta un estilo de vida sano, se pueden prevenir dos de cada tres cĂĄnceres y mejorar la salud generalÂť

Dieta saludable para la prevenciĂłn del cĂĄncer

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Dieta saludable para la prevenciĂłn del cĂĄncer

InactivaciĂłn APC o activaciĂłn beta-catenina normal

Epitelio normal

ActivaciĂłn K-RAS o B-RAF

Adenoma precoz

InactivaciĂłn SMAD4 o TGF-beta-II

Adenoma intermedio

InactivaciĂłn p53

Adenoma tardĂ­o

Carcinoma

Figura 1. Proceso en mĂşltiples pasos desde epitelio normal a cĂĄncer de colon. La figura muestra cĂłmo, por acciĂłn de distintos carcinĂłgenos, el epitelio del colon acumula mutaciones hasta llegar a desarrollar un cĂĄncer

gorĂ­ďŹ cos reduce la ingesta de alimentos en conserva y en salazĂłn, que contienen carcinĂłgenos (nitrosaminas). AdemĂĄs, el frĂ­o evita el desarrollo de las bacterias que contaminan dichos alimentos, como Helicobacter pylori, asociada a este cĂĄncer (sobre todo el subtipo CagA+). Asimismo, desde que disponemos de frigorĂ­ďŹ cos ha aumentado el consumo de alimentos frescos. Todo ello ha contribuido a la disminuciĂłn del nĂşmero de cĂĄnceres de estĂłmago diagnosticados en nuestro paĂ­s, siendo en la actualidad el noveno tumor, cuando en los aĂąos ochenta era el primero en incidencia1. Por el contrario, otro cĂĄncer digestivo, el colorrectal, ha aumentado mucho en los Ăşltimos aĂąos, superando en frecuencia al cĂĄncer de pulmĂłn, lo que se asocia al cambio en los hĂĄbitos alimentarios de los paĂ­ses desarrollados, al sedentarismo y a la obesidad: dietas hipercalĂłricas, elevado consumo de grasas animales, estreĂąimiento, escasa actividad fĂ­sica, ingesta de cantidades insuďŹ cientes de agua (<2 litros)2. Durante aĂąos, los paĂ­ses mediterrĂĄneos, gracias a su dieta rica en aceites vegetales y en alimentos con ďŹ bra, como frutas, verduras y cereales integrales, tuvieron una incidencia de cĂĄncer colorrectal inferior al resto de paĂ­ses europeos, pero en la actualidad esta incidencia se estĂĄ igualando1.

Efecto de la dieta en la gĂŠnesis del cĂĄncer GĂŠnesis del cĂĄncer Para la prevenciĂłn del cĂĄncer es fundamental comprender que esta enfermedad no es un suceso, sino un proceso que tiene lugar tras una serie de cambios genĂŠticos, la mayorĂ­a de las veces producidos por exposiciĂłn a agentes carcinĂłgenos externos, y menos frecuentemente heredados. Por ello, se requieren mĂĄs de 10 aĂąos de exposiciĂłn a agentes daĂąinos, carcinĂłgenos, para desarrollar cĂĄncer. Esto explica que una sola transgresiĂłn dietĂŠtica (una Ăşnica comida excesiva) no origine un cĂĄncer y, en cambio, sĂ­ lo haga una dieta inadecuada mantenida en el tiempo. Un ejemplo de que el cĂĄncer se desarrolla en mĂşltiples pasos es la evoluciĂłn que sufre el intestino desde una situaciĂłn normal hasta desarrollar pĂłlipos adenomatosos y ďŹ nalmente un cĂĄncer colorrectal (ďŹ gura 1)3.

CarcinĂłgenos ambientales Dado que dos de cada tres tumores se generan por carcinĂłgenos ambientales, estĂĄ claro que ĂŠstos deberĂ­an evitar-

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QuĂ­micos: TABACO

Infecciosos: VIRUS

CarcinĂłgenos ambientales

FĂ­sicos: SOL

Ingeridos: ALIMENTOS, ALCOHOL Y FĂ RMACOS ANTITUMORALES

Figura 2. CarcinĂłgenos ambientales. El tabaco, los alimentos refinados, la bollerĂ­a industrial y los embutidos, el alcohol en cantidades altas, algunos fĂĄrmacos antitumorales, ciertos virus (hepatitis, papiloma, virus de Epstein-Barr) y bacterias (Helicobacter pylori), y la exposiciĂłn solar. Fuente: Fonseca PJ, Ă lvarez Ă lvarez B. Comer para vencer al cĂĄncer. Oviedo: Nobel Ediciones, 2012; pp. 28

se: el abandono del tabaco y el alcohol, una dieta equilibrada, el ejercicio fĂ­sico regular y una adecuada protecciĂłn solar son medidas bĂĄsicas para la prevenciĂłn. De todos ellos, se sabe que una adecuada alimentaciĂłn ayudarĂ­a a prevenir el 35% de los cĂĄnceres (ďŹ gura 2)4.

Dieta y cĂĄnceres asociados La dieta es el agente causal mĂĄs importante de los cĂĄnceres del tracto digestivo: â&#x20AC;˘ CĂĄncer de estĂłmago: nitratos y nitrosaminas contenidos en conservas, alimentos envasados o en salazĂłn, y bacterias como Helicobacter pylori que infectan alimentos en mal estado de conservaciĂłn. â&#x20AC;˘ CĂĄncer de colon: dietas hipercalĂłricas ricas en grasas animales, azĂşcares reďŹ nados y estreĂąimiento. â&#x20AC;˘ CĂĄncer de pĂĄncreas y vĂ­a biliar: obesidad y diabetes.

TambiĂŠn la dieta inadecuada se relaciona con cĂĄnceres hormonodependientes, como el de mama y Ăştero en mujeres y el de prĂłstata en hombres. En las mujeres menopĂĄusicas, los ovarios dejan de funcionar y los estrĂłgenos se producen

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prevenciĂłn en la grasa depositada sobre todo a nivel abdominal. Por ello, las mujeres obesas tienen mayores niveles de estrĂłgenos, lo que favorece el desarrollo de cĂĄncer de mama5 y Ăştero6. Lo mismo ocurre en los varones, en los que el exceso de grasa aumenta los niveles de estrĂłgenos, lo que potencia el crecimiento de la prĂłstata7 y la gĂŠnesis de cĂĄncer en dicha glĂĄndula.

PrevenciĂłn primaria del cĂĄncer: CĂłdigo Europeo Contra el CĂĄncer Si se adopta un estilo de vida sano, siguiendo las recomendaciones seĂąaladas a continuaciĂłn, se pueden prevenir dos de cada tres cĂĄnceres y mejorar la salud general: â&#x20AC;˘ No fume: si fuma, dĂŠjelo lo antes posible. Si no puede dejar de fumar, nunca fume en presencia de no fumadores. â&#x20AC;˘ Evite la obesidad. â&#x20AC;˘ Realice actividad fĂ­sica de intensidad moderada todos los dĂ­as. â&#x20AC;˘ Aumente el consumo de frutas, verduras y hortalizas variadas: coma al menos 5 raciones al dĂ­a. Limite el consumo de alimentos que contienen grasas de origen animal. â&#x20AC;˘ Si bebe alcohol, ya sea cerveza, vino o licores, modere el consumo a un mĂĄximo de dos consumiciones o unidades diarias si es hombre o a una si es mujer. â&#x20AC;˘ Evite la exposiciĂłn excesiva al sol. Es especialmente importante proteger a niĂąos y adolescentes. Las personas que tienen tendencia a sufrir quemaduras deben protegerse del sol durante toda la vida. â&#x20AC;˘ Aplique estrictamente las recomendaciones de las autoridades competentes (CĂłdigo Europeo Contra el CĂĄncer) destinadas a prevenir cualquier exposiciĂłn a sustancias que puedan producir cĂĄncer. â&#x20AC;˘ A partir de los 25 aĂąos, las mujeres deberĂ­an someterse a pruebas de detecciĂłn precoz del cĂĄncer de cuello de Ăştero. â&#x20AC;˘ A partir de los 50 aĂąos, las mujeres deberĂ­an someterse a una mamografĂ­a para la detecciĂłn precoz del cĂĄncer de mama. â&#x20AC;˘ A partir de los 50 aĂąos, los hombres y las mujeres deberĂ­an someterse a pruebas de detecciĂłn precoz del cĂĄncer de colon. â&#x20AC;˘ Participe en programas de vacunaciĂłn contra el virus de la hepatitis B.

RecomendaciĂłn del CĂłdigo Europeo Contra el CĂĄncer: evite la obesidad El Ă­ndice de masa corporal (IMC) se calcula dividiendo el peso en kilos entre la altura en metros elevada al cuadrado, y segĂşn el valor se clasiďŹ ca como: bajo (<18,5 kg/m2), normal (18,5-24,9), sobrepeso (25-29,9), obesidad de grado 1 (30-34,9), obesidad de grado 2 (35-39,9), obesidad de grado 3 (>40 kg/m2).

La obesidad8 causa, aproximadamente, los siguientes porcentajes de cånceres: mama (9%), colon (11%), próstata (14%), vesícula biliar y påncreas (24%), riùón (25%), esófago (37%) y útero (39%).

La obesidad se debe mĂĄs a la falta de actividad fĂ­sica y a la ingesta de dietas hipercalĂłricas que a la cantidad total de alimentos consumidos.

Para mantener un peso ÂŤidealÂť (IMC de 18,5 a 24,9 kg/ m2), debe reducirse la proporciĂłn de grasa animal-grasa saturada en la alimentaciĂłn diaria. Son ricos en grasas saturadas los siguientes alimentos: bollerĂ­a (pasteles, magdalenas, bizcochos, donutsâ&#x20AC;Ś), comida rĂĄpida o precocinada (hamburguesas, salchichas de Frankfurt, fabada enlatadaâ&#x20AC;Ś), manteca, piel de carne y pescado, sebo y vĂ­sceras animales, embutidos y conservas, y la leche o productos lĂĄcteos enteros.

Un tercio de los cĂĄnceres, sobre todo los de colon, mama, Ăştero y prĂłstata, podrĂ­an prevenirse con la prĂĄctica de ejercicio fĂ­sico diario, es decir, evitando el sedentarismoÂť Consejos nutricionales para evitar la obesidad9,10 â&#x20AC;˘ Realizar cinco comidas al dĂ­a evita la ansiedad por la comida. Cuantas mĂĄs veces comamos y de forma mĂĄs frecuente, menor serĂĄ el apetito y menor la compulsiĂłn por la comida, por lo que necesitaremos menos cantidad para quedar saciados. â&#x20AC;˘ Comer muy despacio, emplear unos 30 minutos, sentado, en un ambiente tranquilo y masticando bien cada bocado de alimento aumenta la sensaciĂłn de saciedad. â&#x20AC;˘ Si se tiene hambre entre las comidas, beber infusiones como tĂŠ verde y/o comer piezas de fruta. El agua y los alimentos ricos en ďŹ bra, como la fruta, generan saciedad. â&#x20AC;˘ Si durante la comida o la cena nos quedamos con hambre, podemos acompaĂąarlas con caldos, ensalada de lechuga, espĂĄrragos, apio, berros, tomar setas o champiĂąones como guarniciĂłn y sandia o melĂłn, que son alimentos ricos en ďŹ bra y agua, y por tanto hipocalĂłricos. â&#x20AC;˘ No eliminar el pan ni la pasta de la dieta, pero evitar consumirlos con salsas. Siempre deben tomarse cantidades pequeĂąas, y a ser posible tienen que ser integrales. â&#x20AC;˘ Eliminar las bebidas gaseosas y los zumos envasados, y sustituirlos por agua, infusiones, zumos caseros y leche semidesnatada. Esta Ăşltima siempre fuera de las comidas.

Durante la comida es preferible tomar siempre agua como bebida. Es mejor que la leche sea semidesnatada, ya que contiene menos grasa que la entera y, a la vez, permite una mejor absorciĂłn de la vitamina D y de calcio. â&#x20AC;˘ Eliminar de la dieta las comidas precocinadas, enlatadas y envasadas, los productos con colorantes, los embutidos y la bollerĂ­a, y sustituirlos por alimentos crudos y frescos o congelados.

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Tabla 1. ÂŤTop 10Âť de alimentos para prevenir la obesidad 1

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Efecto adelgazante: saciante, hipocalĂłrico, diurĂŠtico PiĂąa EspĂĄrrago

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Orden

Lechuga Acelga Alcachofa Champiùón Coles Melón Algas: fucus, laminaria, espirulina (evitar si se padece enfermedad o cåncer de tiroides) Otros: calabacín, nabo, pepino, pimiento, melocotón, pomelo, chirimoya, apio

â&#x20AC;˘ Reducir el azĂşcar, la sal y las salsas con que se condimentan las comidas, y sustituirlos por hierbas aromĂĄticas como orĂŠgano, perejil, laurel, romero, pimientaâ&#x20AC;Ś

Alimentos hipocalĂłricos9 indicados en personas obesas Los alimentos recomendados para perder peso son (tabla 1): â&#x20AC;˘ Saciantes: es decir, ricos en ďŹ bra, ya que al retener el agua aumentan el volumen en el estĂłmago y producen sensaciĂłn de plenitud. Entre estos alimentos se encuentran las verduras, las algas, las frutas y los alimentos integrales. â&#x20AC;˘ HipocalĂłricos: como las hortalizas, las verduras, las frutas, el pan y el arroz. â&#x20AC;˘ DiurĂŠticos: son ricos en potasio, y entre ellos se encuentran la patata, la acelga, la alcachofa, el tomate, la zanahoria, las setas, la calabaza, las fresas, el plĂĄtano, el melĂłn y el melocotĂłn. â&#x20AC;˘ Alimentos que reĂşnen las tres propiedades anteriores: pertenecen a este grupo las acelgas, el calabacĂ­n, el champiùón, los nabos, el pepino y el pimiento, el melĂłn, el melocotĂłn, el pomelo, la chirimoya y las algas (como la espirulina), los espĂĄrragos, la piĂąa, la lechuga, las coles y el apio.

La piĂąa tiene efecto saciante, e ingerida antes de las comidas calma el apetito, lo que facilita una comida ligera.

Tanto el fruto como el tallo son armas eďŹ caces para combatir la obesidad asociada a la retenciĂłn de lĂ­quidos y de grasa por su efecto anticelulĂ­tico y sus propiedades antiinďŹ&#x201A;amatorias. AdemĂĄs, actĂşa como sustitutivo del jugo gĂĄstrico, favoreciendo la digestiĂłn sobre todo de proteĂ­nas, por lo que es un buen aliado en caso de gastritis crĂłnica, digestiones pesadas y otros trastornos digestivos. TambiĂŠn evita el aumento brusco de la insulina en sangre tras la

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ingesta de azĂşcares de absorciĂłn rĂĄpida (como los de los productos de bollerĂ­a y bebidas gaseosas), lo que retrasa su transformaciĂłn en grasas y su almacenamiento en el organismo.

Otro alimento adelgazante es la planta esparraguera.

Su raĂ­z seca puede tomarse en infusiĂłn. La parte terminal del tallo, los espĂĄrragos, tienen un efecto adelgazante por su alto contenido en ďŹ bra, que produce sensaciĂłn precoz de plenitud tras la ingesta y un efecto laxante al aumentar el bolo intestinal, por lo que tambiĂŠn evita el estreĂąimiento. AdemĂĄs, contiene pocas calorĂ­as, lo que lo convierte en el alimento ideal para acompaĂąar cualquier plato. TambiĂŠn tiene efecto diurĂŠtico y depurativo, por lo que favorece la eliminaciĂłn de lĂ­quidos, toxinas y desechos por la orina. Los espĂĄrragos blancos tienen mayor valor culinario, mejor sabor y mayor concentraciĂłn de principios activos saludables que los verdes.

Las algas son muy utilizadas como alimentos en paĂ­ses asiĂĄticos por su riqueza en minerales y en propiedades medicinales. En paĂ­ses occidentales como EspaĂąa, el fucus, la laminaria y la espirulina se utilizan por su efecto adelgazante. Son alimentos ricos en yodo y ďŹ bra, con poder toniďŹ cante, estimulante del metabolismo, saciante y laxante. Su alto contenido en yodo estimula la glĂĄndula tiroides, favoreciendo el consumo de energĂ­a o la activaciĂłn del metabolismo. En este sentido, actĂşa de manera similar a como lo hace el hipertiroidismo, logrando acelerar la pĂŠrdida de peso. Por ello, estos alimentos ricos en yodo estĂĄn indicados para combatir la obesidad, la bulimia y la celulitis, aunque son preferibles la piĂąa y los espĂĄrragos por su efecto mĂĄs natural. En pacientes con patologĂ­a tiroidea, es preferible evitar el consumo de algas o hacerlo bajo supervisiĂłn mĂŠdica.

Dado que las algas aportan gran cantidad de minerales y vitaminas (incluida la B12, que suele ser deďŹ citaria en dietas vegetarianas), constituyen un alimento adecuado para quienes siguen este tipo de dietas o cualquier otra dieta adelgazante durante periodos prolongados (superiores a 3-6

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Tabla 2. ÂŤTop 10Âť de alimentos para prevenir el cĂĄncer Orden

Grupo

Alimentos

Contenido

1

Coles

2 3

Bulbos Verduras rojizas

Coliflor, brĂŠcol, col pura, col lombarda, coles de Bruselas, nabos Ajo y cebolla Tomate, zanahoria, calabaza, pimiento, remolacha

4 5 6

CĂ­tricos Verduras verdes Frutos rojizos

7

Setas

Naranja, limĂłn, kiwi, pomelo, piĂąa Espinacas, repollo, acelgas, alcachofas, puerro, apio, berro Fresas, uvas, moras, frambuesas, arĂĄndanos, granada, sandĂ­a, ciruelas Shitake, maitake, reishi

â&#x20AC;˘ Flavonoides y glucosinatos â&#x20AC;˘ Indoles e isocianatos â&#x20AC;˘ Compuestos sulfurados â&#x20AC;˘ Vitamina A â&#x20AC;˘ Carotenos, licopeno â&#x20AC;˘ Vitamina C â&#x20AC;˘ Clorofila, fibra â&#x20AC;˘ Vitamina A â&#x20AC;˘ Licopenos

8

Pescado azul

SalmĂłn, atĂşn, sardina, bocarte, trucha, bacalao, caballa

9

Yogur natural (kefir) Pan integral Aceite de oliva virgen

10

â&#x20AC;˘ Vitamina E â&#x20AC;˘ Ă cidos grasos poliinsaturados â&#x20AC;˘ Vitamina D, calcio, bifidobacterias â&#x20AC;˘ Fibra â&#x20AC;˘ Vitamina E â&#x20AC;˘ Ă cidos grasos poliinsaturados

RecomendaciĂłn del CĂłdigo Europeo Contra el CĂĄncer: realice actividad fĂ­sica de intensidad moderada todos los dĂ­as La prĂĄctica regular de ejercicio fĂ­sico (3-5 veces por semana) produce efectos beneďŹ ciosos para la salud en general y tambiĂŠn para fortalecer el sistema inmunitario como defensa frente a las neoplasias.

Un tercio de los cĂĄnceres, sobre todo los de colon, mama11, Ăştero y prĂłstata, podrĂ­an prevenirse con la prĂĄctica de ejercicio fĂ­sico diario, es decir, evitando el sedentarismo.

