Québec Pharmacie Juillet 2022

L’oxyhydroxyde sucro-ferrique

Glycémie à jeun et HbA1c divergentes : quand le laboratoire nous joue des tours L’utilisation des pansements dans le traitement des plaies mineures en pharmacie

2 h 00 DE FC

N° d’accréditation de l’OPQ

10639

JUILLET – AOÛT 2022 VOL. 69 N˚ 4

LA PRECISION

LÀ OÙ ÇA COMPTE.

LA PERFORMANCE DANS

LE TRAITEMENT

DE L’ACNÉ.

Le premier rétinoïde topique indiqué pour le traitement de l’acné du visage et du tronc1-3.

• La molécule de trifarotène se lie précisément au RAR le plus pertinent dans l’acné (RAR-ɣ)1 • En ce qui a trait à l’acné du visage, les patients peuvent constater des résultats significatifs en quatre semaines3 • Les patients ont signalé des améliorations substantielles sur le plan de la confiance en soi, de la vie sociale et du bien-être émotionnel4 grâce à une atténuation de leur acné

AKLIEF.ca Indication et usage clinique : AKLIEF® (crème de trifarotène 50 mcg/g) est indiqué pour le traitement topique de l’acné vulgaire sur le visage et/ou le tronc chez les patients de 12 ans et plus.

L’innocuité et l’efficacité chez les patients âgés (≥ 65 ans) n’ont pas été établies.

Contre-indications : • Eczéma ou dermatite séborrhéique • Femmes enceintes ou planifiant une grossesse Mises en garde et précautions les plus importantes : • Destiné à l’usage externe seulement. Ne pas utiliser dans les yeux.

• Femmes enceintes ou planifiant une grossesse : On a signalé de rares cas d’anomalies congénitales associées à l’utilisation des rétinoïdes topiques pendant la grossesse.

Les femmes en âge de procréer doivent être informées des risques potentiels et utiliser des moyens contraceptifs efficaces Autres mises en garde et précautions pertinentes : • Cesser d’utiliser si des réactions d’allergie/ hypersensibilité se produisent • Éviter tout contact avec les yeux, les lèvres, les angles du nez, les muqueuses, les écorchures, les plaies ouvertes, les coupures, les zones eczémateuses et les coups de soleil • Éviter d’utiliser d’autres médicaments dermatologiques et produits topiques potentiellement irritants et fortement asséchants, ainsi que des produits contenant une forte concentration d’alcool, d’astringents, d’épices ou de lime • Utiliser des cosmétiques non comédogènes • La région traitée ne doit pas être recouverte de pansements ni de bandages • Les conditions météorologiques extrêmes, comme le vent ou le froid, peuvent exacerber l’irritation

• Il faut éviter l’exposition excessive au soleil, lampes solaires comprises. On recommande d’utiliser un écran solaire efficace et de porter des vêtements protecteurs • Certains signes et symptômes cutanés peuvent apparaître avec l’application du produit • Ne pas utiliser l’électrolyse, les « cires » ni les dépilatoires chimiques • Prudence lors de la prise concomitante de médicaments photosensibilisants • Éviter d’utiliser sur la poitrine pendant l’allaitement Pour de plus amples renseignements : Veuillez consulter la monographie d’AKLIEF® à https://pdf.hres.ca/dpd_pm/00054310.PDF pour obtenir de l’information importante sur les éléments qui ne sont pas abordés dans le présent document, notamment les effets indésirables, les interactions et la posologie.

Vous pouvez également obtenir la monographie de produit en nous appelant au 1 800 467-2081.

Références : 1. Monographie d’AKLIEF®, Galderma Canada Inc., 25 novembre 2019. 2. Aubert J, et al. Nonclinical and human pharmacology of the potent and selective topical retinoic acid receptor-γ agonist trifarotene. Br J Dermatol.

2018;179(2):442-456. 3. Tan J, et al. Randomized phase 3 evaluation of trifarotene 50 μg/g cream treatment of moderate facial and truncal acne. J Am Acad Dermatol. 2019;80(6):1691-1699. 4. Blume-Peytavi U, et al. Long-term safety and efficacy of trifarotene 50 μg/g cream, a first-in-class RAR-γ selective topical retinoid, in patients with moderate facial and truncal acne. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2021;34(1):166-173.

RAR-ɣ : récepteur de l’acide rétinoïque gamma.

AKLIEF® est une marque déposée de Galderma Canada Inc. Galderma Canada Inc. Thornhill (Ontario) CA-AFC-2200003

sommaire

JUILLET – AOÛT 2022 VOL. 69 N˚ 4

éditorial

à vos soins

Glycémie à jeun et HbA1c divergentes : quand le laboratoire nous joue des tours

à votre service sans ordonnance B:11.125"

S:9.75"

T:10.75"

avez-vous entendu parler de…

Plus et mieux avec moins ?

5

7

Comment intégrer les soins palliatifs en pharmacie communautaire ?

15

L’oxyhydroxyde sucro-ferrique 27 (VelphoroMD)

CONSULTEZ PLUS DE

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LIGNES DIRECTRICES SUR…

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Québec Pharmacie

juillet 2022-05-30 – août 2022 14:21 3

ENTREVUE

GESTION

APPLICATIONS

Quand soigner rend malade

L’équilibre entre travail et famille

Attention à la vie privée

ET SI ON PARLAIT D’ARGENT ?

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AOÛT 2022

VOL. 8 – N° 6

Douleur chronique associée à une COVID longue

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Découvrez l’édition d’août

DISPONIBLE DÈS LE 10 AOÛT

éditorial

Christophe Augé, pharmacien, M. Sc., Ph. D., FOPQ Rédacteur en chef adjoint

Plus et mieux avec moins ?

Durant mes études, lors d’une présentation faite par l’Ordre des pharmaciens du Québec, une phrase qui a été dite m’a marquée. « Le manque de temps n’est jamais une excuse pour ne pas bien faire son travail. » Si elle paraît bien simple et logique, cette affirmation sous-entend énormément de choses. Combinée à la pénurie de main-d’œuvre avec laquelle nous devons composer, elle nous place devant les limites de notre modèle d’affaires.

En pharmacie communautaire, nous avons des dossiers toujours plus volumineux et de plus en plus d’activités cliniques. C’est bien, mais les ressources humaines ne suivent malheureusement pas la même courbe.

Je repense à ceux qui voulaient réduire le nombre d’admissions aux Pharm. D. et limiter l’accès à la formation des pharmaciens étrangers en 2015 à cause de décisions du ministre de la Santé et des Services sociaux de l’époque qui voulait s’attaquer à notre modèle d’affaires. Heureusement, ça n’a pas été fait. La situation d’aujourd’hui serait encore pire !

Nous avons des questions à nous poser et des décisions à prendre, comme profession certainement, mais avant tout dans chaque pharmacie. Avons-nous offert « trop » de services avant ? Devons-nous recentrer et rationaliser en coupant notamment les heures d’ouverture ? Devons-nous limiter l’accès aux pharmaciens, donner des consultations uniquement sur rendez-vous, des renouvellements seulement par Internet ou téléphone avec des délais de 24 h, 48 h, 72 h ? Pouvons-nous laisser tomber les services cliniques pour nous concentrer sur la distribution ? Je sais que certains prendront cette voie.

C’est, à mon sens, une erreur, car les deux sont maintenant intriquées et font partie intégrante de notre profession et, donc, de la prise en charge de nos patients.

Il est possible que cela soit loin de votre réalité, mais je vous annonce que certains en sont déjà là, et la situation n’est pas en voie de s’améliorer. Je pousse plus loin : devrions-nous refuser des patients sachant que notre capacité de travail (bien fait) est déjà dépassée ? Je vois certains propriétaires de pharmacies qui froncent les sourcils, mais le concept n’est pas si étrange, il est juste incongru par rapport à la portion « commerciale » de notre profession.

En effet, les médecins ou les dentistes prennent-ils des patients de plus quand ils sont au maximum de leur capacité ? Un avocat, un notaire ? Vous aurez peut-être un rendezvous, mais avec un délai plus que conséquent… Même dans la construction, le moindre petit projet est remis aux calendes grecques, car les entrepreneurs ne prennent pas les projets qu’ils n’auront pas le temps de faire. C’est bien logique, non ? Apparemment, pas en pharmacie. Je pense que pas mal de pharmaciens salariés seraient, eux, à l’aise avec l’idée de travailler pour des propriétaires prêts à sacrifier du volume pour maîtriser la charge de travail.

« En pharmacie communautaire, nous avons des dossiers toujours plus volumineux et de plus en plus d’activités cliniques. C’est bien, mais les ressources humaines ne suivent malheureusement pas la même courbe. »

C’est généralement là qu’apparaît l’argument « chaînes et bannières ». Mais, en l’occurrence, je pense qu’elles sont bien conscientes (même peut-être plus que les propriétaires) des enjeux de main-d’œuvre, en succursale, mais aussi dans les entrepôts et les bureaux chefs. Elles savent très bien que des concessions seront nécessaires, car la réputation (qui va avec le travail bien fait) a la priorité sur beaucoup d’autres aspects.

Après deux ans de COVID-19, c’est un autre enjeu qui met à mal les vacances des pharmaciens. Je vous souhaite tout de même un bel été à tous. n Québec Pharmacie

juillet – août 2022

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Testez vos connaissances !

Répondez à notre nouveau quiz sur

L’ASPIRINE COMME PROTECTION CARDIOVASCULAIRE

à vos soins

RESPONSABLE DE CETTE CHRONIQUE Christophe Augé, pharmacien, M. Sc., Ph. D.

Glycémie à jeun et HbA1c divergentes : quand le laboratoire nous joue des tours

RÉDACTION Caroline Désilets, pharmacienne, B. Pharm., Docteure en pharmacie, Pharmacie Désilets et Desmarais, SaintDenis-sur-Richelieu. Philippe Desmarais, pharmacien, B. Pharm., Pharmacie Désilets et Desmarais, Saint-Denis-sur-Richelieu.

Objectifs d’apprentissage

RÉVISION

1. Comprendre le rôle de l’hémoglobine glyquée dans le suivi du diabète.

Christophe Augé, pharmacien, M. Sc., Ph. D., FOPQ, Pharmacie Christophe Augé et Patricia Tremblay, Ascot Corner.

2. Rechercher les facteurs confondants dans l’analyse de l’hémoglobine glyquée sérique.

3. Connaître les paramètres utiles dans le suivi du diabète lorsque l’hémoglobine glyquée n’est pas fiable.

Texte original : 13 avril 2022 Texte final : 10 mai 2022 Contenu

Une infirmière de la région nous contacte concernant monsieur LG. Il s’agit d’un homme de 59 ans, diabétique, VIH + depuis 15 ans, souffrant de protéinurie, d’hypogonadisme androgénique et d’ostéoporose. Le patient ne rapporte aucun autre problème de santé et n’a jamais consulté de dermatologue. Les valeurs de glycémie mesurées par le patient à domicile oscillent entre 10 et 15 mmol/L. Il ne fait pas d’épisodes d’hypoglycémie.

Son glucomètre est récent et sa technique de mesure est bonne : elle a été validée par l’infirmière lors du dernier rendez-vous. >

Les auteurs et le réviseur scientifique ne déclarent aucun conflit d’intérêts lié à la rédaction de cet article.

Québec Pharmacie

juillet – août 2022

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Les valeurs d’hémoglobine glyquée du patient ne reflètent pas les valeurs de glycémie mesurées par le laboratoire ni celles qu’il a prises lui-même. Notre collègue se demande si un de ses médicaments peut interférer avec les résultats de laboratoire.

Rappel sur l’hémoglobine glyquée et ses influences

L’hémoglobine glyquée est un paramètre couramment utilisé pour évaluer le niveau de maîtrise des glycémies chez les patients diabétiques. En raison de la demi-vie des érythrocytes, elle permet d’estimer la valeur plasmatique moyenne de la glycémie des 8 à 12 dernières semaines.

CAS CLINIQUE 1/1 I

VALEURS DE LABORATOIRE PERTINENTES DU PATIENT 04-08-2020

21-03-2021

13-07-2021

09-11-2021

08-02-2022

DFGe ml/min/1,73 m2

107

106

108

103

Cr(s) μmol/L

59

60

57

63

Bilan hépatique

Normal

Normal

-

-

-

HbA1c %

6,3

7,8

-

6,5

6,4

Gly AC AM mmol/L

-

-

16,5

16,3

15

CD4 absolue (cell/mm3)

1255

1233

Charge virale (copie/ml)

Indétectable

Indétectable

Liste des médicaments du patient : n

Bictégravir 50 mg / Emtricitabine 200 mg / Ténofovir alafénamide 25 mg (BiktarvyMD) DIE

n

Metformine 1000 mg BID

n

Dapagliflozine 10 mg DIE

n

Gliclazide MR 120 mg DIE

n

Rosuvastatine 20 mg DIE

n

Ramipril 5 mg DIE

n

Hydromorphone 4 mg q4H PRN (3 doses prises TID au maximum )

n

Testostérone 1 % (5 g), 5 g en application topique DIE

n

Alendronate 70 mg 1 fois par semaine

n

Carbonate de calcium 500 mg BID

n

Vitamine D 10 000 UI par semaine

n

Quétiapine 25 mg HS PRN

n

Dapsone 100 mg DIE

Il existe différentes formules et différents tableaux permettant d’évaluer la glycémie moyenne en fonction de l’hémoglobine glyquée. Dans le cas de monsieur LG, une HbA1c de 6,4 % implique une glycémie moyenne d’environ 7 mmol/L1. Les résultats de glycémie obtenus par les analyses de laboratoire ou par le glucomètre sont bien différents.

Dans les situations où le taux de rotation des globules rouges est altéré ou lorsque la structure de l’hémoglobine est modifiée, la valeur mesurée par le laboratoire peut être erronée 2.

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Dapsone et valeur erronée de l’hémoglobine glyquée

Dans le cas de notre patient, l’indication de l’utilisation de la dapsone est inconnue par l’équipe traitante puisqu’il s’agit d’un nouveau patient. Le médecin attend le transfert des dossiers antérieurs. En général, chez l’adulte, la dapsone est utilisée en prévention de la toxoplasmose et dans le traitement et la prévention de la pneumonie causée par le Pneumocystis jirovecii chez le patient VIH Demande de consultation de l’infirmière : les valeurs de glycémie capillaire ont positif ou gravement immunodéprimé. une tendance haute, technique de mesure adéquate (validée par l’infirmière) On l’utilise aussi dans certaines versus HbA1c qui semble dans les cibles. pathologies dermatologiques, dont la dermatite herpétiforme, le lupus bulleux systémique, le pemphigus vulgaire, le pyoderma gangrenosum, l’urticaire idiopathique chronique réfractaire ou Homme, 59 ans, diabétique type 2, VIH +. pour traiter la lèpre, entre autres3.

Chez le patient VIH positif, la dapsone est généralement indiquée en prévention primaire ou secondaire de la pneumonie à Pneumocystis jirovecii, lorsque le décompte des CD4 est inférieur à 200 cellules/mm3. Les personnes ayant un pourcentage de CD4 inférieur à 14 % devraient aussi la recevoir en prévention4.

La durée du traitement varie, mais chez un patient prenant un traitement antirétroviral, dont la charge virale est indétectable depuis 3 à 6 mois, on recommande de poursuivre le traitement jusqu’à 3 mois après un décompte de CD4 supérieur à 200 cellules/mm3.3,4

Valeurs de glycémie à jeun mesurée par le patient : 10-15 mmol/L (information de l’infirmière).

