O agente comunitário de saúde

O AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE

universidade estadual de campinas Reitor Fernando Ferreira Costa Coordenador Geral da Universidade Edgar Salvadori de Decca

Conselho Editorial Presidente Paulo Franchetti Alcir Pécora – Christiano Lyra Filho José A. R. Gontijo – José Roberto Zan Marcelo Knobel – Marco Antonio Zago Sedi Hirano – Silvia Hunold Lara

organizaç ão

Fábio Luiz Mialhe

O AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE PRÁTICAS educativas

ficha catalográfica elaborada pelo sistema de bibliotecas da unicamp diretoria de tratamento da informação Ag36

O agente comunitário de saúde: práticas educativas / organizador: Fábio Luiz Mialhe. – Campinas, sp: Editora da Unicamp, 2011.

1. Programa de Sáude da Família (Brasil). 2. Sistema Único de Sáude (Brasil). 3. Educação – Saúde e higiene. 4. Família – Saúde e higiene – Brasil.

5. Medicina social. I. Mialhe, Fábio Luiz. II. Título.

cdd 362.820981

614.0981

372.37

362.820981 isbn 978-85-268-0931-4

362.1 Índices para catálogo sistemático:

1. Programa de Sáude da Família (Brasil) 2. Sistema Único de Sáude (Bra­sil) 3. Educação – Saúde e higiene 4. Família – Saúde e higiene – Brasil 5. Medicina social

362.820981 614.0981 372.37 362.820981 362.1

Copyright © by Fábio Luiz Mialhe Copyright © 2011 by Editora da Unicamp

Nenhuma parte desta publicação pode ser gravada, armazenada em sistema eletrônico, fotocopiada, reproduzida por meios mecânicos ou outros quaisquer sem autorização prévia do editor.

Editora da Unicamp Rua Caio Graco prado, 50 – Campus Unicamp cep 13083-892 – Campinas – sp – Brasil Tel./Fax: (19) 3521-7718/7728 www.editora.unicamp.br – vendas@editora.unicamp.br

Agradeço a Silvia Helena Rigoldi Simões pela revisão textual e a Sueli Ferreira Júlio de Oliveira pela revisão das normas bibliográficas.

sumário

Apresentação Fábio Luiz Mialhe ................................................................................................................................... 9

A Saúde da Família no Brasil e seus agentes Samuel Jorge Moysés .......................................................................................................................... 13

Educação em saúde no mundo contemporâneo: Seu drama e seu cenário Fernando Lefèvre e Ana Maria Cavalcanti Lefèvre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

Educação em saúde e o trabalho dos Agentes Comunitários de Saúde Helena Maria Scherlowski Leal David ............................................................................................... 51

os discursos dos agentes comunitários de saúde sobre suas práticas educativas Fábio Luiz Mialhe e Helena Maria Scherlowski Leal David . ........................................................... 83 Ensino em serviço para o desenvolvimento de práticas educativas no SUS pelos Agentes Comunitários de Saúde Lúcia Rondelo Duarte . ...................................................................................................................... 121

Apresentação

Por meio do trabalho de equipes multiprofissionais, o Programa de Saú­ de da Família (PSF) vem-se estabelecendo, no país, como importante estratégia para organizar todo o sistema de cuidados à saúde na atenção básica, de acordo com os preceitos do Sistema Único de Saúde ( SUS).

Há que se ressaltar, nesse processo, o papel dos Agentes Comunitá­ rios de Saúde (ACS). Eles representam um importante elo entre a equi­ pe profissional e os usuários, na medida em que exercem o papel de tra­dutores do saber científico para o popular e de mediadores do ­acesso da comunidade aos serviços de saúde. Entre as estratégias utilizadas para a prevenção das doenças e a promoção da saúde das famílias sob seus cui­dados, destacam-se as tecnologias relacionais e as atividades educativas.

