Québec Pharmacie janvier-février 2019

Québec Pharmacie La référence en formation continue

Janvier – février 2019 vol. 66 n˚ 1

Migraines Prophylaxie chez la femme planifiant une grossesse

Le trouble bipolaire La flibansérine Télépharmacie : retombées et enjeux

3 h 30 DE FC

N° d’accréditation de l’OPQ : 5495

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Janvier – février 2019

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vol. 66

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n° 1

Éditorial Honneurs aux pharmaciens « ordinaires »

À vos soins Migraines : prophylaxie chez la femme planifiant une grossesse

Les pages bleues Le trouble bipolaire

Avez-vous entendu parler de…

La flibansérine (AddyiMD)

FC QUESTIONS DE

Intervenir Télépharmacie : retombées et enjeux

répondez sur

Québec Pharmacie

janvier – février 2019

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éditorial

Céline Léveillé-Imbeault, pharmacienne, B. Pharm., M. Sc. Rédactrice en chef

Honneurs aux pharmaciens « ordinaires » Un de mes anciens collègues nous a quittés pour un monde meilleur, il y a maintenant quelques semaines. J’ai eu le privilège de travailler avec lui pendant quelques années au début de ma carrière. En souvenir de lui, je me suis remémorée avec d’anciens collègues, via les réseaux sociaux, les bons moments passés ensemble. Il disait ne pas avoir fait de grandes choses dans sa carrière de 65 ans en pharmacie, car il était un pharmacien « ben ordinaire ».

Pourtant, les patients le nommaient affectueusement « mon meilleur ». C’était un athlète de la pharmacie de par sa persévérance et son amour pour la profession, malgré les nombreux défis secondaires à son évolution rapide.

Comme des milliers d’autres pharmaciens demeurés plutôt dans l’ombre de l’actualité pharmaceutique, il a fait la différence dans la vie de milliers de gens, patients, parents, amis, collègues de travail. Il incarnait notre pilier, cette personne toujours prête à rendre service. Vous savez, ce genre de pharmacien qui est toujours prêt à prendre la relève pour qu’un collègue fasse rayonner la profession en dehors de la pharmacie ou simplement aille suivre une formation. Celui qui tient le fort par son travail acharné et rigoureux.

Il avait le don particulier de semer l’espoir dans le cœur des patients. N’est-ce pas un peu ça l’essence du pharmacien, celle de nourrir l’espoir de meilleurs jours dans les moments difficiles ? Il traitait les patients avec délicatesse et attention. Il trouvait les bons mots pour expliquer sans inquiéter outre mesure. Il utilisait le toucher avec doigté pour montrer son empathie et son engagement. Son succès professionnel passait par le travail en soi, moins à l’attention qu’on pouvait lui porter.

Oui, c’était un pharmacien d’exception, loin d’être ordinaire.

J’apprécie cette tribune qui me permet de reconnaître et d’honorer ces pharmaciens plus discrets, mais qui, par leur engagement et leur dévouement, offrent à la population, jour après jour, des soins d’une qualité exceptionnelle. Grâce à eux, nos leaders peuvent s’activer à faire évoluer notre belle profession. Je voulais simplement mettre de l’avant leur importance et leur offrir toute ma reconnaissance.

RIP M. Pierre Seers, pharmacien de 1950 à 2015. n

n

n

En terminant, en décembre dernier, à l’occasion de la période des fêtes, notre ministre de la Santé et des Services sociaux, Madame Danielle McCann, souhaitait ses vœux de santé et de bonheur sous le signe de la collaboration, de la bienveillance, de la solidarité et de l’engagement social. J’ose espérer qu’elle disait vrai pour notre plus grand bien. Sur ce, que 2019 soit synonyme de bonheur, de joies familiales et de satisfaction professionnelle. J’espère que, cette année, nous relèverons les défis professionnels qui se présentent à nous sur des chemins calmes, propices à des actions efficaces et à de belles réussites. n

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FC L E Ç O N

D E

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Formation continue

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F O N T: H E LV E T I C A N E U E 7 5 B O L D ( M O D I F I E D ) C YA N 5 0 , Y E L L O W 1 0 0 M A G E N TA 1 0 0 C YA N 1 0 0

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Mieux comprendre les probiotiques Par Dragana Skokovic-Sunjic, B.Sc.(phm.), RPh, NCMP

Approuvée pour

1,0

UFC

Ordre des pharmaciens du Québec

Après avoir suivi cette leçon, les pharmaciens seront en mesure de : 1. comprendre les effets du microbiote intestinal sur la santé; 2. décrire le mode d’action et la raison d’être des probiotiques; 3. comprendre la croissance de ce marché; 4. nommer trois utilisations thérapeutiques courantes des probiotiques dans la pratique de la pharmacie; 5. rectifier les idées fausses courantes associées aux probiotiques; 6. décrire le rôle du pharmacien dans les conseils aux patients concernant l’utilisation des probiotiques.

Cette leçon est commanditée par une subvention à visée éducative de Sandoz Canada

à vos soins

Rédaction

Révision

Christophe Augé, pharmacien, M. Sc., Ph. D., FOPQ, pharmacie Fortier, Fournier et Gosselin, Sherbrooke, et chargé de cours pour le programme de Qualification en Pharmacie (QeP) à la faculté de Pharmacie, Université de Montréal.

Caroline Morin, B. Pharm., M. Sc., pharmacienne au CHU Sainte-Justine.

Responsables de cette chronique Christophe Augé, pharmacien, M. Sc., Ph. D. Texte original : 29 novembre 2018

Migraines : prophylaxie chez la femme planifiant une grossesse

Texte final : 10 décembre 2019 L’auteur et la réviseure scientifique ne déclarent aucun conflit d’intérêts lié à la rédaction de cet article.

Objectifs d’apprentissage 1. Identifier les médicaments tératogènes utilisés en prophylaxie de migraine.

2. Sélectionner une thérapie antimigraineuse chez une femme planifiant une grossesse.

3. Mettre en œuvre les soins pharmaceutiques liés au traitement prophylactique des migraines.

Les céphalées sont des problèmes courants qui amènent souvent les patients à consulter leur professionnel de santé de première ligne. On estime que la prévalence des maux de tête est de 66 % : de 14 % à 16 % pour la migraine, de 46 % à 78 % pour la céphalée de tension et de 0,1 % à 0,3 % pour la céphalée vasculaire de Horton1. Le groupe « Toward Optimized Practice » propose un algorithme de gestion des maux de tête chez l’adulte qui permet notamment de différencier les différents types de céphalée2.

Il existe des traitements prophylactiques qui peuvent différer selon les différents types de céphalée2. Dans le cas des migraines, une pharmacothérapie préventive peut être > Québec Pharmacie

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> envisagée dans différentes situations. Le groupe TOP de l’A lberta et la Canadian Headache Society proposent les cas suivants : plus de trois épisodes ou plus de trois jours avec migraine par mois avec une réponse non optimale aux traitements aigus, ou plus de huit jours par mois (pour prévenir l’utilisation excessive d’analgésiques), ou encore, lorsque les crises rendent le patient non fonctionnel malgré un traitement aigu2,8. Toutefois, d’autres CAS CLINIQUE 1/1 experts proposent d’envisager cette chimioprophylaxie beaucoup plus Mme BI, une jeune patiente de 23 ans, se présente à la pharmacie pour rapidement, dès la présence de deux renouveler son ordonnance de candésartan 16 mg, traitement qu’elle n’a pas migraines par mois3. pris depuis trois mois. Une note au dossier indique qu’elle prend ce médicament Plusieurs agents pharmacologiques en prophylaxie de migraine. Elle vous informe qu’elle a suspendu le traitement, ont été étudiés pour prévenir les car elle a lu sur Internet que le candésartan ne devait pas être utilisé pendant la migraines.

La littérature scientifique grossesse et elle voudrait tomber enceinte sous peu (elle a cessé son appuie l’utilisation d’antidépresseurs contraceptif oral depuis trois mois). Toutefois, la fréquence de ses migraines a MD comme l’Elavil (amitriptyline), considérablement augmenté depuis l’arrêt du traitement, pour atteindre deux d’anticonvulsivants comme l’EpivalMD épisodes de plus de 12 heures par semaine, ce qui est plus qu’avant (divalproex de sodium) ou le Topamax MD l’instauration de la prophylaxie il y a trois ans. Sous candésartan 16 mg po die, la (topiramate), et de certains fréquence était de deux à trois épisodes par mois. Le dossier indique aussi un bêtabloquants, dont l’IndéralMD essai avec de l’amitriptyline, que la patiente n’avait pas tolérée (sédation, (propranolol) et le LopresorMD bouche sèche). Elle ne sait plus quoi faire, mais elle ne peut plus endurer autant (métoprolol). L’AtacandMD (candésartan) d’épisodes de migraine. Pour gérer les crises, elle utilise de l’ibuprofène 400 mg, est également employé en prophylaxie et a avec peu de soulagement toutefois, et elle ne veut pas utiliser sa prescription démontré une efficacité similaire à celle d’almotriptan 12,5 mg, car ce produit n’est pas étudié chez la femme enceinte. du propranolol3. Parmi tous ces traitements, les données ne permettent pas de conclure à la supériorité d’un médicament par rapport à un autre.

D’autres molécules n’ont toutefois pas OPINION PHARMACEUTIQUE réussi à se démarquer du placébo, comme d’autres antiépileptiques Bonjour Docteur, (clonazépam, lamotrigine), notamment le NeurontinMD (gabapentine)4, bien que Tel que discuté au téléphone concernant Mme B. I., du fait de la planification d’une ce dernier soit parfois proposé en grossesse prochaine, son traitement antérieur de prophylaxie des migraines a été traitement de seconde ligne. interrompu il y a trois mois. Devant le retour des symptômes, je vous ai suggéré de changer le candésartan 16 mg pour du métoprolol en dose progressive, instauré à Le choix de la molécule reposera 25 mg BID. J’ai aussi pris en ordonnance verbale le naproxène 500 mg po BID PRN essentiellement sur les maladies #20 Rx1an et le sumatriptan 50 mg po stat à répéter après 2 heures PRN #2 Rx12 (à concomitantes et les situations cliniques utiliser si les douleurs sont trop intenses et si le naproxène est inefficace. Je lui ai associées, le profil d’effets indésirables suggéré de prendre dès maintenant une multivitamine contenant au moins 0,4 mg attendus et la préférence du patient. On d’acide folique. peut notamment citer la contreindication des bêtabloquants pour les Comme convenu, j’assurerai le suivi et l’ajustement du métoprolol (de 0 mg à un asthmatiques, la perte de poids pour le maximum de 200 mg/j) selon les cibles établies, à savoir : topiramate ou l’effet de l’amitriptyline n Efficacité : réduction de 50 % des crises (soit moins de 1 par semaine) sur la dépression, l’anxiété ou n Innocuité : bonne tolérance, TA > 105/60 mmHg et fréquence cardiaque au l’insomnie. repos > 60 bpm.

La grossesse ou sa planification doit En toute collaboration, également être prise en considération.

Le pharmacien En effet, plusieurs médicaments sont contre-indiqués durant la grossesse, notamment les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II, comme le candésartan, et le divalproex. L’approche à privilégier consiste à suspendre le traitement prophylactique lorsque cela est possible. Si ce n’est pas le cas, les médicaments de première ligne à privilégier deviennent le citrate de magnésium, l’amitriptyline

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(ou nortriptyline) et les bêtabloquants, notamment le métoprolol3,5 et le propranolol6.

Certaines lignes directrices privilégient le citrate de magnésium7, car il s’agit du choix le plus sécuritaire; toutefois, son efficacité est moins bien établie que celle des bêtabloquants (niveau de recommandation C versus A pour le métoprolol7).

En ce qui concerne le traitement aigu des migraines pendant la grossesse, on privilégie généralement l’acétaminophène; les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) peuvent être utilisés sur de courtes périodes (moins de 72 heures) pendant le premier et le second trimestre, sauf dans les cas d’antécédents d’avortements spontanés à répétition (controversé)7. L’usage d’AINS est contre-indiqué au troisième trimestre de la grossesse. La codéine reste une option pour un soulagement ponctuel. Dans la famille des agonistes des récepteurs 5-HT1 (triptans), le sumatriptan est celui pour lequel on a le plus de données. Celles-ci n’établissent pas d’augmentation du risque d’anomalie congénitale. Cependant, ce médicament devrait être réservé aux douleurs intenses ne répondant pas aux autres traitements. >

La patiente a suspendu ses traitements aigus et prophylactiques pour sa migraine, car elle planifie une grossesse. Elle refuse les opiacés; elle a lu l’avis de Santé canada et a peur de rendre son futur bébé dépendant. Elle refuse aussi de faire un nouvel essai d’amitriptyline en raison d’une mauvaise tolérance par le passé.

Mme B. I., patiente de 23 ans, 2 épisodes de migraine de plus de 12 heures par semaine. Ordonnance de candésartan 16 mg po die au dossier, pour chimioprophylaxie des migraines, cessé il y a 3 mois (obtenait un bon soulagement de ses migraines avec ce traitement : 2 à 3 épisodes par mois). Almotriptan 12,5 mg au dossier pour traitement aigu. Pas d’autres problèmes de santé. TA : entre 125/75 et 130/80 mmHg, fréquence cardiaque au repos : 74 à 77 battements par minute. Elle n’a jamais eu de grossesse. Il n’y pas d’antécédent d’anomalie du tube neural dans sa famille ou dans celle de son conjoint. Étant donné que la patiente planifie une grossesse, l’arrêt du candésartan est indiqué. Un des médicaments de choix serait le métoprolol en dose progressive (début 25 mg po BID) jusqu’à l’obtention d’un soulagement adéquat (maximum 200 mg par jour). Pour ce qui est du traitement aigu, l’acétaminophène est à privilégier. Un anti-inflammatoire non stéroïdien pourrait être utilisé ponctuellement jusqu’à 26 semaines de grossesse. L’ibuprofène 400 mg ne procurant pas de soulagement à la patiente, le naproxène 500 mg po BID PRN pourrait être tenté. En cas de crise sévère, une ordonnance de sumatriptan pourrait être une solution de secours. Une multivitamine contenant au moins 0,4 mg d’acide folique devrait être prise dès maintenant pour diminuer le risque d’anomalies congénitales. n

Informer la patiente des solutions existantes, enseigner et encourager l’utilisation d’un journal de bord. Revoir les mesures non pharmacologiques et voir dans quelle mesure les facteurs déclenchants peuvent être évités.

Renseigner la patiente sur le faible risque de retard de croissance in utero aux deuxième et troisième trimestres associé aux bétabloqueurs. Ce risque pourra être évalué par le professionnel qui suivra sa grossesse. L’ensemble des données au premier trimestre ne laisse entrevoir aucun risque accru de malformations majeures en comparaison du risque de base de 2 % à 3 % dans la population générale.

n

Contacter le médecin pour suggérer les changements à la pharmacothérapie. Lui proposer d’assurer le suivi et l’ajustement des doses de métoprolol jusqu’au soulagement, en fonction des cibles à atteindre : diminution de 50 % des épisodes (1 épisode/semaine) avec maintien de TA > 105/60 et fréquence cardiaque au repos > 60 bpm.

n

Faire le suivi des paramètres toutes les deux semaines ainsi que les ajustements tel que convenu et en informer le prescripteur sur le formulaire dédié. À une dose stable de métoprolol, voir si la modification de la forme pharmaceutique vers la longue durée d’action est faisable.

n

Suggérer à la patiente de prendre dès maintenant une multivitamine contenant au moins 0,4 mg d’acide folique.

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Enfin, afin d’avoir une prise en charge complète de la migraine, il est important de > s’attarder au mode de vie de la patiente et aux facteurs déclenchants spécifiques de la migraine. Citons notamment les repas irréguliers ou sautés, le sommeil irrégulier ou insuffisant, le style de vie stressant, la consommation excessive de caféine, le manque d’exercice ou l’obésité. La patiente doit être impliquée activement dans le processus et la tenue d’un journal de bord sur ses migraines doit être enseignée et encouragée. Ce journal permettra d’évaluer objectivement l’efficacité des traitements instaurés6. Un exemple de journal de bord est disponible sur le site Internet suivant : https://migrainequebec.com/calendriers/ Acte pharmaceutique facturable Opinion contre-indication : substituer un médicament prescrit par un autre… WF Service de la prise en charge de l’ajustement pour l’atteinte de cibles thérapeutiques : migraine (traitement prophylactique)… W… rencontre initiale… A n Références Les références en gras indiquent au lecteur les références principales de l’article, telles que choisies par l’auteur.

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1. Becker WJ, Findlay T, Moga C, Scott NA, Harstall C, Taenzer P. Lignes directrices sur la prise en charge en soins primaires des céphalées chez l’adulte. Le Médecin de famille canadien. 2015; 61; e353-e364.

2. Toward Optimized Practice [En ligne.] Edmonton (AB) : Quick Reference: Primary Care Management Of Headache In Adults. [Cité le 29 novembre 2018.] Disponible : http://www. topalbertadoctors.org/download/600/Quick%20Reference.pdf?_20181129195027 3. Evers S, Afra J, Frese A, Goadsby PJ, Linde M, May A et coll. EFNS guideline on the drug treatment of migraine–Report of an EFNS task force. Eur J Neurol. 2009;16(9):968-81.

4. Stovner LJ, Linde M, Gravdahl GB, Tronvik E, Aamodt AH, Sand T, Hagen K. A comparative study of candesartan versus propranolol for migraine prophylaxis: A randomised, triple-blind, placebocontrolled, double cross-over study. Cephalalgia. 2014; 34(7): 523–532.

5. Linde M, Mulleners WM, Chronicle EP, McCrory DC. Gabapentin or pregabalin for the prophylaxis of episodic migraine in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013, Issue 6. Art. N° : CD010609.

6. Rioux A, Parent M. La prévention des migraines vous donne mal à la tête ? Le Médecin du Québec.

2006; 41(11) : 101-104.

7. Cumyn A, Morin C, Métras ME. Migraines et céphalées. Dans : Ferreira E, Martin B Morin C. rédacteurs. Grossesse et allaitement. Guide thérapeutique. 2e éd. Montréal: Éditions du CHU Sainte Justine; 2013. p. 949-79.

8. Pringshein T, Davenport W, Mackie G, . Canadian Headache Society guideline for migraine prophylaxis. Can J Neurol Sci. 2012; 39: S1-59.

Répondez à ces questions en vous rendant sur 1.

