Québec Pharmacie mai-juin

MVL

ENQUÊTE ANNUELLE 2022 LES MARQUES LES PLUS RECOMMANDÉES PAR LES PHARMACIENS

Traitement de l’insuffisance cardiaque UN DOMAINE EN PLEIN ESSOR Le pharmacien et la prophylaxie post-exposition accidentelle au VIH Comment intégrer les soins palliatifs en pharmacie communautaire ?

2 h 30 DE FC

N° d’accréditation de l’OPQ

10527

MAI – JUIN 2022 VOL. 69 N˚ 3

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Effets secondaires: Les effets secondaires possibles comprennent des nausées, des vomissements, une hémorragie post-opératoire, des maux de tête, des étourdissements, de la somnolence et un gonflement du visage. Effets indésirables de COMBOGESIC® sont similaires à ceux des ingrédients individuels et représentent une extension de leurs effets pharmacologiques. Les principaux dangers de l'ibuprofène, comme d'autres AINS, sont troubles gastro-intestinaux, y compris saignements et événements thromboemboliques. Pour l'acétaminophène, le risque majeur est l'hépatotoxicité suite à un surdosage.

Pour plus1.d’informations : Consultez la monographie du produit sur https://combogesic.ca/wp-content/uploads/2020/12/131-Product-Monograph-French.pdf pour obtenir des informations importantes sur les effets indésirables, les interactions médicamenteuses et la posologie.

Référence: COMBOGESIC® Monographie du Produit. BioSyent Pharma inc. Le 15 janvier, 2020. Disponible a https://pdf.hres.ca/dpd_pm/00054759.PDF.

©2021 BioSyent Pharma Inc.

Combogesic.ca

CO-2012-08F

sommaire

MAI – JUIN 2022 VOL. 69 N˚ 3

éditorial

à vos soins

Le pharmacien et la prophylaxie post-exposition accidentelle au VIH

place aux questions

les pages bleues

Solutions comptables

7

13

Comment intégrer les soins palliatifs en pharmacie communautaire ?

23

Traitement de l’insuffisance cardiaque : 35 un domaine en plein essor

MVL

ENQUÊTE ANNUELLE 2022 LES MARQUES LES PLUS RECOMMANDÉES PAR LES PHARMACIENS

PAGES 59-70

CONSULTEZ PLUS DE

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Québec Pharmacie

mai2022-05-30 – juin 2022 14:21 3

Rx

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Le premier rétinoïde conçu pour traiter l’acné du visage ou du tronc1,2▲

à propos de TRAITEMENT CONTRE L’ACNÉ DU VISAGE ET DU TRONC.

Quelle est l’indication d’AKLIEF®?

AKLIEF est indiqué pour le traitement topique de l’acné vulgaire du visage ou du tronc chez les patients de 12 ans et plus3.

Quelle est l’incidence de l’acné du tronc?

Une évaluation portant sur 696 patients a montré que 52 % des sujets présentant de l’acné sur le visage en avaient également sur le tronc. Parmi les participants à cette évaluation qui se plaignaient principalement d’acné du visage, 22,4 % en avaient également sur le tronc, ce qui n’a été constaté qu’à la suite d’un examen clinique de la poitrine ou du dos. Trois participants sur quatre présentant de l’acné vulgaire sur le tronc à qui on a demandé au cours de l’évaluation s’ils souhaiteraient obtenir un traitement contre l’acné du tronc – qu’ils l’aient ou non mentionnée comme leur principal problème – ont accepté4*.

Qu’est-ce que AKLIEF? • AKLIEF est le seul médicament d’ordonnance topique indiqué pour le traitement de l’acné du tronc et du visage au Canada1.

• Le trifarotène est un composé de type rétinoïde qui consiste en un dérivé de l’acide terphénylique appartenant à une nouvelle génération de la classe pharmacologique de l’agoniste du récepteur de l’acide rétinoïde γ (RARγ)3.

Quel est le mode d’action d’AKLIEF ?

• Des études de profils biochimique et pharmacologique ont montré que le trifarotène est un puissant modulateur de la différenciation cellulaire, de la kératinisation et des processus inflammatoires, qui sont tous des aspects importants de la pathologie de l’acné vulgaire.

• Bien que le mode d’action exact du trifarotène soit inconnu, des études pharmacologiques primaires ont montré une activité relative au RAR élevée et une sélectivité très élevée pour le RARγ (gamma), le sous-type de récepteur présent dans les kératinocytes, et reconnu comme étant le plus pertinent dans le traitement de l’acné, comparativement au RARα et au RARβ.

3†‡

Pharmacodynamique AKLIEF a produit le même effet comédolytique que les autres rétinoïdes connus à une dose 10 fois plus faible dans des modèles de souris sans poils « rhino ». En outre, le trifarotène a également montré des activités anti-inflammatoires et dépigmentantes3†.

Absorption et élimination L’état d’équilibre a été atteint chez les adultes et les enfants (âgés de 12 à 18 ans) après 2 semaines d’administration topique; et aucune accumulation de médicament n’est à attendre avec une utilisation à long terme.

Dans l’ensemble, les niveaux d’exposition systémique étaient faibles et similaires chez les adultes et les enfants (âgés de 12 à 18 ans). La demi-vie terminale variait de 2 à 9 heures chez les patients recevant une application cutanée d’AKLIEF une fois par jour3.

Quelle a été l’efficacité d’AKLIEF dans les essais cliniques?

AKLIEF a montré une efficacité supérieure par rapport au véhicule pour l’acné du visage et du tronc3§.

TRONC

Le début d’action selon l’EGM a été observé dès la semaine 8 (critère d’évaluation secondaire) pour les études 18251 et 182523§.

LÉSIONS INFLAMMATOIRES

En moyenne, il y a eu 57,4 % moins de lésions inflammatoires avec AKLIEF entre le départ et la semaine 12 (ITT, IM), comparativement à une réduction de 50 % avec le véhicule (p < 0,001).

Réduction significative des lésions inflammatoires sur le tronc à la semaine 12, p/r au véhicule LÉSIONS INFLAMMATOIRES Variation absolue moyenne p/r au départ Moyenne des MC (É-T) Différence de la moyenne des MC p/r au véhicule (IC à 95 %)

CRÈME AKLIEF n = 600

VÉHICULE (CRÈME) n = 585

-21,4 (0,54)

-18,8 (0,55)

-2,5 (-4,0, -1,1)

AU DÉPART

VISAGE

Le début d’action selon l’EGI a été observé dès la semaine 4 pour l’étude 182513§.

À LA SEMAINE 12

LÉSIONS INFLAMMATOIRES

En moyenne, il y a eu 54,4 % moins de lésions inflammatoires avec AKLIEF entre le départ et la semaine 12 (ITT, IM), comparativement à une réduction de 44,8 % avec le véhicule (p < 0,001).

Réduction significative des lésions inflammatoires sur le visage à la semaine 12, p/r au véhicule LÉSIONS INFLAMMATOIRES Variation absolue moyenne p/r au départ Moyenne des MC (É-T) Différence de la moyenne des MC p/r au véhicule (IC à 95 %)

Sujet : 18251-8511-004. Âge : 16 ans; sexe : femelle. Les résultats individuels peuvent varier. Les résultats de l’essai ne sont pas nécessairement représentatifs de la population générale.

CRÈME AKLIEF n = 612

VÉHICULE (crème) n = 596

-19,0 (0,50)

-15,4 (0,51)

-3,6 (-4,9, -2,2)

AU DÉPART

À LA SEMAINE 12

AU DÉPART

À LA SEMAINE 12

Sujet : 8665-006. Âge : 15 ans; sexe : masculin. Les résultats individuels peuvent varier. Les résultats de l’essai ne sont pas nécessairement représentatifs de la population générale.

Veuillez consulter la monographie de produit pour les résultats complets des essais cliniques.

RAR = récepteur de l’acide rétinoïde; MC = moindres carrés; E-T = écart-type; ITT = « intent-to-treat »/analyse en intention de traiter; IM = imputation multiple; EGI = Évaluation globale de l’investigateur; EGM = Évaluation globale du médecin ▲ La signification clinique comparative est inconnue. * Étude américaine s’étant déroulée dans cinq villes. Les sujets ont été soumis à une évaluation de la fréquence et de la gravité de l’acné vulgaire du tronc. † La signification clinique est inconnue. ‡ Le mode d’action exact du trifarotène est inconnu. § Étude de phase III, à double insu, randomisée, contrôlée par véhicule, d’une durée de 12 semaines, portant sur 1208 sujets (AKLIEF n = 612; véhicule n = 596) présentant une acné modérée du visage et du tronc. Le critère d’évaluation principal était le taux de réussite sur le visage déterminé par l’évaluation globale de l’investigateur (EGI) (absence de lésions ou quasiabsence de lésions et amélioration d’au moins 2 degrés), et le changement absolu du nombre de lésions inflammatoires et non inflammatoires sur le tronc entre le départ et la semaine 12. Le critère d’évaluation secondaire était le taux de réussite sur le tronc déterminé par l’évaluation globale du médecin (EGM) (absence de lésions ou quasi-absence de lésions et amélioration d’au moins 2 degrés), et le changement absolu du nombre de lésions inflammatoires et non inflammatoires sur le tronc entre le départ et la semaine 12. Les définitions de la gravité pour les échelles à 5 points de l’EGI (visage) et de l’EGM (tronc) étaient les mêmes : 0 (absence de lésions), 1 (quasi-absence de lésions), 2 (légère), 3 (modérée) et 4 (grave)4.

Comment AKLIEF est-il administré3?

Appliquer une petite quantité de crème AKLIEF pour former une fine couche sur les régions touchées du tronc ou du visage une fois par jour, le soir, sur une peau propre et sèche.

• Un actionnement de la pompe devrait suffire pour couvrir le visage (front, joues, nez et menton).

• Deux actionnements de la pompe devraient suffire pour appliquer une fine couche sur le haut du tronc (c’est-à-dire les zones accessibles du haut du dos, les épaules et la poitrine).

• Un actionnement de pompe supplémentaire peut être utilisé en cas d’acné au milieu et au bas du dos.

• Il faut se laver les mains après l’application de la crème AKLIEF. Il est recommandé d’utiliser un hydratant avant et après l’application d’AKLIEF, aussi souvent que nécessaire dès l’instauration du traitement. Il faut s’assurer de bien laisser sécher la peau avant d’appliquer AKLIEF. • Utiliser une trop grande quantité d’AKLIEF ou l’utiliser plus d’une fois par jour peut accroître les risques d’irritation cutanée.

• Il faut éviter d’utiliser AKLIEF sur des zones de la peau présentant des coupures, des éraflures, de l’eczéma ou sur un coup de soleil.

Interruption du traitement Il faut interrompre le traitement en cas de réaction inflammatoire locale grave. Reprendre le traitement lorsque la réaction s’est dissipée; le médicament doit alors être appliqué moins souvent au début (une fois tous les deux jours, par exemple). Les applications quotidiennes peuvent être reprises quand on juge que le patient peut tolérer le traitement. La fréquence d’application doit être étroitement surveillée en observant attentivement la réponse thérapeutique clinique et la tolérance de la peau3.

Des réactions cutanées locales sont-elles associées à AKLIEF? Certains effets secondaires, tels que l’érythème, la sécheresse, la desquamation, la sensation de brûlure ou le prurit, sont associés à l’application topique des rétinoïdes et on peut donc également s’y attendre avec AKLEF3.

• Les effets indésirables liés au traitement qui sont généralement associés à l’utilisation d’AKLIEF comprennent des réactions au Usage clinique : L’innocuité et l’efficacité d’AKLIEF n’ont pas été établies chez les enfants de moins de 12 ans et chez les personnes de 65 ans et plus.

Contre-indications : • Eczéma ou dermatite séborrhéique • Femmes enceintes ou planifiant une grossesse Mises en garde et précautions les plus importantes : Destiné à l’usage externe seulement. Non destiné à un usage ophtalmique.

Femmes enceintes ou planifiant une grossesse : De rares cas d’anomalies congénitales ont été signalés chez des enfants de femmes exposées à des rétinoïdes topiques pendant leur grossesse. Les femmes en âge de procréer doivent être informées des risques potentiels et utiliser des moyens contraceptifs efficaces lorsqu’elles sont traitées par AKLIEF. Autres mises en garde et précautions importantes : • Cesser le traitement en cas de réaction allergique ou d’hypersensibilité.

Événements indésirables apparus durant le traitement (EIAT) avec une incidence ≥ 1 %

site d’application telles qu’une irritation cutanée caractérisée par des réactions cutanées locales comme l’érythème, la desquamation, la sécheresse, des picotements ou une sensation de brûlure3.

• La plupart de ces effets indésirables liés au traitement sont d’intensité légère à modérée et peu ont été graves3.

• La gravité maximale est généralement apparue au cours des quatre premières semaines de traitement et elle a diminué avec l’utilisation continue du médicament3.

Nombre d’EIAT avec une incidence ≥ 1 % Sujets présentant un EIAT ayant une incidence 206 (16,9) ≥ 1 %, n (%) Troubles généraux et affections au site d’administration

SUGGESTIONS DE CONSEILS Pensez à demander à vos patients présentant de l’acné sur le visage s’ils en ont également sur le tronc, soit sur le dos, les épaules ou la poitrine.

Recommandez d’éviter les produits susceptibles d’irriter la peau comme les savons forts, les détergents, les lotions astringentes, les cosmétiques fortement asséchants et les produits contenant une forte concentration d’alcool, d’épices ou de citron vert.

Conseillez d’utiliser un hydratant non comédogène (p. ex., la crème ou la lotion hydratante Cetaphil) pour aider à limiter l’irritation.

Suggérez d’éviter les expositions prolongées au soleil au cours d’un traitement par AKLIEF, de même que les lampes solaires, les lits de bronzage et la lumière ultraviolette.

Insistez sur l’importance d’éviter l’exposition au soleil. Si cela n’est pas possible, suggérez de porter des vêtements couvrant les zones traitées et d’utiliser un écran solaire avec un FPS de 15 ou plus.

Quel est le profil de tolérabilité d’AKLIEF? Le profil d’innocuité d’AKLIEF a été établi, et le produit a généralement été bien toléré à la fois sur le visage et sur le tronc3.

• Éviter tout contact avec les yeux, la bouche, les lèvres, les sillons du nez et les muqueuses ainsi que sur les écorchures, les plaies ouvertes, les coupures, la peau eczémateuse et les coups de soleil.

• Éviter d’utiliser simultanément des médicaments dermatologiques et des produits topiques potentiellement irritants et fortement asséchants ainsi que des produits contenant une forte concentration d’alcool, d’astringents, d’épices ou de citron vert.

• Les patients doivent utiliser des produits cosmétiques non comédogènes.

• Ne pas recouvrir les zones traitées de pansements ou de bandages.

• Les conditions météorologiques extrêmes, comme le vent ou le froid, peuvent être irritantes.

• Éviter toute exposition excessive au soleil et aux lampes solaires pendant l’utilisation du médicament; au besoin, il est recommandé d’utiliser un écran solaire efficace et de couvrir les régions traitées à l’aide d’un vêtement protecteur.

• Certains signes et symptômes cutanés peuvent se produire à la suite de l’application.

• Éviter d’utiliser l’électrolyse, les cires ou les dépilatoires chimiques.

Ce Q&R est publié par EnsembleIQ, 20, Avenue Eglinton Ouest, Bureau 1800, Toronto, Ontario M4R 1K8. Tél. : 416-256-9908 Ce Q&R ne peut être reproduit, en tout ou en partie, sans l’autorisation écrite de l’éditeur. © 2022

TERME PRÉFÉRENTIEL

AKLIEF (n = 1220) (%) 297

VÉHICULE (n = 1200) (%) 140 116 (9,7)

Irritation au site d’application

84 (6,9)

4 (0,3)

Prurit au site d’application

29 (2,4)

10 (0,8)

Rhinopharyngite

50 (4,1)

56 (4,7)

Infection des voies respiratoires supérieures

19 (1,6)

16 (1,3)

Grippe

11 (0,9)

18 (1,5)

Infections et infestations

Blessures, intoxication et complications liées à l’intervention Coup de soleil

33 (2,7)

6 (0,5)

Troubles du système nerveux Mal de tête

16 (1,3)

16 (1,3)

D’après la monographie de produit.

• Parmi les autres effets indésirables signalés chez plus d’un patient traité par AKLIEF (et à une fréquence < 1 %), on compte : douleur au site d’application, irritation cutanée, sécheresse au site d’application, décoloration du site d’application, éruption cutanée au site d’application, enflure au site d’application, érosion au site d’application, acné, dermatite allergique et érythème3.

Veuillez consulter la monographie de produit pour des précisions complètes sur les signes et symptômes liés à la tolérabilité locale. Étude de longue durée (52 semaines) sur l’innocuité et la tolérabilté3 • Dans une étude ouverte d’un an sur l’innocuité menée auprès de 453 patients atteints d’acné vulgaire du visage et du tronc, la tendance d’effets indésirables liés à AKLIEF était semblable à celle observée dans des études contrôlées de 12 semaines.

• Au total, 12,6 % des sujets ont subi au moins un effet indésirable au cours de l’étude, et 2,9 % des sujets ont subi un effet indésirable ayant entraîné l’arrêt du traitement.

• Les effets indésirables les plus fréquents (≥ 1 % des sujets) pour l’ensemble de l’étude étaient le prurit au site d’application (4,6 %), l’irritation au site d’application (4,2 %) et les coups de soleil (1,8 %). La fréquence des effets indésirables a diminué avec le temps.

• Administrer avec prudence en concomitance avec des médicaments photosensibilisants (p. ex., thiazides, tétracyclines, fluoroquinolones, phénothiazines, sulfamides).

• Éviter l’application sur la poitrine pendant l’allaitement.

• Faire preuve de prudence en cas d’administration à une mère qui allaite.

Pour de plus amples renseignements : Veuillez consulter la monographie d’AKLIEF sur le site https://www.

galderma.com/sites/default/files/inline-files/Aklief%20PM-F-Nov-25.

pdf pour obtenir de l’information importante sur aspects qui n’ont pas été abordés dans le présent document, notamment les effets indésirables, les contre-indications, les interactions et la posologie. Vous pouvez aussi obtenir la monographie de produit en appelant au 1-800-467-2081.

Références 1. Galderma, données internes. 2. Editorial. Br J Dermatol, 2018; 179:231-2.

3. Monographie d’AKLIEF®. Galderma Canada Inc. 25 novembre 2019. 4. Del Rosso JO et coll. A closer look at truncal acne vulgaris: prevalence, severity, and clinical significance.

J Drugs Dermatol, 2007; 6(6):597-600.

AKLIEF® est une marque déposée de Galderma Canada Inc.

Il y a un code unique pour la couverture de CONCERTA® par la RAMQ* CODE : SN280 Le remboursement de CONCERTA® est offert par la RAMQ* (avec le code « SN280 ») pour le traitement des patients avec un trouble déficitaire de l’attention avec ou sans hyperactivité1.

Inscrit à l’annexe V, CONCERTA® n’est pas visé par la « méthode du prix le plus bas » de la RAMQ*. Autrement dit, la RAMQ* n’appliquera pas le prix le plus bas même si, pour une même dénomination commune, de même forme et de même teneur, deux fabricants ou plus ont des médicaments inscrits à la Liste des médicaments2.

Dr Luc Bo

123, rue Principa rdeau le, bureau 100 Sherbrooke (Qu ébec) H1R 4G6 Nom............... ......................... .........................

Adresse.......... ......................... . ......................... Âge..............

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Concer ta à 18 mg une fois par jo ur

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Dr Luc Bordeau

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CONCERTA® est le seul traitement anti-TDAH qui utilise la technologie OROS®, un système de libération contrôlée du médicament3†

CONCERTA® (chlorhydrate de méthylphénidate) est indiqué pour le traitement du TDAH chez les enfants (6 à 12 ans), les adolescents (13 à 18 ans) et les adultes (> 18 ans).

Consultez la monographie de produit à l’adresse www.janssen.com/canada/fr/products pour obtenir des renseignements importants sur : • les contre-indications dans les cas de thyrotoxicose, d’artériosclérose en phase avancée, de maladie cardiovasculaire (CV) symptomatique, d’hypertension modérée à sévère ou de glaucome; chez les patients hypersensibles au méthylphénidate; et pendant un traitement avec des inhibiteurs de la monoamine-oxydase, ainsi que pendant un minimum de 14 jours suivant l’arrêt d’un traitement par un inhibiteur de la monoamine-oxydase; • les mises en garde et précautions les plus importantes concernant le risque de mort subite chez les patients présentant des anomalies cardiaques structurelles préexistantes ou d’autres troubles cardiaques graves, et le risque de pharmacodépendance; • les autres mises en garde et précautions pertinentes concernant la prise par voie orale; les patients qui présentent des sténoses digestives préexistantes; les patients qui participent à des exercices ou des activités vigoureux, qui prennent d’autres agents sympathomimétiques contre le TDAH ou qui ont des antécédents familiaux de mort subite ou mort cardiaque; les maladies CV et vasculaires cérébrales préexistantes; l’utilisation du médicament pour la prévention ou le traitement de la fatigue; l’hypertension et les autres affections CV; le risque d’inhibition de la croissance à long terme; les troubles vasculaires cérébraux; les tics et le syndrome de Gilles de la Tourette; les effets sur la capacité

.........................

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à conduire un véhicule ou à utiliser des machines; la pression intraoculaire et le glaucome; les cas de psychose et de trouble bipolaire préexistants, l’émergence de nouveaux symptômes psychotiques ou maniaques, l’agressivité, l’anxiété marquée et l’agitation, et les comportements et idéations suicidaires; le syndrome sérotoninergique lors d’une administration concomitante de médicaments sérotoninergiques; les symptômes extrapyramidaux lors d’une administration concomitante de certains antipsychotiques; la vasculopathie périphérique; les épreuves de laboratoire périodiques en cas de thérapie prolongée; le priapisme; l’utilisation chez les femmes enceintes ou qui allaitent; et la consommation d’alcool pendant le traitement; • les conditions d’usage clinique, les effets indésirables, les interactions médicamenteuses, la posologie et l’administration.

Vous pouvez également vous procurer la monographie de produit en composant le 1-800-567-3331 ou le 1-800-387-8781. * Le mot RAMQ est une marque officielle de la Régie de l’assurance maladie du Québec. Pour de plus amples renseignements sur la RAMQ, visitez le site http://www.ramq.gouv.qc.ca/fr/regie/Pages/mission.aspx.

† La portée clinique comparative n’a pas été établie.

Références : 1. Régie de l’assurance maladie du Québec. Codes des médicaments d’exception. En ligne à l’adresse : http://www.ramq.gouv.qc.ca/ SiteCollectionDocuments/professionnels/medicaments/codes-medicamentsexception/codes_medicaments_exception.pdf. Consulté le 15 juillet 2019.

2. Liste des médicaments. Régie de l’assurance maladie du Québec. En ligne à l’adresse : https://www.ramq.gouv.qc.ca/sites/default/files/documents/listemed-2020-12-16-fr.pdf. Consulté le 16 décembre 2020. 3. Monographie de CONCERTA® (chlorhydrate de méthylphénidate), Janssen Inc., 17 avril 2019.

L’image présente des modèles et sert à des fins d’illustration seulement.

19 Green Belt Drive | Toronto (Ontario) | M3C 1L9 | www.janssen.com/canada/fr © 2021 Janssen Inc. | Marques de commerce utilisées sous licence. | CP-201818F

éditorial

Céline Léveillé-Imbeault, pharmacienne, B. Pharm., M. Sc. Rédactrice en chef

Solutions comptables Le ministre Dubé a présenté en mars dernier son ambitieux « Plan Santé ». Un immense casse-tête de 50 pièces pour améliorer le système de santé : décloisonnement des champs de pratique, financement axé sur le patient, recrutement massif d’employés, modernisation des systèmes d’information, nouveaux lits dans le réseau, virage important vers les soins à domicile, rémunération des médecins, accès à la première ligne… Chacun de ces 50 morceaux est composé lui-même d’autres petits morceaux de casse-tête.

Pourquoi le ministre Dubé réussirait-il là où tous les autres gouvernements ont échoué ?

Tout d’abord, le ministre Dubé n’est pas un professionnel de la santé, c’est un comptable.

Il ne montre pas ce biais de raisonnement propre aux professionnels de la santé quant aux solutions à mettre en place. On constate déjà que son approche est différente. Avec son œil de fin gestionnaire, il écoute, apprend et, surtout, veut savoir. D’ailleurs, le gouvernement se dote actuellement d’un tableau de bord sur des indicateurs de son réseau. Monsieur Dubé ne veut plus naviguer à l’aveugle. Il retire tranquillement le pansement sur la plaie, et ce qui se cache en dessous n’est pas beau à voir, mais ça, on le savait déjà. Je ne serais pas surprise de voir apparaître un indicateur direct ou indirect sur le coût des médicaments sur son tableau de bord.

De plus, son réseau de la santé, incluant tous ses corps de métier, a vraiment « frappé un mur » avec la pandémie. Les employés sont épuisés, en nombre insuffisant, ce qui représente un double défi face aux changements de plus en plus nécessaires et à un mur beaucoup plus imposant : le vieillissement de la population. Le ministre Dubé désire améliorer les conditions de travail dans le réseau en faisant de ce dernier un employeur de choix.

Est-ce que ce sera suffisant pour énergiser les troupes ?

Dans le réseau, tout comme dans le monde du travail, l’immense défi sera la gestion du changement dans un contexte de manque de ressources humaines de plus en plus criant. Soins ambulatoires, meilleur appui aux proches aidants, programme pour rendre la population plus autonome (autosoins)…, les exemples ne manquent pas dans le plan Dubé afin de pallier le manque de travailleurs. Leur mise en place sera probablement très ardue : la défense des intérêts des représentants syndicaux au détriment du bien commun, un nombre insuffisant de cadres intermédiaires, parfois peu formés et la mobilisation défaillante des employés face aux changements ne sont que quelques obstacles au changement. L’avantage du gouvernement face aux pharmaciens d’officine est justement lié à cette situation : il leur offre de nouvelles responsabilités et, ce faisant, leur délègue la gestion des changements. Opportunités furtivement empoisonnées…

Le ministre Dubé présente souvent le recours à l’interdisciplinarité comme une solution.

Il cite souvent les pharmaciens communautaires comme membres de l’équipe améliorant l’accès à la première ligne. Il a adapté le vieil adage « Il faut tout un village pour élever un enfant », devenant sous sa houlette « Ça prend une équipe pour soigner les gens ». Il confond souvent interdisciplinarité et multidisciplinarité ou coopération dans les exemples qu’il nous donne. Mais peu importe, on ne s’enfargera pas dans la sémantique, il faut bien débuter quelque part. Son « interdisciplinarité comptable », qui consiste à orienter le patient vers le bon professionnel en fonction de son enjeu de santé, se base sur la coopération, l’utilisation de la bonne ressource et la confiance dans la compétence des professionnels dans leurs champs d’exercice. En intégrant le pharmacien dans son plan, il reconnaît le champ d’exercice de la pharmacie. Le plan fait même référence aux pharmaciens d’établissement en parlant de services pharmaceutiques personnalisés notamment en CHSLD. Il y a dix ans, les pharmaciens n’auraient jamais fait partie d’un tel plan ministériel. Pincez-moi, je rêve…

« En intégrant le pharmacien dans son plan, le ministre reconnaît le champ d’exercice de la pharmacie. […]

Il y a dix ans, les pharmaciens n’auraient jamais fait partie d’un tel plan ministériel. »

Bon été tout le monde ! Prescrivez-vous du temps en nature et prenez soin de vous, l’automne s’annonce rempli de défis. n Québec Pharmacie

mai – juin 2022

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Le Conseil canadien de l’éducation continue en pharmacie a accordé 1,0 unité de FC à cette leçon. CCECP No 1329-2022-3384-I-P

Obj c f Après avoir réussi cette leçon, les pharmaciens seront en mesure de mieux : 1. Distinguer les différences, en termes de production, entre les vaccins antigrippaux produits sur œufs et ceux issus de la culture cellulaire.

2. Décrire l’incidence potentielle que peuvent avoir les mutations adaptatives survenant lors de la culture sur des œufs sur l’efficacité du vaccin antigrippal contre les virus en circulation.

3. Mettre en évidence les données probantes disponibles dans le monde réel concernant les vaccins antigrippaux issus de la culture cellulaire.

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1. Après avoir lu attentivement cette leçon, étudiez chaque question, puis choisissez la réponse qui vous semble correcte. Répondez en ligne sur eCortex.ca.

2. Une note d’au moins 70 % est nécessaire pour réussir cette leçon (6 bonnes réponses sur 8).

3. Remplissez le formulaire de commentaires pour cette leçon sur eCortex.ca.

V u ll z co ul c l ço l u Co x.c ou co î l él v l é.

DIVULGATION L’auteur déclare avoir été membre d’un comité aviseur pour le commanditaire de cette activité de formation continue. Les réviseurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêt réel ou potentiel avec le commanditaire de cette activité de formation continue.

Dans le présent document, les mots de genre masculin appliqués aux personnes désignent les hommes et les femmes.

Ré o

V cc l c l l ffé o é

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·ca

Dans les années 1940, le premier vaccin contre la grippe a été mis au point - un vaccin produit en inoculant des œufs de poule fécondés avec un virus de la grippe(1). Bien que cette méthode de production soit toujours utilisée aujourd’hui, de nouvelles technologies telles que la production de vaccins recombinants et issus de la culture cellulaire ont vu le jour et offrent des alternatives aux vaccins à base d’œufs. Cette leçon passera en revue la physiopathologie et l’épidémiologie de la grippe, expliquera aux apprenants en quoi consiste la production de vaccins antigrippaux sur cultures cellulaires et examinera les données probantes sur les avantages et l’efficacité des vaccins antigrippaux issus de la culture cellulaire en comparaison aux vaccins produits sur œufs.

L ( flu z ) b f Avant la pandémie de COVID-19, la grippe était responsable de 12 200 hospitalisations et de 3 500 décès par an en moyenne au Canada(2). Bien que le fardeau de la grippe ait diminué depuis la pandémie(3), en grande partie grâce aux mesures de santé publique mises en place pour contrôler la propagation du SRAS-CoV-2, elle demeure un risque chaque année, la saison grippale s’étendant d’octobre à mai dans l’hémisphère nord(4).

La grippe chez l’homme est causée par les virus de la grippe A et B, le virus de la

L ço comm

)

grippe A étant à l’origine d’une forme plus sévère de la maladie(5). Les souches de type A se distinguent en fonction des glycoprotéines hémagglutinine (H) et neuraminidase (N) présentes à la surface des cellules, tandis que les souches de type B se distinguent en fonction de leurs lignées. Les souches et lignées en circulation en 2021-2022 comprennent les souches A(H1N1) et A(H3N2), et B/Victoria et B/Yamagata(6). Parmi celles-ci, la souche A(H3N2) a été associée à la forme la plus sévère de la maladie et au risque de complications ou de décès, en particulier chez les personnes âgées(7-8).

La grippe se transmet par des gouttelettes et par le contact avec des surfaces et des objets contaminés(5). Après une période d’incubation de 24 à 72 heures, les personnes infectées peuvent présenter des symptômes, tels que l’apparition soudaine de maux de tête, de frissons et de toux, suivie d’une fièvre, d’une perte d’appétit, de douleurs musculaires et de fatigue qui dure généralement de 7 à 10 jours(5). Les complications de la grippe peuvent inclure une pneumonie virale, une pneumonie bactérienne secondaire et l’aggravation d’affections chroniques, et sont particulièrement à risque chez les jeunes enfants, les personnes âgées, les femmes enceintes et les personnes présentant d’autres facteurs de risque, comme le résume le Tableau 1(9).

Fo mul o v cc ux En raison de la dérive antigénique (petites mutations dans les glycoprotéines hémagglutinine et neuraminidase) et de la diminution de l’immunité au fil du temps, les vaccins contre la grippe doivent être administrés chaque année et doivent également être reformulés chaque année pour correspondre au mieux aux souches actuellement en circulation. Il convient de noter que la dérive antigénique se produit régulièrement, mais que la cassure antégénique, qui elle représente

é u fi c m S q u , u com

à v é é uc v CSL

CE2

L E Ç O N

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Formation continue

TABLEAU 1 Facteurs de risque de complications ou d’hospitalisation dues à la grippe(9)

• • • • • • •

• • • • • •

Grossesse Troubles cardiaques ou pulmonaires Diabète sucré et autres troubles métaboliques Cancer ou maladies et traitements causant une immunosuppression Maladie du rein Anémie ou hémoglobinopathie Affections neurologiques ou neurodéveloppementales (dont les troubles épileptiques; sauf la migraine et les affections psychiatriques sans symptômes neurologiques) Obésité morbide (IMC ≥ 40) Enfants (6 mois à 18 ans) recevant un traitement à base de salicylate à long terme (par exemple, acide acétylsalicylique) Résidents de centres d’hébergement et de soins de longue durée ou d’autres établissements de soins chroniques Adultes ≥ 65 ans Tous les enfants âgés de 6 à 59 mois Autochtones

des changements importants du virus et est responsable des pandémies de grippe.

En février de chaque année, l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) publie les souches à inclure dans les vaccins de la saison grippale à venir, en se basant sur les données de la saison grippale précédente et sur les prédictions des souches les plus susceptibles de circuler au cours de la saison suivante(10). Pour la saison grippale 2021-2022 dans l’hémisphère nord, le contenu recommandé des vaccins quadrivalents est indiqué ci-dessous. À compter de la saison grippale 2021-2022, tous les vaccins antigrippaux sans adjuvant disponibles au Canada sont quadrivalents; seul le vaccin avec adjuvant est trivalent (c.-à-d. qu’il contient deux souches de type A, mais une seule souche de type B)(9).

VACCINS CONTENANT DES VIRUS PROPAGÉS SUR ŒUFS :

• un virus de type A/Victoria/2570/2019 (H1N1)pdm09; • un virus de type A/Cambodia/ e0826360/2020 (H3N2); • un virus de type B/Washington/02/2019 (lignée B/Victoria); • un virus de type B/Phuket/3073/2013 (lignée B/Yamagata).

VACCINS CONTENANT DES VIRUS PROPAGÉS EN CULTURE CELLULAIRE OU RECOMBINANTS :

• un virus de type A/Wisconsin/588/2019 (H1N1)pdm09; • un virus de type A/Cambodia/ e0826360/2020 (H3N2); • un virus de type B/Washington/02/2019 (lignée B/Victoria); • un virus de type B/Phuket/3073/2013 (lignée B/Yamagata).

Comme on peut le noter ci-dessus, de légères différences de formulation sont nécessaires pour les vaccins contenant des virus propagés sur œufs par rapport aux vaccins contenant des virus propagés en culture cellulaire ou recombinants pour le virus de la grippe A, en raison des différences dans la capacité du virus à se

Vaccins antigrippaux issus de la culture cellulaire : Quelle est la différence et quelles sont les données probantes?

FIGURE 1

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Répondez en ligne sur eCortex.ca

Nomenclature des vaccins contre la grippe

I Type de vaccin I = inactivé VA = vivant atténué

VI 4 - SD VI = vaccin de l’influenza

propager dans différents types de cellules (comme on le verra plus loin). Cependant, les pharmaciens et les patients peuvent être assurés que les souches des deux types de vaccins ont été sélectionnées pour avoir des propriétés antigéniques similaires.