Nesse contexto, algumas indagações podem ser levantadas: O mo­ delo de atenção à saúde, desenvolvido pelas Equipes de Saúde da Famí­ lia (ESF) e, em particular, pelos ACS, tem buscado adequar, de forma impositiva, os comportamentos dos usuários às normas de bem viver ditadas pelas ciências médicas ou por meio do diálogo entre a lógica leiga e a sanitária no que concerne aos assuntos de saúde e doença, a fim de se definirem projetos terapêuticos conjuntos? Como o modelo forma­ tivo biomédico hegemônico tem influenciado a configuração das práti­ cas educativas produzidas pelos ACS? Como os ACS desenvolvem suas práticas educativas nos serviços, como foram capacitados para essas prá­ ticas e quais as dificuldades percebidas por eles na realização delas? Que intervenções podem ser pensadas e planejadas para se promoverem me­ lhorias no processo de trabalho educativo dos ACS? Estas e outras inda­

o agente comunitário de saúde

gações afins mobilizaram a elaboração desta coletânea, trazendo reflexões teóricas e filosóficas, relatos de experiências e resultados de pesquisas sobre as práticas educativas dos ACS, com o intuito de proporcionar aos estudantes, profissionais e gestores contribuições significativas para um repensar crítico acerca dos processos de educação em saúde nos ser­ viços. Assim, os diversos textos se complementam, articulando discus­ sões ­atuais sobre as possibilidades e os desafios dos processos educativos em saúde nos serviços.

No texto que inicia a coletânea, intitulado “A Saúde da Família no Brasil e seus agentes”, Samuel Jorge Moysés recupera os marcos histó­ ricos referenciais do princípio da Atenção Primária à Saúde e expõe, através de uma revisão crítica de algumas experiências e pesquisas ava­ liativas sobre o PSF, os avanços, dificuldades e desafios para sua insti­ tucionalização no país. Discute, ainda, a tensão existente entre o “mo­ delo flexneriano” e o “modelo SUS em implantação”, na operaciona­ lização do processo de trabalho das Equipes de Saúde da Família, e o pa­pel dos ACS nesse contexto. Por fim, debate as possibilidades e os li­ mites da Estratégia de Saúde da Família e a busca por um modelo de atenção à saúde que não se configure, segundo o autor, um “apartheid sanitário”.

Fernando Lefèvre e Ana Maria Cavalcanti Lefèvre, no capítulo 2, “Educação em saúde no mundo contemporâneo: seu drama e seu cená­ rio”, discutem a influência das representações sociais hegemônicas sobre a doença e o doente, no trabalho dos educadores em saúde e na produ­ ção e no consumo contínuo das “novidades terapêuticas”. Expõem os processos de “hiperespecialização” e “cientificidade”, que o campo da saúde tem sustentado e que muitas vezes geram conflitos entre profis­ sionais e usuários, pelos “domínios” do corpo. Assim, sustentam a exis­ tência de um permanente confronto entre a lógica técnica e a leiga no que diz respeito às questões de saúde e doença. Uma das formas de se minimizar essa tensão, segundo os autores, seria por intermédio da prá­ tica da pedagogia do diálogo, proposta por Paulo Freire, com a finali­ dade de resgatar os sentidos e lógicas internas da população sobre esse campo, para permitir que o conhecimento leigo amplie o profissional.

No capítulo 3, “Educação em saúde e o trabalho dos Agentes Co­ munitários de Saúde”, Helena Maria Scherlowski Leal David analisa historicamente as práticas educativas em saúde desenvolvidas no país e 10

apresentação

a influência do pensamento de Paulo Freire na construção da proposta pedagógica da educação popular em saúde. Ressalta, entretanto, que a maioria dos profissionais ainda é formada segundo o paradigma bio­ médico hegemônico e esse fato exerce forte influência no trabalho edu­ cativo dos ACS, que vivem uma condição singular e contraditória. Se, por um lado, são membros de uma comunidade e usuários dos serviços públicos, sofrendo com seus frequentes problemas de acesso e resolu­ tividade, por outro, têm de legitimá-los, pois fazem parte das ESF. A partir desse ponto, a autora desenvolve um conjunto de reflexões acer­ ca do desejo da pessoa em se tornar um Agente Comunitário de Saúde, os papéis educativos exercidos por eles, as dificuldades enfrentadas no dia a dia do trabalho com a comunidade, as possibilidades do ACS como educador popular, entre outras. Para concluir, aponta a necessidade de os profissionais reinventarem suas ações educativas em bases “includen­ tes”, que permitam o diálogo entre as diferentes lógicas e os diferentes sentidos existentes entre as equipes de saúde da família e a população, proporcionando a esta maior dignidade e direito à vida.

