eHealth nov/dic 2014

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nov/dic 2014

ECM CFP HTA

corso in

ISSN 2038 - 4238

Bimestrale - Anno VI - Poste Italiane S.p.A. Sped. in Abb. Postale - D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n. 46) Art. 1 Comma 1 - DCB Roma contiene I.R.

primo piano

Bambin Ges첫 di Roma, la realizzazione di una sala cardioangiografica ibrida

rischio clinico

Procedure e tecnologia per ridurre il rischio in sala operatoria

Il protagonista del mese Fran cesco Gabbrielli Dirigente Medico presso Umberto I Policlinico di Roma

imaging digitale

Vantaggi e prospettive della digitalizzazione di apparecchiature diagnostiche in radiologia

crediti formativi

siamo presenti a

e-Health - n. 33 novembre/dicembre 2014

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indice

7 editoriale 8 overview 10 protagonista del mese

Innovazione tecnologica nei servizi di Medicina e Chirurgia Telematica: la centralità della clinica

Francesco Gabbrielli

16 primo piano

Progetto e realizzazione di una sala cardioangiografica ibrida.

Il Bambino Gesù di Roma

Marco Piernoli, Nicola Caporusso, Jan Galo

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Il ruolo dell’Atelier sulla formazione dello specializzando di chirurgia generale

Cristina Marmorale, Feliciotti E., Ridolfo R., Maurizi S.

29 L’Apulian ICT Living Labs si accredita presso

la rete europea (ENoLL)

Salvatore Latronico

32 La sala operatoria come motore dell’ospedale

2.0: modelli organizzativi e flussi gestionali

Antonio Pernice

Contatta la redazione

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e-Health - n. 33 novembre/dicembre 2014

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indice

37 RISCHIO CLINICO

La gestione del rischio nell’applicazione dei fattori di crescita

Nunzia Scariati

42 eHealth e risk management

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Roberto Agosti , Luigi O. Molendini

Informatizzare la Centrale di Sterilizzazione per una maggior sicurezza in Sala Operatoria

Ada Giampà, Silene Tomasini

51 corso ECM Health Technology Assessment business solution

55 tecnologia in sala operatoria La sala operatoria ibrida dell’Ospedale

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“Card. G. Panico” di Tricase (LE): integrazione e interoperabilità

Zizzari R., Palasciano G., Dionisi C.P., De Blasi R., De Venezia A., Sartori L., Errico P.

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imaging diagnostico

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Imaging condiviso. Vantaggi e prospettive

Palmino Sacco

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informatica in sanità

Conservazione Sostitutiva presso le Aziende Sanitarie: l’esempio della Basilicata

a cura della Redazione

HITACHI data systems e GIDEA alta tecnologia: una partnership nel segno dell’eccellenza

BRACCO CTExprès™ Sistema d’iniezione “Syringe-less” per il Mezzo di contrasto: Massima Performance, Safety totale, Ottimizzazione di costi e risorse

76 vetrina

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editoriale

Maria Giulia Mazzoni Direttore Responsabile

Mente la politica si interroga sul come far quadrare i conti (possibilmente senza toccare, troppo, la Sanità) noi guardiamo al futuro e lo facciamo con ottimismo. “Sognatori”, penserete voi? Niente affatto, semplicemente consapevoli che il futuro arriva un giorno alla volta e che il nostro domani dipenderà esclusivamente da quanto saremo capaci di costruire oggi. A pensarla come noi, fortunatamente, ci sono anche i ricercatori del Consorzio per la ricerca economica applicata in sanità (CREA) che nel presentare il loro X rapporto Sanità dell›Università Tor Vergata di Roma hanno tracciato la strada da seguire per garantire la sostenibilità del Ssn. Un percorso in sette passi che comincia con lo sfatare uno degli assunti più radicati (e sbagliati): più efficienza è uguale ad una minore spesa. Niente di più falso e il dott. Spandonaro, professore all’Università di Tor Vergata e curatore del rapporto, dati alla mano, ci spiega perché: “A livello regionale, la spesa totale pro-capite più elevata si rileva tra le regioni considerate più virtuose (Valle D’Aosta, nelle due Province Autonome di Trento e Bolzano, seguite da Friuli Venezia Giulia e l’Emilia Romagna).

Al contrario, i valori minori di spesa si registrano nelle Regioni del Sud considerate (seppur con le dovute eccezioni) più problematiche. Emblema della voragine che divide in due il Paese è il confronto tra Valle d’Aosta e Campania: il differenziale di spesa è del 53,8%, poiché gli indicatori si attestano rispettivamente su 3.169 euro e su 2.061 euro. E, anche eliminando l’aspetto demografico, il trend viene comunque confermato: il differenziale di spesa è del 48,3% (euro 3.184 vs euro 2.147)”. Spendere di più, emerge quindi dal rapporto, equivale a migliorare i servizi al cittadino. Il rischio di pensarla diversamente è giungere, e i ricercatori lo sottolineano a chiare note, ad un razionamento di farmaci e servizi che non sarebbe degno, e questo lo aggiungiamo noi, di un Paese civile che oggi come non mai non può, e non deve, continuare a viaggiare a due velocità. Ripensare ad un Ssn efficiente, ma non svuotato di risorse, è quindi oggi una assoluta necessità. Per questo i ricercatori del CREA hanno avanzato sette proposte di cui alcune davvero molto interessanti come la creazione di un fondo vincolato per l’innovazione e un maggiore e più coordinato investimento nei sistemi informativi. In buona sostanza quindi l’elemento di sistema in maggior sofferenza appare la capacità di investimento, specialmente nel settore pubblico. Ma investire, come noi di eHealth sosteniamo da sempre, è l’unica strada percorribile per giungere all’equilibrio del sistema, ecco quindi che ai sette passi del CREA noi vogliamo aggiungerne uno: investire di più, e bene, per ottimizzare le risorse (eliminando gli sprechi) e garantire i servizi.

Ma cosa significa investire bene? Significa farlo partendo dal conoscere quali tecnologie abbiamo oggi a disposizione e quale sia il modo migliore per farle lavorare assieme ed è esattamente con questo spirito che abbiamo organizzato la eHealth Conference di quest’anno, di cui nelle pagine che seguono troverete alcuni estratti, scegliendo di coinvolgere le principali associazioni che si occupano di tecnologia in Area Critica e mettendole attorno ad un tavolo ideale, convinti che sapranno offrire a noi ed all’intero comparto, la migliore soluzione possibile. Buon lavoro a loro e buona lettura a voi. n

Come ripensare il Sistema Sanitario Nazionale in 7 passi… più uno!

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“ROBOTIC LIVE SURGERY” ALL’OSPEDALE DI SAN GIOVANNI ROTONDO Si è svolto, nell’IRCCS Casa Sollievo della Sofferenza, il “Robotic Live Surgery”, ossia il convegno di chirurgia robotica che è giunto quest’anno alla seconda edizione. Alla presentazione hanno partecipato, in rappresentanza dell’Ospedale, il direttore generale Domenico Crupi e il direttore sanitario Domenico Di Bisceglie. Per l’Università degli Studi di Foggia presente il rettore Maurizio Ricci. Nel corso dell’evento è stato illustrato il lavoro svolto dal team chirurgico delle Unità di Urologia, Chirurgia Addominale, Ginecologia e Otorinolaringoiatra nell’utilizzo del robot da Vinci con l’obiettivo di migliorare la conoscenza delle tecniche chirurgiche, della strumentazione in uso, della cibernetica, delle indicazioni e delle condotte terapeutiche per offrire all’utente un efficace iter diagnostico. L’evento, durante il quale sono stati posti in essere quattro collegamenti in diretta video con la sala operatoria robotica in piena attività, è stato arricchito dalle letture magistrali dei maggiori esperti di Robotica, Biorobotica, Cibernetica e Cyborg, Robotica ed Etica, Time out in Chirurgia Robotica, Risk Management e consenso informato.

QUANDO LA TECNOLOGIA ‘SALVA LA VITA’

L’utilizzo di un tablet, in sostituzione della scrittura a mano, può salvare centinaia di vite in ospedale.

Ad affermarlo è stato recentemente uno studio portato avanti da due istituti sanitari inglesi e pubblicato da Bmj Open, e secondo le loro conclusioni evitando cattive interpretazioni della calligrafia, errori di calcolo o dimenticanze nella trascrizione dei risultati di semplici test come pressione e livello di ossigeno, la mortalità scenderebbe addirittura del 15%.

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CHIRURGIA MININVASIVA ROBOTICA, A TERNI IL PRIMO INTERVENTO DI GASTRECTOMIA TOTALE IN ITALIA Doppio primato per l’AO Santa Maria di Terni. Il dottor Amilcare Parisi e la sua equipe chirurgica hanno infatti recentemente effettuato, con tecnica interamente mininvasiva robotica, un intervento di gastrectomia totale radicale con ricostruzione del tratto digerente per cancro gastrico. Il che rappresenta, come dicevamo, un doppio primato: l’utilizzo di una tecnica unica nel suo genere nonché il primo intervento di questo tipo eseguito in Italia.

Quello ternano è uno dei pochi centri a livello mondiale che hanno intrapreso questa soluzione tecnica, in particolare per la fase ricostruttiva realizzata mediante una tecnica innovativa studiata e sviluppata personalmente dal dottor Parisi.

Per rendersi conto dell’importanza di questo traguardo basti pensare che l’ultimo intervento eseguito con questa tecnica (l’undicesimo) verrà trasmesso integralmente sul portale

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web nazionale dell’associazione chirurghi ospedalieri italiani (ACOI) e sarà presentato il 25 ottobre a San Francisco, al 6° congresso mondiale di chirurgia robotica della Clinical robotic surgical association (CRSA).

MAZOR, ROBOT SPERIMENTALE AL CTO DELLA CITTÀ DELLA SALUTE E DELLA SCIENZA DI TORINO È stato recentemente presentato un dispositivo in dotazione sperimentale e ora utilizzato dal professor Michele Naddeo della Neurochirurgia dell’ospedale CTO della Città della Salute e della Scienza di Torino in grado di effettuare trapianti di

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midollo spinale. Mazor, questo il robot specializzato nel campo della neurochirurgia, soprattutto di quella spinale, può essere usato sia nella chirurgia spinale aperta sia in quella mini invasiva percutanea.

Il che vale a dire, si legge nella presentazione che ne fanno gli esperti, dalla stabilizzazione della colonna vertebrale agli interventi chirurgici spinali con approccio posteriore, dalla cura delle deformità spinali, come può essere la scoliosi, alla cifoplastica e alla vertebroplastica fino ad arrivare alla possibilità di prelevare materiale patologico nel caso di un tumore. Oltre a questa straordinaria versatilità, Mazor porta in dote altri indiscutibili vantaggi: l’utilizzo del sistema robotico riduce di circa il 60% l’esposizione a radiazione intraoperatoria (per il paziente e per il personale), del 50% delle complicanze postoperatorie, del 30% del periodo di degenza in ospedale e del 50% il numero di re interventi.

IL NUOVO CENTRO DI RICERCA PER IL TRATTAMENTO DELLE NEOPLASIE DELLA TIROIDE DELL’OSPEDALE DI REGGIO EMILIA A partire dal 1 ottobre scorso, il nuovo Centro di ricerca per il trattamento delle neoplasie della tiroide dell’Ospedale di Reggio Emilia si pone un obiettivo ambizioso: studiare e implementare l’utilizzo delle moderne terapie termo ablative come laser e ultrasuoni per ridurre al minimo gli interventi di asportazione chirurgica della ghiandola tiroidea.

Responsabile del progetto è il dottor Roberto Valcavi che ha diretto dal 1996 ad oggi la Struttura complessa di Endocrinologia dell’Arcispedale Santa Maria Nuova. Nello spirito dell’IRCCS oncologico, sono almeno due le applicazioni potenziali che il Centro di Ricerca si propone

di sviluppare: la cura dei piccoli tumori papillari maligni della tiroide che rappresentano il 50% di tutti i tumori tiroidei e quella dei linfonodi

metastatici recidivanti che non rispondono più al radioiodio o nei quali la chirurgia ha esaurito le sue possibilità.

IL RUOLO DEL ROBOT NELLA LOTTA ALL’EBOLA Mentre il proliferare del virus Ebola preoccupa medici, e non solo, c’è un team di ricerca che coadiuvato dalla Casa Bianca che sta lavorando per proporre soluzioni tecnologiche in grado di ridurre al minimo il rischio contagio degli operatori sanitari.

Secondo quanto riportato dalla stampa internazionale (tra cui l’autorevole New York Times), un selezionato numero di scienziati grazie all’ausilio dell’Ufficio della Casa Bianca per la Scienza e le Tecnologie, sta infatti concentrando i propri sforzi per sviluppare un possibile adattamento della tecnologia robotica. Il problema, riferiscono però gli scienziati, è che la tecnologia è ancora limitata quando si parla di medicina. Mentre i robot oggi possono disarmare bombe al lato della strada e guidare macchine, stanno facendo solo il primo passo verso il livello umano di destrezza richiesto nella sanità. Nello specifico, vari ospedali si stanno chiedendo se i robot possono essere usati per aiutare a diagnosticare le infezioni da Ebola, senza quindi far entrare in contatto i pazienti con gli operatori sanitari, o per facilitare le visite dei parenti ai pazienti in isolamento. Una compagnia, riferisce il New York Times che però non cita il nome, ha sviluppato un robot che viaggia per i corridoi dell’ospedale, guidato da un medico da remoto che “vede” attraverso uno strumento collegato via Internet. Altro possibile sviluppo è prevedere un robot mortuario, che possa seppellire in sicurezza i pazienti uccisi dal virus, un incarico che, come sappiamo, porta con sé un alto rischio di infezione per gli umani.

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protagonista del mese

Francesco Gabbrielli Vice Segretario generale Società Italiana di Telemedicina e sanità elettronica (SIT), Dirigente Medico presso Umberto I Policlinico di Roma

Innovazione tecnologica nei servizi di Medicina e Chirurgia Telematica: la centralità della clinica

Guidati dall’esperienza del Dottor Gabbrielli analizziamo come i modelli di sviluppo e le progettazioni in Telemedicina debbano avere come punto di partenza l’analisi quanto mai accurata delle esigenze mediche e assistenziali poste dai diversi quadri clinici.

Ecco quindi che le conoscenze biomediche possono sviluppare una sequenza di soluzioni per migliorare diagnosi, terapia e assistenza

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INTRODUZIONE Prima di tutto occorre sgombrare il campo da un possibile equivoco.

La centralità della clinica nei modelli di sviluppo e di progettazione, cui si fa riferimento nel titolo, non significa centralità né supremazia del medico in essi e nemmeno si tratta di una generica quanto ovvia affermazione di principio circa la necessità di lavorare nell’esclusivo interesse sanitario del paziente.

Centralità della clinica in questo contesto significa che i modelli di sviluppo e le progettazioni in Telemedicina devono avere come punto di partenza l’analisi quanto mai accurata delle esigenze mediche e assistenziali poste dai diversi quadri clinici. A partire da questa analisi e dalle conoscenze biomediche si può sviluppare una sequenza di soluzioni per migliorare diagnosi, terapia, assistenza. Solo dopo si possono ricercare i punti del trattamento nei quali l’inserimento di una o più innovazioni tecnologiche migliori ulteriormente le prestazioni sanitarie, sia in termini di maggiori possibilità di cura che di mininvasività e sicurezza. Infine, per mantenere elevati i livelli di accessibilità e di qualità, è necessario associare volontà e capacità di modificare le procedure assistenziali per rendere l’organizzazione dei servizi sanitari adeguata alle soluzioni individuate. A conclusione di questo processo è possibile costruire su elementi concreti ipotesi di maggiore efficienza, selezionando criteri realistici, parametri misurabili oggettivamente e quindi rendendo realmente paragonabili e verificabili i servizi innovativi, nonché l’impatto delle tecnologie in essi, anche attraverso valutazioni HTA (Health Technology Assessment).

protagonista del mese

Cercherò qui di mostrare i principali punti di riferimento che appaiono sufficientemente solidi sul piano scientifico medico da essere utilizzati come basi per il design di programmi sanitari con innovazioni di Telemedicina, senza pretesa di trattazione completa.

Per brevità inoltre non evidenzierò via via le correlazioni con l’importante questione della riservatezza dei dati sanitari. Mi sia consentito soltanto qui di rimarcare la necessità di tutelare la riservatezza di tali dati in modo scrupoloso, sia da parte dei medici sia da parte delle Aziende pubbliche, delle Imprese private e soprattutto da parte delle Istituzioni. Concetto più volte affermato con determinazione dalla stessa SIT (Società Italiana di Telemedicina). Se da una parte infatti è assodato che l’interesse della collettività ha un valore superiore rispetto a quello dei singoli e che il controllo dell’operato dei medici è un valore collettivo, è anche vero che tutti noi dobbiamo essere certi che il medico a cui ci affidiamo sia libero di proporci la cura che ritiene migliore nel nostro specifico caso individuale, che egli non abbia la possibilità di usare le nostre informazioni per scopi diversi da quelli di cura senza renderle anonime, che non vi siano soggetti privati che le usano indebitamente, ma nemmeno che le Istituzioni possano obbligare i medici a fornire informazioni personali riservate dei loro pazienti, usandole poi per esercitare un controllo individuale sullo stato di salute e su eventuali scelte terapeutiche dei singoli cittadini.

Questo non significa che i dati sanitari non possano essere usati per studi o per programmazione sanitaria, ma tutti, anche le Istituzioni, dovrebbero farlo tutelandone l’assoluta riservatezza. In caso contrario si porrebbe ai medici un problema di coscienza deontologica di difficilissima soluzione e un’insanabile diffidenza da parte dei pazienti nell’uso di innovazioni tecnologiche in ambito ICT. CONCETTI DI BASE E MODELLI DI SVILUPPO Per comprendere alcuni elementi fondamentali riguardo i modelli di sviluppo dei servizi di Telemedicina su larga scala, appare utile fissare alcuni essenziali irrinunciabili concetti di base che le esperienze di valore scientifico ci indicano e che useremo qui come punti di partenza di questa esplorazione.

1. Interdisciplinarità È intuitivo che per erogare qualsiasi trattamento medico-assistenziale per via telematica serva un sistema di networking di solida costruzione, dato che per tale trattamento devono interagire sanitari, tecnici, pazienti, connessioni telematiche, macchine e sistemi software e organizzazioni. Ne consegue che l’unico modo di costruire e gestire sistemi di Telemedicina sia l’utilizzo di gruppi di lavoro interdisciplinari, con idonei metodi di project management durante la fase di implementazione.

Servono professionisti di diverse discipline, ma formati a questo particolare tipo di lavoro che prevede il continuo confronto delle rispettive certezze professionali.

2. Competenze specifiche Data la suddetta centralità della clinica, il compito che attende i medici

in questa tipologia di lavoro necessita, oltre all’esperienza medica, di ulteriori capacità professionali e specifica formazione.

Infatti, se si progettano servizi di Telemedicina partendo dalla pratica clinica la loro strutturazione richiede: - la definizione delle procedure sanitarie migliori per ottimizzare il percorso telematico diagnostico e terapeutico, per prevedere i volumi di attività a distanza, le complicanze possibili e i rischi, - l’adeguamento delle tecniche medicochirurgiche ad accogliere il supporto di tecnologie telematiche e robotiche, eliminando il più possibile gli sprechi, - la ideazione di soluzioni alternative di erogazione dei servizi per garantire la sicurezza in caso di necessità.

I servizi telematici, una volta costruiti, devono funzionare a prescindere da queste particolari competenze in Telemedicina, anche se gli operatori sanitari ad essi dedicati devono essere addestrati opportunamente.

Invece, la loro realizzazione consiste nella gestione di processi complessi di interazione interdisciplinare e di evoluzione anche della pratica medica e servono per questo medici con particolare esperienza e formazione professionale. Il che a sua volta comporta due conseguenze significative per l’applicazione dei modelli di sviluppo: - l’esperienza medica specialistica e il ruolo gestionale in un servizio di cura tradizionale non sono criteri sufficienti per definire un esperto di progettazione in Telemedicina; - le Aziende Sanitarie e Ospedaliere dovrebbero dotarsi di gruppi di lavoro specifici per la progettazione e startup dei servizi e anche per garantire poi qualità e sicurezza degli stessi nel tempo, riguardo agli aggiornamenti sia tecnologici che medico-chirurgici.

3. I sistemi di Telemedicina hanno dimensione territoriale Può sembrare frase scontata e inutile.

Invece spesso si osservano soluzioni di condivisione telematica di dati all’interno di una stessa struttura che vengono defi-

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protagonista del mese

niti come progetti di Telemedicina. Così come talvolta esistono sistemi ICT progettati e gestiti dai responsabili di servizi ospedalieri presenti nello stesso territorio dove ci sono sistemi ICT progettati e gestiti parallelamente dai responsabili dei servizi territoriali. Solitamente senza che tali progettazioni siano state fatte congiuntamente o in collaborazione.

Inoltre, le applicazioni gestionali e amministrative dei sistemi ICT in un’organizzazione sono innumerevoli e di solito utili, ma si tratta semplicemente di svolgere le stesse funzioni d’ufficio con strumenti tecnologici più sofisticati. Niente di realmente innovativo. Un servizio di Telemedicina diventa innovativo ed assume un valore per i pazienti e per le loro famiglie se è in grado di consentire l’accesso a cure ed assistenza a domicilio o presso strutture territoriali. L’obiettivo finale non è lo spostamento di informazioni, ma l’erogazione di servizi a distanza.

4. Erogare servizi di Telemedicina necessita di centrali operative Le moderne tecnologie consentono di fornire i pazienti di dispositivi miniaturizzati che registrano svariati parametri utili nel monitorare a distanza diverse patologie, specialmente croniche. Se tali possibilità tecnologiche venissero utilizzate in servizi di telemonitoraggio ben strutturati vi sarebbero certi ed evidenti benefici per i pazienti e per il sistema sanitario sia pubblico che privato, ma per servire a tali scopi tutti i dati raccolti devono essere convogliati verso un sistema software in grado di utilizzarli per le verifiche e per organizzare sistemi di allertamento in caso di necessità. Inoltre, occorre del personale addestrato a mettere in atto adeguate procedure di teleassistenza conseguenti ai risultati del monitoraggio. Tutto questo lavoro di natura clinica può essere fatto sfruttando le notevoli possibilità dei sistemi di telefonia mobile, ma deve essere coordinato in una centrale operativa specifica che garantisca la sicurezza del sistema da più punti di vista.

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5. Organizzazione: suddivisione per percorsi invece che per specializzazioni Per essere adeguati a queste innovazioni, gli ospedali possono modificare le loro organizzazioni rinunciando alle tradizionali suddivisioni dei servizi in specializzazioni per patologie.

Se le soluzioni di cura e assistenza vengono pensate a partire da quello che accade ad una persona quando si ammala, allora le attività sanitarie possono essere suddivise per problemi, la cui gestione specialistica va poi coordinata in maniera differente secondo i casi, fondendo insieme le diverse soluzioni in modo da giungere ad un equilibrio tra terapia e vita. Tuttavia è bene ricordare che anche quest’ultima è un’azione clinica. Quindi è dalla capacità di ottimizzare i contributi delle aree specialistiche e attraverso le innovazioni tecnologiche che si ottiene un servizio adatto ad ogni paziente.

Il passaggio fondamentale consiste nella rimodulazione del sistema ospedale-territorio. Ovvero, l’ospedale deve essere deputato ad erogare prestazioni a carattere intensivo, mentre quelle a carattere estensivo, anche pre e post ricovero, devono essere garantite dai servizi territoriali. Questo modello orientato alla continuità, che trova tipicamente nella Telemedicina lo strumento principale, prevede la trasformazione delle attività ospedaliere per intensità di cura, a cui affiancare soluzioni tecniche ed organizzative tese a rafforzare la collaborazione e l’interazione tra i professionisti che svolgono servizi territoriali.

MODELLI DI PROGETTAZIONE PER I SERVIZI DI TELEMEDICINA Un servizio di Telemedicina su larga scala utilizza tecnologie e procedure sanitarie già verificate, che vengono impiegate per erogare pre-

protagonista del mese

stazioni telematiche, ad un elevato numero di pazienti, per un tempo potenzialmente illimitato, ad alto grado di standardizzazione ed avendo come finalità accessoria il controllo di gestione.

La differenza è notevole rispetto alla struttura di un progetto di ricerca e sviluppo, il quale è pensato comunque per un numero significativo di pazienti, ma allo scopo di produrre dati da studiare e da confrontare con altri progetti simili, in un lasso di tempo definito e al fine di una valutazione scientifica attraverso attività controllate ma con tecnologie in corso di validazione o valutazione.

Ancora maggiore è la differenza con i progetti pilota. Essi, nell’accezione classica, dovrebbero servire per mettere alla prova sistemi o tecnologie o servizi già sperimentati e validati sul piano scientifico, utilizzando un setting controllato per limitare al minimo eventuali effetti indesiderati imprevisti. Il vero scopo sarebbe di eseguire dei test di prova prima di estenderne le attività e gli effetti a tutta una organizzazione sanitaria. Per queste loro caratteristiche risulta sufficiente al loro svolgimento un limitato numero di pazienti, per un tempo limitato e con risorse minime. Per le stesse ragioni, i progetti pilota hanno senso pratico soltanto se inseriti nel programma pre-definito di messa in opera di servizi su larga scala, di cui essi sono gli immediati precursori.

