Tratat gabbard preview

ColecĹŁie coordonată de Simona Reghintovschi

Glen O. Gabbard

Tratat de psihiatrie psihodinamicĂŚ Traducere din limba englezĂŚ de Maria Ladea, Camelia Petcu, Daniela Popa, Mihaela Dumitrescu

Editori: Silviu Dragomir Vasile Dem. Zamfirescu Director editorial: Magdalena MÆrculescu Redactor: Daniela Øtefænescu Coperta: Faber Studio (Magda Radu) Director producie: CRISTIAN CLAUDIu COBAN Dtp: ofelia CoØman Corecturæ: EUGENIA URSU Sînziana Doman Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a României GABBARD, GLEN O. Tratat de psihiatrie psihodinamică / Glen O. Gabbard; trad. din lb. engleză de Maria Ladea, Camelia Petcu, Daniela Popa, Mihaela Dumitrescu. - Ed. a 2-a. - Bucureşti: Editura Trei, 2014 Bibliogr.

Index ISBN 978-973-707-917-6 I. Ladea, Maria (trad.)

II. Petcu, Camelia (trad.)

III. Popa, Daniela (trad.)

IV. Dumitrescu, Mihaela (trad.)

616.89(035) 615.851.1(035) Titlul original: Psychodinamic Psychiatry in Clinical Practice Autor: Glen O. Gabbard, M.D. Copyright © 2005 American Psychiatric Publishing, Inc. First published in the United States by American Psychiatric Publishing, Inc., Washington D.C. and London UK. Copyright 2005. All rights reserved Publicatæ pentru prima datæ în SUA de cætre American Psychiatric Publishing, Inc., Washington D.C. and London UK. Copyright 2005. Toate drepturile rezervate Copyright © Editura Trei, 2007, 2014 pentru prezenta ediie O.P. 16, ghiøeul 1, C.P. 490, Bucureşti Tel.: +4 021 300 60 90 e‑mail: comenzi@edituratrei.ro www.edituratrei.ro ISBN 978-973-707-917-6

Cuprins

Prefaflæ la ediflia a patra ................................................................................15 Mulflumiri pentru sursele bibliografice .........................................................17 Secfliunea I: Principii de bazæ øi abordæri terapeutice în psihiatria dinamicæ ..............................................................................................19 1. Principii de bazæ ale psihiatriei dinamice (trad. de Maria Ladea)..............................................................................21 1.1 Valoarea unicæ a experienflei subiective...................................24 1.2 Inconøtientul.................................................................................25 1.3 Determinismul psihic..................................................................30 1.4 Trecutul este prologul ...............................................................32 1.4.1 Transferul ...........................................................................36 1.4.2 Contratransferul ................................................................38 1.5 Rezistenfla.........................................................................................40 1.6 Neurobiologia øi psihoterapia ..................................................41 1.7 Rolul psihiatrului de orientare dinamicæ în psihiatria contemporanæ ..............................................................................44 2. Bazele teoretice ale psihiatriei dinamice (trad. de Maria Ladea) ......46 2.1 Psihologia Eului...........................................................................47 2.1.1 Mecanismele de apærare ..................................................48 2.1.2 Aspecte adaptative ale Eului...........................................49 2.2 Teoria relafliilor de obiect ...........................................................52 2.2.1 O perspectivæ istoricæ .......................................................54 2.2.2 Sine øi Eu ............................................................................57 2.2.3 Mecanisme de apærare .....................................................58 Clivajul.....................................................................................58 Identificarea proiectivæ..........................................................59 Introiecflia.................................................................................62 Negarea ...................................................................................62 2.3 Psihologia Sinelui ........................................................................63 2.3.1 Kohut ..................................................................................63

