/Products-and

Bijlage 1: Identiteit en persoonlijke gegevens van de Toegangshouder (zie artikel 4.1, artikel 8 en artikel 21.2) De ondergetekende Partij:

Naam, Voornaam

[]

Functie

[]

Onderneming

[]

Tel.

[]

Fax

[]

E-mail:

[]

treedt op als Toegangshouder voor elk Toegangspunt dat het voorwerp uitmaakt van het Toegangscontract met als referentie [], en dit in de hoedanigheid van (aanduiden wat past): Netgebruiker; Andere.

Bedrijfsgegevens Toegangshouder:

Onderneming

[]

Adres maatschappelijke zetel

[]

Ondernemingsnummer

[]

BTW nr.

[]

Vertegenwoordigd door (naam + functie)

Toegangscontract Bijlage 1 - []

1. [] 2. []

[]/[] V1/2012

Paraaf Elia:

Contractreferentie: [] [] Paraaf Toegangshouder:

Gegevens Contactpersonen Toegangshouder:

Contactpersoon Contractuele Relaties Naam

[]

Adres

[]

Tel.

[]

Fax

[]

E-mail

[] Contactpersoon Onderschrijvingen

Naam

[]

Adres

[]

Tel.

[]

Fax

[]

E-mail (*)

[] Facturatie

Contactpersoon Naam

[]

Tel.

[]

Fax

[]

E-mail

[]

Facturatieadres Maatschappij

[]

Adres

[]

BTW-nr.

[]

(*) verplicht voor bevestiging van onderschrijvingsaanvragen

Datum

Toegangscontract Bijlage 1 - []

Handtekening Toegangshouder

[]/[] V1/2012

Paraaf Elia:

Contractreferentie: [] [] Paraaf Toegangshouder: