Québec Pharmacie Janvier-Février by ensembleiq

La rosacée : une pathologie sous-estimée Les i-SGLT2 en insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection préservée Les statines : quand pourrions-nous les déprescrire chez nos aînés ?

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JANVIER – FÉVRIER 2022 VOL. 69 N˚ 1

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La santé du nourrisson : MVL à la rescousse Le pharmacien, incontournable aux soins intensifs L’élagolix

Comment cesser l’hormonothérapie de remplacement ? Dépression majeure : le point sur les plus récents antidépresseurs Rhinite allergique : les retombées de l’engagement du pharmacien

MAI – JUIN 2021 VOL. 68 N˚ 3

La rosacée : une pathologie 19 sous-estimée

Dernière chance !

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Inhibiteurs du SGLT2 en insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection préservée

Les statines : quand pourrionsnous les déprescrire chez nos aînés ?

JAN. – FÉV. 2021 VOL. 68 N˚ 1

les pages bleues

Le chaos et ses contradictions

MARS – AVRIL 2021 VOL. 68 N˚ 2

sommaire

Suivi d’un inhibiteur de l’ALK Le lupus érythémateux disséminé Neurotoxicité au valacyclovir Le pharmacien au plus proche de nos aînés

Cigarettes électroniques PORTE DE SORTIE OU BOMBE À RETARDEMENT ?

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janvier –2022-01-26 février 2022 13:42 3

Ne laissez pas l'acné interférer Plus de 50 % des patients atteints d’acné du visage sont aussi atteints d’acné du tronc, mais ils peuvent se sentir trop embarrassés pour en discuter avec leur médecin1. Aidez vos patients à traiter l’acné au-delà de leur visage.

AKLIEF ® est le premier traitement topique étudié dans le but précis de traiter l’acné du visage et du tronc*. AKLIEF (crème de trifarotène 50 mcg/g) est indiqué pour le traitement topique de l’acné vulgaire sur le visage et/ou le tronc chez les patients de 12 ans et plus2. Veuillez consulter la monographie d’AKLIEF ® à http://ncs.galderma.acsitefactory.com/sites/g/files/jcdfhc196/files/inline-files/Aklief%20PM-F-Nov-25.pdf pour obtenir des renseignements importants sur : • Les contre-indications en présence d’eczéma ou de dermatite séborrhéique, et chez les femmes enceintes ou planifiant une grossesse. • Les plus importantes mises en garde et précautions, notamment : produit destiné à l’usage externe seulement, non destiné à une utilisation ophtalmique et qui ne doit pas être utilisé par des femmes enceintes ou planifiant une grossesse. • D’autres mises en garde et précautions pertinentes relatives à l’usage si des réactions d’allergie ou d’hypersensibilité se produisent; au contact avec les yeux, les lèvres, les sillons du nez, les muqueuses, la peau éraflée, les plaies ouvertes, les coupures et la peau eczémateuse ou brûlée par le soleil; à l’utilisation d’autres médicaments dermatologiques et de produits topiques potentiellement irritants fortement asséchants et de produits contenant une forte concentration d’alcool, d’astringents, d’épices ou de limes; à l’utilisation de cosmétiques non comédogènes; à la pose d’un pansement ou d’un bandage sur les zones traitées; à l’exposition aux conditions météorologiques extrêmes, comme le vent ou le froid; à l’exposition excessive au soleil, lampes solaires comprises; à l’utilisation recommandée d’un écran solaire et d’un vêtement protecteur; à certains signes et symptômes cutanés; à l’utilisation d’électrolyse, de « cires » ou de dépilatoires chimiques sur la peau; aux médicaments photosensibilisants; à l’utilisation sur la poitrine pendant l’allaitement. • Les conditions d’usage clinique, les effets indésirables, les interactions et les renseignements posologiques. Vous pouvez également obtenir la monographie de produit en nous appelant au 1 800 467-2081. Références : 1. Del Rosso J , et al. A closer look at truncal acne vulgaris: Prevalence, severity, and clinical signifi cance. J Drugs Dermatol. 2007;6(6):597-600. 2. Monographie d’AKLIEF ®, Galderma Canada Inc. 25 novembre 2019. * La signifi cation clinique comparative est inconnue. AKLIEF ® est une marque déposée de Galderma Canada Inc. Galderma Canada Inc. Thornhill (Ontario)

éditorial

Céline Léveillé-Imbeault, pharmacienne, B. Pharm., M. Sc. Rédactrice en chef

Le chaos et ses contradictions Trouver le sujet de mon premier éditorial de 2022 est à l’image du début de cette année dans le réseau de la santé québécois. J’en suis à ma cinquième version, tout comme les vagues… Face aux innombrables enjeux, lequel choisir ? Le réseau de la santé est à l’image de mon trouble, rempli de paradoxes et de contradictions. À la recherche de sens, je ne sais plus où donner de la tête, et notre réseau non plus. Le début de 2022 a été très difficile en matière de santé. Le Québec nage en pleine cinquième vague. Et force est d’admettre que les soignants boivent un bouillon en ce moment. Le paquebot coule et les employés ont l’impression d’écoper à la petite chaudière. Pourtant, notre premier ministre semble des plus optimistes, retire le couvre-feu, voit la lumière (une lueur ?) au bout du tunnel… Cette déclaration détonnait pour le moins avec le sentiment général de mon milieu de travail. Lorsqu’il a prononcé ces mots, je sortais tout juste d’une réunion d’urgence où mes collègues et moi discutions de la façon dont le département de pharmacie pourrait contribuer à en faire encore plus. Mes pensées étaient pleines de discordances. Ma vie professionnelle personnelle me semble présentement truffée de contradictions. La prévention, la première ligne et les maladies chroniques sont mes sujets de prédilection en pharmacie. Mais pour mon réseau de la santé, toutes les ressources sont présentement tournées vers le seul et unique but : sauver des vies. Le reste n’est pas prioritaire et peut bien attendre… Donc, avec cette pandémie, mes compétences n’ont jamais été si sousutilisées au profit d’autres domaines qui sauvent des vies (l’oncologie, l’infectiologie, les soins intensifs, l’urgence, la cardiologie). Me voilà à assurer la base : valider des BCM et des ordonnances, remplacer des fonctions d’ATP, car il faut bien assurer le circuit des médicaments. C’est essentiel, mais ça manque un peu de piquant. Avant la pandémie, les soignants se faisaient rebattre les oreilles avec la pertinence des soins de santé : les bons soins fournis par les bons fournisseurs au bon patient, au bon endroit et au bon moment, aboutissant à des soins d’une qualité optimale*. Après deux ans de pandémie où l’urgence a pris le dessus sur la pertinence dans la gestion du réseau, il serait peut-être temps de réunir ces concepts contradictoires.

« Toutes les ressources sont présentement tournées vers le seul et unique but : sauver des vies. »

Je vous confie par ailleurs que j’ai une condition de santé qui m’empêche d’« aller au front », comme le dit si bien l’expression. C’est encore là toute une contradiction pour mon âme de pharmacienne clinicienne habituée à être dans l’action. Je me sens parfois coupable d’avoir une charge de travail tout à fait acceptable pendant que d’autres s’arrachent les cheveux (personnel infirmier, techniciens de laboratoire médical, pharmaciens des unités COVID, médecins spécialistes participant à l’hospitalisation de patients hors de leur champ d’exercice…). Plusieurs cherchent à donner un nouveau sens à leur travail, partent ailleurs, prennent leur retraite. On encourage les employés à > Québec Pharmacie

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travailler à temps plein et plus à coup de primes, bien mince consolation face à la perte de sens de leur travail. Pendant ce temps, dans les médias, les journaux débordent de victimes du délestage. On ne peut que se sentir impuissant lorsqu’on croise une personne dont la vie est mise sur pause, avec toute l’anxiété, la douleur et la souffrance que cela suppose. Mais le système est ainsi. Il faut le sauver. Nos décideurs martèlent que les non-vaccinés sont les grands responsables de ce chaos. Le gouvernement implore ces derniers d’aller se faire vacciner; pas pour se protéger et protéger leurs proches, mais pour sauver le système au bord du point de rupture. Ils sont instrumentalisés de manière très politique avec la mise en place possible d’une contribution santé. Les sciences sociales nous disent que la coercition a un effet inverse en matière d’adhésion à des mesures de santé publique. Mais bon, on écoute la science quand ça fait notre affaire… C’est une autre incohérence. Le gouvernement peut-il être le premier à jeter la pierre aux non-vaccinés ? Ce serait beaucoup trop simple. Des questions beaucoup plus complexes demeurent. Où en sommes-nous en matière de plan de restructuration des soins de santé au Québec ? Au Canada ? Dans le monde ? En ce moment, les médias nous parlent d’un guide sur la priorisation des soins dans les hôpitaux de soins aigus. Mais les politiciens s’empressent d’énoncer du même souffle qu’on n’est pas rendu là, qu’on ne veut pas l’appliquer. Ça sent le rapport qui ramassera la poussière, tout comme ceux portant sur la crise du H1N1. Et c’est bien dommage, il y a probablement des propositions intéressantes dans ce rapport, même s’il me semble d’ores et déjà trop hospitalo et médicocentré. Il n’y a pas 56 solutions à la crise actuelle, il y en a des milliers… Pour autant que nous soyons prêts, comme société et soignants, à changer de culture en matière de santé. Les temps sombres sont un terreau fertile pour se réinventer, et non seulement pour réformer. Ça aussi, c’est un paradoxe. Sur ce, je vous souhaite une année 2022 sous le signe de la sagesse et de la santé. Prenez soin de vous ! n *

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Association médicale canadienne. Politique de l’AMC : Pertinence des soins de santé. 2015. Document consulté le 25 janvier 2022. Disponible : https://policybase.cma.ca/documents/policypdf/PD15-05f.pdf

à vos soins

RESPONSABLE DE CETTE CHRONIQUE Christophe Augé, pharmacien, M. Sc., Ph. D.

Inhibiteurs du SGLT2 en insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection préservée

RÉDACTION Emmanuel Bebawi, M. D., Pharm. D., M. Sc., Hôpital du Sacré-Coeur de Montréal. RÉVISION Leila Wakim, Pharm. D., M. Sc., Pharmacienne, Hôpital général juif, Montréal.

Objectifs d’apprentissage 1. Définir l’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection préservée (ICFEP). 2. Réviser sommairement les traitements en ICFEP.

Texte original : 29 décembre 2021 Texte final : 23 janvier 2022

3. Déterminer le rôle des inhibiteurs du SGLT2 en ICFEP. Discussion

L’insuffisance cardiaque (IC) est un syndrome clinique caractérisé par des symptômes typiques, tels que l’essoufflement, l’œdème des membres inférieurs et la fatigue. Ils peuvent être accompagnés de signes (augmentation de la pression veineuse jugulaire, crépitements pulmonaires et œdème périphérique entre autres) causés par une anomalie cardiaque structurelle et/ou fonctionnelle, entraînant un débit cardiaque réduit et/ou des pressions intracardiaques élevées au repos ou à la suite d’un stress1. L’IC gauche est composée de trois groupes qui se distinguent par la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) : insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection réduite

L’auteur et la réviseure scientifique ne déclarent aucun conflit d’intérêts lié à la rédaction de cet article.

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(ICFER), soit une FEVG < 40 %, insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection moyenne (ICFEM), soit une FEVG > 40 % à < 50 %, et insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection préservée, soit une FEVG > 50 %1. Anciennement, l’ICFEP était définie par une FEVG supérieure à 40 %2. Par contre, on fait maintenant une distinction entre les patients atteints d’ICFEP et ceux atteints d’ICFEM. En effet, cette différence est importante puisque les patients avec ICFEM représentent un groupe distinct. Les données actuelles semblent indiquer que les patients atteints d’ICFEM ont tendance à se comporter comme des patients avec ICFER3. Aucune étude randomisée contrôlée n’a été conçue spécifiquement pour évaluer le traitement pharmacologique des patients atteints d’ICFEM. Cependant, les analyses post-hoc et des études observationnelles feraient état d’un bénéfice potentiel des traitements pharmacologiques de l’ICFER chez les patients atteints d’ICFEM3. L’ICFEP, parfois nommée insuffisance cardiaque diastolique, représente 50 % des cas d’IC chronique4. Elle est causée par une anomalie de la relaxation du myocarde pendant la diastole, résultat d’un remodelage ventriculaire avec fibrose5. Cette modification structurelle entraîne une rigidité du ventricule gauche, diminuant sa capacité de relaxation lors de la diastole et engendrant ainsi une dysfonction diastolique5. Cela a pour conséquence de déplacer la courbe de Mme IC, 68 ans est connue pour un diabète de type 2 (DB2), une maladie coronarienne pression-volume vers le haut, avec une athérosclérotique (MCAS) ayant nécessité des pontages, une fibrillation auriculaire (FA) augmentation des pressions de remplissage et une insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection préservée (ICFEP). Elle rapporte avoir au niveau du ventricule gauche5. Avec cette été hospitalisée plusieurs fois pour de « l’eau sur ses poumons » et fait état d’une glycémie hausse de pression de remplissage s’élève à capillaire toujours un peu élevée. rebours celle des capillaires pulmonaires. Sa tension artérielle est environ 125/75 mmHg, avec une fréquence cardiaque de 80 bpm. La conséquence clinique est l’apparition Au DSQ, vous trouvez les résultats suivants récents : d’une dyspnée à l’effort et d’un œdème n HbA1c : 8,4 % pulmonaire5.

