Cuidado prenatal y pediátrico by Suplementos GFR Media

martes, 16 de octubre de 2018

CUIDADO PRENATAL Y PEDIÁTRICO

na bacteria de nombre neumococo (Streptococcus pneumoniae) puede causar en tu bebé dos tipos de enfermedades. Por un lado, infección de oído medio, bronquitis o sinusitis. Por otro lado, pudiera provocar una enfermedad invasiva que por su severidad o manifestación pudiera degenerar en una pulmonía, bacteriemia (infección en sangre) o una meningitis (infección del tejido que cubre el cerebro y la médula espinal). Muchas personas pudieran tener la bacteria del neumococo en sus vías

respiratorias sin saberlo, en la nariz o garganta sin estar enfermos. Cuando tosen o estornudan podrían contagiar al infante con la enfermedad neumocócica invasiva (ENI). En Estados Unidos, esta condición afecta a cerca de 4,800 pacientes pediátricos menores de cinco años anualmente. De estos, el 5 % muere por la infección. Algunos de los que sobreviven, pudieran quedar con lesiones permanentes como sordera, daño cerebral, pérdida de brazos y/o piernas. La ENI también puede causar meningitis neumocócica. En Estados

Protege a tu bebé

de las bacterias

Unidos, se reportan unos 3,000 casos al año de meningitis neumocócica, con una tasa de mortalidad de 10 % a 30 %. Los sobrevivientes pueden desarrollar discapacidad de por vida y lesiones permanentes como daño cerebral, ataques o pérdida de la audición. Muchas personas piensan que estas enfermedades son reliquias del pasado y que no volverán. Lamentablemente eso no es verdad. La ENI, entre otras infecciones prevenibles con vacunas, aún están en nuestro medioambiente y solo esperan encontrar a su víctima. Cuando estas enfermedades atacan, no tienen piedad. Por otro lado, ya hay cepas de la ENI resistentes a los antibióticos, lo que aumenta la mortalidad y dificulta el tratamiento. ¿Quiénes están a mayor riesgo de adquirir ENI o infección por neumococo? Los infantes menores de 24 meses de edad, los abuelos o adultos mayores de 60 años y los pacientes con enfermedades de alto riesgo. Tanto los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, la Academia Americana de Pediatría, la Academia Americana de Médicos de Familia y muchas otras organiza-

ciones aliadas a la salud recomiendan la vacunación como la mejor alternativa para la prevención. Las vacunas han logrado erradicar y/o drásticamente reducir, las enfermedades graves y salvar muchas vidas. Son el mayor avance en la historia de la medicina moderna y la ENI pertenece al grupo de enfermedades prevenibles por vacunas. Además de lavarnos las manos, asearnos bien y comer saludable, la vacunación es tu mejor cinturón de protección. Dialoga con tu pediatra; él te orientará. Los efectos adversos de las vacunas son mínimos comparados con los riesgos de padecer la ENI y sufrir sus complicaciones. Si amas a tu bebé, vacúnate y vacúnalo. El autor es pediatra, catedrático auxiliar y director del Taller Clínico de Mayagüez del Recinto de Ciencias Médicas. Su práctica privada es en el Doctor’s Center, suite 203, en la calle Perea #27, en Mayagüez (787-833-3096).

Los expertos en salud locales e internacionales apoyan la vacunación, para prevenir enfermedades ●

Por Ángel Pacheco Vega, MD Especial para Suplementos

Editora: Jannette Hernández ● Reportera: Shakira Vargas Subdirector de Diseño: Orlando Campero Coronado ● Subeditor de Diseño: Gustavo R. Rivera ● Diseño Gráfico: Rafael A. Quiñones Coordinadora de Suplementos y Publicaciones Especiales: Sharian Maldonado

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03 SUPLEMENTOS | martes, 16 de octubre de 2018

