Quebec Pharmacie Mai Juin 2019 by ensembleiq

Québec Pharmacie La référence en formation continue

Mai – juin 2019 vol. 66 n˚ 3

Énurésie nocturne chez l’enfant

Trouble de la libido et ménopause Sclérose en plaques : traitements, suivis et tendances Intervention du pharmacien en oncologie ambulatoire

3 h 00 DE FC

N° d’accréditation de l’OPQ : 7209

sommaire

Mai – juin 2019

vol. 66

n° 3

Éditorial De toute évidence…

À vos soins Pharmacothérapie du trouble de la libido durant la ménopause

Les pages bleues Sclérose en plaques : traitements, suivis et tendances

Intervenir Oncologie ambulatoire : retombées de l’intervention du pharmacien

Place aux questions L’énurésie nocturne chez l’enfant : quelles sont les solutions ?

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U Ê TLEE E N QU EL A N N 0 19 2

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répondez sur

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éditorial

Christophe Augé, pharmacien, M. Sc., Ph. D., FOPQ Rédacteur en chef adjoint

De toute évidence… Le mois de mars a été le Mois de la sensibilisation à la pharmacie, mais pas toujours dans le sens que nous aurions espéré. La discussion notamment autour de l’« Evidence-Based Medicine », la médecine fondée sur les données probantes, m’interpelle particulièrement, car je la trouve simpliste. En effet, si l’idée de bannir l’homéopathie des pharmacies paraît évidente, jusqu’où peut-on appliquer ce raisonnement ? L’utilisation de beaucoup de produits de santé naturels (PSN) et de médicaments en vente libre n’est pas appuyée par des données probantes… Devrait-on également les bannir ? Pour ce qui est des PSN, on voit déjà le résultat du dénigrement de ces produits par les professionnels de la santé : ils sont maintenant principalement achetés dans des boutiques de produits naturels, sans aucun contrôle de la qualité des conseils prodigués. De plus, les patients, ne voulant pas se sentir jugés, les prennent « en cachette ». Si on regarde de l’autre côté du comptoir, les médicaments d’ordonnance ne sont pas tous, eux non plus, soutenus par des preuves solides. Certains ont un équilibre bénéfices/ risques défavorable et, pourtant, nous les servons tous les jours. Et que dire de tous les traitements prescrits en dehors des indications reconnues ou des doses inhabituelles ! De même, pourquoi prescrire des « secondes lignes » de traitement quand la première est disponible… Devrions-nous arrêter d’exécuter toutes ces ordonnances ? J’imagine mes collègues pharmaciens en psychiatrie sourire doucement… Qu’en est-il des nouvelles données ? Citons les résultats récents des études sur la prégabaline dans les douleurs lombaires chroniques1 ou encore sur les bénéfices de la vitamine D2. Doit-on contacter les prescripteurs et faire cesser ces traitements sans égard aux bénéfices que le patient peut, lui, y voir ? Car, maintenant, « on le sait, les données le disent, cela ne fonctionne pas ». J’aimerais mettre en parallèle d’autres formations que j’ai reçues ces dernières années, à savoir celles sur le patient partenaire. Durant ces formations, on apprend (et c’est basé sur la preuve) qu’inclure le patient avec ses croyances et ses choix rend l’observance, le traitement et les résultats bien plus intéressants que l’ancienne approche dite « paternaliste », où c’est le prescripteur qui dit (« ordonne ») au patient ce qu’il doit faire, qui sait ce qui est « bon pour lui », ce qui fonctionne ou non. Je ne suis pas un défenseur de l’homéopathie, loin de là. En revanche je veux défendre le patient et le respect de ses choix. Bien sûr, le pharmacien se doit d’informer le patient sur l’absence de données et, en aucun cas, recommander des produits sans s’appuyer sur la littérature médicale. Mais de là à s’acharner à convaincre un patient de l’inutilité d’un traitement dans lequel il croit et qui ne peut pas lui nuire, je ne suis pas certain. De même, détruire le lien de confiance entre le médecin et le patient parce que l’on estime que le traitement n’est pas basé sur les plus récentes données probantes me gêne profondément. Depuis plusieurs années, nous parlons de la difficulté pour le pharmacien à exercer son « jugement professionnel ». Selon moi, savoir utiliser les données probantes en prenant en compte le patient dans toute sa complexité d’être humain en fait partie. Rabelais ne disait-il pas : « Science sans conscience n’est que ruine de l’âme » ? Qu’on le veuille ou non, la pharmacie n’est pas une science exacte, c’est une science humaine. n

1. Enke O, New HA, New CH, Mathieson S, McLachlan AJ, Latimer J, et coll. Anticonvulsants in the treatment of low back pain and lumbar radicular pain: a systematic review and meta-analysis. CMAJ 2018; 190 (26) : E786-E793.

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à propos de Qu’est-ce que RESULTZ®? RESULTZ® (50 % de myristate d’isopropyle) est un traitement topique contre les infestations de poux de tête pour adultes et enfants de deux ans et plus1. RESULTZ® ne contient pas les pesticides généralement employés1. • • • •

Pour toute la famille Aucun résidu chimique Incolore et inodore Agit en seulement 10 minutes

Comment RESULTZ® agit-il?

RESULTZ® agit en enrobant et dissolvant la coquille cireuse qui couvre l’exosquelette des poux, ce qui entraîne la perte d’eau, la déshydratation, la paralysie et la mort. Ce processus physique est irréversible. Le premier contact direct avec le myristate d’isopropyle provoque la paralysie rapide (à 100 %) des poux en quelques minutes1. Le mode d’action de RESULTZ® étant physique, il y a peu de chances que les poux développent une résistance au produit.

Que sont les poux de tête?

Les poux sont de minuscules insectes qui se nourrissent du sang des êtres humains. Les poux de tête, qui ont à peu près la taille d’une graine de sésame (1 à 3 mm environ), vivent sur le cuir chevelu. Ils ne peuvent pas voler ni sauter d’une personne à l’autre; ils ne peuvent que de ramper1.

pou

lente

Que sont les lentes?

Les lentes sont des œufs pondus par la femelle du pou. Elles ont à peu près la taille d’une graine de pavot et sont difficiles à voir parce qu’en raison de leur couleur elles se confondent avec la chevelure de la personne infestée. Les œufs sont attachés aux cheveux à l’aide d’une substance collante et résistante à l’eau qu’il est impossible d’enlever au lavage ou de retirer1.

Quelle est la durée de vie des poux? Les poux peuvent vivre de 40 à 50 jours environ et leur cycle de vie comprend trois phases1 :

• Lentes : Les œufs pondus par la femelle du pou sont enrobés d’une colle spéciale qui les fixe à la tige des cheveux, près de la racine. Les œufs grossissent et éclosent entre 7 et 10 jours après la ponte. Bien que les divers traitements contre les poux soient efficaces pour tuer ces insectes, ils ne détruisent pas toutes les lentes. Voilà pourquoi il est important d’appliquer le traitement une seconde fois lorsque les œufs ont éclos1.

RESULTZ®

• Nymphes : Le pou qui vient de naître, appelé «nymphe», est à peine visible à l’œil nu. La nymphe ressemble à un pou adulte, mais elle est de plus petite taille et ne peut se reproduire parce que son organisme n’est pas complètement développé. Après 12 jours, les nymphes deviennent adultes. Cette phase peut durer du 11e au 22e jour ou même plus longtemps par temps froid1. • Adultes : La femelle du pou adulte peut pondre de 4 à 10 œufs par jour (soit de 50 à 150 œufs au cours de sa vie), ce qui lui permet de produire une nouvelle génération de poux. Cette phase peut durer environ 28 jours (du 23e au 50e jour)1.

cheveux, il est important d’appliquer le produit aussi bien sur le cuir chevelu que sur toute la longueur des cheveux, de la racine jusqu’à l’extrémité. • Laissez RESULTZ® sur les cheveux pendant 10 minutes. • Au bout de 10 minutes, rincez les cheveux à l’eau tiède et lavez-les si vous le désirez. • Ensuite, vous pouvez utiliser le peigne à poux (inclus dans l’emballage) pour retirer les poux morts et les lentes.

Comment les poux se propagent-ils?

Que faut-il faire pour prévenir toute réinfestation1?

La propagation et les infestations de poux sont chose courante. On peut attraper des poux par contact direct d’une tête à l’autre ou en partageant des articles personnels. Pour prévenir la propagation, il NE FAUT PAS emprunter d’articles comme des peignes, des bandeaux, des casquettes, des chapeaux, des casques à écouteurs ou tout autre article personnel. Tous les vêtements, casquettes, foulards, serviettes et articles de literie doivent être lavés à l’eau très chaude et séchés à haute température pendant au moins 20 minutes dans la sécheuse. Le nettoyage à sec devrait suffire dans le cas des couvertures, blousons et autres articles difficiles à laver. Les matelas qui ont servi à une personne infestée ne doivent pas être utilisés pendant 48 heures. Les peignes doivent être lavés1.

Comment pose-t-on un diagnostic d’infestation de poux?

Le symptôme le plus fréquent d’une infestation de poux de tête est la démangeaison – cependant, dans bien des cas, il n’y a aucun symptôme. Il faut voir des poux sur le cuir chevelu pour confirmer un diagnostic. Les poux peuvent être difficiles à déceler parce qu’ils sont très petits et se déplacent rapidement. Sous un éclairage naturel puissant, il faut séparer les cheveux et le cuir chevelu et examiner soigneusement la nuque et l’arrière des oreilles. Les œufs se présentent sous la forme de petites particules blanches ou brun jaunâtre. Si une particule ne peut pas être décollée de la tige d’un cheveu, il s’agit probablement d’une lente et non d’une pellicule. On peut aussi utiliser un peigne fin pour détecter la présence de poux de tête vivants1.

Quelle est la posologie de RESULTZ® recommandée?

Posologie approximative pour un adulte ou un enfant (de 2 ans et plus)1 : Quantité totale par traitement

Longueur des cheveux

Par application

(2 applications)

Courts

30-60 mL

60-120 mL

Aux épaules

60-90 mL

120-180 mL

Longs

90-120 mL

180-240 mL

Comment doit-on appliquer RESULTZ®?

RESULTZ® est facile et pratique à utiliser. Pour obtenir les meilleurs résultats avec RESULTZ®, il faut suivre les étapes suivantes1 :

Jour 1 • Appliquez RESULTZ® sur les cheveux secs et massez bien les cheveux jusqu’à ce que le cuir chevelu, surtout les côtés et la nuque (à l’arrière, sous les cheveux), soit complètement humide. Comme les poux peuvent se déplacer rapidement sur la tige des

Jours 7 à 10 Répétez l’application 7 à 10 jours après le premier traitement. Un second traitement doit être appliqué pour éliminer les poux qui auraient pu éclore entre-temps.