Negli ultimi dieci anni in Italia i progetti pilota sono invece serviti come surrogato dei progetti di ricerca e sviluppo, per effettuare esperienze locali per fini non scientifici né di creazione di reali servizi. Nonostante ciò, alcuni di questi progetti, grazie all’ingegno di molti colleghi, sono riusciti comunque a produrre risultati interessanti. Ma anche in tali casi l’esito finale solitamente è stato l’abbandono del progetto al termine dei finanziamenti. Gli abbandoni progettuali hanno determinato, oltre la cessazione del servizio telematico associato, la perdita di molte informazioni, specialmente riguardo alle procedure sanitarie effettivamente svolte, all’organizzazione e al controllo di gestione. Questi di per sè sono già elementi sufficienti a creare grave danno al progresso della Telemedicina. Tuttavia, ancora più dannosa è la perdita di esperienza maturata sul campo, specialmente di tanti giovani professionisti spesso super-specializzati che hanno risolto innumerevoli situazioni nel funzionamento quotidiano dei servizi avviati. Tale bagaglio di esperienza di valore incalcolabile è andato perduto.

Il problema di fondo che genera a cascata tutte le conseguenze negative appena citate, riguardo ai progetti pilota, è in realtà la mancanza di un obbligo preciso per le Aziende Sanitarie e Ospedaliere, e quindi per le Regioni, di programmazione per lo sviluppo di servizi sanitari da offrire ai cittadini.

In breve, la ripetizione di progetti senza prevedere l’inserimento dei servizi di Telemedicina nell’ordinaria attività aziendale ha inibito l’utilizzo delle innovazioni nonostante l’incremento di esperienze positive e determinato l’operoso immobilismo della comunità tecnico-scientifica, complice il mancato inserimento nei LEA e nel tariffario del Servizio Sanitario Nazionale delle prestazioni in Telemedicina.

Le evidenze scientifiche di letteratura in Telemedicina ci indicano che per poter uscire dalla situazione di stallo descritta sopra, occorre un cambiamento radicale nella programmazione dello sviluppo dei servizi di Telemedicina.

La programmazione di tali servizi deve basarsi su concetti innovativi di dimostrata efficacia. Alcuni riportati qui di seguito sono da considera-

re di valore strategico.

1. Far precedere sempre l’avvio di una progettazione da uno studio scientifico delle esigenze di cura in un territorio Abbiamo già detto che la progettazione deve partire dall’attento studio delle necessità cliniche e assistenziali sulle quali poi adattare le strategie e le innovazioni.

Questo studio preliminare è inizialmente di tipo epidemiologico, volto a descrivere la situazione sanitaria peculiare della popolazione nei differenti territori in modo da far emergere le incidenze e prevalenze relative per le diverse patologie, stratificate per classi di età e per genere.

Poi però, ed è questa una peculiarità della progettazione in Telemedicina, l’attenzione si deve spostare sulle esigenze della pratica medico-chirurgica in relazione alla disponibilità delle competenze e dei servizi già attivi nel territorio di riferimento per le singole categorie di pazienti. Lo studio è completato con l’analisi della disponibilità di infrastruttu-

Le moderne tecnologie consentono di fornire i pazienti di dispositivi che registrano parametri utili nel monitorare a distanza diverse patologie.

Se tali possibilità tecnologiche venissero utilizzate in servizi di telemonitoraggio vi sarebbero evidenti benefici per i pazienti e per il sistema sanitario e-Health - n. 33 novembre/dicembre 2014

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protagonista del mese

re ICT e dell’accessibilità ai servizi. Tutte queste informazioni sono fondamentali per l’analisi delle priorità di progetto.

2. Definire le problematiche operative pratiche che possono generarsi con l’avvio di servizi di Telemedicina su larga scala Tale analisi deve essere svolta per mezzo di un approccio analitico ascendente (bottom-up), partendo cioè dalla singola attività e studiandone gli effetti risalendo le funzioni organizzative.

Lo studio è completato con il confronto dei suddetti effetti rispetto a coorti di pazienti, circoscritte con attenzione in base anche alla relativa situazione ambientale, sociale e familiare.

In questa fase tutte le informazioni raccolte devono essere vagliate in modo da arrivare alla definizione di tutti i problemi dei percorsi assistenziali. L’obiettivo di questa analisi è l’identificazione dei rapporti di causa-effetto tra i vari problemi individuati. Bisogna essere consapevoli che la definizione a priori di tutti i problemi è utopistica, ma anche che ogni problematica non considerata sarà prima o poi una criticità in fase di esercizio.

3. Cooperazione progettuale di tutti gli interessati (stakeholders) all’identificazione di priorità e strategie (concerted designing & planning) I problemi, i loro reciproci rapporti e le loro conseguenze, individuati nei due studi precedenti, devono poi essere vagliati chiedendo la cooperazione di tutte le persone che sono coinvolte di fatto nella loro gestione quotidiana a tutti i livelli. Questa è una caratteristica essenziale degli strumenti di programmazione per lo sviluppo.

Si tratta di gestire la programmazione cosiddetta “negoziata” per fare fronte alla complessità della governance sanitaria che, specialmente in Telemedicina è sempre di grado elevato, dato lo stretto rapporto con le innovazioni tecnologiche.

4. Sostenibilità economica, nel sistema locale, del servizio di Telemedicina che si vuole realizzare, comprendendo anche e

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fin dall’inizio il finanziamento del passaggio dalla fase pilota a quella definitiva La sostenibilità di un progetto consiste nella sua probabilità di autosostenersi dopo lo start-up. In Telemedicina, a causa di scarsa uniformità di gestione dei progetti in passato, non è facile oggi calcolare tale probabilità.

Tuttavia dalla letteratura sulla Telemedicina appaiono in merito almeno tre evidenze: Un servizio realizzato con una progettazione condotta per via burocratica gerarchica (“top-down”) ha scarse possibilità di durare oltre i finanziamenti stanziati per lo start-up; questo perché l’approccio topdown non prevede in fase di analisi il coinvolgimento dei professionisti che vi saranno coinvolti in fase operativa. In servizi svolti con baso livello tecnologico è ragionevole poter contare sulla capacità adattativa dei professionisti, ma la mancata analisi delle reali esigenze dei beneficiari e del contesto porta a implementare soluzioni in Telemedicina e Teleassistenza non adeguate ai pazienti e quindi semplicemente il servizio sarà sotto utilizzato o non lo sarà affatto.

L’idea, o meglio l’ideologia gestionale, secondo cui i progetti di Telemedicina si possono fare a costo quasi zero comporta la deformazione degli stessi verso soluzioni tecniche non realmente innovative.

La mancanza di riconoscimento economico della prestazione in Telemedicina costituisce un pesante limite, non tanto all’evoluzione tecnologica quanto soprattutto alla maturazione delle esperienze professionali sanitarie in tale settore.

5. Rigore metodologico nella gestione del programma di sviluppo (Project Cycle Management), Questo metodo di esecuzione del progetto di sviluppo esiste in modo codificato dagli anni ’90. In Italia si è cominciato da qualche anno ad utilizzare questo sistema per gestire progetti finanziati dal CE. Più difficile ma necessaria è la possibilità che tale metodo si affermi come strumento ordinario di lavoro nella programmazione in ambito del Servizio Sanitario. È dimostrato che lo sviluppo di servizi di Telemedicina si avvantaggia di questo metodo, quando esso viene applicato in modo rigoroso. Infatti, riportare lo svolgimento dei programmi di sviluppo all’interno di uno schema costante, quindi confrontabile, è necessario per aumentarne l’efficacia in quanto ne consente la modulazione rispetto alle reali necessità di pazienti diversi, agli obiettivi specifici e generali dell’organizzazione e ancora di più riguardo alla valutazione degli esiti economici.

Affinché il Sistema Sanitario sia capace di ristrutturare i servizi, superando la palude dei progetti pilota, in modo da rendere concrete nuove cure, così come più evolute le procedure assistenziali, le Aziende Ospedaliere e Sanitarie dovranno rigenerarsi cambiando paradigmi organizzativi e anche la pratica medica dovrà affrontare dei cambiamenti significativi. Ciò è necessario perché lo sviluppo della Telemedicina modificherà i percorsi di cura e assistenza dei pazienti, che saranno gestiti da servizi dislocati sul territorio. Quindi le diverse attività sanitarie dovranno essere completamente integrate in tempo reale, sia per semplificare l’accesso all’assistenza che per gestirne la complessità. n

primo piano autore

Jan Galo

autore

Ingenere Bambin Gesù di Roma

Marco Piernoli Direttore Tecnologie e infrastruttura del Bambin Gesù

autore

Nicola Caporusso Responsabile Manutenzione Gestione Impianti Roma Gianicolo

Progetto e realizzazione di una sala cardioangiografica ibrida.

Il Bambino Gesù di Roma

Analizzeremo oggi il progetto di una sala cardioangiografica ibrida. Una sala polifunzionale con possibilità di regolare autonomamente le condizioni climatiche in analogia ad una sala operatoria cardiochirurgica, simulare l’eventuale presenza della macchina cuorepolmone completa e garantire le prescrizioni normative per una camera operatoria

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rogetto della sala cardioangiografica ibrida si innesta su un processo più ampio di realizzazione della “Piastra cardiologica” unificata (Figura 1), e parte con la sostituzione ormai necessaria di un impianto cardioangiografico biplanare resosi obsoleto.

Diversamente dalle realizzazioni precedenti di due sale angiografiche (2009 e 2012) “polifunzionali”, i sanitari in questo caso hanno manifestato la necessità di voler utilizzare una sala polifunzionale (cardioangiografia, cardiochirurgia, interventistica, elettrofisiologia) con possibilità di poter regolare autonomamente le condizioni climatiche di sala in analogia ad una sala operatoria cardiochirurgica (range 18 - 21°C), simulare l’eventuale presenza della macchina cuore-polmone completa (CEC – Circolazione extracorporea) in sala con il relativo personale perfusionisti - e garantire le prescrizioni normative per una camera operatoria (es. 25-30 ricambi d’aria/ora, studiare la realizzabilità dei flussi laminari e/o almeno il lavaggio ottimale della sala senza ristagni d’aria etc). La giustificazione clinica delle predette necessità deriva dall’impossibilità di escludere a priori il sopravvenire di complicanze durante una procedura ibrida (es. posizionamento stent in riapertura sternale in assistenza ECMO - Ossigenazione Extracorporea a Membrana) e poter pertanto trasformare rapidamente la sala ibrida in sala operatoria.

In fase progettuale è stata inoltre presa in esame l’assoluta novità nell’ambito di procedure ibride “cardiovascolare-MR” (XMR). Su richiesta dei sanitari è stato equipaggiato il nuovo impianto a risonanza magnetica, dedicata alla cardiologia (vedi layout Piastra), con il letti-

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Figura 1

no portapaziente mobile e compatibile con il piano trasferibile che serve al trasporto del paziente cateterizzato da angiografia in RMN e viceversa senza necessità di trasbordo. A scopo illustrativo si evidenzia che per lo studio clinico delle insufficienze (resistenze) polmonari tale metodica sta diventando il gold-standard di assoluta eccellenza, rispetto le misure indirette, e di cui le ripercussioni terapeutiche hanno un’importanza senza paragoni.

Figura 2

La scelta dell’impianto angiografico biplanare si è basata sostanzialmente su argomento particolarmente delicato nell’ambito pediatrico, e cioè, su quello protezionistico, includendo le indispensabili funzionalità cliniche come DSA ed acquisizioni 3D, tutto ciò rapportato alla necessaria qualità d’immagine attesa. Tra i requisiti particolari si evidenzia il tavolo portapaziente di tipo operatorio (tilt frontale e laterale) upgradabile e compatibile con l’impianto a risonanza magnetica (piano trasferibile).

Sulla base di quanto sopra descritto si è proceduto a sviluppare un layout di massima riscontrando oggettive difficoltà a causa degli esigui spazi (complessivi soli 75mq - ingresso, sala comandi, sala esame, locale tecnico, atrio) e dei vincoli strutturali in essere. Tale situazione ha meritato una progettazione spinta di dettaglio prevedendo in scala la simulazione operativa che rappresenta la novità rispetto le rea-

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lizzazioni precedenti (Figura 2).

Una ulteriore novità/difficoltà del progetto risiede nell’inserimento progressivo nel layout di tutte le macchine a corredo di sala come: macchina cuore-polmone, ecocardiografo alta fascia, lampada scialitica a LED con la telecamera su braccio separato, iniettore a pensile, pensile gas anestetici dockable con carrello d’ane-

Per migliorare l’ergonomia negli spazi disponibili si è deciso di eliminare per quanto possibile da terra, apparecchi, tubazioni e cavi di collegamento, integrandoli con le apparecchiature elettromedicali a pensile, l’inserimento di un nuovo sistema di gestione dispositivi medicali munito di lettore barcode per la tracciabilità dei presidi associati al paziente specifico, la rimodulazione del layout mediante rotazione a 180° rispetto alla precedente installazione dell’angiografo e “revamping” degli ambienti ed impianti

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stesia inclusivo monitoraggio, poligrafo EP, emogasanalizzatore, ossimetria estemporanea, WS per acquisizione 3D, client CIS/PACS etc.

Per migliorare l’ ergonomia negli spazi disponibili si è deciso di eliminare per quanto possibile da terra, apparecchi, tubazioni e cavi di collegamento (flussi video e dati), integrandoli con le apparecchiature elettromedicali a pensile, inserimento di un nuovo sistema di gestione dispositivi medicali munito di lettore barcode per la tracciabilità dei presidi associati al paziente specifico (postazioni di scarico materiale), rimodulazione del layout mediante rotazione a 180° rispetto alla

precedente installazione dell’angiografo (massimizzazione superficie e ridefinizione dei percorsi sporco-pulito) e “revamping” degli ambienti ed impianti (ridondanze etc.). Tutto questo è stato sviluppato con un gruppo multidisciplinare mediante iterazioni successive sia di layout che della configurazione degli arredi, valutazioni condivise in ogni fase del progetto sulla base dell’esperienza maturata in campo.

In conclusione, gli evidenti vantaggi delle procedure ibride in cardiologia e la sostanziale maturità delle rispettive tecnologie hanno fatto sì che un “semplice” progetto di rinnovo tecnologico si sia tramutato in uno studio di notevole complessità sia dal punto di vista di layout (edile, impiantistico), economico e manageriale nel contesto del quale hanno collaborato con approccio multidisciplinare diverse professionalità dell’ospedale. Essendo il progetto di recente realizzazione (luglio 2014), siamo a tutt’oggi nelle fasi avanzate di start up pur utilizzando la sala a tempo pieno. Man mano verranno progressivamente attivate le singole funzionalità previste e valutate le performance in termini di ergonomia ed efficacia, individuando eventuali difficoltà che si dovessero presentare per migliorare le predisposizioni evolutive future. n

primo piano autore

Feliciotti E.

Cristina Marmorale autore

Scuola di Specializzazione Chirurgia Generale-Università Politecnica delle Marche

autore

Ridolfo R. U.O. Chirurgia Generale-Ospedale Civile - Senigallia

Maurizi S. autore

Scuola di Specializzazione Chirurgia Generale-Università Politecnica delle Marche

L’insegnamento della tecnica chirurgica non può essere limitato alla sola osservazione delle operazioni chirurgiche, ma fare esperienza diretta sul tavolo operatorio resta ad oggi particolarmente rischioso. Necessitiamo di nuovi strumenti, che presentino l’anatomia umana con una buona accuratezza, simulando le sensazioni tattili e visive e favorendo così la pratica.

Ecco l’Atelier chirurgico

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Scuola di Specializzazione Chirurgia Generale-Università Politecnica delle Marche

Il ruolo dell’Atelier sulla formazione dello specializzando di chirurgia generale

I

l XX secolo è stato il teatro di una delle più gradi rivoluzioni della chirurgia. Si è assistito infatti al passaggio da una chirurgia di grandi accessi chirurgici, dove mani ed occhi lavorano sincronicamente nel campo operatorio, ad una chirurgia di piccoli accessi dove gli occhi guardano il monitor mentre le mani manovrano lunghi e sottili strumenti, unici artefici dei gesti chirurgici nel campo operatorio. Le azioni chirurgiche si fanno più fini e precise perché le immagini sono più nitide e amplificate. Il XX secolo è stato quindi la culla della “seconda rivoluzione francese”, l’era laparoscopica, il progetto di esplorare le cavità del nostro corpo senza laparatomia, frase storica ed altisonante di Philippe Mouret, chirurgo a Lione, che nel 1987 la innaugurò eseguendo la prima colecistectomia laparoscopica. Dal quel momento iniziò a rivoluzionarsi anche il concetto di insegnare e di apprendere la chirurgia.

Infatti l’insegnamento della tecnica chirurgica pratica al tavolo operatorio su paziente vivente assume un aspetto necessariamente diverso con l’avvento della chirurgia laparoscopica che richiede abilità motorie ulteriori rispetto alla chirurgia open. Tra queste il passaggio da una visione 3-D diretta del campo operatorio ad una visione 2-D e una diversa postura del chirurgo che non ���������������������������� è più chino sul ������������ campo operatorio ma disposto frontalmente alla colonna laparoscopica, la diversa percezione della profondità e delle relazioni spaziali, il coordinamento video-occhio-mano, l’adattamento all’allontanamento del fulcro dal sito chirurgico dovuto all’utilizzo di strumenti lunghi ancorati alla parete, una gestione diversa dei tremori, una percezione tattile mini-

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ma e minori gradi di libertà. L’acquisizione delle abilità per operare in chirurgia, richiede una notevole quantità di tempo per il training del chirurgo e la stessa abilità tecnica cresce con la ripetibilità dell’azione pratica, che assume un aspetto fondamentale nel training di un chirurgo in formazione. Pertanto l’apprendimento ed i supporti per l’insegnamento della tecnica chirurgica non possono essere limitati alla sola osservazione delle azioni al tavolo operatorio, ma è necessario che l’azione venga osservata e ripetuta più volte prima che si possa essere sicuri di poterla eseguire con un basso rischio di errore tecnico. Fare esperienza diretta sul tavolo operatorio è, per motivi medico legali ed etici, particolarmente rischioso al giorno d’oggi e risulta, quindi, evidente la necessità di nuovi strumenti, che presentino al trainer l’anatomia umana con una buona accuratezza, simulando le sensazioni tattili e visive e consentendo l’esecuzione e la ripetizione fino a risultati tecnici soddisfacenti. Il detto «see one, do one, teach one” muta in “see one, practice many, and do one” e si introduce quindi il concetto di Learning Curve.

Questi obiettivi di training vengono ad oggi ampiamente offerti dai simulatori chirurgici. Data l’ampia diffusione attuale delle procedure laparoscopiche, l’esecuzione di un percorso di training è mandatorio nella preparazione tecnica del chirurgo generale e soprattutto nella formazione dello specializzando che deve apprendere abilità tecniche laparoscopiche fin dalle fasi primordiali del suo percorso di specializzazione.

Ma quali abilità aggiuntive impone la chirurgia laparoscopica? La prima è la capacità di coordinazione nell’uso di strumenti laparoscopici: passando dalla visuale 3D a quella 2D l’operatore perde la percezione di profondità che il cervello ricrea subconsciamente attraverso l’angolazione degli strumenti, la parallasse e la conoscenza di alcuni punti di riferimento. La seconda abilità, sviluppare la capacità ambidestra la cui difficoltà è associata al concetto di fulcrum, per cui essendo i trocars ancorati sulla parete addominale, un movimento verso l’alto dell’impugnatura determina un movimento verso il basso dell’estremità dell’effettore e viceversa.

Un terzo ostacolo nel praticare la chirurgia laparoscopica è la perdita di sensibilità tattile nel distinguere tessuti e altre masse che viene ovviata toccando frequentemente gli oggetti nel campo visivo che fornisce all’operatore una serie di input sensoriali. Questi obiettivi possono essere raggiunti solo grazie ad una strumentazione dedicata che richiede una certa esperienza nella gestione e nell’utilizzo.

Ma di quali strumenti disponiamo? Per il training sono stati sviluppati diversi dispositivi che possono essere distinti in sistemi reali o fisici e sistemi virtuali(1). I simulatori reali sono ad esempio il box trainer e la strumentazione laparoscopica, quelli computer-based prevedono l’utilizzo di programmi in piattaforma on-line che permettono di sviluppare attitudini cognitive. Ma la forma di simulatori più all’avanguardia è rappresentata dai simulatori virtuali che forniscono modelli anatomici computerizzati su cui eseguire intere procedure chirurgiche attraverso software aggiornati periodicamente.

Il Box trainer è un simulatore chirurgico che utilizza strumenti chirurgici reali e la strumentazione video generalmente utilizzata in sala

operatoria. È costituito da un box, delle dimensioni approssimative della cavità addominale di un soggetto adulto, sulla cui superficie ci sono aperture con dei trocars attraverso i quali si inserisce la strumentazione laparoscopica, da una sorgente video e da un monitor. Questa metodica permette l’impiego di strumenti chirurgici reali che garantiscono una simulazione abbastanza fedele della procedura laparoscopica, questo costituisce il punto di forza del sistema.

Il Box trainer è un simulatore che utilizza strumenti chirurgici reali e la strumentazione video generalmente utilizzata in sala operatoria. È costituito da un box, delle dimensioni approssimative della cavità addominale di un soggetto adulto, sulla cui superficie ci sono aperture con dei trocars attraverso i quali si inserisce la strumentazione laparoscopica, da una sorgente video e da un monitor e-Health - n. 33 novembre/dicembre 2014

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L’utilizzo del box trainer stimola, nel soggetto che si esercita, l’apprendimento psicomotorio con un feedback sensoriale, equivalente a quello offerto dalla chirurgia. È sicuramente un valido strumento per lo specializzando che deve prendere confidenza con il campo operatorio laparoscopico e sviluppare i singoli skills laparoscopici.

Inoltre dal punto di vista economico i costi non sono eccessivi, e questo è un altro aspetto che rende questo dispositivo ampiamente diffuso ed estremamente valido per la simulazione e per il training in campo laparoscopico. La letteratura si sbizzarisce sui box trainer andando dai prototipi sviluppati e venduti dalle ditte produttrici a quelli artigianali fino ai boxtrainer portatili e ci sono studi che ne dimostrano la reale efficacia sull’abbassamento della learning curve (2-3).

I simulatori chirurgici che utilizzano la realtà virtuale rappresentano l’ultima tecnologia del training chirurgico e pre-

I primi studi sull’efficacia di sistemi di simulazione risalgono alla fine degli anni novanta, e fino ad oggi hanno preso piede sulla scia dello sviluppo tecnologico della chirurgia laparoscopica e robotica. A dimostrare la loro efficacia ci sono numerosi trial

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vedono l’utilizzo di software sofisticati in grado di far riprodurre procedure chirurgiche in un teatro laparoscopico molto vicino a quello reale.

Questi software possono essere aggiornati per creare task più complessi e realizzare così nuove procedure e ogni percorso di training è registrabile, così che ogni tirocinante abbia la reale percezione dei propri progressi di apprendimento. L’utilizzo di questi simulatori garantisce che il trainer può acquisire una formazione più completa, che coinvolga l’anatomia, la manualità dell’atto chirurgico in tutte le sue sfumature in un ambiente in cui un eventuale errore non porti a complicazioni o conseguenze.

I primi studi sull’efficacia di sistemi di simulazione risalgono alla fine degli anni novanta e fino ad oggi hanno preso piede sulla scia dello sviluppo tecnologico della chirurgia laparoscopica e robotica. I vari trial, su piccoli campioni di trainers hanno dimostrato sia l’efficacia di un percorso di training ripetitivo extracorporeo sia la validità dei sistemi di simulazione che si sono via via sempre più evoluti arrivando a garantire la simulazione dei sistemi di accesso singolo (SILS)(4). L’efficacia sull’abbassamento della learning curve dei simulatori virtuali e dei box trainer è stata validata con un’ampia coorte di studi (5-6).Studi eseguiti su trainers novelli di chirurgia laparoscopica hanno dimostrato come dopo un certo numero di sessioni di training di base (passaggio di oggetti da uno strumento all’altro, nodi intra ed extracorporei) la learning curve raggiunge un platou ed è quindi necessario aumentare il grado di difficoltà della sessione training(7). I box trainer sono considerati ot-

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timi mezzi per un training laparoscopico di base essendo poco costosi e più vicini alla realtà, permettendo l’allenamento del feedback tattile.

I simulatori virtuali permettono invece di eseguire manovre laparoscopiche più complesse e strutturate fino a interventi chirurgici completi e sono quindi utili dopo un percorso training di base(8). Per quanto riguarda i simulatori virtuali esistono inoltre correlazioni significative tra le abilità chirurgiche sviluppate in sala operatoria e la performance chirurgica ottenuta col simulatore virtuale. Ciò fornisce una forte evidenza sulla validità del sistema di simulazione come strumento oggettivo per la valutazione delle competenze laparoscopiche di base possedute dal chirurgo(9). La simulazione in realtà virtuale sembra essere molto utile per perfezionare la tecnica chirurgica laparoscopica nella chirurgia colica. È stato infatti evidenziato come i miglioramenti ottenuti durante una simulazione VR dai giovani chirurghi si rispecchino sull’abilità tecnica ad eseguire lo stesso intervento in chirurgia laparoscopica (10). Studi prospettici in corso stanno anche studiando i fattori associati a un miglioramento o un peggioramento delle performance quando un co-trainer è associato durante il percorso di simulazione (11).

