Tecnologie Riabilitative 12 by Edisef Srl

ROC n° 17883 ISSN 2037 - 5611 Reg. Trib. 229/2012 del 27/07/2012 Poste Italiane S.p.A. Sped. in Abb. Postale - 70% Roma Aut. n. C/RM/28/2013 Bimestrale - anno V

tecnologie nov/dic 2016

RIABILITATIVE 12 primo piano

il fisioterapista

in evidenza

Strumenti e tecnologie altamente innovativi applicati alla riabilitazione pediatrica. Vi presentiamo il CareLab della Fondazione Don Gnocchi

Tecnologie, ausili e terapie fisiche. Quale impatto hanno sul programma riabilitativo? Il GIS-TFTR approfondisce il tema

‘La Nostra Famiglia’ tagliaLorem il traguardo ipsum dolor sit dei 70 anni al servizio dellaamet, ricercaconsectetur applicata adipisicing elit, sed do alla riabilitazione nell’età evolutiva. Oggi, con lo stesso impegno, l’Associazione assiste quasi 35.000 bambini e porta avanti oltre 95 studi d’avanguardia

Primo articolo

SIAMO PRESENTI A

20-21 aprile

2016

Piacenza

12-13

maggio

2016

Bari

18-21 maggio

2016

Bologna

giugno

2016

Roma

MEETING DELLE PROFESSIONI DI CURA Servizi e qualità della vita: pensiamo a un futuro possibile! www.editricedapero.it/meeting/meeting-delle-professioni-di-cura.html

47° CONGRESSO NAZIONALE OTODI Protesica di ginocchio Fratture femore prossimale www.otodi.org

EXPOSANITÀ 20° mostra internazionale al servizio della sanità e dell’assistenza www.exposanita.it

3a REHA CONFERENCE Lo sviluppo della professione nella riabilitazione www.rehaconference.it

OT WORLD DAY

ottobre

Educazione Terapeutica: il fare del Terapista Ocupazionale

Ancona

www.aito.it

2016

23-26

ottobre

2016

Bari

44° CONGRESSO NAZIONALE SIMFER La medicina riabilitativa www.simfer.it

FORUM N.A. novembre

2016

Bologna

Lo sviluppo della professione nella riabilitazione www.nonautosufficienza.it Tecnologie Riabilitative n. 12 novembre/dicembre 2016

indice 5 EDITORIALE

Rendere possibile, l’impossibile Maria Giulia Mazzoni

6 ATTUALITÀ 8 L’OPINIONE DI

Prospettive e progetti di una “comunità allargata” Paolo Boldrini, Pietro Fiore

12 IL PUNTO DI Esempi virtuosi nel confronto tra ASL e fornitore Michele Clementi 16 LA VOCE DI Per una (reale) continuità di cura Gianluca Rossi

20 IL PROTAGONISTA

24 RICERCA E INNOVAZIONE

Verso un nuovo approccio alla riabilitazione pediatrica: il CareLab Marina Luisa Rodocanachi Roidi, Ivana Olivieri, Paolo Meriggi

Il busto esoscheletro B.E.T.A.

Mario Tagliafierro, Pedro Riccardo Hornos Tagliafierro

29 LA STRUTTURA

‘La Nostra Famiglia’: 70 anni dalla parte dei bambini

Marco Sala

12 16

Tecnologie Riabilitative n. 12 novembre/dicembre 2016

indice

42 50

62 42 L’ORTOPEDIA DEL MESE

Ortopedia Michelotti, 100 anni e non sentirli

Lorenzo Michelotti

47 FISIOTERAPIA

La tecnologia nella riabilitazione della propriocezione

Gianluca Rossi

50 TERAPIA OCCUPAZIONALE Disabilità di comunicazione: intervento del terapista occupazionale Luigia Fioramonti, Giuseppina Castellano

54 SCENARI Analisi del movimento: il XVII congresso SIAMOC Maurizio Ferrarin

60 SCENARI

62 L’ANGOLO DEL LEGALE

Quando l’emicrania diventa invalidante Pietro Cortelli

Sì o no. Quale impatto sul sistema sanitario?

Luigi Moschetti

66 NOTIZIARIO ASSORTOPEDIA 68 INFO AIFI 70 VETRINA Tecnologie Riabilitative n. 12 novembre/dicembre 2016

EDITORIALE

Maria Giulia Mazzoni

Direttore Responsabile

Rendere possibile, l’impossibile Nuove tecnologie e vecchie promesse. Quello che stiamo per lasciarci alle spalle è un anno, diciamocelo, molto tormentato, l’ennesimo che si chiude con tante speranze e poche certezze. Tradizionalmente abituati a fare il conto (più o meno ragionevole) delle criticità, noi della rivista Tecnologie Riabilitative abbiamo oggi deciso invece di uscire dal coro ed aprire questo ultimo numero del 2016 parlandovi dello straordinario risultato recentemente presentato dalla Scuola Superiore Sant’Anna di Pisa: un guanto hi-tech grazie al quale alcuni pazienti (con braccia e gambe immobilizzati) sono riusciti ad aprire e chiudere le mani. In parole povere l’attività del cervello ed il movimento degli occhi dei sei pazienti (cinque uomini ed una donna) che hanno preso parte alla sperimentazione, sono stati prima di tutto captati da alcuni sofisticati sensori posizionati all’interno di una cuffia, successivamente codificati in una ‘centralina’ di controllo incorporata nella sedia a rotelle ed infine tradotti in un vero e proprio movimento meccanico indotto dal guanto. Per loro quindi è stato reso possibile, l’impossibile. Lo studio, realizzato grazie all’ausilio dei ricercatori dell’università di Tubinga, è ora oggetto di una attenta sperimentazione portata avanti in Spagna dall’Istituto Guttmann di Barcellona in collaborazione con la Fondazione Don Gnocchi di Firenze e l’ospedale San

Camillo di Venezia, ed i risultati ottenuti fino ad oggi sono stati estremamente incoraggianti. Di fronte a notizie come questa due sono le considerazioni a mio avviso degne di nota. La prima attiene all’importanza della tecnologia quando viene ben applicata. Chi ha detto che l’innovazione vada, sempre, annoverata alla voce ‘costo’? Dati alla mano, è infatti sempre più frequente vedere ottimi progetti realizzati grazie ad oculati sforzi di investimento. E, ne conveniamo tutti, l’auspicio è che se ne vedano sempre di più. La seconda riflessione riguarda il futuro ed in particolare quel che auspichiamo sia una sempre più sinergica collaborazione tra le professioni coinvolte nel percorso riabilitativo. Se siamo capaci, ci chiediamo, di ottenere grandi risultati grazie alle singole discipline di ricerca, non potremmo ottenerne di ancora migliori realizzando una sempre maggiore convergenza tra i professionisti? Questo ‘fare sistema’, arricchendo i singoli punti di vista con una visione collettiva, è l’obiettivo che si pone questa rivista e che con impegno e perseveranza intendiamo portare avanti anche nel prossimo anno di pubblicazioni. Un anno nel corso del quale ci impegneremo ad essere sempre più ‘l’occhio’ attento alle novità del settore, nella speranza che da qualche (buono) spunto nascano (ottime) riflessioni. Buona lettura e buon lavoro a tutti. q

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ATTUALITÀ

NOMENCLATORE, FINALMENTE CI SIAMO Finalmente ci siamo. Dopo l’ok delle Regioni e della Ragioneria Generale dello Stato, è iniziato l’esame, nelle commissioni parlamentari Affari costituzionali e Bilancio, dello schema di Dpcm che porterà alla definizione di nuovi Lea e del Nomenclatore Tariffario. Le commissioni devono ora esprimersi entro trenta giorni scaduti i quali questo parere, con firma del Premier e dei Ministri di Salute ed Economia, verrà pubblicato in Gazzetta Ufficiale. Nel 2017 avremo quindi i nuovi Lea, le cui novità più spinose interesseranno certamente l’aggiornamento del Nomenclatore Tariffario delle protesi e degli ausili per disabili.

TECNOLOGIA E RIABILITAZIONE, I QUATTRO ROBOT DELLA FONDAZIONE DON GNOCCHI

Tecnologia d’avanguardia per sette centri della Fondazione Don Gnocchi che hanno recentemente adottato quattro sistemi robotizzati impiegati per la riabilitazione. Amadeo, Diego, Pablo e Motore, questi i nomi dei quattro robot che nascono con il compito di integrare il lavoro dei terapisti rendendo più efficaci i trattamenti. Entriamo nel dettaglio. Si tratta di apparecchiature finalizzate a supportare il fisioterapista nella riabilitazione degli arti superiori di pazienti che sono sottoposti ad un percorso di riabilitazione neurologica, e che agiscono in modo particolare sui movimenti della mano, del polso, dei gomiti

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e delle spalle. Questa incredibile innovazione è accompagnata da uno studio scientifico multicentrico, finalizzato a misurare l’efficacia e l’efficienza delle nuove tecnologie nei trattamenti riabilitativi dell’arto superiore in pazienti con esiti da ictus, che si concluderà nel marzo/aprile del 2017 e che per il momento ha coinvolto 94 pazienti e conta di arrivare in breve tempo a quota 200. I primi risultati sono stati presentati in un convegno a Roma e confermano l’efficacia della terapia robotica rispetto a trattamenti effettuati solo in maniera tradizionale: i pazienti sottoposti a trattamento robotico, infatti, migliorano più dei pazienti sottoposti a trattamento tradizionale, sia per quanto riguarda la funzione motoria dell’arto superiore, sia per quanto riguarda il linguaggio (fluidità semantica e fonemica). DISABILITÀ VISIVA E INCLUSIONE SCOLASTICA. QUANDO LA TECNOLOGIA PUÒ FARE LA DIFFERENZA Si è svolta a Genova la XXI edizione dell’appuntamento scientifico “Occhio della Mente”, promosso dall’Istituto David Chiossone Onlus che quest’anno ha toccato un tema cruciale: “Lo studente disabile visivo: strategie per l’inclusione scolastica”. L’integrazione scolastica è infatti un tassello fondamentale nella vita di bambini e ragazzi e nel caso di soggetti ipovedenti

ATTUALITÀ

il problema va affrontato con estrema attenzione ricorrendo se necessario ad un approccio ‘su misura’. Il convegno ha quindi analizzato le necessità e le strategie da seguire sia nella scuola primaria che secondaria, approfondendo i servizi e le innovazioni a supporto, con l’obiettivo di garantire le migliori metodologie didatticoeducative specifiche e realizzare un contesto di inclusione sociale adeguato.Tra i diversi approcci, quello tecnologico è sicuramente di grande attualità. Nel corso dei lavori si è quindi parlato degli strumenti per l’autonomia didattica, delle app, dei progetti di ricerca scientifica condotti in partnership da Istituto David Chiossone e IIT – Istituto Italiano di Tecnologia, della tecnologia basata sulla riabilitazione senso-motoria per bambini disabili visivi e di BLINDPAD, il dispositivo per la percezione di contenuti grafici attraverso il tatto. TECNOLOGIA E RIABILITAZIONE, LA BOCCONI PREMIA LE MIGLIORI STARTUP

La classifica delle migliori startup secondo l’Università Bocconi di Milano premia il binomio tecnologia e riabilitazione. Tra i riconoscimenti attribuiti nel corso dello #startup day, spicca infatti il Play2Rehab, un progetto in cui la fisioterapia è

reinventata in chiave digitale. L’idea innovativa è venuta ad un gruppo di fisioterapisti ed esperti di software – fondatori di Play2Rehab appunto – per permettere ai pazienti di svolgere sessioni di riabilitazione personalizzate rendendoli protagonisti di un videogioco. Il funzionamento è assai semplice. Il sistema è dotato di una console e di un kit di sensori per la cattura del movimento che il paziente visualizza attraverso un’interfaccia del tutto simile a quella di un videogame. Il movimento riprodotto diverrà quindi guida per un percorso riabilitativo del tutto innovativo. SMARTPHONE, APP E TECNOLOGIA AL SERVIZIO DEI DISABILI Un convegno per parlare di tecnologia e disabilità. Si è svolto il 16 novembre, presso l’Apple store di via Roma a Torino, “Abilitando, dove la tecnologia incontra la disabilità”, un seminario organizzato da Abilitando, associazione senza scopo di lucro che punta a migliorare la vita dei disabili con il patrocinio dell’Unione italiana ciechi e ipovedenti, nel corso del quale si è parlato delle novità di iOS 10 per i non vedenti e dello smartphone come risposta concreta al mondo del lavoro. “La tecnologia può rappresentare una straordinaria risorsa per le persone disabili, in particolare per ciechi e ipovedenti. Lo sviluppo dei computer, della rete internet e dei dispositivi mobili di comunicazione ha aperto orizzonti e possibilità lavorative impensabili anche solo fino a una quindicina di anni fa – si legge nel comunicato di presentazione dell’evento –. L’obiettivo è approfondire le più recenti conquiste tecnologiche a sostegno della disabilità visiva”. Ai lavori, aperti da un intervento di Franco Lepore, presidente UICI Torino, hanno partecipato anche l’Università di Torino, con un progetto sulla matematica inclusiva, e l’Università del Piemonte Orientale, con l’applicazione “GuidApp” per iPhone, dedicata ai non vedenti. Inoltre IBM ha proposto una testimonianza sulle possibilità di impiego dello smartphone come strumento di lavoro per i disabili visivi.

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L’OPINIONE DI

Prospettive e progetti di una “comunità allargata”

RUBRICA SIMFER

Paolo Boldrini

Presidente Società Italiana di Medicina Fisica e Riabilitativa

Pietro Fiore Presidente 44° Congresso Nazionale Simfer

Appena concluso il suo 44° Congresso Nazionale, la Simfer si proietta nel prossimo futuro sottolineando il valore di ciò che è stato fatto fino a qui e facendo tesoro di quanto emerso dalle sessioni interprofessionali che hanno animato la quattro giorni di Bari. Entriamo nel dettaglio

L’avventura del 44° Congresso Nazionale della Simfer si è conclusa mercoledì 26 ottobre, dopo quattro intensi giorni di lavoro, che hanno visto oltre 1.000 presenze, 230 fra relatori e moderatori, 39 sessioni scientifiche in 4 sale parallele con oltre 400 contributi, 9 sessioni congiunte intersocietarie, 8 sessioni speciali, 2 tavole rotonde, circa 60 aziende sponsor. Il Congresso non è stato solo un momento di alta qualità scientifica, ma anche un’importante occasione di confronto con altre società scientifiche ed associazioni professionali, esponenti della politica e della programmazione sanitaria, mondo dell’associazionismo e del terzo settore. L’attenzione della comunità verso la nostra disciplina è stata dimostrata dalle tante adesioni ai nostri inviti da parte di Associazioni, rappresentanti delle persone con disabilità e del volontariato, e dal loro importante e costruttivo contributo ai diversi momenti di confronto e riflessione. La sensibilità delle Istituzioni politiche verso i temi del nostro appuntamento congressuale è stata testimoniata dalla presenza del senatore Luigi D’Ambrosio Lettieri alla tavola rotonda precongressuale, dalla visita del presidente della Regione Puglia Michele Emiliano nella prima giornata di lavori, dalle lettere di saluto e di apprezzamento inviate dal ministro della Salute Beatrice Lorenzin e dalla senatrice Emilia Grazia De Biasi. Le tavole rotonde e le sessioni interprofessionali ed intersocietarie hanno confermato e rafforzato la rete di relazioni che è parte impor-

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RUBRICA SIMFER

tante del patrimonio culturale e scientifico della Simfer. Un momento di particolare rilievo per la vita societaria è stata l’assemblea generale dei soci, molto partecipata, durante la quale si sono svolte le votazioni sulle proposte di modifica statutaria. L’impegno della Società è ora quello di sfruttare appieno la grandissima ricchezza di dati, indicazioni, proposte e contatti che il Congresso ha saputo esprimere. Esso non va visto come un evento isolato di cui beneficiano solo i diretti partecipanti, ma come la tappa di un percorso di crescita che deve coinvolgere tutta la nostra comunità scientifica, e che si collegherà al prossimo Congresso di Genova del 2017. Il Congresso ha infatti segnato la crescita di una “comunità allargata” composta, oltre che dai partecipanti, da moltissimi altri colleghi, operatori, pazienti e persone coinvolte nel mondo della riabilitazione. Questo è stato possibile grazie alla rete dei social media che la Simfer intende sviluppare sempre di più e meglio, nella convinzione che essa sia un fattore di grande importanza per lo sviluppo professionale. Ma rivediamo insieme di cosa si è discusso nella intensa quattro-giorni di Bari.

Sessioni scientifiche La sessione precongressuale di domenica 23 ottobre, dedicata ai contributi delle Scuole di specializzazione, ha visto la presentazione di venti lavori; in contemporanea, una tavola rotonda dedicata al tema del “Goal setting” in riabilitazione, che ha offerto un’occasione di confronto fra diverse figure professionali che compongono il team riabilitativo: medico fisiatra, fisioterapista,

logopedista, terapista occupazionale, ortottista. Circa seicento sono stati i partecipanti all’incontro precongressuale “Nuove sfide e bisogni: la riabilitazione non chiude gli occhi”, cui hanno partecipato Associazioni rappresentative di persone con disabilità, (Ass. HBari, Aism, Alice, A.Ma.RE, Anmic, Apmar, Uniti per il Risveglio, Cip, Faip, Fish, Ccm), programmatori, politici, con ospite l’atleta paralimpico medaglia d’oro a Rio Luca Mazzone, e che ha offerto molti spunti di riflessione sui bisogni riabilitativi e sul modo in cui i servizi sanitari e la collettività possono rispondervi. Erano presenti il Direttore dell’ARS Puglia Giancarlo Ruscitti, ed il senatore Luigi D’Ambrosio Lettieri, componente della XII Commissione Igiene e Sanità; quest’ultimo, a conclusione della sessione, ha richiesto di avere un documento di sintesi da sottoporre in Commissione. Alla cerimonia di apertura, dopo la presentazione dei presidenti del Congresso e della Simfer ed i saluti delle autorità, sono state consegnate al presidente onorario del Congresso, il professor Gianfranco Megna, che ha presenziato a parte dei lavori, due targhe da parte dell’Università degli Studi di Bari e della Simfer, in riconoscimento del suo grande impegno per lo sviluppo della medicina fisica e riabilitativa. A seguire, un momento di particolare emozione con la musica di Accordi Abili e la tromba del maestro Vincenzo Deluci che, divenuto tetraplegico, ha ripreso a suonare grazie ad un dispositivo realizzato dall’Associazione Informaticisenzafrontiere. Antonio Virzì, psichiatra e presidente della Società Italiana di Medicina narrativa, ha chiuso la sessione con un’affascinante car-

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rellata sulla rappresentazione della disabilità nella cinematografia. La giornata di lunedì 24 ottobre è stata dedicata al tema del dolore disabilitante, con una prima sessione sulle nuove frontiere delle discipline di base e della diagnostica: ricerca traslazionale, genomica, farmacogenomica, fisiopatologia e imaging. Una seconda sessione ha esplorato diverse modalità di approccio alla persona con dolore disabilitante; trattamento farmacologico, metodi non farmacologici, metodiche complementari, stili di vita nella gestione del dolore, dolore e Medicina Basata sulle Evidenze, classificazione ICF e dolore. Una terza è stata dedicata ai temi della valutazione e ad alcune condizioni cliniche specifiche: strumenti di valutazione del dolore, differenze di genere nell’esperienza del dolore. Altre relazioni erano dedicate alla gestione del dolore in varie situazioni disabilitanti, come l’osteoporosi, le patologie neoplastiche, le situazioni che richiedono trattamenti più invasivi come le infusioni intratecali, la cinesiofobia, il dolore miofasciale, il dolore associato a depressione, il rapporto fra dolore e schema corporeo. La seconda giornata di martedì 25 ha visto come protagonista il tema della continuità ospedale-territorio in medicina fisica e riabilitativa; si sono affrontati i temi dei Pdta, dell’integrazione con le attività distrettuali, dell’assistenza riabilitativa domiciliare, delle specificità di genere nei percorsi riabilitativi, delle nuove tecnologie informatiche che supportano le reti di servizi, delle problematiche normative, giuridiche e medico-legali connesse alle attività riabilitative che si sviluppano in diversi nodi della rete dei servizi, dei percorsi di assi-

RUBRICA SIMFER

stenza protesica, dei percorsi dedicati ad alcune particolari condizioni disabilitanti come l’obesità. Nel pomeriggio di martedì è iniziata la trattazione del terzo tema principale del Congresso: quello delle tecnologie e metodiche riabilitative. Il tema della tele-riabilitazione è stato affrontato con una videoconferenza in collegamento con il Gertner Institute, Israele, e con l’illustrazione di esperienze italiane. Mercoledì 26 è stato il turno delle nuove metodiche di brain and body machine interface, della robotica, delle tecnologie assistive, dei modelli concettuali che sottendono ai metodi ed alle tecniche riabilitative, dell’evidence based medicine e dei suoi limiti, delle metodiche terapeutiche basate sull’uso delle energie fisiche. Oltre alle sessioni con relazioni ad invito, sono state tenute nove sessioni di comunicazioni libere selezionate per oltre duecento presentazioni, ed ottantanove sono stati i poster presentati.

Sessioni intersocietarie Le sessioni intersocietarie del Congresso sono state tutte dedicate a temi specifici, di particolare rilevanza clinica e pratica: • Simfer – Sirn, su “Dolore e Cerebrolesioni”; • Simfer – Simen, su “Approccio Narrativo in Riabilitazione”; • Simfer – Siud, su “Sindromi dolorose pelviche”; • Simfer – Happy Ageing, sui programmi dell’Alleanza per l’invecchiamento attivo; • Simfer – SIAMOC su “Il processo di decisione clinica tra l’ambulatorio e laboratorio di analisi del movimento”; • Simfer – Siomms, su “Percor-

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so Integrato della persona con Osteoporosi”; Simfer – Simpios, su “Infezioni e colonizzazioni da germi multiresistenti nel percorso riabilitativo”; Simfer – Ismult, su “Percorsi di cura per le malattie dei tendini, muscoli e tessuti molli”; Simfer – Sinpia su “Nuove tecnologie e robotica in riabilitazione pediatrica: potenzialità e limiti”.

Sessioni speciali Alcune sessioni speciali sono state dedicate a temi clinici di importanza emergente o a settori di interesse specifico: • “La sfida della disabilità nelle malattie rare: percorsi riabilitativi”; • “Cronicità e complessità delle persone con lesioni midollari: percorsi di cura”; • “Nuove tecnologie per il piede reumatico”; • “Sensibilizzazione centrale spinale. Nuovi concetti nella valutazione e trattamento del dolore muscolo-scheletrico”. Sessione Internazionale Martedì 25 ottobre si è tenuta una sessione che ha ospitato come relatori diversi autorevoli colleghi stranieri, dedicata alle prospettive internazionali della medicina fisica e riabilitativa, e ad esperienze cliniche in varie realtà dell’area europea e mediterranea. La prospettiva internazionale è stata illustrata da Jorge Lains, portoghese, presidente della società mondiale di Medicina Fisica e Riabilitativa (Isprm); Alain Delarque, francese, presidente della società europea di Medicina Fisica e Riabilitativa (Esprm) ha presentato un’esperienza francese sul percorso ria-

bilitativo della persona con stroke. Eugenia Rosulescu dell’Università di Craiova (Romania) ha parlato del ruolo dei care-givers nella nostra disciplina e infine Naglaa Nagdallah, della Università Ain Shams del Cairo, ha illustrato il rapporto tra territorio e medicina fisica e riabilitativa nei Paesi del Mediterraneo.