La dapsone peut induire l’hémolyse des érythrocytes. La durée de vie des érythrocytes est réduite, diminuant donc leur exposition au glucose sanguin. Elle pourrait, par ailleurs, induire l’oxydation de l’hémoglobine en méthémoglobine pouvant ainsi interférer avec les tests de laboratoire servant à mesurer l’HbA1c5.

Par ces différents mécanismes, l’utilisation de la dapsone risque de fausser, à la baisse, le résultat d’HbA1c présenté par le laboratoire.

VIH et Hb1Ac

Valeurs de glycémie à jeun mesurée par le laboratoire : 15-16,5 mmol/L. HbA1c : 6,4 % Médicaments utilisés par le patient : n

Emtricitabine 200 mg/Tenofovir Alafenamide 25 mg/Bictégravir 50mg (BiktarvyMD) DIE

n

Metformine 1000 mg BID

n

Dapagliflozine 10 mg DIE

n

Gliclazide MR 120 mg DIE

n

Rosuvastatine 20 mg DIE

n

Ramipril 5 mg DIE

n

Hydromorphone 4 mg q4H PRN (3 doses prises TID au maximum)

n

Testostérone gel 1 % 5 g en application topique DIE

n

Alendronate 70 mg 1 fois par semaine

n

Carbonate de calcium 500 mg BID

n

Vitamine D 10 000 UI par semaine

n

Quétiapine 25 mg HS PRN

n

Dapsone 100 mg DIE

La lecture des valeurs HbA1c sous-estime les valeurs réelles de glycémie chez les patients VIH+ par divers mécanismes. Toutefois, la différence notable constatée chez ce patient est plus probablement due à l’utilisation de la dapsone. En effet, il est connu que cette dernière peut provoquer une hémolyse. La durée de vie des globules rouges est ainsi réduite et cela a un impact direct sur les valeurs d’hémoglobine glyquée..

Vérifier si des valeurs de CD4 récentes sont disponibles. Valider l’indication de

la dapsone et confirmer la pertinence de poursuivre ce traitement chez ce Le suivi médical des patients infectés par patient. le VIH inclut le dépistage et le suivi des Conseiller au patient et à l’équipe traitante de ne pas se fier aux valeurs de complications métaboliques associées au HbA1c et de faire le suivi de la thérapie avec l’utilisation d’un système de traitement antirétroviral hautement actif surveillance du glucose en continu.

(TAHA plus connu sous le signe anglais HAART), c’est-à-dire la résistance à l’insuline, la dyslipidémie et l’hyperglycémie6. Il a été rapporté, dans la littérature scientifique, que les valeurs d’Hb1Ac pourraient être inexactes chez les patients infectés par le VIH6. Dans cette étude, l’HbA1c sous-estimait la glycémie > Québec Pharmacie

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moyenne à jeun de 12,3 % chez les patients infectés par le VIH par rapport aux patients non infectés par le VIH (p<0,0001).

Parmi les causes pouvant expliquer ces imprécisions, on mentionne un processus hémolytique secondaire à une hémoglobinopathie, ou un traitement à base de dapsone, de ribavirine ou, plus rarement, de triméthoprime-sulfaméthoxazole. Le rôle des médicaments antirétroviraux dans cette problématique est difficile à évaluer vu que ceux-ci sont utilisés en association6. Des chercheurs ont établi que la macrocytose et l’hémolyse latente ont été associées à l’utilisation des inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (comme l’emtricitabine et le tenofovir), mais pas à la durée Bonjour Docteur X, totale de l’exposition à la thérapie antiréComme discuté au téléphone, après analyse, il s’avère que les valeurs de l’HbA1c de votre trovirale. Cela laisse penser que les analopatient sont probablement faussées par la prise de dapsone. La dapsone peut conduire à gues nucléosidiques pourraient avoir une l’hémolyse des érythrocytes. La durée de vie des érythrocytes est réduite, diminuant donc leur exposition au glucose sanguin. toxicité à court terme sur les érythrocytes Dans ce contexte, si la prise de dapsone doit être poursuivie (ce qu’il reste à valider), nous et être responsables d’une hémolyse vous recommandons de suivre la thérapie hypoglycémiante de monsieur LG à l’aide d’un subclinique6.

DEMANDE DE CONSULTATION

système de surveillance du glucose en continu et en temps réel ou par balayage intermittent.

L’atteinte des objectifs de traitement, pour ce patient, ne sera basée que sur les valeurs de glycémie ainsi mesurées.

Dans la mesure où on peut déjà savoir que le diabète de monsieur LG n’est pas maîtrisé, je suggère qu’il commence dès maintenant la prise d’un agoniste du récepteur du peptide-1 de type glucagon (GLP-1), comme le sémaglutide. À la suite de l’augmentation des doses de ce médicament, nous pourrons, au besoin, réduire celles du gliclazide.

En toute collaboration, Caroline Désilets et Philippe Desmarais, pharmaciens

I

VALEURS MOYENNES DE GLYCÉMIE EN FONCTION DE L’HBA1C6,7

HBA1C %

GLYCÉMIE MOYENNE (IC95 %) MMOL/L

5

5,4 (4,2-6,7)

6

7,0 (5,5-8,5)

7

8,6 (6,8-10,3)

8

10,2 (8,1-12,1)

9

11,8 (9,4-13,9)

10

13,4 (10,7-15,7)

11

14,9 (12.0-17,5)

12

16,5 (13,3-19,3)

Adapté librement de la référence 1.

L’augmentation du nombre d’érythrocytes jeunes pourrait diminuer le pourcentage d’Hb1Ac. La macrocytose a été associée à la prise de zidovudine et de stavudine, mais le mécanisme n’est pas clairement élucidé6. L’impact et le mécanisme expliquant des valeurs sous-estimées d’Hb1Ac chez les patients infectés par le VIH ne sont peut-être pas bien compris, mais il est important pour le clinicien de garder ce concept en tête lors de l’évaluation de son patient. On devrait recommander à ces patients l’autosurveillance de leurs valeurs de glycémie pour faciliter le suivi6.

Que faire sans HbA1c ?

En l’absence d’une HbA1c fiable, peu importe les raisons, nous devons nous tourner vers une autre mesure clinique pour assurer le suivi de la thérapie et éviter des effets indésirables ainsi que les complications cliniques du diabète.

Les marqueurs possibles sont le suivi de la fructosamine, l’albumine glyquée, le 1,5-anhydroglucitol et la mesure de la glycémie en continu7. Cependant, l’utilisation de l’albumine glyquée ainsi que le dosage du 1,5-anhydroglucitol peuvent s’avérer peu disponibles au Québec.

La mesure de la fructosamine représente la glycémie des deux à trois dernières semaines, compte tenu de la demi-vie plus courte de cette molécule. On peut mesurer le taux de fructosamine ou utiliser le rapport fructosamine/protéines (noter qu’une hypoprotéinémie peut influencer le résultat). Certaines références proposent la formule suivante pour comparer la fructosamine à l’HbA1c8 : HbA1c = 0,017 X taux de fructosamine (µmol/L) + 1,61.

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Québec Pharmacie

La mesure de la glycémie s’avère accessible, simple et pratique. Diabètes Canada a d’ailleurs mis à jour ses recommandations en 2021. L’organisme suggère maintenant l’utilisation de la surveillance du glucose en continu et en temps réel (SGCtr) pour les patients diabétiques de type 1 ou de type 2 utilisant une insuline basale (p. ex. : Dexcom G6)2.

La SGCtr serait plus efficace que la surveillance du glucose en continu par balayage intermittent (SGCsi) (p. ex. : FreeStyle Libre 2MD) pour réduire les hypoglycémies chez les patients diabétiques de type 1 ou chez ceux qui ne perçoivent pas leurs hypoglycémies9.

La décision chez les patients ne recevant pas d’insuline devrait être individualisée.

III

FACTEURS POUVANT AFFECTER L’HBA1C

FACTEURS

AUGMENTATION DE L’HÉMOGLOBINE GLYQUÉE

Érythropoïèse

n

Carence en fer

n

Carence en vitamine B12

n

Diminution de l’érythropoïèse

DIMINUTION DE L’HÉMOGLOBINE GLYQUÉE n

Utilisation de l’érythropoïétine, de fer ou de vitamine B12

n

Réticulocytose

n

Maladie hépatique chronique

Altération de l’hémoglobine

Altération de la glycation

Destruction des érythrocytes

n

Alcoolisme

n

Insuffisance rénale chronique

n

Diminution du pH des érythrocytes

Augmentation de la durée de vie des érythrocytes : n

Modification du dosage

splénectomie

n

Hyperbilirubinémie

n

Hémoglobine carbamylée

n

Alcoolisme

n

Haute dose d’AAS

n

Utilisation chronique d’opiacés

n

Utilisation d’AAS, de vitamine C, de vitamine E

n

Hémoglobinopathies

n

Augmentation du pH érythrocytaire

ALTÉRATION VARIABLE DE L’HÉMOGLOBINE GLYQUÉE

n

Hémoglobine fœtale

n

Hémoglobinopathies

n

Méthémoglobines

n

Déterminants génétiques

Diminution de la durée de vie des érythrocytes : n

insuffisance rénale chronique

n

hémoglobinopathie

n

splénomégalie

n

arthrite rhumatoïde

n

antirétroviraux

n

ribarivirine

n

dapsone

Hypertriglycéridémie

Hémoglobinopathies

Traduit librement de référence 5

Dans le cas de monsieur LG, l’utilisation d’un système de surveillance du glucose en continu en temps réel ou par balayage intermittent permettra de pallier une HbA1c non représentative pour assurer le suivi de la thérapie. Ce sera ainsi plus facile et direct que la mesure de la fructosamine. > Québec Pharmacie

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Acte pharmaceutique facturable

Demande de consultation à un pharmacien : Recommandations sur la conduite à tenir en rapport avec des effets indésirables ou des anomalies de laboratoire pour des traitements ou des médicaments…………………………… 07- DC - JL. n Références Les références en gras indiquent au lecteur les références principales de l’article, telles que choisies par les auteurs.

1. Nathan DM, Kuenen J, Borg R, et coll. Translating the A1C assay into estimated average glucose values [published correction appears in Diabetes Care. 2009 Jan; 32(1):207]. Diabetes Care. 2008; 31(8):1473-1478.

2. Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Expert Working Group, Cheng AYY, Feig DS, Ho J, Siemens R; Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Steering Committee. Blood Glucose Monitoring in Adults and Children with Diabetes: Update 2021. Can J Diabetes. 2021; 45(7):580-587.

3. Le Manuel Merk, La dapsone. [En ligne]. Merck & Co., Inc., Rahway (NJ), États-Unis [Cité le 05 juillet 2022].

Disponible : www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/SearchResults?query=dapsone 4. Clinicalinfo.hiv.gov, Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. [En ligne]. NIH., ROCKVILLE (MD), États-Unis [Cité le 05 juillet 2022]. Disponible : https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/ pneumocystis-0?view=full 5. Unnikrishnan R, Anjana RM, Mohan V. Drugs affecting HbA1c levels. Indian J Endocrinol Metab. 2012; 16(4):528-531.

6. Diop ME, Bastard JP, Meunier N, Thévenet S, Maachi M, Capeau J, Pialoux G, Vigouroux C. Inappropriately low glycated hemoglobin values and hemolysis in HIV-infected patients. AIDS Res Hum Retroviruses. 2006; 22(12):1242-7.

7.

Kaiafa G, Veneti S, Polychronopoulos G, Pilalas D, Daios S, Kanellos I, Didangelos T, Pagoni S, Savopoulos C. Is HbA1c an ideal biomarker of well-controlled diabetes? Postgrad Med J. 2021; 97 (1148):380-383

8. Masharani U, German MS. Chapter 17. Pancreatic Hormones and Diabetes Mellitus. In: Gardner DG, Shoback D. eds. Greenspan’s Basic & Clinical Endocrinology, 9e. McGraw Hill; 2011.

9. Reddy M, Jugnee N, El Laboudi A, Spanudakis E, Anantharaja S, Oliver N. A randomized controlled pilot study of continuous glucose monitoring and flash glucose monitoring in people with Type 1 diabetes and impaired awareness of hypoglycaemia. Diabet Med. 2018; 35(4):483-490.

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juillet – août 2022

Québec Pharmacie

QUESTIONS DE FORMATION CONTINUE (QUESTIONS 1 À 3) Glycémie à jeun et HbA1c divergentes : quand le laboratoire nous joue des tours 1. Par quel mécanisme la dapsone modifie-t-elle le résultat du taux d’hémoglobine glyquée (HbA1c) ?

3. Les facteurs suivants peuvent exercer une influence sur la valeur d’hémoglobine glyquée (HbA1c) sauf un. Lequel ?

n

C’est un mécanisme non spécifique lié à la présence du VIH.

n

L’alcoolisme

n

Elle prolonge la durée de vie des érythrocytes.

n

Une carence en vitamine B12

n

Elle raccourcit la durée de vie des érythrocytes notamment par hémolyse.

Une insuffisance rénale chronique

n

n

Les suppléments de vitamine D

n

Elle provoque une variation du pH érythrocytaire.

n

Le groupement sulfone entre en compétition avec le site de fixation du gliclazide sur les érythrocytes.

Répondez aux questions en vous rendant sur ·ca

Période d’accréditation valide 1er août 2022 au 31 août 2023 Donne : 2 h 00 N° d’accréditation : 10639

2. Quelle affirmation est vraie ?

Normalement, la valeur d’hémoglobine glyquée (HbA1c) : n

est la même que la glycémie capillaire.

n

estime la valeur plasmatique moyenne de la glycémie des 8 à 12 dernières semaines.

n

estime la valeur plasmatique moyenne de la glycémie des 2 à 3 dernières semaines.

n

dépend de la demi-vie des leucocytes.

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juillet – août 2022

13

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à votre service sans ordonnance RESPONSABLE DE CETTE CHRONIQUE Alice Collin, B. Pharm., DESS, M. Sc.

L’utilisation des pansements dans le traitement des plaies mineures en pharmacie

RÉDACTION Nancy Desmarais, B. Pharm., DESS en pharmacie communautaire, Pharmacie J-F Martel, N. Desmarais & M. Tremblay inc.

RÉVISION Alice Collin, B. Pharm., DESS, M. Sc.

Objectifs d’apprentissage 1. Connaître les stades de cicatrisation d’une plaie.

Texte original : 10 avril 2022 Texte final : 17 mai 2022

2. Prodiguer un conseil sur les bonnes pratiques de soin lors d’une abrasion cutanée, d’une coupure ou d’une brûlure.

3. Choisir un pansement pour une plaie mineure dans le cadre d’une consultation en pharmacie communautaire.

L’auteure et la réviseure scientifique ne déclarent aucun conflit d’intérêts lié à la rédaction de cet article

Introduction

Avec la multiplication des différents pansements offerts sur le marché et le nombre élevé d’antibiotiques topiques, le pharmacien est souvent amené à conseiller ses patients sur le choix d’un produit approprié. De plus, il est important que ce dernier sache distinguer les situations nécessitant une consultation médicale.

Cet article passera en revue les étapes de la cicatrisation et décrira les interventions appropriées pour trois types de plaies souvent rencontrés lors de consultations en pharmacie.

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Rappel sur les étapes de la cicatrisation

La cicatrisation est le processus par lequel la peau tente de retrouver son intégrité.

Elle est composée de quatre phases, soit l’hémostase, l’inflammation, la prolifération et le remodelage1,2,3.

L’hémostase se produit dès les premières minutes et se poursuit généralement durant quelques heures. Le processus de coagulation se met en branle et permet d’arrêter le saignement, principalement par l’action des plaquettes et d’une vasoconstriction des vaisseaux sanguins.

