Profession Sante - September 2019 by ensembleiq

PREM - RÉSIDENCES Une nouvelle procédure de candidature

RECRUTEMENT Un défi en régions

PHARMACIENS EN GMF Une pratique en plein essor

Septembre 2019 – vol. 5 n° 8

TO FELLOW OR NOT TO FELLOW

LE DILEMME

L’ulcère plantaire diabétique www.ProfessionSanté.ca

FORTEMENT RECOMMANDÉ PAR LE CCNI

Le Comité consultatif national de l’immunisation (CCNI) recommande que SHINGRIX soit offert aux adultes de 50 ans ou plus (forte recommandation)1 D’après le CCNI, une forte recommandation s’applique à la plupart des personnes et devrait être suivie, à moins qu’il n’existe une raison claire et convaincante de suivre une approche différente1. Veuillez consulter la déclaration du CCNI sur le site Web de l’Agence de la santé publique pour obtenir plus de renseignements. Recommandez SHINGRIX à vos patients dès l’âge de 50 ans.

Indication : SHINGRIX est indiqué pour la prévention du zona chez les adultes de 50 ans ou plus. Contre-indications : • Patients qui présentent une hypersensibilité connue au principe actif ou à l’un des ingrédients entrant dans la composition du vaccin. Mises en garde et précautions les plus importantes : • Administration : Ne pas administrer le vaccin par voie intravasculaire, intradermique ou sous-cutanée. Autres mises en garde et précautions pertinentes : • Il se peut qu’une réponse immunitaire protectrice ne soit pas déclenchée chez tous les vaccinés. • N’est pas indiqué pour la prévention de la primo-infection par le virus de la varicelle ni pour le traitement du zona ou de la névralgie postzostérienne. • L’administration doit être différée chez les personnes atteintes d’une maladie fébrile aiguë sévère. • Doit être administré avec prudence aux personnes présentant une thrombopénie ou tout trouble de la coagulation. • La syncope peut survenir après, voire avant, la vaccination en raison d’une réaction psychogène. • L’utilisation chez des populations particulières, comme les femmes enceintes, les femmes qui allaitent ou les enfants (< 18 ans) n’a pas été établie. • Il existe peu de données chez les adultes immunodéprimés de 50 ans ou plus.

Effets indésirables : • Les effets indésirables locaux et généraux mentionnés sur demande dans le cadre des essais cliniques qui se sont produits dans les 7 jours suivant la vaccination chez les sujets âgés de 50 à 69 ans et chez ceux de 70 ans ou plus étaient respectivement les suivants : douleur (85,6 %, 69,2 %), rougeur (38,5 %, 37,7 %), enflure au point d’injection (28,5 %, 23,0 %), myalgie (53,0 %, 35,1 %), fatigue (51,3 %, 36,6 %), céphalées (45,2 %, 29,0 %), frissons (33,1 %, 19,5 %), fièvre (25,9 %, 14,3 %) et manifestations gastro-intestinales (20,5 %, 13,5 %). • Les effets indésirables mentionnés spontanément dans le cadre des essais cliniques qui se sont produits dans les 30 jours suivant la vaccination chez ≥ 1 % des sujets et à une fréquence au moins 2 fois plus élevée que chez les sujets ayant reçu le placebo comprenaient les frissons (3,5 %), le prurit au point d’injection (2,2 %) et le malaise (1,7 %). Pour de plus amples renseignements : Veuillez consulter la monographie du produit à l’adresse gsk.ca/SHINGRIX/MP pour obtenir d’importants renseignements sur la posologie et l’administration, les effets indésirables et les interactions médicamenteuses qui ne sont pas abordés dans le présent document. Pour obtenir une monographie de produit ou pour signaler un effet indésirable, veuillez composer le 1-800-387-7374.

Pour en savoir plus sur SHINGRIX, visitez PensezSHINGRIX.ca Références : 1. Agence de la santé publique du Canada. Une déclaration d’un comité consultatif (DCC), Comité consultatif national de l’immunisation (CCNI) – Recommandations à jour sur l’utilisation du vaccin contre le zona. Ottawa (Ontario) : Agence de la santé publique du Canada; juin 2018. https://www.canada.ca/fr/services/ sante/publications/vie-saine/recommandations-jour-utilisation-vaccins-contre-zona.html. 2. Monographie de SHINGRIX. GlaxoSmithKline Inc., 13 octobre 2017. Les marques de commerce sont détenues ou utilisées sous licence par le groupe de sociétés GSK. ©2018 Groupe de sociétés GSK ou son concédant de licence. 07923 12/18

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Dans ce numéro À la une

RÉDACTEUR EN CHEF Éric Grenier egrenier@ensembleiq.com RÉDACTEUR EN CHEF ADJOINT Christian Leduc cleduc@ensembleiq.com JOURNALISTES Mathieu Ste-Marie, Justine Montminy DIRECTEUR ARTISTIQUE Dino Peressini COLLABORATEURS Christophe Augé, B. Pharm., Ph. D., Yoan Blondeau, DPM, M. D., résident en médecine familiale, Geoffrey Dirat, Pascal Élie, Denis Méthot, Lu-Ann Murdoch, RPh, BscPhm, ACPR, Jérôme Patry, M. D., DPM, CCMF, M. Sc. (c) CONSEIL CONSULTATIF DE PROFESSION SANTÉ Guylaine Bertrand, B. Pharm., Dr François Brochet, Dr Pierre-Charles Gosselin, Christine Larivière B. Pharm., Josée Ricard, B. Pharm. M. Sc., Dre Isabelle Samson, Geneviève Tirman, B. Pharm. Jean Thiffault

COORDONNATRICE AUX VENTES Sylvie Graveson sgraveson@ensembleiq.com

« To fellow or not to fellow » – Le dilemme

GESTIONNAIRE, DÉVELOPPEMENT DE L’AUDITOIRE Lina Trunina ltrunina@ensembleiq.com GESTIONNAIRE, OPÉRATIONS WEB Valerie White

Emporero inum dolorporae voluptat.

DIRECTRICE GROUPE DE MARQUE, GROUPE SANTÉ Donna Kerry

Actualités

VICE-PRÉSIDENT, PRODUCTION Derek Estey

Éditorial – Ubasute !

Nouvelles brèves

CONSEIL DE RÉDACTION DE MEDACTUEL Dr François Croteau, Dre Johanne Blais, Dr Roger Ladouceur, Dre Diane Poirier

PREM – Résidences – Fin de la chaise musicale

Entrevue avec le nouveau président de la FMRQ – « Nous sommes d’abord et avant tout des apprenants. »

Recrutement en régions éloignées et isolées – Un défi persistant

Pharmaciens en GMF – Une pratique en plein essor

DIRECTRICE DE L’333INNOVATION Tanner Van Dusen

Recours judiciaires contre les médecins – Hausse plus importante l’an dernier

DIRECTRICE DES RESSOURCES HUMAINES Ann Jadown

Céline Pénicilline et le Dr Latronche

DIRECTEURS DE COMPTES MONTRÉAL Nancy Dumont, Offres et services ndumont@ensembleiq.com Ted Georgaros, tgeorgaros@ensembleiq.com

À la une

GESTIONNAIRE DE LA PRODUCTION Lisette Pronovost lpronovost@ensembleiq.com

TORONTO C. Norman Cook ncook@ensembleiq.com Scott Tweed stweed@ensembleiq.com

DIRIGEANTS ENSEMBLEIQ PRÉSIDENT DU CONSEIL D’ADMINISTRATION Alan Glass PRÉSIDENT ET CHEF DE LA DIRECTION David Shanker DIRECTEUR DE L’EXPLOITATION ET DIRECTEUR FINANCIER Dan McCarthy DIRECTEUR DES SERVICES NUMÉRIQUES Joel Hughes

DIRECTRICE COMMERCIALE Jennifer Litterick

VICE-PRÉSIDENT DIRECTEUR, ÉVÉNEMENTS ET CONFÉRENCES Ed Several

MedActuel

POUR NOUS JOINDRE 1425, boul. René-Lévesque Ouest, local 202, Montréal QC H3G 1T7 SERVICE DE GESTION DES ABONNEMENTS Tél. : 1 844 694-4422 Téléc. : 1 844 815-0700 Heures d’affaires : 9h à 17h HNE du lundi au vendredi revueprofessionsante@professionsante.ca Canada : 92 $ par an ; 16 $ l’exemplaire. Tarif de groupe/et en vrac : 64 $ (6 abonnements et plus)

L’ulcère plantaire diabétique (partie 1)

RÉIMPRESSION, AUTORISATION ET LICENCE Octroi de licences et tirages à part. S.V.P. communiquez avec Wright’s Media : ensembleiq@wrightsmedia.com, 1 877 652-5295 POUR NOUS LIRE EN LIGNE Profession Santé se trouve sur le site sécurisé ProfessionSante.ca (inscription gratuite). Site accessible aux étudiants en médecine et en pharmacie, ainsi qu’aux résidents. Profession Santé est publiée 12 fois par an, par Ensemble IQ, 1425, boul. René-Lévesque Ouest, 2e étage, Montréal QC H3G 1T7 Profession Santé reçoit de temps à autre des commentaires et des documents (y compris des lettres à l’éditeur) non sollicités. ProfessionSanté, ses sociétés affiliées et cessionnaires peuvent utiliser, reproduire, publier, rééditer, distribuer, garder et archiver ces soumissions, en tout ou en partie, sous quelque forme ou sur quelque support que ce soit, sans aucune rémunération de quelque nature. Dépôt légal : – Bibliothèque du Québec – 1980 – Bibliothèque du Canada – 1980 ISSN 0229-9429 Convention de la poste-publication N° 42940023

Clinique Quatre questions à un expert – Fibrose kystique

Capsules Rx

Solutions – Continuité des soins : de l’hôpital à la maison

GestionSanté 47

Finances – Gérer sa fortune à venir

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Pas de talons hauts Pas de sucre Pas de sel

ECOMM SR A LU

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CHOISISSEZ TYLENOL¨

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L’analgésique

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O SC A R DI O L

Traitement de la douleur arthrosique recommandé en première intention1 Peut convenir aux patients atteints d’arthrose2 : • Âgés de 50 ans et plus

• Utilisant plusieurs médicaments

• Souffrant d’hypertension

• Prenant une faible dose quotidienne d’AAS

TYLENOL® est indiqué comme analgésique-antipyrétique pour le soulagement temporaire de la douleur d’intensité légère à modérée provoquée par de nombreuses affections comme la douleur musculosquelettique, ainsi que d’autres affections douloureuses telles que la céphalée (y compris les maux de tête dus à la migraine d’intensité légère à modérée et à la tension), l’otalgie, les lombalgies, les douleurs arthritiques, la dysménorrhée, les myalgies et les névralgies. Il est également indiqué pour l’abaissement symptomatique de la ﬁèvre provoquée par le rhume simple, la grippe et d’autres infections virales ou bactériennes. Références : 1. Kelly J, et al. Practice guidelines for pharmacists: The management of osteoarthritis. Can Pharm J. 2017;150(3):156–68. 2. Médication sensée®. Accédé en ligne au https://fr.getreliefresponsibly.ca/, 2 mars 2019. © Soins-santé grand public McNeil, division de Johnson & Johnson Inc., 2019.

Éditorial

Ubasute ! Dans la mythologie nipponne, il existe une pratique géronticide qui consiste à abandonner les personnes âgées ou infirmes au sommet d’une montagne (la montagne d’Ubasute, près de Nagano), pour qu’elles y terminent leurs jours. L’idée est de libérer le monde des vivants du fardeau des quasi-trépas. Cette légende représente la métaphore parfaite qui vient en tête après la lecture d’une troublante entrevue accordée par le bioéthicien et oncologue américain Ezekiel Emanuel au magazine Technology Review, publiée par le MIT, dans son édition de septembre-octobre. Frère de Rahm, (premier chef de cabinet de Barack Obama et maire de Chicago de 2010 à 2018), il y réitère sa réflexion, étayée en 2014 dans Why I hope to die at 75, un essai fracassant dans lequel il affirmait – non sans équivoque, tout de même – ne plus vouloir vivre après 75 ans. Le titre est un effet de toge, car ce que projette plus en détail Emanuel n’est pas de faire une demande d’euthanasie ni de signer un décret suicidaire. Il s’agit de cesser de recevoir quelque aide pharmaco-médicale que ce soit qui prolongerait sa vie indûment. Cela va bien au-delà du simple refus de traitement en cas de cancer : il laissera tomber notamment les antibiotiques et la vaccination. Si la nature lui sourit, tant mieux. Sinon, tant pis. Pour le moment, disons que sa proposition se tient facilement : il a 62 ans et est en pleine santé. Cela rappelle l’annonce d’une Française qui, en 2018, à 74 ans, planifiait son grand départ volontaire pour 2020, histoire d’éviter les emmerdes aux autres, ayant perçu, par autodiagnostic, un début de démence. La réflexion d’Emanuel tient toutefois moins de l’orgueil que d’une réflexion démographique, sociologique et politique dans un contexte de vieillissement inédit des populations : notre apport à la société passé un certain âge compense-t-il ce que nous lui soutirons en termes de ressources et d’énergie ? Alors que l’Occident voit peu à peu la crête de la vague des babyboomers retomber au creux de la houle, il met en doute la capacité de notre civilisation à satisfaire les désirs individuels d’une génération qui a grandi et erré dans le mythe du

prolongement infini de la vie. Il demande à tout le moins de réfléchir aux conséquences de cette quête de la vie éternelle. Il note, par exemple, que, déjà, pour chaque dollar investi par le gouvernement fédéral américain chez les moins de 18 ans, sept reviennent aux personnes de plus de 65 ans. Même pour ceux qui jouissent d’une santé à l’abri d’une ou plusieurs invalidités, il doute de leur utilité, même s’ils sont très actifs jusqu’à 90 ans passés. « Quand je regarde ce qu’ils “font”, ce ne sont que des loisirs. Ce n’est pas un travail significatif. Ils font de la moto, de la randonnée. » Cette volonté de persister n’est qu’égoïsme à ses yeux. En quoi sommes-nous si indispensables, si des humains comme Newton ou Shakespeare ont pu mourir, alors que le monde, lui, a poursuivi son évolution après leur disparition ? Son discours survient alors qu’une poignée d’ultramilliardaires de la Silicon Valley, de Jeff Bezos d’Amazon en passant par Peter Thiel de PayPal et Elon Musk de Tesla, investissent personnellement des centaines de millions de dollars dans des startups qui se consacrent à la recherche sur le vieillissement et la prolongation de la vie. « Ils ne sont pas intéressés par le prolongement de la vie, mais par le prolongement de LEUR vie. » Cette quête réelle et concrète pose de sérieux défis éthiques. Parmi les fondations où cette classe qui se croit à part de l’espèce humaine jette ses dévolus, il y a celle que dirige scientifiquement un certain Aubrey de Grey, spécialiste de l’intelligence artificielle. Son projet consiste à corriger la mutation mitochondriale, une forme de réingénierie de l’ADN si audacieuse que, si elle réussit, elle ne pourrait s’avérer autre chose que de l’eugénisme pur et dur, tant elle ne serait accessible qu’à quelques happy few. L’essai volontairement provocateur d’Emanuel sert essentiellement de coup de fouet à une société qui devra vivre avec une part phénoménale de personnes âgées. Chercher à tout prix à prolonger la vie ne sera pas sans conséquences. Si la mort, aux yeux des élites technos, est une calamité, leurs obsessions utopiques pourraient s’avérer, dans le réel, totalement dystopiques. n

« Chercher à tout prix à prolonger la vie ne sera pas sans conséquences. » Éric Grenier, rédacteur en chef

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Actualités

Il faut tout un village pour aider les patients qui ont de la difficulté à contrôler leur poids Le contrôle du poids, c’est un travail d’équipe En tant que pharmacien, vous êtes les premiers spectateurs des efforts de vos patients et de leur combat incessant pour perdre du poids. Bon nombre de personnes ne réalisent pas que, plus le soutien dont les patients bénéﬁcient dans le cadre d’un programme de contrôle du poids est important, meilleures sont leurs chances de réussir. Acquérir de nouveaux comportements est un processus d’apprentissage qui demande patience, pratique et persévérance. Il est souvent difﬁcile d’y arriver seul. Vous pouvez aider vos patients traités par Contrave grâce au programme Soutien Contrave.

Les pharmaciens jouent un rôle important dans l’équipe du programme Soutien Contrave Vous avez une excellente occasion d’orienter les patients lorsqu’ils viennent faire exécuter leur ordonnance de Contrave. Vous pouvez leur expliquer l’importance d’obtenir du soutien lorsqu’ils commencent un programme de contrôle du poids et les avantages du programme Soutien Contrave. Vous pouvez également leur offrir de les inscrire immédiatement. Le programme Soutien Contrave offre aux patients traités par Contrave les outils fondamentaux et les conseils dont ils ont besoin pour apporter à leur mode de vie des changements qui dureront afin de les aider à maintenir leurs objectifs à long terme : • Rendez-vous mensuels de motivation par téléphone avec une infirmière conseillère dédiée pour toute la durée de leur traitement. • Bulletins mensuels et vidéos d’experts qui présentent des conseils concrets sur la nutrition, l’activité, la motivation, le bien-être et les choix liés au mode de vie. Nos contributeurs sont des experts dans le domaine de l’obésité et offrent une expérience pratique. • Finances : Le soutien financier du programme Soutien Contrave couvre jusqu’à 20 % du coût total de l’ordonnance.

Conseillez vos patients durant leur parcours. L’inscription est facile – aidez vos patients à commencer. 1. Inscrivez les patients au programme Soutien Contrave : www.Pharmacy.contravesupport.ca. L’inscription active la portion de la quote-part du programme.

2. Fournissez aux patients la brochure du programme Soutien Contrave offerte en ligne au moment de l’inscription. Expliquez-leur l’importance des changements comportementaux et du programme.

3. Exécutez l’ordonnance.

Inscrivez vos patients traités par Contrave au programme Soutien Contrave dès aujourd’hui! www.Pharmacy.contravesupport.ca Pour toute question, les patients peuvent envoyer un courriel à l’adresse info@contravesupport.ca en tout temps ou communiquer avec une inﬁrmière du programme Soutien Contrave du lundi au vendredi, de 8 h à 20 h, HNE, au 1-855-CNTRAVE (855-268-7283). CONTRAVE et le logo CONTRAVE sont des marques déposées de Nalpropion Pharmaceuticals, Inc., utilisées sous licence par Bausch Health, Canada inc., Laval (Québec) H7L 4A8.

CON-08-2019-M000042-E/F

Un représentant du programme Soutien Contrave communiquera avec les patients afin de fixer un premier rendez-vous avec leur infirmière conseillère dévouée dans les 24 à 48 heures; les patients commenceront à recevoir des conseils numériques et des vidéos d’experts nationaux dans le domaine du contrôle du poids sur une base hebdomadaire.

Ce Service Conseil est publié par EnsembleIQ, 1425, Boulevard René-Lévesque Ouest, bureau 202, Montréal (Québec), H3G 1T7, Tél. : 514 446-9580. Ce Service Conseil ne peut être reproduit, en tout ou en partie, sans l’autorisation écrite de l’éditeur. © 2019

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Actualités ÉTATS-UNIS

Première baisse du nombre de surdoses mortelles depuis 1990 Une première diminution du nombre de surdoses mortelles en près de 30 ans a été constatée aux États-Unis. De nouvelles données gouvernementales présentées en juillet montrent une réduction du nombre de surdoses mortelles de 5 % entre 2018 et 2017.

NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE

Pour une utilisation plus judicieuse des valeurs-p Le New England Journal of Medicine (NEJM) a récemment modifié ses guides de rédaction à l’intention des auteurs et des réviseurs afin de clarifier la façon d’interpréter plus judicieusement les résultats de certaines études. Le NEJM souligne que les éditeurs de revues scientifiques et les experts en statistique constatent depuis un certain temps une dérive dans l’interprétation des valeurs-p. Le journal explique que se baser uniquement sur une valeur-p inférieure à 0,05 pour déterminer l’efficacité d’un traitement ne reflète pas toujours la réalité .

Le NEJM estime que les valeurs-p ont néanmoins leur utilité dans la recherche et représentent un moyen parmi d’autres de quantifier la significativité statistique d’un résultat, mais qu’elles doivent être utilisées avec plus de parcimonie et des critères plus précis afin de prévenir des erreurs statistiques. Le Journal se dit conscient des défis que posent ces nouveaux préalables, certaines des études citées ayant été réalisées il y a plusieurs années, mais il entend travailler avec les auteurs et les réviseurs pour les soutenir dans cette transition. n

En 2018, 68 500 d’Américains sont décédés à cause d’une surdose, comparativement à 72 000 en 2017. Selon les autorités américaines, la baisse du nombre de surdoses mortelles est largement attribuable non seulement à une diminution du nombre d’ordonnances d’opioïdes, mais aussi à l’accès facilité aux trousses de naloxone. Près de la moitié des décès par surdose (31 900) ont été attribués à du fentanyl (ou autre drogue similaire) obtenu illégalement, alors que ce nombre était inférieur à 5000 en 2012. À titre comparatif, le nombre de surdoses mortelles est largement supérieur aux décès liés aux armes à feu (40 000 décès en 2017) ou en lien avec des accidents d’automobile (40 000 décès en 2018). Les autorités américaines se demandent maintenant si cette diminution de 5 % marque le début d’une tendance à la baisse, qui viendrait prouver que les efforts des dernières années commencent à porter leurs fruits. n www.ProfessionSanté.ca

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Actualités PROJET « MÉDECINE CONNECTÉE »

12 300 consultations à distance avec des spécialistes en 18 mois Plus de 12 000 consultations à distance ont été réalisées entre des médecins de premier recours et des médecins spécialistes en 18 mois dans le cadre du projet collaboratif « Médecine connectée : améliorer l’accès des prestataires de soins primaires aux médecins spécialistes », a dévoilé en juillet la Fondation canadienne pour l’amélioration des services de santé (FCASS). Pour ce projet qui se déploie dans sept provinces, dont le Québec, la FCASS a travaillé en partenariat avec Inforoute Santé du Canada, le Collège des médecins de famille du Canada et le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada. Plus de 2200 prestataires de soins de santé primaires, dont beaucoup exercent dans des milieux ruraux et éloignés mal desservis, et plus de 800 médecins spécialistes ont été recrutés. Les professionnels ont communiqué entre eux au moyen de lignes téléphoniques et d’applications mises à leur disposition. Durant la période de 18 mois étudiée, la FCASS a noté que plus de quatre consultations électroniques sur cinq (85 %) avaient reçu une réponse dans les sept jours. La Fondation souligne également que deux consultations à distance sur cinq (42 %) ont permis d’éviter des visites inutiles aux services d’urgence. n

PRÉCISION Une omission a été constatée dans la leçon de formation continue intitulée « Optimiser les consultations pharmaceutiques sur le diabète à l’ère numérique » et publiée dans le numéro de juin de Profession Santé. La liste des glucomètres offrant des capacités d’application mobile proposée par l’auteur ne représentait pas toutes les marques actuellement sur le marché. Même si cette leçon n’avait pas pour objectif de fournir une liste exhaustive de tous les glucomètres disponibles, le glucomètre Accu-ChekMD Guide et l’application mobile correspondante mySugr auraient dû faire partie des produits mentionnés. Par conséquent, une recherche complémentaire à propos des produits sur le marché est vivement conseillée.

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GRIPPE A (H1N1)

Pas de lien entre le vaccin et la plupart des maladies chez le nourrisson Health outcomes of young children born to mothers who received 2009 pandemic H1N1 influenza vaccination during pregnancy: A retrospective cohort study Walsh LK, Donelle J, et coll. BMJ 2019; 366:l4151.

Une étude de cohorte rétrospective publiée dans le British Medical Journal n’établit aucun lien entre le vaccin donné aux femmes enceintes durant la pandémie de grippe A (H1N1) et l’apparition de certaines maladies chez le nourrisson. L’étude a été réalisée en analysant les dossiers de 104 000 enfants, de leur naissance à l’âge de cinq ans; 30 % d’entre eux avaient été exposés in utero au vaccin contre la souche A(H1N1). Les chercheurs n’ont constaté aucun lien entre l’état des enfants exposés au vaccin et la plupart des maladies pédiatriques, telles que les otites et certaines infections respiratoires mineures. Une faible association a été remarquée entre l’exposition au vaccin et l’asthme, mais les chercheurs estiment que davantage d’études devront être réalisées pour explorer ce lien possible. n

RISQUES D’ÉVÉNEMENT CARDIOVASCULAIRE

La pression artérielle diastolique est un prédicteur, indépendamment de la pression systolique Effect of Systolic and Diastolic Blood Pressure on Cardiovascular Outcomes Flint, AC, Conell, C, et coll. N Engl J Med. 2019; 381: 243-51.

Bien qu’une pression artérielle systolique élevée puisse augmenter les risques d’événement cardiovasculaire, l’hypertension diastolique peut, elle aussi, accroître ces risques, indépendamment d’une hypertension systolique, révèle une étude publiée dans le New England Journal of Medicine. Pour parvenir à cette conclusion, les auteurs ont effectué une analyse de la régression de Cox en se basant sur les données de 1,3 million de patients adultes sur une période de huit ans. Une hypertension systolique soutenue de plus de 140 mmHg a permis de prédire ces risques aussi bien qu’une pression diastolique de plus de 90 mmHg, indépendamment l’une de l’autre. n

Nº1:

LE NACO LE PLUS DÉLIVRÉ AU CANADA TEL QUE PRESCRIT PAR1* : les médecins de famille/omnipraticiens les cardiologues les neurologues les néphrologues les gériatres les internistes

ELIQUISMD est indiqué pour la prévention de la thromboembolie veineuse (TEV) chez les adultes qui ont subi une arthroplastie non urgente de la hanche ou du genou, pour la prévention de l’accident vasculaire cérébral (AVC) et de l’embolie systémique chez les patients atteints de ﬁbrillation auriculaire (FA), pour le traitement de la thromboembolie veineuse (thrombose veineuse profonde [TVP] et embolie pulmonaire [EP]) et pour la prévention des récidives de TVP et d’EP. Veuillez consulter la monographie du produit à l’adresse https://www.bms.com/assets/bms/ca/documents/productmonograph _fr/ELIQUIS_FR_PM.pdf ou à l’adresse https://www.pﬁzer.ca/pm/fr/eliquis.pdf pour connaître les contre-indications, les mises en garde, les précautions, les effets indésirables, les interactions, la posologie et les conditions d’utilisation clinique. Vous pouvez également obtenir la monographie en composant le 1-866-463-6267. NACO = anticoagulant pour la voie orale n’étant pas un antagoniste de la vitamine K * La portée clinique comparative est inconnue.

Références : 1. IMS Brogan, Compuscript, novembre 2018. 2. Monographie d’ELIQUIS, Pﬁzer Canada SRI et La Société Bristol-Myers Squibb Canada. Pﬁzer Canada SRI, Kirkland (Québec) H9J 2M5 La Société Bristol-Myers Squibb Canada, Montréal (Québec) H4S 0A4

PP-ELI-CAN-0299-FR 432CA1900107-01

ELIQUIS et le dessin de la vague d’ELIQUIS sont des marques déposées de Bristol-Myers Squibb Company utilisées sous licence par La Société Bristol-Myers Squibb Canada.

