Un outil créé par les pharmaciens, pour les pharmaciens. Fournir des soins aux patients et gérer votre temps de pharmacie.
1. Impliquer le patient : Posez des questions ouvertes puis passez aux questions fermées.
2. Documenter l’information : Pour diminuer les redondances et conserver des notes claires pour la prochaine fois.
Migraine/ mal de tête
Douleur lancinante, sensation de pulsation, d’un ou des deux côtés de la tête.
3. Prise de décision partagée : S’assurer d’inclure les valeurs, les préoccupations et les préférences du patient.
4. Non-pharmacologique et pharmacologique : Assurer une prise en charge appropriée de la douleur des deux façons.
Identifier et éviter les déclencheurs, c.-à-d. le stress, les stimuli sensoriels, les changements de sommeil
Des études ont montré que CombogesicMD1 peut contribuer à un soulagement plus rapide de la douleur des patients par rapport aux ingrédients individuels 2
Étirement ou déchirure des tissus. Douleur, enflure, ecchymoses.
Repos, glace, élévation, compression Physiothérapeute
Un produit combinant deux modes d’action, CombogesicMD peut aider à la prise en charge de la douleur.
Douleur aiguë, constante et lancinante avec enflure autour de la dent. Les patients peuvent nécessiter un soulagement préventif de la douleur.
Mises en garde * Cette liste n’est pas complète
Mises en garde générales associées à la douleur aiguë;
Saignement
Difficulté à respirer ou à maintenir la circulation sanguine Vertiges
Fièvre
Douleur progressive et s’aggravant
Maux de tête s’aggravant en position debout/couchée
Douleur ou raideur de la nuque avec sensibilité à la lumière
CombogesicMD peut être pris avant les soins dentaires. En atteignant la dose quotidienne maximale de chaque ingrédient, les patients peuvent prendre la dose dont ils ont besoin.3
Maux de tête progressifs ou persistants ou ayant changé de façon spectaculaire
Crise inexpliquée
Douleur sévère et persistante
Maux de tête sévères d’apparition soudaine, atteignant leur intensité maximale dans les cinq minutes qui suivent
Perte de poids inexpliquée; troubles visuels
Les patients peuvent tourner vers ce qu’ils ont essayé auparavant, sans chercher à savoir quelle option leur convient le mieux. Soyez ouvert et expliquez les avantages et les inconvénients de chaque produit.
Répondre aux attentes du patient : Lorsque les patients recherchent un soulagement de la douleur à action plus rapide ou une couverture plus complète, un produit combiné peut convenir.
Contenu sponsorisé par BioSyent Pharma Inc.
1. Indication: Combogesic® est indiqué chez les adultes de plus de 18 ans pour la prise en charge à court terme de la douleur aiguë légère à modérée et la réduction de la fievre.
2. Réference: Daniels SE, et al. Analgesic efficacy in an acetaminophen/ibuprofen fixed-dose combination in moderate to severe post-operative dental pain: a randomized, double-blind, parallel-group, placebo-controlled trial. Clin Ther. 2018;40(10):1765-76
3.Posologie: Les patients peuvent prendre jusqu'à 12 comprimés par jour pour un maximum de 3 900 mg d'acétaminophène et 1 170 mg d'ibuprofène.
Combinaison d'Acétaminophène + Ibuprofène
Je vous avais déjà mentionné un article, paru dans la Revue des pharmaciens du Canada en janvier 2010, intitulé « Are pharmacists the ultimate barrier to pharmacy practice change ? »1.
Si vous ne l’avez jamais lu, il mérite le détour. En effet, il aborde l’évolution de la pratique vers les soins aux patients et son frein principal : les pharmaciens euxmêmes. On y identifie plusieurs traits de caractère qui définissent notre « culture » professionnelle : manque de confiance en soi, peur des nouvelles responsabilités, paralysie devant l’ambiguïté, besoin d’approbation et, enfin, l’aversion pour la prise de risque.
Ouch ! Ça fait mal, mais cela reste difficile à nier, même aujourd’hui.
À quoi les traits relevés dans l’article peuvent-ils être attribués ? Probablement à un mélange de ce qui nous pousse à choisir le domaine de la pharmacie (notre caractère de base), de nos études (et de nos enseignants), de notre profession et des organismes de régulation (pour nous, l’Ordre) ou, du moins, les perceptions que nous en avons. Ces caractéristiques nous placent davantage dans la catégorie des « scientifiques » que dans celle des professionnels de la santé.
Après 12 années, je pense que les choses ont néanmoins évolué. En effet, les « nouveaux actes » se sont tout de même bien développés. La pratique en groupe de médecine de famille (GMF) a également modifié certains paradigmes. Mais, je vois encore – beaucoup trop –, chez les pharmaciens, une tendance à se sous-estimer. Ce syndrome de l’imposteur, totalement injustifié pour la large majorité, est bien présent et mine notre pratique ainsi que notre efficacité. Ce manque de confiance intrinsèque atteint aussi les autres; cela se manifeste par nos difficultés à déléguer et ce besoin de tout revérifier.
« Oui, mais les erreurs, les poursuites en discipline, etc. » C’est certain, mais combien y a-t-il de services de médicaments par jour au Québec ? Il me semble que la moyenne au bâton n’est quand même pas si mal… La pratique de la pharmacie, c’est de la gestion du risque, mais le risque nul n’existe pas et il faut l’accepter, ou changer de profession.
éditorial Christophe Augé, pharmacien, M. Sc., Ph. D., FOPQ Rédacteur en chef adjoint
« La pratique de la pharmacie, c’est de la gestion du risque, mais le risque nul n’existe pas et il faut l’accepter, ou changer de profession. »
Bien sûr, la pratique de la pharmacie nécessite des connaissances, mais pas de tout savoir. Personne ne sait tout. Utiliser ses connaissances en respectant ses limites, savoir retrouver l’information ou savoir diriger un patient vers un autre professionnel ou un collègue, voilà des compétences qui devraient être davantage valorisées.
N’ayez pas peur d’utiliser votre expérience. Après sept années à ajuster de la warfarine, est-il vraiment utile d’ouvrir le guide de l’Ordre des pharmaciens du Québec (OPQ) avant de prendre une décision ? NON. Est-il nécessaire de faire un test de coagulation (RNI) dans trois jours pour tel ou tel antibiotique ? Même si le guide dit oui : vous pouvez dire NON. Est-il toujours utile de vérifier le Dossier santé Québec (DSQ) « au cas où » ? NON. Est-il toujours utile de chercher la dernière publication sur les lignes directrices de telle ou telle maladie ? Pas forcément. De toute façon, les lignes directrices ne sont pas des textes sacrés, ce sont des principes pour aider à orienter le prescripteur, qui s’ajustera en fonction de son patient. C’est difficile à accepter pour nous, « scientifiques », mais c’est comme ça.
J’en vois qui suent à grosses gouttes en lisant ce texte. C’est sûr, c’est dérangeant de sortir de sa zone de confort, de ne pas avoir revérifié et appuyé sa décision de façon irréfutable, mais vous avez développé des compétences et de l’expérience, alors go ! Utilisez votre jugement professionnel. Les médecins font ça dès l’obtention de leur diplôme. Pour nous, les pharmaciens, à cause de notre « culture », cela prend plus de temps, mais on peut, on doit y arriver. Ne serait-ce que pour améliorer notre cadence et répondre aux attentes de la population.
Soyons clairs, je ne fais pas ici l’éloge du travail bâclé, bien au contraire, je suis convaincu que nous sommes juste beaucoup plus compétents que nous le pensons : faisons-nous confiance. n
1. Rosenthal M, Austin Z Tsuyuki RT. Are pharmacists the ultimate barrier to pharmacy practice change? CPJ/RPC 2010 ; 143 (1) : 37-42.
Le premier rétinoïde topique indiqué pour le traitement de l’acné du visage et du tronc1-3.
• La molécule de trifarotène se lie précisément au RAR le plus pertinent dans l’acné (RAR-ɣ)1
• En ce qui a trait à l’acné du visage, les patients peuvent constater des résultats significatifs en quatre semaines3
• Les patients ont signalé des améliorations substantielles sur le plan de la confiance en soi, de la vie sociale et du bien-être émotionnel4 grâce à une atténuation de leur acné
AKLIEF.ca
Indication et usage clinique : AKLIEF® (crème de trifarotène 50 mcg/g) est indiqué pour le traitement topique de l’acné vulgaire sur le visage et/ou le tronc chez les patients de 12 ans et plus.
L’innocuité et l’efficacité chez les patients âgés (≥ 65 ans) n’ont pas été établies.
Contre-indications :
• Eczéma ou dermatite séborrhéique
• Femmes enceintes ou planifiant une grossesse
Mises en garde et précautions les plus importantes :
• Destiné à l’usage externe seulement. Ne pas utiliser dans les yeux.
• Femmes enceintes ou planifiant une grossesse : On a signalé de rares cas d’anomalies congénitales associées à l’utilisation des rétinoïdes topiques pendant la grossesse.
Références
AKLIEF® est une marque déposée de Galderma Canada Inc. Galderma Canada Inc. Thornhill (Ontario) CA-AFC-2200007
Les femmes en âge de procréer doivent être informées des risques potentiels et utiliser des moyens contraceptifs efficaces
Autres mises en garde et précautions pertinentes :
• Cesser d’utiliser si des réactions d’allergie/ hypersensibilité se produisent
• Éviter tout contact avec les yeux, les lèvres, les angles du nez, les muqueuses, les écorchures, les plaies ouvertes, les coupures, les zones eczémateuses et les coups de soleil
• Éviter d’utiliser d’autres médicaments dermatologiques et produits topiques potentiellement irritants et fortement asséchants, ainsi que des produits contenant une forte concentration d’alcool, d’astringents, d’épices ou de lime
• Utiliser des cosmétiques non comédogènes
• La région traitée ne doit pas être recouverte de pansements ni de bandages
• Les conditions météorologiques extrêmes, comme le vent ou le froid, peuvent exacerber l’irritation
• Il faut éviter l’exposition excessive au soleil, lampes solaires comprises. On recommande d’utiliser un écran solaire efficace et de porter des vêtements protecteurs
• Certains signes et symptômes cutanés peuvent apparaître avec l’application du produit
• Ne pas utiliser l’électrolyse, les « cires » ni les dépilatoires chimiques
• Prudence lors de la prise concomitante de médicaments photosensibilisants
• Éviter d’utiliser sur la poitrine pendant l’allaitement
Pour de plus amples renseignements : Veuillez consulter la monographie d’AKLIEF® à https://pdf.hres.ca/dpd_pm/00054310.PDF pour obtenir de l’information importante sur les éléments qui ne sont pas abordés dans le présent document, notamment les effets indésirables, les interactions et la posologie.
Vous pouvez également obtenir la monographie de produit en nous appelant au 1 800 467-2081.
1. Monographie d’AKLIEF®, Galderma Canada Inc., 25 novembre 2019.
Aubert J, et al. Nonclinical and human pharmacology of the potent and selective topical retinoic acid receptor-γ agonist trifarotene. Br J Dermatol.
Tan J, et al. Randomized phase 3 evaluation of trifarotene 50 μg/g cream treatment of moderate facial and truncal acne. J Am Acad Dermatol. 2019;80(6):1691-1699.
Blume-Peytavi U, et al. Long-term safety and efficacy of
cream, a first-in-class RAR-γ selective topical retinoid, in patients with moderate facial and truncal acne. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2021;34(1):166-173. RAR-ɣ : récepteur de l’acide rétinoïque gamma.
Vos patients âgés
courir un risque de contracter la méningococcie
sérogroupe B
Le CCNI recommande d’envisager l’administration de TRUMENBA selon un calendrier de vaccination à 2 doses (aux mois 0 et 6) chez les sujets âgés de 10 à 25 ans qui ne présentent pas un risque de méningococcie supérieur à celui de l’ensemble de la population afin de réduire le risque d’infection invasive à méningocoque du sérogroupe B.
Étant donné que TRUMENBA ne fait pas partie du calendrier de vaccination systématique, il vous revient de parler de la vaccination contre la méningococcie du sérogroupe B avec vos patients âgés de 10 à 25 ans1,4
qu’ils partagent
• Hypersensibilité à ce vaccin, à l’un de ses ingrédients ou à l’une des composantes de son contenant.
• Réaction allergique sévère (p. ex., anaphylaxie) à une dose antérieure de TRUMENBA ou à un ingrédient de ce vaccin.
Mises en garde et précautions pertinentes :
• Comme pour tout vaccin injectable, une surveillance et un traitement médical approprié doivent toujours être disponibles au cas où une réaction anaphylactique, si rare soit-elle, se produirait après la vaccination.
• Comme c’est le cas pour d’autres vaccins injectables, une syncope (évanouissement) peut survenir lors de l’administration de TRUMENBA. Les mesures nécessaires doivent être prises pour éviter les blessures en cas d’évanouissement.
• Ne pas injecter par voie intraveineuse, intradermique ou sous-cutanée.
• Comme tous les vaccins, TRUMENBA ne protège pas toutes les personnes qui le reçoivent.
• Comme tel est le cas avec tout vaccin injecté par voie intramusculaire, TRUMENBA doit être administré avec prudence aux personnes atteintes de thrombocytopénie ou d’un trouble de la coagulation et aux personnes sous anticoagulant, à moins que les bienfaits éventuels du vaccin ne l’emportent clairement sur les risques de son administration.
• On ne dispose d’aucune donnée sur les sujets immunodéprimés, y compris ceux qui reçoivent un traitement immunosuppresseur.
• Les personnes qui présentent certaines déficiences du complément et celles qui reçoivent un traitement qui inhibe l’activation du complément terminal (par exemple l’éculizumab) courent un risque accru d’infections invasives causées par Neisseria meningitidis du sérogroupe B, et ce, même si elles produisent des anticorps après avoir été vaccinées par TRUMENBA.
• On ne dispose d’aucune donnée sur l’administration de TRUMENBA chez la femme enceinte. TRUMENBA devrait être administré aux femmes enceintes seulement si les bienfaits éventuels l’emportent clairement sur les risques.
• On ignore si TRUMENBA est excrété dans le lait maternel chez l’humain. TRUMENBA ne doit être utilisé durant l’allaitement que si les bienfaits escomptés l’emportent sur les risques.
Pour de plus amples renseignements : Consultez la monographie du produit au www.pfizer.ca/pm/fr/Trumenba.pdf pour obtenir des renseignements importants sur les effets indésirables, les interactions médicamenteuses et la posologie qui n’ont pas été mentionnés dans le présent document. Vous pouvez également obtenir la monographie sur demande en composant le 1-800-463-6001 (Service de l’information pharmaceutique de Pfizer).
(CCNI). Utilisation du vaccin bivalent dirigé contre la protéine de liaison au facteur H (MenB-fHBP) pour la prévention
Références : 1.
du sérogroupe B. Can Commun Dis Rep. Décembre 2019;1-89. 2. Monographie de TRUMENBA MD. Pfizer Canada SRI. 3. Gouvernement du Canada. La méningococcie invasive. Accessible au : https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/immunisation/maladies-pouvant-etre-prevenues-vaccination/meningococcie-invasive/professionels.html. Consulté le 15 août 2017. 4. Agence de la santé publique du Canada. Programmes de vaccination systématique et de rattrapage des provinces et des territoires pour les nourrissons et les enfants au Canada. Accessible au : https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/ renseignements-immunisation-provinces-et-territoires/programmes-vaccination-systematique-provinces-territoires-nourrissons-enfants.html 5. Saboui M, Tsang RSW, MacTavish R, Agarwal A, Li YA, Salvadori MI, Squires SG. Epidemiology of invasive meningococcal disease in Canada, 2012–2019. Can Commun Dis Rep. 2022;48(5):228–36.s.
TRUMENBA
Envisagez TRUMENBA chez vos patients adolescents et jeunes adultes présentant un risque de MenB TRUMENBA est indiqué pour l’immunisation active des personnes âgées de 10 à 25 ans afin de prévenir la méningococcie invasive causée par la bactérie Neisseria meningitidis du sérogroupe B (MenB).Christophe Augé, pharmacien, M. Sc., Ph. D.
Objectifs d’apprentissage
1. Comparer les données issues des essais cliniques randomisés sur l’aspirine en prévention primaire chez diverses populations.
2. Expliquer la position de l’US Preventive Services Task Force (USPSTF) dans ses nouvelles recommandations de 2022 sur l’aspirine en prévention primaire.
3. Déterminer si un patient doit être traité avec de l’aspirine en prévention primaire, en considérant les preuves cliniques et les nouvelles recommandations de l’USPSTF.
Contenu
L’utilisation adéquate de l’aspirine à faible dose (75 mg à 100 mg) en prévention de la maladie cardiovasculaire athérosclérotique (MCVAS) nécessite une distinction entre la prévention primaire, qui regroupe tous les efforts mis en œuvre chez un individu pour prévenir ou retarder l’apparition d’une MCVAS, et la prévention secondaire qui réfère
Julien Quang Le Van, B. Pharm., M. Sc., B.C.C.P., Institut de cardiologie de Montréal et Jean-Pierre El-Khoury, Pharm. D., M. Sc., Institut de cardiologie de Montréal.
Dan Son Nguyen, Pharm. D., M. Sc., Institut de cardiologie de Montréal.
Texte original : 9 août 2022 Texte final : 25 août 2022
Les auteurs et le réviseur scientifique ne déclarent aucun conflit d’intérêts lié à la rédaction de cet article.
au traitement d’un patient avec une MCVAS connue ou cliniquement significative. En effet, l’aspirine est l’une des pierres angulaires de l’arsenal pharmacologique en prévention secondaire de la MCVAS. Toutefois, son rôle en prévention primaire demeure controversé.
Dans cette chronique, nous réviserons les données des essais cliniques sur l’aspirine en prévention primaire pour aider à évaluer les risques et les bénéfices qu’elle comporte, selon les caractéristiques des patients. Cela nous permettra également de comprendre la position de l’US Preventive Services Task Force (USPSTF) dans ses nouvelles recommandations sur l’utilisation de l’aspirine en prévention primaire, publiées en avril 20221.
Depuis 35 ans, il y a eu plusieurs essais cliniques randomisés examinant le rôle de l’aspirine en prévention primaire de la MCVAS. Une méta-analyse du groupe Antithrombotic Trialists’ Collaboration, publiée en 2009, a combiné les résultats de 6 essais cliniques randomisés regroupant les données de près de 95 000 individus2
Dans cette analyse, l’aspirine a démontré une réduction significative du risque relatif de 12 % des événements cardiovasculaires indésirables majeurs (ÉCIM)
Monsieur PP, un travailleur de la construction, se présente à la pharmacie pour une consultation avec vous. Il vous raconte qu’un de ses amis lui a suggéré l’usage d’aspirine pour prévenir le risque de « crise cardiaque ». Il aimerait avoir votre avis sur cette recommandation. Il fait de l’hypertension artérielle, de la dyslipidémie et il consomme quotidiennement deux bières. Comme antécédent familial, il compte la perte récente d’un cousin qui a subi un infarctus du myocarde. Sa médication est composée de trandolapril 4 mg PO DIE et de rosuvastatine 10 mg PO DIE, et il présente une bonne observance médicamenteuse. Il ne fait aucun exercice physique.
Sa tension artérielle est de 120/77 mmHg, avec une fréquence cardiaque de 75 bpm. Son poids et sa taille sont stables et respectivement de 105 kg et 1,85 m. Son tour de taille est de 110 centimètres.
Au DSQ, vous trouvez les résultats récents suivants :
Hémoglobine : 155 g/L
Créatinine sérique : 62μmol/L (base 55 à 65 μmol/L)
C-LDL : 2,2 mmol/L
C-HDL : 0,8 mmol/L
Cholestérol total : 4,5 mmol/L
HbA1c : 6,3 %
comparativement au groupe contrôle (0,51 % vs 0,57 % par année; RR 0,88 IC95 % 0,82-0,94). Par contre, en raison de la faible survenue d’ÉCIM chez les patients en prévention primaire, cette réduction correspondait à un nombre de sujets à traiter (NST) de 1666 à 1 an de traitement. En comparaison, le NST était de 67 en prévention secondaire pour la même durée de traitement.
De plus, l’aspirine était associée à des augmentations significatives de 54 % du risque relatif de saignement majeur extracrânien (0,10 % vs 0,07 % par année; RR 1,54 IC95 % 1,30-1,82); ce qui correspondait à un nombre nécessaire pour nuire (NNN) à 3333 NST pour une durée de traitement de 1 an.
Les auteurs de cette méta-analyse ont donc conclu que les bénéfices modestes vasculaires de l’aspirine à faible dose dans la prévention primaire de la MCVAS étaient significativement contrecarrés par un risque accru de saignement majeur.
En 2011, la Société canadienne de cardiologie (SCC) a publié des lignes directrices sur l’utilisation d’une thérapie antiplaquettaire en ambulatoire et se penchait, entre autres, sur la thérapie antiplaquettaire en prévention primaire de la MCVAS3. En se basant fortement sur les résultats de la méta-analyse du groupe Antithrombotic Trialists’ Collaboration, la SCC a émis ces deux recommandations :
n L’aspirine, peu importe la dose, n’est pas recommandée pour une utilisation généralisée afin de prévenir les événements vasculaires ischémiques (classe III, niveau d’évidence A).
n Dans des circonstances particulières, chez les hommes et les femmes sans signe de maladie vasculaire manifeste et chez qui le risque vasculaire est considéré comme élevé et le risque hémorragique faible, l’aspirine (75 mg à 162 mg par jour) peut être envisagée (classe IIb, niveau d’évidence B).
En d’autres mots, en s’appuyant sur un niveau de preuves élevé, la SCC ne recommandait déjà pas l’utilisation de routine de l’aspirine en prévention primaire de la MCVAS. Aussi,
la recommandation de considérer l’aspirine pour des patients ayant un risque vasculaire élevé et un risque hémorragique faible était de bas grade. Plusieurs autres sociétés savantes canadiennes et internationales ont émis des lignes directrices similaires sur la prévention primaire de la MCVAS en recommandant généralement de considérer l’aspirine uniquement lorsqu’il existe un risque substantiel d’événements cardiovasculaires sur 10 ans. Depuis ces recommandations, l’utilisation de l’aspirine en prévention primaire est peu fréquente et est souvent réservée aux patients à plus haut risque cardiovasculaire.
En 2018, trois nouveaux essais cliniques randomisés de grande envergure (ARRIVE, ASPREE, et ASCEND) sur l’aspirine en prévention primaire de la MCVAS ont montré peu ou pas de bénéfices et ont même relevé un préjudice net. En effet, les études ARRIVE et ASPREE ayant réparti au hasard plus de 12 000 patients n’ont pas démontré d’avantages statistiquement significatifs à l’utilisation d’aspirine en prévention primaire de la MCVAS comparativement au placebo. La population de l’étude ARRIVE était constituée de patients non diabétiques à risque d’événement cardiovasculaire modéré sur 10 ans, tandis que la population de l’étude ASPREE était constituée de patients âgés de plus de 65 ans sans antécédents de MCVAS. Dans les deux études, l’aspirine augmentait significativement le risque de saignement majeur4-5
Seule l’étude ASCEND a démontré un bénéfice de l’aspirine en prévention primaire de la MCVAS. Les patients inclus devaient être diabétiques et âgés de 40 ans ou plus. L’utilisation d’aspirine 100 mg par jour a permis de diminuer de 12 % le risque relatif de développer un ÉCIM (8,5 % vs 9,6 %;
RR 0,88 IC95 % 0,79-0,97) sur un suivi médian de 7,4 ans; ce qui représente un NST de 91 patients. Cependant, comme les 2 études précédentes, le risque de saignement majeur était plus élevé dans le groupe aspirine (4,1 % vs 3,2 %; RR 1,29 IC95 % 1,09-1,52); ce qui correspond à un NNN de 111 patients 6 >
Pas de plainte. Bonne observance médicamenteuse.