CAS CLINIQUE 1/1

Créatinine : 85 µmol/L (base : 80-90 µmol/L)

Potassium : 4,0 mmol/L

Il n’existe pas de traitement conférant un bénéfice clinique clair pour l’ICFEP. n Sodium : 140 mmol/L Quelques molécules, telles que la spironolactone, le candésartan et le Échographie cardiaque transthoracique : FEVG 50 %, présence d’une dysfonction diastolique, valsartan/sacubitril, ont montré des aucune valvulopathie bénéfices modestes dans les études6. Les La patiente se pèse quotidiennement et a un poids stable d’environ 83 kg. Elle respecte sa lignes directrices canadiennes pour le limite liquidienne de 1,5 litre par jour. Sa médication est composée d’apixaban 5 mg po bid, traitement de l’ICFEP recommandent la de bisoprolol 10 mg po die, de candésartan 8 mg po die, de furosémide 40 mg po die, de prise de candésartan pour réduire les metformine 1000 mg po bid et d’atorvastatine 80 mg po die. Elle vous demande si vous hospitalisations, tel qu’il a été démontré pouvez l’aider à optimiser sa thérapie pour prévenir une nouvelle hospitalisation secondaire dans l’étude CHARM-preserved7. De plus, à son insuffisance cardiaque. elles recommandent que l’hypertension soit maîtrisée et traitée en suivant les lignes directrices canadiennes sur l’hypertension7. L’usage des diurétiques de l’anse pour maîtriser les symptômes de congestion/œdème périphérique ainsi que l’ajout d’un antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes (ARM), comme la spironolactone, devraient être envisagés7. En effet, l’ajout d’un ARM a été bénéfique pour la réduction des hospitalisations selon l’étude TOPCAT7. Les lignes directrices mentionnent aussi que l’usage du sacubitril/valsartan ne peut être recommandé à l’heure actuelle, en raison d’un manque de données appuyant son usage en ICFEP8. Les inhibiteurs du SGLT2 (iSGLT2) ont montré des bénéfices chez les patients atteints d’ICFER, indépendamment du statut diabétique. Cependant, ils n’ont pas été formellement évalués chez les patients avec ICFEP. Leur effet chez cette population fait l’objet de signaux contradictoires dans la littérature médicale. Une analyse post-hoc de DECLARE-TIMI 58 (dapagliflozine) n’a montré aucun bénéfice quant à la mortalité cardiovasculaire ou aux hospitalisations pour IC dans le sous-groupe de patients avec

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ICFEP9. La sotagliflozine a montré un bénéfice quant à l’objectif primaire composé dans une analyse de sous-groupe chez les patients avec ICFEP10. L’étude EMPEROR-preserved (financée par Boehringer Ingelheim et Eli Lilly) avait pour objectif d’évaluer formellement l’efficacité et la sécurité de l’empagliflozine chez les patients symptomatiques d’ICFEP, indépendamment du statut diabétique11. C’est un essai clinique randomisé de phase 2, multicentrique (622 centres dans 23 pays), à double insu, comparant l’empagliflozine 10 mg po une fois par jour au placébo. Les patients devaient avoir une IC stable NYHA II-IV avec une FEVG supérieure à 40 % pour être randomisés dans l’étude. Les patients ayant un antécédent d’acidocétose étaient exclus. Cette étude a inclus 2997 patients dans le groupe empagliflozine et 2991 patients dans le groupe placébo. La cohorte dans cette étude avait environ 72 ans, 45 % étaient des femmes et 76 % étaient de type caucasien. La classe fonctionnelle était NYHA II pour

OBJECTIF PRIMAIRE DE L’ÉTUDE EMPEROR-PRESERVED

OBJECTIF

EMPAGLIFLOZINE

PLACÉBO

RAPPORT DE RISQUE (95 % IC)

NNT

Objectif primaire composé (hospitalisation pour IC ou mortalité cardiovasculaire)

13,8 %

17,1 %

-3,3 %; 0,79 (0,69-0,90); p < 0,001

Hospitalisation pour IC*

8,6 %

11,8 %

-3,2; 0,71 (0,60-0,83)

Mortalité cardiovasculaire

7,3 %

8,2 %

0,91 (0,76-1,09)

N/A

* Évaluée comme la première hospitalisation pour IC

ANALYSE DE SOUS-GROUPE DE L’ÉTUDE EMPEROR-PRESERVED

SOUS-GROUPE

RAPPORT DE RISQUE (95 % IC)

Diabète*

0,79 (0,57-0,88)

Non-diabétique*

0,78 (0,64-0,95)

FEVG < 50 %*

0,71 (0,57-0,88)

FEVG ≥ 50-59 %*

0,80 (0,64-0,99)

FEVG ≥ 60 %

0,87 (0,69-1,10)

Usage ARM

0,87 (0,71-1,06)

Pas d’usage ARM*

0,73 (0,62-0,87)

* En faveur de l’empagliflozine

environ 81 % de la cohorte avec une FEVG moyenne de 54 %. Un tiers de la cohorte avait une FEVG entre 41 et 49 %, un tiers, une FEVG entre 50 et 59 %, et un tiers, une FEVG ≥ 60 %. Environ 49 % de la cohorte était atteinte de diabète. En ce qui concerne le traitement de base à la randomisation : 86 % recevaient un bêtabloquant, 79 % un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine ou antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II, 2 % sacubitril/valsartan, 37-38 % un ARM et 9 à 10 % de la digoxine. L’objectif primaire composée de cette étude était une combinaison d’hospitalisation pour IC et de mortalité cardiovasculaire. L’empagliflozine, comparativement au placébo, a engendré une réduction de l’objectif primaire combiné. En effet, le groupe empagliflozine a présenté l’objectif primaire à 13,8 %, comparativement à 17,1 % pour le groupe placébo (-3,3 %; HR, 0,79; IC à 95 %, 0,69-0,90; p < 0,001 ; NNT 31). Les

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composantes de l’objectif primaire ont été analysées séparément (Tableau I ) et l’empagliflozine diminuait principalement les hospitalisations pour IC de manière statistiquement significative. Il n’y a pas eu de réduction statistiquement significative de la mortalité cardiovasculaire associée avec la prise Mme IC souhaite avoir un traitement pour réduire les hospitalisations causées par son ICFEP d’empagliflozine, comparativement au placébo. Dans l’analyse de sous-groupe (Tableau II ), l’efficacité de l’empagliflozine par rapport au placébo quant à l’objectif primaire composée n’a pas été influencée par le statut diabétique. Cependant, il y a eu atténuation de Femme de 68 ans connue pour DB2, MCAS avec pontage et ICFEP (FEVG 50 %) l’efficacité de l’empagliflozine par rapport Poids 83 kg stable, créatinine 85 µmol/L, Na+ 140 mmol/L et K+ 4,0 mmol/L au placébo au fur et à mesure que la FEVG HbA1c 8,4 % augmentait, d’où une efficacité incertaine TA : 125/75 mmHg FC 80 bpm lorsque la FEVG était ≥ 60 %. Finalement, Plusieurs hospitalisations pour œdème aigu du poumon les bénéfices de l’empagliflozine sont observés chez les patients ne faisant pas usage d’ARM, tandis que les patients traités À la lumière de l’étude EMPEROR-preserved et étant donné que la cible de avec un ARM ne semblent pas bénéficier de l’HbA1c n’est pas atteinte, l’empagliflozine serait une option de traitement l’empagliflozine pour l’objectif primaire chez cette patiente connue aussi pour une MCAS. En effet, ce médicament composée comparativement au placébo. permettra de réduire le risque d’hospitalisation pour ICFEP, diminuer l’HbA1c, et offrir une prévention secondaire contre la MCAS.

Discuter avec le prescripteur quant à l’administration de l’empagliflozine.

OPINION PHARMACEUTIQUE

Les effets indésirables pouvant entraîner une cessation du traitement étaient comparables entre le groupe empagliflozine (19,1 %) et le groupe placébo (18,4 %). L’empagliflozine, comparativement au placébo, provoquait plus d’hypotension (+1,8 %), d’hypotension symptomatique (+1,4 %), d’infection urinaire (+1,8 %) et d’infection génitale (+1,5 %). Il n’y avait pas de différences significatives quant aux manifestations d’acidocétose, d’hypoglycémie et des amputations des membres inférieurs.

L’étude EMPEROR-preserved est la première étude en ICFEP à montrer un effet statistiquement significatif quant à Docteur, l’objectif primaire. En revanche, il faut tenir Mme IC, une patiente que nous suivons à la pharmacie, est connue pour un DB2 avec une compte que le tiers des patients a été HbA1c à 8,4 % (toujours au-dessus de sa cible), de multiples hospitalisations pour ICFEP et randomisé selon l’ancienne définition de une MCAS (pontages), entre autres antécédents. Après avoir effectué une analyse de son l’ICFEP, c’est-à-dire une FEVG > 40 %. dossier, il serait possible d’optimiser davantage sa pharmacothérapie. Cette patiente pourrait bénéficier de l’ajout d’empagliflozine, qui permettrait de réduire son risque d’hospitalisation Ainsi, la population en question n’est pas pour ICFEP (étude EMPEROR-preserved), d’améliorer sa glycémie et de diminuer son HbA1c, strictement atteinte d’ICFEP. Environ 33 % tout en offrant une prévention secondaire pour sa MCAS (étude EMPA-REG OUTCOME). de la population est composée de patients Nous suggérons ainsi l’ajout d’empagliflozine pour cette patiente. Un suivi dans deux atteints d’ICFEM qui, rappelons-le, se semaines concernant son poids, sa tension artérielle, ses symptômes d’IC et des paramètres comportent plutôt comme les patients avec biochimiques (Na+, K+, Creat) est requis. À noter que la patiente bénéficiera d’une couverture ICFER. Ces derniers tirent bénéfice de par la RAMQ pour ce médicament via le code EN179. l’usage des iSGLT2 qui font partie de l’arsenal thérapeutique de l’ICFER12. En conséquence, l’efficacité de l’empagliflozine est probablement surestimée dans l’étude EMPEROR-preserved pour ce qui est de l’objectif primaire. Les bénéfices sont atténués au fur et à mesure que la FEVG croît avec une efficacité incertaine lorsque la FEVG est ≥ 60 %. Pour le moment il n’est pas certain que les patients déjà traités par un ARM tirent

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Québec Pharmacie

avantage à utiliser l’empagliflozine. Les mécanismes d’action des iSGLT2 en ICFEP sont complexes, mais ils peuvent se résumer en une diurèse, une natriurèse, une diminution de la postcharge, une amélioration de la compliance myocardique, ainsi qu’en une diminution du processus de fibrose et d’hypertrophie13. En somme, l’empagliflozine est supérieure au placébo quant à l’objectif primaire composée chez les patients présentant une IC symptomatique avec FEVG > 40 %, quel que soit le statut diabétique. Les bénéfices sont principalement attribuables à la réduction des hospitalisations pour IC et non à une réduction de la mortalité. Au Québec, les iSGLT2 sont remboursés par la RAMQ via les codes d’exception chez les patients atteints de DB2 et remplissant les critères de remboursement respectifs. À l’heure actuelle, seule la dapagliflozine est remboursée par la RAMQ pour le traitement de l’ICFER via le code CV399, si les critères sont remplis. Les iSGLT2 n’étaient pas remboursés pour l’ICFEP au moment d’écrire ces lignes. Une demande pour patient d’exception peut être envisagée. Cependant, il est toujours possible d’utiliser l’empagliflozine chez les patients atteints de diabète de type 2 et d’ICFEP s’ils remplissent les critères pour les codes EN148, EN167 ou EN179. Les patients bénéficiant d’une assurance privée peuvent obtenir un remboursement des iSGLT2 pour le traitement de l’IC. L’étude DELIVER est présentement en cours et permettra d’évaluer la dapagliflozine en ICFEP. Cette étude devrait se terminer en mars 2022. n Références 1. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JG, Coats AJ, et coll. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail. 2016;18(8):891-975.

Les références en gras indiquent au lecteur les références principales de l’article, telles que choisies par l’auteur.

2. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE, Jr., Drazner MH, et coll. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013;62 (16):e147-239. 3. Srivastava PK, Hsu JJ, Ziaeian B, Fonarow GC. Heart Failure With Mid-range Ejection Fraction. Curr Heart Fail Rep. 2020;17(1):1-8. 4. Gladden JD, Linke WA, Redfield MM. Heart failure with preserved ejection fraction. Pflugers Arch. 2014;466(6):1037-53. 5. Pfeffer MA, Shah AM, Borlaug BA. Heart Failure With Preserved Ejection Fraction In Perspective. Circ Res. 2019;124(11):1598-617. 6. Del Buono MG, Iannaccone G, Scacciavillani R, Carbone S, Camilli M, Niccoli G, et coll. Heart failure with preserved ejection fraction diagnosis and treatment: An updated review of the evidence. Prog Cardiovasc Dis. 2020;63(5):570-84. 7.

