Teddy_Test_EM by Evgeniy Marusik

№?(??) тест 2010

ИНТЕРВЬЮ 1 На 2 полосы

ИНТЕРВЬЮ 2 На 3 полосы

Тема номера: Многоплодная беременность и роды: так ли это хорошо?

тема номера

Многоплодная беременность и роды: так ли это хорошо?

Тамара Романенко Андрей Ткаченко

ак часто последнее время можно наблюдать картину, когда на улицах или в парках счастливая мама гордо толкает перед собой большую и непохожую на прочие коляску – дизайнерскую находку и чудо инженерной мысли с двумя пассажирами внутри. Мало кого может оставить равнодушным сцена, когда у папы на руках сидят двое (а иногда и трое…) похожих друг на друга (или не очень) очаровательных карапуза. И уж конечно улыбка появится на лице даже самого отъявленного мизантропа при виде счастливой семейной пары, ведущей за руки (или ведомых) двумя ангельскими созданиями в одинаковых юбочках и бантиках, кружевных кофточках и туфельках как две капли воды похожих друг на друга с такими же одинаковыми воздушными шариками в руках. Не правда ли,

идиллия… Но за видимым со стороны благополучием скрыто огромное количество опасностей и проблем, как сугубо медицинских (акушерских и неонатальных), так и многих других – этических, психологических, социальных и финансовых о существовании которых даже и не подозревает большинство людей, не имевших ранее счастья быть родителями двойни (тройни, четверни…). Так какие же страшные тайны хранит в себе многоплодная беременность и чем должно отличаться акушерское сопровождение будущей многодетной мамы от обычного наблюдения за беременной женщиной?

«Феномен двоен (многоплодия) — аномалия для естественной природы...» Аристотель №?(??) тест 2010

Почему? • по количеству осложнений для матери и плодов в течение беременности и в родах многоплодие относится к беременности высокого акушерского и перинатального риска; • дети, рождённые от многоплодных беременностей, имеют повышенный риск развития целого ряда соматических и неврологических заболеваний (в том числе ДЦП); • существует целый ряд осложнений связанный с феноменом многоплодия, непосредственной причиной и условием возникновения которых является одномоментное развитие нескольких плодов в общем плодовместилище (матке); • многоплодная беременность

тема номера не свойственна для Homo Sapiens, как биологического вида (организм женщины не приспособлен ни физиологически, ни анатомически для вынашивания и выкармливания одновременно нескольких детей); • для того чтобы своевременно выявить, предупредить или уменьшить степень выраженности специфических осложнений необходимо чёткое понимание лечащим доктором патофизиологических механизмов их развития, а также знание особенностей течения многоплодной беременности и основных рисков с нею связанных; • до сих пор не существует не только единых алгоритмов, но даже единой точки зрения по вопросу: «Как правильно наблюдать, лечить и родоразрешать женщин с различными вариантами многоплодной беременности?» И этот перечень причин можно продолжить… Всегда ли так остро стояла проблема многоплодных беременностей и родов? Дело в том, что за последние 20 лет во всём мире отмечен резкий скачок количества многоплодных беременностей и родов и эта тенденция сохраняется в настоящее время. И если частота разнояйцовых двоен значительно варьирует в различных регионах, то частота монозиготных двоен (развивающихся из одной оплодотворенной яйцеклетки) является относительно стабильной по всему миру и достигает 3,5-5 на 1000 беременностей. Таким образом, различия между странами в уровне многоплодия обусловливаются различной частотой дизиготных двоен (являющихся результатом оплодотворения двух различных яйцеклеток). Украина относится к группе стран с прогнозируемо низким показателем многоплодных родов. В то же время, за последние 5 лет выявлено увеличение удельного веса многоплодных родов на 21,5%, а общий прирост родов несколькими плодами за период с 1999г. составил почти 30%. Однако, истинный уровень многоплодия, а также частота и структура сопутствующих материнских и неонатальных осложнений до сих пор остаются неизвестными в связи с отсутствием в Украине единого реестра многоплодных беременностей и их исходов. Долгое время частота многоплодия в человеческой популяции оставалась стабильной, составляя своего рода биологическую константу. Существующее соответствие между общим количеством родов и количеством рожденных двоен статистически выверено, просчитано целым рядом формул и описано математическими моделями. Так, согласно одному из расчётов на 80 родов приходится одна двойня, на 802 – одна тройня, на 803 – одна четверня и т.д. На 10

млн родов – одни сиамские близнецы (Hellin’s Rule). Однако и это правило в последнее десятилетие претерпело изменения вследствие увеличения частоты многоплодных родов. Что послужило причиной роста многоплодия в мире? Одним из главных факторов, контролирующих частоту дизиготных двоен в популяции, считается уровень секреции гипофизарных гонадотропинов. Установлено, что уровень их секреции увеличивается с возрастом женщины. Известно также, что он выше у представительниц негроидной расы и ниже у японских женщин по сравнению с европейскими. Это согласуется с данными о том, что частота дизиготных двоен растёт с возрастом матери и паритетом, а также варьирует в зависимости от расовой принадлежности. Кроме того, их частота зависит и от генетической предрасположенности (наличия многоплодия в семейном анамнезе), которая в 4 раза чаще встречается по женской линии, чем по мужской. Вот почему наступление беременности в возрасте более 35 лет способствует увеличению риска возникновения многоплодия. Кроме того, рост частоты двоен может быть следствием расширения применения гормональных препаратов, в том числе для стимуляции овуляции, лечения бесплодия, а также – нерационального использования вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Установлено, что использование IVF №?(??) тест 2010

в 20 раз увеличивает риск беременности двойней и в 400 раз – риск беременности тремя и более плодами. В этой связи основные меры профилактики неблагоприятных исходов применения ВРТ направлены на снижение числа переносимых эмбрионов (в идеале до одного) при повышении их качества, а также – выполнение операции редукции эмбрионов при раннем выявлении многоплодной беременности. В настоящее время во многих странах количество переносимых эмбрионов законодательно ограничено до 2-х, а не 6-7 и более, как это ранее делалось. Однако эти вопросы выходят за рамки сугубо медицинских, так как имеют этический, религиозный, экономический и национальный подтекст. Так, например, в Италии, Ирландии, на Мальте действует запрет на криоконсервацию эмбрионов: «Нельзя замораживать человека», - сказал Понтифик… Поэтому, все полученные при IVF эмбрионы подсаживаются в матку. В экономически мене развитых странах, люди, которым удалось собрать средства для проведения ВРТ, хотят сразу двоих (троих) детей за одну процедуру (в том числе и из соображения экономии средств) и т.д.. Таким образом, эти вопросы нуждаются в дальнейшем обсуждении с привлечением широкой аудитории (в том числе медиков, репродуктологов, акушеровгинекологов, неонатологов, педиатров, психологов, представителей религиозных кругов и социальных служб).

