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Annexe 1: Identité et données personnelles du Détenteur d’accès (voir Article 4.1, Article 8 et Article 21.2) La Partie soussignée:

Nom, Prénom

[]

Fonction

[]

Société

[]

Tél.

[]

Fax

[]

E-mail

[]

se présente comme Détenteur d’accès pour chaque Point d’accès qui fait l’objet du Contrat d’accès avec la référence [], et ce en qualité de: (cochez la mention adéquate) Utilisateur du Réseau; autre.

Coordonnées du Détenteur d’accès:

Société

[]

Adresse du siège central

[]

Numéro d'Entreprise

[]

Numéro de TVA

[]

Représentée par (nom + fonction)

Contrat d'accès Annexe 1 - []

1. [] 2. []

[]/[] V1/2012

Paraphe Elia:

Référence du contrat: [] [] Paraphe Détenteur d'accès:

Coordonnées des personnes de contact du Détenteur d'accès Personne de contact Relations contractuelles Nom

[]

Adresse

[]

Tél.

[]

Fax

[]

E-mail

[] Personne de contact Souscriptions

Nom

[]

Adresse

[]

Tél.

[]

Fax

[]

E-mail (*)

[] Facturation

Personne de contact Nom

[]

Tél.

[]

Fax

[]

E-mail

[]

Adresse de facturation Société

[]

Adresse

[]

Numéro de TVA

[]

(*) obligatoire pour la confirmation des demandes de souscription

Date

Contrat d'accès Annexe 1 - []

Signature du Détenteur d’accès

[]/[] V1/2012

Paraphe Elia:

Référence du contrat: [] [] Paraphe Détenteur d'accès: