Evaluación y Uso de Evidencia Epidemiologica en Riesgos Ambientales para la Salud

OMS – Oficina Regional Para Europa Centro Europeo para el Ambiente y la Salud División de Bilthoven

EVALUACIÓN Y USO DE EVIDENCIA EPIDEMIOLÓGICA PARA LA EVALUACIÓN DE RIESGOS AMBIENTALES PARA LA SALUD Documento Guía

Traducido por el Centro Panamericano de Ingeniería Sanitaria y Ciencias del Ambiente (OPS/CEPIS) 2001

EUR/00/5020369

E68940

SALUD EN EUROPA21 META 10 UN AMBIENTE FÍSICO SALUDABLE Y SEGURO En el año 2015, las personas de la Región vivirán en un ambiente físico más seguro, con exposición a contaminantes peligrosos para la salud en niveles que no excedan las normas aceptadas internacionalmente.

(Meta adoptada por el Comité Regional para Europa de la OMS en su cuadragésima octava sesión, Copenhague, setiembre de 1998)

SALUD EN EUROPA21 META 19 INVESTIGACIÓN Y CONOCIMIENTO PARA LA SALUD En el año 2005, todos los Estados Miembros deberán tener sistemas de investigación, información y comunicación sobre salud que apoyen mejor la adquisición, utilización eficaz y difusión de conocimientos para apoyar el objetivo de salud para todos.

Palabras claves SALUD AMBIENTAL EVALUACIÓN DE RIESGOS AMBIENTALES PARA LA SALUD COOPERACIÓN INTERNACIONAL MEDICIONES EPIDEMIOLÓGICAS GUÍAS

WHO REGIONAL OFFICE FOR EUROPE WHO European Centre for Environment and Health Bilthoven Division PO Box 10, NL-3730 AA De Bilt, Netherlands La traducción de este documento ha sido realizada por el Centro Panamericano de Ingeniería Sanitaria y Ciencias del Ambiente (OPS/CEPIS), agencia especializada de la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS). El CEPIS se hace responsable por la precisión de esta traducción.

______________________________________________________________________ © Organización Mundial de la Salud, 2000 La Oficina Regional para Europa de la OMS se reserva todos los derechos de esta publicación. Sin embargo, el documento puede ser reseñado, resumido, reproducido o traducido a otros idiomas (pero no con fines lucrativos ni comerciales) siempre que se reconozca la fuente. Se deberá solicitar la autorización de la Oficina Regional para Europa de la OMS para el uso de su logotipo. Los autores son responsables de las opiniones expresadas en el documento.

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RESUMEN Cada vez se usa más la evaluación de riesgos ambientales para elaborar políticas de salud ambiental, tomar decisiones sobre salud pública, establecer regulaciones ambientales y planificar la investigación. La credibilidad de la evaluación de riesgos depende en gran medida de la solidez de la evidencia científica en la que se basa. Por lo tanto, es imperativo que los procesos y métodos para evaluar la evidencia y estimar los riesgos para la salud sean claros y explícitos y fundamentados en teorías y prácticas epidemiológicas válidas.

Este documento presenta las Guías de la OMS sobre la evaluación y uso de la evidencia epidemiológica para la evaluación de riesgos ambientales para la salud. El principal público objetivo de las Guías está conformado por los grupos de revisión de expertos que la OMS (u otra organización) pudiera convocar en el futuro para evaluar evidencia epidemiológica sobre los efectos de los factores ambientales en la salud.

Estas Guías identifican un conjunto de procesos y métodos generales para evaluar la información epidemiológica disponible de una manera clara, consistente y explícita.

Las Guías también deben ayudar a la evaluación de estudios epidemiológicos con respecto a su capacidad de apoyar la evaluación de riesgos y, en consecuencia, el manejo de riesgos. Las revisiones por expertos en concordancia con dichas guías explícitas haría que la evaluación de riesgos y los posteriores procesos de manejo de riesgos y comunicación de riesgos sean más fáciles de entender y tengan mayor probabilidad de ser aceptados por los encargados de elaborar políticas y por el público. También haría que las conclusiones obtenidas a partir de las revisiones sean más fácilmente aceptables en las futuras guías de la OMS y otras recomendaciones y brindaría una base más racional para fijar las prioridades de las investigaciones futuras.

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ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN..............................................................................................................................................1 2. ALCANCES Y PROPÓSITO .........................................................................................................................2 3. PROCESO............................................................................................................................................................4 4. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ..........................................................................................5 4.1. RECOMENDACIONES GENERALES .................................................................................................5 4.2. RECOMENDACIONES PARA LA EVALUACIÓN DE EVIDENCIA EPIDEMIOLÓGICA QUE SE USARÁ EN LA CARACTERIZACIÓN DE PELIGROS PARA LA SALUD.......................6 4.3. RECOMENDACIONES SOBRE EL USO DE DATOS EPIDEMIOLÓGICOS PARA LA EVALUACIÓN DE IMPACTO EN LA SALUD ........................................................................................9 ANEXO 1. LISTA DE MIEMBROS DEL GRUPO DE TRABAJO..................................................... 14 ANEXO 2. LISTA DE REVISORES .............................................................................................................. 15 ANEXO 3. INFORMES DE LA DISCUSIÓN EN LOS SUBGRUPOS DE TRABAJO.................. 16 A3.1. EVALUACIÓN DE EVIDENCIA EPIDEMIOLÓGICA PARA LA Caracterización de Peligros para la Salud........................................................................................................................................16 Introducción................................................................................................................................................. 16 Revisión sistemática de evidencia epidemiológica para la Caracterización de Peligros para la Salud.............................................................................................................................................................. 16 Componentes de las revisiones de la evidencia epidemiológica en una Caracterización de Peligros para la Salud ............................................................................................................................... 19 Rol del Principio de Precaución.............................................................................................................. 26 A3.2. EVALUACIÓN DE LA EVIDENCIA EPIDEMIOLÓGICA PARA LA Evaluación de Impacto en la Salud ..........................................................................................................................................27 Introducción................................................................................................................................................. 27 “Causalidad” - ¿Un requisito para la Evaluación de Impacto en la Salud ? ................................. 28 Diez recomendaciones para la Evaluación de Impacto en la Salud ................................................. 29 Discusión y ponderación de los resultados generales.......................................................................... 39 Mejora en los estudios epidemiológicos para la Evaluación de Impacto en la Salud .................. 39 REFERENCIAS ................................................................................................................................................... 41

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1. Introducción La contribución de la evaluación de riesgos ambientales para la salud se hace cada vez más evidente en la elaboración de políticas, la toma de decisiones sobre salud pública, el establecimiento de regulaciones ambientales y la planificación de la investigación.

También desempeña frecuentemente un papel importante en el análisis de costobeneficio y la comunicación de riesgos. Su credibilidad depende en gran medida de la solidez de la evidencia científica en la que se basa. La epidemiología, la toxicología, la medicina clínica y la evaluación de la exposición ambiental contribuyen con información a la evaluación de riesgos.

Sin embargo, los estudios epidemiológicos desempeñan un papel excepcional en la evaluación de los riesgos para la salud que plantean los factores ambientales. A diferencia de los experimentos en laboratorio, la epidemiología brinda evidencia basada en estudios de poblaciones humanas bajo condiciones del mundo real. Ello evita en gran medida la extrapolación entre especies y niveles de exposición, algo necesario cuando se usan datos provenientes de experimentos con animales y que genera grandes incertidumbres. Además, la epidemiología con frecuencia ha contribuido al reconocimiento de nuevos riesgos, lo que ha estimulado nuevas investigaciones e identificado nuevas áreas para las acciones en el área de la salud pública. Existe mucha literatura sobre las contribuciones de la epidemiología a la evaluación de los riesgos para la salud (véase, por ejemplo, NRC 1983; Gordis 1988; Federal Focus, Inc. 1996; Hertz-Picciotto I. 1995; Samet y Burke 1998). Sin embargo, los estudios epidemiológicos que reportan asociaciones entre mediciones de la salud de las poblaciones y la presencia de factores de riesgo en el ambiente frecuentemente son difíciles de interpretar (Neutra y Trichopoulos 1993, Taubes 1995). Por lo tanto, es necesaria una evaluación cuidadosa de toda la evidencia epidemiológica existente como parte del proceso de evaluación de riesgos.

Las revisiones de las investigaciones de epidemiología ambiental que realizan las entidades reguladoras y de salud pública deben basarse sólo en grupos de revisión de expertos a fin de evaluar la evidencia, extraer conclusiones sobre la existencia de riesgos para la salud y estimar la magnitud de los correspondientes riesgos para la salud. Estas revisiones por expertos pueden usarse luego para apoyar acciones que sean difíciles y costosas. Por lo tanto, es imperativo que los procesos y método usados para evaluar la evidencia y estimar los riesgos para la salud sean claros y explícitos y estén basados en teorías y prácticas epidemiológicas válidas.

Para mejorar la metodología usada por los grupos de expertos que revisan la evidencia, el Centro Europeo para el Ambiente y la Salud de la Organización Mundial de la Salud, OMS, División de Bilthoven, en colaboración con el Programa Internacional sobre Seguridad Química inició el proyecto “Aceptación de evidencia epidemiológica para la Evaluación de Impacto en la Salud”. Los resultados de dicho proyecto se resumen en el presente informe.

Este proyecto ha sido financiado mediante una donación especial de la Agencia Suiza para el Ambiente, los Bosques y los Paisajes, la cual recibe un especial agradecimiento de nuestra parte.

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2. Alcances y propósito El propósito de este proyecto es elaborar guías que identifiquen un conjunto de procesos y métodos generales para evaluar la información epidemiológica disponible de una manera clara, consistente y explícita. Las guías también deben ayudar a evaluar los estudios epidemiológicos con respecto a su capacidad para apoyar la evaluación de riesgos y, en consecuencia, su manejo.

Las revisiones por expertos en concordancia con dichas guías explícitas harían que la evaluación de riesgos y los posteriores procesos de manejo y comunicación de riesgos se entiendan más claramente y tengan mayores posibilidades de ser aceptados por los encargados de elaborar políticas y por el público. Desde el punto de vista de la OMS, también harían que las conclusiones de los revisores se adapten más fácilmente como base para futuras guías de la OMS y otras recomendaciones y orientarían el establecimiento de prioridades en la investigación futura.

Este proyecto se centra sólo en métodos para la evaluación y el uso de evidencia epidemiológica con el fin de evaluar los riesgos para la salud. Sin embargo, esto no debe interpretarse como que sólo los estudios epidemiológicos son importantes. El Grupo de Trabajo y la OMS consideran que los datos toxicológicos, clínicos y de otras áreas de investigación desempeñan un papel vital en la caracterización de los peligros para la salud y en la estimación de los riesgos y pueden constituirse, ante la ausencia de datos epidemiológicos adecuados, en la única base para dichas actividades.

Con frecuencia es necesario tomar acciones de salud pública (por ejemplo, la reducción de la exposición de la población a un posible peligro o incluso la eliminación de éste del ambiente humano) aun cuando la evidencia científica sea insuficiente. Los miembros del Grupo de Trabajo concuerdan mayoritariamente en que el Principio de Precaución debe desempeñar un papel importante en las acciones de salud pública cuando exista incertidumbre.

El proyecto considera dos actividades diferenciadas dentro de la evaluación de riesgos para la salud: La Caracterización de Peligros para la Salud y La Evaluación de Riesgos para la Salud. Ellas guardan correspondencia con los componentes de la evaluación de riesgos definidos por el Consejo de Investigación Nacional de los Estados Unidos (NRC) y la OMS (NRC 1983; OMS 1999).

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Caracterización de Peligros para la Salud: Implica la identificación de peligros ambientales mediante la recopilación, evaluación e interpretación de evidencia disponible de la epidemiología y otras disciplinas científicas respecto a la asociación entre un factor ambiental y la salud humana.

•

Evaluación del Impacto Ambiental en la Salud implica la cuantificación de la carga que impone sobre la salud una exposición ambiental en una población específica.

La Caracterización de Peligros para la Salud incluye la identificación de peligros, así como elementos de las etapas de evaluación dosis-respuesta del paradigma de evaluación de riesgos del NCR, por lo menos en la medida que se apliquen a estudios 2

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epidemiológicos. La Evaluación de Impacto en la Salud combina las etapas de evaluación de la exposición, evaluación dosis-respuesta y caracterización de riesgos del paradigma de evaluación de riesgos del NRC y la OMS. Así, las dos etapas se superponen y entrelazan.

Este proyecto se centra en la evaluación y el uso de evidencia epidemiológica para determinar la asociación entre factores ambientales y la salud. Esta evidencia se usa para apoyar la evaluación del impacto que tienen en la salud ciertas exposiciones. Por lo tanto, la Evaluación de Impacto en la Salud discutida en este informe no es sinónimo del concepto más amplio de evaluación de los “impactos causados por acciones específicas en la salud de una población definida”. La última es una herramienta emergente para la elaboración de políticas de salud pública basadas en evidencias. Puede aplicarse a una amplia gama de acciones, políticas o proyectos sobre varios determinantes de la salud, como factores del comportamiento, problemas socioeconómicos o reformas del sistema de atención de la salud. La Evaluación de Riesgos Ambientales para la Salud, con su metodología bien establecida, es una contribución significativa al concepto más amplio de Evaluación de Impacto en la Salud (Scott-Samuel 1998).

Los alcances y el propósito del proyecto con respecto al público objetivo y a los temas que tocará se han detallado de la siguiente manera: •

El público objetivo de estas guías son los grupos de revisión de expertos que la OMS (u otra organización) convoque en el futuro para evaluar evidencia epidemiológica sobre los efectos de los factores ambientales en la salud.

•

El Grupo de Trabajo convocado para realizar este proyecto consideró que su papel era el de suministrar a los futuros grupos de revisión recomendaciones y principios generales para realizar dichas evaluaciones, más que suministrar fórmulas o listas de “métodos aprobados”.

•

El Grupo de Trabajo se centró en la evaluación de evidencia en el contexto de asuntos de salud pública de gran escala en oposición a las “emergencias locales”.

El Grupo de Trabajo reconoció que los estudios epidemiológicos sobre exposiciones ambientales locales (por ejemplo, conglomerados de leucemia infantil en la vecindad de plantas nucleares) podrían brindar evidencia sobre preocupantes aspectos de salud pública en gran escala, pero consideró que la evaluación de dichos “brotes epidémicos” presenta un conjunto excepcional de problemas, que justifican que se les preste atención especial.

•

El Grupo de Trabajo acordó que las evaluaciones de impacto en la salud se realizan dentro de una gama de propósitos y bajo una variedad de condiciones y, por lo tanto, el objetivo de la Evaluación de Impacto en la Salud determinaría, o debería determinar, sus alcances, su forma y su contenido.

•

Los principios descritos se aplican, en primer lugar, a los contaminantes químicos.

En las revisiones relacionadas con otros tipos de exposiciones se podrían proponer ajustes. En caso de aplicarse desviaciones respecto a los principios, deberá darse una clara justificación para ello.

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3. Proceso El Grupo de Trabajo de la OMS conformado por expertos en epidemiología, salud pública y política ambiental se estableció a fines de 1998 (ver anexo 1). Los expertos fueron seleccionados sobre la base de: • su experiencia en la revisión científica de evidencia epidemiológica para entidades gubernamentales, la OMS u otras organizaciones del sector público o privado; • su participación en la evaluación de riesgos de factores ambientales; • su intervención en comunicaciones con el público general o con los responsables de elaborar políticas en relación con riesgos para la salud, y • la representación de una amplia gama de países dentro de la región europea de la OMS y los Estados Unidos.

Se pidió a los expertos que elaboraran documentos de trabajo con sus puntos de vista y propuestas respecto al proceso de revisión de evidencia epidemiológica, así como los criterios para su aceptación y uso en la evaluación de riesgos para la salud planteados por factores ambientales. Los documentos se distribuyeron a todos los miembros del Grupo de Trabajo y fueron la base para la discusión en la reunión del mismo, convocada en Il Ciocco, Italia, del 31 de mayo al 2 de junio de 1999. El Dr. Robert Maynard presidió la reunión y el Dr. Aaron Cohen actuó como relator. Los documentos de trabajo no se incluyen en el presente informe, aunque cada autor puede decidir publicarlos por su parte.

Después de una discusión plenaria de medio día para fijar los alcances exactos de la reunión y los métodos de trabajo, se formaron dos subgrupos de trabajo: uno para considerar la Caracterización de Peligros para la Salud y otro para la Evaluación de Impacto en la Salud. Un tercer subgrupo se reunió inicialmente para discutir temas relacionados con contextos más amplios, tanto en el ámbito social como en las políticas públicas, en los que se usa la evaluación de riesgos ambientales para la salud.

Sus puntos de vista se incorporaron en los capítulos de los dos subgrupos de trabajo principales.

Después de un proceso iterativo de discusión en subgrupos y sesiones plenarias, los subgrupos de trabajo resumieron sus discusiones y elaboraron propuestas de recomendaciones sobre sus respectivos tópicos, las que fueron refinadas luego de la reunión plenaria del Grupo de Trabajo. Estas discusiones se resumen en dos documentos preparados por los dos grupos de trabajo e incluidos en el anexo 3. Sobre la base de estos materiales, el relator de la reunión, apoyado por los presidentes y los relatores de los subgrupos y por el secretario, preparó una propuesta de informe de la reunión. Antes de aprobar la versión final, la propuesta fue presentada a todos los miembros del Grupo de Trabajo para asegurarse de que reflejaba el consenso del Grupo de Trabajo sobre las recomendaciones y la justificación de las mismas.

La propuesta de informe se discutió en un simposio especial de la OMS organizado durante la Conferencia Conjunta de la Sociedad Internacional de Epidemiología Ambiental y la Sociedad Internacional de Análisis de la Exposición realizada en Atenas en setiembre de 1999 y se puso a disposición de quienes quisieran revisarla a través de la Internet. Los comentarios recibidos (ver lista de sus autores en el anexo 2) fueron usados en la preparación de la propuesta final de este documento guía en 4

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noviembre de 1999. Las revisiones basadas en estos comentarios se centraron en mejorar la profundidad y claridad de la presentación de las recomendaciones y conclusiones, más que en una discusión detallada de los aspectos metodológicos de la evaluación de riesgos presentados en el anexo 3. La propuesta de informe fue revisada por los presidentes y relatores del Grupo de Trabajo (y sus subgrupos) y fue aceptada, con pequeños cambios editoriales, como documento guía de la OMS en enero de 2000.

4. Conclusiones y recomendaciones Este capítulo presenta las principales recomendaciones realizadas por el Grupo de Trabajo sobre la evaluación y el uso de estudios de epidemiología ambiental para la evaluación de riesgos para la salud. Ellas constituyen el núcleo de las Guías de la OMS sobre Evidencia Epidemiológica para la Evaluación de Riesgos Ambientales para la Salud. Las Guías comprenden un conjunto de recomendaciones generales seguidas de recomendaciones específicas respecto a la evaluación de investigaciones epidemiológicas que se van a usar para la Caracterización de Peligros para la Salud, así como del uso de datos epidemiológicos para la Evaluación de Impacto en la Salud.

4.1. Recomendaciones generales 1. Los grupos de revisión de expertos deben adoptar un método sistemático y explícito para la evaluación de la evidencia epidemiológica que será usada en la evaluación de riesgos para la salud. El Grupo de Trabajo reconoció que varios grupos de revisión de expertos habían usado en el pasado una variedad de métodos y normas para evaluar evidencia epidemiológica y que con frecuencia dichos métodos y normas eran descritos inadecuadamente.

2. Los grupos de revisión de expertos y las agencias que los patrocinan deben esforzarse por lograr una mejor comunicación con los interesados (por ejemplo, pobladores, entidades privadas y organizaciones gubernamentales) en lo que respecta al proceso de evaluación de evidencia epidemiológica y elaboración de conclusiones a partir de dicha evidencia. La necesidad de una evaluación de la evidencia epidemiológica frecuentemente refleja la existencia de puntos de vista divergentes entre los interesados respecto a la verdadera magnitud del riesgo.

Cuando los grupos de revisión de expertos hacen explícitos los métodos que usan para conducir sus evaluaciones y alcanzar sus conclusiones y los explican en términos claros, reducen la posibilidad de que dichas conclusiones sean malinterpretadas y de que se genere desconfianza entre los interesados.

3. Para mejorar la aplicabilidad de la investigación epidemiológica a la Evaluación de Riesgos para la Salud, los futuros estudios epidemiológicos deben buscar, en la medida de lo posible, presentar sus resultados de una manera que mejore la Evaluación de Riesgos para la Salud en la interfaz entre la epidemiología, otros campos de investigación y la elaboración de políticas. En particular, los informes sobre los estudios deben describir de manera tan precisa como sea posible las características de la exposición, definir la forma de la función exposición-respuesta y distinguir entre efectos agudos y crónicos de la exposición.

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4. Los secretarios de la OMS a cargo de las revisiones futuras deben evaluar la factibilidad de implementar estas recomendaciones, así como el mayor tiempo y esfuerzo que requerirán, y deben modificar las Guías de ser necesario. La OMS también debe intentar determinar si el uso de estas Guías logra, entre los interesados, una mayor aceptación de las evaluaciones de la investigación de epidemiología ambiental realizadas por los grupos de revisión de expertos.

5. Se ha señalado que un método más riguroso y detallado para la revisión de la evidencia y su uso en la Evaluación de Impacto en la Salud puede requerir mayores esfuerzos y recursos. Sin embargo, la transparencia de los métodos debe llevar a una mayor aceptación de la aplicabilidad de las revisiones y puede reducir la duplicación de esfuerzos y facilitar la actualización.

6. El Grupo de Trabajo no propuso una “escala” ni una “clasificación” de la evidencia con respecto a un “nivel de prueba” requerido para apoyar las decisiones de manejo de riesgos. Si bien la Caracterización de Peligros para la Salud precede y es vista con frecuencia como un requisito para la Evaluación de Impacto en la Salud (porque brinda la justificación científica para ella y suministra datos para el cálculo de los riesgos estimados), la existencia de un nivel específico de evidencia científica requerida para justificar una Evaluación de Impacto en la Salud o una acción posterior, es controversial. Por ejemplo, la opinión de expertos de que la evidencia disponible sea consistente con la relación causal entre exposición y efecto en la salud es considerada por algunos como una condición necesaria para tomar acciones, pero no todos tienen la misma opinión (ver Rothman 1988). La discusión sobre el nivel de evidencia de peligro necesario para realizar una Evaluación de Impacto en la Salud se resume al final de la sección A.3.1.

4.2. Recomendaciones para la evaluación de evidencia epidemiológica que se usará en la CCaracterización de Peligros para la Salud El Grupo de Trabajo recomendó cinco guías generales para cinco aspectos de la evaluación de la investigación epidemiológica: 1. Desarrollo de un protocolo para la revisión. Las evaluaciones que realizan los expertos de la evidencia epidemiológica que va a ser usada para la Caracterización de Peligros para la Salud deben llevarse a cabo sistemáticamente, de acuerdo con una protocolo explícito, definido previamente. Los objetivos de una revisión sistemática son la transparencia, la imparcialidad, la validez, la reproducibilidad y la amplitud. Un método sistemático brinda una manera eficiente de actualizar la base de evidencias a medida que surgen nuevos estudios y facilita la planificación de la investigación. Un protocolo para la revisión sistemática garantiza que el grupo de expertos tenga un entendimiento común de su tarea y que se adhiera al enfoque sistemático recomendado por la OMS. Se espera que resulte necesario realizar revisiones al protocolo a medida que surjan nuevos aspectos de la tarea durante la revisión. Los componentes esenciales del protocolo serán: •

Especificación de la(s) interrogante(s) que deberá responder la Caracterización de Peligros para la Salud.

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•

•

Justificación de la experiencia representada en el grupo de expertos a cargo de la Caracterización de Peligros para la Salud. Los criterios de selección deben basarse en una mezcla apropiada de conocimiento científico y experiencia.

Dentro de estos criterios, la OMS también considerará la necesidad de una representación geográfica.

Especificación de los métodos que se deben usar para la identificación de los estudios relevantes, la evaluación de las evidencias de cada estudio y la interpretación de todo el corpus de evidencias disponibles (ver más adelante).

2. Identificación de los estudios relevantes. La evaluación debe basarse en la identificación integral de todos los estudios relevantes. Una búsqueda bibliográfica amplia debe incluir: • la participación de profesionales calificados (como bibliotecarios, investigadores capacitados); • la definición de una estrategia de búsqueda explícita que incluya la identificación de palabras claves; • un esfuerzo por incluir todos los estudios disponibles; • la búsqueda de bases de datos bibliográficos, y • la inclusión de informes que no estén en inglés.

Entre los métodos opcionales que podría considerar el grupo de expertos están la búsqueda manual en revistas y la incorporación de resúmenes y datos no publicados (incluso escribir a los autores de datos publicados).

3. Evaluación sistemática de la validez de los estudios epidemiológicos. Como enfatizara Hill (1965), esta evaluación debe buscar responder la pregunta: “¿existe alguna otra manera de explicar el conjunto de hechos que tenemos ante nosotros [los resultados de los estudios]? ¿existe alguna otra respuesta igualmente probable o más probable que la de causa y efecto?”. La evaluación debe considerar los siguientes aspectos: • La evidencia, en cuanto a la fuerza de la asociación, su relación temporal, plausibilidad biológica, coherencia, consistencia y especificidad.

• Las características de las relaciones exposición-respuesta. La demostración de patrones de asociación específicos puede brindar un fuerte apoyo a las interpretaciones causales si los modelos patofisiológicos concuerdan con ellos.

En tales casos, se requieren, como explicaciones alternativas, patrones de confusión o sesgo más complejos y, por lo tanto, más fiables. Además, la información sobre las relaciones exposición-respuesta en poblaciones de estudio específicas es un componente importante de la Evaluación de Impacto en la Salud de otras poblaciones (ver la sección 4.3).

• Explicaciones alternativas para las asociaciones observadas. Caen en tres categorías: azar, sesgo (de información, selección o análisis) y confusión.

• Los resultados de cualquier análisis de sensibilidad. En dicho análisis se examinan las variables de los resultados con respecto a: 1) cambios en la expresión de las variables de exposición, 2) adición de variables de otras explicaciones plausibles y/o 3) introducción o eliminación de variables de confusión.

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4. Realización de supervisiones sistemáticas de la evidencia de múltiples estudios: el uso del metaanálisis. Si bien el metaanálisis es considerado en gran medida simplemente como un método para combinar estadísticamente los resultados de múltiples estudios, puede contribuir más a la caracterización de peligros cuando se le considera como una revisión cuantitativa de la literatura especializada, es decir, un “estudio de estudios”. Implementado de esta manera, el metaanálisis busca patrones consistentes y fuentes de discrepancias entre los estudios (Greenland 1987; Rothman y Greenland 1998). Los grupos de expertos deben considerar las siguientes preguntas al realizar los metaanálisis: • ¿Cómo se evaluará la heterogeneidad entre estudios?

• ¿Se calcularán estimados resumidos del efecto? ¿Mediante qué métodos?

El Grupo de Trabajo recomienda que los grupos de revisión de expertos consideren los siguientes temas al diseñar y realizar revisiones cuantitativas (metaanálisis) de literatura epidemiológica o al evaluar sus conclusiones: • Protocolo. Cada metaanálisis debe tener su propio protocolo, quizás “anidado” dentro del protocolo general para la Caracterización de Peligros para la Salud.

El protocolo debe incluir una definición clara de los objetivos de la revisión y los métodos que se emplearán.

• Criterios de inclusión. Es deseable que un metaanálisis sea inclusivo y no exclusivo. De tal modo podría examinarse la sensibilidad a varios criterios de inclusión.

• Uso de calificaciones cualitativas. No se recomienda reducir las características de un conjunto de estudios epidemiológicos a una sola medición de la “calidad” pues estas características pueden afectar los resultados de los estudios en diferentes direcciones y magnitudes. Es preferible evaluar las características de los estudios primarios individualmente.

• Probabilidad. En el metaanálisis, los resultados generalmente se ponderan según la precisión estadística (generalmente, según la cantidad de información) de cada estudio primario. Se puede lograr un ajuste según la cantidad de información, ya sea mediante una ponderación de varianza inversa o modelos de efectos aleatorios.

• Sesgo por publicación. Los resultados de ciertos tipos de estudios primarios tienen mayor probabilidad de ser publicados que otros. Es posible detectar, minimizar o corregir este sesgo. Su impacto puede y debe ser evaluado también mediante un análisis de sensibilidad.

• Evaluación de la heterogeneidad global. La evaluación cuantitativa y sistemática de la heterogeneidad puede contribuir significativamente a la identificación de fuentes metodológicas y “naturales” de variabilidad en los efectos epidemiológicos estimados, incluida la identificación de subgrupos susceptibles y condiciones de exposición.

• Métodos metaanalíticos que se pueden usar para comparar estudios. Por ejemplo, análisis estratificado o metarregresión.

