Québec Pharmacie Avril 2020 by ensembleiq

Québec Pharmacie La référence en formation continue

Mars – avril 2020 vol. 67 n˚ 2

Traitement de la spasticité

Inhibiteurs du SGLT2 en insuffisance cardiaque Systèmes de surveillance du glucose en continu Syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse associé à la gabapentine

4 h DE FC

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sommaire

Mars – avril 2020

vol. 67

n° 2

Éditorial

À vos soins

« Ce n’est que mon opinion »

Inhibiteurs du SGLT2 en insuffisance cardiaque

Les pages bleues Traitement de la spasticité

À votre service sans ordonnance Apprivoiser les systèmes de surveillance du glucose en continu

Pharmacovigilance Syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse associé à la gabapentine

répondez sur

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mars – avril 2020

LE PREMIER PRODUIT DU GENRE LE PREMIER RÉTINOÏDE TOPIQUE INDIQUÉ POUR LE TRAITEMENT DE L'ACNÉ DU TRONC*

AKLIEF® (crème de trifarotène 50 mcg/g) est indiqué pour le traitement topique de l’acné vulgaire sur le visage et/ou le tronc chez les patients de 12 ans et plus.

MAINTENANT OFFERT Veuillez consulter la monographie de produit au http://ncs.galderma.acsitefactory.com/sites/g/files/jcdfhc196/files/ inline-files/Aklief%20PM-F-Nov-25.pdf pour des renseignements importants sur les contre-indications, les mises en garde et précautions, les effets indésirables, les interactions, la posologie et les conditions d’usage clinique. Vous pouvez également obtenir la monographie de produit en nous appelant au 1 800 467-2081. * La signification clinique comparative n’a pas été déterminée. AKLIEF® est une marque déposée de Galderma Canada Inc. Galderma Canada Inc. Thornhill (Ontario)

éditorial

Christophe Augé, pharmacien, M. Sc., Ph. D., FOPQ Rédacteur en chef adjoint

« Ce n’est que mon opinion » La nécessité de relancer l’Association professionnelle des pharmaciens salariés du Québec (APPSQ) m’est apparue comme une évidence au début de 2015, lors des commissions parlementaires sur le projet de loi 28. Je ne pouvais concevoir que la majorité des pharmaciens du Québec, à savoir les pharmaciens salariés du milieu communautaire, n’aient aucun moyen de s’exprimer. Bien sûr, j’ai discuté du projet avec de nombreux acteurs du milieu, et la grande majorité d’entre eux reconnaissait la pertinence de faire renaître cette organisation. En revanche, beaucoup pensaient aussi que le projet était voué à l’échec du fait de l’« individualisme » qui règne dans notre profession et du peu d’intérêt des pharmaciens, surtout salariés, à exprimer leur opinion. Avec certains collègues, nous nous sommes tout de même lancés dans l’aventure, et nous sommes parvenus à faire mentir les plus pessimistes. Après cinq ans, l’APPSQ est encore bien en vie et bien portante. Toutefois, il faut reconnaître que l’« engouement » a été plus mitigé que ce que nous avions anticipé, et ce, malgré l’« aide » non négligeable que le ministre Gaëtan Barrette nous a apportée en s’acharnant sur notre profession. On le sait, le pharmacien est généralement un professionnel « low profile », il travaille dans l’ombre, il « suggère », il subit les changements, il évite les conflits et hait les incertitudes… Et cela en silence. Ce sont des traits de caractère qui ne sont pas particuliers aux pharmaciens québécois, mais qui semblent applicables à notre profession un peu partout sur la planète. Évidemment, cette indolence nous nuit. Elle nuit au développement de notre profession*, mais elle permet aussi à des acteurs, nombreux, parfois peu scrupuleux, de venir se greffer à notre modèle d’affaires et de se nourrir, à nos dépens, sans avoir à craindre une réaction de notre part.

« Si on ne pose pas les actes, ou même si on ne les documente pas, il devient difficile de défendre de nouvelles demandes, et donc de faire évoluer la profession. »

Les pharmaciens communautaires éprouvent également des difficultés à prendre leur place de clinicien. Trop peu d’« opinions » pharmaceutiques sont facturées. Certes, le travail est souvent accompli sans être facturé. Mais, à mon avis, cela dénote aussi, d’une certaine façon, un manque d’engagement global de la part des pharmaciens salariés au sein de l’entreprise pour laquelle ils travaillent. J’irai même jusqu’à dire que c’est un manquement envers la profession de ne pas saisir l’importance de se faire payer pour ces actes, lorsque cela est possible. En effet, si on ne pose pas les actes, ou même si on ne les documente pas, il devient difficile de défendre de nouvelles demandes, et donc de faire évoluer la profession. Je ne parle pas ici des « nouveaux actes » de 2015, car je conviens aisément que la franchise > Québec Pharmacie

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> et la coassurance qui s’appliquent sont des freins considérables à leur déploiement (en plus d’être un non-sens pour le système de santé). Je vous rassure, c’est dans ma nature, je reste optimiste. Je veux croire qu’on peut encore réagir, s’unifier pour prendre notre place, et de mettre en avant notre rôle de professionnel avec fierté. À titre d’exemple, j’admire à quel point les pharmaciens d’établissement sont parvenus dans les 30 dernières années à faire évoluer leur pratique. Je pense qu’en milieu communautaire, nous pouvons nous aussi évoluer vers un modèle axé sur plus de soins de proximité pour nos patients, plus de prise en charge, et moins, beaucoup moins de pratiques commerciales… n * Rosenthal M, Austin Z, Tsuyuki R. Are pharmacists the ultimate barrier to pharmacy practice change? Can Pharm J 2010; 143(1): 37-42.

CHERS UTILISATEURS ET UTILISATRICES DE L’APPLICATION QUÉBEC PHARMACIE À partir du 1er mai, l’application actuelle de Québec Pharmacie pour les tablettes électroniques ne fonctionnera plus. Le prochain numéro de QP, celui de mai – juin 2020, vous sera distribué à partir d’une nouvelle plateforme, rendant la consultation de son contenu plus conviviale. Cette nouvelle plateforme vous permettra encore d‘apprécier votre Québec Pharmacie à partir de l’appareil de votre choix : votre ordinateur, votre tablette ou votre téléphone. Vous pourrez également la télécharger ou l’imprimer. Nous vous fournirons toutes les informations pour y accéder lors du prochain envoi de l’infolettre Québec Pharmacie. Pour consulter les éditions précédentes de Québec Pharmacie, nous vous invitons à visiter ProfessionSanté.ca.

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CeCe Service Ce Service Service Conseil Conseil Conseil estest publié est publié publié parpar EnsembleIQ, par EnsembleIQ, EnsembleIQ, 2000, 2000, 2000, ruerue Peel, rue Peel, Peel, bureau bureau bureau 760, 760, Montréal 760, Montréal Montréal QCQC H3A QC H3A 2W5. H3A 2W5. 2W5. Tél.Tél. : Tél. 514 : 514 :501-0100. 514 501-0100. 501-0100. CeCe Service Ce Service Service Conseil Conseil Conseil nene peut ne peut être peut être reproduit, être reproduit, reproduit, enen tout en tout ou tout ou enou en partie, en partie, partie, sans sans sans l’autorisation l’autorisation l’autorisation écrite écrite écrite dede l’éditeur. de l’éditeur. l’éditeur. ©© 2020 © 2020 2020

L’ACNÉ PEUT L’ACNÉ PEUT LA LAISSER LA LAISSER

MARQUÉE MARQUÉE

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Jusqu’à 95 % des patients atteints d’acné présentent des cicatrices Jusqu’à 95 % des patients atteints d’acné1,3. TactuPump FORTE d’acné présentent des cicatrices appliqué une fois par jour contient d’acné1,3. TactuPump FORTE la plus forte concentration offerte appliqué une fois par jour contient d’adapalène (0,3 %) en association la plus forte concentration offerte avec le PBO (2,5 %) pour aider à d’adapalène (0,3 %) en association traiter l’acné inflammatoire. En avec le PBO (2,5 %) pour aider à traitant l’acné modérée à grave de traiter l’acné inflammatoire. En vos patients par TactuPump FORTE, traitant l’acné modérée à grave de vous pouvez réduire leur risque de vos patients par TactuPump FORTE, présenter des cicatrices d’acné1,4. vous pouvez réduire leur risque de présenter des cicatrices d’acné1,4. ®

Adapalene and Benzoyl Peroxide Topical Gel, 0.3% / 2.5% w/w Gel topique d’adapalène et de peroxyde de benzoyle,® 0,3% / 2,5% p/p Adapalene and Benzoyl Peroxide Topical Gel, 0.3% / 2.5% w/w Gel topique d’adapalène et de peroxyde de benzoyle, 0,3% / 2,5% p/p

Indication et usage clinique : Le gel topique TactuPump® FORTE (adapalène 0,3 %/peroxyde de benzoyle 2,5 %) est indiqué pour le traitement de l’acné vulgaire modérée et grave, caractérisée par des comédons, des Indication et usage clinique : papules/pustules inflammatoires, avec ou sans nodules occasionnels chez les patients de ® Le gel topique 12 ans et plus. TactuPump FORTE (adapalène 0,3 %/peroxyde de benzoyle 2,5 %) est indiqué pour le traitement de l’acné vulgaire modérée et grave, caractérisée par des comédons, des papules/pustules inflammatoires, avec ou sans nodules occasionnels chez les patients de ® FORTE pourrait également être envisagé pour les patients atteints d’acné vulgaire TactuPump 12 ans et et plus. modérée grave qui peuvent avoir des facteurs de risque aggravant le pronostic d’acné,

notamment la tendance aux rechutes cycliques, l’apparition prépubère ou les antécédents ® FORTE pourrait égalementles êtreantécédents envisagé pour les patients atteints d’acné vulgaire TactuPump d’acné qui remontent à très longtemps, positifs familiaux et génétiques, pour modérée et grave peuventàavoir deou risque le pronostic d’acné, les patients qui ontqui tendance avoirdes desfacteurs cicatrices sont aggravant à risque d’en développer, et pour notamment la tendance cycliques, prépubère ou les antécédents ceux qui pourraient avoiraux unerechutes intolérance ou unel’apparition contre-indication au traitement systémique. La d’acné qui remontent à très longtemps, antécédentspour positifs familiaux et génétiques, pour surveillance clinique de ces patients est les recommandée assurer une réponse thérapeutique les patientsL’innocuité qui ont tendance à avoirchez des les cicatrices ouâgés sont(≥à 65 risque et pour suffisante. et l’efficacité patients ans)d’en n’ontdévelopper, pas été établies. ceux qui pourraient avoir une intolérance ou une contre-indication au traitement systémique. La surveillance clinique: de ces patients est recommandée pour assurer une réponse thérapeutique Contre-indications suffisante. L’innocuité et l’efficacité chez les patients âgés (≥ 65ouans) n’ont pas séborrhéique été établies. • Application sur les régions cutanées touchées par l’eczéma la dermatite • Patients présentant une hypersensibilité à l’adapalène, au peroxyde de benzoyle, à tout Contre-indications : ingrédient de la formulation ou à tout composant du contenant • sur les régions cutanées • Application Femmes enceintes ou planifiant une touchées grossessepar l’eczéma ou la dermatite séborrhéique • Patients présentant une hypersensibilité à l’adapalène, au peroxyde de benzoyle, à tout ingrédient de la formulation ou à tout composant Mise en garde et précaution la plus importante : du contenant • ou planifiant une grossesse • Femmes Destiné àenceintes l’usage externe seulement. Ne pas utiliser dans les yeux Mise enmises gardeen et garde précaution la plus importante : : Autres et précautions pertinentes • à l’usagesiexterne seulement. Ne pas utiliser dansse lesproduisent yeux • Destiné Cesser d’utiliser des réactions d’allergie/hypersensibilité

• Éviter tout contact avec les yeux, les lèvres, les angles du nez, les muqueuses, les écorchures, Autres mises en garde précautions pertinentes les plaies ouvertes, lesetzones eczémateuses et les: coups de soleil • d’utiliser des réactions d’allergie/hypersensibilité se produisent • Cesser Peut blanchir lessicheveux et les tissus de couleur; faire attention en appliquant le produit près • Éviter tout contact avec les yeux, les lèvres, les angles du nez, les muqueuses, les écorchures, des cheveux les plaies ouvertes, les zones eczémateuses et les coups de soleil • Peut blanchir les cheveux et les tissus de couleur; faire attention en appliquant le produit près © des Galderma Canada Inc., 2020. cheveux ®

TactuPump FORTE est une marque déposée de Galderma Canada Inc. Galderma Canada Inc. Thornhill (Ontario) © Galderma Canada Inc., 2020. TactuPump® FORTE est une marque déposée de Galderma Canada Inc. Galderma Canada Inc. Thornhill (Ontario)

• Éviter d’utiliser d’autres produits topiques potentiellement irritants, comme les savons ou les cosmétiques contenant des agents asséchants (p. ex., de l’alcool) ou des astringents, des épices, etc. • d’autres produits potentiellement irritants,chimiques comme lessur savons ou • Éviter Éviter d’utiliser l’électrolyse, l’épilation à la topiques cire et l’utilisation de dépilatoires la peau les cosmétiques contenant des agents asséchants (p. ex., de l’alcool) ou des astringents, des ® FORTE traitée avec TactuPump etc. • épices, Recommander aux patients d’utiliser des cosmétiques non comédogènes • l’électrolyse, l’épilation à cutanés, la cire etcomme l’utilisation de dépilatoires chimiques • Éviter Certains signes et symptômes la rougeur, la sécheresse, les sur la peau ® FORTEde brûlure ou la desquamation peuvent survenir au cours traitée avec TactuPump démangeaisons, les sensations • des Recommander aux patients d’utiliser des cosmétiques non comédogènes 2 à 4 premières semaines du traitement; la surveillance clinique de ces patients est • recommandée Certains signespour et symptômes cutanés, comme la rougeur, la sécheresse, les assurer une réponse thérapeutique suffisante les sensations de brûlure ou la desquamation peuvent survenir au cours de • démangeaisons, Consulter immédiatement un médecin en cas d’enflure, de démangeaisons, de réactions des 2 à 4 premières semaines du traitement;ou la de surveillance photosensibilité, de réaction anaphylactique cloques clinique de ces patients est recommandée pour assurer une réponse thérapeutique suffisante • Éviter l’exposition excessive aux rayons du soleil, lampes solaires comprises (éviter l’exposition • Consulter un médecin en de cassoleil); d’enflure, de démangeaisons, ou utiliser immédiatement une protection; éviter les coups les intempéries, commede le réactions vent ou lede photosensibilité, deirritantes réaction anaphylactique ou de cloques froid, peuvent être • Éviter l’exposition excessive aux rayons du soleil, lampes solaires comprises (éviter l’exposition • Éviter d’utiliser sur la poitrine pendant l’allaitement ou utiliser une protection; éviter les coups de soleil); les intempéries, comme le vent ou le froid, être irritantes Pour depeuvent plus amples renseignements : • Éviter d’utiliser la poitrine pendant l’allaitement ® FORTE à https://www.galderma.com/sites/g/ Veuillez consultersur la monographie de TactuPump files/jcdfhc196/files/inline-files/Tactupump-Tactupump%20Forte%20PM-F_May%2017%2C%20 Pour de plus : 2019.pdf pouramples obtenir renseignements de l’information importante sur les éléments qui ne sont pas abordés ® FORTE à https://www.galderma.com/sites/g/ Veuillez consulter la monographie de TactuPump dans le présent document, notamment les effets indésirables, les interactions et la posologie. files/jcdfhc196/files/inline-files/Tactupump-Tactupump%20Forte%20PM-F_May%2017%2C%20 2019.pdf pourégalement obtenir deobtenir l’information importante les éléments ne sont abordés Vous pouvez la monographie desur produit en nous qui appelant aupas 1 800 467-2081. dans le présent document, notamment les effets indésirables, les interactions et la posologie. PBO : peroxyde de benzoyle. Vous pouvez également obtenir la monographie de produit en nous appelant au 1 800 467-2081. Références :

1. Tan J, et al. Prevalence and Risk Factors of Acne Scarring Among Patients Consulting Dermatologists in the USA. PBO : peroxyde de benzoyle.

J Drugs Dermatol. 2017;16(2):97-102. 2. Tosti A, et al. Acne Scars Classification and Treatment. 2010:146. 3. Layton AM, et al. A clinical Références : evaluation of acne scarring and its incidence. Clin Exp Dermatol. 1994;19(4):303-308. 4. Monographie de ® Galderma Canada Inc.,of29 juin Scarring 2018. Among Patients Consulting Dermatologists in the USA. TactuPump 1. Tan J, et al.FORTE, Prevalence and Risk Factors Acne J Drugs Dermatol. 2017;16(2):97-102. 2. Tosti A, et al. Acne Scars Classification and Treatment. 2010:146. 3. Layton AM, et al. A clinical evaluation of acne scarring and its incidence. Clin Exp Dermatol. 1994;19(4):303-308. 4. Monographie de TactuPump® FORTE, Galderma Canada Inc., 29 juin 2018.

à vos soins

Rédaction

Révision

Emmanuel Bebawi, Pharm. D., M. Sc., CIUSSS du Nord-de-l’Île-de-Montréal

Tudor Muset, Pharm. D., M. Sc., CIUSSS du Nord-de-l’Île-de-Montréal

Responsables de cette chronique Christophe Augé, pharmacien, M. Sc., Ph. D. Annie-France Gingras, B. Pharm. Texte original : 28 janvier 2020

Inhibiteurs du SGLT2 en insuffisance cardiaque

Texte final : 9 mars 2020 L’auteur et le réviseur scientifique ne déclarent aucun conflit d’intérêts lié à la rédaction de cet article.

Objectifs d’apprentissage 1. Déterminer le rôle des inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (iSGLT2) en insuffisance cardiaque. 2. Cibler les patients pouvant bénéficier d’un iSGLT2 en insuffisance cardiaque. 3. Comprendre le mécanisme d’action des iSGLT2 en insuffisance cardiaque. Discussion Le diabète de type 2 (DB2) est un facteur de risque indépendant de l’insuffisance cardiaque (IC), en plus d’être un des facteurs pronostiques les plus défavorables de cette maladie1,2. L’association entre le DB2 et l’IC résulte en partie d’une glucotoxicité myocardique, d’une perturbation métabolique, d’une dysfonction microvasculaire et d’une déposition du collagène altérée1,2. Malgré tout, rares sont les hypoglycémiants qui ont permis d’améliorer les issues cliniques chez les patients atteints d’IC, à l’exception de la > metformine et des inhibiteurs du SGLT2 (iSGLT2)1.

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mars – avril 2020

À cet effet, trois études cliniques évaluant les iSGLT2 quant aux issues cliniques cardiovasculaires et de mortalité ont permis d’identifier un potentiel bénéfice en ce qui a trait à l’IC : EMPA-REG OUTCOME, CANVAS Program et DECLARE-TIMI 58. Pour l’étude EMPA-REG OUTCOME, on a recruté des patients atteints de DB2 présentant un antécédent de maladie cardiovasculaire afin de comparer l’empagliflozine au placébo. On a ainsi noté une réduction de l’issue primaire combinée de mortalité cardiovasculaire, d’infarctus du myocarde non fatal et d’AVC non fatal : incidence de 10,5 % dans le groupe traité par l’empagliflozine, comparativement à 12,1 % dans le groupe placébo (HR = 0,86; IC : 95 %, 0,75-0,99; p = 0,04 pour la supériorité)3. De plus, on a constaté une réduction des hospitalisations pour IC : 2,7 % dans le groupe empagliflozine, comparativement à 4,1 % dans le groupe placébo (HR = 0,65; IC : 95 %, 0,50-0,8; p = 0,002), et ce, de manière similaire tant pour les patients avec une insuffisance cardiaque préexistante que pour ceux exempts d’insuffisance cardiaque (p > 0,05)3,4. L’empagliflozine a aussi prolongé le temps précédant la première introduction d’un diurétique de l’anse (HR = 0,62; IC : 95 %, 0,53-0,73)4.

CAS CLINIQUE 1/1 En tant que pharmacien en GMF, vous révisez les dossiers des patients qui se présenteront demain à la clinique du diabète. Votre premier rendez-vous est avec M. HF, un patient de 67 ans souffrant de diabète de type 2 (DB2), de dyslipidémie et d’insuffisance cardiaque (IC) (fraction d’éjection de 35 %) d’origine virale/ idiopathique. En consultant le DSQ, vous y trouvez les résultats récents suivants : HbA1c : 7,4 % Créatinine : 75 (base : 75-80) μmol/L Potassium : 4,6 mmol/L Sodium : 140 mmol/L Le patient se pèse tous les jours et a un poids stable, autour de 86 kg. Il respecte sa limite liquidienne de 1,5 L. Sa médication comprend : bisoprolol 10 mg po die, trandolapril 4 mg po die, éplérénone 25 mg po die, furosémide 40 mg po die, metformine 1000 mg po bid et atorvastatine 20 mg po die. Le médecin précise dans son dossier qu’il veut ajouter de la sitagliptine si la HbA1c est toujours supérieure à 7 %.