A perdu un cousin récemment en raison d’un infarctus du myocarde.
Dit ne faire aucun exercice. Est non-fumeur.
Homme 57 ans Travailleur de la construction n Poids : 105 kg n Taille : 1,85 m n IMC : 30,7 n Tour de taille : 110 centimètres
Antécédents : n Hypertension artérielle n Dyslipidémie n Consommation de 2 bières par jour
Laboratoires pertinents : n Hb : 155 g/L n Créatinine : 62umol/L n C-LDL : 2,2 mmol/L n C-HDL : 0,8 mmol/L n Cholestérol total : 4,5 mmol/L n HbA1c : 6,3 %
Signes vitaux : n TA : 120/77 n FC : 75 bpm
Liste de médicaments : n Trandolapril 4 mg PO DIE n Rosuvastatine 10 mg PO DIE
n Score de risque Framingham via monbilansante.com : 18,6 % (risque modéré de maladie cardiovasculaire au cours des 10 prochaines années).
n Aucun facteur de risque associé à un risque accru de saignement (risque hémorragique faible).
n Discuter avec le patient des risques et des bénéfices de l’aspirine en prévention primaire.
n D’abord, expliquer au patient que les bénéfices de l’aspirine en prévention primaire sont de la même ampleur que les risques de saignement. Possibilité de lui illustrer ces risques en NST et NNN.
n S’il accorde plus d’importance aux bénéfices potentiels qu’aux risques potentiels, commencer aspirine 81 mg PO DIE.
n S’il accorde plus d’importance aux risques potentiels ou au fardeau de la prise quotidienne d’un médicament en prévention primaire qu’aux bénéfices potentiels, ne pas commencer l’aspirine.
n Pour prévenir le risque de « crise cardiaque », conseiller au patient des changements dans ses habitudes de vie.
n Perte de poids : viser une réduction de 5 % à 10 % sur 6 à 12 mois. n Exercice : viser un minimum de 150 minutes d’activité physique modérée par semaine.
Une méta-analyse incluant ces trois grandes nouvelles études est parue en 2019. L’analyse a été effectuée sur un total de 13 essais cliniques randomisés (164 225 patients) qui évaluaient l’usage d’aspirine en prévention primaire. Les résultats obtenus ont montré une réduction du risque relatif de 11 % de développer un ÉCIM chez les patients traités avec l’aspirine (RR 0,89 ICr95 % 0,84-0,94).
Sans surprise, les saignements majeurs (saignements gastro-intestinaux, saignements intracrâniens et accidents vasculaires cérébraux hémorragiques) étaient prévalents dans le groupe aspirine (RR 1,43 ICr95 % 1,30-1,56). Cela représente un NST de 241 patients et un NNN de 210 patients pour une prise d’aspirine pendant cinq ans7. Les nouveaux essais cliniques randomisés chez des populations à plus haut risque de MCVAS démontrent donc aussi que les bénéfices de l’aspirine en prévention primaire demeurent modestes et significativement neutralisés par la survenue de saignements majeurs.
Voici un tableau résumant les données de l’étude ASCEND, soit la seule étude contemporaine ayant montré des bénéfices de l’aspirine en prévention primaire de MCVAS de façon statistiquement significative, et des deux grandes méta-analyses mentionnées précédemment sur l’aspirine en prévention primaire (voir tableau I ).
POUR UNE PRISE D’ASPIRINE EN PRÉVENTION PRIMAIRE POUR UNE DURÉE MÉDIANE TELLE QUE PRÉSENTÉE DANS LES ÉTUDES
Méta-analyse du groupe Antithrombotic Trialists’ Collaboration 2009
Étude ASCEND 2018 (patients diabétiques de 40 ans et plus en prévention primaire)
Méta-analyse de Zheng 2019
NST1 an = 1666 NNN1 an = 3333
NST7.4 ans = 91 NNN7.4 ans = 111
NST5 ans = 241 NNN5 ans = 210
NST1 an = 1666 NNN1 an = 3333
NST1 an = 673 NNN1 an = 821
NST1 an = 1205 NNN1 an = 1050
NST : nombre de sujets à traiter pour prévenir un événement cardiovasculaire indésirable majeur (ÉCIM) NNN : nombre nécessaire pour nuire avec un saignement majeur
NST5 ans = 333 NNN5 ans = 666
NST5 ans = 135 NNN5 ans = 164
NST5 ans = 241 NNN5 ans = 210
À la suite de ces nouvelles études, particulièrement grâce aux nouvelles données chez les adultes de moins de 50 ans et chez les adultes de plus de 70 ans, l’US Preventive Service Task Force (USPSTF) a émis, en 2022, un énoncé de position sur l’usage d’aspirine en prévention primaire de la MCVAS :
n Il recommande maintenant que la prise d’aspirine découle d’une décision partagée et individualisée chez les patients âgés de 40 à 59 ans et ayant un risque de MCVAS à 10 ans de 10 % ou plus, puisque le bénéfice net est faible (à noter que cette recommandation exclut les patients qui sont à risque accru de saignement).
n Compte tenu du risque de saignement augmenté, la prise de l’aspirine en prévention primaire n’est pas recommandée chez les patients âgés de 60 ans et plus.
Conclusion
Les recommandations de l’USPSTF sont similaires aux lignes directrices de 2011 de la SCC. En effet, l’USPSTF ne recommande toujours pas l’utilisation de routine de
l’aspirine en prévention primaire de la MCVAS et recommande même de ne pas la commencer chez les patients âgés de 60 ans et plus.
De plus, lorsque l’utilisation d’aspirine est envisagée, il faudrait d’abord évaluer les risques et les bénéfices de la prendre, et la décision devrait être issue d’une décision partagée avec le patient.
Afin de vous aider à évaluer les risques d’événements cardiovasculaires et hémorragiques d’un patient en prévention primaire, nous vous suggérons la démarche suivante :
n Pour évaluer le risque cardiovasculaire d’un patient en prévention primaire, la SCC suggère d’utiliser le score de risque Framingham (SRF). Le SRF, qui évalue le risque d’un premier événement cardiaque dans les 10 prochaines années, est le principal outil d’évaluation cardiovasculaire. Ce score a été validé chez des patients canadiens. Il est possible de calculer le SRF via le site Internet https://monbilansante.com8
Un risque cardiovasculaire est considéré comme élevé lorsque le SRF est égal ou supérieur à 20 %.
n Pour évaluer le risque de saignement d’un patient, il faut prendre en considération les facteurs de risque liés à ce patient, à sa médication concomitante et aux valeurs de laboratoire disponibles. Lorsque vous voulez estimer le risque hémorragique d’un patient, nous vous suggérons de prendre en compte les facteurs de risque de saignement identifiés par la SCC et publiés dans ses lignes directrices de 2020 sur la prise en charge de la fibrillation auriculaire (tableau II )9. Il n’y a pas de score pour le risque de saignement; il faut donc considérer qu’un patient est à risque accru de saignement dès qu’un de ces facteurs de risque le concerne. n
Facteurs liés au patient n Âge (> 65 ans)
n Faible poids corporel (< 60 kg)
n Hypertension non contrôlée n Antécédent de saignement (surtout s’il y a moins d’un 1 an)
n Antécédent d’accident vasculaire cérébral ou de saignement intracrânien n Consommation excessive d’alcool n RNI labile (temps dans la plage thérapeutique < 60 %)
1. US Preventive Services Task Force. Aspirin Use to Prevent Cardiovascular Disease: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA . 2022; 327 (16):1577–1584.
2. Baigent C, Blackwell L, Collins R, et coll. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet 2009; 373: 1849-60.
Facteurs liés à la médication concomitante
n Utilisation d’un autre antithrombotique n Anti-inflammatoire non stéroïdien n Corticostéroïdes
Facteurs liés aux valeurs de laboratoire n Anémie (hémoglobine < 110 g/L)
n Fonction hépatique anormale n Insuffisance rénale chronique (débit de filtrat glomérulaire estimé < 60 mL/min)
3. Bell AD, Roussin A, Cartier R, et coll. The use of antiplatelet therapy in the outpatient setting: Canadian Cardiovascular Society guidelines. Can J Cardiol . 2011; 27 Suppl A:S1-S59.
4. Gaziano JM, Brotons C, Coppolecchia R, et coll. Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease (ARRIVE): a randomised, double-blind, placebocontrolled trial. Lancet . 2018; 392 (10152):1036-1046.
5. McNeil JJ, Nelson MR, Woods RL, et coll. Effect of Aspirin on All-Cause Mortality in the Healthy Elderly. N Engl J Med . 2018; 379 (16):1519-1528.
6. ASCEND Study Collaborative Group, Bowman L, Mafham M, et coll. Effects of Aspirin for Primary Prevention in Persons with Diabetes Mellitus. N Engl J Med . 2018; 379 (16):1529-1539.
7. Zheng SL, Roddick AJ. Association of Aspirin Use for Primary Prevention With Cardiovascular Events and Bleeding Events: A Systematic Review and Meta-analysis [published correction appears in JAMA. 2019 Jun 11; 321 (22):2245]. JAMA . 2019; 321 (3):277-287.
8. Mon bilan santé [En ligne] https://monbilansante.com/ (site visité le 1er juillet 2022)
9. Andrade JG, Aguilar M, Atzema C, et coll. The 2020 Canadian Cardiovascular Society/Canadian Heart Rhythm Society Comprehensive Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation. Can J Cardiol. 2020; 36(12):1 847-1948.
Les références en gras indiquent au lecteur les références principales de l’article, telles que choisies par les auteurs.
1. Parmi les trois grandes études randomisées, faites en 2018 sur l’aspirine en prévention primaire de la MCVAS, quelle est la population chez qui l’aspirine a démontré un avantage statistiquement significatif sur la réduction des événements cardiovasculaires indésirables majeurs ?
n Les patients non diabétiques à risque d’événement cardiovasculaire modéré sur 10 ans (Étude ARRIVE).
n Les patients âgés de plus de 65 ans sans antécédents de MCVAS (Étude ASPREE).
n Les patients diabétiques âgés de 40 ans ou plus (Étude ASCEND).
n Aucune
2. Parmi les patients suivants, lequel aurait le plus grand bénéfice net d’ajouter de l’aspirine en prévention primaire ?
n Un patient de 64 ans non diabétique ayant un risque d’événement cardiovasculaire élevé sur 10 ans (SRF = 21 %) et sans facteur de risque de saignement.
n Un patient de 45 ans non diabétique ayant un risque d’événement cardiovasculaire modéré sur 10 ans (SRF = 18 %), une hypertension non contrôlée et de l’anémie.
n Un patient de 65 ans diabétique ayant un risque d’événement cardiovasculaire faible sur 10 ans (SRF = 8 %), une prise de corticostéroïdes per os chronique et une consommation excessive d’alcool.
n Un patient de 57 ans non diabétique ayant un risque d’événement cardiovasculaire élevé sur 10 ans (SRF = 21 %) et sans facteur de risque de saignement.
3. Dans le but de se rappeler l’ampleur des risques et des bénéfices de l’aspirine en prévention primaire, quel était le nombre de sujets à traiter (NST) avec l’aspirine pendant 5 ans pour prévenir un événement cardiovasculaire indésirable majeur (ÉCIM) et le nombre nécessaire pour nuire (NNN) avec une survenue d’un saignement majeur, selon les résultats de la méta-analyse de Zheng et coll. publiée en 2019 ?
NST5 ans = 67 et NNN5 ans = 3333
NST5 ans = 241 et NNN5 ans = 210
NST5 ans = 1205 et NNN5 ans = 111
NST5 ans = 135 et NNN5 ans = 164
Le remboursement de CONCERTA® est offert par la RAMQ* (avec le code « SN280 ») pour le traitement des patients avec un trouble déficitaire de l’attention avec ou sans hyperactivité1.
Inscrit à l’annexe V, CONCERTA® n’est pas visé par la « méthode du prix le plus bas » de la RAMQ*. Autrement dit, la RAMQ* n’appliquera pas le prix le plus bas même si, pour une même dénomination commune, de même forme et de même teneur, deux fabricants ou plus ont des médicaments inscrits à la Liste des médicaments2
CONCERTA® est le seul traitement anti-TDAH qui utilise la technologie OROS®, un système de libération contrôlée du médicament3†
Consultez la monographie de produit à l’adresse www.janssen.com/canada/fr/products pour obtenir des renseignements importants sur :
• les contre-indications dans les cas de thyrotoxicose, d’artériosclérose en phase avancée, de maladie cardiovasculaire (CV) symptomatique, d’hypertension modérée à sévère ou de glaucome; chez les patients hypersensibles au méthylphénidate; et pendant un traitement avec des inhibiteurs de la monoamine-oxydase, ainsi que pendant un minimum de 14 jours suivant l’arrêt d’un traitement par un inhibiteur de la monoamine-oxydase;
• les mises en garde et précautions les plus importantes concernant le risque de mort subite chez les patients présentant des anomalies cardiaques structurelles préexistantes ou d’autres troubles cardiaques graves, et le risque de pharmacodépendance;
• les autres mises en garde et précautions pertinentes concernant la prise par voie orale; les patients qui présentent des sténoses digestives préexistantes; les patients qui participent à des exercices ou des activités vigoureux, qui prennent d’autres agents sympathomimétiques contre le TDAH ou qui ont des antécédents familiaux de mort subite ou mort cardiaque; les maladies CV et vasculaires cérébrales préexistantes; l’utilisation du médicament pour la prévention ou le traitement de la fatigue; l’hypertension et les autres affections CV; le risque d’inhibition de la croissance à long terme; les troubles vasculaires cérébraux; les tics et le syndrome de Gilles de la Tourette; les effets sur la capacité
L’image présente des modèles et sert à des fins d’illustration seulement.
à conduire un véhicule ou à utiliser des machines; la pression intraoculaire et le glaucome; les cas de psychose et de trouble bipolaire préexistants, l’émergence de nouveaux symptômes psychotiques ou maniaques, l’agressivité, l’anxiété marquée et l’agitation, et les comportements et idéations suicidaires; le syndrome sérotoninergique lors d’une administration concomitante de médicaments sérotoninergiques; les symptômes extrapyramidaux lors d’une administration concomitante de certains antipsychotiques; la vasculopathie périphérique; les épreuves de laboratoire périodiques en cas de thérapie prolongée; le priapisme; l’utilisation chez les femmes enceintes ou qui allaitent; et la consommation d’alcool pendant le traitement;
• les conditions d’usage clinique, les effets indésirables, les interactions médicamenteuses, la posologie et l’administration.
Vous pouvez également vous procurer la monographie de produit en composant le 1-800-567-3331 ou le 1-800-387-8781.
* Le mot RAMQ est une marque officielle de la Régie de l’assurance maladie du Québec. Pour de plus amples renseignements sur la RAMQ, visitez le site http://www.ramq.gouv.qc.ca/fr/regie/Pages/mission.aspx
† La portée clinique comparative n’a pas été établie.
Références : 1. Régie de l’assurance maladie du Québec. Codes des médicaments d’exception. En ligne à l’adresse : http://www.ramq.gouv.qc.ca/ SiteCollectionDocuments/professionnels/medicaments/codes-medicamentsexception/codes_medicaments_exception.pdf. Consulté le 15 juillet 2019.
2. Liste des médicaments. Régie de l’assurance maladie du Québec. En ligne à l’adresse : https://www.ramq.gouv.qc.ca/sites/default/files/documents/listemed-2020-12-16-fr.pdf. Consulté le 16 décembre 2020.
3. Monographie de CONCERTA® (chlorhydrate de méthylphénidate), Janssen Inc., 17 avril 2019.
CONCERTA® (chlorhydrate de méthylphénidate) est indiqué pour le traitement du TDAH chez les enfants (6 à 12 ans), les adolescents (13 à 18 ans) et les adultes (> 18 ans).
Quels sont certains exemples de médicaments indiqués pour l’insomnie au Canada ?
Le tableau ci-dessous énumère certains des traitements autorisés pour l’insomnie au Canada. Les troubles du sommeil peuvent être la manifestation d’un trouble physique et/ou psychiatrique. Par conséquent, la décision d’instaurer un traitement symptomatique de l’insomnie ne doit être prise qu’après une évaluation minutieuse du patient 1,4-11†
Flurazépam (Dalmane®)
Quelle est l’indication de Dayvigo ?
DAYVIGOMC (lemborexant) est indiqué chez les adultes pour le traitement de l’insomnie, caractérisée par des difficultés d’endormissement et/ou de maintien du sommeil1
La décision d’instaurer un traitement symptomatique de l’insomnie ne doit être prise qu’après une évaluation minutieuse du patient afin d’exclure un trouble physique et/ou psychiatrique1.
Quelle est la pathophysiologie de l’insomnie ? Deux systèmes de neurotransmetteurs opposés régulent le cycle sommeil-éveil2 :
Nitrazépam (Mogadon®)
Témazépam (RestorilMD)
Triazolam (Halcion*)
Eszopiclone (LunestaMD)
Zopiclone (Imovane®)
Doxépine (SilenorMD)
Le chlorhydrate de flurazépam est indiqué pour le soulagement des symptômes de l’insomnie transitoire et de courte durée, caractérisée par une difficulté à s’endormir, de fréquents réveils nocturnes et/ou un éveil matinal précoce.
Le nitrazépam est indiqué pour le traitement à court terme et le soulagement des symptômes de l’insomnie caractérisée par une difficulté à s’endormir, des réveils nocturnes fréquents et/ou un éveil matinal précoce.
Le témazépam est indiqué pour le soulagement des symptômes de l’insomnie transitoire et de courte durée, caractérisée par une difficulté à s’endormir, des réveils nocturnes fréquents et/ou un éveil matinal précoce.
Le triazolam est indiqué pour le traitement à court terme et le soulagement des symptômes de l’insomnie caractérisée par une difficulté à s’endormir, des réveils nocturnes fréquents et/ou un éveil matinal précoce.
L’eszopiclone est indiqué pour le traitement de courte durée et le soulagement des symptômes de l’insomnie caractérisée par une difficulté à s’endormir, des réveils nocturnes et/ou un éveil matinal précoce.
Le zopiclone est indiqué pour le traitement de courte durée et le soulagement des symptômes de l’insomnie caractérisée par une difficulté à s’endormir, des réveils nocturnes fréquents et/ou un éveil matinal précoce.
Le tartrate de zolpidem en comprimés sublinguaux à dissolution orale est indiqué pour le traitement de courte durée et le soulagement des symptômes de l’insomnie caractérisée par une difficulté à s’endormir, des réveils nocturnes fréquents et/ou un éveil matinal précoce.
15, 30 mg
5, 10 mg
15, 30 mg
0,125, 0,25 mg
1, 2, 3 mg
5, 7,5 mg
5, 10 mg
Le chlorhydrate de doxépine est indiqué pour le traitement et le soulagement des symptômes de l’insomnie caractérisée par des réveils nocturnes fréquents et/ou un éveil matinal précoce. 3, 6 mg
Adapté de Saber
1) Sommeil
Les neurotransmetteurs inhibiteurs GABA et galanine sont principalement actifs durant le sommeil.
Adapté de Saber
Les neurones producteurs d’orexine sont principalement actifs durant l’éveil. Les autres neurotransmetteurs actifs pendant le cycle d’éveil sont la sérotonine, l’histamine et la noradrénaline.
À quelle classe de médicaments appartient DAYVIGO ?
DAYVIGO appartient à la classe des antagonistes des récepteurs des orexines. DAYVIGO est le seul antagoniste des récepteurs des orexines actuellement autorisé au Canada pour l’insomnie*.
* Portée clinique comparative inconnue
Que sont les orexines ?
Les orexines sont des neuropeptides. Des études indiquent que les orexines jouent un rôle important dans le maintien de l’état d’éveil3
Adapté
Neurones producteurs d’orexine
d’orexine
dans
de l’éveil
de
d’orexine
Lemborexant (DayvigoMC)
Le lemborexant est indiqué chez les adultes pour le traitement de l’insomnie caractérisée par des difficultés d’endormissement et/ou de maintien du sommeil. 5, 10 mg † Données provenant de monographies de produits distinctes; la signification clinique comparative n’a pas été prouvée.
Quel est le mode d’action de DAYVIGO ?§
• DAYVIGO est un antagoniste compétitif des récepteurs des orexines OX1R et OX2R. Il présente une plus grande affinité pour le récepteur OX2R1.
• Le système de signalisation de l’orexine, un neuropeptide, est un système central qui favorise l’état d’éveil1
• L’inhibition de la liaison de l’orexine A et de l’orexine B, deux neuropeptides favorisant l’état de veille, aux récepteurs OX1R et OX2R, supprimerait l’état d’éveil1
§ Signification clinique inconnue
Le système de signalisation de l’orexine, un neuropeptide, est un système central qui favorise l’état d’éveil.
L’inhibition de la liaison de l’orexine A et de l’orexine B, deux neuropeptides favorisant l’état de veille, aux récepteurs OX1R et OX2R, supprimerait l’état d’éveil.
Les orexines sont des substances chimiques qui se lient à certains récepteurs du cerveau pour maintenir l’état d’éveil. DAYVIGO bloque temporairement ces récepteurs. Cela peut vous aider à vous endormir et à rester endormi·e1
• Pendant la journée, les orexines nous aident à rester éveillés.
• La nuit, DAYVIGO bloque temporairement les récepteurs des orexines, ce qui peut vous aider à vous endormir et à rester endormi·e. Pour plus d’information destinée aux patients, visitez MonDAYVIGO.ca
cibles des orexines
actions des orexines sont médiées par
récepteurs
récepteurs des orexines de type 1 et de type
Mieda et al.Orexine Orexine
Quelle était la conception des études pivots menées sur DAYVIGO ?
L’efficacité de DAYVIGO a été étudiée au cours de deux études pivots de phase III menées auprès de patients atteints d’insomnie caractérisée par des difficultés d’endormissement et/ou de maintien du sommeil1
SUNRISE 1 était une étude de phase III d’une durée de 1 mois, multicentrique, à répartition aléatoire, à double insu, contrôlée par placebo et par agent actif, et avec groupes parallèles. Elle a été menée chez 1006 sujets de 55 ans et plus atteints d’insomnie, au moyen de la polysomnographie et du journal du sommeil. Les patients ont été répartis de manière aléatoire pour recevoir le placebo (n = 208), DAYVIGO 5 mg (n = 266) ou 10 mg (n = 269), ou un agent actif de comparaison (n = 263), une fois par soir.
Critère d’efficacité principal : Variation moyenne, entre le début et la fin du traitement (jours 29/30), de la latence avant le sommeil persistant (LASP), mesurée par polysomnographie nocturne, d’après les données log-transformées. La LASP a été définie comme le nombre de minutes entre l’extinction des lumières et les 10 premières minutes consécutives de sommeil sans réveils.
• Critères d’efficacité secondaires : Variation moyenne, entre le début de l’étude et la fin du traitement (jours 29/30), de l’efficacité du sommeil (ES) et du temps d’éveil après endormissement (TÉAE), mesurés par polysomnographie nocturne.