тема номера Какие основные риски для матери и ребёнка таит в себе многоплодная беременность? На сегодняшний день очевидно, что многоплодная беременность предъявляет повышенные требования к женскому организму. У 70-85% женщин при наличии многплодия отмечаются различные осложнения беременности, причем частота некоторых из них более чем в 2-3 раза выше, чем при одноплодной беременности. Говоря об осложнениях многоплодной беременности прежде всего следует различать неспецифические акушерские и неонатальные осложнения (те, которые могут возникать и при одноплодной беременности) и специфические осложнения (возникающие только при одновременном нахождении в полости матки нескольких плодов, плацент и амнионов). Популяционные исследования, проведенные в 13 европейских странах, показали, что риск материнской смертности при многоплодии возрастает в 2,9 раза по сравнению с беременностью одним плодом. Наиболее частыми неспецифическими осложнениями многоплодной беременности являются: • ранний токсикоз, • угроза прерывания беремен ности, • невынашивание и недонаши вание, • преэклампсия (эклампсия), • анемия, • многоводие, • кровотечение во время беременности и в родах (в том числе преждевременная отслойка плаценты), • инфекции мочевых путей, • послеродовые воспалительные заболевания, и т.д. В наших собственных исследованиях (проведенных в Киевском областном центре охраны здоровья матери и ребёнка в 2004-2009 гг.) оказалось, что отягощенное течение гестации имело место у 98% беременных с многоплодием (249 многоплодных родов). Структура наиболее распространенных осложнений многоплодных беременностей по отношению к их частоте среди всех беременных приведена на Рис. 4.

“Продолжительность гестации и вес детей при рождении обратно пропорциональны количеству вынашиваемых плодов”. Преждевременные роды являются одним из наиболее частых осложнений беременности у женщин с многоплодием, составляя от 43 до 87% и резко возрастая с увеличением порядка многоплодия (до 97-100% при беременности четверней). В то же время гестационный возраст и вес плодов являются двумя наиболее важными факторами, влияющими на перинатальную заболеваемость и смертность. Наиболее вероятной причиной, вызывающей преждевременные роды при многоплодии считают перерастяжение мышечных во-

локон матки, которое в отличие от наблюдаемого при одноплодной беременности начинается во II триместре, а также прогрессирующий дефицит маточно-плацентарного кровотока. Кроме того, перерастяжение матки при многоплодной беременности обусловливает раннее укорочение и раскрытие шейки матки и, следовательно, возможность контакта плодных оболочек с бактериальной флорой влагалища, что приводит к развитию амнионита с последующим преждевременным излитием околоплодных вод. С целью своевременной и адекватной оценки состояния шейки матки у беременных с многоплодием профессор Birgit Arabin (Нидерланды) предложила проводить в динамике УЗ исследование с помощью ТВД в двух положениях: стоя и лёжа (причём именно в такой последовательности!). Датчик вводит сама пациентка, после чего доктор оценивает 2 основных параметра: 1. длину ш/матки от наружного до внутреннего зева (более 26 мм – стоя); 2. диаметр внутреннего зева (менее 10 мм – стоя). Возможно проведение повторного исследования после дозированной физической нагрузки (ходьба, приседания, велотренажёр). Показано, что при длине цервикального канала менее 24 мм. беременность прерывается досрочно в 60% случаев. В то же время, наиболее информативным в плане прогноза преждевременных родов считается определение диаметра внутреннего зева (бо№?(??) тест 2010

лее 10 мм – прогноз неблагоприятный). В настоящий момент считается доказанным факт неблагоприятного влияния на дальнейшее вынашивание многоплодной беременности профилактическое наложение шва на шейку матки (не зависимо от методики и шовного материала). Так, при двойнях, профилактическое наложение подобного шва повышает риск преждевременных родов с 23% до 75% (B.Arabin). Не менее серьезным осложнением многоплодной беременности является преэклампсия. Частота ее варьирует от 6 до 68% (в наших исследованиях - 51,3%). Частота развития HELLP-синдрома также выше, чем при одноплодной и достигает 1,0%. Следует заметить, что преэклампсия встречается в 2 раза чаще у первородящих женщин, чем у повторнородящих. Полагают, что пол плодов и зиготность при многоплодной беременности не влияют на частоту преэклампсии, в то же время частота ее достоверно выше при монохориальном типе плацентации. “Обычным осложнением” многоплодной беременности является анемия, которая встречается, по разным данным, в 9-87% случаев (в наших исследованиях – 75,6%). Несмотря на столь разные абсолютные показатели, все авторы указывают, что частота анемии при многоплодии возрастает в 1,5 – 3,5 раза по сравнению с одноплодной беременностью. В чём же возможные причины? При многоплодной беременности объем циркулирующей крови увеличивается дополнительно на

тема номера 20%, по сравнению с одноплодной. При этом, в большей мере – за счет увеличения объма плазмы. Первоначальное увеличение эритропоэза может в дальнейшем привести к истощению запасов железа и сыграть роль пускового механизма в развитии железодефицитной анемии. Количество женщин с анемией возрастает с увеличением гестационного возраста, при этом возрастает также степень тяжести анемии. Считается необходимым установление истинного характера анемии и отличия железодефицитной анемии от физиологической гемодилюции при многоплодии. Чаще, чем при одноплодной беременности при многоплодии наблюдаются послеродовый эндометрит, кровотечение в послеродовом периоде, инфекции мочевых путей, что связывают с большими рамерами плацентарной площадки и большей частотой оперативного родоразрешения, атонией миометрия, вызванной внезапной декомпрессией перерастянутой матки, более выраженным расширением мочеточников и физиологическим гидронефрозом.