Tavola rotonda sulle reti di servizi riabilitativi La tavola rotonda di martedì 25 ottobre ha avuto per titolo “Modelli per le reti dei servizi riabilitativi: quale possibile integrazione fra pubblico, privato e terzo settore?” Dopo una video intervista con la dottoressa Silvia Arcà, della Direzione generale Programmazione sanitaria del ministero della Salute, sono state illustrate le proposte Simfer per la continuità e l’integrazione dei servizi riabilitativi. Il successivo dibattito ha visto la partecipazione di: Associazione religiosa istituti sanitari (Aris), Confederazione associazioni regionali distretto (Card Puglia); Federazione nazionale delle associazioni regionali o interregionali delle istituzioni sanitarie ambulatoriali private (FederAnisap); Federazione italiana aziende sanitarie e ospedaliere (Fiaso), Associazione nazionale dei centri ausili (Glic), Informaticisenzafrontiere, Società italiana di Medicina generale e delle cure primarie (Simg), Unindustria Puglia. Sessione speciale Concorso Giovani Ricercatori in Medicina Fisica e Riabilitativa Una sessione è stata dedicata, lunedì 24 ottobre, a lavori pubblicati da ricercatori under 40, che ha previsto la selezione e premiazione dei tre migliori contributi. q

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IL PUNTO DI

Esempi virtuosi nel confronto tra ASL e fornitore

RUBRICA ASSORTOPEDIA

Michele Clementi

Segretario Nazionale Assortopedia

Di necessità, virtù. Il segretario nazionale di Assortopedia, Michele Clementi, ci presenta due esempi (esportabili?) di come affrontare la vetustà dell’attuale regolamentazione senza perdere mai di vista il valore fondamentale di questo mestiere: offrire una efficace (ed omogenea) risposta alle esigenze degli assistiti. Vediamo di cosa si tratta

In attesa di una riforma che deve ancora superare ostacoli non indifferenti, sono ormai anni che lamentiamo la disomogenea applicazione del D.M. 332/1999 da parte di singole Aziende Sanitarie e Regioni che, sommando interpretazione su interpretazione, hanno ormai realizzato un “Nomenclatore bis” che ha sostituito quello ufficiale. Quando lo strumento fondamentale per l’assistenza protesica denuncia la propria vetustà, è inevitabile che venga progressivamente adeguato, ma decine di applicazioni diversificate dello stesso testo spesso creano diseguaglianze tra gli Assistiti e enormi difficoltà tra i fornitori. Non tutte le analisi interpretative sono però da condannare. Se la finalità è quella di tutelare l’assistito, evitare ogni forma di spreco per l’Azienda Sanitaria che acquista e al contempo rispettare il fornitore, realizzare un rinnovo coerente con le forniture precedenti e adeguarsi in maniera elastica alle reali esigenze di vita dell’assistito, allora le deviazioni rispetto alla lettera del Nomenclatore possono essere un plus. Due recenti esempi geograficamente molto lontani: un’Azienda Sanitaria lombarda e una siciliana. Nel primo caso la fornitura di un tutore che – autorizzato, consegnato, scaduti i tempi di collaudo – non veniva pagato dall’Azienda Sanitaria in quanto la prescrizione originaria era stata annullata (motivazione decisamente povera: “errata prescrizione”) e nulla era stato comunicato all’azienda fornitrice che aveva già provveduto a realizzare e consegnare il dispositivo medico prescritto. In questo caso l‘A-

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RUBRICA ASSORTOPEDIA

zienda Sanitaria, verificata la propria mancata comunicazione all’ortopedia fornitrice, ha immediatamente superato il blocco amministrativo pagando la fattura relativa al tutore realizzato. Il mancato pagamento – oltre ad un ingiusto danno – avrebbe anche realizzato un assurdo, in quanto il tutore oggetto della fornitura si era rivelato efficace ed efficiente e aveva dato i frutti terapeutici sperati, tanto che il medico si apprestava a prescriverne il rinnovo. In questo caso l’Azienda Sanitaria ha compreso che il mancato rispetto di quanto previsto dal D.M. 332/1999 (aggravato da un proprio pasticcio burocratico) avrebbe provocato un ingiusto danno al fornitore e avrebbe reso impossibile una nuova fornitura all’assistito. Nel secondo caso trattasi di prescrizione per un ausilio complesso (carrozzina elettronica con sistema di postura su misura ed altre modifiche alla componentistica elettronica) estremamente costoso. Correttamente l’autorizzatore, verificata la corrispondenza dei codici e lo status di avente diritto, ha proceduto con ulteriori approfon-

dimenti – dialogando con i tecnici ortopedici dell’azienda fornitrice – per comprendere appieno cosa l’Azienda Sanitaria stesse acquistando. Tutta l’analisi è quindi stata supportata da schede tecniche messe a disposizione dal fornitore, che spiegassero le lavorazioni necessarie, quale fosse l’ausilio base e gli aggiuntivi. L’obiettivo è quello di realizzare la fornitura, evitando sprechi, ma rimanendo rispettosi della codifica e delle tariffe ministeriali. L’autorizzatore, percependo di essere di fronte ad un caso complesso di applicazione della riconducibilità, si è anche confrontato con i competenti uffici ministeriali per un confronto sulla codifica più corretta da adottare. Ritengo si tratti di due casi virtuosi di dialogo e collaborazione, nei quali, posto al centro il paziente, si è anche cercato il rispetto della normativa e delle giuste esigenze del fornitore. Quando prescrittore, autorizzatore, fornitore e assistito dialogano, difficilmente si realizzano le situazioni assurde da un punto di vista medico, tecnico ed economico a cui spesso assistiamo. q

L’obiettivo è quello di realizzare la fornitura, evitando sprechi, ma rimanendo rispettosi della codifica e delle tariffe ministeriali

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LA VOCE DI

Per una (reale) continuitĂ di cura

RUBRICA AIFI

Gianluca Rossi

Fisioterapista e presidente GIS-TFTR

Nel corso di un recente convegno promosso dal Gruppo d’Interesse Specialistico TFTR di A.I.FI. si è discusso dell’impatto delle terapie fisiche, degli ausili e delle tecnologie all’interno del programma riabilitativo. Approfondiamo il concetto attraverso il resoconto di Gianluca Rossi, presidente del Gis-TFTR

È una fisioterapia del presente e del futuro quella che è stata delineata il 12 novembre a Bologna nel primo convegno del Gruppo d’Interesse Specialistico delle Terapie Fisiche e delle Tecnologie Riabilitative di A.I.FI. (Gis TFTR). Il titolo dell’evento “Il ruolo delle terapie fisiche, degli ausili e delle tecnologie nel programma riabilitativo” introduce a un concetto di fondo nella moderna azione riabilitativa: non esiste un metodo che vada bene per tutto così come non vi è una terapia fisica o una tecnologia che risolva tutto (one size fits all). Quale ruolo occupa questa energia all’interno del ragionamento clinico che abbiamo instaurato sul nostro assistito? Come questa energia, questo ausilio, questa tecnologia, questa tecnica manuale, questo esercizio mi permettono di migliorare la qualità di vita della persona? Gwendolen Jull nel suo ultimo “punto di vista” su JOSPT (1) si chiede se è logico intervenire con approcci e filosofie diverse nelle disfunzioni, nei disordini muscolo-scheletrici del rachide e degli arti. Mi domando se anche noi riabilitatori ci possiamo chiedere se non sia il caso di non variare le nostre valutazioni e i nostri interventi tra pazienti ricoverati e pazienti ambulatoriali/a domicilio. Sono certo che il lettore potrebbe obiettare che sto parlando di persone assistite che hanno sicuramente necessità a breve termine diverse, complessità diverse e risposte al trattamento diverse. Questo è in linea di massi-

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RUBRICA AIFI

ma vero, ma perché porta a una variazione delle nostre valutazioni e dei nostri interventi? Vi è forse una mancanza di tecnologia adeguata al domicilio e/o nell’ambulatorio? Vi è forse un’organizzazione tale che non consente agli ausili di non arrivare al domicilio nei tempi idonei e con le caratteristiche adeguate? Quando parlo di interventi diversi mi riferisco alla difficoltà di utilizzare strumenti, ausili e apparecchiature al domicilio. Perché un fisioterapista non può effettuare un trattamento di onde d’urto al domicilio del paziente senza quindi costringerlo ad andare magari a chilometri di distanza mobilitando tutta la famiglia per qualche minuto di applicazione a settimana? Perché non esistono sistemi informatici adeguati che mettono in rete i vari professionisti sanitari che operano in ospedali, ambulatori, presidi territoriali e al domicilio?

Mentre in ospedale lo scambio di idee e pareri è quasi a tempo zero, sul territorio si scrive a penna sui fogli di carta sperando che l’altro professionista legga o scriva adeguatamente. Se torno quindi alla qualità di vita della persona non posso non tenere in considerazione che il programma riabilitativo che deve condurre chi abbisogna di terapie a una restitutio ad integrum o, comunque, al livello di massimo recupero possibile che gli permetta, tra le altre cose, di vivere dignitosamente nella società, deve poter essere sviluppato in tutti i setting in cui il paziente interagisce. In una realtà che mira a dare continuità al progetto riabilitativo proprio della persona, che cerca di diminuire (se non azzerare in linea teorica) gli accessi in ospedale per recidive/complicanze e che aspira a soddisfare le aspettative (reali-

Tecnologie Riabilitative n. 12 novembre/dicembre 2016

stiche) delle persone non possono mancare investimenti sulle tecnologie, sull’organizzazione di filiere efficienti per l’individuazione e la prescrizione degli ausili, sulle reti informatiche e sulla formazione del personale. Come riabilitatori dobbiamo interrogarci e porre in evidenza soluzioni e progetti, sperando che la politica riesca a cogliere non soltanto il risparmio economico (che è comunque sicuro in una presa in carico globale e realmente votata al socio-sanitario territoriale), ma anche il tentativo di mantenere le persone all’interno di un’ecologia di vita che è fonte di benessere per q la società.

Bibliografia

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J Orthop Sports Phys Ther. 2016 Nov; 46(11). Discord Between Approaches to Spinal and Extremity Disorders: Is It Logical? Jull G.

IL PROTAGONISTA Ivana Olivieri

Marina Luisa Rodocanachi Roidi

Neuropsichiatra infantile

Primario Unità di Neuropsichiatria infantile e riabilitazione

Paolo Meriggi

Ingegnere Fondazione Don Gnocchi

Verso un nuovo approccio alla riabilitazione pediatrica: il CareLab La tecnologia utilizzata nella riabilitazione pediatrica rappresenta una tematica di crescente interesse e su cui la Fondazione Don Gnocchi sta producendo studi significativi. Vi presentiamo oggi il CARE (Computer Assisted REhabilitation) Lab, dove si favorisce il coinvolgimento attivo del bambino

sto della riabilitazione pediatrica. In questo ambito, però, nonostante i numerosi esempi di utilizzo di tecnologie avanzate (dalle consolle per videogiochi a specifici software per la riabilitazione motoria e/o cognitiva) e i relativi incoraggianti risultati, queste modalità di intervento non fanno ancora parte della routine riabilitativa.

evoluzione della tecnologia ha prodotto effetti che, oltre a modificare radicalmente la nostra quotidianità, da diverso tempo sono entrati a fare parte anche dei percorsi riabilitativi, in particolare nel conte-

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L’uso appropriato della tecnologia in riabilitazione pediatrica rappresenta quindi una tematica di grande e crescente interesse, che in Fondazione Don Gnocchi si sta studiando da diverso tempo. Per questo motivo, in un’ottica multidisciplinare, da qualche anno l’Unità Operativa di Neuropsichiatria e Riabilitazione dell’Età Evolutiva (UONPIA) del Centro IRCCS “S. Maria Nascente” di Milano, sta lavorando in stretta collaborazione con il CITT (Centro per l’Innovazione e il Trasferimento Tecnologico)

IL PROTAGONISTA

allo studio, sviluppo e validazione di metodi, modelli e strumenti innovativi per una maggiore efficacia dell’attività clinica e riabilitativa, sempre più vicina alla quotidianità del bambino. Presso la UONPIA è stato infatti da tempo avviato un protocollo riabilitativo sperimentale mediante l’utilizzo della realtà virtuale rivolto a bambini con deficit neuromotori (emiparesi). I risultati dello studio-pilota hanno evidenziato un elevato gradimento da parte dei bambini di questo nuovo approccio e soprattutto un miglioramento delle loro capacità motorie. La scelta di usare tecnologie avanzate nella pratica clinica e riabilitativa non risponde tanto ad un generico desiderio di modernità, nel tentativo di allinearsi alla tecnologia presente nella quotidianità dei bambini (smartphone, tablet, consolle di videogioco…), quanto

Questa piattaforma è stata progettata per creare attività riabilitative che, grazie alle più recenti acquisizioni in campo bioingegneristico, informatico e di computer grafica, siano il più possibile adattabili ai bisogni riabilitativi di soggetti con disabilità motoria e/o cognitiva piuttosto alla valutazione delle potenzialità offerte da un utilizzo appropriato e controllato delle tecnologie. Per questo motivo, anche a partire dalla positiva esperienza con la realtà virtuale degli scorsi anni (Olivieri et al. 2013), si è pensato che fosse opportuno creare uno spazio dove poter studiare potenzialità e limiti delle nuove tecnologie, oltre che definire e validare protocolli riabilitativi che le utilizzino: è nato così il laboratorio per la riabilitazione assistita al computer o CARE (Computer Assisted REhabilitation) Lab. In questo laboratorio vengono selezionate ed integrate tra loro soluzioni tecnologiche avanzate, in grado di promuovere un coinvolgimento attivo del bambino, sostenendo la sua partecipazione e motivazione durante l’intero esercizio riabilitativo. Per ottenere questo scopo, si è anche operato perché le tecnologie selezionate fossero adeguatamente “nascoste” e integrate nel contesto reale, in modo da risultare minimamente invasive e garantire al bambino la centralità dell’esperienza ludica, ed al terapi-

sta la possibilità di concentrarsi sul soggetto e sull’attività riabilitativa in corso. Lo sviluppo del CareLab è proceduto di pari passo con la progettazione e lo sviluppo di una piattaforma software che utilizza la realtà virtuale per la riabilitazione motoria e cognitiva dei soggetti in età pediatrica: la piattaforma VITAMIN (VIrtual realiTy plAtform for Motor and cognItive rehabilitatioN). Questa piattaforma è stata progettata per creare attività riabilitative che, sfruttando le più recenti acquisizioni in campo bioingegneristico, informatico e di computer grafica, siano il più possibile flessibili e adattabili ai bisogni riabilitativi di soggetti con disabilità motoria e/o cognitiva. Le attività proposte possono essere infatti modulate sia in termini di contenuti grafici che di logica di gioco al fine di sostenere e motivare il soggetto durante la seduta riabilitativa e di promuovere in modo mirato le sue performances deficitarie. La possibilità inoltre di integrare differenti tipi di sensori in grado di rilevare il movimento

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IL PROTAGONISTA

LA FORMAZIONE Come formare l’équipe multidisciplinare e le famiglie per migliorare la qualità di vita, questo l’obiettivo della conferenza (“Promuovere la qualità di vita di bambini e adolescenti con disabilità multipla e bisogni complessi di assistenza e cura: dalla teoria alla pratica”) che si è svolta lo scorso settembre presso l’Università Milano Bicocca e che ha visto la partecipazione di 200 persone. L’idea della Conferenza nasce dalla volontà di presentare i risultati del progetto Enablin+ e di fare il punto sulla ricerca, sulle pratiche di in-

eseguito (kinect 2.0, balance board, sensori inerziali, sensori elettromagnetici…) permette di estendere l’utilizzo di questa piattaforma a differenti tipologie e gradi di disabilità. La piattaforma permette infine la registrazione dei dati relativi alla prestazione del soggetto consentendo di ottenere non solo una misura della sua attività motoria e/o delle sue competenze cognitive durante la seduta, ma anche un monitoraggio delle stesse nel tempo. Al momento i contenuti delle attività riabilitative sono stati pensati per la riabilitazione di soggetti in età evolutiva, in particolare di età

tervento e sui modelli formativi per bambini e adolescenti con disabilità multipla e complessa e sulla loro inclusione educativa e sociale, con la finalità di promuovere un “forum” di scambi ed idee innovative e di buone pratiche utilizzabili ed applicabili direttamente come supporto alla vita quotidiana per i genitori e per i curanti e basate su una buona evidenza scientifica. Il “filo conduttore” si trova nella Convenzione delle Nazioni Unite sui diritti delle persone con disabilità e nei criteri di “Qualità della Vita”.

compresa tra i 5 e i 10 anni, che abbiano disabilità motorie croniche di tipo deficitario (paralisi cerebrale infantile), disabilità cognitive (ritardi mentali) e deficit neurologici selettivi (disturbi dell’attenzione e disturbi delle funzioni esecutive). In prospettiva sarà necessaria l’ideazione e la realizzazione di attività riabilitative indirizzate ai disturbi dello sviluppo della coordinazione motoria. Tali disturbi riguardano la capacità di pianificare e realizzare i gesti della vita quotidiana, sono diagnosticati sempre più frequentemente e hanno un forte impatto sulle autonomie personali, scola-

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stiche e sociali, ma, seppur cronici, sono passibili di miglioramento se adeguatamente trattati. Il fine ultimo della riabilitazione è la riduzione del grado di disabilità del soggetto, ma soprattutto il trasferimento delle competenze apprese nei vari contesti di vita al fine di migliorarne le autonomie e la qualità di vita. In tal senso la riabilitazione non dovrebbe esaurirsi all’interno di un contesto clinico come il laboratorio, ma poter proseguire anche al domicilio. Tale possibilità permetterebbe da un lato di garantire la continuità della cura aumentando l’efficacia della stessa e dall’altro di ridurre i costi dovuti ai continui spostamenti delle famiglie verso il contesto clinico-riabilitativo per lo svolgimento delle sedute. Il CareLab è stato pensato e ideato allo scopo di impostare il percorso riabilitativo avvalendosi della piattaforma VITAMIN e delle altre eventuali tecnologie presenti sul mercato per poi proseguirlo, con gli opportuni adattamenti, anche a domicilio. Il percorso riabilitativo a domicilio avrebbe inoltre la possibilità di essere monitorato dall’équipe grazie alla possibilità di raccolta dati supportata dal cloud e così costituire una vera e propria tele-riabilitazione. Concretamente, il CareLab si articola in tre spazi, opportunamente

IL PROTAGONISTA

allestiti: una prima stanza multimediale “hi-tech” (alta tecnologia), una stanza di controllo e supervisione e una stanza “low-tech” (bassa tecnologia). La prima stanza è attrezzata con strumentazione audio/video all’avanguardia, per permettere ai bambini di svolgere attività di riabilitazione motoria e cognitiva, sotto forma di gioco interattivo presentato in una realtà virtuale semi-immersiva. L’attività del bambino viene rilevata tramite i sensori ed i dispositivi di misura presenti (e nascosti) nel laboratorio e l’elaborazione di queste informazioni fornirà le misure quantitative necessarie al monitoraggio del suo percorso riabilitativo. La stanza “low-tech” è invece pensata per poter verificare opportuni sottoinsiemi “low-cost” delle soluzioni tecnologiche sviluppate nell’area “hi-tech”, allo scopo di consentire al bambino la prosecuzione a casa di una parte dell’attività svolta presso i Centri. In un’ottica di continuità della cura, inoltre, grazie anche a strette collaborazioni con importanti aziende (ad esempio Microsoft), verranno studiate e realizzate forme di monitoraggio e supervisione a distanza da parte dell’operatore. Le attività svolte in entrambe queste stanze potranno inoltre essere supervisionate attraverso specchi unidirezionali dalla stanza di controllo, dove verranno collocati anche i computer dedicati alla costruzione dell’esperienza virtuale e per la raccolta dei dati. Ovviamente, la presenza delle soluzioni tecnologiche non è pensata come sostituzione dell’operatore, che rimane un indispensabile protagonista del processo riabilitativo, ma ha lo scopo di promuoverne e supportarne l’azione. Grazie alla

presenza di queste soluzioni, infatti, l’operatore può ad ogni sessione personalizzare e adattare il più possibile gli esercizi ai bisogni ed alle caratteristiche del bambino in quel momento, raccogliendo misure quantitative ed indici relativi all’attività svolta, agevolando in maniera significativa il monitoraggio del percorso riabilitativo e la relativa valutazione dell’efficacia. Per sfruttare appieno le potenzialità di questo innovativo tipo di approccio riabilitativo, saranno necessari opportuni percorsi di formazione per gli operatori. Questo approccio, caratterizzato da una prospettiva di riabilitazione coinvolgente, personalizzata e quantitativa, basata su un utilizzo controllato delle nuove tecnologie, potrà in futuro e con i necessari adattamenti essere esteso anche ad altri bisogni riabilitativi. In questa direzione, nonostante lo sviluppo sia soltanto all’inizio, il CareLab sembra rappresentare a pieno titolo un elemento chiave per un approccio innovativo alla riabilitazione pediatrica. q

L’attività del bambino viene rilevata tramite i sensori ed i dispositivi di misura presenti (e nascosti) nel laboratorio e l’elaborazione di queste informazioni fornirà le misure quantitative necessarie al monitoraggio del suo percorso riabilitativo

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ricerca e innovazione 24

RICERCA E INNOVAZIONE

Pedro Riccardo Hornos Tagliafierro

Mario Tagliafierro

Biomedica su Misura

Medico fisiatra

Il busto esoscheletro B.E.T.A. Un nuovo tipo di tutore sviluppato da “Biomedica su Misura” grazie alla collaborazione del fisiatra Mario Tagliafierro. B.E.T.A. è un busto prevalentemente attivo oggi in fase di testing. Vediamo di cosa si tratta entrando nel merito della sua efficacia terapeutica e delle sue applicazioni presenti e future

ri e dalla grande efficacia terapeutica, denominato B.E.T.A. (Busto ad Esoscheletro Mario Tagliafierro). In questo articolo verranno esplicate caratteristiche peculiari tecniche e costruttive, a partire da note fisiologiche e campi di applicazioni.

ortopedia ‘Biomedica su Misura’, in collaborazione con il professore e fisiatra Mario Tagliafierro, ha sviluppato nella sua officina situata a Brescia un nuovo tipo di tutore di tronco con caratteristiche particola-

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Note di fisiologia vertebrale La colonna vertebrale nell’uomo è l’asse portante che consente la posizione eretta e gli adattamenti alla forza di gravità. Funzionalmente è suddivisa in quattro segmenti, dei quali due rigidi e due relativamente mobili. In senso cranio caudale sono: 1. colonna cervicale (C1 – C7) mobile; 2. colonna dorsale superiore (D1 – D6) piuttosto rigida; 3. colonna dorsale inferiore e lombare (D6 – L5) discretamente mobile; 4. colonna sacro-coccigea (sacro e coccige) assolutamente rigida.

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Una colonna ottimale dal punto di vista funzionale dovrebbe presentare delle curve fisiologiche sul piano sagittale: lordosi a livello cervicale; cifosi a livello dorsale superiore; lordosi a livello dorsale inferiore e lombare: cifosi a livello sacro-coccigeo. Non dovrebbe invece presentare curve sul piano frontale.

Dismorfismi vertebrali I dismorfismi vertebrali possono essere di due tipi: a. con mantenuta simmetria anatomica tra i due emilati (ipercifosi e iperlodosi); b. con più o meno grave asimmetria anatomica tra i due emilati (cifosi, cifo-scoliosi e lordo-scoliosi). Se la somma dei vettori di forza che agiscono sulla colonna direttamente o indirettamente sono uguali sia al lato destro che al lato sinistro la colonna non è soggetta a modificazioni. Se le forze che agiscono sulla colonna hanno vettori identici sia a destra che a sinistra ma diversi anteriormente e posteriormente comporteranno dismorfismi simmetrici determinando momenti rotazionali sul piano sagittale (flessorio o estensorio). Se le forze che agiscono sulla colonna hanno valori diversi tra lato destro e lato sinistro comporteranno dismorfismi asimmetrici a causa di momenti rotazionali tra due lati, che determinano a loro volta inclinazione verso destra o sinistra e torsione sull’asse tanto maggiore quanto maggiore è la diversità tra le forze estensorie e flessorie che agiscono a destra e quelle che agiscono a sinistra. I I muscoli estensori della colonna sono tutti quelli situati posterior-

In fase di utilizzo, il busto viene allacciato in posizione supina, quindi senza forza di gravità, e in posizione eretta o seduta non è la forza correttiva del busto che allontana il tronco dal bacino, bensì la forza di gravità che deve esercitare pressione sul busto per potersi far strada verso il basso mente ai corpi vertebrali (trapezi, quadrati dei lombi e paravertebrali), mentre i muscoli flessori della colonna sono quelli posti anteriormente ai corpi vertebrali (sternocleidomastoidei, retti addominali, grande e piccoli obliqui).