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Actualités PREM – RÉSIDENCES

Fin de la chaise musicale Une toute nouvelle procédure de candidature aux plans régionaux d’effectifs médicaux (PREM) en médecine de famille sera mis en place cet automne pour les résidents. Coup d’œil sur sept changements effectués. MATHIEU STE-MARIE

Une demande par tour

Si, l’an dernier, les médecins résidents pouvaient envoyer leur demande de PREM dans plusieurs régions lors de la période de recrutement et espérer avoir une réponse positive, la formule change radicalement cette année. En effet, une seule demande par tour sera désormais acheminée au Département régional de médecine générale (DRMG) choisi par le résident. Ce dernier ne pourra pas recevoir trois, quatre ou cinq offres de PREM, comme cela pouvait arriver avec l’ancienne formule. Au cours des dernières années, un résident pouvait accepter une offre et ensuite se désister s’il en obtenait une autre

« chaise musicale », analyse la Fédération des médecins résidents du Québec (FMRQ) qui, avec la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec, a proposé la mise en place de cette nouvelle procédure.

Trois tours

Un peu comme au baseball où le frappeur a droit à trois prises avant d’être retiré, le résident aura trois tours pour se dénicher un PREM. Ces trois tours n’existaient pas auparavant : il y avait la période des candidatures, l’analyse des dossiers, la lettre d’acceptation envoyée au candidat et la réponse de ce dernier. Ensuite, ceux qui n’avaient pas été sélectionnés pouvaient postuler pour les PREM restants.

La nouvelle procédure réduira considérablement le nombre de candidatures à analyser par le DRMG et mettra fin au jeu de « chaise musicale ». qui l’intéressait davantage. Cette situation rendait les DRMG craintifs à l’idée d’offrir un poste à un nouveau facturant qui pouvait le refuser par la suite. Ils devaient ainsi attendre plusieurs mois que toutes les régions aient complété l’analyse des dossiers pour s’assurer que leurs candidats viendraient travailler dans leur région et qu’ils ne se retrouvent pas avec un PREM de libre. Ainsi, cela réduira considérablement le nombre de candidatures à analyser par le DRMG et mettra fin au jeu de

Avec les nouvelles règles, le premier choix du candidat devient très important puisque, s’il n’obtient pas de poste au premier tour, il devra passer au tour suivant avec son deuxième choix. Et qui sait, peutêtre que son deuxième choix ne sera plus disponible lors de ce second tour ! À l’issue de ces tours, les candidats qui n’auront pas été sélectionnés pourront envoyer leur demande dans les régions où il restera des PREM.

Sortis de la procédure

Les nouveaux facturants qui auront accepté un PREM ne pourront plus revenir sur leur décision. Après chaque tour, le Ministère recevra de la part du DRMG le nom des résidents qui auront accepté un poste et celui des résidents qui n’auront pas été sélectionnés. Ces der> niers seront sortis de la procédure.

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Actualités

AVIS DE NOMINATION

Luc Vilandré, président, TELUS Santé et Solutions de paiement TELUS est ravie d’annoncer la nomination de Luc Vilandré au poste de président, TELUS Santé et Solutions de paiement (TSSP). En novembre dernier, Luc a assumé les fonctions de président intérimaire de TSSP. Depuis son entrée en fonction, Luc a dépassé toutes les attentes. En faisant preuve d’un leadership exceptionnel axé sur l’excellence des produits et du service à la clientèle, il a généré de très bons résultats financiers. Sous sa gouverne, TELUS Santé a affiché une croissance solide dans les deux chiffres et l’équipe s’est mobilisée, solidifiant par le fait même la position de chef de file de TSSP pour l’avenir. En tant que président, Luc dirigera les efforts visant à concrétiser la mission de TELUS Santé, soit de tirer profit des technologies et de l’information pour offrir des expériences de qualité supérieure en matière de santé à tous les Canadiens pour qu’ils puissent vivre plus heureux et en santé. Avant d’occuper ce poste, Luc a assuré la direction de plusieurs équipes de TELUS Santé œuvrant dans les domaines de la gestion des régimes d’assurance santé, des solutions de paiement et du secteur public en tant que chef de l’exploitation. Pendant plus de 35 ans, il a travaillé dans les secteurs des technologies de l’information, des télécommunications, de l’intégration de systèmes et des logiciels. Il a aussi occupé des postes de haute direction au sein de diverses entreprises, notamment SHL Systemhouse et CGI. Luc a amorcé sa carrière à TELUS il y a près de 20 ans, se concentrant sur le marché vertical des soins de santé à la suite de l’acquisition d’Emergis par TELUS en 2008. TELUS Santé est un chef de file dans les domaines des télésoins à domicile, des dossiers de santé électroniques et dossiers médicaux électroniques, des solutions de santé aux consommateurs, des solutions de gestion d’officine et des solutions de gestion des demandes de règlement qui facilitent la collaboration, l’efficacité et la productivité des médecins, des pharmaciens, des autorités sanitaires, des fournisseurs de soins de santé affiliés, des assureurs, des employeurs et des patients. TELUS Solutions de paiement offre des solutions de prêt et de paiement complémentaires, sécurisées et conformes aux standards de l’industrie, qui relient les prêteurs et les institutions financières à leurs clients partout au Canada.

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Néanmoins, rares sont ceux qui refuseront une offre avec cette nouvelle formule, avance la FMRQ. En effet, le candidat qui, au premier tour, obtient un PREM à Montréal, par exemple, est très susceptible de l’accepter, puisque cette région est son premier choix sur son avis de conformité. De plus, s’il refuse le poste, rien n’indique que son deuxième choix sera disponible au deuxième tour. Surtout, s’il a choisi une région contingentée.

Des demandes centralisées

Fini le temps où les résidents devaient envoyer leur candidature aux différents DRMG lors de la période de recrutement. Dès octobre, les candidats devront plutôt remplir un seul formulaire de demande d’obtention d’avis de conformité sur le site Internet du ministère de la Santé et des Services sociaux, qui sera ensuite acheminé par courriel au comité central du Ministère. C’est ce comité qui se chargera de contrôler et d’envoyer les demandes de PREM au DRMG à chaque tour, sauf après le troisième tour. Les informations mentionnées dans la demande d’obtention ne seront pas toutes envoyées au DRMG. Par exemple, celui-ci ne pourra pas savoir quelles autres régions le résident a choisies.

Une procédure plus rapide

Entrevue obligatoire

Afin de rendre la procédure plus rapide, le Ministère a voulu réduire les délais. D’abord, le résident n’aura plus un mois pour faire sa demande de PREM, mais bien deux semaines. De plus, il aura seulement 10 jours pour accepter ou refuser l’offre plutôt que 30 jours. Ces dernières années, les désistements des résidents et le jeu de « chaise musicale » rendaient la procédure longue et pénible, note la FMRQ. Des PREM pouvaient être offerts aussi tard que juin ! S’il y a plus de candidats que de places disponibles dans une région, la procédure de sélection s’enclenche. Contrairement à l’an dernier, les DRMG devront obligatoirement faire passer des entrevues aux résidents durant la procédure. Idéalement, ces entrevues devront avoir lieu en personne, mais il est possible qu’elles se fassent au téléphone, sur FaceTime ou sur d’autres plateformes. S’il y a autant, voire moins, de candidats que de postes, l’ancienne règle s’appliquera : le résident obtiendra automatiquement le PREM. n

Cinq choix

Les nouveaux facturants pourront inscrire dans leur avis de conformité un maximum de cinq choix de région, qu’ils devront classer par ordre de préférence. Pour chaque région, ils devront définir deux RLS (réseau local de services). Les cinq choix seront utiles s’il n’y a plus de place dans les régions choisies. Prenons l’exemple d’un candidat qui n’a pas été retenu au premier tour et qui a choisi la Montérégie comme deuxième choix. S’il n’y a plus de place disponible dans cette région contingentée au deuxième tour, le comité passera au troisième choix. S’il n’y a plus de place dans cette troisième région, le comité passera au quatrième choix, et ainsi de suite.

DATES IMPORTANTES Période d’application : Du 15 au 31 octobre Premier tour : 1er novembre au 6 décembre Lettre d’acceptation envoyée au candidat : 6 au 20 décembre Réponse du candidat : 20 au 30 décembre Deuxième tour : 7 janvier au 15 février

Actualités ENTREVUE AVEC LE NOUVEAU PRÉSIDENT DE LA FMRQ

« Nous sommes d’abord et avant tout des apprenants. »

CHRISTIAN LEDUC Quelles sont les priorités du nouveau conseil d’administration que vous présidez ?

Parmi nos dossiers prioritaires d’ordre public, la question des effectifs médicaux est ce qui ressort en premier, surtout la place que prennent les jeunes médecins au sein de ces effectifs. Certaines clarifications s’imposent. Lesquelles ?

L’exemple des soins intensifs l’illustre bien. Un article publié récemment dans les journaux pouvait laisser penser qu’ils ne s’intéressent pas à ce domaine, notamment parce qu’il serait trop exigeant. Or, c’est simplifier à l’extrême une dynamique plus complexe. Pour compléter leur formation en soins intensifs, les résidents doivent entre autres avoir un intérêt non seulement pour ce domaine de spécialité, mais aussi pour une discipline connexe comme la médecine interne, la cardiologie ou la pneumologie. Ils doivent ensuite trouver le milieu de soins qui aura besoin d’eux. Pour faire une analogie, cela équivaut à avoir une quinte flush royale au poker. Il y a des problèmes similaires en médecine de famille. D’un côté, les nouveaux médecins ont été embauchés pour ouvrir une nouvelle clinique et prendre des patients sur la liste d’attente, on se retrouve, de l’autre, avec un bureau qui ferme juste à côté et des patients orphelins. Cela peut donner l’impression que les jeunes médecins ne veulent pas reprendre la charge de travail de leurs prédécesseurs, alors que c’est faux.

Les jeunes médecins travaillent donc autant que les médecins plus âgés ?

Effectivement, un changement de culture s’opère, avec une importance accrue à la santé et au bien-être au travail. Mais le nombre moyen d’heures travaillées par les résidents chaque semaine ne change pas. Il se situe autour de 72. Cela n’inclut pas le temps alloué aux études ni aux gardes. Les résidents en chirurgie vont même dépasser 100 heures par semaine. Une fois en exercice, il est cependant déraisonnable de penser qu’un jeune médecin qui commence puisse avoir le même nombre de patients qu’un médecin qui exerce depuis 35 ans. Vos revendications pour un meilleur équilibre de vie ne sont-elles pas en opposition avec la charge de travail demandée ?

Pour pouvoir bien soigner les gens, il faut être en bonne santé soi-même. Et pour cela, il faut être en accord avec le nombre d’heures que l’on y consacre. Si un poste est présentement offert, mais qu’il était auparavant pourvu par une personne qui faisait 85 heures par semaine, deux personnes qui voudraient prendre le relais et se partager le même nombre d’heures risquent de faire face à un refus. La structure actuelle manque de flexibilité à ce chapitre. Quelles sont présentement vos relations avec le gouvernement et d’autres acteurs, comme les hôpitaux ?

Les résidents sont des salariés de l’État, qui font un travail ardu, mais nous sommes d’abord et avant tout des apprenants. Ce message doit être rappelé à plusieurs acteurs du réseau, dont les hôpitaux et les milieux

PHOTO : FMRQ

Le Dr Christian Campagna, nouveau président de la Fédération des médecins résidents du Québec (FMRQ), constate que, dans un réseau de la santé sous haute pression, on oublie parfois que les résidents sont certes des travailleurs de l’État, mais qu’ils sont surtout là pour apprendre. Malgré des gains significatifs à ce chapitre, un rappel doit encore être fait à certains établissements.

universitaires. Il faut que nous soyons libérés pour pouvoir étudier ou aller à des congrès. Ça va bien dans la plupart des milieux, mais nous entendons toujours des histoires qui exigent que nous fassions ce rappel. Vous accordez une place importante à la protection des renseignements personnels de vos membres. Quelles sont les lacunes que vous avez constatées ?

Avec la mise en place il y a quelques années, par le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada, du système de compétences par conception, nous avons eu certains soucis et questionnements en lien avec le partage des renseignements personnels entre les différents acteurs du milieu de la formation médicale. Par exemple, qui a accès à nos données ? Où sont les serveurs ? Qui sont les responsables en cas de fuite ? Peu de travail avait été effectué à ce chapitre, mais ce dossier a avancé de façon lente, mais adéquate. Quelle est votre opinion face à l’embauche de médecins étrangers ?

La Fédération valorise depuis toujours l’embauche des médecins que l’on forme au Québec. S’il y a un poste disponible, le résident formé au Québec devrait être priorisé. S’il est impossible de pourvoir le poste de cette manière, alors on ne s’oppose pas à l’embauche d’un médecin formé à l’étranger. La Fédération devrait être consultée afin de s’assurer qu’aucun résident formé au Québec n’est disponible pour ce poste. Or, le processus est appliqué par certains, pas par d’autres. Nous voudrions un processus qui soit à la fois plus transparent et plus ouvert. n

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À la une

LA SURSPÉCIALISATION EN QUESTION

« To fellow or not to fellow » ? « To fellow or not to fellow » ? Tel est le dilemme shakespearien auquel sont confrontés les jeunes médecins spécialistes. La surspécialisation en vaut-elle la peine ? C’est que le parcours pour y parvenir peut s’avérer être un champ de mines, parsemé d’incertitudes et de risques. Le système de santé québécois gagne-t-il à faire de l’accession au fellow une telle course à obstacles ? JUSTINE MONTMINY

Vous avez jeté votre dévolu sur une surspécialisation qui vous passionne profondément. Le hic, c’est qu’il n’y a qu’une poignée de médecins qui la pratique au Québec, et votre avenir professionnel dépend du départ à la retraite de l’un d’eux. L’an prochain ? Dans cinq ans ? Voire quinze ? C’est la situation à laquelle la Dre Elisabeth Martin, diplômée de la faculté

de médecine de l’Université McGill en 2011, a fait face lorsqu’elle a choisi de poursuivre sa formation en chirurgie cardiaque pédiatrique après sa résidence en 2017. Il n’y a que 28 médecins spécialistes en chirurgie cardiaque au Québec, selon les plus récentes données du Collège des médecins du Québec (CMQ), et l’ordre

ignore si l’un d’entre eux détient un fellow en pédiatrie. Malgré cela, la jeune médecin a écouté son cœur plutôt que sa raison. Ainsi, elle a vendu tous les biens qu’elle possédait au Québec afin d’entreprendre son fellowship au Hospital for Sick Children (SickKids) de Toronto.

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À la une Un billet aller seulement, sans promesse de retour en mère patrie. C’est que les médecins qui font leur fellowship à l’extérieur du Québec doivent confirmer un poste dans l’un des Plans d’effectifs médicaux (PEM) établis par le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) avant leur départ. Sinon, ils ne bénéficient d’aucune garantie de poste à leur retour, résume le Dr Christian Campagna, nouveau président de la Fédération des médecins résidents du Québec (FMRQ). « Vouloir chercher une formation complémentaire pour se former renvoie à l’individualité. Par contre, on évolue dans un système qui offre des formations de masse. On développe ainsi des ‘’bibittes’’ hétérogènes dans notre système homogène. » C’est à la prestigieuse Stanford University de Californie qu’on a rejoint la Dre Martin cet été. Elle pratique désormais la chirurgie cardiaque pédiatrique au Lucile Packard Hospital. « J’ai fait un fellow kamikaze », dit celle qui, pendant son fellow, a trouvé le temps et l’énergie de faire une maîtrise en biostatistique et en épidémiologie à l’Université d’Harvard de Boston. « Je suis partie sans savoir quand j’allais revenir, ni où ni quand. J’en étais consciente quand j’ai choisi ma surspécialité. » Un fellow kamikaze est une formation complémentaire, sans garantie d’embauche dans un établissement de santé québécois, une pratique condamnée par le MSSS qui encadre la surspécialisation des médecins québécois par l’entremise des PEM. « Le MSSS assure un contrôle du nombre de postes dans le cadre des PEM et ne peut garantir de poste aux médecins qui ont fait le choix de poursuivre leur formation à l’extérieur du Québec. », explique Noémie Vanheuverzwijn, relationniste pour le Ministère. Toutefois, précise cette dernière, ces postes ne se trouvent pas nécessairement dans la région choisie par le médecin. « Cela explique que certains résidents vont compléter un fellowship à l’extérieur du Québec sans garantie de poste, en espérant qu’ils auront une offre à leur retour. » 16

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Personne du reste ne semble s’intéresser à ces jeunes Québécois en quête d’une expertise de haut calibre à l’étranger et dont le savoir ainsi acquis pourrait enrichir la médecine d’ici. Le Collège des médecins n’a aucune information sur le nombre de médecins spécialistes qui font actuellement un fellowship à l’étranger, ni même sur le nombre de ses membres spécialistes qui ont fait une surspécialité. Le MSSS ne contrôle pas non plus ce que font les jeunes spécialistes québécois à l’étranger.

Pour travailler dans l’un des centres hospitaliers universitaires du Québec, une formation complémentaire, ou fellowship, est obligatoire. Lorsque vient le temps d’obtenir un « fellow », plusieurs options s’offrent aux résidents. Tout d’abord, cette formation complémentaire peut être suivie au Québec, sur recommandation du vice-décanat de l’une des facultés de médecine et avec l’approbation du MSSS. Le nombre de postes alloués pour des formations complémentaires au Québec est limité et révisé chaque année. Il vise à combler un

« « Je suis partie sans savoir quand j’allais revenir, ni où ni quand. J’en étais consciente quand j’ai choisi ma surspécialité. » » Dre Elisabeth Martin, chirurgienne cardiaque spécialisée en pédiatrie

Un système à parfaire ?

Le Québec est la seule province canadienne à avoir un système de planification des effectifs médicaux. Selon le président de la FMRQ, bien qu’ils soient parfois critiqués, les PEM présentent plusieurs avantages. D’abord, ils permettent de s’assurer que les besoins précis – selon les spécialités et les régions – sont comblés. Ils garantissent aussi une répartition régionale équitable des ressources. Selon le MSSS, les PEM permettent par ailleurs d’éviter le chômage médical, celui des médecins formés dans une spécialité pour laquelle il n’y a pas de postes disponibles. Par contre, le régime se montre particulièrement rigide. « Plus on a l’ambition d’avoir une carrière complexe, plus le mécanisme devient indéchiffrable », dit le président de la FMRQ. Cette rigidité des PEM est par ailleurs dénoncée par la Fédération, qui dit se « battre pour plus de flexibilité ». Cela permettrait de réduire le nombre de fellows kamikazes.

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besoin. À titre d’exemple, pour la cohorte d’étudiants ayant entrepris leur résidence en 2018-2019, un maximum de 102 poursuites de formation en médecine spécialisée est prévu, dont 20 sont non déterminées et octroyées en fonction des besoins du réseau, des demandes soumises et de la capacité d’accueil des facultés. Pour ajouter à la rigidité de ce régime, certaines modifications ont été apportées au fonctionnement des formations complémentaires. Depuis cette année, le Ministère demande que le résident fasse son fellow dans un milieu autre que celui où il a été formé. Auparavant, il devait faire son fellowship dans un milieu différent de celui où il allait travailler. Faute d’avoir été accepté au programme de formation complémentaire du Québec ou d’en trouver un qui convienne à ses aspirations professionnelles, un résident peut se tourner hors frontières du Québec. Le tout, à ses frais et à ses dépens. C’est dans ces circonstances que le parcours se corse. « On devient un peu

À la une prisonnier de ses propres choix », dit la Dre Jeanne Tremblay (nom fictif). La Dre Jeanne Tremblay a entrepris son parcours de fellowship avant les changements apportés. Cette médecin, qui a demandé à garder l’anonymat pour ne pas affecter son processus d’embauche en cours, a fait sa résidence à Montréal, dans un autre centre hospitalier universitaire que celui où elle a étudié et où elle a obtenu un poste. Elle a pu y faire sa formation complémentaire, mais pour plusieurs raisons personnelles, ses plans ont changé et elle est demeurée dans la métropole. Comme elle tombe sous le coup des anciennes règles, elle ne peut obtenir un poste à Montréal que si elle fait son fellowship à l’extérieur du Québec. « Je m’apprête à partir faire un deuxième fellow, cette fois-ci à l’étranger, non rémunéré, donc à mes frais, regrette-t-elle. Je suis pourtant apte à travailler. » Difficile planification

Sa situation n’est pas particulière, d’autres médecins se retrouvant coincés de la >

LE FELLOW EN VAUT-IL LA PEINE ? Selon la Dre Elisabeth Martin, tenter l’expérience de la surspécialisation pour un résident, malgré les risques inhérents, en vaut la peine. « Ce qu’on apprend en surspécialité peut être appliqué au reste de sa carrière. » La Dre Jeanne Tremblay donne comme conseil aux futurs médecins de préparer tôt, durant leur résidence, la formation complémentaire qu’ils souhaitent obtenir et d’avoir différentes options au cas où un événement viendrait à changer leur plan. Une bonne préparation financière est aussi incontournable. La majorité des milieux qui accueillent des fellows au Canada ou à l’étranger payent les médecins en dessous du salaire moyen d’un R1…, lorsque le fellow est rémunéré ! La Dre Tremblay suggère aussi de prioriser les fellowships déjà construits, plutôt que les « fellows maison », souvent compliqués à organiser. « Partir en fellow, ça peut être super angoissant pour les résidents, estime la médecin. C’est beaucoup de démarches et d’incertitude. Plus on s’y prend à l’avance, plus le stress diminue. » La Dre Elisabeth Martin croit que l’idéal est de dresser une liste des priorités et de connaître ses propres limites. « Il faut être capable de s’adapter et de faire des compromis. Veut-on prioriser ce qui nous passionne, quitte à vivre dans l’incertitude pendant quelques années, ou bien recherche-t-on la sécurité à tout prix ? Il n’y a pas de bonne ou de mauvaise réponse. » Malgré les obstacles auxquels elle a fait face, elle conseille néanmoins aux futurs médecins de choisir une surspécialité qui les intéresse vraiment. « Il faut garder en tête qu’on va faire notre métier pendant plus de 20 ans. Ça vaut toujours la peine de se diriger vers ce qui nous passionne. » Avant tout, ajoute-t-elle, les jeunes médecins doivent suivre leur instinct : « C’est ce que j’ai fait et je ne le regrette pas. »

À l’âge de trois mois, Liam, le fils de Rebecca, s’est retrouvé à l’urgence, faible et déshydraté, après avoir souffert d’une réaction allergique grave aux produits laitiers. Grâce aux soins d’un groupe de médecins dévoués et attentionnés, Liam est aujourd’hui un petit garçon de quatre ans qui adore la crème glacée. Pour marquer notre 50e anniversaire, nous tenons à vous remercier – vous, les médecins du Canada. Nous sommes fiers de vous soutenir dans votre mission d’aider la population canadienne. Dès le 16 septembre, MD invite les Canadiens à souligner le travail de médecins qui ont fait une différence dans leur vie. Visitez le site mercianosmedecins.ca pour lire leurs histoires.

« Si Liam est heureux et en santé aujourd’hui, c’est grâce à vous. »

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Rebecca Ford Mère de Liam et employée de Gestion financière MD

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À la une même manière. Un autre médecin, qui nous a également demandé l’anonymat, a dû quitter le Québec pour aller faire un fellow kamikaze de deux ans en Europe, par manque de poste au Québec, malgré un fellowship et une maîtrise en poche. Lors du Colloque sur la santé financière des médecins résidents organisé par la FMRQ, l’orthopédiste spécialisée en trauma et en pied-cheville, Karine Bourduas, a partagé avoir été approchée par le CHUM, intéressé à l’engager, mais en raison de coupes de postes à cette époque, on lui a dit « pars et on verra, on te tiendra au courant ». Après sa formation complémentaire en pied-cheville à Vancouver, elle a reçu un appel : on lui annonçait qu’elle n’avait plus de poste. Il lui a été difficile par la suite d’en trouver un. La chance lui a toutefois souri lorsqu’elle a pu dénicher un poste de locum (remplaçant) d’un an dans l’Ouest. Entre-temps le service d’orthopédie du CHUM s’est battu pour lui offrir un poste et elle y travaille désormais, dans son domaine. Selon le Dr Christian Campagna, le resserrement des Règles de gestion des effectifs médicaux en spécialité entourant les retraites peut contribuer à encourager les résidents à opter pour des fellows kamikazes. « Avant, il était possible d’annoncer sa retraite par écrit trois ans d’avance, et le médecin qui devait remplacer son collègue pouvait commencer à exercer six mois avant le départ effectif de celui-ci. On pouvait alors planifier un fellowship et pourvoir le poste laissé vacant. » Mais, depuis 2017, les médecins ne peuvent annoncer leur retraite par écrit qu’un an à l’avance, et la décision est irréversible dès qu’elle a été entérinée par l’établissement. Le médecin qui en remplace un autre peut alors commencer à exercer six mois avant son départ. Ce court délai fait en sorte qu’il est difficile pour les médecins résidents intéressés par un fellowship de prévoir les remplacements potentiels qui leur permettront de choisir une surspécialisation. « Pourrait-on avoir un système où l’on autoriserait deux médecins à occuper le même poste pendant un peu plus longtemps ? », s’interroge le Dr Campagna. La Dre Elisabeth Martin a fait le pari de faire un fellow kamikaze. Ses collègues et patrons l’ont même soutenue. Bien qu’elle ne soit pas fermée à l’idée de refaire de la chirurgie cardiaque chez les adultes, elle n’est pas prête à l’envisager pour l’instant si un poste lui était offert au Québec. « J’ai tellement étudié et travaillé fort pour faire ce que j’aime le plus…, laisse-t-elle tomber. Ici, en Californie, il m’arrive de traiter des patients canadiens qui font le voyage pour se faire soigner. Ça démontre que l’on n’est pas encore capable d’offrir tous les traitements que l’on voudrait au Canada. » Des traitements prodigués par une… Québécoise. En Californie. n 18

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SPÉCIALISATION EN PHARMACIE

Le combat reprend Faire reconnaître le titre de spécialiste en pharmacie au Québec est un dossier que défend bec et ongles l’Association des pharmaciens des établissements de santé du Québec (APES) depuis de nombreuses années. Avec les nouvelles responsabilités des pharmaciens qui s’ajoutent, la position de l’Association a quelque peu évolué, affirme son président François Paradis.