Cuprins

5

2.3.2 Contribufliile de dupæ Kohut...........................................68 Consideraflii referitoare la dezvoltare ......................................70 2.4.1 Mahler.................................................................................72 2.4.2 Stern øi dupæ Stern............................................................73 2.5 Teoria ataøamentului ..................................................................75 2.6. Rolul teoriei în practica clinicæ..................................................77 3. Evaluarea psihodinamicæ a pacientului (trad. de Maria Ladea) .......80 3.1 Interviul clinic ..............................................................................80 3.1.1 Diferenfle între interviul psihodinamic øi cel medical.....................................................................................81 3.1.2 Transfer øi contratransfer.................................................83 3.1.3 Abordarea istoricului pacientului ..................................85 3.1.4 Examinarea stærii psihice .................................................90 Orientarea øi percepflia ..........................................................90 Gândirea ..................................................................................91 Afectul......................................................................................92 Activitatea ...............................................................................92 3.1.5 Testarea psihologicæ .........................................................93 3.2 Examenul fizic øi neurologic......................................................93 3.3 Diagnosticul psihodinamic ........................................................94 3.3.1 Caracteristicile Eului.........................................................95 3.3.2 Relafliile de obiect .............................................................96 3.3.3 Sinele ...................................................................................97 3.3.4 Modalitæflile de ataøament øi mentalizarea ...................98 3.3.5 Formularea psihodinamicæ..............................................99 3.4 Concluzii ....................................................................................101 4. Tratamente în psihiatria dinamicæ. Psihoterapia individualæ (trad. de Maria Ladea)............................................................................103 4.1 Continuum expresiv-suportiv .................................................103 4.2 Psihoterapia expresiv-suportivæ .............................................105 4.2.1 Scopuri .............................................................................105 4.2.2 Durata ...............................................................................106 4.2.3 Frecvenfla øedinflelor........................................................107 4.2.4 Asocierea liberæ ...............................................................107 4.2.5 Neutralitate, anonimitate øi abstinenflæ........................108 4.2.6 Intervenfliile ......................................................................111 Interpretarea..........................................................................111 Observarea ............................................................................111 Confruntarea ........................................................................113 Clarificarea ............................................................................113 Încurajarea de a elabora ......................................................113 Validarea empaticæ ..............................................................114 Intervenfliile psihoeducaflionale .........................................114 Sfatul øi lauda .......................................................................114 2.4

6

Glen O. Gabbard – Tratat de psihiatrie psihodinamicæ

4.2.7 Transferul ........................................................................115 4.2.8 Rezistenflele .....................................................................116 4.2.9 Perlaborarea ....................................................................117 4.2.10 Utilizarea viselor ............................................................119 4.2.11 Alianfla terapeuticæ.........................................................119 4.2.12 Mecanismele schimbærii................................................120 4.2.13 Terminarea ......................................................................123 4.2.14 Indicaflii pentru un accent expresiv sau suportiv în psihoterapie...........................................................................125 4.3 Psihoterapia scurtæ ...................................................................127 4.3.1 Indicaflii øi contraindicaflii ..............................................127 4.3.2 Numærul de øedinfle........................................................128 4.3.3 Procesul terapeutic..........................................................129 4.3.4 Psihoterapia suportivæ scurtæ .....................................130 4.4 Psihoterapia de lungæ duratæ versus psihoterapia scurtæ ...........................................................................................131 4.5 Eficacitatea psihoterapiei .........................................................132 5. Tratamente în psihiatria dinamicæ (trad. de Maria Ladea) ..............135 Terapia de grup, terapia familialæ/maritalæ øi farmacoterapia ...135 5.1 Psihoterapia dinamicæ de grup ...............................................135 5.1.1 Aspecte unice ale experienflei de grup.........................135 5.1.2 Caracteristicile grupurilor psihoterapeutice ...............137 5.1.3 Transfer, contratransfer, rezistenflæ øi alianflæ de grup...................................................................................139 5.1.4 Indicaflii øi contraindicaflii ..............................................141 5.2 Terapie familialæ øi maritalæ ........................................................143 5.2.1 Înflelegerea teoreticæ........................................................144 5.2.2 Tehnica..............................................................................145 5.2.3 Terapie maritalæ intersubiectivæ øi bazatæ pe psihologia Sinelui .................................................................147 5.3 Indicaflii øi contraindicaflii.........................................................148 5.4 Farmacoterapia dinamicæ.........................................................149 5.4.1 Transferul .........................................................................151 5.4.2 Contratransferul .............................................................153 5.4.3 Rezistenflele ......................................................................154 5.4.4 Alianfla terapeuticæ..........................................................155 5.4.5 Tratamentul combinat ....................................................157 6. Tratamente în psihiatria dinamicæ (trad. de Maria Ladea) ..............160 Tratamentul informat dinamic în condiflii de spitalizare completæ øi parflialæ .............................................................................160 6.1 O perspectivæ istoricæ ...............................................................161 6.2 Principii dinamice în tratamentul spitalizat contemporan ..............................................................................162 6.2.1 Controlul activ al traumei træite în mod pasiv...........165

Cuprins

7

6.3 6.4 6.5 6.6

6.2.2 Menflinerea ataøamentelor .............................................165 6.2.3 Un strigæt de ajutor.........................................................165 6.2.4 O dorinflæ de transformare.............................................166 Clivajul într-un cadru cu mai mulfli terapeufli ......................169 Managementul clivajului într-un cadru cu mai mulfli terapeufli ......................................................................................172 Rolul tratamentului de grup în serviciul de psihiatrie .....175 Indicaflii pentru abordarea informatæ dinamic .....................176

