Tecnologie Riabilitative Nov/Dic 2014 by Edisef Srl

ISSN 2384-8820 Trimestrale – Anno I Sped. in Abb. Postale 70% Aut. MP-AT/C/RM/21/2014 D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n. 46) art. 1 Comma 1 - DCB Roma

tecnologie novembre 2014

RIABILITATIVE 03 primo piano

scenari

in evidenza

Il recupero del cammino tra riabilitazione tradizionale e robotica

La realtà virtuale immersiva per la riabiltazione: prospettive ed opportunità

Mentre la discussione sull’assitenza protesica Lorem ipsum dolor sit si concentra sull’urgenza diamet, riforma consectetur elit,altre sed do del Nomenclatore Tariffarioadipisicing esistono anche criticità da affrontare che meriterebbero un ripensamento complessivo del sistema

Primo articolo

indice 11 L’OPINIONE DI

Il futuro della fisiatria e i nuovi bisogni sociosanitari

14 IL PUNTO DI

Disabilità e diritti,aggiornare subito il nomenclatore

Paolo Boldrini

Michele Clementi

18 IL PROTAGONISTA Le tecnologie per l’attività e la partecipazione al congresso SIMFER di Torino

Giovanni Antonio Checchia

22 RICERCA E INNOVAZIONE Il recupero del cammino tra riabilitazione tradizionale e Robotica

Aura Zuliani, Antonino Massone

28 RICERCA E INNOVAZIONE

La realtà virtuale immersiva per la riabilitazione: prospettive ed opportunità

34 ASSISTENZA E AUSILI

Emilia Biffi

Il Repertorio CSR degli ausili

Renzo Andrich

40 ASSISTENZA E AUSILI

Tecnologie ambientali e T.O. sinergia tra persona, ambiente e occupazione

Francesco Della Gatta

45 L’ORTOPEDIA DEL MESE

L’analisi del cammino strumentale nell’ambito della tecnica ortopedica

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Lorenza Flaviani

indice

50 BUSINESS SOLUTION Leukotape® k: la rivoluzione nel bendaggio

Andrea Civardi

53 SCENARI Il dilemma del prigioniero: il ruolo dell’assistito nel mercato ortopedico

Roberto Tiriolo

58 BUSINESS SOLUTION

GLOREHA: riabilitazione più intensa ed efficace, in ospedale e a casa

Giovanni Taveggia

60 MEDICINA FISICA E RIABILITATIVA Valutazione antropometrica e funzionale del disabile

Marsilio Saccavini, Piero Scrobogna, Manuela Bidin, Arianna Michelutti

63 FISIOTERAPIA

A proposito di appropriatezza… il coraggio di cambiare

66 L’ANGOLO DEL LEGALE

70 NOTIZIARIO ASSORTOPEDIA

Mauro Tavarnelli

Il nuovo Nomenclatore e la spending review

Luigi Moschetti

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EDITORIALE

Maria Giulia Mazzoni

Aspettando la Riforma del Nomenclatore

Direttore Responsabile

Il nomenclatore tariffario sarà aggiornato entro il mese di dicembre”. A dettare i tempi è il presidente del Consiglio, Matteo Renzi, che risponde così, a margine dell’assemblea di Confindustria Bergamo, alla domanda di un giornalista. Parole che fanno sperare l’intero comparto. Entriamo nel merito. La riforma dell’obsoleto regolamento vigente, che ha già superato i 14 anni di onorato servizio, è un passo inevitabile chiesto a gran voce dagli operatori del settore e dalle Associazioni che tutelano i diritti delle persone con disabilità. Impensabile, ed a questo coro ci uniamo anche noi, parlare di “tipologia e modalità di fornitura di protesi e ausili a carico del Servizio Sanitario” senza tenere conto dei progressi tecnologici fatti negli ultimi 14 anni. Ma in che modo verrà cambiato? Siamo sicuri che la proposta del Governo sarà migliorativa? Qualche dubbio su questo punto (cruciale) è senz’altro emerso nel corso di una conferenza Disabilità e Diritti. Aggiornare subito il Nomenclatore, promossa dalla Commissione Diritti Umani del Senato insieme al CSR (Commissione di Studio e Ricerca Ausili Tecnici per Persone Disabili), un appuntamento cui hanno partecipato rappresentanti del comparto come, la SIMFER, Assortopedia, l’ Associazione Luca Coscioni e ANAP (Associazione Nazionale Audioprotesisti Professionali) e i rappresentanti della politica. Quel che si chiede, con un afflato corale, è che la riforma sia non solo prossima al varo, ma soprattutto che sia all’altezza delle aspettative, che tenga conto del progresso tecnologico, delle esigenze dei produttori e di quelle degli utilizzatori. In attesa di una risposta chiara del Governo, il mondo della riabilitazione si interroga

sul quale possa essere ‘la miglior soluzione possibile’. Di questo e di altro parleremo anche noi di Tecnologie Riabilitative, e lo faremo dando voce a quell’innovazione tecnologica che spesso produce differenze sostanziali nella terapia e nella vita quotidiana delle persone affette da disabilità motoria. Lo faremo offrendovi un resoconto della discussione prodotta dal Congresso SIMFER. Grazie al dott. Checchia, segretario Generale della SIMFER faremo infatti una carrellata dei più significativi interventi dedicati alle tecnologie emergenti. Ci affideremo poi al dott. Massone per parlare di robotica applicata al recupero del cammino, e al dott. Saccavini per discutere dell’interfaccia uomo-carrozzina ad autospinta. Ci faremo aprire le porte del laboratorio ortopedico si Orthesys per capire quanto sia importante avere un approccio terapeutico calibrato sulla persona e non sulla mera patologia. Parleremo poi di terapia occupazionale e lo faremo concentrandoci sugli ausili tecnologici e per il controllo ambientale, discuteremo con l’Ing. Andrich del repertorio CSR degli ausili, e analizzeremo l’urgenza di riforma del Nomenclatore vista con gli occhi del dott. Tavarnelli (AIFI). Ci faremo infine aiutare dal dott. Tiriolo, ed dall’ avv. Luigi Moschetti per fotografare lo stato dell’arte del mercato ortopedico italiano. Con le nostre rubriche fisse chiuderemo quindi il cerchio dando voce al neoeletto presidente della SIMFER, Paolo Boldrini, ed al segretario di Assortopedia, Michele Clementi, ansiosi come noi di conoscere quale sarà il futuro del comparto alla luce della, speriamo imminente, q riforma del Nomenclatore. Buona lettura.

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ATTUALITÀ

UNO SCENARIO INCORAGGIANTE PER IL FUTURO DELLA PROTESICA INFANTILE Il network online e-NABLE è balzato agli onori delle cronache internazionali alla fine di ottobre grazie alla storia della piccola Hayley Fraser, una bambina di Inverness, in Scozia, nata senza le dita della sua mano sinistra, è diventata la prima del Regno Unito a ricevere una protesi fabbricata attraverso questo network. Ma vediamo di cosa si tratta. Fondata dal sudafricano Richard van As e dall’americano Ivan Owen, questa rete di ingegneri, designer, architetti, informatici, inventori e medici, è riuscita a rendere possibile la produzione di protesi meccaniche per le mani a un costo complessivo di circa 50 euro di materiale plastico da utilizzare in stampanti 3D che costano poco più di mille euro. La storia, straordinaria, è riportata dal Corriere della Sera che sottolinea come questa rappresenti un incredibile passo avanti nel settore delle protesi infantili: questo perché “una protesi può costare diverse decine di migliaia di euro e, se pochi mesi dopo bisogna cambiarla perché il resto del corpo è cresciuto, è facile immaginare che solo pochissimi possano permettersi un esborso simile”.

CORSO DI ALTA FORMAZIONE SU “TECNOLOGIE PER L’AUTONOMIA E LA PARTECIPAZIONE DELLE PERSONE CON DISABILITÀ” Organizzato dal CeFOS (Centro di Formazione Orientamento e Sviluppo, in collaborazione con CITT (Centro Innovazione e Trasferimento Tecnologico) e con Servizio DAT (Domotica Ausili Terapia Occupazionale), il corso che si svolgerà tra Febbraio ed Aprile 2015 e si propone di fornire una competenza di base ad ampio spettro sulle tecnologie oggi disponibili per la riabilitazione, l’autonomia, l’integrazione scolastica, lavorativa e sociale delle persone con ogni tipo di disabilità, età e patologia invalidante, nell’ambito di un riconoscimento globale della persona stessa, quale soggetto unico e irrepetibile. L’itinerario didattico, articolato in sessioni teoriche e in sessioni pratiche di laboratorio, si estende dagli aspetti più strettamente tecnologici a quelli legati alla concreta utilizzazione dell’ausilio nel contesto della realtà quotidiana di vita della persona disabile, e nella programmazione dell’intervento riabilitativo ed educativo. Ampio spazio verrà dedicato alle metodologie per la scelta individualizzata delle tecnologie appropriate alle specifiche esigenze dell’utente, e alla padronanza degli strumenti informativi che permetteranno all’allievo, dopo la conclusione degli studi, di

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tenersi costantemente aggiornato sugli sviluppi tecnologici del settore. Il programma aggiornato del corso e la scheda di iscrizione sono disponibili sul sito www.portale.siva.it.

ATTUALITÀ

“HUMAN FRIENDLY”, QUANDO LA ROBOTICA VIENE USATA IN RIABILITAZIONE Cosa intendiamo quando parliamo di “human friendly”? Si tratta nello specifico di quella generazione di robot che sono preposti all’assistenza personale dei pazienti e di loro si è parlato diffusamente nel corso del il workshop internazionale “Human friendly robotics”, svoltosi a fine ottobre a Pontedera e organizzato per l’edizione 2014 da Nicola Vitiello, ricercatore dell’Istituto di BioRobotica della Scuola Superiore Sant’Anna di Pisa, con la collaborazione di colleghi italiani e di numerosi altri Paesi. Il convegno è patrocinato dallo stesso Istituto di BioRobotica del Sant’Anna e del progetto “Cyberlegs”, acronimo di “The CYBERnetic LowEr-Limb CoGnitive Ortho-prosthesis, coordinato sempre dalla Scuola Superiore Sant’Anna, con il sostegno della Commissione europea”. Tra le varie applicazioni

NOMENCLATORE TARIFFARIO, NON C’È PIÙ TEMPO “Disabilità e Diritti. Aggiornare subito il Nomenclatore”. L’incontro svoltosi il 16 ottobre a Roma, presso il Senato della Repubblica (Sala Capitolare presso il Chiostro del Convento di Santa Maria sopra Minerva), dalla Commissione Diritti Umani di Palazzo Madama, presieduta dal senatore Luigi Manconi, insieme al CSR (Commissione di Studio e Ricerca Ausili Tecnici per Persone Disabili, organizzazione, quest’ultima, che si propone di approfondire e studiare le possibilità che la scienza e la tecnologia offrono per ridurre le condizioni di svantaggio derivanti da una menomazione o da una disabilità), è stata un’occasione per fare il punto su una situazione che tutti gli operatori del settore bollano come “insostenibile”. “Le persone con disabilità hanno il diritto di conoscere con chiarezza e senza ambiguità quali siano i dispositivi cui hanno effettivamente diritto, senza

della robotica “human friendly” vi è senz’altro quella che interessa il processo riabilitativo. Basti pensare che a Volterra, presso “Auxilium Vitae”, è attivo un laboratorio congiunto fra Istituto di BioRobotica del Sant’Anna e AUSL di Pisa sul tema della bioingegneria della riabilitazione e che numerosi pazienti che, ad esempio sono stati colti da ictus, beneficiano di queste terapie riabilitative. A Pontedera, durante il convegno, è stata poi data dimostrazione di NEUROExos dell’Istituto di BioRobotica della Scuola Superiore Sant’Anna, dispositivo portatile per la riabilitazione funzionale degli arti superiori in coloro che hanno subito un ictus.

sottoporsi a umilianti mercanteggiamenti per sapere se un determinato prodotto può essere ottenuto gratuitamente oppure no, oppure tra quali modelli di ausilio sia possibile effettuare la scelta”, ha dichiarato Filomena Gallo, segretario dell’Associazione Luca Coscioni, che ha preso parte al convegno assieme al citato Luigi Manconi, Maria Teresa Agati, presidente del CSR, Vincenzo Falabella, presidente della FISH (Federazione Italiana per il Superamento dell’Handicap), Marco Gentili, segretario e co-presidente dell’Associazione Coscioni, Vincenzo Saraceni, past president della SIMFER (Società Italiana di Medicina Fisica e Riabilitazione), Michele Clementi, segretario nazionale di Assortopedia e Gianni Gruppioni, presidente dell’ANAP (Associazione Nazionale Audioprotesisti Professionali), Gianfranco Pivato, presidente di A.D.M. A.REHA (Associazione Produttori Distributori di ausili tecnici destinati alla riabilitazione) e Renzo Andrich del SIVA (Servizio Informazione e Valutazione Ausili) della Fondazione Don Gnocchi.

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Lâ&#x20AC;&#x2122;OPINIONE DI

Il futuro della fisiatria e i nuovi bisogni sociosanitari

RUBRICA SIMFER

Paolo Boldrini

Presidente – Società Italiana di Medicina Fisica e Riabilitativa (SIMFER)

Il nuovo presidente, Paolo Boldrini, analizza con noi quali sfide attendono la Società Scientifica e quali saranno le iniziative poste in essere per affrontare al meglio le criticità dell’attuale sistema di offerta sanitaria e sociosanitaria

on penso mai al futuro… arriva così presto…” questa nota frase di Albert Einstein è utile a ricordarci che cambiamenti cruciali in campo sociale e sanitario sono già in corso, e che essi impongono alle comunità professionali e scientifiche un profondo ripensamento del loro ruolo e del loro posizionamento rispetto alle persone che sono chiamate ad aiutare, alla comunità e alle istituzioni. La Medicina Fisica e Riabilitativa si caratterizza per il suo peculiare approccio di tipo “biopsicosociale”, che la differenzia da altre discipline mediche basate su un modello più strettamente biologico; la sua azione spazia in un ambito estremamente ampio di fenomeni, che vanno dal controllo del livello di sodio nel sangue fino alla patente di guida per le persone con disabilità. Per questi motivi i suoi interventi sono particolarmente influenzati dalle condizioni organizzative e dal contesto socioambientale. Condizioni e contesto che non debbono essere subiti, ma interpretati, gestiti e - ove possibile modificati, con la continua ricerca di soluzioni e strategie innovative. Si tratta di una medicina delle opportunità e delle soluzioni di problemi, oltre che di una medicina della prevenzione, della cura e della riparazione. Se “La medicina è una pratica basata su scienze ed esercitata in un mondo di valori” (A.E.Cardinale), la Medicina Fisica e Riabilitativa ne riassume

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RUBRICA SIMFER

in pieno le caratteristiche. Alla riflessione su questi aspetti e sulle prospettive della fisiatria italiana nei prossimi anni, è stata dedicata parte dei lavori del 42° Congresso Nazionale della Società Italiana di Medicina Fisica e Riabilitativa (SIMFER), svoltosi recentemente a Torino. Dai lavori del Congresso e dai risultati delle elezioni per il rinnovo delle cariche societarie nazionali è emersa la volontà di accettare in pieno le sfide che i nuovi bisogni sociosanitari impongono ai professionisti ed alle socie-

tà scientifiche. La SIMFER intende affrontare le criticità dell’attuale sistema di offerta sanitaria e socio sanitaria con proposte e strategie innovative, nella convinzione che i fondamenti culturali e scientifici della Medicina Fisica e Riabilitativa, che si traducono nelle competenze e nell’operatività quotidiana dei fisiatri e degli altri professionisti della riabilitazione, rappresentino un patrimonio essenziale per rispondere efficacemente alle continue trasformazioni della domanda e dei bisogni sanitari e sociosanitari, ed

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in particolare alle istanze delle persone con disabilità. Per quanto riguarda il campo specifico delle tecnologie, i lettori possono riflettere sul fatto che, nello stesso tempo da loro impiegato a sfogliare questa rivista, probabilmente alcune centinaia di medici fisiatri ed altrettanti operatori della riabilitazione staranno lavorando a progetti riabilitativi che includono l’impiego di ausilii, o che, per meglio dire, prevedono l’impiego di tecnologie assistive per cercare di attenuare o risolvere le difficoltà di altrettante centinaia di utenti: pazienti, famigliari, insegnanti, datori di lavoro, compagni di lavoro o di svago. In queste attività, i professionisti si sforzano di conciliare istanze diverse e a volte fra loro divergenti (aspettative degli utenti, disponibilità di tecnologie sempre più varie ed avanzate, limitazioni normative ed economiche), nella ricerca delle soluzioni più appropriate ed equilibrate in termini di efficacia, accettabilità, sostenibilità. Tutto questo dovendo utilizzare strumenti normativi poco flessibili e non al passo con l’evoluzione della domanda e delle tecnologie, e dovendo spesso restare - loro malgrado - vincolati a logiche “prestazionali” che non contemplano la valutazione del percorso di cura e dei suoi esiti in termini di efficacia complessiva per le persone e la collettività, ma sono più attente al rispetto formale dei diritti, ed alimentano una visione “risarcitoria” dei percorsi di fornitura dei dispositivi assistivi piuttosto che una reale prospettiva di autonomia e partecipazione (si vedano in proposito anche i contributi di Crimi e De Marchi nel primo numero di TR). Eppure, anche in un contesto organizzativo e normativo pervaso da

RUBRICA SIMFER

molte criticità, è possibile individuare opportunità di sviluppo e di miglioramento, che rimandino alle responsabilità ed ai compiti delle Società Scientifiche, oltre che delle altre organizzazioni rappresentative dei molteplici stakeholders del mondo della riabilitazione. Proporre ed implementare metodi e procedure di valutazione dell’efficacia clinica a medio e lungo termine delle tecnologie e delle soluzioni assistive, che non si limitino solo a misurare l’efficienza dei percorsi prescrittivi in termini di formale rispetto delle norme o a valutarne solo le dimensioni economico finanziarie (per di più, come di solito accade, solo in termini riduttivi di costi diretti), è un compito che investe in pieno la responsabilità dei professionisti. Si tratta di attività a tutti gli effetti “scientifiche”, che vanno sostenute e promosse da quelle Società che scientifiche sono per definizione, come la SIMFER. È possibile, e doveroso, sfruttare la grandissima quantità di dati che viene quotidianamente generata dalle attività cliniche per verificarne i reali benefici, verificando in modo oggettivo se e quanto le affermazioni di principio sulla tutela della persona con disabilità ed i percorsi terapeutico riabilitativi progettati, proclamati e deliberati si traducano in esiti favorevoli in termini di funzionamento e partecipazione. Raccogliere, elaborare e diffondere dati su scala locale e nazionale consente di individuare le direttrici di evoluzione della domanda e del bisogno, e di generare conoscenze utili a migliorare i servizi e la professionalità degli operatori. È su queste basi che la SIMFER intende promuovere in prima persona lo sviluppo di attività di raccolta,

elaborazione e diffusione di dati di tipo clinico, programmatorio, gestionale sui diversi settori di attività che coinvolgono il mondo della riabilitazione in generale e la professionalità del medico fisiatra in particolare. Punto di riferimento per queste attività societarie sarà una sorta di “centro studi” con funzioni di raccolta ed elaborazione di dati, di indirizzamento e supporto metodologico, di raccordo con i molteplici soggetti, istituzionali e non, con cui si potranno stabilire accordi di collaborazione, temporanea o permanente. Promuovere sempre di più la “cultura del dato” rientra anche fra i doveri che una società scientifica ha nei confronti delle persone che è chiamata ad aiutare, e in quella dimensione di “accountability” che, a livello di sistema, costituisce uno degli elementi di base della clinical governance e che, al livello della singola relazione fra persona presa in carico e curante, sta a fonda-

mento dell’alleanza terapeutica. Applicare questi principi all’ambito delle tecnologie per le persone con disabilità significa promuovere e sviluppare nel concreto quelle attività di Health Technology Assessment che permettono una valutazione di impatto metodologicamente fondata, e - per quanto possibile - immune da mere suggestioni mediatiche o commerciali o da assunti ed aspettative non verificabili. È anche auspicabile che la raccolta sistematica ed il confronto di dati provenienti dalle diverse realtà regionali - e che includa ovviamente il punto di vista dell’utente - possa contribuire ad attenuare le differenze territoriali nell’accesso e nella fruizione dei servizi. Anche nel campo delle tecnologie assistive e dell’assistenza protesica, come in altri settori dell’assistenza, tali differenze spesso si traducono in vere e proprie disuguaglianze che sono fonte di profondo disagio non solo per gli utenti ma anche per gli operatori. q

La SIMFER intende promuovere in prima persona lo sviluppo di attività di raccolta, elaborazione e diffusione di dati di tipo clinico, programmatorio, gestionale sui diversi settori di attività che coinvolgono il mondo della riabilitazione e la professionalità del medico fisiatra

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IL PUNTO DI

DisabilitĂ e diritti, aggiornare subito il nomenclatore

RUBRICA ASSORTOPEDIA

Michele Clementi

Segretario Nazionale Assortopedia

Da mesi è in atto una riforma dell’attuale Nomenclatore Tariffario gestita dalla Programmazione Economica del Ministero, da Agenas e da un gruppo ristretto di Regioni. Non è dato conoscere il contenuto delle bozze finora in lavorazione, ma l’inclinazione di questi lavori preoccupa non solo gli operatori del comparto, ma anche il mondo dei medici prescrittori e quello della disabilità

l 16 ottobre ha avuto luogo, presso la Sala Capitolare del Senato, la Conferenza dal titolo “Disabilità e diritti – Aggiornare subito il Nomenclatore”. L’evento si è svolto a conclusione di una serie di consultazioni informali e non, durata circa sei mesi, che ha visto alcune delle Associazioni coinvolte nel convegno (tra tutte, C.S.R., Assortopedia, S.I.M.F.E.R. e A.N.A.P.) confrontarsi in varie sedi con gli Uffici del Ministro, del Sottosegretario di Stato alla Salute e con numerosi referenti regionali. C.S.R., Assortopedia e A.N.A.P. sono state anche sentite in due audizioni in Senato presso la Commissione Salute. L’evento del 16 ottobre è stato dunque voluto, politicamente, dalla Commissione Straordinaria Diritti Umani presieduta dal sen. Manconi e dalla Commissione Igiene e Salute presieduta dalla sen. De Biase. Hanno partecipato, inoltre, la F.I.S.H. (Federazione Italiana Superamento Handicap), ADM-Areha e l’Associazione Luca Coscioni. È stato anche presentato il Repertorio Siva-Eastin elaborato dall’ IRCCS Fondazione Don Gnocchi. Da mesi è in atto una riforma dell’attuale Nomenclatore Tariffario gestita dalla Programmazione Economica del Ministero, da Agenas e da un gruppo ristretto di Regioni. Non è dato conoscere il contenuto delle bozze finora in lavorazione, se non la ripresa dell’impianto della riforma del 2008 e l’uso massiccio dello strumento della procedura pubblica, esteso anche a dispositivi oggi contenuti nell’Elenco 1. L’inclinazione di questi lavori di riforma preoccupa non solo gli operatori del compar-

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RUBRICA ASSORTOPEDIA

to (aziende ortopediche, sanitarie, aziende fabbricanti di ausili per la mobilità personale, aziende audioprotesiche) ma anche il mondo dei medici prescrittori e quello della disabilità. Si rischia di adottare, dopo 15 anni, uno strumento di lavoro modesto che porterebbe a spreco di denaro da parte delle Aziende Sanitarie, forniture di basso livello agli Assistiti anche e soprattutto per ausili estremamente delicati e complessi. A fronte dell’impossibilità del confronto, le Associazioni presenti, oltre alle due commissioni del Senato, hanno voluto questa conferenza per esprimere pochi concetti fondamentali: • Apertura del confronto tra Parte Pubblica e mondo associativo. • Riforma del Nomenclatore rispettosa della natura dei dispositivi in esso erogati.

