Yaritza López Sánchez Mayo de 2013
Interviniendo la “Atención” como proceso psicológico superior Una guía de recursos
Interviniendo la “Atención” como proceso psicológico superior Una guía de recursos Yaritza López Sánchez Mayo de 2013
Introducción Esta guía se ha realizado con el objetivo de ser una ayuda en la orientación de futuros programas de intervención enfocados a la rehabilitación de pacientes con alteraciones en los mecanismos atencionales. Estará apoyada por ejercicios de estimulación a través de los cuales se pretende potenciar los procesos de atención y, de este modo, mejorar la funcionalidad del paciente en la vida diaria.
¿Qué es la Atención Como Proceso Cognitivo? El estudio de la atención es uno de los temas de mayor interés en el campo de la neuropsicología, al ser éste uno de los dominios psicológicos más complejos y relevantes de la cognición humana. La atención, participa y facilita el buen funcionamiento del resto de las funciones psicológicas, y además es prerrequisito funcional para el desempeño de la En primer lugar la guía se dirige al equipo de promayoría de las actividades de la vida diaria. fesionales que deberían participar en cualquier
¿A Quién se Dirige?
programa de intervención de pacientes con
Aun cuando a lo largo de la historia se han realizado diferen- alteraciones en la atención. (Neuropsicólogos, tes definiciones sobre atención atendiendo a los distintos Psicólogos, Neurólogos, Terapeutas Ocupacioenfoques actualmente no se ha llegado a un consenso so- nales entre otros.) bre su definición, sin embargo, a la hora de definir la atención deberían considerarse tanto sus componentes, como sus implicaciones en la función de control, al estar relacionada con varios sistemas neuronales (Pérez, 2008). Según Posner y Petersen (1990) la atención debería considerarse un tercer sistema neurofisiológico, de igual categoría que los sistemas motor (eferente) y sensorial (aferente), integrantes fundamentales del funcionamiento del sistema nervioso. En esta línea, Ríos y Periañez (2009) han definido la atención de forma amplia planteándola como “la habilidad mental de generar y mantener un estado de activación tal que permita un adecuado procesamiento de la información. La atención permite la selección de información específica entre múltiples fuentes disponibles. Ellos incluyen estimulación interna y externa, memoria, pensamiento e incluso acciones motoras. En este sentido al atención debe ser considerada como un complejo sistema de sub-procesos especializados que proporcionan precisión, velocidad y continuidad a la conducta”
Tipos de Atención
Es posible dividir los tipos de atención propuestos en el modelo clínico de Sohlberg y Mateer (1987 citado Sohlberg y Mateer, 2001), un modelo jerárquico de la atención, en donde los últimos niveles requieren un esfuerzo atencional mayor que los precedentes. Los componentes de la atención que describen son::
Arousal:
Implica los cambios en el cerebro que afectan al estado general (desde fases de sueño a estado de activación) para responder a cualquier estimulo ya sea interno o externo. La capacidad de estar despierto y de mantener la alerta, y seguir órdenes o estímulos.
Atención Focalizada
Habilidad para dirigir apropiadamente la atención a un estímulo; Capacidad para dar respuesta de forma diferencial a estímulos visuales, auditivos o táctiles específicos. No se tiene en cuenta el tiempo de fijación al estímulo. Ej: un sujeto que escucha la radio, oye el timbre de su casa y se levanta a ver quién es.
Atención Sostenida
Está relacionada con los aspectos temporales de la atención. Capacidad para mantener una respuesta conductual consistente durante una actividad continuada y repetida en un periodo de tiempo determinado. Se divide en dos subcomponentes: 1. Vigilancia 2. Control mental o atención sostenida Un ejemplo de vigilancia seria el trabajo llevado a cabo por un guardia de seguridad que debe permanecer mirando de forma constante las imágenes de las cámaras del sitio que vigila. Un claro ejemplo de atención sostenida, seria la tarea desempeñada por un operario de una cadena de producción alimenticia en la que deben separarse piezas de fruta de acuerdo a su tamaño. Bajo esta situación la tasa de estimulación (aparición de frutas de uno y otro tamaño) es elevada y continua, y la dificultad radica en el mantenimiento de una ejecución eficaz a lo largo del tiempo durante en que se lleve a cabo la tarea.
Atención Selectiva:
Capacidad de mantener una respuesta en un contexto de distracción. Supone seleccionar, de entre varias posibles, la información relevante a procesar inhibiendo interferencias. La distracción puede producirse a un nivel externo (como ruidos) o interno (como las preocupaciones). Un ejemplo de atención selectiva podría ser, escribir un ensayo mientras el compañero de piso escucha música a alto volumen.
Atención Alternante:
Capacidad de flexibilidad mental que permite al individuo alternar su foco de atención y moverse entre tareas con diferentes requerimientos cognitivos, así como controlar la información que será selectivamente atendida. Por ejemplo, cuando una persona está cocinando mientras pone la mesa.
Atención Dividida
Capacidad de flexibilidad mental que permite al individuo alternar su foco de Capacidad para atender simultáneamente a dos o más tareas o a más de un estímulo en una misma tarea. Es una medida de la capacidad general de trabajo en paralelo. Este modelo clínico de la atención ha permitido la elaboración de instrumentos de evaluación de la atención y de programas de rehabilitación de la atención. Un ejemplo de atención alternante seria cuando conducimos, y además estamos compañía de alguien, ya que podemos estar escuchando la radio, estar charlando mientras, a la vez, prestamos atención a la carretera, o preparar una comida y hablar por teléfono al mismo tiempo.