«Многоплодие – это все те же проблемы акушерства, но возведённые в квадрат, куб, … , которые имеют склонность к возрастанию в геометрической прогрессии» (А.В.Михайлов) Наряду с высокой частотой осложнений для матери при многоплодной беременности возрастает вероятность неблагоприятного исхода для плода. Хотя роды двумя и более плодами составляют всего 1-2% от всех родов (в Украине – 0,96%), показатель перинатальной смертности при многоплодии в 5-10 раз выше чем при беременности одним плодом. Наиболее частой причиной перинатальной заболеваемости и смертности при многоплодии является недоношенность, как результат преждевременных родов, и малый вес детей при рождении. Каждая вторая беременность двойней завершается родами до или на 36 неделе беременности, и каждая вторая беременность более высокого порядка заканчивается родами до 32 недели беременности. От 50% до 75% случаев перинатальной смертности при многоплодной беременности приходится на детей, масса которых при рождении менее 1500 г и которые рождены до 30 недели гестации. Согласно существующих мировых стандартов, реанимационную помощь 1-му новорожденному в 29 недель могут оказать в полном объёме 3 неонатолога, иначе эта помощь недостаточно эффективна! А при тройне – в родзале должны быть одномоментно 9 квалифицированных неонатологов – сколько в Украине клиник, которые могут себе это позволить? Следующая по значимости причина перинатальной заболеваемости и смертности при многоплодии – задержка внутриутробного развития плодов, которая, как правило, явля-

ется следствием плацентарной недостаточности и наблюдается более чем у 30-60% беременных. На основании определения биометрических показателей при УЗ исследовании выделяют различные типы развития плодов у женщин с двойней. При физиологическом типе биометрические показатели плодов в динамике практически не отличаются от аналогичных данных при нормальном течении одноплодной беременности, а также не выявляется существенных различий – диссоциации в размерах первого и второго плодов. При гипотрофии и отсутствии диссоциации (в пределах до 10-20% массы тела) биометрические показатели первого и второго плодов практически одинаковы, но существенно отличаются от аналогичных данных при одноплодной беременности. При диссоциированном типе развития плодов (более 20% массы тела большего плода) возможны два варианта: • физиологическое развитие одного плода и гипотрофия второго; • гипотрофия обоих плодов при наличии диссоциации. Существует точка зрения, что рост плодов при двойне начинает замедляться приблизительно в тот момент, когда вес обоих соответствует весу одного плода при 36-недельном сроке гестации. На основании антропометрических данных, полученных при обследовании 250000 (!!!) близнецов, L.Keith и I.Blickstein составили перцентильные таблицы развития (роста) плодов при двойнях и предложили считать нормой фетометрические показатели при многоплодии находящиеся в пределах от 10 до 50 перцентили, меньше 10 перцентили трактовать как задержку внутриутробного развития (ЗВУР), а больше 50 перцентили – как гипертрофию (для двоен). Ими же установлено, что до 35 недель гестации биометрические показатели двоен и троен превышают 10-ю перцентиль для одноплодных, затем 3-ни начинают отставать от 10-й перцентили, а 2-ни пересекают 10-ю перцентиль для одноплодных беременностей только в 38 недель. В то же время, общий вес плодов при двойнях и тройнях всегда превышает 90-ю перцентиль веса ребёнка при одноплодной беременности. Так как же природе обеспечить возможность плодовместилища принять двойную, тройную нагрузку на протяжении всего срока, необходимого для вынашивания беременности? • уменьшить размеры плодов; • уменьшить массу плодов; • уменьшить длительность гестации. Природа выбирает 3-й вариант, с использованием механизмов 1 и 2. Предложены различные объяснения этому феномену – ограниченный рост плацент из-за переполнения матки, неспособность их обеспечивать адекватное снабжение питательными веществами для поддержки нормального роста плодов, а также недостаточное кровоснабжение матки и маточно-плацентарного бассейна для поддержки роста более чем одного плода. №?(??) тест 2010

Если перейти к «высшей математике» и попробовать применить в акушерстве формулу Энштейна: E = mC2, где E – энергия (т.е. калории, питание беременной, прибавка веса), m – масса плода (плодов), а C2 – некий коэффициент, станет понятно, что ранняя, адекватная прибавка веса при многоплодии может дать хорошие клинические результаты и улучшить прогноз вынашивания близнецов. На основании многоцентровых многолетних наблюдений был составлен портрет «идеальной матери» для многоплодной беременности. Акушерский прогноз и перинатальные результаты при многоплодии лучше: • у многорожавшей женщины, • ростом выше 165 см, • старше 35 лет. Степень акушерского и перинатального риска при многоплодии выше у: • юных, • первобеременных, • ростом ниже 165 см. Говоря о специфических осложнениях многоплодной беременности, большое значение имеет также определение особенностей плацентации. Напомним, что в зависимости от типа плацентации двойня может быть дихориальной (дихориальной-диамниальной, ДХДА) и монохориальной (монохориальноймоноамниальной, МХМА или монохориа льной-диамниа льной, МХДА). Приблизительно 80% плацент при беременности двойней являются дихориальными, 20% - монохориальными. Дизиготные (двуяйцовые) двойни – всегда дихориальные, в то же время монозиготные (однояйцовые) двойни в зависимости от сроков, когда происходит деление надвое, могут быть монохориальными и дихориальными (при раздельной имплантации монозиготных близнецов). Тип плацентации является фактором, который существенно влияет на перинатальную заболеваемость и смертность. При монохориальном типе плацентации наблюдается значительно большее количество осложнений беременности, в связи с чем перинатальная смертность в 2-3 раза больше, чем при дихориальном. Так, смертность плодов составляет при МХМА двойне 50%, при МХДА – 26%, а при ДХДА – 9%. Предложена следующая градация степени перинатального риска при многоплодии: • низкая степень акушерского и перинатального риска (ДХДА – двойня); • высокая степень акушерского и перинатального риска (МХДА и МХМА – двойни, 3+, аномалии развития плодов).

«Кульминацией возможных акушерских, перинатальных и неонатальных осложнений является монозиготная, монохориальная, моноамниотическая двойня» (Asim Kurjak). 5

тема номера Монохориальная плацента — единая структура, в 90-95% содержащая сосудистые анастомозы между плацентарными системами кровообращения двух плодов, что в ряде случаев является основой для развития таких серьезных осложнений многоплодной беременности как синдром фето-фетальной трансфузии (СФФТ) и синдром обратной артериальной перфузии. СФФТ осложняет течение беременности у 10-15% монохориальных двоен (или около 4% всех беременностей двойней). Для данной патологии характерны различные по числу и размеру артерио-венозные анастомозы в плаценте, по которым осуществляется однонаправленный (или асимметричный двунаправленный) ток крови от одного плода к другому. При этом плод-донор – маленький, с выраженной задержкой развития, анемией, гиповолемией в сочетании с маловодием, а плод-реципиент – крупный, с полицитемией, гиперволемией, кардиомегалией и застойной сердечной недостаточностью и многоводием. Острое многоводие в сочетании с диссоциированным развитием плодов может быть первым клиническим симптомом СФФТ. При выраженном СФФТ наступает антенатальная гибель одного плода с последующей острой гиповолемией второго плода, переносом тромбопластического материала от умершего плода к живому и развитием у него ДВСсиндрома и церебральных нарушений, что представляет непосредственную угрозу для его жизни и тяжёлой инвалидизации в последующем. Перинатальная смертность при некорегированом СФФТ – от 60% и более, в зависимости от сроков возникновения и степени выраженности. В связи с этим актуальной является проблема его ранней диагностики и выбора метода лечения. В настоящее время с целью коррекции состояния плода(ов) при СФФТ применяются: • амниодренаж (разгрузочные амниоцентезы) - паллиатив, хотя иногда 1-2 процедур бывает достаточно, чтобы остановить процесс; • лазерная коагуляция анастомозов (открытым способом или фетоскопически) – общепризнанный «золотой стандарт», сопряжённый однако с большим риском (в 18% случаев в течении 48 часов происходит гибель одного из плодов); • селективный фетисайд (селективная редукция плода). Возможна, также, выжидательная тактика ведения СФФТ при полной осведомлённости родителей о существующих рисках для плодов и прогнозе благоприятного исхода для каждого из них. Что же касается селективного фетисайда – тут возникает ряд этических и, возможно, правовых вопросов – так как речь идёт о необходимости ятрогенного умерщвления одного, пусть тяжело страдающего, но ещё живого плода в надежде сохранить жизнь, а главное – здоровье, второму. При этом, окончательное решение должны принять

пациенты, а задача врача объяснить и обосновать необходимость подобной процедуры. Здесь, как и во многих других ситуациях, возникающих во время вынашивания многоплодной беременности, женщине может понадобиться помощь квалифицированного психолога. Многие исследователи отмечают большую частоту врожденных пороков развития (ВПР) при многоплодной беременности по сравнению с одноплодной (и чаще у монозиготных близнецов). При двойне ВПР наблюдаются в 4-6% случаев, это в 2 раза чаще, чем при беременности одним плодом. Аномалией, характерной только для многоплодной беременности, являются сросшиеся близнецы. Это редкое осложнение, частота которого составляет 1 случай на 300000–100000 живорожденных. Диагностика этой патологии осуществляется с помощью УЗ исследования, амниографии, компьютерной томографии и МРТ. Специфическим осложнением мно гоплодной беременности является гибель одного из плодов. По данным некоторых авторов, на 10 беременностей двойней приходятся только одни многоплодные роды. На основании УЗ исследований в ранние сроки беременности установлено, что в отдельных случаях происходит элиминация одного из плодных яиц (по крайней мере, в 20-30% случаев беременностей двойней). Причиной может быть анэмбриония или гибель одного эмбриона, который по мере прогрессирования беременности подвергается постепенной резорбции. Этот феномен известен как феномен «исчезнувшего близнеца» (“vanishing twin”) и наблюдается большей частью в течение первых 7 недель гестации. При монохориальной двойне замерший плод (4-12% случаев) «никуда не исчезает», а его гибель сопровождается резким падением АД в сосудистом русле, резкой трансфузией крови, острой гипоксией головного мозга и перинатальным повреждением ЦНС у выжившего плода. Причинами антенатальной гибели во 2 или 3 триместре могут быть выраженная плацентарная недостаточность, хромосомные аномалии и врожденные пороки развития, СФФТ, а также так называемые дискордантные состояния плодов, когда повреждающие факторы экзо- или эндогенного происхождения действуют преимущественно на один плод. Смерть одного из близнецов сопряжена с высоким риском заболеваемости и смертности второго близнеца, особенно в случае монохориальной двойни. Ведение беременности при антенатальной гибели плода зависит от срока гестации и типа плацентации и должна быть индивидуализированной. Большинство акушеров придерживаются выжидательной тактики при тщательном наблюдении за состоянием второго близнеца и беременной женщины (Допплерометрия и биофизический профиль в динамике). При невозможности предотвратить преждевременные роды и рождении 1-го плода до 24 недель ге№?(??) тест 2010