Où en est le dossier ? La reconnaissance du titre de spécialiste pour les pharmaciens diplômés de deuxième cycle est un dossier que l’on défend depuis le début des années 2000. Beaucoup de choses ont été faites, dont le lancement d’un projet de règlement soumis par l’Ordre des pharmaciens du Québec (OPQ) à l’Office des professions, mais pour toutes sortes de raisons, ça n’a jamais débouché. Depuis le début de 2018, nous avons repris la réflexion avec l’ensemble de la communauté pharmaceutique pour trouver une nouvelle approche. Nous en sommes encore à l’étape préliminaire, mais nous visons à faire reconnaître une ou deux spécialités (telles que l’oncologie, la cardiologie, la santé mentale et la pharmacothérapie avancée, par exemple) pour commencer. Ces premières spécialités ouvriront probablement la porte à d’autres spécialités dans l’avenir. Le rôle du pharmacien a récemment beaucoup évolué et les besoins des patients se font plus complexes. Dans un contexte de pénurie de main-d’œuvre, reconnaître les spécialités est aussi une façon d’amener les jeunes à la pratique. La spécialité en pharmacie n’est pas officiellement reconnue, mais quelques pharmaciens trouvent le moyen de « spécialiser » leur pratique. Comment le font-ils ? Comme le terme de spécialisation n’est pas reconnu, dans le milieu, on parle plutôt de « pratique avancée ». Les pharmaciens vont bonifier leur pratique par la formation en continu ou bien certains vont suivre des formations complémentaires aux États-Unis ou ailleurs au Canada, mais c’est une minorité. Il existe aussi un organisme américain, le Board of Pharmacy Specialties, qui offre des formations et des certifications. En 2017, ce sont 103 pharmaciens du Québec qui ont obtenu une certification de cet organisme, beaucoup d’entre eux évoluant dans les centres hospitaliers universitaires. Toutefois, comme ces formations et certifications ne sont pas reconnues au Québec, elles ne viennent pas avec un titre de spécialiste. Quelle est la prochaine étape ? Pour arriver à quelque chose de concret, il va falloir qu’il y ait une concertation entre tous les acteurs, soit les facultés universitaires de pharmacie, l’OPQ et les associations. Lorsqu’on aura obtenu le consensus de toute la profession, nous en discuterons avec le Ministère, mais, pour l’instant, nous en sommes encore au stade embryonnaire. n

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Actualités RECRUTEMENT EN RÉGIONS ÉLOIGNÉES ET ISOLÉES

Un défi persistant

Le Québec verse chaque année des millions de dollars aux professionnels de la santé pour les inciter à exercer dans les régions éloignées ou isolées. Une cagnotte qui contribue à ne combler qu’une infime partie des besoins. Plusieurs Centres intégrés de santé et de services sociaux (CISSS) ont toujours autant, si ce n’est plus, de difficultés à recruter des médecins, des pharmaciens et des infirmières.

MISTISSINI CHIBOUGAMAU WASWANIPI ALMA

GEOFFREY DIRAT

Rémunération majorée, parfois agrémentée d’une revalorisation additionnelle. Primes d’éloignement, de recru tement et/ou de rétention. Frais de déménagement, d’installation, de sortie et de ressourcement. À chaque renouvellement des ententes, le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) et les organisations professionnelles de la santé s’accordent pour encourager financièrement les soignants à exercer hors des centres urbains. Ces incitatifs régulièrement revus à la hausse ne suffisent pas toutefois. Dans un contexte de pénurie généralisée, accentuée par les vagues de départ à la retraite, les régions éloignées et isolées souffrent d’un manque chronique de personnel. Pire, le problème s’est aggravé ces trois dernières années. À l’échelle de la province, 183 omnipraticiens ont perçu l’an passé la prime d’éloignement attribuée à ceux qui exercent dans ces régions (voir l’encadré en page 21). Ils étaient 14 de plus à la toucher en 2016, selon les chiffres de la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ). Chez les spécialistes, la tendance est identique : 199 médecins ont bénéficié de 20

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la prime de rétention en 2018 (voir l’encadré en page 24). Deux ans plus tôt, ils étaient 230 à la percevoir. Rien que sur la Côte-Nord, « on a perdu 20 médecins de famille en deux ans. C’est comme s’il y en avait 300 de moins à Montréal », s’inquiète le président de la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec (FMOQ), le Dr Louis Godin. De Tadoussac à Blanc-Sablon en passant par Fermont et Schefferville, il manque également 38 spécialistes, six postes de pharmacien d’établissement sont vacants et 60 postes d’infirmière à temps plein sont affichés, ainsi que 75 à temps partiel. À Amos, Rouyn-Noranda et Ville-Marie, la situation n’est pas plus enviable. « On est réellement sous pression », admet Vincent Béland, le chef de service pour l’attraction de la main-d’œuvre au CISSS de l’AbitibiTémiscamingue. Pour les différents établissements de la région, il doit, entre autres, embaucher pas moins de 97 infirmières à plein temps. Son collègue directeur adjoint aux affaires médicales, Gérard D. Boulanger, a lui aussi du pain sur la planche. Si les pharmaciens sont en nombre presque suffisant, 17 généralistes et 40 spécialistes manquent à l’appel. « Vous savez, on devient créatif dans la pauvreté », ironise-t-il.

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Plus ou moins ouverts à la discussion

Faut-il pour autant jeter le bébé avec l’eau du bain et réallouer les montants de ces bonis divers variés à d’autres dispositifs ? La question ne se pose pas en ces termes pour l’Association des pharmaciens d’établissement du Québec (APES). « Ces incitatifs permettent de concurrencer les salaires de la pharmacie privée. C’est notre réalité de marché », explique la directrice générale de l’APES, Linda Vaillant, qui pointe surtout les 250 postes vacants à l’échelle du Québec. « On a un taux de pénurie de 19 %. Il nous faudrait 100 gradués par année pour le combler, alors qu’on en a environ 70. De ricochet en ricochet, le problème s’accentue en région », résume-t-elle. À la Fédération des médecins spécialistes du Québec (FMSQ), on fait le même constat. « Il y a des besoins criants partout. En région évidemment, mais en milieu urbain aussi », constate le Dr Raynald Ferland. Selon le vice-président de la FMSQ, il n’y a pas 36 solutions. « Il faut augmenter les admissions pour avoir des effectifs suffisants », affirme-t-il, estimant que « si on enlève les primes, la problématique va s’aggraver ». Un point de vue partagé par le Dr Godin. « On doit commencer par accueillir plus d’étudiants en médecine », quant >

Actualités OMNIPRATICIENS

MOINS D’INCITATIFS

RIMOUSKI

Rémunération différente des médecins omnipraticiens (en pourcentage) 1re année

4e année

7e année

20e année

Groupe 1 Établissement 130 135 135 Les médecins de famille bénéficient d’une Cabinet 120 125 125 prime d’éloignement ou d’isolement variable selon leur territoire d’exercice. Une prime Groupe 2 Établissement 135 140 140 dont les montants n’ont pas Cabinet 120 125 125 été revalorisés depuis 2009. Groupe 3 Établissement 130 130 130 L’an dernier, la RAMQ a ainsi Cabinet 120 120 120 versé 1 363 174 $ à 183 omnipraticiens. Outre la revalorisation Groupe 4 Établissement 120 120 120 de leur rémunération de base, qui Cabinet 115 115 115 diffère selon qu’ils exercent en cabiGroupe 5 Établissement 120 125 125 net ou en établissement (voir la Cabinet 105 105 105 carte et le tableau ci-joints), les généralistes se voient accorder une Groupe 6 Établissement 115 115 115 « majoration de rétention » de 5 % Cabinet 105 105 105 additionnels à partir de leur quatrième année Source : MSSS, 2019 de pratique en région. Comme leurs collègues spécialistes, les omnipraticiens ont droit à des frais de sortie (quatre allers-retours par année) et leur déménagement est pris en charge par la Régie. Ils bénéficient aussi de 20 jours de ressourcement après chaque période de 12 mois de pratique et perçoivent à ce titre 838 $ par journée de perfectionnement et 255 $ pour leurs frais quotidiens de logement et de repas.

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Actualités

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Actualités aux primes, « on en a besoin en région, mais on est prêt à regarder si des aménagements sont nécessaires », indique le président de la FMOQ, qui évoque des discussions en ce sens avec le MSSS, confirmées à demi-mot par l’entourage de la ministre de la Santé, Danielle McCann. Quoi qu’il advienne de ces pourparlers, l’argent ne semble pas être la première préoccupation des soignants tentés de s’éloigner. Le Dr Simon-Pierre Landry le constate quand il cherche à recruter pour la Clinique médicale du GrandTremblant qu’il codirige et qui ne se trouve pas sur un territoire à primes. « Ça vient tardivement dans la discussion. » Le souci principal, c’est la capacité du conjoint à travailler sur place, observe l’omnipraticien. Comme tous les intervenants interrogés par Profession Santé, il considère que ce qui fonctionne le mieux en la matière, c’est l’ouverture de campus décentralisés. « Quand les étudiants sont formés en région, ou qu’ils y effectuent leur résidence, on augmente les chances qu’ils trouvent leur partenaire sur place.

PHARMACIENS D’ÉTABLISSEMENT

AUGMENTÉS EN 2015

Revalorisés lors du renouvellement de l’entente avec le MSSS, les montants de la prime d’éloignement ou d’isolement offerte aux pharmaciens d’établissement sont supérieurs à ceux des omnipraticiens, mais restent inférieurs à ceux des spécialistes. Les pharmaciens qui posent leurs valises en région ont aussi droit à un forfait d’installation qui varie de 10 000 $ à 25 000 $ selon l’établissement. Pour les inciter à s’enraciner, on leur offre des « primes de re-

C’est aussi une période critique où l’on fait des choix de vie. » Former sur place, c’est payant

L’ouverture des campus de l’Université de Montréal en Mauricie, en 2004, et de l’Université de Sherbrooke au Saguenay, en 2006, a fait ses preuves. Parmi les dernières cohortes, 40 % des effectifs formés sont res-

crutement et de maintien en emploi » qui oscillent entre 10 % et 30 % de leur traitement annuel. Leurs frais de déménagement sont par ailleurs remboursés, comme leurs frais de sortie (jusqu’à quatre allers-retours par an). Dans les régions isolées des secteurs IV et V, à Puvirnituq ou Salluit à titre d’exemples, des frais de transport de nourriture leur sont également accordés, jusqu’à un maximum de 727 kg par adulte chaque année.

tés dans les environs à la fin de leurs études. En Outaouais ou dans le Bas-St-Laurent, on attend donc avec impatience l’inauguration des antennes de l’Université McGill à Gatineau, prévue en août 2020, et de l’Université Laval à Rimouski, en septembre 2022. En attendant, on monte des projets un peu partout. >

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Actualités Rémunération différente des médecins spécialistes

MÉDECINS SPÉCIALISTES

9 MILLIONS $ DE PRIMES EN RÉGION En plus d’une majoration de leur rémunération de base, qui peut varier de +7 % à +45 % (voir la carte et le tableau ci-joints), les médecins spécialistes bénéficient d’une prime d’éloignement ou d’isolement dont le montant fixe dépend du lieu d’exercice. En 2018, ils n’ont été que neuf à la recevoir – pour un montant total de 85 064 $, selon la RAMQ – car, pour en bénéficier, il faut exercer sur place sur « une base régulière (…) durant une période continue d’au moins 10 mois », précise l’accord-cadre entre la FMSQ et le Ministère. En tout, 199 spécialistes ont en revanche perçu la prime de rétention (pour un total de 5 477 517 $). Calculée sur la base des gains annuels du médecin, elle est fixée à 14 % après trois années d’exercice en régions éloignées, puis à 20 % après six ans, cette durée étant calculée de façon cumulative et non

En collaboration avec la Faculté de médecine de l’UL, le GMF-U de Manicouagan, à Baie-Comeau, va accueillir en septembre les tout premiers participants au nouveau programme d’externat longitudinal. Ces quatre étudiants viendront s’ajouter aux sept autres qui s’y installeront en résidence. « Au plus tôt, on leur fait découvrir la pratique en région, au mieux ça fonctionne », assure la Dre Marie-Claude Lebel qui se réjouit du fort taux de rétention chez les résidents. « Ça se répercute positivement sur tout le territoire », note la directrice des services professionnels et de l’enseignement universitaire du CISSS de la Côte-Nord, où cette formule est aussi appliquée pour le recrutement des infirmières. En plus des partenariats avec les cégeps de Baie-Comeau et de Sept-Îles, des bourses offertes aux inscrit(e)s au Diplôme d’études collégiales (DEC) en soins infirmiers et des garanties de stage et, in fine, d’emploi, « on négocie avec l’Université du Québec à Rimouski pour élaborer un programme de bac en sciences infirmières qui serait donné ici. Ça permettrait d’assurer un continuum dans les études », indique 24

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Secteurs III, IV, V

145 %

Territoire 5

145 %

Territoire 4

130 %

consécutive comme pour Territoire 3 la prime d’éloignement. Territoire 2 À cela s’ajoute une prime Territoire 1 de revalorisation de la Source : MSSS, 2019 rémunération de base pour les médecins qui gagnent au moins 105 550 $ par an dans un ou plusieurs établissements en région. Attribuée par spécialités et par centres hospitaliers, elle oscille entre 6650 $ et 33 560 $. L’an dernier, 139 spécialistes l’ont perçue pour un montant total de 3 458 989 $. D’autres incitatifs sont également prévus : frais de ressourcement (422 $ par demi-journée de perfectionnement, dans la limite de 40 demi-journées, auxquels s’ajoutent 278 $ par demi-journée pour la compensation des frais de séjour), frais de sortie (jusqu’à quatre allers-retours remboursés par an) et frais de déménagement, qui doivent être autorisés au préalable par la Régie.

Marc Brouillette, le directeur des ressources humaines du CISSS. Son confrère du CISSS de l’Abitibi-Témiscamingue s’est quant à lui entendu avec le Cégep de Chicoutimi pour favoriser la promotion à l’interne. Dix infirmières obtiendront ainsi bientôt leur DEC. En parallèle, « on travaille fort pour développer des corridors de stage avec les établissements de formation des centres urbains », indique Vincent Béland, qui y voit son « meilleur levier de recrutement ». S’agissant des médecins, le CISSS a été l’un des premiers à offrir des programmes d’externat et de résidence avec le concours de trois des quatre facultés de médecine québécoises. Cet été, 40 étudiants seront aussi accueillis aux quatre coins de l’Abitibi pour leur stage préclinique. En général, « les apprenants ne sont jamais déçus de leur expérience. Ils s’enrichissent humainement et professionnellement », rapporte la vice-doyenne adjointe à la formation médicale décentralisée de la Faculté de médecine de l’Université McGill, la Dre Guylène Thériault. Mais encore faut-il augmenter la capacité des milieux à accueillir des étudiants. « Souvent,

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125 % 115 % 107 %

FERMONT

MATAGAMI

CHAPAIS

LEBEL-SUR-QUÉVILLON JOUTEL CLOVA

PARENT SANMAUR

ils ne savent pas comment faire pour les former », indique-t-elle, regrettant que le MSSS ait revu à la baisse les compensations financières accordées aux stagiaires pour le logement et les déplacements. Des conditions d’exercice à bonifier

L’autre avenue plébiscitée pour séduire les soignants est d’améliorer les conditions de travail. « Si on propose un emploi de deux jours par semaine, les primes ne servent à rien », relève le viceprésident de la FIQ, Jérôme Rousseau. Dans le Bas-Saint-Laurent, 50 % des postes d’infirmière ouverts sont à temps plein, ce chiffre tombant à 33 % pour les auxiliaires, rapporte-t-il. Les conditions de pratique sont également un enjeu, selon lui. « Il faut travailler sur les ratios infirmières-patients. Si on a la même charge de travail qu’en ville, on règle une partie du problème », estime M. Rousseau Du côté des médecins, cet enjeu est connu et reconnu. Les spécialistes ont notamment peur de perdre en compétences avec des cas moins stimulants qu’en centre hospitalier universitaire. « Ils craignent de

se sentir isolés, d’être coupés de la communauté médicale », ajoute Raynald Ferland, qui indique que la FMSQ travaille à la formation de pools d’itinérants, bien structurés, qui viendront épauler leurs confrères d’un bout à l’autre de la province. Linda Vaillant imagine quant à elle des postes combinés qui permettraient aux pharmaciens de se ressourcer en ville. « Ils pourraient venir quelques semaines par an exercer dans de gros établissements. Ça peut être gagnant pour la région. » Pour André-Pierre Contandriopoulos, ces mesures ne régleront pas le fond d’un problème qui est, selon lui, systémique et appelle donc une réponse… systémique. « Il faut réorienter le réseau en régions en l’articulant autour des soins de proximité. Des médecins collaborant avec une équipe multidisciplinaire, à géométrie variable, peuvent répondre à 80 ou 90 % des besoins de santé d’une population sur un territoire donné », assuret-il, convaincu qu’il est « à peu près impossible de déployer des spécialistes partout ».

INFIRMIÈRES

2 % EN PLUS

Légèrement bonifiés depuis le 2 avril, les montants de la prime d’éloignement ou d’isolement allouée aux infirmières sont identiques à ceux des pharmaciens d’établissement. Celles travaillant à Sept-Îles, Port-Cartier, Gallix et Rivière-Pentecôte reçoivent en plus une prime de rétention équivalant à 8 % de leur salaire annuel. Les frais de déménagement des infirmières et de leur famille sont pris en charge par leur employeur. Ensuite, elles bénéficient aussi de frais de sortie (quatre allers-retours maximum chaque année) et, le cas échéant, de frais de transport de nourriture.

Le président de l’Association médicale du Québec, le Dr Hugo Viens, n’est pas contre une réforme en profondeur de l’organisation des soins. Il propose notamment d’injecter une certaine libéralité dans le système, sur le modèle de la clinique Dix30, à Brossard, dont il est le directeur médical. « Les docteurs pourraient s’organiser en région, en créant des établissements privés qui offriraient des soins de service public couverts par la RAMQ », explique l’orthopédiste.

En attendant de nouvelles annonces ou d’éventuelles réformes du réseau de la santé, les CISSS s’épaulent au sein de l’équipe de soutien aux régions pour le recrutement d’omnipraticiens et spécialistes (SARROS) et parent au plus pressé en se tournant vers l’international. Le CISSS de l’Abitibi-Témiscamingue parraine ainsi 45 médecins étrangers dans leurs démarches d’immigration et d’homologation auprès du Collège des médecins du Québec. Ils sont attendus de pied ferme. n

POSOLOGIE RECOMMANDÉE1* • 1 comprimé trois fois par jour pendant 14 jours • Avec ou sans nourriture • Dans les essais cliniques sur le SCI, les patients dont les symptômes sont réapparus et qui ont bien répondu au premier traitement ont répété le traitement jusqu’à 2 fois généralement de manière sûre et efficace. - Les essais cliniques en cours n’ont pas évalué l’efficacité et l’innocuité lorsque ≥3 traitements répétés sont administrés pour le SCI-D. TRAITEMENT DE 14 JOURS POUR LE SCI-D

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2019-08-09 9:54 AM Profession Santé 25

Actualités PHARMACIENS EN GMF

Une pratique en plein essor La pratique des pharmaciens en Groupe de médecine de famille (GMF) a connu un essor considérable au cours des dernières années, au fur et à mesure qu’ils démontraient leur apport inestimable à la gestion des cas complexes au sein même des cliniques médicales. Mais leur route est encore pavée de quelques embûches. CHRISTIAN LEDUC

Même si des pharmaciens œuvraient déjà en GMF depuis quelques années, le Cadre de gestion des GMF du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS), adopté en 2015, et le Programme de financement et de soutien professionnel adopté, lui, en 2016, ont fait bondir leur nombre. Les données gouvernementales sont d’ailleurs révélatrices. Au 31 mars dernier, 281 GMF avaient une entente avec un pharmacien sur les 342 enregistrés durant l’année financière 2018-2019, soit 82 % des GMF. De ce nombre, 231 avaient signé une entente avec des pharmaciens communautaires et 50, avec des pharmaciens d’établissement (voir tableau). « Globalement, nous sommes très satisfaits », indique le président de la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec (FMOQ), le Dr Louis Godin. Les besoins sont toutefois grands et le nombre d’heures attribuées aux pharmaciens, ainsi qu’aux autres professionnels, ne suffit pas à répondre à la demande, estime le président de la FMOQ. Selon une étude1 réalisée conjointement par des chercheurs du Réseau STAT – une plateforme d’échange pour les pharmaciens de première ligne –, de l’Université de Montréal et de l’Université Laval auprès de 178 pharmaciens exerçant en GMF en 2018, les répondants ont indiqué qu’ils travaillaient en moyenne 11,8 heures par semaine au GMF, et que le temps pharmaciens total dans leur GMF était en moyenne de 16,3 heures. « Avec la complexification des soins et le nombre de patients à suivre, ce serait gagnant d’augmenter les heures des pharmaciens », affirme la Dre Marie J. Hayes, cofondatrice de la Clinique de santé Jacques-Cartier et responsable du GMF Jacques-Cartier, à Sherbrooke. 26

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Or, la clause du contrat obligeant les pharmaciens communautaires à garder une pratique active hors du GMF constitue un important frein, les empêchant à travailler à temps plein en GMF. Plusieurs pharmaciens et instances, dont le Comité régional sur les services pharmaceutiques de Montréal, demandent que cette clause soit abolie. Une pratique qui évolue

Selon l’étude citée plus haut, les trois principales activités que les pharmaciens effectuent en lien direct avec les patients consistent à réviser leurs ordonnances afin d’optimiser la pharmacothérapie, à les appeler pour assurer un suivi et à les soutenir lors d’un sevrage ou d’un ajustement de la posologie. « Certains directeurs de GMF ou gestionnaires pensent que la principale tâche Ententes de services entre pharmaciens et GMF, en date du 31 mars 2019 Niveau du GMF*

Nombre de GMF

GMF ayant une entente de services avec un/des pharmaciens

Total

342

281

* Un GMF de niveau 1 a entre 6 000 et 8 999 patients inscrits, tandis qu’un GMF de niveau 9 en a plus de 30 000. Source : Ministère de la Santé et des Services sociaux.

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des pharmaciens consiste à répondre aux questions cliniques des médecins, explique Marie-Line Renaud, pharmacienne au GMF cosmopolite de SaintLaurent, à Montréal. Or, bien que je sois en partie là pour consolider la prise de décisions cliniques, ce n’est pas mon unique rôle. Je suis moi-même une soignante qui détecte des problèmes pharmacothérapeutiques actuels et potentiels. » « L’entrée en vigueur de la loi 41 a été un élément majeur qui a favorisé l’expansion du rôle des pharmaciens en GMF, note de son côté Valérie Paquet, qui travaille au GMF et UMF Jacques-Cartier de Sherbrooke. Grâce à cette loi, les pharmaciens peuvent entre autres effectuer des ajustements de la pharmacothérapie et prescrire des analyses de laboratoire de façon autonome, deux activités qui prennent tout leur sens au sein d’un GMF. » Valérie Paquet constate que les collabo rations en GMF dépassent aujourd’hui largement les dyades médecin-pharmacien et médecin-infirmière. Elle mentionne qu’elle collabore notamment beaucoup plus étroitement avec les infirmières. Selon le temps qu’ils se voient allouer, les pharmaciens en GMF peuvent également participer à différentes initiatives clinico-administratives, comme prendre part à la mise sur pied de certains programmes cliniques en lien avec la médication, à titre d’exemple. Un rôle encore méconnu

Bien que le nombre de pharmaciens en GMF soit beaucoup plus élevé aujourd’hui qu’il y a à peine quatre ans, ce nouveau rôle – et le potentiel qu’il contient – est encore méconnu. Pour illustrer cette méconnaissance, l’une des embûches les plus fréquemment mentionnées par les pharmaciens qui travaillent en GMF est d’obtenir un environnement de

PHOTO : MARC DUSSAULT

Actualités

Marie-Line Renaud, pharmacienne au GMF cosmopolite de Saint-Laurent, à Montréal.

Valérie Paquet, pharmacienne au GMF et UMF Jacques-Cartier de Sherbrooke.

travail adéquat comprenant notamment un bureau fermé et un téléphone. « Il est difficile d’évaluer si une patiente souffrant d’une maladie pulmonaire obstructive chronique prend correctement ses inhalateurs si je ne la vois pas en personne », donne en exemple Marie-Line Renaud. Un autre outil essentiel qui devrait être mis à la disposition de tous les pharmaciens en GMF est le dossier médical électronique (DME). « Le DME, c’est essentiel pour com-

L E Ç O N

muniquer les uns avec les autres », mentionne la Dre Marie J. Hayes, responsable du GMF Jacques-Cartier, à Sherbrooke. Une communauté de pratique

Afin de faire tomber les obstacles qui se dressent sur leur chemin, la pharmacienne Anne Maheu, du CIUSSS du Nord-de-l’Île-de-Montréal, qui travaille au GMF-U Bordeaux-Cartierville, et d’autres pharmaciens en GMF ont mis

D E

sur pied en 2018 une communauté de pratique, le Réseau québécois des pharmaciens en GMF (RQPGMF). L’un des objectifs du RQPGMF est de doter les pharmaciens qui exercent en GMF de toutes sortes d’outils clinico-administratifs en lien avec leur pratique. Le regroupement a récemment lancé une trousse de départ afin d’aider un nouveau pharmacien en GMF à réussir son intégration au sein de l’équipe interdisciplinaire. Le RQPGMF a aussi mis sur pied un système de mentorat afin que ses membres puissent s’épauler. Le RQPGMF veut par ailleurs créer et diffuser des outils de promotion afin de faire connaître le rôle des pharmaciens en GMF non seulement auprès des médecins et des patients, mais aussi des pharmaciens communautaires et des pharmaciens d’établissement. n 1. Maheu A, Vanier MC, Lalonde L, et coll. Rôles et besoins des pharmaciens communautaires en GMF au Québec : une étude réalisée en vue de créer une communauté de pratique de pharmaciens GMF. Affiche présentée au congrès de l’APES, 29 mars 2019.

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Optimiser les consultations pharmaceutiques sur le diabète à l’ère numérique Par Farah Mussa, B. Sc. Pharm., ECD, ECR, CBE, APA

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UFC

Ordre des pharmaciens du Québec

Après avoir suivi cette leçon et répondu au test, les pharmaciens seront en mesure de : 1. Passer en revue les Lignes directrices de pratique clinique 2018 de Diabète Canada pour dispenser des conseils pratiques de prise en charge du diabète axés sur l’éducation et le soutien à l’autogestion (ÉAG et SAG). 2. Mettre en pratique l’utilisation de dispositifs d’autosurveillance glycémique et d’applications mobiles de prise en charge du diabète afin de faciliter la prise de décision, d’encourager les saines habitudes de vie et d’améliorer les résultats cliniques. 3. Définir le rôle-clé que peuvent jouer les pharmaciens dans l’optimisation de la prise en charge du diabète en utilisant des outils technologiques pour une gestion du temps efficace durant les consultations.

Cette leçon est commanditée par une subvention à visée éducative de LifeScan Canada Ltd.

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À PROPOS DE

TactuPump FORTE ®

AU DÉPART EGI 4 : GRAVE‡

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SEMAINE 12 EGI 1: QUASI-ABSENCE DE LÉSIONS

Les résultats peuvent varier d’une personne à l’autre.

TactuPump® FORTE a donné des résultats signiﬁcatifs

pour ce qui est du taux de réussite du traitement et des réductions du nombre de lésions inflammatoires et non inflammatoires comparativement au véhicule1,2§. Taux de réussite du traitement EGI 0 (absence Réduction Réduction de lésions) ou moyenne du moyenne du EGI 1 (quasinombre de nombre de absence de lésions lésions nonlésions) avec inflammatoires inflammatoires amélioration (changement en (changement en d'au moins pourcentage) pourcentage) 3 degrés par rapport au départ

Qu’est-ce que TactuPump® FORTE? Pr

TactuPump® FORTE (adapalène 0,3 %/peroxyde de benzoyle 2,5 %) est un traitement en gel topique pour l’acné vulgaire modérée et grave.