CUIDADO PRENATAL Y PEDIÁTRICO

Embarazos

resilientes ● El

cuidado prenatal grupal es una herramienta para empoderar a los padres ante una emergencia

no de los grupos más vulnerables ante las emergencias son los padres en la espera de un bebé. Con el paso de los huracanes el año pasado, la Alianza de Acción e Investigación: Eliminando Partos Prematuros organizada por IMPACTIVO, LLC., se propuso identificar las necesidades de las mujeres embarazadas y sus familias para estar preparadas ante una emergencia. La Alianza recomendó que el cuidado prenatal grupal

debe ser una alternativa disponible y viable para las mujeres, sobre todo las más vulnerables, para protegerlas ante una emergencia. Este modelo puede ayudar a las embarazadas a reducir los niveles de estrés durante una emergencia y sentirse seguras. El cuidado prenatal grupal se caracteriza por proveer mayor educación y una red de apoyo social que, al mismo tiempo, mantiene la evaluación médica individual en un entorno más controlado, eficiente y práctico. Con el fin de probar este vínculo y bajo el liderato de la doctora Carmen Zorrilla, el grupo redactó una propuesta que recién ha sido aprobada por los Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) para financiar un piloto bajo un proyecto llamado “Impacto del grupo prenatal en la reducción del estrés materno después del huracán María”.

Este proyecto investigativo se llevará a cabo en el Centro de Estudios Materno-Infantiles (CEMI) del Recinto de Ciencias Médicas de la Universidad de Puerto Rico y en el Hospital Universitario. La meta del proyecto es implementar el cuidado prenatal grupal como una alternativa para mujeres embarazadas en Puerto Rico y lograr: 1. reducir la tasa de nacimientos prematuros; 2. reducir la tasa de bebés con bajo peso al nacer; y 3. reducir los costos del cuidado prenatal de los pacientes inscritos. Actualmente, el cuidado prenatal individual es el estándar de atención en Puerto Rico. Sin embargo, los esfuerzos de la Alianza de identificar las necesidades conducen a que el cuidado prenatal grupal sea una alternativa para nuestros pacientes.

El modelo de cuidado prenatal grupal promueve una dinámica de discusión entre ocho a doce participantes en donde comparten sus anécdotas e inquietudes. Esta dinámica proporciona un ambiente de confianza en el que los participantes se sienten en la libertad de comentar y dar apoyo a los demás. “Este sistema nos ha dado una oportunidad para enfatizar prácticas de prevención como la importancia de las vacunaciones, la lactancia, enfatizar en la prevención del maltrato, cómo prepararse para una emergencia y otros temas”, comentó la Dra. Carmen Zorrilla. Investigaciones previas han comprobado la efectividad del modelo, incluyendo una reducción significativa en la tasa de partos prematuros en un 30 %. Los bebés nacen con mayor peso y las mamás muestran más satisfacción con los servicios que reciben. “El cuidado prenatal grupal implica mejorar la sobrevida y la calidad de vida para las madres, los infantes y sus familias”, resaltó la Dra. Zorrilla. A través de proyectos como la Alianza de Acción e Investigación: Eliminando Partos Prematuros, IMPACTIVO, LLC contribuye a la transformación del sistema de salud en Puerto Rico. “Exhortamos a los diversos componentes del sector de la salud a informarse y adoptar estas prácticas innovadoras basadas en evidencia que redundan en un mayor beneficio para nuestros pacientes”, destacó la también catedrática. El informe 2018 Call to Action Report publicado por la Alianza también esboza recomendaciones específicas para el desarrollo de un plan y un kit de emergencia para que las mujeres embarazadas puedan estar preparadas ante una situación o evento inesperado. El informe está disponible en: www.impactivo.com/impactivista-blog/

FACTORES QUE AFECTAN EL ESTRÉS SOCIOECONÓMICO EN PR

#PensamientosdeMama

ANTES DE MARÍA

POBREZA

43.5 % bajo el nivel de pobreza Ingreso promedio más bajo de Estados Unidos ($18,626 PR vs. $40,593 Mississippi) ● 39 % reciben asistencia nutricional (comparado con 13.2 % en EE. UU.) ● Alta tasa de desempleo: 11.5 % ● ●

