Diagnóstico diferencial del prurito

El prurito es un signo muy poco específico que puede estar producido por multitud de causas. Por ello, establecer un correcto plan de diagnóstico diferencial es fundamental para dar con la causa real del problema e instaurar las medidas necesarias en cada caso.

Sanchis

El prurito se define como aquella sensación desagradable que provoca el deseo de rascarse, frotarse, lamerse o morderse la piel (Barnard, 2013). Según los últimos estudios, las consultas dermatológicas representan casi el 20 % de todas las consultas veterinarias, siendo el prurito el principal motivo de consulta, que representa más del 30 % de las consultas veterinarias por enfermedad cutánea en el perro (Hill, 2006).

De ahí la capital relevancia que tiene estar bien formados para reconocer el prurito y las enfermedades que lo inducen.

Así como el impacto del dolor en la calidad de vida se reconoce desde hace mucho tiempo, solo en los últimos años se ha identificado el enorme impacto del prurito crónico en la calidad de vida del paciente (Ferrer, 2020). Es por ello que, a pesar de no ser un signo de gravedad, hay que prestarle la atención que merece. El prurito es un signo muy poco específico, y puede tener muchas causas (Barnard, 2013).

Los expertos estiman que el 75 % de los errores diagnósticos se deben a un pensamiento diagnóstico incorrecto (Thammasitboon, 2013). Un diagnóstico correcto no es el resultado de la intuición, de la experiencia, ni tampoco de la realización de infinitas pruebas laboratoriales. El diagnóstico es el resultado de una estrategia y de un razonamiento clínicos correctos (Ferrer, 2020) (figura 1).

Anamnesis

Aunque ya hemos visto que el prurito es uno de los principales motivos de consulta en dermatología veterinaria, hay ocasiones en que a los tutores de nuestros pacientes les cuesta diferenciar cuándo su mascota tiene prurito, o simplemente es un comportamiento de acicalamiento (lamido) o marcaje (frotamientos) normal.

El prurito es un signo clínico inconstante, por lo que es muy posible que en el momento de la exploración física en la consulta no se presente. Es por ello que reconocerlo en la anamnesis es la única forma de evaluarlo, de ahí la vital importancia de realizar una buena historia clínica.

Los animales tienen muchas formas de responder al prurito, y no siempre vamos a tener la típica respuesta de rascado con la pata. Así pues, debemos formular la pregunta de diferentes formas, incluyendo otras respuestas al prurito como son el lamido (figura 2), el mordisqueo (figura 3), el frotamiento o roce contra objetos del ambiente, las sacudidas (del tronco, cabeza...), las contracciones del músculo cutáneo del tronco (especialmente en gatos) o simplemente cambios de comportamiento como irascibilidad, salir corriendo súbitamente, etc. Dado que el prurito es, por definición, una sensación subjetiva, debemos intentar cuantificarlo para conseguir una medida lo más objetiva posible, pues es una información muy útil para ordenar las enfermedades en nuestro diagnóstico diferencial. El método que parece ble para la evaluación de la intensidad del prurito en perros y gatos es la escala visual analógica del prurito (EVAP) (figura 4). Pero no solo es importante la intensidad del prurito, también hay que valorar la edad en el momento de su aparición, así como su velocidad de aparición y su duración, sin olvidarnos de la distribución del prurito. También es importante conocer si ha recibido tratamientos previos frente al prurito, y cuál ha sido la respuesta a ellos.

Exploración física

Como el prurito es un signo clínico inconstante, tal y como hemos dicho, no siempre lo vamos a poder observar en consulta, y tendremos que prestar especial atención a aquellos signos y lesiones secundarias al mismo, como son la alopecia parcial (como la alopecia autoinducida, frecuente en los gatos), el eritema (de diversa intensidad), las excoriaciones (erosiones y úlceras traumáticas por la acción del prurito) o la descamación. Hay otros signos indicativos, además, de que el prurito es crónico y no agudo, como son la liquenificación y la hiperpigmentación (piel de elefante), las cicatrices (tras excoriaciones ulcerativas) (figura 5) o por ejemplo la pigmentación por porfirinas (pigmento presente en la saliva y lágrima de los perros y gatos) del pelo blanco (o claro) de las zonas donde el paciente se está lamiendo por prurito.

Tan importante como las lesiones es la distribución de las mismas (en muchas enfermedades pruriginosas se siguen patrones bastante concretos) y su morfología, sospechar de todas aquellas lesiones lineales (tanto el lamido como el rascado son movimientos lineales), o lineales en paralelo (indicativo de rascado con las uñas).

En los casos en los que el prurito es muy intenso podemos estimular en consulta el reflejo podal (y el reflejo otopodal), técnica que consiste en una suave caricia (importante que sea suave, no queremos hacer “cosquillas” al paciente) en la zona pruriginosa, con el paciente en estación, que da como resultado la inducción del rascado con la pata (en un animal sin prurito no ocurriría).

Diagnóstico diferencial

A continuación se describen las enfermedades más frecuentes que deben formar parte del diagnóstico diferencial del prurito (ver tabla).

Figura 4. Escala visual analógica del prurito (EVAP) orientada al propietario.

Puntúa el prurito de tu perro en función de la siguiente escala, teniendo en cuenta que al decir “se rasca” incluimos “se lame”, “se mordisquea”, “se sacude”, “se frota contra cosas”, y cuando hablamos de “lesiones” nos referimos a “enrojecimientos”, “alopecias” (se arranca pelo), “heridas”, “granitos”…

10 Mi perro necesita llevar collar isabelino constantemente porque el prurito es continuo 9 Mi perro se rasca independientemente de lo que suceda en el entorno, incluso vocalizando, llorando y quejándose 8 Veo como mi perro se rasca incluso cuando come, juega o está distraído, incluso haciéndose lesiones en la piel 7 Mi perro me despierta por las noches porque se rasca 6 Mi perro se rasca con frecuencia, pero no durante el paseo, o cuando juega o come 5 Llamo la atención a mi perro para que deje de rascarse 4 Mi perro se rasca siempre las mismas zonas (patas, orejas…) 3 Mi perro se rasca con más intensidad de lo normal 2 Mi perro se rasca claramente con más frecuencia de lo normal 1 Soy consciente de que mi perro se rasca más que antes 0 Mi perro no se rasca más que cualquier perro

Picor muy intenso

Picor intenso Picor moderado

Picor leve

Picor muy leve

Sin picos, perro normal

Dermatitis alérgicas

Con diferencia, las enfermedades que más comúnmente son responsables del prurito en el perro y el gato son las alergias, siendo la más frecuente la dermatitis atópica, seguidas por la dermatitis alérgica a la picadura de pulgas (DAPP) y la inducida por el alimento (DAIA). Sin embargo, hay otras reacciones alérgicas menos frecuentes que también cursan con prurito, como son las reacciones urticantes, la dermatitis por contacto y la hipersensibilidad a la picadura de artrópodos.

Dado que no hay pruebas muy sensibles y específicas para su diagnóstico, este se realiza mediante descarte del resto de enfermedades del diferencial y la posterior confirmación mediante ensayo terapéutico (ya sea con dieta de eliminación para la DAIA o ectoparasiticidas para la DAPP).

Dermatitis parasitarias

Sin duda, el segundo grupo de enfermedades responsables del prurito. Entre las más frecuentes estarían la pulicosis (infestación por pulgas, Ctenocephalides felis) y la otoacariasis (producida por Otodectes cynotis, sobre todo en el gato).

La dermatitis parasitaria que produce el prurito más intenso, y probablemente la siguiente en frecuencia, es la sarna sarcóptica.

Otras acariasis que pueden inducir prurito, pero son mucho menos frecuentes, son la sarna notoédrica (producidas por Notoedres cati), los ácaros del manto (como Cheyletiella sp. y Lynxacarus radovskyi), la trombiculiasis (Neotrombicula autumnalis), la straelensiosis canina y la demodicosis felina (solo la producida por Demodex gatoi, no así el resto de demodicosis felinas y caninas, que son acariasis no pruriginosas). Otros parásitos que pueden producir prurito son los piojos, responsables de la pediculosis. Pero no solo los ectoparásitos pueden inducir el prurito en nuestras mascotas. La leishmaniosis, producida por un protozoo (Leishmania sp.), tiene un patrón de presentación cutáneo pruriginoso, aunque no es el más habitual.

El diagnóstico de estas enfermedades se realiza mediante la visualización del parásito mediante

Diagnóstico diferencial del prurito

Hipersensibilidades Ectoparásitos Infeccioso

Enfermedad autoinmunitaria Neoplasia Miscelánea

Dermatitis atópica Queiletielosis Pioderma Pénfigo foliáceo Linfoma epiteliotrópico

Dermatitis por Malassezia Adenitis sebácea

Dermatitis alérgica a la picadura de pulga

Pulicosis, pediculosis, trombiculiasis

Hipersensibilidad a la picadura de mosquitos Otocariasis

Otras: por contacto, reacciones adversas a medicamentos, urticarias

Dermatofitos

Demodicosis felina (D. gatoi)