Durant la grossesse, quelle est la meilleure option de traitement pharmacologique pour la prophylaxie de la migraine ? n

La gabapentine

n

L’acide valproïque

Date limite : 23 janvier 2020 Donne : 3 h 30 N° d’accréditation : 5495

n L’amitriptyline

2.

n

Le topiramate

n

Le métoclopramide

Parmi les traitements suivants, lequel compte le plus de données appuyant son efficacité en prophylaxie de la migraine ? n

Citrate de magnésium

n Gabapentine n Clonazépam n Topiramate n Lamotrigine

3.

Lequel de ces traitements de crise aiguë de migraine pourrait être utilisé de façon ponctuelle au troisième trimestre ? n Codéine n

Butalbital/acide acétylsalicylique/caféine/codéine

n

Butalbital/acide acétylsalicylique/caféine

n Ibuprofène n Célécoxib

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Novembre – décembre 2018 vol. 65 n˚ 8

Octobre 2018 vol. 65 n˚ 7

Septembre 2018 vol. 65 n˚ 6

Traitement du TDAH chez l’enfant

Pharmacothérapie du changement de sexe Le lifitegrast Contraceptifs oraux et saignements hors règles L’ocrélizumab Le dispositif AerobikaMD

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Gestion des AOD en périopératoire Contribution du pharmacien dans la prévention du suicide Prise en charge du patient cirrhotique

3,75 HRES DE FC

N° d’accréditation de l’OPQ : 5414

Les insectifuges Déprescription des statines chez les patients âgés Impact des soins pharmaceutiques dans la dépression majeure

3,5 HRES DE FC

N° d’accréditation de l’OPQ : 4333

3,5 HRES DE FC

N° d’accréditation de l’OPQ : 2265

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Juillet – août 2018 vol. 65 n˚ 5

Juin 2018 vol. 65 n˚ 4

Mai 2018 vol. 65 n˚ 4

Avril 2018 vol. 65 n˚ 3

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21/11/2018 10:15 AM

Démystifier la protection solaire

Ostéoporose

Exacerbation aiguë de la MPOC

Dysthyroïdies, grossesse et post-partum

LES DURÉES DE TRAITEMENT RECOMMANDÉES ?

L’ajustement des médicaments en cas de cirrhose Thérapies orales en oncologie : comment s’y retrouver ?

La mifépristone associée au misoprostol

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3,5 HRES DE FC

N° d’accréditation de l’OPQ : 2187

Du nouveau dans la prise en charge de l’infection urinaire Intervention coronarienne percutanée et fibrillation auriculaire Première ligne : intégration des pharmaciens non dispensateurs à l’équipe

L’utilisation des sécrétagogues et insuffisance rénale chronique

3 HRES DE FC

N° d’accréditation de l’OPQ : 2164

L’enzalutamide interagit-il avec les antiplaquettaires ?

L’ivabradine

Vaginose bactérienne et MVL

3 HRES DE FC

N° d’accréditation de l’OPQ : 2021

Comprendre la douleur pour mieux la soulager Maladies cardiovasculaires : rôle et retombées du pharmacien

4 HRES DE FC

N° d’accréditation de l’OPQ : 1999

Le trouble bipolaire les pages bleues

Rédaction

Révision

Vanessa Simard, B. Pharm., M. Sc., CIUSSS du Nordde-l’Île-de-Montréal, et Nicolas Dugré, Pharm. D., M. Sc., CIUSSS du Nord-de-l’Île-de-Montréal.

Anne Sophie Boulanger Couture, M. D., FRCPC, CIUSSS du Nord-de-l’Île-de-Montréal.

Responsables de cette chronique Caroline Morin, B. Pharm., M. Sc. Delphine Rochefort, Pharm. D., MBA Thi Thanh Yen Nguyen, B. Pharm., DESS Texte original : 26 novembre 2018

Le trouble bipolaire QUESTIONS DE

Texte final : 9 décembre 2018

Objectifs d’apprentissage

Objectifs d’apprentissage

1. Décrire la présenta-

2. Nommer les options de

1. Décrire la présentation clinique l’évolution tion etclinique et du trouble bipolaire. traitement des différentes

2. Nommer les options de traitement des différentes phases du phases trouble bipolaire. l’évolution du du trouble bipolaire.

3. Expliquer les caractéristiques des médicaments trouble bipolaire. utilisés dans le traitement du trouble bipolaire.

Janvier – février 2019 est Québec Pharmacie www.ProfessionSanté.ca ·ca Le trouble bipolaire une maladie psychiatrique chronique sévère et potentiellement

Les auteurs et la réviseure scientifique ne déclarent aucun conflit lié àles la rédaction 3. d’intérêts Expliquer caractéristiques de cet article. des médicaments utilisés

dans le traitement du trouble bipolaire.

1 /24

invalidante. Il est caractérisé par la survenue répétée d’épisodes dépressifs, maniaques, hypomaniaques ou mixtes, avec ou sans période euthymique. Bien que le traitement psychosocial soit important, le traitement pharmacologique demeure la pierre angulaire du traitement aigu et d’entretien de ce trouble. Plusieurs classes de médicaments peuvent être utilisées pour traiter les différentes phases de cette maladie, soit les antipsychotiques, le lithium, les anticonvulsivants et les antidépresseurs. L’électroconvulsivothérapie et la stimulation magnétique transcrânienne répétée sont également des options de traitement. Le rôle du pharmacien est crucial dans l’atteinte des objectifs thérapeutiques chez les patients vivant avec un trouble bipolaire. >

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> Introduction Le trouble bipolaire (TB) touche environ 60 millions de personnes dans le monde1. Au Québec, la prévalence du TB au cours de la vie se situe autour de 2 %2. Ce résultat est similaire à celui observé dans l’ensemble des autres provinces canadiennes2.

Le TB est une affection chronique et récidivante3,4. Il correspond à un dérèglement de l’humeur, souvent accompagné de comportements à risque, d’impulsivité et de problèmes interpersonnels importants5. Les conséquences sur la qualité de vie des patients et de leur entourage sont considérables5. En outre, ce trouble mental qui, en 2013, se classait au 16e rang des principales causes d’années vécues avec une incapacité dans le monde est associé à un haut risque de mortalité5,6.

La pharmacothérapie est la pierre angulaire du traitement aigu et d’entretien du TB7-9.

Le Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) et l’International Society for Bipolar Disorders (ISBD) ont publié conjointement, en mars 2018, de nouvelles lignes directrices sur la prise en charge des patients atteints d’un TB3. Ces lignes directrices présentent les avancées significatives dans le domaine depuis la publication de la dernière édition complète, en 20053. Étiologie et physiopathologie L’étiologie exacte du TB est encore inconnue8. La synthèse des connaissances actuelles indique qu’il s’agit d’une pathologie complexe sur laquelle influent des facteurs génétiques, biologiques, environnementaux et liés au développement10-12. Les études d’agrégation familiale plaident en faveur d’une vulnérabilité génétique du TB11. Les études de neuroimagerie ont, quant à elles, permis CAS CLINIQUE 1/4 de mettre en évidence des anomalies dans certaines régions du cerveau qui pourraient être impliquées dans la Mme SN est une infirmière de 23 ans atteinte d’un trouble bipolaire de type I. physiopathologie de la maladie10,13-16.

Hospitalisée il y a trois semaines pour un premier épisode maniaque, elle a été Enfin, parmi les autres hypothèses traitée par du carbonate de lithium 900 mg PO DIE HS. La journée de son départ physiopathologiques du TB, on trouve, de l’hôpital, elle se présente à votre pharmacie pour récupérer son carbonate entre autres, des anomalies immunitaires de lithium. Quels conseils lui donnerez-vous en lien avec son traitement ? ou inflammatoires, ainsi que des perturbations des rythmes circadiens10,17,18.

Diagnostic Il existe cinq types de désordres regroupés sous le terme de TB : le trouble bipolaire de type I (TBI), le trouble bipolaire de type II (TBII), le trouble cyclothymique, les autres troubles bipolaires spécifiés et les troubles bipolaires non spécifiés4. Ce sont tous des pathologies distinctes en soi, mais ils ont un point en commun : un épisode ou des symptômes de manie ou d’hypomanie4,8. Le diagnostic du TBI nécessite la survenue d’au moins un épisode maniaque alors que le TBII est caractérisé par la survenue d’au moins un épisode d’hypomanie et d’un épisode dépressif 4. Il s’agit d’un diagnostic clinique basé sur l’histoire de la maladie. En effet, il n’existe pas d’imagerie ou de test biochimique utile pour confirmer le diagnostic. C’est probablement pourquoi il se passe fréquemment plusieurs années entre le début des symptômes et le diagnostic, en plus d’une présentation clinique très fluctuante3,19.

Présentation clinique et évolution Le TBI et le TBII sont des troubles de l’humeur cycliques caractérisés par la survenue répétée d’épisodes dépressifs, maniaques, hypomaniaques ou mixtes, avec ou sans période euthymique entre les épisodes8,20. Ils peuvent débuter dans l’enfance, l’adolescence et tout au long de la vie adulte, mais l’âge moyen de survenue d’un premier épisode se situe vers 18 ans pour le TBI et 25 ans pour le TBII4.

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Les épisodes maniaques débutent généralement de façon rapide, en quelques heures à quelques jours21. La manie est caractérisée par une élévation marquée de l’humeur et de l’activité psychomotrice21,22. Classiquement, le patient en phase de manie présentera un discours et une pensée accélérés, une exaltation excessive et une humeur anormalement euphorique ou irritable4,22. Les patients présentent aussi régulièrement une certaine perte d’inhibition, une diminution des besoins de sommeil, une augmentation de l’estime de soi, une agitation psychomotrice, une distractivité, des idées de grandeur ou un engagement excessif dans des activités à risque3,4,23. Jusqu’à 75 % des patients en phase de manie manifestent aussi des symptômes psychotiques22. L’hypomanie est en quelque sorte une forme atténuée de la manie, n’ayant pas l’intensité suffisante pour causer un dysfonctionnement important4,22.

Le début des épisodes dépressifs est plus progressif, s’étalant sur quelques semaines21.

Les patients souffrent d’une tristesse ou d’une perte de plaisir persistante et peuvent souffrir de divers symptômes : insomnie ou hypersomnie, perte ou gain de poids, perte d’énergie, ralentissement psychomoteur, difficultés de concentration, sentiment de culpabilité ou idées suicidaires3,4.

La durée et la fréquence des épisodes sont variables selon les patients, mais des périodes de rémission et la survenue de récurrences sont normales22. Dans des études menées sur des patients bipolaires durant près de 15 ans, ceux-ci présentaient des symptômes environ la moitié du temps, le plus souvent dépressifs24,25. Un nombre croissant d’épisodes affectifs semble être associé à un risque accru de récidive, à une augmentation de la durée et de la gravité des épisodes et à un risque accru de développer une démence26. À l’inverse, un diagnostic précoce et une prise en charge rapide du trouble sont associés à un meilleur pronostic21,27. Enfin, l’observance du traitement médicamenteux, souvent problématique chez les patients vivant avec un trouble bipolaire, est le meilleur outil de prédiction du niveau de fonctionnement au cours de la vie7,8.

Facteurs de risque des épisodes maniaques En plus des facteurs génétiques et environnementaux associés à un risque augmenté de TB, de nombreux facteurs ont aussi été identifiés comme pouvant précipiter un épisode maniaque22.

D’abord, diverses pathologies peuvent induire un état maniaque. Notons, par exemple, des problèmes neurologiques (tumeurs cérébrales, trauma crânien, hématome sous-dural, sclérose en plaques, neurolupus, maladie de Huntington), des maladies infectieuses (encéphalite, syphilis, sepsis, virus de l’immunodéficience humaine [VIH]), des désordres métaboliques (dysglycémie, désordre du calcium, désordre du sodium), ainsi que des troubles endocriniens (maladie d’Addison, syndrome de Cushing, dysthyroïdie)8.

Ensuite, plusieurs substances peuvent causer ou exacerber un état maniaque. Les principales sont les suivantes8,28 : n Alcool n Antidépresseurs n

Drogues de rue (cocaïne, LSD, PCP, amphétamines, cannabis)

n Psychostimulants n Corticostéroïdes n

Stéroïdes anabolisants

n Caféine n Théophylline n

Lévothyroxine, liothyronine

n

Pseudoéphédrine, phényléphrine > Québec Pharmacie

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> D’autres substances sont aussi associées à un tel effet lorsque les patients sont sevrés trop rapidement. C’est le cas, notamment, des opioïdes, des benzodiazépines, des barbituriques, de l’alcool et des agonistes α2-adrénergiques8.

Enfin, certaines thérapies pourraient aussi induire un état maniaque, soit la luminothérapie, la stimulation magnétique transcrânienne répétée (SMTr), l’électroconvulsivothérapie (ECT) et la restriction du sommeil8.

Complications Le TB est une maladie grave aux conséquences majeures chez les gens qui en souffrent.

La plus sérieuse de ces complications est le suicide. En effet, près de la moitié des patients atteints feront au moins une tentative suicidaire au cours de leur vie et environ 1 patient sur 15 en mourra3,8. L’espérance de vie des patients atteints de TB est d’ailleurs d’environ 10 ans de moins que chez la population générale20,29. Autrement, le TB peut causer d’importants dysfonctionnements psychosociaux. Une étude, par exemple, a démontré que plus de 30 % des patients atteints de TBI ne parviendront pas à avoir un emploi stable30. La maladie peut aussi avoir un impact significatif sur la qualité de vie, l’estime de soi et le sommeil3. Enfin, certains médicaments utilisés sont associés à diverses complications, comme l’hypothyroïdie, l’insuffisance rénale, le diabète, l’obésité, ainsi qu’à des maladies cardiovasculaires, fréquentes chez les patients bipolaires3.

Mesures non pharmacologiques Diverses mesures non pharmacologiques peuvent être utiles chez les patients souffrant de TB. D’abord, de saines habitudes de vie incluant une bonne hygiène du sommeil, le maintien d’un poids santé, la pratique régulière d’une activité physique, ainsi que des techniques de gestion du stress devraient être encouragées8. Tout trouble de la consommation de substances devrait aussi être pris en charge. Un soutien psychosocial devrait être envisagé selon les ressources disponibles, que ce soit de la psychothérapie ou des programmes éducationnels ou de soutien3,8. La psychothérapie est surtout utile durant la prise en charge d’un épisode dépressif ou comme traitement d’entretien. En phase de manie, le rôle de la psychothérapie est à déterminer3. Des programmes éducationnels favorisant une meilleure compréhension de la maladie et de ses traitements, une bonne observance médicamenteuse ainsi qu’une reconnaissance hâtive des symptômes de décompensation peuvent être utiles3.

Traitement pharmacologique De nombreux agents médicamenteux sont utilisés dans le traitement du TB. En général, un traitement aigu pour soulager un épisode dépressif ou maniaque est instauré. Ce traitement peut être poursuivi ou cessé lorsque l’état clinique du patient s’est amélioré8.

Dans tous les cas, un traitement d’entretien devrait être utilisé à long terme pour prévenir d’éventuelles décompensations8. Le choix de la molécule est basé sur de nombreux éléments, comme la réponse ou la tolérance antérieure à un traitement, le profil d’efficacité et d’innocuité, la médication actuelle et les comorbidités du patient, le prix ainsi que les préférences du patient3.

Veuillez noter que, dans le présent article, seuls les traitements des TBI et TBII seront abordés. Il est aussi important de mentionner que les études sur le traitement du TB ont principalement été réalisées chez des patients souffrant de TBI. Les caractéristiques des traitements recommandés en TB sont présentées dans le tableau I .

Comme dans toute maladie chronique, l’observance médicamenteuse est souvent faible dans les TB. L’inobservance est fréquente et est associée à une augmentation du risque de décompensation et de réhospitalisation8. Il est donc primordial que tous les professionnels soient proactifs afin de favoriser une observance maximale. Évidemment, le pharmacien est un professionnel privilégié pour observer et gérer les problèmes d’adhésion au traitement. Les principaux conseils à prodiguer sont présenter dans le tableau « Conseils aux patients ».

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Traitement de la manie En présence d’un épisode maniaque, la première étape consiste à évaluer la contribution possible d’une substance précipitante, pharmacologique ou non8. Si c’est le cas, il est important de la cesser. L’observance du traitement devrait aussi être réévaluée, par exemple par une surveillance des concentrations sériques lorsqu’applicable. Il est important de noter qu’un épisode maniaque devrait être géré en centre hospitalier.

Un traitement pharmacologique devrait ensuite être rapidement instauré afin de traiter la manie. Différentes classes médicamenteuses peuvent être utilisées, seules ou en association : les antipsychotiques, le lithium et les anticonvulsivants8. Diverses revues systématiques ont été réalisées afin de comparer l’efficacité des différents agents antimaniaques. Les résultats montrent une efficacité comparable d’un agent à un autre.

Cependant, on note une efficacité et une rapidité d’action possiblement légèrement supérieures avec les antipsychotiques, mais les données comparatives sont rares et les résultats sont inconsistants31-33. Des benzodiazépines peuvent aussi être utilisées, surtout comme traitement contre l’agitation et l’insomnie. Bref, le choix de l’agent devrait être fondé sur un ensemble de facteurs plutôt que sur l’efficacité potentielle seule.

Initialement, une monothérapie ou une association de traitements peut être utilisée selon le patient, sa situation et ses antécédents. Environ 50 % des patients répondront initialement à une monothérapie en trois à quatre semaines3. Si aucune amélioration n’est notée après une à deux semaines, une modification du traitement devrait être fortement considérée, que ce soit en augmentant les doses, en substituant ou en ajoutant un autre agent3. Les traitements combinant un antipsychotique à du lithium ou à un anticonvulsivant agissent plus rapidement et sont plus efficaces qu’un agent seul3,22. Il est même parfois nécessaire d’utiliser une trithérapie, par exemple une combinaison de lithium, d’acide valproïque et d’antipsychotique. Il est toutefois généralement recommandé de ne pas utiliser une association de deux antipsychotiques, à moins de vouloir bénéficier des propriétés anxiolytiques ou sédatives d’un antipsychotique particulier à petite dose8.

La clozapine et le tamoxifène peuvent aussi être considérés dans des cas de manie réfractaire où les traitements conventionnels sont inefficaces ou contre-indiqués3.

Traitement de l’hypomanie Le traitement de l’hypomanie, tout comme celui de la manie, doit inclure l’arrêt des agents pouvant aggraver ou prolonger les symptômes et l’instauration d’un traitement pharmacologique approprié3. Malheureusement, de nombreux médicaments utilisés pour traiter la manie n’ont pas été étudiés dans l’hypomanie3. Des essais contrôlés par placébo portant sur le divalproex, la N-acétylcystéine et la quétiapine, et une étude ouverte menée sur la rispéridone concluent généralement à l’efficacité de ces agents dans le traitement de l’hypomanie, mais ces études présentent des faiblesses importantes3,34-38.