Pour l’étude CANVAS Program, on a recruté des patients atteints de DB2 avec des antécédents de maladies cardiovasculaires (prévention secondaire; 65 %) ou à haut risque de maladies cardiovasculaires (prévention primaire; 35 %)5. La canagliflozine, comparativement au placébo, a diminué l’issue primaire MACE (Major adverse cardiovascular events) à trois composantes (survenue d’un décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde non fatal et AVC non fatal) : 26,9 évènements par 1000 patients-années dans le groupe canagliflozine, comparativement à 31,5 évènements par 1000 patients-années pour le placébo (HR = 0,86; IC : 95 %, 0,75-0,97; p < 0,001 pour la noninfériorité; p = 0,02 pour la supériorité)5.

La canagliflozine a aussi montré des bénéfices en matière d’insuffisance cardiaque en diminuant les hospitalisations pour cette cause : 5,5 évènements par 1000 patients-années pour la canagliflozine et 8,7 évènements par 1000 patients-années pour le placébo (HR = 0,67; IC : 95 %, 0,52-0,87)5. Une analyse de sous-groupe subséquente a montré que le bénéfice quant à la mort cardiovasculaire ou à l’hospitalisation pour insuffisance cardiaque était significativement plus important (p = 0,021) chez les patients ayant un antécédent d’insuffisance cardiaque (HR = 0,61; IC : 95 %, 0,46-0,80) que chez les sujets sans insuffisance cardiaque (HR = 0,87; IC : 95 %, 0,72-1,06), au début de l’étude5.

Enfin, pour l’étude DECLARE-TIMI 58, 40,6 % des sujets recrutés avaient des antécédents de maladie cardiovasculaire athérosclérotique (prévention secondaire) et 59,4 %, de multiples facteurs de risque de maladie cardiovasculaire athérosclérotique (prévention primaire)6. Comparativement au placébo, la dapagliflozine n’a pas diminué l’issue primaire MACE à trois composantes de manière significative : 8,8 % pour la dapagliflozine, comparativement à 9,4 % pour le placébo (HR = 0,93; IC : 95 %, 0,84-1,03; p = 0,17)6. Cependant, la dapagliflozine, comparée au placébo, a montré des bénéfices en diminuant l’issue combinée de mortalité cardiovasculaire et d’hospitalisation pour

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insuffisance cardiaque : 4,9 % pour la dapagliflozine et 5,8 % pour le placébo (HR = 0,83; IC : 95 %, 0,73-0,95; p = 0,005)6. Quant aux hospitalisations pour insuffisance cardiaque, la dapagliflozine a été favorisée, avec un taux d’hospitalisation de 2,5 %, comparativement à 3,3 % pour le placébo (HR = 0,73; IC : 95 %, 0,61-0,88)6. Selon une analyse de sous-groupe, la dapagliflozine a réduit le risque de mortalité cardiovasculaire ou d’hospitalisation pour IC de manière plus significative chez les patients avec IC avec fraction d’éjection réduite (ICFER) (HR = 0,62; IC : 95 %, 0,45-0,86), comparativement aux autres patients (HR = 0,88; IC : 95 %, 0,76-1,02)7. Toutefois, en raison du faible pourcentage de prévalence d’IC dans ces trois études (10 % à 14,4 %), les bénéfices cliniques des iSGLT2 chez les patients avec IC restent à être déterminés par des essais cliniques. À cette fin, plusieurs études sont en cours. Récemment, l’étude DAPA-HF évaluant la dapagliflozine chez les patients atteints d’ICFER a été publiée. Cette étude a enrôlé 4744 patients avec une ICFER (fraction d'éjection ≤ 40 %) comportant une classe fonctionnelle NYHA II-IV, indépendamment du statut diabétique (seulement les patients atteints de DB2; les diabétiques de type 1 ont été exclus)8. Les sujets ont été randomisés, un groupe recevant la dapagliflozine 10 mg une fois par jour et l’autre, un placébo. La proportion de DB2 dans le groupe dapagliflozine et placébo était de 41,8 %8. Le traitement pour l’IC à la randomisation était adéquat : 94 % recevaient un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA) ou un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine (ARA), ou un inhibiteur récepteur de l’angiotensine et de la néprilysine; 96 % recevaient un bêtabloquant et 71 %, un > antagoniste des récepteurs des minéralocorticoïdes8.

M. HF sera vu demain à la clinique du diabète.

Homme de 67 ans connu DB2, dyslipidémie et IC avec fraction d’éjection diminuée (ICFER) (fraction d’éjection de 35 %)

Poids : 85 kg stable, créatinine 75, Na 140 et K 4,6

HbA1C 7,4 %

À la lumière des études menées sur les iSGLT2, dont l’étude DAPA-HF, cette classe de médicaments confère un bénéfice de réduction de la mortalité et des hospitalisations chez les DB2 souffrant D’ICFER.

Discuter avec le prescripteur quant à l’instauration d’un iSGLT2 et à l’ajustement du furosémide en fonction de la volémie du patient et des suivis nécessaires.

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L’issue primaire de cette étude a combiné des décès de cause cardiovasculaire ou d’aggravation de l’IC (hospitalisation ou visite urgente entraînant une thérapie intraveineuse pour l’IC). La dapagliflozine, comparativement au placébo, a engendré une réduction de l’issue primaire combinée : 16,3 % pour le groupe dapagliflozine et 21,2 % pour le groupe placébo (HR = 0,74; IC : 95 %, 0,65-0,85; p < 0,001)8.

I RÉSUMÉ DES MÉCANISMES D’ACTION DES INHIBITEURS DU SGLT2 EN INSUFFISANCE CARDIAQUE9 Potentialisation de la diurèse (natriurèse et diurèse osmotique) Diminution de l’œdème interstitiel Diminution de la précharge et de la postcharge ainsi que du stress au niveau des parois du ventricule Inhibition de l’échangeur sodium-hydrogène du cardiomyocyte Effet rénoprotecteur et amélioration de la physiologie cardio-rénale Amélioration du métabolisme myocardique Inhibition de la fibrose cardiaque et effet bénéfique sur le remodelage cardiaque

OPINION PHARMACEUTIQUE Docteur, M. HF, un patient que nous suivons à la clinique du diabète, a une HbA1c à 7,4 % (toujours au-dessus de sa cible). Après avoir analysé son dossier, nous convenons qu’il serait possible d’optimiser davantage sa thérapie antidiabétique. Bien qu’il ne soit pas atteint de maladie athérosclérotique, il souffre d’IC avec fraction d’éjection réduite. À cet effet, la dapagliflozine serait un agent supérieur à la sitagliptine, initialement souhaitée, vu ses bénéfices sur la mortalité et les hospitalisations chez les DB2 souffrant d’ICFER, tel que démontré dans l’étude DAPA-HF. Nous suggérons une évaluation de la volémie du patient avant l’instauration d’un iSGLT2. Si le patient est euvolémique, nous recommandons une diminution du furosémide de 40 à 20 mg po die. Toutefois, s’il est en légère hypervolémie, nous suggérons de garder la dose de furosémide telle quelle. Un suivi du poids, de la tension artérielle, des symptômes d’IC et des paramètres biochimiques (Na, K, Creat) est requis dans deux semaines.

Ainsi, la dapagliflozine réduit les décès et les hospitalisations chez les patients avec une ICFER, indépendamment de leur statut diabétique. Les composantes du critère primaire ont été analysées séparément : 237 patients (10,0 %) recevant la dapagliflozine et 326 patients (13,7 %), le placébo ont connu un premier épisode d’aggravation de leur insuffisance cardiaque (HR = 0,70; IC : 95 %, 0,59-0,83) et 227 patients (9,6 %) recevant la dapagliflozine et 273 patients (11,5 %), le placébo sont décédés de cause cardiovasculaire (HR = 0,82; IC : 95 %, 0,69-0,98; p = 0,029)8. De plus, on a noté une baisse de la mortalité toutes causes confondues associée à la dapagliflozine (HR = 0,83; IC : 95 %, 0,71-0,97)8. En ce qui concerne les effets secondaires, 178 patients (7,5 %) du groupe dapagliflozine ont souffert d’un effet indésirable lié à la déplétion volémique, comparativement à 162 patients (6,8 %) dans le groupe placébo, sans différence statistiquement significative entre les deux groupes8. Les effets indésirables liés à une dysfonction rénale sont apparus chez 153 patients (6,5 %) dans le groupe dapagliflozine, et à 170 patients (7,2 %) dans le groupe placébo, sans différence statistiquement significative entre les groupes8. Les hypoglycémies majeures et les amputations des membres inférieurs étaient rares et elles se sont produites de façon similaire dans les deux groupes8. L’acidocétose diabétique est apparue chez trois patients (0,1 %) dans le groupe dapagliflozine, mais chez aucun patient dans le groupe placébo, sans différence statistiquement significative8.

À la lumière des données probantes dont on dispose, il est possible d’affirmer que les iSGLT2 ont un bénéfice chez les patients souffrant d’ICFER. Chez les patients atteints d’ICFER ayant également un DB2, il est important d’évaluer la possibilité d’offrir un iSGLT2 en l’absence de contre-indications. Cependant, en ce qui concerne les non-diabétiques atteints d’ICFER, le moment optimal d’introduction d’un iSGLT2 reste à clarifier. En effet, il est important d’optimiser les médicaments déjà en place et de bien sélectionner les candidats pour cette nouvelle thérapie. Plusieurs études sont toujours en cours concernant l’usage des iSGLT2

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en ICFER, et leurs résultats viendront confirmer l’effet de classe pour ces molécules. Bien que le mécanisme d’action par lequel cette classe de médicaments exerce ses effets bénéfiques en présence d’ICFER reste à élucider, plusieurs hypothèses ont été émises. Elles sont présentées dans le tableau I . Un dilemme clinique quant à la gestion du diurétique de l’anse lors de l’instauration des iSGLT2 se présente souvent chez les patients atteints d’IC. Chez les patients stables et euvolémiques, il est raisonnable de diminuer la dose de furosémide, avec un suivi rapproché du poids, de la tension artérielle, des électrolytes et de la créatinine10. Si le patient est plutôt hypervolémique, il est raisonnable de maintenir la dose de furosémide telle quelle10. Dans tous les cas, la prudence est de mise avant de diminuer ou d’omettre le furosémide, et un suivi rapproché des différents paramètres cliniques et biochimiques est très important. En somme, les iSGLT2 sont une classe de médicaments conférant un bénéfice cliniquement significatif aux patients souffrant d’IC. Pour le moment, seule la dapagliflozine a montré une réduction de la mortalité cardiovasculaire et de l’aggravation de l’IC chez les patients atteints d’ICFER, indépendamment de leur statut diabétique. Il faudra donc effectuer une évaluation systématique de son introduction chez les patients présentant les deux pathologies de manière concomitante, et faire un choix judicieux en ce qui concerne les non-diabétiques une fois leurs autres thérapies optimisées. n Références 1. Kenny HC, Abel ED. Heart Failure in Type 2 Diabetes Mellitus. Circ Res. 2019; 124 (1): 121-41. 2. Cubbon RM, Adams B, Rajwani A, Mercer BN, Patel PA, Gherardi G, et coll. Diabetes mellitus is associated with adverse prognosis in chronic heart failure of ischaemic and non-ischaemic aetiology. Diab Vasc Dis Res. 2013; 10 (4): 330-6. 3. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, Fitchett D, Bluhmki E, Hantel S, et coll. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015; 373(22): 2117-28. 4. Fitchett D, Butler J, van de Borne P, Zinman B, Lachin JM, Wanner C, et coll. Effects of empagliflozin on risk for cardiovascular death and heart failure hospitalization across the spectrum of heart failure risk in the EMPA-REG OUTCOME(R) trial. Eur Heart J. 2018; 39(5): 363-70. 5. Radholm K, Figtree G, Perkovic V, Solomon SD, Mahaffey KW, de Zeeuw D, et coll. Canagliflozin and Heart Failure in Type 2 Diabetes Mellitus. Circulation. 2018; 138 (5): 458-68. 6. Wiviott SD, Raz I, Sabatine MS. Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. Reply. N Engl J Med. 2019; 380(19): 1881-2. 7. Kato ET, Silverman MG, Mosenzon O, Zelniker TA, Cahn A, Furtado RHM, et coll. Effect of Dapagliflozin on Heart Failure and Mortality in Type 2 Diabetes Mellitus. Circulation. 2019; 139 (22): 2528-36. 8. McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, Kober L, Kosiborod MN, Martinez FA, et coll. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2019; 381(21): 1995-2008. 9. Lam CSP, Chandramouli C, Ahooja V, Verma S. SGLT-2 Inhibitors in Heart Failure: Current Management, Unmet Needs, and Therapeutic Prospects. J Am Heart Assoc. 2019; 8 (20): e013389. 10. Cherney DZI, Udell JA. Use of sodium glucose cotransporter 2 inhibitors in the hands of cardiologists: > with great power comes great responsibility. Circulation. 2016; 134 (33): 1915-17.

Les références en gras indiquent au lecteur les références principales de l’article, telles que choisies par l’auteur.

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Répondez à ces questions en vous rendant sur Date limite : 30 avril 2021 Donne : 4 h N° d’accréditation : 7856

Lequel des énoncés suivants est vrai ? n

Les iSGLT2 sont des antidiabétiques à instaurer en première intention avant la metformine chez les patients DB2.

L’effet bénéfique des iSGLT2 chez les patients en insuffisance cardiaque est principalement dû à leur effet de type natriurèse.

Les iSGLT2 n’ont aucun bénéfice chez les patients avec insuffisance cardiaque et fraction d’éjection réduite.

Après l'instauration d'un iSGLT2 chez un patient IC, il faut suivre le poids et les symptômes de l'IC, la tension artérielle, les électrolytes et la créatinine sérique.

L’énoncé suivant est-il vrai ou faux ? Les iSGLT2 ont des bénéfices chez les patients avec ICFER, principalement par leur capacité de diminuer l’HbA1c. n Vrai n Faux

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Lequel des énoncés suivants est faux ? n

Pour le moment, à la lumière de l’étude DAPA-HF, la dapagliflozine est l’iSGLT2 ayant les meilleures données cliniques chez les patients souffrant d’ICFER.

Dans l’étude DAPA-HF, la dapagliflozine a réduit les décès et les hospitalisations chez les patients souffrant d’ICFER.

La dapagliflozine est associée à une hause des amputations.

Les bénéfices des iSGLT2 chez les patients souffrant de DB2 et d’IC semblent être un effet de classe.

à votre service sans ordonnance

Rédaction

Révision

Alexie Triquet, candidate au Pharm. D., Université Laval, et Martin Payer, B. Pharm., B. Sc. É.A.D., pharmacie Karl Chiasson et Martin Payer, Gatineau.

Alice Collin, B. Pharm., DESS, M. Sc.

Responsable de cette chronique Alice Collin, B. Pharm., DESS, M. Sc. Texte original : 10 août 2019

Apprivoiser les systèmes de surveillance du glucose en continu

Texte final : 16 février 2020 Les auteurs et la réviseure scientifique ne déclarent aucun conflit d’intérêts lié à la rédaction de cet article.

Objectifs d’apprentissage 1. Comprendre le fonctionnement des systèmes de surveillance du glucose en continu (SGC) et leur place dans le traitement du diabète. 2. Comparer les différents appareils en vente au Canada. 3. Conseiller les patients qui utilisent ces appareils. Résumé Les nouveaux systèmes de surveillance du glucose en continu sont d’excellents outils, maintenant disponibles en pharmacie. Ils offrent plusieurs avantages aux patients diabétiques, notamment une meilleure maîtrise de la glycémie, mais ils suscitent plusieurs questions auprès des patients. Comment fonctionnent-ils ? Les bandelettes sont-elles encore nécessaires ? Est-ce vraiment avantageux pour tous les patients diabétiques ? Où doit-on placer le capteur ? Quels sont les coûts ? Cet article a pour objectif de répondre à > ces questions. Québec Pharmacie

mars – avril 2020

> Introduction Depuis quelques années, les nouveaux systèmes de surveillance en continu du glucose (systèmes de SGC), sont offerts au Canada aux patients diabétiques. Ils permettent de suivre les niveaux de glucose de façon continue et de noter les tendances du taux de glucose dans le sang dans le but de diminuer le temps passé en hypoglycémie et d’augmenter le nombre de patients atteignant leurs cibles d’hémoglobine glyquée (HbA1c). Près de la moitié des patients diabétiques sous insuline rapportent en effet avoir fait au moins un épisode d’hypoglycémie1. Ces capteurs diminuent aussi le nombre de bandelettes utilisées et permettent même d’avertir les patients à l’aide d’alarmes lorsque le taux de glucose est trop élevé ou trop bas.

CAS CLINIQUE 1/2

Le Dexcom G6MD, l’EnliteMD et le GuardianMD de Medtronic sont en vente au Canada. Un autre système offert est le système flash de surveillance du glucose, ou « flash glucose monitoring » (FGM) qui, lui aussi, suit les glycémies en continu, mais requiert de balayer le capteur afin de lire les données. Le FGM montre seulement les données des huit dernières heures et si aucun balayage n’est effectué pendant huit heures, les données ne sont pas enregistrées. Dans cette catégorie, on trouve le Freestyle LibreMD.

M. DB, 63 ans, est diabétique de type 2 traité par de l’insuline ultrarapide aux repas et par une insuline à longue durée d’action au coucher. Quelques-uns de ses amis lui ont parlé d’un appareil utilisé pour mesurer la glycémie qui l’empêcherait de se piquer les doigts « cinq à six fois par jour ». Il aimerait avoir votre opinion sur cet appareil et voir si ça pourrait l’aider à mieux gérer sa maladie. M. DB a un HbA1c de 8,4 % et, malgré l’enseignement et le suivi avec une infirmière au GMF, il a de la difficulté à déterminer les doses d’insuline requises. Il s’injecte toujours la même quantité d’insuline, soit 12 unités d’HumalogMD (lispro) à chaque repas et 42 unités de LantusMD (glargine) au coucher.

Fonctionnement des appareils Les systèmes de SGC fonctionnent sensiblement tous de la même façon. Les patients doivent porter un capteur sous-cutané, inséré à l’aide d’un applicateur, qui enregistre de façon continue le taux de glucose dans le liquide interstitiel, en prenant des mesures selon un intervalle de 5 à 15 minutes.

Les deux capteurs de Medtronic sont liés à des pompes à insuline et lorsque l’EnliteMD détecte une glycémie trop basse, il cesse la perfusion d’insuline pendant deux heures si le patient ne réagit pas. Cela permet de protéger ce dernier en évitant qu’il tombe en hypoglycémie sévère. Le GuardianMD, pour sa part, permettrait l’autorégulation de l’insuline avec la pompe (la combinaison du GuardianMD et de la pompe est ce qu’on appelle un système de boucle hybride fermée). Quoi qu’il soit approuvé par Santé Canada, le GuardianMD n’est présentement pas vendu au Canada comme SGC seul, sans la pompe.

En le questionnant sur ses habitudes, vous apprenez qu’il fait souvent des hypoglycémies nocturnes et que, malgré une collation la nuit, elles surviennent environ une fois par semaine. À son dossier, vous remarquez qu’il renouvelle les bandelettes régulièrement et qu’il est connu pour être hypertendu. En plus des insulines, il prend de la metformine 1000 mg BID, du valsartan 160 mg DIE, de l’amlodipine 10 mg DIE et de l’atorvastatine 10 mg DIE. Pensez-vous qu’un système de SGC serait une bonne option pour permettre à M. DB une meilleure prise en charge de son diabète ? Est-ce que cela diminuerait le nombre de bandelettes qu’il aurait à utiliser ? Est-ce qu’un système de SGC permettrait de déterminer la cause de ses hypoglycémies nocturnes ?

Précision des appareils Les capteurs mesurent la glycémie dans le liquide interstitiel, et non la glycémie capillaire. Le taux de glucose dans le liquide interstitiel n’est pas identique à celui dans le sang, puisque le glucose doit diffuser vers le liquide interstitiel à partir du sang. Cela crée une divergence entre les taux mesurés (interstitiel vs capillaire), et cette différence augmente lorsque le taux de glucose varie rapidement, comme après un repas ou un bolus d’insuline. Pour cette raison, il est important que les patients mesurent leurs glycémies capillaires à l’aide d’un glucomètre standard pour confirmer leurs glycémies. Les systèmes de SGC ne remplacent donc pas entièrement les glucomètres et les bandelettes. Pour augmenter leur précision, ils doivent être calibrés à l’aide de glycémies capillaires. Seuls le Freestyle LibreMD et le Dexcom G6MD ne requièrent aucun calibrage9,19.

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Selon les études, souvent, pour mesurer la précision de ces systèmes, on calcule la moyenne de la différence relative absolue (MDRA %) entre les valeurs mesurées à l’aide de bandelettes et celles obtenues par le capteur. Plus cette différence est petite, plus le capteur est précis. Cependant, il est difficile de comparer les valeurs d’une étude à l’autre, puisqu’il n’y a pas de protocole établi pour valider la précision des capteurs. En effet, la différence calculée dépend de plusieurs facteurs, dont le nombre de tests avec bandelettes effectués par jour ainsi que la précision du glucomètre utilisé dans l’étude pour obtenir les valeurs. Une deuxième limite serait la petite taille des échantillons dans ces études, n = 8-382,3,7,8,21. Les capteurs ont montré une précision variable. Les valeurs de MDRA diffèrent de 7,7 % à 21,4 % en moyenne selon l’étude et le capteur2,3,7,8,21, mais les variations augmentent lors des hypoglycémies. Dans une étude, le Freestyle LibreMD a démontré une différence de 13,2 % en moyenne et il était moins précis pour l’hypoglycémie, ainsi que durant les jours 11-14 du port du capI PRÉCISION DES DIFFÉRENTS MESSAGES teur sur une durée homologuée de 2 DES SYSTÈMES DE SGC 14 jours . La différence relative absolue était autour de 14,6 % en hypoglycémie et lors des quatre derniers jours de port, mais elle ne semble pas avoir démontré d’impact clinique2. Message général sur Dans la même étude, l’EnliteMD a le taux de montré des différences de 21,4 % en glucose moyenne, atteignant 26,9 % en hypoglycémie2.

