Semana de los hospitales > publicado en El Nuevo Día el jueves, 6 de mayo de 2021

SUPLEMENTOS GFR MEDIA JUEVES, 6 D E M AY O D E 2 0 2 1

Semana de los

HOSPITALES

LISTOS PARA RESPONDER EN CUALQUIER EMERGENCIA Del 9 al 15 de mayo, 2021

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Semana de los Hospitales

SUPLEMENTOS DE GFR MEDIA jueves, 6 de mayo de 2021

MISIÓN

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La experiencia del “Task Force” del Hospital HIMA San Pablo Bayamón para enfrentar la pandemia es ejemplo de cómo las instituciones hospitalarias se preparan ante escenarios de crisis Por Harry Jiménez, MD y Zelma Fuxench, MD Especial para Suplementos

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n marzo de 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS), declaró una pandemia por la enfermedad del COVID-19. Desde ese momento, el Hospital HIMA San Pablo Bayamón identificó la situación como una muy compleja, no solo por tratarse de una enfermedad nueva con un comportamiento de rápida transmisión o contagio, sino además, por su capacidad para desarrollar una enfermedad severa y hasta la muerte.

La enfermedad podía afectar a cualquier persona, sin distinción de edad ni género, con o sin condiciones médicas. El impacto al hospital de un

posible contagio en masa podía comprometer la capacidad de continuar ofreciendo los servicios de salud, pero el compromiso del hospital con el pueblo puertorriqueño guió a sus empleados y facultativos a ir más allá de los riesgos y miedos asociados a las noticias que presentaban los embates sufridos en los primeros países por esta enfermedad.

Ante ese panorama, el hospital identificó la necesidad de crear un Task Force, para evaluar todo lo relacionado a la pandemia. De esa forma, un grupo de especialistas de diferentes disciplinas establecieron los procesos y los tratamientos para ofrecer un ambiente seguro y necesario para la evaluación, el manejo y el tratamiento adecuado de pacientes con sospecha de COVID-19, desde antes de que la frase Task Force fuera común.

El Task Force fue compuesto por el doctor Harry Jiménez, director médico; la doctora Zelma Fuxench, jefa de la Sección de Enfermedades Infecciosas; la licenciada Anabel Irizarry, directora ejecutiva; la licenciada María Elena Rodríguez, administradora; el doctor Pedro Collazo, jefe del Departamento de Radiología; el doctor Carlos García Flores, director de Sala de Emergencia; el doctor Juan Serrano, jefe de Patología/Banco de Sangre; la doctora Graciela Latalladi, directora de las Unidades de Intensivo; el doctor Carlos Estrada, director de las Unidades Quirúrgicas/Anestesia; el doctor Fernando Vega, jefe del Departamento de Pediatría; el doctor Pablo Bisonó, jefe del Departamento de Medicina Interna; el doctor Luis Rosario Vargas,

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Mensaje del presidente ejecutivo

tosa los pacientes que visitaban el hospital con otras condiciones médicas. Garantizar un ambiente seguro para los pacientes, los empleados y los facultativos se convirtió en una de las metas principales para el Task Force muy rápidamente.

Desde entonces, el Task Force se ha reunido todos los lunes en la mañana, a través de una llamada telefónica grupal.

El grupo analiza la tendencia del desarrollo de la enfermedad a nivel mundial, en Puerto Rico y en el hospital.

Entre sus funciones está revisar la literatura publicada, las directrices establecidas por las diferentes entidades antes mencionadas y mantener al día los protocolos de los tratamientos recomendados para el manejo óptimo de la enfermedad.

En diciembre de 2020, el hospital comenzó una clínica de vacunación de COVID-19 con la vacuna Pfizer/BioNTech para sus facultativos, empleados y los empleados de salud de la comunidad en general, supervisada en todo momento por médicos, enfermeras graduadas y personal administrativo. El área asignada se preparó con el equipo médico y las terapias farmacológicas necesarias para atender cualquier complicación médica. Los servicios de la clínica se expandieron según las guías del Departamento de Salud y hoy se ofrecen a la comunidad entera, a partir de los 16 años. Actualmente, el hospital ofrece las infusiones con terapias monoclonales a pacientes ambulatorios con el COVID-19 y semanalmente se realizan

pruebas de cernimiento a la comunidad de forma gratuita.

A un año de declarada la pandemia, el Task Force continúa reforzando las medidas de prevención y cuidado, manteniéndose a la vanguardia de los últimos tratamientos. Es un trabajo arduo y de gran dedicación de parte de todos los miembros, por la envergadura y las consecuencias de sus decisiones. Además, el Task Force tiene la carga de conocer, estudiar y armonizar nuevas y complejas directrices que pueden cambiar de un momento a otro, para ordenar y supervisar una implementación inmediata de procesos que típicamente, fuera de época de pandemia, toman meses en planificar e implementar.

El compromiso del hospital con sus pacientes, los familiares, los profesionales de la salud, el personal administrativo y todo aquel que, de una forma u otra, pasa por la institución se ha confrontado a grandes retos, pero se ha mantenido inquebrantable.

Desde el comienzo de la pandemia, el Hospital HIMA San Pablo Bayamón ha tratado a 1,500 pacientes que han requerido hospitalización por sospecha o diagnóstico de COVID-19 y atendido muchos más por su Sala de Emergencia; el hospital ha administrado 16,924 dosis de la vacuna Pfizer/BioNTech y ha ofrecido 3,319 pruebas rápidas y 350 de antígenos en su clínica gratuita de cernimiento.

Los autores son miembros del Task Force de COVID-19 del Hospital HIMA San Pablo Bayamón.

Listos para responder En esta pandemia, los hospitales han demostrado que están preparados para atender emergencias de carácter mayor y hacerlo con dedicación absoluta

E

n la Semana de los Hospitales queremos destacar a nuestros hospitales, sistemas de salud y trabajadores de la salud, y las formas innovadoras en que están apoyando las necesidades de los miembros de su comunidad y de los pacientes, especialmente durante esta pandemia.

Felicitamos a todos los hospitales de Puerto Rico en esta Semana de los Hospitales, la cual es muy especial. Sin duda alguna, este año y el pasado han sido unos de los más retantes para todos los profesionales y las organizaciones de la salud.

En estos tiempos de pandemia, los hospitales han demostrado que están preparados para atender emergencias de carácter mayor y hacerlo con una dedicación absoluta, asegurando la rehabilitación de los pacientes.