SUNRISE 2 était une étude de phase III d’une durée de 12 mois, multicentrique, à répartition aléatoire, à double insu, constituée d’une période de traitement de 6 mois contrôlée par placebo, suivie de 6 mois de traitement actif. Elle a été menée chez 959 sujets de 18 ans et plus atteints d’insomnie. Les patients ont été répartis de manière aléatoire pour recevoir le placebo (n = 325), DAYVIGO 5 mg (n = 323), ou DAYVIGO 10 mg (n = 323), une fois par soir. Les critères d’efficacité primaire et secondaires ont été mesurés en fonction des journaux du sommeil.
Critère d’efficacité principal : Variation moyenne, entre le début de l’étude et la fin du traitement après 6 mois, de la latence d’endormissement subjective (LES), définie comme le nombre estimé de minutes entre le moment où le patient a tenté de dormir et l’endormissement, d’après les données log-transformées.
• Critères d’efficacité secondaires (maintien du sommeil) : Variation, entre le début de l’étude et la fin du traitement après 6 mois, de l’efficacité subjective du sommeil (ESS) et de l’évaluation subjective du temps d’éveil après endormissement (ÉSTÉAE). L’ESS se définit comme la proportion de temps de sommeil par rapport au temps passé au lit. L’ÉSTÉAE se définit comme le nombre de minutes d’éveil entre le début du sommeil et le réveil.
Quel est le profil d’innocuité de DAYVIGO ? DAYVIGO a un profil d’innocuité démontré et a été généralement bien toléré1. Pourcentage de patients chez qui des effets indésirables sont survenus en cours de traitement (fréquence d’au moins 1 % dans tout groupe de traitement par DAYVIGO et supérieure dans le groupe DAYVIGO à celle notée sous placebo au cours des études SUNRISE 1 et SUNRISE 2.)
30 mg) a produit des réponses semblables à celles produites par le zolpidem (30 mg) et plus marquées (différence statistiquement significative) que celles produites par le placebo selon les évaluations subjectives positives comme « l’attrait du médicament », « l’attrait global du médicament », « l’envie de reprendre le médicament » et « les effets agréables du médicament ». Les patients qui ont des antécédents d’alcoolisme ou de toxicomanie peuvent présenter un risque accru d’usage abusif de DAYVIGO et de dépendance à ce médicament. Par conséquent, ils doivent être étroitement suivis1
■ Dépendance physique et symptômes de sevrage : Au cours des essais cliniques menés sur DAYVIGO, l’utilisation prolongée de DAYVIGO n’a été associée à aucun signe manifeste de dépendance physique ou de symptômes de sevrage selon le questionnaire de Tyrer sur les symptômes de sevrage des benzodiazépines1
■ Insomnie de rebond : L’insomnie de rebond a été évaluée un mois et un an après l’arrêt du traitement par DAYVIGO par rapport au placebo et aux valeurs initiales, tant chez des patients âgés que chez des patients adultes plus jeunes traités par DAYVIGO à 5 mg ou à 10 mg. Aucun effet statistiquement significatif n’a été observé sur les mesures du délai d’endormissement ou du temps d’éveil après endormissement par rapport aux valeurs initiales ou au placebo1
Consultez la monographie du produit pour obtenir des renseignements complets sur le profil d’innocuité.
Quelle est la posologie recommandée pour DAYVIGO ?
• Il convient d’utiliser la plus faible dose qui s’avère efficace pour le patient.
• La dose recommandée de DAYVIGO est de 5 mg, administrée à raison d’une prise unique quelques minutes avant le coucher et au moins 7 heures avant l’heure prévue du réveil.
La dose peut être augmentée à la dose maximale recommandée de 10 mg, selon la réponse clinique et la tolérabilité.
L’endormissement peut être retardé si le médicament est pris pendant ou juste après un repas.
• Il faut aviser les patients de ne pas prendre d’alcool avec DAYVIGO.
La réponse au traitement doit être évaluée après 7 à 10 jours. La persistance de l’insomnie peut témoigner de la présence d’un trouble psychiatrique ou physique susceptible d’en être la cause première.
■ Dépendance/tolérance et risque d’usage abusif : Comme tout hypnotique, DAYVIGO doit être prescrit avec prudence aux personnes ayant des antécédents de dépendance aux médicaments ou à l’alcool, ou d’usage abusif de ces substances, en raison du risque de mésusage ou d’usage abusif 1
■ Usage abusif : Dans une étude sur le risque d’abus menée auprès de personnes utilisant des sédatifs à des fins récréatives, DAYVIGO (10, 20 et
Indications et utilisation clinique :
Les troubles du sommeil peuvent être la manifestation d’un trouble physique et/ou psychiatrique. Par conséquent, la décision d’instaurer un traitement symptomatique de l’insomnie ne doit être prise qu’après une évaluation minutieuse du patient.
DAYVIGO n’est pas recommandé chez les patients de moins de 18 ans.
DAYVIGO n’est pas recommandé chez les patients atteints d’insuffisance hépatique sévère.
Contre-Indications :
Les patients qui présentent une hypersensibilité à ce médicament, à l’un des ingrédients de la préparation, y compris les ingrédients non médicinaux, ou à un composant du contenant.
• Les patients atteints de narcolepsie.
Mises en garde et précautions :
• Pensées anormales et modifications du comportement
• Dépresseurs du SNC (incluant l’alcool), altération de l’état de veille diurne et risque de chutes
• Comportements complexes liés au sommeil
Références
Paralysie du sommeil, hallucinations hypnagogiques/ hypnopompiques et symptômes semblables à la cataplexie Aggravation de la dépression/idées suicidaires
Maladies concomitantes
Interactions médicamenteuses – inhibiteurs et inducteurs du CYP3A
Patients présentant une intolérance au galactose Conduite de véhicules et utilisation de machines
Patients ayant des antécédents de dépendance; tolérance et risque d’usage abusif
• Insomnie de rebond
• Patients atteints d’une insuffisance hépatique
• Patients présentant une altération de la fonction respiratoire
• Femmes enceintes ou qui allaitent
Pour de plus amples renseignements :
Veuillez consulter la monographie du produit au https://ca.eisai. com/fr-CA/our-products pour obtenir des renseignements importants au sujet des réactions indésirables, des interactions médicamenteuses et de la posologie qui n’ont pas été abordés ici. On peut aussi obtenir ce document en appelant au 1 877 873-4724.
Eglinton Ouest, Bureau 1800, Toronto, Ontario M4R 1K8. Tél. : 416-256-9908
Q+R ne peut être reproduit, en tout ou en partie, sans l’autorisation écrite de l’éditeur. © 2022
1. DAYVIGO Monographie du produit, Eisai limitée, 3 novembre 2020.
Saper CB et al. Nature. 2005;437(7063):1257-1263. 3. Mieda M. (2017).
roles of orexins in sleep/wake regulation. Neuroscience Research, 118, 56–65. doi: 10.1016/j.neures.2017.03.015 4. T\CDalmane® Monographie du produit, Valeant Canada limitée/Limited, 29 juin 2009. 5. T\CMogadon® Monographie du produit, AA Pharma Inc., 28 novembre 2013. 6. T\ CRestorilMD Monographie du produit, AA Pharma Inc., 03 août 2017. 7. Halcion* Monographie du produit, Pfizer Canada Inc., 17 septembre 2003. 8. PrLunestaMD Monographie du produit, Sunovion Pharmaceuticals Canada Inc., April 9, 2020. 9. PrImovane® Monographie du produit, sanofi-aventis Canada Inc., 27 septembre 2018 10. T\CSublinox* Monographie du produit, Valeant Canada LP, 23 décembre 2014 11. PrSilenorMD Monographie du produit, Paladin Labs Inc, 07 décembre 2012
Dalmane® est une marque déposée de Valeant Canada Ltd.; Mogadon® et RestorilMD sont des marques déposées de AA Pharma Inc.; Halcion* est une marque de commerce de Pharmacia Enterprises S.A., utilisée sous licence par Pfizer Canada Inc.; LunestaMD est une marque déposée de Sunovion Pharmaceuticals Canada Inc.; Imovane® est une marque déposée de sanofiaventis Canada Inc.; Sublinox* est une marque de commerce d’OREXO AB; SilenorMD est une marque déposée de Pernix Therapeutics LLC.
DAYVIGOMC est une marque de commerce appartenant à Eisai R&D Management Co., Ltd., utilisée sous licence par Eisai Inc. Eisai limitée, 6925, avenue Century, bureau 701, Mississauga, Ontario L5N 7K2
Ajustements posologiques Veuillez consulter la monographie du produit pour obtenir des renseignements complets sur la posologie et l’administration.
DAYVIGO est couvert par la plupart des régimes d’assurance privés au Canada¶
Sandra Bélanger, B. Pharm., Geneviève Tirman, B. Pharm., diplôme de 2e cycle en pharmacie communautaire place aux questions
Objectifs d’apprentissage
1. Approfondir ses connaissances sur les diètes populaires du moment.
2. Reconnaître les différents risques et bénéfices possibles associés à ces diètes.
3. Reconnaître les différents risques nutritionnels associés à ces diètes afin d’en informer les patients et recommander des suppléments au besoin ou diriger les patients vers une nutritionniste-diététiste.
Résumé
L’alimentation est un aspect non négligeable de la vie d’une personne. La population navigue dans un océan de recommandations sur les différentes manières de s’alimenter. Résultat : l’être humain étant curieux, plusieurs personnes seront tentées d’essayer ou même essayeront une ou plusieurs diètes, dans l’espoir d’en ressortir en meilleure santé et d’avoir une qualité de vie améliorée. Que dit la science concernant ces différentes manières de s’alimenter ? Dans cet article, nous passerons en revue trois des principales diètes populaires du moment, leurs grandes lignes, ainsi que leurs effets bénéfiques et les risques possibles sur la santé de la personne.
Catherine Pigeon, Dt. P., Référence nutrition – consultations virtuelles et Claudia Houle, Dt. P., Référence nutrition – consultations virtuelles
Janie Allaire, Dt. P., Ph. D., ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS)
Texte original : 2 août 2022
Texte final : 17 août 2022
Les autrices et la réviseure scientifique ne déclarent aucun conflit d’intérêts liés à la rédaction de cet article
La saine alimentation a toujours été considérée comme l’une des clés pour optimiser la santé. Bien qu’une saine alimentation fasse effectivement partie des multiples déterminants de la santé, on lui confère aujourd’hui beaucoup de vertus, souvent malgré l’absence de preuves scientifiques. De plus, la définition de la saine alimentation varie grandement entre les diètes popularisées par des vedettes ou des influenceurs, des documentaires ou même par des professionnels de la santé.
Il peut être très tentant pour nos patients d’imiter ce que leur voisine a adopté comme modifications alimentaires afin d’atteindre les mêmes résultats. Le résultat souhaité d’une diète provenant d’une histoire anecdotique est fréquemment extrapolé à la population en général. Or, ces modifications alimentaires, même si elles ont montré des effets ponctuels, ne sont pas pour autant applicable au grand public et sont loin d’être sans risques sur la santé mentale et physique de ceux et celles qui les suivent.
Offrir ces recommandations sans connaître ni informer les patients des potentielles conséquences négatives sur leur santé peut être néfaste. Afin de permettre à nos patients de faire des choix éclairés en ce qui concerne leur santé, nous avons le devoir professionnel de comprendre les tenants et aboutissants de nos recommandations ou, du moins, de comprendre que certaines d’entre elles peuvent causer plus de tort que de bien.
La diète méditerranéenne
La première personne ayant utilisé ce terme, et donc popularisé cette manière de s’alimenter, est le chercheur américain Ancel Keys. Celui-ci a grandement étudié l’impact de l’alimentation sur la santé. C’est au milieu du XXe siècle que Keys et ses collègues travaillant sur l’étude des sept pays ont nommé cette manière de s’alimenter « diète méditerranéenne »1
Comme c’est le cas pour plusieurs diètes à la mode, il existe plusieurs versions de la diète méditerranéenne. Cependant, ses grands principes de base demeurent les mêmes. D’une part, on consacre une place importante à la consommation de produits céréaliers à grains entiers, de légumes et fruits et de noix et légumineuses. D’autre part, on recommande une consommation modérée de poisson et de volaille, et limitée de viande rouge1. On conseille de faire de l’huile d’olive la matière grasse de prédilection. Notons ici l’inspiration provenant des pays en bordure de la Méditerranée, dont certaines régions de l’Italie et de la Grèce, qui ont des cultures alimentaires grandement basée sur les oliviers et leurs fruits. La recommandation de faire de l’huile d’olive le gras principal en a certainement été influencée.
Lorsque ces recommandations sont appliquées, ce mode d’alimentation entraîne une consommation de gras insaturés intéressante, entre autres par les noix et l’huile d’olive, tout en limitant les apports en gras saturés grâce à une faible consommation de viande rouge et de produits laitiers riches en gras. Il procure aussi des apports plus élevés en fibres par la consommation plus élevée de produits céréaliers à grains entiers, de légumes et fruits, de légumineuses et de noix. Notons que des apports alimentaires avec un ratio plus élevé de gras insaturés/gras saturés ainsi que des apports élevés en fibres seraient associés à une meilleure santé métabolique2-3
Compte tenu de sa composition en nutriments, la diète méditerranéenne pourrait avoir des effets bénéfiques et protecteurs, principalement pour la santé cardiométabolique1. En prévention primaire, elle permettrait d’améliorer légèrement le profil lipidique; la pression artérielle systolique et diastolique, et les marqueurs inflammatoires, et elle diminuerait le risque de maladies et de troubles cardiovasculaires (MCV) comparativement à une diète faible en gras ou une autre intervention nutritionnelle de comparaison1,4,5
En prévention secondaire, elle pourrait diminuer le risque de troubles cardiovasculaires ainsi que la mortalité associée aux MCV, sans toutefois avoir un effet sur le profil lipidique lorsque comparée à une diète faible en gras ou une autre intervention nutritionnelle de comparaison4-5
La diète méditerranéenne semble avoir un effet bénéfique intéressant contre le risque cardiovasculaire des personnes atteintes de diabète de type 2 (DT2). En effet, chez ces dernières, elle augmente les concentrations de cholestérol dans les HDL sanguins et diminue les concentrations de triglycérides sanguins, comparativement à une diète faible en gras 6
Également, la diète méditerranéenne entraîne une diminution de l’hémoglobine glyquée (A1C) et de la glycémie à jeun, mais ces effets seraient en grande partie expliqués par la perte de poids aussi observée chez les participants. L’étude PREDIMED a aussi montré que la diète méditerranéenne enrichie en huile d’olive pouvait diminuer le risque de MCV et de rétinopathies chez les personnes atteintes d’un DT2, comparativement à une diète faible en gras 6
Il est pertinent de noter que la diète méditerranéenne est parfois présentée comme le « style de vie » méditerranéen. Celui-ci implique la pratique d’activités physiques quotidiennes, et cet aspect a sans aucun doute des effets non négligeables sur la santé métabolique. C’est pour cette raison que plusieurs professionnels de la santé et associations médicales préfèrent parler du style de vie méditerranéen plutôt que de la diète.
Aucun effet d’interaction de cette diète avec les médicaments n’a été observé. Il serait cependant logique de dire qu’à moyen ou long terme, il pourrait être nécessaire de revoir à la baisse le dosage de certains hypoglycémiants oraux ou de l’insuline chez les personnes atteintes de DT2 qui ont vu une amélioration significative de l’A1C après avoir adopté cette diète.
Il y a plusieurs versions du jeûne intermittent et les différents chercheurs se sont intéressés à une version spécifique. Il est donc difficile d’arriver à des conclusions adéquates ou justes quant au jeûne intermittent sans prendre connaissance de la version précise qui a été étudiée.
Parmi les différentes versions du jeûne intermittent, on retrouve : n le jeûne partiel : consommation de 25 % ou moins des besoins énergétiques totaux pendant un ou plusieurs jours par semaine;
n le jeûne complet pendant un ou plusieurs jours par semaine;
n le jeûne intermittent avec fenêtre d’alimentation restreinte (time restricted feeding), le plus populaire étant le 16 : 8 (16 h de jeûne par jour et 8 h par jour où il est permis de manger), mais le 14/10 ou 12/12 est également parfois pratiqué. Lorsqu’une personne suit cette version, elle décide à l’avance l’heure de sa fenêtre d’alimentation7
Comme le nom de cette diète l’indique, lors des périodes de jeûne, la personne doit éviter la consommation de toutes calories. L’eau, le café, le thé et les autres boissons ne contenant pas de calories sont permis.
Selon une revue de la littérature scientifique publiée en 20227, ce sont les versions extrêmes du jeûne, soit celles où les gens limitent leurs apports caloriques à 25 % de leurs besoins énergétiques totaux ou moins plusieurs jours par semaine, qui permettraient d’atteindre une perte de poids plus significative (plus de 5 % du poids total). Toutefois, la perte de poids obtenue grâce au jeûne intermittent ne semble pas différer de celle obtenue avec les autres diètes hypocaloriques. De plus, le maintien de cette perte de poids sur six mois semble être similaire pour le jeûne intermittent et les autres diètes hypocaloriques.
Bien que la majorité des études publiées sur l’effet du jeûne intermittent sur le métabolisme aient été menées sur des animaux, les études sur les humains laissent penser que le jeûne intermittent pourrait améliorer la sensibilité à l’insuline, réduire les concentrations de marqueurs inflammatoires, améliorer le bilan lipidique et diminuer la pression artérielle. Toutefois, ces effets semblent être similaires à ceux entraînés par une diète hypocalorique8-9-10
Il y a énormément d’engouement pour le jeûne intermittent. Plusieurs personnes et même des professionnels de la santé le pratiquent. Cependant, il serait faux de dire que des études soutiennent une recommandation à l’échelle populationnelle de cette diète. Il manque des études de qualité faites sur une plus longue période de temps avec un nombre de participants plus important afin d’arriver à une conclusion plus précise. Les résultats sur le poids et la santé à long terme d’une diète hypocalorique sont pour la plupart non désirables et ce type de diète est difficile à maintenir. Il faut donc être conscient des risques à long terme du jeûne intermittent sur la santé.
Contrairement à la diète méditerranéenne, le jeûne intermittent est associé à certains risques pour la santé. Sa pratique n’est pas recommandée pour les femmes enceintes ou qui allaitent, pour les personnes ayant un trouble alimentaire, un déséquilibre hormonal, ou qui présentent un ou des signes de dénutrition. De plus, chez la population insulinodépendante ou traitée avec des hypoglycémiants oraux, il y a un risque important d’hypoglycémie. La période de jeûne peut aussi compromettre l’absorption ou augmenter les inconforts gastro-intestinaux des médicaments ou des suppléments devant être pris avec de la nourriture10
La diète cétogène
La diète cétogène propose une alimentation composée majoritairement de matières grasses (environ 70 % à 75 % des apports énergétiques totaux (AET)) et extrêmement restreinte en glucides (5 % à 10 % des AET), tout en conservant des apports modérés en protéines 6. Elle se résume donc à des apports très limités en produits céréaliers, en légumes racines, en légumineuses, en fruits, en jus et autres boissons sucrées ainsi qu’en certaines sauces et certains condiments.
Au départ, la diète cétogène était principalement utilisée pour la prévention des crises d’épilepsie chez les enfants réfractaires aux traitements médicamenteux6. Depuis les dernières années, on lui accorde aussi, dans le mouvement de pensée populaire, plusieurs effets bénéfiques sur la santé. Elle est fréquemment utilisée à des fins de perte de poids, d’optimisation de la gestion de la glycémie chez les gens vivant avec le diabète type 1 et 2, ainsi que pour améliorer le niveau d’énergie et le bien-être général.
À court terme, les effets de cette diète sont une perte de poids rapide (majoritairement de l’eau); de la fatigue; des étourdissements et des nausées; une diminution de la faim et de la glycémie, ainsi que des inconforts gastro-intestinaux6
À long terme (plus de six mois), la perte de poids engendrée par la diète cétogène (diète avec moins de 10 % de l’énergie totale sous forme de glucides) est équivalente aux pertes de poids observées chez les personnes suivant d’autres diètes plus élevées en glucides 6 Cependant, les pertes de poids associées à une restriction glucidique seraient, quant à elles, associées à une plus grande perte de masse maigre comparativement aux diètes sans restriction glucidique. Son effet sur la pression artérielle ainsi que sur le cholestérol des LDL varie entre les études 6. De plus, il a été rapporté que la diète cétogène était difficile à maintenir à long terme.
Dernièrement, la diète cétogène a été associée à une augmentation du risque de mortalité, tout comme son opposé, la diète très élevée en glucides 6-11. Ainsi, bien que ces données proviennent d’un nombre limité d’études observationnelles et qu’elles doivent être interprétées avec prudence, une restriction importante en glucides devrait être limitée à moins de six mois et suivie d’une alimentation équilibrée et variée.
Il existe de nombreuses contre-indications à la diète cétogène. Elle est contre-indiquée pour les femmes enceintes ou qui allaitent; les personnes avec infections graves, dénutries ou ayant un état nutritionnel compromis; les personnes ayant un diagnostic de pancréatite, d’hypertriglycéridémie importante, d’hypercholestérolémie familiale, d’insuffisance rénale/hépatique/respiratoire, de MCV et de troubles de santé mentale (troubles alimentaires, abus d’alcool et autres drogues)6
Les personnes ayant adopté la diète cétogène se retrouvent à risque de plusieurs carences en nutriments, comme le fer, la vitamine C, la vitamine D et les vitamines du
groupe B, le potassium et les fibres 6. Pour cette raison, la prise d’un supplément de multivitamines et minéraux est souvent recommandée.
En ce qui a trait aux possibles interactions avec les médicaments, le risque principal est le même que celui associé au jeûne intermittent, soit une augmentation du risque d’hypoglycémie chez les personnes insulinodépendantes ou qui prennent des hypoglycémiants oraux6. L’utilisation d’inhibiteurs du SGLT2 est contre-indiquée chez les personnes ayant adopté la diète cétogène à cause d’un risque accru d’acidocétose.
Enfin, puisque d’importantes variations des concentrations de lipides sanguins ont été rapportées dans la littérature scientifique, un suivi du bilan lipidique est considéré comme essentiel chez les personnes qui commencent une diète cétogène 6 n
1. Guasch-Ferré M et Willett WC (2021). The Mediterranean diet and health: a comprehensive overview. Journal of Internal Medicine 290(3): 549-566.
2. Siri-Tarino PW, et coll. Saturated fats versus polyunsaturated fats versus carbohydrates for cardiovascular disease prevention and treatment. Annual review of nutrition 35 (2015): 517.
3. Chiu YH, et coll. Estimating the effect of nutritional interventions using observational data: the American Heart Association’s 2020 Dietary Goals and mortality. The American journal of clinical nutrition 114.2 (2021): 690-703.
4. Delgado-Lista J, et coll. (2022). Long-term secondary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet and a low-fat diet (CORDIOPREV): a randomised controlled trial. Lancet 399(10338): 1876-1885.
5. Rees K, Takeda A, Martin N, Ellis L, Wijesekara D, Vepa A, Das A, Hartley L, et Stranges S. Mediterranean-Style Diet for the Primary and Secondary Prevention of Cardiovascular Disease: A Cochrane Review. Glob Heart . 2020 Aug 12;15(1):56.