Indication Le gel topique TactuPump® FORTE est indiqué pour le traitement de l’acné vulgaire modérée et grave, caractérisée par des comédons, des papules/pustules inﬂammatoires, avec ou sans nodules occasionnels chez les patients de 12 ans et plus1.

Quels sont les ingrédients médicamenteux de TactuPump® FORTE?

P Adapalène : un composé de type rétinoïde P Peroxyde de benzoyle (PBO) : un agent oxydant aux propriétés bactéricides

* Signiﬁcation clinique comparative inconnue.

Quel est le mode d’action de TactuPump® FORTE? L’adapalène et le peroxyde de benzoyle ont des modes d’action complémentaires contre la pathologie de l’acné vulgaire. Les principes actifs agissent sur trois facteurs physiopathologiques connus pour contribuer à l’acné vulgaire1† : 1. Altération de la croissance et de la différenciation folliculaires (comédogénèse) 2. Colonisation de l’unité pilosébacée par les Propionibacterium acnes (P. acnes) 3. Inﬂammation † La signiﬁcation clinique n’a pas été établie.

Quelle est l’efﬁcacité de TactuPump® FORTE chez les patients atteints d’acné grave dans les essais cliniques? TactuPump® FORTE a démontré des résultats visibles dans le sous-groupe de patients atteints d’acné grave‡ (EGI 4) à la semaine 121,2§.

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31,9 % p = 0,029

37,2 (74,4 %) p < 0,001

46,3 (72,0 %) p < 0,001

TactuPump®¶ (n=112)

20,5 % p = 0,443

30,2 (68,0 %) p < 0,001

43,9 (68,4 %) p < 0,001

11,8 %

14,3 (33,0 %)

17,8 (30,8 %)

véhicule (n = 34)

Les données manquantes ont été imputées au moyen de la méthode de l’imputation multiple; population de l’analyse selon l’intention de traiter. EGI : évaluation globale de l’investigateur La valeur p est comparée au véhicule

de réduction moyenne du nombre de

TactuPump FORTE contient * : ®

TactuPump® FORTE (n=106)

inﬂammatoires contre 33,0 % 74,4 % lésions pour le véhicule à la semaine 12 de réussite de 31,9 % contre 11,8 % 31,9 % Taux pour le véhicule à la semaine 12 ‡ Dans l’essai clinique de TactuPump® FORTE, l’acné grave (EGI 4) est définie comme une peau couverte de comédons, de nombreuses papules et pustules, et la possibilité de quelques nodules et kystes. § Étude de 12 semaines multicentrique, randomisée, à double insu, à groupe parallèle, avec principes actifs et véhicule comparant l’application une fois par jour de TactuPump® FORTE (n = 217), de TactuPump® (n = 217) ou du véhicule (gel) (n = 69) chez des patients de 12 ans et plus atteints d’acné modérée et grave. Les deux critères d’évaluation principaux étaient le taux de réussite, défini comme étant une « absence de lésions » ou une « quasi-absence de lésions » avec une amélioration d’au moins 2 degrés selon le score de l’évaluation globale de l’investigateur (EGI), et le changement moyen absolu dans le nombre de lésions inflammatoires et non inflammatoires, entre le départ et la semaine 12. Une sous-analyse a été réalisée pour les patients atteints d’acné grave (EGI 4) comparant TactuPump® FORTE (n = 106), TactuPump® (n = 112) et le véhicule (n = 34) à la semaine 12. Le taux de réussite était défini comme une « absence de lésions » ou une « quasi-absence de lésions » avec une amélioration d’au moins 3 degrés sur l’échelle EGI. ¶ TactuPump® n’est pas indiqué pour l’acné grave.

• Ce médicament ne doit pas être appliqué sur des coupures, des abrasions, de l’eczéma ni sur un coup de soleil1. Si une irritation se produit, indiquer au patient d’appliquer un hydratant non comédogène. Interrompre le traitement en cas de réaction inﬂammatoire locale grave. Reprendre le traitement lorsque la réaction a disparu; le médicament doit alors être appliqué moins souvent au début (par exemple, une fois tous les deux jours). Les applications quotidiennes peuvent être reprises quand on juge que le patient peut tolérer le traitement1.

Quel était le proﬁl de tolérabilité de TactuPump® FORTE? Les effets indésirables habituellement associés à l’utilisation de TactuPump® FORTE comprennent des réactions légères à modérées au site d’application, notamment une irritation cutanée caractérisée par une desquamation, de la sécheresse, un érythème et des sensations de brûlure/picotements. Ces réactions surviennent généralement au début du traitement et ont tendance à s’atténuer avec le temps1. Événements indésirables (EI) liés aux médicament signaés par au moins 1 % des patients de 12 ans et plus dans une étude de 12 semaines menée avec TactuPump® FORTE1 TactuPump® FORTE véhicule gel (n = 217) (n = 69) n (%) n (%)

Classe par système et organe/terme privilégié

Nombre total (%) de sujets ayant au moins un effet indésirable

15 (6,9)

Trouble de la peau et des tissus sous cutanés

Irritation cutanée Eczéma

9 (4,1) 3 (1,4)

0 0

Sensation de brûlure sur la peau

2 (0,9)

Dermatite atopique

2 (0,9)

Les événements indésirables liés au médicament ne comprennent pas les événements indésirables locaux connus (tolérabilité locale) des rétinoïdes.

Résumé de la tolérabilité locale, données observées, scores « pire » et « ﬁnal » dans les populations combinées (populations avec acné modérée et grave selon le score EGI) traitéses pendant 12 semaines avec TactuPump® FORTE1 Pire score Signes/ symptômes

Score ﬁnal

® TactuPump® FORTE véhicule gel TactuPump FORTE véhicule gel (n = 69) (n = 69) (n = 217) (n = 217) n (%) n (%) n (%) n (%)

Erythème

104 (48,8)

25 (36,8)

40 (18,8)

6 (8,8)

Comment TactuPump® FORTE est-il administré?

Desquamation

116 (54,5)

21 (30,9)

31 (14,6)

6 (8,8)

• TactuPump® FORTE doit être appliqué sur les régions atteintes du visage, de la poitrine et du dos, une fois par jour, le soir, après un lavage en douceur avec un nettoyant non-médicamenteux1. • Appliquer une petite quantité de TactuPump® FORTE en une mince couche, en évitant les yeux, les lèvres et les muqueuses1.

Sècheresse

137 (64,3)

27 (39,7)

38 (17,8)

6 (8,8)

Sensation de brûlure/ picotement

141 (66,2)

19 (27,9)

26 (12,2)

2 (2,9)

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n = Nombre de sujets pour lesquels les données étaient pires qu’au départ Pire score : score de l’intensité la plus élevée observé pendant la période post-départ pour un sujet. Score ﬁnal : dernières données observées pendant la période post-départ pour un sujet.

ESSAYEZ TactuPump® FORTE! RAPPELS POUR L’UTILISATION DE Tactupump® FORTE •fl Sfluflflflunflflpflflflflflflquflnflflfléfldflflflédflflflflflnfl dflflflflêflflflflflppflflquéflflpfluflflflbflflnflflflunflfl flflnflflflflfluflhflflflL’flppflflflflflflflnfldflfl Tflflflupuflp® FORTEfldflflfflçflnflflxflflssflflflfl n’flnflflflînflflflflpflsfldflsflflésuflflflflsflpflusflflflpfldflsfl nflflflflflflflflufls,flflflflflflflpfluflflflflflflflnflflésuflflflflflunflfl flfluflflufl,flunflfldflsquflflflflflflnflfluflunfl flnflflnfflflflflflflflqués1flfl •fl CflflflflflTflflflupuflp® FORTEflpfluflfl pflflflnflflflflflflflflnflflflflusflflfldflflfl’flflflflflflflflflnflflflflflflfl, flflflflsflflpfléféflflbflflfld’éflflflflflflfl’flppflflflflflflflnfl flflnflflflflflflnflflfldflflnflflflflyflnflsflflbflflsflfs,fl d’flflflnflsflflsséflhflnflsflpuflssflnflsflflufldflfl pflflduflflsflflflflflflflnfls,flflflflflflflflflflpfluflflflflflfl flnflflflînflflflunflflufluflfld’flffflflsflflflflflflflnfls1flfl •fl Sflflunflflflflflflflflflflflnflsflflpflflduflfl,flflndflquflflflflufl pflflflflnflfld’flppflflquflflflunflhydflflflflnflflnflnfl flflflédflflènfl1flfl •fl Inflflflflflflpflflflflflflflflflflflflflflnflflflnflflflsfldflfl fléflflflflflnflflnflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflfl Rflpflflndflflflflflflflflflflflflflflnflflflflflsquflflflflfl fléflflflflflnflflfldflspflflu;flflflflflédflflflflflnflfldflflflfl flflflflsflêflflflflflppflflquéflflflflnsflsfluflflnflflflufl débuflfl(pflflflflxflflpflfl,flunflflfflflsflflflusflflflsfl dfluxfljflufls)flflLflsflflppflflflflflflflnsflquflflfldflflnnflsfl pfluflflnflflêflflflflflflpflflsflsflquflndflflnfljuflflflquflfl flflflpflflflflnflflpfluflflflflfléflflflflflflflflflflflflflflflnfl1flfl

CONSEILS À FOURNIR Aidez vos patients à utiliser TactuPump FORTE de façon adéquate •fl Infflflflflzflflflsflpflflflflnflsflsuflflfl’flflpflflflflnflflfld’flppflflquflflfl TflflfluPuflp® FORTEflflflflflflflflflflflnflfl • Seule une petite quantité dflfl TflflfluPuflp® FORTEfldflflflflêflflflflflppflflquéflfl pfluflflflbflflnflflflunflflflflnflflflflfluflhflflfl Hflbflfluflflflflflflnfl,flunflflquflnflflfléfléquflflflflflnflflàfl quflflflflflpflflsflflsflflsuffiflsflnflflflpfluflflflfluflflflflflflfluflfl flflflflflsflflfl,flfl’flsfl-à-dflflflflunflpflflnflflsuflflflflflfflflnfl,fl unflsuflflflflflflflnflflnflflflflunflsuflflflhflquflfljflufl)flfl L’application de Tactupump® FORTE de façon excessive n’entraînera pas des résultats plus rapides ni meilleurs, et il pourrait en résulter une rougeur, une desquamation ou un inconfort marqués. •fl Ne pas appliquer le produit par endroits. Cfluflflflflflflfluflflflflflflfléflflflnflflfluflhéflflflnfléflflflflnflfl flflsflyflux,flflflsflflèflflflsflflflflflflsflflflflflsflduflnflzflflfl •fl Infflflflflzflflflsflpflflflflnflsflquflflflfluflflflflnéfldflflflflflflfl s’améliorer en 4 à 8 semainesflflflflqu’flflsfl dflflflflflflnflflflflflflflpflusfld’flfléflflflflflflflflnflflflflflsflqu’flflsfl flflnflflnuflnflfld’uflflflflsflflflTflflfluPuflp® FORTEflfl ®

Recommandations pour la consultation Cflnsflflflflflzflfluxflpflflflflnflsfldflflflflflflflfldfluflflflflnflflflfluflfl flflsflflflflflflflflflunflnflflflflyflnflflnflnflflédflflflflflnflflux (pflflflxfl,flNflflflflyflnflfldfluxflpfluflflflflflpflflufl Cflflflphflfl)flflflfldflflflflflséflhflflflflnflfl'épflnflflflnflfl flflflflflunflflsflflflflflflflflfldfluflfl,flsflnsflfflflflflflfl,fl flflflnflfld'flppflflquflflflTflflfluPuflp® FORTEfl

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Contre-indications : •fl Appflflflflflflflnflsuflflflflsflfléflflflnsflfluflflnéflsflflfluflhéflsfl pflflflfl’flflzéflflflfluflflflfldflflflflflflflflflsébflflflhéflquflfl •fl Pflflflflnflsflpflésflnflflnflflunflflhypflflsflnsflbflflflfléflàfl fl’fldflpflflènfl,flfluflpflflflxydflfldflflbflnzflyflfl,flàflflfluflfl flnflflédflflnflfldflflflflflfflflfluflflflflflnflfluflàflflfluflfl flflflpflsflnflflduflflflnflflnflnfl •fl Uflflflflsflflflflnflpflndflnflflflflflflflflssflssflflfluflflhflzflflflsfl fflflflflsflquflflpflflnflfiflflnflflunflflflflflssflssfl Mises en garde et précautions les plus importantes : •fl Pour usage externe seulement. Pas pour usage ophtalmique •fl Ne doit pas être utilisé chez les femmes enceintes :flpfluflflflflsflfflflflflsflflnflâflflfldflflpflflflfléflfl,fl nflfldflflflflflflflêflflflfluflflflflséflqu’flpflèsflflflnsuflflflflflflnflsuflfl flflflflflnflflflflflpflflfln Autres mises en garde et précautions pertinentes : •fl Cflssflflfld’uflflflflsflflflsflfldflsflfléflflflflflnsfld’flflflflflflflfl/ hypflflsflnsflbflflflfléflsflflpflflduflsflnfl •fl Éflflflflflflflfluflflflflnflflflflflflflflflflflflsflyflux,flflflsflflèflflfls,flflflsfl sflflflflnsflduflnflz,flflflsflfluquflusfls,flflflsfléflflflflhuflfls,flflflsfl pflflflflsflfluflflflflfls,flflflflflflflpflfluflflflzéflflflflusflflflflflbflûfléflfl pflflflflflflsflflflflfl •fl Pfluflflbflflnflhflflflflflsflflhflflfluxflflflflflflsflflflssusflflflflflflés;flfflflflflfl flflflflnflflflnflflnflflppflflquflnflflflflflpflflduflflflpflèsfldflsflflhflflflux •fl Lflflflflflflflflflflnflflflflnflflflflflflnflflpflflflflflflnflsflflflpflquflsfl dflflfl’flflnéflflflflfl’uflflflflsflflflflnflflflnflflflflflflnflflfldflflpflflduflflsfl flflpflquflsflpflflflnflflflflflflflflnflflflflflflflflnflsflnflflsflnflflpflsfl flflflflflflflndés •fl Éflflflflflflfl’éflflflflflflflysfl,flfl’épflflflflflflnflàflflflflflflflflflflflfl fl’uflflflflsflflflflnfldflfldépflflflflflflflflsflflhflflflquflsflsuflflflflflpflflufl flflflflfléflflpflflflTflflfluPuflp®flFORTE •fl Rflflflflflflndflflflfluxflpflflflflnflsfld’uflflflflsflflfldflsfl flflsfléflflquflsflnflnflflflflédflflènfls •fl Cflflflflflnsflsflflnflsflflflflsyflpflôflflsflfluflflnésflpfluflflnflfl flppflflflîflflflflflflflflflfl’flppflflflflflflflnflduflpflflduflfl •fl Éflflflflflflfl’flxpflsflflflflnflflxflflssflflflflfluflsflflflflfl,flyflflflflpflflsfl flflsflflflflpflsflsflflflflflflsfl(éflflflflflflfl’flxpflsflflflflnflflufluflflflflsflflfl unflflpflflflflflflflfln;fléflflflflflflflflsflflflupsfldflflsflflflflfl);flflflsfl flflndflflflflnsflflflflflflflflquflsflflxflflêflfls,flflflflflflflflflflflflnflfl fluflflflflfflflfld,flpfluflflnflflêflflflflflflflflflflnflfls •fl Onfldflflflflfflflflflflpflfluflflfldflflpfludflnflflflflflflsquflflflflfl pflflduflflflflsflflfldflflnflsflfléflàflunflflflèflflflquflflflflflflflflfl Pour de plus amples renseignements : Vfluflflflflzflflflnsuflflflflflflflflflflnflflflflphflflflduflpflflduflflflàfl hflflps://flflfldflflflflflflfl/Pflflflflfls/4/pdf/2017/TflflfluPuflp_ TflflfluPuflp-Fflflflfl-PM-Fflpdfflpfluflflflbflflnflflfldflsfl flflnsflflflnflflflnflsflflflpflflflflnflsflsuflflflflsflflffflflsflflndésflflflbflfls,fl flflsflflnflflflflflflflflnsflflflflflflflpflsflflflflflflflquflfln’flnflflpflsfléfléfl flflnflflflnnésfldflnsflflflflpflésflnflfldflfluflflnflflflVflusflpfluflflzfl éflflflflflflnflflflbflflnflflflflflflflflnflflflflphflflfldflflpflflduflflflflnfl nflusflflppflflflnflflflufl1fl800fl467-2081fl

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Références 1.flTflflflupuflp®flflflflTflflflupuflp®flFORTE,flflflnflflflflphflflfldflflpflflduflfl,fl GflfldflflflflflCflnfldflflInflfl,fl29fljuflnfl2018flfl2.flWEISS,flJflflet al.fl«flCusflflflflzfldfl Sflnflflfl-flflflnflflThflflflpyflMflnflflflflflnflflflfflSflflflflflflInflflflflflflflflflyflAflnfl:fl AflRflndflflflzfld,flDflubflfl-bflflnd,flPflflflflflflfl-flflflup,flCflnflflflflflfldflSfludyflflfflflfl NflwflTflflflflflflnflfl–flAdflpflflflnflfl0fl3%-BflnzflyflflPflflflxfldflfl2fl5%flGflflfl»,fl Journal of Drugs in Dermatology,fl2015,fl14fl(12),flpflfl1427-35fl

Ce Q&R est publié par EnsembleIQ, 1425, Boulevard René-Lévesque Ouest, bureau 202, Montréal (Québec), H3G 1T7, Tél. : 514 446-9580. Ce Q&R ne peut être reproduit, en tout ou en partie, sans l’autorisation écrite de l’éditeur. © 2019

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septembre 2019

Profession Santé

Actualités

N°

des traitements contre l'onychomycose délivrés AU CANADA*

ONYCHOMYCOSE

PEU IMPORTE COMMENT VOUS L’APPELEZ, L’INFECTION EST ASSEZ IMPORTANTE POUR ÊTRE TRAITÉE1. FAITES CONFIANCE À JUBLIA POUR TRAITER L’ONYCHOMYCOSE. JUBLIA est indiqué pour le traitement topique de l’onychomycose légère à modérée (tinea unguium) des orteils sans atteinte de la lunule, due à Trichophyton rubrum et Trichophyton mentagrophytes, chez des patients adultes immunocompétents2. Utilisation clinique : · L’innocuité et l’efficacité de JUBLIA n’ont pas été étudiées chez les patients de moins de 18 ans ou de plus de 75 ans. · On ne peut exclure une plus grande sensibilité chez certains individus âgés (≥ 65 ans). Contre-indications : Hypersensibilité à l’éfinaconazole, à l’un des véhicules de JUBLIA ou à un composant du récipient. Mises en garde et précautions pertinentes : · Antécédents ou signes cliniques d’immunosuppression, d’infection par le VIH, de diabète non contrôlé, d’autres infections des ongles d’orteil (sauf par Candida) ou infections des ongles d’orteil s’étendant jusqu’à la matrice, patients n’ayant qu’une maladie latérale de l’ongle, dermatomycose grave (pied d’athlète ou tinea pedis). · Usage concomitant d’autres traitements antifongiques ou usage quotidien de JUBLIA pendant une période supérieure à 48 semaines.

· Destiné uniquement à une utilisation topique sur les ongles et sur la peau immédiatement adjacente. · Inflammable – conserver le médicament à l’écart de la chaleur ou des flammes. · Sensibilité ou irritation sévère. · Femmes enceintes ou qui allaitent. Pour obtenir de plus amples renseignements : Veuillez consulter la monographie du produit au http://www.jublia.ca/wp-content/ uploads/2017/12/JUBLIA_2017-07-07-FR.pdf pour obtenir des renseignements importants sur les effets indésirables, les interactions médicamenteuses et les renseignements posologiques qui n’ont pas été abordés dans le présent document. Il est également possible de se procurer la monographie de produit en composant le 1-800-361-4261.

* Source : Données de vérification d’IMS Brogan CompuScript, février 2019. Références : 1. Ameen M et al. British Association of Dermatologists’ guidelines for the management of onychomycosis 2014. Br J Dermotol 2014;171:937-58. 2. Monographie de JUBLIA. 7 juillet 2017.

JUBLIAMD est une marque déposée de Bausch Health Companies Inc. ou de ses sociétés affiliées. Bausch Health, Canada Inc. 2150, boul. St-Elzéar Ouest, Laval (Québec) H7L 4A8 Profession Santé septembre 2019réservés. www.ProfessionSanté.ca © 2019 Bausch Health, Canada Inc. Tous droits

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Actualités RECOURS JUDICIAIRES CONTRE LES MÉDECINS

Hausse plus importante l’an dernier Les actions en justice et les plaintes déposées contre des médecins canadiens ont augmenté de 9 % entre 2017 et 2018, révèle le Rapport annuel 2018 de l’Association canadienne de protection médicale (ACPM). Pour sa part, le Québec a remporté la palme des plaintes intrahospitalières. Nouveaux dossiers médicaux légaux,

2 dans quatre provinces

DENIS MÉTHOT

L’an dernier, l’ACPM a dû traiter au total 9760 nouveaux dossiers médicaux légaux de toutes sortes à l’échelle canadienne, dont plus de la moitié portant sur des plaintes soumises à différents collèges provinciaux (voir le tableau 1). C’est d’ailleurs dans cette catégorie que l’augmentation a été la plus forte au cours de la dernière année, passant de 5235 à 5628. Les plaintes intrahospitalières, qui portent sur le travail d’un médecin en milieu hospitalier, ont aussi augmenté de près de 300 en un an. Selon l’ACPM, ces plaintes, quand elles impliquent des médecins, portent habituellement sur les soins prodigués, les difficultés à les joindre ou des problèmes de communication connexes. Dans l’ensemble, les actions et les plaintes à l’encontre des médecins au Canada se sont accrues de 800 en un an et de 2000 en cinq ans. La bonne nouvelle, c’est que, de 2014 à 2018, les actions en justice, les plus importantes en termes financiers, étaient relativement stables. Elles s’élevaient à 863 en 2014 et à 900 en Nouveaux dossiers médicaux légaux,

1 par type et par année 2018

2017

2016

2015

2014

Actions en justice

900

837

891

862

863

Plaintes auprès des collèges

5628

5235

5088

4723

4252

Plaintes intrahospitalières

1955

1675

1743

1611

1486

Problèmes avec les organismes payeurs

236

246

218

198

256

Autres

1041

993

963

923

895

TOTAL

9760

8986

8903

8317

7752

Source : ACPM, Rapport annuel 2018

C.-B.

Ont.

Qué.

N.-B.

Actions en justice

121

454

128

Plaintes auprès des collèges (organisnes de réglementation de la médecine)

727

2858

951

Plaintes intrahospitalières

176

556

761

Source : ACPM, Rapport annuel 2018

2018. Ce sont les plaintes auprès de collèges et les plaintes intrahospitalières qui ont le plus augmenté ces cinq mêmes années, comme le montre le tableau. La catégorie « Autres » comprend les plaintes relatives aux droits de la personne, les enquêtes, les investigations liées aux atteintes à la vie privée, les menaces et autres affaires. Interrogé sur les facteurs qui pourraient expliquer cette hausse depuis cinq ans, l’organisme n’a identifié aucun motif précis. « Les facteurs juridiques, réglementaires et autres propres à chaque province et territoire pourraient influer sur la hausse du nombre de causes, selon leur catégorie, et il serait spéculatif de dire qu’un facteur particulier en est à l’origine », a réagi l’Association dans un courriel transmis à Profession Santé. Champion des plaintes intrahospitalières

En 2018, le Québec était le champion des plaintes intrahospitalières, comme le montre un autre tableau tiré du dernier rapport annuel de l’ACPM (voir le tableau 2) : 761 plaintes de ce type dans lesquelles est intervenue l’Association ont été déposées dans la province comparativement à 556 en Ontario et à seulement 176 en Colombie-Britannique. L’ACPM ne propose aucune explication sur le grand nombre de plaintes intrahospitalières enregistrées au Québec par rapport aux autres provinces. En contrepartie, les actions en justice et les plaintes déposées auprès des Collèges ont été nettement moindres au Québec qu’en Ontario, mais il faut garder à l’esprit que la population et le nombre de médecins québécois > sont inférieurs à ceux de la province voisine. www.ProfessionSanté.ca

septembre 2019

Profession Santé

Actualités Affaires réglées au Québec

En 2018, les jugements obtenus en faveur des médecins au Québec ont été cinq fois plus nombreux que ceux en faveur du demandeur, comme le montre le tableau 3. Pas moins de 74 actions en justice impliquant des médecins québécois ont été réglées au cours de la dernière année et 46 ont été rejetées ou abandonnées. 260 millions $ en compensations

En 2018, l’ACPM a versé 260 millions $ en compensation à des patients ayant subi un préjudice à la suite de soins médicaux défaillants ou d’une faute professionnelle commise par ses membres. C’est une hausse de 10 millions par rapport à 2017. Les frais de justice liés aux actions civiles et aux menaces de poursuite, ainsi qu’à d’autres affaires, ne relevant pas du droit civil (plaintes auprès des Collèges, plaintes intrahospitalières, etc.) se sont élevés pour leur part à 178 millions $ en 2018. L’Association n’est pas à court d’argent pour défendre ses membres et dédommager financièrement des patients : au 31 décembre 2018, l’estimation actuarielle de la provision pour toutes les réclamations en suspens accumulées s’établissait à 3769 millions $, soit une augmentation de 88 millions $ depuis le 31 décembre 2017. L’Association a toutefois refusé de divulguer le montant de la plus forte poursuite qui ait été intentée par un patient à l’en-

Québec Jugement en faveur du demandeur

Jugement en faveur du médecin

Actions en justice réglées

Actions en justice rejetées ou abandonnées

Source : ACPM, Rapport annuel 2018

Par Michael Boivin, B. Sc. Pharm., RPH, CDE, CTE

droit d’un médecin canadien et québécois l’an dernier, la spécialité concernée et le motif des poursuites. Elle n’a pas voulu non plus révéler la plus grande compensation versée en 2018 à un patient ou à un membre de sa famille à la suite d’une négligence ou faute professionnelle commise par un médecin canadien et québécois. Elle dit aussi ne pas être en mesure de connaître le nombre de causes impliquant des médecins qui sont actuellement en cours au Canada et au Québec, car elle est uniquement impliquée dans les actions et les plaintes où ses membres présentent une demande d’assistance. Voici des exemples de problèmes médico-légaux pour lesquels l’ACPM peut intervenir : n Poursuites au civil; n Organismes de réglementation (Collèges) : plaintes, enquêtes et audiences disciplinaires; n Enquêtes du coroner ou autres enquêtes sur un décès; n Vérifications ou enquêtes en matière de facturation; n Plaintes et questions de privilèges; n Certaines questions relatives aux contrats généraux et de recherche; n Plaintes relatives à la confidentialité et à la violation de la Loi sur la protection des renseignements personnels; n Poursuites au criminel; n Plaintes concernant les droits de la personne.

Après avoir suivi cette leçon, les pharmaciens seront en mesure de mieux :

Près de 100 000 membres l’an dernier

FC ·ca

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Formation continue OPQ : 7357 • Veuillez consulter cette leçon en ligne sur eCortex.ca pour en connaître les dates de validité.

