Ondersteuning bij besluitvorming tijdens spreekuren in de verloskunde

De meeste verloskundigen en gynaecologen willen graag dat cliënten actief deelnemen aan het prenataal consult, zodat cliënten goede keuzes kunnen maken ten aanzien van hun zwangerschap, bevalling en ouderschap1,2. In dit onderzoek wordt gekeken naar de manier waarop verloskundigen en gynaecologen cliënten in de dagelijkse praktijk helpen bij het nemen van beslissingen.

Achtergrond

Professionals kunnen cliënten ondersteunen regie te nemen over hun gezondheid door te werken vanuit de Self-determination theory (SDT). De SDT is een motivatietheorie die stelt dat, wanneer professionals aandacht hebben voor de drie psychologische basisbehoeften van een cliënt: autonomie, competentie en verbondenheid, het vermogen van de cliënt om zelf sturing te geven aan het eigen gedrag, inclusief besluitvorming, wordt gestimuleerd4, 5, 6 Hoewel de, op de SDT gebaseerde autonomie ondersteunende, consultvoering in de

Tabel2:Kenmerkenprofessionals.

ProfessionalsLeeftijdWerkervaringProfessie

2125 tot 64 jaar5 tot 43 jaar17 eerstelijnsverloskundigen

2 klinisch verloskundigen

2 gynaecologen literatuur uitgebreid is beschreven en de voordelen ervan bewezen zijn, is nog weinig bekend hoe verloskundigen en gynaecologen het vermogen van cliënten om zelf keuzes te maken stimuleren. Het doel van deze studie is inzicht te krijgen in de interactie tussen professional en cliënt specifiek tijdens besluitvormingsprocessen.

Tabel1:VijfstappenvandeanalysetoolvanPomerantzenFehr18

1Selecteren van de fragmenten voor analyse.

2Karakteriseren van de acties (bijvoorbeeld introductie van een onderwerp) die plaatsvonden in de geselecteerde fragmenten.

3Analyse van de woordkeuze van de professionals in de geselecteerde fragmenten.

4Analyse van de timing en de beurtwisselingen in de geselecteerde fragmenten.

5Analyse van de uitkomsten van stap 3 en 4 en de invloed hiervan op de relatie tussen professional en cliënt.

Methode

Hiervoor is een beschrijvende, kwalitatieve interactie-analyse gebruikt. Prenatale consulten van 21 verloskundigen en gynaecologen, in diverse werkcontexten (zoals stad, platteland, praktijk en (opleidings)ziekenhuis), werden op audio opgenomen en geanalyseerd met specifieke aandacht voor de begeleiding van besluitvormingsprocessen. Voor de analyse is gebruikgemaakt van de vijf stappen van Pomerantz en Fehr (zie tabel 1).

Bij het analyseren van gesproken data is het belangrijk meerdere, mogelijke interpretaties te overwegen en hierover open en reflectief te discussiëren, zodat de resultaten zo goed mogelijk de interactiepatronen in de praktijk weergeven en tunnelvisie expliciet wordt vermeden. Daarom werden de geluidsfragmenten beluisterd en besproken met een multidisciplinair team van onderzoekers uit zowel onderwijs als gezondheidszorg. Het cliëntenperspectief is meegenomen door het betrekken van twee leden van de Moederraad.

Resultaten

Tabel 2 laat zien welke professionals aan het onderzoek deelnamen. Er werden drie overkoepelende thema’s in de interacties tussen professionals en cliënten gevonden, te weten:

(a)‘Opgewektheid’, (b)‘Eensgezindheid’ en (c)‘Informatie en keuzemogelijkheden bieden’. ‘Opgewektheid’ beschrijft hoe de professionals en cliënten verkleinwoordjes en humor gebruiken. ‘Eensgezindheid’ beschrijft hoe de professionals en de cliënten toewerken naar onderlinge overeenstemming en begrip door frequent gebruik van het woord ‘ja’, vaag taalgebruik en interrupties. Het laatste thema ‘Informatie en keuzemogelijkheden bieden’ laat zien hoe professionals informatie geven en (beleids)opties bieden. Ze verminderen de interactie met de cliënt, geven gedetailleerde, standaardinformatie en bieden bij twijfel van de cliënt meer opties.

Uitkomsten

Bij het introduceren van een nieuw onderwerp hebben bijna alle professionals de neiging om verkleinwoorden te gebruiken (voorbeeld 1).

Voorbeeld1

01Professional (P) en we zouden het ook nog even hebben over de bevalling. (191)

Het gebruik van verkleinwoorden geeft een zekere lichtheid aan het gesprek en lijkt de impact van een ‘zwaar’ gespreksonderwerp, zoals in voorbeeld 2 een besluit over deelname aan NIPT, te verlagen.

