Québec Pharmacie Mai by ensembleiq

Dépression majeure : le point sur les plus récents antidépresseurs Rhinite allergique : les retombées de l’engagement du pharmacien

3 h 15 DE FC

N° d’accréditation de l’OPQ

NOUVELLES ACTIVITÉS DES PHARMACIENS

L’exemple du zona

8675

La référence en formation continue

MAI – JUIN 2021 VOL. 68 N˚ 3

Comment cesser l’hormonothérapie de remplacement ?

LE PREMIER ET LE SEUL AR DU GLP-1 ORAL*

AMÉLIORATION DÉMONTRÉE DE LA

MAÎTRISE GLYCÉMIQUE

SOUS RYBELSUS

RYBELSUS® 14 mg a entraîné1 : RÉDUCTION DU TAUX D’A1C P/R AU DÉPART • 1,3 % p/r à 0,8 % avec Januvia® 100 mg (p < 0,0001)2 • Les deux + MET ± SU à 26 semaines; taux initial moyen d’A1C 8,3 % (RYBELSUS® 14 mg; n = 465) et 8,3 % (Januvia® 100 mg; n = 467)

RÉDUCTION DU POIDS P/R AU DÉPART • 3,1 kg p/r à 0,6 kg avec Januvia® 100 mg (p < 0,001; 2e critère d’évaluation)2 • Les deux + MET ± SU à 26 semaines; poids corporel initial moyen 91,2 kg (RYBELSUS® 14 mg; n = 465) et 90,9 kg (Januvia® 100 mg; n = 467) RYBELSUS® n’est pas indiqué pour la perte de poids.

RYBELSUS® (comprimés de sémaglutide) est indiqué comme traitement d’appoint à un régime alimentaire et à un programme d’exercice afin d’améliorer la maîtrise de la glycémie chez les adultes atteints de diabète sucré de type 2, en association avec d’autres produits médicinaux pour le traitement du diabète (voir la section sur les essais cliniques dans la monographie de produit pour connaître les populations de patients et les associations médicamenteuses testées)1. Usage clinique : RYBELSUS® n’est pas indiqué pour le diabète de type 1 ni pour le traitement de l’acidocétose diabétique. L’utilisation de RYBELSUS® n’est pas indiquée chez les enfants. Une plus grande sensibilité de certaines personnes âgées ne peut être écartée. L’expérience thérapeutique chez les patients âgés de ≥ 75 ans est limitée. Contre-indications : • Antécédents personnels ou familiaux de carcinome médullaire de la thyroïde ou adénomatose pluriendocrinienne de type 2 • Grossesse ou allaitement Mises en garde et précautions les plus importantes : Risque de tumeurs des cellules C de la thyroïde : Le sémaglutide provoque des tumeurs des cellules C de la thyroïde de façon proportionnelle au traitement, à des expositions cliniquement pertinentes, chez des rats et des souris des deux sexes. On ignore si le sémaglutide peut causer des tumeurs des cellules C de la thyroïde chez l’humain. On doit informer les patients du risque de tumeurs de la thyroïde et les renseigner sur leurs symptômes.

Mises en garde et précautions pertinentes : • Hypoglycémie lors de l’utilisation concomitante de sécrétagogues de l’insuline ou d’insuline • Conduite de véhicules et utilisation de machines • Effets CV : augmentation de la fréquence cardiaque, allongement de l’intervalle PR • Pancréatite • Hypersensibilité • Rétinopathie diabétique : surveiller les patients ayant des antécédents de la maladie afin de détecter toute aggravation • Insuffisance rénale : la présence d’effets indésirables GI graves justifie une surveillance de la fonction rénale; des cas d’insuffisance rénale aiguë et d’aggravation d’une insuffisance rénale chronique ont été signalés • Fertilité • Insuffisance hépatique Pour de plus amples renseignements : Veuillez consulter la monographie de produit au RYBELSUSPM-F.ca pour obtenir plus de renseignements sur les réactions indésirables, les interactions médicamenteuses et les renseignements posologiques, qui n’ont pas été mentionnés dans cette publicité. Vous pouvez aussi obtenir la monographie de produit en composant le 1-800-465-4334.

Toutes les marques de commerce et les marques déposées sont la propriété de leurs propriétaires respectifs. RYBELSUS® est une marque déposée de Novo Nordisk A/S, utilisée sous licence par Novo Nordisk Canada Inc. Novo Nordisk Canada Inc., tél. : 905-629-4222 ou 1-800-465-4334. www.novonordisk.ca CA21RYB00013F © Novo Nordisk Canada Inc.

MEMBRE DE

Scannez ce code QR ou visitez le Rybelsus.ca pour voir une vidéo sur RYBELSUS® et découvrir des ressources utiles pour vous et vos patients! * La signification clinique comparative n’a pas été établie. Adapté de la monographie de RYBELSUS®1; Rosenstock J, et al., 20192, voir la méthodologie de l’étude ci-dessous (PIONEER 3). AR du GLP-1 : agoniste du récepteur du glucagon-like peptide-1; CV : cardiovasculaire; GI : gastro-intestinal; MET : metformine; SU : sulfonylurée. Références : 1. Monographie de RYBELSUS® (comprimés de sémaglutide). Novo Nordisk Canada Inc., 2020. 2. Rosenstock J, et al. Effect of additional oral semaglutide versus sitagliptin on glycated hemoglobin in adults with type 2 diabetes uncontrolled with metformin alone or with sulfonylurea: The PIONEER 3 randomized clinical trial. JAMA. 2019. Un essai à double insu de 78 semaines visant à comparer l’efficacité et l’innocuité de RYBELSUS® et de Januvia®. Au total, 1864 patients atteints de diabète de type 2 ont été répartis aléatoirement de manière à recevoir soit RYBELSUS® 3 mg (n = 466), RYBELSUS® 7 mg (n = 465), RYBELSUS® 14 mg (n = 465) ou de la sitagliptine 100 mg (n = 467) une fois par jour, tous en association avec la metformine seule ou la metformine et une sulfonylurée. Le critère d’évaluation principal était la variation du taux d’A1C constatée à la semaine 26 p/r aux valeurs initiales.

sommaire

mai – juin 2021

vol. 68

n° 3

Éditorial L’arc-en-ciel qui s’estompe

À vos soins Nouvelles activités des pharmaciens : l’exemple du zona

Place aux questions Comment cesser l’hormonothérapie de remplacement ?

Les pages bleues Traitement de la dépression majeure : le point sur les plus récents antidépresseurs

Intervenir Retombées de l’engagement du pharmacien dans la prise en charge de la rhinite allergique

Accréditation valide du 15 juin 2021 au 30 juin 2022 Donne : 3 h 15 N° d’accréditation : 8675

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Soumettez vos candidatures avant le 30 juin Pour plus d’information, consultez le microsite PrixProfessionSanté sur ProfessionSanté.ca

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mai – juin 2021

2021-05-26 13:47

PLUS RAPIDES, PLUS FORTS ET MEILLEURS MAINTENANT QU’ILS SONT ENSEMBLE La toute première association d’acétaminophène et d’ibuprofène disponible au Canada pour le soulagement de la douleur.

NOUVEAU

DISPONIBLE SANS ORDONNANCE AU COMPTOIR DE LA PHARMACIE. Indication1 : COMBOGESICMD (acétaminophène à 325 mg/ibuprofène à 97,5 mg) est indiqué chez les adultes de plus de 18 ans pour la prise en charge à court terme de la douleur aiguë légère à modérée et la diminution de la fièvre. Pour plus d’informations : Consultez la monographie du produit sur https://combogesic.ca/wp-content/uploads/2020/12/131-Product-Monograph-French.pdf pour obtenir des informations importantes sur les effets indésirables, les interactions médicamenteuses et la posologie. On peut aussi obtenir la monographie du produit en contactant BioSyent Pharma Inc. au 1-888-439-0013 ou sur combogesic.ca. Référence : 1. Monographie de COMBOGESICMD. BioSyent Pharma Inc. CO-2012-07

Combogesic.ca

éditorial

Céline Léveillé-Imbeault, pharmacienne, B. Pharm., M. Sc. Rédactrice en chef

L’arc-en-ciel qui s’estompe Il y a un an (une éternité), je rédigeais mon premier éditorial sur la COVID-19 : « La pharmacie en des temps inédits » (voir numéro de mai-juin 2020). Pleine d’espoir, remplie d’un esprit combatif, je nous souhaitais de créer une pratique innovante, à notre image, et de tirer des leçons de cette crise. Mais le bateau a souffert et son équipage est usé. Bien que le gouvernement Legault ait présenté un plan de déconfinement ambitieux le 18 mai dernier, mon enthousiasme est, paradoxalement, plus modéré que je ne l’avais anticipé. Après avoir hiberné pendant une année, j’émerge tranquillement de ma langueur. Vous connaissez ce sentiment qui a dominé en 2021, cet abattement qui brouille la confiance en l’avenir, qui mine la motivation et qui rend la vie morose ? L’espoir est là, mais il est entaché par les faux espoirs du passé. Si, au début, on s’est dit « ça va bien aller », sans vraiment y croire, aujourd’hui, on chemine vers le début d’un temps nouveau avec un sentiment d’incertitude. Malgré ce sentiment en apparence contradictoire, force est de reconnaître qu’on en a fait du chemin en un an ! La pratique de la pharmacie n’a jamais été aussi proche de l’image idéale que je m’en faisais lorsque j’étais étudiante : autonomie dans l’ajustement de la thérapie médicamenteuse, collaboration professionnelle, vaccination, etc. L’expertise des pharmaciens, qu’ils exercent en officine ou en établissement, n’a jamais été aussi en demande, notamment dans la gestion des stocks de médicaments critiques, la prestation de soins directs au patient et au sein des équipes de soins. Les pharmaciens ont fait preuve de mobilisation et d’adaptation exceptionnelles, mais ce ne fut pas sans grincement de dents, sans pleurs ni angoisse. Après la période de vaccination intensive, ce sera l’occasion de faire un bilan et de se poser des questions de fond sur l’avenir de la profession. Parlant de la vaccination, celle-ci bat son plein à grande vitesse. Au moment d’écrire ces lignes, on vient de dépasser les quatre millions de doses administrées au Québec. Chanceuse, j’ai eu ma première dose très tôt, juste avant Noël. Quel moment d’allégresse ! Je me sentais privilégiée de vivre dans un pays et à une époque où l’innovation technologique allait sauver probablement des millions de personnes. Car il ne faut pas oublier que cette pandémie a déjà fait plus de 3,4 millions de morts, dont 25 000 Canadiens. Alors que la situation s’améliore, j’ai une pensée pour les populations des pays moins fortunés qui dépendent de la générosité des pays riches pour se sortir de cette crise. Brevet ou pas, la possibilité pour ces pays plus défavorisés de fabriquer leurs propres vaccins ou de s’approvisionner suffisamment et rapidement m’apparaît un obstacle bien difficile à surmonter sans une réelle volonté internationale de faire preuve de générosité. Je n’ai pas fait partie des pharmaciens qui ont contribué directement à vacciner la population québécoise, mais il était fascinant d’entendre les gens parler ouvertement des émotions qu’ils ont ressenties en recevant le vaccin : soulagement, libération, larmes de joie et sentiment de liberté; le vaccin représente bien plus que la protection qu’il offre. Une crise historique, une mobilisation locale mais aussi planétaire; le monde aura peut-être changé au sortir de cette pandémie. La tempête s’essouffle, l’arc-en-ciel s’estompe, et semble désormais céder sa place à une magnifique journée. n

« Les pharmaciens ont fait preuve de mobilisation et d’adaptation exceptionnelles, mais ce ne fut pas sans grincement de dents, sans pleurs ni angoisse. »

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Ne laissez pas l'acné interférer Plus de 50 % des patients atteints d’acné du visage sont aussi atteints d’acné du tronc, mais ils peuvent se sentir trop embarrassés pour en discuter avec leur médecin1. Aidez vos patients à traiter l’acné au-delà de leur visage.

AKLIEF ® est le premier traitement topique étudié dans le but précis de traiter l’acné du visage et du tronc*. AKLIEF (crème de trifarotène 50 mcg/g) est indiqué pour le traitement topique de l’acné vulgaire sur le visage et/ou le tronc chez les patients de 12 ans et plus2. Veuillez consulter la monographie d’AKLIEF ® à http://ncs.galderma.acsitefactory.com/sites/g/files/jcdfhc196/files/inline-files/Aklief%20PM-F-Nov-25.pdf pour obtenir des renseignements importants sur : • Les contre-indications en présence d’eczéma ou de dermatite séborrhéique, et chez les femmes enceintes ou planifiant une grossesse. • Les plus importantes mises en garde et précautions, notamment : produit destiné à l’usage externe seulement, non destiné à une utilisation ophtalmique et qui ne doit pas être utilisé par des femmes enceintes ou planifiant une grossesse. • D’autres mises en garde et précautions pertinentes relatives à l’usage si des réactions d’allergie ou d’hypersensibilité se produisent; au contact avec les yeux, les lèvres, les sillons du nez, les muqueuses, la peau éraflée, les plaies ouvertes, les coupures et la peau eczémateuse ou brûlée par le soleil; à l’utilisation d’autres médicaments dermatologiques et de produits topiques potentiellement irritants fortement asséchants et de produits contenant une forte concentration d’alcool, d’astringents, d’épices ou de limes; à l’utilisation de cosmétiques non comédogènes; à la pose d’un pansement ou d’un bandage sur les zones traitées; à l’exposition aux conditions météorologiques extrêmes, comme le vent ou le froid; à l’exposition excessive au soleil, lampes solaires comprises; à l’utilisation recommandée d’un écran solaire et d’un vêtement protecteur; à certains signes et symptômes cutanés; à l’utilisation d’électrolyse, de « cires » ou de dépilatoires chimiques sur la peau; aux médicaments photosensibilisants; à l’utilisation sur la poitrine pendant l’allaitement. • Les conditions d’usage clinique, les effets indésirables, les interactions et les renseignements posologiques. Vous pouvez également obtenir la monographie de produit en nous appelant au 1 800 467-2081. Références : 1. Del Rosso JQ, et al. A closer look at truncal acne vulgaris: Prevalence, severity, and clinical signifi cance. J Drugs Dermatol. 2007;6(6):597-600. 2. Monographie d’AKLIEF ®, Galderma Canada Inc. 25 novembre 2019. * La signifi cation clinique comparative est inconnue. AKLIEF ® est une marque déposée de Galderma Canada Inc. Galderma Canada Inc. Thornhill (Ontario)

à vos soins

Rédaction

Révision

Karina Savoie, Pharm. D., Pharmacie Geneviève Charbonneau, GMF Centre médical Laval.

Nicolas Dugré, Pharm. D., M. Sc., CIUSSS du Nord-de-l’Île-deMontréal, professeur adjoint de clinique, Faculté de pharmacie de l’Université de Montréal.

NOUVELLES ACTIVITÉS DES PHARMACIENS

L’exemple du zona

Objectifs d’apprentissage 1. Appliquer les nouvelles dispositions du Projet de loi 31 (loi 4) dans un contexte de soins. 2. Reconnaître les signes et les symptômes du zona. 3. Connaître le traitement optimal du zona et de la névralgie postherpétique.

Responsable de cette chronique Christophe Augé, pharmacien, M. Sc., Ph. D. Texte original : 8 mars 2021 Texte final : 16 avril 2021 L’auteure et le réviseur scientifique ne déclarent aucun conflit d’intérêts lié à la rédaction de cet article.

Discussion

Les règlements du Projet de loi 311, entrés en vigueur le 25 janvier 2021, ont élargi le rôle du pharmacien afin d’améliorer l’accès aux soins. En plus de pouvoir ajuster de manière autonome la dose des médicaments pour en assurer l’efficacité et l’innocuité, le législateur a autorisé le pharmacien à démarrer le traitement de certaines infections virales pour lesquelles l’efficacité du médicament dépend d’une amorce rapide. C’est dans ce contexte que cet article présente la prise en charge du zona par le pharmacien communautaire. Prise en charge initiale de l’infection

La réactivation du virus varicelle-zona, ou VZV (Varicella zoster virus), est responsable de l’infection que l’on appelle le zona. Environ 30 %2 de la population en sera atteinte > Québec Pharmacie

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> au cours de sa vie. Cette incidence augmente chez les personnes de plus de 85 ans : 50 % d’entre elles sont touchées. La névralgie postherpétique (NPH) est la principale complication du zona. Certaines atteintes neurologiques plus sérieuses peuvent aussi survenir, comme la méningite, l’encéphalite, un déficit moteur ou une atteinte visuelle, y compris la nécrose rétinienne3,6. Comme les complications importantes émanent plus souvent d’un zona ophtalmique, présent dans 10 % à 20 % des cas4, les CAS CLINIQUE 1/1 personnes présentant des lésions à la tête doivent être adressées à un médecin et M. RM, 62 ans sont exclues de la prise en charge ClCr : 110 ml/min autorisée par le Projet de loi 31. Les cas de Allergies : sulfas zona disséminé, caractérisés par l’atteinte Problèmes de santé : hypertension, allergies saisonnières de trois dermatomes, ou de dermatomes touchant les deux hémicorps, devraient Informations sur la maladie actuelle du patient aussi être adressés rapidement, étant M. RM se présente à votre comptoir. Il se plaint de céphalées et d’un malaise général depuis donné que le risque de complications est deux jours. De plus, il a une douleur et des démangeaisons au flanc gauche. Ce matin, il a plus élevé. remarqué l’apparition de lésions rouges. De petites cloches d’eau commencent à se former. Il souhaite vous rencontrer dans le bureau de consultation pour vous montrer sa lésion. Déterminer les signes et les symptômes

SIGNES ET SYMPTÔMES DU ZONA5,6,10 Caractéristiques des lésions

Unilatérales Érythémateuses Regroupées le long d’un dermatome Papuleuses ou vésiculeuses Symptômes neurologiques Douleur Paresthésie Prurit

Le zona se manifeste par un rash maculopapulaire évoluant vers une éruption vésiculeuse. Ces lésions formeront des croûtes dans les 7 à 10 jours suivants. Les lésions s’accompagnent de symptômes neurologiques, le plus souvent de la douleur, une sensation de brûlure et du prurit5. Environ 80 % des patients présenteront également un prodrome quelques jours avant l’apparition des lésions, pouvant prendre différentes formes : malaise, céphalées, paresthésie et douleur à l’endroit où les lésions apparaîtront5 (voir le tableau I ). Amorcer un traitement antiviral

Allodynie

La pierre angulaire du traitement pharmacologique est l’amorce rapide d’un analogue de la guanosine. Ces Sensation de brûlure antiviraux interrompent la réplication virale du VZV. Le traitement doit être entrepris dans les 72 premières heures 5-8,10 après l’apparition des lésions pour II ANTIVIRAUX DE PREMIÈRE INTENTION maximiser l’efficacité du traitement. L’efficacité des antiviraux une fois passé Antiviral Dose recommandée Durée recommandée ce délai est inconnue. Certains experts Acyclovir 800 mg PO 5x/jour 7 à 10 jours recommandent tout de même de prendre l’antiviral après un délai de 72 heures, si Famciclovir 500 mg PO TID 7 jours les lésions continuent de se propager5. L’objectif du traitement est de réduire la Valacyclovir  1000 mg PO TID 7 jours durée des lésions vésiculaires d’environ deux jours et de diminuer l’intensité ainsi que la durée de la douleur aiguë5-8. À ce jour, les données dont on dispose indiquent une absence de bénéfices des antiviraux quant au risque de présenter une NPH9. L’efficacité des traitements et leur tolérance sont jugées équivalentes. La posologie plus complexe et la biodisponibilité plus erratique de Dysesthésies

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l’acyclovir en font toutefois un choix moins intéressant. Le choix du traitement se fait en fonction des caractéristiques du patient, notamment sa fonction rénale. L’efficacité des traitements antiviraux chez les patients de moins de 50 ans n’est pas bien démontrée7,10. Ainsi, la décision d’amorcer un antiviral devrait être prise après une discussion éclairée sur les bénéfices et les inconvénients du traitement avec le patient. Prévenir la transmission

Le virus du zona peut être transmis à une personne qui n’a jamais été exposée au VZV. Celle-ci contractera alors la varicelle. La transmission se fait presque exclusivement par contact direct avec les vésicules non croûtés7-8. La contamination par voie aérienne est également possible dans les n Lésions érythémateuses et vésiculaires le long d’un seul dermatome cas de zona disséminé12. La personne n Présence de symptômes neurologiques : allodynie, brûlure et atteinte de zona devrait limiter ses démangeaisons contacts avec les personnes à risque de n La douleur est d’intensité modérée, soit 5 sur 10 selon le patient complications de la varicelle, dont les n Présence des lésions depuis six heures femmes enceintes, les nouveau-nés et les n Présence de prodrome : céphalées et malaise général patients immunodéprimés11. Enseigner les mesures non pharmacologiques

Afin de diminuer les risques de surinfection bactérienne, il est recommandé d’éviter de toucher ou de gratter les lésions. L’application de compresses stériles peut aider à limiter la manipulation. La personne atteinte devrait porter des vêtements amples pour éviter la friction avec la lésion. De plus, l’application de compresses d’eau froide peut aider à atténuer les symptômes incommodants8.

Le patient présente des signes et des symptômes cliniques de zona. Le pharmacien peut amorcer un traitement antiviral pour accélérer l’évolution des lésions vers la phase croûteuse et réduire ainsi l’intensité et la durée de la douleur aiguë. Également, il peut prescrire des médicaments en vente libre qui permettront le soulagement de la douleur aiguë.

Encourager la vaccination

La survenue d’un épisode de zona est également un moment opportun pour discuter de la vaccination contre le zona. À la suite d’un premier zona, 5 % à 6 % des personnes souffriront éventuellement d’un second épisode2. Le Protocole d’immunisation du Québec (PIQ) recommande la vaccination à l’aide du vaccin sous-unitaire (Shingrix MD) chez les patients de plus de 50 ans12. Le PIQ recommande d’attendre 12 mois après un épisode de zona. Avec les nouvelles activités, le pharmacien peut prescrire et administrer ce vaccin après avoir suivi une formation1.

n n n n n

Prescrire valacyclovir 1000 mg TID x 7 jours Prescrire acétaminophène 1000 mg QID PRN et naproxène sodique 220 mg BID PRN Diriger le patient vers son médecin de famille. L’aviser qu’il doit consulter dans les prochaines 72 heures et apporter le formulaire Enseigner les mesures non pharmacologiques (MNP) et les mesures de prévention de la contagion Laisser une ordonnance pour le vaccin sous-unitaire contre le zona (ShingrixMD) en attente dans le dossier du patient Planifier un suivi avec le patient dans 72 heures afin de confirmer le diagnostic et le maintien du plan. Demander au patient d’aviser le pharmacien le jour 7 si l’évolution paraît défavorable ou si de nouvelles lésions apparaissent. Planifier ensuite un suivi au jour 30 pour vérifier l’évolution de la douleur.