Quiero reiterar nuestra felicitación a todos los profesionales de la salud, a todos los primeros respondedores y, muy especialmente, a los trabajadores de los hospitales. ¡Gracias a todos!

Lcdo. Jaime Plá Cortés Presidente Ejecutivo Asociación de Hospitales de Puerto Rico

Suministrada

ginecólogo y pasado presidente de la Facultad Médica; el doctor Alfonso Serrano, ginecólogo obstetra y director médico de HIMA San Pablo Fajardo; el doctor Raymond Sepúlveda, especialista en Medicina de Emergencia y director médico de HIMA San Pablo Cupey; y la doctora Belkliz Torres, presidenta de la Facultad Médica.

Este grupo de médicos y administradores ha estado a cargo de establecer y crear los protocolos necesarios para la evaluación y el manejo de esta pandemia, incluyendo la utilización de pruebas de laboratorios, estudios radiológicos y tratamientos clínicos aprobados, no aprobados y bajo uso de emergencia.

Se han dedicado largas horas de trabajo como consecuencia de los constantes cambios en las guías y las recomendaciones de diferentes entidades, como el Departamento de Salud y todas las entidades ya reconocidas por sus siglas en inglés: NIH, IDSA, WHO, FDA, CDC y OSHA, entre otras. Todos pautan el manejo de esta pandemia, de alguna manera y por separado, pero, algunas de las guías más importantes no estaban disponibles al principio de esta pandemia.

El Task Force del hospital identificó áreas para la admisión y el manejo del paciente con sospecha o diagnóstico de COVID-19, incluyendo cuidado crítico o de intensivo. En la Sala de Emergencias, se designó un área de evaluación apropiada para estos pacientes, incluyendo tratamientos ambulatorios, garantizando que no se menoscabara el servicio a

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BrandStudio Lead Manager: Milvia Ramírez Rivera Editora: Jannette Hernández Hernández ● Subeditora: Lucía A. Lozada Laracuente Coordinadora de Suplementos y Publicaciones Especiales: Sharian Maldonado Rodríguez

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Semana de los Hospitales

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Por María Fernanda Levis-Peralta Especial para Suplementos

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l mismo tiempo que reconocemos que las visitas en persona tienen un rol crítico y fundamental en el cuidado médico de un paciente, resaltamos que tanto en Estados Unidos como en Puerto Rico se ha validado que los pacientes prefieren la telesalud, por su gran conveniencia, cuando es médicamente apropiada. Por lo tanto, es importante que los hospitales puedan ofrecer aplicaciones de telesalud que mejoren el acceso, la calidad y la eficiencia de los servicios de salud.

Aunque sabemos que las visitas físicas continúan siendo importantes, los hospitales que no ofrezcan alternativas de telesalud para los servicios que sean médicamente apropiados, se arriesgan a perder a sus pacientes.

La pandemia del COVID-19 ha transformado permanentemente la manera en la que vivimos. Hemos visto cómo pequeñas y grandes empresas han reinventado sus modelos de negocio para acoplarse a la nueva realidad, aprovechando y avanzando la tecnología en sus flujos de trabajo, para alcanzar a sus clientes en la comodidad de su hogar. Esta misma tendencia se ve en la industria de la salud a nivel mundial y en Puerto Rico.

Los pacientes han experimentado la conveniencia de poder conversar con su médico por teléfono o videoconferencia, reduciendo la necesidad de gestionar transportación, cuidado de niños o ausencias al trabajo, entre otros beneficios. Los cuidadores de pacientes severos o encamados han sentido el alivio de no tener que movilizarlos de cita en cita. Los médicos que son líderes en el campo de la telesalud han generado grandes eficiencias, expandiendo el acceso y la calidad de sus servicios. Los beneficios sustanciales han trazado la nueva realidad de que la telesalud está aquí para quedarse. Así lo confirmó la pasada administradora de los CMS, Seema Verma, al expresar que “la llegada tan esperada de la te-

Tecnología

al rescate ● La respuesta puertorriqueña al COVID-19 acelera el interés y la adopción de la telesalud lesalud se acabó de acelerar por completo… definitivamente no hay vuelta hacia atrás”.

La prestación de servicios de telesalud en general, pero, sobre todo, para atender a pacientes vulnerables o que viven en localizaciones remotas, es una imperativa de negocios para subsistir ante la pandemia del COVID-19.

Las organizaciones que no se transformen se arriesgan a perder a sus pacientes. Así lo evidencia la merma en utilización de servicios de salud, sobre todo en los hospitales,

que al día de hoy están a un 62 % en nivel de ocupación. La merma en visitas presenciales también se ha visto en oficinas médicas, al mismo tiempo que se han generado más de 1.3 millones de encuentros telefónicos y 815 mil visitas virtuales desde la declaración de la pandemia, solo para cuidado primario, según los datos de Inmediata.

El Gobierno Federal y el Departamento de Salud de Puerto Rico también han priorizado la telesalud para proveer acceso a pacientes vulnerables y

han habilitado programas de subvenciones dirigidos a aumentar la prestación de servicios de telesalud. Entre las organizaciones que están liderando los esfuerzos para apoyar la implementación de la telesalud se encuentran la Asociación de Hospitales de Puerto Rico (AHPR), el Colegio de Médicos-Cirujanos de Puerto Rico (Colegio), la Asociación de Salud Primaria de Puerto Rico y la Alianza los Pacientes Primero/VOCES. Es importante resaltar que la AHPR lidera la implementación

de programas de telesalud y telemedicina en 39 hospitales públicos y privados, incluyendo instalaciones para el tratamiento de condiciones de salud aguda y salud conductual. El apoyo que provee la AHPR incluye equipo de telesalud, programas de computadoras y entrenamiento para que los equipos de proveedores en los hospitales puedan evaluar sus necesidades, planificar e implementar estos servicios. El Colegio también está dirigiendo recursos para que 3,500 médicos estén certificados, capacitados y equipados para proveer telesalud. Estos esfuerzos están apalancados, a su vez, por cambios en leyes y regulaciones locales y federales dirigidos a facilitar el acceso a la telesalud de alta calidad para pacientes.