Au Canada, tous les vaccins antigrippaux approuvés doivent respecter les compositions de l’OMS. Le Comité consultatif national de l’immunisation (CCNI) a adopté une nomenclature standard pour les différentes formulations du vaccin antigrippal, comme l’illustre la Figure 1. Cette nomenclature sera utilisée pour différencier les différents types de vaccins dans la suite de cette leçon. Par conséquent, le vaccin antigrippal quadrivalent issu de la culture cellulaire sera appelé VII4-cc, et le vaccin à dose standard à base d’œufs sera appelé VII4-SD. Le processus de production des vaccins Pour créer un vaccin inactivé produit sur œufs, le virus vivant est injecté dans un œuf de poule embryonné. Le virus se réplique dans l’œuf, et les virus résultants sont ensuite recueillis et inactivés, et l’antigène est purifié(11). Pour créer des vaccins sur des cultures cellulaires (approuvés pour la première fois en tant que vaccin trivalent en Europe en 2007 et disponibles au Canada en tant que vaccin quadrivalent depuis 2019)(12), le virus vivant est injecté dans des cellules MDCK (Madin-Darby Canine Kidney), puis on le laisse se répliquer dans un système stérile fermé, avant de le purifier et de l’inactiver(11). Les cellules MDCK proviennent d’une lignée cellulaire continue récoltée dans les années 1950 aucun prélèvement de cellules n’est actuellement effectué pour obtenir ces cellules.

Les vaccins antigrippaux issus de la culture cellulaire ont été développés pour tenter de résoudre certains problèmes liés à la production de vaccins antigrippaux sur œufs. Le premier est la fiabilité de l’approvisionnement en œufs, car les épidémies de grippe aviaire peuvent menacer la disponibilité et la qualité des œufs pour la production de vaccins contre la grippe(13).

Pour créer le nombre élevé de doses nécessaires pour répondre à la demande, des millions d’œufs sont nécessaires. Un défi supplémentaire est le délai nécessaire pour répliquer le vaccin en utilisant des œufs, car les œufs doivent être âgés de 9 à 12 jours et doivent être incubés pendant 2 à 3 jours pour permettre la répli-

Nombre d’antigènes contenus dans la formule 3 = trivalent 4 = quadrivalent

Formulation Adj = avec adjuvant CC = culture cellulaire HD = haute dose SD = dose standard R = recombinant

cation(14). Par conséquent, il faut environ 2 semaines pour fabriquer un seul lot de vaccin. Comme indiqué précédemment, certaines souches de grippe de type A ne se répliquent pas bien dans les œufs de poule embryonnés(15-16), ce qui pose des problèmes de production pour obtenir un rendement suffisant. Enfin, et c’est peutêtre le point le plus important, il existe un risque de mutations de l’hémagglutinine, ce qui peut contribuer à réduire l’efficacité du vaccin(17-18). Cependant, les vaccins issus de la culture cellulaire sont actuellement plus coûteux que les vaccins produits sur œufs, ce qui peut avoir une incidence sur leur adoption par les programmes financés par l’État ou par les patients qui paient la vaccination de leur poche.

Les conséquences sur l’efficacité du vaccin antigrippal des mutations adaptatives survenant lors de la culture sur œufs Pour pouvoir fabriquer un vaccin antigrippal dans des œufs, le virus grippal doit être capable d’infecter les cellules aviaires en se liant à un récepteur cellulaire. Les récepteurs des cellules aviaires diffèrent des récepteurs humains; par conséquent, une adaptation est nécessaire pour qu’un virus de la grippe humaine puisse infecter une cellule aviaire(19). Cette adaptation se produit dans une région antigénique distincte du virus de la grippe, sur la tête de la protéine hémagglutinine qui est reconnue par les anticorps neutralisants de l’organisme(20,21). Ainsi, dans ce processus d’adaptation, des mutations peuvent survenir et affecter les antigènes qui seront finalement contenus dans le vaccin et, par la suite, la réponse immunitaire au vaccin.

Pour évaluer l’ampleur de cette adaptation entre différentes souches de virus grippaux, la similarité antigénique des virus propagés sur œufs et sur cellules a été comparée à celle des virus en circulation au cours des saisons grippales allant de 2002-2003 à 2017-2018(22). Cette analyse a montré que les virus propagés sur œufs et sur cellules correspondaient bien aux virus en circulation pour les souches A(H1N1) et B/Yamagata. Toutefois, en ce qui concerne les souches A(H3N2) et B/ Victoria, les virus propagés sur cellules étaient plus similaires sur le plan antigénique aux virus en circulation que leurs homologues sur œufs. Cette tendance a été observée tout au long de la période de 16 ans étudiée. À titre d’exemple, la figure 2

Répondez en ligne sur eCortex.ca

Vaccins antigrippaux issus de la culture cellulaire : Quelle est la différence et quelles sont les données probantes?

Mai 2022

Pourcentage de similarité antigénique en le virus de la grippe A/H3N2 et le virus A/H3N2 trouvé dans le vaccin FIGURE 2

% d’échantillons similaire au niveau antigénique

n vaccin à virus propagés sur œufs 99% 100

95%

99%

96%

n vaccin à virus propagés sur culture cellulaire 100%

100%

88%

93%

100%

96% 87%

76%

80

82%

86% 73%

60 40 20

5%

5%

10%

11%

13%

13% 6%

2%

0%

0 Fév 2012- Sept 2012- Fév 2013- Sept 2013- Fév 2014- Sept 2014- Fév 2015- Sept 2015- Fév 2016- Sept 2016- Fév 2017- Sept 2017Juil 2012 Jan 2013 Juil 2013 Jan 2014 Août 2014 Jan 2015 Juil 2015 Jan 2016 Août 2016 Jan 2017 Août 2017 Jan 2018

Date de collecte du virus A/H3NA Similarité/concordance définie comme suit : titre du virus H1 de type sauvage pas plus de 4 fois inférieur au titre du virus vaccinal.

illustre le pourcentage auquel les isolats de A(H3N2) du virus en circulation correspondaient à celui contenu dans le vaccin produit sur œufs (points bleus) et le vaccin obtenu par propagation sur culture cellulaire (points rouges). Plus le pourcentage est élevé, plus la correspondance entre les souches en circulation et celles contenues dans le vaccin est étroite.

Les auteurs ont conclu que ces résultats « soutiennent la possibilité que les souches A(H3N2) et B/Victoria sont relativement plus enclines à la mutation adaptative lors de la culture sur des œufs ». Cela peut être important, car il a été mentionné précédemment que la souche A(H3N2) est liée à une forme plus sévère de la maladie(7-8), et on sait maintenant qu’elle est également plus sujette aux mutations adaptatives lors de la culture sur des œufs. Une relation similaire n’a pas été observée entre les souches A(H1N1) et B/Yamagata.

Données probantes du monde réel - De quoi s’agit-il et pourquoi est-ce important?

Les données probantes du monde réel (DPMR) sont des preuves scientifiques dérivées de données du monde réel, qui peuvent être générées à partir de(23) : • Dossiers de santé électroniques • Réclamations de frais médicaux, des données de facturation et des données d’assurance • Données provenant de registres de produits et de maladies • Données générées par les patients, y compris les données générées par l’autosurveillance à domicile.

• Données recueillies à partir d’autres sources susceptibles de fournir des informations sur l’état de santé, comme les appareils mobiles Par rapport aux essais cliniques, les DPMR présentent un certain nombre d’avantages potentiels pour les cliniciens et les décideurs, et sont de plus en plus prises en compte dans les décisions réglementaires concernant les indications et les recommandations d’utilisation, notamment par Santé Canada(24). Parmi ces avantages : (1) un échantillon de taille plus importante par rapport aux essais cliniques; (2) une meilleure généralisation à l’ensemble de la population, car il n’y a pas

de critères d’exclusion stricts qui peuvent être appliqués aux participants aux essais cliniques; (3) des données sur l’histoire naturelle et l’évolution de la maladie; (4) des études de surveillance de l’innocuité et de l’efficacité sur une plus grande population et une plus longue durée de suivi; (5) un meilleur reflet de l’utilisation réelle des médicaments et des vaccins, y compris les indications non conformes à l’étiquette. Les limites des DPMR incluent la possibilité de pratiques incohérentes dans la collecte ou le codage des résultats, et la nécessité pour les sujets de se faire soigner pour une maladie, afin que leur état soit saisi dans les bases de données administratives. Ainsi, les DPMR sont considérées comme complémentaires aux essais cliniques, en contribuant à la généralisation des résultats des essais cliniques à la population générale et à une utilisation plus répandue(23). Le tableau 2 compare les caractéristiques des DPMR et des essais cliniques.

Quelles sont les données concrètes concernant les vaccins antigrippaux issus de la culture cellulaire?

Une revue systématique des données des saisons grippales 2014-2019 a estimé l’ampleur de l’incidence des mutations adaptatives lors de la culture sur des œufs sur l’efficacité réelle du vaccin contre la grippe(25).

Cette revue a estimé qu’en Europe, les mutations adaptatives réduisent de 7 à 21 % l’adéquation du vaccin aux virus en circulation et réduit de 4 à 16 % l’efficacité vaccinale (EV) contre la grippe. Les experts consultés ont indiqué qu’ils s’attendaient à ce qu’une tendance similaire se reproduise lors des prochaines saisons grippales. La plus grande réduction de l’EV a été observée pour le sous-type A(H3N2), en particulier chez les personnes âgées de moins de 65 ans. Examinons maintenant les données probantes sur l’EV contre la grippe entre les vaccins produits sur œufs et les vaccins issus de la culture cellulaire au sein de diverses populations et pour divers résutats.

PRÉVENTION DU SYNDROME GRIPPAL(26)

Un dossier médical électronique (DME) bien étayé des États-Unis a fourni des données pour une étude de cohorte

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rétrospective sur l’efficacité relative des vaccins produits sur œufs et ceux issus de la culture cellulaire dans la prévention du syndrome grippal (SG). Il convient de noter que ce résultat peut englober des causes de symptômes du syndrome grippal qui n’ont aucun lien avec la grippe, car il n’était pas nécessaire que les cas soient confirmés en laboratoire pour être inclus.

La cohorte d’étude comprenait tous les patients, à partir de 4 ans, qui se sont présentés pour des soins primaires dans un établissement médical utilisant le DME entre août 2017 et mars 2018, et qui ont été vaccinés contre la grippe. Les dossiers du DME ont été utilisés pour identifier les patients ayant reçu un vaccin antigrippal produit sur œufs ou issu de la culture cellulaire, et les occurrences de SG dérivées des codes de diagnostic de la Classification internationale des maladies (CIM) enregistrés dans le DME. Les personnes ont été considérées comme vaccinées à partir de 14 jours après l’administration d’un vaccin contre la grippe.

Les principaux résultats de l’étude sont présentés dans le Tableau 3. Après ajustement en fonction de l’âge, du sexe, de l’état de santé et de la région géographique, cette étude a révélé une EV relative (EVr) de 36,2 % (IC à 95%; 26,1-44,9 %, p<0,001) pour le VII4-cc par rapport au VII4-SD. Par conséquent, le VII4-cc s’est avéré significativement plus efficace que le VII4-SD pour prévenir le SG au sein de cette population.

CONSULTATIONS MÉDICALES LIÉES À LA GRIPPE (27)

Une étude de cohorte rétrospective chez des personnes à partir de 4 ans a également été menée en 2018-2019, dans le but d’identifier l’EV relative concernant les consultations médicales liées à la grippe.

Celles-ci ont été définies comme des visites à l’hôpital ou aux soins primaires pour un « diagnostic de grippe », comme indiqué à l’aide des codes de la CIM. Comme pour l’étude précédente, les personnes étaient considérées comme vaccinées si elles avaient reçu un vaccin antigrippal produit sur œufs ou issu de la culture cellulaire au moins 14 jours avant le début de la période de surveillance.

Les principaux résultats de l’étude sont présentés dans le Tableau 4. Après ajustement en fonction de l’âge, du sexe, de la race, de l’origine ethnique, de l’état de santé, de la date de vaccination et de la région géographique, l’EVr a été déterminée comme étant de 7,6 % (IC à 95 % 6,5-8,6 %) en faveur du VII4-cc. Lorsqu’ils sont analysés par groupe d’âge, les résultats restent statistiquement significatifs et de même tendance pour tous les sousgroupes d’âge, à l’exception des personnes âgées de 65 ans et plus, pour lesquelles l’EVr du VII4-SD est plus élevé, bien que cela ne soit pas statistiquement significatif.

CONSULTATIONS MÉDICALES LIÉES À LA GRIPPE CHEZ LES PERSONNES PRÉSENTANT UN RISQUE ÉLEVÉ DE COMPLICATIONS (28)

Une étude de cohorte rétrospective similaire à celle décrite ci-dessus a été menée

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spécifiquement chez les personnes présentant un risque élevé de complications, à savoir par la présence d’un ou plusieurs diagnostics correspondant à la liste exhaustive des affections considérées comme à haut risque par le CDC(29) (par exemple, maladie respiratoire, maladie cardiovasculaire ou cérébrovasculaire, maladie rénale, diabète, maladie rhumatismale, cancer ou immunodépression et VIH/SIDA).

Cette étude a permis d’identifier plus de 470 000 personnes ayant reçu le VII4-cc et 1,6 million ayant reçu le VII4-SD. Parmi les personnes ayant reçu le VII4-cc, 25,8 % ont signalé une consultation médicale liée à la grippe, contre 27,1 % dans le groupe du VII4-SD. Après ajustement, l’EVr parmi les personnes présentant une comorbidité admissible était de 13,4 % (IC à 95 % : 11,4-15,4 %) en faveur du VII4-cc; cependant, en examinant chaque comorbidité séparément, des résultats statistiquement significatifs en faveur du VII4-cc n’ont été identifiés que chez les personnes atteintes de maladies pulmonaires chroniques et de maladies rhumatismales.

Recommandations actuelles du CCNI Le Comité consultatif national de l’immunisation (CCNI) recommande que le VII4-cc puisse être envisagé parmi les options de VII4 proposées aux adultes et aux enfants à partir de 2 ans(9), car il existe des données probantes suffisantes indiquant que le VII4-cc est efficace, sûr et que son immunogénicité n’est pas inférieure à celle de vaccins comparables(12). Étant donné qu’il n’existe pas actuellement de données cohérentes et statistiquement significatives sur les différences d’efficacité sur plusieurs saisons grippales, les données probantes sont insuffisantes pour recommander de manière préférentielle le VII4-SD ou VII4-cc à l’heure actuelle(12).

Notez que pour les individus âgés de 65 ans ou plus, le CCNI recommande préférentiellement le VII4-HD par rapport au VII4-SD. Aucune préférence n’a été établie entre le VII4-CC ou le VII4-ADj.(9).

Le CCNI a déclaré que, bien qu’il existe des données probantes indiquant que le VII4-cc peut être plus efficace que les vaccins antigrippaux trivalents ou quadrivalents à base d’œufs, par rapport aux résultats liés à la grippe non confirmés en

Vaccins antigrippaux issus de la culture cellulaire : Quelle est la différence et quelles sont les données probantes?

laboratoire, les données probantes sont insuffisantes en ce qui concerne les résultats confirmés en laboratoire(12). La signification clinique des données probantes fournies par des paramètres d’évaluation indirecte de la grippe, qui sont des mesures de substitution de l’activité grippale, et la validité des études d’observation utilisant les DME pour l’estimation de l’efficacité du vaccin antigrippal restent incertaines et doivent être évaluées de manière plus approfondie(12).

Sujet de discussion Rita est une patiente de 63 ans de votre pharmacie, avec des diagnostics de maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), d’hypertension et de dyslipidémie. Elle reçoit un vaccin contre la grippe chaque année, mais elle a entendu dire qu’il n’est pas vraiment efficace par rapport aux autres vaccins et s’inquiète de la présence d’additifs. Elle se demande s’il existe un vaccin contre la grippe qui soit plus efficace. Voici quelques points clés à prendre en compte : • Compte tenu de son diagnostic de MPOC, elle présente un risque plus élevé de complications dues à la grippe; il faut donc insister sur l’importance de la vaccination.

• Comme elle n’a pas encore 65 ans, elle n’est pas admissible aux vaccins à haute dose ou avec adjuvant. Elle peut recevoir le VII4-SD ou le VII4-cc.

• Expliquez-lui que les vaccins contre la grippe peuvent être fabriqués soit à partir d’œufs, soit à partir d’autres types de cellules. Si on vous le demande, vous pouvez expliquer que ces cellules sont dérivées d’une lignée cellulaire provenant de cellules rénales canines, mais rassurez-la en lui disant qu’aucun prélèvement de cellules n’a lieu aujourd’hui et que les chiens ne sont pas utilisés dans la fabrication du vaccin.

• Le virus de la grippe doit muter pour se développer dans les œufs, mais pas dans les cellules de mammifères. Cela signifie que la forme du virus contenue dans le vaccin issu de la culture cellulaire peut correspondre davantage à ce qui était prévu dans le vaccin, puisque ces cellules sont plus proches des cellules humaines.

• La mutation est plus fréquente chez le type de virus de la grippe qui tend à pro-

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Répondez en ligne sur eCortex.ca

duire une forme plus sévère de la maladie. On peut donc s’attendre à ce que le fait de réduire le nombre de mutations se traduise par une meilleure efficacité du vaccin contre cette souche.

• Des données recueillies auprès de 2 millions de personnes aux États-Unis ont montré que le vaccin issu de la culture cellulaire était plus efficace pour réduire la nécessité de consulter un médecin en raison de la grippe que le vaccin produit sur œufs, en particulier chez les personnes souffrant de maladies respiratoires telles que la MPOC, et qu’il pourrait donc être une bonne option pour Rita. Le CCNI recommande d’envisager le vaccin issu de la culture cellulaire parmi les différentes options disponibles pour Rita.

• Le vaccin issu de la culture cellulaire est administré en une seule dose intramusculaire, comme les vaccins à base d’œufs, et présente un profil d’effets secondaires similaire(30-31).

• Les vaccins issus de la culture cellulaire sont fabriqués entièrement dans un système fermé et stérile, ce qui rend inutile l’utilisation d’antibiotiques et de conservateurs(32).

Conclusion Le VII4-cc peut être considéré comme l’un des autres vaccins adaptés à l’âge et il est indiqué pour les personnes à partir de 2 ans au Canada(9). Étant donné sa plus faible propension à la mutation de la glycoprotéine hémagglutinine, les données probantes suggèrent une meilleure concordance entre le virus en circulation et l’antigène contenu dans le vaccin pour les vaccins antigrippaux issus de la culture cellulaire par rapport à ceux produits sur œufs.

Les références et le Tableaus 2-4 relatifs à cette le on de FC peuvent être consultés en ligne sur le site www.ecortex.ca.

Le questionnaire du test de cette le on de FC se trouve sur le site www.ecortex.ca Recherche rapide : CCECP no 1329-2022-3384-I-P

Collaborateurs – Vaccins antigrippaux issus de la culture cellulaire : Quelle est la différence et quelles sont les données probantes? À PROPOS DE L’AUTEURE Mme Houle a obtenu son diplôme en pharmacie à l’Université de la Saskatchewan et son doctorat à l’Université de l’Alberta.

Elle est professeure adjointe à l’École de pharmacie de l’Université de Waterloo et s’intéresse à la recherche et à l’enseignement dans le domaine de la pratique pharmaceutique, en particulier au rôle des pharmaciens en tant que vaccinateurs et fournisseurs de soins de santé-voyage. Elle a acquis de l’expérience dans la pratique de la pharmacie en

milieu hospitalier, à domicile et en milieu communautaire. Elle est actuellement pharmacienne à l’International Travel and Immunizations Clinic, au sein de l’équipe de médecine de la famille du Centre for Family Medicine à Kitchener.

RÉVISION SCIENTIFIQUE Toutes les leçons sont révisées par des pharmaciens afin d’en assurer l’exactitude et la validité, ainsi que la pertinence pour la pratique pharmaceutique.

Directrice des projets de FC : Rosalind Stefanac Concepteur graphique : Shawn Samson Cette leçon est publiée par EnsembleIQ, 20, avenue Eglinton Ouest, bureau 1800, Toronto (Ontario) M4R 1K8.

Tél. : 1 877 687-7321 Téléc. : 1 888 889-9522

Information sur la FC : ecortex@professionsante.ca.

Ce document ne peut être reproduit, en tout ou en partie, sans l’autorisation écrite de l’éditeur.

·ca

à vos soins

RESPONSABLE DE CETTE CHRONIQUE Christophe Augé, pharmacien, M. Sc., Ph. D.

Le pharmacien et la prophylaxie postexposition accidentelle au VIH Objectifs d’apprentissage 1. Comprendre les aspects réglementaires en lien avec la prophylaxie postexposition (PPE) accidentelle au VIH. 2. Utiliser les références et son jugement professionnel pour évaluer le risque d’infection et la pertinence de prescrire la PPE anti-VIH à un patient exposé à des liquides biologiques.

3. Conseiller un patient et effectuer un suivi sur l’ensemble des aspects de la prévention et sur la PPE anti-VIH.

RÉDACTION Christophe Augé, Pharmacien, M. Sc., Ph. D., FOPQ, Pharmacie Christophe Augé et Patricia Tremblay, Ascot Corner.

RÉVISION Benoît Lemire, pharmacien, M. Sc., Centre universitaire de santé McGill.

Texte original : 13 avril 2022 Texte final : 10 mai 2022 L’auteur et le réviseur scientifique ne déclarent aucun conflit d’intérêts lié à la rédaction de cet article.

Discussion

Avec l’adoption du projet de loi 31, plusieurs conditions ont été ajoutées au Règlement sur l’amorce et la modification d’une thérapie médicamenteuse, sur l’administration d’un médicament et sur la prescription de tests par un pharmacien1 de la Loi sur la pharmacie2. Parmi ces conditions figure la prophylaxie postexposition (PPE) accidentelle au VIH. Le Règlement stipule toutefois : « …dans la mesure où le pharmacien dirige le patient vers un professionnel habilité à assurer son suivi clinique dans les 72 heures > Québec Pharmacie

mai – juin 2022

13

suivant l’amorce de la thérapie médicamenteuse et inscrit les motifs justifiant cette décision sur un formulaire qu’il remet au patient. » Par conséquent, depuis le 25 janvier 2021, les pharmaciens peuvent venir en aide aux patients ayant été exposés au VIH. À l’instar de la possibilité d’amorcer un traitement en cas de zona ou d’influenza, la PPE accidentelle au VIH a été ajoutée aux conditions de prescription d’un médicament de l’annexe 1 par un pharmacien, du fait de son accessibilité. En effet, les délais permettant une instauration de la PPE anti-VIH efficace sont relativement courts; on parle d’un maximum de 72 heures. Selon les données de la RAMQ, l’acte V, B, HM, qui correspond à la PPE au VIH, a été réclamé 165 fois dans la province en 2021. Un meilleur accès à la PPE anti-VIH s’ajoute aux efforts pour réduire l’incidence du VIH dans les communautés.

Pour les aider dans cet acte, les pharmaciens peuvent se référer au Guide pour la prophylaxie et le suivi après une exposition au VIH, au VHB et au VHC du MSSS3. Au moment d’écrire ces lignes, la version accessible datait de janvier 2019; une nouvelle version doit paraître sous peu. Toutefois, la version de 2019 reste à jour en ce qui concerne les démarches à effectuer pour l’évaluation des cas.

Dans une telle situation, le pharmacien devra faire son possible pour mettre son ou sa patiente à l’aise de lui confier la situation et utilisera bien sûr l’aire de confidentialité.

CAS CLINIQUE 1/1 Mme KL, 32 ans, préposée aux bénéficiaires dans une résidence pour aînés, vous demande une consultation en privé. Elle veut savoir si elle peut recevoir une prophylaxie postexposition anti-VIH, car elle s’est piquée avec une aiguille sur son lieu de travail.

Lorsque vous lui demandez si elle a fait sa déclaration à la CNESST, elle se met à pleurer et vous révèle qu’elle a rencontré quelqu’un la veille, avec qui elle a eu des rapports sexuels non protégés. Elle vient de découvrir qu’il utilise des drogues intraveineuses. Elle a très peur du VIH, son cousin, toxicomane, en est porteur depuis une dizaine d’années. À son profil pharmacothérapeutique figurent : n

Acétaminophène 1 g QID PRN

n

Naproxène 500 mg BID PRN

n

Cyclobenzaprine 10 mg DIE HS PRN

n

Pantoprazole 40 mg DIE régulier

n

Lévonorgestrel 100 mcg - éthinylœstradiol 20 mcg 21/28j

La première chose à savoir est le type d’exposition. En effet, une exposition à des liquides biologiques par voie transcutanée (coupure, piqûre, morsure) peut nécessiter des premiers soins, à la différence d’une exposition sexuelle. Dans le cas d’un abus sexuel, le patient devrait être dirigé rapidement vers un service d’urgence afin qu’il soit pris en charge globalement, notamment en ayant recours à la trousse médico-légale. Toutefois, il est important de comprendre qu’un cas d’abus n’interdit pas au pharmacien d’effectuer l’acte. Ainsi, en cas de refus catégorique du patient de se rendre aux urgences, le pharmacien pourra poursuivre son intervention.

L’annexe 6 du Guide du MSSS3 dresse une liste d’éléments à vérifier pour la collecte des informations nécessaires à l’évaluation du risque. Il est certain que plusieurs questions demeurent souvent sans réponse, mais cela n’empêche pas l’évaluation. Citons par exemple le statut VIH de la personne-source.

Bien qu’il soit utile de connaître le statut de cette personne (si elle est connue), il convient de rappeler qu’il n’est pas permis de consulter les informations de santé de quiconque sans avoir obtenu son consentement au préalable. L’évaluation du risque suivant un contact avec une personne inconnue ou dont le statut est inconnu se poursuivra en se basant sur la prévalence rapportée dans la littérature médicale pour le groupe de population partageant le même facteur de risque qu’elle. Ainsi, certaines populations seront considérées comme à risque élevé, par exemple celles qui utilisent des drogues par injection (UDI), les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes (HARSAH), les jeunes de la rue et les personnes originaires de pays où la prévalence est plus élevée, comme l’Afrique subsaharienne.

Le type de contact entraîne également un risque variable. Dans le cas d’une exposition sexuelle, le partenaire réceptif est toujours plus à risque que l’insertif. Toutefois, cette information n’est pas indispensable, car elle ne change que rarement la recommandation de traiter ou non. Les différents tableaux du Guide3 aideront le pharmacien à évaluer si l’utilisation de la PPE est recommandée, envisageable, ou non recommandée. En

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l’absence de certains éléments d’information ou d’un certain niveau d’incertitude, un pharmacien pourrait choisir de prescrire la PPE, sachant que la situation devra être réévaluée dans les jours qui suivent. Il pourrait ainsi décider de ne la servir que pour quatre jours, même si un service complet (28 jours) devrait rester la norme. Le pharmacien devra également prendre en compte son patient dans sa globalité, ainsi que les bénéfices et risques de prescrire, ou non, la PPE anti-VIH, même en s’écartant des recommandations.

La PPE anti-VIH est un nouvel acte pour lequel, hormis dans certains milieux de pratique, le pharmacien aura peu d’occasions de s’exercer. Au besoin, il pourra trouver de l’assistance en appelant Rapport sexuel vaginal non protégé avec un homme utilisateur de drogues la ligne spécialisée de consultation intraveineuses (entre adultes consentants). Statuts VIH, HB et HC de la téléphonique sur le VIH/sida à l’intention personne-source inconnus. La patiente a un proche atteint du VIH et elle craint des professionnels de santé, soit : beaucoup d’avoir été exposée. Ne prend pas d’autre médicament que ceux prescrits (aucun autre antiacide ou multivitamine ou PSN).

1 800 363-4814.

La prescription en tant que telle est basée sur l’utilisation de deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse : ténofovir 300 mg + emtricitabine 200 mg coformulés (TruvadaMD et génériques) DIE, et d’un inhibiteur de l’intégrase : raltégravir 400 mg (IsentressMD) BID, ou 1200 (2 comprimés d’IsentressMD HD 600 mg) DIE ou dolutégravir 50 mg (TivicayMD) DIE pour 28 jours. Ces antirétroviraux ne sont pas ceux qui présentent le plus d’interactions, toutefois le pharmacien devra prêter attention notamment à celle prévalant entre le ténofovir et les antiinflammatoires non stéroïdiens (risque de néphrotoxicité). Pour plus de facilité, il est possible d’utiliser différents sites comme le Guide thérapeutique VIH/VHC4 ou le guide de l’Université de Liverpool5. Dans la mise en situation présentée précédemment, on pourrait questionner la patiente sur une possible prise d’antiacides, lesquels contiennent des cations multivalents susceptibles de causer une réduction de l’absorption des inhibiteurs de l’intégrase via la chélation. La gestion de l’interaction se fait en espaçant les prises, à l’instar de l’interaction entre les cations et les quinolones.

Femme, 32 ans, lombalgies, utilisation acétaminophène, naproxène, cyclobenzaprine PRN, pantoprazole 40 mg reg pour dyspepsie et contraceptif oral combiné. Statut VIH neg (DSQ il y a six mois), statut VHB : anti-HBs 145UI/L (DSQ il y a six mois), vaccinée HB dans l’enfance.

Dans les situations de rapports vaginaux avec une personne de statut VIH inconnu, mais appartenant à une population à risque (UDI), l’utilisation de la PPE est recommandée. Afin de favoriser l’adhésion, et du fait de son accessibilité (en inventaire le jour même) dans la pharmacie, l’inhibiteur d’intégrase choisi est le dolutégravir 50 mg DIE avec le ténofovir 300 mg+ emtricitabine 200 mg DIE pour 28 jours. Étant donné l’interaction du ténofovir avec les AINS, la patiente devra être avisée qu’il lui faudra se limiter à l’acétaminophène durant les 28 prochains jours.

Faire l’évaluation et prescrire la PPE (traitement complet, 28 jours), remplir le formulaire de référencement. Rassurer la patiente sur l’efficacité de la PPE, mais souligner que le suivi est nécessaire, car cela ne couvre pas les autres infections. La personne-source est notamment à risque d’être infectée par le virus de l’hépatite C, bien que le risque de transmission de l’infection dans une relation sexuelle hétérosexuelle soit généralement faible. Expliquer les précautions à prendre pendant les trois prochains mois et rappeler que l’usage du préservatif, même après ces trois mois, doit demeurer un incontournable avec de nouveaux partenaires. Fournir les conseils usuels sur les médicaments, les effets indésirables possibles, l’adhésion durant les 28 jours et les raisons pour lesquelles la patiente ne devrait pas utiliser de naproxène ou d’ibuprofène durant le prochain mois ni d’autre antiacide que celui prescrit.

Convenir d’un rendez-vous téléphonique à J4 afin d’avoir un retour sur la consultation et de valider la tolérance et l’adhésion.

Comme énoncé dans le Règlement, le patient doit être adressé à un professionnel habilité à assurer le suivi clinique dans les 72 heures. Il est donc important de définir, en amont, un corridor de soins dans sa région. Cela peut être discuté dans les comités régionaux sur les services pharmaceutiques (CRSP), puis revenir aux pharmaciens communautaires. Le pharmacien peut également se référer au site Internet du Portail VIH/ Sida du Québec qui présente la carte des sites de dépistage VIH et ITSS de la province6.

Le VIH fait partie des ITSS. Même si l’évaluation n’amène pas le pharmacien à prescrire la PPE anti-VIH, la demande de consultation d’un professionnel habilité à assurer le suivi clinique pourrait s’avérer opportune. Dans le même ordre d’idée, l’évaluation du risque d’exposition à l’hépatite B au regard du statut vaccinal du patient > Québec Pharmacie

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devrait aller de pair avec la PPE anti-VIH. Les personnes ayant une infection active (HBsAg positif) ou ayant acquis une immunité naturelle à la suite d’une infection antérieure par le VHB et celles chez qui l’anti-HBs est ≥ 10 n’ont besoin d’aucune intervention au regard du VHB, mais un patient non immun HB (non vacciné ou antiHBs ≤ 10 UI/L) devrait se faire proposer l’administration d’un vaccin contre l’hépatite B. Les pharmaciens ayant suivi les formations nécessaires peuvent prescrire ce vaccin et l’administrer directement après la consultation. En effet, la vaccination d’une personne exposée dont la personne-source est connue porteuse ou de statut inconnu, mais appartenant à un groupe à risque devrait se faire vacciner dans les 48 heures suivant l’exposition. Passé ce délai, la vaccination, lorsqu’indiquée, est toujours souhaitable. Pour l’assister, le professionnel peut utiliser l’outil d’aide à la décision pour la postexposition à l’hépatite B, mis au point par le MSSS7. Le calendrier de vaccination universel québécois prévoit la vaccination des préadolescents dans le contexte scolaire depuis 1994, ce qui fait en sorte que de moins en moins de patients sont susceptibles d’être infectés par l’hépatite B8.

Pour le conseil au patient, là encore, le Guide du MSSS pourra servir de base à la discussion. En effet, l’annexe 3 reprend les points à aborder. Minimalement, le conseil devrait inclure le fait que ce traitement préventif n’est pas infaillible et ne traite n Date/heure : 13/04/2022 à 11 h 45 qu’une seule ITSS, soulignant l’importance n Patiente KL de la demande de consultation pour une n #RAMQ : LEFK90520199 prise en charge complète dans les 72 heures. n Raison de la consultation : Prise en charge suivant une exposition accidentelle aux Aucune étude ne démontre l’efficacité de la liquides biologiques PPE anti-VIH9 dans le contexte d’une n Contexte : Patiente a eu une relation sexuelle consentante, sans protection, avec un relation sexuelle à risque. Elle est toutefois homme utilisateur de drogue IV de statut VIH/HB/HC inconnu considérée comme très efficace, même s’il n Date de l’exposition : 12/02/2022, vers 22 h existe des rapports de cas d’échecs de la n Sérologie-source : inconnue PPE anti-VIH. La personne exposée doit n Sérologie de la patiente : VIH neg/anti-HBs≥ 10 UI/L (DSQ 23/09/2021) être informée des précautions qu’elle doit n Prise en charge amorcée à la pharmacie : prendre pendant les trois premiers mois n VIH : Truvada 300/200 mg 1 co die + Tivicay 50 mg 1 co DIE pour 28 jours (servi pour après son exposition pour éviter de 28 jours), instaurés le 13/04/2022 transmettre l’infection. Elle doit également n VHB : Aucune intervention savoir que l’usage du préservatif avec un nouveau partenaire est un incontournable.

Cela demeure en effet un moyen fiable de Conformément au règlement permettant l’instauration de la PPE-VIH en pharmacie, je protection contre les ITSS, notamment le souhaite vous adresser Mme KL d’ici 72 heures afin d’effectuer les dépistages appropriés.

VIH. Les conseils usuels sur les Merci beaucoup. médicaments, les effets secondaires Cordialement, Le pharmacien possibles et l’adhésion durant les 28 jours devront aussi être abordés, de même qu’une entente de suivi. Un rendez-vous téléphonique pourrait être pris à J4 afin d’avoir un retour sur la consultation et de valider la tolérance et l’adhésion.

Le pharmacien pourra alors juger de l’opportunité de faire un second suivi.

FORMULAIRE DE RÉFÉRENCEMENT

À la faveur de plusieurs modifications réglementaires, comme récemment celle permettant aux pharmaciens de prescrire le PaxlovidMD (nirmatrelvir et ritonavir), le législateur reconnaît de plus en plus la place du pharmacien comme un professionnel de santé dont l’accessibilité est inégalée. Bien sûr, ces nouvelles possibilités induisent un besoin de formation et une charge de travail additionnelle, mais c’est pour le plus grand bénéfice des patients.

Acte pharmaceutique facturable

Amorce d’une thérapie médicamenteuse : L’amorce de la prophylaxie postexposition accidentelle au VIH …………………………. 07- V – B - HM. n

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Références 1. « Règlement sur l’amorce et la modification d’une thérapie médicamenteuse, sur l’administration d’un médicament et sur la prescription de tests par un pharmacien ». Loi sur la pharmacie. L.R.Q., chapitre P-10, r. 3.2, D. 1401-2020, sec. I. 2. Loi sur la pharmacie. L.R.Q., chapitre P-10, a. 10, 1er al., par. h et i.

Les références en gras indiquent au lecteur les références principales de l’article, telles que choisies par l’auteur.