•

Conseguente tutela degli Assistiti, dei professionisti e delle aziende che operano nel settore dell’ Assistenza Protesica. In particolare, Assortopedia ha posto l’accento su alcune questioni essenziali per le problematiche del comparto. Ha ricordato i lavori svolti nel corso di questi anni, che dovrebbero offrire al Ministero una serie di strumenti utili alla realizzazione di una riforma moderna e matura. Anzitutto l’analisi dei reali costi di produzione dei dispositivi dell’elenco 1 realizzata insieme alla Fondazione Don Gnocchi nel 2010, che dovrebbe consentire una revisione delle tariffe che tenga conto anche dei costi occulti di numerose lavorazioni statisticamente sempre difficoltose. Poi, il lavoro promosso dal C.S.R. iniziato nel 2011 e terminato nel 2013 sul tema “Assistenza Protesica

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e procedure pubbliche d’acquisto”. A questo lavoro hanno partecipato alcune sigle del comparto (Assortopedia, Adm-Areha), numerose Aziende Sanitarie, la S.I.M.F.E.R. e la Consip. Questo manuale voleva offrire a tutte le Aziende Sanitarie italiane uno strumento utile a istruire gare con crismi di legalità, efficacia ed efficienza, dall’altro a porre come limite alle stesse i dispositivi contenuti nell’Elenco 1, che dalle gare devono essere preservati. Questo è espresso in un chiaro parere legale di Consip, ente che deve per legge esperire tutte le gare legalmente consentite. Infine, abbiamo ricordato tutti i lavori regionali discussi da Assortopedia in merito ai requisiti minimi delle aziende ortopediche. Documenti importanti che dovrebbero far emergere l’eccellenza del settore, ma che rischiano invece di essere travolti dall’uso massiccio della gara che, per come la conosciamo, si focalizza sempre e solo sul prezzo e poco o nulla sui requisiti aziendali, sulle professionalità ed i servizi accessori. Sarebbero tutte delibere regionali svuotate di significato, qualora passasse una riforma protesa esageratamente verso lo strumento della gara. Quali le proposte di Assortopedia per una riforma equilibrata? L’individuazione delle corrette modalità di acquisto in base alla natura del dispositivo medico da erogare. Applicare uno strumento inidoneo e massificante per acquisire “oggetti” (come accade nel caso della gara) è controproducente per la Parte Pubblica (che spenderebbe di più in quanto acquisterebbe peggio) e per l’Assistito (che rischia di ricevere ausili di qualità bassa, in quanto non “centrati” sulla sua esigenza). Lo strumento della

RUBRICA ASSORTOPEDIA

procedura pubblica non è un passe-partout universale. È applicabile solo ai dispositivi che, all’interno del Nomenclatore, si sposano con essa. La gara ha potenzialità che non possono essere forzate. Acquistare a mezzo gara determinati dispositivi medici, rende irraggiungibile l’obiettivo che l’ausilio sia consonante, competente e contestuale. Una corretta revisione tariffaria dei dispositivi su misura, che tenga nella giusta considerazione i reali costi di produzione che le officine ortopediche devono affrontare. Le risorse per gli eventuali incrementi sono facilmente desumibili dall’eliminazione di tutti i dispositivi ormai desueti che potrebbero essere eliminati. Percorsi erogativi trasparenti e non continuamente interpretabili. Gli ultimi anni sono stati caratterizzati da un enorme contraddittorio tra Aziende Sanitarie e fornitori. Tutto ciò è stato un costo per i contendenti e un disservizio per l’Utenza. Una riforma che assegni il corretto ruolo alla figura del Tecnico Ortopedico, in base alla sua professionalità e alle sue competenze. Vanno individuati i dispositivi per la realizzazione dei quali il T.O. è l’assoluto titolare delle competenze e quelli per i quali interagisce all’interno di un team riabilitativo. Una riforma che definisca e imponga i requisiti indispensabili delle aziende ortopediche. Non è ammissibile che tutti forniscano tutto: un’azienda ortopedica dimensionata ha costi di gestione elevati e non potrà mai competere con una piccola realtà. Chi investe poco nell’azienda deve poter accedere ad un numero contenuto di lavorazioni (quelle più semplici). Non deve più essere uno svantaggio

lavorare in un’azienda certificata, con un’officina a norma, con personale qualificato in regola con i crediti formativi, con un ampio show room. Particolarmente interessanti sono state le indicazioni portate proprio dal Sottosegretario Vito De Filippo, chiamato a rappresentare la posizione ministeriale e a rispondere alle osservazioni presentate. Anzitutto ha precisato che la fase di assenza del dialogo si è esaurita, ora si aprirà una seconda fase di confronto tra gli Uffici del Ministero e le Associazioni di categoria. In secondo luogo ha sollevato forti dubbi sui tempi di riforma del settore, che nel Patto per la Salute erano stati indicati nella fine dell’anno 2014, ma che probabilmente slitteranno in avanti.

In terzo luogo ha ricordato che i temi dell’equilibrio e della standardizzazione dei costi sono ormai passaggi obbligati per ogni capitolo di spesa ma che, in merito alla standardizzazione degli acquisti in materia di Assistenza Protesica (gare), il Ministero è disponibile al dialogo e a trovare un punto di equilibrio. In conclusione ritengo che, viste le premesse di questi lavori di riforma iniziati nel mese di aprile 2014 in una situazione di assoluta mancanza di confronto, vadano accolte con grande favore le parole di apertura e confronto pronunciate dal Sottosegretario, che ha annunciato l’inizio di una nuova fase. Il senatore Manconi ha ammonito che vigilerà sul rispetto delle promesse fatte dal Sottosegretario, Assortopedia farà altrettanto. q

Una riforma che assegni il corretto ruolo alla figura del Tecnico Ortopedico, in base alla sua professionalità e alle sue competenze. Vanno quindi individuati i dispositivi per la realizzazione dei quali il T.O. è l’assoluto titolare delle competenze e quelli per i quali interagisce all’interno di un team riabilitativo

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IL PROTAGONISTA Giovanni Antonio Checchia

Segretario Generale SIMFER

Le tecnologie per l’attività e la partecipazione al congresso SIMFER di Torino La SIMFER ha da tempo dedicato parte della sua attività scientifica alla valutazione dell’impatto dei nuovi prodotti e delle nuove tecnologie nel progetto riabilitativo. Non a caso durante il recente 42° Congresso SIMFER una parte significativa di interventi e contributi scientifici sono stati dedicati alle tecnologie emergenti in medicina riabilitativa

le sezioni di: • Prodotti e tecnologie per l’attività e la partecipazione, coordinata dal dott. Giuseppe Buonanno; • Prodotti e tecnologie per la diagnostica in riabilitazione, coordinata dal dott. Michele Vecchio; • Prodotti e tecnologie per la clinica della riabilitazione, coordinata dal Dott. Tommaso Sciarra.

a SIMFER ha da tempo dedicato parte della sua attività scientifica alla valutazione dell’impatto dei nuovi prodotti e delle nuove tecnologie nel progetto riabilitativo. Nell’ambito delle sezioni specialistiche della SIMFER esistono infatti

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Durante il recente 42° Congresso SIMFER che si è svolto a Torino dal 28.09.2014 al 01.10.2014 sotto la presidenza del Dott. Giancarlo Rovere, una parte significativa di interventi e contributi scientifici, sia sotto forma di invited lectures, sia sotto forma di comunicazioni orali e posters, sono stati dedicati alle tecnologie emergenti in medicina riabilitativa. Vorremmo in questa breve articolo analizzare quei contribuiti che meglio caratterizzano gli attuali indirizzi nel binomio medicina riabilitativa e tecnologie.

IL PROTAGONISTA

Un gruppo significativo di contributi hanno riguardato le possibilità della riabilitazione con dispositivi robotici, le metodiche di motion analisys, la stimolazione elettrica funzionale, l’utilizzo di strumenti informatici/ tecnologici e l’assistive technology

Un gruppo significativo di contributi hanno riguardato le possibilità della riabilitazione con dispositivi robotici, la valutazione di efficacia mediante metodiche di motion analisys, l’utilizzo della stimolazione elettrica funzionale nei soggetti mielo e neuro lesi, l’utilizzo di strumenti informatici e tecnologici per la rieducazione neuropsicologica, l’utilizzo della tecnologia al domicilio del disabile, l’assistive technology e le soluzioni personalizzate per l’autonomia per il reinserimento abitativo, lavorativo, sociale. Analizzeremo qui di seguito alcuni contributi tra quelli ritenuti da parte del comitato di redazione più esemplificativi di quella integrazione tra medicina riabilitativa e moderna tecnologia, tra possibilità fornite dallo sviluppo in campo informatico e tecnologico e modalità di reale miglioramento della partecipazione dei soggetti disabili, tra nuove possibilità di approccio high tech e valutazione obiettiva della efficacia. Per quanto riguarda l’impatto delle nuove tecnologie sui soggetti disabili, il gruppo di Franco Molteni (CLAUDIA REDAELLI, MAR-

CO CAIMMI, FRANCO MOLTENI PERCEZIONE DELL’INTERAZIONE UOMO/ROBOT NELLA RIABILITAZIONE ASSISTITA: IL PUNTO DI VISTA DEL PAZIENTE ) ha affrontato il problema della qualità percepita dal paziente nell’utilizzo delle tecnologie robotiche in riabilitazione. Sono stati studiati pazienti affetti da stroke in fase cronica, trattati con dispositivo robotico per l’arto superiore. Oltre alla più che soddisfacente efficacia del trattamento effettuato il lavoro mette in evidenza come non ci sia correlazione tra il miglioramenti acquisiti e la distanza dell’evento acuto. I miglioramenti maggiori sono stati infatti conseguiti da un paziente a 70 mesi dall’ictus. Questa esperienza rende ragione di come l’utilizzo di tecnologie sofisticate sia ben accettata dal paziente e possa contribuire ad un ulteriore recupero funzionale anche a distanza dall’evento disabilitante. Molto correttamente gli autori concludono però che sarà altresì importante verificare se gli effetti ottenuti a breve termine persistano nel lungo periodo. Per questo motivo prevedono per i prossi-

mi studi delle valutazioni a 6 mesi e a un anno. Per quanto riguarda la possibilità di valutare in modo obiettivo l’efficacia della riabilitazione condotta con dispositivi altamente tecnologici, il gruppo di Maria Vittoria Actis (Enrico Chesi, Valentina Gassino, Claudia Mautino, Valeria Filipello, Maria Vittoria Actis: RIEDUCAZIONE ROBOTIZZATA DEL CAMMINO IN PERSONE AFFETTE DA LESIONE MIDOLLARE: VALUTAZIONE DEI RISULTATI MEDIANTE GAIT ANALYSIS) ha analizzato in modo completo, eseguendo una valutazione pre e post trattamento, l’efficacia di un programma riabilitativo articolato su 24 sedute di 35 minuti di rieducazione al cammino con apparecchiatura robotizzata LOKOMAT® della HOCOMA, in 62 pazienti su 107 seguiti con tale metodologia di trattamento dal 2005. Gli autori non hanno rilevato grosse differenze nei gruppi di età tra 20 e 40 anni o tra 40 e 60 anni, mentre i risultati. sono scarsi nel gruppo superiore ai 60 anni. Le lesioni traumatiche presentano un miglioramento nettamente superiore ri-

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IL PROTAGONISTA

spetto a quelle non traumatiche, ma solo nei parametri quantitativi. I pazienti trattati entro il primo anno dalla lesione hanno presentato un significativo miglioramento dei parametri quantitativi del cammino e degli aspetti qualitativi (timing di attivazione muscolare, variazioni cinematiche dei vari distretti articolari). Nei pazienti in fase stabilizzata non si sono rilevati benefici significativi nei parametri quantitativi, ma il miglioramento nel reclutamento muscolare era superiore rispetto a quello dei pazienti in fase subacuta. Per quanto riguarda le variazioni globali nella cinematica del cammino si è rilevata una maggiore efficacia nel miglioramento di anca e ginocchio (articolazioni direttamente controllate dalla guida robotica).Gli effetti sulla cinetica del passo sono risultati pressoché nulli globalmente, a fronte di significativi miglioramenti nel reclutamento muscolare, a livello di timing di attivazione o di contrazione (miglioramenti rilevabili in circa il 24% dei pazienti).

Per quanto riguarda la possibilità di utilizzare tecnologie sofisticate, computer assistite, per il controllo motorio, il gruppo di Agostino Zampa (Giuliana De Maio, Emiliana Bizzarini, Marco De Barba, Rosmar y Blanco, Sandro Scagnetto, Sara Meretto, Matteo Lostuzzo, Luca Chittaro, Agostino Zampa: IL RECUPERO DELLE PERSONAL ACTIVITIES OF DAILY LIVING (P-ADL) NELLA PERSONA TETRAPLEGICA CON BRAIN COMPUTER INTERFACE E STIMOLAZIONE ELETTRICA FUNZIONALE) ha studiato la possibilità di utilizzare per l’attività di grasping nel tetraplegico una una modalità di FES comandata attraverso un sistema di interfaccia cervello-computer. Il sistema FES viene pilotato dal paziente sfruttando direttamente l’attivita cerebrale tramite un’interfaccia cervello-computer (BCI). Il sistema BCI è costituito in questo caso da un elettroencefalografo, da un software di elaborazione dei ritmi senso-motori e da un generatore di segnali in uscita, trigger per l’e-

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lettrostimolatore. Scopo dello studio è stato verificare la fattibilità, l’utilita e l’efficacia di un sistema che integri la Brain Computer Interface e la Stimolazione Elettrica Funzionale al fine di migliorare la funzionalità della presa e di un gesto funzionale della vita quotidiana, come quello dell’alimentarsi in autonomia, in soggetti con tetraplegia post-traumatica. In particolare gli autori hanno voluto verificare l’efficacia del sistema BCI-FES non solamente a scopo sostitutivo, ma anche come metodica riabilitativa in fase sub-acuta (entro un anno dalla lesione), periodo in cui è possibile promuovere la plasticità corticale e midollare attraverso il ripristino di un corretto pattern senso-motorio. Il training immaginativo consiste nell’istruire il paziente ad immaginare il gesto funzionale desiderato: la BCI, opportunamente configurata per rilevare la presenza di pattern corticali compatibili con tale immaginazione, attiva la FES in presenza di attività cerebrale coerente con il movimento desiderato. In questo modo, il feedback risulta efficace solo quando il movimento viene immaginato in modo coerente. In una nuova ottica di riabilitazione neuromotoria, il sistema BCI-FES integrato con un training immaginativo mirato potrebbe essere utilizzato nel miglioramento di semplici gesti funzionali della vita quotidiana in soggetti con deficit neurologici e disabilità importanti. Per quanto riguarda l’utilizzo di tecnologie avanzate nel trattamento long-term e domiciliare di soggetti in fase cronica, sempre il gruppo di Franco Molteni (Franco Molteni, Giovanna Palumbo, Mauro Rossini, Silvia Aggujaro, Milena Peverelli, Cristina Gramigna, Giulio Gasperini: ME-

IL PROTAGONISTA

DIAHOSPITAL: UNA PIATTAFORMA PER LA RIABILITAZIONE NEUROPSICOLOGICA AL DOMICILIO DEL PAZIENTE) ha analizzato la possibilità di programma riabilitativo domiciliare per persone con problemi neuro-motori e cognitivi in situazione cronica. È stato utilizzato un sistema MediaHospital ® che è un erogatore di contenuti e servizi orientato alla riabilitazione di soggetti con problematiche neuro-motorie e cognitive, attraverso l’utilizzo di un sistema multimediale che permette al soggetto di accedere a esercizi disegnati per i trattamenti di problemi di attenzione, linguaggio, memoria o di problem solving, sia in sede ospedaliera che al proprio domicilio. Tale strumento permette di adeguare gli esercizi alle specifiche necessità del soggetto e, nello stesso tempo, permette all’operatore sanitario (medico, terapista) di monitorare a distanza l’andamento della terapia. Lo scopo della ricerca è stato di verificare l’applicabilità e l’efficacia di un trattamento riabilitativo neuropsicologico effettuato al domicilio del paziente mediante l’utilizzo della piattaforma MediaHospital® e monitorato attraverso l’utilizzo di strumenti di Tele-riabilitazione. Sono stati reclutati 20 soggetti con problematiche di tipo neuro-cognitivo, suddivisi in un gruppo che ha eseguito trattamento tradizionale ed un gruppo che ha utilizzato MediaHospital ®. Dal punto di vista clinico, le valutazione neuropsicologiche pre e post trattamento indicavano una sostanziale equivalenza tra i due gruppi di trattamento. Nel gruppo trattato con MediaHospital ® si è potuto evidenziare un risultato leggermente migliore rispetto al gruppo trattato in modo tradizionale. Le valutazioni effettuate attraverso la System Usabili-

ty Scale (SUS) indicano una buona usabilità della piattaforma, mentre il Technology Acceptance Model Questionnaire (TAM) conferma anche da parte dei caregivers e degli operatori una buona usabilità dello strumento e una propensione all’utilizzo anche in quanti si dichiarano non particolarmente attratti dalle tecnologie. Lo strumento inoltre viene percepito come un device che rende attivo il caregiver/operatore nel processo di cura e quindi valutato positivamente per un potenziale inserimento stabile nei protocolli riabilitativi. Questo studio mostra quindi come una piattaforma tecnologica adeguatamente progettata che consenta il trattamento a domicilio delle problematiche neuro-cognitive possa venire incontro alle necessità legate ad una crescente richiesta di trattamenti ambulatoriali garantendo allo stesso tempo l’adeguatezza, la continuità e la sostenibilità delle cure ed allo stesso tempo incidendo complessivamente sui costi sociali legati all’assistenza ed alla ri-

abilitazione di soggetti con deficit neuro-cognitivi. Questa breve analisi di alcuni contributi scientifici presentati durante il 42° Congresso Nazionale della SIMFER, inerenti l’utilizzo di sistemi e prodotti high tech in riabilitazione, mostra come, anche in Italia, esperienze, studi di efficacia, programmi complessi di riabilitazione, che vedano strettamente integrati metodiche tradizionali e possibilità offerte dalla moderna tecnologia, siano sempre più radicati nel panorama fisiatrico nazionale e stiano sempre più entrando nel patrimonio dottrinale della moderna medicina riabilitativa, con una sempre maggiore diffusione su tutto il territorio nazionale. Il corretto utilizzo della tecnologia in riabilitazione, al di là di facili entusiasmi e con un continuo lavoro di valutazione della efficacia, dovrà sempre di più garantire il miglioramento delle attività e il raggiungimento del grado maggiore possibile di partecipazione per tutti i soggetti con disabilità. q

Il corretto utilizzo della tecnologia in riabilitazione dovrà sempre più garantire il miglioramento delle attività e il raggiungimento del grado maggiore possibile di partecipazione per tutti i soggetti con disabilità

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ricerca e innovazione 20

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Aura Zuliani Fisiatra. Collaboratrice per l’attività con esoscheletro

Antonino Massone Fisiatra. Direttore dell’Unità Spinale di Pietra Ligure

Il recupero del cammino tra riabilitazione tradizionale e Robotica Il modo più efficace per imparare nuovamente un compito è svolgerlo in modo intensivo e ripetitivo così da stimolare i processi di plasticità neuronale, prima che si sviluppi una condizione di “non uso appreso” degli arti. Il recupero del cammino è uno tra gli obiettivi principali nella riabilitazione e una delle metodiche utilizzate è il training del passo su treadmill

econdo le Linee Guida Internazionali il trattamento riabilitativo dopo danno al sistema nervoso centrale deve essere: precoce, intensivo, finalizzato a compiti funzionali (taskoriented), prolungato nel tempo, controllato e verificato. Secondo

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questi principi, il modo più efficace per imparare nuovamente un compito è svolgerlo in modo intensivo e ripetitivo, iniziando il più precocemente possibile, così da stimolare i processi di plasticità neuronale, prima che il soggetto sviluppi una condizione di “non uso appreso” degli arti affetti. Tale condizione si crea perchè il paziente tende spontaneamente a non utilizzare l’arto affetto nelle attività della vita quotidiana, che vengono svolte pressocchè totalmente dall’arto sano. Tra i metodi utilizzabili per contrastare questo atteggiamento vi sono quelli della constrait induced therapy, della mirror therapy e della motor imagery. Il recupero del cammino è uno degli obiettivi principali nella riabilitazione dei pazienti colpiti da ictus o da SCI incompleta o da traumi cranici. Una delle metodiche utilizzate per il recupero del cammino è il training del passo su treadmill. Nel

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soggetto mieloleso è stato osservato come i gruppi muscolari sottolesionali sollecitati con training del passo robotizzato su treadmill vengono reclutati secondo un corretto ritmo flesso-estensorio, nonostante l’azione dello strumento sia inizialmente totalmente passiva. Questo ritmo, o pattern del passo, presenta dunque una propria organizzazione sotto-lesionale. Questa circuiteria innescata e in grado di auto-mantenersi prende il nome di central-pattern generator (CPG). Il CPG è attualmente oggetto di studio, con l’intento di indurne l’evocazione, ma, in particolare, di cercare di capire come agganciare il circuito alle strutture neurologiche integre sovralesionali o a meccanismi elettromeccanici adeguati all’evocazione del circuito. Il training deambulatorio su treadmill con allevio del peso è una strategia riabilitativa compitospecifica. É stato dimostrato che tale metodica risulta efficace nel migliorare il cammino funzionale in soggetti colpiti da ictus o da SCI incompleta. Con tale metodica una parte del peso del paziente è supportata attraverso un’imbragatura, mentre il paziente è assistito nel cammino su un treadmill. Per riprodurre in modo sicuro un pattern normale di cammino occorrono due o, nei casi più severi, tre fisioterapisti che controllano il tronco, il bacino e gli arti inferiori del soggetto, assistendone la cinematica. Inoltre per riprodurre gli aspetti temporali fisiologici della locomozione è fondamentale mantenere una velocità vicina a quella considerata normale per un cammino funzionale su superficie piana (in media 82 m/min per gli uomini e 77 m/min per la donne), oltre che una corretta distribuzione delle due fasi principali

A partire dalla fine degli anni ‘90 sono stati sviluppati dispositivi robotici che possono essere d’aiuto nella riabilitazione del cammino, non sostituendo, ma affiancandosi alle tecniche tradizionali

Il central pattern generator

all’interno del ciclo del passo (circa 40% per la fase di swing e 60% per la fase di stance). Tutti questi aspetti fanno sì che il training sia fisicamente stancante per i fisioterapisti, ed in genere svolto in posizioni ergonomicamente scorrette. É inoltre difficile mantenere la continuità del passo necessaria per il processo di ri-apprendimento. Per ovviare a queste difficoltà a partire dalla fine degli anni ‘90 sono stati sviluppati dispositivi robotici che possono essere d’aiuto

nella riabilitazione del cammino, non sostituendo, ma affiancandosi alle tecniche tradizionali. Un robot è un’apparecchiatura meccanica ed elettronica che esegue compiti automatizzati, sia in base ad una supervisione diretta dell’uomo, che per programmi predefiniti, o un’insieme di linee guida generali, usando tecniche di intelligenza artificiale. Attuatori e sensori di varia natura consentono al robot di interagire con l’ambiente circostante e, in particolare nei dispositivi più