Modelos Cognitivos y Neuroanatómicos de la Atención
Uno de los modelos cognitivos y neuroanatomicos de la atención que más han repercutido en la neuropsicología y que mejor integran la complejidad de los circuitos atencionales es el modelos de Posner y Petersen, que a su vez ha impulsado nuevos investigaciones dando lugar a modelos como el Modelo de control de la atención de Corbetta y Shulman (2002).
1.Modelos de Posner y Petersen (1990) El modelo de Posner y Petersen (1990; 2012) establece que las áreas anatómicas propias del mecanismo de la atención son independientes de otras formas de procesamiento. Esta perspectiva sugiere que existe un sistema atencional en el cerebro que está anatómicamente separado de varios sistemas de procesamiento de la información. En otras palabras divide la atención en subsistemas que realizan diferentes funciones, pero están relacionados entre sí. Este modelo se compone de tres redes atencionales: el estado de alerta, la orientación hacia estímulos, y la detección de objetivos o funcionamiento ejecutivo. Estas tres redes o subsistemas realizarían diferentes funciones pero estarían conectadas entre sí, formando parte de un complejo circuito neuronal córtico-estriado-talámico, se conocen como red posterior, red anterior y red de vigilancia (Posner & Petersen, 1990).
La red de vigilancia
estaría encargada de generar y mantener el estado de alerta de los individuos para procesar señales de alta prioridad, lo que sustenta el aspecto que conocemos como atención sostenida. Implica el desarrollo y mantenimiento del nivel base de conciencia, entendida como estado generalizado de receptividad a la estimulación y a la preparación de respuestas. Esta red está constituida por las proyecciones norepinefrinérgicas procedentes del locus coreuleus a la corteza cerebral frontal y parietal, encontrándose lateralizada en el hemisferio derecho (Posner & Petersen, 1990).
La red ejecutiva
o la red atencional anterior es la que nos permite ser selectivos con la información prioritaria, estaría involucrada en tareas de cambio, control inhibitorio, resolución de conflictos, detección de errores y localización de recursos atencionales, facilita los procesos de planeación, el procesamiento de estímulos novedosos y la ejecución de nuevos repertorios. Esta red estaría formada principalmente por el cíngulo anterior y el área motora suplementaria, el cortex orbitofrontal, el cortex prefrontal dorsolateral y ciertas porciones de los ganglios basales y el tálamo, es decir, las áreas que forman parte del circuito del ejecutivo central (Posner & Petersen, 1990).
La red de orientación
o red atencional posterior participa en la selección de la información sensorial, regula la dirección y el objetivo de la atención, se relaciona con la percepción y sustentaría la atención viso-espacial. La mayor parte de los datos existentes hacen referencia a la modalidad visual. Esta red está formada por la corteza parietal posterior (implicada en la atención de desplazamiento entre hemicampos visuales; mientras la corteza parietal posterior izquierdo controla la atención perceptiva del hemicampo espacial contralateral, el derecho controla ambos hemicampos visuales), los núcleos pulvinar (filtra la información relevante de la no relevante) y reticular (facilita el desplazamiento de la atención visual y la orientación del organismo hacia los objetos de interés) del tálamo y los colículos superiores (Posner & Petersen, 1990).
2. Modelo de Corbetta y Shulman.
Uno de los modelos que puede considerase heredero de las redes de Posner, además de ser uno de los más actualizados es el modelo de Corbetta y Shulman (2002), básicamente su contribución ha sido la incorporación de los resultados de la neurofisiología animal y de la neuroimagen funcional en humanos al sistema de redes atencionales distribuidas pero en interacción. Estos autores plantean la existencia de dos redes cerebrales, parcialmente independientes, que desempeñan dos tipos de funciones diferentes y complementarias a la vez en el control de la atención. Por un lado el sistema integraría partes de la corteza intraparietal y del surco frontal superior, y estaría implicado en los mecanismos de selección de estímulos y respuestas en virtud de las metas del individuo. Por otra parte incluiría el córtex témporo-parietal y la corteza frontal inferior, lateralizado en el hemisferio derecho, que estaría especializado en la detección de estímulos conductualmente relevantes y, en particular, aquellos inespecíficos o novedosos. Este sistema ventral fronto–parietal interactuaría con la red dorsal fronto-parietal a modo de cortocircuito, redirigiendo la atención a los eventos novedosos. En resumen pude decirse que este sistema (red fronto-parietal dorsal) sería el responsable del establecimiento de conexiones entre la información sensorial relevante y las representaciones motoras adecuadas y la red fronto-parietal ventral estaría especializada en la detección de estímulos importantes, particularmente novedosos. Esta red (fronto-parietal ventral) funciona como un ‘interruptor’ para el sistema dorsal, dirigiendo la atención a los acontecimientos más destacados (Corbetta y Shulman 2002).