3. MSSS. Guide pour la prophylaxie et le suivi après une exposition au VIH, au VHB et au VHC. [En ligne].

Québec: Gouvernement du Québec; février 2019 [Cité le 12 avril 2022]. Disponible : https://publications.msss.gouv.qc.ca/msss/fichiers/2018/18-338-01W.pdf 4. Guide thérapeutique VIH/VHC [En ligne]. Montréal (QC) [Cité le 12 avril 2022]. Disponible : https://www.guidetherapeutiquevih.com/ 5. HIV Drug interactions [En ligne]. Liverpool (GB): The university of Liverpool [Cité le 12 avril 2022].

Disponible : https://www.hiv-druginteractions.org/ 6. Le Portail VIH/sida du Québec [En ligne]. Montréal (QC) : le Portail VIH/sida du Québec [Cité le 12 avril 2022].

Disponible: https://pvsq.org/sites-de-depistages/ 7.

MSSS. Aide à la décision pour la postexposition à l'hépatite B. [En ligne]. Québec : Gouvernement du Québec [Cité le 12 avril 2022]. Disponible : https://www.msss.gouv.qc.ca/aide-decision/accueil.php?situation=Hepatite-B

8. MSSS. Calendriers de vaccination. [En ligne]. Québec : Gouvernement du Québec [Cité le 12 avril 2022].

Disponible : https://www.msss.gouv.qc.ca/professionnels/vaccination/piq-calendriers-de-vaccination/calendrierregulier-de-vaccination/ 9. C. Cordes, et coll. « HIV transmission despite HIV post-exposure prophylaxis after nonoccupational exposure », AIDS, 2004; 18(3) : 582-4. [Correspondence].

> Québec Pharmacie

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QUESTIONS DE FORMATION CONTINUE (QUESTIONS 1 À 3) Le pharmacien et la prophylaxie postexposition accidentelle au VIH 1. Concernant les affirmations suivantes, laquelle est vraie ?

3. Laquelle des affirmations suivantes est fausse ?

n

La PPE anti-VIH doit être instaurée dès que possible, sans délai maximal.

n

Il n’y a pas de prophylaxie postexposition possible contre l’hépatite C.

n

La PPE anti-VIH est généralement recommandée en cas de rapport hétérosexuel non protégé avec une personne de statut VIH inconnu.

n

Il n’y a pas de prophylaxie postexposition possible contre l’hépatite B.

n

Le pharmacien joue un rôle dans la prévention et la prise en charge des expositions au VIH.

n

Actuellement, un pharmacien ne peut pas prescrire un traitement de la gonorrhée et de la chlamydia en même temps qu’une PPE VIH.

n

n

n

L’abus sexuel est un critère d’exclusion en matière de prescription de la PPE anti-VIH par un pharmacien.

La PPE anti-VIH demeure recommandée en cas de rapport sexuel protégé (préservatif) avec une personne appartenant à une population dite « à risque ».

Bien que peu d’études portent sur le sujet, la PPE anti-VIH dans un contexte d’exposition sexuelle est considérée comme hautement efficace.

2. Concernant les populations suivantes, laquelle n’est pas considérée comme à risque ? n

Les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes (HARSAH)

n

Les personnes qui utilisent des drogues par injection (UDI)

n

Les personnes originaires d’Afrique subsaharienne

n

Les jeunes de la rue

n

Les personnes originaires d’Amérique du Sud

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n

Avec l’accord du patient, un pharmacien formé peut compléter à tout moment un calendrier de vaccination HB.

Répondez aux questions en vous rendant sur ·ca

Période d’accréditation valide 1er juin 2022 au 30 juin 2023 Donne : 2 h 30 N° d’accréditation : 10527

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ABOUT à propos de When metformin alone Quand la metformine is no longer enough, seule ne suffit plus, ® think Ozempic envisagez Ozempic®

® What was efficacy of Ozempic clinical trials? ?

Quelle a ététhe l’efficacité d’Ozempic dansinles essais cliniques

®

DEMONSTRATED A1CD’A1C REDUCTION RÉDUCTION DU TAUX DÉMONTRÉE

56,56, both as add-on d’appoint to metformin and/or TZD, Ozempic ÀAtlaweek semaine en traitement à la metformine et/ou aux TZD, demonstrated Ozempic® a démontré ® 1‡ statistically cantly greater A1C reduction vs. Januvia une réductionsignifi statistiquement significativement supérieure du taux. d'A1C p/r à Januvia®1‡.

®

® Ozempic (semaglutide injection) a onceOzempic (sémaglutide injection) est unismédicament medication that may improve àweekly administrer par injection une help fois par semaine 1 qui peutsugar aiderin à améliorer la glycémie des blood adults with Type 2 diabetes. patients adultes atteints de diabète de type 21.

Indication

Indication Ozempic® is indicated for the once-weekly

® OZEMPIC , of à administrer unewith fois type par semaine, treatment adult patients 2 diabetes est indiqué dans leto traitement patients mellitus (T2DM) improvedes glycemic control in adultes atteintswith de diabète sucréwhen de type 2 afin combination metformin, diet and d’améliorer la maîtrise de la glycémie en association exercise plus maximal tolerated dose avec la metformine lorsque le régime alimentaire ofl’exercice metformin not adequatetolérée et (endo plus deachieve la dose maximale 1 glycemic control. de metformine) ne permettent pas de maîtriser adéquatement la glycémie1.

Mean change baseline at week Changement moyenfrom du taux d'A1C àin laA1C semaine 56 p/r 56 au départ 0 0

Changement du in taux d'A1C Change A1C (%) (%)

What is Ozempic ? ®?

Qu’est-ce que Ozempic ®

How is Ozempic® supplied? ®

®

pens. NovoFine Plussous needles are Ozempic se présente forme deincluded stylos in every carton. préremplis FlexTouch®. Chaque boîte contient également des aiguilles NovoFine® Plus.

0.25mg mg 0,25 or ou 0.5 mg 0,5 mg

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Traitement Maintenance d’entretien à la treatment dose de 1 mg at the seulement dose only

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-0.7% -0,7 % † -1.3% -1,3 %†

-1.0 -1,0

† -1.5% -1,5 %†

-1.5 -1,5

®

SHOWN WITH OZEMPIC® V.SàJANUVIA P/R JANUVIA®® (Both as add d’appoint ons to metformin and or TZD) (en traitement à la metformine et/ou des TZD dans les deux cas)

† p<0.0001 vs. Januvia® ® † p < 0,0001 p/r à Januvia

Januvia®® Januvia 100mg mg 100 n =407 n = 407

Ozempic®® Ozempic 0.5mg mg 0,5 n =409 n = 409

Ozempic®® Ozempic mg 11mg n =409 n = 409

Adapted from Product Monograph and Ahrén et al.

D’aprés la monographie de produit et Ahrén et al.

Mean baseline A1C = 8.1%; baseline A1C (%) Ozempic® 0.5 mg = 8.0; Ozempic® 1 mg = 8.0; Januvia® 100 mg = 8.2.

Taux d’A1C moyen au départ : 8,1 % ; Taux d’A1C au départ (%) : Ozempic® 0,5 mg : 8,0 ; Ozempic® 1 mg : 8.0 ; Januvia® 100 mg : 8,2.

TZD = thiazolidinedione.

TZD = thiazolidinédiones.

DEMONSTRATED WEIGHT REDUCTION RÉDUCTION DU POIDS DÉMONTRÉE ® At week 56, both as add-on to metformin and/or TZD et/ou (2° endpoint), Ozempic À la semaine 56, en traitement d'appoint à la metformine aux TZD (critère secondaire), Ozempic® ® 1‡ statistically significant significative weight reduction vs. Januvia . à Januvia®1‡. ademonstrated démontré une réduction statistiquement et soutenue du poids p/r Change from baseline weight56 atp/r week 56 Changement du poids à la in semaine au départ 0 0

-1.7kg kg -1,7 -2.0 -2,0 Changement poids(kg) (kg) Change indu weight

Dosage

form Posologie

-0.5 -0,5

-2.0 -2,0

® Ozempic is supplied in pre-filled FlexTouch Comment se présente Ozempic ? ®

®

-4.2 kg kg†† -4,2

-4.0 -4,0

-5.5 kg kg†† -5,5

-6.0 -6,0

-8.0 -8,0

† p<0.0001 vs. Januvia® † p < 0,0001 p/r à Januvia®

Januvia®® Januvia 100mg mg 100 n =407 n = 407

Ozempic®® Ozempic 0.5mg mg 0,5 n =409 n = 409

Ozempic®® Ozempic mg 11mg

WITH OZEMPIC® V.S JANUVIA® AVEC OZEMPIC® P/R à JANUVIA® (Both as add ons to metformin and or TZD; (en traitement d’appoint à la metformine et/ou 2nd endpoint) aux TZD; critère secondaire)

n =409 n = 409

Adapted from Product Monograph and Ahrén et al.

D’après la monographie de produit et Ahrén et al.

Mean baseline weight: 89.5 kg; TZD= thiazolidinedione.

Poids moyen au départ : 89,5 kg; TZD = thiazolidinédiones

Ozempic®® n'est is notpas indicated weight reduction.

Ozempic indiquéfor pour la perte de poids. ‡ A 56-week, randomized, double-blind, double-dummy, active-controlled, parallel-group, multicentre trial to compare the efficacy and safety of Ozempic® vs. ‡ Essai multicentrique, à double insu, à double placebo, avec comparateur actif, groupes parallèles et répartition aléatoire de 56 semaines ayant Januvia®. A total of 1,231 patients with T2DM inadequately controlled on metformin and/or thiazolidinediones were randomized to receive once-weekly comparé l’efficacité et l’innocuité d’Ozempic® par rapport à Januvia®. Au total, 1231 patients atteints de diabète de type 2 insuffisamment maîtrisé Ozempic® 0.5 mg (n=409), once-weekly Ozempic® 1 mg (n=409), or once-daily Januvia® 100 mg (n=407). At week 56, the primary endpoint was change par la metformine et/ou les thiazolidinédiones ont été répartis de façon aléatoire pour recevoir Ozempic® 0,5 mg une fois par semaine (n = 409), in A1C and the secondary endpoint was change in mean body weight at week 30. ® Ozempic 1 mg une fois par semaine (n = 409) ou Januvia® 100 mg une fois par jour (n = 407). Le critère d’évaluation principal était le changement du taux d’A1C à la semaine 56, tandis que le critère d’évaluation secondaire était le changement du poids corporel moyen à la semaine 30.

RÉSULTATS CARDIOVASCULAIRES DÉMONTRÉS En association avec le traitement de référence£ chez des patients atteints de diabète de type 2 à risque élevé de subir un événement CV, Ozempic® a démontré un résultat sur le plan de l'innocuité CV (ÉCIM) à 2 ans1,2§.

Délai avant le premier événement CV indésirable majeur (ÉCIM) confirmé 8.9%

Patients ayant subi un événement (%)

Placebo + traitement de référence

Risque relatif d'un ÉCIM

RR : 0,74

6.6%

Ozempic® + traitement de référence

(IC à 95 % : 0,58 à 0,95;-26%) p/r au placebo

Quelles réactions gastro-intestinales indésirables ont été le plus fréquemment associées à Ozempic® ?

Les réactions gastro-intestinales indésirables les plus fréquentes ont été les nausées (Ozempic® 0,5 mg = 17,0 %, Ozempic® 1 mg = 19,9 %, comparateur = 6,3 %), la diarrhée (Ozempic® 0,5 mg = 12,2 %, Ozempic® 1 mg = 13,3 %, comparateur = 5,7 %), les douleurs abdominales (Ozempic® 0,5 mg = 8,7 %, Ozempic® 1 mg = 8,1 %, comparateur = 4,7 %), les vomissements (Ozempic® 0,5 mg = 6,4 %, Ozempic® 1 mg = 8,4 %, comparateur = 3,3 %) et la constipation (Ozempic® 0,5 mg = 6,9 %, Ozempic® 1 mg = 6,2 %, comparateur = 2,7 %).

La majorité des épisodes de nausées, de vomissements et de diarrhée sont survenus durant l’augmentation progressive de la dose. Les investigateurs ont établi que les effets gastro-intestinaux indésirables survenus chez les patients recevant Ozempic® à 0,5 mg et à 1 mg étaient « légers » dans 38,8 % et 36,5 % des cas respectivement, « modérés » dans 9,8 % et 12,5 % des cas respectivement, et « graves » dans 1,7 % et 1,8 % des cas respectivement1.

Conseils pour aider à gérer les effets secondaires gastro-intestinaux

p < 0,0001 pour la non-infériorité p = 0,017 pour la supériorité

Nombre de sujets à risque

Prendre des repas moins copieux et plus fréquents Manger lentement Boire beaucoup d’eau (pour rester hydraté) Éviter les aliments gras

Délai depuis la répartition aléatoire (semaines)

Veuillez consulter la monographie de produit pour les renseignements complets sur les réactions indésirables.

Les composantes de l’ÉCIM sont le décès d’origine cardiovasculaire, l’AVC non fatal et l’IM non fatal1. Aucune augmentation du risque d’ÉCIM n’a été observée avec Ozempic®1. Ozempic® n’est pas indiqué pour réduire l’incidence des résultats CV (ÉCIM).

Usage clinique : Ozempic® ne remplace pas l’insuline. Ne doit pas être utilisé chez les patients atteints de diabète de type 1 ni pour le traitement de l’acidocétose diabétique. Il n’est pas indiqué chez les enfants.

CV = cardiovasculaire; ÉCIM = événement cardiovasculaire indésirable majeur; RR = rapport de risque ; IC = intervalle de confiance ; IM = infarctus du myocarde ; AVC = accident vasculaire cérébral

Quels sont la posologie et le mode d’administration d'Ozempic® ?

La posologie d’Ozempic® est pratique : une fois par semaine – à tout moment de la journée, avec ou sans repas1.

COMMENCEMENT

AUGMENTATION

0,25 mg

POSSIBILITÉ D'AUGMENTATION SUPPLÉMENTAIRE

1 mg

0,5 mg

pendant 4 semaines (ne constitue pas une dose thérapeutique)

si la glycémie n'est pas encore maîtrisée après 4 semaines

pendant 4 semaines (dose d'entretien)

• Augmentation progressive de la dose : La dose initiale de 0,25 mg n’est pas une dose thérapeutique. Après 4 semaines, la dose doit être augmentée à 0,5 mg une fois par semaine. Si la glycémie n’est pas encore maîtrisée après 4 semaines, la dose peut être augmentée à 1 mg une fois par semaine afin d’améliorer la maîtrise de la glycémie1.

• Ajustement de la dose : Aucun ajustement de la dose n’est nécessaire chez les patients atteints d’insuffisance rénale1.

Veuillez consulter la monographie de produit pour les renseignements complets sur la posologie et l’administration.

Quel est le mode d’action d’Ozempic®¶ ?

Ozempic® (sémaglutide injection) est un agoniste du récepteur du GLP-1 qui se lie sélectivement au récepteur du GLP-1 et l’active. C’est un analogue du GLP-1 dont la séquence présente 94 % d’homologie avec le GLP-1 humain1.

Ozempic®1 :

PANCRÉAS GLP-1 = glucagon-like peptide-1

Retarde la vidange gastrique

FOIE

ESTOMAC

Mises en garde et précautions les plus importantes : Risque de tumeurs des cellules C de la thyroïde : Chez les rats et les souris des deux sexes, le sémaglutide provoque des tumeurs des cellules C de la thyroïde de façon proportionnelle au traitement. On doit informer les patients du risque de tumeurs de la thyroïde et les renseigner sure leurs symptômes.

Autres mises en garde et précautions importantes : • Ne doit pas être administré par voie intramusculaire • Pancréatite • Hypoglycémie lors de l’utilisation concomitante de sécrétagogues de l’insuline ou d’insuline • Utilisation avec d’autres incrétines • Rétinopathie diabétique : surveiller les patients ayant des antécédents de la maladie afin d’en évaluer la progression • Insuffisance rénale : la présence d’effets indésirables GI graves nécessite la surveillance de la fonction rénale; utilisation chez les patients atteints d’insuffisance rénale au stade terminal • Effets CV : augmentation de la fréquence cardiaque; allongement de l’intervalle PR • Insuffisance hépatique Pour de plus amples renseignements : Veuillez consulter la monographie du produit à l’adresse https://caf.novonordisk.ca/ content/dam/nncorp/ca/fr/products/ozempic-product-monograph-fr.pdf pour obtenir de plus amples renseignements sur les réactions indésirables, les interactions médicamenteuses et les renseignements posologiques qui n’ont pas été mentionnés dans cette publicité.

Vous pouvez aussi obtenir la monographie de produit en composant le 1800-465-4334. £ Le traitement de référence comprenait les antihyperglycémiants oraux, l’insuline, les antihypertenseurs, les diurétiques, les antithrombotiques et les agents hypolipémiants. § Essai de 2 ans, à double insu, avec placebo, groupes parallèles et répartition aléatoire visant à évaluer les résultats CV et d’autres résultats à long terme d’Ozempic®. Au total, 3297 patients atteints de diabète de type 2 et présentant un risque élevé d’événements CV ont été répartis de façon aléatoire en fonction des signes de maladie CV, du traitement par l’insuline et de l’insuffisance rénale pour recevoir une fois par semaine Ozempic® 0,5 mg une fois par semaine (n = 826), Ozempic® 1 mg une fois par semaine (n = 822) ou un placebo une fois par semaine (n = 1649) en plus des traitements de référence comme les antihyperglycémiants oraux, l’insuline, les antihypertenseurs, les diurétiques et les traitements hypolipémiants, à la discrétion de l’Investigateur. Le critère d’évaluation principal était le délai depuis la répartition aléatoire jusqu’à la première survenue d’un événement CV indésirable majeur (ECIM), soit un décès d’origine CV, un infarctus du myocarde non fatal ou un AVC non fatal. Les critères d’évaluation secondaire comprenaient la première occurrence (du départ à la semaine 104) des composantes individuelles des résultats composites et des complications liées à la rétinopathie diabétique, et le changement (du départ à la semaine 104) du poids corporel et du taux d’AIC. ¶ La signification clinique n’a pas été établie.

Références

1. Ozempic® (sémaglutide injection), monographie de produit. Novo Nordisk Canada Inc., 2022.

2. Marso, SP. et al. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes.

N Engl J Med, 2016;375(19):1834-44.

Toutes les marques de commerce et les marques déposées appartiennent à leurs propriétaires respectifs. Ozempic® et NovoFine® Plus sont des marques de commerce déposées de Novo Nordisk A/S, qui sont utilisées sous licence par Novo Nordisk Canada Inc. Tél. : (905) 629-4222 ou 1800-465-4334. www.novonordisk.ca Ce Q+R est publié par EnsembleIQ, 20, Avenue Eglinton Ouest, Bureau 1800, Toronto, Ontario M4R 1K8. Tél. : 416 256-9908 Ce Q+R ne peut être reproduit, en tout ou en partie, sans l’autorisation écrite de l’éditeur. © 2022

CA22OZM00008F

Diminue la sécrétion de glucagon (de manière glucodépendante)

Stimule la sécrétion d’insuline (de manière glucodépendante)

Contre-indications : • Antécédents personnels ou familiaux de carcinome médullaire de la thyroïde ou d’adénomatose pluri-endocrinienne de type 2 • Grossesse ou allaitement • Hypersensibilité à ce médicament ou à l’un des ingrédients du produit

LES BLOGUES DE PROFESSIONSANTÉ.CA

NOS PHARMACIENS

Philip Morgan

Diplômé en pharmacie de l’Université de Montréal en 1998, il est aujourd’hui vice-président et expert-conseil chez Crescendo Pharma.

Mind the GAP ! « Même si le plan du gouvernement est rempli de bonne volonté, comment l’appliquer si nous manquons de bras sur le terrain ? »

Marc Parent

Pharmacien au Centre hospitalier universitaire de Québec.

La FMOQ négocie-t-elle pour les pharmaciens ? « Les pharmaciens jonglent avec des problèmes de ressources humaines non négligeables et un volume de travail en constante augmentation.

Si la FMOQ a une entente, le ministre a été très silencieux quant à une entente avec l’AQPP et l’APES pour financer nos services ! »

Karina Savoie

Détentrice d’un doctorat de premier cycle en pharmacie depuis 2016, elle est pharmacienne chef en pharmacie communautaire à St-Joseph-du-Lac et est pharmacienne GMF au Centre Médical Laval.

Communiquer… trop, comme pas assez « On est passé des opinions pharmaceutiques sous forme de lettres très formelles à des formulaires préformatés par nos logiciels d’officine.

Mais restreindre la communication au strict minimum amène son lot d’incompréhensions de part et d’autre. »

Prenez part à la discussion vous aussi !

place aux questions RESPONSABLE DE CETTE CHRONIQUE Sandra Bélanger, B. Pharm., Geneviève Tirman, B. Pharm., diplôme de 2e cycle en pharmacie communautaire

Comment intégrer les soins palliatifs en pharmacie communautaire ?

RÉDACTION Sabrina Côté, Pharm. D., Pharmacie Olivier Blouin, Lévis, Mélissa Décoeur, Pharm. D., Pharmacie Martin Touchette, Olivier Paquette et Gaétan Couillard, Laval, Jérémie Dubé, Pharm. D., Pharmacie Jean-Philippe Roy, Chambly, et Gabrielle Toso, Pharm. D., Pharmacie Ai Mai Trieu, Montréal.

Objectifs d’apprentissage 1. Déterminer les objectifs de soins et le cheminement des patients en soins palliatifs.

RÉVISION

2. Distinguer le rôle du pharmacien et celui des autres professionnels dans l’équipe interdisciplinaire lors de la prise en charge des patients en soins palliatifs.

Francis Richard, Pharm. D., MScPhm, BCMTMS, pharmacien, PJC G. Consolante et R. Delli Colli, responsable des laboratoires de pratique professionnelle à la Faculté de pharmacie de l’Université de Montréal, membre du CRSP de Montréal.

3. Appliquer les critères de facturation des nouveaux honoraires négociés dans l’Entente AQPP-MSSS 2020-2022 pour la prise en charge des patients en soins palliatifs.

Résumé

Alors que le pharmacien est appelé à prendre davantage sa place pour prodiguer des soins palliatifs, son intégration dans l’équipe interdisciplinaire1 est un enjeu notable. La communication avec les membres de l’équipe de soins est essentielle pour qu’il puisse y assumer son rôle. Cet article aidera à mieux comprendre le portrait des patients en soins palliatifs, la gestion de leur pharmacothérapie, la place du pharmacien dans l’équipe interdisciplinaire et les nouveaux honoraires pour la prise en charge de ces patients.

Texte original : 14 octobre 2021 Texte final : 25 mars 2022

>

Le réviseur scientifique déclare avoir reçu des honoraires de Merck au cours des deux dernières années.

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Introduction

Les soins palliatifs offrent un système de soutien afin d’optimiser le confort des patients et d’accompagner les familles face à l’impact de la maladie. En partenariat avec l’équipe interdisciplinaire, les pharmaciens communautaires sont parmi les professionnels les mieux placés pour faciliter une bonne gestion de la pharmacothérapie. S’appuyant sur leur expertise clinique ainsi que sur les relations avec leurs patients, les aidants naturels et les autres professionnels, les pharmaciens constituent un atout considérable pour l’équipe de soins. Avec l’adoption récente du projet de loi 31, le pharmacien se voit octroyer de nouvelles activités cliniques lui permettant de jouer un rôle plus important dans les soins palliatifs.

Portrait du patient en soins palliatifs

CAS CLINIQUE 1/2

Les soins palliatifs constituent un continuum de soins pouvant s’échelonner sur une longue période2. Au Québec, la pratique typique et la trajectoire de soins diffèrent d’une région à l’autre. Le patient type en soins palliatifs est souvent atteint d’un cancer, mais d’autres types de patients peuvent s’y retrouver, notamment ceux avec fibrose pulmonaire, MPOC ou insuffisance cardiaque, pour ne nommer que ceux-là3. Bien que les pathologies diffèrent, les objectifs sont similaires. Le pharmacien doit garder en tête que l’objectif des soins palliatifs est de prioriser la qualité sur la quantité de vie, sans oublier de prendre en compte le niveau de soins désiré par le patient et sa famille.

La trajectoire de soins dépend de la région et des capacités des proches aidants du patient. Ce dernier peut être suivi en clinique externe s’il peut se déplacer, ou chez lui, par une équipe de soins palliatifs de son CLSC. Lorsque le patient et la Le patient est diabétique de type 2 (HbA1c 7,5 %; glycémies AC 7,5-8,1 et PC 8-9,3) et il a famille ont accès à des services à domicile, subi un infarctus en 1996. Dans son dossier figurent sitagliptine-metformine XR 50-1000 mg DIE, atorvastatine 40 mg DIE, pantoprazole 40 mg DIE, ramipril 5 mg DIE, AAS 80 mg DIE, tels que la visite quotidienne d’une hydromorphone à libération contrôlée (Hydromorph Contin) 6 mg BID et hydromorphone infirmière, un pharmacien facilement 1 mg q1h PRN. Ce patient prend déjà cinq entre-doses régulièrement chaque jour, car il a accessible et le suivi du médecin à domicile, beaucoup de douleurs, et il commence à avoir de la difficulté à avaler ses comprimés. Il les patients choisissent souvent de mentionne aussi souffrir de nausées exacerbées depuis qu’il prend de l’hydromorphone. demeurer chez eux jusqu’à la fin4,5. À l’inverse, lorsque la prise en charge entière est assumée quotidiennement par un proche aidant, les risques d’épuisement augmentent considérablement6. C’est à ce moment que le patient se verra parfois transféré en maison de soins palliatifs, en ressource intermédiaire (RI), dans l’unité de soins palliatifs d’un CHSLD ou à l’hôpital pour y terminer ses jours.

Vous suivez monsieur SP, 69 ans, depuis plusieurs années pour un cancer du rein métastatique. Il vous mentionne qu’il a décidé de ne plus suivre de traitement pour son cancer, car il compromet considérablement sa qualité de vie. Son nouveau médecin qui le suivra en soins palliatifs vous a contacté pour établir son pronostic d’environ six mois et solliciter votre collaboration avant son rendez-vous de suivi la semaine prochaine.

Bien qu’il existe différentes sources spécialisées en soins palliatifs, telles que le Guide pratique des soins palliatifs de l’APES et le Mini-Guide Palli-Science, auxquels le pharmacien peut se référer pour la gestion de problèmes précis, il n’existe pas d’algorithme universel pour gérer un patient en fin de vie dans son ensemble.

L’accompagnement d’une personne en soins palliatifs nécessite une approche personnalisée et la mise en place d’une relation symbiotique entre les soignants. À travers tous ces maux, les professionnels gravitant autour de ces patients auront inévitablement leur rôle à jouer sur le plan physique, psychologique, voire spirituel, mais, par-dessus tout, sur le plan humain. Le pharmacien offre son oreille, son temps, son attention, son soutien, son intuition et son expérience, mais, au-delà des interactions, des médicaments, des posologies et des soins pharmaceutiques, il offre aussi son humanité aux patients en fin de vie7. Ce sont ces interventions qui marqueront le plus le patient et ses proches aidants, et c’est grâce à cette complicité et à ce soutien que le pharmacien, comme professionnel à part entière, pourra faire une différence dans l’équipe de soins. Les nouveaux actes cliniques nous permettent maintenant d’assumer pleinement ces

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responsabilités qui nous définissent comme professionnels de la santé et reconnaissent notre rôle essentiel dans la dispensation des soins.

Activités professionnelles du pharmacien

Depuis l’adoption du projet de loi 31, le pharmacien peut s’impliquer de nombreuses façons pour prodiguer des soins pharmaceutiques optimaux à ses patients en soins palliatifs. Que ce soit pour une demande de consultation, l’ajustement des médicaments existants du patient, l’amorce de nouveaux traitements, la substitution d’un médicament pour en faciliter l’administration ou l’administration à des fins d’enseignement, nous sommes plus que jamais outillés pour assister nos patients et optimiser leur thérapie médicamenteuse. Les nouveaux honoraires prévus pour la gestion des patients en soins palliatifs, qui seront discutés plus bas, reconnaissent l’importance de notre rôle et encouragent le pharmacien à prendre sa place dans l’équipe de soins8.

Les pharmaciens peuvent désormais être demandés en consultation par différents professionnels de la santé. Dans ce contexte, ils deviennent des acteurs clés dans l’équipe de soins palliatifs. Cette demande de consultation provenant d’un prescripteur fait appel à l’expertise du pharmacien, permettant à ce dernier d’ajuster, modifier, amorcer et cesser des médicaments afin de répondre à la requête du professionnel. Il est obligatoire de transmettre par écrit nos recommandations au demandeur avant d’effectuer nos interventions. Si ce dernier donne son accord pour que les changements soient mis en place sans discussion subséquente, le pharmacien pourra immédiatement mettre en œuvre son plan de soins tout en avisant le professionnel initiant la consultation. Cela permet donc au pharmacien non seulement de proposer un ensemble de recommandations, mais également de les appliquer en prescrivant lui-même la thérapie jugée nécessaire. Il n’est pas permis à un pharmacien d’amorcer une thérapie avec un stupéfiant, une drogue contrôlée ou une substance ciblée. Toutefois, il est tout à fait possible de l’inscrire dans le plan de consultation et de la faire prescrire par le médecin en charge. Par la suite, il demeure possible de l’ajuster tout en s’assurant que cette modification de dose ou de posologie n’excède pas la quantité totale initialement prescrite9. Au besoin, il est possible de se référer au guide d’exercice sur les activités professionnelles de l’OPQ pour consulter en détail les possibilités et les limitations entourant la demande de consultation.

Pour un pharmacien communautaire, par exemple, il serait possible d’avoir une demande de consultation pour un patient en soins palliatifs afin de gérer sa douleur neuropathique. Le pharmacien pourrait avoir à se rendre au domicile du patient, évaluer sa condition physique et mentale, puis ajuster, modifier et prescrire des médicaments le cas échéant. Si le médecin donne son accord, le pharmacien pourrait initier de la prégabaline et, ensuite, en effectuant son suivi, l’ajuster afin de maîtriser la douleur de façon optimale tout en minimisant les effets indésirables. Le pharmacien ne pourrait pas initier de l’hydromorphone, narcotique analgésique, mais il pourrait en faire la recommandation au médecin tel qu’indiqué ci-dessus.

Outre la demande de consultation, il est aussi possible de contribuer de façon autonome aux traitements des patients en fin de vie. Cela est réalisable grâce aux autres activités du projet de loi 31 incluant entre autres l’amorce, l’ajustement, la substitution ou l’administration de médicaments. Le tableau I présente des exemples de différentes façons d’appliquer ces actes aux soins aux patients. Le pharmacien devrait user pleinement de ces nouvelles activités et ne pas hésiter à prendre des décisions de façon autonome dans l’équipe de soins lorsqu’il le juge nécessaire afin d’optimiser les soins qu’il prodigue à ses patients.

Collaboration interprofessionnelle

Afin de favoriser une prise en charge optimale des patients, il est primordial de bien définir le rôle de chaque professionnel dans l’équipe de soins. La place du pharmacien communautaire dans l’équipe diffère selon les régions et les ressources accessibles. Par exemple, dans une région donnée, certains médecins prennent une place prédominante, > Québec Pharmacie

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pouvant aller jusqu’à rendre visite à leur patient à domicile chaque semaine. Dans ce contexte, le pharmacien offre une aide complémentaire, sans pour autant être au premier plan des interventions. À l’opposé, dans d’autres régions, certains médecins se déplacent moins fréquemment à domicile et délèguent plutôt certains ajustements aux pharmaciens. Dans un contexte comme dans l’autre, l’infirmière occupe généralement une place centrale. Elle peut parfois administrer plusieurs fois par jour les médicaments du patient à domicile. Il est toutefois important que le pharmacien prenne sa place au sein de ces équipes, tout en s’assurant d’éviter la duplication des soins en communiquant clairement les responsabilités et attentes de chacun. La création de canaux de communication avec les médecins et les infirmières dès les premières interventions est donc essentielle.

Honoraires de prise en charge en soins palliatifs (entente AQPP-MSSS 2020-2022)8,11

L’entente AQPP-MSSS 2020-20228 a défini le modèle de contribution pour ce nouvel acte afin de rémunérer le pharmacien dans sa prise en charge des patients en soins palliatifs.

Cet acte est applicable seulement si le médecin a indiqué explicitement que le patient est en soins palliatifs ou en fin de vie. Ainsi, il n’est pas possible de sous-entendre des soins palliatifs sans qu’un pronostic réservé ait été établi. Le service inclut les activités suivantes : n

« Assurer la dispensation des médicaments selon les tarifs normalement prévus à l’Entente et en assurer le suivi;

n

Collaborer avec l’équipe de soins en interdisciplinarité;

n

Établir un plan de soins pharmaceutiques et en assurer le suivi;

n

Apporter les ajustements requis à la médication, le cas échéant, afin d’assurer le soulagement et le confort de la personne assurée »12.

Dès qu’une de ces activités est réalisée, le tarif peut être facturé. Il n’est pas nécessaire d’accomplir l’ensemble de ces interventions pour l’obtenir. Un simple suivi peut être suffisant, même si aucun changement n’en découle, pour autant que le pharmacien documente ses interventions au dossier.

La rémunération hebdomadaire actuelle de 31,71 $ ne peut être facturée qu’une seule fois par période de sept jours par patient pour l’ensemble des pharmacies, sans maximum par année. Il faut noter toutefois qu’il n’est pas possible de facturer conjointement tout ajustement inclus dans la règle 38 (ajustement ou cessation d’un médicament) de l’entente AQPP-MSSS, ni aucune opinion ou refus en lien avec un médicament qui serait ajusté par le pharmacien. Par exemple, si lors d’un suivi avec un patient en soins palliatifs il s’avère nécessaire de diminuer les doses d’antihypertenseur à la suite des hypotensions, il n’est possible de facturer qu’un seul acte, soit la prise en charge des soins palliatifs ou un acte d’ajustement, mais pas les deux. Cependant, le pharmacien peut facturer ces actes s’ils sortent du contexte des soins palliatifs. Il n’est pas interdit de facturer les autres actes de la loi 31, comme des ajustements selon les règles 32-34, des actes de substitution ou des demandes de consultation. Pour toutes questions en lien avec la facturation, il est possible de consulter l’entente complète sur le site de la RAMQ, ou le document Faits saillants de l’AQPP11.

Qu’il s’agisse de la gestion des nausées, des vomissements, de l’anxiété, de l’insomnie ou de la constipation, la prise en charge peut être exigeante tant mentalement qu’en matière de ressources au sein de la pharmacie. Conséquemment, il est recommandé de se retirer de la chaîne de travail pour faire une telle prise en charge. En effet, les éléments cliniques à considérer et les suivis auprès des différents professionnels impliqués sont importants et nécessitent une attention particulière. Il est à noter que l’acte de prise en charge n’est pas une obligation clinique en soi. Il est possible de déléguer cette tâche au besoin à un collègue plus à l’aise dans ce domaine. Toutefois, il s’agit d’une belle occasion d’accroître sa pratique professionnelle. >

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I

GESTION DE LA PHARMACOTHÉRAPIE EN SOINS PALLIATIFS7,10

ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE

EXEMPLES APPLICABLES AUX SOINS PALLIATIFS

Évaluer la condition physique ou mentale d’un patient

Évaluer la douleur à l’aide d’une échelle clinique standardisée Évaluer l’état clinique du patient afin d’établir si une voie d’administration est inappropriée Évaluer la capacité du patient à gérer une pharmacothérapie complexe et déterminer la forme idéale permettant de servir ses médicaments (ampoules, seringues préremplies, pompes élastomériques, etc.)