Secfliunea II: Abordæri dinamice ale tulburærilor din Axa I ...........181 7. Schizofrenia (trad. de Camelia Petcu)..................................................183 7.1 Înflelegerea psihodinamicæ a schizofreniei ............................185 7.2 Abordæri terapeutice.................................................................189 7.2.1 Farmacoterapia ................................................................189 7.2.2 Psihoterapia individualæ................................................191 7.2.3 Psihoterapia de grup ......................................................199 7.2.4 Intervenflia familialæ........................................................199 7.2.5 Formarea abilitæflilor psihosociale ................................201 7.2.6 Tratamentul în spital ......................................................202 8. Tulburærile afective (trad. de Camelia Petcu).....................................210 8.1 Înflelegerea psihodinamicæ a depresiei...................................213 8.2 Psihodinamica suicidului.........................................................218 8.3 Consideraflii asupra tratamentului .........................................221 8.3.1 Rezultatele cercetærilor...................................................221 8.3.2 Principii de tratament.....................................................225 Mania .....................................................................................225 Depresia .................................................................................228 8.4 Indicaflii øi contraindicaflii.........................................................233 8.5 Tratamentul pacientului suicidar ...........................................235 9. Tulburærile de anxietate (trad. de Camelia Petcu) .............................241 9.1 Tulburarea de panicæ ................................................................245 9.2 Fobiile..........................................................................................252 9.3 Tulburarea obsesiv-compulsivæ ..............................................256 9.4 Tulburarea de stres posttraumatic..........................................261 9.5 Tulburarea acutæ de stres.........................................................266 9.6 Tulburarea de tip anxietate generalizatæ ...............................266 10. Tulburærile disociative (trad. de Camelia Petcu)...............................271 10.1 Consideraflii generale ................................................................272 10.2 Tulburærile disociative..............................................................274 10.2.1 Înflelegere psihodinamicæ ..............................................274 10.2.2 Consideraflii asupra tratamentului ..............................281 Dimensiuni contratransferenfliale ......................................283 Tratamentul în spital ...........................................................291 10.3 Tulburarea de depersonalizare ...............................................292 10.3.1 Înflelegere psihodinamicæ ..............................................293

8

Glen O. Gabbard – Psihiatria psihodinamicæ în practica clinicæ

10.3.2 Consideraflii asupra tratamentului ..............................294 11. Parafiliile øi disfuncfliile sexuale (trad. de Daniela Popa) ................296 11.1 Parafiliile ....................................................................................296 11.1.1 Înflelegere psihodinamicæ ..............................................298 Exhibiflionismul øi voierismul ............................................302 Sadismul øi masochismul....................................................303 Fetiøismul...............................................................................304 Pedofilia .................................................................................306 Travestismul..........................................................................307 11.1.2 Consideraflii asupra tratamentului ..............................308 Tratamentele psihoterapeutice...........................................310 Tratamentul intraspitalicesc ...............................................314 11.2 Disfuncfliile sexuale ...................................................................316 11.2.1 Înflelegere psihodinamicæ ..............................................317 11.2.2 Consideraflii asupra tratamentului ..............................321 12. Tulburærile datorate utilizærii de substanfle øi tulburærile de comportament alimentar (trad. de Daniela Popa) .............................325 12.1 Tulburærile datorate utilizærii de substanfle ..........................325 12.1.1 Abordæri psihodinamice ale acoolismului .................327 12.1.2 Abordæri psihodinamice ale consumului de drog...................................................................................331 12.2 Tulburærile de comportament alimentar ...............................337 12.2.1 Anorexia nervoasæ .........................................................338 Înflelegere psihodinamicæ....................................................339 Abordæri terapeutice............................................................342 12.2.2 Bulimia nervoasæ............................................................346 Înflelegere psihodinamicæ....................................................347 Consideraflii asupra tratamentului ....................................349 13. Demenfla øi alte tulburæri cognitive (trad. de Mihaela Dumitrescu)...............................................................355 13.1 Afecfliuni prezente de la naøtere: tulburarea hiperkineticæ øi de deficit de atenflie ...............................................................356 13.1.1 Înflelegere psihodinamicæ ..............................................357 13.1.2 Consideraflii asupra tratamentului .............................358 13.2 Afecfliuni cu debut târziu: leziunea cerebralæ øi demenfla ......................................................................................361 13.2.1 Înflelegere psihodinamicæ .............................................361 13.2.2 Consideraflii asupra tratamentului .............................364 Secfliunea III: Abordæri dinamice ale tulburærilor din Axa II ........373 14. Grupa A. Tulburærile de personalitate. Paranoidæ, schizoidæ øi schizotipalæ (trad. de Daniela Popa) ................................................375 14.1 Tulburarea de personalitate paranoidæ .................................375 14.1.1 Înflelegere psihodinamicæ ..............................................378