• Análisis de sensibilidad. Dichos análisis podrían, por ejemplo, examinar la sensibilidad de los estimados resumidos frente a alternativas razonables de inclusión o exclusión de determinados estudios. También se puede evaluar la sensibilidad a métodos alternativos de extracción de resultados provenientes de informes publicados.

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•

Métodos para obtener estimados resumidos de los diferentes estudios (metaanálisis acumulado). Aunque los estimados resumidos cuantitativos no son esenciales para la Caracterización de Peligros para la Salud, constituirán un aporte especialmente útil para la Evaluación de Impacto en la Salud (ver la sección 4.3).

5. Elaboración de conclusiones a partir de evidencia epidemiológica. Luego de que la evidencia epidemiológica haya sido evaluada y resumida adecuadamente, tal como se señaló líneas arriba, se requiere una opinión experta sobre si las asociaciones observadas son consistentes con una explicación causal o si se requiere una explicación alternativa. Esta opinión deberá usar toda la evidencia epidemiológica disponible, así como evidencia de la toxicología, la medicina clínica y otras disciplinas, según sea apropiado. El método que se debe elegir es el pensamiento científico crítico: no existen fórmulas ni listas de verificación que sean suficientes, aunque, como se señaló anteriormente, los atributos de Hill pueden brindar una guía útil. Sin embargo, es fundamental que los grupos de revisión de expertos hagan explícito el proceso de razonamiento científico que condujo a una opinión respecto a la causalidad. Esta explicación, a su vez, debe considerar: • Cómo ponderaron los revisores expertos las características específicas de los estudios epidemiológicos (por ejemplo, evaluación de sesgos, confusión, exposición-respuesta) para llegar a su opinión.

• De qué manera los revisores expertos usaron determinadas guías, como los atributos de Hill; • Qué papel desempeñaron en su interpretación de evidencia epidemiológica las fuentes de evidencia no epidemiológica y cómo contribuyó dicha evidencia a su opinión general.

Las opiniones de expertos respecto a la naturaleza causal de las asociaciones observadas con frecuencia están acompañadas por cuantificaciones del grado de incertidumbre. Cuando se presenta el producto de una Caracterización de Peligros para la Salud en la forma de una conclusión respecto a la existencia (o inexistencia) de un peligro, el grado de incertidumbre a veces se expresa de manera cualitativa (“evidencia de peligro débil, moderada o fuerte”) o mediante una escala cuantitativa. Si se diseña una escala cuantitativa, ésta debe poder ser reproducida por otros expertos. En cualquier caso, debe explicarse claramente el uso de una escala específica y el significado de sus niveles. En términos más generales, puede resultar útil en el futuro normalizar tales escalas para evitar problemas al comparar las revisiones realizadas por diferentes grupos de revisión de expertos.

4.3. Recomendaciones sobre el uso de datos epidemiológicos para la Evaluación de Impacto en la Salud El Grupo de Trabajo hizo recomendaciones sobre el uso de datos epidemiológicos para el diseño y la implementación de Evaluaciones de Impactos en la Salud, así como para su interpretación.

1. Diseño e implementación de Evaluaciones de Impactos en la Salud. Las Evaluaciones de Impactos en la Salud que buscan cuantificar la carga impuesta en 9

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la salud de una población o poblaciones específicas, deben realizarse de acuerdo con protocolos explícitos los cuales deben: •

Especificar el propósito de la evaluación. El propósito de la Evaluación de Impacto en la Salud debe quedar claro porque las decisiones respecto a la elección de los datos epidemiológicos y de otro tipo, así como de los métodos cuantitativos, dependerá de los objetivos de la evaluación. Lo ideal sería que los encargados de elaborar las políticas, los científicos y también los interesados participen en la definición de los alcances de la evaluación, pues diferentes partes pueden tener diferentes interrogantes y perspectivas respecto al mismo problema de salud ambiental.

•

Especificar los métodos usados para cuantificar la incertidumbre. En cada Evaluación de Impacto en la Salud debe explicitarse cuáles son las probables incertidumbres y cómo las encararán los asesores. La elección de los datos y métodos para cuantificar la incertidumbre puede estar determinada por los objetivos específicos de la evaluación de impactos (por ejemplo, la identificación de un impacto potencial máximo o mínimo). La cuantificación de la incertidumbre que tienen las estimaciones de los efectos epidemiológicos debe considerar tanto la variabilidad estadística (es decir, la precisión) como la variabilidad no estadística generada por fuentes de error (por ejemplo, sesgo y confusión) en los datos epidemiológicos.

•

Especificar la unidad de medición de la exposición a los peligros y los métodos para identificar su distribución en la población evaluada. Debe darse una definición clara y explícita de la medicion de la exposición, es decir, la “causa” considerada en la Evaluación de Impacto en la Salud desde un punto de vista operativo. La Evaluación de Impacto en la Salud requerirá información sobre la distribución de la exposición en la población objetivo; información que en última instancia deberá combinarse con información sobre la función exposición-respuesta para realizar la evaluación. Dependiendo de la evidencia disponible (por ejemplo, de estudios epidemiológicos), es posible que la unidad de medición deba incorporar aspectos temporales (por ejemplo, período de inducción o latencia) y de composición (por ejemplo, mezclas y sustitutos) de la exposición. La evaluación de impactos debe describir y, cuando sea posible, cuantificar la incertidumbre generada por la evaluación de la exposición.

La magnitud del impacto estimado dependerá en gran medida del nivel y el rango de exposición usados en la Evaluación de Impacto en la Salud. La elección de un nivel de referencia puede resultar particularmente complicada y requerir la consideración de datos epidemiológicos y de otro tipo con respecto a aspectos como la existencia de límites y niveles históricos naturales. Si las exposiciones en las poblaciones objetivo están por encima o por debajo de las que se han estudiado epidemiológicamente, será necesario determinar si se deben extrapolar los efectos. En última instancia, estas opciones dependerán de la opinión de los expertos y de la perspectiva y propósito de la evaluación, pero es necesario explicar claramente el fundamento de estas opciones.

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•

Definir resultados de salud adecuados. Una Evaluación de Impacto en la Salud podría centrarse en uno o varios efectos en la salud. Si existe evidencia de que un peligro ambiental está asociado a varios efectos, entonces lo ideal sería evaluar el impacto en cada uno de manera separada. En la práctica, varios aspectos de la Evaluación de Impacto en la Salud guiarán la selección de los resultados de salud, principalmente su propósito y objetivos, la definición de la exposición y la disponibilidad de los datos necesarios. Sobre la base de estas consideraciones, los evaluadores pueden decidir no incluir todos los resultados concebibles. Estas decisiones y sus justificaciones deben explicitarse.

•

Especificar los métodos para estimar la relación exposición-respuesta. asociación cuantitativa entre la exposición y los efectos en la salud es componente esencial para el cálculo del número de casos atribuibles. información sobre la función exposición-respuesta es, potencialmente, contribución clave de los estudios epidemiológicos a una Evaluación Impacto en la Salud.

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Debido a las incertidumbres en los estudios epidemiológicos y la variabilidad que efectivamente existe en la asociación entre exposición y resultados de salud al interior de las poblaciones humanas y entre una población y otra, el corpus de evidencias epidemiológicas disponibles puede brindar diferentes funciones exposición-respuesta para la misma relación general exposiciónresultado. Por lo tanto, para una determinada Evaluación de Impacto en la Salud, el procedimiento para obtener la función o funciones exposiciónrespuesta debe estar bien definido. Debe, como mínimo, incluir una revisión sistemática de los datos epidemiológicos disponibles para obtener información sobre las relaciones exposición-respuesta para cada resultado en la salud que se haya seleccionado. Todos los estudios con información cuantitativa sobre la exposición o que permitan un vínculo con dicha información deben ser considerados como proveedores potenciales de información para la evaluación de la función exposición-respuesta. El proceso de caracterización de peligros brindará normalmente un inventario de los estudios relevantes.

Los estudios epidemiológicos identificados como proveedores potenciales de información útil sobre la función exposición-respuesta pueden tener que pasar por un proceso de selección adicional donde se tome en cuenta: 1) la calidad de la medición de la exposición; 2) si la unidad de medición de la exposición es la misma que se dispone para la población objetivo de la evaluación de impactos; 3) si las medidas estimadas de los efectos son generalizables o no a la población objetivo debido a la influencia de modificadores de efectos, como los factores socioeconómicos locales o la prevalencia de subgrupos susceptibles.

La proyección de las relaciones exposición-respuesta más allá del rango de exposición observado en los estudios epidemiológicos disponibles puede ser necesaria en el caso de una determinada Evaluación de Impacto en la Salud.

Sin embargo, no puede asumirse simplemente la validez de tales extrapolaciones sino que la Evaluación de Impacto en la Salud debe incluir argumentos valederos a favor de dichas extrapolaciones, así como las

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limitaciones e impactos potenciales de las mismas, incluido un incremento en la incertidumbre.

Un grupo de expertos puede decidir que la combinación de información sobre exposición-respuesta de diferentes estudios epidemiológicos, por ejemplo mediante el metaanálisis de resultados publicados o la acumulación y síntesis de datos originales, es el mejor método para obtener la relación exposiciónrespuesta en determinada evaluación de impactos. Estos métodos tienen el potencial de suministrar no sólo un resumen global de la función exposiciónrespuesta sino también, lo que es quizás más importante, un rango de estimados correspondientes a posible fuentes de heterogeneidad en la población objetivo. Al presentar estimados combinados de la función dosisrespuesta, debe tenerse cuidado de proveer una estimación de las fuentes de incertidumbre estadística y de otro tipo.

•

Especificar el método para obtener mediciones de la frecuencia de la línea de base de los resultados de salud en la población objetivo. La estimación del impacto de la exposición requiere información sobre la ocurrencia histórica (tasa, prevalencia) de los resultados en la población objetivo. Esto, en combinación con los estimados del efecto relativo que frecuentemente brindan los estudios epidemiológicos, produce un estimado del impacto de exposición en términos absolutos, por ejemplo, número de casos de morbilidad o mortalidad (ver más adelante). Si bien es posible obtener relaciones exposición-respuesta a partir de la literatura especializada internacional, es preferible que la morbilidad histórica se obtenga de datos correspondientes a la población objetivo de la evaluación. Si no se cuenta con dicha información, o ésta es inadecuada, algunas veces es posible usar los datos de frecuencia de salud de otras poblaciones. En tales casos, deben tenerse en cuenta las limitaciones potenciales de dichas sustituciones, las que se deben discutir ampliamente en la evaluación de impactos ambientales.

•

Especificar los métodos para estimar el número de casos atribuibles. La estimación de la morbilidad o mortalidad esperada en la población objetivo requiere tres elementos básicos, cuya estimación se ha discutido anteriormente: 1. La distribución de la exposición en la población objetivo.

2. Estimados de la función exposición-efecto basados en evidencias epidemiológicas.

3. Estimados de la frecuencia de la línea de base de las mediciones de salud basados en evidencias epidemiológicas.

Con esta información y, bajo el supuesto de que la exposición causa el resultado de salud, la Evaluación de Impacto en la Salud basada en la epidemiología estima la proporción (de enfermedades o fallecimientos) de la población atribuible a la exposición, una medida descrita en textos básicos de epidemiología (ver, por ejemplo, Rothman y Greenland 1998). Cuando se aplica a la población objetivo, dicha proporción genera un estimado del número esperado de casos atribuidos a la exposición.

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En la práctica, la estimación y la interpretación de la proporción atribuible a la exposición y su aplicación a la población objetivo pueden involucrar una serie de sutilezas. Estas incluyen, por ejemplo, la elección del estimador de riesgo relativo cuando existe evidencia de confusión (ver, por ejemplo, Rockhill et al 1998 y Greenland y Robins 1988). Es necesario discutir los supuestos sobre los que se basan los métodos estadísticos usados para estimar las proporciones atribuibles, u otras medidas del impacto, y sus implicancias en la interpretación de dichos estimados.

Las incertidumbres en los datos que contribuyen a la evaluación de impactos, así como cualquier fuente natural de heterogeneidad en el efecto de exposición requerirá con frecuencia el cálculo de un rango de estimados con el fin de describir plenamente el probable impacto de exposición y reflejar mejor la incertidumbre.

2.

Aspectos de la interpretación de las Evaluaciones de Impactos en la Salud.

Los resultados de la evaluación de impactos requieren no sólo una clara presentación sino también una interpretación coherente y una discusión explícita de los supuestos y las limitaciones. Es necesario discutir los componentes específicos de la incertidumbre general y su impacto potencial en los resultados, tal como se señaló anteriormente. Los análisis de sensibilidad, en los que se exploran cuantitativamente los efectos de los supuestos claves, pueden brindar un entendimiento de la incertidumbre general de los estimados mejor que una discusión puramente cualitativa, por lo que deben realizarse cuando resulte apropiado.

En general, son raros los casos en los que se puede estimar el efecto directo de la eliminación de una exposición específica. Dependiendo del resultado de salud, la especificidad de la exposición y el período de exposición y efecto, es posible que el beneficio (o reversibilidad) se concrete mucho después de lo previsto o en una magnitud menor que la esperada. En particular, la eliminación del peligro potencial puede no prevenir la ocurrencia del número estimado de casos debido a la posibilidad de que se pongan en acción otros riesgos que compiten por generar dichos casos si es que se reduce o elimina una causa (la exposición).