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recenti, di interfacciarsi e “cooperare” direttamente con il paziente, che assume un ruolo sempre più attivo nel suo percorso riabilitativo. La duttilità del comportamento di un robot deriva da programmi di intelligenza artificiale che governano le azioni degli attuatori in base a quanto percepito dai sensori. Durante gli anni sono stati progettati innumerevoli dispositivi robotici, sia a scopo riabilitativo, sia da utilizzare esclusivamente in ambito di ricerca. Tra i più noti vi è ERIGO, che combina una verticalizzazione graduale con movimenti robotizzati e carico ciclico sugli arti inferiori. Con tale sistema anche soggetti con quadri neurologici severi, come i pazienti in stato vegetativo, o poco collaboranti possono iniziare la terapia precocemente, con una migliore tolleranza alla verticalizzazione grazie alla minor caduta della pressione rispetto alle tavole da verticalizzazione tradizionali che non presentano il sistema di “stepping”. La versio-

ne ERIGO FES prevede l’utilizzo di una stimolazione elettrica funzionale sincronizzata con i movimenti robotizzati degli arti. Questo, oltre a ridurre le complicanze associate all’immobilità, unisce ai benefici sul sistema cardiovascolare e sullo stato di coscienza, il miglioramento del tono-trofismo muscolare ed una riduzione della spasticità. La stessa ditta produttrice dell’ERIGO ha sviluppato e diffuso il sistema LOKOMAT, che è ancora uno tra i più utilizzati. Si tratta di una ortesi robotizzata che guida gli arti inferiori durante il cammino su un treadmill tramite effettori elettronici posti a livello delle articolazioni dell’anca e del bacino. La caviglia è libera e la parte anteriore del piede è sostenuta da un sistema a molle, regolabile secondo le diverse necessità. Il sistema comprende un meccanismo elettrico di allevio del peso ed un computer. Il modello base aveva il limite di permettere uno spostamento del bacino solo in senso verticale. Nelle versioni

EKSO GEO

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più evolute è stato inserito un modulo che guida il bacino con movimenti di lateralità ed abduzioneadduzione dell’anca, fondamentali per un corretto pattern del passo e quindi per una corretta stimolazione afferente. Il sistema è in grado di valutare una serie di parametri del passo, la stiffness, la forza isometrica generata dal paziente in posizione statica, il ROM passivo di anca e ginocchio. Questo consente di monitorare in maniera oggettiva i progressi del paziente. Un altro sistema tra i più noti è il GE-O system. Questo sistema si basa sulla tecnologia end-effector: i piedi del soggetto sono fissati su due supporti e le articolazioni di caviglia e ginocchio sono libere. Comprende un sistema di allevio del peso. Esistono tre versioni: Basic, Advanced ed Evolution. La versione Basic permette la simulazione del cammino in piano e l’esercizio anche su una sola fase del movimento (movimenti parziali). La versione Advanced aggiunge la possibilità di simulare la salita e discesa delle scale, la versione Evolution inserisce un sistema di feedback attraverso scenari visivi, molto più stimolante per il paziente e più efficace, analogamente alla versione più recente del LOKOMAT (Pro). Permette inoltre di simulare il cammino su terreni con fondo irregolare e su rampe. I primi modelli di questi sistemi offrivano la possibilità di esercitare in maniera ottimale la componente “automatica” del cammino, grazie ad un cammino altamente ripetitivo, sulla base di traiettorie e parametri preimpostati. Lo sviluppo successivo è stato rivolto ad una partecipazione del paziente sempre maggiore, con una “cooperazione” tra robot e uomo, fino ad arrivare ad un controllo di tipo adattivo, presente

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nella versione GE-O Evolution e LOKOMAT Pro. Grazie a programmi di intelligenza artificiale il sistema è in grado di adattarsi e reagire in tempo reale alle capacità del soggetto, assistendolo solo quanto è necessario e solo nel momento in cui è necessario. Un articolo di Ferris del 2009, sulla rivista Journal of Neuro Engineering and Rehabilitation si intitolava: “Gli esoscheletri sono qui”. L’autore citava la previsione formulata nel 2004 da Rodney Brooks, direttore del Massachusset Institute of Technology, Computer Science and Artificial Intelligence Laboratory che sosteneva che entro il 2019 gli esoscheletri sarebbero stati ovunque. Ferris a sua volta prevedeva che nel 2024 le persone avrebbero camminato per strada indossando i propri esoscheletri robotici, che li avrebbero agevolati in attività come trasportare pesi e camminare a lungo, e le cliniche di riabilitazione avrebbero avuto un assortimento di esoscheletri a disposizione per aiutare i pazienti colpiti da ictus, lesioni midollari o altri disordini neurologici. Il primo scenario forse è ancora lontano, ma oggi, nel 2014 possiamo affermare che gli esoscheletri indossabili si stanno ormai diffondendo nel panorama riabilitativo italiano. I dispositivi più noto sono due: REWALK ed EKSO. RE-WALK, prodotto in Israele dalla ditta Argo Medical Technologies, è costituito da due gambe robotiche indossabili, mosse da quattro motori elettrici, uno “zaino” posto sulle spalle del paziente, che contiene il computer e le batterie, un telecomando, sensori posti sul corpo del paziente e sullo strumento. RE-WALK può essere comandato da un fisioterapista con un telecomando o da chi

lo indossa, tramite una inclinazione del busto con spostamento in avanti del baricentro, che costituisce l’innesco per il passo. Per fermarsi il soggetto deve spostare il busto all’indietro. RE-WALK può essere utilizzato in modalità cammino, alzarsi/sedersi o salire/scendere le scale. Le batterie hanno un’autonomia di 8 ore. L’esoscheletro è stato usato recentemente per compiere una maratona di circa 10 Km. In circa 20 sedute il paziente è in grado di gestire il dispositivo autonomamente. Esiste un modello dedicato alla riabilitazione, disponibile dal 2011, adattabile per soggetti con un peso non superiore a 100 Kg e un’altezza compresa tra 160 e 190 cm, ed un modello personalizzato, disponibile dal 2012, utilizzabile su diversi terreni, in ambiente interno ed esterno. RE-WALK è indicato in soggetti con lesioni midollari fino a D4. EKSO, prodotto dalla azienda californiana Ekso Bionics, è in commercio dal 2012, con un modello per la riabilitazione di soggetti con lesioni

spinali fino a C7, complete, lesioni incomplete a qualsiasi livello, emiplegie, emiparesi, esiti di traumi cranici. É un esoscheletro bionico indossabile che permette a soggetti con deficit motori di qualunque entità agli arti inferiori di assumere la posizione eretta e camminare in modo molto vicino a quello fisiologico, fin dalla prima seduta. Il dispositivo ha una valenza altamente riabilitativa, poichè permette fin da subito di sperimentare un cammino altamente fisiologico, a terra, secondo I principi della riabilitazione compito-specifica. Inoltre il soggetto effettua esercizi di bilanciamento e di trasferimento di carico poichè proprio uno spostamento di carico ed una traslazione laterale ed in avanti del bacino sono richiesti per innescare il passo successivo. Il dispositivo prevede tappe progressive che permettono di raggiungere gli obiettivi in modo graduale ma rapido. Tutti I soggetti arrivano in tempi brevissimi e senza difficoltà ai livelli che prevedono

Un articolo di Ferris del 2009, sulla rivista Journal of Neuro Engineering and Rehabilitation si intitolava: “Gli esoscheletri sono qui”. L’autore citava il direttore del MIT, il quale sosteneva che entro il 2019 gli esoscheletri sarebbero stati ovunque

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un utilizzo più autonomo dell’esoscheletro. Tutti I pazienti indossano il dispositivo da seduti, poi vengono istruiti su come collaborare con il robot per ottenere una alzata fluida. Una volta in piedi il paziente prende brevemente confidenza con la nuova posizione esplorando il proprio bilanciamento nello spazio, poi inizia a camminare, inizialmente in modalità First-Step. Già in questa modalità viene richiesto al soggetto di effettuare uno spostamento di carico da un arto all’altro ed una traslazione del bacino laterale ed in avanti. Ciascuna traslazione del bacino è confermata da un feed-back sonoro, che viene erogato se il movimento è stato effettuato correttamente. Il soggetto utilizza un deambulatore, stampelle o un apposito bastone se affetto da emiplegia o emiparesi, che hanno la funzione di sicurezza e facilitazione nello spostamento del peso. Rapidamente, spesso già durante la prima seduta, si passa alla modalità Active Step, nella quale è il pazien-

te stesso, tramite pulsanti posti su un’interfaccia applicata sotto le dita sull’impugnatura dell’ausilio utilizzato, a dare il via al primo passo ed ai successivi, con l’ausilio dei feedback sonori che gli confermano di essere in posizione corretta e, allo stesso modo, può premere il pulsante quando decide di fermarsi. Questa modalità costutuisce solo un breve passaggio per arrivare alla modalità Pro-Step, nella quale l’utilizzatore da solo il via al primo passo o lo stop tramite il pulsante, mentre la sequenza di passi viene mantenuta grazie ad una armoniosa interazione uomo-macchina: l’esoscheletro compie il passo successivo solo quando percepisce che il soggetto è in posizione corretta. Recentemente è stata introdotta la modalità Pro-Step Plus, che percepisce, oltre allo spostamento di carico ed alle traslazioni di bacino, lo spunto iniziale allo spostamento in avanti dell’arto. Una caratteristica fondamentale è quella di poter utilizzare il dispositivo inmodalità

La riabilitazione può avere finalità compensative o restorativa. L’esoscheletro può essere una integrazione di entrambi gli aspetti, essendo sia un mezzo che permette di stare in piedi e camminare sia un validissimo strumento riabilitativo

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“totalmente assistita” o “con assistenza adattiva”. Nella seconda modalità la macchina è in grado di accompagnare i progressi del paziente assistendolo di volta in volta solo quel tanto che basta per completare il passo in modo corretto e mantenere la fluidità del cammino (fondamentale perchè il sistema nervoso continui a ricevere stimoli afferenti corretti). La modalità d’uso può essere differenziata tra i due arti inferiori (per i pazienti con esiti di ictus o con lesioni incomplete con differenti livelli di forza tra i due arti) il livello di assistenza, in modalità Fixed Assist può essere stabilito dal fisioterapista su un valore fisso per ciascun arto, sulla base dei dati ricavati nella modalità “Adaptive Assist”. In tal caso al paziente viene richiesto di completare la fase di swing. Durante tutta la seduta, senza bisogno di interruzioni, il terapista o il medico possono modificare ogni parametro tramite l’interfaccia, in base alle caratteristiche ed ai progressi del paziente o agli obiettivi sui quali si vuole lavorare di volta in volta. L’interfaccia fornisce in tempo reale un feed-back del livello di assistenza fornito dalla macchina ad ogni passo e registra un “riassunto” dell’intera sezione. La grossa rivoluzione di questi dispositivi rispetto ai predecessori consiste nel fatto che il cammino non è statico in un punto e su una superficie artificiale (come nel caso per esempio di LOKOMAT e GE-O), ma avviene su terreno e spostandosi nell’ambiente. Questo è molto stimolante per il paziente, che durante ogni sessione effettua migliaia di passi. Già alla prima sessione alcuni soggetti ne effettuano più di 600 (numeri impensabili con l’assistenza manuale). Per utilizzare EKSO la persona deve essere di

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altezza compresa tra 160 cm e 200 cm, con un peso non superiore a 100 Kg, non deve presentare una spasticità eccessiva (Ashworth < o = 3), nè retrazioni muscolo-tendinee tali da metterla a rischio di lesioni. Altre controindicazioni sono: osteoporosi, fratture recenti, lesioni da pressione nelle zone di contatto con la macchina. É fondamentale fornire al paziente informazioni corrette sulle finalità di utilizzo del dispositivo, anche per modulare informazioni diffuse dai media, che spesso trasmettono un messaggo “miracolistico”. Può essere utile un supporto psicologico. Il dispositivo deve essere presentato per quello che è oggi: uno strumento ad altissima valenza riabilitativa, soprattutto in fase acuta e post-acuta, per pazienti con esiti di ictus o di SCI incompleta. Attualmente i soggetti con SCI completa, in fase acuta o cronica, possono trarne beneficio

in termini di miglioramento delle funzioni cardiocircolatorie, viscerali, prevenzione dell’osteoporosi, mantenimento del ROM articolare e del tono-trofismo muscolare, riduzione della spasticità. In generale i soggetti che provano l’EKSO per la prima volta sono concordi nel riferire come un’esperienza unica il fatto di potersi alzare in piedi e camminare, vedendo il mondo dall’alto e non da altezza carrozzina e spostandosi liberamente nello spazio. La sensazione pecepita è quella di un cammino molto naturale, fisiologico. Alcuni pazienti riferiscono una sensazione come di “attività”. La riabilitazione può avere finalità compensative (utilizzo dell’arto sano, di ortesi o dispositivi come la carrozzina per vicariare le funzioni perse) o restorativa (tentativo di recupero delle funzioni perse). L’esoscheletro può essere una inte-

grazione di entrambi gli aspetti, essendo sia un mezzo che permette di stare in piedi e camminare a chi non è più in grado di farlo, sia un validissimo strumento riabilitativo. Ad oggi gli esoscheletri non possono sostituire le carrozzine e neppure lontanamente competere con esse in termini di praticità, velocità e funzionalità nella vita quotidiana, ma l’evoluzione tecnologica è molto veloce e gli sviluppi futuri sono verso esoscheletri personalizzabili, molto meno ingombranti, addirittura indossabili sotto i vestiti, economicamente più accessibili, che uniranno l’aspetto riabilitativo volto al recupero del cammino funzionale, per chi può ottenerlo, all’aspetto compesativo, permettendo a chi non è più in grado di spostarsi nell’ambiente se non in carrozzina, di farlo attraverso un cammino funzionale indossando il proprio esoq scheletro.

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Emilia Biffi area di ricerca Tecnologie Applicate “E. Medea” IRCSS de La Nostra Famiglia

La realtà virtuale immersiva per la riabilitazione: prospettive ed opportunità A fianco delle terapie tradizionali negli ultimi anni si sono affermati sempre più sistemi di riabilitazione basati su tecnologie innovative nell’ambito della robotica e della realtà virtuale. In particolare l’idea di usare la realtà virtuale a scopo riabilitativo ha dato origine a un numero elevatissimo di sistemi a complessità variabile

n ruolo critico nella riabilitazione delle disabilità, sia motorie che cognitive, è giocato da sempre dalla terapia tradizionale. Negli ultimi anni, questi interventi classici sono stati affiancati in modo sempre più considerevole da sistemi di riabilitazione basati su tecnologie inno-

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vative nell’ambito della robotica e della realtà virtuale. In particolare negli ultimi due decenni, l’idea di usare la realtà virtuale a scopo riabilitativo ha dato origine a un numero elevatissimo di sistemi a complessità variabile, da piattaforme molto articolate che integrano più dispositivi hardware, a sistemi basati su oggetti portabili o indossabili di complessità minore. Ad oggi, i sistemi di realtà virtuale sono utilizzati per varie tipologie di riabilitazione, dal training del cammino, all’allenamento di stabilità ed equilibrio, al trattamento di fobie e di disturbi post traumatici da stress. Perché il settore della realtà virtuale trova applicazione nel trattamento di importanti disabilità motorie o cognitive e può dunque favorire la realizzazione di sistemi e percorsi terapeutici? La realtà virtuale ricrea, mediante computer graphic, una ambienta-

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zione simile a quella reale con cui l’utente può interagire in modo sicuro e controllato. L’interazione avviene grazie alla stimolazione di diversi sistemi sensoriali, grazie alla presenza di differenti tipi di feedback, da quello visivo a quello sonoro a quello tattile, fino ad ultime esperienze di feedback olfattivo. Inoltre, per i sistemi immersivi il soggetto sperimenta una sensazione di avvolgimento nell’ambiente di realtà virtuale stesso, che in alcuni casi può anche essere di tipo tridimensionale. I principali vantaggi della realtà virtuale, inserita in un contesto riabilitativo sono: • La possibilità di ripetere il task cui si sta sottoponendo il paziente apportandovi di volta in volta piccole variazioni di intensità. Questo permette di aumentare gradualmente il livello di difficoltà del compito e di migliorare l’effetto riabilitativo; • L’opportunità per lo specialista di monitorare quantitativamente le prestazioni raggiunte (memorizzazione dei punteggi, dei livelli superati etc..); • La possibilità per il paziente di monitorare i suoi risultati. Questo aiuta ad incrementare la motivazione del soggetto a raggiungere risultati sempre migliori e permette di acquisire maggiore autostima e sicurezza di se’; • L’introduzione di un aspetto ludico negli esercizi, che diventano divertenti, coinvolgenti e ben personalizzabili. Inoltre possono essere svolti compiti riabilitativi difficoltosi in ambiente controllato e non pericoloso (ad es. riabilitazione alla guida di un’autovettura). La realtà virtuale crea, dunque, un

Un sistema GRAIL è stato recentemente installato per la prima volta in Italia presso l’Istituto Scientifico Eugenio Medea, Associazione La Nostra Famiglia, ed inaugurato lo scorso 13 giugno 2014 grazie ad un bando “Conto Capitale” del Ministero della Salute

ambiente interattivo in cui il movimento può essere allenato con alta intensità e con un trattamento individualizzato [Merians et al, 2002], e con il quale il soggetto può interagire in modo sicuro e controllato. Inoltre, poiché la realtà virtuale riproduce il mondo reale, può avere una validità ecologica maggiore rispetto ad altre terapie. In particolare, la realtà virtuale è emersa come un approccio promettente per accelerare il recupero motorio e cognitivo grazie alla presenza di differenti tipi di feedback, che veicolano una maggiore motivazione e partecipazione attiva dei soggetti durante il trattamento. Questo concorre alla modifica plastica della corteccia [Holden et al, 2005] ed ha un ruolo cruciale nel determinare l’esito della terapia [Brütsch et al, 2010]. Per questi motivi la realtà virtuale si è affermata come efficace strumento per la terapia e la riabilitazione, sia motoria che cognitiva, di

pazienti adulti affetti da patologie neuromotorie, quali stroke [Cameirao et al, 2012], sclerosi multipla [Gutierrez et al, 2013] e cerebrolesioni traumatiche [O’Neil et al, 2013], grazie alla possibilità di adattare il trattamento alle caratteristiche del singolo individuo, di permettere lo sviluppo di protocolli di riabilitazione personalizzabili e non supervisionati da terapisti e grazie alla sua forte capacità motivazionale. Recentemente è stata inoltre dimostrata l’efficacia di sistemi di realtà virtuale basati su videogame per il supporto del trattamento riabilitativo convenzionale di bambini affetti da patologie differenti (e.g. cerebral palsy, autismo ma anche mal di testa pediatrico), sia in ambiente ospedaliero [Wang and Reid, 2009; Bellani et al, 2011; Shiri et al, 2013] che più familiare, come casa o scuola [Luna-Oliva et al, 2013; Rosie et al, 2013]. Infatti, l’aspetto ludico dell’ambiente di realtà virtuale coinvolge intensa-

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mente i bambini durante l’esercizio riabilitativo, migliorandone la concentrazione e la prestazione. Attualmente, sono presenti in commercio alcuni sistemi immersivi di realtà virtuale (e.g. CAREN o GRAIL di Motek Medical), che permettono di sottoporre il paziente a trattamento riabilitativo in istituti attrezzati, e sistemi di realtà virtuale di piccole dimensioni non immersivi (ad esempio, Kinect® di Microsoft; Nirvana di BTS), o immersivi (e.g Oculus Rift di Oculus VR) che nascono come sistemi ludici e che hanno grande potenzialità ad essere riadattati a sistema di riabilitazione, anche domiciliare. Fra i primi, i sistemi CAREN (Computer Assisted Rehabilitation Environment) e GRAIL (Gait Real-time Analysis Interactive Lab) di Motek Medical stanno mostrando ottime potenzialità sia dal punto di vista valutativo che riabilitativo. In particolare, un sistema GRAIL (Gait Real-time Analysis Interactive Lab) è stato recentemente installato per la prima volta in Italia presso l’Istituto Scientifico Eugenio Medea, Associazione La Nostra Famiglia, ed inaugurato lo scorso 13 giugno 2014. Il laboratorio è stato installato grazie ad un bando “Conto Capitale” del Ministero della Salute. Il GRAIL nasce come un sistema specifico per la valutazione ed il trattamento del cammino, in ambiente altamente motivante ove le tecnologie più recenti di analisi del movimento e di attivazione muscolare sono integrate in un unico sistema. GRAIL è una piattaforma integrata costituita da un treadmill a doppia cinghia, una pedana a due gradi di libertà e piattaforme di forza integrate che permettono di acquisire dati utili all’analisi del

cammino durante tutta la prova. Il sistema è dotato di 10 telecamere ottiche per la valutazione della cinematica e tre videocamere per l’acquisizione della prova. Inoltre il sistema è dotato di imbracatura di sicurezza e per lo scarico parziale del peso del soggetto durante il trattamento (fino a 60 kg) e di mancorrenti per la protezione laterale. L’integrazione con ambienti di real-

alla velocità che preferisce grazie alla modalità a velocità autogestita, con la pedana e l’ambiente di realtà virtuale perfettamente sincronizzati, favorendo un movimento naturale e spontaneo. Il GRAIL consente l’acquisizione dei dati di cinematica e cinetica che vengono processati dal sistema in tempo reale. Questo permette di utilizzare i parametri di cammina-

Figura 1: Il sistema GRAIL: realtà virtuale immersiva per l’analisi e la riabilitazione del cammino

tà virtuale proiettati su uno schermo cilindrico a 180° immersivo permette al soggetto di camminare e muoversi in un ambiente naturale ed affascinante. Tutto il sistema è controllato da un potente software, chiamato D-flow, che gestisce l’interazione fra soggetto, scenario e stimoli interattivi (Figura 1). La pedana può muoversi in direzione longitudinale e laterale e queste oscillazioni, più o meno rapide, permettono di identificare e di quantificare le strategie di compensazione e di studiare la stabilità dinamica. Inoltre, il sistema consente al soggetto di camminare

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ta e movimento all’interno di giochi in ambiente virtuale per creare condizioni di stimolo multisensoriale e fornire informazioni utili ed immediatamente disponibili per un training personalizzato di controllo posturale statico-dinamico (Figura 2). Inoltre, il rapporto sulla camminata è disponibile immediatamente al termine della sessione mediante uno strumento di analisi off-line che fornisce un’analisi approfondita e interattiva dei dati. La registrazione di più passi permette di calcolare la media, la deviazione standard e la variazione dei parametri della camminata oltre che di

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Figura 2: (sx) Dati di cinematica disponibili in real-time come feedback per il soggetto e come indicazione per il terapista. (dx) Altra tipologia di feedback visivo disponibile per il soggetto: la flesso-estensione del ginocchio “guida” il movimento di una pallina (gialla) con l’obiettivo di raggiungere dei target (blu).