• Examinez soigneusement les membres de la famille tous les jours entre les traitements et pendant au moins deux semaines après le traitement. • Examinez tous les membres de la famille pour déceler l’éventuelle présence de poux de tête. Si un membre de la famille est infesté, traitez-le avec RESULTZ® aussitôt que possible. • Faites tremper tous les peignes et les brosses dans de l’eau chaude (à une température d’au moins 54 ºC) pendant 10 minutes. N’oubliez pas de les examiner et de bien les rincer avant de vous en servir. • Tous les vêtements, chapeaux, foulards, serviettes et articles de literie doivent être lavés à l’eau très chaude et séchés à haute température pendant au moins 20 minutes dans la sécheuse. Le nettoyage à sec devrait suffire dans le cas des couvertures, blousons et autres articles qui ne se lavent pas. Les matelas qui ont servi à une personne infestée ne doivent pas être utilisés pendant 48 heures.

Comment RESULTZ® se présente-t-il?

On peut se procurer RESULTZ® au comptoir de l’officine sous forme de flacons de 120 mL et de 240 mL. Doit être conservé à une température de 15 à 30 ºC et à l’abri des rayons de soleil.

Mises en garde1

• Pour usage externe seulement. • Ne pas utiliser près des yeux. En cas de contact avec les yeux, rincer immédiatement à l’eau. • Garder hors de portée des enfants. • En cas d’ingestion, appeler un médecin ou un centre antipoison. • Si l’infestation revient ou persiste après la seconde application, consulter un médecin. • RESULTZ® ne contient pas d’insecticides ni de pesticides couramment utilisés comme la perméthrine ou la pyréthrine, qui peuvent provoquer des réactions allergiques chez les personnes ayant une sensibilité à l’herbe à poux ou au chrysanthème. • Il faut cesser d’utiliser RESULTZ® et consulter un médecin en cas : º d’irritation ou d’infection cutanée. º d’infestation dans les sourcils ou les cils.

Donner à vos patients l'outil d'auto-soin disponible sur professionsante.ca.

Distribué par Aralez Pharmaceuticals Canada Inc., Mississauga, ON, L5N 0E4 Des questions? Téléphonez au 1 866 391-4503. ® Marque déposée de Aralez Pharmaceuticals Canada Inc.

Références: 1. Notice insérée dans l’emballage de Resultz Canada. 2012.

Ce Q&R est publié par EnsembleIQ, 1425, boulevard René-Lévesque Ouest, bureau 202, Montréal (Québec) H3G 1T7, Tél. : 514 446-9580. Ce Q&R ne peut être reproduit, en tout ou en partie, sans l’autorisation écrite de l’éditeur. © 2019

à vos soins

Rédaction

Révision

Venessa Doyon-Kemp, B. Sc., Pharm. D., Uniprix André Gosselin, La Prairie, et William Matthew Yee Sui Chun, B. Pharm., ProPharma Group.

Amine Ben Abdennabi, pharmacien, M. Sc.

Responsables de cette chronique Christophe Augé, pharmacien, M. Sc., Ph. D. Annie-France Gingras, B. Pharm. Texte original : 13 mars 2019

Pharmacothérapie du trouble de la libido durant la ménopause

Texte final : 2 avril 2019 Les auteurs et le réviseur scientifique ne déclarent aucun conflit d’intérêts lié à la rédaction de cet article.

Objectifs d’apprentissage 1. Évaluer les causes biologiques du trouble du désir sexuel chez la femme ménopausée. 2. Comprendre les effets indésirables sexuels provoqués par certains médicaments. 3. Reconnaître les traitements pharmacologiques utilisés dans la gestion de la baisse du désir sexuel. La ménopause se caractérise par une cascade de changements physiologiques associés à la chute rapide des estrogènes1,2. Se présentant généralement entre 46 et 52 ans, selon des études internationales, la ménopause est atteinte lorsque les règles ont cessé depuis 12 mois1. Mis à part des changements physiologiques, la ménopause peut aussi entraîner plusieurs problèmes sexuels, dont une baisse de la libido. Selon un sondage américain, 12,3 % des femmes de 45 à 64 ans rapportent une baisse du désir sexuel, ce qui peut provoquer une insatisfaction dans la vie de couple et une aggravation d’un état dépressif3,4. Il est donc impératif de prendre ce trouble en considération et d’offrir des traitements > Québec Pharmacie

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> efficaces à la patiente, tout en évaluant la possibilité de stratégies non pharmacologiques, telles que la psychothérapie et la sexothérapie. Étiologie Médicaments en cause L’étiologie de la dysfonction sexuelle est complexe compte tenu de sa nature multifactorielle5. Certains médicaments, dont les antidépresseurs, les antipsychotiques, les agonistes de la GnRH et les anti-androgènes, peuvent contribuer ou provoquer une dysfonction sexuelle2,6,7. Parmi les antidépresseurs, les inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS) sont les plus souvent liés à la dysfonction sexuelle et peuvent contribuer à une baisse du désir sexuel chez presque 70 % des femmes2,8. L’augmentation de la sérotonine induite par les ISRS inhiberait la libération de la dopamine, un neurotransmetteur fortement impliqué dans le désir et l’excitation sexuelle9,10, et provoquerait ainsi une diminution du désir et de la lubrification vaginale, ainsi qu’une altération de l’orgasme8. La paroxétine serait parmi les ISRS les plus souvent associés à la dysfonction sexuelle6,11. Le système noradrénergique déclenche plusieurs mécanismes qui caractérisent l’excitation sexuelle, tels qu’une vasodilatation et un engorgement des tissus génitaux8,12. On suppose que les inhibiteurs sélectifs du recaptage de la norépinéphrine (ISRN), par leur effet noradrénergique, sont associés à moins d’effets indésirables sexuels2. En agissant sur la norépinéphrine et la dopamine, deux neuromodulateurs CAS CLINIQUE 1/1 impliqués dans les voies excitatrices sexuelles, le bupropion présente le risque de dysfonction sexuelle le moins élevé Mme KY, 56 ans, se présente à la pharmacie avec une nouvelle ordonnance MD MD parmi tous les antidépresseurs11,13. d’Estrogel et de Prometrium , mais elle demande à vous parler d’abord. Elle avoue être très réticente à l’idée de commencer ce traitement. Elle a parlé de divers problèmes avec son médecin, dont son trouble de la libido depuis qu’elle est ménopausée, et celui-ci lui a prescrit ces hormones. Par contre, elle s’est informée de leurs effets indésirables et est très inquiète.

Les antipsychotiques, en agissant sur l’inhibition de la dopamine, sont souvent associés à des troubles sexuels2. Les taux de dysfonction sexuelle sont importants pour l’halopéridol (45 %), la rispéridone (43 %), la quétiapine (34 %) et l’olanzapine (29 %)2. Les agonistes de la GnRH, en provoquant l’hypogonadisme, ont été associés à une diminution du désir, à une atrophie vaginale, à de la dyspareunie ainsi qu’à un trouble de l’orgasme6. Quant aux médicaments ayant un effet antiandrogénique, tels que la cimétidine, la digoxine et la spironolactone, une diminution du désir, de l’excitation sexuelle et de l’orgasme a également été observée6.

Autres facteurs Plusieurs facteurs non iatrogéniques peuvent aussi être impliqués dans la baisse de la libido. Tandis qu’une consommation modérée d’alcool crée une désinhibition sexuelle, une surconsommation chronique d’alcool diminue l’intérêt sexuel et peut réduire la synthèse de l’estradiol, nuisant ainsi à la lubrification14,15. La dépression corrèle fortement avec une baisse du désir sexuel, alors qu’un traitement efficace contre la dépression semble améliorer la fonction sexuelle chez près de 80 % des femmes10. Par ailleurs, la neuropathie diabétique au niveau vulvovaginal engendre une difficulté à atteindre l’orgasme chez les femmes diabétiques9. Le manque d’intérêt sexuel peut aussi être relié à l’hypothyroïdie et à la dyspareunie, liée notamment à un manque de lubrification vaginale4,15,16.

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Traitement Sildénafil (ViagraMD) Le sildénafil, en inhibant la PDE5 responsable de la dégradation du cGMP, prolonge son effet de relaxation sur les muscles lisses, améliorant ainsi le flux sanguin17. Le sildénafil chez la femme pourrait améliorer la vasocongestion génitale, facilitant ainsi l’excitation sexuelle8. Malheureusement, dans les études, l’efficacité du sildénafil sur la fonction sexuelle féminine s’est révélée souvent modeste ou variable17,18. Trois études menées chez des femmes en pré et post ménopause n’ont pas pu démontrer un effet bénéfique significatif du sildénafil sur la latence de l’orgasme, l’intensité de l’excitation, la lubrification ou le désir2,17,18. Jusqu’à présent, les données quant à l’efficacité du sildénafil sur la fonction sexuelle de la femme ne sont pas probantes.

Ne se plaint pas de bouffées de chaleur ni d’inconfort pendant les relations.

Manque d’intérêt sexuel qui aggrave ses difficultés de couple.

Faible estime de soi, se sent plus triste et manque de motivation depuis sa ménopause.Femme de 65 ans. Elle prend ses médicaments depuis longtemps et régulièrement jusqu’au dernier mois.

Ménopausée à 53 ans, non hystérectomisée

Assurance RAMQ, souhaite avoir un traitement couvert

Vitamine D, 10 000 UI/sem

Calcium 500 mg die

Synthroid 0,112 mg die (TSH : 2,3 mIU/L 2019/02/05)

L’EstrogelMD et le PrometriumMD ne sont pas indiqués chez cette patiente car, mis à part son trouble de la libido, elle ne souffre pas de symptômes reliés à sa ménopause, mais présente des symptômes dépressifs associés à un manque d’intérêt sexuel. Parmi les options disponibles, le bupropion serait un meilleur choix pour traiter les deux aspects en raison de son efficacité sur la libido et de son action antidépressive.

Communiquer avec le médecin traitant pour l’aviser que l’EstrogelMD et le PrometriumMD ne répondent pas aux besoins de Mme KY.

Inviter la patiente à discuter de ses symptômes dépressifs avec son médecin.

Recommander l’instauration du bupropion lors de la prochaine évaluation avec le médecin.

Si ajout de buproprion par son médecin, planifier le suivi de l’efficacité, de l’innocuité et de l’adhésion au traitement dans 1 mois.

Amorcer la discussion sur les options non pharmacologiques, telles que la psychothérapie et la sexothérapie.