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Anexo 1. Lista de miembros del Grupo de Trabajo Ross Anderson a) Ben Armstrong a)

St. George’s Hospital Medical School, Londres, Reino Unido London School of Hygiene and Tropical Medicine, Londres, Reino Unido b) Larry Chambers McMaster University, Hamilton, Canadá Aaron Cohen c) Health Effects Institute, Cambridge, Estados Unidos Lynne Edwards European Commission, Bruselas, Bélgica David Gee European Environment Agency, Copenhagen, Dinamarca Paul Harrison MRC Institute for Environment and Health, Leicester, Reino Unido Karl-Heinz Jöckel Institut für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie, Essen, Alemania Pierre Jouannet Service d’histologie-embryologie oriente en biologie de la reproduction, Hospital Cochin, París, Francia Matti Kamppinen University of Turku, Turku, Finlandia Klea Katsouyanni University of Athens Medical School, Atenas, Grecia Manolis Kogevinas Universitat Autónoma de Barcelona, Barcelona, España Michal Krzyzanowski e) WHO European Centre for Environment and Health, Bilthoven, Países Bajos Nino Künzli b) Institute of Social and Preventive Medicine, University of Basel, Suiza Erik Lebret National Institute of Public Health and the Environment (RIVM) Bilthoven, Países Bajos Rolaf van Leeuwen WHO European Centre for Environment and Health, Bilthoven, Países Bajos Marco Martuzzi WHO European Centre for Environment and Health, Roma, Italia d) Robert Maynard Department of Health, Londres, Reino Unido Göran Pershagen f) Karolinska Institute, Estocolmo, Suecia Charles Poole University of North Carolina School of Public Health, Chapel Hill, Estados Unidos Gerhard Raabe Mobil Business Resources Corporation, New Hope, Estados Unidos Simon Rozendaal f) Elsevier, Amsterdam, Países Bajos Bernd Seifert Institute for Water, Soil and Air Hygiene, Berlín, Alemania Jack Spengler Harvard School of Public Health, Boston, Estados Unidos John Vandenberg U.S. Environmental Protection Agency, Research Triangle Park, Estados Unidos Paolo VinEvaluación de Turin University, Turín, Italia Impacto en la Salud Douglas Weed National Cancer Institute, Bethesda, Estados Unidos Bogdan Wojtyniak National Institute of Hygiene, Varsovia, Polonia Maged Younes International Programme on Chemical Safety, Ginebra, Suiza Denis Zmirou Faculté de Médecine-Pharmacie, La Tronche, Francia a) b) c) d) e) f)

Presidente de Subgrupo Relator de Subgrupo Relator del Grupo de Trabajo Presidente de la Reunión del Grupo de Trabajo Secretario Científico del Proyecto No estuvo presente en la reunión del Grupo de Trabajo

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Anexo 2. Lista de revisores Ursula Ackermann-Liebrich, Suiza Jamie Bartram, OMS/Sede Piero Bellini, Italia Ruta Bruvere, Lituania Devra Davis, Estados Unidos Norbert Englert, Alemania Anna Hansell, Paul Aylin, Lars Jarup, Mike Joffe y Jennifer Mindell, Reino Unido Irva Hertz-Picciotto, Estados Unidos A.B. Miller, Alemania Emilia M. Niciu, Rumanía Philip C. Nasca, Estados Unidos Lucas Neas, Estados Unidos Jonathan M. Samet, Estados Unidos Edward Sanders, Suiza Hana Šlachtová, República Checa Allan H. Smith, Estados Unidos Peter Straehl, Suiza Richard Wilson, Estados Unidos

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Annex 3. Sub-group reports

Anexo 3. Informes de la discusión en los subgrupos de trabajo Las secciones A3.1 y A3.2 resumen las discusiones de los subgrupos de trabajo sobre Caracterización de Peligros para la Salud y Evaluación de Impacto en la Salud, respectivamente. Estos resúmenes se prepararon en el transcurso de la reunión del Grupo de Trabajo y posteriormente se editaron para darles mayor claridad y mejor presentación. Se incluyen aquí para darle al lector una visión de las discusiones que dieron lugar a las principales recomendaciones presentadas en la sección 4. Estos resúmenes no pretenden brindar un análisis exhaustivo de métodos de investigación epidemiológica ni de evaluación cuantitativa de riesgos. Tales aspectos se cubren de manera exhaustiva en las referencias citadas en el texto y en la bibliografía de cada documento.

A3.1. Evaluación de evidencia epidemiológica para la Caracterización de Peligros para la Salud Introducción La OMS requiere un método confiable, transparente y ampliamente aceptable para la identificación de peligros ambientales potenciales y para la recopilación, evaluación e interpretación de evidencia disponible respecto a la causalidad de las asociaciones entre un peligro potencial y la salud. Denominamos a este proceso Caracterización de Peligros para la Salud.

La evidencia epidemiológica mejora el proceso de Caracterización de Peligros para la Salud. El propósito de esta sección es justificar y describir un método para la evaluación de evidencia epidemiológica. Recomendamos que este método sea adoptado por los grupos de expertos convocados por la OMS y por las entidades reguladoras que informan sobre las políticas de ambiente y salud.

Revisión sistemática de evidencia epidemiológica para la Caracterización de Peligros para la Salud Según el punto de vista del Grupo de Trabajo, la Caracterización de Peligros para la Salud debe incluir una revisión sistemática de toda la evidencia relevante. Los procesos y métodos para dicha revisión deben estar claramente documentados. La adopción de este enfoque ayudaría a garantizar que las conclusiones de la revisión sean transparentes, imparciales, reproducibles y válidas. Dicho enfoque sistemático también suministraría los cimientos para un monitoreo continuo de evidencia adicional a medida que ésta surja.

Objetivos de una revisión sistemática La revisión debe alcanzar los siguientes objetivos: • Transparencia. Esto implica que lo que se hace debe quedar claro para el grupo de expertos, otros científicos, los responsables de elaborar políticas y el público.

• Imparcialidad. Un enfoque sistemático ayudará a garantizar que cada paso de la Caracterización de Peligros para la Salud haya sido considerado cuidadosamente para evitar la introducción de sesgos en el proceso de revisión.

16

Annex 3. Sub-group reports

•

•

• • •

Validez. La validez hace referencia al grado de probabilidad de que las conclusiones de la revisión sean correctas. La validez se incrementará si la Caracterización de Peligros para la Salud se realiza sistemáticamente de manera que sea posible realizar inferencias a partir de sus conclusiones, especialmente generalizaciones que se extiendan más allá de los estudios usados en la Caracterización de Peligros para la Salud.

Reproducibilidad. Un método sistemático y claramente descrito para la Caracterización de Peligros para la Salud permitirá su reproducción y la comparación con revisiones de evidencias futuras a medida que se disponga de ellas.

Cubrir todos los asuntos relevantes. Una Caracterización de Peligros para la Salud realizada sistemáticamente ayudará a garantizar que todos los asuntos relevantes sean tomados en cuenta.

Mejorar la eficiencia en la actualización de evidencia. Una Caracterización de Peligros para la Salud realizada sistemáticamente brindará una manera eficiente de actualizar la base de evidencias a medida que surjan nuevos estudios.

Planificación de la investigación. La identificación de vacíos e incertidumbres en los datos y métodos, los cuales deben ser estudiados por investigaciones adicionales, es un subproducto valioso del proceso de revisión.

Mayor expectativa de que la evidencia en las ciencias de la salud sea revisada sistemáticamente La mayoría de publicaciones sobre ciencias de la salud insisten en que los metaanálisis y revisiones se realicen de manera sistemática y que se publiquen los métodos para realizar dichas revisiones (Badgett et al 1997, Bero et al 1997, Bliar et al. 1995, Chalmers y Lau 1993, Dickersin et al 1992, Greenland 1987, Moolgavkar 1995, Ohlsson 1994, Thacker 1988, Wong y Raabe 1996). Dependiendo de los objetivos, esas revisiones pueden hacerse de varias maneras. Aquí se describen algunos ejemplos de enfoques para revisar sistemáticamente evidencias en ciencias de la salud.

Las monografías de la Agencia Internacional de Investigación sobre Cáncer (IARC) que evalúan la carcinogenicidad de sustancias específicas incluyen resúmenes de estudios específicos (y cualquier metaanálisis existente) preparados de acuerdo con guías específicas por grupos de trabajo ad hoc. La IARC brinda guías específicas a grupos de trabajo ad hoc que preparan las monografías (ver, por ejemplo, el texto introductorio de las monografías de la IARC (IARC, 1999). Antes de convocarlos, la IARC suministra a los grupos de trabajo los estudios primarios y organiza la preparación de documentos de referencia. Luego, el grupo de trabajo evalúa la evidencia en la reunión. No se usan criterios explícitos para seleccionar a los participantes de los grupos de trabajo. Aunque se realizan amplias búsquedas bibliográficas y sólo se resumen o incluyen en la evaluación los estudios “informativos”, no existen criterios explícitos para la selección de los estudios primarios. Los resúmenes preparados por los grupos de trabajo ofrecen breves comentarios sobre la calidad de cada estudio, pero rara vez se realizan metaanálisis formales. Luego se resume la evidencia epidemiológica de la asociación entre un factor de riesgo y el cáncer de acuerdo con categorías discretas (suficiente, limitada, inadecuada, inexistente). Las distinciones entre las categorías se basan

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Annex 3. Sub-group reports

fundamentalmente en: (a) reproducibilidad de la evidencia; (b) validez (ausencia de sesgo y confusiones); (c) rol de la probabilidad.

Las revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados preparadas por los grupos de revisión de la Colaboración Cochrane empiezan con la selección de los estudios primarios según criterios estrictos; por ejemplo, sólo se seleccionan aquellos ensayos controlados aleatorizados que brinden una descripción de los métodos de aleatorización (Cochrane 1999). Una o dos personas que han recibido capacitación y están de acuerdo en cumplir las reglas de la Colaboración Cochrane generalmente realizan las revisiones de ensayos clínicos aleatorizados sobre una intervención terapéutica específica. Ellas evalúan la calidad de los estudios primarios según criterios predefinidos y les asignan un puntaje, que es usado para excluir algunos estudios. Luego se calculan estimados resumidos de los efectos mediante la combinación de los resultados de aquellos ensayos que cumplen los criterios. El resultado de un metaanálisis Cochrane es un riesgo estimado metarrelativo con un intervalo de confianza (es decir, una evaluación cuantitativa), acompañado de un comentario de los autores de la revisión. Este comentario toca aspectos relevantes de la evidencia que los estimados resumidos del efecto no consideran.

Protocolo para la Caracterización de Peligros para la Salud La adopción del protocolo general para la Caracterización de Peligros para la Salud propuesto por este Grupo de Trabajo es el primer paso para garantizar un método sistemático. El protocolo ayudará a garantizar que un grupo de expertos tenga un entendimiento común de su tarea y se adhiera al método sistemático recomendado por la OMS. Un protocolo requiere las siguientes decisiones: 1. Acuerdo sobre las interrogantes que debe responder la Caracterización de Peligros para la Salud.

2. Justificación de la experiencia representada por el grupo de expertos a cargo de la Caracterización de Peligros para la Salud.

3. Especificación de los métodos que se usarán para la Caracterización de Peligros para la Salud: • Identificación de estudios relevantes (incluidas las revisiones) • Evaluación de la calidad de los estudios • Interpretación de la evidencia.

Si bien debe haber acuerdo sobre estos elementos antes de proceder a la Caracterización de Peligros para la Salud, se acepta que puede ser necesario realizar revisiones intermedias del protocolo a medida que surja información no apreciada al inicio de la Caracterización de Peligros para la Salud.

El éxito del proceso de Caracterización de Peligros para la Salud dependerá de varios factores, incluida la preparación adecuada y oportuna de material, la composición del Grupo de Expertos y la disponibilidad de aportes de científicos fuera del Grupo de Expertos (o del público en general). Todo el proceso debe ser eficiente y destinado a beneficiar a las conclusiones de la Caracterización de Peligros para la Salud.

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Annex 3. Sub-group reports

La composición del Grupo de Expertos es fundamental. Los criterios para la selección deben basarse en la mezcla apropiada de conocimientos científicos y experiencia.

Dentro de estos criterios, la OMS debe tomar en cuenta la necesidad de la representación geográfica.

Componentes de las revisiones de la evidencia epidemiológica en una Caracterización de Peligros para la Salud El punto de vista de este Grupo de Trabajo de la OMS es que existen tres pasos fundamentales en la revisión sistemática de la evidencia epidemiológica para una Caracterización de Peligros para la Salud: 1.

2.

3.

Identificación de todos los estudios relevantes.

Evaluación sistemática de la calidad de los estudios disponibles.

Interpretación y conclusiones del corpus de evidencia epidemiológica y de otro tipo.

La evaluación de la calidad de los estudios puede subdividirse en la revisión de cada uno de los estudios y el análisis conjunto de todos los estudios identificados. En las siguientes secciones se describe el método recomendado en cada uno de estos pasos.

Identificación de todos los estudios relevantes Una investigación bibliográfica amplia incluiría lo siguiente: • participación de investigadores calificados (por ejemplo, bibliotecarios, investigadores capacitados); • definición de una estrategia de búsqueda explícita, incluida la identificación de palabras claves; • un esfuerzo por incluir todos los estudios disponibles; • la búsqueda en bases de datos bibliográficos, e • inclusión de informes que no estén en inglés.

Los métodos opcionales, que deben estar especificados en el protocolo de revisión, podrían incluir la búsqueda manual de revistas y la incorporación de resúmenes y datos inéditos (también el contacto con autores de datos publicados).

Después de identificar la lista inicial de miembros del Grupo de Expertos, la preparación de la primera reunión del Grupo de Expertos debe incluir los resultados de la identificación inicial de todos los estudios relevantes, junto con un resumen de la calidad de los estudios. Se deberá consultar al grupo sobre la estrategia de búsqueda y los criterios de calidad. Todos los estudios potencialmente relevantes deben ser identificados en la primera etapa del trabajo del Grupo de Expertos. Sin embargo, dependiendo del tipo de exposición evaluada, es posible que se excluyan categorías enteras de estudios en el segundo paso, de acuerdo con criterios de calidad (ver más adelante). Por ejemplo, en la evaluación de un plaguicida específico, podrían excluirse los estudios estadísticos rutinarios sobre riesgo de cáncer en los trabajadores agrícolas, debido a que en dichos estudios resulta problemática la evaluación de la exposición a un plaguicida específico.

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Annex 3. Sub-group reports

Evaluación sistemática de la calidad de los estudios primarios Los grupos de revisión de expertos de la OMS deben considerar cada una de las siguientes interrogantes al evaluar un estudio específico para su uso en la Caracterización de Peligros para la Salud.

• • • • • •

¿Es claro el estudio en cuestión? ¿La exposición se evaluó con medidas válidas y confiables? ¿Se evaluaron los resultados de salud con medidas válidas y confiables? ¿Fue adecuado el diseño del estudio? ¿El análisis de los datos tomó en consideración la probabilidad, la confusión y el sesgo (de información, selección y análisis)? ¿Las conclusiones fueron consistentes con los resultados de los análisis de datos?

Tal como enfatizara Hill (1965), la pregunta fundamental en la evaluación de la investigación epidemiológica para la identificación de peligros (es decir, la evaluación de la causalidad) es ésta: ¿Existe otra manera de explicar el conjunto de hechos ante nosotros; existe cualquier otra respuesta que sea igualmente probable o más probable que la de causa y efecto?”. Este concepto es apropiado para cualquier evaluación de la calidad de estudios epidemiológicos, sea una evaluación individual o colectiva. Hill ofreció varios atributos (a los que deliberadamente no llamó “criterios”) que se deben tener en cuenta al contrastar la causalidad con explicaciones alternativas. Los atributos de Hill son útiles para la evaluación de la confusión y el sesgo. Uno de dichos atributos es la fuerza de la asociación. Por ejemplo, si el riesgo relativo estimado es 2,0, un solo confusor no puede explicar completamente el alejamiento de este estimado del valor nulo de 1,0 a menos que dicho confusor por lo menos duplique el riesgo de la enfermedad y sea por lo menos dos veces más común entre las personas expuestas que entre la personas no expuestas.

