Québec Pharmacie Septembre/Octobre 2021 by ensembleiq

Anémie ferriprive : quelle est la pertinence des nouvelles formulations de fer ? Gangrène de Fournier associés aux inhibiteurs du SGLT2

TRAITEMENT DE LA DYSLIPIDÉMIE

LES NOUVEAUTÉS

3 h 15 DE FC

N° d’accréditation de l’OPQ

8940

La référence en formation continue

SEPTEMBRE – OCTOBRE 2021 VOL. 68 N˚ 5

Induction de buprénorphine-naloxone par microdosage

LE PREMIER ET LE SEUL AR DU GLP-1 ORAL*

AMÉLIORATION DÉMONTRÉE DE LA

MAÎTRISE GLYCÉMIQUE

SOUS RYBELSUS

RYBELSUS BELSUS® 14 mg a entraîné1 : RÉDUCTION DU TAUX D’A1C P/R AU DÉPART • 1,3 % p/r à 0,8 % avec Januvia® 100 mg (p < 0,0001)2 • Les deux + MET ± SU à 26 semaines; taux initial moyen d’A1C 8,3 % (RYBELSUS® 14 mg; n = 465) et 8,3 % (Januvia® 100 mg; n = 467)

RÉDUCTION DU POIDS P/R AU DÉPART • 3,1 kg p/r à 0,6 kg avec Januvia® 100 mg (p < 0,001; 2e critère d’évaluation)2 • Les deux + MET ± SU à 26 semaines;; poids p corporel p initial moyen 91,2 kg (RYBELSUS® 14 mg; n = 465) et 90,9 kg (Januvia® 10 100 mg; n = 467) RYBELSUS® n’est pas indiqué pour la perte de poids.

RYBELSUS® (comprimés de sémaglutide) est indiqué comme traitement d’appoint à un régime alimentaire et à un programme d’exercice afin d’améliorer la maîtrise de la glycémie chez les adultes atteints de diabète sucré de type 2, en association avec d’autres produits médicinaux pour le traitement du diabète (voir la section sur les essais cliniques dans la monographie de produit pour connaître les populations de patients et les associations médicamenteuses testées)1.

Usage clinique : RYBELSUS® 1 ni pour le traitement de l’acidocétose diabétique. L’utilisation de RYBELSUS® n’est pas indiquée chez les enfants. Une plus grande sensibilité de certaines personnes âgées ne peut être écartée. L’expérience thérapeutique chez les patients âgés de ≥ 75 ans est limitée.

Mises en garde et précautions pertinentes : • sécrétagogues de l’insuline ou d’insuline • Conduite de véhicules et utilisation de machines • Effets CV : augmentation de la fréquence cardiaque, allongement de l’intervalle PR • Pancréatite

Contre-indications : • Antécédents personnels ou familiaux de carcinome médullair oïde ou adénomatose

•

• Grossesse ou allaitement Mises en garde et précautions les plus importantes : Risque de tumeurs des cellules C de la thyroïde : Le sémaglutide provoque des tumeurs des cellules C oportionnelle au traitement, à des expositions cliniquement pertinentes, chez des rats et des souris des deux sexes. On ignore si le sémaglutide peut causer des tumeurs des cellules C de oïde chez l’humain. On doit informer les patients oïde et les renseigner

des antécédents de la maladie afin de détecter toute aggravation • Insuffisance rénale : la présence d’effets indésirables GI graves justifie une surveillance de la fonction rénale; des cas d’insuffisance rénale aiguë et d’aggravation d’une insuffisance rénale chronique ont été signalés • Fertilité • Insuffisance hépatique Pour de plus amples renseignements : Veuillez consulter la monographie de produit au RYBELSUSPM-F.ca pour obtenir plus de renseignements sur les réactions indésirables, les interactions médicamenteuses et les renseignements posologiques, qui n’ont pas été mentionnés dans cette publicité. Vous pouvez aussi obtenir la monographie de produit en composant le 1-800-465-4334.

Toutes les marques de commerce et les marques déposées sont la propriété de leurs propriétaires respectifs. RYBELSUS® est une marque déposée de Novo Nordisk A/S, utilisée sous licence par Novo Nordisk Canada Inc. Novo Nordisk Canada Inc., tél. : 905-629-4222 ou 1-800-465-4334. www.novonordisk.ca CA21RYB00013F © Novo Nordisk Canada Inc.

MEMBRE DE

Scannez ce code QR ou visitez le Rybelsus.ca pour voir une vidéo sur RYBELSUS® et découvrir des ressources utiles pour vous et vos patients!

* La signification clinique comparative n’a pas été établie. Adapté de la monographie de RYBELSUS®1; Rosenstock J, et al., 20192, voir la méthodologie de l’étude ci-dessous (PIONEER 3). AR du GLP-1 : agoniste du récepteur du glucagon-like peptide-1; CV : cardiovasculaire; GI : gastr Références : 1. Monographie de RYBELSUS® (comprimés de sémaglutide). Novo Nordisk Canada Inc., 2020. 2. Rosenstock J, et al. Ef olled with metformin ea: The PIONEER 3 randomized clinical trial. JAMA. 2019. Un essai à double insu de 78 semaines visant à comparer l’efficacité et l’innocuité de RYBELSUS® et de Januvia®. Au total, 1864 patients atteints de diabète de type 2 ont été répartis aléatoirement de manière à recevoir soit RYBELSUS® 3 mg (n = 466), RYBELSUS® 7 mg (n = 465), RYBELSUS® 14 mg (n = 465) ou de la sitagliptine 100 mg (n = 467) une fois par jour, tous en association avec la metformine seule ou la metformine et une sulfonylurée. Le critère d’évaluation principal était la variation du taux d’A1C constatée à la semaine 26 p/r aux valeurs initiales.

sommaire

septembre – octobre 2021

vol. 68

n° 5

Éditorial L’erreur humaine

À vos soins Induction de buprénorphinenaloxone par microdosage

Place aux questions Anémie ferriprive : quelle est la pertinence des nouvelles formulations de fer ?

Les pages bleues Traitement de la dyslipidémie : les nouveautés

Pharmacovigilance Gangrène de Fournier associés aux inhibiteurs du SGLT2

Accréditation valide du 1er octobre 2021 au 31 octobre 2022 Donne : 3 h 15 N° d’accréditation : 8940

répondez sur

SOINS INTENSIFS Le Dr Marquis sur l’automne qui s’en vient

RETRAITE Le point sur les régimes individuels

50 ANS DES CLSC Un modèle précurseur à l’abandon

DROIT Peut-on connaître l’identité d'un plaignant ?

TECHNO Les nouveautés santé de l'Apple Watch

GESTION Êtes-vous perfectionniste ?

DROIT Apprendre de ce qui s’est passé en CHSLD

SOINS AUX AÎNÉS

TÉLÉDERMATOLOGIE C’est pour 2021

UN QUÉBEC AUTOSUFFISANT EN SANTÉ

NE PAS RÉPÉTER LES ERREURS DU PASSÉ

LE NOUVEAU PATIENT

PHARMACIE S’adapter aux nouvelles activités

CLIC SANTÉ Les cinq clés de son succès

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VACCINS Qui décide pour les mineurs ?

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COMMENT VEUT-IL ÊTRE SOIGNÉ ?

ENQUÊTE ANNUELLE 2021

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septembre 2021

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août 2021

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Colites inflammatoires : traiter au-delà des symptômes

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L’acné sous toutes ses formes

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juin - juillet 2021

vol. 7 n° 5

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octobre 2021

vol. 7 n° 8

Médicaments potentiellement inappropriés chez les aînés

Les sarcomes osseux

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septembre – octobre 2021

2021-09-28 20:12

Il y a un code unique pour la couverture de CONCERTA® par la RAMQ* CODE : SN280 Le remboursement de CONCERTA® est offert par la RAMQ* (avec le code « SN280 ») pour le traitement des patients avec un trouble déficitaire de l’attention avec ou sans hyperactivité1.

Inscrit à l’annexe V, CONCERTA® n’est pas visé par la « méthode du prix le plus bas » de la RAMQ*. Autrement dit, la RAMQ* n’appliquera pas le prix le plus bas même si, pour une même dénomination commune, de même forme et de même teneur, deux fabricants ou plus ont des médicaments inscrits à la Liste des médicaments2.

CONCERTA® est le seul traitement anti-TDAH qui utilise la technologie OROS®, un système de libération contrôlée du médicament3†

CONCERTA® (chlorhydrate de méthylphénidate) est indiqué pour le traitement du TDAH chez les enfants (6 à 12 ans), les adolescents (13 à 18 ans) et les adultes (> 18 ans). Consultez la monographie de produit à l’adresse www.janssen.com/canada/fr/products pour obtenir des renseignements importants sur : • les contre-indications dans les cas de thyrotoxicose, d’artériosclérose en phase avancée, de maladie cardiovasculaire (CV) symptomatique, d’hypertension modérée à sévère ou de glaucome; chez les patients hypersensibles au méthylphénidate; et pendant un traitement avec des inhibiteurs de la monoamine-oxydase, ainsi que pendant un minimum de 14 jours suivant l’arrêt d’un traitement par un inhibiteur de la monoamine-oxydase; • les mises en garde et précautions les plus importantes concernant le risque de mort subite chez les patients présentant des anomalies cardiaques structurelles préexistantes ou d’autres troubles cardiaques graves, et le risque de pharmacodépendance; • les autres mises en garde et précautions pertinentes concernant la prise par voie orale; les patients qui présentent des sténoses digestives préexistantes; les patients qui participent à des exercices ou des activités vigoureux, qui prennent d’autres agents sympathomimétiques contre le TDAH ou qui ont des antécédents familiaux de mort subite ou mort cardiaque; les maladies CV et vasculaires cérébrales préexistantes; l’utilisation du médicament pour la prévention ou le traitement de la fatigue; l’hypertension et les autres affections CV; le risque d’inhibition de la croissance à long terme; les troubles vasculaires cérébraux; les tics et le syndrome de Gilles de la Tourette; les effets sur la capacité

Dr Luc Bo

123, rue Principa rdeau le, bureau 100 Sherbrooke (Qu ébec) H1R 4G6 Nom............... ......................... ......................... Adresse.......... ......................... . ......................... Âge.............. SO POUR VÉR ....................... IFICATION Date......../...... ../.............

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à conduire un véhicule ou à utiliser des machines; la pression intraoculaire et le glaucome; les cas de psychose et de trouble bipolaire préexistants, l’émergence de nouveaux symptômes psychotiques ou maniaques, l’agressivité, l’anxiété marquée et l’agitation, et les comportements et idéations suicidaires; le syndrome sérotoninergique lors d’une administration concomitante de médicaments sérotoninergiques; les symptômes extrapyramidaux lors d’une administration concomitante de certains antipsychotiques; la vasculopathie périphérique; les épreuves de laboratoire périodiques en cas de thérapie prolongée; le priapisme; l’utilisation chez les femmes enceintes ou qui allaitent; et la consommation d’alcool pendant le traitement; • les conditions d’usage clinique, les effets indésirables, les interactions médicamenteuses, la posologie et l’administration. Vous pouvez également vous procurer la monographie de produit en composant le 1-800-567-3331 ou le 1-800-387-8781. * Le mot RAMQ est une marque officielle de la Régie de l’assurance maladie du Québec. Pour de plus amples renseignements sur la RAMQ, visitez le site http://www.ramq.gouv.qc.ca/fr/regie/Pages/mission.aspx.

† La portée clinique comparative n’a pas été établie. Références : 1. Régie de l’assurance maladie du Québec. Codes des médicaments d’exception. En ligne à l’adresse : http://www.ramq.gouv.qc.ca/ SiteCollectionDocuments/professionnels/medicaments/codes-medicamentsexception/codes_medicaments_exception.pdf. Consulté le 15 juillet 2019. 2. Liste des médicaments. Régie de l’assurance maladie du Québec. En ligne à l’adresse : https://www.ramq.gouv.qc.ca/sites/default/files/documents/listemed-2020-12-16-fr.pdf. Consulté le 16 décembre 2020. 3. Monographie de CONCERTA® (chlorhydrate de méthylphénidate), Janssen Inc., 17 avril 2019.

éditorial

Céline Léveillé-Imbeault, pharmacienne, B. Pharm., M. Sc. Rédactrice en chef

L’erreur humaine En août dernier, nous nous sommes probablement tous sentis interpellés par les grands titres sensationnalistes de divers médias sur les erreurs en pharmacie. Bien que je sois loin d’endosser le ton alarmiste de ces articles, le sujet porte tout de même à réflexion. En effet, je ne serai pas la première à jeter la pierre à mes collègues, car je vous avoue bien humblement que j’ai eu la chance – eh oui la chance – que mes propres erreurs aient été interceptées par un collègue, une ATP, une infirmière, le patient lui-même, avant que le médicament ne soit utilisé de façon inappropriée ou même dommageable. La question n’est donc pas de savoir si nous ferons des erreurs, mais bien quand et surtout comment nous limiterons leurs conséquences. Certes, certaines erreurs sont des négligences inacceptables, et les autres constituent des occasions d’apprendre pour autant qu’on puisse discuter de ce sujet tabou dans un climat de confiance et non de performance. En préparant mon éditorial, j’ai été à même de constater qu’il y a bien peu d’écrits sur l’expérience humaine de l’erreur professionnelle en santé, encore moins spécifiquement en pratique pharmaceutique. L’Ordre des pharmaciens du Québec (OPQ) a bel et bien publié un guide de gestion des incidents et accidents dans la prestation des soins et services pharmaceutiques. Mais on y traite surtout de la mécanique de gestion suivant une erreur. Par contre, plusieurs sites Web d’organisations en santé abordent le thème de la sécurité des patients. Entre autres, un module dans un guide de l’OMS, le site Web de l’Institut canadien pour la sécurité des patients et même les Standards de pratique de l’OPQ viennent nous aiguiller sur la sécurité de la prise en charge médicamenteuse. En survolant les diverses recommandations, je ne pouvais m’empêcher de penser que la pédagogie entourant la sécurité des médicaments a fait probablement défaut dans mon cursus universitaire, également dans celui auquel j’ai participé en tant qu’enseignante ou en supervisant des stagiaires. J’aurais bien aimé avoir une formation théorique et pratique systématique dans ce domaine avant de valider ma première ordonnance ! Pour un clinicien expérimenté, la majorité des notions de prévention des erreurs médicamenteuses est acquise avec l’expérience. Les sources d’erreurs observées en santé ne sont pas différentes de celles rencontrées dans d’autres secteurs d’activité. Ce qui est spécifique dans le domaine de la santé, c’est l’existence d’une culture de l’infaillibilité. Cette dernière est très anxiogène et nous empêche en quelque sorte de nous améliorer. Parler plus tôt permettrait-il de lever le voile sur ce sujet tabou ? En parcourant les jugements du Tribunal des professions, on est à même de ressortir une panoplie de situations associées à un risque d’erreur : manque d’expérience, contraintes liées au temps, équipes improvisées, non-respect des procédures, information disponible inadéquate. Sans oublier les facteurs humains, comme le stress, la faim, la maladie, la fatigue et notre capacité de mémorisation limitée. Vous est-il déjà arrivé de rentrer du travail sans être psychologiquement disponible, après une mauvaise nuit, un conflit avec votre conjoint ou parce que vous étiez simplement enrhumé ? Avez-vous déjà travaillé sans ATP bien formée ou avec un, deux ou trois acteurs en moins ? Avez-vous déjà été débordé au point d’être sur le point de perdre vos moyens ? Le temps est probablement venu de discuter de solutions permanentes, temporaires ou même intermittentes, à ces situations à risque. En quelques mots, de changer notre culture de la perfection pour celle de la prévention. n

« Ce qui est spécifique dans le domaine de la santé, c’est l’existence d’une culture de l’infaillibilité. Cette dernière est très anxiogène et nous empêche en quelque sorte de nous améliorer. »

Québec Pharmacie

septembre – octobre 2021

Ne laissez pas l'acné interférer Plus de 50 % des patients atteints d’acné du visage sont aussi atteints d’acné du tronc, mais ils peuvent se sentir trop embarrassés pour en discuter avec leur médecin1. Aidez vos patients à traiter l’acné au-delà de leur visage.

AKLIEF ® est le premier traitement topique étudié dans le but précis de traiter l’acné du visage et du tronc*. AKLIEF (crème de trifarotène 50 mcg/g) est indiqué pour le traitement topique de l’acné vulgaire sur le visage et/ou le tronc chez les patients de 12 ans et plus2. Veuillez consulter la monographie d’AKLIEF ® à http://ncs.galderma.acsitefactory.com/sites/g/files/jcdfhc196/files/inline-files/Aklief%20PM-F-Nov-25.pdf pour obtenir des renseignements importants sur : • Les contre-indications en présence d’eczéma ou de dermatite séborrhéique, et chez les femmes enceintes ou planifiant une grossesse. • Les plus importantes mises en garde et précautions, notamment : produit destiné à l’usage externe seulement, non destiné à une utilisation ophtalmique et qui ne doit pas être utilisé par des femmes enceintes ou planifiant une grossesse. • D’autres mises en garde et précautions pertinentes relatives à l’usage si des réactions d’allergie ou d’hypersensibilité se produisent; au contact avec les yeux, les lèvres, les sillons du nez, les muqueuses, la peau éraflée, les plaies ouvertes, les coupures et la peau eczémateuse ou brûlée par le soleil; à l’utilisation d’autres médicaments dermatologiques et de produits topiques potentiellement irritants fortement asséchants et de produits contenant une forte concentration d’alcool, d’astringents, d’épices ou de limes; à l’utilisation de cosmétiques non comédogènes; à la pose d’un pansement ou d’un bandage sur les zones traitées; à l’exposition aux conditions météorologiques extrêmes, comme le vent ou le froid; à l’exposition excessive au soleil, lampes solaires comprises; à l’utilisation recommandée d’un écran solaire et d’un vêtement protecteur; à certains signes et symptômes cutanés; à l’utilisation d’électrolyse, de « cires » ou de dépilatoires chimiques sur la peau; aux médicaments photosensibilisants; à l’utilisation sur la poitrine pendant l’allaitement. • Les conditions d’usage clinique, les effets indésirables, les interactions et les renseignements posologiques. Vous pouvez également obtenir la monographie de produit en nous appelant au 1 800 467-2081. Références : 1. Del Rosso JQ, et al. A closer look at truncal acne vulgaris: Prevalence, severity, and clinical signifi cance. J Drugs Dermatol. 2007;6(6):597-600. 2. Monographie d’AKLIEF ®, Galderma Canada Inc. 25 novembre 2019. * La signifi cation clinique comparative est inconnue. AKLIEF ® est une marque déposée de Galderma Canada Inc. Galderma Canada Inc. Thornhill (Ontario)

à vos soins

Rédaction

Révision

Ilhem Senouci, pharmacienne, M. Sc.

Nancy Gosselin, B. Pharm. Clinicienne associée - Université de Montréal et chargée d’enseignement clinique - Université Laval.

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TRAITEMENT DU TROUBLE LIÉ À L’USAGE D’OPIOÏDES

« The Bernese method » ou l’induction de buprénorphinenaloxone par microdosage

Responsable de cette chronique Christophe Augé, pharmacien, M. Sc., Ph. D. Texte original : 8 septembre 2021 Texte final : 17 septembre 2021 L’auteure ne déclare aucun conflit d’intérêts lié à la rédaction de cet article.

Objectifs d’apprentissage 1. Connaître la place de la buprénorphine-naloxone dans la prise en charge du trouble lié à l’usage d’opioïdes. 2. Se familiariser avec la méthode d’induction de buprénorphine par microdosage et connaître son niveau de données probantes actuel. Contexte

La buprénorphine-naloxone est considérée depuis 2018 comme le traitement par agoniste opioïde (TAO) de premier choix selon les Lignes directrices nationales de l’Initiative canadienne de recherche en abus de substances (ICRAS) sur la prise en charge clinique du trouble lié à l’usage d’opioïdes1 (TUO). Recommandation adoptée aussi par les Lignes directrices du traitement du TUO du CMQ-OIIQ-OPQ2. En effet, le recours à la méthadone est désormais réservé aux situations où la buprénorphine-naloxone > Québec Pharmacie

septembre – octobre 2021

> serait peu ou pas efficace, ou contre-indiquée. S’il advenait que ces deux traitements étaient inefficaces, il serait alors envisageable de considérer la prise d’un TAO par morphine orale à libération lente. Dans les cas de troubles sévères ou d’inefficacité des traitements per os, l’hydromorphone par voie injectable ainsi CAS CLINIQUE 1/1 que la diacétylmorphine (héroïne pharmaceutique) ont été approuvés par JK, 37 ans. Santé Canada au printemps 2019, n Historique de consommation : héroïne injectable autour de 1 g par jour (cessée il y a quatre élargissant un peu plus l’offre ans). Utilisation récréative de cannabis (fumé) : environ 3 g par semaine. Alcool : 4 à 5 consommations par semaine. thérapeutique destinée à contrer la crise des opioïdes. n Rx au dossier : Olanzapine 5-10 mg PO die PRN Par ailleurs, le pharmacien est de plus n Lax-A day 17 g PO die PRN en plus amené à participer au processus n Naloxone IN PRN de soins des patients souffrant de TUO, n Méthadone 60 mg diluée PO die (2 doses supervisées/semaine, maximum 3 doses non surtout depuis l’abolition de l’exemption supervisées consécutives). Dose de méthadone en diminution depuis un mois. fédérale encadrant la prescription de la n A une nouvelle Rx : diminution de la méthadone à 55 mg die pendant sept jours puis méthadone, le 19 mai 2018. Voici réévaluation. Selon le patient, le plan est une nouvelle tentative de passage à la quelques-uns des défis qui l’attendent : buprénorphine-naloxone dans quatre semaines. demeurer à l’affut des plus récentes lignes directrices et recherches cliniques dans le Au dossier, on note l’échec antérieur (2018) du passage de la méthadone à la buprénorphine-naloxone. domaine, établir et maintenir une Le patient confie qu’il est inquiet quant aux symptômes de sevrage qu’il ne souhaite pas revivre. relation de confiance avec son patient, gérer les demandes en avance et les retards, de même que les effets indésirables et, bien évidemment, les ruptures d’approvisionnement. I SIGNES ET SYMPTÔMES DE SEVRAGE Ophtalmiques

Larmoiement, mydriase

Place de la buprénorphine-naloxone

Au moment de choisir un TAO, la buprénorphine-naloxone présente, Digestifs Nausées, diarrhées, vomissements comparativement à la méthadone, moins Autres Anxiété, perturbation du sommeil d’interactions médicamenteuses, un Douleurs musculaires et osseuses, piloérection impact plus faible sur le prolongement Rhinorrhée de l’intervalle QTc3 ainsi qu’un potentiel moindre de surdoses et de mésusage grâce, entre autres, à la présence de naloxone dans les comprimés sublinguaux. II SCHÉMA POSOLOGIQUE PROPOSÉ La buprénorphine est un agoniste partiel des récepteurs opioïdes mu et un Jour Dose de buprénorphine-naloxone Dose de méthadone antagoniste des récepteurs opioïdes kappa. 1 0,5 mg (1/4 de comprimé de 2 mg) BID 50 mg die Mais avec une haute affinité pour les récepteurs mu et une faible activité 2 1 mg (½ comprimé de 2 mg) BID 50 mg die intrinsèque, elle déloge les opioïdes purs et provoque un sevrage précipité : des 3 2 mg BID 50 mg die symptômes de sevrage intenses surviennent rapidement. Le tableau I 4 4 3 mg (1 ½ comprimé de 2 mg) BID 50 mg die décrit les principaux signes et symptômes 5 4 mg BID 50 mg die de sevrage des opioïdes. C’est pourquoi, lors d’une induction 6 6 mg BID 50 mg die classique, il est recommandé de diminuer graduellement l’opioïde utilisé puis de le 7 16 mg die 0 mg die (Cesser) cesser et d’objectiver les symptômes de sevrage (au moyen, par exemple, de la Clinical Opiate Withdrawal Scale5) avant d’amorcer l’induction de la buprénorphine. Dans le cas présent, la méthadone orale a une demi-vie d’élimination d’environ 25 heures et un effet pharmacologique variant, selon les patients, entre 36 et 48 heures6. Cardiaques

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Tachycardie et élévation de la TA

Québec Pharmacie

Avec une induction standard, le patient devra d’abord atteindre une dose de 30 à 40 mg par jour puis cesser tout opioïde pendant 36 heures, période de vulnérabilité redoutée. La nécessité d’un sevrage avant le début du traitement et le risque d’un sevrage n Appréhension palpable vis-à-vis des symptômes de sevrage éprouvés précipité seraient parmi les principales il y a trois ans. barrières au traitement par la n Souhaite passer à la buprénorphine-naloxone car : buprénorphine-naloxone7. L’induction par microdosage

1) effets indésirables sous méthadone (constipation et nausées); et 2) doses non supervisées de buprénorphine-naloxone plus pratiques à transporter que la méthadone diluée.