стации, по существующему европейскому опыту (Португалия, Нидерланды) 2-й (3-й) может оставаться в матке, при этом беременность пролонгируется и выживаемость 2-го плода достигает 60%, а после 29 недель гестации – до 90% (B.Arabin). При перинатальном сопровождении ДХДА считают целесообразным использование УЗ-фетометрии в 26, 30, 33, 36 недель беременности с обязательным проведеним трансвагинальной цервикометрии и Допплерометрии в магистральных сосудах плодов. Дополнительным методом может быть определение биофизического профиля плодов (который имеет высокую диагностическую ценность выявления «нормы» и достаточно большой процент ложно-негативных результатов при нарушении состояния плода). Рекомендованные сроки родоразрешения – полных 37-38 недель. Беременные с монохориальными двойнями (МХДА) между 24 и 30 неделями гестации должны наблюдаться 1 раз в 2 недели, а после 30 недель – еженедельно (включая общий осмотр, акушерское обследование, УЗИ, цервикометрию, Допплерометрию в сосудах пуповины, СМА, венозном протоке). Тактика родоразрешения должна быть определена в 32-34 недели, а родоразрешение возможно начиная с 36 недель беременности (если нет показаний для досрочного окончания беременности), но не позднее полных 38 недель. Элективное родоразрешение при МХМА двойне показано только тогда, когда есть убедительные данные, что дальнейшее пролонгирование беременности может повредить плодам. Когда же родоразрешать женщину при «физиологическом» течении МХМА многоплодия (B.Arabin): • до 32 недель – ещё рано; • в 37-38 недель – может быть слишком поздно; • 35-36 недель – оптимально! В большинстве европейских стран предпочтение отдаётся программированному родоразрешению (индуцированные роды) в 38 полных недель, так как доказано, что дальнейшее пролонгирование беременности влечёт за собой достоверное увеличение риска внутриутробной гибели одного или обоих плодов, причина которой остаётся неясной. В случае, если у доктора нет достаточного опыта ведения многоплодных родов – лучше провести элективное кесарево сечение. К сожалению, на сегодняшний день отсутствует общепринятый алгоритм акушерского и перинатального сопровождения пациенток с многоплодием различной степени, формы и генеза, что не даёт нам возможности дать окончательные рекомендации практикующим акушерам-гинекологам, ведущим таких пациенток. В то же время, вопрос: «Так что же таит в себе многоплодная беременность, двойное счастье для родителей или медико-социальную проблему?», - остается пока риторическим и побуждает нас к продолжению научно обоснованной дискуссии.

тестовая рубрика

№?(??) тест 2010

интервью 1

Старый враг Сообщение о вспышке полиомиелита в Таджикистане буквально потрясло медицинскую общественность многих стран. Ведь с помощью вакцинации удалось практически победить эту болезнь во всем мире. Почему на территории, свободной от полиомиелита, возникло заболевание, и возможно ли повторение ситуации в Украине? На эти вопросы отвечает зав. кафедрой детских инфекционных болезней Национального медицинского университета, главный специалист МЗ Украины, д.м.н., профессор Сергей Александрович К рамарев. Тамара Романенко — Сергей Александрович, расскажите, пожалуйста, о вспышке полиомиелита в Таджикистане. — В конце апреля этого года в Таджикистане возникла вспышка полиомиелита. До 2010 года случаи заболевания в этой стране не регистрировались более 15 лет. Таджикистан, так же как и Украина, сегодня был обозначен как территория, свободная от полиомиелита. За последние месяцы там было зарегистрировано более 600 случаев вялых параличей, с подозрением на полиомиелит. Речь идет о подозрении на наиболее тяжелую — паралитическую форму полиомиелита, которая часто заканчивается летальным исходом или тяжелой инвалидизацией. Из всех зарегистрированных случаев заболевания, в 210 — диагноз полиомиелита подтвердился лабораторно. Также зарегистрировано 34 летальных исхода*. Наибольшее количество случаев возникло среди детей в возрасте до 5 лет. Отдельные случаи заболевания были и среди других возрастных групп детей (до года, 6-14 лет) и взрослых. — Существует мнение, что вспышка в Таджикистане — это провал системы иммунопрофилактики инфекционных заболеваний, так ли это?

— Нет, это не так. Вакцинация от полиомиелита дает 100% защиту от этого заболевания. На сегодняшний день согласно нашего, Национального календаря профилактических прививок, первые две прививки против полиомиелита детям делают с использованием инактивированной вакцины (ИПВ). Последующие — уже живой (оральной) вакциной (ОПВ). Раньше живая полиовакцина, хотя и очень редко, приводила к развитию осложнения – так называемого вакциноассоциированного полиомиелита (ВАП). Частота этого осложнения по суммарным данным, полученным из разных стран мира, составляла 1 случай на 500 000–2 000 000 доз вакцины. Наиболее часто ВАП развивался на первую вакцинацию ОПВ. Поэтому в нашей стране в 2006 г. и было принято решение о переходе на комбинированную схему иммунизации против полиомиелита: первые 2 прививки малышу проводятся с использованием инактивированной вакцины, а когда у ребенка уже сформировался системный иммунитет, вводится живая вакцина. При такой схеме удается создать стойкий иммунитет против полиовирусов и практически исключить риск развития ВАП. Начиная с 2006 года в нашей стране, это тяжелое поствакцинальное осложнение не регистрируется. Для поддержания иммунитета в возрасте №?(??) тест 2010

18-ти месяцев, 6-ти и 14-ти лет ребенку проводят ревакцинации с использованием живой полиовакцины. Вакцинация по такой схеме гарантирует формирование длительного (у большинства — пожизненного) иммунитета и исключает развитие вакциноассоциированного полиомиелита (ВАП). Исходя из выше сказанного, а также из своего опыта, могу предположить, что вспышка в Таджикистане возникла в результате нарушения существующей системы иммунопрофилактики, что привело к тому, что увеличился процент незащищенных с помощью прививок против полиомиелита людей. Еще один фактор — это «занос» возбудителя полиомиелита из-за пределов страны. Хочу обратить внимание читателей на значение вакцинации для предупреждения возникновения любого инфекционного заболевания. Ведь даже если и есть «занос» вируса, но большинство населения страны провакцинировано, то могут возникнуть лишь единичные случаи заболевания, вспышки не будет. Что касается официальных выводов по поводу сложившейся ситуации в Таджикистане, то в стране работает экспертная комиссия ВОЗ, которая и даст свои заключения. — Расскажите, пожалуйста, каким штаммом вируса была вызвана