L’inflammation qui survient ensuite se poursuit pendant quatre jours environ. Durant cette phase, le système immunitaire procède au nettoyage de la plaie, principalement par phagocytose. La vasodilatation qui caractérise cette deuxième phase augmente le flux sanguin de la plaie, pouvant ainsi entraîner rougeur, chaleur et œdème. Ce processus augmente la perméabilité des vaisseaux sanguins et permet aux macrophages, aux neutrophiles et aux monocytes d’arriver dans les tissus lésés.

Passé ce 4e jour, et pour une période pouvant se poursuivre jusqu’au 21e jour après l’apparition de la plaie, c’est l’étape de prolifération1. La plaie se remplit et se referme, et les fonctions de la peau sont rétablies graduellement. C’est durant cette période qu’on assiste à la régénération des vaisseaux sanguins, à la formation du tissu de granulation, à la contraction de la plaie et à la réépithalisation2.

Enfin, la dernière phase est le remodelage et peut s’étendre sur plusieurs semaines, voire plusieurs mois, selon la plaie2,3. À cette étape, les structures se solidifient. Toutefois, la résistance à la traction d’une plaie, même cicatrisée, ne sera que de 70 % à 80 % de la résistance initiale1.

CAS CLINIQUE A 1/2 Justin, 15 ans, se présente à la pharmacie à la suite d’une vilaine chute en patins à roues alignées. Il a une bonne abrasion d’environ 10 cm × 7 cm sur le genou gauche. Il a aussi une coupure rectiligne plutôt profonde d’environ 6 cm de long sur le front. Il tient dans ses mains une bouteille de peroxyde d’hydrogène et un tube d’onguent antibiotique, et il vous demande si vous avez un pansement qui pourrait couvrir toute la blessure de son genou. Il vous demande aussi où se trouvent les points de rapprochement. Il ne prend aucun médicament et ses vaccins sont à jour.

Le fait de bien connaître le processus de cicatrisation permet d’agir afin de soutenir l’action de chacune des phases. Il sera donc possible de choisir le meilleur pansement en fonction de la plaie. Lorsque le patient nous consulte en pharmacie pour une plaie mineure, celle-ci est généralement à la phase 1 ou 2 et la cicatrisation devrait se faire selon la séquence et les délais attendus pour chaque phase.

Objectif de traitement des plaies mineures

On poursuit principalement trois objectifs lors du traitement de la plaie, soit assurer un nettoyage adéquat, maintenir un équilibre microbien ainsi qu’établir un niveau optimal de température et d’humidité3,4. Évaluation d’une plaie et signaux d’alerte

L’apport sanguin de la plaie doit être le premier élément à évaluer afin de déterminer les chances de guérison4. La région où elle se trouve doit aussi être observée pour voir ce qui pourrait entraver la guérison (p. ex. un œdème). Il est utile de déterminer l’origine de la plaie si c’est possible (plaie traumatique, plaie de pression, ulcère veineux, brûlure…).

Ensuite, la localisation, les dimensions et la profondeur de la plaie sont à documenter3. Sa couleur, la présence d’un exsudat, l’odeur et le stade de cicatrisation doivent être évalués.

La présence d’infection doit être validée. Vous trouverez au tableau I les différents signes pouvant indiquer une plaie infectée. La présence de tissu nécrotique ou de débris doit aussi être établie.

Le profil pharmacologique, le statut nutritionnel et les autres pathologies du patient devraient également être révisés. Certains médicaments et certaines pathologies (p. ex. : diabète, cancer…) peuvent ralentir la cicatrisation et augmenter le risque de complications3,5. Pour ce qui est des médicaments, on pensera notamment aux corticostéroïdes, qui peuvent nuire à la régénération épidermique et à la synthèse du

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collagène; aux antibiotiques, qui peuvent modifier le pH de la peau, ainsi qu’aux antinéoplasiques et aux immunosuppresseurs, qui réduisent l’immunité2. L’évaluation de la douleur liée à la plaie est nécessaire afin de déterminer si on utilise un analgésique ou non3. Tous ces éléments permettront de prodiguer les soins adéquats et de déterminer les cas qui nécessitent la consultation d’un autre professionnel de la santé.

Une consultation médicale est nécessaire en cas de plaie causée par une morsure animale ou humaine; une plaie qui saigne toujours après 10 minutes; qui révèle des structures profondes (os, tendons, muscles); qui présente de la nécrose, ou qui est de grande taille8. Dans le cas d’une lacération ou d’une coupure, ou si la plaie est située au visage ou à un endroit où la cicatrisation sera difficile (p. ex. : jointure), il est préférable de diriger le patient vers un médecin également pour que celui-ci évalue la possibilité de faire des points de suture ou de poser de la colle cutanée. On lui adressera aussi un patient qui présente des signes d’infection ou si des débris demeurent dans la plaie malgré le nettoyage. Un patient qui présente un état de santé qui compromet la guérison (diabète, immunosuppression, VIH) peut aussi demander une attention médicale8.

Antiseptiques

De nombreux antiseptiques sont offerts en vente libre en pharmacie, notamment la chlorhexidine, les solutions iodées, l’alcool isopropylique, la povidone et le peroxyde d’hydrogène. Leur usage est controversé et n’est pas recommandé de façon systématique pour toutes les plaies, mais I SIGNES POUVANT INDIQUER LA PRÉSENCE plutôt sur recommandation d’un D’UNE INFECTION DANS UNE PLAIE6,7 9,11 professionnel de la santé .

Pour le nettoyage des plaies mineures, le NaCl 0,9 % demeure l’agent de choix9,10.

Si le patient est immunocompétent, la plaie peut être simplement nettoyée avec de l’eau potable, directement sous le jet du robinet ou de la douche4,7.

Utilisation des pansements dans le cadre d’une consultation en pharmacie communautaire

SIGNES CLASSIQUES

SIGNES À CONSIDÉRER

Rougeur

Hypergranulation

Chaleur

Saignement

Écoulement purulent

Tissu de granulation friable

Suintement

Agrandissement de la plaie

Mauvaise odeur

Présence de poche dans le tissu de granulation

Délai de guérison anormalement long

Apparition de lésions satellites

Augmentation de la douleur ou apparition d’une L’évolution des connaissances dans la nouvelle douleur cicatrisation des plaies a donné naissance à une multitude de pansements maintenant offerts en pharmacie. Vous trouverez, au tableau II , un résumé des rôles et des particularités des différents pansements. Le choix d’un pansement dépend notamment de la présence d’exsudat, de la grandeur de la plaie, du stade de cicatrisation, de la présence d’infection ou d’allergie, du coût, du confort, du type de plaie et des préférences du patient. Les plaies mineures pour lesquelles le patient consulte le pharmacien sont fréquemment des abrasions, des coupures ou des lacérations, des ampoules (ou phlyctènes) ou des brûlures mineures.

Pansements

Le degré d’absorption et la capacité à favoriser un milieu humide varient grandement d’un type de pansement à l’autre. Le pansement peut jouer un rôle interactif avec la plaie et favoriser une cicatrisation en milieu humide, tout comme il peut être sec et utilisé avec un antiseptique pour limiter l’infection, par exemple. L’évaluation de la vascularisation artérielle de la plaie nous guide pour savoir si on traitera en milieu humide avec un pansement interactif ou en milieu sec. Enfin, le choix d’un pansement inerte ne stimule pas la guérison, mais il a plutôt un rôle de protection et d’absorption, alors qu’un > pansement interactif agit directement sur le microenvironnement de la plaie12.

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17

II

TYPES DE PANSEMENTS ET CARACTÉRISTIQUES4,13,14,15,16

TYPES DE PANSEMENTS

CARACTÉRISTIQUES

Pansement sec non adhérent

n

Pellicule transparente

Gaze imprégnée de gelée de pétrole ou de silicone

Alginates

Hydrogel

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n

TelfaMD

n

Coupure

n

Nu GauzeMD

Plaie propre avec peu ou sans exsudat

n

OmnidermMD

n

Favorise un milieu humide.

n

Plaie propre peu exsudative

n

OpsiteMD FlexigridMD

n

Protège du milieu extérieur.

n

Prévention de la friction

n

TegadermMD

n

Peut rester en place pendant plusieurs jours.

n

Plaie superficielle

n

MepitelMD Film

n

Brûlure mineure

n

LeukodermMD

n

Pansement secondaire

n

Plaie propre fragile et superficielle

Gelée de pétrole :

n

Déchirure ou lacération

n

JelonetMD

n

Brûlure mineure

n

AdapticMD

n

Peut être utilisée comme interface pour empêcher un pansement de coller à la plaie.

N’absorbe pas l’exsudat, mais le laisse passer.

Imperméable à l’eau, mais perméable aux vapeurs d’eau (semi-occlusif ).

Peut rester en place maximum sept jours.

n

Contient de l’argent.

n

Son pouvoir absorbant dépend du type de pansement auquel il est associé.

n

Protège des bactéries et des variations de température.

n

Favorise la granulation et le débridement autolytique.

n

Application d’un seul côté, bien vérifier le sens avant l’application.

Silicone : n

MepitelMD

n

Plaie avec exsudat léger à modéré

n

DuoDERM SignalMD

n

Brûlure superficielle

n

ComfeelMD

n

Plaie traumatique

n

TegadermMD

n

Ampoule (phlyctène)

n

HydrocolloidMD

n

RestoreMD

n

Cutinova hydroMD

n

AquacelMD Ag ExtraMC

n

MepilexMD Ag

n

BiatinMD Ag

n

Brûlure à risque d’infection

n

Plaie superficielle (p. ex. : abrasion)

n

CurafoamMD

n

Tissu de granulation

n

HydrosorbMD

n

Plaie avec exsudat moyen à abondant

n

AllevynMD

n

MepilexMD Border

n

Tielle PlusMD

n

KaltostatMD

n

AlgisiteMD M

n

Kendall CurasorbMD

n

Peuvent être laissés en place jusqu’à sept jours selon la saturation.

n

Plaie avec exsudat moyen à abondant

n

Nécessitent un pansement secondaire.

n

Plaie avec saignement léger

n

Le pansement doit avoir la même grandeur que la plaie.

Comble l’espace mort des plaies profondes

n

RestoreMD Calcium Alginate

n

n

Fournit un milieu de cicatrisation humide pour améliorer la cicatrisation de la plaie.

n

Plaie sèche ou peu exsudative

n

Intrasite gel

n

Plaie avec tissu nécrotique

n

Restore hydrogelMD

n

Gel DuoDERMMD

n

TegagelMD

n

18

Plaie chirurgicale

n

n

Mousse

n

Empêche le pansement secondaire de coller sur la plaie.

n

Pansement antimicrobien à l’argent

EXEMPLES (NON EXHAUSTIF)

n

n

Hydrocolloïde

Joue essentiellement un rôle de protection.

UTILISATION

Favorise le débridement des tissus nécrotiques

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Pansements secs non adhésifs

Le rôle principal des pansements secs non adhésifs est d’empêcher le pansement secondaire d’adhérer à la plaie. Ils servent généralement pour les plaies mineures, propres et très peu exsudatives. Ils agissent comme une protection contre la friction et l’environnement externe et ils peuvent aussi absorber un léger exsudat13. On les retrouve sous forme de compresses, et ils existent aussi sous forme non adhérente. Bien qu’on les retrouve fréquemment sur nos tablettes, leur rôle dans le traitement des plaies est assez limité puisqu’ils n’offrent pas une grande protection de la plaie contre la contamination et peuvent mener à une hypothermie de la plaie lorsqu’elle sèche. De plus, ils ne contrôlent pas l’humidité et ont tendance à adhérer à la plaie, ce qui pourrait traumatiser les tissus lors du retrait12,13,28.

Pellicules transparentes

Les pellicules transparentes sont faites d’un adhésif acrylique stérile généralement appliqué sur toute leur surface4,14. Elles protègent la plaie des bactéries et du milieu externe, et font partie des pansements interactifs qui laissent passer l’humidité pour le contrôle du milieu humide tout en laissant aussi pénétrer l’oxygène4,13,14. Elles n’ont aucun pouvoir absorbant. Elles sont utilisées sur les plaies non exsudatives pour les protéger du frottement; pour surveiller les changements; pour favoriser une cicatrisation en milieu humide; comme pansement secondaire, ou encore pour permettre au patient de se doucher. Elles sont généralement élastiques et épousent bien les formes du corps14,15. À noter que, lors de leur retrait, il est L’abrasion sur le genou de Justin est causée par une friction qui provoque une perte du préférable de soulever un coin pour faire tissu superficiel. L’exsudat sera léger à modéré et la plaie aura tendance à s’assécher si elle n’est pas couverte d’un pansement. On conseillera donc à Justin un pansement qui pénétrer un peu d’air afin d’en faciliter le favorisera le maintien de l’humidité, comme un pansement hydrocolloïde ou une mousse décollement. Les pellicules transparentes hydrocellulaire. On lui suggérera aussi de nettoyer la plaie avec du NaCl 0,9 % avant peuvent rester en place jusqu’à sept jours.

CAS CLINIQUE A 2/2

Gazes imprégnées

d’appliquer le pansement. Il n’est pas nécessaire d’appliquer un onguent antibiotique dans ce cas. Le pansement pourra être gardé en place jusqu’à sept jours ou jusqu’à ce qu’il soit saturé. Pour ce qui est de la plaie au front, étant donné sa localisation, il serait préférable de diriger Justin vers un médecin ou une infirmière afin d’évaluer la possibilité de faire des points de suture ou de poser de la colle.

Les gazes imprégnées peuvent remplir différentes fonctions selon le produit qui y est imprégné : gelée de pétrole, antibactérien, chlorure de sodium hypertonique ou silicone4,13,14,15. Dans tous les cas, elles doivent être utilisées avec un pansement secondaire qui les maintiendra en place, car elles ne sont pas adhésives. Elles peuvent d’ailleurs être utilisées entre le pansement et la plaie pour éviter une adhésion du pansement à la plaie et un retrait douloureux. Certaines gazes imprégnées peuvent laisser un résidu lors du retrait. Se référer au tableau II pour les caractéristiques de chacune d’entre elles et leur place dans le traitement des plaies mineures.

Pansements hydrocolloïdes

Les pansements hydrocolloïdes sont composés de deux couches. La première couche constitue une protection externe imperméable à l’eau et aux bactéries, et la seconde est un composé colloïdal qui forme un gel au contact de l’exsudat. Le pansement est toutefois perméable aux vapeurs d’eau et crée un environnement humide. Le gel formé peut devenir malodorant, mais ce n’est pas un signe d’infection14,15. Par ailleurs, comme ils procurent un milieu humide et qu’ils ont une capacité d’absorption légère à modérée, ces produits sont à éviter en présence d’une plaie infectée, d’une plaie avec un exsudat abondant ou d’une brûlure du troisième degré16.

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Pansements antimicrobiens

Ces pansements contiennent de l’argent qui joue le rôle d’agent antimicrobien destiné à diminuer le risque d’infection. Leur usage est donc particulièrement intéressant pour les plaies à plus haut risque d’infection. Selon leur type, ils peuvent demeurer en place jusqu’à un maximum de trois à sept jours ou selon la saturation14. Leur degré d’absorption dépend de la caractéristique du produit (hydrocolloïde, mousse, hydrofibre), mais ils peuvent généralement absorber une quantité d’exsudat modérée à importante14,15.

Mousses

Les mousses sont constituées de polyuréthane hydrophile, un très bon absorbant14.

Elles sont perméables à l’eau. Certaines ont déjà une pellicule protectrice incluse, sinon il faudra utiliser un film imperméable en plus pour la douche ou le bain. Elles absorbent un exsudat moyen à abondant et doivent être changées à saturation ou après un maximum de sept jours. Elles s’adaptent généralement bien à la forme de la plaie et repoussent les bactéries15. Elles sont offertes en feuilles avec ou sans pourtour adhésif.