OBESIDAD ●

57 % de obesidad (Departamento de Salud de Puerto Rico)

LIMITADAS INTERVENCIONES EDUCATIVAS ●

Las madres (en un grupo focal) reportaron no recordar educación durante el embarazo)

TASA ALTA DE MADRES SOLTERAS (68 %)

“Con una sonrisa me dice tanto”

DESPUÉS DE MARÍA

AUMENTO LA POBREZA A 52.3 % (UPR CAYEY CIC NOV 2017) AUMENTO EN AISLAMIENTO GEOGRÁFICO PROBLEMAS DE TRANSPORTACIÓN PROBLEMAS DE SALUD MENTAL: ● ●

Depresión Suicidio aumentó de 5.8/100,000 (2016) a 7.7/100,000 (2017)

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SUPLEMENTOS | martes, 16 de octubre de 2018

CUIDADO PRENATAL Y PEDIÁTRICO

Por Redacción de Suplementos

n la era donde el selfie es rey, de seguro, la memoria de tu teléfono inteligente te alerta constantemente que no tienes más espacio. Cada día de tu embarazo está ahí. Deslizas las fotos hacia arriba y hacia abajo; y sonríes. Fue un periodo de preparación, espera, y tu cuerpo y tu mente cambiaron... Ahora, ya nació tu bebé, llegó el momento de recuperarte. De acuerdo con el sitio web Women’s Health, los primeros días en casa después del parto son para descansar y recuperarse. Necesitas dedicar toda tu energía en ti misma y en conocer a tu nuevo bebé. Aunque probablemente estés muy contenta y muchos familiares y amigos desean visitarlos, trata de limitar el número de visitas e intenta descansar lo más que puedas. No pretendas tener tu casa en perfectas condiciones. Notarás que lo único que haces es comer, dormir y cuidar de tu bebé. Trata de encontrar tu propio ritmo desde el primer día que vuelves a casa. Recuéstate o duerme una siesta mientras el bebé duerme. Permite que otros te ayuden y no temas pedir ayuda.

El proceso de recuperación, establece el sitio web Kid's Health, toma tiempo. Si te han practicado una cesárea, la recuperación será todavía más lenta, porque una operación requiere más tiempo de curación. Si no la tenías prevista, es posible que este cambio también te active cuestiones emocionales. En los partos por cesárea, el dolor alcanza su mayor intensidad durante los primeros días que siguen a la operación y luego debe ir disminuyendo de forma gradual. El médico te indicará qué precauciones debes adoptar después de la operación y te dará instrucciones sobre cómo bañarte y cuándo podrád hacer ejercicios suaves y evitar el estreñimiento.

LOS CAMBIOS FÍSICOS:

● Tendrás una secreción vaginal llamada loquios. Es el tejido y la sangre que recubrían el útero durante el embarazo. Al principio es profuso y de color rojo intenso y luego va disminuyendo en cantidad e intensidad del color hasta que desaparece después de unas semanas. ●Podrías tener hinchazón en las piernas y los pies. Reduce la hinchazón manteniendo los pies levantados el tiempo que sea posible. ● Probablemente tengas estreñimiento. Trata de ingerir mucha agua y frutas y verduras frescas. ● Es común tener dolores similares a los cólicos menstruales, especialmente si estás amamantando. La leche materna comenzará a bajar entre

● El

descanso, la buena alimentación y el apoyo de la familia son esenciales para que el cuerpo y la mente de la nueva mamá vuelvan a la normalidad

La recuperación después del parto

el tercer y sexto día después del parto. Incluso, si no estás amamantando, puedes notar que cae leche de los pezones y tener una sensación incómoda y de sensibilidad. ● Sigue las indicaciones de tu médico en cuanto al nivel de actividad que puedes realizar durante las siguientes semanas. Algunas mujeres comienzan a tener problemas de tiroide durante el primer año después de dar a luz. Esto se llama tiroiditis posparto, que suele comenzar con un cuadro de hipertiroidismo que dura entre dos a cuatro meses. La mayoría después presentan síntomas de una actividad tiroidea deficiente que puede durar hasta un año. En la mayoría de los casos, la tiroides vuelve a funcionar con normalidad cuando se cura. Pero, algunas desarrollan la enfermedad de la tiroides hipoactiva crónica, conocida como enfermedad de Hashimoto, la cual necesita tratamiento de por vida.