Ezekowitz JA, O’Meara E, McDonald MA, Abrams H, Chan M, Ducharme A, et coll. 2017 Comprehensive Update of the Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the Management of Heart Failure. Can J Cardiol. 2017;33(11):1342-433.

8. O’Meara E, McDonald M, Chan M, Ducharme A, Ezekowitz JA, Giannetti N, et coll. CCS/CHFS Heart Failure Guidelines: Clinical Trial Update on Functional Mitral Regurgitation, SGLT2 Inhibitors, ARNI in HFpEF, and Tafamidis in Amyloidosis. Can J Cardiol. 2020;36(2):159-69. 9. Kato ET, Silverman MG, Mosenzon O, Zelniker TA, Cahn A, Furtado RHM, et coll. Effect of Dapagliflozin on Heart Failure and Mortality in Type 2 Diabetes Mellitus. Circulation. 2019;139 (22):2528-36. 10. Bhatt DL, Szarek M, Steg PG, Cannon CP, Leiter LA, McGuire DK, et coll. Sotagliflozin in Patients with Diabetes and Recent Worsening Heart Failure. N Engl J Med. 2021;384(2):117-28. 11. Anker SD, Butler J, Filippatos G, Ferreira JP, Bocchi E, Bohm M, et coll. Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2021;385(16):1451-61. 12. McDonald M, Virani S, Chan M, Ducharme A, Ezekowitz JA, Giannetti N, et coll. CCS/CHFS Heart Failure Guidelines Update: Defining a New Pharmacologic Standard of Care for Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. Can J Cardiol. 2021;37(4):531-46. 13. Pabel S, Hamdani N, Singh J, Sossalla S. Potential Mechanisms of SGLT2 Inhibitors for the Treatment of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. Front Physiol. 2021;12:752370.

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QUESTIONS DE FORMATION CONTINUE (QUESTIONS 1 À 3) Inhibiteurs du SGLT2 en insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection préservée 1. Lequel des énoncés suivants est faux ? n

Les données sur le candésartan montrent une efficacité pour réduire les hospitalisations en ICFEP.

L’ICFEP est une insuffisance cardiaque avec une FEVG entre 41 et 49 %.

Une maîtrise adéquate de l’hypertension est recommandée chez les patients avec ICFEP.

La prise de spironolactone devrait être envisagée chez les patients avec ICFEP.

Le furosémide est utile pour la gestion des symptômes et de la volémie chez les patients avec une ICFEP.

2. Selon l’étude EMPEROR-preserved, lequel des énoncés suivants est vrai ? n

L’empagliflozine en ICFEP diminue la mortalité cardiovasculaire, comparativement au placébo.

L’empagliflozine en ICFEP est plus efficace chez les patients diabétiques que non diabétiques.

L’empagliflozine en ICFEP est plus efficace chez les patients non diabétiques que diabétiques.

L’empagliflozine en ICFEP diminue les hospitalisations pour IC, comparativement au placébo.

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3. Un patient de 77 ans connu pour une HTA (non maîtrisée) et une MCAS souffre d’ICFEP (hospitalisation pour œdème aigu du poumon par le passé). Sa tension artérielle est d’environ 150/90 mmHg. Il est actuellement stable et euvolémique. Quelle option de traitement n’est pas appropriée dans son cas ? n

Tenter une meilleure maîtrise de son HTA avec du candésartan.

Envisager la spironolactone comme traitement.

Envisager l’empagliflozine comme traitement.

Envisager la prise de sacubitril/valsartan.

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place aux questions RESPONSABLE DE CETTE CHRONIQUE Sandra Bélanger, B. Pharm., Geneviève Tirman, B. Pharm., diplôme de 2e cycle en pharmacie communautaire

Les statines : quand pourrions-nous les déprescrire chez nos aînés ?

RÉDACTION Bianca Rakheja, résidente en médecine, Léane Boiteau, étudiante en pharmacie, Érika Ouellet, étudiante en pharmacie, Laurence Houde, étudiante en sciences infirmières, et Caroline Sirois, pharmacienne, professeure à la Faculté de pharmacie, Université Laval.

Objectifs d’apprentissage 1. Connaître les données probantes actuelles au sujet de la déprescription des statines chez les aînés.

RÉVISION

2. Comparer les recommandations sur l’usage des statines en prévention primaire et en prévention secondaire chez les aînés.

Louise Papillon-Ferland, pharmacienne, professeure adjointe de clinique, Faculté de pharmacie, Université de Montréal.

3. Identifier les aînés pour lesquels on pourrait envisager de cesser la prise de statine. Résumé

Avec la population vieillissante, il semble de plus en plus approprié de se questionner sur la pertinence de poursuivre la prise de certains médicaments lorsque nos patients avancent en âge. Les statines sont un bon exemple de traitement dont on peut s’interroger sur l’utilité de le poursuivre. Ce document traite des données concernant la déprescription de cette classe de médicaments chez les personnes âgées.

Texte original : 14 avril 2021 Texte final : 18 octobre 2021 Les auteures et la réviseure scientifique ne déclarent aucun conflit d’intérêts lié à la rédaction de cet article.

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Introduction

Les statines sont la classe de médicaments la plus fréquemment prescrite aux personnes âgées quels que soient le groupe d’âge, le sexe et le statut socioéconomique1. Toutefois, certaines incertitudes persistent quant à leurs avantages et risques. Étant donné que 48,4 % de la population canadienne de plus de 65 ans prenait une statine en 20161, les professionnels de la santé ont un important rôle à jouer pour assurer l’utilisation optimale de cette classe de médicaments. Or, les circonstances dans lesquelles la déprescription des statines est justifiée ne sont pas clairement établies. Données probantes sur la déprescription des statines

Il existe peu d’essais cliniques ayant évalué l’impact de la déprescription de statines bien que des études soient présentement en cours de réalisation, comme l’essai « Statins in the elderly » (SITE)2. En contexte de soins palliatifs, une étude randomisée a mis en évidence une amélioration de la qualité de vie à l’arrêt de la statine chez des patients ayant une survie estimée à moins de 12 mois3. À l’opposé, une augmentation de 33 % du risque d’événements cardioLa fille de Mme Simard vous téléphone à la pharmacie. Sa mère, 92 ans, déménagera dans un vasculaires a été observée après la cessacentre d’hébergement et de soins de longue durée en raison d’une perte d’autonomie. Elle a reçu tion des statines dans une étude obserun diagnostic de trouble neurocognitif majeur (stade modéré-sévère) et a besoin d’aide pour se vationnelle menée auprès de personnes mobiliser. Sa fille trouve qu’elle prend beaucoup de médicaments et se demande s’ils sont tous de plus de 75 ans qui recevaient le traiteutiles et nécessaires; elle se questionne notamment sur le médicament contre le cholestérol. Vous consultez le dossier de Mme Simard, qui contient la liste des médicaments suivants : ment en prévention primaire4. Ces résultats contradictoires mettent bien en évin Lévothyroxine 112 mcg po DIE MD dence les zones grises quant aux risques n Janumet XR 500/50 et bénéfices des statines chez les pern Atorvastatine 10 mg po DIE sonnes âgées et celles en fin de vie. n Calcium 500 mg po BID

CAS CLINIQUE 1/2

Vitamine D 10 000 unités po 1 fois par semaine

Irbésartan 75 mg po DIE

Amlodipine 5 mg po DIE

Acétaminophène 500 mg po QID

Grâce au questionnaire, vous apprenez que la tension artérielle est bien maîtrisée. Les glycémies sont dans les cibles et les douleurs d’arthrose sont bien soulagées avec de l’acétaminophène. La patiente n’a pas d’antécédents de maladies cardiovasculaires; elle semble s’être fait prescrire la statine lors de son diagnostic de diabète il y a plus de 10 ans. Au Dossier Santé Québec, le dernier résultat pour le C-LDL était de 0,72 mmol/L. Que suggérez-vous ?

Une récente revue des lignes directrices de pratique clinique a conclu à un manque flagrant d’information sur les conditions d’arrêt des statines chez les personnes âgées5. Au Canada, les lignes directrices en cardiologie n’incluent pas de recommandations directes. Toutefois, les lignes directrices américaines ont ajouté depuis 2018 des conditions de déprescription en prévention primaire, telles que le déclin fonctionnel, la multimorbidité, la fragilité et la courte espérance de vie6.

Ainsi, la décision de déprescrire ou de poursuivre le traitement doit pour le moment se fonder sur une juste appréciation des risques et des bénéfices du traitement, en accord avec les volontés du patient, de son entourage et des professionnels de la santé engagés dans la prise en charge du patient. Les paragraphes qui suivent résument les éléments à prendre en considération pour juger des risques et bénéfices potentiels. Recommandations en fonction du type de prévention cardiovasculaire

De nombreux auteurs rapportent le manque de preuves concernant l’utilisation des statines en prévention primaire chez les personnes âgées, en particulier celles de 75 ans et plus7,8. La majeure partie des données actuelles en prévention primaire provient d’analyses de sousgroupes d’essais cliniques menés chez des patients plus jeunes. L’applicabilité de ces études est discutable dans la population plus âgée, plus hétérogène et affichant des caractéristiques cliniques souvent peu représentées dans les essais cliniques, comme la multimorbidité, la

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polypharmacie et la fragilité9. Récemment, une sous-analyse de l’étude ASPREE menée chez des adultes de 70 ans et plus en bonne santé et vivant en communauté a indiqué que l’usage de statines pourrait être pertinent en prévention primaire pour réduire l’apparition des maladies cardiovasculaires, mais aucun bénéfice n’a été rapporté quant à la survie sans incapacités ou à la prévention du décès10. Du côté des études observationnelles, certains bénéfices ont été obtenus en prévention primaire, notamment chez les personnes atteintes de diabète11,12, mais ils s’avéraient moins clairs chez les 85 ans et plus11. Ainsi, les opinions sur la nécessité ou non de commencer ou de poursuivre le traitement sont parfois discordantes en prévention primaire et une approche individualisée est de mise. L’utilisation des statines en prévention secondaire, quant à elle, a été étudiée de manière plus approfondie et, par conséquent, les preuves d’efficacité sont mieux établies13. Des bénéfices ont également été observés dans les études observationnelles chez les personnes

CIRCONSTANCES DANS LESQUELLES LA PERTINENCE DE L’USAGE DES STATINES POURRAIT ÊTRE RÉÉVALUÉE6,7,16,17

CARACTÉRISTIQUE

Explication

Âge (à compter de 75 à 80 ans)

Il existe peu de données probantes à ces âges pour soutenir l’usage de statines, surtout en prévention primaire. L’âge chronologique seul n’est toutefois pas une justification suffisante pour déprescrire.

Espérance de vie limitée (< 1-2 ans)

Afin de bénéficier des avantages des statines sur la réduction des morbidités, une période d’exposition minimale est nécessaire, soit une durée d’environ deux ans en prévention primaire. En prévention secondaire, une espérance de vie < 1 an pourrait justifier la déprescription.

Faible risque d’évènement cardiovasculaire/Absence de facteurs de risque

Les bénéfices en prévention primaire sont très peu étayés chez les aînés.

Statut fonctionnel diminué

La présence de déficits physiques ou cognitifs, ou d’une fragilité peut indiquer un potentiel de bénéfices limité quant à la prévention cardiovasculaire conférée par les statines.

Comorbidités importantes

Le cancer, un trouble neurocognitif avancé ou d’autres comorbidités graves, telles que l’insuffisance rénale terminale ou l’insuffisance cardiaque terminale, pourraient réduire l’espérance de vie.

Effets indésirables

La présence d’effets indésirables importants (suspectés ou confirmés) devrait remettre en question la pertinence de poursuivre le traitement actuel et soulever celle de réduire la dose, de changer d’agent ou de cesser complètement la statine.

Interaction médicament-médicament

La présence d’une interaction cliniquement significative avec la statine pourrait justifier une réduction de dose, le changement de statine ou le retrait de la statine.

Mauvaise adhésion au traitement

La pertinence de poursuivre la thérapie doit être réévaluée à la lumière des raisons de la non-adhésion (effets indésirables, hésitations sur la pertinence, crainte d’effets indésirables, coûts, oublis).

