Atlas diagnóstico PEDIATRIA Alter

ATLAS DE DIAGNÓSTICO

POR IMAGEN

EN PEDIATRÍA

Servicio de Diagnóstico por Imagen.

Hospital Infantil Universitario Niño Jesús

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Atlas de diagn贸stico por imagen en pediatr铆a

ATLAS DE DIAGNÓSTICO

POR IMAGEN

EN PEDIATRÍA

Servicio de Radiología. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid Dra. Gloria Gómez Mardones Dr. Gustavo Albi Rodríguez Dra. Elena García Esparza Dr. Miguel Ángel López Pino Dr. Arturo T. Rodríguez Mínguez Dra. Sara Inmaculada Sirvent Cerdá Dra. Inés Solís Muñiz Coordinación: Dra. Gloria Gómez Mardones Jefa de Servicio Con la colaboración de

Dra . MªAngeles Carrasco Pediatra de Atención Primaria

Sumario

INTRODUCCIÓN ____________________________________ 5 1. ORL_____________________________________________ 7 1.1 Interpretación de HIPERTROFIA ADENOIDEA ____________________________ 7 Dr. Gustavo Albi Rodríguez 1.2 Interpretación de SINUSITIS__________________________________________ 11 Dr. Gustavo Albi Rodríguez

2. NEUMOLOGÍA_____________________________________ 15 2.1 Interpretación de NEUMONIA________________________________________ Dr. Arturo T. Rodríguez Mínguez 2.2 Interpretación de DERRAME PLEURAL__________________________________ Dr. Arturo T. Rodríguez Mínguez 2.3 Interpretación de NEUMOTÓRAX _____________________________________ Dra. Elena García Esparza 2.4 Interpretación de TUBERCULOSIS _____________________________________ Dra. Elena García Esparza

15 21 27 31

3. NEUROLOGÍA_____________________________________ 35 3.1 Interpretación de ANOMALIAS DE LA BÓVEDA CRANEAL: CRANEOSIOSTOSIS _______________________________________________ 35 Dra. Ines Solís Muñiz 3.2 Interpretación de ESPINA BÍFIDA______________________________________ 41 Dra. Ines Solís Muñiz 3.3 Interpretación de TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO LEVE ______________ 47 Dra. Gloria Gómez Mardones

3

4. TRAUMATOLOGÍA__________________________________ 57 4.1 Interpretación de DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LAS CADERAS____________ Dra. Sara Inmaculada Sirvent Cerdá 4.2 Interpretación de SINOVITIS TRANSITORIA DE CADERAS___________________ Dra. Sara Inmaculada Sirvent Cerdá 4.3 Interpretación de ESCOLIOSIS________________________________________ Dra. Elena García Esparza 4.4 Interpretación de OSTEOCONDRITIS __________________________________ Dr. Miguel Ángel López Pino 4.5 Interpretación de ESGUINCE DE TOBILLO_______________________________ Dra. Sara Inmaculada Sirvent Cerdá 4.6 Interpretación de FRACTURAS EN PEDIATRÍA____________________________ Dra. Sara Inmaculada Sirvent Cerdá 4.7 Interpretación de TUMORES ÓSEOS____________________________________ Dr. Miguel Ángel López Pino

57 61 65 71 75 79 83

5. ENDOCRINOLOGÍA ________________________________ 89 Valoración de la EDAD ÓSEA____________________________________________ 89 Dra. Gloria Gómez Mardones

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Interpretación de

1.1 Hipertrofia Adenoidea Gustavo Albi Rodríguez

1.

ORL

1. MOTIVO DE CONSULTA Acude un niño de 4 años y medio con otitis de repetición y ronquido nocturno que preocupa mucho a la madre porque parece que se queda sin respirar.

2. SOSPECHA DIAGNÓSTICA Posiblemente el problema obstructivo de la vía aérea superior se deba a una hipertrofia adenoidea, por lo que parece interesante solicitar un estudio de imagen previa valoración ORL.