Fattori di peggioramento dei dismorfismi vertebrali Indipendentemente dell’eziologia, i fattori che agiscono negativamente sulla curva e che si oppongono alla correzione sono costituiti da forze (F) e da vincoli (V). a. (F) forza di gravità (massa di capo, collo, tronco e arti superiori); b. (F) strapiombi del tronco e del capo sul bacino (sia sul piano sagittale che sul piano frontale) che creano in postura eretta e seduta elevati momenti a causa del braccio di applicazione della forza (Ftot=m*bapp dove m=massa, bapp= braccio di applicazione della forza); c. (F) forze muscolari costituite da forze contrattili nonché da modifiche viscoelastiche del muscolo (memorie dei materiali);

d. (V) retrazioni strutturate delle parti molli dal lato della concavità (vincoli negativi); e. (V) asimmetrie ossee legate alla asimmetria di lato delle varie vertebre sottoposte per tempi lunghi alle forze deformanti (vincoli negativi). Il busto esoscheletro di cui parliamo presenta alcune peculiarità biomeccaniche; conseguenza diretta della struttura del busto è l’allungamento del tronco dovuto all’allontanamento del torace dal bacino, affiancato ad una secondaria riduzione delle deviazioni della colonna nei tre piani dello spazio. La forza di gravità di capo, collo, tronco e arti superiori è inoltre trasferita direttamente dalla gabbia toracica alle ali iliache (effetto esoscheletro), con riduzione o annullamento del carico sul tratto mobile inferiore della colonna. Osservando il piano frontale, vi è un aumento di carico sulle articolazioni posteriori sul lato della convessità, con conseguente riduzione di carico sulle articolazioni posteriori sul lato della concavità,

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nel caso di deviazioni scoliotiche. Se invece di una deviazione scoliotica il paziente presenta iper-cifosi, vi è un aumento di carico sulle articolazioni posteriori di entrambi i lati e un allontanamento dei bordi anteriori dei corpi vertebrali. Altro fattore peculiare del busto è la ri-

Figura 1: Allineamento sul piano sagittale

Figura 2: Allineamento sul piano frontale

duzione delle tensioni viscoelastiche sia muscolari che capsulo-legamentose. Infine, le forze correttive vengono distribuite omogeneamente, poiché vengono applicate su una superficie molto ampia, con conseguente diminuzione delle pressioni massime. L’efficacia terapeutica dell’esoscheletro è molto elevata e può estendersi anche a curve superiori ai 35-40°. Tale rapidità ed efficacia del busto è dovuta ad alcune condizioni costruttive caratteristiche. Tra queste gioca un ruolo fondamentale il rilevamento, che viene effettuato mediante scansione laser generalmente in posizione eretta con possibilità di allineamento capo-tronco-arti molto preciso e possibilità di annullare o modificare gli strapiombi del tronco sul bacino. La scansione Laser inoltre viene ottenuta da posizione già in correzione, consentendo la realizzazione di busti molto aderenti al corpo in ogni punto e che non comportano scivolamenti del tronco verso il basso o verso l’alto. In fase di utilizzo, il busto viene allacciato in posizione supina, quindi senza forza di gravità, e in posizione eretta o seduta non è la forza correttiva del busto che allontana il tronco dal bacino, bensì la forza di gravità che deve forzare il busto per potersi far strada verso il basso. Queste condizioni di rapidità ed efficacia sono subordinate alle condizioni di potenziale miglioramento dovute alla mobilità della colonna e al potenziale di crescita. Fondamentale è poi il numero reale di ore di trattamento giornaliero, che gioca un ruolo fondamentale nella rapidità ed efficacia. Bisogna sottolineare inoltre che

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mobilità della colonna e potenziale di crescita sono fattori di rapido peggioramento nei dismorfismi della colonna se non adeguatamente tutorizzati, mentre sono un fattore di aumento di efficacia del busto perché consentono di agire anche sui vincoli.

Figura 3: Allineamento sul piano sagittale

Figura 4: Allineamento sul piano frontale

RICERCA E INNOVAZIONE

Caratteristiche funzionali La correzione dei dismorfismi della colonna viene ottenuta tramite allungamento della colonna (allontanamento del torace dal bacino) ed eliminazione o riduzione degli strapiombi. Sul piano frontale e sagittale vi è l’allineamento della colonna; nel piano sagittale inoltre vi è la ricostruzione della lieve ma ampia lordosi fisiologica che caratterizza il tratto mobile inferiore. Vi è poi la riduzione dei gibbi e la riduzione o annullamento della forza di gravità di arti superiori, tronco e capo sul tratto mobile inferiore della colonna. Le catene muscolari e le altre strutture capsulo legamentose poste sul lato della concavità della curva cifotica o scoliotica vengono stirate e vi è la permanenza in memoria della posizione corretta, in parte legata alla memoria neurologica, e in parte legata ai vari tipi di memoria muscolare. Principi di progettazione e costruzione del busto La progettazione del busto prevede innanzitutto l’analisi della qualità e della quantità della correzione da raggiungere prima di procedere con il rilevamento. Successivamente va individuata l’altezza del busto e la forma caratteristica. Infine va posta l’attenzione sul materiale da utilizzare per la costruzione ed il relativo spessore. La costruzione del busto deve iniziare con il corretto posizionamento del soggetto, nella condizione di correzione voluta. Viene poi effettuata la scansione tramite scanner 3D, mediante la quale si può stilizzare la scansione con CAD 3D. Viene costruito il positivo mediante sistema robotizzato a vari gradi di libertà, che andrà, secondo necessità, ulteriormente stilizzato.

Dal positivo stilizzato, mediante termoformatura, viene poi ricavato il busto. Eventualmente vi è la possibilità di aggiungere un sensore di temperatura (Es: Orthotimer), per verificare le ore reali di utilizzo del busto. La consegna del busto al paziente dovrà poi essere corredata di opportune e precise indicazioni sul suo utilizzo da parte del personale dell’azienda.

Indicazioni cliniche principali Il busto ad esoscheletro beta è indicato principalmente per le seguenti problematiche: • strapiombo posteriore del tronco con ipercifosi lombare, dorsale inferiore, osteocondrosi con cuneificazione somatica; • scoliosi idiopatica giovanile; • scoliosi neurogene; • ipercifosi e scoliosi congenite; • lombalgie, cervicalgie, brachialgie, sciatica; • scoliosi ingravescenti dell’adulto; • osteoporosi con crolli vertebrali; • fratture somatiche vertebrali; • instabilità lombo-sacrale;

• •

disallineamenti vertebraili in morbo di Parkinson; metastasi vertebrali.

Figura 5: Scansione laser con sistema di trazione

La respirazione addominale viene contrastata dal busto, ma costringe il diaframma a lavorare contro resistenza aumentandone l’efficacia, con miglioramento della respirazione notturna

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RICERCA E INNOVAZIONE

L’esoscheletro B.E.T.A. è un busto prevalentemente attivo; lo spostamento in avanti del tronco induce un notevole potenziamento della muscolatura glutea, specie del grande gluteo, che deve stabilizzare il bacino sul piano sagittale in quanto il baricentro degli organi assiali viene spostato davanti al piano di rotazione delle coxo-femorali

Figura 6: Lavorazione con robot a 6 GDL

to spaziale della gleno-omerale indotto dalle reazioni di equilibrio. Per quanto riguarda la respirazione in posizione eretta o seduta migliora nettamente la respirazione toracica a causa della maggiore estensione della colonna. La respirazione addominale viene contrastata dal busto, ma costringe il diaframma a lavorare contro resistenza aumentandone l’efficacia, con miglioramento della respirazione notturna.

Figura 7: Termoformatura

no di rotazione delle coxo-femorali. Inoltre lo spostamento del tronco in avanti induce una ricomparsa della lordosi cervicale con decontrazione dei trapezi e dei paravertebrali a livello cervicale e una contrazione dei romboidi con spostamento indietro delle articolazioni scapoloomerali e il migliore posizionamen-

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Il busto esoscheletro B.E.T.A. è ad oggi in fase di testing, nella quale vengono osservate e valutate le migliorie apportate dall’ortesi, e confrontate con i dati ottenuti da letteratura e studi precedenti. A tal fine viene utilizzata una strumentazione ottica basata su marker passivi e software ad hoc (Strumentazione Spinalmeter). Ulteriori studi futuri verranno poi elaborati al fine di ottenere dati oggettivi su forze e pressioni agenti. q

la struttura LA STRUTTURA

Marco Sala

Direttore generale ‘La Nostra Famiglia’

‘La Nostra Famiglia’: 70 anni dalla parte dei bambini

anni al servizio dei bambini e dei giovani con disabilità, 29 sedi distribuite sul territorio nazionale e un’attività di ricerca scientifica d’avanguardia nel contesto europeo. Quella de ‘La Nostra Famiglia’ è una storia di impegno quotidiano che merita di essere raccontata. Era il 28 maggio 1946 quando i primi due bambini fecero il loro ingresso nella casa di Vedano Olona (VA). Da allora la crescita dell’Associazione, per rispondere alle richieste delle istituzioni e dei territori di riferimento, è stata esponenziale.

Oggi ‘La Nostra Famiglia’ è presente in Italia e collabora con l’Organismo di Volontariato per la Cooperazione Internazionale (OVCI) in sei Paesi del mondo. Accoglie nei propri centri tanti bambini e ragazzi, sia con quadri patologici di estrema gravità, come gli stati vegetativi e le pluriminorazioni, sia con situazioni meno gravi, a rischio psicopatologico o di svantaggio sociale. Si prende cura della loro crescita globale, garantendo la diagnosi, la cura, l’educazione, il loro benessere e quello delle loro famiglie. ‘La Nostra Famiglia’ è oggi riconosciuta, nel campo della riabilitazione e della ricerca per la disabilità in età evolutiva, come una delle più grandi e qualificate strutture in Europa. Infatti, grazie all’IRCCS Eugenio Medea, affianca all’attività clinica e riabilitativa un’approfondita attività di ricerca in neuroriabilitazione, con riferimento ad una vasta gamma di patologie neuro-

Tecnologia d’eccellenza, professionalità e tanta passione. Questa la formula (vincente) de ‘La Nostra Famiglia’, associazione che nell’ultimo anno ha assistito quasi 35.000 bambini portando avanti 95 progetti di ricerca d’avanguardia. “Il nostro sogno – spiega il presidente – è ancora vivo e contagioso”

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LA STRUTTURA

logiche e neuropsichiche dell’età dello sviluppo. Il Medea è oggi l’unico Istituto Scientifico italiano riconosciuto per la ricerca e la riabilitazione nello specifico ambito dell’età evolutiva. Ma cura, riabilitazione ed educazione esigono professionisti competenti e al tempo stesso sensibili, ricchi di umanità e di equilibrio. L’Associazione si è impegnata fin

dai primi anni della sua esistenza nella formazione, curando il profilo professionale di molti operatori dei servizi alla persona. Identità, valori, attività e risultati sono al centro del primo Bilancio di Missione redatto dall’Associazione e riferito alle attività svolte nel corso del 2015. Un documento attraverso il quale raccontare il lavoro che viene svolto nei centri e negli

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ospedali di riabilitazione per accompagnare la vita di tanti bambini e ragazzi e delle loro famiglie. Nelle 29 sedi dell’Associazione – distribuite in 6 Regioni italiane – lavorano ogni giorno 2.442 operatori affiancati da 330 volontari. Grazie al loro impegno, nel solo 2015 ‘La Nostra Famiglia’ ha assistito nei propri centri di riabilitazione quasi 35.000 bambini e giovani, di cui 26.720 per trattamenti riabilitativi e 8.276 per visite specialistiche, ed ha portato avanti 95 progetti di ricerca scientifica, i cui risultati sono stati oggetto di 146 pubblicazioni. Ma la missione e la storia dell’Associazione vanno oltre i numeri, come sottolinea Marco Grumo, direttore Divisione Enti non profit di Altis Università Cattolica del Sacro Cuore di Milano e coordinatore del gruppo di lavoro sul Progetto di Missione: “‘La Nostra Famiglia’ non eroga semplicemente servizi, ma genera speranza nella cura, nella riabilitazione, nella ricerca e nella formazione al servizio dei più piccoli. Non offre singole prestazioni, ma un sistema di aiuto integrato: per questo parliamo di presa in carico globale del bambino e della sua famiglia”. “Quella de ‘La Nostra Famiglia’ è una storia di incontri: dal primo, nel 1937, quando il fondatore beato Luigi Monza entusiasmò al suo ideale un gruppo di giovani donne, a quello nel 1950 tra la nostra prima presidente Zaira Spreafico e l’illustre psichiatra Eugenio Medea, che contribuì a dare dignità scientifica alla riabilitazione, fino ad arrivare ai giorni nostri: l’incontro quotidiano con tanti bambini e ragazzi e con le loro famiglie ci fa capire che ancora oggi il nostro sogno di speranza è vivo ed è contagioso”: queste le parole della presidente dell’Associazione Luisa Minoli.

LA STRUTTURA

Ci sono infine gli incontri con tanti operatori che ogni giorno, in ogni sede e con competenza, professionalità e passione fanno dell’Associazione un luogo che si fa “casa e famiglia”, dove viene tutelata la dignità e migliorata la qualità della vita, dove ci si fa carico delle sofferenze personali e famigliari, dove si condividono le gioie dei traguardi, dove la scienza e la tecnica sono poste a servizio della carità, dove, parafrasando uno scritto del beato Luigi Monza, “ognuno senta viva la responsabilità di questi bambini e questi ragazzi, davanti a Dio e agli uomini, e il compito che si assume lo porti a termine con amore e sacrificio”.

La tecnologia al servizio dell’uomo Presso le sedi dell’IRCCS Eugenio Medea – La Nostra Famiglia (in Lombardia, Veneto, Friuli Venezia Giulia e Puglia) lavorano decine di ricercatori giovani, o addirittura giovanissimi, eppure già dotati di significative competenze documentate dalla loro produzione scientifica. Questi sono attivi soprattutto nel campo della biologia molecolare, della genetica, del neuroimaging ad alto campo e della bioingegneria, declinati anzitutto sul versante delle neuroscienze. Il loro lavoro sta cambiando il volto della riabilitazione, affiancando e potenziando i trattamenti tradizionali. Infatti, l’introduzione di dispositivi ad alta tecnologia robotizzata ha permesso l’ottimizzazione delle performance percettivo-motorie e cognitive del bambino, garantendo la possibilità di effettuare trattamenti intensivi in modo automatico e controllabile. Gli studi di neuroimaging invece, grazie all’elevato

livello tecnologico delle apparecchiature installate presso l’Istituto Medea, garantiscono un servizio diagnostico avanzato e specialistico a tutti quei bambini affetti da lesioni cerebrali acquisite o da malattie neurologiche, spesso non diagnosticate. Un altro gruppo di lavoro si dedica alla definizione del difetto genetico e molecolare in patologie neurodegenerative in età pediatrica per indirizzare un trattamento riabilitativo specifico, mentre un team di ricercatori si occupa di individuare marcatori neuropsicologici precoci nei disturbi del linguaggio, della comunicazione e dello spettro autistico, con ricadute in termini di prevenzione e cura. Grazie quindi al potenziamento tecnologico dei laboratori di ricerca nel campo delle più avanzate metodiche di sequenziamento veloce del genoma, di neuroimaging e di apparecchiature applicate alla riabilitazione motoria, la terapia riabilitativa diventa un mezzo ancora più efficace per ridurre il livello di invalidità e migliorare le prestazioni neuromotorie e cognitive di tutti

quei bambini che vengono presi in carico presso le sedi dell’Associazione ‘La Nostra Famiglia’. Eppure, pur continuando a utilizzare sistemi ad alta tecnologia, al Medea non ci si dimentica del più ampio gesto del prendersi cura: “Non dobbiamo dimenticare la doverosa distinzione fra l’azione, che può essere svolta dalla macchina, e il gesto, che è prerogativa dell’uomo” sottolinea Luigi Piccinini, responsabile dell’Unità Operativa di Riabilitazione Funzionale: “Il gesto non è un’azione, è qualcosa di più e di diverso, è l’azione rivestita della componente relazionale con l’altro, è un luogo di senso sia per chi lo effettua, sia per chi lo riceve. I gesti rivelano la dignità della persona che abbiamo preso in carico e danno significato al concetto di alterità. La persona che riceve il gesto sente la sua dignità sollevarsi, il suo essere persona confermarsi”.

I numeri del 2015 Organizzazione 70 anni di impegno, ogni giorno

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LA STRUTTURA

29 sedi in Italia in 6 regioni 2.442 operatori e 330 volontari Cura e riabilitazione 23.800 bambini e giovani assistiti in forma ambulatoriale 2.259 assistiti in forma diurna 187 assistiti in forma residenziale 6.149 assistiti presso i poli IRCCS 21% dei bambini e giovani assistiti provengono da fuori regione Ricerca scientifica 95 progetti di ricerca in corso al servizio dei bambini e dei giovani 146 pubblicazioni scientifiche su riviste internazionali sui temi della cura dei bambini

Istruzione nelle strutture di riabilitazione I centri di riabilitazione sono convenzionati con gli Uffici Scolastici Regionali per garantire il diritto/dovere di istruzione ai bambini e gio-

vani disabili che li frequentano in forma diurna e residenziale (scuola dell’infanzia, scuola primaria, scuola secondaria di I grado). 317 persone tra insegnanti e personale di assistenza 272 giovani studenti con disabilità in formazione professionale Formazione del personale e dei futuri professionisti della riabilitazione 354 studenti esterni frequentanti i corsi di laurea e formazione superiore in tema di servizi alla persona 136 corsi e 33.104 ore di formazione continua erogata al personale 246 docenti e responsabili scientifici coinvolti

BabyLab – Laboratorio per l’individuazione precoce di neonati a rischio per disturbi del linguaggio, dell’apprendimento e dello spettro autistico

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Nel campo dei disturbi evolutivi, è evidente la necessità di orientare la ricerca verso la caratterizzazione di marcatori di rischio in una fascia di età molto precoce con notevoli vantaggi sul fronte dell’individuazione di fattori di suscettibilità – ossia di rischio – su cui poter intervenire in maniera ecologica con interventi preventivi mirati. In particolare ci si focalizza sull’individuazione precoce di marcatori di rischio per disturbi del linguaggio, dell’apprendimento e dello spettro autistico fin dal primo anno di vita. Gli obiettivi ultimi riguardano (1) l’identificazione delle traiettorie di sviluppo tipiche ed atipiche, che verranno analizzate tenendo in considerazione l’influenza dei fattori predittivi (di rischio e di protezione) genetici ed ambientali e (2) il monitoraggio dello sviluppo e la messa a punto di un programma di sorveglianza e di intervento precoce specifico capace di prevenire o limitare l’instaurarsi e il consolidarsi di anomalie linguistiche e comunicative. La possibilità di effettuare degli interventi precoci, già nel primo anno di vita, che vadano a potenziare le abilità di base che riscontreremo essere deficitarie nei neonati a rischio familiare assume particolare importanza, grazie alla notevole plasticità celebrale di cui è dotato il sistema nervoso centrale in quest’epoca precoce. Lo studio longitudinale, attualmente in corso, prende in considerazione diverse abilità neuropsicologiche valutate nel primo anno di vita e indaga come queste abilità siano predittive del successivo sviluppo cognitivo e linguistico, sia in bambini a sviluppo tipico che in bambini a rischio familiare. Con questi obiettivi, già dal 2012 è attivo presso il polo di Bosisio

LA STRUTTURA

Parini dell’IRCCS Eugenio Medea - Associazione La Nostra Famiglia il “BabyLab”, laboratorio predisposto allo studio delle abilità cognitive e neuropsicologiche precoci in bambini di pochi mesi di vita. Le tecniche utilizzate all’interno del laboratorio includono sia osservazioni comportamentali che l’analisi del segnale elettroencefalografico (EEG) e dei potenziali evento-correlati (ERP). Questa tecnica di indagine comporta una procedura non invasiva che permette di registrare sullo scalpo le fluttuazioni dei voltaggi elettrici cerebrali ottenuti in risposta a particolari stimoli. Durante la registrazione, una speciale cuffia fornita di sensori ed appositamente creata per la valutazione di neonati viene posizionata sulla testa del bambino. Tale tecnica è ideale per lo studio delle abilità neuropsicologiche precoci in quanto permette di registrare l’attività elettrica celebrale spontanea in risposta a degli stimoli, ad esempio durante l’esposizione passiva a stimolazioni acustiche, quali la presentazione di sequenze di toni o sillabe. Durante la registrazione, i bambini sono tipicamente seduti in braccio alla mamma e possono giocare liberamente con un operatore. Tecniche avanzate di analisi del segnale elettrofisiologico vengono applicate ai tracciati EEG/ERP raccolti all’interno del BabyLab. Inoltre vengono analizzati i fattori di rischio genetico ed ambientale alla base dei disturbi del neuro-sviluppo. I progetti in corso coinvolgono donne in gravidanza e neonati di sei mesi di età, sia già afferenti ai centri dell’Associazione, in quanto figli e fratelli di pazienti, sia in collaborazione con i Dipartimenti MaternoInfantile ed altri enti ed associazioni

del territorio le cui attività coinvolgono donne in gravidanza e bambini nel primo anno di vita. Più di 150 neonati sono stati già visti, suddivisi per la presenza/assenza di rischio familiare per disturbi del linguaggio, dell’apprendimento e dello spettro autistico, definito come la presenza di un parente di primo grado affetto dai disturbi sopra riportati (un genitore o un fratello biologico). Ai genitori dei neonati sono stati som-

ministrati dei questionari (ambientali e di rischio familiare), mentre i neonati sono stati sottoposti ad una valutazione comportamentale ed elettrofisiologica. Da tutto il nucleo familiare sono stati raccolti i campioni biologici per l’estrazione del DNA e l’analisi sui geni candidati. È in corso anche il follow-up dei neonati, che prevede una valutazione comportamentale ed elettrofisiologica a 12, 20, 24 mesi e la sommini-

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strazione di un’ampia batteria di valutazione delle abilità linguistiche a 36 mesi. Sono attive collaborazioni internazionali con l’Infancy Studies Laboratory (Center for Molecular and Behavioral Neuroscience - Rutgers University, USA) e nazionali con il dipartimento di Psicologia dell’Università degli Studi di Milano-Bicocca. Il laboratorio, inoltre, è parte del Network NIDA per il riconoscimento precoce dei disturbi dello spettro autistico.

NIRS Chiara Cantiani, psicologa e dottore di ricerca; Valentina Riva, psicologa e dottore di ricerca; Alessandro Crippa, psicologo e psicoterapeuta. IRCCS Eugenio Medea, Unità operativa di Psicopatologia dell’età evolutiva, Bosisio Parini, Lecco. Oltre alle attrezzature e tecniche sopra descritte, il laboratorio di psicopatologia è dotato di una nuova tecnica di imaging, la spettroscopia nel vicino infrarosso (near infrared spectroscopy, NIRS). Tale tecnica utilizza la radiazione ottica, precisamente la banda spettrale nel vicino infrarosso, per indagare in modo semplice e sicuro le variazioni di ossigenazione sanguigna, associate all’attività cerebrale, nel cervello. L’acquisizione del segnale NIRS avviene in modo non invasivo, appoggiando sulla testa del bambino una cuffia morbida, dove sono inserite

sorgenti luminose e rilevatori, volti a misurare l’intensità della luce dopo che questa ha attraversato i tessuti. In tal modo risulta possibile quantificare in tempo reale il livello di ossigenazione delle diverse aree cerebrali, durante lo svolgimento di compiti cognitivi o motori. Data la non-invasività della misurazione, la tecnica NIRS può essere utilizzata in un ambiente naturale, presso il letto del paziente, o con soggetti poco collaborativi (es. infanti e bambini). Attualmente la NIRS è utilizzata in sperimentazioni che coinvolgono bambini in età scolare, ma si prevede di utilizzarla presto anche in fasce di età sempre più precoci, nell’ottica dell’individuazione e della caratterizzazione di marcatori di rischio precoci.