Préférences du patient ne concordent pas avec l’instauration ou la poursuite du traitement

Il importe de connaître les priorités et les objectifs du patient : s’il souhaite simplifier sa thérapie, craint les effets indésirables ou espère surtout améliorer sa qualité de vie plutôt que de prévenir un événement cardiovasculaire, par exemple, il pourrait être pertinent de déprescrire la statine.

très âgées (80 ans et plus)14. En général, le traitement en prévention secondaire est indiqué pour tous les âges, et les recommandations pour la population âgée ressemblent à celles appliquées à la population adulte. Par contre, le risque d’effets indésirables et d’interactions médicamenteuses est généralement plus élevé chez les personnes âgées, notamment parce qu’elles prennent souvent plusieurs médicaments en concomitance. Il importe donc de prendre des décisions en considérant les bénéfices et les risques théoriques ou présents. Défi d’estimer le risque cardiovasculaire chez les personnes plus âgées

Les bénéfices du traitement par les statines se résument essentiellement à réduire le risque d’événements cardiovasculaires. Or, le calcul du risque cardiovasculaire n’est pas aisé chez les personnes âgées. En théorie, les calculateurs existants ne conviennent pas au-delà de 79 ans. De plus, le calcul d’un risque à 10 ans est possiblement moins pertinent pour les > Québec Pharmacie

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patients les plus âgés. Par ailleurs, la relation entre l’hyperlipidémie et les maladies cardiovasculaires change avec l’âge. L’association entre le taux de cholestérol et le risque cardiovasculaire semble s’affaiblir, alors que le risque absolu d’événements est plus grand9. Ces éléments contribuent au « paradoxe du risque de traitement ». Ce concept repose sur le fait qu’on observe parfois une diminution de l’utilisation des statines avec l’augmentation de l’âge, alors que les patients les plus âgés sont les plus à risque de subir un événement cardiovasculaire9. Une nuance s’impose toutefois en fin de vie, période où la diminution du cholestérol peut également représenter un marqueur de fragilité. De fait, l’estimation du risque peut se compliquer davantage pour les personnes fragiles ou pour celles dont l’espérance de vie est potentiellement limitée. Il importe de bien estimer le temps requis pour obtenir le bénéfice du traitement – et ainsi éviter qu’un patient dont l’espérance de vie est réduite n’éprouve que les effets indésirables du traitement. Une récente méta-analyse a indiqué qu’en prévention primaire il faudrait traiter 100 adultes de 50 à 75 ans pendant au moins 2,5 ans pour prévenir un événement cardiovasculaire majeur15. Ce délai pourrait néanmoins varier en fonction des facteurs de risque (1,4 à 6 ans); il serait également plus court en prévention secondaire (< 1-2 ans)15. Dans quelles circonstances devrait-on envisager la déprescription ?

CAS CLINIQUE 2/2 Plusieurs des médicaments de Mme Simard doivent être réévalués, dont la statine. Utilisée en prévention primaire depuis plus de cinq ans, cette dernière pourrait réduire le risque cardiovasculaire associé à la présence de diabète, mais aucune donnée probante ne soutient la poursuite du traitement dans ces circonstances. Il pourrait être pertinent de colliger d’autres données cliniques (p. ex., présence de dénutrition) afin d’obtenir un tableau clinique complet et de mieux statuer sur des éléments comme l’espérance de vie et les préférences de la patiente. Néanmoins, la perte d’autonomie et le trouble neurocognitif majeur témoignent d’un déclin fonctionnel et d’une fragilité modérée à sévère, et possiblement d’une espérance de vie limitée. Même si le traitement est bien toléré et qu’il a peut-être un impact positif sur le niveau de C-LDL, le ratio avantages/risques semble en faveur de la déprescription chez cette dame. La décision de cesser ou de poursuivre la statine sera prise de manière conjointe avec la patiente et sa fille à la suite d’une discussion sur les risques/bénéfices de la déprescription. Il faudra aussi contacter le médecin de Mme Simard afin de lui faire part de la situation et de s’assurer que la décision lui convient afin que tous les intervenants soient au fait de la décision prise et en accord avec celle-ci.

La décision de commencer, de poursuivre ou d’arrêter le traitement devrait reposer sur des facteurs tels que l’espérance de vie, le statut fonctionnel, les comorbidités, la polypharmacie, la présence d’effets secondaires ou d’interactions, de même que les préférences et les objectifs des patients6,7,16. Le Tableau I résume ces éléments.

Malgré le manque de données probantes sur l’emploi des statines à des âges très avancés, il apparaît que l’âge chronologique seul est une raison insuffisante pour déprescrire : la population âgée est très hétérogène et l’âge est donc un facteur difficilement généralisable16. Par conséquent, il Par ailleurs, comme on souhaite réduire le nombre de médicaments, on pourra suggérer n’existe pas de consensus sur un âge l'utilisation de la combinaison metformine/sitagliptine chez la patiente, au lieu d'une prise des critique qui représenterait un moment deux médicaments séparément. idéal pour déprescrire7. De façon arbitraire, l’âge de 75 ans peut toutefois servir de seuil pour lancer la réflexion, étant donné que les données probantes sont moins étayées à compter de cet âge16. Les facteurs à prendre en considération ont été intégrés dans des algorithmes pour faciliter les décisions cliniques sur la déprescription7,16. Par exemple, en se fondant sur une approche reposant sur les « 5M de gériatrie (en anglais : mobility, mind, medications, multicomplexity, matters most) », Hawley et coll. indiquent que la déprescription est envisageable chez le patient dont l’espérance de vie est de moins de deux ans, qui présente un trouble neurocognitif majeur avancé ou vit en établissement de soins de longue durée, souffre d’une maladie terminale (par exemple, stades terminaux d’insuffisance rénale, d’insuffisance cardiaque, de cancer, de fragilité), ne peut exécuter les activités de la vie quotidienne, ressent les effets indésirables du traitement, ou encore ne considère pas que la statine répond à ses objectifs de vie (p. ex., souhaite simplifier son traitement, craint les effets indésirables)7. De même, les critères STOPPFrail soutiennent la déprescription chez les patients dont la fin de vie est attendue dans la prochaine année17. En bref, les cliniciens doivent juger des avantages futurs et des risques du traitement avant d’entreprendre des modifications. La déprescription doit être envisagée lorsque les bénéfices possibles du traitement ne sont plus pertinents ou que la statine est mal tolérée. La

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déprescription peut également se traduire par une réduction de la dose, et non pas uniquement par la cessation du traitement. Les statines à haute intensité ont d’ailleurs peu été étudiées chez la personne âgée. L’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux conseille de privilégier les statines à intensité faible ou modérée chez les personnes âgées non fragilisées de 75 ans et plus (surtout en prévention primaire) pour minimiser le risque d’effets indésirables18. Conclusion

Il peut être ardu pour les professionnels de la santé de prendre des décisions éclairées quant à l’utilisation des statines chez leurs patients âgés. La discussion entre le clinicien, le patient et sa famille est cruciale. Il n’existe pas de consensus sur l’âge critique ou les circonstances explicites justifiant une déprescription des statines, étant donné l’absence de données probantes. Par contre, un âge avancé peut encourager les professionnels de la santé à réévaluer la nécessité du traitement en fonction des caractéristiques individuelles des patients (p. ex., fragilité, espérance de vie, multimorbidité) et du ratio avantages/risques. n Références 1. Institut canadien d’information sur la santé. Dépenses en médicaments prescrits au Canada, 2018 : regard sur les régimes publics d’assurance médicaments. Ottawa, ON: ICIS; 2018. Disponible : https://www.cihi.ca/sites/default/files/document/drug-use-among-seniors-2016-en-web.pdf

Les références en gras indiquent au lecteur les références principales de l’article, telles que choisies par les auteures.

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QUESTIONS DE FORMATION CONTINUE (QUESTIONS 4 À 5) Les statines : quand pourrions-nous les déprescrire chez nos aînés ? 4. Lequel des énoncés suivants en lien avec les données probantes sur l’usage des statines chez les aînés est vrai ? n

Les essais cliniques réalisés sur la déprescription des statines ont démontré que les personnes de plus de 80 ans voient leur qualité de vie s’améliorer avec la cessation de la statine. Les lignes directrices canadiennes sur le traitement et la prévention des maladies cardiovasculaires recommandent de cesser les statines si la personne a une courte espérance de vie.

Selon les données accessibles, on recommande généralement de poursuivre le traitement par statine en prévention secondaire lorsqu’il est bien toléré, indépendamment de l’âge du patient.

En prévention primaire, les essais cliniques ont démontré qu’il n’y avait pas d’avantages à traiter au-delà de 80 ans.

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5. Parmi les situations suivantes, laquelle ou lesquelles représente(nt) une circonstance favorable pour que la statine soit potentiellement déprescrite ? n

Une patiente de 75 ans qui reçoit sa statine en prévention secondaire et rapporte des myopathies avec son traitement, mais dont les valeurs de CK sont normales.

Une patiente de 93 ans en pleine forme qui reçoit une statine en prévention primaire depuis 15 ans, car son cholestérol LDL était élevé et son HDL, bas avant le traitement.

Une dame de 71 ans atteinte de diabète qui présente une histoire familiale de maladies cardiovasculaires, dont la tension artérielle et les valeurs de cholestérol sont normales sous traitement pharmacologique, et qui craint de subir une rhabdomyolyse, comme l’une de ses sœurs.

Toutes ces réponses.

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les pages bleues

RESPONSABLE DE CETTE CHRONIQUE Thi Thanh Yen Nguyen, B. Pharm., D. E. S. S. Alice Collin, B. Pharm., D. E. S. S., M. Sc.

La rosacée : une pathologie sous-estimée

RÉDACTION MiaKim Aubin, Pharm. D., CMPA (candidate à la maîtrise en pharmacothérapie avancée) à l’UdeM, Anne-Marie Bourassa, Pharm. D., pharmacie B. Morand, E. Péladeau, M-A. Sauvé et S. Vinet, Karelle Bonin, Pharm. D., pharmacie Vivienne Cadorette, Alain Lecours et Jean-Philippe Lecours, et Laurie Gaudreau, Pharm. D., pharmacie Mireille Mongeau et Kristel Gagné.

Objectifs d’apprentissage 1. Comprendre la physiopathologie de la rosacée. 2. Connaître les traitements existants contre la rosacée. 3. Expliquer le traitement de la rosacée au patient.

RÉVISION Résumé

La rosacée est une maladie dermatologique commune, malheureusement méconnue de nombreux professionnels de la santé. Dans cet article, les aspects suivants seront abordés : la maladie et ses sous-types, ses facteurs déclenchants potentiels, ainsi que les hypothèses émises concernant la pathogenèse. Les différentes options de traitement selon la présentation de la maladie seront aussi discutées ainsi que les suivis et les conseils nécessaires à l’optimisation de son traitement.

Texte original : 25 septembre 2021 Texte final : 27 décembre 2021 Les auteures et la réviseure ne déclarent aucun conflit d’intérêts lié à la rédaction de cet article.

Introduction

La rosacée est une maladie dermatologique inflammatoire chronique dont l’étiologie exacte est encore inconnue. Elle touche environ 10 % de la population, soit plus de

Alexandra Mereniuk M. D. FRCPC, Dermatologie médicale avancée, Hôpital du Sacré-Coeur de Montréal, Professeure adjointe de clinique, Université de Montréal.

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trois millions de Canadiens et Canadiennes1,2. Cette affection prédomine chez les personnes à la peau sensible et chez celles à la peau claire, principalement d’origine celtique ou originaires de l’Europe du Nord3. Les femmes seraient plus touchées que les hommes et la maladie apparaîtrait surtout entre 30 et 50 ans1. Facteurs déclenchants

Plusieurs facteurs peuvent exacerber la rosacée, tels que certains médicaments (vasodilatateurs, stéroïdes topiques), l’exposition au soleil, une température élevée ou froide, l’humidité, le vent, un stress émotionnel, un exercice intense, une consommation d’alcool, de mets épicés ou de boissons chaudes et l’utilisation de certains produits pour les soins de la peau ou cosmétiques6. Pathophysiologie

La pathogenèse de la rosacée n’est pas complètement élucidée, mais plusieurs hypothèses ont été émises. Composante génétique

CAS CLINIQUE 1/5 Josée, 46 ans, une enseignante de 3e année du primaire, se présente au comptoir de la pharmacie l’air découragé et triste. Elle vous témoigne de son insécurité causée par ses rougeurs au visage. Son médecin de famille lui a fait une demande de consultation en dermatologie, mais elle ne peut pas être vue avant plusieurs mois étant donné le caractère non urgent de son état. Josée vous explique qu’elle a toujours eu le teint rosé. Au début de la vingtaine, elle avait remarqué des poussées de rougeurs diffuses sur ses joues et son nez lorsqu’elle buvait un peu trop d’alcool, lors d’exercices physiques très intenses ou encore lorsqu’elle vivait un stress important. Quelques années plus tard, elle associait ses rougeurs à son nouveau diagnostic d’hypertension artérielle. Cependant, aujourd’hui, bien que son hypertension soit traitée et bien maîtrisée, les rougeurs ainsi que des petits boutons sont devenus permanents au niveau central de son visage. Désormais, si elle quitte la maison sans un fond de teint, elle se sent fixée du regard. Certains de ses élèves lui ont même demandé si elle avait eu un coup de soleil. Il n’est donc plus question pour elle de se montrer en public sans un maquillage couvrant, qui lui cause en contrepartie des poussées d’acné comme à l’adolescence.

