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Tratamiento quirúrgico de las
Unidad de Cirugía Hepatobiliopancreática
Dr. Baltasar Pérez Saborido
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
DE LAS METÁSTASIS HEPÁTICAS DE ORIGEN COLORRECTAL
Si la cirugía hepática ha evolucionado y cambiado de manera muy importante en los últimos años, uno de sus mayores representantes lo supone la cirugía de las metástasis hepáticas. En los centros con experiencia en cirugía hepática la resección de metástasis hepáticas constituye una de las intervenciones más frecuentes, siendo la principal indicación de cirugía hepática en el mundo occidental.
Nos referimos, fundamentalmente, a la cirugía de metástasis hepáticas originadas en carcinoma colorrectal. Dado los buenos resultados obtenidos en esta etiología, en los últimos años se está proponiendo también el tratamiento quirúrgico en pacientes seleccionados con metástasis hepáticas de otro origen como cáncer de mama, tumores neuroendocrinos, etc.
Hasta los años 80, la aparición de metástasis hepáticas (afectación hepática originada en un tumor primario de otra localización) en el curso evolutivo de un tumor maligno, se consideraba evidencia de que la enfermedad era generalizada y fuera del alcance de la cirugía, por lo que los enfermos eran tratados con quimioterapia, con escasas supervivencias al año.
En la actualidad, el manejo de estos pacientes ha cambiado de manera radical por varios motivos:
a) Con las nuevas técnicas de imagen se ha demostrado que muchos de estos pacientes solo tienen la enfermedad confi nada al hígado sin afectar a otros órganos.
b) Avances en las técnicas quirúrgicas y
tecnología (mejor conocimiento de la anatomía del hígado distribuida en segmentos, desarrollo de técnicas de control vascular, disector ultrasónico, elementos de sellado y hemostasia …), en el manejo anestésico (mantenimiento de una presión venosa central baja durante la transección del parénquima hepático, etc.), y una mejor selección de los pacientes apoyados en técnicas de imagen actuales permiten realizar una cirugía segura con una mortalidad que se acerca a cero. c) Se han ideado técnicas (embolización portal preoperatoria, cirugía hepática extrema, bipartición hepática...) que permiten, en casos muy seleccionados, ofrecer el tratamiento quirúrgico a pacientes que anteriormente no se benefi ciarían de la cirugía. d) Los avances en los tratamientos quimioterápicos han hecho posible estabilizar la enfermedad o incluso conseguir una respuesta hepática importante que también permite a un grupo de pacientes acceder al tratamiento quirúrgico. e) La resección de las metástasis hepáticas, en casos seleccionados, aumenta de forma espectacular la supervivencia de estos pacientes.
Por todo esto, hoy podemos afi rmar que de entrada todos los pacientes con cáncer colorrectal que presentan metástasis hepáticas deberían ser valorados para resección hepática. Sobre todo, teniendo en cuenta que la resección hepática, dentro de un manejo oncoquirúrgico multidisciplinar, ofrece supervivencias prolongadas, 50-70 % a los 5 años y más del 20 % a los 10 años e incluso la curación de la enfermedad en casos seleccionados.
Sin embargo, la gran variabilidad de escenarios clínicos (enfermedad sincrónica, metacrónica, tumor primario complicado o asintomático, etc.), y la gran cantidad de opciones terapéuticas disponibles (cirugía, quimioterapia, radioterapia, tratamientos ablativos, etc.) hacen que el tratamiento deba ser muy individualizado, siempre enmarcado dentro de un manejo multidisciplinar en equipos con experiencia.
INCIDENCIA
Según datos de la SEOM y REDECAN, en Es-
paña se diagnostican anualmente entre 32.000-40.000 casos de cáncer colorrectal, y actualmente es el tumor más preva-
lente. Según datos del Registro Poblacional de Cáncer de la Junta de Castilla y León en un período de 10 años (2004-2014) se diagnosticaron en la provincia de Valladolid alrededor de 4.500 casos de cáncer colorrectal.
Se estima que alrededor del 50-70% presentarán metástasis hepáticas en algún momento de su evolución, el 15-25 % de forma sincrónica (diagnosticadas en el mismo momento que el tumor primario), y hasta el 50 % de forma metacrónica (tiempo después del tumor primario). De todas ellas, hasta en un tercio las metástasis estarán confi nadas en el hígado. Este es el grupo de pacientes que se podrían benefi ciar de un tratamiento quirúrgico.
RESECABILIDAD DE LAS METÁSTASIS HEPÁTICAS
Clásicamente, se consideraba que un 50 % de las metástasis hepáticas eran irresecables, un 35 % serían potencialmente resecables y solo un 15 % inicialmente resecables. No obstante, los modernos tratamientos con quimioterapia neoadyuvante o de conversión, junto con los avances en técnicas quirúrgicas y ablativas, hacen que muchos enfermos con metástasis hepáticas consideradas antes como irresecables puedan ser fi nalmente resecadas, por lo que hasta el 30-40 % de los enfermos con metástasis hepáticas se pueden tratar mediante resección hepática en centros especializados.
Hasta hace unos años las posibilidades de extirpación de las metástasis hepáticas se basaban en criterios morfológicos de lo que se “quitaba”, como son número y tamaño de
las metástasis hepáticas. A partir de 2005, el paradigma de resección hepática cambia, y se considera que la resección está indicada basándose en lo que “se deja”, es decir, el parénquima hepático necesario para evitar la insufi ciencia hepática y complicaciones que pueden acarrear la muerte del paciente. Por tanto, no importa tanto el tamaño y número de lesiones siempre que se realice una extirpación completa y que quede un remanente hepático funcional adecuado (al menos 2 segmentos hepáticos con pedículos vasculobiliares indemnes). Por tanto, los criterios de resecabilidad los podemos agrupar en criterios técnicos y crite-
rios oncológicos.