интервью 1 вспышка, отличался ли он особой вирулентностью, агрессивностью? — В Таджикистане вспышка заболевания вызвана полиовирусом первого типа, который имеет южно-азиатское происхождение. Лабораторные данные подтвердили, что завезен он из Индии. Вирус полиомиелита вообще «агрессивен» сам по себе, у него очень высокая контагиозность и вирулентность (свойство вызывать тяжелые формы заболевания), плюс тропность к нервной ткани — все это есть дополнительные риски летального исхода или тяжелой инвалидизации ребенка; полиомиелит у детей протекает намного тяжелее, чем у взрослых. — Есть ли у Вас информация о схожих вспышках полиомиелита в странах, которые являются нашими соседями? — Такой информации у меня нет. В России было зарегистрировано 3 случая полиомиелита, но это не вспышка полиомиелита в стране. Все заболевшие прибыли из Таджикистана, они приехали в инкубационном периоде, а когда заболели, то при обследовании у них был диагностирован полиомиелит. — Как Вы оцениваете ситуацию в Украине, возможна ли вспышка на нашей территории? — Как я уже говорил выше, основной причиной возникновения вспышки могло быть накопление значительного количества не привитых, а значит — незащищенных детей. В нашей стране последний случай полиомиелита был зарегистрирован более 20 лет назад. На протяжении длительного периода большинство детей получали прививки против этой инфекции. Но ежегодно какая-то часть детей остается беззащитной перед этой инфекцией: их родители отказываются от вакцинации. Главную роль в ситуации с родительскими отказами сыграла так называемая, «антивакцинальная кампания». Мы давно не видели тех заболеваний, от которых проводится вакцинация. Дифтерия — это большая редкость, полиомиелит — нонсенс, мы о нем, слава Богу, давно забыли. Забыли и одновременно утратили бдительность, ведь даже в среде профессионалов ведутся разговоры о «вреде прививок». Хочется обратиться к коллегам: «Если один из нас советует не делать (хотя я и не хочу верить, что такое может быть), то другой специалист должен потратить двойные усилия на то, чтобы доказать очевидное — необходимость и пользу вакцинации». И хотя риск «заноса» возбудителя полиомиелита в наше государство существовал и ранее (Индия, Пакистан, Афганистан), в настоящее время (в связи с ситуацией в Таджикистане и ростом отказов от вакцинации) этот риск увеличился. В первую очередь могут заболеть именно непривитые дети. — Сергей Александрович, как Вы отметили раньше, на протяжении нескольких лет в Украине ведется

широкая антивакцинальная кампания, возможно, общественная огласка подобных таджикскому случаю может поменять отношение населения к вакцинации? Существует ли программа работы с населением?

литом и о симптомах, при проявлении которых нужно обязательно обратиться к врачу. Кроме этого, руководство МЗ провело несколько селекторных совещаний, посвященных диагностике и профилактике полиомиелита.

— Думаю, что в этом есть рациональное зерно. Как говорят: «Нет худа без добра». Но все нужно делать постепенно, методично, не создавая паники. Хотелось бы верить, что люди все-таки поймут, что до сих пор существует реальная угроза возникновения инфекционных заболеваний, а единственным надежным средством защиты от них является вакцинация. Если говорить о пропаганде вакцинации, то у нас в стране она ведется. В частности, МЗ Украины проводит программу семинаров по пропаганде иммунопрофилактике инфекционных заболеваний для практических врачей. Ведущие специалисты, и я в их числе, посещают регионы, где читают лекции врачам, встречаются с представителями средств массовой информации, дают интервью, разъясняя необходимость проведения вакцинации. Недавно министерством здравоохранения совместно с фондом ЮНИСЕФ была начата рекламная кампания, направленная на широкую общественность. Таким образом, выполняется двойная задача — пропаганда среди профессионалов и населения. Работа ведется, но она очень сложная, ведь надо переубеждать крайне негативно настроенных людей. Сложившаяся ситуация с отказами от прививок не разрешится в один год. Для этого нужен упорный труд всех тех, кому не безразлично здоровье наших детей. Например, в Англии понадобилось семь лет, для преодоления негативного отношения к вакцинации среди населения и в профессиональной среде. На мой взгляд, самое главное в проводимой работе — это ее постоянность и методичность.

— На что в первую очередь должен обращать внимание врач, осматривая больного ребенка, чтобы не пропустить полиомиелит?

— Сергей Александрович, расскажите, пожалуйста, есть ли нормативные документы, регламентирующие действия участкового врача, зафиксировавшего случай полиомиелита? — У нас есть протокол диагностики, лечения и профилактики полиомиелита, сейчас он находится на утверждении у экспертов ВОЗ. Думаю, к моменту выхода статьи врачи уже смогут познакомиться с ним на сайте МЗ. Но полиомиелит — это не новая проблема и существуют отличные методические рекомендации, рекомендованные ВОЗ, приказы МЗ по эпиднадзору за полиомиелитом, согласно которым и работают все специалисты в течение многих лет. Также недавно, в связи с ситуацией в Таджикистане, вышла Памятка по полиомиелиту, утвержденная МЗ, где я кратко даю ответы на главные вопросы, касающиеся этого заболевания. Памятка может быть использована врачом для информирования пациентов о методах предупреждения заболевания полиомие№?(??) тест 2010

— Первые симптомы полиомиелита схожи с проявлениями острого респираторного заболевания или кишечной инфекции, но паниковать и обследовать всех подряд на полиомиелит не надо. В первую очередь нужно обращать внимание на тех, кто приехал из неблагополучных по этому заболеванию стран или был в контакте с приезжими из стран, где существуют очаги полиомиелита — Пакистана, Афганистана, Индии; или периодически регистрируются случаи заболевания — Сенегал, Мавритания, Ангола, Мали, Чад, Сьерра-Леоне, Гвинея, Либерия, Буркина-Фасо, Нигерия, Таджикистан, Сомали. Врачу нужно внимательно собрать эпидемиологический анамнез. В случае, когда при осмотре у пациента были обнаружены вялые параличи, его нужно обследовать, следуя инструкциям Приказа N 196 от 14.07.1998 года «Про посилення заходів щодо попередження захворювань на поліомієліт в Україні». Сегодня, как и вчера, полиомиелита в Украине нет и я, думаю, что благодаря годам адекватной вакцинопрофилактики и эпиднадзора эта беда нас минует. Распространение эпидемии Последний клинически подтвержденный случай полиомиелита произошел в Таджикистане в 1997 году; последний случай полиомиелита, подтвержденный вирусологическим тестированием, зарегистрирован в 1991 году. В 2008 году (это последний год, за который имеются полные данные в соответствии с совместной процедурой отчетности ВОЗ/ЮНИСЕФ) общенациональный охват ОПВ3 был зарегистрирован на уровне 87%. Показатели эпиднадзора за ОВП в Таджикистане соответствуют стандартам сертификации на национальном уровне. В 2009 году Таджикистан сообщил о 35 случаях острого вялого паралича, ни один из которых не был вызван диким полиовирусом. В 2009 году в мире было зарегистрировано более 90 000 случаев острого вялого паралича, из которых 1606 случаев были вызваны диким полиовирусом.