Le esperienze di simulazione non sono attualmente valutate in modo univoco e standardizzato. Tuttavia, l’analisi della letteratura suggerisce che l’intera gamma di parametri soggettivi comunemente utilizzati per la valutazione potrebbe essere affrontata da uno strumento di valutazione unificato come per esempio l’utilizzo di scale di valutazione dedicate come la Michigan standard Simulation Experience Scale (12).

I simulatori costituiscono anche ottimi mezzi con cui lo specializzando può esercitarsi in procedure laparoscopiche che per diversi motivi di ordine medico legale non possono eseguire su paziente vivente come operatore primario. Da revisioni della letteratura si è visto come in questi casi vi sia un miglioramento dei gradi di soddisfazione dello specializzando ma soprattutto un miglioramento tecnico nei vari skills laparoscopici (13). Per quanto riguarda il training in chirurgia robotica sono stati valutati i diversi sistemi di simulazione ma in questo momento mancano studi dedicati che dimostrino la superiorità di un sistema di simulazione rispetto a un altro nell’abbassare la learning curve in chirurgia robotica (14).

Per quanto riguarda i programmi di training la letteratura fornisce numerosi programmi per standardizzare il percorso di apprendimento attraverso steps di difficoltà graduale. L’american College of Surgeon fornisce un percorso di training iniziale standardizzato che prevede l’esecuzione di manovre chirurgiche di base che può essere facilmente messo in pratica dallo specializzando di chirurgia generale e dal neo-chirurgo laparoscopico.

L’esperienza in un percorso di training laparoscopico è ora considerata mandatoria nel curriculum chirurgico dello specializzando, che impara le regole e la manualità laparoscopica allenando la propria coordinazione sensoriale e l’abilità tecnica; sia del neo-chirurgo e del senior chirurgo per i quali un percorso di training è necessario al fine del mantenimento e miglioramento delle competenze acquisite.

IL NOSTRO PROGETTO (15-19) Il Nostro atelier chirurgico è basato sull’utilizzo dei simulatori presenti nel Nostro Dipartimento, in cui gli specializzandi possono accedere singolarmente o a piccoli gruppi (due, massimo tre persone di diversi anni di corso) al fine di migliorare le loro capacità tecnico-pratiche.

Sono presenti tre postazioni con dispositivo fisico di simulazione (box-trainer con

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telecamera a fibra ottica schermo HD e accessi per trocar e strumenti laparoscopici e devices per le esercitazioni nelle tecniche di base e per lo sviluppo della coordinazione oculo-manuale) e un simulatore laparoscopico virtuale (dotati di consolle d’interfaccia a programmi di simulazione di esercizi e di interventi chirurgici).

Il percorso formativo si sviluppa in tre livelli, dove gli specializzandi sono suddivisi in piccoli gruppi ‘verticali’ di lavoro formati a seguito di una valutazione iniziale in base al differente livello di capacità operatoria. È considerato anche l’affiatamento tra gli specializzandi e la dimestichezza che hanno alcuni ragazzi con l’utilizzo di joypad e consolle videoludiche.

Si programma quindi un percorso di apprendimento composto di obiettivi comuni a tutti i partecipanti e un percorso ‘tailored’ per ciascuno studente.

Gli specializzandi devono completare un ciclo completo del programma di training presso l’atelier nell’arco del primo e del secondo triennio, tenendo conto anche del fatto che durante il corso di specializzazione gli studenti hanno a disposizione due anni di frequenza (un terzo della durata del corso di studi) presso sedi distaccate della rete formativa regionale per una migliore conoscenza delle realtà locali e lavorative e per un maggiore accesso alla chirurgia ambulatoriale e day-surgery; o all’estero o presso centri ad alto volume per apprendere o perfezionare tecniche d’avanguardia e conoscere percorsi diagnostico-terapeutici di patologie specialistiche e con minore incidenza.

Lo specializzando deve ripetere ciascun livello del percorso formativo più volte nel corso degli anni di formazione, al fine di migliorare l’expertise laparoscopica di base, auspicando come obiettivi minimi il completamento dei primi due livelli del primo triennio della scuola di specializzazione (dal 1° al 3° anno) e di tutti gli steps nel secondo triennio (dal 4° al 6° anno). Inoltre durante l’anno accademico ciascuno specializzando può accede-

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re liberamente all’atelier chirurgico per consolidare con l’esercizio libero, da solo o in gruppo, le competenze acquisite durante il percorso formativo tutorato.

A seguire i tre livelli del programma a crescente complessità delle procedure da eseguire, con relativa illustrazione dell’organizzazione dei corsi e della valutazione dei risultati: Livello 1: Skills laparoscopiche di base Allo specializzando sono mostrate le manovre base, eseguite da un chirurgo laparoscopista e da uno specializzando anziano, già esperto nel programma di training laparoscopico, che illustrerà gli strumenti impiegati e le loro potenzialità.

Durante tali sessioni lo specializzando ha a disposizione diverse tipologie di strumenti con cui prendere confidenza.

Le Skills su con cui lo specializzando si deve cimentare, sono: • Navigazione con Camera (Ottica 0°, Ottica 30°, Ottica 45°) • Navigazione con strumento • Coordinazione bimanuale con due strumenti • Grasping • Grasping e taglio • Grasping e apposizione clips • Lifting and grasping • Sutura laparoscopica • Confezionamento di nodo laparoscopico PROGRAMMA DI ADDESTRAMENTO l’addestramento prevede sessioni di due ore, in gruppi di 2-3 persone (di anni di specializzazione diversi al fine di differenziare le manovre, migliorando le singole performance e perfezionando l’affiatamento di un team, elemento non trascurabile in un’equipe).

Si valuterà la velocità, la precisione e il numero di tentativi necessari allo specializzando per completare gli esercizi proposti. I dati e le valutazioni del tutor sono registrati progressivamente per monitorare la Learning curve dello specializzando.

Livello 2: Fondamentali della chirurgia laparoscopica: Allo specializzando sono mostrati gli esercizi da eseguire, realizzati da un Trainer esperto che ne illustrerà i “tips & tricks”. Lo specializzando dovrà quindi riprodurre tali manovre complesse. Le manovre da eseguire sono: • Trasferimento di oggetti su griglia • Taglio di precisione su sagoma disegnata • Posizionamento e chiusura di loop • Sutura con nodo extracorporeo • Sutura con nodo intracorporeo PROGRAMMA DI ADDESTRAMENTO prevede sessioni di due ore, per evitare l’affaticamento, in gruppi di 2-3 persone seguite da un tutor esperto. Le manovre sono eseguite su dispositivi di tre livelli di difficoltà.

Si valuta la velocità, la precisione e il numero di tentativi necessari allo specializzando per completare gli esercizi proposti. I dati e le valuta-

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zioni del tutor sono registrati progressivamente per monitorare la Learning curve dello specializzando.

La manovra sarà considerata eseguita correttamente utilizzando i parametri della seguente tabella: Livello 3: Procedure chirurgiche laparoscopiche Durante una serie di seminari frontali un chirurgo esperto discute video di procedure laparoscopiche. Il tutor illustra gli steps più importanti delle procedure concentrando l’attenzione sui più comuni pitfalls sulle varianti di tecnica presenti in letteratura e sulle modalità di riparazione delle lesioni più comuni in corso di tali procedure.

Al termine del seminario lo specializzando può esercitarsi eseguendo i vari tempi degli interventi illustrati, utilizzando i simulatori a realtà virtuale, sempre sotto la guida del tutor.

Lo specializzando durante l’anno accademico partecipa alle stesse procedure in sala operatoria, inizialmente come 3° operatore e in seguito, all’acquisizione delle necessarie competenze, come 2° o 1° operatore, in maniera guidata dal tutor di riferimento e dal direttore dell’Unità Operativa in cui presta servizio.

Le procedure in esame saranno: • Colecistectomia • Riparazione di ernia inguinale • Riparazione di laparocele • Appendicectomia • Emicolectomia destra • Emicolectomia sinistra • Resezione anteriore di retto • Surrenalectomia • Correzione di ernia iatale PROGRAMMA DI ADDESTRAMENTO I seminari sono tenuti da chirurghi esperti, utilizzando materiale video e multimediale. Le lezioni hanno carattere d’interattività con discussione e verifica dell’apprendimento in itinere e finale, al termine del ciclo di lezioni. Tali procedure potranno essere eseguite su modello virtuale, dopo l’acquisizione, da parte

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Manovra

Tempo (s) Errori ammessi

Ripetizioni

Trasferimento oggetti

60

No caduta dell’oggetto al di fuori dal campo visivo

2 consecutive

Taglio di precisione

100

Tutto il taglio entro 5 mm dalla linea disegnata

2 consecutive

Piazzamento e chiusura di loop

50

Entro 1 mm dalla sede di legatura indicata

2 consecutive

Sutura con nodo extracorporeo

180

Errore permesso fino a 1 mm dalla linea di sutura.

2 consecutive

Sutura con nodo intracorporeo

180

Errore permesso fino a 1 mm dalla linea di sutura

2 consecutive

del nostro istituto, di software specifici che riproducono i diversi interventi chirurgici, non ancora tutti disponibili adesso. Stilando quindi delle tabelle di valutazione dei diversi step della procedura e rivalutando a posteriore la registrazione della procedura virtuale appena eseguita dallo studente, si potrà analizzare la condotta dell’operatore al fine di migliorarne le capacità tecniche e decisionali.

Ogni specializzando dovrà tenere registrazione telematica dei risultati del training eseguito.

In questo modo si potranno confrontare i risultati conseguiti nelle varie sessioni e per focalizzare le esercitazioni successive sulle eventuali mancanze o per migliorare ulteriormente capacità già acquisite. Tale documento ��������������������������������������������������������� è�������������������������������������������������������� allegato al “log-book” già in uso presso la nostra università, dove sono registrati gli interventi e le procedure chirurgiche eseguite durante il corso di specializzazione.

La certificazione di tale corso di formazione laparoscopica su simulatore andrà a far parte del curriculum formativo dello specializzando. n BIBLIOGRAFIA 1. Schout BM1, Hendrikx AJ, Scheele F, Bemelmans BL, Scherpbier AJ.Validation and implementation of surgical simulators: a critical review of present, past, and future. Surg Endosc. 2010 Mar;24(3):536-46 2. Abboudi H1, Khan MS, Aboumarzouk O, Guru KA, Challacombe B, Dasgupta P, Ahmed K Current status of validation for robotic surgery simulators - a systematic review. BJU Int. 2013 Feb;111(2):194-205 3. CNguyen T1, Braga LH, Hoogenes J, Matsumoto ED.ommercial

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video laparoscopic trainers versus less expensive, simple laparoscopic trainers: a systematic review and meta-analysis. J Urol. 2013 Sep;190(3):894-9.

4. Evaluation of single incision laparoscopic surgery “low-fidelity” simulation training.Frigenza M1, Tran A2, Breaud J3, Fournier JP4, Bongain A1, Delotte J5. J Visc Surg. 2014 Sep 8 5. Pryor A.Effectiveness of laparoscopic computer simulator versus usage of box trainer for endoscopic surgery training of novices. J Surg Educ. 2011 Jul-Aug;68(4):282-9 6. Palter VN1, Grantcharov TP.Individualized deliberate practice on a virtual reality simulator improves technical performance of surgical novices in the operating room: a randomized controlled trial. Ann Surg. 2014 Mar;259(3):443-8.

7. Establishing the minimal number of virtual reality simulator training sessions necessary to develop basic laparoscopic skills competence: evaluation of the learning curve. Int Braz J Urol. 2013 Sep-Oct;39(5):712-9.Duarte RJ1, Cury J, Oliveira LC, Srougi M. 8. A comparison of 2 ex vivo training curricula for advanced laparoscopic skills: a randomized controlled trial. Ann Surg. 2012 May;255(5):833-9 9. Kundhal PS1, Grantcharov TP.Psychomotor performance measured in a virtual environment correlates with technical skills in the operating room. Surg Endosc. 2009 Mar;23(3):645-9.

10. Araujo SE1, Seid VE2, Bertoncini AB2, Horcel LA2, Nahas SC3, Cecconello I4.Single-Session Baseline Virtual Reality Simulator Scores Predict Technical Performance for Laparoscopic Colectomy: A Study in the Swine Model. J Surg Educ. 2014 Jun 30.

11. Nickel F, Jede F, Minassian A, Gondan M, Hendrie JD, Gehrig

T, Linke GR, Kadmon M, Fischer L, Müller-Stich BP1.One or two trainees per workplace in a structured multimodality training curriculum for laparoscopic surgery? Study protocol for a randomized controlled trial - DRKS00004675. Trials. 2014 Apr 23;15:137. doi: 10.1186/1745-621515-137.

12. Seagull FJ1, Rooney DM2Filling a void: Developing a standard subjective assessment tool for surgical simulation through focused review of current practices.. Surgery. 2014 Sep;156(3):718-22 13. Beyer-Berjot L1, Palter V2, Grantcharov T3, Aggarwal R4. Advanced training in laparoscopic abdominal surgery: A systematic review. Surgery.

2014 Sep;156(3):676-88 14. Abboudi H1, Khan MS, Aboumarzouk O, Guru KA, Challacombe B, Dasgupta P, Ahmed K Current status of validation for robotic surgery simulators - a systematic review. BJU Int. 2013 Feb;111(2):194-205 15. Gurusamy KS, Aggarwal R, Palanivelu L, Davidson BR. Virtual reality training for surgical trainees in laparoscopic surgery. Cochrane Database Syst Rev 2009;1:CD006575.

16. Lynch J, Aughwane P, Hammond TM. Video games and surgical ability: a literature review. J Surg Educ 2010;67:184-9.

17. Rhys Davies. Super Mario for Surgeons - Do Video Games Have a Place in Medicine, Beyond Procrastination? Stud BMJ © 2012 BMJ Publishing Group 18. Van Hove C, Perry KA, Spight DH, Wheeler-Mcinvaille K, Diggs BS, Sheppard BC, et al. Predictors of technical skill acquisition among resident trainees in a laparoscopic skills education program. World J Surg 2008;9:1917-21.

19. Collier J, Longmore M, Turmezei T, Mafi AR. The Oxford Handbook of Clinical Specialties. 8th ed. Oxford University Press, 2009

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Salvatore Latronico autore

Presidente della rete di imprese Crikhet

L’Apulian ICT Living Labs si accredita presso la rete europea (ENoLL)

L

a rete di imprese Crikhet è nata a Bari nel 2013 nell’ambito degli Apulian ICT Living Labs promossi dalla Regione Puglia; ma che cos’è un Living Lab e in che misura ha contribuito allo sviluppo della rete di imprese?

Un Living Lab è un ecosistema per la sperimentazione e la co-creazione di prodotti, servizi e soluzioni innovative nel quale gli utenti finali, i ricercatori, le aziende ICT e le istituzioni pubbliche collaborano nelle attività di esplorazione, progettazione e validazione.

L’ Apulian Ict Living Labs è una iniziativa promossa e finanziata dalla Regione Puglia che ha avuto lo scopo di favorire la collaborazione tra imprese, enti di ricerca e utenza finale finalizzata alla creazione di prodotti e servizi innovativi secondo lo spirito dei Living Lab. Per la imprese della rete Crikhet l’iniziativa promossa dalla Regione Puglia è stata il pretesto per formalizzare, nella forma appunto di una Rete di Imprese, un processo di collaborazione industriale già avviato.

La Rete di Imprese Crikhet insieme alle altre organizzazioni che hanno collaborato allo sviluppo dei progetti inseriti nel contesto dell’Apulian Ict Living Labs, hanno colto sino in fondo la sfida lanciata dalla Regione Puglia costituendo un Living Lab accreditato presso la Rete Europea dei Living Lab (ENoLL).

Sono circa 370 i Living Lab accreditati presso ENoLL di cui oltre 30 italiani.

Che cosa significa per una realtà tutta “made in Puglia” confrontarsi con progetti internazionali ed essere accreditati presso ENoLL?

Assieme a Salvatore Latronico andremo a conoscere scopi e potenzialità di questa iniziativa promossa e finanziata dalla Regione Puglia. Un progetto importante che nasce in un contesto in cui “L’Agenda Digitale per l’Europa, supportata dal programma di ricerca e innovazione Horizon 2020, individua nello sviluppo di tecnologie per la sanità una delle principali sfide”

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La partecipazione a iniziative d’innovazione internazionali è sicuramente un potente driver di internazionalizzazione, crescita culturale e di visione strategica per le nostre imprese.

Su cosa lavorerà il Living Lab Crikhet a livello europeo?

Il Living Lab Crikhet lavorerà sul fronte della definizione, gestione e monitoraggio dei percorsi clinici e assistenziali attraverso un approccio agile reso possibile dall’utilizzo di innovative metodologie e tecnologie che consentono in maniera sostenibile l’orchestrazione dei servizi forniti da tutti gli stakeholder del processo clinico intorno alle esigenze del paziente, riducendo i costi e aumentando la qualità dell’assistenza.

Parliamo di e-health e clinical governance: che futuro per la ricerca e lo sviluppo di soluzioni innovative che migliorano la sanità, e come risponde Crikhet?

Il mondo della sanità sta subendo una grandissima trasformazione grazie alla pervasività delle nuove tecnologie in mobilità, allo sviluppo di sistemi di connettività sempre più efficienti, alla diffusione dell’Iternet of Things. Probabilmente assisteremo anche in questo settore a fenomeni di consumerizzazione, ove grazie alla tecnologia, il paziente sarà in grado di scegliere e fruire dei servizi clinici che più soddisfano le sue necessità. Questo si tradurrà in una maggiore qualità dell’assistenza.

L’Agenda Digitale per l’Europa, supportata dal programma di ricerca e innovazione Horizon 2020, individua nello sviluppo di tecnologie per la sanità una delle principali sfide declinata, tra gli altri, sui temi dell’Integrated Care e sul Patient empowerment.

Sono queste le direttive su cui s’inserisce la proposta della Rete di Imprese Crikhet declinata nel tema più generale della Clinical Governance.

Qual è l’obiettivo dell’approccio tecnologico della rete Crikhet in termini di costi/benefici?

Il principale obiettivo è fornire strumenti di governo dei processi clinici in maniera sostenibile, con un approccio non intrusivo che mira a riutilizzare, laddove possibile, gli asset tecnologici preesistenti, integrandoli con tecnologie di nuova generazione e orchestrando il tutto in funzione dei percorsi da seguire.

Quali sono i progetti già avviati da parte della rete pugliese e come si muovono le aziende che la compongono a livello nazionale?

In poco più di un anno la Rete di Imprese Crikhet ha avviato già diversi progetti. Con l’Ospedale Moscati di Taranto stiamo gestendo il percorso di terapia domiciliare per i pazienti di Oncologia, con l’Ares (Agenzia Regionale Sanitaria della Puglia) stiamo gestendo l’efficienza e la qualità dell’assistenza domiciliare dei pazienti che necessitano di ventilazione meccanica. Il beneficio portato dalle soluzioni deriva dall’integrazione dei sistemi informativi aziendali con le app scaricabili dai medici, oltre che dal paziente e/o dai suoi familiari, su smartphone o tablet attraverso la piattaforma tecnologica proposta da Crikhet.

Le aziende della rete hanno varcato i confini regionali aggiudicandosi una gara pubblica indetta da Sardegna IT S.r.l., società in-house della Regione Sardegna, per la realizzazione di una soluzione che gestisca il

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rischio clinico, ossia quell’insieme di attività volte a identificare, valutare ed eliminare i rischi attuali e potenziali all’interno delle strutture sanitarie. L’obiettivo è lo sviluppo di un sistema informativo regionale per il monitoraggio degli errori in sanità (SIRMES).

La rete sta infine sviluppando un progetto con l’Ospedale Bambino Gesù di Roma per la gestione del follow-up nei bambini trapiantati di rene e per la gestione dei rischi sul lavoro in ambito sanitario.

Quanto contano i partenariati istituzionali con il DHITECH Distretto high technology, il Politecnico di Bari, l’Asl di Brindisi, l’IRCCS Istituto di ricovero e cura Casa Sollievo della Sofferenza di San Giovanni Rotondo, l’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù di Roma e l’Ares Puglia per la crescita del Living Lab? La presenza di questi partner è connaturata all’esistenza del Living Lab: senza di loro il Living Lab semplicemente non esiste. Possiamo distinguere quindi i partner di ricerca che esprimono competenze in ambito tecnologico, gestionale e clinico e i partner che aggregano l’utenza finale facendosi portavoce dei bisogni degli utilizzatori, ovvero di tutti gli stakeholder del processo. Industria, ricerca e utenza finale forniscono tre punti di vista che integrandosi all’interno del Living Lab contribuiscono a rendere più efficiente ed efficace il processo di innovazione. n

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autore

Antonio Pernice Presidente CIRM

La sala operatoria come motore dell’ospedale 2.0: modelli organizzativi e flussi gestionali L’informatizzazione del processo chirurgico e la modellazione dei processi contribuiscono oggi ad aumentare la sicurezza, l’efficienza e l’appropriatezza degli interventi in sala operatoria.

Oggi le possibilità di effettuare procedure a distanza, la robotica e l’integrazione con la diagnostica per immagini permettono interventi sempre più complessi, meno invasivi e più sicuri.

Approfondiamo il concetto con il Presidente CIRM

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e nuove tecnologie stanno cambiando le modalità di intervento in sala operatoria. Oggi le possibilità di effettuare procedure a distanza, di estendere le capacità chirurgiche attraverso la robotica e l’integrazione con la diagnostica per immagini permettono interventi sempre più complessi, meno invasivi e più

sicuri.

Aumentare ulteriormente la sicurezza, l’efficienza e l’appropriatezza degli interventi in sala operatoria è possibile grazie alla modellazione dei processi e all’informatizzazione del percorso chirurgico. Pianificando prima e tracciando poi ogni singola fase del percorso del paziente prima, durante e dopo l’intervento, viene assicurato in primo luogo la continua e corretta identificazione del paziente e il pieno controllo delle operazioni eseguite, in aderenza alla procedura di riferimento prevista, tracciando ogni atto compiuto, segnalando eventuali scostamenti dal percorso ipotizzato e annotando il tempo impiegato per lo svolgimento dell’azione, l’operatore responsabile, l’area operativa e logistica interessata, e così via.

L’obiettivo principale appare ovvio: la sicurezza per il paziente che nasce dalla ridondanza dei controlli e dalla certezza che “il paziente giusto si trovi nella sala operatoria giusta al momento giusto per il giusto intervento chirurgico”. Come purtroppo ancora testimoniano alcuni incidenti di percorso che alimentano le statistiche degli errori medici evitabili, l’errore umano è in agguato e non sempre tutti questi elementi combaciano perfettamente.

Oltre alla maggiore sicurezza per pazienti e operatori, un altro elemen-

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to positivo che deriva dalla pianificazione e informatizzazione del processo è una maggiore efficienza dell’intera filiera “prericovero-ricovero-interventodimissione del paziente”, nella quale alla Sala Operatoria spetta il ruolo di “motore” intorno al quale ruota l’intero percorso assistenziale chirurgico.

Una programmazione attenta delle liste operatorie richiede un complesso intervento gestionale, con una “cabina di regìa” unica che tenga conto della domanda (liste di attesa integrate per le diverse discipline e operatori, con le diverse priorità dinamicamente formate e le eventuali emergenze), della capacità di offerta della struttura sanitaria (numero di sale operatorie, risorse umane e strumentali disponibili e programmabili), dei vincoli ambientali e logistici, delle numerose variabili legate ai singoli casi clinici, e anche degli obiettivi di case mix della struttura.

Un percorso “seamless” del paziente chirurgico richiede che tutte le componenti della filiera si muovano in maniera coordinata, dal completamento degli esami del paziente in prericovero, alla disponibilità del posto letto, alla tempestività e disponibilità delle risorse di sala, fino alle risorse di assistenza postintervento.

Gestire le numerose interazioni che avvengono in questo percorso, mantenendo anche la necessaria flessibilità per assicurare la gestione di emergenze e complicazioni, è un esercizio delicato, storicamente affidato a figure professionali che in molti complessi operatori con l’esperienza acquistano anche informalmente un ruolo manageriale di rilievo, e per il quale oggi vengono in soccorso tecniche informatiche di formalizzazione dei processi, di pianificazione proattiva delle risorse e di tracciamento degli atti e dei tempi di intervento.

Il risultato è un efficientamento dell’intero sistema, con la riduzione delle liste di attesa e delle giornate di degenza improduttive, un migliore utilizzo delle risorse umane e strumentali disponibili, la diminuzione degli interventi chirurgici non programmati e una maggiore aderenza alla tempistica prevista per i momenti anestesiologici, chirurgici, di risveglio e di trasporto del paziente.

Nella consapevolezza, quindi che l’obiettivo principale di ogni atto medico sia la sicurezza del paziente e dell’operatore, C.I.R.M. (Consorzio Italiano per la Ricerca in Medicina) promuove il workshop “La sala operatoria come motore dell’ospedale 2.0: modelli organizzativi e flussi gestionali”, organizzato nell’ambito dell’evento e-Health Conference 2014. L’evento intende fare il punto sui temi sopra descritti illustran-

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do l’esperienza di alcuni modelli organizzativi che puntano all’efficientamento dei blocchi operatori sulla base di una pianificazione dei processi inerenti. L’obiettivo è quello di mostrare, attraverso il racconto diretto di alcuni dei protagonisti che hanno adottato questo tipo di approccio, come si possa passare dalla teoria alla pratica, contribuendo a creare quell’evidenza clinica di cui le innovazioni clinico-organizzative hanno certamente bisogno.

Nella sua relazione l’ing. Carlotta Patro-

ne degli Ospedali Galliera di Genova sottolinea la maggiore efficienza che deriva dall’introduzione di un iter univoco di accesso del paziente ai ricoveri chirurgici e dal controllo esaustivo, in tempo reale, di tutto il percorso, che porta a liste di attesa e operatorie sempre “pulite” e a interventi programmati ed eseguiti in tempi “certi”.

Anche l’esperienza dell’Ospedale Pediatrico Bambin Gesù di Roma, presentata dal Professor Jean De Ville de Goyet, parte dalla modellazione dei processi che ruotano intorno alla sala operatoria, fatta usando la notazione BPMN (Business Process Modelling Notation), fondamentale per una corretta pianificazione delle risorse e l’organizzazione del lavoro di tutto il team con il minimo stress per staff e paziente. La proposta è tuttavia quella di andare anche oltre, di provare a organizzare l’intera giornata sulla base di un modello di attività che in altri

Nel corso della eHealth Conference, C.I.R.M. promuove il workshop “La sala operatoria come motore dell’ospedale 2.0: modelli organizzativi e flussi gestionali”, intendendo fare così il punto ed illustrare l’esperienza di alcuni modelli organizzativi che puntano all’efficientamento dei blocchi operatori sulla base di una pianificazione dei processi inerenti

contesti si potrebbe chiamare di “flexible manufacturing”, integrando la modellazione attuale con tecniche di “workflow management”.

Sulla stessa lunghezza d’onda si articola anche l’intervento del Prof.

Giuseppe Banfi, Direttore scientifico dell’IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi, che richiama l’esigenza di affidare l’organizzazione delle sale operatorie e il flusso dei pazienti al costante controllo e monitorag-

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gio congiunto dei professionisti medici (anestesisti e chirurghi) e di esperti gestionali e amministrativi. La maggiore efficienza ������������������������������������ è il risultato di������������������� un progetto aziendale di automazione e di valorizzazione del processo produttivo, che riduce i costi e ottimizza i tempi liberando una parte consistente del tempo impiegato dagli operatori che controllano il flusso, in particolare gli anestesisti e i chirurghi, grazie ad un software che gestisce in tempo reale le attività del reparto operatorio, rese visibili in modo semplice e diretto a tutti i soggetti interessati, siano essi sanitari (anestesisti, chirurghi, infermieri) o amministrativi (operatori logistici, controller).

Il sistema illustrato permette inoltre la completa tracciabilità del percorso del paziente all’interno dell’ospedale, rilevandone tutti gli spostamenti attraverso codici ambientali e integrando la registrazione degli interventi chirurgici con le prestazioni ricevute e la gestione della terapia presso i reparti di provenienza e/o di dimissione. Ad ogni passo una verifica proposta all’operatore attraverso check-list semplificate fa avanzare il processo allo step successivo.

In tutti i casi presentati si evidenzia l’esigenza di un confronto costante in fase programmatoria fra le diverse categorie di professionisti interessati al percorso chirurgico, superando la visione potenzialmente parcellizzata che ciascuno di essi applicherebbe autonomamente, per arrivare ad una sintesi complessiva del processo.

Un secondo ingrediente fondamentale è la disponibilità culturale dell’operatore ad aderire pienamente a riferimenti operativi e organizzativi comuni, definiti in modo consensuale e formalizzati attraverso checklist e altri analoghi strumenti di “standardizzazione” – ancorché flessibile e riprogrammabile – dell’attività di sala operatoria. È noto da altri campi e contesti operativi che l’adesione a percorsi formalizzati e a riferimenti comuni riduce la variabilità estemporanea dei percorsi individuali, accresce l’efficienza del lavoro di squadra, abbatte i rischi di errore e aumenta significativamente la qualità media del risultato.

La disponibilità di algoritmi per la notazione formale dei processi e di strumenti elettronici per la raccolta dei dati, con la registrazione oggettiva dei singoli atti e dei tempi relativi, permette infine la tracciabilità, anche con valenza medico-legale, di tutti gli interventi sul paziente, la valutazione degli scostamenti e la possibilità di rivedere analiticamente l’intero impianto per benchmarking, azioni di miglioramento della qualità e anche di formazione individuale. n

RISCHIO CLINICO

autore

Nunzia Scariati Esperto in Management Sanitario, Ricerca e Sviluppo, Comunicazione, Formazione e Servizi ICT. Responsabile Progetto “rilevazione del grado di informatizzazione delle aziende sanitarie e della PA” Scar srl - SA

Quanto la tecnologia risulta utile nella gestione della terapia? Ed in che modo questa rivoluzione tecnologica sta cambiando il laboratorioambulatorio? La Dottoressa Nunzia Scariati lo ha chiesto al Dottor Enrico Lanzara, Primario dell’Unità Operativa di Ortopedia e Traumatologia della Clinica Malzoni di Agropoli

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La gestione nell’applicaz di crescita

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all’analisi sulla gestione del rischio applicato al sistema sanitario, abbiamo chiesto al Dott. Enrico Lanzara, Primario dell’Unità Operativa di Ortopedia e Traumatologia della Clinica Malzoni di Agropoli e coordinatore di diversi progetti, di spiegarci come funziona il trattamento legato ai fattori di crescita. Assieme a lui scenderemo nel dettaglio in merito all’implementazione di piani di gestione del rischio, di formazione, di gestione manageriale e di come sia possibile applicare procedure diagnostico-terapeutiche, nell’ottica dell’economicità del sistema per lo snellimento delle procedure e nella predisposizione di piani di qualità per la programmazione dell’offerta clinico-assistenziale. Offerta rispondente alla richiesta di salute dell’intero sistema (azienda, paziente, utente, stakeholder) nel suo complesso.

Dr. Lanzara, in qualità di responsabile e di coordinatore del progetto “I fattori di crescita come utilizzo terapeutico”, può spiegarci di cosa si tratta?

Si tratta di infiltrazioni con un concentrato di piastrine, Fattori di Crescita o PRP (Plasma Ricco di Piastrine) ottenuto dopo la centrifugazione del sangue del paziente e iniettato allo stesso nella sede anatomica da trattare durante le fasi del trattamento, che consiste di tre applicazioni in 6 settimane. Al termine della centrifugazione del concentrato piastrinico, in relazione alla quantità di sangue prelevato (dai 4 ai 10 cc) si avviano le procedure specifiche per portare a termine la terapia.

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del rischio ione dei fattori Si ottiene così un gel piastrinico autologo attraverso la centrifugazione con apposita apparecchiatura del sangue prelevato dal paziente. Ritengo sia un trattamento molto utile per le comuni malattie di tendini, legamenti e lesioni muscolari , ma soprattutto per le condropatie e le perdite di sostanza cutanea.

Se pur l’uso e la validazione clinica del PRP non sono stati confermati in studi clinici su larga scala, stiamo implementando un piano di controllo e gestione del rischio che prevede di monitorare ogni singolo processo del trattamento, con un livello di dettaglio tale da garantire l’efficacia della terapia, in relazione alla riduzione del rischio clinico e all’individuazione di evidenze scientifiche utili a validare la procedura in ogni singola fase.

Entriamo, se me lo consente, più nello specifico: a quali soggetti o categorie di pazienti può essere applicata tale terapia e quali sono le patologie specifiche che possono essere trattate?

I fattori di crescita piastrinica, estratti e purificati con particolare tecnica di centrifugazione vengono utilizzati con effetto “curativo” in alcune specifiche patologie dell’apparato muscolo scheletrico al fine di accelerare il naturale processo di guarigione e di favorire la rigenerazione tissutale nei tendini, muscoli e cartilagine articolare. La tecnica è semplice e poco invasiva e consiste nell’infiltrazione del “centrifugato”, contenente i fattori di crescita, direttamente all’interno delle articolazioni o in tendini, muscoli e legamenti anche con il supporto

del controllo ecografico o sotto diretto controllo artroscopico. Le controindicazioni classiche sono la gravidanza e le infezioni in corso nella zona da trattare.

Il trattamento è inoltre controindicato in caso di patologie intercorrenti che possano modificare la condizione/profilo ematico del paziente (es. deficit piastrinico, neoplasie sistemiche e patologie infettive in fase acuta). Quelle specifiche sono le lesioni tumorali nella zona di iniezione e quadri di piastrinopenia. Anche lo stato di flogosi o infiammazione acuta dell’articolazione è una controindicazione relativa. Il trattamento viene eseguito in regime di Day Surgery. Il paziente viene convocato la mattina del primo trattamento, esegue prelievo per esami ematochimici, ECG ed eventuali esami specifici per patologia di branca. Viene raccolta anamnesi ed esame obbiettivo.

Con esito favorevole degli esami si procede al trattamento che avviene in sala operatoria per consentire un elevato

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profilo di sicurezza, sia in termini di sterilità che di assistenza anestesiologica.

Eseguito il trattamento il paziente resta in osservazione per un’ora in reparto. A distanza di due e quattro settimane la procedura viene ripetuta utilizzando i parametri del primo ricovero e quindi con tempi decisamente più brevi.

Com’è nata questa opportunità e quali sono state le tappe fondamentali nel raggiungimento degli odierni risultati?

Dopo una attenta valutazione delle esigenze di salute, in termini di scelta di trattamento da consigliare al paziente, dalle dinamiche mutevoli del sistema sanitario locale, dalla richiesta di innovazione e miglioramento proveniente dal sistema nazionale, dalla multidisciplinarietà richiesta per lo svolgimento di ogni singola prestazione, è sorta l’esigenza di osservare l’intero sistema con prospettive diverse. Già nel 2006, quando avevo seguito la nascita di trattamenti con SWTE (terapie con onde d’urto extracorporee) iniziai a prestare attenzione alle diverse opportunità di trattamento da proporre per ampliare l’offerta della struttura. Per esigenze strategiche aziendali, di natura economica e contrattuale, la procedura fu sospesa. Oggi, assieme al mio team, abbiamo avviato questo nuovo trattamento predisponendo piani adeguati alla riduzione del rischio, sia clinico che organizzativo e gestionale. A tal proposito ci siamo avvalsi della collaborazione di esperti esterni in management sanitario.

La dott.ssa Scariati, conoscendo le criticità del sistema locale, ha offerto consulenza specifica nella predisposizione di piani di riorganizzazione nell’ottica del miglioramento continuo, nel rispetto del Patto per la salute, nella riduzione del rischio e nell’aumento della sicurezza.

Ci siamo avvalsi della collaborazione di esperti esterni, il cui investimento in termini economici è interamente supportato dal singolo, in attesa di definizione di incarichi specifici provenienti dall’alta Direzione. La motivazione è prettamente legata all’esigenza di operare nell’ottica

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di un processo di riorganizzazione, tale da consentire di implementare nuove idee ed ipotesi di miglioramento, di controllare e monitorare ogni singola fase del processo, di aumentare la sicurezza dell’operatore sanitario chiamato, quotidianamente, a svolgere la sua missione di cura all’interno di contesti in continuo mutamento. Infine, il carico di mansioni eccessivo, di natura burocratico-amministrativo oltre che medico-legale, l’alto senso di responsabilità di ogni singolo componente del gruppo di lavoro, dinamiche contrattuali in continua ridefinizione, ci hanno costretto ad avvalerci di esperti chiamati a supportare l’implementazione di procedure innovative, per accrescere la diffusione di una nuova cultura manageriale a supporto del professionista sanitario.

Un approccio simile è sinonimo di flessibilità e apertura mentale, indispensabile per il sistema sanitario e per la soddisfazione di una domanda di salute sempre più esigente. A tal proposito, all’interno del vostro piano di miglioramento chi è il responsabile dedicato alla somministrazione?

La somministrazione deve essere assolutamente eseguita dal medico specialista di branca, nel nostro caso un ortopedico. Trattandosi di sedi anatomiche particolari esse vengono raggiunte attraverso una specifica conoscenza anatomica e soprattutto con esperienza clinica. Le fasi di preparazione, dal prelievo ematico alla centrifugazione, vengono eseguite dall’infermiere di sala operatoria opportunamente addestrato alla procedura. Stiamo implementando un piano di formazione e di aggiornamento professionale in funzione della gestione del paziente nelle fasi di assistenza e di follow up. Si pensa di realizzare un documento, redatto dal caposala, che consenta di organizzare diverse fasi delle attività, per una corretta gestione a livello organizzativo interno. La redazione di documentazione di supporto permette di segnalare e/o evidenziare i possibili rischi e le relative modalità di correzione.

Consente di annotare l’esito per ogni singolo compito svolto dall’operatore e di gestire le fasi di controllo e monitoraggio per la correzione dell’eventuale rischio indicando la problematica riscontrata e le attività messe in atto per la gestione dell’evento.

Quali sono le attività relative alla valutazione del grado di soddisfazione degli utenti?

Stiamo cercando di impostare dei questionari per valutare il grado di soddisfazione e i reclami da parte dei soggetti, interni e esterni alla struttura, inoltre, la valutazione dei documenti di gestione organizzativa interna sopra indicati consentono di rilevare criticità utili ai fini del miglioramento organizzativo degli operatori sanitari chiamati all’erogazione dei servizi. Nel pianificare le attività ho posto molta attenzione all’applicazione di procedure atte ad informare gli utenti dell’avvio delle infiltrazioni con i fattori di crescita. In fase iniziale risulta preferibile avviare le attività utilizzando dei depliant informativi. Abbiamo chiesto al responsabile del sito web aziendale di inserire maggiori informazioni sulla tipologia e natura dei trattamenti effettuati dal reparto, in maniera da colmare le carenze e, in attesa di un riscontro si spera positivo dalla direzione strategica. L’idea è di redigere dei documenti specifici sottoforma di opuscoli informativi in collaborazione

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con altre unità operative (centro trasfusionale, reparto chirurgico, ecc) per accrescere le sinergie degli attori afferenti alla singola struttura aziendale; il feedback permette di avviare un processo di osservazione maggiore ampliando le competenze di ogni membro.

Come si pensa di gestire la capacità di leadership in termini di ottimizzazione dei servizi e di supporto nella redazione di strategie future?

Stiamo realizzando un documento che riporta la tempistica media dei compiti di una singola attività (tempo medio per ogni singola fase legata alla somministrazione della terapia, ecc). Attraverso questa metodologia si cerca di migliorare la gestione delle attività e dei relativi compiti in termini di efficienza ed efficacia organizzativa, di conseguenza una maggiore ottimizzazione dei costi. Inoltre, procedure organizzativo-manageriali di questo tipo possono essere utilizzate dall’alta direzione per vagliare la fattibilità di ulteriori progetti e dall’area amministrativo-contabile per una maggiore gestione dei costi e allocazione delle risorse. È mio dovere evidenziare la fattiva collaborazione, l’alta professionalità e dedizione del gruppo di lavoro: il Dott.

Raffaele Pastore e il Dott. Nicola Lombardi, specialisti in Ortopedia, e l’apporto di due medici consulenti, il Dott. Ernesto Pintore, chirurgo ortopedico di notevole fama, e la Dott.ssa Marina Fiorillo, esperta di Medicina Interna, per il valido contributo offerto. Tutto il Team, il Dott.

Ernesto Pintore su tutti, hanno notorietà e stima professionale sul territorio regionale e non solo. Il Dott. Pintore, Direttore del Dipartimento Chirurgico, quotidianamente mette a disposizione la sua esperienza attraverso attività di confronto tale da ampliare le prospettive di sviluppo di ogni componente del gruppo. Colgo l’occasione per ringraziare ogni specialista per il continuo contributo offerto, per l’impegno profuso, la fiducia e la stima riposta, e ricambiata, nel mantenere e aumentare l’immagine del singolo professionista e di conseguenza della struttura di appartenenza.

Quanto la tecnologia risulta utile nella gestione della terapia? In che modo la tecnologia sta “cambiando” il laboratorio-ambulatorio?

La tecnologia è in continuo mutamento e consente un continuo aggiornamento. Stiamo già sviluppando un sistema diagnostico per immagini digitale che mira alla riduzione dei tempi per lo svolgimento delle attività. Stiamo percorrendo la strada per l’implementazione di un sistema informativo aziendale (SIS). Un sistema che permette di allocare correttamente le risorse tecniche a disposizione, affinché la macchina, da strumento dipartimentale diventa parte integrante di un progetto di innovazione. Naturalmente, la realizzazione di un sistema informativo aziendale pianificato in questo modo pone le basi per l’utilizzo della cartella clinica elettronica. Digitalizzare la cartella clinica velocizza le attività, raccoglie i dati clinici all’interno di un singolo repository e rende le informazioni interoperabili con altre piattaforme tecnologiche. Una componente innovativa risulta anche dall’utilizzo di una piattaforma collaborativa che, attraverso la tecnologia web, consente agli iscritti (professionisti sanitari) di scambiarsi dati, esperienze e di aprire un confronto attivo nella gestione della salute, del processo

Grazie all’innovazione ed al progesso, la tecnologia è in continuo divenire e consente un costante aggiornamento.

Stiamo già sviluppando un sistema diagnostico per immagini digitale che mira alla riduzione dei tempi per lo svolgimento delle attività, e stiamo percorrendo la strada per l’implementazione di un sistema informativo aziendale (SIS), un sistema che permetta di allocare correttamente le risorse tecniche a disposizione, affinché la macchina, da mero strumento dipartimentale, diventi parte integrante di un progetto di innovazione inteso nella sua complessità e-Health - n. 33 novembre/dicembre 2014

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di cura e assistenza sanitaria. La collaborazione è un elemento primario ai fini dell’aggiornamento professionale tendente allo sviluppo di intelligenze multiple e all’innovazione tramite lo scambio di esperienze. A tal proposito si possono creare archivi di casi didattici per la formazione continua del personale medico, che mirano a ridurre notevolmente la possibilità di errore con una maggiore soddisfazione del paziente in termini di guarigione. In ultima analisi gli obiettivi che si intendono perseguire per un’adeguata strategia di gestione del rischio clinico si possono evidenziare: nell’acquisizione di conoscenza sulla definizione del rischio, classificazione degli eventi, imparare a monitorare gli eventi di rischio,

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imparare a collaborare circa le modalità di segnalazione degli eventi avversi, implementare un piano di gestione all’interno della singola realtà operativa nell’ottica del miglioramento continuo. Tale metodologia innovativa, manageriale e multidisciplinare è possibile renderla operativa per tutte le attività svolte dalla singola unità operativa programmando fasi di monitoraggio e controllo utili per il mantenimento degli standard qualitativi del sistema.

Quali dovrebbero essere i passi giusti da fare nell’immediato futuro per portare avanti le corrette politiche di gestione e innovazione del suo reparto? È necessario il contributo di molteplici discipline, da quelle epidemiologiche a quelle che studiano la comunicazione, i comportamenti, le organizzazioni, le politiche sanitarie, l’economia per aumentare l’impatto delle linee guida sulla qualità dell’assistenza. Le linee guida sono per il professionista uno strumento di educazione continua, di aggiornamento e di valutazione dei risultati, forniscono ai pazienti maggiori informazioni sul ragionamento clinico a sostegno dei tratta-

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menti proposti, aiutandoli ad operare scelte consapevoli sui bisogni personali, costituiscono un punto di riferimento comune e condivisibile per la verifica, la valutazione e la revisione delle prestazioni erogate, forniscono alle istituzioni il supporto tecnico per la programmazione di interventi e la pianificazione di investimenti finalizzati al miglioramento della qualità assistenziale e al monitoraggio e valutazione dei propri servizi.

Dr Lanzara, un’ultima domanda: quanto esposto è in sintonia con il nuovo Patto per la salute 2014/2016 che consente di apportare notevoli rettifiche al sistema sanitario e al programma di revisione della spesa, non più con la logica dei tagli lineari ma con l’individuazione di possibili risparmi da ottenere selettivamente nei vari ambiti del settore sanitario. A tal proposito una struttura di eccellenza potrebbe contribuire al mantenimento degli standard richiesti dal nuovo sistema e dai recenti LEA in attesa di aggiornamento entro dicembre 2014?

Bisogna fare in modo che le risorse destinate alla sanità – oggetto di tagli indiscriminati in passato – restino intatte – stiamo concentrando l’attenzione su quelle misure che prevedono una graduale eliminazione degli sprechi attraverso meccanismi di allerta che consentano di rilevare, in via preventiva, significativi scostamenti delle performance in termini di qualità, sicurezza, efficacia, efficienza e appropriatezza dei servizi offerti. Questo significa concentrarsi sul risultato e valorizzare gli autori di quella performance, ossia le persone che operano all’interno e per l’organizzazione sanitaria. Porre al centro gli operatori sanitari vuol dire investire sulle persone riconoscendo che sono il focus principale delle nostre organizzazioni e ogni miglioramento passa attraverso investimenti sul patrimonio intellettuale di cui dispone il nostro sistema sanitario; offre un valido contributo per consentire ad una organizzazione di raggiungere e mantenere l’eccellenza; un significativo esempio è dato dalla Neuromed di Pozzili. In considerazione di ciò, maggiore rilevanza assume l’adozione locale di una linea-guida che rappresenta una opportunità per aggiornare i professionisti sui recenti risultati della ricerca, per informare ed educare i pazienti a una domanda appropriata, per attuare una verifica dell’efficacia e appropriatezza dell’offerta assistenziale. A tal proposito bisogna evidenziare l’operato dell’On. A. Patriciello per le attività della Commissione Industria e Ricerca in Parlamento Europeo, dimostrazione di come una corretta pianificazione e progettazione dei servizi rappresenta un’assunzione di responsabilità da parte di tutti gli attori del sistema. Sicuramente i passi da fare sono numerosi e se pianificati attraverso una progettazione per processi è possibile raggiungere gli obiettivi con ottimi risultati.

Sono convinto che riusciremo a dare il nostro contributo affinché il lavoro acquisti una rilevanza maggiore recuperando un giusto equilibro tra la leva motivazionale e la responsabilità, morale e professionale, presente in ogni specialista del gruppo. n RINGRAZIAMENTI Si ringrazia per il contributo scientifico offerto il Senatore Gaetano Fasolino. L’On. Aldo Patriciello per le attività della Commissione In-

dustria, Ricerca e Energia in parlamento Europeo. Il Direttore Sanitario I.R.C.C.S. Neuromed Pozzilli, Professor Edoardo Romoli. Presidente della Fondazione Neuromed dott. Mario Pietracupa. Dott. ssa Nunzia Scariati Esperta in Management Sanitario, Qualità ICT e Marketing.

Direttore Sanitario Casa di Cura Malzoni dott. Giovanni Ricco. Il Team reparto Ortopedia Casa di Cura Malzoni, Direttore Dipartimento Chirurgico Dott. Ernesto Pintore. Primario e Responsabile Reparto Ortopedia e Traumatologia Dott. Enrico Lanzara. Infermiera Professionale Sig. ra Antonietta Tarantino - Diabetologo Dott.ssa Maria Pia Scioti - Dott. Gianluca Azzaro Gestione dei Sistemi Informativi ARSAN - Dott. Giuseppe Leone Responsabile struttura Budgeting and Reporting dell’ASL Taranto Puglia - Dott. Enzo Sica Medico Chirurgo Capaccio SA Dott. Marco Rionero Assistente Ortopedico ICOT Latina Roma - Dott. Giuseppe Riitano Chirurgo Generale e Vascolare Clinica S Clemente Mantova - Dott. Germano Guzzi Farmacia Rocco Battipaglia.

Bisogna fare in modo che le risorse destinate alla sanità – oggetto di tagli indiscriminati – restino intatte eliminando i soli sprechi.

Questo significa concentrarsi sul risultato e valorizzare le persone che operano all’interno e per l’organizzazione sanitaria e-Health - n. 33 novembre/dicembre 2014

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RISCHIO CLINICO

autore

Roberto Agosti Direttore SC Risk Management – Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - Coordinatore didattico Master Hospital Risk Management CINEAS

Luigi O. Molendini

autore

Presidente Associazione Italiana Documentazione Sanitaria (AIDOS) Coordinatore didattico del modulo “Responsabilità professionale e gestione del rischio assicurativo” del Master in Hospital Risk Management CINEAS

L’introduzione delle tecnologie informatiche in ambito sanitario, con particolare riguardo alla gestione delle informazioni legate al paziente anche attraverso la creazione del FSE oppure all’impiego della prescrizione medica informatizzata (CPOE), produce un miglioramento nella sicurezza del paziente? Ne parliamo con i docenti del Master CINEAS

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eHealth e risk managemen

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el corso degli ultimi anni si è sviluppato un crescente interesse per l’applicazione delle tecnologie informatiche all’industria sanitaria. Ciò ha trovato un iniziale approccio nell’ambito amministrativo con particolare riguardo alla valutazione e al monitoraggio dei costi e dei ricavi in sanità, sia nel settore ospedaliero sia in quello territoriale. L’introduzione dell’informatica ha consentito di sviluppare sistemi di data-base in grado di fornire informazioni rilevanti in tempo reale sull’andamento economico del sistema sanitario in grado di orientare le scelte strategiche degli amministratori sia a livello nazionale sia regionale e aziendale.