Cuprins

9

14.1.2 Abordæri terapeutice......................................................380 14.1.3 Prevenflia violenflei .........................................................385 14.2 Tulburærile de personalitate schizoidæ øi schizotipalæ ........387 14.2.1 Înflelegere psihodinamicæ ..............................................389 14.2.2 Psihoterapia individualæ ...............................................393 14.2.3 Psihoterapia dinamicæ de grup ....................................396 15. Grupa B. Tulburæri de personalitate. Borderline (trad. de Daniela Popa) ..........................................................................400 15.1 Evoluflia termenului ..................................................................400 15.2 Træsæturi demografice øi evoluflia bolii ..................................405 15.3 Înflelegere psihodinamicæ øi etiologie.....................................407 15.3.1 Formulæri psihanalitice timpurii..................................407 15.3.2 Descoperiri empirice......................................................408 15.3.3 Descoperiri din neurobiologie......................................411 15.4 Tratament....................................................................................418 15.4.1 Farmacoterapia ...............................................................418 15.4.2 Abordæri psihoterapeutice ............................................422 Cercetæri empirice ................................................................422 Abordæri expresive versus abordæri suportive ..............426 15.4.3 Tratamentul în spital øi în condiflii de spitalizare parflialæ ...................................................................................441 15.4.4 Terapia familialæ.............................................................444 15.4.5 Psihoterapia de grup .....................................................446 16. Grupa B. Tulburæri de personalitate. Narcisicæ (trad. de Mihaela Dumitrescu)...............................................................448 16.1 Fenomenologia tulburærii de personalitate narcisicæ ..........451 16.2 Înflelegerea psihodinamicæ .......................................................455 16.3 Abordæri terapeutice.................................................................462 16.3.1 Psihoterapia øi psihanaliza individualæ......................462 Tehnica...................................................................................462 Contratransferul ...................................................................468 Psihoterapia de grup ...........................................................472 16.4 Tulburarea de personalitate narcisicæ de-a lungul ciclului vieflii...............................................................................474 17. Grupa B. Tulburæri de personalitate. Antisocialæ (trad. de Mihaela Dumitrescu)...............................................................477 17.1 Epidemiologie ............................................................................480 17.2 Înflelegere psihodinamicæ .........................................................481 17.3 Abordæri terapeutice.................................................................488 17.3.1 Tratamentul în spital ....................................................488 17.3.2 Psihoterapia individualæ ...............................................496 17.3.3 Perspective asupra prevenfliei ......................................499 18. Grupa B. Tulburæri de personalitate. Istericæ øi histrionicæ (trad. de Daniela Popa) ..........................................................................501

10

Glen O. Gabbard – Tratat de psihiatrie psihodinamicæ

18.1 18.2 18.3 18.4 18.5

Isteric versus histrionic.............................................................501 Sexul øi diagnosticul .................................................................506 Stilul cognitiv øi mecanismele de apærare .............................508 Înflelegere psihodinamicæ .........................................................509 Abordæri terapeutice.................................................................513 18.5.1 Psihoterapia individualæ ...............................................513 Principii de tehnicæ ..............................................................513 Managementul transferului erotic.....................................515 Diferenfle de sex în transferul erotic ..................................527 18.5.2 Psihoterapia de grup ....................................................528 18.6 Concluzii .....................................................................................528 19. Grupa C. Tulburæri de personalitate. Obsesiv-compulsivæ, evitantæ øi dependentæ (trad. de Mihaela Dumitrescu) .....................530 19.1 Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsivæ.................530 19.1.1 Înflelegere psihodinamicæ ..............................................532 19.1.2 Consideraflii psihoterapeutice ......................................537 19.2 Tulburarea de personalitate evitantæ .....................................544 19.2.1 Înflelegere psihodinamicæ ..............................................546 19.2.2 Abordæri psihoterapeutice ...........................................547 19.3 Tulburarea de personalitate dependentæ...............................550 19.3.1 Înflelegere psihodinamicæ ..............................................552 19.3.2 Consideraflii psihoterapeutice ......................................554 19.4 Tulburarea de personalitate færæ altæ specificaflie (FAS) .....556 Bibliografie generalæ ....................................................................................559 Indice............................................................................................................659

Cuprins

11

Profesorilor, pacienflilor øi studenflilor mei

Prefaflæ la ediflia a patra

Când m°am apucat sæ lucrez la aceastæ nouæ ediflie a Tratatului de psihiatrie psihodinamicæ, mi°am dat seama cât de multe lucruri s°au schimbat în acest domeniu de la apariflia versiunii anterioare a tratatului.