Reacciones adversas al medicamento

Lupus eritematoso cutáneo o sistémico

Histiocitosis cutánea o sistmética

Mastocitoma

Mastocitosis cutánea felina Dermatitis alérgica inducida por el alimento Sarna sarcóptica o notoédrica

Dermatosis por hormonas sexuales

Histiocitoma/ histiocitosis maligna Hipertiroidismo (metimazol)

Alopecia psicógena felina

Dermatitis acral (por lamido) pruebas como: peine de púas finas para piojos y pulgas, raspado cutáneo superficial para las acariasis (excepto para la straelensiosis, que debe ser profundo), por hisopo auricular para otoacariasis, prueba de la cinta adhesiva para los ectoparásitos superficiales, estudio microscópico del pelo (para ácaros del manto y piojos) y citologías (para leishmaniosis).

También se pueden realizar analíticas sanguíneas para hacer serologías frente a leishmaniosis o Sarcoptes scabiei. Incluso en biopsias cutáneas podemos visualizar varios de los parásitos mencionados.

Dermatitis bacterianas

Aunque no es el principal signo clínico, las piodermas del perro y el gato son pruriginosas en mayor o menor medida, y la técnica diagnóstica para confirmarlas sería la visualización de las bacterias mediante la citología cutánea.

Dermatitis fúngicas

La dermatitis fúngica pruriginosa más frecuente es la dermatitis por Malassezia que, aunque secundaria a otros procesos, se debe tener en cuenta para controlar el prurito. El diagnóstico se realiza mediante la visualización de las levaduras en citología cutánea, si bien la sensibilidad aumenta si empleamos la prueba de la cinta adhesiva para realizarla.

Aunque menos frecuente y con prurito más variable, está la dermatofitosis. El diagnóstico se realiza con pruebas diagnósticas como la iluminación con lámpara de Wood o la visualización en un estudio microscópico del pelo, pero para descartarla es necesario el cultivo en un medio de prueba de dermatofitos (DTM).

Enfermedades autoinmunitarias

Aunque mucho menos frecuentes, muchas también cursan con prurito, como por ejemplo el complejo pénfigo, los lupus eritematosos (tanto cutáneos como sistémicos), la adenitis sebácea, la mastocitosis cutánea felina (urticaria pigmentosa) o la histiocitosis (cutánea o sistémica), entre otras. Para el diagnóstico de la gran mayoría de ellas es necesario realizar una biopsia cutánea, si bien en algunas pueden ser de ayuda las analíticas sanguíneas o la citología.

Enfermedades neoplásicas Ocurren sobre todo en animales geriátricos. El linfoma, y en especial el linfoma epiteliotrópico cutáneo de células T, es el que produce más prurito. También puede darse en mastocitomas y otras neoplasias menos frecuentes. Para el diagnóstico es necesario realizar biopsia cutánea, si bien la citología tiene gran valor orientativo.

Otras enfermedades

En este último grupo se incluyen enfermedades mucho menos frecuentes y de diverso origen, como la dermatitis acral (o por lamido, enfermedad comportamental), la siringomielia y el síndrome de mutilación acral (enfermedades neurológicas), dermatosis por hormonas sexuales (endocrinopatía), dermatitis actínica (o solar, enfermedad ambiental) o fármacos (metimazol para el hipertiroidismo).

Conclusión

Para llegar al diagnóstico definitivo en un paciente con prurito es necesario elaborar un buen plan diagnóstico, basado en un diagnóstico diferencial, es decir, en una lista ordenada por probabilidad de las enfermedades compatibles con el caso clínico en cuestión, empleando la información obtenida tanto en la anamnesis como en la exploración física del paciente.

Bibliografía

• Barnard N. The diagnostic approach to pruritus in the dog. Companion Animal 2013;18(2):50-54.

• Ferrer L, De Lucia M, Ferreira D et al. Prurito en el Perro: Del Diagnóstico al Tratamiento. 1.ª Ed. Madrid: Zoetis, 2020.

• Hill PB, Lo A, Eden CA et al. Survey of the prevalence, diagnosis and treatment of dermatological conditions in small animals in general practice. Vet Rea 2006;158(16):533-539.

• Miller WH, Griffin CE, Campbell KL. Muller & Kirk dermatología en pequeños animales. 7.ª ed. Buenos Aires: Inter-Médica; 2014.

• Prélaud P. Mayer U, Chadwick A, Ordeix L. La visita clínica, rápida y organizada, del perro con prurito. Ed. Especial. Francia: Veterinary Focus 2012;1;1-56.

• Thammasitboon S, Cutrer WB. Diagnostic Decision-Making and Strategies to Improve Diagnosis. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care 2013;43:232-241.