Otro de los atributos de Hill es la especificidad de la causa. Puede sospecharse de un sesgo por mala clasificación de la exposición, como la explicación de una asociación positiva entre una exposición específica de interés y un efecto de salud. Sin embargo, también puede sospecharse del mismo sesgo con respecto a otras exposiciones examinadas en el mismo estudio. Entonces, si la enfermedad está asociada sólo con la exposición de interés, una mala clasificación sería una explicación inverosímil.

Otros de los atributos de Hill es la relación temporal, las causas hipotéticas deben preceder a sus efectos hipotéticos. Así, una característica importante de la clasificación de exposiciones y enfermedades es establecer su secuencia adecuada en el tiempo, debiendo la exposición ocurrir antes que la enfermedad. De no establecerse esta secuencia temporal, resultaría difícil (si no imposible) que el estudio interprete una asociación causal.

Es importante señalar que Hill confinó su atención al contexto de los estudios “positivos”, es decir, a los estudios que parecen sugerir la presencia de una relación causa-efecto. En un método integral, basado en el peso de la evidencia, resulta necesario considerar también a los denominados estudios “negativos”, es decir, a los estudios que parecen no mostrar una asociación entre exposición y enfermedad. En el 20

Annex 3. Sub-group reports

caso de estos estudios, es necesario considerar alternativas a la ausencia de causa y efecto.

Para cualquier propósito, las explicaciones alternativas pueden dividirse en cinco categorías generales: probabilidad, confusión, sesgo de información, sesgo de selección (incluido el sesgo de publicación) y sesgo analítico. En una revisión destinada a la Caracterización de Peligros para la Salud es necesario considerar estos aspectos primero en la evaluación de estudios individuales y después en la evaluación de la literatura epidemiológica en su conjunto. A continuación se presenta una breve discusión de estos aspectos: •

Azar: En el contexto de la estimación de una medida del efecto (por ejemplo, alguna forma de riesgo relativo) debe usarse el ancho de un intervalo de confianza para medir la precisión del estimado. Por ejemplo, dos estudios pueden producir, cada uno, estimados de riesgo relativo de 1,0, lo que sugeriría que la exposición no tiene ningún efecto. Sin embargo, el intervalo de confianza alrededor del estimado podría ser en un caso 0,5 a 2 y en el otro 0,25 a 4,0. El intervalo de confianza muestra claramente la imprecisión relativa del segundo estudio, lo que permitiría inferir (mediante la comparación de los límites superiores), que el resultado más preciso es consistente con una elevación solamente al doble en la incidencia o riesgo de la enfermedad.

Cuando las exposiciones se miden en una escala ordinal o en una contínua la cual es dividida en múltiples categorías ordenadas para el análisis de datos, la información más importante tiene que ver con el cambio en la medida del efecto, digamos el riesgo relativo, a lo largo de las categorías ordenadas. Por lo tanto, debe evaluarse la precisión estadística del estimado de la pendiente o tendencia en el riesgo relativo (por ejemplo, mediante el ancho de un intervalo de confianza) más que la precisión de los riesgos relativos específicos de cada categoría (Rothman y Greenland 1998).

Los epidemiólogos han evitado crecientemente usar la prueba de significación estadística para la interpretación de los resultados de un estudio y prefieren más bien la estimación de intervalos. Sin embargo, en el marco de las pruebas de significación estadística, si el resultado es muy significativo estadísticamente, por lo general no es necesario considerarlo al azar. Si el resultado no es significativo estadísticamente, debe tomarse en cuenta la potencia de la prueba estadística.

•

Confusión: Los fuertes y conocidos factores de riesgo de la enfermedad (causativos o preventivos) son importantes confusores cuando éstos están asociados con la exposición y no son consecuencia del efecto en la salud ni de la exposición. Por ejemplo, el fumar cigarrillos sería un importante factor de confusión potencial en un estudio sobre exposición ambiental y el cáncer de pulmón. La confusión puede ser hacia arriba (es decir, hacia estimados o efectos espúriamente altos) o hacia abajo (es decir, hacia estimados espúriamente bajos), dependiendo de la dirección de las asociaciones entre el confusor y la exposición y entre el confusor y el efecto en la salud.

•

Sesgo de información: El sesgo se puede producir por mala calidad de la información sobre la exposición, el efecto en la salud o los confusores potenciales.

21

Annex 3. Sub-group reports

La dirección del sesgo depende de la variación de la calidad de la información entre los grupos que se están comparando. Si dichos errores varían de manera aproximadamente aleatoria y no difieren en su frecuencia entre los grupos comparados (es decir que son no diferenciales), el sesgo generalmente está en la subestimación de la magnitud de cualquier asociación verdadera, aunque existen excepciones a esta regla general. El sesgo diferencial en la información puede elevar o reducir espúriamente las asociaciones observadas, dependiendo del grado relativo de sesgo entre los grupos que se están comparando (Rothman y Greenland 1998).

•

Sesgo de selección: Se puede introducir sesgo por el método de selección de las personas para los estudios, por una participación incompleta o por la pérdida de información respecto a algunos temas del estudio. Como en el caso del sesgo de información, la dirección y la magnitud del sesgo de selección dependen de aspectos específicos de las frecuencias relativas y absolutas con las que se incluye o excluye a diferentes tipos de personas.

•

Sesgo analítico: Pueden producirse sesgos por la manera en la que se analizan los datos epidemiológicos. Ejemplos importantes son: la categorización de exposiciones medidas de manera continua o el supuesto de una relación dosisrespuesta lineal cuando la verdadera relación es no lineal.

Los estudios epidemiológicos de agentes ambientales serán particularmente útiles en la Caracterización de Peligros para la Salud si brindan estimados de relaciones exposición-respuesta (es decir, los niveles de exposición que podría esperarse que afecten a la salud humana y el grado de daño esperado según esos niveles). La demostración de patrones específicos de asociación a lo largo de categorías ordenadas de exposición, como incrementos monotónicos en el riesgo relativo, puede brindar un fuerte apoyo a las interpretaciones causales si éstos guardan coherencia con modelos patofisiológicos debido a que se requerirían como explicaciones alternativas patrones de confusión o sesgo más complejos y, por lo tanto, inverosímiles.

La información que brindan los estudios epidemiológicos sobre las relaciones exposición-respuesta en poblaciones de estudios específicos son componentes importantes de la Evaluación de Impacto en la Salud de otras poblaciones.

La credibilidad de un estudio aumenta si sus resultados son confirmados por un análisis de sensibilidad. En dicho análisis, se reexaminan las variables de los resultados con respecto a 1) cambios en la expresión de las variables de exposición, 2) adición de otras variables explicativas plausibles, y 3) introducción o eliminación de variables de control. La inclusión de alguna forma de análisis de sensibilidad se está convirtiendo en la norma de los estudios epidemiológicos publicados. Como parte de la evaluación general de la evidencia epidemiológica debe identificarse explícitamente el análisis de sensibilidad de los estudios primarios, así como cualquier diferencia entre los estudios.

Algunas veces se puede usar la información de un estudio para ajustar los resultados de otro estudio. Por ejemplo, un estudio puede haber medido la exposición de dos maneras, de las cuales una es más precisa que la otra. Es posible usar las

22

Annex 3. Sub-group reports

comparaciones entre los dos métodos para ajustar los resultados de un estudio en el que se usó sólo el método inferior (Greenland 1987).

Realización de revisiones sistemáticas de evidencia de múltiples estudios: el uso del metaanálisis Los grupos de revisión de expertos de la OMS deben tomar en cuenta cada una de las siguientes preguntas al diseñar y ejecutar revisiones sistemáticas de estudios epidemiológicos: • • • • • • •

¿Cuáles son las preguntas que busca responder la revisión? ¿Existe una estrategia integral de búsqueda bibliográfica? ¿Cómo se evaluará la calidad de cada estudio y sus conclusiones? ¿Cómo se evaluará la confiabilidad de las evaluaciones realizadas por los revisores sobre la calidad de cada estudio? ¿Cómo se resumirán los resultados de estudios individuales? ¿Cómo se evaluará la heterogeneidad entre los estudios? ¿Se calcularán estimados resumidos de los efectos? ¿Mediante qué métodos?

Las técnicas metaanalíticas pueden usarse provechosamente para resumir los estudios epidemiológicos disponibles. Aunque con frecuencia el metaanálisis es visto simplemente como la combinación estadística de resultados de diferentes estudios, este método también se ha descrito como una revisión bibliográfica cuantitativa (Greenland 1987), un “estudio de estudios” que brinda una evaluación cuantitativa del sesgo en los resultados observados, así como en la evaluación de los patrones y en las fuentes de heterogeneidad. Es este último enfoque, el de la revisión cuantitativa, el que tiene mayor potencial para ayudar en la caracterización de peligros.

Recientemente, Samet y Burke (1998) han hablado sobre el uso del metaanálisis (y de la acumulación de datos que se discute más adelante) en la evaluación de riesgos.

Los metaanálisis generalmente se aplican a los resultados publicados de estudios, los que con frecuencia están muy resumidos. Alternativamente, aunque de manera menos frecuente, se incluyen los datos de temas específicos de varios estudios en un análisis acumulativo. Si se van a acumular los resultados de dos o más estudios, debe tomarse una decisión sobre si la acumulación se va a basar en los resultados publicados o si se van a obtener los datos de cada tema solicitándoselos a los investigadores originales.

Los resultados publicados tienen la desventaja de que con frecuencia están muy resumidos y algunas veces resulta difícil combinarlos (por ejemplo, el uso de diferentes límites de categoría para categorizar exposiciones medidas de manera continua). Los datos de temas individuales tienen la desventaja de que obtenerlos resulta difícil y trabajoso; con frecuencia están disponibles sólo en un subconjunto pequeño y quizás no representativo de todos los estudios que se han realizado. Sin embargo, cuando existen interrogantes analíticas importantes sobre estudios claves, el re-análisis de los datos de temas individuales puede resultar altamente informativo y justificar, por lo tanto, el gasto y el tiempo adicional. Esto quedaría al criterio del grupo de expertos de la OMS. El Grupo de Trabajo recomienda que los grupos de revisión de expertos consideren los siguientes aspectos al diseñar y realizar revisiones cuantitativas (metaanálisis) de la literatura epidemiológica: 23

Annex 3. Sub-group reports

•

Protocolo: Cada metaanálisis debe contar con su propio protocolo, quizás incluido dentro del protocolo general para la Caracterización de Peligros para la Salud. El protocolo debe incluir una clara definición de los objetivos de la revisión y los métodos que se van a emplear.

•

Criterios de inclusión: Es aconsejable que un metaanálisis sea incluyente y no excluyente. Por lo tanto, los criterios que podrían haberse usado para excluir estudios de un metaanálisis que acumula los efectos estimados por los estudios (un metaanálisis acumulativo) podrán usarse para probar hipótesis en relación con dichos criterios en un metaanálisis que se centre en características de estudio específicas (un metaanálisis comparativo).

•

Calificación general de la calidad: No es recomendable reducir las características de un conjunto de estudios epidemiológicos a una sola medición de la “calidad” pues estas características pueden afectar los resultados de los estudios en diferentes direcciones y magnitudes. Es preferible evaluar cada característica de los estudios primarios individualmente.

•

Rol del azar: En un metaanálisis, los resultados generalmente se ponderan por su precisión estadística (en términos generales, por la cantidad de información) en cada estudio primario. Técnicamente, en su forma más simple, la ponderación es inversamente proporcional a una medida estadística conocida como la “varianza” del estimado obtenido por el estudio. Los estudios con mayor información (por ejemplo, estudios “más grandes”) producen estimados con intervalos de confianza más estrechos y menores varianzas. En consecuencia, una ponderación inversa de la varianza asigna más peso a los estudios basados en mayor información.

•

Sesgo de publicación: Los resultados de ciertos tipos de estudios primarios tienen más probabilidad de ser publicados que los de otros. El sesgo de publicación puede ser: q minimizado – mediante una investigación bibliográfica amplia (de ser posible, con la inclusión de resultados no publicados); q detectado – mediante gráficos en embudo, pruebas (por ejemplo, Dickerson y Belin, 1992); q corregido – mediante modelos estadísticos en los que se completan los datos faltantes; q evaluado mediante análisis de sensibilidad determinando de cuántos estudios, de qué características y con qué resultados harían falta para dar a la literatura una apariencia sustancialmente diferente de la que tiene.

•

Evaluación de la heterogeneidad general. Las tres características de los estudios primarios que se examinan en los análisis de heterogeneidad son: definición de poblaciones, características y contrastes de exposición y métodos de investigación. q Definición de poblaciones: Se necesita contar con poblaciones similares si los resultados en una población se van a usar para pronosticar los efectos en otra.

Sin embargo, cuando los estudios de poblaciones producen mediciones similares, se fortalece la interpretación causal. Sin embargo, la heterogeneidad de la asociación puede indicar la existencia de poblaciones con diferente 24

Annex 3. Sub-group reports

q

q

sensibilidad a la exposición y esto posiblemente deba ser objeto de un análisis cuidadoso.

Características y contrastes de exposición: ¿Los estudios midieron las mismas exposiciones de la misma manera con las mismas unidades y comparando el riesgo entre niveles de exposición similares? Cuanto menos similares sean los estudios en estos aspectos, menos aconsejable será combinar sus resultados.

Métodos de investigación: Antes de decidir combinar los estudios en un análisis sucinto, es necesario evaluar, en cada estudio primario, el control de confusores, el sesgo de selección (por ejemplo, características de los estudios de cohorte vs. los estudios de casos y controles), el sesgo de información (por ejemplo, entrevistas ciegas vs. entrevista no ciegas) y los métodos de análisis (por ejemplo, opciones de punto de corte para categorías de exposición).

En general, las pruebas estadísticas estándar para la heterogeneidad, que no toman en cuenta aquellas características específicas de los estudios que podrían producir resultados heterogéneos (como las señaladas líneas arriba), son insensibles y tienen bajo potencial estadístico para detectar la heterogeneidad. Por esta razón, los análisis estratificados y la inspección visual (incluida la inspección gráfica) de los resultados específicos de cada estrato, resultan herramientas valiosas. Algunos recomiendan la realización de pruebas de heterogeneidad también en los niveles alfa menos exigentes (por ejemplo, 0,1 o 0,2).

•

Métodos metaanalíticos que se pueden usar para comparar estudios q Análisis estratificado: examina una característica a la vez. Es menos formal y más útil con un número pequeño de estudios. q Metarregresión: aquí, la variable dependiente es el efecto estimado (por ejemplo, el riesgo relativo logarítmico) y las variables independientes son las características de los estudios (ver líneas arriba). Esta técnica es más formal y puede examinar más de una característica simultáneamente si existe un número suficiente de estudios.