Flibansérine (AddyiMD) Présentement, la flibansérine est indiquée au Canada et aux États-Unis à la dose de 100 mg au coucher pour le trouble du désir sexuel, mais uniquement chez la femme préménopausée5,19. La flibansérine est un agoniste de la 5-HT1A et un antagoniste de la 5-HT2A qui augmentent la dopamine et la norépinéphrine, et diminuent la sérotonine20. Deux études ont été menées chez les femmes ménopausées : SNOWDROP et PLUMERIA21,22. L’étude PLUMERIA n’a pas permis de tirer une conclusion significative en raison du retrait de 95 % des participantes à la suite de la cessation des subventions du sponsor22. Cependant, > Québec Pharmacie

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> l’étude SNOWDROP a démontré une augmentation du désir et une diminution de la détresse associées au trouble du désir chez 37,6 % des femmes sous flibansérine (n = 468), comparativement à 28 % sous placébo (n = 481) (p = 0,003)21. Malgré l’absence d’indication chez les femmes postménopausées, les données d’efficacité et d’innocuité du AddyiMD dans cette population semblent être fondées20. Bupropion (WellbutrinMD) L’effet bénéfique du bupropion sur le désir sexuel à la suite de la prise d’ISRS a été démontré dans quelques petites études, dont une, de manière significative, menée chez 42 patients, mais qui excluait les femmes ménopausées13,23. Une autre étude, menée auprès de 51 femmes non dépressives, a étudié l’effet du bupropion en monothérapie pour traiter le trouble du désir sexuel chez les femmes pré et post ménopausées24. Parmi ces dernières, 29 % ont eu une bonne ou très bonne amélioration de leur libido24. D’autres études seront nécessaires afin de valider l’usage du buproprion en monothérapie pour les troubles de la libido et de vérifier si les résultats sont transposables chez les femmes ménopausées13. Buspirone (BusparMD)

OPINION PHARMACEUTIQUE Bonjour Docteur, Tel que discuté au téléphone, puisque Mme KY n’a pas de symptômes de ménopause, amorcer une hormonothérapie de remplacement n’est pas indiqué dans son cas. De plus, une corrélation n’a pas encore été établie entre l’intérêt sexuel et l’estrogène systémique. Étant donné que sa baisse de libido semble lui causer une détresse psychologique, nous avons convenu d’entreprendre un traitement par Wellbutrin SRMD 150 mg die, selon votre évaluation de ses symptômes dépressifs. Nous avons aussi discuté de l’importance d’une psychothérapie pour pallier son désintérêt sexuel. La patiente prendra rendez-vous avec vous dans une semaine. En toute collaboration, VW

La buspirone est un anxiolytique qui agit comme agoniste partiel de la 5-HT1A. Son mécanisme implique une réduction des décharges sérotoninergiques et une activation des voies dopaminergiques25. Son intérêt serait surtout de diminuer la dysfonction sexuelle liée à la prise d’ISRS. Une étude menée chez 119 patients sous ISRS, dont 82 femmes, a démontré une amélioration de la dysfonction sexuelle (libido et dysfonction de l’orgasme) chez 56 % à 59 % des participants dans le groupe actif, comparativement à 25 % à 30 % dans le groupe placébo. Les auteurs notent que les bénéfices sur la libido et l’orgasme étaient plus marqués chez la femme25. Il manque toutefois des données sur son utilisation en monothérapie pour traiter le trouble du désir sexuel chez les femmes postménopausées26.

Hormones Estrogène L’estrogène joue un rôle dans la performance sexuelle en contribuant à l’élasticité vaginale, à la lubrification et au renforcement des muscles de la paroi vaginale8. Le sevrage d’estrogène est d’abord associé à de l’inconfort pendant les rapports sexuels8. L’estrogène topique – cette forme a une efficacité supérieure à la forme systémique – peut d’abord améliorer la libido chez les femmes avec une atrophie vulvovaginale4. L’estrogène systémique est à préconiser seulement si les symptômes de la ménopause, dont les bouffées de chaleur, font décroître l’intérêt sexuel. Les résultats des études observationnelles et des essais sont contradictoires quant à une corrélation directe entre l’estrogène systémique et l’intérêt sexuel15. Il n’y a donc aucune indication en faveur de l’utilisation de l’estrogène dans le traitement primaire d’une baisse de la libido4.

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Testostérone La testostérone, un précurseur de l’estradiol, est parfois prescrite chez les femmes souffrant d’une baisse de la libido, mais son usage demeure plutôt controversé. Les études observationnelles sont contradictoires quant à la corrélation entre un niveau faible d’androgène chez la femme et des symptômes sexuels négatifs27. Il n’y a donc présentement aucun seuil d’androgène établi chez la femme pour prédire une dysfonction sexuelle27. Malgré tout, une méta-analyse entreprise sur 3035 femmes postménopausées a démontré que la testostérone transdermique, dosée à 300 ug/jr, permettant d’atteindre des taux d’androgène physiologiques préménopausiques, a augmenté le désir sexuel et la fréquence des orgasmes sans effets secondaires majeurs autres que l’acné et l’hirsutisme, des effets qui n’ont pas nécessité la cessation du traitement8,9. Devant l’absence de données et de lignes directrices sur l’usage de la testostérone chez la femme postménopausée, certains groupes d’experts suggèrent de limiter son usage à trois à six mois15,28. En l’absence d’études sur l’usage de la testostérone sans hormonothérapie de remplacement, certains déconseillent son usage systémique sans estrogène15,29. Puisque les préparations commerciales de testostérone disponibles sont destinées aux hommes et représentent des doses supraphysiologiques pour la femme, on préconise plutôt le recours à des préparations magistrales30. La testostérone administrée par voie transdermique, en contournant le premier passage hépatique, présente moins d’effets négatifs sur le profil lipidique, et est donc à prioriser4. Malgré le faible risque de virilisation avec la testostérone à des doses physiologiques chez la femme, il est conseillé de surveiller et de cesser le traitement si des traits irréversibles de masculinisation, tels que la clitéromégalie, se manifestent8,15. En ce qui concerne le monitorage, un dépistage mammaire et endométrial régulier est suggéré étant donné qu’il existe un lien potentiel entre la testostéronothérapie et le cancer du sein et l’hyperplasie de l’endomètre8,15. Il est aussi à noter que les effets neutres de la testostérone supra-physiologique sur la mortalité, les taux de cancer et les événements cardiovasculaires chez les transsexuels féminins nous rassurent quant à son usage à des doses physiologiques chez la femme15. En raison du manque de données sur l’usage de l’androgénothérapie à long terme, plusieurs groupes déconseillent son usage universel chez la femme15. Une psychothérapie est surtout à prioriser vu la plus grande importance des facteurs psychologiques dans la dysfonction sexuelle chez la femme comparativement aux taux d’androgènes15. Certains experts ne suggèrent la testostéronothérapie que lorsqu’une femme connaît une inquiétante baisse de sa libido, non reliée à d’autres facteurs de nature médicale, contextuelle ou relationnelle15. Produit de santé naturel Le ZestraMD, un produit approuvé par Santé Canada, est une huile à base notamment de bourrache et de forskoline qui augmente la sensibilité et la circulation locale dans les tissus génitaux à la suite de son application au niveau de la vulve31. Une étude portant sur 256 femmes de 21 à 65 ans a démontré une augmentation significative du désir et de l’excitation sexuelle après l’utilisation du ZestraMD 32. Mis à part son prix élevé et son effet de sensation de brûlure chez 14,6 % des utilisatrices, le produit est une option alternative pour traiter la dysfonction sexuelle chez les femmes postménopausées32. n

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> Références Les références en gras indiquent au lecteur les références principales de l’article, telles que choisies par les auteurs.

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1. Monteleone P, et coll. Symptoms of menopause – global prevalence, physiology and implications. Nat Rev Endocrinol. 2018 Apr; 14(4): 199-215. 2. Lamont J, et coll. N° 279-Female Sexual Health Consensus Clinical Guidelines. Obstet Gynaecol Can. 2018 Jun; 40(6): e451-e503. 3. Achilli, C., et coll. Efficacy and safety of transdermal testosterone in postmenopausal women with hypoactive sexual desire disorder: A systematic review and meta-analysis. Fertil Steril. 2017. 107(2): 475-82.e15. 4. Thornton, K., et coll. Menopause and Sexuality. Endocrinol Metab Clin North Am., 2015. 44(3): 649-61. 5. Nappi RE, Cucinella L. Advances in pharmacotherapy for treating female sexual dysfunction. Expert Opin Pharmacother. 2015 Apr; 16(6): 875-87. 6. Conaglen HM, Conaglen JV. Drug-induced sexual dysfunction in men and women. Aust Prescr 2013; 36: 42-52 Apr 2013. 7. Rizvi SJ, Kennedy SH. Management strategies for SSRI-induced sexual dysfunction. J Psychiatry Neurosci. 2013 Sep; 38(5) : E27-8. 8. ACOG Practice Bulletin No 119 : Female sexual dysfunction. Obstet Gynecol, 2011. 117(4): 996-1007. 9. Clayton, A.H., et coll. Evaluation and Management of Hypoactive Sexual Desire Disorder. Sex Med, 2018. 6(2) : p. 59-74. 10. Basson, R., Revue générale de la fonction et des dysfonctionnements sexuels féminins, dans Le Manuel Merck. 2013, Merck Sharp & Dohme : Kenilworth, NJ. 11. Reichenpfader U, et coll. Sexual dysfunction associated with Second-Generation Antidepressants in Patients with Major Depressive Disorder: Results from a Systematic Review with Network Meta-Analysis. Drug Saf. 2014 Jan; 37(1) : 19-31. 12. Basson, R. Female Sexual Dysfunction. 2018; Disponible : https://www.e-therapeutics.ca/ 13. Segraves RT, et coll. Bupropion sustained release for the treatment of hypoactive sexual desire disorder in premenopausal women. J Clin Psychopharmacol. 2004 Jun; 24(3): 339-42. 14. L’alcool et le sexe, dans Alcool et Santé. 2017, Educ’alcool. 15. Lamont, J., et coll. No 279 – Directive clinique de consensus sur la santé sexuelle de la femme. J Obstet Gynaecol Can. 2018. 40(6): E505-e566. 16. Gabrielson, A.T., et coll. The Impact of Thyroid Disease on Sexual Dysfunction in Men and Women. Sex Med Rev. 2019. 7(1): 57-70. 17. Schoen C, Bachmann G. Sildenafil citrate for female sexual arousal disorder: A future possibility? Nat Rev Urol. 2009 Apr; 6(4): 216-22. 18. Basson R, et coll. Efficacy and safety of sildenafil citrate in women with sexual dysfunction associated with female sexual arousal disorder. J Womens Health Gend Based Med. 2002 May; 11(4) : 367-77. 19. Sprout Pharmaceuticals, Inc. Product monograph including patient medication information: AddyiMD, Flibanserin tablets 100 mg, 27 Feb 2018. 20. Clayton AH, et coll. Evaluation and Management of Hypoactive Sexual Desire Disorder. Sex Med. 2018 Jun; 6(2): 59-74. 21. Simon JA, et coll. Efficacy and safety of flibanserin in postmenopausal women with hypoactive sexual desire disorder: Results of the SNOWDROP trial. Menopause. 2014 Jun; 21(6): 633-40. 22. Portman DJ, et coll. Flibanserin in Postmenopausal Women With Hypoactive Sexual Desire Disorder: Results of the PLUMERIA Study. J Sex Med. 2017 Jun; 14(6): 834-42. 23. Clayton AH, et coll. A placebo-controlled trial of bupropion SR as an antidote for selective serotonin reuptake inhibitor-induced sexual dysfunction. J Clin Psychiatry. 2004 Jan; 65(1): 62-7. 24. Segraves RT, et coll. Bupropion sustained release (SR) for the treatment of hypoactive sexual desire disorder (HSDD) in nondepressed women. J Sex Marital Ther. 2001 May-Jun; 27(3): 303-16. 25. Landen M, et coll. Effect of buspirone on sexual dysfunction in depressed patients with selective serotonin reuptake inhibitors. J Clin Psychopharmacol. 1999; 19: 268-71. 26. Goldstein I., et coll. Hypoactive Sexual Desire Disorder: International Society for the Study of Women’s Sexual Health (ISSWSH) Expert Consensus Panel Review, Mayo Clinic Proceedings. 2017; 92: 1 27. Wierman, M.E., et coll. Androgen therapy in women: A reappraisal: An Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2014. 99(10): 3489-510. 28. Brotto, L.A. Evidence-based treatments for low sexual desire in women. Front Neuroendocrinol, 2017. 45: 11-17. 29. Wickman, J.M., et coll. Androgen Therapy in Women. US Pharmacist, 2014. 39(8): 42-6. 30. Wierman, M.E., et coll. Endocrine aspects of women’s sexual function. J Sex Med, 2010. 7(1 Pt 2): 561-85. 31. Orimed Pharma, Inc. Monographie du produit : ZestraMD, 2015 Juin. 32. Ferguson D.M., et coll. Randomized, Placebo-Controlled, Double-Blind, Parallel Design Trial of the Efficacy and Safety of ZestraMD in Women With Mixed Desire/Interest/Arousal/Orgasm Disorders. J Sex & Marital Therapy. 2010; 36: 1, 66-86.