Fábio Luiz Mialhe e Helena Maria Scherlowski Leal David, no ca­ pítulo 4, “Os discursos dos Agentes Comunitários de Saúde sobre suas práticas educativas”, apresentam os resultados e reflexões de uma pes­ quisa realizada com 80 ACS, com o objetivo de investigar como eram desenvolvidas as práticas educativas nos serviços, os processos de capa­ citação para essas práticas e quais as dificuldades percebidas por eles no desenvolvimento delas. Após as entrevistas, os dados transcritos foram analisados pela técnica qualiquantitativa de processamento de respostas abertas do Discurso do Sujeito Coletivo ( DSC). Os discursos dos ACS explicitaram uma grande riqueza de experiências, sentidos e valores.

Verificou-se que alguns desenvolviam suas ações educativas sob a forma de orientações normativas e prescritivas, algumas vezes até impositivas e autoritárias, com a finalidade de enquadrar os comportamentos dos indivíduos em padrões ditados pela lógica sanitária. Outros, entretanto, desempenhavam suas práticas educativas baseadas na escuta ativa, no acolhimento, no respeito às estratégias alternativas de cura e no univer­ so simbólico dos grupos populares. A maioria dos entrevistados afirmou não ter participado de cursos ou treinamentos que os capacitassem a trabalhar atividades educativas nos serviços de outra forma que não a tradicionalmente pautada no modelo biomédico e “bancário”. No tra­ 11

o agente comunitário de saúde

balho diário, várias dificuldades para a realização dessas atividades foram compartilhadas pelos agentes, tais como a falta de capacitação para exer­ cê-las, a resistência de certos usuários em recebê-los e a pouca aderência da população às orientações transmitidas. Evidenciou-se, a partir dos discursos analisados, uma contradição importante entre as metas e os indicadores de saúde, muitas vezes buscados pelos sistemas de saúde, e os limites da vida das pessoas.

Lúcia Rondelo Duarte, no capítulo 5, “Ensino em serviço para o desenvolvimento de práticas educativas no SUS pelos Agentes Comu­ nitários de Saúde”, aborda a importância de se conceber programas de capacitação para o desenvolvimento de habilidades e potencialidades dos ACS, que sejam construídos “com eles” e não “para eles”, por meio de práticas educativas problematizadoras. A autora relata algumas ex­ periências de construção compartilhada de conhecimento junto aos ACS na busca de emancipação, empoderamento e autoestima deles. Nesse sentido, aponta e discute a importância de processos de educação per­ manente como possibilidade transformadora das práticas educativas dos profissionais de saúde.

Este livro procura contribuir, assim, com conteúdos significativos para as atividades de docência e investigação em instituições de ensino e pesquisa, bem como para o fortalecimento de processos de educação permanente no âmbito do SUS. É necessário registrar, por fim, o profundo agradecimento a todos os autores que aceitaram compartilhar relevantes conhecimentos e ex­ periências, essenciais para garantir qualquer mérito que se atribua a esta coletânea.

Fábio Luiz Mialhe

12

A Saúde da Família no Brasil e seus agentes Samuel Jorge Moysés

Introdução

Este capítulo recupera a literatura crítica recente, focada na análise do conteúdo das práticas de Saúde da Família no Brasil, como alicerce do sis­­tema de serviços de saúde estruturado na atenção primária. A se­guir, é feita uma breve discussão sobre a composição multiprofissio­ nal da atenção primária orientada para a família, bem como dos “agen­ tes” — no sentido de “operadores” ou “praticantes” — que deveriam representar, por meio do Estado, os interesses da sociedade por mais saúde, com ênfase no papel que pode ser representado pelo Agente Comunitário de Saúde (ACS). A última seção apresenta uma conside­ ração sobre possibilidades futuras de consolidação da Saúde da Famí­ lia, com base em condicionantes conjunturais e determinantes estru­ turais da realidade brasileira.

Atenção Primária à Saúde (APS) e os desafios da implantação da Estratégia de Saúde da Família (ESF) no Sistema Único de Saúde do Brasil (SUS)

Há um relativo consenso internacional, atualmente, de que todo siste­ma de serviços de saúde deve possuir duas metas principais (Starfield, 2002).