•

Análisis de sensibilidad de los metaanálisis. Los resultados de los resúmenes metaanalíticos deben ser objeto de análisis de sensibilidad para probar su fortaleza ante datos y enfoques analíticos alternativos, de la misma manera como se aplicaría un análisis de sensibilidad para la evaluación de los resultados de un solo estudio. En el contexto metaanalítico, tales análisis podrían, por ejemplo, examinar la sensibilidad de los resultados frente a alternativas razonables con respecto a la inclusión o exclusión de determinados estudios. También se puede evaluar la sensibilidad frente a métodos alternativos para la extracción de resultados de informes publicados; esta última tarea frecuentemente requiere el juicio profesional del analista.

•

Estimados resumidos de diferentes estudios (metaanálisis acumulativo). Si el efecto en la salud, la exposición y los métodos son similares (por ejemplo, en el caso de la elección de la unidad de medición de la exposición) y no existe evidencia apreciable de un sesgo de publicación, heterogeneidad general o características de estudios específicos asociadas con los resultados, entonces será posible combinar los resultados de más de un estudio para formar estimados resumidos. Por el contrario, la existencia de cualquiera de estas limitaciones podría contraindicar una acumulación.

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Annex 3. Sub-group reports

Conclusiones a partir del corpus de evidencia epidemiológica y de otro tipo Después de haber evaluado y resumido adecuadamente la evidencia epidemiológica, tal como se discutió anteriormente, se requiere el juicio de un experto para determinar si las asociaciones observadas son consistentes con una explicación causal o si existe otra alternativa. Debe seguirse un proceso de razonamiento científico para llegar a este juicio; debe ser un proceso que utilice toda la evidencia epidemiológica disponible, así como evidencia de la toxicología, la medicina clínica y otras disciplinas, según sea adecuado. El método que se debe elegir es el pensamiento crítico; no existen fórmulas ni listas de verificación que cubran todos los aspectos, aunque, como se señaló anteriormente, los atributos de Hill pueden ser una guía útil.

Sin embargo, es muy importante que los grupos de revisión de expertos hagan explícito el proceso de razonamiento científico que llevó a un juicio respecto a la causalidad. Esta explicación debe incluir explicaciones sobre: • cómo los revisores expertos ponderaron características específicas de los estudios epidemiológicos (por ejemplo, evaluaciones de sesgo, confusión, exposiciónrespuesta) para llegar a su juicio; • de qué manera los revisores expertos utilizaron guías, tales como los atributos de Hill, y • qué papel desempeñaron las fuentes de evidencia no epidemiológica en su interpretación de la evidencia epidemiológica y cómo contribuyó dicha evidencia a su juicio general.

Los juicios de expertos sobre la naturaleza causal de las asociaciones observadas deberán estar acompañados de las declaraciones respecto al grado de incertidumbre que los revisores expertos les adjudican. Cuando el producto de una Caracterización de Peligros para la Salud se presenta como una conclusión sobre la existencia (o no) de un peligro, se debe expresar el grado de incertidumbre mediante una escala cualitativa (“débil, moderada, fuerte evidencia de peligro”) o una escala cuantitativa.

De diseñarse una escala cuantitativa, ésta deberá ser calculable y reproducible por otros expertos. En cualquier caso, debe explicarse claramente el uso de una escala específica y el significado de cada nivel de la misma. Puede existir la necesidad de estandarizar dichas escalas con el fin de evitar problemas de incomparabilidad entre las revisiones producidas por diferentes grupos de revisión de expertos.

Rol del Principio de Precaución El Principio de Precaución y su aplicación fueron descritos sucintamente por Horton (1998): “Debemos actuar de acuerdo con los hechos, la interpretación más precisa de los mismos y la mejor información científica. Esto no implica que debamos sentarnos a esperar hasta que tengamos 100% de evidencia sobre todo.

Cuando lo que está en juego es el estado de salud de la población, los riesgos pueden ser tan altos y los costos de las acciones correctivas pueden ser tan grandes que la prevención es mejor que la cura. Debemos analizar los posibles costos y beneficios de la acción y la inacción. Cuando existan riesgos significativos de daños a la salud pública, debemos estar preparados para tomar acciones destinadas a disminuir dichos riesgos, incluso cuando el

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Annex 3. Sub-group reports

conocimiento científico no sea concluyente, si el balance de costos y beneficios probables lo justifica”.

El Principio de Precaución, tal como lo describe Horton, brinda una guía para la acción cuando existe incertidumbre (quizás considerable); condición bajo la cual se toma la mayoría, sino la totalidad, de las decisiones sobre salud pública en aspectos ambientales. Se asume que la evidencia científica disponible, los “hechos”, se ha evaluado objetivamente y que se ha hecho explícita la incertidumbre de dicha evaluación.

El Grupo de Trabajo discutió el papel que debe jugar el Principio de Precaución en la Caracterización de Peligros para la Salud. Aunque la mayoría de los miembros del Grupo de Trabajo estaba de acuerdo en que el Principio de Precaución debe desempeñar un papel en la toma de decisiones sobre salud pública, no se llegó a un acuerdo sobre cuál debería ser su papel en la evaluación de la evidencia epidemiológica en sí. Una propuesta planteaba definir “...un nivel mínimo de evidencia epidemiológica aceptable que actuaría como un punto de referencia (más que como un criterio) para la posterior acción o inacción en salud pública. La medida en la que los factores externos o extracientíficos afectan la toma de decisiones (en cualquier dirección) dependería de las particularidades de la situación” (D. Weed, Epidemiological Evidence and the Precautionary Principle (Evidencia Epidemiológica y el Principio de Precaución), documento de trabajo no publicado, preparado para la reunión del GT). Otros miembros del Grupo de Trabajo consideraron que debido a que los organismos reguladores necesitan depender de una evaluación objetiva de la evidencia existente, es importante que los grupos de revisión de expertos mantengan una clara demarcación entre sus revisiones y la toma de decisiones sobre salud pública. Otros enfatizaron la importancia de aclarar las incertidumbres restantes y sus implicancias. Ellos señalaron que un corolario de este punto de vista es que la Caracterización de Peligros para la Salud deben describir la investigación adicional necesaria para resolver las incertidumbres.

A3.2. Evaluación de la evidencia epidemiológica para la Evaluación de Impacto en la Salud Introducción La Evaluación de Impacto en la Salud en su significado específico para este proyecto, busca la expresión cuantitativa del número esperado de personas con un efecto en la salud que podría ser atribuido a una situación de exposición específica. Existen varias razones comunes para una Evaluación de Impacto en la Salud, pero la razón puede ser de naturaleza bastante diferente, dependiendo de los objetivos y la magnitud de la EVALUACIÓN DE IMPACTO EN LA SALUD. La Evaluación de Impacto en la Salud puede desempeñar un rol en uno de los siguientes casos: • La ley puede requerir una Evaluación de Impactos Ambientales para determinar los impactos futuros durante o después de la ejecución de grandes proyectos de infraestructura.

• La evaluación de diferentes escenarios de política; por ejemplo, la política de alerta contra el smog o la evaluación de nuevas directivas sobre calidad ambiental.

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Annex 3. Sub-group reports

• • •

El estimado de morbilidad esperada de acuerdo con la evaluación local de posibles conglomerados de enfermedad.

El análisis de una situación de contaminación local.

Proyectos para calcular el costo externo (monetario) de la contaminación ambiental o los beneficios de las propuestas o medidas de manejo de riesgos.

Este capítulo describe el proceso de cuantificación del impacto que puede tener un peligro ambiental en la salud. Se da particular consideración a la contribución y el rol de los estudios epidemiológicos y la evidencia que ellos producen para la Evaluación de Impacto en la Salud. Idealmente, el resultado del proceso de Evaluación de Impacto en la Salud será el número de casos o eventos atribuibles a algún peligro en la población objetivo. Cuando estén disponibles, los estudios epidemiológicos desempeñarán un papel central en la estimación de casos atribuibles. Sin embargo, incluso ante la ausencia de datos epidemiológicos, la experiencia epidemiológica es esencial en el proceso interdisciplinario de Evaluación de Impacto en la Salud.

Las principales etapas que desempeñan un papel en dichos procesos de cuantificación son las siguientes: 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Especificar el propósito y el marco de la evaluación de impactos.

Especificar los métodos usados para cuantificar la incertidumbre.

Especificar las medidas de la exposición.

Especificar el rango de exposición que se tomará en cuenta.

Calcular la distribución de exposición de la población.

Especificar la ventana temporal entre exposición y efecto.

Seleccionar resultados de salud adecuados.

Estimar la relación exposición-respuesta en la población en cuestión.

Calcular las medidas de la frecuencia de la línea de base de la población para los resultados de salud relevantes.

10. Calcular el número de casos atribuibles.

Las dos primeras etapas enfatizan consideraciones conceptuales generales. Las etapas tres a cinco se relacionan con la exposición, mientras que la etapa sEvaluación de Impacto en la Salud también hace referencia a resultados de salud. Las etapas siete, ocho y nueve tocan aspectos de salud. La última etapa describe el proceso de cuantificación final. Estas etapas serán descritas con mayor detalle más adelante. Se dará énfasis especial al rol y la contribución de los estudios epidemiológicos dentro del proceso de Evaluación de Impacto en la Salud.

Estas etapas describen un proceso iterativo más que un “recetario” con una secuencia fija de etapas. Algunas etapas pueden ser menos importantes en una Evaluación de Impacto en la Salud pero pueden resultar cruciales en otra.

“Causalidad” - ¿Un requisito para la Evaluación de Impacto en la Salud?

Al realizar estudios para cuantificar el impacto de los peligros ambientales sobre la salud, se asume que la evidencia científica de “causalidad” es suficientemente fuerte o que las posibles consecuencias de un peligro desatendido son lo suficientemente importantes para justificar la evaluación del impacto potencial en la salud. El proceso de Caracterización de Peligros para la Salud se describe en la sección A.3.1. Debe

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Annex 3. Sub-group reports

tenerse presente que en las Evaluaciones de Impactos en la Salud basadas en la epidemiología, no sólo pueden considerarse como “causas” aquellos agentes biológicamente plausibles, bien especificados, caracterizados física o químicamente, como el benzopireno, sino también los indicadores de exposición, por ejemplo los cigarros, que también serían objeto de Evaluaciones de Impactos en la Salud. De hecho, la Evaluación de Impacto en la Salud basada en la epidemiología puede hacer uso de una fortaleza especial de la epidemiología ambiental. El método epidemiológico permite la evaluación de los efectos de causas físicas o químicamente desconocidas mal definidas o complejas (por ejemplo, el “tráfico”, un sistema de abastecimiento de agua, etc.) mediante indicadores (o medidas sustitutas) de la exposición. Estos indicadores pueden ser útiles para medir causas contribuyentes o suficientes (Rothman and Greenland, 1998) que no se pueden medir directamente. En el marco de una Evaluación de Impacto en la Salud debe explicitarse la definición de “causas”.

La preferencia por el uso de datos epidemiológicos en la Evaluación de Impacto en la Salud tiene que ver con la ventaja de las mediciones epidemiológicas para aproximarse a la información requerida bajo “condiciones de vida reales” de los seres humanos. Sin embargo, la evaluación de la causalidad no debe basarse sólo en la epidemiología sino que debe incluir toda la información científica disponible. De hecho, pueden existir peligros ambientales que hayan sido identificados primeramente con otros métodos científicos, tal como se señaló en secciones anteriores.

Se asume en este capítulo que ya se han seleccionado los estudios epidemiológicos válidos, pues son esenciales para establecer la causalidad. En la Evaluación de Impacto en la Salud se usan estudios epidemiológicos. Sin embargo, podría ser que no todos los estudios válidos y disponibles sean útiles para la cuantificación del impacto en la salud. Por ejemplo, algunos estudios que pueden ser importantes para la caracterización de los peligros para la salud quizás hayan usado una medición de los resultados de salud que no sea aplicable a la Evaluación de Impacto en la Salud. En consecuencia, la Evaluación de Impacto en la Salud puede basarse en un subconjunto de estudios. Por otro lado, algunos estudios epidemiológicos pueden contribuir a la Evaluación de Impacto en la Salud pero no al proceso de caracterización de peligros.

Por ejemplo, debido a la debilidad en el diseño o en el análisis, un estudio epidemiológico puede ser considerado de poco valor para la inferencia etiológica o puede que ni siquiera toque la asociación de algún peligro ambiental con la salud. Sin embargo, dicho estudio puede brindar un estimado válido de una frecuencia de la línea de base para una condición de salud en la población, que puede por sí misma ser una información importante para una Evaluación de Impacto en la Salud (ver los siguientes pasos). En conclusión, los estudios epidemiológicos que contribuyen a una Evaluación de Impacto en la Salud pueden ser diferentes de los estudios considerados en el proceso de Caracterización de Peligros para la Salud.

Diez recomendaciones para la Evaluación de Impacto en la Salud La siguiente sección resume las acciones relacionadas con cada una de las diez etapas mencionadas en la Introducción.

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Annex 3. Sub-group reports

Especificar el propósito y el marco de la evaluación de impactos La Evaluación de Impacto en la Salud es una tarea interdisciplinaria. El propósito de la Evaluación de Impacto en la Salud debe quedar clara, pues varias decisiones relacionas con las etapas explicadas más adelante se verán influenciadas por el marco general. Además, las preguntas de las partes interesadas, por ejemplo los responsables de elaborar políticas, pueden tener que ser reformuladas para poder conducir una Evaluación de Impacto en la Salud. Por ejemplo, es particularmente importante decidir si se añadirá una valuación económica a la Evaluación de Impacto en la Salud.

En dicho escenario, es importante estimar cantidades distintas, no superpuestas, para las cuales los economistas tengan a mano algún valor monetario. En otras situaciones, puede requerirse una Evaluación de Impacto en la Salud para un aspecto específico de un problema ambiental, por ejemplo para un potencial aterrizaje violento cerca de un aeropuerto, aunque otros aspectos del aeropuerto puedan tener mayor relevancia para la salud, como el ruido en la vecindad del aeropuerto. Idealmente, los responsables de elaborar políticas, los científicos y también los interesados deberían participar en la definición de los alcances de la evaluación, pues diferentes partes pueden tener diferentes interrogantes y perspectivas sobre el mismo problema ambiental y de salud (Staatsen et al 1994). Las consideraciones éticas también pueden influir en los alcances de la Evaluación de Impacto en la Salud. Si durante el proceso iterativo de la Evaluación de Impacto en la Salud surgen preguntas relevantes que no hayan sido tocadas inicialmente, es posible que el proyecto necesite una adaptación.