L’expérience clinique, quant à elle, permet d’avancer que les médicaments qui sont efficaces pour traiter la manie sont également efficaces pour traiter l’hypomanie3. Ainsi, les lignes directrices du CANMAT recommandent que l’hypomanie soit traitée par un stabilisateur de l’humeur comme le lithium ou l’acide valproïque et/ou un antipsychotique atypique (APA)3.

Traitement de la dépression bipolaire de type I L’arsenal thérapeutique efficace contre la dépression bipolaire est plus limité que celui contre la manie. Longtemps, les antidépresseurs étaient utilisés au même titre que pour la dépression unipolaire, mais la littérature scientifique sur l’efficacité et la sécurité de ces agents dans le TB est limitée et contradictoire39-45. Ainsi, en raison de la faiblesse des preuves d’efficacité et du risque potentiel de virage de l’humeur, les antidépresseurs devraient être prescrits uniquement en combinaison avec un agent antimaniaque chez les patients atteints de TBI39. La capacité des agents antimaniaques à prévenir les virages de l’humeur associés aux antidépresseurs est toutefois non prouvée39. > Québec Pharmacie

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I

CARACTÉRISTIQUES DES PRINCIPAUX MÉDICAMENTS UTILISÉS DANS LE TRAITEMENT DU TROUBLE BIP Nom générique (dénomination commerciale)

Doses habituelles ou concentrations sériques visées

Efficacité Manie

Dépression

Antidépresseurs

Voir référence 66

-

+

Carbonate de lithium (LithaneMD, CarbolithMD, LithmaxMD)

0,6-1,2 mmol/L

+++

++

En

ANTICONVU Acide valproïque, divalproex de sodium (DepakeneMD, EpivalMD)

350-700 µmol/L

+++

+

Carbamazépine (TegretolMD, Tegretol CRMD)

17-42 µmol/L

+++

+

Lamotrigine (LamictalMD)

50-200 mg/jour

-

++

ANTIPSYCH Aripiprazole (AbilifyMD)

5-30 mg/jour

+++

-

Asénapine (SaphrisMD)

10-20 mg/jour

+++

+

Clozapine (ClozarilMD)

50-450 mg/jour

+++

+

Halopéridol (HaldolMD)

5-20 mg/jour

+++

-

Lurasidone (LatudaMD)

40-120 mg/jour

+

+++

Olanzapine (ZyprexaMD, Zyprexa ZydisMD)

5-20 mg/jour

+++

+++ * avec fluoxétine

Palipéridone (InvegaMD)

3-12 mg/jour

++

-

Quétiapine (SeroquelMD, Seroquel XRMD)

300-800 mg/jour

+++

+++

Rispéridone (RisperdalMD, Risperdal M-tabMD)

2-6 mg/jour

++

-

Ziprasidone (ZeldoxMD)

80-160 mg/jour

++

-

CYP : cytochrome; REP : réactions extrapyramidales; UGT : UDP-glucuronosyltransférase.

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POLAIRE (LISTE NON EXHAUSTIVE)3,22,50,52,66 Commentaires/surveillance de la thérapie

ntretien + +++

Risque de virage de l’humeur. Non recommandés pour le traitement d’entretien du trouble bipolaire de type I. Pourrait diminuer le risque de suicide. Non recommandé en cas d’insuffisance rénale.

ULSIVANTS ++

Utiles pour les épisodes avec des caractéristiques mixtes. Non recommandés chez les femmes en âge de procréer. Formulation liquide disponible.

++

Inducteur puissant et à large spectre des CYP P450. Surveillance des taux sériques; vise principalement à vérifier l’observance et à écarter une toxicité. Formulation liquide disponible.

+++

Utile lorsque la polarité dépressive est prédominante. Doit être ajustée lentement pour limiter le risque d’effets indésirables cutanés graves.

HOTIQUES ++

Moins d’effets métaboliques, d’hyperprolactinémie et de sédation. Associé à plus d’akathisie. Métabolisé par le CYP2D6 et le CYP3A4. Forme injectable à action prolongée disponible.

+

Métabolisée principalement par le CYP1A2 et l’UGT1A4. Administration sublinguale. Il faut éviter de manger et de boire dans les 10 minutes suivant la prise ( de la biodisponibilité).

++

Réservée aux patients résistants. Moins de REP et d’hyperprolactinémie. Risque élevé de sédation, d’hypotension orthostatique, d’hypersialorrhée et d’effets métaboliques. Risque d’agranulocytose : suivi hématologique via un réseau de surveillance obligatoire.

Métabolisé principalement par le CYP1A2 et le CYP3A4.

+

Associé à plus de REP et d’hyperprolactinémie. Métabolisé par le CYP3A4, le CYP1A2 et le CYP2D6. Forme injectable à action prolongée disponible.

+

Associée à plus d’akathisie. Métabolisée par le CYP3A4. Doit être prise avec des aliments (au moins 350 calories) pour optimiser la biodisponibilité.

++

Effets métaboliques importants. Métabolisée principalement par le CYP1A2.

++

Risque plus élevé d’hyperprolactinémie. Métabolisme hépatique minime. Forme injectable à action prolongée disponible.

+++

Moins à risque de REP ou d’hyperprolactinémie. Faible dose parfois utile pour anxiété/insomnie. Métabolisée principalement par le CYP3A4.

++

Plus à risque de REP ou d’hyperprolactinémie. Métabolisée principalement par le CYP2D6. Forme injectable à action prolongée disponible.

++

Moins d’effets métaboliques. Métabolisée principalement par le CYP3A4. Doit être prise avec un repas pour optimiser la biodisponibilité.

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Dans les lignes directrices du CANMAT, seul le lithium, la lamotrigine et certains > APA (la quétiapine et la lurasidone) sont recommandés en première ligne de traitement de la dépression bipolaire de type I3. Les traitements recommandés en deuxième ligne sont l’acide valproïque, les inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS) /le bupropion (traitement adjuvant), l’association olanzapine-fluoxétine et l’ECT3. Enfin, de nombreux autres agents peuvent être envisagés pour traiter la dépression bipolaire de type I lorsque les traitements de première et de deuxième lignes se sont avérés partiellement efficaces ou inefficaces (en traitement adjuvant : aripiprazole, asénapine, acide eicosapentaénoïque, kétamine [voie intraveineuse], luminothérapie +/- privation totale de sommeil, lévothyroxine, modafinil, N-acétylcystéine, pramipexole, SMTr, inhibiteurs du recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN)/inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO); en monothérapie : carbamazépine, olanzapine), mais les données appuyant l’efficacité ou la sécurité de ceux-ci sont CONSEILS AUX PATIENTS ET PATIENTES inquiétantes ou de mauvaise qualité3. n

S’assurer que le patient a été bien informé au sujet de sa maladie et de ses traitements. La nature chronique du trouble bipolaire et le risque de décompensation devraient être bien compris. Il peut aussi être judicieux d’impliquer les proches du patient afin que ceux-ci comprennent la nature du trouble bipolaire.

n

Expliquer l’importance de l’observance médicamenteuse. Donner des trucs pour favoriser son application s’il y a lieu. L’inobservance de la thérapie médicamenteuse est un enjeu majeur lors de trouble bipolaire et le pharmacien doit expliquer les risques de décompensation associés à l’omission des médicaments et assurer le suivi de l’observance du traitement auprès du patient.

n

Conseiller au sujet de la consommation de substances comme l’alcool et les drogues, celle-ci pouvant précipiter une décompensation du trouble bipolaire.

n

Rappeler l’importance de toujours consulter son pharmacien avant d’utiliser un nouveau médicament étant donné que plusieurs traitements du trouble bipolaire peuvent présenter des interactions avec d’autres médicaments, dont certains sont en vente libre.

n

Pour chacun des médicaments prescrits, expliquer les éléments suivants : n

Renseigner sur les bienfaits du traitement.

n

Conseiller sur la posologie

n

Conseiller sur les effets indésirables possibles. Apprendre au patient à reconnaître ceux nécessitant une consultation médicale. Discuter des façons de les prévenir s’il y a lieu.

Comme pour la manie, une amélioration des symptômes devrait être observée après deux semaines de traitement, sans quoi une modification du traitement devrait être considérée3. La lamotrigine est toutefois une exception, compte tenu de la lente titration du produit3.

Traitement d’entretien Vu la nature chronique du TB et le taux élevé de décompensations, un traitement d’entretien est recommandé chez la grande majorité des patients3. Avec un traitement d’entretien, environ un patient sur quatre présentera une décompensation chaque année3,46. En plus de diminuer le risque de décompensation, l’utilisation régulière d’un traitement d’entretien pourrait diminuer les impacts neurocognitifs et la progression de la maladie3.

De nombreux agents peuvent être utilisés en traitement d’entretien, comme le lithium, les anticonvulsivants et les antipsychotiques. La littérature médicale n Vérifier la compréhension du patient actuelle ne permet toutefois pas d’établir un traitement plus efficace que les autres qui devrait être utilisé de façon systématique en premier. En effet, il existe peu d’essais randomisés contrôlés, comparatifs ou à long terme. Par conséquent, les lignes directrices du CANMAT recommandent d’abord de continuer l’agent qui a été efficace pour résoudre l’épisode aigu.

Si une combinaison de traitements a été nécessaire, celle-ci devrait être continuée un certain temps. Ainsi, Yatham et coll. ont démontré que la poursuite d’une combinaison d’antipsychotique et de lithium ou d’acide valproïque durant les six mois suivant un épisode maniaque a diminué d’environ 50 % le risque de décompensation par rapport à l’utilisation d’un placébo et de lithium ou d’acide valproïque47. Les bénéfices d’une combinaison à plus long terme sont par contre moins clairs. Ainsi, en pratique, l’utilisation à long terme d’une polythérapie devrait être régulièrement réévaluée en fonction des risques de décompensation, afin de limiter les risques de toxicité3.

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Traitement du trouble bipolaire de type II Tel que mentionné précédemment, la littérature scientifique appuyant l’efficacité des traitements pharmacologiques en TBII est très limitée. Les agents recommandés sont cependant très similaires. Le tableau II présente les caractéristiques des traitements recommandés par les lignes directrices du CANMAT. Options pharmacologiques Les antipsychotiques Quelques antipsychotiques typiques (APT) et plusieurs APA sont recommandés en monothérapie ou en traitement d’appoint pour le traitement aigu et d’entretien des différentes phases du TB3.

II

RECOMMANDATIONS ÉMISES PAR LE CANMAT ET L’ISBD POUR LE TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE DU TROUBLE BIPOLAIRE DE TYPE II3

Recommandations pour le traitement pharmacologique de la dépression bipolaire de type II Première ligne

Quétiapine

Deuxième ligne

Lithium, lamotrigine, bupropion, ECT, sertraline1, venlafaxine1

Troisième ligne

Bupropion (adj), divalproex, EPA (adj), fluoxétine1, kétamine (voie intraveineuse ou sublinguale) (adj), N-acétylcystéine (adj), pramipexole (adj), hormones thyroïdiennes (adj), tranylcypromine, ziprasidone2

Non recommandé

Paroxétine

Recommandations pour le traitement pharmacologique d’entretien du trouble bipolaire de type II Première ligne

Quétiapine, lithium, lamotrigine

Deuxième ligne

Venlafaxine

Troisième ligne

Carbamazépine, divalproex, escitalopram, fluoxétine, autres antidépresseurs, rispéridone3

ECT : électroconvulsivothérapie; adj : adjuvant, EPA : acide eicosapentaénoïque.

1. Pour les patients souffrant de dépression sans caractéristiques mixtes.

2. Pour les patients souffrant de dépression et d’hypomanie mixte.

3. Principalement pour la prévention de l’hypomanie.

L’efficacité antimaniaque des antipsychotiques proviendrait hypothétiquement de leur action antagoniste/agoniste partielle au niveau des récepteurs dopaminergiques D2, combinée à leur action antagoniste au niveau des récepteurs sérotoninergiques 5-HT2A48.

Certains antipsychotiques exercent un effet agoniste partiel sur les récepteurs sérotoninergiques 5-HT1A, et cet effet pourrait également contribuer à l’efficacité antimaniaque de ces agents48. En dépression bipolaire, l’efficacité des antipsychotiques pourrait provenir de leur action agoniste partielle au niveau des récepteurs sérotoninergiques 5-HT1A et de leur action antagoniste au niveau des récepteurs 5-HT1B/D, 5-HT2C, 5-HT3 et 5-HT748. L’antagonisme des récepteurs α2-adrénergiques et l’inhibition du recaptage de la sérotonine et/ou de la noradrénaline pourraient également être liés à l’action antidépressive de certains antipsychotiques48. > Québec Pharmacie

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Les doses d’antipsychotiques utilisées pour traiter la manie se situent souvent à la > limite supérieure de l’intervalle posologique recommandé et sont généralement beaucoup plus élevées que celles utilisées pour traiter la dépression bipolaire49. Les APT et les APA, dépendant de leur profil de liaison aux récepteurs, peuvent causer, entre autres, de l’hyperprolactinémie et des effets indésirables extrapyramidaux, anticholinergiques, cardiovasculaires (hypotension orthostatique, tachycardie, prolongation de l’intervalle QTc), métaboliques, et dans le système nerveux central (sédation, insomnie, agitation)50-52. En général, les APA causent moins d’effets indésirables extrapyramidaux que les APT, mais davantage d’effets indésirables métaboliques51. Un suivi périodique des effets indésirables devrait être effectué chez tous les patients traités par un antipsychotique51. La plupart des antipsychotiques sont fortement métabolisés au niveau hépatique par le système enzymatique des cytochromes P4508,50,53. Par conséquent, la demi-vie plasmatique de plusieurs de ces agents peut être modifiée par l’induction ou l’inhibition des cytochromes et par des polymorphismes génétiques qui affectent l’activité des cytochromes49. Quelques antipsychotiques sont disponibles sous forme injectable à action prolongée, ce qui peut être utile lorsque l’observance du traitement médicamenteux est un enjeu49.

Le lithium Le lithium est un minéral utilisé comme médicament depuis les années 19408. Bien que son mécanisme d’action ne soit toujours pas élucidé, c’est un produit utilisé couramment dans le TB, principalement à cause de son efficacité. En effet, son profil d’innocuité, lui, n’est pas particulièrement favorable. Il est indiqué dans le traitement des épisodes maniaques, hypomaniaques, dépressifs, ainsi qu’en traitement d’entretien du TB3,54.

L’efficacité du lithium est bien démontrée et elle en fait un premier choix dans le traitement du TB3,33. En plus de ses propriétés antimaniaques et antidépressives, le lithium est associé à une diminution des suicides et de la mortalité. En effet, une métaanalyse incluant 48 études randomisées contrôlées et 6674 patients, publiée par Cipriani et coll. en 2013, a mesuré l’effet du lithium sur les suicides et la mortalité55. L’effet observé sur le taux de suicides avec le lithium par rapport au placébo, mesuré chez 485 patients, était fortement significatif (rapport de cote [RC] 0,13; intervalle de confiance [IC] 95 % 0,03-0,66). Des résultats impressionnants ont aussi été observés sur la mortalité (RC 0,38; IC 95 % 0,15-0,95)55. Il faut toutefois noter que les études utilisées dans cette méta-analyse n’étaient pas conçues pour évaluer ces issues et présentaient de nombreuses faiblesses méthodologiques.

Bien qu’efficace, le lithium est par contre associé à de nombreux effets indésirables.

D’abord, à la suite de l’instauration du traitement, certains patients peuvent présenter des effets indésirables gastro-intestinaux (diarrhées, nausées, dyspepsie), de la faiblesse musculaire, de la fatigue, des vertiges et des tremblements8,56. Ces effets sont souvent transitoires et différentes stratégies peuvent être tentées pour les limiter. Ainsi, en fonction de l’effet indésirable, une prise avec de la nourriture, une diminution de la dose, une prise uniquotidienne au coucher, un fractionnement de la dose ou l’utilisation d’une formulation à libération prolongée peuvent toutes être tentées8,56. Quant aux tremblements, ils touchent environ un patient sur quatre et affectent souvent les mains (jusqu’à 50 % des patients atteints). Si ceux-ci persistent malgré l’utilisation d’une formulation à libération prolongée, d’un fractionnement de la dose et d’une diminution de la dose totale, l’utilisation de propranolol est possible8,56.

En plus de tous ces effets indésirables plutôt bénins, le lithium peut causer certains problèmes plus sérieux3,8,54,56,57 :

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n

Diabète insipide néphrogénique : chez 10 % à 25 % des patients, à la suite d’une prise prolongée de lithium. Caractérisé par une importante polyurie et polydipsie, ce désordre est habituellement réversible à l’arrêt du traitement, si celui-ci est cessé rapidement.

n

Hypothyroïdie : chez 1 % à 4 % des patients. Parfois réversible à l’arrêt du traitement, cet effet indésirable peut être géré par la prise d’hormones thyroïdiennes exogènes.

n

Effets cardiaques : aplatissement ou inversion de l’onde T, allongement de l’intervalle QTc, bradycardie et blocs auriculoventriculaires. Il faut donc faire preuve de prudence chez les patients qui ont une maladie cardiaque.

n

Acné : chez environ 1 % des patients. Bien que généralement bénin, cet effet indésirable est important à considérer puisqu’il pourrait avoir un impact important sur l’observance du traitement. Des cas de psoriasis sont aussi rapportés.

n

Leucocytose : habituellement transitoire; le lithium a été utilisé de façon anecdotique pour obtenir cet effet chez des patients sous clozapine ayant tendance à développer des leucopénies.

n

Gain de poids : effet indésirable fréquent et variable. Environ 20 % des patients prennent plus de 10 kg.

n

Néphrotoxicité : l’utilisation chronique (> 10-20 ans) de lithium est associée à une augmentation du risque d’insuffisance rénale chronique. Le risque serait aussi augmenté chez les patients ayant souffert d’intoxication au lithium. À éviter ou à utiliser avec prudence chez les patients présentant une insuffisance rénale importante.

n

Hyperparathyroïdie et hypercalcémie.