La méthode par microdosage, dite « the Bernese method », décrite en 20168, consiste à amorcer la buprénorphine à de très Aucun antécédent (ATCD) de surdose documenté. Analyse d’urine et bilan petites doses tout en poursuivant l’opioïde sanguin : non disponible. en cours. Celui-ci pourra être cessé lors de l’atteinte de la dose de maintien de la buprénorphine. L’hypothèse est que de toutes petites doses de buprénorphine s’accumuleraient et délogeraient graduellement les opioïdes purs des La prescription actuelle sur la diminution graduelle de la méthadone récepteurs mu9 , évitant ainsi le sevrage correspond au schéma classique du passage de la méthadone à la précipité. Dans les deux premiers casbuprénorphine-naloxone. La substitution dans ce cas est une option patients décrits par les auteurs, la tolérance appropriée vu les effets indésirables sous méthadone et la préférence du était bonne et la substitution (de l’héroïne patient, mais les symptômes de sevrage pourraient compromettre la réussite pour le premier cas et de la du traitement. L’induction par microdosage permettrait d’aborder la diacétylmorphine + méthadone pour le substitution plus précocement et préviendrait les inconvénients liés au sevrage. Un bilan hépatique est souhaitable avant d’amorcer un traitement par second cas) en faveur de la buprénorphine buprénorphine-naloxone et lors du suivi (métabolisme hépatique et cas a été un succès. d’atteinte hépatique rapportés avec la buprénorphine)5. Depuis, l’intérêt pour l’induction par microdosage semble croître et des rapports de cas étayent les observations initiales. n Contacter l’équipe traitante pour discuter de la faisabilité d’instaurer une Une étude randomisée contrôlée est aussi induction de buprénorphine par microdosage au lieu d’une induction en cours en Colombie- Britannique afin de classique. Vérifier le bilan hépatique. comparer l’efficacité du microdosage n Rédiger une opinion pharmaceutique. comparativement à l’induction standard n Prendre le temps d’expliquer au patient le schéma posologique du de buprénorphine. Elle devrait être passage de la méthadone à la buprénorphine et répondre à ses questions. terminée à la fin de l’année 202110. n Faire le suivi de l’efficacité et de la tolérance à chaque semaine. Malgré le niveau de preuves limité, nombre de prescripteurs se tournent vers la méthode par microdosage, notamment chez les patients qui ont connu un échec antérieur à une induction standard. Il est OPINION PHARMACEUTIQUE cependant important de les en informer et d’obtenir leur consentement avant Bonjour Docteur, d’amorcer un microdosage. À la suite de notre conversation téléphonique, je vous transmets le schéma posologique de À l’heure actuelle, on ne dispose l’induction de buprénorphine par microdosage à notre patient, qui débutera dans sept jours (voir annexe tableau I ). d’aucun consensus sur le schéma posologique à privilégier, mais différents Comme convenu, nous effectuerons une mise en pilulier de la buprénorphine pour faciliter les prises. Enfin, nous participerons au suivi de l’efficacité et de la tolérance. exemples sont cités dans les rapports de cas, pour une période allant de 7 à En toute collaboration, 14 jours. Le tableau II montre une La pharmacienne possibilité de calendrier pour notre patient. En général, lors d’un transfert de méthadone vers buprénorphine, on considère que 20 mg de méthadone correspondent à 4 mg de buprénorphine2. Notre patient prenait 80 mg de méthadone die il y a un mois; on viserait donc 16 mg die de buprénorphine, mais il est important de réévaluer la dose de maintien au besoin selon le confort et la tolérance. > Québec Pharmacie

septembre – octobre 2021

Au moment de conseiller le patient, il est nécessaire de lui rappeler qu’il ne doit pas > cesser la consommation de l’opioïde en cours. Il convient également de lui préparer la médication en pilulier avec des comprimés de buprénorphine-naloxone précoupés vu les doses minimes initiales et de le sensibiliser à nous rapporter tout nouveau symptôme. L’induction de la buprénorphine-naloxone par microdosage constitue une option alternative pratique et pourrait faciliter l’accessibilité à la première ligne de traitement du TUO. Des études sont nécessaires pour savoir entre autres si une population cible en bénéficierait davantage mais aussi pour comparer son niveau de rétention du traitement par rapport à l’induction standard. De plus en plus de données devraient être accessibles prochainement compte tenu de l’engouement pour cette méthode notamment à l’ouest du Canada. n Références Les références en gras indiquent au lecteur les références principales de l’article, telles que choisies par l’auteure.

1. Bruneau J, Ahamad K, Goyer ME, et coll. Management of opioid use disorders: a national clinical practice guideline. CMAJ. 2018;190(9):E247-E257. 2. CMQ/OPQ/OIIQ. [En ligne]. Montréal (QC) : Collège des médecins du Québec; 2020. Le traitement du trouble lié à l’utilisation d’opioïdes [cité le 8 septembre 2021]. Disponible : http://www.cmq.org/publications-pdf/p-1-2020-03-20-fr-le-traitement-du-trouble-lie-a-l-utilisation-d-opioides-tuo.pdf 3. CredibleMeds [Base de données en ligne]. AZCERT, Inc. Consulté le 17 juin 2021. Disponible : www.crediblemeds.org. 4. INESSS. Trouble lié à l’usage d’opioïdes (TUO). Mai 2021. 5. Wesson DR, Ling W. The Clinical Opiate Withdrawal Scale (COWS). J Psychoactive Drugs. 2003;35(2):253-59. 6. Micromedex [Base de données en ligne]. Greenwood Village (CO): IBM Corporation; [Consulté le 15 juin 2021]. Disponible : www.micromedexsolutions.com. Abonnement requis. 7. Teruya C, Schwartz RP, Mitchell SG, et coll. Patient perspectives on buprenorphine/naloxone: a qualitative study of retention during the starting treatment with agonist replacement therapies (START) study. J Psychoactive Drugs. 2014;46(5):412-26. 8. Hämmig R, Kemter A, Strasser J, et coll. Use of microdoses for induction of buprenorphine treatment with overlapping full opioid agonist use: the Bernese method. Subst Abuse Rehabil. 2016;7:99-105. 9. De Aquino JP, Parida S, Sofuoglu M. The Pharmacology of Buprenorphine Microinduction for Opioid Use Disorder. Clin Drug Investig. 2021;41(5):425-36. 10. Clinicaltrials.gov [En ligne]. Bethesda (ND): National Library of Medicine; 2020. Comparing Rapid Micro-Induction and Standard Induction of Buprenorphine/Naloxone for Treatment of Opioid Use Disorder [Cité le 8 septembre 2021]. Disponible : https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04234191

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Répondez à ces questions en vous rendant sur ·ca 1.

Parmi les symptômes suivants, lequel n’est pas un signe de sevrage aux opioïdes : n Tachycardie n Myosis n Nausées

Accréditation valide du 1er octobre 2021 au 31 octobre 2022 Donne : 3 h 15 N° d’accréditation : 8940

n Insomnie n Anxiété

Lequel des énoncés suivants est vrai ? n

La buprénorphine, est un agoniste partiel des récepteurs opioïdes mu et kappa.

La naloxone contenue dans la formulation per os permet de dissuader un mésusage tel qu’une éventuelle utilisation parentérale.

La buprénorphine et la méthadone ont le même potentiel sur le prolongement de l’intervalle QTc.

Pour prescrire la méthadone, une exemption doit être obtenue de la part de Santé Canada.

Lequel des énoncés suivants est faux ? n

L’induction à la buprénorphine par microdosage est une méthode bien documentée dont l’utilisation devrait toujours être privilégiée.

Lors d’une induction par microdosage à la buprénorphine, le patient devrait continuer sa consommation régulière d’opioïde.

Le rapport d’équivalence utilisé lors d’un transfert de la méthadone vers la buprénorphine est de 5:1.

Le principal avantage de l’induction par microdosage comparativement à l’induction standard est la prévention du sevrage précipité.

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Est le premier et le seul anticorps se liant au CGRP* autorisé pour les deux indications suivantes 1† :

• Prévention de la migraine • Céphalée de Horton épisodique

Pensez à EmgalityMD pour prévenir la migraine ou la céphalée de Horton épisodique

Quelles sont les indications d’EmgalityMD? EMGALITYMD (galcanézumab) est indiqué pour : • La prévention de la migraine chez les adultes ayant au moins 4 jours de migraine par mois1. • La réduction de la fréquence des crises durant une période active chez les adultes qui ont des crises de céphalée de Horton épisodique, qui ont eu des périodes de crises de céphalée antérieures d’au moins 6 semaines et qui ont présenté une réponse insatisfaisante, une intolérance ou des contre-indications aux traitements préventifs classiques établis par les lignes directrices de pratique clinique canadiennes1. Quel est le mode d’action d’EmgalityMD?‡ EmgalityMD est un anticorps monoclonal IgG4 humanisé qui se lie au CGRP, empêchant ainsi son activité biologique. EmgalityMD cible le CGRP avec une affinité élevée (KD = 31 pM) sans se lier au récepteur du CGRP ni aux peptides adrénomédulline, amyline, calcitonine et intermédine qui y sont apparentés1‡. Au cours de l’essai clinique auprès de patients atteints de migraine épisodique (4-14 JCM/mois), quelle a été l’efficacité d’EmgalityMD du nombre de jours de céphalée migraineuse (JCM) par mois? EmgalityMD à 120 mg a réduit significativement le nombre moyen de JCM par mois (critère principal de l’étude) par rapport aux valeurs initiales au cours des mois 1 à 6, soit de 4,7 et de 4,3, comparativement à 2,8 et 2,3 pour le placebo, dans les études EVOLVE-1 et EVOLVE-2, respectivement (p < 0,001)1§¶# Variation moyenne du nombre de JCM par mois par rapport aux valeurs initiales1,2,3 Étude EVOLVE-1

Étude EVOLVE-2

Valeurs initiales : 9,2 par rapport à 9,1

Valeurs initiales : 9,1 par rapport à 9,2

0 -1 -2

-2,8

-3 -4 -5

***

-4,7 ***p<0,001 par

rapport au placebo

-6 Emgality à 120 mg (n = 210) Placebo (n = 425)

Variation moyenne par rapport aux valeurs initiales (jours)

(au cours des mois 1 à 6)

Variation moyenne par rapport aux valeurs initiales (jours)

(au cours des mois 1 à 6)

0 -1 -2

-2,3

-3 -4 -5

***

-4,3

***p<0,001 par rapport au placebo

-6 Emgality à 120 mg (n = 226) Placebo (n = 450)

Adaptation d’après Skljarevski et al, Stauffer et al et la monographie d’EmgalityMD1,2,3. JCM : jour de céphalée migraineuse

à propos d‘

Quels ont été les effets indésirables les plus courants d’EmgalityMD? Profil d’innocuité démontré chez 3 459 patients et volontaires en bonne santé ayant été exposés à EmgalityMD1. Parmi eux : 2 129 ont reçu EmgalityMD une fois par mois sur une période d’au moins 6 mois et 750 patients l’ont reçu sur une période de 12 mois. Les effets indésirables du médicament ont été déterminés d’après les résultats des études cliniques de phase III sur l’efficacité et l’innocuité dans le traitement de la migraine et de la céphalée de Horton1. L’effet indésirable le plus fréquemment signalé chez au moins 10 % des patients participant à une étude et recevant EmgalityMD était les réactions au point d’injection, et les effets indésirables les moins fréquents (au plus 2 %) comprenaient la constipation, les vertiges, le prurit et l’urticaire1. Le terme « réactions au point d’injection » regroupe de nombreux termes privilégiés, tels que la douleur au point d’injection, l’érythème au point d’injection, le prurit au point d’injection, la contusion au point d’injection, l’enflure au point d’injection et l’induration au point d’injection1. Quelle est la posologie recommandée pour EmgalityMD? EmgalityMD s’auto-administre par voie sous-cutanée une fois par mois1. Un patient peut s’injecter lui-même EmgalityMD en suivant les directives d’utilisation après avoir été formé adéquatement par son professionnel de la santé. Migraine : Dose initiale de 240 mg (deux injections sous-cutanées consécutives de 120 mg), suivie de doses de 120 mg (une injection) administrées une fois par mois1. Céphalée de Horton épisodique : Dose mensuelle de 300 mg (trois injections sous-cutanées consécutives de 100 mg) administrée au début de l’épisode. Le schéma posologique prescrit doit être respecté1. • Il convient d’évaluer les bienfaits thérapeutiques dans les trois premières semaines suivant l’instauration du traitement. Chez les patients qui n’obtiennent pas d’amélioration au cours de cette période, la poursuite du traitement pendant l’épisode en cours ou l’instauration du traitement lors d’épisodes ultérieurs doivent faire l’objet d’une réflexion attentive, fondée sur le jugement clinique du médecin à l’égard de chaque patient. Si une dose supplémentaire s’impose, EmgalityMD ne doit pas être administré plus d’une fois par mois durant une période active. EmgalityMD ne doit pas être administré après la fin d’un épisode ni au cours d’une période de rémission. Veuillez consulter la monographie pour obtenir des renseignements complets sur la posologie et l’administration.

Ce Q&R est publié par EnsembleIQ, 2000, rue Peel, bureau 760, Montréal QC H3A 2W5, Tél. : 514-501-0100. Ce Q&R ne peut être reproduit, en tout ou en partie, sans l’autorisation écrite de l’éditeur. © 2021

Utilisation clinique : Chez les patients qui souffrent de céphalée de Horton épisodique, les bienfaits thérapeutiques devraient être évalués dans les trois premières semaines suivant l’instauration du traitement. Dans le cas des patients qui ne présentent aucune amélioration au cours de cette période, il faut évaluer attentivement la poursuite du traitement en fonction de chaque patient et en appliquant un jugement clinique. Emgality doit être instauré par un médecin expérimenté dans le diagnostic et le traitement de la migrane et de la céphalée de Horton épisodique. Personnes âgées (≥ 65 ans) : L’innocuité et l’efficacité d’Emgality n’ont pas été étudiées chez les patients de 65 ans ou plus. Mises en garde et précautions pertinentes : • Hypersensibilité grave (y compris l’anaphylaxie). Ces réactions peuvent se produire quelques minutes à peine après l’administration, mais certaines peuvent survenir jusqu’à un mois plus tard • Patients atteints de maladies cardiovasculaires • Patients atteints de troubles vasculaires (pour l’indication relative à la céphalée de Horton épisodique) • Femmes enceintes et femmes qui allaitent • Enfants (< 18 ans) Pour plus de renseignements : Veuillez consulter la monographie à l’adresse http:// pi.lilly.com/ca/fr/emgality-ca-pm-fr.pdf pour obtenir des renseignements importants sur les effets indésirables, les interactions médicamenteuses et la posologie qui n’ont pas été abordés dans ce document. Vous pouvez également vous procurer la monographie en communiquant avec le service d’information médicale d’Eli Lilly au 1-888-545-5972. * CGRP (calcitonin gene-related peptide) = peptide lié au gène de la calcitonine † La portée clinique comparative n’est pas connue. ‡ La signification clinique est inconnue. § EVOLVE-1 et EVOLVE-2 étaient des études multicentriques de phase III, à répartition aléatoire, contrôlées par placebo et menées à double insu auprès de patients adultes atteints de migraine épisodique. Au total, 1773 patients adultes participant à ces études avaient des antécédents de migraine épisodique avec ou sans aura, de 4 à 14 JCM par mois et au moins 2 crises migraineuses au début de l’étude. Le critère principal d’évaluation de l’efficacité des études EVOLVE-1 et EVOLVE-2 était la variation moyenne du nombre de jours de céphalée migraineuse par mois au cours des mois 1-6, par rapport aux valeurs initiales. Les principaux critères secondaires d’évaluation de l’efficacité comprenaient les taux de réponse (pourcentages moyens de patients présentant des taux de réduction > 50 %) et la variation moyenne du nombre de JCM par mois marqués par un traitement ponctuel au cours des mois 1-6, par rapport aux valeurs initiales.2,3 Dans l’étude EVOLVE-1, un total de 858 patients ont été répartis de façon aléatoire selon un rapport de 2:1:1 pour recevoir soit un placebo (n = 433), soit Emgality à 120 mg (n = 213), soit Emgality à 240 mg** (n = 212) par injection sous-cutanée une fois par mois pendant 6 mois. Les patients du groupe recevant Emgality à 120 mg ont reçu une dose d’attaque de 240 mg. Dans l’étude EVOLVE-2, un total de 915 patients ont été répartis de façon aléatoire selon un rapport de 2:1:1 pour recevoir soit un placebo (n = 461), soit Emgality à 120 mg (n = 231), soit Emgality à 240 mg** (n = 223) par injection sous-cutanée une fois par mois pendant 6 mois. Les patients du groupe recevant Emgality à 120 mg ont reçu une dose d’attaque de 240 mg. ¶ Les données sur la variation moyenne (selon la méthode des moindres carrés) par rapport aux valeurs initiales, l’écart par rapport au placebo et la valeur p sont basés sur un modèle mixte à mesures répétées tenant compte des volets de traitement, de la région ou du pays (Amérique du Nord, Europe ou autre), du mois, de l’interaction entre le traitement et le mois, de la valeur initiale et de l’interaction entre la valeur initiale et le mois1. # Une procédure « superchain » tenant compte des objectifs multiples a été utilisée pour limiter l’erreur bilatérale de type 1 à 0,05 pour le critère d’évaluation principal1. ** La dose de 240 mg de galcanézumab n’est pas autorisée. References 1. Eli Lilly Canada Inc. Monographie d’Emgality [Internet] 2020. [citée le 24 mars 2021]. Accessible à : http://pi.lilly.com/ca/emgality-ca-pm.pdf 2. Skljarevski V, Matharu M, Millen BA, Ossipov MH, Kim B-K, Yang JY. Efficacy and safety of galcanezumab for the prevention of episodic migraine: Results of the EVOLVE-2 Phase 3 randomized controlled clinical trial. Cephalalgia. 28 juil. 2018;38(8):1442–54. 3. Stauffer VL, Dodick DW, Zhang Q, Carter JN, Ailani J, Conley RR. Evaluation of Galcanezumab for the Prevention of Episodic Migraine: The EVOLVE-1 Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. 1er sept. 2018;75(9):1080. EmgalityMD est une marque de commerce détenue ou utilisée sous licence par Eli Lilly and Company ou l’une de ses filiales ou sociétés affiliées. 2021 Eli Lilly and Company. Tous droits réservés.

place aux questions

Rédaction

Révision

Alex Aquilino Vigneault, BAA, Pharm. D., Valérie Castonguay, Pharm. D., pharmacienne, Pharmacie Roxane St-Jean., Guillaume Dagenais, Pharm. D. pharmacien, Pharmacie Villeneuve, Senneville et Lamoureux. et Noémie Maurice, Pharm. D., candidate à la MPA.

Francis Richard, Pharm. D., M. Sc. Phm., BCMTMS, pharmacien, Pharmacie G. Consolante et R. Delli Colli., et responsable des laboratoires de pratique professionnelle (Faculté de pharmacie, UdeM).

Quelle est la pertinence des nouvelles formulations de fer dans le traitement de l’anémie ferriprive ? Objectifs d’apprentissage 1. Déterminer la place des nouveaux suppléments de fer oraux et intraveineux dans le traitement de l’anémie ferriprive. 2. Valider une ordonnance de fer intraveineux en milieu communautaire en utilisant des outils appropriés.

Responsables de cette chronique Sandra Bélanger, B. Pharm., et Geneviève Tirman, B. Pharm., diplôme de 2e cycle en pharmacie communautaire Texte original : 16 août 2021 Texte final : 7 septembre 2021 Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêts lié à la rédaction de cet article. Le réviseur scientifique a reçu des honoraires de l’Alliance BMS-Pfizer en tant que conférencier de 2016 à 2019.

3. Déterminer l’impact des nouveaux schémas posologiques de suppléments de fer oraux.

Introduction

Le fer, composant de l’hémoglobine, assure un rôle essentiel lors du transport de l’oxygène vers les différents tissus1. Une carence en fer peut mener à divers problèmes de santé, tels que l’anémie ferriprive qui se définit notamment par une diminution de l’hémoglobine1. Bien que les sels ferreux soient encore les agents de première intention en matière de supplémentation, de nouveaux produits ont été mis sur le marché afin de tenter de pallier les lacunes des formulations traditionnelles2. Il est donc opportun de > Québec Pharmacie

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> se questionner sur la place de ces nouveaux produits dans l’arsenal thérapeutique de l’anémie ferriprive. Suppléments de fer oraux Facteurs clés dans l’absorption

Les suppléments de fer oraux traditionnels sont composés majoritairement d’un ion ferreux (Fe2+) attaché à un autre groupement, par exemple à un anion pour former un sel1,2. Il existe d’autres classes, telles que les complexes ferriques qui, comme l’indique leur dénomination, contiennent des ions ferriques (Fe3+) associés à un polymère1,2. Selon différentes données, l’absorption du fer ferreux est plus efficace que la forme ferrique1,2. Puisque le fer s’oxyde sous sa forme ferrique en pH alcalin, l’absorption du fer s’effectue en majorité au niveau du duodénum et plus faiblement au niveau du jéjunum1. Il faut également tenir compte de la biodisponibilité qui varie entre les sels et les polysaccharides, soit 10-15 % et 3-5 % respectivement3. D’autres facteurs, tels que le caractère hémique ou non hémique du fer, le niveau d’hepcidine sérique, la prise concomitante de nourriture ou de médicaments ainsi que la formulation sélectionnée, peuvent influer sur l’absorption des suppléments1,2. Dans l’optique de pouvoir transporter les ions de fer vers le duodénum, tout en réduisant les effets indésirables gastro-intestinaux associés à la présence d’ions de fer libre dans l’estomac, certaines compagnies ont opté pour des formulations à libération prolongée ou entérosolubles1,2. Par contre, en raison de la faible dégradation de ces formulations avant le site d’absorption du fer, l’absorption est limitée avec ce type d’enrobage1. Bien que certaines formulations se dégradent davantage au niveau gastrique, favorisant une meilleure absorption, elles augmentent souvent les effets indésirables gastriques, ce qui pourrait en limiter l’adhésion4. Ces effets indésirables, qui tendent à augmenter en fonction de la dose, peuvent être réduits à la suite d’une titration graduelle ou avec la prise concomitante de nourriture1,5. FeraMAX PdMD : qu’en est-il de cette nouvelle formulation ?

Le FeraMAX PdMD est une nouvelle formulation qui utilise le polydextrose, polysaccharide homogène, plutôt qu’un mélange hétérogène de complexe polysaccharides-fer (PIC) qui composait l’ancienne formulation (FeraMAX MD)6. La liaison du polydextrose et du fer élémentaire ferrique engendre la formation d’un complexe polydextrose-fer (PDIC)6. Le fabricant rapporte que le changement structurel effectué avec le FeraMAX Pd procurerait une structure moléculaire plus uniforme, mais sans en préciser l’utilité clinique6. Selon les recherches effectuées dans la littérature médicale, il ne semble pas y avoir d’études permettant de comparer l’efficacité et l’innocuité du FeraMAX Pd à celles du FeraMAX. En raison de sa structure, le complexe PDIC, à l’instar du PIC, serait moins affecté par le pH acide de l’estomac, causant une plus faible libération d’ions ferriques à ce niveau, comparativement aux formulations de sels ferreux6. Bien que ces formulations affectent positivement la tolérance, une plus faible libération d’ions ferriques au niveau de l’estomac limite la réduction de ceux-ci en ions ferreux4. Ainsi, la majorité des ions qui atteignent le site d’absorption sont maintenus sous leurs formes ferriques, tout en étant associés à un polysaccharide, ce qui limite grandement l’absorption et donc l’efficacité de ces formulations. En ce qui a trait au FeraMAX Pd, à l’heure actuelle, l’Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) ne s’est toujours pas prononcé sur la pertinence de cette nouvelle formulation, de même que sur la place du FeraMAX dans l’arsenal thérapeutique. Cependant, l’organisme avait jugé, à l’époque, que la qualité des études réalisées ainsi que leurs résultats ne justifiaient pas l’inscription du générique du FeraMAX sur la liste des médicaments en raison de sa valeur thérapeutique non démontrée7. Cette recommandation est entre autres basée sur l’étude de Liu (2004) qui illustre une augmentation non significative de l’hémoglobine durant 12 semaines avec 150 mg de fer élémentaire die du générique du FeraMAX, contrairement aux patients sous dose équivalente en fumarate ferreux (différence absolue de 22,4 g/L, soit p < 0,0001)7. Compte tenu de la similarité entre le FeraMAX Pd, le FeraMAX et son générique, et étant

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donné l’absence de données comparatives, il semble justifié de penser que les conclusions associées à ces produits puissent être semblables. ProferrinMD : quoi en penser ?