Amorcer une thérapie médicamenteuse

Conditions mineures : n

Represcrire un traitement pour gérer des aphtes buccaux douloureux

n

Represcrire un traitement pour gérer l’érythème fessier d’un patient alité

Autres conditions : n

Initier un médicament pour la gestion des nausées et des vomissements

n

Initier un médicament pour la gestion de la dyspepsie et du reflux

Prescription de médicaments MVL : n

Initier un traitement pour la constipation et ajouter le code d’indication reconnue si une cause iatrogénique est présente

Initier un traitement pour un zona à la suite de l’évaluation des signes et des symptômes du patient Modifier une thérapie médicamenteuse (dose, forme, voie d’administration, posologie, durée, concentration, etc.)

Pour assurer la sécurité du patient : n

Ajuster la voie d’administration de l’hydromorphone (administration per os à injection sous-cutanée), chez un patient dysphagique

n

Ajuster la concentration d’hydromorphone injectable dans les seringues préremplies afin d’administrer un volume plus petit au patient

n

Déprescrire l’atorvastatine en contexte de prévention primaire et d’espérance de vie limitée

n

Déprescrire le glyburide chez un patient ne présentant pas d’hyperglycémies symptomatiques

Pour assurer l’efficacité de la thérapie : n

Substituer un médicament

Médicament présentant un problème relatif à l’administration : n

Administrer un médicament

Remplacement du pantoprazole par le dexlansoprazole pour ouvrir les capsules chez un patient dysphagique

Pour en démontrer l’usage approprié : n

Considérations pratiques

Ajuster le dosage d’un médicament pour le traitement de la douleur neuropathique

Injecter pour démontrer à l’aidant naturel du patient la technique d’administration sous-cutanée pour les seringues d’hydromorphone

Exécuter les ordonnances des patients en soins palliatifs de façon prioritaire pour optimiser le confort aussitôt que possible Éviter de remettre des « devons » de médicaments analgésiques aux patients en fin de vie Étiqueter clairement les médicaments et leur usage si prise au besoin n

Protocoles de fin de vie, médicaments pour l’agitation ou la détresse, etc.

Adapter les conseils n

Ne pas effrayer les patients en évoquant le risque de dépendance associé aux narcotiques et aux substances ciblées, utilisés pour le confort des patients en fin de vie

Conseils pour la gestion des médicaments n

Évaluer la possibilité d’écraser ou de couper des comprimés

n

Service en pilulier

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Conclusion

Bien que la trajectoire des patients en soins palliatifs varie, l’objectif demeure de prioriser le confort du patient. Il importe de communiquer avec l’équipe interdisciplinaire dès le départ afin de définir les rôles de chacun et de demeurer accessible tout au long des soins.

Des suivis fréquents avec les patients et l’équipe de soins permettent d’assurer une prise en charge adéquate et de facturer les honoraires prévus à cet effet dans l’entente AQPP-MSSS de façon hebdomadaire. En somme, devant la progression de notre profession, nous nous devons de saisir les occasions de participer à la prise en charge interdisciplinaire de nos patients afin d’assurer leur bien-être et par le fait même de renforcer notre rôle comme experts du médicament.

Remerciements

Nous tenons à remercier les différents professionnels de la santé suivants, avec lesquels nous avons pu échanger et faire des entrevues. Cela nous a permis de mieux comprendre la réalité dans laquelle les soins palliatifs évoluent : Léonie Rouleau, Pharm. D., Ph. D., Pharmacie Jean Coutu Jean Philippe Roy, collaboratrice au Réseau québécois de pharmaciens GMF (RQP GMF) et à l’Association professionnelle des pharmaciens salariés du Québec (APPSQ); Rachel Rouleau, pharmacienne et chef adjointe du département de pharmacie (enseignement, formation et recherche), professeure de clinique à l’Université Laval, chercheure associée au VITAM (– centre de recherche en santé durable, membre du regroupement des Étant donné que votre patient prend plus de trois entre-doses (ED) par jour, vous ajustez pharmaciens experts en gériatrie (APES); l’Hydromorph ContinMD à 9 mg BID et les ED à 1-2 mg q1h PRN pour le soulager Noha Bestawros, pharmacienne propriétaire immédiatement jusqu’à son prochain rendez-vous, sans dépasser les quantités totales et cofondatrice d’IV Tech Pharma, chargée initialement prescrites. Pour les nausées, vous prescrivez le métoclopramide 5-10 mg q4h de cours au deuxième cycle de la maîtrise en PRN, les antagonistes dopaminergiques étant efficaces pour les nausées liées aux opioïdes. pharmacothérapie avancée et clinicienne Vu le contexte de fin de vie, vous décidez de cesser les médicaments en prévention secondaire, soit l’AAS, l’atorvastatine et le ramipril. Vous décidez aussi de cesser la associée (Université de Montréal); Louisa sitagliptine et de continuer la metformine 500 mg BID afin d’éviter des hyperglycémies Abbacha, pharmacienne, responsable de la symptomatiques. Enfin, comme le patient est dysphagique, vous remplacez son gestion des ententes, Association québécoise pantoprazole par du dexlansoprazole afin qu’il puisse ouvrir la capsule. Le reste de sa des pharmaciens propriétaires (AQPP); et la médication s’ouvre ou s’écrase et ne pose pas de problème. À la suite de tous ces Dre Isabelle Bruneau, médecin de famille, changements, vous prévoyez les suivis nécessaires et avisez le médecin. Au final, vous GMF-U CLSC du Marigot, chargée facturez les honoraires pour la prise en charge en soins palliatifs, l’acte pour la gestion des d’enseignement clinique au Département de nausées et des vomissements, et l’acte de substitution. médecine familiale et de médecine d’urgence, Université de Montréal. n

CAS CLINIQUE 2/2

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Références Les références en gras indiquent au lecteur les références principales de l’article, telles que choisies par les auteurs.

1. Kuruvilla L, Weeks G, Eastman P, George J. Medication management for community palliative care patients and the role of a specialist palliative care pharmacist: A qualitative exploration of consumer and health care professional perspectives. Palliat Med. 2018;32(8):1369-77.

2. Coombs, Eileen, et coll. L’approche palliative des soins et le rôle des infirmières [énoncé de position commun [Internet]. Ottawa (On) : Association des infirmières et infirmiers du Canada, l’Association canadienne de soins palliatifs et le Groupe d’intérêt des infirmières et infirmiers en soins palliatifs canadiens. (2015).

Disponible : https://www.virtualhospice.ca/Assets/Approche%20palliative%20des%20soins%20et%20 rôle%20des%20infirmières_20151001152049.pdf 3. Bédard C, Major D, Ladouceur-Kègle P, et coll., Soins palliatifs de fin de vie au Québec : définition et mesure d’indicateurs [Internet]. Québec (Qc) : Institut national de santé publique du Québec; mars 2006 [cité le 8 juin 2021]. Disponible : https://www.inspq.qc.ca/pdf/publications/472-SoinsPalliatifsQuebec.pdf 4. Bergqvist J, Ljunggren G. The Impact of Integrated Home Palliative Care Services on Resource Use and Place of Death. J Palliat Med. 2020;23(1):67-73. Disponible : https://www.liebertpub.com/doi/epub/10.1089/jpm.2018.0639 5. Maetens A, Beernaert K, De Schreye R, Faes K, Annemans L, Pardon K, et coll. Impact of palliative home care support on the quality and costs of care at the end of life: A population-level matched cohort study. BMJ Open.

2019;9(1):e025180. Disponible : https://bmjopen.bmj.com/content/9/1/e025180.long 6. Dumas G, Lalonde D, Lefebvre N, et coll. Guide de prévention de l’épuisement destiné aux proches aidants 2e édition [Internet]. Trois-Rivières (QC) : Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux de la Mauricie-et-du-Centre-du-Québec; 2018 [cité le 8 juin 2021]. 77 p. Disponible : https://ciusssmcq.ca/ telechargement/627/guide-de-prevention-de-l-epuisement-aux-proches-aidantes-et-aux-proches-aidants/ 7.

Beaulieu E, Beaulieu I, Belley R, et coll. Guide pratique des soins palliatifs : gestion de la douleur et autres symptômes, 5e édition. Montréal (Qc) : Association des pharmaciens des établissements de santé du Québec; 2017 [cité le 8 juin 2021].

8. Entente relative à l’assurance maladie entre l’Association québécoise des pharmaciens propriétaires et le ministre de la Santé et des Services sociaux [Internet]. Montréal (Qc); 2020 [cité le 8 juin 2021]. Disponible : https://www.ramq.gouv.qc.ca/SiteCollectionDocuments/professionnels/manuels/260-pharmaciens/historique/ ententeaqppmsss2020.pdf 9. Ordre des pharmaciens du Québec. Guide d’exercice : Les activités professionnelles du pharmacien [Internet].

Montréal (Qc); 2020 [cité le 20 février 2022]. Disponible : https://www.opq.org/wp-content/uploads/2020/12/ Guide_exercice_nouv_act_fev_2022.pdf 10. Lamarre D, Lapointe A, Bessette D, et coll. Mini-guide Palli-Science 23e édition [Internet]. Saint-Lambert (QC) : La Maison Victor-Gadbois; 2022 [cité le 28 février 2022]. 104 p. Disponible : https://palli-science.com/mini-guide-palli-science 11. Association québécoise des pharmaciens propriétaires. Faits saillants de l’entente avec le MSSS. Montréal (QC) : Association québécoise des pharmaciens propriétaires. 2020 [cité le 8 juin 2021]. Disponible : https://aqpp-monpharmacien-production.s3.ca-central-1.amazonaws.com/app/ uploads/2021/02/01213004/21610_AQPP_Faits-Saillants_Janv2021_03_LR.pdf 12. Direction des services professionnels et Direction des communications de l’OPQ. Standards de pratique [Internet].

Montréal (Qc) : Ordre des pharmaciens du Québec; 2016 [cité le 8 juin 2021]. Disponible : https://guide.standards.opq.org/guides/consigner-les-renseignements-au-dossier

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QUESTIONS DE FORMATION CONTINUE (QUESTIONS 4 À 5) Comment intégrer les soins palliatifs en pharmacie communautaire ?

4. Concernant les honoraires pour la prise en charge des patients en soins palliatifs, lequel des énoncés suivants est vrai ? n

n

n

Il n’est pas possible de facturer les honoraires pendant plus de six mois.

Si on reçoit une ordonnance de fioles de morphine pour un patient en douleur aiguë, il est acceptable de produire un « devons » au cours de la fin de semaine.

n

Lorsqu’un patient est pris en charge par une équipe de soins palliatifs, il faut immédiatement cesser tous ses traitements actifs pour les maladies chroniques et pour les préventions primaires et secondaires.

Si plusieurs pharmacies dispensent des médicaments à un patient en soins palliatifs, il est possible que plus d’une pharmacie facture les honoraires en même temps.

Il n’est pas nécessaire d’apporter un changement à la thérapie pour pouvoir facturer les honoraires, pour autant qu’une activité prévue dans l’entente ait été effectuée auprès du patient ou de l’équipe traitante.

n

Il est possible de facturer les honoraires chaque semaine, qu'il y ait eu un acte clinique posé ou non.

n

Il n’est pas possible de facturer un acte de substitution si l’on réclame déjà les honoraires de prise en charge.

30

5. Lequel des énoncés suivants est vrai ? n

mai – juin 2022

Québec Pharmacie

n

Une communication par télécopieur est un moyen rapide et recommandé pour informer l’équipe des soins palliatifs du patient à propos de nos interventions, de nos suivis et des problématiques pressantes.

n

Pour chaque patient en soins palliatifs, il est essentiel de communiquer dès le départ avec l’équipe traitante afin d’évaluer le rôle et les attentes des membres de l’équipe interdisciplinaire.

n

Lors du passage vers la voie parentérale, il est optimal de servir tous les médicaments en fiole et d’enseigner aux proches aidants la technique d’administration.

Répondez aux questions en vous rendant sur ·ca

Période d’accréditation valide 1er juin 2022 au 30 juin 2023 Donne : 2 h 30 N° d’accréditation : 10527

FC Ré o

M 2022

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L E Ç O N

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Ordre des pharmaciens du Québec

c v é fo m o co u é é cc é é lO l uo u v v c uccè . OPQ : 10417. V u ll z co ul

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1,0 UFC ux h m c qu co î l él v l é.

Le Conseil canadien de l’éducation continue en pharmacie a accordé 1,0 unité de FC à cette leçon. CCECP No 1329-2022-3396-I-P

Obj c f À l’issue de cette leçon de formation continue, vous serez plus à même de : 1. Discuter des recommandations présentes dans les lignes directrices pour la prise en charge des patients atteints d’insuffisance rénale chronique (IRC) avec ou sans diabète 2. Passer en revue les recommandations des lignes directrices pour le dépistage de l’IRC 3. Optimiser le traitement non pharmacologique et pharmacologique des patients atteints d’IRC, conformément aux lignes directrices et aux données probantes actuelles 4. Débuter un traitement avec un inhibiteur du SGLT-2 à un patient atteint d’IRC et lui fournir des conseils et un suivi 5. Répondre aux questions et préoccupations courantes liées à l’utilisation des inhibiteurs du SGLT-2

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V u ll z co ul c l ço l u Co x.c ou co î l él v l é.

DIVULGATION L’auteur déclare avoir été rémunéré comme conférencier et consultant pour des activités de FC avec le commanditaire de cette étude.

Les experts-réviseurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêt réel ou potentiel avec le commanditaire de cette leçon de FC. Dans le présent document, les mots de genre masculin appliqués aux personnes désignent les hommes et les femmes.

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M ch l Bo v , B c. Phm, RPH, CDE, CTE TAB EAU 1

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A écé • Âge : 42 ans • Hypertension depuis 3 ans Mé c m • Telmisartan à 80 mg par jour • Indapamide à 1,25 mg par jour • Atorvastatine à 40 mg par jour Év lu o • IMC = 26 kg/m2 • Pression artérielle = 124/74 mmHg (vient d’être vérifiée à la pharmacie)

uc o

1. Après avoir lu attentivement cette leçon, étudiez chaque question, puis choisissez la réponse qui vous semble correcte. Répondez en ligne sur eCortex.ca.

2. Une note d’au moins 70 % est nécessaire pour réussir cette leçon (6 bonnes réponses sur 8).

3. Remplissez le formulaire de commentaires pour cette leçon sur eCortex.ca.

Ré o

T f m d ph m c p dg d’ ffi c

Éu c - Ro Roger se présente au comptoir de la pharmacie avec une ordonnance de son médecin de famille pour un inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (iSGLT2).

Son profi l est indiqué dans le tableau 1. On lui a dit de commencer à prendre ce médicament aujourd’hui. Si vous étiez son pharmacien, quelle serait votre conduite?

• Discuter du rôle de l’iSGLT2 pour améliorer les résultats thérapeutiques du diabète • Appeler le médecin pour qu’il envisage l’ajout de la metformine, conformément aux lignes directrices canadiennes sur le diabète • Questionner le patient sur les raisons de la prescription • Lui dire de réduire ou de suspendre son traitement par indapamide avant de commencer à prendre l’iSGLT2 I o uc o On rencontre de plus en plus souvent des patients comme Roger dans la pratique pharmaceutique. Le patient a une ordonnance pour un iSGLT2, sans antécédents de diabète ou de maladie cardiovasculaire.

Le patient n’a pas d’ordonnance pour de la metformine, qui est le premier agent antihyperglycémique habituellement utilisé chez les patients atteints de diabète de type 2(1).

Il importe de s’interroger sur le bien-fondé

L ço comm

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de toute prescription d’un iSGLT2, car il peut être utilisé pour un certain nombre d’affections (insuffisance cardiaque, IRC) et pas seulement pour le diabète de type 2.

Ce patient a été diagnostiqué avec un syndrome néphrotique (un type d’insuffisance rénale chronique avec baisse du débit de fi ltration glomérulaire ou IRC). Le fait de conseiller Roger sur le contrôle de la glycémie et la réduction des maladies cardiovasculaires en cas de diabète de type 2 pourrait accroître la confusion et avoir un impact sur l’adhésion au traitement par iSGLT2.

L’IRC est exceptionnellement courante, puisqu’elle touche un Canadien sur 10 (4 millions)(2). Le nombre de personnes touchées a augmenté de 35 % depuis 2009, et c’est la dixième cause de décès au Canada(2).

Bien qu’il n’existe pas de traitement curatif de l’insuffisance rénale chronique au stade terminal, il a été démontré que des interventions pouvaient ralentir la progression de la maladie(2).

Les pharmaciens peuvent jouer un rôle important en aidant à préserver la fonction rénale et à réduire le risque de complications. Ils peuvent commencer par aider à identifier les patients à risque, car l’IRC est généralement silencieuse jusqu’à ce que le patient perde plus de 50 % de sa fonction rénale(2). Les pharmaciens peuvent également s’assurer que les patients reçoivent un traitement fondé sur des données probantes

à v é é uc v

A

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CE2

L E Ç O N

D E

Formation continue

TABLEAU 2 Critères de l’IRC (présence de l’un des symptômes suivants pendant plus de 3 mois)(3)

Marqueurs d’atteinte rénale (≥ 1) • Albuminurie (taux d’excrétion urinaire d’albumine ≥ 30 mg/24 heures; RACu ≥ 3 mg/mmol) • Anomalies au niveau des sédiments urinaires • Anomalies électrolytiques et autres anomalies dues à des troubles tubulaires • Anomalies détectées par histologie • Anomalies structurelles détectées par imagerie • Antécédents de transplantation rénale Diminution du débit de filtration glomérulaire (DFG) • DFG < 60 mL/min

Transformer les soins rénaux - Le rôle du pharmacien dans l’amélioration des soins prodigués aux patients atteints d’insuffisance rénale chronique

Débit de filtration glomérulaire (DFG)

Protéinurie

• Un DFG inférieur à 60 mL/min pendant plus de 3 mois est considéré comme une IRC. • Peut être détecté par des tests de laboratoire de routine • Estimé par la créatinine sérique en utilisant la formule CKD-EPI recommandée • Limites - Suppose un état stable de la production de créatinine - Peu fiable chez les personnes ayant une masse musculaire extrême ou un régime très riche en protéines

• L’albuminurie est la perte d’albumine dans l’urine • Le RACu est la méthode privilégiée pour le dépistage des protéines dans l’urine • Mesure la concentration d’albumine par rapport à la créatinine • Une élévation du RACu (>3,0 mg/mmol) lors de tests en série est anormale • Deux RACu anormaux sur 3 mois constituent un diagnostic d’IRC • Le RACu peut être peu fiable chez certains patients en raison d’une maladie aiguë, d’un exercice physique intense, d’une hypertension mal contrôlée ou d’une glycémie mal contrôlée • Le recueil d’urines de 24 h n’est pas nécessaire dans la plupart des cas

KDIGO : Stratification et risque relatif d’issues défavorables(3)

FIGURE 1

Complications de l’IRC(7)

Insuffisance rénale chronique (IRC) L’IRC est définie comme une anomalie de la structure ou de la fonction rénale, présente depuis plus de trois mois et ayant des répercussions sur la santé(3). Le tableau 2 passe en revue les critères de l’IRC. La plupart des patients atteints d’IRC sont asymptomatiques jusqu’à ce que des dommages importants aient été causés.

Voici quelques symptômes de l’IRC(4) : • Manque d’énergie, fatigue, confusion • Miction plus fréquente • Urine mousseuse, de couleur thé, présence de sang ou urine trouble • Œdème • Essoufflement • Prurit • Nausées et/ou vomissements • Difficultés à dormir Qui doit faire l’objet d’un dépistage d’IRC et comment?

Un dépistage systématique de l’IRC n’est pas recommandé. Le dépistage doit s’adresser aux patients qui risquent de développer une IRC ou à ceux dont l’état peut s’aggraver si elle est présente(5). Les populations à haut risque à prendre en compte pour le dépistage de l’IRC sont celles qui présentent les caractéristiques suivantes(5) : • Diabète • Hypertension • Maladie cardiovasculaire • Antécédents familiaux d’IRC grave ou de rénopathie héréditaire •

Membres des Premières Nations

Catégories d’albuminurie persistante Description et plage A1 A2 A3 Normal à Augmentation Augmentation augmentation modérée importante légère < 30 mg/g < 3 mg/mmol

Description et plage

afin d’améliorer les résultats thérapeutiques pour la fonction rénale. Pour y parvenir efficacement, les pharmaciens doivent avoir les connaissances de base nécessaires et être au fait des différentes interventions qui peuvent aider les patients atteints d’IRC.

Pronostic d’IRC par catégories de DFG et d’albuminurie : KDIGO 2012

Catégories de DFG (ml/min/1,73 m2)

• Anémie • Anomalies minérales • Maladie osseuse due à des déséquilibres en calcium, vitamine D et phosphore • Maladie cardiovasculaire • Dyslipidémie • Hypertension • Troubles électrolytiques (par exemple, hyperkaliémie) • Urémie

Répondez en ligne sur eCortex.ca

Dépistage de l’IRC(3,5)

TABLEAU 3

RACu : Rapport albumine/créatinine urinaire

TABLEAU 4

Mai 2022

G1

Normal ou élevé

≥ 90

G2

Diminution légère

60-89

G3a

Diminution légère à modérée Diminution modérée à importante

45-59

G4

Diminution importante

15-29

G5

Insuffisance rénale

< 15

G3b

n Risque faible TABLEAU 5

30-300 mg/g 3-30 mg/mmol

> 300 mg/g > 30 mg/mmol

30-44

n Risque modérément accru

n Risque élevé

n Risque très élevé

Interventions non pharmacologiques chez les patients atteints d’IRC(3)

Nutrition • Atteindre un poids santé (IMC entre 18,5-25 kg/m2) • Un apport hydrique adéquat : La restriction liquidienne n’est pas nécessaire pour la plupart des patients • Régime sain et pauvre en sodium (<2 000 mg/jour) • Protéines (chez les adultes atteints d’IRC aux stades 3 à 5 et qui ne sont pas sous dialyse) - Sans diabète - un régime pauvre en protéines procurant 0,55-0,60 g de protéines alimentaires/kg de poids corporel/jour - Avec diabète - un apport en protéines alimentaires de 0,6 - 0,8 g/kg de poids corporel par jour pour maintenir un état nutritionnel stable et optimiser le contrôle de la glycémie • Il est recommandé à certains patients atteints d’IRC d’éviter les aliments riches en potassium et en phosphore Activité physique • 30 minutes d’exercices d’aérobie d’intensité modérée, 5 fois par semaine Arrêt du tabac(8) • Recommandé pour tous les patients atteints d’IRC • La varénicline et une thérapie de remplacement de la nicotine peuvent être utilisées à la même posologie, prudence en cas d’IRC aiguë (réduire la dose) • Bupropion - envisager une réduction de la dose à 150 mg par jour en cas d’insuffisance rénale au stade non terminal, en raison de l’accumulation du composé d’origine (molécule mère) TABLEAU 6

Prise en charge de l’hypertension artérielle chez les personnes atteintes d’IRC(10)

Catégorie

Valeur cible de pression artérielle

Traitement recommandé

Patient diabétique avec IRC

Tension artérielle systolique : < 130 mmHg Tension artérielle diastolique : < 80 mmHg

Inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA) ou antagoniste des récepteurs de l’angiotensine (ARA) (Si la valeur cible n’est pas atteinte, envisager un inhibiteur calcique de type dihydropyridine plutôt qu’un diurétique de type thiazide)

Patients atteints d’IRC non diabétique et ≥ 50 ans.

Patients ≥ 50 ans et risque CV sur 10 ans ≥ 15 %.

Tension artérielle systolique : < 120 mmHg Tension artérielle diastolique : S.O.

Patients atteints d’IRC ne faisant pas partie des deux catégories ci-dessus

Tension artérielle systolique : < 140 mmHg Tension artérielle diastolique : < 90 mmHg

IECA ou ARA si protéinurie Diurétiques comme traitement d’appoint

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TABLEAU 7

Mai 2022

Transformer les soins rénaux - Le rôle du pharmacien dans l’amélioration des soins prodigués aux patients atteints d’insuffisance rénale chronique

Traitement par statines et valeurs cibles pour les patients atteints d’IRC(12)

Groupes de personnes atteintes d’IRC nécessitant un traitement par statines (indépendamment du taux de cholestérol LDL) • Toute personne atteinte d’IRC présentant un risque de MCV sur 10 ans > 10 %.

• Toute personne ≥ 50 ans ayant un DFGe < 60 mL/min OU un RACu > 3 mg/mmol pendant ≥ 3 mois.

• Toute personne atteinte de diabète et d’IRC TABLEAU 8

Valeurs cibles • Cholestérol LDL < 2,0 mmol/L • Apo B < 0,8 g/L • Cholestérol non-HDL < 2,6 mmol/L

Essais clés sur les inhibiteurs du SGLT-2 chez les patients atteints d’IRC(13,14)

Essai et médicament utilisé

CREDENCE (Canagliflozine à 100 mg par jour)

DAPA-CKD (Dapagliflozine à 10 mg par jour)

Participants

• Avec un diabète de type 2 (HbA1c de 6,5 % à 12,0 %) • DFGe : 30 à < 90 mL/min • RACu : 34 à 565 mg/mmol

• Avec/sans diabète de type 2 • DFGe : 25 à 75 mL/min • RACu : 23 à 565 mg/mmol

Issue primaire

• IRCT, transplantation rénale, DFGe < 15 mL/min, doublement de la créatinine sérique, décès d’origine rénale ou cardiovasculaire

• Diminution d’au moins 50 % du DFGe, IRSU, décès d’origine rénale ou cardiovasculaire

Résultats de l’issue primaire

• Rapport de risques, 0,70 (IC à 95 %, 0,590,82), p < 0,0001 • NST : 23 (42 mois)

• Rapport de risques, 0,61 (IC à 95 %, 0,51-0,72), p< 0,0001 • NST : 19 (32 mois)

L E Ç O N

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Formation continue

CE3

• Prise en charge de l’hypertension artérielle • Gestion de la dyslipidémie • Traitement antiplaquettaire • Inhibiteurs du SGLT-2 CONSEIL POUR LA PRATIQUE PHARMACEUTIQUE

Chaque fois qu’un patient reçoit un diagnostic d’IRC, il est important d’examiner son profil afin de détecter les médicaments potentiellement néphrotoxiques (par exemple, les AINS en vente libre) et de rechercher les médicaments dont la posologie doit être adaptée en fonction du DFGe du patient.

HYPERTENSION

La gestion de l’hypertension est importante pour les patients atteints d’IRC. Une pression artérielle élevée est associée à une augmentation des résultats thérapeutiques négatifs sur la fonction rénale et cardiovasculaire(9). Hypertension Canada passe en revue la prise en charge de l’hypertension chez les patients atteints d’IRC https://hypertension.ca/ fr/). Les valeurs cibles de pression artérielle et le traitement recommandé sont présentés dans le tableau 6.

IRCT : Insuffisance rénale chronique terminale, NST : nombre de sujet à traiter, NNT en anglais.

CONSEIL POUR LA PRATIQUE PHARMACEUTIQUE

• Patients atteints d’une maladie multisystémique avec atteinte rénale (par exemple, le lupus) • Antécédents d’insuffisance rénale aiguë

sur ces comorbidités, qui sont disponibles à l’adresse suivante https://kdigo.org/guidelines/.

Le dépistage de l’IRC peut se faire à l’aide d’une analyse de sang pour déterminer le débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) et d’un échantillon d’urine pour déterminer le rapport albumine/ créatinine urinaire (RACu) (tableau 3)(5).

Saviez-vous qu’avec le RACu et le DFGe, vous pouvez estimer le risque qu’un patient ait besoin d’une dialyse et d’une transplantation? L’outil d’adéquation de risque d’insuffisance rénale du réseau CAN-SOLVE CKD peut être utilisé pour informer les patients souffrant d’IRC. Il est disponible à l’adresse suivante https://kidneyfailurerisk.com.

CONSEIL POUR LA PRATIQUE PHARMACEUTIQUE

CONSEIL POUR LA PRATIQUE PHARMACEUTIQUE

Si cela fait partie de votre champ de compétences, envisagez de demander aux patients présentant un risque d’IRC de subir un examen de la fonction rénale, si cela n’a pas été déjà fait. Cette petite intervention peut être cruciale pour identifier l’IRC à un stade précoce.

Remarque : Le RACu peut être élevé pendant une courte durée en raison de divers facteurs. Pour établir un diagnostic, deux des trois lectures du RACu, réalisées en série, doivent être élevées (≥ 3 mg/mmol) sur une période de 3 mois(3,5).

Pronostic et complications de l’IRC Le pronostic de l’IRC est basé à la fois sur le DFGe du patient et sur le RACu (figure 1). L’IRC est associée à une morbidité et une mortalité importantes. Chez les patients atteints d’IRC, le risque de mortalité, toutes causes confondues ou cardiovasculaires, augmente au fur et à mesure que :(6) • le DFGe diminue ET/OU • le RACu augmente L’IRC est associée à des comorbidités importantes qui peuvent avoir un impact sur le patient atteint d’IRC (tableau 4).

Bien que la prise en charge de ces complications ne soit pas abordée ici, Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) a élaboré des lignes directrices

Prise en charge de l’IRC Non pharmacologique La gestion non pharmacologique de l’IRC implique des changements de comportement, comme des interventions nutritionnelles, l’activité physique et l’arrêt du tabac (tableau 5).

OUTIL POUR LA PRATIQUE

Le site Chronic Kidney Disease (CKD) Clinical Pathway (https://www.ckdpathway. ca) propose un certain nombre d’outils très utiles pour la prise en charge des patients atteints d’IRC. Il s’agit notamment d’un examen des lignes directrices et de fiches de conseils utiles pour les patients : • My Kidneys My Health (https://mykidneysmyhealth.com/) • Sodium food handout (https://www. ckdpathway.ca/Content/pdfs/Sodium_ food_handout_feb_2019.pdf) • Potassium food handout (https://www. ckdpathway.ca/Content/pdfs/Potassium%20Foods.pdf) • Phosphorus food handout (https://www. ckdpathway.ca/Content/pdfs/Phosphorus%20Foods.pdf)

Lors de l’instauration d’un IECA ou d’un ARA chez une personne souffrant d’IRC, il est important de vérifier sa créatinine sérique et son potassium dans les 2 à 4 semaines(11): • Si la créatinine sérique augmente de plus de 30 %, consulter un médecin pour une évaluation.

• Si la créatinine sérique augmente de moins de 30 %, augmenter la dose d’IECA ou d’ARA ou continuer avec la dose maximale tolérée.

• En cas d’hyperkaliémie - revoir les recommandations relatives à l’apport alimentaire et envisager des traitements tels que les diurétiques, les chélateurs du potassium.

La réduction ou l’arrêt de la dose d’IECA ou d’ARA ne doit se faire qu’en dernier recours.

GESTION DE LA DYSLIPIDÉMIE

La prise en charge de la dyslipidémie chez les patients atteints d’IRC est importante pour réduire le risque de morbidité et de mortalité(12). De nombreux patients atteints d’IRC devraient commencer à prendre une statine, quel que soit leur taux de cholestérol LDL. Le tableau 7 passe en revue les recommandations des lignes directrices canadiennes sur la dyslipidémie.

TRAITEMENT ANTIPLAQUETTAIRE

De l’AAS à faible dose (81 mg) est recommandé en prévention secondaire chez les patients atteints d’IRC ayant des antécédents d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire cérébral/accident ischémique transitoire ou de maladie artérielle périphérique(11). L’AAS ne doit pas être administré aux patients atteints d’IRC en prévention primaire(11).

INHIBITEURS DU SGLT-2

Prise en charge de l’IRC - Pharmacologique La prise en charge de l’IRC implique généralement une approche holistique des soins, qui peut inclure les éléments suivants :

Les inhibiteurs du SGLT-2 (iSGLT2) constituent l’option thérapeutique la plus récente dans la prise en charge des patients atteints d’IRC. Deux essais ont été publiés dans lesquels on a évalué le rôle

CE4

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Formation continue

TABLEAU 9

Transformer les soins rénaux - Le rôle du pharmacien dans l’amélioration des soins prodigués aux patients atteints d’insuffisance rénale chronique

Questions courantes concernant les inhibiteurs du SGLT-2

Que se passe-t-il si le patient prend un diurétique?(16) Pour la plupart des patients, il est possible de débuter le traitement par iSGLT2 avec un diurétique(16).

• En cas d’hypovolémie (symptômes : augmentation de la soif, vertiges, maux de tête, fatigue), - maintenir le diurétique ou réduire la dose de 30 à 50 %, puis débuter l’iSGLT2 une fois que le volume est revenu à la normale.

Que faire si le patient est sous insuline ou sous un sécrétagogue de l’insuline?(17) • Si le patient diabétique a un taux d’AHbA1c < 7,5 %, envisager de réduire l’insuline de 10 à 20 % et/ ou de réduire les sulfonylurées de 50 %.

• Augmenter la surveillance de la glycémie.

Que faire si le patient développe une mycose génitale?(18,19) • Effet indésirable courant avec l’iSGLT2 chez les patients diabétiques.

• Plus fréquent chez les femmes et chez les patients ayant des antécédents de ces infections.

• Prévention : Essuyage adéquat et rinçage de la zone à l’eau après la miction.

• Traitement : Antifongiques topiques ou fluconazole.

• L’iSGLT2 est normalement poursuivi pendant le traitement.

Que se passe-t-il si le DFGe du patient tombe en dessous de 25 ou 30 mL/min?

• Les iSGLT2 sont normalement poursuivis jusqu’à ce que le patient atteigne le stade terminal de l’insuffisance rénale et commence la dialyse(20).

• Dans l’essai DAPA-CKD, les patients ont commencé à prendre un iSGLT2 avec un DFGe jusqu’à 25 mL/min(14).

Que dois-je faire si le DFGe chute lorsque le patient commence un traitement par iSGLT2?

• Il est très fréquent que le DFGe du patient subisse une baisse réversible de 3 à 4 mL/min au début du traitement par iSGLT2(19).

• Bien que cette baisse initiale soit fréquente, la pente du déclin futur est moins prononcée, ce qui entraîne de meilleurs résultats thérapeutiques à long terme(14).

• Il est important d’évaluer régulièrement la fonction rénale, mais une réduction de moins de 30 % du DFGe ne justifie normalement pas l’arrêt de l’iSGLT2(20).

Que se passe-t-il si un patient atteint d’IRC et de diabète de type 2 a un taux d’HbA1c élevé?

• Au fur et à mesure que le DFGe du patient ↓, la capacité du iSGLT2 a excrété le glucose au niveau rénal est également ↓.

• Chez un patient atteint d’IRC et de diabète de type 2 dont le taux d’HbA1c est élevé alors qu’il prend un iSGLT2, les lignes directrices recommandent l’ajout d’un agoniste des récepteurs du GLP-1 (p. ex. liraglutide, sémaglutide, dulaglutide) afin de réduire les principaux effets cardiovasculaires indésirables et d’améliorer les résultats thérapeutique sur le plan de la fonction rénale(1,11).

Que se passe-t-il si le patient tombe malade?

• L’iSGLT2 fait partie de l’acronyme mnémotechnique SADMANS (https://guidelines.diabetes.ca/docs/ cpg/Appendix-8.pdf) et est un médicament qui est normalement arrêté lorsque le patient est malade et qu’il est déshydraté ou qui présente un risque de déshydratation(21).

• Le médicament serait alors repris une fois le problème de déshydratation corrigé.

des iSGLT2 dans l’amélioration des résultats pour la fonction rénale (tableau 8).

Ces deux essais ont démontré une réduction significative des résultats thérapeutiques négatifs sur la fonction rénale(13,14).

La différence est que l’essai DAPA-CKD (dapagliflozine) a démontré des bénéfices chez les patients atteints d’IRC avec ou sans diabète de type 2, alors que l’essai CREDENCE (canagliflozine) n’a porté que sur les patients atteints d’IRC avec diabète de type 2(14).