Eram într°o dilemæ. Pentru a pæstra un prefl accesibil, colegii mei de la American Psychiatric Publishing mi°au cerut sæ mæ limitez cam la acelaøi volum de material ca øi cel al edifliei precedente. Nu puteam sæ adaug tot materialul nou pe care doream sæ°l includ, færæ sæ creascæ în mod considerabil dimensiunea, greutatea øi costul cærflii. Astfel, a trebuit sæ recitesc sistematic fiecare capitol øi sæ decid care pærfli din text puteau fi sacrificate, færæ sæ compromitæ înflelegerea øi utilitatea volumului. În fiecare caz am cæutat rezultate din cercetare sau formulæri teoretice mai vechi, care nu mai puteau fi calificate drept un material „la limitæ“.

Aceastæ sarcinæ a constituit o provocare, întrucât în acelaøi timp am încercat sæ pæstrez înflelepciunea clinicæ, practic atemporalæ, øi care s°a acumulat de°a lungul deceniilor de practicæ.

Aceastæ nouæ ediflie continuæ orientarea cætre integrarea datelor din aria neuroøtiinflei, începutæ în versiunea anterioaræ. În ultimii ani s°a dezvoltat, cu rapiditate, domeniul neuropsihanalizei, iar contribufliile neuroøtiinflei, precum øi ale celor care examineazæ interacfliunea dintre gene øi mediu confirmæ perspectiva psihanaliticæ a dezvoltærii øi mecanismele psihice. În aceastæ ediflie am încercat sæ includ în componenfla primelor douæ capitole acele date care descriu principiile de bazæ øi fundamentul teoretic al psihiatriei dinamice. Am fæcut acest lucru dorind sæ subliniez din nou cæ psihiatrii de orientare psihodinamicæ trebuie sæ se situeze, în mod ferm, într°un context biopsihosocial care recunoaøte nevoia de a integra datele psihiatriei biologice în cadrul teoriilor noastre referitoare la psihicul uman. Teoriile psihanalitice ale dezvoltærii, de exemplu, nu mai pot fi separate de ceea ce cunoaøtem despre dezvoltarea creierului øi impactul mediului asupra expresiei genelor. Am inclus chiar øi imagini, atunci când a fost necesar, care ilustreazæ arii cerebrale relevante. În plus, am adus la zi fiecare capitol din carte, prin includerea unor studii øi teorii noi, relevante.

15

De la publicarea celei de°a treia ediflii a Tratatului de psihiatrie psihodinamicæ, au avut loc øi schimbæri în responsabilitæflile mele profesionale.

Am pæræsit Clinica Menninger dupæ 26 de ani øi m°am mutat la Colegiul Medical Baylor, unde am devenit director al Clinicii de Psihiatrie Baylor.

M°am ocupat foarte mult de rezidenflii din psihiatrie, pe mæsuræ ce aceøtia încercau sæ învefle teoria øi practica psihodinamicæ. Am scris chiar øi o carte asociatæ acestui volum, intitulatæ Long°Term Psychodynamic Psychotherapy: A Basic Text (Psihoterapia psihodinamicæ de lungæ duratæ: un text de bazæ), publicatæ, de asemenea, de American Psychiatric Publishing. În acea carte am descris elementele de bazæ ale tehnicii din practica terapiei psihodinamice pentru rezidenflii începætori din psihiatrie øi pentru alfli studenfli în sænætate mintalæ. Suportul teoretic øi aplicarea tehnicilor respective la tulburærile psihiatrice specifice sunt incluse în aceastæ a patra ediflie. Mæ minunez cât de mult am învæflat de la studenflii mei despre cum sæ predau øi cum sæ scriu øi sunt recunoscætor cæ ei fac parte din viafla mea profesionalæ de zi cu zi.