ridurre moltissimo i tempi di acquisizione e di analisi. Il GRAIL può essere utilizzato con gruppi di pazienti diversi con patologie neurologiche ed ortopediche. Le pubblicazioni relative all’utilizzo di questo dispositivo in clinica per la valutazione del movimento e di strategie di controllo motorio sono piuttosto recenti e riguardano specialmente i soggetti adulti. I principali studi descritti in letteratura riguardano la risposta dei soggetti all’ambiente di realtà virtuale, le strategie per il mantenimento della stabilità e di compensazione alle perturbazioni. Ad esempio, è stato dimostrato che la velocità di cammino può essere modulata modificando il flusso ottico dell’ambiente di realtà virtuale [Lamontagne et al, 2007], che perturbazioni medio-laterali del cammino affliggono maggiormente la cinematica rispetto a quelle antero-posteriori [McAndrew et al, 2010] e che la velocità del cammino, la lunghezza e la frequenza del passo influenzano la (in) stabilità e la conseguente probabilità di caduta [Hak et al, 2012, 2013; Beltran et al 2014]. Alcuni gruppi stanno valutando la comparabilità fra analisi del cammino con GRAIL rispetto ad acquisizioni overground

in laboratorio tradizionale, sia su soggetti adulti sani che su pazienti con amputazione trans-tibiale [Gates et al, 2012] e l’effetto che ha la presenza dell’ambiente di realtà virtuale sulla cinematica e cinetica del cammino [Sloot et al, 2014]. Uno studio comparabile è stato svolto anche presso l’Istituto Scientifico Eugenio Medea su giovani adulti sani ed ha dimostrato che i para-

metri spazio-temporali, cinematici e cinetici sono comparabili nei due setup, rilevando maggiore interesse e coinvolgimento dei soggetti durante la sessione con il sistema GRAIL ed evidenziando un grande risparmio di tempo di acquisizione e di analisi. Nel complesso questi studi dimostrano che l’aggiunta dell’ambiente di realtà virtuale sincronizzato con il treadmill garantiscono la possibilità di usare questo sistema come strumento valutativo del cammino. Inoltre, la possibilità di generare perturbazioni sensoriali mediante sia il treadmill che la realtà virtuale immersiva suggerisce e stimola lo sviluppo di protocolli per il trattamento del cammino. Spinti da ciò alcuni gruppi hanno sviluppato applicazioni adatte a mimare terreni diversi su cui camminare durante il trattamento riabilitativo [Makssoud et al. 2009] oppure specifiche per

La possibilità di abbinare dal punto di vista terapeutico la riabilitazione mediante una piattaforma dinamica con ambienti di realtà virtuale è di grande interesse e sono notevoli i benefici che potenzialmente il GRAIL può apportare al recupero motorio di pazienti sia adulti che pediatrici

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il trattamento del cammino in pazienti post-ictus [Fung et al . 2006] o per la riduzione del rischio di caduta negli amputati e negli anziani [Sessoms et al, 2014]. Recenti risultati dimostrano il miglioramento delle performance del cammino, il recupero del movimento del tronco e il rafforzamento muscolare per soggetti con amputazioni [Darter and Wilken 2011; Kaufman et al 2014]. Il GRAIL ha inoltre grandi potenzialità nella valutazione dell’efficacia di scarpe, ortesi, prostesi e terapie, ed è in grado di correlarla alle caratteristiche dell’ambiente (e.g. salita, discesa, slittamento) ed all’influenza che esso ha sull’equilibrio dinamico del soggetto [De Groot et al 2003]. L’utilizzo dei sistemi di realtà virtuale su pazienti pediatrici è promettente grazie alla elevata plasticità dei circuiti neuronali del bambino, ma una evidenza scientifica dell’usabilità e del beneficio è ancora

da confermare. Risale a solo pochi mesi fa il primo studio in cui si confronta la valutazione del cammino in laboratorio standard con lo studio su GRAIL per soggetti di età pediatrica sia sani (9 soggetti) che con Paralisi cerebrale Infantile (PCI, 11 soggetti). Lo studio dimostra che i dati acquisiti sono comparabili fatta eccezione di una riduzione del massimo valore di dorsiflessione della caviglia durante la fase di swing su GRAIL (per entrambi i gruppi), un aumento di flessione del ginocchio al contatto iniziale e di anteroversione del bacino per i soggetti con PCI [van der Krogt et al, 2014]. Contrariamente a quanto visto per i soggetti adulti, ancora nessun trattamento riabilitativo è stato proposto per la popolazione pediatrica. Presso l’Istituto Scientifico Eugenio Medea sono in fase di definizione e di validazione i primi protocolli riabilitativi su pazienti pediatrici con patologie neuromo-

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torie sia congenite che acquisite. Per concludere, il GRAIL supporta una analisi del cammino userfriendly in condizioni sfidanti e motivanti per il miglioramento dei pattern di cammino, di equilibrio e di movimento nel suo complesso. La possibilità di eseguire modifiche degli stessi pattern in tempo reale durante il trattamento permette di effettuare contemporaneamente analisi e training motorio, con grande risparmio di tempo. Il sistema ha ottime potenzialità per essere anche sfruttato per la riabilitazione cognitiva, se supportato dallo sviluppo di scenari adatti. La possibilità di abbinare dal punto di vista terapeutico la riabilitazione mediante una piattaforma dinamica con ambienti di realtà virtuale è, dunque, di grande interesse e sono notevoli i benefici che potenzialmente il GRAIL può apportare al recupero motorio di pazienti sia adulti che pediatrici. q

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Renzo Andrich Centro per l’Innovazione e il Trasferimento Tecnologico, IRCCS Fondazione Don Carlo Gnocchi, Milano

Il Repertorio CSR degli ausili Mentre la discussione sull’assistenza protesica si concentra sull’urgenza di riforma dell’obsoleto Nomenclatore Tariffario esistono anche altre criticità da affrontare, che meriterebbero un ripensamento complessivo del sistema. Analizziamole con l’aiuto dell’Ing. Renzo Andrich

a discussione sull’assistenza protesica è attualmente polarizzata - per ovvi motivi - sull’urgenza della riforma dell’obsoleto Nomenclatore Tariffario. Esistono tuttavia anche altre criticità da affrontare, che meriterebbero

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un ripensamento complessivo del sistema, secondo le linee suggerite dalla recente Position Paper europea pubblicata nel 2012 (v. riquadro). A questo proposito, la Giornata di Lavoro organizzata a Milano il 12 dicembre 2013 congiuntamente dalla Società Italiana di Medicina Fisica e Riabilitazione e dall’ IRCCS Fondazione Don Carlo Gnocchi, aveva analizzato ad ampio spettro le principali problematiche odierne in tema di assistenza protesica, individuando delle piste di lavoro che possono contribuire al miglioramento della sua qualità e efficienza, nell’attuale contesto di pressione per il contenimento della spesa pubblica1. Nella discussione erano emerse, oltre alla questione del Nomenclatore, altre sei necessità: 1 Gli atti sono scaricabili dal Portale SIVA all’indirizzo http://portale. siva.it/it-IT/databases/libraries/detail/ id-443

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•

Istituire un Repertorio degli ausili, che possa identificare con precisione ogni ausilio di serie presente sul mercato, certificarne le caratteristiche e dichiararne i codici di prescrizione; • formare gli operatori della riabilitazione ad una miglior conoscenza degli ausili e ad un approccio collaborativo con l’utente, al fine di maturare una scelta dell’ausilio appropriata e condivisa; • mettere in atto procedure di follow-up degli ausili forniti, per verificarne l’effettivo outcome; • fare chiarezza sul concetto di riconducibilità, mettendo fine alla ridda di interpretazioni contrastanti; • diffondere buone prassi in tema di collaudo e riciclo; • mettere a sistema i Centri Ausili, qualificandoli come strutture specialistiche di riferimento a livello regionale per le casistiche più complesse che impegnano competenze tecniche interdisciplinari e adeguate dotazioni strumentali. Ciascuno di questi punti meriterebbe uno specifico approfondimento. Non potendoli affrontare tutti, in questo articolo ci concentreremo sul primo punto, il Repertorio, che è stato recentemente oggetto di particolare attenzione nel Convegno svoltosi a Roma al Senato il 16 ottobre 2014 sul tema “Disabilità e Diritti: aggiornare subito il Nomenclatore”. Un “repertorio dei presìdi protesici e ortesici erogabili a carico del Servizio sanitario nazionale” avrebbe dovuto essere istituito direttamente dal Ministero della Salute per effetto di una legge dello Stato (L.

La realizzazione concreta del repertorio è stata possibile grazie alla collaborazione dell’IRCCS Fondazione Don Gnocchi, che ha messo a disposizione le proprie competenze scientifiche e informatiche e la propria piattaforma nazionale (il Portale SIVA) ed internazionale (il Portale EASTIN) di informazione sugli ausili

266/2005), cosa che tuttavia non avvenne e che ancor oggi non s’intravede all’orizzonte. Le aziende aderenti al CSR (Centro Studi e Ricerche Ausili Tecnici per Persone Disabili)2 decisero pertanto di prendere iniziativa istituendo un repertorio “de facto”, nel senso di essere accreditato non “de jure” da un organismo pubblico bensì volontariamente autocertificato dalle aziende associate, in modo da favorire la diffusione di una cultura della difesa della qualità, dell’appropriatezza dei requisiti funzionali del prodotto e della trasparenza delle informazioni. Molte delle aziende partecipanti al Polo Disabilità di ConfindustriaFedervarie aderirono al progetto, convinte dell’importanza di un repertorio nel quale ogni prodotto, identificato con marca e modello, 2

http://www.csrausilidisabili.org

sia descritto con dati certi che ne definiscano in modo inequivocabile i requisiti di qualità, gli atti di servizio connessi, i codici di prescrizione suggeriti , il prezzo e ogni dato utile ritenuto qualificante per il prodotto stesso. La realizzazione concreta è stata possibile grazie alla collaborazione dell’IRCCS Fondazione Don Gnocchi, che ha messo a disposizione le proprie competenze scientifiche e informatiche e la propria piattaforma nazionale (il Portale SIVA3) ed internazionale (il Portale EASTIN4) di informazione sugli ausili. Inizialmente la procedura di accreditamento nel Repertorio CSR prevedeva la costruzione per ogni prodotto di un fascicolo documentale, contenente una serie di informazioni obbligatorie. Il fascicolo veniva 3

http://www.portale.siva.it

http://www.eastin.eu

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LA POSITION PAPER EUROPEA SULL’ASSISTENZA PROTESICA Nel gergo internazionale, una “Position Paper” è un documento che esprime il parere ufficiale di un’istituzione autorevole rispetto ad una determinata tematica. Nel nostro caso, le istituzioni firmatarie sono l’AAATE 1 (la Società Scientifica Europea sulle Tecnologie Assistive) e EASTIN2 (la rete europea di informazione sugli ausili ). Questo corposo documento è frutto di laboriose consultazioni tra i maggiori esperti nel settore da vari paesi d’Europa, iniziato con un Workshop internazionale tenuto a Copenhagen nel 2012 e proseguito per sei mesi fino a raggiungere il comune consenso. Esaminiamone alcuni punti salienti. Innanzitutto, l’indicazione di quale debba essere lo scopo di un sistema pubblico di assistenza protesica. Secondo il documento, è quello di “assicurare a tutte le persone con disabilità le soluzioni assistive più adeguate per sostenere l’autonomia nel proprio ambiente di vita“. Non quindi semplicemente di fornire degli ausili tecnici (un plantare, una protesi, una carrozzina ecc..) a delle persone “aventi diritto” – come recita il “Nomenclatore Tariffario” italiano (DM 332/99) – bensì di fare in modo che ogni “avente bisogno” possa disporre di tutti gli appropriati “facilitatori ambientali” necessari alla propria autonomia personale e familiare, comprendendo sia ausili tecnici (un plantare, una protesi, una carrozzina, un sollevatore, uno strumento informatico per la comunicazione ecc..), che adattamenti ambientali personalizzati (una modifica architettonica della stanza da bagno per poter svolgere in autonomia e sicurezza le operazioni di igiene personale; l’automazione di alcune funzioni della casa, ecc..) che l’eventuale assistenza personale umana necessaria. La Position Paper introduce il termine “soluzione assistiva” (assistive solution) proprio per indicare quell’accorta ed efficiente combinazione di questi tre tipologie di “facilitatori”, che come ci insegna l’ICF (Classificazione Internazionale delle disabilità, del funzionamento e della salute) non può essere standardizzata ma va disegnata sulle esigenze individuali di ciascuna persona.

Da questa necessità di personalizzazione scaturisce un altro concetto forte della Position Paper: l’efficacia di un intervento di assistenza protesica si misura sulla sua capacità di mobilitare tutte le professionalità necessarie (principio di competenza), di coordinarsi con tutti gli altri interventi di aiuto alla persona (principio di coordinamento), di utilizzare fondi e risorse in modo intelligente verificando il conseguimento degli obiettivi (principio di efficienza), di accogliere innovazioni tecnologiche e adattarsi nel tempo alle mutevoli situazioni dell’utente (principio di flessibilità), di guardare all’utente non come un semplice assistito ma come un “compagno di squadra” nelle decisioni che via via si devono prendere (principio di influenza dell’utente). Il documento sottolinea inoltre che l’intervento è dovuto all’utente non in quanto “avente diritto” bensì in quanto “avente bisogno” (principio di accessibilità). Come modalità di fornitura, la Position Paper identifica e descrive nel dettaglio tre possibili modelli: il modello medico, il modello sociale e il modello di mercato. In definitiva, la Position Paper – che è pubblicata in letteratura scientifica3 ed è liberamente scaricabile anche in lingua italiana dalla biblioteca del Portale SIVA4 – si propone come un contributo di chiarezza in questa complessa tematica, finora spesso considerata marginale ma che alla luce delle nuove opportunità offerte dalla tecnologia, della Convenzione ONU sui diritti delle persone con disabilità, e della nascente iniziativa GATE (Global Collaboration on Assistive Health Technology)5 dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, oggi merita di acquisire nuovo vigore.

1 Association for the Advancement of Assistive Technology in Europe: http://www.aaate.net

4 http://portale.siva.it/it-IT/databases/libraries/ detail/id-416

2 European Assistive Technology Information Network: http://www.eastin.eu

5 http://www.who.int/phi/implementation/assistive_technology/phi_gate/en/

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3 Andrich R, Mathiassen N E, Hoogerwerf E J, Gelderblom G J (2013): Service delivery systems for assistive technology in Europe: an AAATE / EASTIN position paper. Technology and Disability 25(3):127-146, 2013

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caricato in un repository on-line temporaneo ove una commissione indipendente di esperti costituita dal CSR provvedeva a esaminarlo e, se giudicato conforme ai requisiti, ad approvarne la pubblicazione nel Portale SIVA come “registrato nel repertorio CSR”. Una procedura analoga era prevista per l’accreditamento delle aziende in relazione ai servizi alla vendita. Il sistema fu messo a punto nel 2006-2007 grazie ad un ampio coinvolgimento delle aziende e, una volta a regime, ha funzionato fino al 2011 arrivando a registrare 252 prodotti. Questo sistema ha avuto il grande merito di definire - attraverso un ampio processo partecipativo - gli

standard di qualità dell’informazione ritenuti necessari agli obiettivi di efficacia, utilità e trasparenza. Tuttavia questa procedura di validazione dei fascicoli documentali si è rivelata difficilmente sostenibile nel lungo termine, in quanto impegnativa, costosa e lenta rispetto alla velocità di evoluzione del mercato. Per questo motivo, recentemente si è ritenuto necessario ripensarla su nuove basi. Ciò è stato possibile nel momento in cui l’IRCCS Fondazione Don Gnocchi - grazie anche al supporto del Ministero della Salute5 - ha potuto lavorare al com5 Progetto SISAPR (2009-2011): “ Sviluppo e sperimentazione di un

L’efficacia di un intervento di assistenza protesica si misura sulla sua capacità di mobilitare tutte le professionalità necessarie, coordinarsi con tutti gli altri interventi di aiuto alla persona, utilizzare fondi e risorse in modo intelligente verificando il conseguimento degli obiettivi, accogliere innovazioni tecnologiche e adattarsi nel tempo alle mutevoli situazioni dell’utente

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pleto rinnovo della struttura e della tecnologia del Portale SIVA, per stare al passo con la preziosa opera di standardizzazione dell’informasistema informatico di supporto al miglioramento della qualità e all’appropriatezza delle prescrizioni dell’assistenza protesica”

zione in ambito europeo compiuta dalla rete EASTIN. Oggi, tutte le informazioni che un tempo erano appannaggio esclusivo del fascicolo documentale CSR sono parte integrante della scheda-prodotto pubblicata sul Portale SIVA. È stato pertanto possibile riproporre

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l’accreditamento volontario CSR in modo estremamente semplice, senza doversi sottoporre alla complessa e costosa procedura di validazione del fascicolo documentale, ma semplicemente impegnandosi per iscritto al rispetto di un codice di autodisciplina dell’informazione pub-

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IL CODICE DI AUTODISCIPLINA CSR L’iscrizione di un prodotto al Repertorio CRS prevede da parte dell’azienda la sottoscrizione di un codice di autodisciplina nel quale essa si impegna a fornire e tenere costantemente aggiornate sul Portale SIVA le informazioni essenziali per chi valuta, sceglie e prescrive gli ausili. L’azienda dichiara innanzitutto di ritenere il prodotto ammissibile alla fornitura a carico SSN in base alla normativa vigente sull’assistenza protesica; si impegna inoltre a compilare online sul Portale SIVA i seguenti dati: Dati Generali (Denominazione del modello e del marchio; sintetica descrizione in italiano; traduzione in lingua inglese; Indicazione se il prodotto sia disponibile o meno in versione per bambini; Prezzi (prezzo al pubblico iva esclusa della configurazione base; prezzo al pubblico iva esclusa di ogni eventuale componente non compreso nella configurazione base, sia esso ammissibile (“aggiuntivo”) o non ammissibile (“optional”) alla fornitura a carico SSN; Codici di prescrizione DM 332/99 (Nomenclatore Tariffario) che l’azienda ritiene appropriati per la prescrizione dell’ausilio nella sua configurazione base e per ogni eventuale aggiuntivo ; Caratteristiche e misure (codificate secondo gli standard previsti dal Portale SIVA per la specifica categoria di ausilio);

blicata, con possibilità di controlli a campione da commissioni istituite dalle aziende stesse. In pratica, l’azienda interessata a iscrivere un proprio prodotto nel Repertorio CSR deve innanzitutto richiederne l’inserimento nel Portale SIVA (se già non è inserito), attraverso la funzione “segnala nuovo ausilio” della home page del Portale. Una volta ottenuta conferma da parte della redazione dell’avvenuto inserimento, l’azienda entra nella scheda-prodotto con la propria username e password e completa

Limitazioni funzionali (classi ICF funzione) cui si rivolge l’ausilio; Immagine di buona qualità che fornisca a colpo d’occhio un’idea chiara e tridimensionale dell’aspetto, delle funzionalità e delle dimensioni dell’ausilio quando è montato, installato e in condizioni d’uso; Documentazione obbligatoria (sottoscrizione del codice di autodisciplina; dichiarazione di conformità CE; targhetta di marcatura CE; manuale di uso e manutenzione in lingua italiana); Documentazione facoltativa (manuale di uso e manutenzione in lingua inglese; depliant illustrativi; schede tecniche; link a eventuali informazioni aggiuntive presenti nel sito dell’azienda o in altri siti, in qualunque formato esse siano: pagine web, brochure, manuali, filmati, forum ecc…). L’azienda dichiara inoltre di accettare che nel caso altre aziende recensite nel Portale inviino contestazioni motivate sui dati contenuti nella scheda-prodotto, la Redazione del Portale le pubblichi in un fascicolo osservazioni al prodotto allegato alla scheda stessa, assieme alle eventuali risposte che l’azienda vorrà dare, in modo da favorire un dialogo costruttivo. L’azienda si impegna infine ad assicurare la revisione costante dei dati, consapevole del fatto che il Portale SIVA rimuoverà il prodotto dal Repertorio nel caso tali dati non vengano aggiornati da più di un anno.

i dati richiesti nelle varie sezioni in maniera conforme al codice di autodisciplina. In un’apposita sezione carica una lettera di sottoscrizione del codice stesso, redatta su carta intestata dell’azienda, firmata e scannerizzata in formato PDF (v. riquadro). La Redazione del Portale controlla regolarmente la scheda prodotto, prevalentemente con procedure automatiche. Fintantoché essa rispetterà i requisiti fissati dal Repertorio CSR (tutti i dati e file richiesti sono presenti, le informazioni sono

aggiornate all’ultimo anno ecc..) apparirà con in testa la dicitura “Registrato nel Repertorio CSR”. Ovviamente ogni altro ausilio che non sia prescrivibile a carico del Servizio Sanitario Nazionale, o dei quali l’azienda non abbia indicato i codici di prescrizione, resterà comunque visibile nel Portale SIVA: semplicemente non recherà la specifica “Registrato nel Repertorio CSR”, e quindi l’utente sarà consapevole che i dati esposti non sono sottoposti allo stesso livello di controllo di qualità. q

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Francesco Della Gatta

Presidente AITO

Tecnologie ambientali e T.O. sinergia tra persona, ambiente e occupazione Continua l’analisi sulla terapia occupazionale e questa volta ci concentreremo sull’ambiente fisico. Assieme a Francesco Della Gatta, vedremo come tutto parta sempre dall’individuazione dei bisogni della persona e delle sue “occupazioni”

ontinua l’analisi sulla Terapia Occupazionale, già iniziata nel precedente numero. Argomento di questo articolo sarà l’AMBIENTE FISICO che influenza fortemente le condizioni di vita nella società. In Terapia Occupazionale si divide l’AMBIENTE in due gruppi, quello SOCIALE/relazionale e quello FISICO.