A primeira objetiva a melhoria da saúde da população por meio do em­prego do estado mais avançado do conhecimento sobre o processo ­saúde–doença, abordando determinantes sociais e causas biológicas das 13

o agente comunitário de saúde

enfermidades, promoção e vigilância da saúde, prevenção das doenças, manejo de fatores protetivos e fatores de risco, redução de danos, assis­ tência clínica ampliada e monitoramento/avaliação da saúde. A segun­ da meta visa à minimização das iniquidades entre subgrupos popula­ cionais, de modo que determinados grupos não estejam em desvantagem sistemática em relação ao acesso e à utilização efe­tiva dos serviços de saúde e ao alcance de um ótimo nível de saúde.

Tais metas devem servir de guia para cinco grupos principais de pú­ blicos interessados: 1) os profissionais de saúde, que devem entender o que fazem e por que

2)

3)

4)

5)

o fazem, com a advertência de que, embora trabalhar com o pro­cesso saúde–doença das pessoas constitua seu meio de vida, o in­teresse meramente pecuniário e a instrumentalização dos serviços de saúde para finalidades corporativas mercantis devem ser cabalmente rejei­ tados; os educadores/formadores de profissionais de saúde, que desejam uma base ética e pedagogicamente libertadora para pensar a respei­ to de suas abordagens para a aprendizagem; os pesquisadores, que podem encontrar problemas, conceitos e mé­ todos para direcionar seu trabalho, perseguindo o mérito científico e a relevância social; os formuladores de política, que se beneficiariam com uma melhor apreciação das dificuldades e dos desafios da atenção à saúde e de sua importância; os cidadãos-consumidores dos serviços de saúde, os quais podem achar útil entender e interpretar suas próprias experiências, encon­ trando respostas efetivas para seus problemas (Starfield, 2002).

Para o alcance dessas metas e sua congruência com os respectivos grupos de interesse, há décadas vem sendo constituída uma agenda pro­ positiva em que se salienta o valor intrínseco e as fortalezas de sis­temas de serviços de saúde estruturados sob o princípio da Atenção Primária à Saúde (APS). São marcos históricos referenciais para a de­fesa e cons­ trução de tal agenda político-sanitária a “Declaração de Alma-Ata” (WHO, 1978; Mahler, 1988; Tarimo e Webster, 1997; Montegut, 2007; Lawn et al., 2008) e a “Carta de Lubliana” (WHO, 1999).

14

a saúde da família no brasil e seus agentes

Em Alma-Ata, numa conferência realizada entre 6 e 12 de setem­bro de 1978, na República do Casaquistão (ex-URSS), na cerimônia de aber­ tura e diante de quase 3 mil delegados de 134 governos e 67 organizações internacionais, o diretor geral da Organização Mundial da Saúde (OMS), Halfdan T. Mahler, desafiou os presentes com 8 per­guntas contunden­ tes que pediam ação imediata (WHO, 1978; Unicef, 1979; Opas, 2005).

Duas perguntas, especialmente audaciosas, foram proferidas: 1) Você está pronto para introduzir, se necessário, mudanças radicais

no sistema de saúde existente, de forma que ele venha dar adequado suporte aos cuidados primários de saúde como a prioridade maior?

2) Você está pronto para lutar as batalhas políticas e técnicas exigidas para superar qualquer obstáculo social e econômico e resistência pro­ fissional à introdução universal dos cuidados primários de saúde?

Três ideias-chave fundamentaram a “Declaração de Alma-Ata”: o uso de tecnologia de saúde adequada, a ênfase na formação e prática profissional geral para fazer frente ao excesso de especialização e o con­ ceito de saúde como instrumento para o desenvolvimento.

Os quatro princípios básicos decorrentes são: 1) a estruturação dos sistemas de saúde através da organização dos cui­

dados primários; 2) os cuidados primários organizados em redes de APS, no interior de

sistemas nacionais de saúde, para possibilitar a construção da equi­ dade em saúde; 3) o direito à saúde como uma conquista da cidadania e decorrente do controle social dos sistemas de saúde; 4) a ação intersetorial e a participação cidadã como pré-requisitos per­ manentes para assegurar o direito à saúde.