¿Cuáles son las Principales Alteraciones de la Atención? Los déficit de atención se encuentran dentro de las alteraciones más habituales en lo que refiere a las patologías o disfunciones neuropsicológicas, éstos interfieren significativamente en el funcionamiento de otros procesos cognitivos importantes como la memoria, funciones ejecutivas, orientación, concentración, entre otros (Cuervo & Quijano, 2008). Si lo que se quiere es describir de forma estructurada las principales alteraciones de los mecanismos atencionales resulta imprescindible revisar el modelo de Sohlberg y Mateer (1987 citado por Sohlberg y Mateer, 2001) basado en la investigación experimental, como en la observación clínica de los déficit de los pacientes y de las quejas subjetivas de estos. A continuación se mencionan las alteraciones propuestas por dicho modelo.
1. Alteraciones de la Alerta y la Atención Focalizada Las alteraciones en este sistema difieren desde el coma hasta el estado de respuesta normal en vigilia, pasando por la desorientación, la baja respuesta a la estimulación, la ausencia de reflejos, la somnolencia, etc. Esta alteración puede ser operativizada en términos del grado de sincronización /desincronización de la actividad eléctrica cerebral a través del electroencefalograma (EEG). Entre los procedimiento más habituales para la evaluación de la alerta tras el daño cerebral estaría la escala de coma de Glasgow (Teasdale y Jennett, 1974) y el test Galveston Orientation and Amnesia(GOAT)
2.Alteraciones de la Vigilancia y la Atención Sostenida Las alteraciones en este tipo de atención pueden evidenciarse en pacientes con dificultades marcadas en mantener la atención en una tarea que requiera un periodo de tiempo prolongado. Los sujetos con estas alteraciones se cansan o fatigan con facilidad y necesitan con frecuencia periodos de descanso. Es importante tener claridad sobre las diferencias entre vigilancia y atención sostenida. Por un lado, la vigilancia es el proceso que se lleva acabo para detectar estímulos de escasa aparición, complejos de discriminar y en tareas monótonas y de muy larga duración. Las tareas de vigilancia evalúan la rapidez con la que un sujeto puede responder a ciertas señales visuales o auditivas en un contexto monótono o aburrido. Estas dificultades no tienen tanto impacto en la vida del paciente debido a que el tipo de tareas que ponen en marcha estos mecanismos no son muy comunes en la vida diaria. Sin embargo el impacto que tienen las alteraciones en la atención sostenida es mucho mayor, ya que la alta tasa de estimulación es muy frecuente en el entorno en que vivimos. Para su evaluación se hace uso de pruebas como tareas de cancelación.
3. Alteraciones de la Atención Selectiva Estas alteraciones suelen manifestarse de dos maneras. Por un lado, una atención guiada en exceso por estímulos externos lleva a un aumento en la distractibilidad, y por consiguiente la dishabilidad para seleccionar apropiadamente que estímulos son los más adecuados en cada situación. Los casos más graves estarían caracterizados por conductas de utilización (consistentes en usar de forma repetida, impulsiva y sin ninguna finalidad los objetos se tienen delante, aunque sea inapropiado o innecesario en ese momento). Por otro lado, las dificultades de atención selectiva pueden reflejarse a través de un comportamiento rígido, inflexible o perseverativo. • Entre las pruebas más utilizadas para la evaluación de este componente se destaca el Test de Stroop (Golden, 2001).
4. Alteraciones de la Atención Alternante Hacen referencia a las dificultades para cambiar de foco atencional entre estímulos atendidos, tareas o metas de acción. Implica la incapacidad para adaptar la conducta a las necesidades o demandas del entorno en situaciones en las que haya que reorientar los objetivos o repertorios de conducta cuando la actuación no esté llevando a la consecución de las metas. Esto puede evidenciarse cuando un paciente tiene dificultades para abandonar momentáneamente una tarea, realizar otra y volver a la tarea que había abandonado justo donde la había dejado, mostrando una conducta estereotipada, perseverativa y poco adaptativa.
5. Alteraciones de la Atención Dividida Uno de los principales problemas tras sufrir una lesión cerebral y que más condiciona la reincorporación a la vida cotidiana es la dificultad para realizar simultáneamente varias tareas. Tareas que antes eran automáticas para el paciente deben realizarse de manera controlada lo que limita en gran medida la velocidad y la eficacia de la ejecución. Es importante discriminar en cada paciente si la alteración es el resultado de una limitación en la capacidad de procesamiento o de reducción de la flexibilidad cognitiva. Se utilizan pruebas de evaluación como tareas de escucha dicótica.
6. Alteraciones de la velocidad de Procesamiento de la Información La velocidad en el procesamiento de la información explica muchas de las alteraciones atencionales que muestran los pacientes en las evaluaciones neuropsicológicas especialmente en aquellas que tienen en cuenta el tiempo de ejecución. Por lo que resulta imprescindible discriminar que parte de las dificultades del paciente se deben a la lentitud y que parte es consecuencia de la alteración de un componente atencional. Pues en función de los hallazgos se podrán orientar los objetivos del tratamiento. También es importante tener en cuenta que la lentitud puede ser la expresión de una reducción en la alerta tónica, pero también puede deberse a una alteración más específica para un proceso cognitivo y estar vinculada solo con este. Este componente puede ser evaluado por pruebas como, Trail Making Test (forma A) (Reitan, 1992), Test de Stroop, Factor de velocidad de proceso de WAIS III (Wechsler, 1999), entre otras.
