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FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN ACADEMAS 2014 DATOS GENERALES PARTICIPANTE No. NOMBRE DEL BANCO PRIMER APELLIDO
ASISTE COMO:
PAÍS
TRANSFERENCIA DE PAGO No.
SEGUNDO APELLIDO
PARTICIPANTE
DIRIGENTE
PAÍS QUE REPRESENTA SEXO (M - F) ESTATURA
EDAD
NOMBRE DEL PADRE
SECCIÓN DIRECCIÓN
CANTIDAD DE EQUIPAJE NACIONALIDAD
No. T.I.M / No. DE PASAPORTE
NOMBRE DE LA MADRE
No. DE TELÉFONO
EQUIPO INTERNAC. DE SERVICIO
GRUPO
DEPARTAMENTO/PROVICIA
PESO DD/MM/AA
RELIGIÓN
COMISIÓN ORGANIZADORA
REGIÓN
TALLA DE CAMISA
FECHA DE NACIMIENTO
NOMBRE
CELULAR
NÚMEROS DE TELÉFONO EN CASO DE EMERGENCIA NOMBRE COMPLETO TELÉFONO
NOMBRE DEL TUTOR O ENCARGADO
CORREO ELECTRÓNICO
CELULAR
PARENTESCO
PRESENTA ALGÚN TIPO DE DISCAPACIDAD O NECESIDAD ESPECIAL INDIQUE SI REQUIERE ALGÚN CUIDADO ESPECIAL (DIETA, LENTES, APARATOS ORTOPÉDICOS, AYUDA VISUAL O PARA MOVILIZARSE)
TELÉFONO
DIRIGENTE A CARGO
Autorizo a mi hijo(a) a participar en la actividad indicada, y autorizo al Hago constar que la persona antes mencionada es miembro activo adulto encargado(a) para que en caso de accidente o enfermedad del grupo y cuenta con el visto bueno para participar en la realice las acciones médicas necesarias mientras me apersono al lugar. actividad indicada de acuerdo con los requisitos solicitados. Hago constar que la información anterior es verdadera, la omisión o información errónea será totalmente de mi responsabilidad, FECHA igualmente asumo el compromiso de cumplir las normas y reglamentos NOMBRE DEL JEFE DE GRUPO del evento y la delegación, al autorizar la particiaoción del menor aqui descrito soy el Único responsable de cualquier suceso.
FECHA
FIRMA
No. CÉDULA / DPI
NOMBRE DEL PARTICIPANTE FIRMA
No. T. I. M.
NOMBRE DEL PADRE O TUTOR FIRMA
NOMBRE DEL JEFE DE DELEGACIÓN
FIRMA
No. CÉDULA /DPI
(Si usted es dirigente, por favor continúe atrás)
No. CÉDULA / DPI
DIRIGENTES NIVEL DE FORMACIÓN
INTRODUCTORIO
BÁSICO
INSIGNIA DE MADERA
AVANZADO
SECCIÓN
ENSEÑANZA Y CAPACITACIÓN
NIVEL ACADÉMICO
PROFESIÓN U OFICIO
MARQUE CON UNA EXCELENTE X HABLA ESCRIBE INGLÉS IDIOMAS QUE PORTUGUÉS DOMINA
HABLA
BUENO ESCRIBE
LUGAR DE TRABAJO/ESTUDIO
REGULAR HABLA ESCRIBE
FRANCÉS OTROS EXPERIENCIA Y ENTRENAMIENTO Por ejemplo: Pintacaritas, actuación, danza, primeros auxilios, natación, fotografía, etc. Detalle:
CARGO ACTUAL EN EL MOVIMIENTO
CARGO ANTERIOR
TIEMPO TIEMPO
AÑO AÑO
CITE LOS 3 ÚLTIMOS EVENTOS NACIONALES QUE HA PARTICIPADO
CARGO OCUPADO
CITE LOS ÚLTIMOS 3 EVENTOS INTERNACIONALES QUE HA PARTICIPADO
CARGO OCUPADO
OBSERVACIONES