Memorias del Seminario de Actualización de Micronutrientes Miércoles, 30 de julio del 2008 Apertura Dr. Mario Paredes – Proceso de Ciencia y Tecnología - Comité Nacional de Micronutrientes. La ceremonia de apertura contó con las palabras de bienvenida del Dr. Paredes, quien expresa sus agradecimientos a los organismos de cooperación internacional (particularmente OPS y PMA) en particular a los expertos internacionales y nacionales que han apoyado intensamente en la realización del evento,. Afirma que espera que el evento pueda influenciar en las políticas de nutrición del MSP y en el reconocimiento de actividades y modificaciones que orientarán al mejoramiento de la nutrición en el país. Indica que es la oportunidad para compartir experiencias y dar luz y camino para nuevos días en el mejoramiento del estado nutricional de la población ecuatoriana.
Dr. Ismael Soriano – Organización Panamericana de Salud Un saludo en nombre del Sr. Representante con sus disculpas adjuntas por no poder atender personalmente la invitación. Indudablemente una de las luchas feroces que se ha librado en salud publica a nivel mundial desde tiempos inmemorables, es la del combate a las deficiencias de micronutrientes. La anemia por deficiencia de hierro, el déficit de vit. A y la consecuente afección del sistema visual, los desordenes por deficiencia de Yodo, como el cretinismo, los defectos de cierre de tubo neural por deficiencia de Ac. Fólico, son fantasmas que aun en estos tiempos globalizados siguen amenazando las poblaciones que frecuentemente llamamos mas vulnerables: Infantes, embarazadas, mujeres en edad fértil y grupos étnicamente bien diferenciados que, por lo general, soportan también esa pesada carga de la pobreza critica. La OMS identifica la deficiencia de Hierro como uno de los 10 riesgos más amenazantes para la salud que contribuyen sustancialmente a las tasas de mortalidad general con énfasis en la moralidad infantil. Se habla que aproximadamente 200 millones de menores de 5 años en el mundo, aun no alcanzan su potencial cognoscitivo, motriz ni socio-emocional por las carencias de micronutrientes. De que entre el 40 y 60% de niños en países en vías de desarrollo con anemia por deficiencia de hierro, además tienen problemas para alcanzar su potencial mental. Así mismo, la prevalencia mundial de anemia en embarazadas alcanza mas del 40% y mas del 30% en las mujeres en edad fertil
Nos referimos frecuentemente a tragedias humanas cuando vemos en los periódicos y medios televisivos en lo cotidiano los resultados inmediatos de las inundaciones, huracanes, tsunamis y las consecuencias humanas de otros desastres naturales. Pero acaso esta tragedia silenciosa de la deficiencia de micronutrientes, no debería hacernos reflexionar mas sobre lo que esta sucediendo, pero también acerca de las estrategias novedosas que podemos buscar para, como mínimo, mitigar y controlar en lo posible los problemas de salud asociados a estas carencias?. Y que de la asociación entre la anemia por deficiencia de hierro y la Vit. A, la Riboflavina (B12) el Cobre y el Zinc????. Sabemos muchas veces de la coexistencia de la anemia con la deficiencia de Zinc. Cuando intervenimos ya sea con medidas terapéuticas especificas o con estrategias sociales, consideramos siempre esta doble condición aunque sepamos de su relación e importancia??? Posiblemente la suplementación con micronutrientes, los programas de complementación con alimentos ajustados a las necesidades y requerimientos nutricionales de la población a la que están dirigidos, la fortificación de alimentos, la educación alimentaria y nutricional, sigan siendo herramientas útiles como estrategias de intervención de las que no vamos a poder prescindir aun por un largo tiempo en el campo sanitario. Aun así nos queda muchísimo por aprender. Sobre todas las reflexiones anteriores, y muchas mas relacionadas con las deficiencias de micronutrientes es que ha sido pensado los contenidos de este seminario taller que no dudamos va a dejar muchas enseñanzas, lecciones aprendidas y los insumos necesarios para reorientar nuestros programas y construir herramientas de intervención mas efectivas. Mil gracias por su atención y bienvenidos todos(as) Carmen Galarza, Programa Mundial de Alimentos En representación del Sr. Helmut Rauch, presenta las disculpas por su viaje que imposibilitó su participación en la ceremonia de apertura del seminario. Expresa que para el PMA las deficiencias de micronutrientes/hambre oculta es un problema fundamental en América Latina y el Caribe (ALC) dentro del mandato hacia la erradicación el hambre y la desnutrición infantil. Informa que el combate a las deficiencias de micronutrientes se enmarca en la Iniciativa Regional apoyada por el convenio con MI (The Micronutrient Initiative). Con el apoyo del PMA, jornadas similares se han llevado a cabo en Panamá, Costa Rica, Ecuador, y próximamente en Guatemala y Perú. Se espera que los equipos técnicos puedan intercambiar experiencias y que cada país pueda ajustar sus líneas de acción para lograr la reducción y control de las deficiencias de micronutrientes. Reitera que Ecuador es país prioritario: aunque su renta promedio anual lo clasifica como país de mediano ingreso, los indicadores reflejan la realidad social y de salud observadas en países de bajos ingresos. Recuerda que hay mucho que hacer a nivel nacional y que este tipo de seminario permite ir más allá con nuevas y mejores estrategias para combatir, conjuntamente, las deficiencias de micronutrientes. Agradece la oportunidad de poder colaborar en seminario de tamaña relevancia y expresa deseos de éxito.
Dr. Rodrigo Yépez, Ministerio de Salud Pública del Ecuador En representación de la Ministra de Salud Dra Caroline Chang, el Dr. Yépez presenta las excusas por su imposibilidad de comparecer al evento. Agradece la presencia de los participantes de las diferentes provincias, del sector privado, del sector académico, a los expertos internacionales – en especial a Rubén Grajeda, Omar Dary, Helena Pachón y Daniel Lopez de Romaña. Expresa las felicitaciones al Ministerio, al Dr. Mario Paredes, y al grupo del Proceso de Ciencia y Tecnología que tuvieron la iniciativa de realizar este seminario. Reitera los agradecimientos y felicitaciones al Dr. Paredes por facilitar la reubicación del Comité Nacional de Micronutrientes y el programa de fortificación en el Area de Nutrición. Recuerda que el programa relativo al yodo aun se mantiene aislado pero conviene al país integrar todos los programas de micronutrientes a una misma área para que se pueda trabajar más integradamente. Se busca actualizar y llegar a consensos en cuanto a estrategias que permitan al Comité Nacional iniciar la evaluación y actualización de los programas de control y prevención de las deficiencias de micronutrientes. Expresa los deseos que en estos dos días de intenso trabajo se puedan contar con un instrumento válido que permita los cambios necesarios.
Introducción Dr. Mario Paredes – Proceso de Ciencia y Tecnología - Comité Nacional de Micronutrientes.
El Dr. Paredes expresa que se trata de una reunión multi-sectorial y multi-disciplinaria, así como los problemas nutricionales que tienen múltiples aspectos, relacionados a los ámbitos político y la participación de múltiples actores, privados, públicos, académicos, institutos de investigación y obviamente la participación comunitaria. Informa que en los años 90 se inició el Plan Nacional de Nutrición y Alimentación, y que se acordó elaborar el mapa alimentario del país - considerando desde la fertilidad de la tierra y el efecto biológico en los seres humanos en verdadera cadena en diferentes esferas - como respuesta a las necesidades nutricionales y alimentarias del país. Ahora en diferentes circunstancias los programas sufrieron rupturas, por lo cual se requiere una nueva integración. Reitera que hay evidencias científicas para impactar en los problemas de la nutrición humana. Informa que en el año 1996 el MSP inicia el PIM (Programa Integrado de Micronutrientes) y se organiza el Comité Nacional de Micronutrientes, que las prioridades iniciales fueron yodo, hierro y vitamina A, pero más recientemente hay la inclusión del zinc y cobre, por ejemplo, que requieren políticas, planes y programas para fomentar la solución de las deficiencias. Recuerda que la ciencia cada vez más profundiza sus conocimientos celulares, bioquímicos y moleculares y del efecto de los micronutrientes en el metabolismo de la célula. Sin embargo, expresa que falta justamente lograr la orientación de políticas en términos de nutrientes a la luz de las evidencias científicas, que no van solamente colaborar a la interpretación de estas cascadas moleculares, sino también a comprender este tipo de circunstancias en evidencias científicas para la toma de decisiones de carácter político y administrativo-técnico. Reitera que ya existen las herramientas y que el problema del hambre oculta no va a resolverse solamente con la administración de nutrientes, pues hay que averiguar los efectos metabólicos y las respuestas y el impacto biológico. Reafirma que si no se suple en los dos primeros meses de vida con la cantidad adecuada de yodo se pierde un ciudadano útil para el país por toda su
vida, pues el daño es irreversible, así como las deficiencias de acido fólico y los defectos del tubo neural. Afirma que se conoce algo del zinc como catalizador inmunológico, pero reitera que se debe conocer la realidad en el país y aumentar los esfuerzos para reorientas las actividades nacionales. Revela que se cuenta en este seminario con verdaderos expertos en cada una de estas áreas, y el compartir experiencias y el conocimiento actual permitirá fomentar cambios positivos en las políticas y en la estructuración de los programas y en el desarrollo de las actividades actuales del país. Ejemplifica con los programas de suplementación y fortificación con hierro, cuya tendencia es mejorar estos programas a la luz del conocimiento actual. Recuerda que es fundamental actualizar el estado nutricional de la población ecuatoriana y que los datos ameritan una reevaluación y naturalmente establecer una línea basal real y con evidencias del estado nutricional de la población ecuatoriana. Reitera que esta es una sugerencia al programa nacional de nutrición. Expresa sus agradecimientos e informa que deja el seminario a cargo de de los expertos para profundizar lo que ha manifestado anteriormente.