7. Heminegligencia
Esta alteración también conocida como hemi-atención se refiere a un síndrome en el que el paciente ignora o no presta atención a la región del espacio contralateral a la lesión. No se trata de una alteración sensorial ni perceptiva, sino un déficit atencional genuino. Cada vez existe un mayor consenso en que el déficit no versa sobre el hemicampo izquierdo, sino sobre la mitad izquierda de cualquiera que sea el objeto de la atención. En relación a la gravedad de los síntomas, el paciente puede no comer la parte izquierda del plato, leer solo la mitad derecha de las páginas o las palabras, vestir solo la mitad derecha de su cuerpo, e incluso en los casos más graves negar que la parte izquierda de su propio cuerpo les pertenezca. Finalmente es importante resaltar que generalmente esta alteración va unida a falta de conciencia sobre el déficit lo que dificulta su tratamiento y que los instrumentos más utilizados para su evaluación son: Bisección de líneas, tareas de cancelación, tareas de lectura, observación, dibujo de un reloj, una casa etc.
Rehabilitación Cognitiva Barbara Wilson (2002) plantea que la rehabilitación cognitiva debe entenderse como un proceso mediante el cual las personas afectadas tras una lesión trabajan junto con los profesionales del servicio de salud, para remediar o aliviar los déficits cognitivos que surgen a partir de una lesión neurológica. Sin embargo, paralelo a esto las personas con déficits cognitivos derivados de lesiones cerebrales son propensas a tener un número asociado de problemas tales como la ansiedad, la depresión, y dificultades en la comunicación e interacción social, por lo que también deberían ser abordados, involucrando a su vez a familiares y otras personas en la planificación y ejecución de la rehabilitación cognitiva. Lo anterior coincide con lo que refieren Sohlberg y Mateer (2001), sobre no olvidar la influencia de los aspectos emociónales, conductuales, y los problemas físicos sobre los cognitivos y viceversa. En este sentido, Mateer (2003) propone una serie de principios y objetivos que deberían tenerse en cuenta a la hora de llevar a cabo un programa de rehabilitación.
Principios
Objetivos
La rehabilitación cognitiva debe ser individualizada.
Comprender los procesos subyacentes al daño y su evolución.
Un programa de rehabilitación cognitiva requiere del trabajo conjunto de la persona, la familia y los terapeutas.
Identificar las fortalezas, debilidades y estilo de vida premórbido.
La rehabilitación cognitiva debe centrarse en alcanzar metas relevantes, en función de las capacidades funcionales de la persona y mediante mutuo acuerdo.
Realizar una evaluación completa de las capacidades cognitivas preservadas y alteradas.
La evaluación de la eficacia de una intervención cognitiva debe incorporar cambios en las capacidades funcionales.
Evaluar el nivel de conciencia y capacidad de autorregular las emociones y comportamientos.
Un programa de rehabilitación debe incorporar varias perspectivas y diversas aproximaciones.
Evaluar el estilo de afrontamiento y las respuestas emocionales a retos o fracasos cognitivos.
Adoptar un enfoque ecléctico que incluya disciplinas conductuales, sociológicas, psicológicas y neuropsicológicas.
Evaluar las demandas y apoyos disponibles en el ambiente actual y futuro.
Un programa de rehabilitación debe tener en cuenta los aspectos afectivos y emocionales que el daño conlleva.
Evaluar la capacidad de aprendizaje y hacer uso de aquellas formas que tiene cada individuo para aprender más fácilmente
Los programas de rehabilitación deben tener un componente de evaluación constante.
Evaluar el grado de comprensión que tiene la familia acerca de las dificultades conductuales y comportamentales, la naturaleza y la cantidad de apoyo que pueden brindar y sus expectativas hacia el tratamiento.
El análisis de la información expuesta en la tabla anterior, llevada cabo por un equipo interdisciplinario con la disposición de discutir datos y coordinar servicios incrementara la posibilidad de identificar y administrar programas de rehabilitación efectiva (Mateer, 2003).
Rehabilitación Neuropsicológica Y Estimulación Cognitiva de la Atención Una de las funciones más vulnerables al daño cerebral es el mecanismo de la atención, de acuerdo con esto, la necesidad de rehabilitación de los déficits atencionales surgen al tener en cuenta la alta prevalencia y las grandes limitaciones funcionales que causa (Roig, Ríos, & Lapedriza, 2011). Es importante aclarar que antes de poner en marcha un programa de rehabilitación de la atención debe tenerse en cuenta que hasta hace relativamente poco se tendía a considerar la atención, la memoria y las funciones ejecutivas como procesos separados, sin embargo ahora sabemos que son procesos interdependientes a nivel neuro-anatómico y funcional, que por tanto deberían constituir el objetivo principal de cualquier programa de rehabilitación, puesto que los mecanismos cognitivos relacionados con estas tres funciones coinciden e interactúan de manera compleja por lo que resulta difícil hablar e intervenir un proceso, en este caso de atención sin referirse a los otros (Sohlberg y Mateer 2001). En el ámbito de la rehabilitación de la atención se pueden distinguir varios tipos de intervención: restauración, sustitución y compensación de la función. Sin embargo, en la literatura es común reducirlo a dos, la restauración y la compensación. El objetivo de la restauración es mejorar por medio del tratamiento los déficits generados por las lesiones a través de actividades sistemáticas, se intenta reforzar estas habilidades a través del ejercicio y la practica repetida bajo el supuesto de que la red neuronal implica-