Doresc sæ°mi exprim aprecierea faflæ de preøedintele de la Baylor, dr. Stuart Yudofsky, care m°a susflinut în munca mea prin încurajæri zilnice øi prin participarea la adunarea de fonduri pentru catedra de psihanalizæ, într°o eræ în care astfel de catedre constituie o raritate în psihiatria academicæ. Îi sunt, de asemenea, recunoscætor doctorului Robert Hales, redactor°øef la American Psychiatric Publishing, pentru permanenta coordonare øi susflinere a contribufliilor psihodinamice în domeniu, inclusiv a mea. Alfli colegi øi colaboratori care au contribuit direct sau indirect la munca mea, reflectatæ în acest volum, sunt Drew Westen, Andreea Seritan, Kristin Kassaw, Tanya Bennett, Lisa Miller, Melissa Martinez, Peter Fonagy, John Gunderson øi Jennifer Pate. Ca întotdeauna, John McDuffie, Greg Kuny øi Bob Pursell de la American Psychiatric Publishing au fæcut ca procesul de editare øi publicare sæ decurgæ cât mai plæcut cu putinflæ. Diane Trees°Clay øi Faye Schoenfeld au transcris numeroase versiuni ale manuscrisului cu acuratefle, eficienflæ øi cu o minunatæ atitudine optimistæ, drept pentru care le sunt profund recunoscætor.

16

Glen O. Gabbard – Tratat de psihiatrie psihodinamicæ

Mulflumiri pentru sursele bibliografice

Autorul mulflumeøte pentru acordarea permisiunii de a reproduce fragmente din urmætoarele materiale: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ediflia a 4-a, Washington DC, American Psychiatric Association, 1994. Fragmente retipærite cu permisiunea autorilor.

Gabbard GO. „The exit line: heightened transference-countertransference manifestations at the end of the hour“, J Am Psychoanal Assoc 30:579–598, 1982. Fragmente retipærite cu permisiunea autorilor.

Gabbard GO. „The role of compulsiveness in the normal physician“, JAMA 254:2926–2929, 1985. Copyright 1985, American Medical Association.

Fragmente retipærite cu permisiunea autorilor.

Gabbard GO. „The treatment of the «special» patient in a psychoanlytic hospital“, Int Rev Psychoanal 13:333–347, 1986. Fragmente retipærite cu permisiunea autorilor.

Gabbard GO. „A contemporary perspective on psychoanalytically informed hospital treatment“, Hosp Community Psychiatry 39:1291–1295, 1988.

Fragmente retipærite cu permisiunea autorilor.

Gabbard GO. „Patients who hate“, Psychiatry 52:96–106, 1989. Fragmente retipærite cu permisiunea autorilor.

Gabbard GO. „Splitting in hospital treatment“, Am J Psychiatry 146:444–451, 1989. Copyright 1989, American Psychiatric Association. Fragmente retipærite cu permisiunea autorilor.

Gabbard GO. „Two subtypes of narcissistic personality disorder“, Bull Menninger Clin 53:527–532, 1989. Fragmente retipærite cu permisiunea autorilor.

Gabbard GO. „Psychodynamic psychiatry in the «decade of the brain»“, Am J Psychiatry 149:991–998, 1992. Copyright 1992, American Psychiatric Association. Fragmente retipærite cu permisiunea autorilor.

17

Gabbard GO, Coyne L. „Predictors of response of antisocial patients to hospital treatment“, Hosp Community Psychiatry 38:1181–1185. Fragmente retipærite cu permisiunea autorilor.

Gabbard GO, Menninger RW. „The psychology of the physician“, în Medical Marriages. Editat de Gabbard GO, Menninger RW. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1988, pp. 23–38. Fragmente retipærite cu permisiunea autorilor.

Gabbard GO, Nemiah JC. „Multiple determinants of anxiety in a patient with borderline personality disorder“, Bull Menninger Clin 49:161–172, 1985. Fragmente retipærite cu permisiunea autorilor.

Gabbard GO, Horwitz L, Frieswyk S et al. „The effect of therapist interventions on the therapeutic alliance with borderline patients“, J Am Psychoanal Assoc 36:697–727, 1988. Fragmente retipærite cu permisiunea autorilor.

18

Glen O. Gabbard – Tratat de psihiatrie psihodinamicæ

Secfliunea I: PRINCIPII DE BAZÆ ØI ABORDÆRI TERAPEUTICE ÎN PSIHIATRIA DINAMICÆ

19

1. Principii de bazæ ale psihiatriei dinamice

Ar fi mult mai uøor dacæ am putea evita pacientul pe mæsuræ ce exploræm tærâmul psihopatologiei; ar fi mult mai simplu dacæ ne°am putea limita la examinarea biochimiei øi fiziologiei creierului sæu øi la tratarea evenimentelor mintale ca obiecte stræine de experienfla noastræ imediatæ sau ca simple variabile în formulele statistice impersonale. Oricât de importante ar fi aceste abordæri pentru înflelegerea comportamentului uman, ele singure nu pot dezvælui sau explica toate faptele relevante. Pentru a vedea în mintea celuilalt, trebuie sæ ne scufundæm în mod repetat în øuvoiul asociafliilor øi sentimentelor sale; trebuie sæ fim noi înøine instrumentul care îl sondeazæ.