3. DATOS CLAVES DE LA ENFERMEDAD El síndrome de apneas-hipopneas del sueño (SAHS) es un problema muy frecuente en los niños. Produce complicaciones importantes que pueden evitarse con un tratamiento adecuado. Es un trastorno respiratorio durante el sueño caracterizado por una obstrucción parcial prolongada de la vía aérea superior y/u obstrucción intermitente completa que interrumpe la ventilación normal durante el sueño y los patrones normales del mismo. Las alteraciones de la función faríngea pueden aparecer tanto por factores anatómicos que provoquen un aumento de la resistencia de la vía aérea superior como por factores neurológicos que impidan el funcionamiento normal de los músculos dilatadores. El fáctor predisponente más frecuente es la hipertrofia del tejido linfoide amigdalar y adenoideo. Su tamaño no está relacionado con la gravedad del SAHS, y por sí sola no es suficiente para producir SAHS. Hay niños con hipertrofía adenoidea sin patología respiratoria durante el sueño. Deben coexistir otros factores.

El síntoma guía es el ronquido, pero su presencia no indica necesariamente la existencia del SAHS.

4. ¿QUÉ PRUEBAS DIAGNÓSTICAS PRECISA? El diagnóstico se fundamenta en una historia clínica compatible, exploración física completa con especial atención a la anatomía craneofacial y de las vías respiratorias altas (exploración otorrinolaringológica), y varias pruebas complementarias: videograbación en el domicilio, pulsioximetría, polisomnografía diurna y nocturna, etc.

Aunque la hipertrofia amigdalar es el principal factor de riesgo, no existe una relación directa entre el tamaño de las amígdalas en la exploración física y la gravedad del SAHS. La utilidad de la radiografía simple es muy controvertida, aunque demuestra con relativa fiabilidad el tamaño de las amígdalas, difícilmente predice el grado de obstrucción real en vigilia y aún menos la obstrucción que se produciría durante el sueño.

Las técnicas de imagen no están incluidas en los algoritmos diagnósticos del SAHS en atención primaria.

La mayoría de los autores recomiendan la fibroendoscopia directa para el diagnóstico de la hipertrofia adenoidea.

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5. INTERPRETACIÓN DE LAS IMÁGENES DIAGNÓSTICAS a. RADIOGRAFÍAS (Figuras 1 y 2): Radiografía lateral de cavum La proyección que se emplea es la lateral de cuello o cavum.

Se realiza con el cuello en extensión, las mandíbulas centradas y la boca cerrada. El paciente debe respirar por la nariz para que el paladar blando permanezca pegado a la lengua y nos permita valorar la amígdala faríngea. Esta se encuentra situada en la porción más craneal y posterior de la nasofaringe, en contacto con la base del cráneo.

Se han planteado múltiples métodos de medida o evaluación de la hipertrofia adenoidea, con diferentes grados de concordancia, como por ejemplo el ratio entre la adenoides y la nasofaringe, o la comparación entre el grosor del paladar blando y la luz de la nasofaringe. Su utilidad es relativa por la falta de correlación entre el tamaño de las amígdalas y la gravedad del SAHS.

Figura 1 RX lateral de cuello para la valoración de la vía aérea superior (radiografía de cavum), A. en un niño sin hipertrofia adenoidea ni compromiso de la luz aérea. En B. se ha contorneado toda la vía aérea superior (naso-, oro- e hipofarínge) hasta la tráquea; incluidas las amígdalas faríngea (asterisco) y palatinas (punto blanco).

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Interpretación de

1.2 sinusitis Gustavo Albi Rodríguez

1.

ORL

1. MOTIVO DE CONSULTA Niña de 11 años que refiere cefalea frontal de una semana de evolución sin fiebre y gran componente de mucosidad en vía área superior. Refiere haber tenido la misma sintomatología hace dos años.

2. SOSPECHA DIAGNÓSTICA Ante este tipo de cefalea persistente con gran componente mucoso cabe plantearse el diagnóstico de sinusitis aguda.

3. DATOS CLAVES DE LA ENFERMEDAD La enfermedad inflamatoria nasosinusal o rinosinusitis es un proceso muy común en las consultas de atención primaria, cuya prevalencia es mayor en la edad pediátrica. Se calcula que cada año el 32% de los niños tienen algún episodio de afectación sinusal.