Le lithium est un médicament à index thérapeutique étroit, et un suivi régulier de la lithémie est primordial, autant pour optimiser l’efficacité du traitement que pour prévenir les effets indésirables. La concentration visée peut différer d’un patient à l’autre, en fonction de l’indication, de la tolérance et de la réponse antérieure au traitement3,8. Ainsi, dans les lignes directrices du CANMAT, un niveau élevé (0,8-1,2 mmol/L) est suggéré dans la prise en charge d’un épisode aigu, alors qu’un niveau plus bas (0,6-1,0 mmol/L) est suggéré en traitement d’entretien3.

CAS CLINIQUE 2/4 Vous lui donnez les conseils d’usage en prenant bien soin de lui préciser de ne pas prendre d’anti-inflammatoires non stéroïdiens étant donné que ceux-ci interagissent avec le carbonate de lithium. Vous lui dites aussi de maintenir une hydratation adéquate, surtout en période de grande chaleur, lors de la pratique d’une activité physique intense ainsi qu’en présence de diarrhées et de vomissements, afin de prévenir une intoxication.

Quelques semaines plus tard, le psychiatre de Mme SN vous appelle à la pharmacie pour vous demander conseil. Mme SN n’a plus aucun symptôme, mais elle est incommodée par des tremblements au niveau des mains. Ces tremblements nuisent à l’exercice de sa profession d’infirmière. La lithémie, prélevée 12 heures après la dernière dose de lithium, est à 1,0 mmol/L. Que pouvez-vous suggérer au psychiatre pour aider Mme SN ?

Lors de l’instauration du traitement, un bilan de base incluant la créatinine sérique, une formule sanguine complète, une valeur de TSH, les électrolytes, incluant le calcium, et un ECG (chez les patients de plus de 40 ans ou à risque de maladie cardiaque) sont recommandés3,8,52,54,57.

Afin d’atteindre les niveaux thérapeutiques, une dose de 600 à 900 mg par jour est habituellement instaurée, divisée en deux ou trois prises par jour. La dose initiale peut être plus faible ou plus élevée en fonction du patient (poids, âge, fonction rénale) ou de l’indication (prophylaxie vs manie aiguë)8. La dose est ensuite ajustée selon les concentrations sériques, qui atteignent un état d’équilibre en environ cinq jours3,8.

Quelques semaines peuvent être nécessaires pour observer l’efficacité du traitement.

Lorsque les concentrations sériques désirées sont atteintes, un suivi devrait initialement être refait dans les semaines suivantes puis tous les trois à six mois, lorsque le patient est stable3,8. À noter que les niveaux sériques de lithium devraient, à moins d’une urgence, être mesurés sur un échantillon sanguin ayant été prélevé environ 12 heures après la dernière dose3,8. La dose quotidienne de lithium peut aussi être administrée en une seule prise, habituellement au coucher. Cela pourrait favoriser l’observance du traitement et possiblement diminuer le risque de néphrotoxicité, bien que les données probantes à cet effet soient faibles56,58.

Les signes et les symptômes de toxicité au lithium apparaissent généralement à une concentration sérique supérieure à 1,5 mmol/L, mais ils peuvent se présenter à des niveaux plus bas chez certains patients8. Ils sont variés et peuvent inclure des nausées, > Québec Pharmacie

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> des vomissements, des diarrhées, des épisodes d’incontinence, des tremblements, des vertiges, de l’ataxie, des troubles d’élocution, des myoclonies, de la confusion, de l’agitation, de la somnolence, de l’apathie, de l’insuffisance rénale, des dysrythmies cardiaques, des convulsions et un coma8,54. Une toxicité sévère est habituellement associée à un niveau sérique supérieur à 2 mmol/L8,54.

Afin de prévenir le risque de toxicité, en plus d’une surveillance régulière des concentrations sériques, les patients devraient être avisés qu’il leur faut rester bien hydratés, conserver un apport quotidien de sodium stable et communiquer avec un professionnel de la santé en présence de diarrhées ou de vomissements8,54. Les pharmaciens devraient aussi rester particulièrement attentifs aux potentielles interactions médicamenteuses pouvant augmenter les concentrations de lithium. Les médicaments à risque incluent les diurétiques, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA), les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA) et les antiinflammatoires non stéroïdiens (AINS)8,54.

Enfin, à moins que ce ne soit nécessaire, le lithium ne devrait pas être cessé de façon abrupte, afin de minimiser le risque de décompensation54,59.

L’acide valproïque

CAS CLINIQUE 3/4 Vous mentionnez au psychiatre que le fractionnement de la dose en deux prises par jour ainsi qu’une diminution de la dose pourraient être bénéfiques pour les tremblements. Vous suggérez également de limiter la consommation de caféine et d’alcool, qui peuvent exacerber les tremblements.

Trois semaines après votre conversation téléphonique, le psychiatre de Mme SN vous téléphone à nouveau. La patiente prend son carbonate de lithium à raison de 300 mg PO AM et 450 mg PO HS depuis trois semaines. Les tremblements au niveau des mains ont légèrement diminué, mais ils sont encore présents et demeurent incommodants. Le psychiatre ne veut pas diminuer davantage la dose (lithémie à 0,8 mmol/L) ni changer de traitement, car la patiente n’a plus de symptômes. Que pouvez-vous suggérer ?

L’acide valproïque est un anticonvulsivant fréquemment utilisé en TB. Son efficacité en manie semble similaire à celle du lithium ou des antipsychotiques, alors qu’elle serait possiblement un peu moins élevée que celle du lithium en traitement d’entretien8,60. Il est recommandé en première ligne de traitement selon les lignes directrices du CANMAT dans le traitement de la manie et comme traitement d’entretien3.

Les effets indésirables principaux de l’acide valproïque incluent des effets gastro-intestinaux (nausées, vomissements, diarrhées, flatulences), des tremblements, de la somnolence, un gain de poids, de l’alopécie, de l’ataxie et une hyperammoniémie. Les effets gastrointestinaux sont souvent transitoires et seraient potentiellement moins intenses avec le divalproex ou lorsque pris avec de la nourriture8,48. Ce médicament est aussi associé à de l’hépatotoxicité, à des pancréatites, des troubles de la coagulation et des thrombocytopénies. Il est donc recommandé de procéder à certains tests de laboratoire lors de l’instauration, et périodiquement par la suite, incluant une formule sanguine complète et un bilan hépatique8.

L’acide valproïque est un autre médicament à index thérapeutique relativement étroit qui nécessite une surveillance particulière. La dose initiale est habituellement de 7501000 mg par jour, divisée en deux ou trois prises. Comme pour le lithium, la dose d’acide valproïque peut ensuite être ajustée à tous les quelques jours selon la concentration sérique, la réponse et la tolérance au traitement. Une surveillance des concentrations sériques (12 heures postdose) est aussi importante, surtout afin de limiter les risques d’intoxication. Les lignes directrices du CANMAT suggèrent une concentration sérique de 350-700 µmol/L, mais les concentrations sériques optimales sont moins bien établies en TB qu’en épilepsie3,8. Il est aussi important de mentionner que l’acide valproïque se lie fortement aux protéines plasmatiques. Ainsi, la concentration sérique, qui décrit habituellement la concentration totale d’acide valproïque, peut sous-estimer le risque de toxicité chez des patients hypoalbu­minémiques ou insuffisants rénaux61. Enfin, si un patient doit changer de formulation, bien que la biodisponibilité des différents produits

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diffère légèrement, une substitution dose pour dose est habituellement adéquate8. Une surveillance des concentrations sériques peut être réalisée au besoin.

L’acide valproïque interagit avec plusieurs médicaments. Elle peut augmenter les concentrations de lamotrigine et de phénobarbital, tandis que les contraceptifs hormonaux et les carbapénèmes peuvent diminuer les niveaux d’acide valproïque8,62.

Enfin, ce médicament est contre-indiqué durant la grossesse, en plus d’être associé à un risque augmenté d’aménorrhée et de syndrome des ovaires polykystiques chez la femme en âge de procréer8,48,63.

La lamotrigine Bien qu’elle ne soit pas recommandée dans le traitement de la manie ou de l’hypomanie, la lamotrigine est un traitement de première ligne contre la dépression bipolaire et peut être utilisée comme traitement d’entretien3.

L’efficacité de la lamotrigine en dépression bipolaire a été évaluée dans plusieurs essais randomisés contrôlés, et les résultats sont mitigés. Une méta-analyse publiée en 2009 a toutefois conclu à la supériorité de la lamotrigine par rapport au placébo64. Ces résultats, combinés à une efficacité démontrée en traitement d’entretien, en font une option à considérer3.

Le profil d’innocuité de la lamotrigine est très différent de celui des autres traitements utilisés en TB. Les effets indésirables les plus fréquents avec la lamotrigine sont des nausées, des céphalées, des étourdissements, de la somnolence, de l’ataxie, de la diplopie et des tremblements8. Certains effets indésirables cutanés sont aussi associés à l’utilisation de la lamotrigine. Jusqu’à 10 % des patients développent une éruption cutanée maculopapulaire. Chez la majorité d’entre eux, l’éruption cutanée est autorésolutive, mais certains cas de réaction grave, comme des syndromes de StevensJohnson, ont été décrits8,48. Les facteurs de risque de développer une réaction cutanée sont l’utilisation initiale d’une dose élevée ou une augmentation rapide de la dose de lamotrigine, un antécédent d’éruption cutanée causée par un anticonvulsivant ainsi que la co-utilisation d’acide valproïque8,65. Par conséquent, la lamotrigine est toujours débutée à faible dose et ajustée progressivement, la dose visée étant habituellement de 200 mg par jour3.

La lamotrigine a aussi l’avantage d’interagir avec relativement peu de médicaments.

L’acide valproïque augmente les concentrations de lamotrigine, tandis que la phénytoïne et la carbamazépine les diminuent. Les doses de lamotrigine devraient donc être ajustées en conséquence8.

La carbamazépine La carbamazépine est un autre anticonvulsivant pouvant être utilisé dans la prise en charge de la manie, mais la faiblesse des données probantes en dépression bipolaire ou en traitement d’entretien ainsi que les nombreuses interactions médicamenteuses qui y sont associées en font une option souvent moins intéressante8. En effet, la carbamazépine est un puissant inducteur des cytochromes P450 et elle influe donc sur les concentrations de nombreux médicaments8. La carbamazépine est donc généralement réservée comme traitement antimaniaque ou d’entretien, lorsque le lithium, l’acide valproïque et les antipsychotiques sont inefficaces ou contre-indiqués8.

La carbamazépine est généralement instaurée à la dose de 400 à 600 mg par jour. La dose est ensuite ajustée tous les deux ou quatre jours, selon la tolérance et l’efficacité. Un suivi étroit des concentrations sériques est conseillé, surtout pour limiter les risques de toxicité. Pour ce faire, quatre à sept jours sont nécessaires pour atteindre un état d’équilibre et les prélèvements doivent être réalisés environ 12 heures après une dose8. Il ne faut pas non plus oublier l’autoinduction du métabolisme de la carbamazépine, ce qui implique une diminution progressive des concentrations au cours des premières semaines de traitement8. Il est aussi important de noter que la carbamazépine peut causer > Québec Pharmacie

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> des effets indésirables graves, comme le syndrome de Stevens-Johnson ou une nécrolyse épidermique toxique8.

Les benzodiazépines Les benzodiazépines peuvent être utilisées pour différentes raisons chez un patient maniaque. Leur effet calmant peut être intéressant pour diminuer l’intensité des symptômes maniaques ou en présence d’agitation, d’anxiété ou d’insomnie8. Évidemment, une utilisation de la plus petite dose possible pour la plus courte durée possible devrait être favorisée.

Les antidépresseurs Tel que mentionné précédemment, les antidépresseurs devraient être utilisés avec prudence dans le traitement du TB, lorsque les options de première intention sont inefficaces ou contre-indiquées.

Pour plus d’informations concernant les particularités des différents antidépresseurs et le choix d’un agent, le lecteur est invité à consulter un article paru dans Québec Pharmacie récemment66. Chez le patient bipolaire, le choix d’un agent devrait prendre en compte le risque de virage de l’humeur, qui semble plus élevé avec les antidépresseurs tricycliques et les IRSN qu’avec le bupropion et les ISRS39. De plus, la fréquence et la gravité des virages de l’humeur associés aux antidépresseurs semblent être plus importantes chez les patients avec un TBI que chez ceux avec un TBII39. En effet, dans une méta-analyse CAS CLINIQUE 4/4 publiée en 2008, les virages de l’humeur émergents sous antidépresseur étaient moins fréquents chez les patients avec un Vous proposez donc au psychiatre de tenter l’ajout de propranolol à raison de TBII que chez ceux avec un TBI3,67. Dans 10 mg par voie orale deux fois par jour, à augmenter selon la réponse et la tous les cas, les patients bipolaires qui tolérance. Vous suggérez aussi de surveiller la tension artérielle et la fréquence reçoivent un antidépresseur devraient faire cardiaque de la patiente, et demandez à cette dernière de ne pas cesser l’objet d’une surveillance étroite afin que abruptement son médicament en raison du risque d’hypertension ou de tout signe de virage de l’humeur soit tachycardie rebond. détecté, auquel cas l’antidépresseur devrait être arrêté39.

Thérapies de neuromodulation L’électroconvulsivothérapie L’ECT consiste à appliquer un stimulus électrique capable de déclencher une crise convulsive68. La technique d’administration de l’ECT s’est perfectionnée au fil du temps et elle est maintenant très différente de la technique originale plus traumatisante et encore présente dans l’imaginaire collectif68,69. Bien que le mécanisme d’action exact de l’ECT soit inconnu, la crise convulsive qui est provoquée affecte presque tous les systèmes de neurotransmetteurs, y compris les systèmes β-adrénergique, sérotoninergique, muscarinique, cholinergique et dopaminergique70-72. L’ECT est une option thérapeutique efficace pour les différentes phases du TB68. Elle est recommandée en deuxième intention dans le traitement aigu de la manie et de la dépression bipolaire de type I et de type II, mais elle peut être utilisée en première intention après que plusieurs facteurs ont été pris en considération, comme la gravité de la maladie, la nécessité d’obtenir rapidement une réponse thérapeutique, la réponse aux traitements antérieurs et les risques et les bénéfices de l’ECT, comparativement aux autres options thérapeutiques et, enfin, les préférences du patient3,68.

Le nombre de séances d’électrochocs varie d’une personne à une autre, mais il va généralement de 6 à 12 pour un traitement d’un trouble de l’humeur68. Habituellement, la fréquence des séances d’ECT est de deux ou trois par semaine68. Le maintien de l’administration d’électrochocs à une fréquence réduite (par exemple, d’une séance

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hebdomadaire à une séance mensuelle) peut être indiqué chez certains patients afin de prévenir les rechutes et les récidives68,73.

Selon l’Association des psychiatres du Canada, il n’existe aucune contre-indication absolue à l’utilisation de l’ECT68. Cependant, certaines pathologies, telles que les maladies cardiovasculaires, respiratoires et du système nerveux central, peuvent accroître le risque faible que comporte l’ECT68,73. Avant de commencer l’ECT, tous les médicaments pris par le patient doivent être passés en revue73. En général, la médication habituelle du patient peut être continuée. Certains médicaments doivent toutefois être diminués ou cessés en raison d’interférences potentielles avec l’action thérapeutique des électrochocs ou du risque accru d’effets indésirables73. C’est le cas, par exemple, des anticonvulsivants, du lithium, des benzodiazépines et de la théophylline. Aussi, comme les patients doivent être à jeun avant les séances d’ECT, certains antidiabétiques doivent être suspendus73. Certains symptômes associés à l’arrêt brutal des médicaments peuvent être considérés à tort comme des effets indésirables de l’ECT73. Ainsi, lorsque cela s’applique, les médicaments devraient être retirés progressivement73. Pour plus de détails concernant la gestion des médicaments chez les patients recevant des électrochocs, le lecteur est invité à consulter des références plus complètes sur le sujet70,73.

Sur le plan des risques, l’ECT peut être associée à certaines complications, notamment une crise convulsive prolongée, une apnée marquée ou encore des complications d’ordre cardiovasculaire ou pulmonaire68. Avec les modalités actuelles d’administration de l’ECT, les risques de morbidité et de mortalité sont minimes68. Ainsi, le taux de mortalité lié à l’ECT est d’environ deux décès par 100 000 séances68,74,75. Autrement, certaines personnes peuvent avoir des céphalées, des myalgies, des nausées et, parfois, des vomissements après l’intervention68. Ces effets indésirables sont généralement transitoires et ils répondent bien aux traitements symptomatiques usuels68. L’ECT peut aussi engendrer des troubles mnésiques68,69. Ces troubles de la mémoire sont le plus souvent transitoires, mais un certain nombre de patients subissent des effets permanents sur la mémoire rétrograde69.

La stimulation magnétique transcrânienne répétée La SMTr est une technique maintenant disponible dans certains centres hospitaliers au Québec. La SMTr utilise un appareil situé à quelques centimètres du cuir chevelu pour diriger vers certaines régions du cerveau des pulsations magnétiques76.

C’est une thérapie neuromodulatrice non invasive qui gagne en popularité dans le traitement de la dépression unipolaire. Les données probantes portant spécifiquement sur des patients bipolaires sont toutefois plus limitées, mais encourageantes77,78. Par conséquent, les lignes directrices du CANMAT recommandent la SMTr en troisième ligne de traitement contre la manie et la dépression bipolaire3. L’intervention ne nécessite ni hospitalisation ni anesthésie. Les effets indésirables sont habituellement légers (picotement sur la tête, céphalée)76.

Les autres thérapies de neuromodulation Il existe pour le moment très peu de données probantes concernant l’utilisation d’autres thérapies de neuromodulation non invasives en TB, comme la thérapie convulsive magnétique ou la stimulation transcrânienne à courant direct, mais des études supplémentaires sont en cours et nous permettront éventuellement de positionner ces thérapies dans la prise en charge de cette maladie79-82. La situation est similaire pour les thérapies de neuromodulation invasives, comme la stimulation cérébrale profonde ou la neurochirurgie, qui ne sont pas recommandées dans les lignes directrices du CANMAT3.

Conclusion Bien qu’il soit relativement peu fréquent, le TB est une maladie particulièrement invalidante en raison de son apparition précoce, de sa gravité et de sa chronicité. Afin d’aider les patients atteints, un traitement pharmacologique efficace et adapté à chacun doit > Québec Pharmacie

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> être utilisé. Or, l’arsenal thérapeutique efficace contre le TB est complexe et constitué d’agents ayant des propriétés pharmacocinétiques et pharmacodynamiques diverses. Le pharmacien est donc un intervenant clé dans la prise en charge de cette maladie. Il s’agit en plus d’un professionnel extrêmement bien positionné pour identifier et gérer les problèmes d’observance du traitement, une situation fréquente aux conséquences potentiellement graves pour les patients bipolaires. n Références Les références en gras indiquent au lecteur les références principales de l’article, telles que choisies par les auteurs.