Répondez à ces questions en vous rendant sur 1.

Un prescripteur qui désire commencer la testostérone chez une femme postménopausée pour augmenter sa libido doit s’assurer : n

De prescrire un traitement par méthyltestostérone par voie orale vu son effet favorable sur le profil lipidique.

Que la patiente a été diagnostiquée avec une déficience en androgènes par la mesure de ses taux de testostérone sérique au préalable.

Que la patiente utilise préférablement une hormonothérapie de remplacement.

D’aviser la patiente du risque élevé de virilisation, telle que l’agrandissement du clitoris.

Date limite : 31 mai 2020 Donne : 3 h N° d’accréditation : 7209

Pour quelle population la flibansérine est-elle indiquée ? n

Uniquement chez la femme préménopausée.

Uniquement chez la femme post ménopausée.

Chez la femme de moins de 65 ans.

Chez la femme prenant des ISRS.

Chez la femme adulte, pré et post ménopause.

Laquelle des affirmations suivantes est vraie ? n

L’hyperthyroïdie peut contribuer au dysfonctionnement sexuel.

En augmentant le flux sanguin au clitoris et au vagin, le sildénafil est indiqué comme choix de traitement chez la femme ménopausée.

La testosténothérapie s’est démontrée supérieure à la psychothérapie pour traiter une faible libido chez la femme.

Les ISRN sont plus à risque que les ISRS de provoquer une dysfonction sexuelle.

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Publicité Juinn 2019

Voici le lavement mousse Mezera : quand et comment l’utiliser dans le traitement TM

MEZERA™ est le 1er et seul lavement mousse de mésalazine offert au Canada* Le lavement mousse MEZERA™ (mésalazine) est indiqué pour le traitement de la colite ulcéreuse légèrement active du côlon sigmoïde et du rectum1. La mésalazine est aussi appelée acide 5-aminosalicylique, 5-AAS ou mésalamine1.

Comment agit MEZERA™ : mode d’action, pharmacodynamique et mode d’administration Mode d’action Le mode d’action de la mésalazine (acide 5-aminosalicylique, 5-AAS) n’est pas totalement élucidé, mais il semble que l’action de celle-ci soit topique plutôt que générale. Les maladies inflammatoires de l’intestin s’accompagnent souvent de réactions tissulaires diffuses, comme l’ulcération et l’infiltration de lymphocytes, de plasmocytes, d’éosinophiles, de polynucléaires et de phagocytes actives. L’interférence de la mésalazine sur le métabolisme des leucotriènes ou des prostaglandines peut jouer un rôle important dans la suppression du mécanisme de la réponse inflammatoire1.

Pharmacodynamique Bien que le mode d’action de la mésalazine ne soit pas élucidé, il semble qu’il soit multifactoriel. On présume que la mésalazine entrave le processus inﬂammatoire en1 : • inhibant la synthèse des prostaglandines • entravant la synthèse des leucotriènes et la migration consécutive des leucocytes • agissant comme un puissant capteur de radicaux libres Quel que soit son mode d’action, la mésalazine semble exercer une action plutôt topique que générale. L'administration rectale de mésalazine permet de cibler directement la mésalazine libre sur les sites d'inﬂammation le long de la lumière muqueuse du rectum, du sigmoïde et du gros intestine distal1.

Distribution de la mousse Lavement mousse MEZERA™ démontrée distribution homogène et rapide par une étude combinée pharmacoscintigraphique/pharmacocinétique1†. • La distribution du lavement mousse MEZERA™ est presque complète en une heure • La mousse MEZERA™ atteint les régions intestinales du rectum, du côlon sigmoïde et le côté gauche du côlon selon l’étendue de l’inﬂammation Distribution du lavement mousse MEZERA™ chez les patients atteints de colite ulcéreuse du côté gauche 80

■ 5 minutes

% de la dose totale

70 60

■ 12 hours

66.4 66,4

minutes ■ 12 12 hours heures ■ 55 minutes

52,8 52.8

Dosage et administration Le lavement mousse MEZERA™ permet une administration pratique 1 fois par jour1‡. • La dose habituelle du lavement mousse MEZERA™ est deux actionnements (chacun contenant 1 g de mésalazine pour une dose quotidienne totale de 2 g de mésalazine) administrés une fois par jour, au coucher • D’abord, apposer un applicateur sur la canette puis secouer pendant 20 secondes avant d’insérer l’applicateur dans le rectum, aussi loin que confortable pour le patient • Pour administrer une dose, le dôme de la pompe doit être complètement poussé vers le bas et relâché o La pulvérisation ne fonctionnera correctement que lorsque le dôme de la pompe est dirigé vers le bas • Après la première ou la seconde activation, selon le besoin de patient individuel, l’applicateur doit être maintenu en position pendant 10 à 15 secondes avant d’être retiré du rectum • Si le patient a de la difficulté à retenir cette quantité de mousse libérée avec deux actionnements, la mousse peut aussi être administrée en deux doses séparées : une au coucher et un autre durant la nuit (après l’évacuation de la première dose) ou tôt le matin • Les meilleurs résultats sont obtenus lorsque les intestins sont évacués avant l’administration du lavement mousse MEZERA™ Veuillez consultez notre site web mezera.ca pour prendre connaissance de l’information destinée aux patients, dont une vidéo sur l’administration. Utilisation clinique : L’innocuité et l’efficacité de MEZERA™ n’ont pas été établies chez les patients gériatriques. Aucune étude clinique avec n’a été réalisée auprès de la population pédiatrique (< 18 ans). Contre-indications : • Insuffisance rénale grave (DFG < 30 mL/min/1,73 m2) • Insuffisance hépatique grave • Hypersensibilité aux salicylates ou leurs dérivés, incluant l’acide acétylsalicylique • Ulcères gastriques ou duodénaux existants • Obstruction des voies urinaires • Enfants de moins de 2 ans Mises en garde et précautions pertinentes : • Des précautions doivent être prises lors du traitement des patients à la sulfasalazine • Syndrome d’intolérance aiguë • Le lavement mousse contient du propylène glycol et de l’alcool cétostéarylique • Des effets secondaires cardiaques ont rarement été rapportés • Douleur épigastrique • De très rares cas de dyscrasie sanguine grave ont été rapportés • Des précautions doivent être prises pour les patients atteints d’insuffisance hépatique ou rénale légère ou modérée • Risque d’hypersensibilité chez les patients atteints d’une affection pulmonaire chronique, particulièrement l’asthme • Femmes enceintes ou qui allaitent Pour de plus amples renseignements : Veuillez consulter la monographie du produit, à http://www.avirpharma.com/pdf/ Mezera-Monographie-de-produit.pdf, pour tout renseignement important à propos des effets indésirables, des interactions médicamenteuses et de la posologie non présentés ici. Vous pouvez aussi obtenir la monographie du produit en téléphonant au 1-800-363-7988. * La portée clinique comparative est inconnue. † Signification clinique inconnue. ‡ Veuillez consulter la monographie de produit pour les renseignements complets relatifs à la posologie et à l’administration.

33.6 33,6

22,2 22.2

20 10 0

0 0

Côlon ascendant Ascending colon

0 0

Côlon transverse Transverse colon

Côlon descendant Descending colon

Région de distribution

Sigmoïde Sigmoid

Rectum Rectum

Adapté de la monographie de produit1

• Le lavement mousse MEZERA™ est indiqué uniquement pour le traitement de la colite ulcéreuse légèrement active du côlon sigmoïde et du rectum.

MEZERA™ est une marque de commerce de Dr. Falk Pharma GmbH, utilisée sous licence par AVIR Pharma Inc.

RÉFÉRENCES : 1. Monographie de produit de MEZERA™. Avir Pharma Inc. 22 août 2018.

Ce Service Conseil est publié par EnsembleIQ, 1425, boulevard René-Lévesque Ouest, bureau 202, Montréal (Québec), H3G 1T7, Tél. : 514 446-9580. Ce Service Conseil ne peut être reproduit, en tout ou en partie, sans l’autorisation écrite de l’éditeur. © 2019 AVIR PHARMA INC.

place aux questions

Rédaction

Révision

Rébecca Paré, B. Pharm., candidate au D. E. S. S. en pharmacie communautaire de l’Université Laval, Pharmacie Frédéric Lahoud.