El equipo de IMPACTIVO, bajo el programa del Centro de Capacitación de Salud Pública de la Administración para los Recursos y Servicios de Salud de los Estados Unidos (HRSA, por sus siglas en inglés), ha

desarrollado y facilitado, a través del ImpACTivista Learning Hub, recursos para organizaciones y profesionales de la salud pública sobre diversos temas de telesalud, incluyendo una nueva serie sobre telesalud que estará disponible a partir de junio de forma gratuita. Además, con el fin de alinear los recursos disponibles a nivel sistémico, en IMPACTIVO hemos entablado una colaboración con la Clinton Global Initiative para organizar el grupo de trabajo para expandir el acceso a la telesalud para atender las disparidades en Puerto Rico. Este grupo pretende adelantar el uso de la telemedicina y es un espacio virtual de trabajo que reúne a líderes de diversos sectores de la salud para visualizar y planificar la dirección que seguirán los esfuerzos de telesalud en la isla.

Mirando hacia el futuro, la necesidad y el interés que los pacientes expresan para recibir servicios de telesalud se estima que aumentará. Los pacientes ya están reclamando la necesidad de saber quién ofrece servicios de telesalud y cómo adquirir estos servicios. En IMPACTIVO hemos encuestado a 7,765 pacientes en Puerto Rico y encontramos que, aun entre participantes de Medicaid mayores de 65 años, el 94 % reporta interés en la telesalud.

El 64 % de estos participantes no sabe cómo conseguir un proveedor que le atienda a través de la telesalud y el 35 % necesita apoyo para recibir servicios virtualmente. Solo el 7 % de estos pacientes se siente incómodo comunicándose con su médico por internet.

En lo que concierne a la telesalud, Puerto Rico ya ha pasado el punto de inflexión.

Las organizaciones de salud que entiendan e integren todas las necesidades de sus pacientes y puedan usar la telesalud para fortalecer su relación con ellos serán las más exitosas en el futuro pospandémico.

Los ImpACTivistas™ Josette Pagán, Raisa Ugarte, Sofia Ortiz y Gianni Algarín-Rivera contribuyeron en la redacción.

La autora es experta en salud pública y sistemas de salud.

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Honramos a los héroes de esta pandemia Los profesionales de la salud y cada persona que labora en los hospitales han sentido el impacto más duro de todos

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l domingo, 15 de marzo de 2020, cambió la vida de los puertorriqueños para siempre.

No era lo mismo escuchar noticias lejanas de China o Europa, que chocar con la realidad de forma inminente. Teníamos que, de un día para otro y obligatoriamente, hacer un alto en nuestras vidas, someternos a un lockdown o cierre debido a otra realidad que tuvimos que aceptar y comprender: una PANDEMIA. Ya el virus “raro” y lejano de Wuhan no era algo distante, sino que, como una hoja que mueve el viento, se iba acercando a nuestra isla con el descubrimiento acelerado de casos en ciudades como Nueva York y Los Ángeles.

Lo que parecía una película del Apocalipsis en países como Italia y España, dejó de ser una ficción, cuando comenzamos a ver un panorama similar en este lado del mundo.

En medio de toda esta incertidumbre y desasosiego se encontraron los hospitales y los profesionales de la salud en Puerto Rico, sin saber, a ciencia cierta, las características de este nuevo virus, sus verdaderos riesgos, su mortalidad, su modo de contagio y otros.

Una cosa sí se sabía: estábamos ante un virus altamente mortal.

La situación se tornó en una carrera en contra del tiempo para entender cómo prepararse para esto, saber si había en la isla equipo suficiente para proteger a los profesionales de la salud de cuidado directo, enseñarles a usar el equipo de protección correctamente, entre muchas otras cosas, y, el reto más grande: lidiar con el miedo; un temor totalmente justificado, que de algún modo se albergó en todo profesional de la salud que no tenía ni tiene la opción de trabajar desde su casa porque la naturaleza de su trabajo consiste, precisamente, en atender a

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la persona enferma, especialmente si labora en un hospital.

De este modo, los hospitales se convirtieron en los lugares más importantes en medio de esta situación. El hospital es el lugar que nunca ha cerrado y que, por más de un año, no ha dejado de recibir no solo miles de pacientes de COVID-19, sino otros miles de pacientes que necesitan ser atendidos por otras condiciones. La presión ha sido grande para este sector.

Durante el 2020 y lo que va del 2021, nuestros profesionales de la salud y cada persona que labora en los hospitales han sentido el impacto más duro de todos: ser testigos cercanos de los estragos que la pandemia ha causado y de las miles de vidas que se han perdido. Aún así, se llenan de valor todos los días para hacer lo que saben y les apasiona: cuidar de la salud de los pacientes.

La pandemia no ha terminado y no sabemos cuánto tiempo puede extenderse, cuán efectivas son las vacunas desarrolladas y qué otras circunstancias puedan presentarse. Pero, sabemos que seguiremos contando con profesionales de excelencia que continúan dando la batalla por la salud de los puertorriqueños.

En la Semana de los Hospitales, en Grupo Hospitalario Manatí, Mayagüez, Bayamón Medical Center y Puerto Rico Women and Children’s Hospital, rendimos honor y, sobre todo, expresamos profunda gratitud a todas las personas que laboran en este campo.

Valoramos y reconocemos su sacrificio. Esperamos con ansias que, en un futuro cercano, podamos ver el fin de la pandemia. En este momento, el mejor homenaje que podemos rendirles es que, como pueblo, todos colaboremos en detener los contagios.

¡GRACIAS! Los profesionales de la salud en los hospitales de Puerto Rico no solo están en la primera línea de batalla contra el COVID-19, sino al frente del cuidado de las condiciones que afectan a nuestra población.

Sin ellos, no podríamos garantizar el cuidado genuino que nuestros asegurados reciben.

Felicidades en la Semana

de los Hospitales!

787.758.2500 | mcs.com.pr

@MCSPuertoRico

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Semana de los Hospitales

Trasplante de médula ósea:

un gran reto en tiempos del COVID-19 Por Alexis Cruz Chacón, MD Especial para Suplementos

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a nueva realidad que enfrentamos desde hace más de un año debido a la pandemia del COVID-19 ha tenido un gran impacto en todos los aspectos de nuestra vida cotidiana.

Para todos los profesionales e instituciones que nos dedicamos al campo de la salud, esta situación ha representado un grandioso reto que ha cambiado por completo la forma en que

realizamos nuestra labor diaria.