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30

janvier – février 2019

Québec Pharmacie

Répondez à ces questions en vous rendant sur 4.

5.

6.

Date limite : 23 février 2020 Donne : 3 h 30 N° d’accréditation : 5495

Quel énoncé parmi les suivants est faux ? n Une imagerie cérébrale effectuée lors d’un épisode maniaque peut permettre de confirmer le diagnostic de trouble bipolaire de type I. n

La polarité dépressive est souvent plus envahissante que les états maniaques.

n

Le trouble bipolaire commence généralement à se manifester à l’adolescence ou au début de l’âge adulte.

n

Le trouble bipolaire est une pathologie complexe associée à des facteurs génétiques, mais aussi à des facteurs biologiques, environnementaux et liés au développement.

n

Le trouble bipolaire est associé à un haut risque de mortalité par suicide.

Parmi les énoncés suivants, lequel est faux ? n L’utilisation à long terme d’une polythérapie devrait être régulièrement réévaluée en prenant en compte les bénéfices et les risques. n

Les médicaments qui sont efficaces pour traiter la manie sont également efficaces pour traiter l’hypomanie.

n

Les antipsychotiques devraient être utilisés uniquement en présence de symptômes psychotiques dans le traitement du trouble bipolaire.

n

Les antidépresseurs devraient être cessés en présence de manie ou d’hypomanie.

n

L’agent pharmacologique ayant été efficace pour résoudre un épisode aigu est généralement poursuivi comme traitement d’entretien.

Parmi les agents énumérés ci-dessous, lequel ne représente pas une option de traitement de la manie ? n Lithium n

Acide valproïque

n Aripiprazole n Électroconvulsivothérapie n Lamotrigine

7.

Parmi les traitements énumérés ci-dessous, lequel n’est pas recommandé pour traiter la dépression bipolaire de type I ? n Venlafaxine XR en monothérapie n

Lithium + bupropion

n

Lurasidone en monothérapie

n

Quétiapine en monothérapie

n

Lurasidone + lithium

> Québec Pharmacie

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31

8.

Date limite : 23 février 2020 Donne : 3 h 30 N° d’accréditation : 5495

9.

Parmi les énoncés suivants, lequel est faux ? n La fraction libre d’acide valproïque peut être augmentée en présence d’hypoalbuminémie ou d’insuffisance rénale. n

En général, les antipsychotiques atypiques causent moins d’effets indésirables extrapyramidaux que les antipsychotiques typiques, mais ils causent davantage d’effets indésirables métaboliques.

n

L’hypothyroïdie causée par le lithium peut être réversible à l’arrêt du traitement.

n

Le risque de virage de l’humeur serait plus élevé avec les inhibiteurs du recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline, et les antidépresseurs tricycliques, qu’avec le bupropion et les inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine.

n

La lamotrigine doit être titrée lentement, principalement pour éviter les étourdissements et la somnolence excessive.

Parmi les effets indésirables énumérés ci-dessous, lequel n’est pas associé à l’utilisation du lithium ? n Hypothyroïdie n Polyurie n

Gain de poids

n Tremblements n Hyperammoniémie

10.

32

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Québec Pharmacie

Quel énoncé parmi les suivants est faux ? n Certains médicaments doivent être suspendus avant les séances d’ECT. n

Les troubles mnésiques engendrés par l’ECT sont le plus souvent transitoires.

n

Les céphalées, les myalgies et les nausées sont des effets indésirables qui peuvent survenir après une séance d’ECT, mais ceux-ci sont généralement transitoires et ils répondent bien aux traitements symptomatiques usuels.

n

L’ECT ne doit pas être utilisée en première intention pour traiter la manie ou la dépression bipolaire, car elle est associée à un taux de mortalité élevé.

n

La technique d’administration de l’ECT s’est perfectionnée au fil du temps et est maintenant très différente de la technique originale.

avez-vous entendu parler de…

Rédaction

Révision

Pharmaciens superviseurs

Christophe Ah-Yan, Véronique Goyette, Sara-Camille Vallerand, étudiants en 4e année à la Faculté de pharmacie de l’Université de Montréal.

Laurence Simard-Émond, M. D., M. Sc., FRCSC, professeure adjointe de clinique, Département d’obstétrique-gynécologie, Faculté de médecine de l’UdeM, Centre hospitalier de l’UdeM.

Christine Ibrahim, Pharm. D. et Antonio Fasciano, Pharm. D.

Responsable de cette chronique Mathieu R. Tremblay, Pharm. D., Ph. D. Texte original : 5 octobre 2018

La flibansérine (AddyiMD) Objectifs d’apprentissage

Texte final : 18 octobre 2018 L’auteur et la réviseure scientifique ne déclarent aucun conflit d’intérêts lié à la rédaction de cet article.

1. Connaître l’indication de la flibansérine et son mécanisme d’action.

2. Déterminer l’efficacité et l’innocuité de la molécule.

3. Savoir informer les patients sur l’utilisation appropriée et sécuritaire de la flibansérine.

La flibansérine est la première molécule indiquée pour le traitement du trouble du désir sexuel hypoactif (TDSH) chez les femmes préménopausées1. Ce produit est commercialisé sous le nom de AddyiMD aux États-Unis. Il a d’abord été refusé par la FDA en 2010, puis en 2013, en raison de son profil bénéfice-risque défavorable, pour finalement être approuvé en 20152. Avant son approbation pour traiter la baisse de la libido, il a d’abord été conçu comme antidépresseur, mais il a échoué à démontrer une efficacité significative2. Au Canada, la compagnie Sprout Pharmaceuticals a reçu un avis de conformité de Santé Canada en février 2018 pour ce produit3.

Le TDSH est maintenant renommé « trouble d’intérêt ou d’éveil sexuel féminin » par le DSM-V et est défini comme étant une « une absence totale ou une réduction significative de l’intérêt sexuel ou de l’excitation sexuelle » causant une détresse marquée ou des problèmes interpersonnels pendant au moins six mois4. Les symptômes ne doivent pas être causés par une autre pathologie ou maladie psychiatrique coexistante, ni par un > Québec Pharmacie

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33

> problème de relation personnelle ou de consommation d’une substance ou d’un médicament1. De plus, il est à noter que la flibansérine n’est pas indiquée pour le traitement du TDSH chez les femmes postménopausées ni chez les hommes, pas plus que pour améliorer les performances sexuelles1.

Contrairement à la dysfonction érectile chez l’homme, le TDSH serait un dérèglement cérébral plutôt que vasculaire. En effet, il semble provenir d’une hyperactivation de l’inhibition et/ou d’une hypoactivation de l’excitation neuronale du circuit de la récompense (aussi appelée « circuit de la motivation et du plaisir ») dans le cerveau des femmes atteintes5. La dopamine est un neurotransmetteur très impliqué dans l’excitation sexuelle par son activité dans le circuit hypothalamique et mésolimbique, tandis que la sérotonine est reconnue pour engendrer une sensation de satisfaction et donc pour éteindre le désir sexuel5. Ces neurotransmetteurs composent par conséquent les cibles de la flibansérine, et cette dernière, en modulant leurs activités, augmente l’efficacité des circuits neuronaux et réduit les symptômes des patientes5.

Pharmacologie et mécanisme d’action La flibansérine est un agoniste du récepteur postsynaptique 5-HT1A et un antagoniste du récepteur 5-HT2A 6. De par son action pharmacologique, elle augmente les niveaux de dopamine (DA) et de norépinéphrine (NE), et réduit de façon transitoire les niveaux de sérotonine (5-HT) dans certaines régions du cerveau. La région principalement ciblée est celle du cortex préfrontal, responsable de la diminution du désir sexuel7. Il faut noter que la DA n’est pas CAS CLINIQUE 1/2 augmentée au niveau des nucleus accumbens (noyaux accumbens) lors de la Une patiente de 40 ans se présente à la pharmacie avec une ordonnance de prise de flibansérine, ce qui explique flibansérine 100 mg die HS. Son profil pharmacologique comprend du périndopril pourquoi ce médicament n’est pas associé 4 mg pour de l’hypertension artérielle. à un potentiel d’abus8.

La patiente est inquiète, car son médecin lui a mentionné que ce nouveau Le niveau de base de 5-HT dans le médicament pourrait lui causer des chutes de pression. De plus, elle vous demande cortex préfrontal est diminué dès la si elle peut consommer de l’alcool avec ce produit. première dose. Toutefois, il faut environ Vous lui expliquez que la flibansérine peut effectivement engendrer des hypotensions et que la prise d’alcool peut exacerber cet effet, et qu’il faut éviter la combinaison. Vous lui conseillez de prendre plus fréquemment sa pression durant les deux premières semaines de la prise de flibansérine et de revenir vous voir avec les résultats.

Vous lui mentionnez également que certains produits en vente libre peuvent interagir avec ce médicament et qu’il est important de consulter un pharmacien avant la prise.

trois semaines pour que les niveaux de DA et de NE soient suffisamment hauts dans cette partie du cerveau. En effet, à chacune des doses, leur niveau de base augmente.

Dans les études cliniques, on remarque un effet sur le désir sexuel chez les femmes préménopausées d’environ quatre semaines. C’est pourquoi la flibansérine doit être prise de façon chronique pour avoir un effet maximal8.

Pharmacocinétique La flibansérine est un comprimé de 100 mg à prendre oralement et présente une biodisponibilité de 33 % par cette voie d’administration. Sa demi-vie est d’environ 10 heures et le temps pour atteindre l’état d’équilibre est de trois jours. La concentration sérique maximale (Cmax) atteinte en une heure avec une seule prise de flibansérine est de 336 ng/mL et de 469 ng/mL en phase d’équilibre. La nourriture ralentit l’absorption du médicament, mais augmente la quantité absorbée. Par exemple, la prise du médicament avec un repas riche en gras comparée à la prise à jeun augmente l’aire sous la courbe (ASC) de 1,56 fois, mais le Tmax ainsi que le Cmax ne sont pas significativement affectés par la nourriture. La flibansérine est très fortement liée aux protéines plasmatiques, principalement l’albumine. La durée d’action n’est actuellement pas connue. Néanmoins,

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en se basant sur les propriétés pharmacologiques de la flibansérine, une prise chronique est souhaitable pour un effet optimal1.

La flibansérine est métabolisée majoritairement par le cytochrome P 450 (CYP) 3A4 et de façon moins importante par le CYP2C19 en métabolites inactifs. Selon les données in vitro et in vivo, le médicament est également minimalement métabolisé par le CYP1A2, le CYP2B6, le CYP2C8, le CYP2C9 et le CYP2D6. Le médicament est éliminé par les fèces à 51 % et par la voie urinaire à 44 %. La clairance est de 803 ml/min à la dose de 100 mg die lorsque l’état d’équilibre est atteint1.

Le tableau I résume les données pharmacocinétiques de la flibansérine.

Essais cliniques L’étude Katz et coll. avait pour but principal d’étudier l’efficacité et l’innocuité de la flibansérine chez les femmes préménopausées atteintes de TDSH. Environ la moitié des femmes à l’étude a reçu la flibansérine à raison de 100 mg die HS pour 24 semaines, alors que l’autre moitié a reçu le placébo. Une amélioration significative des indicateurs de désir sexuel a été perçue chez les patientes traitées par la flibansérine : le FSFI (Female Sexual Function Index) était de 1,0 pour la I PHARMACOCINÉTIQUE1 flibansérine par rapport à 0,7 pour le placébo (p < 0,001); le SSE (Satisfying Biodisponibilité 33 % Sexual Events) était de 2,5 pour la flibansérine, contre 1,5 pour le placébo (p < 0,001), sur une période de Temps pour concentration 1 heure (0,5 à 3 heures) 28 jours, ce qui représente une relation maximale (Tmax) sexuelle satisfaisante de plus par mois avec la flibansérine; le FSDS-R item 13 Concentration maximale 336 ng/mL après une dose de 100 mg et 469 ng/ (Female Sexual Distress Scale-Revised) (Cmax) mL à l’état d’équilibre à la dose de 100 mg die était de - 1,0 pour la flibansérine et de - 0,7 pour le placébo (p < 0,001). Les effets Durée d’action Inconnue indésirables les plus fréquents étaient : somnolence (14,4 %), vertiges (10,3 %) et Volume de distribution 827 L après une dose de 100 mg et 795 L à l’état nausées (7,6 %). L’arrêt du traitement par d’équilibre à la dose de 100 mg die. Lié à 98 % la flibansérine en raison des effets aux protéines sériques humaines, principalement indésirables a été plus fréquent avec le l’albumine. groupe flibansérine qu’avec le groupe placébo (10 % versus 4 %)6. La question de Temps moyen de demi-vie 10 heures savoir si les résultats sur les relations sexuelles avec la flibansérine surpassent les effets secondaires demeure.

Métabolisme Métabolisé majoritairement par le CYP3A4, mais L’étude Simon et coll. avait pour également par le CYP2C19 objectif principal d’évaluer l’innocuité de la flibansérine chez les femmes Élimination 44 % rénale, 51 % dans les fèces. préménopausées et chez les femmes avec une ménopause naturelle (plus de 12 mois d’aménorrhée spontanée) souffrant de TDSH. Les sujets ont reçu une dose de 100 mg de flibansérine die HS. Les étourdissements (9,6 %), la somnolence (8,6 %), l’insomnie (6,2 %) et les nausées (5,7 %) représentaient les effets indésirables les plus communs. Le profil de tolérance était similaire dans les deux groupes de femmes. Une diminution de la détresse due au TDSH a été observée durant la période de suivi, se traduisant par une diminution du score FSDS-R et FSDS-R items 13 et par une augmentation du score FSFI. L’arrêt prématuré de l’étude, à la suite du retrait de la compagnie de financement, a engendré une impossibilité de calculer des statistiques formelles; l’évaluation de l’efficacité de la flibansérine a donc été exploratoire (analyse descriptive plutôt que statistique). La satisfaction perçue > Québec Pharmacie

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35

II

ESSAI CLINIQUE

Références

Types-durée Financement

Katz et coll.6

Essai clinique multicentrique, randomisé et contrôlé à double insu contre placébo pour une durée de 24 semaines.

Financement :

Nombre de sujets types/ population

Médicaments

1090 patientes

Flibansérine 100 mg die hs

n 543 femmes préménopausées avec flibansérine

Posologie

Essai clinique d’innocuité multicentrique, étude de prolongation ouverte de 28 semaines Financement : Boehringer Ingelheim

n Amélioration significative avec la flibansérine indicateurs de désir sexuel (FSFI, SSE, FSDS-R). Po issues primaires, le FSFI de 1,0 pour la flibansérin comparaison avec 0,7 pour le placébo, (p < 0,00

SSE augmenté de 2,5 avec flibansérine VS 1,5 (pl (p < 0,001). Pour les issues secondaires, le FSDS1,0 (flibansérine) vs - 0,7 (placébo) (p < 0,001).

n 547 femmes

préménopausées avec placébo

n 62,2 % des femmes ont rapporté des EI avec fliban

Boehringer Ingelheim

Simon et coll.9

Résultats

50,5 % avec placébo; 95,1 % des EI étaient légers à m Arrêts de traitement en raison des EI : 10 % (flibansé 4 % (placébo).

595 : n 346 femmes

Flibansérine 100 mg die hs

n 59,2 % ont rapporté des EI, mais 93,8 % étaien

légère à modérée.

préménopausées

38 femmes (6,4 %) ont cessé le traitement à la su

n 249 femmes avec ménopause naturelle

n Le score total FSDS-R et FSDS-R items 13 a dim

durant les visites de suivi.

Le score FSFI a augmenté durant l’étude.

Aucune statistique n’a été calculée pour l'efficac

Leonard et coll.10

Essai clinique multicentrique, randomisé, à double insu, contre placébo en

880 femmes préménopausées

monothérapie

n 2 95 dans le groupe flibansérine 50 mg

Durée : 24 semaines (avec 4 semaines pour la prise de données préalablement) Financement : Boehringer Ingelheim

n 295 dans le groupe

placébo

n 290 dans le groupe

flibansérine 100 mg

Flibansérine 100 mg die HS vs Flibansérine 50 mg die HS vs placébo die HS

Efficacité :

n SSE a augmenté de 1,4 (p < 0,05 vs placébo) da

flibansérine 50 mg et de 1,6 dans le groupe fliban 100 mg (p < 0,01 vs placébo).

n Pour le eDiary Sexual Desire Score, augmentatio

8,2 points pour le groupe flibansérine 50 mg (p < de 9,1 points pour le groupe flibansérine 100 mg ( résultats non significatifs.

n Pour le FSFI Desire Domain Score, augmentation point dans le groupe placébo, de 0,8 point dans le flibansérine 50 mg (p < 0,05) et de 0,9 point dans flibansérine 100 mg (p < 0,0001). n Pour le FSDS-R, diminution significative dans le

flibansérine 100 mg seulement ( 8,9, p < 0,0001).

Innocuité :

n Incidence d’ES semblable entre groupe placébo

flibansérine 50 et 100 mg.

87 % des ES catégorisés légers à modérés.

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des our les ne, en 01).

lacébo) R était de

Efficacité

Commentaires

Les résultats démontrent une efficacité de la flibansérine supérieure au placébo chez les femmes non ménopausées. Les effets indésirables rapportés sont toutefois plus importants qu’avec le placébo.

n Différence statistiquement significative d’efficacité de la flibansérine comparée au placébo, mais l’efficacité réelle reste à démontrer.

nsérine vs modérés. érine) vs

nt d’intensité

uite d’EI.

minué

cité.

n Plus forte incidence d’effets indésirables avec le groupe utilisant la flibansérine qu’avec celui utilisant le placébo. n Exclusions multiples : relations homosexuelles, femmes avec désordres psychiatriques, femmes prenant certains médicaments (ex. ISRS), etc. Ce qui représente environ 1/3 des femmes. n On ignore les causes potentielles de la diminution du désir sexuel : relations difficiles, expériences passées, etc.

Selon les auteurs, les résultats permettent de confirmer l’innocuité du produit chez les femmes non ménopausées et naturellement ménopausées. Par contre, le pourcentage d’effets secondaires est assez important et on pourrait se questionner sur l’apport risque-bénéfice.