John Nemiah, 1961

Psihiatria psihodinamicæ (denumitæ øi psihiatrie dinamicæ în acest volum) are un grup heterogen de stræmoøi, incluzându°i pe Leibniz, Fechner, neurologul Hughlings Jackson øi pe Sigmund Freud (Ellenberger, 1970). Termenul de psihiatrie psihodinamicæ se referæ în general la o abordare impregnatæ de teoria øi cunoaøterea psihanaliticæ.

Teoria psihodinamicæ modernæ a fost deseori consideratæ ca un model care explicæ fenomenele psihice drept consecinfle ale conflictului. Acest conflict derivæ din forfle inconøtiente puternice care cautæ sæ se exprime øi care necesitæ o monitorizare constantæ din partea forflelor care se opun, pentru a le împiedica exprimarea.

Aceste forfle care interacflioneazæ pot fi conceptualizate (cu o oarecare suprapunere) ca 1) o dorinflæ øi o apærare împotriva dorinflei, 2) instanfle intrapsihice diferite sau „pærfli“ cu scopuri øi prioritæfli diferite sau 3) un impuls în opoziflie cu o conøtientizare internalizatæ a cerinflelor realitæflii externe. În ultimele douæ decenii, psihiatria psihodinamicæ a ajuns sæ însemne mai mult decât modelul de tip conflict al bolii. Psihiatrul modern, orientat psihodinamic, trebuie, de asemenea, sæ înfleleagæ termenul la care ne referim în mod curent ca „model de tip deficit“ al bolii. Acest model li se aplicæ pacienflilor care, pentru un motiv oarecare legat de

1. Principii de bazæ ale psihiatriei dinamice

21

dezvoltare, au structuri psihice slæbite sau chiar absente. Aceastæ stare compromisæ îi împiedicæ sæ se simtæ întregi øi siguri pe ei øi, ca rezultat, ei cer ræspunsuri disproporflionate de la persoanele din mediu pentru a°øi menfline homeostazia psihologicæ. Lumea internæ, inconøtientæ, a relafliilor face de asemenea parte din domeniul psihiatriei psihodinamice. Tofli pacienflii duc cu ei o mulflime de reprezentæri psihice diferite, referitoare la aspecte proprii sau ale altora, øi multe dintre acestea pot crea modele caracteristice de dificultæfli interpersonale. Aceste reprezentæri despre sine øi ceilalfli formeazæ o lume de relaflii interne de obiect, în mare parte inconøtiente.

Clinicianul psihodinamic de azi nu mai poate practica un tip de psihiatrie separatæ de corp øi influenfle socioculturale. Într°adevær, psihiatria psihodinamicæ trebuie privitæ, în zilele noastre, ca inseratæ în conceptul cuprinzætor de psihiatrie biopsihosocialæ. Progresul extraordinar realizat de geneticæ øi neuroøtiinfle a întærit în mod paradoxal poziflia psihiatrului psihodinamic. Avem acum dovezi mai convingætoare decât oricând cæ o mare parte din viafla mintalæ este inconøtientæ, cæ forflele sociale din mediu modeleazæ expresia genelor øi cæ mintea reflectæ activitatea creierului. Ne practicæm acum meseria într°o situaflie de „ambele/øi“ mai degrabæ decât de „ori/ori“. Dupæ cum noteazæ Cloninger (2004), împærflirea în modelul biomedical øi cel psihosocial a dus la o stagnare a øtiinflei sænætæflii mintale. Psihiatrul orientat dinamic, care neglijeazæ suportul neurobiologic al experienflei, este la fel de vinovat de reducflionism ca øi psihiatrul orientat biologic, care neglijeazæ viafla minflii.

Mai mult decât orice, psihiatria psihodinamicæ este un mod de a gândi — nu doar despre pacienflii noøtri, ci øi despre propria persoanæ în câmpul interpersonal dintre pacient øi terapeut. De fapt, pentru a caracteriza esenfla psihiatriei dinamice, s°ar putea folosi urmætoarea definiflie: Psihiatria psihodinamicæ constituie o abordare diagnosticæ øi terapeuticæ ce se caracterizeazæ printr°un mod de a gândi atât despre pacient, cât øi despre clinician, care include conflictul inconøtient, deficitele øi distorsiunile structurilor intrapsihice øi relafliile interne de obiect øi care reuneøte aceste elemente cu descoperirile contemporane ale neuroøtiinflei.