Sandra Bélanger, B. Pharm., Faculté de pharmacie de l’Université Laval, Québec.

Responsable de cette chronique Sandra Bélanger, B. Pharm. Geneviève Tirman, B. Pharm., diplôme de 2e cycle en pharmacie communautaire Texte original : 13 avril 2018

L’énurésie nocturne chez l’enfant : quelles sont les solutions ?

Texte final : 18 janvier 2019 L’auteure et la réviseure scientifique ne déclarent aucun conflit d’intérêts lié à la rédaction de cet article.

Objectifs d’apprentissage 1. Identifier les enfants pouvant bénéficier d’un traitement de l’énurésie nocturne. 2. Comparer les avantages et les inconvénients des méthodes non pharmacologiques et pharmacologiques pour traiter l’énurésie nocturne. 3. Comparer les différentes méthodes pharmacologiques sur le plan de l’efficacité et des effets indésirables. L’apprentissage de la propreté la nuit se fait différemment selon chaque enfant. On parle d’énurésie nocturne lorsque l’enfant a des mictions involontaires la nuit, plus de deux fois par semaine, après l’âge de cinq ans. Aucun traitement n’est instauré avant cet âge, car chaque enfant a son propre rythme de maturation. Elle touche 10 % à 15 % des enfants de cinq ans, 6 % à 8 % des enfants de huit ans et environ 1 % des adolescents de 15 ans1. Ce sont les garçons qui sont le plus affectés1,2. Une histoire familiale d’énurésie nocturne augmente le risque d’en souffrir1,3. Les conséquences sont surtout > Québec Pharmacie

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> psychologiques (honte, gêne, culpabilité, etc.), autant pour les parents que pour les enfants, ce qui entraîne une diminution de l’estime de soi et des performances scolaires, ainsi que l’isolement (en limitant les activités sociales)2. Par contre, ces conséquences sont réversibles et s’améliorent quand l’enfant devient propre la nuit4. Le taux de guérison spontané, donc sans intervention, est de 15 % par année5. Chaque famille vit différemment ce problème. Dans certains cas, on ne souhaite pas aller de l’avant avec un traitement, mais simplement s’assurer qu’il n’y a pas de causes sous-jacentes. Dans d’autres cas, on veut que l’enfant puisse participer à un camp de vacances, par exemple, sans avoir à se préoccuper de son incontinence nocturne. Physiopathologie On sépare l’énurésie nocturne en deux catégories : l’énurésie primaire et secondaire. L’énurésie secondaire survient après une période consécutive d’au moins six mois de contrôle urinaire la nuit, en raison d’un problème physique ou d’une cause psychologique. Dans tous les autres cas, il s’agit d’énurésie primaire, soit la forme la plus fréquente3,4. Les traitements proposés dans ce texte s’appliquent à l’énurésie nocturne primaire, car, dans le cas de l’énurésie nocturne secondaire, c’est plutôt la cause qui doit être traitée. Il existe trois principaux mécanismes pouvant entraîner l’énurésie nocturne primaire. Tout d’abord, l’enfant peut produire une quantité élevée d’urine pendant la nuit3. Normalement, la sécrétion de l’hormone antidiurétique (ou vasopressine) augmente durant la nuit, réduisant la quantité d’urine produite CAS CLINIQUE 1/2 pendant le sommeil. Cette sécrétion ne serait pas adéquate chez les deux tiers des enfants énurétiques3. Gabriel, un garçon de huit ans, mouille son lit quatre à cinq soirs par semaine. Il urine même à plusieurs reprises pendant la nuit. Il en est très gêné et s’empêche Le deuxième mécanisme est une de dormir chez des amis. Il est pourtant complètement propre durant la journée hyperactivité vésicale. Dans ce cas, la depuis l’âge de trois ans. Ses parents ont tenté des moyens de récompense et ont vessie de certains enfants réagit à une même loué une alarme depuis quelques semaines, mais rien ne semble fonctionner. quantité moindre d’urine. Cette Que peuvent-ils faire ? hyperactivité se présente le plus souvent accompagnée de symptômes diurnes d’incontinence ou d’urgence mictionnelle. Ce sous-type répond généralement moins bien aux traitements de l’énurésie nocturne5. Le dernier mécanisme est un problème d’éveil. On appelle les enfants qui en sont atteints les « profonds dormeurs ». L’envie d’uriner ne les réveille pas. Enfin, ces différents mécanismes peuvent coexister chez une même personne3. Traitements Le traitement se doit d’être individualisé selon les besoins1. Si l’on décide d’en instaurer un, deux principaux choix s’offrent à nous, soit le traitement comportemental (ou avec alarme) et les traitements pharmacologiques. Dans les deux cas, ces traitements ne seront offerts que si l’énurésie pose un grave problème pour l’enfant. Le choix du traitement se fait selon le sous-type d’énurésie, la gravité du problème et la motivation des parents et de l’enfant4. S’il y a de l’incontinence le jour, celle-ci doit être traitée en premier lieu. Il en est de même si une cause de l’énurésie est identifiable, comme la constipation, un évènement stressant ou le diabète4. Dans tous les cas, avant d’entreprendre un traitement, comportemental ou médicamenteux, certaines méthodes non pharmacologiques doivent être appliquées3. Celles-ci sont présentées au tableau I . Le pharmacien a un rôle important à jouer en informant les parents sur les mesures à suivre, tout en leur faisant d’abord comprendre que l’énurésie nocturne n’est ni leur faute ni celle de l’enfant4. Dans tous les cas, afin de

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préserver l’estime de leur enfant, les parents doivent garder une attitude positive. Ces façons de faire seules peuvent suffire comme traitement de l’énurésie nocturne4. Le traitement comportemental Le traitement comportemental, soit l’utilisation d’une alarme, est le premier choix pour les enfants souffrant d’énurésie nocturne, car c’est grâce à cette méthode que l’on obtient les meilleurs résultats à long terme2,4. Le principe est de conditionner le cerveau de l’enfant à se réveiller juste avant que la miction survienne ou à empêcher la vessie de se vider durant le sommeil3. Ce système est particulièrement efficace chez les enfants qui ne se réveillent pas quand le besoin d’uriner se fait sentir. Les enfants ayant de la polyurie nocturne, par contre, en retireront moins de bénéfices. Il s’agit d’un type de thérapie cognitivo-comportementale. La motivation et la compréhension de la famille sont >

MÉTHODES NON PHARMACOLOGIQUES ET TRAITEMENTS PHARMACOLOGIQUES DE L’ÉNURÉSIE NOCTURNE CHEZ L’ENFANT

Méthodes non pharmacologiques1,4 Boire suffisamment dès le petit-déjeuner et tout au long de la journée afin de limiter la soif en fin de journée. Minimiser la consommation de liquide au souper et en soirée. Éviter les produits qui augmentent la fréquence urinaire, soit les boissons sucrées et celles contenant de la caféine (p. ex., certaines boissons gazeuses), surtout en soirée. Uriner juste avant d’aller au lit. Uriner au minimum toutes les trois heures le jour ou dès que l’envie s’en fait sentir, car les habitudes de miction le jour contribuent à l’apprentissage de la propreté la nuit (lorsque les enfants se retiennent au lieu d’aller uriner durant la journée, leur organisme n’apprend pas à reconnaître les signaux annonçant qu’il est temps d’aller uriner; ils ne se réveillent donc pas la nuit quand leur vessie est pleine). Faire un calendrier des nuits mouillées et sèches. Il servira de calendrier de motivation tout en permettant d’objectiver les résultats. Faire en sorte que la salle de bain soit facilement accessible et éclairée la nuit. Si une protection est nécessaire, utiliser des culottes de propreté plutôt que des couches. Faire participer l’enfant au nettoyage matinal pour le responsabiliser. Traitements pharmacologiques1,2,9 Desmopressine

Imipramine

Voie orale

0,2 mg en prise unique 60 minutes avant le coucher. Augmentation par paliers de 0,2 mg tous les 3 jours si inefficace, jusqu’à la dose maximale de 0,6 mg.

Voie sublinguale (DDAVP Melt)

Dose de 120mcg que l'enfant laisse fondre sous la langue 30 à 60 minutes avant le coucher. Augmentation par paliers de 120 mcg tous les 3 jours si inefficace, jusqu'à une dose maximale de 360 mcg.

Voie orale

Dose de départ de 10 à 25 mg une fois par jour. Augmentation par paliers de 25 mg par semaine si inefficace, jusqu’à un maximum de 50 mg chez les 6 à 12 ans et de 75 mg chez les plus vieux1. Québec Pharmacie

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> essentielles au succès. En effet, comme il s’agit d’une alarme, les premières nuits, les parents se voient souvent réveillés par celle-ci alors que l’enfant énurétique est toujours endormi. Ils doivent donc aider ce dernier à se réveiller complètement pour qu’il puisse éventuellement bénéficier du traitement2. Différents types d’alarme sont offerts au Québec (Enureflex MD, Méthode urino arrêtMD, Ledoux RéflexeMD). Les alarmes, qui sont ajustables, peuvent être de type sonore ou lumineux, ou fonctionner par vibration. Il en existe différentes combinaisons6,7,8. Aucune d’entre elles n’est supérieure à une autre3. Le capteur, selon la compagnie choisie, peut être intégré dans un tapis installé sous l’enfant, au coucher, ou directement dans une culotte fournie afin de détecter l’humidité. Les parents peuvent louer ou acheter les appareils. Les prix varient beaucoup selon la durée d’utilisation6,7,8. Il est important de savoir que la réponse n’est pas immédiate. L’amélioration peut être évaluée après une période d’utilisation de six à huit semaines2,3. Après 10 à 12 semaines, l’efficacité est de l’ordre de 50 % à 80 %2. Les résultats dépendent de différents facteurs, tels que l’âge de l’enfant (plus efficaces à partir de sept ans), le niveau de motivation et d’assiduité, et le mécanisme de l’énurésie en cause2. En effet, les enfants qui n’ont aucun intérêt pour ce système, ceux qui ne sont pas réveillés par l’alarme ou qui mouillent leur lit plus d’une fois par nuit, ainsi que ceux qui vivent un stress important auront moins de succès avec cette méthode4. L’emploi du dispositif est d’une durée maximale de 16 semaines, mais son utilisation peut être répétée s’il y a rechute2. Après 14 nuits consécutives de propreté, l’alarme peut être enlevée. Les traitements pharmacologiques