Cerca de um ano depois da publicação da “Declaração de Alma-Ata”, uma interpretação diferente de APS surgiu. A Fundação Rockefeller, com forte apoio do Banco Mundial, patrocinou, em 1979, uma confe­ rência intitulada Saúde e População em Desenvolvimento, realizada em Bellagio, na Itália. O termo de referência utilizado foi o artigo “Cuida­ dos primários seletivos de saúde: uma estratégia interina para o con­trole 15

o agente comunitário de saúde

de doenças em países em desenvolvimento” (Walsh e Warren, 1979). Os participantes não criticaram a “Declaração de Alma-Ata” abertamente, mas apresentaram uma estratégia reducionista, pela qual poderiam ser desenvolvidos serviços básicos de saúde. Isso significou um pacote de intervenções técnicas de baixo custo, para tentar resolver os principais problemas de saúde materno-infantil de países pobres. As intervenções foram reduzidas a quatro e eram conhecidas pelo acrônimo Gobi — em língua inglesa representando “monitoramento do crescimento infantil, técnica de reidratação oral, amamentação e imunização”. Pouco mais tarde, o acrônimo tornou-se Gobi-FFF (para contemplar a suplementa­ ção alimentar, a escolarização de mães e o planejamento familiar).

Com o predomínio da APS seletiva, conforme consenso de Bellagio, o compromisso internacional firmado pelos governos nacionais em Alma-Ata foi precariamente atendido, já que a grande meta da confe­ rência e os principais termos sociais e políticos nela contidos não foram entendidos corretamente. “Saúde” não foi compreendida em toda sua complexidade socioeconômica, faltando entender como outras áreas, como educação e trabalho, se relacionam com ela. APS tam­bém foi uma expressão subestimada, talvez por ser equivoca­damente relacionada com atenção básica rural, de baixa complexi­dade, sem especialização, quan­ do, na verdade, ela é de alta comple­xidade (em­bora de baixa densidade em termos de tecnologias “duras”), voltando-se para o desafio de atender também às sociedades urbanas complexas (Starfield, 2001a; Caminal et al., 2004; Gené-Badia et al., 2008; Lawn et al., 2008).

Em contraponto a tal agenda em favor de uma APS abrangente, ou­ tro movimento constitutivo da saúde se consolidou internacio­nalmente (Grodos e De Bethune, 1998; Mahler, 1988; Venediktov, 1998; Hall e Taylor, 2003; Maciocco e Stefanini, 2007). Dessa forma, fortes in­teresses políticos, econômicos e profissionais disputaram outra agenda, que se afirmou hegemonicamente nas décadas seguintes, com base em interes­ ses e práticas sanitárias de mercado, em sociedades ricas pós-industria­ lizadas e países emergentes, (sub)investindo em uma APS seletiva, focali­ zadora de problemas atinentes às camadas mais pobres da população (Cueto, 2004; Brown, Cueto e Fee, 2006).

Quanto ao Brasil, atravessou quase todos os anos de 1970 a 1980 na contramão da história democrática, sob um duro regime militar que privilegiou a privatização do setor de saúde. Nem sequer esteve presen­ 16

a saúde da família no brasil e seus agentes

te em Alma-Ata, apenas ratificando, em 1979, a meta de “­Saúde para todos no ano 2000”, na 32a Assembleia da OMS, para não ficar de fora do conjunto de 134 países que a subscreveram (Aleixo, 2002).

Em quase todos os países, as profissões da área de saúde ficaram mais fragmentadas, com um crescente estreitamento especializado de inte­ resses e competências e um enfoque “naturalizado e tecnificado” sobre doenças específicas, sobrepondo-se ao enfoque desejável da saúde geral das pessoas e comunidades, centrado em trabalhadores da atenção pri­ mária abrangente. A atenção especializada geralmente ­exige mais recur­ sos do que a atenção primária porque é enfatizado o de­senvolvimento e o uso de tecnologia cara para manter viva a pessoa doente, em vez de dar ênfase às intervenções de promoção da saúde, prevenção de en­ fermidades ou redução do desconforto causado pelas doenças mais comuns, que não ameaçam a vida. Embora seja possível que a tendência à es­pe­cialização baseada no conhecimento mais ­atual ofereça uma aten­ ção efe­tiva a doen­ças individuais, é improvável que produza uma aten­ção pri­mária al­tamente efetiva, com impacto epidemiológico positivo sobre a população (Starfield, 2002).

Vuori (1985) vislumbrou quatro formas de pôr em foco a APS: 1) 2) 3) 4)

como um conjunto de atividades clínicas; como um nível da atenção; como uma estratégia para organizar a atenção à saúde; como uma filosofia que permeia a atenção à saúde.