Bien qu’aucun gène associé directement à la rosacée n’ait été identifié, des analyses de transcriptome ont montré que les soustypes de rosacée sont caractérisés par différents profils génétiques et qu’il y a plus de 500 gènes impliqués6. Composante vasculaire

Les signes cliniques de la rosacée, comme l’érythème, les télangiectasies, les bouffées de chaleur, les bouffées vasomotrices (flushing) et l’œdème, seraient d’origine vasculaire. En effet, selon des données d’histopathologie, les vaisseaux sanguins au niveau du derme superficiel des patients atteints sont dilatés et leur perméabilité est Elle vous demande ce qu’elle peut faire en attendant le rendez-vous chez le dermatologue… augmentée. Certaines données montrent aussi qu’une exposition aux rayons UV active les espèces réactives de l’oxygène (ROS), ce qui cause une augmentation de l’angiogenèse et de la lymphangiogenèse, contribuant ainsi à la formation des lésions de la rosacée3,6,8. Composante neuro-immune

Certaines données soutiennent une hypersusceptibilité des nerfs sensoriels ainsi qu’une dysfonction du système immunitaire. La combinaison de ces deux phénomènes expliquerait certains symptômes de la rosacée, tels que la sensation de brûlure, de picotement ou encore l’intolérance aux températures extrêmes. Les patients atteints auraient possiblement une prédisposition génétique engendrant une surexpression ou une surstimulation des récepteurs neuro-inflammatoires TRP (Transient receptor potential) qui jouent un rôle dans la perception de la douleur et dans la vasodilatation. Les TRPV1 (récepteurs capsaïcine) peuvent être activés par la chaleur, l’alcool et les mets épicés, alors que les TRPA1 (récepteurs ankyrine) sont stimulés par le froid et d’autres molécules. Ils sont responsables de la libération des neuropeptides, comme la substance P, et des peptides associés au gène de la calcitonine, qui pourraient expliquer l’érythème, les bouffées vasomotrices ainsi que le recrutement de cellules inflammatoires dans la rosacée6,7.

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Système immunitaire inné

Des études ont montré qu’il pouvait y avoir une dysfonction du système immunitaire inné dans la rosacée. Les données se concentrent principalement sur la cathélicidine. Cette protéine est clivée par une protéase à sérine, la kallikréine (KLK), qui permet la formation d’un peptide antimicrobien, le LL-37. Ce dernier aurait non seulement une action antimicrobienne, mais aurait aussi un effet sur la libération des cytokines et des chimiokines au niveau de différentes cellules (leucocytes, mastocytes, kératinocytes). Le LL-37 aurait également un effet chimiotactique sur plusieurs cellules immunitaires ainsi qu’un impact sur la prolifération des cellules endothéliales et sur l’angiogenèse6,7. Ainsi, le gène encodant pour la cathélicidine, de même que la protéase KLK seraient surexprimés chez les personnes atteintes de rosacée. Cela laisse penser que les effets du LL-37 sont impliqués dans la pathogenèse de la maladie6,7. L’activation du système immunitaire inné se ferait, quant à elle, via les Toll-LikeReceptors (TLR2). Ces derniers seraient eux aussi surexprimés dans la rosacée, ce qui expliquerait une réponse inflammatoire exagérée du système immunitaire aux stimuli de l’environnement. Ces récepteurs seraient stimulés, entre autres, par la présence de l’acarien Demodex folliculorum, de Bacillus oleronius (bactérie reliée à cet acarien) et/ou de Staphylococcus epidermidis sur la peau des personnes atteintes. Une fois stimulés, ces récepteurs engendrent une activation de la KLK, qui permet la transformation de la cathélicidine en peptide proinflammatoire (LL-37)6,7. En résumé, la rosacée est d’origine multifactorielle. Elle découle d’anomalies de la génétique, du réseau vasculaire, des nerfs ainsi que du système immunitaire6. Sous-types de rosacée4

Il existe quatre sous-types principaux de rosacée. On trouve tout d’abord la rosacée érythémato-télangiectasique (RET), caractérisée par un érythème facial central persistant, des épisodes d’érythrose et la présence possible de télangiectasies. Il y a ensuite la rosacée papulopustuleuse (RPP), caractérisée par la présence de petites papules érythémateuses et de pustules au centre du visage, en plus des caractéristiques propres aux patients avec une RET. Le troisième type est la rosacée phymateuse, caractérisée par un épaississement et une infiltration de la peau, créant une surface aux contours irréguliers, principalement au niveau du nez et autre région faciale sébacée, comme le menton et le front. Contrairement aux autres formes de rosacée, la rosacée phymateuse serait plus commune chez les hommes que chez les femmes. Enfin, la rosacée oculaire est caractérisée par un ou plusieurs des symptômes suivants : sensation de brûlure et/ou de picotement, sensibilité à la lumière, vision brouillée, télangiectasies au niveau de la conjonctive ou du contour de l’œil. Il peut également y avoir présence de conjonctivite ou de blépharite. Le Tableau I résume les quatre sous-types de rosacée ainsi que leur traitement associé. Approches non pharmacologiques

Les approches non pharmacologiques sont simples à instaurer en pharmacie, efficaces, et complémentaires aux médicaments pour la maîtrise optimale du problème à long terme. Selon une étude de cohorte réalisée sur des couples de jumeaux atteints de rosacée9 et selon un sondage de la National Rosacea Society10, le facteur environnemental le plus dommageable est l’exposition aux rayons UV9. En plus d’aggraver les lésions de la rosacée en diminuant la réserve d’antioxydants cutanés par stimulation des peptides proinflammatoires, les rayons UV seraient aussi plus dangereux pour les personnes atteintes de rosacée, qui ont majoritairement une peau claire et les yeux pâles3. L’exposition au soleil doit donc être limitée le plus possible et l’ajout d’une protection minimale FPS 30 est à inclure à la routine d’hygiène quotidienne, et ce, tout au long de l’année. À noter que les filtres inorganiques offrent une bonne couverture des rayons UV et sont mieux tolérés11>. Québec Pharmacie

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Outre la protection solaire, les soins quotidiens doivent comprendre le nettoyage et l’hydratation de la peau. En effet, la barrière cutanée d’une peau atteinte de rosacée est défaillante et explique, en partie, son hypersensibilité et son hyperréactivité secondaire à une déshydratation cutanée. Les nettoyants sans savon ou un syndet sont à privilégier, car ils sont moins irritants. Quant aux émollients, il est préférable de sélectionner ceux avec céramides afin de réparer la barrière protectrice de la peau3,6,12,13. En ce qui concerne les habitudes de vie, la consommation d’alcool, de tabac et d’aliments épicés, en raison de leurs effets vasodilatateurs, sont à limiter le plus possible afin de réduire les bouffées vasomotrices qu’ils induisent. Les extrêmes en termes de température, notamment les saunas, les boissons chaudes et les activités physiques très intenses, sont également à risque d’exacerbations10. Les patients doivent aussi protéger physiquement leur visage des vents et des températures glaciales en hiver qui peuvent aggraver leur hypersensibilité cutanée9. La gestion des émotions contribue positivement à diminuer la fréquence et l’intensité des bouffées vasomotrices. Des méthodes de relaxation et de méditation sont des suggestions qui aident à canaliser et à apaiser le stress des patients12,14. Malgré l’instauration d’un traitement adéquat, il y a habituellement un long délai pour obtenir une efficacité cliniquement significative. Le maquillage ou le camouflage des rougeurs améliore l’apparence des lésions et contribue à augmenter l’estime des patients15. Le choix de bons produits cosmétiques fait partie des mesures non pharmacologiques à encourager. Des produits pour peaux sensibles sans huile, sans parfum, sans alcool, non comédogènes et hydratants sont à conseiller. Un fond de teint trop occlusif ou huileux pourrait, à l’inverse, irriter et aggraver davantage l’érythrose. À noter que l’ajout d’une teinte verte à certains produits permet de dissimuler les rougeurs plus efficacement. Vous conseillez à Josée une approche non pharmacologique et lui suggérez de changer Certaines gammes cosmétiques ses produits cosmétiques pour des produits non comédogènes et contenant une antirougeurs offrent des produits adaptés à photoprotection, adaptés à sa peau fragile. Vous la questionnez également sur son moral l’hypersensibilité des patients avec rosacée, et convenez avec elle qu’il pourrait être intéressant de faire appel au service d’aide en plus d’une protection FPS15-17.

CAS CLINIQUE 2/5

psychologique offert par son employeur étant donné les signes précurseurs d’une détresse psychologique.

Prise en charge de l’aspect psychosocial

Les conséquences psychologiques de la rosacée ne sont pas négligeables et leur prise en charge est tout aussi importante que la pathologie elle-même. Le caractère impressionnant des rougeurs peut nuire à l’estime personnelle des patients et représenter un frein à leurs rapports sociaux et professionnels. Associer à tort des rougeurs liées à la rosacée à l’alcoolisme peut également renforcer le sentiment de gêne et de honte qu’éprouvent les patients en public14. Certaines études ont d’ailleurs démontré qu’une estime personnelle abaissée et le retrait social associés à la rosacée sont des facteurs de risque importants de dépression majeure17-20. L’éreutophobie, une variante de la phobie sociale caractérisée par la peur démesurée de rougir en public, est prédominante chez les personnes atteintes de rosacée. Outre le traitement pharmacologique de leur problème dermatologique, une thérapie cognitivocomportementale peut être nécessaire au bien-être et au rétablissement fonctionnel de ces patients14,21. Bref, si un patient présente les signes d’une souffrance psychologique associée à son affection cutanée, il est important de l’accompagner vers une ressource d’aide psychosociale (p. ex., Association des psychologues du Québec). Traitement au laser et lumière intense pulsée (LIP)

Peu d’études contrôlées ont évalué l’efficacité de la lumière intense pulsée (LIP) et du traitement au laser. Ces traitements sont surtout appuyés par l’expérience clinique. À la suite du traitement, une légère rougeur et enflure peut persister quelques jours avec un faible risque de cicatrice. Une amélioration est visible rapidement, mais les traitements sont très coûteux et doivent être répétés périodiquement2.

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Approche pharmacologique Traitements2 Brimonidine topique (gel 0,33 %)23

La brimonidine (OnrelteaMD) est un agoniste des récepteurs alpha-2 adrénergiques. Ce médicament agit comme un vasoconstricteur sous-cutané pour diminuer la rougeur et l’œdème au visage. Le traitement est bien toléré avec un taux d’aggravation minime après

QUATRE SOUS-TYPES DE ROSACÉE

SOUS-TYPE

DESCRIPTION4

TRAITEMENT2,5

Rosacée érythématotélangiectasique (RET)

Caractérisée par un érythème facial central persistant, des épisodes d’érythrose et la présence possible de télangiectasies

Érythème n

Traitement topique par brimonidine (Onrealta), métronidazole (MetrogelMD) ou acide azélaïque (FinaceaMD)

La doxycycline po peut être ajoutée s’il y a échec aux premières lignes de traitement

Télangiectasie

Rosacée papulopustuleuse (RPP)

Rosacée phymateuse

Rosacée oculaire

Caractérisée par la présence de petites papules érythémateuses et de pustules au centre du visage, en plus des caractéristiques rencontrées chez les patients avec une RET

Caractérisée par un épaississement et une infiltration de la peau, créant une surface aux contours irréguliers, principalement au niveau du nez et autre région faciale sébacée comme le menton et le front. Contrairement aux autres formes de rosacée, la rosacée phymateuse serait plus commune chez les hommes que chez les femmes. Caractérisée par un ou plusieurs des symptômes suivants : sensation de brûlure et/ou de picotement, sensibilité à la lumière, vision brouillée, télangiectasies au niveau de la conjonctive et/ ou du contour de l’œil. Il peut également y avoir présence de conjonctivite ou de blépharite.

Traitement à la lumière intense pulsée (LIP) ou au laser

La combinaison des traitements topiques à la LIP ou au laser est possible

Légère n

Traitement identique (excepté la brimonidine) à celui de l’érythème. En plus de l’ivermectine (RosiverMD)

Modérée à grave n

Ajout de la doxycycline po ou de la tétracycline po au traitement topique initial

Envisager l’isotrétinoïne si la réponse au traitement est insuffisante

Légère à modérée n

Rétinoïdes topiques, tétracycline po ou doxycycline po

Rétinoïdes topiques et antibiotiques po peuvent être combinés si la réponse est insuffisante

L’isotrétinoïne est aussi une option en cas d’échec du traitement

Sévère n

Chirurgie ou isotrétinoïne (si chirurgie non envisageable)

Légère n

Bonne hygiène des paupières avec lingettes nettoyantes et administration de larmes artificielles

Ajout de doxycycline po ou de tétracycline po si les symptômes persistent

En l’absence de réponse, la cyclosporine ophtalmique* peut être envisagée

Modérée à sévère n

Commencer larmes artificielles et doxycycline po ou tétracycline po en attendant une consultation avec un spécialiste

Cyclosporine ophtalmique* seule ou combinée à la doxycycline po

* À commencer, de préférence, à la suite des recommandations d’un ophtalmologiste

quatre semaines de traitement24. Les effets indésirables sont généralement légers et transitoires (rougeurs, démangeaisons, bouffées de chaleur et sensations de brûlure). Une application de la grosseur d’un petit pois une fois par jour serait suffisante. Les résultats quant à la diminution de la rougeur sont visibles après seulement 30 minutes, et l’effet persiste pendant environ 12 heures. La brimonidine est un agent de choix autant pour ceux dont l’érythème est léger et qui désirent l’utiliser au besoin que pour un traitement > Québec Pharmacie

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de maintien à la suite d’une bonne maîtrise des symptômes avec les autres agents. Le traitement à long terme semble efficace et ne présente pas de tachyphylaxie25,26. Métronidazole topique (gel ou crème, 1 % ou 0,75 %)27