Todas las instituciones de servicios de salud han tenido que implementar múltiples medidas con el fin de atender a la población de pacientes que se han visto afectados por el COVID-19 y, a la vez, continuar ofreciendo todos los servicios y cuidados de una forma segura.

Mantener un Programa de Trasplante de Médula Ósea y Terapia Celular funcionando efectivamente durante la actual pandemia del COVID-19 representa un gran reto, de-

bido al alto riesgo de la población de pacientes que se tratan en el mismo.

Cuando un paciente recibe un trasplante de médula ósea, su sistema inmune queda más susceptible, lo que provoca un alto riesgo de infección. Es por esta razón que, desde antes de la pandemia, ya se implementaban en el programa medidas de seguridad y precaución bastantes similares a las recomendadas debido a la pandemia del COVID-19. Esto permitió que, educar y garantizar

que nuestro personal y pacientes siguieran las distintas medidas de precaución y seguridad, fuera una tarea menos difícil.

Sin embargo, el punto clave para garantizar el funcionamiento adecuado del programa fue lograr la implementación de una serie de medidas y protocolos recomendados en las guías publicadas por la American Society for Transplantation and Cellular Therapy (ASTCT) desde el inicio de la pandemia.

Otra de las medidas claves implantadas fue la restricción

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de visitas a la unidad de trasplante. Solo se autorizaba un acompañante por paciente, al que no se le permitía salir de la unidad. Para evitar la necesidad de salir, se logró el establecimiento de un programa de dieta en el que se proporcionaban alimentos, tanto a los pacientes como a su acompañante. También, se implementó un estricto protocolo de monitoreo mediante la realización de pruebas moleculares a los pacientes, donantes y cuidadores antes de proceder con el trasplante, con el fin de descartar por completo algún tipo de contagio.

El uso de mascarillas, equipos de protección y los procesos de desinfección fueron reforzados dentro de la unidad y, en general, en todo el Hospital Auxilio Mutuo. En la clínica ambulatoria, las visitas de seguimiento se restringieron solo para los pacientes que realmente lo requerían, como son

los que estaban en etapa de recuperación temprana luego de su trasplante.

La telemedicina fue una herramienta muy importante en este proceso y se utilizó para evaluar a pacientes desde sus hogares, que ya estaban recuperados o aún no estaban listos para proceder con su trasplante.

Además, a partir de julio 2020, se reforzó el equipo médico del programa, integrando un segundo especialista en trasplante de médula ósea y terapia celular —el doctor Cristian Rodríguez—, y dos especialistas en enfermedades infecciosas con entrenamiento y experiencia en el manejo exclusivo de pacientes de trasplante y cáncer: los doctores Carlos Pérez y Juan Lemos.

Nos llena de mucha alegría y orgullo que el Programa de Trasplante de Médula Ósea y Terapia Celular del Hospital Auxilio Mutuo haya podido continuar ofreciendo sus servicios ininterrumpidamente y realizando trasplantes de forma segura durante la pandemia. Hasta el día de hoy, se han realizado 73 trasplantes de los cuales 53 son de tipo autólogo (del mismo paciente) y 20 de tipo alogénico (utilizando un donante). Durante el período más crítico e incierto de la pandemia (marzo a mayo 2020), se realizaron un promedio de cinco procedimientos mensuales, incluyendo dos trasplantes de tipo alogénico.

Hasta el momento, no se ha reportado ningún contagio en los pacientes hospitalizados, ni en ningún miembro del equipo de trabajo. Solo dos pacientes se han contagiado con el COVID-19 luego de ser dados de alta de la unidad y ambos fueron manejados de forma efectiva y pudieron recuperarse por completo.

Todo esto ha sido posible gracias al apoyo incondicional de nuestra institución y al gran compromiso y la entrega de todos los que forman parte de nuestro excelente equipo de trabajo.

El autor es hematólogo oncólogo especialista en trasplante de médula ósea y director del Programa de Trasplante de Médula Ósea y Terapia Celular del Hospital Auxilio Mutuo.

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Por Caleb E. Feliciano, MD, FAANS Especial para Suplementos

¿

Sabes de qué trata la neurocirugía endovascular? ¿Conoces qué técnicas se utilizan en esta rama de la medicina para evaluar y tratar lesiones en el cerebro?

Las técnicas de neurocirugía endovascular han representado un avance de mucha envergadura en la neurocirugía de las últimas dos a tres décadas.

Los adelantos tecnológicos han facilitado el desarrollo de nuevos equipos y materiales que hacen posible el tratamiento de lesiones vasculares y espinales que anteriormente no podían ser tratadas o que podían requerir cirugía de alto riesgo. Estos métodos son menos invasivos y pueden tener resultados similares o aún superiores a los de una cirugía.

El tener una condición neurovascular, sea un aneurisma cerebral, una malformación arteriovenosa cerebral o espinal, un tumor vascular o un disturbio de falta de circulación o infarto cerebral es razón su-

Neurocirugía endovascular:

qué es y sus técnicas ● En mayo, Mes Nacional del Infarto Cerebral, un neurocirujano experto en cirugía vascular, endovascular y radiología por Gamma Knife, te explica

ficiente para sentirse angustiado. Los pacientes con estas condiciones necesitan una evaluación por un especialista en neurocirugía vascular y en-

dovascular, ya que no todos son candidatos para estos tratamientos.

Estos tratamientos consisten en colocar un microcatéter

del tamaño de un hilo de pescar dentro de la lesión de interés para luego colocar materiales que crean un coágulo sólido de sangre o émbolo

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dentro de lo que deseamos tratar. De ahí surge el término “embolizar”. En esta forma se rellena un aneurisma con filamentos de platino o coils, por su término en inglés, con o sin la ayuda de mayas o stents para reforzar o proteger la arteria madre. También, las malformaciones vasculares se pueden embolizar o rellenar de material a base de pegamento acrílico y partículas, entre otros. Estos procedimientos reducen el riesgo de ruptura o stroke hemorrágico cerebral.

Si bien son procedimientos mínimamente invasivos, ello no implica que están fuera de riesgos y posibles complicaciones. Requieren de un seguimiento regular al menos anualmente, ya que, incluso, hay riesgo de recurrencias. La presión sanguínea descontrolada, otras condiciones médicas y el uso de cigarrillo y de drogas intravenosas como la cocaína y las anfetaminas, pueden aumentar este riesgo.