6. Kirkpatrick CF, et coll. (2019). Review of current evidence and clinical recommendations on the effects of low-carbohydrate and very-low-carbohydrate (including ketogenic) diets for the management of body weight and other cardiometabolic risk factors: A scientific statement from the National Lipid Association Nutrition and Lifestyle Task Force. J Clin Lipidol 13(5): 689-711.e681.
7. Varady K, Sofia Cienfuegos S, Ezpeleta M, et coll. Cardiometabolic benefits of intermittent fasting. Annu Rev Nutr 2021 ; 41 : 333-361.
8. De Cabo R et Mattson M. Effects of intermittent fasting on health, aging, and disease. N Engl J Med 2019 ; 381 (26) : 2541-51.
9. Harvie M, Wright C, Pegington M, McMullan D, Mitchell E, Martin B, Cutler RG, Evans G, Whiteside S, Maudsley S, Camandola S, Wang R, Carlson OD, Egan JM, Mattson MP, et Howell A. The effect of intermittent energy and carbohydrate restriction v. daily energy restriction on weight loss and metabolic disease risk markers in overweight women. Br J Nutr. 2013 Oct;110(8):1534-47.
10. Malinowski B, et coll. (2019). Intermittent Fasting in Cardiovascular Disorders-An Overview. Nutrients 11(3).
11. Noto H, Goto A, Tsujimoto T, et Noda M. Low-carbohydrate diets and all-cause mortality: a systematic review and meta-analysis of observational studies. PLoS One. 2013;8(1):e55030. doi: 10.1371/journal.pone.0055030. Epub 2013 Jan 25. Erratum in: PLoS One. 2019 Feb 7;14(2):e0212203.
Les références en gras indiquent au lecteur les références principales de l’article, telles que choisies par les autrices.
4. Quel est le principal risque découlant du jeûne intermittent en interaction avec les hypoglycémiants oraux chez les personnes insulinodépendantes ?
n L’hypoglycémie
n Une élévation des lipides sanguins
n Une diminution de l’absorption de certains nutriments
5. Quel est le principal macronutriment dans la diète cétogène ?
n Les protéines
n Les glucides
n Les lipides
6. Lequel de ces énoncés est vrai concernant la diète méditerranéenne ?
n Elle contient peu de produits céréaliers et beaucoup de légumineuses, de légumes et de fruits.
n Elle contient moins de produits laitiers, de poisson et de volaille et beaucoup de produits céréaliers, de légumes et de fruits.
n Elle contient peu de produits céréaliers, de viande rouge et de volaille et beaucoup de légumes, de fruits et de légumineuses.
Une fois cette leçon terminée avec succès, les pharmaciens seront à même de :
1. Décrire le fardeau que représente la grippe chez les personnes âgées de plus de 65 ans;
2. Décrire la virologie et le tableau clinique de la grippe;
3. Fournir des recommandations fondées sur des données probantes concernant les divers types de vaccins contre la grippe;
4. Expliquer le rôle du pharmacien dans l’éducation et l’adoption du vaccin contre la grippe.
1. Après avoir lu attentivement cette leçon, étudiez chaque question, puis choisissez la réponse qui vous semble correcte. Répondez en ligne sur eCortex.ca.
2. Une note d’au moins 70 % est nécessaire pour réussir cette leçon (5 bonnes réponses sur 6).
3. Remplissez le formulaire de commentaires pour cette leçon sur eCortex.ca.
une perte de jours de travail estimée à 1,5 million par an(4)
Les auteur et réviseurs experts de cette leçon de FC ont chacun déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêts réel ou potentiel avec le commanditaire.
Dans le présent document, les mots de genre masculin appliqués aux personnes désignent les hommes et les femmes.
I o uc o
Pendant la pandémie de SRAS-CoV-2, l’activité grippale a été plus faible que toute autre saison grippale antérieure au Canada(1). Cependant, avec la levée de la plupart des restrictions de santé publique en 2022, le nombre de cas de grippe et d’hospitalisations devrait augmenter et revenir probablement aux niveaux prépandémiques. Il serait donc primordial de réexaminer l’impact de la grippe sur notre communauté et les avantages de la vaccination en vue de la saison grippale 2022-2023.
La grippe est une maladie respiratoire virale aiguë qui touche les individus de tous âges dans le monde entier et qui a une incidence particulièrement élevée sur les personnes âgées de 65 ans et plus(2). La grippe et la pneumonie combinées figurent parmi les 10 principales causes de décès au Canada(3)
Avant la pandémie de COVID-19, on estimait que la grippe était à l’origine d’environ 3 500 décès et 12 200 hospitalisations chaque année au Canada(3). La grippe a également un impact économique important sur la productivité au travail, entraînant
Au Canada, 55 à 65 % des hospitalisations et 87 % des décès dus à la grippe surviennent chez des patients âgés de 65 ans ou plus, alors qu’ils ne représentent que 14 % de la population générale(5). Les taux les plus élevés de complications ont été signalés chez les personnes âgées de 70 ans et plus présentant des pathologies sous-jacentes, comme des maladies cardiovasculaires, du diabète, des maladies métaboliques et des maladies neurologiques(4). Les personnes âgées présentent également un risque plus élevé de pneumonie virale, de pneumonie bactérienne secondaire et d’aggravation de problèmes de santé préexistants lorsqu’elles sont infectées par la grippe(2)
En outre, après une hospitalisation due à la grippe, 18 % des personnes âgées de plus de 65 ans doivent être nouvellement admis dans un établissement de soins prolongés, comme une maison de retraite, un établissement de soins de longue durée ou de réadaptation(6). Les conséquences sur l’autonomie sont également durables. On a constaté que les personnes âgées qui survivent à la grippe dans les maisons de retraite sont nettement moins aptes à se laver, s’habiller et se déplacer trois à quatre mois après les flambées de grippe(7)
Les personnes âgées présentent également une diminution de la fonction immunitaire liée à l’âge, appelée immunosénescence(4). Il s’agit d’une réduction progressive de la fonction immunitaire due au vieillissement biologique. Elle augmente le risque de complications liées à la grippe et diminue la réponse immunitaire induite par les vaccins chez les personnes âgées(8)
Les tentatives d’amélioration de la protection contre la grippe chez les personnes
âgées de 65 ans et plus ont consisté à utiliser de nouveaux vaccins mieux conçus pour faire face aux changements de la fonction immunitaire, comme nous le verrons plus loin dans cette leçon, et indirectement par le biais de l’immunité collective au sein des communautés et des contacts étroits des patients(4). Ce concept d’immunité collective suppose que lorsqu’une proportion élevée de la communauté est vaccinée, la transmission et la propagation du virus entre les individus sont réduites, ce qui donne lieu à une certaine protection des individus, qu’ils soient vaccinés ou non(9).
Par conséquent, la vaccination des personnes âgées, en particulier avec des vaccins plus récents qui renforcent la réponse immunitaire, reste l’un des mécanismes les plus importants de défense contre la grippe chez les personnes de plus de 65 ans.
Les virus de la grippe sont des particules enveloppées qui contiennent un ARN simple brin qui code pour les protéines virales(10). La grippe humaine est principalement causée par les virus de la grippe de type A et B. Elle est responsable de flambées saisonnières de la maladie pendant la saison hivernale dans les climats tempérés(2,10,11)
Les virus de la grippe humaine A et B peuvent tous deux provoquer des épidémies saisonnières(11). Cependant, le virus de la grippe A est le seul connu comme étant à l’origine de pandémies de grippe(11). Une pandémie, qui est une épidémie mondiale, peut se produire lorsqu’un nouveau virus de la grippe A émerge, avec la capacité de se propager efficacement parmi les humains, les personnes ayant peu ou pas de protection contre ce virus.
Les virus de la grippe A sont divisés en sous-types en fonction des propriétés antigéniques de leurs deux protéines de surface, l’hémagglutinine (H) et la neuraminidase (N)(10). Il existe 18 sous-types H différents (H1 à H18) et 11 sous-types N différents (N1 à N11). Chez les humains, trois grands sous-types d’hémagglutinine (H1, H2 et H3) et deux grands sous-types de neuraminidase (N1 et N2) ont été décrits. Les sous-types du virus de la grippe A susceptibles de circuler pendant la saison 2022-2023 dans l’hémisphère Nord sont les virus A (H1N1) et A (H3N2).
La proportion croissante d’activité due au virus de la grippe A (H3N2) est particulièrement inquiétante, du fait qu’elle est associée à une forme plus grave de la maladie chez les personnes âgées(11). Les données de surveillance canadiennes montrent que pendant les saisons grippales au cours desquelles le sous-type A
(H3N2) a prédominé, les adultes de 65 ans et plus ont été touchés de manière disproportionnée, ce qui a entraîné des taux d’hospitalisation et de mortalité plus élevés dans ce groupe d’âge(2). En outre, l’efficacité du vaccin antigrippal est généralement plus faible contre les virus de la grippe A (H3N2) en comparaison avec les virus de la grippe A (H1N1) ou de la grippe B(11).
Une étude portant sur neuf saisons grippales a montré que chez les personnes âgées de 65 ans et plus, le virus de la grippe A (H3N2) présentait un risque 5,42 fois plus élevé d’admission en soins intensifs et un risque 6,19 fois plus élevé de décès par rapport aux personnes âgées de 40 à 64 ans(12).
Les virus grippaux de type B, quant à eux, sont divisés en deux lignées : la lignée Yamagata et la lignée Victoria(10). Chez les personnes âgées, la grippe de type B représentait en moyenne 18,8 % des virus en circulation entre 2015 et 2020. En général, les propriétés génétiques et antigéniques des virus de la grippe B évoluent plus lentement que celles de la grippe A. En outre, la grippe B ne circule largement que parmi les humains.
Parmi les protéines, les protéines antigéniques hémagglutinine et neuraminidase sont des cibles clés pour les vaccins et les traitements médicamenteux. La protéine hémagglutinine assure la liaison du virus de la grippe à ses récepteurs, sur la cellule hôte. La neuraminidase facilite la libération des particules virales à partir de la surface de la cellule hôte(10)
Le glissement antigénique fait référence à des mutations génétiques mineures des protéines H ou N qui entraînent des modifications au niveau de l’antigénicité de la protéine virale. Les anticorps produits à la suite d’une infection ou d’une vaccination ne se lient pas bien aux nouvelles souches virales ayant subi un glissement antigénique. Le glissement antigénique est à l’origine des épidémies saisonnières, ce qui nécessite une surveillance de la grippe tout au long de l’année et dans le monde entier, et accentue l’importance de la mise à jour annuelle des antigènes par la vaccination.
À l’inverse, la cassure antigénique fait référence à des mutations génétiques majeures des protéines H ou N qui conduisent à l’émergence de nouveaux virus de la grippe A, distincts sur le plan antigénique et génétique des virus qui circulaient auparavant chez les humains. Des infections humaines sporadiques dues à l’exposition à des réservoirs animaux infectés, généralement des oiseaux ou des porcs, peuvent provoquer une cassure antigénique(12). En outre, ces virus
peuvent provoquer des pandémies si la majeure partie de la population n’est pas immunisée contre le nouveau virus.
Plus de 130 combinaisons de sous-types de grippe A ont été identifiées dans la nature, provenant principalement d’oiseaux sauvages. Il existe de nombreuses autres combinaisons potentielles étant donné la probabilité de réassortiment antigénique des virus, c’est-à-dire le processus par lequel les virus de la grippe échangent des segments de gènes. Le réassortiment peut se produire lorsque deux virus de la grippe infectent en même temps une seule cellule d’un hôte et échangent des informations génétiques. Les virus de la grippe A sont présents chez de nombreux ani maux différents, notamment les oiseaux, les porcs et d’autres animaux.
Les pandémies récentes sont les suivantes : la pandémie de 1918-1919 (H1N1), la pandémie de 1957-1958 (H2N2), la pandémie de 1968-1969 (H3N2), la pandémie de 1977-1978 (H1N1) et la pandémie de 2009-2010 (H1N1).
La transmission du virus de la grippe se produit principalement de personne à personne, par contact rapproché, par les voies respiratoires (c’est-à-dire à moins de 6 pieds/2 mètres)(13). Les personnes peuvent être infectées en inhalant ou en exposant les surfaces muqueuses à des aérosols de petites particules qui restent en suspension dans l’air au fil du temps et de la distance lorsqu’une personne infectée tousse, éternue ou parle(13). La transmission peut également se faire par exposition à des surfaces contaminées contenant des sécrétions respiratoires, puis par contact avec les yeux, le nez ou la bouche(14).
La période d’incubation typique chez une personne infectée varie de un à quatre jours, avec une moyenne de deux jours(15). Le début de la maladie chez les contacts familiaux proches est d’environ trois à quatre jours(16). L’excrétion virale chez un hôte immunocompétent se produit généralement jusqu’à 24 heures avant l’apparition des symptômes et atteint un pic entre 24 et 48 heures de maladie(17) Ensuite, l’excrétion diminue rapidement et il y a peu de virus détectables après cinq à dix jours(17). Chez les personnes dont la fonction immunitaire est affaiblie ou supprimée (par exemple, les adultes de plus de 65 ans, les personnes atteintes de maladies chroniques, les personnes obèses et les patients sous traitement immunosuppresseur), des périodes d’excrétion plus longues, pouvant aller jusqu’à des semaines ou des mois, peuvent être observées(18).
Le virus de la grippe se propage souvent rapidement au sein des communautés, de personne à personne, sous la
Optimisation de la vaccination contre la grippe chez les personnes âgéesforme d’épidémies locales ou d’épidémies saisonnières, provoquant chaque année une morbidité et une mortalité importantes(10), tandis que les pandémies sont des épidémies qui se propagent dans le monde entier. Les facteurs spécifiques qui influencent la gravité d’une saison grippale donnée sont souvent mal définis et peuvent inclure la transmissibilité du virus et la réceptivité de la population(11). Les tendances de l’activité grippale diffèrent selon les régions géographiques. Généralement, les épidémies de grippe se produisent entre octobre et mars dans l’hémisphère Nord, et entre avril et septembre dans l’hémisphère Sud(19) Plus rarement, les épidémies de grippe peuvent survenir pendant les mois de temps chaud(19).
Les patients âgés vivant dans des maisons de retraite sont particulièrement à risque en raison des possibilités accrues de transmission, notamment la promiscuité, les soignants communs aux pensionnaires et les risques d’infections associées aux soins(20)
La grippe se caractérise généralement par l’apparition brutale de fièvre, de frissons, de céphalées, de myalgies, de malaises et d’anorexie, ainsi que de symptômes respiratoires, notamment une toux sèche, un écoulement nasal et un mal de gorge(2,10)
Les personnes âgées (≥ 65 ans) et les patients immunodéprimés sont plus susceptibles de présenter des signes et symptômes subtils : ils peuvent se présenter sans fièvre et avec des symptômes systémiques plus légers que les autres patients; mais les personnes âgées sont plus susceptibles de présenter une fréquence plus élevée d’altération de l’état mental ou des troubles cognitifs(21).
Les personnes âgées de 65 ans ou plus sont également plus susceptibles de présenter des complications liées à l’infection, notamment une pneumonie, des complications cardiaques (par exemple, un infarctus aigu du myocarde), une atteinte du système nerveux central, une augmentation de la fragilité et une infection concomitante(21)
Pendant la pandémie de coronavirus du syndrome respiratoire aigu sévère 2 (SRAS-CoV-2), aucune circulation de la grippe dans les communautés n’a été observée et seulement 69 détections positives de la grippe ont été signalées au Canada(1). Les raisons de la réduction de l’activité grippale et d’autres virus respiratoires sont mal définies, mais elles sont généralement attribuées à la mise en œuvre de mesures de santé publique non pharmaceutiques, telles que la fermeture des commerces et des
écoles, l’éloignement physique, le port obligatoire du masque, le lavage fréquent des mains et les restrictions de voyage, afin d’atténuer la propagation de la COVID-19(1)
Depuis la levée des restrictions de santé publique, les données actuelles, en date de mai 2022, montrent que les cas de grippe dépassent les niveaux prépandémiques habituellement observés à cette période de l’année au Canada(22). En outre, la surveillance de la grippe en Australie montre également que l’activité grippale a augmenté de manière significative pendant la saison grippale, et que le nombre hebdomadaire de cas de grippe confirmés a déjà dépassé la moyenne sur cinq ans(23)
Ces tendances alarmantes soulignent l’importance d’une campagne intensive d’éducation et de vaccination cet automne et cet hiver pour prévenir une résurgence des cas de grippe et des complications.
En outre, les cas sporadiques de grippe ne peuvent pas être facilement différenciés de la COVID-19 sur la seule base clinique, car la majorité des patients atteints de la COVID-19 présentent des symptômes similaires, notamment de la fièvre, une toux sèche et de la fatigue(24)
Par conséquent, pendant la pandémie de SRAS-CoV-2, il est primordial que les personnes, en particulier les personnes âgées de 65 ans et plus, reçoivent le vaccin contre la grippe et restent à jour en matière de vaccins contre la COVID-19, afin de réduire la probabilité, l’incertitude et le risque d’infection.
Le diagnostic de grippe non compliquée doit être suspecté chez les patients présentant une apparition soudaine de fièvre, de toux et de myalgie, lorsque l’activité grippale est présente dans la communauté. D’autres symptômes, tels que des malaises, des maux de gorge, des nausées, une congestion nasale et des maux de tête sont fréquents en cas de grippe, ainsi que certaines autres maladies virales. Chez les patients immunodéprimés et les adultes de plus de 65 ans, la grippe doit être suspectée en présence de symptômes systémiques plus légers, avec ou sans fièvre.
Les épreuves de laboratoire permettent d’identifier les premiers cas canadiens d’une nouvelle souche grippale et facilitent le diagnostic différentiel entre le virus de la grippe et d’autres maladies respiratoires(25). Lorsqu’une nouvelle souche se propage au sein d’une communauté, les tests de diagnostic peuvent ne pas être indiqués pour la prise en charge des personnes souffrant d’un syndrome grippal (SG) non compliqué; le traitement étant plutôt fondé sur le tableau clinique(25). Les analyses seraient plutôt axées sur les programmes de surveillance communautaire, les éclosions, les patients
hospitalisés et les personnes présentant des facteurs de risque de maladie grave, pour lesquelles les résultats des analyses pourraient influencer les décisions relatives au traitement de la grippe(25)
Des revues systématiques ont démontré que les vaccins contre la grippe diminuent l’incidence de la pneumonie liée à la grippe, les hospitalisations et les décès chez les personnes âgées(26)
La vaccination reste le principal moyen de défense pour réduire la morbidité et la mortalité, en particulier chez les personnes âgées de 65 ans et plus, à haut risque de complications et d’hospitalisations liées à la grippe, car les personnes vaccinées ont plus de chances d’être protégées que celles qui ne le sont pas(2)
Même dans des circonstances normales, le processus naturel de baisse de l’immunité due à l’immunosénescence réduit progressivement les titres d’anticorps à des niveaux sans protection au plus tard un an après la vaccination(27) Ainsi, une vaccination annuelle est nécessaire pour une protection optimale.
En cas de glissement antigénique, la vaccination contre le virus de la grippe s’est avérée offrir une protection hétérotypique au cours des saisons touchées par le glissement antigénique entre le virus en circulation et les souches vaccinales(28)
De plus, des données suggèrent que le vaccin trivalent contre la grippe peut offrir une protection importante contre la grippe B. Une étude a démontré une protection de 55 % contre la grippe B malgré une non-concordance de lignée du vaccin trivalent; et plus de 70 % des doses de vaccin distribuées dans l’étude étaient trivalentes, ce qui suggère une protection croisée importante contre la grippe B à l’aide de vaccins antigrippaux trivalents(29)
Ces résultats soulignent l’importance et les recommandations de la vaccination antigrippale des groupes de personnes âgées à haut risque pour les protéger de la grippe.
Au Canada, différents vaccins contre la grippe sont autorisés. Parmi eux, l’un contient un adjuvant et protège contre trois souches grippales (trivalent), tandis que d’autres protègent contre quatre souches grippales (quadrivalents). Certains vaccins contiennent des adjuvants ou des doses plus élevées d’antigènes pour renforcer la réponse immunitaire.
Certains sont des vaccins inactivés contre l’influenza (VII), tandis qu’un autre est un vaccin vivant atténué contre l’influenza (VVAI) administré par voie intranasale.
En février et en septembre de chaque année, l’Organisation mondiale de la
santé (OMS) formule des recommandations concernant la composition des vaccins trivalents et quadrivalents contre la grippe pour les saisons grippales à venir dans l’hémisphère Nord et l’hémisphère Sud, respectivement(2,30). Ces recommandations sont fondées sur les activités de surveillance et/ou de déclaration de la grippe dans d’autres pays(30). Les vaccins antigrippaux trivalents contiennent une souche du virus de la grippe de type A (H1N1), une souche du virus de la grippe de type A (H3N2) et une souche du virus de la grippe de type B, tandis que les vaccins quadrivalents contiennent les trois souches recommandées pour le vaccin trivalent, plus un virus de la grippe de type B supplémentaire provenant de la lignée qui n’est pas incluse dans le vaccin trivalent(2).
Les VII avec adjuvant (VII3-Adj) dont l’utilisation est actuellement auto risée au Canada sont des VII trivalents à sous-unités qui contiennent l’adjuvant MF59. Il s’agit d’une émulsion de type aqueux, composée de squalène comme phase huileuse, stabilisée par les surfactants que sont le polysorbate 80 et le trioléate de sorbitan dans un tampon de citrate(2). L’adjuvant MF59 agit dans la fibre musculaire pour induire la production de médiateurs immunitaires et favoriser un processus soutenu de présentation de l’antigène après la vaccination(31)
Les vaccins antigrippaux à haute dose contiennent 60 μg d’H par dose, alors que la dose standard en contient 15 μg(2). Les vaccins antigrippaux recombinants (VAR4) contiennent 45 μg d’H par dose. Ils contiennent des protéines H recombinantes produites par des cellules contenant des vecteurs d’expression de baculovirus recombinants portant les gènes qui codent pour l’H. Ce processus produit une H recombinante identique aux souches grippales sélectionnées, alors que les virus cultivés dans des œufs peuvent produire des mutations dans la protéine H, susceptibles d’affecter l’efficacité du vaccin(32). Ce procédé permet également d’éviter toute contamination potentielle par des protéines d’œuf étrangères, du formaldéhyde, des antibiotiques ou des conservateurs(32)
Le vaccin antigrippal produit à partir de cultures cellulaires de mammifères est un vaccin inactivé quadrivalent (VII4-cc). Il est préparé à partir de virus propagés dans des lignées cellulaires de mammifères adaptées pour croître librement en suspension dans un milieu de culture(2). Tout comme la technologie recombinante, cette technologie de culture cellulaire peut prévenir les mutations potentielles des virus cultivés dans des œufs de poule, ainsi que les contaminants trouvés dans les œufs(2)
Au Canada, les vaccins antigrippaux inactivés sont soit des vaccins à virions
Vaccin inactivé contre l’influenza (VII)
Trivalent (VII3) Avec adjuvant, administré par voie IM, à base d’œufs
VII3-Adj
Quadrivalent (VII4)À dose standard, sans adjuvant, administré par voie IM, à base d’œufs VII4-SD
À dose standard, sans adjuvant, administré par voie IM, issu de cultures cellulaires VII4-cc
À haute dose, sans adjuvant, administré par voie IM, à base d’œufs VII4-HD
Vaccin vivant atténué contre l’influenza (VVAI)
Quadrivalent (VVAI4)Sans adjuvant, vaporisateur nasal, à base d’œufs VVAI4
Recombinant (VAR) Quadrivalent (VAR4)À haute dose, sans adjuvant, administré par voie IM, recombinant VAR4
*Adapté du CCNI 2022 (2)
fragmentés, soit des vaccins à sous-unités. Les vaccins à virions fragmentés contiennent des virus entiers inactivés qui ont été divisés à l’aide d’éther, de détergent ou des deux, tandis que les vaccins à sous-unités sont constitués de protéines hémagglutinine (H) et neuraminidase (N) purifiées(2). Les VVAI sont atténués de sorte qu’ils ne provoquent pas la grippe, sont adaptés au froid et sensibles à la température et se répliquent dans la muqueuse nasale plutôt que dans les voies respiratoires inférieures. Les VVAI ne sont disponibles qu’en vaporisateur nasal et ne sont indiqués que pour les personnes âgées de 2 à 59 ans.