La mejor actividad fĂ­sica diaria es la que no nos supone ningĂşn esfuerzo adicional porque puede introducirse en nuestra rutina diaria. Por ejemplo: no utilizar ascensores en nuestro trabajo ni para subir o bajar a nuestra vivienda, hacer todos los desplazamientos en la ciudad a pie, dar o llevar mensajes en persona, y no por telĂŠfono. Lo mĂĄs adecuado es realizar una actividad dinĂĄmica de intensidad aerĂłbica (suave-moderada) y con bajo impacto (como na-

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meses) y para personas que se encuentren dĂŠbiles, convalecientes o con anemia.

El agua y algunas infusiones ayudan a perder peso, sobre todo si se ingieren fuera de las comidas. AsĂ­, una infusiĂłn depurativa y adelgazante es aquella preparada con 20 g de raĂ­z de esparraguera, hinojo, apio, ruscus y perejil en un litro de agua. La mezcla debe hervirse hasta que se consuma la mitad del agua, y despuĂŠs ha de ser ďŹ ltrada.

Otra infusiĂłn adelgazante, ademĂĄs de diurĂŠtica y depurativa, puede prepararse aĂąadiendo una cucharada de la mezcla de 20 g de ďŹ&#x201A;ores de ortosifĂłn, estigmas de maĂ­z, hojas de fresno y 10 g de melisa y grama a un vaso de agua. Se deja hervir durante un minuto y reposar otros 10. dar, pasear, hacer gimnasia o bicicletaâ&#x20AC;Ś), ya que transmite pocas presiones al sistema esquelĂŠtico12.

El mejor ejercicio en cualquier edad y condiciĂłn fĂ­sica es el paseo a un ritmo ĂĄgil, unos 30-60 minutos diarios, 15-30 minutos por la maĂąana y 15-30 por la tarde. TambiĂŠn son adecuados los deportes como la nataciĂłn y la gimnasia.

La gimnasia y todas sus variedades (baile, pilates, yoga, taichi) permiten ademĂĄs desarrollar cualidades fĂ­sicas como la resistencia, la fuerza, la ďŹ&#x201A;exibilidad y la coordinaciĂłn.

RecomendaciĂłn del CĂłdigo Europeo Contra el CĂĄncer: aumente el consumo de frutas, verduras y hortalizas variadas. Coma al menos cinco raciones al dĂ­a Las cifras inferiores a las de otros paĂ­ses europeos de algunos cĂĄnceres (como el de esĂłfago, estĂłmago y pĂĄncreas) que se observan en paĂ­ses mediterrĂĄneos, entre los que se incluye EspaĂąa, se atribuyen fundamentalmente a una die-

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ta pobre en carnes rojas y en grasas animales, y rica en pescado, aceite de oliva, verduras, hortalizas, frutas y cereales, alimentos que contienen un gran nĂşmero de vitaminas y minerales con efecto protector frente a determinados cĂĄnceres.

La OrganizaciĂłn Mundial de la Salud (OMS) recomienda ÂŤCinco al dĂ­aÂť (es decir, 2-3 raciones de fruta y 2-3 de verduras u hortalizas al dĂ­a) como la cantidad que puede contribuir a reducir el riesgo de cĂĄncer de cabeza y cuello, esĂłfago, pulmĂłn, mama, estĂłmago, colon y recto, pĂĄncreas, Ăştero, ovario, hĂ­gado y vejiga.

Las frutas y verduras que han demostrado mayor efecto antitumoral4 y que, por tanto, deberĂ­amos incluir en nuestra dieta diaria son (tabla 2): â&#x20AC;˘ Las coles: por ser ricas en ďŹ&#x201A;avonoides, glucosinatos, indoles e isotiocianatos (brĂłcoli, coles de Bruselas, coliďŹ&#x201A;or, rĂĄbanos, nabos y col lombarda). Dado que son verduras ďŹ&#x201A;atulentas, es aconsejable cocerlas al vapor y rehogarlas con un chorro de aceite de oliva virgen para facilitar la digestiĂłn y la absorciĂłn de sus vitaminas. Conviene consumirlas una o dos veces por semana. â&#x20AC;˘ Ajo y cebolla: por sus mĂşltiples propiedades anticarcinĂłgenas, pero tambiĂŠn antiinďŹ&#x201A;amatorias, antisĂŠpticas, antihipertensivas y protectoras frente a enfermedades cardiovasculares, neurolĂłgicas y articulares. Por ello deben tomarse al menos dos o tres dientes de ajo y media cebolla cada dĂ­a, acompaĂąando a otras verduras o en caldos.

Lo mĂĄs adecuado es concienciar a la poblaciĂłn de que debe lograr un equilibrio y variedad en el consumo de frutas, verduras, hortalizas, cereales integrales y agua, y en la realizaciĂłn de ejercicio fĂ­sico que se mantenga en el tiempoÂť â&#x20AC;˘ Verduras rojizas: son ricas en carotenoides como el licopeno (tomate, calabaza, zanahoria, pimiento rojo). De todas ellas, la mĂĄs saludable es el tomate. AsĂ­, un estudio mĂŠdico ha demostrado, en varones mayores de 65 aĂąos, que el consumo diario y mantenido de dos tomates disminuye el riesgo de hiperplasia benigna y de cĂĄncer de prĂłstata. Es preferible que estas verduras se consuman crudas, porque en purĂŠ o salsa aumentan su contenido calĂłrico y en azĂşcares. En caso de realizar un purĂŠ, se debe aĂąadir cebolla, ajo y verduras de hoja verde antes que patata o solo zanahorias.

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prevenciĂłn

â&#x20AC;˘ CĂ­tricos: por su alto contenido en vitamina C y antioxidantes (limĂłn, kiwi, naranja, pomelo y piĂąa) combaten el agotamiento, la hipertensiĂłn, la infecciĂłn y los procesos inflamatorios. Es aconsejable tomar una pieza al dĂ­a, preferiblemente entera, puesto que al hacer el zumo se pierde la ďŹ bra. â&#x20AC;˘ Verduras de hoja verde: contienen cloroďŹ la (repollo, espinacas, lechuga, acelga, escarola, apio, berros, canĂłnigos, puerrosâ&#x20AC;Ś). Es recomendable consumir una de ellas al dĂ­a como primer plato o guarniciĂłn, preferiblemente crudas en ensaladas o cocidas. â&#x20AC;˘ Frutas rojas y frutas silvestres: son hipocalĂłricas, ricas en vitaminas antioxidantes A, C y E (vitaminas que previenen el envejecimiento), asĂ­ como en betacarotenos y polifenoles, que les dan su caracterĂ­stico color (granada, melocotĂłn, albaricoque, papaya, cerezas, uvas, ciruelas, sandĂ­a, moras, arĂĄndanos, frambuesas y fresas). â&#x20AC;˘ Setas como shitake, reishi y maitake se consumen en Asia y contienen sustancias inmunomoduladoras, antiinďŹ&#x201A;amatorias y antitumorales. TambiĂŠn las setas y champiĂąones que tenemos disponibles en EspaĂąa (boletus, nĂ­scalo, senderuela, lepiota, pardilla y rebozuelo) son alimentos que conviene tomar al menos una o dos veces por semana, excepto en el que caso de padecer gota, dado que contienen cantidades elevadas de urato.

Dieta mediterrĂĄnea: propiedades antitumorales El mejor modelo de dieta saludable y antitumoral es la dieta mediterrĂĄnea.

Esta dieta, propia del sur de Europa, ha demostrado un efecto protector frente al cĂĄncer gracias a cinco caracterĂ­sticas principales: â&#x20AC;˘ ElaboraciĂłn con productos frescos de la tierra. â&#x20AC;˘ Bajo consumo de grasas de origen animal (manteca) y de carne o embutidos.

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Dieta saludable para la prevenciĂłn del cĂĄncer â&#x20AC;˘ Elevado consumo, mĂ­nimo tres veces a la semana, de pescado azul, rico en grasas insaturadas y en omega 3: salmĂłn, atĂşn, sardina, bocarte, trucha, bacalao, caballa. â&#x20AC;˘ Alto consumo (3 cucharadas al dĂ­a) de aceite de oliva crudo. En ayunas, por la maĂąana, para favorecer el trĂĄnsito intestinal en las personas estreĂąidas. Como aliĂąo de ensaladas y verduras cocidas, para favorecer la absorciĂłn de nutrientes. â&#x20AC;˘ Cinco raciones al dĂ­a de frutas y vegetales frescos (de nuestra tierra) y de pan y cereales.

El Grupo EspaĂąol de InvestigaciĂłn en CĂĄncer de Mama (GEICAM) publicĂł en 2014 el estudio EpiGEICAM13, en el que se demostrĂł el carĂĄcter protector frente al cĂĄncer de mama de la dieta mediterrĂĄnea. Este estudio reclutĂł a 1.017 mujeres con cĂĄncer de mama y 1.017 mujeres sanas de similar edad. Las mujeres sanas mostraron una mayor ingesta de frutas, verduras, legumbres y pescado azul.

Conclusiones Lo mĂĄs adecuado es concienciar a la poblaciĂłn de que debe lograr un equilibrio y variedad en el consumo de frutas, verduras, hortalizas, cereales integrales y agua, y en la realizaciĂłn de ejercicio fĂ­sico que se mantenga en el tiempo. Es decir, que las dietas saludables y la realizaciĂłn de ejercicio no deben ser algo esporĂĄdico, sino de por vida. AdemĂĄs, seguir una dieta saludable y evitar el sobrepeso no sĂłlo reduce alrededor de un 33% nuestro riesgo de padecer un cĂĄncer, sino que ayuda a prevenir otras enfermedades que pueden deteriorar nuestra calidad de vida, como la hipertensiĂłn, la diabetes y las enfermedades cardiovasculares.

En deďŹ nitiva, comer bien contribuye a sentirse mejor, a mantener una vida saludable y a prevenir el cĂĄncer y otras muchas enfermedades.

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8. Dermatitis 9. Gripe y resfriado 10. Lumbalgia 11. Insomnio 12. Pirosis 13. Tos 14. Hemorroides 15. Prurito

y sequedad ocular 4. EstreĂąimiento 5. Prurito vaginal 6. Diarrea 7. Cefalea

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IntroducciĂłn

SĂ­ndromes menores

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Aftas Fiebre

ClasificaciĂłn Cefaleas primarias

Conjuntivitis y sequedad ocular EstreĂąimiento

MigraĂąa (jaqueca)

Prurito vaginal

Suponen en torno al 78% de las cefaleas y, aunque no son graves, el dolor puede ser muy intenso. Tienen un gran impacto socioeconĂłmico debido a su alta prevalencia y su carĂĄcter incapacitante (tabla 1).

Es un problema de salud muy frecuente e incapacitante que afecta al 12-16% de la poblaciĂłn mundial. SegĂşn el estudio Global Burden of Disease Survey, de

Diarrea Cefalea Dermatitis Gripe y resfriado Lumbalgia ŠManuel Faba Ortega/iStock/Thinkstock

1 2 3

La cefalea, o dolor de cabeza, es uno de los trastornos mĂĄs comunes del sistema nervioso. Es una sensaciĂłn dolorosa, a menudo incapacitante, localizada en la bĂłveda craneal, desde la regiĂłn frontal hasta la occipital, aunque en muchas ocasiones se aplica tambiĂŠn a dolores de localizaciĂłn cervical y facial.

La cefalea es un problema que afecta a personas de todas las edades, razas, niveles de ingresos y zonas geogrĂĄďŹ cas del mundo.

Constituye la primera causa de consulta neurolĂłgica y, a pesar de ello, continĂşa siendo una afecciĂłn subestimada en cuanto a su gravedad y prevalencia, y sigue estando entre las dolencias poco diagnosticadas y mal tratadas en toda Europa.

Se calcula que prĂĄcticamente el 90% de la poblaciĂłn espaĂąola ha presentado al menos un episodio de cefalea de intensidad signiďŹ cativa durante el Ăşltimo aĂąo.

Insomnio Pirosis Tos Hemorroides Prurito

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AtenciĂłn farmacĂŠutica en sĂ­ndromes menores Cefalea tensional (CTA)

Tabla 1. Otras cefaleas primarias â&#x20AC;˘ Cefalea asociada a la actividad sexual â&#x20AC;˘ Cefalea benigna por tos â&#x20AC;˘ Cefalea benigna por ejercicio â&#x20AC;˘ Cefalea en trueno benigna â&#x20AC;˘ Cefalea por crioestĂ­mulo â&#x20AC;˘ Cefalea por presiĂłn externa â&#x20AC;˘ Cefalea punzante primaria â&#x20AC;˘ Cefalea numular â&#x20AC;˘ Cefalea hĂ­pnica â&#x20AC;˘ Cefalea diaria persistente de novo 2010, es el tercer trastorno mĂĄs prevalente y la sĂŠptima causa de incapacidad en el mundo. Produce crisis de dolor intenso, que se deben a la liberaciĂłn de sustancias inflamatorias alrededor de los nervios y vasos sanguĂ­neos craneales. Generalmente, afecta sĂłlo a la mitad derecha o izquierda de la cabeza, y se acompaĂąa de nĂĄuseas, vĂłmitos y sensaciĂłn pulsĂĄtil. No es un dolor continuo, sino que se presenta en forma de episodios a lo largo de toda la vida del paciente.

SegĂşn la International Headache Society (1988), se clasiďŹ can en ÂŤmigraĂąas con auraÂť y ÂŤmigraĂąas sin auraÂť.

El aura es un fenĂłmeno generalmente de afectaciĂłn visual (visiĂłn borrosa, apariciĂłn de puntos brillantes y centelleantes, pĂŠrdida de visiĂłn en parte del campo visualâ&#x20AC;Ś), aunque tambiĂŠn puede incluir sensaciĂłn de hormigueo, entumecimiento o incluso parĂĄlisis facial. Aparece unas horas o minutos antes de la crisis, por lo que podrĂ­a decirse que avisa de la llegada inminente del dolor. Dura entre 20 y 60 minutos.

Algunos pacientes tambiĂŠn experimentan una ÂŤfase prodrĂłmicaÂť, con una serie de sĂ­ntomas que se presentan varias horas o incluso dĂ­as antes del dolor, como euforia, irritabilidad, falta de atenciĂłn o incluso cambios fĂ­sicos como la palidez.

Existe ademĂĄs la migraĂąa crĂłnica, que se caracteriza por aparecer durante 15 dĂ­as o mĂĄs al mes en un periodo de 3 meses.

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Es la mĂĄs frecuente, con una prevalencia a lo largo de la vida en la poblaciĂłn general que oscila entre el 30 y el 78% segĂşn los estudios. El dolor suele afectar a toda la cabeza y es de tipo opresivo, como si una banda rodeara todo el perĂ­metro del crĂĄneo. La causa principal es la tensiĂłn que se produce en los mĂşsculos de los hombros, del cuello, del cuero cabelludo y de la mandĂ­bula, especialmente en situaciones de estrĂŠs o ansiedad. Suele mejorar con la actividad fĂ­sica y la relajaciĂłn. Si se maniďŹ esta menos de 15 dĂ­as al mes o menos de 180 dĂ­as al aĂąo, se habla de ÂŤCTA episĂłdicaÂť, y si es mĂĄs frecuente, se trata de ÂŤCTA crĂłnicaÂť. Cuando es episĂłdica, las crisis duran por lo general unas pocas horas, aunque pueden persistir varios dĂ­as. Suele comenzar en la adolescencia y afecta mĂĄs a las mujeres que a los hombres, en una relaciĂłn de 3:2.

Cefalea en racimo Es un tipo de dolor de cabeza extraordinariamente intenso. Recibe otros muchos nombres, como cluster headache, cefalea histamĂ­nica y cefalea de Horton. Se considera el dolor mĂĄs fuerte que puede sufrir un ser humano antes de perder el sentido, lo que le ha dado el nombre de ÂŤdolor de cabeza suicidaÂť. Se caracteriza por ser un dolor unilateral, de gran intensidad, de distribuciĂłn en el territorio del nervio trigĂŠmino, que se acompaĂąa de sĂ­ntomas autonĂłmicos como lagrimeo, escurrimiento de mucosidad nasal, miosis, sudoraciĂłn facial, inďŹ&#x201A;amaciĂłn del pĂĄrpado y de la zona de alrededor del ojo, y enrojecimiento. Las crisis tienen una duraciĂłn de entre 15-180 minutos, aunque en la mayorĂ­a de los casos no superan los 60 minutos.

Cefaleas secundarias Pueden deberse a patologĂ­as muy diversas, como: â&#x20AC;˘ Traumatismos craneales o cervicales. â&#x20AC;˘ Trastornos vasculares craneales o cervicales: accidente cerebrovascular (ACV), arteritis de la temporal, ďŹ&#x201A;e-

botrombosis cerebral, apoplejĂ­a hipoďŹ sariaâ&#x20AC;Ś â&#x20AC;˘ Trastornos intracraneales no vasculares: elevaciĂłn o descenso de la presiĂłn del lĂ­quido cefalorraquĂ­deo, inďŹ&#x201A;amaciĂłn intracraneal no infecciosa, neoplasias intracraneales, ataques epilĂŠpticos o inyecciones intratecales. â&#x20AC;˘ Infecciones: intracraneales, como la meningitis y la encefalitis, o generales, como la gripe. â&#x20AC;˘ Trastornos de la homeostasis: hipoxia, diĂĄlisis, hipertensiĂłn arterial, hipotiroidismo. â&#x20AC;˘ Afecciones del crĂĄneo, cuello, ojos, oĂ­dos, nariz, senos, dientes, boca u otras estructuras faciales o craneales. â&#x20AC;˘ Trastornos psiquiĂĄtricos. Cefaleas debidas a trastornos psicĂłticos.

Las cefaleas secundarias tambiĂŠn pueden ser causadas por la administraciĂłn de sustancias y fĂĄrmacos, o tras la supresiĂłn de su consumo: por abuso de analgĂŠsicos, por consumo de otros fĂĄrmacos o de drogas de abuso, o por sĂ­ndrome de abstinencia.

AdemĂĄs, los dolores de cabeza pueden deberse a neuralgias, principalmente del trigĂŠmino y del nervio glosofarĂ­ngeo, o producirse por estĂ­mulos sensoriales (como la cefalea por frĂ­o o ÂŤcefalea del heladoÂť) y por dolores faciales (central y primario).

EtiologĂ­a Hay una serie de factores que se relacionan con la apariciĂłn de las cefaleas: â&#x20AC;˘ Antecedentes familiares. En pacientes con migraĂąa se ha demostrado mayor susceptibilidad cuando otros miembros de la familia la padecen.

Aunque la forma de herencia no estĂĄ totalmente establecida, en algunos tipos de migraĂąa (como la hemiplĂŠjica familiar) ya se ha identiďŹ cado el gen que la transmite, que estĂĄ situado en el cromosoma 9. â&#x20AC;˘ Edad. Los jĂłvenes tienen mĂĄs tendencia a sufrir cefaleas primarias, y en los adultos y ancianos la probabilidad de que las cefaleas sean secundarias es mayor.