Diagnostica molecolare Roberto Giorda, biologo e ricercatore. IRCCS Eugenio Medea, Laboratorio di biologia molecolare, Bosisio Parini, Lecco. L’integrazione delle competenze

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cliniche, tecnico-diagnostiche e riabilitative è da sempre un punto di forza dell’IRCCS Eugenio Medea – ‘La Nostra Famiglia’ che, negli anni, ha sempre teso ad attivare le tecnologie più moderne in ognuno di questi campi. Per quanto riguarda il campo tecnico-diagnostico, i laboratori di Biologia Molecolare e Citogenetica hanno implementato da tempo in maniera pionieristica l’utilizzo della diagnostica molecolare nelle malattie rare con il sequenziamento diretto di geni malattia e l’analisi del genoma mediante la tecnica dell’array Comparative Genome Hybridisation (aCGH). Queste metodiche ci hanno permesso, in aggiunta a una cospicua produzione scientifica, di offrire ai clinici di tutte le sedi dell’associazione ‘La Nostra Famiglia’ e di vari enti esterni sul territorio nazionale il supporto di analisi genetica necessario per una corretta caratterizzazione clinica del paziente e una più precisa gestione riabilitativa. In sintesi, i laboratori del Polo di Bosisio Parini fungono da centro di riferimento per l’esecuzione dei test genomici

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e genetici sui pazienti raccolti dalla rete dei centri dell’Associazione. A partire dal 2013, sull’onda delle innovazioni scientifiche e tecnologiche appena verificatesi, l’Istituto ha acquisito due apparecchiature per il sequenziamento di DNA di nuova generazione (Next-Generation Sequencing, NGS). La implementazione dei protocolli NGS ha rappresentato per la comunità scientifica e la Genetica Medica una vera rivoluzione copernicana. Per la prima volta è stato possibile esaminare in dettaglio l’intero genoma, o una porzione di esso, in singoli soggetti in un tempo limitato (meno di 48 ore) e a un costo contenuto (da 1.000 a 3.000 Euro). Se si considera che con le metodiche precedenti, che pure erano state utilizzate per completare la mappa genomica umana e di molti altri organismi, lo stesso risultato sarebbe costato vari mesi di lavoro e svariati milioni, è possibile valutare l’enorme progresso tecnologico realizzato in questo campo. Negli ultimi anni la tecnologia è stata, come sempre accade, ulteriormente raffinata e sono ora disponibili dati genomici di decine di migliaia di soggetti sani o affetti da una varietà di patologie genetiche, sulla scorta dei quali è possibile valutare la potenziale patogenicità delle varianti genomiche presenti in ogni nuovo soggetto analizzato. Benché siano disponibili apparec-

chiature che permettono il processamento e l’analisi di oltre 400 miliardi di basi (Gb) ogni 3-4 giorni (per avere un’idea del significato di questo numero, bisogna ricordare che il genoma umano ha una lunghezza complessiva di 3 miliardi di basi), il nostro istituto ha optato per l’acquisizione di apparecchi più contenuti (“benchtop”) che sono in grado di produrre una quantità minore di dati (circa 15 Gb ogni 36 ore) ma possiedono una maggiore flessibilità di utilizzo e minori costi di gestione e sono perciò ideali per un uso clinico diagnostico. Sono al momento in uso un sequenziatore MiSeq (Illumina) e un Ion Proton (Thermo Fisher), ma è prevista la messa in opera a breve di un sequenziatore NextSeq (Illumina) in grado di produrre fino a 100-120 Gb in 29 ore. Negli scorsi anni abbiamo messo a punto pannelli diagnostici NGS per la valutazione genetica di pazienti affetti da una varietà di patologie di speciale interesse per il nostro istituto. Tra questi, un pannello di geni responsabili dell’insorgenza di

paraparesi spastiche ed altre patologie motoneuronali, un pannello di geni associati a malformazioni dello sviluppo corticale, un pannello per la valutazione genetica delle agenesie del corpo calloso (ACC) e un pannello che comprende i geni associati a forme mendeliane di epilessia ed encefalopatie epilettiche. Abbiamo esaminato finora alcune centinaia di pazienti, verificato la trasmissione delle varianti identificate nei loro genitori e in eventuali altri membri affetti della famiglia e abbiamo elaborato un protocollo di valutazione e refertazione delle varianti trovate. Stiamo inoltre valutando l’opportunità di utilizzare il sequenziamento di tutti i geni associati a malattie ereditarie (esoma clinico) o dell’intero complemento di geni umani (esoma umano) per analizzare le basi molecolari dei disordini dello spettro autistico (Autism-spectrum disorders, ASD) e di forme ereditarie di altre patologie della sfera cognitiva.

Neuroimaging Filippo Arrigoni, medico neurora-

I centri di riabilitazione sono convenzionati con gli Uffici Scolastici Regionali per garantire il diritto/dovere di istruzione ai bambini e giovani disabili che li frequentano in forma diurna e residenziale (scuola dell’infanzia, scuola primaria, scuola secondaria di I grado)

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L’analisi computerizzata del movimento attraverso sistemi di motion capture optoelettronici trova impiego in diverse aree della medicina quali la neurofisiologia, l’ortopedia e la riabilitazione motoria

diologo; Denis Peruzzo, ingegnere elettronico e dottore di ricerca; Alberto De Luca, ingegnere biomedico, dottorando. IRCCS Eugenio Medea, Centro Studi di neuroimaging dell’età evolutiva, Bosisio Parini, Lecco. La Risonanza Magnetica (RM) è una tecnica di diagnostica per immagini di grande successo ed impiego clinico. Contrariamente ad altre tecnologie, quali i Raggi X o la Tomografia Assiale Computerizzata

Illumina NextSeq desktop sequencing system.

(TAC), la RM non utilizza sorgenti di radiazioni ionizzanti, ma sfrutta l’interazione delle molecole d’acqua con i campi elettromagnetici. Per questa ragione è unanimemente ritenuta sicura, non dannosa e non invasiva per il paziente e risulta tranquillamente ripetibile anche in brevi intervalli temporali. Il Centro di Studi di Neuroimaging dell’Età Evolutiva (CeSNE) dell’IRCCS Eugenio Medea – Associazione La Nostra Famiglia dispone di una risonanza magnetica Philips con campo magnetico 3 Tesla, utilizzata per scopi di ricerca. Le caratteristiche di questo scanner permettono l’acquisizione di immagini a maggior risoluzione e contrasto di quelle ordinariamente ottenibili con gli scanner ad uso clinico, dotati di campo magnetico fino ad 1.5 Tesla. Nel contesto di attività del CeSNE, tre sono le principali categorie di indagine che vengono effettuate: morfologica, strutturale e funzionale. Lo studio della morfologia median-

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te immagini pesate T1 e T2 (Figura 1), che presentano elevato contrasto tra tessuti e sono ottenibili con risoluzione sub-millimetrica, consente l’investigazione di patologie dell’encefalo anche molto difficili da diagnosticare in età infantile, come ad esempio piccole malformazioni corticali, anomalie dei nervi cranici, piccoli esiti cerebrali conseguenti a traumi o cerebrolesioni acquisite. Tra le tecniche di RM strutturale più comunemente utilizzate al CeSNE va menzionato l’imaging pesato in diffusione, tecnica in grado di sfruttare la normale diffusione spaziale delle molecole d’acqua all’interno delle cellule per studiarne la struttura. Questa tecnica fornisce misure altamente sensibili sia all’architettura delle fibre nervose, sia alle alterazioni dei tessuti, e viene comunemente utilizzata per descrivere con alta specificità patologie complesse quali i tumori dell’encefalo, le sindromi e le alterazioni della sostanza bianca. In aggiunta, mediante l’ausilio di algoritmi di “Fiber-tracking”, la risonanza pesata in diffusione consente di ricostruire le traiettorie dei principali fasci assonali, ovvero di tracciare le connessioni tra neuroni posti in differenti aree della corteccia, nonché dei fasci di proiezione principali (figura 3). Un’altra tecnica molto interessante per la ricerca scientifica è la risonanza magnetica funzionale. Essa si occupa di ricostruire nel tempo l’attivazione di aree corticali in risposta ad uno stimolo o associate allo svolgimento di specifici compiti eseguiti durante l’acquisizione, nonché di investigare l’attività dell’encefalo a riposo (figura 3). Le tre categorie di investigazione sopra descritte vengono spesso

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utilizzate in sinergia nelle attività di ricerca del CeSNE, allo scopo di fornire una descrizione il più possibile completa delle patologie cerebrali dell’infanzia studiate presso l’IRCCS Eugenio Medea – La Nostra Famiglia. Il tutto si abbina ad una intensa attività di sviluppo di metodi matematici innovativi per l’analisi delle immagini che viene svolta presso i nostri laboratori. Ad esempio, sono stati sviluppati metodi di analisi semi-automatici delle immagini pesate T1 per identificare malformazioni della corteccia cerebrale o del corpo calloso. Nel primo caso il metodo è stato testato su pazienti affetti da polimicrogiria, pachigiria e lissencefalia, ed ha consentito di individuare le aree malformate con buone performance di sensitività e specificità (figura 4). Nel secondo caso l’algoritmo sviluppato ha permesso di ottenere una descrizione quantitativa delle malformazioni del corpo calloso, che sono state fornite al personale medico per migliorare la diagnosi (figura 5). Inoltre è stato elaborato un algoritmo che permette di fondere più immagini a bassa risoluzione acquisite durante un esame per ottenerne una con un più alto dettaglio anatomico (figura 6). Negli ultimi anni, sono state avviate diverse linee di ricerca che sfruttano questi metodi per la caratterizzazione di patologie rare, spesso geneticamente determinate, come la sindrome di Williams, le agenesie del corpo calloso, l’atassia di Friedreich e altre. La RM viene utilizzata anche per la valutazione dell’impatto, a livello del sistema nervoso centrale, dei diversi protocolli riabilitativi effettuati dai piccoli pazienti afferenti al centro. A questo proposito, studi funzionali e DTI hanno permesso

di identificare le modificazioni cerebrali conseguenti a training riabilitativi motori con strumenti robotizzati in pazienti affetti da paralisi cerebrale o gli effetti di programmi riabilitativi neuropsicologici sulle capacità mnesiche di bambini con trauma cranico. Un ultimo filone di ricerca prevede l’utilizzo della RM per caratterizzare il muscolo scheletrico in pazienti affetti da diversi tipi di distrofia muscolare geneticamente determinate o con deficit motori conseguenti a traumi cranici.

Tecnologie per l’analisi computerizzata del movimento Davide Conte, ingegnere biomedico e dottore di ricerca – IRCCS Eugenio Medea, Laboratorio analisi della postura e del movimento, Conegliano, Treviso; Ambra Cesareo, ingegnere biomedico, dottoranda – IRCCS Eugenio Medea, Laboratorio di bioingegneria, Bosisio Parini, Lecco. Il movimento è un compito estremamente complesso per il nostro corpo ed implica l’integrazione del sistema nervoso e di quello

Figura 1. Esempio di immagini pesate T1 (a sinistra) e T2 (a destra) di un soggetto adulto. È possibile apprezzare l’elevato dettaglio anatomico raggiungibile con uno scanner 3T.

Figura 2. Esempio delle immagini ottenute tramite sequenze pesate in diffusione. A sinistra è riportata un’immagine che misura l’anisotropia del tessuto, cioè la coerenza di direzione delle fibre nervose. Il colore ne indica la direzione principale (rosso: destra-sinistra, blu: basso-alto, verde: posterioreanteriore). A destra è riportato un esempio di ricostruzione di un fascio di fibre, in questo caso i tratti cortico-spinali, con l’uso di un algoritmo di “fiber-tracking”.

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Figura 3. Esempio di attivazione della corteccia cerebrale durante uno stimolo visivo.

muscolo-scheletrico. Un’alterazione di questi sistemi può portare a limitazioni funzionali nelle modalità di esecuzione del movimento. L’IRCCS Eugenio Medea – La Nostra Famiglia è prevalentemente indirizzato alla cura delle patologie neuromotorie dell’età evolutiva per cui l’analisi del movimento, mirato alla “raccolta di informazioni quantitative riguardo la meccanica del sistema muscolo-scheletrico durante l’esecuzione di un compito motoro” (A. Cappozzo, Gait&Posture, 2005), assume un’importanza cruciale. Per questi motivi l’associazione ‘La Nostra Famiglia’ ha da sempre investito in tecnologie all’avanguardia, quali sistemi per l’analisi computerizzata del movimento, inseriti ormai da diversi anni nel percorso diagnostico terapeutico, a supporto delle figure cliniche. L’analisi computerizzata del movimento attraverso sistemi di motion capture optoelettronici trova impiego in diverse aree della medicina quali la neurofisiologia, l’ortopedia e la riabilitazione motoria. Tali sistemi permettono infatti un’analisi oggettiva e multifattoriale del movimento in cui vengono valutati parametri cinematici, cinetici ed elettromiografici che caratterizzano la postura ed il movimento umano, in modo sicuramente più accurato, veloce e completo rispetto alla semplice osservazione visiva. Tali tecnologie contribuiscono al miglioramento della valutazione dei disordini motori e dell’efficacia dei

trattamenti in quanto permettono di approfondire la valutazione clinica della patologia, di definire il livello di limitazione funzionale e di disabilità conseguente alla patologia e il suo evolversi e, di conseguenza, di pianificare trattamenti riabilitativi mirati e personalizzati e di quantificarne gli effetti nel tempo. I laboratori per l’analisi computeriz-

zata del movimento presenti presso le nostre sedi permettono di registrare il movimento del corpo mediante telecamere particolari, dotate di illuminatori ad infrarossi, che rilevano la posizione e lo spostamento di marcatori riflettenti posizionati sul corpo in determinati punti anatomici. È possibile inoltre misurare le forze scambiate

Figura 4. Identificazione delle malformazioni della corteccia cerebrale in pazienti affetti da polimicrogiria sfruttando principi di geometria frattale. Valori elevati di Ph e Pl (colori giallo e bianco) indicano la presenza di malformazioni.

Figura 5. Analisi automatica delle malformazioni del corpo calloso.

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dal corpo con l’ambiente esterno mediante delle piattaforme di forza integrate nel pavimento ed investigare l’attivazione muscolare durante determinati task motori mediante elettromiografi wireless di superficie, che non interferiscono quindi con i movimenti. Infine, mediante l’utilizzo di un ergospirometro, si può misurare il consumo di ossigeno durante l’esecuzione di un movimento, che ci dà informazioni utili sulla capacità del soggetto di gestire lo sforzo dal punto di vista respiratorio e metabolico. La funzionalità respiratoria può essere ulteriormente investigata anche at-

Figura 6. Esempio di ricostruzione di un’immagine ad alta risoluzione fondendo più immagini a bassa risoluzione acquisite durante un esame

traverso spirometria, curve ROC e monitoraggio transcutaneo dei gas presenti nel sangue. La strumentazione presente nei nostri laboratori consente di effettuare un’analisi quantitativa del cammino (o Gait Analysis) e della postura ricostruendo le coordinate tridimensionali dei marcatori posizionati sul soggetto secondo specifici protocolli ed elaborando, quindi, una rappresentazione tridimensionale del corpo, ricostruito virtualmente nella sua interezza o nei segmenti di interesse. Viene così calcolata la cinematica articolare, ovvero le variazioni angolari delle diverse articolazioni (caviglia, ginocchio, anca) proiettate sui tre piani anatomici del corpo: sagittale, frontale e trasversale. Tramite le misure di forza e di attivazione muscolare, il sistema consente di quantificare anche la cinetica articolare, stimando i momenti e le potenze agenti a livello delle diverse articolazioni e correlandole all’attività dei muscoli. Tale metodica fornisce al medico informazioni quantitative ed oggettive che permettono di evidenziare e analizzare problemi di postura e deambulazione, anomalie di carico e insufficienze muscolari non misurabili attraverso gli esami clinici tradizionali. L’analisi digitalizzata del cammino e della postura è rivolta a pazienti affetti da malattie neurologiche quali emiplegia, paralisi cerebrale infantile, lesioni spinali e malattie ortopediche, quali artrosi, esiti d’infortuni, interventi chirurgici, amputazione d’arto inferiore e protesi. Nei nostri laboratori vengono valutati in particolare soggetti in età evolutiva ed adulti affetti da paralisi cerebrale infantile, esiti di ictus, esiti di trauma cranio-encefalico, esiti di neoplasie del sistema nervoso centrale e dell’apparato locomotore,

neuropatie, malattie neuromuscolari e neurodegenerative. Parallelamente all’attività già consolidata di analisi della postura e del movimento, vengono svolte da alcuni anni attività di ricerca, che si orientano su applicazioni alternative ed innovative. Infatti, lo sviluppo di appositi protocolli di analisi permette di finalizzare lo studio su diversi distretti corporei, per esempio l’arto superiore. Lo studio della cinematica dell’arto superiore risulta particolarmente utile per la valutazione dell’efficacia di trattamenti riabilitativi standard e sperimentali, come per esempio esoscheletri robotizzati per la riabilitazione dell’arto superiore in pazienti con lesioni cerebrali acquisite o dispositivi di biofeedback per il miglioramento del controllo motorio in pazienti affetti da distonia. L’utilizzo di questi sistemi di analisi del movimento ci permette infatti di avere degli indici quantitativi e oggettivi di miglioramento del controllo e delle performance motorie dell’arto superiore compromesso. Un’ulteriore applicazione delle tecnologie di analisi computerizzata del movimento è la Pletismografia Optoelettronica, utilizzata nei nostri centri in Lombardia ed in Veneto. Si tratta di uno strumento di indagine innovativo e usato da pochi centri in Italia, che permette l’analisi non invasiva della funzionalità respiratoria in modo continuo e prolungato, senza necessità di interferire con l’apparato respiratorio con boccagli o maschere, in condizioni sia statiche che dinamiche (per esempio esercizio fisico su cicloergometro o treadmill). Il principio di funzionamento su cui si basa è lo stesso utilizzato per l’analisi del cammino o della cinematica dell’arto superiore: mediante tele-

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Figura 1. A sinistra, modello semplificato per la valutazione della cinematica dell'arto superiore e ricostruzione 3D della traccia del dito durante un movimento di reaching, ovvero di raggiungimento di un punto nello spazio. A destra modello per la valutazione della funzionalità respiratoria mediante OEP.

camere a infrarossi viene rilevata la posizione e lo spostamento di marcatori riflettenti, in questo caso posizionati sulla parete toracicoaddominale del soggetto. Attraverso complessi algoritmi matematici viene calcolato il volume racchiuso da questa superficie. Le variazioni di volume della parete toracico-addominale sono un’ottima approssimazione delle variazioni di volume polmonare e rappresentano perciò

un’alternativa molto interessante a metodiche standard che risultano invasive e/o difficili da utilizzare in casi particolari quali bambini piccoli poco collaboranti, pazienti con patologie neuromuscolari e caratterizzati da debolezza muscolare.

Robotica e realtà virtuale Emilia Biffi, ingegnere biomedico e dottore di ricerca – IRCCS Eugenio Medea, Area di tecnologie applicate, Bosisio Parini, Lecco; Francesco Angelillo, ingegnere elettronico – IRCCS Eugenio Medea, Laboratorio analisi del cammino, Brindisi Negli ultimi anni si è assistito al rinnovarsi rapidissimo delle tecnologie grazie all’avanzamento nelle tecniche di sviluppo e prototipazione elettronica, alla miniaturizzazione di componenti con intelligenza on-board, al miglioramento dei software per il modelling ed al progresso nella grafica sotto la spinta di mercati molto forti come quello industriale e dei videogiochi. Que-

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sti avanzamenti hanno permesso, anche ad un mercato più limitato come quello della salute, di usufruire dei miglioramenti della sensoristica, meccatronica e grafica che hanno dato origine a dispositivi per la riabilitazione basati su robot o su sistemi di realtà virtuale (RV). I vantaggi principali di questi dispositivi includono la possibilità di effettuare trattamenti intensi in modo automatico e controllabile, coadiuvando il terapista nel somministrare la terapia motoria più adeguata per ogni singolo paziente con precisione e ripetibilità, e l’opportunità di acquisire informazioni quantitative sui movimenti effettuati dal paziente stesso, utili per la valutazione delle funzionalità motorie del paziente e per l’acquisizione di nuove conoscenze sui meccanismi di recupero. Tali apparecchi forniscono anche un valido supporto statistico alle ricerche scientifiche nel campo della riabilitazione, poiché permettono, attraverso la registrazione di determinate variabili misurate nel corso degli esercizi, di quantificare in maniera oggettiva i progressi ottenuti con il trattamento. Infine, i dispositivi accompagnati da software con giochi in RV incrementano la motivazione del soggetto, grazie all’aspetto ludico degli esercizi che coinvolgono fortemente l’attenzione. La letteratura recente ha dimostrato come alcuni dispositivi basati su robotica e RV introdotti in pratica clinica possano supportare i trattamenti tradizionali di riabilitazione neuromotoria. Per questi motivi, l’istituto negli ultimi anni ha arricchito il suo parco macchine ad alta tecnologia per la riabilitazione del cammino, dell’arto superiore e della mano, sia con dispositivi più ingombranti e costosi utilizzati per la

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riabilitazione in strutture altamente specializzate, che con dispositivi più piccoli, portabili ed indossabili, da utilizzare presso centri più piccoli o presso il domicilio. Fra i dispositivi per la riabilitazione del cammino, l’IRCCS Eugenio Medea - Associazione La Nostra Famiglia annovera: il Lokomat (Hocoma AG, figura 1) ed il GRAIL (MotekForce Link, figura 2). Lokomat è un esoscheletro attivo, all’interno del quale il soggetto viene fatto camminare su un tapis roulant con un pattern cinematico definito, interagendo con exergames in RV. L’istituto possiede sia l’ortesi pediatrica che quella da adulto, e può dunque trattare pazienti in età evolutiva a partire dai quattro anni di età. GRAIL (Gait Real time Analysis Interactive Lab) è un sistema di realtà virtuale immersiva, costituito da un treadmill a doppia cinghia, da una pedana mobile, un sistema di analisi del movimento e uno schermo cilindrico a 180° su cui vengono proiettati scenari virtuali e feedback dell’attività motoria del soggetto in tempo reale. Il sistema GRAIL è stato installato presso l’Associazione nel 2014, per la prima volta in Italia. Per quanto riguarda la riabilitazione dell’arto superiore e della mano, l’Associazione possiede, fra le attrezzature a più alta tecnologia, l’Armeo Spring pediatrico (Hocoma AG, figura 3) e l’InMotion Wrist (Bionik). Armeo Spring è un esoscheletro passivo che riduce il peso del braccio in modo controllato, permettendo al bambino di eseguire movimenti guidati da giochi in RV. InMotion Wrist, invece, è per un dispositivo per la terapia interattiva ed intensiva del polso, assist-as-needed, che richiede l’esecuzione di movimenti in RV del soggetto mediante il controllo

dell’end-effector del robot che si adatta al biofeedback del paziente in tempo reale. Fra gli oggetti più piccoli costituiti da sensori e RV di cui si è dotato l’istituto per la riabilitazione presso piccoli centri o presso il domicilio, si annoverano i dispositivi indossabili LegTutor ArmTutor e HandTutor (Meditouch) per la riabilitazione di arto inferiore, braccio e mano, rispettivamente, ed i dispositivi YouGrabber (YouRehab) e Gloreha (Idrogenet) per la riabilitazione dei movimenti fini di mano e dita. I dispositivi della Meditouch sono ortesi indossabili con sensori miniaturizzati per la misura di grandezze articolari che costituiscono il feedback per l’esecuzione di esercizi in RV. YouGrabber è un sistema basato su estensimetri e giroscopi che permettono di interagire con giochi virtuali, allenando le dita anche singolarmente. Gloreha è un guanto robotico che mobilizza le articolazioni delle dita e fornisce al paziente la visione in 3D del movimento impostato, stimolando la propriocezione e favorendo il recupero motorio dell’arto superiore. Questi dispositivi ben si prestano per essere trasferiti a casa del paziente, rispondendo all’esigenza di continuare a domicilio il trattamento riabilitativo realizzato in clinica, con lo scopo sia di migliorare la qualità della vita dei bambini e delle loro famiglie, sia di ridurre i costi dell’intervento in centri specializzati. I dispositivi più ingombranti e ad alta tecnologia sono diffusi nelle diverse sedi dell’Associazione, dove vengono definiti e validati protocolli per il trattamento delle patologie neuromotorie pediatriche. Sono inoltre in validazione dispositivi più leggeri da diffondere

sul territorio, nei centri di riabilitazione, e presso il domicilio. Le ricerche in questo campo si avvalgono di collaborazioni importanti con diverse università e centri di ricerca tecnologici, sia italiani che esteri, fra cui il Politecnico di Milano, il Centro Nazionale delle Ricerche (CNR), la Scuola Superiore Sant’Anna, l’Istituto italiano di Tecnologia e la University of Southern California. q

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L’ORTOPEDIA DEL MESE

Lorenzo Michelotti

Titolare Ortopedia Michelotti

Ortopedia Michelotti, 100 anni e non sentirli Vi presentiamo oggi un’importante realtà, tutta italiana, che la famiglia Michelotti guida da ben cinque generazioni. Questa azienda ortopedica taglia quest’anno il traguardo dei 100 anni di attività e continua ad attestarsi tra le aziende più significative e all’avanguardia del comparto

Ortopedia Michelotti il 17 settembre 2016 ha festeggiato il centenario aziendale con una grande festa nella nuova sede di Via di Tiglio a Lucca, ed è oggi il punto di riferimento per la Toscana, dove è pre-

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sente con quindici punti vendita. E anche per molti atleti paraolimpici che, grazie al lavoro di esperti professionisti, sono potuti tornare a gareggiare. Una storia che parte da molto lontano quella della famiglia Michelotti, che guida l’azienda da cinque generazioni. In realtà le radici dell’azienda affondano nei primi anni del Settecento, quando il capostipite Baldassarre apre un’attività di falegnameria a Pescia, cittadina vicino Lucca. Bisogna però arrivare alla metà del secolo successivo per avere dati più certi. È il nipote Nicola (18641950) l’artefice del potenziamento dell’attività familiare, sempre più riconosciuta da una clientela altolocata per la qualità del lavoro e per il pregio dei mobili che hanno arredato anche palazzi pubblici e negozi prestigiosi di Lucca, come Stella Polare e Pult. Ma l’input maggiore si deve al figlio Galileo ed è con lui che una

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nuova produzione, quella degli arti artificiali, già in atto all’inizio della Grande Guerra, ha un sicuro impulso; un’attività la sua che viene esercitata anche a Parigi e a Roma. Recatosi nel 1915 a Glasgow in Gran Bretagna, in tre mesi Galileo riesce infatti a prendere la “specializzazione in ortopedia”. Grazie alla sua riconosciuta professionalità è esonerato dal servizio militare, in quanto ritenuto una figura indispensabile per assicurare una adeguata preparazione di arti artificiali, destinati ai mutilati reduci di guerra; è per questo riconoscimento che viene ricevuto al Quirinale. A Roma, d’altra parte, svolgerà per due anni il suo lavoro, a Villa Glori, dopo essersi trasferito con la famiglia e aver portato con sé alcune sue maestranze specializzate. Nel momento di massimo splendore dell’attività, nel laboratorio di Pescia operano una trentina di unità e altrettante lavorano in quello di Lucca. Per l’azienda questi sono lavori di routine, ma un salto di qualità è imminente e presto arrivano commesse a livello nazionale: destinate alla Regia Aeronautica Militare sono le eliche lignee del biplano da bombardamento “CA33”. Nello stesso tempo i Michelotti cercano, in quegli anni, di uscire sempre di più dall’ambito locale.