Le métronidazole topique est un antibiotique qui agit aussi comme anti-inflammatoire et antioxydant. Il réduit les lésions inflammatoires et est utile dans le cas d’érythème léger ou lorsqu’il y a présence de papules et de pustules. Six semaines de traitement sont généralement nécessaires pour obtenir une amélioration. Les effets secondaires principaux, quoique très légers, sont les démangeaisons, l’irritation cutanée et la peau sèche. La crème et le gel à concentration de 0,75 % doivent être appliqués deux fois par jour, alors que la concentration de 1 % peut être appliquée une fois par jour. Seuls le gel et la crème 1 % sont couverts par la RAMQ, bien qu’il n’y ait pas de différence d’efficacité entre les deux concentrations2. Acide azélaïque topique (gel 15 %)28

Le gel d’acide azélaïque est principalement utilisé pour ses propriétés anti-inflammatoires et bactéricides afin de traiter l’érythème léger et de réduire le nombre de papules et pustules. Il a montré une efficacité limitée dans les études en ce qui concerne l’érythème (réduction de 44-48 % par rapport au placébo 28-38 %), mais une réduction significative quant aux papules et pustules2. Le gel doit être appliqué deux fois par jour (environ 0,5 g) et les résultats sont visibles après quatre semaines de traitement. Une sensation de brûlure ou de picotement peut apparaître après l’application du produit, Cela fait cinq mois que Josée prend la crème métronidazole 1 % et suit une thérapie mais cette réaction est temporaire. L’irritation cognitivo-comportementale. Elle a remarqué une légère diminution de l’intensité de ses est toutefois un effet secondaire récurrent et rougeurs et du nombre de papules. Elle n’est pas tout à fait satisfaite du résultat clinique sur désagréable du gel rapporté par les patients, la rosacée, mais elle se sent beaucoup mieux avec elle-même depuis les séances avec sa faisant en sorte que ce traitement n’est pas thérapeute. Elle vous consulte aujourd’hui pour une tout autre problématique. Elle a priorisé comme première ligne de traitement. remarqué depuis quelque temps avoir la conjonctive et le bord des paupières plus rouges. Le gel d’acide azélaïque aurait la même Elle a également remarqué une substance huileuse à la base de ses cils. Elle pense bien avoir efficacité que le gel de métronidazole en ce une conjonctivite bactérienne et souhaite se procurer des gouttes PolysporinMD en vente libre. Que faites-vous ? qui concerne la réduction des lésions, mais il est un peu plus coûteux29. Le produit est couvert par la RAMQ avec un code d’exception (voir Tableau III ).

CAS CLINIQUE 3/5

Ivermectine (crème 1 %)2,30

L’ivermectine est un anti-inflammatoire et antiparasitaire qui agit surtout sur la réduction des lésions en ciblant Demodex. L’application a lieu une fois par jour au coucher et l’amélioration peut être visible dès deux semaines. Moins d’effets secondaires sont rapportés, comparativement aux autres traitements topiques, notamment en ce qui concerne la peau sèche et les démangeaisons. Dans une étude menée par Taieb et coll., il a été démontré que l’ivermectine était supérieure au métronidazole en ce qui concerne l’efficacité et la rémission (62,7 % de rechutes et 115 jours avant cette dernière pour ivermectine vs 68,4 % et 85 jours pour le métronidazole)31. Cependant, dans sa délibération présentée en 2016 sur la valeur thérapeutique de la crème d’ivermectine, l’INESSS ne reconnaissait pas de supériorité par rapport au métronidazole, puisque la réduction absolue du nombre de lésions n’était pas cliniquement significative dans cette étude. Les deux produits sont plutôt considérés comme équivalents32. Doxycycline

Ce traitement est utilisé pour son effet anti-inflammatoire à faible dose33. La doxycycline est offerte en plusieurs teneurs. L’ApprilonMD (capsules à libération modifiée de 40 mg) est le seul traitement oral officiellement indiqué pour la rosacée inflammatoire33. Cette >

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SUIVI ET SURVEILLANCE DE LA THÉRAPIE26-28,30,33,42,46,51-58

TRAITEMENT

CONTRE-INDICATIONS/ PRÉCAUTIONS (PRINCIPALES)

SUIVI

Topiques (métronidazole, brimonidine, ivermectine, acide azélaïque, rétinoïdes)

C-I Ivermectine et rétinoïdes n Grossesse et allaitement

Efficacité Brimonidine Début d’action en 30 minutes, effet maximal en 3 h. Durée d’action ~ 12 heures

Tétracycline et doxycycline

Précautions Métronidazole n Grossesse et allaitement n Alcool

Autres molécules Début d’action en 2 à 4 semaines, effet maximal en 8 à 12 semaines

Brimonidine n Allaitement n Maladies vasculaires (Raynaud, sclérodermie, syndrome de Sjögren)

Innocuité (tous) Sensation de brûlure, irritation cutanée, rougeur, prurit, desquamation

C-I Grossesse et allaitement

Efficacité Début d’action en 3 semaines, effet maximal en 8 à 9 semaines ~12 semaines pour la doxycycline

Précautions Prise concomitante d’isotrétinoïne

Innocuité Tétracycline photosensibilité, hyperpigmentation cutanée, vertige, céphalée Doxycycline photosensibilité, dyspepsie, diarrhée, candidose

Isotrétinoïne

C-I Absolue en grossesse et allaitement

Efficacité Début d’action en 4 à 8 semaines, effet maximal en 12 à 16 semaines

Précautions

Innocuité Sécheresse de la peau, des muqueuses et des yeux, desquamation, photosensibilité, alopécie, élévation des enzymes hépatiques, hypertriglycéridémie, dyslipidémie, arthralgie/myalgie

Cyclosporine ophtalmique

Insuffisance hépatique et rénale

Dyslipidémie

Troubles de l’humeur préexistants

Prise concomitante de tétracycline

C-I Infection ophtalmique active Précautions Grossesse et allaitement

COMMENTAIRES n

Appliquer sur une peau sèche et propre, idéalement 30 minutes après l’avoir nettoyée, afin d’éviter une absorption et une irritation plus importantes

Appliquer avant les soins hydratants ou après (si peau très irritée et sèche)

Favoriser une protection solaire

Favoriser les crèmes plutôt que les gels (habituellement mieux tolérées que les gels qui contiennent de l’alcool en excipient)

Prendre avec un grand verre d’eau et de la nourriture

Apprilon : prendre à jeun, une heure avant un repas ou deux heures après

Éviter de s’allonger 30 minutes après la prise de doxycycline

Éviter la prise concomitante de calcium/fer/Mg (attention aux produits laitiers et antiacides)

Favoriser une protection solaire

Risque de résistance antibiotique (réduit avec Apprilon 40 mg)

Prendre avec de la nourriture

Éviter la consommation d’alcool

Assurer l’usage de deux méthodes de contraception pour les femmes

Favoriser une protection solaire

Dose 0,3 mg/kg vs 0,5-1 mg/kg pour l’acné

Ne pas appliquer si port de lentilles de contact et attendre 15 minutes avant de les remettre

Sous forme d’émulsion, éviter la conduite si vision brouillée

Peu d’absorption systémique, pas d’interaction

Laboratoires ALT, LDL, TG et β-HCG (si femme en âge de procréer) avant et 2 mois après l’instauration du traitement Efficacité Délai d’action en 2 à 4 semaines, effet maximal en 3 à 6 mois Innocuité Sensation de brûlure, rougeur, irritation, blépharite

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formulation moins concentrée a été commercialisée pour éviter l’apparition d’une résistance bactérienne, surtout lors d’une utilisation à long terme33. La capsule doit être prise une fois par jour, de préférence à jeun33. La majorité des études sont d’une durée maximale de 16 semaines à la dose de 40 mg une fois par jour, et les effets positifs peuvent être observés après 12 semaines pour la rosacée papulopustuleuse33-36. Les effets positifs peuvent aussi être observés après 12 semaines de traitement pour la rosacée oculaire, mais des traitements allant jusqu’à La rosacée peut notamment constituer un facteur de risque de conjonctivite chronique, de huit mois ont été administrés37. Une dose de blépharite, de meibomite et de kératoconjonctivite sèche50. Une prise en charge primaire de 100 mg une fois par jour pendant deux ces affections est tout de même accessible en vente libre. Vous lui conseillez donc une semaines puis de 50 mg une fois par jour hygiène des paupières quotidienne avec des lingettes nettoyantes, telles que Cil-NetMD et pendant 10 semaines en traitement de la SystaneMD vendues en pharmacie, ainsi que des gouttes hydratantes sans agents de rosacée papulopustuleuse et phymateuse a conservation. Vous l’adressez également pour une consultation en ophtalmologie étant montré une amélioration statistiquement donné la présentation des symptômes qui suggère une possible blépharite. significative (réduction du nombre de lésions de 16 pour la doxycycline vs 9 pour le placébo)38. Au Canada, les teneurs disponibles sont de 20 mg, 40 mg et 100 mg. Au Québec, seule la formulation de 100 mg est remboursée par la RAMQ; il est donc III COUVERTURE RAMQ plus fréquent de voir des posologies de AGENT COUVERTURE RAMQ PRIX APPROXIMATIF 100 mg une fois par jour. Le traitement est généralement bien toléré et les effets Brimonidine topique (OnrelteaMD) Non $$ secondaires sont principalement gastrogel 0,33 % intestinaux, en plus de la photosensibilité35,39.

CAS CLINIQUE 4/5

Métronidazole topique (MetrogelMD, NoritateMD) gel et crème, 0,75 % ou 1 %

Oui, pour le gel 1 % et la crème 1 % seulement

Acide azélaïque topique (FinaceaMD) gel 15 %

Médicament d’exception Code DE164 si échec, intolérance ou contre-indication au métronidazole

Ivermectine topique (RosiverMD) crème 1 %

Non

$$$

Doxycycline Capsules, comprimés 100 mg Capsules longue durée d’action 40 mg (ApprilonMD)

Oui, pour la teneur de 100 mg seulement

Apprilon = $$

Tétracycline Capsules 250 mg

Oui

Isotrétinoïne (AccutaneMD)

Oui

Rétinoïdes topiques (Voir texte sur les produits offerts)

Non

Trétinoïne = $ Adapalène = $$$ Tazarotène = $ Trifarotène = $$$

Cyclosporine gouttes 0,05 % (RestasisMD)

Non

$ (0,75 = $$$)

Tétracycline

Légende : $ : < 100 $ pour 30 jours ou un tube de crème; $$ : 100-150 $ pour 30 jours ou un tube de crème; $$$ : > 150 $ pour 30 jours ou un tube de crème

Elle n’est pas indiquée officiellement pour la rosacée, mais elle a été étudiée pour la rosacée papulopustuleuse et la rosacée oculaire pour lesquelles elle s’est révélée efficace22,40,41. La posologie la plus fréquente est de 1000 mg par jour en deux ou trois doses, puis de 250 à 500 mg par jour en dose d’entretien22,40-42. Elle est utile dans le traitement de la rosacée par ses effets antiinflammatoires et immunomodulateurs42. Ce traitement ne doit pas être utilisé à long terme à cause de la résistance antibiotique2. La dose initiale est donnée généralement durant trois semaines ou jusqu’à amélioration des symptômes22,40-42. La dose d’entretien est donnée pour huit à neuf semaines40-42. Les effets secondaires sont semblables à ceux de la doxycycline, en plus d’un risque plus important d’hyperpigmentation cutanée22. Isotrétinoïne

L’isotrétinoïne n’a pas l’indication officielle pour la rosacée, mais elle est utilisée dans les cas de rosacée papulopustuleuse sévère et de rosacée phymateuse38,43-45. Les doses sont très variables, mais on l’utilise généralement à la faible dose de 0,3 à 0,5 mg/kg/jour38,43 ou de 20 mg/jour avec des sevrages variables43,45. Une étude randomisée-contrôlée qui a comparé des doses de 0,1-0,3-0,5 mg/kg/jour pour une

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durée de 12 semaines a montré que la dose de 0,3 mg/kg/jour est la seule à apporter une amélioration statistiquement significative de la rosacée papulopustuleuse ou phymateuse, en comparaison avec le placébo (réduction du nombre de lésions de 15 pour l’isotrétinoïne vs 9 pour le placébo)38. Dans cette même étude, on a montré que l’isotrétinoïne est non inférieure à la doxycycline pour ces indications38. Les auteurs ont aussi constaté que la doxycycline était plus efficace pour l’inflammation, alors que l’isotrétinoïne est plus efficace pour le rhinophyma38. Les durées de traitement sont aussi très variables. Généralement, le traitement s’étend sur 12 à 16 semaines à pleine dose38,43-45 et, dans les cas où un ajustement de dose en vue d’un arrêt est réalisé, il s’étend sur 24 à 45 semaines43,45. L’effet thérapeutique peut apparaître aussi rapidement que lors du premier mois de

IVa ÉTUDES CLINIQUES NOM DE L’ÉTUDE ET TYPE

POPULATION À L’ÉTUDE

TRAITEMENTS ÉTUDIÉS

RÉSULTATS

Efficacy and Safety of Once-Daily Topical Brimonidine Tartrate Gel 0,5 % for the Treatment of Moderate to Severe Facial Erythema of Rosacea: Results of Two Randomized, Double-blind, and Vehicle-Controlled Pivotal Studies