Au Canada, divers vaccins antigrippaux sont autorisés pour les adultes de 65 ans et plus (voir le tableau 2).
L’analyse d’essais cliniques randomisés (ECR) a montré que les personnes âgées qui ont reçu un vaccin contre la grippe ont un risque absolu de 2,4 % de contracter la grippe, contre 5,7 % chez celles qui ont reçu un placebo(26). Cela représente une amélioration du risque relatif de 42 % associé à la vaccination.
L’efficacité vaccinale (EV) est une mesure de l’efficacité des vaccins dans des conditions réelles et peut varier selon les saisons en fonction des souches virales en circulation. Chez les personnes âgées, l’efficacité vaccinale du VII3-SD représente environ la moitié de celle des adultes en bonne santé, mais elle peut varier en fonction des résultats mesurés et de la population étudiée(2). Il existe de solides indications que le VII3-HD offre une meilleure protection que le VII3-SD chez les adultes âgés de 65 ans et plus(2). Une méta-analyse a démontré que le VII3-HD réduit significativement les taux de grippe chez les adultes plus âgés
par rapport au VII3-SD(33). Les résultats d’efficacité du VII3-HD peuvent être appliqués au VII4-HD en raison d’une immunogénicité similaire(2)
Le VII4 procure une meilleure protection contre la souche B de la grippe qui n’est pas contenue dans les VII3(2) Chaque saison, les vaccins antigrippaux trivalents ne couvrent qu’une des deux lignées, alors que le vaccin quadrivalent couvre les deux.
Chez les personnes âgées de 65 ans ou plus présentant un ou plusieurs problèmes de santé, le VII3-Adj était 7,1 % et 20,4 % plus efficace que le VII4 pour prévenir les consultations médicales liées à la grippe au cours des saisons 20172018 et 2018-2019, respectivement(28). Une méta-analyse portant sur 16 études a montré que VII3-Adj était significativement plus efficace que le VII3-SD et le VII4-SD, et comparable au VII3-HD pour réduire les consultations médicales liées à la grippe chez les adultes âgés de 65 ans ou plus(34). Dans les résidences pour personnes âgées, il a été démontré que le VII3-Adj réduisait les éclosions de grippe, la pneumonie et la grippe toutes causes confondues, ainsi que les taux d’hospitalisation des pensionnaires par rapport au VII3-SD(35, 36)
Des études ont suggéré que le VII4-cc est plus efficace que le VII-SD à base d’œufs pour prévenir le syndrome grippal au cours de la même saison(37). On a observé que le VII4-cc, par rapport au VII à base d’œufs, donnait lieu à moins de consultations médicales liées à la grippe chez les personnes souffrant d’une ou plusieurs pathologies, de maladies pulmonaires chroniques et de maladies rhumatismales, qui sont fréquentes chez les personnes âgées(38). Ces résultats sont contraires à ceux de certaines études plus anciennes qui ont indiqué que le VII4-cc et le VII à base d’œufs n’étaient
TABLEAU 1 Abréviations utilisées pour les vaccins antigrippaux du Comité consultatif national de l’immunisation (CCNI)Flulaval® Tetra VII4-SD (à virions fragmentés)
Fluzone® Quadrivalent VII4-SD (à virions fragmentés)
Afluria® Tetra VII4-SD (à virions fragmentés)
Influvac® Tetra VII4-SD (à sousunités)
Flucelvax® Quad VII4-cc (à sousunités)
Fluzone® Quadrivalent à haute dose VII4-HD (à virions fragmentés)
Supemtek® Quadrivalent Vaccin antigrippal recombinant quadrivalent
Fluad® VII3-Adj (à sousunités)
*Adapté du CCNI 2022 (2)
IM
À partir de 6 mois 15 μg H/0,5 mL doseAucun Œufs (poule)
IM À partir de 6 mois 15 μg H/0,5 mL doseAucun Œufs (poule)
IM À partir de 5 ans 15 μg H/0,5 mL doseAucun Œufs (poule)
Administré par voie IM ou injection sous-cutanée profonde
IM
IM
À partir de 6 mois 15 μg H/0,5 mL doseNone Œufs (poule)
À partir de 6 mois 15 μg H/0,5 mL doseAucun Culture cellulaire (mammifères)
À partir de 65 ans 60 μg H/0,7 mL doseNone Œufs (poule)
IM À partir de 18 ans 45 μg H/0,5 mL doseAucun Technologie recombinante (synthétique)
IM
pas significativement différents en termes d’efficacité vaccinale contre la grippe(39, 40) .
Le VAR4 a procuré une meilleure protection que le VII4-SD contre le syndrome grippal confirmé chez les adultes âgés de 50 ans et plus(32). Il n’existe actuellement aucune étude ECR qui compare directement le VII4-HD, le VAR4 et le VII3-Adj chez les personnes âgées.
Chez les personnes âgées de 65 ans ou plus, le VII3-Adj produit des réactions légères et transitoires au site d’injection (douleur, érythème et induration) significativement plus fréquemment que le VII3-SD(2). Les réactions systémiques (myalgie, céphalées, fatigue et malaise) sont comparables ou plus fréquentes avec le VII3-Adj qu’avec le VII3-SD et sont qualifiées de légères à modérées et transitoires(2). On a observé que le VII3-HD produisait un taux plus élevé de certains symptômes systémiques (malaise, myalgie et fièvre modérée à sévère) et locales que le VII3-SD(2). La plupart des réactions systémiques étaient légères et ont disparu dans les trois jours(2)
Une étude systématique récente visait à déterminer si les avantages et les risques relatifs des VII3-HD, VII3-Adj et VAR4, comparés entre eux et avec d’autres vaccins antigrippaux, favorisaient l’utilisation d’un ou de plusieurs de ces vaccins par rapport à d’autres vaccins antigrippaux adaptés à l’âge des personnes de plus de 65 ans(41). En raison de l’hétérogénéité des études, de l’absence de comparaisons directes entre les vaccins améliorés et du nombre limité de saisons grippales représentées dans chaque vaccin, aucune
Adultes : À partir de 65 ans 15 μg H/0,5 mL doseMF59 Œufs (poule)
préférence n’est exprimée pour un vaccin plutôt qu’un autre(41).
Lignes directrices actuelles
Au Canada, pour les adultes de 65 ans et plus, le Comité consultatif national de l’immunisation (CCNI) recommande d’utiliser le VII-HD plutôt que le VII-SD lorsqu’il est disponible(2). Toutefois, l’avantage d’administrer le VII-HD aux adultes de 65 ans et plus plutôt qu’un autre vaccin antigrippal n’est pas clair (2). En l’absence d’un produit spécifique, le CCNI recommande d’utiliser n’importe lequel des vaccins antigrippaux disponibles et autorisés pour ce groupe d’âge(2)
Aux États-Unis, aucune préférence n’est exprimée pour un type de vaccin en particulier. Il est recommandé de ne pas retarder la vaccination si un vaccin spécifique n’est pas facilement disponible. Pour les personnes âgées de plus de 65 ans, toute formulation de VII4 adaptée à l’âge (dose standard ou haute dose, sans adjuvant ou avec adjuvant) ou de VAR4 est une option acceptable(11)
En Australie, pour les adultes âgés de plus de 65 ans, le vaccin antigrippal quadrivalent avec adjuvant est recommandé de préférence au vaccin antigrippal standard et il n’y a pas de préférence d’utilisation entre le VII4-Adj ou le VII4-HD(42).
Au Royaume-Uni, chez les personnes âgées de 65 ans et plus, le vaccin antigrippal inactivé quadrivalent avec adjuvant (VII4-Adj), le vaccin antigrippal inactivé quadrivalent à haute dose (IIV4-HD) ou le vaccin antigrippal recombinant quadrivalent (VAR4) sont privilégiés(43).
L’approvisionnement en vaccins et l’accessibilité aux vaccins - entre autres facteurs - sont identifiés comme des obstacles à la vaccination contre la grippe chez les adultes de 65 ans et plus(43). Certains patients peuvent passer beaucoup de temps à faire le tour des pharmacies et des cabinets médicaux à la recherche du VII4-HD en raison de la disponibilité limitée. En pratique, les patients doivent être encouragés à se faire vacciner avec d’autres vaccins disponibles afin de réduire les délais de protection. Il est recommandé de proposer la vaccination dès que le vaccin est disponible(11)
Les allergies aux œufs ne constituent pas une contre-indication aux vaccins antigrippaux à base d’œufs(2). Le VII4-cc et le VAR4 sont développés uniquement en milieu de culture cellulaire et au moyen d’une technologie à protéines recombinantes, respectivement, alors que les autres sont issus d’une culture sur œufs de poule. Les patients qui déclarent être allergiques aux œufs peuvent se voir proposer en toute confiance le VII4-cc, le VAR4 ou d’autres vaccins à base d’œufs. Si les patients ont une grande aversion pour les vaccins à base d’œufs, l’utilisation du VII4-cc et du VAR4 reste une stratégie viable pour garantir l’adoption du vaccin dans cette population.
Chez les adultes de 65 ans et plus qui présentent une contre-indication aux vaccins disponibles, ou qui ne veulent pas se faire vacciner, la vaccination des membres de la famille et des contacts proches devrait être une stratégie
TABLEAU 2 Vaccins antigrippaux dont l’utilisation est autorisée chez les adultes de 65 ans et plus Nom du produit Type de vaccinVoie d'administration Âge autorisé pour l'utilisation Teneur en antigènesAdjuvantMilieu de culture du produit / technologie de productionsecondaire pour réduire leur risque de contracter la grippe.
En l’absence de comparaisons directes entre les vaccins les plus récents, il est difficile de déterminer les résultats comparatifs en matière d’efficacité. Certaines études sont basées sur l’immunogénicité, ce qui peut ne pas se traduire par une efficacité en situation réelle, comme les taux de grippe et d’hospitalisation. En outre, en raison du glissement antigénique annuel, les résultats d’études portant sur des saisons grippales spécifiques peuvent ne pas être reproduits dans la même mesure lors des saisons suivantes si les souches grippales en circulation ne sont pas les mêmes.
Au cours des saisons où la prévalence du sous-type B de la grippe qui n’est pas présent dans le VII3 est faible, l’efficacité relative du VII3-Adj par rapport au VII4-SD devrait être plus élevée(29) Selon l’OMS, tous les virus de la grippe B recueillis entre septembre 2021 et février 2022 étaient de la lignée B/Victoria/2/87, et aucun virus de la lignée B/Yamagata n’a été découvert(30). Par conséquent, si cette tendance se poursuit au cours de la saison grippale 2022-2023, le VII3-Adj devrait offrir une meilleure protection que le VII4-SD. Des données suggèrent que les VII3-Adj offrent une protection importante contre les différentes lignées, avec une efficacité vaccinale supérieure à 50 % contre la grippe B, même en présence d’une non-concordance de lignée vaccinale et indépendamment de la concordance de lignée avec le virus en circulation(29). Cela constitue un avantage considérable pour la protection des personnes âgées contre l’infection grippale et les complications associées(29)
Les pharmaciens communautaires sont idéalement placés pour promouvoir, éduquer et administrer les vaccins annuels contre la grippe au grand public. Les pharmaciens disposent d’un vecteur d’interaction unique avec la communauté, par le biais d’interactions avec les patients qui viennent chercher leurs médicaments sur ordonnance, les clients qui se renseignent sur les médicaments en vente libre, et dans les établissements de soins de longue durée.
La récente pandémie de SRAS-CoV-2 a également posé des défis uniques, tels que la lassitude et l’hésitation à l’égard des vaccins, deux problèmes que les pharmaciens sont bien placés pour aborder avec leurs patients. La lassitude et l’hésitation à l’égard des vaccins pourraient avoir des effets en aval sur la prochaine campagne de vaccination saisonnière et réduire le taux d’adoption du vaccin contre la grippe, surtout si elles ne sont pas prises en compte. Parmi les facteurs attribués à
la lassitude à l’égard des vaccins, citons l’administration d’un grand nombre de vaccins sur une courte période, les changements fréquents de recommandations, la crainte des effets secondaires et la faible efficacité(45). Bien qu’il n’y ait pas de solution consensuelle à ce problème, les phar maciens devraient adopter une approche empathique de la communication sur les vaccins, qui serait fondée sur des discussions empreintes d’attention et de compassion(45). Les pharmaciens doivent être à l’écoute des préoccupations, poser des questions ouvertes, communiquer sans porter de jugement et informer les patients des avantages de la vaccination contre la grippe (protection des proches, plus de temps passé en famille, etc.)
L’attitude et les recommandations des prestataires de soins de santé à l’égard du vaccin contre la grippe ont également été identifiées comme des variables importantes pour l’adoption de la vaccination chez les personnes âgées(46, 47). Les prestataires de soins de santé sous-estiment souvent la prévalence de la grippe en dehors des années de pandémie et l’importance de la prévention de la transmission(47). Des études ont régulièrement montré que lorsque les prestataires de soins recommandent le vaccin contre la grippe à leurs patients, y compris les personnes âgées à haut risque, ces derniers sont plus susceptibles de se faire vacciner(47). Par conséquent, obtenir l’adhésion des pharmaciens à l’importance du vaccin devrait constituer un aspect essentiel de toute campagne de vaccination contre la grippe, en particulier chez les patients à haut risque.
Pour que le programme de vaccination contre la grippe soit une réussite, les pharmaciens doivent s’assurer que tous les membres de l’équipe pharmaceutique, y compris les techniciens et les assistants en pharmacie, participent au programme annuel de vaccination contre la grippe. Le personnel doit saisir toutes les occasions d’engager la conversation en demandant : « Avez-vous reçu votre vaccin annuel contre la grippe cette année? » Les patients qui sont incertains ou qui ont des questions concernant l’efficacité et l’innocuité des vaccins devraient être aiguillés vers le pharmacien.
Les patients admissibles, selon la province ou le territoire, devraient se voir proposer le vaccin contre la grippe sans rendez-vous (si la charge de travail le permet), ou de se faire vacciner à un moment qui leur convient. Il faut envisager de prendre rendez-vous auprès d’un pharmacien qui se consacre à l’administration des vaccins et qui répond aux questions.
La prise de rendez-vous doit tenir compte du personnel disponible, du volume de patients et de l’approvisionnement en vaccins, et être flexible pour s’adapter
aux personnes âgées qui peuvent avoir des difficultés avec la technologie. Le fait d’offrir différents moyens pour s’inscrire (en ligne, par téléphone et en personne) peut maximiser le nombre de personnes âgées qui se font vacciner. La prise de rendez-vous, la paperasserie et la saisie des données électroniques peuvent être déléguées à des assistants dans la mesure du possible afin de maximiser la main-d’oeuvre.
Les approvisionnements en vaccins doivent également être gérés avec diligence. Les commandes de vaccins doivent être passées de manière proactive avant toute rupture de stock. La commande optimale de vaccins doit tenir compte du stock actuel, du volume quotidien prévu et du temps nécessaire pour recevoir les commandes. Les pharmacies établies devraient examiner le volume de l’année précédente pour planifier la saison grippale. Les pharmaciens doivent rappeler aux patients que la faible circulation de la grippe ces 2 dernières années ne semble pas conforme à l’année en cours. Les patients qui ne peuvent pas recevoir leur vaccin ou obtenir un rendez-vous risquent de ne pas revenir, d’où des occasions manquées de se protéger.
Les pharmaciens doivent connaître les différents types de vaccins pour aider les patients à prendre des décisions éclairées quant au choix du vaccin contre la grippe. Si certains vaccins ne sont pas disponibles, les pharmaciens doivent tenter de convaincre les patients de ne pas attendre que le vaccin soit disponible, car cela peut retarder la vaccination. Les pharmaciens doivent informer les patients que la saison grippale peut commencer dès le mois d’octobre dans l’hémisphère Nord(2) et que reporter la vaccination peut augmenter leur risque d’infection. Il est préférable de se faire vacciner avant le début de la saison grippale, car il faut compter environ deux semaines pour obtenir une protection optimale après la vaccination. Les patients doivent être informés que les vaccins administrés pendant une épidémie active peuvent ne pas offrir une protection optimale(2).
Les pharmacies continueront probablement à recevoir des demandes de rappels de vaccins contre la COVID-19 pendant la saison grippale. Il convient de conseiller aux personnes présentant des symptômes aigus de COVID-19 ou tout autre symptôme d’infection respiratoire aiguë, y compris des symptômes mineurs tels qu’un mal de gorge ou un écoulement nasal, de reporter la vaccination contre la grippe jusqu’à leur rétablissement, sinon elles pourraient transmettre sans le savoir la COVID-19 à d’autres personnes(48). Si un patient est admissible, les vaccins contre la grippe et la COVID-19 peuvent être administrés lors de la même visite(2).
de la vaccination contre grippe chez les personnesLes vaccins injectables administrés de façon concomitante doivent être administrés dans des membres séparés, si possible(2,11). Les pharmacies qui préparent plus d’un vaccin à la fois doivent étiqueter chacun d’eux en indiquant le nom et la dose du vaccin, le numéro de lot, les initiales du préparateur et le délai d’attente exact, afin de réduire le risque d’erreur(11)
À l’approche de la saison grippale 20222023, une forte augmentation des cas de grippe a déjà été observée, dépassant les niveaux prépandémiques habituellement observés. De plus, la circulation simultanée des virus de la grippe et de la COVID19 pourrait représenter un important fardeau pour notre système de santé et exposer les patients à un risque élevé de complications (par exemple, les personnes âgées de 65 ans et plus). L’optimisation de la vaccination contre la grippe dans notre population reste un moyen extrêmement important de protéger nos populations vulnérables contre les infections, les hospitalisations et la mortalité associées à la grippe.
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de la vaccination contre la grippe chez les personnes âgéesNote : L’ordre des réponses pourrait être différent dans la version publiée en ligne. Veuillez lire attentivement les énoncés lorsque vous répondez au test sur eCortex.ca.
1. Parmi les symptômes suivants, lesquels ne sont pas habituellement observés chez les personnes âgées atteintes de la grippe?
a) Myalgie
b) Maux de tête
c) Anorexie
d) Diarrhée
2. L est un homme de 67 ans qui se présente à votre pharmacie pour se renseigner sur le vaccin annuel contre la grippe. Il est en bonne santé, mais vous indique que par le passé, il a fait une allergie aux œufs (urticaire). Lequel des vaccins suivants est sans danger pour lui?
a) VII4-SD
b) VII3-Adj
c) VII4-cc
d) Tous les vaccins ci-dessus
3. CZ est une femme de 70 ans. Dans le passé, elle se rendait au cabinet de son médecin pour recevoir un vaccin antigrippal amélioré. Nous sommes maintenant en octobre 2022. Elle dit qu’elle préfère recevoir le vaccin pour personnes
âgées cette année encore. Cependant, elle a appelé plusieurs pharmacies et cliniques et aucune d’entre elles ne l’a en stock. En vérifiant vos propres stocks, vous avez constaté que vous n’aviez pas de vaccin antigrippal amélioré (VII3 adj ou VII4-HD). Vous ne savez pas quand vous pourrez en recevoir. Vous disposez actuellement de deux types de vaccins en stock : VAVA4 et VII4-SD. Quelle serait la meilleure chose à faire?
a) Demander à la patiente d’attendre que votre pharmacie ait des VII3 adj ou VII4-HD en stock.
b) L’informer que le vaccin contre la grippe n’est pas nécessaire cette année, car le nombre de cas est faible.
c) Lui suggérer de recevoir un VII4-SD, parce que retarder la vaccination peut augmenter le risque d’infection.
d) Lui suggérer de recevoir le VVAI4, car retarder la vaccination peut augmenter le risque d’infection.
4. Après avoir discuté avec CZ du vaccin contre la grippe, la patiente remarque que votre pharmacie propose également le vaccin contre la COVID-19. Elle est admissible à un rappel pour la COVID-19 selon les exigences de votre province/territoire. Elle est en bonne santé et ne présente aucun symptôme typique de la COVID-19. Elle souhaite recevoir les deux injections en une seule visite. Lequel des énoncés suivants est correct?
a) La patiente doit séparer l’administration du vaccin contre la grippe et celle du vaccin contre la COVID19 de 2 semaines au minimum.
b) La patiente n’a pas besoin du vaccin contre la COVID-19, car le vaccin contre la grippe assure une protection croisée.
c) Les deux vaccins peuvent être administrés simultanément, de préférence dans des membres distincts.
d) Contacter le médecin de la patiente pour savoir si cela est approprié.
5. Parmi les souches grippales suivantes, quelles sont celles qui sont le plus susceptibles de constituer le plus lourd fardeau (hospitalisations, mortalité) chez les personnes âgées de 65 ans et plus?
a) Grippe de sous-type A (H3N2)
b) Grippe B (lignée de Yamagata)
c) Grippe B (lignée Victoria)
d) Grippe de sous-type A (H1N1)
6. Lequel des énoncés suivants est incorrect au sujet des vaccins antigrippaux actuellement disponibles?
a) Le VII3-Adj contient l’adjuvant MF59 pour renforcer la réponse immunitaire.
b) Le VII4-HD contient quatre fois plus de protéines antigéniques H que le VII4-SD.
c) Le VAR4 contient deux fois la teneur en protéines antigéniques H du VII4-SD.
d) Le VII4-cc utilise la culture cellulaire pour propager le virus de la grippe.
Victor Wong RPh, BScPhm, PharmD, MBA est un pharmacien communautaire situé à Toronto, en Ontario, au Canada. En plus de sa passion pour la prestation de soins cliniques de première ligne, M. Wong est enseignant associé à la Faculté de pharmacie de l’Université de Toronto et administrateur en chef du Bureau des examinateurs en pharmacie du Canada.
Tara Zheng RPh, PharmD, a obtenu son doctorat en pharmacie à l’Université de Toronto. Elle est gérante de pharmacie à la pharmacie du Real Canadian Superstore située à Whitby, en Ontario.
Toutes les leçons sont révisées par des pharmaciens afin d’en assurer l’exactitude et la validité, ainsi que la pertinence pour la pratique pharmaceutique.
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Optimisation de la vaccination contre la grippe chez les personnes âgéesAlice Collin, B. Pharm., D. E. S. S., M. Sc.
1. Comprendre la pathophysiologie des infections urinaires.
2. Connaître les traitements des infections urinaires.
3. Pouvoir évaluer une patiente et prescrire des antibiotiques pour une infection urinaire dans le cadre de la loi.
Résumé
L’infection urinaire est une des infections les plus fréquentes. Le pharmacien joue un rôle important dans l’évaluation des patients, le traitement et le suivi de ce problème de santé. Cet article revoit les différents éléments de l’infection urinaire incluant la classification, la pathophysiologie, les facteurs de risques, le diagnostic, le traitement, la prévention et les développements dans ce domaine.