Quest’approccio si rende concreto, appunto, nell’uso dell’informatica per creare archivi di dati amministrativi con la possibilità di generare report di benchmarking fra differenti strutture sanitarie, aree o regioni, in conformità a record standardizzati. La presenza di data-base eterogenei nella loro struttura originaria costituisce una delle maggiori difficoltà in questo settore poiché impedisce il confronto dei dati di strutture sanitarie simili che adottano standard diversi. Fra le applicazioni più interessanti si annoverano il controllo di gestione a livello ospedaliero e il controllo della spesa farmaceutica a livello territoriale.

Lo stesso tipo di approccio riferito alla possibilità di archiviare, consultare e trasmettere dati di tipo sanitario riguardanti i pazienti, si è sviluppato negli anni recenti attraverso l’offerta di soluzioni informatiche molto eterogenee. L’apertura del settore sanitario al mondo dell’informatica in questa prospettiva ha reso disponibile ai decisori

RISCHIO CLINICO

t sanitari una vasta scelta di possibilità informatiche molto promettenti sul piano dell’efficienza e della favorevole ricaduta economica derivante del loro impiego. A ciò si è vieppiù associata la promessa di una migliore gestione dei pazienti con possibili esiti favorevoli in termini di qualità finale dell’assistenza erogata e di maggiore sicurezza. Occorre ricordare che l’introduzione di sistemi informatizzati per la gestione clinica e assistenziale dei pazienti ha inizialmente incontrato una notevole resistenza da parte dei professionisti sanitari. Tale atteggiamento è stato frequentemente legato alla naturale difficoltà di modificare i propri comportamenti abituali sostituendoli con nuove modalità operative maggiormente aderenti a standard predefiniti. D’altra parte la resistenza degli operatori a volte è stata determinata dal fatto che i nuovi strumenti tecnologici messi a loro disposizione erano il risultato di progetti creati esclusivamente dagli specialisti informatici che non conoscevano le reali attività e i processi clinici e assistenziali. Le applicazioni più efficienti nascono da un confronto e dalla collaborazione diretta fra clinici, infermieri e tecnici sanitari con gli ingegneri informatici allo scopo di realizzare strumenti adeguati alle esigenze dei primi e conformi alle potenzialità dei secondi. Tuttavia, anche nelle situazioni in cui tale virtuoso connubio ha potuto trovare il tempo e lo spazio culturale per realizzarsi, i risultati promessi in tema di miglioramento della qualità delle prestazioni e di sicurezza del paziente non sono stati sempre ottenuti. La letteratura scientifica ha più volte riportato che l’introduzione delle tecnologie informatiche in ambito sanitario, con

particolare riguardo alla gestione delle informazioni legate al paziente anche attraverso la creazione del fascicolo sanitario elettronico (FSE) oppure all’impiego della prescrizione medica informatizzata della terapia farmacologica (CPOE), non dimostra l’evidenza di un miglioramento della qualità delle cure e/o della sicurezza del paziente. Sebbene l’assenza di un’evidenza non equivalga all’evidenza di un’assenza, i dati della letteratura scientifica internazionale devono indurci a considerare attentamente l’introduzione delle tecnologie informatiche in questo specifico ambito sanitario soprattutto per quanto riguarda la presenza dei rischi ad essa associati. Occorre ricordare che l’informatizzazione dei processi lavorativi in ambito sanitario è fonte di errori a molteplici livelli. Basti pensare all’errata identificazione amministrativa dei pazienti all’inizio della loro presa in carico, un errore che si trasmette a tutti gli atti sanitari successivi e che può com-

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RISCHIO CLINICO

portare seri problemi clinici. A ciò si aggiungono gli errori legati all’uso di software ambigui con menù inaffidabili o, semplicemente, a programmi con caratteri troppo piccoli per non essere confusi da qualsiasi operatore professionale che non sia più che attento. Molti applicativi software si trovano associati alle apparecchiature di laboratorio laddove il risultato è maggiormente legato all’automazione ma dove l’operatore assume un ruolo critico sostanziale che può tradursi in errore a causa del software stesso. La stessa cartella clinica elettronica, intesa da molti come un importante punto di arrivo in ambito sanitario, non è esente da criticità che possono compromettere gli interventi effettivi dei professionisti sanitari. Fra i tanti aspetti di rischio associati all’informatizzazione clinica ricordiamo, per brevità, l’impoverimento del lavoro in team conseguente all’azione di delega dei singoli verso lo strumento elettronico. Anche qualora l’uso dell’informatica sia in grado di accelerare il lavoro degli operatori (e questo non è sempre vero), la comunicazione interpersonale peggiora sia in termini di tempo sia di contenuto, ritenendo che le informazioni essenziali siano tutte presenti nel data-base.

Infine, la possibilità di utilizzare sistemi esperti come l’e-prescribing comporta il rischio non irrilevante di un impoverimento culturale dei medici che si affidano ciecamente al sistema elettronico creando i presupposti per un probabile fallimento nel caso in cui si trovassero a decidere senza il supporto informatico.

Soffermiamoci proprio sulla introduzione di applicativi elettronici per la gestione della documentazione clinica. La tecnologia applicata all’health information management (HIM) genera aspettative relative alla riduzione degli spazi di archiviazione con conseguente riduzione dei costi ma anche come valido ausilio per la prevenzione del rischio clinico grazie ad una migliore gestione delle informazioni (in termini di completezza, chiarezza,

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tempestività), ad un più rapido accesso alle informazioni pregresse (anche se registrate a distanza di tempo e di luogo rispetto al momento della prestazione), alla possibilità di evitare ripetizioni e/o trascrizioni di dati clinici, alla possibilità di introdurre sistemi di alert (si pensi alle allergie, alle interazioni ed ai sovradosaggi di farmaci, alla scadenza di specifiche attività da compiere), alla disponibilità direttamente dalle cartelle cliniche di linee guida e istruzioni operative, oltre alla possibilità di agevolare la raccolta ed analisi di dati per la ricerca clinica.

Come detto, però, allo stato attuale l’introduzione dei sistemi di documentazione elettronica non è in linea con le aspettative, primariamente perché il processo di dematerializzazione, che è iniziato in pressoché tutte le strutture sanitarie, è rimasto in una fase di lunga transizione poiché ovunque si utilizzano dei sistemi misti: cartaceo, elettronico con e senza firma digitale.

Inoltre, i processi di dematerializzazione si portano dietro la generazione di nuovi rischi potenziali, spesso nascosti, possibilmente da individuare e gestire prima che abbiano un impatto sul paziente.

I principali di questi rischi sono relativi alla interoperabilità, all’affidabilità dei dati ed alla stabilità e disponibilità del sistema e dei collegamenti di rete.

Interoperabilità, ovvero la capacità di un sistema informatico di scambiare informazioni con altri sistemi informatici: ad esempio tra il software per la gestione amministrativa e quello per la refertazione, oppure tra l’applicativo utilizzato per la cartella clinica e gli applicativi dei servizi quali laboratorio, anatomia patologica, radiologia, etc.

Quanto all’affidabilità dei dati nel passaggio da un software all’altro si hanno tuttora poche garanzie: il software del laboratorio è stabile e così quello della cartella clinica, ma chi certifica l’integrazione tra i due software nel momento in cui fornisco ai clinici la possibilità di consultare i risultati di laboratorio direttamente dall’applicativo utilizzato per la cartella clinica?

C’è poi il tema della continuità operativa che si porta dietro delle precise responsabilità organizzative in caso di malfunzionamento temporaneo del sistema documentale, di perdita di informazioni sanitarie, di blackout (sia esso elettrico, informatico o di rete).

L’organizzazione deve effettuare una analisi dei rischi, molto variabili in funzione del livello di informatizzazione e della tipologia di sistemi in uso, e prevedere un insieme di attività volte a minimizzare gli effetti dannosi conseguenti a tali situazioni garantendo la continuità delle attività ospedaliere. Tanto più sono diffusi i processi di dematerializzazione tanto più negativo sarà l’impatto di un black out. Oltre all’aspetto tecnico relativo al ripristino dello stato del sistema informatico, le direzioni informatiche e quelle sanitarie devono porsi l’obiettivo di consentire il proseguimento delle attività che mettono a rischio la salute del paziente, in primis la somministrazione delle terapie farmacologiche (in caso di foglio di terapia elettronico sono necessarie delle strategie che consentano agli operatori di conoscere le terapie in corso) e la disponibilità di un set minimo di informazioni cliniche per eventuali interventi in urgenza (quindi l’anamnesi, il diario clinico, il verbale operatorio, gli esami principali).

Altri aspetti specifici sono relativi all’usabilità dei dispositivi disponibili,

RISCHIO CLINICO

all’autonomia energetica degli eventuali dispositivi mobili, alla facilità d’uso dei sistemi di identificazione elettronica (lettori bar-code, card regionali/nazionale).

In definitiva il processo di dematerializzazione non consiste nel semplice trasferimento dei moduli cartacei in formato elettronico, come da taluni inteso, ma di una diversa modalità di gestire le informazioni cliniche ed i processi sanitari che generano ed utilizzano le informazioni cliniche, nel contempo presidiando, in termini di prevenzione e capacità di contenimento delle conseguenze dannose, gli specifici rischi potenziali correlati all’impiego dei sistemi informatici.

I progetti di dematerializzazione richiedono quindi competenze multidisciplinari, informatiche e cliniche, ed una stretta collaborazione tra l’area informatica e quella sanitaria, con un coinvolgimento del risk manager.

Un capitolo a parte merita l’impiego delle tecnologie informatiche per la trasmissione di informazioni sanitarie a distanza come, ad esempio, la tele-radiologia e il monitoraggio dei dispositivi medici impiantati nei pazienti (pace-maker e simili). In tale ambito è ragionevole ritenere che le possibilità offerte dalla tecnologia siano in grado di migliorare la qualità del sistema sanitario soprattutto nella dimensione dell’accessibilità delle cure, in questo caso, garantita a distanza.

Resta infine da considerare l’importanza di una corretta e puntuale valutazione delle possibili ricadute organizzative in termini di ritorno dell’investimento economico legato all’introduzione delle tecnologie informatiche in sanità. Sono numerose le ricerche scientifiche che

dimostrano l’assenza di evidenze favorevoli anche se altre indagini mostrano che attraverso l’eHealth è possibile conseguire un risparmio economico sia per le strutture sanitarie sia per il cittadino.

Tali ipotetici risparmi possono influenzare le decisioni strategiche dei policy maker e orientare contemporaneamente il mercato verso costi più contenuti conseguenti a una maggiore diffusione delle tecnologie informatiche.

Rimane aperto il dibattito sull’identificazione, monitoraggio e trattamento dei nuovi rischi associati all’eHealth, settore nel quale appare essenziale il ruolo e la funzione del risk manager a livello sanitario, prevalentemente in ambito ospedaliero ma anche in quello territoriale.

Appare quindi del tutto ragionevole e auspicabile che le potenzialità delle tecnologie informatiche si estendano sempre più in ambito sanitario, fatto salvo che vi sia una corretta funzione di risk management in grado di gestire i rischi associati. n

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RISCHIO CLINICO

autore

Ada Giampà Infermiere coordinatore centrale sterilizzazione Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo (PV)

Silene Tomasini Infermiere coordinatore centrale sterilizzazione Ospedale di Monerbio (BS)

autore

L’acquisizione di nuove tecnologie per l’informatizzazione dei processi assistenziali diretti e indiretti da parte delle strutture ospedaliere è in continua crescita e i benefici che ne derivano sono stati ampiamente dimostrati. Anche nella Centrale di Sterilizzazione l’informatizzazione risponde alle esigenze di sicurezza, qualità, economicità ed efficienza, tuttavia si evidenziano alcune criticità

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Informatizzar Sterilizzazione sicurezza in S

L

a tecnologia di identificazione automatica con applicazioni informatiche, utilizzata per l’acquisizione di informazioni univoche sul paziente e sui dispositivi medici, trova riscontro in letteratura per i notevoli vantaggi apportati al paziente e alla organizzazione sanitaria.

I cogenti riferimenti legislativi sui dispositivi medici (DM), Direttiva 93/42/CEE recepita con D.Lgs. 24 febbraio 1997, n.46 e successiva Direttiva 2007/47/CE recepita con il D.Lgs. 25 gennaio 2010, n.37, approfondiscono gli aspetti inerenti la tracciabilità e le responsabilità dei soggetti coinvolti nella fabbricazione, produzione, controllo, vigilanza e utilizzo dei DM stessi.

La direttiva 93/42 al punto 8.4 recita: “i dispositivi forniti allo stato sterile devono essere fabbricati e sterilizzati con un metodo convalidato e appropriato”; i requisiti per considerare sterile un DM trovano rispondenza nella norma EN 556-1 che stabilisce come “… per dichiarare un prodotto sterile si deve avere la probabilità che al massimo 1 microrganismo su 1 milione sopravviva all’interno di un lotto di sterilizzazione…” (indice SAL < 10 -6).

La tracciabilità dei DM è dunque la costante possibilità del fabbricante di rintracciare, per qualsiasi evenienza lo renda necessario, i dispositivi prodotti e di risalire altresì ai fornitori dei materiali con i quali gli stessi sono costruiti. La Direttiva prevede inoltre l’impegno del fabbricante ad istituire ed aggiornare regolarmente una procedura sistematica idonea di tracciabilità e a mettere in atto un sistema appropriato di

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e la Centrale di per una maggior ala Operatoria applicazione delle misure correttive eventualmente necessarie, sino al ritiro di lotti di dispositivi o di tutti i dispositivi messi in commercio.

In base ai principi normativi in esame, sul piano dei relativi obblighi e delle conseguenti responsabilità, si deve considerare fabbricante non solo il soggetto che materialmente realizza il dispositivo ma anche chi interviene sul dispositivo stesso, pertanto chi effettua la risterilizzazione di DM risterilizzabili si assume in primis la responsabilità della corretta esecuzione delle istruzioni fornite dal fabbricante per il riprocessamento; da ciò si evince come il processo di sterilizzazione debba essere completamente gestito, tracciato e monitorato in tutte le sue fasi: dal ritiro dei DM da ricondizionare alla produzione dei DM sterili seguendo le fasi di decontaminazione, lavaggio/disinfezione, confezionamento e sterilizzazione, sino alla riconsegna all’utilizzatore finale dei DM sterilizzati.

Il Rapporto Tecnico UNI TR 11408:2011 definisce un sistema di tracciabilità come “ un sistema di registrazione che permetta di identificare in maniera univoca il DM mediante etichettatura e tutti gli elementi che sono considerati critici e che caratterizzano il processo a cui il DM è stato sottoposto e il paziente sul quale è stato utilizzato ”; la focalizzazione sulle parole chiave - DM, processo di trattamento, paziente - evidenzia come il concetto di qualità attesa sia da correlare alla sicura gestione di processi produttivi controllati e collaudati, alla razionalizzazione e al controllo della rete di distribuzione e al miglioramento della sicurezza del paziente e dell’operatore sanitario.

I sistemi di tracciabilità che ancora adottano procedure e metodi di registrazione manuali comportano una serie di note criticità quali: allungamento dei tempi di registrazione, rischio di incompletezza dei dati, problemi nelle interpretazioni calligrafiche, rischi di errore, ritardi nelle comunicazioni, volumi di ingombro della documentazione archiviata, consumi di carta, tempi elevati per il reperimento e l’analisi dei dati, aumento del carico di lavoro complessivo.

Oggi sul mercato sono presenti soluzioni informatiche che permettono di mantenere un alto livello di produttività e preservare elevati standard di sicurezza.

Le applicazioni più frequenti permettono il mantenimento della storia di ciascun prodotto dalla progettazione sino alla produzione, commercializzazione, distribuzione e utilizzazione finale, da realizzarsi attraverso: • monitoraggio e rintracciabilità del prodotto lungo la rete di distribuzione fino

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alle macchine di identificare oggetti e persone, tra cui: codici a barre, smart card, sistemi di riconoscimento vocale, tecnologie biometriche (impronte digitali, retina ecc.), sistemi di riconoscimento ottico dei caratteri, sistemi di identificazione a radiofrequenza e altre ancora.

I sistemi di identificazione con codici a barre si basano sulla rappresentazione grafica di dati (alfanumerici, numerici o entrambi) leggibili da una macchina deputata a tale scopo. Essi codificano numeri o lettere in differenti modi: lineare (mono-dimensionale), bi-dimensionale (matrici di dati), composita (combinazione di mono- e bi-dimensionale).

I codici a barre monodimensionali sono costituiti da una serie di barre chiare e scure (barre bianche su fondo nero o il contrario). I codici bi-dimensionali utilizzano varie combinazioni di forme chiare e scure: essenzialmente la gran parte di questi sistemi funziona come una serie di codici mono-dimensionali “impilati” uno sull’altro. I codici bidimensionali e compositi hanno il vantaggio di poter contenere più informazioni rispetto a quelli mono-dimensionali. al suo utilizzo; • link tra il prodotto e il paziente al quale è stato destinato il DM/Kit; • tenuta sotto controllo dei dispositivi medici resi dal cliente al fabbricante / distributore.

Non può comunque esserci tracciabilità senza la possibilità di identificare con certezza e precisione i prodotti e il processo, pertanto un sistema di identificazione completo deve consentire: • la gestione ed il controllo del flusso dei dati all’interno di una azienda o di un processo distributivo; • la disponibilità delle informazioni rapide per favorire la riduzione degli errori; • il risparmio di tempo e denaro.

I sistemi di identificazione automatici si avvalgono di tecnologie che permettono

Fig 1 Flusso Operativo strumentario

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L’infrastruttura hardware di un sistema di tracciabilità può comprendere: • PC, monitor touch screen e dispositivi mobili, palmari; • lettori barcode wirless (o con filo), lettori datamatrix, palmari; • stampanti di codici a barre e rispettive etichette, stampanti laser.

Le stampanti generano le etichette che contengono i codici identificativi con tecnologia laser o termiche. Il codice può essere trasferito su etichette di carta, di materiale sintetico o addirittura sull’oggetto stesso.

L’architettura del sistema dovrebbe essere facilmente adeguabile al mutare delle esigenze organizzative aziendali, pertanto la tecnologia utilizzata dovrebbe consentire di: • garantire tempi di risposta minimi; • memorizzare le informazioni in modo dettagliato e analizzarle in modo integrato; • garantire robustezza e integrità dei dati; • tracciare e rintracciare attività e movimentazioni di risorse e materiali; • analizzare lo stato di una o più centrali in tempo reale (giacenze e disponibilità, consegne, statistiche, ecc…); • integrare nuovi dispositivi in modo semplificato; • reperire i dati dalle procedure legacy (erp ospedaliero); • progettare il processo attraverso parametri e moduli che rispondano alle esigenze del flusso operativo (Fig.1); • minimizzare i requisiti delle stazioni periferiche con conseguente facilità di amministrazione e aggiornamento delle stesse.

Inoltre di notevole importanza risultano: • l’utilizzo di tecnologie largamente diffuse (Java), stabili, facilmente integrabili e scalabili nel tempo; • la disponibilità di una interfaccia Web di semplice accesso ; • un’architettura modulare, scalabile e integrabile con applicativi esterni.

I risultati raggiungibili in una Centrale di Sterilizzazione sia Ospedaliera che Industriale sono identificabili in ogni fase di produzione dei DM sterili mediante:

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• la tracciabilità completa dei materiali e dei flussi di lavoro, con una logica di processo per punti di controllo; • l’attribuzione agli operatori di Centrale delle attività di Loro competenza (profilazione e responsabilizzazione); • la guida nelle fasi operative con sistemi di allerta ottici e acustici in caso di errore; • l’accesso istantaneo ai dati e la rilevazione delle informazioni dalle apparecchiature (autoclavi, lavaendoscopi, termodisinfettori, termosaldatrici…); • l’integrabilità con aree amministrative (cartella clinica informatizzata, fatture…); • l’analisi e la determinazione dei costi di processo sia modulari che unitari e complessivi; • la riduzione degli errori in fase di confezionamento per la disponibilità immediata di immagini/video dello strumentario chirurgico catalogato in pezzi singoli o in Kit; • l’aggiornamento in tempo reale del parco strumentario di ogni singolo cliente; Per ogni area di attività della Centrale di Sterilizzazione, oltre al risultato di tracciabilità con registrazione di data, ora, tempi di lavorazione, operatore coinvolto/responsabile del processo e/o della singole attività, sono identificabili anche una serie di applicazioni/funzioni (Tabella 1), utili al controllo e alla gestione organizzativa delle attività.

Flussi operativi speciali possono essere previsti per : • manutenzione strumentario chirurgico • rilevazioni non conformità • gestione del materiale in comodato d’uso • esternalizzazione per trattamenti speciali dei DM (ossido di etilene) Vantaggi gestionali : • studi statistici (quantificazione dell’attività, non conformità, vita del DM…) • ricerche per articolo • gestione magazzini (materiale in scadenza, consumi, scorte) Concludendo si evince come i vantaggi di un sistema di tracciabilità informatizzato si possono identificare in: - Miglioramento della qualità mediante controllo del processo e standardizzazione dei metodi di lavoro, raggiungibile con la disponibilità di strumenti di verifica e di reportistica - Incremento dell’ efficienza mediante l’automazione dei processi attraverso: • l’eliminazione dei passi non necessari • la condivisione delle informazioni e l’ottimizzazione della comunicazione nei rapporti tra Centrale Sterilizzazione e Sala Operatoria • l’agevolazione e la velocizzazione dell’ operatività.

Sicuramente disporre di un sistema di tracciabilità informatizzato non risolve tutte le problematiche inerenti la qualità del processo di sterilizzazione, la sicurezza del paziente e la produttività, ma sicuramente

agevola e favorisce le condizioni operative e organizzative per l’efficiente applicazione di soluzioni migliorative e del puntuale monitoraggio dei risultati. n

Fig 2 Videata ricevimento Kit e Imbustato

Per ogni area di attività della Centrale di Sterilizzazione, oltre al risultato di tracciabilità con registrazione di data, ora, tempi di lavorazione, sono identificabili anche una serie di applicazioni/ funzioni (Tabella 1) utili al controllo e alla gestione organizzativa delle attività e-Health - n. 33 novembre/dicembre 2014

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RISCHIO CLINICO

AREA DI ATTIVITA’

APPLICAZIONI / FUNZIONI

Ricevimento kit e imbustato ( Fig. 2 )

registrazione materiale ricevuto, stampa accettazione sporco

Decontaminazione

registrazione materiale decontaminato

TEMPI DI LAVORAZIONE

Composizione carrelli lavastrumenti

associazione KIT/articolo-reparti inseriti

OPERATORI

Carico lavastrumenti

associazione carrello – lavastrumenti, acquisizione esito e dati lavaggio (integrazione termodisinfettore), stampa certificato lavaggio

Confezionamento Kit / Imbustato

approvazione controllo e confezionamento, stampa etichetta processo (lotto processo), stampa distinta di confezionamento (KIT), stampa etichetta di processo per quantità di imbustato

Accettazione materiale scaduto/ già confezionato

invio al confezionamento stampa specifiche etichette

Composizione carico sterilizzazione

definizione carico di sterilizzazione (codice KIT/articolo-reparto inseriti)

Carico autoclave

associazione carrello - autoclave stampa carico autoclave

Validazione carico autoclave

acquisizione esito e dati sterilizzazione validazione carico autoclave stampa certificato di sterilizzazione

Spedizione / Invio materiale sterile

composizione carico in spedizione stampa documento di trasporto

Consegna materiale sterile

ricevimento materiale carico magazzino di deposito

CHECKIN in Sala Operatori

associazione cento di costo intervento - KIT scarico magazzino presidio carico magazzino blocco operatorio

CHECK OUT in Sala Operatori

controllo materiale sterilizzato

Invio materiale difettoso in manutenzione

gestione magazzino stampa bolla fornitore

Tabella 1

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Per ogni attività risultano tracciabili: DATA E ORA

COSTI

(inizio: 01/01/2015 - fine 31/12/2015)

Health Technology Assessment

CFP CORSO ECM Informazioni utili Modalità di acquisto del corso ECM / CFP di eHealth •

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L’erogazione dei crediti avverrà dopo il completamento di tutto il percorso formativo e dopo aver scaricato l’attestato

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CORSO ECM CFP A DISTANZA

S

anità sostenibile, miglioramento delle prestazioni fornite ai pazienti e ottimizzazione delle risorse; impresa impossibile? Forse no, e noi di eHealth abbiamo deciso di chiederci il perché. Cominceremo dal principio.