≥ 18 ans

Gel de brimonidine 0,5 % DIE x 4 semaines puis suivi de 4 semaines

Les sujets devaient se présenter en clinique dans une pièce à température standard durant 12 heures pour mesurer l’efficacité du traitement

2 études randomisées et contrôlées en double aveugle Maintenance of remission following successful treatment of papulopustular rosacea with ivermectine 1 % cream vs metronidazole 0,75 % cream: 36-week extension of the ATTRACT randomized study Étude randomisée contrôlée en simple aveugle (extension d’une étude précédente de 16 semaines)

< 3 lésions faciales inflammatoires Érythème modéré à sévère selon le Clinician’s Erythema Assessment (CEA) et le Patient’s SelfAssessment (PSA)

vs Véhicule en gel DIE x 4 semaines puis suivi de 4 semaines

254 sujets ont terminé l’étude A et 283 sujets, l’étude B

Brimonidine plus efficace durant 12 h aux jours 1, 15 et 29 (amélioration de 2 grades sur les échelles CEA et PSA) (p < 0,05) Amélioration de 1 grade sur les échelles CEA et PSA 30 minutes après l’application de la brimonidine au jour 1 vs placébo (p < 0,001) Pas de tachyphylaxie durant les 4 semaines d’étude Aggravation du problème similaire pour le placébo et le traitement lors des suivis 4 semaines après l’arrêt du traitement. Très peu de cas d’aggravation Plus d’effets secondaires avec brimonidine. Effets secondaires majoritairement dermatologiques, légers et transitoires

Sujets ayant atteint un Investigator’s Global Assessment (IGA) de 0 (clear) ou de 1 (almost clear) dans l’étude précédente 762 sujets étaient admissibles à ce critère. 757 sujets ont décidé de poursuivre (399 ivermectine et 358 métronidazole) À l’étude précédente : n

Rosacée papulopustulaire modérée à sévère (IGA ≥ 3)

Âge ≥ 18 ans

15-70 lésions inflammatoires au visage

962 sujets

Crème de métronidazole 0,75 % BID vs Crème d’ivermectine 1 % DIE Dans l’étude précédente, 16 semaines pour 2 traitements avaient été menées à terme

Le temps médian pour une 1re rechute avec l’ivermectine est de 115 jours vs 85 jours avec le métronidazole. Le temps moyen est de 147,0 jours avec l’ivermectine vs 133,6 jours avec le métronidazole (p = 0,0365) À la semaine 36, 62,7 % des sujets traités par l’ivermectine avaient eu une rechute vs 68,4 % pour le métronidazole (p = 0,0365) Le nombre de jours sans traitement est de 196,0 pour les sujets ayant reçu l’ivermectine vs 169,5 pour ceux ayant reçu le métronidazole (p = 0,026)

Le but de la prolongation de l’étude est de mesurer la durée de la rémission, le nombre de rechutes et le nombre de jours sans traitement. Le même traitement est administré lorsqu’il y a une rechute.

traitement45, mais il est généralement observé après trois à quatre mois de traitement38,43,44. La rechute est possible (environ 4 à 11 mois après l’arrêt du traitement chez environ 45 % à 58 % des patients)44,45. À la suite d’une rechute, certains patients ont reçu un deuxième traitement après une pause thérapeutique ou des traitements topiques45. Les principaux effets secondaires sont l’assèchement de la peau et des muqueuses, la chéilite, la desquamation, l’alopécie, l’arthralgie et l’élévation des enzymes hépatiques38,43-45. > Québec Pharmacie

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IVb ÉTUDES CLINIQUES NOM DE L’ÉTUDE ET TYPE

POPULATION À L’ÉTUDE

TRAITEMENTS ÉTUDIÉS

RÉSULTATS

Systemic isotretinoin in the treatment of rosacea- doxycyclineand placebo-controlled, randomized clinical study

573 sujets à l’étude

PHASE 1

Rosacée papulopustulaire ou phymateuse

Isotrétinoïne 0,1 mg/kg DIE x 12 semaines

Réduction significative du nombre de lésions avec isotrétinoïne 0,3 mg/kg vs placébo (réduction médiane de 15 vs 9

p = 0,00523)

Au moins 8 lésions inflammatoires

Isotrétinoïne 0,3 mg/kg DIE x 12 semaines

Réduction significative du nombre de lésions avec doxycycline vs placébo (réduction médiane de 16 vs 9

“Global physician’s assessment score – rosacea” ≥ 4 (score allant de 0–8)

p = 0,00501)

Isotrétinoïne 0,5 mg/k DIE x 12 semaines

PHASE 2

Étude randomisée et contrôlée en double aveugle

Avoir la rosacée depuis au moins 3 mois avant l’étude

ou Doxycycline 100 mg DIE x 14 jours puis 50 mg DIE x 12 semaines (total)

Étude randomisée et contrôlée en double aveugle

43 sujets Historique de flushing Diagnostic de rosacée avec composante majeure papulopustulaire

Plus forte amélioration de l’œdème et de l’érythème avec la doxycycline

Plus forte amélioration du rhinophyma avec l’isotrétinoïne

Placébo

Plus forte amélioration de la séborrhée pour les patients qui en avaient déjà avec l’isotrétinoïne

PHASE 2

Treatment of rosacea: topical clindamycin versus oral tetracycline

Réduction significative du nombre de lésions avec isotrétinoïne 0,3 mg/kg vs doxycycline (réduction médiane de 16 vs 13 p = 0,00001), donc non-infériorité de l’isotrétinoïne

Isotrétinoïne 0,3 mg/kg DIE VS doxycycline 100 mg DIE x 14 jours puis 50 mg DIE x 12 semaines (total)

Plus d’effets secondaires avec isotrétinoïne vs doxycycline

Clindamycine 1 % lotion BID x 12 semaines

Diminution significative des papules, pustules et nodules pour le groupe clindamycine vs diminution des papules et nodules seulement pour tétracycline (p < 0,05)

vs Tétracycline 250 mg QID x 3 semaines puis 250 mg BID x 9 semaines

Amélioration du problème du point de vue patient pour 81,8 % des sujets du groupe clindamycine vs 90,5 % du groupe tétracycline

Cyclosporine 0,05 % BID x 3 mois

Amélioration du score Schirmer (amélioration de la xérophtalmie) après 3 mois de cyclosporine vs larmes artificielles (p = 0,002)

Amélioration du score TBUT (amélioration de la xérophtalmie) après 3 mois de cyclosporine vs larmes artificielles (p < 0,001)

Amélioration du problème du point de vue clinicien pour 94,7 % des sujets du groupe clindamycine vs 94,4 % du groupe tétracycline

Ne doivent pas avoir reçu d’ATB po ou de traitement topique pour la rosacée dans les 30 derniers jours Efficacy of Topical Cyclosporine for the Treatment of Ocular Rosacea Étude randomisée et contrôlée en double aveugle

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37 sujets Rosacée avec changements de la cornée et de la paupière Pas de prise de doxycycline dans les 2 semaines précédentes

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Larmes artificielles BID x 3 mois

Amélioration du score OSDI (amélioration de la qualité de vie par rapport à la surface oculaire affectée par la rosacée) après 3 mois de cyclosporine vs larmes artificielles (p = 0,022) Amélioration du score de coloration cornéenne (amélioration des dommages au niveau de la cornée) après 3 mois de cyclosporine vs larmes artificielles (p < 0,001)

Rétinoïdes topiques

Il ne semble pas y avoir d’étude sur l’utilisation des rétinoïdes topiques seuls en rosacée. Ils sont souvent mal tolérés par les patients atteints de rosacée, mais ils peuvent parfois être utilisés en pratique, en application une fois par jour46. Deux études menées en double aveugle contre placébo (respectivement 79 et 30 participants) ont été réalisées avec la crème combinant la clindamycine 1,2 % et la trétinoïne 0,025 % sur une durée de 12 semaines chez des patients atteints de rosacée papulopustuleuse47,48. La première n’a pas montré une diminution statistiquement significative des papules et des pustules, mais une amélioration des télangiectasies et de l’érythémato-télangiectasie47. La deuxième a montré une diminution des papules et pustules sans amélioration des rougeurs48. Les produits offerts au Canada sont les suivants : trétinoïne (Stieva AMD, Retin AMD), tazarotène (TazoracMD), adapalène (DifferinMD) et trifarotène (Aklief MD). Il faut noter que ces produits sont approuvés au Canada pour le traitement de l’acné vulgaire mais pas pour la rosacée. Plus d’études sont nécessaires pour démontrer l’efficacité de ces produits seuls, mais leur utilisation clinique repose principalement sur l’innocuité favorable de ces traitements en comparaison avec les autres traitements offerts pour certains types de rosacée2. Les principaux effets secondaires sont l’irritation, l’assèchement cutané et la desquamation47. Cyclosporine en gouttes

Ce médicament n’est pas indiqué officiellement pour la rosacée oculaire, mais il a été étudié en association avec d’autres traitements comme la doxycycline5 ou en monothérapie49. Le produit est offert en format commercial à la teneur de 0,05 %. La posologie est de 1 goutte dans chaque œil deux fois par jour5,49. La durée des études est limitée à un maximum de six mois et les effets bénéfiques ont été mesurés après trois à six mois5,49. Son avantage est Le dermatologue de Josée a décidé de changer son traitement pour la crème Rosiver. Un an l’augmentation de la production de larmes après son utilisation, Josée ne porte son maquillage qu’à l’occasion, les rougeurs sont en comparaison avec les autres désormais très légères, et elle n’a presque plus de papules. Son inconfort oculaire est traitements5,49 et, dans certains cas, une également bien maîtrisé par l’approche non pharmacologique recommandée et confirmée par son optométriste. diminution de l’érosion de la cornée et une amélioration de la surface atteinte49. Le traitement est habituellement bien toléré5,49.

CAS CLINIQUE 5/5

Le Tableau II contient les éléments principaux à retenir pour le suivi et la surveillance de la thérapie. Le Tableau III résume la couverture RAMQ ainsi que le prix approximatif de chaque traitement. Lignes directrices selon les symptômes à traiter2 Erythème

Plusieurs traitements offerts ciblent l’érythème, la forme la moins grave de la rosacée. L’évaluation de la gravité de l’érythème et la présence de télangiectasies, de papules et de pustules (ces dernières peuvent être sous-jacentes et apparaître lorsque l’érythème diminue) permettront de guider notre choix de traitement. Si les télangiectasies sont prédominantes, le traitement à la lumière intense pulsée (LIP) ou le traitement au laser est à envisager. Lorsque l’érythème est plutôt léger, un traitement topique peut être commencé, à réévaluer après 8 à 12 semaines. Les options de traitement topique incluent la brimonidine, le métronidazole et l’acide azélaïque. Une association de traitements topiques à la LIP ou au laser peut ensuite être tentée lors d’une réponse insuffisante ou d’une résistance au traitement de première ligne. Les lignes de traitement sont semblables dans le cas d’un érythème modéré à grave, mis à part l’ajout de la doxycycline per os s’il y a échec des agents de première ligne. Papules et pustules

Si la gravité des papules et des pustules est plutôt légère, les lignes directrices sont semblables à celles pour l’érythème, sauf qu’on utilise peu le laser, la LIP et la

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brimonidine. Lors d’une atteinte modérée ou plus grave, un traitement per os, par doxycycline ou tétracycline par exemple, est ajouté au traitement topique. En cas de réponse insuffisante, l’isotrétinoïne à faible dose peut être envisagée. Rosacée phymateuse

Les traitements pour cette indication ne font pas l’objet de beaucoup d’études et la majorité des recommandations reposent sur l’opinion d’experts ou l’expérience clinique. Lorsque l’at-

CONSEILS AUX PATIENTS Généralités n

Questionner le patient sur sa rencontre avec le médecin et sur sa compréhension de la maladie (chronicité, attentes envers le traitement, etc.).

Compléter les informations manquantes et établir des objectifs de traitement réalistes.

Expliquer le traitement. Présenter son mode et sa durée d’action, les délais avant de voir un effet ainsi que les effets secondaires les plus fréquents.

Questionner le patient sur ses habitudes de vie (exercice, stress, alimentation) et définir les facteurs déclenchants potentiels de sa rosacée.

Selon les facteurs aggravants tels que définis, déterminer ensemble des moyens pour réduire l’exposition du patient et ainsi faciliter l’atteinte des objectifs de traitement.

Poser des questions en lien avec la perception du patient face à sa maladie et vérifier s’il y a une composante psychosociale en jeu. Si c’est le cas, adresser le patient au professionnel de la santé approprié.

Conseiller sur les mesures non pharmacologiques (MNP) et les produits cosmétiques avec l’aide d’une cosméticienne si disponible.

Favoriser une hygiène quotidienne avec nettoyant doux sans savon ou syndet et utilisation d’une crème hydratante avec céramides.

Favoriser une protection solaire en tout temps.

Traitements topiques n

Conseiller le patient sur la quantité à appliquer, la région à couvrir et les moments de la journée où le traitement doit être utilisé.