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Brevemente, nel primo si da importanza alle interazioni sociali e nell’altro, l’ambiente in cui vive, si studia, si lavora, a quelle che vengono definite barriere architettoniche o limitazioni. Nei Modelli di Terapia Occupazionale come il PEO (Person-Environment-Occupation), il MOHO (Model of Human Occupation), il CMOP (Canadian Model of Occupational Performance) e l’OTIPM (Occupational Therapy Intervention Process Model) l’ambiente è ampiamente definito come contenitore culturale, socio-economico, morale e istituzionale, in cui la persona, in continua evoluzione, si muove. Tutto parte sempre dall’individuazione dei bisogni della persona, dalle sue “occupazioni” (vedi articolo precedente), non c’è modifica ambientale che non sia giustificata da questo. Il Terapista Occupazionale (T.O.) deve far fronte a ogni tipo di richie-

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sta, necessita quindi di un bagaglio culturale non solo sulle strategie attuabili, ma anche sulle leggi che ruotano intorno a questa materia (sia in termini di COSA è possibile fare in un dato ambiente sia in termini ECONOMICI). L’equipe multidisciplinare si arricchisce, quindi, di professionalità come quella dell’architetto e/o del geometra, dell’ingegnere e dell’assistente sociale; figure con cui il terapista occupazionale deve integrarsi e collaborare per attuare tali modifiche. I principi a cui si riferisce il T.O. in questa specializzazione sono quelli noti a tutti: • Migliorare la qualità della vita e la partecipazione; • Migliorare la sicurezza; • Predisporre l’ambiente a future modifiche per renderlo accessibile e fruibile, nonché funzionale. Gli adattamenti, le attrezzature per una migliore gestione della vita quotidiana, gli spazi comuni e personali, presuppongono l’identificazione e la comprensione della specificità di esigenze che caratterizzano la società e che coinvolgono, sia la sfera strettamente funzionale relativa alla sicurezza e alla fruibilità fisico dimensionale degli spazi e degli oggetti d’uso, sia la sfera percettiva e cognitiva relativa alla visibilità e alla riconoscibilità degli oggetti, alla facilità con la quale possono essere utilizzati e, infine, alla sicurezza psicologica che tali condizioni possono o meno trasmettere al cliente. L’OMS e l’ONU non indentificano più il disabile nella persona malata: è disabile la persona limitata nella performance e nella partecipazione (ICF 2001); elemento fondamentale è l’ambiente che ostacola il “fare”

Quest’anno la giornata ONU dedicata alla disabilità (3 dicembre) avrà per tema, per la prima volta, la tecnologia: “Sviluppo sostenibile: la promessa della tecnologia”

con le molteplici barriere architettoniche “innalzate” per una società consumistica poco attenta alle necessità dell’individuo. Quest’anno la giornata ONU dedicata alla disabilità (3 dicembre) avrà per tema, per la prima volta, la tecnologia: “Sviluppo sostenibile: la promessa della tecnologia”. L’Onu afferma che la tecnologia, fin dai tempi della rivoluzione industriale, “ha sollevato gli standard di vita delle persone in tutto il mondo e il loro accesso a beni e servizi”, e che “è incorporata in ogni aspetto della vita quotidiana” e “ha aumentato notevolmente la connettività tra le persone e il loro accesso alle informazioni”. Il Documento seguito al seminario “Tecnologie, ausili e soluzioni professionali per l’autonomia possibile delle persone con disabilità” svoltosi a Malosco (TN) dal 20 al 23 luglio 2008 per iniziativa congiunta della Fondazione Zancan di Padova e della Fondazione don Gnocchi di Milano, ha messo in rilievo che “la scelta e la prescrizione degli ausili e degli interventi di accessibilità, rappresentano un sottoinsieme (programma) del progetto complessivo di intervento per la persona con

disabilità, impegnando l’analisi di diversi bisogni: sanitari, socio-assistenziali, educativi”. Troppo spesso, invece, il momento della valutazione degli ausili è confinato alla fine del programma o persino delegato a momenti successivi, senza consentire un tempo adeguato per le prove, per l’istruzione all’uso e per la familiarizzazione da parte del cliente. Sempre nel documento, viene sottolineato che “è necessario superare l’attuale concetto di “avente diritto” legato all’appartenenza ad una determinata categoria di invalidità e introdurre invece il concetto di “avente bisogno”, nella prospettiva di associare ad ogni bisogno un determinato percorso, definito attraverso un progetto personalizzato, sia esso riabilitativo, assistenziale o educativo. E’ a questo percorso che la persona con disabilità ha diritto, non all’ausilio in se’”. L’ERGONOMIA gioca un ruolo fondamentale nella costruzione e modifica dell’ambiente fisico e per questo il terapista occupazionale deve essere parte attiva di un processo multidisciplinare nell’ideazione e nella partecipazione ai progetti ambientali che, nell’ottica

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della globalizzazione, prevedono l’accessibilità e la fruibilità da parte di qualunque persona. Evidenze scientifiche dimostrano che l’intervento in équipe di uno “specialista della salute” nel progetto ambientale porta a notevoli vantaggi in termini di economia, sicurezza e salute. Il valore innovativo dell’approccio ergonomico consiste nel centrare l’attenzione sulla specificità di tutte le variabili in gioco, delle loro reciproche relazioni e della loro continua modificazione nel tempo, e sulla relatività con la quale devono essere individuate ed interpretate, di volta in volta, le esigenze dei soggetti considerati, il sistema di requisiti richiesti al prodotto, e infine, i parametri e i criteri necessari alla loro valutazione. Il terapista occupazionale prende in esame tutte le variabili del rapporto individuo-ambiente- prodotto, tenendo conto dei loro reciproci condizionamenti e dei modi in cui questi possono modificarsi nel corso del tempo. Il terapista occupazionale ha un approccio “UserCentered” che sulla base dei dati antropometrici, delle caratteristiche fisiche, degli spazi, porta a rendere l’ambiente fisico utilizzabile da molteplici gruppi di individui. Spesso le conoscenze tecniche possono non bastare a garantire che il percorso di valutazione delle tecnologie assistive porti a un effettivo miglioramento della qualità di vita e ad un incremento del grado di autonomia della persona. Ogni individuo è immerso in una rete di relazioni e il suo benessere non può essere scisso dal benessere del sistema in cui è inserito. Anche il professionista chiamato a valutare è parte di un sistema connotato da credenze, aspettative, valori e

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non un mero osservatore portatore di una verità oggettiva. Risulta per questo fondamentale, per l’operatore, disporre di competenze relazionali e comunicative, risorse da cui attingere per poter valorizzare le risorse del cliente, favorendone l’espressione dei bisogni, l’individuazione degli obiettivi e la ricerca di soluzioni. Quando si parla di modifica dell’ambiente oggigiorno la prima parola che compare è sicuramente DOMOTICA. Il rapporto tra il T.O. e la domotica è “fraterno”, ecco perché il livello di aggiornamento delle conoscenze di questo professionista deve essere davvero alto e continuo: la tecnologia viaggia ad una velocità impressionante! Il progresso tecnologico rappresenta un’opportunità di modifica radicale dell’intero impianto di un progetto di vita per una persona con disabilità, fornendo strumenti e supporti che possono aiutare con efficacia nello studio, nell’apprendimento, nella comunicazione, nell’autonomia e nel percorso di integrazione. Oggi le tecnologie avanzate sono di fondamentale aiuto alla conquista dell’autonomia permettendo, anche in presenza di gravi menomazioni il controllo dell’ambiente di vita e di lavoro, la comunicazione, l’assistenza a distanza, la mobilità in quasi tutte le situazioni logistiche, l’apprendimento facilitato, il piacere del gioco e dello sport. In particolare quando siamo nell’ambiente domestico qualsiasi modifica necessaria venga a presentarsi deve essere sempre inserita in modo tale da non alterare l’equilibrio psicofisico del cliente, è importante che quest’ultimo nonostante le modifiche inserite abbia le stesse sensazioni. Questo concetto

è fondamentale, sarebbe troppo facile entrare in un qualsiasi ambiente e modificarlo con l’unico obiettivo di raggiungere lo scopo prefissato, senza tener conto della storia, delle preferenze individuali anche fino ad arrivare alla semplice scelta dei colori e ultime, ma non meno importanti, delle possibilità in termini economici. Ma le modifiche ambientali per il Terapista Occupazionale sono esclusivamente il rimuovere un ostacolo? Certamente no, infatti ad esempio uno studio del 2005 dal titolo “Occupational therapy adaptation of the home environment in Sweden for people with asthma” introduce aspetti interessanti rispetto al ruolo del terapista occupazionale in quest’ambito. Nello studio, infatti, il T.O. valuterà le modifiche necessarie a migliorare la qualità della vita all’interno degli ambienti di vita di persone affetti da asma valutando quali sono le cause delle crisi asmatiche. Gli ausili tecnologici e per il controllo ambientale, non possono ri-

solvere tutte le problematiche di autonomia, ma servono per facilitare e rendere possibili azioni altrimenti troppo difficoltose o addirittura impossibili. Le modifiche devono garantire il coinvolgimento in una situazione di vita, di poter essere inclusi, essere accettati o avere accesso alle risorse necessarie della società o nell’ambiente in cui si vive. La prima valutazione sarà l’analisi dei bisogni, di cui abbiamo già discusso a lungo. Non si può pensare ad un progetto riabilitativo senza partire dai desideri del clienti e di chi lo circonda. Il secondo passo da effettuare è quindi quello sulle potenzialità del cliente e le sue abilità residue. Come svolge le attività quotidiane? Come risponde agli stimoli? Cosa riesce/non riesce a fare? L’interfaccia del sistema è variabile in base alle esigenze del cliente, può essere un joystick, un telecomando,… azionabile con il minimo tocco, o con un input vocale. Fortunatamente la tecnologia sta compiendo passi da gigante in questa direzione.

Gli ausili tecnologici e per il controllo ambientale non possono risolvere tutte le problematiche di autonomia, ma servono per facilitare e rendere possibili azioni altrimenti troppo difficoltose o addirittura impossibili

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gli infortuni sul posto di lavoro; principi ergonomici applicati alle postazioni computer nelle scuole e nei luoghi di lavoro per diminuire il movimento ripetitivo e disturbi muscoloscheletrici. A fronte di uno sviluppo tecnologico che mette a disposizione delle persone con disabilità strumenti sempre più potenti per il recupero funzionale, per l’autonomia personale, per l’integrazione scolastica e per l’inserimento nel lavoro, l’organizzazione dei servizi socio-sanitari fatica ad accogliere tali opportunità nei propri processi. Ne è esempio il mancato aggiornamento del Nomenclatore Tariffario, scaduto da oltre 10 anni: le tecnologie più moderne non sono presenti mentre alcuni ausili, ormai obsoleti, continuano ad essere prescritti. q

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L’adattamento dell’ambiente fisico, però non passa sempre attraverso grandi tecnologie, a volte il terapista si limita a consigliare la migliore disposizione dei vestiti nell’armadio o di applicare adesivi nei corridoi per identificare la strada da seguire per raggiungere una determinata camera. Il piano d’azione è vasto, mutevole e mai standardizzato, perciò negli ultimi anni la formazione universitaria del Terapista Occupazionale prevede moduli didattici che oltre all’ergonomia trattano nello specifico la sicurezza, la domotica, e le nuove interfacce uomo-macchina. Sono queste ultime che permettono di abbattere quelle barriere che nonostante abbiano tutti i criteri ergonomici, il cliente non riesce a superare per un problema comunicativo o relazionale. Tramite queste interfacce, di tipo “userfriendly” il cliente comprende il flusso di informazioni per il supporto delle decisioni, attraverso messaggi visivi (monitor), sonori (altoparlanti, sirene, ricetrasmittenti) e azioni di controllo (tastiere, pulsanti, interruttori, touch screen).

All’estero il T.O. collabora in molte realtà per la costruzione e modifica degli ambienti, è chiamato a valutare l’accessibilità nei progetti, affinchè ci sia sempre più una costruzione iniziale “for all”, che riduce notevolmente anche i costi, evitando successive e dispendiose modifiche. Inoltre, è fondamentale ricordare che il Terapista Occupazionale può dare un notevole contributo nei programmi di “Promozione alla Salute”, sempre più determinanti per garantire una maggiore qualità di vita del cittadino e prevenire perdite funzionali, di tempo ed economiche. Infatti i terapisti occupazionali lavorano con i cittadini, le imprese e la comunità per sostenere stili di vita sani, prevenire le malattie e disabilità, e appunto promuovere la salute. Alcuni esempi di programmi di promozione della salute in cui il T.O. può offrire la propria consulenza riguardo l’ambiente fisico sono: • programmi di prevenzione caduta per gli anziani; • programmi di prevenzione de-

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Bibiliografia

Fondazione Zancan Onlus e Fondazione Don Gnocchi Onlus - Documento di Lavoro Seminario di Ricerca “Tecnologie, ausili e soluzioni professionali per l’autonomia possibile delle persone con disabilità” (Malosco, 20-23/07/2008) – 2008 Frisk M, Blomqvist A, Stridh G, Sjödén PO, Kiviloog J Occupational therapy adaptation of the home environment in Sweden for people with asthma (Occup Ther Int. 2002;9(4):294-311 -.) Sciuto L - Tecnologie domotiche per la mobilità e la sicurezza in casa, Tesi di Master in Assistive Technology - Università di Trieste- anno 2004/05. Tosi - fisico e relazionale, G. Gerentol 2004 Onu: più tecnologia per battere la disabilità - Avvenire, Scienza e tecnologia, 26 settembre 2014 http:// www.un.org/disabilities

L’ORTOPEDIA DEL MESE

Lorenza Flaviani

Titolare Orthesys

L’analisi del cammino strumentale nell’ambito della tecnica ortopedica

n questi ultimi anni, nei settori della chirurgia, della riabilitazione e della ortesica, vi è notevole fermento ed attenzione alle innovazioni tecnologiche con una considerevole crescita dell’impiego di sistemi robotizzati, apparecchiature elettro-

niche per perfezionare la diagnosi, la cura, il gesto chirurgico, il progetto riabilitativo, la progettazione e costruzione di ortesi . Oggi la medicina si sta sempre più informatizzando per stare al passo del progresso tecnologico, pensiamo che solo pochi anni fa era impensabile che l’ingegnere entrasse in sala operatoria o in un reparto di riabilitazione . I sistemi elettronici, nelle loro tipologie ed impieghi, hanno consentito di integrare una valutazione clinica ed obiettiva ad una valutazione quantitativa e quindi oggettiva di grande utilità nella scelta dei percorsi sanitari da effettuare. Entrando nello specifico, la postura ed i suoi deficit, materia complessa e direi ancora misteriosa ad oggi, richiede molta attenzione ed approfondimento clinico in quanto risultato di interazione di un sistema fisiologico estremamente articolato composto da sistema nervoso,

Lorenza Flaviani ci apre oggi le porte del suo laboratorio dove ogni giorno lavora alla ricerca della miglior soluzione possibile anche grazie a strumenti d’avanguardia quali un’analisi del cammino elettronica molto evoluta ed una metodologia di rilevazione delle misure degli arti per pazienti affetti da linfedema

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sistema muscolo-scheletrico e sistema sensoriale, pertanto la diagnostica strumentale convenzionale, a volte, risulta insufficiente o troppo “statica” per dare risposte oggettive al deficit posturale. Un comportamento particolarmente significativo della situazione motoria è infatti la camminata, movimento molto complesso che vede coinvolti sinergicamente diversi distretti e risultato di interazioni estremamente raffinate tra muscoli e articolazioni . Per questo motivo l’analisi del cammino strumentale, ovvero la Gait Analysis in primis e la Baropodometria di supporto sono di fondamentale importanza per i loro impieghi ed hanno come obiettivo fornire al clinico, al terapista della riabilitazione, al tecnico ortopedico, informazioni quantitative dettagliate in grado di caratterizzare la deambulazione di un soggetto patologico. La Gait Analysis, attraverso l’uso di apparecchiature sofisticate, integrate tra di loro, consente di individuare il pattern deambulatorio del soggetto in esame. Essa consiste nella rilevazione tridimensionale di grandezze cinematiche (spostamento nello spazio, velocità e accelerazione), dinamiche (analisi delle forze coinvolte nel movimento) ed elettromiografiche (muscoli attivati nel movimento) durante l’esecuzione di un gesto motorio in modo da monitorare il movimento del paziente e di misurare quantitativamente aspetti della deambulazione che diventano fondamentali nella valutazione della sua limitazione funzionale. Grazie ad alcune sue importanti proprietà, quali la non invasività e la tridimensionalità dei dati forniti, essa si pone come fondamentale

strumento di indagine nell’analisi del movimento umano. La deambulazione in passato veniva registrata da un sistema a telecamere fornendo una misura qualitativa della locomozione del soggetto analizzato e che veniva interpretata in modo molto soggettivo dal clinico. Molto spesso però tale tipo di rilevazione si è dimostrata troppo qualitativa ed incompleta. Infatti l’analisi video non fornisce informazioni legate allo scambio di forze al terreno (dinamica) ed alla attività muscolare (elettromiografia) durante il movimento analizzato. Questi limiti sono superabili mediante l’utilizzo della Gait Analysis che consente di affiancare alle valutazioni qualitative bidimensionali, delle valutazioni quantitative tridimensionali relative sia alla cinematica che alla dinamica del movimento e all’attivazione muscolare. Inoltre la Gait Analysis permette una dettagliata valutazione dell’efficacia del trattamento effettuato sul paziente e sicuramente questo è l’aspetto più importante che porta un centro clinico a dotarsi di un laboratorio di analisi del movimento. Avere la possibilità di monitorare il movimento del paziente porta alla possibilità di misurare quantitativamente gli effetti prodotti da una determinata tecnica farmacologica, chirurgica, riabilitativa. Ancora, avere a disposizione questa metodica, dà la possibilità di evidenziare l’efficacia dell’uso di una particolare ortesi o meglio di valutare quanto una ortesi sia più adeguata per quello specifico paziente. L’analisi baropodometrica permette di eseguire una corretta valutazione delle pressioni podaliche grazie allo studio del paziente in condizione di ortostatismo ed in fase di dinamica del passo . Per

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baropodometro si intende quello strumento composto da una pedana a sensori di pressione collegata ad un PC. I dati relativi alla distribuzione dei carichi pressori esercitati sulla pedana dall’individuo in esame vengono quindi inviati al PC ed in seguito elaborati da un software specifico. Da questa elaborazione otteniamo poi un grafico sul quale sono indicati, con valori percentuali massimali e temporali, le differenze di distribuzione dei carichi esercitati dal piede destro e piede sinistro e la differenza di carico sul piede prendendo in considerazione la scomposizione della superfice podalica in retropiede, mesopiede ed avampiede. Trattandosi di uno strumento di misurazione digitale, non può essere utilizzato per sostituire la valutazione clinica bensì per completarne ed incrementarne l’accuratezza. Il tema più attuale relativo all’impiego di queste strumentazioni elettroniche è però il tempo impiegato per la loro esecuzione e quindi la loro effettiva utilità. La Gait Analysis ad esempio, con la sua complessità e scrupolosità concettuale dei suoi report, impone una preparazione accurata del paziente dovendo applicare i markers su punti articolari e distretti muscolari ben precisi, pertanto viene principalmente impiegata all’interno di strutture ospedaliere a carattere scientifico e specificatamente in ambito riabilitativo neuromotorio, dove clinici ed operatori specializzati, utilizzano questo sistema a completamento diagnostico per oggettivizzare il deficit motorio, monitorare il percorso riabilitativo, verificare l’efficacia di un gesto chirurgico . Vengono quindi selezionati i pazienti che, in un contesto multidi-

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sciplinare e d’equipe, si possono giovare di un approfondimento del loro deficit. Nella pratica quotidiana e nello specifico in ambito ortesico potrebbe sembrare “inutile” quindi effettuare una Gait Analysis ad un paziente che necessita di una ortesi plantare per metatarsalgia . Ecco allora che l’analisi baropodometrica, di più veloce esecuzione e costi di impianto più contenuti, entra “prepotentemente” nei nostri laboratori per quantificare, sotto un profilo pressorio, l’alterazione di carico dell’appoggio podalico del nostro paziente. Come ci può aiutare quindi l’analisi baropodometrica a costruire un buon plantare, e magari addirittura stabilire insieme al clinico che cosa non serva? La baropodometria può aiutare molto l’operatore che però conosca bene i principi della Gait Analysis mediante lo studio dello scambio di forze del suolo ai vari distretti articolari, ed ancor prima conosca la storia clinica del proprio paziente, legga scrupolosamente la prescrizione del medico, visioni gli esami effettuati, conosca le abitudini di vita quotidiana e via dicendo, in sintesi un tecnico “illuminato” che conosce e riconosce il significato della parola postura e non si limita ad osservare il luogo del dolore ma a supportare medico e paziente, nei limiti del proprio ruolo, nella ricerca della causa. Il tempo che dedicheremo quindi all’analisi elettronica è infinitesimalmente corto, grazie all’immediatezza della rilevazione sia statica che dinamica, rispetto alla valutazione della storia del paziente . Il clinico stesso che ha formulato la diagnosi e prescritto l’ausilio è ben felice oggi di collaborare col tecnico per per-

fezionare la diagnosi ed improntare al meglio il programma terapeutico e riabilitativo anche in virtù del fatto che il tempo destinato alla visita del suo paziente a volte è esiguo. I dati forniti dall’esame baropodometrico sono la “cartina di tornasole” di ciò che il clinico, il terapista della riabilitazione e il tecnico attento e ben preparato hanno già evidenziato del proprio paziente.

Alcuni esempi pratici: - Bambino di 6 anni al quale viene prescritto dallo specialista ortopedico un plantare con emicupola in regione sottoastragalica per piattismo plantare valutato sul podoscopio e,visto in dinamica con analisi baropodometrica, manifesta una supinazione del mesopiede compensatoria dell’arto inferiore. Ecco allora che questa valutazione sottoposta al medico prescrittore porterà lo stesso a rimodulare la tipologia dell’ausilio prescritto e addirittura ad approfondire la postura del

piccolo paziente . Naturalmente in un contesto d’equipe sarà utile verificare l’efficacia del trattamento ortesico impostato ripetendo a distanza di tempo, anche breve, una o più baropodometrie di controllo. In questo caso è stato fondamentale osservare con “occhio elettronico” la deambulazione del piccolo paziente per non dimenticare che il plantare è un ausilio dinamico che il sistema nervoso centrale “legge” mediante i suoi sensori podalici e produce reazioni a catena su tutto il sistema posturale . - Paziente adulto e sportivo (running) che soffre di fascite plantare resistente a terapie fisiche e plantari, da definirsi ormai fascite cronica. L’analisi baropodometrica statica e dinamica in appoggio alla valutazione clinica, posturale, strumentale convenzionale (ecg, rmn, rx) ha potuto constatare che il piede del nostro sportivo è in una condizione di adattamento a un deficit posturale discendente che porta il nostro

Un comportamento particolarmente significativo della situazione motoria è la camminata, per questo motivo l’analisi del cammino strumentale, ovvero la Gait Analysis e la Baropodometria di supporto, sono di fondamentale importanza

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Le immagini si riferiscono ad una paziente di 43 anni. Baropodometria: Laboratorio Orthesys Gait Analysis cinematica e dinamica: TBM Lab del Politecnico di Milano. Ing. Frigo e la sua equipe.

runner a distribuire le pressioni di appoggio podalico,già durante il cammino, a “stressare” il fascio plantare, figuriamoci quindi nella corsa, pertanto il lavoro principale sarà quello di lavorare su tale deficit mediante il supporto fisioterapi-

co e magari osteopatico . Non è da escludersi che il plantare potrà essere un valido supporto durante il gesto sportivo ma certamente non il punto di partenza. - Paziente diabetica con complicanze neuropatiche periferiche a carico

La baropodometria può aiutare molto l’operatore che però conosca bene i principi della Gait Analysis mediante lo studio dello scambio di forze dal suolo ai vari distretti articolari ed ancor prima conosca la storia clinica del proprio paziente

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dell’arto inferiore e con prescrizione da parte del centro del piede diabetico di plantari di scarico metatarsale e calzatura predisposta a suola basculante. In questo caso “a monte “ vi è una clinica del rachide ed un pregresso di chirurgia addominale che “comandano “ la deambulazione della paziente e che porterà il clinico prescrittore a modificare l’approccio terapeutico ed ortesico della paziente stessa. Tutto questo grazie alla valutazione statica e dinamica delle pressioni podaliche della paziente con pedana baropodometrica effettuata a piede nudo e successivamente con plantari di scarico metatarsale e calzature a suola basculante dove in quest’ultima rilevazione addirittura i picchi di carico sull’avampiede aumentavano . - Pazienti con indicazione chirurgica di ginocchio, piede, anca che , grazie all’intervento di clinici competenti ma altrettanto umili nel voler approfondire le cause del dolore e l’ effettiva gravità della malattia in un contesto d’equipe , hanno portato il paziente stesso non solo ad allontanare l’intervento ma, in alcuni casi, ad evitarlo grazie ad un approccio terapeutico conservativo mirato e, talvolta, con l’applicazione di ortesi di supporto. Resta inteso che oggi la chirurgia ortopedica è ancora necessaria ed a volte indispensabile per ripristinare equilibri che, a causa di grave artrosi, esiti traumatici, dimorfismi gravi dell’apparato locomotore hanno portato ad un peggioramento della qualità della vita, ma ai giorni nostri è inconcepibile che il paziente venga ancora visto a “segmenti “ e non nella sua globalità per improntare tempestivamente quegli interventi riabilitativi preventivi e correttivi atti a garantire

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nel tempo una qualità della vita più consona alle aspettative dei nostri pazienti . A tal proposito oggi viene sempre più richiesto anche in medicina legale l’impiego delle apparecchiature elettroniche di rilevazione del movimento e spesso vengono utilizzate integrandole tra loro (Gait Analysis e baropodometria) per studiare ed oggettivizzare il danno motorio in pazienti con un pregresso di chirurgia ortopedica e ripercussioni posturali . L’esempio più attuale è quello di una paziente di 43 anni, oggetto di studio in questi mesi da una equipe molto articolata: ortopedico, fisiatra, neurologo, medico legale, ingegnere biomedico, fisioterapista, tecnico ortopedico . La paziente ha un passato di 6 interventi chirurgici ad un ginocchio (dall’età di 16 anni ) e gli esiti sono un deficit posturale complesso all’apparato muscolo-scheletrico ed in ultimo la compromissione del rachide per una ernia discale e protrusioni lombari. Mediante l’anamnesi clinica e gli esami strumentali convenzionali si è potuto stilare una diagnosi ma ad oggi correlare in modo oggettivo la patologia del ginocchio con quella del rachide è ancora un mistero. Il poter dimostrare, nei pazienti operati, alterazioni dei parametri cinematici e cinetici, difetti muscolari e meccanismi di attivazione e di compenso, è importante non solo per migliorare la deambulazione stessa attraverso il perfezionamento del programma riabilitativo, ma anche da un punto di vista meccanico per ridurre eventuali sollecitazioni abnormi sulle componenti protesiche e gli altri distretti articolari influenzati dal deficit e, dove possibile, impedire ulteriori ed invalidanti interventi

Cammino a piedi nudi. Vista da dietro: appoggio arto Sx, tronco inclinato a Sx, indice di debolezza del Gluteo medio; appoggio arto Dx, tronco verticale.