Diriger le patient vers un médecin ou une IPS

La loi autorise le pharmacien à amorcer la prise d’un antiviral contre le zona, mais il ne pose pas de diagnostic. Il doit diriger son patient, dans les 72 heures, vers un médecin ou une IPS1. Il doit également remettre au patient un document présentant les faits saillants de la consultation. > Québec Pharmacie

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> Prise en charge de la névralgie La névralgie post-herpétique est caractérisée par une douleur, persistant 90 jours après l’apparition des lésions 5,7,8. Certains auteurs utilisent le terme sub-aigüe pour définir la douleur présente dans les 30 à 90 jours suivant les lésions. Quant à la douleur, elle est considérée de modérée à sévère lorsqu’elle nuit au sommeil. La prise en charge du zona doit comprendre l’appréciation de la douleur exprimée par le patient. Au-delà de la I MÉDICAMENTS UTILISÉS DANS LA NÉVRALGIE 5,7,8,13,14 suppression du virus, la qualité de vie du HERPÉTIQUE patient doit être maintenue. Les agents utilisés varient selon les caractéristiques Douleur aiguë légère à modérée temporelles de la douleur. La douleur Acétaminophène Ex. : 500-1000 mg QID PRN postherpétique étant causée par une atteinte des nerfs, on retrouve, parmi les AINS Ex. : naproxène sodique 220 mg BID PRN (Annexe II) agents étudiés, plusieurs médicaments Douleur aiguë sévère aussi utilisés en douleur neuropathique. Les traitements doivent être choisis en Opioïdes Ex. : Oxycodone 5 mg q 4-6 heures PRN fonction des caractéristiques du patient, Douleur subaiguë et névralgie postherpétique comme l’âge, le potentiel d’effets secondaires et les comorbidités. Agents Dose de départ Ajustement proposé Dose cible Aucune donnée ne justifie l’amorce de Prégabaline 75 à 150 mg/jour 75 à 150 mg q 300-600 mg/jour gabapentinoïdes ou d’antidépresseurs semaine tricycliques (ATC) en névralgie aiguë. Leur efficacité a plutôt été démontrée Gabapentine 300 mg/jour 300 mg q jour ad 900 1800-3600 mg/jour mg puis q semaine pour la névralgie postherpétique. Cependant, ces agents pourraient être Amitriptyline 10 à 25 mg HS 10-25 mg q 1-2 75-150 mg/jour pris en considération en douleur aiguë ou semaines subaiguë, lorsque les premières lignes de Nortriptyline 10 à 25 mg HS 10-25 mg q 1-2 75-150 mg/jour traitement ont échoué5. Par ailleurs, semaines aucune donnée de bonne qualité n’a démontré l’efficacité des gabapentinoïdes Capsaïcine Top. APP QID sur région ou des ATC dans la prévention de la 0,075 % atteinte (application sur peau saine) NPH5,8,9. Au contraire, des données indiquent l’absence d’efficacité des gabapentinoïdes pour cette indication. La loi permet maintenant au médecin de faire une demande de consultation à un pharmacien. À la suite de cette demande, le OPINION PHARMACEUTIQUE pharmacien peut amorcer des traitements de manière autonome et en ajuster les Bonjour Docteur, doses. À l’exemple des demandes de À la suite de notre discussion, je vous transmets mon plan de traitement de la douleur consultation bien connues entre médecins pour M. RM. : omnipraticiens et spécialistes, la demande n Prégabaline 75 mg HS x 7 jours puis titration selon efficacité/tolérance; de consultation à un pharmacien peut être n Si échec ou intolérance, nortriptyline 10 mg HS x 7 jours, puis titration selon efficacité/tolérance. faite de manière ponctuelle pour répondre à une interrogation, ou de façon intensive, Merci de me faire part de votre accord afin que je puisse instaurer le traitement. De mon côté, je en prenant en charge la pharmacothérapie communiquerai avec vous lorsque nous aurons atteint la dose cible du traitement et au besoin. d’un problème donné. Une fois le patient En toute collaboration, stabilisé, le consultant peut lui donner La pharmacienne. congé, tout en avisant le demandeur des démarches effectuées1. Communication du plan de traitement à la suite d’une demande de consultation

À la suite du suivi deux mois plus tard, vous constatez que M. RM présente toujours une douleur significative. Vous contactez donc son médecin pour lui offrir de réaliser une consultation, ce qu’il accepte avec plaisir.

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Activités facturables n

Prescription d’un traitement antiviral – herpès zoster Vaccination hors PQI n Demande de consultation à un pharmacien n Modification d’une thérapie médicamenteuse – Efficacité ou sécurité, à chaque palier d’ajustement.n n

Références

1. Ordre des pharmaciens du Québec (OPQ). Guide d’exercice – Les activités professionnelles du pharmacien. Décembre 2020.

Les références en gras indiquent au lecteur les références principales de l’article, telles que choisies par l’auteure.

2. Comité sur l’immunisation du Québec. Avis sur la pertinence d’ajouter la vaccination contre le zona au Programme québécois d’immunisation. Février 2018. 3. Gilden D, Mahalingham R, et coll. The neurobiology of varicella zoster virus infection. Neuropathol Appl Neurobiol. 2011 Aug; 37(5): 441-63. 4. Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS). Guide d’usage optimal : Zona ophtalmique. Juin 2018. 5. Saguil A, Kane S, Mercado M, Lauters R. Herpes Zoster and postherpetic neuralgia: Prevention and management. American Family Physician. 2017 Nov; 96(10): 656-63. 6. Cohen JI. Herpes Zoster. New Eng J Med. 2013; 369: 255-63. 7. Herpes Zoster: Postherpetic Neuralgia and Other complications: Focus on Treatment and Prevention. 2017. Cham: Adis. https://doi.org/10.1007/978-3-319-44348-5. 8. Dworkin RH, Johnson RW, Breuer J, et coll. Recommendations for the management of herpes zoster. Clin Infect Dis. 2007; 44 (Suppl 1): S1-26. 9. Chen N, Li Q, Yang J, Zhou M, Zhou D, He L. Antiviral treatment for preventing postherpetic neuralgia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 2. 10. Association des bannières et chaînes de pharmacie (ABCPQ). Dugré N. Algorithme : le zona. Janvier 2021. [En ligne. Consulté le 7 mars 2021.] Disponible : https://abcpq.ca/algorithmes/zona/ 11. Centers for Disease Control and Prevention. Shingles: Clinical overview. Octobre 2021. [En ligne. Consulté le 5 avril 2021.] Disponible : https://www.cdc.gov/shingles/hcp/clinical-overview.html 12. Protocole d’Immunisation du Québec. Zona. Mai 2019. [En ligne. Consulté le 5 avril 2021.] Disponible : https://msss.gouv.qc.ca/professionnels/vaccination/piq-description-des-maladies-evitables-par-lavaccination/zona/ 13. Lexi-drugs online [Base de données en ligne]. Hudson (OH): Lexicomp, Inc.; Consulté le 5 avril 2021. Disponible : http://online.lexi.com. Abonnement requis. 14. Micromedex. [Base de données en ligne.] Greenwood Village (CO): IBM Corporation; Consulté le 5 avril 2021. Disponible : www.micromedexsolutions.com. Abonnement requis.

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Répondez à ces questions en vous rendant sur ·ca Accréditation valide du 15 juin 2021 au 30 juin 2022

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Combien de temps après l’apparition des lésions le traitement antiviral doit-il être entrepris idéalement ? n Dans les 48 premières heures n Dans les 72 premières heures n Dans les 7 premiers jours Lorsqu’il instaure un traitement par antiviral à un patient présentant des signes et des symptômes s’apparentant au zona, le pharmacien a l’obligation de réaliser toutes les actions suivantes sauf une, laquelle ? n Objectiver les lésions n Remettre un formulaire au patient n Prescrire un antidouleur n Adresser le patient à un médecin pour une évaluation Le pharmacien peut faire une demande de consultation. Vrai ou faux ? n Vrai n Faux

Vascepa : La puissance pour réduire le risque d’événements cardiovasculaires1 MD

VascepaMD (n = 4 089) a entraîné des réductions du risque d’événements cardiovasculaires comparativement au placebo (n = 4 090) (tous deux administrés avec des statines)1* Critères d’évaluation secondaires Décès d’origine cardiovasculaire†‡

Infarctus du myocarde non fatal†

Accident vasculaire cérébral non fatal†

(événements, n = 174 vs 213)

RRI (IC à 95 %) : 0,80 (de 0,66 à 0,98)

(événements, n = 237 vs 332)

RRI (IC à 95 %) : 0,70 (de 0,59 à 0,82)

(événements, n = 85 vs 118)

RRI (IC à 95 %) : 0,71 (de 0,54 à 0,94)

VascepaMD a entraîné une réduction significative de 25 % (événements, n = 705 vs 901) du délai avant la première occurrence d’un décès d’origine cardiovasculaire, d’un infarctus du myocarde, d’un accident vasculaire cérébral, d’une revascularisation coronaire ou d’une hospitalisation pour angine de poitrine instable (MACE à 5 points), comparativement au placebo (critère d’évaluation principal)1*. RRI (IC à 95 %) : 0,75 (de 0,68 à 0,83) Aucune différence significative quant au risque de mortalité toutes causes confondues n’a été observée entre les groupes VascepaMD et placebo.

Une étude contrôlée par placebo d’une durée médiane de suivi de 4,9 ans a été menée chez des patients adultes traités avec des statines qui présentaient des taux de triglycérides élevés et un risque élevé d’événements cardiovasculaires causés par une maladie cardiovasculaire établie ou le diabète et au moins un autre facteur de risque cardiovasculaire1*.

Pensez à VascepaMD : Le premier et le SEUL médicament sur ordonnance contenant de l’icosapent éthyl (IPE)1§

Pour en savoir plus, visitez

www.vascepa.ca

VascepaMD (icosapent éthyl [IPE]) est indiqué pour réduire le risque d’événements cardiovasculaires (décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde non fatal, accident vasculaire cérébral non fatal, revascularisation coronaire ou hospitalisation pour angine de poitrine instable) chez les patients traités avec des statines présentant des taux de triglycérides élevés, à risque élevé d’événements cardiovasculaires causés par : une maladie cardiovasculaire établie ou le diabète et au moins un autre facteur de risque cardiovasculaire. Usage clinique : L’utilisation de VascepaMD n’est pas indiquée chez les enfants. L’administration du produit à des patients âgés n’est pas associée à des différences d’innocuité ou d’efficacité, mais une plus grande sensibilité chez certains patients plus âgés ne peut pas être exclue. Mises en garde et précautions pertinentes : • VascepaMD ne devrait pas être combiné avec d’autres produits qui contiennent des acides gras oméga-3 et ne devrait pas être substitué par eux. • VascepaMD a été associé à une incidence accrue de saignements. • VascepaMD doit être utilisé avec prudence chez les patients présentant une hypersensibilité connue au poisson ou aux crustacés. • Chez les patients atteints d’insuffisance hépatique, les niveaux d’alanine aminotransférase (ALT) et d’aspartate transaminase (AST) doivent être surveillés régulièrement pendant le traitement avec VascepaMD. • Fertilité. • VascepaMD n’est pas recommandé pendant la grossesse ou l’allaitement. Pour de plus amples renseignements : Veuillez consulter la monographie de VascepaMD au https://produits-sante.canada. ca/dpd-bdpp/index-fra.jsp pour obtenir des renseignements importants sur les effets indésirables, les interactions médicamenteuses et la posologie ou l’administration qui n’ont pas été abordés dans le présent document. Il est également possible de se procurer la monographie en communiquant avec HLS Therapeutics Inc. au 1-833-266-3423. VascepaMD est une marque déposée du groupe de sociétés Amarin. © 2021 HLS Therapeutics Inc. HLS Therapeutics Inc., Etobicoke (Ontario) M9W 6L2 VAS 20210106 F COM

* L’étude a porté sur 8 179 patients adultes traités avec des statines dont les taux de triglycérides sériques étaient élevés (≥ 1,5 mmol/L à < 5,6 mmol/L) et qui présentaient des risques élevés d’accidents athérothrombotiques. Les patients étaient atteints d’une maladie cardiovasculaire établie ou présentaient un risque élevé de maladie cardiovasculaire, et ils ont été randomisés pour l’administration de VascepaMD ou du placebo. Les patients atteints d’une maladie cardiovasculaire établie étaient âgés d’au moins 45 ans et avaient des antécédents documentés de maladie coronarienne, de maladie cérébrovasculaire ou carotidienne ou encore de maladie artérielle périphérique. Les patients présentant d’autres facteurs de risque de maladie cardiovasculaire avaient au moins 50 ans et souffraient de diabète et d’au moins un facteur de risque cardiovasculaire majeur supplémentaire. Le MACE à 5 points a été défini comme le délai avant la première occurrence d’un décès d’origine cardiovasculaire, d’un infarctus du myocarde, d’un accident vasculaire cérébral, d’une hospitalisation pour angine de poitrine instable ou d’une revascularisation coronaire. Au départ, la plupart des patients prenaient au moins un autre médicament traitant des problèmes cardiovasculaires, y compris des antihypertenseurs (95,0 %), des antiplaquettaires (79,4 %), des bêtabloquants (70,7 %), des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) (51,9 %) et des bloqueurs des récepteurs de l’angiotensine (BRA) (27,0 %); 77,5 % prenaient un inhibiteur de l’ECA ou un BRA. Au départ, lorsque le traitement hypolipidémiant de fond était stable, le taux de C-LDL était de 1,9 mmol/L. † Taux d’incidence d’événements CV par 100 années-patients (VascepaMD vs placebo) : décès d’origine cardiovasculaire, 1,0 vs 1,2; infarctus du myocarde non fatal, 1,4 vs 2,0; accident vasculaire cérébral non fatal, 0,5 vs 0,7. ‡ Le décès dû à un événement cardiovasculaire comprend les décès cardiovasculaires avérés et les décès de causalité indéterminée. § La signification clinique comparative n’a pas été établie. CV : cardiovasculaire; IC : intervalle de confiance; C-LDL : cholestérol des lipoprotéines de basse densité; MACE : événement cardiovasculaire indésirable majeur; RRI : rapport de risques instantanés Référence : 1. HLS Therapeutics Inc. Monographie de VascepaMD. 2019.

Pr MD

(icosapent éthyl)

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place aux questions

Rédaction

Révision

Andréanne Leblanc, Pharm. D., pharmacienne, Pharmacie Christine Léger affiliée à Jean Coutu et au GMF Clinique médicale de Nicolet.

Michel Gagnon, B. Sc., B. Pharm., DESS, Pharm. D. (cumul), pharmacien, chargé d’enseignement à la Faculté de pharmacie de l’Université Laval.

Comment cesser l’hormonothérapie de remplacement ? Objectifs d’apprentissage

Responsables de cette chronique Sandra Bélanger, B. Pharm., et Geneviève Tirman, B. Pharm., diplôme de 2e cycle en pharmacie communautaire Texte original : 12 octobre 2020 Texte final : 6 mars 2021

1. Déterminer les facteurs justifiant l’arrêt de l’hormonothérapie de remplacement. 2. Déterminer la façon de procéder pour cesser l’hormonothérapie de remplacement. 3. Évaluer l’impact de la cessation de l’hormonothérapie de remplacement.

L’auteure et le réviseur scientifique ne déclarent aucun conflit d’intérêts lié à la rédaction de cet article.

Introduction

L’étude Women health initiative (WHI) ne vous est certainement pas étrangère. Il s’agit d’une étude de grande envergure qui obligea les médecins à revoir leur façon de prescrire l’hormonothérapie de remplacement (HTR) au début des années 2000. Pour vous rafraîchir la mémoire, on rappelle que, dans le volet de cette étude qui incluait des femmes ayant toujours leur utérus, il était prévu d’évaluer les risques et les bénéfices de la prise d’estrogènes équins conjugués à 0,625 mg par jour et de médroxyprogestérone à 2,5 mg par jour chez 8506 femmes, en comparaison avec 8102 femmes recevant un placébo, sur une période de 8,5 années. L’étude a été interrompue après 5,2 années pour des raisons de sécurité notamment en lien avec l’augmentation du risque de cancer du > Québec Pharmacie

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> sein (HR 1,26, IC 95 %, 1,00-1,59) (38 vs 30 par 10 000 patientes-année). Par la suite, l’analyse des données a aussi démontré une augmentation des événements cardiovasculaires (37 vs 30 par 10 000 patientes-année), des accidents vasculaires cérébraux (29 vs 21 par 10 000 patientes-année) et des thromboses veineuses (34 vs 16 par 10 000 patientes-année). Notons qu’il n’y a pas eu d’augmentation des revascularisations ou de la mortalité associée aux événements cardiovasculaires. Le groupe sous HTR présentait toutefois une diminution de l’incidence de cancer colorectal (10 vs 16 par 10 000 patientes-année), de fracture de la hanche (10 vs 15 par 10 000 patientes-année) et de mortalité d’autres causes. La mortalité toutes causes confondues n’était pas affectée. L’étude concluait que les risques dépassaient les bénéfices chez la plupart des patientes1. Plusieurs années plus tard, une nouvelle analyse de cette étude a permis de démontrer que les bénéfices de l’utilisation de l’HTR l’emportent généralement sur les risques pour les femmes en bonne santé de moins de 60 I CONDITIONS DE LA RÉÉVALUATION DE ans ou pour celles qui l’entreprendraient L’HORMONOTHÉRAPIE DE REMPLACEMENT moins de 10 ans après le début de la CHEZ LES FEMMES MÉNOPAUSÉES ménopause. Antécédent personnel de cancer hormonodépendant, p. ex., sein, endomètre, méningiome (un Jusqu’ici rien de nouveau. Tous les antécédent familial n’est pas une contre-indication, sauf en présence d’une mutation du gène BRCA) professionnels de la santé engagés dans le traitement des femmes ménopausées sont Maladie cardiovasculaire bien au fait qu’il est recommandé Accident vasculaire cérébral ou ischémie cérébrale transitoire d’utiliser la plus petite dose efficace et d’arrêter l’HTR lorsqu’elle n’est plus Antécédent de thrombose (p. ex: thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire) nécessaire. Mais alors, quand et comment Risque thromboembolique cesser l’HTR ? Cet article vous permettra de Alitement déterminer les facteurs justifiant la Délai de 4 à 5 ans depuis le début de l’HTR réévaluation, voire l’arrêt de l’HTR, les procédures d’arrêt suggérées et Maladie hépatique active l’évaluation de l’impact de l’arrêt de Introduction d’un médicament pouvant avoir un effet sur les symptômes vasomoteurs (p. ex., l’HTR. Il y sera question tout au long de venlafaxine, gabapentine, prégabaline) l’HTR systémique, puisque les traitements topiques ou locaux présentent Saignements vaginaux inexpliqués moins de risques et de contre-indications. Souhait de la patiente

Effets indésirables associés à la prise d’estrogènes ou d’un progestatif

Pourquoi cesser l’hormonothérapie ?

Il est possible de tenter une diminution ou un arrêt à n’importe quel moment, particulièrement lorsque les symptômes Changement de régime d’assurance médicaments ou aspect économique vasomoteurs semblent être résolus. L’objectif est d’abord de voir si les symptômes de la ménopause ont réellement disparu et de réévaluer le rapport risques-bénéfices du traitement. La durée moyenne des symptômes vasomoteurs serait de 7,4 ans2, mais il est tout à fait indiqué de réévaluer la pertinence de poursuivre l’HTR avant cette période, notamment en raison du risque de cancer du sein. Tel qu’évoqué en introduction, l’étude WHI avait révélé à l’époque que l’HTR pourrait engendrer un risque accru de cancer du sein. L’augmentation du risque rapportée était d’un cas par 1000 patientes-année après quatre à cinq ans d’utilisation de l’HTR combinée3. De récentes études sont venues confirmer ce risque, laissant même entrevoir la possibilité d’une légère élévation après aussi peu qu’une à quatre années d’utilisation avec certaines combinaisons4. Un changement de l’état de santé et du statut médical de la patiente est aussi un bon moment pour réviser l’HTR. Mis à part la fin des symptômes de ménopause, on parle principalement de l’apparition d’une contre-indication, qu’elle soit relative ou absolue. Effort de déprescription

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Par exemple, il est clair que l’HTR doit être cessée lors de l’apparition d’un cancer du sein hormonodépendant, mais elle pourrait aussi être réévaluée si la patiente présente une hausse des LDL ou des triglycérides, et que l’introduction d’une statine est envisagée. Il faudra aussi considérer le type d’hormone. La progestérone micronisée et l’estradiol-17ß devraient être favorisés. En effet, la médroxyprogestérone (p. ex., ProveraMD) est réputée avoir un impact métabolique plus important et être associée à plus d’effets indésirables par rapport à la progestérone micronisée (p. ex., PrometriumMD) qui serait neutre d’un point de vue métabolique. Le risque de cancer du sein serait aussi plus faible avec la progestérone micronisée qu’avec la médroxyprogestérone2. Par contre, la médroxyprogestérone demeure utilisée dans la majorité des cas, car elle est moins dispendieuse et prise en charge par le régime public d’assurance médicaments québécois. Pour les patientes bénéficiant d’une assurance médicaments qui prend en charge la progestérone micronisée, cette dernière devrait être prescrite en priorité si un progestatif était requis. Pour les patientes bénéficiant du régime public et présentant une intolérance à la médroxyprogestérone, un formulaire de demande de médicament d’exception pourra être rempli. Il faut aussi garder en tête que, parfois, une substitution dans le choix de traitement pourrait aussi permettre d’améliorer la sécurité du traitement. Ce changement pourra s’effectuer en choisissant non seulement la molécule, mais aussi le type d’administration. Par exemple, si une patiente présente une atteinte hépatique, on pourrait favoriser la voie transdermique pour limiter l’effet du premier passage hépatique. La voie transdermique est aussi réputée plus sécuritaire quant à la survenue d’événements thromboemboliques2. Le tableau I regroupe l’ensemble des conditions qui devraient susciter un questionnement par rapport à la poursuite de l’HTR. Néanmoins, il importe de toujours individualiser la durée de la thérapie selon les caractéristiques de la patiente et les risques qui lui sont propres. Le NAMS (North American Menopause Society) a d’ailleurs émis un énoncé de position en ce sens qui stipule que la cessation de l’HTR ne devrait pas reposer sur le seul critère de l’âge et qu’elle devrait être individualisée. L’HTR pourrait être poursuivie, à la plus petite dose efficace, si la patiente et le médecin ou l’infirmière praticienne spécialisée (IPS) jugent que les bénéfices surpassent les risques et qu’un suivi approprié est instauré5. Celui-ci pourrait inclure, sans s’y limiter, une évaluation du système cardiovasculaire, le dépistage du cancer du sein et du counseling sur de saines habitudes de vie. En effet, il est intéressant de savoir que deux consommations quotidiennes d’alcool ou que la sédentarité (moins de trois heures d’exercice physique par semaine) sont associées à un risque plus élevé de cancer du sein que l’HTR6. En somme, une femme en bonne santé prenant une HTR à doses faibles depuis cinq ans et plus, et suivie étroitement par son médecin pourrait poursuivre son traitement si les symptômes vasomoteurs le requièrent et qu’elle dispose de toute l’information nécessaire pour faire un choix éclairé. Les avantages de l’HTR devraient être pris en compte lorsqu’un arrêt est envisagé. Il est ici question de la réduction des symptômes vasomoteurs, de l’amélioration des troubles de sommeil, d’anxiété et de l’humeur, de la réduction des courbatures et des douleurs, et de la diminution de l’atrophie vaginale et vulvaire7. Il est intéressant de constater que le NAMS 2017 rapporte que l’HTR pourrait diminuer de 40 % l’incidence du diabète chez ses utilisatrices2. Ainsi, l’élévation de la glycémie à jeun ou un diagnostic de diabète ne limiterait pas l’utilisation de l’HTR en l’absence d’autres comorbidités. Rappelons aussi que la chute d’estrogènes associée à la ménopause entraîne une diminution de la masse osseuse. Bien qu’il ne soit pas justifié d’entreprendre l’HTR ou de la poursuivre avec, pour seule indication, la prévention de la perte osseuse en l’absence de symptômes vasomoteurs, l’impact de la cessation de l’hormonothérapie doit être pris en considération chez les patientes atteintes d’ostéoporose. Au besoin, il faudrait alors penser à remplacer l’HTR par un traitement indiqué en ostéoporose, par exemple les bisphosphonates. Les recommandations de l’étude WHI ne s’appliquent pas à la ménopause précoce qui survient avant l’âge de 40 ans. Des données observationnelles laissent croire qu’il y a un avantage à poursuivre le traitement jusqu’à l’âge moyen de la ménopause, soit > Québec Pharmacie

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> entre 50 et 55 ans. Particulièrement, lorsqu’on sait que la chute précoce des hormones sexuelles peut augmenter le risque de maladies cardiovasculaires et d’ostéoporose. Ainsi, il n’est pas nécessairement recommandé de cesser l’HTR chez une femme de 45 ans, ménopausée depuis l’âge de 35 ans. Comment s’y prendre ?