Pansements à base d’alginates

Ces pansements sont composés d’un mélange d’alginates de calcium et de sodium; ils sont faits à partir d’algues. Lors du contact de l’exsudat, ils forment un gel et peuvent absorber jusqu’à 20 fois leur poids en exsudat. Ils sont donc utiles pour les plaies qui ont un écoulement modéré à abondant15,16. Ils ont aussi un effet légèrement hémostatique sur la plaie15. Les pansements à base d’alginates sont toujours utilisés avec un pansement secondaire afin d’éviter la déshydratation de la plaie14. Ils se présentent Isabelle, 33 ans, se présente à la pharmacie pour vous montrer une brûlure à la main sous forme de feuilles ou de mèches et ne gauche. Elle s’est brûlée avec de l’eau chaude en préparant son thé ce matin. La lésion est sont pas recommandés pour les plaies rouge et couvre environ le tiers du dessus de la main et il y a trois petites phlyctènes.

Isabelle rapporte de la douleur et voudrait savoir quoi mettre sur cette brûlure. Par ailleurs, sèches.

CAS CLINIQUE B 1/2

elle se demande si elle devrait crever les phlyctènes. Elle est en bonne santé et ne prend aucun médicament. Qu’allez-vous lui conseiller ?

Pansements hydrogels

Les pansements hydrogels sont composés de polymère synthétique riche en eau. Ils sont utiles sur les plaies sèches, car ils ne dépendent pas de l’humidité de la plaie pour créer le milieu humide. Ils favorisent aussi le débridement autolytique du tissu nécrotique15,16. Toutefois, leur haut taux d’humidité peut aussi entraîner la macération des tissus. On surveillera donc leur saturation afin de les changer lorsque celle-ci sera atteinte. Ils se présentent sous forme de feuilles, en gel ou ils sont imprégnés dans un support, mais ils nécessitent généralement un pansement secondaire15.

Points de rapprochement

Lors de lacérations ou de coupures, le pharmacien est souvent questionné sur l’utilisation des points de rapprochement. Lorsque la plaie est petite, rectiligne et aux bords francs, il est possible d’utiliser des points de rapprochement. Ceux-ci doivent être appliqués sur une peau propre et sèche pour bien adhérer. La meilleure façon de les appliquer est d’apposer le pansement à 90° de la plaie. On fixera d’abord le pansement sur le premier côté de la plaie puis, en maintenant les bords de la plaie rapprochés, on fixera la deuxième moitié de la bande de l’autre côté de la plaie17. On ajoutera ensuite les bandes à une distance d’environ 3 mm les unes des autres jusqu’à ce que toute la longueur de la plaie soit couverte16. Il est important de ne pas créer de tension dans le pansement.

Généralement, lorsque les plaies sont petites, les pansements de rapprochement peuvent être retirés après sept jours10. Selon leurs caractéristiques, on pourra aussi recouvrir la plaie et les sutures d’un pansement.

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juillet – août 2022

Québec Pharmacie

Antibiotiques topiques

Comme pour les antiseptiques, l’utilisation des antibiotiques topiques demeure controversée. Étant donné le faible niveau de preuves les concernant en prévention d’infection, leur utilisation demeure limitée aux plaies présentant une infection locale non maîtrisée par l’application des pansements antibactériens18,19,20.

Vaccin contre le tétanos ou pas ?

Avec les nouvelles activités obtenues à la faveur du projet de loi 31 modifiant principalement la Loi sur la pharmacie afin de favoriser l’accès à certains services, le pharmacien peut procéder à la vaccination. Lorsqu’un patient se présente avec une plaie, il est opportun de valider si un rappel de vaccin contre le tétanos devrait être administré au patient. Les plaies à risque de tétanos sont les plaies pénétrantes (p. ex. : clou rouillé, morsure), les engelures, les brûlures (autres que superficielles) et les plaies chroniques avec tissu nécrotique ou gangréneux 21. On considère aussi les plaies contaminées par de la poussière, de la salive humaine ou animale, des selles ou de la terre comme des plaies à risque de contamination par Clostridium tetani21.

Les recommandations sur la vaccination contre le tétanos ont changé ces dernières années. Vous trouverez, dans le tableau III , les recommandations sur l’administration d’une prophylaxie antitétanique en cas de III RECOMMANDATIONS SUR L’ADMINISTRATION DU plaie chez les personnes de plus de quatre VACCIN ANTITÉTANIQUE EN PRÉSENCE D’UNE PLAIE ans. À noter qu’en cas d’immunisation (CHEZ LES PERSONNES DE PLUS DE 4 ANS)21,22 incomplète et d’une plaie à risque élevé, STATUT IMMUNITAIRE PLAIE MINEURE PROPRE PLAIE À RISQUE l’administration d’immunoglobulines 21 contre le tétanos est à considérer .

Primo-immunisation complète Administrer si le dernier rappel Administrer si le dernier rappel Brûlures mineures

Les brûlures sont des lésions cutanées causées par un contact avec une source de chaleur, de l’électricité, des radiations ou des produits chimiques23. Leur évaluation inclut la grandeur de la surface brûlée, la profondeur de l’atteinte, la région touchée, la présence d’infection ainsi que les comorbidités du patient23. Les brûlures peuvent se classifier selon la profondeur de l’atteinte de la peau.

et documentée (≥ 3 doses) dernière dose reçue après l’âge de 4 ans

remonte à plus de dix ans

remonte à plus de cinq ans

Primo-immunisation complète et documentée (≥ 3 doses) dernière dose reçue avant l’âge de 4 ans

Administrer si le dernier rappel remonte à plus d’un an

Administrer si le dernier rappel remonte à plus de six mois

Primo-immunisation incomplète ou inconnue (< 3 doses)

Administrer le vaccin

Administrer le vaccin

Adapté du Comité sur l’immunisation du Québec. [En ligne.] Avis sur la définition de plaie à risque accru pour le tétanos et sur les critères à utiliser pour la prophylaxie antitétanique postexposition (PAPE). Institut national de santé publique du Québec. [Modifié en juillet 2018; cité le 26 juin 2021] Disponible : Avis sur la définition de plaie à risque accru pour le tétanos et sur les critères à utiliser pour la prophylaxie antitétanique (inspq.qc.ca)

Les brûlures du premier degré atteignent seulement l’épiderme et sont caractérisées par une peau généralement intacte, mais érythémateuse, accompagnée d’un léger œdème23,24. Elles sont souvent douloureuses, mais guérissent généralement en sept jours.

Les brûlures du deuxième degré présentent une atteinte de l’épiderme et une atteinte partielle du derme. La guérison est plus longue, soit entre 10 et 21 jours. Les lésions sont aussi érythémateuses, mais elles sont accompagnées de phlyctènes. Les brûlures du deuxième degré sont subdivisées en deux catégories : les brûlures du deuxième degré d’épaisseur partielle et celles du deuxième degré profond23,24. Lors d’une brûlure du deuxième degré profond, l’atteinte du derme est, comme son nom l’indique, plus profonde et les follicules pileux et les glandes sudoripares peuvent être atteints. Les phlyctènes ont des parois plus épaisses et, si elles se rompent, la peau en dessous est sèche et rouge foncé ou d’apparence blanchie23. Dans le cas du deuxième degré superficiel, les phlyctènes sont humides et la peau est très érythémateuse.

Les brûlures du troisième degré sont caractérisées par une atteinte totale du derme, mais sans atteinte de structure sous-jacente23,24. La plaie est alors pâle, escarrifiée et

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juillet – août 2022

21

souvent indolore. Le temps de guérison est supérieur à deux semaines et la présence de cicatrice est attendue24.

Enfin, les brûlures du quatrième degré présentent non seulement une atteinte totale du derme, mais les structures sous-jacentes sont aussi atteintes. Seul le traitement des brûlures mineures du premier et du deuxième degré d’épaisseur partielle sera abordé dans le prochain paragraphe puisque les autres nécessitent une évaluation médicale.

Concernant les brûlures mineures, notons que celles qui atteignent plus de 10 % du corps, touchent le visage ou les organes génitaux, compromettent la mobilité ou présentent des signes d’infection devraient être vues par un professionnel compétent pour une évaluation25,26,27,28. Afin d’évaluer la surface brûlée, la charte de Lund et Browder est la plus souvent utilisée24. Les brûlures de type chimique ou électrique nécessitent aussi toujours une consultation médicale24.

CONSEILS AUX PATIENTS

Principaux conseils aux patients sur le traitement des brûlures mineures18,19,20,21,22 n

Immerger la région brûlée dans l’eau fraiche mais non glacée dans les 20 minutes suivant l'incident.

n

Le nettoyage de la zone brûlée doit se faire quotidiennement ou aux changements de pansements avec une solution physiologique de NaCl 0,9% ou avec de l’eau et un savon non parfumé.

n

Appliquer un pansement stérile non adhérent afin de diminuer la sensation de brûlure.

n

Dans les premières heures, ne pas appliquer de corps gras.

n

Par la suite, l’utilisation d’un hydratant non parfumé est recommandée sur la région de la brûlure si la peau est intacte.

n

S’il y a présence de phlyctène, les couvrir d’un pansement. Un hydrocolloide avec argent ou un pansement à base de silicone sont de bon choix.

n

En cas de douleur, l’utilisation d’acétaminophène ou d’ibuprofène est à considérer.

CAS CLINIQUE B 2/2

La première recommandation en cas de brûlure mineure est de rafraîchir la plaie.

En effet, il est recommandé de placer la région brûlée sous l’eau froide mais non glacée du robinet afin de faire descendre la température de la peau dans les 20 minutes suivant l’événement pour une période d’au moins cinq minutes24,25,27,28.

La température de l’eau devrait idéalement se situer entre 12 °C et 18 °C, une eau trop froide pouvant provoquer une vasoconstriction et aggraver la brûlure24. Une compresse fraîche peut aussi être appropriée si l’accès à l’eau courante est limité28. Cela permet de réduire l’enflure, de diminuer la douleur et d’arrêter le plus tôt possible le processus de brûlure.

Il est aussi recommandé de couvrir avec un pansement stérile non adhérent afin de diminuer la sensation de brûlure.

Il n’est pas recommandé d’appliquer une crème ou un corps gras à ce stade-ci, car cela peut entraver l’évaluation initiale de l’évolution de la blessure25. Le traitement de la douleur peut se faire avec des analgésiques par voie orale (p. ex. : acétaminophène ou ibuprofène) lorsque requis25,26. Dans les jours suivant l’incident, le nettoyage quotidien (ou lors des changements de pansement) à l’eau avec un savon doux non parfumé ou avec une solution physiologique de NaCl 0,9 % est conseillé24.

La brûlure d’Isabelle a été causée par un liquide chaud. Elle est caractérisée par de l’érythème, de petites phlyctènes et de la douleur. Tout indique qu’il s’agit d’une brûlure du deuxième degré d’épaisseur partielle. En questionnant Isabelle, vous apprenez qu’elle a bien mis sa main sous l’eau froide durant environ cinq à sept minutes, tout de suite après l’incident. Puisqu’il y a présence de phlyctènes, vous lui expliquez qu’il n’est pas recommandé de les crever volontairement. Elle pourra couvrir la plaie d’un pansement hydrocolloïde avec argent afin de prévenir les risques d’infection. Ce dernier devra être changé tous les trois à sept jours. Isabelle devra aussi nettoyer la région brûlée avec du sérum physiologique, lors des changements de pansement. La brûlure devrait être complètement guérie dans 21 jours au plus tard.

L’application d’une crème hydratante non parfumée est recommandée lorsque la peau est intacte. L’antibiotique topique est réservé aux brûlures étendues où l’intégrité de la peau a été compromise, afin de prévenir les surinfections26. La sulfadiazine argentique est généralement l’antibiotique topique à utiliser dans de tels cas, mais elle nécessite une ordonnance24. Lorsque le risque d’infection est jugé important, l’emploi d’un pansement imprégné d’argent demeure le choix à privilégier23,24. Les brûlures avec phlyctènes doivent toujours être recouvertes d’un pansement afin de diminuer les risques d’infection27. Un pansement hydrocolloïde ou un pansement hydrofibre à base d’argent

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peut être un bon choix 24. Si la plaie est peu exsudative, un pansement à base de silicone est aussi un bon choix. Le changement de pansement se fera alors tous les trois à sept jours ou quand celui-ci sera saturé. Toutefois, le premier changement devrait être fait après 48 heures pour évaluer à nouveau l’évolution de la brûlure24. Vous trouverez à la page précédente les principaux conseils aux patients à prodiguer en cas de brûlure mineure.

Conclusion

La peau étant l’organe le plus grand du corps humain, lorsque son intégrité est compromise, il est primordial que le pharmacien puisse conseiller le patient sur le choix d’un pansement. L’évaluation des plaies mineures et des brûlures par le pharmacien est importante afin de bien diriger le patient lorsque les soins d’un autre professionnel sont requis.

Enfin, le pharmacien qui connaît bien les produits pour le traitement des plaies mineures et des brûlures offerts dans sa pharmacie sera en mesure d’aider de façon optimale à la cicatrisation de la plaie du patient. n Références 1. Orsted H., et coll. Pratiques exemplaires pour la gestion des soins de la peau et des plaies. La peau : anatomie, physiologie et cicatrisation des plaies. (2018). Wounds Canada [Repéré le 6 août 2018; cité le 29 décembre 2021]. Disponible : www.woundscanada.ca 2. Laferrière S., Morin J., et coll. Aidez-moi s’il-vous-plaie! Cadre de référence relatif aux soins de plaies chroniques. Centre intégré universitaire et de services sociaux de l’Estrie et Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke [Modifié en mars 2019; cité le 12 décembre 2021] Disponible : aidez-moi_s_il_vous_plaie_combine_fevrier2019_numerique.pdf (expertise-sante.com)

Les références en gras indiquent au lecteur les références principales de l’article, telles que choisies par l’auteure.

3. Orsted Hl, et coll. [En ligne.] Best practice recommendations for the Prevention and management of wounds.

Wounds Canada. [Modifié le 11 février 2011; cité le 29 juin 2021] Disponible : woundscanada.ca) 4. Forrest-Lalande L. et Lavoie A. Une plaie bien « pensée ». Le Médecin du Québec 2015; 50 (3) : 39-44.

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22. Collectif d’auteurs, Best practice recommendations for the prevention and management of burns.

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23. Atiyeh B et coll. International Best Practice Guidelines: Effective skin and wound management of noncomplex burns. Wounds International, 2014. [Modifié 2014; cité le 3 janvier 2022] Disponible : 5ebace6c70d4ea53a5d3e28ca65f1b74.pdf (woundsinternational.com) 24. Hudspith J, Rayatt S. ABC of burns: First aid and treatment of minor burns. BMJ. 328; 2004: 1487-89.

25. Witkor A et Richards D. Treatment of minor thermal burns. UpToDate. [Modifié le 9 décembre 2019; cité le 26 juin 2021.] Disponible : Treatment of minor thermal burns - UpToDate 26. Lloyd E.C.O and coll. Outpatient Burns: Prevention and Care. American Family Physician. 85 (1); 2012: 25-32.

27. McClure M, et coll. A Rapid Review of Burns First Aid Guidelines: Is There Consistency Across International Guidelines? Cureus 2021; 13(6): e15779.