Para Starfield (2002), a primeira delas é inócua, já que não existe um conjunto de tarefas ou atividades clínicas exclusivas, pois, virtual­mente, todos os tipos de atividades clínicas (como diagnóstico, prevenção, exa­ mes e várias estratégias para o monitoramento clínico) são característi­ cos de todos os níveis de atenção. Em vez disso, a APS é uma abordagem que forma a base e determina o trabalho de todos os ou­tros níveis dos sistemas de saúde. Ela integra a atenção quando há mais de um proble­ ma de saúde e lida com o contexto no qual a doen­ça existe e influencia a resposta das pessoas a seus problemas de saúde. É a atenção que orga­ niza e racionaliza o uso de todos os recursos, tanto básicos como espe­ cializados, direcionados para a promoção, ma­nutenção e melhora da saúde. É o nível de um sistema de serviço de saúde que oferece a entra­ 17

o agente comunitário de saúde

da e atenção no sistema para todas as no­vas necessidades e problemas da pes­soa, sua família e comunidade, no decorrer do tempo; fornece atenção para todas as condições, exceto as muito incomuns ou raras; coordena ou integra a atenção fornecida em algum outro lugar ou por terceiros. A APS também compartilha características com outros níveis dos sistemas de saúde: responsabilidade pelo acesso, pela qualidade e pelos custos; atenção à prevenção, bem como ao tratamento e à reabi­ litação; trabalho em equipe (Starfield et al., 2005).

Em alguns sistemas de saúde, como no Brasil, vem acontecendo um processo de sinergia entre a estratégia APS e o enfoque de saúde familiar (Gil, 2006; Conill, 2008). Percebe-se que o Sistema Único de Saúde (SUS) segue alguns pontos acordados na Conferência de Alma-Ata. Pri­ meiramente, a “Saúde para todos” é um dos princípios constitucionais norteadores do SUS, expresso justamente na universali­dade no atendi­ mento. Isso é assumido legalmente como política de Estado, como des­ creve a declaração, ao dizer que “os governos têm responsabilidade sobre a saúde da população”. Quando ela diz que “o povo tem o direito e o dever de participar individual ou coletivamente no planejamento e na implementação da atenção à saúde”, isso pode ser encarado como uma menção à prática do controle social, implementado por lei no Brasil desde 1990. Outro ponto da declaração, respeitado no Brasil, é exata­ mente colocar a APS como foco das ações para o setor.

No caso brasileiro, a ênfase estratégica foi posta nas ações do Pro­ grama de Saúde da Família (PSF), criado pelo Ministério da Saúde em 1994. Sob a designação de “programa”, que sugeria uma intervenção vertical do governo federal, essa é uma abordagem que se consolida a partir de 1998, na perspectiva de estratégia estruturante de um modelo de atenção à saúde, com ações pautadas nos princípios: da territoriali­ zação, da intersetorialidade, da descentralização, da corresponsabilização e da equidade, priorizando grupos populacionais com maior risco de adoecer ou morrer, ou seja, em consonância com os princípios do Sis­ tema Único de Saúde — SUS (Brasil, 1994; Trad e Bastos, 1998; Brasil, 1999, 2000, 2003, 2006; Santana e Carmagnani, 2001; Aleixo, 2002; An­ tana e Carmagnani, 2001; Andrade et al., 2006; Gil, 2006).

A rigor, um antecedente importante foi a implantação do ­Programa de Agentes Comunitários de Saúde do Ceará (1987), no âmbito da pro­ posta de abertura de “frentes de trabalho” para a população vitimada 18

a saúde da família no brasil e seus agentes

pela seca. Na sequência (1991), foi criado o Programa Na­cional de Agen­ tes Comunitários de Saúde (Pnacs), com o propósito de contribuir para a municipalização e a implantação do SUS, com possibilidade de acesso universal à atenção primária. Em 1992, o Pnacs perdeu o termo “nacio­ nal”, chamando-se Pacs (Silva e Dalmaso, 2002). Sub­sequentemente, o PSF no Brasil foi implantado, minimamente composto por uma equipe de saúde formada por um médico, um en­fer­meiro, um auxiliar de en­ fermagem e quatro a seis agentes comunitários de saúde (ACS). A partir do ano 2000, foram incluídas as ­equipes de saúde bucal e, mais recen­ temente ainda (2008), outras profissões passaram a compor os Núcleos de Apoio à Saúde da Família (Nasf ).