Il ne semble pas y avoir de données démontrant un meilleur taux de succès avec un arrêt abrupt par rapport à une diminution graduelle et vice-versa. Comme environ 75 % des femmes cessent l’HTR sans difficulté majeure, l’arrêt abrupt devrait être envisagé chez la majorité des femmes8. Celui-ci devrait aussi être favorisé chez les patientes qui présentent une contre-indication à l’utilisation de l’HTR ou lorsque la situation le justifie, par exemple dans le cas d’alitement durant une hospitalisation ou à la suite d’une fracture de la jambe. Environ 30 % des patientes pourraient noter un retour des symptômes vasomoteurs dans la semaine suivant l’arrêt de l’HTR8. L’effet maximal de l’arrêt de l’HTR se ferait sentir autour de huit semaines après l’arrêt. Pour les patientes plus craintives ou lors d’un échec de l’arrêt abrupt, une diminution graduelle devrait être envisagée. Deux méthodes sont ici suggérées8. La première serait de diminuer la dose d’estrogènes par étape, en maintenant une prise quotidienne, jusqu’à l’arrêt complet. Par exemple, diminuer les comprimés d’estradiol-17ß 1 mg à 0,5 mg, tout en maintenant une dose de progestatif sécuritaire. La diminution quotidienne pourrait être tentée avec les gels (EstrogelMD, DivigelMD) en diminuant graduellement la quantité lors de l’application. Quant aux timbres, ceux de type matriciel peuvent théoriquement être coupés (ClimaraMD, EstradotMD, OesclimMD, Sandoz estradiol dermMD)9. Cependant, la plupart des compagnies recommandent tout de même de coller une pellicule transparente (p. ex., OpsiteMD, TegadermMD) sur la peau et d’apposer le timbre à moitié sur la peau et à moitié sur la pellicule, plutôt que de le couper. La deuxième méthode serait de passer à une prise intermittente. Par exemple, prendre une dose d’estrogène tous les deux jours, puis espacer tous les trois jours, et ainsi de suite. Cette méthode peut cependant avoir comme désavantage de diminuer l’adhésion au progestatif, qui, rappelons-le, doit être utilisé minimalement 12 jours, voire 14 jours, par cycle pour offrir une protection adéquate contre l’hyperplasie endométriale. De plus, des saignements vaginaux pourraient apparaître. Étant considérés comme anormaux chez une femme ménopausée, ces saignements nécessiteraient une investigation. Peu importe la méthode, s’il y a un retour de symptômes légers à modérés et qu’ils sont jugés acceptables par l’utilisatrice, il est possible d’attendre trois à six mois avant de tenter une nouvelle diminution. Rappelons que l’HTR est le traitement le plus efficace pour le soulagement des symptômes vasomoteurs. Certains cliniciens proposeront de remplacer l’HTR par un autre traitement pour diminuer les symptômes vasomoteurs, par exemple la venlafaxine à petite dose. Cette option ne devrait être considérée que si l’HTR était contre-indiquée ou si l’ajout de ce traitement était indiqué pour une comorbidité. Ainsi, il semble approprié de proposer la venlafaxine à une patiente ayant reçu un diagnostic récent de cancer du sein, pour laquelle l’HTR est contre-indiquée et qui présente des symptômes d’anxiété ou de dépression. Au contraire, il n’y aurait aucun avantage à remplacer l’HTR par la venlafaxine chez une patiente en bonne santé sous le seul prétexte qu’il faudrait cesser l’HTR. Suivi

Il est important de rappeler que le risque cardiovasculaire lié à l’HTR est augmenté chez les femmes qui entreprendraient ce traitement après l’âge de 60 ans ou plus de 10 ans après le début de la ménopause. Après un arrêt de six mois de l'HTR, le risque cardiovasculaire associé à sa reprise est considéré similaire à celui d'une nouvelle utilisatrice7. Ainsi, une femme de 57 ans, ménopausée depuis l'âge de 53 ans, ne présente pas de contre-indication à reprendre l'hormonothérapie après un arrêt de huit mois si son état de santé est demeuré stable. Par contre, si une patiente de 63 ans, ménopausée depuis l’âge de 53 ans, cesse l’HTR durant huit mois et qu’elle souhaite le reprendre, son risque sera considéré comme celui d’une femme de plus de 60 ans, ménopausée depuis

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plus de 10 ans. La patiente devrait alors être réévaluée par son médecin. En lien avec cette situation, il serait intéressant de faire un suivi étroit qui pourrait être mensuel, au moment des renouvellements pour les six premiers mois suivant l’arrêt. Ceci permettrait une reprise rapide, à la plus petite dose efficace, en cas de besoin. Aussi, tel que mentionné précédemment, 30 % des femmes auront un retour des symptômes vasomoteurs dans la semaine suivant l’arrêt, et l’effet maximal de la cessation se fera sentir après huit semaines. Il est important d’en aviser la patiente pour qu’elle puisse communiquer avec son pharmacien ou le professionnel de la santé responsable de son suivi au besoin. Conclusion

En résumé, plusieurs facteurs justifient la réévaluation du traitement des symptômes de ménopause par l’hormonothérapie de remplacement. Il est recommandé de viser la plus petite dose efficace tout en considérant les risques et les bénéfices pour la patiente. Un arrêt à tout prix n’est pas recommandé, à moins de contre-indication importante, et le confort de la patiente doit avoir une place d’importance dans la prise de décision partagée entre elle-même et le clinicien. Un arrêt abrupt pourrait être envisagé chez la plupart des patientes. En cas d’échec et en l’absence de contre-indication, il est préférable de reprendre le traitement dans un délai de moins de six mois pour éviter une augmentation des risques associés à la prise tardive de l’HTR après l’âge de 60 ans ou plus de 10 ans après la ménopause. Après trois à six mois de reprise, une nouvelle tentative de diminution pourrait être tentée, tout en s’assurant de maintenir une dose adéquate de progestatif afin de prévenir une hyperplasie endométriale chez les femmes sans hystérectomie. Références 1. Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigator. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women. Principal results from the women’s health initiative randomized controlled trial. JAMA. [En ligne]. 17 juillet 2002. [Consulté le 26 septembre 2020]; Disponible : https://jamanetwork.com/ journals/jama/fullarticle/195120 2. NAMS. The 2017 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause. [En ligne]. 5 avril 2017. [consulté le 20 août 2020]; Disponible : https://www.menopause.org/ docs/default-source/2017/nams-2017-hormone-therapy-position-statement.pdf

Les références en gras indiquent au lecteur les références principales de l’article, telles que choisies par l’auteure.

3. Clinical Resource, Postmenopausal Hormone Therapy FAQs. Pharmacist’s Letter/Prescriber’s Letter. [application mobile]. Août 2017. [Consulté le 12 octobre 2020]. 4. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. The Lancet. [En ligne] 29 août 2019. [Consulté le 26 février 2021]; Disponible : https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(19)31709-X/fulltext 5. NAMS. The North American Menopause Society Statement on Continuing Use of Systemic Hormone Therapy After Age 65. Menopause. 2015. http://www.menopause.org/docs/default-source/2015/2015-nams-hormonetherapy-after-age-65.pdf 6. Singletary SE. Rating the risk factors for breast cancer. Ann Surg. Avril 2003 [Consulté le 9 février 2021]; Disponible : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1514477/ 7. SOGC. Prise en charge de la ménopause. Journal of Obstetrics and Gynæcology Canada. [En ligne]. Juin 2019. Chapitre 7 : Prise en charge continue des femmes ménopausées et de celles qui présentent des considérations particulières S93-S102. [Consulté le 18 août 2020]; Disponible : https://www.jogc.com/article/S1701-2163(19)30264-6/pdf 8. Grady D et Sawaya, G. Discontinuation of postmenopausal hormone therapy. The American Journal of Medicine. [En ligne]. 19 décembre 2005. [Consulté le 18 août 2020]; Disponible : https://www.amjmed.com/ article/S0002-9343(05)00909-5/pdf 9. Rx Vigilance [Logiciel]. RX Vigilance 2.0. Repentigny : Vigilance Santé. Timbres transdermiques [Consulté le 26 septembre 2020]

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Répondez à ces questions en vous rendant sur ·ca Accréditation valide du 15 juin 2021 au 30 juin 2022

Donne : 3 h 15 N° d’accréditation : 8675

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Laquelle des affirmations suivantes est fausse ? n La médroxyprogestérone est le progestatif de choix pour prévenir l’hyperplasie endométriale chez les femmes ménopausées sans hystérectomie sous traitement d’estrogène systémique. n Dans certaines conditions, il est acceptable qu'une femme de plus de 60 ans reçoive de l'hormonothérapie de remplacement pour des symptômes vasomoteurs associés à la ménopause. n L’arrêt abrupt est considéré comme une méthode acceptable pour cesser l’hormonothérapie, puisque 75 % des femmes cessent l’hormonothérapie sans difficulté majeure. n Environ 30 % des femmes verront un retour des symptômes dans la semaine suivant l’arrêt de l’hormonothérapie de remplacement. Lequel parmi les éléments suivants n’est pas une indication à réviser l’hormonothérapie ? n Un diagnostic de maladie cardiovasculaire n Une fracture de la jambe n Un diagnostic de diabète n Une demande de la patiente Laquelle des situations suivantes est inappropriée ? Une femme de 60 ans souhaite tenter une diminution progressive de son HTR. Vous ajustez son ordonnance d'estradiol-17ß de 1 mg à 0,5 mg 1 fois par jour et conservez son ordonnance de médroxyprogestérone à 5 mg 1 fois par jour, tel que prescrit par le médecin. Vous avisez le médecin par télécopieur. n Une femme de 58 ans, ménopausée depuis l'âge de 52 ans, souhaite cesser l'HTR. Elle prend un supplément de calcium et de vitamine D pour son ostéoporose. Vous la questionnez et elle dit être en attente d'une ostéodensitométrie. Vous lui suggérez d'attendre les résultats de l'ostéodensitométrie et de consulter son médecin avant de tenter un arrêt de son HTR. n Une femme de 60 ans, ménopausée depuis l'âge de 55 ans, vous a consulté pour cesser son HTR. Vous faites un suivi avec elle un mois après l'arrêt. Ses chaleurs sont de retour et elle est très inconfortable, surtout la nuit, ce qui l'empêche de dormir. Vous lui suggérez de reprendre son HTR et proposez de refaire un essai dans 4 mois, soit après la fin de l'été. n Une femme de 56 ans, ménopausée depuis l'âge de 53 ans, a cessé son hormonothérapie. Trois mois plus tard, elle vous demande conseil, car elle présente de légers saignements vaginaux et se demande si la reprise de ses hormones pourrait régler le problème. Vous n'y voyez pas d'inconvénient. Vous lui suggérez de reprendre le traitement et prévoyez un suivi avec elle un mois plus tard. n

les pages bleues

Rédaction

Révision

Elizabeth Delisle, candidate à la MPA, Pharm. D., B. Sc. Neurosciences, Pharmacie M. Omiccioli et S. Paquette, Maxime Fortin-Tremblay, Pharm. D., Pharmacie Simon Gagnon, Sophie Léveillé, candidate à la MPA, Pharm. D., CIUSSS de l’Est-de-l’Île-deMontréal, Jacynthe Ouellette, candidate à la MPA, Pharm. D., CISSS de la MontérégieEst, et Rosalie Thouin, Pharm. D., Pharmacie M. Gilbert, L. Malenfant et I. Gagné.

Philippe Vincent, B. Pharm., M. Sc., BCPP, Institut universitaire en santé mentale de Montréal, professeur agrégé de clinique, Faculté de pharmacie de l’Université de Montréal.

TRAITEMENT DE LA DÉPRESSION MAJEURE

Le point sur les plus récents antidépresseurs

Responsables de cette chronique Thi Thanh Yen Nguyen, B. Pharm., D. E. S. S. Alice Collin, B. Pharm., D. E. S. S., M. Sc. Texte original : 23 septembre 2020 Texte final : 21 janvier 2021

Objectifs d’apprentissage 1. Discuter des particularités des nouveaux antidépresseurs utilisés dans le traitement du trouble dépressif caractérisé. 2. Expliquer les stratégies thérapeutiques pour les populations qui pourraient bénéficier de l’utilisation de ces agents.

Les auteurs et le réviseur scientifique ne déclarent aucun conflit d’intérêts liés à la rédaction de cet article.

3. Définir la place des nouveaux traitements dans l’arsenal thérapeutique du trouble dépressif caractérisé. Résumé

Le trouble dépressif caractérisé est un problème de santé complexe qui prend de l’ampleur partout dans le monde. Sa prise en charge se doit d’être globale plutôt que seulement pharmacothérapeutique. L’arsenal médicamenteux permettant de le traiter est large et varié, chaque molécule ayant ses caractéristiques spécifiques. Cet article reprend quelques notions de pharmacothérapie de base déjà abordées dans un article publié dans cette même chronique en 2016, tout en mettant l’accent sur les nouvelles données accessibles sur les trois plus récentes molécules approuvées par Santé Canada, soit la > Québec Pharmacie

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> vortioxétine, le lévomilnacipran et la vilazodone. Au besoin, le lecteur peut se référer à l’article de 20161. Introduction

Le trouble dépressif caractérisé (TDC) est une maladie omniprésente chez les Canadiens. Il a des impacts considérables sur plusieurs sphères de la vie des personnes qui en souffrent et de celle de leur entourage1. I CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DU TROUBLE DÉPRESSIF Le sujet a été déstigmatisé publiquement CARACTÉRISÉ SELON LE DSM-57 par certains professionnels de la santé québécois qui ont osé parler de leur A. Au moins cinq des 1. Humeur dépressive présente la plus grande partie de la symptômes ci-contre ont journée, presque tous les jours, comme signalée par la expérience personnelle, comme la été présents durant une personne (p. ex., se sent triste, vide, désespérée) ou observée Dre Karen Desrosiers lors de l’événement même période de deux par les autres (p. ex., pleure). (Remarque : chez les enfants et « Un phare dans la nuit », en 2017, ou le semaines et représentent les adolescents, humeur irritable éventuellement) Dr Stanley Vollant lors d’une entrevue à un changement par 2. Diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir pour toutes, l’émission Tout le monde en parle la même rapport au fonctionnement ou presque toutes, les activités la plus grande partie de la année2. Le sujet est devenu si populaire que précédent. Au moins un journée, presque tous les jours (signalée par la personne ou des entreprises y voient une occasion de de ces symptômes est soit observée par les autres) une humeur dépressive (1), s’engager dans des collectes de fonds et des 3. Perte de poids significative en l’absence de régime ou gain de soit une perte d’intérêt ou campagnes de financement, comme « Bell poids (p. ex., changement de poids excédant 5 % en un mois), de plaisir (2). Cause pour la cause3 », le TDC étant enfin ou diminution ou augmentation de l’appétit presque tous Remarque : reconnu comme une véritable maladie. les jours. (Remarque : chez les enfants, prendre en compte Ne pas inclure les symptômes l’absence de l’augmentation de poids attendue) On estime que pas moins de 11 % des qui sont clairement hommes et 16 % des femmes souffriront 4. Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours attribuables à un autre d’un TDC au cours de leur vie4. 5. Agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les problème de santé. L’omniprésence de cette maladie au sein de jours (observable par les autres, non limité à un sentiment subjectif de fébrilité ou de ralentissement intérieur) la population et du quotidien des cliniciens nous confronte aux nouvelles avancées sur 6. Fatigue ou perte d’énergie presque tous les jours le sujet, telles que l’arrivée de nouveaux 7. Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou antidépresseurs. En raison des échecs inappropriée (qui peut être délirante) presque tous les jours (pas seulement se faire des reproches ou se sentir coupable fréquents aux premières lignes de d’être malade) traitement, il est encore plus important de 8. Diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer, ou connaître leurs caractéristiques. Enfin, une indécision presque tous les jours (signalée par la personne ou prise en charge globale de la maladie est observée par les autres) essentielle à l’atteinte d’une rémission, et le 9. Pensées de mort récurrentes (pas seulement la peur de pharmacien, en tant qu’intervenant de mourir), idées suicidaires récurrentes sans plan précis ou première ligne, est bien placé pour tentative de suicide, ou plan précis pour se suicider contribuer activement aux soins des personnes atteintes de trouble dépressif B. Les symptômes entraînent une souffrance caractérisé5. cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.

C. L’épisode n’est pas imputable aux effets physiologiques d’une substance ou d’une autre affection médicale.

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Critères diagnostiques

Le diagnostic de TDC est établi à l’aide des critères listés dans le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-5, voir tableau I ). Ces critères comprennent, entre autres, l’humeur dépressive et la diminution du plaisir ou des intérêts. Sommairement, au moins cinq symptômes doivent être détectés chez le patient et être présents depuis au moins deux semaines. Les patients atteints de TDC peuvent souffrir d’un éventail de symptômes, de nature émotionnelle, physique, cognitive et psychomotrice. Une souffrance cliniquement significative ou une perturbation importante du fonctionnement social, occupationnel ou professionnel doit également être notée7.

Depuis le 25 janvier 2021, avec l’adoption du Projet de loi 31, les pharmaciens ont le droit d’évaluer la condition physique ou mentale des patients afin d’assurer l’efficacité, la sécurité et l’indication de leur thérapie médicamenteuse. Cette nouvelle activité permet, entre autres, l’utilisation de questionnaires standardisés, tels que le PHQ-9, pour recueillir de l’information sur la présence et l’intensité des symptômes dépressifs8. L’utilisation d’un tel formulaire en pharmacie communautaire serait un atout pour identifier rapidement les personnes ayant besoin d’un suivi rapproché ou d’une réorientation vers un autre professionnel9. II SOMMAIRE DES ANTIDÉPRESSEURS Cet article n’abordera pas spécifiquement COMMERCIALISÉS POUR TRAITER LE TROUBLE le sujet du suicide, mais, au besoin, le DÉPRESSIF CARACTÉRISÉ AU CANADA* lecteur pourra se référer à l’article de 2018 publié dans cette même revue sur le Antidépresseurs Mécanismes d’action sujet10. Première ligne de traitement

Objectif de traitement

À l’aide des différentes modalités de traitement qui seront abordées subséquemment, l’objectif principal du traitement du TDC est l’atteinte de la rémission complète et la prévention des récurrences5,6. Le traitement comporte deux phases : la phase aiguë et la phase de maintien5. La phase aiguë dure de 8 à 12 semaines et vise l’atteinte de la rémission et le retour au fonctionnement psychosocial normal. Quant à la phase de maintien, elle dure au minimum six mois et vise la prévention des récurrences et le maintien de la qualité de vie. Le risque de rechutes détermine également la durée de la phase de maintien ainsi que l’approche de traitement utilisée5. Afin de quantifier la réponse au traitement, il faut définir certains termes. Une réponse rapide est définie comme une amélioration de plus de 20 à 30 % des symptômes dépressifs initiaux, selon une évaluation après deux à quatre semaines de traitement avec une échelle standardisée telle que le PHQ-98. Une réponse au traitement, indépendamment du temps écoulé depuis l’instauration du traitement, est définie comme une amélioration de plus de 50 % des symptômes initiaux11. La rémission, quant à elle, définit le retour à l’état de base ou aux valeurs définies comme normales dans les questionnaires5.

Citalopram* Escitalopram* Fluoxétine Fluvoxamine Paroxétine Sertraline*

ISRS ISRS ISRS ISRS ISRS ISRS

Vortioxétine

IRS; agoniste 5-HT1A; agoniste 5-HT1B; antagoniste 5-HT1D, 5-HT3A et 5-HT7

Desvenlafaxine Duloxétine Venlafaxine*

IRSN IRSN IRSN

Bupropion

IRND

Mirtazapine*

Agoniste α2-adrénergique Deuxième ligne de traitement

Amitriptyline

ATC

Lévomilnacipran

IRSN

Moclobémide

IMAO

Quétiapine

AP atypique

Trazodone

IRS; antagoniste 5-HT2

Vilazodone

IRS; agoniste 5-HT1A Troisième ligne de traitement

Phénelzine Tranylcypromine

IMAO IMAO

* Adapté du CANMAT 201611. Antidépresseurs avec preuve d’efficacité supérieure basée sur des méta-analyses. IRND : inhibiteur du recaptage de la norépinéphrine et de la dopamine; ISRS : inhibiteur sélectif du recaptage de la sérotonine; IRSN : inhibiteur du recaptage de la sérotonine et de la norépinéphrine; IRS : inhibiteur du recaptage de la sérotonine; ATC : antidépresseur tricyclique; IMAO : inhibiteur de la monoamine oxydase; AP : antipsychotique.

Approches non pharmacologiques

De plus en plus de données permettent de conclure que l’association des interventions psychologiques et pharmacologiques a une efficacité supérieure à la monothérapie12. Pour un patient atteint de TDC léger à modéré, la psychothérapie devrait être envisagée au même titre qu’un traitement pharmacologique, et la décision devrait être prise en fonction des préférences du patient et de la disponibilité des options. Une multitude d’approches psychologiques est mise > Québec Pharmacie

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III TABLEAU COMPARATIF DES PRINCIPALES CARACTÉRISTIQUES DE LA VORTIOXÉTINE, DE LA VILAZODONE ET DU LÉVOMILNACIPRAN Vortioxétine

Vilazodone

Indication

Lévomilnacipran

Trouble dépressif caractérisé

Place dans la thérapie (CANMAT)

Traitement de 1re intention

Mécanisme d’action

Multimodal : inhibiteur du recaptage de 5-HT; agoniste 5-HT1A; agoniste5-HT1B; antagoniste 5-HT1D, 5-HT3A et 5-HT7

Traitement de 2e intention Multimodal : inhibiteur du recaptage de 5-HT; agoniste 5-HT1A

IRSN

Dose

5 à 20 mg

20 à 40 mg

40 à 120 mg

Posologie

Die, avec ou sans nourriture

Die, avec nourriture

Die, avec ou sans nourriture

Titration

Instaurer à 10 mg, 5 mg en gériatrie et augmenter q semaine selon réponse ad 20 mg /jour

Instaurer à 10 mg et augmenter q semaine

Instaurer à 20 mg et augmenter q 2 jours

Sevrage graduel

Aucun si dose de 5 ou 10 mg, mais descendre à 10 mg au moins une semaine avant de cesser si dose de 15 ou 20 mg

Diminuer la dose de 50 % q 3 jours jusqu’à l’arrêt

Sevrage graduel, pas de plan recommandé

Pharmacocinétique

F : 75 % t1/2 : 66 h Tmax : 7-11 h > 98 % lié aux P.P.

F : 72 % (avec nourriture) t1/2 : 25 h Tmax : 4-5 h 96 - 99 % lié aux P.P.

F : 92 % t1/2 : 12 h Tmax : 6-8 h 22 % lié aux P.P.

Métabolisme et élimination

Majoritairement hépatique substrat CYP450 3A4 et 2D6

Majoritairement hépatique substrat CYP450 3A4 (majeur), 2C19 et 2D6 (mineur)

Majoritairement rénal substrat CYP450 3A4

Effets indésirables fréquents

Nausées, vomissements, constipation, étourdissements, céphalées, nasopharyngites

Diarrhées, nausées, céphalées, étourdissements, xérostomie

Nausées, céphalées, sudation, xérostomie, dysfonctions sexuelles, constipation, rétention urinaire, étourdissements, augmentation de FC et TA

Effets indésirables rares mais graves

Convulsions, SIADH, angio-œdème

Contre-indications

Convulsions, SIADH, saignements

Association avec IMAO

Prudence

Association avec IMAO, IM ou AVC récent, ICC classe III ou IV, hypertension non maîtrisée

Autres médicaments sérotoninergiques

Insuffisance rénale

Aucun ajustement en IR

Aucun ajustement requis

Ajustement en IR : Clcr entre 30 et 59 dose max 80 mg/jour

IR terminale : aucune donnée

Clcr entre 15 et 29 dose max 40 mg/jour Clcr < 15 non recommandé Insuffisance hépatique

Aucun ajustement en IH légère À utiliser avec prudence en IH modérée Aucune donnée en IH sévère

Données en gériatrie

Commencer à 5 mg die et augmenter ad max 10 mg die selon réponse

Aucun ajustement requis

Option possible

Données en pédiatrie

Non

Données en grossesse

Non

Données en allaitement

Non

Sécable ?

Oui

Non recommandé par le fabricant, mais aucun enrobage spécial

Capsule ne s’ouvre pas, doit être avalée entière

Coût (par comprimé)

2,81 $ à 3,20 $

2,99 $ à 3,98 $

3,70 $ à 4,10 $

Couverture RAMQ

Oui

Non

CANMAT : Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments; IRSN : inhibiteur du recaptage de la norépinéphrine; 5-H : sérotonine; F : biodisponibilité; t1/2 : temps de demi-vie; tmax : temps d’atteinte de la concentration maximale; P.P. : protéines plasmatiques; IR : insuffisance rénale; Clcr : clairance de la créatinine; IH : insuffisance hépatique; FC : fréquence cardiaque; TA : tension artérielle; SIADH : syndrome de sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique; IM : infarctus du myocarde; AVC : accident vasculaire cérébral; ICC : insuffisance cardiaque congestive.