La serie Lancet sobre desnutrición materna e infantil Dr. Ramiro Lopez, MSP El Dr. López inicia su presentación expresando sus agradecimientos a los compañeros de trabajo, en especial al Dr. Fuenmayor , por la invitación para presentar un tema que no es de su autoría pero de gran relevancia. Revela que el tema y la presentación original son del Dr. Juan Rivera, del Instituto Nacional de Salud Pública de México, que no pudo comparecer al evento. Presenta la biografía del Dr. Rivera, incluyendo más de 130 publicaciones científicas en el tema. Revela que la Serie Lancet, es más que un meta análisis, es un supra análisis donde se reúnen un grupo de expertos que incluyen también algunos investigadores latinos. Revela los datos del impacto del hambre y la desnutrición (más de 3.5 millones de madres y niños menores de 5 años mueren por problemas relacionados con la desnutrición, mapa del hambre de FAO, ALC como región con altas prevalencias de hambre y desnutrición). Informa que la desnutrición tiene un factor hereditario, pues una madre desnutrida genera niños desnutridos con discapacidades físicas y cognoscitivas afectadas. Afirma que la Serie Lancet es compuesta por cinco artículos, y que se enfocará en el primero sobre prevalencia y consecuencia a corto plazo de la desnutrición y en el tercero sobre las intervenciones con base en la evidencia. Refiere que la desnutrición empieza con la madre y que muchos problemas son irreversibles, así las intervenciones tienen que ser desde antes del embarazo y en los dos primeros años de vida. Revela que la desnutrición afecta a la próxima generación y señala las manifestaciones de la desnutrición: retardo crecimiento intra-uterino (13millones cada año), retardo en talla (178 millones), bajo peso para la edad (12 millones), bajo peso para la estatura, deficiencia de micronutrientes. 178 millones de niños presentan retardo de crecimiento. El 90% de los niños con retardo de crecimiento viven en solamente 36 países. Años perdidos de vida por desnutrición: 91 millones. Informa los mensajes clave de la serie Lancet: la desnutrición, la deficiencia de micronutrientes y las prácticas inadecuadas de lactancia materna son responsables por el 35% de las muertes. Presenta los mapas mundiales de deficiencias de zinc, vitamina A. Presenta las intervenciones basadas en evidencias: promoción de lactancia materna, alimentación complementaria adecuada, fortificación de alimentos, suplementación, tratamiento de la desnutrición clínica severa. Presenta los cuadros resúmenes de las intervenciones y logros
alcanzados. Reitera que existen intervenciones de probada efectividad para mejorar el estado nutricional y que las más prometedoras son: promoción de la lactancia materna, promoción de alimentación complementaria adecuada, suplementación con vitamina A y zinc, adecuado tratamiento de la desnutrición severa. Las intervenciones pueden reducir las muertes en niños menores de 5 años en una cuarta parte y en retardo en talla en una tercera parte. Reitera que el enfoque de las intervenciones debe ser durante el embarazo y en los niños menores de dos años.
Análisis de situación de las deficiencias de micronutrientes en el ámbito mundial y regional y estrategias de control y prevención Dr. Rubén Grajeda, OPS Inicia la presentación revelando que la región ALC ha avanzado a nivel global en el combate a las Deficiencias de Vitaminas y Minerales (DVM), cuyos problemas por lo general son de gravedad leve y moderada a nivel de salud pública. Sin embargo, revela que se requiere actualizar la información disponible a fin de permitir la focalización a la población con mayor riesgo. Afirma que los gobiernos cuentan con los programas efectivos para el control y prevención de DVM, pero se requiere revisión, monitoreo y evaluación (M&E). Reitera que los principales problemas son las deficiencias de hierro, vitamina A, yodo, folato, zinc, y que también se incluyen las deficiencias de tiamina, niacina, riboflavina, B12 y calcio. Revela que las DVM no son solamente un problema de salud publica, sino una carga social para los sistemas educativos y el desarrollo económico. Reitera que el retardo en talla relacionado con enfermedades crónicas tiene un costo social muy alto. Presenta los 3 mapas que revelan la situación de la prevalencia de anemia en ALC: 23 millones de niños (30%); 3.8 millones de embarazadas (16%); 39 millones de mujeres en edad fértil (18%), estimaciones realizadas a partir de datos de índice de desarrollo humano. Revela que falta información en el Caribe y falta información actualizada en muchos países, lo que posibilita que estas cifras estén aun más altas. Los datos sobre los casos de defectos del tubo neural (DTN) por ejemplo son muy escasos en la región. Costa Rica y Chile tienen datos disponibles, cuya información puede haber contribuido para los programas de fortificación con ácido fólico que han contribuido a reducir las prevalencias de DTN. Afirma que se necesita datos de consumo e ingesta de nutrientes para poder rediseñar los programas actuales. Para la deficiencia de vitamina A, los datos de retinol sérico en preescolares son muy antiguos, de la década de 90, que requieren revisión. Revela que para el tema de yodo – ALC ha hecho grandes avances, alrededor de solamente el 10% de la población sufre deficiencia, pero países como Guatemala y El Salvador necesitan revisar sus programas de sal yodada. Cerca de 30% de la población sufre deficiencia de zinc en ALC, revelando la necesidad de implementarse nuevas estrategias específicas. En relación con los programas, afirma que se necesita tener evidencias clínicas de las principales deficiencias, análisis de las causas y seleccionar intervenciones apropiadas: modificación de la dieta, fortificación de alimentos, suplementación y otras medidas de salud pública. Hay que reunir los esfuerzos para la implementación efectiva y eficiente y actividades de M&E; asegurar la disponibilidad de alimentos nutritivos, influir en la barreras culturales y económicas y promover cambios en hábitos alimentarios. Revela que la suplementación es una alternativa como estrategia pero que requiere: disponibilidad de suplemento, distribución eficiente, capacitación del personal de salud, dispensación/entrega a la población vulnerables (entrega cantidad y frecuencia adecuada y
actividades de consejería), cumplimiento en la toma de suplemento (dar a la población suficiente información para una decisión informada). Informa que la fortificación con micronutrientes no cambia hábitos alimentarios, tiene amplia cobertura, bajos costos, mejor relación costo-efectividad, pero que requiere interés de la industria: se necesita compuestos de hierro/nutriente agregado, estándares adecuados, control y regulación. Revela que casi todos los países de ALC fortifican la harina de trigo (90%) – pero hay bolsones de la población – indígenas y población en pobreza a quienes no llegan esta intervención (hay que diseñar otros tipos de intervención). Algunos países fortifican la harina de maíz y otros fortifican el arroz en la región. Toda la región fortifica la sal con yodo, algunos países el azúcar con vitamina A, pero los estándares varían, y la mayoría de los países han bajado los niveles de fortificación. Se reitera que se necesita revisión de los programas de fortificación en algunos países. Recientes investigación de OPS revelan que más del 80% de los hogares en ALC tienen acceso a la sal yodada. Muchos han evaluado la excreción de yodo urinario y hay países con niveles muy altos, reforzando que se debe monitorear y revisar. Reitera que hay que evaluar los procesos y resultados directos, resultados asociados y los impactos. Es el paso siguiente que la región debe dar: fortalecer toda la parte de monitoreo y efectividad de los programas nutricionales. En el contexto de la crisis mundial de alimentos, datos de CEPAL indican que van sumar 30 millones más de personas a la pobreza, y los países andinos serán afectados por la crisis alimentaria. Según FAO, 36 países requieren asistencia externa, incluyendo Centroamérica y parte de la América del Sur. Revela que en este contexto se debe fortalecer las redes de protección nutricional, incluyendo programas de suplementación y fortificación; afirma que se ha afectado el poder adquisitivo de la población en cerca de 50% en los últimos 18 meses según datos de CEPAL. Revela que el deterioro en la calidad de la dieta aumentará las deficiencias de micronutrientes, y los programas nutricionales son clave para prevenir los problemas de salud pública.