Approuvée pour

1,25 UFC

Ordre des pharmaciens du Québec

Réﬂexion sur l’usage pratique des GLP-1 RA dans le diabète de type 2

1. Expliquer le mode d’action des agonistes des récepteurs du GLP-1 (GLP-1 RA) 2. Comprendre les données actuelles et émergentes sur les GLP-1 RA et sur leur rôle dans la prise en charge du diabète de type 2 3. Mettre en œuvre des méthodes pratiques de délivrance des GLP-1 RA 4. Conseiller les patients sur l’instauration ou la poursuite d’un traitement par GLP-1 RA

Publication réalisée grâce à un ﬁnancement à visée éducative de Novo Nordisk Canada Inc. 32

3 Affaires réglées en 2018

Profession Santé

septembre 2019

www.ProfessionSanté.ca

L’an dernier, l’ACPM comptait 99 708 membres. Quarante pour cent d’entre eux étaient des médecins spécialistes, 29 % des médecins de famille, 28 % avaient des spécialités chirurgicales et 3 % faisaient de l’obstétrique et gynécologie. Le nombre de membres a augmenté en 2018 de 2,1 %, soit une hausse d’un peu plus de 2000. Depuis 2014, l’adhésion au sein de l’Association a crû de 8,9 % et cette dernière a gagné plus de 8100 nouveaux adhérents. En 2018, l’Association canadienne de protection médicale comptait 380 employés, dont 81 médecins et autres professionnels de la santé. Elle mentionne dans son dernier Rapport annuel qu’en 2018 les cotisations qu’elle exigeait étaient inférieures de plus de 50 millions $ à celles de l’année précédente. n

FC Sflflflflmbflflfl2019

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Cette activité de formation continue a été accréditée par l’Ordre des pharmaciens du Québec, qui accordera 1,25 UFC aux pharmaciens qui l’auront suivie avec succès. OPQ : 7357. Veuillez consulter cette leçon en ligne sur eCortex.ca pour en connaître les dates de validité.

Le Conseil canadien de l’éducation permanente en pharmacie a accordé 1,25 unité de FC à cette leçon. CCCEP No 1329-2019-2814-I-P

Objectifs d’apprentissage Après avoir suivi cette leçon, les pharmaciens seront en mesure de mieux : 1. Expliquer le mode d’action des agonistes des récepteurs du GLP-1 (GLP-1 RA) 2. Comprendre les données actuelles et émergentes sur les GLP-1 RA et sur leur rôle dans la prise en charge du diabète de type 2 3. Mettre en œuvre des méthodes pratiques de délivrance des GLP-1 RA 4. Conseiller les patients sur l’instauration ou la poursuite d’un traitement par GLP-1 RA

Réflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflfl GLP-1flRAflflflflflflflflflflflflbèflflflflflflflyflflfl2 Par Michael Boivin, B. Sc. Pharm., RPH, CDE, CTE Agents incrétines La figure 1 illustre le système des incrétines endogènes et leurs effets sur le glucose sanguin (GS). Les GLP-1 RA sont aussi appelés « agents incrétines ». Il existe actuellement deux classes d’agents incrétines : les inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase 4 (DPP-4), aussi appelés « gliptines », et les agonistes des récepteurs du GLP-1 (GLP-1 RA). Les inhibiteurs de la DPP-4 bloquent la dégradation de l’incrétine endogène GLP-1, produisant des taux physiologiques de GLP-1. Les GLP-1 RA activent le récepteur dans les cellules bêta pancréatiques et sont résistants à la dégradation par le DPP-4, produisant des taux pharmacologiques de GLP-1. Les GLP-1 RA multiplient par cinq l’activité des récepteurs du GLP-1 tandis que les inhibiteurs de la DPP-4 ne parviennent qu’à la doubler(4).

Instructions 1. Après avoir lu attentivement cette leçon, étudiez chaque question, puis choisissez la réponse qui vous semble correcte. Répondez en ligne sur eCortex.ca. 2. Une note d’au moins 70 % est nécessaire pour réussir cette leçon (5 bonnes réponses sur 7). 3. Remplissez le formulaire de commentaires pour cette leçon sur eCortex.ca. Veuillez consulter cette leçon en ligne sur eCortex.ca pour en connaître les dates de validité. DÉCLARATION L’auteur déclare avoir été rémunéré par l’entreprise commanditaire de cette leçon pour des prestations de services-conseils antérieures. Il a également reçu des honoraires de la part d’autres entités commerciales pour sa participation à des conseils consultatifs ou à des conférences, ou pour sa prestation de services-conseils. L’un des réviseurs scientifiques déclare être membre du conseil consultatif de l’entreprise commanditaire de cette leçon, et avoir été rémunéré par le passé pour effectuer des présentations pour le compte de cette société. Les deux réviseurs scientifiques déclarent avoir reçu des honoraires de participation à des conseils consultatifs et/ou des conférences de la part d’autres entités commerciales, y compris des concurrents de l’entreprise commanditaire. L’éditeur de cette leçon déclare n’avoir aucun conflit d’intérêt potentiel ou réel avec l’entreprise commanditaire.

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Environ un Canadien sur trois (11 millions) vivent avec le diabète ou le prédiabète, et le nombre de personnes diabétiques augmentera au cours de la prochaine décennie. Les personnes diabétiques sont exposées à un risque accru de cécité, de maladie cardiovasculaire, de néphropathie chronique et d’amputation. Leur durée de vie moyenne est plus courte de 5 à 15 ans par rapport à celle des personnes non diabétiques. (1) Une prise en charge optimale du diabète réduit les risques de complications (2). Malheureusement, environ la moitié des personnes diabétiques parviennent à atteindre les cibles glycémiques recommandées et seulement 13 % atteignent les valeurs cibles d’hémoglobine glyquée (HbA1c), de tension artérielle et de cholestérol à lipoprotéines de faible densité (LDL)(3). C’est pourquoi, une grande proportion de patients diabétiques risquent de développer des complications. Les pharmaciens ont un rôle essentiel à jouer pour aider les personnes diabétiques à atteindre les valeurs cibles recommandées. Ils peuvent notamment collaborer avec les patients et leurs prescripteurs de soins primaires aﬁ n d’individualiser le traitement antihyperglycémiant. Au cours des dernières années – plus récemment en juin 2019 au Canada – de nouvelles données ont été publiées sur les agonistes des récepteurs du peptide 1 apparenté au glucagon (GLP-1 RA) dans le diabète de type 2.

Les GLP-1 RA Les pharmaciens doivent tenir compte d’un certain nombre de facteurs lorsqu’un traitement par GLP-1 RA est envisagé. Le tableau 1 résume les aspects à prendre en considération lorsqu’on conseille les patients sur ces agents. Le tableau 2 présente les différents GLP-1 RA actuellement distribués au Canada.

Principales différences entre les GLP-1 RA Les GLP-1 RA courants se différencient en fonction de différents facteurs, dont la baisse de l’HbA1c, la perte de poids, les incidences cardiovasculaires et les traitements d’association. Heureusement, de nouveaux essais cliniques comparatifs démontrent l’efﬁcacité relative des médicaments de cette classe les uns par rapport aux autres. ESSAIS SUR LES INCIDENCES CARDIOVASCULAIRES

Depuis 2008, des données sur les incidences cardiovasculaires sont exigées pour l’homologation de nouveaux médicaments (12) contre le diabète . Le tableau 3 résume les résultats des essais sur les incidences cardiovasculaires des GLP-1 RA. Les Lignes directrices de pratique clinique de Diabète Canada recommandent aux diabétiques de type 2 qui ne parviennent pas à atteindre leurs cibles glycémiques et qui souffrent de maladie cardiovasculaire d’envisager l’ajout de liraglutide aﬁ n de réduire le risque d’événement cardiovasculaire majeur (ECM)(6).

Publication réalisée grâce à un ﬁnancement à visée éducative de Novo Nordisk Canada Inc. www.ProfessionSanté.ca septembre 2019 Profession Santé 33

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Formation continue

fléflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflfl

FC2

F I fl U fl Efl fl

Système des incrétines endogènes(4)

Les incrétines endogènes sont sécrétées par les cellules L intestinales en réaction à l’ingestion d’aliments TflBflEflUflfl

Septembre 2019

↑ Sécrétion d’insuline ↓ sécrétion de glucagon

↓ Glucose sanguin ↑ satiété ↓ faim

TflBflEflUflfl GLP-1 RA actuellement distribués au Canada

L’enzyme DPP-4 décompose les incrétines endogènes

Propriétés des GLP-1 RA

Baisse de l’HbA1c en association • 1,0-1,8 % avec la metformine(5–7) Risque d’hypoglycémie

(6)

• Négligeable (risque accru en association avec l’insuline)

Perte de poids importante(5–11)

• Réduction moyenne de 2,8-6,5 kg

Options posologiques(5,6,8–11)

• Administration sous-cutanée, quotidienne ou hebdomadaire

Rôle dans le traitement

(5,9–11)

• À combiner avec des changements de mode de vie pour les patients à qui la metformine ne convient pas • En association dans un traitement par metformine, metformine/ sulfonylurée ou metformine/insuline

Effets indésirables les plus courants(6)

• Nausées, vomissements, diarrhée • Rares cas de calculs biliaires aigus

Contre-indications(6)

• Contre-indiqués pour les patients ayant des antécédents personnels ou familiaux de cancer médullaire de la thyroïde ou de néoplasie endocrinienne multiple de type 2

TflBflEflUfl3

LEADER(13) Liraglutide 1,8 mg/jour

Essais sur les incidences cardiovasculaires des GLP-1 RA • Le liraglutide a été associé à : - ↓ 13 % du paramètre primaire (décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde et AVC) - ↓ 22 % décès cardiovasculaire - ↓ 15 % décès de toute cause • Supérieur au placebo quant aux ECM (critère de supériorité : p = 0,01)

SUSTAIN-6(14) • Le sémaglutide a été associé à : Sémaglutide - ↓ 26 % du paramètre primaire (décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde et AVC) 0,5 mg ou - Taux de décès cardiovasculaire semblables à ceux du placebo 1,0 mg/ - ↓ 39 % des AVC non mortels semaine • Supérieur au placebo quant aux ECM (critère de supériorité : p = 0,01) EXSCEL(15) Exénatide 2 mg/ semaine

• L’exénatide a été associé à : - Une non-infériorité au placebo quant à la réduction du paramètre primaire (décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde et AVC) - ↓ non signiﬁcative du risque de décès • Non-inférieur au placebo quant aux ECM

ELIXA(16) Lixisénatide 10-20 µg/ jour

• Le lixisénatide a été associé à : - Une non-infériorité au placebo quant à la réduction du paramètre primaire (décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde, AVC, hospitalisation pour angine instable) • Non-inférieur au placebo quant aux ECM

REWIND(17) Dulaglutide 1,5 mg/ semaine

• Le dulaglutide a été associé à : - ↓ 12 % du paramètre primaire (décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde et AVC) - ↓ non signiﬁcative des taux d’infarctus du myocarde et de décès cardiovasculaire - ↓ 24 % du risque d’AVC non mortel • Supérieur au placebo quant aux ECM (critère de supériorité : p = 0,026)

ECM : événement cardiovasculaire majeur (paramètre composite comprenant le décès cardiovasculaire, l’infarctus du myocarde et l’AVC)

TflBflEflUfl4

Principaux essais comparatifs sur les GLP-1 RA

Dulaglutide 1,5 mg/ semaine par rapport à liraglutide 1,8 mg/jour (AWARD 6)(18) Liraglutide 1,8/jour par rapport à exénatide 2 mg/ semaine (DURATION 6)(19) Sémaglutide 1,0 mg/ semaine par rappport à exénatide 2,0 mg/semaine (SUSTAIN 3)(20)

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Le dulaglutide est non-inférieur au liraglutide à dose quotidienne sur le plan de la réduction moyenne de l’HbA1c (-1,42 % par rapport à -1,36 %; critère de non-infériorité : p < 0,0001), de la réduction du poids corporel (-2,9 kg par rapport à -3,61 kg) et du proﬁl d’innocuité Taux supérieurs de réduction de l’HbA1c avec le liraglutide par rapport à l’exénatide (-1,48 % par rapport à 1,28 %); critères de non-infériorité non satisfaits

Le sémaglutide à 1,0 mg était supérieur à l’exénatide à libération prolongée 2,0 mg sur le plan de la réduction de l’HbA1c (-1,5 % par rapport à -0,9 %) et du poids corporel (-5,6 kg par rapport à -1,9 kg); les proﬁls d’innocuité des deux agents étaient comparables (critère de supériorité : p < 0,0001) Sémaglutide 0,5-1,0 mg/ À dose faible et à dose élevée, le sémaglutide était supérieur au dulaglutide sur le plan de l’amélioration de la maîtrise glycémique et semaine par rapport à de la réduction du poids corporel (critère de supériorité : p < 0,0001) dulaglutide 0,75-1,5 mg/ • Dose faible, sémaglutide 0,5 mg par rapport à dulaglutide 0,75 mg : semaine HbA1c, -1,5 % par rapport à -1,1 %; perte de poids, -4,6 kg par (SUSTAIN 7)(21) rapport à -2,3 kg • Dose élevée, sémaglutide 1,0 mg par rapport à dulaglutide 1,5 mg : HbA1c, -1,8 % par rapport à -1,4 %; perte de poids, -6,5 kg par rapport à -3,0 kg) www.ProfessionSanté.ca 34 Profession Santé septembre 2019

Médicament

Marque

Dulaglutide

Trulicity®

Exénatide (2 fois par jour)

Byetta®

Exénatide LA (1 fois par semaine)

Bydureon®

Liraglutide

Victoza®

Lixisénatide

Adlyxine™

Sémaglutide

Ozempic®

TflBflEflUfl5 Résumé des essais comparatifs

Réduction de l’HbA1c • Dulaglutide à dose hebdomadaire = liraglutide à dose quotidienne • Liraglutide à dose quotidienne > exénatide à dose hebdomadaire • Sémaglutide à dose hebdomadaire > exénatide à dose hebdomadaire • Sémaglutide à dose hebdomadaire > dulaglutide à dose hebdomadaire Réduction du poids corporel • Sémaglutide à dose hebdomadaire > exénatide à dose hebdomadaire • Sémaglutide à dose hebdomadaire > dulaglutide à dose hebdomadaire

TflBflEflUfl6 Essais sur l’association de GLP-1 RA et d’inhibiteurs du SGLT2

SUSTAIN 9(22) • Ajout de sémaglutide 1,0 mg une fois par semaine ou d’un placebo au traitement par inhibiteur du SGLT2 pendant au moins 90 jours • L’ajout de sémaglutide a entraîné une réduction significative de l’HbA1c (-1,5 %) et du poids corporel (-4,72 kg) • Différence estimative entre le traitement par sémaglutide et le placebo quant à l’HbA1c (-1,42 %) et au poids corporel (-3,81 kg); (p < 0·0001 pour les deux) • Traitement généralement bien toléré AWARD 10(23) • Ajout de dulaglutide 0,75 mg ou 1,5 mg/ semaine ou d’un placebo au traitement par inhibiteur du SGLT2 pendant au moins 90 jours • Réduction de l’HbA1c par rapport au placebo : -1,34 %, 1,5 mg/semaine; -1,21 %, 0,75 mg/ semaine • Traitement généralement bien toléré DURATION 8(24) • Association à la metformine en monothérapie d’exénatide 2 mg/semaine et de dapagliflozine 10 mg/jour ou d’exénatide 2 mg/semaine avec placebo ou de dapagliflozine avec placebo • Réduction de l’HbA1c : -2,0 % dans le groupe exénatide et dapagliflozine; -1,6 % dans le groupe exénatide et -1,4 % dans le groupe dapagliflozine • Le double traitement a été bien toléré, et conforme au profil d’innocuité escompté pour cette association

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Septembre 2019

Résumé des caractéristiques des GLP-1 RA et conseils aux patients Dulaglutide (Trulicity®) dose hebdomadaire(9)

Exenatide (Byetta®/ Liraglutide (Victoza®) Bydureon®) dose quotidienne/ dose quotidienne(11) hebdomadaire(10,25)

Dose initiale

0,75 mg/semaine

Dose maximale

1,5 mg/semaine, au besoin

Schéma posologique

Hebdomadaire

Ajustement posologique en case de néphropathie(6)

Aucun ajustement posologique si DFGe > 15 mL/min

Dose hebdomadaire : 2 mg/semaine Dose quotidienne : 5 µg/2 f.p.j. Dose hebdomadaire : 2 mg/semaine Dose quotidienne : 10 µg/2 f.p.j. Quotidien (Byetta® 2 f.p.j.) Hebdomadaire (Bydureon® 1 f.p.s.) Aucun ajustement posologique si DFGe > 50 mL/min (Utiliser avec prudence si le DFGe se situe entre 30 et 50 mL/min)

Taille des aiguilles

5 mm 29G

7 mm 23G

0,6 mg/jour

Prise en charge des effets indésirables Doses manquées

10 µg/jour

0,25 mg/semaine

Aucun ajustement posologique si DFGe > 15 mL/min

Aucun ajustement posologique si DFGe ≥ 30 mL/min

4 mm 32G

Non incluses dans l’emballage

↑ 0,5 mg/semaine après 4 semaines. On peut ↑ à 1,0 mg/ semaine après 4 semaines, au besoin Hebdomadaire Aucun ajustement posologique si DFGe > 30 mL/min Utiliser avec prudence si DFGe < 30 mL/min. Non recommandé pour les patients atteints de néphropathie terminale (DFGe < 15 mL/min) 4 mm 32G

Stylo jetable à dosage multiple Stylo jetable à dosage Emballages Dose quotidienne : stylo prérempli de 1,5 mL ou 3,0 mL multiple prérempli de contenant des prérempli de 1,2 mL, (1,34 mg/mL) stylos conçus pour 3 mL (6 mg/mL), à 5 µg/dose; stylo prérempli Pour les doses hebdomadaires administrer des administrer à raison de 2,4 mL, 10 µg/dose de 0,25 mg ou 0,5 mg, utiliser le de 0,6 mg, 1,2 mg ou doses de 10 µg ou (provision de 30 jours) stylo de 1,5 mL 20 µg 1,8 mg par jour Dose hebdomadaire : Pour la dose hebdomadaire de 4 stylos préremplis à dosage 1 mg, utiliser le stylo de 3 mL unique Effets gastrointestinaux – Médicaments couramment associés à des nausées et parfois des vomissements, normalement à l’instauration du traitement (4). Ces effets peuvent être atténués en suivant le schéma posologique recommandé. Hypoglycémie – Risque minime(27). L’instauration du traitement par un GLP-1 RA peut exiger la réduction de la dose d’insuline ou de sécrétagogue insulinique. En cas d’omission d’une dose, Les doses manquées En cas d’omission En cas d’omission d’une Dose hebdomadaire : en d’une dose, celle-ci celle-ci doit être administrée ne doivent pas être cas d’omission d’une dose, dose, celle-ci doit être aussitôt que possible dans les doit être injectée administrée aussitôt que celle-ci doit être administrée remplacées 5 jours suivants dans l’heure aussitôt que possible dans possible si l’intervalle précédant le prévu avant la prochaine les 3 jours suivants prochain repas Dose quotidienne : les doses dose est d’au moins manquées ne doivent pas 3 jours être remplacées 4 stylos préremplis à dosage unique

TflBflEflUfl8 Facteurs à prendre en considération lorsqu’on envisage un traitement par GLP-1 RA(6)

Réduction de l’HbA1c

Sémaglutide (Ozempic®) dose hebdomadaire(5)

↑ à 1,2 mg/jour après ↑ 20 µg/jour à une semaine. On peut compter du 15e jour ↑ à 1,8 mg/jour, au besoin Quotidien Quotidien

(à noter : grand calibre = diamètre plus petit)

Emballage

Lixisenatide (Adlyxine®) dose quotidienne(26)

• Les GLP-1 RA peuvent réduire l’HbA1c de 1,0 à 1,8 % • Ce taux de réduction est supérieur à celui obtenu avec beaucoup d’autres agents, comme les inhibiteurs de la DPP-4 Risque • Les GLP-1 RA ne sont pas couramment associés à un risque d’hypoglycémie accru d’hypoglycémie • L’usage d’un GLP-1 RA en association avec une insuline basale ou une sulfonylurée peut accroître le risque d’hypoglycémie Perte de poids • Les GLP-1 RA peuvent aider une personne obèse ou en surpoids (~ 90 % des diabétiques de type 2) à perdre du poids • On constate une prise de poids avec l’insuline, les sécrétagogues de l’insuline et les thiazolidinediones Risque cardio- • On peut envisager le liraglutide chez les patients atteints de vasculaire MCV clinique afin de réduire davantage leur risque d’ECM • On peut aussi envisager l’empagliflozine et la canagliflozine pour les patients atteints de MCV clinique • De nouvelles recherches ont montré que le sémaglutide ou le dulaglutide peuvent être envisagés pour réduire le risque d’ECM(14,28) Simplicité • Plusieurs de ces agents sont administrés une fois par posologique semaine, ce qui peut simplifier le dosage et améliorer l’adhésion au traitement

TflBflEflUfl 9 Rôle des pharmaciens auprès des patients qui commencent un traitement par GLP-1 RA

Initier à l’autoinjection

• Pour plusieurs patients diabétiques, un GLP-1 RA peut constituer leur premier traitement injectable • Les pharmaciens peuvent exercer leur compétence pour s’assurer que le patient soit en mesure de s’administrer un GLP-1 RA efﬁcacement et en toute sécurité

Conseiller sur les résultats escomptés du traitement

• Un entretien sur les effets du traitement quant à la réduction de l’HbA1c et du poids peut contribuer à convaincre les patients du bien-fondé de l’usage de ce type de médicament • Surveillance des taux de glucose pour évaluer le traitement et en assurer l’innocuité (p. ex., hypoglycémie chez les patients prenant de l’insuline ou des sécrétagogues de l’insuline)

Atténuer les effets indésirables

• Les nausées et les vomissements sont les effets indésirables les plus courants; ceux-ci se manifestent normalement au cours de la phase initiale de dosage et ont tendance à se dissiper avec le temps • Ces effets peuvent souvent être atténués avec un dosage approprié et un usage continu

Gérer d’autres questions

• Les pharmaciens peuvent expliquer aux patients pourquoi l’adhésion au traitement est importante et comment gérer lesseptembre doses manquées www.ProfessionSanté.ca 2019 Profession Santé 35

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Formation continue

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Septembre 2019

Au moment de la rédaction de ces lignes directrices, le sémaglutide n’avait pas encore été approuvé au Canada et les données sur les effets cardiovasculaires du dulaglutide n’étaient pas publiées. RÉDUCTION DE L’HBA1C ET PERTE DE POIDS

D’après les études comparatives menées sur les GLP-1 RA (tableaux 4 et 5), bien que tous ces agents entraînent une réduction de l’HbA1c et une perte de poids, certains le font à un degré plus élevé. Il convient de prendre ces facteurs en considération dans le choix d’un GLP-1 RA. TRAITEMENTS D’ASSOCIATION

Chacun des GLP-1 RA actuellement distribués au Canada est homologué pour des traitements d’association avec metformine, metformine/sulfonylurée et metformine/insuline basale (5,9-11). Par ailleurs, bien qu’elle soit actuellement hors indication, la combinaison d’un GLP-1 RA avec un inhibiteur du sodiumglucose co-transporteur 2 (iSGLT2) fait l’objet d’un intérêt croissant. Le tableau 6 passe en revue les essais publiés sur ce traitement d’association, que certains médecins pourraient envisager en raison de la réduction accrue de l’HbA1c et du poids qu’elle entraîne par rapport à l’un ou l’autre des deux agents en monothérapie.

Résumé des caractéristiques des GLP-1 RA Les nouvelles données probantes peuvent guider les pharmaciens dans le choix d’un GLP-1 RA pour une personne atteinte de diabète de type 2. Le tableau 7 résume les caractéristiques des GLP-1 RA aﬁn d’aider les pharmaciens à conseiller ceux de leurs patients qui commencent un traitement avec ces agents.

Rôle des pharmaciens relativement aux GLP-1 RA Les pharmaciens peuvent jouer un rôle central en aidant les patients diabétiques à atteindre leurs cibles glycémiques aﬁ n de réduire leur risque de complications. Ils peuvent informer les patients à propos des GLP-1 RA et soutenir ceux qui démarrent un traitement par ces agents.

les personnes atteintes de diabète de type 2. Pour les patients dont l’HbA1c dépasse de plus de 1,5 % la cible recommandée, les lignes directrices encouragent les cliniciens à associer un autre agent à la metformine dès le diagnostic. Pour les patients qui n’atteignent pas les cibles glycémiques (en général HbA1c ≤ 7,0 %), il est recommandé aux cliniciens d’envisager l’ajout d’autres agents afi n de les aider à rétablir l’équilibre glycémique dans un délai de trois à six mois. (6) Les lignes directrices encouragent fortement les professionnels de la santé à personnaliser le choix des antihyperglycémiants (6). Il est conseillé aux pharmaciens de tenir compte de facteurs précis lorsque l’ajout d’un GLP-1 RA est envisagé (tableau 8). À retenir : Les GLP-1 RA sont une option envisageable pour la plupart des diabétiques de type 2. Leur efficacité positive et leur profi l d’innocuité indiquent qu’ils peuvent être instaurés dès le début de la maladie ou plus tard au fi l de son évolution. Les tableaux 4 et 5 portant sur les essais comparatifs peuvent guider les pharmaciens dans le choix du GLP-1 RA le mieux adapté à chacun de leurs patients diabétiques. PATIENTS QUI COMMENCENT UN TRAITEMENT PAR GLP-1 RA

Il est important pour les pharmaciens d’offrir proactivement des conseils, de l’éducation et du soutien aux patients qui commencent un traitement par GLP-1 RA, aﬁ n de leur assurer un maximum de bienfaits avec ce type de médicaments. Pour un grand nombre de ces patients, un GLP-1 RA peut constituer leur premier traitement injectable et leurs inquiétudes à l’égard de l’autoinjection peuvent inﬂuer négativement sur leur adhésion au traitement. Les nouveaux patients peuvent aussi avoir des réticences quant à la nécessité d’un « autre médicament », et les pharmaciens peuvent les renseigner sur la capacité des GLP-1 RA de réduire considérablement leurs valeurs glycémiques, et en conséquence, leur risque de complications du diabète. Le tableau 9 passe en revue le rôle des pharmaciens auprès des patients qui commencent un traitement par GLP-1 RA.

