Zoonosis reemergente: evolución, prevención y control de leishmaniosis

Esta enfermedad de declaración obligatoria presente en nuestro país requiere la aplicación de medidas de salud pública para prevenir y controlar su expansión.

Francisco J. Bernal Vela (SVSL)

y Jesús Fernández Pascual

DS Bahía de Cádiz la Janda.SAS. Consejería de Salud y Familias

La leishmaniosis es una zoonosis endémica con incidencia en aumento en nuestro país, causada por protozoos intracelulares del género Leishmania. En humanos, hay tres formas principales de leishmaniosis: visceral (la más grave, conocida como kala-azar), cutánea (la más común) y mucocutánea. Según se desprende de la tabla, esta enfermedad crónica generalizada presenta una clínica muy grave, que si no es tratada, puede culminar en la muerte, de ahí la importancia de estudiar esta enfermedad de declaración obligatoria. La transmisión en la naturaleza puede ser zoonótica (el reservorio es un animal: perro, cánidos y roedores salvajes...) o antroponótica (persona a persona), y es a través de la picadura de la hembra de flebotomo infectada (también conocida como mosca de la arena), de la familia Psychodidae y subfamilia Phlebotominae. En España, el vector más frecuente es Phlebotomus perniciosus y está presente en la mayor parte del territorio peninsular e Islas Baleares. PRESENCIA EN ESPAÑA

La enfermedad en humanos sigue distintos patrones de presentación en España: ∙ Principalmente un patrón endémico en el que los casos de enfermedad se presentan de forma esporádica y el perro actúa como principal reservorio. ∙ Otro patrón con brotes epidémicos. Según las áreas de distribución de la leishmaniosis, históricamente han sido las zonas rurales, pero han aparecido nuevos brotes en el contexto urbano. Es sensible a las condiciones climáticas: los cambios en las precipitaciones, la temperatura y la humedad influyen en gran medida. Estos cambios pueden tener efectos importantes en los vectores y los reservorios animales al alterar su distribución geográfica y temporal. Recientes estudios sobre evolución de leishmaniosis humana concluyen que la incidencia de esta enfermedad está en aumento. Se hace hincapié en la subnotificación de casos existentes y la mayor incidencia en zonas concretas (figura), que está directamente relacionado con la incidencia en los reservorios, principalmente perros. Se calcula que la detección de anticuerpos IgG

Características generales de las formas de leishmaniosis

Leishmaniosis cutánea Leismaniosis mucocutánea Leishmaniosis visceral

Especies prevalentes

Periodo de incubación

L. tropica, L. mayor (Viejo Mundo), L. braziliensis, L. mexicana (Nuevo Mundo) L. dorovani, L. infantum, L. infantum chagazi*

Desde semanas a varios meses

Forma clásica Mácula que evoluciona a úlcera incolora difusa, única o múltiple, con cicatrización espontánea a la semana, meses o años.

Diseminación de las lesiones de la piel a las mucosas De 2 a 6 meses, oscilando entre días y años

Fiebre, hepatoesplenomegalia, linfadenopatía, anemia, leucopenia o trombocitopenia

anti-Leishmania representa una seroprevalencia del 10,12 % en España. Por tanto, a pesar de tener un ciclo biológico muy complejo (engloba huésped humano, parásito, flebotomo vector y en algunos casos reservorio animal) es esencial el control de los reservorios en la lucha de esta enfermedad. La conclusión del estudio en leishmaniosis humana es que el contacto esporádico con animales y/o convivencia con ellos es el factor de riesgo externo más frecuente de aparición de esta enfermedad. Por lo tanto, es fundamental para la correcta vigilancia de esta enfermedad la aplicación de una serie de medidas de salud pública de prevención, control y combinación de estrategias de intervención.

CONTROL DE CASOS CONFIRMADOS

El control se basa por un lado en la detección precoz y tratamiento de los casos, y por otro en el control de los reservorios y los vectores. El diagnóstico temprano y el tratamiento correcto de los casos en humanos reducen la prevalencia de la enfermedad y previenen la discapacidad y la muerte. La detección precoz y la rápida instauración del tratamiento ayudan a reducir la transmisión y a controlar la propagación y la carga de la enfermedad. Actualmente existen medicamentos muy eficaces y seguros contra la leishmaniosis, especialmente contra la forma visceral, aunque su uso puede resultar difícil.