Análisis de situación e impacto de las principales eficiencias de micronutrientes en Ecuador Dr. Julio Alvear, MSP La presentación reitera los datos presentados anteriormente y revela que los adolescentes representan un grupo en riesgo que generalmente no son objetivo de las intervenciones. Presenta los datos de prevalencia de anemia en el Ecuador: embarazadas en 60%, niños menores de 1 año en 70%. Prevalencia de hipovitaminosis A: niños menores de 5 años 14%, en áreas críticas se alcanza prevalencias de hasta 26%. Revela que el PIM es impulsado por el MSP como política de Estado, creado en 1994 e implementado en el 1995; la fase operativa inicia en 1996 con la creación del Comité Nacional de Micronutrientes. Presenta los objetivos del PIM: eliminación virtual de las deficiencias de yodo y vitamina A, disminución a 1/3 la prevalencia de anemia por deficiencia de hierro en embarazadas y niños menores de 1 año. Presenta también los programas del PIM: suplementación (hierro y acido fólico para embarazadas, jarabes de hierro para menores de 1 año y cápsulas de vitamina A para niños de 6 a 3 6 meses); fortificación (sal con yodo y flúor, harina de trigo con hierro, acido fólico y complejo B); diversificación de la dieta (es la actividad en que menos se ha trabajado, con componente de información, educación y comunicación). Informa que la suplementación
hacia embarazadas con hierro busca cubrir el 100%, pero solamente alcanza el 30% de las mujeres embarazadas que acuden a las unidades operativas del MSP; el esquema de suplementación adoptado por el PIM es intermitente (miércoles y domingo), lo que tiene evidencias científicas. Las tabletas contienen 100 mg de hierro elemental y 0.35 mg de acido fólico, desde la primera consulta en cualquier momento del embarazo. En la práctica no está alcanzando la cobertura porque las embarazas no acuden a las unidades operativas en sus controles pre natales, y revela que hay que revisar el programa. Para niños de bajo peso al nacer y prematuros: a partir del segundo mes de vida se entrega 1 frasco de sulfato ferroso de 30 ml, administración dos veces a la semana 20 gotas hasta los seis meses de edad, y 30 gotas hasta el año de edad. Para los niños a término, la entrega de suplementos es a partir del cuarto mes de vida. En relación a la vitamina A, la deficiencia es moderada en Ecuador; se informa que la introducción de suplementación con vitamina A ha disminuido los episodios de diarrea; se entrega 100.000 UI a niños de 6 a 12 meses; 200.000 UI de 12 a 36 meses con bajo peso; Revela que el programa contiene actividades de consejería sobre micronutrientes Indica que las acciones deben estar dirigidas para que las embarazadas accedan al programa y cumplan con el tratamiento anti-anémico. Desde hace 1 año se está entregando hierro polimaltosado, pero la cobertura del programa aun hay que mejorar. Se propone que el en lugar del PIM se debería contar con un Plan Nacional de Prevención y Control de Deficiencias de Micronutrientes, principalmente hierro, zinc, vitamina A, acido fólico, yodo, riboflavina. Se reitera la inversión en la prevención, reducción y control de las deficiencias de micronutrientes y el consenso de Copenhagen de 2004 como la segunda mejor relación costobeneficio. El enfoque debe ser integrado. Estrategias deben estar basadas en el incremento del compromiso y la capacidad técnica así como propiciar mayor eficiencia del gasto público. La atención en salud oportuna y de calidad es prioridad, así como la ligadura tardía del cordón umbilical. De igual manera los beneficios de la lactancia materna exclusiva son indiscutibles. Se presenta los resultados esperados para este plan en detalle para alcanzar la mejora del estado nutricional de la población.
Impacto social y económico de las deficiencias de vitaminas y minerales – relación directa con el cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Dr. Guillermo Fuenmayor, PMA/MI Se presentan los ocho Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODMs): 1. Erradicar la pobreza extrema y el hambre; 2. Lograr educación primaria universal; 3. Promover la igualdad de género y empoderar a las mujeres; 4. Reducir la mortalidad infantil; 5. Mejorar la salud materna; 6. Combatir HIV/SIDA, malaria y otras enfermedades; 7. Asegurar la sostenibilidad del medio ambiente; 8. Construir una alianza global para el desarrollo. Se discute el efecto de las deficiencias de micronutrientes sobre el cumplimiento de cada uno de ellos y se reitera la necesidad y relevancia de las intervenciones dirigidas a mejorar el estado nutricional de micronutrientes en la población, con efectos multiplicadores para todos los ocho ODMs. Se informa sobre el costo beneficio de la implementación de las estrategias para disminuir el hambre oculta. Para combatir la deficiencia de micronutrientes a nivel mundial se necesitará aproximadamente $1.000 millones por año. Esta cifra es equivalente al costo económico de las deficiencias endémicas de vitamina A, yodo y hierro en un solo país de 50 millones de habitantes.
Se presentan las consecuencias de las deficiencias de cada uno de los siguientes micronutrientes: hierro, yodo, vitamina A, zinc, ácido fólico; las estrategias e intervenciones de reducción y control de las DVMs. Se presentan los beneficios de las intervenciones nutricionales: prevenir cuatro de cada diez muertes infantiles; reducir la mortalidad materna en más de 1/3; aumentar la capacidad de trabajo hasta en un 40%; aumentar el CI (Coeficiente Intelectual) de la población en 10 a 15 puntos; aumentar el PIB hasta en un 5%. Se informa los motivos por los cuales la inversión en nutrición es fundamental para alcanzar los ODMs
Metabolismo de folatos y vitaminas B12 – Estrategias y prevención de defectos del tubo neural Dr. Omar Dary, A2Z Inicia la presentación informando que hasta el momento el seminario abordó una serie de nutrientes más conocidos, hierro, yodo y vitamina A y que esta presentación se enfocará en dos otros nutrientes: el folato y la vitamina B12. Informa que el acido fólico no es un nutriente, es un precursor del nutriente folato. Revela que los DTN son malformaciones congénitas que se producen durante el primer mes de gestación debidas a un fallo en el cierre del tubo neural y que la suplementación con folato no sirve si es después del primero mes. Ejemplos de DTN: espina bífida (parálisis de piernas, hidrocefalia, problemas de aprendizaje); anencefalia (conduce a la mortalidad- aborto, muerte fetal o neonatal, terminación electiva del embarazo). Una prevalencia alta de DTN sería de 20 a 10000, o sea, la magnitud de la deficiencia de hierro es muy grande pero no se ve tan evidente como la de deficiencia de folato. El inicio de los estudios del folato se dio en Reino Unido en los años 70 y 80 en que se descubrió que la suplementación con ácido fólico reduce la recurrencia de DTN. Las dosis variaron entre 360 a 4000 g/día y auque con dosis más bajas ya se observaron los efectos protectores. Otros estudios también en Inglaterra - e Irlanda - comprueban que hay un efecto dosis-respuesta (mayor dosis mayor respuesta), pero cada vez el efecto es menor a la medida que las dosis son más altas. Modelos de saturación son normales en biología – efectos negativos adversos tanto por deficiencias como por excesos. Un punto clave es que la proporción del efecto de la administración del micronutriente depende de la magnitud de la deficiencia. O sea, para una misma dosis de administración, efectos diferentes se pueden observar dependiendo de la magnitud de la deficiencia inicial. El Dr. Dary reitera que hay que asegurar que la dosis administrada es segura para toda la población a largo plazo. La ingesta de folato es directamente proporcional a la concentración de folato en eritrocitos y en el suero. El diseño del programa de suplementación (400ug/día) debe ser completamente diferente del diseño del programa de fortificación. La dosis utilizada en la harina de trigo varió entre 400 ug en Chile, en 200 ug en EEUU y en 80 ug En Costa Rica, y para todas estas dosis se observó reducción en los DTN. Revela que posiblemente 6 en 10000 sea el limite para la reducción de DTN por ácido fólico (otras causas pueden estar involucradas). Informa que el folato participa en el ciclo de los nucleótidos permitiendo la replicación celular. Además, el folato también participa en el ciclo de metilación, regulador del metabolismo. El buen estado del folato también interviene en la concentración de homocisteína, que tiene relación con las enfermedades crónicas. Informa que se necesita una serie de vitaminas como niacina, B6, B2 y sobretodo B12 para que los ciclos bioquímicos dentro del metabolismo funcionen perfectamente (principalmente en el ciclo de metilación). Si se administra acido fólico a la población, hay que averiguar también el estado de B12 para
que no pase otros tipos de problemas por la deficiencia oculta de B12. La deficiencia de B12 puede llevar a consecuencias de efectos neurológicos irreversibles. La visión integrada es fundamental, el buen estado nutricional de todos nutrientes es clave. Afirma que otras deficiencias de vitaminas y funciones enzimáticas alteradas pueden ser las otras causas de defectos del tubo neural que no responden a la suplementación con ácido fólico, independiente de la dosis. En Estados Unidos, estudios a fines del año 90 empiezan a demostrar que la administración de ácido fólico puede estar relacionada con cáncer. O sea, posibles efectos adversos por exceso. Se necesita un estado óptimo, porque más de lo necesario puede causar el crecimiento de células tumorosas o incluso de parásitos en el organismo. Para determinar los niveles de fortificación, es fundamental conocer las concentraciones actuales de folato en la población. Las mejores fuentes de folato son menestras, vegetales de hojas verdes, yema de huevo, hígado y riñón (la dieta en algunos países desarrollados no contienen muchos alimentos fuentes de ácido fólico). Por otro lado, las fuentes de B12 son leche, huevo, hígado y carne. En Ecuador probablemente es más difícil alcanzar los niveles requeridos en la dieta de la vitamina B12, así como en los demás países en desarrollo. Posiblemente las carencias de vitaminas B, especialmente B12, pueden estar relacionada con los DTN. Revela que el folato, al contrario de la mayoría de las vitaminas hidrosolubles, se almacena en el cuerpo. Se puede considerar que posiblemente la suplementación semanal sea más factible que otros programas como suplementación diaria o fortificación, como cuando hay dificultades en implementar estos dos tipos de programas. Presenta las siguientes conclusiones: es difícil medir la ingesta y la biodisponibilidad de folatos; la transformación de acido fólico en los compuestos biológicamente activos requiere de otras vitaminas; la composición genética de las poblaciones varia – o sea, pueden seguir los problemas de DTN independientemente de la administración de acido fólico y B12; la contaminación con fumonsinas reduce la absorción de folatos; las células cancerígenas y parásitos también necesitan de folatos para su crecimiento y metabolismo; la deficiencia de B12 también se asocia a DTN; el metabolismo de reacciones bioquímicas necesita de otras vitaminas, además de B12 y acido fólico; las intervenciones poblaciones (como la fortificación) debe buscar el balance metabólico y este puede aproximarse midiendo biomarcadores asociados al estado nutricional de vitaminas y minerales.