Les polypeptides de fer hémique, tels que le ProferrinMD, ont été mis au point à la suite de la manipulation chimique d’hémoglobines d’origine animale, notamment porcine et bovine, dans le but d’en extraire un noyau de fer hémique2,5. Le fer hémique diffère de toutes les autres formulations sur le marché, toutes non hémiques, et ce, que l’ion de fer soit ferreux ou ferrique1,2. Le fer hémique, étant plus soluble, serait jusqu’à trois fois plus absorbé que le fer non hémique, permettant ainsi d’obtenir une meilleure biodisponibilité (près de 18 %)3 qu’avec les suppléments de fer traditionnels1,2,5. Ce phénomène est d’ailleurs observé sur le plan alimentaire où le fer hémique provenant de sources animales est mieux absorbé que le fer non hémique, d’origine végétale1,2,5. Selon certaines données, en comparaison avec les autres suppléments de fer chez les patients sains, les polypeptides de fer hémique sont associés à une meilleure biodisponibilité avec la prise concomitante de nourriture, laissant envisager l’absence d’interaction alimentaire2,5. Cependant, cette augmentation de la biodisponibilité n’entraîne pas une augmentation de l’efficacité, notamment de l’hémoglobine et du taux de ferritine, lorsque comparée aux sels ferreux, chez différentes populations telles que les patients dialysés, les patients ayant subi une chirurgie bariatrique, les donneurs de sang ainsi que les femmes enceintes8. En revanche, certaines données soulèvent l’avantage du fer hémique face aux sels ferreux en matière de tolérance5-8. Il est à noter que les études rapportées comportent souvent des limites importantes. En outre, aucune étude ne semble comparer les polypeptides de fer hémique aux autres formulations de complexes ferriques, telles que le FeraMAX, qui seraient aussi associées à une meilleure tolérance. Puisque les comprimés de polypeptides hémiques sont très coûteux, que leur teneur en fer élémentaire est seulement de 11 mg par comprimé et que leur supériorité clinique est encore loin d’être démontrée, leur place dans l’arsenal thérapeutique actuel est difficile à établir2,5,8. Suppléments de fer intraveineux Le fer Monoferric : comment se compare-t-il aux autres formulations intraveineuses ?

Il existe actuellement au Québec plusieurs formulations de fer intraveineux pouvant être utilisées pour traiter l’anémie ferriprive. Il y a notamment le fer saccharose (VenoferMD) et le complexe de fer gluconate (FerrlecitMD)9. Depuis 2018, au Canada, le fer isomaltoside (MonoferricMD) est également offert aux patients atteints d’anémie ferriprive chez qui les suppléments de fer oraux ont été inefficaces9. Comparé aux autres formes de fer parentérales, le fer isomaltoside a l’avantage de pouvoir être administré à plus haute dose, offrant ainsi un régime posologique plus simple10. Comme le fer saccharose, le fer isomaltoside peut également être administré en externe, tandis que les autres formes de fer intraveineux doivent habituellement être administrées en établissement10. Cet avantage permet de réduire le nombre de perfusions et de limiter les déplacements à l’hôpital9,10. Pour les patients hémodialysés, cette formulation n’offre cependant aucun bénéfice puisque les patients reçoivent habituellement leur injection de fer au même moment que leur dialyse9. En ce qui concerne l’efficacité, dans l’étude PROVIDE (2017), le fer isomaltoside a été jugé non inférieur au fer saccharose en augmentant l’hémoglobine d’au moins 20 g/L, permettant l’atteinte des valeurs cibles9. En ce qui a trait à l’innocuité du fer isomaltoside, elle est similaire au fer saccharose et le risque d’effets indésirables graves d’hypersensibilité a pour sa part été jugé faible9. Confronté à ces données, il serait possible d’envisager le fer isomaltoside comme solution alternative efficace au fer saccharose chez la population non dialysée, afin de réduire les déplacements pour le patient et les ressources sociétales. Afin d’évaluer les besoins en fer intraveineux, il est possible d’utiliser la formule de Ganzoni1 : n Déficit en fer total (en mg) = poids (en kg) x (hémoglobine cible - hémoglobine réelle [g/L]) x 0,24 + réserves de fer > Québec Pharmacie

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> Le poids idéal est utilisé chez les patients obèses. On utilise généralement une hémoglobine cible de 150 g/L (peut être adaptée selon le cas particulier). Les réserves de fer sont variables selon les sources : on peut utiliser 600 mg chez les femmes et 1000 mg chez les hommes, ou calculer 10 à 15 mg/kg en limitant à un intervalle de 500 à 1000 mg1. Revue de l’approche non pharmacologique Prise concomitante d’acide ascorbique (vitamine C)

L’utilisation de l’acide ascorbique accompagnée de la prise de suppléments de fer oraux fait encore partie intégrante des conseils de nombreux pharmaciens. D’ailleurs, il est possible de trouver certains produits de fer commercialisés contenant de la vitamine C2. Or, de nouvelles données démontrent que l’utilisation conjointe n’apporterait aucun changement significatif dans le rétablissement des niveaux de ferritine et d’hémoglobine11. Certaines données préexistantes ont démontré qu’une augmentation de l’absorption du fer non hémique alimentaire, majoritairement de type ferrique, est observée lors d’une prise concomitante de vitamine C12. Plusieurs estiment que le mécanisme sous-jacent à ces résultats est l’acidification du pH gastrique. Cependant, l’acide ascorbique augmente plutôt l’absorption duodénale du fer alimentaire non hémique ferrique par la formation d’un complexe de chélation, qui se produit uniquement avec un pH acide, soit au niveau de l’estomac12. Ainsi, puisque cette chélation n’est possible qu’avec le fer ferrique non hémique, elle ne s’applique pas aux suppléments oraux de type ferreux, ce qui permet de justifier les plus récentes données probantes12. De plus, cette extrapolation ne pourrait pas s’appliquer au complexe de fer hémique (ProferrinMD). Cela étant, il n’existe pas de données sur les suppléments oraux de type polysaccharides (FeraMAX MD, PolyrideFeMD), complexes ferriques non hémiques. Bien qu’il existe une formulation combinant un fer-polysaccharide non hémique avec de la vitamine C et de la vitamine B12 (Polyride-Fe), il ne semble pas y avoir de données dans la littérature médicale comparant l’efficacité de cette formulation avec celle d’autres suppléments oraux 2. Ainsi, chez les patients ayant une alimentation dépourvue de viande et dont la consommation de fer est exclusivement non hémique, la prise de vitamine C pourrait être recommandée; autrement, ce conseil n’est pas applicable12. Prise intermittente ou chronique

De nombreuses études se sont intéressées à trouver une façon d’améliorer l’adhésion de la prise du fer tout en diminuant les effets indésirables. Plusieurs ont comparé l’efficacité d’une prise intermittente de fer, soit toutes les 48 heures ou bihebdomadaire, par rapport à une prise quotidienne13. Bien que, sur une courte échelle de temps, la prise quotidienne permette une augmentation plus rapide de la ferritine et de l’hémoglobine, elle engendre davantage d’effets indésirables et d’échecs du traitement13. En revanche, pour une durée de traitement de trois mois, la différence n’est pas statistiquement significative en ce qui concerne l’hémoglobine entre la prise quotidienne et celle en alternance; on note toutefois une diminution de 30 % des effets indésirables, améliorant ainsi l’adhésion14. Ces résultats peuvent entre autres s’expliquer par le rôle de l’hepcidine, une hormone régulatrice du fer sécrétée par le foie1,5,14. Dans les heures suivant la prise de fer, le taux d’hepcidine augmente, ce qui diminue l’absorption subséquente du fer au niveau intestinal14. Comme cette hormone met environ 24 heures à être éliminée, la prise quotidienne de fer est affectée par le faible taux circulant d’hepcidine toujours présent14. En revanche, lors d’une prise intermittente, l’hepcidine est complètement excrétée lors de la prise du supplément, favorisant ainsi une meilleure absorption du fer14. Ce phénomène s’applique également à la prise fractionnée au sein d’une même journée. En effet, puisque l’hepcidine est relâchée à plusieurs reprises, l’absorption du fer se trouve encore plus limitée. La prise en une seule dose complète est donc à privilégier14. Cela étant, la prise bihebdomadaire et celle toutes les 48 heures n’ont pas été comparées directement, mais les deux semblent tout aussi performantes en matière d’efficacité et d’innocuité13.

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Tout bien considéré, la prise à jeun, sans inhibiteurs de pompes à protons ou autres sources d’interactions, soit, de préférence, au coucher, demeure incontournable pour permettre une meilleure absorption des suppléments de fer oraux, mais elle peut être accompagnée d’effets indésirables2. Ainsi, l’utilisation d’un schéma thérapeutique en alternance pourrait permettre une meilleure adhésion et augmenter la qualité de vie de nos patients dans le rétablissement de l’anémie ferriprive13. Conclusion

Bien que les nouvelles formulations de fer orales offrent certains avantages en ce qui a trait à la tolérance, les sels ferreux demeurent des choix de première intention dans le traitement de l’anémie ferriprive1,7. Ils représentent une option efficace et peu coûteuse, et seraient probablement mieux acceptés par les patients lorsque prescrits dans un régime posologique différent d’une prise quotidienne2,5,13. Pour leur part, les formulations récentes de fer intraveineux, comme le fer isomaltoside, offrent une option intéressante aux populations chez qui une réplétion rapide en fer est nécessaire, tout en limitant les ressources9,10. n Références 1. Cook, K. Dans: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Wells BG, Posey LM, et coll., rédacteurs. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach [En ligne]. 11e éd. New York: McGraw-Hill; 2020 [cité le 26 mai 2021]. Disponible : https://accesspharmacy.mhmedical.com/ 2. Fer, préparations orales. Dans : Association des pharmaciens du Canada. RxTx. [En ligne]. Ottawa (ON) : L’Association; 2017 [modifié le 1er nov 2017; cité le 25 mai 2021]. Disponible : https://www.e-therapeutics.ca/search?lang=fr

Les références en gras indiquent au lecteur les références principales de l’article, telles que choisies par les auteurs.

3. Santiago P. Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency: A Clinical Overview. The Scientific World Journal. 2012;2012:846824. https://www.hindawi.com/journals/tswj/2012/846824/ 4. Pastore P, Roverso M, Tedesco E, Micheletto M, Mantovan E, Zanella M, et coll. Comparative Evaluation of Intestinal Absorption and Functional Value of Iron Dietary Supplements and Drug with Different Delivery Systems. Molecules (Basel, Switzerland). 2020;25(24). 5. Dull RB, Davis E. Heme iron polypeptide for the management of anaemia of chronic kidney disease. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics. 2015;40(4):386-90. 6. BioSyent Inc. BioSyent annonce l’introduction du nouveau FeraMAX Pd [En ligne]. Mississauga: Intrado GlobeNewswire; 5 octobre 2020 [cité le 17 mai 2021]. Disponible : http://www.globenewswire.com/en/newsrelease/2020/10/05/2103461/0/fr/BioSyent-Annonce-L-Introduction-du-Nouveau-FeraMAX-Pd.html#:~:text= 7. INESSS. Jamp-Ferrous Polysaccharide – Supplément de fer – Avis de refus – Valeur thérapeutique [en ligne]. Montréal : INESSS; octobre 2014 [cité le 17 mai 2021]. Disponible : https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/ Inscription_medicaments/Avis_au_ministre/Octobre_2014/Jamp_Ferrous_Polysaccharide_2014_10_CAV.pdf 8. Moe, S. & Allan, G. M. Clinical Question: Are newer oral iron formulations (iron polysaccharide complex or heme iron polypeptide) better than ferrous salts for iron deficiency anemia (IDA)? Tools for practice: Alberta College of Family Physicians [en ligne]. 29 avril 2019 [cité le 22 mai 2021]: [3p]. Disponible : https://gomainpro.ca/wp-content/uploads/tools-for-practice/1560798508_tfpironformulationsfv-revised-fr.pdf 9. INESSS. Monoferric – Anémie ferriprive – Avis transmis au ministre en septembre 2018 [en ligne]. Montréal : INESSS; septembre 2018 [cité le 17 mai 2021]. Disponible : https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/ Inscription_medicaments/Avis_au_ministre/Octobre_2018/Monoferric_2018_09.pdf 10. Laroque.B, Asselin.G, Nourrissat.A, Rhainds.M (CHU de Québec–Université Laval). Évaluation des modèles d’organisation de services pour la détection et la prise en charge systématique de l’anémie préopératoire [en ligne]. Québec : UETMIS; septembre 2020 [cité le 17 mai 2021]. Disponible : https://www.chudequebec.ca/chudequebec.ca/files/18/182950be-bdb7-4695-908b-d544caeb8b94.pdf 11. Li N, Zhao G, Wu W, Zhang M, Liu W, Chen Q, et coll. The Efficacy and Safety of Vitamin C for Iron Supplementation in Adult Patients with Iron Deficiency Anemia: A Randomized Clinical Trial. JAMA Network Open. 2020;3(11): e2023644-e Disponible : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7607440/ 12. Ems.T; St Lucia.K; Huecker.M.R. Biochemistry, iron absorption. NBK448204 [Prépublication]. 2021 [cité le 17 mai 2021] : [4p] Disponible : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448204/ 13. Lee.H, Poon M.C, Allan G.M. Iron dosing frequency: Is less more or just less? Gomainpro [en ligne]. 22 février 2021 [cité le 17 mai 2021] : [environ 2 p.] Disponible : https://gomainpro.ca/wp-content/uploads/tools-for-practice/1613773166_tfp284irondosingfv.pdf 14. Nicole US, Hanna K, Diego M, Michael BZ. Oral iron supplementation in iron-deficient women: How much and how often? Molecular Aspects of Medicine. 2020; 75:100865.

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Répondez à ces questions en vous rendant sur ·ca Accréditation valide du 1er octobre 2021 au 31 octobre 2022

Donne : 3 h 15 N° d’accréditation : 8940

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Lequel des énoncés suivants est faux ? n L’hepcidine est une hormone inhibitrice diminuant l’absorption du fer. n

Les taux d’hepcidine sont augmentés quelques heures après la prise de fer.

Le corps met environ 48 heures à éliminer l’hepcidine.

L’hepcidine est une hormone régulatrice excrétée par le foie.

Le fer est absorbé en plus grande quantité lorsque les taux d’hepcidine sont faibles.

Lequel des énoncés suivants est vrai ? n

La prise de vitamine C permet d’améliorer l’absorption des sels ferreux.

Le Feramax PdMD et le fer polysaccharide ne sont pas substituables dans un contexte de dénomination commune, puisqu'ils sont composés de deux polysaccharides différents.

Le ProferrinMD est un supplément de fer oral non hémique.

La formule de Ganzoni permet d’estimer le déficit en fer d’un patient anémique.

Le MonoferricMD est jugé inférieur au VenoferMD pour l’augmentation de l’hémoglobine.

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Philip Morgan Pharmacien et vice-président, Crecendo Pharma

Les super-héros sont-ils invulnérables ? « Voici l’un des dilemmes les plus intéressants : un super-héros, disons Spiderman, est à mi-chemin entre deux accidents de voiture imminents et potentiellement mortels. Malgré tous ses superpouvoirs, il ne pourra empêcher les deux accidents de se produire. Plusieurs questions s’imposent alors : - Comment choisir laquelle des deux catastrophes éviter ? - Devrait-il ressentir de la culpabilité pour l’accident qu’il n’aura pas pu empêcher ? - A-t-il la responsabilité d’empêcher au moins un des accidents puisqu’il est doté de superpouvoirs ? » Superbe texte, comme toujours! Quelle réflexion intéressante tu apportes. Le pouvoir du super-héros à mon avis est d'agir toujours avec discernement et de bonnes intentions, et surtout d'être en mesure de rattraper ses bévues de belle façon, le cas échéant.

Excellente réflexion. J’aimerais avoir une réponse, mais celle que je voudrais donner n’est probablement pas possible. Alors on vit avec le silence et notre cœur devient un peu plus lourd à chaque jour. On a beau être un super héros, mais il y a juste trop de catastrophes à gérer en même temps.

Une réflexion très pertinente. Je crois que nos pouvoirs ont évolué en harmonie avec notre formation universitaire plus poussée et nos aptitudes cliniques plus avancées, mais notre personnel de soutien en pharmacie communautaire a stagné.

Totalement d'accord !

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LES PARTENARIATS NE SE BÂTISSENT PAS DU JOUR AU LENDEMAIN AbbVie est votre partenaire pour soutenir vos patients qui prennent HUMIRA. Et nous avons bien l’intention de le rester.

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les pages bleues

Rédaction

Révision

Arnaud Canneva, Pharm. D., M. Sc., Institut de cardiologie de Montréal, Eliott Nogues, Pharm. D., M. Sc., Institut de cardiologie de Montréal, et Julien Quang Le Van, B. Pharm., M. Sc., B.C.C.P., Institut de cardiologie de Montréal

Denis Brouillette, B. Pharm., Institut de cardiologie de Montréal

Les nouveautés dans le traitement de la dyslipidémie Objectifs d’apprentissage 1. Se familiariser avec les nouveautés des Lignes directrices 2021 de la Société canadienne de cardiologie (SCC) sur la prise en charge de la dyslipidémie. 2. Utiliser les calculateurs de risque cardiovasculaire des patients. 3. Analyser la pharmacothérapie liée au traitement de la dyslipidémie.

Responsables de cette chronique Thi Thanh Yen Nguyen, B. Pharm., D. E. S. S. Alice Collin, B. Pharm., D. E. S. S., M. Sc. Texte original : 18 juillet 2021 Texte final : 1er septembre 2021 Les auteurs et le réviseur scientifique ne déclarent aucun conflit d’intérêts liés à la rédaction de cet article.

4. Connaître les seuils thérapeutiques à atteindre dans le traitement de la dyslipidémie.

Résumé

La Société canadienne de cardiologie (SCC) a récemment publié des lignes directrices sur la gestion de la dyslipidémie pour la prévention des maladies cardiovasculaires (MCV) chez l’adulte. Cet article présente les nouvelles recommandations de 2021 reposant sur les données scientifiques pertinentes publiées depuis la parution des précédentes lignes directrices en 2016. Plusieurs recommandations issues du document de 2016 sont reconduites sans changement vu l’absence de nouvelles données et ne seront pas nécessairement traitées de façon exhaustive. Une attention particulière sera portée au concept d’intensification du traitement hypolipémiant et à l’utilité des hypolipémiants autres que les statines. > Québec Pharmacie

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> Introduction La dyslipidémie est un désordre métabolique qui peut se présenter de diverses façons et se définit par des concentrations plasmatiques élevées de cholestérol total (CT), de cholestérol des lipoprotéines de basse densité (C-LDL) ou de triglycérides (TG), ou par des concentrations plasmatiques faibles de cholestérol des lipoprotéines de haute densité (C-HDL) ou bien par une combinaison de ces caractéristiques1. La dyslipidémie est un facteur de risque important dans l’apparition des maladies cardiovasculaires athérosclérotiques (MCVAS), ce qui englobe toutes les pathologies d’origine athérosclérotique : syndrome coronarien aigu (SCA), infarctus du myocarde (IDM), angine stable ou instable, maladie coronarienne athérosclérotique (MCAS) documentée lors d’une coronarographie, revascularisation coronarienne ou d’une autre artère, accident vasculaire cérébral (AVC), ischémie cérébrale transitoire CAS CLINIQUE 1 (1/2) (ICT), maladie carotidienne objectivée, maladie artérielle périphérique (MAP) et Le Dr JD, médecin de famille, vous appelle à la pharmacie afin d’avoir votre avis pour optimiser le traitement médicamenteux de M. GP. Cet homme de 55 ans, qui n’était connu jusqu’alors que anévrisme de l’aorte abdominale2. Une pour de la dyspepsie, a subi un infarctus du myocarde avec élévation du segment ST il y a neuf prise en charge adéquate de la mois et il est maintenant porteur de deux tuteurs coronariens médicamentés. Ses médicaments dyslipidémie nécessite la distinction entre actuels sont les mêmes qu’à sa sortie de l’hôpital et ils ont été renouvelés régulièrement depuis la prévention primaire, qui regroupe tous ce temps. Les voici : les efforts mis en œuvre chez une n AAS 80 mg PO DIE population ou un individu pour prévenir n Ticagrélor 90 mg PO BID ou retarder l’apparition d’une MCVAS, et n Bisoprolol 2,5 mg PO DIE la prévention secondaire, qui renvoie au n Atorvastatine 80 mg PO DIE traitement d’une MCVAS objectivée ou à la prévention des manifestations cliniques n Trandolapril 2 mg PO DIE de MCVAS. n Pantoprazole 40 mg PO DIE La prévalence et le fardeau Le Dr JD vient de recevoir les résultats des dernières prises de sang de son patient. Parmi les économique de la dyslipidémie et des valeurs pertinentes, notons : MCVAS demeurent très élevés à l’échelle mondiale. À titre d’exemple, Créatinine (µmol/L) 85 C-HDL (mmol/L) 1,40 l’Organisation mondiale de la santé estimait qu’en 2008 la prévalence d’un Débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) (mL/min) > 60 C-LDL (mmol/L) 1,51 taux de CT élevé chez les adultes de C-non-HDL (mmol/L) 2,33 Hémoglobine glyquée (HbA1c) (%) 5,8 25 ans et plus était d’environ 39 % et que plus d’un tiers des décès causés par une CT (mmol/L) 3,73 TG (mmol/L) 2,54 MCAS ou un AVC ischémique était associé à des concentrations élevées de Les valeurs de tension artérielle et de fréquence cardiaque prises aujourd’hui à la clinique sont respectivement de 132/76 et 64, ce qui s’inscrit dans ses valeurs habituelles à la maison. C-LDL1. Au Canada, les dépenses directes et indirectes liées aux MCV sont estimées M. GP a cessé de fumer la cigarette et a fait davantage d’exercices depuis son infarctus, mais il avoue que son alimentation est restée sensiblement la même, malgré les recommandations du à plus de 20 milliards $CAD par année, cardiologue de l’hôpital. En raison de son emploi du temps très chargé, il mange souvent au ce qui en fait les soins de santé les plus restaurant et a un penchant pour la malbouffe. coûteux3,4. Quelles recommandations pourriez-vous faire au Dr JD pour améliorer la prise en charge du Dans les nouvelles Lignes directrices risque cardiovasculaire de M GP ? de la SCC sur la gestion de la dyslipidémie, quatre principaux changements ou nouvelles recommandations font leur apparition, et ceux-ci seront approfondis ici : n La détermination des scénarios pour lesquels le cholestérol non-HDL (C-non-HDL) et l’apolipoprotéine B-100 (Apo B) devraient être utilisés plutôt que le C-LDL en contexte de dépistage. n Le rôle de la lipoprotéine(a) (Lp[a]) pour améliorer la stratification du risque et la gestion de la dyslipidémie. n L’introduction du concept de seuil de traitement des lipides/lipoprotéines pour l’intensification du traitement hypolipémiant avec des médicaments autres que les statines.

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L’identification des patients en prévention secondaire pouvant le plus bénéficier d’une intensification du traitement hypolipémiant.