da en su ejecución estaría siendo entrenada y se facilitara así el crecimiento axonal (Lubrini, Periañez, & Rios-Lago, 2009) En esta línea podemos distinguir entre dos posturas sobre el tipo de intervención que se puede llevar a cabo, uno, dirigido componentes específicos y otro más generalizado o inespecífico. Asumiendo la postura de que le atención no es un mecanismo unitario si no que hace parte de una red de componentes específicos se propone el modelo clínico de Sohlberg y Mateer para la rehabilitación de la atención, conocido como, Attention Process Training (APT). Se trata de un conjunto de ejercicios dirigidos a rehabilitar la atención a través de la estimulación de sus componentes, atención sostenida, selectiva, alternante y dividida. Las tareas se van ordenando jerárquicamente por su nivel de dificultad, La complejidad de las tareas se va incrementando en función de los objetivos que se van consiguiendo y, finalmente, se incluyen componentes complejos de control atencional y memoria operativa (Rios- Lago, Muñoz,& Lapedriza, 2007). Dentro de los recursos o programas en el contexto hispano, se puede resaltar el programa Gradior (Fundación Intras, 2000), un software informático estructurado de rehabilitación neuropsicológica que incluye diversos módulos orientados a la estimulación de la atención, y que permite la interacción directa del paciente con el computador, facilitando la habilitación de procesos cognitivos superiores deteriorados, éste cuenta con tareas específicas para la atención focalizada sostenida y selectiva y los resultados obtenidos, por investigaciones (Orihuela et al., 2001) verifican la eficacia del programa, logrando en las personas intervenidas un mejor desempeño o mantenimiento cognitivo, a lo largo del tiempo, especialmente en tareas atencionales. Como ya se mencionó existe un enfoque diferente a la restauración, la compensación, o estrategias compensatorias, estas se centran en enseñar al paciente a usar recursos alternativos o ayudas externas que le permitan realizar las actividades de la vida diaria, evitando así las dificultades producto de los déficits, en el caso de la atención, se abarcan diferentes estrategias: entrenamiento de habilidades atencionales específicas; manejo de la presión del tiempo; ayudas externas; aprendizaje de estrategias metacognitivas, modificación del entorno; apoyo psicosocial todos abordajes enfocados a minimizar los déficits (Lubrini, Periañez, & Rios-Lago, 2009 & Roig, Ríos, & Lapedriza, 2011). El uso y la elección de las estrategias restaurativas o de compensación más adecuadas van a depender de una serie de variables que es fundamental tener en cuenta: el tipo de paciente, la fase del proceso de recuperación, el estado cognitivo general del paciente y la respuesta a la intervención. En relación a la efectividad de las intervenciones, se puede decir que existen pocos estudios sobre la eficacia de los diversos tipos de intervención enfocados a la rehabilitación de los procesos atencionales y estos además son divergentes, pese a esto se pueden resaltar algunas conclusiones. En términos generales, los efectos más favorables parecen ser el resultado de tratamientos que hacen uso de la estimulación secuencial y jerárquica dirigida a componentes específicos, frente a las intervenciones no especificas (Leclercq & Sturm, 2002 citados por Lubrini, Periañez, & Ríos-Lago, 2009). Otro aspecto de gran importancia en relación al tema de la efectividad, es la generalización de los aprendizajes a tareas que no han sido directamente entrenadas como son las actividades de la vida diaria las cuales requieren un gran número de capacidades atencionales para ser llevadas a cabo con éxito, en este sentido Céspedes y Tirapu (2001) proponen los siguientes principios básicos.
• • • • •
Incluir en los programas de rehabilitación tareas dirigidas a favorecer la generalización. Identificar los reforzadores en el contexto natural del paciente. Utilizar en el contexto de entrenamiento materiales y situaciones parecidas a las usadas en el contexto real. Emplear ejemplos durante el entrenamiento. Valerse de medidas que permitan el siguiente del nivel de generalización de lo mencionado.
Sugerencias prácticas en los proceso rehabilitatorios de la atención. • • • • • •
Descansar entre tareas realizadas y cambiarlas frecuentemente para mantener el interés Plantear tareas de mayor dificultad en momentos en que el paciente se encuentra más descansado Dar instrucciones caras y concisas con el objetivo de reducir la cantidad de información que debe ser procesada. Modificar el entorno evitando interferencias Ofrecer ayuda verbal durante las actividades ayudando a refocalizar. Dar tiempo para terminar las tareas (Roig, Ríos, & Lapedriza, 20).
Antes de finalizar la descripción de las variables a tener en cuenta en los procesos de intervención de las alteraciones atencionales se sugiere tener en cuenta el modelo de rehabilitación en la Resolución de Problemas de Evans (2001 citado por Muñoz y Tirapu, 2004) que supone la toma de conciencia del problema, la monitorización, la evaluación, el desarrollo de un plan y la iniciación de la acción dirigida a su resolución (Fig. 1).
Figura 1. Marco para la planificación y solución de problemas Tomado de Muñoz y Tirapu, 2004. Rehabilitación de las funciones ejecutiva. Revista de Neurología, 38 (7), 656-663.
Ejercicios Prácticos de Estimulación y Rehabilitación de la Atención Las siguientes láminas de estimulación se presentan como material de apoyo a los programas de rehabilitación. Las actividades están fundamentadas en los modelos clínicos de Sohlberg y Mateer y Posner y Petersen y están enfocadas a mejorar y mantener la capacidad de concentración y atención en sus diversas modalidades.