Ácido Fólico. Diagnóstico del Tubo Neural. Caso Ecuador. Dr. Guillermo Fuenmayor, PMA/MI En continuidad a la presentación del Dr Dary y a la interrogante de cómo está Ecuador con relación al estado nutricional de folatos, el Dr. Fuenmayor presenta el estudio realizado en el país por el Ministerio de Salud Pública. Inicialmente presenta una revisión de los antecedentes de la deficiencia de ácido fólico y la importancia de administrar el micronutriente antes del embarazo y al primero mes del embarazo. Un acuerdo ministerial prevé que todas las mujeres deben consumir 400 ug/d de ácido fólico de manera obligatoria un mes antes y un mes después del embarazo. La dificultad es establecer el momento del embarazo. Presenta los dos indicadores del estado del acido fólico en el organismo: folato sérico (indicador del ingreso reciente) y el folato eritrocitario - el mejor indicador a largo plazo del estado de folato. Hay diferentes estudios en ALC sobre la deficiencia de folatos: México 1999 (5%), Chile 1998 (24%) por ejemplo.
El estudio realizado en Ecuador tuvo como objetivo diagnosticar el estado de folatos en mujeres en edad concepcional a nivel nacional(n=800), con muestra probabilística, asignación por etapas; el estudio evaluó variables sociales y biológicas; en esta fase uno el estudio no incluyó muestras de la región de la Costa de Ecuador por términos logísticos. La utilización de metodología cuidadosa garantizó datos confiables en 766 mujeres entre 14 y 49 años. Promedio de folato sérico (FS) 11.1 + 5.5 ug/L. Prevalencia de deficiencia de 5.1% según folato sérico. Promedio de folato eritrocitario (FE) 375 + 139 ug/L. Prevalencia de deficiencia de FE es del 1%. La prevalencia de anemia, ajustada para altura, fue del 15%.
Sistemas de vigilancia de los DTN Dr. Ramiro López, MSP Inicia la presentación revelando que las malformaciones congénitas son impactantes. En el 1999 se propuso el programa nacional de detección prenatal de riesgos genéticos (alfa-feto proteína –AFP - como indicador de malformaciones congénitas). Las anomalías congénitas (AC) están entre las primeras causas de mortalidad infantil: en 22 países de ALC ocupan del 2 al 5 lugar de las causas de defunción de los niños menores de 1 año. En Ecuador: la prevalencia de microtia (malformación de orejas) en 17.4/10000, pero en los demás países de Sudamérica el promedio es de 3.2/10000. Se investigó algunas hipótesis, como hipoxia por altitud, pero se excluyeron por diferentes hallazgos científicos. La AFP detecta cerca del 90% de anencefalia, 60% de espina bifida, 23-30% trisomía del cromosoma 21 y 80% de los casos de trisomía del 18. AFP es un indicador, pero la confirmación depende de otros exámenes. Entre 1995 y 2000 ha habido un aumento de AC en Ecuador de 66.3 a 74.1 por 10000 habitantes. El ICT propone la implementación de plan piloto de diagnóstico prenatal de AC. Informa de la elaboración de un manual, “Registro Ecuatoriano de Anomalías Congénitas del Ecuador”. Revela que la prevalencia mundial de DTN es de 6 por cada 1000 recién-nacidos vivos y que la carga de la enfermedad en DTN involucra el costo emocional, costos económicos directos e indirectos que alcanzan a US$ 294,000 por cada recién-nacido según datos de Estados Unidos del 1998. Informa que no hay datos publicados oficialmente para Ecuador. Los análisis de AFP revelaron alrededor de 15.9 casos de DTB/10000 RN vivos. Se presenta el histórico desde 1964 de las investigaciones con ácido fólico y DTN y el estudio cuyo objetivo fue la detección prenatal de AC para proporcionar las herramientas para la toma de decisiones políticas que aporten al mejoramiento de la calidad de vida de la población materno-infantil. Revela que hubo un total de 428 dosificaciones de AFP, 21 niños presentaron anomalías congénitas; se ha encontrado cierta resistencia por el equipo técnico en implementar el proyecto de investigación – revela que se requiere una campaña de educación masiva en el tema. Se presentan las ingestas recomendadas de acido fólico por grupo poblacional. Se informa que el comité del genoma humano solamente se reunió una vez. Existen diferentes proyectos para diagnostico de AC para implementación en el futuro breve.
Zinc, inmunidad, infecciones y crecimiento Dr. Fernando Sempértegui, Corporación Ecuatoriana de Biotecnología El estudio de Wilma Freire (1988) revela que el problema de deficiencia de zinc en distintas regiones del país alcanza prevalencias del 40% en niños menores de 60 meses de edad. En 1996 la ingesta promedio de zinc en áreas urbanas pobres corresponde a 5.9 mg/día.
Informa la relación entre la deficiencia de zinc y las infecciones respiratorias: causa importante de morbilidad, pues la malnutrición afecta la incidencia y severidad de neumonía, reducción de la inmunidad celular (observada en niños desnutridos). Afirma que la afectación en la inmunidad celular es revertida por la suplementación con zinc. Presenta datos de diferentes estudios científicos: En 1992, en un estudio randomizado doble-ciego con suplementación con zinc a corto plazo en niños ecuatorianos menores de 60 meses con desnutrición que acudían a una guardería, se suplementó a un grupo con 10mg/dl de sulfato de zinc y otro grupo control. Se suplementó durante 60 días observados diariamente y 60 días subsiguientes; se observa una protección de cerca de 30 a 70% en cuanto a infecciones, fiebre y tos; los beneficios de la suplementación con zinc se mantienen mientras se mantiene la suplementación. El efecto de la suplementación no es acumulado para el plazo siguiente. Otro estudio científico revela que la suplementación representaba protección al 45% a las neumonías. Más de un estudio demuestra que la suplementación con zinc aumenta la respuesta de inmunidad celular, pero no se prolonga el efecto y tampoco se mantiene el beneficio sobre la inmunidad celular cuando se suspende la suplementación. Presenta también el estudio realizado entre 2000 a 2004 con apoyo de Tufts University, en cuatro grupos: placebo, suplementación con zinc, suplementación con zinc y vitamina A, suplementación solo con vitamina A. Prevención de diarrea con la suplementación pura con zinc de cerca de 15%. El zinc protege contra diarrea a partir de vigésima semana de la suplementación. En el año 1999 se publica un meta-análisis para estimar el impacto de la suplementación con zinc en la prevención de neumonías y diarreas; protección en la diarrea de 18%, y de neumonía de 41%; El reciente estudio publicado (Am J Clin Nutr 87: 723-33, 2008) en niños ecuatorianos en riesgo de deficiencia de zinc, se administra zinc solo y otro grupo con cobre en. La concentración media de zinc plasmática fue 69.2 ug/dl. Aproximadamente el 40% de los niños presentó deficiencia de zinc. Se hizo seguimiento de morbilidad, se aplicó una dosis de 7 mg/dl que fueron suficientes para reducir la incidencia de diarrea. La dosis de 10 mg no redujo la incidencia de diarrea comparada con el grupo placebo. En los grupos que recibieron más zinc (10mg/dl) y los grupos que recibieron 1 mg/dl y 0.5 mg Cu/dl no se vio afectado el estado de cobre en el organismo. Presenta algunas evidencias científicas sobre la suplementación con zinc y reducción de episodios de malaria. La hipótesis fue el que zinc podría ser adyuvante del tratamiento estándar de malaria. Para comprobar esta hipótesis, se realizó intervención en niños de 6 meses a 5 años con malaria, recibiendo 20 mg o 40 mg de zinc por 4 días, más la terapia anti-malárica normal. Controles a cada 6 horas de parasitémia y fiebres. Los resultados fueron desalentadores. No hubo diferencia en la reducción de la fiebre, en la parasitémia, en el zinc plasmático en los grupos placebos y suplementados; durante los episodios agudos de infección, el zinc migra a los depósitos intra-celulares; como conclusión los días de suplementación pueden que sean insuficientes para revertir el efecto de la deficiencia crónica de zinc. Otro estudio investiga la suplementación con zinc en la prevención de caries y el crecimiento en niños ecuatorianos escolares, grupo suplementado 10 mg/día por 40 semanas. Hubo aumento en las concentraciones séricas de zinc y la suplementación disminuyó la prevalencia de caries. Otro meta-análisis publicado en el 2002 (Am J Clin Nutr) sobre la suplementación con zinc en el crecimiento longitudinal. Los suplementos con zinc mejoran la ganancia de talla y benefician sobretodo a los niños que tienen retraso en talla. Los suplementos con zinc
mejoran la concentración sérica de zinc. Revela que hay evidencias científicas que el retardo en talla es un buen indicador del estado nutricional de zinc, como marcador en poblaciones. Cerca de 25 a 40% de los niños andinos tienen retraso en talla y posiblemente déficit de zinc en esta magnitud. Ecuador tiene alto riesgo de deficiencia de zinc.