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Cefalea

â&#x20AC;˘ EstrĂŠs. A menudo el dolor se asocia a situaciones de ansiedad o estrĂŠs, aunque su tipologĂ­a es independiente de la causa que la origina y de los factores que desencadenan esa situaciĂłn. â&#x20AC;˘ IngestiĂłn de alimentos. Aunque el consumo de determinados alimentos (como chocolate, plĂĄtano, frutos secos, salchichas, quesos fermentadosâ&#x20AC;Ś) se ha relacionado tradicionalmente con la apariciĂłn de crisis de migraĂąa, la inďŹ&#x201A;uencia de los alimentos es muy variable de unas personas a otras. Por ello no se considera acertado hablar de alimentos ÂŤmigraùógenosÂť, y lo que se recomienda es que cada paciente procure identiďŹ car si sus crisis se relacionan con la ingestiĂłn de algĂşn alimento determinado y evitar en lo posible su inclusiĂłn en la dieta. â&#x20AC;˘ Consumo de alcohol. Aunque los vinos tintos que contienen taninos suelen desencadenar migraĂąa con mayor frecuencia, cualquier bebida alcohĂłlica puede favorecer la apariciĂłn de este trastorno. â&#x20AC;˘ Cambios hormonales. El nivel de estrĂłgenos se relaciona directamente con la migraĂąa, de manera que su incidencia en las mujeres se incrementa tras la apariciĂłn de la menstruaciĂłn, disminuye transitoriamente durante el embarazo y de forma con-

tinuada en la menopausia. TambiĂŠn aumenta con la toma de anticonceptivos hormonales, y la apariciĂłn de las crisis es mĂĄs probable durante la ovulaciĂłn y la menstruaciĂłn. â&#x20AC;˘ Uso de medicamentos. Los vasodilatadores, los antagonistas del calcio y los nitritos son algunos de los grupos de fĂĄrmacos que se relacionan con una mayor frecuencia de crisis migraĂąosas. â&#x20AC;˘ Cambios climĂĄticos. En algunos pacientes, las crisis de migraĂąa se asocian a las variaciones meteorolĂłgicas, sobre todo si son bruscas. â&#x20AC;˘ Falta o exceso de sueĂąo. Tanto la falta de sueĂąo como el exceso se relaciona con la apariciĂłn de migraĂąa.

Otras causas menos frecuentes de dolores de cabeza son las patologĂ­as dentales (como la caries), las anomalĂ­as del raquis cervical (como la artrosis cervical), la hipertensiĂłn arterial, la sinusitis, la otitis, la ďŹ ebre, los problemas de la vista que no se han tratado o corregido, las alergias, etc.

Medidas preventivas Para intentar evitar la apariciĂłn del dolor de cabeza pueden hacerse las siguientes recomendaciones: â&#x20AC;˘ Intentar llevar una vida sana, suprimiendo el hĂĄbito de fumar, regularizando la pauta de sueĂąo y haciendo

actividad fĂ­sica con regularidad, ya que ĂŠsta aumenta los niveles de endorďŹ nas del organismo que actĂşan como sustancias analgĂŠsicas naturales. â&#x20AC;˘ Procurar evitar las situaciones que produzcan estrĂŠs y ansiedad, o controlarlas a travĂŠs de tĂŠcnicas de relajaciĂłn. â&#x20AC;˘ AdemĂĄs, y especialmente en lo que se reďŹ ere a la migraĂąa, es importante esforzarse en identiďŹ car y suprimir, en la medida de lo posible, los factores desencadenantes, como pueden ser el ruido y la luz intensos, o la ingestiĂłn de ciertos alimentos, como los quesos, los embutidos, el chocolate, los ricos en grasas o muy condimentados, el cafĂŠ y en particular el alcohol, sobre todo el vino tinto.

Tratamiento de las cefaleas No farmacolĂłgico Para intentar disminuir la intensidad del dolor, pueden hacerse las siguientes recomendaciones: â&#x20AC;˘ Retirarse a descansar a un lugar tranquilo, con poca luz y libre de ruidos. â&#x20AC;˘ Aplicar frĂ­o (mediante bolsas de gel frĂ­o o con hielo envuelto en un paĂąo) en la cabeza y cuello durante varios minutos. â&#x20AC;˘ Llevar a cabo tĂŠcnicas de relajaciĂłn en el caso de cefaleas desencadenadas por situaciones de estrĂŠs.

FarmacolĂłgico Tratamiento agudo de las crisis: â&#x20AC;˘ AnalgĂŠsicos y antiinďŹ&#x201A;amatorios no esteroideos (AINE). Tanto el paracetamol como los AINE son la primera opciĂłn terapĂŠutica en cuadros leves y moderados, debido a su demostrada eďŹ cacia y tolerabilidad. En ocasiones, estos fĂĄrmacos se asocian a antiemĂŠticos para tratar las nĂĄuseas que frecuentemente acompaĂąan a las cefaleas. En la tabla 2 se muestran los mĂĄs utilizados, las dosis adecuadas y las contraindicaciones.

Las reacciones adversas mĂĄs habituales de estos fĂĄrmacos son las gastrointestinales y cardiovasculares.

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AtenciĂłn farmacĂŠutica en sĂ­ndromes menores

Tabla 2. AnalgĂŠsicos mĂĄs utilizados FĂĄrmaco

Dosis*

Recomendado enâ&#x20AC;Ś

Paracetamol

â&#x20AC;˘ 500 mg-1 g/4-6 horas â&#x20AC;&#x201C; Dosis mĂĄxima: 4 g/dĂ­a

â&#x20AC;˘ Adultos sanos, embarazadas, madres lactantes, pacientes con hipertensiĂłn, enfermedad cardiaca, asma, enfermedad renal y Ăşlcera gĂĄstrica â&#x20AC;˘ NiĂąos> 12 aĂąos

Ă cido AcetilsalicĂ­lico

Ibuprofeno

â&#x20AC;˘ 10 mg/kg/4-6 horas â&#x20AC;&#x201C; Dosis mĂĄxima: 2,6 g/dĂ­a â&#x20AC;˘ 500 mg- 1 g/6-8 horas â&#x20AC;&#x201C; Dosis mĂĄxima: 4 g/dĂ­a

â&#x20AC;˘ Adultos sanos y pacientes con enfermedad hepĂĄtica

â&#x20AC;˘ 400-600 mg/6-8 horas â&#x20AC;&#x201C; Dosis mĂĄxima: 2,4 g/dĂ­a â&#x20AC;˘ 400 mg/6-8 horas â&#x20AC;&#x201C; Dosis mĂĄxima: 4 g/dĂ­a â&#x20AC;˘ 5-10 mg/kg/6-8 horas â&#x20AC;&#x201C; Dosis mĂĄxima: 40 mg/kg/dĂ­a

Naproxeno

â&#x20AC;˘ 500 mg/12 horas â&#x20AC;&#x201C; Dosis mĂĄxima: 1.250 mg/dĂ­a â&#x20AC;˘ Dosis para las crisis: 750 mg

â&#x20AC;˘ Adultos sanos, embarazadas (en 1Âş y 2Âş trimestre, categorĂ­a B) y pacientes con enfermedad hepĂĄtica â&#x20AC;˘ Madres lactantes â&#x20AC;˘ NiĂąos >12 aĂąos â&#x20AC;˘ Adultos sanos y pacientes con enfermedad hepĂĄtica

Contraindicaciones y categorĂ­a de uso en embarazo â&#x20AC;˘ Enfermedades hepĂĄticas.

CategorĂ­a B

â&#x20AC;˘ Ă&#x161;lcera gĂĄstrica â&#x20AC;˘ Asma â&#x20AC;˘ Trastornos de la coagulaciĂłn â&#x20AC;˘ Insuficiencia hepĂĄtica o renal grave â&#x20AC;˘ NiĂąos menores de 16 aĂąos CategorĂ­a C (en el tercer trimestre, D) â&#x20AC;˘ Ă&#x161;lcera gĂĄstrica â&#x20AC;˘ Insuficiencia cardiaca grave â&#x20AC;˘ Trastornos de la coagulaciĂłn â&#x20AC;˘ Insuficiencia hepĂĄtica o renal grave â&#x20AC;˘ Enfermedad inflamatoria intestinal CategorĂ­a B (en el tercer trimestre, D) â&#x20AC;˘ Ă&#x161;lcera gĂĄstrica â&#x20AC;˘ Insuficiencia cardiaca grave â&#x20AC;˘ Insuficiencia hepĂĄtica o renal grave â&#x20AC;˘ Enfermedad inflamatoria intestinal CategorĂ­a C (en el tercer trimestre, D)

*Debe emplearse siempre la menor dosis que permita controlar el dolor.

â&#x20AC;˘ Derivados ergĂłticos. Son fĂĄrmacos que sĂłlo se utilizan para las crisis de migraĂąa y que estĂĄn en desuso debido a sus problemas de seguridad y a su efecto rebote. El mĂĄs utilizado es la ergotamina, asociada en la mayorĂ­a de los casos a cafeĂ­na, debido a que ĂŠsta incrementa y acelera la absorciĂłn del fĂĄrmaco.

La ergotamina se absorbe mal por vĂ­a oral, por lo que tambiĂŠn se emplea la vĂ­a rectal.

EstĂĄ contraindicada en trastornos circulatorios perifĂŠricos, enfermedad vascular obliterante, cardiopatĂ­a isquĂŠmica, hipertensiĂłn mal controlada, estado de sepsis, shock, insuďŹ ciencia hepĂĄtica o renal severa, arteritis temporal y migraĂąa hemiplĂŠjica o basilar.

TambiĂŠn estĂĄ contraindicado su uso concomitante con antibiĂłticos macrĂł-

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lidos, antirretrovirales inhibidores de la proteasa o de la transcriptasa inversa, antifĂşngicos azĂłlicos, vasoconstrictores, incluyendo los triptanes (no debe administrarse dentro de las 24 horas siguientes a la toma de un triptĂĄn, y si se ha utilizado un ergĂłtico, deben pasar al menos 6 horas antes de administrar uno de estos fĂĄrmacos). â&#x20AC;˘ Triptanes: agonistas de los receptores 5-HT1. Los triptanes son los fĂĄrmacos de elecciĂłn en el tratamiento de las migraĂąas y las cefaleas en racimo de intensidad moderada a intensa, en pacientes que no responden de forma correcta a los AINE. Aunque pueden ser Ăştiles si se administran en cualquier momento de la crisis migraĂąosa, cuanto antes se tomen, mĂĄs efectivos resultan.

En la tabla 3 se muestran los triptanes mĂĄs utilizados, las dosis e indi-

caciones, y los casos en los que su uso estĂĄ contraindicado.

Aunque muy usados por su eďŹ cacia en las crisis migraĂąosas de intensidad moderada, los triptanes tambiĂŠn presentan reacciones adversas conocidas como ÂŤsensaciones triptĂĄnicasÂť, que son bastante comunes, consistentes en sensaciĂłn de parestesias, calor en la cabeza, el cuello y el pecho, mareos, pesadez y rigidez de cuello. Otro efecto caracterĂ­stico de estos medicamentos es la sensaciĂłn de opresiĂłn en el pecho y cuello acompaĂąada de disnea, palpitaciones y alteraciones del ritmo cardiaco.

AdemĂĄs de interaccionar con ergotamĂ­nicos, tambiĂŠn estĂĄ cointraindicado su uso concomitante con inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO), y su asociaciĂłn a inhibidores selectivos de la recaptaciĂłn de sero-

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Cefalea

Tabla 3. Triptanes mĂĄs utilizados Contraindicaciones y categorĂ­a de uso en el embarazo

FĂĄrmaco

Dosis*

Indicaciones

SumatriptĂĄn

â&#x20AC;˘ VĂ­a oral: 50 mg/dĂ­a (en algunos pacientes es necesario 100 mg/dĂ­a). â&#x20AC;&#x201C; Dosis mĂĄxima: 300 mg/24 horas â&#x20AC;˘ VĂ­a intranasal: 20 mg/dĂ­a en una fosa nasal (en algunos pacientes es suficiente con 10 mg/dĂ­a) â&#x20AC;&#x201C; Dosis mĂĄxima: 40 mg/24 horas en dos pulverizaciones â&#x20AC;˘ VĂ­a subcutĂĄnea: 6 mg/dĂ­a â&#x20AC;&#x201C; Dosis mĂĄxima: 12 mg/24 horas â&#x20AC;˘ VĂ­a oral: 2,5 mg/dĂ­a (en algunos pacientes se necesita 5 mg/dĂ­a) â&#x20AC;&#x201C; Dosis mĂĄxima: 10 mg/24 horas (existen comprimidos recubiertos y comprimidos bucodispersables) â&#x20AC;˘ VĂ­a intranasal: 5 mg/dĂ­a â&#x20AC;&#x201C; Dosis mĂĄxima: 10 mg/24 horas

â&#x20AC;˘ Tratamiento agudo de migraĂąa con o sin aura â&#x20AC;˘ Por vĂ­a subcutĂĄnea, indicado ademĂĄs en el tratamiento agudo de cefaleas en racimo

ZolmitriptĂĄn

RizatriptĂĄn

â&#x20AC;˘ VĂ­a oral: 10 mg/dĂ­a â&#x20AC;&#x201C; Dosis mĂĄxima: 20 mg/24 horas (existen comprimidos recubiertos y liofilizados orales)

NaratriptĂĄn

â&#x20AC;˘ VĂ­a oral: 2,5 mg/dĂ­a â&#x20AC;&#x201C; Dosis mĂĄxima: 5 mg/24 horas (comprimidos recubiertos) â&#x20AC;˘ VĂ­a oral: 12,5 mg/dĂ­a â&#x20AC;&#x201C; Dosis mĂĄxima: 25 mg/24 horas (comprimidos recubiertos con pelĂ­cula)

AlmotriptĂĄn

â&#x20AC;˘ Tratamiento agudo de migraĂąas con o sin aura â&#x20AC;˘ Los comprimidos bucodispersables y la vĂ­a intranasal se utilizan especialmente en pacientes con nĂĄuseas y vĂłmitos â&#x20AC;˘ Por vĂ­a intranasal, tambiĂŠn para el tratamiento de la cefalea en racimo â&#x20AC;˘ Tratamiento agudo de la cefalea en migraĂąas con o sin aura â&#x20AC;˘ Los liofilizados orales se usan en pacientes con nĂĄuseas o vĂłmitos â&#x20AC;˘ Tratamiento agudo de migraĂąa con o sin aura

En general, los triptanes estĂĄn contraindicados en: â&#x20AC;˘ Isquemia cardiaca â&#x20AC;˘ Episodio anterior de infarto agudo de miocardio â&#x20AC;˘ Enfermedad vascular perifĂŠrica â&#x20AC;˘ Episodio anterior de accidente cerebrovascular â&#x20AC;˘ HipertensiĂłn no controlada â&#x20AC;˘ Insuficiencia hepĂĄtica grave â&#x20AC;˘ AdemĂĄs, rizatriptĂĄn y naratriptĂĄn en insuficiencia renal grave â&#x20AC;˘ No recomendados en niĂąos, adolescentes y adultos mayores de 65 aĂąos CategorĂ­a C en el embarazo

â&#x20AC;˘ Tratamiento agudo de la cefalea en migraĂąas con o sin aura

*Si el paciente no ha respondido de forma satisfactoria a la primera dosis del tratamiento con un triptĂĄn, no debe administrarse otra dosis para la misma crisis y hay que esperar como mĂ­nimo 2 horas para administrar otra dosis.

tonina (ISRS) puede producir sĂ­ndrome serotoninĂŠrgico.

Tratamiento preventivo de las crisis

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En los pacientes que padecen crisis migraĂąosas mĂĄs de tres veces al mes o que no responden bien a la terapia, puede realizarse un tratamiento preventivo que debe mantenerse durante al menos 2 meses, e incluso hasta 6 meses o 1 aĂąo.

En la tabla 4 se muestran los fĂĄrmacos mĂĄs habitualmente utilizados en el tratamiento preventivo de las crisis migraĂąosas.

Papel del farmacĂŠutico La cefalea es una enfermedad que cursa con episodios de carĂĄcter autolimitado que se prestan a la auto-

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AtenciĂłn farmacĂŠutica en sĂ­ndromes menores

Tabla 4. FĂĄrmacos mĂĄs utilizados en el tratamiento preventivo de las crisis migraĂąosas FĂĄrmaco

Dosis

Indicaciones

Reacciones adversas

Contraindicaciones

Betabloqueadores (propranolol)

â&#x20AC;˘ 40 mg/dĂ­a â&#x20AC;&#x201C; Dosis mĂĄxima: 160 mg/dĂ­a

â&#x20AC;˘ MigraĂąa sin aura â&#x20AC;˘ En pacientes con hipertensiĂłn arterial y con cuadros de estrĂŠs y ansiedad

â&#x20AC;˘ PresiĂłn arterial baja â&#x20AC;˘ DisminuciĂłn de la frecuencia cardiaca â&#x20AC;˘ Extremidades frĂ­as â&#x20AC;˘ NĂĄuseas y vĂłmitos â&#x20AC;˘ Fatiga â&#x20AC;˘ DisfunciĂłn erĂŠctil

Antagonistas de los canales del calcio (flunarizina)

â&#x20AC;˘ 5-10 mg/dĂ­a

â&#x20AC;˘ Aumento de peso y apetito â&#x20AC;˘ Somnolencia â&#x20AC;˘ DepresiĂłn â&#x20AC;˘ Rinitis

Antidepresivos tricĂ­clicos (amitriptilina)

â&#x20AC;˘ 10 mg/dĂ­a â&#x20AC;&#x201C; Dosis mĂĄxima: 75 mg/dĂ­a

â&#x20AC;˘ En pacientes con crisis frecuentes y que no responden bien a otros tratamientos â&#x20AC;˘ TambiĂŠn en pacientes hipertensos y con migraĂąa con aura â&#x20AC;˘ En pacientes con migraĂąa y depresiĂłn acompaĂąada de insomnio, y en pacientes con cefalea tensional

â&#x20AC;˘ En pacientes con: â&#x20AC;&#x201C; Diabetes mellitus â&#x20AC;&#x201C; Asma â&#x20AC;&#x201C; Insuficiencia cardiaca y arritmias â&#x20AC;&#x201C; Antecedentes depresivos destacables â&#x20AC;˘ En migraĂąas con aura â&#x20AC;˘ En pacientes con: â&#x20AC;&#x201C; Enfermedad de Parkinson â&#x20AC;&#x201C; Historial previo de depresiĂłn

AntiepilĂŠpticos (topiramato)

â&#x20AC;˘ 50 mg/dĂ­a â&#x20AC;&#x201C; Dosis mĂĄxima: 200 mg/dĂ­a

â&#x20AC;˘ MigraĂąas con o sin aura â&#x20AC;˘ En pacientes que asocien migraĂąa y epilepsia

â&#x20AC;˘ Somnolencia â&#x20AC;˘ Sequedad de boca â&#x20AC;˘ NĂĄuseas â&#x20AC;˘ EstreĂąimiento â&#x20AC;˘ Trastornos digestivos â&#x20AC;˘ Temblor en las extremidades â&#x20AC;˘ DisminuciĂłn de peso â&#x20AC;˘ Mareos â&#x20AC;˘ Insomnio

Causas de derivaciĂłn al mĂŠdico â&#x20AC;˘ Cefalea de novo en paciente mayor de 60 aĂąos. Las cefaleas primarias suelen debutar a edades mĂĄs tempranas; en este caso, deberĂ­a descartarse la presencia de una arteritis de cĂŠlulas gigantes, enfermedad que afecta en el 95% a mayores de 60 aĂąos y que, si no se trata, puede dar lugar a la pĂŠrdida de visiĂłn. â&#x20AC;˘ Dolor agudo en la parte posterior de la cabeza, con rigidez de cuello y nuca, ya que puede tratarse de un cuadro de meningitis. â&#x20AC;˘ Antecedentes de traumatismo craneal reciente (menos de 15 dĂ­as). â&#x20AC;˘ Cefalea de inicio brusco. â&#x20AC;˘ Dolor de intensidad progresiva. â&#x20AC;˘ Cefalea que empeora con el sueĂąo, los cambios posturales, el esfuerzo fĂ­sico, la tos o la actividad sexual. HipertensiĂłn craneal. â&#x20AC;˘ Dolor asociado a disfunciones neurolĂłgicas como disfagia, hemiparesia, alteraciones de la visiĂłn o la concienciaâ&#x20AC;Ś â&#x20AC;˘ Presencia de ďŹ ebre que no se justiďŹ que por ningĂşn otro problema de salud ya conocido. â&#x20AC;˘ Cefaleas recurrentes de 15 dĂ­as al mes o mĂĄs durante un periodo de 3 meses. â&#x20AC;˘ Casos en los que se detecte abuso de medicamentos. â&#x20AC;˘ SĂ­ntomas de cefalea en racimo, de migraĂąa grave o que se presente en un paciente que no ha sido previamente diagnosticado. â&#x20AC;˘ AdemĂĄs, deben remitirse al mĂŠdico los casos en que el tratamiento recomendado desde la farmacia no resulte eďŹ caz.