LOS CAMBIOS EMOCIONALES:

● La tristeza posparto. Muchas madres experimentan irritabilidad, tristeza, llanto o ansiedad durante los primeros días. La tristeza posparto es muy frecuente y puede estar relacionada tanto con los cambios corporales (incluyendo los cambios hormonales, el agotamiento y las experiencias de parto inesperadas) como con la transición emocional que acompaña el cambio al rol de madre y la necesidad de adaptarse al bebé. Esta suele desaparecer en un plazo de 1 a 2 semanas. ● La depresión posparto (DPP). Más grave y de mayor duración que la tristeza posparto, esta afección afecta a entre el 10 % y el 15 % de las madres y puede cursar con cambios en el estado de ánimo, ansiedad, sentimientos de culpa y tristeza persistente. Se puede diagnosticar hasta un año después del parto y es más frecuente en las mujeres con antecedentes personales y/o familiares de depresión y que están expuestas a múltiples factores estresantes. En lo que se refiere a las relaciones íntimas, tú y tu pareja se pueden encontrar en situaciones diferentes. Es posible que tu pareja desee reanudar su vida sexual cuanto antes, pero tal vez no te sientas preparada ni recuperada, física ni emocionalmente. Los médicos suelen recomendar a que esperen varias semanas antes de mantener relaciones sexuales.

SUPLEMENTOS DE EL NUEVO DÍA martes, 16 de octubre de 2018

CUIDADO PRENATAL Y PEDIÁTRICO-

Sistema hospitalario para el

cuidado materno infantil ● El

enfoque en los servicios de la salud para la mujer es una de sus prioridades y pilares

Por William A. Ramírez Cacho, MD Especial para Suplementos

En el 2009 se implementó el primer centro de perinatología y diagnóstico fetal en el área norte y el primero basado en hospital en el sector privado en la isla. Manatí Medical Center llevaba una trayectoria agresiva de varios años en el reclutamiento de los médicos subespecialistas pediátricos, la cual se acentuó al ver un aumento en el volumen de nacimientos. En el 2014, el servicio adquiere más formalidad al inaugurar la primera unidad de intensivo neonatal en ese pueblo siendo la más moderna en la isla. Este centro cierra el ciclo de transformación al remodelar el área de partos y convertirla en la unidad más moderna y completa del Caribe. El Maternal Infant Center de Manatí Medical Center está compuesto por el Centro de Perinatología y Embarazos de alto riesgo (MOMS), la moderna unidad de partos con ocho cuartos tipo LDR, un área de triage de

Suministrada

través de la historia salubrista del país, muchos modelos de servicios de salud han sido implementados, modificados y eliminados. Desde el inicio de la Comisión Sanitaria bajo el gobierno español hasta el actual modelo Mi Salud que se derivó de la reforma de salud implementada en 1993, la salud en Puerto Rico ha sido influenciada por las políticas públicas de cada gobierno y por la empresa privada. Uno de los aspectos más discutidos a través de los diferentes modelos son los sistemas de salud, sobre todo, los centros hospitalarios regionales y supraterciarios y el modelo de redes de prestación de servicio. El cuidado materno infantil, obstetricia y neonatología, es uno de los servicios que más análisis ha recibido en relación con las redes de prestación de estos. Desde los tiempos del modelo Arbona hasta en años recientes con los nuevos modelos del Plan de Salud del Gobierno, la prestación de servicios a madres embarazadas y a recién nacidos ha sido dispar en las diferentes regiones y ha dependido mayormente de los recursos ofrecidos en hospitales privados en cada región. La disponibilidad de unidades especializadas en diferentes hospitales al igual que la presencia de médicos especialistas y subespecialistas han dictado el tipo y el nivel de servicios que pueden recibirse en cada región. Conociendo esta deficiencia del sistema, Manatí Medical Center comenzó una estrategia para, primero que nada, disminuir la cantidad de referidos y traslados a otras regiones por la carencia de algunos servicios.