Tareas de Atención Sostenida Ejercicios de Cancelación Las tareas de atención sostenida utilizan, ejercicios de cancelación de números, letras o dibujos, o series numéricas, control mental de números y secuencias alfabéticas (Roig, Ríos, & Lapedriza, 2011). Las tareas que se muestran a continuación, implican procesos como la atención sostenida, el rastreo visual, la atención selectiva, la memoria de trabajo y la velocidad de procesamiento. Incluso haciendo algunas modificaciones es posible emplear ejercicios de cancelación para estimular la atención alternante; un ejemplo podría ser: tachar todas las letras R y las letras S pero de forma alterna. “Empiece por la letra R ; cuando escuche la palabra “cambio” tendrá que dejar de buscar las “R” y tachar las S y así sucesivamente. Materiales: Láminas con diferentes letras, números o símbolos. Instrucciones: se requiere que el paciente de una respuesta consistente ante estímulos presentados visualmente. Se proporciona al paciente la hoja con los estímulos. El participante debe ir tachando o marcando solo un determinado estimulo, por ejemplo todas las “R” o todos los “5” que aparecen en conjunto de letras y de numeros, respectivamente, la dificultad del ejercicio puede aumentar en funcion de varios factores : Numero de estímulos que debe buscar; Asignado a cada estimulo un color diferente (“tache todas las R con el lápiz de color rojo y las S con el color vede”); Indicar al sujeto que tache todas las R y las S solo cuando aparecen consecutivamente. Dependiendo de los recursos del paciente y de los objetivos del entrenamiento se decidirá si dejar disponibles o no las instrucciones de la tarea durante su desarrollo, implicando la capacidad de memoria operativa.
El paciente debe buscar y tachar solo los números que encuentre.
Tomado de Sardinero, A. (2010). Estimulación cognitiva para adultos: cuaderno de introducción y ejemplos. [s.l.]: Gesfomedia.
Rodear con un círculo las letras que se repiten en cada fila
Tomado de Sardinero, A. (2010). Estimulación cognitiva para adultos: cuaderno de introducción y ejemplos. [s.l.]: Gesfomedia.
Tareas de Búsqueda de Símbolos Materiales: lamina con símbolos y dibujos con números asignados y la misma lamina sin los números. Instrucciones: se da la paciente un ahoja en la que aparecen en la parte superior unos símbolos a los que se ha asignado un número. Posteriormente el sujeto encuentra los mismos símbolos pero sin el número correspondiente. El ejercicio consiste en verificar el número asignado a cada estímulo y escribirlo en la casilla correspondiente. La dificultad puede aumentar en función de los siguientes factores: semejanza entre los símbolos que puede implicar en mayor o menor medida la capacidad de atención sostenida, atención selectiva; presencia o no de un intervalo de tiempo para completar la tarea.
El sujeto tiene que asignar a cada símbolo el número correspondiente y escribirlo en la casilla adecuada.
Tomado de Lubrini, G., Periañez, J. A., & Ríos-Lago, M. (2009). Estimulación cognitiva y rehabilitación neuropsicológica de la atención. En Elena M, Juan, B, Nekane, G, Begoña, G, Genni, L, José Antonio, P, Marcos, R-L, Ignacio, S, Javier, T, Amaica, Z (Autores), Estimulación cognitiva y rehabilitación neuropsicológica. (pp. 35-59). Barcelona: Editorial UOC.
El sujeto tiene que asignar a cada dibujo el número correspondiente y escribirlo en la casilla adecuada. Lubrini, G., Periañez, J. A., & Ríos-Lago, M. (2009). Estimulación cognitiva y rehabilitación neuropsicológica de la atención. En Elena M, Juan, B, Nekane, G, Begoña, G, Genni, L, José Antonio, P, Marcos, R-L, Ignacio, S, Javier, T, Amaica, Z (Autores), Estimulación cognitiva y rehabilitación neuropsicológica. (pp. 35-59). Barcelona: Editorial UOC.
Tareas de Sopa de Letras Ejercicios útiles para en entrenamiento de la atención sostenida, selectiva y para rastreo visual. Materiales: lamina cuadriculada que contiene una letra en cada una de las celdas. Instrucciones: cosiste en encontrar una serie de palabras inmersas en un conjunto de letras desorganizadas
Supone al sujeto buscar las siguientes palabras que indican diferentes tipos de deporte: ajedrez atletismo , baloncesto, balonmano, boxeo, ciclismo, escalda, esquí, futbol, judo , golf, natación, pelota, remo, rugby, tenis, vela, waterpolo. Extraída de Lubrini, G., Periañez, J. A., & Ríos-Lago, M. (2009). Estimulación cognitiva y rehabilitación neuropsicológica de la atención. En Elena M, Juan, B, Nekane, G, Begoña, G, Genni, L, José Antonio, P, Marcos, R-L, Ignacio, S, Javier, T, Amaica, Z (Autores), Estimulación cognitiva y rehabilitación neuropsicológica. (pp. 35-59). Barcelona: Editorial UOC.
Tareas De Lectura Material: Lamina en la que aparece un texto cuyas filas tienen un numero asignado. La lámina tiene una línea roja vertical en su lado izquierdo. Instrucciones: Se presenta al sujeto un texto en el que aparecen unos números al principio y al final de cada línea. El número con el que termina cada fila es el mismo con el que empieza la fila siguiente: así, los números constituyen una guie que permite al paciente proceder de forma ordenada en la lectura, atendiendo a todas las palabras de izquierda a derecha y pasando de una fila a la consecutiva. En la parte izquierda del texto aparece una línea roja vertical muy llamativa con el objetivo de atraer la atención del paciente hacia el lado que suele desatender.