Dentro de los criterios técnicos debemos conseguir una extirpación completa de las lesiones (lo que en cirugía llamamos resección R0), y debemos mantener un hígado remanente sufi ciente. Estas determinaciones las realizaremos preparatoriamente estimando el volumen hepático por TAC o Resonancia (volumetría hepática) y podemos estimar el volumen del hígado remanente tras la resección hepática. En general, se considera un remanente sufi ciente un 20-30%, sin embargo, los pacientes con metástasis hepáticas pueden haber recibido muchos ciclos de quimioterapia antes de la cirugía que puede tener efectos tóxicos sobre el hígado. En estos casos debemos mantener un 40% del volumen hepático para evitar complicaciones. Además, en la actualidad, nos podemos apoyar en modelos 3D que permiten una evaluación muy precisa de la localización de las lesiones y su relación con las estructuras vasculares, además de un cálculo preciso del volumen hepático residual en función del hígado que se vaya a extirpar.
Desde el punto de vista oncológico podemos plantear cirugía a pacientes que además tienen enfermedad fuera del hígado (pulmonar o peritoneal), siempre que ésta sea también extirpable. Otro criterio oncológico es que la enfermedad hepática no debe progresar durante el tratamiento oncológico. Si es así se debe evitar la cirugía porque no aportaremos ningún benefi cio al paciente y sí posibles complicaciones.
COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA DE METÁSTASIS HEPÁTICAS
Con unos adecuados criterios de selección como los expuestos, realizada la cirugía en centros con experiencia, y gracias al desarrollo de las técnicas anestésicas, apoyo tecnológico, cuidados perioperatorios, las complicaciones graves se han reducido a menos del 20% y la mortalidad al 1-3% con muchas experiencias ya en la literatura con mortalidades próximas a cero. No obstante, si se aplican técnicas de cirugía hepática extrema, resecciones muy extendidas, etc. la mortalidad puede incrementarse hasta un 5%.
ESCENARIOS CLÍNICOS Y TIPOS DE ABORDAJE
Las metástasis hepáticas pueden aparecer de inicio, al momento del diagnóstico del tumor primario, lo que llamamos sincrónicas; o pueden aparecer tiempo después del tumor primario y las llamamos metacrónicas.
En el caso de las metástasis metacrónicas, en general, si cumplen los criterios de resecabilidad, se planteará tratamiento quirúrgico, y posteriormente se completa con quimioterapia. En los casos muy extendidos, con dudosa resecabilidad, a veces se prefi ere iniciar con la quimioterapia neoadyuvante y si existe una buena respuesta plantear la extirpación quirúrgica.
Más opciones existen en el caso de presentarse las metástasis de manera sincrónica. En este caso tenemos que valorar localización y situación del tumor primario, extensión de la enfermedad hepática y tipo de resección necesaria, pudiendo existir múltiples combinaciones y estrategias diferentes. En general lo podemos resumir en: • Cirugía simultánea del tumor de colon y de las metástasis hepáticas: esta opción se prefi ere aplicar cuando ninguna de las dos resecciones son complejas, en general, para una resección hepática muy limitada. El abordaje laparoscópico facilita la realización de la intervención simultánea sin tener que realizar grandes incisiones. • Cirugía en dos tiempos: si el tumor de colon es grande, sintomático, o está localizado en el recto necesitando una cirugía compleja, o además la resección hepática es mayor (hepatectomía derecha, por ejemplo), es preferible realizar primero la resección de colon y una vez recuperado (alrededor de 4-6 semanas) realizar la resección hepática.
En caso de realizarlo de manera simultánea se pueden multiplicar las complicaciones. • Cirugía inversa (hígado primero): es una opción que ha aparecido en los últimos años para casos muy seleccionados, en los que el tumor de colon no está complicado o es asintomático y la enfermedad hepática es muy extensa. En estos enfermos tras hacer un tratamiento quimioterápico neoadyuvante, si existe buena respuesta, a veces se prefi ere hacer primero la cirugía hepática para evitar la progresión y en un segundo tiempo hacer la cirugía colorrectal. La cirugía hepática se completará, dentro de un abordaje multidisciplinar de la enfermedad, generalmente, con quimioterapia antes o después de la cirugía dependiendo de la situación.
Todavía gran parte de estas intervenciones se siguen realizando por un abordaje abierto clásico, especialmente las intervenciones más complejas. Sin embargo, en la última década existe un incremento progresivo de los abordajes de mínima invasión como son la cirugía laparoscópica o incluso la cirugía asistida por robot. Estos abordajes permiten minimizar las incisiones, y así disminuir algunas complicaciones relacionadas con la herida como el dolor postoperatorio, las infecciones de herida… logrando una recuperación algo más precoz de los pacientes.
En defi nitiva, la cirugía de las metástasis hepáticas de origen en un carcinoma colorrectal constituyen hoy por hoy la principal indicación de cirugía hepática en la mayoría de las unidades especializadas. Ofrecen una buena opción de supervivencia con unas complicaciones postoperatorias cada vez menores, siempre que se realicen dentro de un enfoque oncoquirúrgico multidisciplinar y por equipos con experiencia y con unos buenos criterios de selección.