CONTROL DE LOS RESERVORIOS ANIMALES

La seroprevalencia de infección por Leishmania infantum en perros puede llegar hasta el 57,1% en algunas provincias españolas, y la de anticuerpos IgG anti-Leishmania del 10,12 %. El control del parásito es fundamental. Se puede actuar en los reservorios a dos niveles: ∙ Tratamiento de los perros enfermos. ∙ Prevención en perros sanos o tratados previamente. La prevención en los perros se centra en principalmente en el uso de repelentes tópicos y vacunas: el uso collares impregnados o lociones insecticidas (pipetas, pulverizadores…) les protege de picaduras de los flebotomos. Es la medida más eficaz, ya que proporciona un efecto repelente/ insecticida capaz de ahuyentar o de matar a estos insectos cuando entran en contacto con un perro tratado. Los insecticidas más eficaces son los antiparasitarios tipo piretrinas. La aplicación de vacunas es sin duda una herramienta esencial para la prevención de cualquier enfermedad y sigue siendo la piedra angular para el control de la leishmaniosis, tanto en perros como en humanos. La vacunación de los perros sanos evita la progresión de la enfermedad. Se han investigado distintos tipos de vacunas para perros: inactivadas, con antígenos purificados, vacunas de ADN, etc. Pero son las vacunas a base de antígenos recombinantes o sus productos de excreción-secreción las únicas que se encuentran disponibles en el mercado en la actualidad. La vacunación es un método que resulta aún más eficaz si se usa en combinación con collares impregnados de insecticidas repelentes. Estas medidas conllevan además de la protección directa de los reservorios, de manera indirecta la protección de las personas y otros perros que conviven en la misma comunidad con los animales protegidos. Actualmente la normativa andaluza (Orden de 19 de abril de 2010, por la que se establecen los tratamientos obligatorios de los animales de compañía, los datos para su identificación en la venta y los métodos de sacrificio de los mismos en la Comunidad Autónoma de Andalucía) indica que los perros infectados deben ser eliminados o puestos en tratamiento. El tratamiento en los perros se basa en la quimioterapia o aplicación de leishmanicidas combinados con leishmaniostáticos que consiguen en la mayoría de los casos una curación clínica pero no parasitológica. En muchas ocasiones los perros vuelven a ser infectivos algún tiempo después. La tendencia actual es asociar fármacos inmunomoduladores a los tratamientos específicos convencionales que estimulan una inmunidad celular específica, útiles en las épocas en las que abundan los flebotomos. Una consideración muy importante es que la protección de los reservorios debe tenerse en cuenta durante todo el año, y no reducirse solo a las estaciones de primavera y verano, ya que el ciclo evolutivo del vector se ha ido modificando debido al aumento de las temperaturas. El control de la infección en los perros se realiza sobre todo para evitar la leishmaniosis canina, sin embargo no evita del todo la posibilidad de infección debido a la presencia de reservorios en animales salvajes.

EUTANASIA DE LOS PERROS

Hoy día la eutanasia masiva de los perros infectados y/o enfermos está descartada en Europa. La OMS recomienda el sacrificio obligatorio de los perros vagabundos o asilvestrados y el tratamiento y seguimiento por parte de los veterinarios de los perros con un propietario responsable.

CONTROL DE LOS VECTORES

Según estudios realizados hay una mayor densidad de vectores en el área mediterránea que en la zona mesomediterránea. Por esta razón, además de los tratamientos mencionados se consideran otras medidas encaminadas a controlar y disminuir la presencia de flebotomos, especialmente en el contexto doméstico, para reducir o interrumpir la transmisión de la enfermedad.

Métodos de control ∙ La aplicación periódica en viviendas y alrededores de insecticidas de acción residual. ∙ Uso de telas mosquiteras adecuadas (0,3 mm²) en ventanas y puertas de las viviendas y casetas de perros. ∙ La gestión del medio ambiente reduciendo los potenciales lugares de cría (materia orgánica en descomposición, restos de poda, basuras, leñeras, etc.), en el entorno peridoméstico. ∙ La protección personal durante la temporada de actividad de los flebótomos, evitando los paseos

Es muy necesario reforzar los sistemas de vigilancia en las CCAA y evitar la marcada subnotificación de casos.

Zonas no endémicas Zonas endémicas Zonas altamente endémicas Más del 15 % de prevalencia

Prevalencia de leishmaniosis canina y distribución por provincias de tasas de leishmaniosis autóctonas (RENAVE). con los perros en las horas de máxima afluencia de vectores (desde el atardecer al amanecer, entre los meses de mayo y septiembre).

RECOMENDACIONES Y ACCIONES A DESARROLLAR

Es muy necesario reforzar los sistemas de vigilancia en las CCAA y evitar la marcada subnotificación de casos. En este sentido, consideramos prioritarias las siguientes medidas: 1. Actualizar y difundir el protocolo de vigilancia y manejo de la enfermedad para garantizar que médicos de atención primaria y especializada consideren el diagnóstico diferencial de leishmaniosis en sus formas cutánea y visceral. 2. Establecer vigilancia epidemiológica ante casos positivos en animales, efectuándose un flujo de información entre el sistema de vigilancia animal de enfermedades zoonóticas y el sistema de vigilancia de salud pública. Como acción se considera fundamental y puede llevarse a cabo mediante acuerdos de colaboración entre Colegios profesionales, a través de su Sistema de información (RIA) y las Consejerías de Salud. La implantación de esta medida facilitará información actual y real con los Departamentos de Epidemiología a partir de las declaraciones realizadas por los veterinarios desde sus clínicas, así como un mapa real y actualizado de los animales positivos en tratamiento. 3. Poner a disposición de los profesionales veterinarios un Procedimiento Normalizado de

Trabajo con instrucciones ante la eutanasia para casos de difícil pronóstico, o bien para los de especial seguimiento en la evolución de la enfermedad que dificulten pautas correctas de tratamiento, que pueda garantizar las medidas de salud pública y bienestar animal. 4. Reforzar y realizar comparativas con la vigilancia entomológica y de reservorios (intercomunicación con otras administraciones públicas), así como la protección de la población difundiendo las medidas preventivas, especialmente en aquellas áreas con mayor tasa de incidencia. 5. La movilización social y el fortalecimiento de alianzas. Significa movilizar e informar a las comunidades a través de intervenciones efectivas (campañas publicitarias, cursos de formación a profesionales, colegios profesionales,

RRSS…) para modificar las pautas de comportamiento mediante estrategias de comunicación adaptadas a la situación local.

Bibliografía disponible en www.grupoasis.com/hygia/ bibliografias/hygia4leishmania.doc