Avaliar, numa perspectiva abrangente, os caminhos da institucio­ nalização da APS/Saúde da Família no Brasil não é tarefa simples, mas impõe-se como necessária (Brasil, 2005a). Um conjunto de iniciativas oficiais, de parte do Ministério da Saúde, bem como pesquisas avaliati­ vas independentes têm sido publicadas por diversos autores, visan­do a dar conta da tarefa de não só avaliar, mas recomendar ajustes e aperfei­ çoamentos quanto aos problemas detectados. O caminho es­co­lhido para a revisão processada a seguir, neste texto, dará realce, principalmente, aos aspectos críticos relacionados com a força de trabalho em APS/Saú­ de da Família no Brasil contemporâneo.

Revisão crítica narrativa de algumas experiências e pesquisas avaliativas

Objetivando contribuir com essa discussão, uma das primeiras pesqui­ sas patrocinadas pelo Ministério da Saúde (Brasil, 2006) forneceu uma aná­lise ecológica descritiva do comportamento evolutivo de alguns indi­ ca­dores importantes para o monitoramento e a avaliação das ações de­ senvolvidas na APS/Saúde da Família, no que se refere à saúde da crian­ ça, da mulher e do adulto. A menor unidade de análise levou em conta municípios agrupados segundo a cobertura do PSF do ano de 2004. A análise foi realizada para o Brasil e, também, particularizada por faixa de Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) dos municípios. Nesse estudo identificou-se, para o conjunto de indicadores de saúde analisa­ dos, a tendência de evolução favorável para o Brasil entre 1998 e 2004.

19

o agente comunitário de saúde

Os indicadores relacionados à morbimortalidade declinaram e os que refletem a cobertura dos serviços cresceram significativamente. A magni­ tude dessa variação mostrou-se, em geral, mais intensa nos estratos de cobertura mais elevada do PSF. Na análise, por faixa de IDH, esse com­ portamento foi evidenciado com mais frequência no agrupamento de municípios com IDH baixo. Os resultados sugerem que a ampliação da cobertura de serviços na atenção básica, nas regiões mais desfavoráveis, a partir da expansão do PSF, está contribuindo positivamente para ­reduzir os diferenciais no acesso e na prestação dos serviços de saúde no Brasil.

Outro estudo (Brasil, 2004), cujo recorte temporal de análise (20012002) está contido no corte cronológico do estudo citado no ­parágrafo anterior, buscou caracterizar o processo de implantação das equipes de saúde da família e saúde bucal no Brasil, quanto à in­fraes­trutura das unidades, à gestão e ao processo de trabalho das equipes à luz dos prin­ cípios e diretrizes do PSF no país. Com uma série de limitações apon­ tadas no seu relatório técnico, o estudo teve caráter censitário, sen­do realizado em todas as unidades da federação com equipes cadas­tradas no Sistema de Informação da Atenção Básica (Siab), no mês an­terior à coleta de dados. Foram visitadas 13.501 equipes de saúde da família e 2.558 de saúde bucal, em 3.778 (67,9%) municípios brasileiros. Foi ele­ vado o número de equipes de saúde da família e de saú­de bucal com menos de um ano de funcio­namento, o que demonstra que o PSF, em muitos estados, se encontrava, no momento da pes­quisa, em fase de implantação. A opção pela realização de um censo respondeu à neces­ sária função de controle e regula­ção do sistema, servindo para a identi­ ficação e desabilitação de uma série de equipes que apresentavam graves irregularidades, como inexistência de equipe cadastrada e recebendo recursos do SUS; equipes incompletas, que não aten­diam à composição mínima estabelecida pelo Ministério da Saúde; equipes sem estrutura física para realização de suas atividades e sem o cumprimento da carga horária de 40 horas semanais pelos profissionais de saúde.

Por outro lado, em torno de 80% das equipes de saúde da família es­tavam atuando de acordo com os parâmetros de adscrição de ­clientela preconizados. A quase totalidade das equipes de saúde da família e a maio­ria das equipes de saúde bucal conheciam sua área de abrangên­cia.

A grande maioria dos membros das equipes participava de reuniões 20