Comme dans d’autres essais réalisés sur la santé cardiovasculaire, les deux inhibiteurs du SGLT-2 ont réduit de manière significative le résultat compo-

site d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou de décès par maladie cardiovasculaire(13,14). Les lignes directrices actuelles de la Société canadienne de cardiologie sur l’insuffisance cardiaque recommandent maintenant l’utilisation d’un iSGLT2 chez les patients souff rant d’insuffisance cardiaque avec une fraction d’éjection réduite (ICFER), avec ou sans diabète de type 2(15).

En résumé - Les données actuelles confirment le rôle des iSGLT2 dans l’amélioration des résultats thérapeutiques sur la fonction rénale des patients atteints d’IRC avec (canagliflozine/dapagliflozine) et sans (dapagliflozine) diabète de type 2.

Mai 2022

Répondez en ligne sur eCortex.ca

CONSEIL POUR LA PRATIQUE PHARMACEUTIQUE

Grâce aux données obtenues des essais réalisés sur l’utilisation des iSGLT2 pour le traitement de l’insuffisance cardiaque et l’IRC, un plus grand nombre de patients non diabétiques seront considérés pour cette classe de médicaments. Les pharmaciens doivent être prêts à modifier les consultations pharmaceutiques sur les iSGLT2, afin d’adapter les conseils au patient à qui l’on prescrit ce médicament.

Considérations pratiques sur les inhibiteurs du SGLT-2 Les pharmaciens se posent souvent certaines questions sur l’utilisation des iSGLT2. Le tableau 9 passe en revue une variété de questions clés que de nombreux pharmaciens et médecins se posent concernant l’utilisation des inhibiteurs du SGLT-2.

OUTIL POUR LA PRATIQUE

La Société canadienne d’insuffisance cardiaque dispose d’un outil pratique en ligne intitulé : • Practical approach to SGLT2 inhibitors for treatment of cardiovascular disease (Approche pratique des inhibiteurs du SGLT2 pour le traitement des maladies cardiovasculaires) (https://heartfailure.ca/sites/ default/files/chfs_practical_approach_algorithm_sglt2i.pdf)

Résumé Les pharmaciens peuvent jouer un rôle crucial dans l’identification, l’éducation, la prise en charge et le suivi des personnes atteintes d’IRC. Une intervention et un traitement précoces peuvent réduire considérablement le risque de résultats négatifs sur le plan de la fonction rénale et cardiovasculaire. Les pharmaciens peuvent également s’assurer que les candidats reçoivent les pharmacothérapies recommandées (IECA /ARA, statines, iSGLT2) pour les patients atteints d’IRC avec ou sans diabète.

Les références relatifs à cette le on de FC peuvent être consultés en ligne sur le site www.ecortex.ca.

Le questionnaire du test de cette le on de FC se trouve sur le site www.ecortex.ca

Recherche rapide : CCECP no 1329-2022-3396-I-P

Collaborateurs – Transformer les soins rénaux - Le rôle du pharmacien dans l’amélioration des soins prodigués aux patients atteints d’insuffisance rénale chronique À PROPOS DE L’AUTEURE

RÉVISION SCIENTIFIQUE

Michael Boivin, Bsc. Phm, RPH, CDE, CTE est un pharmacien clinicien consultant, un concepteur de formations continues et le président de CommPharm Consulting Inc. En 2009, il a quitté sa pratique pharmaceutique à temps plein pour se consacrer à une carrière en formation continue et en consultation. Il a élaboré plus de 250 activités de formation continue accréditées pour des pharmaciens, des médecins de famille, des spécialistes et des professionnels paramédicaux.

Toutes les leçons sont révisées par des pharmaciens afin d’en assurer l’exactitude et la validité, ainsi que la pertinence pour la pratique pharmaceutique.

Directrice des projets de FC : Rosalind Stefanac Concepteur graphique : Shawn Samson Cette leçon est publiée par EnsembleIQ, 20, avenue Eglinton Ouest, bureau 1800, Toronto (Ontario) M4R 1K8.

Tél. : 1 877 687-7321 Téléc. : 1 888 889-9522

Information sur la FC : ecortex@professionsante.ca.

Ce document ne peut être reproduit, en tout ou en partie, sans l’autorisation écrite de l’éditeur.

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les pages bleues

RESPONSABLE DE CETTE CHRONIQUE Thi Thanh Yen Nguyen, B. Pharm., D. E. S. S. Alice Collin, B. Pharm., D. E. S. S., M. Sc.

Traitement de l’insuffisance cardiaque : un domaine en plein essor Objectifs d’apprentissage 1. Comprendre les principes de l’insuffisance cardiaque, notamment la physiopathologie, la classification, la prise en charge d’une décompensation ainsi que les traitements recommandés.

2. Déterminer les nouveaux traitements de base de l’insuffisance cardiaque à fraction

RÉDACTION Simon Williams, Pharm. D., M. Sc., CIUSSS du Nord-de-l’île de Montréal, Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal.

RÉVISION Stéphanie Carreau, Pharm. D., M. Sc., CIUSSS du Nord-de-l’Île de Montréal, Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal.

Texte original : 18 février 2022 Texte final : 5 avril 2022

d’éjection préservée (ICFEP) et réduite (ICFER) afin de les expliquer aux patients.

3. Comprendre le rôle potentiel des inhibiteurs du SGLT-2 dans le traitement de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée.

L’auteur et la réviseure scientifique ne déclarent aucun conflit d’intérêts lié à la rédaction de cet article.

Résumé

Depuis quelques années, on assiste à une diversification et à une complexification du traitement de l’insuffisance cardiaque, notamment du point de vue de la pharmacothérapie. Les nouvelles options pharmacologiques du traitement de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite ainsi que les traitements prometteurs de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée seront abordés. > Québec Pharmacie

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Introduction

L’insuffisance cardiaque (IC) est un syndrome clinique hétérogène caractérisé par une incapacité du cœur à maintenir une perfusion adéquate des organes par rapport aux besoins métaboliques du corps et se traduisant par de la dyspnée et une intolérance à l’effort1. Bien que les causes d’insuffisance cardiaque soient nombreuses, on classifie l’insuffisance en trois sous-catégories selon la fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG)2 : n

n

n

L’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite (FEVG inférieure ou égale à 40 %) L’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection modérément abaissée (FEVG entre 41 % et 49 %; aussi catégorisée comme FEVG « mid-range ») L’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (FEVG supérieure ou égale à 50 %).

CAS CLINIQUE 1/2 Monsieur SV, 65 ans, vient d’être admis à l’unité de soins dans laquelle vous travaillez. Il est connu pour une cardiopathie ischémique avec une fraction d’éjection du ventricule gauche aux alentours de 35 %. Par ailleurs, il a fait un infarctus du myocarde il y a cinq ans et on lui a déjà diagnostiqué une dyslipidémie et des lombalgies chroniques. Il se plaint de dyspnée et d’œdème aux membres inférieurs depuis deux mois. On lui diagnostique une décompensation d’insuffisance cardiaque. En révisant son dossier, vous notez qu’il est aussi connu pour une cardiomyopathie ischémique depuis plusieurs années, mais il semble avoir été perdu de vue au suivi. On ne trouve pas de lésions ischémiques aux examens diagnostiques. Une échographie transthoracique (ETT) permet de noter que la fraction d’éjection du ventricule gauche est demeurée abaissée autour de 35 %. En le questionnant plus en détail sur ses médicaments, vous apprenez qu’il les prend régulièrement et qu’il n’achète pas de médicaments en vente libre ou de produits de santé naturels. Il vous avoue cependant ne pas surveiller ses apports liquidiens ni son poids à domicile.

Médicaments à domicile : aspirine 80 mg PO DIE, bisoprolol 7,5 mg PO DIE, périndopril 4 mg PO DIE, furosémide 40 mg PO DIE, spironolactone 12,5 mg PO DIE, atorvastatine 20 mg PO HS et célécoxib 200 mg PO DIE PRN si douleurs (dernier renouvellement il y a un mois).

Signes vitaux : TA 125/80; FC 75; saturation en oxygène 97 % avec une lunette nasale à 2 litres d’oxygène/minute; poids total de 72 kg après une perte de 3 kg en deux jours avec du furosémide intraveineux.

Créatinine : 88 micromol/L K+ 4,4 mmol/L Na 136 mmol/L Le résident en cardiologie aimerait optimiser le traitement pour insuffisance cardiaque chez ce patient. Quelles sont vos recommandations ?

Dans les dernières décennies, les avancées dans le domaine de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite (ICFER) ont été nombreuses, entraînant une diminution de la mortalité et des hospitalisations des patients atteints de cette forme de la maladie2. Cela n’est malheureusement pas le cas avec l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (ICFEP)2. Par ailleurs, l’augmentation de la prévalence de l’obésité, de l’hypertension du syndrome métabolique et de l’insuffisance rénale chronique combinée à une augmentation de l’espérance de vie entraîne une augmentation proportionnelle de la prévalence de l’ICFEP2,3. Au Canada, environ 600 000 personnes sont atteintes d’IC, dont la moitié avec insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée ou modérément abaissée4. En ce qui concerne les hospitalisations, l’insuffisance cardiaque est responsable d’environ 50 000 admissions annuellement4.

Physiopathologie

Tel que mentionné ci-haut, l’insuffisance cardiaque est définie comme un syndrome clinique entraînant une diminution de la capacité physique, de la dyspnée et de la fatigue1. Le tableau I présente une liste des signes et des symptômes pouvant être associés à l’insuffisance cardiaque1.

L’ICFER est aussi classifiée comme une IC systolique2. Habituellement, cette forme d’IC est associée à une dilatation ventriculaire, à une paroi cardiaque mince et à une haute pression de remplissage2. Le stress myocardique en diastole est plus élevé en ICFER, ce qui, en théorie, expliquerait pourquoi les niveaux de peptides natriurétiques de type B (BNP et NT-proBNP) sont plus élevés dans cette sous-catégorie d’IC2,3.

Les niveaux de BNP et NT-proBNP sont augmentés lors d’un épisode de décompensation d’IC et devraient être mesurés lors de l’admission d’un patient12,27.

Les BNP et les NT-proBNP proviennent tous les deux du proBNP28. Le NT-proBNP, un fragment inactif issu du proBNP, doit être mesuré chez les patients sous sacubitril-

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valsartan, puisque le sacubitril augmente faussement les niveaux de BNP à titre d’inhibiteur de la néprilysine.

En contrepartie, l’ICFEP est caractérisée par un ventricule gauche de taille normale avec du remodelage concentrique2,3. Le mécanisme exact de l’association entre les facteurs de risque (âge, hypertension, etc.) et l’ICFEP demeure inconnu, mais il impliquerait une dysfonction endothéliale, une fibrose et de l’inflammation de bas grade2. Par ailleurs, la présence d’une autre étiologie plus « classique » d’IC peut être présente de manière concomitante en ICFEP et ne doit pas être outrepassée dans l’évaluation de ce type de patient insuffisant cardiaque2. Le tableau II permet d’apprécier la différence entre l’IC systolique et l’IC diastolique. Enfin, depuis 2016, la Société européenne de cardiologie a ajouté une nouvelle sous-catégorie d’IC, soit l’insuffisance cardiaque avec FEVG modérément abaissée (41 %-49 %)5. La I SIGNES ET SYMPTÔMES D’INSUFFISANCE CARDIAQUE1 raison de cet ajout est que, dans certaines SIGNES SYMPTÔMES études et sous-analyses d’études, cette catégorie de patients répondait au n Œdème des membres inférieurs n Dyspnée/Faible tolérance à l’effort traitement conventionnel d’ICFER5.

La symptomatologie des patients est décrite en utilisant la classification fonctionnelle de la New York Heart Association (NYHA)1. Cette échelle est largement utilisée en clinique et permet de guider l’optimisation du traitement d’un suivi à l’autre. Les classes fonctionnelles vont de 1 (asymptomatique) à 4 (symptomatique au repos)1.

Les causes d’IC peuvent être structurelles (myocarde, endocarde, péricarde, valves) ou fonctionnelles (désordres métaboliques), empêchant ainsi le cœur de se remplir ou d’éjecter le sang normalement6. Une pathologie d’étiologie mixte peut exister chez certains patients6. Les causes d’IC sont nombreuses. On les retrouvera dans le tableau III . Lorsque la maladie coronarienne athérosclérosante (MCAS) n’est pas en cause, on parle d’une cardiomyopathie non ischémique.

n

Œdème pulmonaire/Crépitants pulmonaires

n

Fatigue

n

Ascite

n

Distension abdominale/satiété précoce

n

Distension des jugulaires

n

Orthopnée (OTP)

n

Dyspnée paroxystique nocturne (DPN)

n

Bendopnée

n

Toux/Respiration sifflante (wheezing)

n

Gain de poids

II

COMPARAISON DES DIFFÉRENTES CARACTÉRISTIQUES DIAGNOSTIQUES ENTRE ICFER ET ICFEP ICFER

ICFEP

Anomalie structurelle

Diminution de la contractilité ventriculaire

Remplissage inadéquat secondaire à un trouble de relaxation

Âge

Tous les âges (surtout 50-70 ans)

Personnes âgées

Sexe

H>F

H>F

Étiologies associées

MCAS

HTA

Cardiomyopathies dilatées

Maladies infiltratives (amyloïdose, sarcoïdose)

Myocardite Hypertrophie ventriculaire

Nouveautés en insuffisance cardiaque avec FEVG réduite

ROH/Drogues Médicaments cardiotoxiques

Retour sur la trithérapie précédemment recommandée

Pendant plusieurs années, la trithérapie composée d’un bêtabloquant (BB), d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA) ou d’un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine (ARA) et d’un antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes (ARM) était considérée comme la pierre angulaire du traitement de l’ICFER6. Ainsi, l’inhibition du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) demeure la stratégie principale du traitement de l’ICFER1. À long terme, l’activation du SRAA cause une rétention hydrosodée, une vasoconstriction périphérique, une hypertrophie des cardiomyocytes et un remodelage cardiaque1. À cette trithérapie peut s’ajouter l’utilisation de diurétiques afin de réduire les symptômes associés à la surcharge volémique. En cas de contre-indication ou d’intolérance aux IECA ou aux ARA, l’association hydralazine et nitrates est habituellement utilisée6. > Québec Pharmacie

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Plusieurs hypothèses ont été émises sur le mécanisme exact des bêtabloquants en insuffisance cardiaque. Ils exerceraient leurs effets bénéfiques en inhibant le remodelage cardiaque, en diminuant la consommation myocardique d’oxygène et en prolongeant le temps de diastole, ce qui favoriserait le remplissage ventriculaire7. Ils atténuent également les effets liés à l’activation adrénergique, comme la fibrose interstitielle et les arythmies7. Enfin, les études spécifiques sur le bisoprolol, le métoprolol succinate et le carvédilol ont toutes démontré des bénéfices quant à la survie et au soulagement symptomatique des patients avec ICFER1,8. Il existe une controverse clinique au sujet du métoprolol succinate. En effet, seul ce sel de métoprolol a été utilisé dans les études d’insuffisance cardiaque et il n’est pas offert au Canada. Seul le métoprolol tartrate l’est. En pratique, les données sur le métoprolol succinate sont extrapolées au profit du métoprolol tartrate, et ce dernier est largement utilisé en ICFER au Canada. L’objectif du présent article n’est pas de revoir la vaste littérature médicale sur les bêtabloquants, les IECA/ARA et les ARM, mais plutôt de se concentrer sur les nouvelles options de traitement maintenant offertes. Le tableau IV présente les médicaments de ces classes ayant fait l’objet d’études en ICFER ainsi que les doses de départ, les doses cibles et la couverture RAMQ pour chaque agent.

Le traitement de l’ICFER s’est élargi dans les dernières années avec l’arrivée de nouveaux médicaments comme le III CAUSES D’INSUFFISANCE CARDIAQUE6 sacubitril-valsartan, l’ivabradine et les ÉTIOLOGIE EXEMPLES inhibiteurs du cotransporteur sodiumglucose 2 (SGLT-2)8. À la lumière de Ischémie du La MCAS est la principale cause d’IC en Amérique du Nord nouvelles preuves scientifiques quant à myocarde l’utilisation de ces molécules, plusieurs Valvulopathies Sténose aortique, insuffisance mitrale, etc. regroupements d’experts, dont la Société canadienne de cardiologie, Arythmies Fibrillation auriculaire, flutter auriculaire, etc. recommandent maintenant une Hypertrophie Souvent associée à une hypertension non contrôlée de longue date quadrithérapie en première ligne pour la ventriculaire gauche majorité des patients ICFER, diabétiques Toxique Alcool, drogues (cocaïnes, amphétamines), chimiothérapie ou non8,9. Cette quadrithérapie inclut (p. ex., anthracyclines) l’association d’un inhibiteur de la néprilysine et d’un ARA (ARNI) (en Inflammatoire / Myocardite virale, sarcoïdose première intention ou en remplacement infectieuse d’un IECA ou d’un ARA), un Génétique bêtabloquant, un ARM et un inhibiteur du SGLT-2. Des médicaments, dont Autres Associée à la grossesse, désordres métaboliques, déficits nutritionnels l’ivabradine et l’association hydralazine et ou maladies infiltratives (p. ex., amyloïdose cardiaque) nitrates, pourront être ajoutés par la suite dans certaines situations particulières.

Les patients peuvent recevoir en tout temps des diurétiques afin de maintenir un état euvolémique8. La plus petite dose efficace est à préconiser.

Sacubitril-valsartan

Depuis la publication de l’étude PARADIGM-HF, la place de l’unique ARNI dans le traitement de l’ICFER ne fait plus de doute. Ce médicament combine le valsartan, un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II et le sacubitril. Ce dernier est un inhibiteur de la néprilysine, une enzyme qui dégrade les peptides vasoactifs, tels que les peptides natriurétiques10. Une présence augmentée de ces peptides permet de contrer l’hyperactivité neurohormonale responsable d’une rétention hydrosodée, d’une vasoconstriction et d’un remodelage cardiaque10. L’étude PARADIGM-HF, comparant le sacubitril-valsartan à l’énalapril chez des patients symptomatiques avec une ICFER, a démontré une diminution statistiquement significative de l’objectif composite de mortalité cardiovasculaire et d’hospitalisation pour IC en faveur du sacubitril-valsartan > (21,8 % vs 26,5 % HR 0,80 [0,73-0,87] NNT 22). Par ailleurs, un effet statistiquement

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IV

MOLÉCULES UTILISÉES EN ICFER, DOSES DE DÉPART, DOSES CIBLES ET COUVERTURE RAMQ1,8,9

MÉDICAMENT

DOSE DE DÉPART

DOSE CIBLE

Bisoprolol

1,25 mg DIE

10 mg DIE

Carvédilol

3,125 mg BID

25 mg BID (50 mg BID si poids > 85 kg)

Métoprolol

12,5 mg BID

100 mg BID

Captopril

6,25 mg TID

50 mg TID

Énalapril

1,25 à 2,5 mg BID

10 mg BID

Lisinopril

2,5 à 5 mg DIE

20 à 40 mg DIE

Périndopril

2 à 4 mg DIE

8 mg DIE

Ramipril

1,25 à 2,5 mg BID

5 mg BID

Trandolapril

1 à 2 mg DIE

4 mg DIE

Candésartan

4 à 8 mg DIE

32 mg DIE

Losartan

25 à 50 mg DIE

150 mg DIE

Valsartan

40 mg BID

160 mg BID

24/26 à 49/51 mg BID

97/103 mg BID

COUVERTURE RAMQ

BÊTABLOQUANTS Couverts sans exception

IECA Couverts sans exception

ARA Couverts sans exception

ARNI Sacubitril/Valsartan

Médicament d’exception : Insuffisance cardiaque et dysfonction systolique ventriculaire gauche (FEVG inférieure ou égale à 40 %), classe fonctionnelle 2-3, en association avec un BB ET en remplacement à la suite de l’essai d’un IECA ou d’un ARA pour quatre semaines consécutives

ANTAGONISTES DES RÉCEPTEURS MINÉRALOCORTICOÏDES Éplérénone

25 mg DIE

50 mg DIE

Médicament d’exception : Insuffisance cardiaque au stade II de la classification de la New York Heart Association (NYHA) et présentant une dysfonction systolique ventriculaire gauche (avec une fraction d’éjection 35 %), en complément de la thérapie standard

Spironolactone

12,5 à 25 mg DIE

25 à 50 mg DIE

Couverts sans exception

INHIBITEURS DU SGLT-2 Dapagliflozine

10 mg DIE

10 mg DIE

Médicament d’exception : Insuffisance cardiaque et dysfonction systolique ventriculaire gauche (FEVG inférieure ou égale à 40 %), classe fonctionnelle 2-3 en ajout au traitement standard

Empagliflozine

10 mg DIE

10 mg DIE

En attente décision RAMQ (Patient d’exception)

Viser FC 50 à 60 (dose max 7,5 mg BID)

Médicament d’exception : Insuffisance cardiaque et dysfonction systolique ventriculaire gauche (FEVG inférieure ou égale à 35 %), classe fonctionnelle 2-3, en rythme sinusal avec FC supérieure ou égale à 77 BPM, patient hospitalisé ou ayant consulté pour détérioration d’IC dans la dernière année en ajout au traitement standard (BB, IECA/ARA/ARNI, ARM)

INHIBITEUR DU CANAL IF Ivabradine

2,5 à 5 mg BID

Pour chaque classe, les médicaments sont placés en ordre alphabétique.

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significatif était aussi observé pour la mortalité cardiovasculaire (13,3 % vs 16,5 % HR 0,80 [0,71-0,89] NNT 32), la mortalité toutes causes confondues (17 % vs 19,8 % HR 0,84 [0,76-0,93] NNT 36) et les hospitalisations pour IC (12,8 % vs 15,6 % HR 0,79 [0,71 0,89] NNT 36)10. Ces traitements étaient bien tolérés dans les deux groupes, mais le sacubitrilvalsartan avait tendance à causer plus d’hypotensions majoritairement symptomatiques10.

Par la suite, l’étude PIONEER-HF a comparé le sacubitril-valsartan à l’énalapril chez des patients hospitalisés pour IC décompensée à la suite de leur stabilisation11. Les résultats de cette étude ont démontré une réduction statistiquement significative des NT-proBNP chez les patients sous ARNI comparativement à l’énalapril après quatre et huit semaines11. Parmi les objectifs exploratoires, on note une tendance à la diminution des Ce médicament vous est prescrit pour remplacer l’IECA ou l’ARA que vous preniez réhospitalisations pour IC chez les sujets précédemment, afin d’augmenter les chances que votre cœur retrouve une fraction du bras ARNI11. À noter aussi qu’environ d’éjection normale, autrement dit qu’il reprenne de la force. un tiers des patients de cette étude était Concrètement, ce médicament augmente les chances d’être moins essoufflé à l’effort hospitalisé pour une IC de novo et et permet à l’organisme d’accumuler moins de liquide. qu’environ la moitié n’avait jamais reçu Ce médicament doit être pris deux fois par jour, environ toutes les 12 heures, d’IECA ou d’ARA précédemment11. Cette indépendamment des repas. étude de petite envergure et dont l’objectif Si vous prenez un médicament de la classe des IECA au préalable, vous devez attendre primaire était une donnée de laboratoire 36 heures entre votre dernière dose d’IECA et votre première dose de sacubitril-valsartan. évoque donc un potentiel bénéfice à Cette précaution doit être prise dans le but de prévenir un effet secondaire grave. instaurer le sacubitril-valsartan chez des Les effets secondaires les plus fréquemment observés sont l’hypotension, la fatigue, la patients hospitalisés, voire chez des faiblesse et les étourdissements. Assurez-vous de mesurer votre pression au moins deux patients naïfs aux inhibiteurs du SRAA. fois par semaine après avoir commencé à prendre ce médicament ou lorsque vous

CONSEILS AU PATIENT POUR LE SACUBITRIL-VALSARTAN

n

n

n

n

n

vous sentez moins bien. n

Si vous tolérez bien ce médicament, il sera augmenté graduellement toutes les deux semaines, et ce, jusqu’à une dose de 97/103 mg deux fois par jour.

n

Si vous ne tolérez pas bien ce médicament ou que vous ressentez de nouveaux symptômes à la suite de son administration, consultez votre spécialiste de l’IC avant de le cesser.

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Vous devrez faire une prise de sang 10 à 14 jours après l’instauration de ce médicament et après une augmentation de la dose afin de vous assurer que votre fonction rénale et vos niveaux sanguins de potassium demeurent normaux.

n

Si ce médicament a tendance à faire augmenter vos niveaux sanguins de potassium, consultez votre pharmacien ou votre médecin pour qu’il vous remette une liste des aliments riches en potassium.

n

Il est primordial d’éviter les médicaments anti-inflammatoires avec le sacubitril-valsartan.

n

Ne prenez pas ce médicament ainsi que vos autres médicaments pour l’IC lorsque vous êtes malade ou déshydraté. Consultez votre spécialiste de l’IC afin qu’il vous donne la marche à suivre pour la reprise de vos médicaments.

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En 2021, la Société canadienne de cardiologie a publié une mise à jour de ses lignes directrices de l’insuffisance cardiaque8. On suggère maintenant le sacubitril-valsartan en première ligne pour plusieurs catégories de patients, dont : En remplacement d’un IECA ou d’un ARA chez les patients déjà connus avec une ICFER qui demeurent symptomatiques malgré un traitement médical optimisé8.

n

Les patients avec ICFER, admis pour une décompensation d’IC8. Dans une telle situation, le passage de l’IECA ou de Il se peut que ce médicament améliore votre condition cardiaque à moyen terme. Vous l’ARA à l’ARNI devrait se faire à la fin de ne devez pas cesser de respecter votre limite liquidienne sans l’avis de votre spécialiste l’hospitalisation, alors que le patient est de l’IC, même si vous vous sentez mieux. stable et euvolémique12. Lorsqu’on passe d’un IECA à un ARNI, il est primordial d’attendre une période de 36 heures entre la dernière dose d’IECA et la première dose d’ARNI13. Certains cliniciens préconisent d’attendre 48 heures pour faciliter la gestion de cette transition en milieu ambulatoire. En effet, comme l’enzyme de conversion de l’angiotensine et la néprilysine sont des voies de dégradation de la bradykinine, une double inhibition de ces enzymes peut augmenter de façon significative le risque d’angiœdème médicamenteux médié par la bradykinine14. Pour accélérer la transition vers un ARNI au congé de l’hôpital, certains cliniciens vont, dès l’admission du patient, mai – juin 2022

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remplacer l’IECA par un ARA. Il n’y a pas de délai lors de la transition d’un ARA vers un ARNI. n

Les patients admis à l’hôpital avec un nouveau diagnostic d’insuffisance cardiaque8.

Cette dernière recommandation est cependant catégorisée comme faible et appuyée par des données probantes de qualité modérée8. Effectivement, pour certains patients plus fragiles, il peut être raisonnable d’évaluer la tolérance à un ARA ou à un IECA avant de passer à l’ARNI1. Il faut se rappeler que l’ARNI causait plus d’hypotensions symptomatiques dans PARADIGM-HF et que cette étude était précédée d’une phase préliminaire pour évaluer la tolérance au traitement8. Cela aurait pu contribuer à moins fragiliser les sujets de cette étude, et à augmenter leurs chances de tolérer le sacubitril-valsartan8.

Pour les patients qui prenaient une dose quotidienne inférieure ou égale à 10 mg d’énalapril par jour (ou l’équivalent) ou une dose inférieure ou égale à 160 mg de valsartan par jour (ou l’équivalent), on administrera le sacubitril-valsartan à une dose de 24/26 mg BID9. Pour des doses supérieures, on administrera le sacubitril-valsartan à 49/51 mg BID9. La dose pourra ensuite être titrée à la hausse jusqu’à atteindre 97/103 mg BID8. Les éléments de suivi sont les mêmes que pour un IECA ou un ARA, soit la pression artérielle, la fonction rénale et la kaliémie9. Le sacubitril-valsartan devrait être évité chez les patients qui ont un antécédent d’angiœdème secondaire à un IECA13. Une diminution de la dose des diurétiques de l’anse peut être nécessaire en présence d’une euvolémie lors de l’instauration du sacubitril-valsartan8. Le tableau de Conseils aux patients résume les conseils en lien avec le sacubitril-valsartan à donner aux patients.

Le sacubitril-valsartan a aussi été étudié chez des patients après un infarctus aigu du myocarde dans l’étude PARADISE-MI15. Cette étude comparait l’ARNI au ramipril chez des patients avec une FEVG nouvellement abaissée (mesurée dans les sept jours après l’événement) en raison de l’infarctus15. Les résultats de cette étude n’ont pas démontré de réduction statistiquement significative de l’objectif primaire composé (mortalité cardiovasculaire, hospitalisations pour IC et épisodes d’IC symptomatiques) chez les patients du groupe ARNI après un an15. Ainsi, pour l’instant, il n’est pas recommandé d’administrer d’emblée le sacubitril-valsartan chez des patients sans MCAS connue préalablement en association avec une nouvelle insuffisance cardiaque, lorsque celle-ci est causée par un événement ischémique aigu.

Ivabradine

Selon le résultat de certaines études, la fréquence cardiaque au repos serait un marqueur prédicteur d’hospitalisations pour IC et de mortalité cardiovasculaire8. En pratique, certains patients demeurent avec une fréquence cardiaque supérieure à ce qui est désiré, et ce, malgré une dose maximale (ou dose maximale tolérée) de bêtabloquants.

L’ivabradine inhibe spécifiquement le canal If dans le nœud sinusal1,8, ce qui augmente le temps de dépolarisation au niveau sinusal1,8. L’ivabradine n’a aucun effet sur la pression artérielle, la fonction myocardique ou la conduction dans les autres tissus cardiaques1,8.

Puisque son effet est localisé spécifiquement au niveau du nœud sinusal, l’ivabradine doit être réservée aux patients en rythme sinusal1,8. La fibrillation auriculaire est donc une contre-indication absolue à l’utilisation de l’ivabradine. L’étude SHIFT a comparé l’ivabradine au placébo chez des sujets avec une FEVG inférieure ou égale à 35 %, une classe NYHA de 2 ou 3 et sous un traitement stable pour l’IC (dose maximale tolérée de bêtabloquants)16. Les sujets randomisés dans cette étude devaient aussi avoir été hospitalisés au moins une fois dans la dernière année16. L’objectif primaire composé (hospitalisation pour IC, décès liés à l’IC et mortalité toutes causes confondues) était réduit de façon statistiquement significative dans le groupe ivabradine (24 % vs 29 % HR 0,82 [0,75 - 0,90])16. Cette différence s’expliquait surtout par l’amélioration des hospitalisations pour IC et par les décès liés à l’IC16. En effet, il n’y avait aucune différence statistiquement significative entre les deux groupes pour la mortalité toutes causes confondues16. L’ivabradine devrait donc être réservée aux patients dont la fréquence > Québec Pharmacie

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cardiaque demeure supérieure ou égale à 70 malgré une dose maximale ou maximale tolérée de bêtabloquant et qui restent symptomatiques malgré un traitement médical optimisé8. Une étude de sous-groupe selon la fréquence cardiaque de l’étude SHIFT a démontré que l’ivabradine n’apportait pas de bénéfices aux patients ayant une fréquence cardiaque initiale inférieure à 77 battements par minute8. C’est pour cette raison que la RAMQ ne rembourse ce médicament que lorsque la fréquence cardiaque initiale est supérieure ou égale à 77 battements par minute.

La dose de départ d’ivabradine est de 5 mg BID dans la plupart des cas17. Chez des patients avec un antécédent de troubles de conduction ou chez qui une bradycardie importante pourrait entraîner des conséquences néfastes, une dose de départ de 2,5 mg BID est suggérée17. La dose peut être majorée toutes les deux semaines pour viser une fréquence cardiaque entre 50 et 60 battements par minute17. La dose maximale d’ivabradine est de 7,5 mg BID17. Si la fréquence cardiaque chute sous 50 battements par minute ou que le patient devient symptomatique de sa bradycardie, il est suggéré de réduire la dose au palier inférieur17. L’ivabradine est contre-indiquée en présence d’IC décompensée, de choc ou d’insuffisance hépatique sévère (Child C)17. Ce médicament est un substrat majeur du CYP3A4 et il est donc à risque de présenter des interactions médicamenteuses17.

Inhibiteurs du SGLT-2

Les effets bénéfiques des inhibiteurs du SGLT-2 au niveau cardiovasculaire sont nombreux : diurèse osmotique, natriurèse, réduction de la pression artérielle, amélioration du métabolisme myocardique, réduction de la précharge ainsi que de la postcharge, et perte de poids1,8,18. Le cotransporteur sodium-glucose 2 se retrouve à la surface des cellules tubulaires dans les tubules proximaux rénaux18. L’inhibition de l’activité de ce transporteur engendre une concentration augmentée de glucose dans le filtrat glomérulaire et donc une excrétion augmentée de glucose au niveau urinaire18.

Puisque l’expression de ces transporteurs est augmentée chez les patients diabétiques, les médicaments de la classe des inhibiteurs du SGLT-2 ont été originalement mis au point comme agents hypoglycémiants pour traiter les patients atteints de cette pathologie. Les études initiales sur les divers agents de cette classe ont été menées chez des patients diabétiques. Plusieurs de ces études ont démontré une tendance à la réduction de la mortalité cardiovasculaire et des hospitalisations pour IC chez les patients vivant avec de l’insuffisance cardiaque (études EMPA-REG OUTCOME, Canvas Program et DeclareTIMI 58). Pour un rappel complet, nous vous adressons à la section « À vos soins » de l’édition mars-avril 2020 de Québec Pharmacie18,19.

Le mécanisme d’action de ces molécules permettrait donc d’améliorer la maîtrise glycémique et tend à apporter un effet cardioprotecteur indépendant de l’action sur les glycémies, tel que mentionné ci-haut18. À la lumière des résultats des études citées précédemment, on s’est penché sur la question des bénéfices des inhibiteurs du SGLT-2 en IC, indépendamment du statut diabétique du patient.

Tout d’abord, l’étude DAPA-HF a été menée auprès de 4744 patients insuffisants cardiaques ayant une classe fonctionnelle entre 2 et 4, une FEVG inférieure ou égale à 40 % et un traitement de base assez bien optimisé (10 % des patients recevaient le sacubitril-valsartan). Environ 40 % des sujets de cette étude étaient diabétiques20. La dapagliflozine 10 mg DIE a été comparée au placébo20. L’objectif primaire composé d’hospitalisations pour IC et de décès cardiovasculaires était réduit de manière statistiquement significative dans le groupe dapagliflozine (16,3 % vs 21,2 % HR 0,74 [0,65 - 0,85])20. Les deux composantes de l’objectif primaire prises séparément ainsi que la mortalité toutes causes confondues, un objectif secondaire de cette étude, étaient aussi réduites de façon statistiquement significative en faveur du groupe dapagliflozine20. Pour ce qui est des objectifs d’innocuité, il n’y avait statistiquement aucune différence entre les deux groupes20. Cependant, les déplétions volémiques (7,5 % vs 6,8 %) et les acidocétoses diabétiques (3 vs 0) étaient numériquement plus importantes dans le groupe dapagliflozine20. Pour leur part, les événements indésirables rénaux étaient

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Québec Pharmacie

numériquement plus importants dans le groupe placébo (7,2 % vs 6,5 %)20. Par ailleurs, la valeur de NT-proBNP était réduite de manière plus importante dans le groupe dapagliflozine, ce qui vient appuyer l’effet bénéfique potentiel des inhibiteurs SGLT-2 sur la volémie des patients20.