Tarea de lectura para el entrenamiento de la atención espacial y el rastreo visual.
Lubrini, G., Periañez, J. A., & Ríos-Lago, M. (2009). Estimulación cognitiva y rehabilitación neuropsicológica de la atención. En Elena M, Juan, B, Nekane, G, Begoña, G, Genni, L, José Antonio, P, Marcos, R-L, Ignacio, S, Javier, T, Amaica, Z (Autores), Estimulación cognitiva y rehabilitación neuropsicológica. (pp. 35-59). Barcelona: Editorial UOC.
Tareas De Búsqueda De La Diferencia Ejercicios donde se ven implicados proceso como la atención sostenida, la búsqueda y el rastreo visual, la atención selectiva y la memoria de trabajo Materiales: Lamina en la que aparecen dos dibujos parecidos pero que se diferencias en algún aspecto. Instrucciones: Se presentan al paciente dos figuras parecidas pero no iguales; el ejercicio consiste en encontrar los detalles por los que se diferencias
Ejercicio de búsqueda de diferencias
Extraída de Lubrini, G., Periañez, J. A., & Ríos-Lago, M. (2009). Estimulación cognitiva y rehabilitación neuropsicológica de la atención. En Elena M, Juan, B, Nekane, G, Begoña, G, Genni, L, José Antonio, P, Marcos, R-L, Ignacio, S, Javier, T, Amaica, Z (Autores), Estimulación cognitiva y rehabilitación neuropsicológica. (pp. 35-59). Barcelona: Editorial UOC.
Ejercicio de búsqueda de imágenes iguales a una figura modelo que aparece enmarcada en la parte superior de la hoja. Lubrini, G., Periañez, J. A., & Ríos-Lago, M. (2009). Estimulación cognitiva y rehabilitación neuropsicológica de la atención. En Elena M, Juan, B, Nekane, G, Begoña, G, Genni, L, José Antonio, P, Marcos, R-L, Ignacio, S, Javier, T, Amaica, Z (Autores), Estimulación cognitiva y rehabilitación neuropsicológica. (pp. 35-59). Barcelona: Editorial UOC.
Tareas de Atención Alternante Las tareas para entrenar este mecanismo requieren redirección flexible de la atención, se deben introducir cambio en las demandas de las tareas. Aquí son efectivos ejercicios como tachar primero números y, después de un determinado aviso, cambiar y tachar letras, o tareas de sumas y restas. Requieren también atención sostenida y memoria de trabajo. Materiales: Lamina en la que aparecen, distribuidos de forma desordenada, unos círculos y unos cuadrados cada uno de los cuales contiene un número. Instrucciones: El ejercicio consiste en unir los números en orden creciente, empezando por el número 1, alternando círculos y cuadrados. De esta manera en numero 1 enmarcado en un círculo se unirá al número 2 en un cuadrado. El numero 3 tendrá que aparecer en un círculo y así sucesivamente.
La tarea consiste en unir los números en orden creciente, empezando por el 1, alternando un círculo y un cuadrado. Lubrini, G., Periañez, J. A., & Ríos-Lago, M. (2009). Estimulación cognitiva y rehabilitación neuropsicológica de la atención. En Elena M, Juan, B, Nekane, G, Begoña, G, Genni, L, José Antonio, P, Marcos, R-L, Ignacio, S, Javier, T, Amaica, Z (Autores), Estimulación cognitiva y rehabilitación neuropsicológica. (pp. 35-59). Barcelona: Editorial UOC.
Tareas de Atenci贸n alternante; Tiempo estimado:5 min. Una con una l铆nea y siguiendo el orden correcto los meses del a帽o Tomado de Gil, P., Yubero, R., & Mor贸n, Ll. (2005) Ejercicios para potenciar la memoria de los enfermos de alzheimer. Madrid: Editorial Just in Time S.L
Tareas De Atención Selectiva Pueden llevarse a cabo ejercicios similares a las utilizados en la atención sostenida, a los que se incorpora información irrelevante o interferencias (ruido, movimiento) o tareas con superposición de distractores visuales. (Roig, Ríos, & Lapedriza, 2011).
Una con una línea y siguiendo el orden correcto los meses del año, alternando entre estos los números en orden creciente. Tomado de Gil, P., Yubero, R., & Morón, Ll. (2005) Ejercicios para potenciar la memoria de los enfermos de alzheimer. Madrid: Editorial Just in Time S.L
Marque con un c铆rculo todas las gasolineras que aparecen en el siguiente mapa de una ciudad durante al menos un minuto. A continuaci贸n, marque con un c铆rculo todos los restaurantes que aparecen en el siguiente mapa de la ciudad Tomado de Gil, P., Yubero, R., & Mor贸n, Ll. (2005) Ejercicios para potenciar la memoria de los enfermos de alzheimer. Madrid: Editorial Just in Time S.L
Tareas de Atención Dividida La estimulación de esta área pretende combinar dos tareas de vigilancia , una visual y la otra auditiva, por ejemplo , realizar un ejercicio de atención sostenida mientras se lleva a cabo una tarea de tiempo de reacción computarizada o , mientras se lee un texto , contar el número de veces que aparece una determinada palabra (Roig, Ríos, & Lapedriza, 2011). Material: Una baraja de cartas y una lámina en la que aparecen grupos de letras desordenadas que forman palabras. Instrucciones: Se trata de que el sujeto clasifique una baraja de cartas en función del valor y, simultáneamente, escuche una presentación verbal de 4 letras que, ordenadas, forman una palabra. El sujeto deberá formular la palabra mientras ordena las cartas. La dificultad de la tarea aumenta dependiendo de la longitud de las palabras estimulo, de la rapidez con la que se presentan al sujeto las diferentes letras y de la velocidad que se puede requerir en la ejecución de la tarea de clasificación de cartas.
