Dirección General de Aeronáutica Civil Reporte técnico de hechos del accidente aéreo de la aeronave XA-GAL SLI2431 DGO-MEX 31 de julio de 2018
1. Marco normativo • Anexo 13 de la OACI ✓ Documento 9756 • Reglamento interior de la SCT ✓ Artículo 21 fracción XXIII • Ley de Aviación Civil ✓ Artículos 80 y 81 • Reglamento LAC ✓ Artículos 50, 109, 152, 169, 185, 188, 189 y 190 • Manuales de investigación de la DGAC
2. Artículo 26 del Convenio de Chicago • En el caso de que una aeronave de un Estado contratante sufra en territorio de otro Estado contratante un accidente, el Estado en donde ocurra el accidente abrirá una investigación, ajustándose en la medida que lo permitan sus leyes, a los procedimientos recomendados por la OACI. • El anexo 13 del convenio establece los criterios y procedimientos para la investigación de accidentes.
2. Anexo 13 de la OACI ESTADOS PARTICIPANTES 1. Estado del Suceso
2. Estado de matrícula 3. Estado del explotador
4. Estado de diseño 5. Estado de fabricación
2. Anexo 13 de la OACI FASES DEL PROCESO a. La recopilación, el registro y el análisis de toda la información b. La protección de determinados registros de las investigaciones c. La determinación de las causas y/o factores contribuyentes d. La redacción del informe final e. La publicación de recomendaciones sobre seguridad operacional
2. Anexo 13 de la OACI Política de divulgación de la información • No se darán a conocer los registros siguientes: a. Grabaciones de las conversaciones y de las imágenes de a bordo, ni su transcripción. b. Declaraciones tomadas c. Comunicaciones entre personas que hayan participado en la operación de la aeronave d. Información de carácter médico o personal e. Grabaciones en las dependencias de control de tránsito aéreo y su transcripción f. Análisis y opiniones expresadas por la autoridad encargada de la investigación y los representantes acreditados. g. Proyecto de informe final de la investigación.
3. Comisión Investigadora Por Anexo 13 • DAIAA, país de suceso • DGAC, país de matrícula • ANAC, país de fabricación y diseño de aeronave • NTSB, país de fabricación de motores Asesores • Embraer • FAA • General Electric • SENEAM • Colegios • Aeroméxico
4. Informe de actividades • Arribo al lugar del accidente a las 21:00 horas del 31 de julio. • La Comandancia de Aeropuerto (Estado de Matrícula) informó las actividades realizadas y entregó la coordinación de la investigación a la DAAIA • El 01 de agosto arribaron el representante de Embraer (Estado de fabricación), los representantes de SENEAM y Medicina Preventiva del Transporte, la NTSB junto con la FAA y GE (Estado de Fabricación de los motores). • Se estableció la metodología de la investigación a través de Grupos de Trabajo
4. Informe de actividades • Se establecieron las siguientes prioridades: 1. Recuperar las CVR, FDR, Fadecs, y memorias no volátiles 2. Toma de fotografías y entrevistas iniciales 3. Recuperación de videos de Circuito Cerrado 4. Carga y balance, reportes de las condiciones de tiempo 5. Sobre vuelo, para registrar huellas y trayectorias. 6. Medición de coordenadas, rumbos e impactos 7. Corroborar numero de serie de componentes principales
4. Informe de actividades Se detectรณ un contacto del motor izquierdo con la franja de seguridad de la pista a la altura de la calle de rodaje B.
4. Informe de actividades, sobrevuelo La aeronave quedรณ destruida, sin embargo se recuperaron los registradores de datos de vuelo, de datos de motores (FADEC) y memorias no volรกtiles.
4. Informe de actividades Los motores se desprendieron por impacto, quedando a un costado de la franja de seguridad de la pista.
Motor 1
Motor 2
4. Informe de actividades La aeronave tenia instalados dos registradores de vuelo y voz (DVDR), se enviĂł el que presentaba daĂąos externos a la NTSB.