En raison de l’arrêt de l’étude de façon prématurée (la durée totale de l’étude a été de 23,9 semaines), aucune statistique formelle n’a été calculée pour l’efficacité, seule une analyse descriptive a été réalisée. Il n’est donc pas possible de conclure avec certitude à l’efficacité et à l’innocuité du produit chez les femmes préménopausées et ménopausées.

Les auteurs mentionnent que les données d’efficacité vont dans le même sens que celles des autres études. Par contre, aucune donnée statistique ne le prouve, seule une tendance vers la diminution ou l’augmentation des scores calculés semble le démontrer.

ans le groupe nsérine

on de 0,26) et (p < 0,07),

n de 0,5 e groupe le groupe groupe

o et groupe

Les résultats démontrent une efficacité significative de la flibansérine 50 et 100 mg. Résultats similaires obtenus dans l’étude clinique précédente DAISY

Pour Le Diary Sexual Desire Score, une des deux issues primaires, les résultats obtenus à la fin du traitement n’étaient pas significatifs. Les auteurs de l’étude expliquent ces résultats par le fait que le Sexual Desire Score mesuré quotidiennement par un journal électronique ne reflète pas le désir sexuel global mais plutôt épisodique et, par le fait même, qu’il y a moins d’adhésion au journal électronique entre les semaines 21-24 de l’étude par rapport au début de l’étude, ce qui aurait pu influencer les résultats. Donc, si l’on analyse les issues primaires, seulement 1 des 2 issues primaires (SSE) a démontré une efficacité significative de la flibansérine à 50 et 100 mg vs le placébo. Le SSE est cependant très subjectif d’une femme à l’autre. Une personne pourrait avoir un désir sexuel augmenté par le médicament sans toutefois avoir des évènements sexuels supplémentaires. Il se pourrait également que le désir soit augmenté, mais que la femme n’expérimente pas un évènement satisfaisant à cause d’une raison autre (ex: dispute avec le conjoint ou la conjointe). Une femme pourrait également expérimenter des évènements satisfaisants avec son partenaire sans augmentation du désir mais plutôt pour une autre raison (rapprochement du couple, meilleure communication, etc.). Donc, cette donnée n’est peut-être pas le meilleur indicateur pour démontrer l’efficacité du médicament en termes d’augmentation du désir.

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> (PBE) par les sujets était de 54 % chez les femmes préménopausées et de 46 % chez les femmes postménopausées. Sachant que 59,2 % des femmes ont rapporté des effets secondaires, l’apport risque-bénéfice de ce traitement ne semble pas adéquat9.

L’étude DeRogatis et coll. avait pour but de mesurer l’efficacité et l’innocuité de la flibansérine chez les femmes préménopausées souffrant de TDSH. L’augmentation du SSE (Satisfying Sexual Events), une des deux issues primaires, a augmenté de façon significative dans les groupes flibansérine 50 mg et flibansérine 100 mg à 24 semaines, en comparaison avec les valeurs initiales et le placébo (1,4 et 1,6 respectivement versus 0,8 pour le placébo). Cependant, avec la flibansérine 100 mg, l’indice SSE n’était pas significatif aux semaines 4 et 16 (données prises toutes les quatre semaines). Quant au Sexual Desire Score, les résultats obtenus à la fin du traitement n’étaient pas significatifs10.

En ce qui concerne les issues secondaires, l’étude mesurait entre autres le FSFI et le FSDS-R. À la 24e semaine, il y a eu une augmentation significative du FSFI de 3,9 points (p < 0,01 vs placébo) dans le groupe flibansérine 50 mg et de 5,0 points dans le groupe flibansérine 100 mg (p < 0,0001 vs placébo) par rapport aux valeurs initiales. Quant

III FRÉQUENCE DES EFFETS INDÉSIRABLES DANS LES DIFFÉRENTES ÉTUDES CLINIQUES SUR LA FLIBANSÉRINE (%)11 Katz et coll.

Effets indésirables

Fliban­sérine

Simon et coll.

Placébo

Fliban­sérine

DeRogatis et coll.

Placébo

Fliban­sérine

Placébo

Somnolence

14,4

3,5

8,8

1,5

11,0

3,1

Étourdissements

10,3

1,1

9,9

3,1

9,0

1,7

Nausées

7,6

2,2

7,5

3,5

11,4

4,1

Fatigue

5,7

3,3

N/A

N/A

6,2

2,7

EI sévères

4,2

3,5

6,0

3,5

N/A

N/A

EI graves

0,7

0,4

1,7

0,8

1,0

0,0

au score de FSDS-R, une diminution significative de 8,9 points (p < 0,0001 vs placébo) a été mesurée dans le groupe flibansérine 100 mg, mais pas dans le groupe flibansérine 50 mg (- 6,1 points avec un p = 0,16 vs placébo). Notons que l’étude montre une augmentation significative du nombre d’évènements sexuels satisfaisants entre les semaines 21-24 et les semaines - 4 à 0 de l’étude. Cela représente entre 1,4 et 1,6 évènement satisfaisant de plus par mois. Ce résultat, même s'il est statistiquement significatif, pourrait ne pas être cliniquement significatif pour les patientes (sans prendre en compte les nombreux effets secondaires possibles de la médication)10.

L’analyse du profil d’innocuité a révélé que 65,1 % des patientes dans le groupe flibansérine 50 mg et 66,6 % dans le groupe flibansérine 100 mg ont rapporté des effets indésirables, comparativement à 59,3 % dans le groupe placébo. Des effets indésirables légers à modérés étaient présents chez 87 % des femmes (voir section « Effets indésirables »).

Notons que dix femmes du groupe placébo (3,4 %) ont abandonné le traitement contre 33 dans le groupe flibansérine 100 mg (11,4 %), ce qui signifie que la prévalence d’effets indésirables plus incommodants est possible avec la prise de flibansérine10.

Les essais cliniques sont résumés dans le tableau II .

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Effets indésirables Selon la moyenne des trois études présentées, l’effet indésirable principal de la flibansérine est la somnolence11. Pour contrer cet effet indésirable, il est recommandé d’utiliser la flibansérine au coucher. Cela permet aussi de diminuer le risque de ressentir des étourdissements. La somnolence peut d’ailleurs être augmentée lorsque la prise de flibansérine est concomitante avec la consommation d’alcool ou de dépresseurs du système nerveux central (SNC) et avec un inhibiteur modéré à sévère du CYP3A412. Les hypotensions causées par la flibansérine peuvent aussi être augmentées dans ces situations ou lorsque la patiente est atteinte d’insuffisance hépatique12. Il est donc contreindiqué de prendre de la flibansérine dans les situations mentionnées précédemment.

Les nausées et la fatigue sont les deux autres effets indésirables les plus fréquents avec ce médicament. Il faut aussi noter que la majorité des patientes ont ressenti des effets indésirables à un moment ou un autre du traitement11. Ce profil d’effets secondaires pourrait faire douter de la pertinence clinique de cette molécule.

D’autres effets indésirables ont aussi été rapportés, notamment l’insomnie, la xérostomie, la constipation, des douleurs abdominales, la métrorragie (saignement vaginal inattendu), la sédation, les vertiges, l’anxiété et un rash cutané12.

La fréquence des effets indésirables est résumée dans le tableau III .

Mise en garde et précautions Consommation d’alcool La consommation d’alcool est contreindiquée avec la prise de flibansérine chez OPINION D’UN EXPERT la patiente dont la pression systolique est de moins de 110 mmHg ou la diastolique, La flibansérine est maintenant approuvée au Canada pour le traitement du TDSH de moins de 60 mmHg. Effectivement, chez les femmes préménopausées. L’utilisation de la flibansérine en pratique s’avéselon le fabricant, la prise d’alcool rera un défi, vu une efficacité très limitée dans les études cliniques, de multiples augmente le risque d’hypotension sévère interactions médicamenteuses répertoriées et un profil d’innocuité peu favorable à et de syncope avec la prise de ce un traitement à long terme. médicament. Pour les autres patientes Dre Laurence Simard-Émond, prenant de la flibansérine, il est obstétricienne-gynécologue recommandé de limiter leur consommation d’alcool. Selon une étude de phase I, l’incidence d’hypotension et de syncope augmente lors de la prise de flibansérine et d’éthanol à la dose de 0,4 g/kg13. Également, le nombre de patientes ressentant de la sédation avec la prise de flibansérine 100 mg a augmenté de 20 % chez les sujets consommant de l’alcool en concomitance en raison d’une interaction d’ordre pharmacodynamique qu’occasionne l’éthanol13.

Interactions avec inhibiteurs du CYP 3A4 La monographie du produit énonce une interdiction concernant l’utilisation concomitante de flibansérine avec les inhibiteurs modérés à élevés du CYP3A4. Avec l’utilisation de plusieurs inhibiteurs faibles du CYP3A4, le fabricant énonce qu’il faut être prudent, car il y a une possibilité d’augmentation de l’hypotension et de syncopes. Si la flibansérine doit être prise, le fabricant recommande d’arrêter le médicament inhibiteur du CYP3A4 deux semaines avant le début du traitement. Si un médicament inhibiteur du 3A4 doit être débuté pendant la prise de flibansérine, il est recommandé dans la monographie d’arrêter la flibansérine deux jours avant le début du nouveau traitement1.

Patients à risque de dépression du SNC Selon la monographie du produit, une mise en garde est émise sur la prise de flibansérine durant le jour et sur la prise combinée avec un dépresseur du SNC, tel que la drogue ou l’alcool, car il y a augmentation du risque d’effets indésirables liés à la dépression du > Québec Pharmacie

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> SNC, tels que la sédation et la somnolence. La compagnie recommande de ne pas faire d’activités nécessitant de la vigilance six heures après l’utilisation du médicament1.

Patients avec problème cardiaque Dans les essais cliniques de phase III, en plus d’une augmentation du risque d’hypotension et de syncope, la tachycardie et les palpitations étaient plus souvent rapportées dans le groupe prenant de la flibansérine que dans le groupe placébo. Ainsi, le fabricant a émis une mise en garde quant à l’utilisation du produit chez les patientes ayant un problème cardiaque. Par conséquent, la flibansérine devrait être prise avec précaution par les patients à risque prédisposé de faire de l’hypotension et par ceux ayant des problèmes cardiaques1.

Insuffisance hépatique La monographie énonce une contre-indication à la prise de flibansérine chez les patients souffrant d’insuffisance hépatique1. En effet, une dysfonction hépatique légère peut augmenter l’exposition corporelle au médicament de plus de 4,5 fois, ainsi que le temps de demi-vie de 10 à 26 heures par diminution de l’activité du cytochrome 3A4. Cela peut alors engendrer des effets indésirables majeurs, tels qu’hypotension et syncope1.

Populations spéciales Grossesse Aucune étude à ce jour n’a évalué l’efficacité et l’innocuité de la flibansérine chez les femmes enceintes.

CAS CLINIQUE 2/2

Toutefois, des études animales ont démontré que la toxicité fœtale se produit lorsque la toxicité maternelle est importante, c’est-à-dire lorsque de la sédation et une diminution de la prise de poids sont observées chez la femelle enceinte. Les diminutions du poids fœtal, les pertes fœtales et les anomalies structurales ne se sont produites qu’à des doses supérieures à 15 fois la dose recommandée chez l’homme adulte. On estime que, chez les humains, dans la population générale, le décompte des malformations congénitales majeures se situe entre 2 % et 4 % des nouveau-nés. Les fausses couches, quant à elles, sont estimées à 15 % à 20 %12.

Deux semaines plus tard, la patiente vous appelle, car elle a fait deux épisodes d’hypotension, et elle se demande quoi faire. Vous lui mentionnez que vous allez communiquer avec le médecin pour l’en informer et lui proposer une diminution de la dose de périndopril. À la suite de votre intervention, les tensions artérielles de la patiente se sont stabilisées et elle continue la prise régulière de la flibansérine.

Les recommandations actuelles s’accordent pour dire qu’en cas de grossesse la flibansérine est contre-indiquée1.

Allaitement Le passage de la flibansérine dans le lait maternel n’a pas été étudié. De plus, aucune information n’est disponible sur l’effet de la flibansérine sur la production de lait ou sur l’enfant allaité. Par contre, il est connu que de la flibansérine est excrétée dans le lait maternel chez les rats. En raison du manque de données et du risque d’effets indésirables possibles chez l’enfant allaité, il n’est pas recommandé de prendre la flibansérine pendant l’allaitement12.

Pédiatrie L’usage de la flibansérine n’est pas indiqué en pédiatrie12.

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Gériatrie Comme la flibansérine n’a pas été suffisamment étudiée chez les femmes postménopausées et chez les personnes de 55 ans et plus (innocuité et efficacité), son usage n’est pas recommandé dans ces populations1.

Interactions médicamenteuses Interaction pharmacodynamique Tel que discuté dans la section précédente, l’alcool et les dépresseurs du SNC causent une augmentation des effets dépressifs sur le SNC et des risques d’hypotension et de syncope1.

Interaction pharmacocinétique Implication des cytochromes1 Les médicaments et autres substances interagissant avec le CYP3A4 sont également à risque d’engendrer des interactions avec la flibansérine. Les inhibiteurs modérés à puissants du CYP3A4 (tels que certains azolés, plusieurs antirétroviraux et la clarithromycine) causent une augmentation de la concentration de la flibansérine et risquent d’engendrer des hypotensions et des syncopes. Leur utilisation concomitante avec la flibansérine est donc contre-indiquée.

Pour ces mêmes raisons, la consommation de pamplemousse n’est pas recommandée lors de la prise de flibansérine.

Il est également à noter qu’une combinaison de plusieurs inhibiteurs faibles du CYP3A4 (tels que les contraceptifs oraux, la ranitidine et la fluoxétine) peut engendrer les mêmes effets; cette combinaison doit donc être faite avec précaution.

Les inducteurs du CYP3A4 (tels que la carbamazépine ou le millepertuis) pourraient également réduire la concentration de flibansérine et, donc, son efficacité.

CONSEILS AUX PATIENTES n

La flibansérine est un médicament indiqué pour le traitement du trouble du désir sexuel hypoactif (TDSH) chez les femmes préménopausées.

n

La dose recommandée est de 100 mg par jour au coucher afin de diminuer les effets indésirables du médicament.

n

Si une dose au coucher est oubliée, il faut la sauter. et ne pas la reprendre le lendemain matin ni doubler la dose.

n

Consulter un médecin si les symptômes de TDSH ne se sont pas améliorés après huit semaines d’utilisation.

n

Les effets indésirables les plus communs sont des nausées, de la fatigue, de la somnolence et des étourdissements.

n

La flibansérine peut causer de l’hypotension et une perte de conscience.

n

Ne pas conduire ou faire des activités nécessitant de la vigilance jusqu’à six heures après la prise de flibansérine.

n

Il est préférable d’éviter la consommation d’alcool et de pamplemousse lors de la prise du médicament, car il y a un risque augmenté d’apparition d’effets indésirables graves. Il est contre-indiqué de prendre de l’alcool avec la flibansérine si vous avez une pression systolique en bas de 100 mmHg ou une diastolique en bas de 60 mmHg.

n

Le médicament est contre-indiqué chez les patients en insuffisance hépatique.

n

Conserver le médicament à la température de la pièce. (Entre 15 et 30 °C)

n

Toujours consulter un professionnel de la santé avant la prise de ce médicament, puisque la flibansérine interagit avec plusieurs médicaments.

Si la flibansérine doit être débutée, le fabricant recommande d’arrêter le médicament inhibiteur du CYP3A4 deux semaines avant le début du traitement. Si un médicament inhibiteur du 3A4 doit être débuté pendant la prise de flibansérine, il est recommandé dans la monographie d’arrêter la flibansérine deux jours avant le début du nouveau traitement.

De plus, les forts inhibiteurs du CYP 2C19 (certains inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine, tels que la fluoxétine) peuvent également augmenter la concentration plasmatique de la flibansérine et les risques d’effets indésirables.

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> Implication des P-gp1 Enfin, la prise concomitante de flibansérine et de digoxine peut engendrer une augmentation de la concentration de cette dernière et causer une toxicité à la digoxine, en raison de l’interaction de ces deux molécules avec la P-gp.

Posologie et coûts de traitement La flibansérine est disponible sous forme de comprimé rose pâle, avec la mention f100.

Ce comprimé contient du lactose monohydrate. Il doit être conservé à la température ambiante, soit entre 15 °C et 30 °C1.

IV POSOLOGIE ET COÛT DU TRAITEMENT14 Posologie usuelle Coûts ($US)

100 mg une fois par jour au coucher Avec assurance couvrant ce médicament

25 $/mois*

Sans assurance

99 $/mois

* Ce prix varie selon l’assureur, mais il ne devrait pas dépasser 25 $ par mois.

SUIVI ET SURVEILLANCE DE LA THÉRAPIE1

La posologie usuelle pour la flibansérine est d’un comprimé de 100 mg une fois par jour au coucher. La prise au coucher permet d’éviter certains effets indésirables, tels que l’hypotension, la fatigue et les évanouissements. Il est recommandé de cesser le traitement après huit semaines si aucune efficacité n’est observée. Si une dose est oubliée, il ne faut pas la reprendre. Il est recommandé de continuer la prise le lendemain au coucher, sans doubler la dose1.

Comme la flibansérine n’est pas encore disponible au Canada, seuls les prix en dollars américains sont présentés dans le tableau IV 12.

Conclusion

Efficacité

Innocuité

Observance

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La flibansérine, publicisée comme étant le nouveau ViagraMD féminin, est le premier produit commercialisé pour le traitement du TDSH chez les femmes préménopausées. Son utilisation chez la femme postménopausée n’est pas encore Suivi des effets indésirables les plus communs : approuvée. Contrairement à la classe des n Nausées inhibiteurs de la phosphodiestérase de n Somnolence type 5, la flibansérine joue au niveau n Fatigue neuro-moléculaire plutôt qu’au niveau n Étourdissements vasculaire et nécessite une prise quotidienne pour obtenir une certaine S’assurer d’une prise au coucher régulière. Vérifier aussi que efficacité. L’efficacité de la flibansérine est la patiente ne consomme pas d’alcool ou de drogues. très limitée dans les études cliniques. De plus, son métabolisme via le CYP3A4 peut occasionner plusieurs interactions, et son ajout à certains profils pharmacologiques peut être complexe. La flibansérine engendre plusieurs effets secondaires à incidence élevée qui pourraient susciter des inquiétudes pour la santé des patientes. En conclusion, il devient crucial pour le pharmacien de faire part aux patientes de l’apport risque-bénéfice avant de commencer un traitement pharmacologique. n Suivi de l’amélioration du désir sexuel après huit semaines de prise du médicament. Si toujours pas d’amélioration significative du désir, suggérer de cesser le traitement et de communiquer avec le médecin traitant.