Par la suite, l’étude EMPEROR-REDUCED a enrôlé 3730 personnes vivant avec de l’IC (classe fonctionnelle entre 2 et 4), ayant une FEVG inférieure ou égale à 40 % et une hospitalisation récente ou un NT-proBNP particulièrement augmenté, et un traitement de base assez bien optimisé (20 % des patients recevaient le sacubitril-valsartan). Environ 50 % des sujets de l’étude étaient diabétiques21. L’empagliflozine 10 mg DIE a été comparée au placébo21. L’objectif primaire composé d’hospitalisations pour IC et de décès cardiovasculaires était réduit de manière statistiquement significative dans le groupe empagliflozine (19,4 % vs 24,7 % HR 0,75 [0,65 - 0,86])21. Une différence statistiquement significative était aussi observée lorsque les hospitalisations pour IC étaient prises en compte de manière séparée21. Pour ce qui est des objectifs secondaires, il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre les deux groupes en ce qui concerne la mortalité toutes causes confondues21. Les niveaux de NT-proBNP étaient aussi réduits de façon plus importante dans le groupe empagliflozine21. Tout comme dans l’étude DAPA-HF, il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre les groupes pour ce qui est des objectifs d’innocuité21. À la lumière de ces données, les inhibiteurs SGLT-2 ont des bénéfices clairs en ICFER chez les diabétiques et les non-diabétiques. Les lignes directrices canadiennes d’IC les considèrent maintenant comme un des quatre piliers du traitement de base de l’ICFER8.

Au moment de la publication de cet article, il n’y avait pas encore d’étude publiée sur la canagliflozine en ICFER. La dose de départ ainsi que la dose cible sont de 10 mg DIE pour la dapagliflozine et l’empagliflozine. Le moment d’instauration des inhibiteurs du SGLT-2 par rapport aux autres traitements médicamenteux de la quadrithérapie reste à élucider. Dans les études DAPA-HF et EMPEROR-REDUCED, plus de 90 % des patients prenaient un bêtabloquant ainsi qu’un inhibiteur du SRAA (ou un ARNI), alors que 70 % prenaient un ARM20,21. Il est donc raisonnable de penser que les inhibiteurs du SGLT-2 pourraient être ajoutés à la suite de l’optimisation du BB et de l’IECA/ARA/ARNI, mais avant ou après l’ARM. Vu l’effet diurétique potentiel des inhibiteurs SGLT-2, il est important d’évaluer la volémie du patient avant leur administration8. Une diminution de la dose des diurétiques de l’anse peut être nécessaire en présence d’une euvolémie8. Les canaux SGLT-2 sont peu exprimés au niveau rénal chez les personnes non diabétiques. C’est la raison pour laquelle le risque d’hypoglycémie avec les inhibiteurs du SGLT-2 n’est pas plus élevé que dans le cas du placébo chez cette population8.

Les contre-indications à l’utilisation des inhibiteurs du SGLT-2 sont le diabète de type 1 et un antécédent d’acidocétose diabétique secondaire aux inhibiteurs du SGLT-28,22.

L’acidocétose secondaire à ces agents est dite « euglycémique » et survient plus fréquemment chez les patients insulinotraités23. L’hypothèse suspectée serait un déséquilibre entre la production de glucagon et d’insuline en faveur du glucagon, ce qui entraînerait une lipolyse et une augmentation des niveaux de cétone23. En raison de cet effet secondaire potentiel et du risque de déshydratation, les inhibiteurs du SGLT-2 sont à éviter chez les patients dont l’observance est douteuse et chez ceux qui risquent de ne pas respecter la consigne de suspendre le médicament lors des journées de maladie23. Par ailleurs, les inhibiteurs du SGLT-2 ne devraient pas être instaurés chez des patients avec une insuffisance rénale avancée (lorsque le débit de filtration glomérulaire, ou DFGe, est inférieur à 30 mL/min/1,73 m2 pour la dapagliflozine et à 20 mL/min/1,73 m2 pour l’empagliflozine), lorsqu’ils sont utilisés pour l’IC8. Cette classe de médicaments peut entraîner une détérioration temporaire de la fonction rénale8. En effet, une réduction du DFGe allant jusqu’à 15 % peut être observée8. Cela est toutefois temporaire et s’améliore habituellement un mois après l’administration du médicament8. Les effets secondaires les plus fréquents des inhibiteurs du SGLT-2 sont les infections fongiques génitales ainsi que l’hypotension22. > Québec Pharmacie

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Vériciguat

L’étude VICTORIA récemment publiée a démontré que le vériciguat, un stimulateur des guanylates cyclases solubles, semble réduire les hospitalisations pour IC par rapport au placébo chez les patients avec ICFER8. Malgré un effet neutre sur la mortalité cardiovasculaire, ce médicament pourrait aider à réduire les hospitalisations récurrentes, qui sont un marqueur de mauvais pronostic en IC8. Ces données sont cependant très préliminaires et le vériciguat est actuellement à l’étude par Santé Canada. Il n’est donc pas encore commercialisé au Canada.

VIa RÉSUMÉ DES ÉTUDES RÉCENTES EN ICFER POPULATION

INTERVENTION

RÉSULTATS

PARADIGM-HF (2014) Total de 8399 patients mais près de 2000 d’entre eux ont été exclus lors de la phase pilote Critères d’inclusion

Intervention

Objectif primaire n

n

18 ans et plus

n

NYHA II à IV

Sacubitril/valsartan 97/103 mg BID

n

FEVG inf. ou égal à 40 %

Comparateur

n

BNP ou NT-proBNP élevés

Énalapril 10 mg BID

n

Essai antérieur de quatre semaines ou plus d’IECA ou d’ARA. Patients devaient recevoir dose supérieure ou égale à énalapril 10 mg/jour

En ajout aux traitements recommandés

Critères d’exclusion n

Hypotension

n

IRC

Objectif composite de mortalité cardiovasculaire et d’hospitalisation pour IC : 21,8 % (groupe sacubitril-valsartan) vs 26,5 % (groupe énalapril) HR 0,80 (0,73 - 0,87) NNT 22

Objectifs secondaires n

Mortalité cardiovasculaire : 13,3 % (groupe sacubitril-valsartan) vs 16,5 % (groupe énalapril) HR 0,80 (0,71 - 0,89) NNT 32

n

Hospitalisation pour IC : 12,8 % (groupe sacubitril-valsartan) vs 15,6 % (groupe énalapril) HR 0,79 (0,71-0,89) NNT 36

n

Mortalité toutes causes : 17 % (groupe sacubitril-valsartan) vs 19,8 % (groupe énalapril) HR 0,84 (0,76-0,93) NNT 36

Effets secondaires

n

Hyperkaliémie

n

ATCD d’angiœdème

n

Augmentation statistiquement significative du nombre d’hypotensions avec sacubitril-valsartan

n

Aucune différence statistiquement significative pour les autres objectifs d’innocuité

SHIFT (2010) Total de 6505 sujets Critères d’inclusion n

18 ans et plus

n

FEVG inférieure ou égale à 35 %

n

Rythme sinusal avec FC supérieure ou égale à 70

Intervention

Objectif primaire

Ivabradine 7,5 mg BID en ajout au traitement usuel

n

Comparateur Placébo

Objectif composite de mortalité cardiovasculaire et d’hospitalisation pour IC : 24 % (groupe ivabradine) vs 29 % (groupe placébo) HR 0,82 (0,75-0,90) NNT 20

Objectifs secondaires n

Mortalité cardiovasculaire : aucune différence statistiquement significative

n

Hospitalisation pour IC : 16 % (groupe ivabradine) vs 21 % (groupe placébo) HR 0,74 (0,66-0,83) NNT 20

n

Mortalité toutes causes confondues : aucune différence statistiquement significative

n

IC symptomatique mais stable depuis plus de quatre semaines

n

Traitement optimisé depuis plus de quatre semaines

n

Hospitalisation pour IC dans les 12 derniers mois

Effets secondaires

Critères d’exclusion n

Maladie congénitale

n

Maladie valvulaire

n

Infarctus dans les deux derniers mois

n

Fibrillation ou flutter auriculaire

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n

Augmentation des bradycardies symptomatiques et des phosphènes dans le groupe ivabradine

Nouveautés en insuffisance cardiaque avec FEVG préservée

Jusqu’à tout récemment, toutes les études de grande envergure évaluant des médicaments en ICFEP ont obtenu des résultats non statistiquement significatifs. Pour cette raison, le traitement recommandé englobe surtout la prévention de l’hypervolémie avec des diurétiques de l’anse et la maîtrise des comorbidités associées, telles que l’hypertension et le diabète3,6. Les médicaments ayant démontré le plus de potentiel dans les études récentes sont la spironolactone, le sacubitril-valsartan et les inhibiteurs du SGLT-23. Cependant, les bénéfices observés dans ces études, lorsqu’ils sont statistiquement significatifs, ne sont pas comparables à ceux obtenus dans les études en

VIb RÉSUMÉ DES ÉTUDES RÉCENTES EN ICFER (SUITE) POPULATION

INTERVENTION

RÉSULTATS

Intervention

Objectif primaire

Dapagliflozine 10 mg DIE en ajout au traitement usuel

n

Comparateur

Objectifs secondaires

Placébo

n

Mortalité cardiovasculaire : 9,6 % (groupe dapagliflozine) vs 11,5 % (groupe placébo) HR 0,80 (0,71-0,89) NNT 53

n

Hospitalisation pour IC : 9,7 % (groupe dapagliflozine) vs 13,4 % (groupe placébo) HR 0,7 (0,59-0,83) NNT 27

n

Mortalité toutes causes : 11,6 % (groupe dapagliflozine) vs 13,9 % (groupe placébo) HR 0,83 (0,71 - 0,97) NNT 44

DAPA-HF (2019) 4777 patients Critères d’inclusion n

18 ans et plus

n

NYHA II à IV

n

FEVG inférieure ou égale à 40 %

n

BNP ou NT-proBNP élevés

n

Traitement optimisé et stable depuis plus de quatre semaines

Critères d’exclusion

Objectif composite de mortalité cardiovasculaire et de consultation pour détérioration d’IC : 16,3 % (groupe dapagliflozine) vs 21,2 % (groupe placébo) HR 0,74 (0,65-0,85) NNT 21

n

Allergie ou intolérance

n

Diabète de type 1

n

IC décompensée

Effets secondaires

n

IRC

n

Aucune différence statistiquement significative entre les groupes (voir texte pour détails)

EMPEROR-REDUCED (2020) 3730 patients Critères d’inclusion n

18 ans et plus

n

NYHA II à IV

n

FEVG inférieure ou égale à 40 %

n

BNP ou NT-proBNP élevés afin d’inclure autant que possible des patients avec FEVG inférieure à 30 %

n

Objectif primaire

Empagliflozine 10 mg DIE en ajout au traitement usuel

n

Comparateur

Objectifs secondaires

Placébo

n

Mortalité cardiovasculaire : aucune différence statistiquement significative

n

Hospitalisation pour IC : 13,2 % (groupe dapagliflozine) vs 18,3 % (groupe placébo) HR 0,69 (0,59-0,81) NNT 20

n

Mortalité toutes causes : aucune différence statistiquement significative

Traitement optimisé

Critères d’exclusion n

Intervention

Similaire à DAPA-HF

Objectif composite de mortalité cardiovasculaire et d’hospitalisation pour IC : 19,4 % (groupe dapagliflozine) vs 24,7 % (groupe placébo) HR 0,75 (0,65-0,86) NNT 19

Effets secondaires n

Aucune différence statistiquement significative entre les groupes (voir texte pour détails)

ICFER3. Par ailleurs, aucune recommandation n’a été faite à ce jour au sujet du sacubitrilvalsartan et des inhibiteurs du SGLT-2 dans les lignes directrices canadiennes. Bref, bien que 70 % des patients insuffisants cardiaques de plus de 65 ans aient une ICFEP, la prise en charge de cette pathologie à long terme demeure un défi de taille pour les cliniciens, particulièrement en raison de l’hétérogénéité de cette population.

Dans les dernières mises à jour des lignes directrices canadiennes, les seuls traitements médicamenteux recommandés sont le candésartan (recommandation faible) pour réduire les hospitalisations, la spironolactone et les diurétiques de l’anse pour une > Québec Pharmacie

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maîtrise de la volémie6. On met aussi l’accent sur une maîtrise de la tension artérielle ainsi que sur la détermination et le traitement des causes sous-jacentes d’IC, si applicable6.

Le candésartan a fait l’objet de l’étude CHARM-preserved il y a près de 20 ans.

Dans cette étude, le candésartan, lorsque comparé au placébo, avait un effet non statistiquement significatif sur l’objectif composé de mortalité cardiovasculaire et d’hospitalisations pour IC chez 3000 patients avec une FEVG supérieure à 40 %3.

Cependant, la tendance à la diminution des hospitalisations pour IC semblait être observée3. Malheureusement, cet effet était plus significatif chez les patients dont la FEVG était modérément abaissée3. Cette étude a aussi inclus une proportion plus élevée de patients souffrant de MCAS que la population générale3. Ces résultats n’ont pas pu être reproduits dans les études subséquentes sur les IECA et les ARA dans cette même population3.

Une des classes de médicaments qui a le plus de potentiel en ICFEP est celle des antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes. L’étude TOPCAT a comparé la spironolactone au placébo chez des patients avec une IC dont la FEVG était supérieure ou égale à 45 %3.

Ne pas instaurer si le DFGe est inférieur à 30 mL/min/1,73 m2 (dapagliflozine) 2 ou inférieur à 20 mL/min/1,73 m (empagliflozine) Aucune différence statistiquement Ne pas instaurer si le patient a un antécédent d’allergie ou d’intolérance à un inhibiteur significative n’a été démontrée entre les du SGLT-2 ou si le patient a un antécédent d’acidocétose diabétique euglycémique groupes pour l’objectif primaire composé secondaire à un inhibiteur du SGLT-2. de décès de cause cardiovasculaire, Dose de départ et dose cible : 10 mg DIE. d’arrêts cardiaques avortés et Lors de l’administration du médicament, enseigner au patient l’hygiène vs le risque d’hospitalisations pour de l’IC3. Prises d’infections génitales mycotiques, ainsi que la gestion du médicament vs le nombre séparément, les hospitalisations pour de jours de maladie. cause d’IC étaient cependant réduites de Ajustement de médication concomitante manière significative3. L’étude TOPCAT n Diurétiques : envisager réduction de 30 à 50 % de la dose de diurétique si patient fait toutefois l’objet d’une controverse, euvolémique puisque la moitié des sujets inclus dans n Sulfonylurées : considérer réduction de 50 % de la dose si HbA1c inférieure à 7,5 % l’étude venait de la Russie et de la n Insulines : considérer réduction de 10 % de la dose si HbA1c inférieure à 7,5 % Géorgie, et qu’une partie de ceux-ci ne Suivi serait même pas composée d’insuffisants n Poids, comme évaluation de la volémie cardiaques3. Une analyse post hoc, n Fonction rénale : possible augmentation autorésolutive de 15 % de la créatinine dans le premier mois excluant ces patients de l’Europe de l’Est, n Tension artérielle a démontré une différence statistiquement significative entre les n Glycémies (si patient diabétique) groupes pour l’objectif primaire composé évoqué ci-haut3. Selon cette même analyse, la spironolactone offrirait aussi des bénéfices en réduisant cliniquement la congestion veineuse3,6. La spironolactone devrait être utilisée avec prudence chez les patients avec insuffisance rénale chronique et chez ceux qui ont une kaliémie dans la limite supérieure de la normale6.

SUIVI DE LA PHARMACOTHÉRAPIE POUR LES INHIBITEURS DU SGLT-2 EN IC

n

n

n n

n

n

Études récentes Sacubitril-Valsartan

Le sacubitril-valsartan a fait l’objet de deux études en ICFEP. Une étude de faible envergure, PARAMOUNT, incluait des patients avec une FEVG supérieure ou égale à 45 % et des BNP augmentés24. Les patients du groupe sacubitril-valsartan avaient en moyenne un volume de l’oreillette gauche inférieur à celui du groupe placébo à la fin du

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Québec Pharmacie

suivi3,24. Bien que plus ou moins significative en clinique, cette observation a démontré un possible bénéfice du sacubitril-valsartan en ICFEP. Une deuxième étude, plus récente et de plus grande envergure, PARAGON-HF, a comparé le sacubitril-valsartan au valsartan seul chez 4796 patients vivant avec une ICFEP (FEVG supérieure ou égale à 45 %, BNP augmentés, classe fonctionnelle entre 2 et 4, et anomalie structurelle cardiaque)25. L’objectif primaire composé de décès cardiovasculaires et d’hospitalisations pour IC n’était pas réduit de manière statistiquement significative dans le groupe sacubitril-valsartan (12,8 % vs 14,6 % HR 0,87 [0,75-1,01]), mais une tendance à la réduction des hospitalisations pour IC était observée25. Par contre, l’effet sur les décès cardiovasculaires et les décès de toutes causes était neutre25. Pour cette raison, l’utilisation du sacubitril-valsartan ne peut être recommandée en ICFEP pour le moment.

Inhibiteurs du SGLT-2

L’étude EMPEROR-PRESERVED a donné lieu à une première étude positive depuis longtemps dans le domaine de l’ICFEP26. L’empagliflozine 10 mg DIE a été comparée au placébo chez des patients avec une FEVG supérieure à 40 % (classe fonctionnelle 2 à 4 et NT-proBNP augmentés)26. À 36 mois, l’objectif composé de mortalité cardiovasculaire et d’hospitalisations pour IC se voyait réduit de manière statistiquement significative dans le groupe empagliflozine VIII CAUSES POSSIBLES DE DÉCOMPENSATION D’IC12,27 (13,8 % vs 17,1 % HR 0,79 [0,69-0,90])26.

Cette différence était observable surtout Nouvelle ischémie myocardique en raison d’une importante diminution Hypertension non maîtrisée des hospitalisations pour IC dans le groupe empagliflozine26. L’effet sur les décès Nouvelle arythmie ou arythmie non maîtrisée cardiovasculaires, les décès toutes causes Non-observance de la restriction hydrosodée confondues et les hospitalisations toutes causes confondues est cependant demeuré Non-observance de la médication neutre26. Par ailleurs, une analyse de sousPrise d’inotropes négatifs (p. ex., diltiazem, vérapamil) groupe a semblé démontrer un effet plus grand chez les patients avec une FEVG Prise de médicaments causant une rétention hydrosodée (AINS, corticostéroïdes) entre 40 % et 50 %, comme c’est souvent le Anémie, dysthyroïdies, infections cas avec les autres classes de médicaments 26 étudiés . Le mécanisme par lequel les Nouveau problème cardiaque autre (sténoses/insuffisances valvulaires, péricardite, etc.) inhibiteurs du SGLT-2 réduisent les hospitalisations pour de l’IC dans cette population demeure inconnu, mais il pourrait être contrebalancé par plus d’hospitalisations non cardiaques. À la lumière de ces données certes prometteuses, les inhibiteurs du SGLT-2 ne devraient pas être utilisés en ICFEP chez des patients non diabétiques pour le moment. En contrepartie, si un traitement doit être ajouté pour le diabète de type 2 chez un patient ICFEP, la prise d’un inhibiteur du SGLT-2 devrait être envisagée. Les marqueurs de suivi des inhibiteurs du SGLT-2 figurent dans le tableau VII .

Prise en charge d’une décompensation d’insuffisance cardiaque

Comme il en a été question au début de l’article, l’insuffisance cardiaque est responsable d’un nombre significatif d’hospitalisations chaque année au pays. Ce nombre est porté à augmenter avec la hausse de la prévalence de l’insuffisance cardiaque. Les réadmissions sont aussi fréquentes et augmentent le risque de mortalité27. La décompensation de l’IC et le besoin de diurétiques intraveineux sont les raisons principales de l’admission d’un patient insuffisant cardiaque, quoiqu’une évolution vers un choc cardiogénique ou une insuffisance respiratoire hypoxémique secondaire à une surcharge pulmonaire soit aussi possible27. La plupart des cas de décompensation d’IC nécessitera une admission, à moins que celle-ci ne soit légère ou qu’une cause rapidement réversible ne soit identifiée27. À la > Québec Pharmacie

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suite de la prise en charge initiale, le facteur déclenchant de la décompensation doit être défini et adressé12,27. Le tableau VIII présente les différents facteurs potentiels. D’un point de vue médicamenteux, le patient doit être questionné sur son observance de la médication et au sujet de la prise de médicaments inotropes négatifs ou qui augmentent la rétention hydrosodée, notamment les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)12,27.

Les diurétiques de l’anse (p. ex., furosémide) demeurent le traitement de choix pour favoriser la diurèse du patient et le ramener à un état euvolémique27. En inhibant les transporteurs Na-K-Cl de l’anse ascendante de Henle, ces diurétiques causent une diurèse, une natriurèse et une kaliurèse27. Une résistance aux diurétiques de l’anse peut survenir, et ce, malgré une augmentation des doses ou un passage à la voie intraveineuse29. Le mécanisme est une réabsorption hydrosodée au niveau du tubule distal27,29. Les diurétiques thiazidiques, en bloquant les cotransporteurs sodium-chlore à cet endroit, viennent contrer en partie ce phénomène de résistance27,29. La métolazone est le diurétique thiazidique le plus fréquemment utilisé en pratique chez les patients insuffisants cardiaques. Bien qu’ils aient des bénéfices à long terme chez les patients insuffisants cardiaques, les antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes et les inhibiteurs du SGLT2 apportent peu dans la prise en charge aiguë de la décongestion27.

CAS CLINIQUE 2/2 M. SV reçoit actuellement une trithérapie composée d’un BB, d’un IECA et d’un ARM. Cette trithérapie a longuement été le traitement de choix de l’ICFER. Le traitement de ce patient peut être optimisé selon les nouvelles lignes directrices canadiennes de l’ICFER : n

en remplaçant le périndopril par du sacubitril-valsartan. Recevant une dose équivalente à 10 mg d’énalapril et ayant une pression artérielle normale, ce patient pourra commencer à prendre le sacubitril-valsartan 49/51 mg BID 36 h après la dernière dose de périndopril;

n

en augmentant la dose de bisoprolol à 10 mg par jour lorsque l’épisode actuel de décompensation sera résolu;

n

en augmentant la dose de spironolactone à 25 mg par jour;

n

en adressant le patient à une clinique d’insuffisance cardiaque ou à une clinique de titration afin d’optimiser les médicaments après le congé. L’ajout d’un inhibiteur du SGLT-2 pourrait éventuellement être envisagé avec ce service;

n

en cessant le Celebrex et en donnant au patient des informations sur le respect de la limite liquidienne et sur le suivi du poids.

Les vasodilatateurs artériels comme les nitrates, en réduisant la postcharge et la pression de remplissage des ventricules, occupent aussi une certaine place dans la prise en charge de l’insuffisance cardiaque décompensée lorsque la pression artérielle du patient n’est pas trop basse27. Enfin, en présence d’un débit cardiaque abaissé ou d’hypoperfusion périphérique, on peut avoir recours à des inotropes intraveineux 27. La dobutamine (agoniste bêta-adrénergique) et la milrinone (inhibiteurs des phosphodiestérases de type 3) sont les deux inotropes les plus souvent utilisés en pratique27. Ces agents devraient être réservés à des cas réfractaires aux diurétiques et en présence d’un bas débit cardiaque, vu le risque de précipiter des arythmies cardiaques ou de l’ischémie cardiaque liées à leur utilisation27.

La déficience en fer, qu’elle soit accompagnée ou non d’anémie, représente une comorbidité importante de l’IC. Il est déjà connu que l’administration de fer intraveineux améliorerait l’état fonctionnel des patients insuffisants cardiaques à FEVG réduite30. L’étude AFFIRM-AHF publiée récemment a démontré une diminution significative du taux de réhospitalisations lorsque du fer IV était administré à des patients dont la ferritine était inférieure à 100 ng/mL (ou ferritine entre 100 et 299 ng/mL avec saturation de la transferrine inférieure à 20 %)30. Ce bénéfice n’était cependant pas observé pour la mortalité et semblait se limiter aux patients avec FEVG réduite30. En effet, une sous-analyse des patients avec FEVG « mid-range » inclus dans l’étude ne semblait pas démontrer de bénéfices pour l’objectif primaire (composite d’hospitalisations pour IC et de décès de cause cardiovasculaire)30. Dans cette étude, une dose de fer carboxymaltose était administrée au moment du congé et une seconde dose était donnée six semaines plus tard30.

Par ailleurs, il va de soi que la fin d’une hospitalisation et les semaines qui suivent, alors que le patient est stable et euvolémique, sont les moments idéaux pour optimiser le traitement pharmacologique12. Un enjeu fréquent en pratique est de savoir quel agent instaurer ou titrer en premier : bêtabloquant ou inhibiteur du SRAA (incluant le

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sacubitril-valsartan) ? Chez un patient normotendu et euvolémique, ces deux agents peuvent être administrés simultanément dans la mesure où les doses de départ sont respectées. Il est cependant rare que cette situation se présente12. En présence de surcharge volémique, il serait plus judicieux de commencer ou d’optimiser la dose de l’inhibiteur du SRAA12. À l’opposé, chez un patient en insuffisance rénale mais euvolémique, le bêtabloquant pourrait être débuté ou optimisé12. Les bêtabloquants devraient être instaurés à de très faibles doses puisqu’ils peuvent entraîner une décompensation hémodynamique légère en raison de leur effet chronotrope et inotrope négatif12. Pour cette même raison, la dose de bêtabloquant ne devrait pas être majorée plus fréquemment que toutes les deux semaines8. Une augmentation de la dyspnée et une fatigue accrue seront possiblement ressenties par le patient à la suite d’une augmentation de la dose du bêtabloquant8. Enfin, les bêtabloquants devraient être évités en présence d’un bloc auriculo-ventriculaire de 2e ou 3e degré, d’une fréquence cardiaque inférieure à 50 battements par minute ou d’une pathologie respiratoire décompensée ou difficile à maîtriser8. Pour ce qui est de l’optimisation de la thérapie médicamenteuse en ICFER, il est préférable de ne pas attendre d’avoir atteint la dose maximale des bêtabloquants et des antagonistes du SRAA/ARNI avant de commencer à prendre l’antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes1.

Conclusion

L’insuffisance cardiaque est un syndrome complexe et hétérogène. D’une part, le traitement de l’ICFER est en constante évolution et plusieurs options peuvent être offertes aux patients. D’autre part, en ICFEP, les percées scientifiques se font encore attendre.

Malgré toutes les options de traitement offertes en ICFER, bon nombre de patients n’atteignent pas les doses cibles ou ne se voient pas offrir les traitements optimaux. En effet, le pourcentage de patients ICFER recevant un bêtabloquant, un inhibiteur du SRAA (IECA/ARA/ARNI) et un ARM ne s’approche pas des chiffres observés dans les études. Il existe plusieurs barrières à la titration en ICFER. Tout d’abord, de nombreux patients présentent des comorbidités extracardiaques et peuvent avoir un mauvais état général. Ces patients peuvent moins bien tolérer la médication cardiaque. De plus, une deuxième barrière à la titration est reliée aux assurances médicaments qui ne couvrent pas toujours le traitement optimal en première intention. Enfin, il peut arriver que certains cliniciens aient tendance à ne pas vouloir changer la médication des patients qui vont bien, même si les doses cibles ne sont pas atteintes. Cette perception peut aussi être celle du patient. Bien qu’ils soient stables, les patients insuffisants cardiaques sont à haut risque de complications et l’inertie clinique est à proscrire. Pour cette raison, la dose cible, ou la dose maximale tolérée, devrait toujours être visée, car c’est avec celles-ci que les patients auront le plus de bénéfices12. Le délai dans l’atteinte de ces doses peut aussi représenter une problématique. L’inclusion des pharmaciens et des infirmières spécialisées dans les services de cardiologie peut faire en sorte que les patients soient revus à des intervalles plus courts, ce qui aurait pour bénéfice d’accélérer la titration médicamenteuse, entre autres12. n Références Les références en gras indiquent au lecteur les références principales de l’article, telles que choisies par l’auteur.

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QUESTIONS DE FORMATION CONTINUE (QUESTIONS 6 À 12) Traitement de l’insuffisance cardiaque : un domaine en plein essor 6. Au sujet des causes et des différents types d’insuffisance cardiaque, lequel parmi les énoncés suivants est vrai ? n

Parmi les causes de cardiomyopathie toxique, seuls des drogues ou l’alcool peuvent être en cause.

n

Les cardiomyopathies causées par des problèmes valvulaires et des arythmies sont les plus fréquentes dans la pratique.

n

Le nombre de cas d’insuffisance cardiaque à FEVG préservée est appelé à diminuer dans les prochaines décennies.

n

L’insuffisance cardiaque à FEVG modérément abaissée semble répondre, dans plusieurs études, aux traitements habituellement utilisés en insuffisance cardiaque à FEVG réduite.

7. Au sujet des médicaments utilisés en insuffisance cardiaque à FEVG réduite, lequel parmi les énoncés suivants est faux ? n

Le sacubitril-valsartan est contre-indiqué chez les patients avec un antécédent d’angiœdème secondaire à un IECA.

n

Les inhibiteurs du SGLT-2 sont contre-indiqués chez les patients diabétiques de type 1.

n

L’ivabradine est contre-indiquée chez les patients avec un antécédent de tachycardie ventriculaire.

n

La dose de spironolactone devrait être majorée avec prudence chez les patients avec une kaliémie dans la limite supérieure de la normale.

8. Parmi les énoncés suivants, lequel est vrai ? n

Le sacubitril-valsartan devrait être envisagé chez tous les patients avec une FEVG inférieure ou égale à 40 %, à la suite d’un essai initial de quatre semaines avec un IECA ou un ARA.

n

Le bisoprolol, le carvédilol et le métoprolol succinate sont les seuls bêtabloquants dont l’indication est officiellement reconnue en insuffisance cardiaque à FEVG réduite.

n

Dans l’étude SHIFT, la mortalité cardiovasculaire était réduite de manière statistiquement significative dans le groupe ivabradine, lorsque celle-ci était prise séparément.

n

Les inhibiteurs du SGLT-2 n’ont aucun effet sur la volémie et la glycémie des patients lorsqu’ils sont utilisés en insuffisance cardiaque.

9. Lequel parmi les énoncés suivants ne constitue pas un conseil adéquat à donner à un patient insuffisant cardiaque ? n

Répondez aux questions en vous rendant sur

Les médicaments contenant de l’ibuprofène et du naproxène sont à proscrire chez tous les patients souffrant d’insuffisance cardiaque. En contrepartie, toutes les formulations contenant de l’acétaminophène sont adéquates pour ces patients.

n

Les patients devraient être avisés du risque plus important d’hypotensions symptomatiques lorsqu’ils commencent à prendre le sacubitril-valsartan.

n

La limite liquidienne devrait être périodiquement rappelée aux patients vivant chroniquement avec une insuffisance cardiaque.

n

Les médicaments à cesser lors des jours de maladie incluent les inhibiteurs du SGLT-2, les diurétiques et les inhibiteurs du SRAA.

10. Parmi les classes de médicaments suivantes, laquelle n’a pas démontré de bénéfices sur la mortalité cardiovasculaire en ICFER ?

·ca

Période d’accréditation valide 1er juin 2022 au 30 juin 2023 Donne : 2 h 30 N° d’accréditation : 10527

12. Parmi les choix ci-dessous, lesquels sont des causes de décompensation d’insuffisance cardiaque ?

A. Hypertension non contrôlée B. Urosepsis C. Augmentation trop abrupte de la dose de bêtabloquant

n

Diurétiques de l’anse

n

ARNI

D. Début de traitement par rosuvastatine pour traiter une dyslipidémie

n

Bêtabloquants

n

a et d

n

IECA

n

c

n

b et d

n

a, b et c

n

Toutes ces réponses

11. Parmi les effets secondaires suivants, lequel peut être causé spécifiquement par les inhibiteurs du SGLT-2 ? n

Diarrhées

n

Infections génitales

n

Hypotension

n

Nausées

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Rx

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à propos de Quels résultats ont été observés chez les patients atteints ou non de DT2?

Chez les patients atteints de néphropathie chronique…

Réduire le risque de diminution soutenue du TFGe, de néphropathie terminale et de décès d’origine CV et rénale1.

Lorsqu’il a été utilisé en traitement d’appoint au traitement de référence, FORXIGA a montré un effet thérapeutique constant chez les patients atteints ou non de diabète de type 2 (DT2)1†.

ANALYSE DE SOUS-GROUPES PRÉDÉTERMINÉS DE L’ÉTUDE DAPA-CKD : Diminution soutenue du TFGe de ≤ 50 %, néphropathie terminale et décès d’origine rénale ou CV1,3†* PATIENTS ATTEINTS DE DT2 Fréquence cumulative (%)

Nouvelle indication pour FORXIGA

A réduit le risque instantané de survenue du critère d'évaluation composé qui regroupait la diminution soutenue du TFGe de ≤ 50 %, la néphropathie terminale, le décès d'origine rénale ou CV :

Placebo (n = 1451)

RRR de 36 %

(RRI : 0,64 [IC à 95 % : 0,52 à 0,79]; p < 0,0001) vs placebo [FORXIGA (152/1455); placebo (229/1451)]

FORXIGA (n = 1455)

Temps depuis la répartition aléatoire (mois) Suivi médian de 28,5 mois

Quelle est la nouvelle indication de FORXIGA?

Quelle a été l’efficacité de FORXIGA dans l’étude DAPA-CKD? L’étude DAPA-CKD a été menée auprès de 4304 adultes atteints de néphropathie chronique (FORXIGA : 2152, placebo : 2152) : 32,5 % non atteints de diabète de type 2 et 67,5 % atteints de diabète de type 21,2†.

Chez les patients atteints de néphropathie chronique, lorsqu’il a été utilisé en traitement d’appoint au traitement de référence, FORXIGA a réduit le risque instantané de survenue du critère d’évaluation composé comprenant la diminution soutenue du TFGe de ≤ 50 %, l’aggravation vers la néphropathie terminale et le décès d’origine rénale ou CV : RRR de 39 % (RRI : 0,61 [IC 95 % : 0,51 0,72]; p < 0,0001) vs placebo [FORXIGA (197/2152); placebo (312/2152)]1,2†.

CRITÈRE D’ÉVALUATION PRINCIPAL COMPOSÉ DE L’ÉTUDE DAPA-CKD : Diminution soutenue du TFGe de ≤ 50 %, aggravation vers la néphropathie terminale, décès d’origine rénale ou CV1,2†*

Nombre de patients à risque FORXIGA 1455 1383 1349 Placebo 1451 1360 1321

1307 1275

1262 1224

1155 1130

910 868

580 545

215 190

D’après la monographie de FORXIGA et Wheeler et al.1,3

Patients ayant subi un événement : 10,4 % avec FORXIGA vs 15,7 % avec le placebo La fréquence des décès d'origine CV n'a pas été statistiquement significative; la signification statistique de la fréquence des décès d'origine rénale n'a pas été évaluée.

PATIENTS NON ATTEINTS DE DT2 Fréquence cumulative (%)

FORXIGA® (dapagliflozine) est indiqué pour réduire le risque de diminution soutenue du TFGe, de néphropathie terminale et de décès d’origine cardiovasculaire (CV) ou rénale chez les adultes atteints de néphropathie chronique (NC)1.

Pr

A réduit le risque instantané de survenue du critère d'évaluation composé qui regroupait la diminution soutenue du TFGe de ≤ 50 %, la néphropathie terminale, et le décès d'origine rénale ou CV :

Placebo (n = 701)

RRR de 50 %

(RRI : 0,50 [IC à 95 % : 0,35 à 0,72]; p < 0,0002) vs placebo [FORXIGA (45/697); placebo (83/401)]

FORXIGA (n = 697)

Fréquence cumulative (%)

Temps depuis la répartition aléatoire (mois) Suivi médian de 28,5 mois

Nombre de patients à risque FORXIGA 697 618 606 Placebo 701 633 615

Placebo (n = 2152)

591 583

579 567

546 534

378 364

251 229

94 80

D’après la monographie de FORXIGA et Wheeler et al.1,3

FORXIGA à 10 mg (n = 2152)

Temps depuis la répartition aléatoire Suivi médian de 28,5 mois D’après la monographie de FORXIGA et Heerspink et al.1,2

NPT = 19 PATIENTS Patients ayant subi un événement : 9,2 % avec FORXIGA vs 14,5 % avec le placebo La fréquence des décès d'origine CV n'a pas été statistiquement significative; la signification statistique de la fréquence des décès d'origine rénale n'a pas été évaluée.