La rinosinusitis es un diagnóstico médico basado en la anamnesis y criterios clínicos.

Existen dos tipos de causas: • obstructivas: por variantes anatómicas, tumores o pólipos que obliteran la unión ostiomeatal.

• clínicas: se altera la producción de moco normal o la función mucociliar. Las infecciones son los procesos más prevalentes en este grupo que, en la mayoría de las ocasiones, son autolimitadas. Otras causas clínicas más complejas, crónicas y más difíciles de tratar son la alergia, la fibrosis quística, el síndrome de Kartagener, etc.

La proyección radiológica más utilizada para el estudio de los senos paranasales es la de Waters, que permite visualizar, cuando están desarrollados, los senos maxilares y frontales (figura 1). Otras son la de Cadwell o la anteroposterior de los senos paranasales.Todas ellas tienen el inconveniente de no permitir estudiar los senos esfenoidales y con dificultad los etmoidales.

Los estudios de imagen mediante radiología simple presentan una baja sensibilidad y especificidad.

En la población pediátrica la radiología simple puede ser mal interpretada en un 75% de los casos de enfermedad inflamatoria sinonasal. De hecho, un seno opacificado no es indicativo de enfermedad a menos que existan datos clínicos que sugieran un proceso inflamatorio, sobre todo en menores de 3 años, en los que dicha opacificación puede ser debida a una mucosa redundante.

4. ¿QUÉ PRUEBAS DIAGNÓSTICAS PRECISA? Los estudios de imagen no son necesarios para confirmar la existencia de una rinosinusitis bacteriana no complicada. La radiografía simple se hará a niños atendidos en atención primaria en los que se sospeche una sinusitis con signos clínicos confusos.

Una radiografía positiva puede ser una prueba confirmatoria; aunque si es negativa no descarta el diagnóstico de sinusitis.

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5. INTERPRETACIÓN DE LAS IMÁGENES DIAGNÓSTICAS a. RADIOGRAFÍAS (figuras 1 y 2): Senos paranasales Los hallazgos radiológicos más significativos en la sinusitis aguda, comparados con la punción y el aspirado sinusal, técnica considerada de referencia en el diagnóstico de la sinusitis aguda bacteriana, son los niveles hidroaéreos (figura 1) y la opacificación sinusal. Ambos signos presentan una sensibilidad del 54%, una especificidad del 92% y un valor predictivo positivo de casi el 90%. La opacificación de los senos no tiene porque ser secundaria a un proceso infeccioso y, especialmente, en menores de 3 años por la falta de desarrollo y aireación de los senos. Los niveles hidroaéreos pueden ser identificados en los lavados sinusales, la posición en decúbito prolongada más de 24 horas, el traumatismo contuso que desgarre la mucosa sinusal, el barotrauma y los trastornos de la coagulación. Los engrosamientos mucoperiósticos (figura 2) tampoco son específicos de la sinusitis bacteriana, también pueden aparecer en procesos inflamatorios o alérgicos.

Figura 1 RX de senos paranasales (proyección de Waters) de un niño de 11 años. Aireación normal de los senos maxilares y frontales, contorneados los del lado izquierdo.

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1. ORL

Figura 2 RX de senos paranasales. Nivel hidroaéreo en el seno maxilar derecho (flecha). Engrosamiento mucoperióstico en el seno maxilar izquierdo (flecha doble). Ausencia de aire en los senos frontales por falta de desarrollo.

b. OTRAS PRUEBAS DE IMAGEN RECOMENDADAS Se reservará la tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética o la fibroscopia para los casos graves que no respondan a la antibioterapia correcta, se sospeche clínicamente alguna complicación, en sinusitis crónica con sinusitis aguda sobreañadida y en las sinusitis recurrentes.

La radiografía simple no permite la valoración del complejo ostiomeatal, ni la existencia de variantes anatómicas, para lo cual se empleará la TC. Al igual que en el previo a una cirugía endoscópica de los senos paranasales.