La nostra riflessione ha preso le mosse da alcune considerazioni di fatto, tra l’altro ampiamente condivise dagli operatori del settore sanitario. La prima è che a fronte di un evidente incremento della richiesta di prestazioni sanitarie di qualità (determinato soprattutto dall’invecchiamento della popolazione e dall’aumento delle malattie cosiddette ‘croniche’ o ‘cronicizzate’) vi è oggi una generalizzata penuria di risorse disponibili, e di conseguenza l’intero Servizio Sanitario Nazionale, nonché naturalmente i servizi sanitari delle singole regioni italiane, sono attualmente alle prese con grandi difficoltà. La seconda considerazione deriva dall’osservazione del progressivo aumento dell’impiego tecnologico in ambito ospedaliero che ha conferito un ruolo di primaria importanza ai dispositivi medici nel settore sanitario, diventati oggi essenziali per la quasi totalità dei

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processi in carico dei professionisti di settore: diagnosi, prevenzione, controllo e trattamento delle malattie.

Ora, da queste due premesse nasce la nostra considerazione: occorre ottimizzare i vantaggi del progresso tecnologico, sia per ottenere risultati di eccellenza sia per contenere le spese. Ecco quindi che il significato e il valore attribuiti alle tecnologie sanitarie devono essere oggetto di una profonda riflessione: accanto ai più tradizionali criteri di efficacia e di tollerabilità si è resa necessaria l’introduzione di nuovi parametri di utilità, di convenienza economica, di etica e di sicurezza che di fatto modificano, e in qualche modo complicano, il quadro della valutazione nel suo insieme. Si tratta di una complessiva e sistematica valutazione multidisciplinare delle conseguenze assistenziali, economiche, sociali ed etiche determinate in modo diretto e indiretto dalle tecnologie sanitarie esistenti e da quelle in via di introduzione. Un nuovo approccio, insomma, un modus operandi che non può che avvalersi di un supporto adeguato: l’Health Technology Assessment.

HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT

Più in dettaglio, l’HTA riguarda i seguenti aspetti

performance: la sensibilità e la specificità di alcuni test diagnostici, la conformità con le specifiche di fabbricazione, di affidabilità, di semplicità di utilizzo e di manutenzione;

Perché è importante parlare di HTA L’HTA è un campo multidisciplinare di ricerca che studia le implicazioni mediche, sociali, etiche ed economiche dello sviluppo, della diffusione e dell’uso delle tecnologie sanitarie. Si tratta in sostanza di una metodologia dinamica finalizzata ad assistere, supportare e consigliare chi, in ambito clinico, ha il potere decisionale in ambito sanitario nella definizione delle scelte di politica sanitaria. Una sorta, passatemi il termine, di ‘anello di congiunzione’, essenziale oggi più che mai, tra il mondo tecnico scientifico e quello di chi è delegato a prendere decisioni amministrative cruciali. ai fini di una corretta ‘valutazione’, appunto, dei servizi. Ne consegue pertanto che aggiornarsi per rimanere al passo con la tecnologia, e soprattutto sapere come gestirla nel migliore dei modi, diventa ogni giorno più determinante per tutte le professionalità coinvolte nel processo decisionale fin qui descritto.

Ecco quindi il motivo della nostra decisione di istituire per il 2015 un corso in HTA da 10 crediti formativi.

A chi è riservato?

Come abbiamo detto a tutti i soggetti coinvolti a vario titolo nella gestione della tecnologia ospedaliera e soprattutto a chi fa oggi parte di quei Servizi di Ingegneria Clinica la cui presenza (ed importanza) nelle strutture ospedaliere diventa ogni giorno più strutturale. La crescente presenza all’interno delle Strutture Sanitarie di apparecchiature ad alta complessità tecnologica ha determinato una rapida diffusione dei Servizi di Ingegneria Clinica (SIC), con compiti inizialmente legati alla semplice gestione delle tecnologie sanitarie e in seguito estesi anche alla fase di valutazione. L’Ingegneria Clinica si occupa oggi infatti sia dei campi più tradizionali (per così dire) come la gestione sicura, appropriata ed economica delle tecnologie e delle apparecchiature in ambito clinico, la valutazione, installazione, manutenzione, e adeguamento della strumentazione e delle attrezzature, nonché la collaborazione con gli altri operatori sanitari, ma è chiamata anche ad intervenire nella pianificazione degli acquisti e ad avere sempre più quell’ approccio multidisciplinare proprio dell’Health Technology Assessment.

sicurezza clinica: il giudizio sull’accettabilità di un rischio associato all’uso di una tecnologia in una particolare situazione; efficacia: il beneficio che si ottiene sia utilizzando una tecnologia in relazione ad un preciso problema in ‘condizioni ideali’ (efficacia clinica) sia in condizioni generali di routine (efficacia nella pratica); economicità: riguarda, a livello microeconomico, i costi, le tariffe e le modalità di rimborso; a livello macroeconomico si riferisce, invece, alle conseguenze che nuove tecnologie possono avere sui costi della Sanità a livello nazionale o agli effetti che una tecnologia può avere sull’allocazione di risorse tra differenti programmi sanitari o tra diversi settori della Sanità; impatti sociali, legali, etici, politici: molte tecnologie sollevano questioni sociali, legali, etiche e politiche. Un esempio possono essere i test genetici, i trattamenti contro l’infertilità, il trapianto di organi, la somministrazione di procedure il cui utilizzo è controverso (ad esempio, l’elettroshock).

(Poject Work: “Health Technology Assessment: un Ponte tra la scienza e il policy making”, FondazioneISTUD, Baveno, 2012/2013)

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CORSO ECM CFP A DISTANZA Estratto dell’intervento del Ministro Lorenzin nel corso del convegno AIFA

Lorenzin: “approccio corale si avvale dell’apporto dell’HTA, ovvero la metodologia in cui scienza, politiche di welfare ed economia sono i fili conduttori di una gestione efficace e condivisa delle valutazioni regolatorie; in altre parole, un approccio multidisciplinare dell’innovazione. L’Health Technology Assessment è nato per fornire una risposta operativa al divario tra le risorse limitate del Sistema Sanitario, la crescente domanda di salute e l’innovazione tecnologica, prendendo in considerazione sia gli aspetti clinici che quelli economici, organizzativi, etici e sociali”.

Ecco quindi che il corso proposto dalla rivista eHealth può risultare una preziosa occasione di approfondimento, un valore aggiunto che mira ad ampliare la professionalità dell’ingegnere clinico, e non solo, attraverso uno strumento schematico che nel corso dell’anno affronterà quelle che sono unanimemente considerate le principali sfide della professione: garantire la sostenibilità delle cure primarie assicurare l’equità dei sistemi gestire in modo appropriato l’innovazione tecnologica rispondere ai crescenti bisogni della popolazione sempre più anziana promuovere l’uso dell’HTA per i medical devices Le sfide da affrontare nell’ambito delle cure primarie riguardano principalmente l’utilizzo inappropriato di risorse scarse, le liste di attesa, l’esistenza di punti di accesso multipli e l’attualmente insufficiente scambio di informazioni tra i professionisti sanitari. A questo punto però mi preme aprire una parentesi perché il rischio che si corre seguendo questo ragionamento è ‘stringere i cordoni della borsa’, ma spendere meno non è (quasi) mai sinonimo di ottimizzazione. L’HTA può sì favorire l’innovazione, ma a patto che le valutazioni vengano svolte in maniera opportuna, e questo significa considerare, parallelamente ai costi di acquisto che restano indiscutibilmente una delle principali voci di valutazione, soprattutto i benefici prodotti a lungo termine. In particolare, come sottolineato dall’ Agenas - Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali: “i costi per adottare nuove tecnologie dovrebbero essere visti in termini dei più vasti benefici che ne potrebbero derivare se fossero integrati nel sistema sanitario. Questo perché il contenimento dei budget non necessariamente si traduce nella selezione dei prodotti più efficaci o con maggiore costo-efficacia”.

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Per tutte queste ragioni l’HTA nel futuro prossimo può giocare un ruolo chiave, assicurando non solo che le tecnologie sanitarie siano opportunamente valutate, ma anche che la programmazione dei servizi offerti sia effettuata partendo da una prospettiva globale che tenga conto degli aspetti clinici, sociali, etici, economici ed organizzativi della diffusione di nuove tecnologie. Del resto, come ha ben spiegato il presidente della fondazione Gimbe, Nino Cartabellotta, in un’intervista rilasciata qualche mese fa a ‘quotidianosanità.it’: “La sostenibilità del nostro SSN è continuamente minata dalla proliferazione incontrollata di tecnologie sanitarie spalleggiata dalle crescenti aspettative di cittadini e pazienti, oggi regrediti al ruolo di consumatori di servizi e prestazioni sanitarie. Di fronte all’espansione di un mercato della salute continuamente invaso da innumerevoli false innovazioni, non è più differibile una governance istituzionale delle tecnologie sanitarie attraverso una sistematica attività di Health Technology Assessment”. E sottolinea inoltre: “Nell’ultimo ventennio in Italia diversi fattori hanno reso il Ssn un acquirente disinformato di tecnologie sanitarie: la limitata cultura dell’HTA, enfatizzata sino al 2007 dall’assenza di un’agenzia nazionale; lo scarso coinvolgimento degli stakeholders; l’input all’acquisizione di tecnologie proveniente dal mondo clinico in maniera autoreferenziale e spesso condizionato da conflitti d’interesse; l’estremo turn over delle tecnologie sanitarie, mantenuto dall’industria per sostenere il mercato; il filtro a maglie larghe delle autorità regolatorie spesso incapaci di arginare il mercato delle false innovazioni; le autonomie regionali che hanno impedito l’attuazione di una forte politica nazionale di HTA”. Lungi dal supporre di essere ‘la soluzione’, noi di eHealth abbiamo pensato di dare il nostro contributo.

tecnologia in sala operatoria autore

Zizzari R. Ingegneria Clinica, A.O. “Card. G. Panico”, Tricase (LE)

Palasciano G. Direttore UOC Chirurgia Vascolare, A.O. “Card.

G. Panico”, Tricase (LE)

Dionisi C.P. Dirigente medico UOC Chirurgia Vascolare, A.O. “Card. G. Panico”, Tricase (LE)

De Blasi R. Direttore UOC Diagnostica per immagini, A.O. “Card. G. Panico”, Tricase (LE)

De Venezia A. Responsabile di prodotto linea cardiovascolare, Philips HC

Sartori L. Responsabile di Progetto, Maquet

Errico P. Direttore Sanitario, A.O.“Card. G. Panico”, Tricase (LE)

La sala operatoria ibrida dell’Ospedale “Card. G. Panico” di Tricase (LE): integrazione e interoperabilità

I

l XXI secolo in campo biomedico si caratterizza per la ricerca della mini invasività. In particolare nel campo chirurgico assumono sempre maggiore rilevanza gli approcci di videolaparoscopia vs chirurgia tradizionale, la miniaturizzazione e la robotizzazione dello strumentario chirurgico, l’evoluzione delle tecniche di video acquisizione ed elaborazione dell’immagine con l’introduzione della tecnica 3D, la diffusione delle sale operatorie ibride orientate alla integrazione degli approcci diagnostici, endovascolari e chirurgici supportati dalla interoperabilità della tecnologia utilizzata.

La Direzione Aziendale, focalizzando la strategia innovativa su una sempre maggiore necessità di soddisfare il bisogno di cure della popolazione tendente all’invecchiamento, in cui le patologie cronico/degenerative sono in costante aumento, ha puntato sulle specialità maggiormente coinvolte in tal senso, tra cui quelle cardiovascolari e neurologiche, ed ha orientato gli investimenti in termini di formazione professionale e implementazioni tecnologiche finalizzate al sempre più sicuro trattamento dei pazienti, ed in particolar modo di quelli più critici.

Gli sforzi di innovazione dell’Ospedale in campo chirurgico si sono orientati verso la video laparoscopia 3D e verso la sala ibrida, a vantaggio delle procedure chirurgiche più avanzate e sicure. Tra le specialità più impegnate, la Chirurgia Generale, l’Urologia e la Ginecologia per tecnologia chirurgica 3D e la Chirurgia Vascolare per l’utilizzo della

L’ospedale “Card. G. Panico” di Tricase (LE), inaugurato nel 1967, si è sempre distinto, nel corso della sua storia, per l’impegno ed il continuo investimento in termini di risorse umane e tecnologiche, con l’intento di offrire l’eccellenza nella cura dei pazienti del territorio pugliese. Oggi ci apre le porte della sua sala operatoria ibrida per illustrarci gli aspetti tecnologici che la rendono avvenieristica

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tecnologia in sala operatoria

sala operatoria ibrida.

Attualmente la UOC di Chirurgia Vascolare pratica oltre mille interventi l’anno, di cui il 50% con approccio endovascolare. Il ricorso alle procedute ibride è pari al 25% dei casi trattati. Nondimeno, è in aumento il bisogno di trattamento endovascolare nello stroke ischemico ed emorragico con il concomitante impegno del neuroradiologo interventista e del neurochirurgo.

Le procedure più attese in sala ibrida sono quelle riguardanti: l’Aneurisma Aortico addominale, l’Aneurisma Aortico toracico, i Distretti vascolari periferici complessi, gli Aneurismi intracranici.

Per la realizzazione della sala ibrida si

sono seguite le classiche fasi di analisi e pianificazione: La sala operatoria ibrida dell’Ospedale “Card. G. Panico” è stata appositamente progettata per consentire indifferentemente i vari trattamenti sopra descritti.

In sala ibrida lo scenario cambia immediatamente e senza soluzione di continuità con la possibilità di effettuare più interventi combinati.

Le specificità della nostra sala ibrida prevedono: - un tavolo operatorio tassativamente a piani trasferibili con colonna fissa (per garantire l’esatta collimazione con l’apparecchio radiologico), sincronizzato nella movimentazione con l’apparecchio radiologico ed in grado di assumere tutte le posizioni chieste dall’operatore; - apparecchiatura radiologica dedicata con caratteristiche di complessità, durata e cessione di immagini diagnostiche di qualità superiore che non trovano soddisfazione nei tradizionali archi portatili per scopia, ma necessitano di un’apparecchiatura diagnostica ad alta potenza

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Fig. 1. Rappresentazione 3D – dettaglio campo operatorio

con installazione fissa e tecniche avanzate di imaging (Fig. 1); - lampade scialitiche con tecnologia LED e telecamera; - stativi pensili di servizio per chirurgo ed anestesista; - sistemi di integrazione immagini; - apparecchio di anestesia.

L’introduzione delle attrezzature elencate ed il maggiore spazio richiesto dal team multi specialistico, determinano alcuni vincoli circa le di-

tecnologia in sala operatoria

Fig.2 Progetto S.O. ibrida – dettaglio sezione longitudinale

Fig.3 Progetto S.O. ibrida – dettaglio sezione trasversale

Fig.4 Progetto S.O. ibrida – vista in pianta

mensioni della sala operatoria.

Per le sale operatorie tradizionali, il cui spazio minimo richiesto deve essere adeguato alla tipologia delle attività erogate e alle tecnologie impiegate, l’American Institute of Architects individua una superficie minima dai 37,4 mq fino ai 70 mq, in funzione della tipologia di intervento chirurgico.

Una sala ibrida efficiente richiede invece una dimensione variabile tra i 65 e gli 80 mq, mentre la sala controllo richiede una superficie di circa 15 mq con locale tecnico di circa 10 mq.

La nostra sala operatoria ibrida è dotata di un angiografo “ceiling-mounted”.

Per dimensionare correttamente la sala si sono tenute presenti le zone di lavoro (working area) del sistema angiografico: la collocazione della “zero position” (la posizione di parcheggio dell’arco a “C” dell’angiografo durante le procedure che non richiedono l’utilizzo dell’apparecchio) è al lato testa del paziente, con circa 3 metri di spazio libero intorno al tavolo operatorio. Inoltre il maggiore vantaggio del sistema Allura Xper FD20 (Philips) è relativo alla posizione degli anestesisti sul lato di testa del paziente: infatti l’arco angiografico si posiziona lateralmente al tavolo e paziente, e consente agli anestesisti di lavorare in tutta tranquillità senza doversi preoccupare dei movimenti dell’arco. Pedale di scopia e grafia wireless consentono di ottimizzare l’ordine e l’igiene in sala d’esame. Il collegamento avviene con tecnologia a radiofrequenze con raggio d’azione di circa 10 metri, ed è testato e rilasciato per uso medicale. Si utilizza il Sistema anticollisione all’avanguardia BodyGuard, a sensori capacitivi, che ha l’enorme vantaggio di individuare il reale profilo del paziente e degli altri eventuali ostacoli. Il sistema anticollisione provvede automaticamente alla riduzione della velocità di movimento (8°/s) non appena viene percepito un ostacolo nel raggio di 10 cm, e si ferma completamente a 1 cm di distanza dall’oggetto. Il piano operatorio (Maquet) dotato di 7 sezioni con

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tecnologia in sala operatoria

sizionate le apparecchiature elettromedicali di sala operatoria. Per fare un esempio, la colonna fissa del tavolo operatorio è collocata ad una certa distanza dalla isocentric x-ray application area, in modo da sfruttare la massima porzione di piano operatorio (radiotrasparente in fibra di carbonio) per la scansione delle immagini.

In merito al locale controllo e al locale tecnico, il primo è accessibile direttamente dalla sala operatoria mediante una porta apribile dall’interno dello stesso locale, il secondo invece è comunicante con il locale controllo (per facilitare gli interventi di manutenzione tecnica).

Fig.5 Progetto S.O. – ubicazione area interessata all’intervento

doppia spezzatura atraumatica a movimentazione elettromeccanica è un piano operatorio radiotrasparente in fibra di carbonio; esso garantisce la massima flessibilità operativa in tutte le circostanze ed è perfettamente integrato con l’apparato angiografico.

L’isocentric x-ray application area” l’area di lavoro dell’ angiografo per l’acquisizione delle immagini segue lo schema in figura 3.

In funzione di queste aree sono state po-

Sistema angiografico Philips Allura Xper FD20 monoplananare digitale integrato con flat detector a grande campo e sistema ClarityIQ per la riduzione della dose radiologica da 50 a 85%

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Unico tavolo operatorio Magnus Maquet interoperabile sincronizzato con sistema angiografico dotato di piani in fibra di carbonio e chirurgico

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Essendo stata appositamente progettata per consentire i vari trattamenti ibridi endovascolari la sala operatoria consente di lavorare in un ambiente, per sua natura complesso, in modo ottimale grazie a sistemi integrati ed interoperabili che rendono possibile una gestione semplice: L’angiografo è stato configurato con software clinici finalizzati alle esigenze interventistiche in ambito chirurgico-vascolare, neuroradiologico e periferico, oltre a procedure extravascolari come biopsie e ablazioni.

Pacchetti software avanzati come la acquisizione e ricostruzione 3D e ConeBeam CT multifasico sono facili di usare e richiedono interventi minimi dall’operatore. La ricostruzione avviene in automatico alla fine dell’acquisizione ed il display è in tempo reale. Le ricostruzioni sono perfettamente allineate con l’anatomia del paziente. La sincronizzazione tra ricostruzione 3D e la geometria dell’arco consente di raggiungere automaticamente la proiezione di lavoro ottimale identificata sulla ricostruzione 3D, oppure consente l’allineamento automatico del volu-

Scialitica posizionata ai lati del binario dell’angiografo con satellite e corpo lampada Maquet a bracci lunghi e ulteriori bracci per il montaggio sino ad 8 monitor medicali, apparecchio per anestesia, iniettore, poligrafo e stativi per chirurgo ed anestesista con utenze elettriche gas e dati.

Sistema medicale che permette la gestione del videorouting, del video streaming, dell’acquisizione/registrazione, dell’impianto di illuminazione e del controllo dei dispositivi medicali connessi come lampada scialitica, telecamera chirurgica, letti operatori, telecamere endoscopiche, fonti luminose, elettrobisturi ecc… Permettono interventi in videoconferenza, così come riprese del campo operatorio in alta risoluzione e schermi di controllo touch screen.

tecnologia in sala operatoria

me 3D qualora ci sia una modifica di posizione dell’arco a C. Per l’importazione e la fusione di volumi CT/MR e le ricostruzioni angio-3D si utilizza il software CT/MR Roadmap, questo software consente di effettuare la navigazione all’interno di strutture anatomiche senza iniezione di mezzo di contrasto.

Per le procedure neuro il software VasoCT consente lo studio e il trattamento degli stroke ischemici attraverso iniezioni endovenose di mezzo di contrasto, mentre il pacchetto 2D Perfusion è utile per la creazione di mappe perfusionali per lo studio pre e post trattamento di stroke piuttosto che di embolizzazioni di strutture vascolari anomale.

Un display da 56’’con multiview sino ad 8 segnali in ambiente paziente e monitor medicali a parete rendono disponibili molteplici informazioni “at a glance” (anche provenienti dai sistemi informatici ospedalieri HIS) utili a tutti gli operatori presenti, siano essi circolanti o non circolanti.

L’integrazione di sala crea l’ambiente flessibile ed adattabile alle diverse esigenze operative (es. gestione illuminazione) oltre che a permettere di inviare più segnali ai sistemi di acquisizione e ai sistemi di distribuzione anche al di fuori della sala stessa (Sistema PACS/gestionali di sala/HIS in genere EMR integration).

Il sistema di registrazione video, immagini e dati paziente è connesso alle uscite delle matrici in modo da poter registrare una qualsiasi delle sorgenti, in SD o in HD, in funzione delle scelta dell’operatore che interagisce tramite touchscreen; anche i comandi per l’inserimen-

to dei dati anagrafici del paziente, delle informazioni relative alla procedura e ai comandi di registrazione video e foto sono impartiti direttamente da Touch screen. Il sistema di Video Management VNS consente di trasmettere le immagini video di sala operatoria in diretta tramite Web browser, fino allo standard fullHD (1920x1080p), a qualsiasi destinazione remota sfruttando l’infrastruttura dati dell’ospedale via IP. Gli utenti in possesso di opportune credenziali di autorizzazione possono richiamare i filmati su qualsiasi postazione ospedaliera e, tramite la modalità di multiscreen viewer, possono visualizzare più sorgenti di sala e/o di sale differenti gestendo e personalizzando il layout di visualizzazione a seconda delle esigenze anche in streaming.

Completano le caratteristiche del sistema di video streaming alcune implementazioni di sicurezza come: la gestione

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tecnologia in sala operatoria

A. Endoprotesi dell’arco aortico.

La freccia indica lo stent introdotto all’emergenza del tronco anonimo che consente l’afflusso ematico per il bypass carotido-carotideo (vedi B)

B. Open surgery: Bypass carotido-carotideo retrofaringeo con protesi PTFE armato (frecce rosse). Bypass carotido-succlavio sinistro (freccia blu)

degli accessi al sistema integrabile nella rete ospedaliera tramite protocollo LDAP e la possibilità di crittografare i dati tramite AES fino a 256 bit.

Quanto su descritto non si può realizzare senza l’apporto di più professionalità: Area clinica, Ingegneria Clinica, Sistema Informativo Ospedaliero, Servizio Tecnico e Direzione Lavori, validazione ed approvazione delle Direzioni Generale e Sanitaria.

L’approccio multidisciplinare è una condizione ineludibile ed il rischio di questa innovazione si annida proprio nella creazione di uno “spazio comune” dove pure la sala ibrida mostra i suoi vantaggi: vi è il rischio che la sala multifunzione diventi “terra di nessuno” da un punto di vista organizzativo e di coordinamento. La forte definizione dei processi operativi voluta della Direzione aziendale e la chiara definizione delle competenze e responsabilità degli utilizzatori completano gli elementi di qualità a supporto di quella delle professionalità sanita-

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rie impegnate direttamente sul paziente (Fig. 6).

n

BIBLIOGRAFIA http://www.sanitaeassistenza.com/progettare-una-sala-ibrida: The Hybrid Operating Room, G. Nollert, T. Hartkens, A. Figel, C. Bulitta, F. Altenbeck and V. Gerhard, Siemens AG Healthcare Sector, Forchheim Germany Hybrid Operating Rooms, with a focus on Endovascular Hybrid ORs, Planning guidelines, pricing, and procurement trends powered by ECRI Institute’s SELECTplus™ Market Analytics Making the Case for the Hybrid Operating Room, A. Ford, Technology Insights, April 13, 2011 D.L. 81/08 “Testo unico sulla salute e sicurezza sul lavoro” D.M. 37/08 “Regolamento concernente l’attuazione dell’articolo 11-quaterdecies, comma 13, lettera a) della legge n. 248 del 2005, recante riordino delle disposizioni in materia di attività di installazione degli impianti all’interno degli edifici”, progetto e dichiarazione di conformità CEI EN 60601-1 (Norma CEI 62-5) “Apparecchi elettromedicali. Parte 1: norme generali per la sicurezza”.

CEI EN 60601-1-1 (Norma CEI 62-5) “Apparecchi elettromedicali. Parte 1: norme generali per la sicurezza. Norma collaterale: prescrizioni di sicurezza per i sistemi elettromedicali”.