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> à la disposition des patients, mais la seule qui ait démontré une efficacité en phase aiguë ainsi que pour la prévention des rechutes est la thérapie cognitivocomportementale12. En phase aiguë, la thérapie interpersonnelle et l’activation comportementale sont également des choix de première ligne, alors que la méditation de pleine conscience est celui de la prévention des rechutes12. Approches pharmacologiques

L’arsenal pharmacologique pour le traitement du TDC est large. Les molécules sont regroupées selon leur mécanisme d’action. On retrouve les inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS), les inhibiteurs du recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN), les antidépresseurs tricycliques (ADT), les antidépresseurs multimodaux, les inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO) et d’autres molécules1,11 (voir le tableau II à la page 23). Comme le but de cet article est de présenter l’arrivée de la vortioxétine, de la vilazodone et du lévomilnacipran dans l’arsenal thérapeutique, la présentation des autres antidépresseurs ne sera pas abordée spécifiquement. La vortioxétine et la vilazodone sont des antidépresseurs multimodaux, alors que le lévomilnacipran est un IRSN. Leurs particularités seront abordées en détail dans les prochaines lignes et le tableau III présente une comparaison de leurs principales caractéristiques. Mécanismes d’action

De façon générale, l’utilisation des antidépresseurs dans le traitement du TDC permet la modulation des monoamines (sérotonine = 5-HT, dopamine = DA, norépinéphrine = NE) dans diverses structures cérébrales potentiellement impliquées dans le mécanisme pathophysiologique de ce trouble6,11,13. Par exemple, en inhibant les pompes du recaptage de la 5-HT, les ISRS favorisent l’augmentation de la durée d’action de cette monoamine dans le cerveau. Les IRSN bloquent également les récepteurs NE, permettant d’améliorer sa neurotransmission et ainsi de prolonger son action14. L’approche pharmacologique est généralement réservée aux patients présentant des symptômes modérés à graves. Elle pourrait aussi être tentée chez un patient avec des symptômes légers qui ne répond pas aux interventions non pharmacologiques. Choix de traitement

Le choix d’un agent devrait être personnalisé selon les préférences du patient, ses symptômes et leur gravité, ses comorbidités, l’historique de succès ou d’échecs antérieurs avec d’autres agents et la prise de médicaments concomitants. Chaque agent présente aussi des caractéristiques particulières en matière d’efficacité, d’innocuité, de risque d’interactions, d’administration, de coûts et de remboursement par un régime d’assurances. Les lignes directrices publiées par le Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) informent sur les choix de traitement à considérer en première intention et sur ceux qui ont été jugés plus efficaces (voir tableau II )11. Suivi

À la suite de l’instauration d’un agent, le patient devrait être réévalué après deux à quatre semaines. La présence d’une réponse rapide en début de traitement est corrélée avec une meilleure réponse à la thérapie et avec une rémission après six à douze semaines suivant l’instauration11. Après deux à quatre semaines, si une intolérance fait plafonner l’effet thérapeutique, il peut être pertinent de changer d’agent. Selon la réponse et la tolérabilité, il est recommandé d’augmenter la dose de l’antidépresseur administré à ce moment. Sinon, le traitement peut être poursuivi six à huit semaines avant réévaluation. Si la réponse n’est que partielle ou absente, il sera alors nécessaire de modifier le traitement. D’une part, dans le cas où une réponse est observée mais où certains symptômes persistent, augmenter la dose peut être une option (si possible), tout comme ajouter un traitement adjuvant en fonction des symptômes résiduels. D’autre part, s’il y a moins de 25 % d’amélioration des symptômes initiaux, il est indiqué de cesser l’agent et de le remplacer par un autre. Les lignes directrices canadiennes incluent des spécifications quant à la façon d’effectuer le remplacement d’un agent par un autre en fonction du choix de traitement11. > Québec Pharmacie

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> Adjuvants En cas de réponse partielle, les adjuvants peuvent aider à atteindre une rémission et éviter de changer le traitement antidépresseur de fond. Les antipsychotiques atypiques de deuxième et troisième génération sont fréquemment utilisés comme adjuvants. D’autres adjuvants sont également proposés dans les lignes directrices pour lesquels les données probantes sont moins nombreuses1,11. Durée du traitement

Dans un premier temps, le traitement est maintenu au moins jusqu’à l’atteinte de la rémission, ce qui varie selon les patients. De plus, les lignes directrices recommandent de poursuivre la thérapie durant six à neuf mois11. Cette durée pourrait se prolonger au-delà de deux ans en présence de facteurs de risque de rechute (p. ex., lourd fardeau de la maladie, dépression récurrente ou résistante au traitement et comorbidités psychiatriques)11. L’évaluation de ces facteurs de risque est essentielle afin d’individualiser la thérapie et de ne pas la cesser prématurément chez un patient qui pourrait bénéficier d’une poursuite à long terme. Vortioxétine (TrintellixMD) Indication et mécanisme d’action

La vortioxétine, commercialisée au Canada depuis 2014 sous le nom de Trintellix MD, est officiellement indiquée pour le traitement du TDC chez l’adulte. Il s’agit d’un antidépresseur multimodal avec deux mécanismes d’action distincts. D’une part, elle inhibe le recaptage de la 5-HT par les transporteurs de la sérotonine (SERT). D’autre part, elle module la fonction de plusieurs récepteurs sérotoninergiques15. L’effet pharmacologique et l’affinité varient en fonction des récepteurs touchés. On note une activité agoniste sur le récepteur 5-HT1A, une activité agoniste sur le récepteur 5-HT1B et une activité antagoniste sur les récepteurs 5-HT3, 5-HT1D et 5-HT716-19. Bien que l’action neurophysiologique produite par l’interaction entre la vortioxétine et les différents récepteurs ne soit pas totalement comprise, certains modèles précliniques sont proposés : 1. L’agonisme au niveau du récepteur 5-HT1A serait responsable de l’action antidépressive et anxiolytique. Il aurait un impact sur les niveaux de 5-HT et de l’acide γ-aminobutyrique (GABA) ainsi que sur la dysfonction sexuelle. 2. L’agonisme sur le récepteur 5-HT1B serait potentiellement responsable de la modulation du relargage d’acétylcholine, de glutamate, d’histamine, de NE, de DA et de 5-HT. 3. L’antagonisme du récepteur 5-HT3 aurait potentiellement un rôle à jouer sur le plan antiémétique, pour améliorer l’apprentissage et la mémoire, et il aurait un impact sur les niveaux de GABA. 4. L’antagonisme du récepteur 5-HT7 serait possiblement responsable de l’apprentissage et de la mémoire. Il jouerait également un rôle au niveau du GABA et de l’insomnie. 5. L’antagonisme du SERT et du récepteur 5-HT1D produirait une augmentation des niveaux de sérotonine15-20. Efficacité et données cliniques

De façon générale, dans les études précliniques, on note une augmentation des niveaux de DA, d’histamine, d’acétylcholine, de NE et de 5-HT dans certaines régions spécifiques du cerveau, entre autres les régions responsables de l’humeur et de la fonction cognitive21. La majorité des études randomisées contrôlées qui évaluent l’efficacité de la vortioxétine en contexte de TDC utilisent le placébo comme comparateur. Les principales données d’efficacité étudiées comprennent le taux de réponse et de rémission ainsi que l’évaluation des symptômes dépressifs avec le changement de score sur l’échelle Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS). Pour ces trois données, plusieurs méta-analyses ont confirmé la supériorité de la vortioxétine par rapport au placébo19,22-25. Une étude a aussi démontré un effet positif sur plusieurs éléments de l’échelle Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D) : insomnie, symptômes physiologiques et somatiques, et troubles sexuels ou génitaux, comparativement au placébo26. On trouve quelques études comparatives menées avec d’autres agents antidépresseurs dans la littérature médicale, mais, globalement, elles n’ont pas démontré de différence cliniquement

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significative entre la vortioxétine, les ISRS (comparaison indirecte) et les IRSN quant au taux de réponse et de rémission22. Il est à noter par contre que, pour l’amélioration des symptômes dépressifs (mesurée avec l’échelle MADRS), une petite amélioration en faveur de la classe des IRSN a été démontrée par rapport à la vortioxétine. Cette conclusion repose principalement sur des études comparatives directes menées sur la duloxétine27 (voir tableau IV ). Bref, retenons que la vortioxétine est un agent aussi efficace que les plus anciennes molécules dans le traitement du TDC chez l’adulte, d’où sa place parmi les agents de première intention selon les lignes directrices du CANMAT 20165. Elle ne montre pas de supérorité quant à l’efficacité globale, mais cette analyse fait ressortir que ses avantages particuliers seraient principalement sa tolérance et son effet bénéfique sur la fonction cognitive. Le mécanisme exact de l’effet sur la fonction cognitive n’est pas encore compris. Selon une hypothèse reposant sur un modèle animal, l’augmentation des différents neurotransmetteurs, dont le glutamate, l’histamine et l’acétylcholine, entraînerait la modulation des réseaux neuronaux sur le plan hippocampique et du cortex préfrontal. Ces régions du cerveau sont reconnues pour leur implication dans l’apprentissage, la mémoire et la fonction exécutive15,25. Cette amélioration cognitive a été évaluée dans quelques études à l’aide de divers tests de fonction cognitive. Par exemple, une étude chez les patients gériatriques a démontré qu’avec l’utilisation de la vortioxétine, on observait une amélioration dans plusieurs sphères cognitives (vitesse d’exécution, mémoire de travail et fonction exécutive). Dans cette même étude, la vortioxétine semblait contribuer à améliorer la mémoire et l’apprentissage28,29. Chez des sujets adultes, les résultats aux tests cognitifs à la suite de l’instauration de la vortioxétine concordent avec ceux obtenus en gériatrie; une amélioration des fonctions cognitives est CAS CLINIQUE 1/4 également présente28-31. L’évaluation de la fonction cognitive dans les études a été Un patient se présente à la pharmacie avec une ordonnance de TrintellixMD 10 mg per os une fois effectuée à l’aide de tests psychométriques par jour pour le traitement d’un trouble dépressif caractérisé. Il s’agit de son premier épisode validés (p. ex., Digit Symbol Substitution Test, dépressif et il a plusieurs questions à poser au pharmacien, car il n’est pas vraiment « un gars de test de la Figure de Rey et Rey Auditory pilules ». Toutefois, la psychothérapie qu’il suit depuis déjà quelque temps n’est pas suffisante et Verbal Learning Test), et a montré une il est prêt à prendre un médicament pour l’aider. Il subit un fort stress de la part de son patron amélioration significative pour certains présentement, car il est moins efficace au travail. Il craint les effets indésirables sur sa sexualité, aspects, dont la vitesse de traitement de ce dont on parle beaucoup dans les forums en ligne. l’information, l’apprentissage et la mémoire32. L’amélioration des fonctions cognitives serait plus importante chez les professionnels et les travailleurs des secteurs administratifs. L’amélioration cognitive est indépendante de l’amélioration des symptômes dépressifs33. Aussi, l’évaluation subjective des patients quant à leur propre fonction cognitive est aussi significativement plus marquée avec l’utilisation de la vortioxétine34. Posologie et administration

La vortioxétine est offerte sous forme de comprimés pour une prise orale de 5, 10, 15 et 20 mg. Sa biodisponibilité orale est de 75 % et est peu influencée par la nourriture. La dose de départ recommandée est de 10 mg une fois par jour. Elle peut ensuite être diminuée à 5 mg une fois par jour si elle est mal tolérée ou augmentée à 20 mg après un minimum de sept jours si la réponse n’est pas suffisante. Étant donné sa longue demi-vie de 66 heures, elle pourrait être cessée abruptement sans trop d’effets indésirables17,25. Toutefois, si la dose est de 15 ou 20 mg par jour, on recommande de diminuer à la dose minimale de 10 mg pour une semaine avant de cesser complètement17,35. Métabolisme et interactions

Le métabolisme de la vortioxétine est majoritairement hépatique et passe par l’oxydation, puis la glucuronoconjugaison. Plusieurs isoenzymes du cytochrome P450 sont impliqués : 2D6 et 3A4 (substrats majeurs) et, dans une moindre mesure, 2C19, 2C9, 2A6, 2C8 et 2B625. Or, c’est l’isoenzyme 2D6 qui catalyse l’étape limitante du processus et transforme la vortioxétine en métabolite inactif17,25. Cet antidépresseur n’induit ou n’inhibe aucun cytochrome. Toutefois, afin d’éviter l’accumulation du principe actif, > Québec Pharmacie

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PRINCIPALES ÉTUDES CONCERNANT LA VORTIOXÉTINE, LA VILAZODONE ET LE LÉVOMILNACIPRAN

Article

Population

Interventions

Résultats

Christensen MC, Florea I, Lindsten A, Baldwin DS

2105 patients de 18 à 75 ans, atteints d’un trouble dépressif majeur depuis au moins trois mois

Vortioxétine

Efficacité mesurée en évaluant les symptômes physiques et somatiques à l’aide des données de l’échelle de dépression de Hamilton (HAM-D) et de l’échelle d’anxiété de Hamilton (HAM-A)

Efficacy of vortioxetine on the physical symptoms of major depressive disorder26

5 ou 10 mg par jour Comparateur : Placébo

Méta-analyse incluant 5 ERC multicentriques à double insu, contre placébo

Analyse de sous-groupe pour les patients avec des symptômes d’anxiété élevés à la base (HAM-A ≥20) Résultats Amélioration significative (p < 0,05) avec la vortioxétine observée pour toutes les données de la HAM-D, à l’exception des symptômes somatiques gastro-intestinaux et de la perte de poids Effet significatif également observé pour les données suivantes de la HAM-A : symptômes somatiques généraux, gastro-intestinaux et du système nerveux autonome. Pour les patients avec niveau de base d’anxiété élevé, amélioration significative notée avec la vortioxétine pour les symptômes physiques de la dépression.

Koesters M, Ostuzzi G, Guaiana G, Breilmann J, Barbui C. Vortioxetine for depression in adults. Cochrane Database Syst. Méta-analyse incluant 15 ERC : 7 contre placébo et 8 comparant la vortioxétine avec les IRSN22

7746 patients, hommes et femmes de 18 à 88 ans, avec diagnostic de trouble dépressif majeur

Vortioxétine

Objectif primaire

en monothérapie à une dose minimale de 5 mg

Efficacité : réponse au traitement

Comparateurs : Placébo (7 études), duloxétine (6 études) et venlafaxine (2 études)

Supérieur au placébo (RR 1,35, 95 % IC 1,22-1,49; 14 études, 6220 participants)

Différence non cliniquement significative, comparativement aux IRSN (RR 0,91, 95 % IC 0,82-1,00; 3159 participants)

Objectif secondaire Efficacité : atteinte de la rémission n

Mêmes conclusions que pour l’objectif primaire

Innocuité : au moins un effet indésirable rapporté Vortioxétine mieux tolérée que la classe des IRSN (RR 0,90, 95 % IC 0,86 à 0,94; 8 études, 3134 participants) et que la duloxétine (RR 0,89, 95 % IC 0,84-0,95; 6 études; 2376 participants) Li G, Wang X, Ma D. Vortioxetine versus duloxetine in the treatment of patients with major depressive: a meta of randomized controlled trials27

2287 patients adultes avec diagnostic de trouble dépressif majeur

Méta-analyse de cinq études randomisées contrôlées

Vortioxétine

Objectif primaire

2,5 mg, 5 mg, 10 mg, 15 mg et 20 mg

Efficacité : rémission

Duloxétine 60 mg

La duloxétine est plus efficace que la vortioxétine (par exemple, selon l’échelle MADRS : DMP 1,97, 95 % IC 1,14-2,79; p < 0,001). Objectif secondaire Innocuité : tolérance La vortioxétine est mieux tolérée que la duloxétine (RR 0,88, 95 % IC 0,82-0,94; p < 0,001).

> il est nécessaire d’ajuster la dose chez un métaboliseur lent du 2D6 ou en association avec un inhibiteur du CYP450 2D6 (p. ex., bupropion) ou 3A417,25. En contrepartie, en présence d’un inducteur fort de l’un de ces CYP450, par exemple la rifampicine, la dose de vortioxétine devrait être augmentée. Enfin, il est important de noter que la vortioxétine est contre-indiquée en association avec un IMAO17,33 Innocuité

La vortioxétine est un médicament généralement bien toléré et ses principaux effets indésirables s’estompent habituellement après une semaine de traitement. Les incidents les

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PRINCIPALES ÉTUDES CONCERNANT LA VORTIOXÉTINE, LA VILAZODONE ET LE LÉVOMILNACIPRAN (SUITE)

Article

Population

Interventions

Résultats

Durgam S, Gommoll C, Migliore R, Chen C, Chang C-T, et coll.

1204 adultes avec un diagnostic de trouble dépressif caractérisé actif

Phase ouverte

Objectif primaire

8 semaines pour titrer la vilazodone jusqu’à 40 mg/jour

Temps avant la première rechute non statistiquement significatif (p > 0,05)

Phase de stabilisation (ouverte)

Proportion de patients qui ont rechuté : similaire (placébo = 12,6 %, vilazodone 20 mg/jour = 11,4 %, vilazodone 40 mg/jour = 13,4 %)

Relapse prevention in adults with major depressive disorder treated with vilazodone: a randomized, double-blind, placébo-controlled trial27,54

12 semaines de poursuite de la thérapie (vilazodone 40 mg/jour)

Étude multicentrique de retrait ouverte initialement, puis à double insu, contrôlée par placébo avec répartition aléatoire

Phase à double insu 28 semaines avec : placébo ou vilazodone 20 mg/jour ou vilazodone 40 mg/jour

Durgam S, Chen C, Migliore R, Prakash C, Thase ME Relapse prevention with levomilnacipran ER in adults with major depressive disorder: A multicenter, randomized, double‐blind, placebo‐ controlled study44

644 adultes de 18 à 70 ans atteints d’un trouble dépressif majeur depuis au moins huit semaines et ayant eu minimalement trois épisodes dépressifs au cours de leur vie

Étude de phase 4 à double insu, multicentrique

Objectif secondaire

Effets indésirables Effets indésirables les plus souvent rapportés dans la phase ouverte : diarrhée (29,6 %), nausées (24 %) et céphalées (8,9 %). Durant la phase randomisée, les effets indésirables les plus souvent rapportés (vilazodone 20 mg/jour et 40 mg/jour combinés) étaient : céphalées (8,9 %), nasopharyngites (8,4 %) et diarrhées (7,5 %).

Traitement

Objectif primaire

Lévomilnacipran à dose fixe 40 mg, 80 mg ou 120 mg une fois par jour durant 26 semaines

Le temps jusqu’à la rechute est significativement plus long pour le lévomilnacipran que pour le placébo.

Comparateur

Objectif secondaire

Placébo

Innocuité : 85,9 % des patients se sont plaints d’effets indésirables légers à modérés lors de l’introduction du lévomilnacipran.

Le nombre de rechutes est moindre chez les patients traités par le lévomilnacipran pour une durée de 26 semaines (HR [95 % IC] = 0,56 [0,33-0,92]).

Après la titration des doses, la nausée était le seul effet indésirable rapporté comme étant supérieur en incidence par rapport au placébo (7,9 % versus 3,1 %). McIntyre RS, Gommoll C, Chen C,Ruth A The efficacy of levomilnacipran ER across symptoms of major depressive disorder: a post hoc analysis of 5 randomized, double-blind, placebocontrolled trials58 Revue mettant en commun les résultats de 5 ERC à double insu contre placébo

2598 patients adultes connus pour trouble dépressif majeur avec un épisode actif dépressif

Traitement

Objectif

Lévomilnacipran pour 40 à 120 mg par jour

Effet sur les symptômes associés à la dépression, mesuré avec le MADRS, selon le changement entre le score initial prétraitement et à la fin du traitement.

Comparateur Placébo pour 8 ou 10 semaines

Résultats La résolution des symptômes est survenue plus fréquemment avec le lévomilnacipran qu’avec le placébo selon le MADRS (RR 1,57, p = 0,0051) et pour chaque donnée individuelle (RR allant de 1,26 à 1,75) de façon significative sauf pour la réduction de l’appétit.

ERC : étude randomisée contrôlée; HR : Rapport de risque; RR : Risque relatif; RC : Rapport de cote; IC : Intervalle de confiance; DMP : Différence de moyenne pondérée.

plus fréquents sont les nausées (23 %), les vomissements (4 %), les étourdissements (5 %) et la constipation (4 %)19,21,25,33,36,37. À plus long terme, les céphalées, la nasopharyngite et les nausées sont les effets les plus souvent rapportés. Leur incidence est également corrélée avec la dose25,32. En comparaison, l’incidence des nausées et des vomissements rapportés à des doses de vortioxétine variant entre 15 et 20 mg une fois par jour est comparable à celle causée par la duloxétine 60 mg une fois par jour25,32. Une méta-analyse rapporte néanmoins que la vortioxétine est généralement mieux tolérée que la duloxétine pour la majorité des effets indésirables (gastro-intestinaux, somnolence, etc.), excepté pour la nasopharyngite27. Une revue Cochrane a également noté une supériorité quant à la tolérance et à > Québec Pharmacie

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> l’innocuité de la molécule face aux IRSN. Aucune différence significative quant à l’abandon du traitement n’a par contre été rapportée22. Autres éléments importants, la vortioxétine a peu d’effets sur le poids des patients et n’a démontré aucune augmentation du risque de pensées suicidaires. Elle n’a pas non plus d’impact significatif sur l’allongement du segment QT par rapport au placébo17,19,32. De plus, aux doses de 5 ou 10 mg, la vortioxétine a peu d’effets indésirables sur le plan sexuel (prévalence de moins de 1 % chez les hommes) et constitue le meilleur choix, comparativement à la duloxétine, à l’escitalopram et à la venlafaxine pour la dysfonction sexuelle (prévalence entre 10 % et 18 % pour ces agents)25,11. De plus, l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS) indique que, comme les effets sur le plan sexuel sont souvent sous-rapportés par les patients, sa réelle envergure n’est peut-être pas représentée adéquatement. Enfin, certains effets indésirables rares mais graves sont rapportés dans la monographie, tels que les convulsions, l’hyponatrémie (causée par une sécrétion anormale de l’hormone antidiurétique), l’hypersensibilité et l’angio-œdème36. Populations particulières

Les études effectuées sur la vortioxétine ont exclu bon nombre de populations particulières, telles que les enfants, les femmes enceintes ou celles qui allaitent, et les patients atteints d’insuffisance rénale ou hépatique sévère. Les données limitées d’efficacité et d’innocuité rendent donc son utilisation plus délicate chez ces populations. Plus spécifiquement, la vortioxétine n’est pas indiquée chez les patients de moins de 18 ans25. Le fabricant mentionne cependant un essai clinique sur la pharmacocinétique de la vortioxétine chez des enfants de 7 à 17 ans qui a démontré une aire sous la courbe et une concentration maximale semblables chez les enfants et les adultes à la suite de a prise du médicament36. Concernant les femmes enceintes, le fabricant mentionne que l’innocuité de la vortioxétine n’a pas été établie en grossesse. Alors qu’aucune tératogénicité n’a été observée chez les animaux, quelques études démontrent cependant que la molécule peut diminuer le poids fœtal chez les rongeurs36. Il existe aussi des risques associés aux ISRS et IRSN lors du troisième trimestre, tels que l’hypertension pulmonaire, ainsi que des symptômes de retrait chez le nourrisson36. Pour ce qui est de l’allaitement, la monographie mentionne que la molécule peut être décelée dans le lait de la mère, mais il n’existe aucune donnée quantifiant son passage dans le lait maternel25,36. Ainsi, compte tenu des informations actuelles, il conviendrait d’utiliser un traitement antidépresseur plus sécuritaire et mieux étudié que la vortioxétine chez une femme qui allaite. En grossesse, son utilisation peut être acceptable seulement si les bénéfices dépassent largement les risques25,36. Pour ce qui est des patients plus âgés, les données démontrent que la vortioxétine est un bon choix chez les personnes de plus de 55 ans en raison de son efficacité, de sa bonne tolérance et de ses bénéfices potentiels sur la fonction cognitive25,28,38. On doit toutefois commencer à une dose plus faible, soit 5 mg une fois par jour17,35. De plus, la dose maximale recommandée est de 10 mg par jour, car des augmentations de l’aire sous la courbe, de la concentration maximale et des effets indésirables digestifs ont été observés chez les personnes plus âgées. Concernant les ajustements de doses, comme la vortioxétine est métabolisée par oxydation et glucuronoconjugaison, elle ne s’accumule pas en contexte de fonction rénale diminuée et ne nécessite aucun ajustement. En cas d’insuffisance rénale terminale, il n’est toutefois pas possible de conclure sur la démarche à suivre étant donné le manque de données36. Même principe en insuffisance hépatique, alors que la molécule ne nécessite aucun ajustement en présence d’une atteinte légère, mais elle doit être utilisée avec prudence lors d’une insuffisance hépatique modérée. Elle n’a pas été étudiée en présence d’insuffisance hépatique sévère36. Place dans la thérapie