Un vero boom inizia quando il mobilificio è in stretta collaborazione con la triade strepitosa dei Coppedè: famiglia di artisti e ditta che, nel settore, era considerata tra le più prestigiose d’Italia. Sta di fatto che nella sede Il Palagio di Pescia sono nati gli arredi di quasi tutte le navi da crociera italiane: si inizia col “Conte Rosso” e si procede con il “Conte Verde”, il “Conte Biancamano” e il “Conte Grande”. Arrivano anche commesse dal Siam (oggi Thailandia). Per quella reggia i Michelotti realizzano buona parte dell’arredo su disegni dell’architetto torinese Annibale Rigotti, compreso un monumentale portone, realizzato ma mai consegnato per ragioni ignote, un oggetto rimasto quindi a Pescia ad ornare le aperture dell’antico laboratorio del Palagio. Furono le drammatiche conseguenze della Prima Guerra Mondiale, però, a ispirare il giro di vite dell’azienda. Era il 1915 e molti reduci tornavano dal fronte con braccia e gambe amputate e gravi menomazioni. Con il fiuto dell’astuto imprenditore Nicola intuisce il boom economico postbellico che farà seguito al conflitto. Colui che dà sicuramente il contributo maggiore allo sviluppo imprenditoriale dell’attività ortopedica è Giovanni Ferruccio (18791979), cavaliere del lavoro nonché professore. Ferruccio insegna “Di-

segno, Ornato, Disegno geometrico, Plastica, Architettura, Arte decorativa, Intaglio e Meccanica”. Con Galileo, figlio di suo fratello Nicola, condivide la passione per l’“arte dell’ortopedia”. A proposito di questo si deve ricordare che a Pescia, nel 1915, venne istituito durante la Grande Guerra un ospedale militare gestito dalla Croce Rossa Italiana. Noto come casa di rieducazione per mutilati, “nell’incantevole Villa Calderai per iniziativa del Proprietario Sig. Giorgio è stato impiantato un ospedale modello, a spese del suddetto signore che merita ogni migliore encomio”, riporta un giornale locale dell’epoca. All’interno di questo ospedale, il 20 ottobre 1915 si inaugura, alla presenza delle autorità civili e militari, un “laboratorio di protesi” per la fabbricazione di gambe e braccia artificiali destinate ai mutilati. Ed è qui che Ferruccio è chiamato a insegnare disegno e calligrafia agli sfortunati soldati privi di un arto. Di fronte alle difficoltà di un loro recupero, l’eclettico Ferruccio si pone la domanda: “Perché insegnare ai destrorsi a diventare mancini o viceversa e non aiutarli invece a operare grazie a un qualcosa di aggiuntivo?”. Progetta così, e realizza, una mano artificiale con movimenti meccanici, che dà risultati

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tali da essere approvata dal Laboratorio ortopedico di Villa Bondi a Firenze, ottenendo anche la qualifica di “rinnovatore dell’arte ortopedica”. Per questo fu nominato “capo officina” del laboratorio ortopedico di protesi di Pescia, che diverrà un importante punto di riferimento per tutto il territorio. A lui viene inoltre conferito, da parte di Sua Altezza la Regina Margherita di Savoia, un attestato di benemerenza oggi custodito gelosamente dalla bisnipote Fiammetta. Ferruccio è un geniale progettista: all’esposizione di protesi di Bologna del 1916, a lui va il primo premio per aver ideato un’apparecchiatura destinata agli amputati di coscia, munita di un particolare meccanismo a molla, atto ad ammortizzare l’impatto del piede sul terreno. Questa protesi fu talmente innovativa che nel 1951 divenne

oggetto della tesi di laurea discussa alla Facoltà di Medicina dell’Università di Modena dal nipote Giuseppe. Alla fine del secondo conflitto mondiale, in favore di mutilati di guerra e civili delle province di Lucca e di Massa continua l’attività, dopo averla insegnata anche al figlio Umberto ed ai nipoti Giampiero (19251994) e Saro (1935-1999). Sono tempi difficili per tutto il Paese, mancano le materie prime per realizzare i presidi ortopedici e si pensa quindi di utilizzare materiali di recupero: i tendoni della sala della musica per fare i corsetti, le fasce che reggono le imbottiture dei divani per fare i tiranti delle protesi, e così via. Con gli anni, l’attività ortopedica prende sempre più piede e ufficialità, tant’è che l’allora Ministero della Sanità istituisce l’Opera Nazionale Invalidi di Guerra (Onig), con l’obiettivo di aiutare i mutilati nelle loro esigenze, anche attraverso idonee officine ortopediche. Così nel secondo dopoguerra in tutto il territorio nazionale operano 26 officine, tra cui la Michelotti. Nel 1954 Umberto apre una “Rivendita” a Lucca e nel 1959 acquista immobile un di fronte all’Ospedale di allora (attualmente Tribunale); l’edificio dispone di vari locali, di un giardino, di un ampio parcheggio, di uffici, magazzini, sala gessi e prove, e vi trasferisce l’azienda. L’Officina Ortopedica ha una struttura fortemente artigianale: cinque bustaie, coordinate dalla signora Bruna, moglie di Umberto, che taglia personalmente i busti già dal dopo guerra. Il lavoro è talmente

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ben fatto che ancora oggi vengono utilizzati i suoi modelli. Gli altri dipendenti hanno ognuno un compito specifico: chi si occupa delle protesi, chi delle scarpe, chi dei tutori degli arti, chi dei plantari. Anche i figli Giampiero e Saro seguono le orme paterne, lavorando con lui ed espandendo le attività dell’Officina Ortopedica Michelotti. Al primogenito Giampiero (19251994), allora venticinquenne, in seguito alla morte prematura ed improvvisa di un collega di Umberto che operava nelle provincie di Siena e Grosseto, viene chiesto di farsi carico delle attività aziendali. Sempre lui, per la crescente necessità di supporto ai mutilati della provincia di Massa-Carrara, indirizza la sua attenzione a questo territorio. Nel settembre del 1961 apre un negozio/laboratorio a Massa. Nel 1992 la “Fioto” assegna a Giampiero, per i meriti acquisiti nel corso della sua vita lavorativa, il titolo di “Maestro Ortopedico”. Il figlio Alessandro, ingegnere e tecnico ortopedico, decide di proseguire l’opera della sorella Fiammetta, a cui lei già da alcuni anni si applicava. Cambiate e aumentate le esigenze di assistenza sul territorio, nel 1998 viene aperto un nuovo negozio ad Aulla. Nel 1960 Saro, l’altro figlio, succede nella gestione aziendale al padre Umberto e va a Roma per conseguire il diploma di tecnico or-

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topedico. Professionista molto stimato nell’ambiente medico, grazie anche al suo carattere socievole e sempre disponibile, segue con attenzione ciò che accade nel mondo dell’ortopedia, cercando di cogliere le novità al momento giusto. Durante la sua gestione l’Officina Ortopedica Michelotti stringe numerose collaborazioni, tanto che riesce ad allargare la presenza della ditta sul territorio, operando a Sesto Fiorentino, a Pistoia, a Prato, a Fornaci di Barga e a Castelnuovo Garfagnana, tramite l’apertura di “recapiti”, cioè di punti di appoggio presso strutture terze, in cui il personale tecnico dell’azienda assicura regolarmente la sua presenza in alcuni giorni della settimana. Nel gennaio 1984 i figli Vanni (19632014) e Lorenzo (1964) entrano a far parte dell’azienda. Nel giugno 1989 apre i battenti l’“Ortopedia Michelotti”, una nuova impresa che integra la parte commerciale con il nome ed il logo e vuole trasmettere un’idea di modernità. Tuttavia Vanni e Lorenzo continuano anche a lavorare con il padre nella “Officina”. Proseguendo l’opera di rinnovamento, convertono i “recapiti”, dove una o due volte alla settimana incontravano i clienti, in negozi propri, stabilmente aperti al pubblico. Per prima cosa aprono a Fornaci di Barga nel 1988, poi a Castelnuovo in Garfagnana nel 1989, quindi a Montecatini Terme nel 1995, in Versilia (Viareggio Lido di Camaiore) nel 1996. Nel 1994, Vanni e Lorenzo, assieme al padre, trasferiscono l’azienda in un immobile che dispone di ampi spazi ed un cortile interno. Sono anni in cui l’azienda Michelotti si specializza ulteriormente: nel 1997, in collaborazione con un

podiatra anglosassone (medico del piede), viene aperto un centro podologico, annesso alla nuova sede. In quegli anni, Vanni e Lorenzo intraprendono e sviluppano collaborazioni con altre ortopedie ed esercizi sanitari, creando una sorta di formula franchising, che permetterà all’Ortopedia Michelotti di avere una presenza sempre più capillare

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sul territorio. Nei primi anni del 2000 aprono un nuovo centro specifico “ausili per la mobilità”. Dotato di grandi spazi (1300 mq) e visibilità, costituisce una significativa novità e diventa subito il punto di riferimento in Toscana. Vanni e Lorenzo cercano e trovano “eccellenze” nei vari settori di produzione, eccellenze che saranno alla base dei successi professionali della Ortopedia Michelotti. Nel 2004 viene creata la divisione Homecare specializzata sulle forniture per RSA, cliniche e strutture socio sanitarie. Nel 2010 si presenta un’occasione per ingrandire e riunire l’azienda in un immobile molto grande di fronte al nuovo Ospedale di Lucca, che viene allestito per accogliere tutte le attività, secondo un disegno progettuale di Lorenzo. La vecchia sede di San Marco è invece convertita in punto vendita, con una parafarmacia e ambulatori medici annessi. È in questo momento fervido e

intenso di progetti che purtroppo Vanni si ammala di una rarissima malattia che non gli lascia scampo e in pochi mesi si spegne, alla vigilia di Natale del 2014, con gran dolore per tutti i suoi cari, amici ed estimatori. Con fatica Lorenzo e Gabriele, fi-

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glio di Vanni, prendono “in mano” la conduzione dell’azienda e si impegnano con rinnovato fervore per portare a buon fine tutti i progetti in itinere. Come ultimi sviluppi delle attività si colloca l’affiliazione di una ortopedia a Signa (FI) e l’apertura di un nuovo punto vendita tecnico a Follonica. E si arriva così al 2016, a cento anni esatti dall’idea del Cav. Prof. Ferruccio Michelotti, un’idea che Umberto, Giampiero e Saro, Alessandro e Vanni hanno fatto propria, continuandola e sviluppandola. Oggi sono Fiammetta, Lorenzo e Gabriele che la portano avanti. Dal 1916 ad ora, grazie a un’iniziativa nata a Pescia in un ospedale destinato ai mutilati della Grande Guerra, migliaia di persone, di generazione in generazione, afflitte da problemi legati alla disabilità, ma fortemente desiderose di raggiungere nuovamente il benessere, hanno trovato un modo di superare le loro difficoltà, di continuare la propria vita con il lavoro e le passioni acquisite, di sentirsi e di rendersi comunque utili agli altri. q

fisioterapia FISIOTERAPIA

Gianluca Rossi

Fisioterapista e presidente GIS-TFTR

La tecnologia nella riabilitazione della propriocezione to di contrazione dei propri muscoli anche senza il supporto della vista. È resa possibile dalla presenza di specifici recettori, detti recettori propriocettivi o cinestetici, sensibili alle variazioni delle posture del corpo e dei segmenti corporei, che inviano i propri segnali ad alcune particolari aree encefaliche. I recettori propriocettivi sono costituiti dalle terminazioni nervose che danno inizio al processo neurofisiologico della propriocezione. Tali recettori inviano impulsi che, attraverso il midollo spinale, giungono alle aree cerebrali deputate all’elaborazione delle informazioni sulla posizione e sul movimento, necessarie per l’esecuzione corretta del movimento stesso (1). a propriocezione (nota anche come cinestesia) è la capacità di percepire e riconoscere la posizione del proprio corpo nello spazio e lo sta-

Uno studio recente di Limanowski e Blankenburg (2) evidenzia come le informazioni propriocettive e quelle visive si connettono, a livello cerebrale, nella definizione dello

Analizziamo oggi quale ruolo ricopre la tecnologia nella riabilitazione della propriocezione, ossia la capacità di riconoscere la posizione del proprio corpo nello spazio e lo stato di contrazione dei propri muscoli anche senza il supporto della vista. Quali scenari si aprono dagli studi più recenti?

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FISIOTERAPIA

schema corporeo umano che diviene quindi una rappresentazione multisensoriale modulata. Queste prove di correlazioni tra aree cerebrali, trovate tramite RMN funzionale, ci fanno comprendere come mai la riabilitazione della propriocezione si sia focalizzata, in questi ultimi anni, su interventi in cui la componente meramente propriocettiva (afferenze “gestite” a livello spinale, del tronco e del cervelletto per la maggior percentuale) s’interseca con quella visiva al fine di raggiungere un miglioramento, se non proprio una restitutio ad integrum, non solo della sensibilità cinestesica ma anche dell’equilibrio (funzione che sappiamo “governata” da un sofisticato network a livello cerebrale) in senso amplificato, ovvero è difficile separare le due capacità che sono entrambe presenti in (quasi) tutte le attività richieste dai nostri pazienti che si rivolgono a noi per recuperare una qualità di vita adeguata nell’ambiente sociale, lavorativo e sportivo. Come può quindi la tecnologia aiutare nella riabilitazione della propriocezione? Le apparecchiature/ strumenti utilizzati sono costituiti da pedane oscillanti, da pedane stabili ma con sensori pressori, da pedane vibranti con componente digitale/elettronica e da pedane oscillanti, palloni, rulli e fasce per quanto concerne gli strumenti privi di componenti digitali. Delle pedane vibranti abbiamo parlato in un articolo pubblicato negli scorsi numeri per cui ci focalizzeremo sugli altri strumenti. Faccio un riferimento alle fasce perché, tra le attrezzature non elettroniche, sono uno strumento complesso e che realizza esercizio

terapeutico in una modalità non comune. La maggior parte dei trials in cui vengono utilizzate le fasce (sling exercise) focalizzano gli outcome sulla forza muscolare, sullo spessore muscolare, sul dolore e sulla disabilità nelle IADL. Raramente si parla di sensibilità cinestesica ma è indubbio che il paziente per realizzare l’esercizio richiesto deve attivare i circuiti propriocettivi ad alto livello e, spesso, anche in posizioni funzionali non comuni. I risultati positivi nelle scale di outcome somministrate evidenziano, quindi, una miglioramento indiretto, a mio parere, anche della sensibilità cinestesica. Una revisione sistematica del 2014 (3) sul LBP afferma come gli esercizi con le fasce non sembrano essere più efficaci degli esercizi “comuni” nel migliorare dolore e disabilità nei soggetti affetti da dolore lombare. Gli autori suggeriscono una maggior individualizzazione dei soggetti sottoposti a tale trattamento, un maggior numero di studi ben condotti e l’utilizzo di esercizi di stabilizzazione segmentale. Quanto la riabilitazione propriocettiva può aiutare a prevenire gli infortuni nello sport? Una meta-analisi del 2015 (4), in cui sono stati valutati studi ove si attuava esercizio neuromuscolare e propriocettivo in sportivi (principalmente di soccer e handball), riporta buoni risultati nella riduzione delle lesioni al ginocchio e in particolar modo in quelle del legamento crociato anteriore, rispettivamente del 26,9% e del 50,7%. La revisione sistematica del 2015 di Porter che focalizzava l’attenzione sulla prevenzione degli infortuni nei giocatori di calcio non giunge a conclusioni certe ma afferma che vi sono ampie possibilità che gli

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esercizi propriocettivi ottengano un buon risultato sulla prevenzione delle distorsioni alla caviglia. Un recentissimo studio di Riva (6) che valuta sei anni d’interventi nel basket maschile riporta una riduzione dell’81% di lesioni alla caviglia dal primo al terzo biennio, del 77,8% nel LBP e del 64,5% (ma non significativa in questo caso) al ginocchio. Sul versante della prevenzione di problematiche rachidee ottenuta attraverso esercizi di riabilitazione propriocettiva la systematic review di McCaskey del 2014 (7) evidenzia come gli studi di qualità siano pochi e gli interventi siano diversi l’uno dall’altro. Il risultato della SR non può essere quindi definitivo nel valutare la bontà o meno delle strategie attuate per prevenire neck e low back pain. La riabilitazione propriocettiva è utilizzata ovviamente anche per gli arti superiori, anche se gli studi in tal senso sono assai minori nel numero, ma i risultati non raggiungono significatività di maggior efficacia rispetto alla fisioterapia “classica”. Lo studio di Dilek di qualche mese fa (8) dimostra che a 12 settimane non vi sono differenze su diversi parametri (come dolore, ampiezza dei ROM articolari, forza muscolare isometrica e punteggi di alcune scale specifiche per gli arti superiori) tra la fisioterapia tradizionale da sola e con l’aggiunta di esercizi propriocettivi in pazienti con sindrome da impingement sub-acromiale. L’unica differenza era data da un’ovvia maggior acuità nella sensibilità cinestesica nel gruppo che aveva attuato entrambi gli interventi. Si prospetta quindi un quadro chia-

FISIOTERAPIA

roscuro in cui l’attività propriocettiva evidenzia efficacia per gli interventi sugli arti inferiori e in parte sul LBP (Riva 77,8% meglio nell’ultimo biennio tra i tre valutati) e non certa efficacia o meglio non certa superiore efficacia nelle problematiche degli arti superiori e del rachide cervicale. In questo panorama si cerca di trovare soluzioni per ottenere maggiori risultati e su questa strada è da inquadrare il lavoro di Koceia (9) del 2014 in cui viene utilizzata una nuova apparecchiatura che crea momenti di perdita di equilibrio non preventivati o non certi nella loro origine di perturbazione al fine di raggiungere un maggior controllo sullo stesso. Le variazioni posturali indotte dallo strumento portano, in quattro settimane, a migliorare l’equilibrio.

per ottimizzare i risultati degli RCT, e di una individualizzazione dei soggetti che prendono parte agli studi al fine di specificare meglio negli outcome e quindi nelle linee guida possibili quale intervento fare e su chi farlo. Quest’ultima necessità tiene conto delle conoscenze attuali sul dolore, sulle paure dei pazienti (paura di cadere per esempio negli anziani), sulle problematiche specifiche di alcune patologie (10), sulle risposte agli interventi sanitari delle persone (approccio bio-psico-sociale), sull’adattabilità del sistema immunitario agli stress indotti dall’esterno e sugli obiettivi della riabilitazione discussi e scelti tra il paziente e il professionista sanitario. q

A conclusione penso che l’attuale impostazione della riabilitazione propriocettiva sia parecchio “deviata” verso le attività funzionali in stazione eretta con feedback anche visivi più o meno sofisticati. Il valore aggiunto delle apparecchiature elettroniche/digitali è forse presente ma, a oggi, comporta un impegno economico che non tutti i professionisti/centri di riabilitazione si possono permettere. Dato che non sono stati ancora definiti protocolli sulle modalità con cui attuare la riabilitazione propriocettiva nelle sue varie fasi (preventiva, post intervento chirugico, post trauma, in esiti di patologie neurologiche, ecc…) gli interventi nei trials sono diversi e utilizzano anche strumenti semplici come pedane e rulli ottenendo comunque buoni risultati. Il futuro necessita di una standardizzazione degli interventi, anche

Bibliografia 1.

https://it.wikipedia.org/wiki/Propriocezione J Neurosci. 2016 Mar 2 Integration of Visual and Proprioceptive Limb Position Information in Human Posterior Parietal, Premotor, and Extrastriate Cortex. Limanowski J1, Blankenburg F2. J Phys Ther Sci. 2014 Aug; 26 Effective-

ness of sling exercise for chronic low back pain: a systematic review. Lee JS et al. 4. PLoS One. 2015 Dec. Effectiveness of Knee Injury and Anterior Cruciate Ligament Tear Prevention Programs: A Meta-Analysis. Donnell-Fink et al. 5. Sports Med Open. 2015 Dec. The efficacy of exercise in preventing injury in adult male football: a systematic review of randomised controlled trials. Porter, Rushton. 6. J Strength Cond Res. 2016 Feb. Proprioceptive Training and Injury Prevention in a Professional Men’s Basketball Team: A Six-Year Prospective Study. Riva et al. 7. BMC Musculoskelet Disord. 2014 Nov. Effects of proprioceptive exercises on pain and function in chronic neck- and low back pain rehabilitation: a systematic literature review. McCaskey et al. 8. Am J Phys Med Rehabil. 2016 Mar. Efficacy of Proprioceptive Exercises in Patients with Subacromial Impingement Syndrome: A Single-Blinded Randomized Controlled Study. Dilek et al. 9. J Rehabil Res Dev. 2014. Novel balance rehabilitation and training apparatus to improve functional balance. Koceja, Greiwe 10. Sports Med. 2014 Sep. Exercise intervention studies in patients with peripheral neuropathy: a systematic review. Streckmann et al.