Otro procedimiento que se realiza con frecuencia es la angioplastia y stent de las carótidas en el cuello. Cuando las

carótidas están obstruidas con placas de colesterol y calcio, y si especialmente están causando problemas de falta de sangre al cerebro o si están muy tapadas, se dilatan con un globo para luego colocar una malla o stent. Un problema neurológico súbito asociado a disturbios de la fuerza y la sensación de un lado o disturbio del habla o visión puede requerir terapia de revascularización o destape de una arteria cerebral de forma emergente mediante el uso de stents retractables, aspiración o sustancias que disuelven coágulos.

Los procedimientos endovasculares se pueden realizar en combinación con terapia de radiocirugía o cirugía vascular abierta. Un neurocirujano especialista en condiciones neurovasculares te dirá si requieres tratamiento o no, basado en el riesgo de sangrado o de alguna complicación. También te orientará sobre cuál es la mejor manera de combinar los tratamientos, si así lo entiende.

Es importante enfatizar que no porque sean métodos mínimamente invasivos son en todos los casos menos riesgosos. Existen casos en los que la cirugía abierta es la alternativa de menos riesgo, y es importante tener esta discusión con el especialista que recomendará lo más efectivo y seguro. Una vez completado el tratamiento, puede ser necesaria la rehabilitación con terapia física, ocupacional o del habla, de acuerdo con lo que entiendan necesario el neurocirujano y el especialista en rehabilitación.

Para información, te puedes comunicar con nuestras oficinas, llamando al 787-777-3535, extensión 5447, Clínicas de Cirugía Neuroendovascular; al 787-765-8276, Departamento de Neurocirugía de la Escuela de Medicina; o al 787-777-3535, extensión 6758, Centro de Radiocirugía por Gamma Knife Nathan Rifkinson. Para citas en la Escuela de Medicina, marca el 787-758-7908.

El autor es especialista en neurocirugía vascular y endovascular y radiocirugía por Gamma Knife de la Escuela de Medicina de la Universidad de Puerto Rico.

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Triple-S desarrolla la única unidad de cuidado subagudo en la isla “Logramos evitar una amputación y la paciente salió caminando de nuestra unidad”, expresó con gran satisfacción la doctora María L. Rodríguez, directora médica de Triple-S Salud, al describir una de las historias de éxito de la primera y única unidad de cuidado subagudo personalizado que opera en Puerto Rico.

“Esta paciente de pie diabético había estado entrando y saliendo del hospital y ya le habían comunicado que el próximo paso para atajar la infección era la amputación. Su médico la refirió a nosotros y, aunque no fue fácil, logramos controlar la infección y evitar la amputación. Otro caso que demuestra la importancia de

Ayuda a pacientes hospitalizados con condiciones complejas a completar su tratamiento antes de regresar a la casa ●

este tipo de cuidado es el de un paciente que, por estar encamado, tenía unas úlceras en la piel muy profundas, llegando al hueso. Gracias a los cuidados de nuestro equipo, se logró que sanara y hasta gestionamos un acondicionador de aire para su casa, para evitar que con el calor volviera a tener problemas”, explicó.

PUENTE ENTRE EL HOSPITAL Y EL HOGAR

La doctora Rodríguez tuvo a su cargo la implantación en Puerto Rico de este modelo de unidad de cuidado subagudo— también conocida como step-down unit— y aseguró que la misma atiende la necesidad de cuidado inter-

medio para aquellos pacientes que pudieran ser dados de alta, pero todavía requieren de un cuidado especializado que no es posible ofrecerlo en el hogar.

“Nuestra unidad atiende cuidados de úlceras y heridas que no sanan, pacientes que se están recuperando de una traqueotomía, colostomía, gastrostomía y también ofrecemos tratamientos complejos de antibióticos como en casos de osteomielitis, celulitis y sepsis. Son pacientes que ya no están en una etapa aguda que requiera hospitalización, pero enviarlos a su hogar es un riesgo que los puede traer de vuelta al hospital”, indicó la doctora Rodríguez.

SERVICIOS INTEGRADOS Y ASISTENTE PERSONAL

La unidad atiende a pacientes hospitalizados en otras instituciones, cuyos médicos los refieren para que reciban el cuidado especializado que requieren para recuperarse antes de irse a sus casas.

“Revisamos los referidos y, de ser aceptado, Triple-S transporta al paciente sin costo alguno para él. Desde que llega, se le asigna un asistente personal que se encarga de coordinar todo el cuidado que necesite, incluyendo el seguimiento, una vez es dado de alta”, aseguró la doctora Rodríguez. Además, también se le ofrecen servicios como laboratorios y exámenes preventivos.

La unidad atiende asegurados de Triple-S Advantage y Triple-S Salud (comercial) y opera de forma independiente desde el séptimo piso del Doctors’ Center Hospital, en San Juan. Los pacientes disfrutan de un ambiente más relajado y pueden caminar por las instalaciones, si su condición lo permite; tienen acceso a juegos de mesa y libros; y disfrutan de servicio de cable sin costo, incluyendo canales prémium. También se incluye el acceso a iPads con wifi incluido para promover que se mantengan en contacto con sus familiares. Las instalaciones fueron totalmente remodeladas y cuentan con equipo de la más alta tecnología.

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Suministrada

PRESENTADO POR

● Puerto

Rico Prosthetics son los pioneros en traer este robot a la isla “Estamos contigo hasta lograrlo”. Este es el lema que ha acompañado a Puerto Rico Prosthetics por más de 25 años como empresa líder en la manufactura de prótesis y órtesis en la isla.

La innovación ha sido parte fundamental para mejorar la calidad de vida de los pacientes y garantizarles movilidad luego de la amputación de una extremidad.

Reflejo de esto, la empresa médica local se ha convertido en la primera en la isla en adquirir a VICTOR, un robot capaz de realizar la pieza esencial de una prótesis en solo minutos.

Para que tenga una idea, por décadas, la elaboración de una prótesis se ha realizado de forma artesanal con un sistema basado en yeso. Es un proceso extenso que podría tomar días y el paciente podría recibir su prótesis luego de una o dos semanas.

Con VICTOR, este tiempo disminuye a aproximadamente dos horas, lo que resulta de gran beneficio para la recuperación del paciente, evitando que se interrumpan procesos fisiológicos de sanación que están ocurriendo simultáneos al proceso de movilidad.