Cammino con calzatura e rialzo di 3 mm a Sx: il tronco si verticalizza durante l’appoggio di Sx.

chirurgici. La Gait Analysis mediante la cinematica, la dinamica, l’elettromiografia di superficie e la baropodometria in affiancamento per lo studio del rapporto piede-suolo hanno consentito unitamente alla diagnostica strumentale, di identificare oggettivamente gran parte dei deficit motori e neurologici del soggetto in studio ma la domanda che ci si pone oggi è questa: la patologia del ginocchio della nostra signora ha potuto negli anni causare l’ernia discale? Ritengo in chiusura di questo articolo di poter dire che, anche se il percorso è lungo e tortuoso e il periodo economico in cui stiamo vivendo non aiuta certo il buonumore, siamo sul “cammino” giusto, soprattutto grazie ai bravi ingegneri che si adoperano per la ricerca e ai clinici appassionati che, lavorando in team, si stanno preoccupando di perfezionare la diagnosi , migliorare l’approccio terapeutico e riconoscere il proprio paziente sempre più come “persona “ e non come “segmento” da curare. Si auspica che anche nell’ambito

della tecnica ortopedica i nostri laboratori diventino sempre più scientifici e meno artistici, usando le strumentazioni elettroniche in maniera costruttiva e non solo per arricchire di immagine il proprio centro, che si lavori sempre più in collaborazione con professionisti di specialità differenti confrontandosi ed adoperandosi per il raggiungimento di un obiettivo comune: migliorare, nei limiti del possibile, la qualità della vita dei nostri pazienti. L’analisi del cammino strumentale oggi deve essere effettuata anche a quei pazienti al di sotto dei 18 anni, o adulti in possesso di invalidità civile, che consente loro di usufruire gratuitamente delle ortesi tramite il Sistema Sanitario Nazionale, perché l’analisi elettronica, almeno la baropodometria, anche se non inserita nelle prestazioni del Nomenclatore Tariffario vigente, consente di offrire al nostro paziente un servizio serio, competente, al passo con le innovazioni tecnologiche ed in ultimo, per migliorare il rapporto costo/beneficio dell’ortesi prodotta. q

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business solution 48

BUSINESS SOLUTION

Andrea Civardi Osteopata D.O.M.R.O.I.- Specialist Instructor Leukotape® Method

Leukotape® k: la rivoluzione nel bendaggio Un solo nastro adesivo dai mille risvolti terapeutici

È un cerotto per taping neuromuscolare, una tipologia di bendaggio a corta estensibilità che mira a stimolare una risposta nervosa riflessa sul controllo della tensione muscolare, e a “creare spazi” attraverso gli strati connettivali sottocutanei realizzando sollevamenti a livello cutaneo

medical è una realtà multinazionale che nasce nel 2001 dalla Joint Venture tra due aziende leader nell’ambito dei dispositivi medici, la tedesca Beiersdorf e la britannica Smith & Nephew. L’intento che portò alla definizione dell’accordo era ambizioso: sfruttare i peculiari punti di forza delle due realtà riguardo portafoglio prodotti, affermazione nei diversi canali di vendita e diffusione geografica, con lo scopo di creare un punto di riferimento assoluto nel mercato

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globale dei dispositivi medici. Da allora BSN medical, a seguito dell’attuazione di strategie aziendali vincenti e di una serie di importanti acquisizioni, ha conosciuto una costante fase di crescita del proprio business, arrivando a toccare quota €726 milioni di vendite nell’anno 2013. BSN medical nello specifico opera nella produzione di dispositivi medici per la medicazione, per la terapia compressiva flebo-linfologica, e per l’ortopedia, potendosi avvalere

BUSINESS SOLUTION

di siti produttivi dislocati in tutti e 5 i continenti, nonché della loro distribuzione in tutto il mondo. E’ attiva in tutti i canali della sanità professionale: ospedale, farmacia, strutture ortopedico-sanitarie e sport professionale. Per quanto concerne l’area terapeutica Orthopaedics, BSN medical è particolarmente attiva nell’ambito dei tutori elastici, degli strumenti per l’immobilizzazione rigida e dei prodotti per il bendaggio terapeutico.

dotti di bendaggio. Che cos’è il Leukotape K? È un cerotto per taping neuromuscolare: con questa definizione si individua una tipologia di bendaggio a corta estensibilità (circa 40%) che mira a stimolare una risposta nervosa riflessa sul controllo della tensione muscolare, e a “creare spazi” attraverso gli strati connettivali sottocutanei realizzando sollevamenti a livello cutaneo (effetto Recoil), con il risultato di: •

Il continuo e quotidiano impegno profuso da BSN medical nella ricerca dei migliori materiali e delle tecnologie più avanzate garantisce la realizzazione di prodotti di elevatissima qualità, caratteristica ampiamente riconosciuta dai consumatori di tutto il mondo che costituisce un autentico marchio di fabbrica di BSN medical.

Leukotape® K È in quest’ottica che nel 2008, dall’esperienza di BSN medical, nasce il Leukotape® K, vero fiore all’occhiello del portafoglio pro-

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ridurre l’azione di compressione agente sui nocicettori (i recettori del dolore), con conseguente alleviamento del dolore muscolare; ripristinare lo stato fisiologico dei recettori corporei, con conseguente miglioramento della coordinazione e del movimento; ampliare il lume dei vasi sanguigni e linfatici, con conseguente aumento dell’apporto sanguigno e dell’azione linfo drenante.

L’idea del Tape neuro muscolare nasce in Giappone negli anni ‘70,

partendo dal presupposto della possibilità di dare assistenza esterna ai muscoli con un nastro elastico capace di agevolarne la funzione. Il tape neuro muscolare, se correttamente applicato, è in grado di aumentare e/o mantenere i benefici del trattamento riabilitativo durante la stessa seduta e tra le successive sedute. Il nastro, attraverso le sue caratteristiche elastiche, e mediante la particolare conformazione “a onde” con cui viene spalmata la massa adesiva ipoallergenica, produce una stimolazione della fascia connettivale che permette di scaricare o sostenere muscoli e articolazioni, di drenare un edema linfatico o post-traumatico, e di migliorare la propriocezione articolare e tendinea. La disponibilità oggi di questa nuova generazione di tape, rappresentata dal Leukotape® K, offre l’opportunità di utilizzo di nuove metodiche nella pratica ospedaliero / ambulatoriale e nella trauma-

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tologia sportiva. A differenza dei bendaggi tradizionali anelastici, il Leukotape® K presenta un grado di elasticità simile a quella cutanea, ottima adesione, idroresistenza, ipoallergenicità e un peso specifico simile a quello della cute, caratteristiche che aumentano sensibilmente la sensazione di comfort durante l’utilizzo. Il Leukotape® K stimola i processi naturali di guarigione del corpo, abbassando il carico allostatico tramite l’azione esercitata sui recettori cutanei, e attivando il sistema analgesico endogeno. Riducendo l’edema, inoltre, fornisce subito una piacevole sensazione di benessere che consente il ritorno al movimento del muscolo e dell’articolazione interessati.

Come agisce L’azione del Leukotape® K si esplica a livello della cute, effettuando

un’azione stimolante sui propriocettori cutanei, a livello muscolare, agendo sul sistema dei fusi neuromuscolari e dei corpuscoli del Golgi, a livello articolare, stimolando i meccanocettori articolari specifici, e a livello linfatico, dove provoca differenze pressorie esercitate sul tessuto connettivo che consentono di convogliare la linfa nei vari distretti corporei.

Funzioni I campi di applicazione del Leukotape® K sono innumerevoli: dal trattamento nelle patologie acute (lombo sciatalgia, cervicalgia, ecc…), all’ausilio durante la riabilitazione e nell’immediato post-operatorio, al drenaggio linfatico nei casi di patologia flebo linfatica, all’ utilizzo in ambito sportivo prima del gesto atletico, per riscaldare i muscoli aumentando la microcircolazione loco

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regionale, durante il gesto atletico, per prevenire traumatismi, e dopo la performance per prevenire il dolore muscolare tardivo.

Vantaggi La conformazione ad onde della massa adesiva e il supporto in cotone 100% garantiscono la piena traspirabilità della cute. Il prodotto è resistente all’acqua e garantisce una perfetta adesione per almeno 5-7 giorni. Rimanendo assolutamente immobile non lascia residui sulla cute. Non contiene farmaci o ingredienti chimici. È disponibile in tre formati e sei colori, secondo i precetti della cromoterapia giapponese. Leukotape® K è garanzia di qualità, successo e sicurezza, a servizio di noi professionisti e dei nostri pazienti. q

scenari SCENARI

Roberto Tiriolo Management Consultant di Società Gestione Servizi S.r.l.

Il dilemma del prigioniero: il ruolo dell’assistito nel mercato ortopedico

Il titolo di questo articolo riprende il celebre studio proposto da Albert Tucker in cui descriveva il ruolo dell’informazione all’interno della teoria dei giochi. La soluzione del gioco rappresenta un paradosso, in cui i giocatori preferiscono taci-

tamente perseguire una strategia che penalizza entrambi (equilibrio di Nash) rispetto la soluzione migliore per tutti i giocatori (ottimo paretiano). Nella realtà esiste un esempio riconducibile alla perfezione al gioco descritto da Tucker: riguarda il mercato ortopedico, in particolare ci riferiamo alla posizione dell’assistito. Ci troviamo di fronte ad un sistema che ha subito numerose problematiche negli ultimi sei anni, sia dal punto di vista del privato, dalle piccole/medie imprese del settore, sia per gli enti e istituti, manifestazioni del supporto sanitario agevolato in Italia. All’interno di questo mercato si è manifestato sempre più un dilemma irrisolvibile (apparentemente). Da una parte ci sono gli enti pubblici, costretti ad una drastica revisione del budget e al mantenimento di politiche macroeconomiche finalizzate alla ottimizzazione del bilancio, e dall’altra le

Prendendo le mosse dal celebre studio in cui Albert Tucker descriveva il ruolo dell’informazione all’interno della teoria dei giochi il Dottor Tiriolo ci parla del mercato ortopedico. Un sistema dalle numerose problematiche sia dal punto di vista del privato sia per gli enti e istituti. Analizziamone i contenuti

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SCENARI

ortopedie, per lo più costituite da piccoli fabbricanti ortopedici che collaborano quotidianamente con la Pubblica Amministrazione (ecco descritti i nostri due giocatori). Prima di addentrarci nello studio, si vuole far presente qual è il dilemma risultante da questa relazione: il paziente riesce ad essere pienamente soddisfatto e tutelato? Obiettivo ultimo, nonché la soluzione migliore per tutti. Ebbene non c’è ancora una risposta chiara e ferma a questa domanda, sicuramente però possono essere messi in discussione i fattori che influenzano la soluzione del problema. Andiamo a descrivere il ruolo dei due giocatori.

Primo giocatore. Enti Pubblici. Dal punto di vista della Pubblica Amministrazione, gli adeguamenti di budget e la spending review hanno portato dei benefici indiscussi, la razionalizzazione e la ricerca minuziosa al risparmio,

hanno ottimizzato l’ammontare delle prescrizioni, creando un controllo di gestione sempre più efficace, in merito alla scelta del fornitore e del prodotto adatto, portando un miglioramento in termini di costo beneficio. Un esempio molto apprezzato dai grandi distributori riguarda il portale degli acquisti della Pubblica Amministrazione, creato in collaborazione col MEF (Ministero dell’Economia e Finanza). Questo strumento sussiste in una piattaforma elettronica che mette in contatto virtualmente fornitore e ente, dove qualsiasi struttura pubblica accede secondo la propria necessità specifica: fornitura di beni o prestazione di servizi. Il MEF ha costruito un sofisticato e ben regolamentato sistema d’asta al ribasso, creando l’opportunità di ricevere il miglior servizio al minor prezzo. La piattaforma elettronica non è ancora molto conosciuta e diffusa, ma può essere un valido canale di comunicazione futura tra Stato e Impresa.

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Analizzando storicamente ciò che è successo dall’inizio della crisi nell’agosto 2007, è possibile notare che la Pubblica Amministrazione è stata costretta a procrastinare i pagamenti penalizzando le imprese private. Solo nel 2014 dopo le tre iniezioni di liquidità nel sistema, si è iniziato ad avere un maggiore flusso di liquidità, con un risultato positivo sulle ortopedie che, giorno dopo giorno, ripristinano il proprio equilibrio nella bilancia dei pagamenti. Le tre “tranche” hanno anticipato per gli enti circa 5 miliardi di euro, riducendo significativamente le tempistiche di pagamento e recuperando terreno rispetto quelli che erano i dati scoraggianti nel 2011, 2012 e 2013 (triennio con costanti aumenti delle tempistiche di pagamento). Si precisa che sicuramente alcuni di essi sono riusciti a mantenere una solidità elevata contenendo i DSO (Days Sales Outstanding – rappresentano i giorni medi di pagamento) e nel rispetto della normativa. In pochissimi però sono riusciti a rispettare la direttiva 2011/7/UE recepita dalla comunità Europea attraverso D.Lgs il 9 Novembre 2012 n. 192. La direttiva imponeva il pagamento da parte della Pubblica Amministrazione entro 30 gg dall’emissione della fattura, salvo diversi accordi tra le parti. Come comprovato da numerosi studi, la maggioranza delle strutture pubbliche hanno sistematicamente aumentato la media dei giorni di pagamento (DSO) nel periodo tra il 2008 e il 2013.

Secondo giocatore. Ortopedie. Dallo studio “Analisi delle scelte di struttura finanziaria nel settore ortopedico” sono state evidenziate le difficoltà che le imprese del settore hanno dovuto

SCENARI

affrontare, ostacoli rafforzati dalla complicata ricerca e reperimento di fonti o strumenti di finanziamento, con l’obiettivo finale di far fronte alla mancata liquidità derivante dal sistema dei pagamenti pubblici. Esso rappresenta l’unico studio mai realizzato sul settore ortopedico, lavoro che sarà aggiornato e rivisto periodicamente dai consulenti della Società Gestione Servizi, una delle poche società di consulenza dell’ortopedia. È stata svolta un’analisi Economica, Patrimoniale e Finanziaria attraverso la consultazione dei dati presenti nel più grande database di bilanci societari di aziende italiane attualmente disponibile, selezionando l’insieme dei fabbricanti ortopedici. Lo studio si focalizza in particolare sugli aspetti finanziari ed in modo specifico sui ritardati pagamenti da parte della Pubblica Amministrazione che, come evidenziato precedentemente, sono diventati un problema strutturale dal 2008 al 2011. Per le aziende del settore ha causato un aumento costante dei crediti a patrimonio e necessariamente del debito iscritto a bilancio.

Figura n. 1

Ciò significa che le imprese incapaci di reperire liquidità hanno dovuto scaricare, a propria volta, parte delle difficoltà sui fornitori, creando un effetto a macchia d’olio sull’intero mercato. Tali criticità sono state affrontate dalle aziende ortopediche in due modi: attraverso la ricapitalizzazione, inducendo alla creazione del sistema che le banche e l’Europa impone, quello della solidità patrimoniale; attraverso l’uso di strumenti per l’anticipo e la cessione del credito (es. utilizzo di strumenti messi a disposizione da società di factoring).

Ricapitalizzazione. La prima soluzione è stata ampiamente utilizzata nel settore come mezzo sostitutivo alla liquidità necessaria. Attraverso i dati rappresentati nella Figura n.1, si dimostra che la manovra non è stata sufficiente a stabilizzare il debito. Viene documentato che le decisioni prese dal management sono state indirizzate all’autofinanziamento, utilizzando capitale proprio, migliorando la solidità patrimoniale e iniettando liquidità nelle imprese con l’obiettivo di far fronte alle dif-

ficoltà del settore. Questa azione è stata quasi obbligata dalle banche e dalle nuove normative comunitarie e internazionali, concordate nel rispetto di una politica economica unica. Stiamo parlando del testo di attuazione internazionale Basilea 3. Il documento rappresenta un modus operandi, una guida con complesse regole da seguire che mirano alla crescita della solidità del sistema bancario internazionale. È basato sull’attuazione di quanto concordato tra gli stati e tratta della riorganizzazione della struttura e dei procedimenti a cui le banche devono adempiere. Il testo, in vigore a partire dal 2013, mira a concludere l’applicazione delle regole descritte entro il 2019. L’obiettivo principale a cui vuole arrivare, ha modificato la cultura e l’approccio delle banche ripercuotendosi inevitabilmente sulle imprese dal 2013 ad oggi, esso riguarda il rafforzamento della struttura patrimoniale. L’approccio descritto da Basilea all’interno del primo pilastro si esprime in tre punti: la rimodulazione del capitale messo a copertura delle esposizioni presenti a bilancio (nella copertura del cosiddetto wrong-way risk o rischio di correlazione sfavorevole); l’utilizzo di strumenti finanziari per la copertura del rischio globale e specifico; il contenimento della leva finanziaria. Al fine di raggiungere i paletti stabiliti dal primo punto e dal terzo punto, il sistema ha subito una riorganizzazione interna delle banche. Esse hanno incrementato sempre più la valutazione analitica (quasi completamente attraverso lo studio di valori posti a bilancio) delle imprese e dei clienti, attraverso metodi sempre più sofisticati nel calcolo del rating interno. Questo ha sempre più influenzato e inaspri-

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SCENARI

to il relationship lending, cioè la comunicazione e i rapporti tra banca e impresa, infatti vengono richiesti sempre più documenti comprovanti l’andamento dell’attività e la pianificazione dell’impresa (tutti dati necessari per il calcolo del rating). Basilea riguarda strettamente il sistema bancario, ma sembra quasi ovvio che se la Banca ha il compito di rispettare i parametri di bilancio imposti, deve tenere all’interno del proprio portafoglio crediti, un elevato numero di aziende molto sane e liquide, le regole imposte nel documento hanno modificato la struttura e la riorganizzazione aziendale nel sistema Italiano. Un esempio per comprendere meglio; se la Banca decidesse di finanziare un soggetto o un’impresa con dubbie capacità di ripagare l’investimento, l’istituto sarebbe costretto ad accantonare una quota maggiore a patrimonio in caso di default, aumentando non solo il rischio specifico dell’operazione ma anche aggravando la potenziale difficoltà presente in una situazione di stress dei mercati. L’ammontare di capitale da accantonare a fronte del

rischio di default è direttamente proporzionale alla sua PD (Probabilità di Default), parametro ricercato attraverso l’analisi del rating aziendale (non si tratta dell’unico parametro, ma è sicuramente tra i più importanti). Gli stress test rappresentano una estremizzazione delle problematiche alle quali un istituto finanziario può essere sottoposto, nel caso di forti oscillazioni finanziarie e nel verificarsi di eventi probabili che possono mettere in difficoltà le Banche. Per essere promossi o bocciati bisogna rispettare i vincoli di Basilea 3, rimediando, ove necessario, ad una ricapitalizzazione qualora il rischio globale del portafoglio crediti necessiti di una struttura più solida atta a garantire la copertura di eventuali default di imprese o clienti, presenti nel portafoglio. Ciò significa che le aziende, soprattutto quelle commerciali, abituate ad avere una forte esposizione debitoria nei confronti del capitale sociale versato, sono state costrette ad adeguare il patrimonio netto. Tutto ciò è servito a migliorare la loro leva finanziaria, riducendo

Figura n. 2

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non solo il rischio specifico di default dell’impresa, ma migliorando il famoso parametro di valutazione attuale per le imprese ortopediche e non, il rating. Potremmo ampiamente discutere sul rating e sul calcolo dello stesso, ma, in breve, ogni banca ha già creato o sta creando un proprio metodo di valutazione (basato su quale rischio specifico essa ha necessità di conoscere sull’impresa), che tiene conto di decine e decine di valori iscritti a bilancio, messi in correlazione con risultati sullo studio del mercato in cui l’azienda opera (mercato definito dal codice ATECO di appartenenza).

Strumenti Finanziari. La seconda soluzione ha portato ad una crescita esponenziale dell’ammontare complessivo del debito. Anche se è stato descritto nel report di Banca Italia dal “Bollettino Statistico 2012”, che dal 2008 non vi è stato un aumento dei tassi applicati in percentuale. Ad oggi, però, è stato dimostrato un aumento del volume del credito richiesto. Significa pagare un tasso inferiore, ma su un ammontare strettamente maggiore. Come dimostrato da innumerevoli studi, il mercato ortopedico ha subito una carenza di liquidità dovuta a mancati pagamenti da parte della Pubblica Amministrazione. Una dimostrazione numerica di questa politica, si trova all’interno dell’ “Analisi delle scelte di struttura finanziaria nel settore ortopedico”, in cui è stato verificato che nel periodo che va dal 2007 (inizio crisi finanziaria) al 2011 il valore dei crediti iscritti a bilancio è significativamente aumentato, accumulandosi nel tempo. L’accesso al credito, forzato, ha portato ad un aumento del costo degli

SCENARI

oneri finanziari che di conseguenza ha intaccato il risultato economico, causando un’erosione della marginalità caratteristica d’impresa. In un mercato con prezzi bloccati (vd. Nomenclatore tariffario) la marginalità è stata costantemente erosa da fattori esogeni all’azienda, costringendo le ortopedie a proporre prodotti meno costosi o riorganizzando la produzione. In questa feroce caccia alla liquidità, si è sommata una flessione della crescita all’interno del mercato ortopedico. La Figura n.2, estrapolata dallo stesso studio citato precedentemente, mette numericamente a confronto la crescita anno dopo anno del settore ortopedico (il tratto finale del 2012-2013 mostra dei valori risultanti dalla stima dei dati storici correlati all’andamento del settore negli anni sottoposti all’analisi). Questa stretta correlazione, dei dati di fatturato con i dati di andamento della produzione Italiana, mette in risalto in che modo la crisi iniziata nel 2007 si sia ripercossa sul mercato ortopedico, subendo la flessione del mercato nazionale. Negli ultimi anni il grafico dimostra che l’andamento negativo del settore è stato più proporzionale che nel periodo dal 2003 al 2008. Questo è dovuto alle problematiche sorte all’interno del settore: dai ritardi nei pagamenti da parte della Pubblica Amministrazione; dalla stretta del budget applicato alle singole ASL in materia di somministrazione di ausili e dispositivi medici.