Les messages sur les taux de glucose Enfin, dans une autre étude21, le sont parfois erronés. Dexcom G6MD a montré une différence de 7,7 % chez les enfants de 6 à 17 ans et 9,8 % % en moyenne chez les adultes. Le fabriDiagramme cant indique qu’il est nécessaire de des mesures confirmer les valeurs lorsque les sympde glucose tômes du patient ne concordent pas avec les résultats. Aucune valeur de différence La lecture des taux relative absolue n’a été déterminée de glucose peut comme étant acceptable pour qu’on varier de 20 % ou puisse se fier uniquement à ces systèmes, plus par rapport mais les valeurs obtenues jusqu’à présent au taux réel. semblent assez rassurantes pour qu’on puisse s’y référer de façon sécuritaire et prendre des décisions concernant le traitement3. Le besoin d’utiliser des bandelettes n’est tout de même pas éliminé; on doit les utiliser pour différentes raisons selon les recommandations des fabricants, entre autres pour calibrer l’appareil, pour confirmer une hypoglycémie, lors d’une variation rapide de la glycémie ou lorsque les symptômes ne concordent pas avec les résultats. D’ailleurs, certains capteurs recommandent, voire exigent la prise de la glycémie capillaire dans certaines de ces situations. Par contre, une diminution du nombre de tests requis par jour est possible.

Taux actuel de glucose La lecture du taux actuel de glucose peut varier de 20 % ou plus par rapport au taux réel.

Tendance de la glycémie La flèche peut parfois pointer vers la mauvaise direction.

Prise de décision Les systèmes de SGC fournissent un diagramme des mesures de glucose, le taux de glucose actuel ainsi qu’une flèche de tendance qui montre la direction de la glycémie et la vitesse de changement, selon l’inclinaison ou le nombre de flèches (voir la figure I ). Une flèche verticale vers le haut signifie une augmentation rapide du glucose, tandis qu’une flèche hori> zontale signifie un taux stable et une flèche diagonale, un changement moins proQuébec Pharmacie

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> noncé. Pour les capteurs EnliteMD et GuardianMD, la vitesse est symbolisée par le nombre de flèches. Ces flèches permettent au patient de mieux réagir à la glycémie affichée sur le lecteur et sont un bon outil d’enseignement. Les flèches de tendance de chaque appareil sont illustrées dans le tableau II . Il est donc important d’enseigner aux patients de bien évaluer les quatre informations apparaissant sur l’écran du capteur (mesure courante de la glycémie, flèche de tendance, précision de la mesure et graphique des glycémies) avant d’envisager une mesure de correction. On recommande également aux patients de toujours confirmer la glycémie avec les bandelettes avant de prendre des mesures correctives, comme s’injecter de l’insuline ou corriger une hypoglycémie, cette méthode étant plus précise lors de périodes de grande variation glycémique9,15,16,19. Le lecteur du Freestyle LibreMD permet l’utilisation des bandelettes Precision et Precision cétone, à même le lecteur, pour la mesure de la glycémie capillaire et de la cétonémie. Les autres SGC nécessite l’utilisation d’un glucomètre pour la mesure capillaire. Il est important de noter que les capteurs sont moins fiables durant certaines périodes. Le Freestyle LibreMD ne fournit pas de mesure pendant une heure suivant l’insertion d’un nouveau capteur, et le II VITESSE DE CHANGEMENT DU GLUCOSE SELON fabricant mentionne qu’il est moins préLES FLÈCHES DU CAPTEUR9,15,19 cis pour les premières 24 heures19. Les capteurs EnliteMD 15 et GuardianMD 16 Vitesse de FreestyleMD Dexcom G6MD EnliteMD/ seraient moins précis pendant les deux changement GuardianMD premières heures, soit lors de leur calibrage, qui requiert des glycémies Plus de Flèche verticale (ne fait Double flèche Trois flèches capillaires. Pour le Dexcom G6MD, les lec0,2 mmol/L/min pas la différence entre verticale verticales tures ne sont possibles que 2 heures après 0,1 à 0,2 mmol/L/min et avoir inséré le capteur et l’avoir connecté plus de 0,2 mmol/L/min) au lecteur9. Entre 0,1 et 0,2 mmol/L/min

Flèche verticale

Changement de moins de 0,1 mmol/L/min

Flèche diagonale

Glycémie stable

Flèche horizontale

Flèche verticale simple

Deux flèches verticales

Emplacement et insertion du capteur9,15,16,19

Il faut aviser le patient qu’il doit placer le capteur sur une peau saine, non irritée et préférablement non tatouée. Les sites de port varient selon le capteur et sont repris dans le tableau III . Pour les capteurs Flèche Aucune qu’on porte au ventre, il faut choisir un horizontale flèche endroit à 5 cm du nombril. Les patients qui doivent s’injecter de l’insuline devront espacer le site d’injection d’au moins 7,5 cm du capteur, car l’insuline peut interférer avec la mesure du taux de glucose par le capteur. Il est possible que le capteur se décolle avant la fin de sa durée de port habituelle. Si c’est le cas et que l’aiguille est sortie de la peau, le patient ne peut replacer le même capteur; il faut en insérer un nouveau. Enfin, il faut insister auprès de ce dernier pour qu’il effectue une rotation des sites chaque fois qu’il place un nouveau capteur. La rotation des sites permet de minimiser la réaction cutanée possible à la colle des capteurs ainsi que les irritations. Lors d’une réaction cutanée à la colle des capteurs, on recommande de vaporiser un corticostéroïde à faible intensité (p. ex., FloventMD) quelques minutes avant l’insertion du capteur. En présence d’une irritation, il est aussi recommandé d’utiliser des produits permettant de préparer la peau à l’application d’un adhésif, tels que Skin PrepMD ou Skin TacMD. Flèche diagonale

Une flèche

Chaque capteur a une technique d’insertion différente, comme le montrent des vidéos de démonstration. Veuillez vous référer au tableau IV . L’applicateur du Freestyle LibreMD et du DexcomMD est inclus avec chaque capteur, tandis que celui du EnliteMD et du GuardianMD est vendu séparément, mais il est réutilisable. À l’exception du Freestyle

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LibreMD, le patient doit aussi porter un émetteur réutilisable par-dessus le capteur qui transmet les données au lecteur ou à un téléphone intelligent compatible. Tous les capteurs et émetteurs sont résistants à l’eau pour permettre aux patients de se laver ou de nager sans avoir à les enlever. Cependant, le degré de résistance (profondeur de submersion) varie selon le capteur et est indiqué dans le manuel de l’utilisateur. De plus, chaque capteur a une durée d’utilisation variable de 6 à 14 jours; ces indications sont résumées dans le tableau III . Avantages Étant donné que ces systèmes de surveillance du glucose en continu ne nous fournissent pas juste une mesure du taux de glucose à un moment précis mais bien un ensemble d’informations telles que la vitesse de changement ou encore un graphique complet des mesures journalières, la prise en charge du diabète est meilleure, ce qui motive les patients à faire des changements dans leurs habitudes de vie pour mieux maîtriser leurs glycémies18. Les SGC permettent aussi le partage des données avec les professionnels de la santé et une diminution du nombre de tests par bandelette. Selon Diabetes Canada, le SGC permet une réduction significative du temps passé en hypoglyCAS CLINIQUE 2/2 cémie et aussi une réduction de l’HbA1c chez les diabétiques de type 1 et 2 par rapport au suivi traditionnel de la glycémie5. Vous informez M. DB que les systèmes de SGC sont des outils très utiles qui peuvent permettre de diminuer l’utilisation de bandelettes sans tout de même les Par contre, pour les utilisateurs du éliminer. Selon le choix du système, il aura à installer le capteur deux à quatre fois système FGM, seule la réduction du par mois et prendre des mesures de la glycémie capillaire pour le calibrage ou pour temps passé en hypoglycémie (< 3,9 confirmer certains résultats. Cela dit, un système de SGC lui permettrait d’avoir plus mmol/L) par rapport à l’utilisation des d’informations et de mieux réagir aux variations de sa glycémie. Il pourrait alors bandelettes semble avoir été significative. varier les doses d’insuline à la suite d’un enseignement plus en détail. Après six mois d’utilisation, une réduction de 38 % du temps passé en hypoglyVous lui faites part des différents systèmes de SGC disponibles et lui montrez les cémie (1,24 h/jour de moins, p < 0,0001) a graphiques et les tableaux qu’ils peuvent générer; cela pourra entre autres l’aider à été observée chez les adultes diabétiques déterminer la cause de ses hypoglycémies nocturnes sans avoir à se réveiller. de type 1 bien maîtrisés (HbA1c ≤ 7,5 %) Vous communiquez avec l’infirmière en GMF pour organiser un suivi utilisant un système FGM dans l’étude d’enseignement et recommandez l’utilisation du système « flash ». IMPACT4,6 (n = 241) et une réduction de Quelques semaines plus tard, M. DB vous informe qu’à l’aide de son appareil, il a pu 43 % (0,47 h/jour de moins, p < 0,0006) a déterminer, avec l’infirmière, que la dose d’insuline à longue durée d’action était été observée après six mois chez les trop élevée, causant parfois des hypoglycémies. Il se sent beaucoup plus en patients diabétiques de type 2 (HbA1c de sécurité et plus confiant dans les décisions qu’il prend pour maîtriser son diabète. 7,5 % à 12 %) dans l’étude REPLACE12,4 (n = 224). Cela peut être avantageux pour les patients susceptibles de faire des hypoglycémies, comme les personnes ayant besoin de plusieurs injections d’insuline par jour. Ces deux études fournissent des données rassurantes quant à l’utilisation sécuritaire et efficace de ces nouveaux systèmes de contrôle. Pour tous les systèmes de SGC, les avantages augmenteraient avec le temps d’utilisation des capteurs. Précautions Il existe peu d’études sur l’utilisation des capteurs chez les femmes enceintes, les patients dialysés ou portant un pacemaker, par conséquent, l’utilisation dans leur cas n’est pas recommandée1,9,15,16. Il est aussi important de mentionner aux patients que s’ils vont passer une IRM, une radiographie (rayons X) ou une tomodensitométrie (CT-scan), il leur faudra enlever le capteur et en placer un nouveau à la suite des examens. Certains médicaments peuvent affecter les valeurs de glucose mesurées; pour le Freestyle LibreMD, l’acide ascorbique à des doses de 500 mg ou plus par jour a donné des valeurs faussement élevées et l’aspirine à des doses de 650 mg ou plus par jour a donné des valeurs plus basses que ce qu’elles sont en réalité (jusqu’à 20 % de différence par rapport aux valeurs > Québec Pharmacie

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III

RÉSUMÉ COMPARATIF DES DIFFÉRENTS APPAREILS DE SGC1,9,15,16

Système

Dexcom G6MD (SGC)

EnliteMD (SGC) Medtronic

GuardianMD (SGC) Medtronic

Freestyle LibreMD (FGM) Abbott Laboratories

Disponibilité

Commande en ligne

En pharmacie et en ligne

Prix

Autour de 5000 $/ année (pour toutes les fournitures)

Autour de 4000 $/année pour les capteurs. Il faut aussi la pompe d’insuline MiniMed 640 G ou Veo de Medtronic.

Autour de 4400 $/ année pour les capteurs. Il faudra ajouter le prix de la pompe d’insuline MiniMed 670 G

Autour de 2860 $/ année (pour toutes les fournitures)

Indication

Personnes de 2 ans et plus

Personnes de 7 ans et plus

Personnes de 7 à 75 ans

Personnes de 18 ans et plus ayant au moins 2 ans d’expérience dans la maîtrise de leur diabète

Port des capteurs

Port durant 10 jours sur le ventre/abdomen ou le haut des fesses pour les enfants de 2 à 17 ans.

Port durant 6 jours sur l’abdomen ou le haut des fesses

Port durant 7 jours sur l’abdomen ou l’arrière du bras

Port durant 14 jours à l’arrière du bras

Option d’affichage

Récepteur autonome, téléphone ou montre intelligente compatible

Pompe Medtronic

Pompe Medtronic et téléphone intelligent

Lecteur Freestyle LibreMD (peut aussi lire les bandelettes Freestyle précision : glucose et cétones) iPhone 7 avec iOS 11 ou plus et application LibreLink

Partage des données

Oui

Non

Oui, avec l’application pour téléphone intelligent

Oui sur la plateforme LibreView lorsqu’on utilise l’application LibreLink

Calibrage (seulement lorsque le glucose est stable)

Aucun nécessaire

Une fois les 2 premières heures, ensuite toutes les 12 heures

Une fois 40 à 120 minutes après l’avoir installé, une fois 6 heures plus tard, ensuite toutes les 12 heures

Aucun calibrage nécessaire. *Durant les premières 24 heures après insertion d’un nouveau capteur, les valeurs peuvent être moins précises et doivent être confirmées avec celles de glycémies capillaires.

Interactions

Aucune

Acétamoniphène

Acétaminophène

Acide ascorbique Acide acétylsalicylique

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> réelles dans les deux cas)14. Pour les capteurs de Medtronic, l’acétaminophène semble augmenter les valeurs du glucose de façon significative jusqu’à huit heures après la dose. L’ampleur de l’interaction varie selon la dose et le patient. Peu d’études ont évalué l’impact de ce médicament et celles qui l’ont fait ont seulement utilisé une dose de 1 gramme, par conséquent, il n’y a pas de conduite claire. Il est donc suggéré d’éviter l’acétaminophène ou de ne pas se fier aux données du capteur jusqu’à huit heures après en avoir pris11. Pour le Dexcom G6MD, l’acétaminophène ne semble pas poser de problème (dose maximale de 1g/6heures)9. Aucune étude démontrant la validité clinique de ces interactions n’a été trouvée.

IV RESSOURCES ET SUPPORT POUR CAPTEURS

Prix Pour le moment, seuls les capteurs Freestyle LibreMD sont remboursés par la RAMQ à titre de médicament d’exception. Bien que certaines assurances privées puissent les prendre en charge, les systèmes de SGC sont très dispendieux. Par exemple, pour le Dexcom G6MD, une boîte de trois capteurs coûte aux alentours de 300 $ et un émetteur (qu’il faut remplacer tous les trois mois) revient à 289 $, pour un coût annuel d’environ 5000 $. L’INESSS a reconnu la valeur thérapeutique du Dexcom G6MD, mais il ne recommande pas son remboursement étant donné le rapport coût-bénéfices trop élevé. La ministre de la santé quant à elle n’a pas encore publié sa décision à savoir si elle permettra le remboursementt ou non du Dexcom G6MD 22. Pour le Freestyle LibreMD, le lecteur est gratuit et un capteur coûte environ 110 $, ce qui fait 2860 $ par année. Les capteurs EnliteMD et GuardianMD sont aux alentours de 69,95 $ et 85 $ chacun et ils ne sont compatibles qu’avec les pompes à insuline de Medtronic. Ce sont des frais à long terme, puisqu’il faut changer le capteur tous les 6 à 14 jours selon le modèle, ce qui peut limiter l’accès à ces systèmes pour certains patients. Conclusion

Vidéos montrant les techniques d’insertion des capteurs Dexcom G6MD

https://youtu.be/dBOgdsfeM-A

EnliteMD

https://www.youtube.com/watch?v=rPMs2cK9iRE

Guardian Sensor 3MD

https://www.youtube.com/watch?v=8G2zQNYCeNw

FreeStyle LibreMD

https://www.youtube.com/watch?v=Ae262BHEJOE

CONSEILS AUX PATIENTS UTILISANT UN CAPTEUR n

Bien nettoyer la peau (eau et savon ou tampon d’alcool) et la laisser sécher avant l’application du capteur; l’appliquer à l’endroit recommandé selon le type.

Faire la rotation des sites d’insertion du capteur.

Utiliser un produit pour la préparation de la peau avant l’application (p. ex., SkinPrepMD ou SkinTacMD) si le capteur ne semble pas bien se fixer sur la peau. Sinon, on peut ajouter un pansement semi-perméable (p. ex., OpsiteMD ou IV3000MD) au-dessus du capteur.

Ne pas installer le capteur sur une plaie, une zone cicatrisée ou à moins de 5 cm du nombril.

Ne pas injecter l’insuline à moins de 7,5 cm du capteur.

Faire les calibrages à l’aide de glycémies capillaires si nécessaire.

Confirmer toute incertitude ou lecture qui ne concorde pas avec les symptômes à l’aide d’une glycémie capillaire.

Surveiller les lectures lors de l’utilisation concomitante de médicaments ayant un potentiel d’interaction avec les capteurs (p. ex., acétaminophène).

L’arrivée de ces nouveaux capteurs suscite n Respecter les délais de rotation des capteurs. beaucoup de questions chez les patients. Le pharmacien étant le professionnel de la santé le plus accessible, il est important qu’il soit bien outillé pour y répondre. Ces capteurs sont d’excellents outils pour nous aider dans la gestion du diabète, mais il est tout de même important de rappeler aux patients qu’ils ne remplacent pas l’utilisation des bandelettes. Il est également nécessaire de leur indiquer certaines précautions, telles que la rotation des sites, et les médicaments à éviter pour s’assurer qu’ils bénéficient le plus possible de ces nouveaux outils. Ces conseils importants sont résumés dans le Conseils aux patients .n >

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> Références Les références en gras indiquent au lecteur les références principales de l’article, telles que choisies par l’auteur.

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Répondez à ces questions en vous rendant sur 4.

Concernant le fonctionnement du système flash de surveillance du glucose (flash glucose monitoring, ou FGM) et du système de surveillance du glucose en continu (SGC), quel énoncé parmi les suivants est faux ? n Parmi les appareils en vente sur le marché canadien, le Dexcom, l’Enlite et le Guardian sont des systèmes de FGM, tandis que le Freestyle Libre est un système de SGC. n Le FGM permet de voir les tendances glycémiques des huit dernières heures seulement si l’on balaye le capteur, tandis que le SGC montre les tendances glycémiques en continu. n Les deux systèmes fonctionnent sensiblement de la même façon. Le taux de glucose est mesuré dans le liquide interstitiel plusieurs fois par jour avec un capteur que le patient porte en continu. n Les deux systèmes fournissent le taux de glucose actuel, un diagramme des mesures de glucose ainsi qu’une flèche de tendance démontrant la direction de la glycémie. n Le taux de glucose dans le liquide interstitiel n’est pas identique au taux de glucose dans le sang, d’où l’utilisation des bandelettes dans certaines situations malgré tout.

Date limite : 30 avril 2021 Donne : 4 h N° d’accréditation : 7856

Concernant les avantages qu’offrent les systèmes de SGC, quel énoncé parmi les suivants est vrai ? n Les deux systèmes (FGM et SGC) offrent les mêmes avantages à tous les utilisateurs, qu’ils soient atteints de diabète de type 1 ou 2. n Le système FGM permet une réduction de l’HbA1c en plus du temps passé en hypoglycémie chez tous les utilisateurs. n Le système SGC permet une réduction de l’HbA1c et du temps passé en hypoglycémie chez les patients atteints de diabète de type 1 et 2. n Le nombre de bandelettes utilisées n’est pas diminué. n Les avantages n’augmentent pas avec le temps d’utilisation des appareils. Concernant l’emplacement du capteur, quel énoncé parmi les suivants est faux ? n Pour les capteurs pouvant être portés sur l’abdomen, il faut les espacer d’au moins 5 cm du nombril. n Pour les utilisateurs d’insuline, il faut espacer l’injection de l’insuline d’au moins 7,5 cm du capteur pour éviter l’interférence avec les mesures de glycémie. n Il faut placer le capteur sur une peau saine, non irritée et préférablement non tatouée. n La rotation des sites n’est pas indispensable pour les patients utilisant les systèmes de SGC, puisqu’on ne change pas les capteurs chaque jour. n Si un capteur se décolle et que l’aiguille sort de la peau, le patient doit insérer un nouveau capteur. Concernant les capteurs, quel énoncé parmi les suivants est vrai ? n L’acétaminophène peut interférer avec les mesures de glycémie du Freestyle Libre. Il augmenterait les taux de glycémie mesurés par ce capteur. n L’acide ascorbique (plus de 500 mg) et l’acide acétylsalicylique (plus de 650 mg) peuvent fausser les taux de glycémie mesurés par le Dexcom. n Il est nécessaire de calibrer le l’Enlite et le Guardian, mais pas le Freestyle Libre et le Dexcom G6. n Les capteurs sont abordables pour tous les patients et, donc, ils devraient être recommandés à tous. n Les systèmes de SGC peuvent être utilisés chez les femmes enceintes sans problème. Québec Pharmacie

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Rédaction

les pages bleues

Pierre-Olivier Hallé, pharmacien au CIUSSS Saguenay–Lac-SaintJean – installations Jonquière, et la Dre Catherine Savard, médecin omnipraticien exerçant à l’Unité de réadaptation fonctionnelle intensive (URFI) et à la clinique neuromusculaire du CIUSSS Saguenay–LacSaint-Jean – installations Jonquière.

Révision Amélie Gauthier-Gravel, pharmacienne au CIUSSS Saguenay–Lac-SaintJean – installations Jonquière.

Responsables de cette chronique Thi Thanh Yen Nguyen, B. Pharm., D. E. S. S. Alice Collin, B. Pharm., D. E. S. S., M. Sc. Texte original : 9 septembre 2019

Traitement de la spasticité Objectifs d’apprentissage 1. Déterminer les signes et les symptômes propres à la spasticité.

Texte final : 29 septembre 2019 Les auteurs et la réviseure scientifique ne déclarent aucun conflit d’intérêts lié à la rédaction de cet article.

2. Définir les facteurs de risque pouvant affecter le traitement de la spasticité. 3. Connaître les choix non pharmacologiques et pharmacologiques optimaux en matière de spasticité selon la pathologie associée et/ou les comorbidités du patient. Résumé La spasticité est un problème musculaire complexe qui peut provoquer une invalidité profonde, seule ou en association avec les autres caractéristiques d’un syndrome complexe d’origine neurologique, et peut interférer de façon significative avec le processus de rééducation1. Elle peut contribuer à diminuer la capacité fonctionnelle du patient et sa participation aux activités à cause de la douleur, de la faiblesse et des contractures engendrées. Le traitement optimal, autant pharmacologique que non pharmacologique, dépend d’une compréhension de la physiologie sous-jacente de ce trouble moteur, de son étiologie, de son impact sur le patient, ainsi que d’une approche > multidisciplinaire et globale visant à minimiser cet impact1.

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> Introduction Très connue en neurologie, en physiothérapie et en ergothérapie, la spasticité est une pathologie peu connue en pharmacie. Plusieurs traitements pharmacologiques peuvent être utilisés et le pharmacien a un rôle essentiel dans l’optimisation de la thérapie. Le traitement de la spasticité est fondamental dans la gestion des incapacités neurologiques. La spasticité est un symptôme associé à une lésion au cerveau (trauma, AVC, hypoxémie, infection, paralysie cérébrale, chirurgie), à une blessure à la moelle épinière ou à une maladie neurodégénérative telle que la sclérose en plaques (SP)1. Le mot « spasticité » est un dérivé du mot grec « spasticus » qui signifie « qui tire »1. L’impact de la spasticité peut être dévastateur pour la capacité fonctionnelle et la qualité de vie du patient atteint. Si elle n’est pas prise en charge adéquatement et rapidement, elle peut mener à une incapacité progressive qui aboutira ultimement à des contractures, des douleurs et des problèmes d’hygiène, et, parfois même, à l’apparition de plaies selon la localisation1. Une approche interdisciplinaire en soins de première, seconde et parfois de troisième CAS CLINIQUE 1/2 ligne est essentielle dans la gestion optimale de ce trouble neuromusculaire. Un homme de 81 ans est admis à l’Unité de réadaptation fonctionnelle intensive Il va sans dire que le patient doit toujours (URFI) après avoir subi un accident vasculaire cérébral (AVC) sylvien gauche qui a être au cœur du processus de entraîné une spasticité. Il est pris en charge par une équipe multidisciplinaire réadaptation. composée d’un médecin, d’une infirmière, d’un physiothérapeute, d’une ergothérapeute, d’une orthophoniste, d'un neuropsychologue et d’un pharmacien. Généralité Outre la spasticité, on note comme séquelle une plégie du membre supérieur droit, La spasticité est un trouble moteur une parésie du membre inférieur droit et de la rétention urinaire. Depuis l’AVC subi il y commun qui affectait 262 000 personnes a deux mois, le patient se plaint d’insomnie et de constipation de novo. Il était déjà aux États-Unis en 20092. Il n’y a pas de connu pour lombalgie chronique, glaucome, hypertension artérielle, dyslipidémie et données canadiennes récentes à ce jour, hyperplasie bénigne de la prostate. mais on peut avancer qu’elle touche un peu Lors de son transfert à l’URFI, ce patient s’est vu ajouter du baclofène et du diazépam plus de 25 000 personnes au Canada. pour le traitement de sa spasticité, de la prégabaline pour le traitement des douleurs, L’incidence de spasticité touche jusqu’à et de la quétiapine pour son insomnie. Quinze jours plus tard, les intervenants environ 75 % de la population atteinte de remarquent une augmentation importante de la douleur lombaire et de la spasticité, sclérose en plaques, de paralysie cérébrale principalement la nuit. De jour, il est somnolent et fatigué. Ces symptômes semblent ou de lésion médullaire3,4,5. Environ un nuire aux thérapies. patient sur deux présentera de la spasticité Après l’examen physique et les examens requis, on lui diagnostique une infection après avoir subi un traumatisme urinaire à Escherichia coli. Il est traité par de la ciprofloxacine pendant 10 jours. Vers craniocérébral (TCC), alors que la la fin du traitement, la spasticité nocturne est moins importante. Toutefois, il reste prévalence est de l'ordre de 20 % à 30 % somnolent, fatigué et souffrant. Ses symptômes, jumelés à une spasticité sévère, durant les 6 premiers mois chez les patients nuisent aux objectifs de réadaptation, soit marcher avec aide technique (marchette) ayant souffert un AVC2,6,7. La spasticité et s’habiller seul. Notons aussi qu’il présente de l’hypotension orthostatique (HTO) peut apparaître à un très jeune âge sous importante lors des transferts assis à debout. forme de paralysie cérébrale ou survenir chez le patient âgé ayant subi un AVC. Cette affection peut évoluer dans le temps en fonction de l’état primaire associé. Étiologie et physiopathologie L’étiologie de la spasticité n’est pas encore pleinement élucidée. Toutefois, la recherche actuelle permet de mieux comprendre sa physiopathologie. Aucun traitement ne guérit cette affection, mais elle fait l’objet de plusieurs recherches. Sur le site www.clinicaltrials.gov, on notait 507 études en cours sur la spasticité seulement8. La spasticité, ou hypertonie spastique, résulte de l’augmentation de l’excitabilité du réflexe d’étirement tonique présent après une lésion du motoneurone supérieur (atteinte pyramidale)8,9,10. On note une perte des influences inhibitrices des voies motrices descendantes qu’exerce le cortex sur les centres posturaux des noyaux vestibulaires et de la formation réticulée, résultant d’un dommage du motoneurone supérieur et causant un

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état de désinhibition des réflexes spinaux. On retrouve alors une augmentation de l’excitabilité des motoneurones alpha de la corne antérieure qui entraîne des réflexes vifs et un tonus augmenté au repos. La spasticité ne résulte pas d’un facteur unique, mais bien des modifications de plusieurs mécanismes régulant l’activité réflexe spinale et impliquant le contrôle des centres supérieurs8. Les mécanismes peuvent aussi différer selon l’origine de la spasticité (centrale vs médullaire). Cela entraîne un accroissement du tonus musculaire qui se traduit par une raideur musculaire persistante et/ou des spasmes (contractures d’apparition soudaine). L’augmentation du tonus musculaire est incontrôlable, répétitive et involontaire1,9. L’accroissement du tonus musculaire est variable et fluctue avec le niveau d’effort fonctionnel3,10,11. Bien que la spasticité puisse avoir un impact léger sur la capacité fonctionnelle, cette dernière peut évoluer jusqu’à un stade sévère si non traitée adéquatement. L’évolution défavorable et progressive est appelée « cercle vicieux de la spasticité ». La spasticité sévère sera caractérisée par une rigidité musculaire importante, de la douleur et des spasmes

ÉCHELLE ASHWORTH ET ÉCHELLE ASHWORTH MODIFIÉE

Échelle Ashworth (1964)

Échelle Ashworth modifiée (1987)

0 = pas d’augmentation de tonus

0 = Pas d’augmentation du tonus musculaire

1 = Légère augmentation du tonus musculaire qui se manifeste par un arc douloureux lorsque le segment touché est déplacé en flexion ou en extension

1 = Légère augmentation du tonus musculaire qui se manifeste par un arc douloureux suivi d’un relâchement ou par une résistance minime à la fin de l’amplitude articulaire lorsque le segment touché est déplacé en flexion ou en extension 1+ = Légère augmentation du tonus musculaire qui se manifeste par un arc douloureux suivi d’une résistance minime perçue sur moins de la moitié de l’amplitude articulaire

2 = Augmentation plus marquée du tonus musculaire, mais le segment touché peut être déplacé avec facilité pour la totalité de l’amplitude articulaire

2 = Augmentation plus marquée du tonus musculaire touchant la presque totalité de l’amplitude articulaire, mais le segment touché peut être déplacé avec facilité

3 = Augmentation considérable du tonus musculaire, le mouvement passif est difficile et l’amplitude articulaire est réduite

3 = Augmentation considérable du tonus musculaire, le mouvement passif est difficile

4 = Le segment touché est rigide en flexion ou en extension

musculaires incontrôlables. Le cercle vicieux de la spasticité se décrit comme suit1 : L’augmentation de la spasticité (p. ex., difficultés à s’asseoir ou à se coucher ou difficulté au transfert) entraîne des difficultés à maintenir son hygiène, une diminution de la mobilité, une diminution de l’alimentation, l’apparition de plaies de pression et d’infections. Ces conséquences peuvent engendrer une augmentation de la gravité de la spasticité et des spasmes allant jusqu’à des contractures et, ultimement, empirer les difficultés à s’asseoir, à se coucher ou à faire un transfert, ce qui augmentera à nouveau les conséquences ci-haut énumérées1. Impact sur la qualité de vie et sur le plan fonctionnel La spasticité nuit au patient dans son autonomie, ses activités de la vie quotidienne, comme l’hygiène, l’habillage, le confort personnel, les mouvements et le sommeil. Au

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> fil du temps, elle peut causer de la douleur, des contractures, des subluxations ou luxations, des douleurs neuropathiques et des ulcères de pression1,11,13,14. Sur le plan fonctionnel, la spasticité peut avoir, des effets négatifs, mais aussi positifs. Parmi les effets négatifs, on note, tel que décrit plus tôt, de la douleur, une mobilité réduite, des contractures et des spasmes musculaires pouvant interférer avec le sommeil et les activités de la vie quotidienne1. Par contre, un tonus musculaire accru peut faciliter certaines CONSEILS AUX PATIENTS – AIDE-MÉMOIRE activités fonctionnelles, y compris les transferts, la station debout et même la Analyse du dossier et conseils au patient marche fonctionnelle, ce qui a des n Au dossier du patient, inclure ces informations : impacts positifs au quotidien1,15. n Noter que le patient a bien reçu les informations sur ses traitements. La Lorsque les effets négatifs nuisent à la nature chronique de la spasticité et des facteurs pouvant détériorer cet état qualité de vie, au sommeil ou aux activités devrait avoir fait l’objet d’une discussion au préalable. Noter au dossier s’il y a de la vie quotidienne, on se doit d’avoir un proche aidant ou une travailleuse sociale, si pertinent. une approche multidisciplinaire afin d’optimiser le traitement. Toutefois, avant n Histoire médicamenteuse détaillée et revue des interactions médicamenteuses d’offrir un traitement, on doit tenter de potentielles. maîtriser les facteurs pouvant aggraver les n Objectifs de traitement fournis par l'équipe médicale (p. ex., marche, aide au effets de la spasticité. L’intensité de la transfert spasticité varie en fonction de divers ou à l’habillage). facteurs externes, tels que la température, n Utiliser la forme appropriée du médicament, préparation liquide en cas de l’anxiété, le moment de la journée, la difficulté douleur et le positionnement16. Enfin, à avaler. certaines affections ou difficultés n Outils d’aide à la gestion de la médication à envisager : pilulier ou dosette, techniques peuvent en exacerber les alarme pour les doses. Donner des trucs et astuces pour favoriser l’adhésion manifestations. Ainsi, les infections au traitement. L’observance de la thérapie médicamenteuse est un enjeu urinaires, la constipation, les plaies de majeur (p. ex., éviter les symptômes de retrait, une détérioration de la pression, les ongles incarnés, les orthèses condition physique etc.). ou un fauteuil roulant mal ajustés peuvent induire une détérioration de la n Idéalement, la médication doit être administrée lentement, puis augmenter spasticité11. Il faut donc faire le lien avec progressivement les doses afin d’éviter les effets néfastes sur la fonction ces affections ou difficultés si une ou les effets secondaires indésirables. Envisager une combinaison de dégradation de l’état du patient apparaît médicaments pour obtenir subitement alors que les symptômes de une action synergique. spasticité étaient jusque-là bien maîtrisés. n Ces éléments devront être expliqués pour chacun des médicaments : n n

Faire un suivi régulier de l’efficacité et des effets indésirables.

Donner aux patients des informations écrites/verbales claires sur les effets bénéfiques et les effets indésirables des médicaments.

Mesure de la spasticité et de l’atteinte fonctionnelle

Les principales mesures de la spasticité sont l’échelle d’Ashworth et l’échelle n Conseiller le patient sur la consommation de substances comme l’alcool et d’Ashworth modifiée. L’échelle les drogues, celles-ci pouvant avoir des interactions avec la médication et d’évaluation de l’invalidité (Disability augmenter le risque Assessment Scale, ou DAS) est utilisée de chutes. pour l’évaluation fonctionnelle n Conseiller sur la posologie. (tableau I )17,18,19,20,21. Dans ces trois n Vérifier la compréhension du patient. échelles, un score élevé signifie que les contraintes fonctionnelles associées sont elles aussi élevées. Historiquement, l’échelle d’Ashworth a été proposée comme mesure de la spasticité dans les années 1960 et a été modifiée dans les années 1980. Elle comprend cinq points et permet d’estimer la résistance musculaire dans les mouvements passifs. Bien qu'elle ne tienne pas compte de la perte fonctionnelle du patient, l’échelle d’Ashworth est l’échelle la plus couramment utilisée dans la littérature médicale pour la mesure de l’efficacité du traitement de la spasticité1. Au fil des années,

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plusieurs auteurs ont toutefois remis en question cette façon subjective de la quantifier. Pandyan et coll. avait d’ailleurs démontré une variabilité interindividuelle ou interévaluateur des résultats dans près de 50 % des cas17,18. Une nouvelle mesure utilisant un électrogoniomètre pourrait s’avérer être une méthode d’évaluation plus fiable que l’Ashworth. Toutefois, ce matériel est très dispendieux, nécessite une formation spécialisée, du matériel informatique, et n’est pas disponible dans tous les centres spécialisés de la province. Le DAS est aussi une mesure ayant beaucoup de variabilité interindividuelle ou interévaluateur. Elle est principalement utilisée par les ergothérapeutes, et cible l'évaluation de l’hygiène, l’habillage, le positionnement du membre et la douleur. Objectifs du traitement Le but de tout traitement devrait être de pallier les symptômes qui nuisent aux capacités fonctionnelles du patient, tout en ayant le moins d’impact négatif sur la réadaptation ou la qualité de vie du patient. Un traitement efficace en spasticité débute par un enseignement au patient, ainsi qu’aux aidants et aux professionnels gravitant autour de lui. Cela peut se faire sous forme d’information verbale, ou écrite1 (Conseils aux patients . Le patient devra être sensibilisé à l’importance des mesures non pharmacologiques et bien comprendre le plan de traitement. Ce traitement devra faire l’objet d’un suivi multidisciplinaire coordonné afin de suivre sa progression et de réajuster le tir en cours de route au besoin1. Les objectifs de traitement sont multiples. L’objectif primaire est l’amélioration fonctionnelle, impliquant la mobilité, la posture et la coordination. En deuxième lieu, le but est de soulager les symptômes (p. ex., la douleur, les spasmes ou la raideur). En troisième lieu, l’ajout d’une orthèse est parfois requis pour diminuer la douleur et améliorer la posture. En outre, le plan de traitement en ergothérapie sera d’améliorer l’hygiène, les techniques d’habillage et le positionnement. Enfin, le dernier but sera d’optimiser les services afin d’éviter les traitements non essentiels et ainsi de faciliter d’autres thérapies, le tout en reportant ou en prévenant une chirurgie1. Traitement non pharmacologique Le traitement non pharmacologique de la spasticité se divise en deux grandes catégories : le traitement non chirurgical et le traitement chirurgical11,12. Le traitement non chirurgical demande une approche multidisciplinaire impliquant principalement un physiothérapeute et un ergothérapeute. L’ergothérapeute pourra évaluer le positionnement au lit et le positionnement dans le fauteuil roulant. Si nécessaire, en présence d’une orthèse, il devra s’assurer que l’ajustement est adéquat et le réévaluer au fil de la réadaptation11. Le physiothérapeute, quant à lui, devra individualiser un programme d’étirement musculaire et proposera des exercices de correction de la posture. Il devra également évaluer la marche. Au besoin, il peut avoir recours à des exercices d’autorégulation du tonus, dont des étirements neuroméningés. De plus, il pourra envisager la stimulation électrique afin d’avoir un meilleur contrôle sensitif au niveau musculaire11. Certains traitements non pharmacologiques, tels que la kinésithérapie, la stimulation magnétique, la thérapie électromagnétique, la thérapie de vibration et des bandages Bobath, peuvent être utilisés pour atteindre des objectifs fonctionnels pour les patients (et les proches aidants)22,23. Quant à l’approche chirurgicale, elle demandera l’évaluation d’un spécialiste, tel qu’un orthopédiste ou un neurochirurgien. Il est à noter que cette option est souvent un traitement de dernier recours, quoique, pour certaines pathologies ayant un mécanisme physiopathologique particulier, ce traitement puisse être proposé d’emblée11,24. Cette option devra être évaluée au cas par cas. Outre certaines chirurgies orthopédiques, notons aussi que l’on peut proposer au patient une rhizotomie dorsale sélective ou bien la stimulation électrique du cerveau. > Québec Pharmacie

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II PRINCIPAUX AGENTS UTILISÉS EN SPASTICITÉ Classe pharmacologique

Agent

Doses, posologie et indication Pédiatrie

Adu

OnabotulinumtoxinA (BotoxMD)

Enfants de 18 mois et plus Dose totale : 2 à 6 unités/kg/traitement (généralement autour de 4 unités/kg) Dose maximale : 240 unités

Essai 200 à Dose Inter

AbobotulinumtoxinA (DysportMD)

Enfants de 2 ans et plus Dose totale : 10 à 15 unités/kg/traitement si injection unilatérale et 20 à 30 unités/kg/traitement si injection bilatérale Dose maximale de 1000 unités par membres inférieurs

Essai Inter

IncobotulinumtoxinA (XeominMD)

Non recommandé

Essai Inter

Baclofène oral (LioresalMD)

Enfants de 2 ans et plus : Débuter par 5 mg à 15 mg/jr (B-TID) ET  5 à 15 mg/jr q3j n 2 à 7 ans : Dose max = 40 mg/jour n 8 ans et plus : Dose max = 80 mg/jour ou Débuter par 0,75 mg à 2 mg/kg par jour divisé TID

Dose Augm n D

Baclofène intrathécal (LioresalMD)

Doses variables – se référer à un spécialiste

Clonazépam (RivotrilMD)

Non recommandé

Dose Augm

Diazépam (ValiumMD)

Pourrait être utilisé en traitement de courte durée selon l’AAN (niveau B) chez les patients avec paralysie cérébrale. Dose non définie dans les lignes directrices

Dose Augm

Tizanidine (ZanaflexMD)

0,05 mg/kg/jour (une seule étude positive en spasticité induite par la paralysie cérébrale chez des enfants dont l’âge moyen était de 4,1 ans)

Dose  de hypo

Clonidine (CatapresMD)

Non recommandée

Dose théra n D

Gabapentine (NeurontinMD)

Utilisée en pédiatrie dans les cas d’épilepsie, mais rarement en spasticité pour la clientèle pédiatrique

Dose  de (max

Prégabaline (LyricaMD)

Non utilisée pour la spasticité en pédiatrie

Dose  de

Relaxants musculaires à action directe

Dantrolène (DantriumMD)

Pédiatrie (enfant 1 an et plus) n Débuter par 0,5 mg/kg PO DIE pour 7 jours, puis 0,5 mg/kg PO TID n  0,5 mg/kg/dose q7 jours ad 2 mg/kg TID n Max 400 mg/jour

Dose augm théra

Cannabinoïde

Nabiximols (SativexMD), Nabilone (CesametMD)

Non recommandés

Nabi Augm (max Nabil de 2

Toxine botulinique

Antispastique GABAergique

Benzodiazépine

Agoniste alpha-adrénergique

Anticonvulsivant

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Effets indésirables

ulte

is cliniques : à 240 unités pour la spasticité locale du membre supérieur e maximale : 360 unités rvalle posologique : ≥ 12 semaines

Douleurs au site d’injection, hypertonie, douleurs aux extrémités, faiblesse, chute, ecchymose, symptômes pseudogrippaux, fièvre, infection au site d’injection et incoordination

is cliniques : 500 à 1000 unités pour la spasticité locale du membre supérieur : rvalle posologique : ≥ 12 semaines

is cliniques : dose totale de 400 unités pour la spasticité locale du membre supérieur : rvalle posologique : ≥ 12 semaines

e de départ : 5 mg TID menter de 5 mg par dose tous les 3 jours jusqu’à effet thérapeutique atteint Dose max : 80 mg par jour divisé TID-QID

Somnolence, étourdissements, faiblesse, fatigue et nausées. Crise convulsive de retrait et hallucinations si arrêt brusque

e de départ : 0,5 mg PO HS menter de 0,25 à 0,5 mg BID-TID chaque semaine selon tolérance/efficacité

Somnolence, étourdissements, fatigue et risque de dépendance

e de départ : 5 mg PO HS menter de 5 mg PO BID-TID chaque semaine selon tolérance/efficacité

e de départ : 2 mg PO BID e 2 à 4 mg/jour tous les 3 à 5 jours pendant 2 à 4 semaines pour éviter les otensions (maximum de 36 mg/jour)

Sécheresse de la bouche, somnolence, étourdissements, hypotension, faiblesse et hépatotoxicité

e de départ : 0,05 mg PO BID  de 0,05 mg tous les 3 jours jusqu’à effet apeutique atteint Dose max : 0,1 mg QID

Bradycardie, hypotension, dépression, sécheresse de la bouche, somnolence, étourdissements et constipation

e de départ : 100 mg PO TID e 100 mg PO TID tous les 3 à 5 jours jusqu’à effet thérapeutique atteint ximum de 3200 mg/jour)

Somnolence, étourdissements, fatigue et ataxie

e de départ : 25 mg PO HS e 25 mg tous les 3 à 5 jours DIE-BID jusqu’à un maximum de 600 mg/jour

e de départ : 25 mg PO DIE puis  de 25 mg PO TID après 1 semaine et menter la dose de 25 mg/dose à intervalle de 1 semaine jusqu’à effet apeutique atteint (maximum de 400 mg/jour divisé TID-QID)

Faiblesse musculaire généralisée, sédation légère, étourdissements, nausées, diarrhée, hépatotoxicité

iximols : Débuter par 1 vaporisation le matin et 1 en soirée. menter selon le calendrier établi. Dose usuelle de 4 à 8 vaporisations/jour ximum de 12 vaporisations par jour) lone : 0,5 mg PO HS puis  de 0,5 à 1 mg PO chaque semaine DIE-TID (dose maximale mg TID)

Somnolence, ataxie, hypotension, dysphorie, confusion

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> Traitement pharmacologique Au fil des années, plusieurs médicaments ont été étudiés pour la spasticité. Toutefois peu d’entre eux ont constitué une avancée majeure pour maîtriser les symptômes. Bien que la principale nouveauté pharmacologique du traitement soit l’utilisation de la toxine botulinique de type A (p. ex., BotoxMD), on note que les principaux agents utilisés pour cette affection sont le baclofène (LioresalMD) et la tizanidine (ZanaflexMD). Le dantrolène (DantriumMD), certaines benzodiazépines, la gabapentine (NeurontinMD) et la clonidine (CatapresMD) peuvent être utilisés en second recours2. En troisième ligne de traitement, il sera question de l’utilisation du baclofène en perfusion intrathécale. Enfin, cet article discutera de la littérature scientifique soutenant l’utilisation du cannabis et des dérivés cannabinoïdes en matière de spasticité. Traitement pharmacologique chez l’adulte Toxine botulinique de type A La toxine botulinique de type A (TB) est commercialisée au Canada depuis les années 1990. Son indication officielle en spasticité postAVC a été ajoutée aux monographies au début des années 2000. Au Canada, il existe actuellement trois dérivés de TB commercialisés : l’onabotulinumtoxinA (BotoxMD)25, l’incobotulinumtoxinA (XeominMD)26 et l’abobotulinumtoxinA (DysportMD)27. La TB est produite par la CAS CLINIQUE 1/2 bactérie Clostridium botulinum et était, à l’origine, utilisée pour le traitement du Le pharmacien est demandé en consultation et propose de cesser la prégabaline, strabisme. Aujourd’hui, elle est employée d’opter pour la gabapentine et de sevrer graduellement le diazépam afin d’éliminer dans plusieurs domaines, de la les doses en journée et de ne garder que la dose au coucher. De plus, une dermocosmétique à la prévention de la consultation en clinique de spasticité est demandée afin d’envisager de traiter la migraine en passant par l’hyperhidrose et spasticité par la toxine botulinique de type A (BT) au niveau de la jambe droite. la dysfonction vésicale. Puisque le patient présente actuellement de l’HTO, la tizanidine est écartée du L’injection intramusculaire de la TB choix de traitement pour l’instant. Une fois les changements effectués, le patient engendre une paralysie locale par répond mieux aux thérapies (moins somnolent et fatigué), une diminution de la inhibition de la libération d’acétylcholine spasticité est observée et sa douleur lombaire est moins présente. Ces au niveau de la plaque motrice du muscle. changements, jumelés aux programmes de réadaptation multidisciplinaire, ont La TB est le traitement de choix pour la permis d’atteindre les objectifs de traitement, soit la marche autonome avec un spasticité localisée. La TB aiderait à la bâton et l’habillage sans proche aidant. neuroplasticité fonctionnelle par un meilleur contrôle moteur des mouvements. Le mécanisme impliqué dans la neuroplasticité est mal connu. Les chercheurs pensent que le fait de « paralyser » le muscle atteint permettrait au cerveau de mieux se « concentrer » sur la tâche à effectuer, tout en diminuant la douleur et la contracture du muscle28-29. Au Canada, le DysportMD est indiqué pour le traitement symptomatique de la spasticité focale des membres supérieurs et inférieurs chez les adultes27. Aux États-Unis, il est aussi indiqué pour le traitement symptomatique de la spasticité des membres inférieurs chez les enfants de deux ans et plus30. Le XeominMD, quant à lui, est indiqué chez l’adulte pour la spasticité focale postAVC des membres supérieurs seulement26. Enfin, le Botox MD a son indication canadienne pour la prise en charge de la spasticité focale, non seulement des membres supérieurs mais aussi inférieurs, associée à l’AVC chez l’adulte25. Aux États-Unis, le Botox MD est indiqué en pédiatrie (à compter de l’âge de deux ans et plus) pour le traitement symptomatologique de la spasticité aux membres supérieurs31. Il est d’ailleurs nouvellement indiqué pour le traitement symptomatique de la spasticité aux membres inférieurs chez les enfants de deux ans et plus (excluant les patients atteints de paralysie cérébrale)31. Au Canada, ce dernier était déjà couramment utilisé en pratique pour le traitement symptomatique de la spasticité aux membres inférieurs et supérieurs en pédiatrie.

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En ce qui concerne le BotoxMD, ce médicament doit être conservé au réfrigérateur25. Les doses en matière de spasticité sont généralement comprises entre 200 et 240 unités. Des doses allant jusqu’à 360 unités, réparties entre les muscles atteints, ont été administrées. Bien que la monographie canadienne du Botox MD ne mentionne que l’emploi en spasticité postAVC, ce produit est III RESSOURCES SPÉCIALISÉES EN SPASTICITÉ couramment utilisé lorsque la spasticité est induite par la sclérose en plaques, la Professionnels de la santé spécialisés en spasticité paralysie cérébrale, le TCC, ou chez les blessés médullaires. Plusieurs essais cliniques ont prouvé son efficacité pour n Physiothérapeute ces indications. Le tableau II liste le n Ergothérapeute guide posologique. Il est à noter qu’autant n Thérapeute en réadaptation les monographies que la FDA et Santé n Médecin omnipraticien avec intérêt en réadaptation Canada considèrent que ces produits ne sont pas interchangeables. n Médecin spécialiste (neurologue et physiatre) Le délai d’action est d’environ deux semaines et le pic d’activité est entre quatre et six semaines. L’augmentation et l’ajustement de la dose doivent avoir lieu dans un intervalle de 12 à 16 semaines. La TB a l’avantage de n’avoir aucune interaction médicamenteuse significative connue et d’être bien tolérée. En spasticité, les effets indésirables les plus fréquents sont : douleur au site d’injection, hypertonie, ecchymose, faiblesse musculaire, douleurs aux extrémités, chutes, fièvre et symptômes pseudo-grippaux. Leur incidence est de moins de 5 %, à l’exception de la fièvre et des symptômes pseudo-grippaux, pour lesquels l’incidence semble être de moins de 2 %.

n Pharmacien

Groupes provinciaux d’aide en spasticité n

Société canadienne de la sclérose en plaques

Clinique de spasticité du CISSS ou CIUSSS de sa région

Centre de réadaptation en déficience physique du CISSS ou CIUSSS de sa région (p. ex., Le Parcours – CIUSSS Saguenay–Lac-Saint-Jean)

Il est suggéré de constituer une liste propre à son milieu de pratique étant donné que les ressources peuvent varier d’une région à l’autre du Québec. Documentation explicative – conseils aux patients n

Société canadienne de la sclérose en plaques – Division du Québec : spasticité, troubles de mobilité et sclérose en plaques Bibliothèque et Archives nationales du Québec [Consulté le 29 mars 2019] Disponible : https://mssociety.ca/qc/Documentation/spasticite_ web.pdf

Feuillets d’information remis par le physiothérapeute ou l’ergothérapeute

Une fois reconstitués, les trois TB commercialisées ont une stabilité de 24 heures au réfrigérateur (entre 2°C et 8°C). Au Québec, le DysportMD est remboursé par la RAMQ lorsque l’état de spasticité est grave. Ce médicament avait initialement reçu un avis défavorable de l’INESSS, lors de son évaluation en février 201832. Le Botox MD et le XeominMD sont aussi remboursés pour les états de spasticité graves. Le Botox MD est d’ailleurs l’agent le plus utilisé au Québec pour la spasticité, puisque le XeominMD n’a pas d’indication pour le traitement de la spasticité des membres inférieurs. Pour le XeominMD, on dispose de moins d’études appuyant son efficacité et il est plus dispendieux que le Botox MD.

Traitement de la spasticité – informations pour les professionnels 1. Barkoudah E. et Glader L. Cerebral palsy: Treatment of spasticity, dystonia and associated orthopedic issues: UpToDate 2019 [Modifié en août 2019; cité le 10 septembre 2019.] https://www.uptodate.com/contents/cerebral-palsy-treatmentof-spasticity-dystonia-and-associated-orthopedic-issues?search=spasticit%C3% A9&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_ rank=1#H2662644971 2. American Academy of Neurology: https://www.aan.com/ 3. Evidence-Based Review of Stroke Rehabilitation: http://www.ebrsr.com/

Baclofène (LioresalMD) – Voie orale Actuellement, le baclofène est l’agent oral de premier recours pour le traitement de la spasticité1. Il a été étudié pour le traitement de la spasticité induite par une ischémie

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> (cérébrale et médullaire), par le TCC, la sclérose en plaques, les blessures médullaires et la paralysie cérébrale1,6,7. Il s’agit d’un agoniste des récepteurs GABAB pré et postsynaptiques qui agit au niveau de la moelle épinière12. À la suite d’une administration par voie orale, le baclofène est rapidement absorbé en quatre à six heures1,6,7. Il traverse la barrière hémato-encéphalique à forte dose12. La molécule est métabolisée au niveau rénal sous forme inchangée, avec un temps de demi-vie de deux et demi à quatre heures. Le début d’action varie d’un individu à l’autre. Le baclofène peut prendre quelques jours à quelques semaines avant d’être pleinement efficace1,6,7. L’intervalle d’ajustement recommandé est de trois jours et il doit être titré progressivement. S’il doit être cessé, un arrêt progressif sur une à deux semaines doit être envisagé afin d’éviter des symptômes de retrait. Parmi ces symptômes, des cas d’hyperthermie, de convulsion et d’altération de l’état mental ont été observés. Les effets indésirables principaux sont la somnolence, l’ataxie, les nausées, la faiblesse, les étourdissements, les vertiges, la confusion et les céphalées. Ces derniers limitent souvent l’utilisation de cet agent1,6,7. Un suivi des effets secondaires est nécessaire, puisque la somnolence ou les faiblesses musculaires peuvent affecter le programme de réadaptation. Un suivi de la fonction hépatique doit être réalisé12. Baclofène (LioresalMD) – par voie intrathécale En plus de la voie orale, le baclofène a prouvé son efficacité par voie intrathécale. Le baclofène intrathécal (BIT) est indiqué dans le traitement de la spasticité sévère chez les patients victimes d’une lésion de la moelle épinière ou atteints de sclérose en plaques ne répondant pas au baclofène administré par voie orale, ou chez lesquels des doses orales efficaces provoquent des effets indésirables inacceptables33. Il a aussi été administré chez des patients qui ont une spasticité d’origine cérébrale. Cette voie d’administration intrathécale se justifie par le mécanisme d’action du baclofène. Ce médicament se concentrera en effet davantage dans la moelle épinière, directement là où il doit agir. La concentration de baclofène sera 30 à 100 fois plus importante dans le liquide céphalorachidien s’il est administré par voie intrathécale33,34. Cela permet de minimiser ses effets indésirables, d’optimiser son efficacité et d’utiliser des doses inférieures à celles administrées par la voie orale habituelle. En plus de nécessiter une pompe à perfusion de type Medtronic, le BIT requiert une chirurgie. Le système de pompe doit être implanté par un neurochirurgien ayant reçu la formation nécessaire33. La dose initiale est généralement la même et l’ajustement a lieu progressivement par la suite, selon la réponse. Il va sans dire que les directives de programmation et de remplissage des pompes implantées doivent être suivies à la lettre33. Un essai avec le BIT par ponction lombaire a souvent lieu préalablement à l’implantation et nécessite une hospitalisation. L’INESSS a publié en juin 2013 le guide Utilisation des pompes intrathécales dans le traitement de la douleur chronique non cancéreuse35. Compte tenu du coût très important de l’implantation, du dispositif, du médicament et du suivi associé, l’INESSS a encadré l’usage optimal de cette voie d’administration. En 2009, le coût estimé de la pompe s’élevait à environ 28 340 $. Par ailleurs, le dispositif à lui seul compterait pour environ la moitié du coût total de l’implantation. Le coût des dispositifs a des conséquences budgétaires pour les établissements. Le coût annuel estimé en 2014-2015 s’élevait en effet à plus d’un million $ pour les 24 pompes en cours d’utilisation. Tizanidine (ZanaflexMD) La tizanidine est un agoniste alpha2-adrénergique (comme la clonidine). En raison de son mécanisme d’action, une baisse de 20 % de la pression artérielle diastolique ou systolique survient chez les deux tiers des patients suivant une dose unique de 8 mg. Afin de minimiser cet effet hypotenseur, on recommande d’augmenter graduellement la dose et de surveiller étroitement la pression artérielle. Comparés dans une étude (Medici et coll. 1989). la tizanidine et le baclofène ont réduit les symptômes de spasticité sans que la différence soit statistiquement significative (n = 30). L’absence de groupe placébo rend difficile l’évaluation de l’efficacité de chacun de ces médicaments36. Cette molécule est couramment utilisée comme adjuvant en association avec le baclofène37.

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Parmi les interactions médicamenteuses potentielles, on constate que ce médicament peut allonger l’intervalle QT. La tizanidine est un inhibiteur modéré à puissant du CYP 1A2. Il faut surveiller certaines interactions médicamenteuses, et l’utilisation concomitante de fluvoxamine et de ciprofloxacine est contre-indiquée38. Si le traitement doit être cessé, la dose devra être réduite progressivement. Les risques associés à un arrêt brusque de la médication sont l’hypertension, la tachycardie et l’hypertonie rebond. La clairance de la tizanidine se trouve réduite de plus de 50 % chez les personnes âgées présentant une insuffisance rénale (clairance de la créatinine inférieure à 25 mL/min), comparativement aux sujets âgés, en bonne santé. Ce produit doit donc être utilisé avec prudence chez les insuffisants rénaux38. Les effets indésirables les plus fréquents sont la xérostomie, la somnolence, l’asthénie, les étourdissements, la bradycardie, la xérostomie, l’hypotension et l’hépatotoxicité. Environ 5 % des patients traités par la tizanidine ont obtenu des taux sériques des aminotransférases hépatiques supérieurs à trois fois la limite supérieure de la normale. L’élévation des taux d’enzymes hépatiques survient généralement durant les six premiers mois de traitement. Il est recommandé de surveiller les taux d’aminotransférases à l’instauration du traitement, ainsi qu’après un, trois et six mois. Par la suite, on suggère un suivi régulier, en fonction de l’état clinique du patient38. Dantrolène (DantriumMD) Le dantrolène est un myorelaxant qui agit directement de façon périphérique sur la contraction des fibres musculaires striées39. Il empêche la libération de calcium par le réticulum sarcoplasmique en inhibant les récepteurs de la ryanodine (canaux calciques). Une diminution de la concentration de calcium intracellulaire s'en suit provoquant alors une relaxation musculaire. Les recommandations actuelles suggèrent son utilisation chez les patients ayant des lésions au niveau des neurones moteurs supérieurs. Peu de données probantes soutiennent son utilisation chez les patients atteints de spasticité induite par la SP et chez ceux qui sont atteints de paralysie cérébrale39. Il y aurait des données limitées en matière de lésion médullaire, et de petites études montrent une amplitude des mouvements supérieurs avec ce médicament postAVC (Chyatte et coll.). Toutefois, cet agent peut causer une faiblesse musculaire généralisée et affecter directement le contrôle postural lors de la réadaptation physique. Le dantrolène ne doit donc pas être utilisé lorsque le but thérapeutique est de maintenir l’équilibre en position verticale ou la posture ambulatoire2. Son utilisation dans ce contexte met le patient à risque de chutes. Il ne doit pas non plus être utilisé en présence d’hépatopathie active (p. ex., cirrhose, hépatite)40. Le dantrolène est fortement lié à l’albumine et son métabolisme d’élimination est principalement hépatique. Aucun ajustement en insuffisance rénale n’est requis, mais la prudence est de mise s’il est utilisé en gériatrie. Son utilisation n’est pas recommandée en présence d’un inhibiteur des canaux calciques non dihydropyridique (p. ex., diltiazem, vérapamil) et dihydropyridique (p. ex., amlodipine, nifédipine)40. L’utilisation concomitante de ces agents peut entraîner des hyperkaliémies sévères et provoquer un collapsus cardiaque. L’utilisation du dantrolène avec un opioïde, un autre relaxant musculaire, un barbiturique ou une benzodiazépine peut provoquer une dépression respiratoire. On devra être prudent et effectuer un suivi étroit si ce médicament est combiné à l’un ou l’autre agent de ces classes médicamenteuses. Un monitorage de la fonction hépatique est requis à l’instauration et durant le traitement (p. ex., ALT et AST)40. Le risque d’hépatotoxicité médicamenteuse est plus élevé chez la femme, les utilisateurs de plus de 30 ans, ceux prenant plusieurs médicaments et ceux qui reçoivent des thérapies hépatotoxiques concomitantes40. Outre ce risque et les faiblesses musculaires, ce médicament peut causer de la somnolence, des nausées, des diarrhées et la sensation d’être en état d’ébriété. Son usage est normalement réservé en deuxième intention après un essai de baclofène, de tizanidine ou de gabapentine. Benzodiazépines L’utilisation des benzodiazépines en spasticité remonte à plusieurs années. Les benzodiazépines auraient une propriété agoniste au niveau des récepteurs

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> GABA A1,6,11. Le mécanisme d’action s’apparente à celui du baclofène. Les principales benzodiazépines étudiées en spasticité sont le diazépam (ValiumMD) et le clonazépam (RivotrilMD). Actuellement, leur place dans la thérapie est réservée aux patients présentant une spasticité nocturne, principalement à cause de leur effet sédatif. Ces agents sont à éviter chez les patients ayant un potentiel d’abus. En comparaison avec les autres agents antispasticité traditionnels, le diazépam montre un risque de sédation plus important qui limite la tolérance à cette molécule. De plus, l’utilisation de cette classe médicamenteuse est controversée en raison de son effet potentiellement négatif sur la récupération neuronale1,6,11. Gabapentine (NeurontinMD) La gabapentine est un anticonvulsivant utilisé principalement pour le traitement des douleurs neuropathiques, la prévention des céphalées, le soulagement des symptômes vasomoteurs, des tremblements essentiels, l’insomnie, et le syndrome des jambes sans repos. Quelques essais cliniques ont rapporté une efficacité de la gabapentine en spasticité auprès de certaines clientèles, soit les blessés médullaires et les patients atteints de SP41,42. Une dose de 1200 mg par jour répartie en trois prises s’est avérée efficace pour diminuer les symptômes de spasticité chez les blessés médullaires, tandis que des doses aussi faibles que 400 mg par jour étaient efficaces auprès de la clientèle en SP42. De plus, une étude a démontré que cette molécule pouvait améliorer la maîtrise des symptômes de spasticité lorsqu’utilisée comme adjuvant pour renforcer la thérapie en place43. Selon l’American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation, la gabapentine s’est avérée efficace pour le traitement de la spasticité en pédiatrie. Selon cette même source, elle ne s’est pas avérée efficace en monothérapie auprès de la clientèle postAVC et postTCC. Ainsi que décrit précédemment, la spasticité peut évoluer défavorablement. Cette molécule est un bon choix pour un usager spastique avec une composante de douleur, de neuropathie ou d’insomnie. Elle ne remplacera potentiellement pas la molécule en place pour la maîtrise de la spasticité, mais elle pourrait s’avérer intéressante comme adjuvant1,6. Cette molécule comporte peu d’interactions médicamenteuses, mais cause fréquemment des effets indésirables, tels que de la somnolence, des étourdissements et de l’ataxie. Elle doit être ajustée selon la fonction rénale et sa prise trois fois par jour limite parfois son utilisation. Prégabaline (LyricaMD) La prégabaline est un médicament bien connu en pharmacie, disponible depuis quelques années déjà. Comme la gabapentine, la prégabaline a été mise au point pour la prévention des crises épileptiques, mais elle a évolué, incluant d’autres indications telles que la douleur neuropathique. Leurs mécanismes d’action nécessitent la liaison à la protéine de sous-unité α2-delta de haute affinité des canaux Ca2 + voltage-dépendants, réduisant ainsi la libération des neurotransmetteurs excitateurs au niveau du système nerveux central44. Une seule étude de cas rétrospective a examiné les effets de la prégabaline sur la spasticité. Cette étude a conclu que cette molécule pouvait être efficace pour réduire le niveau de spasticité chez certains blessés médullaires44. Toutefois, parmi les 22 participants à cette étude, 36 % ont signalé des effets indésirables importants entraînant l’arrêt de ce médicament, tandis que 23 % n’ont noté aucun effet sur leur spasticité. Depuis cette dernière étude, aucune autre étude publiée n’a pu établir l'efficacité de ce médicament en tant que médicament antispastique. Clonidine (CatapresMD) La clonidine est un agoniste alpha2-adrénergique qui inhibe les interneurones au niveau musculaire. Autrefois très utilisée dans les cas de blessures médullaires, cette molécule est maintenant très rarement employée1,6,7,12. La majorité des études réalisées avec la clonidine ont été menées auprès de patients atteints de lésions médullaires. Toutefois, une étude comparative menée sur le baclofène et la cyproheptadine révèle que ces trois agents ont démontré une réduction du tonus musculaire, mais l’effet mesuré a été moins important pour la clonidine (Sanford et coll.). Comparativement à l’efficacité démontrée

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chez les patients atteints de lésion médullaire, la clonidine a été associée à un ralentissement de la récupération neuronale, autant chez les animaux que chez les humains. De plus, ses effets indésirables, tels que l’hypotension, la bradycardie et la confusion, limitent son utilisation. Pour ces raisons, elle devrait être réservée aux cas de spasticité d’origine spinale et réfractaires à la thérapie conventionnelle1,6,7. Cannabinoïdes et cannabis Le cannabis contient plusieurs dizaines de cannabinoïdes différents. Les principaux agents actifs sont le tétrahydrocannabinol (THC) et le cannabidiol (CBD). Le THC aurait plus d’effet sur la spasticité que le CBD2. Selon les lignes directrices du Collège des médecins du Québec (CMQ), l’utilisation des cannabinoïdes en matière de spasticité se limite principalement à la SP45. Au Québec, tout médecin peut prescrire du cannabis à des fins médicinales, en respectant son code de déontologie et certaines directives du CMQ46. Le CMQ déconseille le cannabis aux personnes de moins de 25 ans, à celles présentant un risque ou ayant des antécédents de dépendance, aux personnes allergiques à n’importe quel cannabinoïde ou à la fumée de cannabinoïde, aux patients atteints d’une grave maladie du foie, des reins, du cœur ou des poumons (pour le cannabis fumé seulement), aux personnes ayant des antécédents personnels ou familiaux de grave trouble mental (particulièrement de psychose) et chez les patientes enceintes, prévoyant l’être, ou chez celles qui allaitent46. Selon les lignes directrices simplifiées en matière de prescription de cannabinoïdes médicaux en soins de première ligne, il n’est pas recommandé d’utiliser, pour la spasticité, les cannabinoïdes médicaux tels que le nabilone (CesametMD) et le nabiximols (Sativex MD)47. Toutefois, selon ces mêmes lignes directrices, ces agents pourraient être envisagés en traitement d’appoint chez les patients réfractaires aux traitements conventionnels et présentant une spasticité induite par la sclérose en plaques ou une blessure médullaire. Rappelons que le nabixomols (Sativex MD) est le seul cannabinoïde ayant l’indication officielle de Santé Canada pour le soulagement des symptômes de la spasticité induite par la SP. En ce qui concerne le cannabis fumé ou ses autres formes, la concentration en THC était inconstante dans les études (moins de 9,4 %). L’absorption était variable et la posologie utilisée variait entre une et quatre inhalations par jour (environ un demi-joint une fois par jour). Dans tous les cas, il est recommandé d’éviter de prescrire la marijuana médicale (surtout fumée) en première intention. Selon ces mêmes lignes directrices, le nabiximols (Sativex MD) est le cannabinoïde de choix en présence de spasticité induite par la SP ou une blessure médullaire. On y recommande d’éviter la marijuana médicale (fumée, huile ou produits comestibles), car elle n’a pas fait l’objet d’études adéquates. Les cliniciens devraient envisager la prise de nabilone (CesametMD) en raison de son moindre coût; il est cependant utilisé hors indication et est exempt de données probantes étayant son efficacité. Une discussion avec le patient sur les bienfaits et les effets néfastes possibles devra donc avoir lieu. Les effets indésirables possibles sont la bouche sèche, l’hypotension orthostatique, la faiblesse musculaire, la somnolence, la vision brouillée et la dysphorie47. Traitement pharmacologique en pédiatrie Malheureusement, la spasticité affecte également les enfants, spécialement ceux atteints de paralysie cérébrale ou de lésions cérébrales anoxiques. La paralysie cérébrale est un trouble permanent du développement menant à des lésions cérébrales se présentant avant la cinquième année de vie. Au fil du temps et du développement moteur de l’enfant, un traitement pharmacologique peut être instauré. Ce traitement devra être ajusté selon l’évolution des symptômes et les doses établies selon le poids et la réponse clinique de l’agent utilisé. Les options de traitement pour cette clientèle sont limitées et plus restrictives. L’agent pharmacologique le plus étudié en pédiatrie pour le traitement de la spasticité est le baclofène (LioresalMD). Bien que les données soient limitées chez les enfants de moins de 12 ans, il peut être utilisé dès l’âge de quatre mois. Le tableau II présente le > Québec Pharmacie

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> schéma posologique recommandé pour le baclofène en pédiatrie. Les effets indésirables les plus fréquents sont la somnolence, les étourdissements, la faiblesse, l’ataxie et la confusion. Une précaution particulière est à prendre chez la clientèle ayant des antécédents d’épilepsie pour laquelle un suivi avec des électroencéphalogrammes est recommandé. En paralysie cérébrale, les deux agents les plus utilisés et étudiés en pédiatrie sont le baclofène et les benzodiazépines. Le baclofène est préféré aux benzodiazépines en raison de sa meilleure tolérance et de son profil d’innocuité plus favorable. Toutefois, notons que les benzodiazépines sont parfois utilisées en première intention chez les nouveau-nés ou les très jeunes enfants présentant une spasticité induite par une paralysie cérébrale, dont on désire améliorer le tonus musculaire. Bien que le dantrolène ait déjà été utilisé en pédiatrie, celui-ci a de moins en moins sa place dans les recommandations actuelles parce que les preuves cliniques sont faibles et qu’il est associé à des effets indésirables plus sérieux, notamment l’hépatotoxicité. Un agent de plus en plus utilisé en pédiatrie est la toxine botulinique de type A. Plusieurs études ont démontré son efficacité et son innocuité en pédiatrie. Selon l’American Academy of Neurology (AAN) et le Practice Committee of the Child Neurology Society (PCCNS), le traitement de choix pour la spasticité localisée est la toxine botulinique de type A (TB). Ce traitement est considéré comme efficace et généralement sécuritaire. Une précaution particulière chez l’enfant, peu ou pas répandue chez l’adulte, est le développement d’anticorps neutralisant la toxine botulinique. Ce phénomène immunologique peut se produire chez 3 % à 10 % de cette clientèle. Toujours selon l’A AN, la tizanidine est possiblement efficace pour traiter la spasticité chez les enfants atteints de paralysie cérébrale. Toutefois, le niveau de recommandation est C (passable) étant donné qu’une seule étude contrôlée avec placébo de 40 participants, dont 30 dans le groupe témoin, a démontré une efficacité. En ce qui a trait aux traitements non pharmacologiques en pédiatrie, la rhizotomie dorsale sélective peut s’avérer efficace, spécialement en paralysie cérébrale. Il s’agit d’une intervention chirurgicale où l’on sectionne un certain nombre de radicelles sensitives lombaires pour réduire la spasticité et ses complications. Traitement pharmacologique chez la femme enceinte ou qui allaite Bien que les données soient limitées, l’utilisation du baclofène intrathécal est possiblement associée à des risques moindres pour l’embryon48. Une évaluation risque/ bénéfice avec la patiente est nécessaire. En fait, peu de données soutiennent l’utilisation du baclofène en grossesse et en allaitement48. On relate un seul cas de sevrage postgrossesse et les données humaines sont très limitées (évaluation du risque impossible). Aucune donnée n’appuie l’utilisation de la toxine botulinique de type A, de la tizanidine et du dantrolène chez la femme enceinte ou qui allaite. Discussion La spasticité est un trouble neuromusculaire pouvant avoir un impact majeur sur la réadaptation fonctionnelle et la qualité de vie des patients, et qui peut évoluer défavorablement si elle n’est pas prise en charge adéquatement par une équipe multidisciplinaire. Il est essentiel que les objectifs de traitement soient toujours centrés sur les objectifs du patient plutôt que sur la seule réduction du degré de spasticité. Un enseignement est nécessaire et le programme de réadaptation doit tenir compte des éléments déclenchants associés, des caractéristiques de la spasticité et de ses impacts fonctionnels. C’est d’une importance primordiale pour le patient, sa famille, les soignants et l’équipe traitante. Une connaissance optimale de la pathologie permet d’appliquer les stratégies enseignées et de faire une autogestion efficace. Il existe un large éventail de traitements physiques et pharmacologiques disponibles qui, s’ils sont utilisés de manière appropriée et en temps opportun, peuvent être très utiles pour réduire la douleur et l’inconfort sans compromettre les activités de la vie quotidienne (tableau III ). n

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Références 1. Bavikatte G., Gaber T. Approach to spasticity in general practice. BJMP 2009: 2(3) 29-34. 2. Rabchevsky A. et Ktzman P. Latest approaches for the treatment of spasticity and autonomic dysreflexia in chronic spinal cord injury. Neurotherapeutics, Avril 2011 Vol. 8, 274-82. 3. Société canadienne de la sclérose en plaques – Division du Québec : spasticité, troubles de mobilité et sclérose en plaques. Bibliothèque et Archives nationales du Québec [Consulté le 29 mars 2019] Disponible : https://mssociety.ca/qc/Documentation/spasticite_web.pdf 4. Adams MM, et coll. Spasticity after spinal cord injury, Spinal Cord 2005; 43: 577-86. 5. Yeargin-Alsopp, et coll. Prevalence of cerebral palsy in 8-year-old children in three areas of the United States in 2002: A multisite collaboration. Pediatrics 2008 March; 121 (3), 547-54. 6. Sommerfeld DK, Gripenstedt U, et coll. Spasticity after stroke: An overview of prevalence, test instruments and treatments, Am J Phys Med Rehabil. 2012 Sep; 91(9): 814-20. 7. Richard D. Zorowitz, et coll. Spasticity: A Clinical Review, CME 2008. 8. Recherche “Spasticity” [Consulté le 26 octobre 2019] https://clinicaltrials.gov/ct2/home 9. Barkoudah E. et Glader L. Cerebral palsy: Treatment of spasticity, dystonia and associated orthopedic issues: UpToDate 2019 [Modifié en août 2019; cité le 10 septembre 2019] https://www. uptodate.com/contents/cerebral-palsy-treatment-of-spasticity-dystonia-and-associatedorthopedic-issues?search=spasticit%C3%A9&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_ type=default&display_rank=1#H2662644971 10. Feldman, R.G., R.R. Young, and W.P. Koella. Spasticity: Disordered motor control. Symposia Specialists, Incorporated. 1980. 11. Satkunam E. Rehabilitation medicine: Management of adult spasticity: JAMC 2003 nov; (169) 1173-79. 12. Chang E, et coll. A review of spasticity treatments: Pharmacological and interventional Approaches. Crit Rev Phys Rehabil Med. 2013; 25, 11-22. 13. Cochrane Injuries Group. Cochrane Database of Systemic Reviews: Plain language summaries. Bethesda, MD: National Center for Biotechnology Information, US National Library of Medicine; Not enough evidence about the effects of drugs used to try and reduce spasticity in the limbs after spinal cord injury. c2009. 14. Gorgey A, Chiodo A, Gater D. Oral baclofen administration in persons with chronic spinal cord injury does not prevent the protective effects of spasticity on body composition and glucose homeostasis. Spinal Cord. 2009; 48:160-5. 15. Sheffler, L.R. and J. Chae, Hemiparetic Gait. Physical Medicine And Rehabilitation Clinics Of North America, 2015. 26(4), 611-23. 16. Sheean, G. and J.R. McGuire, Spastic hypertonia and movement disorders: Pathophysiology, clinical presentation, and quantification. PM & R: The Journal of Injury, Function, and Rehabilitation, 2009. 1(9), 827-33. 17. Levin M., et coll. A New Standard in Objective Measurement of Spasticity, Journal of Medical Devices 2013 September; volume 7 030909 1-2. 18. Fleuren J F, et coll. Stop using Ashworth Scale for the assessment of spasticity. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010, 81 pages 46-53. 19. Bohannon RW, Smith MB Interrater reliability of a modified Ashworth scale of muscle spasticity. Phys Ther. 1987; 67(2): 206‐7. 20. Brashear A, Zafonte R, et coll. Inter and intrarater reliability of the Ashworth Scale and the DIsability Assesment Scale in patients with upper-limb poststroke spasticity. Arch Ps Med Rehabil. 2002, 83: 1349-54. 21. Pandyan, A.D., et coll. A review of the properties and limitations of the Ashworth and modified Ashworth Scales as measures of spasticity. Clinical Rehabilitation, 1999. 13(5), 373-83. 22. Chapter 9 – Lower extermety motor rehabilitation interventions – EBRSR [Consulté le 8 janvier 2020]. Disponible : http://www.ebrsr.com/sites/default/files/chapter%209_Nov5.pdf 23. Amatya , et coll. (2013) Non pharmacological interventions for spasticity in multiple sclerosis. Cochrane Database Sys Rev. 2:CD009974. https://doi.org/10.1002/14651858.CD009974.pub2 24. Brashea A. et E. Elovic, Spasticity: Diagnosis and management. Second edition. ed. 2016, New York: Demos Medical. 495 pages. 25. BotoxMD [Monographie du produit]. Markham (Ontario): Allergan Inc.; 2018. 26. XeominMD [Monographie du produit] Burlington (Ontario): Merz Pharma; 2015. 27. DysportMD [Monographie du produit]. Mississauga (Ontario): Ipsen Biopharm: 2018. 28. Chieffo R, et coll. Non invasive neuromodulation in motor recovery after stroke. J Neurol Neurophysiol. 2013, Volume 4 (4), 1000168. 29. Arima M, et coll. Case report: Improvement and neuroplasticity after combined rehabilitation to forced grasping. Neurological Medicine 2017, 1-7. 30. DysportMD [Monographie américaine du produit]. FDA: Ipsen Biopharm: juillet 2016. Repéré à https:// www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2016/125274s107lbl.pdf

Les références en gras indiquent au lecteur les références principales de l’article, telles que choisies par l’auteur.

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mars – avril 2020

> 31. FDA approves BotoxMD (onabotulinumtoxina) for pediatric patients with lower limb spasticity,

excluding spasticity caused by cerebral palsy [Consulté le 8 janvier 2020]. Disponible : https://www. allergan.com/News/Details/2019/10/FDA%20Approves%20BOTOX%20onabotulinumtoxinA%20 for%20Pediatric%20Patients%20with%20Lower%20Limb%20Spasticity%20Excluding%20Sp 32. DYSPORT THERAPEUTICMD – Spasticité focale des membres supérieurs – Avis de refus d’inscription aux listes des médicaments – Valeur thérapeutique – INESSS 2013 [Consulté le 29 mars 2019] Disponible : https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Inscription_medicaments/Avis_au_ ministre/Fevrier_2018/Dysport_spasticite_2018_02.pdf 33. LioresalMD intrathécal (injection de baclofène) [Monographie du produit]. Dorval (Qué.) : Novartis Pharma Canada inc., 2013. 34. Anderson KJ, Farmer JP, Brown K. Reversible coma in children after improper baclofen pump insertion. Paediatr Anaesth. 2002; 12(5): 454-60. 35. Utilisation des pompes intrathécales dans le traitement de la douleur chronique non cancéreuse INESSS Bibliothèque et Archives nationales du Québec 2013 [Consulté le 29 mars 2019] Disponible : https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Traitement/GUO_Neurostimulateurs_ PompesIntrathecales.pdf 36. Medici M., Pebet M., et coll. A double-blind, long-term study of tizanidine ('Sirdalud') in spasticity due to cerebrovascular lesions. Curr Med Res Poin. 1989; 11(6): 398-407. 37. Keenan E. Spasticity management, part 2: Choosing the right medication to suit the individual. Br J Neurosci Nurs. 2009; 5: 419-24. 38. Mylan-TizanidineMD [monographie du produit]. Etobicoke (Ontario) : Mylan Pharmaceuticals inc.; 2013. 39. Otero-Romero S, et coll. Pharmacological management of spasticity in multiple sclerosis: A systemic review and consensus paper. Mult Scler. 2016 Oct; 22 (11), 1386-96. 40. DantriumMD [Monographie du produit] St-Laurent (Québec) : Paladin Labs inc.; 2018. 41. Gruenthal M, Mueller M, et coll. Gabapentin for the treatment of spasticity in patients with spinal cord injury. Spinal Cord. (1997) 35, 686 -9 42. Dunesky A et Perel AB. Gabapentin for relief of spasticity associated with multiple sclerosis. Am J Phys Med Rehabil. 1998 Sep-Oct; 77(5): 451-4. 43. Priebe MM, Sherwood AM, Graves DE, Mueller M, Olson WH. Effectiveness of gabapentin in controlling spasticity: A quantitative study. Spinal Cord 1997; 35: 171-5. 44. Bradley LJ, Kirker SG. Prégabalin in the treatment of spasticity: A retrospective case series. Disabil Rehabil. 2008; 30(16): 1230-2. 45. National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. (2017). The Health Effects of Cannabis and Cannabinoids: The Current State of Evidence and Recommendations for Research. Washington, DC: The National Academies Press. 46. Collège des médecins du Québec. (2018) Ordonnance de cannabis à des fins médicinales. Repéré à http://www.cmq.org/publications-pdf/p-1-2018-09-20-fr-ordonnance-cannabis-fins-medicales.pdf 47. Allan M., Ramji J, et coll. Lignes directrices simplifiées en matière de prescription de cannabinoïdes médicaux en soins de première ligne. Le médecin de famille canadien. Volume 64, Février 2018 e64-e75. 48. Ferreira E, Martin B et Morin C. Grossesse et allaitement – guide thérapeutique 2e édition. Éditions CHU Sainte-Justine 2013, 994-5.

mars – avril 2020

Québec Pharmacie

Répondez à ces questions en vous rendant sur 8.

10.

11.

Date limite : 30 avril 2021 Donne : 4 h N° d’accréditation : 7856

Quel(s) sont les agents de première intention en pédiatrie pour le traitement de la spasticité ? n

Baclofène (LioresalMD)

Tizanidine (ZanaflexMD)

OnabotulinumtoxinA (BotoxMD)

Baclofène (LioresalMD) et onabotulinumtoxinA (BotoxMD)

Toutes les réponses

Parmi les énoncés suivants concernant l’utilisation des cannabinoïdes en spasticité, lequel est vrai ? n

Le cannabis et ses dérivés ont été étudiés principalement pour le traitement de la spasticité induite par la sclérose en plaques et les lésions spinales.

Le cannabis et ses dérivés sont des agents de premier choix pour le traitement de la spasticité.

L’huile de cannabis est préférée au nabilone pour le traitement de la spasticité induite par la sclérose en plaques.

Le nabilone ne devrait jamais être donné pour traiter la spasticité.

Parmi les éléments suivants concernant le dantrolène (DantriumMD), lesquels sont vrais ? n

Une surveillance des paramètres hépatiques, tels que l’ALT et l’AST, doit être réalisée.

Le dantrolène doit être ajusté en insuffisance rénale.

Il ne doit pas être donné chez un patient dont l’objectif est de maintenir l’équilibre en position verticale.

Une surveillance des paramètres hépatiques doit être réalisée. De plus, le dantrolène ne doit pas être donné chez un patient dont l’objectif est de maintenir l’équilibre en position verticale.

Toutes les réponses.

Un patient traité par du baclofène 20 mg PO QID cesse abruptement de prendre ce médicament pour des raisons de somnolence diurne. Il est à risque de présenter des symptômes de retrait. Lequel des éléments suivants est faux ? n

Le patient est à risque de présenter une hypothermie.

Le patient pourrait être à risque de convulsions.

L’altération de l’état mental est un risque associé à l’arrêt brusque du baclofène.

Un sevrage sur une à deux semaines devrait être privilégié.

> Québec Pharmacie

mars – avril 2020

12.

Un patient recevant de l’onabotulinumtoxinA (BotoxMD) pour le traitement de la spasticité des membres inférieurs peut recevoir de l’abobotulinumtoxinA (XeominMD), et ce, à la même dose. Vrai ou faux ? n Vrai n Faux

Date limite : 30 avril 2021 Donne : 4 h N° d’accréditation : 7856

13.

14.

mars – avril 2020

Québec Pharmacie

Lequel des éléments suivants est faux au sujet de la clonidine (CatapresMD) ? n

Son utilisation n’est pas recommandée pour traiter la spasticité chez la clientèle pédiatrique

Parmi ses effets indésirables potentiels, on note la bradycardie, l’hypotension, la dépression, la sécheresse de la bouche, l’hypersalivation, la somnolence, les étourdissements et la constipation.

La clonidine est un agoniste alpha2-adrénergique comme la tizanidine (ZanaflexMD).

Autrefois très utilisée chez les blessés médullaires, cette molécule est maintenant peu utilisée.

Une fois prise, la dose peut être augmentée de 0,05 mg tous les trois jours jusqu’à ce que l’effet thérapeutique soit atteint.

Concernant l’utilisation du baclofène intrathécal, lequel des énoncés suivants est vrai ? n

L’utilisation du baclofène intrathécal peut être envisagée lorsque les agents de première ligne sont inefficaces ou mal tolérés.

Son efficacité a été prouvée chez les patients atteints de sclérose en plaques ou d’ischémie médullaire.

L’utilisation de la voie intrathécale permet de diminuer les risques d’effets secondaires systémiques.

La dose initiale est différente d’un patient à un autre.

Le coût estimé de la pompe est de moins de 20 000 $.

DISPONIBLE JUSQU’AU 31 MAI 2020

L’énurésie nocturne est un défi pour plusieurs enfants. Québec Pharmacie La référence en formation continue

Mai – juin 2019 vol. 66 n˚ 3

Énurésie nocturne chez l’enfant

Trouble de la libido et ménopause Sclérose en plaques : traitements, suivis et tendances Intervention du pharmacien en oncologie ambulatoire

3 h 00 DE FC

N° d’accréditation de l’OPQ : 7209

Voyez comment les aider dans le numéro de mai – juin 2019.

3 h DE FC

À PROPOS DE

TactuPump FORTE

AU DÉPART EGI 4 : GRAVE‡

ESSAYEZ TactuPump® FORTE!

TactuPump® FORTE a donné des résultats significatifs

pour ce qui est du taux de réussite du traitement et des réductions du nombre de lésions inflammatoires et non inflammatoires comparativement au véhicule1,2§. Taux de réussite du traitement EGI 0 (absence Réduction Réduction de lésions) ou moyenne du moyenne du EGI 1 (quasinombre de nombre de absence de lésions lésions nonlésions) avec inflammatoires inflammatoires amélioration (changement en (changement en d'au moins pourcentage) pourcentage) 3 degrés par rapport au départ

TactuPump® FORTE (adapalène 0,3 %/peroxyde de benzoyle 2,5 %) est un traitement en gel topique pour l’acné vulgaire modérée et grave.

Quels sont les ingrédients médicamenteux de TactuPump® FORTE? TactuPump FORTE contient * : ®

P Adapalène : un composé de type rétinoïde P Peroxyde de benzoyle (PBO) : un agent oxydant aux propriétés bactéricides

* Signification clinique comparative inconnue.

Quel est le mode d’action de TactuPump® FORTE?

L’adapalène et le peroxyde de benzoyle ont des modes d’action complémentaires contre la pathologie de l’acné vulgaire. Les principes actifs agissent sur trois facteurs physiopathologiques connus pour contribuer à l’acné vulgaire1† : 1. Altération de la croissance et de la différenciation folliculaires (comédogénèse) 2. Colonisation de l’unité pilosébacée par les Propionibacterium acnes (P. acnes) 3. Inflammation † La signification clinique n’a pas été établie.

Quelle est l’efficacité de TactuPump® FORTE chez les patients atteints d’acné grave dans les essais cliniques?

TactuPump® FORTE a démontré des résultats visibles dans le sous-groupe de patients atteints d’acné grave‡ (EGI 4) à la semaine 121,2§.

SEMAINE 12 EGI 1: QUASI-ABSENCE DE LÉSIONS

Les résultats peuvent varier d’une personne à l’autre.

Qu’est-ce que TactuPump® FORTE?

Indication Le gel topique TactuPump® FORTE est indiqué pour le traitement de l’acné vulgaire modérée et grave, caractérisée par des comédons, des papules/pustules inflammatoires, avec ou sans nodules occasionnels chez les patients de 12 ans et plus1.

‡

TactuPump® FORTE (n=106)

31,9 % p = 0,029

37,2 (74,4 %) p < 0,001

46,3 (72,0 %) p < 0,001

TactuPump®¶ (n=112)

20,5 % p = 0,443

30,2 (68,0 %) p < 0,001

43,9 (68,4 %) p < 0,001

11,8 %

14,3 (33,0 %)

17,8 (30,8 %)

véhicule (n = 34)

Les données manquantes ont été imputées au moyen de la méthode de l’imputation multiple; population de l’analyse selon l’intention de traiter. EGI : évaluation globale de l’investigateur La valeur p est comparée au véhicule

de réduction moyenne du nombre de

inflammatoires contre 33,0 % 74,4 % lésions pour le véhicule à la semaine 12 de réussite de 31,9 % contre 11,8 % 31,9 % Taux pour le véhicule à la semaine 12 ‡ Dans l’essai clinique de TactuPump® FORTE, l’acné grave (EGI 4) est définie comme une peau couverte de comédons, de nombreuses papules et pustules, et la possibilité de quelques nodules et kystes. § Étude de 12 semaines multicentrique, randomisée, à double insu, à groupe parallèle, avec principes actifs et véhicule comparant l’application une fois par jour de TactuPump® FORTE (n = 217), de TactuPump® (n = 217) ou du véhicule (gel) (n = 69) chez des patients de 12 ans et plus atteints d’acné modérée et grave. Les deux critères d’évaluation principaux étaient le taux de réussite, défini comme étant une « absence de lésions » ou une « quasi-absence de lésions » avec une amélioration d’au moins 2 degrés selon le score de l’évaluation globale de l’investigateur (EGI), et le changement moyen absolu dans le nombre de lésions inflammatoires et non inflammatoires, entre le départ et la semaine 12. Une sous-analyse a été réalisée pour les patients atteints d’acné grave (EGI 4) comparant TactuPump® FORTE (n = 106), TactuPump® (n = 112) et le véhicule (n = 34) à la semaine 12. Le taux de réussite était défini comme une « absence de lésions » ou une « quasi-absence de lésions » avec une amélioration d’au moins 3 degrés sur l’échelle EGI. ¶ TactuPump® n’est pas indiqué pour l’acné grave.

Comment TactuPump® FORTE est-il administré?

• TactuPump® FORTE doit être appliqué sur les régions atteintes du visage, de la poitrine et du dos, une fois par jour, le soir, après un lavage en douceur avec un nettoyant non-médicamenteux1. • Appliquer une petite quantité de TactuPump® FORTE en une mince couche, en évitant les yeux, les lèvres et les muqueuses1.

• Ce médicament ne doit pas être appliqué sur des coupures, des abrasions, de l’eczéma ni sur un coup de soleil1. Si une irritation se produit, indiquer au patient d’appliquer un hydratant non comédogène. Interrompre le traitement en cas de réaction inflammatoire locale grave. Reprendre le traitement lorsque la réaction a disparu; le médicament doit alors être appliqué moins souvent au début (par exemple, une fois tous les deux jours). Les applications quotidiennes peuvent être reprises quand on juge que le patient peut tolérer le traitement1.

Quel était le profil de tolérabilité de TactuPump® FORTE?

Les effets indésirables habituellement associés à l’utilisation de TactuPump® FORTE comprennent des réactions légères à modérées au site d’application, notamment une irritation cutanée caractérisée par une desquamation, de la sécheresse, un érythème et des sensations de brûlure/picotements. Ces réactions surviennent généralement au début du traitement et ont tendance à s’atténuer avec le temps1. Événements indésirables (EI) liés aux médicament signaés par au moins 1 % des patients de 12 ans et plus dans une étude de 12 semaines menée avec TactuPump® FORTE1 TactuPump® FORTE véhicule gel (n = 217) (n = 69) n (%) n (%)

Classe par système et organe/terme privilégié

Nombre total (%) de sujets ayant au moins un effet indésirable

15 (6,9)

Trouble de la peau et des tissus sous cutanés

Irritation cutanée Eczéma

9 (4,1) 3 (1,4)

0 0

Sensation de brûlure sur la peau

2 (0,9)

Dermatite atopique

2 (0,9)

Les événements indésirables liés au médicament ne comprennent pas les événements indésirables locaux connus (tolérabilité locale) des rétinoïdes.

Résumé de la tolérabilité locale, données observées, scores « pire » et « final » dans les populations combinées (populations avec acné modérée et grave selon le score EGI) traitéses pendant 12 semaines avec TactuPump® FORTE1 Pire score Signes/ symptômes

Score final

® TactuPump® FORTE véhicule gel TactuPump FORTE véhicule gel (n = 69) (n = 69) (n = 217) (n = 217) n (%) n (%) n (%) n (%)

Erythème

104 (48,8)

25 (36,8)

40 (18,8)

6 (8,8)

Desquamation

116 (54,5)

21 (30,9)

31 (14,6)

6 (8,8)

Sècheresse

137 (64,3)

27 (39,7)

38 (17,8)

6 (8,8)

Sensation de brûlure/ picotement

141 (66,2)

19 (27,9)

26 (12,2)

2 (2,9)

n = Nombre de sujets pour lesquels les données étaient pires qu’au départ Pire score : score de l’intensité la plus élevée observé pendant la période post-départ pour un sujet. Score final : dernières données observées pendant la période post-départ pour un sujet.

ESSAYEZ TactuPump® FORTE! RAPPELS POUR L’UTILISATION DE Tactupump® FORTE • Seule une petite quantité de médicament doit être appliquée pour obtenir une mince couche. L’application de Tactupump® FORTE de façon excessive n’entraînera pas des résultats plus rapides ni meilleurs, et il pourrait en résulter une rougeur, une desquamation ou un inconfort marqués1. • Comme Tactupump® FORTE peut potentiellement causer de l’irritation locale, il est préférable d’éviter l’application concomitante de nettoyants abrasifs, d’agents asséchants puissants ou de produits irritants, car cela pourrait entraîner un cumul d’effets irritants1. • Si une irritation se produit, indiquer au patient d’appliquer un hydratant non comédogène1. • Interrompre le traitement en cas de réaction inflammatoire locale grave. Reprendre le traitement lorsque la réaction a disparu; le médicament doit alors être appliqué moins souvent au début (par exemple, une fois tous les deux jours). Les applications quotidiennes peuvent être reprises quand on juge que le patient peut tolérer le traitement1.

CONSEILS À FOURNIR

Aidez vos patients à utiliser TactuPump FORTE de façon adéquate • Informez vos patients sur l’importance d’appliquer TactuPump® FORTE correctement. • Seule une petite quantité de TactuPump® FORTE doit être appliquée pour obtenir une mince couche. Habituellement, une quantité équivalant à quatre pois est suffisante pour couvrir tout le visage, c’est-à-dire un point sur le front, un sur le menton et un sur chaque joue). L’application de Tactupump® FORTE de façon excessive n’entraînera pas des résultats plus rapides ni meilleurs, et il pourrait en résulter une rougeur, une desquamation ou un inconfort marqués. • Ne pas appliquer le produit par endroits. Couvrir toute la région touchée en évitant les yeux, les lèvres et les ailes du nez. • Informez vos patients que leur acné devrait s’améliorer en 4 à 8 semaines et qu’ils devraient voir plus d’amélioration alors qu’ils continuent d’utiliser TactuPump® FORTE. ®

Recommandations pour la consultation Conseillez aux patients de laver doucement leur visage avec un nettoyant non médicamenteux (p. ex., Nettoyant doux pour la peau Cetaphil) et de le sécher en l'épongeant avec une serviette douce, sans frotter, avant d'appliquer TactuPump® FORTE.

• Rappeler aux patients qu’ils doivent se laver les mains après avoir appliqué le produit. • TactuPump® FORTE peuvent blanchir les cheveux et les tissus de couleur lorsqu’ils y sont appliqués. Les patients doivent éviter d’utiliser simultanément d’autres produits topiques potentiellement irritants comme des savons et nettoyants médicamenteux ou abrasifs, des savons et cosmétiques fortement asséchants, des produits contenant une forte concentration d’alcool, ainsi que les astringents, les épices et la lime. • Conseillez aux patients d'utiliser des cosmétiques non comédogènes. Les cosmétiques doivent être éliminés du visage par un nettoyage en profondeur avant le traitement de la région. • Comme cela pourrait augmenter l'irritation, les patients doivent éviter l'utilisation concomitante d'autres traitements topiques contre l'acné et d'autres produits topiques potentiellement irritants, tels que : • Savons et nettoyants médicamenteux ou abrasifs • Savons ou cosmétiques contenant un agent asséchant (p. ex., alcool) • Autres irritants (p. ex., astringents, épices, etc.)

Recommandez aux patients d'utiliser un bon écran solaire non comédogène (FPS 15 ou plus), d'éviter une exposition au soleil excessive et de porter des vêtements protecteurs. En cas d'effets secondaires liés au traitement, rappelez à vos patients qu'ils ne doivent pas être découragés. Expliquez que ces effets se produisent généralement au cours des quatre premières semaines de traitement. • Si l'irritation cutanée persiste ou s'aggrave, recommandez aux patients de consulter leur médecin, qui pourrait suggérer l'utilisation d'un hydratant, une modification de la dose, un changement dans la fréquence d'utilisation du médicament ou une interruption temporaire jusqu'à ce que les symptômes disparaissent. • Vous pouvez recommander un hydratant non comédogène (p. ex. la Lotion ou la Crème hydratante Cetaphil). Usage clinique : TactuPump® FORTE pourrait également être envisagé pour les patients atteints d’acné vulgaire modérée et grave qui peuvent avoir des facteurs de risque aggravant le pronostic d’acné, notamment la tendance aux rechutes cycliques, l’apparition prépubère ou les antécédents d’acné qui remontent à très longtemps, les antécédents positifs familiaux et génétiques, pour les patients qui ont tendance à avoir des cicatrices ou sont à risque d’en développer, et pour ceux qui pourraient avoir une intolérance ou une contre-indication au traitement systémique. La surveillance clinique de ces patients est recommandée pour assurer une réponse thérapeutique suffisante. L’innocuité et l’efficacité chez les patients âgés (≥ 65 ans) n’ont pas été établies.

Ce Q&R est publié par EnsembleIQ, 1425, Boulevard René-Lévesque Ouest, bureau 202, Montréal (Québec), H3G 1T7, Tél. : 514 446-9580. Ce Q&R ne peut être reproduit, en tout ou en partie, sans l’autorisation écrite de l’éditeur. © 2019

Contre-indications : • Application sur les régions cutanées touchées par l’eczéma ou la dermatite séborrhéique. • Patients présentant une hypersensibilité à l’adapalène, au peroxyde de benzoyle, à tout ingrédient de la formulation ou à tout composant du contenant • Utilisation pendant la grossesse ou chez les femmes qui planifient une grossesse Mises en garde et précautions les plus importantes : • Pour usage externe seulement. Pas pour usage ophtalmique • Ne doit pas être utilisé chez les femmes enceintes : pour les femmes en âge de procréer, ne devrait être utilisé qu’après consultation sur la contraception Autres mises en garde et précautions pertinentes : • Cesser d’utiliser si des réactions d’allergie/ hypersensibilité se produisent • Éviter tout contact avec les yeux, les lèvres, les sillons du nez, les muqueuses, les écorchures, les plaies ouvertes, et la peau eczémateuse et brûlée par le soleil • Peut blanchir les cheveux et les tissus colorés; faire attention en appliquant le produit près des cheveux • Le traitement concomitant par agents topiques de l’acné et l’utilisation concomitante de produits topiques potentiellement irritants ne sont pas recommandés • Éviter l’électrolyse, l’épilation à la cire et l’utilisation de dépilatoires chimiques sur la peau traitée par TactuPump® FORTE • Recommander aux patients d’utiliser des cosmétiques non comédogènes • Certains signes et symptômes cutanés peuvent apparaître avec l’application du produit • Éviter l’exposition excessive au soleil, y compris les lampes solaires (éviter l’exposition ou utiliser une protection; éviter les coups de soleil); les conditions climatiques extrêmes, comme le vent ou le froid, peuvent être irritantes • On doit faire preuve de prudence lorsque le produit est administré à une mère qui allaite Pour de plus amples renseignements : Veuillez consulter la monographie du produit à https://galderma.ca/Portals/4/pdf/2017/TactuPump_ TactuPump-Forte-PM-F.pdf pour obtenir des renseignements importants sur les effets indésirables, les interactions et la posologie qui n’ont pas été mentionnés dans le présent document. Vous pouvez également obtenir la monographie de produit en nous appelant au 1 800 467-2081.

Tactupump® FORTE est une marque de commerce de Galderma Canada Inc. 2231-0818F

Références

1. Tactupump® et Tactupump® FORTE, monographie de produit, Galderma Canada Inc., 29 juin 2018. 2. WEISS, J. et al. « Customized Single-agent Therapy Management of Severe Inflammatory Acne: A Randomized, Double-blind, Parallel-group, Controlled Study of a New Treatment – Adapalene 0.3%-Benzoyl Peroxide 2.5% Gel », Journal of Drugs in Dermatology, 2015, 14 (12), p. 1427-35.

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12 SEPTEMBRE 2020

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mars – avril 2020

Québec Pharmacie

Rédaction

pharmacovigilance

Révision

Pierre-Olivier Houde, étudiant de 4 année au doctorat de premier cycle en pharmacie, Université Laval. e

Pierre-Olivier Hallé, pharmacien au CIUSSS Saguenay–Lac-Saint-Jean – installations Jonquière et La Baie.

Responsable de cette chronique Nouzha El Ouazzani, B. Pharm., M. Sc. Texte original : 20 novembre 2019 Texte final : 9 février 2020

Syndrome d'hypersensibilité médicamenteuse associé à la gabapentine

L’auteur et le réviseur scientifique ne déclarent aucun conflit d’intérêts lié à la rédaction de cet article.