PATIENTS QUI N’ATTEIGNENT PAS LES CIBLES GLYCÉMIQUES

Mise en pratique

Les lignes directrices de Diabète Canada recommandent la metformine comme premier agent antihyperglycémiant pour

Tous les pharmaciens sont encouragés à mobiliser activement leurs patients diabétiques dans la prise en charge de

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leur maladie conformément aux lignes directrices actuelles de Diabète Canada. Les petites interventions, telles que l’éducation et le soutien, peuvent grandement inﬂuer sur les résultats du traitement. Les GLP-1 RA sont une option thérapeutique envisageable pour les diabétiques de type 2. L’accès aux dernières données probantes permet aux pharmaciens d’informer les patients et de recommander cette classe de médicaments à ceux d’entre eux qui en bénéﬁcieront le plus. PRINCIPAUX POINTS À RETENIR

1. Un grand nombre de diabétiques de type 2 n’atteignent pas les cibles glycémiques recommandées par les lignes directrices de pratique clinique. 2. On peut envisager les GLP-1 RA pour les diabétiques de type 2 qui utilisent déjà de la metformine ou d’autres agents antihyperglycémiants. 3. Des preuves montrent que le liraglutide, le sémaglutide et le dulaglutide peuvent réduire l’incidence d’événements cardiovasculaires chez les personnes diabétiques atteintes de maladie cardiovasculaire clinique. 4. Des essais comparatifs ont montré que le sémaglutide est associé à un taux supérieur de réduction de l’HbA1c et du poids par rapport à l’exénatide en dose hebdomadaire et au dulaglutide. Le dulaglutide et le liraglutide sont associés à des taux comparables de réduction de l’HbA1c. 5. De nouvelles données probantes appuient l’efﬁcacité et l’innocuité de l’association d’un inhibiteur du SGLT2 avec un GLP-1 RA. 6. Les pharmaciens peuvent jouer un rôle essentiel en offrant des conseils et de l’éducation sur les GLP-1 RA aux patients qui n’atteignent pas les cibles glycémiques ou à ceux qui commencent un traitement par ces agents. Les références sont accessibles en ligne sur le site www.ecortex.ca

Les questions du test relatif à cette leçon de FC se trouvent sur le site www.ecortex.ca

Recherche rapide : CCEPP no 1329-2019-2814-I-P

Collaborateurs – Réﬂexion sur l’usage pratique des GLP-1 RA dans le diabète de type 2 À PROPOS DE L’AUTEUR

RÉVISION SCIENTIFIQUE

Michael Boivin est consultant en pharmacie clinique, formateur et président de CommPharm Consulting Inc., à Barrie, en Ontario. Il a conçu plus d’une centaine de programmes de formation continue accrédités portant sur la prise en charge du diabète et a fourni à plusieurs cohortes de pharmaciens une formation de préparation à l’examen d’éducateur agréé en diabète.

Toutes les leçons sont révisées par des pharmaciens aﬁn d’en assurer l’exactitude et la validité ainsi que la pertinence pour la pratique pharmaceutique.

Cette leçon est publiée par EnsembleIQ, 20, avenue Eglinton Ouest, bureau 1800, Toronto (Ontario) M4R 1K8. Tél. : 1 877 687-7321 Téléc. : 1 888 889-9522

Information sur la FC : ecortex@professionsante.ca. Ce document ne peut être reproduit, en tout ou en partie, sans l’autorisation écrite de l’éditeur.

Directrice des projets de FC : Karen Welds Concepteur graphique : Shawn Samson

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MedActuel DÉVELOPPEMENT PROFESSIONNEL CONTINU

L’ulcère plantaire diabétique (partie 1) Yoan Blondeau, DPM, M. D., résident en médecine familiale, et Jérôme Patry, M. D., DPM, CCMF, M. Sc. (c), médecin à la Clinique des plaies complexes du CISSS de Chaudière-Appalaches, site Hôtel-Dieu de Lévis.

RÉVISION François Paquet, M. D., FRCPC, médecin à la Clinique des plaies complexes du CISSS de ChaudièreAppalaches, site Hôtel-Dieu de Lévis. François Croteau, M. D., M. Sc., médecin de famille à la retraite, ancien président du comité de DPC du Collège des médecins du Québec.

Objectifs pédagogiques Faire une évaluation initiale systématique d’un ulcère plantaire chez un patient diabétique (partie 1).

Appliquer les méthodes thérapeutiques disponibles pour la guérison de l’ulcère plantaire diabétique (partie 2).

Suivre les recommandations préventives et la stratification du pied diabétique à risque d’ulcération (partie 2).

Cette leçon est accessible sur

Introduction

Le diabète mellitus est une maladie métabolique caractérisée par une hyperglycémie pouvant entraîner des complications microvasculaires, macrovasculaires, et favoriser le développement de la neuropathie périphérique1. En 2013-2014, 8,1 % de la population canadienne, soit environ 3 millions de personnes, était atteinte de diabète de type 1 ou 22. Il est rapporté que jusqu’à 60 % à 70 % des personnes diabétiques présenteront un certain degré de neuropathie périphérique au cours de leur vie3. Au total, 15 % à 25 % de ces patients développeront au moins un ulcère plantaire diabétique (UPD) durant leur vie4. Le pronostic lié à la survenue d’un UPD est sombre, puisqu’on estime qu’une ampu-

tation subséquente peut survenir chez un patient sur quatre4. Par conséquent, il n’est pas surprenant que la principale cause d’amputation non traumatique du membre inférieur au Canada soit reliée au diabète et à l’UPD5. De plus, comparativement à la population générale, la population diabétique est 20 fois plus à risque d’hospitalisation pour une amputation du membre inférieur5. Des données américaines de 2013 ont permis d’établir que les coûts directs de l’UPD concernant son traitement et ses complications de type infections, hospitalisation, amputation et réadaptation dépassent les coûts associés à chacun des cinq types de cancer les plus coûteux suivants : cancer du sein, colorectal, du >

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MedActuel Physiopathologie

CAS CLINIQUE 1

PHOTO : PATRY, J., PAQUET, F., ET COLL.

Vous recevez dans votre bureau Monsieur Piedmont, 70 ans, fumeur (un paquet de cigarettes par jour) et diabétique de longue date, n’ayant jamais eu un bonne maîtrise de ses glycémies. Il se plaint d’une douleur sous la base du premier orteil gauche depuis quelques jours. Il ne se souvient pas d’avoir eu un trauma. Il n’a aucun antécédent de corps étranger.

Lors de l’examen, vous identifiez une plaque d’hyperkératose diffuse de 1,5 cm par 1,6 cm sous la phalange distale de l’hallux gauche. Vous procédez d’abord à un examen vasculaire, puis au débridement, et trouvez un ulcère bien délimité ayant 70 % de tissus de granulation, 30 % de nécrose jaune humide (fibrine) et un pourtour d’hyperkératose. Il ne semble pas y avoir d’écoulement, de signe d’infection ou de contact osseux au stylet stérile. De plus, vous notez des résultats de 5/10 au test du monofilament. La suite du cas clinique sera présentée dans la deuxième partie de l’article, qui sera publiée dans le numéro d’octobre 2019 de Profession Santé.

poumon, de la prostate, et leucémies 6. Outre ces aspects, l’UPD a également un impact significatif sur la qualité de vie des patients7. Ce faisant, compte tenu du 38

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fardeau socio-économique de l’UPD, il importe d’évaluer adéquatement les patients aux prises avec cette maladie fréquente et de les traiter promptement.

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Chez les patients diabétiques, la physiopathologie de la neuropathie périphérique est relativement bien connue. Dans ce contexte, en raison de l’hyperglycémie, différents changements sur le plan métabolique et biochimique ont été décrits8, affectant ainsi progressivement les cellules nerveuses et entraînant une neuropathie périphérique. L’ulcère plantaire diabétique, ou « mal perforant plantaire », peut résulter d’une combinaison de facteurs causals9. À la base, un UPD survient avant tout en terrain de neuropathie périphérique, en l’absence de la sensation protectrice que confère une esthésie plantaire normale. Outre cet impact sensitif, rappelons que la neuropathie périphérique chez le patient diabétique peut avoir un impact sur le plan moteur et autonome. Au niveau moteur, l’innervation des muscles intrinsèques du pied (muscles interosseux et lombricaux notamment) est affectée, ce qui favorise la contracture des orteils. Il en résulte des orteils marteaux, ou en griffes, produisant une augmentation de la pression sur les têtes métatarsiennes; un endroit à risque pour les ulcérations. L’atteinte autonome, quant à elle, occasionne une diminution de la transpiration plantaire, affectant ainsi la régulation et le maintien de l’humidité, et la souplesse de la peau. Il en résulte une sécheresse accrue des pieds, pouvant occasionner des fissures et constituant une porte d’entrée favorable pour les infections. En somme, l’UPD est souvent le résultat de pressions plantaires anormalement élevées, elles-mêmes dues à des déformations acquises des pieds, à des traumatismes mineurs non ressentis et, surtout, à la perte de la sensation protectrice9. L’UPD peut survenir en l’absence de maladie vasculaire athérosclérotique périphérique (MVAS) dans sa forme purement neuropathique; ou encore se compliquer d’un certain degré de MVAS, allant de l’ischémie légère non significative cliniquement jusqu’à l’ischémie critique chronique10. Un UPD peut donc être neuropathique, neuro-ischémique, ou encore uniquement ischémique. Différentes classifications cliniques de l’UPD ont été décrites et validées non seulement pour orienter la prise en charge, mais également dans une visée pronostique : mentionnons la classifica-

MedActuel probabilité de neuropathie périphérique sensitive. (La technique est décrite ici : https://www.youtube.com/watch?v=kuc Rhe2WRTg). Mentionnons par ailleurs que l’évaluation de la neuropathie sensitive a également été décrite à l’aide du test au diapason de 128 Hz, de même qu’avec un appareil vibratoire, soit le neurothésiomètre. Enfin, l’évaluation de la perception nociceptive ainsi que la perception sensitive du chaud/froid peuvent être des atouts complémentaires.

1 Localisation des 10 sites recommandés pour l'usage du monofilament

Évaluation de la maladie vasculaire artérielle

En dessous Au dessus Pied droit Pied gauche Pied droit Pied gauche

tion de l’Université du Texas11 et, plus récemment, la classification WIfI (Wound, Ischemia, foot Infection)12 qui s’attarde davantage au degré et au spectre de la MVAS. En soi, il est important de garder en tête que, quelle que soit la classification ou la catégorisation de l’ulcération, le clinicien devrait toujours procéder à un examen physique détaillé et à des investigations appropriées, afin de déterminer s’il y a présence de neuropathie périphérique, s’il existe un certain degré de maladie artérielle sous-jacente et si une infection superficielle ou profonde peut être en cause1. Le tout, afin de traiter adéquatement les causes de cette ulcération et les cofacteurs impliqués dans le processus de cicatrisation pour une prise en charge optimale.

Évaluation initiale du pied diabétique Évaluation de la neuropathie périphérique Évaluation visuelle

On s’attardera à détailler la présence des signes d’atteinte motrice et autonome de la neuropathie périphérique, soit la présence de xérose plantaire de même que des déformations digitales. Évaluation de la neuropathie sensitive

Le test du monofilament de SemmesWeinstein 5,07 de 10 grammes (voir figure 1) permet d’évaluer quantitativement la perception de la pression aux pieds. On suggère d’avoir recours à 10 sites d’évaluation par pied, afin d’augmenter la sensibilité de l’examen. En présence de six sites et moins sur dix ressentis par le patient, on évoque une forte

L’atteinte vasculaire est quatre fois plus commune chez les patients diabétiques que dans le reste de la population1. Chez les patients ayant un UPD, il est rapporté que plus de 50 % d’entre eux pourront avoir un certain degré de maladie artérielle périphérique10. Évaluation visuelle

Lors de l’évaluation clinique des membres inférieurs, il est possible de détecter certains signes d’insuffisance artérielle, comme l’absence de pilosité, l’épaississement des ongles, la diminution de la température cutanée, le blanchiment du pied à l’élévation, l’érythème de déclivité, l’augmentation du temps de remplissage capillaire et la diminution ou l’absence du pouls tibial-postérieur et dorsal pédieux à la palpation. Indice tibio-brachial

L’indice tibio-brachial (ITB) demeure l’examen non effractif le plus couramment utilisé pour dépister la MVAS10. L’examen consiste en la mesure de la >

2 Résumé des résultats aux tests vasculaires non effractifs et leurs significations cliniques Modalité vasculaire

Artères non compressibles

Valeurs normales

Valeurs limites

MVAS légère

MVASmodérée

MVAS sévère

ITB

> 1,3

1,0-1,3

0,9-1,0

0,6-0,9

0,4-0,6

< 0,4

Pression à l’orteil (mmHg)

> 70

60-70

40-60

30-40

< 30

Qualité des ondes artérielles

Triphasique

Biphasique

Monophasique à biphasique

Monophasique

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MedActuel

À gauche : Évaluation de la perfusion tissulaire du pied gauche à l’aide de capteurs reliés à l’appareil de l’oxymétrie transcutanée. À droite : Appareil d’oxymétrie transcutanée effectuant la lecture de huit sites où des capteurs ont été appliqués sur le pied et la jambe du patient.

pression systolique à l’artère brachiale, tibiale postérieure et dorsale pédieuse (voir tableau 2 en page 39). Pour chacun des membres inférieurs, la mesure la plus élevée des deux pressions à la cheville est divisée par la valeur supérieure des deux pressions brachiales. Il importe de mentionner que cet examen sera non concluant chez environ 30 % de la clientèle diabétique en raison de la calcification des artères, rendant cellesci non compressibles. Pire encore, la méthode de calcul standard peut parfois manquer une MVAS sous-jacente, en présence d’une maladie sévère affectant l’une des deux artères d’une même jambe. Il est donc préférable de compléter l’examen vasculaire au chevet du patient en évaluant les ondes artérielles au doppler sonore ou en mesurant la pression systolique digitale de l’hallux. En cas de suspicion de MVAS, et puisque l’ITB est un test de dépistage, un examen radiologique diagnostique devrait compléter l’investigation pour confirmer le diagnostic (laboratoire vasculaire, doppler artériel, angio-TDM, angiographie conventionnelle, oxymétrie transcutanée).

male ou un début de frein vasculaire. En présence de sonorité monophasique ou en l’absence de son audible, un frein macrovasculaire est probable et on se doit donc d’éliminer une MVAS sous-jacente. Enfin, fait important, le clinicien devrait savoir qu’une veine a toujours une sonorité monophasique, ce qui est normal en raison de la faible pression dans le réseau veineux.

rieurs (fémorale, poplitée, tibiale postérieure et dorsale pédieuse) et d’obtenir un indice par segment (indice segment/brachial). Chacune des ondes artérielles est représentée, par conséquent, il est possible d’évaluer l’amplitude et le type d’onde (mono-, bi-, triphasique). De plus, la pression à l’orteil est prise. Bien qu’il s’agisse d’un examen diagnostique non effractif de choix, il n’est pas disponible dans tous les milieux.

Pression systolique digitale de l’hallux

Pression transcutanée d’oxygène

Qualité des ondes artérielles

Cet examen diagnostique permet au radiologiste d’évaluer le réseau artériel, plus particulièrement de détecter la localisation probable du frein artériel significatif.

Le doppler sonore portatif peut également être utilisé au chevet du patient et à bon escient pour dépister la MVAS10,13. Les artères normales au doppler sonore ont typiquement trois sons. Elles sont donc triphasiques. Une artère biphasique peut s’avérer être une variante de la nor40

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La pression systolique digitale de l’hallux, ou pression à l’orteil, est un examen supplémentaire utile lorsqu’on soupçonne une MVAS, en dépit d’un indice tibio-brachial normal ou faussement élevé par une calcification des artères10.

Cet examen spécialisé disponible seulement dans quelques milieux au Québec est considéré comme l’examen étalon-or de la perfusion tissulaire. Il est complémentaire de l’angiographie conventionnelle. L’examen consiste à appliquer sur

Le risque d’ulcère à vie chez les patients diabétiques est de 15 % à 25 %. Doppler artériel

Laboratoire vasculaire (pressions segmentaires)

Cet examen permet de prendre la pression segmentaire des artères des membres infé-

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la peau des capteurs chauffant celle-ci à 40 °C pendant plus de 30 minutes et, par la suite, à mesurer la diffusion d’oxygène au travers des tissus. L’examen est validé tant du point de vue diagnostique (étendue du déficit vasculaire) que pronostique (potentiel de guérison d’une plaie, niveau sécuritaire d’amputation, par exemple)10. Des valeurs inférieures à

MedActuel 20 mmHg sont associées à une nonguérison, alors que des valeurs supérieures à 40 mmHg sont associées à un pronostic favorable14. Autres modalités diagnostiques

L’angio-tomodensitométrie permet d’établir l’état vasculaire artériel, mais son interprétation peut être limitée par la calcification des artères et nécessite un produit de contraste. Enfin, l’angiographie conventionnelle avec produit de contraste à l’iode, ou mixte à l’iode et CO2, est considérée comme l’étalon-or de l’évaluation du lit artériel. L’angiographie permet en plus d’effectuer des interventions de revascularisation endovasculaire, mais il s’agit d’une technique effractive nécessitant également un produit de contraste. 1. Botros, Mariam, et coll. Best practice recommendations for the prevention and management of diabetic foot ulcers. Wounds Canada Best Practice Recommendations. 2017. 2. Agence de la santé publique du Canada. Le diabète au Canada. 2017. 3. Centers for Disease Control and Prevention. Diabetes Fact Sheet - Diabetes and your feet. [Online] 2017. [Cited: ] https://www.cdc.gov/ features/diabetesfoothealth/index.html. 4. Consensus development conference on diabetic foot wound care. American Diabetes Association. 9, 1999, Vol. 89, p. 475. 5. Institut canadien d’information sur la santé. Les plaies difficiles au Canada. 2013. 6. Barshes, Neal R., et coll. The system of care for the diabetic foot: objectives, outcomes, and opportunities. Diabetic Foot and Ankle. 2013, Vol. 4, 10. 7. Khunkaew, Saneh, Fernandez, Ritin and Sim, Jenny. Health-related quality of life among adults living with diabetic foot ulcers: A meta-analysis. Quality of Life Research. 2019, Vol. 28, 6.

Évaluation dermatologique

Enfin, l’évaluation du lit de la plaie est une démarche essentielle1. Outre les mesures et la profondeur de l’ulcération et sa localisation, on souhaitera évaluer la qualité des tissus du lit de la plaie (granulation, nécrose jaune humide [fibrine], nécrose noire [escarre], tissu épithélial, exposition tendineuse, exposition osseuse), de même que la quantité et la qualité de l’exsudat (séreux, sanguin, purulent). L’usage d’un stylet stérile est indispensable pour l’exploration de la plaie à la recherche de sinus, ou encore de contact osseux sous-jacent. Il est rapporté qu’un contact osseux avec un stylet stérile est suggestif d’une ostéite clinique15. La prise en charge par antibiothérapie intraveineuse pendant quatre à six semaines devrait donc être entreprise rapidement. En 8. Cameron, N.E., et coll. Vascular factors and metabolic interactions in the pathogenesis of diabetic neuropathy. Diabetologia. 2001, Vol. 44, 11. 9. Armstrong, David G., Boulton, Andrew J.M. and Bus, Sicco A. Diabetic foot ulcers and their recurrence. The New England Journal of Medicine. 2017, Vol. 376, 24. 10. Hinchliffe, R.J., et coll. IWGDF guidance on the diagnosis, prognosis and management of peripheral artery disease in patients with foot ulcers with diabetes. Diabetes/Metabolism Research and Reviews. 2016, Vol. 32, Suppl. 1. 11. Lavery, L.A., Armstrong, D.G. and Harkless, L.B. Classification of diabetic foot wounds. The Journal of Foot and Ankle Surgery. 1996, Vol. 35, 6. 12. Mills, J.L., et coll. The Society for Vascular Surgery Lower Extremity Threatened Limb Classification System: Risk stratification based on wound, ischemia, and foot infection (WIfI). Journal of Vascular Surgery. 2014, Vol. 59, 1.

cas de doute quant à la possibilité d’une ostéite, une évaluation radiologique par radiographie simple, par scintigraphie, ou par résonance magnétique s’avérera indispensable. n N.B. : Tous les patients qui ont été photographiés ont donné leur consentement afin que les images de leurs pieds puissent être utilisées dans une publication scientifique.

La deuxième partie de l’article sur l’ulcère plantaire diabétique sera disponible dans le numéro d’octobre 2019 de Profession Santé. Cette deuxième partie se concentrera sur les méthodes thérapeutiques disponibles ainsi que sur des recommandations préventives.

13. Alavi, A., et coll. Audible handheld Doppler ultrasound determines reliable and inexpensive exclusion of significant peripheral arterial disease. Vascular. 2015, Vol. 23, 6. 14. Ladurner, R., et coll. Predictive value of routine transcutaneous tissue oxygen tension (tcpO2) measurement for the risk of non-healing and amputation in diabetic foot ulcer patients with nonpalpable pedal pulses. Medical science monitor: International Medical Journal of Experimental and Clinical Research. 2010, Vol. 16, 6. 15. Lam, K.; Van Asten, S.A.; Nguyen, T.; LaFontaine, J.; Lavery, L.A.; Diagnostic accuracy of probe to bone to detect osteomyelitis in the diabetic foot: a systematic review. Clinical infectious disease: an official publication of the Infectious Diseases Society of America. (2016). Oct 1;63(7):944-8.

EXERCICE DE RÉFLEXION Vous pouvez valider vos réponses en accédant à la version en ligne de cet article sur eCortex.ca. 1. Sur un pied, combien de sites non perçus par le patient sont-ils nécessaires pour suspecter une neuropathie périphérique? A. Deux sites non perçus (8 perçus sur 10) B. Trois sites non perçus (7 perçus sur 10) C. Quatre sites non perçus (6 perçus sur 10) D. Cinq sites non perçus (5 perçus sur 10)

2. Lequel des énoncés suivants concernant l’indice tibio-brachial (ITB) vous permet d’exclure une maladie vasculaire athérosclérotique périphérique (MVAS) chez un patient diabétique ? A. Un ITB à 1,5 B. Un ITB à 1,0 C. Un ITB à 0,9 D. Un ITB à 0,8 E. Aucune de ces réponses.

3. Vrai ou Faux La présence d’un contact osseux en explorant une plaie avec un stylet stérile est hautement suggestif d’une ostéite sous-jacente. Vrai ou faux ? A. Vrai B. Faux

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4 questions à un expert

Fibrose kystique 1

André Cantin M. D., FRCP, professeur titulaire, Département de médecine, service de pneumologie, Université de Sherbrooke. Chercheur de l’axe inflammation et douleur, Centre de recherche clinique du CHUS.

RÉVISION Diane Poirier, M. D., M. Sc., chef du service des soins intensifs, Hôpital Honoré-Mercier, professeure d’enseignement clinique, Faculté de médecine et des sciences de la santé de l’Université de Sherbrooke, et présidente, Médecins francophones du Canada

1. Keating D, Marigowda G, Burr L, et coll. VX-445-Tezacaftor-Ivacaftor in Patients with Cystic Fibrosis and One or Two Phe508del Alleles. N Engl J Med. 2018; 379: 1612-20. 2. Davies JC, Moskowitz SM, Brown C, et coll. VX-659-Tezacaftor-Ivacaftor in Patients with Cystic Fibrosis and One or Two Phe508del Alleles. N Engl J Med. 2018; 379: 1599-611. 3. Mak DY, Sykes J, Stephenson AL, Lands LC. The benefits of newborn screening for cystic fibrosis: The Canadian experience. J Cyst Fibros. 2016; 15: 302-8. 4. Zhou ZP, Yang LL, Cao H, et coll. In Vitro Validation of a CRISPR-Mediated CFTR Correction Strategy for Preclinical Translation in Pigs. Hum Gene Ther. 2019.

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Quelles sont les plus récentes avancées cliniques ?

Les avancées récentes en fibrose kystique (FK) portent sur le défaut principal à l’origine de cette maladie mortelle. L’absence de protéine CFTR (Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) des cellules épithéliales provoque en effet un assèchement et une acidification du mucus, ce qui favorise les infections respiratoires et endommage les organes, tels que le pancréas, le foie, l’intestin ainsi que les sinus et, particulièrement, les

Comment précise-t-on le diagnostic ?

Le test à la sueur reste l’épreuve diagnosti que définitive de la FK. Une concentration de chlorure dans la sueur supérieure à 60 mmol/L à au moins deux reprises est fortement suggestive du diagnostic. Depuis un an, tous les nouveau-nés du Québec bénéficient d’un dépistage néonatal de la FK. Une goutte de sang prélevée au talon du nourrisson est analysée pour détecter le trypsinogène im-

munoréactif (TIR). Un résultat TIR anormal déclenche une caractérisation génétique du gène FK. Lorsque le dépistage génétique s’avère anormal, la famille est contactée et le diagnostic est confirmé par un test à la sueur. Il s’agit d’un mécanisme très efficace qui assure le diagnostic précoce et évite des retards de diagnostic qui engendreraient des préjudices permanents chez l’enfant atteint de FK3.

Quel est l’ABC de l’approche thérapeutique ?

Les manifestations cliniques de la fibrose kystique varient selon les types de mutation du CFTR et le bagage génétique autre que le CFTR de chaque patient. Occasionnellement, il y a des formes de FK légères nécessitant peu d’interventions thérapeutiques. Par exemple, une FK peut se manifester seulement par une rhino-sinusite ou, chez les hommes, par une infertilité. Par contre, la vaste majorité des patients avec FK aura besoin de plusieurs thé-

voies aériennes. Les avancées récentes ont permis de découvrir des molécules bien tolérées par les patients, qui corrigent partiellement la fonction du CFTR chez plus de 90 % d’entre eux. Non seulement la fonction respiratoire est améliorée, mais le nombre d’infections respiratoires est diminué, le test à la sueur se corrige, les patients prennent du poids et ils ressentent une nette amélioration de leur état de santé1,2.

rapies et d’un suivi étroit en clinique spécialisée. Les traitements incluent le remplacement par voie orale des enzymes de la digestion et des vitamines huileuses, de la physiothérapie respiratoire afin de libérer les sécrétions respiratoires, l’utilisation de mucolytiques ainsi que le traitement d’infections respiratoires par antibiotiques inhalés, oraux ou intraveineux. La greffe pulmonaire est une option en fin de vie.

Sur quoi la recherche concentrera-t-elle ses efforts à l’avenir ?