Physiopathologie

Les lipoprotéines sont responsables de la circulation des lipides, molécules hydrophobes, dans le sang. La surface d’une particule de lipoprotéine est formée de phospholipides, des molécules ayant à la fois une composante hydrophile et une composante hydrophobe, tandis que le noyau d’une lipoprotéine est composé de molécules hydrophobes, telles que les TG et le cholestérol. Il existe six grandes classes de lipoprotéines, qui se distinguent par leur densité, leur contenu lipidique et les apolipoprotéines qui y sont associées. En ordre croissant de densité, les lipoprotéines athérogènes sont les chylomicrons, les lipoprotéines de très basse densité (VLDL), les lipoprotéines de densité intermédiaire (IDL), les Lp(a) et les lipoprotéines de basse densité (LDL), tandis que les lipoprotéines de haute densité (HDL) ont un effet protecteur sur la MCVAS. Le C-non-HDL représente la totalité du cholestérol contenu dans les lipoprotéines athérogènes et il est calculé en soustrayant simplement le C-HDL au CT. Sur la surface de ces lipoprotéines, on retrouve aussi des apolipoprotéines. Ce sont ces protéines qui agissent comme des conducteurs et dirigent les lipoprotéines vers des récepteurs tissulaires spécifiques. L’Apo B, qui se retrouve sur chaque lipoprotéine athérogène, est l’apolipoprotéine principale des LDL. Son rôle consiste à diriger les lipoprotéines athérogènes, et I LIPOPROTÉINES leur contenu en cholestérol, du foie vers les tissus périphériques, dont les artères. C-LDL : calculé à partir du profil lipidique standard Quant à l’apolipoprotéine A1, Apo B : mesuré séparément l’apolipoprotéine principale des HDL, son rôle consiste à diriger les HDL des Résidus de VLDL IDL Lp(a) LDL HDL chylomicron lipoprotéines lipoprotéines Lipoprotéines lipoprotéines lipoprotéines tissus périphériques vers le foie. Le de très basse de densité de basse de haute cholestérol, ramené au foie par les HDL, densité intermédiaire densité densité est ensuite excrété du corps par 5 l’intermédiaire de la voie biliaire . Dans les Lignes directrices, on met C-non-HDL = Cholestérol-non-HDL total fortement l’accent sur le cholestérol des Athérogène lipoprotéines athérogènes, en particulier lipoprotéines contenant des apo B le C-non-HDL et le C-LDL, et l’Apo B. En effet, les preuves en faveur de la réduction Tirée des Lignes directrices 2016 de la SCC sur la dyslipidémie du C-non-HDL, du C-LDL et de l’Apo B pour la prévention et le traitement de l’athérosclérose sont convaincantes et fondées sur plusieurs essais cliniques6,7. Évaluation du risque en prévention primaire

Les objectifs principaux de faire une évaluation du risque cardiovasculaire sont les suivants : 1) rassurer les patients n’ayant aucun facteur de risque en leur disant qu’ils vont bien; 2) conseiller les patients ayant des facteurs de risque modifiables ou de mauvaises habitudes de vie; et 3) identifier les patients les plus susceptibles de bénéficier d’une pharmacothérapie. Les bénéfices potentiels de l’évaluation du risque sont maximisés lorsque les résultats sont discutés avec les patients8,9. Depuis les dernières Lignes directrices 2016 de la SCC sur la dyslipidémie, il est maintenant suggéré d’évaluer le risque cardiovasculaire des patients soit avec le score de risque Framingham (SRF) et/ou soit avec le modèle d’espérance de vie cardiovasculaire (CLEM). Il est possible de calculer le SRF et le CLEM à partir du site Internet https:// monbilansante.com. Le SRF, qui évalue le risque d’un premier évènement cardiaque dans les 10 prochaines années, est le principal outil d’évaluation cardiovasculaire, mais il doit être utilisé selon certaines considérations. En effet, il faut se rappeler que ce score est mieux calibré pour les patients d’âge moyen et qu’il n’a pas été validé pour les patients de plus de 75 ans. On utilise souvent le SRF modifié, qui prend en considération la > Québec Pharmacie

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présence d’antécédents positifs de MCVAS prématurée au sein de la parenté de premier degré des patients (MCVAS avant l’âge de 55 ans chez le père ou un frère, ou avant l’âge de 65 ans chez la mère ou une sœur). Chez les personnes de 30 à 59 ans non diabétiques, la présence d’un tel antécédent multiplie approximativement par deux leur risque calculé avec le SRF. L’outil d’évaluation du risque CLEM, de son côté, aide à estimer l’âge cardiovasculaire des patients, ce qui facilite leur compréhension de leur état de santé et améliore leur prise en charge10. Le SRF et le CLEM ont été validés chez des patients canadiens, en montrant qu’ils évaluaient précisément leur risque cardiovasculaire11. Voici les recommandations des Lignes directrices 2016 sur l’évaluation du risque qui sont toujours en vigueur : n Évaluer le risque cardiovasculaire tous les cinq ans à l’aide du SRF modifié ou de l’âge cardiovasculaire pour les hommes et les femmes de 40 à 75 ans dans le but d’orienter le traitement visant à réduire les évènements cardiovasculaires majeurs. Une évaluation du risque peut aussi être II PATIENTS DEVANT FAIRE L’OBJET D’UN DÉPISTAGE effectuée chaque fois que l’état clinique du patient est modifié. Hommes ≥ 40 ans Tous les patients présentant les pathologies suivantes, indépendamment Femmes ≥ 40 ans de l’âge : n Partager les résultats de l’évaluation (ou postménopausées) du risque avec le patient pour soutenir n MCAS documentée de manière probante la prise de décision partagée et n Anévrisme de l’aorte abdominale Envisager un dépistage augmenter ainsi les chances que les n Diabète sucré précoce chez les patients atteignent les cibles groupes ethniques à n Hypertension artérielle lipidiques. risque accru, comme ceux originaires de l’Asie du Sud ou des Premières Nations

Tabagisme actif

Stigmates de la dyslipidémie (arc cornéen, xanthélasma ou xanthome)

Antécédents familiaux de MCV (Hommes < 55 ans et femmes < 65 ans, parents au premier degré)

Patients devant faire l’objet d’un dépistage

Comme dans les Lignes directrices de 2016, le dépistage devrait être envisagé n Néphropathie chronique* chez les hommes et les femmes de 40 ans et plus ou à n’importe quel âge s’ils ont l’une n Obésité (IMC ≥ 30 kg/m2) les pathologies suivantes (tableau II ) : n Maladie inflammatoire chronique Dans les nouvelles Lignes directrices n Infection par le virus de l’immunodéficience humaine de 2021, on ajoute une population à la n Dysfonction érectile liste des patients qui doivent faire l’objet n Maladie pulmonaire obstructive chronique d’un dépistage indépendamment de l’âge. n Hypertension associée à la grossesse Maintenant, les femmes ayant des n Autres pathologies associées à la grossesse (diabète pathologies reliées à la grossesse, dont gestationnel, naissance prématurée, mortinatalité, une hypertension associée à la grossesse nourrisson avec un faible poids à la naissance ou qui nécessitait déjà un dépistage, un décollement placentaire) diabète gestationnel, une naissance prématurée, une mortinatalité, un Adapté des Lignes directrices 2016 de la SCC sur la dyslipidémie 2 nourrisson avec un faible poids à la * Néphropathie chronique : Débit de filtration glomérulaire estimée (DFGe) < 60 mL/min/1,73 m ou ratio albumine/ créatinine (RAC) > 3 mg/mmol pendant au moins trois mois naissance ou un décollement placentaire, devraient subir un dépistage lipidique et métabolique à la suite de leur grossesse. En effet, ces complications sont associées à des risques accrus de présenter des MCVAS12. Toutefois, aucun seuil de cholestérol justifiant une pharmacothérapie n’a été établi dans cette population. L’adoption de comportements bénéfiques à la santé et l’instauration d’un traitement pharmacothérapeutique devraient être prises en considération selon l’évaluation du risque cardiovasculaire et les préférences de la patiente. Aussi, les statines étaient auparavant considérées comme tératogènes en raison d’anciennes études animales. Cela n’a cependant pas été confirmé dans des études chez les humains13. Étant donné l’incertitude quant à l’innocuité des statines en grossesse, les risques et bénéfices doivent donc être particulièrement évalués pour le traitement par statines chez les femmes en âge de procréer. Si le traitement par statines est envisagé chez ces dernières, il serait prudent d’utiliser des statines plus hydrophiles, comme la pravastatine ou la n

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Antécédents familiaux de dyslipidémie

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> rosuvastatine, puisqu’elles passeraient moins à travers le placenta. Une méthode contraceptive efficace est aussi à envisager chez ces patientes en âge de procréer qui prennent des statines et ne sont pas enceintes. Voici les nouveautés des Lignes directrices de 2021 concernant les individus qui doivent faire l’objet d’un dépistage : n Parmi les femmes qui ont eu une complication de grossesse telle que l’hypertension associée à la grossesse, un diabète gestationnel, une naissance prématurée, une mortinatalité, un nourrisson avec un faible poids à la naissance ou un décollement placentaire, il est recommandé de faire un dépistage avec un bilan lipidique complet à la fin de la période post-partum, car elles ont un risque plus élevé de MCVAS survenant 10 à 15 ans après l’accouchement. n Il est recommandé d’informer les femmes qui présentent l’un de ces problèmes liés à la grossesse sur le risque accru de MCVAS dans leur vie et de renforcer l’importance des comportements bénéfiques à la santé (c’est-à-dire, maintenir un poids corporel sain, faire 150 minutes d’activité physique aérobique d’intensité modérée par semaine, éviter la consommation de tabac, prendre de l’alcool de façon modérée, gérer le stress et adopter un régime alimentaire sain, comme le régime méditerranéen). n Pour faciliter les décisions liées à la pharmacothérapie hypolipémiante dans cette population de patientes, il est recommandé de privilégier l’âge cardiovasculaire plutôt que les calculateurs de risque à 10 ans. Modes de dépistage

Comme dans les Lignes III MODES DE DÉPISTAGE directrices 2016 de la SCC, les Pour tous bilans lipidiques non à jeun sont toujours à favoriser lors n Histoire et examen physique du dépistage cardiovasculaire. n Bilan lipidique standard (CT, C-LDL, C-HDL, C-non-HDL et TG) Non seulement il est plus facile n Glycémie ou hémoglobine glyquée pour les patients et les n DFGe laboratoires de biochimie de n Lp(a) – une fois dans la vie du patient, lors de pouvoir faire les prises de sang l’évaluation initiale indépendamment de l’heure Adapté des Lignes directrices de la SCC sur la dyslipidémie, 2016 du dernier repas, mais on note aussi que l’obtention d’un bilan non à jeun n’affecte pas significativement les valeurs de CT et de C-HDL utilisées pour estimer le risque de MCAS à 10 ans. En effet, il a été rapporté que les TG augmentent seulement de 0,2 à 0,3 mmol/L ou de 20 % après un repas normal. De plus, les niveaux de C-LDL sont peu affectés avec une réduction de 0,1 à 0,2 mmol/L ou de 10 % après un repas, tandis que les niveaux de CT, C-HDL et Apo B ne varient presque pas après un repas14,15. Cependant, ces études n’incluaient pas les patients qui avaient déjà obtenu des niveaux de TG supérieurs à 4,5 mmol/L dans le passé. Il n’y a donc pas de données probantes indiquant qu’un bilan lipidique non à jeun serait approprié dans cette population. Il a aussi été démontré que, lorsque les niveaux de TG sont supérieurs à 1,5 mmol/L, les niveaux de C-LDL rapportés peuvent être faussés16. Pour cette raison, les niveaux de C-non-HDL ou d’Apo B, qui ne sont pas influencés par les niveaux de TG, sont à favoriser comme marqueurs de risque cardiovasculaire si les TG sont supérieures à 1,5 mmol/L. Voici les recommandations des Lignes directrices de 2016 concernant les modes de dépistage : n Il est recommandé de mesurer les lipides et les lipoprotéines non à jeun chez les adultes chez qui le dépistage est indiqué dans le cadre d’une évaluation complète du risque pour réduire les évènements de MCVAS. n Il est suggéré que les concentrations de lipides et de lipoprotéines soient mesurées à jeun pour les individus ayant une histoire d’hypertriglycéridémie > 4,5 mmol/L. >

Facultatif n

Apo B

Rapport albumine/créatinine urinaire (RAC) (si DFGe < 60 mL/min/1,73 m2, hypertension ou diabète)

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> En plus du bilan lipidique, un dépistage métabolique devrait être effectué pour évaluer le risque de MCVAS. Voici ce que la SCC suggère d’évaluer lors d’un dépistage en vue de l’évaluation du risque cardiovasculaire de nos patients (tableau III ) : Déterminants primaires et secondaires des lipoprotéines

Dans les Lignes directrices de la SCC de 2016, il était recommandé de considérer l’utilisation des cibles alternatives de C-non-HDL et de l’Apo B au lieu du C-LDL pour évaluer le risque des patients. Cette fois-ci, les nouvelles recommandations précisent qu’il est maintenant préférable d’utiliser le C-non-HDL et l’Apo B au lieu du C-LDL, particulièrement chez les patients ayant des niveaux de TG supérieurs à 1,5 mmol/L. En effet, tel que mentionné plus tôt, lorsque les niveaux de TG sont supérieurs à 1,5 mmol/L, les niveaux de C-LDL rapportés peuvent être faussés. De plus, lorsqu’on se base uniquement sur les C-LDL, on ne prend pas en considération toutes les autres lipoprotéines athérogènes comme les chylomicrons, les VLDL, les IDL et les Lp(a). Il est donc plus précis d’estimer l’impact de toutes les particules athérogènes en utilisant soit le paramètre de C-non-HDL ou d’Apo B. D’ailleurs, ces deux paramètres d’évaluation ont démontré qu’ils représentaient de meilleurs prédicteurs de MCVAS que le C-LDL17,18. De plus, le C-non-HDL et l’Apo B semblent avoir une capacité globalement similaire à prédire le risque cardiovasculaire19,20. En fait, au Canada, la SCC laisse la liberté aux cliniciens de choisir soit le C-non-HDL soit l’Apo B comme paramètre primaire d’évaluation du risque et d’atteinte des seuils, selon leur degré d’acceptabilité de CAS CLINIQUE 1 (2/2) ces deux mesures. Dans les nouvelles Lignes directrices D’un point de vue non pharmacologique, l’alimentation de M. G.P. serait le point à cibler pour améliorer sa santé cardiovasculaire. Tel que décrit dans cet article, il est recommandé, entre de la SCC de 2021, on accorde aussi autres, qu’il adopte un régime alimentaire méditerranéen, évite les apports de gras trans et désormais plus d’importance à la Lp(a). réduise sa consommation de gras saturés. Puisqu’il semble déjà au courant qu’il doit changer La Lp(a) est une particule de LDL dont son alimentation, mais qu’il a de la difficulté à le faire, il pourrait être judicieux de lui faire l’Apo B est liée de manière covalente à rencontrer une nutritionniste qui pourrait lui proposer un plan adapté à ses besoins. une apolipoprotéine(a) (à ne pas Étant donné qu’il est atteint de MCVAS, qu’il est déjà sous traitement par statine à dose confondre avec l’apolipoprotéine A1 maximale, que sa valeur de C-LDL est sous le seuil d’intensification de C-LDL de 1,8 mmol/L qu’on retrouve sur les HDL). Les (et de ses équivalents en C-non-HDL et Apo B) et que sa valeur de TG demeure supérieure à concentrations plasmatiques de Lp(a) ne 1,5 mmol/L, la meilleure option pour optimiser son traitement médicamenteux serait d’ajouter sont pas influencées par les facteurs de l’icosapent éthyle 2000 mg PO BID. Au moment de la rédaction de cet article, l’IPE n’était pas inscrit sur les listes de médicaments remboursés au Québec. Il est donc important de discuter risque traditionnels de dyslipidémie mais avec le patient de l’ajout de ce médicament et de ce qu’il implique sur le plan financier. plutôt par la présence d’un seul gène, le gène LPA sur le chromosome 6, qui est hautement héréditaire21. Des études de grande envergure ont démontré une forte association entre de hautes concentrations de Lp(a) et l’occurrence d’IDM22,23. Bien qu’à ce jour il n’y ait aucune preuve de la baisse de Lp(a) pour la prévention des MCVAS, il est tout de même suggéré de mesurer les Lp(a) une fois dans la vie du patient, lors de l’évaluation initiale, afin d’aider à l’évaluation du risque cardiovasculaire. Puisque les valeurs de Lp(a) sont généralement stables durant la vie des patients, il n’est pas nécessaire de répéter la mesure de Lp(a) lors des évaluations subséquentes. Pour les patients ayant des concentrations de Lp(a) significativement élevées et qui sont à risque intermédiaire ou à risque faible avec des niveaux de C-LDL variant entre 3,5 et 5 mmol/L, l’introduction précoce de statines ou d’autres thérapies hypolipémiantes devrait être envisagée. Voici les nouveautés des Lignes directrices de 2021 concernant les déterminants primaires et secondaires des lipoprotéines : n Il est recommandé que, pour tout patient avec des TG > 1,5 mmol/L, le C-non-HDL ou l’Apo B soit utilisé au lieu du C-LDL comme paramètre lipidique principal pour le dépistage. n Il est recommandé de mesurer le niveau de Lp(a) une fois dans la vie d’une personne dans le cadre du dépistage initial de la dyslipidémie. n Pour tous les patients en prévention primaire avec des Lp(a) ≥ 50 mg/dL (ou 100 nmol/L), il est recommandé de conseiller des modifications en lien avec les

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comportements bénéfiques à la santé et de gérer les autres facteurs de risque de MCVAS de façon plus précoce et intense. Examens complémentaires de dépistage

La mesure de la calcification des artères coronaires (CAC) est un test diagnostique médical utilisé comme examen complémentaire de dépistage. Bien que les pharmaciens ne soient pas formés pour interpréter les résultats de la mesure de CAC, il est important de comprendre que la détection ou non de calcium dans les artères coronaires, et donc de plaque d’athérosclérose, peut entraîner une reclassification des patients à risque intermédiaire dans les groupes à risque cardiovasculaire élevé ou faible. Dans les nouvelles lignes directrices, la SCC modifie légèrement les recommandations sur la mesure de CAC. Voici les nouveautés des Lignes directrices de 2021 concernant la mesure de CAC : n Le dépistage de la CAC par CAS CLINIQUE 2 (1/2) tomodensitométrie peut être Mme EZ est une patiente de 66 ans bien connue de votre pharmacie. Elle souffre de diabète de approprié pour les adultes type 2 et de dyslipidémie avec un syndrome métabolique (IMC = 36 kg/m2). Vous l’avez aidée à asymptomatiques de 40 ans et plus et à arrêter de fumer au cours de la dernière année. Malheureusement, elle a fait un infarctus du risque intermédiaire (SRF 10-19 %) myocarde il y a six mois, pour lequel elle a été revascularisée au moyen de trois pontages aortochez lesquels la décision coronariens. Elle sort d’un rendez-vous de suivi avec son médecin de famille qui a renouvelé sa d’entreprendre un traitement médication : pharmacologique est incertaine. n AAS 81 mg po DIE n Il est suggéré que le dépistage de la n Clopidogrel 75 mg po DIE CAC par tomodensitométrie ne soit n Pantoprazole 40 mg po DIE pas entrepris pour : 1) les personnes à n Métoprolol 25 mg po BID haut risque; 2) les patients traités par n Rosuvastatine 20 mg po DIE une statine; 3) la plupart des adultes asymptomatiques à faible risque. n Ramipril 5 mg po die n Il est suggéré que le dépistage de la n Metformine + sitagliptine 850 + 50 mg po BID CAC pourrait être envisagé pour un Vous consultez les dernières valeurs de laboratoire au DSQ datant de deux semaines : sous-groupe d’individus de 40 ans et plus et à faible risque ayant des Créatinine (µmol/L) 56 C-HDL (mmol/L) 1,70 antécédents familiaux de MCVAS (hommes ≤ 55 ans, femmes ≤ 65 ans) Débit de filtration glomérulaire estimé (mL/min) > 60 C-LDL (mmol/L) 1,90 en plus de définir les causes génétiques C-non-HDL (mmol/L) 2,50 HbA1c (%) 6,9 connues de la MCVAS telles que des niveaux élevés de Lp(a) ou CT (mmol/L) 4,20 TG (mmol/L) 0,90 l’hypercholestérolémie familiale. Approches non pharmacologiques

Quelles seraient vos interventions pour optimiser la prise en charge du risque cardiovasculaire de madame EZ ?

L’adoption de comportements bénéfiques à la santé demeure la pierre angulaire de la réduction du risque cardiovasculaire des patients. Les données de grandes études prospectives ont confirmé que combiner les comportements bénéfiques à la santé, tels que l’atteinte et le maintien d’un poids santé, une alimentation saine, l’activité physique régulière, une consommation modérée d’alcool et une durée de sommeil modérée, est associé à une réduction maximale du risque cardiovasculaire24-26. Il faut discuter des modifications des habitudes de vie avec tous les patients en prévention primaire qui ont un risque cardiovasculaire significatif ainsi qu’avec tous les patients en prévention secondaire. Il n’y a eu aucun changement dans les recommandations sur les mesures non pharmacologiques à favoriser depuis 2016. Voici les recommandations des Lignes directrices de 2016 sur l’évaluation du risque, concernant les approches non pharmacologiques : n Tous les individus devraient se voient offrir des conseils sur de saines habitudes de vie (alimentation et activité physique) et adopter un régime alimentaire méditerranéen pour diminuer leur risque de MCVAS. > Québec Pharmacie

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n n

Il est suggéré d’éviter l’apport de gras trans et de réduire sa consommation de gras saturés pour réduire les risques de MCVAS. Il est suggéré que, pour augmenter la probabilité d’obtenir un bienfait sur le plan cardiovasculaire, les gras saturés soient remplacés par des acides gras polyinsaturés (AGPI), et que l’on mette l’accent sur les sources mixtes de AGPI oméga-3/oméga-6 (par exemple les huiles de canola et de soja), et que l’on cible une consommation de gras saturés représentant < 9 % de l’énergie totale. Si les gras saturés sont remplacés par des acides gras monoinsaturés (AGMI) et des glucides, il convient de choisir des sources végétales d’AGMI (huile d’olive, huile de canola, noix et graines) et des sources de glucides de haute qualité (céréales entières et glucides à index glycémique faible). Il est suggéré d’encourager tout un chacun à diminuer son apport énergétique (calorique) pour atteindre et maintenir un poids corporel sain et à adopter un régime alimentaire sain pour réduire son risque de MCVAS : n Régime alimentaire méditerranéen n Régime alimentaire Portfolio n Régime alimentaire DASH n Régime alimentaire riche en noix (≥ 30 g/jour) n Régime alimentaire riche en légumineuses (≥ 4 portions/semaine) n Régime alimentaire riche en huile d’olive (≥ 60 ml/jour) n Alimentation riche en fruits et légumes (≥ 5 portions/jour) n Régime alimentaire à teneur élevée en fibres totales (≥ 30 g/jour) et en grains entiers (≥ 3 portions par jour) n Charge glycémique basse ou régime alimentaire à indice glycémique faible n Régime alimentaire végétarien Il est suggéré d’opter pour les composantes nutritionnelles suivantes pour réduire le C-LDL : n Régime alimentaire riche en légumineuses (≥ 1 portion par jour ou ≥ 130 g/j) (haricots, pois, pois chiches et lentilles) n Régime alimentaire à indice glycémique faible n Régime alimentaire DASH Il est suggéré d’opter pour les composants alimentaires suivants pour abaisser le C-LDL : n Régime alimentaire Portfolio n Régime alimentaire riches en noix (≥ 30 g/jour) n Alimentation riche en protéines de soja (≥ 30 g/jour) n Alimentation contenant des stérols/stanols végétaux (≥ 2 g/ jour) n Alimentation riche en fibres solubles visqueuses provenant de l’avoine, de l’orge, du psyllium, de la pectine ou du konjac mannane (≥ 10 g/jour) n Étapes I et II du Programme national d’éducation sur le cholestérol des États-Unis Il est recommandé que les adultes accumulent au moins 150 minutes d’activité physique aérobique modérée à vigoureuse par semaine, au cours de séances de 10 minutes ou plus, pour réduire le risque de MCVAS. Il est recommandé que les adultes qui fument reçoivent les conseils d’un professionnel de la santé pour cesser de fumer afin de réduire le risque de MCVAS. Il est enfin recommandé de combiner des comportements à faible risque qui incluent la réalisation et le maintien d’un poids santé, d’une alimentation saine, d’une activité physique régulière, d’une consommation modérée d’alcool et d’une durée de sommeil modérée pour parvenir à une réduction maximale du risque cardiovasculaire.

Quand instaurer un traitement pharmacologique

Au moment de décider si un patient devrait avoir un traitement pharmacologique pour sa dyslipidémie, il faut suivre l’une des deux approches suivantes. Pour les patients en prévention primaire qui n’ont pas de pathologies les mettant à haut risque cardiovasculaire, une évaluation du risque devrait être faite avec le SRF modifié (tableau IV ). Pour les patients ayant une pathologie pour laquelle une statine est indiquée (tableau V ), il n’est pas nécessaire d’évaluer leur risque cardiovasculaire puisqu’une statine devrait d’emblée être instaurée. En raison de l’importance accrue de

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l’utilisation du C-non-HDL et de l’Apo B dans les Lignes directrices de 2021, les valeurs de C-non-HDL et d’Apo B ont été modifiées pour représenter, de façon plus précise, les mêmes équivalents en percentiles que le C-LDL pour tous les seuils recommandés. Prévention primaire

En prévention primaire, il est indispensable de calculer le SRF modifié d’un patient pour évaluer la conduite à tenir. En fonction du résultat, le patient se retrouvera dans la catégorie des personnes à faible risque (SRF < 10 %), la catégorie à risque intermédiaire (SRF 10 à 19,9 %) ou la catégorie à risque élevé (SRF ≥ 20 %). Pour la plupart des personnes à faible risque (SRF < 10 %), la prise en charge n’inclut pas de traitement pharmacologique pour réduire le risque d’évènements cardiovasculaires. Il existe toutefois deux exceptions dans cette catégorie qui nécessiteront un traitement à base de statines. La première concerne les patients qui ont des C-LDL ≥ 5,0 mmol/L (ou un équivalent de C-non-HDL ≥ 5,8 mmol/L ou d’Apo B ≥

APPROCHE THÉRAPEUTIQUE POUR LES PATIENTS EN PRÉVENTION PRIMAIRE

Risque faible SRF < 10 %

Risque faible ET (a) C-LDL ≥ 5 mmol/L (ou équivalent de C-non-HDL ≥ 5,8 mmol/ ou d’Apo B ≥ 1,45 g/L) (b) SRF 5 %-9,9 % avec un C-LDL ≥ 3,5 mmol/L (ou équivalent de C-non-HDL ≥ 4,2 mmol/L ou d’Apo B ≥ 1,05 g/L) avec d’autres modificateurs du risque : histoire familiale précoce de MCAS, Lp(a) ≥ 50 mg/dL (≥ 100 nmol/L) ou score CAC > 0

Risque intermédiaire SRF 10-19,9 % ET (1) C-LDL ≥ 3,5 mmol/L (ou équivalent de C-non-HDL ≥ 4,2 mmol/L ou d’Apo B ≥ 1,05 g/L) OU (2) H ≥ 50 ans ou F ≥ 60 ans avec facteur de risque additif : C-HDL faible, glucose à jeun anormal, tour de taille élevé, tabac, hypertension artérielle OU (3) avec présence d’autres modificateurs de risque : hsCRP ≥ 2,0 mmol/L, histoire familiale précoce de MCAS, Lp(a) ≥ 50 mg/dL (≥ 100 nmol/L) ou mesure de CAC > 0

Risque élevé SRF > 20 %

Discuter des modifications des habitudes de vie

Traitement par statine non recommandé

Instaurer le traitement par une statine Si le C-LDL > 2,0 mmol/L (ou équivalent de C-non-HDL > 2,6 mmol/L ou d’Apo B > 0,8 g/L) malgré la dose maximale de statine tolérée : Discuter du traitement d’appoint en tenant compte de la réduction du risque cardiovasculaire vs coût/accès et effets secondaires Ezétimibe en 1re ligne (séquestrant d’acide biliaire étant une option alternative)

Adapté des Lignes directrices de la SCC sur la dyslipidémie, 2021 Le calcul du risque se fait avec le score de risque Framingham (SRF).