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Références 1. Addyi. Dans : Sprout Pharmaceuticals, Inc. [En ligne.] Raleigh (US) : 2018 [Cité le 17 août 2018.]

Disponible : https://pdf.hres.ca/dpd_pm/00044049.PDF 2. Gellad WF, Flynn KE, Alexander GC. Evaluation of Flibanserin: Science and Advocacy at the FDA. JAMA. 2015 Sep 1; 314(9): 869-70.

3. Gouvernement du Canada, Santé Canada [En ligne]. Sommaire des décisions réglementaire - Addyi.

[Publié le 27 février 2018; cité le 20 août 2018.] Disponible : https://hpr-rps.hres.ca/reg-content/ sommaire-decision-reglementaire-detail.php?linkID=RDS00348 4. American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.).

Arlington, VA : American Psychiatric Publishing, section 302.72.

5. Stahl SM. Circuit of Sexual Desire in Hypoactive Sexual Desire Disorder. J Clin Psychiatry. 2010 May; 71(5): 518-9.

6. Katz M, DeRogatis LR, Ackerman R, Hedges P, Lesko L, Garcia M, and Sand M. Efficacy of flibanserin in women with Hypoactive Sexual Desire Disorder: Results from the BEGONIA trial. J Sex Med [En ligne.]. 2013 [Cité le 17 août 2018.]; 10: 1807-15. Disponible : https://onlinelibrary.wiley.com/doi/ full/10.1111/jsm.12189 7. Stephen M. Stahl. Mechanism of Action of Flibanserin, a Multifunctional Serotonin Agonist And Antagonist (MSSA), in Hypoactive Sexual Desire Disorder. Cambridge University Press [En ligne.] 2015 [Cité le 17 août 2018.] Disponible : https://www.cambridge.org/core/journals/cns-spectrums/article/ mechanism-of-action-of-flibanserin-a-multifunctional-serotonin-agonist-and-antagonist-msaa-inhypoactive-sexual-desire-disorder/7E0CF96F2C44DFE04D2A4B759820A4F6/core-reader 8. Stahl SM, Sommer B, Allers KA. Multifunctional pharmacology of flibanserin: Possible mechanism of therapeutic action in hypoactive sexual desire disorder. J Sex Med [En ligne.] 2011 [Cité le 17 août 2018.]; 8:15-27. Disponible : https://onlinelibrary.wiley.com/doi/ full/10.1111/j.1743-6109.2010.02032.x 9. Simon JA, Derogatis L, Portman D, Brown L, Yuan J, Kissling R. Flibanserin for Hypoactive Sexual Desire Disorder: An Open-Label Safety Study. J Sex Med. 2018 Mar; 15(3): 387-395. doi: 10.1016/j. jsxm.2017.12.016.

10. Leonard R. DeRogatis, PhD, Lawrence Komer, MD, FRCSC, Molly Katz, MD, Michèle Moreau, MD, Toshio Kimura, MPH, Miguel Garcia Jr., MS, et coll. Treatment of Hypoactive Sexual Desire Disorder in Premenopausal Women: Efficacy of Flibanserin in the VIOLET. J Sex ed [En ligne.] 2012; 9 [Cité le 17 août 2018.]; 1074-85 Disponible : https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/ S1743609515339357?via%3Dihub 11. Loes Jaspers, MD; Frederik Feys, MSc, PhD; Wichor M. Bramer, BSc; Oscar H. Franco,MD, PhD; Peter Leusink, MD; Ellen T. M. Laan, PhD. Efficacy and Safety of Flibanserin for the Treatment of Hypoactive Sexual Desire Disorder in Women. A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Internal Medicine [En ligne.] 2016 [Cité le 17 août 2018.]; 176(4): 453. Disponible : https:// jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2497781 12. Highlights of Prescribing Information: ADDYI oral tablets, flibanserin oral tablets. Sprout Pharmaceuticals, Inc. [En ligne.] Raleigh, NC, 2015 [Révisé en mai 2018; Cité le 17 août 2018.]

Disponible : https://addyi.com/assets/pdf/Addyi_full_prescribing_info.pdf 13. D. M. Stevens PhD, J. M. Weems PhD, L. Brown RPh, K. A. Barbour PhD, MPH,S. M. Stahl MD, PhD. The pharmacodynamic effects of combined administration of flibanserin and alcohol.

J Clin Pharm Ther. [En ligne.] 13/06/2017: 598-606 [Cité le 17 août 2018.] Disponible : https:// onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/jcpt.12563 14. Addyi [En ligne.] Sprout Pharmaceuticals; 2018. About Addyi [Cité le 17 août 2018.] Disponible : https://addyi.com/#about 15. John LaMattina.Why Is No One Buying ‘Pink Viagra’? Forbes [En ligne.] Mars 2016, [Cité le 22 novembre 2018.] Disponible : https://www.forbes.com/sites/johnlamattina/2016/03/09/where-are-allthe-women-with-arousal-disorder/#5656b76934b9

Les références en gras indiquent au lecteur les références principales de l’article, telles que choisies par les auteurs.

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Répondez à ces questions en vous rendant sur Date limite : 23 février 2020 Donne : 3 h 30 N° d’accréditation : 5495

11.

12.

13.

14.

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Lequel parmi les énoncés suivants est vrai ? n

La flibansérine augmente la sécrétion de sérotonine au niveau du cortex préfrontal, mais diminue la sécrétion de la dopamine et de la norépinéphrine.

n

La flibansérine peut, de la même façon que le sildénafil, être utilisée au besoin.

n

La flibansérine est principalement métabolisée par le CYP3A4 et, de façon moindre, par le CYP2C19.

n

La flibansérine est principalement éliminée par l’urine.

Lequel des énoncés suivants concernant les mises en garde sur la flibansérine est vrai ? n

Selon la monographie, un patient atteint d’insuffisance hépatique légère peut prendre la flibansérine si le médecin évalue que les bénéfices surpassent les risques.

n

Si un patient sous flibansérine débute la prise d’un médicament inhibiteur modéré du CYP3A4, il devrait cesser la flibansérine deux semaines avant l’utilisation du nouveau médicament.

n

L’innocuité et l’efficacité chez les patientes postménopausées sont bien démontrées, mais cette indication n’a pas encore été approuvée.

n

La consommation d’alcool est contre-indiquée avec la prise de flibansérine chez la patiente avec une pression artérielle systolique de moins de 110 mmHg ou une pression artérielle diastolique de moins de 60 mmHg.

Laquelle des interactions présentées ci-dessous est vraie ? n

La flibansérine interagit avec la digoxine en augmentant sa toxicité, en raison du CYP2C19.

n

Une combinaison de plusieurs inhibiteurs faibles du CYP3A4 avec la flibansérine engendre une interaction similaire à l’usage d’un inhibiteur du CYP3A4 modéré à puissant.

n

Un inhibiteur du CYP3A4 comme la carbamazépine peut engendrer une augmentation de l’efficacité de la flibansérine, et surtout une augmentation de sa toxicité.

n

L’utilisation d’un dépresseur du SNC avec la flibansérine peut se faire sans précaution.

Laquelle des recommandations suivantes n’est pas adéquate chez une patiente sous flibansérine ? n

La concentration de la patiente peut être perturbée jusqu’à six heures suivant la prise de flibansérine.

n

Les étourdissements, la somnolence, les nausées, la fatigue, la xérostomie, les vertiges, la constipation et les douleurs abdominales sont des effets indésirables possibles avec la prise de flibansérine.

n

La flibansérine devrait être prise au coucher.

n

Si vous ne voyez pas d’amélioration du désir sexuel dans les quatre semaines suivant le début du traitement, il est préférable d’arrêter son usage.

intervenir

Rédaction

Révision

Nesrine Nimer et Éléonore Ferrand, candidates au Pharm. D. et assistantes de recherche, Unité de recherche en pratique pharmaceutique (URPP).

Jean-François Bussières, pharmacien.

Responsables de cette chronique Jean-François Bussières, B. Pharm., M. Sc., MBA, FCSHD, FOPQ, professeur titulaire de clinique, Faculté de pharmacie, Université de Montréal Texte original : 1er août 2018

Télépharmacie : retombées et enjeux Objectifs d’apprentissage

Texte final : 15 décembre 2018 Les auteures et le réviseur scientifique ne déclarent aucun conflit d’intérêts lié à la rédaction de cet article.

1. Comprendre les enjeux relatifs à la télépharmacie ainsi que ses retombées positives.

2. Identifier les moyens d’intégrer la télépharmacie à l’activité pharmaceutique.

Avec l’avènement d’Internet, les services en ligne, la multiplication des moyens de communication et les applications santé, les prestations de soins à distance ne concernent plus seulement les patients éloignés géographiquement. Ces prestations, plus communément appelées « télésanté », s’ajoutent aux prestations de soins délivrés en personne.

Selon Le grand dictionnaire terminologique, on définit la télésanté comme un « échange à distance de données en matière de santé et de services sociaux, réalisé à l’aide des technologies de l’information et de la communication, que ce soit à des fins d’information, de traitement, de recherche, de gestion ou de formation. Les applications de la télésanté sont généralement divisées en quatre catégories : la télémédecine, les réseaux interétablissements, les réseaux d’information sur la santé et la téléformation. »1 Quant à elle, la Commission d’éthique en science et en technologie du Québec précise les >

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> objectifs de la télésanté : accroître l’accessibilité aux services; offrir des soins continus en temps opportun, favoriser la participation des usagers et améliorer la qualité des soins2.

En 2016, l’Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) a publié un rapportsynthèse sur les retombées de la télésanté en ciblant 58 revues systématiques3. Les études incluses ont rapporté surtout des résultats positifs lorsque la télésanté était utilisée pour la surveillance à distance des patients, plus particulièrement lors d’affections chroniques ou dans le cadre de la santé comportementale. Le bénéfice le plus constant est rapporté lorsque la télésanté est utilisée pour la communication, le conseil ou la télésurveillance dans les maladies chroniques, telles que les maladies cardiovasculaires et respiratoires, avec notamment des impacts sur la mortalité, la qualité de vie et les hospitalisations.

Cependant, les revues systématiques incluses dans ce rapport concernaient tous les professionnels de la santé et des interventions conduites en différents lieux (p. ex., hôpital, ambulatoire). Ce rapport ne permet pas de commenter l’apport spécifique de la télépharmacie.

Littauer et coll. ont publié une revue narrative portant sur la télépharmacie4. Les auteurs notent qu’il n’existe que très peu de données probantes sur les retombées de la télépharmacie, outre deux études randomisées contrôlées, avec des résultats favorables en hypertension. Compte tenu des pénuries de certaines professions, les auteurs pensent que la télépharmacie représente une opportunité en pharmacie. ils notent toutefois un enjeu important en ce qui concerne le remboursement de services pharmaceutiques à distance.

Selon l’Association des pharmaciens des établissements de santé du Québec (A.P.E.S.), la télépharmacie « consiste en la réalisation d’actes pharmaceutiques à distance, soit sur un même site, soit à partir d’un site distant de celui qui requiert le service. Il peut s’agir d’une installation dans un même établissement, dans un autre établissement ou dans un endroit autre qu’un établissement, comme le domicile du pharmacien. Ces actes sont réalisés à l’aide de technologies variées, telles que la numérisation des ordonnances, la visioconférence, la transmission d’images ou autres. »5 L’A.P.E.S. mentionne que, « dans le contexte des établissements de santé au Québec, la télépharmacie doit être considérée comme l’un des outils disponibles pour optimiser l’organisation du travail en vue de prodiguer de meilleurs soins aux patients. Cependant, la télépharmacie ne peut remplacer la présence physique du pharmacien au sein du département de pharmacie; elle doit plutôt lui être complémentaire. En effet, plusieurs situations cliniques ou administratives nécessitent la présence du pharmacien et son interaction directe avec les autres intervenants de l’établissement. De plus, le pharmacien présent sur le site participe activement à l’organisation du département et à la prise en charge du patient. » D’autres associations ont également publié des énoncés sur le recours à la télépharmacie6.

Le Canada compte 36,5 millions d’habitants; 91 % d’entre eux utilisent Internet, 63 %, des médias sociaux, et 87 % possèdent un téléphone cellulaire7. Cette pénétration des technologies du Web confirme la possibilité de déployer des solutions de télépharmacie au Canada.

Dans cet article, nous abordons la revue systématique et méta-analyse de Niznik et coll. qui recense les meilleures données relatives aux rôles du pharmacien et aux retombées de ses interventions par télépharmacie. Cet article présente un résumé de cette étude (voir la page 3), suivi d’une analyse commentée.

Que retenir de cette étude ? (y compris les limites et la validité externe) Bien qu’il existe encore peu d’études sur l’utilisation de la télémédecine en pharmacie dans la littérature médicale, cette revue systématique est une des premières à mettre en évidence le rôle positif des interventions pharmaceutiques à distance. Elle présente un aperçu de la diversité des interventions possibles ayant des retombées positives sur les données cliniques, l’adhésion au traitement ainsi que sur l’autogestion de maladies en soins ambulatoires. >

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DESCRIPTION DE L’ÉTUDE Titre de l’article : Impact of clinical pharmacist services delivered via telemedicine in the outpatient or ambulatory care setting: A systematic review Auteurs : Niznik JD, He H, Kane-Gill SL Référence : Res Social Adm Pharm. 2018 Aug;14(8):707-717. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29100941 Objectifs Établir les retombées des interventions pharmaceutiques réalisées en télémédecine sur les résultats cliniques portant sur la gestion de cibles thérapeutiques, l’adhésion aux traitements et l’autogestion de la maladie en soins ambulatoires.

Description de l’étude n

La recherche bibliographique a permis de recenser 330 articles.

n

Au total, 34 articles ont été inclus.

n

Parmi ces 34 articles, 58 % (20/34) avaient pour devis des études aléatoires contrôlées, 21 % (7/34), des études de cohorte, 9 % (3/34), des études non aléatoires, 6 % (2/34), des études aléatoires d’efficacité, 3 % (1/34), une revue rétrospective et 3 % (1/34), une analyse de coût-efficacité.

n

Les patients inclus dans cette revue étaient en soins ambulatoires.

n

Les outils de télécommunication utilisés par le pharmacien étaient les suivants : le téléphone (74 %; 25/34), des vidéo-conférences (12 %; 4/34), la messagerie texte (9 %; 3/34), des courriers électroniques (6 %; 2/34), le télécopieur (3 %; 1/34).

n

Les interventions étaient réalisées dans un cadre de suivis planifiés (par rendez-vous), continus (gestion de paramètres en continu, puis intervention au besoin) ou absents (pas de suivi régulier ou alertes automatisées en cas de problème).

n

30 études ont évalué l’impact des interventions sur la gestion de cibles thérapeutiques, sept études sur l’adhésion aux traitements et deux études sur l’autogestion de la maladie.

n

Toutes les études ont eu recours à un groupe témoin pour mesurer l’impact des interventions.

n

Les issues ont été analysées statistiquement puis classées selon leur impact de résultats : marqueurs positifs (p < 0,05), neutres (p > 0,05) ou négatifs (p < 0,05 et en faveur du groupe témoin).

Méthode n

Revue de littérature effectuée dans trois bases de données : Medline, SCOPUS et EMBASE, incluant les articles publiés jusqu’en mai 2016.

n

Les lignes directrices PRISMA ont été respectées pour la sélection des articles.

n

La question de recherche utilisée sous la méthode PICO (Population, Intervention, Comparison, Outcome) est « What is the impact of clinical pharmacist services delivered via telemedicine on clinical outcomes compared to standard of care in the outpatient or ambulatory care setting? » a également été utilisée pour ne retenir que les articles pertinents.

n

Principaux critères d’inclusion :

n

n

Étude utilisant la télépharmacie telle que définie dans l’American Telemedicine Association.

n

Étude impliquant le pharmacien dans l’intervention, soit exclusivement ou en collaboration avec d’autres professionnels de la santé.

n

Étude incluant les patients en soins ambulatoires.

Principaux critères d’exclusion : n

n

Étude limitée à la distribution des médicaments ou à la préparation de produits pharmaceutiques.

La sélection des articles a été faite par les deux auteurs de l’article. Toute différence dans la sélection était discutée par les deux parties.

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PRINCIPAUX CONSTATS Interventions Différents types d’interventions pharmaceutiques ont été utilisés dans les 34 articles inclus dans la revue : n

consultations téléphoniques,

n

messageries textes;

n vidéoconférences; n télécopieur; n

courriers électroniques.

Ces interventions étaient réalisées dans le cadre d’un suivi : n

planifié (par rendez-vous);

n

continu (gestion de paramètres en continu, puis intervention au besoin);

n

absent (pas de suivis réguliers mais présence d’une alerte automatisée en cas de problème).

Résultats principaux Description des interventions avant et après 2006 : Gestion de cibles thérapeutiques :

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n

30 études ont évalué l’impact de la télémédecine sur la gestion de cibles thérapeutiques, parmi lesquelles 16 études aléatoires contrôlées, sept études de cohorte, deux études aléatoires d’efficacité, trois études non aléatoires, une revue rétrospective et une analyse de coût-efficacité.

n

La population à l’étude était majoritairement adulte (dans 26/30 études) et incluait également des personnes âgées (3/30) et des enfants et adolescents diabétiques de type 1 (1/30). Il y avait moins de 100 participants dans quatre études (50-94), 100 à 500 participants dans 15 études, puis plus de 500 participants dans neuf études.

n

Les études ont exploré une variété d’affections comme l’asthme, le diabète, l’insuffisance cardiaque, les maladies coronariennes, la dépression, le syndrome post-traumatique, l’ostéoporose, les patients polymédicamentés et la cessation tabagique.

n

25/30 études (83 %) ont fait l’objet d’interventions dans le cadre d’un suivi planifié.

n

En ce qui concerne les issues, les études ont identifié 30 interventions, parmi lesquelles 19 (64 %) présentaient des marqueurs positifs, 10 (33 %), des marqueurs neutres, et une (3 %), un marqueur négatif.

n

Quatre études ont évalué l’impact d’une intervention téléphonique planifiée après une sortie d’hospitalisation: trois rapportaient des marqueurs positifs (Fera et coll. 2015; Lopez et coll. 2006; Sanchez et coll. 2015), avec notamment une diminution du nombre de réadmissions à 30 jours, 60 jours, 90 jours et à six mois.

n

Cinq études avaient des issues avec marqueurs positifs sur l’atteinte des cibles de pression artérielle : trois études ont utilisé le téléphone comme outil, une étude, les courriers électroniques, et une étude, la messagerie électronique avec envoi de rapports. Parmi ces études, deux ont montré un effet bénéfique persistant jusqu’à 12 mois postrépartition aléatoire (Fishman et coll. 2013) en utilisant le téléphone ou encore les courriels (Green et coll. 2008).

n

Trois études ont comparé les interventions à distance par rapport aux soins du pharmacien en personne. Une étude présentait un marqueur positif (McFarland et coll. 2012) sur l’amélioration de l’HbA1c à trois mois mais non significative à six mois. Une étude présentait un marqueur neutre (Dolder and Dolder 2010) en ce qui concerne les écarts thérapeutiques de ratio international normalisé (RIN). Enfin, une étude présentait un marqueur négatif (Stoudenmire, Deremer, and Elewa 2014) avec une augmentation des écarts de RIN cibles dans le groupe intervention.