“Nuestra visión siempre ha sido ser aliado de los pacientes en su proceso de rehabilitación, y a través de los años hemos estado adquiriendo diferentes modos y tecnologías para ir perfeccionando el proceso de hacer una prótesis”, expresó el doctor José Hernández, fundador y director ejecutivo de Puerto Rico Prosthetics, ubicados en San Juan y Manatí.

CÓMO FUNCIONA VICTOR Y CUÁLES SON SUS BENEFICIOS

Mientras que el proceso artesanal comienza con la elaboración de un molde de yeso, la primera etapa del robot inicia con un escáner que le toma las medidas al paciente. “Es una especie de cámara con la que voy escaneando el miembro residual o muñón y eso crea una imagen digital en una plataforma de diseño

Brandstudio

donde hacemos todos los ajustes. Este producto final se lo enviamos a VICTOR para que fabrique la cuenca”, explicó el doctor Hernández.

El beneficio principal del robot VICTOR es la precisión con la que —a través de la tecnología Carve & Cut— esculpe la cuenca, parte esencial de la prótesis que va adherida al cuerpo del paciente. “Esto provoca una comodidad extrema garantizada para el paciente. La prótesis no le debe doler, que es uno de los mayores retos en la fase inicial de la rehabilitación”, afirmó el galeno.

VICTOR tiene la capacidad de crear prótesis de manos y pies, plantillas, órtesis, abrazaderas para corregir curvaturas, entre otros aditamentos ortopédicos.

Para más información puede llamar al 787-854-5055 o acceder a la página www.prprosthetics.com.

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Este contenido comercial fue redactado y/o producido por el equipo de GFR Media BrandStudio para Puerto Rico Prosthetics.

● El Hospital Auxilio Mutuo celebra la Semana de los Hospitales, destacando la labor de su equipo profesional al cuidado de la salud de Puerto Rico

E

l Hospital Auxilio Mutuo se une a la celebración de la Semana de los Hospitales, destacando la labor de los más de 2,000 empleados y 500 médicos especialistas que forman parte de la institución, en sus diversas áreas de servicios.

Desde que inició la pandemia del COVID-19, hace más de un año, ha representado un reto para todos en Puerto Rico. En el campo de la salud, ha puesto a prueba la capacidad de responder efectivamente a enfermedades desconocidas y de actuar rápidamente con el grupo de profesionales, las instalaciones y el equipo necesario para ayudar a salvar vidas.

“Durante esta pandemia, reconocemos, más que nunca, la valentía y la entrega de cada uno de los profesionales que

componen nuestro equipo”, expresó el licenciado Jorge L. Matta, director ejecutivo del Hospital Auxilio Mutuo. “Nos sentimos orgullosos de su trabajo y dedicación. Gracias por el compromiso con nuestros pacientes”.

“La clave ha sido el compromiso de todo el personal y la facultad médica, sumado a los protocolos de seguridad y la preparación de nuestras instalaciones”, indicó el doctor José A. Isado, director médico.

Todos los servicios en Auxilio Mutuo se continúan ofreciendo de forma segura y confiable, tomando medidas para atender a los pacientes con distintos niveles de cuidado.

Entre los servicios que ofrece el hospital, se encuentran: salas de emergencias 24/7 (adultos y pediátricas), catorce

centros especializados en cáncer, trasplante (riñón, riñón-páncreas e hígado), trasplante de médula ósea y terapia celular, cardiovascular, cuidado de heridas (hiperbáricas), cuidado respiratorio, desórdenes del sueño, diálisis, endoscopia, imágenes de la mujer, laboratorio clínico, medicina nuclear, neurodiagnóstico, nutrición y diabetes, ortopedia, pediatría y maternidad, radiología, radioterapia, rehabilitación multidisciplinaria, y unidad especializada en rehabilitación, entre otros.

El Hospital Auxilio Mutuo, con más de 138 años de servicio en Puerto Rico, es una institución vanguardista de la salud. Guiados por excelentes profesionales médicos y utilizando la más avanzada tecnología, cada servicio cuenta con el apoyo de un personal preparado, dedicado y con gran sentido de compromiso con su profesión.

Para información, llama al 787-758-2000 o visita www.auxiliomutuo.com.

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Semana de los Hospitales

SUPLEMENTOS DE GFR MEDIA jueves, 6 de mayo de 2021

Infusión ambulatoria: una opción de vida ● El

Hospital Pavia Arecibo cuenta con un centro de infusión para la administración de una terapia de anticuerpos monoclonales para combatir el COVID-19

A

nte el aumento de casos de COVID-19 en la isla, el Hospital Pavia Arecibo informó que cuenta con un centro especializado para la administración de la terapia de anticuerpos monoclonales dirigida a combatir la enfermedad de manera ambulatoria en pacientes adultos y pediátricos mayores de 12 años.

“La combinación de los anticuerpos monoclonales Bamlanivimab y Etesevimab, que recientemente fue autorizada

en emergencia (EUA, en inglés) por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA en inglés), está dirigida a pacientes positivos con síntomas de leve a moderado”, indicó el director ejecutivo de la institución, el licenciado Luis Berdiel Torres.

“El paciente debe tener resultados positivos en las pruebas virales directas del SARS-CoV-2, tener 12 años o más, pesar al menos 40 kilogramos (aproximadamente 88 libras), padecer alguna

condición crónica y correr un alto riesgo de progresar a un COVID-19 grave o de ser hospitalizado. Todo paciente que tenga 65 años o más, puede ser candidato a utilizar el novel tratamiento, aun cuando no padezca alguna condición crónica”, añadió Berdiel Torres.

“Hemos sido pioneros en esta lucha contra el coronavirus. En abril del año pasado, celebramos la recuperación de un paciente con plasma convaleciente y luego muchos más se han curado en nuestro hospital gracias a la terapia de Remdesivir. Ahora, la infusión ambulatoria de Bamlanivimab y Etesevimab es otra opción de vida para nuestros pacientes”, dijo Berdiel Torres.

La administración de este tratamiento es una combinación de ambos medicamentos mediante infusión intravenosa a pacientes no admitidos con PCR positivo a COVID -19, pero con síntomas leves a mo-

derados y que tienen un alto riesgo de desarrollar síntomas graves. Deben tener no más de 10 días de comienzo de los síntomas y requieren una serie de pruebas de cernimiento para ser candidatos a la administración del medicamento.