Especificar el método para enfrentar la incertidumbre La Evaluación de Impacto en la Salud tiene incertidumbres inherentes y requiere un conjunto de supuestos. Debe explicitarse en cada Evaluación de Impacto en la Salud cuáles son las incertidumbres y cómo las enfrentan los evaluadores.

Primero, puede ser que la Evaluación de Impacto en la Salud sea necesaria para determinar el mínimo o el máximo número de casos atribuibles a algún peligro. Este requerimiento influiría en cada etapa de la cuantificación en la que las incertidumbres entren en juego, así como en los supuestos que se tengan que hacer. La elección puede verse influida por las consecuencias de dar un estimado incorrecto. Por ejemplo, puede ser preferible adoptar un proceso de cuantificación que dé como resultado el número mínimo (“por lo menos”) de casos que se pueda esperar que sean atribuibles a una exposición compleja. Por otro lado, los responsables de elaborar políticas pueden necesitar estimar el “peor escenario” (según el método de precaución) para el impacto en la salud por parte de una nueva sustancia que todavía no está en el mercado o para una contaminación que pueda dar lugar a una protesta pública. Por ejemplo, en la fase inicial de una evaluación de los efectos potenciales de concentraciones elevadas de dioxinas en los productos lácteos distribuidos a una gran población, puede ser informativo para la discusión pública y para el proceso de toma de decisiones el asumir el “peor escenario” en una Evaluación de Impacto en la Salud. También podría resultar útil considerar una gama más amplia de efectos potenciales en la salud (por ejemplo, efectos en el sistema reproductivo o inmunológico además de un elevado riesgo de cáncer), incluso si no existen datos adecuados para cuantificarlos.

Segundo, para hacer explícita la magnitud de la incertidumbre, el impacto puede cuantificarse como un rango o una distribución de posibles valores, en lugar de como

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Annex 3. Sub-group reports

un estimado puntual (Morgan y Henrion 1990, Rai et al 1996). Algunas incertidumbres basadas en la epidemiología pueden ser cuantificadas, mientras que otras pueden ser expresadas sólo cualitativamente. Los supuestos y las implicancias de brindar rangos o distribuciones en lugar de estimados puntuales deben discutirse desde un inicio, incluida la comunicación de los resultados expresados de esta forma.

Existen varios métodos disponibles para estimar el intervalo de parámetros que describen la magnitud del impacto. Por ejemplo, es posible ponderar las incertidumbres en cada etapa metodológica y combinarlas en cálculos sofisticados (USEPA 1996). El nivel de sofisticación adoptado para calcular un rango de incertidumbre para el impacto debe ser sopesado contra las limitaciones inherentes a una Evaluación de Impacto en la Salud. Así, se puede adoptar un enfoque pragmático en lugar del complicado cálculo de rangos “pseudoprecisos”.

Los estudios epidemiológicos pueden ser una fuente para suministrar un rango cuantitativo de incertidumbre, dado que los resultados de estudios epidemiológicos generalmente incluyen estimados de la incertidumbre en la precisión de los efectos estimados. Es posible usar límites superiores e inferiores de intervalos de confianza o medidas estadísticas similares en el proceso de Evaluación de Impacto en la Salud para delimitar un rango de posibles impactos en la salud. Sin embargo, los evaluadores de impactos deben considerar los diferentes conceptos y significados de las mediciones estadísticas de la variabilidad en estudios epidemiológicos y cualquier rango de incertidumbre dado para la Evaluación de Impacto en la Salud. Si los efectos en la salud son ciertos (es decir, si existe una causalidad establecida), el límite inferior de la Evaluación de Impacto en la Salud puede ser mayor que cero, es decir, se puede asumir por lo menos un cierto efecto adverso de la exposición. Por ejemplo, un factor ambiental puede ser adecuadamente aceptado como un peligro o causa de efectos de salud aún cuando algunos estudios epidemiológicos hayan mostrado resultados estadísticamente no significativos. Por lo tanto, el uso de un intervalo de confianza de un solo estudio para brindar un rango de impacto puede incluir el valor “ningún impacto”, lo que inherentemente entra en conflicto con el supuesto subyacente de que la Evaluación de Impacto en la Salud se está realizando para un agente causal establecido.

Por otro lado, los intervalos de confianza reflejan sólo la incertidumbre estadística, no la incertidumbre en los muchos supuestos requeridos para determinar el modelo estadístico. Por lo tanto, los rangos de incertidumbre basados en intervalos de confianza deben ser interpretados generalmente como estimados mínimos de incertidumbre, pues la incertidumbre real será mayor.

En algunas situaciones se puede necesitar una Evaluación de Impacto en la Salud para factores ambientales que son sospechosos de causar algunos efectos en la salud, pero sin evidencia clara. Si el impacto en la salud no es completamente seguro, el límite inferior de la Evaluación de Impacto en la Salud puede ser cero, pero no menos que cero (DOH 1999), a menos que exista evidencia plausible de un efecto preventivo del peligro sugerido en el efecto especificado.

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Annex 3. Sub-group reports

Especificar la exposición La definición de la medida de la exposición, es decir, la “causa” operativa considerada en la Evaluación de Impacto en la Salud tiene que ser explícita. Esto requiere discusiones interdisciplinarias iterativas, pues la “exposición” desempeña un papel importante en dos etapas. Primero, la Evaluación de Impacto en la Salud requiere un conocimiento de la distribución de la exposición en la población o, en el caso más simple de una clasificación dicotómica de la exposición, la proporción de “expuestos”. La situación ideal sería que la información sobre la exposición esté disponible. En otros casos, tendría que estimarse la exposición a partir de los datos disponibles u obtenerla mediante una evaluación de la exposición en el marco de la Evaluación de Impacto en la Salud. Segundo, si la evidencia epidemiológica se usa para la Evaluación de Impacto en la Salud, se necesitarán funciones de respuesta a la exposición que brinden la asociación cuantitativa entre exposición y resultado de salud.

La definición de la exposición en las dos etapas debe ser coherente. La Evaluación de Impacto en la Salud necesita la distribución de la exposición en la población para el indicador o biomarcador de exposición usado en los estudios epidemiológicos o experimentales de los que se derivó la función exposición-respuesta. La compatibilidad entre los datos de exposición usados en los estudios epidemiológicos y la distribución de la exposición en la población puede ser deficiente. Por ejemplo, si en una Evaluación de Impacto en la Salud que estudia los efectos del ruido como factor de perturbación del sueño en las cercanías de un aeropuerto se pretende usar una función exposición-respuesta que describa el número de interrupciones del sueño como una función del nivel promedio de ruido, dB(A), por encima de algún nivel sin efectos, idealmente se necesitaría la distribución del nivel de ruido en la población durante la noche, medido en dB(A), y no el número de aviones que despegan del aeropuerto.

Si la “exposición” representa una mezcla, ésta debe esclarecerse y debe discutirse la selección del indicador o los indicadores más razonables de la mezcla. Debe considerarse cuidadosamente si se justifica evaluar varios indicadores de la misma fuente de exposición o de fuentes fuertemente correlacionadas y si se deben combinar los impactos estimados y, de ser así, cómo. Por ejemplo, cada uno de los contaminantes individuales que representan la misma mezcla de exposición (por ejemplo, contaminantes del aire relacionados con el tráfico, como TSP, PM10, PM2,5, NOx, etc.) puede dar los mismos resultados de salud en los mismos segmentos de la población (por ejemplo, una mayor incidencia de enfermedades respiratorias entre los escolares). No se debe sumar el número de casos atribuidos a cada uno de los contaminantes indicadores de una Evaluación de Impacto en la Salud, pues cada estimado puede representar al mismo grupo afectado (Seethaler 1999, Sommer et al 1999).

Finalmente, se debe prestar atención a la dimensión temporal de la exposición, incluidos los promedios de tiempo y duración.

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Annex 3. Sub-group reports

Todos estos aspectos relacionados con la exposición pueden constituir una fuente adicional de incertidumbre y, por lo tanto, deben ser tomados en cuenta en las etapas introductorias de la Evaluación de Impacto en la Salud.

Especificar el rango de exposición que se tomará en cuenta La magnitud del impacto de un peligro para la salud depende en gran medida del nivel y el rango de exposición para el cual la Evaluación de Impacto en la Salud debe estimar casos atribuibles. Dependiendo del propósito de la Evaluación de Impacto en la Salud, será necesario aplicar limitaciones al rango de exposición considerado, ya sea en el extremo inferior o en el extremo superior de la distribución de la exposición o en ambos. En el extremo inferior del rango puede tomarse como uno de los supuestos de la Evaluación de Impacto en la Salud un “nivel de referencia” de la exposición debajo del cual no se considerará ningún impacto. El tema de los “niveles de referencia” puede tener diferentes aspectos. Estos aspectos pueden estar relacionados con la epidemiología, la toxicología o la elaboración de políticas. Las siguientes son situaciones típicas, donde el “nivel de referencia” puede tener una importancia conceptual: • • • •

Se supone que la exposición por debajo de algún nivel no tiene un efecto medible (umbral; ver también la sección sobre la relación exposición-respuesta); La exposición por debajo de algún nivel puede considerarse “natural” (por ejemplo, el nivel de referencia natural del ozono troposférico), por lo que el correspondiente impacto es excluido de la Evaluación de Impacto en la Salud.

La exposición puede deberse a fuentes de contaminación antropogénicas, pero puede resultar imposible alcanzar concentraciones por debajo de algún nivel dentro de la estrategia considerada para la reducción de la exposición.

Puede que sea necesario solamente evaluar el impacto de una exposición ambiental por encima de algún nivel definido (por ejemplo, por encima del nivel guía de calidad del aire).

Dependiendo de la perspectiva y el propósito de la Evaluación de Impacto en la Salud, estos aspectos pueden ser ponderados de diferentes maneras. Debe estipularse claramente si se adoptará cualquier nivel de referencia y por qué.

El resultado de la Evaluación de Impacto en la Salud también está influenciado por el rango de exposición observado en la población a la cual se aplica ésta. Podría ser que una parte de la población para la cual se debe realizar una Evaluación de Impacto en la Salud viva bajo condiciones de exposición que son mayores que las observadas en los estudios epidemiológicos que suministran la función exposición-respuesta. En ese caso, debe discutirse si es adecuada una extrapolación de la función exposiciónrespuesta hasta dichos niveles. Podría considerarse si el impacto debería cuantificarse sólo hasta cierto nivel, quizás el máximo observado en los estudios epidemiológicos relevantes e ignorar un posible impacto adicional por encima de dichos niveles.

Para ilustrar el tema, puede hacerse referencia a los proyectos que evalúan el impacto de la contaminación del aire en la salud. Por ejemplo, en la evaluación trinacional de impactos basados en criterios epidemiológicos (Seethaler R 1999, Künzli N y Kaiser R et al 1999) se ha estimado el número de muertes prematuras, ingresos al hospital por enfermedades cardiorrespiratorias, bronquitis crónica en adultos, bronquitis aguda 33

Annex 3. Sub-group reports

en niños, días de actividad restringida y ataques de asma que se pueden atribuir a una exposición a PM10 por encima de 7,5 µg/m3 . Un estudio similar realizado en los Estados Unidos no cuantificó ningún impacto para niveles de PM10 por debajo de 15 µg/m3 y el estudio supuso una concentración de sólo 50 µg/m3 para la población que vivía en áreas con niveles anuales promedio de PM10 por encima de 50 µg/m3 (NRDC 1996). Obviamente, estos supuestos tienen un fuerte impacto en los resultados generales.

Calcular la distribución de la exposición en la población Para calcular el número de casos atribuibles, se requiere estimar la distribución de la exposición en la población dentro de una Evaluación de Impacto en la Salud. La disponibilidad de dicha información puede ser un factor limitante de la Evaluación de Impacto en la Salud. En algunos casos, los estudios epidemiológicos subyacentes brindan datos respecto a las distribuciones de la exposición. En otros casos, es posible obtener datos sobre exposición de los sistemas de monitoreo o de otros estudios de evaluación. Si se usan métodos sofisticados para la Evaluación de Impacto en la Salud, los datos de monitoreo ambiental disponibles pueden usarse para elaborar modelos espaciales de los niveles de contaminación. Dichos mapas de contaminación pueden combinarse con datos sobre densidad demográfica para estimar la exposición (Filliger et al 1999). En otros casos, puede justificarse usar un solo estimado de la exposición promedio total. Esto puede resultar adecuado si los niveles de concentración son bastante homogéneos a través de las áreas grandes y si afectan a todos, por ejemplo en el caso de contaminantes del aire externo como PM2,5 u ozono.

Esto puede ser más problemático en el caso de exposiciones heterogéneas. En una Evaluación de Impacto en la Salud simplificada, puede ser útil contar con un estimado de la proporción de “expuestos” (considerando a todos los demás como no expuestos).

Tal como se señala en otras secciones, es importante considerar la misma definición de exposición que se usó en los estudios epidemiológicos de los cuales se han obtenido las funciones exposición-respuesta. Por ejemplo, si los estudios epidemiológicos presentan la función de riesgo entre concentraciones promedio de materia particulada en el ambiente externo y mortalidad (Katsouyanni K et al 1997), la Evaluación de Impacto en la Salud debe contar con la distribución de la exposición en la población para los niveles de partículas en el ambiente. No sería apropiado aplicar estas funciones de riesgo a la distribución de la exposición personal a PM10 (de contarse con ella), pues esta última refleja la contaminación con partículas tanto en el aire interior como exterior. Dichos datos sobre exposición personal sólo serían compatibles con funciones exposición-respuesta de estudios en los que se hayan evaluado la exposición personal y los efectos de salud.

Especificar la ventana temporal entre exposición y efecto Cuando la evidencia disponible sugiera una cierta escala temporal para una asociación exposición-resultado, debe darse mayor prioridad a los estudios que consideran dicho período de latencia. En cualquier caso, debe aclararse si el impacto de salud evaluado se relaciona con efectos inmediatos o retardados de la exposición, pues la interpretación de los resultados por parte de los economistas o de los responsables de elaborar políticas debe tomar en cuenta la existencia de dicha ventana temporal.