CAS CLINIQUE 2/2

La desmopressine

La desmopressine, un analogue de l’hormone antidiurétique, agit en réduisant la production d’urine pendant Gabriel semble présenter une polyurie nocturne. L’alarme peut alors s’avérer difficile à la nuit. Elle est donc surtout efficace chez utiliser vu les nombreux éveils la nuit. L’ajout de desmopressine, en association avec les enfants présentant une polyurie l’alarme, augmentera les chances de succès. Comme il n’est pas capable d’avaler des nocturne2. Elle est préférable à l’alarme comprimés, on instaure le DDAVP Melt à raison de 120 µg sous la langue, environ une lorsqu’une amélioration rapide est heure avant d’aller au lit. souhaitée1. Dans le traitement de l’énurésie nocturne, on utilise la voie orale ou sublinguale2; la voie intranasale est en effet contre-indiquée dans ces cas en raison d’un risque accru d’hyponatrémie4. La voie sublinguale est particulièrement intéressante dans le cas où les enfants n’ont pas la capacité d’avaler des comprimés, tout en ayant l’avantage d’éliminer la consommation de liquide liée à la prise du médicament pendant la soirée2. La durée d’action est de 7 à 11 heures pour les comprimés à utilisation par voie sublinguale et jusqu’à 14 heures pour les comprimés réguliers9. Il s’agit d’un traitement bien toléré. Les principaux effets secondaires sont des céphalées et des symptômes gastro-intestinaux. Par contre, une restriction hydrique au coucher, soit un maximum de 250 ml en soirée, est essentielle pour éviter un risque d’hyponatrémie par intoxication à l’eau. L’enfant intoxiqué présenterait alors des céphalées, des nausées, des vomissements et même des convulsions. D’ailleurs, il est prudent de cesser la médication lors des épisodes de déséquilibre électrolytique (p. ex., fièvre, vomissements, diarrhée abondante, consommation importante de liquide)2. Un résumé des doses utilisées pour les différents médicaments abordés dans le texte est présenté au tableau I . L’efficacité de la desmopressine se situe entre 60 % et 70 % après quatre semaines de traitement3. Par contre, pour certains enfants, le traitement peut prendre plus de temps avant d’agir; c’est pourquoi il est recommandé de réévaluer après une prise continue d’au moins trois mois. Lorsque la médication produit tous ses effets, il est suggéré de tenter de l’arrêter pendant une semaine après trois mois de traitement. Si l’enfant reste propre, le traitement peut alors être cessé complètement. Sinon, la médication devrait être reprise à la dose utilisée avant l’arrêt pour trois mois supplémentaires, avant d’effectuer la même

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réévaluation9. Les patients qui ne respectent pas cette séquence avant d’arrêter le traitement ont un taux de rechutes plus élevé3. D’ailleurs, le taux de guérison à long terme est plutôt faible, soit 30 % à 35 % à un an, si bien que la combinaison d’une alarme avec la prise de desmopressine est souhaitable, puisqu’elle permet de diminuer de beaucoup les rechutes une fois la médication cessée2. De plus, si l’on sait que l’enfant répond bien à la desmopressine, il est alors possible de la réserver pour des occasions spéciales, par exemple lorsque l’enfant doit dormir à l’extérieur de la maison1. Les antidépresseurs tricycliques L’imipramine est l’antidépresseur tricyclique le plus utilisé dans le traitement de l’énurésie nocturne en pédiatrie. Les autres molécules de la même classe donneraient tout de même des résultats similaires. Étant donné la sécurité et l’efficacité des options précédentes, on réserve l’utilisation des antidépresseurs tricycliques aux cas réfractaires seulement. Le mécanisme d’action n’est pas élucidé. On pense que leur effet sur le centre du sommeil dans le cerveau ainsi que leur action anticholinergique, antispasmodique et anesthésique locale contribueraient à leur efficacité pour diminuer l’énurésie nocturne3. L’imipramine est efficace chez plus de 50 % des enfants et les résultats se voient dès la première semaine3. Par contre, dans les six mois suivant l’arrêt du traitement, l’effet se maintient chez moins d’un enfant sur cinq1. Les parents doivent surveiller les effets indésirables, surtout ceux au niveau de l’humeur, soit une labilité émotionnelle, de l’irritabilité ou de l’anxiété. De plus, comme ce produit peut entraîner une toxicité cardiaque, une évaluation complète comprenant un électrocardiogramme ainsi qu’une évaluation de l’histoire personnelle et familiale cardiovasculaire du patient, est nécessaire avant le début du traitement2. Enfin, comme la médication anticholinergique, telle que l’oxybutynine, n’est pas efficace dans les cas d’énurésie nocturne seule, elle ne sera pas abordée ici. Elle peut toutefois être utile chez les patients présentant aussi des symptômes diurnes3. Conclusion Ce ne sont pas tous les enfants énurétiques qui ont besoin d’un traitement. En fait, les méthodes non pharmacologiques seules sont très efficaces et conviennent à la majorité d’entre eux. Si un traitement plus intensif doit être instauré, l’alarme est ce qu’il y a de plus efficace, avec un bon taux de guérison à long terme. L’implication de l’enfant et de la famille contribue au succès de cette méthode. On envisage d’utiliser la desmopressine surtout chez les enfants présentant une polyurie nocturne ou lorsque les systèmes d’alarme échouent. La combinaison des deux traitements est alors souhaitable. Dans les cas très réfractaires, l’imipramine peut être tentée en dernier recours. n Références 1. Felman M. La prise en charge de l’énurésie nocturne primaire. Paediatr Chil Health. 2005; 10(10)616-20. 2. Kuwertz-Bröking E, von Gontard A. Clinical management of nocturnal enuresis. Pediatr Nephrol. [En ligne]. 2017 [cité le 13 avril 2018]; 33(7) :1145-54. Disponible: https://doi.org/10.1007/s00467-017-3778-1 3. Arda E, Cakiroglu B, Thomas DT. Primary nocturnal Enuresis: A review. 2016, 8 (4):e35809. 4. Bernard-Bonnin AC. Les hauts et les bas de l’énurésie nocturne. Le médecin du Québec. 2008, 43 (11): 73-7. 5. Kiddoo DA. Nocturnal enuresis. CMAJ. 2012, 184 (8): 908-11. 6. Ledoux Reflexe. Site : https://pipiaulit.com (Site consulté le 13 avril 2018.) 7. Enureflex. Site : https://enureflex.ca/fr/ (Site consulté le 13 avril 2018.) 8. Méthode urino arrêt inc. Site : http://www.urino-arret.com/ (site consulté le 13 avril 2018). 9. Ferring. DDAVP Melt. Monographie de produit 2017. [En ligne. Page consultée le 13 avril 2018.] http://www.ferring.ca/media/1695/ddavp-melt-pm-control-no-187742-fr_2may2017.pdf

Les références en gras indiquent au lecteur les références principales de l’article, telles que choisies par l’auteure.

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Répondez à ces questions en vous rendant sur Date limite : 31 mai 2020 Donne : 3 h N° d’accréditation : 7209

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Chez lequel des patients suivants pourrions-nous envisager d’instaurer un traitement par imipramine ? n

Jeanne, 10 ans, qui utilise sans succès une alarme depuis environ trois semaines.

Guillaume, 4 ans, qui mouille son lit toutes les nuits depuis ces derniers mois. Il a pourtant été propre la nuit pendant quelques mois auparavant.

Alex, 13 ans, qui a utilisé l’alarme seule ou en association avec la desmopressine, sans succès. Les traitements précédents ont même été tentés à deux reprises, soit à 9 ans et 12 ans. Son énurésie affecte énormément son estime de soi et il s’intègre difficilement à l’école.

Ève, 12 ans, qui a essayé d’utiliser l’alarme en association avec la desmopressine, sans résultat. Son père souffre du syndrome du QT long congénital.

Laquelle des affirmations suivantes est fausse ? n

Les traitements de l’énurésie nocturne ne peuvent être instaurés qu’après l’âge de cinq ans.

La desmopressine est beaucoup moins efficace chez les enfants qui urinent plusieurs fois par nuit.

Le taux de guérison spontané de l’énurésie nocturne est de 15 % par année.

Le système de traitement offrant les meilleurs résultats à long terme, même à l’arrêt, est l’alarme.

Informations auto-soins pour des poux de tête Quelle est la durée de vie des poux de tête?

Les poux de tête peuvent vivre de 40 à 50 jours environ et leur cycle de vie comprend trois phases : lentes, nymphes et adultes. Lentes : Les œufs grossissent et éclosent environ 7 à 10 jours après la ponte. Nymphes : Les nymphes deviennent adultes au bout de 12 jours environ. Cette phase peut durer du 11e au 22e jour ou même plus longtemps par temps froid.

Q&R

à propos des poux de tête Comment vous pouvez aider à gérer les démangeaisons!

Que sont les poux de tête?

Les poux de tête sont de minuscules insectes qui vivent sur le cuir chevelu des êtres humains et se nourrissent de leur sang. Les adultes ont à peu près la taille d’une graine de sésame (1 à 3 mm environ).

Nymphes : Les nymphes sont pour ainsi dire des bébés poux qui éclosent des lentes. Elles ressemblent à des poux adultes, mais de plus petite taille (à peine visibles à l’œil nu). Elles ne peuvent pas pondre, car leur développement n’est pas terminé.

Lentes : Les lentes sont des œufs pondus par la femelle du pou. Elles ont à peu près la taille d’une graine de pavot et sont difficiles à voir parce que, en raison de leur couleur, elles se confondent avec la chevelure de la personne infestée. Les œufs sont attachés aux cheveux par une substance collante résistante à l’eau (produite par la femelle adulte quand elle pond ses œufs) qu’il est impossible d’enlever au lavage ou de retirer.

Adultes : La phase adulte peut durer environ 28 jours (du 23e au 50e). Un pou femelle adulte peut pondre entre 4 et 10 œufs par jour (soit de 50 à 150 œufs au cours de sa vie). Les poux de tête doivent rester près du cuir chevelu pour s’alimenter et se tenir au chaud; ils ne peuvent pas vivre plus de deux ou trois jours loin d’une tête humaine.

Comment puis-je vérifier les poux de tête?