Soluzione del problema. E da qui torniamo alla domanda iniziale che ci riporta al nostro dilemma. In un mercato dove vi è una forte difficolta a reperire li-

quidità, dove la marginalità tende a zero (nel caso in cui non fosse fatto un intervento mirato), dove l’investimento nella progettazione, nei macchinari e nel rinnovamento dei prodotti è molto basso (infatti la percentuale di debito a medio/lungo è pari all’1% del debito complessivo, ciò significa che gli investimenti vengono spesati con il capitale di funzionamento o si investe molto poco), le aziende non sono incentivate a soddisfare maggiormente i clienti con prodotti tecnologicamente all’avanguardia o non possono investire, poiché il costo necessario per sostenere l’investimento, sommato al costo dei

componenti innovativi, richiederebbe di ridurre ulteriormente la marginalità specifica. La Pubblica Amministrazione ha sicuramente come obiettivo soddisfare gli utenti, ma è sottoposta a vincoli di budget che costringono i prescrittori a concentrare le proprie forze su chi ha maggiormente necessità di ausili o dispositivi medici. In questo caso, l’utente è prigioniero di un sistema che è stato poco incentivato alla crescita tecnologica e che rischia di rimanere intrappolato in balia della burocrazia, procedura che costringe la Pubblica Amministrazione ad ottimizzare le forniture per questioni di bilancio. q

Come dimostrato da innumerevoli studi, il mercato ortopedico ha subito una carenza di liquidità dovuta a mancati pagamenti da parte della Pubblica Amministrazione

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business solution 56

BUSINESS SOLUTION

Giovanni Taveggia Specialista in Medicina Fisica e Riabilitativa - Direttore Sanitario Habilita di Sarnico (BG)

GLOREHA: riabilitazione più intensa ed efficace, in ospedale e a casa

Guanto riabilitativo: nuove opportunità Gloreha mobilizza le articolazioni delle dita, stimola la plasticità neuronale, aiuta il paziente a svolgere esercizi funzionali. Superata la fase di validazione attraverso un test multicentrico, è ora disponibile anche la versione domiciliare, per garantire la continuità riabilitativa ospedale-casa

(Hand Rehabilitation Glove) festeggia in queste settimane il terzo anniversario dal lancio commerciale avvenuto nel novembre 2011: è ormai un dispositivo riabilitativo applicato diffusamente in Italia e all’estero, ma la sua storia viene da lontano. Il progetto di R&S, interamente italiano, ha preso avvio nel 2006 su iniziativa dell’azienda Idrogenet e ha visto il nostro istituto ospedaliero Habilita collaborare fin dalla definizione delle specifiche cliniche e tecniche, a fianco dell’Università degli Studi di Brescia.

Un guanto flessibile Il primo obiettivo - centrato - era sviluppare un guanto in grado di

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supportare la riabilitazione neuromotoria, associando alla mobilizzazione delle articolazioni delle dita una stimolazione multisensoriale in realtà virtuale. I nostri terapisti hanno contribuito a definire soluzioni per migliorare la qualità del movimento e ottimizzare la procedura di montaggio e programmazione del guanto riabilitativo, ridotta a pochi minuti. L’ottimo livello di compliance da parte degli utilizzatori ha fatto sì che oggi Gloreha Professional sia parte integrante del protocollo di trattamento dei nostri pazienti emiplegici e emiparetici, con deficit motorio all’arto superiore e un livello MAS di spasticità alla mano ≤3.

BUSINESS SOLUTION

Gloreha: Professional e Lite Con Idrogenet abbiamo poi condiviso un secondo obiettivo: contribuire a portare la riabilitazione dall’ospedale alla casa del paziente, garantendo quella continuità assistenziale che purtroppo oggi spesso il nostro sistema sanitario non è in grado di assicurare. È nato così un progetto biennale cofinanziato dal Ministero dell’Istruzione Università e Ricerca e Regione Lombardia. Il frutto di questa intensa attività si chiama Gloreha Lite: una versione più compatta del dispositivo, sviluppata appositamente per l’impiego domiciliare. La terapia viene costruita dal terapista, nella nostra palestra, scegliendo gli esercizi e impostando i parametri nel modo più opportuno viste le condizioni e gli obiettivi del singolo paziente. Il caregiver segue alcune sessioni di terapia in modo da imparare sul campo alcune nozioni basilari sulla modalità di montaggio del guanto. Dopodiché il software consente il trasferimento della terapia sul pc portatile del paziente, che può quindi prose-

guire il percorso riabilitativo a casa propria, utilizzando Gloreha fino a 7 giorni su 7. Il terapista può controllare l’attività svolta dal paziente, giorno per giorno, monitorando il rispetto del protocollo prescritto. Lo studio multicentrico che abbiamo condotto per testare l’applicabilità della versione domiciliare di Gloreha ci ha dato un buon riscontro, in termini di accettabilità, motivazione e facilità d’uso percepita da parte di pazienti e caregivers. Ciò ha portato l’azienda produttrice a rendere disponibile Gloreha Lite sul mercato, in Italia e all’estero, e ideare varie formule per andare incontro alle esigenze dei pazienti.

Benefici clinici validati Tutt’oggi prosegue l’impegno di Habilita nell’ambito dell’approfondimento clinico-scientifico su Gloreha. È in fase di pubblicazione lo studio multicentrico Efficacy of Short-Term Robot-Assisted Rehabilitation in Patients With Hand Paralysis after Stroke. Abbiamo suddiviso 32 pazienti subacuti post-ictus

in 2 gruppi: un gruppo trattato con Gloreha per 15 sessioni da 30 minuti l’una, il gruppo di controllo trattato per lo stesso tempo con terapia convenzionale. Entrambi hanno mostrato miglioramenti significativi per quanto riguarda il recupero funzionale, le capacità motorie, la riduzione del dolore, ma il gruppo trattato con Gloreha ha avuto risultati superiori in termini di Barthel Index, quickDASH, Motricity Index e VAS per la misura del dolore.

Le ultime novità La stretta sinergia tra professionisti clinici, mondo universitario e azienda produttrice ha reso possibile la nascita e la crescita di un dispositivo che, a partire dalla mobilizzazione delle dita, va sempre più diventando un supporto alla riabilitazione globale dell’arto superiore. Prova ne sono le evoluzioni software orientate all’esecuzione di esercizi funzionali (con l’assistenza di una guida vocale) e un nuovo accessorio per il supporto dinamico del braccio, dotato di sistema regolabile di allevio del carico. q

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medicina fisica e riabilitativa 58

MEDICINA FISICA E RIABILITATIVA

Marsilio Saccavini Piero Scrobogna Struttura Operativa Complessa Manuela Bidin Recupero e Rieducazione Funzionale Arianna Michelutti ASS N°5 “Bassa Friulana” Palmanova - Udine

Valutazione antropometrica e funzionale del disabile interfaccia uomo-carrozzina ad autospinta La corretta individuazione dei parametri antropometrici caratteristici del sistema uomo-carrozzina, serve per migliorare la prestazione della spinta. Le misure antropometriche statiche e “dinamiche” permettono di comprendere le geometrie favorevoli al miglioramento dell’assetto

Il concetto di antropometria L’antropometria è la scienza che studia in modo specifico le misure del corpo umano per la determinazione delle differenze di dimensioni fisiche fra gli individui (Quetlet, matematico inglese del1800, da “Spazi a misura d’uomo” J. Panero e M. Zelnik, 1983). Classicamente il corpo umano è studiato come un sistema di segmenti articolati, di ognuno di questi vengono rilevati sia dati di tipo morfologico-dimensionale che grandezze fisiche fondamentali per lo studio dinamico: la massa del segmento, la posizione del centro di massa, i momenti d’inerzia principali, l’orientamento degli assi segmentari ed articolari. Le dimensioni del corpo umano possono essere strutturali e funzionali. Entriamo nel merito di entrambe le dimensioni. Le dimensioni “strutturali” denominate anche “statiche”, compren-

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dono le misurazioni del capo, del tronco e degli arti nelle posizioni standard. Le dimensioni “funzionali”, denominate anche “dinamiche”, comprendono le misurazioni rilevate nelle posizioni di lavoro ovvero nel corso di determinati movimenti associati a particolari funzioni. Per la definizione dei parametri morfologici, esistono sostanzialmente due metodiche: modelli antropometrici proporzionali e modelli antropometrici geometrici. L’approccio proporzionale permette la stima delle proprietà servendosi di studi statistici applicati su campioni di una popolazione di individui, necessita di un gran numero di misurazioni e presenta il problema della rappresentatività del campione rispetto alla popolazione in esame. L’approccio geometrico si basa invece su semplici rilievi geometrici delle forme dei segmenti.

MEDICINA FISICA E RIABILITATIVA

a) antropometria classica

b) antropometria funzionale

Paraplegia piano frontale: abduzione arto superiore

Obiettivi Queste brevi note nascono dalla necessità di definire gli aspetti antropometrici del soggetto affetto da disabilità neuromotoria in particolare nel mieloleso. Si riscontrano, infatti, relativamente pochi lavori in Letteratura sull’antropometria applicata all’analisi del “gesto” (spinta in carrozzina) o all’ottimizzazione della performance sportiva dell’atleta disabile; la maggior parte delle applicazioni antropometriche sono state utilizzate essenzialmente in ambito militare o progettazione industriale (a partire dalla Seconda Guerra Mondiale principalmente nel settore aeronautico). Valutazione ed analisi In primo luogo bisogna giungere ad una suddivisione dei soggetti disabili in base alle loro caratteri-

LUNGHEZZA DEI SEGMENTI CIRCONFERENZE PESO

LUNGHEZZA DEI SEGMENTI CIRCONFERENZE PESO MISURE DI SPAZIO ESPLORATO

Tetraplegia piano frontale: abduzione arto superiore

stiche come l’assetto in carrozzina, la capacità di esplorazione dello spazio circostante, i movimenti del capo e del tronco, le caratteristiche cinematiche della spinta. La spinta in carrozzina del soggetto disabile è un gesto complesso che consta di più fasi. Nell’azione del soggetto paraplegico possiamo distinguere una fase in catena cinetica aperta (assenza di contatto mano-mancorrente) ed una fase in catena cinetica chiusa (momento propulsivo vero e proprio). Nel soggetto tetraplegico, diversamente il contatto mano-mancorrente è geberalmente costante, quindi si verifica una condizione permanente in catena cinetica chiusa. Questa differenza deriva dal diverso reclutamento dei gruppi muscolari implicati nel gesto, diversi nelle due categorie considerate: i paraplegici

utilizzano precipuamente il muscolo tricipite brachiale in fase di spinta propulsiva sulla porzione anteriore del mancorrente ed il muscolo bicipite brachiale in fase di recupero dell’arto; i soggetti tetraplegici con lesione completa, utilizzano la funzione del bicipite brachiale, agendo quindi in maniera attiva sulla porzione posteriore del mancorrente e subendo passivamente il ritorno dell’arto posto in catena cinetica chiusa. Fatte queste premesse, le modalità di rilievo delle misure statiche e dinamiche possono essere affrontate con semplici strumenti:metro a nastro, livella, filo a piombo e goniometro. È così possibile raccogliere una serie di dati che adeguatamente elaborati ed integrati con una analisi del cinematismo e del mezzo di propulsione (carrozzina), permettono di creare un modello iconografico del sistema uomocarrozzina. Per il prelievo delle misure risulta fondamentale chiedere alla persona seduta di eseguire la massima estensione raggiungibile fra i segmenti degli arti superiori nei tre piani dello spazio. Mentre un soggetto paraplegico riuscirà ad esplorare lo spazio circostante, raggiungendo distanze sostanzialmente sovrapponibili alla somma delle lunghezze dei tre segmenti maggiori dell’arto superiore, il soggetto tetraplegico presenterà una inferiore lunghezza di estensione dell’arto superiore, non sovrapponibile alla somma delle lunghezze anatomiche dello stesso (immagini b.). Una misura quindi, esclusivamente “statica”, non risulterà in ambito funzionale, adeguata alla corretta costruzione del modello. Da considerare inoltre l’assetto e il controllo del tronco con la capacità dello stesso di eseguire angoli

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MEDICINA FISICA E RIABILITATIVA

utili di flesso-estensione.

Conclusioni La corretta individuazione dei parametri antropometrici caratteristici del sistema uomo-carrozzina serve per migliorare la prestazione della spinta. In particolare le misure antropometriche statiche e “dinamiche” ci permettono di comprendere quali siano le geometrie più favorevoli per il miglioramento dell’assetto, del gesto e quindi del funzionamento del cinematismo con minor dispendio di energia e massimo rendimento. Per una completa ed esaustiva analisi del sistema uomo-carrozzina è necessario integrare le informazioni antropometriche con un’analisi cinematica e dinamica del gesto e del mezzo di propulsione. q

Per una completa ed esaustiva analisi del sistema uomo-carrozzina è necessario integrare le informazioni antropometriche con un’analisi cinematica e dinamica del gesto e del mezzo di propulsione

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Bibliografia Panero J., Zelnik M. (1983) Spazi a misura d’uomo. BE-MA Editrice ,Milano. Alvin R. (1994). Le misure dell’uomo e della donna. Henry Dreyfuss Associates. Das B. (1999), Structural anthropometric measurements for wheelchair mobile adults. Applied Ergonomics, , pp 385-390. Sprigle S1, Wootten M, Sawacha Z, Thielman G.Relationships among cushion type, backrest height, seated posture, and reach of wheelchair users with spinal cord injury.J Spinal Cord Med. 2003 Fall;26(3):236-43. Yang YS1, Koontz AM, Yeh SJ, Chang JJ.Arch Phys Med Rehabil. Effect of backrest height on wheelchair propulsion biomechanics for level and uphill conditions. 2012 Apr;93(4):654-9.

fisioterapia FISIOTERAPIA

Mauro Tavarnelli

Presidente Nazionale Aifi

A proposito di appropriatezza… il coraggio di cambiare

n queste settimana si sta tornando con decisione a parlare della necessità di aggiornare il Nomenclatore per le prestazioni di assistenza protesica erogabili nell’ambito del Servizio sanitario nazionale, fermo all’impianto del Decreto Ministe-

riale - Ministero della Sanità - 27 agosto 1999, n. 332. Chiunque tra i rappresentanti delle associazioni delle persone con disabilità, delle professioni sanitarie e dei produttori di protesi, ortesi ed ausili tecnici ne stia nuovamente sollecitando la revisione in questi giorni, sicuramente a ragione, si appella almeno a due valide motivazioni: 1. lo sviluppo tecnologico è tale che continuare ad utilizzare oggi un impianto così “antico” per l’erogazione di protesi, ortesi ed ausili rappresenta di per sé l’ammissione che l’assistenza protesica non possa risultare adeguata; 2. tale affermazione, oltre alla logica conseguenza derivante da una società che cambia con il suddetto sviluppo, è esplicitamente presente nello stesso decreto, che all’Art. 11 (Aggiornamento del nomenclatore) sancisce che “ Il no-

Si parla molto di aggiornare il Nomenclatore per le prestazioni di assistenza protesica erogabili nell’ambito del Servizio sanitario nazionale. Analizziamo gli aspetti cruciali di questa esigenza assieme al Dottor Tavarnelli, Presidente Nazionale AIFI (Associazione Italiana Fisioterapisti)

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FISIOTERAPIA

14. Addestramento all’uso e training per la persona (ed ove necessario per la famiglia e per il care giver) 15. Verifica dell’efficacia

menclatore è aggiornato periodicamente, con riferimento al periodo di validità del Piano sanitario nazionale e, comunque, con cadenza massima triennale, con la contestuale revisione della nomenclatura dei dispositivi erogabili”. Il Ministero della Salute alle pressioni di fare in fretta ed alle varie proposte elaborate dalle rappresentanze di cui sopra, risponde che “un pool di tecnici sta elaborando un documento di revisione che presto verrà presentato ufficialmente”. Ma qualcuno si sta preoccupando di analizzare l’appropriatezza del percorso di scelta e prescrizione, aspetto fondamentale del processo erogativo? Oppure si ritiene che la problematica di migliorare l’assistenza protesica in Italia non debba considerare tali ambiti?

Un percorso appropriato per la scelta, ad esempio, di un ausilio tecnico dovrebbe prevedere almeno le fasi sinteticamente espresse di seguito: 1. Valutazione delle condizioni fisiche della persona 2. Rilevazione dei bisogni e delle aspettative della persona (della sua famiglia e del care giver) 3. Analisi del contesto ambientale fisico 4. Analisi del contesto ambientale relazionale 5. Valutazione di capacità e performance 6. Selezione e prova di ausili 7. Proposta 8. Scelta della persona 9. Prescrizione 10. Autorizzazione 11. Fornitura 12. Personalizzazione 13. Collaudo

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Attualmente quante e quali di queste fasi vengono realmente svolte in modo definibile appropriato? Mi limiterò, per ovvi motivi di spazio disponibile, ad analizzare soltanto alcune di esse, presentando due delle molte esperienze che ormai dimostrano con evidenze inconfutabili come continuare a credere che un unico attore possa gestire più fasi e la loro complessità sia un limite grave quanto quello di non aggiornare gli elenchi dei dispositivi tecnici del vigente Nomenclatore. Mi riferisco in particolare al ruolo del prescrittore così come oggi è concepito dall’impianto normativo e subito pongo una domanda: riteniamo che realmente un unico professionista possa essere in grado da solo di espletare efficacemente 10 delle almeno 15 fasi elencate? Se togliamo infatti la scelta della persona, l’autorizzazione, la fornitura e la personalizzazione, fasi di chiara assegnazione anche se molto ancora da valorizzare (la prima) e specificatamente regolamentate dal decreto ministeriale (le altre 3), è evidente come tutte le fasi restino concentrate in un’unica figura, il medico specialista proscrittore, fattore questo che rappresenta un’aperta contrapposizione a tutto quanto oggi si afferma in Riabilitazione ed anche nei vari documenti ministeriali circa il ruolo dell’equipe nella presa in carico riabilitativa ed il valore aggiunto che essa può dare alla persona nel proprio progetto riabilitativo. Discorso a parte meritano poi l’addestramento all’uso e la verifica

FISIOTERAPIA

dell’efficacia, processi fondamentali affinchè l’ausilio possa realmente partecipare a migliorare la qualità della vita della persona con disabilità, che attualmente, in modo assolutamente riduttivo ed a mio parere non congruo, il decreto regolamenta come segue al comma 8 dell’art. 4 (Modalità di erogazione): “ Il fabbricante di dispositivi protesici è tenuto a corredare i prodotti delle istruzioni previste dalla normativa vigente. Il fornitore fornisce al paziente ed eventualmente a chi lo assiste, dettagliate istruzioni sulla manutenzione e sull’uso del dispositivo erogato, anche a mezzo di indicazioni scritte”. Quindi praticamente nulla che riconduca tali momenti a vere e proprie prestazioni sanitarie codificate in un processo complesso quale l’assistenza protesica rappresenta. La prima esperienza che dimostra che un’ altra strada è perseguibile è il progetto “Protesica e ausili” condotto dalla azienda Usl di Piacenza e pubblicata nel “Primo rapporto sull’Assistenza protesica ed integrativa” prodotto da Cittadinanzattiva nel luglio 2011, che cito in maniera rigorosa per non rischiare personali interpretazioni. L’Azienda Usl di Piacenza, nell’anno 2006, spese per fornitura di materiale protesico, ausili e integrativa 36,60 per abitante, contro una media nazionale di 18,7 (fonte FIASO). Tutti i MMG e i medici specialisti risultavano prescrittori. Nel 2006 – 2007 una verifica sull’utilizzo degli ausili maggiori forniti a domicilio dimostrò che il 30% degli stessi non era mai stato o non era più utilizzato dagli utenti. Il progetto “protesica e ausili” si proponeva quindi di ridurre la spesa per la protesica e gli ausili, di facilitare il pro-

cesso di acquisizione, di informare e formare i pazienti e i care giver sull’uso degli ausili forniti e di fare un follow-up a 6 mesi per verificare l’utilizzo degli ausili stessi. 1° fase: ottobre 2007 – marzo 2008 Revisione del processo amministrativo di fornitura ausili, revisione del documento di segnalazione dell’utente, istituzione della posizione di case manager per la protesica a livello distrettuale, formazione dei case manager nella valutazione sull’uso/prescrizione degli ausili. In questa fase la parte più critica è stata la definizione delle attività affidate al Case Manager (in questo caso fisioterapista) e sono state così concordate: • valutazione abitativa del domicilio dell’utente, verifica delle conoscenze dell’utente/care giver sugli ausili eventualmente necessari o già prescritti; • verifica della compliance del gruppo familiare sull’uso di

• •

questi ausili; addestramento dei familiari/ utenti all’uso e follow-up a 6 mesi; segnalazione alla ditta fornitrice degli ausili di quelli eventualmente non utilizzati presenti a domicilio per il ritiro; valutazione della possibilità di utilizzo di ausili da deposito/ ausilioteca aziendale o nuovi; La formazione è stata condotta su tutti i fisioterapisti del circuito territoriale e, in particolare, ai Case Manager e ad una parte dei medici prescrittori/autorizzatori.

2° fase: aprile-maggio 2008 • selezione dei prescrittori autorizzati; • revisione del documento di analisi clinica e progetto riabilitativo del paziente; • individuazione dei percorsi per provenienza degli utenti. Risultati raggiunti nel periodo otto-

Un’altra strada perseguibile è il progetto “Protesica e ausili” condotto dall’azienda Usl di Piacenza e pubblicata nel “Primo rapporto sull’Assistenza protesica ed integrativa” prodotto da Cittadinanzattiva nel luglio 2011

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FISIOTERAPIA

bre 2007 – maggio 2008 • La fornitura degli ausili non ha subito ritardi nella processazione amministrativa • La spesa relativa a letti, materassi, sponde, carrozzine, deambulatori, seggioloni, comode, sollevatori, montascale si è ridotta del 16,63% nei primi 3 mesi del 2008 rispetto al trimestre equivalente dell’anno 2007. • Se non fossero stati prodotti altri cambiamenti, solo l’inserimento del case manager e il controllo sulla disponibilità in magazzino/ausilioteca degli ausili avrebbe indotto un risparmio di circa 400.000 euro • Non si sono verificate condizioni critiche nei pazienti o reclami sulla fornitura o sulla modalità di presa in carico • Rimaneva da verificare l’effetto della riduzione dei prescrittori e del follow-up a sei mesi sulla disponibilità di ausili in ausilioteca e sui costi complessivi del servizio

La seconda esperienza da annoverare tra le buone prassi è il progetto “Facilitazione della comunicazione nei pazienti con gravi patologie neuromotorie” finanziato dalla Regione Lazio dal 2009. La complessità del progetto è tale che soltanto consultando il link (http://www.sanfilipponeri.roma.it/ progettosla/Home.htm) se ne riesce a capire l’aspetto innovativo nei percorsi di erogazione ausili. Molto sinteticamente ne cito alcuni aspetti: • L’Ente erogatore è l’ A.C.O. San Filippo Neri -Roma • Il soggetto valutatore è il Centro per l’Autonomia - Roma • La fase valutativa, operata secondo il modello biopsicosociale da un’equipe multidisciplinare composta da Terapista occupazionale, ingegnere esperto in assistive technology, assistente sociale, è obbligatoria e propedeutica alla prescrizione degli ausili

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I prescrittori sono i responsabili dei centri regionali di riferimento per ogni specifica patologia l’erogazione di ausili e sistemiausilio, rigorosamente individualizzata sui bisogni comunicativi di ogni singola persona, riesce a comprendere anche tutti i dispositivi per la comunicazione normalmente considerati “extra-tariffario” particolare attenzione viene data alla fase di personalizzazione ed addestramento all’uso per le persone con disabilità ed ove necessario per la famiglia e per il care giver assoluta importanza assumono le fasi dell’assistenza tecnica, fondamentale trattandosi di ausili tecnologici, della rivalutazione, per aggiornare le dotazioni ausili al modificarsi delle condizioni delle persone assistite, e del Riciclo degli ausili non più utilizzati al 31-03-2014 con un finanziamento di € 1.500,00 circa sono state soddisfatti i bisogni comunicativi di 312 persone tramite erogazione di sistemiausilio

Da non dimenticare infine il ruolo che svolgono sul territorio nazionale i Centri Ausili: si tratta di realtà stabili, pubbliche o private, senza fini commerciali, che hanno avviato un confronto tecnico-scientifico e una collaborazione permanente. I Centri che afferiscono al del GLIC (la rete italiana dei centri di consulenza sugli ausili informatici ed elettronici per disabili), pur presentando alcune diversità a livello dei settori specifici di interesse o della tipologia di utenza, hanno in comune l’erogazione a diversi livelli di prestazioni come informazione, consulenza, supporto, formazione/ricerca e sono dotati di

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una équipe di lavoro e di un parco di ausili e soluzioni. L’idea alla base della collaborazione fra i Centri è che sia oggi necessario ed urgente creare i presupposti per una ricaduta concreta del progresso tecnologico sulla qualità della vita delle persone disabili: poichè le tecnologie sono disponibili, occorre passare da una fase di sperimentazione ad una fase di potenziamento e gestione delle risorse, operando per una reale fruibilità di strumentazioni e servizi. I Centri Ausili sono diffusi su tutto il territorio nazionale e hanno al loro interno equipe multiprofessionali e multidisciplinari composte da: • Medici specialisti; • Fisioterapisti; • Logopedisti; • Terapisti occupazionali; • Ingegneri; • Assistenti sociali; • Psicologhe; • Altre figure necessarie al perseguimento degli obiettivi, quali ad esempio il consulente alla pari, persona con disabilità che dispone di esperienze e conoscenze derivante dall’avere vissuto egli stesso la disabilità, e possiede sia la capacità di rapportarsi positivamente con la propria condizione di disabilità, sia la competenza pedagogica per attuare l’acquisizione di metodologie e tecniche di comunicazione, indispensabili in una relazione di aiuto che si caratterizza sull’empatia, sulla comprensione, sull’autenticità, sulla congruenza, sulla reciprocità e sulla partecipazione emotiva nei confronti dell’altra persona con disabilità e della sua realtà sociale, attraverso l’ascolto, il supporto e l’orientamento.