Malgré l’absence de données claires sur les situations où la vortioxétine serait une meilleure option, elle pourrait constituer une molécule de choix chez les patients de 65 ans et plus, en raison de sa bonne tolérance et de son efficacité similaire à celles observées dans la population adulte38. Par ailleurs, elle serait un choix judicieux pour les patients ayant une insuffisance hépatique légère ou une insuffisance rénale, car elle ne nécessite

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pas d’ajustement. Elle pourrait également être un bon choix chez les professionnels et les travailleurs en raison de l’améliorationdes fonctions cognitives, telle que démontrée33. Cette amélioration, qui favoriserait le retour au travail et le gain de productivité, pourrait être bénéfique dans un contexte personnel et sociétal21. On note aussi une occurrence moindre d’effets indésirables, en particulier sur le plan sexuel, qu’avec les IRSN, souvent utilisés en première intention. Il serait donc pertinent de tenter cette molécule en deuxième intention dans les cas d’abandons ou d’échecs liés aux effets indésirables. Depuis mars 2021, la vortioxétine est maintenant remboursée par la RAMQ. Vilazodone (ViibrydMD) Indication et mécanisme d’action

La vilazodone a été approuvée par Santé Canada en 2015 pour le traitement du TDC chez l’adulte39. Cette molécule inhibe le recaptage de la 5-HT tout en étant un agoniste des récepteurs 5-HT1A40,41. Le mécanisme d’action exact associé à l’effet antidépresseur n’est pas encore complètement élucidé. En modèle préclinique, l’activité agoniste de la vilazodone permettrait d’éliminer la phase de latence associée aux ISRS en augmentant plus rapidement les concentrations de 5-HT, et elle serait également anxiolytique. Toutefois, cela n’a pas été démontré dans des études comparatives chez l’humain40,42,43. Efficacité et données cliniques

La supériorité de la vilazodone contre placébo pour le traitement du TDC a été démontrée dans les études qui ont mené à son approbation par Santé Canada39. Selon les plus récentes lignes directrices du CANMAT, la vilazodone est un traitement de deuxième intention pour cette indication11. Dans une étude menée contre placébo, la vilazodone n’a démontré aucune supériorité pour la prévention des rechutes, ce qui limite son utilisation40,44. Cinq études ont comparé la vilazodone à d’autres antidépresseurs, soit deux avec le citalopram45,46, une avec l’escitalopram47, une avec la paroxétine48 et une avec la sertraline42. Les résultats montrent qu’il semble y avoir une efficacité similaire entre la vilazodone et les autres molécules pour le traitement du TDC. Toutefois, les cinq études étaient de courte durée (6 à 12 semaines) et sujettes à plusieurs biais40. Une seule étude a évalué l’efficacité de la vilazodone à plus long terme. Selon les résultats, même après 52 semaines de traitement à la dose de 40 mg une fois par jour, l’efficacité était préservée et on notait aussi une amélioration des symptômes dépressifs (selon l’échelle de MADRS)40,49. Conséquemment, des données d’innocuité à plus long terme et des études comparatives de plus grande envergure seront nécessaires afin de prendre en considération la vilazodone comme première ligne de traitement. La vilazodone a aussi été étudiée contre placébo pour le trouble d’anxiété généralisée (TAG) dans plusieurs études. Trois d’entre elles ont réussi à démontrer que la molécule pouvait améliorer les symptômes d’anxiété à des doses quotidiennes variant entre 20 mg et 40 mg40,42,43. Davantage d’études comparatives seront toutefois nécessaires pour valider la place de la vilazodone dans ce cas précis, mais ce médicament semble prometteur pour les patients ayant une dépression associée à un TAG ou en présence de symptômes d’anxiété. Posologie et administration

La vilazodone est offerte en comprimés de 10, 20 et 40 mg41,43. La dose de départ recommandée est de 10 mg une fois par jour pour sept jours, puis de 20 mg une fois par jour, avec possibilité d’augmenter à 40 mg par la suite après au moins sept jours40,41. La vilazodone doit toujours être prise avec de la nourriture afin d’augmenter considérablement sa biodisponibilité et de réduire l’incidence d’effets indésirables gastro-intestinaux40,41. Une diminution graduelle de la dose est recommandée lorsque le produit doit être cessé afin de limiter les symptômes de sevrage41. Le schéma posologique suggéré est de diminuer la dose de 50 % pour trois jours puis de diminuer encore de 50 % pour trois jours supplémentaires et de cesser20. Le sevrage peut toujours avoir lieu sur une période plus longue si le patient manifeste des symptômes de retrait.

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> Métabolisme et interactions La vilazodone est principalement métabolisée par le CYP450 3A4 et, dans une moindre mesure, par les CYP450 2C19 et 2D6 ainsi que par d’autres voies hépatiques (possiblement les carboxylestérases)41,43. La vilazodone est donc sujette à plusieurs interactions. Lorsqu’elle est administrée en présence d’un inhibiteur puissant du CYP450 3A4 (p. ex., kétoconazole), la dose maximale devrait être limitée à 20 mg une fois par jour, car les concentrations plasmatiques augmentent d’environ 45 %. Lorsque prise en présence d’un inhibiteur modéré du CYP450 3A4 (p. ex., diltiazem ou fluconazole), la dose quotidienne peut aussi être diminuée à 20 mg si le patient ressent des effets indésirables incommodants. Pour les inhibiteurs faibles du CYP450 3A4 (p. ex., cimétidine), aucun ajustement n’est requis43,50. À l’inverse, lors d’une prise en présence d’un inducteur puissant du CYP450 3A4 (p. ex., carbamazépine), la concentration plasmatique de la vilazodone diminue d’environ 45 %. Bien qu’il y ait peu de données d’innocuité pour cette molécule à des doses supérieures à 40 mg une fois par jour, une dose de 80 mg une fois par jour pourrait être envisagée en concomitance avec un inducteur puissant du CYP450 3A441,43,50. Le métabolisme de la vilazodone par les CYP450 2D6 et 2C19 est trop mineur pour nécessiter des ajustements de dose41. Dans le sang, puisque la vilazodone est fortement liée aux protéines, elle pourrait perturber la liaison protéique d’autres molécules. Cela pourrait être problématique si elle était utilisée en concomitance avec des médicaments fortement liés aux protéines ou des médicaments à index thérapeutique étroit (p. ex., digoxine ou warfarine) et qu’une augmentation de la concentration libre pourrait survenir43. La vilazodone n’a pas été étudiée en association avec un autre antidépresseur. Toutefois, compte tenu de son mécanisme d’action sérotoninergique, elle ne devrait pas être associée à un ISRS, à un IRSN, à la vortioxétine ou à un IMAO. D’ailleurs, son utilisation est contre-indiquée chez les patients prenant déjà un IMAO41. Innocuité

Les principaux effets indésirables rapportés avec la vilazodone sont la diarrhée (26 %) et les nausées (22 %), suivies par les céphalées (15 %), la xérostomie (8 %) et les étourdissements (6 %)40,41. Une seule étude a évalué l’innocuité de la molécule à long terme (52 semaines). Les effets indésirables ressentis par les patients, principalement gastro-intestinaux, étaient pour la majorité d’une intensité légère à modérée, se sont manifestés environ quatre à cinq jours après l’instauration de la thérapie et ont duré sept jours en moyenne43,49. Sur un an, la prise de poids a été modeste et aucun changement sur le plan hépatique ou cardiaque n’a été observé40,43,49. Théoriquement, l’effet agoniste de la vilazodone sur les récepteurs 5-HT1A pourrait contribuer à améliorer les fonctions sexuelles en augmentant la libido et en facilitant l’éjaculation43. Cela reste toutefois à être démontré par les études, mais les données actuelles indiquent tout de même que la vilazodone ne semble pas avoir d’impact négatif sur les fonctions sexuelles51,52. Quant à son innocuité comparative, une étude a démontré que son incidence totale d’effets indésirables est similaire à celle du citalopram à dose comparable. La vilazodone cause malgré tout davantage d’effets indésirables gastro-intestinaux45. Le nombre d’études comparatives reste cependant limité et il est donc difficile de comparer l’innocuité de la vilazodone à celle d’autres traitements antidépresseurs déjà établis. Globalement, la vilazodone paraît sécuritaire à long terme, son utilisation étant limitée principalement par ses effets indésirables gastro-intestinaux. Populations particulières

Dans la population gériatrique (plus de 65 ans), aucun ajustement de dose n’est présentement requis41,53. Une étude comparant la vilazodone à la paroxétine chez des patients âgés a démontré une efficacité similaire entre les deux molécules. Il s’agissait toutefois d’une petite étude qui n’avait pas fait de comparatif entre les effets indésirables40,48. Les données sont donc plutôt limitées et plus d’études seront nécessaires pour déterminer l’efficacité et l’innocuité de la vilazodone chez les patients gériatriques. Par ailleurs, l’innocuité et l’efficacité n’ont pas été clairement établies en pédiatrie41. Une étude menée chez des adolescents atteints de TDC n’a démontré aucune supériorité de la vilazodone par

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rapport à un placébo, mais la molécule était généralement sécuritaire et bien tolérée, avec un profil d’effets indésirables similaires à celui des adultes54. Il existe toutefois peu de données sur la grossesse et l’allaitement. La vilazodone pourrait être utilisée si les bénéfices dépassaient les risques. In vitro, bien que quelques effets indésirables aient été rapportés chez le fœtus, aucune tératogénicité n’a été observée40,41,43,54. Les précautions associées aux ISRS en grossesse sont également applicables à la vilazodone41. Pour les patients atteints d’insuffisance rénale légère à modérée, les études sur la vilazodone ont montré qu’aucun ajustement de dose n’est requis41,55. Selon la monographie, la vilazodone peut être utilisée à tous les stades d’insuffisance rénale, mais une surveillance accrue est suggérée dans les atteintes graves, puisqu’elle n’a pas été étudiée. Les propriétés pharmacocinétiques du produit suggèrent toutefois qu’une accumulation en insuffisance rénale sévère est peu probable. Aucun ajustement de dose n’est nécessaire en insuffisance hépatique légère à modérée55. On dispose toutefois de peu d’études avec des patients ayant une atteinte hépatique sévère. Par contre, les données sont encourageantes et laissent entrevoir un emploi sécuritaire ne nécessitant pas d’ajustement de doses. Une incidence de vomissements et de diarrhées plus élevée pourrait cependant survenir dans cette population41,55. Place dans la thérapie

En somme, plusieurs études ont prouvé l’efficacité de la vilazodone pour le traitement du TDC et plusieurs autres ont démontré qu’elle pourrait avoir une pertinence pour le traitement du TAG. Comme il s’agit d’une comorbidité fréquemment associée au TDC, elle pourrait donc constituer une bonne option dans cette population ainsi que chez ceux ayant reçu un diagnostic de dépression associée à une composante CAS CLINIQUE 2/4 d’anxiété40,43. Pour les patients qui souhaitent limiter les effets indésirables Deux semaines plus tard, le patient appelle à la pharmacie et demande à parler au pharmacien. Il a potentiels sur la fonction sexuelle ou la remarqué une amélioration depuis deux semaines, mais il n’est toujours pas à son plein potentiel. Il prise de poids, la vilazodone semble être aimerait savoir si son médicament est à la dose maximale ou s’il peut prendre un comprimé et un choix adéquat49,51,52. Elle pourrait aussi demi. Il revoit son médecin dans un mois. Aussi, il avoue parfois oublier quelques doses, surtout la constituer une option intéressante chez fin de semaine, car sa routine est changée. Il se demande quoi faire à ce moment-là. des patients atteints de dysfonction hépatique ou rénale, ainsi que chez les patients âgés, puisqu’aucun ajustement n’est requis41. Retenons cependant que, pour un patient qui a fait plusieurs rechutes ou qui est à risque de rechutes, la vilazodone n’est pas une option optimale, car elle n’a pas démontré une efficacité supérieure au placébo40,54. Aussi, en l’absence de données sur la grossesse, l’allaitement et la pédiatrie, il ne s’agit pas d’un premier choix pour ces populations, quoiqu’une utilisation avec prudence selon le contexte pourrait être envisagée41. Enfin, il est raisonnable de croire que l’absence de remboursement par la RAMQ et le coût relativement élevé de la molécule représentent un frein à son utilisation. Lévomilnacipran (FetzimaMD) Indication et mécanisme d’action

Dans la classe des IRSN, le lévomilnacipran a été accepté par Santé Canada en 2015 pour le traitement à court terme des symptômes du TDC chez l’adulte56. Il s’agit de l’énantiomère le plus actif du milnacipran, un IRSN non commercialisé au Canada et utilisé comme antidépresseur ou traitement de la fibromyalgie dans certains pays57. Les IRSN agissent en inhibant le transporteur de la sérotonine (SERT) et le transporteur de la noradrénaline (NET). Efficacité et données cliniques

Contrairement aux autres molécules présentes sur le marché, les données montrent que le lévomilnacipran inhibe préférablement le recaptage de la NE. Ainsi, à faible dose, la molécule démontre une forte activité noradrénergique, alors qu’une activité sérotoninergique équivalente est présente à plus forte dose20. Son efficacité a été > Québec Pharmacie

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> démontrée à maintes reprises pour le soulagement et la rémission des symptômes associés à la dépression dans des études contre placébo et l’effet est dose-dépendant57. Dans la documentation médicale disponible, l’efficacité est mesurée en effectuant l’évaluation des symptômes dépressifs avec l’échelle MADRS. De plus, des données rapportent un début d’action rapide avec une amélioration après seulement une à deux semaines de traitement pour certains symptômes, tels que la tristesse, l’apathie, les difficultés de concentration ou les pensées pessimistes58. Le début d’action du lévomilnacipran reconnu en pratique est toutefois de deux à quatre semaines20. D’un autre côté, aucune étude n’a comparé son efficacité à celle des autres antidépresseurs utilisés en pratique. De plus, l’impact clinique de sa sélectivité pour les récepteurs noradrénergiques reste inconnu59. Des études ont avancé une amélioration significativement plus importante pour tous les éléments du MADRS, à l’exception de la réduction de l’appétit avec le lévomilnacipran par rapport au placébo (rapports de cote entre 1,26 et 1,75). L’ampleur de l’effet rapportée pour les symptômes associés à l’énergie et à la motivation était plus marquée avec le lévomilnacipran, probablement en raison de l’activité noradrénergique plus importante de cette molécule58, mais des études comparatives sont requises pour confirmer ces hypothèses. Comme pour les autres IRSN, le lévomilnacipran pourrait être avantageux dans des situations où un patient présente des symptômes somatiques, de la fatigue ou de la douleur20. C’est toutefois en raison du manque de données comparatives ainsi que sur la prévention des rechutes avec une utilisation à long terme que le CANMAT le considère comme un traitement de seconde intention11. La majorité de la documentation scientifique présente des données issues de protocoles d’une durée de 8 ou 10 semaines57. Toutefois, une étude de 2019 a présenté des résultats encourageants démontrant l’efficacité du lévomilnacipran pour prévenir les rechutes après plusieurs semaines de traitement44. En effet, des adultes avec un TDC ayant répondu à un traitement de 20 semaines par le lévomilnacipran (correspondant à un score plus petit ou égal à 12 sur l’échelle MADRS) ont été randomisés à un traitement avec le même dosage de la molécule ou à un placébo pendant 26 semaines. Les résultats ont montré que le délai avant une rechute était significativement plus long chez les patients traités par le lévomilnacipran. Durant les 26 semaines, 14,5 % des patients ont rechuté avec le traitement actif, alors que 24,5 % ont rechuté sous placébo. Posologie et administration

Le lévomilnacipran est administré une fois par jour avec ou sans nourriture. Il est recommandé de commencer par 20 mg par jour puis d’augmenter à 40 mg deux jours après. Par la suite, une augmentation de 40 mg par intervalle minimal de deux jours est possible jusqu’à l’atteinte d’une efficacité satisfaisante en fonction de la tolérance. La dose thérapeutique minimale habituelle est de 40 mg, mais une augmentation jusqu’à 120 mg par jour au maximum est possible56. Innocuité

Généralement sécuritaire et bien toléré, le lévomilnacipran a un profil d’innocuité similaire à celui des autres IRSN. Les effets indésirables les plus fréquemment observés sont les nausées (17 %), les céphalées (17 %), les dysfonctions sexuelles masculines (11 %), la xérostomie (10 %), l’hypersudation (9 %), la constipation (9 %), la rétention urinaire (8 %) et les étourdissements (8 %)56. Parmi les effets indésirables rares mais graves, on note un risque augmenté de convulsions et de syndrome de sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique (SIADH)56. De plus, il y aurait un risque cardiovasculaire augmenté en lien avec l’utilisation de ce médicament qui présente une activité noradrénergique57. Des études de courte durée ont permis de noter que la prise pouvait augmenter la fréquence cardiaque et la tension artérielle, ou causer des hypotensions orthostatiques chez certains patients57. La monographie recommande donc d’employer ce médicament avec prudence chez les patients présentant des comorbidités cardiovasculaires et de proscrire son utilisation en cas d’infarctus du myocarde récent ou d’insuffisance cardiaque congestive de classe III ou IV (selon la classification de la New

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York Heart Association [NYHA])56. Le suivi de la tension artérielle peut être un paramètre de suivi pertinent dans certains cas. En contrepartie, son utilisation ne semble pas causer d’allongement de l’onde QT, contrairement à certains ISRS57. Il est toutefois contre-indiqué en association avec un IMAO et à utiliser avec prudence avec d’autres médicaments connus pour augmenter le risque de syndrome sérotoninergique, pouvant se traduire par des symptômes tels que des tremblements, des myoclonies, des nausées, des étourdissements ou encore un coma56. Populations particulières

De façon générale, les études dont on dispose ont exclu les enfants, les adolescents, les femmes enceintes ou qui allaitent, les personnes âgées ou avec des comorbidités psychiatriques et les personnes avec historique d’échecs récurrents aux traitements, ce qui limite l’extrapolation des données d’efficacité ou d’innocuité à ces populations57. Plus spécifiquement, l’utilisation en gériatrie est à limiter en raison du risque d’hyponatrémie et d’accumulation en insuffisance rénale57. Pour la grossesse, aucune donnée adéquate ne nous permet de dresser des conclusions sur son utilisation. En général, les nouveau-nés présentent des complications à la suite de l’inhibition de le recaptage de la 5-HT et de la NE lorsqu’exposés à la fin du troisième trimestre60. Comme la majorité des médicaments ayant des effets sérotoninergiques, le sevrage graduel est recommandé pour diminuer les risques de symptômes associés au retrait (p. ex., nausées, sudation, humeur dysphorique, irritabilité, etc.)52. Métabolisme et interactions

CAS CLINIQUE 3/4 Vous expliquez au patient que la vortioxétine est un excellent choix en ce qui a trait aux problèmes d’ordre cognitif. Il devrait noter une amélioration significative de sa concentration au travail, mais il doit se laisser du temps, car le médicament prend quelques semaines avant d’agir à sa pleine capacité. Il doit aussi savoir que les effets indésirables quant aux troubles sexuels sont peu fréquents avec cette molécule, en comparaison avec d’autres agents, et qu’il ne devrait pas s’en inquiéter. L’effet indésirable le plus important sont les nausées, mais elles se dissipent généralement après une semaine. Pour l’ensemble des conseils à donner au patient, veuillez. vous référer au Conseils aux patients

CONSEILS AUX PATIENTS n

Expliquer au patient que la dépression est une maladie, au même titre que le diabète et les maladies cardiaques, et qu’il existe des traitements pharmacologiques et non pharmacologiques permettant de la traiter.

Rappeler l’importance de combiner psychothérapie et thérapies. médicamenteuses afin d’augmenter d’environ 30 % les chances d’une rémission62.

Informer du délai d’action attendu pour le traitement pharmacologique avant de noter une amélioration des symptômes physiques et psychologiques, puis encourager le patient à poursuivre le traitement.

Si le patient a déjà subi des échecs de traitement, le rassurer sur la grande quantité d’agents accessibles et sur les variabilités interindividuelles quant à la réponse au traitement.

n Pour chacun des médicaments prescrits, expliquer les éléments suivants : Reposant sur des études in vitro, le n Renseigner sur les attentes réelles du traitement et sur les bienfaits attendus lévomilnacipran est peu susceptible d’induire des interactions n Conseiller sur la posologie, le moment de prise idéal et la prise avec ou sans nourriture médicamenteuses52. Par contre, en tant que n Énumérer les effets indésirables les plus fréquents et rappeler sa disponibilité pour aider substrat du CYP450 3A4, il est à risque de à gérer ces effets subir les conséquences d’interactions n S’assurer de la compréhension par le patient du traitement entrepris médicamenteuses en présence d’un inducteur ou d’un inhibiteur de ce cytochrome56. La monographie recommande d’ailleurs d’utiliser une dose maximale de 80 mg par jour en présence d’un inducteur fort du CYP450 3A4. Comme il est éliminé principalement par les reins à raison de 58 % sous forme inchangée, la monographie propose des ajustements en insuffisance rénale modérée à sévère, tandis qu’aucun ajustement n’est nécessaire en insuffisance hépatique, puisque le foie est impliqué dans une moindre mesure dans l’élimination de ce médicament. De plus, sa faible liaison aux protéines plasmatiques en fait une option intéressante chez les patients avec insuffisance hépatique et hypoalbuminémie secondaire57.

Place dans la thérapie

En somme,vu la quantité raisonnable d’études à son sujet, le lévomilnacipran utilisé pour traiter le TDC convient davantage aux patients qui ont déjà tenté d’autres molécules > Québec Pharmacie

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> sans succès et qui sont couverts par des assurances privées, puisque cette molécule n’est pas remboursée par la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ). Son association pourrait être intéressante avec des molécules présentant des mécanismes d’action complémentaires, telles que la quétiapine ou la mirtazapine. Tel que mentionné précédemment, ce médicament peut aussi être un choix justifié pour le traitement du TDC chez un patient connu pour insuffisance hépatique. Choix de la médication en vente libre en lien avec la prise d’une de ces trois molécules

Les médicaments en vente libre suscitent souvent leur lot de questionnements de la part des patients. Par ailleurs, un risque non négligeable est présent lorsque des interactions passent inaperçues. Indubitablement, les pharmaciens sont souvent amenés à intervenir dans de telles situations. Tout d’abord, l’usage de millepertuis en concomitance avec l’une des trois molécules présentées n’est pas un bon choix. Effectivement, l’ajout de millepertuis à l’un des trois agents peut augmenter le risque de syndrome sérotoninergique, ainsi que le risque d’effets indésirables et d’interactions avec les molécules qui sont métabolisées par le CYP450 3A417,41,56. Ensuite, l’usage concomitant avec des anti-inflammatoires, ISRS, IRSN ou autres modulateurs de la 5-HT, présente un risque théorique de saignements17,41,56. En effet, les trois molécules présentées inhibent le recaptage de la 5-HT et ont le potentiel d’augmenter le risque de saignements en altérant l’agrégation plaquettaire17,41,56. Ce risque ne constitue toutefois pas une contre-indication absolue et les patients CAS CLINIQUE 4/4 sous ces thérapies peuvent tout de même utiliser avec prudence des antiVous lui répondez qu’il est un peu trop tôt pour augmenter la dose et que l’efficacité du inflammatoires ou autres médicaments médicament n’a pas atteint son plein potentiel. De plus, il n’est pas à la dose maximale, mais le augmentant le risque de saignements. comprimé de TrintellixMD en forme de goutte le rend difficile à couper. Il est préférable d’attendre Enfin, le sirop contenant du le prochain rendez-vous avec son médecin avant d’augmenter la dose. Lors de son passage à la dextrométhorphane (DM) peut être pharmacie pour son renouvellement dans deux semaines, il sera possible de refaire le formulaire combiné avec ces trois médicaments, car QSP-9 afin d’évaluer l’amélioration et d’envoyer une télécopie au médecin si cela est nécessaire. ce ne sont pas des inhibiteurs du CYP450 Enfin, pour ce qui est des oublis, il est acceptable de prendre la dose jusqu’à 12 heures après la 2D6. Il n’y a donc pas de risque augmenté dose omise (p. ex., s’il oublie son comprimé à 7 h, il aura jusqu’à 19 h pour le prendre). S’il réalise de syndrome sérotoninergique avec cette le lendemain matin qu’il ne l’a toujours pas pris, il ne doit pas prendre une double dose. association17,41,56. Toutefois, il est préférable d’oublier la dose le moins souvent possible. Une astuce est de poser un autocollant de rappel, par exemple sur un objet qu’on est certain d’utiliser tous les jours, même la fin de semaine (cafetière, brosse à dents, etc.), ou de mettre le médicament bien en vue, à côté d’une bouteille d’eau par exemple, si c’est sécuritaire.

