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BULLET I N D’INSCRIPT IO N (à retourner à la structure organisatrice de la formation) Attention : pour qu’une demande soit prise en compte, les rubriques ne doivent comporter aucune rature ni surcharge

Type de formation demandée pour : les titulai res et les stagiaires

les titulai res, les stagiaires et les non titulai res

Formation d’intégration Formation de professionnalisation 1er emploi Formation de professionnalisation tout au long de la carrière Formation de professionnalisation lors d’une prise de poste à responsabilité

Préparation concours ou examen professionnel Formation de perfectionnement

Pour les titulaires, si le type de formation n’est pas renseigné, une attestation de suivi intitulée « formation de professionnalisation » sera adresséeà l’agent et à son employeur, à l’issue de la formation.

Stage (hors formation d’intégration) : - Intitulé :

Code stage : Lieu :

- Dates :

Identité de la collectivité : - Nom :

- N° Siret :

- Adressecomplète : - Code Postal et Ville :

- Téléphone :

- Fax :

Identité de l’agent : - Mle

- Mme

-M

- Nom marital :

- Date de naissance :

- Nom de naissance :

- Lieu de naissance :

- Nom usuel :

- Département naissance :

- Prénom - AdressePersonnelle : - Code Postal :

- Ville :

- Téléphone personnel :

- Téléphone professionnel

- Mail : - Diplôme le plus élevé obtenu : logistique : OUI NON

- Date d’obtention :

Situation statutaire : - Stagiaire :

- Titulaire :

- Non titulaire :

- Contrat aidé :

- Autres :

- Date d’entrée dans la fonction publique territoriale : - Catégorie statutaire :

- A:

- B:

- C:

- Grade - Lieu de travail (résidence administrative) : - Service :

- Poste ou métier :

BON DE COMMANDE Si l’action est payante (*), ce bulletin vaut BONDECOMMANDE. Le règlement se fera uniquement par mandat administratif sur la base

Signature de l’autorité territoriale


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