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â&#x20AC;˘ En pacientes que utilizan IMAO

â&#x20AC;˘ En embarazadas

medicaciĂłn, y por ello es importante que el farmacĂŠutico asesore al paciente acerca de cuĂĄl es el tratamiento mĂĄs adecuado, seguro y eďŹ caz en funciĂłn de sus caracterĂ­sticas, la etiologĂ­a, la naturaleza y la gravedad de su proceso.

AdemĂĄs, desde la farmacia puede actuarse a varios niveles: â&#x20AC;˘ Detectar los casos en los que existen seĂąales de alarma que pueden hacer sospechar que se trata de una cefalea secundaria, y derivarlos con rapidez al mĂŠdico o incluso a un servicio de urgencias. â&#x20AC;˘ Aconsejar sobre las medidas higiĂŠnicodietĂŠticas que pueden ayudar a prevenir la apariciĂłn de los distintos tipos de cefalea y/o mitigar su intensidad. â&#x20AC;˘ Dispensar correctamente los medicamentos prescritos para la prevenciĂłn y/o el tratamiento de las cefaleas, descartar la posible presencia de problemas relacionados con la medicaciĂłn e informar sobre la forma de usar los fĂĄrmacos prescritos.

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Cefalea â&#x20AC;˘ Detectar los posibles casos de automedicaciĂłn, sobredosiďŹ caciĂłn, combinaciones no adecuadas de medicamentos y otros problemas relacionados con la medicaciĂłn, asĂ­ como los resultados negativos que puedan surgir a lo largo del tratamiento, ya que en un buen nĂşmero de casos se trata de un trastorno crĂłnico por el que el paciente acude con cierta frecuencia a la farmacia.

Una vez se haya establecido que la cefalea puede tratarse desde la farmacia, es Ăştil disponer de una guĂ­a en la que se recojan los fĂĄrmacos de elecciĂłn en cada caso y las dosis en que se utilizan. O

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ProfesiĂłn Miguel Ă ngel Gastelurrutia Dr. en Farmacia.

FarmacĂŠutico comunitario

cabo de leer con mucho interĂŠs el artĂ­culo titulado ÂŤLa farmacia actual: entre los medicamentos y los suplementosÂť1, en el que se plantea una dicotomĂ­a divergente, excluyente, entre farmacĂŠuticos que consideran que ÂŤen la farmacia sĂłlo debe haber medicamentosÂť y ÂŤlos que creen que el objetivo de la farmacia es la Salud, escrita con mayĂşsculasÂť.

Creo que se trata de un planteamiento errĂłneo. En mi opiniĂłn, no se debe cuestionar si en la farmacia sĂłlo debe haber medicamentos o si, por el contrario, el objetivo de la farmacia es la salud, ya que ambas opciones son complementarias. Otro asunto es la reďŹ&#x201A;exiĂłn sobre si, junto a los medicamentos, el res-

A

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No se debe cuestionar si en la farmacia sĂłlo debe haber medicamentos o si, por el contrario, el objetivo de la farmacia es la salud, ya que ambas opciones son complementariasÂť

A propĂłsito de los complementos alimenticios (suplementos) en la farmacia comunitaria

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profesiĂłn to de artĂ­culos, en muchos casos orientados hacia la salud y el bienestar, que se venden en nuestros establecimientos tienen suďŹ cientes pruebas (evidencias) sobre las indicaciones que les atribuyen sus fabricantes.

HipĂłtesis alternativa Antes de seguir planteo mi hipĂłtesis alternativa a la del artĂ­culo comentado: el farmacĂŠutico comunitario es un profesional de la salud cuya misiĂłn es atender las necesidades de los pacientes relacionadas con el uso de los medicamentos; el farmacĂŠutico, como profesional de la salud, debe asumir tambiĂŠn actividades de salud pĂşblica y puede, cuando haya suďŹ ciente evidencia, utilizar y recomendar otros productos (para lo que se entiende como salud o bienestar) basĂĄndose en las pruebas que existan sobre su eďŹ cacia y no en la informaciĂłn proporcionada por sus fabricantes. SĂłlo quiero recordar que para eso nos forma la universidad2 y es el papel que nos asigna la legislaciĂłn3,4,5.

Del anĂĄlisis de la situaciĂłn actual que hace la autora del artĂ­culo citado, no creo que se debiera concluir que las caracterĂ­sticas de la farmacia son el ÂŤinmovilismo y la nostalgiaÂť, sino mĂĄs bien que hace aĂąos, durante los ÂŤbuenos aĂąos pasadosÂť que ella cita, faltĂł un anĂĄlisis crĂ­tico y una previsiĂłn de futuro. Se luchĂł mucho, con ĂŠxito moderado, por mantener y defender el margen y otros aspectos econĂłmicos y de gestiĂłn, olvidando que la funciĂłn del farmacĂŠutico debĂ­a evolucionar, mejorando el proceso de dispensaciĂłn y orientando la profesiĂłn hacia otras actividades mĂĄs asistenciales. En aquella ĂŠpoca se debĂ­a haber avanzado y luchado por conseguir un papel mĂĄs activo en aspectos como la mejora de la adherencia, la informaciĂłn de los medicamentos y la realizaciĂłn de una verdadera promociĂłn de la salud, para pasar mĂĄs recientemente a desarrollar e implantar nuevos servicios profesionales remunerados basados en el conocimiento. No se hizo y hoy estamos donde estamos.

Sin embargo, y a pesar de la crĂ­tica que se hace al Consejo General, estos Ăşltimos aĂąos, muy recientes, es verdad, se comienza a ver una reacciĂłn de la corporaciĂłn farmacĂŠutica proponiendo, defendiendo y apoyando una farmacia asistencial. No me parece que en la actualidad se pueda decir que, al menos en el discurso de los dirigentes profesionales, los mensajes sean contradictorios y que no ďŹ jen una posiciĂłn clara. Como muestra, y por no extenderme, me limito a citar el documento de consenso de Foro de AtenciĂłn FarmacĂŠutica (AF) (2008), el de Foro AF en Farmacia Comunitaria (FC) (2010), el Acuerdo Marco (2013) y su correspondiente documento de desarrollo tĂŠcnico (2014), el documento de Buenas PrĂĄcticas en FC (2013), y la DeclaraciĂłn de CĂłrdoba (2014). Por otra parte, la profesiĂłn tiene la suerte de contar con el impulso de SEFAC, que ha suscrito acuerdos y ďŹ rmado consensos con diferentes sociedades cientĂ­ďŹ cas mĂŠdicas, ha publicado su propuesta sobre servicios profesionales farmacĂŠuticos en FC

(2013) y acaba de hacer pĂşblico tanto su ManiďŹ esto AbarĂĄn (2015) como el primer cĂłdigo ĂŠtico para farmacĂŠuticos comunitarios (2015).

Al margen de esta actividad desconozco quĂŠ otras funciones deberĂ­an considerarse ÂŤcomo actos propios de la profesiĂłn, aunque no ďŹ guren de forma explĂ­cita en las funciones del farmacĂŠuticoÂť. ÂżQuizĂĄ la venta de complementos alimenticios? ÂżEs ĂŠste el futuro innovador que plantea la autora del artĂ­culo?

Por otra parte, no sĂŠ si es inteligente depender de un cliente que no tiene dinero y que, ademĂĄs, ďŹ ja el precio y el margen, pero de ese mismo cliente viven todos los profesionales que trabajan para la sanidad pĂşblica, y es quien ďŹ ja sus salarios. Asimismo, la farmacia comunitaria tiene un componente de atenciĂłn privada, que incluye medicamentos prescritos por mĂŠdicos privados, medicamentos no ďŹ nanciados prescritos por mĂŠdicos del sistema pĂşblico, medicamentos que no precisan receta, con los que se puede realizar una gran labor profesional mediante el servicio de indicaciĂłn farmacĂŠutica, y, ÂĄpor quĂŠ no!, se pueden recomendar productos de cosmĂŠtica (sin indicaciĂłn terapĂŠutica) y suplementos, pero sĂłlo cuando existan suficientes pruebas sobre su eficacia. Como se ve, hay un amplio margen de actuaciĂłn individual, aunque la actuaciĂłn del farmacĂŠutico siempre se debe basar en una farmacia apoyada en la evidencia.

Hablar de la salud desde la farmacia deberĂ­a hacer referencia a la promociĂłn de la salud que incluye la prevenciĂłn de la enfermedad (incluidos cribados), la informaciĂłn sanitaria y la educaciĂłn para la saludÂť Necesidades de los pacientes AĂąade la autora que hay que emplear el tiempo ÂŤen saber lo que necesita y busca el cliente/paciente, para de esta forma poder ofrecĂŠrselo con fundamentoÂť. Sin embargo, de ahĂ­ la autora concluye que el paciente hoy ÂŤestĂĄ mĂĄs preocupado por el medio ambiente, no le gustan los productos quĂ­micos y busca los mĂĄs naturales posiblesÂť. Y cita ejemplos como los desodorantes sin aluminio o la pasta dental sin ďŹ&#x201A;Ăşor. Supongo que esto quiere decir que el farmacĂŠutico no debe recomendar pastas ďŹ&#x201A;uoradas, debido a esta moda ecolĂłgica. No obstante, la literatura cientĂ­ďŹ ca acaba de conďŹ rmar que los beneďŹ cios de las pastas con ďŹ&#x201A;Ăşor en la prevenciĂłn de las caries han quedado claramen-

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A propĂłsito de los complementos alimenticios (suplementos) en la farmacia comunitaria te establecidos6. A lo mejor lo que el farmacĂŠutico tiene que hacer no es ÂŤdar la razĂłnÂť y ÂŤaceptarÂť las modas y ÂŤciertas necesidades percibidasÂť sin base real, sino informar con objetividad, aunque para ello en ocasiones deba ir contracorriente.

Precisamente, identiďŹ car las verdaderas necesidades de los pacientes y poder ofrecerles respuestas con fundamento me parece clave. Por ello, me resulta cuando menos curiosa la referencia al artĂ­culo de Van Mil JW et al.7, que aunque efectivamente dicen lo que se aďŹ rma en el artĂ­culo, lo hacen reďŹ riĂŠndose exclusivamente a los pacientes que utilizan medicamentos y no otros productos como los suplementos. Lo que exactamente concluye el citado artĂ­culo es: ÂŤLos farmacĂŠuticos deberĂ­an salir de detrĂĄs del mostrador y comenzar a servir (atender) al pĂşblico mediante la provisiĂłn de cuidados (care, que en EspaĂąa se tradujo por â&#x20AC;&#x153;atenciĂłnâ&#x20AC;? para diferenciarnos del trabajo de los enfermeros) en lugar de proveer sĂłlo medicamentos (pills). No hay futuro en el mero acto de la dispensaciĂłn. Esta actividad puede y de hecho se realizarĂĄ mediante internet, mĂĄquinas y/o tĂŠcnicos suďŹ cientemente adiestrados. El hecho de que los farmacĂŠuticos tengan una formaciĂłn universitaria (academic training) y actĂşen como profesionales de la salud les aĂąade un plus en el sentido de que pueden servir mejor a la comunidad a la que atienden que como lo hacen actualmenteÂť. Pero, este â&#x20AC;&#x153;servirâ&#x20AC;? al que se reďŹ eren los autores no hace referencia a la Salud con mayĂşsculas, ni a los complementos alimenticios, etc., sino que se reďŹ ere a la prĂĄctica del Pharmaceutical Care, es decir, y segĂşn lo que ellos mismos aďŹ rman en el artĂ­culo, a la ÂŤatenciĂłn (cuidados) individual al paciente que utiliza medicamentos con el objetivo de mejorar sus resultados en salud, incluyendo en ĂŠstos la calidad de vidaÂť. AĂąaden, ÂŤexiste una clara necesidad de esto tambiĂŠn en Europa (yo aĂąado, como se verĂĄ a continuaciĂłn, tambiĂŠn en EspaĂąa) y su valor ya ha quedado probadoÂť7.

Y es que ese problema, esa necesidad social a la que los farmacĂŠuticos todavĂ­a no hemos podido dar respuesta, sigue estando vigente. Basta recordar el estudio de Baena MI et al.8 en el que demostraban que en 9 hospitales espaĂąoles el 35,7% de los ingresos se debĂ­a a resultados negativos asociados al uso de medicamentos y, lo mĂĄs grave, que el 81% de los mismos podĂ­a haber sido evitado si, por ejemplo, los farmacĂŠuticos comunitarios hubiĂŠramos realizado lo que Van Mil denominaba Pharmaceutical Care o, en terminologĂ­a de Foro9, Seguimiento FarmacoterapĂŠutico (SFT), en nuestras farmacias comunitarias. ÂĄEso sĂ­ es una verdadera necesidad social y una actividad profesional, y no precisamente nostĂĄlgica ni inmovilista, sino, quizĂĄ, demasiado avanzada para unos profesionales como los actuales!

En mi opiniĂłn, si se consiguiese (si se hubiera conseguido ya) una remuneraciĂłn digna para un servicio como el SFT y como consecuencia ĂŠste estuviese ya implantado, los

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farmacĂŠuticos comunitarios estarĂ­amos cumpliendo de verdad nuestra funciĂłn social y sanitaria, que segĂşn Foro es atender las necesidades de los pacientes que utilizan medicamentos10. ÂĄEso sĂ­ que serĂ­a innovaciĂłn y un verdadero paso adelante!

Salud y farmacia comunitaria Sin embargo, como no conseguimos que se remunere nuestro trabajo como farmacĂŠuticos, nos cobijamos en un tĂŠrmino ÂŤcon mayĂşsculasÂť, el de Salud, en el que cabe todo y lo ampara todo, para promocionar la venta de artĂ­culos en muchos casos con escasa evidencia cientĂ­ďŹ ca. Espero que nadie me malinterprete. Los que me conocen saben de mi lucha en defensa de la profesiĂłn, de la salud pĂşblica, y de todo lo relacionado con la mejora de la salud de los pacientes y de la informaciĂłn sanitaria y prevenciĂłn de la enfermedad. Pero bajo la deďŹ niciĂłn de salud de la OMS, ÂŤestado de completo bienestar fĂ­sico, mental y social, y no solamente la ausencia de enfermedadÂť11, cabe todo. Permite la venta de sillones y colchones, venta de pescado azul por su riqueza en omega 3, telĂŠfonos con teclas grandes, quemagrasas, antioxidantes, molĂŠculas complejas para problemas osteodegenerativos que no se absorben, y todo un sinfĂ­n de artilugios y productos que segĂşn sus fabricantes ÂŤmejoran la saludÂť de sus usuarios; permĂ­tanme que no utilice la palabra paciente en este caso.

En mi opiniĂłn, hablar de la salud desde la farmacia deberĂ­a hacer referencia a la promociĂłn de la salud, que incluye la prevenciĂłn de la enfermedad (incluidos cribados), la informaciĂłn sanitaria y la educaciĂłn para la salud12. Todos ellos son aspectos alejados de la venta de cualquier producto y que, por otra parte, tampoco se encuentran remunerados, con lo que otra vez mĂĄs se pretende que el farmacĂŠutico comunitario trabaje de manera gratuita, lo que evidentemente no es posible. Pero ello basado en la necesidad de subsistir y no, como se escucha con demasiada frecuencia, basado en la innovaciĂłn y la profesionalidad.

Por ello, ya en un artĂ­culo de opiniĂłn que publiquĂŠ recientemente13 justiďŹ caba que, mientras la farmacia comunitaria no consiga implantar servicios cognitivos remunerados y siga viendo cĂłmo sus cuentas de resultados siguen disminuyendo, no tendrĂĄ mĂĄs remedio que dedicar parte de su tiempo, esfuerzo y recursos a ÂŤvenderÂť productos que pertenecen a dos grandes grupos: el compuesto por productos cosmĂŠticos y el de los complementos alimenticios, que es al que hace referencia el artĂ­culo de la Dra. Castells que estoy comentando.

Complementos alimenticios Los artĂ­culos que se comercializan mediante una autorizaciĂłn administrativa como complementos alimenticios incluyen una amplia gama de nutrientes, como algunas vitaminas, minerales, aminoĂĄcidos, ĂĄcidos grasos esenciales,

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profesiĂłn ďŹ bra, diversas plantas y extractos de hierbas. En el Real Decreto14 que regula estos productos, se entiende como nutrientes a las vitaminas y minerales, y como complementos alimenticios a los productos alimenticios cuyo ďŹ n sea complementar la dieta normal y consistentes en fuentes concentradas de nutrientes o de otras sustancias que tengan un efecto nutricional o ďŹ siolĂłgico, en forma simple o combinada, comercializados de forma dosiďŹ cada, es decir, cĂĄpsulas, pastillas, tabletas, pĂ­ldoras y otras formas similares, bolsitas de polvos, ampollas de lĂ­quido, botellas con cuentagotas y otras formas parecidas de lĂ­quidos y polvos que deben tomarse en pequeĂąas cantidades unitarias.

En todos estos productos prima la seguridad, se espera que sean inocuos, que no produzcan efectos adversos y que no presenten contraindicaciones para su utilizaciĂłn, a la vez que se exige que su proceso de fabricaciĂłn sea de calidad. Sin embargo, a muchos de estos productos se les asignan ciertas indicaciones no del todo contrastadas. La presencia de estos artĂ­culos en la farmacia, productos que se venden a travĂŠs de la recomendaciĂłn del farmacĂŠutico, hace, en mi opiniĂłn, que este profesional olvide en algunos momentos la importancia de trabajar con productos lo mĂĄs eďŹ caces y seguros posibles. ÂĄNo todo vale con tal de mejorar la maltrecha cuenta de resultados de las farmacias!

Por tanto, sin estar en contra, a priori, de la venta de complementos alimenticios en la farmacia, me parece exagerado y fuera de lugar aďŹ rmar que ÂŤâ&#x20AC;Ś el aumento de la presencia y demanda de los suplementos o complementos alimenticios en las farmacias, convirtiĂŠndose (esta actividad) de lleno en una de las competencias del farmacĂŠutico en relaciĂłn con su promociĂłn, consejo y ventaÂť.

Recuerda la autora que se trata de una nueva ĂĄrea de negocio para los laboratorios, con la ventaja de que su lanzamiento es ÂŤmĂĄs simple, fĂĄcil y menos costoso que el del registro de un nuevo medicamentoÂť. Y aĂąade que, ademĂĄs, se presentan con similares formas farmacĂŠuticas ÂŤy externamente no se diferencian de los medicamentosÂť.

Todo ello es cierto y probablemente ahĂ­ radica el problema que detecto en el artĂ­culo comentado. Porque, aunque tienen ÂŤaspecto de medicamentoÂť, ÂĄno lo son! Y lo que es mĂĄs grave, los farmacĂŠuticos sabemos que no lo son. Y mĂĄs, a pesar de que se autorice su comercializaciĂłn, no siempre existen pruebas de su eďŹ cacia y menos de su efectividad.