Patients ayant subi un événement : 6,4 % avec FORXIGA vs 11,8 % avec le placebo La fréquence des décès d'origine CV n'a pas été statistiquement significative; la signification statistique de la fréquence des décès d'origine rénale n'a pas été évaluée.

Quel est le mode d’action de FORXIGA? Allez à https://www.forxiga.ca/fr/moa.html pour voir une présentation vidéo sur le mode d’action de ce médicament.

† L’étude DAPA-CKD était une étude internationale multicentrique, à répartition aléatoire, à double insu et contrôlée par placebo menée auprès de 4304 adultes atteints de néphropathie chronique.

Les sujets de l’étude ont été affectés aléatoirement à FORXIGA (10 mg une fois par jour) ou au placebo correspondant, et suivis pendant une période médiane de 28,5 mois. * Critère d’évaluation principal composé : diminution soutenue du TFGe de ≤ 50 %, aggravation vers la néphropathie terminale et décès d’origine rénale ou CV. La néphropathie terminale étant définie par le besoin d’une dialyse d’entretien (dialyse péritonéale ou hémodialyse) pendant au moins 28 jours et la transplantation rénale ou un TFGe < 15 mL/min/1,73 m2 de façon soutenue pendant au moins 28 jours2.

CV : cardiovasculaire; DAPA-CKD : Dapagliflozin And Prevention of Adverse outcomes in Chronic Kidney Disease; DT2 : diabète de type 2; IC : intervalle de confiance; NC : néphropathie chronique; NPT : nombre de patients à traiter; RRI : rapport des risques instantanés; RRR : réduction du risque relatif; TFGe : taux de filtration glomérulaire estimé

Voici Martin, un patient atteint de néphropathie chronique et de DT2 • TFGe 55 mL/min/1,73 m2 : NC de stade 3 • TA 140/90 mm Hg • IECA/ARA Dose optimale

On peut envisager FORXIGA pour des patients comme Martin, atteints de diabète de type 2 et de néphropathie chronique, pour réduire leur risque de diminution soutenue du TFGe, de néphropathie terminale et de décès d’origine rénale ou CV‡. ‡ Profil de patient hypothétique. Peut ne pas être représentatif de patients réels.

À quelle dose dois-je instaurer FORXIGA pour des patients comme Martin?

La dose recommandée est de 10 mg une fois par jour, avec ou sans aliments. FORXIGA peut être pris à n’importe quel moment de la journée1.

Quel est le TFGe minimal pour instaurer FORXIGA? L’instauration du traitement par FORXIGA n’est pas recommandée chez les patients dont le TFGe est inférieur à 25 mL/min/1,73 m2.1

Quel est le profil d’innocuité de FORXIGA? Veuillez consulter la monographie du produit pour obtenir une information complète sur les effets indésirables de FORXIGA, d’après les études cliniques portant sur ce médicament.

Quel est le risque de mycose génitale et d’infection des voies urinaires?

Le traitement par FORXIGA accroît le risque de mycose génitale, en particulier pour les patients qui ont des antécédents d’infections fongiques génitales et d’infections des voies urinaires (y compris l’urosepsis et la pyélonéphrite)1.

Mycoses génitales : Des cas de mycose génitale ont été rapportés chez 5,7 % (65/1145), 4,8 % (57/1193) et 0,9 % (12/1393) des patients qui ont reçu FORXIGA à 5 mg, FORXIGA à 10 mg et un placebo, respectivement, dans l’ensemble des 12 études de courte durée contrôles par placebo1.

Infections des voies urinaires : Des cas d’infection des voies urinaires ont été rapportés chez 5,7 % (65/1145), 4,3 % (51/1193) et 3,7 % (52/1393) des patients qui ont reçu FORXIGA à 5 mg, FORXIGA à 10 mg et un placebo, respectivement, dans l’ensemble des 12 études de courte durée contrôlées par placebo. Au cours de l’étude DAPA-CKD, 29 patients (1,3 %) ont présenté des infections des voies urinaires graves dans le groupe traité par FORXIGA et 18 patients (0,8 %) dans le groupe sous placebo. Il faut évaluer l’apparition de signes et de symptômes d’infection urinaire chez les patients et instaurer sans tarder un traitement, le cas échéant 1.

Quel est le risque d’acidocétose diabétique?

Des cas d’acidocétose diabétique, une affection grave menaçant le pronostic Utilisation clinique : • Ne pas utiliser chez les enfants (< 18 ans).

• Personnes âgées et DT2 : FORXIGA devrait être utilisé avec prudence dans cette population, étant donné qu’une proportion plus élevée de patients âgés de 65 ans ou plus traités par FORXIGA ont présenté des effets indésirables liés à une déplétion volémique et à une atteinte ou à une insuffisance rénale, comparativement aux patients qui ont reçu un placebo.

Contre-indications : • Patients sous dialyse.

Mises en garde et précautions les plus importantes : Acidocétose diabétique chez les patients atteints de diabète : • Des cas d’acidocétose diabétique, une affection grave menaçant le pronostic vital et nécessitant une hospitalisation en urgence, ont été signalés chez des patients atteints de diabète de type 2 (DT2) traités par FORXIGA et d’autres inhibiteurs du SGLT2, au cours des essais cliniques et dans le cadre de la pharmacovigilance. Un certain nombre de ces cas étaient atypiques et présentaient une glycémie inférieure à 13,9 mmol/L (250 mg/dL). Certains cas d’acidocétose diabétique ont été mortels.

• Il faut évaluer immédiatement la présence d’acidocétose diabétique chez les patients qui présentent des symptômes non spécifiques, comme une difficulté à respirer, des nausées, des vomissements, des douleurs abdominales, de la confusion, de l’anorexie, une soif excessive et une fatigue ou une somnolence inhabituelles, peu importe la glycémie. Si une acidocétose diabétique est diagnostiquée ou soupçonnée, il faut arrêter immédiatement le traitement par FORXIGA. • FORXIGA ne doit pas être utilisé pour le traitement de l’acidocétose diabétique ou chez les patients ayant des antécédents d’acidocétose diabétique.

• FORXIGA n’est pas indiqué et ne doit pas être utilisé chez les patients atteints de diabète de type 1.

Autres mises en garde et précautions pertinentes : • Acidocétose diabétique chez les patients atteints de diabète : Il faut envisager l’interruption du traitement par FORXIGA chez les patients atteints de diabète de type 2 qui sont hospitalisés

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vital et nécessitant une hospitalisation en urgence, ont été signalés chez des patients atteints de diabète de type 2 traités par FORXIGA et par d’autres inhibiteurs du SGLT2. Au cours de l’étude DAPA-CKD, aucune manifestation d’acidocétose diabétique n’a été rapportée chez les patients du groupe FORXIGA (n = 2149); dans le groupe placebo (n = 2149), 2 patients atteints de diabète de type 2 ont subi une manifestation d’acidocétose diabétique1.

• Il faut évaluer immédiatement la présence d’acidocétose diabétique chez les patients qui présentent des symptômes non spécifiques comme une difficulté à respirer, des nausées, des vomissements, des douleurs abdominales, de la confusion, de l’anorexie, une soif excessive et une fatigue ou une somnolence inhabituelles, peu importe la glycémie1.

• Si une acidocétose diabétique est diagnostiquée ou soupçonnée, il faut arrêter immédiatement le traitement par FORXIGA1.

• FORXIGA ne doit pas être utilisé pour le traitement de l’acidocétose diabétique ou chez les patients ayant des antécédents d’acidocétose diabétique1.

• FORXIGA n’est pas indiqué et ne doit pas être utilisé chez les patients atteints de diabète de type 1. Dans certains cas, le tableau clinique de la maladie était atypique, la glycémie n’affichant qu’une hausse modérée (< 13,9 mmol/L (250 mg/dL)1.

Devrais-je m’inquiéter d’une baisse du TFGe après l’instauration d’un traitement par FORXIGA? L’instauration d’un traitement par FORXIGA pourrait augmenter temporairement la créatinine sérique et diminuer le TFGe de manière liée à la dose1.

• Avant d’instaurer un traitement par FORXIGA, il faut tenir compte des facteurs pouvant prédisposer les patients à une atteinte rénale aiguë, comme l’hypovolémie et les médicaments pris en concomitance (diurétiques et AINS). Envisager une interruption temporaire du traitement par FORXIGA dans tous les cas de réduction de l’apport alimentaire par voie orale (comme dans le cas d’une maladie gastro-intestinale ou d’une exposition excessive à la chaleur); surveiller les patients en vue de déceler les signes et les symptômes d’atteinte rénale aiguë. En cas d’atteinte rénale aiguë, cesser rapidement l’administration de FORXIGA et instaurer un traitement1.

Quand dois-je arrêter le traitement par FORXIGA? Il faut arrêter immédiatement le traitement par FORXIGA si une acidocétose diabétique est diagnostiquée ou soupçonnée. Il faut aussi cesser le traitement par FORXIGA dans les cas suivants : si une fasciite nécrosante est soupçonnée; lorsqu’une dialyse est instaurée; en cas de lésion rénale aiguë; pendant la grossesse. Pour une information complète sur la cessation du traitement, voir la monographie du produit1.

Quelles sont les ressources supplémentaires qui peuvent me guider dans mes consultations avec mes patients et dans l’instauration d’un traitement par FORXIGA? Vous trouverez une information plus détaillée sur le produit et des ressources destinées aux patients sur le site https://www.forxiga.ca/fr/fr-hcp.html.

en raison d’une intervention chirurgicale majeure, d’une infection grave ou d’une maladie aiguë grave. Il faut surveiller de près les patients qui reçoivent FORXIGA et qui présentent des affections pouvant entraîner une acidocétose diabétique.

La prudence est également de mise quand vient le temps de réduire la dose d’insuline chez les patients qui en ont besoin.

Emploi chez les patients à risque de déplétion volémique, d’hypotension et/ou de déséquilibre électrolytique : La dapagliflozine n’est pas recommandée chez les patients qui présentent une déplétion volémique; une surveillance minutieuse de l’état volémique (p. ex. examen physique, mesures de la tension artérielle, épreuves de laboratoire, y compris l’hématocrite, le dosage des électrolytes sériques et les tests de la fonction rénale) est recommandée.

Risque d’hypoglycémie lorsque FORXIGA est utilisé en association avec l’insuline ou les sécrétagogues de l’insuline.

Augmentation du taux de C-LDL; surveiller le taux de C-LDL. Valeurs moyennes accrues du taux d’hémoglobine et d’hématocrite et fréquence accrue de valeurs anormalement élevées du taux d’hémoglobine et d’hématocrite.

Risque accru de mycoses génitales et d’infections des voies urinaires (y compris l’urosepsis et la pyélonéphrite).

Risque de fasciite nécrosante du périnée (gangrène de Fournier).

Utilisation non recommandée chez les patients présentant une insuffisance hépatique grave.

Anomalies de la fonction rénale.

Fonction rénale : L’effet hypoglycémiant de FORXIGA diminue avec la baisse de la fonction rénale. FORXIGA est susceptible d’être inefficace pour améliorer la maîtrise glycémique chez les adultes atteints de diabète de type 2 dont le TFGe est constamment inférieur à 45 mL/min/1,73 m2. Il faut évaluer la fonction rénale avant la mise en route du traitement par FORXIGA, et régulièrement par la suite. Chez les patients dont le TFGe est inférieur à 60 mL/min/1,73 m2, une surveillance accrue des biomarqueurs glycémiques et rénaux, ainsi que des signes et symptômes d’un dysfonctionnement rénal, est recommandée. Les données sont insuffisantes pour recommander une posologie initiale chez les patients ayant un

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TFGe inférieur à 25 mL/min/1,73 m2. Il faut cesser le traitement par FORXIGA chez les patients ayant recours à la dialyse.

Néphropathie chronique : FORXIGA n’est pas recommandé pour le traitement de la néphropathie chronique chez les patients atteints de polykystose rénale, de néphropathie lupique ou de vascularite à anticorps anticytoplasme des neutrophiles (ANCA), ni chez les patients nécessitant un traitement immunosuppresseur contre leur néphropathie ou ayant récemment suivi un tel traitement.

En présence de diabète de type 2 : Cas d’atteinte rénale aiguë, y compris d’insuffisance rénale aiguë. Les patients qui présentent une hypovolémie pourraient être plus susceptibles de présenter ces changements.

Prudence lors de la conduite d’un véhicule ou de l’utilisation de machines potentiellement dangereuses.

Ne pas utiliser chez les femmes enceintes ou qui allaitent.

Les patients qui prennent FORXIGA auront un test de glycosurie positif.

Pour de plus amples renseignements : Veuillez consulter la monographie de produit à : https://www. astrazeneca.ca/content/dam/az-ca/frenchassets/Ourmedicines/ forxiga-product-monograph-fr.pdf pour obtenir des renseignements importants sur les effets indésirables, les interactions médicamenteuses et la posologie. Vous pouvez aussi obtenir la monographie du produit en téléphonant au 1 800 461-3787.

Références : 1. Monographie de FORXIGA. AstraZeneca Canada Inc., 6 août 2021. 2. Heerspink HJL, et al. N Engl J Med 2020;383(15):1436–1446. 3. Wheeler DC, et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2021;9(1):22-31.

FORXIGA® et le logo d’AstraZeneca sont des marques de commerce déposées d’AstraZeneca AB, utilisées sous licence par AstraZeneca Canada Inc.

Ce Q+R est publié par EnsembleIQ, 20, Avenue Eglinton Ouest, Bureau 1800, Toronto, Ontario M4R 1K8. Tél. : 416-256-9908 Ce Q+R ne peut être reproduit, en tout ou en partie, sans l’autorisation écrite de l’éditeur. © 2022

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Pour quel type de patients pourrais-je envisager un traitement par FORXIGA?

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LA PRECISION

LÀ OÙ ÇA COMPTE.

LA PERFORMANCE DANS

LE TRAITEMENT

DE L’ACNÉ.

Le premier rétinoïde topique indiqué pour le traitement de l’acné du visage et du tronc1-3.

• La molécule de trifarotène se lie précisément au RAR le plus pertinent dans l’acné (RAR-ɣ)1 • En ce qui a trait à l’acné du visage, les patients peuvent constater des résultats significatifs en quatre semaines3 • Les patients ont signalé des améliorations substantielles sur le plan de la confiance en soi, de la vie sociale et du bien-être émotionnel4 grâce à une atténuation de leur acné

AKLIEF.ca Indication et usage clinique : AKLIEF® (crème de trifarotène 50 mcg/g) est indiqué pour le traitement topique de l’acné vulgaire sur le visage et/ou le tronc chez les patients de 12 ans et plus.

L’innocuité et l’efficacité chez les patients âgés (≥ 65 ans) n’ont pas été établies.

Contre-indications : • Eczéma ou dermatite séborrhéique • Femmes enceintes ou planifiant une grossesse Mises en garde et précautions les plus importantes : • Destiné à l’usage externe seulement. Ne pas utiliser dans les yeux.

• Femmes enceintes ou planifiant une grossesse : On a signalé de rares cas d’anomalies congénitales associées à l’utilisation des rétinoïdes topiques pendant la grossesse.

Les femmes en âge de procréer doivent être informées des risques potentiels et utiliser des moyens contraceptifs efficaces Autres mises en garde et précautions pertinentes : • Cesser d’utiliser si des réactions d’allergie/ hypersensibilité se produisent • Éviter tout contact avec les yeux, les lèvres, les angles du nez, les muqueuses, les écorchures, les plaies ouvertes, les coupures, les zones eczémateuses et les coups de soleil • Éviter d’utiliser d’autres médicaments dermatologiques et produits topiques potentiellement irritants et fortement asséchants, ainsi que des produits contenant une forte concentration d’alcool, d’astringents, d’épices ou de lime • Utiliser des cosmétiques non comédogènes • La région traitée ne doit pas être recouverte de pansements ni de bandages • Les conditions météorologiques extrêmes, comme le vent ou le froid, peuvent exacerber l’irritation

• Il faut éviter l’exposition excessive au soleil, lampes solaires comprises. On recommande d’utiliser un écran solaire efficace et de porter des vêtements protecteurs • Certains signes et symptômes cutanés peuvent apparaître avec l’application du produit • Ne pas utiliser l’électrolyse, les « cires » ni les dépilatoires chimiques • Prudence lors de la prise concomitante de médicaments photosensibilisants • Éviter d’utiliser sur la poitrine pendant l’allaitement Pour de plus amples renseignements : Veuillez consulter la monographie d’AKLIEF® à https://pdf.hres.ca/dpd_pm/00054310.PDF pour obtenir de l’information importante sur les éléments qui ne sont pas abordés dans le présent document, notamment les effets indésirables, les interactions et la posologie.

Vous pouvez également obtenir la monographie de produit en nous appelant au 1 800 467-2081.

Références : 1. Monographie d’AKLIEF®, Galderma Canada Inc., 25 novembre 2019. 2. Aubert J, et al. Nonclinical and human pharmacology of the potent and selective topical retinoic acid receptor-γ agonist trifarotene. Br J Dermatol.

2018;179(2):442-456. 3. Tan J, et al. Randomized phase 3 evaluation of trifarotene 50 μg/g cream treatment of moderate facial and truncal acne. J Am Acad Dermatol. 2019;80(6):1691-1699. 4. Blume-Peytavi U, et al. Long-term safety and efficacy of trifarotene 50 μg/g cream, a first-in-class RAR-γ selective topical retinoid, in patients with moderate facial and truncal acne. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2021;34(1):166-173.

RAR-ɣ : récepteur de l’acide rétinoïque gamma.

AKLIEF® est une marque déposée de Galderma Canada Inc. Galderma Canada Inc. Thornhill (Ontario) CA-AFC-2200007

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Le Conseil canadien de l’éducation continue en pharmacie a accordé 1,0 unité de FC à cette leçon. CCECP No 1329-2022-3411-I-P

Obj c f Après avoir suivi cette activité de formation, les pharmaciens seront en mesure de mieux : 1. Expliquer aux personnes atteintes de diabète de type 2 les avantages cliniques des agonistes des récepteurs du glucagon-like peptide-1 (AR GLP-1) sur le taux d’HbA1c, le poids et la santé cardiométabolique.

2. Distinguer les personnes atteintes de diabète de type 2 qui sont susceptibles de retirer des bienfaits d’un traitement par les AR GLP-1.

3. Décrire les options de traitement par les AR GLP-1, y compris leur innocuité, leur posologie, leur mode d’administration et la gestion des effets indésirables qu’ils peuvent entraîner.

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1. Après avoir lu attentivement cette leçon, étudiez chaque question, puis choisissez la réponse qui vous semble correcte. Répondez en ligne sur eCortex.ca.

2. Une note d’au moins 70 % est nécessaire pour réussir cette leçon (5 bonnes réponses sur 7).

3. Remplissez le formulaire de commentaires pour cette leçon sur eCortex.ca.

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DÉCLARATION L’auteure déclare avoir été rémunérée par l’entreprise commanditaire de cette activité de formation en tant que membre d’un conseil consultatif. Un des réviseurs experts déclare avoir été rémunéré par l’entreprise commanditaire et par d’autres entités commerciales pour des services de consultation et des conférences. L’autre réviseure et le fournisseur du programme déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts réel ou potentiel avec le commanditaire de cette leçon.

Dans le présent document, les mots de genre masculin appliqués aux personnes désignent les hommes et les femmes.

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Le système de santé canadien et ses fournisseurs de soins doivent relever des défis pour répondre aux besoins des personnes diabétiques. Quelque 29 % des Canadiens (11,5 millions) vivent avec le diabète de type 1 ou de type 2 ou sont en état de prédiabète, mais seulement 10 % (3,9 millions) ont reçu un diagnostic médical relatif à cette maladie(1). Le diabète contribue à 30 % des accidents vasculaires cérébraux et à 40 % des crises cardiaques(2). On estime que de 80 % à 90 % des personnes atteintes de diabète de type 2 souffrent d’embonpoint ou d’obésité, ce qui accroît davantage leur risque cardiovasculaire(3).

La prestation de soins aux personnes diabétiques doit aller au-delà de la maîtrise de la glycémie et tenir compte des facteurs de risque cardiovasculaires. En tant que membres de l’équipe de soins, les pharmaciens ont un rôle important à jouer en ce qui concerne la gestion des médicaments, de même que l’éducation et l’encouragement des patients.

La mise à jour de 2020 des lignes directrices de pratique clinique de Diabète Canada sur la prise en charge pharmacologique du diabète de type 2 met l’accent sur une approche holistique axée sur le

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patient(4). La réduction des complications microvasculaires et cardiovasculaires, l’amélioration de la qualité de vie, l’optimisation de la maîtrise de la glycémie et la réduction du risque d’hypoglycémie sont des objectifs importants pour les personnes diabétiques. La mise à jour de 2020 présente de nouvelles recommandations en ce qui concerne les AR GLP-1 et les inhibiteurs du SGLT-2. Certains agents de ces classes de médicaments ont été associés à des bienfaits cardiovasculaires et à une perte de poids.

Les nouvelles recommandations pharmacothérapeutiques permettent aux fournisseurs de soins de santé de mieux personnaliser le traitement du diabète. Les patients qui ont de la difficulté à atteindre leurs objectifs glycémiques et cardiovasculaires peuvent ainsi obtenir des résultats de santé positifs.

Ce programme de formation continue porte sur l’utilisation appropriée des AR GLP-1. Conjointement avec les hormones incrétines naturelles de l’organisme, ces agents agissent sur le système périphérique pour accroître la sécrétion d’insuline par le pancréas, inhiber la sécrétion inappropriée de glucagon et ralentir la motilité gastrointestinale. Ils ont un effet physiologique sur l’appétit et sur l’apport calorique en activant les zones du cerveau où se trouvent les récepteurs du GLP-1. À l’aide d’études de cas, ce programme montre comment les AR GLP-1 peuvent être intégrés au cheminement thérapeutique d’un patient en vue de maîtriser son diabète et d’améliorer ses résultats thérapeutiques.

La leçon résume également sous forme de tableau les AR GLP-1 dont nous disposons au Canada, de même que les caractéristiques relatives à leur innocuité, leur posologie, leur mode d’administration et la gestion des effets indésirables qu’ils peuvent entraîner, afin

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d’aider les pharmaciens à sélectionner et à recommander, conformément aux lignes directrices, l’AR GLP-1 qui correspond le mieux aux besoins et aux préférences des patients. Étude de cas no 1 – Pierre J. • 60 ans • 188 cm (6 pi 2 po), 116 kg (255 lb) • IMC : 32,7 kg/m2 (obèse), tour de taille : 102 cm (40 po) • A fumé pendant 20 ans; a cessé il y a 10 ans, après avoir reçu un diagnostic de diabète • Taux d’hémoglobine glyquée (HbA1c) : 7,8 % il y a 3 mois; 7,5 % il y a 6 mois; 7,2 % il y a 9 mois; 6,8 % il y a 12 mois • Hypertension et dyslipidémie établies • Médicaments : metformine 850 mg 2 f.p.j.; insuline glargine U-100 25 unités 1 f.p.j. (à 20 h); empagliflozine 10 mg 1 f.p.j.; ramipril 10 mg 1 f.p.j.; rosuvastatine 20 mg 1 f.p.j. (le soir) • A pris du gliclazide pendant deux ans, mais ce médicament est devenu inefficace; il a été abandonné quand Pierre a commencé à s’injecter de l’insuline glargine Pierre est un nouveau client de votre pharmacie. Lorsque vous lui avez renouvelé ses médicaments, il y a quelques semaines, vous lui avez proposé de discuter avec vous de sa gestion des médicaments et du diabète en général. Il a donné son accord et vous le recevez aujourd’hui à la pharmacie pour une première consultation en personne.

Avant de lui parler de ses médicaments, vous commencez par lui demander s’il a des objectifs de traitement et si la gestion de son diabète lui pose des problèmes. Il se plaint d’avoir grossi de près de 10 kg (20 lb) au cours des 18 derniers mois, soit depuis qu’il a commencé à prendre de l’insuline glargine U-100. Il n’aime pas devoir se faire une injection chaque jour et il a eu quelques crises d’hypoglycémie au travail. Pour couronner le tout, son dernier taux d’hémoglobine glyquée (HbA1c) était de 8,5 %. Pierre sait qu’il devrait augmenter sa dose d’insuline pour aider à mieux maîtriser sa glycémie, mais il ne veut pas prendre plus de poids ni avoir des crises d’hypoglycémie au travail. Il essaie de faire des choix alimentaires plus sains et de l’exercice quand il a de l’énergie, mais ça n’a pas d’effet, car, ces derniers temps, sa glycémie est élevée chaque fois qu’il fait un test.

Vous lui expliquez que le diabète est une maladie progressive en constante évolution, ce qui signifie que son traitement doit être régulièrement mis à jour et modifié.

Un mode de vie sain est à la base du traitement du diabète, mais il n’est pas rare que les patients aient besoin d’un traitement pharmaceutique en plus d’un mode de vie sain pour atteindre leurs objectifs

La place des AR GLP-1 dans le cheminement thérapeutique des diabétiques de type 2

thérapeutiques. Il est donc important de continuer à essayer de préserver de saines habitudes de vie et de les compléter avec des médicaments conçus pour aider l’organisme à atteindre les valeurs cibles de glycémie. Toute variation de la maîtrise glycémique exige de modifier le plan de traitement, mais cela ne signifie pas nécessairement que le patient n’a pas fait ce qu’il fallait. Un médicament antidiabétique supplémentaire pourrait aider Pierre à atteindre les valeurs cibles de glycémie, à réduire les risques d’hypoglycémie et d’événements cardiovasculaires, et à perdre du poids. Les deux classes de médicaments qui peuvent être envisagées sont les AR GLP-1 et les inhibiteurs du SGLT2.

Comme Pierre prend déjà l’inhibiteur du SGLT2 empagliflozine, vous lui parlez de l’option AR GLP-1.

La mise à jour pharmacologique des lignes directrices de Diabète Canada de 2020 recommande d’envisager l’usage d’un AR GLP-1 associé à des bienfaits cardiovasculaires démontrés chez les patients de 60 ans et plus présentant au moins deux facteurs de risque cardiovasculaires (dyslipidémie, hypertension, tabagisme, obésité centrale) ou de l’athérosclérose, afin de réduire les risques d’événements cardiovasculaires indésirables majeurs, y compris le décès par maladie cardiovasculaire, l’infarctus du myocarde non fatal ou l’accident vasculaire cérébral non fatal. Les AR GLP-1 dulaglutide, liraglutide et sémaglutide SC (administré par injection sous-cutanée) sont associés à des bienfaits cardiorénaux démontrés dans les populations à risque élevé, ainsi qu’à une perte de poids(5,6,7).

La perte de poids a des conséquences significatives sur le plan clinique dans le diabète de type 2, et les patients qui perdent du poids sont plus susceptibles d’éviter la morbidité et la mortalité précoce associés à un diagnostic de diabète et d’obésité. Il a été démontré qu’une perte de poids de 5 % à 10 % permet d’améliorer la maîtrise de la glycémie et peut également réduire des facteurs de risque cardiovasculaires tels que l’hypertension et la dyslipidémie(3). Les AR GLP-1 ont été associés à plus d’avantages en matière de réduction du poids que d’autres antihyperglycémiants, y compris les inhibiteurs du SGLT2. L’effet sur le poids est particulièrement marqué avec le liraglutide et le sémaglutide (SC et oral)(8). Actuellement, le liraglutide et le sémaglutide SC sont approuvés par Santé Canada pour le traitement de l’obésité(9,10).

Vous décrivez les AR GLP-1 comme une classe de médicaments antihyperglycémiants qui agissent conjointement avec les hormones produites par l’organisme pour aider à réguler la glycémie, mais il ne s’agit cependant pas d’insuline. Vous expliquez à Pierre qu’il peut prendre ce médicament sous la forme d’une injection quotidienne ou hebdomadaire, ou bien d’une pilule à prise quotidienne.

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Répondez en ligne sur eCortex.ca

Comme sa prise de poids le préoccupe beaucoup, vous lui indiquez que ces produits peuvent favoriser la perte de poids.

Vous insistez également sur le fait qu’ils ne causent pas (ou très peu) d’hypoglycémies et que certains agents réduisent les risques de crise cardiaque, d’accident vasculaire cérébral ou de décès par maladie cardiovasculaire.

Vous demandez à Pierre s’il serait d’accord pour essayer un AR GLP-1. Vous passez brièvement en revue les différentes options en fonction de ses besoins et de ses préférences (Tableau 1). Pierre ne veut pas d’injections quotidiennes et il n’a pas le temps de prendre le sémaglutide oral à jeun, puis d’attendre 30 minutes avant d’absorber d’autres médicaments ou de manger ou boire. Il opte pour un agent à administrer une fois par semaine.

Il indique qu’il voudrait perdre un maximum de poids et qu’il préférerait donc le médicament qui pourrait l’aider le plus à maigrir. Parmi les trois agents à utilisation hebdomadaire possibles, le sémaglutide est associé à une importante perte de poids, comparativement à l’exénatide (légère perte) et au dulaglutide (perte modérée)(8). Vous envoyez par télécopie au médecin de Pierre un résumé de votre discussion et une recommandation pour entreprendre le traitement par sémaglutide SC. Pierre prendra rendez-vous avec son médecin pour faire un suivi et il vous remercie de votre aide.

Le médecin a prescrit à Pierre du sémaglutide 0,25 mg SC à s’injecter une fois par semaine pendant quatre semaines, puis 0,5 mg SC une fois par semaine pendant deux mois. Il lui a également demandé de surveiller sa glycémie et de réduire ses doses d’insuline d’une ou deux unités par jour afin de maintenir ses valeurs cibles à jeun entre 4 et 7 mmol/L et d’atténuer ainsi le risque d’hypoglycémies. Vous lui conseillez de gérer les éventuels effets secondaires (nausées et diarrhées) en mangeant moins et plus fréquemment, en restant bien hydraté et en évitant les aliments gras.

Trois mois plus tard, au renouvellement de son ordonnance, Pierre vous annonce qu’il a perdu 5 kg (11 lb) et que sa dose d’insuline glargine est réduite à 13 unités à injecter à 21 h. Son dernier taux d’HbA1c est de 7,2 %. Il continue à respecter de saines habitudes alimentaires et il a commencé à faire des promenades quotidiennes. Il veut savoir s’il pourrait prendre une dose plus élevée de médicament pour essayer d’atteindre un taux d’HbA1c inférieur à 7 %. Il préférerait maîtriser sa glycémie en utilisant encore moins d’insuline. Vous lui expliquez que la dose de sémaglutide peut être augmentée à 1 mg par semaine et vous faites cette recommandation à son médecin, qui est d’accord.

Au renouvellement suivant de son ordonnance, après six mois de traitement, Pierre vous annonce qu’il a perdu 12 kg

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TABLEAU 1

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Résumé des caractéristiques des AR GLP-1 Dulaglutide (Trulicity®) hebdomadaire(13)

Exénatide (Byetta®/ Bydureon®) quotidien/ hebdomadaire(14,15)†

Liraglutide (Victoza®) quotidien(16)

Lixisénatide (Adlyxine®) quotidien(17)

Sémaglutide SC (Ozempic®) hebdomadaire(18)

Sémaglutide oral (Rybelsus®) quotidien(19)

Dose initiale (dose max.)

0,75 mg/semaine (max. 1,5 mg)

Dose quotidienne : 5 mcg 2 f.p.j. (max. 10 mcg 2 f.p.j.)

Dose hebdomadaire : 2 mg (max. 2 mg)

0,6 mg 1 f.p.j. (max. 1,8 mg)

10 mcg 1 f.p.j. (max. 20 mcg)

0,25 mg/semaine ↑ 0,5 mg/semaine après 4 semaines (max. 2 mg)

3 mg 1 f.p.j. au moins 30 min avant le petit-déjeuner avec un maximum de 120 mL d’eau (max. 14 mg)

Gestion des effets secondaires

Effets gastro-intestinaux – Souvent associés à des nausées et, à l’occasion, à des vomissements(20). Normalement, ces effets sont transitoires et se manifestent pendant la période d’augmentation de la dose. Prendre plus fréquemment des repas moins copieux et moins gras.

Hypoglycémie – Risque minimal(21). L’instauration d’un traitement par un AR GLP-1 peut nécessiter de réduire la dose d’insuline ou de sécrétagogue d’insuline.

Doses manquées

Administrer dès que possible s’il reste au moins 3 jours jusqu’à la prochaine dose prévue

Dose quotidienne : Sauter la dose Dose hebdomadaire : Administrer dès que possible dans les 3 jours suivant la dose manquée

Sauter la dose

Administrer dans l’heure précédant le repas suivant

Administrer dès que Sauter la dose possible dans les 5 jours suivant la dose manquée

Bienfaits cardiovasculaires(22)

Positifs NST = 72/5,4 ans (REWIND)(7)

Non significatifs (EXSCEL)(23)

Positifs NST = 53/3,8 ans (LEADER)(6)

Non significatifs (ELIXA)(24)

Positifs NST = 44/2,1 ans (SUSTAIN 6)(5)

Non significatifs (PIONEER-6)(25)

Légers

Importants

Légers

Importants

Importants

Effets sur le poids(9) Modérés

† Byetta 2,4 mL abandonné depuis le 31 janvier 2022; Byetta 1,2 mL abandonné le 31 juillet 2022; Bydureon abandonné depuis le 31 mars 2022. Disponibles jusqu’à épuisement des stocks.

(27 lb), que son taux d’HbA1c est à 6,7 %, et qu’il n’a pas eu de crise d’hypoglycémie au travail depuis des mois. Il n’a plus besoin d’insuline. Il se sent bien et il a beaucoup plus d’énergie, à tel point qu’en plus de ses promenades quotidiennes, il s’est joint à un groupe qui fait du vélo de montagne une fois par semaine. Étude de cas no 2 – Jeanne R. • 55 ans • A reçu un diagnostic de diabète il y a cinq ans à la suite d’une crise cardiaque • Taux d’hémoglobine glyquée (HbA1c) récent : 8,2 %.

• 157 cm (5 pi 2 po), 72 kg (160 lb) • IMC : 29 kg/m2 (en surpoids) • Médicaments : metformine 1 g 2 f.p.j., atorvastatine 80 mg 1 f.p.j., ramipril 10 mg 2 f.p.j., bisoprolol 5 mg 2 f.p.j., AAS 81 mg 2 f.p.j.

• Antécédents pharmacologiques pertinents : a cessé de prendre du glyburide pour cause de crises d’hypoglycémie et de la sitagliptine pour cause de maux de tête Jeanne appelle à la pharmacie pour ses renouvellements d’ordonnances; elle vous dit qu’elle passera les prendre dans quelques jours à son retour en ville.

Vous lui demandez si elle aurait un peu de temps pour passer ses médicaments en revue et pour discuter de son mode de vie et de sa gestion du diabète. Elle accepte.

Au cours de la consultation, Jeanne mentionne qu’elle a été promue au poste de vice-présidente de son entreprise et qu’elle voyage beaucoup en raison de

son emploi. Du fait des changements de fuseau horaire, elle a dû mettre des rappels sur son téléphone pour prendre ses médicaments et les réunions en soirée ne lui permettent pas de les prendre à heures régulières. Elle essaie de s’entraîner dans les gymnases d’hôtel, mais elle est trop fatiguée certains jours. Depuis que son programme d’exercice habituel a été perturbé, elle a pris plus de 4 kg (10 lb). Il ne lui est pas facile de concilier son mode de vie et la prise en charge de son diabète, et elle se sent parfois dépassée. Ses récentes analyses sanguines ont révélé un taux d’HbA1c de 8,2 %, ce qu’elle considère comme « pas trop mal, n’est-ce pas? ».