Il valore aggiunto delle apparecchiature elettroniche/digitali è forse presente ma, a oggi, comporta un impegno economico che non tutti i professionisti/centri di riabilitazione si possono permettere

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terapia occupazionale 50

TERAPIA OCCUPAZIONALE

Luigia Fioramonti

Giuseppina Castellano

Terapista Occupazionale Centro per l’Autonomia Roma

Disabilità di comunicazione: intervento del terapista occupazionale L’insieme delle limitazioni funzionali del linguaggio verbale, la presenza o meno di limitazioni cognitive, sensoriali e motorie, modificano in modo sostanziale il funzionamento di una persona e quindi la sua relazione con l’ambiente. Approfondiamo il concetto grazie ai professionisti di AITO

terapisti occupazionali osservano e analizzano le abilità di performance con lo scopo di capire le trans-azioni tra le performance occupazionali e il supporto (o l’ostacolo) fornito dai fattori sottostanti che supportano (od ostacolano) l’impegno in occupazioni e la performance oc-

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cupazionale, tenendo conto della storia occupazionale e degli interessi della persona in modo che l’occupazione abbia rilevanza nella vita della persona stessa. Numerose funzioni e strutture del corpo sono alla base della performance e la rendono possibile (Rogers e Holm, 2008). Se le funzioni del corpo – come quelle mentali (affettive, cognitive, percettive), sensoriali, neuro-muscolari, e correlate al movimento (ICF, WHO, 2001) – riflettono le capacità che risiedono nel corpo, le abilità di performance sono, invece, delle abilità dimostrate dalla persona. Molteplici sono i fattori che influenzano la capacità della persona di acquisire o di mostrare abilità di performance come il contesto nel quale l’occupazione è svolta, le specifiche esigenze dell’attività che devono essere rispettate, le strutture e le funzioni della persona. Le abilità di performance sono

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strettamente collegate e utilizzate in combinazioni l’una con l’altra per consentire alla persona di svolgere un’occupazione. Il cambiamento in una sola abilità di performance può influenzare le altre. Le categorie delle abilità di performance di una persona sono correlate tra loro e includono: abilità motorie e prassiche, abilità senso-percettive, abilità di regolazione emotiva, abilità cognitive, abilità comunicative e sociali sulle quali ci soffermiamo e possiamo notare che sono azioni osservate nel momento in cui la persona agisce, comunica o interagisce con gli altri; per descriverle si usano termini come: “prende la parola”, “chiarisce”, “incoraggia”, “sostiene”, “si rivolge a…”.

ICF, ICF-CY e performance occupazionale Nell’ambito del dominio delle attività e della partecipazione nell’ICF e nell’ICF-CY (WHO 2001, 2007), per quanto riguarda la valutazione delle capacità e delle performances nelle patologie acquisite e congenite, emerge la comunicazione, declinata nelle sue varie estensioni come attività peculiare umana di relazione, espressione di volizione, iniziativa personale e partecipazione della persona alla comunità di appartenenza, non solo limitata alla famiglia ristretta. Consideriamo che dalla valutazione complessiva delle capacità e delle performances occupazionali emerge un profilo della condizione di disabilità della persona ed anche le possibili dimensioni di sviluppo di un intervento abilitante relativamente a strategie alternative che possano condurre la persona con disabilità ad utilizzare le sue capacità residue o acquisite nel mondo delle relazioni e degli oggetti. L’in-

La disabilità di comunicazione è quindi la risultante di un funzionamento patologico intersistemico i cui effetti sono rintracciabili in tutte le aree di attività, limitando gravemente la partecipazione attiva, la volizione, l’inclusione sociale della persona, le sue relazioni affettive

sieme delle limitazioni funzionali del linguaggio verbale, la presenza o meno di limitazioni cognitive, sensoriali e motorie, modificano in modo sostanziale il funzionamento di una persona e quindi la sua relazione con l’ambiente e con il mondo oggettuale. Potremmo quindi definire e descrivere la dimensione della disabilità di comunicazione come un insieme di limitazioni che possono riguardare più funzioni, inclusa la motricità volontaria, il pensiero e la percezione; la disabilità di comunicazione è quindi la risultante di un funzionamento patologico intersistemico i cui effetti sono rintracciabili in tutte le aree di attività, limitando gravemente la partecipazione attiva, la volizione, l’inclusione sociale della persona, le sue relazioni affettive. La disabilità di comunicazione si manifesta quindi con una variabilità di segni derivanti sia dalla specifica patologia da cui è colpito il soggetto, sia da un insieme di fattori di funzionamento intersistemico che si sommano ai segni clinici; inoltre la disabilità di comunicazione può essere descritta come causa di modificazioni o

atteggiamenti individuali e sociali analizzabili come barriere e facilitazioni, ovvero fattori ambientali. Infine la disabilità di comunicazione può essere descritta anche in termini di fattori personali, in quanto la capacità di resilienza della persona affetta da patologia, sia congenita che acquisita, unitamente alla capacità di resilienza del suo ambiente di riferimento, alla consapevolezza relativa alla disabilità stessa e alle sue conseguenze, possono determinare il successo di strategie alternative nella performance per salvaguardare la capacità di comunicare e di relazionarsi con il mondo, nonostante le limitazioni funzionali. È necessario, inoltre, non snaturare il ruolo sociale di ogni familiare o operatore, sulla base del principio che nessuno dovrebbe sostituirsi alla persona con disabilità e alla sua volizione e quindi ciascun operatore dovrebbe mantenere il proprio ruolo per essere maggiormente obiettivo nell’individuare, sperimentare e modificare le strategie in condivisione con la persona non parlante, con i caregiver e/o altri operatori coinvolti.

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TERAPIA OCCUPAZIONALE

In questa ottica ci sembra necessario far riferimento al concetto di giustizia occupazionale1 per comprendere come l’aspetto della comunicazione, che possiamo osservare in ogni attività occupazionale che intraprendiamo, debba essere considerato fondamentale nella valutazione della performance. Infatti la giustizia occupazionale garantisce che alle persone venga data l’opportunità di partecipare nelle occupazioni in cui essi decidono di impegnarsi (Townsend e Wilcock, 2004) ed è complementare alla visione che l’OMS ha della salute. Il terapista occupazionale, infatti, come membro di una comunità globale, sostiene il benessere per tutte le persone, gruppi o popolazioni con l’impegno di inclusione e di non discriminazione.

La Comunicazione Aumentativa Alternativa Poiché la comunicazione umana è basata sull’interazione tra almeno due persone, è inevitabile considerare che l’attività di comunicare riguardi tanto la persona con disabilità che ogni altro suo interlocutore, compreso il terapeuta. Tutto il social-network del paziente deve essere coinvolto in un vero e proprio progetto (Blackstone S. 2010) in cui vengano condivisi strumenti e conoscenze relative alla vita e allo stile di comunicazione (strategie) della persona con disabilità. 1 Townsend nel 2003 ha applicato il concetto di giustizia sociale ai principi di terapia occupazionale coniando il termine di ‘giustizia occupazionale’ per descrivere l’interesse della professione per i fattori etici, morali e civici che possono favorire od ostacolare l’impegno salutare in occupazioni e la partecipazione alla vita dentro e fuori casa

La Comunicazione Aumentativa Alternativa (CAA) può essere definita come un approccio che tende a facilitare i processi relazionali tra le persone proprio quando vi sono limitazioni nella possibilità di comprensione del messaggio o di interpretazione di esso, sia da parte del parlante che da parte del non parlante. Nella CAA la condizione di impossibilità all’uso del linguaggio verbale è descritta come: “La disabilità di comunicazione è la condizione delle persone che richiedono un’assistenza particolare per parlare e/o scrivere perché la loro comunicazione gestuale, verbale e/o scritta è temporaneamente o permanentemente inadeguata a esprimere i loro bisogni comunicativi. Alcune di queste persone sono in grado di pronunciare alcune parole, insufficienti però ad esprimere i loro molteplici bisogni comunicativi”. La CAA si pone come strategia abilitante e compensativa nell’approccio alla disabilità di comunicazione; essa può offrire alla persona con disabilità e al care-giver nuove opportunità di interazione e relazione; può sviluppare nuove occasioni di attività e partecipazione; può essere un vettore verso la fruizione di tecnologie assistive e nuove autonomie. Poiché la finalità della riabilitazione funzionale è la restituzione o l’abilitazione al miglior funzionamento possibile, ovvero al miglior livello di performance nelle attività e nella partecipazione, nessuna attività e nessuna forma di partecipazione possono essere concepite al di fuori di una qualche forma di comunicazione simbolica, gestuale, verbale o non verbale. Non è un caso, quindi, se il modello partecipativo della CAA, sistematizzato da Beukelman e Mirenda (1988; Schlosser e Lee 2000) neces-

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sita dell’analisi e conoscenza delle attività della persona (Blackstien, Adler, 2003) per poter individuare le barriere su cui è necessario intervenire. In quest’ottica infatti emergono gli elementi distintivi dei possibili atteggiamenti di barriera di opportunità, per esempio nelle politiche sociali, nelle prassi consolidate, nelle abilità di coloro che si occupano della persona con disabilità; emergono poi le barriere di accesso, che potrebbero anche essere considerate come fattori personali intrinseci, in quanto si considera in questo ambito un bilancio di competenze motorie e fisiche, visive e uditive, cognitive e, infine, di apprendimento relativamente alla capacità di lettura e scrittura. Nel modello partecipativo si interfacciano questi dati con l’analisi del livello di dipendenza della persona con disabilità di comunicazione nelle sue varie attività, utilizzando quindi la CAA in attività reali, significative per la persona e non come strumento esercitativo. La CAA esprime strumenti compatibili e correlati al modello bio-psico-sociale della salute, orientando l’intervento in un’ottica sistemica.

Ruolo delle tecnologie assistive Nella CAA si utilizzano tecnologie no tech, low tech e high tech, quindi da tabelle cartacee a comunicatori di varia complessità tecnologica a seconda di quanto la persona con disabilità sia in grado di gestire e in che modo. Il cartaceo comunque o gli strumenti no tech (e-tran – eye transfer; tabelle di comunicazione, ecc.) sono insostituibili. Le tecnologie assistive devono essere valutate, utilizzate e implementate all’interno di un progetto complessivo. Per il terapista occupazionale si tratta quindi di progettare con la

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persona con disabilità e/o il care-giver un ambiente di vita fruibile perché personalizzato permettendo così lo svolgimento di performances altrimenti impossibili o gravemente limitate: la sperimentazione pratica dell’attività significativa per la persona permette l’analisi delle limitazioni e delle potenzialità, la ricerca e l’individuazione delle possibili soluzioni date dagli ausili e dalla loro eventuale personalizzazione e implementazione. Il ruolo del terapista occupazionale è quello di costruire una nuova relazione tra la persona e l’ambiente, anche in base alle conoscenze in merito a tutte le classi di ausili, compresi quelli di comunicazione. È possibile ricorrere alle tecnologie assistive, cioè agli ausili tecnici (assistive technologies) ossia quei prodotti, dispositivi o sistemi tecnologici atti a superare barriere esistenti nell’ambiente o a compensare specifiche limitazioni funzionali, così da facilitare o rendere possibili le attività della vita quotidiana. Essi vanno dai prodotti a bassa tecnologia, come semplici ausili per le attività basilari della vita quotidiana ai dispositivi di ausilio elettronici, informatici e telematici più sofisticati per la comunicazione e la mobilità. In questi ausili le applicazioni tecnologiche sono sempre più precise, piccole, leggere ed economiche ed è di particolare importanza la loro attenta valutazione e scelta, per permettere così lo svolgimento di attività altrimenti impossibili o gravemente limitate. q

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Bibliografia • •

Austin J., Come fare cose con le parole. Marietti, 1987. Batavia H., Towards the development of consumer-based criteria for the evaluation of assistive devices. Journal of Rehabilitation Research & Deve-

•

lopment, 1996. Beukelman D.R., Mirenda P., Augmentative&alternative communication: supporting children&adults with complex communication needs. Brookes Publishing Company, 2005. Blackstien-Adler S., Training school teams to use the Participation Model: Evaluation of a train-the-trainer model. Unpublished master’s thesis, Ontario Institute for the Study of Education, University of Toronto, 2003. Blakstone S., Hunt Berg M., Social Networks: Manuale di rilevazione dei dati sulla comunicazione per persone con bisogni comunicativi complessi e i loro partner comunicativi–Omega Edizioni, 2010. Bottos M., Paralisi cerebrale infantile – Piccin - Nuova Libraria, 2002. Burkhart L., Comunicazione Aumentativa totale nella scuola dell’infanzia. Omega, 2007. Cook A., Hussey S., Assistive Technology. Principles and Practice. St.Louise, MO. Motby, 1995. Cunnigham Piergrossi J., Essere nel fare: introduzione alla terapia occupazionale. Franco Angeli, 2006. Fedrizzi E. La valutazione delle funzioni adattive nel bambino con Paralisi Cerebrale Infantile. FrancoAngeli, 2002. Kielhofner G., Model of Human Occupation. Lippincott Williams&Wilkins, 2002, 2008. Masur H., Scale e punteggi: quantificazione dei deficit neurologici, EdiErmes, 1999. OMS ICF: Classificazione Internazionale del Funzionamento, della disabilità e della salute – Erickson, 2001. OMS ICF- CY: Classificazione Internazionale del Funzionamento, della disabilità e della salute, versione per bambini e adolescenti – Erickson 2007. Rizzolatti G., Sinigaglia C., So quel che fai: il cervello che agisce e i neuroni specchio. Raffaello Cortina 2006. Holm M.B., Rogers J. C. & HemphillPearson B. (2008). The performance assessment of self-care skills (PASS). Assessments in Occupational Therapy Mental Health (2nd ed.). Edited by Hemphill-Pearson B. Thorofare, NJ, SLACK, 101-110. Beukelman D.R., Mirenda P., Manuale di Comunicazione Aumentativa e Alternativa Interventi per bambini e adulti con complessi bisogni comunicativi,

•

• •

•

Edizioni Erickson 2014. Bitelli C., Guerreschi M., Rossi A. Manuale degli Ausili Elettronici ed Informatici Tecnologie assistive a supporto della qualità di vita, Editore GLIC Youcanprint 2016, ISBN: 9788892614727. Sabbadini G., Manuale di Neuropsicologia dell’età evolutiva – Zanichelli, 1995. Sherer M., Federici S., Assistive Technology Assessment Handbook. CRC Press Taylor &Taylor Francis Group, 2012. Schlosser R.W. & Lee D., Promoting generalization and maintenance in augmentative and alternative communication: A meta-analysis of 20 years of effectiveness research. Augmentative and Alternative Communication, 16, 208–226, 2000. Tommasello M., Le origini della comunicazione umana – Raffaello Cortina Editore, 2009. Townsend E., Wilcock A.A., Occupational justice and client-centred practice: A dialogue in progress. Revue Canadienne d’Ergotherapie, n 2 volume 71 Aprile 2004.

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scenari 54

SCENARI

Maurizio Ferrarin

Ingegnere IRCCS “S. Maria Nascente”

Analisi del movimento: il XVII congresso SIAMOC La società scientifica impegnata nello sviluppo metodologico e nelle applicazioni cliniche dell’analisi del movimento umano ha affidato alla Fondazione Don Gnocchi l’organizzazione del loro 17° Convegno Nazionale. Un chiaro riconoscimento alla competenza clinicoscientifica degli operatori della Fondazione che studiano questo ambito

a SIAMOC è la società scientifica che raccoglie bioingegneri, medici di diverse specialità e fisioterapisti impegnati nello sviluppo metodo-

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logico e nelle applicazioni cliniche dell’analisi del movimento umano. Quest’ultima è una metodica che permette, attraverso l’uso di strumenti specifici, la misura precisa delle caratteristiche del movimento dell’uomo sia in condizioni di salute che nei casi di alterazioni indotte da malattie del sistema neuro-muscolo-scheletrico, da danni conseguenti a incidenti o semplicemente dalle modifiche indotte dall’invecchiamento. Solo attraverso la conoscenza precisa delle alterazioni motorie è possibile impostare al meglio le terapie riabilitative, chirurgiche o farmacologiche volte al miglioramento delle capacità locomotorie dei pazienti. Inoltre con queste tecniche è possibile monitorare tali miglioramenti e quindi reimpostare le terapie, quando necessario. Altre applicazioni riguardano lo sviluppo di scarpe ortopediche, ortesi, protesi e più in generale di tutti

SCENARI

gli ausili utili a migliorare la funzione motoria di soggetti con danni dell’apparato locomotore. Infine l’analisi strumentale del movimento viene impiegata in ambito sportivo per il miglioramento delle performance, la prevenzione dei danni sportivi e il monitoraggio della riabilitazione degli atleti. Il collegamento tra la società SIAMOC e la Fondazione Don Gnocchi è appunto il gruppo di Analisi del Movimento coordinato dall’ing. Maurizio Ferrarin, dell’IRCCS “S. Maria Nascente” che ha presieduto l’evento. L’analisi del movimento ha una lunga storia in Fondazione, che risale agli anni ‘70 del secolo scorso quando, per la prima volta in Italia, venne costituito un centro di ricerca interdisciplinare su questi temi, grazie alla collaborazione con il Politecnico di Milano. Queste attività pionieristiche posero le basi per le applicazioni cliniche dell’analisi del movimento, ora diffuse in molti laboratori distribuiti sul territorio nazionale. Per favorire lo sviluppo e coordinare le attività di formazione e ricerca in questo settore, nel 1999 venne costituita appunto la SIAMOC, che organizza annualmente il proprio congresso nazionale affidandone la realizzazione a gruppi di comprovata esperienza nel settore. La scelta della SIAMOC di affidare l’organizzazione del 17° congresso alla Fondazione Don Gnocchi, ha rappresentato un importante riconoscimento delle competenze clinico-scientifiche degli operatori della Fondazione impegnati in questo ambito e, più in generale, del ruolo che la Fondazione ha assunto in questo settore nel panorama nazionale. L’evento è stato patrocinato da Comune di Milano, Regione Lombardia, Città metropolitana,

Il Congresso è stato preceduto da tre corsi presso l’IRCCS “S. Maria Nascente” della Fondazione, su temi di attualità quali i sistemi indossabili per l’analisi del movimento e l’uso della gait analysis nel processo clinico decisionale e nella valutazione degli outcome riabilitativi

nonché dalle maggiori Università milanesi e da molte società scientifiche come SIMFER, SIRN, SINC, SIF, AIFI e ISPO; ha ospitato i più illustri esperti del settore italiani e stranieri. Tra questi il prof. Emilio Bizzi del prestigioso Massachussetts Institute of Technology di Boston, la prof.ssa Tishya Wren del Children’s Hospital di Los Angeles e il prof. Paolo Maria Rossini dell’Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma. L’edizione milanese ha raggiunto i 200 partecipanti, attestandosi tra quelle più frequentate negli ultimi anni, ed è stata tra gli eventi più attesi nel campo dello studio del movimento umano per scopi scientifici, clinici e sportivi. Il Congresso è stato preceduto da tre corsi precongressuali presso l’IRCCS S. Maria Nascente della Fondazione, su temi di attualità quali i sistemi indossabili per l’analisi del movimento e l’uso della gait analysis nel processo clinico decisionale e nella valutazione degli outcome riabilitativi, a cui hanno partecipato ben 68 operatori del

settore provenienti da tutta Italia. Vi proponiamo qui un estratto dei lavori presentati.

Letture magistrali e tavola rotonda Relatore: Anna Berti Affiliazione: Dipartimento di Psicologia, Università di Torino. Titolo presentazione: Intenzione motoria e consapevolezza del movimento nei soggetti normali e in pazienti cerebrolesi. Abstract: Essere consapevoli delle proprie intenzioni ad agire, delle proprie azioni, del fatto che le possiamo controllare e che vengono eseguite con il nostro corpo sono aspetti fondamentali nella costruzione dell’esperienza cosciente. Nel mio intervento presenterò degli esperimenti che indagano la relazione tra consapevolezza corporea e coscienze motorie relative all’esecuzione di specifici movimenti, sia in soggetti normali che in pazienti cerebrolesi. In particolare,

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SCENARI

presenterò dei dati raccolti in pazienti con anosognosia per l’emiplegia, in cui viene negata la paresi controlaterale alla lesione (disturbo della consapevolezza motoria) e in pazienti con una forma particolare di somatoparafrenia che tendono a considerare come propri gli arti altrui (disturbo della consapevolezza corporea). In entrambi i tipi di pazienti è possibile dimostrare che la falsa credenza, prodotta dal danno cerebrale, relativa agli arti affetti, può influenzare la prestazione motoria degli arti intatti. I risultati saranno discussi all’interno di un modello della produzione e del controllo motorio di Wolpert et al. (1995) e di un modello della consapevolezza corporea di Garbarini et al. (in preparation). Relatore: Carlo Frigo Affiliazione: Dipartimento di Elettronica, Informazione e Bioingegneria, Politecnico di Milano. Titolo presentazione: L’analisi del movimento in clinica in Italia: strada percorsa e prospettive future. Abstract: La ricchezza di iniziative e di proposte formative della SIAMOC, l’interesse sempre elevato per tali iniziative, la numerosità

di laboratori e l’alto livello di produzione scientifica, testimoniano quanto la realtà legata all’analisi del movimento in clinica sia particolarmente evoluta nel nostro Paese, e costituisca un elemento di distinzione nel panorama internazionale. Tutto ciò trova le basi in un lungo percorso di ricerca che si è sviluppato a partire dagli anni ’70 del secolo scorso e che ha visto protagonisti alcuni dei gruppi di ricerca che tutt’ora sono attivi e ben presenti nel settore. Numerosi sono i risultati conseguiti nel tempo, a partire dalla realizzazione dei primi sistemi di analisi del movimento, dei primi laboratori per applicazioni cliniche, alla costituzione stessa della SIAMOC, alla creazione di congressi, corsi, pubblicazioni. Attualmente si osserva una sempre maggiore presenza di sistemi di analisi del movimento derivanti dall’evoluzione delle tecnologie elettroniche e dei sensori, e potenzialità di utilizzo sempre più diversificate e mirate a specifici aspetti di interesse clinicoapplicativo. La modellizzazione muscoloscheletrica e le possibilità di simulazione del movimento aprono poi la possibilità di una migliore interpretazione del dato biomeccanico e di conseguenza di un suo migliore utilizzo clinico. L’ulteriore

Il collegamento tra la società SIAMOC e la Fondazione Don Gnocchi è appunto il gruppo di Analisi del Movimento coordinato dall’ing. Maurizio Ferrarin, dell’IRCCS “S. Maria Nascente” che ha presieduto l’evento

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sviluppo della disciplina porterà ad avere una sempre maggiore presenza e diversificazione di sistemi di analisi del movimento, nell’ottica di una più accurata documentazione e quantificazione della funzione e del danno motorio. Relatore: Emilio Bizzi Affiliazione: Massachussetts Institute of Technology, Boston, USA. Titolo presentazione: Organizzazione modulare del controllo del movimento e sinergie muscolari:

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dagli studi di base alle ricadute riabilitative. Abstract: Quando il Sistema Nervoso Centrale (SNC) genera i movimenti volontari, molti muscoli – ciascuno comprendente migliaia di unità motorie – sono simultaneamente attivati e coordinati. Questo è un task molto arduo e gli studiosi si sono sforzati di capire se e come il carico computazionale del SNC viene ridimensionato tramite la riduzione delle variabili di controllo ad un insieme molto inferiore. Negli ultimi anni noi e i nostri collaboratori abbiamo cercato l’evidenza

fisiologica di strategie semplificative, in particolare analizzando se il sistema di controllo del movimento fa uso di moduli motori per costruire un insieme elevato di movimenti. L’argomento base per l’origine neurale dei moduli motori poggia su studi sul midollo spinale in diverse specie di vertebrati, condotti usando una molteplicità di tecniche. Con questi approcci, noi ed altri siamo stati in grado di fornire le evidenze sperimentali di un’organizzazione modulare dei circuiti spinali nei vertebrati. Un modulo spinale è un’unità funzionale di in-

terneuroni spinali che genera uno specifico output motorio in grado di imporre uno specifico pattern di attivazione sinergica di più muscoli. Le sinergie muscolari sono strutture neurali di coordinamento finalizzate alla riduzione del carico computazionale associato al controllo del movimento e della postura. Nella mia presentazione, affronterò due domande critiche: • le sinergie muscolari sono esplicitamente codificate nel sistema nervoso? • come le sinergie muscolari semplificano la realizzazione del movimento? Discuterò come sinergie muscolari comuni e task-specifiche sono entità neurofisiologiche la cui combinazione, orchestrata dalle aree motorie corticali e dai sistemi afferenti, facilita il controllo e l’apprendimento motorio. Relatore: Lorenzo Chiari Affiliazione: Dipartimento di Ingegneria dell’Energia Elettrica e dell’Informazione & Centro Interdipartimentale in Scienze della Vita e Tecnologie per la Salute, Università di Bologna. Titolo presentazione: Sistemi Wearable per la riabilitazione motoria. Abstract: La qualità dei programmi di riabilitazione motoria ha, da sempre, tratto beneficio dalla possibilità di oggettivare con misure il punto di partenza ed i progressi acquisiti e consolidati da parte dei pazienti. In questo l’analisi del movimento ha dato un contributo importante negli ultimi decenni. Più recentemente, gli sviluppi delle tecnologie wearable, non limitate al wearable sensing ma estese a comprendere anche wearable computing e wea-