Éléments de suivi optimaux

Le suivi, surtout avec les antidépresseurs, est une tâche à ne pas négliger. La position avantageuse du pharmacien lui permet de déterminer facilement les facteurs pouvant entraîner un abandon ou un échec de la thérapie (renouvellement hâtif, inefficacité du traitement, effets indésirables, etc.). Il est impératif qu’il fasse un suivi adéquat. Un outil fréquemment utilisé en pratique pour le suivi de l’efficacité des antidépresseurs est le Questionnaire sur la santé du patient, ou QSP-9 (mieux connu sous l’abréviation PHQ-9, en anglais). En effet, ce formulaire de neuf questions peut être facilement rempli en officine et sert à évaluer la réponse au traitement8. Il faut toutefois se rappeler que ce questionnaire n’est pas un outil de diagnostic et que d’autres questionnaires existent aussi, comme le QSP-2, le Clinically Useful Depression Outcome Scale (CUDOS) et le Quick Inventory for Depressive Symptomatology, Self-Rated (QIDS-SR)5,8. La disponibilité, la présence et l’écoute active sont des éléments fondamentaux dans la prise en charge. Les premières semaines après le début d’un traitement sont critiques. Un suivi téléphonique avant le premier renouvellement est idéal. À ce moment, l’efficacité n’aura pas encore atteint son plein potentiel, mais il convient d’évaluer si une réponse initiale au traitement a été notée par le patient. Ensuite, en ce qui a trait au suivi de l’innocuité, il s’agit d’interroger ce dernier sur l’apparition d’effets indésirables (p. ex., nausées, maux de tête, étourdissements, etc.). Le questionnaire Fibser est également un bon outil pour aider à évaluer rapidement les effets indésirables du patient en trois questions61. Il ne permet pas de faire ressortir les

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effets indésirables spécifiques et leurs conséquences, mais il aide plutôt à quantifier de façon globale les dommages que causent les effets indésirables sur la vie quotidienne, leur intensité et leur fréquence61. Enfin, pour le suivi de l’observance, comme pour les autres médicaments, le logiciel informatique de la pharmacie peut être un bon outil pour apprécier l’adhésion à la thérapie. L’utilisation de l’agenda pour assurer le renouvellement peut aussi s’avérer pertinente. Le tableau Suivi et surveillance de la thérapie illustre les étapes du suivi lorsqu’un nouvel antidépresseur est amorcé.

SUIVI ET SURVEILLANCE DE LA THÉRAPIE : QUOI RETENIR ET QUOI DOCUMENTER Lors du premier service

Inscrire l’indication au dossier (premier épisode de dépression, rechute, etc.)

Faire remplir le questionnaire QSP-9 au patient s’il accepte, et le numériser au dossier afin d’avoir un portrait de son état de base pour effectuer un suivi efficace au prochain renouvellement.

Une semaine après le premier service

Si possible, faire un suivi téléphonique quant à l’innocuité.

Remplir le questionnaire Fibser au téléphone si présence d’effets indésirables incommodants, et le numériser au dossier.

Premier renouvellement

Suivi efficacité :

Conclusion

En somme, le TDC est une maladie complexe qui nécessite un traitement personnalisé selon les symptômes du patient. De nouvelles molécules arrivent fréquemment sur le marché et le pharmacien se doit de connaître les différentes particularités des options disponibles afin que chaque patient bénéficie au maximum de son traitement. À la lumière des informations accessibles, le lévomilnacipran et la vilazodone sont plus efficaces que le placébo pour la maîtrise du TDC. Ils présentent un profil d’innocuité rassurant, mais plus d’études sont requises pour confirmer leur place dans le traitement du TDC. Quant à la vortioxétine, plus de données sont accessibles et rassurantes pour permettre son utilisation comme traitement de première intention. Son efficacité est comparable à celle des autres molécules permettant de traiter le TDC et offre un avantage en ce qui concerne la fonction sexuelle et les améliorations cognitives. En matière d’innocuité, une moindre occurrence d’effets indésirables est démontrée par rapport aux IRSN. Voici donc ce qui résume les données les plus récentes accessibles actuellement. Ne pas oublier que l’association de ses connaissances à son humanité fait du pharmacien un des professionnels les plus habilités à guider ses patients vers la réussite dans cette épreuve qu’est le TDC. À vous de jouer. n

Faire remplir un nouveau formulaire QSP-9 afin de comparer l’état du patient.

Si amélioration de plus de 50 % : poursuivre le traitement pour six à huit semaines.

Selon la tolérabilité, possibilité d’augmenter la dose de l’antidépresseur.

Suivi innocuité : n

Si une intolérance marquée est rapportée, changer d’agent, rédiger une opinion pour le médecin si patient n’a pas de rendezvous dans les prochains jours.

Remplir le questionnaire Fibser au besoin et le numériser au dossier.

Suivi observance : n

Second renouvellement

À l’aide du logiciel, toujours s’assurer que le patient respecte la posologie prescrite.

Suivi efficacité : n

Si amélioration de moins de 25 % : changer d’agent, rédiger une opinion pour le médecin si patient n’a pas de rendez-vous dans les prochains jours.

Si amélioration de plus de 50 %, mais que certains symptômes persistent, augmenter la dose si possible, ou ajouter un traitement adjuvant en fonction des symptômes résiduels. Rédiger une opinion pour le médecin si le patient n’a pas de rendez-vous dans les prochains jours.

Si amélioration de plus de 50 % et aucun autre symptôme résiduel, poursuivre pendant six mois à deux ans ou plus selon les risques de rechute.

Suivi innocuité : n

Effets indésirables ne devraient pas perdurer aussi longtemps; ajuster la dose ou modifier l’agent s’il y a des répercussions sur la qualité de vie du patient.

Suivi observance : n

À l’aide du logiciel, toujours s’assurer que le patient respecte la posologie prescrite.

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> Références Les références en gras indiquent au lecteur les références principales de l’article, telles que choisies par les auteurs.

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Répondez à ces questions en vous rendant sur ·ca Accréditation valide du 15 juin 2021 au 30 juin 2022

Donne : 3 h 15 N° d’accréditation : 8675

Parmi ces énoncés, lequel est faux ? n

11 % des hommes et 16 % des femmes souffriront d'un TDC au cours de leur vie.

Le diagnostic du TDC repose sur les critères repris dans le DSM-5, au moins cinq des symptômes doivent être présents chez le patient depuis au moins deux semaines.

Depuis l'adoption du projet de loi 31, les pharmaciens ont maintenant le droit d'évaluer la condition physique ou mentale de leurs patients afin d'assurer, notamment, l'efficacité de leur thérapie médicamenteuse. Le questionnaire PHQ-9 est un excellent outil pour recueillir de l'information dans ce but.

Une réponse efficace à un traitement est définie comme une amélioration de plus de 30 % des symptômes initiaux.

Concernant la vortioxétine, quel énoncé parmi les suivants est vrai ? n

Comme le métabolisme de la vortioxétine est majoritairement hépatique, cette molécule est contre-indiquée en insuffisance hépatique.

L’effet indésirable principal de la vortioxétine est la nausée, mais il s’estompe rapidement, après une ou deux journées.

Un patient qui prend une dose de 15 mg de vortioxétine et qui décide de cesser le médicament devrait diminuer la dose à 10 mg avant de l'arrêter complètement. Toutefois, il n’aura probablement pas de symptômes de sevrage s'il arrête le 15 mg d'un coup en raison de la longue demi-vie de la molécule.

Comme il existe plusieurs études sur la vortioxétine en grossesse, cette molécule serait un choix de première intention pour une patiente enceinte nouvellement diagnostiquée pour un premier épisode de trouble dépressif caractérisé.

Parmi les récepteurs suivants, lequel n’est pas une cible de la vortioxétine ? n

5-HT7

5-HT1B

5-HT1A

5-HT2A

5-HT3

5-HT1D

10. Lequel parmi les antidépresseurs suivants a une élimination principalement rénale et doit donc être ajusté chez les patients insuffisants rénaux ?

Vortioxétine

Lévomilnacipran

Vilazodone

Citalopram

Fluvoxamine

11. Lequel parmi les antidépresseurs suivants est un traitement de première intention selon les lignes directrices publiées par le CANMAT 2016 ?

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Vortioxétine

Lévomilnacipran

Vilazodone

Quétiapine

Amitriptyline

12. Lequel parmi les médicaments suivants doit être pris avec de la nourriture pour augmenter sa biodisponibilité ? n

Vortioxétine

Lévomilnacipran

Vilazodone

Citalopram

Quétiapine

13. Quel est le seul antidépresseur à inhiber de façon préférentielle le recaptage de la noradrénaline ?

Duloxétine

Venlafaxine

Desvenlafaxine

Lévomilnacipran

Vortioxétine

Vilazodone

14. Dans laquelle des situations suivantes la vilazodone serait-elle la moins appropriée ? n

Chez un patient avec un diagnostic de dépression majeure, qui a fait plusieurs rechutes dans le passé et qui souhaite tenter un nouveau traitement

Chez un patient qui souhaite limiter la prise de poids associée à son traitement antidépresseur

Chez un patient qui souhaite limiter les risques de dysfonction sexuelle associée à son traitement antidépresseur

Chez un patient avec une atteinte rénale modérée

Chez un patient avec un nouveau diagnostic de dépression majeure associée à des symptômes d’anxiété importants

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Le premier rétinoïde conçu pour traiter l’acné du visage ou du tronc1,2▲

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traitement contre l’acné du visage et du tronc

Quelle est l’indication d’AKLIEF®? AKLIEF est indiqué pour le traitement topique de l’acné vulgaire du visage ou du tronc chez les patients de 12 ans et plus3. Quelle est l’incidence de l’acné du tronc? Une évaluation portant sur 696 patients a montré que 52 % des sujets présentant de l’acné sur le visage en avaient également sur le tronc. Parmi les participants à cette évaluation qui se plaignaient principalement d’acné du visage, 22,4 % en avaient également sur le tronc, ce qui n’a été constaté qu’à la suite d’un examen clinique de la poitrine ou du dos. Trois participants sur quatre présentant de l’acné vulgaire sur le tronc à qui on a demandé au cours de l’évaluation s’ils souhaiteraient obtenir un traitement contre l’acné du tronc – qu’ils l’aient ou non mentionnée comme leur principal problème – ont accepté4*. Qu’est-ce que AKLIEF? • AKLIEF est le seul médicament d’ordonnance topique indiqué pour le traitement de l’acné du tronc et du visage au Canada1. • Le trifarotène est un composé de type rétinoïde qui consiste en un dérivé de l’acide terphénylique appartenant à une nouvelle génération de la classe pharmacologique de l’agoniste du récepteur de l’acide rétinoïde γ (RARγ)3. Quel est le mode d’action d’AKLIEF3†‡? • Des études de profils biochimique et pharmacologique ont montré que le trifarotène est un puissant modulateur de la différenciation cellulaire, de la kératinisation et des processus inflammatoires, qui sont tous des aspects importants de la pathologie de l’acné vulgaire. • Bien que le mode d’action exact du trifarotène soit inconnu, des études pharmacologiques primaires ont montré une activité relative au RAR élevée et une sélectivité très élevée pour le RARγ (gamma), le sous-type de récepteur présent dans les kératinocytes, et reconnu comme étant le plus pertinent dans le traitement de l’acné, comparativement au RARα et au RARβ.

Pharmacodynamique AKLIEF a produit le même effet comédolytique que les autres rétinoïdes connus à une dose 10 fois plus faible dans des modèles de souris sans poils « rhino ». En outre, le trifarotène a également montré des activités anti-inflammatoires et dépigmentantes3†. Absorption et élimination L’état d’équilibre a été atteint chez les adultes et les enfants (âgés de 12 à 18 ans) après 2 semaines d’administration topique; et aucune accumulation de médicament n’est à attendre avec une utilisation à long terme. Dans l’ensemble, les niveaux d’exposition systémique étaient faibles et similaires chez les adultes et les enfants (âgés de 12 à 18 ans). La demi-vie terminale variait de 2 à 9 heures chez les patients recevant une application cutanée d’AKLIEF une fois par jour3. Quelle a été l’efficacité d’AKLIEF dans les essais cliniques? AKLIEF a montré une efficacité supérieure par rapport au véhicule pour l’acné du visage et du tronc3§.

TRONC

Le début d’action selon l’EGM a été observé dès la semaine 8 (critère d’évaluation secondaire) pour les études 18251 et 182523§. LÉSIONS INFLAMMATOIRES

En moyenne, il y a eu 57,4 % moins de lésions inflammatoires avec AKLIEF entre le départ et la semaine 12 (ITT, IM), comparativement à une réduction de 50 % avec le véhicule (p < 0,001). Réduction significative des lésions inflammatoires sur le tronc à la semaine 12, p/r au véhicule LÉSIONS INFLAMMATOIRES Variation absolue moyenne p/r au départ Moyenne des MC (É-T) Différence de la moyenne des MC p/r au véhicule (IC à 95 %)

CRÈME AKLIEF n = 600

VÉHICULE (CRÈME) n = 585

-21,4 (0,54)

-18,8 (0,55)

-2,5 (-4,0, -1,1)

AU DÉPART

VISAGE

Le début d’action selon l’EGI a été observé dès la semaine 4 pour l’étude 182513§.

À LA SEMAINE 12

LÉSIONS INFLAMMATOIRES

En moyenne, il y a eu 54,4 % moins de lésions inflammatoires avec AKLIEF entre le départ et la semaine 12 (ITT, IM), comparativement à une réduction de 44,8 % avec le véhicule (p < 0,001). Réduction significative des lésions inflammatoires sur le visage à la semaine 12, p/r au véhicule LÉSIONS INFLAMMATOIRES Variation absolue moyenne p/r au départ Moyenne des MC (É-T) Différence de la moyenne des MC p/r au véhicule (IC à 95 %)

AU DÉPART

Sujet : 18251-8511-004. Âge : 16 ans; sexe : femelle. Les résultats individuels peuvent varier. Les résultats de l’essai ne sont pas nécessairement représentatifs de la population générale.

CRÈME AKLIEF n = 612

VÉHICULE (crème) n = 596

-19,0 (0,50)

-15,4 (0,51)

-3,6 (-4,9, -2,2)

À LA SEMAINE 12

Sujet : 8665-006. Âge : 15 ans; sexe : masculin. Les résultats individuels peuvent varier. Les résultats de l’essai ne sont pas nécessairement représentatifs de la population générale.

Veuillez consulter la monographie de produit pour les résultats complets des essais cliniques. RAR = récepteur de l’acide rétinoïde; MC = moindres carrés; E-T = écart-type; ITT = « intent-to-treat »/analyse en intention de traiter; IM = imputation multiple; EGI = Évaluation globale de l’investigateur; EGM = Évaluation globale du médecin ▲ La signification clinique comparative est inconnue. * Étude américaine s’étant déroulée dans cinq villes. Les sujets ont été soumis à une évaluation de la fréquence et de la gravité de l’acné vulgaire du tronc. † La signification clinique est inconnue. ‡ Le mode d’action exact du trifarotène est inconnu. § Étude de phase III, à double insu, randomisée, contrôlée par véhicule, d’une durée de 12 semaines, portant sur 1208 sujets (AKLIEF n = 612; véhicule n = 596) présentant une acné modérée du visage et du tronc. Le critère d’évaluation principal était le taux de réussite sur le visage déterminé par l’évaluation globale de l’investigateur (EGI) (absence de lésions ou quasiabsence de lésions et amélioration d’au moins 2 degrés), et le changement absolu du nombre de lésions inflammatoires et non inflammatoires sur le tronc entre le départ et la semaine 12. Le critère d’évaluation secondaire était le taux de réussite sur le tronc déterminé par l’évaluation globale du médecin (EGM) (absence de lésions ou quasi-absence de lésions et amélioration d’au moins 2 degrés), et le changement absolu du nombre de lésions inflammatoires et non inflammatoires sur le tronc entre le départ et la semaine 12. Les définitions de la gravité pour les échelles à 5 points de l’EGI (visage) et de l’EGM (tronc) étaient les mêmes : 0 (absence de lésions), 1 (quasi-absence de lésions), 2 (légère), 3 (modérée) et 4 (grave)4.

Comment AKLIEF est-il administré3? Appliquer une petite quantité de crème AKLIEF pour former une fine couche sur les régions touchées du tronc ou du visage une fois par jour, le soir, sur une peau propre et sèche. • Un actionnement de la pompe devrait suffire pour couvrir le visage (front, joues, nez et menton). • Deux actionnements de la pompe devraient suffire pour appliquer une fine couche sur le haut du tronc (c’est-à-dire les zones accessibles du haut du dos, les épaules et la poitrine). • Un actionnement de pompe supplémentaire peut être utilisé en cas d’acné au milieu et au bas du dos. • Il faut se laver les mains après l’application de la crème AKLIEF. Il est recommandé d’utiliser un hydratant avant et après l’application d’AKLIEF, aussi souvent que nécessaire dès l’instauration du traitement. Il faut s’assurer de bien laisser sécher la peau avant d’appliquer AKLIEF. • Utiliser une trop grande quantité d’AKLIEF ou l’utiliser plus d’une fois par jour peut accroître les risques d’irritation cutanée. • Il faut éviter d’utiliser AKLIEF sur des zones de la peau présentant des coupures, des éraflures, de l’eczéma ou sur un coup de soleil. Interruption du traitement Il faut interrompre le traitement en cas de réaction inflammatoire locale grave. Reprendre le traitement lorsque la réaction s’est dissipée; le médicament doit alors être appliqué moins souvent au début (une fois tous les deux jours, par exemple). Les applications quotidiennes peuvent être reprises quand on juge que le patient peut tolérer le traitement. La fréquence d’application doit être étroitement surveillée en observant attentivement la réponse thérapeutique clinique et la tolérance de la peau3. Des réactions cutanées locales sontelles associées à AKLIEF? Certains effets secondaires, tels que l’érythème, la sécheresse, la desquamation, la sensation de brûlure ou le prurit, sont associés à l’application topique des rétinoïdes et on peut donc également s’y attendre avec AKLEF3. • Les effets indésirables liés au traitement qui sont généralement associés à l’utilisation d’AKLIEF comprennent des réactions au Usage clinique : L’innocuité et l’efficacité d’AKLIEF n’ont pas été établies chez les enfants de moins de 12 ans et chez les personnes de 65 ans et plus. Contre-indications : • Eczéma ou dermatite séborrhéique • Femmes enceintes ou planifiant une grossesse Mises en garde et précautions les plus importantes : Destiné à l’usage externe seulement. Non destiné à un usage ophtalmique. Femmes enceintes ou planifiant une grossesse : De rares cas d’anomalies congénitales ont été signalés chez des enfants de femmes exposées à des rétinoïdes topiques pendant leur grossesse. Les femmes en âge de procréer doivent être informées des risques potentiels et utiliser des moyens contraceptifs efficaces lorsqu’elles sont traitées par AKLIEF. Autres mises en garde et précautions importantes : • Cesser le traitement en cas de réaction allergique ou d’hypersensibilité.

site d’application telles qu’une irritation cutanée caractérisée par des réactions cutanées locales comme l’érythème, la desquamation, la sécheresse, des picotements ou une sensation de brûlure3. • La plupart de ces effets indésirables liés au traitement sont d’intensité légère à modérée et peu ont été graves3. • La gravité maximale est généralement apparue au cours des quatre premières semaines de traitement et elle a diminué avec l’utilisation continue du médicament3.

SUGGESTIONS DE CONSEILS Pensez à demander à vos patients présentant de l’acné sur le visage s’ils en ont également sur le tronc, soit sur le dos, les épaules ou la poitrine. Recommandez d’éviter les produits susceptibles d’irriter la peau comme les savons forts, les détergents, les lotions astringentes, les cosmétiques fortement asséchants et les produits contenant une forte concentration d’alcool, d’épices ou de citron vert. Conseillez d’utiliser un hydratant non comédogène (p. ex., la crème ou la lotion hydratante Cetaphil) pour aider à limiter l’irritation. Suggérez d’éviter les expositions prolongées au soleil au cours d’un traitement par AKLIEF, de même que les lampes solaires, les lits de bronzage et la lumière ultraviolette. Insistez sur l’importance d’éviter l’exposition au soleil. Si cela n’est pas possible, suggérez de porter des vêtements couvrant les zones traitées et d’utiliser un écran solaire avec un FPS de 15 ou plus. Quel est le profil de tolérabilité d’AKLIEF? Le profil d’innocuité d’AKLIEF a été établi, et le produit a généralement été bien toléré à la fois sur le visage et sur le tronc3. • Éviter tout contact avec les yeux, la bouche, les lèvres, les sillons du nez et les muqueuses ainsi que sur les écorchures, les plaies ouvertes, les coupures, la peau eczémateuse et les coups de soleil. • Éviter d’utiliser simultanément des médicaments dermatologiques et des produits topiques potentiellement irritants et fortement asséchants ainsi que des produits contenant une forte concentration d’alcool, d’astringents, d’épices ou de citron vert. • Les patients doivent utiliser des produits cosmétiques non comédogènes. • Ne pas recouvrir les zones traitées de pansements ou de bandages. • Les conditions météorologiques extrêmes, comme le vent ou le froid, peuvent être irritantes. • Éviter toute exposition excessive au soleil et aux lampes solaires pendant l’utilisation du médicament; au besoin, il est recommandé d’utiliser un écran solaire efficace et de couvrir les régions traitées à l’aide d’un vêtement protecteur. • Certains signes et symptômes cutanés peuvent se produire à la suite de l’application. • Éviter d’utiliser l’électrolyse, les cires ou les dépilatoires chimiques.

Ce Q&R est publié par EnsembleIQ, 2000, rue Peel, bureau 760, Montréal (Québec) H3A 2W5. Tél. : 514 501-0100. Ce Q&R ne peut être reproduit, en tout ou en partie, sans l’autorisation écrite de l’éditeur. © 2020

Événements indésirables apparus durant le traitement (EIAT) avec une incidence ≥ 1 % TERME PRÉFÉRENTIEL

AKLIEF (n = 1220) (%) 297

Nombre d’EIAT avec une incidence ≥ 1 % Sujets présentant un EIAT ayant une incidence 206 (16,9) ≥ 1 %, n (%) Troubles généraux et affections au site d’administration

VÉHICULE (n = 1200) (%) 140 116 (9,7)

Irritation au site d’application

84 (6,9)

4 (0,3)

Prurit au site d’application

29 (2,4)

10 (0,8)

Rhinopharyngite

50 (4,1)

56 (4,7)

Infection des voies respiratoires supérieures

19 (1,6)

16 (1,3)

Grippe

11 (0,9)

18 (1,5)

Infections et infestations

Blessures, intoxication et complications liées à l’intervention Coup de soleil

33 (2,7)

6 (0,5)

Troubles du système nerveux Mal de tête

16 (1,3)

D’après la monographie de produit.