En los procesos sinonasales crónicos existe poca correlación entre los síntomas del paciente y los hallazgos de imagen, siendo la técnica de elección la TC como método para apoyar los datos clínicos y como estudio previo a la cirugía. Nos permite identificar engrosamientos mucosos, secreciones desecadas y densas asociadas o no a calcificaciones, y el engrosamiento y esclerosis del hueso subyacente. Previo a la realización de una TC de senos paranasales, para la valoración de patología crónica, es necesario realizar un tratamiento durante dos semanas con antibióticos, antihistamínicos y corticoesteroides inhalados

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Interpretación de

2.1 NEUMONIA Arturo T. Rodríguez Mínguez

2.

NEUMOLOGÍA

1. MOTIVO DE LA CONSULTA Acude a consulta un niño de 2 años y medio con un cuadro de fiebre de 6 días de evolución, tos y vómitos de contenido mucoso, que se ha agravado en las últimas 6 horas

2. SOSPECHA DIAGNÓSTICA Ante un cuadro febril prolongado con sintomatología respiratoria, incluso con auscultación pulmonar normal, sin otro foco aparente, deberíamos descartar la existencia de un proceso neumónico

3. DATOS CLAVES DE LA ENFERMEDAD a. Neumonías bacterianas El patrón alveolar es el más frecuente en la patología bacteriana, siendo la traducción de la ocupación del espacio aéreo por exudados.

Puede presentarse de varias formas: • Consolidación focal. Lobar o segmentaria, identificando una opacificación densa, relativamente homogénea y de bordes imprecisos (Figura 1).

• Infiltrados de tipo algodonoso con patrón alveolar (Figura 2).

• Infiltrados parcheados algodonosos correspondientes a densidades alveolares mal definidas, de presentación multifocal, bilateral y de situación periférica con respecto a los hilios pulmonares, dando lugar al llamado proceso bronconeumónico.

Mención aparte para la neumonía redonda, consolidación de morfología redondeada y bordes más precisos, cuyo origen es habitualmente bacteriano (Figura 3).

Complicaciones de las neumonías bacterianas son los derrames pleurales, empiemas neumatoceles y abscesos (Figura 4, 5). b. Neumonías víricas Afectación de los bronquios y espacios peribronquiales en un primer tiempo pudiendo posteriormente llegar al intersticio (Figura 6).

Su situación habitual es el espacio perihiliar, de forma bilateral, produciendo el borramiento de los bordes vasculares y evolutivamente la aparición de densidades mal definidas por afectación del intersticio (Figura 7).

En la patología vírica es frecuente la aparición de adenopatías hiliares y atelectasias segmentarias, subsegnmentarias, cuneiformes o laminares (Figura 8).

Cuadro más séptico, brusco, con fiebre alta suele estar en relación con la sobreinfección bacteriana (Figura 9).

La aparición de consolidación más periférica indica sobreinfección por proceso neumónico bacteriano añadido.

Atención a las atelectasias en los cuadros virales pues son frecuentes y pueden llegar a confundirse con procesos neumónicos bacterianos.

Muchas opacidades pulmonares en procesos víricos corresponden atelectasias secundarias a tapones de moco.

En el principio del cuadro infeccioso es difícil, frecuentemente la diferenciación entre Neumonia y atelectasia lobar. En la afectación segmentaria es menos problemática que en procesos subsegmentarios.

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Las imágenes subsegmentarias con formas angulosas o cuneiformes son orientativas de pérdida de volumen y no propiamente de infiltrados (Figura 10).

Existe un patrón de infiltrados difusos, de tipo reticulonodular indicativo de neumonitis intersticial. Es más frecuente la afectación de las bases pulmonares.

El TC define estas imágenes como en “vidrio deslustrado”.

Tanto las infecciones virales como el micoplasma pueden producir este patrón. c.Neumonías por Micoplasmas.

En niños lactantes y pequeños, se suelen presentar como infiltrados parahiliares bilaterales.

En niños más mayores, los infiltrados suelen presentar un patrón reticulonodular de tipo lobar.

Radiológicamente muchas veces es difícil de distinguir de un proceso viral.

4. ¿QUÉ PRUEBAS DIAGNÓSTICAS PRECISA? RX de Tórax: es la prueba por excelencia. Se utilizan dos tipos de proyecciones: • RX AP en decúbito supino. En niños pequeños, que no se mantienen en bipedestación, a fin de evitar también la movilidad.