1,45 g/L) puisqu’ils souffrent probablement d’hypercholestérolémie familiale ou de dyslipidémie génétique. D’ailleurs, ces patients sont précisément ceux qui souffrent des pathologies pour lesquelles les statines sont indiquées d’emblée. La deuxième englobe les personnes ayant un SRF entre 5 % et 9,9 %, avec un C-LDL ≥ 3,5 mmol/L (ou un équivalent de C-non-HDL ≥ 4,2 mmol/L ou d’Apo B ≥ 1,05 g/L), particulièrement celles qui présentent d’autres modificateurs de risque cardiovasculaire, tels qu’une histoire familiale précoce de MCAS, une Lp(a) ≥ 50 mg/dL (≥ 100 nmol/L) ou un score CAC > 0. En effet, chez ces deux populations à faible risque selon le SRF modifié, un traitement à base de statine pourrait être aussi bénéfique que chez des populations avec des niveaux de risque plus élevés. Pour la plupart des patients à risque intermédiaire (SRF 10 à 19,9 %), l’instauration d’une statine en ajout aux interventions concernant les comportements bénéfiques à la santé est rec ommandée. À partir des études en prévention primaire et des examens de dépistage complémentaires, on a identifié trois groupes de patients à risque intermédiaire qui démontraient le plus de preuves cliniques soutenant la prise de statine. Le premier groupe est composé des patients ayant des valeurs de C-LDL ≥ 3,5 mmol/L (ou un équivalent de C-non-HDL ≥ 4,2 mmol/L ou d’Apo B ≥ 1,05 g/L)27-29. Le deuxième groupe est composé d’hommes ≥ 50 ans ou de femmes ≥ 60 ans présentant au moins > Québec Pharmacie

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> un facteur de risque cardiovasculaire parmi les suivants : C-HDL faible, glucose à jeun anormal, tour de taille élevé, tabagisme ou hypertension30. Le troisième groupe est composé de patients qui ont les modificateurs de risque suivants : protéine C-réactive hypersensible (hsCRP) ≥ 2,0 mmol/L, une histoire familiale précoce de MCAS, une Lp(a) ≥ 50 mg/dL (≥ 100 nmol/L) ou une mesure de CAC > 0. Pour tous les patients à risque élevé (SRF > 20 %), un traitement à base de statine est recommandé. Voici les recommandations des Lignes directrices de 2016 sur la prévention primaire qui sont toujours en vigueur : n Assurer une prise en charge n’incluant pas le traitement par une statine chez les personnes à faible risque (SRF modifié < 10 %) afin de réduire le risque d’évènements cardiovasculaires. n Assurer une prise en charge incluant le traitement par une statine pour les personnes à risque intermédiaire (SRF modifié de 10 % à 19 %) avec un taux de C-LDL ≥ 3,5 mmol/L (ou équivalent de C-non-HDL ≥ 4,2 mmol/L ou d’Apo B ≥ 1,05 g/L) ou chez les hommes de 50 ans et plus et les femmes de 60 ans et plus avec un facteur de risque cardiovasculaire afin de diminuer le risque d’évènements cardiovasculaires. n Assurer une prise en charge incluant le traitement par une statine chez les personnes à haut risque (SRF modifié ≥ 20 %) afin de réduire le risque d’évènements cardiovasculaires. Cas pour lesquels les statines sont indiquées

Certaines situations mettent d’emblée des patients à haut risque d’évènements cardiovasculaires indépendamment de leur SRF. Le calcul du SRF n’est donc pas nécessaire pour ces personnes chez qui une thérapie hypolipémiante à base de statines est associée aux plus grands bénéfices. Parmi les populations concernées, il y a d’abord les personnes présentant un C-LDL ≥ 5,0 mmol/L (ou équivalent de C-non-HDL ≥ 5,8 mmol/L ou d’Apo B ≥ 1,45 g/L). Ce groupe de patients souffre bien souvent de maladies génétiques ou d’hypercholestérolémie familiale. Ensuite, il y a les patients diabétiques de 40 ans et plus, ceux de 30 ans et plus souffrant de diabète de type 1 depuis plus de 15 ans et ceux présentant des complications microvasculaires. On compte également les patients souffrant d’insuffisance rénale chronique (IRC). Plus particulièrement, les patients de 50 ans et plus avec un débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) < 60 ml/ min/1,73 m2 et ceux avec DFGe préservée chez qui l’IRC est basée sur un ratio albumine/ créatinine urinaire (RAC) augmenté ≥ 3 mg/mmol depuis au moins trois mois. Enfin, il y a les patients souffrant d’une ou plusieurs formes de MCVAS : IDM, SCA, angine stable, MCAS documentée par coronarographie, AVC, ICT, maladie carotidienne documentée, MAP, claudication ou indice tibio-brachial < 0,9, aorte abdominale > 3,0 cm ou intervention chirurgicale antérieure pour réparer un anévrisme. Il est intéressant de noter que dans les dernières Lignes directrices de la SCC, l’anévrisme de l’aorte abdominale a été inclus parmi les maladies cardiovasculaires athérosclérotiques. Cela implique que les seuils de lipoprotéines à dépasser sont plus sévères pour cette pathologie qu’auparavant. Chez les patients souffrant de MCVAS, il est particulièrement recommandé d’instaurer d’emblée un traitement à base de statines à haute intensité. En effet, des études ont comparé différentes intensités de doses de statines (faible intensité vs haute intensité) en prévention secondaire de MCVAS, démontrant des bénéfices en faveur des traitements avec des doses de statines à haute intensité31,32. Pour le reste des pathologies à haut risque énumérées ci-haut, il n’y a pas de recommandation en ce qui a trait à l’intensité ou aux doses de statines à utiliser, mais les statines demeurent la première ligne de traitement hypolipémiant. Voici la recommandation des Lignes directrices de 2016 sur les cas pour lesquels une statine est indiquée qui est toujours en vigueur : n Assurer une prise en charge incluant un traitement par une statine pour des pathologies à haut risque comme l’athérosclérose clinique, l’anévrisme de l’aorte abdominale, la plupart des diabètes sucrés, la néphropathie chronique (âge ≥ 50 ans)

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et les taux de C-LDL ≥ 5,0 mmol/L afin de diminuer les évènements cardiovasculaires et la mortalité. Voici la nouveauté des Lignes directrices de 2021 concernant les cas pour lesquels une statine est indiquée : n Il est recommandé d’utiliser un traitement à base de statines à haute intensité, en plus des modifications des comportements reliés à la santé, pour tous les patients atteints de MCVAS en prévention secondaire. Pour les patients qui ne tolèrent pas une statine à haute intensité, il est recommandé d’utiliser une statine à dose maximale tolérée. >

APPROCHE THÉRAPEUTIQUE POUR LES PATIENTS CHEZ LESQUELS UNE STATINE EST INDIQUÉE LDL ≥ 5,0 mmol/L (ou équivalent de C-nonHDL ≥ 5,8 mmol/L ou d’Apo B ≥ 1,45 g/L) (Hypercholestérolémie familiale ou dyslipidémie génétique)

La plupart des patients diabétiques : n Âge ≥ 40 ans n Âge ≥ 30 ans et diabète d’une durée de ≥ 15 ans n Atteinte microvasculaire Maladie rénale chronique : n Âge ≥ 50 ans et DFGe < 60 mL/ min/1,73 m2 OU RAC > 3 mg/mmol

Maladie cardiovasculaire athérosclérotique (MCVAS) : n IDM, SCA n Angine stable, MCAS documentée par coronarographie n AVC, ICT, maladie carotidienne documentée n MAP, claudication et/ou indice tibio-brachial < 0,9 n Anévrisme de l’aorte abdominale: aorte abdominale > 3,0 cm ou antécédent de chirurgie aortique

Revoir/discuter des modifications des habitudes de vie Instaurer le traitement par une statine Si C-LDL ≥ 2,5 mmol/L (ou réduction < 50 %) (ou équivalent de C-nonHDL ≥ 3,2 mmol/L ou d’Apo B ≥ 0,85 g/L)

Si C-LDL ≥ 2,0 mmol/L (ou équivalent de C-non-HDL ≥ 2,6 mmol/L ou d’Apo B ≥ 0,80 g/L) sous traitement par statine à la dose maximale tolérée depuis au moins six semaines

Si C-LDL ≥ 1,8 mmol/L (ou équivalent de C-non-HDL ≥ 2,4 mmol/L ou d’Apo B ≥ 0,70 g/L) sous traitement par statine à la dose maximale tolérée

Discuter du traitement d’appoint en tenant compte de la réduction du risque cardiovasculaire, des coûts et des effets secondaires

Ézétimibe ou iPCSK9*

Ézétimibe 1re ligne (Séquestrant d’acide biliaire étant une option alternative)

Si C-LDL 1,8 à 2,2 mmol/L (ou équivalent de C-non-HDL 2,4 à 2,9 mmol/L ou d’Apo B 0,70 à 0,80 g/L) : Envisager Ézétimibe ± iPCSK9*

Si C-LDL > 2,2 mmol/L (ou équivalent de C-non-HDL > 2,9 mmol/L ou d’Apo B > 0,80 g/L) ou patients identifiés comme à hauts bénéfices de recevoir un iPCSK9* : Envisager IPCSK9* ± ézétimibe

* Adapté des Lignes directrices 2021 de la SCC sur la dyslipidémie iPCSK9 = Inhibiteur de la proprotéine convertase subtilisine/kexine type 9

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CAS CLINIQUE 2 (2/2)

> Population particulière : néphropathie chronique La MCVAS est la première cause de décès chez les personnes souffrant des premiers stades de l’IRC, chez qui le risque absolu d’évènements cardiovasculaires est semblable à celui des patients atteints de maladie coronarienne existante33. Plusieurs études ont démontré le rôle important des statines dans la prévention primaire des évènements cardiovasculaires et la diminution de la mortalité chez les patients atteints d’IRC, sans toutefois prévenir clairement les risques de progression de l’insuffisance rénale33,34. Puisque le C-LDL est un mauvais marqueur de risque cardiovasculaire chez les patients atteints d’IRC, le traitement à base de statines est recommandé indépendamment des valeurs lipidiques35. Voici les recommandations des Lignes directrices de 2016 sur les patients souffrant de néphropathie chronique qui sont toujours en vigueur : n Il est recommandé de traiter par une statine ou une association statine et ézétimibe les adultes ≥ 50 ans atteints d’IRC non traités par dialyse ou par greffe de rein afin de réduire les évènements cardiovasculaires. n Il est suggéré de ne pas instaurer de traitement hypolipémiant chez les adultes atteints d’une IRC sous dialyse. n Il est suggéré de continuer le traitement hypolipémiant chez les adultes au moment d’instaurer la dialyse. n Il est suggéré d’utiliser un traitement par une statine chez les adultes ayant subi une transplantation rénale. Suivi et seuils de traitement

La causalité entre un taux élevé de C-LDL (ou de C-non-HDL ou d’Apo B) et le risque de MCVAS est bien établie. Les plus récentes études démontrent non seulement des bénéfices liés à une baisse On constate qu’elle ne reçoit pas la dose maximale de statine. Il serait donc approprié de vérifier des C-LDL quant aux évènements sa tolérance aux statines. Si elle tolère bien son traitement, il serait recommandé d’optimiser la cardiovasculaires, mais aussi l’innocuité dose de statine à la dose maximale en augmentant la rosuvastatine à 40 mg po DIE. Dans six à associée à une baisse importante des taux huit semaines, il faudra s’assurer de la tolérance à la dose maximale, et assurer un contrôle du de C-LDL36-40. Malgré ces études, de bilan lipidique et hépatique. Si le bilan lipidique démontre encore des valeurs de C-LDL et C-nonnombreuses données témoignent d’une HDL au-dessus des seuils recommandés, l’ajout d’ézétimibe serait alors à considérer, puisqu’elle a des valeurs de C-LDL à moins de 20 % des seuils visés. utilisation sous-optimale des traitements hypolipémiants dans la population canadienne, avec près de 40 % des patients traités par une statine en prévention secondaire qui n’atteignent pas les cibles recommandées par les précédentes lignes directrices41. Ainsi, une nouveauté importante est apportée dans les nouvelles Lignes directrices de la SCC sur la dyslipidémie, soit l’utilisation de seuils thérapeutiques au lieu de cibles thérapeutiques pour les C-LDL (ou équivalent de C-non-HDL ou d’Apo B). Le concept de seuils thérapeutiques sous-entend que tant que les valeurs de C-LDL (ou équivalent de C-non-HDL ou d’Apo B) ne sont pas atteintes, il faut intensifier la thérapie hypolipémiante pour atteindre une valeur inférieure à ces seuils. Cette nouvelle stratégie est inspirée des études randomisées contrôlées qui ont utilisé, dans la grande majorité des cas, des seuils thérapeutiques pour l’intensification de thérapies hypolipémiantes. Une fois le traitement par statines entrepris, un bilan lipidique devrait être fait six à huit semaines plus tard afin d’évaluer l’atteinte de ces seuils thérapeutiques42. Chez les patients en prévention primaire dont l’état nécessite une statine à la suite de l’évaluation du SRF modifié et des modificateurs de risque, on doit continuer d’intensifier la thérapie hypolipémiante si les valeurs de C-LDL sont supérieures au seuil thérapeutique de 2,0 mmol/L (ou équivalent de C-non-HDL > 2,6 mmol/L ou d’Apo B > 0,8 g/L). Si la dose maximale de statine tolérée est déjà atteinte, il faut considérer l’ajout d’ézétimibe et donc discuter avec le patient de la réduction du risque cardiovasculaire et des effets indésirables possibles. À partir des résultats de plusieurs études randomisées en prévention secondaire, les experts de la SCC extrapolent, indiquant que l’atteinte de La patiente souffre d’une MCVAS avec un SCA récent et a des valeurs de C-LDL et C-non-HDL au-dessus des seuils recommandés. De plus, elle présente plusieurs caractéristiques des patients en prévention secondaire bénéficiant le plus de l’ajout d’un iPCSK9 à un traitement par statine, soit un diabète, un syndrome métabolique et une revascularisation chirurgicale lors de son infarctus du myocarde il y a six mois.

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niveaux inférieurs à 2,0 mmol/L de C-LDL permet de réduire les évènements CV en prévention primaire également43-47. Chez les patients qui ont un C-LDL ≥ 5,0 mmol/L (ou équivalent de C-Non-HDL ≥ 5,8 mmol/L ou d’Apo B ≥ 1,45 g/L) justifiant la prise d’une statine, on doit continuer d’intensifier la thérapie hypolipémiante si les valeurs de C-LDL sont supérieures ou égales au seuil thérapeutique de 2,5 mmol/L (ou équivalent de C-non-HDL ≥ 3,2 mmol/L ou d’Apo B ≥ 0,85 g/L), ou si le C-LDL n’a pas été réduit de moitié. Si la dose maximale de statine tolérée est déjà atteinte, il faut envisager l’ajout d’ézétimibe ou d’iPCSK9 et donc discuter avec le patient de la réduction du risque cardiovasculaire, des coûts liés au traitement et des effets indésirables possibles. Ces seuils de traitement ont été déterminés par des consensus d’experts qui ont généralisé les données d’études aux patients ne souffrant pas d’hypercholestérolémie familiale48. Chez les patients qui ont une IRC ou un diabète justifiant la prise d’une statine, on doit continuer d’intensifier la thérapie hypolipémiante si les valeurs de C-LDL sont supérieures ou égales au seuil thérapeutique de 2,0 mmol/L (ou équivalent de C-non-HDL ≥ 2,6 mmol/L ou d’Apo B ≥ 0,8 g/L). À noter qu’il s’agit CAS CLINIQUE 3 (1/2) des mêmes valeurs de seuils thérapeutiques que pour les patients en M. ST, 44 ans, a subi il y a 10 mois un infarctus du myocarde nécessitant la pose de deux tuteurs médicamentés au niveau de l’artère circonflexe et de la coronaire droite. Vous savez que son prévention primaire. Si la dose maximale père et son grand frère ont connu des évènements similaires par le passé, et ce, avant l’âge de de statine tolérée est déjà atteinte, il faut 55 ans. Il vient faire vérifier sa tension artérielle à votre pharmacie et en profite pour renouveler considérer l’ajout d’ézétimibe ou d’un sa médication. séquestrant d’acide biliaire et donc n AAS 81 mg po DIE discuter avec le patient de la réduction du n Ticagrélor 90 mg po BID risque cardiovasculaire et des effets n Atorvastatine 80 mg po DIE indésirables possibles. Chez les patients qui ont une MCVAS n Bisoprolol 10 mg po DIE justifiant la prise d’une statine, on doit n Périndopril 16 mg po DIE continuer d’intensifier la thérapie n Valeur tensionnelle à votre pharmacie : 129/79 mmHg hypolipémiante si les valeurs de C-LDL Vous consultez le DSQ et obtenez un bilan lipidique datant de trois jours : sont supérieures ou égales au seuil thérapeutique de 1,8 mmol/L (ou Créatinine (µmol/L) 61 C-HDL (mmol/L) 1,2 équivalent de C-non-HDL ≥ 2,4 mmol/L ou d’Apo B ≥ 0,70 g/L). Si la dose Débit de filtration glomérulaire estimé (mL/min) > 60 C-LDL (mmol/L) 2,3 maximale de statine tolérée est déjà C-non-HDL (mmol/L) 3,1 Lp(a) (mg/dL) 105 atteinte et que la valeur de C-LDL demeure entre 1,8 et 2,2 mmol/L (ou CT (mmol/L) 4,3 TG (mmol/L) 1,2 équivalent de C-non-HDL entre 2,4 et 2,9 mmol/L ou d’Apo B entre 0,70 et Quelles seraient vos interventions pour optimiser la prise en charge du risque cardiovasculaire 0,80 g/L), il est préférable de considérer de M. ST ? l’ajout d’ézétimibe avant un iPCSK9, puisque la baisse d’environ 20 % de C-LDL liée à la prise d’ézétimibe devrait être suffisante pour atteindre le seuil thérapeutique de 1,8 mmol/L49. À l’inverse, si la dose maximale de statine tolérée est déjà atteinte et que la valeur de C-LDL demeure supérieure à 2,2 mmol/L (ou équivalent de C-non-HDL ≥ 2,9 mmol/L ou d’Apo B ≥ 0,8 g/L), il est préférable de considérer l’ajout d’un iPCSK9, puisque la baisse de C-LDL liée à la prise d’ézétimibe ne sera pas suffisante, comparativement à la baisse d’environ 60 % de C-LDL liée à la prise des iPCSK938,39. Les niveaux de seuil ont été déterminés sur la base des études cliniques IMPROVE-IT, FOURIER et ODYSSEY-OUTCOMES qui ont montré que des seuils plus élevés de C-LDL (< 1,8 mmol/L) chez des personnes avec une MCVAS établie permettait de réduire davantage les évènements cardiovasculaires. De plus, de récentes analyses de ces études pivots ont permis d’identifier des sous-groupes de patients atteints d’une MCVAS et à très haut risque qui ont tiré le plus grand bénéfice absolu d’une intensification du traitement hypolipémiant par des iPCSK9. Il s’agit de patients ayant subi un SCA et de > Québec Pharmacie

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> ceux avec une MCVAS ayant des facteurs de risque cardiovasculaire additionnels incluant le diabète, un syndrome métabolique, une maladie polyvasculaire, une MAP symptomatique, une récurrence d’IDM ou une histoire d’IDM dans les deux dernières années, des antécédents de pontage coronarien, un taux de C-LDL 2,6 ≥ mmol/L, une histoire familiale hétérozygote et un taux de Lp(a) ≥ 60 mg/dL (120 nmol/L) (tableau VI ). Ainsi, l’intensification de la baisse des C-LDL avec des iPCSK9 est particulièrement recommandée pour ces patients à très haut risque38,39. Voici les nouveautés des Lignes directrices de 2021 concernant l’intensification des traitements hypolipémiants en prévention secondaire : n Il est recommandé d’intensifier le traitement hypolipémiant à l’aide d’un iPCSK9 (évolocumab ou alirocumab) avec ou sans ézétimibe, en prévention secondaire, pour les sous-groupes de patients identifiés comme étant les plus grands bénéficiaires de l’ajout d’un iPCSK9, et chez qui les C-LDL se maintiennent ≥ à 1,8 mmol/L (ou équivalent de C-non-HDL ≥ 2,4 mmol/L ou d’Apo B ≥ 0,7 g/L) malgré l’utilisation d’une statine à la dose maximale tolérée. n Il est recommandé d’intensifier le traitement hypolipémiant par ézétimibe et/ou iPCSK9 en prévention secondaire de maladie cardiovasculaire pour tous les patients chez qui les C-LDL se maintiennent ≥ à 1,8 mmol/L (ou équivalent de C-nonHDL ≥ 2,4 mmol/L ou d’Apo B ≥ 0,7 g/L) VI PATIENTS EN PRÉVENTION SECONDAIRE malgré l’utilisation d’une statine à la dose BÉNÉFICIANT LE PLUS DE L’AJOUT D’UN IPCSK9 maximale tolérée. Si l’ézétimibe est déjà À UN TRAITEMENT PAR STATINE utilisé et si les C-LDL se maintiennent ≥ 1,8 mmol/L (ou équivalent de C-nonSyndrome coronarien aigu récent (SCA) HDL ≥ 2,4 mmol/L ou d’Apo B ≥ 0,7 g/L), n Hospitalisation dans les 52 semaines suivant un SCA un iPCSK9 est alors indiqué.