Le symptôme le plus fréquent d’une infestation de poux de tête est la démangeaison – cependant, la seule façon de s’en assurer consiste à examiner le cuir chevelu. • Examinez la tête sous un éclairage naturel puissant. Les poux de tête peuvent être difficiles à déceler parce qu’ils sont très petits et se déplacent rapidement. • Les nouveaux œufs sont presque transparents. Il est utile d’examiner la tête sous différents angles ou éclairages. Pour ce faire, il suffit de faire bouger un peu l’enfant ou l’adulte que vous examinez. • Séparez les cheveux et examinez soigneusement le cuir chevelu, surtout la nuque et l’arrière des oreilles. • Pour déceler les œufs, cherchez des petites particules blanches ou brun jaunâtre de la grosseur d’une graine de pavot. Vous verrez peut-être des poux s’éloigner rapidement de la lumière. • Pour savoir s’il s’agit d’œufs ou de pellicules, essayez de les décoller de la tige des cheveux. Si vous ne pouvez pas les enlever facilement, ce sont probablement des œufs. • On peut aussi utiliser un peigne fin pour détecter la présence de poux de tête vivants.

Comment les poux de tête se propagent-ils?

• Les poux de tête se propagent principalement par le contact d’une tête à l’autre. Les poux de tête ne peuvent pas voler ni sauter d’une personne à l’autre – ils ne peuvent que ramper. Cependant, ils peuvent ramper très vite et passer facilement d’une personne à l’autre. • Les poux peuvent aussi se propager par le partage d’articles personnels comme les peignes, les bandeaux, les casquettes, les chapeaux et les casques à écouteurs. • Les infestations de poux de tête sont particulièrement fréquentes chez les enfants scolarisés parce que les contacts sont fréquents. Quand un enfant est infesté, les poux de tête peuvent rapidement se propager à l’ensemble de la famille. • La propreté n’a rien à voir avec le fait qu’une personne est infestée par les poux de tête.

Conseils pour aider à prévenir la propagation des poux de tête • Ne pas partager ni emprunter des articles comme les peignes, les bandeaux, les casquettes, les chapeaux, les casques à écouteurs ou tout autre article personnel. • Laver tous les vêtements, casquettes, foulards, serviettes et articles de literie à l’eau très chaude et les sécher à haute température pendant au moins 20 minutes dans la sécheuse. • Faire nettoyer à sec les articles qui ne se lavent pas, comme les vestes. • Ne pas utiliser pendant 48 heures les matelas dont se sont servies des personnes infestées. • Laver les peignes et les brosses.

Suivez attentivement les instructions indiquées sur les produits contre les poux de tête afin de traiter efficacement une infestation.

Pour plus de renseignements, consultez : www.resultz.ca

Ce document a été préparé par EnsembleIQ pour Aralez Pharmaceuticals Canada Inc., 2019

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les pages bleues

Rédaction

Révision

Véronique Gagné, B. Pharm., Pharmacie Sylvie Beaudin et Nathalie Éthier

Dr Jean-Pierre H. Côté, neurologue, Clinique Dr JPH Côté Ville Saint-Laurent. Clinique spécialisée en sclérose en plaques-EMG-Céphalées.

Responsables de cette chronique Delphine Rochefort, Pharm. D., MBA Thi Thanh Yen Nguyen, B. Pharm., DESS Texte original : 6 décembre 2018

Sclérose en plaques : traitements, suivis et tendances Objectifs d’apprentissage

Texte final : 8 janvier 2019 L’auteure et le réviseur scientifique ne déclarent aucun conflit d’intérêts lié à la rédaction de cet article.

1. Définir les symptômes associés à la sclérose en plaques (SP) et leur prise en charge. 2. Comprendre la physiopathologie et les approches pharmacologiques et non pharmacologiques utilisées dans la SP. 3. Outiller le pharmacien sur les suivis recommandés et l’aider à personnaliser ses interventions auprès des patients. Le Canada affiche l’un des plus hauts taux de sclérose en plaques (SP) au monde1,2. Ce diagnostic vient généralement secouer les patients au début de la vie adulte alors qu’ils sont au cœur de leur vie professionnelle et familiale. Il a très souvent un impact majeur non seulement sur le patient mais aussi sur sa famille, ses amis, le travail et l’entourage. Bien que la compréhension de la maladie et l’arsenal thérapeutique aient évolué, la SP demeure toujours incurable3,4. Les options thérapeutiques de plus en plus complexes sont exposées aux patients dans un contexte fort en émotions. Le pharmacien sera appelé à accompagner ces patients dans le traitement de leur maladie. Cet article se veut une revue des traitements de fond modifiant l’évolution de la SP et la surveillance des > Québec Pharmacie

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> thérapies. Nous aborderons également la prise en charge des poussées et la gestion des symptômes liés à la SP. Présentation clinique La SP est une maladie inflammatoire, chronique et immunomédiée du système nerveux central (SNC)3,4,5. Elle entraîne une démyélinisation à plusieurs sites du cerveau, du tronc cérébral et de la moelle épinière3,4,5. Parallèlement, une dégénérescence axonale est présente dès les premiers symptômes5. Selon les sites touchés par l’inflammation et les plaques sclérotiques, la présentation clinique varie6. Les signes et les symptômes de la maladie sont nombreux. Ils résident en des troubles moteurs, visuels et sensitifs7,8,9. La fatigue générale est fréquente dans la SP9,10,11. Typiquement, CAS CLINIQUE 1/2 elle augmente au cours de la journée et est accentuée par l’exposition à la chaleur4,8,9. Les paresthésies, une vision brouillée, des Mme PR est une jeune femme de 32 ans, sans antécédents médicaux et ne prenant troubles de l’équilibre, des aucun médicament. Elle se présente à l’urgence, se plaignant d’une baisse de étourdissements, des difficultés l’acuité visuelle de l’œil droit depuis quelques jours, accompagnée d’une douleur au d’élocution, une diminution de la mouvement de l’œil. Un diagnostic de névrite optique est posé. Le médecin mémoire, une faiblesse musculaire, des demande une imagerie par résonance magnétique (IRM) du cerveau et adresse la douleurs sous forme de brûlures ou de patiente en neurologie. La récupération à la suite de cet épisode est complète. chocs électriques et des spasmes Lors de sa rencontre avec le neurologue, elle s’est rappelée avoir eu des douloureux sont fréquemment fourmillements et une faiblesse à une jambe s’échelonnant sur une à deux rapportés5,9,10. La dépression touche 50 % semaines huit mois plus tôt. Ces symptômes ont disparu sans traitement. Elle avait des patients atteints de SP9. Rappelons remarqué qu’elle urinait plus souvent et avait parfois de la difficulté à se retenir. Elle brièvement les formes de la maladie selon a consulté pour une infection urinaire à cette même période, mais la culture d’urine leurs particularités. La figure I illustre était négative. Travaillant dans une usine, elle a eu du mal à tolérer la chaleur durant ces présentations cliniques. l’été. Une fatigue générale inhabituelle limitait ses activités. L’examen neurologique était normal. Par contre, l’IRM du cerveau démontrait quatre lésions hyperintenses périventriculaires, l’une d’entre elles étant rehaussée à l’injection de gadolinium. Il y avait aussi deux lésions au niveau de la moelle dorsale. Un diagnostic de sclérose en plaques a alors été annoncé à Mme PR. Après l’avoir rassurée et lui avoir expliqué la maladie, le neurologue lui a proposé différentes options de traitement. Il lui a remis de la documentation et lui a demandé de la lire attentivement. Un second rendez-vous a été fixé rapidement pour entreprendre un traitement le plus tôt possible. Ne sachant quelle médication choisir, elle passe à la pharmacie et aimerait connaître votre avis. Plusieurs effets secondaires lui font peur. Cinq jours plus tard, elle est de retour chez le neurologue. Elle veut choisir un traitement généralement bien toléré mais surtout efficace. Bien que le diagnostic vienne changer leurs plans dans l’immédiat, elle et son conjoint voudraient bien avoir un autre enfant. Elle sollicite l’avis du médecin avec toute l’information recueillie.

Le premier évènement démyélinisant est nommé « syndrome clinique isolé » (SCI)8,12,13. Il se présente comme une atteinte neurologique dite « monofocale », lorsqu’il touche un seul site (p. ex., le nerf optique dans le cas de la névrite), ou « multifocale », lorsque plusieurs sites neurologiques sont touchés. Présenter un SCI n’entraînera pas nécessairement un diagnostic ultérieur de SP, mais le taux de conversion en SP cliniquement définie est important5,10.

Dans environ 85 % des cas, la SP se présente selon un mode rémittent ou à poussées (relapsing-remitting MS, RRMS)5,11. Une poussée est définie par l’apparition de symptômes et de signes neurologiques ou par l’aggravation de signes préexistants pendant plus de 24 heures, à l’extérieur de tout contexte fébrile5,10,12. Un délai de plus d’un mois doit s’être écoulé entre deux poussées pour qu’elles soient considérées comme distinctes. Ces poussées s’échelonnent sur quelques jours à quelques semaines et se résorbent complètement ou partiellement9. Au début, la plupart du temps, les patients récupèrent complètement. Le niveau d’invalidité du patient est stable entre les épisodes. La plupart des traitements de fond sont indiqués pour cette forme de SP4. Ils ont pour but de diminuer la fréquence des poussées, de limiter l’accumulation de lésions à l’IRM et de retarder le déclin fonctionnel3. Malheureusement, près de 50 % des patients voient leur maladie progresser durant un intervalle de 10 à 20 ans après le diagnostic3.

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La forme secondaire progressive (secondary progressive MS, SPMS) est toujours précédée par la forme rémittente6,9. Le patient récupère de moins en moins entre les poussées et le degré d’invalidité augmente. Si une persistance des poussées et des courtes périodes de rémission est possible en début de phase, on note un déclin progressif et continu de l’état du patient par la suite. Les difficultés éprouvées à la marche sont le handicap le plus discuté, mais l’accumulation d’autres déficits, comme la fatigue et les troubles cognitifs, est également présente et a un impact majeur sur l’emploi et les relations familiales12. Les lésions qui ont mené à une perte axonale sont responsables de ces divers déficits10,11,12.

Épidémiologie

Croissance de l’incapacité

Période de temps

Période de temps FORME PROGRESSIVE PRIMAIRE Croissance de l’incapacité

Environ 15 % des patients n’auront pas de poussées ou de rémissions, mais ils présenteront plutôt une forme progressive primaire de la maladie dès le début (primary progressive MS, PPMS)12. Les patients touchés ont généralement un âge plus avancé, soit plus de 40 ans, et sont de sexe masculin9. Les options thérapeutiques sont moins nombreuses pour cette forme de SP, plus caractérisée par une neurodégénérescence que par une réaction inflammatoire3,4.