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edizione 2014

innovazione e tecnologia in ospedale

18 â&#x20AC;˘ 19

NOVEMBRE

2014 ROMA

area congressi NH Hotel

crediti formativi

ingresso gratuito

ECM EDUCAZIONE CONTINUA IN MEDICINA

CFP CREDITI FORMATIVI PROFESSIONALI

sessione plenaria sala operatoria ibrida corso ECM Tecnologia e Innovazione in Ospedale 4 seminari di approfondimento

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ehealthconference.it

la manifestazione Il progetto eH Conference 2014 - Innovazione e Tecnologia in Ospedale focus Sala Operatoria Ibrida è la conferenza espositiva che approfondisce i temi di Innovazione e Tecnologia, Gestione e Utilizzo, Rischio Clinico Integrazione di sistema e Gestione Acquisti in area critica. La due giorni di lavoro (comprensiva di una sessione plenaria e di seminari paralleli) vede il coinvolgimento di autorevoli esperti del settore già peraltro coinvolti nella pubblicazione dedicata: “Innovazione e Tecnologia in Sala Operatoria ibrida”, che anticipa l’evento.

esperienze di Ingegneria Clinica Nel corso della manifestazione verranno presentate, in aule dedicate, le esperienze nella gestione e utilizzo della tecnologia da parte del Servizio di Ingegneria Clinica di 2 eccellenze ospedaliere.

corso

ECM

AIOS Associazione Italiana Operatori Sanitari Addetti alla Sterilizzazione

AICO Associazione Italiana Infermieri di Camera Operatoria

CIRM Consorzio Italiano per la Ricerca in Medicina

AAROI EMAC Associazione anestesisti rianimatori ospedalieri italiani

SIUMB Società Italiana di Ultrasonologia in Medicina e Biologia

SIT Società Italiana Telemedicina @ Sanità Elettronica

seminari specializzati CISD Centro Italiano per la Sanità Digitale

SIAIS Società Italiana dell’Architettura e dell’Ingegneria per la Sanità

ANTAB Associazione Nazionale dei Tecnici delle Apparecchiatura Biomediche

APIHM Privacy and Information Healthcare Manager Association

18 novembre primo giorno MATTINA h. 9.00 - 13.00

POMERIGGIO h. 14.00 - 17.30

Innovazione e Tecnologia

Gestione e Utilizzo

Moderatori: Ing. M. Fiorenza, Direttore UOC Tecnico Patrimoniale AUSL Rieti; Dott. F. Nardacchione, Chirurgia Generale CTO “Alesini” di Roma La sala operatoria ibrida e il blocco operatorio, esperienze di attività integrata Ing. P. M. Arneodo, Azienda Sanitaria Ospedaliera S. Croce e Carle, Cuneo

Moderatori: Ing. D. Pedrini, Presidente SIAIS; Dott. G. Russo, Segretario Generale SIT

L’evoluzione del modello di ospedale.

L’informatizzazione del blocco operatorio Dott.ssa M. Rolli, Dott.ssa V. Lorini, Dott. P. Di Denia, Ospedale Rizzoli di Bologna Chirurgia robotica in ambito ospedaliero: indicazioni, outcome e sostenibilità Dr. G. Pernazza, Azienda Ospedaliera San Giovanni-Addolorata Britannico, Roma Imaging condiviso. Vantaggi e prospettive Dott. P. Sacco, Dirigente Medico DAI Diagnostica per Immagini, A.O. Universitaria Senese Prospettive di utilizzo degli ultrasuoni focalizzati nella terapia dei tumori solidi Prof. G. Di Candio, Direttore SD Chirurgia Generale I Universitaria, Università di Pisa, SIUMB L’evoluzione della Chirurgia italiana: efficienza, sicurezza e trasparenza, Dr. E. Pernazza, Responsabile Qualità ACOI - Coordinatore TIISO Progettazione, Ricerca e sviluppo in Chirurgia Telematica Dr. F. Gabbrielli, Vice Segretario Generale SIT, Umberto I Policlinico di Roma

Gestione delle nuove tecnologie Ing. L. Le Rose, Dirigente Area Investimenti in Edilizia Sanitaria, HTA e Nucleo di Valutazione Regione Lazio Innovazione tecnologica in sanità: il ruolo dell’ingegneria clinica nella progettazione di un comparto operatorio integrato Ing. M. Garagnani, Direttore del servizio ingegneria clinica AUSL Modena Formazione continua sulle nuove tecnologie Prof. C. Marmorale, Università delle Marche L’uso delle tecnologie avanzate nella formazione post-laurea Prof. F. Consorti, Università La Sapienza di Roma, Presidente della Società Italiana di Pedagogia Medica Sistemi di Ingegneria clinica IN/Out Sourcing Ing. C. Ciciarelli, Direttore U.O.C. Tecnologie Biomediche - Ingegneria Clinica, ASL RMC Sala operatoria ibrida: un caso di studio di eccellenza il Bambin Gesù di Roma Dr. M. Piernoli, Direttore Tecnologie e Infrastruttura del Bambin Gesù Innovazione Tecnologica in Terapia Intensiva Neonatale Dott. P. Giliberti, Direttore U.O.C. di Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatale, Direttore Dipartimento Area Critica, Osp. Monaldi Gli altri Paesi: il modello estero G. Giusto, TBS GROUP S.p.A. gli interventi sono da 20 min. cad.

ROMA Area Congressi NH Hotel

18 • 19 NOVEMBRE 2014

19 novembre secondo giorno MATTINA h. 9.00 - 13.00

POMERIGGIO h. 14.00 - 17.30

Rischio clinico

Integrazione di Sistema

Moderatori: Ing. G. Carlesi, ASL Roma A

Moderatori: Ing. F. Pensalfini, ASL n.

5 ‘Spezzino”; Ing. S. Rossolini, Direttore Dipartimento Magazzini e Logistica ESTAV Sud Est, Siena

Dott. A. Carbone, Az. USL Roma F Gestione sicura delle tecnologie Ing. V. D’Amico, Dirigente UOC ingegneria Clinica ASL Chieti Intensificazione tecnologica in anestesia e chirurgia: la questione della complessità Prof. Q. Piacevoli, Direttore del Dipartimento di Anestesia e Rianimazione A.C.O. San Filippo Neri La resistenza agli antibiotici emergenza mondiale: conseguenze per le sale operatorie Dott. A. Kunze Sicurezza del dato in sala operatoria. Protezione e integrità dei dati Dott.ssa F. Polito, Presidente APIHM

Sicurezza in sala operatoria (tavola rotonda interdisciplinare) SIT Dott. F. Gabbrielli ACOI Dott. E. Pernazza AICO Dott.ssa M. Caputo AAROI Dott. Q. Piacevoli SIAIS Ing. D. Pedrini ANTEV Dott. C. A. Carraro CINEAS Dott. F. Venneri ANMDO Dott. O. Nicastro

il progetto tecnico e.it nc

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innovazione e tecnologia per una sala operatoria ibrida

VI edizione

innovazione e tecnologia in ospedale

18 • 19

NOVEMBRE

2014 ROMA

area congressi

crediti formativi

NH Hotel ingresso gratuito ECM EDUCAZIONE CONTINUA IN MEDICINA

CFP CREDITI FORMATIVI PROFESSIONALI

sessione plenaria sala operatoria ibrida 10 seminari di approfondimento 2 case history servizi di Ingegneria Clinica

Attuazione normativa 47/2007 – Software dispositivo medico Ing. M. Fregonara Medici Dirigente, Responsabile Settore “Servizi Informativi Sanitari”, Regione Piemonte La Privacy Avv. C. Rabbito, Coordinatrice nazionale Gruppo di ricerca SIT su Sicurezza e Privacy Speech a cura di Olympus La cartella clinica informatizzata in Terapia Intensiva: l’esperienza del Dipartimento di Anestesia e Rianimazione del Trentino Dott. G. Pedrotti, Osp. Santa Chiara Trento

La sala Operatoria Ibrida come momento di integrazione della Tecnologia informatica e diagnostica a supporto dell’atto operatorio Dr. G. Stopazzolo, Direttore del Dipartimento Interaziendale delle Tecnologie Informative Sanitarie della Provincia di Vicenza

L’integrazione dei Dispositivi di Imaging e la gestione del flusso di dati (Ris-Pacs) Prof. C. Bibbolino, medico radiologo, Segretario Nazionale Fassid SNR Il Fascicolo Sanitario Elettronico tra Semantic web e Diritto alla Privacy Dott. G. Russo, Segretario Generale Sit Gestione Acquisti (tavola rotonda) Moderatore: Dott. N. Boscariol, Responsabile Economico Servizi e Gestionale UESG – ARIS Direzione Amministrativa Dott. R. Randisi, Commissario Straordinario ESTAV Sud Est, Siena Documento TIISO: come far coincidere l’esigenza di innovare e spending review Ing. L. Traldi, Az.Osp. Univ. Policlinico di Modena Direzione Generale Ing. Umberto Cocco, Direttore tecnico Ospedale Poliambulanza di Brescia Assobiomedica “Innovazione tecnologica e spending review sono conciliabili?”

Dott.ssa F. Gellona, Direttore Generale di Assobiomedica L’esperienza di SCR Piemonte negli acquisti in sanità Dott. A. Martino, Presidente del consiglio di gestione di S.C.R. Piemonte

Innovazione e Tecnologia per una Sala Operatoria Ibrida Prima della manifestazione verrà editata una pubblicazione in cui saranno inclusi tutti i contenuti trattati nel corso della plenaria e delle sessioni parallele, nonché il progetto per la realizzazione di una sala operatoria ibrida arricchito delle soluzioni tecnologiche offerte dal mercato.

dove

HOTEL NH ROMA LEONARDO DA VINCI Area: Prati / Città del Vaticano - Via dei Gracchi, 324 - 00192 Roma - 200 mt tel. +39 06 328481 - www.nh-hotels.it/NH-Leonardo-da-Vinci

la plenaria

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si ringrazia

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Autorizzazione Privacy Autorizzo l’utilizzo dei dati personali secondo le leggi in vigore sulla privacy - Informativa ai sensi dell’art. 13, D.lgs n. 196/03. I dati personali comunicati con l’invio del presente modulo vengono acquisiti unicamente per lo svolgimento delle attività di assistenza richieste dagli utenti del sito dell’azienda Edisef. A tal fine i dati saranno raccolti, registrati e trattati anche in maniera automatizzata con le modalità strettamente necessarie al perseguimento dello scopo. Il responsabile e gli incaricati del trattamento potranno pertanto venire a conoscenza dei dati forniti. I dati non saranno comunicati a terzi ed è possibile accedervi rivolgendosi alla segreteria di Edisef, responsabile del trattamento, per verificarne l’utilizzo o per correggerli, aggiornarli, cancellarli od opporsi al loro trattamento ai sensi dell’art. 7 della citata legge.

firma

business solution HITACHI DATA SYSTEMS ITALIA Srll SEDE DI MILANO Via del Bosco Rinnovato 8 - edificio U4 cap. 20090 Assago (MI) Email: hds.italy@hds.com chiara.pallavicini@hds.com SEDE DI ROMA Viale Città d’Europa 679 cap. 00144 ROMA

HITACHI data systems e GIDEA alta tecnologia: una partnership nel segno dell’eccellenza L’esigenza di business Oggi giorno si impone l’esigenza di soluzioni che superino i limiti fisici di deterioramento dei prodotti per l’archiviazione oltre a tecnologie in grado di mantenere vitale il dato.

Le aziende ospedaliere sempre più cercheranno soluzioni efficienti in termini di costi, che garantiscono l’accesso e l’integrità del dato; dovranno cercare di implementare quelle soluzioni che fanno del dato - e non della piattaforma - l’elemento costitutivo e determinante delle scelte IT. La soluzione Hitachi Data Systems e Gidea Alta Tecnologia: la prima in Italia La soluzione HDS e Gidea Alta Tecnologia si basa sulla tecnologia Hitachi Clinical Repository (HCR) che HDS ha già implementato con successo in tutto il mondo.

Si tratta di un’infrastruttura indipendente dalla piattaforma che riunisce tutti i dati clinici del paziente. Crea un archivio di metadati ad alto valore aggiunto, che consolida tutte le informazioni sull’utente.

A differenza delle altre soluzioni che si concentrano solo sulle immagini mediche HCR di HDS consolida tutti i dati del paziente, standardizza tutti i formati tra diverse applicazioni e riunisce tutte le informazioni che possono essere facilmente estratte e distribuite centralmente in totale sicurezza.

La soluzione è stata progettata nella logica del cloud; i dati sono residenti in un Data Center e le informazioni possono essere erogate a tutti coloro che intervengono nella gestione dei dati clinici e quindi nel percorso di cura del paziente. Il paziente, infatti, ha un codice univoco al quale è possibile collegare tutti i dati riguardanti la sua salute. La soluzione risponde a tutte le caratteristiche di sicurezza e di tutela della

Hitachi Data Systems (HDS) e Gidea Alta Tecnologia nel segno dell’eccellenza presentano la prima soluzione in Italia che virtualizza e consolida tutti i dati del dossier sanitario elettronico, indipendentemente dall’applicativo e dalla piattaforma che li ha generati e-Health - n. 33 novembre/dicembre 2014

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business solution

privacy, oltre che alle richiesta in termine di archiviazione legale delle informazioni.

Le operazioni di migrazione sono estremamente semplificate e possono essere eseguite nell’arco di pochi giorni. Oltre a garantire l’archiviazione legale, la soluzione ha un sistema di gestione avanzato della privacy che consente di disporre del dato, ma solo nei limiti del rispetto delle normative e di quanto stabilito dalle aziende ospedaliere.

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Il potenziale della soluzione Hitachi Data Systems e Gidea Alta Tecnologia La soluzione di Hitachi Data Systems e Gidea Alta Tecnologia permette l’utilizzo e l’acceso dei dati anche al medico curante di base e, volendo, consente l’accesso tramite web ai pazienti che sempre più richiedono l’accesso facile a tutte le loro informazioni sempre e ovunque e vuole avere un ruolo attivo nella scelte di salute.

Essendo i dati riuniti in un unico Data Center è possibile inoltre sviluppare prodotti end user ad hoc, aprendo prospettive finora sconosciute alla Sanità in Italia. È inoltre fruibile da mobile device e potrebbe essere condivisa tra diversi attori e aziende ospedaliere che, ad esempio, erogano servizi su un territorio e devono attivare dinamiche di rete e di accentramento di informazioni che producono eccellenza.

La disponibilità di dati inoltre potrebbe tradursi in un enorme vantaggio per la ricerca, consentendo l’accesso, nel rispetto delle normative e dei diritti del cittadino, alle informazioni utili per studiare i pazienti con l’obiettivo di migliorare la conoscenza dei fattori che determinano su base statistica i dati sanitari dei pazienti al fine di sviluppare nuovi farmaci e protocolli di cura.

HDS e Gidea Alta Tecnologia offrono una soluzione che non è vincolata ad una specifica piattaforma Le informazioni del paziente saranno così omogenee e sempre disponibili, e potenzialmente accessibili lungo tutta la catena degli operatori sanitari: medici ospedalieri, medici di base, il paziente stesso e, con le dovute autorizzazioni, anche operatori esterni quali i fornitori di servizi agli ospedali, centri di cura privati, etc.

L’omogeneità dei dati con la soluzione HDS e Gidea Alta Tecnologia è indipendente dall’applicativo e dalla piattaforma che li ha generati, così come dal luogo dove sono stati generati. Tutte le informazioni saranno raccolte in un unico nodo, un unico punto di accesso aperto all’aggiornamento.

Si aprono dunque importanti prospettive di saving, perché l’azienda ospedaliera acquista un servizio che paga in base all’effettivo utilizzo, nella logica di servizio globale e non di vendita di un singolo prodotto o servizio. Gli ospedali potranno disporre di soluzioni di storage innovative di fascia enterprise a costi notevolmente ridotti, sia in termini di implementazione che di gestione e manutenzione.

Il paziente potrà inoltre avere una cartella con tutte le informazioni sanitarie relative all’intero ciclo di vita.

I dati relativi al paziente possono seguire il paziente, indipendentemente da dove e come viene curato.

Attualmente la soluzione è in fase di implementazione presso tutte le strutture ospedaliere che servono la provincia di Alessandria e sarà in grado di offrire i seguenti benefici: - l’indicizzazione e la sofisticata analisi dei metadati, del loro contenuto e dei possibili livelli di informazione - livelli di interoperabilità senza precedenti - una riduzione degli sprechi, dei costi di manutenzione - un miglioramento dell’accesso e dell’efficienza dei dati - una migliore organizzazione e accessibilità dei dati n

imaging digitale

Palmino Sacco autore

Dirigente Medico DAI Diagnostica per Immagini - Azienda Ospedaliera Universitaria Senese

Imaging condiviso.

Vantaggi e prospettive

N

egli ultimi tre decenni la radiologia è stata la branca della medicina che ha conosciuto i maggiori progressi tecnologici. Dapprima la comparsa delle modalità diagnostiche digitali, quali ecografia, tomografia computerizzata, risonanza magnetica, poi la digitalizzazione della radiologia tradizionale e l’introduzione delle nuove TC multislice, hanno imposto una rapida trasformazione digitale di tutto il servizio di diagnostica per immagini, imprimendo una significativa spinta anche all’informatizzazione ospedaliera.

Questa rivoluzione informatica ha trovato inizialmente impreparati medici, amministratori e fornitori e si è tradotta, pertanto, in una serie di tentativi e sperimentazioni sul campo che hanno richiesto notevole impegno da parte degli operatori coinvolti nel superare i numerosi problemi causati dall’introduzione di una tecnologia avanzata ma non ancora standardizzata.

Con la digitalizzazione delle apparecchiature diagnostiche in radiologia cambia anche tutta la gestione del reparto. Vengono introdotti i sistemi informativi di radiologia, i RIS, deputati alla gestione digitale dei dati anagrafici e dei referti dei pazienti. Diventa finalmente obsoleto l’archivio su pellicola, che ha raggiunto ormai proporzioni ingestibili, con migliaia di pellicole accumulate in ingombranti scaffali meccanizzati, in grado di contenere la massimo un anno di produzione radiografica. L’archivio su pellicola viene sostituito dall’archivio delle immagini digitali, il PACS, che deve dialogare con tutte le apparecchiature diagnostiche e con il RIS. Ma la capacit���������������������� à��������������������� di �������������������� dialogo non è af-

Con la digitalizzazione delle apparecchiature diagnostiche in radiologia cambia anche tutta la gestione del reparto. Vengono introdotti i sistemi informativi di radiologia, i RIS, deputati alla gestione digitale dei dati anagrafici e dei referti dei pazienti. Diventa finalmente obsoleto l’archivio su pellicola, che ha raggiunto ormai proporzioni ingestibili.

Scenari e prospettive analizzati dal Dott. Sacco

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imaging digitale

fatto scontata e per diverso tempo resta uno degli ostacoli principali alla diffusione dei nuovi sistemi.

I primi PACS vengono installati a fine degli anni 80, in era pre-DICOM. Sono sistemi proprietari, monomarca ed in grado di dialogare soltanto con le apparecchiature prodotte dallo stesso fornitore.

Nel 1985 un’iniziativa congiunta di due associazioni, l’American College of Radiology (ACR), responsabile dello sviluppo tecnico-medico, e la National Electrical Manifacturers Association (NEMA), un consorzio di produttori responsabile tra l’altro degli aspetti inerenti eventuali violazioni di brevetti e normative, pubblica la prima versione dello standard ACR-NEMA. Nel 1988 viene pubblicata la versione 2.0 dello standard. I limiti di queste due prime versioni sono legati, in

I nostri archivi digitali contengono ormai centinaia di migliaia di immagini che potrebbero essere utilizzate come basi dati per sistemi esperti di ausilio alla diagnosi, una sorta di gps radiologico che potrebbe fornire un valido ausilio alla refertazione e suggerire al radiologo la correzione di eventuali errori

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particolare, al tipo ed alla tecnologia di interconnessione proposta, già all’epoca obsoleta.

Nel 1993, grazie alla geniale intuizione di un radiologo anglo-australiano, editor del progetto, viene rilasciata la versione 3.0 ed il protocollo assume il nome di DICOM. La nuova versione incontra grande successo e rapida diffusione in quanto implementa i protocolli di rete TCP/ IP ed OSI. Il protocollo TCP/IP è il protocollo su cui si basa Internet.

Alla versione 3.0 fa subito seguito la versione 3.1 con la quale il protocollo DICOM raggiunge la completa maturità.

Il protocollo DICOM (Digital Imaging and COmmunication in Medicine) definisce i criteri per la comunicazione, la visualizzazione, l’archiviazione e la stampa di informazioni di tipo biomedico, quali le immagini radiologiche ed adotta formati e standard già esistenti per proporre le regole da osservare affinchè tutte le apparecchiature diagnostiche parlino lo stesso linguaggio e siano in grado di scambiarsi dati ed immagini.

Lo standard DICOM è pubblico, nel senso che la sua definizione è accessibile a tutti. La sua diffusione si rivela estremamente vantaggiosa perché consente di avere una solida base di interscambio di informazioni tra apparecchiature di diversi produttori, server e PC, specifica per l’ambito biomedico.

Nel 1998 una nuova iniziativa, questa volta guidata dalla Radiological Society of North America (RSNA) e dalla Healthcare Informarion and Management Systems Society (HIMSS), propone una serie di regole per favorire l’integrazione fra i diversi sistemi informativi sanitari. L’iniziativa viene definita IHE, «Integrating the Healthcare Enterprise».

Nelle strutture sanitarie esistono numerosi sistemi informativi distinti, che gestiscono i dati anagrafici, clinici e diagnostici del paziente e che necessitano di condividere informazioni. Tuttavia, pur utilizzando protocolli standard di comunicazione, spesso questi sistemi non sono in grado di scambiarsi efficientemente dati, in quanto gli standard stessi possono presentare conflitti interpretativi ed una scelta di opzioni troppo ampia. L’iniziativa IHE si propone di definire in maniera chiara come gli standard esistenti (in particolare DICOM e HL7) devano essere utilizzati dai diversi sistemi informativi per realizzare un’integrazione tra loro, partendo dall’analisi del reale workflow clinico. L’obiettivo di IHE è quello di assicurare che, nella cura dei pazienti, tutte le informazioni richieste per le decisioni cliniche siano corrette e facilmente reperibili da parte delle varie figure professionali coinvolte. Per realizzare ciò IHE non definisce un vero e proprio standard di comunicazione, bensì costruisce un linguaggio univoco, eliminando le possibili ambiguità contenute negli standard esistenti. Nello stesso tempo IHE vuole essere un ambiente di riferimento sui problemi di integrazione tra i diversi sistemi informativi e le apparecchiature medicali. Per realizzare questo obiettivo è necessario un aggiornamento continuo dei documenti di linee guida (Technical Framework) e la collaborazione aperta tra vendor e utilizzatori. L’iniziativa IHE dagli Stati Uniti si è diffusa in tutto il mondo con la creazione di diversi comitati IHE nazionali e regionali, tra cui il Comitato IHE Italia, nato nel 2001. Il main sponsor di IHE Italia è la SIRM (Società Italiana di Radiologia Medica).

La standardizzazione dei protocolli di comunicazione ci fornisce final-

mente un linguaggio comune ed universalmente accettato per far dialogare tutti i sistemi sanitari.

I VANTAGGI Per circa un secolo l’archivio radiologico ha rappresentato materialmente il centro del potere del radiologo. Con l’avvento della digitalizzazione e con la dematerializzazione delle immagini uno dei timori paventati dai radiologi è la perdita della propria influenza all’interno dell’ospedale, il venir meno del «potere» derivante dal possesso dell’archivio radiologico. Le immagini sono adesso a disposizione di tutto l’ospedale e tutti i clinici possono accedervi ed utilizzarle secondo necessità, sia a fini clinici che di ricerca.

La digitalizzazione ha introdotto in sanità una delle virtù principali che caratterizzano il mondo informatico: la condivisione.

Il radiologo non perde influenza né potere ma può finalmente condividere la propria cultura iconografica con gli altri specialisti ed arricchire il bagaglio di conoscenze grazie al rinnovato scambio di informazioni. E di questa condivisione se ne giovano tutti gli specialisti presenti in ospedale.

L’ortopedico può utilizzare immagini bidimensionali e ricostruzioni tridimensionali per valutare fratture e pianificare interventi di sostituzione protesica.

Il chirurgo maxillo-facciale può analizzare rappresentazioni volumetriche dei traumi facciali e simulare interventi chirurgici e ricostruzioni anche a livello dei tessuti molli.

L’odontoiatra è in grado di valutare i rapporti fra gli elementi dentari e le strutture contigue e, grazie ai moderni software dedicati all’implantologia, simulare l’introduzione di impianti endoossei.

Grazie al neuronavigatore il neurochirurgo può utilizzare le informazioni prodotte da TC, RM, angiografia digitale per ricostruire in tempo reale ed in tre dimensioni la mappatura della zona cerebrale sulla quale simulare l’intervento. Si tratta quindi di una chirurgia computer-guidata, che fornisce al neurochirurgo informazioni interattive in tempo reale.

Il chirurgo ha a disposizione informazioni anatomiche e funzionali estremamente dettagliate che gli consentono di guidare con grande affidabilit��������� ������� ������� il proprio bisturi.

Lo pneumologo può accedere ad immagini simil istologiche che gli consentono di riconoscere le alterazioni più fini dell’anatomia polmonare e seguire gli effetti della terapia.

Il radioterapista può disegnare i piani di trattamento

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con elevata precisione, limitando il più possibile il campo di applicazione delle radiazioni.

Il cardiologo può fruire di informazioni morfologiche e funzionali sempre più precise ed esaurienti.