MCVAS cliniquement évidente et l’un des éléments suivants : n

Diabète ou syndrome métabolique

Maladie polyvasculaire (maladie vasculaire dans ≥ 2 lits artériels)

MAP symptomatique

Effets indésirables potentiels des statines

Les statines sont des molécules généralement bien tolérées. Cependant, leurs effets indésirables peuvent affecter n IDM récidivant l’observance du traitement, ce qui peut n IDM dans les deux dernières années augmenter de 15 % le risque n Antécédent de revascularisation chirurgicale cardiovasculaire50. Il est donc primordial n C-LDL ≥ 2,6 mmol/L ou hypercholestérolémie familiale hétérozygote que le pharmacien assure un suivi n Lp(a) ≥ 60 mg/dL (120 nmol/L) adéquat et prenne acte lorsqu’un effet indésirable se manifeste et affecte Adapté des lignes directrices de la SCC sur la dyslipidémie 2021 l’observance. Parmi les effets indésirables MCVAS = Maladie cardiovasculaire athérosclérotique; MAP = Maladie artérielle périphérique; IDM = Infarctus du myocarde les plus fréquents, il y a les dommages hépatiques marqués par une élévation des enzymes hépatiques et les myalgies. Afin de surveiller les dommages hépatiques, il conviendrait de prendre une mesure d’alanine aminotransférase (ALT) au début de la thérapie et 8 à 12 semaines après l’instauration d’un traitement ou une augmentation de dose. Par la suite, l’analyse systématique d’ALT n’est plus recommandée lors d’un traitement à base de statine. En revanche, le suivi des taux d’ALT demeure recommandé sous fibrate. En présence d’une élévation d’ALT ³ de trois fois la limite supérieure à la normale, il serait préférable de suspendre le traitement (ou de réduire la dose) pendant quatre à six semaines et de contrôler par la suite. Si la mesure d’ALT est revenue aux valeurs normales, il est possible de réintroduire la statine avec précaution51. Si l’élévation persiste dans le temps, l’utilisation de la statine est alors contre-indiquée52. Aussi, une mesure de base de créatine kinase (CK) devrait être réalisée en début de traitement. Si la valeur de base de CK dépasse de quatre fois la limite supérieure à la normale, on ne devrait pas instaurer la statine. Après avoir instauré une statine, il n’est pas nécessaire de faire des contrôles de routine sauf si des myalgies surviennent51. Les douleurs musculaires peuvent survenir à n’importe quel moment durant le traitement, mais elles se manifestent généralement quatre à six semaines après le début du

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traitement. Des facteurs de risque individuels ou des interactions médicamenteuses peuvent favoriser l’apparition de ces effets indésirables. Devant l’apparition de tels effets, il est recommandé de suspendre le traitement, de réduire la dose, d’administrer les doses de statine une journée sur deux, ou de changer de molécule en faveur de la pravastatine ou de la fluvastatine qui semblent avoir une toxicité musculaire moindre53,54. En cas de rhabdomyolyse, la reprise des statines est alors contre-indiquée. Voici les recommandations des Lignes directrices de 2016 sur les effets indésirables potentiels des statines qui sont toujours en vigueur : n Compte tenu de l’inquiétude en lien avec certains effets indésirables possibles liés aux statines, il est recommandé que tous les symptômes associés aux statines soient évalués systématiquement en incluant une observation pendant la cessation et la reprise de la statine dans le but de maintenir un traitement à la dose maximale tolérée. n Il n’est pas recommandé de traiter des myalgies susceptibles d’être associées aux statines, avec des vitamines, des minéraux ou des suppléments. Traitements pharmacologiques alternatifs aux statines

Les hypolipémiants autres que les statines communément utilisées au Canada incluent l’ézétimibe, les fibrates, les résines chélatrices des acides biliaires, la niacine, les iPCKS9 et, depuis peu, l’icosapent éthyle (IPE). Pour une révision détaillée CONSEILS AUX PATIENTS des mécanismes d’action et des Discuter du rôle et de l’objectif de son traitement : réductions anticipées de C-LDL des hypolipémiants, le lecteur est invité à se n Rôle de sa médication référer à l’article sur la mise à jour 2016 n Bénéfices de l’utilisation à long terme pour la prévention des maladies cardiovasculaires. sur la dyslipidémie, publié dans Québec n Aborder le concept des seuils thérapeutiques et de l’importance des prises de sang pour évaluer Pharmacie55. Dans la prochaine section, il l’efficacité des traitements. sera uniquement question des n Clarifier les attentes du patient : diminution du risque cardiovasculaire et non-élimination totale, hypolipémiants autres que les statines d’où l’importance d’une bonne prise en charge des autres facteurs de risque (par exemple : diaayant démontré une réduction des bète, obésité, maladie rénale). évènements cardiovasculaires dans des n Définir avec le patient les mesures non pharmacologiques à continuer ou à adopter : études cliniques. n Alimentation saine Ézétimibe

n Exercice n

Cessation tabagique

L’ézétimibe agit en diminuant n Maintien d’un poids santé l’absorption intestinale du cholestérol Discuter des effets indésirables possibles de la thérapie du patient et de la gestion appropriée alimentaire et biliaire par l’inhibition du transporteur intestinal de cholestérol Adapté de la mise à jour de 2016 sur la dyslipidémie, publiée dans Québec Pharmacie NPC1L1. En monothérapie, une réduction du C-LDL de l’ordre de 15-20 % et une augmentation du C-HDL de 4-9 % sont attendues56. L’étude IMPROVE-IT, publiée en 2015, a étudié l’ajout de l’ézétimibe à un traitement par simvastatine 40-80 mg par jour, comparativement au placébo, ainsi que son effet sur la survenue d’évènements cardiovasculaires majeurs chez des patients ayant eu un SCA dans les 10 derniers jours et avec des concentrations de C-LDL entre 1,3 et 2,6 mmol/L s’ils prenaient déjà une statine et entre 1,3 et 3,2 mmol/L s’ils n’étaient pas déjà traités par une statine. Le paramètre primaire de l’étude était un composite de mort de cause cardiovasculaire, d’évènement coronarien majeur (IDM non fatal, angine instable nécessitant une hospitalisation ou revascularisation coronarienne survenant 30 jours ou plus après la randomisation) et d’AVC non fatal. Au terme de sept années de suivi, l’ézétimibe a démontré une diminution statistiquement significative de 2 % du risque absolu de présenter un élément du paramètre primaire et de 6 % du risque relatif49. Les résultats de l’étude IMPROVE-IT sont somme toute modestes et l’ampleur de l’effet observé demeure incertain en raison des taux d’abandon du traitement en cours d’étude, soit 42 % (similaires dans les deux groupes) et vu l’utilisation d’une statine à dose modérée plutôt qu’à dose élevée, tel que recommandé maintenant en prévention secondaire. > Québec Pharmacie

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En 2017, l’étude ouverte HIJ-PROSPER a évalué l’ajout de l’ézétimibe à un > traitement par pitavastatine chez des patients ayant eu un SCA dans les 72 heures précédentes ainsi que son effet sur la survenue d’un paramètre primaire composite de mortalité toutes causes, d’IDM non fatal, d’AVC non fatal, d’angine instable et de revascularisation coronarienne. Cette étude, menée sur un moins grand nombre de patients et durant une moins longue période que l’étude IMPROVE-IT, n’a pas pu montrer une différence statistiquement significative entre les deux groupes de traitement57. SUIVI ET SURVEILLANCE DE LA THÉRAPIE : Il n’existe d’ailleurs pas de données sur QUOI RETENIR ET QUOI DOCUMENTER ? les bénéfices de la prise d’ézétimibe sans statine ou en prévention primaire pour Suivi de l’efficacité n Bilan lipidique. Le pharmacien peut prescrire cette analyse de réduire l’incidence d’évènements laboratoire avec une justification au dossier du patient. cardiovasculaires. n Analyse du dossier pharmacologique du patient pour détecter les interactions médicamenteuses pouvant affecter l’efficacité du traitement.

Inhibiteurs de la PCSK9

Les iPCSK9 entraînent une augmentation des récepteurs du C-LDL à la surface des hépatocytes grâce à une diminution de n Vérifier la présence d’effets indésirables et de douleurs Suivi de la leur dégradation et, donc, une musculaires, et être très attentif au patient qui se plaint d’urines tolérance diminution des niveaux plasmatiques de foncées, de faiblesse, d’une perte d’appétit, d’une peau jaunâtre, C-LDL58. Des données récentes montrent etc. aussi que les iPCSK9 permettent de n Analyse du dossier pharmacologique du patient pour détecter diminuer les niveaux plasmatiques de les interactions médicamenteuses pouvant affecter la tolérance Lp(a)59,60. au traitement. L’étude FOURIER, parue en 2017, n Vérifier l’ALT et la CK avec justification au dossier du patient. évaluait l’évolocumab chez des patients * L’ALT se trouve principalement dans le foie, tandis que l’AST se ayant une MCAS cliniquement stable, trouve également dans d’autres tissus/organes (entre autres les avec au moins un facteur de risque reins, le cerveau, les muscles et les poumons). L’AST est donc moins spécifique pour les lésions hépatiques. additionnel et un niveau de C-LDL supérieur à 1,8 mmol/L, malgré un n Faire des recommandations au médecin ou des ajustements de la thérapie selon le cas. traitement optimisé par statine. Après une durée médiane de suivi de 26 mois, n Vérifier la prise du médicament avec le patient : heures et Suivi de on a constaté une diminution relative de nombre de prises par jour, oublis et difficultés possibles avec l’adhésion à la 15 % et une diminution absolue de 1,5 % la prise du médicament (difficulté à avaler, difficulté avec les thérapie de la survenue d’un évènement du injections sous-cutanées). paramètre composite de mortalité n Vérifier que le patient adhère bien aux mesures non cardiovasculaire, d’IDM non fatal, d’AVC pharmacologiques. ischémique non fatal, de revascularisation n Valeurs des bilans lipidiques et toute autre valeur de laboratoire Quoi documenter coronarienne et d’angine instable. pertinente (ALT, CK) au dossier Aucune différence entre l’évolocumab et n Mesures non pharmacologiques discutées et adoptées par le le placébo n’a été détectée pour ce qui est patient de la mortalité de cause cardiovasculaire n Survenue d’effets indésirables et gestion de ceux-ci et la mortalité toutes causes. Après n Adhésion au traitement 28 semaines, le taux de C-LDL médian des patients était passé de 2,4 mmol/L à Adapté de la mise à jour de 2016 sur la dyslipidémie, publiée dans Québec Pharmacie 0,78 mmol/L dans le groupe recevant l’évolocumab. Cette réduction intensive du taux de C-LDL avec l’évolocumab n’a pas été associée à davantage d’effets secondaires outre les réactions au site d’injection38. En 2018, l’étude ODYSSEY OUTCOMES a évalué cette fois l’effet de l’alirocumab sur le même paramètre d’évaluation que dans l’étude FOURIER chez des patients avec un IDM récent et des C-LDL supérieurs à 1,8 mmol/L, malgré un traitement optimisé par statine. Après une durée de suivi médiane de 2,8 années, des résultats quasi identiques à ceux de l’étude FOURIER ont été observés : diminution relative de 15 % et diminution n

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Faire des recommandations au médecin ou des ajustements de la thérapie selon le cas.

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absolue de 1,6 % du risque de présenter un évènement du paramètre d’évaluation composite. La mortalité toutes causes était numériquement plus faible dans le groupe ayant reçu l’alirocumab, mais on ne pouvait conclure que la différence était statistiquement significative39. À noter que, dans les deux études mentionnées ci-haut, la durée de suivi était relativement courte; elle pourrait expliquer en partie l’absence de bénéfice quant à la mortalité. Tout comme pour l’ézétimibe, les iPCSK9 ont été très peu étudiés sans l’utilisation concomitante d’une statine et dans un contexte de prévention primaire. Il n’existe donc pas de données en faveur d’une diminution du risque d’évènements cardiovasculaires dans ces contextes. Les études ODYSSEY ALTERNATIVE et GAUSS-3 ont étudié respectivement l’effet de l’alirocumab et de l’évolocumab sur la réduction des taux sériques de C-LDL comparativement à l’ézétimibe chez des patients connus comme étant intolérants aux statines. Au terme d’un suivi de 24 semaines, les deux iPCSK9 ont montré une plus grande réduction des taux de C-LDL qu’avec l’ézétimibe de l’ordre de 30 à 36 %61,62. Icosapent éthyle

Au cours des dernières années, plusieurs études se sont penchées sur les bénéfices potentiels des oméga-3 pour réduire les évènements cardiovasculaires. En effet, les oméga-3 semblent avoir des propriétés anti-inflammatoires, antioxydatives, stabilisatrices de la plaque athéromateuse et stabilisatrices des membranes cellulaires63. Les CAS CLINIQUE 3 (2/2) résultats des études ont par contre été souvent négatifs, comme l’indique une M. ST reçoit la dose maximale d’atorvastatine. Or, vous constatez que son C-LDL est > 1,8 mmol/L et que son C-non-HDL est > 2,4 mmol/L. De plus, il présente plusieurs caractéristiques méta-analyse de 2018 regroupant des patients bénéficiant le plus de l’ajout d’un iPCSK9 à la suite de l’intensification du traitement 77 917 patients de 10 différentes études : par statine. En effet, il a subi un infarctus du myocarde durant la dernière année, il a une maladie aucun avantage n’a pu y être démontré polyvasculaire et une Lp(a) > 60 mg/dL. Son histoire familiale positive est un facteur de risque 64 avec diverses formes d’oméga-3 . Ces supplémentaire sans toutefois appartenir à l’une des catégories pour lesquelles l’intensification études utilisaient principalement des du traitement par un iPCSK9 est particulièrement indiquée. doses faibles d’oméga-3 (inférieures à Puisque ses valeurs de C-LDL et de C-non-HDL sont respectivement supérieures à 2,2 mmol/L et 2,55 g/jour) et des ratios variables d’acide 2,9 mmol/L, et qu’il est à très haut risque cardiovasculaire, il est indiqué d’optimiser sa thérapie eicosapentaénoïque (EPA) et d’acide hypolipémiante avec d’abord un iPCSK9 au lieu de l’ézétimibe, afin d’abaisser le C-LDL < 1,8 docosahexaénoïque (DHA). mmol/L et le C-non-HDL < 2,4 mmol/L, et de réduire ainsi son risque d’évènements cardiovasculaires. L’IPE est une forme purifiée d’EPA qui a été étudiée à haute dose (4 g/jour) et comparée à un placébo composé d’huile minérale dans l’étude REDUCE-IT. Cette étude a inclus 8179 patients ayant soit une MCVAS établie (prévention secondaire) ou un diagnostic de diabète et d’un facteur de risque additionnel (prévention primaire), en plus d’un taux sérique de TG entre 1,69 et 5,63 mmol/L, malgré un traitement à base de statine à dose optimisée. La plupart des patients inclus étaient dans la cohorte de prévention secondaire (70,7 %). Le paramètre d’évaluation primaire était un composite de la mortalité de cause cardiovasculaire, de la survenue d’un IDM non fatal, d’une revascularisation coronarienne ou d’angine instable. Au terme d’un suivi d’une durée médiane de 4,9 ans, l’IPE a permis une réduction du risque relatif de présenter un évènement du paramètre primaire de 25 % et une réduction du risque absolu de 4,8 %65. Les résultats des analyses de sous-groupes indiquent que la diminution du risque cardiovasculaire de l’IPE serait indépendante du niveau sérique de TG obtenu à un an et qu’elle ne s’expliquerait donc pas par une diminution des TG. On remarque aussi que la réduction du taux d’évènements dans la cohorte de prévention primaire n’est pas statistiquement significative. L’utilisation de l’huile minérale dans le placébo a par ailleurs suscité des critiques au sein de la communauté scientifique. En effet, l’huile minérale pourrait avoir affecté l’absorption des statines chez certains patients et contribué à la différence obtenue entre les deux groupes. Bien que le profil d’innocuité de l’IPE semble acceptable, une augmentation statistiquement significative du taux de fibrillation auriculaire avec l’IPE a été observée dans l’étude REDUCE-IT et devrait être prise en compte avant l’instauration de ce traitement. > Québec Pharmacie

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L’étude STRENGTH a évalué l’effet d’une dose de 4 g d’une formulation > d’oméga-3 contenant à la fois des EPA et des DHA sur le même paramètre primaire que dans REDUCE-IT et chez une population similaire, comparativement à un placebo contenant de l’huile de maïs. Les investigateurs ont mis un terme à l’étude prématurément pour futilité66. Cette molécule avait pourtant montré sa capacité à réduire les concentrations sanguines de TG de l’ordre de 31 %, ce qui est supérieur aux réductions atteintes avec l’IPE dans REDUCE-IT. Ces résultats soulignent donc l’importance d’une haute dose d’EPA pour obtenir des bénéfices cardiovasculaires et indiquent que ces bénéfices ne s’expliquent pas uniquement par une baisse des triglycérides. Par conséquent, on ne peut pas appliquer les résultats intéressants de l’IPE sur le risque de MCVAS à d’autres formulations ou suppléments alimentaires d’oméga-3 en vente libre. Études en cours

Plusieurs études impliquant des hypolipémiants autres que les statines sont présentement en cours et pourraient avoir un impact sur les recommandations pour la gestion de la dyslipidémie. L’étude VESALIUS-CV évalue l’impact de l’évolocumab sur le taux d’évènements cardiovasculaires chez les patients à haut risque cardiovasculaire sans antécédent d’IDM ou d’AVC. L’inclisiran est un nouvel ARN interférent qui inhibe la translation de la PCSK9. Cette molécule entraîne donc une augmentation des récepteurs du C-LDL à la surface des hépatocytes, effet similaire à celui des iPCSK9, mais avec un mécanisme d’action différent67. Quant à l’étude ORION-4, elle évalue présentement l’effet de l’inclisiran sur la survenue d’évènements cardiovasculaires chez des patients ayant déjà subi un IDM ou un AVC, ou ayant eu une revascularisation artérielle des membres inférieurs ou une réparation d’un anévrisme aortique. L’acide bempédoïque est un inhibiteur de l’adénosine triphosphate-citrate lyase qui cible la biosynthèse du cholestérol au niveau hépatique et permet de réduire le C-LDL. Cette molécule agit sur la même voie moléculaire que les statines, mais à une étape plus précoce. De plus, elle est administrée oralement et sous forme de promédicament, ne pouvant être transformée en sa forme active que par des enzymes au niveau du foie et non au niveau des muscles squelettiques68. Cette particularité pourrait être particulièrement intéressante pour les patients souffrant de douleurs musculaires avec la prise de statines. L’étude CLEAR-Outcomes a pour but d’évaluer l’impact de l’acide bempédoïque sur l’incidence d’évènements cardiovasculaires chez des patients avec une MCVAS ou à haut risque d’en être atteints, et ayant une intolérance aux statines. Enfin, le pémafibrate, un médicament de la classe des fibrates n’ayant pas encore été approuvé au Canada, est à l’étude dans l’essai PROMINENT. Celui-ci vise à évaluer si le pémafibrate permet de réduire les évènements cardiovasculaires chez les patients diabétiques de type 2 avec des taux sériques de TG élevés et de C-HDL bas. Voici la recommandation des Lignes directrices de 2016 maintenue, concernant les traitements pharmacologiques autres que les statines : n Ne pas utiliser la niacine ou les fibrates en ajout aux statines pour la prévention d’évènements cardiovasculaires chez les patients dont les concentrations de C-LDL sont inférieures aux seuils de traitement. Voici les nouveautés des Lignes directrices de 2021 concernant les hypolipémiants autres que les statines : n Il est recommandé d’utiliser l’IPE chez les patients ayant une MCVAS ou un diagnostic de diabète, et au moins un facteur de risque cardiovasculaire, avec des concentrations sériques de TG élevées (1,5-5,6 mmol/L) malgré un traitement par statines à la dose maximale tolérée. n Il est recommandé d’utiliser un iPCSK9 (alirocumab ou évolocumab) chez les patients ayant une hypercholestérolémie familiale (HF) hétérozygote sans MCVAS,

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dont les C-LDL demeurent au-dessus des cibles (C-LDL ≥ 2,5 mmol/L ou diminution des C-LDL < 50 %; ou équivalent de C-non-HDL ≥ 3,2 mmol/L ou d’Apo B ≥ 0,85 mg/ dL), malgré un traitement à base de statine à la dose maximale tolérée avec ou sans ézétimibe. n Il est recommandé d’utiliser un iPCSK9 (alirocumab ou évolocumab) chez les patients ayant une hypercholestérolémie familiale (HF) hétérozygote avec MCVAS, dont les C-LDL demeurent au-dessus des seuils (C-LDL ≥ 1,8 mmol/L ou équivalent de C-non-HDL ≥ 2,4 mmol/L ou d’Apo-B ≥ 0,7 mg/dL), malgré un traitement à base de statine à la dose maximale tolérée avec ou sans ézétimibe. n L’utilisation de suppléments à base d’AGPI oméga-3 en vente libre au Canada n’est pas recommandée pour réduire le risque de MCV. Conclusion

La nouvelle version des Lignes directrices de la SCC sur la gestion de la dyslipidémie pour la prévention des MCV chez l’adulte introduit plusieurs nouveaux concepts et met l’accent sur l’intensification du traitement hypolipémiant. Les mesures non pharmacologiques demeurent un élément primordial pour assurer la maîtrise de la dyslipidémie. Un des rôles du pharmacien étant d’optimiser la thérapie médicamenteuse de ses patients, il est important de savoir interpréter un bilan lipidique, d’évaluer adéquatement le risque cardiovasculaire et de savoir quelles thérapies ajuster ou instaurer en fonction du contexte clinique. En tant qu’intervenant de première ligne, le pharmacien peut avoir un impact majeur sur la modulation des différents facteurs de risque des MCV, dont la dyslipidémie. n Références 1. Pirillo A, Casula M, Olmastroni E, Norata GD, Catapano AL. Global epidemiology of dyslipidaemias. Nat Rev Cardiol. 2021. 2. Pearson GJ, Thanassoulis G, Anderson TJ, Barry AR, Couture P, Dayan N, et coll. 2021 Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the Management of Dyslipidemia for the Prevention of Cardiovascular Disease in Adults. Can J Cardiol. 2021. 3. Coeur+AVC. Les liens en chiffres [en ligne] https://www.coeuretavc.ca/articles/les-liens-en-chiffres (site visité le 2 juillet 2021)

Les références en gras indiquent au lecteur les références principales de l’article, telles que choisies par les auteurs.

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Vous cherchez à évaluer le risque cardiovasculaire d’un de vos patients en prévention primaire. Il s’agit d’un homme de 56 ans qui n’a pas, entre autres antécédents, une pathologie pour laquelle une statine est indiquée d’emblée. Après avoir calculé son SRF modifié à l’aide d’un calculateur en ligne, vous obtenez un risque de 7,8 % pour un premier évènement cardiovasculaire dans les 10 prochaines années. Lequel de ces énoncés est vrai ? n

Votre patient se retrouve dans la catégorie à risque intermédiaire et un traitement par une statine est indiqué si son C-LDL ≥ 3,5 mmol/L (ou C-non-HDL ≥ 4,2 mmol/L ou Apo B ≥ 1,05 g/L).

Un traitement par une statine n’est pas indiqué, puisque votre patient est dans la catégorie à faible risque.

Un traitement par une statine n’est généralement pas nécessaire pour les patients à faible risque, mais il existe certaines exceptions pouvant faire en sorte que votre patient puisse bénéficier malgré tout de l’instauration d’une statine.

Si votre patient est connu pour de l’hypertension, un traitement par une statine est indiqué.

Parmi les énoncés suivants concernant le dépistage de la dyslipidémie, lequel est faux ? n

Les bilans lipidiques non à jeun sont à favoriser lors du dépistage cardiovasculaire.

Il est recommandé d’utiliser le C-LDL, le C-non-HDL ou l’Apo B comme paramètre lipidique principal pour le dépistage de la dyslipidémie. La décision d’utiliser l’un ou l’autre de ces paramètres dépend du jugement du clinicien.

Afin d’aider à l’évaluation du risque cardiovasculaire, il est suggéré de mesurer les Lp(a) une fois dans la vie du patient, lors de l’évaluation initiale.

Les femmes ayant des pathologies reliées à la grossesse, dont une hypertension, un diabète gestationnel, une naissance prématurée, une mortinatalité, un nourrisson avec un faible poids à la naissance ou un décollement placentaire, devraient avoir un dépistage lipidique et métabolique à la suite de leur grossesse.

Parmi les énoncés suivants concernant les hypolipémiants autres que les statines, lequel est vrai ? n

L’étude IMPROVE-IT, parue en 2015, a démontré que l’ajout d’ézétimibe à une statine à dose élevée permettait de diminuer de façon significative la survenue d’évènements cardiovasculaires chez des patients avec un SCA récent.

L’alirocumab, en ajout aux statines, a démontré dans l’étude ODYSSEY OUTCOMES une diminution significative des évènements cardiovasculaires chez des patients avec un IDM récent, alors que l’évolocumab n’a pas pu montrer des bénéfices cardiovasculaires chez des patients avec une MCAS stable en ajout aux statines dans l’étude FOURIER.

Le pémafibrate à la dose de 4 g par jour permet de réduire les taux sériques de TG de 31 %, mais il n’a pas montré de bénéfice cardiovasculaire dans l’étude STRENGTH.

L’IPE, une forme purifiée d’EPA, a démontré une diminution des évènements cardiovasculaires chez une population regroupant des patients en prévention primaire et secondaire avec des taux sériques de TG élevés malgré un traitement à base de statine à dose optimisée.

Vous avez accompagné un de vos patients dans un processus de cessation tabagique. Vous savez que l’événement qui a déclenché chez lui cette volonté de cesser la cigarette est l’AVC qu’il a subi il y a neuf mois. Ce patient est notamment sous atorvastatine 80 mg po die. Vous consultez ses dernières prises de sang et vous constatez que son C-LDL est à 2,1 mmol/L. Quelle option parmi celles présentées ci-dessous serait la meilleure ? n

Intensifier l’exercice physique

Ajouter l’ézétimibe

Ajouter l’évolocumab

Ajouter l’alirocumab

10. Selon les nouvelles lignes directrices, le concept de seuils thérapeutiques sous-

entend que tant que les valeurs de C-LDL (ou l’équivalent de C-non-HDL ou d’Apo B) ne sont pas atteintes, il faut intensifier la thérapie hypolipémiante pour atteindre une valeur inférieure à ces seuils.

n Vrai n Faux

11. Pour lequel de ces patients un traitement par une statine ne serait pas nécessairement indiqué d’emblée ? n

Une patiente de 82 ans qui n’a jamais fait d’infarctus, mais qui a subi un double pontage à l’âge de 66 ans.