Situación de zinc, consecuencias de la deficiencia y estrategias de control Dr. Daniel López de Romaña, INTA, Universidad de Chile Se presenta las funciones biológicas del zinc, rol estructural, catalítico, y participación de la biosíntesis de ácido nucleicos, aminoácidos y proteínas; el zinc en el organismo tiene funciones bioquímicas, celulares, endocrinológicas, inmunológicas, neurológicas, hematológicas y esqueléticas. Los primeros casos de deficiencia de zinc fueron reportados en el 1961. Las consecuencias de la deficiencia de zinc son el retardo en talla, aumento de morbimortalidad, desarrollo neurológico anormal, disfunción inmunológica. Los estudios demostraron que cuanto menor es el zinc plasmático inicial, mayor es el aumento en la concentración como efecto de la suplementación. El zinc plasmático puede ser un buen indicador para medir el estado nutricional de zinc en la población Se puede estimar el riesgo de deficiencia de zinc, basado en zinc absorbible disponible (de las hojas de balance de alimentos de FAO) y la prevalencia de retardo de crecimiento. Presenta un meta análisis del Dr. Rivera. Los suplementos tienen efectos positivos sobre el crecimiento, mayor efecto cuando los niños que tienen retraso de crecimiento y niños menores de dos años. La suplementación es indicada para aumentar el estado de zinc rápidamente, para focalizar en grupos de riesgo, prevención/tratamiento de diarrea, prevención de anemia. No existen programas a nivel nacional de suplementación con zinc. Hay diferentes sales de zinc disponibles para la fortificación: cloruro de zinc, estearato de zinc, gluconato de zinc, óxido de zinc y sulfato de zinc, cada uno con diferentes características. También se presenta una serie de estudios sobre el efecto de la fortificación con zinc en parámetros biológicos (antropométricos y bioquímicos). Revela que hay pocos estudios sobre el efecto de las chispitas y el estado de zinc (posiblemente por el tiempo limitado de intervención- 2 meses ). Aun se carecen estudios sobre zinc sérico e impacto sobre indicadores antropométricos. En modificación/diversificación de la dieta, enfatiza en el aumento de biodisponibilidad de zinc (estrategias caseras que se pueden usar para disminuir la cantidad de fitato y aumentar la absorción de zinc de cereales, como la hidrólisis enzimática de acido fítico por remojo, fermentación) y biofortificación (maíz modificado genéticamente con menos fitato tiene mayor absorción). Conclusiones: la suplementación es beneficiosa para la salud, alimentos fortificados son aceptables, pero faltan más estudios de impacto y eficacia.
Vitamina A: fortificación con vitamina A (azúcar y aceites vegetales) Dr. Omar Dary, A2Z En las deficiencias de vitamina A se presenta deterioro de la conjuntiva y la córnea de ojo, reducción en la capacidad para contrarrestas infecciones, alteraciones en el desarrollo y crecimiento, reducción de la capacidad visual y reproductiva, ceguera permanente y muerte; La vitamina A no es solamente el nutriente de la visión, es el nutriente anti-infección.
El retinol circula ligado a la Proteína Unidora de Retinol (RBP). Se necesitan grasas para la absorción de vitamina A (su formula química liposoluble en los alimentos por lo general es el palmitato de retinol). En el organismo funciona como retinaldehido (pigmento visual) o acido retinoico (modulador genético). Carotenos y vegetales contienen precursores de vitamina A. La enzima que participa en la conversión de carotenos a retinol requiere participación del zinc. La bioeficacia es mayor en retinol en dieta o en suplementos de retinol (1:1), pero beta caroteno en aceite o suplementos la bioeficacia ya es de 2:1; el beta-caroteno de frutas tiene bioeficacia de 12:1; y el beta-caroteno en vegetales verdes se necesita de 24:1; recordando que siempre se requiere aceite y zinc para la conversión. Eso explica porque en los países en desarrollo, aunque el consumo de frutas y vegetales es elevado, se observa altas prevalencias de deficiencia de vitamina A. Si hay deficiencia de vitamina A, se requiere el consumo de alimentos de origen animal como fuentes o suplementos de retinol. El Dr. Dary revela que existen diferentes productos para la fortificación con vitamina A, como el beta-caroteno, esteres de retinol y los productos SD/MS y CWS/D (estos últimos en forma de polvo que pueden ser agregados en harinas y azúcares), que varían cuanto a su disponibilidad, absorción, estabilidad, costo (los últimos son aproximadamente 4 veces más caros que el retinol) etc. Presenta datos sobre la estabilidad de la vitamina A en la fortificación: la fortificación del aceite con vitamina A se requieren botellas opacas para mantener la estabilidad de la vitamina A. En América Latina y el Caribe la cultura es usar botellas transparentes. La pérdida de vitamina A es de 30% en 15 semanas en el aceite. En el azúcar hay la misma pérdida observada en el aceite, o sea, la estabilidad de vitamina A es aceptable. Después de 9 meses se mantiene cerca del 40% de vitamina A del azúcar. Los controles de calidad tienen que contar estas pérdidas naturales de vitamina A en los alimentos (ejemplo: margarina, mantequilla, leches, azúcar etc). El uso del azúcar en dulces, galletas, jaleas, limonadas, naranjadas lleva a pérdidas mínimas después de 24 horas. Compara dos productos, aceite y el azúcar para la fortificación. Comparación de la cobertura de harina de maíz, aceite y el azúcar, y se observa que en ciertos países africanos la cobertura del azúcar alcanzaría el 95% - aunque más caro tendrá mayor impacto porque tiene más penetración. En Uganda, por ejemplo, se necesitaría fortificar ambos alimentos, aceite y azúcar, para asegurar el consumo de por lo menos el 75% de la población. El beneficio nutricional depende de la cantidad de vitamina A que se va a consumir, y eso depende del consumo del alimento por la población. Hay que averiguar el consumo del micronutriente en los percentiles de consumo de alimento fortificado, observando el consumo en el percentil 5 (si alcanza los requerimientos diarios) y el percentil 95 (para no sobrepasar el límite superior). El que determina el nivel de fortificación es el consumo superior - para evitar la toxicidad. En los programas de fortificación son necesarios los datos de consumo por las clases sociales más altas. El criterio poblacional para la fortificación con micronutrientes no es basada en la RDA (que es para alcanzar el 97% de la población), sino en el EAR, en la necesidad promedio de determinado micronutriente. La evidencia de impacto es basada por la ingesta de micronutrientes, una serie de alimentos ya fue estudiada para la suplementación con vitamina A (aceite, harina, sal, azúcar, glutamato etc). En conclusiones: la fortificación con vitamina A es eficaz, independientemente del vehículo utilizado; la efectividad programática depende de la extensión de uso (cobertura) y la ingesta adicional suministrada; la viabilidad de un programa de fortificación es en función de la existencia de industrias formales y centralizadas, de un sistema de distribución eficiente y de la estabilidad aceptable de un nutriente; el costo por lo general es mayor con alimentos secos, pero puede que sea necesario para asegurar la cobertura.