Sin embargo, se ÂŤjuegaÂť con su apariencia de medicamento y se recomienda, en ocasiones, sin base cientĂ­ďŹ ca alguna.

Evidencia cientĂ­fica Este es un asunto que no me gustarĂ­a obviar antes de ďŹ nalizar. Me gusta mucho que, casi el ďŹ nal, la autora recuerde que ÂŤnuestro objetivo, a mi entender, es la salud, pero sin perder el norteÂť. Es precisamente ese ÂŤno perder el norteÂť a lo que me querĂ­a referir antes de ďŹ nalizar mi comentario.

Creo que algo que falta en la farmacia comunitaria a la ho-

Laboratorio QuĂ­mico BiolĂłgico Pelayo

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A propĂłsito de los complementos alimenticios (suplementos) en la farmacia comunitaria ra de seleccionar artĂ­culos diferentes a los cosmĂŠticos, que por deďŹ niciĂłn no tienen efecto farmacolĂłgico15, no es tanto su calidad, sino la falta de costumbre en analizar las pruebas (evidencia) que apoyan las supuestas indicaciones que los fabricantes adjudican a sus productos.

Entiendo que estamos hablando de un terreno no exclusivo de la farmacia en el que la competencia es importante, aunque sea estimulante. Pero lo que debe quedar siempre claro cuando sea un farmacĂŠutico el que recomienda un suplemento de los que estamos hablando es que, al menos, se haya asegurado de que hay pruebas que garantizan su eďŹ cacia y efectividad en su caso. Por poner algĂşn ejemplo, sin ninguna intenciĂłn de exhaustividad y por no hablar de quemagrasas o productos similares, me gustarĂ­a citar dos productos muy recomendados con escasa evidencia sobre su eďŹ cacia, la vitamina C y la equinĂĄcea, ambas para tratar y prevenir el resfriado16,17.

Estoy en contra de la recomendaciĂłn de aquellos [complementos alimenticios] que carecen de evidencia cientĂ­fica y por supuesto estoy en contra de relegar los medicamentos a un segundo planoÂť La Dra. Castells ďŹ naliza su artĂ­culo con una reseĂąa de un documento de OMS/FIP18, que tal como lo cita, y tal como lo interpreta, parece que ÂŤpor terapia debemos contemplar todos los recursos de los que disponemos, incluidos los suplementosÂť. Mi interpretaciĂłn es muy diferente, ya que dicho documento habla, fundamentalmente, de pacientes que utilizan medicamentos, de Pharmaceutical Care y de farmacia basada en la evidencia. No creo que dicho documento apoye su versiĂłn, por lo que no creo que ÂŤpor terapia debamos entender todos los recursos de los que disponemos, incluidos los suplementosÂť. En cambio, y segĂşn el citado documento, por terapia podemos entender los medicamentos y sĂłlo aquellos suplementos que hayan demostrado su eďŹ cacia con pruebas suďŹ cientes.

Para concluir, que nadie piense que estoy en contra de la venta de complementos alimenticios en la farmacia comunitaria. SĂ­ estoy en contra de la recomendaciĂłn de aquellos que carecen de evidencia cientĂ­ďŹ ca y por supuesto estoy en contra de relegar los medicamentos a un segundo plano, cuando la esencia y la Ăşnica justiďŹ caciĂłn de la existencia de la farmacia es el medicamento y mĂĄs concretamente el paciente que los utiliza. O

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Referencias 1. Castells M. La farmacia actual: entre los medicamentos y los suplementos. El FarmacĂŠutico 2015; 518: 28-32.

2. Orden CIN/2137/2008, de 3 de julio, por la que se establecen los requisitos para la verificaciĂłn de los tĂ­tulos universitarios oficiales que habiliten para el ejercicio de la profesiĂłn de farmacĂŠutico.

BOE nĂşm. 174, de 19 julio 2008. PĂĄginas: 31.692-31.695.

3. Ley 16/1997, de 25 de abril, de RegulaciĂłn de Servicios de las Oficinas de Farmacia. (BOE nĂşm. 100, de 26 abril 1997. PĂĄginas: 13.450-13.452).

4. Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenaciĂłn de las profesiones sanitarias. BOE nĂşm. 280, de 22 de noviembre de 2003. Referencia: BOE-A-2003-21340.

5. Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantĂ­as y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios. BOE nĂşm. 178, de 27 de julio de 2006. Referencia: BOE-A-2006-13554.

6. Marinho VC, Higgins JP, Logan S, Sheiham A. Fluoride toothpastes for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2003; (1): CD002278.

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8. Baena MI, Fajardo PC, Pintor-MĂĄrmol A, Faus MJ, MarĂ­n R, Zarzuelo A, et al. Negative clinical outcomes of medication resulting in emergency department visits. Eur J Clin Pharmacol. 2014 Jan; 70 (1): 79-87. doi: 10.1007/s00228-013-1562-0. Epub 2013 Oct 3.

9. Foro de AtenciĂłn FarmacĂŠutica, panel de expertos. Documento de Consenso, enero de 2008. Madrid: Consejo General de Colegios Oficiales de FarmacĂŠuticos.

10. FORO de AF, farmacia comunitaria. La MisiĂłn del farmacĂŠutico. ÂŤDispensar y seguir al pacienteÂť. AULA de la Farmacia. 2009; noviembre: 61-62.

11. PreĂĄmbulo de la ConstituciĂłn de la Asamblea Mundial de la Salud, adoptada por la Conferencia Sanitaria Internacional, Nueva York, 19-22 de junio de 1946; firmada el 22 de julio de 1946 por los representantes de 61 estados (Actas oficiales de la OrganizaciĂłn Mundial de la Salud, n.o 2, p. 100) y que entrĂł en vigor el 7 de abril de 1948.

12. Gard P. A behavioural approach to pharmacy practice. Londres: Blackwell Science Ltd., 2000.

13. Gastelurrutia MA. En busca de la evidencia perdida. Una reflexiĂłn personal. AULA de la Farmacia 2014; marzo-abril: 7-13.

14. Real Decreto 1487/2009, de 26 de septiembre, relativo a los complementos alimenticios. BOE nĂşm 244, de 9 de octubre.

15. Real Decreto 944/2010, de 23 de julio, por el que se modifica el Real Decreto 1599/1997, de 17 de octubre, sobre productos cosmĂŠticos para adaptarlo al Reglamento (CE) n.Âş 1272/2008, del Parlamento Europeo y del Consejo, de 16 de diciembre de 2008, sobre clasificaciĂłn, etiquetado y envasado de sustancias y mezclas. BOE nĂşm. 189, de 5 de agosto.

16. Hemilä H, Chalker E. Vitamin C for preventing and treating the common cold. Cochrane Database Syst Rev. 2013, Jan 31; 1: CD000980. DOI: 10.1002/14651858.CD000980.pub4.

17. Karsch-VĂślk M, Barrett B, Kiefer D, Bauer R, Ardjomand-Woelkart K, Linde K. Echinacea for preventing and treating the common cold. Cochrane Database Syst Rev. 2014, Feb 20; 2: CD000530.

DOI:10.1002/14651858.CD000530.pub3.

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Fitoterapia M. Olagorta, M.A. DĂ­ez, M. Hormaechea, A. LĂĄzaro, B. Regil y M. Ugarte Miembros del grupo de Fitoterapia del COFBI

a ďŹ toterapia1 es la ciencia que estudia el uso terapĂŠutico de las plantas medicinales y sus derivados para prevenir o tratar las enfermedades.

Las afecciones digestivas se encuentran entre aquellas que pueden tratarse con plantas, y suponen aproximadamente el 20%2 de las consultas de atenciĂłn primaria. AdemĂĄs, suelen ser motivo de consulta frecuente en las oďŹ cinas de farmacia.

Debe tenerse en cuenta tambiĂŠn que, aparte de su uso en ďŹ toterapia, algunas de estas plantas pueden utilizarse tambiĂŠn con ďŹ nalidad alimentaria, como se establece en el Real Decreto 3176/19833.

En funciĂłn de su acciĂłn, las plantas medicinales con propiedades digestivas pueden clasiďŹ carse4-6 como se indica en los siguientes apartados.

L

Plantas estimulantes del apetito Las que contienen principios amargos que estimulan las secreciones gĂĄstricas: achicoria, cardo mariano, manzanilla dulce y romana, menta, poleo-menta, quina rojaâ&#x20AC;Ś

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Las afecciones digestivas se encuentran entre aquellas que pueden tratarse con plantas, y suponen aproximadamente el 20% de las consultas de atenciĂłn primariaÂť

Plantas digestivas para uso terapĂŠutico

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Plantas digestivas para uso terapĂŠutico Plantas digestivas y eupĂŠpticas

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Todas las que favorecen la digestiĂłn. Se pueden subdividir en: â&#x20AC;˘ Plantas con enzimas proteolĂ­ticas: la papaĂ­na (obtenida a partir del papayo) y la bromelina (obtenida a partir de la piĂąa) son enzimas capaces de desdoblar las proteĂ­nas en peptonas, por lo que son Ăştiles en gastritis, dispepsias, etc. â&#x20AC;˘ Plantas ricas en esencias y principios amargos: estimulan el peristaltismo y las secreciones digestivas, favoreciendo la digestiĂłn. â&#x20AC;&#x201C; Plantas con esencias: manzanilla dulce y amarga, hinojo, melisa, menta, poleoâ&#x20AC;Ś â&#x20AC;&#x201C; Plantas con principios amargos: lĂşpulo, manzanilla comĂşn, tĂŠ de rocaâ&#x20AC;Ś

Plantas antiflatulentas o carminativas Aquellas que favorecen la eliminaciĂłn de los gases y previenen su formaciĂłn. Al entrar en contacto con la mucosa gastrointestinal, las esencias que contienen estas plantas provocan su irritaciĂłn, favoreciendo un aumento de la motilidad y de la relajaciĂłn del cardias, con lo que se promueve la expulsiĂłn de gases. Pertenecen a este grupo el anĂ­s estrellado, el anĂ­s verde, el comino y el hinojo.

Plantas con acciĂłn antiulcerosa Se subdividen en: â&#x20AC;˘ Plantas ricas en mucĂ­lagos: protegen la mucosa gĂĄstrica e impiden su irritaciĂłn por acciĂłn de los jugos gĂĄstricos (malvavisco, milenramaâ&#x20AC;Ś). â&#x20AC;˘ Plantas ricas en saponinas triterpĂŠnicas. La mĂĄs representativa es el regaliz.

Tabla 1. Plantas digestivas y eupĂŠpticas Nombre comĂşn Nombre botĂĄnico (droga)

Parte activa/acciĂłn

DosificaciĂłn

Aspectos destacados

Plantas con enzimas proteolĂ­ticas Papayo Carica papaya L. (LĂĄtex desecado, obtenido por incisiĂłn de los frutos verdes)

PapaĂ­na bruta, que es mezcla de: â&#x20AC;˘ PapaĂ­na â&#x20AC;˘ QuimopapaĂ­na â&#x20AC;˘ Papayaproteinasa omega

â&#x20AC;˘ 300 mg extracto seco (5:1) media hora antes de las comidas

â&#x20AC;˘ Contraindicada en trastornos de coagulaciĂłn y diĂĄtesis hemorrĂĄgicas â&#x20AC;˘ InteracciĂłn con antitrombĂłticos: puede aumentar el INR y el riesgo de hemorragia

â&#x20AC;˘ BromelaĂ­na: segĂşn la ComisiĂłn E: â&#x20AC;&#x201C; 80-320 mg/dĂ­a (200800 unidades FIP) en 2-3 dosis durante 8-10 dĂ­as (prolongable si es necesario) â&#x20AC;˘ Polvo (corazĂłn del fruto): 200-600 mg media hora antes de las principales comidas

â&#x20AC;˘ La fibra de su corazĂłn tiene un ligero efecto saciante, por eso se ha propuesto como coadyuvante en dietas â&#x20AC;˘ Interacciones: â&#x20AC;&#x201C; Puede aumentar el efecto de los anticoagulantes â&#x20AC;&#x201C; Puede aumentar niveles sanguĂ­neos de tetraciclinas

La papaĂ­na facilita la digestiĂłn proteica. Por tanto, sola o combinada se propone como enzima de sustituciĂłn en casos de insuficiencia gĂĄstrica o duodenal AnanĂĄs Ananas cosmosus L. (Fruto)

â&#x20AC;˘ Enzimas proteolĂ­ticas: bromelina o bromelaĂ­na, que tiene abundante fibra (celulosa) en el corazĂłn de la fruta Bromelina o bromelaĂ­na facilita la digestiĂłn proteica: es una mezcla de proteasas capaz de favorecer la digestiĂłn, por lo que estĂĄ indicada en dispepsias hiposecretoras

(ContinĂşa)

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fitoterapia

Tabla 1. Plantas digestivas y eupĂŠpticas (continuaciĂłn) Nombre comĂşn Nombre botĂĄnico (droga)

Parte activa/acciĂłn

DosificaciĂłn

Aspectos destacados

Plantas ricas en esencias y principios amargos Manzanilla dulce o comĂşn Matricaria chamomilla (CapĂ­tulos florales desecados)

â&#x20AC;˘ Aceite esencial (A.E.) (0,4-1,5%): alfa-bisabolol y camazuleno â&#x20AC;˘ Flavonoides (hasta 8%): apigenina â&#x20AC;˘ MucĂ­lagos (hasta 10%) â&#x20AC;˘ Lactonas sesquiterpĂŠnicas: matricina â&#x20AC;˘ Cumarinas1

â&#x20AC;˘ ESCOP: InfusiĂłn: 3 g en 150 mL de agua caliente, 3-4 veces al dĂ­a1

â&#x20AC;˘ Precauciones: â&#x20AC;&#x201C; Distanciar de otros principios activos por su riqueza en mucĂ­lagos â&#x20AC;&#x201C; Uso en entredicho en la conjuntivitis porque puede dar lugar a conjuntivitis alĂŠrgica debido a la presencia de polen2 â&#x20AC;˘ Interacciones: actividad anticoagulante muy ligera por su contenido en cumarinas, por lo que en teorĂ­a puede potenciar los efectos de la heparina, anticoagulantes orales o antiagregantes plaquetarios2

â&#x20AC;˘ EMA: 1-4 g de droga en infusiĂłn, 3 veces al dĂ­a2 entre las comidas1

â&#x20AC;˘ Falsa creencia popular de que es mĂĄs eficaz por tener un olor mucho mĂĄs fuerte3 â&#x20AC;˘ Precauciones: la planta fresca puede producir dermatitis de contacto1 â&#x20AC;˘ Existen pocos estudios sobre su actividad farmacolĂłgica, y menos aĂşn sobre su eficacia clĂ­nica1

â&#x20AC;˘ EMA: 1-3,5 g droga entera o toceada en infusiĂłn en 150 mL de agua hirviente 3 veces/ dĂ­a

â&#x20AC;˘ A veces a la droga se la llama errĂłneamente ÂŤsemillaÂť â&#x20AC;˘ Precauciones: â&#x20AC;&#x201C; PrecauciĂłn de uso en pacientes epilĂŠpticos, especialmente en caso de niĂąos y al utilizarlo en dosis altas2 â&#x20AC;&#x201C; La ingestiĂłn de 1,5 mL de aceite esencial puede provocar naĂşseas, vĂłmitos y convulsiones â&#x20AC;˘ Interacciones: no se han descrito ni para el fruto ni para el aceite esencial

â&#x20AC;˘ AcciĂłn digestiva por su AE 4 â&#x20AC;˘ AcciĂłn carminativa y antiespasmĂłdica: por los AE, a las que contribuyen cumarinas y flavonoides1 â&#x20AC;˘ AcciĂłn antiulcerosa: por _-bisabolol. Efecto protector frente a la formaciĂłn de Ăşlcera pĂŠptica por AAS3 â&#x20AC;˘ AcciĂłn antiinflamatoria: por aceite esencial, flavonoides y matricina1 â&#x20AC;˘ AcciĂłn hipnĂłtica no-ansiolĂ­tica: por apigenina2 Manzanilla amarga o romana Chamaemelum nobile L All (CapĂ­tulos florales desecados de la variedad cultivada de flor doble)

â&#x20AC;˘ Aceites esenciales (0,6 â&#x20AC;&#x201C;2,4%) â&#x20AC;˘ Angelato de isobutilo â&#x20AC;˘ Chamazuleno: en muy bajo porcentaje â&#x20AC;˘ Flavonoides (0,5%) â&#x20AC;˘ Lactosas sesquiterpĂŠnicas (0,6%), de sabor amargo: Nobilina â&#x20AC;˘ SegĂşn la Farmacopea Europea, el contenido en aceite esencial no debe ser menor del 7% â&#x20AC;˘ AcciĂłn digestiva: la droga es un amargo aromĂĄtico que estimula el apetito y favorece el proceso de digestiĂłn â&#x20AC;˘ AcciĂłn espasmolĂ­tica, carminativa y antiinflamatoria1

Plantas antiflatulentas o carminativas AnĂ­s verde Pimpinella anisum L. (Fruto desecado)

Aceite esencial (2-6%): â&#x20AC;˘ Trans-anetol (87-94%): responsable del olor y sabor â&#x20AC;˘ Hidrocarburos monoterpĂŠnicos (menos del 1%, a diferencia del anĂ­s estrellado) â&#x20AC;˘ Estragol: porcentaje minoritario SegĂşn la Farmacopea Europea, la droga debe contener como mĂ­nimo 20 mL/kg de AE â&#x20AC;˘ AcciĂłn carminativa, digestiva y espasmolĂ­tica: debida a su AE, fundamentalmente

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Plantas digestivas para uso terapĂŠutico

Tabla 1. Plantas digestivas y eupĂŠpticas (continuaciĂłn) Nombre comĂşn Nombre botĂĄnico (droga)

Parte activa/acciĂłn

DosificaciĂłn

Aspectos destacados

â&#x20AC;˘ EMA: Frutos (tanto de la variedad dulce como de la amarga): 1,5-2,5 g de frutos triturados en 250 mL de agua hirviente 3 veces/dĂ­a AdemĂĄs, el fruto de la variedad dulce se puede usar pulverizado a dosis de 400 mg, 3 veces al dĂ­a (mĂĄximo de 2 g al dĂ­a)1

â&#x20AC;˘ La EMA acepta tambiĂŠn su uso en espasmos menores asociados a la menstruaciĂłn â&#x20AC;˘ Precauciones: precauciĂłn en pacientes epilĂŠpticos.

El AE en dosis altas o su administraciĂłn prolongada puede producir efectos convulsivantes debido al anetol â&#x20AC;˘ Interacciones: no se han descrito para el fruto de ninguna de las dos variedades, aunque en teorĂ­a, debido a su actividad estrogĂŠnica, las dosis excesivas del AE pueden afectar a la terapia hormonal, anticonceptiva oral o de reemplazo hormonal

Plantas antiflatulentas o carminativas Hinojo Foeniculum vulgare Miller (Frutos enteros desecados de las variedades: â&#x20AC;˘ Amarga: F. vulgare Miller subsp. Vulgare var. Vulgare â&#x20AC;˘ Dulce: F. vulgare Miller subsp.

Vulgare var)

â&#x20AC;˘ Hinojo amargo. El aceite esencial contiene principalmente anetol y fenchona. SegĂşn la Farmacopea Europea, la droga desecada debe contener al menos 40 mL de AE/kg â&#x20AC;˘ Hinojo dulce. Aceite esencial contiene principalmente anetol, fenchona y estragol.

SegĂşn la Farmacopea Europea, la droga desecada debe contener al menos 20 mL de AE/kg â&#x20AC;˘ AcciĂłn carminativa y espasmolĂ­tica: debida a su AE fundamentalmente1

InformaciĂłn tomada principalmente de Fitoterapia.net1.