L’espérance de vie est passée de 26 à 51 ans ces 25 dernières années. Il s’agit d’une amélioration rarement constatée dans un cas de maladie chronique fatale. Les recherches se concentrent sur la découverte de nouvelles molécules correctrices du défaut du CFTR et sur la mesure de la réponse aux nouveaux traitements. De plus, la recherche en FK s’oriente vers la médecine personnalisée, car plusieurs facteurs génétiques et environnementaux inwww.ProfessionSanté.ca

fluent sur les réponses aux nouvelles thérapies. Enfin, les nouveaux traitements ne fonctionnent pas chez environ 10 % des patients atteints de FK, particulièrement chez ceux avec un défaut d’arrêt prématuré de la transcription du CFTR. Une approche de traitement par thérapie génétique utilisant des technologies inspirées de l’épissage sélectif (élimination de certaines séquences d’ARN) de type CRISPR est en cours4. n

Capsules Rx

Christophe Augé, Pharmacien, M. Sc., Ph. D., FOPQ Lu-Ann Murdoch, RPh, BScPhm, ACPR NOUVEAUX PRODUITS

EvenityMD Amgen Canada Inc. Solution pour injection sous-cutanée de romosozumab à 105 mg/1,17 ml Seringue préremplie à usage unique

Indication

Traitement de l’ostéoporose chez les femmes ménopausées qui sont exposées à un risque élevé de fractures, en raison d’antécédents de fracture ostéoporotique ou de la présence de multiples facteurs de risque de fracture. Mécanisme

Anticorps monoclonal (de type IgG2) humanisé qui inhibe l’action de la sclé

rostine, un facteur de régulation du métabolisme osseux. Il favorise l’augmentation de l’ostéoformation et, dans une moindre mesure, diminue l’ostéorésorption. Des études menées chez l’animal ont montré qu’il stimule la formation de nouveau tissu osseux à la surface de l’os trabéculaire et de l’os cortical en stimulant l’activité des ostéoblastes, ce qui améliore la masse osseuse de l’os trabéculaire et de l’os cortical, et en améliore la structure et la résistance. Posologie

La dose quotidienne recommandée est de 210 mg par voie sous-cutanée dans l’abdomen, la cuisse ou le haut du bras, une fois par mois, pendant 12 mois, administrée

au moyen de deux injections consécutives de 105 mg chacune à l’aide de seringues préremplies à usage unique. Après avoir reçu une formation initiale sur la bonne technique d’injection sous-cutanée, une personne peut s’autoinjecter le produit. La durée du traitement doit être limitée à 12 doses mensuelles. Lorsqu’une patiente a terminé le traitement de 12 mois, si un traitement de l’ostéoporose est toujours justifié, il faut envisager l’utilisation d’un inhibiteur de la résorption osseuse. Aucun ajustement posologique n’est requis chez les patientes atteintes d’insuffisance rénale grave ou terminale. n

NOUVELLES FORMES

Ogivri

Vitrakvi

BGP Pharma ULC.

Bayer Inc.

Poudre lyophilisée pour perfusion intraveineuse de trastuzumab à 150 et 440 mg/fiole

Capsules de larotrectinib à 25 et 100 mg n Solution buvable de larotrectinib à 20 mg/ml

Indication

Les indications ont été accordées en fonction de la similarité entre l’Ogivri MD et le médicament biologique de référence HerceptinMD : 1. Le traitement du cancer du sein au stade précoce, en présence d’une surexpression de HER2. 2. Le traitement du cancer du sein métastatique, en présence d’une surexpression de HER2. 3. En association avec la capécitabine ou le 5-fluorouracile i.v. et le cisplatine, est indiqué dans le traitement des patients atteints d’un adénocarcinome gastrique ou de la jonction œsogastrique métastatique, HER2positif, n’ayant pas reçu de traitement anticancéreux préalable pour leur maladie métastatique. n

Indication (sous conditions)

Traitement des adultes et des enfants porteurs de tumeurs solides qui présentent une fusion du gène NTRK (récepteur tyrosine-kinase de la neurotrophine) sans mutation de résistance acquise connue, qui sont métastatiques ou dont la résection chirurgicale serait susceptible d’entraîner une morbidité grave, et pour lesquels il n’y a pas d’autres options thérapeutiques satisfaisantes. Posologie

La dose recommandée chez les adultes est de 100 mg par voie orale deux fois par jour (dose totale de 200 mg) jusqu’à ce que le patient ne retire plus de bienfaits cliniques du traitement ou que des effets toxiques inacceptables surviennent. n

AimovigMD Novartis Pharma Canada inc. Solution d’érénumab pour injection sous-cutanée

Le stylo prérempli SureClick MD à 140 mg/ml s’ajoute aux formats déjà disponibles et permet désormais l’administration de 140 mg en une seule injection aux patients ayant besoin de cette dose. n

VyvanseMD Shire Pharma Canada ULC. Dimésylate de lisdexamfétamine

Les comprimés à croquer à 10, 20, 30, 40, 50 et 60 mg viennent compléter les gélules déjà disponibles. Le passage d’une forme à l’autre se fait sans modifier le dosage (mg pour mg). NB : La dose de 70 mg n’existe pas dans la forme de comprimés à > croquer. n www.ProfessionSanté.ca

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Profession Santé

Capsules Rx NOUVELLES INDICATIONS

AVIS DE SANTÉ CANADA

FirazyrMD

PomalystMD

Shire Pharma Canada ULC

Celgene Inc.

Capsules de pomalidomide à 1 mg, 2 mg, 3 mg et 4 mg

Solution à 30 mg/3 ml (10 mg/ ml) d’icatibant pour injection sous-cutanée n Seringue préremplie à usage unique

Traitement des crises aiguës d’angioœdème héréditaire (AOH) chez l’adulte, l’adolescent et l’enfant de deux ans et plus ayant un déficit en inhibiteur de la C1 estérase. Auparavant indiqué uniquement chez l’adulte. Posologie

La dose recommandée est établie en fonction du poids corporel chez les enfants et les adolescents. À savoir : 10 mg de 12 kg à 25 kg, 15 mg de 26 kg à 40 kg, 20 mg de 41 kg à 50 kg, 25 mg de 51 kg à 65 kg et 30 mg au-delà de 65 kg. n

En association avec la dexaméthasone, est indiqué pour les patients atteints de myélome multiple chez qui le bortézomib et le lénalidomide ont échoué, qui ont déjà reçu au moins deux formes de traitement et dont la maladie a progressé lors du plus récent traitement. Posologie

La dose usuelle est de 4 mg par voie orale une fois par jour les jours 1 à 14 de chaque cycle de 21 jours, jusqu’à la progression de la maladie. n

MaviretMD Corporation AbbVie

KeytrudaMD

Comprimés de glécaprévir/ pibrentasvir à 100 mg/40 mg

Merck Canada Inc. Solution stérile pour injection sous-cutanée d’adalimumab à 50 et 100 mg/ml

En association avec le carboplatine et soit le paclitaxel, soit le nab-paclitaxel, pour le traitement des adultes atteints d’un cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) épidermoïde métastatique qui n’ont jamais été traités au moyen d’une chimiothérapie à action générale. Posologie

La dose recommandée est de 200 mg, administrée par perfusion intraveineuse de 30 minutes toutes les trois semaines, jusqu’à constatation d’une progression de la maladie ou d’une toxicité intolérable, ou jusqu’à 24 mois en l’absence d’une progression de la maladie. n 44

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Traitement d’une infection chronique par le virus de l’hépatite C (VHC) chez les adultes et les adolescents de 12 ans à 18 ans. Auparavant indiqué uniquement chez l’adulte. N. B. : L’innocuité et l’efficacité n’ont pas été étudiées chez les patients de 12 à 18 ans infectés par le VHC des génotypes 5 ou 6. Posologie

La posologie recommandée chez les adolescents de 12 ans et plus est la même que celle recommandée chez les adultes, à savoir 3 comprimés à 100 mg/40 mg administrés par voie orale, à la même heure, avec de la nourriture, sans égard à sa teneur en matières grasses ou en calories. n

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Modafinil Risque d’anomalies congénitales

L’emploi de modafinil durant la grossesse a été associé à des cas de malformations congénitales majeures, notamment à des anomalies cardiaques congénitales. Le modafinil est maintenant contre-indiqué chez les femmes enceintes ou chez celles qui pourraient l’être. n

Fluoroquinolones Résumé de l’examen de l’innocuité. Évaluation du risque potentiel d’anévrisme (renflement ressemblant à un ballon) et de dissection (déchirure ou séparation des couches de la paroi) de l’aorte (un vaisseau sanguin important)

L’examen a permis de conclure qu’il pourrait exister un lien entre l’utilisation de fluoroquinolones systémiques et le risque d’anévrisme et de dissection de l’aorte. n

OpdivoMD et YervoyMD utilisés seuls ou en combinaison Résumé de l’examen de l’innocuité. Évaluation du risque potentiel de lymphohistiocytose hémophagocytaire (LH)

À la suite de la déclaration de cas publiés dans la littérature médicale, Santé Canada a procédé à un examen de l’innocuité associée à l’utilisation de ces produits et a conclu qu’il pourrait exister un lien entre leur utilisation et le développement d’une LH. n

Actualités

J’AI ESSAYÉ DE SUIVRE UN RÉGIME ALIMENTAIRE ET DE FAIRE DE L’EXERCICE. Mais je suis encore en surpoids. L’obésité est une maladie chronique . 1

La traitez-vous ainsi ? CONTRAVE : un agent anti-obésité pour la prise en charge du poids à long terme

UN MODE D’ACTION À DEUX COMPOSANTS * 2

Des études non cliniques indiquent que la naltrexone et le bupropion ont des effets sur deux régions distinctes du cerveau impliquées dans la régulation de l’apport alimentaire Les effets neurochimiques exacts de CONTRAVE qui entraînent la perte de poids ne sont pas entièrement compris

1. NALTREXONE

2. BUPROPION

un antagoniste des opioïdes

un inhibiteur relativement faible de la recapture neuronale de la dopamine et de la norépinéphrine

CONTRAVE

Hypothalamus

Circuit dopaminergique mésolimbique

(centre de régulation de l’appétit)

(système de récompense)

D’après la monographie du produit. * La portée clinique est inconnue.

Intégrez CONTRAVE et le Programme de soutien CONTRAVE dans leur démarche de prise en charge du poids.2 CONTRAVE est indiqué en complément d’un régime alimentaire hypocalorique et d’une augmentation du niveau d’activité physique pour la prise en charge du poids à long terme chez les adultes ayant un indice de masse corporelle (IMC) initial de : • 30 kg/m2 ou plus (obèses) ou • 27 kg/m2 ou plus (en surpoids) en présence d’au moins une comorbidité liée au surpoids (p. ex., hypertension traitée, diabète de type 2 ou dyslipidémie). La pression artérielle et le pouls doivent être mesurés avant d’instaurer le traitement par CONTRAVE et doivent être surveillés aux intervalles réguliers habituels dans la pratique clinique. CONTRAVE ne doit pas être administré aux patients atteints d’hypertension non maîtrisée et doit être utilisé avec prudence chez les patients dont l’hypertension est maîtrisée avant le traitement. Il faut surveiller de près tous les patients qui présentent une insuffisance hépatique ou rénale aﬁn de déceler les effets indésirables (p. ex., insomnie, bouche sèche, convulsions) pouvant indiquer des concentrations élevées du médicament ou de ses métabolites. Consultez la monographie complète à https://produits-sante.canada.ca/dpd-bdpp/index-fra.jsp pour obtenir des renseignements importants sur : les contre-indications dans les situations suivantes : • Hypertension non maîtrisée; trouble convulsif ou antécédents de trouble convulsif; utilisation d’autres produits contenant du chlorhydrate de bupropion; diagnostic actuel ou antérieur de boulimie ou d’anorexie mentale; utilisation chronique d’agonistes des opioïdes ou opiacés ou d’agonistes partiels, ou sevrage aigu des opiacés; arrêt brutal de la consommation d’alcool ou de la prise de benzodiazépines ou d’autres sédatifs ou des antiépileptiques; administration concomitante d’inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO); administration concomitante de thioridazine, un antipsychotique; grossesse; insuffisance hépatique grave; insuffisance rénale terminale. • Les mises en garde et les précautions les plus importantes concernant l’association possible avec l’occurrence de changements comportementaux et émotifs, incluant l’automutilation; convulsions. • Les autres mises en garde et précautions pertinentes : convulsions; interference avec des produits médicamenteux contenant des opioïdes; vulnérabilité au surdosage aux opioïdes; sevrage précipité des opioïdes; augmentation de la pression artérielle ou de la fréquence cardiaque; ne doit pas être utilisé chez les patients atteints d’hypertension non maîtrisée et doit être utilisé avec prudence chez ceux dont l’hypertension est maîtrisée; dépendance/tolérance; risqué potentiel d’hypoglycémie chez les patients atteints de diabète de type 2 sous traitement antidiabétique; hépatotoxicité; l’utilisation doit être cessée en cas de symptômes ou de signes d’hépatite aiguë; médicaments métabolisés par le CYP2D6, ne pas utiliser avec le tamoxifène; glaucome par fermeture de l’angle; activation maniaque et hallucinations; réactions allergiques; non recommandé chez les femmes qui allaitent; surveiller de près les patients qui présentent une insuffisance hépatique ou rénale et envisager des modiﬁcations posologiques; contient du lactose. • Les conditions d’utilisation clinique, les effets indésirables, les interactions médicamenteuses et les recommandations posologiques. Vous pouvez également obtenir la monographie de produit en appelant au 1 800 361-4261. Références : 1. « L’AMC reconnaît l’obésité comme une maladie ». Association médicale canadienne. Actualités, https://www.cma.ca/Fr/Pages/cma-recognizes-obesity-as-a-disease.aspx. Consulté le 20 novembre 2018. 2. Monographie de CONTRAVE. Valeant Canada LP, le 12 février 2018. CONTRAVE et le logo CONTRAVE sont des marques déposées de Nalpropion Pharmaceuticals, Inc. utilisées sous licence. © 2019 Bausch Health, Canada inc. Laval (Québec) H7L 4A8. Tous droits réservés. Pour obtenir de plus amples renseignements, visitez contrave.ca

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Actualités

Le seul lecteur doté de la fonction MC

Aide vos patients avant qu’un problème ne se présente. Les résultats de glycémie peuvent signaler des problèmes, mais ils ne peuvent proposer de solutions. Imaginez si vos patients pouvaient aller au-delà de ces chiffres pour mieux comprendre leur signification et prendre des mesures sans délai? MC

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Les décisions de traitement doivent être fondées sur le résultat numérique et la recommandation du professionnel de la santé.

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GestionSanté FINANCES

Gérer sa fortune à venir Si l’exercice de la médecine marque souvent le début de l’autonomie financière des jeunes médecins, la gestion de leurs nouvelles entrées d’argent pose parfois problème. Deux experts soulignent l'importance de planifier leurs finances dès le départ.

JUSTINE MONTMINY

En tant que travailleurs autonomes, les médecins ont une situation financière qui les différencie des autres professionnels de la santé. C’est pourquoi, en 1978, la Fédération des médecins spécialistes du Québec (FMSQ) a créé la Financière des professionnels ainsi que SOGEMEC Assurances. Selon Roxane Rondeau-Daoust, conseillère en sécurité financière, assurance et rentes collectives, segment jeunes professionnels, pour SOGEMEC Assurances, au moment de finir leur résidence, les médecins font face à plusieurs risques financiers s’ils ne s’entourent pas rapidement de professionnels compétents dans ce domaine. « Les jeunes médecins se font extrêmement solliciter par des représentants du domaine financier. Malheureusement, ce n’est pas tout le monde qui offre de bons conseils, et on voit souvent des histoires d’horreur. Il faut éviter de tomber dans certains pièges », prévient Philippe Beaudry, conseiller en gestion de patrimoine à la Financière des professionnels – Gestion privée.

Avec leurs horaires chargés, les médecins n’ont pas toujours le temps de s’informer sur la planification financière, ajoute-t-il.

Gérer sa dette de façon responsable

Les études en médecine entraînent bien souvent des dettes assez importantes. « À moins de rester chez ses parents ou d’avoir de l’aide financière, la plupart des étudiants n’ont pas d’autre choix que de prendre une marge de crédit, car ils n’ont pas le temps de travailler pendant leurs études », explique Philippe Beaudry. À titre d’exemple, si le coût de la vie d’un étudiant est de 20 000 $ par an, au terme de ses cinq années de doctorat, sa dette s’élévera à 100 000 $. Il est nécessaire de gérer cette dette de façon responsable. « Pendant la résidence, le but est de la stabiliser et de commencer à la rembourser doucement, soutient Philippe Beaudry. Il est irréaliste de

penser qu’elle peut être payée au complet avec un salaire de résident. » Si la dette ne doit pas être un élément trop stressant, il ne faut pas non plus l’ignorer. Le conseiller en gestion de patrimoine ajoute que certains de ses clients se mettent la tête dans le sable et dépensent sans trop réfléchir, en se disant qu’ils rembourseront quand ils travailleront. L’idéal est toujours de vivre selon ses revenus actuels, et non ceux à venir. Selon lui, le « prêt levier » doit être évité à tout prix, mais, malheureusement, plusieurs étudiants en médecine y ont recours et se font avoir. Cette stratégie de placement consiste à emprunter une somme d’argent pour l’investir. « Si l’on prend une marge de crédit de 200 000 $, ce n’est pas une bonne idée d’en prendre la moitié et de faire des placements, surtout si l’on n’a pas de revenus. » Le conseiller conclut qu’une dette et son remboursement se planifient à >

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GestionSanté l’avance. « L’endettement devient une forme d’investissement. En la planifiant bien, elle se remboursera rapidement. »

Penser à une assurance invalidité

L’une des priorités d’un étudiant en médecine devrait être de prendre rapidement une assurance invalidité, affirme Roxane Rondeau-Daoust. Si une situation problématique survient, obligeant un médecin à arrêter d’exercer pendant un certain temps, il n’aura pas de revenus. « Je suggère toujours d’adhérer à un produit de cette nature dès que possible. Les étudiants ont des offres très intéressantes. Lorsque l’on est en exercice, un questionnaire complet est souvent demandé et c’est alors plus difficile de rechercher une assurance. » Cette assurance est surtout importante en début de pratique, lorsque les professionnels n’ont pas nécessairement beaucoup d’argent de côté. L’idéal est de prendre une assurance plus élevée à ce moment. Après plusieurs années de pratique, il est possible de la diminuer. « Si

l’on vient de s’acheter une maison à un million de dollars et que, du jour au lendemain, on n’a plus de salaire, ça peut faire mal. Il en va de même lorsqu’on a une marge de crédit importante à rembourser », indique Roxane Rondeau-Daoust.

Définir ses objectifs de vie

Afin de pouvoir établir sa liste de priorités financières, il est important de savoir quels sont ses objectifs de vie à court, moyen et long termes. Selon les deux experts, chaque cas est unique, d’où l’importance d’être bien conseillé. Si les revenus au début de la pratique font un bond assez important, il vaut mieux éviter de doubler son coût de la vie du jour au lendemain. Il est en effet difficile de connaître son coût de la vie annuel moyen avant la première année de pratique. « L’idéal, en terminant sa résidence, c’est d’assainir ses finances. Il est sûr que le remboursement de la dette devrait être au sommet des priorités », indique Philippe Beaudry. « À la fin d’une spécialité et d’une surspécialité,

LA SANTÉ FINANCIÈRE DES RÉSIDENTS Une étude pancanadienne sur l’endettement des étudiants universitaires a démontré que trois ans après la fin de leurs études doctorales, les finissants en médecine de la promotion 20092010 enregistraient des dettes moyennes de 56 000 $ au moment de l’obtention de leur diplôme. Selon l’Association des facultés de médecine du Canada, la dette médiane déclarée des études médicales au nouveau doctoral est passée de 94 000 $ en 2017 à 100 000 $ en 2018. Près de 13 % des participants n’avaient aucune dette à la fin de leurs études, alors que 40 % avaient des dettes de 120 000 $ ou plus. En réponse à ces données, la Fédération des médecins résidents du Québec (FMRQ) a voulu en savoir plus sur la situation dans la province. Elle a envoyé un sondage aux 3294 médecins résidents du Québec en date du 29 mars 2019. Au total, 1018 personnes ont répondu en totalité ou partiellement au questionnaire. La moyenne de la dette s’est élevée à 118 000 $. Avec une dette médiane de 75 000 $, les 10 % les plus endettés avaient des dettes de 280 000 $ et plus, alors que les 10 % les moins endettés avaient 10 000 $ de dettes. Un peu plus de la moitié (51 %) des répondants a répondu avoir des connaissances élémentaires sur le plan financier et 58 % des personnes sondées ont avoué ne pas tenir de budget. Pour pallier le manque de connaissances en finances des étudiants en médecine, certains d’entre eux ont fondé en 2015 le groupe OMEGA. Ce groupe organise des activités éducationnelles dans les quatre écoles de médecine du Québec et offre aux étudiants de la formation dans les domaines de l’organisation de l’administration de la santé, du leadership médical, du droit en santé et des finances personnelles et organisationnelles.

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les médecins ont autour de 30 ans et, bien souvent, ils veulent réaliser leurs projets sans plus attendre, comme l’achat d’une maison ou avoir des enfants. C’est pourquoi il est important de connaître ses priorités », poursuit-il. Par la suite, les cotisations au REER doivent se faire rapidement, selon le conseiller, car à partir de revenus annuels de 210 000 $, le taux d’imposition est de 53 %, rappelle-t-il.

Rester loin de l’assurance vie entière

Philippe Beaudry fait remarquer que beaucoup de ses nouveaux clients ont des assurances inutiles. « Il y a beaucoup de gens qui travaillent à commission et qui poussent des produits qui ne sont pas les mieux adaptés aux clients », note-t-il. Roxane Rondeau-Daoust explique que les médecins sont plus à risque de prendre des produits financiers inutiles ou redondants à la fin de leur résidence, car leurs revenus font un bond immense. « Ils ne sont pas habitués à avoir cette somme à gérer, et, souvent, ils se font proposer des polices d’assurance vie avec des primes annuelles allant de 30 000 $ à 50 000 $. On a l’impression qu’on a des fonds à l’infini, mais, lorsque viennent la maison, les enfants et les impôts, on se rend compte que l’argent que l’on met dans ces polices peut être de trop. » Ce genre de couverture inclut un montant supplémentaire pour épargner. Selon la conseillère, ce type d’assurance devrait être pris plus tard dans la carrière, au moment où les projets de vie sont réalisés.

Ne pas se presser de s’incorporer

D’un point de vue financier, l’incorporation entraîne une réduction des charges fiscales, ce qui est un grand avantage pour les médecins. Cette incorporation génère toutefois des coûts. « Pour la très grande majorité des médecins spécialistes, il faut penser à l’incorporation, mais au bon moment, affirme Philippe Beaudry. Ce n’est pas le temps de s’incorporer quand on est salarié en tant que résident. Parfois, on voit des cas absurdes de clients à qui l’on a suggéré de s’incorporer alors que leurs épargnes ne le permettaient pas. » n

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D’après D’après D’aprèsle leleRegistre Registre Registrecanadien canadien canadiendes des desinsuffisances insuffisances insuffisanceset et etdes des destransplantations transplantations transplantations 3 d’organes, d’organes, d’organes,2017 2017 20173..3.

La La La maladie maladie maladie rénale rénale rénale est est est l’une l’une l’une des des des complications complications complications les les les plus plus plus 4 dangereuses du diabète 44 et, même aux premiers stades, elle dangereuses dangereuses du du diabète diabète et, et, même même aux aux premiers premiers stades, stades, elle elle 5 est est estassociée associée associéeà ààun un unrisque risque risqueaccru accru accrude de decardiopathie cardiopathie cardiopathie5..5.Les Les Lesrecherches recherches recherches indiquent indiquent indiquentque que quele lelediabète diabète diabèteayant ayant ayantune une uneatteinte atteinte atteinterénale rénale rénaleprécoce précoce précocepeut peut peut 6 raccourcir raccourcir raccourcirl’espérance l’espérance l’espérancede de devie vie viede de de16 16 16ans ans ans6..6. « «« L’incidence L’incidence L’incidence de de de la lala maladie maladie maladie rénale rénale rénale continue continue continue à àà augmenter augmenter augmenter à àà un rythme alarmant chez les patients atteints de un unrythme rythmealarmant alarmantchez chezles lespatients patientsatteints atteintsde dediabète diabète diabètede de de type type type2, 2,2,ce ce cequi qui quipeut peut peutavoir avoir avoirun un uneffet effet effetdévastateur, dévastateur, dévastateur,réduisant réduisant réduisantà ààla lala fois fois fois la lala durée durée durée et et et la lala qualité qualité qualité de de de vie vie vie de de de ces ces ces patients patients patients », »,», explique explique explique le leleDr Dr DrClaude Claude ClaudeGarceau, Garceau, Garceau,professeur professeur professeurde de demédecine médecine médecineà ààl’Université l’Université l’Université Laval. Laval. Laval.« ««Les Les Lespatients patients patientspeuvent peuvent peuventégalement également égalementconnaître connaître connaîtredes des destaux taux taux d’hospitalisation d’hospitalisation d’hospitalisationplus plus plusélevés élevés élevéset et etsont sont sontplus plus plussusceptibles susceptibles susceptiblesd’avoir d’avoir d’avoir besoin besoin besoind’une d’une d’unedialyse dialyse dialyseou ou oud’une d’une d’unegreffe greffe grefferénale. rénale. rénale.Ainsi, Ainsi, Ainsi,il ililest est esturgent urgent urgent que que queles les lesmédecins médecins médecinspriorisent priorisent priorisentles les lesreins reins reinslorsqu’ils lorsqu’ils lorsqu’ilssoignent soignent soignentleurs leurs leurs patients patients patientsatteints atteints atteintsde de dediabète diabète diabètede de detype type type2. 2.2.» »» Malheureusement, Malheureusement, Malheureusement,la lalamaladie maladie maladierénale rénale rénaleen en enprésence présence présencede de dediabète diabète diabète n’est souvent pas détectée. Dans une étude, environ n’est n’estsouvent souventpas pasdétectée. détectée.Dans Dansune uneétude, étude,environ environla lalamoitié moitié moitié des des despatients patients patientsatteints atteints atteintsde de dediabète diabète diabètede de detype type type2 22ont ont ontsubi subi subides des destests tests tests conçus conçus conçuspour pour pourdétecter détecter détecterune une unemaladie maladie maladierénale, rénale, rénale,et et etseulement seulement seulement12% 12% 12%

Le LeLediabète diabète diabèteentraînant entraînant entraînantune une uneatteinte atteinte atteinterénale rénale rénaleprécoce précoce précoce 6 peut raccourcir l’espérance de vie de peut peutraccourcir raccourcirl’espérance l’espérancede devie viede de16 16 16ans ans ans66.. . Plus Plus Plustôt tôt tôtles les lessignes signes signeset et etsymptômes symptômes symptômesde de dela lalaMRC MRC MRCen en enprésence présence présencede de de diabète sont détectés, mieux c’est, car cela réduit diabète diabète sont sont détectés, détectés, mieux mieux c’est, c’est, car car cela cela réduit réduit le lele risque risque risque que que quela lalamaladie maladie maladieprogresse progresse progressevers vers versun un unstade stade stadeavancé avancé avancéou ou ouvers vers versl’IRT l’IRT l’IRTet et et 1 diminue la nécessité d’une dialyse ou d’une greffe 1.1 Le diabète diminue diminuelalanécessité nécessitéd’une d’unedialyse dialyseou oud’une d’unegreffe greffe. .Le Lediabète diabète de de detype type type2 22exige exige exigeune une uneplus plus plusgrande grande grandevigilance vigilance vigilanceque que quele lelediabète diabète diabètede de de type type type 1, 1,1, étant étant étant donné donné donné qu’une qu’une qu’une maladie maladie maladie rénale rénale rénale importante importante importante peut peut peut 1 être être êtreprésente présente présenteau au aumoment moment momentdu du dudiagnostic diagnostic diagnostic1..1.

re La La La D DDrere Levin Levin Levin a aa ajouté ajouté ajouté qu’en qu’en qu’en plus plus plus de de de la lala détection détection détection précoce, précoce, précoce, les médecins les les médecins médecins doivent doivent doivent travailler travailler travailler pour pour pour prévenir prévenir prévenir l’apparition l’apparition l’apparition d’une d’une d’uneMRC MRC MRCet, et, et,lorsque lorsque lorsquece ce cen’est n’est n’estpas pas paspossible, possible, possible,pour pour pourralentir ralentir ralentirla lala 1 progression progression progressionde de dela lalamaladie maladie maladierénale rénale rénale1..1.« ««La La Laprévention prévention préventionde de dela lalaMRC MRC MRC chez chez chezles les lespatients patients patientsatteints atteints atteintsde de dediabète diabète diabètede de detype type type2 22nécessite nécessite nécessiteun un un contrôle contrôle contrôlediligent diligent diligentde de dela lalatension tension tensionartérielle artérielle artérielleet et etde de dela lalaglycémie, glycémie, glycémie,ainsi ainsi ainsi qu’une qu’une qu’uneprise prise priseen en encharge charge chargedu du durisque risque risquecardiovasculaire cardiovasculaire cardiovasculaire», »,»,expliqueexpliqueexpliquet-elle. t-elle. t-elle. L’association L’association L’association d’un d’un d’un contrôle contrôle contrôle intensif intensif intensif de de de la lala glycémie glycémie glycémie et et et d’un d’un d’unmaintien maintien maintienoptimal optimal optimalde de dela lalatension tension tensionartérielle artérielle artériellepeut peut peutcontribuer contribuer contribuer 1 à ààretarder retarder retarderla lalaprogression progression progression1..1.