Mesa Redonda: Suplementación con Micronutrientes a nivel nacional: Hierro, vitamina A, ácido fólico. Moderador: Dr. Ismael Soriano, OPS. Dra. Fanny Fernández. MSP. Dra. Mónica del Carmén Jácome-MSP. Dra. Rosario Chuquimarca. DPS Los Ríos. El primer día culmina con la mesa redonda sobre la suplementación con micronutrientes a nivel nacional (hierro, ácido fólico y vitamina A) en que se discuten los principales problemas, sobretodo la falta de presupuesto contínuo y permanente para el Programa de Micronutrientes. También se mencionan las dificultades en la coordinación e integración con otros programas, como Maternidad Gratuita. El trabajo a nivel comunitario y de familias también es mencionado como fundamental para garantizar el consumo de micronutrientes por la población. Se enfatiza que los programas carecen de monitoreo y evaluación.
Jueves, 31 de julio del 2008
Diseño, implementación, monitoreo y evaluación de los programas de fortificación de alimentos. Dr. Omar Dary, A2Z Inicia la presentación recordando que las tres expositoras en la mesa redonda del primer día del seminario puntualizaron la falta de presupuesto para actividades de monitoreo y supervisión. Refiere que actuar sin planificar es como una “pesadilla”. La fortificación masiva de alimentos podría ser efectiva si es conceptualizada como un programa; un programa se constituye por varios componentes que van desde la identificación de las necesidades, medición a M&E; cada componente tiene un responsable específico, y aunque todos son esenciales, ninguno de ellos es suficiente; fortificación de alimentos debe implementarse y regularse bajo el liderazgo de la salud pública. La magnitud del efecto de la fortificación también es función de la necesidad, de la magnitud de la deficiencia del micronutriente; a la medida que se corrige una deficiencia se vuelve cada vez más difícil corregir esta deficiencia por medio de la fortificación. Una serie de factores en la práctica pueden afectar totalmente a la efectividad de un programa de fortificación eficaz: otras deficiencias reducen la bioconversión, el ambiente disminuye la biodisponibilidad, inspección débil y productores no cumplen, hay heterogeneidad e incumplimiento por falta de control de calidad en las industrias, segregación y poca estabilidad de los micronutrientes agregados entre otras. Hay que evaluar el producto, pero también el programa. Para llegar a un programa efectivo, se necesita: estudios de eficacia, diagnóstico de la situación, políticas, normas (estándares) y reglamentos, implementación y producción, control de calidad en las fábricas, distribución, mercadeo y educación, inspección en fábricas, sitios de importación, mercados, monitoreo de desempeño, monitoreo de efectividad y finalmente monitoreo y evaluación. Hay que exigir fondos para M&E, de lo contrario no hay programa. Presenta varios tipos de fortificación: masiva (llega a la población general), comercial y focalizada (llega a grupos específicos de la población).
Los criterios para que un programa de fortificación masiva ocurra efectivamente son: biológicamente eficaz; técnicamente factible; económicamente viable; programáticamente controlable. 1. Ser eficaz significa que hay suministro suficiente del nutriente requerido, que el nutriente es biodisponible, fisiológicamente útil y la intervención tiene pocos o ningún efecto adverso; 2. Técnicamente factible significa que la producción es centralizada en fábricas formales, no produce cambios sensoriales, la estabilidad es aceptable (no se deteriora muy rápido), hay ausencia de segregación, se busca la dilución del fortificante en el alimento. 3. Económicamente viable significa: costo permisible tanto para el consumidor como para el productor y hay poco incremento en el precio (compatible con las prácticas de comercialización). Por último, el programa debe ser posible de ser regulado, fácil de supervisar (fabricas, sitios de importación, sitios de venta) y que sea posible de vigilar, monitorear y evaluar. Se aclara que el monitoreo regulatorio es el control de alimentos. Se presenta el esquema de M&E de un programa de fortificación de alimentos, monitoreo de desempeño y monitoreo de efectividad, con sus respectivas actividades. El componente de mercadeo social también puede ser evaluado. Del mismo modo también hay el monitoreo de desempeño y de efectividad para los programas de suplementación, con diferentes actividades. Es sumamente importante planear estas actividades y asignar responsables para las actividades de M&E. Idealmente deben ser actividades de M&E para todos los programas en conjunto que van a impactar el estado nutricional de la población. Por ejemplo, todos los programas que buscan impactar el estado nutricional de zinc, sea de suplementación o de fortificación, deben ser monitoreados en conjunto pues el impacto biológico depende de ambos programas. Los impactos en situación experimental y en situación real son diferentes y por eso las diferentes etapas de fortificación deben ser discutidas y revisadas incluyendo el sector privado (la industria). El monitoreo y evaluación debe ser permanente y continua. Es fundamental medir la ingesta nutricional, que es el primer indicador, el indicador básico, y luego se puede asociar a los biomarcadores en el monitoreo de los programas de fortificación de alimentos.
Fortificación de yodo en la sal. Ecuador. Dr. Paco Canelos, MSP Se presentan criterios para evaluar la eliminación sustentable de los DDI como problema de salud pública: La situación actual de yodo en sal ,90% con niveles superiores a 15 ppm, a nivel de fábrica, expendio y domicilio. A nivel de expendio refiere que se realizan controles internos y eternos y que todas las marcas de sal están dentro de la norma nacional. Se evalúan las yodurias buscando medianas de yodurias superior a 100 ug/dl y la proporción inferior a 50 ug/dl debe ser máximo 20%. La recolección de datos es a nivel nacional. También se considera como criterio el tamaño de la glándula tiroidea (porcentaje de error de 4% debido a la especificidad y sensibilidad del evaluador). Por ecografía, la meta de este indicador debe ser inferior al 5% del tamaño de la tiroides relativo al percentil 97. Los resultados indican que en el Ecuador este valor esta en 3.9%, o sea, adecuado con relación a la meta.
En puestos centinelas y puestos focales se evalúan las comunidades identificadas como de riesgo epidemiológico. Se presentan algunas investigaciones específicas en determinadas comunidades, como la comunidad focal Wampuick, de difícil acceso geográfico y cultural, cuyos indicadores revelaron problemas de deficiencia de yodo. Luego de educación y del reparto de muestras de la sal para promoción y aun así los resultados no mejoraron. Se decidió utilizar aceite yodado pues los problemas de DDI no mejoraron en el programa El programa de yodación de la sal seguirá con las actividades de M&E.
Fortificación de fluor en sal. Ecuador. Dra. Ximena Raza, MSP Se presenta el programa de fluoración de la sal. Ecuador tiene alta prevalencia de caries nitratadas. A partir de 1996 se inicia el programa con 4 líneas de base, con el objetivo de reducir en el 50% las caries en la población. El programa beneficia sobretodo a los que no pueden cubrir los costos de la odontología restaurativa.
Fortificación de la harina de trigo en Ecuador. Situación actual y perspectivas. Dra. Alicia Rodriguez, MSP- PCYT Se informa que la fortificación de la harina es una de las estrategias del PIM, iniciada en el 1995. Varios estudios realizados demuestran que la prevalencia de anemia en Ecuador está en un rango entre el 43 y el 80%.en embarazadas. En 1996 se realiza el estudio de línea de base para el PIM por el MSP, revelando que la anemia en embarazadas en UO del MSP es del 37% y niños menores de 1 año de 71%. La fortificación de la harina se basa en experiencia de otros países latinoamericanos, como Chile, Guatemala, Venezuela etc. Las consideraciones para implementar el programa incluyeron varios aspectos como: la decisión política, identificar el vehiculo apropiado, tecnológicamente factible de realizarlo y contar con el apoyo de la empresa privada. Se requiere fuerte coordinación inter-institucional y acuerdos entre el Estado y la industria. La implementación fue un proceso largo con un plan piloto y ensayos preliminares. Se presenta las fases de control y monitoreo y los niveles de control externo (inferior a 55 mg/kg no debe exceder del 10%, con intervalo de confianza de 95%). Se reitera que no se ha asignado regularmente un presupuesto para control y monitoreo. En este último año se contó con el apoyo de las provincias, y el personal del PCYT para la recolección de muestras. El programa cuenta con 20 molinos funcionando y 6 molinos cerrados. En el análisis de resultados se verifica problemas logísticos, y operativos, sobre todo por falta de presupuesto. Las causas de incumplimiento de la norma incluyen los resultados oportunos y la falta de retroalimentación a los molinos, lo que genera desmotivación; hay falta de incentivos a los molinos que cumplen la norma (ej: un sello de garantía de calidad); el monitoreo no es periódico; Como perspectivas se mencionan: la necesidad de concientización global del problema de deficiencia de hierro, mantener el lobby con la empresa privada, revisión permanente de las características del fortificante, contar con apoyo gubernamental; mejorar sistema de logísticas de muestreo; buen canal de retroalimentación con la industria; sello de garantía de fortificación para el sostenimiento del programa y un sistema de monitoreo a los diferentes
niveles. Se menciona que en julio de 2007 se realizó el taller en Cuenca de Fortificación de harina de trigo donde se resolvió el cambio del tipo de hierro: de hierro reducido a fumarato ferroso; también se menciona como perspectiva la transferencia del programa de fortificación a la Dirección de Nutrición del MSP y el compromiso de cooperación con OPS/OMS, PMA.