• Parmi les autres effets indésirables signalés chez plus d’un patient traité par AKLIEF (et à une fréquence < 1 %), on compte : douleur au site d’application, irritation cutanée, sécheresse au site d’application, décoloration du site d’application, éruption cutanée au site d’application, enflure au site d’application, érosion au site d’application, acné, dermatite allergique et érythème3. Veuillez consulter la monographie de produit pour des précisions complètes sur les signes et symptômes liés à la tolérabilité locale. Étude de longue durée (52 semaines) sur l’innocuité et la tolérabilté3 • Dans une étude ouverte d’un an sur l’innocuité menée auprès de 453 patients atteints d’acné vulgaire du visage et du tronc, la tendance d’effets indésirables liés à AKLIEF était semblable à celle observée dans des études contrôlées de 12 semaines. • Au total, 12,6 % des sujets ont subi au moins un effet indésirable au cours de l’étude, et 2,9 % des sujets ont subi un effet indésirable ayant entraîné l’arrêt du traitement. • Les effets indésirables les plus fréquents (≥ 1 % des sujets) pour l’ensemble de l’étude étaient le prurit au site d’application (4,6 %), l’irritation au site d’application (4,2 %) et les coups de soleil (1,8 %). La fréquence des effets indésirables a diminué avec le temps. • Administrer avec prudence en concomitance avec des médicaments photosensibilisants (p. ex., thiazides, tétracyclines, fluoroquinolones, phénothiazines, sulfamides). • Éviter l’application sur la poitrine pendant l’allaitement. • Faire preuve de prudence en cas d’administration à une mère qui allaite. Pour de plus amples renseignements : Veuillez consulter la monographie d’AKLIEF sur le site https://pdf.hres. ca/dpdpm/00054047.PDF pour obtenir de l’information importante sur aspects qui n’ont pas été abordés dans le présent document, notamment les effets indésirables, les contre-indications, les interactions et la posologie. Vous pouvez aussi obtenir la monographie de produit en appelant au 1-800-467-2081. Références 1. Galderma, données internes. 2. Editorial. Br J Dermatol, 2018; 179:231-2. 3. Monographie d’AKLIEF®. Galderma Canada Inc. 25 novembre 2019. 4. Del Rosso JO et coll. A closer look at truncal acne vulgaris: prevalence, severity, and clinical significance. J Drugs Dermatol, 2007; 6(6):597-600. AKLIEF® est une marque déposée de Galderma Canada Inc.

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intervenir

Rédaction

Révision

Sarah-Jane Gagnon-Lépine et Carla Karamé, candidates au Pharm. D.

Jean-François Bussières, pharmacien

Retombées de l’engagement du pharmacien dans la prise en charge de la rhinite allergique Objectifs d’apprentissage 1. Connaître les données de la documentation pharmaceutique recensant les rôles du pharmacien et les retombées de ses activités en matière de gestion de la rhinite allergique. 2. Encourager les pharmaciens à se mettre en action afin d’explorer de nouveaux modèles de pratique et de nouveaux types d’intervention.

Responsable de cette chronique Jean-François Bussières, B. Pharm., M. Sc., M.BA, F.C.S.H.P., F.O.P.Q., professeur titulaire de clinique, Faculté de pharmacie, Université de Montréal Texte original : 20 août 2020 Texte final : 11 mai 2021 Les auteures et le réviseur scientifique ne déclarent aucun conflit d’intérêts lié à la rédaction de cet article.

Introduction

Selon Le grand dictionnaire terminologique de l’Office québécois de la langue française, la rhinite allergique est une « inflammation allergique de la muqueuse nasale, périodique ou apériodique, qui se traduit par un ou plusieurs symptômes comprenant des éternuements, de l’obstruction nasale, de la rhinorrhée abondante et du prurit nasal »1. Cette affection comporte deux types : la rhinite allergique saisonnière (également appelée « rhume des foins ») et la rhinite apériodique (chronique) qui survient indépendamment des saisons. Le premier type ne survient qu’à certaines périodes de l’année et est dû aux allergènes transportés par le vent, tels que le pollen. La rhinite allergique apériodique > Québec Pharmacie

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> est causée par des allergènes présents dans l’air ambiant, comme les acariens, les moisissures et les phanères (p. ex., plumes, poils) ou les desquamations des animaux de compagnie1. L’Association des allergologues et immunologues du Québec précise que la rhinite a plusieurs origines et que ce ne sont pas toutes les formes qui sont DESCRIPTION DE L’ÉTUDE associées à un mécanisme inflammatoire. Parmi les causes non allergiques, on note Titre de l’article : Interventions Delivered in the Community Pharmacy to Manage Allergic la rhinite vasomotrice déclenchée par Rhinitis – A Systematic Review of the Literature certains irritants comme le froid et Auteurs : Jéssica José, Biljana Cvetkovski, Vicky Kritikos, Rachel Tan, Sinthia Bosnic-Anticevich and l’exercice. L’origine de la rhinite peut aussi Olga Lourenço être infectieuse, à la suite d’une infection Référence : Pharmacy (Basel). 2020;8(2):E80. Published 2020 May 6. doi:10.3390/ des voies respiratoires supérieures virale pharmacy8020080. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32384674/ ou bactérienne. La rhinite est définie comme occupationnelle lorsque le facteur Objectifs d’aprentissage déclenchant des symptômes est un L’objectif principal de l’étude était d’évaluer l’impact des interventions mises en place par les élément auquel le patient est exposé pharmaciens sur les résultats cliniques de la rhinite allergique. seulement en milieu de travail (le mécanisme peut être allergique Description de l’étude ou irritatif)2. n La recherche bibliographique a permis de recenser 478 articles. Asthme Canada estime que les n Au total, trois articles sont demeurés inclus dans cette revue systématique à la suite de allergies respiratoires, comme la rhinite l’analyse de leur admissibilité. allergique, touchent un Canadien sur n Les articles retenus avaient pour devis : étude randomisée contrôlée (1/3), étude à cinq et que 80 % des personnes méthodologie mixte, en groupes parallèles, avec randomisation des pharmacies asthmatiques souffrent également de participantes (1/3) et étude de cas (1/3). rhinite allergique ou de sinusite3. Selon n Toutes les interventions ont eu lieu en pharmacie communautaire. une enquête épidémiologique menée par n Les trois études incluses ont utilisé différentes interventions : (1) Arsoy et coll. se sont l’Agence de la santé publique du Canada, concentrés sur l’éducation en rhinite allergique, comprenant la prévention de l’exposition « la rhinite est fréquente au Québec : elle aux allergènes, le conseil sur les médicaments et la formation sur la technique d’administration des médicaments intranasaux; (2) O’Connor et coll. ont comparé deux touche au moins 17 % de la population groupes : dans le premier, les participants devaient définir leurs objectifs et stratégies en lien de 15 ans et plus ». Cette enquête avec leur affection; dans le second, les participants avaient leurs objectifs et stratégies populationnelle conclut que cette maladie définis par un pharmacien; (3) Todorova et coll. se sont concentrés sur les soins est sous-diagnostiquée et sans doute pharmaceutiques et l’enseignement aux patients. sous-traitée4. En plus d’être une maladie très Méthode (lien vers l’autre tableau) fréquente, la rhinite allergique affecte n La revue a été réalisée selon la méthodologie recommandée par les directives PRISMA de considérablement la qualité de vie de la janvier 2018 à juin 2019. personne atteinte et de sa famille. En n La recherche a été menée à l’aide de trois bases de données électroniques : PubMed, Web of effet, les activités quotidiennes et les Science et Cochrane Central Register of Controlled Trials. loisirs peuvent être perturbés par de la n Les mots clés et les termes généraux utilisés étaient relatifs à la pharmacie, aux pharmaciens fatigue, de l’irritabilité ou des problèmes et à la rhinite allergique. de concentration découlant des n Les études ciblées ont été revues par deux chercheurs (J.J. et O.L.). problèmes de sommeil associés à la n Principaux critères d’inclusion : rhinite5. La rhinite allergique est n Études publiées de janvier 2000 à juin 2019 également liée à une diminution du rendement au travail ou à l’école, à de n Études écrites en portugais, anglais, espagnol et français l’absentéisme et à une augmentation des n Articles originaux (documentation primaire) accidents de la route et des blessures à Études rapportant les résultats des interventions de pharmaciens communautaires en rhinite l’école ou au travail6. allergique Plusieurs classes thérapeutiques de n Principaux critères d’exclusion : médicaments sont utilisées pour la prise en n Articles qui ne répondaient pas aux critères d’inclusion charge de la rhinite allergique, ce qui favorise l’individualisation de la thérapie. La pharmacothérapie doit être choisie en fonction des symptômes prédominants du patient et de leur gravité. Parmi la pharmacothérapie disponible, on compte plusieurs classes, notamment les corticostéroïdes intranasaux,

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les décongestionnants oraux et les antihistaminiques oraux ou intranasaux. Puisque la rhinite allergique peut considérablement nuire à la qualité de vie des patients lorsque la maladie n’est pas bien maîtrisée, une prise en charge complète est essentielle. Depuis l’adoption du projet de loi 41, la rhinite allergique fait partie des affections pour lesquelles le pharmacien peut prescrire un médicament lorsque le diagnostic et le traitement sont connus7. Compte tenu de l’importance accordée à la pharmacothérapie et des règlements en place, le pharmacien peut se positionner comme un acteur clé dans la prise en charge de cette affection. Dans cet article, nous abordons la revue systématique de José et coll. qui recense les meilleures données relatives aux rôles du pharmacien et aux retombées de son intervention en matière de rhinite allergique8. Cet article présente un résumé de cette étude, suivi d’une analyse commentée. Que retenir de cette étude ? (y compris les limites et la validité externe)

Cette revue systématique met en évidence l’impact du pharmacien communautaire dans la prise en charge de la rhinite allergique. Quelques études ont démontré que l’engagement du pharmacien favorise une amélioration significative de la qualité de vie des patients et de la maîtrise de leurs symptômes. Les trois études incluses soulignent le rôle central que le pharmacien peut jouer dans l’enseignement au patient. En plus de former le patient sur la rhinite allergique en général, le pharmacien peut l’aider à mieux maîtriser sa maladie en ciblant certaines mesures non pharmacologiques comme la prévention de l’exposition aux allergènes. Il peut également avoir un impact en conseillant le patient sur la prise des médicaments et la technique d’administration des médicaments intranasaux. En mesurant et suivant l’évolution de l’état de santé de ses patients à l’aide de questionnaires validés (Mini RQLQ, SF-12), le pharmacien est en mesure de fournir des soins pharmaceutiques individualisés et adaptés aux besoins du patient. Cette revue systématique comporte toutefois plusieurs limites. Un nombre >

PRINCIPAUX CONSTATS Interventions (lien vers l’autre tableau) On peut déterminer cinq interventions pharmaceutiques différentes dans les études incluses : n

Éducation en rhinite allergique

Prévention de l’exposition aux allergènes

Conseil sur les médicaments et la technique d’administration des médicaments intranasaux

Soins pharmaceutiques incluant la mise en place d’objectifs individualisés

Mesure et analyse de l’état de santé du patient

Plusieurs outils ont été utilisés dans les études, notamment : n

Mini Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire (Mini RQLQ) : questionnaire mesurant la gravité des symptômes nasaux et non nasaux à travers 14 questions divisées en cinq domaines : limitation de l’activité, problèmes pratiques, symptômes nasaux, symptômes oculaires et symptômes autres.

Échelle visuelle analogique (Visual analogue scale, VAS) : échelle de réponse psychométrique permettant de mesurer des caractéristiques ou attitudes subjectives qui ne peuvent pas être mesurées directement.

Questionnaire de qualité de vie SF-12 : outil conçu à partir du SF-36 qui permet de mesurer quantitativement la qualité de vie en rapport avec la santé à l’aide de deux scores : un score de qualité de vie mentale et sociale et un score de qualité de vie physique.

Résultats principaux Qualité de vie (QoL) n

La QoL des patients a été évaluée dans les trois études.

Arsoy et coll. et O’Connor et coll. ont rapporté une réduction significative des scores de Mini RQLQ entre les visites en pharmacie, se traduisant par une amélioration statistiquement significative de la QoL.

L’étude menée par O’Connor et coll. a rapporté qu’il n’y avait pas de différence significative entre le groupe dont les objectifs étaient définis par le pharmacien et ceux qui étaient définis par le patient.

Todorova et coll. ont démontré une amélioration statistiquement significative de la QoL mesurée à l’aide du questionnaire SF-12.

Gravité des symptômes n

Arsoy et coll. et O’Connor et coll. ont évalué la gravité des symptômes.

Les deux études ont permis de constater une réduction significative de la gravité des symptômes des scores VAS. Arsoy et coll. ont signalé une diminution dans les deux groupes (intervention et témoin), tandis que, dans l’étude de O’Connor et coll., une diminution statistiquement plus importante a été signalée dans le groupe où les pharmaciens fixaient les objectifs des patients.

Conclusion des auteurs Malgré le nombre limité d’études présentes dans la littérature médicale, celles qui font l’objet de cette revue démontrent clairement que le pharmacien joue un rôle central dans la prise en charge de la rhinite allergique en améliorant de manière significative la qualité de vie des patients et la maîtrise des symptômes. Compte tenu du fardeau causé par une gestion sousoptimale de la rhinite allergique au niveau international, cette revue systématique souligne l’importance de poursuivre les recherches dans ce domaine afin de rapporter les pratiques et les interventions instaurées par les pharmaciens en utilisant des résultats mesurables.

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> limité d’articles a été retenu compte tenu des critères d’inclusion et de la pauvreté de la documentation concernant les interventions en rhinite allergique en pharmacie communautaire. Une autre limite soulignée par les auteurs est la qualité des études incluses. Le nombre de participants, à la fois pharmaciens et patients, est limité dans les trois études. De plus, on note l’absence de groupe témoin dans une des études incluses. Enfin, les résultats peuvent ne pas être généralisables à d’autres modèles de soins puisque les études ont été conduites dans des endroits spécifiques. Étant donné qu’une gestion sous-optimale de la rhinite allergique nuit à la qualité de vie du patient, cette revue systématique souligne l’importance de poursuivre les recherches dans ce domaine afin de rapporter les pratiques et les interventions mises en place par les pharmaciens en utilisant des résultats mesurables. Liens avec la pratique

Le pharmacien est un intervenant privilégié dans la gestion des affections chroniques, particulièrement lorsqu’il est autorisé à instaurer ou à prescrire des traitements pour ces dernières. En vertu des changements apportés à la Loi sur la pharmacie et ses règlements en 2015 (projet de loi 41), le pharmacien peut notamment prescrire un médicament dans certains cas ayant déjà fait l’objet d’un diagnostic par un médecin ou d’une évaluation par une infirmière praticienne spécialisée, et d’une prescription de médicament après diagnostic ou évaluation. La rhinite allergique fait partie de l’une de ces 12 affections prévues par règlement, et le pharmacien peut prescrire certains médicaments applicables au contexte inscrits à l’annexe 1 (p. ex., olapatadine, kétotifène, cromoglycate sodique)9. De plus, les changements apportés à la Loi sur la pharmacie et ses règlements en 2020 (projet de loi 31) permettent également au pharmacien de prescrire tous les médicaments en vente libre en annexe 2 ou 3 (p. ex., loratadine, desloratadine, cétirizine, fluticasone)10. Ces dispositions font en sorte que ces médicaments ne sont pas assujettis aux taxes de vente parce que prescrits, et que les patients risquent de recourir davantage à l’expertise du pharmacien pour leur utilisation; en outre, la prescription par le pharmacien va accroître la documentation de ces produits au Dossier santé Québec. Tous ces éléments contribuent au bon usage des médicaments utilisés dans le traitement de la rhinite allergique. En outre, le projet de loi 31 permet au pharmacien d’évaluer la condition physique et mentale d’une personne dans le but d’assurer l’usage approprié des médicaments. Ces dispositions ne donnent pas le droit au pharmacien de diagnostiquer la rhinite allergique, mais de suivre l’évolution des symptômes d’un patient traité pour cette affection. Rien n’empêche un pharmacien de proposer un antihistaminique pour traiter un des symptômes associés à la rhinite allergique, mais une absence de réponse thérapeutique pourrait justifier une consultation médicale. En pratique, nous pensons que les pharmaciens d’officine utilisent peu d’outils spécifiques à des affections pour le suivi de la thérapie médicamenteuse. En consultant les meilleures études publiées sur l’impact du pharmacien dans la prise en charge de la rhinite allergique, le pharmacien peut s’inspirer de ces données pour envisager le recours à l’un de ces outils pour le suivi des symptômes et de l’efficacité des traitements proposés. Le défi est de choisir le bon outil et de l’administrer de façon efficace et reproductible. Il peut être opportun de tenter de telles initiatives dans le cadre de stages cliniques en profitant de la présence d’étudiants en formation pour tester les différents outils et confirmer la faisabilité de les utiliser en pratique. Cette revue systématique a mis en évidence les outils suivants : Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire (RQLQ), Mini RQLQ, Rhinoconjunctivitis Daily Symptom Score, Score for Allergic Rhinitis (SFAR). Quelle que soit l’affection ciblée, une pratique pharmaceutique différenciée repose sur une formation continue et sur des efforts à maintenir une compétence dans le domaine. Des sites gouvernementaux et de sociétés savantes devraient faire partie d’une sélection d’hyperliens choisis pour soutenir la pratique du pharmacien11-16. On pourrait imaginer que les pharmaciens, au sein de chaînes et de bannières de pharmacie,

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regroupent leurs efforts afin de maintenir un portail de ces hyperliens et ressources choisis pour chaque affection. Que faire ? n n n n n

Intégrer des outils à notre pratique, tels que des questionnaires validés, afin d’objectiver les symptômes des patients et de suivre leur évolution. Définir les objectifs de traitement de la rhinite allergique en collaboration avec le patient afin d’individualiser sa pharmacothérapie. Conseiller et aider le patient à définir les mesures non pharmacologiques les plus susceptibles d’avoir un impact sur la maîtrise de son affection. Documenter et rendre visibles son plan d’intervention et ses actions pour favoriser davantage l’interdisciplinarité. Encourager les pharmaciens à publier sur les activités du pharmacien intervenant dans la prise en charge de la rhinite allergique et à lire au moins un article sur les rôles et les retombées par année, notamment dans le cadre de stages avec des étudiants. n

Références 1. Office québécois de la langue française. Fiche terminologique. Rhinite allergique. [en ligne] http://gdt.oqlf.gouv.qc.ca/ficheOqlf.aspx?Id_Fiche=8359336 (site visité le 22/08/2020).

Les références en gras indiquent au lecteur les références principales de l’article, telles que choisies par les auteures.

2. L’Association des allergologues et immunologues du Québec. Rhinoconjonctivite. [en ligne] https://allerg.qc.ca/Information_allergique/2_1_rhinite.html (site visité le 22/08/2020). 3. Asthma Canada. Allergies. [en ligne] https://asthma.ca/allergies (site visité le 22/08/2020). 4. Gouvernement du Canada. Épidémiologie de la rhinite allergique au Québec d’après une enquête populationnelle de 2008. [en ligne] https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/rapports-publications/promotion-santeprevention-maladies-chroniques-canada-recherche-politiques-pratiques/vol-34-no-2-3-2014/epidemiologierhinite-allergique-quebec-apres-enquete-populationnelle-2008.html#ana0 (site visité le 22/08/2020). 5. Gouvernement du Québec. Rhinite saisonnière (rhume des foins). [en ligne] https://www.quebec.ca/sante/ problemes-de-sante/a-z/rhinite-saisonniere-rhume-des-foins/ (site visité le 22/08/2020). 6. American College of Allergy, Asthma and Immunology, Allergic Rhinitis. [En ligne] https://acaai.org/allergies/types/hay-fever-rhinitis (site visité le 22/08/2020). 7. LégisQuébec. Règlement sur certaines activités professionnelles qui peuvent être exercées par un pharmacien. [en ligne] http://legisquebec.gouv.qc.ca/fr/ShowDoc/cr/M-9,%20r.%2012.2 (site visité le 22/08/2020). 8. José J, Cvetkovski B, Kritikos V, Tan R, Bosnic-Anticevich S, Lourenço O. Interventions Delivered in the Community Pharmacy to Manage Allergic Rhinitis - A Systematic Review of the Literature. Pharmacy (Basel). 2020;8(2):E80. 9. Ordre des pharmaciens du Québec. Guide des activités réservées. [En ligne] https://www.opq.org/doc/ media/1954_38_fr-ca_0_guide_exercice_activites_reservees_pharmacien.pdf (site visité le 22/08/2020). 10. Assemblée nationale du Québec. Projet de loi 31. Sanctionné le 17 mars 2020. [En ligne] http://www2.publicationsduquebec.gouv.qc.ca/dynamicSearch/telecharge.php?type=5&file=2020C4F.PDF (site visité le 22/08/2020). 11. Gouvernement du Québec. Rhinite saisonnière (rhume des foins) [en ligne] https://www.quebec.ca/sante/problemes-desante/a-z/rhinite-saisonniere-rhume-des-foins/ (site visité le 22/08/2020). 12. Asthme Canada. Accueil. [En ligne] https://asthma.ca/allergies (site visité le 22/08/2020). 13. Canadian allergy, asthma and immunology foundation. A propos. [en ligne] https://asthma.ca/allergies (site visité le 22/08/2020). 14. Merck Manual. Rhinite allergique. [en ligne] https://asthma.ca/allergies (site visité le 22/08/2020). 15. Uptodate. Allergic rhinitis. [en ligne] https://www.uptodate.com/contents/pharmacotherapy-of-allergic-rhinitis (site visité le 22/08/2020). 16. Braun JJ, Devillier P, Wallaert B, Rancé F, Jankowski R, Acquaviva JL, Beley G, Demoly P. Recommandations pour le diagnostic et la prise en charge de la rhinite allergique (épidémiologie et physiopathologie exclues). Rev Mal Respir. 2010; 27: S79-S105. [en ligne] http://splf.fr/wp-content/uploads/2014/07/RHIN2010-1-texte-long.pdf (site visité le 22/08/2020).

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Répondez à ces questions en vous rendant sur ·ca Accréditation valide du 15 juin 2021 au 30 juin 2022 Donne : 3 h 15 N° d’accréditation : 8675

15. Parmi les énoncés suivants sur la revue systématique de José et coll.,

lequel est faux ? Toutes les interventions ont eu lieu en pharmacie communautaire. n Cette revue systématique inclut des études avec ou sans groupe témoin. n Étant donné les nombreuses limites présentes dans la revue, il est impossible de conclure sur les retombées de la contribution du pharmacien dans la prise en charge de la rhinite allergique. n Les interventions du pharmacien ont favorisé une amélioration significative de la qualité de vie des patients. n Cette revue systématique souligne l’importance de poursuivre les recherches dans ce domaine. n

16. Parmi les énoncés suivants sur la prise en charge de la rhinite allergique

par les pharmaciens, lequel est faux ? n 80 % des personnes asthmatiques souffrent également de rhinite allergique ou de sinusite. n La rhinite allergique est fréquente : elle touche un Canadien sur cinq et au moins 17 % de la population de 15 ans et plus. n La rhinite allergique affecte considérablement la qualité de vie de la personne atteinte en causant notamment de la fatigue, de l’irritabilité et des problèmes de concentration. n En augmentant l’adhésion des patients souffrant de rhinite allergique, le pharmacien peut améliorer la maîtrise de la maladie selon l’étude de José et coll.

mai – juin 2021

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MVL

ENQUÊTE ANNUELLE 2021 LES MARQUES LES PLUS RECOMMANDÉES PAR LES

PHARMACIENS PAGES 51-64

SONDAGE 2021 SUR LES RECOMMANDATIONS EN MATIÈRE DE MVL

PRODUITS LES PLUS RECOMMANDÉS PAR LES PHARMACIENS QUÉBÉCOIS

LES PHARMACIENS

INFLUENCEURS POUR LES MÉDICAMENTS EN VENTE LIBRE À une époque où l’on est plus enclin à chercher en ligne des conseils sur tout, de la beauté aux finances en passant par la façon de préparer le souper, il est bon de savoir que, lorsqu’il s’agit de questions sur les médicaments en vente libre (MVL), les Canadiens préfèrent compter sur l’avis de leur pharmacien. L’Enquête annuelle en matière de MVL de Profession Santé, The Medical Post et Pharmacy Practice + Business, qui en est à sa 27e année, continue de suivre l’évolution du rôle des pharmaciens communautaires et des médecins canadiens en tant que conseillers et influenceurs dans le domaine des médicaments en vente libre. Comme la contribution des pharmaciens communautaires dans la prise en charge des affections mineures ne cesse de s’étendre dans tout le pays, leur rôle en tant que sources fiables d’informations et de conseils pour les patients gagne également en importance. Cette enquête permet notamment de découvrir les produits que les pharmaciens recommandent lorsqu’ils conseillent leurs patients. Dans les pages suivantes, vous pourrez ainsi voir comment vous vous comparez aux autres pharmaciens canadiens en ce qui concerne les MVL que vous recommandez. Merci donc à tous ceux qui ont participé à l’Enquête 2021 sur les conseils et les recommandations en matière de médicaments en vente libre.