Il est essentiel de bien identifier le type d’infection urinaire pour pouvoir choisir le bon traitement et assurer un suivi adéquat. La mauvaise classification des infections urinaires est une raison importante de mauvais usage des antibiotiques et d’augmentation des taux de résistance aux antimicrobiens.
François Bourdeau, Pharm. D., M. Sc., Centre universitaire de santé McGill, coresponsable du programme antibiogouvernance CUSM et membre RPE-infectiologie APES; Alexandre Rivard, Pharm. D., M. Sc., Centre universitaire de santé McGill; Stevenson Ly, Pharm. D., M. Sc., CIUSSS de l’Est-de-l’Île-de-Montréal, Hôpital Santa Cabrini Ospedale
Anita Ang , B. Pharm., M. Sc., Centre hospitalier de l’Université de Montréal
Texte original : 26 juillet 2022 Texte final : 23 août 2022
Les auteurs et la réviseure scientifique ne déclarent aucun conflit d’intérêts lié à la rédaction de cet article.
Le sujet des infections urinaires a été abordé dans Québec Pharmacie en 20181. L’article portait sur la mise à jour du guide de l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS) et sur la prescription d’antibiotiques par le pharmacien pour traiter les infections urinaires1. Le présent article traite de la prise en charge des différents types d’infections urinaires.
Une infection urinaire est plus précisément une infection du système urinaire. Elle peut atteindre la vessie, les reins, l’uretère et l’urètre. Elle est différenciée par sa localisation anatomique (basse (vessie) ou haute (reins)), selon la présence ou l’absence d’anomalie du tractus urinaire et d'autres caractéristiques du patient (compliquée ou non compliquée) et si elle est récidivante2 . Les différents types d’infections urinaires se retrouvent dans le tableau I . Les prostatites bactériennes aiguës et chroniques sont aussi incluses dans les infections urinaires.
La majorité des femmes auront au moins une infection urinaire au cours de leur vie2 Aux États-Unis, 10 % d’entre elles en auront une ou plus par année2 . Les taux sont plus bas chez les hommes, mais augmentent avec l’âge2 . L’incidence annuelle dans la population serait de 1,75 %, selon une étude albertaine3
Madame UI, 55 ans, vient vous voir au bureau de consultation de votre pharmacie communautaire. Elle est connue pour hypertension et hypothyroïdie. Elle a eu une infection urinaire il y a 2 ans, mais aucune depuis. À cette époque, son médecin de famille, qui travaille dans la clinique voisine, lui avait prescrit un antibiotique. Elle est un peu gênée et vous avoue avoir de la douleur lorsqu’elle urine et qu’elle urine plus souvent. Elle vous demande si vous pouvez l’aider.
L’infection urinaire est l’une des infections nosocomiales les plus fréquentes4,5. Environ la moitié des patients en soins de longue durée seraient atteints de bactériurie asymptomatique5
Dans une étude de cohorte québécoise, un peu plus de 20 % des cas de bactériémies avaient été causés par une infection urinaire, et environ 70 % des cas étaient associés à un cathéter urinaire 6
à ampicilline
Les coûts reliés à la prise en charge de cette infection sont significatifs et peuvent atteindre des millions, voire des milliards de dollars annuellement aux États-Unis7. Bref, l’infection urinaire est fréquente et entraîne des coûts significatifs.
Pouvez-vous prescrire un antibiotique à cette patiente ? Si oui, quelles sont les étapes à suivre, quel antibiotique choisirez-vous et quels sont les suivis à faire ?
Les facteurs de risques de l’infection urinaire peuvent être anatomiques, génétiques ou comportementaux8
Des facteurs anatomiques, comme une cathétérisation urinaire, un prolapsus de la paroi vaginale antérieure, une obstruction du tractus urinaire ou une prostate élargie, augmentent le risque d’infection urinaire8,9. Dans les facteurs génétiques, nous retrouvons des variations dans l’expression de facteurs permettant l’adhérence des bactéries à l’épithélium du tractus urinaire ainsi que des troubles de l’immunité8. Parmi les facteurs comportementaux chez la femme, les rapports sexuels et leur fréquence, l’utilisation de spermicide/diaphragme, un nouveau partenaire sexuel, l’utilisation de douches vaginales et une mauvaise hygiène urinaire ont été associés à un risque plus grand d’infection urinaire8,9. Des états comme la grossesse, des problèmes de santé comme l’incontinence urinaire, le diabète ou une vessie neurogène augmentent également le risque8-10. Les femmes sont aussi plus à risque que les hommes d’avoir des infections urinaires à cause de leur anatomie urinaire9. En effet, leur urètre est plus proche du rectum, ce qui facilite la colonisation par des bactéries du
tractus gastro-intestinal9. L’âge est aussi un facteur de risque, peu importe le sexe8,9 Un antécédent d’infection urinaire est un autre facteur de risque important pour la récurrence8,9
Le tractus urinaire est un site habituellement stérile2,11. La pathogenèse des infections urinaires commence par la colonisation de l’espace périurétral par de potentiels pathogènes urinaires, la majorité provenant de la flore gastro-intestinale12 . Ces microorganismes remontent ensuite par l’urètre vers la vessie, où ils causeront une inflammation locale et un œdème12,13. Cela conduira à une irritation à la vessie et une diminution de la capacité de celle-ci12,13, ce qui engendrera les symptômes de dysurie, de pression suprapubienne, de mictions fréquentes et d’urgence urinaire13
Dans les cas plus graves, les bactéries peuvent remonter par l’uretère jusqu’aux reins, causant une pyélonéphrite, soit une infection du parenchyme rénal. Les circonstances prédisposant au développement d’une pyélonéphrite à la suite d’une cystite sont encore mal connues à ce jour puisque la majorité des infections urinaires non traitées chez la femme ne se compliquent pas en pyélonéphrite12
Bactériurie asymptomatique
Infection urinaire basse non compliquée (aussi appelée cystite non compliquée)
Infection urinaire basse compliquée
Pyélonéphrite non compliquée
Pyélonéphrite compliquée
Urosepsis
Infection urinaire récidivante
Culture d’urine positive en l’absence de symptômes. Elle représente souvent une colonisation du tractus urinaire.
IU sans atteinte du tractus urinaire haut (c’est-à-dire aux reins) chez une femme en bonne santé qui n’est pas enceinte et sans anomalie du tractus urinaire.
IU sans atteinte du tractus urinaire haut chez tous les autres patients. Inclus les hommes, infection aux cathéters urinaires (jusqu’à 48 heures après le retrait du cathéter), immunodéprimés, diabète non contrôlé, infection nosocomiale, femmes enceintes, anomalies du tractus urinaire, etc.
IU avec atteinte du tractus urinaire haut (c’est-à-dire aux reins) chez une femme en bonne santé qui n’est pas enceinte et sans anomalie du tractus urinaire.
IU avec atteinte du tractus urinaire haut chez tous les autres patients (voir plus haut pour exemples de patients).
IU causant un sepsis et une dysfonction d’organes. Condition potentiellement mortelle.
IU qui survient plus de deux fois sur une période de six mois ou plus de trois fois par année.
Prostatite bactérienne aiguë Infection de la prostate qui cause des symptômes urinaires et pelviens. Elle survient souvent après une IU.
Prostatite bactérienne chronique
IU : infection urinaire
Infection de la prostate qui persiste pendant trois mois.
Comme mentionné précédemment, les pathogènes urinaires proviennent généralement de la flore entérique. La majorité des pathogènes causant une infection urinaire non compliquée sont des Enterobacteriaceae, majoritairement Escherichia coli (75 % à 95 % des cas), mais aussi d’autres espèces telles que Klebsiella spp 12 . D’autres pathogènes tels que Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus agalactiae et Enterococcus faecalis sont aussi parfois la cause d’infection, bien que les deux derniers soient souvent des contaminants12 . Enfin, on peut rencontrer plus rarement des pathogènes tels que Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus et Candida spp., qui sont surtout présents en milieu nosocomial14.
La microbiologie des infections urinaires compliquées est similaire, mais le risque de résistance est plus grand. Le pathogène le plus fréquent demeure encore E. coli (65 % des cas), suivi par Enterococcus spp., Klebsiella pneumoniae, Candida spp., Staphylococcus
aureus, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa et S. agalactiae15. Quant à la prostatite bactérienne aiguë, elle est aussi souvent causée par les Enterobacteriaceae16,17. La forme chronique est causée par une plus grande diversité de pathogènes16,17. Les hommes sexuellement actifs peuvent être atteints de prostatites causées par N. gonorrhoeae ou C. trachomatis16
La résistance aux antibiotiques est désormais un enjeu majeur dans le traitement des infections urinaires. En effet, une augmentation de la résistance bactérienne a été observée du côté des souches d’E. coli uropathogènes12 . En conséquence, dans ses lignes directrices de 2011, l’Infectious Disease Society of America (IDSA) recommande de baser les choix de traitements empiriques sur les antibiogrammes locaux. Elle recommande notamment d’éviter le sulfaméthoxazole-triméthoprime (SMX-TMP) si le taux de résistance local est supérieur à 20 %, et d’éviter les fluoroquinolones si le taux de résistance local est supérieur à 10 %15. Cependant, ces résultats ne sont pas toujours facilement accessibles en externe, et les antibiogrammes provenant des hôpitaux peuvent être biaisés puisque les cystites non compliquées ne nécessitent pas de culture d’emblée12,15. Les souches d’E. coli uropathogènes producteurs de bêta-lactamases à spectre étendu (BLSE) sont également de plus en plus fréquentes18. Comme leur nom l’indique, ce mécanisme de résistance leur confère une résistance aux bêta-lactamines. Ces pathogènes sont aussi fréquemment résistants aux quinolones et au SMX-TMP, ce qui complique le traitement, particulièrement pour les infections urinaires hautes où les autres options, comme la nitrofurantoïne et la fosfomycine, ne sont pas indiquées12,15
Devant cette augmentation de la résistance aux antibiotiques, il convient de mieux définir certains types d’organismes multirésistants pouvant causer des infections urinaires. Le traitement de ces pathogènes sera vu dans les sections subséquentes.
Premièrement, les BLSE sont des enzymes qui inactivent la majorité des antibiotiques de la classe des pénicillines et des céphalosporines, et l’aztréonam19. Elles conservent toutefois habituellement une susceptibilité aux carbapénèmes19. Toutes les bactéries à Gram négatif peuvent en produire, mais elles sont plus fréquemment retrouvées dans les espèces E. coli, K. pneumoniae, K. oxytoca et P. mirabilis5. Comme la majorité des laboratoires de microbiologie ne testent pas pour la présence de BLSE, la résistance à la ceftriaxone est habituellement utilisée comme un critère alternatif19
Deuxièmement, les Enterobacteriaceae résistantes aux carbapénèmes (ERC) sont définies comme des Enterobacteriaceae qui sont résistantes à au moins un antibiotique de la classe des carbapénèmes19. Plusieurs mécanismes peuvent expliquer cette résistance19 Le mécanisme le plus fréquent est la production de carbapénémase (35 % à 59 % des cas); et la carbapénémase la plus fréquemment rencontrée est la Klebsiella pneumoniae carbapénémase (KPC)19
Finalement, le Pseudomonas aeruginosa multirésistant est aussi un pathogène rencontré lors d’une infection urinaire, plus particulièrement en milieu nosocomial. Il est défini comme une souche de P. aeruginosa résistante à des antibiotiques de trois classes différentes ayant habituellement une activité contre ce pathogène19. Par exemple, une souche qui serait résistante à la pipéracilline-tazobactam, à la ciprofloxacine et à la ceftazidime serait considérée comme un Pseudomonas multirésistant. L’IDSA a aussi récemment abordé le concept de Pseudomonas avec des résistances difficiles à traiter, défini comme une souche résistante aux antibiotiques suivants : pipéracillinetazobactam, ceftazidime, céfépime, aztréonam, méropénem, imipénem-cilastatin, ciprofloxacine et lévofloxacine19. Les mécanismes de résistance du Pseudomonas aeruginosa sont multiples et incluent la production de bêta-lactamases de type AmpC; l’augmentation de l’expression de pompes d’efflux; la diminution de l’expression des porines de la membrane, ainsi que des mutations des cibles de la pénicilline19
Le diagnostic de l’infection urinaire se base sur les symptômes, les signes cliniques et l’absence d’autres explications pour les manifestations cliniques du patient 2,15,16. Les symptômes des infections urinaires peuvent être localisées au tractus urinaire, mais peuvent aussi inclure des symptômes systémiques plus graves. Le tableau II résume les signes, les symptômes et les résultats attendus à la culture d’urine, selon les différents types d’infection urinaire.
La présence de symptômes est essentielle pour le diagnostic d’infection urinaire2,15,16 Une culture d’urine ou une analyse urinaire positive sans symptôme d’infection urinaire ne nécessite pas de traitement dans la majorité des cas (bactériurie asymptomatique).
Bactériurie asympto matique
Infection urinaire basse non compliquée
Infection urinaire basse compliquée
Pyélonéphrite non compliquée
Pyélonéphrite compliquée
Infection urinaire récidivante
Aucun symptôme ou symptômes non spécifique (p. ex. : confusion)
Dysurie, pollakiurie, hématurie et douleur suprapubienne
Idem à ci-dessus
Sx: identiques à IU basse avec fièvre, frissons, nausées, vomissements, douleurs dorso-lombaires au test de percussion (« punch rénal »)
Idem à ci-dessus
Symptômes : IU basse et/ou de pyélonéphrite avec instabilité hémodynamique et signe de choc (p. ex. : hypotension, altération de l’état de conscience, détresse respiratoire, etc.)
Idem à ci-dessus (sauf pour la bactériurie asymptomatique)
Prostatite aiguë Dysurie, pollakiurie, urgence urinaire, douleur pelvienne et/ou périanale, fièvre, frissons, dysfonction sexuelle
Touché rectal : prostate sensible ou œdématiée
Prostatite chronique
UFC : unités formant colonies
Symptômes de prostatite aiguë qui perdurent depuis au moins trois mois
1. Inclus les cas où le cathéter urinaire a été retiré depuis moins de 48 h.
Sans cathéter urinaire : > 108 UFC/L
Avec cathéter urinaire1 : > 106-108 UFC/L
N’est pas obligatoire, mais lorsque fait : >108 UFC/L
Sans cathéter urinaire : > 108 UFC/L
Avec cathéter urinaire1 : > 106-108 UFC/L
> 108 UFC/L
> 108 UFC/L
> 108 UFC/L
Idem à ci-dessus (sauf pour la bactériurie asymptomatique)
> 108 UFC/L
> 108 UFC/L
Une altération de l’odeur et/ou de l’aspect de l’urine n’est pas forcément un signe d’infection urinaire2,15,16. Le diagnostic erroné de la bactériurie asymptomatique, comme une autre infection urinaire, est une cause importante de mauvais usage des antimicrobiens et de résistance20
Il est particulièrement complexe de diagnostiquer l’infection urinaire chez les personnes âgées. En effet, elles ont souvent des symptômes atypiques (p. ex. : confusion, delirium, altération de l’état de conscience, etc.)21. De plus, le tractus urinaire de ces patients est souvent colonisé par des bactéries22 . La culture et l’analyse d’urine seront positives, mais cela n’indique pas nécessairement une infection urinaire. Des protocoles aidant à faire la différence entre l’infection urinaire symptomatique et la bactériurie
asymptomatique et indiquant leurs prises en charge chez la population âgée ont été publiés23
L’INESSS préconise de faire des analyses d’urine pour tous les types d’infections urinaires24. Un échantillon obtenu mi-jet est en général préférable pour l’analyse et la culture d’urine25. Dans le cas d’infections urinaires associées à un cathéter urinaire, il est recommandé de changer le cathéter avant de faire l’analyse et la culture2,16
Les éléments d’intérêt de l’analyse d’urine pour le diagnostic sont la leucocyte estérase et le nitrite25. La leucocyte estérase est un marqueur de pyurie, et le nitrite un marqueur qui est produit en présence de certaines bactéries dans les voies urinaires25. L’absence de leucocyte estérase et de nitrite a une bonne valeur prédictive négative pour l’infection, tandis qu’un résultat positif à ces tests en présence de symptômes d’infection urinaire a une excellente valeur prédictive positive.
La microscopie peut parfois être faite lors de l’analyse urinaire. Elle inclut un décompte des globules blancs et des bactéries. La présence de leucocytes > 10 cellules/mm3 est jugée significative dans les cas d’infections urinaires symptomatiques2 . La découverte de bactéries à la microscopie ne signifie pas nécessairement une infection urinaire, elle peut démontrer seulement une colonisation 2
Il n’est pas nécessaire de faire une culture d’urine dans le cas de cystite non compliquée24. En effet, l’information obtenue dans ces situations influence peu la prise en charge des patientes. Cependant, la culture d’urine est recommandée dans le cas d’infection urinaire compliquée, de pyélonéphrite et d’urosepsis24
Le tableau II résume les résultats de la culture d’urine jugés significatifs. Il est nécessaire d’obtenir des cultures sanguines dans les cas d’urosepsis et parfois dans le cas de pyélonéphrite compliquée16. Les marqueurs inflammatoires (p. ex. : leucocyte et protéine C réactive) sont souvent à la hausse dans les cas de pyélonéphrite et d’urosepsis, mais pas toujours dans les cas de cystite16
Il n’est pas nécessaire d’opter pour la technique d’imagerie dans la plupart des cas d’infections urinaires. L’imagerie peut être utile pour confirmer une obstruction urinaire ou une anomalie du tractus urinaire16. Dans les cas plus graves, elle sert à confirmer la présence de complications, comme l’abcès rénal16. La tomodensitométrie et l’ultrason de l’abdomen sont les méthodes de choix 26,27
Plusieurs mesures non pharmacologiques sont proposées pour prévenir les infections urinaires et leur récurrence. Des mesures comportementales telles qu’uriner peu après un rapport sexuel; assurer une bonne hydratation; ne pas retenir une miction; s’essuyer de l’avant vers l’arrière après la défécation, et éviter les douches vaginales ont été suggérées12 . Cependant, aucune de ces mesures n’a démontré d’efficacité dans des études cas-témoins et aucune étude prospective n’a étudié leur efficacité12 . Elles peuvent tout de même être considérées puisqu’il y a peu de risques associés à ces mesures.
Lorsqu’on suspecte une infection urinaire chez une personne âgée, il est recommandé d’assurer une bonne hydratation une miction adéquate et de suivre les mesures de prévention du delirium 23. La meilleure approche non pharmacologique pour la prévention des infections urinaires associées aux cathéters urinaires est de limiter leur utilisation aux cas cliniquement indiqués et de réévaluer fréquemment la pertinence de les maintenir en place16
L’utilisation de jus ou de suppléments de canneberge est une autre mesure non pharmacologique proposée pour prévenir les infections urinaires. Le jus de canneberge inhiberait l’adhérence des bactéries aux cellules uroépithéliales28. Une méta-analyse Cochrane évaluant l’efficacité des produits à la canneberge en prévention des infections urinaires n’a pas démontré de diminution de la fréquence de cette infection 29. Une autre méta-analyse a démontré une diminution de la fréquence des infections urinaires avec l’utilisation de produits à la canneberge, particulièrement chez les femmes ayant des infections urinaires récurrentes30. Cependant, cette méta-analyse a exclu une étude
randomisée contrôlée incluant 319 patients n’ayant pas démontré de bénéfices du jus de canneberge comparé à un jus placebo en prévention des infections urinaires31. Ainsi, la littérature scientifique ne permet pas de recommander fortement l’utilisation du jus de canneberge en prévention des infections urinaires.
Les probiotiques sont aussi une mesure proposée pour prévenir les infections urinaires chez la femme. La colonisation vaginale par la souche de probiotique empêcherait la colonisation par un pathogène. Cependant, dans une revue de quatre études randomisées contrôlées, une seule a démontré des bénéfices des probiotiques administrés par voie orale pour prévenir des infections urinaires32 . Dans une étude, les probiotiques administrés par voie intravaginale ont quant à eux démontré une réduction de la fréquence des infections urinaires par rapport au placebo33. Plus de données seraient toutefois nécessaires avant de les recommander de manière courante.
Pour traiter les patients, il est important de se familiariser avec la classification des infections urinaires. Cela permet de déterminer la gravité de la condition et de guider le choix de l’antibiothérapie (tableau I ). Il est essentiel de baser ces choix de traitements empiriques d’infection urinaire sur les données épidémiologiques locales et sur les taux de résistance de la région. Les suggestions de traitements empiriques dans ce texte représentent les recommandations faites par les différents organismes nationaux et internationaux. Elles peuvent donc diverger des pratiques locales.
Lors du choix de l’antibiotique pour traiter l’infection urinaire, il est important de regarder plusieurs éléments : épidémiologie locale, profils de susceptibilité locaux, comorbidités, allergies, fonctions rénale et hépatique, profil d’effets secondaires, observance, coûts, interactions médicamenteuses et historique d’antibiotiques récemment utilisés par le patient. Il est aussi important d’assurer un suivi des résultats de cultures dans le but d’ajuster l’antibiothérapie selon l’antibiogramme. En effet, cette stratégie permet de limiter l’exposition à des antimicrobiens à large spectre pour minimiser leur toxicité et l’émergence de résistance.
En présence de bactériurie asymptomatique, les études démontrent qu’il n’y a pas de bénéfice à traiter les patients, sauf en cas de grossesse et les patients qui auront une chirurgie urologique dans les jours à venir. Il est à noter qu’il n’est pas recommandé de traiter les patients ayant une sonde ou tout autre dispositif urinaire34
Concernant la population gériatrique souffrant de delirium, il n’est pas recommandé de traiter si le patient n’a pas de symptôme34. Dans ce cas, une évaluation collaborative devrait être établie avec le prescripteur afin de déterminer les autres causes de delirium. Chez les patients neutropéniques ou ceux qui ont subi une transplantation rénale récemment (moins d’un mois), une évaluation doit aussi être établie afin de déterminer les risques et les bénéfices de traiter la bactériurie asymptomatique34. Les agents de choix sont identiques à ceux de la cystite non compliquée (tableau III ).
Pour le traitement de la cystite non compliquée, la nitrofurantoïne, le SMX-TMP et la fosfomycine sont les antibiotiques de premier choix (tableau III ). Les bêta-lactamines ne sont pas considérées comme un traitement de première ligne puisque les données démontrent une plus faible résolution clinique et microbiologique de l’infection comparé aux autres agents15,35. Malgré leur popularité, les fluoroquinolones ne sont pas recommandées d’emblée puisqu’elles sont associées à des effets secondaires plus graves (p. ex. : tendinopathie, neurotoxicité et infection à C. difficile) et causent un plus grand effet collatéral sur la flore microbienne endogène des patients15. Ce sont donc des agents de dernier recours pour la cystite non compliquée.
