Σχολικό Έτος 201...-201...
ΑΙΤΗΣΗ ΕΓΓΡΑΦΗΣ Τάξη:
_____
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΜΑΘΗΤΗ/ΤΡΙΑΣ ΕΠΩΝΥΜΟ: ____________________________________
ΟΝΟΜΑ: __________________________________
ΗΜ/ΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ: _____________________________
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΑΤΕΡΑ
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΜΗΤΕΡΑΣ
ΕΠΩΝΥΜΟ: ____________________________________
__________________________________________
ΟΝΟΜΑ:
____________________________________
__________________________________________
ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ: __________________________________
__________________________________________
Δ/ΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ: _____________________________
__________________________________________
ΠΕΡΙΟΧΗ/ T.K.:_________________________________
__________________________________________
ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ: _________________________
__________________________________________
ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΕΡΓΑΣΙΑΣ: __________________________
__________________________________________
ΚΙΝΗΤΟ: ______________________________________
__________________________________________
Α.Φ.Μ. / ΔΟΥ: __________________________________
__________________________________________
E-Mail: _________________________ Ενημέρωση
____________________________ Ενημέρωση
Μόνο στην περίπτωση διάστασης: Την επιμέλεια του παιδιού έχει : πατέρας
μητέρα
Ο/Η μαθητής/ήτρια ζει: με τους δύο
τον πατέρα
τη μητέρα
άλλον
Η επικοινωνία θα γίνεται: με τους δύο
τον πατέρα
τη μητέρα
άλλον
ΘΑ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΗΣΕΙ ΛΕΩΦΟΡΕΙΟ; ΝΑΙ
ΟΧΙ
Στάση που προτείνετε: _______________________________________________________
ΦΑΓΗΤΟ Ο/Η μαθητής/τρια θα τρώει με : φαγητό του σχολείου
φαγητό δικό του
Επικοινωνία σε περίπτωση ανάγκης Επώνυμο:______________________________________
__________________________________________
Όνομα: ________________________________________
__________________________________________
Συγγένεια: _____________________________________
__________________________________________
Τηλέφωνο: _____________________________________
__________________________________________
Κινητό: ________________________________________
__________________________________________
Ναύπακτος, _________________________________201….
Υπογραφή: _____________________