Aceastæ definiflie reprezintæ o provocare pentru clinicianul psihodinamic. Cum poate cineva reuni domeniul minflii cu cel al creierului?

Psihiatria s°a îndepærtat mult de nofliunea cartezianæ a dualismului substanflei. Recunoaøtem cæ mintea reprezintæ activitatea creierului (Andreasen, 1997) øi cæ cele douæ sunt imposibil de separat. Într°o mare mæsuræ, referinflele la minte øi creier au devenit un fel de cod pentru diferitele modalitæfli de a gândi despre pacienflii noøtri øi tratamentul acestora (Gabbard, sub tipar). Presupuse polaritæfli, ca de exemplu gene versus mediu, medicaflie versus psihoterapie øi biologic versus psiho-

22

Glen O. Gabbard – Tratat de psihiatrie psihodinamicæ

social, sunt cu uøurinflæ încadrate adesea în categoriile de creier øi minte.

Aceste dihotomii sunt problematice øi tind sæ se destrame atunci când studiem problemele clinice din psihiatrie. Genele øi mediul sunt indisolubil conectate în procesul de modelare a comportamentului uman. Experienfla blocheazæ funcflia de transcripflie a anumitor gene, stimulând în acelaøi timp exprimarea altora. Stresorii psihosociali, cum ar fi traumele interpersonale, pot avea efecte biologice profunde, modificând funcflionarea creierului. Mai mult, a considera psihoterapia ca un tratament pentru „tulburæri de origine psihologicæ“ øi medicamentele ca tratamente pentru „tulburæri biologice sau de origine cerebralæ“ este în realitate o falsæ distincflie. Impactul psihoterapiei asupra creierului este bine stabilit (vezi Gabbard, 2000).

Dacæ ne îndepærtæm de aceastæ polarizare a minflii øi creierului øi privim pacientul ca o fiinflæ umanæ într°un context biopsihosocial, ne confruntæm totuøi cu urmætoarea problemæ: psihicul øi creierul nu sunt identice. Psihicul nostru reflectæ cu certitudine activitatea creierului, dar psihicul nu poate fi redus la explicaflii neuroøtiinflifice (Edelson, 1988; McGinn, 1999; Pally, 1997; Searle, 1992). Utilizarea tehnologiilor de rezonanflæ magneticæ nuclearæ funcflionalæ (fRMN) øi de tomografie cu emisie de pozitroni (PET) a dus la salturi în înflelegerea funcflionærii creierului. Totuøi, existæ un risc inerent al acestor tehnologii dacæ echivalæm Sinele cu ceea ce vedem pe o tomografie cerebralæ. Tehnologiile de imagisticæ cerebralæ oferæ o modalitate convenabilæ de a externaliza problemele, spunând cæ ceva este în neregulæ cu „creierul meu“, în loc de a spune cæ ceva este în neregulæ cu „mine“ (Dumit, 2004). Aøa cum noteazæ Pietrini (2003): „Ca clinicieni, nu trebuie sæ uitæm niciodatæ cæ mintea umanæ se poate exprima printr°un lanfl de procese moleculare, dar ea nu este doar o problemæ de molecule“ (p. 1908).

Dacæ suntem de acord cæ mintea øi creierul nu sunt identice, care este diferenfla? Pentru a începe, creierul poate fi observat din perspectiva unei a treia persoane. Poate fi scos din cutia cranianæ øi cântærit la autopsie. Poate fi disecat øi examinat la microscop. Mintea, pe de altæ parte, nu se bazeazæ pe percepflie øi deci nu poate fi cunoscutæ decât dinæuntru. Mintea este personalæ. În loc sæ recurgæ la un model depæøit de dualism al substanflei, psihiatrii øi neurocercetætorii contemporani utilizeazæ frecvent conceptul de dualism explicativ (Kendler, 2001). Acest tip de dualism acceptæ cæ existæ douæ cæi diferite de a cunoaøte sau a înflelege, care impun douæ tipuri diferite de explicaflii. Un tip de explicaflie este la persoana întâi øi psihologic, pe când celælalt tip este la persoana a treia sau biologic. Nici una dintre abordæri nu oferæ o explicaflie completæ prin ea însæøi. Pentru a complica øi mai mult lucrurile, dupæ cum aratæ Damasio (2003), „conøtiinfla øi psihicul nu sunt sinonime“ (p. 184). Într°o varietate de condiflii neurologice, dovezi abundente demonstreazæ cæ procesele psihice continuæ, deøi conøtiinfla este afectatæ.

1. Principii de bazæ ale psihiatriei dinamice

23