28. A. Belley R, et coll. [En ligne.] Soins de plaies complexes : document d’accueil de résidents. CISSS de ChaudièreAppalaches [Modifié en février 2018; cité le 5 mai 2022 2022] Disponible : https://www.cisssca.com/clients/ CISSSCA/Emplois_et_stages/Enseignement_et_Stages/Guide_Residents/Document_accueil_ Re%CC%81sident_CPC_2018.pdf

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QUESTIONS DE FORMATION CONTINUE (QUESTIONS 4 À 7) L’utilisation des pansements dans le traitement des plaies mineures en pharmacie 4. Concernant l’évaluation d’une plaie en pharmacie communautaire, lequel des énoncés suivants est faux ? n

Un patient diabétique ou immunodéprimé est plus à risque de complications. Il est donc nécessaire de questionner les patients sur leur état de santé.

n

Il ne sert à rien de questionner le patient sur la cause de sa plaie.

n

La présence d’infection doit être évaluée.

Si une infection est suspectée, il faut diriger le patient vers un médecin.

n

6. Concernant le traitement des brûlures mineures, lequel des énoncés suivants est vrai ? n

Il faut toujours utiliser un antibiotique topique sur tous les types de brûlures.

n

Une brûlure au visage ne nécessite pas de consultation médicale.

n

La première action consiste à rafraîchir la plaie en la plaçant sous l’eau froide mais non glacée.

n

Une brûlure avec une phlyctène est nécessairement une brûlure du troisième degré.

La localisation, la profondeur et la taille de la plaie devraient être évaluées.

5. À propos de l’utilisation des antiseptiques, lequel des énoncés suivants est faux ?

7. Concernant l’utilisation des pansements en pharmacie communautaire, lequel des énoncés suivants est vrai ?

n

La chlorhexidine est indiquée sur tous les types de plaies et est l’agent de premier recours.

n

Les points de rapprochement pourraient être utilisés sur une petite coupure et être installés même si la plaie saigne toujours.

n

Les antiseptiques peuvent être appropriés dans certains cas.

n

n

L’eau du robinet pourrait être une option acceptable si le patient est à la maison et n’est pas immunodéprimé.

Les pellicules transparentes sont utiles pour les plaies peu exsudatives et pour éviter le frottement.

n

Les pansements secs non adhérents sont toujours le premier choix pour tous les types de plaies mineures.

n

Un pansement hydrocolloïde n’est pas approprié sur une ampoule au talon.

n

L’alcool isopropylique est surtout utilisé pour nettoyer les instruments.

Répondez aux questions en vous rendant sur ·ca

Période d’accréditation valide 1er août 2022 au 31 août 2023 Donne : 2 h 00 N° d’accréditation : 10639

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Il y a un code unique pour la couverture de CONCERTA® par la RAMQ* CODE : SN280 Le remboursement de CONCERTA® est offert par la RAMQ* (avec le code « SN280 ») pour le traitement des patients avec un trouble déficitaire de l’attention avec ou sans hyperactivité1.

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Vous pouvez également vous procurer la monographie de produit en composant le 1-800-567-3331 ou le 1-800-387-8781. * Le mot RAMQ est une marque officielle de la Régie de l’assurance maladie du Québec. Pour de plus amples renseignements sur la RAMQ, visitez le site http://www.ramq.gouv.qc.ca/fr/regie/Pages/mission.aspx.

† La portée clinique comparative n’a pas été établie.

Références : 1. Régie de l’assurance maladie du Québec. Codes des médicaments d’exception. En ligne à l’adresse : http://www.ramq.gouv.qc.ca/ SiteCollectionDocuments/professionnels/medicaments/codes-medicamentsexception/codes_medicaments_exception.pdf. Consulté le 15 juillet 2019.

2. Liste des médicaments. Régie de l’assurance maladie du Québec. En ligne à l’adresse : https://www.ramq.gouv.qc.ca/sites/default/files/documents/listemed-2020-12-16-fr.pdf. Consulté le 16 décembre 2020. 3. Monographie de CONCERTA® (chlorhydrate de méthylphénidate), Janssen Inc., 17 avril 2019.

L’image présente des modèles et sert à des fins d’illustration seulement.

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avez-vous entendu parler de…

Ce texte a été rédigé dans le cadre du cours PHA4410 du Pharm. D. de l’Université de Montréal.

RESPONSABLE DE CETTE CHRONIQUE Mathieu R. Tremblay, Pharm. D., Ph. D.

L’oxyhydroxyde sucro-ferrique (VelphoroMD)

RÉDACTION Fatine El Kholty, Yahya Kasmi, Alice Lai, Phuong-Anh Laura Nguyen, et Alexandra Zajda, étudiants de 4e année au Pharm. D., Université de Montréal

Objectifs d’apprentissage 1. Connaître l’indication de l’oxyhydroxyde sucro-ferrique, sa posologie et son mode d’administration.

2. Déterminer la place de l’oxyhydroxyde sucro-ferrique dans le traitement de l’hyperphosphatémie secondaire à l’insuffisance rénale chronique.

3. Informer le patient sur l’utilisation de l’oxyhydroxyde sucro-ferrique et ses effets secondaires possibles.

RÉVISION Louis Deslauriers, pharmacien, Pharm.

D., M. Sc., Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal Texte original : 10 juin 2022 Texte final : 18 juillet 2022

Introduction

L’hyperphosphatémie est une conséquence fréquente de l’insuffisance rénale chronique.

La maîtrise de la phosphatémie représente souvent un défi pour les patients. Lorsqu’elle n’est pas maîtrisée, les risques de complications telles l’ostéodystrophie rénale, l’hyperparathyroïdie secondaire, les événements cardiovasculaires ou, encore, la mortalité sont augmentés1. La restriction alimentaire demeure la pierre angulaire du traitement, mais n’est généralement pas suffisante. D’où la nécessité d’amorcer un chélateur de phosphate chez certains patients.

Les auteures et le réviseur scientifique ne déclarent aucun conflit d’intérêts lié à la rédaction de cet article.

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Jusqu’en 2019, il y avait trois agents chélateurs de phosphate offerts au Canada : les sels de calcium (carbonate ou acétate de calcium), les sels de sévélamer (carbonat​​e ou chlorhydrate de sévélamer) et le carbonate de lanthane hydraté.

Au Québec, les chélateurs à base de calcium sont actuellement l’option de première ligne pour le traitement de l’hyperphosphatémie secondaire à l’insuffisance rénale chronique. Ce sont les seules options de traitement qui ne nécessitent pas de conditions particulières pour être couvertes par la RAMQ pour ce traitement. Le calcium est un chélateur efficace, mais la surexposition à ce dernier présente un risque de déséquilibre de la calcémie1, ce qui n’est pas souhaitable pour la santé du patient. Ainsi, selon les lignes directrices du Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO), il est recommandé de limiter la dose de ce chélateur1.

Les chélateurs non calciques ont également leurs propres désavantages. Par exemple, le sévélamer peut conduire à l’inobservance du traitement, vu le nombre élevé de comprimés à prendre quotidiennement (jusqu’à 12 comprimés) et la grande taille de ceux-ci2. Quant au carbonate de lanthane, il est associé à un risque, faible mais grave, d’obstruction intestinale, surtout s’il n’est pas adéquatement broyé avant d’être avalé2.

C’est dans ce contexte que Santé Canada a autorisé la commercialisation de l’oxyhydroxyde sucro-ferrique (VelphoroMD) sur le marché canadien, en 2019. Cette molécule représentait une nouveauté dans le traitement des désordres phosphocalciques, puisque le dernier agent commercialisé était le carbonate de sévélamer en 20103.

Au Canada, l’oxyhydroxyde sucro-ferrique est indiqué pour la maîtrise de la phosphatémie chez les patients de 18 ans et plus ayant une insuffisance rénale terminale sous dialyse. À première vue, l’oxyhydroxyde sucro-ferrique permet de diminuer le fardeau de la prise quotidienne de comprimés par rapport aux autres Monsieur B, 78 ans, est un patient de votre pharmacie communautaire suivi régulièrement à agents (réduction de 5 ou 6 comprimés par la clinique de néphrologie pour une insuffisance rénale terminale. Lors de sa visite mensuelle, jour)4, mais il a le désavantage de vous remarquez qu’il n’a pas renouvelé son ordonnance de carbonate de sévélamer le mois dernier. Au cours d’une discussion avec lui, il rapporte en avoir « encore à la maison », et dit se démontrer une incidence d’effets sentir constipé et être découragé de prendre un nombre de comprimés aussi élevé. Ses secondaires gastro-intestinaux plus élevée.

CAS CLINIQUE 1/2

résultats de laboratoire récents fluctuent depuis qu’il a cessé de prendre ce médicament régulièrement. Les dernières données indiquent une phosphatémie de 1,80 mmol/L. Son médecin lui a parlé d’un nouveau médicament, l’oxyhydroxyde sucro-ferrique, mais le patient n’est pas tout à fait convaincu de son utilité, car il trouve que toutes ces molécules se ressemblent. Il se demande s’il serait vraiment avantageux pour lui d’essayer cette molécule.

Vu la récente commercialisation de l’oxyhydroxyde sucro-ferrique, il devient intéressant de déterminer sa place au sein de l’arsenal thérapeutique du traitement de l’hyperphosphatémie, et s’il y a avantage à l’utiliser plus souvent dans la pratique (considérations économiques et fonctionnelles).

Pharmacologie et mécanisme d’action

Les reins jouent un rôle majeur dans la maîtrise de la phosphatémie en filtrant et en éliminant l’excès de phosphate sérique. La progression de l’insuffisance rénale chronique mène éventuellement à l’hyperphosphatémie chez la majorité des patients, malgré l’instauration de restrictions alimentaires ou de dialyse5.

L’oxyhydroxyde sucro-ferrique est un chélateur de phosphate à base de fer, sans calcium, dont le mécanisme d’action principal est de diminuer l’absorption du phosphate alimentaire en s’y liant. Il est composé de trois éléments : l’oxyhydroxyde de fer (III) polynucléaire (pn-FeOOH), le saccharose et les amidons6.

La fonction du saccharose est de stabiliser le fer contenu dans l’oxyhydroxyde de fer (III) polynucléaire (pn-FeOOH) alors que la présence d’amidon est plutôt reliée au processus de fabrication. L’oxyhydroxyde de fer (III) polynucléaire est la seule composante active, et elle permet la chélation du phosphate grâce à deux mécanismes différents. Dans l’estomac, la liaison entre le phosphate et l’oxyhydroxyde de fer (III) polynucléaire mène à la formation de phosphate de fer. Dans la lumière intestinale, ce serait plutôt l’adsorption du phosphate alimentaire au complexe de fer qui mènerait à la chélation. Par la suite, le phosphate lié est éliminé dans les selles6, ce qui mène à une diminution de la phosphatémie6.

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Un comprimé d’oxyhydroxyde sucro-ferrique contient 500 mg de fer équivalant à 2500 mg d’oxyhydroxyde sucro-ferrique.

Pharmacocinétique6

Le principe actif de l’oxyhydroxyde sucro-ferrique est l’oxyhydroxyde de fer (III) polynucléaire (pn-FeOOH). Il est insoluble, non absorbé et non métabolisé. Toutefois, lors de sa dégradation, une forme de fer mononucléaire peut être libérée et absorbée. Suivant son passage dans le tractus gastro-intestinal, la molécule formée par la liaison de l’oxyhydroxyde sucro-ferrique avec le phosphore provenant de l’alimentation est excrétée dans les selles.

L’insolubilité de l’oxyhydroxyde sucro-ferrique ainsi que ses caractéristiques de dégradation chez l’humain résultent en une biodisponibilité nulle. Ainsi, il devient impossible de déterminer les caractéristiques pharmacocinétiques usuelles, comme le volume de distribution, l’aire sous la courbe, ou le temps de demi-vie.

En revanche, des études précliniques sur l’absorption, la distribution et l’élimination de l’oxyhydroxyde sucro-ferrique ont été réalisées chez des modèles animaux (rats et chiens)

I

PROFIL PHARMACOCINÉTIQUE DE L’OXYHYDROXYDE SUCRO-FERRIQUE ET DU FER RADIOMARQUÉ (PRODUIT DE DÉGRADATION PROVENANT DE L’OXYHYDROXYDE SUCRO-FERRIQUE) AINSI QUE DES AUTRES AGENTS CHÉLATEURS DE PHOSPHATE OFFERTS AU CANADA OXYHYDROXYDE SUCROFERRIQUE6

FER RADIOMARQUÉ6*

RENAGELMD/ RENVELAMD

FOSRENOLMD 8

Absorption

Non absorbé (insoluble)

Très faible (< 1 %)

Non absorbé

Très faible (< 0,002 %)

Volume de distribution

ND

Au foie, à la rate, à la moelle osseuse et aux globules rouges

ND

Se lie fortement (> 99 %) aux protéines plasmatiques humaines

Métabolisme

Non métabolisé; à la suite d’une dégradation, libération de fer mononucléaire

Résulte de la dégradation du pn-FeOOH

ND

Non métabolisé

Élimination

Dans les selles; pn-FeOOH lié au phosphate provenant de l’alimentation

Dans les selles

Dans les selles

Dans les selles

T½

ND

ND

ND

53 heures

ND : non disponible; * Selon des études réalisées chez des rats et des chiens avec l’oxyhydroxyde sucro-ferrique radiomarqué au 59 Fe per os, à des doses cliniquement adéquates.

avec l’oxyhydroxyde sucro-ferrique radiomarqué au 59Fe per os, à des doses cliniquement adéquates. Les résultats des études précliniques ont démontré que l’absorption systémique du fer radiomarqué était très faible chez les espèces étudiées (< 1 %). D’après ces études, on s’attend à ce que le fer absorbé soit distribué au foie, à la rate et à la moelle osseuse et utilisé par incorporation dans les globules rouges chez l’homme, comme observé chez le rat et le chien.

D’autre part, la libération de fer est maximale lorsque le pH < 2; ce qui n’est possible chez l’être humain que lorsqu’une personne est à jeûn7. Puisqu’il est primordial de prendre le comprimé avec un repas, l’absorption de fer est donc négligeable. De plus, selon deux études de phase I, le risque de surcharge de fer est minime et il n’existe pas d’effet dose-dépendant chez les patients volontaires sains. Les principales caractéristiques pharmacocinétiques sont résumées dans le tableau I .

Indication et essais cliniques

Au Canada, l’oxyhydroxyde sucro-ferrique est indiqué uniquement dans la maîtrise de la phosphatémie chez les patients de 18 ans et plus ayant une insuffisance rénale terminale

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II

ÉTUDES CLINIQUES SUR L’EFFICACITÉ THÉRAPEUTIQUE ET L’INNOCUITÉ DE L’OXYHYDROXYDE SUCRO-FERRIQUE

TYPE ET DURÉE DE L’ÉTUDE

TYPE DE POPULATION

TRAITEMENT ET SCHÉMA POSOLOGIQUE

PRINCIPAUX RÉSULTATS

COMMENTAIRES

PA-CL-03A

Patients de 18 ans et plus, atteints d’insuffisance rénale terminale (IRT) sous hémodialyse au moins 3 fois/semaine depuis plus de 3 mois, avec une phosphatémie >1,78 mmol/L

6 groupes à la suite de la randomisation soit :

1. Variation moyenne du taux phosphore sérique après 6 semaines

Profil d’innocuité gastrointestinale similaire à celui du chlorhydrate de sévélamer à court terme

Étude clinique de phase II Essai de détermination de la dose Étude clinique randomisée ouverte, groupe traité contre comparateur actif (sévélamer), parallèle, multicentrique Durée : 10 semaines, incluant 2 semaines de sevrage thérapeutique

Groupes oxyhydroxyde sucroferrique n

N = 154 Âge moyen : n

oxyhydroxyde sucroferrique : 60,3 ans

n

sévélamer : 61,1 ans

n

250 mg, 1000 mg, 1500 mg, 2000 mg ou 2500 mg de fer/jour d’oxyhydroxyde sucroferrique

L’oxyhydroxyde sucroferrique était supérieur au sévélamer pour les doses supérieures à 1000 mg.