Pour le traitement de la cystite compliquée, les premiers choix de traitement sont la ciprofloxacine, la lévofloxacine et le SMX-TMP (tableau III ). La durée de traitement est plus longue que pour la cystite non compliquée, soit sept jours pour les agents mentionnés ci-dessus. Il est à noter que contrairement aux autres quinolones, la moxifloxacine ne peut pas être utilisée puisqu’elle n’atteint que de faibles concentrations urinaires. Une culture et une analyse d’urine devraient toujours être effectuées >
d’emblée et les antibiotiques ajustés en fonction des sensibilités36. Dans les cas d’infections urinaires associées à un cathéter urinaire, il est recommandé de changer ou retirer le cathéter avant de commencer le traitement 2,16
Lorsque l’infection atteint les reins (pyélonéphrite), certains antibiotiques perdent leur efficacité, notamment la nitrofurantoïne et la fosfomycine, puisqu’ils ne peuvent pas se concentrer suffisamment dans le parenchyme rénal et dans le sang 2 . L’évolution des profils de résistance fait en sorte que des agents à plus large spectre doivent souvent être utilisés. Les fluoroquinolones ou la ceftriaxone sont généralement recommandées en première ligne dans cette situation, peu importe que l’infection soit compliquée ou non (tableau III ). Pour les cas non compliqués, il est possible d’utiliser le SMX-TMP si une dose d’antibiotique longue action (p. ex. : ceftriaxone ou tobramycine) a été administrée2,16
Le traitement des infections urinaires chez la femme enceinte comporte quelques particularités. Les fluoroquinolones ne sont habituellement pas utilisées lors de la grossesse, tandis que le SMX-TMP devrait être évité si possible au premier trimestre de la
Bactériurie asymptomatique
Aucun sauf si femme enceinte ou manipulation urologique. Dans ces situations, un court traitement avec des agents de première ligne pour la cystite est suffisant
N/A
Infection urinaire basse non compliquée
Nitrofurantoïne LA 100 mg PO BID x 5J
Fosfomycine 3 g PO x 1 dose
SMX-TMPa 800-160 mg PO BID x 3J
Infection urinaire basse compliquée*
SMX-TMPa 800-160 mg PO BID x 7J
Ciprofloxacineb 500 mg PO BID x 7J Lévofloxacineb 500 mg PO DIE x 5-7J
Femme enceinte
Céfixime 400 mg po DIE x 7J
Fosfomycine 3 g PO x1
Pyélonéphrite non compliquée*
Ciprofloxacineb 500 mg PO BID x 7J
Levofloxacineb 500 mg PO DIE x 5-7J
Ceftriaxone 2 g IV q24h
Pyélonéphrite compliquée* et Urosepsis*
Ceftriaxone 2 g IV q24h +/- ampicilline 1 g IV q6h (si Enterococcus spp. fréquent)
Pipéracilline-tazobactam 3,375 g IV q6h
Femme enceinte Idem à plus haut
Triméthoprime 100 mg PO BID x 3J
Ciprofloxacineb 500 mg PO BID x 3J
Lévofloxacineb 250 mg PO DIE x 3J
Ceftriaxone 2 g IV q24h
Tobramycine 5 mg/kg IV q24h + Ampicilline 2 g IV q6h
Amoxicilline-clavulanate 1000-200 mg IV q8h (ou 2000-200 mg IV q12h)
Femme enceinte
Amoxicilline 500 mg po TID x 7J
Amoxicilline-clavulanate 500-125 mg PO TID x 7J
SMX-TMPa,c 800-160 mg mg PO BID x 14J
Ceftazidime 2 g IV q8h
Céfépime 1 g IV q12h
Pipéracilline-tazobactam 3.375 g IV q6h
Tobramycine 5 mg/kg IV q24h + Ampicilline 2 g IV q6h
Amoxicilline-clavulanate 1000-200 mg IV q8h (ou 2000-200 mg IV q12h)
Ciprofloxacineb 400 mg IV q12h
Lévofloxacineb 500 mg IV q24h
Méropénem 1 g IV q8h
Ceftazidime 2 g IV q8h
Céfépime 2 g IV q12h
Ceftolozane-tazobactam 1,5 g IV q8h
Ciprofloxacineb 400 mg IV q12h
Lévofloxacineb 500 mg IV q24h
Tobramycine 5 mg/kg IV q24h + Ampicilline 1 g IV q6h
grossesse37. Les traitements acceptables à tous les trimestres pour traiter la cystite et la bactériurie asymptomatique sont donc des antibiotiques de la classe des pénicillines (p. ex. : amoxicilline-clavulanate), des céphalosporines (p. ex. : céphalexine ou céfixime) et la fosfomycine37. La nitrofurantoïne peut aussi être utilisée dans le cas où les susceptibilités ne permettent pas d’utiliser les agents nommés ci-dessus38, mais la littérature scientifique à son sujet est controversée. En effet, à l’heure actuelle, la littérature scientifique est contradictoire au sujet de l’innocuité durant la grossesse, notamment concernant le risque d’anémie hémolytique en fin de grossesse37,38. La durée de traitement est identique à celle des femmes non enceintes et varie en fonction des agents utilisés.
Pour ce qui est de la pyélonéphrite chez la femme enceinte, il est usuel de commencer le traitement par voie intraveineuse, habituellement avec des bêta-lactamines, comme la ceftriaxone, jusqu’à ce que la patiente soit afébrile pendant 48 heures. Un relais pour un traitement par voie orale peut être prescrit pour compléter 10 à 14 jours de traitement 37 Les bêta-lactamines sont des agents de première intention pour le traitement de relais
Infection urinaire récidivante
Voir selon type d’IU récidivante
Attention risque accru de résistance, il est préférable de voir les résultats de culture et de susceptibilité antérieurs.
Voir selon type d’IU récidivante
Prostatite aiguë*
Prostatite chronique
Prophylaxie
Ciprofloxacineb 500 mg PO BID x 2-4 semaines Lévofloxacineb 500 mg PO DIE x 2-4 semaines
Ciprofloxacineb 500 mg PO BID x 4-6 semaines Lévofloxacineb 500 mg PO DIE x 4-6 semaines
Choix en fonction des cultures et des susceptibilités antérieurs
Nitrofurantoïne 50-100 mg PO DIE
SMX-TMP 200-40 mg PO DIE
SMX-TMP 200-40/400-80 mg 3 fois par semaine
Triméthoprime 100 mg PO DIE
Céphalexine 125-250 mg PO DIE
Nitrofurantoïne 50-100 mg PO x 1
SMX-TMP 200-40/400-80 mg PO x 1
Triméthoprime 100 mg PO x 1 Céphalexine 125-250 mg PO x 1
IU : infection urinaire; SMX-TMP : sulfaméthoxazole-triméthoprime
Ceftriaxone 2 g IV q24h
Triméthoprime 100 mg PO BID x 4-12 semaines
N/A
* Aucune durée n’est recommandée avec les agents IV, car il est préférable d’ajuster les antibiotiques selon le résultat de culture et la susceptibilité et, si possible, de passer à la voie orale pour compléter le traitement.
a. À utiliser seulement si le taux de résistance local d’ E. coli est < 20%.
b. À utiliser seulement si le taux de résistance local d’ E. coli est < 10%; Les quinolones sont associées à de nombreux effets secondaires graves et avis de Santé Canada. Si le patient ne peut prendre des médicaments par la voie orale, il est possible de donner ces agents IV si aucune autre alternative orale.
c. À combiner initialement avec Ceftriaxone 2 g IV x 1 ou Tobramycine 5 mg/kg IV x 1
oral, à choisir en fonction des susceptibilités. Le SMX-TMP est également une option à partir du deuxième trimestre.
Chez les hommes, les cas de cystite sont plus rares et l’infection urinaire peut toucher la prostate. Dans le cas d’une cystite sans aucun signe de pyélonéphrite ni de prostatite, il est possible de traiter avec la nitrofurantoïne, le SMX-TMP ou la fosfomycine. Toutefois, il peut être difficile d’obtenir de l’information concernant l’atteinte des reins ou de la prostate dans l’infection urinaire, particulièrement en externe. Dans les cas où l’information n’est pas disponible, il est alors préférable de traiter avec des agents ayant une bonne biodisponibilité pour les reins et la prostate, notamment la ciprofloxacine ou le SMX-TMP. Une durée de sept jours pour ces agents est généralement recommandée39-41. Dans le cas de prostatite, les fluoroquinolones sont recommandées comme première ligne de traitement17
n Cet antibiotique est utilisé pour le traitement des infections urinaires.
n Vous devez le prendre deux fois par jour, de préférence avec de la nourriture.
n Il faut prendre le médicament durant cinq jours.
n Il ne faut pas croquer, couper ou écraser le médicament, ni ouvrir la capsule.
n Il est important de suivre la posologie et de ne pas oublier de terminer son traitement au complet.
n Si vous oubliez de prendre une capsule, prenez-en une immédiatement et continuez selon la posologie usuelle. Ne doublez jamais votre dose. Contactez-nous si vous n’êtes pas certain de ce que vous devez faire en cas d’oubli.
n Vous devriez voir une amélioration dans les 48 premières heures et une résolution des symptômes dans les cinq à sept premiers jours.
n Ce médicament est bien toléré. Il peut causer de la nausée, des maux de tête et des gaz. Ces effets secondaires sont en général légers et se résorbent d’eux-mêmes dans le temps.
n Ce médicament peut aussi colorer votre urine en couleur brunâtre. Ne soyez pas inquiet, c’est un effet temporaire et inoffensif.
n Ce médicament cause très rarement des effets secondaires au foie et aux poumons. Vous devez consulter un médecin ou nous contacter si vous avez des diarrhées importantes, des douleurs abdominales significatives, un changement dans la couleur de votre peau ou de vos yeux, une toux importante, de la douleur au torse ou de la difficulté à respirer.
n Pour vous aider à prévenir de prochaines infections urinaires, vous pouvez uriner peu après un rapport sexuel, vous assurer d’avoir une bonne hydratation, éviter de retenir une miction, vous essuyer de l’avant vers l’arrière après la défécation et éviter les douches vaginales.
n Si cela vous convient, nous vous appellerons dans deux et cinq jours après le début de la prise de l’antibiotique pour faire un suivi de vos symptômes et voir si vous tolérez bien le traitement.
En milieu hospitalier, plusieurs choix empiriques sont possibles. Il est à noter qu’il y a souvent de plus hauts taux de résistance dans ce milieu. Pour une cystite non compliquée, les médicaments oraux nommés plus haut sont généralement applicables (tableau III ). Dans le cas où le patient n’est pas en mesure de prendre des médicaments par la voie orale, la ceftriaxone ou les fluoroquinolones par voie intraveineuse sont les traitements de première ligne. L’utilisation d’une dose unique d’aminoglycoside est une option possible pour le traitement de la cystite non compliquée42 . Dans les cas de pyélonéphrite, l’utilisation d’aminoglycoside ou de ceftriaxone à dose unique en combinaison avec un traitement oral de SMX-TMP ou de ciprofloxacine est aussi possible2
En cas d’urosepsis, l’infection doit être rapidement traitée avec des antibiotiques empiriques par voie intraveineuse, comme le pipéracilline-tazobactam. Des cultures sanguines et urinaires devront être faites préalablement. Une réévaluation de l’antibiotique devra être effectuée en fonction des résultats de culture afin de réduire le spectre d’activité. Un relais par la voie per os est possible si le patient est afébrile depuis 48 heures, si l’évolution clinique est favorable, si son profil de susceptibilité le permet et si son tractus gastro-intestinal est fonctionnel16
On voit de plus en plus de bactéries multirésistantes en milieu hospitalier. Il est donc important de pouvoir adapter les choix de traitement si la culture d’urine est positive pour un organisme multirésistant. Pour les bactéries productrices de bêtalactamases à spectre étendu, la nitrofurantoïne, le SMX-TMP, les fluoroquinolones et les carbapénèmes peuvent conserver une activité19. La nitrofurantoïne ou le SMX-TMP sont des options de choix pour une cystite non compliquée, alors que les fluoroquinolones sont privilégiées pour le traitement d’une cystite compliquée ou d’une pyélonéphrite19
Les fluoroquinolones, le SMX-TMP, la nitrofurantoïne et les aminoglycosides peuvent demeurer actifs contre les organismes résistants aux carbapénèmes. Tous ces agents peuvent être utilisés pour traiter la cystite non compliquée, selon les résultats de sensibilité, incluant une dose unique d’aminoglycosides19. Pour une cystite compliquée ou une pyélonéphrite, une fluoroquinolone ou le SMX-TMP sont à prioriser19
Pour le P. aeruginosa multirésistant, les fluoroquinolones sont à privilégier si les susceptibilités le permettent. Si la souche est résistante aux carbapénèmes, mais sensible à certains autres bêta-lactamines au spectre plus restreint, il est recommandé de répéter le test de susceptibilité avec les concentrations minimales inhibitrices et les utiliser seulement si la susceptibilité est confirmée19. De nouveaux agents tels que le méropénème/vaborbactam, le ceftolozane/tazobactam et la ceftazidime-avibactam ont été commercialisés pour traiter ces bactéries multirésistantes, mais à ce jour, seul le ceftolozane/tazobactam est offert au Canada, sous le nom de Zerbaxa MD
En pharmacie communautaire, le pharmacien peut prescrire un antibiotique pour la cystite non compliquée chez la femme lorsque le diagnostic a déjà été fait par un professionnel de la santé habilité à prescrire et qu’il a fait l’objet d’une prescription d’antibiotique. Un algorithme a été établi par l’Association des bannières et des chaînes de pharmacies du Québec (ABCPQ)43. Lorsqu’un cas se présente, il est important de vérifier d’abord les symptômes de cystite de la patiente et de la diriger vers un professionnel de la santé lorsqu’elle présente des signaux d’alarme ou des facteurs d’exclusion. Cela a pour but de s’assurer que la patiente ne souffre pas d’une infection plus grave (p. ex. : pyélonéphrite) ou d’une tout autre infection (p. ex. : infection transmise sexuellement).
En l’absence de signaux d’alarme et de facteurs d’exclusion, le pharmacien peut procéder à la prescription d’antibiotique selon le Règlement sur certaines activités professionnelles qui peuvent être exercées par un pharmacien de la Loi médicale 43 Les traitements ont été discutés précédemment et le choix est fait en fonction des caractéristiques de la patiente (allergies, interactions, clairance à la créatinine, innocuité, profil de résistance, etc.). Il est à noter que présentement, cet algorithme ne s’applique pas pour les hommes ni pour les infections de type compliqué43
Chez les femmes qui ont des infections urinaires récurrentes, une prophylaxie peut être indiquée. En effet, lorsqu’une femme présente au moins deux infections urinaires en six mois, ou au moins trois en une année, il est possible de diminuer la fréquence en donnant à la patiente une antibioprophylaxie44. Il existe deux méthodes : la prophylaxie continue et la prophylaxie post-coïtale44. Dans ces cas récurrents, les mesures non pharmacologiques décrites précédemment doivent aussi être renforcées.
La prophylaxie continue est la prise sans interruption d’un antibiotique à faible dose. Des études ont démontré qu’une prise journalière d’antibiotique diminuait le risque d’avoir une infection urinaire44. Par contre, la prophylaxie était associée à plus d’effets secondaires, allant de candidoses vaginales et buccales jusqu’à la neurotoxicité44,45
Une discussion est nécessaire avec la patiente afin d’expliquer les risques et les bénéfices de cette prophylaxie. La nitrofurantoïne à courte action, la céphalexine, le SMX-TMP à faible dose ou le triméthoprime seul sont des choix possibles (tableau III )44,45. La prophylaxie doit aussi être choisie en fonction des cultures urinaires de l’infection urinaire récurrente.
Dans une étude récente, la prise continue de méthénamine (MandelamineMD) a été démontrée comme étant non-inférieure à l’antibioprophylaxie continue pour la prévention des infections urinaires46. Elle est donc une option de prévention intéressante qui limite l’usage des antibiotiques à long terme. Il est possible que cette molécule devienne un agent pour la prévention des infections urinaires. Présentement, elle n’est
pas encore recommandée dans les lignes directrices16. D’autres données sont nécessaires afin d’évaluer son efficacité et son innocuité.
Dans le cas où la femme contracte souvent une infection urinaire après les relations sexuelles, une prophylaxie post-coïtale peut être considérée. Cette prophylaxie consiste à prendre une faible dose d’antibiotique dans les deux heures suivant le coït44 L’antibiotique est généralement le même que dans la prophylaxie continue, mais est donné seulement à dose unique après la relation sexuelle (tableau III ).
Il est à noter que l’antibioprophylaxie n’a pas d’effet soutenu lorsqu’elle est cessée16,45 En effet, dans ce cas, la majorité des femmes retournent à leur fréquence d’infection urinaire usuelle45,47
Certains cliniciens adoptent une stratégie d’autotraitement avec certaines patientes44 Cela consiste à leur permettre de prendre un traitement complet lorsqu’elles reconnaissent les signes et les symptômes d’infection urinaire. Ces patientes doivent
EFFECT OF 7 VS 14 DAYS OF ANTIBIOTIC THERAPY ON RESOLUTION OF SYMPTOMS AMONG AFEBRILE MEN WITH URINARY TRACT INFECTION: A RANDOMIZED CLINICAL TRIAL39
Critères d’inclusion
n Homme
n 18 ans et plus
n Non admis à l’hôpital
n Sous SMX-TMP ou ciprofloxacine
n Symptômes IU
n Afébrile
Critères d’exclusion
n Traitement d’IU dans les 2 dernières semaines
n Symptômes d’infection de sources autres qu’urinaires
n Organisme résistant à SMX-TMP ou ciprofloxacine
ÉRC
chez la femme
IU ou bactériurie asymptomatique
Langue de publication : anglais
Critère d’exclusion
Revue et affiche scientifique
Intervention SMX-TMP ou ciprofloxacine x 7J puis placebo x 7J
Comparateur SMX-TMP ou ciprofloxacine x 14J
n Résolution des symptômes au jour 14 : 122/131 (93,1 %) 7J vs 111/123 (90,2 %) 14J (différence, 2,9 % [IC unilatérale 97,5 %, -5,2 % − ∞])
n Récurrence IU : 13/131 (9,9 %) 7J vs 15/123 (12,9 %) 14J (différence, -3,0 % [IC 95 %, -10,8 % − 6,2 %]; p = 0,70)
n Effet secondaire : 26/131 (19,8 %) 7J vs 29/123 (23,6 %) 14J (les plus fréquents : nausée, diarrhée et céphalée)
Fosfomycine 3 g PO x 1
Antibiotiques PO couramment utilisés pour IU (p. ex. : amoxicil line, quinolone, nitrofurantoïne, etc.)
Résolution clinique dans les 28J après la fin du trai tement : 171/244 (70 %) nitrofurantoïne vs 139/241 (58%) fosfomycine (différence, 12 % [IC 95 %, 4 %
21 %];
0.004)
Résolution bactériologique dans
traitement
(74 %) nitrofurantoïne vs 103/163 (63 %) fosfomycine (différence,
[IC
fosfomycine
1 %
Objectif primaire
Résolution clinique : OR 0,89, [IC 95 %, 0,71 – 1,10], p = 0,28
Objectifs secondaires
Résolution bactériologique : OR 1,11, [IC 95 %, 0,92 –1,34], p = 0,29
Effet secondaire : OR 0,95, [IC 95 %, 0,66–1,32], p = 1,37
FOSFOMYCIN ON CLINICAL RESOLUTION OF UNCOMPLICATED LOWER URINARYcependant être fiables et capables de reconnaître ces signes et symptômes et elles doivent savoir quand consulter.
La prise en charge des infections urinaires est un domaine en constante évolution. De nombreuses études sont publiées chaque année sur le sujet. Le tableau IV résume cinq études récentes. De nouveaux médicaments sont aussi mis sur le marché.
La durée du traitement antibiotique chez les hommes a longtemps été de 14 jours. Une étude randomisée contrôlée a démontré qu’un traitement de 7 jours n’était pas inférieur à un traitement de 14 jours pour la résolution des symptômes39. Il est donc maintenant accepté de traiter les hommes durant 7 jours.
Critères d’inclusion
n Femme
n 18 ans et plus
n IU avec CU et/ou HC positive à E. coli susceptible à la ciprofloxacine et fosfomycine
n Hospitalisée
n Antibiotique IV x 2-5J avant la randomisation
Critères d’exclusion
n Grossesse n Vit dans un centre de soin de longue durée n Cathéter urinaire n Immunodépression
n Pathogène autre qu’E. coli n Antibiotique pour indication autre
n Fosfomycine 3 g PO DIE x 10J total Comparateur n Ciprofloxacin 500 mg PO BID x 10J total
n Résolution clinique au jour 6-10 après la fin du traite ment : 36/48 (75,0 %) fosfomycine vs 30/46 (65,2 %) ciprofloxacine (différence 9,6 % [IC 95 %, -8,8 % − 28,0 %])
n Résolution bactériologique au jour 6-10 après la fin du traitement : 29/37 (78,4 %) fosfomycine vs 33/35 (94,3 %) ciprofloxacine (différence, -16,2 % [IC 95 %, -32,7 % − 0,0 %])
n Effet secondaire : 35/48 (72,9 %) fosfomycine vs 32/46 (69,6 %) ciprofloxacine
Dans cinq ou sept jours : efficacité/résolution des symptômes, adhérence et tolérance au médicament.
L’antibiotique de choix en première intention du traitement de la cystite non compliquée a fait l’objet de plusieurs recherches récentes. Une étude randomisée contrôlée a démontré qu’un traitement de cinq jours de nitrofurantoïne était supérieur à une dose de fosfomycine pour la résolution clinique et microbiologique de cette infection48. Cependant, une méta-analyse soutient qu’une dose de fosfomycine est associée à des taux de résolutions cliniques comparables aux autres antibiotiques souvent utilisés pour cette indication49. Certains cliniciens recommandent d’éviter d’utiliser la fosfomycine en première intention dans le but de limiter l’émergence de résistance contre cet agent. En effet, cet antibiotique conserve une bonne activité contre plusieurs entérobactéries causant les infections urinaires incluant les organismes multirésistants2 . Son utilisation trop fréquente pourrait finir par limiter son utilité contre ceux-ci. Le nitrofurantoïne et la fosfomycine sont donc deux agents de première intention dans le traitement de la cystite non compliquée.
En vertu du Règlement sur certaines activités professionnelles qui peuvent être exercées par un pharmacien, le pharmacien peut prescrire un antibiotique pour une cystite non compliquée si certains critères sont respectés 43 :
n La patiente a déjà reçu un diagnostic par un professionnel de la santé habilité à prescrire ET une ordonnance pour cet état de santé a déjà été prescrite.
n La prescription doit avoir été faite il y a moins de 5 ans.
n La patiente n’a pas fait l’objet de plus d’un traitement au cours des 6 derniers mois et de plus de 2 traitements au cours de la dernière année.
n Confirmation des symptômes de cystite non compliquée.
n Absence de facteur d’exclusion (c’est-à-dire tout critère d’infection urinaire compliquée, < 14 ans et/ou nouveau partenaire sexuel).
n Absence de signal d’alarme (c’est-à-dire symptômes de pyélonéphrite, urosepsis ou ITSS).
n Prescription d’antibiotique selon le contexte clinique :
n Dans ce cas, nous notons un potassium sur la limite supérieure. Il serait possible de prescrire de la nitrofurantoïne LA 100 mg PO BID x 5J ou fosfomycine 3 g PO x1.
n Il serait aussi acceptable de prescrire du SMX-TMP, si les taux de résistance locaux sont < 20 % à cet agent et si une évaluation du risque d’hyperkaliémie est faite par le pharmacien.
n Conseils à la patiente sur la prise de l’antibiotique et les MNP.
n Documentation de la prescription et du conseil au dossier de la patiente.
n Communication avec le médecin traitant.
n Suivi de la pharmacothérapie à 48 h et 5-7J : évolution des symptômes, innocuité et adhérence.