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Annex 3. Sub-group reports

Seleccionar resultados de salud adecuados Como en el caso de la exposición, es necesario definir las medidas de los resultados de salud. Dependiendo del objetivo de la Evaluación de Impacto en la Salud, se puede enfatizar uno o varios efectos en la salud, desde un trastorno hasta la muerte. Si existe evidencia de que un peligro ambiental está asociado con varios efectos de salud, el impacto debe ser evaluado independientemente para cada resultado de salud. Sin embargo, las consecuencias en la salud que se hayan seleccionado pueden superponerse y reflejar aspectos similares. Por ejemplo, cuando se considera tanto la morbilidad como la mortalidad, una misma persona puede verse afectada tanto por la enfermedad como, posteriormente, por la muerte. Siempre que se reconozca y describa esta posibilidad, una Evaluación de Impacto en la Salud puede incluir de manera justificable una evaluación de todos las consecuencias consideradas (en efecto, éste es el objetivo específico de los métodos basados en la “carga de la enfermedad” como en el caso de los años de vida reajustados por incapacidad (DALY, por su sigla en inglés de “disability-adjusted-life-years”), donde se combinan en un índice compuesto el tiempo de la enfermedad y la mortalidad prematura (Murray y López 1996, de Hollander et al 1999). En otros casos de Evaluación de Impacto en la Salud, en particular cuando se requiere estimar el costo monetario, los evaluadores de impactos deben aclarar si las consecuencias consideradas en la evaluación pueden superponerse y si esto puede causar que se cuente el mismo efecto dos veces. Por ejemplo, el equipo de la evaluación trinacional del impacto de la contaminación del aire (Seethaler et al 1999) decidió cuantificar solamente los efectos de corto plazo de la contaminación del aire en las hospitalizaciones, pero no las visitas a los servicios de emergencia. Esto se justificó por la observación de que en muchos sistemas de atención de la salud existe una gran superposición entre las dos medidas de uso del sistema: las hospitalizaciones por enfermedades cardiorrespiratorias frecuentemente pasan por los servicios de emergencia.

La selección de los resultados de salud estará guiada por varios aspectos de la Evaluación de Impacto en la Salud, principalmente el propósito y el uso de la Evaluación de Impacto en la Salud, la definición de “exposición” y la disponibilidad de los datos respectivos. Por lo tanto, en cualquiera de estos aspectos, los evaluadores pueden decidir no incluir todas las medidas de salud para las cuales existe evidencia epidemiológica. Es necesario hacer explícitas estas decisiones y los argumentos en los que se basan.

Especificar la relación exposición-respuesta La asociación cuantitativa entre el peligro y la frecuencia del resultado es información crucial para el cálculo del número de casos atribuibles. La función exposiciónrespuesta es de hecho la contribución clave de los estudios epidemiológicos a la Evaluación de Impacto en la Salud. La función puede ser presentada como la pendiente de una línea de regresión, como una medida del riesgo relativo para un cambio dado en la exposición o como una comparación entre “expuestos” y “no expuestos”. Debido a la gran cantidad de fuentes de incertidumbre, diferentes estudios epidemiológicos pueden llevar a diferentes funciones exposición-respuesta. Por lo tanto, para la Evaluación de Impacto en la Salud, debe definirse el proceso usado para

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Annex 3. Sub-group reports

calcular una función (o funciones) exposición-respuesta. Es necesario tomar en cuenta los siguientes aspectos: •

Debe revisarse sistemáticamente la información epidemiológica disponible con el fin de obtener información sobre relaciones exposición-respuesta confiables para cada resultado de salud seleccionado. El proceso de identificación de peligros normalmente brindará un inventario de todos los estudios relevantes que se consideren de aceptable calidad. Todos los estudios con información cuantitativa sobre la exposición o que permitan generar un vínculo con dicha información deben ser tomados en cuenta para la evaluación de la función exposiciónrespuesta.

•

El proceso de combinar estudios para obtener una relación exposición-respuesta global puede basarse en métodos metaanalíticos formales, análisis acumulados o la opinión de expertos (Blettner M, et al 1999). Los metaanálisis publicados también pueden ser útiles, siempre que se basen en estudios considerados como elegibles para propósitos de una Evaluación de Impacto en la Salud. Es necesario obtener las medidas de incertidumbre alrededor de los estimados centrales y considerar la información sobre heterogeneidad entre estudios (por ejemplo, metaanálisis publicados).

•

Los estudios seleccionados durante la identificación de peligros pueden necesitar un proceso de selección adicional y ser ponderados con el propósito de evaluar la relación exposición-respuesta para una Evaluación de Impacto en la Salud sobre la base de los siguientes aspectos: a) Es necesario considerar la calidad de la medición de la exposición. b) Los estudios basados en la misma unidad de medición de la exposición que la usada en la población para la cual se requiere la evaluación de impactos tendrán la más alta prioridad; los estudios basados en una unidad diferente, pero cuyos resultados se puedan convertir a la unidad seleccionada, tendrán menor peso. c) También se evaluarán los estudios para establecer si los riesgos estimados se podrían aplicar o no a la población para la cual se está realizando la Evaluación de Impacto en la Salud (es decir, la generalización de una población a otra). Por ejemplo, resulta valiosa la información sobre la posible presencia de modificadores de efectos, por ejemplo factores socioeconómicos locales o la importancia de subgrupos susceptibles, como los asmáticos, que pueden influir en los efectos observados. Dicha información debe ser tomada en cuenta.

•

Es posible que el corpus de evidencia estime una relación exposición-respuesta para un rango medio de niveles de exposición, mientras que la Evaluación de Iimpacto en la Salud puede estar dirigida a una población principalmente expuesta a niveles mucho mayores o menores. La proyección de las relaciones exposiciónrespuesta más allá del rango de exposición observada en los estudios subyacentes normalmente implica extrapolaciones inciertas. En la Evaluación de Impactos Ambientales se deberían tratar cuidadosamente los argumentos a favor de las extrapolaciones, así como las limitaciones o impactos potenciales de las mismas.

La decisión de extrapolar podría ser apoyada por el conocimiento que se tenga de

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los mecanismos biológicos subyacentes del efecto bajo evaluación. De cualquier modo, será necesario considerar la incertidumbre adicional.

•

Debe evaluarse específicamente la forma de la función exposición-respuesta en todos los estudios disponibles. En particular, la posible existencia de niveles umbrales (“nivel en el cual no hay ningún efecto”) puede ser muy importante para la Evaluación de Impacto en la Salud.

Calcular las medidas de la frecuencia de la línea de base de la población para los resultados de salud relevantes En los estudios epidemiológicos, los efectos se reportan con mayor frecuencia como el cambio relativo en el riesgo y no como el incremento absoluto en el número de sujetos afectados. Por lo tanto, para cuantificar el impacto, una Evaluación de Impacto en la Salud requiere información sobre la frecuencia de la línea de base (tasa, prevalencia) del resultado seleccionado. Con esta información a la mano, es posible calcular cuántos casos adicionales pueden esperarse o atribuirse según el nivel de exposición. Si bien es posible obtener las relaciones exposición-respuesta de la literatura internacional, es preferible tener el nivel de referencia de la morbilidad a partir de datos correspondientes a la población para la cual se está realizando la Evaluación de Impacto en la Salud. Si no se cuenta con datos locales, algunas veces pueden usarse datos de frecuencia de salud de otras poblaciones. Por ejemplo, si se sabe que un peligro ambiental incrementa el número de ataques de asma entre los asmáticos, la cuantificación del impacto requiere información sobre el número de asmáticos en la población, así como sobre el número promedio de ataques de asma por paciente asmático. Dicha información puede ser difícil de obtener para la población objetivo de la Evaluación de Impacto en la Salud, por lo que se puede usar información de otras fuentes (Künzli et al 1999). Aparte de situaciones con total disponibilidad de mediciones de la salud poblacional (por ejemplo, estadísticas de mortalidad), los datos de la frecuencia de la línea de base constituyen estimados sujetos a errores e incertidumbres.

Calcular el número de casos atribuibles La Evaluación de Impacto en la Salud fundamentada en la epidemiología se basa esencialmente en el concepto de riesgo atribuible descrito en la mayoría de textos o ejemplos específicos de evaluación de impactos (por ejemplo, Doll y Peto 1981, Rothman and Greenland 1998). Consiste en combinar los principales resultados de las etapas descritas líneas arriba, que son: 1. estimados de la función exposición-efecto basados en la epidemiología; es decir, el vínculo matemático entre el grado de exposición y el cambio esperado en el estado de salud; 2. estimados epidemiológicos de la frecuencia de la línea de base de la medida de salud de interés, y 3. la distribución de la exposición en la población objetivo.

Sobre la base de la frecuencia observada de los resultados de salud (incidencia, prevalencia) y el nivel real de exposición observado, se calculará el número de casos esperado para un nivel de referencia supuesto para la exposición.

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En teoría, la proporción atribuible (de la población) es la fracción de todos los casos atribuidos a una exposición (dicotómica) especificada que causa el resultado de salud:

AP = [p (RR – 1)] / [1 + p (RR – 1)] donde RR = riesgo relativo del resultado de salud debido a la exposición y p = la proporción expuesta en la población.

Los supuestos importantes en esta etapa son: que existe una relación causal entre la exposición y el resultado de salud, que el riesgo relativo estimado se aplica a todo el grupo expuesto y que no existe confusión sobre el efecto observado.

Por ejemplo, si toda la población está expuesta, entonces, p=1 y la proporción atribuible (en la población) es equivalente a la fracción atribuible en los expuestos (PAe) (Last y Abramson 1995). Se puede aplicar una fórmula general para obtener AP en las situaciones con dos o más categorías de exposición (n > 2) (Walter 1976; Krzyzanowski 1997): AP = Σ{ [RR(c) – 1] p(c) }

/ Σ [ RR(c) p(c)]

(c=1,…n)

Donde: RR(c) = riesgo relativo del resultado de salud en la categoría de exposición c (por definición, c=1 es una categoría de referencia, siendo RR(1) =1), p(c) = proporción de la población objetivo en la categoría de exposición c, Σ p(c) = 1.

Σ denota una sumatoria de c=1 a n.

Se puede calcular la frecuencia esperada atribuible a la exposición multiplicando la frecuencia observada de los resultados de salud (incidencia, prevalencia) por la AP estimada según las fórmulas descritas líneas arriba. El producto de multiplicar esta frecuencia por el tamaño de la población en estudio da el número esperado de casos atribuidos a la exposición.

En la práctica, la estimación y la interpretación de la proporción atribuible de la población, así como su aplicación a la población objetivo, pueden tener implícitas una serie de sutilezas. Ellas incluyen, por ejemplo, la elección de un estimador del riesgo relativo o la existencia de confusores. El tomar en cuenta estos factores implicaría cálculos estadísticos más complejos que los que puede incluir esta descripción básica (ver, por ejemplo, Rockhill et al 1998 y Greenland y Robins 1988). Es necesario describir detalladamente los supuestos y su impacto esperado en la estimación de los impactos.

Al tomar en cuenta las incertidumbres en la estimación de riesgos y en la distribución de la exposición se obtiene como estimado un rango de impactos estimados en lugar de un solo número. En métodos más complejos se estima una distribución probabilística de los impactos, por ejemplo, mediante las técnicas de Monte Carlo (Covello y Merkhofer 1993).

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Si uno de los propósitos de la Evaluación de Impacto en la Salud es la estimación del costo monetario del impacto en la salud, también será necesario usar herramientas de valuación económica del impacto estimado en la salud pública.

Discusión y ponderación de los resultados generales Los resultados del procedimiento de 10 etapas descrito anteriormente deben ser interpretados coherentemente y se deben hacer explícitas las limitaciones. Es necesario abordar los aspectos de incertidumbre general y su impacto potencial en los resultados. Un análisis de sensibilidad puede brindar una mejor evaluación de la incertidumbre general de los estimados.

En una Evaluación de Impacto en la Salud, cuyo propósito sea estimar los casos atribuidos a un peligro existente, debe quedar claro que el impacto, es decir, el número de casos atribuibles a dicho peligro no puede interpretarse simplemente como la “fracción prevenible”. En otras palabras, no tiene que ser necesariamente cierto que la eliminación del peligro ambiental prevendrá la ocurrencia de todo el número de casos obtenidos en la Evaluación de Impacto en la Salud. Rara vez se puede evaluar la función de reversibilidad cuantitativa, es decir, el efecto directo estimado de la eliminación de una exposición. Dependiendo del resultado de salud, la especificidad de la exposición y el período de exposición y efecto, es posible que el beneficio (o la reversibilidad) se obtenga mucho después o en menor magnitud que lo pronosticado.

Esto se debe a la pregunta abierta de cómo entrarán en acción otros riesgos que están en competencia con la causa contribuyente que ha sido eliminada o reducida. Sin embargo, esta advertencia está inherentemente relacionada con el concepto de casos atribuibles que se ha aplicado a la cuantificación de impactos en la salud pública durante décadas (Doll y Peto 1981, Rothman y Greenland, 1998).

Mejora en los estudios epidemiológicos para la Evaluación de Impacto en la Salud La Evaluación de Impacto en la Salud es un proceso interdisciplinario. Con frecuencia, los datos epidemiológicos desempeñan un papel crucial. Para mejorar la aplicabilidad de la investigación epidemiológica a la Evaluación de Impacto en la Salud, los estudios epidemiológicos futuros deben buscar, cuando sea posible, brindar sus resultados de una manera que mejore la Evaluación de Impacto en la Salud en su interfaz con la epidemiología, otros campos de investigación y la elaboración de políticas. Tal como se señaló en secciones anteriores, es necesario tener en cuenta los siguientes aspectos: •

La falta de comparabilidad de los datos sobre exposición disponibles para las etapas relacionadas con la distribución de la exposición y la función exposiciónrespuesta en el procedimiento resumido líneas arriba frecuentemente es producto de la carencia de comunicación interdisciplinaria. Por lo tanto, desde la perspectiva de una Evaluación de Impacto en la Salud, los estudios epidemiológicos futuros deben brindar información completa y adecuada sobre la exposición usada, incluida su definición, mediciones, distribución de la exposición y rangos de exposición observados.

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•

Para facilitar la Evaluación de Impacto en la Salud, los estudios epidemiológicos deberían suministrar las características de sus unidades de medición de la exposición y brindar amplias estadísticas descriptivas de la exposición. En casos en los que puede contarse con varios indicadores para describir la exposición, debe especificarse la relación cuantitativa entre los indicadores. Sin embargo, para obtener datos sobre la distribución de la exposición en la población, puede ser necesario realizar estudios separados para la Evaluación de Impacto en la Salud.

•

En futuras investigaciones, es importante para la Evaluación de Impacto en la Salud que se especifiquen las diferencias y superposiciones entre los efectos de corto plazo y los efectos de largo plazo, al igual que la definición de la ventana temporal.

•

La investigación epidemiológica debe darle mayor énfasis a la evaluación explícita de umbrales para la exposición debajo de los cuales no hay ningún efecto. Cuanto mejor se determine la forma de la curva exposición-respuesta, más confiable será la Evaluación de Impacto en la Salud.

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