Un patient diabétique de type 1 de 44 ans sans autre comorbidité et dont la dernière HbA1c était de 6,1 %.

Un patient de 51 ans connu uniquement pour de l’asthme et dont le plus récent bilan lipidique montre des niveaux de C-LDL de 5,7 mmol/L, de TG de 2,1 mmol/L, de C-non-HDL de 6,4 mml/L et d’Apo B de 1,64 g/L.

Une patiente de 68 ans dont le dernier DFGe était de 41 ml/min/1,73 m2 avec une tendance à la baisse depuis les dernières années.

Aucune de ces réponses.

12. Parmi les énoncés suivants, lequel est faux ? n

En prévention primaire, tous les patients à risque élevé (SRF > 20 %) devraient se voir prescrire un traitement à base de statine.

Un patient de 59 ans insuffisant rénal chronique, sans autre problème de santé, sous statine à dose maximale tolérée, avec un C-LDL de 1,9 mmol/L devrait se voir prescrire l’ézétimibe.

En prévention primaire, un patient avec un SRF de 16 % et un C-non-HDl à 4,9 mmol/L devrait se voir prescrire un traitement à base de statine.

Un patient de 65 ans ayant subi un infarctus du myocarde il y a 18 mois, sous rosuvastatine 40 mg po die avec un C-LDL de 2,3 mmol/L et une Apo B de 1,10 g/L devrait se voir suggérer une optimisation de son traitement hypolipémiant à l’aide d’un iPCSK9 bien qu’il ne soit pas traité par ézétimibe.

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Le premier rétinoïde conçu pour traiter l’acné du visage ou du tronc1,2▲

À PROPOS DE

NOUVEAU

traitement contre l’acné du visage et du tronc

Quelle est l’indication d’AKLIEF®? AKLIEF est indiqué pour le traitement topique de l’acné vulgaire du visage ou du tronc chez les patients de 12 ans et plus3. Quelle est l’incidence de l’acné du tronc? Une évaluation portant sur 696 patients a montré que 52 % des sujets présentant de l’acné sur le visage en avaient également sur le tronc. Parmi les participants à cette évaluation qui se plaignaient principalement d’acné du visage, 22,4 % en avaient également sur le tronc, ce qui n’a été constaté qu’à la suite d’un examen clinique de la poitrine ou du dos. Trois participants sur quatre présentant de l’acné vulgaire sur le tronc à qui on a demandé au cours de l’évaluation s’ils souhaiteraient obtenir un traitement contre l’acné du tronc – qu’ils l’aient ou non mentionnée comme leur principal problème – ont accepté4*. Qu’est-ce que AKLIEF? • AKLIEF est le seul médicament d’ordonnance topique indiqué pour le traitement de l’acné du tronc et du visage au Canada1. • Le trifarotène est un composé de type rétinoïde qui consiste en un dérivé de l’acide terphénylique appartenant à une nouvelle génération de la classe pharmacologique de l’agoniste du récepteur de l’acide rétinoïde γ (RARγ)3. Quel est le mode d’action d’AKLIEF3†‡? • Des études de profils biochimique et pharmacologique ont montré que le trifarotène est un puissant modulateur de la différenciation cellulaire, de la kératinisation et des processus inflammatoires, qui sont tous des aspects importants de la pathologie de l’acné vulgaire. • Bien que le mode d’action exact du trifarotène soit inconnu, des études pharmacologiques primaires ont montré une activité relative au RAR élevée et une sélectivité très élevée pour le RARγ (gamma), le sous-type de récepteur présent dans les kératinocytes, et reconnu comme étant le plus pertinent dans le traitement de l’acné, comparativement au RARα et au RARβ.

Pharmacodynamique AKLIEF a produit le même effet comédolytique que les autres rétinoïdes connus à une dose 10 fois plus faible dans des modèles de souris sans poils « rhino ». En outre, le trifarotène a également montré des activités anti-inflammatoires et dépigmentantes3†. Absorption et élimination L’état d’équilibre a été atteint chez les adultes et les enfants (âgés de 12 à 18 ans) après 2 semaines d’administration topique; et aucune accumulation de médicament n’est à attendre avec une utilisation à long terme. Dans l’ensemble, les niveaux d’exposition systémique étaient faibles et similaires chez les adultes et les enfants (âgés de 12 à 18 ans). La demi-vie terminale variait de 2 à 9 heures chez les patients recevant une application cutanée d’AKLIEF une fois par jour3. Quelle a été l’efficacité d’AKLIEF dans les essais cliniques? AKLIEF a montré une efficacité supérieure par rapport au véhicule pour l’acné du visage et du tronc3§.

TRONC

Le début d’action selon l’EGM a été observé dès la semaine 8 (critère d’évaluation secondaire) pour les études 18251 et 182523§. LÉSIONS INFLAMMATOIRES

En moyenne, il y a eu 57,4 % moins de lésions inflammatoires avec AKLIEF entre le départ et la semaine 12 (ITT, IM), comparativement à une réduction de 50 % avec le véhicule (p < 0,001). Réduction significative des lésions inflammatoires sur le tronc à la semaine 12, p/r au véhicule LÉSIONS INFLAMMATOIRES Variation absolue moyenne p/r au départ Moyenne des MC (É-T) Différence de la moyenne des MC p/r au véhicule (IC à 95 %)

CRÈME AKLIEF n = 600

VÉHICULE (CRÈME) n = 585

-21,4 (0,54)

-18,8 (0,55)

-2,5 (-4,0, -1,1)

AU DÉPART

VISAGE

Le début d’action selon l’EGI a été observé dès la semaine 4 pour l’étude 182513§.

À LA SEMAINE 12

LÉSIONS INFLAMMATOIRES

En moyenne, il y a eu 54,4 % moins de lésions inflammatoires avec AKLIEF entre le départ et la semaine 12 (ITT, IM), comparativement à une réduction de 44,8 % avec le véhicule (p < 0,001). Réduction significative des lésions inflammatoires sur le visage à la semaine 12, p/r au véhicule LÉSIONS INFLAMMATOIRES Variation absolue moyenne p/r au départ Moyenne des MC (É-T) Différence de la moyenne des MC p/r au véhicule (IC à 95 %)

AU DÉPART

Sujet : 18251-8511-004. Âge : 16 ans; sexe : femelle. Les résultats individuels peuvent varier. Les résultats de l’essai ne sont pas nécessairement représentatifs de la population générale.

CRÈME AKLIEF n = 612

VÉHICULE (crème) n = 596

-19,0 (0,50)

-15,4 (0,51)

-3,6 (-4,9, -2,2)

À LA SEMAINE 12

Sujet : 8665-006. Âge : 15 ans; sexe : masculin. Les résultats individuels peuvent varier. Les résultats de l’essai ne sont pas nécessairement représentatifs de la population générale.

Veuillez consulter la monographie de produit pour les résultats complets des essais cliniques. RAR = récepteur de l’acide rétinoïde; MC = moindres carrés; E-T = écart-type; ITT = « intent-to-treat »/analyse en intention de traiter; IM = imputation multiple; EGI = Évaluation globale de l’investigateur; EGM = Évaluation globale du médecin ▲ La signification clinique comparative est inconnue. * Étude américaine s’étant déroulée dans cinq villes. Les sujets ont été soumis à une évaluation de la fréquence et de la gravité de l’acné vulgaire du tronc. † La signification clinique est inconnue. ‡ Le mode d’action exact du trifarotène est inconnu. § Étude de phase III, à double insu, randomisée, contrôlée par véhicule, d’une durée de 12 semaines, portant sur 1208 sujets (AKLIEF n = 612; véhicule n = 596) présentant une acné modérée du visage et du tronc. Le critère d’évaluation principal était le taux de réussite sur le visage déterminé par l’évaluation globale de l’investigateur (EGI) (absence de lésions ou quasiabsence de lésions et amélioration d’au moins 2 degrés), et le changement absolu du nombre de lésions inflammatoires et non inflammatoires sur le tronc entre le départ et la semaine 12. Le critère d’évaluation secondaire était le taux de réussite sur le tronc déterminé par l’évaluation globale du médecin (EGM) (absence de lésions ou quasi-absence de lésions et amélioration d’au moins 2 degrés), et le changement absolu du nombre de lésions inflammatoires et non inflammatoires sur le tronc entre le départ et la semaine 12. Les définitions de la gravité pour les échelles à 5 points de l’EGI (visage) et de l’EGM (tronc) étaient les mêmes : 0 (absence de lésions), 1 (quasi-absence de lésions), 2 (légère), 3 (modérée) et 4 (grave)4.

Comment AKLIEF est-il administré3? Appliquer une petite quantité de crème AKLIEF pour former une fine couche sur les régions touchées du tronc ou du visage une fois par jour, le soir, sur une peau propre et sèche. • Un actionnement de la pompe devrait suffire pour couvrir le visage (front, joues, nez et menton). • Deux actionnements de la pompe devraient suffire pour appliquer une fine couche sur le haut du tronc (c’est-à-dire les zones accessibles du haut du dos, les épaules et la poitrine). • Un actionnement de pompe supplémentaire peut être utilisé en cas d’acné au milieu et au bas du dos. • Il faut se laver les mains après l’application de la crème AKLIEF. Il est recommandé d’utiliser un hydratant avant et après l’application d’AKLIEF, aussi souvent que nécessaire dès l’instauration du traitement. Il faut s’assurer de bien laisser sécher la peau avant d’appliquer AKLIEF. • Utiliser une trop grande quantité d’AKLIEF ou l’utiliser plus d’une fois par jour peut accroître les risques d’irritation cutanée. • Il faut éviter d’utiliser AKLIEF sur des zones de la peau présentant des coupures, des éraflures, de l’eczéma ou sur un coup de soleil. Interruption du traitement Il faut interrompre le traitement en cas de réaction inflammatoire locale grave. Reprendre le traitement lorsque la réaction s’est dissipée; le médicament doit alors être appliqué moins souvent au début (une fois tous les deux jours, par exemple). Les applications quotidiennes peuvent être reprises quand on juge que le patient peut tolérer le traitement. La fréquence d’application doit être étroitement surveillée en observant attentivement la réponse thérapeutique clinique et la tolérance de la peau3. Des réactions cutanées locales sontelles associées à AKLIEF? Certains effets secondaires, tels que l’érythème, la sécheresse, la desquamation, la sensation de brûlure ou le prurit, sont associés à l’application topique des rétinoïdes et on peut donc également s’y attendre avec AKLEF3. • Les effets indésirables liés au traitement qui sont généralement associés à l’utilisation d’AKLIEF comprennent des réactions au Usage clinique : L’innocuité et l’efficacité d’AKLIEF n’ont pas été établies chez les enfants de moins de 12 ans et chez les personnes de 65 ans et plus. Contre-indications : • Eczéma ou dermatite séborrhéique • Femmes enceintes ou planifiant une grossesse Mises en garde et précautions les plus importantes : Destiné à l’usage externe seulement. Non destiné à un usage ophtalmique. Femmes enceintes ou planifiant une grossesse : De rares cas d’anomalies congénitales ont été signalés chez des enfants de femmes exposées à des rétinoïdes topiques pendant leur grossesse. Les femmes en âge de procréer doivent être informées des risques potentiels et utiliser des moyens contraceptifs efficaces lorsqu’elles sont traitées par AKLIEF. Autres mises en garde et précautions importantes : • Cesser le traitement en cas de réaction allergique ou d’hypersensibilité.

site d’application telles qu’une irritation cutanée caractérisée par des réactions cutanées locales comme l’érythème, la desquamation, la sécheresse, des picotements ou une sensation de brûlure3. • La plupart de ces effets indésirables liés au traitement sont d’intensité légère à modérée et peu ont été graves3. • La gravité maximale est généralement apparue au cours des quatre premières semaines de traitement et elle a diminué avec l’utilisation continue du médicament3.

SUGGESTIONS DE CONSEILS Pensez à demander à vos patients présentant de l’acné sur le visage s’ils en ont également sur le tronc, soit sur le dos, les épaules ou la poitrine. Recommandez d’éviter les produits susceptibles d’irriter la peau comme les savons forts, les détergents, les lotions astringentes, les cosmétiques fortement asséchants et les produits contenant une forte concentration d’alcool, d’épices ou de citron vert. Conseillez d’utiliser un hydratant non comédogène (p. ex., la crème ou la lotion hydratante Cetaphil) pour aider à limiter l’irritation. Suggérez d’éviter les expositions prolongées au soleil au cours d’un traitement par AKLIEF, de même que les lampes solaires, les lits de bronzage et la lumière ultraviolette. Insistez sur l’importance d’éviter l’exposition au soleil. Si cela n’est pas possible, suggérez de porter des vêtements couvrant les zones traitées et d’utiliser un écran solaire avec un FPS de 15 ou plus. Quel est le profil de tolérabilité d’AKLIEF? Le profil d’innocuité d’AKLIEF a été établi, et le produit a généralement été bien toléré à la fois sur le visage et sur le tronc3. • Éviter tout contact avec les yeux, la bouche, les lèvres, les sillons du nez et les muqueuses ainsi que sur les écorchures, les plaies ouvertes, les coupures, la peau eczémateuse et les coups de soleil. • Éviter d’utiliser simultanément des médicaments dermatologiques et des produits topiques potentiellement irritants et fortement asséchants ainsi que des produits contenant une forte concentration d’alcool, d’astringents, d’épices ou de citron vert. • Les patients doivent utiliser des produits cosmétiques non comédogènes. • Ne pas recouvrir les zones traitées de pansements ou de bandages. • Les conditions météorologiques extrêmes, comme le vent ou le froid, peuvent être irritantes. • Éviter toute exposition excessive au soleil et aux lampes solaires pendant l’utilisation du médicament; au besoin, il est recommandé d’utiliser un écran solaire efficace et de couvrir les régions traitées à l’aide d’un vêtement protecteur. • Certains signes et symptômes cutanés peuvent se produire à la suite de l’application. • Éviter d’utiliser l’électrolyse, les cires ou les dépilatoires chimiques.

Ce Q&R est publié par EnsembleIQ, 2000, rue Peel, bureau 760, Montréal (Québec) H3A 2W5. Tél. : 514 501-0100. Ce Q&R ne peut être reproduit, en tout ou en partie, sans l’autorisation écrite de l’éditeur. © 2020

Événements indésirables apparus durant le traitement (EIAT) avec une incidence ≥ 1 % TERME PRÉFÉRENTIEL

AKLIEF (n = 1220) (%) 297

Nombre d’EIAT avec une incidence ≥ 1 % Sujets présentant un EIAT ayant une incidence 206 (16,9) ≥ 1 %, n (%) Troubles généraux et affections au site d’administration

VÉHICULE (n = 1200) (%) 140 116 (9,7)

Irritation au site d’application

84 (6,9)

4 (0,3)

Prurit au site d’application

29 (2,4)

10 (0,8)

Rhinopharyngite

50 (4,1)

56 (4,7)

Infection des voies respiratoires supérieures

19 (1,6)

16 (1,3)

Grippe

11 (0,9)

18 (1,5)

Infections et infestations

Blessures, intoxication et complications liées à l’intervention Coup de soleil

33 (2,7)

6 (0,5)

Troubles du système nerveux Mal de tête

16 (1,3)

D’après la monographie de produit.

• Parmi les autres effets indésirables signalés chez plus d’un patient traité par AKLIEF (et à une fréquence < 1 %), on compte : douleur au site d’application, irritation cutanée, sécheresse au site d’application, décoloration du site d’application, éruption cutanée au site d’application, enflure au site d’application, érosion au site d’application, acné, dermatite allergique et érythème3. Veuillez consulter la monographie de produit pour des précisions complètes sur les signes et symptômes liés à la tolérabilité locale. Étude de longue durée (52 semaines) sur l’innocuité et la tolérabilté3 • Dans une étude ouverte d’un an sur l’innocuité menée auprès de 453 patients atteints d’acné vulgaire du visage et du tronc, la tendance d’effets indésirables liés à AKLIEF était semblable à celle observée dans des études contrôlées de 12 semaines. • Au total, 12,6 % des sujets ont subi au moins un effet indésirable au cours de l’étude, et 2,9 % des sujets ont subi un effet indésirable ayant entraîné l’arrêt du traitement. • Les effets indésirables les plus fréquents (≥ 1 % des sujets) pour l’ensemble de l’étude étaient le prurit au site d’application (4,6 %), l’irritation au site d’application (4,2 %) et les coups de soleil (1,8 %). La fréquence des effets indésirables a diminué avec le temps. • Administrer avec prudence en concomitance avec des médicaments photosensibilisants (p. ex., thiazides, tétracyclines, fluoroquinolones, phénothiazines, sulfamides). • Éviter l’application sur la poitrine pendant l’allaitement. • Faire preuve de prudence en cas d’administration à une mère qui allaite. Pour de plus amples renseignements : Veuillez consulter la monographie d’AKLIEF sur le site https://pdf.hres. ca/dpdpm/00054047.PDF pour obtenir de l’information importante sur aspects qui n’ont pas été abordés dans le présent document, notamment les effets indésirables, les contre-indications, les interactions et la posologie. Vous pouvez aussi obtenir la monographie de produit en appelant au 1-800-467-2081. Références 1. Galderma, données internes. 2. Editorial. Br J Dermatol, 2018; 179:231-2. 3. Monographie d’AKLIEF®. Galderma Canada Inc. 25 novembre 2019. 4. Del Rosso JO et coll. A closer look at truncal acne vulgaris: prevalence, severity, and clinical significance. J Drugs Dermatol, 2007; 6(6):597-600. AKLIEF® est une marque déposée de Galderma Canada Inc.

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pharmacovigilance

Rédaction

Révision

Olivier Beauparlant Lamarre, étudiant au Pharm. D.

Mélissa Ratelle, B. Pharm., M. Sc. et Mélyse D. Chénier, Pharm. D., M. Sc. Hôpital Pierre-Le Gardeur.

Deux cas de gangrène de Fournier associés à des inhibiteurs du SGLT2 Objectifs d’apprentissage 1. Reconnaître les signes et les symptômes précoces d’une gangrène de Fournier.

Responsable de cette chronique Nouzha El Ouazzani, B. Pharm., M. Sc. Texte original : 14 juin 2021 Texte final : 22 juin 2021 L'auteur et les réviseures scientifiques ne déclarent aucun conflit d’intérêts lié à la rédaction de cet article.

2. Définir les caractéristiques principales des patients ayant un risque plus élevé de gangrène de Fournier. 3. Conseiller les patients sur les risques et les effets indésirables moins fréquents liés à la prise de iSGLT2. Discussion

La gangrène de Fournier est décrite comme une fasciite nécrosante rapidement progressive des organes génitaux externes, du périnée et de la région périanale entraînant une nécrose des tissus mous1,2. Contrairement à la croyance initiale, elle peut toucher les femmes et les enfants, mais dans une plus faible proportion. Au départ, les symptômes typiques sont la douleur scrotale/organes génitaux, l’enflure et l’érythème, parfois accompagnés de fièvre et de tachycardie. Les symptômes plus légers initiaux, tels que le prurit, la douleur plus légère et l’inconfort général, précèdent la présentation à l’hôpital d’environ cinq jours, entraînant ainsi un délai dans le diagnostic et la prise en charge > Québec Pharmacie

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> rapide du patient. Les signes et les symptômes peuvent s’apparenter à une cellulite sévère évoluant de manière foudroyante. Une douleur disproportionnée par rapport à l’atteinte observable est un bon indicateur clinique. La GF est principalement un diagnostic clinique. Les résultats de laboratoire et l’imagerie peuvent être utilisés pour déterminer la gravité de l’atteinte chez un patient donné, mais le processus de la maladie reste imprévisible. La pierre angulaire de la prise en charge repose sur trois piliers principaux : stabilisation hémodynamique et électrolytique, le débridement précoce chirurgical (avec ou sans reconstruction) et l’instauration d’une antibiothérapie intraveineuse à large spectre. Une certaine proportion de patients pourra CAS CLINIQUE N° 1 être prise en charge en externe avec une antibiothérapie orale. Si un traitement Un patient de 58 ans (113 kg, 1,83 m, indice de masse corporelle de 33) se présente à l’urgence n’est pas rapidement mis en place, les (jour 0) en raison d’une diminution de sa force et de sa sensibilité dans les membres inférieurs, tissus infectés se nécrosent et se ainsi que d’une douleur scrotale en augmentation depuis une semaine. Ses antécédents gangrènent rapidement. Un séjour aux médicaux sont un diabète de type 2 chroniquement mal maîtrisé depuis plus de 30 ans avec soins intensifs peut parfois être nécessaire néphropathie et polyneuropathie sensitivomotrice sévère, dyslipidémie, hypertension et pour la survie des patients1-2. Le plus hypothyroïdie. Il ne consomme ni tabac ni alcool. Sa médication usuelle est présentée au souvent d’origine polymicrobienne Tableau I . Il a une allergie à la pénicilline (réaction anaphylactique possible). La glycémie à (54 %), les bactéries les plus en cause sont, son arrivée à l’urgence est de 21,4 et son hémoglobine glyquée la plus récente est de 14,2 %. entre autres, Escherichia coli (46,6 %), Les données de laboratoire pertinentes sont : créatinine sérique : 297; protéine C réactive : 231; Streptococcus sp. (36,8 %) et, moins globules blancs : 12,3. Il est hospitalisé au jour 1 en raison d’une fièvre, d’une toux sèche et d’une fréquemment, les organismes anaérobies hypotension qui pourraient possiblement être causées par le SRAS-CoV-2 (COVID-19), soupçonné tels que Bacteroides fragilis et jusqu’à l’obtention du test de dépistage négatif. Il présente aussi une cellulite avec érythème au Fusobacterium spp.3. On détermine en niveau scrotal et de la fesse gauche. Étant donné la suspicion d’une gangrène de Fournier (GF), moyenne quatre différents microune antibiothérapie adaptée à la fonction rénale est instaurée au J1 (Tableau II ). organismes par culture de plaie2. Au jour 2, le diagnostic de GF est confirmé et le traitement par canagliflozine est cessé. Parmi les facteurs de risque les plus Une culture est demandée et un débridement a lieu le même jour au bloc opératoire. importants associés à la GF, on retrouve Les pathogènes identifiés dans les cultures de plaie sont Streptococcus anginosus dans la région l’abus d’alcool, le tabagisme, l’obésité, scrotale ainsi qu’Enterococcus spp. et Cocci Gram positif anaérobies dans la région périanale. l’insuffisance rénale, l’insuffisance À la suite du débridement, le patient est transféré à l’unité des sins intensifs. Son séjour se complique hépatique, une hygiène corporelle par une intubation prolongée à la suite d’une hypoxémie et d’une insuffisance rénale aiguë. déficiente, les tumeurs malignes et les Au jour 5, alors qu’il est extubé depuis 24 heures, son état s’améliore et l’évolution de infections à VIH1,2. La malnutrition et un l’infection est jugée favorable. Le microbiologiste confirme qu’il n’y a pas d’extension de la GF faible statut socio-économique peuvent et le chirurgien urologue effectue un deuxième débridement directement dans la chambre du également être associés à l’apparition de la patient. Son état nécessite l’installation par le stomothérapeute d’une thérapie par pression GF2. Le diabète serait présent comme négative (TPPN), couramment appelée « vacuum-assisted closure » (VAC) (dispositif favorisant la comorbidité dans 32 à 66 % des cas4. guérison), au niveau du périnée. Certains médicaments peuvent À partir du neuvième jour, la condition médicale du patient est stable, mais son également être associés à une hospitalisation se prolonge en raison d’un déconditionnement important et de l’incapacité augmentation du risque de présenter une d’opérer un sevrage de la sonde urinaire. Après reconditionnement partiel et réadaptation GF. Les inhibiteurs du cotransporteur physique, le patient obtient son congé au 23e jour. sodium-glucose de type 2 (iSGLT2) ont été rapportés et sont présentés dans les Lors des suivis externes à intervalles de quatre semaines, le chirurgien plastique note une histoires de cas. Par contre, on ne trouve bonne évolution de la plaie. La TPPN sera cessée après deux mois. Le patient est également pris aucune source identifiable ni en charge par la clinique externe de diabète pour un suivi étroit du contrôle glycémique. comorbidités dans plus de 26 à 36 % des cas5,6. Malgré la survenue fréquente des facteurs de risque associés dans la population générale, le risque de présenter une GF est rare avec une incidence de 1,6 cas par 100 000 hommes. La mortalité associée est importante : elle peut atteindre 20 à 40 % des cas5. Une détection rapide et une prise en charge adéquate permettent d’obtenir des taux de survie de plus de 70 %2. La GF étant principalement un diagnostic clinique, une attention particulière doit être portée aux examens urologiques des patients sous iSGLT2 et ayant des glycémies non maîtrisées pour détecter les signes précoces de GF. La canagliflozine et l’empagliflozine sont des antihyperglycémiants commercialisés au Canada depuis 2014 et 2015 respectivement7,8. Ces deux médicaments diminuent la