• En niños mayores se realiza, RX PA. en bipedestación.

La RX de Tórax es eficaz por sí misma para identificar la mayoría de los procesos infecciosos pulmonares, y puede ser indicativa para la realización de otros estudios complementarios que pudieran ser necesarios para el diagnóstico, como son las proyecciones lateral, oblicuas, en decúbito, lordóticas, etc.

Ecografía: por su especificidad para el líquido está indicada en las complicaciones habituales de las neumonías bacterianas, como son los derrames y empiemas.

TC (Tomografía Computarizada): estará indicado para las posibles complicaciones, como empiemas, neumonías necrotizantes, abscesos pulmonares, procesos crónicos, neumonitis intersticiales, etc.

5. INTERPRETACIÓN DE LAS IMÁGENES DIAGNÓSTICAS

Figura 1 RX de torax.

Consolidación neumónica que afecta a todo el lóbulo superior derecho presentando el signo del broncograma aéreo, delimitada por la cisura menor y sin desplazamiento o retracción de estructuras vecinas.

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2. NEUMOLOGÍA

Figura 2 RX localizada.

Neumonía segmentaria de origen bacteriano, en situación parahiliar derecha, presentando alveolograma y broncograma aéreo en su interior.

Figura 3 RX PA de Tórax.

Neumonía de morfología redondeada y bordes nítidos en lóbulo inferior derecho Neumonía redonda de origen bacteriano que por sus características morfológicas podría plantear diagnóstico diferencial con lesiones ocupantes de espacio sólidas o quísticas.

Figuras 4, 5 RX PA. Mismo paciente. Discreto aumento de densidad retrocardiaco izquierdo que nos obliga a realizar proyección complementaria.

RX Lateral.

Se confirma la existencia de imagen condensativa posterior, con broncograma aéreo en su interior y borramiento de diafragma en vecindad (signo de la silueta). ¡Cuidado con el espacio retrocardiaco!

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Figura 6 RX localizada en área parahiliar.

Infección viral. Borramiento de estructuras vasculares y engrosamiento de manguitos peribronquiales.

Figura 7 RX PA de Tórax.

Infiltrados intersticiales perihiliares víricos.

Borramiento de bordes vasculares y engrosamiento de manguitos peribronquiales, produciendo la imagen radiante de situación perihiliar que describimos radiológicamente como ”corazón velludo”.

Figura 8 RX PA de Tórax.

Atelectasias laminares e impactos mucosos. Infección vírica. Engrosamiento peribroncovasculares central perihiliar, acompañándose de imágenes lineales de mayor grosor con base de implantación central compatibles con atelectasias laminares y de algunas imágenes densas focales periféricas en relación con impactos mucosos.

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2. NEUMOLOGÍA

Figura 9 RX PA de Tórax.

Infiltrados intersticiales perihiliares con borramiento de ambas líneas pericárdicas. Se identifica una consolidación con broncograma en lóbulo superior derecho. Sobreinfección bacteriana.

Figura 10 RX PA de Tórax.

Atelectasia subsegmentaria parahiliar derecha en infección vírica.

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Interpretación de

2.2 DERRAME PLEURAL Arturo T. Rodríguez Mínguez

2.

NEUMOLOGÍA

1. MOTIVO DE CONSULTA Acude a consulta un niño de 4 años que ha sido diagnosticado de neumonía hace 48 horas y está en tratamiento antibiótico.

Los padres ven que respira con mucha dificultad, rechaza todo el alimento, está pálido y sudoroso.

2. SOSPECHA DIAGNÓSTICA Posiblemente el proceso neumónico se ha complicado y sería conveniente descartar derrame pleural.

3. DATOS CLAVES DE LA ENFERMEDAD El derrame pleural es una de las posibles complicaciones en la evolución de un proceso neumónico habitualmente de origen bacteriano.

Se ha registrado un importante aumento de la incidencia del derrame pleural paraneumónico en los últimos años, siendo el principal germen causante en el 80% de los casos, el streptococo pneumoniae.

Existen dos tipos de contenido, definiendo cada uno un tipo de derrame: • Derrames no complicados. Trasudados de tipo seroso.