интервью 2

№?(??) тест 2010

интервью 2 Тамара Романенко — Сергей Александрович, расскажите, пожалуйста, о вспышке полиомиелита в Таджикистане. — В конце апреля этого года в Таджикистане возникла вспышка полиомиелита. До 2010 года случаи заболевания в этой стране не регистрировались более 15 лет. Таджикистан, так же как и Украина, сегодня был обозначен как территория, свободная от полиомиелита. За последние месяцы там было зарегистрировано более 600 случаев вялых параличей, с подозрением на полиомиелит. Речь идет о подозрении на наиболее тяжелую — паралитическую форму полиомиелита, которая часто заканчивается летальным исходом или тяжелой инвалидизацией. Из всех зарегистрированных случаев заболевания, в 210 — диагноз полиомиелита подтвердился лабораторно. Также зарегистрировано 34 летальных исхода*. Наибольшее количество случаев возникло среди детей в возрасте до 5 лет. Отдельные случаи заболевания были и среди других возрастных групп детей (до года, 6-14 лет) и взрослых. — Существует мнение, что вспышка в Таджикистане — это провал системы иммунопрофилактики инфекционных заболеваний, так ли это? — Нет, это не так. Вакцинация от полиомиелита дает 100% защиту от этого заболевания. На сегодняшний день согласно нашего, Национального календаря профилактических прививок, первые две прививки против полиомиелита детям делают с использованием инактивированной вакцины (ИПВ). Последующие — уже живой (оральной) вакциной (ОПВ). Раньше живая полиовакцина, хотя и очень редко, приводила к развитию осложнения – так называемого вакциноассоциированного полиомиелита (ВАП). Частота этого осложнения по суммарным данным, полученным из разных стран мира, составляла 1 случай на 500 000–2 000 000 доз вакцины. Наиболее часто ВАП развивался на первую вакцинацию ОПВ. Поэтому в нашей стране в 2006 г. и было принято решение о переходе на комбинированную схему иммунизации против полиомиелита: первые 2 прививки малышу проводятся с использованием инактивированной вакцины, а когда у ребенка уже сформировался системный иммунитет, вводится живая вакцина. При такой схеме удается создать стойкий иммунитет против полиовирусов и практически исключить риск развития ВАП. Начиная с 2006 года в нашей стране, это тяжелое поствакцинальное осложнение не регистрируется. Для поддержания иммунитета в возрасте 18-ти месяцев, 6-ти и 14-ти лет ребенку проводят ревакцинации с использованием живой полиовакцины. Вакцинация по такой схеме гарантирует формирование длительного (у большинства — по№?(??) тест 2010

жизненного) иммунитета и исключает развитие вакциноассоциированного полиомиелита (ВАП). Исходя из выше сказанного, а также из своего опыта, могу предположить, что вспышка в Таджикистане возникла в результате нарушения существующей системы иммунопрофилактики, что привело к тому, что увеличился процент незащищенных с помощью прививок против полиомиелита людей. Еще один фактор — это «занос» возбудителя полиомиелита из-за пределов страны. Хочу обратить внимание читателей на значение вакцинации для предупреждения возникновения любого инфекционного заболевания. Ведь даже если и есть «занос» вируса, но большинство населения страны провакцинировано, то могут возникнуть лишь единичные случаи заболевания, вспышки не будет. Что касается официальных выводов по поводу сложившейся ситуации в Таджикистане, то в стране работает экспертная комиссия ВОЗ, которая и даст свои заключения. — Расскажите, пожалуйста, каким штаммом вируса была вызвана вспышка, отличался ли он особой вирулентностью, агрессивностью? — В Таджикистане вспышка заболевания вызвана полиовирусом первого типа, который имеет южно-азиатское происхождение. Лабораторные данные подтвердили, что завезен он из Индии. Вирус полиомиелита вообще «агрессивен» сам по себе, у него очень высокая контагиозность и вирулентность (свойство вызывать тяжелые формы заболевания), плюс тропность к нервной ткани — все это есть дополнительные риски летального исхода или тяжелой инвалидизации ребенка; полиомиелит у детей протекает намного тяжелее, чем у взрослых. — Есть ли у Вас информация о схожих вспышках полиомиелита в странах, которые являются нашими соседями? — Такой информации у меня нет. В России было зарегистрировано 3 случая полиомиелита, но это не вспышка полиомиелита в стране. Все заболевшие прибыли из Таджикистана, они приехали в инкубационном периоде, а когда заболели, то при обследовании у них был диагностирован полиомиелит. — Как Вы оцениваете ситуацию в Украине, возможна ли вспышка на нашей территории? — Как я уже говорил выше, основной причиной возникновения вспышки могло быть накопление значительного количества не привитых, а значит — незащищенных детей. В нашей стране последний случай полиомиелита был зарегистрирован более 20 лет назад. На протяжении длительного периода большинство детей по-

интервью 2 Распространение эпидемии Последний клинически подтвержденный случай полиомиелита произошел в Таджикистане в 1997 году; последний случай полиомиелита, подтвержденный вирусологическим тестированием, зарегистрирован в 1991 году. В 2008 году (это последний год, за который имеются полные данные в соответствии с совместной процедурой отчетности ВОЗ/ЮНИСЕФ) общенациональный охват ОПВ3 был зарегистрирован на уровне 87%. Показатели эпиднадзора за ОВП в Таджикистане соответствуют стандартам сертификации на национальном уровне. В 2009 году Таджикистан сообщил о 35 случаях острого вялого паралича, ни один из которых не был вызван диким полиовирусом. В 2009 году в мире было зарегистрировано более 90 000 случаев острого вялого паралича, из которых 1606 случаев были вызваны диким полиовирусом.