4. Informe de actividades Del DVDR que no presenta daĂąos se descargaron datos y voz en las instalaciones de aviĂłnica de un Taller Autorizado.
4. Informe de actividades Los FADEC de los motores se enviarรกn a la NTSB para su lectura y la confirmaciรณn del estado operacional de los motores
4. Informe de actividades Se recopiló la siguiente documentación:
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Expedientes de los miembros de la tripulación Expediente de mantenimiento de la aeronave Carpeta de despacho Copias de certificados Lista de pasajeros Declaraciones iniciales Condiciones meteorológicas Plan de vuelo operacional Comunicaciones de los servicios de transito aéreo Videos de las cámaras de CCTV
5.Ficha Técnica Embraer-190 • Datos Generales: Marca y modelo: EMBRAER, ERJ 190-100 IGW Matrícula: XA-GAL Número de serie: 19000173 Tiempo total 27,257 horas • Motor Posición 1 (izquierdo) Marca: GENERAL ELECTRIC Modelo: CF34-10E6G07 Número de serie: 994426 Tiempo total: 26,768 horas Tiempo Ultima Reparación Mayor: 2,737horas • Motores Posición 2 (derecho) Marca: GENERAL ELECTRIC Modelo: CF34-10E6G07 Número de serie: 424189 Tiempo total: 20,072 horas Tiempo Ultima Reparación Mayor: 14,614 horas • Numero de plazas: Cabina de pilotos: 2 tripulantes y 1 observador Cabina de pasajeros: 99 pasajeros y 3 sobrecargos • Certificado de Aeronavegabilidad: 20162850 Servicio: Público de Pasajeros Fecha de emisión: 03 de julio de 2017
6. Grupos de trabajo • La Comisión Investigadora y Dictaminadora de Accidentes e Incidentes Aéreos conformó los siguientes grupos de trabajo: A. B. C. D. E. F. G. H.
Aeropuertos Mantenimiento Entrevistas Factores Humanos Meteorología Operaciones tierra Operaciones Aire Registradores de datos de vuelo y voz
6. Grupos de trabajo A. Grupo de trabajo de Aeropuertos: • Toma de evidencias fotográficas del sitio • La conformación de los grupos de respuesta a la emergencia quienes trabajaron rápida y eficazmente. • La superficie de la pista no presentó encharcamientos. • Ningún componente o emplazamiento propio del Aeropuerto contribuyó al accidente
6. Grupos de trabajo B. Grupo de trabajo de mantenimiento: • Revisión de los últimos servicios de mantenimiento y del registro de reportes de tripulaciones. • Revisión de las bitácoras, las cuales muestran que se realizaron los trabajos para atender los reportes de tripulaciones. • Se revisará la aplicación de boletines de servicio y directivas de aeronavegabilidad, mantenimientos programados y otros servicios de la aeronave y los motores.
6. Grupos de trabajo C.
Grupo de Trabajo de Entrevistas: • • • • • •
Sobrecargos Mecánico Oficial de Operaciones Controlador de Transito Aéreo Personal de Operaciones del Aeropuerto Personal del Cuerpo de Rescate y Extinción de Incendios • Personal del aeropuerto testigo del accidente
6. Grupos de trabajo D.
Grupo de trabajo de Factores Humanos: • • •
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Tomaron muestras toxicológicas a la tripulación después del accidente Solicitaron la presencia de la tripulación Realizarán el análisis del desempeño del personal técnico aeronáutico (de vuelo y de tierra). Análisis de jornadas de trabajo para determinar la presencia de fatiga, procedimientos o actos inseguros