“El Hospital Pavia Arecibo cuenta con un centro de infusión para la administración de esta nueva terapia para combatir el COVID-19. Se estableció un sistema de coordinación de citas para pacientes referidos a la institución por su médico primario o que resulten ser candidatos, tras su disposición en la sala de emergencias”, explicó Berdiel Torres. La infusión es monitoreada por personal clínico del hospital.

El sistema Metro Pavia ha establecido inicialmente cinco centros de infusión de esta terapia contra el COVID-19.

Estos son: Hospital Pavia Arecibo, Hospital Metropolitano Dr. Pila en Ponce, Hospital Pa-

via Yauco, Hospital Metropolitano en San Juan y Hospital Perea en Mayagüez.

“Metro Pavia mantiene su compromiso con la salud de los puertorriqueños de proveer acceso a todas las alternativas de terapias para combatir el COVID-19”, afirmó la licenciada Karen Z. Artau Feliciano, presidenta del sistema de salud.

La autorización de uso en emergencia (EUA, en inglés) por parte de la FDA para la administración de la combinación de Bamlanivimab y Etesevimab, proporciona a los profesionales de la salud que se encuentran en la primera línea de esta pandemia otra herramienta adicional en el tratamiento de los pacientes con el COVID-19.

“Nuestros hospitales han trabajado proactivamente desde el primer caso confirmado. Junto con la vacunación masiva de nuestro personal clínico, estamos convencidos

de que estas terapias representan un giro positivo en estos momentos históricos”, enfatizó la licenciada Karen Z. Artau Feliciano.

Metro Pavia Health System es una empresa netamente puertorriqueña que comprende el sistema de salud más grande de Puerto Rico y el Caribe.

Cuenta con 12 hospitales afiliados a través de la isla, dos clínicas ambulatorias, más de 5,000 médicos especialistas y más de 10,000 empleados.

Para información y citas para esta infusión en el Hospital Pavia Arecibo, llama al 787-650-7272, extensión 1069 y 2489.

Para información y citas en los demás hospitales afiliados, llama al Hospital Metropolitano Dr. Pila, al 787-848-5600; Hospital Pavia Yauco, al 787-856-1000; Hospital Metropolitano, al 787-782-9999; y Hospital Perea, al 787-834-0101.

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SUPLEMENTOS DE GFR MEDIA jueves, 6 de mayo de 2021

L

El equipo de héroes del Hospital Ryder

Suministrada

a compañía de cuidado de salud MCS, trabajando de la mano con los hospitales en Puerto Rico, ha demostrado que incorporar los determinantes sociales de la salud a sus programas de manejo de cuidado es la manera más efectiva de mantener la continuidad del tratamiento del paciente y asegurar que su salud se mantenga estable en los meses subsiguientes al alta del hospital.

A través de sus programas de Transición de Cuidado, MCS realiza esta labor de la mano de los hospitales y los médicos hospitalistas de su red. En el 2020, estos programas de Transición de Cuidado ayudaron a más del 60 % de los afiliados de MCS a lograr una transición de cuidado adecuada al ser dados de alta del hospital y redundaron en una mejoría significativa en las condiciones de salud por las que estos afiliados fueron hospitalizados.

Los determinantes sociales, según los definen la Organización Mundial de la Salud y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, en inglés), son la estabilidad económica, la educación, el contexto social y de comunidad, y el cuidado de la salud y vivienda. Estudios demuestran, incluso, que estos determinantes podrían influenciar más de un 50 % en el estado de salud de los adultos mayores. Por lo tanto, atender los determinantes sociales que afectan la calidad de vida y la salud de esta población se ha convertido en una prioridad para todos los sectores dedicados a brindarles servicios de salud.

La efectividad de estos programas en el cuidado del paciente se debe al enfoque holístico de un equipo multidisciplinario en MCS que toma en cuenta todos los componentes del bienestar de la persona hospitalizada. Desde que la persona es hospitalizada, el personal de la unidad de Transición de Cuidado de MCS realiza rondas semanales de discusión de casos con un equipo clínico multidisciplinario compuesto por médicos, enfermeros, trabajadores sociales y psicólogos que tienen la tarea de identificar y atender las necesidades físicas y psico-

MCS trabaja de la mano con las instituciones de salud para integrar los determinantes sociales en el cuidado de este tipo de paciente ●

sociales que puedan impedir una transición y un cuidado de salud adecuados para la persona hospitalizada, una vez sea dada de alta.

Si se identifica el impacto de

alguno de los determinantes sociales, el personal de Alcance Comunitario de MCS entra en la escena para ayudar al afiliado en Transición de Cuidado. Ellos evaluarán el entorno familiar y las fuentes de apoyo social del afiliado, entre otros aspectos que pudiesen incidir en su salud o en su transición de cuidado al ser dado de alta del hospital.

El personal de Alcance Comunitario dialoga con los familiares del afiliado para crearles conciencia sobre las necesidades de su ser querido y, de inmediato, toman las medidas pertinentes. No obstante, de no haber fuentes de apoyo social disponibles, este personal proveerá la orientación sobre los servicios disponibles con o sin costo, o ayudan al paciente con la coordinación que requiera de ese servicio.

Igualmente, si se identifica que, de acuerdo con su con-

dición, algún afiliado en Transición de Cuidado se puede beneficiar de uno de los Programas Clínicos en MCS, inmediatamente realizan un referido. En estos programas le ofrecerán al paciente servicios de cuidado más especializados para monitorear y estabilizar su condición de salud. Dependiendo de su cuadro clínico, ese afiliado podría estar de tres meses a un año bajo el cuidado del personal clínico de MCS en estos programas.

De esta forma, atendiendo los determinantes sociales y proveyendo el cuidado clínico específico para la condición de salud, MCS junto con su red de hospitales en Puerto Rico, logran estabilizar y mejorar la salud de sus afiliados participantes en estos programas. ¡La combinación perfecta!

MCS Classicare es un plan OSS suscrito por MCS Advantage, Inc.

Por más de 100 años, la misión en el Hospital Ryder ha sido cuidar la salud del pueblo. En estos tiempos difíciles, esa misión se ha cumplido, gracias a la ayuda de cada uno de sus empleados, sus héroes, que han puesto las necesidades del paciente antes de las propias.

Le enorgullece ver cómo su equipo ha podido trascender, adaptándose con resiliencia a todos los cambios que esta pandemia ha demandado de la industria de la salud, trabajando con calidad de servicio y compromiso por el bienestar de los pacientes y visitantes. Han dado la milla extra, ampliando sus servicios dentro y fuera de las paredes del hospital, ofreciendo charlas educativas, talleres, servicios, tratamientos y consejería, entre otros.