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SCENARI

rable interfaces, stanno aprendo la strada alla possibilità di valutazioni strumentali ecologiche, intensive e pervasive della funzione motoria e, a partire da queste, allo sviluppo di sistemi riabilitativi innovativi. Che consentono, ad esempio, di personalizzare, seguire e modificare il percorso riabilitativo che i pazienti, in fase post-acuta, conducono domiciliarmente. O di mantenerli maggiormente motivati e coinvolti attraverso una dimensione ludica e sociale che trae giovamento dalla disponibilità di sistemi riabilitativi pienamente immersi nella nuova dimensione dell’Internet of Things. La presentazione passerà in rassegna alcuni dei numerosi sistemi wearable già utilizzati per la riabilitazione motoria, dedicando un’attenzione particolare a quelli già corredati da un’appropriata validazione clinica. Relatore: Paolo Maria Rossini Affiliazione: Istituto di Neurologia, Università Cattolica del Sacro Cuore, Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli, Roma. Titolo presentazione: Neurofisiologia clinica e analisi del movimento: verso l’integrazione di due approcci strumentali complementari. Abstract: Diverse tecniche neurofisiologiche sono state utilizzate per identificare nel cervello umano i network funzionali correlati a specifiche abilità motorie, sia in soggetti sani sia in pazienti con disturbi del movimento. L’EEG è l’unico metodo non invasivo che fornisce una misura diretta dell’attività neuronale (in corso, spontanea o innescata da un evento esterno), con una risoluzione temporale eccellente e

alta affidabilità test-retest. In tale ambito, lo studio degli event-related potentials (ERP) è un metodo EEG di primo piano per l’osservazione di pattern di attività cerebrale associati con specifiche performance motorie e la loro analisi è ampiamente usata negli studi EEG per investigare la connettività funzionale. Recentemente, inoltre, sta emergendo un nuovo approccio matematico, la “teoria dei grafi”, per la caratterizzazione delle reti complesse del cervello umano. La combinazione dell’EEG con la TMS è in grado di aumentare la risoluzione spaziale, che in combinazione con un alta risoluzione temporale permette di esaminare in tempo reale la connettività cortico-corticale e le risposte corticali alla stimolo magnetico. In sostanza, la TMS-EEG ha la capacità di fornire direttamente una misurazione dell’attività corticale, prima, dopo e durante l’esecuzione di un movimento. La capacità di sondare l’integrità dei diversi circuiti e di esaminare le modifiche della connettività associate a specifiche abilità permetterà di aumentare le nostre conoscenze sull’analisi del movimento e successivamente sulla fisiopatologia dei disturbi del movimento. Relatore: Tishya Wren Affiliazione: Children’s Orthopaedic Center, Children’s Hospital Los Angeles, USA. Titolo presentazione: Efficacia dell’Analisi del Cammino sul processo decisionale e sui risultati clinici. Abstract: Questo intervento esaminerà le prove attuali del nostro e di altri laboratori in relazione all’efficacia dell’analisi del cammino. Tale analisi è frequentemente

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Provenienza partecipanti Lombardia

Piemonte

Liguria

Veneto

Friuli

Trentino Alto Adige

Emilia Romagna

Toscana

Marche

Lazio

Campania

Calabria

Sardegna

Sicilia

Belgio

Regno Unito

Germania

Israele

USA

Argentina

Brasile

Corea del Sud Totale partecipanti

1 199

impiegata su pazienti con problemi neuromuscolari e con altre diagnosi al fine di fornire informazioni a ortopedici, chirurghi, specialisti della riabilitazione e altro personale per migliorare il processo decisionale clinico, i trattamenti e, in definitiva, il risultato terapeutico sui pazienti. Quanto correttamente l’analisi del cammino sta raggiungendo questi obiettivi e quali prove ed evidenze esistono a supporto del suo utilizzo? Risponderemo a queste domande esaminando la letteratura a supporto dei diversi livelli di efficacia. Innanzitutto discuteremo le numerose evidenze sull’accuratezza e l’affidabilità dell’analisi del

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cammino, necessari prerequisiti per la corretta applicazione di ogni test diagnostico. Esamineremo successivamente come questa tecnica viene impiegata da chi fornisce i trattamenti, inclusi i chirurghi ortopedici, e come tutto questo influenzi il processo decisionale clinico e cambi i trattamenti e i piani chirurgici. Inoltre analizzeremo gli studi relativi all’efficacia dell’analisi del cammino sull’outcome dei pazienti. Infine discuteremo gli aspetti di efficienza economica, incluse le ricadute sociali, dell’analisi del cammino. Questa presentazione fornirà un’aggiornata e completa revisione delle evidenze a supporto dell’analisi strumentale del cammino e identificherà le aree che necessitano ulteriori ricerche. Tavola rotonda: “Metodi avanzati per la progettazione e costruzione di protesi d’arto e ortesi con stampanti 3D. Il punto di vista del clinico, del bioingegnere, del designer industriale, del tecnico ortopedico”. Introduzione e moderazione: Alberto Leardini, Istituto Ortopedico Rizzoli, Bologna. Partecipanti: Adriano Ferrari, Università di Modena e Reggio Emilia; Andrea Cutti, Centro protesi INAIL, Budrio; Marco Cavallaro, Brunel University, Londra; Stefano Nerozzi, Ortopedia Podologia Malpighi, Bologna. Abstract e commento discussione: La stampa 3D sta letteralmente rivoluzionando il modo di fabbricare, e sta penetrando con grande velocità dentro le nostre attività quotidiane senza quasi che ce ne accorgiamo. Grandi prospettive già si prefigurano anche in campo biomedico, spaziando dalle ortesi e tanti altri ausili esterni, a dispositivi per l’impianto

all’interno del corpo umano, sia con protesi metalliche, che con tessuti biologici rigidi o molli. In ognuna di queste aree ci sono già tante storie di successo, alcune già cliniche. Al di là delle grandi aspettative tanti però sono ancora gli sviluppi e le verifiche necessarie, per tutta la filiera di possibili prodotti. Gli aspetti di accuratezza, di biocompatibilità, di efficacia, di sicurezza sono tutti da affrontare, così come quelli di tempi e costi di produzione, e dei relativi modelli economici, finanche di normative e responsabilità legali, di professionalità coinvolte, di formazione e training degli operatori, ecc.; queste sono tutte problematiche ancora da affrontare, con tutta l’attenzione e cautela del caso. Si è svolto al Congresso SIAMOC di Milano un primissimo dibattito per analizzare sinteticamente queste situazioni e provare ad individuarne future direzioni. L’ambiente era l’ideale, perché questa società scientifica raccoglie e coinvolge tradizionalmente e con successo, seppur limitatamente al solo con-

testo di protesi ed ortesi, molti dei principali attori della nuova affascinante disciplina: quello clinico, quello biomeccanico e progettuale, così come quello industriale e tecnico/economico. Tali dispositivi prodotti mediante la stampa 3D necessitano infatti di una ampia filiera di professionisti, la cui competenza ed esperienza risulta fondamentale per contribuire con sinergia al loro sviluppo e alla loro valutazione analitica e sperimentale. Il dibattito ha confermato le grandi potenzialità della nuova tecnologia, e soprattutto la necessità di una ampia fase di progettazione attenta, peraltro particolarmente complessa e resa sicuramente critica da una carenza di conoscenza ed esperienza degli attuali professionisti rispetto alle grandi possibilità offerte (tecnologia, materiali, e relative morfologie e caratteristiche meccaniche dei prodotti). Solamente la condivisione di tutti questi aspetti e punti di vista, fin dall’inizio di questi sviluppi potrà portare a passi avanti importanti nella disciplina. q

Per favorire lo sviluppo e coordinare le attività di formazione e ricerca in questo settore, nel 1999 venne costituita appunto la SIAMOC, che organizza annualmente il proprio Congresso Nazionale affidandone la realizzazione a gruppi di comprovata esperienza nel settore

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scenari 60

SCENARI

Pietro Cortelli Responsabile scientifico del Centro Cefalee, IRCCS Istituto delle Scienze Neurologiche di Bologna

Quando l’emicrania diventa invalidante In occasione dell’appuntamento nazionale congiunto organizzato da ANIRCEF e SISC abbiamo intervistato il professor Pietro Cortelli, presidente del congresso dedicato alla cefalea, e grande esperto della materia, che entra per noi nel merito di un disturbo riconosciuto come altamente disabilitante

lea, perché il mal di testa non è unico. Durante il congresso sarà protagonista l’emicrania, un disturbo altamente disabilitante tanto che per l’OMS la sua forma cronica rappresenta per le donne la terza causa di anni di vita persi per malattia.

re giorni di congresso dedicato alla cefalea organizzato congiuntamente da ANIRCEF e SISC (Associazione Neurologica Italiana per la Ricerca sulle Cefalee e Società Italiana per lo Studio delle Cefalee) a Bologna dal 24 al 26 novembre p.v. al teatro Arena del Sole. Si parlerà di cefalee, e non di cefa-

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Comincerei con il dare i numeri del fenomeno: quante persone soffrono di cefalee? In Europa secondo gli ultimi rilevamenti più del 50% della popolazione è afflitta da cefalea. Ovvero, la categoria che comprende tutti i tipi di mal di testa. Di questi almeno il 15% degli adulti ed il 9.2% dei bambini/ragazzi soffre di emicrania, la forma più diffusa e invalidante di cefalea. In Europa, si stima che i costi per ridotta produttività e per giorni di lavoro persi ammontino a quasi 30 miliardi di euro all’anno. In Italia, sono 5 milioni le persone che soffrono di emicrania. Le donne sono le più colpite: il 18% rispetto al

SCENARI

9% degli uomini. L’impatto dell’emicrania sulla qualità di vita di giovani donne emicraniche secondo uno studio multinazionale (Dueland AN et al. Current medical research and opinion 2004; 20: 1595-1604) è davvero negativo se si pensa che il 71% del campione non riesce a svolgere attività lavorativa o scolastica. È corretto parlare di ‘cefalee’ e non di ‘cefalea’ perché il mal di testa non è unico giusto? Giusto, il termine cefalea significa semplicemente ‘mal di testa’, ossia è un sintomo generale. Si parla di cefalee ad indicare che non tutti i mal di testa sono uguali e possono ricevere diverse diagnosi. In particolare le forme di mal di testa più frequenti sono quelle primarie, ossia non causate da altre malattie, ma che rappresentano esse stesse la malattia. Le cefalee primarie più frequenti sono la cefalea tensiva e l’emicrania. Più rara è la cefalea a grappolo. Quando il mal di testa è sintomo di un altro disturbo si parla di cefalea secondaria. C’è una differenza con quello che generalmente si definisce ‘mal di testa’? Come capire la differenza? Parlando di cefalea primaria, ossia quando l’unico problema è il mal di testa, sono la qualità del dolore e l’associazione ad altri sintomi (come il fastidio alla luce, al rumore e la nausea) a indirizzare la diagnosi.

Si può parlare di episodi sporadici? Quando è necessario preoccuparsi? Fortunatamente nella maggioranza dei casi le cefalee primarie si presentano con attacchi sporadici. Si deve consultare il medico quando gli attacchi si ripetono una o più volte alla settimana. In caso di quindici giorni al mese di cefalea si parla di cefalea cronica e in questo caso è necessario un trattamento specifico per evitare l’uso eccessivo di analgesici. Non va sottovalutato però anche l’attacco singolo in persone che abitualmente non soffrono di mal di testa. Chi non riconosce il proprio mal di testa come usuale deve rivolgersi sempre al medico perché potrebbe essere sintomo di un’altra patologia. Quali accertamenti clinici si possono fare? È il neurologo che, in base alla storia clinica e all’esame neurologico in ambulatorio, decide se sono necessari accertamenti. In caso di emicrania ad esempio non sono

Totale (Euro) Farmaci Esami Visite Ricoveri e/o PS

necessari esami ulteriori. Quali le contromisure adottabili? Dipende dal tipo di mal di testa. In generale in caso di emicrania o cefalea tensiva, condurre uno stile di vita regolare (caratterizzato da sufficiente riposo notturno, attività fisica regolare e da una sana alimentazione senza saltare i pasti) è il primo passo per ridurre la frequenza degli attacchi. La tecnologia anche in questo caso ci viene in aiuto: quando ricorrere alla risonanza magnetica? Quando il neurologo pone dubbi diagnostici per la presenza di anomalie nella storia clinica (ad esempio una cefalea che improvvisamente diventa quotidiana o sintomo) o nell’esame neurologico. In questo caso la risonanza serve per escludere cause secondarie del mal di testa. Ricordo che per definizione, in caso di emicrania o cefalea tensiva la risonanza è negativa, ossia non evidenzia anomalie. q

Emicrania Cronica 2.648,12 1.279,92 521,32 358,68 488,20

Emicrania Episodica 828,52 204,32 193,56 170,56 127,68

Costi diretti annuali per paziente dell’Emicrania Cronica vs Emicrania Episodica (studio in UK, Italia, Spagna, Francia, Germania). La tabella si riferisce all’Italia e non tiene conto dei costi indiretti, ossia quelli derivanti dalla perdita di ore di lavoro e produttività.

Quali le principali cause scatenanti? Dipende dal tipo di mal di testa. Nel caso dell’emicrania, una cefalea primaria frequente e invalidante, i fattori scatenanti più noti sono il ciclo mestruale, le variazioni delle abitudini come nei fine settimana, il digiuno, lo stress e una carenza o un eccesso di sonno.

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L’ANGOLO LEGALE L’ANGOLO DEL LEGALE

Luigi Moschetti

Studio Legale Associato Ferraro – Mirra

Sì o no. Quale impatto sul sistema sanitario? Alla luce dei principali quesiti referendari, Luigi Moschetti analizza per noi come questo cambiamento impatterebbe sul nostro attuale sistema sanitario. Ci concentreremo in particolare sulle implicazioni che deriverebbero dalla parziale modifica del Titolo V, che come noto regolamenta le competenze regionali

l tema è talmente centrale e controverso che anche i sassi di questo benedetto Paese lo sanno: il prossimo 4 dicembre la nostra Carta Costituzionale sarà sottoposta al vaglio della volontà popolare. Un referendum al centro di un acceso dibattito nazionale, un quesito re-

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ferendario assai controverso, che rappresenta l’ennesima anomalia di un sistema politico che stenta a ritrovare la strada della credibilità. Così tanti contrasti tra schieramenti non sono propriamente nello spirito di una riforma costituzionale, che dovrebbe al contrario essere forte di un consenso parlamentare quanto più ampio e trasversale possibile. Perché è indubbio che la Costituzione è il manifesto di una identità comune ed è lì che vengono scritte le “regole del gioco” e queste non dovrebbero provenire dall’indirizzo di una sola forza politica. Purtroppo, lo stesso Parlamento incapace di trovare un nome comune per la Presidenza della Repubblica, si è rivelato altrettanto inadeguato al tavolo delle riforme, quest’ultimo un leitmotiv degli ultimi trentacinque anni di legislature, ogni volta rinviate a tempi migliori. I bastoni dell’opposizione e della

L’ANGOLO DEL LEGALE

minoranza Pd tra le ruote del carro targato Renzi e la forte volontà dello stesso Premier a perseguire un risultato storico, lo hanno indotto a commettere due errori. Anzitutto, quello di aver fortemente “personalizzato” la riforma Boschi e l’esito del referendum, per cui un “sì” o un “no” sulla scheda elettorale è diventato un voto al Governo. Il secondo è stato quello di non aver risolto anzitempo il nodo della legge elettorale, perché l’Italicum, assieme all’abolizione del Senato, prevista in riforma, fanno parlare le opposizioni di una potenziale deriva autoritaria, su cui si è soffermato, peraltro, anche il costituzionalista Gustavo Zagrebelsky. A questo secondo errore Renzi potrebbe riuscire a mettere una pezza, almeno in parte, rivedendo l’Italicum in una versione gradita alla minoranza del Pd, ottenendo così in extremis il suo beneplacito alla riforma costituzionale. Improbabile, al contrario, riparare al primo errore ed evitare che il voto referendario non sia più visto come un voto politico alla propria azione di Governo. Nelle ultime settimane Renzi ha tentato di separare le due questioni, ma resta il fatto che questa riforma è il frutto della corrente “renziana” del Pd e se dalle urne del 4 dicembre dovesse venir fuori una bocciatura, questa sarebbe un duro colpo alla sua leadership. Risultato: le opposizioni chiedono di votare “no” allo scopo di mandare a casa l’attuale esecutivo ed aprire una nuova fase elettorale. Insomma, di fronte ad una questione davvero poco politica come una revisione costituzionale, stiamo assistendo invece all’ennesimo scontro essenzialmente politico tra una maggioranza e le sue opposizioni. E, francamente, questo non

Un sistema sanitario gestito in buona parte dallo Stato centrale potrebbe chiudere qualche falla del sistema attuale, tuttavia considerarlo come la soluzione a tutti i problemi sembra per adesso un eccesso di ottimismo

sembra l’approccio migliore. I due schieramenti portano argomenti alle proprie ragioni certi di possedere la verità in tasca, un gioco delle parti reso possibile dal fatto che, trattandosi dei principi generali della nostra Carta Costituzionale, esiste una componente di astrattezza che consente di vedere il bicchiere mezzo vuoto o mezzo pieno. Sul punto, anche molti giuristi e costituzionalisti hanno espresso la propria posizione. Lo scorso aprile, cinquantasei studiosi e docenti hanno pubblicato un documento per spiegare la loro posizione contraria, esprimendo preoccupazione per un processo di riforma che: “[…] pur originato da condivisibili intenti di miglioramento della funzionalità delle nostre istituzioni, si sia tradotto infine, per i contenuti ad esso dati […], in una potenziale fonte di nuove disfunzioni del sistema istituzionale e nell’appannamento di alcuni dei criteri portanti dell’impianto e dello spirito della Costituzione”. In sintesi, questi i motivi del “no”: 1) superamento del bicameralismo perfetto: il nuovo Senato appare

fortemente compromesso, privo di funzioni essenziali per realizzare un vero regionalismo cooperativo; esso non avrebbe poteri effettivi nell’approvazione di molte leggi rilevanti per le Regioni, né funzioni tali da renderlo un valido strumento di concertazione fra Stato e Regioni; inoltre il nuovo Senato non sarebbe rappresentativo delle Regioni in quanto tali, ma composto di esponenti scelti in base ad appartenenze politico-partitiche; 2) Regioni: il nuovo riparto di competenze tra Stato e Regioni ridurrebbe all’osso la loro competenza legislativa, relegandole ad organismi privi di reale autonomia, senza garanzie sui loro poteri e sulle loro responsabilità, anche sotto il profilo finanziario e fiscale. Il cospicuo contenzioso fra Stato e Regioni, di questi anni, è dovuto alla mancanza di una coerente legislazione statale di attuazione e non ad un problema di limiti di competenze; 3) riduzione dei costi delle istituzioni: i costi non si riducono semplicemente riducendo il numero di persone investite di cariche pubbliche, bensì creando efficienti equilibri fra organi diversi, con il potenziamento e

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L’ANGOLO DEL LEGALE

non l’indebolimento delle rappresentanze elettive; non va ridotto il numero di senatori, ma vanno riviste e razionalizzate le dimensioni territoriali di tutti gli enti in cui si articola la Repubblica. Lo scorso maggio, altri 184, tra costituzionalisti ed accademici, hanno sottoscritto un manifesto per il “sì”. Queste, le ragioni di massima per cui la riforma Boschi merita di passare: 1) Il nuovo Senato: definita come il “pregio principale”, la nuova versione del Senato “delinea un modello di rappresentanza al centro delle istituzioni locali. È l’unica ragione che oggi possa giustificare la presenza di due Camere. Ed è̀ una soluzione coerente con la rideterminazione dei rapporti fra Stato e Regioni”, con vantaggi sia per il rapporto fiduciario fra Governo e Parlamento, sia per le procedure di approvazione delle leggi; 2) Riforma del Titolo V della Costituzione: elimina le zone d’ombra nei rapporti tra Stato e Regioni con un incremento delle materie di competenza statale e tipizzando le materie di competenza regionale. La soppressione della legislazione concorrente non significa azzerare le competenze regionali, ma solo razionalizzare i rapporti, per cui lo Stato detta i principi generali e le Regioni stabiliscono le norme di dettaglio; quindi, l’impianto autonomistico non viene messo in discussione, anzi la riforma porrebbe le premesse per un regionalismo collaborativo più maturo, di cui la Camera delle autonomie territoriali costituirà un tassello essenziale; 3) Riduzione dei costi della politica: 220 parlamentari in meno rappresenta uno sforzo significativo, così come aver previsto un tetto alle indennità dei consiglieri regionali,

il divieto per i consigli regionali di ripartire soldi ai gruppi consiliari e la fusione degli uffici delle due Camere e il ruolo unico del loro personale; inoltre viene sancita l’abolizione di qualsiasi riferimento alle province quali enti costitutivi della Repubblica. Punti di vista differenti, ma anche alcune valutazioni comuni. Tutti ritengono che la riforma Boschi contenga qualche pregio, ovvero il ridimensionamento del potere dell’esecutivo di adottare decreti legge, evitandone l’uso distorto, oppure la previsione di tempi certi per il voto della Camera sui progetti del Governo ed ancora la possibilità di sottoporre in via preventiva alla Corte Costituzionale le leggi elettorali, così da evitare il rischio di andare a votare con una norma incostituzionale, come purtroppo è successo nel 2008 e nel 2013. La sensazione è che si voglia caricare questa riforma di troppi significati, molti più di quanti essa ne possa in realtà contenere. Da un lato, la si considera la panacea di molti mali, dall’altro l’inizio di scenari nefasti. Un eccesso, in entrambi i casi, perché il dibattito è fortemente spostato sul piano della contrapposizione politica, dimenticando forse che i problemi del nostro Paese si risolvono con le buone leggi, con una governance efficiente e con una classe politica che sappia recuperare credibilità e capacità di fare sintesi tra i diversi interessi in campo. Insomma, potrebbe non essere tanto una questione di regole costituzionali, bensì di giocatori. Uno dei punti più

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controversi della riforma Boschi coinvolge anche il settore della sanità. Come accennato poc’anzi, il quesito referendario propone delle sostanziali modifiche al Titolo V della Costituzione, in particolare all’art. 117, in cui è attualmente fissato il principio di legislazione concorrente tra lo Stato e le Regioni, in base al quale per alcune determinate materie, tra cui e soprattutto la sanità, lo Stato determina i princìpi fondamentali e le Regioni possono legiferare in piena autonomia, pur nel rispetto della Costituzione e nel rispetto delle leggi statali. In pratica, per quanto riguarda la sanità, lo Stato stabilisce i livelli essenziali di assistenza, validi per tutto il territorio nazionale, mentre alle Regioni spetta il potere di legiferare, programmare, organizzare e gestire i propri servizi sanitari regionali, secondo un proprio ed autonomo management. Questo assetto dei rapporti tra Stato e Regioni fu sancito con la riforma costituzionale del 2001, approvata con una risicata maggioranza in Parlamento e