Историческая справка В 1957 году американский ученый А. Сэбин изобрел первую живую вакцину от полиомиелита и испытал ее на себе. В 50-х годах прошлого века в СССР произошла крупная вспышка полиомиелита, грозившая перерасти в эпидемию. Самая высокая заболеваемость полиомиелитом в Украине регистрировалась в 1958 году, когда заболело около 4 тыс. человек. С 1959 года началась массовая вакцинация, и уже через 6 лет заболеваемость снизилась в 50 раз. С 1995 года не было зарегистрировано ни одного случая заболевания полиомиелитом. С 21 июня 2002 года Украина была сертифицирована как страна, свободная от полиомиелита — это произошло благодаря массовой вакцинации.

лучали прививки против этой инфекции. Но ежегодно какая-то часть детей остается беззащитной перед этой инфекцией: их родители отказываются от вакцинации. Главную роль в ситуации с родительскими отказами сыграла так называемая, «антивакцинальная кампания». Мы давно не видели тех заболеваний, от которых проводится вакцинация. Дифтерия — это большая редкость, полиомиелит — нонсенс, мы о нем, слава Богу, давно забыли. Забыли и одновременно утратили бдительность, ведь даже в среде профессионалов ведутся разговоры о «вреде прививок». Хочется обратиться к коллегам: «Если один из нас советует не делать (хотя я и не хочу верить, что такое может быть), то другой специалист должен потратить двойные усилия на то, чтобы доказать очевидное — необходимость и пользу вакцинации». И хотя риск «заноса» возбудителя полиомиелита в наше государство существовал и ранее (Индия, Пакистан, Афганистан), в настоящее время (в связи с ситуацией в Таджикистане и ростом отказов от вакцинации) этот риск увеличился. В первую очередь могут заболеть именно непривитые дети. — Сергей Александрович, как Вы отметили раньше, на протяжении нескольких лет в Украине ведется широкая антивакцинальная кампания, возможно, общественная огласка подобных таджикскому случаю может поменять отношение населения к вакцинации? Существует ли программа работы с населением? — Думаю, что в этом есть рациональное зерно. Как говорят: «Нет худа без добра». Но все нужно делать постепенно, методично, не создавая паники. Хотелось бы верить, что люди все-таки поймут, что до сих пор существует реальная угроза возникновения инфекционных заболеваний, а единственным надежным средством защиты от них является вакцинация. Если говорить о пропаганде вакцинации, то у нас в стране она ведется. В частности, МЗ Украины проводит программу семинаров по пропаганде иммунопрофилактике инфекционных заболеваний для практических врачей. Ведущие специалисты, и я в их числе, посещают регионы, где читают лекции врачам, встречаются с представителями средств массовой информации, дают интервью, разъясняя необходимость проведения вакцинации. Недавно министерством здравоохранения совместно с фондом ЮНИСЕФ была начата рекламная кампания, направленная на широкую общественность. Таким образом, выполняется двойная задача — пропаганда среди профессионалов и населения. Работа ведется, но она очень сложная, ведь надо переубеждать крайне негативно настроенных людей. Сложившаяся ситуация с отказами от прививок не разрешится в один год. Для этого нужен упорный труд всех тех, кому не безразлично здоровье на№?(??) тест 2010

ших детей. Например, в Англии понадобилось семь лет, для преодоления негативного отношения к вакцинации среди населения и в профессиональной среде. На мой взгляд, самое главное в проводимой работе — это ее постоянность и методичность. — Сергей Александрович, расскажите, пожалуйста, есть ли нормативные документы, регламентирующие действия участкового врача, зафиксировавшего случай полиомиелита? — У нас есть протокол диагностики, лечения и профилактики полиомиелита, сейчас он находится на утверждении у экспертов ВОЗ. Думаю, к моменту выхода статьи врачи уже смогут познакомиться с ним на сайте МЗ. Но полиомиелит — это не новая проблема и существуют отличные методические рекомендации, рекомендованные ВОЗ, приказы МЗ по эпиднадзору за полиомиелитом, согласно которым и работают все специалисты в течение многих лет. Также недавно, в связи с ситуацией в Таджикистане, вышла Памятка по полиомиелиту, утвержденная МЗ, где я кратко даю ответы на главные вопросы, касающиеся этого заболевания. Памятка может быть использована врачом для информирования пациентов о методах предупреждения заболевания полиомиелитом и о симптомах, при проявлении которых нужно обязательно обратиться к врачу. Кроме этого, руководство МЗ провело несколько селекторных совещаний, посвященных диагностике и профилактике полиомиелита. — На что в первую очередь должен обращать внимание врач, осматривая больного ребенка, чтобы не пропустить полиомиелит? — Первые симптомы полиомиелита схожи с проявлениями острого респираторного заболевания или кишечной инфекции, но паниковать и обследовать всех подряд на полиомиелит не надо. В первую очередь нужно обращать внимание на тех, кто приехал из неблагополучных по этому заболеванию стран или был в контакте с приезжими из стран, где существуют очаги полиомиелита — Пакистана, Афганистана, Индии; или периодически регистрируются случаи заболевания — Сенегал, Мавритания, Ангола, Мали, Чад, Сьерра-Леоне, Гвинея, Либерия, Буркина-Фасо, Нигерия, Таджикистан, Сомали. Врачу нужно внимательно собрать эпидемиологический анамнез. В случае, когда при осмотре у пациента были обнаружены вялые параличи, его нужно обследовать, следуя инструкциям Приказа N 196 от 14.07.1998 года «Про посилення заходів щодо попередження захворювань на поліомієліт в Україні». Сегодня, как и вчера, полиомиелита в Украине нет и я, думаю, что благодаря годам адекватной вакцинопрофилактики и эпиднадзора эта беда нас минует.