Estrategia Nacional para la erradicación de la malnutrición infantil. Instituto Nacional de Alimentación y Nutrición Dr. Rodrigo Yépez, MSP Nutrición El Dr Yépez manifiesta que este tema deberá ser abordado en la mesa redonda de la tarde, y enfocará la presentación en “Hacia donde Vamos con la Nutrición”. Revela que el área de la nutrición estaba escondida dentro de los modelos de atención integral en salud, con un grupo de 29 personas. Desde que se hizo evidente el problema de la crisis mundial alimentaria, se tomó la decisión política, por el gobierno nacional, en el sentido de visualizar más la nutrición. Ahora nutrición es un área dentro del Ministerio de Salud Pública dependiente del Proceso de normatización. Una serie de pasos son necesarios en estos momentos: hay que definir la política alimentaria nutricional del país, como política de Estado; el reordenamiento de la estructura y organización del área de nutrición a nivel central, provincial y regional; y la articulación al proceso de normatización del MSP; la coordinación intersectorial nacional e internacional; el fortalecimiento de los programas pre-existentes; creación de nuevos programas; creación del Instituto Nacional de Nutrición y Alimentación. Se presentan las propuestas de reorganización: a nivel de las provincias, coordinaciones provinciales, redes provinciales, la dimensión interinstitucional, capacitación permanente, titulo académico requerido para los jefes y direcciones provinciales. El Programa Nacional de Micronutrientes está fortalecido con la inclusión del Comité Nacional de Micronutrientes y con los programas nutricionales que se encontraban dispersos en diversas instancias del MSP; el programa requiere ampliar la cobertura especialmente hacia los niños. No debemos olvidar el problema fundamental muy relacionado al estado de salud como es la calidad del agua, la mayor parte de las ciudades de determinadas provincias el agua consumida no está apta para el consumo humano. Esto afecta directamente el estado nutricional. Considerando que debe existir un ente rector en el área de la nutrición se propone la creación del Instituto Nacional de Alimentación y Nutrición, dependiente del MSP que ejercería la rectoría alimentaria nutricional en el país. El Instituto debería centrarse en la investigación científica, sería responsable de formación de recursos humanos en niveles de grado y postgrado, apoyar la coordinación intra e inter-sectorial; su creación es una necesidad del país desde hace años, y aun más con el contexto de la crisis mundial alimentaria.
El portal Nutrinet.org – instrumento para la reducción del hambre y la desnutrición en América Latina y el Caribe Rachel Francischi, PMA Se inicia la presentación informando que nutrinet es el resultado de un trabajo de un equipo regional conformado por instituciones, empresas y países que, convocados por liderazgo del Programa Mundial de Alimentos de las Naciones Unidas - PMA, tienen por objetivo colocar en un solo sitio WEB toda la información y conocimientos disponibles, como forma de contribuir a erradicar la desnutrición y a mejorar las condiciones de nutrición, salud y desarrollo los niños y niñas merecen. Se presenta el video de nutrinet.org. Se aclara que en el
combate hacia la erradicación del hambre y la desnutrición, el área temática Vitaminas & Minerales nace en nutrinet.org como un llamado a atención de la principal carencia nutricional en Latinoamérica y en el Caribe, las deficiencias de micronutrientes. La principal tarea de esta área temática es ubicar, validar y publicar la información disponible sobre diversos aspectos relacionados a los micronutrientes y al hambre oculta, entre ellos las estadísticas actualizadas en la región sobre las deficiencias de micronutrientes (vitaminas y minerales), una base de datos completa con los programas, proyectos, estrategias, instituciones, expertos y buenas prácticas en el área, tanto aquellos realizados por instituciones gubernamentales, así como también por ONG's e instituciones privadas; presentar los últimos avances científicos en la prevención y control de las deficiencias de micronutrientes, noticias de interés en el área, presentar los eventos, foro de discusión, glosario de términos, editoriales y artículos de opinión por expertos en el tema. Se busca presentar información de calidad, que pueda ser utilizada para conocer o aplicar experiencias de otras latitudes a cada uno sus países, tanto a nivel académico como a nivel de los gestores y los funcionares que trabajan en los programas nutricionales de reducción, prevención y control de las deficiencias de micronutrientes. Se realiza un tour interactivo e informativo en el portal nutrinet regional, en el área temática V&M regional y en el portal nutrinet Ecuador para conocer los servicios prestados en nutrinet.org y para motivar a los participantes a contribuir como socios y a pertenecer a la red nutrinet.org.
Educación Nutricional. Ecuador. Nivel local. Dr. Marcelo Moreano, PMA Dra. Flor Cuadrado, MSP (Nivel central) Dra. Soraya Yamunaque, DPS-Azuay Dra. Nancy Lopez, DPS. Pestaza La sesión inicia con preguntas de Dr. Moreano a los participantes de la mesa sobre la organización en el Ministerio para la implementación de la estrategia de educación nutricional. Se aclara que desde el nivel central la estrategia esta organizada en 4 áreas, pero sin evaluación para medir los logros alcanzados: i) capacitación continua y permanente del personal de salud; ii) participación comunitaria (madres, en ferias de salud); iii) coordinación interinstitucional (formación de redes sobre todo en capacitación); iv) seguimiento y evaluación (no implementada totalmente, desarrollo en proceso). Se indaga sobre el enfoque hacia el tema de micronutrientes y se aclara que existen láminas de consejería principalmente sobre hierro y vitamina A y que actualmente se están enfocando los mensajes en el consumo de alimentos fuentes de micronutrientes, sobre todo en hierro. Se informa que los aspectos culturales son respectados. A nivel local, se informa que se trabaja en base a los lineamientos entregados a nivel central, con planificación de las actividades educativas anuales, de acuerdo al plan operativo y al presupuestario. Se respeta y cumple las actividades listadas en las 3 áreas citadas a nivel central, pero está pendiente la evaluación de impacto. Con UNICEF se esta trabajando una estrategia de educación nutricional “Mejor compra” y se trabaja nutrientes específicas – principalmente hierro, vitamina A. El mensaje clave en las recetas divulgadas es “Consuma estas recetas con sal yodada”. Nancy López felicita a las compañeras nutricionistas por el trabajo realizado aunque con limitados recursos y presupuesto. Se informa que a nivel local las actividades están llegando solamente a los promotores de salud de las diversas nacionalidades indígenas y que se requiere involucrar las
mujeres para que los resultados alcancen a los hogares. Dr. Marcelo Moreano resalta que en la estructura de los programas hay nivel formativo a nivel nacional, pero en la realidad local hay dificultades del punto de vista geográfico. Se cuestiona sobre la integración de otras instituciones y sus lineamientos en una estrategia nacional. Se informa que la planificación es fundamental y la implementación es gradual: inicialmente el enfoque es materno-infantil, principalmente la lactancia materna.
Ligadura tardía del cordón umbilical. Estrategia para disminuir la anemia en niños menores de 1 año. Dr. Eduardo Yépez, MSP Presenta la definición del clampeo del cordón umbilical y los resultados que demuestran que retardar el pinzamiento durante 45 segundos, manteniendo al recién nacido a nivel de introito vaginal, resulta en incremento del 11% en el volumen sanguíneo y del 24% de los glóbulos rojos, como una intervención costo-efectiva y costo-eficiente. Se presenta las dificultades durante el parto tipo cesárea. El pinzamiento temprano es aquel que se realiza inmediatamente luego del nacimiento hasta un máximo de 20 segundos. El manejo activo de la tercera etapa del parto ha demostrado reducir la hemorragia materna postparto y otras complicaciones maternas, es una estrategia válida para la madre, pero que pueda afectar el recién nacido. En las normas de atención del 2003 se afirma que se debe pinzar inmediatamente en determinados casos especiales sobre todo de enfermedades. Se presentan los riesgos y beneficios del pinzamiento tardío. El manejo en prematuros también hay disminución en la prevalencia de anemia y demás parámetros indicando que es beneficioso el clampeo tardío del cordón umbilical. El clampeo precoz disminuye los depósitos de hierro durante los seis primeros meses de vida. Sin embargo las investigaciones no enfocan en la madre en los pretérminos, pero en los resultados maternos de los neonatos a término, no se encontró efectos peligrosos del clampeo tardío. Conclusiones: en el Ecuador la ligadura temprana es tradicional en los servicios de obstetricia. Sin embargo, se reitera que hay que trabajar integrando acciones beneficiosas para la madre, el recién nacido y el niño. En el 2007 en el adendum a la norma del manejo activo del tercer periodo del parto del Ecuador se establece que la ligadura del cordón se realizará cuando cesen las pulsaciones del cordón umbilical. Esta es una práctica ancestral en las comunidades de Ecuador que resulta en beneficios para la salud pública.