Pour nous aider à comprendre la place qu’occupent les médicaments en vente libre dans la vie professionnelle des pharmaciens québécois, nous leur avons demandé combien de fois par mois ils font une recommandation sur les produits en vente libre les plus populaires. Voici ce qu’ils recommandent le plus souvent. Catégorie

Recommandations/mois

Médicaments contre le rhume et la toux (adultes)

Analgésiques topiques

Gouttes ophtalmiques lubrifiantes

Laxatifs

Produits hydratants contre la peau sèche

Antidouleurs oraux pour l’arthrite

Traitements des brûlures d’estomac et du reflux gastro-oesophagien

Analgésiques par thermothérapie

Antinauséeux

Gouttes antibiotiques pour les yeux et les oreilles

Médicaments contre le rhume et la toux (enfants)

Traitements de l’eczéma

Antifongiques gynécologiques oraux

Antifongiques intravaginaux

Anti-infectieux topiques

Contraception orale d’urgence (COU)

Décongestionnants

Pansements et trousses de premiers soins

Probiotiques

Remèdes naturels contre le rhume

Écrans solaires

Glucomètres

Produits homéopathiques (toutes catégories)

Solutions d’électrolytes

Traitements contre les hémorroïdes

Traitements des morsures et des piqûres

Source : Enquête Profession Santé 2021 sur les conseils et recommandations en matière de MVL.

MÉTHODOLOGIE DE L’ENQUÊTE L’Enquête 2021 sur les conseils et les recommandations en matière de médicaments en vente libre est un sondage en ligne qui a été réalisé entre octobre 2020 et janvier 2021 par la division de recherche d’EnsembleIQ. Au total, 1812 pharmaciens canadiens y ont répondu, dont 647 pharmaciens québécois, pour une marge d’erreur de + 2,23 19 fois sur 20. Au total, 45 catégories de produits ont été présentées à cet échantillon global de pharmaciens. Pour établir le classement des marques en vente libre, les répondants devaient répondre à des questions ouvertes : À quelle fréquence faites-vous des recommandations sur cette catégorie de produits ? Quelle(s) marque(s) recommandez-vous habituellement ? Les réponses concernant les marques maison, les médicaments délivrés sur ordonnance, les produits n’appartenant à aucune des catégories et les suggestions imprécises (par exemple, vitamine C, acétaminophène, etc.) ont été retirées du codage. Les listes obtenues pour chaque catégorie de produits ont ensuite été classées en fonction du nombre de recommandations, ce qui a permis de désigner un gagnant pour la catégorie.

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MERCI

Au personnel de la division de recherche d’EnsembleIQ pour la production et la gestion de l’enquête de cette année.

À PROPOS DU LOGO DE LA MARQUE N° 1 MVL

Seuls les produits en vente libre votés N° 1 par les pharmaciens dans le sondage MVL de Profession Santé peuvent utiliser ce logo ou prétendre être « la marque la plus recommandée par les pharmaciens ».

SONDAGE 2021 SUR LES RECOMMANDATIONS EN MATIÈRE DE MVL

LES 10 CATÉGORIES DE MÉDICAMENTS EN VENTE LIBRE AU CANADA (TOTAL DES VENTES) Catégorie

Variation %

Suppléments naturels

616,7 $

+1%

Maux de tête/soulagement contre la douleur

576,9 $

- 15 %

Vitamines

538,7 $

+9%

Produits énergétiques et nutritifs

394,6 $

+4%

Remèdes contre le rhume/ Soulagement des allergies

249,4 $

+2%

Suppléments nutritionnels

228,0 $

+7%

Laxatifs

192,0 $

+9%

Remèdes contre les maux d’estomac

188,9 $

+1%

Produits de cessation tabagique

167,7 $

+2%

Trousses de premiers soins

157,0 $

+1%

Source : NielsenIQ/IQVIA, analyse annuelle des points de vente de MVL du Canada, se terminant le 21 avril 2021

COMMENT LIRE LES TABLEAUX

Les grandes marques classées selon le pourcentage de pharmaciens qui les recommandent à leurs patients. [NET] indique qu’il y a plusieurs variantes de produits portant cette dénomination.

Nombre moyen de fois que les pharmaciens font une recommandation à chaque mois dans cette catégorie.

Plus de

1800 PHARMACIENS ont participé au sondage

INDEX DES MARQUES LES PLUS RECOMMANDÉES Analgésiques par thermothérapie ...................... 54 Antifongiques intravaginaux ........ 54 Anti-infectieux topiques ............... 55 Antinauséeux ............................... 55 Contraception orale d’urgence (COU) .......................... 56 Écrans solaires ............................ 56 Glucomètres ................................ 57 Gouttes antibiotiques pour les yeux et les oreilles ......... 57 Gouttes ophtalmiques lubrifiantes ................................... 58 Laxatifs ........................................ 58 Médicaments contre le rhume et la toux (enfants) ...................... 59 Pédiculicides ............................... 59 Préservatifs ................................. 60 Probiotiques ................................ 60 Tensiomètres ............................... 61 Tests de grossesse ...................... 61 Traitement contre la mycose des ongles .................. 62 Traitements contre les hémorroïdes ........................... 62 Traitements de l’acné .................. 63 Traitements de l’érythème fessier ........................ 63 Traitements des feux sauvages ....................... 64

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SONDAGE 2021 SUR LES RECOMMANDATIONS EN MATIÈRE DE MVL

Analgésiques par thermothérapie

Rub A535/ Antiphlogistine

31 %

Sac Magique

Myoflex

8% 6%

Deep Cold

MERCI

de faire de la marque Antiphlogistine les crèmes analgésiques chaleur, les compresses et les timbres les plus recommandés par les pharmaciens.

Sondage 2021 sur les recommandations en matière de MVL réalisé par Profession Santé et Pharmacy Practice + Business (Pharmaciens)

Mentions de moins de 6 % ignorées; n=284; total peut être supérieur à 100 %; 44 % des pharmaciens ont fait des recommandations dans cette catégorie.

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS

Base : Ils font au moins une recommandation par mois.

Antifongiques intravaginaux

Merci e votre soutien continu !

86 %

Canesten Monistat

L’antifongique intravaginal le plus recomman é

Mentions de moins de 5 % ignorées; n=606; total peut être supérieur à 100 %; 94 % des pharmaciens ont fait des recommandations dans cette catégorie.

*Son age 2021 sur les recomman ations en matière e MVL réalisé par Profession Santé et Pharmacy Practice + Business, Son age 2021 sur les recomman ations en matière e MVL réalisé par Profession Santé et The Me ical Post. Pour savoir si ce pro uit vous convient, lisez toujours l’étiquette et suivez le mo e ’emploi. Consultez votre mé ecin s’il s'agit e votre première infection à levures. L.CA.MKT.CC.05.2021.1927

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS Base : Ils font au moins une recommandation par mois.

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SONDAGE 2021 SUR LES RECOMMANDATIONS EN MATIÈRE DE MVL

Anti-infectieux topiques

82 %

Polysporin Bactroban Bacitracin

Merci pour votre soutien continu!

8% 3%

Mentions de moins de 3 % ignorées; n=602; total peut être supérieur à 100 %; 93 % des pharmaciens ont fait des recommandations dans cette catégorie.

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS

La formule GUÉRIT-VITE® aide à prévenir l’infection pour accélérer la guérison des coupures, éraflures et brûlures mineures. Sondage 2021 sur les recommandations en matière de MVL réalisé par Profession Santé et Pharmacy Practice + Business Pour vous assurer que ce produit convient à vos patients, lisez toujours l’étiquette et suivez le mode d’emploi. © Johnson & Johnson Inc. 2021

Base : Ils font au moins une recommandation par mois.

Antinauséeux

89 %

Gravol Transderm-V

MERCI

Mentions de moins de 1 % ignorées; n=634; total peut être supérieur à 100 %; 98 % des pharmaciens ont fait des recommandations dans cette catégorie.

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS Base : Ils font au moins une recommandation par mois.

d’élire Gravol au titre de marque d’antinauséeux la plus recommandée au Canada depuis 15 années d’affilée. MC

Sondage 2021 sur les recommandations en matière de MVL réalisé par Profession Santé et Pharmacy Practice + Business (pharmaciens) et par Profession Santé et The Medical Post (médecins)

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SONDAGE 2021 SUR LES RECOMMANDATIONS EN MATIÈRE DE MVL

MERCI

pour la contraception orale d’urgence*

Contraception orale d’urgence (COU)

66 %

Plan B

24 %

Ella Backup Plan Onestep Contingency One Next Choice

16 % 12 % 5%

Mentions de moins de 5 % ignorées; n=604; total peut être supérieur à 100 %; 93 % des pharmaciens ont fait des recommandations dans cette catégorie.

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS

* Sondage 2021 sur les recommandations en matière de MVL réalisé par Profession Santé, The Medical Post et Pharmacy Practice + Business. © 2021 Laboratoires Paladin inc., Saint-Laurent (Québec) | planb.ca

Base : Ils font au moins une recommandation par mois.

Écrans solaires

59 %

Ombrelle

VOTRE PROTECTION SOUS LE SOLEIL DEPUIS 30 ANS

La Roche-Posay/ Anthelios [NET] Neutrogena

34 % 10 %

Merci

de votre soutien continu qui a fait de nous la marque de protection solaire la plus recommandée

depuis 1994.

Mentions de moins de 10 % ignorées; n=500; total peut être supérieur à 100 %; 77 % des pharmaciens ont fait des recommandations dans cette catégorie.

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS

HYPOALLERGÉNIQUE. SANS COLORANT NI PARFUM.

mai – juin 2021

Québec Pharmacie

Sondage 2021 sur les recommandations en matière de MVL réalisé par Profession Santé et Pharmacy Practice + Business (Pharmaciens).

Base : Ils font au moins une recommandation par mois.

SONDAGE 2021 SUR LES RECOMMANDATIONS EN MATIÈRE DE MVL

Glucomètres

Contour Next [NET]

60 %

OneTouch

23 %

Accu-Chek

22 %

†

13 %

FreeStyle

La marque de lecteur de glycémie la plus recommandée par les pharmaciens au Québec* e Pour la 5 année consécutive! Nous vous remercions de votre soutien continu!

Mentions de moins de 13 % ignorées; n=474; total peut être supérieur à 100 %; 73 % des pharmaciens ont fait des recommandations dans cette catégorie.

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS

Base : Ils font au moins une recommandation par mois.

Gouttes antibiotiques pour les yeux et les oreilles

Sterisporin

* Sondage 2021 sur les recommandations en matière de MVL réalisé par Profession Santé et Pharmacy Practice + Business (Pharmaciens). † Le sondage porte sur l’ensemble de la marque et non pas sur des modèles d’appareil précis. ® MC voir www.ascensiadiabetes.ca/tm-mc Toutes les autres marques de commerce sont la propriété de leurs détenteurs respectifs.

Merci pour votre soutien continu!

90 %

Polysporin Optimyxin

ascensiadiabetes.ca

11 % 3%

Mentions de moins de 3 % ignorées; n=609; total peut être supérieur à 100 %; 94 % des pharmaciens ont fait des recommandations dans cette catégorie.

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS Base : Ils font au moins une recommandation par mois.

Éliminent les bactéries qui causent l’infection. Sondage 2021 sur les recommandations en matière de MVL réalisé par Profession Santé et Pharmacy Practice + Business Pour vous assurer que ce produit convient à vos patients, lisez toujours l’étiquette et suivez le mode d’emploi. © Johnson & Johnson Inc. 2021

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SONDAGE 2021 SUR LES RECOMMANDATIONS EN MATIÈRE DE MVL

Gouttes ophtalmiques lubrifiantes

72 %

Systane

33 %

hydraSense Refresh Optive

25 %

Genteal

Tears Naturale

Mentions de moins de 1 % ignorées; n=636; total peut être supérieur à 100 %; 98 % des pharmaciens ont fait des recommandations dans cette catégorie.

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS

Base : Ils font au moins une recommandation par mois.

Laxatifs

74 %

Lax-A-Day

Pour la 7ème année consécutive, merci pour les roses !

17 %

Senokot Relaxa Colace

Ça fait plaisir d’apprendre que Lax-A-DayMD est le laxatif le plus recommandé par les médecins et pharmaciens au Québec¹

9% 6%

Dulcolax

RestoraLAX

Mentions de moins de 4 % ignorées; n=634; total peut être supérieur à 100 %; 98 % des pharmaciens ont fait des recommandations dans cette catégorie.

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS

Pour plus d’information, visitez:

www.laxasolutions.com

Division de Pharmascience inc. MD Marque déposée de Pharmascience inc.

mai – juin 2021

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Ce produit peut ne pas vous convenir. Toujours lire l’étiquette et suivre le mode d’emploi" 1. Sondage 2021 sur les recommandations en matière de MVL réalisé par Profession Santé et Pharmacy Practice + Business (pharmaciens) et par Profession Santé et The Medical Post (médecins)

Base : Ils font au moins une recommandation par mois.

SONDAGE 2021 SUR LES RECOMMANDATIONS EN MATIÈRE DE MVL

Médicaments contre le rhume et la toux (enfants)

Helixia Prospan

51 %

Merci d’avoir fait de PROSPANMD par HELIXIAMD le médicament contre le rhume et la toux (enfants), le plus recommandé au Québec.

23 %

Tylenol

15 %

Benylin

NATURELLEMENT, ON EST PAS MAL FIERS DE ÇA.

12 %

hydraSense Advil

Stodal

Mentions de moins de 5 % ignorées; n=523; total peut être supérieur à 100 %; 81 % des pharmaciens ont fait des recommandations dans cette catégorie.

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS

Base : Ils font au moins une recommandation par mois.

HELIXIA.COM

Sondage 2021 sur les recommandations en matière de MVL réalisé par Profession Santé et Pharmacy Practice + Business (Pharmaciens) – Médicament contre le rhume et la toux (enfants) Consultez les mises en garde, les précautions et le mode d’emploi au www.helixia.com pour obtenir des renseignements qui vous aideront à évaluer le rapport avantage-risque. Toujours recommander au patient de lire l’étiquette.

Pédiculicides

78 %

Nyda

15 %

Nix Resultz

Kwellada

Mentions de moins de 3 % ignorées; n=545; total peut être supérieur à 100 %; 84 % des pharmaciens ont fait des recommandations dans cette catégorie.

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS Base : Ils font au moins une recommandation par mois.

Nyda® demeure votre premier choix !

Merci de votre confiance pour une 6ième année consécutive Sondage 2021 sur les recommandations en matière de MVL réalisé par Profession Santé et Pharmacy Practice + Business (pharmaciens).

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SONDAGE 2021 SUR LES RECOMMANDATIONS EN MATIÈRE DE MVL

Préservatifs

65 %

Trojan

26 %

Durex Lifestyle/Skyn [NET]

11 %

Magnum

MERCI

Ramses

de faire de

Alesse

la marque de condom la plus recommandée par les pharmaciens.

Sondage 2021 sur les recommandations en matière de MVL réalisé par Profession Santé et Pharmacy Practice + Business (Pharmaciens)

Mentions de moins de 1 % ignorées; n=105; total peut être supérieur à 100 %; 16 % des pharmaciens ont fait des recommandations dans cette catégorie.

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS Base : Ils font au moins une recommandation par mois.

Probiotiques Merci de faire de Bio-K+ la marque de probiotiques la plus recommandée par les pharmaciens pour une 6ième année consécutive

62 %

Bio-K Plus

52 %

Probaclac Align

BioGaia

Florastor

Mentions de moins de 2 % ignorées; n=606; total peut être supérieur à 100 %; 94 % des pharmaciens ont fait des recommandations dans cette catégorie.

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS Sondage 2021 sur les recommandations en matière de MVL réalisé par Profession Santé et Pharmacy Practice + Business (pharmaciens)

mai – juin 2021

Québec Pharmacie

Base : Ils font au moins une recommandation par mois.

SONDAGE 2021 SUR LES RECOMMANDATIONS EN MATIÈRE DE MVL

Tensiomètres

49 %

LifeSource

18 %

Bios Omron Physiologic

NOTRE #1 UA-767FAM

Mentions de moins de 2 % ignorées; n=413; total peut être supérieur à 100 %; 64 % des pharmaciens ont fait des recommandations dans cette catégorie.

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS

Base : Ils font au moins une recommandation par mois.

Les tensiomètres les plus recommandés au Quebéc*

2 millions** de Canadiens y font confiance. LifeSourceCanada.com

*Sondage 2021 sur les recommandations en matière de MVL réalisé par Profession Santé et Pharmacy Practice + Business (Pharmaciens) ** 2 millions de tensiomètres vendues depuis l’an 2000, basées sur nos données de ventes internes.

Tests de grossesse

Première Réponse Clearblue

48 % 21 %

MERCI de faire de Première Réponse la marque de test de grossesse la plus populaire au Canada. MC

Mentions de moins de 21 % ignorées; n=314; total peut être supérieur à 100 %; 49 % des pharmaciens ont fait des recommandations dans cette catégorie.

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS Base : Ils font au moins une recommandation par mois.

Sondage 2021 sur les recommandations en matière de MVL réalisé par Profession Santé et Pharmacy Practice +Business (Pharmaciens)

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SONDAGE 2021 SUR LES RECOMMANDATIONS EN MATIÈRE DE MVL

MERCI

pour le traitement de l’infection fongique des ongles*

Traitement contre la mycose des ongles

60 %

Emtrix Canestan

FUNGICURE

Fungi-Nail

Flexitol

Micatin

Mentions de moins de 1 % ignorées; n=268; total peut être supérieur à 100 %; 41 % des pharmaciens ont fait des recommandations dans cette catégorie.

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS * Sondage 2021 sur les recommandations en matière de MVL réalisé par Profession Santé et Pharmacy Practice + Business. © 2021 Laboratoires Paladin inc., Saint-Laurent (Québec) | emtrix.ca

Base : Ils font au moins une recommandation par mois.

Traitements contre les hémorroïdes

90 %

Anusol

MERCI

de faire d’Anusol la marque de médicaments contre les hémorroïdes la plus recommandée par les pharmaciens et les médecins au Canada.

Hemovel

Préparation H

Venixxa

Tucks

Anodan

Mentions de moins de 1 % ignorées; n=613; total peut être supérieur à 100 %; 95 % des pharmaciens ont fait des recommandations dans cette catégorie.

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS Sondage 2021 sur les recommandations en matière de MVL réalisé par Profession Santé et Pharmacy Practice + Business (pharmaciens) et par Profession Santé et The Medical Post (médecins)

mai – juin 2021

Québec Pharmacie

Base : Ils font au moins une recommandation par mois.

SONDAGE 2021 SUR LES RECOMMANDATIONS EN MATIÈRE DE MVL

Traitements de l’acné

70 %

Benzagel Spectro [NET] Cetaphil La RochePosay

12 % 9%

Grâce à vous ! La marque de traitement de l’acné la plus recommandée par les pharmaciens au Québec.*

Acne Gel:

Mentions de moins de 3 % ignorées; n=495; total peut être supérieur à 100 %; 77 % des pharmaciens ont fait des recommandations dans cette catégorie.

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS

* Sondage 2021 sur les recommandations en matière de MVL réalisé par Profession Santé et Pharmacy Practice + Business (Pharmaciens)

Base : Ils font au moins une recommandation par mois.

benzagel.ca

Traitements de l’érythème fessier

55 %

Zincofax Desitin

Canesten

Pâte d’Ihle

Sudocrem Penaten

MERCI

pour le traitement de l’érythème fessier*

5% 3%

Mentions de moins de 3 % ignorées; n=543; total peut être supérieur à 100 %; 84 % des pharmaciens ont fait des recommandations dans cette catégorie.

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS Base : Ils font au moins une recommandation par mois.

Québec Pharmacie

mai – juin 2021

SONDAGE 2021 SUR LES RECOMMANDATIONS EN MATIÈRE DE MVL

Traitements des feux sauvages

89 %

Abreva Lipactin Zilactin

Merci d’avoir fait d’Abreva le traitement en vente libre n ° 1 contre les feux sauvages. Pour être sûr que ce produit est approprié pour vous, lisez et suivez toujours les recommandations l’étiquette.

11 % 1%

Mentions de moins de 1 % ignorées; n=539; total peut être supérieur à 100 %; 83 % des pharmaciens ont fait des recommandations dans cette catégorie.

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS

Sondage 2021 sur les recommandations en matière de MVL réalisé par Profession Santé et Pharmacy Practice + Business (Pharmaciens) GlaxoSmithKline Soins de santé aux consommateurs ULC, Mississauga, Ontario L5N 6L4 ©2021 Le groupe d’entreprises GSK. Tous droits réservés.

Base : Ils font au moins une recommandation par mois.

Médecins, pharmaciens, infirmières passionés, inspirants et engagés ! Soumettez vos candidatures avant le 30 juin Pour plus d’information, consultez le microsite PrixProfessionSanté sur ProfessionSanté.ca

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ÉQUIPE ÉDITORIALE

DIRECTION

COMITÉ DE RÉDACTION

RÉDACTRICE EN CHEF Céline Léveillé-Imbeault, B. Pharm., M. Sc.

À vos soins Christophe Augé, pharmacien, M. Sc., Ph. D. Place aux questions Sandra Bélanger, B. Pharm. Geneviève Tirman, B. Pharm., diplôme de 2e cycle en pharmacie communautaire

RÉDACTEUR EN CHEF ADJOINT Christophe Augé, pharmacien, M. Sc., Ph. D. DIRECTEUR DE LA RÉDACTION Christian Leduc DIRECTEUR ARTISTIQUE Dino Peressini RÉDACTRICE EN CHEF ADJOINTE, VOLET INTÉGRATION WEB Anne Hébert COORDONNATRICE, ÉDITORIAL Sylvie Graveson

DIRECTRICE DE COMPTES, MONTRÉAL

Nancy Dumont ndumont@ensembleiq.com

DIRECTEURS DE COMPTES, TORONTO C. Norman Cook ncook@ensembleiq.com Marty Rissin mrissin@ensembleiq.com

À votre service sans ordonnance Alice Collin, B. Pharm., DESS, M. Sc.

Scott Tweed stweed@ensembleiq.com

Les pages bleues Thi Thanh Yen Nguyen, B. Pharm., DESS Alice Collin, B. Pharm., DESS, M. Sc. Avez-vous entendu parler de... Mathieu Tremblay, Pharm. D., Ph. D. Pharmacovigilance Nouzha El Ouazzani, B. Pharm., M. Sc. Intervenir Jean-François Bussières, B. Pharm., M. Sc., MBA

PREMIÈRE VICE-PRÉSIDENTE, CANADA Donna Kerry PREMIER VICE-PRÉSIDENT, OPÉRATIONS Derek Estey COORDONNATEUR, PUBLICITÉS NUMÉRIQUES Dereck Archambault

DIRIGEANTS ENSEMBLEIQ PRÉSIDENTE ET CHEF DE LA DIRECTION Jennifer Litterick

PREMIÈRE DIRECTRICE, PREMIÈRE DIRECTRICE, PREMIÈRE DIRECTRICE, FINANCES INNOVATION RESSOURCES Jane Volland Tanner Van Dusen HUMAINES Ann Jadown

VICE-PRÉSIDENT EXÉCUTIF, ÉVÉNEMENTS ET CONFÉRENCES Ed Several

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mai – juin 2021

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