Le relais oral dans les cas d’infections urinaires plus complexes a aussi été analysé. Une étude randomisée contrôlée a montré qu’un relais oral avec la fosfomycine orale une fois par jour était non inférieur à la ciprofloxacine pour la résolution de l’infection chez des femmes ayant eu une infection urinaire à E. coli, incluant celles qui sont fébriles. Les patientes avaient reçu jusqu’à cinq jours d’antibiotique intraveineux. Cet article engendre des questionnements sur le consensus qu’il faut un agent ayant une bonne biodisponibilité pour le relais oral des infections urinaires compliquées.
La prévention des infections urinaires récurrentes est aussi sujette à développement. L’UromuneMD est un vaccin oral indiqué pour la prévention des infections urinaires récurrentes en Europe50. Il contient quatre uropathogènes inactivés par la chaleur (E. coli, K. pneumoniae, P. vulgaris et E. faecalis)50. Dans une étude randomisée contrôlée, ce vaccin a diminué de façon significative les taux d’infections urinaires d’au moins 31 % comparé au placebo51. De plus, le vaccin était associé à 35 % à 90 % moins de
comparé à la prophylaxie antibiotique sur une période de 15 mois50. Une demande d’approbation par Santé Canada a été faite en 2021 par le fabricant52
Plusieurs nouveaux antibiotiques ont été commercialisés ou ont fait l’objet de publication. Parmi les bêta-lactamines, le céfidérocol, la ceftazidime/avibactam, le ceftolozane/tazobactam, le méropénem/ vaborbactam et l’imipenem/relebactam sont des nouveaux agents approuvés pour le traitement d’infections urinaires causées par des organismes multirésistants53. Un nouvel agent oral, le tébipénem (premier carbapénème oral), a été démontré non inférieur à l’ertapénem pour le traitement des infections urinaires compliquées54. Le plazomocin est un nouvel aminoglycoside offert aux États-Unis pour le traitement des infections urinaires compliquées55. Parmi ces antibiotiques, seul le ceftolozane/tazobactam est disponible au Canada53,54
La faible disponibilité de nouveaux agents au Canada rend particulièrement importante l’utilisation judicieuse des antibiotiques pour traiter l’infection urinaire. Les cliniciens ne doivent utiliser les antibiotiques que lorsque c’est absolument nécessaire. Ils doivent aussi assurer un suivi des résultats de cultures et ajuster les antibiotiques selon ceux-ci et selon l’évolution du patient.
L’infection urinaire est une des infections les plus fréquemment rencontrées. Elle est divisée selon le site anatomique et le risque de complications. Elle est principalement causée par les Enterobacteriaceae. Les taux de résistance sont en hausse pour cette infection. L’utilisation des antibiotiques doit donc être judicieuse. Le choix de l’antibiotique est basé sur les caractéristiques du patient, sur l’épidémiologie locale et sur le type d’infection urinaire. Les infections à plus haut risque de complications nécessitent souvent des traitements intraveineux alors que les infections non compliquées peuvent être traitées avec un antibiotique oral pour toute la durée du traitement. Il est essentiel de faire le suivi des résultats des cultures pour pouvoir ajuster les antibiotiques selon l’évolution clinique du patient. Le pharmacien peut prescrire des antibiotiques pour des cas de cystite non compliquée. Il est donc appelé à faire l’évaluation de l’infection, la prescription d’antibiotiques et le suivi des patientes. n
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7. Dans laquelle des situations suivantes faut-il traiter une bactériurie asymptomatique ?
n Toujours
n Jamais
n Femme qui allaite
n Patient chez qui on prévoit une chirurgie urologique
n Patient chez qui on prévoit une chirurgie cardiaque
8. Lequel des antibiotiques suivants ne peut pas être utilisé empiriquement pour traiter une pyélonéphrite associée à de l’instabilité hémodynamique (p. ex. : urosepsis) ?
n Sulfaméthoxazole-triméthoprime
n Pipéracilline-tazobactam
n Ceftriaxone
n Ciprofloxacine
9. Quel est le pathogène qui cause le plus souvent les infections urinaires ?
n Klebsiella pneumoniae
n Escherichia coli
n Pseudomonas aeruginosa
n Staphylococcus aureus
n Candida albicans
10. Quelle affirmation sur les mesures non pharmacologiques de l’infection urinaire est vraie ?
n Il est possible de recommander avec certitude des probiotiques aux patients pour la prévention des infections urinaires.
n Les évidences sur le jus de canneberge à prendre pour prévenir les infections urinaires sont claires.
n Plusieurs études ont démontré de façon statistiquement significative que les mesures non pharmacologiques sont efficaces pour prévenir des infections urinaires.
n L’application des mesures comportementales (p. ex. : uriner peu après un rapport sexuel, assurer une bonne hydratation, ne pas retenir une miction, etc.) peut être recommandée puisqu’elle n’est pas associée à des risques importants.
11. Quelle affirmation sur l’infection urinaire chez l’homme est vraie ?
n C’est une infection urinaire non compliquée.
n Le pharmacien qui prescrit un antibiotique pour l’infection urinaire chez l’homme doit s’assurer que les reins et la prostate ne sont pas atteints.
n La nitrofurantoïne n’est jamais une option de traitement.
n Le traitement de la prostatite bactérienne aiguë dure généralement de 2 à 4 semaines.
12. Quelle affirmation est fausse au sujet de la cystite non compliquée ?
n Elle se présente souvent avec des symptômes urinaires localisés au tractus urinaire bas.
n Il faut toujours faire une analyse d’urine et une culture d’urine pour ajuster la thérapie.
n Lorsque disponible, le choix de traitement empirique devrait être basé sur les profils de susceptibilité locaux.
n Le pharmacien peut represcrire sous certaines conditions un antibiotique pour cette indication chez la femme.
13. Quel antibiotique parmi les suivants serait un agent de première intention pour le traitement d’une infection urinaire associée à un cathéter chez un patient stable hémodynamiquement ?
n Fosfomycine
n Nitrofurantoïne
n Sulfaméthoxazole-triméthoprime
n Méropénem
Quelle est l’indication d’AKLIEF®?
AKLIEF est indiqué pour le traitement topique de l’acné vulgaire du visage ou du tronc chez les patients de 12 ans et plus3
Quelle est l’incidence de l’acné du tronc? Une évaluation portant sur 696 patients a montré que 52 % des sujets présentant de l’acné sur le visage en avaient également sur le tronc. Parmi les participants à cette évaluation qui se plaignaient principalement d’acné du visage, 22,4 % en avaient également sur le tronc, ce qui n’a été constaté qu’à la suite d’un examen clinique de la poitrine ou du dos. Trois participants sur quatre présentant de l’acné vulgaire sur le tronc à qui on a demandé au cours de l’évaluation s’ils souhaiteraient obtenir un traitement contre l’acné du tronc – qu’ils l’aient ou non mentionnée comme leur principal problème – ont accepté4*
Qu’est-ce que AKLIEF?
• AKLIEF est le seul médicament d’ordonnance topique indiqué pour le traitement de l’acné du tronc et du visage au Canada1
• Le trifarotène est un composé de type rétinoïde qui consiste en un dérivé de l’acide terphénylique appartenant à une nouvelle génération de la classe pharmacologique de l’agoniste du récepteur de l’acide rétinoïde γ (RARγ)3
Quel est le mode d’action d’AKLIEF3†‡?
• Des études de profils biochimique et pharmacologique ont montré que le trifarotène est un puissant modulateur de la différenciation cellulaire, de la kératinisation et des processus inflammatoires, qui sont tous des aspects importants de la pathologie de l’acné vulgaire.
• Bien que le mode d’action exact du trifarotène soit inconnu, des études pharmacologiques primaires ont montré une activité relative au RAR élevée et une sélectivité très élevée pour le RARγ (gamma), le sous-type de récepteur présent dans les kératinocytes, et reconnu comme étant le plus pertinent dans le traitement de l’acné, comparativement au RARα et au RARβ
AKLIEF a produit le même effet comédolytique que les autres rétinoïdes connus à une dose 10 fois plus faible dans des modèles de souris sans poils « rhino ». En outre, le trifarotène a également montré des activités anti-inflammatoires et dépigmentantes3†
L’état d’équilibre a été atteint chez les adultes et les enfants (âgés de 12 à 18 ans) après 2 semaines d’administration topique; et aucune accumulation de médicament n’est à attendre avec une utilisation à long terme. Dans l’ensemble, les niveaux d’exposition systémique étaient faibles et similaires chez les adultes et les enfants (âgés de 12 à 18 ans). La demi-vie terminale variait de 2 à 9 heures chez les patients recevant une application cutanée d’AKLIEF une fois par jour3
Quelle a été l’efficacité d’AKLIEF dans les essais cliniques?
AKLIEF a montré une efficacité supérieure par rapport au véhicule pour l’acné du visage et du tronc3§
VISAGE
Le début d’action selon l’EGI a été observé dès la semaine 4 pour l’étude 182513§
En moyenne, il y a eu 54,4 % moins de lésions inflammatoires avec AKLIEF entre le départ et la semaine 12 (ITT, IM), comparativement à une réduction de 44,8 % avec le véhicule (p < 0,001).
Réduction significative des lésions inflammatoires sur le visage à la semaine 12, p/r au véhicule
Le début d’action selon l’EGM a été observé dès la semaine 8 (critère d’évaluation secondaire) pour les études 18251 et 182523§
LÉSIONS INFLAMMATOIRES
En moyenne, il y a eu 57,4 % moins de lésions inflammatoires avec AKLIEF entre le départ et la semaine 12 (ITT, IM), comparativement à une réduction de 50 % avec le véhicule (p < 0,001).
Réduction significative des lésions inflammatoires sur le tronc à la semaine 12, p/r au véhicule
Veuillez consulter la monographie de produit pour les résultats complets des essais cliniques.
RAR = récepteur de l’acide rétinoïde; MC = moindres carrés; E-T = écart-type; ITT = « intent-to-treat »/analyse en intention de traiter; IM = imputation multiple; EGI = Évaluation globale de l’investigateur; EGM = Évaluation globale du médecin
▲ La signification clinique comparative est inconnue.
* Étude américaine s’étant déroulée dans cinq villes. Les sujets ont été soumis à une évaluation de la fréquence et de la gravité de l’acné vulgaire du tronc.
† La signification clinique est inconnue.
‡ Le mode d’action exact du trifarotène est inconnu.
§ Étude de phase III, à double insu, randomisée, contrôlée par véhicule, d’une durée de 12 semaines, portant sur 1208 sujets (AKLIEF n = 612; véhicule n = 596) présentant une acné modérée du visage et du tronc. Le critère d’évaluation principal était le taux de réussite sur le visage déterminé par l’évaluation globale de l’investigateur (EGI) (absence de lésions ou quasiabsence de lésions et amélioration d’au moins 2 degrés), et le changement absolu du nombre de lésions inflammatoires et non inflammatoires sur le tronc entre le départ et la semaine 12. Le critère d’évaluation secondaire était le taux de réussite sur le tronc déterminé par l’évaluation globale du médecin (EGM) (absence de lésions ou quasi-absence de lésions et amélioration d’au moins 2 degrés), et le changement absolu du nombre de lésions inflammatoires et non inflammatoires sur le tronc entre le départ et la semaine 12. Les définitions de la gravité pour les échelles à 5 points de l’EGI (visage) et de l’EGM (tronc) étaient les mêmes : 0 (absence de lésions), 1 (quasi-absence de lésions), 2 (légère), 3 (modérée) et 4 (grave)4
Appliquer une petite quantité de crème AKLIEF pour former une fine couche sur les régions touchées du tronc ou du visage une fois par jour, le soir, sur une peau propre et sèche.
• Un actionnement de la pompe devrait suffire pour couvrir le visage (front, joues, nez et menton).
• Deux actionnements de la pompe devraient suffire pour appliquer une fine couche sur le haut du tronc (c’est-à-dire les zones accessibles du haut du dos, les épaules et la poitrine).
• Un actionnement de pompe supplémentaire peut être utilisé en cas d’acné au milieu et au bas du dos.
• Il faut se laver les mains après l’application de la crème AKLIEF.
Il est recommandé d’utiliser un hydratant avant et après l’application d’AKLIEF, aussi souvent que nécessaire dès l’instauration du traitement. Il faut s’assurer de bien laisser sécher la peau avant d’appliquer AKLIEF.
• Utiliser une trop grande quantité d’AKLIEF ou l’utiliser plus d’une fois par jour peut accroître les risques d’irritation cutanée.
• Il faut éviter d’utiliser AKLIEF sur des zones de la peau présentant des coupures, des éraflures, de l’eczéma ou sur un coup de soleil.
Il faut interrompre le traitement en cas de réaction inflammatoire locale grave. Reprendre le traitement lorsque la réaction s’est dissipée; le médicament doit alors être appliqué moins souvent au début (une fois tous les deux jours, par exemple). Les applications quotidiennes peuvent être reprises quand on juge que le patient peut tolérer le traitement. La fréquence d’application doit être étroitement surveillée en observant attentivement la réponse thérapeutique clinique et la tolérance de la peau3
Des réactions cutanées locales sont-elles associées à AKLIEF?
Certains effets secondaires, tels que l’érythème, la sécheresse, la desquamation, la sensation de brûlure ou le prurit, sont associés à l’application topique des rétinoïdes et on peut donc également s’y attendre avec AKLEF3
• Les effets indésirables liés au traitement qui sont généralement associés à l’utilisation d’AKLIEF comprennent des réactions au
Usage clinique : L’innocuité et l’efficacité d’AKLIEF n’ont pas été établies chez les enfants de moins de 12 ans et chez les personnes de 65 ans et plus.
Contre-indications :
• Eczéma ou dermatite séborrhéique
• Femmes enceintes ou planifiant une grossesse
Mises en garde et précautions les plus importantes : Destiné à l’usage externe seulement. Non destiné à un usage ophtalmique.
Femmes enceintes ou planifiant une grossesse : De rares cas d’anomalies congénitales ont été signalés chez des enfants de femmes exposées à des rétinoïdes topiques pendant leur grossesse. Les femmes en âge de procréer doivent être informées des risques potentiels et utiliser des moyens contraceptifs efficaces lorsqu’elles sont traitées par AKLIEF.
Autres mises en garde et précautions importantes :
• Cesser le traitement en cas de réaction allergique ou d’hypersensibilité.
site d’application telles qu’une irritation cutanée caractérisée par des réactions cutanées locales comme l’érythème, la desquamation, la sécheresse, des picotements ou une sensation de brûlure3
• La plupart de ces effets indésirables liés au traitement sont d’intensité légère à modérée et peu ont été graves3
• La gravité maximale est généralement apparue au cours des quatre premières semaines de traitement et elle a diminué avec l’utilisation continue du médicament3
Pensez à demander à vos patients présentant de l’acné sur le visage s’ils en ont également sur le tronc, soit sur le dos, les épaules ou la poitrine.
Recommandez d’éviter les produits susceptibles d’irriter la peau comme les savons forts, les détergents, les lotions astringentes, les cosmétiques fortement asséchants et les produits contenant une forte concentration d’alcool, d’épices ou de citron vert.
Conseillez d’utiliser un hydratant non comédogène (p. ex., la crème ou la lotion hydratante Cetaphil) pour aider à limiter l’irritation.
Suggérez d’éviter les expositions prolongées au soleil au cours d’un traitement par AKLIEF, de même que les lampes solaires, les lits de bronzage et la lumière ultraviolette.
Insistez sur l’importance d’éviter l’exposition au soleil. Si cela n’est pas possible, suggérez de porter des vêtements couvrant les zones traitées et d’utiliser un écran solaire avec un FPS de 15 ou plus.
Quel est le profil de tolérabilité d’AKLIEF? Le profil d’innocuité d’AKLIEF a été établi, et le produit a généralement été bien toléré à la fois sur le visage et sur le tronc3
• Éviter tout contact avec les yeux, la bouche, les lèvres, les sillons du nez et les muqueuses ainsi que sur les écorchures, les plaies ouvertes, les coupures, la peau eczémateuse et les coups de soleil.
• Éviter d’utiliser simultanément des médicaments dermatologiques et des produits topiques potentiellement irritants et fortement asséchants ainsi que des produits contenant une forte concentration d’alcool, d’astringents, d’épices ou de citron vert.
• Les patients doivent utiliser des produits cosmétiques non comédogènes.
• Ne pas recouvrir les zones traitées de pansements ou de bandages.
• Les conditions météorologiques extrêmes, comme le vent ou le froid, peuvent être irritantes.
• Éviter toute exposition excessive au soleil et aux lampes solaires pendant l’utilisation du médicament; au besoin, il est recommandé d’utiliser un écran solaire efficace et de couvrir les régions traitées à l’aide d’un vêtement protecteur.
• Certains signes et symptômes cutanés peuvent se produire à la suite de l’application.
• Éviter d’utiliser l’électrolyse, les cires ou les dépilatoires chimiques.
Événements indésirables apparus durant le traitement (EIAT) avec une incidence ≥ 1 %
AKLIEF (n = 1220) (%)
VÉHICULE (n = 1200) (%)
Nombre d’EIAT avec une incidence ≥ 1 % 297 140
Sujets présentant un EIAT ayant une incidence ≥ 1 %, n (%) 206 (16,9) 116 (9,7)
Troubles généraux et affections au site d’administration
Irritation au site d’application 84 (6,9) 4 (0,3)
Prurit au site d’application 29 (2,4) 10 (0,8)
Infections et infestations
Rhinopharyngite 50 (4,1) 56 (4,7)
Infection des voies respiratoires supérieures 19 (1,6) 16 (1,3)
Grippe 11 (0,9) 18 (1,5)
Blessures, intoxication et complications liées à l’intervention
Coup de soleil 33 (2,7) 6 (0,5)
Troubles du système nerveux
Mal de tête 16 (1,3) 16 (1,3)
D’après la monographie de produit.
• Parmi les autres effets indésirables signalés chez plus d’un patient traité par AKLIEF (et à une fréquence < 1 %), on compte : douleur au site d’application, irritation cutanée, sécheresse au site d’application, décoloration du site d’application, éruption cutanée au site d’application, enflure au site d’application, érosion au site d’application, acné, dermatite allergique et érythème3
Veuillez consulter la monographie de produit pour des précisions complètes sur les signes et symptômes liés à la tolérabilité locale.
Étude de longue durée (52 semaines) sur l’innocuité et la tolérabilté3
• Dans une étude ouverte d’un an sur l’innocuité menée auprès de 453 patients atteints d’acné vulgaire du visage et du tronc, la tendance d’effets indésirables liés à AKLIEF était semblable à celle observée dans des études contrôlées de 12 semaines.
• Au total, 12,6 % des sujets ont subi au moins un effet indésirable au cours de l’étude, et 2,9 % des sujets ont subi un effet indésirable ayant entraîné l’arrêt du traitement.
• Les effets indésirables les plus fréquents (≥ 1 % des sujets) pour l’ensemble de l’étude étaient le prurit au site d’application (4,6 %), l’irritation au site d’application (4,2 %) et les coups de soleil (1,8 %). La fréquence des effets indésirables a diminué avec le temps.
• Administrer avec prudence en concomitance avec des médicaments photosensibilisants (p. ex., thiazides, tétracyclines, fluoroquinolones, phénothiazines, sulfamides).
• Éviter l’application sur la poitrine pendant l’allaitement.
• Faire preuve de prudence en cas d’administration à une mère qui allaite.
Pour de plus amples renseignements : Veuillez consulter la monographie d’AKLIEF sur le site https://www. galderma.com/sites/default/files/inline-files/Aklief%20PM-F-Nov-25. pdf pour obtenir de l’information importante sur aspects qui n’ont pas été abordés dans le présent document, notamment les effets indésirables, les contre-indications, les interactions et la posologie. Vous pouvez aussi obtenir la monographie de produit en appelant au 1-800-467-2081.
Références
1. Galderma, données internes. 2. Editorial. Br J Dermatol,2018; 179:231-2.
3. Monographie d’AKLIEF®. Galderma Canada Inc. 25 novembre 2019. 4. Del Rosso JO et coll. A closer look at truncal acne vulgaris: prevalence, severity, and clinical significance. JDrugsDermatol,2007; 6(6):597-600.
AKLIEF® est une marque déposée de Galderma Canada Inc.
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Optimisation de la vaccination contre la grippe chez les personnes âgées
Auteurs : Victor Wong, Pharm. D. et Tara Zheng, Pharm. D.
Commanditée par Seqirus, une compagnie de CSL
La place des AR GLP-1 dans le cheminement thérapeutique des diabétiques de type 2
Auteure : Melinda Franklin, B. Sc. (Pharm.), EAD
Commanditée par Novo Nordisk Canada
Transformer les soins rénaux - Le rôle du pharmacien dans l’amélioration des soins prodigués aux patients atteints d’insuffisance rénale chronique
Auteur : Michael Boivin, Bsc. Phm, RPH, CDE, CTE
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Vaccins antigrippaux issus de cultures cellulaires : quoi savoir
Auteure : Sherilyn Houle, BSP, PhD, CTH, AFTM RCPS(Glasg) Présentatrice : Kimberley McKinley, B. Pharm
Commanditée par Seqirus, une compagnie de CSL
Déceler le rhumatisme psoriasique et l’évolution du rôle des inhibiteurs de Janus kinase (JAK).
Auteurs : Michael Boivin, BSc. Pharm, Ravina Sanghera-Grewal, BSc. Pharm, Pharm D, et Mark Hazeltine, MD, FRCPC.
Commanditée par AbbVie
Guide de prestation de soins aux aînés
Auteure : Sarah-Lynn Dunlop, BA, MEd, RPhT
Commanditée par Teva
POUR LES ATP
Céline Léveillé-Imbeault, B. Pharm., M. Sc.
Christophe Augé, pharmacien, M. Sc., Ph. D.
Christian Leduc – cleduc@ensembleiq.com
Dino Peressini
Anne Hébert – ahebert@ensembleiq.com
Sylvie Graveson – sgraveson@ensembleiq.com
Christophe Augé, pharmacien, M. Sc., Ph. D.
Sandra Bélanger, B. Pharm. Geneviève Tirman, B. Pharm., diplôme de 2e cycle en pharmacie communautaire
Alice Collin, B. Pharm., DESS, M. Sc.
Alice Collin, B. Pharm., DESS, M. Sc.
AVEZ-VOUS ENTENDU PARLER DE… Mathieu Tremblay, Pharm. D., Ph. D.
Jean-François Bussières, B. Pharm., M. Sc., MBA
DIRECTRICE DE COMPTES, MONTRÉAL Nancy Dumont – ndumont@ensembleiq.com
DIRECTEURS DE COMPTES, TORONTO C. Norman Cook – ncook@ensembleiq.com Scott Tweed – stweed@ensembleiq.com
PREMIÈRE VICE-PRÉSIDENTE, CANADA Donna Kerry
VICE-PRÉSIDENTE, CONGRÈS ET ÉVÉNEMENTS
Megan Judkins
COORDONNATRICE, OPÉRATIONS NUMÉRIQUES ET SUCCÈS DE LA CLIENTÈLE Megan Aquino – maquino@ensembleiq.com
Jennifer Litterick
Jane Volland
Ann Jadown
Derek Estey
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