Los trasudados también los podremos identificar en patologías no neumónicas como la glomerulonefritis, el síndrome nefrotico, la insuficiencia cardiaca, la pancreatitis etc.

• Derrames complicados. La infección invade el espacio pleural. Exudados presentes en procesos agravados, cronificados o en derrames importantes.

Los signos radiológicos variaran de acuerdo a la cantidad del líquido y cronicidad del cuadro: • Pinzamiento de los senos costofrénicos (signo del menisco). Engrosamiento de cisuras. Ensanchamiento y ocupación del espacio pleural paralelo a la pared torácica (Figura 1).

• Aumento de densidad difuso en el hemitórax afecto visible en la RX en decúbito supino, debido al derrame libre ocupando el espacio pleural posterior (Figura 2).

• Aparente elevación del hemidiafragma, por líquido subpulmonar, dibujando un aplanamiento de la cúpula así como pinzamiento del seno costofrénico ipsi lateral (Figura 3).

4. ¿QUÉ PRUEBAS DIAGNÓSTICAS PRECISA? RX Tórax La radiografía simple en proyección PA o AP (niños pequeños) será la prueba diagnóstica de comienzo.

Excepcionalmente complementándola, en casos de dudas, con proyección en decúbito lateral. No obstante, ante la sospecha de derrame y para evitar radiar al niño, está indicado realizar una ecografía.

Ecografía • Localiza pequeños derrames sospechados en RX. • Caracteriza el derrame tanto libre (líquido anecoico u homogéneamente hipoecoico), como complicado (líquido tabicado o multiloculado).

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• Sustituye a la RX para analizar la posible existencia (casos dudosos), de un hemitórax opaco en el que se sospeche que contiene ya sean masas o atelectasias asociadas a derrame.

• Valora y cuantifica derrames masivos (Figura 4).

• Valora empiemas, de difícil diferenciación en la RX con la consolidación neumónica (Figura 5).

• Permite el seguimiento evolutivo del derrame, limitando el uso de la radiación.

• Localiza el proceso neumónico y su ecoestructura interna (broncograma, aéreas de necrosis, cavitación etc.)

(Figura 7).

• Localización del derrame subpulmonar (Figura 8).

• Es la mejor técnica para la detección de complicaciones identificando la aparición de tabicaciones y organización del espacio pleural (Figura 9).

• Sirve de guía de drenajes.

TC (Tomografía Computarizada) Enfermedad pulmonar difusa.

Patología complicada como empiemas, abscesos pulmonares o extra pulmonares (Figura 6-10).

5. INTERPRETACIÓN DE LAS IMÁGENES DIAGNÓSTICAS

Figura 1 RX localizada en hemitorax derecho. Derrame pleural.

Derrame en paralelo con pared torácica, ocupando seno costofrénico posterior y cisura menor.

Figura 2 RX PA de Tórax.

Derrame pleural libre observando opacificacion difusa del plano posterior torácico, ocupación del seno y una aparente elevación del hemidiafragma. Condensación neumónica en lóbulo medio.

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2. NEUMOLOGÍA

Figura 3 RX PA de Tórax.

Aumento de densidad en base dcha. de esta imagen, ¿cuanto corresponde a neumonía y cuanto a derrame?

Indicación de realizar ecografía.

Figura 4 RX PA de Tórax.

Derrame masivo, produciendo una veladura completa de todo el hemitórax derecho a la vez que un discreto desplazamiento contralateral de estructuras mediastínicas.

Figura 5 RX PA de Tórax.

Empiema. Aumento de densidad ocupando externamente gran parte del hemitórax derecho, siendo visible estructura pulmonar aireada entre el empiema y el proceso neumónico paracardiaco.

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Figura 6 RX PA de Tórax.

Secuelas de neumonía necrotizante con empiema drenado. Múltiples imágenes aéreas en gran parte del hemitórax derecho.

Figura 7 Ecografía torácica donde se valora la existencia de derrame pleural no complicado, colección hipoecoica.

Medialmente a dicha colección existe una neumonía con broncograma aéreo en su interior.

Figura 8 Ecografía torácica izuierda.

Derrame subpulmonar organizado.

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