Voorbeeld2

01PJullie zijn daar mee [hihi] even checken inderdaad ja. Hey en stel dat er wat uit de NIPT

02zou komen, dat er een syndroom of iets zou zijn bij dit kindje, wat zou dat voor jullie 03betekenen? (159)

De onderzoekers gaan ervan uit dat professionals verkleinwoorden gebruiken om de relatie met hun cliënt te beschermen door beslissingen ‘lichter’ te maken en het ongemak dat het bespreken van ‘lastige’ onderwerpen en keuzes mogelijk oproept te verminderen19

Een ander interactiemechanisme dat professionals gebruiken is humor, zoals in voorbeeld 3 waarin de bevalling wordt besproken. Humor helpt bij het opbouwen en beschermen van de relatie met de cliënt20

Voorbeeld3

Eensgezindheid

Een interactiemechanisme dat in bijna alle conversaties binnen dit thema is gevonden, is het frequent gebruik van het woord ‘ja’ door zowel de professional als door de cliënt zoals in voorbeeld 4.

Interactieanalyse laat zien dat ‘ja’, als bevestiging, ook gebruikt wordt als niet precies duidelijk is waarover overeenstemming bestaat17. Een tweede interactiemechanisme binnen dit thema was het gebruik van vage woorden als ‘dingen’ zoals ook in voorbeeld 4. Het laatste mechanisme binnen dit thema is het afmaken van elkaars zinnen of wel elkaar interrumperen zoals in voorbeeld 5. Dit interactiemechanisme past bij informele gesprekken met een focus op overeenstemming, vanwege het verbindend karakter gericht op comfort en ondersteuning22

01POok het baby’tje dus niet zo goed voelen bewegen, de weeën zelf, en dan staat hier het 02nummer op voor dag en nacht. En dan neem je een koffertje mee wat je klaar gaat zetten.

03 Cliënt (C)Ja.

04PEn dan laat je je twee andere kinderen ergens

05CJa, ik heb een noodnummer en anders in de kelder met de deur op slot [hihi]

06P[hihi] Dan mag je ze meenemen, we hebben een vissenkom.

07Nog even terugkomen op je vraag om pijnstilling, we hebben alles nog: ruggenprik, remifentanil

08CDat is die dinge he? Ja dat is fantastisch spul. Daar grijp je af en toe in het dagelijks leven ook

09nog wel eens naar, dan denk je waar is die knop?

10P[hihi]

11CHet is alleen zo jammer dat ie wordt uitgezet bij het persen, daar moet je natuurlijk bij zijn,

12dat begrijp ik wel.

13PVooral de baby, die krijgt het ook en dan wordt ie slaperig geboren en dan gaat ie niet ademen

14COh nee.

15PDus onthoudt dat. Dat is niet om jou te pesten

16CNee weet ik. Het is ook allemaal niet. Ik heb het zelf gedaan dus 17[hihi]

18PMaar ze zijn zo leuk he. (163)

BIJ TWIJFEL OPTIES TE BLIJVEN BIEDEN’

Voorbeeld4

O1PHé en de bevalling zelf, hebben jullie daar een beetje over nagedacht?

02Ceeh… Nou, ik vind het nog wel lastig maar ik heb toen met de corona, heb ik er toen van 03[naam] zo een eh mail gekregen met allemaal online dingen

04Pja

05CDus toen heb ik de online academie gedaan.

06PJa

07CDus daar hebt zij ook wel wat verteld en toevallig hebben we gisteren een beetje, met het 08geboorteplan aan het stoeien geweest

09Ja heel goed.

10CEn ja, voor de rest ja, heb ik natuurlijk weleens wat verhalen gehoord

11PJa precies. Ja.

12CJa, voor de rest …

13PHebben jullie bepaalde wensen? Dingen waarvan je zegt tijdens de bevalling zouden we 14het heel graag zo willen of zouden we heel graag zo. Als wij het voor het zeggen hebben, 15zouden we heel graag zo hebben of wat dan ook?

16CEhm.

17Naaste verwanten(N) Sowieso zou je het graag in het ziekenhuis willen.

18PKijk, dat is alvast een belangrijk ding 19CJa.

20POké. Ja.

21NVoor de rest is het ja, voor een deel beetje kijken hoe het gaat. Het is de eerste keer dus… 22CJa. Ja en wij zijn- Ik denk dat we er vrij nuchter in staan dat ik wel zoiets heb van wat moet 23gebeuren, moet gebeuren. Hihi.

24PJa. Ja.