Efficacité des doses de 1000 mg et 1500 mg de fer/jour comparable à celle de 4800 mg/jour de chlorhydrate de sévélamer

Groupe sévélamer n

4,8 g de chlorhydrate de sévélamer/jour

Aucun ajustement de dose n’était permis Les doses d’oxyhydroxyde sucro-ferrique et de sévélamer étaient administrées aux repas

PA-CL-05A Étude clinique randomisée de phase III ouverte, multicentrique, parallèle, qui comprend deux volets.

Volet 1 : groupe traité contre groupe témoin prenant un traitement alternatif (carbonate de sévélamer) Durée : 26 à 28 semaines, incluant 2 à 4 semaines de sevrage thérapeutique Volet 2 : groupe traité contre groupe à dose réduite

Patients atteints d’une IRT sous hémodialyse ou dialyse péritonéale ayant une dose stable de chélateur de phosphore depuis au moins 1 mois et qui présentent une hyperphosphatémie (>1,94 mmol/L) lors du sevrage thérapeutique de 2 à 4 semaines N = 1055 Volet 1* Âge moyen V : 56,3 ans S : 55,8 ans Volet 2*

Durée : 3 semaines

Âge moyen

Durée totale : 31 semaines

Ve : 59,7 ans Vfd : 56,8 ans

Volet 1

Volet 1

Volet 1

Doses de départ : oxyhydroxyde sucro-ferrique 1000 mg/jour

1. Réduction moyenne de la phosphatémie à la semaine 12 :

Carbonate de sévélamer 4,8 g/jour

Groupe oxyhydroxyde sucroferrique :

Profil d’efficacité similaire entre oxyhydroxyde sucroferrique et sévélamer (noninfériorité établie entre les deux médicaments)

Semaines 1 à 8 : ajustement de doses, selon efficacité et tolérance q2 semaines

-0,71 mmol/L

Semaines 9 à 12 : ajustement de doses, selon tolérance uniquement

Volet 2

Semaines 13 à 24 : ajustement de doses, selon efficacité et tolérance oxyhydroxyde sucroferrique 1000 à 3000 mg/ jour (ajustement par bond de 500 mg/jour toutes les 2 semaines) sévélamer : 2,4 à 14,4 g/ jour (ajustement par bond de 2,4 g/jour toutes les 2 semaines)

Groupe sévélamer : -0,79 mmol/L 1. Taux moyen de phosphore sérique Groupe Vfd : n

1,6 mmol/L (semaine 24)

n

2,2 mmol/L (semaine 27)

n

Variation : 0,6 mmol/L

Groupe Ve : n

1,5 mmol/L (semaine 24)

n

1,6 mmol/L (semaine 27)

n

Variation : 0,1 mmol/L

Différence entre les 2 variations : 0,5 mmol/L (p-value < 0,001)

Incidence d’effets indésirables gastrointestinaux plus élevée dans le groupe Velphoro, notamment des diarrhées et des selles décolorées Biais d’attrition possible, car plus de patients provenant du groupe oxyhydroxyde sucro-ferrique (27,5 %) se sont retirés de l’étude par rapport au groupe sévélamer (16 %) Volet 2 : oxyhydroxyde sucroferrique à dose réduite moins efficace de façon statistiquement significative

S : sévélamer; V : Velphoro; Ve : Groupe recevant la dose d’entretien de Velphoro; Vfd : Groupe témoin recevant une faible dose d’oxyhydroxyde sucro-ferrique.

et sous dialyse. Des études cliniques ont été réalisées afin d’établir l’efficacité thérapeutique ainsi que l’innocuité de l’oxyhydroxyde sucro-ferrique. Celles-ci sont résumées dans le tableau II ci-dessus.

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II

ÉTUDES CLINIQUES SUR L’EFFICACITÉ THÉRAPEUTIQUE ET L’INNOCUITÉ DE L’OXYHYDROXYDE SUCRO-FERRIQUE (SUITE)

TYPE ET DURÉE DE L’ÉTUDE

TYPE DE POPULATION

TRAITEMENT ET SCHÉMA POSOLOGIQUE

PRINCIPAUX RÉSULTATS

COMMENTAIRES

Essai clinique PACL-05B

Patients atteints d’une IRT sous hémodialyse ou dialyse péritonéale

2 groupes :

N = 658

Prise de sévélamer 2,4 à 14,4 g/jour

1. Diminution de la phosphatémie Groupe oxyhydroxyde sucro-ferrique 1,7 mmol/L (semaine 0) 1,8 mmol/L (semaine 28) Groupe sévélamer 1,7 mmol/L (semaine 0) 1,8 mmol/L (semaine 28) Différence moyenne entre les 2 traitements -0,04 mmol/L p-value = 0,293 2. > 1 Effets indésirables Groupe oxyhydroxyde sucro-ferrique 73,9 % (N = 289) Groupe sévélamer 76,8 % (N = 205) 3. Effets indésirables importants Groupe oxyhydroxyde sucro-ferrique (N = 391) 19,9 % (N = 78) Groupe sévélamer (N = 267) 19,5 % (N = 52) 4. Effets indésirables ayant mené au retrait de l’étude Groupe oxyhydroxyde sucro-ferrique 8,2 % (N = 32) Groupe sévélamer 4,9 % (N = 13) 5. Taux moyen de calcium sérique corrigé Groupe oxyhydroxyde sucro-ferrique 2,22 mmol/L (semaine 0) 2,26 mmol/L (semaine 28) Groupe sévélamer 2,23 mmol/L (semaine 0) 2,27 mmol/L (semaine 28) 6. Taux de PTH intact Groupe oxyhydroxyde sucro-ferrique 39,97 pmol/L (semaine 0) 46,07 pmol/L (semaine 28) Groupe sévélamer 39,32 pmol/L (semaine 0) 46,00 pmol/L (semaine 28) 7. Taux de ferritine Groupe oxyhydroxyde sucro-ferrique 359,2 pmol/L (semaine - 27) 1610,7 pmol/L (semaine 0) 1716,4 pmol/L (semaine 28) Groupe sévélamer 148,7 pmol/L (semaine - 27) 1718,1 pmol/L (semaine 0) 1790,4 pmol/L (semaine 28) 8. Taux de saturation de la transferrine Groupe oxyhydroxyde sucro-ferrique 30,5 % (semaine 0) 30,9 % (semaine 28) Groupe sévélamer 28,0 % (semaine 0) 28,6 % (semaine 28)

La prise du sévélamer a mené à une plus grande diminution de la phosphatémie de façon non statistiquement significative

Étude de phase III en prolongation à l’étude PA-CL-05A Répartition aléatoire, contre un agent actif, avec des groupes parallèles, multicentrique Durée : 28 semaines

Âge moyen : n

oxyhydroxyde sucro-ferrique : 55,2 ans

n

sévélamer : 55,6 ans

Prise d’oxyhydroxyde sucro-ferrique 1000 à 3000 mg de fer/ jour

Ajustement de doses permis, selon efficacité et tolérance

Profil d’innocuité des paramètres de laboratoire (calcium, PTH intact, bilan martial) ne semble pas avoir d’impact cliniquement significatif

S : sévélamer; V : Velphoro; Ve : Groupe recevant la dose d’entretien de Velphoro; Vfd : Groupe témoin recevant une faible dose d’oxyhydroxyde sucro-ferrique.

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L’étude PA-CL-03A6, 11

L’étude PA-CL-03A était une étude de phase II d’une durée de 10 semaines, incluant 2 semaines de sevrage thérapeutique. L’essai clinique était randomisé, à devis ouvert et comparait l’oxyhydroxyde sucro-ferrique à un traitement de référence, soit le chlorhydrate de sévélamer. Au total, 154 patients sous hémodialyse avec un taux de phosphore sérique ≥1,78 mmol/L ont participé à l’étude. Parmi eux, 128 ont été répartis aléatoirement en 5 groupes recevant chacun une dose différente d’oxyhydroxyde sucroferrique (250 mg, 1000 mg, 1500 mg, 2000 mg ou 2500 mg de fer par jour). Les 26 autres patients ont reçu 4800 mg par jour de chlorhydrate de sévélamer. L’issue primaire consistait à évaluer la variation du taux de phosphore sérique par rapport à la valeur initiale, selon les différentes doses de fer/jour d’oxyhydroxyde sucro-ferrique.

Après 6 semaines, les auteurs ont rapporté que l’effet réducteur sur le taux de phosphore sérique n’était statistiquement significatif qu’à partir de 1000 mg de fer/jour d’oxyhydroxyde sucro-ferrique et que la dose de 250 mg de fer/jour était inefficace (voir tableau II ). L’efficacité des doses de 1000 mg ou de 1500 mg de fer/jour était comparable à celle de 4800 mg de sévélamer. En effet, le taux de variation moyen était de -0,35 mmol/L dans le groupe de 1000 mg de fer/jour d’oxyhydroxyde sucro-ferrique; de -0,40 mmol/L dans le groupe de III INTERACTIONS SIGNIFICATIVES, MÉCANISME D’ACTION 1500 mg de fer/jour, et de -0,34 mmol/L ET IMPLICATIONS CLINIQUES À CONSIDÉRER LORS DE dans le groupe du sévélamer. Les L’UTILISATION DE L’OXYHYDROXYDE SUCRO-FERRIQUE6 variations moyennes des autres groupes sont résumées dans le MÉDICAMENTS EFFETS POSSIBLES DE L’INTERACTION COMMENTAIRES tableau II .

Alendronate

Diminution de l’absorption de l’alendronate lors de la prise concomitante.

Prendre au moins une heure avant l’administration de l’oxyhydroxyde sucro-ferrique.

Doxycycline

Diminution de l’absorption de la doxycycline lors de la prise concomitante.

Prendre au moins une heure avant ou deux heures après l’administration d’oxyhydroxyde sucro-ferrique.

Lévothyroxine

Diminution de l’absorption de la lévothyroxine lors de la prise concomitante.

Prendre au moins une heure avant l’administration de l’oxyhydroxyde sucro-ferrique. Toutefois, certaines références, dont la monographie américaine, recommandent d’administrer la lévothyroxine au moins 4 heures avant.

Les auteurs se sont aussi penchés sur les issues secondaires suivantes : le taux de phosphore sérique, le taux de calcium sérique ainsi que le taux de parathormone.

Parmi tous les groupes, les variations moyennes de ces taux étaient généralement peu importantes sur le plan clinique. Toutefois, puisque le titrage de dose n’était pas permis, plusieurs cas d’hypophosphatémie et d’hyperphosphatémie ont été rapportés.

Enfin, les auteurs ont évalué l’innocuité de la prise d’oxyhydroxyde sucro-ferrique à différentes doses. Ils ont observé que les effets indésirables ne sont pas dosedépendants. Le profil d’effets indésirables gastro-intestinaux de l’oxyhydroxyde sucroferrique était similaire à celui du sévélamer durant l’étude (voir tableau III ). Les variations moyennes des paramètres de fer (ferritine, taux de saturation de la transferrine et transferrine) et les vitamines (A, D, E et K) étaient cliniquement non significatives.

En conclusion, l’étude a démontré que la dose efficace et comparable au chlorhydrate de sévélamer 4800 mg commence à 1000 mg de fer par jour d’oxyhydroxyde sucroferrique et que le taux de réduction du phosphore est proportionnel à la dose. Étude PA-CL-05A12

L’étude PA-CL-05A est une étude de phase III sur l’ajustement posologique comprenant 2 volets, d’une durée totale de 31 semaines, incluant 2 à 4 semaines de sevrage thérapeutique. Le volet 1 était randomisé, à devis ouvert et maîtrisé par un groupe témoin traité au carbonate de sévélamer, tandis que le volet 2 était maîtrisé par un groupe témoin recevant une faible dose d’oxyhydroxyde sucro-ferrique.

L’issue principale de cette étude consistait à comparer l’efficacité d’une dose réduite non efficace de 250 mg de fer d’oxyhydroxyde sucro-ferrique par jour par rapport à la

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dose d’entretien (volet 2). L’issue secondaire principale consistait quant à elle à comparer l’efficacité d’une dose d’entretien d’oxyhydroxyde sucro-ferrique par rapport à celle du sévélamer afin d’établir une possible non-infériorité (volet 1). Le taux de ferritine et de saturation de la transferrine a aussi été évalué afin d’assurer la sécurité du patient.

Volet 1

Le volet 1 était ouvert, randomisé et contrôlé par un groupe témoin recevant du carbonate de sévélamer. Ce volet a duré 28 semaines.

Après une période de sevrage thérapeutique (washout) de 2 à 4 semaines, un total de 1055 patients souffrant d’insuffisance rénale chronique (sous hémodialyse (N = 968) ou sous dialyse péritonéale (N = 87)) avec un taux de phosphore sérique ≥ 1,94 mmol/L étaient répartis en deux groupes de façon aléatoire dans un ratio de 2:1 : prise d’oxyhydroxyde sucro-ferrique à la dose de départ de 1000 mg de fer/jour (N = 707) ou prise du carbonate de sévélamer à la dose de départ de 4,8 g/jour (N = 348).

Le volet 1 comprenait trois phases de titrage. Durant les 8 premières semaines, les doses des 2 médicaments ont été titrées toutes les deux semaines, selon la tolérance du patient et afin d’obtenir un taux de phosphore sérique entre 0,81 - 1,78 mmol/L. Par la suite, seuls les ajustements de doses pour la tolérance ont été permis durant les semaines 8 à 12.

Finalement, durant les semaines 12 à 24, les patients continuaient leur dose d’entretien, avec la possibilité d’ajuster le médicament selon l’efficacité et la tolérance. L’issue principale du volet 1 consistait à obtenir, d’ici la semaine 12, une diminution du taux de phosphore sérique ainsi qu’à déterminer s’il y avait présence d’une non-infériorité entre l’oxyhydroxyde sucro-ferrique et le sévélamer.

Après 12 semaines, les auteurs ont conclu à une non-infériorité de l’oxyhydroxyde sucro-ferrique par rapport au sévélamer. En effet, à la semaine 12, ils ont noté une réduction moyenne de la phosphatémie par rapport au taux de base de 0,71 mmol/L dans le groupe d’oxyhydroxyde sucro-ferrique, et de 0,79 mmol/L dans le groupe de sévélamer, avec une différence entre les 2 groupes d’au plus 0,14 mmol/L. La non-infériorité a donc été atteinte dans l’étude, car la variation moyenne de phosphore à 12 semaines, soit de 0,15 mmol/L, était inférieure à la marge de non-infériorité précédemment établie avant l’initiation de l’étude de 0,19 mmol/L. En ce qui concerne l’innocuité de l’oxyhydroxyde sucro-ferrique, l’incidence des effets indésirables importants était similaire dans les deux groupes. Cependant, une plus grande proportion de patients ont décidé de se retirer de l’étude pour des raisons d’intolérance, particulièrement gastro-intestinales, dans le groupe de l’oxyhydroxyde sucro-ferrique (15,7 %) comparativement au groupe de sévélamer (6,6 %). (Pour plus de détails, voir tableau III .)

Enfin, pour ce qui est de l’observance, une proportion plus élevée de patients dans le groupe de sévélamer (21,3 %) n’ont pas respecté le traitement établi, défini comme étant la prise de < 70 % des comprimés, par rapport au groupe d’oxyhydroxyde sucro-ferrique (15,1 %).

Le volet 1 a donc permis de conclure que l’oxyhydroxyde sucro-ferrique à dose thérapeutique était considéré non inférieur au sévélamer à dose thérapeutique, un traitement couramment utilisé et bien établi dans le traitement de l’hyperphosphatémie.