Queste ed altre esperienze presenti sul territorio nazionale dimostrano che è possibile fare molto di più e con maggiore appropriatezza nell’erogazione dell’assistenza protesica, l’importante è avere il coraggio di cambiare modificando gli schemi statici e precostituiti attingendo a quelle buone prassi che oramai in varie Regioni si stanno affermando in materia di:

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aggiornamento e revisione dei dispositivi Identificazione di percorsi di appropriatezza per la scelta ed erogazione degli ausili Piena affermazione del diritto di scelta della persona con disabilità Reale applicazione del ruolo dell’equipe e valorizzazione di tutte le professioni sanitarie q

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L’ANGOLO LEGALE L’ANGOLO DEL LEGALE

Luigi Moschetti

Studio Legale Associato Ferraro - Mirra

Il nuovo Nomenclatore e la spending review Nuovo nomenclatore tariffario e spending review: prove di una coesistenza dagli aspetti complessi, posta in bilico tra istanze di cambiamento, maggiore qualità dei servizi e necessità di contenimento della spesa. Ne parliamo con l’Avvocato Luigi Moschetti

l clima di rigore sui conti pubblici, dettato dalla politica economica dell’Unione Europea, è ormai inviso ad alcuni Paesi, Italia in testa e Francia al seguito; tuttavia il Governo Renzi, in più d’una occasione, ha rassicurato Bruxelles sulla volontà

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di rispettare, entro i limiti di flessibilità del Patto di Stabilità, il vincolo del 3% relativo al rapporto fra il disavanzo pubblico ed il PIL. La conseguenza è che i tagli alla spesa pubblica, dopo i governi Monti e Letta, rappresentano una componente sostanziale anche nella neonata Legge di Stabilità per il 2015, una manovra da 36 miliardi, di cui quattro sono stati posti a carico delle Amministrazioni regionali. Il che ha provocato la reazione, alquanto scomposta, della Conferenza delle Regioni e del suo Presidente Sergio Chiamparino, il quale, dapprima, ha prospettato la conseguenza inevitabile di tagli alla spesa sanitaria, salvo poi rientrare nei ranghi e presentare al Governo un pacchetto di proposte per garantire il saldo dei quattro miliardi di risparmio, senza incidere in modo sostanziale sui servizi sanitari. Una sorta di manovra nella manovra, che ha preso il nome di “lodo

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Chiamparino”, risultato dello scontro-confronto che il premier Renzi ed portavoce della Conferenza hanno ingaggiato a colpi di cinguettii su twitter (sempre più nuova frontiera della comunicazione politica) e che ha visto prevalere, nel giro di qualche giorno, il nostro primo Ministro, abile a sfruttare i contenuti anche a livello mediatico, come in altre circostanze ha saputo fare. “Tagliare i servizi sanitari è inaccettabile. Non ci sono troppi manager o primari? E’ impossibile risparmiare su acquisti o consigli regionali?”, questo l’affondo di Renzi, sempre via twitter, che ha indotto Chiamparino a mitigare i toni e a creare un clima più collaborativo. Per la sanità, il “lodo Chiamparino” prevede un’anticipazione, rispetto ai tempi previsti nel Patto per la Salute, della caccia agli sprechi e della razionalizzazione di reparti, delle strutture in eccesso e delle centrali d’acquisto di beni e servizi, per un taglio che si aggira intorno all’1,2 miliardi. Ma il punto di convergenza più incisivo tra Governo e Regioni potrebbe essere su una più seria applicazione dei costi standard (D. Lgs. n°68/11), sebbene la metodologia applicata non sia apparsa, finora, troppo efficace e, soprattutto, equa. Per costo standard si intende il parametro in base al quale viene suddiviso il fondo sanitario nazionale tra le varie Regioni, ma il meccanismo di determinazione del costo standard, da cui deriva il fabbisogno regionale, resta operazione parecchio controversa, poiché il “prodotto sanitario” (ad esempio, un ricovero, un intervento) è l’insieme di una serie più o meno complessa di componenti, il cui costo standard non è di semplice individuazione.

Gli operatori del settore, le associazioni dei disabili, le aziende ortopediche, i fabbricanti di ausili tecnici sono tutti concordi nel ritenere che non c’è più tempo per rinviare ancora il nodo delle tariffe e di un nomenclatore ormai fuori da ogni logica di mercato

Resta inteso che il concetto di costo standard non va confuso con quello di spesa standard (ad esempio, il costo di una siringa uguale per tutte le ASL), che riguarda le centrali uniche di acquisto di beni e servizi, la cui attuazione è ancora sostanzialmente ferma al palo. Questo, a grandi tratti, è il presumibile quadro politico-istituzionale entro il quale, nei prossimi mesi, potrebbe svilupparsi il tema legato al varo del nuovo Nomenclatore Tariffario. O meglio, del nomenclatore definitivo, considerato che quello del 1999, il D.M. 27 agosto 1999 n. 332, (c’era l’allora ministro della Sanità, Rosi Bindi) doveva essere un prontuario provvisorio. Ed invece sappiamo tutti com’è andata. Adesso, gli operatori del settore, le associazioni dei disabili, le aziende ortopediche, i fabbricanti di ausili tecnici sono tutti concordi nel ritenere che non c’è più tempo per rinviare ancora il nodo delle tariffe e di un nomenclatore ormai fuori da ogni logica di mercato, lontano dalle esigenze dei disabili e

dalle evoluzioni tecnologiche del settore. Insomma, così com’è, il nomenclatore del ’99, mai aggiornato, non serve proprio a nessuno. Neppure ai virtuosi della spending review. Questa è la posizione emersa, in tutta la sua evidenza, durante il convegno “Disabilità e diritti - Aggiornare subito il Nomenclatore Tariffario”, svoltosi a Roma, lo scorso 16 ottobre, presso la Sala Capitolare del Senato, all’interno del Chiostro del Convento di Santa Maria sopra Minerva. L’intervento del Sottosegretario Vito De Filippo ha rinviato ogni valutazione nel merito alle scadenze di fine anno, contenute nel Patto per la Salute, ma ha anche riconosciuto la bontà delle osservazioni portate dalle associazioni promotrici della conferenza, annunciando l’inizio – finalmente – della fase del dialogo che porterà, inevitabilmente, a sforare la conclusione dei lavori prevista per fine anno. Ancora tutto da decifrare, dunque, ma l’incontro si è rivelato utile ad

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avviare un confronto con il Ministro Lorenzin. Consapevoli del fatto che anche il Patto per la Salute contiene un chiaro riferimento alla spending review interna al settore sanitario e, dunque, sarà su questo campo che dovrà giocarsi la partita del nuovo nomenclatore. Una delle maggiori criticità potrebbe essere rappresentata da un utilizzo più “allargato” dei bandi di gara, ovvero delle procedure ad evidenza pubblica dirette all’affidamento delle forniture di ausili tecnici per i disabili, in modo da ottenere migliori margini di risparmio sui capitoli di spesa della sanità regionale e delle Aziende Sanitarie. D’altronde non va dimenticato che l’impiego di tali procedure rappresenta la regola generale in materia di acquisto di beni e servizi da parte della Pubblica Amministrazione,

mentre l’affidamento diretto ne è l’eccezione. Questo aspetto è stato ampiamente trattato e confermato anche dalla giurisprudenza amministrativa (cfr. Consiglio di Stato, Sezione V, sentenza n°8231 del 25.11.2010). Migrare dispositivi medici da sempre contenuti nell’elenco 1 (il su misura), sottoponendoli a modalità di acquisto non appropriate (la gara) che sembrano rappresentare fonte di risparmio, pare essere la mens della riforma in atto. Ma tutto ciò non andrebbe nella direzione auspicata dalle parti interessate, vale a dire della tutela dei diritti dei disabili, della ricerca scientifica e tecnologica, delle necessità produttive delle aziende, della valorizzazione dei leader di qualità anziché dei leader di prezzo. Perché risparmiare a tutti i costi non

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può essere l’unico criterio-guida da seguire ed oltre la burocrazia ed i numeri ci sono i diritti delle persone ed esiste un libero mercato fatto di piccole e medie imprese. E’ del tutto evidente che, quando il regolamento arriverà sui tavoli tecnici e saranno rivisti gli elenchi nn°1, 2 e 3, occorrerà individuare il giusto equilibrio tra le esigenze di contenimento della spesa sanitaria e l’opportunità di fornire protesi ed ortesi, valide dal punto di vista tecnologico ed il più possibile confacenti alle esigenze del singolo paziente. La demarcazione contenuta nell’attuale nomenclatore tra elenco n°1 (dispositivi su misura o di serie, ma da allestire a misura), da un lato, ed elenchi n°2 e n°3 (dispositivi di serie e apparecchi acquistati dalle ASL), dall’altro, ha rappresentato, finora, una barriera contro l’uso indiscriminato delle procedure ad evidenza pubblica da parte delle Aziende Sanitarie. E difatti, il D.M. n°332/99 prevede esplicitamente che la P.A. non possa sottoporre a gare di appalto la fornitura dei dispositivi dell’elenco n°1. In prospettiva futura, un utilizzo troppo disinvolto dei bandi di gara, purtroppo, è un dato da non sottovalutare, considerato che diverse Aziende Sanitarie hanno già provato, in passato, a forzare i limiti stabiliti dal regolamento del 1999. Sul punto, la giurisprudenza amministrativa, ed in particolare quella del Consiglio di Stato ha assunto una posizione molto chiara. Il riferimento è alla pronuncia della Sezione V, n°2818 del 2010, con cui è stata dichiarata illegittima una gara pubblica indetta da una ASL per la fornitura di ausili per disabili, inclusi quelli di cui all’elenco n°1 del regolamento. Il Supremo organo am-

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ministrativo ha ritenuto che neppure i principi di buon andamento ed economicità consentono alla P.A. di derogare alla disciplina del D.M. n°332/99 e, dunque, gli ausili su misura non possono essere oggetto di gare pubbliche e devono essere destinati esclusivamente al paziente per cui sono prescritti, e solo quest’ultimo potrà individuare l’azienda fornitrice. Ma, siccome siamo in tema di spending review, il passaggio più interessante ed attuale della sentenza in commento è quello relativo alla sostenibilità rispetto alla spesa pubblica, laddove il Consiglio di Stato ha evidenziato che “la tutela dell’aspetto finanziario è assicurato dalla fissazione da parte delle stesse regioni del livello massimo delle tariffe da corrispondere ai soggetti erogati, come disposto dall’articolo 8 comma 1 del D.M. n. 332 del 1999”. Il Giudice amministrativo ha escluso l’ipotesi del bando di gara, non solo in caso di fornitura, ma anche nell’ipotesi di affidamento di alcuni servizi, come la riparazione, la consegna ed il ritiro a domicilio. La Sezione Seconda del TAR Puglia ha annullato una procedura del genere, indetta da una ASL pugliese, ritendendo l’insanabile contrasto con l’elenco n°1 del D.M. n°332/99, ed in particolare con il concetto di prestazione professionale del tecnico abilitato, da cui emerge la necessità di garantire all’utente la libertà di scelta del proprio professionista di fiducia. Un principio, questo, individuato anche da una circolare, la n°7192 del 2006, del Ministero della Sanità, in cui si ritiene che il rapporto di fiducia tra il paziente ed il tecnico professionista sia il dato prevalente in fatto di dispositivi presenti

nell’elenco n°1. Il TAR Puglia, dunque, ha ravvisato che anche la sola attività di riassegnazione e consegna degli ausili, contenuti nell’elenco n°1, una volta riparati, ad un nuovo disabile, non sia compatibile col principio generale di libera scelta, da parte dell’assistito, del soggetto erogatore della prestazione sanitaria richiesta. Su tale ultimo punto si è anche pronunciato, in senso conforme, il TAR Campania, Sezione Prima, con la sentenza n°2297/2013. Molto interessanti sono le conclusioni cui è giunto il Collegio pugliese, operando la seguente differenziazione, alla luce del D.M. n°332/99: a) dispositivi di cui all’elenco n°1, per i quali deve essere esclusa la possibilità di ricorrere alla gara a tutela della libertà di scelta dell’assistito; b) dispositivi contenuti nell’elenco n°2, per i quali è possibile ricorrere alla gara in presenza di una normativa regionale specifica che disciplini la cessione in comodato dei dispositivi in parola; c) dispositivi di cui all’elenco n°3, per i quali la possibilità di ricorrere alla gara è sempre ammessa. Da questi orientamenti può trarsi una considerazione: la necessità che il nuovo nomenclatore tariffario sia varato sulla base di regole chiare, allo scopo di evitare il rischio di future scelte della P.A. che possano sacrificare, in nome della spesa pubblica, i diritti dei singoli ed il libero mercato per le aziende che operano nel settore con competenza e sacrifici. Perché non va dimenticato che sul piatto della bilancia va posto pur sempre il diritto alla salute, costituzionalmente garantito. Anche questo ultimo aspetto è

stato ampiamente trattato dai giudici. Significativa è l’ordinanza del 12.3.2012, resa dal Tribunale di Napoli, Sezione Lavoro, in via d’urgenza, il quale ha riconosciuto come meritevole di tutela, sulla scorta di valida certificazione medica, il diritto del disabile ad ottenere dall’ASL un ausilio, sebbene non previsto dal vigente nomenclatore tariffario e negato dall’Azienda per ragioni di tagli al bilancio. Il Giudice del lavoro partenopeo ha applicato un principio sancito dalla stessa Corte Costituzionale, per cui il diritto alla salute, di rango costituzionale, non può essere limitato per ragioni legate ai tagli della spesa pubblica, anche nell’attuale momento di congiuntura così delicato per il nostro Paese. La massima dell’ordinanza è la seguente: “Il diritto alla salute rappresenta un valore preminente rispetto a qualunque interesse di contenimento della spesa pubblica, interesse tutelato dalla predisposizione di specifici elenchi di farmaci e di presidi che lo Stato eroga a totale suo carico. Conseguentemente, sussiste il pieno diritto alla somministrazione di un presidio che, sebbene non inserito nel nomenclatore allegato al regolamento approvato con D.M. n. 332 del 1999, costituisca l’unico mezzo per salvaguardare il bene salute del cittadino” (Tribunale Napoli Sezione Lavoro e Previdenza, ordinanza del 12.3.2012). Nell’attuale scenario politico ed istituzionale, dunque, il confronto tra le parti sul nuovo nomenclatore tariffario si preannuncia complesso, quanto necessario ed improrogabile, nel tentativo di individuare la giusta sintesi tra esigenze diverse, tra diritti e necessità, tra impresa sostenibile e prospettive di crescita. q

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n tiziario RICERCA OPERATORE ESPERTO BAROPODOMETRIA E GATE ANALYSIS Azienda ortopedica con sede a Milano ricerca operatore esperto in baropodometria e gait analysis con conoscenze consolidate dell’apparato locomotore e dei suoi deficit, nonché competenze applicative nell’analisi del movimento elettronico. Requisito aggiuntivo è l’esperienza maturata nell’ambito delle ortesi. Si offre un iniziale rapporto di collaborazione con possibilità di concreti sviluppi commisurati alle effettive capacità e conoscenze del candidato.

GIORNATA INTERNAZIONALE DEL PIEDE TORTO CONGENITO CON LA METODICA PONSETI Il 24 e 25 ottobre si è svolta a Torino la seconda edizione della “Giornata internazionale del piede torto congenito con la metodica Ponseti”, evento patrocinato da Assortopedia, cui è stata affidata anche la relazione d’apertura. Riportiamo alcuni contatti utili per chi volesse approfondire le problematiche legate alla metodica Ponseti ed al piede torto: www.piedetorto.it www.ilpiedetorto.it www.facebook.com/groups/piedetorto/ Associazione Nazionale Piede Torto Congenito 347.2774075

CONGRESSO NAZIONALE SIOT 22-25 novembre – 99° Congresso Nazionale SIOT – La traumatologia dello sport. Le deformità degli arti inferiori – Roma, Ergife Palace Hotel – Per ulteriori info visita www.congressisiot.it

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LA STAMPA 3D PROFESSIONALE CORSO FAD 36 CREDITI ECM AGEVOLAZIONE ISCRITTI ASSORTOPEDIA Corso FAD – Formazione A Distanza – 36 crediti ECM – Le figure professionali accreditate sono: tecnici ortopedici, medici, terapisti occupazionali, fisioterapisti – Agevolazioni per gli iscritti a Assortopedia – per ulteriori info consultare www. assortopedia.it/convenzioni.html

3D PRINT HUB – Progettazione, design, produzione – Dal 5 al 7 marzo 2015 si svolgerà a Milano, presso Fieramilanocity, l’evento dedicato alla stampa 3D professionale, con applicazioni anche nel settore dei dispositivi medici. La manifestazione vuole mettere in contatto la stampa 3D con il mondo produttivo. L’evento è patrocinato da Assortopedia.

IN SENATO SI È DISCUSSO DEL NOMENCLATORE TARIFFARIO Il 16 ottobre si è svolta presso la Sala capitolare del Senato della Repubblica la conferenza dal titolo “Disabilità e diritti. Aggiornare subito il Nomenclatore”. L’evento è stato fortemente voluto dalla Commissione speciale diritti umani del Senato, dalla Commissione igiene e salute del Senato, dal C.S.R. (Centro Studi e Ricerche) e da Assortopedia.

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Comitato Consultivo LORENZO AGOSTINI - medico fisiatra, già direttore della zona territoriale 12 di San Benedetto del Tronto GIACOMO BAZZINI - Responsabile Servizio di Fisiatria occupazionale ed Ergonomia Fondazione Salvatore Maugeri Pavia GIUSEPPE BUONANNO - Dirigente medico fisiatra presso l’U.O. di Medicina Riabilitativa Ospedale di Borgonovo Val Tidone, Autorizzatore protesica Azienda USL di Piacenza HUMBERTO A. CERREL BAZO - Direttore U.O.Spinale e Medicina Riabilitativa Intensiva Borgonovo Val Tidone (PC) PAOLO BOLDRINI - Direttore Dipartimento di Medicina Riabilitativa ULSS9 TREVISO, Coordinatore Dipartimento Interaziendale di Riabilitazione, ULSS9 TREVISO Ospedale Riabilitativo Motta di Livenza ENRICO CASTELLI - Responsabile delle Divisioni di Neuroriabilitazione Pediatrica e U.D.G.E.E. Dipartimento di Neuroscienze e Neuroriabilitazione Ospedale Pediatrico Bambino Gesù Palidoro (Roma) GIOVANNI ANTONIO CHECCHIA - Direttore Struttura complessa Recupero e rieducazione funzionale Azienda Sanitaria Locale n° 2 Savonese FRANCESCO CIRILLO - Presidente PRM School, Primario Fisiatra Emerito e Direttore Scientifico della Fondazione Sant’Angela Merici di Siracusa MICHELE CLEMENTI - segretario nazionale Assortopedia GIOVANNI CORTESE - Dirigente Medico II Livello Sovrintendenza Medica Generale Settore IV - Prestazioni Sanitarie Curative, Riabilitative e Protesiche SONIA CREMASCOLI - Medico Fisiatra Unità Spinale Fondazione Salvatore Maugeri Pavia, Scuola di Specializzazione in Medicina Fisica e Riabilitazione, Università degli Studi di Pavia GASPARE CRIMI - Direttore Dipartimento Riabilitativo Az. ULSS 20 Verona MASSIMO DE MARCHI - Segretario Nazionale S.I.M.M.Fi.R. - Sindacato Nazionale Medici Medicina Fisica e Riabilitativa, Responsabile Riabilitazione Distretto 1 Terni presso ASL 4 Terni FABIO DE SANTIS - Responsabile Attività Sanitarie e Socio-Educative Fondazione Don Carlo Gnocchi onlus Polo Lazio-Campania Nord PAOLO DI BENEDETTO - Medico Fisiatra, Coordiantore

della sezione SIMFER sulla riabilitazione Perineale, già Direttore del Dipartimento di Medicina Riabilitativa ASL del Medio Friuli GESSICA DELLA BELLA - Medico fisiatra presso Ospedale Pediatrico Bambino Gesù ADRIANO FERRARI - fisiatra Reggio Emilia DAVID ANTONIO FLETZER - Past President SIMFER Direttore UOC Centro Spinale Centro Paraplegici di Ostia Azienda USL Roma D FEDERICA GAMNA - Direttore SCDO Medicina Fisica e Riabilitazione, Direttore Dipartimento di Riabilitazione e Continuità delle Cure AOU... San Luigi Gonzaga Orbassano (To), Segretario SIMFER Piemonte, Segretario SIMFER Sezione “Complessità in Riabilitazione” ALESSANDRO GIUSTINI - Past President della Società Europea di Medicina Fisica e Riabilitazione, Direttore Scientifico Ospedale Riabilitativo San Pancrazio Arco di Trento BRUNA LOMBARDI - Direttore U.O. Recupero e Rieducazione Funzionale Azienda Usl4 Prato PIETRO MARANO - Direttore Unità Operativa di Riabilitazione Casa di cura Villa dei Gerani di Catania PROVVIDO MAZZA - Presidente ANTOI GIOVANNI PANARIELLO - Medico Fisiatra, U.O. Riabilitazione Santa Maria del Pozzo Somma Ves. (Na), Segretario SIMFER Campania GUERRINO ROSELLINI - bioingegnere Itop GIANCARLO ROVERE - Direttore Dipartimento di Riabilitazione ASL Alessandria, Direttore RRF Ospedali Novi Ligure, Ovada, Acqui Terme e Tortona, VicePresidente SIMFER MARSILIO SACCAVINI - Direttore Struttura Operativa Complessa Recupero e Rieducazione Funzionale Distretto Est - Azienda per i Servizi Sanitari n. 5 - “Bassa Friulana” VINCENZO MARIA SARACENI - Presidente SIMFER, Ordinario di MEDICINA FISICA E RIABILITATIVA alla Sapienza Università di Roma MARCO TRABALLESI - Direttore Unità Operativa D sezione amputati, Santa Lucia Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico Roma MASSIMO VALLASCIANI - Direttore Sanitario Residenza Stati Vegetativi Foligno, Comitato Scientifico Istituto di Riabilitazione Santo Stefano Potenza Picena (MC)

II CP Indice Inserzionisti CHINESPORT BSN MEDICAL DJO GLOBAL ALFA WASSERMANN ARAB HEALTH

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