Sobre estas líneas, el doctor William A. Ramírez Cacho; arriba vista de una de las suites de partos.

cinco cubículos, un área de observación de seis camas, una unidad de manejo agudo para complicaciones obstétricas y sala de operaciones integrada. La unidad de intensivo neonatal es la más moderna de la isla. Toda esta oferta de servicios y un

sinnúmero de especialistas y subespecialistas en diversas ramas como: obstetricia y ginecología, pediatría, neonatología, medicina materno fetal y subespecialistas pediátricos en cardiología, gastroenterología, neumología, hematología/oncología, en-

docrinología, neurología, oftalmología, ortopedia, infectología y cirugía. Estos servicios han posicionado a Manatí Medical Center en el líder de la prestación de estos servicios en la región norte y áreas limítrofes convirtiéndolo en el segundo hospital con mayor volumen de nacimientos en la isla. No solo se ha convertido en el líder de la región, sino que los referidos, transportes y traslados de otras regiones del país, llegan a esta institución en busca de un manejo integrado tanto de complicaciones maternas como las de los fetos y futuros neonatos e infantes. Un gran volumen de estos pacientes proviene de la región oeste la cual carece de muchos de estos servicios. Debido a esto, el Grupo Hospitalario Manatí y Mayagüez Medical Center ya está funcionando como un sistema hospitalario para la prestación de servicios materno-infantiles. En agosto del 2017, comenzó la clínica satélite del centro de Medicina Materno Fetal como cimiento al futuro Maternal Infant Center de Mayagüez Medical Center. En la actualidad, está bajo construcción simultánea la unidad de intensivo neonatal y el área de partos, la que copia el modelo implementado en Manatí Medical Center con áreas de triage, observación, manejo agudo, LDR y sala de operaciones. Con la solidez del centro de Manatí Medical Center y el apoyo de todos los subespecialistas del sistema, el Maternal Infant Center de Mayagüez Medical Center se convertirá en el más completo de la región oeste y solidificará la colaboración de la red de hospitales del Grupo Hospitalario. Ya sobre 10 obstetras activos en cuidado prenatal y partos, mostraron interés en unirse a la facultad de este grupo. La red de hospitales del Grupo Hospitalario continuará en crecimiento y expansión por los meses futuros. El enfoque en los servicios de la salud para la mujer es una de sus prioridades y pilares y anticipamos que la facultad de especialistas y subespecialistas continuará en aumento, sobre todo, en las disciplinas pediátricas, principalmente, en las quirúrgicas. El crecimiento y la adición de facultativos es una de las principales estrategias corporativas debido a la merma de especialistas y subespecialistas en Puerto Rico y este crecimiento solidifica a la red de hospitales del Grupo Hospitalario. El autor es especialista en medicina materno fetal, director de Obstetricia y Ginecología del Grupo Hospitalario Manatí y Mayagüez Medical Center.