Gracias a su gente, pueden reiterarle a la comunidad de Humacao y áreas limítrofes, que en el Hospital Ryder encontrarán todos los servicios médicos en un mismo lugar: medicina interna, cirugía general, ortopedia, cardiología, pediatría, cuidado de emergencias, maternidad, cuidados en el hogar, rehabilitación, entre otros.

En el hospital continúan innovando en todas las áreas y capacitando constantemente a sus profesionales para que puedan brindar el mejor servicio a los pacientes con profesionalismo, empatía y lealtad a Dios.

Todo el equipo del Hospital Ryder trabaja con el corazón, porque, poder tocar vidas, es un privilegio que toman muy en serio.

En el Hospital Ryder agradecen y reconocen a todos los héroes del campo de la salud, pero, muy en especial, a los que laboran en el hospital.

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Por Diana M. Ortiz Figueroa Especial para Suplementos

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Sirve a la comunidad

con tecnología de vanguardia ● El

Sistema de Salud Menonita continúa diversificando sus servicios dose hacia el futuro, teniendo en mente que no se puede abandonar a la comunidad. Por eso, han enfocado sus esfuerzos a trabajar con las condiciones de salud mental. A través de su hospital CIMA lograron identificar, cómo aumentaron las condiciones de salud mental y las han impactado bajo un modelo biopsicosocial en donde se trabajan tres áreas: la mente, el cuerpo y la parte social, presentado con un enfoque holístico. Algunas de ellas son: la depresión, la ansiedad, las agresiones entre parejas y el maltrato en los niños.

Otro de los ofrecimientos que tiene la institución es su plan médico. Desde sus orígenes se enfocó en ayudar a las personas que no

tuvieran seguro médico. Ahora cuenta con 200 mil personas suscritas entre el Plan de Salud Vital, los planes comerciales y los planes para empleados gubernamentales. Es un seguro médico aceptado en todos los hospitales de la isla. Hernández reiteró que, no importa en qué punto de Puerto Rico se encuentra la persona, si tiene una emergencia médica podrá usar el plan en cualquier hospital, aunque no esté bajo el nombre del Sistema Menonita.

Asimismo, afirmó que, dondequiera que establezcan una entidad bajo el Sistema, se convierten en el motor de la economía. “Tenemos cuatro mil empleados directos, un aproximado de mil personas que son contratistas y generamos alrededor de dos mil empleos indirectos. El Sistema de Salud Menonita aporta a la comunidad, se crea una actividad económica alrededor de nuestros hospitales. Menonita tiene un rol comunitario, una responsabilidad como institución seguir colaborando con la educación, la educación de nuestros médicos para que tengamos ciudadanos y familias saludables”, detalló Hernández.

El portal del paciente, que existe desde el 2015 y que se alimenta del récord médico electrónico de la institución, permite que los pacientes o sus cuidadores accedan información de salud en línea, de manera rápida, fácil y segura. Dicha plataforma les facilita –entre otras funciones– ver datos médicos o relacionados al cuidado de la salud tales como historial de visitas, alergias y condiciones; e inmunizaciones y medicamentos.

Además, provee para que conecten con sus proveedores de servicios de salud, vean resultados de laboratorios y reportes de radiología y realicen pagos.

Por otro lado, Menonita cuenta con el portal ENLACE, que es para el médico y también se alimenta del récord médico electrónico de la institución. En este, más de 1,500 médicos facultativos y de la comunidad acceden a la información clínica de sus pacientes, lo que les facilita el manejo y el cuidado de estos.

Suministrada

l director ejecutivo del Sistema de Salud Menonita, el CPA Ricardo Hernández, describe a esta red de servicios hospitalarios integrados como una entidad que se rige por el afán de servir a la comunidad y buscar mejores alternativas para ofrecer servicios de salud de excelencia.

Con 808 camas y alrededor de 350 mil visitantes en la sala de emergencias anualmente, todos los hospitales dentro del Sistema Menonita cuentan tecnología de vanguardia, convirtiéndolos en unas de las redes de salud más completas.

“De entrada, invertimos cerca de 1.5 millones de dólares para que todos nuestros hospitales estén integrados bajo un mismo sistema de tecnología y comunicación. Con el récord médico electrónico y la aplicación Apple Health, tanto los pacientes como los proveedores de salud tienen su expediente médico al alcance de su mano. Este sistema es tan eficiente que los médicos, desde su hogar u oficina, pueden planificar su día antes de llegar al hospital. No importa en qué lugar esté el paciente, nos aseguramos de que va a tener el mejor cuidado posible”, acotó el CPA. El hospital de Cayey está especializado en Cardiología con los procedimientos MITRA y MICRA con los cuales se realiza la inserción de un catéter sin necesidad de someter al paciente a una operación de corazón abierto, también ofrecen cirugía bariátrica y cirugía de espalda realizada por un robot. Aibonito se especializa en ortopedia con operaciones de cadera y rodillas, recibiendo pacientes de Puerto Rico de Estados Unidos u otros lugares.

Mientras que Caguas, además de la transformación de infraestructura que ha tenido en los últimos 20 años, cuenta con un sistema de cogeneración. Este permite producir electricidad, gas, agua congelada, agua caliente y oxígeno. Lo que evita la interrupción de las operaciones ante un evento atmosférico o alguna otra situación que afectara los sistemas de agua y electricidad, tecnología que desean extender a largo plazo a todos los hospitales dentro del Sistema.

“Nosotros hemos crecido, pero nuestro lema es que no queremos crecer por crecer.

Nuestros comienzos fueron en Aibonito y hoy contamos con más hospitales entre los que se encuentran: Cayey, Caguas, Guayama y, el más reciente, en Humacao. También tenemos cinco centros ambulatorios, hospicios, salud en el hogar, sistema de ama de llaves, centros dirigidos a la mujer, al cuidado de heridas (pacientes diabéticos que tengan úlceras) y seis centros de salud ubicados en Aguas Buenas, Cidra, Coamo, Comerío, Culebra y Yabucoa. Somos un sistema de salud integrado concentrado en el área suroeste de Puerto Rico”, añadió.

Aunque el ejecutivo admitió que el censo de pacientes tuvo una merma por la situación causada por el COVID-19, continúan movién-

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