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glycémie indépendamment de l’insuline en inhibant le cotransporteur sodium-glucose de type 2 réduisant la réabsorption du glucose filtré au niveau rénal, augmentant ainsi son excrétion urinaire9,10. Ils sont utilisés en clinique pour assurer une meilleure maîtrise glycémique dans le traitement du diabète de type 2, en monothérapie ou combinés à d’autres antihyperglycémiants ayant des mécanismes d’action différents, en association avec un changement des habitudes de vie7,8. Les iSGLT2 ont aussi l’avantage d’agir favorablement sur certaines comorbidités souvent associées au diabète, entre autres grâce à une diminution du poids corporel et de la tension artérielle, ainsi qu’à un effet protecteur aux niveaux cardiaque et rénal9,10. Les effets secondaires et les complications des iSGLT2 peuvent parfois être considérés comme graves. CAS CLINIQUE N° 2 Parmi ceux-ci, on rapporte une augmentation des infections génitoHomme de 73 ans (90 kg, 1,75 m, IMC de 29) avec les antécédents médicaux suivants : diabète urinaires associées ou non à une origine de type 2 depuis six ans, dyslipidémie, hypertension, maladie coronarienne, cancer de la prostate bactérienne, pouvant parfois entraîner (radiothérapie il y a trois ans), asthme et syndrome d’apnée du sommeil traité par appareil à une pyélonéphrite ou une septicémie. pression positive continue (C-PAP). Il ne consomme ni tabac ni alcool. Sa médication usuelle est Des cas d’acidocétose, de lésions rénales présentée au Tableau I . Aucune allergie médicamenteuse n’est documentée à son dossier. aiguës, ainsi qu’une augmentation du La glycémie à son arrivée à l’urgence est de 14,8 et son hémoglobine glyquée la plus récente est taux d’amputations et de fractures ont de 7,2 %. Les données de laboratoire pertinentes sont les suivantes : créatinine sérique : 112; aussi été signalés7,8,11,12. La monographie protéine C réactive supérieure à 300; globules blancs : 13,7. de ces produits a d’ailleurs été modifiée. Le patient se présente à l’urgence (jour 0) en raison d’une douleur périnéale progressant Elle mentionne à présent que de rares cas depuis cinq jours, accompagnée de frissons depuis 24 heures. Il souffre d’hypotension avec de GF (ou fasciite nécrosante périnéale) tachycardie. – Il s’est présenté à l’urgence cinq jours plus tôt pour une douleur anale depuis deux ont été rapportés après leur semaines, et un premier diagnostic de fissure anale a été posé –. Dès son arrivée, il est hospitalisé, commercialisation7,8. car le médecin soupçonne d’emblée une GF en raison du tableau clinique. L’antibiothérapie Malgré les modifications de adaptée est immédiatement entreprise (Tableau II ). Il est transféré au bloc opératoire afin que monographies de produit pour inclure un l’on réalise un premier débridement et un drainage de l’abcès. Le chirurgien ne note aucune avertissement de GF potentielle, cet effet présence de tissus nécrotiques. L’intervention s’est bien déroulée. Une culture de plaie est secondaire reste encore peu décrit dans la effectuée. Les pathogènes identifiés dans les cultures de plaie sont Citrobacter koseri, Streptococcus littérature médicale. La Food and Drug mitis/oralis, Pseudomonas aeruginosa et Cocci Gram positif anaérobies dans la région scrotale. Administration (FDA) a enregistré 55 cas Au jour 1, le microbiologiste constate que l’infection est en expansion au niveau du périnée de GF chez des patients ayant reçu un et qu’il y a présence de tissus nécrotiques. Un deuxième débridement est donc nécessaire. iSGLT2 entre mars 2013 et janvier 2019, en L’empaglifozine est cessée au jour 3 à la suite de l’intervention de la pharmacienne étant donné comparaison avec seulement 19 cas que la GF a été rapportée avec les iSGLT2. associés à toutes les autres classes Au sixième jour, la guérison de la plaie n’est pas favorable en raison de la présence de selles d’antihyperglycémiants réunies durant causées par une fistule anorectale secondaire à la gangrène. Une troisième opération avec 35 ans (1984-2019). La FDA a émis un avis iléostomie de dérivation et réparation rectale est effectuée. On installe ensuite un tube transanal concernant les iSGLT2 en date du (type Malecot) et une TPPN au niveau du périnée pour favoriser la guérison. Une semaine est 29 août 2018, alors que Santé Canada n’en nécessaire afin que l’évolution du patient soit plus favorable. Après un reconditionnement et a encore émis aucun officiellement à ce une stabilisation de l’état du patient, celui-ci obtient son congé de l’hôpital au 31e jour. jour. Selon la base de données de Canada Vigilance en date du 31 juillet 2020, le Il sera suivi en externe par la chirurgie générale pour suivi de la stomie (TPPN et tube anal nombre de cas de GF rapportés avec les durant un mois et demi) et physiothérapie pelvienne. La fistulotomie est prévue près de 10 mois iSGLT2 est de 31 (canagliflozine = 6; après le diagnostic de GF. dapagliflozine = 7; et empagliflozine = 18). À ce jour, peu de cas de GF ont été décrits dans la littérature médicale concernant des patients sous iSGLT2. Nous avons recensé huit rapports de cas détaillés dans la base de données Pubmed. La plupart d’entre eux sont des rapports d’effets secondaires qui ont aussi été soumis à la FDA. Une des plus importantes études sur le sujet est la série de cas décrite par BersoffMatcha et coll., qui rassemble les données du FAERS (FDA Adverse Event Reporting System) jusqu’en janvier 2019, ainsi que de plusieurs études faisant état de GF chez des patients sous iSGLT2. Ces auteurs rapportent 55 cas de GF chez des patients sous iSGLT2 ayant un âge médian de 56 ans (entre 33 et 87 ans). Parmi eux, 39 (71 %) étaient des hommes, alors que seulement 16 étaient des femmes. Parmi les 34 cas avec histoire médicamenteuse complète, trois prenaient un iSGLT2 en monothérapie. Trois > Québec Pharmacie

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> patients sont décédés. Seulement la moitié des autres patients aurait cessé l’iSGLT2 après l’épisode aigu de GF (22/52). La durée de traitement sous iSGLT2 était très variable (5 jours à 49 mois), mais elle était en moyenne de neuf mois. Les chercheurs ont attribué la grande variabilité entre le début du traitement et la survenue des GF aux fluctuations du contrôle des glycémies, aux complications microvasculaires (qui peuvent prendre plus de temps à se développer) et à certains autres éléments déclenchants (p. ex., bris barrière cutanée secondaire au prurit, infection urinaire ou mycotique). Les chercheurs ont remarqué une augmentation des cas de GF rapportés à la FDA depuis la publication de l’avis en août 2018. Toujours selon ces auteurs, cette augmentation pourrait être due à une vigilance croissante au regard I MÉDICATION RÉGULIÈRE À DOMICILE des effets indésirables des iSGLT2 ainsi qu’à une augmentation de la prévalence Médicament patient 1 Posologie du diabète dans la population. Enfin, ils Canagliflozine 100 mg PO DIE (instaurée il y a 7 mois) n’ont pas réussi à démontrer une plus grande proportion de GF chez les patients Insuline asparte rapide 24 unités SC TID sous inhibiteur du SGLT2 en raison du Insuline Détémir 40 unités SC BID trop petit nombre de cas recensés. Ils concluent cependant que les Furosémide 160 mg PO à 8h et 12h, 80 mg PO à 18h professionnels de la santé devraient Rosuvastatine 10 mg PO DIE comparer les risques par rapport aux bénéfices lorsque vient le temps Carbonate de calcium 500 mg PO DIE d’entreprendre une thérapie avec l’une de Alfacalcidol 0,25 mcg PO trois fois par semaine ces molécules13. Hu et coll. ont aussi décrit une série de Périndopril erbumine 4 mg PO DIE cas en utilisant une stratégie similaire à Lévothyroxine 175 mcg PO DIE celle de Bersoff-Matcha et coll. Ils présentent des données du FAERS plus Spironolactone 12,5 mg PO DIE récentes, leur étude incluant des rapports Amlodipine 5 mg PO DIE remontant jusqu’en septembre 2019. Malgré cela, leur conclusion reste très Médicament patient 2 Posologie semblable à celle présentée dans l’étude de Bersoff-Matcha et coll14. Empagliflozine 25 mg PO DIE (instaurée il y a 17 mois) L’étude de cohorte de Dave et coll., Metformine 850 mg PO BID quant à elle, a utilisé les bases de données de deux compagnies d’assurances Gliclazide MR 90 mg PO DIE américaines entre 2013 et 2017. Celles-ci Vitamine B12 1200 mcg trois fois par semaine concernaient des hommes de 65 ans et plus souffrant de diabète de type 2. Ils ont Telmisartan 40 mg PO DIE ainsi observé une période de 180 jours Simvastatine 80 mg PO DIE suivant l’instauration d’un traitement par iSGLT2 ou inhibiteur du dipeptidyl Acide acétylsalicylique 80 mg PO DIE peptidase-4 (iDPP4). À la suite de Métoprolol 12,5 mg PO BID l’analyse des résultats, ils ont montré une augmentation potentielle du risque de GF Dexlansoprazole 60 mg PO DIE de 1 cas pour 10 000 patients traités par iSGLT2 mais sans augmentation du risque d’hospitalisation. C’est entre autres pour cette raison que les auteurs concluent que cette légère augmentation du risque de GF ne devrait pas influer sur les professionnels de la santé lorsque vient le temps de prescrire un iSGLT215. L’étude de Wang et coll. est la première étude emboîtée cas-témoins (1 GF:6 non-GF), appariés selon l’âge, le sexe et la date de la première prescription d’un agent antihyperglycémique. Les données ont été extraites à partir d’une base de données de patients détenant une assurance privée aux États-Unis. Parmi les 1,9 million de patients adultes inclus dans l’étude, 216 ont été hospitalisés d’avril 2013 à mars 2018, et seulement neuf d’entre eux étaient sous iSGLT2. Les cas de GF ont été comparés avec des groupes

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témoins (groupe 1 = un médicament antihyperglycémiant excluant les iSGLT2; groupe 2 = deux médicaments antihyperglycémiants exluant les iSGLT2; groupe 3 = insuline seulement). La plupart des événements des patients sous iSGLT2 inclus dans l’étude ont été rapportés après l’avis de la FDA. Les auteurs attribuent cela à une augmentation de la vigilance par rapport à la GF ainsi qu’à une participation de l’effet Weber. Celui-ci est décrit comme l’augmentation du volume de rapport d’effets indésirables dans les premières années de commercialisation d’un médicament. Cette évaluation rejoint celle des auteurs des précédentes études. Enfin, les auteurs concluent que le traitement à base d’iSGLT2 n’était pas associé à une augmentation significative du risque d’hospitalisation pour une GF16. Le traitement initial pour les cas décrits dans la documentation était sensiblement le même que pour nos deux patients, c’est-à-dire basé sur un débridement chirurgical, des antibiotiques à large spectre et des mesures de soutien telles que la prise en charge hémodynamique. Le traitement par iSGLT2 est cessé immédiatement dans la plupart des cas, comme cela a été le cas pour notre patient n° 1. Il n’y a aucune documentation accessible à ce jour concernant la reprise des iSGLT2 après la survenue d’une gangrène de Fournier. Il n’est pas démontré que les patients qui ont souffert une fois de gangrène de Fournier ne devraient pas II TRAITEMENTS ANTIBIOTIQUES REÇUS À L’HÔPITAL recommencer à prendre des iSGLT2 après une rémission complète. Pour nos deux Traitement antibiotique Période de traitement patients, les molécules ont été cessées de Patient 1 Lévofloxacine PO Jour 0 manière définitive. Il reste à savoir si les iSGLT2 sont une Clindamycine IV Jour 1 à jour 5 cause directe de GF ou s’ils sont Méropénem IV Jour 1 à jour 6 simplement corrélés avec les comorbidités. L’accumulation de cas Vancomycine IV Jour 2 à jour 4 rapportés par la FDA en peu de temps Ciprofloxacine PO Jour 6 à jour 10 laisse entendre qu’il y a corrélation. De plus, si la GF n’était associée qu’au diabète Clindamycine PO Jour 6 à jour 10 de type 2 et non aux iSGLT2, on s’attendrait à beaucoup plus de cas Patient 2 Pipéracilline/Tazobactam IV Jour 0 à jour 3 rapportés avec les autres agents compte Clindamycine IV Jour 0 à jour 1 tenu des 35 ans d’expérience et du nombre d’agents disponibles. Par contre, Ciprofloxacine PO Jour 3 à jour 7 le mécanisme sous-jacent n’est pas Clindamycine PO Jour 3 à jour 7 clairement démontré. Potentiellement, des glycémies anormales dans le sang Abréviation : PO : voie orale IV : voie intraveineuse peuvent entraîner des taux de glucose extrêmement élevés dans l’urine et augmenter la prolifération bactérienne. Cela fournirait un milieu favorable aux infections urinaires17-18. Le risque de présenter une gangrène de Fournier serait plus grand lorsque l’on associe une immunodéficience locale (causée par le diabète sucré et d’autres comorbidités) à une microvascularisation altérée18. Cependant, on doit aussi tenir compte du fait que les iSGLT2 sont une classe de médicaments relativement nouvelle et qu’une plus grande vigilance face aux effets indésirables est habituellement observée dans cette situation. De plus, la plupart des rapports remis à la FDA sont survenus après la publication de l’avis sur le risque accru de GF avec les iSGLT2. Malgré le nombre croissant de patients sous iSGLT2, les cas rapportés ne montrent aucune corrélation claire entre le début du traitement et le début de la gangrène de Fournier. Par conséquent, les comorbidités des patients rapportées doivent être prises en compte. Des comorbidités pertinentes telles que l’obésité et des antécédents de tabagisme, ainsi que des infections génitales incertaines ou antérieures devraient alerter les cliniciens pour qu’ils se concentrent sur la recherche de cette pathologie potentiellement mortelle. > Québec Pharmacie

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Les cas décrits et les résultats de la FDA contrastent avec les études contrôlées > randomisées existantes et avec les profils de sécurité pour les inhibiteurs du SGLT2. Cependant, il est un fait connu que des effets indésirables extrêmement rares peuvent être manqués lors des essais menés par les compagnies pharmaceutiques et ne sont révélés que dans une population de III ALGORITHME DE NARANJO patients plus importante après commercialisation. L’acidocétose et le Question Oui Non Inconnu ou Score risque de fracture osseuse sous traitement non testé par iSGLT2 sont également des 1. Y a-t-il déjà eu des rapports concluants +1 0 0 1 événements relativement rares et n’ont été sur cette réaction ? signalés qu’après l’autorisation de mise en 2. Les événements indésirables sont-ils marché12. Plus d’études de meilleure apparus après l’administration du +2 -1 0 2 qualité sont nécessaires afin d’avoir plus médicament suspecté ? de connaissances sur cet effet indésirable rare qu’est la gangrène de Fournier, ainsi 3. La réaction indésirable s’est-elle amélioque sur le profil des patients qui rée après l’arrêt du médicament ou l’admi+1 0 0 1 nistration d’un antidote spécifique ? présentent un plus grand risque d’en être atteints. 4. La réaction indésirable est-elle réapparue Lorsque nous utilisons l’algorithme de lorsque le médicament a été administré +2 -1 0 0 Naranjo, nous obtenons un score de nouveau ? d’imputabilité de 4 (Tableau III ). Ainsi, 5. Y a-t-il d’autres causes qui pourraient on peut conclure que la GF est un effet -1 +2 0 -1 avoir provoqué la réaction ? indésirable possible des iSGLT2 dans le cas des deux patients présentés, bien que 6. La réaction est-elle réapparue après -1 +1 0 0 l’administration d’un placebo ? la présence d’une comorbidité reconnue comme augmentant le risque de GF 7. Le médicament a-t-il été détecté dans un +1 0 0 0 (diabète, surpoids) ne puisse être exclue19. fluide corporel à une concentration toxique ? 8. La réaction s’est-elle aggravée en augmentant la dose, et améliorée en diminuant la dose ?

Conclusion

Une multitude de causes et de facteurs de risque est associée à la GF. Les deux patients présentés ont contracté une GF 9. Le patient a-t-il eu une réaction similaire alors qu’ils étaient sous traitement par un au même médicament ou à un médicament +1 0 0 0 similaire lors d’une précédente exposition ? iSGLT2. Après une revue de la documentation médicale et compte tenu 10. L’événement indésirable a-t-il été +1 0 0 1 de l’avertissement publié par la FDA, un confirmé par des données objectives ? lien entre les inhibiteurs du SGLT2 et la gangrène de Fournier peut être suspecté. La GF étant un diagnostic clinique, il est en effet possible d’en suspecter la présence chez un patient qui présente une rougeur SUIVIS ET SURVEILLANCE et une douleur disproportionnées au DE LA PHARMACOTHÉRAPIE niveau de la région périnéale. Le pharmacien doit donc rester à l’affût des n Au début du traitement, à chaque augmentation de dose et deux semaines après avoir symptômes associés à la GF, surtout chez atteint la dose cible : surveillance de l’efficacité, de l’adhésion au traitement, de la tolérance les patients recevant un iSGLT2. Lors du au médicament et de la glycémie, volémie, tension artérielle suivi (Tableau IV ), une détection rapide n De façon périodique par la suite : HbA1c (selon les recommandations des lignes directrices des symptômes pourrait réduire les délais canadiennes), efficacité, tolérance et adhésion, fonction rénale, bilan lipidique, tension dans la prise en charge et prévenir les artérielle, signes et symptômes d’infection urinaires et génitales, examen génital par le complications associées à la GF. médecin, autosurveillance des pieds. Présentement, il n’existe aucun moyen de prévenir ce genre d’effet indésirable hormis la sensibilisation des patients et des professionnels de la santé. Il est primordial que les professionnels de première ligne soient vigilants et bien formés afin de reconnaître rapidement la GF pour limiter les complications. Des études supplémentaires sont nécessaires afin de déterminer les

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facteurs de risque, de prouver un lien causal et d’améliorer les algorithmes de traitement pour les patients atteints de GF. En attendant d’avoir ces informations, nous sommes en droit de nous poser les questions suivantes : est-ce qu’on devrait cesser rapidement tous les iSGLT2 lorsqu’un patient se présente avec une GF ? Est-ce que Santé Canada devrait aussi émettre un avis compte tenu du nombre de cas déclarés qui sont en augmentation ? Finalement, malgré une augmentation légère du risque des iSGLT2 par rapport aux autres antihyperglycémiants, les multiples avantages cliniques de ces molécules surpassent nettement le risque de GF et ne devraient pas entraîner une diminution de leur prescription. Une sensibilisation des patients et la suspicion rapide d’une GF par les professionnels de la santé permettraient de réduire le délai pour une prise en charge optimale. Tout patient recevant un iSGLT2 se présentant avec une sensibilité, un érythème ou une enflure dans la région périnéale ou génitale, avec ou sans fièvre, doit donc être dirigé vers l’urgence de l’hôpital le plus proche pour une évaluation rapide afin d’exclure une fasciite nécrosante. Il est prudent de cesser définitivement l’iSGLT2, et un traitement alternatif doit être envisagé. n Références 1. Hagedorn JC, Wessells H. A contemporary update on Fournier’s gangrene. Nat Rev Urol. 2017 Apr;14(4):205-14. 2. Singh A, Ahmed K, Aydin A, et coll. Fournier’s gangrene. A clinical review. Arch Ital Urol Androl. 2016;88:157-64. 3. Tang L M, Su Y J, Lai YC. The evaluation of microbiology and prognosis of Fournier’s gangrene in past five years. Springerplus 4, 14 (2015). 4. Eke N. Fournier’s gangrene: A review of 1726 cases. Br J Surg. 2000;87(6):718-28.

Les références en gras indiquent au lecteur les références principales de l’article, telles que choisies par l’auteur.

5. Sorensen MD, Krieger JN, Rivara FP, et coll. Fournier’s gangrene: population based epidemiol-ogy and outcomes. J Urol. 2009;181: 2120-6. 6. Nisbet AA, Thompson IM. Impact of diabetes mellitus on the presentation and outcomes of Fournier’s gangrene. Urology. 2002;60: 775-9. 7. Janssen Inc. Monographie de produit : Invokana [en ligne]. Canada (CAN); 2014 [mise à jour le 17 septembre 2019; consulté le 20 juillet 2020]. Disponible : https://pdf.hres.ca/dpd_pm/00053528.PDF 8. Boehringer Ingelheim Ltée. Monographie de produit : Jardiance [en ligne]. Canada (CAN); 2015 [mise à jour le 15 avril 2020; consulté le 20 juillet 2020]. Disponible : https://www.boehringer-ingelheim.ca/sites/ca/files/ documents/jardiancepmfr.pdf 9. Deeks ED, Scheen AJ. Canagliflozin: A Review in Type 2 Diabetes. Drugs 77, 1577-92 (2017). 10. Frampton JE. Empagliflozin: A Review in Type 2 Diabetes. Drugs 78, 1037-48 (2018). 11. Liu J, Li L, Li S, et coll. Effects of SGLT2 inhibitors on UTIs and genital infections in type 2 diabetes mellitus: A systematic review and meta-analysis. Sci Rep. 2017, 7: 2824. 12. McGill JB, Subramanian S. Safety of Sodium-Glucose Co-Transporter 2 Inhibitors. Am J Cardiol. 2019 Dec 15;124 Suppl 1: S45-S52. 13. Bersoff-Matcha SJ, Chamberlain C, Cao C, et coll. Fournier Gangrene Associated With Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors: A Review of Spontaneous Postmarketing Cases. Ann Intern Med. 2019 Jun 4;170(11): 764-9. 14. Hu Y, Bai Z, Tang Y, et coll. Fournier Gangrene Associated with Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors: A Pharmacovigilance Study with Data from the U.S. FDA Adverse Event Reporting System. J Diabetes Res. 2020 Jul 8;2020: 3695101. 15. Dave CV, Schneeweiss S, Patorno E. Association of Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitor Treatment With Risk of Hospitalization for Fournier Gangrene Among Men. JAMA Intern Med. 2019;179(11): 1587-90. 16. Wang T, Patel SM, Hickman A, et coll. SGLT2 Inhibitors and the Risk of Hospitalization for Fournier’s Gangrene: A Nested Case-Control Study. Diabetes Ther. 11, 71123 (2020). 17. Nagano Y, Yakame NKm Aoki H, et coll. Fournier’s Gangrene in a Patient with Type 2 Diabetes Mellitus Treated with Empagliflozin: A Case Report. Drug Saf Case Rep. 2019 Oct 18;6(1):11. 18. Rodler S, Weig T, Finkenzeller C, et coll. Fournier´s Gangrene Under Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitor Therapy as a Life-Threatening Adverse Event: A Case Report and Review of the Literature. Cureus. 2019 Sep 26;11(9):e5778. 19. Naranjo CA, Busto U, Sellers EM, et coll. A method for estimating the probability of adverse drug reactions. Clin Pharmacol Ther. 1981; 30: 239-45.

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Répondez à ces questions en vous rendant sur ·ca Accréditation valide du 1er octobre 2021 au 31 octobre 2022

13. Quels sont les facteurs de risque de la gangrène de Fournier ?

Donne : 3 h 15 N° d’accréditation : 8940

L’abus d’alcool et le tabagisme

L’insuffisance rénale

Les tumeurs malignes et les infections à VIH

La malnutrition et un faible statut socio-économique

Toutes ces réponses

14. Concernant la gangrène de Fournier, lequel des énoncés suivants est faux ? n

L’incidence est plus importante chez les hommes.

Le taux de mortalité associé est relativement faible.

Une détection rapide permet d’obtenir des taux de survie de plus de 70 %.

les signes et les symptômes suivants, lequel ne fait pas partie 15. Parmi de la présentation classique d’une gangrène de Fournier ? n

Douleur scrotale/organes génitaux

n Érythème n Fièvre n Polyurie

des énoncés suivants ne fait pas partie des évènements rapportés 16. Lequel avec l’utilisation des iSGLT2 ? n

Insuffisance hépatique

n Acidocétose n

Augmentation du taux d’amputations

n Fractures n

17.

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Gangrène de Fournier

En présence d’un patient sous iSGLT2 ayant une douleur disproportionnée par rapport à l’atteinte observable, le professionnel de la santé devrait-il ? n

L’adresser rapidement à son médecin de famille .

Lui suggérer d’attendre et de suivre l’évolution pour une période de 48 heures .

Le diriger vers l’urgence d’un hôpital.

Appliquer de la glace.

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Au-delà du diabète : l’évolution du rôle des inhibiteurs du SGLT-2 Auteur : Michel Boivin Commanditée par AstraZeneca

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