Plantas de acciĂłn antiespasmĂłdica y anticolinĂŠrgica

Plantas que actĂşan a nivel hepĂĄtico

Las que disminuyen el tono y las contracciones gĂĄstricas y/o intestinales, sobre todo en presencia de hipermotilidad y espasmos. En este grupo se encuentran plantas con principios activos de estructura muy variada (alcaloides, ďŹ&#x201A;avonoides, esencias, etc.): melisa, milenrama, manzanilla dulce, menta, poleo, romero, salvia, lĂşpuloâ&#x20AC;Ś

Pueden diferenciarse dos grandes grupos: â&#x20AC;˘ Plantas colerĂŠticas y colagogas. Las colerĂŠticas son aquĂŠllas capaces de estimular la formaciĂłn de bilis en el hĂ­gado, con el consiguiente aumento del volumen de la secreciĂłn biliar. Las colagogas aceleran la liberaciĂłn de bilis por el estĂ­mulo de la contracciĂłn biliar. Estas acciones se atribuyen a principios activos con variada naturaleza quĂ­-

Tabla 2. Plantas con acciĂłn antiulcerosa Nombre comĂşn Nombre botĂĄnico (droga)

Parte activa/acciĂłn

DosificaciĂłn

Aspectos destacados

â&#x20AC;˘ Macerado: 3-5 g de droga pulverizada para macerado Administrar 3 veces/dĂ­a2

â&#x20AC;˘ PreparaciĂłn del macerado: poner 3-5 g de droga pulverizada en 150 mL de agua templada (mĂĄximo 40 ÂşC). Dejar reposar 30 minutos agitando con frecuencia.

Ingerir inmediatamente2 â&#x20AC;˘ Precauciones: dada su riqueza en mucĂ­lagos, podrĂ­a retrasar y/o disminuir la absorciĂłn de otros fĂĄrmacos Distanciar las tomas al menos 30 minutos

Plantas protectoras de la mucosa gĂĄstrica Altea o malvavisco Althaea officinalis L. â&#x20AC;˘ RaĂ­z desecada â&#x20AC;˘ Farmacopea Europea tambiĂŠn contempla las hojas enteras o desecadas)

RaĂ­z/hojas: â&#x20AC;˘ MucĂ­lagos: minimo 10% â&#x20AC;˘ Flavonoides Propiedades demulcentes: sus mucĂ­lagos forman una capa protectora sobre la mucosa gĂĄstrica, evitando el ataque ĂĄcido. La EMA y la ESCOP lo indican para el alivio de la irritaciĂłn gastrointestinal media

(ContinĂşa)

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fitoterapia

Tabla 2. Plantas con acciĂłn antiulcerosa (continuaciĂłn) Nombre comĂşn Nombre botĂĄnico (droga)

Parte activa/acciĂłn

DosificaciĂłn

Aspectos destacados

â&#x20AC;˘ EMA: para afecciones digestivas, infusiĂłn o decocciĂłn de 1,5-2 g en 150 mL de agua, 2-4 veces/dĂ­a â&#x20AC;˘ ESCOP y COMISIĂ&#x201C;N E: para gastritis o Ăşlcera gastroduodenal, 5-15 g de droga, equivalente a 200-600 mg glicirrina, divididos en varias dosis

â&#x20AC;˘ La EMA sĂłlo lo indica para el tratamiento de sĂ­ntomas digestivos, incluyendo pirosis y dispepsia â&#x20AC;˘ La ESCOP y la COMISIĂ&#x201C;N E aprueban tambiĂŠn su uso como coadyuvante en el tratamiento de Ăşlceras gastroduodenales â&#x20AC;˘ Precauciones: â&#x20AC;&#x201C; Antes de iniciar el tratamiento, asegurarse de que el paciente estĂĄ bien hidratado para evitar desequilibrio electrolĂ­tico2 â&#x20AC;&#x201C; PrecauciĂłn en diabĂŠticos por su contenido en glĂşcidos â&#x20AC;˘ Contraindicado en: â&#x20AC;&#x201C; Problemas relacionados con aparato cardiovascular, como HTA â&#x20AC;&#x201C; Desequilibrio electrolĂ­tico, como en trastornos renales, puede aumentar la pĂŠrdida de K y Na y agravar el proceso â&#x20AC;&#x201C; Obesidad severa2 â&#x20AC;˘ Interacciones6: â&#x20AC;&#x201C; Letrozol y tamoxifeno: no usar conjuntamente â&#x20AC;&#x201C; DiurĂŠticos: pueden potenciar la pĂŠrdida de potasio inducida por los diurĂŠticos â&#x20AC;&#x201C; HeterĂłsidos cardiotĂłnicos: el regaliz, en dosis altas, puede producir hipopotasemia, que puede incrementar la toxicidad de la digoxina

Plantas ricas en saponinas triterpĂŠnicas Regaliz Glycyrrhiza glabra L. y/o G. Inflata Bat y/o G. uralensis Fisch (RaĂ­z y estolones desecados)

â&#x20AC;˘ Saponinas triterpĂŠnicas: destacan la glicirrina o ĂĄcido glicirrĂŠtico responsable de su caracterĂ­stico sabor dulce2. La Farmacopea Europea exige un contenido mĂ­nimo del 4% â&#x20AC;˘ Flavonoides â&#x20AC;˘ Cumarinas â&#x20AC;˘ GlĂşcidos: rico en almidĂłn, sacarosa y glucosa â&#x20AC;˘ AcciĂłn antiulcerosa gĂĄstrica: aunque se ha demostrado su eficacia terapĂŠutica, el mecanismo de acciĂłn no ha sido totalmente dilucidado todavĂ­a â&#x20AC;˘ AcciĂłn antiinflamatoria: por saponinas y flavonoides, capaz de potenciar el efecto de los corticoides al inhibir su activaciĂłn

No sobrepasar la dosis diaria de 15 g de droga (equivale a 600 mg glicirrina)

InformaciĂłn tomada principalmente de Fitoterapia.net1.

mica (alcaloides, polifenoles, etc.). EstĂĄn presentes en la alcachofera, el boldo, el tomillo, la milenrama, la menta, la salvia... â&#x20AC;˘ Protectores hepĂĄticos: cuando se ha producido una lesiĂłn o insuficiencia hepĂĄtica, algunas plantas son capaces de suprimir la formaciĂłn y absorciĂłn de sustancias tĂłxicas nitrogenadas, protegiendo al hĂ­gado de la acciĂłn destructora de elementos tĂłxicos. Dentro de este grupo destacan el cardo mariano y la alcachofera.

Plantas antidiarreicas y antisĂŠpticas intestinales Estas propiedades se atribuyen a las plantas ricas en taninos, de propiedades astringentes. Los taninos precipitan las proteĂ­nas superďŹ ciales de las cĂŠlulas, con lo que disminuyen su permeabilidad y originan una capa protĂŠica insoluble sobre la mucosa inďŹ&#x201A;amada (de modo que la protegen de sustancias irritantes e impiden las exuda-

ciones y secreciones mucosas) y reducen la absorciĂłn de toxinas bacterianas: todo esto lleva a una acciĂłn antidiarreica.

Plantas laxantes: son aquellas que favorecen la evacuaciĂłn intestinal. Se clasiďŹ can en: â&#x20AC;˘ Laxantes irritantes del intestino grueso: plantas que tienen como principios activos heterĂłsidos antraquinĂłnicos.

Dichos heterĂłsidos llegan sin ser absorbidos al intestino grueso, donde son hidrolizados y transformados en los correspondientes metabolitos activos por acciĂłn de las enzimas de la ďŹ&#x201A;ora intestinal. Provocan un aumento del peristaltismo intestinal y de la secreciĂłn de agua y electrolitos hacia la luz intestinal, con el consiguiente efecto laxante: sen, frĂĄgula, cĂĄscara sagrada, etc. Pueden acompaĂąarse de plantas antiďŹ&#x201A;atulentas, como el anĂ­s verde y el hinojo. â&#x20AC;˘ Laxantes mecĂĄnicos: plantas que ejercen su acciĂłn gracias a su contenido en mucĂ­lagos que, en contacto con el agua, se hinchan y forman geles viscosos y lubricantes

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Plantas digestivas para uso terapĂŠutico

Tabla 3. Plantas laxantes Nombre comĂşn Nombre botĂĄnico (droga)

Parte activa/acciĂłn

DosificaciĂłn

Aspectos destacados

â&#x20AC;˘ EMA y ESCOP: Preparaciones equivalentes a 15-30 mg de derivados hidroxiantracĂŠnicos calculados como: â&#x20AC;&#x201C; CascarĂłsido A (cĂĄscara sagrada) â&#x20AC;&#x201C; SenĂłsido B (sen) â&#x20AC;&#x201C; Glucofrangulina A (frĂĄngula)

â&#x20AC;˘ Indicaciones: sĂłlo estĂĄn indicados en tratamientos de corta duraciĂłn del estreĂąimiento ocasional. En el caso del aloe, su uso se basa en ensayos farmacolĂłgicos, opiniones de expertos y observaciones clĂ­nicas. No existen ensayos clĂ­nicos que evalĂşen su eficacia en estreĂąimiento ocasional â&#x20AC;˘ Efectos secundarios: â&#x20AC;&#x201C; Pueden producir espasmos y/o dolores abdominales â&#x20AC;&#x201C; Posible cambio de coloraciĂłn de la orina a pardo o rojizo, sin significaciĂłn clĂ­nica â&#x20AC;˘ Precauciones: su uso crĂłnico puede provocar hipocalemia, atonĂ­a intestinal y dependencia â&#x20AC;˘ Contraindicados en obstrucciĂłn intestinal, dolores abdominales de origen desconocido y estados de deshidrataciĂłn severa â&#x20AC;˘ Interacciones: â&#x20AC;&#x201C; Pueden potenciar la hipopotasemia causada por los diurĂŠticos â&#x20AC;&#x201C; Pueden potenciar la apariciĂłn de arritmias al administrarse conjuntamente con digoxina, debido a la hipopotasemia que pueden producir2 â&#x20AC;&#x201C; Pueden disminuir la biodisponibilidad de los estrĂłgenos administrados por vĂ­a oral, debido a la menor absorciĂłn intestinal â&#x20AC;&#x201C; El aloe puede potenciar el efecto de los antidiabĂŠticos

Laxantes irritantes del intestino grueso CĂĄscara sagrada Rhamnus purshiana DC (Corteza desecada) Sen Sen de AlejandrĂ­a Cassia senna Sen de la India C. angustifolia (Hojas y frutos) FrĂĄngula Rhamnus frangula L. (Corteza desecada)

Aloe Aloe vera y Aloe ferox (Aloe o acĂ­bar: zumo concentrado y desecado obtenido por incisiĂłn de las hojas)

HeterĂłsidos hidroxiantracĂŠnicos â&#x20AC;˘ CĂĄscara sagrada: 8%, del cual no menos del 60% estĂĄra formado por cascarĂłsidos, expresado como cascarĂłsido A â&#x20AC;˘ Sen: â&#x20AC;&#x201C; Hoja: 2,5% calculado como senĂłsido B â&#x20AC;&#x201C; Fruto sen de la India: 2,2% calculado como cascarĂłsido A â&#x20AC;&#x201C; Fruto sen de AlejandrĂ­a: 3,4% calculado como cascarĂłsido A â&#x20AC;˘ FrĂĄngula: 7% como mĂ­nimo de glucofrangulinas expresadas como glucofrangulina A â&#x20AC;˘ Aloe: como mĂ­nimo el 18% expresado como barbaloĂ­na â&#x20AC;˘ AcciĂłn laxante tras 6-12 horas de la administraciĂłn oral

â&#x20AC;˘ Administrar dosis mĂ­nima necesaria â&#x20AC;˘ En mayores de 65 aĂąos, comenzar por la mitad de la dosis e ir aumentando2 Preparaciones equivalentes a 10-30 mg de derivados hidroxiantracĂŠnicos calculados como barbaloĂ­na

Laxantes mecĂĄnicos Lino Linum usitatissimum L. (Semillas maduras desecadas [linaza])

â&#x20AC;˘ MucĂ­lagos: en la cutĂ­cula de Plantago llegan al 85% â&#x20AC;˘ Fibra insoluble: principalmente celulosa â&#x20AC;˘ Aceites â&#x20AC;˘ ProteĂ­nas

â&#x20AC;˘ EMA: 10-15 g de semillas en 150 mL de agua, leche o zumos, 2-3 veces/ dĂ­a

IspĂĄgula Plantago ovata Forsk (Semillas y cutĂ­cula seminal)

â&#x20AC;˘ AcciĂłn laxante suave de tipo mecĂĄnico: por mucĂ­lagos y celulosa. El efecto se manifiesta de 12 a 24 horas tras su administraciĂłn, pero puede tardar en aparecer hasta 3 dĂ­as

EMA â&#x20AC;˘ Como laxante: â&#x20AC;&#x201C; Semillas: 8-40 g divididos en 2-3 tomas â&#x20AC;&#x201C; CutĂ­cula: 7-11 g divididos en 1-3 tomas â&#x20AC;˘ Como aporte de fibra: â&#x20AC;&#x201C; Intestino irritable o hipercolesterolemia: 7-20 g divididos en 1-3 dosis

â&#x20AC;˘ Tratamiento del estreĂąimiento habitual y cuando sea deseable una defecaciĂłn fĂĄcil con heces blandas (por ejemplo en fisuras anales o hemorroides) â&#x20AC;˘ CutĂ­cula de Plantago tambiĂŠn estĂĄ indicada cuando sea recomendable mayor aporte de fibra (fase de estreĂąimiento de colon irritable) y como coadyuvante en dietas para tratar la hipercolesterolemia â&#x20AC;˘ Precauciones: â&#x20AC;&#x201C; Tomar al menos ½ o 1 hora antes o despuĂŠs de la ingesta de otros medicamentos â&#x20AC;&#x201C; En diabetes, controlar con mĂĄs frecuencia glucemia â&#x20AC;&#x201C; Lino: mejor que los pacientes obesos ingieran las semillas enteras por su alto contenido en aceite â&#x20AC;&#x201C; Plantago: la inhalaciĂłn del polvo o granulado puede desencadenar reacciones alĂŠrgicas â&#x20AC;˘ Contraindicaciones: â&#x20AC;&#x201C; Disfagia, obstrucciĂłn esofĂĄgica o gastrointestinal â&#x20AC;&#x201C; Lino: cĂĄncer de mama o dependiente de estrĂłgenos â&#x20AC;&#x201C; IspĂĄgula: insuficiencia pancreĂĄtica â&#x20AC;˘ Interacciones: â&#x20AC;&#x201C; Solo usar con inhibidores del peristaltismo bajo control mĂŠdico â&#x20AC;&#x201C; Pueden potenciar el efecto de los antidiabĂŠticos â&#x20AC;&#x201C; Posible interacciĂłn ispĂĄgula-litio: separar al menos 2 horas su administraciĂłn

InformaciĂłn tomada principalmente de Fitoterapia.net1.

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fitoterapia

Tabla 4. Plantas que actĂşan a nivel hepĂĄtico Nombre comĂşn Nombre botĂĄnico (droga)

Parte activa/acciĂłn

DosificaciĂłn

Aspectos destacados

Plantas colerĂŠticas y colagogas Boldo Peumus boldus Molina (Hojas enteras o fragmentadas)

â&#x20AC;˘ Alcaloides isoquinoleĂ­nicos derivados de aporfina: destaca la boldina, para la que la Farmacopea Europea exige un contenido mĂ­nimo del 1% para la hoja â&#x20AC;˘ Aceites esenciales (1-3%): contiene ascaridol â&#x20AC;˘ Flavonoides â&#x20AC;˘ Taninos La Farmacopea Europea exige un contenido mĂ­nimo de alcaloides expresados como boldina del 1% para la hoja

â&#x20AC;˘ EMA2: InfusiĂłn: 1-2 g/150 mL, 3-4/dĂ­a Exto seco (5:1 acuoso): hasta 400 mg, 2 veces/dĂ­a â&#x20AC;˘ ESCOP: infusiĂłn: 2-5 g droga/dĂ­a

â&#x20AC;˘ Indicaciones: â&#x20AC;&#x201C; La EMA lo indica para la dispepsia y afecciones gastrointestinales espasmĂłdicas â&#x20AC;&#x201C; La ESCOP tambiĂŠn en disfunciones hepatobiliares menores, asĂ­ como coadyuvante en el tratamiento del estreĂąimiento â&#x20AC;&#x201C; La ComisiĂłn E recomendaba no usar el AE por vĂ­a interna por su contenido en ascaridol, sin embargo no siempre el AE es rico en ascaridol â&#x20AC;˘ Precauciones: â&#x20AC;&#x201C; Litiasis biliar: aunque tradicionalmente se ha usado para favorecer la eliminaciĂłn de cĂĄlculos biliares, el aumento de drenaje de la vesĂ­cula puede provocar su obstrucciĂłn. En este caso, sĂłlo bajo supervisiĂłn mĂŠdica y controlando los niveles de transaminasas2 â&#x20AC;˘ Contraindicaciones: â&#x20AC;&#x201C; ObstrucciĂłn de las vĂ­as biliares â&#x20AC;&#x201C; Enfermedad hepĂĄtica: no se ha evaluado su uso en estos pacientes2 â&#x20AC;˘ Interacciones: con tacrolimus se recomienda evitar este tipo de fitoterapia6

â&#x20AC;˘ EMA: sĂłlo trastornos digestivos â&#x20AC;&#x201C; InfusiĂłn: 1,5 g en 150 mL de agua, 4 veces/dĂ­a â&#x20AC;&#x201C; Polvo: 600-1.500 mg/dĂ­a, en dosis de 150, 175, 300 o 500 mg â&#x20AC;˘ ESCOP: tambiĂŠn en disfunciones hepatobiliares a una dosis diaria de 5-10 g de extracto acuoso seco, infusiĂłn o preparados en dosis equivalentes

â&#x20AC;˘ No se ha podido comprobar su efectividad en la prevenciĂłn de la resaca por consumo de alcohol â&#x20AC;˘ En algunos estudios se ha observado una reducciĂłn de la actividad de las enzimas hepĂĄticas: este efecto no se comprobĂł en un estudio piloto en pacientes con hepatitis C â&#x20AC;˘ Precauciones: â&#x20AC;&#x201C; Litiasis biliar: aunque tradicionalmente se ha usado para favorecer la eliminaciĂłn de cĂĄlculos biliares, el aumento de drenaje de la vesĂ­cula puede provocar su obstrucciĂłn. En este caso, sĂłlo bajo supervisiĂłn mĂŠdica y controlando los niveles de transaminasas2 â&#x20AC;&#x201C; Hepatitis: sĂłlo bajo supervisiĂłn mĂŠdica2 â&#x20AC;˘ InteracciĂłn con nitroglicerina rectal: puede dar hipotensiĂłn por adiciĂłn del efecto hipotensor â&#x20AC;˘ Algunos estudios sugieren un posible uso como coadyuvante en tratamientos del sobrepeso y la diabetes. TambiĂŠn insinĂşan una acciĂłn hipolipemiante, no verificada aĂşn

â&#x20AC;˘ AcciĂłn digestiva: ha demostrado aumentar la producciĂłn de bilis en ensayos in vivo e in vitro, pero su mecanismo de acciĂłn no es bien conocido â&#x20AC;˘ AcciĂłn hepatoprotectora: in vitro frente a algunos tĂłxicos, pero no se han realizado ensayos en humanos

Protectores hepĂĄticos Alcachofera Cynara scolymus L. (Hojas desecadas,enteras o troceadas)

â&#x20AC;˘ Ă cidos fenĂłlicos (1-4%): ĂĄcido clorogĂŠnico y cinarizina. La cinarizina, en trazas en la hoja, se genera durante el procesado con agua caliente, por lo que abunda en los extractos acuosos e hidroalcohĂłlicos SegĂşn la Farmacopea Europea, debe contener un mĂ­nimo del 0,8% de ĂĄcido clorogĂŠnico respecto a la droga seca â&#x20AC;˘ Flavonoides (0,5%): apigenina y luteolina â&#x20AC;˘ Lactonas sesquiterpĂŠnicas: compuestos muy amargos2 â&#x20AC;˘ AcciĂłn digestiva bien documentada (eupĂŠptica, colerĂŠtica, colagoga, antiemĂŠtica y aperitiva) por los ĂĄcidos fenĂłlicos y las lactonas â&#x20AC;˘ AcciĂłn hepatoprotectora: ademĂĄs de mejorar la funcionalidad hepĂĄtica, parece tener actividad hepatoprotectora2, a la que puede contribuir su actividad antirradicalar

(ContinĂşa)

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Plantas digestivas para uso terapĂŠutico

Tabla 4. Plantas que actĂşan a nivel hepĂĄtico (continuaciĂłn) Nombre comĂşn Nombre botĂĄnico (droga)

Parte activa/acciĂłn

DosificaciĂłn

Aspectos destacados

â&#x20AC;˘ Silimarina (1,5-3%): mezcla de varios flavolignanos, estĂĄ compuesta principalmente por silibinina (= silibina), silicristina y silidianina. La Farmacopea Europea establece un contenido mĂ­nimo de 1,5% de silimarina, expresado en silibinina â&#x20AC;˘ Flavonoides: apigenina, quercetol â&#x20AC;˘ ProteĂ­nas: destaca la amina tiramina2 â&#x20AC;˘ Aceites grasos (20-30%), con elevada proporciĂłn de ĂĄcidos linoleico, oleico y palmĂ­tico

â&#x20AC;˘ OMS y ComisiĂłn E: dosis media diaria de 15 g droga En preparaciones estandarizadas, 200-400 mg de silimarina, calculada como silibina2

â&#x20AC;˘ Precauciones: â&#x20AC;&#x201C; Litiasis biliar: tradicionalmente se ha usado para favorecer la eliminaciĂłn de cĂĄlculos biliares, pero aĂşn no se ha podido demostrar una actividad colerĂŠtica o colagoga2 â&#x20AC;&#x201C; HepatopatĂ­as graves como cirrosis o hepatitis: a pesar de la eficacia contrastada de la silimarina, no hay estudios cientĂ­ficos que avalen su uso (ĂŠste se basa en la tradiciĂłn).