Vous la félicitez pour sa promotion et de s’efforcer de faire des choix alimentaires sains et de l’exercice malgré son rythme de vie effréné. Vous lui expliquez cependant qu’avec ses antécédents de crise cardiaque et son diabète, elle court un risque élevé de subir un événement cardiovasculaire. Des habitudes alimentaires saines et l’exercice régulier sont importants dans la prise en charge du diabète, mais une aide pharmacothérapeutique supplémentaire pourrait l’aider à atteindre les valeurs cibles.

Vous lui recommandez un autre antihyperglycémiant qui pourrait l’aider à atteindre les valeurs cibles de glycémie, à réduire son risque d’événements cardiovasculaires et à perdre du poids. Deux classes de médicaments peuvent être envisagées : les AR GLP-1 et les inhibiteurs du SGLT2(11). Vous expliquez à Jeanne que ces options se présentent sous forme de pilules à prise quotidienne et d’injections quotidiennes ou hebdomadaires.

Jeanne hésite à entreprendre un autre traitement avec un médicament à prise quotidienne parce qu’elle a déjà beaucoup de mal à gérer ses médicaments actuels.

Un AR GLP-1 à injection hebdomadaire avec des bienfaits cardiovasculaires – dulaglutide ou sémaglutide SC – serait approprié; cependant, elle a la phobie des piqûres. Vous lui faites une démonstration avec un stylo-injecteur et elle reconnaît que c’est plus facile qu’elle ne le pensait. Elle choisit le stylo de dulaglutide parce que son aiguille reste cachée et qu’il permet de s’auto-injecter le médicament sans avoir à indiquer la dose prescrite.

Elle trouve aussi que ce stylo est plus sûr et plus pratique, compte tenu de ses déplacements fréquents.

Vous envoyez par télécopie un résumé de votre discussion et de votre recommandation à son médecin, et Jeanne accepte de faire un suivi avec ce dernier.

Deux semaines plus tard, elle vient chercher son dulaglutide 0,75 mg. Vous passez en revue avec elle la technique d’injection appropriée, ainsi que la façon de gérer les doses manquées et de réduire les éventuels effets secondaires gastro-intestinaux (Tableau 1).

Trois mois plus tard, lorsque Jeanne revient pour son renouvellement d’ordonnance, vous lui demandez comment ça se passe. Elle dit qu’elle s’en tire bien avec les injections hebdomadaires, qu’elle est moins à l’étroit dans ses vêtements et que son taux d’HbA1c a baissé à 7,5 %. « Je sais bien que ce n’est pas 7 %, mais ça devrait aller, n’est-ce pas? », dit-elle.

Vous la félicitez pour ses progrès et vous lui expliquez qu’un taux d’HbA1c

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de 7 % ou moins lui donnerait une meilleure chance de réduire ses risques de complications(12). Vous l’informez que le dulaglutide existe sous la forme d’une dose de 1,5 mg et que son médecin pourrait envisager de la lui prescrire. Elle vous demande d’envoyer la recommandation par télécopie à son médecin, et ce dernier accepte le changement.

Six mois plus tard, Jeanne vient chercher son renouvellement de médicaments. Elle est toute souriante et déclare que son taux d’HbA1c est à 6,6 %. Elle se sent de nouveau en contrôle et capable de gérer son diabète, et elle a plus d’énergie pour adopter des habitudes de vie saines.

Points à retenir Pour les diabétiques de type 2 présentant de multiples comorbidités, il est essentiel que les pharmaciens recommandent des options de traitement intégrables à des plans multi-thérapeutiques. Une approche holistique axée sur le patient

La place des AR GLP-1 dans le cheminement thérapeutique des diabétiques de type 2

et s’articulant autour de ses préoccupations, ses priorités et ses préférences aide les pharmaciens à déterminer les aspects dans lesquels leur intervention est nécessaire.

• Un taux d’hémoglobine glyquée (HbA1c) supérieur à 7,0 % est associé à un risque significativement plus élevé de complications microvasculaires et cardiovasculaires(12).

• Pour la prévention des maladies cardiovasculaires, des données probantes étayent, en plus de la maîtrise glycémique, l’utilisation de stratégies multifactorielles de réduction des risques – incluant la surveillance de la tension artérielle et des valeurs cibles lipidiques, les médicaments pour la prévention des événements cardiovasculaires, l’activité physique et d’autres comportements sains comme l’abandon du tabac(12).

• Les AR GLP-1 peuvent être considérés comme des antihyperglycémiants de deuxième intention après la metformine

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pour les diabétiques présentant d’autres comorbidités comme des maladies cardiovasculaires et l’obésité.

• Les AR GLP-1 peuvent permettre de simplifier un plan de traitement du diabète du fait des administrations hebdomadaires et du faible risque d’hypoglycémie qui leur est associé.

• Une perte de poids durable supérieure ou égale à 5 % du poids corporel initial peut améliorer la maîtrise de la glycémie et réduire les facteurs de risque cardiovasculaires(3).

• Il a été démontré que les AR GLP-1 sont associés à une efficacité supérieure en matière de réduction du poids comparativement à d’autres antihyperglycémiants. L’effet sur le poids est le plus marqué avec le liraglutide et avec le sémaglutide SC et oral(9).

Références accessibles en ligne à www.ecortex.ca

Questions Répondez en ligne sur eCortex.ca. Référence de recherche rapide : CCECP No 1329-2022-3411-I-P Note : L’ordre des réponses pourrait être différent dans la version publiée en ligne.

Veuillez lire attentivement les énoncés lorsque vous répondez au test sur eCortex.ca.

1. Un client téléphone à la pharmacie pour vous dire qu’il a oublié de faire son injection de dulaglutide. Il la fait habituellement le lundi et on est vendredi. Quel conseil allez-vous lui donner? a) Faire l’injection dans l’heure précédant son prochain repas b) Se l’administrer le plus tôt possible parce qu’on est dans les trois jours suivant la dose manquée c) Sauter la dose d) Se l’administrer le plus tôt possible parce qu’il reste au moins trois jours avant la date de la prochaine injection 2. Quels AR GLP-1 sont associés à des bienfaits cardiovasculaires? a) Exénatide, sémaglutide oral, liraglutide b) Liraglutide, sémaglutide SC, dulaglutide c) Dulaglutide, lixisénatide, sémaglutide SC

d) Sémaglutide oral, liraglutide, dulaglutide 3. Vous donnez des conseils au sujet de la gestion des effets indésirables à une cliente qui vient d’entreprendre un traitement par un AR GLP-1.

Que peut-elle faire pour atténuer ses nausées ? a) Prendre des repas riches en gras et en fibres b) Prendre plus fréquemment des repas moins copieux c) Prendre des repas copieux, mais moins fréquemment d) Prendre plus fréquemment des repas moins copieux et moins gras 4. Au Canada, la prévalence du diabète et du prédiabète est de : a) 10 % b) 29 % c) 19 % d) 15 %

Samuel, un camionneur de 47 ans, vient chercher son renouvellement de metformine.

Vous lui demandez comment il va. Il vous explique que depuis qu’il fait du camionnage longue distance il n’a pas beaucoup de temps libre pour faire de l’exercice et pour bien manger, et il a pris du poids. Son médecin vient de lui annoncer que sa tension artérielle et sa glycémie sont élevées.

5. Lequel des antihyperglycémiants additionnels suivants est associé à un risque faible ou nul d’hypoglycémie? a) L’insuline glargine b) L’empagliflozine c) Le liraglutide d) B et C

du temps chargé. Quels AR GLP-1 seraient ses meilleures options? a) Lixisénatide, dulaglutide, exénatide b) Liraglutide, exénatide, sémaglutide c) Dulaglutide, lixisénatide, sémaglutide d) Exénatide, sémaglutide, dulaglutide 7. Samuel aime l’idée de perdre du poids. Quels AR GLP-1 sont associés à une importante perte de poids? a) Exénatide, dulaglutide, sémaglutide oral b) Sémaglutide oral, sémaglutide SC, liraglutide c) Liraglutide, dulaglutide, lixisénatide d) Exénatide, dulaglutide, sémaglutide SC

6. Samuel estime qu’une injection hebdomadaire conviendrait mieux à son emploi

Collaborateurs – La place des AR GLP-1 dans le cheminement thérapeutique des diabétiques de type 2 À PROPOS DE L’AUTEURE

RÉVISION SCIENTIFIQUE

Melinda Franklin est pharmacienne communautaire depuis 31 ans et éducatrice agréée en diabète (EAD) depuis 15 ans.

Elle se consacre à aider les personnes diabétiques à obtenir la meilleure qualité de vie possible tout en leur évitant la lassitude liée aux autosoins. Elle travaille actuellement chez Shoppers Drug Mart et exerce à titre d’éducatrice agréée en diabète dans des cliniques de Nanaimo, en ColombieBritannique.

Toutes les leçons sont révisées par des pharmaciens afin d’en assurer l’exactitude et la validité, ainsi que la pertinence pour la pratique pharmaceutique.

Directrice des projets de FC : Karen Welds Concepteur graphique : Shawn Samson Cette leçon est publiée par EnsembleIQ, 20, avenue Eglinton Ouest, bureau 1800, Toronto (Ontario) M4R 1K8.

Tél. : 1 877 687-7321 Téléc. : 1 888 889-9522

Information sur la FC : ecortex@professionsante.ca.

Ce document ne peut être reproduit, en tout ou en partie, sans l’autorisation écrite de l’éditeur.

·ca

MVL

ENQUÊTE ANNUELLE 2022 LES MARQUES LES PLUS RECOMMANDÉES PAR LES

PHARMACIENS PAGES 59-70

Québec Pharmacie

mai – juin 2022

59

ENQUÊTE 2022 SUR LES CONSEILS ET RECOMMANDATIONS EN MATIÈRE DE MVL

CONSEILS SUR LES MVL

Une partie intégrante de votre rôle Lorsque les Canadiens ont des questions sur l’utilisation appropriée des médicaments en vente libre (MVL), ils commencent par demander conseil à un pharmacien communautaire. Ce rôle important n’a fait que croître durant la pandémie, alors que l’accès aux autres soins de première ligne s’est révélé difficile.

Comme nous l’avons constaté tout au long de ces deux dernières années, les pharmaciens communautaires ont offert un soutien inégalé aux patients, que ce soit en administrant des vaccins, en prescrivant de façon autonome certains traitements, en ajustant les doses de médicaments et en partageant leur expertise sur les MVL. À ce sujet, les patients se tournent vers les pharmaciens, car ils savent qu’ils peuvent compter sur une source fiable d’informations et de conseils sur l’utilisation des différentes catégories de MVL. L’Enquête sur les conseils et recommandations en matière de MVL de Profession Santé, The Medical Post et Pharmacy Practice + Business, qui en est à sa 28e année, continue de suivre l’évolution du rôle des pharmaciens communautaires et des médecins canadiens en tant que conseillers dans le domaine des médicaments en vente libre.

Dans ce numéro de Profession Santé, ce sont les réponses des pharmaciens au sondage qui sont présentées. Vous pourrez ainsi vous situer par rapport aux autres pharmaciens canadiens en ce qui concerne les produits en vente libre que vous recommandez.

60

mai – juin 2022

Québec Pharmacie

MVL

ENQUÊTE ANNUELLE 2022

Les 20 produits les plus recommandés par les pharmaciens Pour nous aider à comprendre la place des produits en vente libre dans la vie professionnelle des pharmaciens, nous leur demandons, dans le cadre de l’Enquête sur les conseils et recommandations en matière de MVL, combien de fois par mois ils recommandent ces produits. Vous trouverez ci-dessous ceux qu’ils recommandent le plus souvent.

CATÉGORIE

RECOMMANDATIONS/MOIS QUÉBEC

CANADA

Remèdes naturels contre le rhume

9,3

8,4

Laxatifs

9,2

7,8

Produits hydratants contre la peau sèche

9,1

7,3

Gouttes ophtalmiques lubrifiantes

8,2

6,5

Analgésiques topiques

7,9

7,1

Traitements de l’eczéma

7,3

6,3

Antinauséeux

6,8

6,1

Traitements des brûlures d’estomac et du reflux gastro-œsophagien

6,8

6,2

Gouttes antibiotiques pour les yeux et les oreilles

6,7

4,7

Anti-infectieux topiques

6,0

5,3

Contraception orale d’urgence (COU)

5,3

5,0

Cessation tabagique

5,0

4,4

Aérosol doseur sans espaceur

4,8

3,5

Antifongiques intravaginaux

4,7

3,9

Probiotiques

4,6

4,5

Analgésiques par thermothérapie

4,4

3,8

Glucomètres

4,3

5,6

Traitements contre les hémorroïdes

3,6

3,3

Traitements contre la mycose des ongles

3,6

3,0

Produits pour soulager les douleurs à l’oreille

3,6

3,0

Source : Enquête 2022 sur les conseils et recommandations en matière de MVL.

ENQUÊTE 2022 SUR LES CONSEILS ET RECOMMANDATIONS EN MATIÈRE DE MVL

Méthodologie de l’enquête L’Enquête sur les conseils et recommandations en matière de MVL est un sondage en ligne réalisé cette année entre octobre 2021 et janvier 2022 par la division de recherche d’EnsembleIQ. Au total, 1585 pharmaciens canadiens y ont répondu avec une marge d’erreur de 2,40 % 19 fois sur 20. Au Québec, 519 pharmaciens y ont participé.

En tout, 48 catégories de produits ont été présentées à l’échantillon global de pharmaciens. Pour établir le classement des marques en vente libre, les répondants devaient répondre à trois questions ouvertes : 1) À quelle fréquence faitesvous des recommandations sur cette catégorie de produits ? 2) Recommandez-vous des marques de commerce, des marques maison/articles génériques; et 3) Quelle(s) marque(s) recommandez-vous habituellement ?

Les réponses concernant les marques maison, les médicaments sur ordonnance, les produits n’appartenant pas à la bonne catégorie et les suggestions génériques (par exemple, vitamine C, acétaminophène, etc.) ont été retirées de l’échantillon.

Les listes obtenues pour chaque catégorie de produits ont ensuite été classées en fonction du nombre de recommandations, ce qui a permis de désigner un gagnant pour chaque catégorie.

Informations importantes concernant le logo de la marque n°1 des médicaments en vente libre Seuls les produits en vente libre élus « marques les plus recommandées par les pharmaciens » dans le cadre de l’Enquête sur les conseils et recommandations en matière de MVL peuvent afficher le logo ou la mention « marque la plus recommandée par les pharmaciens ».

Comment lire les tableaux Merci Catégorie

Traitements de l’acné

Benzagel

[NET] indique qu’il y a plusieurs variantes de produits portant cette dénomination.

Les grandes marques classées selon le pourcentage de pharmaciens qui les recommandent à leurs patients.

à tous ceux qui ont participé à cette nouvelle édition de l’Enquête sur les conseils et recommandations en matière de MVL.

71 %

Cetaphil

6%

Spectro [NET]

5%

Analgésiques par thermothérapie

46

Anti-infectieux topiques

46

3%

Antinauséeux

47

Écrans solaires

47

2%

Glucomètres

48

2%

Gouttes antibiotiques pour les yeux et les oreilles

48

Laxatifs

49

Pédiculicides

49

Préservatifs

50

Probiotiques

50

Produits naturels contre le rhume

51

Soins nettoyants thérapeutiques

51

Tensiomètres

52

Tests de grossesse

52

Traitements contre les hémorroïdes

53

Traitements de l’acné

53

Traitements des feux sauvages

54

Benzac

3%

La RochePosay CeraVe Neutrogena

Mentions de moins de 2 % ignorées; n = 382; total peut être supérieur à 100 %; 74 % des pharmaciens ont fait des recommandations dans cette catégorie.

Nombre moyen de fois par mois que les pharmaciens font une recommandation dans cette catégorie.

Index des marques les plus recommandées

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS Base : Ils font au moins une recommandation par mois.

3

Québec Pharmacie

mai – juin 2022

61

ENQUÊTE 2022 SUR LES CONSEILS ET RECOMMANDATIONS EN MATIÈRE DE MVL

Analgésiques par thermothérapie

MERCI

Rub A535/ Antiphlogistine

33 %

Sac Magique

de faire de la marque antiphlogistine les crèmes analgésiques chaleur, les compresses et les timbres les plus recommandés par les pharmaciens.

10 %

DeepCold

7%

Thermacare

7%

Icy Hot

5%

Robax

4%

Mentions de moins de 4 % ignorées; n = 188; total peut être supérieur à 100 %; 36 % des pharmaciens ont fait des recommandations dans cette catégorie.

Sondage 2022 sur les recommandations en matière de MVL réalisé par Profession Santé et Pharmacy Practice + Business (Pharmaciens)

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS

4

Base : Ils font au moins une recommandation par mois.

Anti-infectieux topiques

Merci pour votre soutien continu!

Polysporin Bactroban Bacitracin

La formule GUÉRIT-VITE® aide à prévenir l’infection pour accélérer la guérison des coupures, éraflures et brûlures mineures.

Sondage 2022 sur les recommandations en matière de MVL réalisé par Profession Santé et Pharmacy Practice + Business (Pharmaciens) Pour vous assurer que ce produit convient à vos patients, lisez toujours l’étiquette et suivez le mode d’emploi. © Johnson & Johnson Inc. 2022

80 % 7% 4%

Mentions de moins de 4 % ignorées; n = 463; total peut être supérieur à 100 %; 89 % des pharmaciens ont fait des recommandations dans cette catégorie.

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS Base : Ils font au moins une recommandation par mois.

OTC2022_PolysporinAnti-infectieuxTopiques_PH_FR.indd 1

62

mai – juin 2022

Québec Pharmacie

2022-04-21 11:16

6

ENQUÊTE 2022 SUR LES CONSEILS ET RECOMMANDATIONS EN MATIÈRE DE MVL

Antinauséeux

Gravol

MERCI

94 %

D’AVOIR ÉLU GRAVOL COMME LA MARQUE D’ANTI-NAUSÉEUX LA PLUS POPULAIRE AU CANADA!

NOUVEAU

Mentions de moins de 15 % ignorées; n = 491; total peut être supérieur à 100 %; 95 % des pharmaciens ont fait des recommandations dans cette catégorie.

7

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS

Sondage 2022 sur les recommandations en matière de MVL réalisé par Profession Santé et Pharmacy Practice + Business (Pharmaciens)

Base : Ils font au moins une recommandation par mois.

Écrans solaires

NOUVEAU!

Ombrelle

52 %

La Roche-Posay/ Anthelios [NET]

43 %

VOTRE PROTECTION SOUS LE SOLEIL DEPUIS PLUS DE 30 ANS

Neutrogena

7%

Avène

6%

Merci

5%

de votre soutien continu qui a fait de nous la marque de protection solaire la plus recommandŽe

Vichy Aveeno

3%

Coppertone

3%

depuis 1994.

Mentions de moins de 3 % ignorées; n = 405; total peut être supérieur à 100 %; 78 % des pharmaciens ont fait des recommandations dans cette catégorie.

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS

4

HYPOALLERGÉNIQUE. SANS COLORANT. SANS PARFUM.

Sondage 2022 sur les recommandations en matière de MVL réalisé par Profession Santé et Pharmacy Practice + Business (Pharmaciens)

Base : Ils font au moins une recommandation par mois.

Québec Pharmacie 27/04/2022

mai – juin 2022

63

ENQUÊTE 2022 SUR LES CONSEILS ET RECOMMANDATIONS EN MATIÈRE DE MVL

Glucomètres

Contour Next [NET]

62 %

OneTouch

24 %

Accu-Chek FreeStyle

19 % 9%

Mentions de moins de 9 % ignorées; n = 368; total peut être supérieur à 100 %; 71 % des pharmaciens ont fait des recommandations dans cette catégorie.

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS

4

Base : Ils font au moins une recommandation par mois.

Gouttes antibiotiques pour les yeux et les oreilles

Merci pour votre soutien continu!

Polysporin Optimyxin Sterisporin

Éliminent les bactéries qui causent l’infection.

95 % 8% 2%

Mentions de moins de 2 % ignorées; n = 477; total peut être supérieur à 100 %; 92 % des pharmaciens ont fait des recommandations dans cette catégorie.

Sondage 2022 sur les recommandations en matière de MVL réalisé par Profession Santé et Pharmacy Practice + Business (Pharmaciens) Pour vous assurer que ce produit convient à vos patients, lisez toujours l’étiquette et suivez le mode d’emploi. © Johnson & Johnson Inc. 2022

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS Base : Ils font au moins une recommandation par mois.

OTC2022_GouttesYeuxOreilles_PH_FR.indd 1

64

mai – juin 2022

Québec Pharmacie

2022-04-21 11:19

7

ENQUÊTE 2022 SUR LES CONSEILS ET RECOMMANDATIONS EN MATIÈRE DE MVL

Laxatifs

Lax-A-Day Senokot

75 % 14 %

Colace

7%

Relaxa

7%

Emolax

5%

RestoraLAX

4%

Pour la 8ème année consécutive, merci pour les roses ! Ça fait plaisir d’apprendre que Lax-A DayMD est le laxatif le plus recommandé par les médecins et pharmaciens au Québec1 Pour plus d’information, visitez:

www.laxasolutions.com Mentions de moins de 4 % ignorées; n = 498; total peut être supérieur à 100 %; 96 % des pharmaciens ont fait des recommandations dans cette catégorie.

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS

Ce produit peut ne pas vous convenir.

Toujours lire l’étiquette et suivre le mode d’emploi.

9

Division de Pharmascience inc.

MD Marque déposée de Pharmascience inc.

1. Sondage 2022 sur les recommandations en matière de MVL réalisé par Profession Santé et Pharmacy Practice + Business (pharmaciens) et par Profession Santé et The Medical Post (médecins)

Base : Ils font au moins une recommandation par mois.

Sans titre-2 1

Pédiculicides

2022-04-20 12:21

Nyda

78 %

Nix

16 %

Kwellada

5%

Resultz

4%

R&C

2%

www.nyda.ca Mentions de moins de 2 % ignorées; n = 384; total peut être supérieur à 100 %; 74 % des pharmaciens ont fait des recommandations dans cette catégorie.

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS

3

7 Pour vous assurer que ce produit convient à votre patient. Veuillez toujours lire et suivre les directives figurant sur l’étiquette.

Sondage 2022 sur les recommandations en matière de MVL réalisé par Profession Santé et Pharmacy Practice + Business (pharmaciens).

Base : Ils font au moins une recommandation par mois.

Québec Pharmacie

mai – juin 2022

65

ENQUÊTE 2022 SUR LES CONSEILS ET RECOMMANDATIONS EN MATIÈRE DE MVL

Préservatifs

Trojan

64 %

Durex LifeStyle/ SKYN [NET] Magnum

21 % 10 % 4%

MERCI de faire de la marque de condom la plus recommandée par les pharmaciens.

Sondage 2022 sur les recommandations en matière de MVL réalisé par Profession Santé et Pharmacy Practice + Business (Pharmaciens)

Mentions de moins de 4 % ignorées; n = 80; total peut être supérieur à 100 %; 15 % des pharmaciens ont fait des recommandations dans cette catégorie.

3

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS Base : Ils font au moins une recommandation par mois.

Probiotiques

Merci de faire de Bio-K+ la marque de probiotiques la plus recommandée par les pharmaciens pour une 7ième année consécutive

Bio-K+

62 %

Probaclac Align BioGaia

49 % 9% 6%

Mentions de moins de 6 % ignorées; n = 474; total peut être supérieur à 100 %; 91 % des pharmaciens ont fait des recommandations dans cette catégorie.

Sondage 2022 sur les recommandations en matière de MVL réalisé par Profession Santé et Pharmacy Practice + Business (pharmaciens)

66

mai – juin 2022

Québec Pharmacie

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS Base : Ils font au moins une recommandation par mois.

5

ENQUÊTE 2022 SUR LES CONSEILS ET RECOMMANDATIONS EN MATIÈRE DE MVL

Produits naturels contre le rhume Prospan par Helixia

42 %

GeloMyrtol NeilMed

Merci d’avoir fait de PROSPANMD par HELIXIAMD le médicament contre le rhume et la toux (enfants), le plus recommandé au Canada.

10 % 8%

hydraSense

6%

Boiron

5%

Jamieson

5%

NATURELLEMENT, ON EST PAS MAL FIERS DE ÇA.

Mentions de moins de 5 % ignorées; n = 310; total peut être supérieur à 100 %; 60 % des pharmaciens ont fait des recommandations dans cette catégorie.

9

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS

HELIXIA.COM Sondage 2022 sur les recommandations en matière de MVL réalisé par Profession Santé et Pharmacy Practice + Business (Pharmaciens) – Médicament contre le rhume et la toux (enfants) Consultez les mises en garde, les précautions et le mode d’emploi au www.helixia.com pour obtenir des renseignements qui vous aideront à évaluer le rapport avantage-risque. Toujours recommander au patient de lire l’étiquette.

Base : Ils font au moins une recommandation par mois.

Soins nettoyants thérapeutiques

Cetaphil

41 %

Spectro

27 %

CeraVe La RochePosay

12 % 5%

Aveeno

3%

Cutibase

3%

Tristan

3%

Uriage

3%

MERCI D’AVOIR FAIT DE CETAPHIL

Mentions de moins de 3 % ignorées; n = 253; total peut être supérieur à 100 %; 49 % des pharmaciens ont fait des recommandations dans cette catégorie.

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS

3

LE NETTOYANT THÉRAPEUTIQUE POUR LA PEAU LE PLUS RECOMMANDÉ PAR LES PHARMACIENS ®

Sondage 2022 sur les recommandations en matière de MVL réalisé par Profession Santé et Pharmacy Practice + Business (Pharmaciens)

Base : Ils font au moins une recommandation par mois.

Québec Pharmacie

mai – juin 2022

67

ENQUÊTE 2022 SUR LES CONSEILS ET RECOMMANDATIONS EN MATIÈRE DE MVL

Tensiomètres

LifeSource

42 %

Bios Omron Physiologic

Les tensiomètres les plus recommandés au Quebéc*

17 % 6% 4%

Mentions de moins de 4 % ignorées; n = 384; total peut être supérieur à 100 %; 74 % des pharmaciens ont fait des recommandations dans cette catégorie.

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS

LifeSourceCanada.com *Sondage 2022 sur les recommandations en matière de MVL réalisé par Profession Santé et Pharmacy Practice + Business (Pharmaciens)

3

Base : Ils font au moins une recommandation par mois.

Tests de grossesse

Première Réponse Clearblue

42 % 17 %

MERCI de faire de Première Réponse la marque de test de grossesse la plus populaire au Canada.

MC

Sondage 2022 sur les recommandations en matière de MVL réalisé par Profession Santé et Pharmacy Practice +Business (Pharmaciens)

Mentions de moins de 17 % ignorées; n = 227; total peut être supérieur à 100 %; 44 % des pharmaciens ont fait des recommandations dans cette catégorie.

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS Base : Ils font au moins une recommandation par mois.

68

mai – juin 2022

Québec Pharmacie

3

ENQUÊTE 2022 SUR LES CONSEILS ET RECOMMANDATIONS EN MATIÈRE DE MVL

Traitements contre les hémorroïdes

Anusol Préparation H

NOS FESSES VOUS REMERCIENT POUR ÊTRE CLASSÉ PREMIER 91 %

6%

Hemovel

3%

Venixxa

3%

Tucks

2%

Mentions de moins de 2 % ignorées; n = 470; total peut être supérieur à 100 %; 91 % des pharmaciens ont fait des recommandations dans cette catégorie.

4

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS

Merci d’avoir nommé Anusol la première marque de traitement des hémorroïdes recommandée par les pharmaciens au Canada.

Sondage 2022 sur les recommandations en matière de MVL réalisé par Profession Santé et Pharmacy Practice + Business (Pharmaciens)

Base : Ils font au moins une recommandation par mois.

Traitements de l’acné

Benzagel

71 %

Cetaphil

6%

Spectro [NET]

5%

Benzac

3%

La RochePosay

3%

CeraVe

2%

Neutrogena

2%

Grâce à vous !

La marque de traitement de l’acné la plus recommandée par les pharmaciens au Québec.*

Acne Gel: RECOMMENDED FOR MILD ACNE

Mentions de moins de 2 % ignorées; n = 382; total peut être supérieur à 100 %; 74 % des pharmaciens ont fait des recommandations dans cette catégorie.

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS

3

RECOMMANDE ACNE LEGERE

* Sondage 2022 sur les recommandations en matière de MVL réalisé par Profession Santé et Pharmacy Practice + Business (Pharmaciens)

benzagel.ca

Base : Ils font au moins une recommandation par mois.

Church+State Client: Columbia Labs

108A-219 Dufferin Street, Toronto, ON M6K 3J1 416.588.3800 File Name: CL2201_ThankYouAd_4.5x4.25_F

Account Manager: Andrew B.

Creative Team: n/a

Publication(s)/Description: Quebec Pharmacie (French)

Québec mai – juin Page: 1Pharmacie Production Artist(s): SK 2022

Production Contact: Stephanie Kelly 647-880-9397 First Ins. Date: N/A

69

ENQUÊTE 2022 SUR LES CONSEILS ET RECOMMANDATIONS EN MATIÈRE DE MVL

Traitements des feux sauvages

Abreva

90 %

Lipactin

Merci d’avoir fait d’Abreva le traitement en vente libre n ° 1 contre les feux sauvages.

10 %

Mentions de moins de 10 % ignorées; n = 422; total peut être supérieur à 100 %; 81 % des pharmaciens ont fait des recommandations dans cette catégorie.

Pour être sûr que ce produit est approprié pour vous, lisez et suivez toujours les recommandations l’étiquette.

Sondage 2022 sur les recommandations en matière de MVL réalisé par Profession Santé et Pharmacy Practice + Business (Pharmaciens)

3

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS

GlaxoSmithKline Soins de santé aux consommateurs ULC, Mississauga, Ontario L5N 6L4 ©2022 Le groupe d’entreprises GSK. Tous droits réservés.

Base : Ils font au moins une recommandation par mois.

tiarythmiques t tachycardie entriculaire fœtale

3 h 15 DE FC

N° d’accréditation de l’OPQ

8539

La référence en formation continue

années consacrées à votre développement professionnel

Dégénérescence maculaire liée à l’âge et produits en vente libre Films de buprénorphine/naloxone par voie sublinguale ou buccale

Comment cesser l’hormonothérapie de remplacement ?

Dépression majeure : le point sur les plus récents antidépresseurs Rhinite allergique : les retombées de l’engagement du pharmacien

Prostatite aiguë Insuffisance veineuse chronique Comment optimiser la pharmacothérapie chez les patients polymédicamentés

Un nouveau traitement d’appoint dans la maladie de Parkinson

Ménopause LA TIBOLONE MAINTENANT APPROUVÉE AU CANADA

ANÉMIE DE GROSSESSE

Psychose post-partum Prévention et traitement des mucosites

TRAITEMENT DE LA DYSLIPIDÉMIE

LES NOUVEAUTÉS

3 h 15

3 h 30

N° d’accréditation de l’OPQ

N° d’accréditation de l’OPQ

8940

10114

DE FC

3 h 15

DE FC

La référence en formation continue

QP05_COMPLET_202109.indd 1

LA RÉFÉRENCE EN FORMATION CONTINUE

mai – juin 2022 Québec Pharmacie 70QP_PUBS_MVL_DEMI_202204.indd 3

Substitution de médicaments biologiques, cas de l’infliximab

JUILLET – AOÛT 2021 VOL. 68 N˚ 4

Gangrène de Fournier associés aux inhibiteurs du SGLT2

MAI – JUIN 2021 VOL. 68 N˚ 3

68

Induction de buprénorphine-naloxone par microdosage Anémie ferriprive : quelle est la pertinence des nouvelles formulations de fer ?

NOVEMBRE – DÉCEMBRE 2021 VOL. 68 N˚ 6

L’élagolix

2022-04-21 11:19

SEPTEMBRE – OCTOBRE 2021 VOL. 68 N˚ 5

La santé du nourrisson : MVL à la rescousse Le pharmacien, incontournable aux soins intensifs

MARS – AVRIL 2021 VOL. 68 N˚ 2

OTC2022_AbrevaColdSore_PH_FR.indd 1

DE FC

N° d’accréditation de l’OPQ

NOUVELLES ACTIVITÉS DES PHARMACIENS

L’exemple du zona

La référence en formation continue

2021-09-24 10:05

QP06_COMPLET_202111.indd 1

8675

La référence en formation continue

2021-11-30 14:05

4

UFC

Ordre des pharmaciens du Québec

Pédiatrie : retombées de l’implication du pharmacien

3 h 45 DE FC

N° d’accréditation de l’OPQ

8855

La référence en formation continue

QP02_COMPLET_202203.indd 1

ACCESSIBLE PARTOUT

2022-04-29 14:24

ÉQUIPE ÉDITORIALE

COMITÉ DE RÉDACTION

ÉQUIPE PUBLICITAIRE

RÉDACTRICE EN CHEF Céline Léveillé-Imbeault, B. Pharm., M. Sc.

À VOS SOINS Christophe Augé, pharmacien, M. Sc., Ph. D.

DIRECTRICE DE COMPTES, MONTRÉAL Nancy Dumont – ndumont@ensembleiq.com

RÉDACTEUR EN CHEF ADJOINT Christophe Augé, pharmacien, M. Sc., Ph. D.

PLACE AUX QUESTIONS Sandra Bélanger, B. Pharm.

Geneviève Tirman, B. Pharm., diplôme de 2e cycle en pharmacie communautaire

DIRECTEURS DE COMPTES, TORONTO C. Norman Cook – ncook@ensembleiq.com Scott Tweed – stweed@ensembleiq.com

DIRECTEUR DE LA RÉDACTION Christian Leduc – cleduc@ensembleiq.com DIRECTEUR ARTISTIQUE Dino Peressini RÉDACTRICE EN CHEF ADJOINTE, VOLET INTÉGRATION WEB Anne Hébert – ahebert@ensembleiq.com COORDONNATRICE, ÉDITORIAL Sylvie Graveson – sgraveson@ensembleiq.com

DIRIGEANTS ENSEMBLEIQ PRÉSIDENTE ET CHEF DE LA DIRECTION Jennifer Litterick PREMIÈRE DIRECTRICE, FINANCES Jane Volland PREMIÈRE DIRECTRICE, RESSOURCES HUMAINES Ann Jadown VICE-PRÉSIDENT EXÉCUTIF, OPÉRATIONS Derek Estey VICE-PRÉSIDENT EXÉCUTIF, CONTENU ET COMMUNICATIONS Joe Territo

3 h 00 DE FC

N° d’accréditation de l’OPQ

10425

MARS – AVRIL 2022 VOL. 69 N˚ 2

2022-03-30 12:20

PREMIÈRE VICE-PRÉSIDENTE, CANADA Donna Kerry

À VOTRE SERVICE SANS ORDONNANCE Alice Collin, B. Pharm., DESS, M. Sc. LES PAGES BLEUES Thi Thanh Yen Nguyen, B. Pharm., DESS Alice Collin, B. Pharm., DESS, M. Sc. AVEZ-VOUS ENTENDU PARLER DE… Mathieu Tremblay, Pharm. D., Ph. D.

VICE-PRÉSIDENTE, CONGRÈS ET ÉVÉNEMENTS Megan Judkins COORDONATRICE, OPÉRATIONS NUMÉRIQUES ET SUCCÈS DE LA CLIENTÈLE Megan Aquino – maquino@ensembleiq.com

INTERVENIR Jean-François Bussières, B. Pharm., M. Sc., MBA

SERVICE DE GESTION DES ABONNEMENTS Tél. : 1 877 687-7321 – Téléc. : 1 888 520-3608 Heures d’affaires : 9h à 17h HNE du lundi au vendredi quebecpharmacie@professionsante.ca

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mai – juin 2022

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