6. Grupos de trabajo E.
Grupo de trabajo de meteorología:
• Analizó la información meteorológica proporcionada a la tripulación antes del vuelo y las condiciones de tiempo real al momento del suceso • Analizó los reportes meteorológicos METAR (reportes del aeropuerto), SPECI (reportes especiales), TAF (Pronóstico aeródromo terminal) e imágenes de radar de SENEAM • Solicitó información meteorológica a CONAGUA • Recabó videos del circuito cerrado de tv del aeropuerto
6. Grupos de trabajo F. • • • • •
Grupo de trabajo de operaciones tierra: Carga y balance de la aeronave Contenido de la carpeta de despacho Cantidad de reabastecimiento de combustible Planificación del vuelo Experiencia, capacitación y capacidades de la tripulación
6. Grupos de trabajo G. Grupo de trabajo de Operaciones Aire: • Fases de remolque, carreteo y carrera de despegue • Cálculo de velocidades de la aeronave, de posición de Flaps • Lectura de las listas de verificación de vuelo • Coordinación entre miembros de la tripulación (CRM) • Existencia de cabina en estéril
6. Grupos de trabajo H. Grupo de trabajo de Registradores de datos de vuelo y voz: • Recuperó la información técnica de vuelo y de voz del registrador • Elaboró gráficos y animaciones usando la información recuperada • Realizó la transcripción de los audios • Realizó una animación usando los datos de voz y vuelo
7. Avances, registrador de datos Variaciones importantes en la velocidad del aire
Motores normal, no hay indicios de falla mecรกnica
7. Avances, registrador de datos
Las velocidades vertical, lateral y longitudinal de la aeronave, confirman la presencia de un factor externo.
7. Avances, Meteorología • Se detectó la ocurrencia de una micro ráfaga, que vinculada a la información del grupo de registradores, induce la línea de investigación de que el factor causal probable del accidente obedeció a causas meteorológicas.
7. Avances, MeteorologĂa: Micro-rĂĄfaga
7. Avances, condiciones de tiempo 20:14:17 UTC (15:14:17 hora local)
7. Avances, condiciones de tiempo 20:18:36 UTC (15:18:36 hora local) 4 minutos y 19 segundos despuĂŠs
7. Avances, condiciones de tiempo 20:21:49 UTC (15:21:49 hora local) 3 minutos y 13 segundos despuĂŠs
7. Avances.- Simulaciones Viento de derecha con 33 kt de intensidad
7. Avances, MeteorologĂa Viento de derecha con 18 kt de intensidad
7. Avances, MeteorologĂa
Viento de cruzado con 11 kt de intensidad
7. Avances, MeteorologĂa
Viento de cola con 22 kt de intensidad
7. Avances, MeteorologĂa
Viento de cola con 24 kt de intensidad
7. Avances, registrador de datos de vuelo
7. Avances. Ejercicios simuladores • Con la información de los registradores de datos y de meteorología se construyó un escenario de simulador para evaluar el desempeño de la tripulación durante la operación. • Se llevó a cabo una sesión en la que varias tripulaciones realizaron el ejercicio de simulador con el escenario construido sin que ninguno de ellos pudiera alcanzar un resultado distinto del que se presentó el 31 de julio. • La información del escenario fue compartida con la NTSB a fin de que replique el ejercicio. • Dado el resultado de los ejercicios de simulador, no existe evidencia de fallas humanas en la conducción de la aeronave.
7. Avances • No existe evidencia de fallas mecánicas en la aeronave
• No existe evidencia de fallas humanas en la conducción de la aeronave. No hubo información para que la tripulación considerara demorar el despegue y los ejercicios de simulador concluyeron todos con el mismo resultado. • Se detectó una sesión de habilitación en ruta no autorizada. Un tripulante desarrolló las funciones de copiloto, con el acompañamiento del Comandante, hasta que este le pidió los controles. Se dio aviso a la autoridad aeronáutica. • Las evidencias obtenidas hasta el momento por la Comisión Investigadora apuntan a los factores climatológicos como principal línea de investigación
8. Actividades para el dictamen final •
Concluir línea de investigación, con los datos que arrojen las memorias no volátiles y fadec de motores.
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Recibir información de los expertos de los Estados de Diseño y Fabricación de motores y planeador.
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Determinar factores contribuyentes y su impacto real
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Publicar el informe final el cual contendrá la causa probable del accidente y las recomendaciones
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La meta es contar con un informe en el mes de noviembre
Preguntas .