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Adhésion au traitement : n

Sept études ont évalué l’impact des interventions sur l’adhésion au traitement; six d’entre elles étaient randomisées contrôlées et une de cohorte rétrospective.

n

La population incluse était majoritairement adulte (dans 5/7 études) et incluait également des personnes âgées (1/7) et des enfants asthmatiques de 3-12 ans (1/7). Il y avait entre 100 et 2400 patients dans les études aléatoires contrôlées, avec une moyenne de 765 patients inclus. L’étude de cohorte rétrospective incluait 14 600 patients. Les groupes témoins recevaient des soins standards ou aucun service pour favoriser l’adhésion.

n

Une variété d’affections était couverte dans les études, soit l’asthme, le diabète et les maladies coronariennes.

n

Toutes les interventions décrites étaient planifiées et utilisaient le téléphone comme mode de communication, sauf Ma et coll. 2010, qui incluait à la fois les courriers électroniques et le téléphone comme outil.

n

Toutes les interventions incluaient le pharmacien comme intervenant, sauf l’étude Bender et coll. 2015 qui impliquait le pharmacien ou une infirmière auprès des enfants asthmatiques.

n

En ce qui concerne les issues, sept interventions ont été évaluées sur huit issues, parmi lesquelles cinq présentaient des marqueurs positifs (63 %) et trois, des marqueurs neutres (37 %).

n

Les études présentant des marqueurs positifs comparaient leurs issues aux soins pharmaceutiques usuels (dans 2/7 études) et à un groupe témoin ne recevant aucune consultation pharmaceutique (3/7 études).

Des marqueurs positifs ont été trouvés dans les trois catégories d’âge distinctes de la population.

n

Dans ces cinq études, l’amélioration de l’adhésion était mesurée par autoévaluation (Elliott et coll. 2008; Margolis et coll.

2013; Young et coll. 2012) ou sur consultation des dossiers (Zillich et coll. 2012; Bender et coll. 2015).

Autogestion de la maladie : n

Deux études aléatoires contrôlées ont évalué l’impact des interventions sur l’autogestion de la maladie.

n

Ces deux études évaluaient l’intervention planifiée du pharmacien. Les deux marqueurs de ces études étaient positifs. n

Bynum et coll. 2001 (n = 36 patients) ont observé de meilleurs scores techniques d’utilisation des pompes à inhalation chez les adolescents asthmatiques recevant une consultation éducative par vidéoconférence, comparativement à ceux recevant des informations sous forme papier.

n

Anthony et coll. 2015 (n = 121) ont observé une amélioration du suivi autonome de la pression artérielle grâce à des rappels sous forme de messages textes pour la mesure de la tension, comparativement au groupe de patients recevant des rappels automatisés ou aucun rappel.

Au total : n

La revue a permis d’identifier 23 interventions pharmaceutiques parmi les 34 décrites (68 %) qui présentaient des marqueurs positifs, quelle que soit la donnée mesurée. Seule une intervention a rapporté un marqueur négatif.

n

Parmi ces 34 interventions, les auteurs ont identifié 38 issues avec marqueurs répartis comme suit : 26 marqueurs positifs (68 %), 11 marqueurs neutres (29 %) et un marqueur négatif (3 %).

n

On dénombre 29 interventions planifiées, dont 21 présentant un marqueur positif.

n

On dénombre 25 interventions téléphoniques, dont 19 présentant un marqueur positif.

Conclusion des auteurs Des interventions pharmaceutiques réalisées en télémédecine, principalement par téléphone, comportent des retombées positives en matière de résultats cliniques sur la gestion de cibles thérapeutiques, l’adhésion aux traitements et l’autogestion de la maladie en soins ambulatoires. Toutefois, la revue ne permet pas de confirmer les avantages et le rapport coût-avantage lié à l’utilisation de la vidéo. D’autres études sont nécessaires afin d’identifier les meilleures méthodes de communication.

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> Vingt-six études (76 % des études incluses dans la revue) ont comparé l’utilisation de la télépharmacie auprès d’un groupe témoin avec soins pharmaceutiques usuels (n = 15) ou sans soins pharmaceutiques, i.e. sans conseils (n = 6), sans consultation/ coaching (n = 2), sans monitorage des thérapies (n = 2) ou sans rappels automatiques (n = 1), alors que seulement huit études ont comparé l’intervention auprès d’un groupe témoin avec des soins dispensés en personne (n = 4) ou avec délivrance d’une brochure d’information (n = 4). De plus, quatre études ont porté sur une intervention conduite au sein d’une équipe multidisciplinaire. Bien que trois d’entre elles aient rapporté des marqueurs positifs, la contribution réelle du pharmacien est difficile à établir.

Au total, des marqueurs positifs ont été identifiés dans 23 études, soit 65 % des études retenues. Parmi ces marqueurs, 26 (68 %) comportaient des retombées positives sur les 38 analysés. L’étude qui présente le seul marqueur négatif comparait une intervention du suivi du RNI par téléphone comparativement à une intervention en personne. Les patients du groupe intervention étaient significativement plus nombreux dans la zone supra-thérapeutique. Toutefois, le temps pendant lequel les patients étaient dans la bonne fourchette thérapeutique était similaire entre les deux groupes.

Les interventions étaient réalisées par téléphone pour 70 % des études, ce qui ne nous permet pas de confirmer que ce mode de communication est celui à privilégier, versus la vidéo, les courriels ou d’autres modalités de communication. En revanche, la revue nous permet de constater que les interventions réalisées dans le cadre d’un suivi planifié (par rendez-vous) ou d’un suivi continu (gestion de paramètres en continu, puis intervention au besoin) présentent de meilleurs résultats que celles réalisées ponctuellement en cas de problème sans suivi du patient.

En outre, la revue systématique n’aborde pas la satisfaction des patients ni le rapport avantage-coût de la télépharmacie. Il s’agit de deux dimensions importantes à étudier si l’on veut développer ce nouveau mode de communication et le financer adéquatement.

Liens avec la pratique Dans la Loi sur les services de santé et les services sociaux, on définit la télésanté et on précise que ce mode de pratique ne comprend pas les consultations par téléphone8. Dans la revue systématique, le recours au téléphone a été inclus comme outil de communication pour prodiguer des soins à distance. Ainsi, cette revue systématique comporte peu de preuves sur les nouveaux moyens de communication qui font appel à la communication de la voix et de l’image. D’autres études sont donc nécessaires afin de mieux évaluer les retombées de la télésanté.

Afin d’encadrer le recours à la télésanté, le Collège des médecins du Québec a publié en 2015 un guide d’exercice sur « le médecin, la télémédecine et les technologies de l’information et de la communication9 ».

Le chapitre 1 porte sur l’exercice de la médecine à distance et précise notamment ce qu’on entend par téléconsultation, télé-expertise, télésurveillance et téléassistance. Le Collège « est d’avis que, lorsqu’un médecin exerce en télémédecine, le territoire où l’acte médical est réputé comme posé est celui où se trouve le patient, et non celui où le médecin exerce. (…) En conséquence, pour qu’un médecin se trouvant à l’extérieur du territoire québécois puisse exercer la télémédecine à l’égard d’un patient se trouvant sur le territoire québécois, il doit être inscrit au tableau de l’ordre ou détenir une autorisation d’exercice du Collège des médecins du Québec. » Le chapitre 2 porte sur la téléconsultation, le chapitre 3, sur l’utilisation des technologies de l’information et de la communication, tandis que le chapitre 4 précise la tenue des dossiers. Le Collège a également publié en octobre 2018 un document sur les échanges électroniques avec le patient10.

Aussi, l’Ordre des pharmaciens du Québec a publié en mai 2018 un guide sur les aspects déontologiques de l’utilisation des médias sociaux par les pharmaciens11. Bien que ce guide ne porte pas sur la télépharmacie, il aborde l’utilisation des technologies de

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l’information. L’Ordre travaille actuellement à la rédaction de lignes directrices en télépharmacie.

Au Québec, la télépharmacie en est à ses débuts. Bien que plusieurs chaînes et bannières de pharmacie proposent des sites Web à leur clientèle, les services en ligne se limitent généralement à la consultation de pages Web statiques, au renouvellement d’ordonnances et à la consultation du dossier patient12. Ces sites ne permettent généralement pas la télésanté ni la communication en ligne (p. ex., vidéos, courriels, textos) avec les patients. Toutefois, une initiative récente fait référence à des consultations vidéo en temps réel, sur demande et gratuitement13.

Avec la refonte du réseau de la santé et la fusion de nombreuses installations, les pharmaciens d’établissement de santé du Québec ont implanté quelques projets de télépharmacie dans certaines régions (p. ex., Charlevoix) visant notamment à permettre la validation d’ordonnances et de préparations à distance, en utilisant des logiciels appairés à des caméras numériques14,15,16. Dans le reste du Canada, au moins une compagnie (North West Telepharmacy Solutions) propose des services de télépharmacie aux établissements de santé, notamment pour assurer une couverture de validation des ordonnances en soirée et la nuit17.

L’équipe de l’Unité de recherche en pratique pharmaceutique a réalisé 25 vignettes vidéo mettant en évidence des opportunités et des menaces associées à l’utilisation des technologies de l’information, des outils en ligne et des médias sociaux18. Quelques vignettes font réfléchir quant à l’utilisation de la télépharmacie.

Avec le déploiement du Carnet Santé Québec aux résidents du Québec, la demande pour des services et des soins pharmaceutiques en ligne est susceptible de croître19. Nul doute que cet aspect devrait être intégré à l’entente de travail entre le ministère de la Santé et des Services sociaux et l’Association québécoise des pharmaciens propriétaires.

Que faire ? n

Se doter d’une politique et de procédures pour les activités pharmaceutiques de communication à distance avec les patients (p. ex., téléphone, courriel, texto, vidéo, autres plateformes);

n

Explorer les besoins des patients afin de suggérer des orientations au sein de son entreprise;

n

Surveiller la documentation afin de définir des opportunités permettant le recours à de nouvelles technologies;

n

Assurer en tout temps la protection des renseignements personnels;

n

Envisager des solutions pratiques applicables pour archiver les communications, lorsque possible;

n

Réaliser des projets pilotes en ciblant certains patients ou certaines affections. n

Références 1. Office québécois de la langue française. Grand dictionnaire terminologique. Télésanté. [En ligne.] http://www.granddictionnaire.com/ficheOqlf.aspx?Id_Fiche=8873514 (Site visité le 30 juillet 2018.)

2. Commission de l’éthique en science et technologie. Avis sur la télésanté clinique au Québec : un regard éthique. Mai 2014. [En ligne.] http://www.ethique.gouv.qc.ca/fr/publications/telesante.html#la-telesanteclinique-auquebec-un-regard-ethique (Site visité le 30 juillet 2018.)

3. Totten AM, Womack DM, Eden KB, McDonagh MS, Griffin JC, GRusing S, Hersh WR. Telehealth: mapping the evidence for patient outcomes from systematic reviews. Technical briefs 2016; 26.

[En ligne.] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK379320/ (Site visité le 30 juillet 2018.)

4. Littauer SL, Dixon DL, Mishra VK, Sisson EM, Salgado TM. Pharmacists providing care in the outpatient setting through telemedicine models: A narrative review. Pharmacy Practice 2017; 15(4): 1134.

5. Association des pharmaciens des établissements de santé du Québec sur la télépharmacie.

18 septembre 2015. [En ligne.] https://www.apesquebec.org/sites/default/files/publications/enoncesde-positions/20150928-pst-telepharmacie.pdf (Site visité le 30 juillet 2018.)

6. Alexander E, Butler CD, Darr A, Jenkins MT, Long RD, Shipman CJ, et coll. ASHP statement on > telepharmacy. Am J Health Syst Pharm. 2017; 74(9): e236-41 VS American Society of Health

Les références en gras indiquent au lecteur les références principales de l’article, telles que choisies par les auteures.

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System Pharmacists. ASHP Statement on Telepharmacy. American Society of Health System Pharmacists. 2016 [En ligne.] https://www.ashp.org/-/media/assets/pharmacy-informaticist/docs/ sopit-bp-telepharmacy-statement.ashx?la=en (Site visité le 30 juillet 2018.)

7. Digital in 2017: Northern America [En Ligne.] https://www.slideshare.net/wearesocialsg/digital-in-2017northern-america (Site visité le 30 juillet 2018.)

8. Loi sur les services de santé et les services sociaux. Publications Québec. LégisQuébec source officielle.

Article 19.0.2. 2005, c. 32, a. 3; 2012, c. 23, a. 161. http://legisquebec.gouv.qc.ca/fr/showversion/ cs/S-4.2?code=se:19_0_2&pointInTime=20180719#20180719 (Site visité le 30 juillet 2018.)

9. Collège des médecins du Québec. Le médecin, la télémédecine et les technologies de l’information et de la communication. Guide d’exercice 02/2015. [En ligne.] http://www.cmq.org/ publications-pdf/p-1-2015-02-01-fr-medecin-telemedecine-et-tic.pdf (Site visité le 30 juillet 2018.)

10. Collège des médecins du Québec. Le médecin et les technologies de l’information et de la communication. Les échanges électroniques avec le patient. Octobre 2017. [En ligne.] http://www.cmq.org/ publications-pdf/p-1-2017-10-19-fr-les-echanges-electroniques-avec-le-patient.pdf?t=1509373636544 (Site visité le 30 juillet 2018.)

11. Ordre des pharmaciens du Québec. Guide sur les aspects déontologiques de l’utilisation des médias sociaux par les pharmaciens. Mai 2018. [En ligne.] https://www.opq.org/doc/media/2922_38_fr-ca_0_ guide_medias_sociaux_vf.pdf (Site visité le 30 juillet 2018.)

12. Bussières JF, Guérin A, Lebel D. Outils, comportement et exercice professionnel en ligne : état des lieux et perspective pharmaceutique. (FACEBOOK3) Ann URPP 2013; 21 novembre : 1-21. [En ligne.] http://indicible.ca/urpp/20131121_FACEBOOK3_Annales.pdf (Site visité le 30 juillet 2018.)

13. Cision. Lancement du service de télépharmacie - nouveau service de consultations vidéo en temps réel.

Octobre 2017. [En ligne.] https://www.newswire.ca/fr/news-releases/lancement-du-service-de-telepharmacie--nouveau-service-de-consultations-video-en-temps-reel-653593763.html (Site visité le 30 juillet 2018.)

14. Ordre des pharmaciens du Québec. Nouvelles pratiques en pharmacie : sept projets-pilotes en cours.

L’Interaction 2008; décembre. [En ligne.] https://www.opq.org/doc/media/939_38_fr-ca_0_l_ interaction_decembre_2008.pdf (Site visité le 30 juillet 2018.)

15. Lebel D, Ponton M, Racine MC, Bussières JF. Application pratique de la télépharmacie pour les préparations stériles de médicaments. Pharmactuel 2008; 41(1) : 44-7.

16. Kidd D. La télépharmacie du CSSSC rayonne dans tout le Québec. 6 mai 2014. [En ligne.] http://www. cihofm.com/nouvelles/La-telepharmacie-du-CSSSC-rayonne-dans-tout-le-Quebec-2014-05-06-20-14 (Site visité le 30 juillet 2018.)

17. North West Telepharmacy Solutions. About. [En ligne.] http://www.northwesttelepharmacy.ca/ (Site visité le 30 juillet 2018.)

18. Unité de recherche en pratique pharmaceutique. Médias sociaux et technologies de l’information en santé. 25 vignettes vidéo. [En ligne.] https://www.youtube.com/channel/UCIkHvdV_JzAgiN05UHaecg (site visité le 30 juillet 2018).

19. Gouvernement du Québec. Carnet Santé Québec. [En ligne.] https://carnetsante.gouv.qc.ca/a-propos (Site visité le 30 juillet 2018.)

Répondez à ces questions en vous rendant sur 15.

16.

Parmi les énoncés suivants, lequel est faux ? n

Cette revue systématique porte sur des patients ambulatoires.

n

Cette revue systématique s’intéresse aux outils de télécommunication suivants : téléphone, vidéoconférences, messagerie texte, courriers électroniques et télécopieur.

n

Cette revue systématique explore une variété d’affections, comme l’asthme, le diabète, l’insuffisance cardiaque, les maladies coronariennes, la dépression, le syndrome posttraumatique, l’ostéoporose, les patients polymédicamentés et la cessation tabagique.

n

Cette revue systématique inclut des études avec ou sans groupe témoin.

n

Cette revue systématique inclut des interventions réalisées dans un cadre de suivis planifiés (par rendez-vous), continus (gestion de paramètres en continu, puis intervention au besoin) ou absents (pas de suivi régulier ou alertes automatisées en cas de problème).

Parmi les énoncés suivants, lequel est faux ? n

En janvier 2017, 91 % des 36,5 millions d’habitants du Canada utilisaient Internet et 87 % de la population possédait un téléphone cellulaire.

n

Cette revue systématique permet de confirmer les avantages et le rapport coûtavantage lié à l’utilisation de la vidéo.

n

Cette revue systématique a permis d’identifier 23 interventions pharmaceutiques parmi les 34 décrites (68 %) qui présentaient des marqueurs positifs, quelle que soit la donnée mesurée. Seule une intervention a rapporté un marqueur négatif.

n

Des interventions pharmaceutiques réalisées en télémédecine, principalement par téléphone, ont eu des retombées positives sur des résultats cliniques, la gestion de cibles thérapeutiques, l’adhésion aux traitements et l’autogestion de la maladie en soins ambulatoires.

n

D’autres études sont nécessaires afin d’établir les meilleures méthodes de communication.

Date limite : 23 février 2020 Donne : 3 h 30 N° d’accréditation : 5495

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