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confermata poi in sede di referendum. Oggi tutti, sia chi ha una visione più accentrata, sia chi preme per un federalismo più spiccato, lo considerano un errore, compresa la giurisprudenza della Corte Costituzionale, formatasi sul punto in seguito all’enorme contenzioso tra Stato e Regioni, cresciuto in modo esponenziale dopo il 2001. Oggi, la riforma Boschi chiede agli italiani di cancellare questo sistema e tornare ad una sanità più centralizzata. Questo perché il nuovo testo dell’art. 117 ridefinisce gli equilibri in ottica centralista. In sanità, ciò significa una aumentata potestà normativa dello Stato non più limitata ai Lea, ma estesa a tutte le “disposizioni generali e comuni per la tutela della salute e per le politiche sociali”. In questa diversa visione, alle Regioni è affidata la legislazione “in materia di programmazione e organizzazione dei servizi sanitari e sociali”. E se qualcosa dovesse andare storto in questa nuova ripartizione di competenze, la riforma prevede

la cosiddetta clausola di “supremazia”, in pratica una disposizione ammazza-contenziosi per cui lo Stato può intervenire, anche in materie non riservate alla sua legislazione esclusiva, qualora “lo richieda la tutela dell’unità giuridica o economica della Repubblica, ovvero la tutela dell’interesse nazionale”. Si tratta di una clausola dai limiti indefiniti, in pratica un modo per consentire al Parlamento di intervenire, qualora lo ritenga opportuno, comprimendo ancora di più le competenze regionali. Giusto un paio di interrogativi: questa riforma cambierebbe in meglio il nostro sistema sanitario? Meglio un’impostazione centralista o continuare a percorrere il sentiero dell’autonomia regionale? Una risposta univoca è impossibile. Certo, l’esperienza del regionalismo sanitario di questi anni non è stato propriamente quel che si dice un successo, anzi ad oggi si registrano fenomeni eterogenei, qualche esperienza felice al fianco di una serie di evidenti discrasie e disuguaglianze di trattamento e di accesso alle cure sanitarie. Senza dimenticare l’aspetto finanziario, considerato che il ministro Lorenzin ha quantificato in più di cento miliardi di euro la spesa sanitaria affidata in questi quindici anni alle Regioni. Un sistema sanitario gestito in buona parte dallo Stato centrale potrebbe chiudere qualche falla del sistema attuale, tuttavia considerarlo come la soluzione a tutti i problemi sembra per adesso un eccesso di ottimismo. Secondo Renato Balduzzi, ex ministro della Salute, costituzionalista ed attuale componente del Csm, il problema di fondo è che “gli intrecci e la complessità che esistono in questa

materia, e che si riflette anche nelle relazioni tra i livelli di governo, non si cancellano facendo venir meno la categoria della potestà legislativa concorrente, perché il concorso di competenze e di responsabilità esiste nella realtà”. E poi c’è sempre il capitolo delle risorse. Lo Stato potrà anche legiferare al meglio, ma il diritto alla salute, per essere realmente fruibile da tutti, ha bisogno di un capitolo di spesa adeguato; senza fondi e senza un management efficiente, sopratutto a livello locale, anche un modello di sanità accentrata rischia di essere insufficiente. Perché è vero che con la riforma le Regioni potranno decidere l’assetto da dare ai propri servizi sanitari per adattarli alle specifiche esigenze e quindi sviluppare differenti modelli di sistema sanitario, ma è anche vero che va garantita la qualità e l’equità di accesso alle cure, e senza fondi adeguati, si rischia di fallire anche con questa nuova impostazione. Un fallimento che coinvolgerebbe l’intera rete imprenditoriale, che si muove ed investe in ambito sanitario, quindi con ripercussioni anche di natura economica e nell’ambito della ricerca tecnologica applicata alla sanità. Insomma, il sistema perfetto non esiste, con o senza la riforma RenziBoschi. Possono esistere le buone idee ed uomini di buonsenso e buona volontà per portare avanti un progetto di riforme complessive e sostanziali e queste non devono necessariamente passare per una riformulazione della nostra Costituzione. L’attuale Governo ha scelto di cominciare da lì, ma non può che essere un inizio. Adesso la parola passa alla volontà popolare. q

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n tiziario 120° ANNIVERSARIO DI OFFICINE ORTOPEDICHE RIZZOLI Dal 25 Novembre 2016 al 28 Febbraio 2017 Officine Ortopediche Rizzoli presenterà presso il Museo del Patrimonio Industriale di Bologna un allestimento museale dedicato ai suoi 120 anni. L’azienda, oggi parte del gruppo abmedica Spa, intende coinvolgere il visitatore in un percorso storico, didattico e interattivo, nel corso del quale si potrà percorrere la storia delle Officine Ortopediche Rizzoli e dei suoi protagonisti dal 1896 ad oggi. L’iniziativa, accompagnata dalle partnership del Museo del Patrimonio Industriale, dell’Istituto Ortopedico Rizzoli, di Unindustria Bologna e di Assortopedia, offre l’opportunità di ripercorrere, attraverso la storia di uno degli operatori del comparto ortoprotesico, l’evoluzione del nostro settore.

CORSI FAD Assortopedia propone ai propri associati due corsi FAD: “Valutazione e prescrizione ausili e protesi” (36 crediti) e “Le linee guida sul trattamento del piede diabetico” (30 crediti) ad un prezzo decisamente contenuto a fronte del numero del numero di crediti offerti. Entrambi i corsi vanno iniziati e conclusi entro il 31.12.2016 ed hanno un costo di 100,00 € cadauno. Qualora l’azienda decida di acquistarli entrambi (36 + 30 crediti), il prezzo non sarà di 200,00 €, ma di 150,00 €. Qualora una stessa azienda decida di acquistare la stessa FAD per 10 persone, la decima sarà gratis. Per ogni necessità scrivere a info@assortopedia.it

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IX MASTER ISICO 2017 Riabilitazione dei pazienti affetti da patologie vertebrali. Le deformità vertebrali in età evolutiva e nell’adulto. Il Master non universitario, a numero chiuso (minimo 20 – massimo 45 partecipanti), si rivolge a medici e fisioterapisti che intendano acquisire: competenze teoriche e pratiche specifiche di alto livello nella riabilitazione delle deformità vertebrali; un approccio alla riabilitazione basato sulle evidenze scientifiche; sicurezza diagnostica e clinica specifica che consenta la costruzione di un team terapeutico equilibrato con altri professionisti.

ROME REHABILITATION 2016

II CONGRESSO NAZIONALE ISPO ITALIA 3 – 4 febbraio 2017 II Congresso Nazionale ISPO Italia (International Society for Prosthetics and Orthotics) Centro Congressi Istituto Ortopedico Rizzoli, Bologna

25/26 novembre 2016 Centro Congressi Marriott Park Hotel, Roma Ragionamento clinico e processi decisionali in riabilitazione. All’origine della riabilitazione: filogenesi, ontogenesi ed epigenetica in riabilitazione.

CONVEGNO COGEAPS “Le professioni sanitarie ed il sistema ECM tra presente e futuro” 23 novembre 2016 Ergife Palace Hotel, Via Aurelia, 619 – Roma Organizzato da Co.G.A.P.S. (Consorzio Gestione Anagrafica delle Professioni Sanitarie).

11° FORUM RISK MANAGEMENT IN SANITÀ “Lavorare insieme per una nuova Sanità” 29 novembre/02 dicembre 2016 Fortezza da Basso, Padiglione Spadolini, Firenze

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INFO LAZIO Il linfedema: diagnosi, terapia fisica decongestiva ed autocura  Dove: Roma, Casa di Cura “Villa Fulvia”, via Appia Nuova, 901 Quando: 18/19/20 Novembre 2016, 02/03/04 Dicembre e 09/10/11 Dicembre 2016  Docenti: dr. Daniele Aloisi, dr. Roberto Bartoletti, dr.ssa Elodie Stasi  Quota di partecipazione: soci AIFI € 900, studenti soci AIFI € 800, non soci € 900 + IVA; richiesta preiscrizione al link http:// www.aifilazio.net/corsi-ed-eventi/25proposte-2016/167-linfo2016.html Segreteria organizzativa: Segreteria AIFI Lazio  Per informazioni: segreteria@aifilazio.net La spalla: innovazione ed evidenze scientifiche nel trattamento chirurgico e riabilitativo (seconda edizione) Dove: Roma, Appia Park Hotel, via Appia Nuova, 934 Quando: 19 Novembre 2016 Docenti: dr. Fabrizio Brindisino, dr. Giovanni Di Giacomo  Quota di partecipazione: soci AIFI gratuito, richiesta preiscrizione al link http://www.aifilazio.net/corsi- spalla2.html  Segreteria organizzativa: Segreteria AIFI Lazio  Per informazioni: segreteria@ aifilazio.net La terapia manuale nel dolore sacro-iliaco e lombare  Dove: Roma, Casa di Cura “Villa Fulvia”, via Appia Nuova, 901 Quando: 17/18 Dicembre 2016 Docente: dr. Federico Febbraro Quota di partecipazione: soci AIFI € 160, studenti soci AIFI € 90, non soci € 200, studenti non soci AIFI € 120; richiesta preiscrizione al link http://www. aifilazio.net/ corsi-ed-eventi/25- proposte-2016/169-ter-man-sacro. html Segreteria organizzativa: Segreteria AIFI Lazio  Per informazioni: segreteria@aifilazio.net

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ABRUZZO Linfodrenaggio manuale (Metodo Vodder autorizzato A.I.D.M.O.V. 120 ore totali)  Dove: Giulianova, Hotel Lucia Quando: 28/29/30 Aprile 2017; 26/27/28 Maggio 2017; 27/28/19 Ottobre 2017; 24/25/26 Novembre 2017; Gennaio 2018 (3 giorni da definire); Febbraio 2018 (3 giorni da definire) Docente: da definire  Quota di partecipazione: € 2.800 Per informazioni e iscrizioni: aifiabruzzo@hotmail.it TOSCANA Dalla diagnosi funzionale alla terapia centrata sull’uomo: lo sviluppo del pensiero terapeutico Dove: da definire Quando: da definire (2017) Docente: da definire  Quota di partecipazione: da definire Per informazioni e iscrizioni: segreteria@toscana.aifi.net Esame e trattamento integrato del piede e dell’arto inferiore  Dove: Siena, Pubblica Assistenza Quando: 26/27 Novembre 2016 Docente: da definire Quota di partecipazione: soci AIFI € 70, non soci € 90 + IVA Per informazioni e iscrizioni: segreteria@toscana.aifi.net EMILIA ROMAGNA La prevenzione delle infezioni in ambito riabilitativo  Dove: Bologna, sede AIFI Emilia Romagna, via F. Zanardi, 403/22 Quando: 16 Dicembre 2016 Docente: Angela Zanni (Infermiera professionale Comitato Infezioni Ausl Bologna) Quota di partecipazione: soci AIFI € 50, non soci € 55, inclusa FAD  Segreteria organizzativa: Sinergia&Sviluppo E-mail: info@sinergiaesviluppo.it Fax: 049/7969212  Sito internet: www.sinergiaesviluppo.com

INFO PIEMONTE Corso Maitland – livello 2 Dove: Torino, Presidio Sanitario San Camillo  Quando: 6-10 Marzo 2017,  30 Ottobre-3 Novembre 2017 Docenti: Robert Valentiny, Pierre Jeangross Quota di partecipazione: soci AIFI € 2.400 E-mail: maitland.torino@gmail.com Controllo motorio e riequilibrio muscolare  Dove: Torino, Presidio Sanitario San Camillo Quando: 11-12 Marzo 2017, 15-16 Aprile 2017, 20-21 Maggio 2017, 24-25 Giugno 2017  Docenti: Paolo Leone, Stefano Fortunato Quota di partecipazione: in definizione  E-mail: formazione.aifipvda@gmail.com Manipolazioni vertebrali Dove: Torino, Presidio Sanitario San Camillo  Quando: 12/13 Novembre 2016 (modulo Rachide cervicale) Docente: Ruggero Strobbe  Quota di partecipazione: € 450 Segreteria organizzativa: Gianluca Chiaramello, Stefano Fortunato E-mail: gianlucachiaramello@gmail.com VENETO Valutazione e trattamento dell’adultocon disturbi neurologici – concetto Bobath – livello base Dove: Padova, da definire  Quando: 19/20 Novembre 2016; 3/4 Dicembre e 16/17/18 Dicembre 2016  Docente: Giovanni De Giorgi  Quota di partecipazione: soci AIFI € 1.750, non soci € 1.850 Segreteria organizzativa: Sinergia&Sviluppo  E-mail: info@sinergiaesviluppo.it Fax: 049/7969212  Sito internet: www.sinergiaesviluppo.it e http://veneto.aifi.net/

Pilates fisios – “matwork e piccoli attrezzi” metodo Silvia Raneri  Dove: Venezia, da definire Quando: 10-13 Novembre 2016 Docente: Silvia Maria Raneri Quota di partecipazione: soci AIFI € 630, non soci € 700 Segreteria organizzativa: Sinergia&Sviluppo  E-mail: info@sinergiaesviluppo.it Sito internet: www.sinergiaesviluppo.it e http://veneto.aifi.net/ Combined Movement Theory Dove: Treviso, da definire  Quando: 16-20 Novembre 2016 Docente: Cristopher Mc Carhty Quota di partecipazione: soci AIFI € 720, non soci € 800 Segreteria organizzativa: Sinergia&Sviluppo  E-mail: info@sinergiaesviluppo.it Sito internet: www.sinergiaesviluppo.it e http://veneto.aifi.net/ La riabilitazione delle patologie di caviglia-piede Dove: Treviso, da definire Quando: 3 e 4 Dicembre 2016 Docente: Oscar Casonato Quota di partecipazione: in definizione  Segreteria organizzativa: Sinergia&Sviluppo E-mail: info@sinergiaesviluppo.it Sito internet: www.sinergiaesviluppo.it e http://veneto.aifi.net/

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VETRINA TECAR CELLULAR REGENERATOR

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Apparecchiatura elettromedicale completa di plancia porta oggetti e ampia gamma di parti applicate in dotazione. A differenza degli elettromedicali denominati Tecar o Endoterapie, questa apparecchiatura permette al fisioterapista di utilizzare due metodologie terapeutiche contemporaneamente, associando al trasferimento energetico capacitivo/resistivo anche l’eventuale trasferimento del principio attivo (ove prescritto dal medico curante) tramite manipoli (brevettati) denominati ROLL-ON.

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www.rehateamprogeo.com

EXELLE Il Exelle, uno dei primi modelli nati in casa PROGEO, ancora attuale per l’armonia delle forme e per lprovata robustezza ed affidabilità. Il prodotto, grazie a soluzioni tecniche d’avanguardia, ancora si rinnova attraverso linee più slance dinamiche. La struttura, pur mantenendo le originali resistenze, risulta essere più leggera di quasi 2 Kg, rispetto al modello precedente.

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DIATER DUE

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È la macchina di Motion Tecar che rivoluziona in maniera radicale la Tecarterapia, proponendo ai professionisti del settore possibilità terapeutiche uniche e garanzia di risultati certi e ripetitiviLavora con elettrodi capacitivi e resistivi utilizzando manipoli tradizionali e elettrodi statici che permettono all’operatore di abbinare alla metodica di stimolazione le tecniche di manipolazione.

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STRUZZO 2420

Lo Struzzo consente all’utente di assumere e mantenere la postura eretta e di trasferirsi in ambienti interni in autonomia senza l’assistenza di un operatore. La verticalizzazione avviene elettricamente mediante motore alimentato da batterie ricaricabili e con un comando a pulsantiera. L’operazione è assistita anche dal movimento del supporto toracico che accompagna l’utente durante tutto il sollevamento. Il supporto toracico ha un sensore di sicurezza per l’arresto della verticalizzazione a cura dell’utente in qualunque momento. Il dispositivo è dotato, inoltre, di una centralina a Joystick e due motori che permettono i trasferimenti in autonomia.

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VETRINA APTIVA

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È la macchina APTIVA™ esiste nei modelli a 2 canali per terapia fisica, e 4 canali con protocolli per applicazioni neurovascolari L’applicazione di un segnale elettrico viene trasmesso mediante elettrodi transcutanei. Questi elettrodi sono dedicati e specifici per l’applicazione FREMS™ e devono essere posizionati in base a regole definite per ogni trattamento specifico e protocolli testati per ogni singola applicazione. Il trattamento consta di un ciclo di sedute di 30 minuti circa il cui numero è determinato da protocolli testati nelle diverse tipologie di patologia

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SCOIATTOLO

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Il montascale Scoiattolo, è una comoda carrozzina elettrica che è stata realizzata per consentire alle persone con difficoltà motorie, di superare le barriere architettoniche in modo semplice e veloce. Caratterizzato da un sistema di movimentazione unico nel suo genere, non richiede alcuna applicazione fissa a parete e necessita semplicemente della presenza di un accompagnatore. Confortevole per il paziente, si contraddistingue anche per l’estrema semplicità e sicurezza di utilizzo. L’accompagnatore deve semplicemente mantenere le prese ed impartire i comandi di salita e discesa tramite gli appositi pulsanti.

JIVE R2

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Carrozzina Elettronica a trazione posteriore. Prestazioni elevatissime ed eccezionale adattabilità. Jive R2 offre straordinarie prestazioni sia all‘esterno che all‘interno. La base compatta e resistente offre grande stabilità e controllo. I potenti motori possono raggiungere la velocità di 13 km/h (optional) senza compromettere la manovrabilità. Poiché potrete aggiungere il salicordoli anche in un secondo momento, i marciapiedi di 10 cm non saranno più un problema per la vostra Jive R2.

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www.olmedospa.it

PEUGEOT PARTNER FLEXI RAMP

L’innovativo sistema di richiusura della rampa di carico internamente al veicolo in assenza del disabile a bordo, fanno di Flexi Ramp la soluzione trasporto disabili per veicoli con pianale ribassato più apprezzata sul mercato. Sistema di abbassamento posteriore manuale caratterizzato dal taglio del pianale per l’alloggiamento di una carrozzina anche di notevoli dimensioni. Applicazione di un nuovo pavimento che permette di ottenere un’altezza interna di circa cm 143, una lunghezza di circa cm 148 e una larghezza di circa 76 cm. Rampa di accesso manuale integrata, a 3 posizioni: aperta (che permette l’accesso della carrozzina); chiusa (parallela al portellone) ripiegata sul taglio del pianale a richiudere il vano per permettere il normale utilizzo del bagagliaio.

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www.tecnologieriabilitativenews.it Tecnologie Riabilitative Anno V Periodico N. 12 - Novembre/Dicembre 2016

Comitato Consultivo LORENZO AGOSTINI - Medico fisiatra, già direttore della zona territoriale 12 di San Benedetto del Tronto GIACOMO BAZZINI - Responsabile Servizio di Fisiatria occupazionale ed Ergonomia Fondazione Salvatore Maugeri Pavia GIUSEPPE BUONANNO - Dirigente medico fisiatra presso l’U.O. di Medicina Riabilitativa Ospedale di Borgonovo Val Tidone, Autorizzatore protesica Azienda USL di Piacenza HUMBERTO A. CERREL BAZO - Direttore U.O.Spinale e Medicina Riabilitativa Intensiva Borgonovo Val Tidone (PC) PAOLO BOLDRINI - Presidente SIMFER - Direttore Dipartimento di Medicina Riabilitativa ULSS9 TREVISO, Coordinatore Dipartimento Interaziendale di Riabilitazione, ULSS9 TREVISO Ospedale Riabilitativo Motta di Livenza ENRICO CASTELLI - Responsabile delle Divisioni di Neuroriabilitazione Pediatrica e U.D.G.E.E. Dipartimento di Neuroscienze e Neuroriabilitazione Ospedale Pediatrico Bambino Gesù Palidoro (Roma) SIMONE CECCHETTO - Responsabile nazionale AIFI rapporti con le società scientifiche GIOVANNI ANTONIO CHECCHIA - Direttore Struttura complessa Recupero e rieducazione funzionale Azienda Sanitaria Locale n° 2 Savonese FRANCESCO CIRILLO - Presidente PRM School, Primario Fisiatra Emerito e Direttore Scientifico della Fondazione Sant’Angela Merici di Siracusa MICHELE CLEMENTI - Segretario nazionale Assortopedia RENATO CONTI NIBALI - Presidente Assortopedia GIOVANNI CORTESE - Dirigente Medico II Livello Sovrintendenza Medica Generale Settore IV - Prestazioni Sanitarie Curative, Riabilitative e Protesiche SONIA CREMASCOLI - Medico Fisiatra Unità Spinale Fondazione Salvatore Maugeri Pavia, Scuola di Specializzazione in Medicina Fisica e Riabilitazione, Università degli Studi di Pavia GASPARE CRIMI - Direttore Dipartimento Riabilitativo Az. ULSS 20 Verona MASSIMO DE MARCHI - Segretario Nazionale S.I.M.M.Fi.R. - Sindacato Nazionale Medici Medicina Fisica e Riabilitativa, Responsabile Riabilitazione Distretto 1 Terni presso ASL 4 Terni FABIO DE SANTIS - Responsabile Attività Sanitarie e Socio-Educative Fondazione Don Carlo Gnocchi onlus Polo Lazio-Campania Nord PAOLO DI BENEDETTO - Medico Fisiatra, Coordiantore della sezione SIMFER sulla riabilitazione Perineale, già Direttore del Dipartimento di Medicina Riabilitativa ASL del Medio Friuli

GESSICA DELLA BELLA - Medico fisiatra presso Ospedale Pediatrico Bambino Gesù ADRIANO FERRARI - Fisiatra Reggio Emilia DAVID ANTONIO FLETZER - Past president SIMFER Direttore UOC Centro Spinale Centro Paraplegici di Ostia Azienda USL Roma D FEDERICA GAMNA - Direttore SCDO Medicina Fisica e Riabilitazione, Direttore Dipartimento di Riabilitazione e Continuità delle Cure AOU San Luigi Gonzaga Orbassano (To), Segretario SIMFER Piemonte, Segretario SIMFER Sezione “Complessità in Riabilitazione” ALESSANDRO GIUSTINI - Past president della Società Europea di Medicina Fisica e Riabilitazione, Direttore Scientifico Ospedale Riabilitativo San Pancrazio Arco di Trento BRUNA LOMBARDI - Direttore U.O. Recupero e Rieducazione Funzionale Azienda Usl4 Prato PIETRO MARANO - Direttore Unità Operativa di Riabilitazione Casa di cura Villa dei Gerani di Catania PROVVIDO MAZZA - presidente ANTOI GIOVANNI PANARIELLO - Medico Fisiatra, U.O. Riabilitazione Santa Maria del Pozzo Somma Ves. (Na), Segretario SIMFER Campania GUERRINO ROSELLINI - Bioingegnere Itop GIANCARLO ROVERE - Direttore Dipartimento di Riabilitazione ASL Alessandria, Direttore RRF Ospedali Novi Ligure, Ovada, Acqui Terme e Tortona, vice presidente SIMFER MARSILIO SACCAVINI - Direttore Struttura Operativa Complessa Recupero e Rieducazione Funzionale Distretto Est - Azienda per i Servizi Sanitari n. 5 - “Bassa Friulana” ANTONINO SALVIA - Direttore sanitario IRCCS Fondazione Santa Lucia di Roma VINCENZO MARIA SARACENI - Past president SIMFER, Ordinario di Medicina Fisica e Riabilitativa alla Sapienza Università di Roma MICHELE SENATORE - Presidente AITO MAURO TAVARNELLI - Presidente AIFI ANNA CARLA TURCONI - Resp.Area Neurofisiatrica Resp.UOC Riabilitazione Funzionale IRCCS E.MedeaAssociazione La Nostra Famiglia MARCO TRABALLESI - Direttore Unità Operativa D sezione amputati, Santa Lucia Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico Roma MASSIMO VALLASCIANI - Direttore Sanitario Residenza Stati Vegetativi Foligno, Comitato Scientifico Istituto di Riabilitazione Santo Stefano Potenza Picena (MC) TIZIANA ZUNGRI - Presidente URCTO - Unione Regione Campania Tecniche Ortopediche

II CP Indice Inserzionisti CHINESPORT

I cop.

EPITECH GROUP

II cop.

DJO GLOBAL

III cop.

FREMSLIFE

IV cop.

ALFA WASSERMANN p. 4 MIS

p. 19

ABBONAMENTI

p. 15

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La collaborazione è sempre gradita, ma deve rispettare alcune caratteristiche tecniche. Articoli – I testi devono essere originali, liberi da diritti d’autore verso terzi e non sottoposti ad altre pubblicazioni. La decisione sull’eventuale pubblicazione è ad esclusiva discrezione della Redazione. I testi devono pervenire in formato elettronico in qualsiasi forma di Word Processing e non devono superare le 15.000 battute (spazi inclusi). Grafici, loghi e immagini a corredo devono pervenire in redazione in f.to jpg, tiff, pdf o eps con risoluzione minima di 300 dpi. Testi e immagini devono essere inviati a: redazione@edisef.it oppure visti in originale a: EDISEF - Piazza Pio XI, 62 - 00165 ROMA

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