Secuencia de letras que ordenadas forman una palabra Lubrini, G., Periañez, J. A., & Ríos-Lago, M. (2009). Estimulación cognitiva y rehabilitación neuropsicológica de la atención. En Elena M, Juan, B, Nekane, G, Begoña, G, Genni, L, José Antonio, P, Marcos, R-L, Ignacio, S, Javier, T, Amaica, Z (Autores), Estimulación cognitiva y rehabilitación neuropsicológica. (pp. 35-59). Barcelona: Editorial UOC.
Diga al paciente que tiene que tachar todos los 3 que encuentre en la hoja. A la vez, el paciente debe contar los golpes que el cuidador o entrenador da en la mesa, siguiendo esta secuencia: 4 golpes; 8 golpes; 2 golpes; 5 golpes; 1 golpe; 7 golpes; 3 golpes. (Deje pasar unos segundos entre secuencia y secuencia de golpes para dar tiempo a contestar al paciente). Tomado de Gil, P., Yubero, R., & Mor贸n, Ll. (2005) Ejercicios para potenciar la memoria de los enfermos de alzheimer. Madrid: Editorial Just in Time S.L
Referencias Corbetta, M. & Shulman, G. L. (2002). Controls ofGoal‐Directed and Stimulus‐Driven Attention in the Brain. NatureNeuroscience, 3(3), 201‐215. Cuervo, M. & Quijano, M. (2008). Las alteraciones de la atención y su rehabilitación en trauma craneoencefálico. Pensamiento Psicológico, 4(11), 167-182. García, J. (2011). Introducción a la estimulación cognitiva. En J.Tafur. (Ed.), Estimulación Cognitiva (pp. 1-20). Lima: Neurohealth. García Viedma R. (2006). Valoración del control atencional como marcador cognitivo del inicio de la enfermedad de Alzheimer. Tesis de grado no publicada, Universidad de Jaén, Jaén, España. Gil, P., Yubero, R., & Morón, Ll. (2005) Ejercicios para potenciar la memoria de los enfermos de alzheimer. Madrid: Editorial Just in Time S.L. Lubrini, G., Periañez, J. A., & Ríos-Lago, M. (2009). Estimulación cognitiva y rehabilitación neuropsicológica de la atención. En Elena, M, Juan, B, Nekane, G, Begoña, G, Genni, L, José Antonio, Pk, Marcos, R-L, Ignacio, S, Javier, T, Amaica, Z (Autores), Estimulación cognitiva y rehabilitación neuropsicológica (pp. 35-59). Barcelona: Editorial UOC. Ríos-Lago, M., Muñoz, J. M. Lapedriza, N. (2007). Alteraciones de la atención tras daño cerebral traumático: evaluación y rehabilitación. Revista de Neurología, 44(5), 291-297. Roig, T., Ríos, M., & Lapedriza, N. (2011). Atención y concentración. En Olga, B, Teresa, R, Miguel, P, Carmen, J, Angel, R (Autores), Rehabilitación Neuropsicológica: Intervención y Práctica Clínica. (pp. 31-52). Barcelona: Elsevier Masson. Mateer, C. (2003). Introducción a la rehabilitación cognitiva. Avances en Psicología Clínica Latinoamericana, 21, 11-20. Muñoz y Tirapu, (2004). Rehabilitación de las funciones ejecutivas. Revista de Neurología, 38 (7), 656-663. Orihuela-Villamariel, T., Franco-Martín, M., Bueno-Aguado, Y. & Monforte-Porto, J. (2001). Aplicación de nuevas tecnologías a la rehabilitación cognitiva por ordenador: Programa GRADIOR. [En línea]. Pérez, E. (2008). Desarrollo de los procesos atencionales. Tesis de grado no publicada, Universidad Complutense de Madrid, Madrid, España. Posner, M. I & Petersen, S. E. (1990). The attention system of the human brain. Annual Review of Neuroscience, 13, 25-42. Posner, M. I. & Petersen, S. E (2012). The Attention System of the Human Brain: 20 Years After. Annual Review of Neuroscience, 35, 73-89. DOI: 10.1146/annurev-neuro-062111-150525 Sardinero, A. (2010). Estimulación cognitiva para adultos: cuaderno de introducción y ejemplos. [s.l.]: Gesfomedia. Sohlberg, M. & Mateer, C. (2001). Cognitive rehabilitation: an integrative neuropsychological approach: Introduction to cognitive rehabilition. Nueva York: The Guilfords Press. Wilson, B (2002). Towards a comprehensive model of cognitive rehabilitation. Neuropsychological Rehabilitation: An International Journal, 12(2), 97-110.