De plus, bien que le sévélamer semble mener à une atteinte des cibles de phosphore sérique sur une plus longue durée en début de traitement, la différence devient moins importante lorsque réévaluée après 24 semaines. Ainsi, l’oxyhydroxyde sucro-ferrique est efficace pour réduire la phosphatémie, tout en permettant une meilleure observance et la prise d’une quantité moindre de comprimés.

Volet 2

Le volet 2 était ouvert, randomisé et contrôlé par un groupe témoin recevant une faible dose d’oxyhydroxyde sucro-ferrique, soit 250 mg de fer/jour. Ce volet a duré 3 semaines.

Lors du volet 1, à la semaine 24 postsevrage thérapeutiqu​​e, une nouvelle randomisation chez un petit groupe de patients a été effectuée pour le volet 2. Au total, 94 patients sous hémodialyse qui avaient reçu de l’oxyhydroxyde sucro-ferrique durant le volet 1 ont été > Québec Pharmacie

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répartis en deux groupes : prise d’oxyhydroxyde sucro-ferrique à dose réduite de 250 mg de fer/jour (N = 49), ou prise d’oxyhydroxyde sucro-ferrique à la dose d’entretien (1000 à 3000 mg de fer/jour), précédemment déterminée durant le volet 1 (N = 45).

Après 3 semaines, les auteurs ont rapporté que l’effet réducteur sur le taux de phosphore sérique de l’oxyhydroxyde sucro-ferrique à dose d’entretien était supérieur, de façon statistiquement significative, à celui de l’oxyhydroxyde sucro-ferrique à dose réduite de 250 mg de fer/jour. En effet, pour le groupe d’oxyhydroxyde sucro-ferrique à dose d’entretien, le taux moyen de phosphore sérique est passé de 1,5 mmol/L (semaine 24) à 1,6 mmol/L (semaine 27), avec une variation entre les mesures de 0,1 mmol/L. Pour le groupe témoin, le taux moyen de phosphore sérique durant cette même période est passé de 1,6 mmol/L à 2,2 mmol/L, avec une variation entre les mesures de 0,6 mmol/L. La différence entre les variations de ces deux groupes était statistiquement significative (p-value < 0,001).

CONSEILS AUX PATIENTS n

L’oxyhydroxyde sucro-ferrique est indiqué chez les patients adultes atteints d’insuffisance rénale terminale sous dialyse, qui ont un taux de phosphore sérique élevé. L’oxyhydroxyde sucro-ferrique diminue l’absorption du phosphore provenant des aliments que vous consommez.

n

La dose de départ est habituellement de 1500 mg par jour, il faut donc prendre un comprimé (500 mg) avec chaque repas (déjeuner, dîner et souper). Si la dose est augmentée à 4 comprimés par jour, prenez 2 comprimés avec votre plus gros repas et répartissez le reste des comprimés avec les repas restants.

n

Il est toujours important de prendre l’oxyhydroxyde sucro-ferrique pendant les repas. Si vous oubliez de prendre une dose, attendez au prochain repas et prenez la dose habituelle.

Ne doublez pas votre dose pour compenser la dose oubliée. Également, si vous omettez un repas, il n’est pas nécessaire de prendre la dose d’oxyhydroxyde sucro-ferrique.

n

Il ne faut pas avaler le comprimé d’oxyhydroxyde sucro-ferrique en entier sans l’avoir mâché, car il s’agit d’un comprimé croquable. Si vous trouvez le comprimé trop gros, vous pouvez l’écraser en petits morceaux pour le mâcher plus facilement et l’avaler par la suite.

n

Les comprimés d’oxyhydroxyde sucro-ferrique sont à saveur de baies.

n

Il faut conserver l’oxyhydroxyde sucro-ferrique dans le flacon original à température ambiante (entre 15°C et 30°C). De plus, les comprimés à croquer ont une stabilité de 90 jours après l’ouverture du flacon.

n

La dose et la durée de traitement seront ajustées par votre médecin traitant, selon la quantité de phosphore sérique rapportée dans vos analyses sanguines.

n

En conclusion, l’oxyhydroxyde sucroferrique à dose d’entretien est plus efficace de façon statistiquement significative pour l’atteinte d’une maîtrise de la phosphatémie par rapport à l’oxyhydroxyde sucro-ferrique à dose réduite de 250 mg de fer/jour. Étude PA-CL-05B6,11,13,19

L’étude PA-CL-05B était une prolongation de l’étude de phase III PA-CL-05A. L’étude randomisée, ouverte et contrôlée par un groupe témoin sous carbonate de sévélamer a duré 28 semaines. Un total de 659 des patients ayant terminé l’étude PA-CL-05A ont été séparés aléatoirement 2:1 en deux groupes : prise d’oxyhydroxyde sucroferrique à dose d’entretien (1000 à 3000 mg de fer/jour) ou prise de sévélamer (2,4 à 14,4 g/jour). Parmi ces patients, 644 (sous hémodialyse (N = 584) ou sous dialyse péritonéale (N = 60)) ont été inclus dans la population d’analyse.

Les issues primaires de l’étude étaient d’évaluer l’efficacité et l’innocuité à long terme de l’oxyhydroxyde sucro-ferrique par L’oxyhydroxyde sucro-ferrique occasionne certains effets secondaires, les plus fréquents rapport au sévélamer. En effet, l’efficacité de étant les selles noires et la diarrhée. Les autres effets secondaires courants sont les nausées, la constipation, les vomissements et les douleurs gastriques. Si vous avez l’oxyhydroxyde sucro-ferrique est des douleurs abdominales persistantes, il est important de communiquer avec votre maintenue à long terme et elle est similaire médecin ou votre pharmacien. au sévélamer. Toutefois, l’incidence d’effets indésirables menant au retrait de l’étude était plus élevée dans le groupe d’oxyhydroxyde sucro-ferrique (20,9 % contre 10,3 % dans le groupe sévélamer). Le taux de retrait était le plus élevé durant les 6 premiers mois de traitement et il était principalement attribué à une mauvaise tolérance, dont des diarrhées dans le groupe d’oxyhydroxyde sucro-ferrique. Dans la période de prolongation, le taux de retrait était moindre dans les 2 groupes, contrairement aux 6 premiers mois (8,2 % dans le groupe oxyhydroxyde sucro-ferrique, et 4,9 % dans le groupe sévélamer). Cela pourrait indiquer qu’en général, les patients continueront à bien tolérer l’oxyhydroxyde sucro-ferrique s’ils le toléraient en début de traitement. Il est à noter qu’un tiers des patients recevaient déjà le sévélamer avant l’inclusion à la phase III PA-CL-05A, donc ils pourraient avoir développé une certaine tolérance. Cela expliquerait l’incidence plus faible d’effets indésirables dans le groupe sévélamer.

Ensuite, concernant les issues secondaires, soit le suivi de la calcémie, du taux de PTH intact et du bilan martial, les auteurs ont conclu que les variations moyennes de ces

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derniers, dans les deux groupes, avaient généralement peu d’impact sur le plan clinique, bien qu’il ait été possible de noter une augmentation de la ferritine.

En conclusion, l’efficacité de l’oxyhydroxyde sucro-ferrique est maintenue à long terme lorsque comparée à celle du carbonate de sévélamer. Toutefois, le profil d’innocuité à long terme de l’oxyhydroxyde sucro-ferrique semble moins favorable dû à une incidence plus élevée de certains effets indésirables, dont la diarrhée. En revanche, la prise quotidienne de comprimés était 63 % moindre avec l’oxyhydroxyde sucro-ferrique que le sévélamer. Ainsi, il est important de prendre en considération le profil de chaque patient, car l’oxyhydroxyde sucro-ferrique est un traitement qui pourrait durer plusieurs années alors que l’étude n’a duré qu’un total de 52 à 55 semaines.

Effets indésirables

Les effets indésirables principaux sont décrits dans le tableau III .

Les effets secondaires de l’oxyhydroxyde sucro-ferrique sont principalement de nature gastro-intestinale, comme la diarrhée ou encore la coloration noire des selles causées par la présence de fer. L’apparition de nausées est également possible. Plus rarement, l’oxyhydroxyde sucro-ferrique peut causer, entre autres, de la soif, de la xérostomie, une décoloration de la langue (réversible dans quelques cas), de la dysphagie et une douleur abdominale6,14,15.

Les données cliniques disponibles comparant les effets secondaires de l’oxyhydroxyde sucro-ferrique avec le sévélamer laissent penser qu’il y a une plus grande incidence d’effets secondaires gastrointestinaux avec l’oxyhydroxyde sucroferrique. En effet, environ 1 patient sur 5 aura de la diarrhée. Lors de l’évaluation des risques et des bénéfices, il faut donc tenir compte du fait que cette nouvelle molécule peut être moins bien tolérée que les autres agents offerts sur le marché6.

Mise en garde et contre-indication

OPINION D’UN EXPERT L’oxyhydroxyde sucro-ferrique est un nouveau chélateur de phosphore non calcique offert dans notre arsenal. Bien qu’il ait démontré une efficacité adéquate comparativement au sévélamer, l’oxyhydroxyde sucro-ferrique a un profil d’innocuité moins intéressant. En effet, le haut taux de diarrhées associé à ce médicament est une limite importante. De plus, son prix élevé est difficilement justifiable pour le peu d’avantages qu’il apporte. Ainsi, l’oxyhydroxyde sucro-ferrique devrait être réservé comme chélateur de phosphore non calcique seulement chez les patients ayant une intolérance ou une contre-indication aux sels de sévélamer et au carbonate de lanthane. Également, il pourrait être offert aux patients qui bénéficieraient d’une diminution du nombre de comprimés de chélateurs de phosphore non calcique, à la suite d’un échec ou d’une intolérance au carbonate de lanthane.

Jusqu’à présent, il n’y a pas de contreindication particulière à l’utilisation de l’oxyhydroxyde sucro-ferrique. Il faut cependant être prudent dans le cas de patients ayant une hypersensibilité à l’oxyde sucro-ferrique, une hémochromatose ou d’autres désordres impliquant l’accumulation de fer. Également, les patients ayant un trouble héréditaire rare d’intolérance au fructose devraient être avisés que, lors de la digestion, le saccharose présent dans l’oxyhydroxyde sucro-ferrique peut être converti en glucose et en fructose, qui peuvent être ensuite absorbés dans le sang.

Louis Deslauriers, pharmacien

Pédiatrie

Les données manquent pour permettre l’utilisation de l’oxyhydroxyde sucro-ferrique chez les patients de moins de 18 ans.

Gériatrie

Chez les patients âgés de plus de 65 ans, l’utilisation de l’oxyhydroxyde sucro-ferrique ne nécessite pas d’ajustement particulier6.

Grossesse et allaitement

Les études manquent chez les femmes enceintes ou qui allaitent. Mais puisque l’oxyhydroxyde sucro-ferrique n’est pas absorbé systématiquement, l’enfant y serait théoriquement exposé de façon négligeable6.

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Insuffisance hépatique

Aucun ajustement de dose n’est actuellement offert, car cette population n’a pas été incluse dans les études cliniques sur l’oxyhydroxyde sucro-ferrique6.

Insuffisance rénale

CAS CLINIQUE 2/2 Vous avez une discussion avec le patient sur l’utilisation de l’oxyhydroxyde sucro-ferrique. En effet, c’est une molécule qui a pour but de maîtriser la phosphatémie, tout comme le sévélamer. L’oxyhydroxyde sucro-ferrique agit en liant le phosphate provenant de l’alimentation. Le nombre de comprimés quotidiens nécessaires pour assurer une bonne efficacité est moindre par rapport à l’ancien médicament de monsieur B, ce qui pourrait être un avantage pour lui. Par contre, cette nouvelle molécule a des effets indésirables gastrointestinaux, comme la diarrhée, qui peut être un effet à long terme chez certains patients19.

Donc, cela pourrait être plus incommodant. Cet inconvénient affecte d’ailleurs initialement jusqu’à 20 à 25 % des patients traités avec l’oxyhydroxyde sucro-ferrique, ce qui est une proportion considérable. De plus, le coût du produit est aussi plus élevé. Toutefois, dans le cas spécifique de ce patient, sa constipation pourrait être soulagée et le code VA109 pourrait être appliqué. En somme, cette molécule pourrait être un bon choix pour ce patient afin de diminuer le fardeau de comprimés quotidiens et contrecarrer les effets indésirables.

SUIVI ET SURVEILLANCE DE LA THÉRAPIE Efficacité n

Ajustement de la dose q1-2 semaines jusqu’à dose minimalement efficace et tolérable

n

Atteinte des cibles de phosphore sérique à court terme

Innocuité n

Surveillance d’apparition de symptômes gastro-intestinaux (p. ex. : diarrhée, coloration des selles) après le début du traitement et après chaque ajustement de doses

n

Surveillance de la phosphatémie q1-2 semaines jusqu’à l’atteinte des cibles de phosphate, puis q1-3 mois. (En général, le phosphore est mesuré hebdomadairement en dialyse.)

n

Surveillance du bilan martial 3 mois après le début du traitement, puis q1-3 mois (ferritine, saturation transferrine)

Interactions médicamenteuses

Aucun ajustement de dose n’est nécessaire.

Cependant, il est à noter que l’oxyhydroxyde sucro-ferrique est indiqué uniquement chez les patients atteints d’IRT sous dialyse6.

Autres populations particulières

L’oxyhydroxyde sucro-ferrique n’a pas été étudié chez les patients ayant une péritonite; ayant subi une chirurgie abdominale majeure, ou qui souffrent de troubles gastro-intestinaux importants. Il faut donc faire preuve de prudence avec eux. Après la mise en place du traitement, une surveillance du phosphore sérique, jusqu’à l’atteinte des taux jugés acceptables, devrait faire partie des suivis réguliers dans la prise en charge des patients sous oxyhydroxyde sucro-ferrique6.

Interactions médicamenteuses

Le tableau IV résume les interactions significatives décrites dans la monographie de l’oxyhydroxyde sucro-ferrique6. La section « Commentaires » résume la conduite à tenir pour le professionnel de la santé.

Ces interactions résultent principalement de la liaison de l’oxyhydroxyde sucroferrique à ces trois médicaments dans une étude in vitro, ce qui pourrait diminuer leur absorption lors de la coadministration.

Dans la monographie, seule la doxycycline est mentionnée. Toutefois, les autres tétracyclines pourraient théoriquement interagir par ce même mécanisme.

La monographie mentionne également que tout médicament administré par voie Prise régulière de l’oxyhydroxyde sucro-ferrique aux repas, afin de maintenir la orale et connu pour interagir avec le fer doit phosphatémie à un taux adéquat être pris au moins une heure avant ou deux heures après l’administration de l’oxyhydroxyde sucro-ferrique. Les suppléments de calcium, les fluoroquinolones (ciprofloxacine, lévofloxacine) ainsi que les agents pouvant changer l’acidité gastrique (antiacides, antagonistes des récepteurs de l’H2 de l’histamine, inhibiteur des pompes à protons) sont donc à éviter en concomitance à l’oxyhydroxyde sucro-ferrique.

Observance n

De plus, certaines références14,16 mentionnent qu’il y aurait une possible interaction avec l’acide acétylsalicylique et la céphalexine lors de la coadministration avec l’oxyhydroxyde sucro-ferrique. L’hypothèse est que ces derniers se lieraient à l’oxyhydroxyde sucroferrique, ce qui diminuerait leur concentration sérique. Théoriquement, cela signifierait de

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possibles cas d’échec thérapeutique. Cependant, les études in vitro n’ont démontré aucune interaction cliniquement significative avec ces derniers.