Il chirurgo vascolare ed il chirurgo toracico hanno a disposizione delle mappe anatomiche estremamente accurate sulle quali progettare interventi ed inserimenti protesici.

LE PROSPETTIVE E LE SFIDE La radiologia si è aperta completamente al resto dell’ospedale ma, ad oggi, da molto più di quanto riceve. Manca ancora al radiologo l’accesso ai dati clinici del paziente. I sistemi informativi ospedalieri sono ancora largamente incompleti e non esiste il fascicolo sanitario elettronico. Le cartelle cliniche sono ancora cartacee e, spesso, consultabili con difficoltà.

Inoltre, la distribuzione delle immagini ha paradossalmente ridotto il colloquio fra clinico e radiologo. Il clinico non è più costretto a recarsi in radiologia per visionare le immagini e discutere del caso con il radiologo, pertanto lo scambio di informazioni è spesso unidirezionale, dal radiologo al clinico ed è limitato al solo referto radiologico. La soluzione è rappresentata dal completamento del sistema informativo ospedaliero e dall’utilizzo di nuovi strumenti per dialogare anche a distanza con i colleghi: chat vocale, messaggistica istantanea, videoconferenza.

Un’altra importante sfida da raccogliere è la standardizzazione delle informazioni prodotte dal radiologo. Attualmente, i referti radiologici tendono ancora ad adottare uno stile descrittivo, difficilmente codificabile e standardizzabile, quindi non comprensibile da sistemi esperti e, soprattutto, difficilmente confrontabile a distanza di tempo.

Esistono numerosi studi che promuovono la codifica del referto per garantirne leggibilità e riproducibilità. Esiste anche uno strumento informatico proposto dal comitato DICOM, lo structured report, che facilita ulteriormente la produzione

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di un referto codificato. L’adozione di tale strumento rappresenterebbe una svolta significativa per una maggiore fruibilit������������������� à������������������ delle ����������������� informazioni prodotte in radiologia.

L’ultima sfida è rappresentata dall’utilizzo della miniera di informazioni contenute nei nostri PACS. I nostri archivi digitali contengono ormai centinaia di migliaia di immagini che potrebbero essere utilizzate come basi dati per sistemi esperti di ausilio alla diagnosi, una sorta di gps radiologico che potrebbe fornire un valido ausilio alla refertazione e suggerire al radiologo la correzione di eventuali errori. Per sfruttare in maniera più efficiente l’enorme quantità di dati prodotta in radiologia dovremmo essere in grado di taggarli ed indicizzarli in modo da produrre informazioni strutturate in modo logico, al fine di renderle utilizzabili da algoritmi impiegati nei percorsi clinici e nei sistemi esperti.

Molti PACS si stanno inoltre unendo in sistemi di area vasta, ad estensione provinciale o regionale, aumentando esponenzialmente le potenzialità appena descritte.

Sistemi informativi radiologici così estesi possono rappresentare delle preziosissime banche dati epidemiologiche, scientifiche, diagnostiche: è necessario, pertanto, codificare e standardizzare le informazioni prodotte, al fine di renderle leggibili ed analizzabili con semplicità dai sistemi informatici.

Infine, esistono numerosi altri reparti che producono immagini diagnostiche: dermatologia, anatomia patologica, oculistica, cardiologia, gastroenterologia. Il PACS è destinato a diventare l’archivio delle immagini prodotte in tutto l’ospedale e le esperienze acquisite in radiologia in termini di acquisizione, archiviazione, distribuzione, sicurezza e qualità rappresentano un patrimonio comune per tutta l’azienda ospedaliera. n

business solution

Distributore: Bracco Imaging Italia Srl tel: 800.598.160 biomedicali.italia@bracco.com

BRACCO CTExprès™ Sistema d’iniezione “Syringe-less” per il Mezzo di contrasto: Massima Performance, Safety totale, Ottimizzazione di costi e risorse

L

a somministrazione di mezzo di contrasto al paziente durante gli esami diagnostici TC, avviene attraverso dedicati sistemi d’iniezione, seguendo specifici protocolli definiti dal medico radiologo. Si tratta di dispositivi medici, chiamati comunemente INIETTORI, che permettono all’operatore di controllare in modo preciso il Flusso (ml/sec) ed il Volume (ml) di mezzo di contrasto iniettato nel paziente. Fino a poco tempo fa tali dispositivi, erano basati unicamente sulla tecnologia “a siringa”, ovvero il mezzo di contrasto e la soluzione fisiologica venivano aspirati dal flacone riempendo due siringhe il cui contenuto era poi somministrato al paziente tramite una linea di infusione.

Le suddette siringhe ed i relativi circuiti di somministrazione, essendo presidi MONOUSO, devono essere per legge obbligatoriamente cambiati per ogni paziente; ciò rappresenta un notevole costo in termini di tempo, acquisto di materiali, e smaltimento dei rifiuti.

BRACCO distribuisce oggi in Italia il CTExprès, un innovativo sistema d’iniezione (senza siringa - “siringe-less”) la cui tecnologia consente di infondere nel paziente il mezzo di contrasto prelevato direttamente dal suo confezionamento originario.

Esso permette di impostare e monitore anche altri importanti parametri quali pressione di esercizio, tipo e quantità residua di mezzo di contrasto, dimensione dell’ago cannula utilizzato. L’innovativo iniettore prodotto da BRACCO, grazie ad una micro-pompa peristaltica ottiene, in termini di flusso, prestazioni comparabili con quelle dell’iniettore a siringa, esercitando però pressioni molto inferiori, con minore stress per il paziente.

Il CTExprès garantisce un elevata safety e sterilità della procedura grazie a valvole antireflusso e sensori d’aria presenti lungo il circuito d’infusione.

L’assenza delle siringhe (vi è un circuito giornaliero a tenuta, una micro-pompa peristaltica ed una linea paziente monouso) consente il completo utilizzo del mezzo di contrasto contenuto nel flacone, senza ricarica manuale (riduzione di residui e sprechi dell’ordine del 20%) riducendo drasticamente la quantità di rifiuti da smaltire e fornendo di conseguenza notevoli vantaggi in termini di riduzione dei costi e rapidità e sterilità della procedura. n

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informatica in sanità

autore

a cura della Redazione

Conservazione Sostitutiva presso le Aziende Sanitarie: l’esempio della Basilicata Lo scorso luglio ha preso il via, promosso e avviato dalla Regione Basilicata, il progetto di Conservazione Sostitutiva riguardante la dematerializzazione dei dati clinici in diagnostica per Immagini delle aziende del servizio sanitario regionale.

A tre mesi da quel momento si possono oggi trarre i primi bilanci.

Facciamo il punto con Nicola A. Coluzzi, Dir. dell’Ufficio Società dell’Informazione

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H

anno preso il via il 18 luglio 2014 le attività previste nel progetto di Conservazione Sostitutiva riguardanti la dematerializzazione dei dati clinici in diagnostica per Immagini delle aziende del servizio sanitario regionale promosse e avviate dalla Regione Basilicata, ed oggi, a tre mesi da quel momento si possono già trarre i primi, positivi, bilanci.

A raccontarci di questa esperienza è Nicola A. Coluzzi, Dirigente dell’Ufficio Società dell’Informazione, ente che ha messo a disposizione le risorse economiche seguendo tutta la fase progettuale, amministrativa e di implementazione del processo che ha presso avvio dall’azienda Ospedaliera Regionale “S. Carlo” di Potenza, la prima ad aver implementato la soluzione digitale offerta dal RIS PACS (Radiology Information System – Pictures Archiving and Communication System).

Gli abbiamo quindi chiesto di spiegarci in dettaglio l’iter innovativo intrapreso.

Ci può raccontare questo progetto da principio?

Questo progetto nasce dalla volontà della Regione Basilicata di proseguire un processo iniziato già da tempo come regione virtuosa. In concreto, noi dell’Ufficio Società dell’Informazione abbiamo voluto fare un primo importante passo legato alla necessità di rendere le aziende ospedaliere “digitalizzate” e per farlo ci siamo appoggiati a dei partner ben fidati. Abbiamo, infatti, dato avvio alla collaborazione con Aruba PEC e GMed che hanno preso parte al processo di imple-

mentazione del RIS PACS delle aziende del servizio sanitario della Regione Basilicata, mettendo a disposizione un sistema di hardware e software dedicato alla trasmissione, visualizzazione e stampa delle immagini diagnostiche digitali, e d’ora in poi anche archiviazione. Si tratta di un innovativo sistema di IT per Imaging Diagnostic, con cui vengono trattati e conservati i dati clinici radiologici e che consente la trasformazione delle aziende sanitarie lucane in ospedali film-less e paper-less. Una svolta di assoluto rilievo sia in termini economici sia sul piano della sicurezza.

Dal punto di vista tecnico quindi come si è svolta questa collaborazione?

Nello specifico, Aruba si è occupata della parte infrastrutturale, trasferendo i dati clinici dalle ASL ai propri data center, mentre GMed ha fornito il software ed i relativi connettori necessari per l’interfacciamento con gli applicativi di terze parti presenti nelle varie ASL. Ma quali sono i principali vantaggi che porta con sé questa innovazione?

La nuova procedura di conservazione dei dati assicura un notevole risparmio delle risorse finanziarie, con abbattimento dei costi sostenuti per la stampa dei documenti radiologici, garantendo, al contempo, la salvaguardia dei principi di integrità e opponibilità verso terzi.

I dati clinici confluiscono su precise infrastrutture messe a disposizione dal partner tecnologico della Regione Basilicata, Aruba appunto, e vengono gestiti con un protocollo di sicurezza altamente evoluto. La sicurezza è garantita, inoltre, dal servizio di backup e dal piano di Disaster Recovery approntati da Aruba, grazie ai quali si previene il rischio di qualunque perdita di dati. Economia, dunque, sicurezza e affidabilità.

Quindi un passo in avanti per poter parlare di Digitalizzazione nel mondo PA? Il tema della dematerializzazione dei dati coinvolge la Pubblica Amministrazione in toto, ma ancora più nello specifico interessa il settore sanitario italiano, che necessita di processi più efficienti per snellire i flussi informativi e rispondere alla crescente domanda di prestazioni in modo rapido ed economico. Si tratta davvero di un importante trampolino di lancio per il sistema sanitario che potrà, successivamente, archiviare tutti i dati della cartella clinica e porre le

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informatica in sanità

basi per implementare il fascicolo sanitario elettronico. L’obiettivo futuro è quello di fare lo stesso con i dati amministrativi della Regione e dei comuni; uno scenario affatto utopico dato che sono già 30 i comuni che stanno utilizzando i servizi di data center regionali. L’obiettivo da perseguire è quello di passare ad una gestione completamente digitale dei processi, eliminando definitivamente la carta sia dalla lavorazione odierna che dagli archivi storici.

Ci sono già dei numeri da poter condividere?

Possiamo dire che in meno di tre mesi il servizio ha già archiviato oltre 3 milioni di referti ed immagini del RIS/PACS equivalenti a circa 3,5 TB di dati memorizzati. Si tratta di traguardi fondamentali e doverosi per un’azienda che si muove e vive in uno scenario tecnologico in continua evoluzione, il cui unico punto fermo rimane il “cittadino”, con i suoi bisogni e le sue esigenze. I vantaggi apportati da innovazioni come questa continuano a guardare al cittadino e a garantirgli sicurezza e affidabilità. La Basilicata ha dato avvio a questa nuova stagione ma sappiamo per certo che Aruba e Gmed hanno intrapreso iniziative analoghe anche in altre regioni come ad esempio la Toscana, quindi il nostro caso non rimarrà isolato, anzi speriamo possa servire da apri pista ed esempio per le altre regioni italiane, così che si possa aiutare attivamente la sanità italiana e la Pubblica Amministrazione in genere. n

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vetrina

H2O. Il primo vero ERP per la Sanità, made in Italy

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H2O è stato pensato per aiutare la struttura sanitaria ad essere più competitiva, ovvero: più efficace: in grado di erogare servizi e prestazioni sempre più soddisfacenti per i pazienti e ridurre il rischio clinico.

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Mezzo di rapida mobilità, che permette di disporre, con immediatezza, di strumentazioni e farmaci, necessari a gestire le situazioni di urgenza.

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Carrello particolarmente solido e robusto, volutamente costruito senza alcun impiego di componenti in PVC, che ne avrebbero indebolito la struttura e ridotto la vita utile.

Realizzato con profilati di alluminio, con trattamento superficiale di ossidazione colore argento, con lamiere di acciaio verniciate a forno con polveri epossidiche e con speciali copolimeri, ad altissima resistenza Nelle sue configurazioni THERAPY ed EMERGENCY, può essere arricchito con un ampio range di accessori.

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vetrina

SterilClave

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SterilClave® 6 S Dynamica combina in modo intelligente dimensioni estremamente compatte e capacità di carico ottimizzata, contenendo 2 vassoi di grandi dimensioni (180x280mm). È inoltre dotata di una pratica apertura a pulsante.

In tutti i modelli SterilClave® l’alimentazione dell’acqua demineralizzata può essere effettuata attraverso vari sistemi a scelta dell’utilizzatore. Oltre al semplice carico manuale diretto, è previsto anche il carico acqua automatico sia da tanica esterna che da una rete idrica (di serie su modello BHD). Il carico automatico può essere collegato ai dispositivi accessori COMINOX® di demineralizzazione dell’acqua Speedywater e Osmywater.

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La rivoluzionaria tecnologia ad ultrasuoni offre una precisione eccellente, previsione delle fratture nonché elevata sensibilità alle variazioni ossee causate da trattamento e malattie metaboliche Senza emissione di radiazioni ionizzanti soluzione portatile Calcolo del T- Score e Z-Score Direttamente comparabili con DXA

SCANORA 3D SCANORA 3D è un sistema multimodale per immagini radiografiche tridimensionali della regione dento-maxillo-facciale che offre la possibilità di selezionare 3 campi di indagine tomografica tridimensionale (FOV), più una ulteriore estensione Dual Scan. Le dimensioni del campo di indagine possono essere selezionate e posizionate a seconda della funzione diagnostica desiderata. Ognuna delle dimensioni tomografiche può essere posizionata in ogni punto del sistema MAXILLOFACCIALE per il seguente utilizzo: il campo più piccolo (FOV 1) 60x60 mm, è ideale per indagini su dente o impianto singolo e problemi localizzati su articolazioni temporo-mandibolari; il campo medio (FOV 2) 75x100 mm, è utilizzabile quando si deve analizzare il sistema dentale con particolare riferimento al canale mandibolare e al forame mentoniero che vengono rappresentati in immagini tridimensionali; il campo grande (FOV 3) 75x145 mm, è da utilizzare in caso di valutazione del sistema dentale completo di articolazione temporo-mandibolare e della spina cervicale oppure nello studio dell’intero sistema del cranio; Dual Scan: (FOV 4) Estensione del campo analizzato a 130 x 145 mm. Utilizzabile in particolari casi di chirurgia o applicazioni ortodontiche.

www.dlmedica.it

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vetrina

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Potenza CUT massima di 50 Watt.

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La microregolazione nella sezione inferiore della potenza (1-20 Watt) consente di utilizzare gli aghi per microchirurgia con la massima precisione.

Moduli presa configurabili.

Selezione alternata di modalità con impostazioni di potenza memorizzate.

Memorizzazione di 2 programmi predefiniti (sovrascrivibili).

Applicazioni: interventi ambulatoriali in dermatologia, chirurgia plastica, ORL, ginecologia, chirurgia d’urgenza, oftalmologia

I pagamenti possono essere effettuati con banconote, monete o carta elettronica, l’apparecchiatura, ove previsto, è in grado di erogare il resto in banconote e monete In caso di annullamento dell’operazione vengono restituite le banconote fino a quel momento introdotte. Il sistema è dotato di uno scanner per la lettura del codice a barre presente nel documento dell’utente, per il pagamento del servizio.

www.data4.it

BLU SAFE DESK

nfo Videonistagmoscopio VNYS ED600 Il sistema VNYS ED600 agevola la visione e la registrazione del nistagmo ottenuto dalle classiche prove vestibolari sia di posizione che strumentali. Il sistema VNYS ED600 permette di visualizzare su di un monitor le immagini degli occhi del paziente durante i tests ed inoltre consente di effettuare il Visual Suppression Test (VST) tramite l’accensione di un led rosso all’interno della maschera per consentire la fissazione.

Utilissimo ed estremamente pratico, il sistema diagnostico, grazie alle sue ridotte dimensioni e al peso contenuto, è fondamentale nella pratica vestibolare. L’innovativa tecnologia utilizzata nel sistema VNYS ED600 permette di avere immagini di ottima qualità che agevolano nel lavoro il professionis www.euroclinic.it

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Hologic si avvale di laboratori e di centri di ricerca dotati delle più moderne tecnologie nonché di un servizio clienti di elevatissimo standard qualitativo.

Il ThinPrep Pap Test rappresenta un’innovazione del vecchio pap test tradizionale: una volta eseguito il prelievo, il ginecologo non striscia più la spatolina sul vetrino ma la risciacqua in un barattolino che contiene un liquido che conserva le cellule.

In questo modo tutte le cellule vengono conservate e in più non subiscono il “trauma” di essere strisciate. Il barattolino viene inviato in laboratorio, dove un apposito strumento separa le cellule dal materiale non necessario come muco e sangue

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I modelli centralizzati necessitano di alimentazione elettrica e di aria compressa centralizzata, mentre quelli autonomi della sola alimentazione elettrica.

I modelli più completi (115 e 115a) sono in grado di eseguire le seguenti terapie: Aerosol termale, Aerosol medicale e, ( mediante applicazione apposito Kit ) Doccia nasale micronizzata. www.faset.com

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www.ehealthnews.it

comitato consultivo

Alessandro Adamo, Industry marketing manager Sanità, Università e Ricerca di Microsoft Italia Franco Astorina, Vice Presidente FARE - Federazione delle Associazioni Regionali degli Economi Provveditori della Sanità Michelangelo Bartolo, Responsabile Telemedicina Azienda Ospedaliera San Giovanni Addolorata Gianni Bestente, e-health Team Manager ISMB (Istituto Superiore Mario Boella) Corrado Bibbolino, Radiologo Luca Buccoliero, Professore di Marketing dei servizi Pubblici Dipartimento di Marketing dell’Università Bocconi, Ricercatore CERMES Bocconi, Docente Senior SDA Bocconi Federico Cesari, Ingegnere, PhD, BITeB – Health Technology Assessment Emanuele Carlo Christin, Ingegnere, Presidente Associazione Italiana di Bioingegneria Vincenzo Coluccia, Coordinatore Holding DS Medigroup – Aziende integrate per il settore della Sanità; Direttore testate mediche digitali Elsevier Domenico Condello, Consigliere Ordine degli Avvocati di Roma Fabrizio Consorti, Professore aggregato Chirurgia Generale - Facoltà di Medicina dell’Università Sapienza di Roma, e dirigente Dipartimento di Chirurgia del Policlinico Umberto I Isabella Corradini, Professore di Psicologia sociale della Facoltà di Psicologia dell’Università degli Studi dell’Aquila e Presidente del Centro Ricerche Themis Daniela D’Aloisi, Staff DdR, Responsabile di Progetto, Fondazione Ugo Bordoni Giuseppe De Pietro, Senior Researcher. Responsabile Sede di Napoli Istituto di Calcolo e Reti ad Alte Prestazioni CNR Angelo Lino Del Favero, Direttore generale dell’Azienda ospedaliera Città della Salute e della Scienza di Torino, Presidente nazionale di Federsanità ANCI Francesco Di Stanislao, Docente di di Igiene e Sanità Pubblica dell’Università Politecnica delle Marche Paolo Donzelli, Direttore Generale dell’Ufficio Progetti strategici per l’innovazione digitale del Dipartimento per la digitalizzazione della PA e l’innovazione tecnologica – Presidenza del Consiglio dei Ministri Fabrizio M. Ferrara, Amministratore Delegato Gesi Srl Gianfranco Finzi, Presidente Nazionale dell’Associazione Nazionale dei Medici delle Direzioni Ospedaliere – ANMDO Riccardo Fragomeni, Responsabile ICT per la Medicina Telematica -Ospedale San Giovanni Calibita FATEBENEFRATELLI Paola Freda, Past President AIIC – Associazione Italiana Ingegneri Clinici Mario Fregonara Medici, Direttore “Informatica e Telematica”; Azienda Ospedaliero-Universitaria “Maggiore della Carità”; Novara Enrico Frumento, Ricercatore CEFRIEL - Docente Politecnico di Milano Pierfrancesco Ghedini, Direttore Dipartimento Tecnologie

dell’Informazione e Biomediche - Azienda USL di Modena Gianpiero Guerrieri, Dirigente Analista, Direttore UOC Sistema Informativo e Sistema di Reporting Aziendale ed ICT, Azienda Ospedaliera Complesso Ospedaliero San Giovanni-Addolorata Giovanni Hoz, Direttore Sistemi Informativi Policlinico A. Gemelli Lorenzo Leogrande, Presidente AIIC - Associazione Italiana Ingegneri Clinici Andrea Lisi, Presidente dell’Associazione Nazionale Responsabili Conservazione digitale dei documenti A.N.O.R.C. - www.anorc.it - Docente Informatica Giuridica S.S.P.L. Università del Salento Paolo Lotti, Management Consultant di Clinical Governance, Risk Management e Formazione in Sanità Giovanni Manca, Esperto di digitalizzazione documentale nella PA e sicurezza ICT Massimo Mangia, Responsabile e-Health di Federsanità ANCI Carlo Maria Medaglia, Docente e coordinatore RFID Lab CATTID Università La Sapienza di Roma Fabio Miraglia, Professore Economia Sanitaria Università Mediterranea Reggio Calabria, Coordinatore RSA AIOP Giuseppe Mobilia, Presidente del Consorzio Edith Alessia Orsi, Regione Emilia Romagna - Intercent-ER Agenzia Regionale per lo Sviluppo dei Mercati Telematici Daniela Pedrini, Ingegnere, Presidente Nazionale S.I.A.I.S. – Società Italiana dell’Architettura e dell’Ingegneria per la Sanità Massimo Penco, Presidente Associazione Cittadini di Internet, Membro del Antiphishing Working Group, Vice presidente Gruppo Comodo Sergio Pillon, Direttore UO di Telemedicina AO San Camillo Forlanini di Roma Nicola Pinelli, Direttore Ricerca FIASO, Federazione Italiana Aziende Sanitarie e Ospedaliere Filomena Polito, Presidente APIHM - Associazione Privacy and Information Healthcare Manager Angelo Rossi Mori, Ricercatore presso l’Unità Sanità Elettronica dell’Istituto Tecnologie Biomediche del CNR Giuseppe Russo, Chief Technology Officer - Oracle Hardware group Alberto Sanna, Responsabile Unità eServices for Life and Health Scientific Institute, San Raffaele di Milano Francesco Sicurello, University of Milano – Bicocca and Insubria – Como; President of @AITIM (Associazione Italiana di Telemedicina e Informatica Medica); Coordinator of PTUD (Polo Tecnologico Universitario di Desio) Marco Strano, Presidente ICAA (International Crime Analysis) Rossana Ugenti, Direttore Generale del Sistema Informativo, Ministero della Salute Claudio Vella, Consulente ICT strategy in Sanità e condirettore scientifico dell’Osservatorio ICT in Sanità della School of Management - Politecnico di Milano Domenico Vulpiani, Dirigente Generale Polizia di Stato Consigliere Ministeriale

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BRACCO MENARINI ARBOR NUOVA BN CRIMO NORIS AGFA FUJI/SONOSITE GENESI PANORAMA DELLA SANITÀ ARAB HEALTH UMS COMMEND CORSO ECM EGY MEDICA EHEALTH CONFERENCE MEDITERRANEE 3D PRINT FALCON

II COP. III COP. IV COP. p. 2 p. 4 p. 6 p. 15 p. 19 p. 25 p. 28 p. 31 p. 33 p. 35 p. 51-54 p. 59 p. 61-64 p. 69 p. 73 p. 75

La collaborazione è sempre gradita ma deve rispettare alcune caratteristiche tecniche.

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e-Health - Anno VI - Periodico N. 33 - Novembre/Dicembre 2014 Direttore Responsabile Maria Giulia Mazzoni Collaboratori Alberto Blasi, Sarah Ferri Grafica e Impaginazione Giulia Pissagroia Redazione Oriana Mazzini Gestione e Servizi Marco Bompiani ROC – Registro Operatori di Comunicazione n. 17883 – Pubblicazione bimestrale registrata presso il Tribunale di Roma il 18/12/2008 n. 439 Edisef Roma Poste Italiane S.p.A. Spedizione in Abbonamento Postale – D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n. 46) Art. 1 Comma 1 – DCB Roma – Euro 10,00 Abbonamento annuale Euro 52,00 BONIFICO BANCARIO Banca Popolare del Lazio Ag. 45 Piazzale della Radio 41 00146 ROMA IBAN: IT80 U051 0403 205C C036 0001 434 Siti internet www.edisef.it www.ehealthnews.it Redazione e Abbonamenti Via Antonio Toscani, 26 00152 Roma Tel. 06/5373096 Fax 06/58200968 e-mail: redazione@edisef.it Finito di stampare nel mese di Novembre 2014 presso: C.S.R. SRL TIPOGRAFIA Via di Pietralata, 155 00158 Roma