25CWe hadden wel met een paar dingen bezig geweest 26PJa. (202)

Voorbeeld5

01PDus ze heeft de hele geboorte -

02CJa, ja.

03PEn je man?

04COok.

05POok.

06CDie heeft ook de navelstreng

07Pgeknipt.

08CJa, ja. Dat was wel fijn.

Informatie en keuzemogelijkheden bieden

Wat de analyse liet zien, is dat er tijdens het geven van informatie veel minder interactie is dan op andere momenten in het gesprek. Figuur 1 laat een visualisatie zien van de interactie tijdens een algemeen spreekuur (blauw = professional, groen = cliënt, geel = partner)

Zoals hier te zien is, nemen zowel de professional als de cliënt wisselend het woord. Maar als het gesprek gaat over informatie rond een bepaalde keuze, ziet de interactie eruit zoals in figuur 2 te zien is.

Het is hier goed te zien dat de professional lang aan het woord is, zonder dat de client het woord neemt of krijgt. De informatie die wordt gegeven, is gedetailleerd met percentages, kansen en risico’s. Ook al geeft de cliënt aan over sommige kennis te beschikken, wordt tóch alle informatie gegeven.

Tot slot is binnen dit thema gevonden dat professionals de neiging hebben cliënten bij twijfel opties te blijven bieden en niet zozeer in te gaan op de twijfel van de cliënt bij het maken van een keuze, zoals in voorbeeld 6 over het inleiden van de baring24,10

Dit artikel is een verkorte versie van het oorspronkelijke artikel: Autonomy-supportive decision-making in maternity care during prenatal consultations: a qualitative interaction analysis

Voorbeeld6

10CIk bedoel meer, stel dat we donderdag strippen, we wachten het af, zitten we op vrijdag.

11Euh. Wanneer is dan een logisch moment om te gaan

12PInleiden?

13CInleiden, die maandag?

14PDat mag ook zaterdag, zondag of maandag. Ja.

15CJullie werken wel iedere dag, misschien

16PJa, weekend mag ook gewoon.

17…

18CJa. Pff. (151)

Conclusie en praktische implicaties

Tijdens de interactie tussen professionals en cliënten in deze studie kwamen een drietal interactie mechanismen naar voren, waarvan de eerste twee, ‘opgewektheid’ en ‘eens- gezindheid’ ter versterking én bescherming van de professional-cliëntrelatie werden ingezet zeker ook tijdens onderwerpen die eventueel tot wrijving in deze relatie kunnen leiden. Hierin schuilt echter mogelijk ook het gevaar dat onderwerpen te oppervlakkig worden besproken en beslissingen te snel worden genomen. De interactiemechanismen binnen het thema ‘Informatie en keuzemogelijkheden bieden’ laten zien dat professionals de psychologische basisbehoefte aan autonomie en competentie vooral ondersteunen door het bieden van informatie en opties maar minder door hulp bij het afwegen van de mogelijkheden.

De resultaten uit de dagelijkse praktijk kunnen professionals helpen te reflecteren op de manier waarop zij zelf autonomie ondersteunende besluitvorming tijdens spreekuren stimuleren.

Bronnen

1 Amsterdam UMC location Vrije Universiteit Amsterdam, Faculty of Medicine, Boelelaan 1117, Amsterdam, the Netherlands

2 LEARN! Research Institute for Learning and Education, Faculty of Psychology and Education, Vrije Universiteit Amsterdam, Amsterdam, the Netherlands

3 Amsterdam UMC location Vrije Universiteit Amsterdam, Department of Midwifery Science, AVAG, Amsterdam Public Health Research Institute, Boelelaan 1117, Amsterdam, the Netherlands

4 Division of Midwifery, School of Health Sciences, University of Nottingham, Nottingham, United Kingdom

5 Department of Obstetrics and Gynaecology, Maxima Medical Centre, Veldhoven, Netherlands

6 Department of Obstetrics and Gynaecology, Amsterdam UMC, Amsterdam, the Netherlands

7 Amsterdam UMC location University of Amsterdam, Department Neurosurgery, Meibergdreef 9, Amsterdam, the Netherlands

8 Amsterdam UMC location University of Amsterdam, Faculty of Medicine, Teaching and Learning Centre, Meibergdreef 9, Amsterdam, the Netherlands

9 Research institute: Amsterdam Public Health (APH), program Quality of Care, Amsterdam, the Netherlands

DEZE RUBRIEK HELPT ONDERNEMERS BIJ HET RUNNEN VAN HUN PRAKTIJK. MAAR… HOE BEGIN JE ZO’N PRAKTIJK EIGENLIJK?