Posologie et coûts du traitement

Le tableau IV contient les agents chélateurs de phosphate non calciques offerts au Canada, selon la posologie habituelle, la forme disponible, le prix coûtant mensuel et le statut de couverture à la RAMQ17,18. La posologie usuelle de départ de l’oxyhydroxyde sucro-ferrique est de 1,5 g de fer par jour en prise orale avec les repas, soit 90 comprimés

IV

COÛTS ET POSOLOGIE USUELLE DES AGENTS CHÉLATEURS DE PHOSPHATE OFFERTS AU CANADA LORSQU’UN SEL DE CALCIUM EST CONTRE-INDIQUÉ, NON TOLÉRÉ OU NE PERMET PAS UNE MAÎTRISE OPTIMALE DE L’HYPERPHOSPHATÉMIE

MÉDICAMENTS

OXYHYDROXYDE SUCRO-FERRIQUE (VELPHOROMD)6

CHLORHYDRATE DE SÉVÉLAMER (RENAGELMD)10

Posologie usuelle

Dose de départ : 500 mg fer PO TID en mangeant x 1 semaine

Selon phosphorémie initiale :

Ajustement : par palier de 500 mg de fer par jour toutes les 2 à 4 semaines jusqu’à atteinte de la cible de phosphatémie Dose de maintien habituelle : 1,5 à 2 g de fer par jour Dose quotidienne max. : 3 g

CARBONATE DE SÉVÉLAMER (RENVELAMD)9

> 1,8 et < 2,4 mmol/L : 800 mg TID pendant les repas (2,4 g) ≥ 2,4 mmol/L : 1600 mg TID pendant les repas (4,8 g) Ajustement : par palier de 2,4 g répartis également dans la journée aux repas toutes les 1 à 3 semaines jusqu’à atteinte de la cible de phosphatémie Dose quotidienne max. : 18 comprimés

CARBONATE DE LANTHANE (FOSRENOLMD)8 Dose initiale quotidienne : 750 à 1500 mg (cette dose totale doit être divisée et administrée aux repas) Ajustement : par palier de 750 mg répartis également dans la journée toutes les 2 à 3 semaines jusqu’à atteinte de la cible de phosphatémie.

Dose de maintien : entre 1,5 à 3 g par jour Dose quotidienne max: 9 g

Forme

Comprimés croquables de 500 mg

Comprimés de 800 mg

Comprimés de 800 mg Sachets de poudre de 0,8 g et 2,4 g

Comprimés croquables de 250 mg, 500 mg, 750 mg et 1000 mg

Couverture RAMQ

Médicament d’exception (Code VA109*)

Coût mensuel du traitement de départ (90 comprimés) (approx.)

1 flacon = 378,32 $

138,68 $

113,71 $

192,74 $

(500 mg x TID x 30 jours = 90 co)

(800 mg x TID x 30 jours = 90 co)

(90 co ou sachets)

(90 co de 500 mg marque originale)

Facteur de conversion (90 comprimés)

Chlorhydrate/carbonate de sévélamer (90 comprimés de 800 mg) Carbonate de lanthane (90 comprimés de 500 mg marque originale) Oxyhydroxyde sucro-ferrique (90 comprimés de 500 mg fer)

* Code VA109 est applicable18 : comme chélateur du phosphate chez les personnes en insuffisance rénale grave lorsqu’un sel de calcium est contre-indiqué, non toléré ou ne permet pas une maîtrise optimal de l’hyperphosphatémie. Il est à noter que la prise concomitante de lanthane hydraté, d’oxyhydroxyde sucro-ferrique et de sévélamer ne fait pas partie de l’indication de paiement.

par mois. Le prix mensuel de l’oxyhydroxyde sucro-ferrique est d’environ 2 à 3 fois le prix coûtant des autres agents de sa catégorie.

Un rappel des conseils à donner au patient à la suite de la première remise du médicament est également énoncé dans l’encadré « Conseils au patient ».

Conclusion

L’oxyhydroxyde sucro-ferrique est indiqué chez les patients de 18 ans et plus ayant une insuffisance rénale terminale et qui sont sous dialyse. Cette nouvelle molécule s’ajoute à l’arsenal thérapeutique des agents chélateurs de phosphate sans calcium comprenant les sels de sévélamer et le carbonate de lanthane. Selon les études cliniques mentionnées > Québec Pharmacie

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ci-dessus, l’oxyhydroxyde sucro-ferrique est considéré non inférieur au sévélamer à dose thérapeutique tout en permettant une meilleure observance étant donné qu’il y a moins de comprimés à prendre au quotidien. Par contre, cela n’a pas eu d’impact significatif sur la phosphatémie, qui était similaire dans les 2 groupes. Également, ces études ont démontré qu’il y aurait une incidence plus élevée d’effets indésirables gastro-intestinaux avec l’oxyhydroxyde sucro-ferrique.

Par ailleurs, ce médicament coûte 2 à 3 fois plus cher par mois que les autres agents de sa catégorie. Malgré son coût plus élevé et ses effets secondaires gastro-intestinaux, l’oxyhydroxyde sucro-ferrique représente une alternative en hyperphosphatémie lorsqu’un sel de calcium est contre-indiqué, non toléré ou ne permet pas une maîtrise optimale de l’hyperphosphatémie, notamment pour les patients qui ont un problème d’observance vu la prise d’un grand nombre de comprimés. n Références Les références en gras indiquent au lecteur les références principales de l’article, telles que choisies par les auteures.

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1. Ketteler M, Block GA, Evenepoel P, Fukagawa M, Herzog CA, McCann L, et coll. Executive summary of the 2017 KDIGO Chronic Kidney Disease–Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD) Guideline Update: what’s changed and why it matters. Kidney Int. 2017; 92(1):26-36. doi: https://doi.org/10.1016/j.kint.2017.04.006 2. Magellan Rx Management. Phosphate Binders: Therapeutic Class Review (TCR) [En ligne]. Orlando (FL): Magellan Rx Management; 2020 [cité le 21 juin 2022]. Disponible : www.hhs.texas.gov/sites/default/files/ documents/about-hhs/communications-events/meetings-events/dur/jan-2021-durb-agenda-item3x.pdf 3. Base de données sur les produits pharmaceutiques en ligne [En ligne]. Ottawa (ON): Santé Canada; 2022 [modifié le 10 mars 2022; cité le 21 juin 2022]. Disponible : https://produits-sante.canada.ca/dpd-bdpp/index-fra.jsp 4. Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS). Avis de décision : oxyhydroxyde sucroferrique (Velphoro) - Hyperphosphatémie lors d’insuffisance rénale chronique [En ligne]. Québec: L’INESSS; décembre 2018 [cité le 10 juin 2022]. Disponible : www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Inscription_ medicaments/Avis_au_ministre/Janvier_2019/Velphoro_2018_12.pdf 5. Cernaro V, Santoro D, Lacquaniti A, Costantino G, Visconti L, Buemi A, et coll. Phosphate binders for the treatment of chronic kidney disease: role of iron oxyhydroxide. Int J Nephrol Renovasc Dis. 2016 Feb 2;9:11-9. doi: 10.2147/IJNRD.S78040.

6. Velphoro. Dans : Monographie de produit [En ligne]. St-Gallen (CH): Vifor Fresenius Medical Care Renal Pharma Ltd.; 2018 Jan 5 [modifié le 30 août 2021, cité le 10 juin 2022]. Disponible : https://cdn.vigilance.ca/mc/o0111124.pdf 7. Velphoro. Dans : Résumé des caractéristiques du produit [En ligne]. Amsterdam (NL): Agence européenne des médicaments; 2021 Jul [cité le 10 juin 2022]. Disponible : www.ema.europa.eu/en/documents/productinformation/velphoro-epar-product-information_fr.pdf 8. Fosrenol. Dans : Monographie de produit [En ligne]. Toronto (ON): Takeda Canada inc.; 2012 Dec 14 [modifié le 5 janvier 2021, cité le 10 juin 2022]. Disponible : https://cdn.vigilance.ca/mc/d6413313.pdf 9. Renvela. Dans : Monographie de produit [En ligne]. Laval (QC): sanofi-aventis Canada Inc.; 2020 Oct 29 [cité le 10 juin 2022]. Disponible : https://cdn.vigilance.ca/mc/d6323245.pdf 10. Renagel. Dans : Monographie de produit [En ligne]. Laval (QC): sanofi-aventis Canada Inc.; 2020 Oct 29 [cité le 10 juin 2022]. Disponible : https://cdn.vigilance.ca/mc/v9913722.pdf 11. Canadian Agency For Drugs And Technologies In Health (CADTH). Clinical Review Report: Sucroferric Oxyhydroxide (Velphoro) [En ligne]. Ottawa (ON): CADTH; février 2019 [cité le 10 juin 2022]. Disponible : www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK542396/pdf/Bookshelf_NBK542396.pdf 12. Floege J, Covic AC, Ketteler M, Rastogi A, Chong EM, Gaillard S, et coll. A phase III study of the efficacy and safety of a novel iron-based phosphate binder in dialysis patients. Kidney Int. 2014 Sep;86(3):638-47. doi: 10.1038/ki.2014.58.

13. CADTH. Canadian Drug Expert Committee Recommendation: Sucroferric Oxyhydroxide (Velphoro) [En ligne].

Ottawa (ON): CADTH; janvier 2019 [cité le 10 juin 2022]. Disponible : www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK542404/ 14. Velphoro. Dans : Prescribing information [En ligne]. Waltham (MA): Fresenius Medical Care North America; 2020 Feb [cité le 10 juin 2022]. Disponible : www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2020/205109s008lbl.pdf 15. Vervloet MG, Boletis IN, de Francisco ALM, Kalra PA, Ketteler M, Messa P, et coll. Real-world safety and effectiveness of sucroferric oxyhydroxide for treatment of hyperphosphataemia in dialysis patients: a prospective observational study. Clin Kidney J. 2021 Feb 5;14(7):1770-9. doi: 10.1093/ckj/sfaa211.

16. Sucroferric oxyhydroxide. Dans: Lexicomp - Drug information. Uptodate. [En ligne]. Waltham (MA): UpToDate Inc; [date inconnue], [cité le 10 juin 2022].

17. Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ). Liste des médicaments [En ligne]. Québec (QC): RAMQ; avril 2022 [cité le 10 juin 2022]. Disponible : www.ramq.gouv.qc.ca/sites/default/files/documents/liste_med_2022-04-13_fr.pdf 18. RAMQ. Codes des médicaments d’exception [En ligne]. Québec (QC): RAMQ; mai 2022 [cité le 10 juin 2022].

Disponible : www.ramq.gouv.qc.ca/SiteCollectionDocuments/professionnels/medicaments/codes-medicamentsexception/codes_medicaments_exception.pdf 19. Floege J, Covic AC, Ketteler M, Rastogi A, Chong EM, Gaillard S, et coll. Long-term effects of the iron-based phosphate binder, sucroferric oxyhydroxide, in dialysis patients. Nephrol Dial Transplant. 2015 Feb; 3​​0: 1037– 1046 doi: 10.1093/ndt/gfv006

QUESTIONS DE FORMATION CONTINUE (QUESTIONS 8 À 11) L’oxyhydroxyde sucro-ferrique (VelphoroMD) 8. Concernant la pharmacocinétique de l’oxyhydroxyde sucro-ferrique, quel énoncé est faux ? n

L’oxyhydroxyde sucro-ferrique est un chélateur de phosphate à base de fer. Il doit être pris avec un repas pour minimiser la libération de fer.

n

L’oxyhydroxyde sucro-ferrique est excrété dans les selles.

n

L’efficacité de l’oxyhydroxyde sucro-ferrique dépend de sa concentration dans le sang.

n

Comme observé chez le rat et le chien, on s’attend à ce que le fer absorbé soit distribué au foie, à la rate et à la moelle osseuse et utilisé par incorporation dans les globules rouges chez l’homme, mais que l’absorption systémique demeure très faible (< 1 %).

9. Concernant les études cliniques comparant l’oxyhydroxyde sucroferrique au sévélamer, quel énoncé suivant est vrai ? n

n

10. Parmi les interactions médicamenteuses suivantes concernant l’oxyhydroxyde sucroferrique, laquelle est fausse ? n

n

L’oxyhydroxyde sucro-ferrique diminue l’absorption de l’alendronate lors de la prise concomitante. Il faut donc prendre l’alendronate au moins une heure avant l’administration de l’oxyhydroxyde sucro-ferrique. Étant donné que l’oxyhydroxyde sucroferrique interagit avec la doxycycline en diminuant son absorption, les autres tétracyclines pourraient théoriquement interagir par le même mécanisme.

n

Tout médicament administré par voie orale et connu pour interagir avec le fer doit être pris au moins une heure avant ou deux heures après l’administration de l’oxyhydroxyde sucro-ferrique.

n

La prise d’acide acétylsalicylique est contreindiquée lors de la coadministration avec l’oxyhydroxyde sucro-ferrique.

Toutes les études ont démontré que l’utilisation de l’oxyhydroxyde sucro-ferrique dans le traitement de l’hyperphosphatémie chez les patients insuffisants rénaux chroniques est moins efficace que le sévélamer.

11. Concernant les conseils aux patients, lequel des énoncés suivants ne devrait pas être inclus ? n

L’oxyhydroxyde sucro-ferrique a démontré un profil d’innocuité plus favorable que le sévélamer.

Il faut prendre l’oxyhydroxyde sucro-ferrique à jeun.

n

Les effets indésirables les plus fréquents sont la diarrhée et la coloration des selles.

n

La dose de départ est habituellement de 1500 mg de fer par jour. Il faut donc prendre un comprimé de 500 mg 3 fois par jour, et la dose et la durée de traitement seront ajustées par votre médecin traitant, selon les analyses sanguines.

n

Il ne faut pas avaler le comprimé d’oxyhydroxyde sucro-ferrique en entier sans l’avoir mâché, car il s’agit d’un comprimé croquable.

n

Dans l’étude PA-CL05A, le groupe d’oxyhydroxyde sucro-ferrique avait une meilleure observance au traitement que le groupe sévélamer, vu la prise moindre de comprimés par jour.

n

La dose équivalente d’oxyhydroxyde sucroferrique par rapport au sévélamer commence à 250 mg de fer par jour d’oxyhydroxyde sucro-ferrique.

Répondez aux questions en vous rendant sur ·ca

Période d’accréditation valide 1er août 2022 au 31 août 2023 Donne : 2 h 00 N° d’accréditation : 10639

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LES LAURÉATES ET LAURÉATS SERONT BIENTÔT DÉVOILÉS

ÉDITION 2022 INFIRMIÈRES — MÉDECINS — PHARMACIENS

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ÉQUIPE ÉDITORIALE

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À VOS SOINS Christophe Augé, pharmacien, M. Sc., Ph. D.

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RÉDACTEUR EN CHEF ADJOINT Christophe Augé, pharmacien, M. Sc., Ph. D.

PLACE AUX QUESTIONS Sandra Bélanger, B. Pharm.

Geneviève Tirman, B. Pharm., diplôme de 2e cycle en pharmacie communautaire

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DIRIGEANTS ENSEMBLEIQ PRÉSIDENTE ET CHEF DE LA DIRECTION Jennifer Litterick PREMIÈRE DIRECTRICE, FINANCES Jane Volland PREMIÈRE DIRECTRICE, RESSOURCES HUMAINES Ann Jadown VICE-PRÉSIDENT EXÉCUTIF, OPÉRATIONS Derek Estey VICE-PRÉSIDENT EXÉCUTIF, CONTENU ET COMMUNICATIONS Joe Territo

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À VOTRE SERVICE SANS ORDONNANCE Alice Collin, B. Pharm., DESS, M. Sc. LES PAGES BLEUES Thi Thanh Yen Nguyen, B. Pharm., DESS Alice Collin, B. Pharm., DESS, M. Sc. AVEZ-VOUS ENTENDU PARLER DE… Mathieu Tremblay, Pharm. D., Ph. D.

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