Objectifs d’apprentissage 1. Reconnaître le syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse, aussi appelé syndrome « DRESS ». 2. Savoir reconnaître le DRESS avant l’apparition des symptômes physiques. 3. Connaître le traitement approprié du syndrome DRESS. Les réactions d’hypersensibilité médicamenteuse sont des effets indésirables sérieux en début de traitement, qu’elles soient retardées ou immédiates. Le syndrome d'hypersensibilité médicamenteuse (en anglais : DRESS Syndrome pour Drug Reaction (ou Rash) with Eosinophilia and Systemic Symptoms) est une réaction idiosyncrasique grave à un médicament. De nombreux médicaments peuvent être en cause dans ce type de réaction, le cas présenté dans l’article ci-contre étant celui d'un syndrome DRESS associé à la gabapentine. > Québec Pharmacie

mars – avril 2020

> Présentation du cas L'historique médicamenteux de M. DS est présenté au tableau I . Différents changements ont été effectués lors de son passage aux unités de soins aigus ainsi que durant l’hospitalisation à l’URFI. Par exemple, compte tenu de son AVC hémorragique, l’acide acétylsalicylique (ASA) a été suspendu jusqu’à la résorption du saignement à l’imagerie. L’équipe traitante a également ajouté de la venlafaxine pour traiter son trouble de l’humeur et son apathie. En raison d’un syndrome de sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique (SIADH) secondaire à l’AVC, une restriction hydrique a été instaurée. Le patient a été transféré à l’URFI pour réadaptation au jour 18. Il était somnolent à son arrivée et avait un risque de chutes élevé. Durant sa réadaptation, M. DS a présenté des douleurs mixtes aux membres supérieurs. Le traitement de ses douleurs a fait l’objet de plusieurs essais, un grand nombre d’entre eux ayant échoué. Dans un premier temps, l’ajout de prégabaline a été tenté, mais ce médicament a été cessé, car le patient présentait une somnolence importante. La prise d’opioïdes a aussi été essayée, mais le patient demeurait somnolent avec l’augmentation des doses; cela limitait donc l’efficacité du médicament. L’amitriptyline a été tentée, mais celle-ci a exacerbé la rétention urinaire du patient, en plus de le rendre très somnolent et à risque de chutes. Par la suite, la venlafaxine jusqu'à la dose de 225 mg par jour a été ajoutée graduellement. Le patient était plus stimulé, mais aucune amélioration des douleurs n’a été notée. Le méthylphénidate a été introduit pour potentialiser les effets de l’inhibiteur du recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline (ISRN). Un certain bénéfice a été observé sur le plan psychomoteur. Puis il a été CAS CLINIQUE 1/1 convenu d’ajouter progressivement de la gabapentine, jusqu’à atteindre la dose de M. DS, 55 ans, est admis à l’URFI (Unité de réadaptation fonctionnelle intensive) 500 mg par jour, la limite tolérable par le de Jonquière pour une réadaptation post-hémorragie intraparenchymateuse patient. Sa douleur a légèrement diminué, thalamique droite massive. Cet accident vasculaire cérébral (AVC) hémorragique mais son soulagement n'était pas optimal. serait secondaire à de l’hypertension artérielle. Hydrocéphalie légère, Il a finalement reçu une infiltration au somnolence, apathie, aphasie, SIADH, troubles moteurs et trouble de l’humeur niveau de l’épaule au jour 82 de l’hospitalisont les principaux symptômes de M. DS. Ses antécédents médicaux personnels sation. Outre les médicaments pour la sont de l'hypertension artérielle, de la dyslipidémie et du diabète de type 2. douleur, il a également de la lévofloxacine du jour 62 au jour 71 pour traiter une infection urinaire. Les premiers signes du syndrome DRESS ont commencé au jour 88 alors que les données de laboratoire rapportaient des éosinophiles sanguins à 5,3x109/L. Le patient a présenté une éosinophilie aiguë, mais aucune atteinte générale ni symptôme physique. La première intervention a consisté à cesser la gabapentine, puisque son introduction au jour 80 concordait avec l’augmentation des éosinophiles huit jours plus tard. Les causes infectieuses possibles, soit la schistosomiase et la trichinellose, ont été exclues, par conséquent, selon l’équipe traitante, l’éosinophilie semblait être d’origine médicamenteuse. Les éosinophiles ont atteint des niveaux de 4,6 x109/L au jour 89 et de 4,1 x109/L au jour 90. Le patient n’avait pas d’autres symptômes lors des examens physiques (rash, adénopathie et fièvre). Il n’y avait donc pas de preuve de syndrome DRESS sur le plan clinique, outre les éosinophiles augmentés. Leur niveau était mesuré chaque jour tableau II ). Leur décompte était en diminution progressive depuis l’arrêt de la gabapentine au jour 88. À partir du jour 93, un rash cutané est apparu. Le rash de M. DS s’apparentait à un rash érythémateux papulaire dispersé, principalement au niveau du dos, de l’abdomen, des bras et du visage. Par contre, il n’avait pas d’autre atteinte systémique et était toujours afébrile. L’arrêt de la gabapentine de façon précoce, médicament le plus suspect, ainsi que l’ajout de diprosone pour le rash ont été les seuls traitements pour le syndrome DRESS. Le rash s’est résorbé en quelques jours, avec une diminution concomitante et graduelle des éosinophiles sanguins. >

mars – avril 2020

Québec Pharmacie

I HISTORIQUE DE LA MÉDICATION DU PATIENT Médicament

Posologie

Commentaire

Aspirine

80 mg DIE

Depuis longtemps

Metformine

1000 mg BID

Depuis longtemps

Quinapril

10 mg DIE

Depuis longtemps, diminué durant l’hospitalisation

Acétaminophène

650 mg QID

Depuis longtemps, diminué durant l’hospitalisation

Vitamine C

500 mg DIE

Ajoutée à l’hospitalisation pour 2 mois - Syndrome douloureux régional complexe (traitement terminé au jour 128)

Amlodipine

10 mg DIE

Ajoutée à l’hospitalisation

Diprosone

0,05 %, appliquer sur lésions BID

Pour rash cutané (syndrome DRESS)

Dulaglutide

1,5 mg SC/semaine

Ajouté à l’hospitalisation

Duloxétine

60 mg DIE

Ajoutée à l’hospitalisation

Dutastéride

0,5 mg DIE

Ajouté à l’hospitalisation

Hydromorphone

1 mg Q4h si douleur

Ajouté à l’hospitalisation

Méthylphénidate

5 mg BID

Ajouté à l’hospitalisation

Pantoprazole

40 mg DIE

Ajouté à l’hospitalisation

Rosuvastatine

20 mg DIE

Ajoutée à l’hospitalisation

Sennosides

8,6 mg DIE

Ajoutés à l’hospitalisation

Tamsulosine LA

0,4 mg DIE

Ajoutée à l’hospitalisation

Venlafaxine

225 mg DIE

Traitement terminé au jour 109

Sitagliptine

50 mg DIE

Traitement terminé au jour 87

Lévofloxacine

500 mg DIE x 10 jours

Pour infection urinaire avec culture positive de S. aureus, traitement terminé au jour 71

Gabapentine

100 mg TID, puis augmentation de la prise du coucher à 300 mg

Traitement du jour 80 au jour 88\

Prégabaline

Jusqu’à 75 mg BID

Arrêt car somnolence

Amitriptyline

25 mg DIE

Arrêt car rétention urinaire

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> Discussion Le syndrome DRESS, ou rash médicamenteux avec éosinophilie et symptômes systémiques, est décrit dans la littérature médicale comme un syndrome d’hypersensibilité lié à un médicament1,2,3. Il s’agit d’une toxidermie rare, mais grave. Il peut être difficile à diagnostiquer en raison de l'absence de symptômes spécifiques et de tests diagnostiques pouvant confirmer ce diagnostic. Les principaux symptômes sont un rash cutané pancorporel, un état fébrile, une éosinophilie, une atteinte des organes internes (principalement le foie) et des lymphadénopathies2. Ils surviennent à la suite de l’administration d’un médicament, en général deux à six semaines après l’avoir introduit3. Dans la grande majorité des cas rapportés, les premiers symptômes à apparaître sont un rash cutané et de la fièvre, mais il se peut que les anomalies hématologiques surviennent avant l’apparition des symptômes systémiques4. Le taux de mortalité associé frôle les 10 % dans la littéra-

II ANOMALIES PRÉSENTES DANS LES VALEURS DE LABORATOIRE MESURÉES AU DÉBUT DE L’HOSPITALISATION DE M. DS Jours depuis l’hospitalisation

101

105

Éosinophiles (x 109/L)

0,3

5,3

4,6

4,1

4,0

3,7

4,6

4,3

4,2

3,3

2,2

1,6

Rash cutané

+++

+/-

AST (U/L)

ALT (U/L)

T (°C)

36,8

36,9

Leucocytes (x 109/L)

8,9

16,6

11,1

Plaquettes (x 109/L)

370

256

218

233

245

Adénopathie

36,5

36,6

36,8

9,8

10,3

11,2

11,1

9,4

8,1

256

250

260

242

253

257

286

328

ture médicale5. La physiopathologie de ce syndrome n’est toujours pas connue. Selon certaines hypothèses, un processus auto-immun impliquant la réactivation du virus HHV-6 ou HHV-7 (virus de type herpès) ou une hypersensibilité due à l’accumulation du médicament et à son métabolite réactif (problème enzymatique) serait en cause6. Le cas présenté ici se démarque par la détection précoce du DRESS. Les anomalies de laboratoire sont survenues avant le syndrome systémique. Plusieurs médicaments sont susceptibles de causer ce syndrome (voir tableau III )5,6,7,8,9,10. La vaste majorité des cas rapportés sont causés par des antiépileptiques, par exemple la carbamazépine ou encore la lamotrigine. D’autres médicaments peuvent aussi être responsables, comme l’allopurinol ou les dérivés sulfamidés. Quelques cas ont déjà été rapportés avec la gabapentine également5. Notons que le syndrome DRESS lié aux antibiotiques reste très rare.

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Le mécanisme responsable du syndrome DRESS n’est pas clairement élucidé pour l’instant. Pour diagnostiquer cette réaction d’hypersensibilité, il est important d’éliminer les diagnostics différentiels possibles. De plus, différentes listes de critères ont été élaborées pour établir le diagnostic, soit les critères RegiSCAR (groupe international d’experts dédié à l’étude des réactions médicamenteuses cutanées sévères) et les critères du groupe japonais de consensus. Ces critères sont présentés au tableau IV . Il est également possible de procéder à des tests cutanés ou à des tests de transformation lymphocytaire, mais leur utilisation demeure controversée9. Dans le cas présenté ici, les infections pouvant augmenter le nombre d’éosinophiles sanguins ont été exclues, soit la schistosomiase et la trichinellose, lors de la consultation médicale. Une consultation en médecine interne a été effectuée pour connaître le diagnostic le plus probable pouvant causer une leucocytose avec éosinophilie aiguë. On a conclu que la cause la plus probable avait une origine médicamenteuse associée à des symptômes atypiques. Une parasitose, une néoplasie hématologique, une maladie inflammatoire, une pneumonie à III PRINCIPAUX MÉDICAMENTS ASSOCIÉS AU éosinophiles et une insuffisance SYNDROME DRESS (LISTE NON EXHAUSTIVE)5,6,7,8,9,10 surrénalienne ont toutes fait l’objet d’investigations, mais elles ont été exclues Classe thérapeutique Agent lors de la consultation médicale. La cause médicamenteuse est donc demeurée la Anticonvulsivants Acide valproïque, carbamazépine, lamotrigine, plus probable. phénytoïne, phénobarbital, gabapentine, zonisamide Différents médicaments pouvaient donc être incriminés chez ce patient. Minocycline, dapsone, sulfasalazine, triméthoprimeAntimicrobiens Parmi son arsenal thérapeutique, trois sulfaméthoxazole, ampicilline, céfotaxime, éthambutol, médicaments avaient été ajoutés quelque isoniazide, linézolide, métronidazole, pyrazinamide, quinine, temps avant la réaction, soit la gabapentine, lévofloxacine rifampicine, streptomycine, vancomycine l’amlodipine et la lévofloxacine. Dans un premier temps, le patient a Antiviraux Antacavir, névirapine commencé à prendre de l’amlodipine au jour 7, puis de la lévofloxacine du jour 62 Anti-inflammatoires Célécoxib et ibuprofène au jour 71. Des cas de syndrome DRESS liés à la lévofloxacine et à l’amlodipine ont Antihyperuricémique Allopurinol déjà été rapportés dans la littérature médicale3-7-10. Dans le cas présent, le taux Antihypertenseur Captopril et amlodipine élevé d’éosinophiles sanguins a été découvert au jour 88. À ce moment, le Agents biologiques Éfalizumab et imatinib patient n’avait aucun autre symptôme systémique. Si l’amlodipine et la Antidépresseurs Bupropion et fluoxétine lévofloxacine en avaient été la cause, le patient aurait probablement eu d’autres symptômes systémiques, comme de la fièvre ou un rash, puisque ceux-ci se manifestent environ après deux semaines suivant l’introduction du médicament incriminé. Le fait que M. DS n’avait pas de symptômes systémiques un peu plus de deux semaines après la première dose d’amlodipine et de lévofloxacine a amené à les exclure comme causes médicamenteuses dans son cas. Le troisième médicament mis en doute a été la gabapentine. Quelques cas de syndrome DRESS liés à la gabapentine ont été rapportés dans la littérature médicale8,10. Pour la gabapentine, la majorité des cas d’éosinophilie aiguë liée à ce médicament seraient causés par le syndrome DRESS. Dans le cas présent, la gabapentine a été débutée au jour 80, puis cessée au jour 88 suivant la découverte de l’éosinophilie. Aucun symptôme systémique n’avait encore été noté au jour 88, mais il est possible que les anomalies hématologiques soient survenues avant les symptômes systémiques, tel que dit précédemment. Il était important également de ne pas introduire un nouveau médicament à ce moment pour ne pas provoquer une exacerbation (flare-up) des symptômes. Notons que le rash cutané est apparu au jour 93, soit deux semaines > Québec Pharmacie

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> suivant le début de la prise de la gabapentine. Aucun autre symptôme systémique n’a été noté durant l’hospitalisation, mais le nombre d’éosinophiles sanguins a diminué graduellement après l’arrêt de la gabapentine (tableau II ). Le patient a ensuite quitté l’hôpital au jour 110, lorsque son état a été stable. Imputabilité Selon l’algorithme de Naranjo11, dans cette situation, l’amlodipine et la lévofloxacine représentent une cause possible à douteuse (résultat de 1), tandis que la gabapentine représente une cause probable (résultat de 6). En effet, la littérature médicale montre différents cas de syndrome DRESS associés à la gabapentine7. Également, les symptômes d’éosinophilie et de rash cutané sont survenus à la suite de l’administration de la gabapentine, et ils se sont améliorés à l’arrêt du médicament. Les autres causes possibles ont été écartées lors des différentes consultations médicales, et la gabapentine n’a pas été réadministrée IV CRITÈRES REGISCAR /CRITÈRES DU GROUPE 5 par la suite. Bien que le rash cutané soit JAPONAIS DE CONSENSUS survenu après les anomalies hématologiques, il est possible que celles-ci surCritères RegiSCAR Critères du groupe japonais consensus viennent avant les symptômes, selon la littérature médicale4. Aucun autre symptôme Hospitalisation Rash maculopapuleux (3 semaines post-traitement) systémique n’a été observé, possiblement parce que la gabapentine a été cessée très Persistance des symptômes 2 semaines post-traitement Suspicion de lien entre la précocement, soit dès le premier résultat réaction et le médicament sanguin anormal (jour 88). Également, M. DS a pris de l’acétaminophène à raison Rash aigu Fièvre > 38 °C de 650 mg QID durant toute l’hospitalisation, ce qui a pu contenir la fièvre liée au Fièvre > 38 °C Métabolisme hépatique perturbé ou toute autre syndrome DRESS. Il était donc possible de défaillance d’organe ne pas noter ce symptôme systémique dans le cas présent. Adénopathie (2 sites distincts) Anomalies leucocytaires Il y aurait donc eu une semaine avant la découverte des anomalies hématologiques Organe viscéral défaillant Leucocytose (>11x109/L) et deux semaines avant le rash cutané, ce (minimum 1) qui concorde avec le syndrome DRESS. Il est probable que le patient aurait eu Anomalies de la Lymphocytes atypiques (> 5 %) d’autres symptômes systémiques si la formule sanguine gabapentine avait été poursuivie. Lymphadénopathie

Traitement5

Pour ce qui est du traitement du syndrome DRESS, retirer l’agent en cause est la première modification à apporter. Dans le cas présent, la gabapentine a été retirée après une semaine de traitement. Par la suite, l’ajout de corticostéroïdes per os constitue le traitement de choix, bien qu’aucune étude n’en ait évalué l’efficacité clinique pour le moment. Par exemple, un traitement par prednisone 1 mg/kg/jour, en diminution progressive de 5 à 10 mg toutes les une à deux semaines jusqu’à arrêt complet (sur 8 à 12 semaines) est utilisé en pratique. Il est pertinent également d’ajouter des corticostéroïdes topiques dans l’optique de traiter l’érythème cutané. Dans le cas de M. DS, le diprosone 0,05 % en application BID a été donné jusqu’à la disparition des symptômes (traitement d’environ une à deux semaines). Le traitement du syndrome DRESS demeure tout de même symptomatique.

Réactivation de l’herpès virus humain de type 6

Pour les patients avec résistance aux corticostéroïdes, il est possible d’utiliser des immunoglobulines intraveineuses ou encore de la cyclosporine. Si l’état du patient nécessite un traitement antibiotique concomitant, la classe des bêta-lactamines semble être à privilégier, car elle ne semble pas être associée à l’apparition du syndrome DRESS. Les

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mesures non pharmacologiques pour diminuer la fièvre sont également une priorité, puisque l’ajout d’un antipyrétique pourrait induire une exacerbation des symptômes, tout comme n’importe quel nouveau médicament (réaction dite de « flare-up »). Le traitement principal demeure donc le retrait de l’agent causal. Conclusion Bien que la réaction du syndrome DRESS soit difficile à diagnostiquer, il est important de reconnaître les symptômes de façon précoce pour retirer l’agent causal le plus rapidement possible. Le retrait du médicament en cause demeure le traitement principal, avec l’ajout ou non d’un traitement à base de corticostéroïdes. Dans le cas présenté ici, il a été possible de constater chez M. DS des symptômes d’éosinophilie et de rash cutané secondaires à l’ajout de la gabapentine, bien que plusieurs symptômes du syndrome DRESS aient été absents. Pour M. DS, la reprise de la gabapentine n’est plus une option, étant donné que le syndrome DRESS pourrait revenir si le patient en prenait à nouveau. Dans son cas, la prégabaline avait déjà été essayée puis cessée en raison de la somnolence qu’elle provoquait. Ce médicament appartient à la même famille que la gabapentine, mais il semble être moins associé au DRESS dans la littérature médicale, malgré certains cas rapportés. Serait-il sécuritaire d’utiliser ce médicament chez M. DS, sachant qu’il a fait un syndrome DRESS secondaire à la gabapentine ? En raison de la cause immunologique possible, il n’y a malheureusement pas de réponse claire dans la littérature médicale. n Références 1. Drs Yassaman Alipour Tehrany, Emmanuel Laffitte, et coll. Syndrome DRESS. Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms. Rev Med. Suisse 2016; 12: 684-90. [En ligne. Page consultée le 29 octobre 2018.] https://www.revmed.ch/RMS/2016/RMS-N-513/Syndrome-DRESS-drug-reactionwith-eosinophilia-and-systemic-symptoms. 2. H. Peyrière, O. Dereure, et coll. Variability in the clinical pattern of cutaneous side-effects of drugs with systemic symptoms: Does a DRESS syndrome really exist? Network of the French Pharmacovigilance Centers Br J Dermatol. 2006 Aug; 155(2): 422-8. 3. Cho YT, Yang CW, Chu CY. Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS): An Interplay among Drugs, Viruses, and Immune System. Int J Mol Sci. 2017; 18(6): 1243. 4. Jean-Claude Roujeau, Maja Mockenhaupt, et coll. Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS). UpToDate, Wolters Kluwer2018, update: Apr 24, 2018. [En ligne. Page consultée le 29 octobre 2018.] https://www.uptodate.com/contents/drug-reaction-with-eosinophiliaand-systemic-symptoms-dress?search=drug-reaction-with-eosinophilia-andsystemicsymptomsdre ss&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1 5. C.-M. Maniu G. Buss L, et coll. Formes sévères d’hypersensibilité médicamenteuse retardée. Rev Med. Suisse 2013; 9 : 803-11. [En ligne. Page consultée le 29 octobre 2018.] https://www.revmed.ch/ RMS/2013/RMS-382/Formes-severes-d-hypersensibilite-medicamenteuse-retardee 6. Husain Z, Reddy BY, Schwartz RA. DRESS syndrome Part I. Clinical perspectives. J Am Acad Dermatol. 2013; 68 (5): 693. 7. Ons Charfi, Ghozlane Lakhoua, et coll. DRESS Syndrome Following Levofloxacin Exposure With Positive Patch-test. Therapie. 2015 Nov-Dec; 70(6): 547-9. 8. Aranda C, Costa M, et coll. Dress syndrome, gabapentin (GB) and autografts. World Allergy Organ J. 2015; 8 (Suppl 1): A166. 9. Bommersbach, Tanner J., et coll. Management of Psychotropic Drug-Induced DRESS Syndrome: A systematic Review Mayo Clinic Proceedings , Volume 91, Issue 6 , 787- 801. 10. Cacoub P, Musette, et coll. DRESS syndrome: A literature Review. Am J Med. 2011; 124 (7): 588-97. 11. Naranjo CA, Busto U, Sellus EM, et coll. A method for estimating the probability of adverse drug reactions. Clin Pharmacol Ther. 1981; 30(2): 74-80.

Les références en gras indiquent au lecteur les références principales de l’article, telles que choisies par l’auteur.

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Répondez à ces questions en vous rendant sur Date limite : 30 avril 2021 Donne : 4 h N° d’accréditation : 7856

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Parmi les énoncés suivants sur le syndrome DRESS, lequel est faux ? n

Le mécanisme du syndrome DRESS n’est pas encore complètement élucidé.

La réaction d’hypersensibilité peut prendre plusieurs semaines avant d’apparaître à la suite de l’introduction du médicament.

Les principaux symptômes incluent entre autres le rash cutané, un état fébrile, une éosinophilie, une atteinte des organes internes et une lymphadénopathie.

Environ 50 % des personnes atteintes en décèdent.

Pour le traitement du syndrome DRESS, quel énoncé est vrai ? n

La première action à prendre serait l’ajout de corticostéroïdes per os.

Plusieurs études ont démontré l’efficacité des corticostéroïdes per os, ce qui en fait le traitement de choix.

L’ajout d’immunoglobulines intraveineuses pourrait être envisagé chez un patient résistant aux corticostéroïdes.

Le rash cutané se traite principalement par des corticostéroïdes per os.

Parmi les symptômes suivants, lequel ne fait pas partie des symptômes habituellement présents lors d’un syndrome DRESS ? n

Un rash cutané pancorporel

Une anomalie de la formule sanguine

Une atteinte du foie

De la confusion

Parmi les énoncés suivants portant sur le syndrome DRESS, lequel est vrai ? n

Le DRESS syndrome est facile à diagnostiquer.

Le principal traitement consiste à retirer l’agent causal.

Les antibiotiques de la classe des bêta-lactamines sont associés à une apparition du syndrome DRESS plus marquée que les autres classes d’antibiotiques.

Le syndrome DRESS demeure une toxidermie rare, mais il n’est pas très sévère.

Quel énoncé parmi les suivants décrit le mieux le syndrome DRESS ? n

Réaction allergique chez un patient causée par un médicament.

Toxidermie sévère liée à la prise d’un médicament à long terme.

Réaction d’hypersensibilité liée à l’introduction d’un médicament.

Anomalies dans la formule sanguine d’un patient liées à la prise d’un médicament.

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