Les Les Lespersonnes personnes personnesatteintes atteintes atteintesde de dediabète diabète diabètede de detype type type222doivent doivent doivent faire l’objet d’un dépistage annuel de la faire fairel’objet l’objetd’un d’undépistage dépistageannuel annuelde dela lamaladie maladie maladie rénale rénale rénaleliée liée liéeau au audiabète, diabète, diabète,yyycompris compris comprisun un undépistage dépistage dépistagede de dela la la protéinurie (RAC urinaire) et une évaluation du taux protéinurie protéinurie(RAC (RACurinaire) urinaire)et etune uneévaluation évaluationdu dutaux taux de en débit de filtration de decréatinine créatinine créatininesérique sérique sériqueconverti converti converti en en débit débit de de filtration filtration 1 glomérulaire glomérulaire glomérulaireestimé estimé estimé(DFGe) (DFGe) (DFGe)11.. . Bien Bien Bien que que que la lala MRC MRC MRC continue continue continue de de de se se se manifester manifester manifester chez chez chez les les les patients patients patients atteints atteints atteintsde de dediabète diabète diabètede de detype type type2, 2,2,ilililexiste existe existedes des desstratégies stratégies stratégieséprouvées éprouvées éprouvées que que que les les les médecins médecins médecins peuvent peuvent peuvent utiliser utiliser utiliser pour pour pour réduire réduire réduire le lele risque risque risque de de de maladie maladie maladierénale rénale rénaleet et etpréserver préserver préserverla lalafonction fonction fonctionrénale, rénale, rénale,et et etainsi ainsi ainsiprotéger protéger protéger la lalasanté santé santéet et etle lelebien-être bien-être bien-êtrede de deleurs leurs leurspatients. patients. patients. Commandité Commandité Commanditépar par parJanssen Janssen JanssenInc. Inc. Inc.

Références: 1. McFarlane P et coll. Can J Diabetes. Avril 2018;42 (Suppl 1): S201-9. 2. Gouvernement du Canada. Chapitre 2 : Le diabète au Canada : Perspective de santé publique sur les Références: Références:1.1.McFarlane McFarlanePPetetcoll. coll.Can CanJJDiabetes. Diabetes.Avril Avril2018;42 2018;42(Suppl (Suppl1): 1):S201-9. S201-9.2.2.Gouvernement Gouvernementdu duCanada. Canada.Chapitre Chapitre22: Le : Lediabète diabèteau auCanada Canada: Perspective : Perspectivede desanté santépublique publiquesur surles les faits et chiffres – Impact sur la santé. Accessible en ligne à l’adresse : https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/maladies-chroniques/rapports-publications/diabete/diabetefaits faitsetetchiffres chiffres––Impact Impactsur surlalasanté. santé.Accessible Accessibleen enligne ligneààl’adresse l’adresse: :https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/maladies-chroniques/rapports-publications/diabete/diabetehttps://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/maladies-chroniques/rapports-publications/diabete/diabetecanada-perspective-sante-publique-faits-chiffres/chapitre-2.html 3. Institut canadien d’information sur la santé. Nouveaux patients au stade terminal de l’insuffisance rénale selon le canada-perspective-sante-publique-faits-chiffres/chapitre-2.html canada-perspective-sante-publique-faits-chiffres/chapitre-2.html3.3.Institut Institutcanadien canadiend’information d’informationsur surlalasanté. santé.Nouveaux Nouveauxpatients patientsau austade stadeterminal terminalde del’insuffisance l’insuffisancerénale rénaleselon selonlele diagnostic principal : Statistiques éclair du Registre canadien des insuffisances et des transplantations d’organes. Accessible en ligne à l’adresse : https://www.cihi.ca/fr/nouveauxdiagnostic diagnosticprincipal principal: :Statistiques Statistiqueséclair éclairdu duRegistre Registrecanadien canadiendes desinsuffisances insuffisancesetetdes destransplantations transplantationsd’organes. d’organes.Accessible Accessibleen enligne ligneààl’adresse l’adresse: :https://www.cihi.ca/fr/nouveauxhttps://www.cihi.ca/fr/nouveauxpatients-au-stade-terminal-de-linsuffisance-renale-selon-le-diagnostic-principal-0 4. Pecoits-Filho R et coll. Diabetol Metab Syndr. 28 juillet 2016;8(1):50. 5. Di Angelantonio E et coll. patients-au-stade-terminal-de-linsuffisance-renale-selon-le-diagnostic-principal-0 patients-au-stade-terminal-de-linsuffisance-renale-selon-le-diagnostic-principal-04.4.Pecoits-Filho Pecoits-FilhoRRetetcoll. coll.Diabetol DiabetolMetab MetabSyndr. Syndr.28 28juillet juillet2016;8(1):50. 2016;8(1):50.5.5.Di DiAngelantonio AngelantonioEEetetcoll. coll. BMJ. 2010;341:c4986. 6. Wen CP et coll. Kidney Int. 2017; 92(2):388-96. 7. Szczech L et coll. PLoS One. 2014;9(11): e110535. BMJ. BMJ.2010;341:c4986. 2010;341:c4986.6.6.Wen WenCP CPetetcoll. coll.Kidney KidneyInt. Int.2017; 2017;92(2):388-96. 92(2):388-96.7.7.Szczech SzczechLLetetcoll. coll.PLoS PLoSOne. One.2014;9(11): 2014;9(11):e110535. e110535.

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Solutions

Continuité des soins : de l’hôpital à la maison À la suite d’une visite à l’urgence d’un patient âgé ou lors de son hospitalisation, des ajustements ou des changements à sa médication sont souvent effectués. Mais comment faire la transition entre les professionnels de la santé du milieu hospitalier et ceux du milieu communautaire, afin qu’ils soient tous informés ? CHRISTIAN LEDUC

Melanie Williams, B. Sc. Inf., infirmière de liaison en gériatrie à l’urgence, Centre universitaire de santé McGill, Montréal

Forster et collaborateurs ont rapporté en 2004 que plus d’un patient sur cinq avait présenté un évènement indésirable à la suite du congé de l’hôpital et que 72 % de ces évènements étaient associés aux médicaments1. Voici huit solutions pour assurer la continuité des soins aux personnes âgées à la suite

d’une hospitalisation ou d’une visite à l’urgence. Ces solutions sont notamment inspirées du plan de soins pharmaceutiques au moment du congé de l’hôpital conçu et mis en place en 1997 à l’unité de gériatrie de l’Hôpital Royal Victoria2-3, ainsi que d’indicateurs de qualité pour la continuité et la coordination des soins chez les patients vulnérables publiés en 20084.

8 SOLUTIONS 1 INTERVENANTS À QUI TRANSMETTRE L’INFORMATION Louise Mallet, B.Sc.Pharm., Pharm. D., BCGP, FESCP, FOPQ, D.H.C., pharmacienne en gériatrie, Centre universitaire de santé McGill, Montréal, professeure titulaire de clinique, Faculté de pharmacie, Université de Montréal

1. Forster AJ, Clark HJ, Mesnard A, Dupuis N, Chernish R, Chandok N, et coll. Adverse events among medical patients after discharge from hospital. CMAJ 2004; 170: 345-9. 2. Mallet L, Bergeron J, Laprise R. Plan de soins pharmaceutiques au congé de l’hôpital. Québec Pharmacie 1997; 3: 16-18. 3. Grand R, Mallet L. Improving communication between hospitals and community providers: The role of a pharmacy discharge letter. Can J Hosp Pharm. 1998; 51: 23-25. 4. Wenger NS. Young RT. Quality indicators for continuity and coordination of care in vulnerable elders. J Am Geriatr Soc. 2007; 5: S285-S292. 5. Rockwood K. A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people. CMAJ 2005; 173: 489-95.

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Afin d’assurer la continuité des soins, il faut définir les intervenants clés qui seront impliqués dans la prise en charge du patient à son congé de l’hôpital. Le patient et/ou sa famille, le médecin de famille ou le médecin spécialisé, le pharmacien communautaire, l’intervenant pivot ou le gestionnaire de cas au CLSC font partie des intervenants à prioriser. Dans notre milieu de pratique, l’infirmière de liaison et le pharmacien sont responsables de s’assurer que les documents sont transmis aux différents intervenants identifiés. Les documents sont remis au patient et/ou à la famille au congé de l’hôpital.

2 INFORMATIONS À TRANSMETTRE Infirmière de liaison : elle transmet les informations suivantes : consultation gériatrique, consultation de l’infirmière, consultation du pharmacien, bilan comparatif des médicaments, résultats des tests de laboratoire, rapport des imageries pertinentes durant l’hospitalisation et date du rendez-vous pour les consultations externes. Pharmacien(ne) : il transmet la copie de sa consultation pharmaceutique, qui comprend entre autres les raisons de l'admission, les problèmes de santé du patient et l'évaluation par le pharmacien, ainsi que le bilan comparatif réalisé lors du séjour à l’hôpital. L’approche SOAP est utilisée pour évaluer chacun des problèmes de santé du patient et faire les suggestions adaptées au patient.

3 SUIVI Pour les patients gériatriques vulnérables et fragiles, un rendez-vous devrait être organisé avec leur médecin de famille, idéalement dans les deux semaines suivant leur hospitalisation ou leur visite à l’urgence. Par exemple, un patient âgé qui a reçu un inhibiteur de l’enzyme de conversion de www.ProfessionSanté.ca

Solutions l’angiotensine durant son hospitalisation devrait avoir une évaluation de sa fonction rénale dans les deux semaines suivant le début de la prise du médicament. Ces suivis pourraient être effectués par

l’infirmière praticienne et les pharmaciens dans les GMF. Le pharmacien communautaire pourrait également faire ces suivis en intégrant la Loi sur la pharmacie.

4 MISE EN PLACE D’UN SYSTÈME POUR FAVORISER LA PRISE DE MÉDICAMENTS Souvent, l’infirmière de liaison et le pharmacien hospitalier détectent des problèmes concernant l’adhésion du patient au traitement médicamenteux, tels que sa sa difficulté à utiliser un pilulier, la présence de troubles cognitifs qui interfèrent avec sa compréhension des informations sur la prise des médicaments ou la la présence de contraintes financières. Dans le cas où un problème a été noté chez un patient, un drapeau rouge doit être levé et l’information, transmise aux partenaires en milieu communautaire qui vont le prendre en charge. Par exemple, les intervenants dans la communauté doivent être informés des problématiques d’une utilisation non appropriée ou d’une non-adhésion aux inhalateurs chez un patient âgé hospitalisé avec maladie pulmonaire

obstructive chronique afin d’assurer un suivi approprié. Une supervision du CLSC est demandée pour assurer la prise des médicaments chez certains patients. L’infirmière de liaison fait également le lien avec le CLSC pour le suivi d’une prise de sang par exemple, afin de vérifier le dosage d’un médicament. Une date de prise de sang est proposée au CLSC, et les résultats seront acheminés au médecin de famille pour assurer un suivi approprié. En lien avec la Loi sur la pharmacie, le pharmacien communautaire pourrait également faire ces suivis pour assurer la sécurité et l’efficacité des médicaments du patient.

5 DÉTERMINER LES CIBLES THÉRAPEUTIQUES L’échelle de fragilité clinique de Rockwood5 peut être utilisée pour déterminer si le patient est autonome, vulnérable, fragile ou en phase terminale. Cette échelle est utilisée dans les plus récentes lignes directrices de pratique clinique 2018 de Diabète Canada. Les cibles

thérapeutiques sont donc déterminées en fonction de l’état du patient : autonome, vulnérable ou fragile. Elles sont transmises aux différents intervenants qui assurent la continuité des soins.

6 APPEL TÉLÉPHONIQUE APRÈS L’INSTAURATION D’UN NOUVEAU MÉDICAMENT À la suite du congé de l’hôpital ou de la visite à l’urgence, un suivi téléphonique doit souvent être effectué avec le patient lui-même ou un membre de sa famille. Souvent, l’infirmière de liaison ou le pharmacien se charge de faire cet appel dans la semaine qui suit le congé de l’hôpital, afin de s’assurer des résultats des tensions artérielles suivant l’arrêt ou l’ajout d’un nouvel antihypertenseur ou de vérifier la présence d’effets indésirables lorsqu’un nouveau médicament a été ajouté.

Très souvent, plusieurs médicaments sont cessés durant l’hospitalisation. Un cas classique est celui d’un patient qui est hospitalisé avec trois antihypertenseurs, mais qui quitte l’hôpital avec un seul antihypertenseur. Un suivi téléphonique est nécessaire pour s’assurer que les résultats de la tension artérielle sont dans les cibles visées.

7 DES PRINCIPES GÉRIATRIQUES À NE PAS OUBLIER La formule CKD-EPI utilisée en milieu hospitalier et dans le DSQ pour estimer le débit de filtration glomérulaire (DF-Ge) donne un résultat en ml/min pour 1,73 m2. Or, bon nombre de nos patients gériatriques ont un faible poids et une petite taille, et leur surface corporelle est de moins de 1,73 m2. Attention donc à nos patients âgés avec des niveaux de créatinine sous les valeurs normales. Cela reflète les changements

associés à l’âge : diminution de la masse musculaire, moins de production de créatinine, valeur de créatinine sous les valeurs normales et surestimation de la clairance à la créatinine, si on ne tient pas compte de ces modifications. Il n’est pas rare de voir des posologies trop élevées entraînant des effets indésirables ou des syndromes gériatriques, tels que chutes, hypotension orthostatique ou delirium.

8 IMPORTANCE DE RÉÉVALUER LES MÉDICAMENTS ET DE LES CESSER La littérature scientifique mentionne de plus en plus la nécessité de « déprescrire » les médicaments chez les personnes âgées. Pour chacun des médicaments, une intention et des objectifs thérapeutiques doivent être documentés. Ces informations doivent être transmises à tous les intervenants qui prennent en charge nos patients âgés. Oui, il faut déprescrire,

mais de façon sécuritaire. Chez un patient qui prend une benzodiazépine depuis quelques années, un sevrage pourrait prendre jusqu’à six mois au plus. Seul le patient pourra dire le temps qu’il lui faudra pour cela. Il faut une seule minute pour prescrire un médicament, mais des années pour le cesser. n www.ProfessionSanté.ca

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l’inhibition de la progression de l’atteinte structurale et l’amélioration de la capacité REMICADE® est indiqué : ® fonctionnelle chez les adultes atteintsstructurale de polyarthrite rhumatoïde modérément l’inhibition de la progression de l’atteinte et l’amélioration de la capacitéà REMICADE est indiqué : • Pour la réduction des signes et des symptômes, l’induction et le maintien de la ® sévèrement chez adultes atteints de polyarthrite rhumatoïde modérément à l’inhibition deactive. lales progression de l’atteinte structurale et l’amélioration de la capacité REMICADE estdes indiqué : etcicatrisation rémission clinique et de la de la muqueuse, etle lamaintien réductionde dularecours fonctionnelle • Pour la réduction signes des symptômes, l’induction et • fonctionnelle Pour la réduction des symptômes, et pour l’amélioration de la à sévèrement active. chezdes les signes adultesetatteints de polyarthrite rhumatoïde modérément à un traitement par chez adultes atteints maladie de rémission et decorticostéroïdes lasignes cicatrisation de la les muqueuse, et la réduction du recours • Pour laclinique réduction des et des symptômes, l’induction etde le maintien deCrohn la capacité fonctionnelle deset patients atteints deetspondylarthrite ankylosante • Pour la réduction des signes des symptômes, pour l’amélioration de la active sévèrement active. modérément à sévèrement activechez qui ont une réponse insuffisante à à un traitement par corticostéroïdes les adultes atteints dedu Crohn rémission clinique et de la cicatrisation deprésenté la muqueuse, etde lamaladie réduction recours qui présentent unedes intolérance qui n’ont pas répondu deankylosante manière satisfaisante capacité fonctionnelle des patients atteints de spondylarthrite active • Pour la réduction signes et ou des symptômes, et pour l’amélioration de la ® par et/ou aminosalicylés. REMICADE peut modérément à sévèrement active qui ont présenté une réponse insuffisante à être àununtraitement traitement parcorticostéroïdes corticostéroïdes chez les adultes atteints de maladie de Crohn aux traitements standards. quicapacité présentent une intolérance ou qui n’ont pasderépondu de manière satisfaisante fonctionnelle des patients atteints spondylarthrite ankylosante active ® administré seul ou en association avec unprésenté traitement standard. un modérément traitement par et/ou REMICADE peut être à à corticostéroïdes sévèrement active qui aminosalicylés. ont une réponse insuffisante • qui Pour la réduction signes et ou desqui symptômes, l’induction importante aux traitements standards. présentent unedes intolérance n’ont pas répondu de d’une manière satisfaisante ® • un Pour la réduction des signes et des symptômes, ainsi que pour l’induction et le administré seul ou en association avec un traitement standard. traitement par corticostéroïdes et/ou aminosalicylés. REMICADE peut être réponse clinique, l’inhibition de lasymptômes, progressionl’induction de l’atteinte structurale associée à • Pour latraitements réduction des signes et des d’une importante aux standards. maintien deseul la des rémission clinique chez patients pédiatriques atteintsetdelela • Pour la réduction et des symptômes, ainsi que pour l’induction administré ou signes en association avec les un traitement standard. l’arthrite activel’inhibition et des l’amélioration de la capacité fonctionnelle chez les patientsà réponse clinique, de la progression de l’atteinte structurale associée • Pour la réduction signes et des symptômes, l’induction d’une importante maladie de modérément à sévèrement active ont présenté unelaréponse maintien la Crohn rémission cliniqueetchez les patients pédiatriques atteints de • Pour laderéduction des signes des symptômes, ainsiqui que pour l’induction et le atteints de rhumatisme psoriasique. l’arthrite active et l’amélioration delalaprogression capacité fonctionnelle les patients réponse clinique, l’inhibition de de l’atteintechez structurale associée à insuffisante traitement standard corticostéroïdes et/ou aminosalicylés maladie de Crohn modérément à sévèrement active qui ont présenté une réponse maintien de àlaun rémission clinique chez(c.-à-d. les patients pédiatriques atteints de la • l’arthrite Pourde le traitement des adultes qui atteintsfonctionnelle de psoriasis chez en plaques chronique rhumatisme psoriasique. active et l’amélioration desont la capacité les patients ® et/ou immunosuppresseurs). L’innocuité l’efficacité deont REMICADE n’ont pas été atteints insuffisante à un traitement standard (c.-à-d.etcorticostéroïdes et/ou aminosalicylés maladie de Crohn modérément à sévèrement active qui présenté une réponse delesévérité modérée à élevée etsont candidats à un systémique. Chez • Pour traitement des adultes qui atteints de traitement psoriasis en plaques chronique atteints de rhumatisme psoriasique. ® établies chezà les de moins de(c.-à-d. 9 ans. et/ou immunosuppresseurs). L’innocuité et l’efficacité de REMICADE n’ont pas été insuffisante un patients traitement standard corticostéroïdes et/ou aminosalicylés les patients atteints de adultes psoriasis ensont plaques chronique de sévérité modérée, modérée àdes élevée et candidats àatteints un traitement systémique. Chez Pour le traitement qui de psoriasis en plaques chronique • et/ou Pour chez le traitement de lademaladie de9Crohn fistulisation, chez les®adultes quiété de• sévérité établies les patients moins de ans.etavec immunosuppresseurs). L’innocuité l’efficacité de REMICADE n’ont pas ® REMICADE ne doit être administré que lorsque la photothérapie s’est révélée lesde patients atteints de psoriasis encandidats plaques chronique de sévérité modérée, sévérité modérée à élevée et à un traitement systémique. Chez n’ont paschez répondu àlaun traitement standard et approprié. • Pour le traitement maladie de Crohn fistulisation, chez les adultes qui établies lesdepatients de moins de 9avec ans.complet ® ou inappropriée. Pour évaluer la gravité du psoriasis, le médecin doit inefficace REMICADE neatteints doit êtredeadministré queplaques lorsquechronique la photothérapie s’estmodérée, révélée les patients psoriasis en de sévérité • Pour larépondu réduction des signes et des l’induction etchez le maintien de qui n’ont pasle à un standard et approprié. traitement detraitement la maladie de symptômes, Crohncomplet avec fistulisation, les adultes ® prendreoueninappropriée. compte l’étendue et le siège des lésions, la réponse aux traitements inefficace Pour évaluer la gravité dulapsoriasis, le médecin doit REMICADE ne doit être administré que lorsque photothérapie s’est révélée la rémission clinique et de la cicatrisation de la muqueuse, et la réduction ou • Pour la réduction des àsignes et des symptômes, l’induction et le maintien de n’ont pas répondu un traitement standard complet et approprié. antérieurs et inappropriée. l’incidence deetPour lalemaladie sur la qualité de vie duaux patient. prendre en compte l’étendue siège des lésions, la réponse traitements inefficace ou évaluer la gravité du psoriasis, le médecin doit l’abandon du recours àsignes un traitement par adultes atteints la•rémission clinique et de la cicatrisation de corticostéroïdes la muqueuse, et chez laetréduction oude Pour la réduction des et des symptômes, l’induction leles maintien de la maladie sur la qualité de vie du patient. prendreet enl’incidence compte l’étendue et le siège des lésions, la réponse aux traitements derémission colite à par sévèrement qui ontetles présenté une réponse antérieurs l’abandon duulcéreuse recours àmodérément un corticostéroïdes chez atteints la clinique et traitement de la cicatrisation de la active muqueuse, la adultes réduction ou Veuillez consulter la monographie desur produit à l’adresse antérieurs et l’incidence de la maladie la qualité de vie duwww.janssen.com/ patient. insuffisante unmodérément traitement standard (c.-à-d. aminosalicylés et/ou corticostéroïdes de colite ulcéreuse à sévèrement active qui ont présenté une réponse l’abandon duàrecours à un traitement par corticostéroïdes chez les adultes atteints canada/fr/products pour obtenirde des renseignements concernant Veuillez consulter la monographie produit à l’adresse importants www.janssen.com/ et/ou immunosuppresseurs). insuffisante à un traitement standardà (c.-à-d. aminosalicylés et/ou corticostéroïdes de colite ulcéreuse modérément sévèrement active qui ont présenté une réponse les contre-indications, les mises en garde, les précautions, les effets canada/fr/products obtenir des renseignements importants concernant Veuillez consulterpour la monographie de produit à l’adresse www.janssen.com/ • insuffisante Pour la réduction des signesstandard et des symptômes, l’induction etet/ou le maintien de la et/ou immunosuppresseurs). à un traitement (c.-à-d. aminosalicylés corticostéroïdes indésirables, les interactions, la les conditions clinique. contre-indications, les mises enposologie garde, lesetprécautions, lesd’usage effetsconcernant pour obtenir des renseignements importants rémission clinique et l’induction la cicatrisation de la muqueuse, chez • Pour la réduction des signes et des de symptômes, l’induction et le maintien deles la patientslescanada/fr/products et/ou immunosuppresseurs). Vous pouvez vous laetmonographie ded’usage produit en indésirables, leségalement interactions, la procurer posologie les conditions clinique. les contre-indications, les mises en garde, les précautions, les effets pédiatriques atteints de colite ulcéreuse modérément à sévèrement active qui ont rémission clinique et l’induction de la cicatrisation de la muqueuse, chez les patients • Pour la réduction des signes et des symptômes, l’induction et le maintien de la composant le 1-800-567-3331. Vous pouvez également vous procurer la monographie de produit en présenté une réponse insuffisante traitementde standard (c.-à-d. aminosalicylés pédiatriques atteints de ulcéreuse modérément à sévèrement active qui rémission clinique et colite l’induction deàlaun cicatrisation la muqueuse, chez lesont patients indésirables, les interactions, la posologie et les conditions d’usage clinique. composant le 1-800-567-3331. Vous pouvez également vous procurer la monographie de produit en * En date d’octobre 2018. et/ou corticostéroïdes et/ou immunosuppresseurs). L’innocuité et l’efficacité de présenté une réponse insuffisante à un traitement standard (c.-à-d. aminosalicylés pédiatriques atteints de colite ulcéreuse modérément à sévèrement active qui ont 1-800-567-3331. ® * Encomposant date d’octobre 2018. Références : 1.le Nombre de patients sous Remicade à l’échelle mondiale, Janssen Canada Inc., REMICADE n’ont pas étéimmunosuppresseurs). établies àchez les enfants de moins(c.-à-d. 6 ans. et/ou corticostéroïdes et/ou L’innocuité etdel’efficacité de présenté une réponse insuffisante un traitement standard aminosalicylés ® octobre 2018. 2. Données internes Total des àpatients, Canada Inc.,Canada 2 août 2018. *30En date: 1. d’octobre 2018. • et/ou En association le et/ou méthotrexate, pour la réduction desde signes des symptômes, Références Nombre de patients sous –Remicade l’échelleJanssen mondiale, Janssen Inc., REMICADE n’ontavec pas été établies chez les enfants de moins 6 ans. corticostéroïdes immunosuppresseurs). L’innocuité et et l’efficacité de 2018.: 2. internes – Total patients, Janssenmondiale, Canada Inc., 2 aoûtCanada 2018. Inc., • En REMICADE association®avec méthotrexate, réduction desmoins signesdeet6des Références 1. Données Nombre de patients sousdes Remicade à l’échelle Janssen n’ontlepas été établiespour chezlales enfants de ans.symptômes, 30 octobre • En association avec le méthotrexate, pour la réduction des signes et des symptômes, 30 octobre 2018. 2. Données internes – Total des patients, Janssen Canada Inc., 2 août 2018. © 2019 Janssen Inc. 19 Green Belt Drive Marques de commerce utilisées sous licence. Toronto (Ontario) 19 Green Belt Drive M3C 1L9 © 2019 Janssen Inc. www.janssen.com/canada/fr Marques deJanssen commerce Toronto (Ontario) M3C 1L9 © 2019 Inc.utilisées sous licence. 19 Green Belt Drive RGBR190332F www.janssen.com/canada/fr Marques de commerce utilisées sous licence. Toronto (Ontario) M3C 1L9 RGBR190332F www.janssen.com/canada/fr RGBR190332F

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