Traitement po n

Conseiller sur le moment de prise du médicament.

Selon le traitement, spécifier avec quoi le prendre (grand verre d’eau, nourriture) et quoi éviter lors de la prise (produits laitiers/ antiacides/calcium/fer).

Grossesse n

Vérifier si la patiente est enceinte ou si elle a un désir rapproché de grossesse.

S’assurer qu’une contraception efficace est utilisée avec l’ivermectine, les rétinoïdes topiques, la doxycycline et la tétracycline.

Confirmer l’utilisation d’une double contraception efficace lors de la prise de l’isotrétinoïne, et ce, jusqu’à un mois suivant l’arrêt du traitement.

Suivi n

Faire le suivi des effets secondaires dans les premiers jours de traitement et de l’efficacité après quelques semaines (8 à 12 semaines pour la plupart des traitements).

Lors des renouvellements, s’assurer de l’observance du traitement et vérifier l’évolution ou l’apparition d’une composante émotionnelle derrière la maladie (estime de soi, stress, dépression, etc.).

Assurer le suivi des laboratoires (pour l’isotrétinoïne).

teinte est légère à modérée, il est possible de traiter en monothérapie avec les rétinoïdes topiques, la tétracycline per os ou la doxycycline per os. Si l’amélioration est jugée inadéquate après 8 à 12 semaines, il peut être approprié de tenter un autre traitement de première ligne ou de combiner les rétinoïdes topiques à la tétracycline ou à la doxycycline per os. Si la réponse est toujours inadéquate, l’isotrétinoïne constitue un bon choix de traitement. Pour les atteintes graves, la chirurgie ou le laser ablatif peut apporter une amélioration considérable, mais ils nécessitent l’intervention d’un expert dans le domaine.

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Rosacée oculaire

Le diagnostic de ce sous-type de rosacée peut prêter à confusion. Il est donc fortement recommandé d’adresser le patient en optométrie et/ou en ophtalmologie. Lorsque l’atteinte est légère, une bonne hygiène des paupières et des larmes artificielles peuvent être suffisantes. Si les symptômes persistent, l’ajout de tétracycline ou de doxycycline per os est une option. Une étude montre l’équivalence de la doxycycline et de la tétracycline22. S’il y a absence de réponse, la cyclosporine ophtalmique figure dans les lignes directrices et doit préférablement être prescrite après confirmation du diagnostic par un ophtalmologiste. Elle peut être donnée en même temps que la doxycycline5. Pour les atteintes modérées à sévères, les patients doivent être adressés d’emblée en ophtalmologie, mais la prise d’un antibiotique associé à des larmes artificielles et à une hygiène des paupières peut commencer entre-temps. Le Tableau V reprend les plus récentes études cliniques appuyant les recommandations émises dans les lignes directrices. Traitement des bouffées vasomotrices (flushing)

Quelques agents ont été étudiés, notamment le propranolol, la clonidine, le nadolol et le carvédilol. Par contre, les données de ces études sont trop précaires et contradictoires pour émettre une recommandation quant à leur utilisation. Le plus important est donc de prévenir les bouffées vasomotrices à l’aide des mesures non pharmacologiques décrites plus tôt2,23. Traitement de maintien2

La rosacée est une maladie chronique; elle nécessite donc un traitement à long terme. En revanche, dès que les symptômes semblent bien maîtrisés, les agents connus pour traiter l’érythème léger ou les agents les moins agressifs peuvent être utilisés comme traitement de maintien. Le Tableau V résume les différents traitements de maintien recommandés selon le type de rosacée.

TRAITEMENTS DE MAINTIEN RECOMMANDÉS SELON LE TYPE DE ROSACÉE

TYPE DE ROSACÉE

MAINTIEN RECOMMANDÉS

Érythème

Topiques (métronidazole, brimonidine) +/- laser ou LIP

Papules/pustules

Topiques (métronidazole, acide azélaïque, ivermectine)

Phymateuse Oculaire

Rétinoïdes topiques ou antibiotique po à faible dose Soins paupières + larmes artificielles + antibiotique po à faible dose

Grossesse et allaitement

En ce qui concerne le traitement de la rosacée chez la femme enceinte ou qui allaite, aucune étude n’a été menée sur le métronidazole topique, l’acide azélaïque et la brimonidine. Leur administration topique fait en sorte que leur absorption systémique est probablement minime et ils seraient sécuritaires chez ces populations (catégorie B de la FDA)59-61. Il importe toutefois de peser le pour et le contre, et d’utiliser un traitement seulement si les bénéfices surpassent les risques potentiels. Compte tenu des effets tératogènes connus du métronidazole per os, il semble préférable de favoriser l’acide azélaïque et la brimonidine plutôt que le gel ou la crème de métronidazole27,62. La monographie de la brimonidine mentionne toutefois qu’il convient de l’éviter chez la femme qui allaite26,63, faisant de l’acide azélaïque l’agent de choix dans cette population28,64,65. Pour ce qui est des rétinoïdes topiques et de l’ivermectine, ils font partie de la catégorie C de la FDA et doivent être évités pendant la grossesse et l’allaitement66,67. La doxycycline et la tétracycline font partie de la catégorie D; elles sont donc contre-indiquées68. Enfin, l’isotrétinoïne figure dans la catégorie X, ce qui en fait une contre-indication absolue pendant la grossesse et l’allaitement, et les femmes en âge de procréer doivent utiliser deux méthodes de contraception efficaces lors de son usage69. > Québec Pharmacie

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Conclusion

En tant que professionnels de la santé disponibles pour leurs patients, les pharmaciens peuvent constituer un atout majeur dans la prise en charge de la rosacée. L’enseignement d’une routine d’hygiène appropriée et la détection des facteurs déclenchants à éviter représentent un ajout essentiel à tous les traitements pharmacologiques et favoriseront une meilleure maîtrise de la pathologie à long terme. La majorité des traitements nécessitent plusieurs semaines avant d’être pleinement efficaces, il faut alors encourager leur observance. Le tableau de Conseils aux patients résume les points importants à faire valoir aux patients. Enfin, le pharmacien doit accompagner ses patients dans leur choix de produits esthétiques en pharmacie, ainsi que dans leur détresse psychologique. n Références Les références en gras indiquent au lecteur les références principales de l’article, telles que choisies par les auteures.

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QUESTIONS DE FORMATION CONTINUE (QUESTIONS 6 À 12) La rosacée : une pathologie sous-estimée 6. Parmi les facteurs de risque suivants, lequel n’est pas associé à la rosacée ?

10. Lequel des traitements suivants est l’un des premiers choix en grossesse et allaitement ?

La consommation d’alcool

L’exposition aux rayons UV

Isotrétinoïne

La peau grasse

Acide azélaïque

Le stress

Doxycycline

Métronidazole topique

7. La rosacée possède une composante génétique. Vrai ou faux ? n

Vrai

Faux

8. Lequel des énoncés suivants est faux ? n

La rosacée érythémato-télangiectasique (RET) est caractérisée entre autres par un érythème facial central persistant.

La rosacée papulopustuleuse (RPP) peut se confondre avec l’acné, car il y a présence de pustules et de petites papules érythémateuses.

La rosacée phymateuse peut nécessiter une chirurgie. Dans les formes très avancées, cela peut être nécessaire. La rosacée oculaire sévère peut être gérée exclusivement par un omnipraticien.

9. Laquelle des mesures non pharmacologiques suivantes n’est pas pertinente pour un patient atteint de rosacée ? n

L’application d’une protection solaire d’au moins 30 FPS en tout temps

L’hydratation quotidienne de la peau

L’utilisation de produits cosmétiques non comédogènes

Le nettoyage du visage avec du savon deux fois par jour

11. Un patient est traité par le métronidazole topique pour sa RPP. Il a obtenu une certaine efficacité avec ce traitement après trois mois d’utilisation, mais des papules et pustules sont encore présentes. Il est assuré par la RAMQ mais ne veut pas prendre des traitements non couverts. Quelle recommandation faites-vous au médecin ? n

Ajouter doxycycline 100 mg die x 12 semaines.

Ajouter isotrétinoïne 0,3 mg/kg/jour x 12 semaines.

Changer pour ivermectine en application die.

Répondez aux questions en vous rendant sur ·ca

Période d’accréditation valide 1er février 2022 au 28 février 2023 Donne : 2 h 30 N° d’accréditation : 10266

12. Une patiente prend présentement de l’ivermectine de façon régulière. Sa RPP est bien maîtrisée, mais il reste quelques papules et pustules. La dermatologue soupçonne la présence d’acné. L’isotrétinoïne pourrait être un ajout intéressant. Vrai ou faux ? n

Vrai

Faux

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LES BLOGUES DE PROFESSIONSANTÉ.CA

Karina Savoie

Karina Savoie est détentrice d’un Doctorat de premier cycle en pharmacie depuis 2016. Elle pratique en tant que pharmacienne chef en pharmacie communautaire à St-Joseph-du-Lac et comme pharmacienne GMF au Centre Médical Laval.

Le surtravail encouragé par le mode de rémunération Notre ordre professionnel s’est positionné depuis quelques années déjà en faveur d’une plus meilleure priorisation dans la pratique de la pharmacie. Force est de constater qu’on ne peut pas tout faire, tout le temps. J’adore ! L’impact du mode de rémunération sur le travail est sous-estimé. Mon oncle m’a enseigné, petit, que tu choisis ton pinceau en fonction du contrat. Payé à l’heure… Petit pinceau. Payé à la job… Gros pinceau. Il n’est pas logique que notre rémunération soit encore ainsi !!

Bravo et merci de soumettre à la réflexion des pharmaciens l’influence du mode de rémunération sur la pratique quotidienne; à plusieurs reprises dans le passé, l’influence de la tarification a été observée. En vigueur depuis 1972, l’entente MSSS-AQPP n’a presque jamais donné préséance au critère de complexité…

Un gros merci à tous les consœurs et confrères pour vos commentaires si d’actualité et précieux. Je me considère chanceuse de faire partie d’une équipe à la fois responsable et compétente depuis plus de 30 ans. Avec ces assistances, nous avons pu réalisé (mais pas sans peine ! ) la plupart des actes professionnels qui nous sont nouvellement réservés. Il est tout à fait vrai que le temps est primordial pour pouvoir

accomplir ces travaux (comme un de vous avez dit vous que nous aussi ! Prenez part à la discussion POUVONS non DEVONS faire).

ÉQUIPE ÉDITORIALE

COMITÉ DE RÉDACTION

ÉQUIPE PUBLICITAIRE

RÉDACTRICE EN CHEF Céline Léveillé-Imbeault, B. Pharm., M. Sc.

À VOS SOINS Christophe Augé, pharmacien, M. Sc., Ph. D.

DIRECTRICE DE COMPTES, MONTRÉAL Nancy Dumont – ndumont@ensembleiq.com

RÉDACTEUR EN CHEF ADJOINT Christophe Augé, pharmacien, M. Sc., Ph. D.

PLACE AUX QUESTIONS Sandra Bélanger, B. Pharm. Geneviève Tirman, B. Pharm., diplôme de 2e cycle en pharmacie communautaire

DIRECTEURS DE COMPTES, TORONTO C. Norman Cook – ncook@ensembleiq.com Scott Tweed – stweed@ensembleiq.com

DIRECTEUR DE LA RÉDACTION Christian Leduc – cleduc@ensembleiq.com DIRECTEUR ARTISTIQUE Dino Peressini RÉDACTRICE EN CHEF ADJOINTE, VOLET INTÉGRATION WEB Anne Hébert – ahebert@ensembleiq.com COORDONNATRICE, ÉDITORIAL Sylvie Graveson – sgraveson@ensembleiq.com

DIRIGEANTS ENSEMBLEIQ PRÉSIDENTE ET CHEF DE LA DIRECTION Jennifer Litterick PREMIÈRE DIRECTRICE, FINANCES Jane Volland PREMIÈRE DIRECTRICE, RESSOURCES HUMAINES Ann Jadown VICE-PRÉSIDENT EXÉCUTIF, OPÉRATIONS Derek Estey VICE-PRÉSIDENT EXÉCUTIF, CONTENU Joe Territo

PREMIÈRE VICE-PRÉSIDENTE, CANADA Donna Kerry

À VOTRE SERVICE SANS ORDONNANCE Alice Collin, B. Pharm., DESS, M. Sc. LES PAGES BLEUES Thi Thanh Yen Nguyen, B. Pharm., DESS Alice Collin, B. Pharm., DESS, M. Sc. AVEZ-VOUS ENTENDU PARLER DE… Mathieu Tremblay, Pharm. D., Ph. D.

VICE-PRÉSIDENTE, CONGRÈS ET ÉVÉNEMENTS Megan Judkins COORDONATRICE, OPÉRATIONS NUMÉRIQUES ET SUCCÈS DE LA CLIENTÈLE Megan Aquino – maquino@ensembleiq.com

INTERVENIR Jean-François Bussières, B. Pharm., M. Sc., MBA

SERVICE DE GESTION DES ABONNEMENTS Tél. : 1 877 687-7321 – Téléc. : 1 888 520-3608 Heures d’affaires : 9h à 17h HNE du lundi au vendredi quebecpharmacie@professionsante.ca

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