CUIDADO PRENATAL Y PEDIÁTRICO

Por William A. Ramírez Cacho, MD Especial para Suplementos

l embarazo es una de las situaciones en la vida de la mujer que más se ve afectada por la diabetes debido a las implicaciones tanto maternas como las fetales. Durante el primer trimestre es recomendable una evaluación metabólica de la madre que incluya hábitos dietéticos, actividad física, índice de masa corporal y perfil hormonal. La evaluación inicial debe incluir análisis de laboratorio recomendados durante el cuidado prenatal como: niveles de azúcar en ayuna, luego de una hora del desayuno o una ingesta de 50 gramos de glucosa y hemoglobina glicosilada, entre otros. El comienzo del cuidado prenatal debe considerar también una evaluación oftalmológica en pacientes con diabetes preexistente. Durante el segundo y tercer trimestre, la evaluación debe enfocarse en mantener niveles glicémicos adecuados. La curva de azúcar en la sangre diaria debe tener como parámetros mantener niveles en ayuna debajo de 95 y en una hora luego de la comida en 140 (120 luego de dos horas). Los niveles de hemoglobina glicosilada pueden monitorearse en cada trimestre. La prueba de niveles en las tres horas luego de una ingesta de 100 gramos de glucosa debe usarse con cautela, ya que en pacientes con intolerancia a carbohidratos y/o resistencia a la insulina puede llevar a niveles en exceso. Esta prueba puede ordenarse en cualquier trimestre. Sin embargo, es común ver que, secundario a los aumentos del glucógeno placentario durante toda la gestación, la misma puede resultar negativa en el primer trimestre y alterada en segundo o tercero. Teniendo esto en consideración, una opción enfocada en el bienestar de la paciente puede ser obviar esta prueba y comenzar un manejo activo, sobre todo en pacientes con factores de riesgo como obesidad, historial de fetos macrosómicos e historial de diabetes gestacional. El decidir por este manejo el seguimiento seriado es imprescindible para documentar los niveles de glucosa en la sangre. El seguimiento debe incluir, de manera exhaustiva, la evaluación del feto/embrión.

La sonografía es una herramienta imprescindible, ya que la evaluación de anomalías asociadas a malformaciones congénitas por el efecto teratogénico de niveles altos de glucosa en sangre. En pacientes con diabetes preexistente, la sonografía temprana ayuda a sospechar malformaciones asociadas a pobre control glicémico, pues hallazgos como una translucencia nucal aumentada correlaciona con riesgo de anomalías cardiacas. El sonograma de anatomía fetal comprensivo (Nivel 2) provee una evaluación detallada de la anatomía y aumenta la detección de anomalías congénitas. Durante el tercer trimestre, el enfoque es monitorear el crecimiento y el peso del feto, los niveles de líquido amniótico y el perfil biofísico sobre el bienestar fetal. Los niveles altos de líquido amniótico y una sospecha de macrosomía fetal son indicativos de un pobre control glicémico. Para la evaluación del bienestar fetal, las pruebas de monitoreo cardiaco fetal proveen información valiosa, ya que las madres con diabetes en el embarazo están a riesgo de problemas relacionados a insuficiencia placentaria y preeclampsia. El tratamiento de la diabetes en el embarazo se enfoca en mantener unos niveles glicémicos ade-

cuados. Para esto, el uso de hipoglicemiantes orales como la metformina es apropiado y considerado como primera línea. Su uso está condicionado a la gravedad de la alteración de los niveles glicémicos y debe reservarse a un grupo seleccionado de pacientes basados en su cooperación con la dieta, actividad física y seguimiento. El tratamiento es la ad-

La diabetes

puede complicar el embarazo ● Su

control y manejo adecuados son esenciales para la salud tanto de la madre como del bebé

ministración de insulina subcutánea la que debe ser calculada según el peso del paciente y tomando en consideración los niveles glicémicos. El régimen debe consistir en una de larga duración como la NPH o Lantus para mantener niveles de insulina base durante el día y otra de corta duración administrada en las comidas como la regular o la Humalog. El mejor régimen demostrado es el uso de una bomba de administración subcutánea de insulina, la cual reemplaza la necesidad de manera continua uti-

lizando los niveles glicémicos de manera inmediata para un mejor control. Las pacientes que alcanzan un control adecuado más fácilmente son las que combinan una dieta con el conteo de la cantidad de carbohidratos que van a ingerir y el reemplazo de insulina apropiado según esa información. El autor es especialista en medicina materno fetal, director de Obstetricia y Ginecología del Grupo Hospitalario Manatí y Mayagüez Medical Center.