Biofortificación de cultivos básicos. Estrategia para mejorar la nutrición humana Dra. Helena Pachón, CIAT Se inicia la presentación aclarando que CIAT pertenece al proyecto Agrosalud, financiado por Canadá, y conformado por varias instituciones de diferentes países latinoamericanos. Los cultivos biofortificados contienen mejores características nutricionales y agronómicas. Se informa que en Agrosalud no se están desarrollando cultivos transgénicos. Se afirma que la biofortificación puede aumentar la disponibilidad de alimentos en el hogar y aumentar la ingesta de nutrientes, propiciando la mejora en la seguridad alimentaria y nutricional.
La estrategia es enfocada en familias agrícolas, basada en una canasta de alimentos. Con 5 cultivos (arroz, fríjol, maíz, yuca y papa biofortificados) se podría mejorar el perfil nutricional de 12 a 48% de los países. Se buscan cumplir metas de contenido de hierro, zinc y beta-caroteno para cada alimento (aumentando desde el 50% hasta cuatro veces el contenido respecto a un cultivo no biofortificado). Las metas nutricionales para los cultivos biofortificados se asemejan a las metas nutricionales para alimentos fortificados. El impacto potencial nutricional, con base a los datos de FAO para Ecuador, con los cultivos biofortificados incorporados en la dieta ecuatoriana, se podría aportar 14% del RDA de hierro, 15% de zinc y 5% de vitamina A. Se presentan los datos del impacto real nutricional, con algunos estudios mundiales que revelan mejora del estado nutricional (ejemplo: arroz biofortificado con hierro en Filipinas; batata biofortificada con beta-caroteno en Mozambique; estudios de costo-efectividad en Nicaragua ejemplifican que la biofortificación es más costo-eficaz que la suplementación o la fortificación con hierro y la suplementación con zinc, pero no para la fortificación con zinc). Se informa que se ha logrado la inclusión del tema de biofortificación en los planes nacionales de micronutrientes, por ejemplo en Panamá y próximamente en Colombia. Se aclara que algunos cultivos no lograron el valor nutricional esperado, pero aun así tendrán un impacto intermedio en el estado nutricional. En ALC, la biofortificación puede contribuir con 42%, 28% y 21% más hierro, zinc y vitamina A, respectivamente, a la dieta. La biofortificación es una estrategia que no busca cambiar hábitos alimentares.
Mesa redonda Integración de programas de alimentación y nutrición en el Ecuador Moderador: Dr. Rodrigo Yépes Dr. Ricardo Gutierrez, Ministerio de Coordinación de Desarrollo Social Dr. Julio Alvear, MSP Dr. Ninfa León, Maternidad Gratuita Dra. Lorena Andrare, ORI El Dr. Yépez inicia la sesión solicitando a los colegas indicar sucintamente como piensa su institución/programa/actividad que puede contribuir para la Estrategia Nacional para la erradicación de la malnutrición infantil. Dr. Ricardo Gutierrez: La estrategia es de capital importancia para alcanzar los objetivos de desarrollo del país. La meta planteada es la erradicación de la desnutrición crónica severa y la reducción en 45% la desnutrición crónica para 2010. El problema de desnutrición infantil atraviesa varios sectores, como salud, educación, agua y saneamiento, temas productivos. Se planteó las causas inmediatas y planes a mediano y largo plazo. Se definieron los problemas más inmediatos y las prioridades actuales, que son varias: acceso a salud, atención a niño sano, materno-infantil, normativas del Ministerio para a tender a los niños, mujeres embarazadas y en lactancia, elemento central en las competencias del MSP, así como la política y normativa de micronutrientes, alimento complementario fortificado, atención materno-infantil, identificación de riesgos y prevención en el domicilio, y normativa técnica en atención primaria en salud, conjuntamente con vigilancia de calidad de agua en colaboración inter-
institucional, educación sanitaria ambiental, diversificación de los menús en la escuela, apoyo técnico a los comités de alimentación escolar. Se ha definido también como prioridad la incorporación en los aspectos curriculares el tema de educación en nutrición y alimentación, en escuelas de áreas rurales y urbanas marginales. En caso de agricultura, la vinculación es a través de programas de inclusión social. También se cita el programa “Aliméntate Ecuador”, distribuyendo canastas de alimentos vinculado a las estrategias de cambios de comportamiento. La Secretaría Técnica hizo un mapa de desnutrición infantil para conocer los niveles de desnutrición crónica a niveles de parroquias, provincias y nacional, cruzando varias variables y se determinó 3 cantones en cada una de las provincias prioritarias. Es fundamental lograr un programa de monitoreo de la estrategia para identificar problemas y revisarlos para lograr la meta del país. Dr. Julio Alvear: Se aclara que en la coordinación para lograr la erradicación de la desnutrición infantil se debe pensar y priorizar dos aspectos: invertir en agua y saneamiento y la lucha contra la pobreza. La experiencia de Ecuador revela las dificultades en el trabajo coordinado inter-institucional, pero se aclara que ésta es la base del éxito. Se reitera que hay que definir las funciones y limitar los trabajos para no duplicar esfuerzos. También se informa que se debe priorizar el binomio madre-hijo. En los pilotos los programas por lo general demuestran grande impactos, pero se debe recordar que son situaciones controladas; al lidiar con las comunidades la implementación es diferente. Se informa que se requiere instaurar las nuevas curvas de crecimiento de la OPS/OMS. También se cita el fomento a la producción local de alimentos como fundamental, así como el respecto a los hábitos culturales de la población. Se refiere que hay que incluir un agresivo sistema de comunicación, pero focalizado en la realidad. Debe haber un plan de monitoreo y evaluación de los programas en micronutrientes. Las decisiones políticas deben verse de acuerdo a los recursos financieros. Dra. Ninfa León: Informa que la ley de maternidad gratuita es del 1994 y fue reformado para el 1998 con el objetivo de eliminar la barrera económica a los servicios de salud de las madres embarazadas. El gobierno plantea la gratuidad y universalidad, pero es un proceso progresivo que dependerá de los recursos y la capacidad de implementación. La revisión de la ley en el 1998 surgió de la demanda de los ciudadanos. Se decidió en la revisión montar un sistema de gestión para que la ley se cumpla. Se crean los comités de usuarias con total autonomía del Estado, con función de vigilar y controlar. La ley separa al interior del MSP recursos financieros, pero no se hacen normas, solamente se exige el cumplimiento de las normas. La perspectiva en el futuro es el fortalecimiento del MSP y remodelación del modelo de gestión. Hay que separar las funciones y asignar recursos en función de los objetivos sanitarios. El programa de maternidad gratuita es un derecho. Maternidad gratuita no es responsable por hacer compras, sino de transferir los recursos a las unidades en función de los resultados aportados. Se exige que se cumpla las compras de proveedores calificados. Dra. Lorena Andrade: Informa que su institución trabaja en coordinación y vinculación con las demás instituciones relacionadas, como del sector educación. Se busca fortalecer la capacitación a las familias y evitar la centralización. Se aclara que el monitoreo y vigilancia del crecimiento solamente utiliza peso/edad, pero se está buscando retomar el indicador de desnutrición crónica. Es
importante mantener un sistema de información de monitoreo de crecimiento para conocer el impacto de los programas de Alimentación Complementaria y de Micronutrientes
OBSERVACIONES RELEVANTES •
La calidad técnica de los expositores internacionales como nacionales invitados, permitió el interés de todos los asistentes. Los temas tratados enfocaron todos los aspectos relacionados con el Control de la Deficiencia de Micronutrientes.
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Se apreció las experiencias internacionales frente a las nacionales, puntualizando sus fortalezas y debilidades
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Se evidenció la dispersión y descoordinación de los Programas relacionados al campo de la Alimentación y Nutrición.
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El Ministerio de Salud se encuentra empeñado en concentrar los Programas de Nutrición en una sola área.
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Es necesario revisar y normar la suplementación con hierro y vitamina A, en cuanto a los grupos de población y dosificación.
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Se considera necesario coordinar con Maternidad Gratuita con respecto a la suplementación con hierro a niños y embarazadas.
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Buscar la asignación presupuestaria par la sostenibilidad de los Programas.
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Buscar estrategias para ampliar coberturas.
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Fortalecer y promocionar los Programas de Educación Alimentaria.
CLAUSURA La clausura del seminario cuenta con palabras de Autoridades de Salud y Comité Nacional de Micronutrientes, que reiteran la importancia de la coordinación intra e interinstitucional, la adecuada asignación presupuestaria y las actividades de monitoreo y evaluación de los programas nutricionales dirigidos a mejorar el estado nutricional de la población ecuatoriana con relación a los micronutrientes.