No usar sin ponerlo antes en conocimiento del mĂŠdico2 ComisiĂłn E: recoge la indicaciĂłn de los preparados que contienen un mĂ­nimo del 70% de silimarina, en daĂąos hepĂĄticos de origen tĂłxico, como coadyuvante en tratamiento de inflamaciones hepĂĄticas crĂłnicas y cirrosis hepĂĄtica inducida por alcohol, drogas o toxinas â&#x20AC;˘ El tratamiento profilĂĄctico con silimarina es mĂĄs eficaz que el terapĂŠutico, una vez que se haya producido el daĂąo hepĂĄtico â&#x20AC;˘ DuraciĂłn del tratamiento no limitada: la silimarina no es tĂłxica, ni siquiera en dosis altas â&#x20AC;˘ Interacciones: con simeprevir. Evitar la asociaciĂłn

Protectores hepĂĄticos Cardo mariano Silybum marianum (Fruto maduro desecado desprovisto de papo)

â&#x20AC;˘ AcciĂłn antihepatotĂłxica: por la silimarina, que actĂşa directamente sobre las cĂŠlulas hepĂĄticas como antagonista frente a diversos agentes hepatotĂłxicos â&#x20AC;˘ AcciĂłn antioxidante: por silimarina y silibina, probablemente relacionada con su actividad antihepatotĂłxica â&#x20AC;˘ AcciĂłn colagoga: observada en experimentaciĂłn animal2 InformaciĂłn tomada principalmente de Fitoterapia.net1.

Tablas de plantas medicinales con propiedades digestivas AdemĂĄs de las cuatro tablas que se incluyen en estas pĂĄginas, en las que se describen los aspectos farmacolĂłgicos de las plantas (composiciĂłn, parte activa, dosificaciĂłn o interacciones moderadas o graves) y otros datos destacados (contraindicaciones o precauciones), en nuestra pĂĄgina web (www.elfarmaceutico.es) pueden descargarse otras cuatro tablas en las que se ofrecen consejos al paciente y se detalla el uso de algunas plantas en situaciones especiales.

que facilitan el trĂĄnsito de las heces; ademĂĄs, al retener agua evitan el endurecimiento del contenido intestinal y, al aumentar el volumen, presionan sobre las paredes del

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intestino, estimulando el peristaltismo: lino, zaragatona, malvavisco, malva, glucomanano y llantĂŠn. O

BibliografĂ­a 1. Fitoterapia.net. 1992. (Ă&#x161;ltimo acceso: 20/05/2015). Disponible en: http://www.fitoterapia.net/portada/portada_editor.php 2. CGCOF: Consejo General de Colegios Oficiales de FarmacĂŠuticos.

Bot PLUS 2.0. (Ă&#x161;ltimo acceso: 20/05/2015). Disponible en: botplusweb.portalfarma.com.

3. Pardo de Santayana M, Morales R. Manzanillas ibĂŠricas: historia y usos tradicionales. Revista de Fitoterapia. 2006; 6 (2): 143-153. (Ă&#x161;ltimo acceso: 20/05/2015). Disponible en: http://www. fitoterapia.net/revista/pdf/RDF6-2_manzanillas.pdf 4. IQB-Virtual: Instituto de InvestigaciĂłn y desarrollo quĂ­mico biolĂłgico. Medciclopedia [Internet]. (Ă&#x161;ltimo acceso: 20/05/2015).

Disponible en: http://www.iqb.es/mapa.htm.

5. APILAM. AsociaciĂłn para la PromociĂłn e InvestigaciĂłn cientĂ­fica y cultural de la Lactancia Materna. Valencia: APILAM. (Ă&#x161;ltimo acceso: 20/05/2015). Disponible en: http://www.e-lactancia.org.

6. Medinteract.net. Interacciones entre principios activos, medicamentos y plantas medicinales. Barcelona: Proyectos y Desarrollos de la Plaza. (Ă&#x161;ltimo acceso: 20/05/2015). Disponible en: www.medinteract.net.

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Tribuna empresarial Juan Antonio SĂĄnchez Economista, asesor fiscal y socio coordinador de ASPIME, S.L.

Sentencia ÂŤChristel SchrieverÂť y farmacia a transmisiĂłn de la oďŹ cina de farmacia, tanto en su vertiente lucrativa (donaciĂłn/sucesiĂłn) como en la onerosa (compraventa), encuentra uno de sus principales escollos al entrar en la negociaciĂłn el tema del local donde se desarrollara la actividad de farmacia.

He podido vivir situaciones en las que ÂŤlo importanteÂť a nivel econĂłmico se encontraba perfectamente atado â&#x20AC;&#x201C;es decir, existĂ­a un quĂłrum sobre el ÂŤprecio de transmisiĂłnÂťâ&#x20AC;&#x201C;, pero al entrar a la palestra el asunto del local, bien sea mediante posibles ventas del mismo o por contratos de arrendamiento, ďŹ nalmente el acuerdo de transmisiĂłn se ha roto.

Es evidente que las limitaciones legislativas en cuanto a distancias en este tipo de locales reducen las posibilidades de ejercer la actividad en un local diferente a aquel donde se estaba desarrollando hasta la transmisiĂłn.

Desde el inicio de la crisis econĂłmica, en nuestro paĂ­s es mĂĄs habitual encontrarse con transmisiones de farmacia en las que el local queda en propiedad del anterior titular, que se asegura un ingreso mensual mediante su alquiler. En es-

L

ŠiStock.com/domnicky

Desde el inicio de la crisis econĂłmica, en nuestro paĂ­s es mĂĄs habitual encontrarse con transmisiones de farmacia en las que el local queda en propiedad del anterior titularÂť

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Sentencia ÂŤChristel SchrieverÂť y farmacia ta tipologĂ­a de contratos se introduce en numerosas ocasiones una opciĂłn de compra del citado local.

Como suele ocurrir con asiduidad, la literatura tributaria mediante consultas vinculantes y sentencias de los tribunales se encarga, por un lado, de poner ÂŤnegro sobre blancoÂť las mil y una situaciones en las que se encuentran los contribuyentes (en nuestro caso las oďŹ cinas de farmacia) y, por otro, de resolver las dudas de interpretaciĂłn de las nebulosas tributarias.

Una vez mĂĄs la oďŹ cina de farmacia protagoniza una nueva consulta vinculante. En concreto la nĂşmero V0868-15, con fecha de salida del pasado 23 de marzo de 2015. En esta ocasiĂłn ÂŤel consultante tiene previsto adquirir una oďŹ cina de farmacia con cesiĂłn del local por un tiempo determinadoÂť. Y la cuestiĂłn que se plantea a la DirecciĂłn General de Tributos es si esta operaciĂłn estarĂ­a sujeta al impuesto sobre el valor aĂąadido (IVA).

La respuesta del Ăłrgano directivo se centra principalmente en la nueva redacciĂłn del nĂşmero 1Âş, del artĂ­culo 7 de la reciĂŠn actualizada normativa del IVA (Ley 28/2014).

Incluso se hace referencia a la propia exposiciĂłn de motivos de la reciente normativa, donde se dice textualmente que ahora se ÂŤclariďŹ ca la regulaciĂłn de las operaciones no sujetas consecuencia de la transmisiĂłn global o parcial de un patrimonio empresarial o profesional incorporando, a tal efecto, la jurisprudencia del Tribunal de Justicia de la UniĂłn Europa, de que se trate de la transmisiĂłn de una empresa o de una parte de la mismaÂť.

Lo que, en otras palabras, viene a decirnos que la actualizaciĂłn de este nĂşmero 1Âş, del artĂ­culo 7 de la Ley se ha adaptado a la jurisprudencia de la UniĂłn Europea, principalmente derivada de la sentencias del Tribunal de Justicia de la UniĂłn Europea (TJUE) de 27 de noviembre de 2003, recaĂ­da en el Asunto C-497/01, Zita Modes Sarl y de 10 de noviembre de 2011, recaĂ­da en el Asunto C-444/10, Christel Schriever.

El citado TJUE ha entendido que la aportaciĂłn de una serie de elementos de la empresa (farmacia en nuestro caso) ya ÂŤesÂť una empresa o una parte de una empresa capaz de desarrollar una actividad econĂłmica autĂłnoma y no una mera cesiĂłn de bienes, como lo serĂ­a la venta del stock.

Sentencia ÂŤChristel SchrieverÂť Y esta nueva interpretaciĂłn normativa se basa en la sentencia ÂŤChristel SchrieverÂť. Al leerla, dicha sentencia parece que se derive de un caso ÂŤverĂ­dicoÂť del dĂ­a a dĂ­a en el mundo de la farmacia. Se plantea lo siguiente: ÂŤuna transmisiĂłn de los elementos afectos a un comercio minorista en el que no se producĂ­a la transmisiĂłn del local comercial donde se desarrollaba la actividad, pero que iba a ser simultĂĄneamente arrendado por el transmitente al adquirente por tiempo indeďŹ nidoÂť.

Incluso el tipo de empresario al que se reďŹ ere la sentencia (comercio minorista) se identiďŹ ca con la caliďŹ caciĂłn que

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se le otorga a la oďŹ cina de farmacia en la famosa CNAE (ClasiďŹ caciĂłn Nacional de Actividades EconĂłmicas) Los jueces determinan en esta sentencia ÂŤla necesariedadÂť del inmueble para desarrollar la actividad empresarial: ÂŤ...una vez que se ha determinado la necesidad de la transmisiĂłn del inmueble, ĂŠsta puede sustituirse por su mera cesiĂłn o puesta a disposiciĂłn en virtud de un contrato de arrendamiento que pueda permitir la continuidad de la actividad econĂłmica de forma duradera o, incluso, ni siquiera ser necesaria esta mera cesiĂłn de uso, cuando el adquirente disponga de un inmueble apropiado para el ejercicio de actividadÂť.

La irrupciĂłn de esta sentencia hace ÂŤmatizarÂť la opiniĂłn vertida en otras consultas vinculantes por la DGT (V051409, de 17 de marzo de 2009, en la que se establecĂ­a la sujeciĂłn al impuesto de la transmisiĂłn de la totalidad de los elementos afectos a una actividad de fabricaciĂłn, con excepciĂłn del necesario inmueble de la fĂĄbrica que iba a ser arrendado al adquirente).

Podemos concluir, que cuando se transmite (vende, hereda o recibe en donaciĂłn) una farmacia ÂŤsinÂť el local de la misma, pero estableciĂŠndose un contrato de arrendamiento, sigue siendo factible la no sujeciĂłn al IVA de la operaciĂłn de transmisiĂłnÂť Por ello podemos concluir, ďŹ nalmente, que cuando se transmite (vende, hereda o recibe en donaciĂłn) una farmacia ÂŤsinÂť el local de la misma, pero estableciĂŠndose un contrato de arrendamiento, sigue siendo factible la no sujeciĂłn al IVA de la operaciĂłn de transmisiĂłn.

La cautela que introducen los jueces en la sentencia es que esto serĂĄ asĂ­ ÂŤsiempre que de las caracterĂ­sticas del contrato de cesiĂłn o de arrendamiento se deduzca que el adquirente puede disponer del inmueble de forma duradera para el ejercicio de la actividad econĂłmicaÂť.

Y al ďŹ nal, como casi siempre, una respuesta me origina... otras preguntas: ÂżQuĂŠ signiďŹ ca ÂŤde forma duraderaÂť? ÂżLo serĂ­a en un contrato de alquiler de... diez aĂąos? ÂżDe cinco?

En deďŹ nitiva, estĂĄ mĂĄs que comprobado (o casi) que, al ďŹ nal, los jueces encuentran la razonabilidad de las cuestiones, por lo que cuando nos encontremos con una ÂŤinjusticia ďŹ scalÂť habrĂĄ que luchar por resolverla y estar muy atento a las novedades tributarias y su aplicaciĂłn en la farmacia. O

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TransmisiĂłn del patrimonio empresarial

Con mi oficina de farmacia exploto un laboratorio encargado de la elaboraciĂłn de productos de dermocosmĂŠtica que tiene un nombre comercial, clientela fija, maquinaria e instalaciones propias.

Si vendiera solo el laboratorio, Âżla transmisiĂłn estarĂ­a sujeta a IVA?

Subdirector general de Farmaconsulting Transacciones

Respuesta l viejo concepto de ÂŤtransmisiĂłn de la totalidad del patrimonio empresarialÂť, por el que â&#x20AC;&#x201C;literalmenteâ&#x20AC;&#x201C; se exigĂ­a que fuera transmitido el total de elementos empresariales para que la operaciĂłn dejara de estar sujeta a IVA, es el origen de dudas como la que usted plantea, y todo a pesar de que tal concepto ha sido sustituido por el de ÂŤunidad econĂłmica autĂłnomaÂť.

E

Conforme a la actual redacciĂłn del artĂ­culo 7, 1 de la Ley del IVA, es una operaciĂłn no sujeta al impuesto: ÂŤLa transmisiĂłn de un conjunto de elementos corporales y, en su caso, incorporales queâ&#x20AC;Ś constituyan o sean susceptibles de constituir una unidad econĂłmica autĂłnoma en el transmitente, capaz de desarrollar una actividad empresarial o profesional por sus propios mediosâ&#x20AC;ŚÂť.

Es decir, y como recuerda el Tribunal EconĂłmico Administrativo Central, en resoluciĂłn n.Âş 0565/2013, de 22 de enero de 2015, para que la operaciĂłn no estĂŠ sujeta es necesario que, considerados en su conjunto los elementos transmitidos, deben ser estos suďŹ cientes para desarrollar una actividad econĂłmica por sĂ­ mismos, fuera de la empresa/actividad a la que estaban afectos.

En el caso planteado, parece claro que usted transmitirĂĄ un conjunto de bienes que pueden constituir por sĂ­ mismos una empresa, de modo que entendemos que su transmisiĂłn no estarĂ­a sujeta.

Y.F. (CĂłrdoba)

SubrogaciĂłn

Me subroguĂŠ en el arrendamiento de mi padre, en 1990.

TenĂ­a miedo de que el contrato terminara en diciembre de 2014, pero segĂşn he leĂ­do no sĂłlo no terminĂł, sino que aĂşn puede subrogarse mi hijo a mi jubilaciĂłn. ÂżMe lo confirman?

N.D. (Madrid)

Respuesta fectivamente, como hemos comentado en alguna consulta anterior, Ăşnicamente expiraron los contratos procedentes de subrogaciones en contratos de ascendientes que se efectuaron despuĂŠs de la entrada en vigor de la actual Ley de Arrendamientos Urbanos.

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La subrogaciĂłn que usted protagonizĂł, respecto al contrato de su padre, se produjo en 1990, anterior, por tanto, a la LAU de 1994, por lo que tal arrendamiento se extinguirĂĄ por jubilaciĂłn o fallecimiento del actual arrendatario.

No obstante, entendemos que no procede subrogarse su hijo cuando usted se jubile, y ello con base en dos razones: primero, porque la subrogaciĂłn sĂłlo podrĂ­a haberse hecho antes de cumplirse veinte aĂąos desde la entrada en vigor de la actual ley, que ya han pasado; y segundo, porque estĂĄ expresamente descartada la subrogaciĂłn en el contrato de un ascendiente, cuando en ese arrendamiento ya se hubiera producido una subrogaciĂłn anterior por el mismo concepto.

Por lo tanto, entendemos que su actual contrato durarĂĄ hasta su jubilaciĂłn o fallecimiento, pero no podrĂĄ subrogarse un descendiente suyo, salvo autorizaciĂłn del propietario.

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Vinos & Libros Vinos de Jerez (I) Uno de los secretos de los vinos de Jerez es su situaciĂłn geogrĂĄďŹ ca, cerca de la desembocadura del rĂ­o Guadalquivir, con sus vientos de poniente, que suavizan la temperatura y dan una alta humedad a la zona.

Otro secreto es el sistema de crianza. Todo comienza con el prensado de la uva y transporte a la bodega donde se realiza la primera fermentaciĂłn, tras la que el vino estarĂĄ claro y listo para su clasiďŹ caciĂłn. Aquellos muy limpios de nariz y con aromas destacados se destinarĂĄn a la crianza biolĂłgica, y se obtendrĂĄn los ďŹ nos, manzanillas y amontillados. Tras la clasiďŹ caciĂłn previa, los vinos se encabezan, proceso que consiste en aĂąadir alcohol hasta los 15Âş para acabar con las levaduras que podrĂ­an activar de nuevo el proceso de fermentaciĂłn.

La crianza de ďŹ no y manzanilla se realiza en botas de roble americano que se llenan 5/6 partes, dejando una cĂĄmara de aire para que puedan actuar las levaduras en ďŹ&#x201A;or. Las barricas se apilan en hileras de diferentes alturas â&#x20AC;&#x201C;el sistema se llama de soleras y criaderasâ&#x20AC;&#x201C;, con la ďŹ nalidad de obtener vinos de caracterĂ­sticas homogĂŠneas y sabores uniformes.

El sistema consiste en trasegar vino de las hileras o criaderas mĂĄs elevadas hasta la mĂĄs cercana al suelo, que se denomina solera y contiene el vino de mĂĄs edad. Se busca asĂ­ que los vinos mĂĄs jĂłvenes adquieran las cualidades de los mĂĄs viejos.

Estas barricas que no estĂĄn llenas del todo evitan su oxidaciĂłn por la apariciĂłn del velo en ďŹ&#x201A;or en su superďŹ cie. Al no llenarse completamente crece en la superďŹ cie del vino un cultivo ďŹ lmĂłgeno de levaduras autĂłctonas. Esta capa produce una serie de transformaciones sobre el vino que dan al Jerez sus peculiares caracterĂ­sticas.

Pep Bransuela

FarmacĂŠutico y enĂłlogo

Manzanilla La Guita D.O. Jerez Bodegas La Guita Precio: 6 â&#x201A;Ź Esta manzanilla elaborada en SanlĂşcar de Barrameda usa palomino ďŹ no como su Ăşnica variedad. Tras un ligero prensado se obtiene el mosto yema, que se fortiďŹ ca hasta los 15Âş y se lleva a envejecer por el mĂŠtodo de solera y criaderas con una crianza en ďŹ&#x201A;or. El resultado es un vino color amarillo limĂłn con unos reďŹ&#x201A;ejos dorados y verdosos. En nariz esta manzanilla es muy fresca, con aromas a fruta conďŹ tada, notas ďŹ&#x201A;orales y un fuerte gusto a almendras. En boca es aromĂĄtico, con una fuerte entrada y una gran persistencia. Perfecto como vino de aperitivo acompaĂąado de jamĂłn ibĂŠrico, gambas y pescado de playa.

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ÂżPecho o biberĂłn?

Alimenta bien a tu bebĂŠ Mar Gimeno, Pedro Frontera Editorial SĂ­ntesis Madrid, 2015 Dirigido tanto a los padres como a los profesionales de la salud, el libro expone las dos lactancias posibles de una manera cientĂ­fica y objetiva, pero a la vez clara y comprensible. Se aporta una explicaciĂłn detallada de datos actualizados, asĂ­ como las normas concretas de las dos lactancias, que permitirĂĄn a las futuras madres tomar sus propias decisiones y alimentar a sus bebĂŠs de la mejor forma posible. ÂżPecho o biberĂłn? es el primer libro que escriben mano a mano la farmacĂŠutica Mar Gimeno y el pediatra Pedro Frontera sobre la alimentaciĂłn en el bebĂŠ, y forma parte de un proyecto de tres libros. El segundo libro, titulado NiĂąos bien alimentados, se presentĂł recientemente y abarca cĂłmo deben alimentarse los niĂąos desde los 6 meses a los 3 aĂąos de edad. El tercer volumen â&#x20AC;&#x201C;Medicamentos en los niĂąosâ&#x20AC;&#x201C; saldrĂĄ a finales de este aĂąo, y su objetivo es conseguir un buen uso de los medicamentos en las patologĂ­as mĂĄs frecuentes y sĂ­ntomas menores.

http://www.sintesis.com/alimentancioninfantil-224/pecho-o-biberonebook-1937.html

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vinos & libros Todo lo que debe saber sobre gestiĂłn de la farmacia

Caza al asesino Jean-Patrick Manchette Editorial Anagrama Barcelona, 2015

Varios autores Director y editor: J.C. Serra Profit Editorial Barcelona, 2015 Las casi 500 pĂĄginas de este libro se organizan en cuatro partes. Una primera que trata bĂĄsicamente de la farmacia actual y la del futuro; una segunda en la que se incluye el anĂĄlisis interno y externo de la farmacia, y se sientan las bases del plan de marketing; una tercera donde se desarrollan los conceptos de objetivos, segmentaciĂłn, posicionamiento y ventajas competitivas de la farmacia; y una cuarta en la que se describen y evalĂşan las distintas herramientas que estĂĄn en manos de la farmacia para incrementar las ventas y la rentabilidad.

El libro estĂĄ a la venta (43 â&#x201A;Ź) en todas las librerĂ­as de EspaĂąa, pero tambiĂŠn es posible adquirirlo directamente a travĂŠs de la pĂĄgina web www.librosgestionfarmacia.com (envĂ­o gratuito).

www.librosgestionfarmacia.com

SucediĂł en Madrid

Un asesino profesional decide retirarse, rehusando una Ăşltima misiĂłn, y regresar a su regiĂłn natal para reencontrar a su primer amor, ahora una hermosa y convencional burguesa, en una tentativa de borrar las humillaciones de la infancia y de la adolescencia. A partir de este doble esquema â&#x20AC;&#x201C;el retiro, el retornoâ&#x20AC;&#x201C;, sabiamente entretejido y deliberadamente clĂĄsico, se desarrolla una sangrienta persecuciĂłn en la que hay policĂ­as, asesinos, servicios especiales, organizaciones terroristas...

En Caza al asesino, la Ăşltima novela de Manchette, el ÂŤitinerarioÂť de este profesional meticuloso, con toda su panoplia (la extrema competencia, los reďŹ&#x201A;ejos impecables, la mirada indiferente), estĂĄ descrito con un tratamiento realista y a la vez onĂ­rico, a fuerza de una precisiĂłn maniĂĄtica que excluye todo psicologismo.

http://www.anagrama-ed.es/titulo/EB_412

La casa de las miniaturas

Marisol Donis Plataforma/True Crime Madrid, 2015 Uno de los titulares que mĂĄs se repite en las crĂłnicas de sucesos es ÂŤmisterioso crimen...Âť. Como dijo en su dĂ­a Emilia Pardo BazĂĄn, el misterio de un crimen es su psicologĂ­a, los abismos del corazĂłn que descubre, la luz que arroja sobre el alma humana, sobre el estado social de una naciĂłn, sobre una clase, sobre algo que rebase los lĂ­mites de la caja de caudales, la cĂłmoda o el armario forzado.

En los crĂ­menes que se cometĂ­an en el siglo XIX no solo intervenĂ­an el autor del hecho delictivo y su vĂ­ctima, sino tambiĂŠn la masa social y la prensa. Cabe destacar de este libro los casos de El crimen de la Guindalera, El caso de la Fea Doble, El crimen de la calle Trafalgarâ&#x20AC;Ś y asĂ­ hasta 27 casos. Pero no sĂłlo crĂ­menes. Sucesos inexplicables, estafas sonadas, personajes curiosos, historias atrapadas en el tiempo y casos actuales.

Su autora, Marisol Donis, es farmacĂŠutica, criminĂłloga y escritora.

www.plataformaeditorial.com

Jessie Burton Editorial Salamandra Barcelona, 2015 Nella Oortman, hija de una familia con mĂĄs abolengo que dinero, contrae matrimonio con Johannes Brandt, un maduro y distinguido comerciante que habita en una mansiĂłn en compaùía de su hermana soltera y rodeado de ďŹ eles servidores. Como regalo de boda, Johannes obsequia a su esposa una rĂŠplica de su propia casa en miniatura, que deberĂĄ poblar con las ďŹ guras creadas por una desconocida miniaturista que ha encontrado por azar. Poco a poco, el pasatiempo se irĂĄ transformando en la clave de una serie de revelaciones que conducirĂĄn a Nella a desenmascarar los secretos mĂĄs oscuros de los actuales moradores de la casa.

Con admirable precisiĂłn, la autora recrea el ambiente de Ă msterdam a ďŹ nales del siglo XVII, un mundo ĂĄspero y riguroso donde los gremios burgueses se enfrentaban al fanatismo religioso y la intransigencia del poder establecido.

www.salamandra.info

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A tu salud

BebĂŠs de diseĂąo, hijos de tres padres Fernando Paredes* n el Reino Unido se aprobĂł ďŹ cciĂłn, al seleccionar Ăłvulos a principios de aĂąo la dede mujeres jĂłvenes que por nominada ÂŤreproducciĂłn mitorazones econĂłmicas y de tracondrialÂť o ÂŤreemplazo mibajo, entre otras, no quieren tocon drialÂť, que utiliza un quedarse embarazadas y que Ăłvulo con mitocondrias sanas, aĂąos mĂĄs tarde, salvadas esprovenientes de una donante tas circunstancias, pueden distinta de la madre, a la que concebir a su hijo, incluso mese le extraerĂ­a el nĂşcleo para nopĂĄusicas o ancianas, como sustituirlo por el Ăłvulo fecunsucediĂł en 1994 cuando una dado de los padres naturales, mujer de 62 aĂąos tuvo un hijo naciendo un nuevo ser que gracias a un Ăłvulo donado, poseerĂ­a un 99,8% de ADN de que fue fecundado con el esĂŠstos y un 0,2% de la mujer perma de su esposo. donante.

A todo esto hay que aĂąadirMediante este procedimienle la descollante e imparable to se pretende borrar en el laÂŤfarmacogenĂłmicaÂť, que diboratorio una herencia genĂŠseĂąa los medicamentos a la tica defectuosa ligada a la carta, lo que convierte estos madre, de tipo mitocondrial, tiempos en subyugantes desque causa ceguera, ataxia cede el punto de vista cientĂ­ďŹ co, rebral y distroďŹ a muscular, eny en polĂŠmicos desde el puntre otras patologĂ­as que por to de vista moral. Estas ĂŠpocas otro lado son poco frecuentes. de cambio son a mi juicio COMENTA EN www.elfarmaceutico.es En 1996 la famosa oveja cambios de ĂŠpoca. ŠThinkstock Dolly fue el primer mamĂ­fero TambiĂŠn mujeres a las que clonado a partir de una cĂŠlula se les diagnostican cĂĄnceres adulta de la glĂĄndula mamaria fundida con un Ăłvulo anuy otras enfermedades graves, y que gracias a la congelacleado y el procedimiento para esta operaciĂłn es una vaciĂłn de los embriones pueden retomar el proceso reproriaciĂłn de aquel otro, con los riesgos aĂąadidos que comductivo una vez curadas. Otro problema que estĂĄ encima porta, agravados al ser realizados en seres humanos y con de la mesa es el referente a las madres con Ăştero de allas profundas implicaciones derivadas de permitir la creaquiler, como el caso de Kim Cotton en Inglaterra en 1985, ciĂłn de un embriĂłn humano a travĂŠs del material genĂŠtimadre de dos hijos, que ďŹ rmĂł un contrato de subrogaciĂłn co de otros tres. de maternidad para llevar a cabo la gestaciĂłn de un ĂłvuPor otro lado, este procedimiento no estĂĄ suďŹ cientelo de otra mujer previamente fertilizado e implantado memente probado cientĂ­ďŹ camente, pues en ningĂşn otro paĂ­s diante la tĂŠcnica de transferencia de embriones. se admiten estos procedimientos y la comunidad internaEs cierto, como aďŹ rmaba el boticario D. HilariĂłn en La cional no estĂĄ convencida ni de su seguridad ni de su eďŹ verbena de la Paloma, que ÂŤhoy las ciencias adelantan cacia. De hecho, en 2002 la AdministraciĂłn de Alimenque es una barbaridadÂť, pero llegado a este punto, se le taciĂłn y FĂĄrmacos (FDA) estadounidense prohibiĂł estos ha de permitir al que suscribe la inquietud y la tristeza protocolos debido a cuestiones ĂŠticas y de seguridad. como animales de compaùía en estos nuevos tiempos, en Los obispos ingleses pidieron no dar un paso tan graesta nueva etapa que ya ha comenzado. O ve, instando a la tutela del embriĂłn humano: ÂŤHay serias objeciones ĂŠticas a estos procedimientos que conllevan la destrucciĂłn de embriones humanosÂť.

En otro orden de cosas, asistimos a fenĂłmenos insospechados hasta ahora y que parecen propios de ciencia*Miembro de la AEFLA.

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Ya viene el sol

PrĂĄcticas tuteladas Manuel Machuca GonzĂĄlez* urante varios aĂąos, la farformaciĂłn en lo que sabĂ­amacia que d irigĂ­ estuvo mos, y otra bastante deďŹ cienacreditada por la universidad te, o no tan buena, en otras estadounidense de Minnesota ĂĄreas. Y lo mismo se podrĂ­a como centro autorizado para decir de otras farmacias. realizar prĂĄcticas tuteladas.

Me pregunto cómo sería si En ese tiempo recibí a dos los estudiantes rotaran por alumnas, porque ademås de servicios de excelencia y que tener capacidad económica las farmacias especializadas para viajar a Espaùa había enseùaran lo que para ellos es que conocer el castellano palo que mejor hacen. Probablera poder interactuar con mis mente los alumnos saldrían pacientes. muy bien formados en distinEl programa de formación tas åreas, los farmacÊuticos en pråcticas tuteladas de Esenseùaríamos sobre nuestras tados Unidos, o al menos el fortalezas y todo sería mucho de aquella universidad, conmejor. Y quizå muchos profetemplaba una duración de 10 sores que ahora miran con meses, tiempo en el que el cierto desprecio a la farmacia alumno debía rotar por diez comunitaria conociesen la servicios farmacÊuticos diferealidad y dejasen de criticarrentes, todos acreditados, en la ante sus alumnos. los que aprender las distintas La asignatura de pråcticas pråcticas profesionales en las tuteladas es la que otorga mås COMENTA EN www.elfarmaceutico.es que aquellos servicios destacrÊditos de formación en la ŠThinkstock caban. Una de las estudiantes carrera, pero me parece que quiso estar mås tiempo y no fue autorizada, ya que se enpocos se la toman en serio. Es mås un requisito, una ortendía que era muy importante para su formación que tuden que viene de Europa, una obligación. Es algo de lo viera un conocimiento global de la que iba a ser su proque profesores, estudiantes y formadores tenemos que fesión. salir del paso como sea. Resulta muy triste, pero si desDurante muchos aùos, tambiÊn fui formador de pråcde que se empieza con la formación asistencial esto es ticas tuteladas para nuestras facultades de farmacia. Un así, luego no podemos quejarnos de la mediocridad de buen número de veces nos enteråbamos de que venía nuestro ejercicio profesional. O un alumno en pråcticas el día anterior al comienzo de su periodo de formación, y todos, salvo escasísimas excepciones que se podrían contar con los dedos de la mano de un mutilado de guerra, acudían, por 3 o por 6 meses, por la proximidad de su domicilio. Ningún estudiante había oído en la facultad que tuviÊsemos un servicio diferenciado dentro de la farmacia para ver pacientes, ni conocían nuestra tradición investigadora o asistencial.

Aquella farmacia era excelente, por decir algo, porque tampoco habĂ­a muchas, en cuanto a la consulta de seguimiento farmacoterapĂŠutico, pero dejaba mucho que desear en formulaciĂłn magistral y en otros muchos servicios para los que hay grandes profesionales en otras farmacias. Por tanto, el estudiante podĂ­a recibir una buena *www.farmacoterapiasocial.es

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Tertulia de rebotica

CrĂłnica polĂ­tica RaĂşl Guerra Garrido rturo SĂĄnchez Yus, farmamayorĂ­a respondemos que pacĂŠutico y palinĂłlogo, natura llegar al otro lado, pero la ral de Daroca, me convenciĂł respuesta correcta es: ÂŤPara en su dĂ­a del motivo de no inquietar al conductorÂť. Aunasistir a ningĂşn mitin polĂ­tico: que el equĂ­voco, si se abusa, ÂŤTodos los oradores me conresulta contraproducente vencen, digan lo que digan a ÂŤÂżQuĂŠ debe hacerse para que uno le doy la razĂłn y a su conun burro no se aburra?Âť. ÂŤEntrario tambiĂŠn, ÂżcĂłmo vas a tretenerleÂť. Claro pero letal en oponerte a que la gente sea un discurso, tanto como la honrada, tenga trabajo, trabaadivinanza manida: ÂŤEl botije menos y gane mĂĄs, sea mĂĄs cario y su hija, el mĂŠdico y su alta, mĂĄs guapa y hable inmujer, comieron nueve perdiglĂŠs?Âť En efecto, nadie estĂĄ en ces y tocaron a tresÂť. El palĂ­ncontra de la felicidad y lo Ăşnidromo tiene aĂşn menos que co que a uno le chirrĂ­a son los ver con la tertulia, pero este argumentos plagados de obme encanta porque no habĂ­a viedades, tautologĂ­as, pleocaĂ­do en la respuesta en innasmos y corcos. Al menos los glĂŠs de Eva. PongĂĄmonos en ingeniosos y cĂ­nicos son mĂĄs el ParaĂ­so, se presenta el divertidos. Santiago CuĂŠllar, hombre: â&#x20AC;&#x153;Madam I´m Adamâ&#x20AC;?. nuestro ďŹ lĂłsofo de cabecera, Y responde la mujer: â&#x20AC;&#x153;Eveâ&#x20AC;?. sostiene que el primer teoreSer original es cada dĂ­a mĂĄs ma de incompletitud de GĂśdel difĂ­cil, nada queda por plagiar COMENTA EN www.elfarmaceutico.es es matemĂĄticamente cierto, y asĂ­ las intervenciones son ŠThinkstock ÂŤeste teorema no puede ser una larga retahĂ­la de pleno demostradoÂť, a pesar de lo empleo, la cuadratura del cual sigue viajando en aviĂłn. Jon FernĂĄndez Aracama, cĂ­rculo, pues anda que tĂş, la energĂ­a perenne, la esfefarmacĂŠutico, tribĂłlogo y contertulio habitual, nos remite ricidad de la Tierraâ&#x20AC;Ś ÂżDe veras la Tierra es redonda? DeLos acertijos de Canterbury (editado en 1908), de Henry pende de con quĂŠ mires, su ĂĄngulo de curvatura es tan E. Dudeney, esos acertijos por resolver a travĂŠs de los remĂ­nimo que a ojo desnudo la Tierra es prĂĄcticamente plalatos para amenizar el camino de los peregrinos y que na. El amigo Jon me enviĂł tambiĂŠn otro libro, El arte de bien podrĂ­an ser recurso ameno de tertulianos y polĂ­ticos. insultar, de Schopenhauer, es incluso mĂĄs divertido que ÂŤTanto montan y montan sin caballoÂť. Nada tiene que ver el de Dudeney, pero mejor lo dejamos para tener la ďŹ esta una cosa con la otra y por eso no viene a cuento. Una en paz, y junto con los dos libros una halagadora cita de persona simple, o un niĂąo, puede proponer un problema La mar es mala mujer: ÂŤAntxon, si hay peces pesca y si complejo si pregunta: ÂŤÂżPuede Dios hacer cualquier cono los hay tambiĂŠn pescaÂť. Recuerdo de un viejo volunsa?Âť. Si respondemos aďŹ rmativamente la cosa puede tarismo ya simple nostalgia como aquel ÂŤsube aquĂ­ abacomplicarse: ÂŤEntonces, puede El hacer una piedra tan joÂť. SĂ­, de acuerdo con lo de por las ramas, pero no es de pesada que El mismo no pueda levantar?Âť. La pregunta buena educaciĂłn hablar de polĂ­tica en una tertulia tan de es tan sagaz y absurda como la genĂŠrica, ďŹ losĂłďŹ ca, de: sobremesa y en verano. O ÂŤÂżPuede el Todopoderoso destruir su propia omnipotencia?Âť Tan comprometida como esta otra: ÂŤÂżQuĂŠ sucederĂ­a si un cuerpo mĂłvil irresistible llegara a tomar contacto con un cuerpo imposible de ser movido?Âť. Todo es una simple contradicciĂłn de tĂŠrminos, pero se usa. A veces con gracejo: ÂŤÂżPor quĂŠ cruza la carretera un pollo?Âť. La

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