Croissance de l’incapacité

L’échelle EDSS (Extended Disability Status Scale) est un outil de cotation qui permet de situer un patient selon la gravité de son invalidité10. Lorsque le patient atteint un EDSS de 4,0, la maladie semble évoluer de façon irrémédiable, d’où l’importance de traiter tôt. Si la progression demeure variable d’un individu à l’autre, le pronostic est souvent plus favorable chez les patients de sexe I PRÉSENTATION DE LA SCLÉROSE EN PLAQUES féminin ayant présenté la forme rémittente en premier lieu et ayant eu moins de deux FORME RÉMITTENTE OU À POUSSÉES poussées durant la première année9. La présentation de déficits sensitifs plutôt que moteurs ou cérébelleux et la récupération FORME SECONDAIRE PROGRESSIVE complète lors des premières poussées favorisent aussi un meilleur pronostic9.

La Fédération internationale de la SP estime que 2,3 millions de personnes dans le monde vivent avec cette maladie, Période de temps mais l’absence de données en provenance Tiré de : https://scleroseenplaques.ca/a-propos-de-la-sp/formes de Chine et d’Inde portent à croire que ce 1,4,14 chiffre serait sous-estimé . On estime que plus de 98 000 Canadiens et plus de 400 000 Américains ont reçu un diagnostic de SP, et l’incidence augmente2,3,4. Le diagnostic est plus souvent posé chez les individus de 20 à 40 ans, avec un pic d’incidence dans la trentaine11. Les femmes sont environ trois fois plus représentées que les hommes5. Il existe un gradient, où le nombre de cas est plus important dans les pays géographiquement plus éloignés de l’équateur9,11. Des études de migration de populations ont révélé que les personnes ayant déménagé avant l’âge de 15 ans d’une zone à faibles risques vers une zone à plus forts risques venaient à présenter les mêmes risques de contracter la maladie que celles qui y avaient vécu toute leur vie1,9,11. Un impact important des facteurs environnementaux est ainsi suggéré11. La population de race blanche serait plus touchée que les autres groupes ethniques. Les groupes hispaniques et les personnes de race noire sont toutefois plus enclins à présenter des formes plus agressives de la maladie11. > Québec Pharmacie

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> Étiologie L’étiologie précise de la SP n’est pas clairement élucidée. Elle est plurifactorielle. La maladie semble se développer en présence de certains facteurs environnementaux et d’un terrain génétique propice1,9,11. Certaines habitudes de vie en augmentent le risque, en particulier le tabagisme11. Ce fait est intéressant dans un contexte de prévention chez les personnes avec une histoire familiale de SP11. Les personnes ayant un proche atteint de SP sont plus à risque de contracter la maladie10. Ce risque est proportionnel au degré de parenté, atteignant 25 % de concordance chez des jumeaux monozygotes9,11. Des gènes localisés sur le chromosome 6 dans la région du système HLA (Human leucocytes antigens) et codant pour le complexe majeur d’histocompatibilité ont été liés à la SEP9,10,11. Ainsi, les porteurs de l’allèle HLA DRB1*15:01 seraient trois fois plus à risque4. Cette région du HLA compterait pour 20 % à 30 % de la susceptibilité génétique4. Des allèles conférant une protection contre la maladie ont aussi été identifiés11. Une étude sur le génome a mené à la découverte de plusieurs autres associations entre différentes variantes génétiques et le risque de SP4,11. Ces variantes réfèrent à des gènes régulant le système immunitaire, ce qui accorde à ce dernier un rôle clé dans la maladie4,11. Le tabagisme et l’exposition à la fumée secondaire sont maintenant des facteurs de risque reconnus11. L’association serait proportionnelle à la durée et à l’intensité du tabagisme11. Le fait de fumer favorise aussi la progression et l’aggravation de la maladie4,6,11. La combinaison du tabagisme et d’une prédisposition génétique ne serait pas simplement additive, mais plutôt synergique. Des données sur l’exposition à des solvants organiques et à la pollution atmosphérique laissent croire que l’irritation pulmonaire en général pourrait agir comme facteur déclenchant11. La fumée de cigarette n’est donc pas le seul irritant prédisposant9,11. L’adolescence semble être une période critique où plusieurs paramètres s’entrecoupent et peuvent influer sur le développement de la SP à l’âge adulte. L’obésité durant cette période a été mise en évidence comme un élément de vulnérabilité4,11. Les hypothèses avancent un état pro-inflammatoire en raison de médiateurs produits par les tissus adipeux et de la présence de plus faibles taux de vitamine D chez ces individus11. Des taux élevés de vitamine D avant l’âge de 20 ans auraient plutôt un effet protecteur11. Comme la SP implique un dérèglement du système immunitaire, certains virus ont été identifiés comme de possibles déclencheurs de cette réponse immunitaire9. Le virus Epstein-Barr est un agent pathogène d’intérêt4,11,15. Il est difficile de démontrer qu’il représente une cause directe, puisqu’il se retrouve chez près de 95 % de la population adulte9. Néanmoins, la fréquence de séropositivité serait plus grande chez les individus atteints de SP (99 %) et la titration des anticorps contre son antigène nucléaire (EBNA) serait également plus élevée9,11. Des similarités entre des séquences du virus et certains peptides endogènes pourraient se traduire par une activation croisée, entraînant une autoréaction des lymphocytes T9,11. La survenue d’une mononucléose tardive à l’adolescence ou au début de l’âge adulte augmenterait de trois fois le risque de SP selon les résultats d’une métaanalyse11. Les personnes porteuses de l’allèle HLA DRB1*15 :01 seraient aussi plus susceptibles d’être atteintes de SP si elles ont également des anticorps EBNA-111. Diagnostic Un examen clinique complet combiné à un questionnaire approfondi de façon à connaître l’historique des manifestations neurologiques est essentiel. Une IRM dévoilant des lésions caractéristiques dans des zones spécifiques compatibles avec la maladie sera révélatrice5,12. Les critères diagnostiques de McDonald ont été révisés en 2017 pour déceler plus précocement la maladie tout en conservant le même niveau de spécificité12. Selon ces critères, la preuve que deux lésions ou plus sont apparues à l’IRM de façon séparée dans le temps et dans l’espace (emplacement différent dans le SNC) doit être faite4,5,12. Des lésions visibles à l’imagerie peuvent avoir été cliniquement silencieuses pour le patient5,9. Une analyse du liquide céphalorachidien afin d’y détecter un niveau accru de bandes oligoclonales et d’immunoglobulines IgG >

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révélera l’inflammation chronique du SNC, et viendra compléter le diagnostic si nécessaire5,12. Dans un cas où la dissémination dans l’espace est établie à l’IRM, cette analyse se substitue à la preuve de dissémination dans le temps, sans qu’il faille attendre la venue d’un second évènement5. Physiopathologie La pathogenèse précise n’est pas entièrement élucidée et demeure très complexe. Il n’y a pas d’antigène spécifique commun à tous les patients comme pour d’autres pathologies autoimmunes15. Les lymphocytes T vont reconnaître divers auto-antigènes, comme les protéines basiques de la myéline et les glycoprotéines des oligodendrocytes I ÉLÉMENTS INFLUANT SUR LE PRONOSTIC4,5,9 9 (cellules qui produisent la myéline) . Dans un premier temps, la phase inflammatoire Indicateur Pronostic Pronostic se présente lorsque des lymphocytes sont plus favorable plus défavorable activés dans le système périphérique par différents facteurs, comme lors d’une Âge au moment de Moins de 40 ans Plus de 40 ans infection9,11. Ces lymphocytes T activés, l’apparition de la maladie qui ont des molécules d’adhésion à leur surface, vont s’infiltrer dans le système Origine ethnique Origine africaine nerveux central en se liant à des récepteurs de cellules endothéliales9. Des Sexe Féminin Masculin métalloprotéinases matricielles surexprimées sous l’influence des Symptômes initiaux Névrite optique ou Polysymptomatologie, lymphocytes T ainsi que les cytokines prosymptômes sensoriels symptômes moteurs ou inflammatoires que ces derniers d’origine cérébelleuse produisent (interleukines 1,2,12,17,23, TNF-α, interféron γ) contribuent à Invalidité présentée Tard Tôt accroître la perméabilité de la barrière 4,9 hématoencéphalique . Des macrophages, Fréquence des attaques Faible Élevée des lymphocytes B et des facteurs du au début de la maladie complément accèdent ainsi au SNC. L’interaction locale entre les cellules Présentation Forme SP rémittente Forme progressive inflammatoires et les cellules gliales de la maladie dès le début résidantes du SNC entraîne la production d’une cascade de médiateurs qui contribue Récupération après le Bonne ou complète à accentuer les dommages causés à la premier évènement myéline4,9. Les oligodendrocytes seront démyélinisant aussi la cible de cette activité inflammatoire16. Des plaques de Charge de lésions à l’IRM Faible démyélinisation apparaîtront dans des zones caractéristiques (zones périventriculaires, zone juxta-corticale, Croissance ou augmenLente moelle épinière, tronc cérébral), d’où la tation des lésions diversité des signes cliniques5. Elles peuvent régresser dans un processus de remyélinisation, mais ce processus de réparation naturel est généralement compromis par l’agglomération de débris aux sites d’activité. L’atteinte neuronale secondaire conduit à une perte axonale, ce qui se traduit éventuellement par l’installation du handicap15.

Incomplète

Importante Rapide

Traitements Traitement d’une exacerbation Les exacerbations ne sont pas traitées dans tous les cas. La décision de traiter dépend de l’importance des symptômes9. Lorsqu’ils affectent fortement les activités de la vie

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> quotidienne et touchent le nerf optique, la moelle épinière ou le tronc cérébral, la méthylprednisolone peut être utilisée pour induire une rémission plus rapide et diminuer l’inflammation9,17. Des doses variant entre 500 et 1000 mg par jour en administration intraveineuse pour trois à cinq jours sont généralement utilisées9,17. La voie orale a aussi été employée et a démontré sa non-infériorité par rapport à la voie intraveineuse, tout en étant moins effractive17. Les doses recommandées de prednisone sont de 1250 mg tous les deux jours par voie orale, à raison de cinq doses, suivies de 60 mg tous les deux jours pendant 20 jours. L’insomnie, l’anxiété, la présence d’un goût métallique et les bouffées de chaleur sont des effets indésirables fréquents4,9,17. Chez les patients diabétiques, l’élévation des glycémies est à prévoir et l’usage d’insuline risque d’être requis17. Traitements immunomodulateurs de la SP Puisque la SP se présente et évolue de façon non homogène, le choix du traitement sera individualisé8. La présence de facteurs prédictifs favorables ou non à son évolution et les préférences du patient seront prises en compte14. Le tableau I présente différents indicateurs pronostiques. En avril 2018, l’American Academy of Neurology (AAN) a émis des recommandations sur la mise en place d’un traitement de fond. Elles sont résumées dans le tableau II . Elles mentionnent l’importance que le patient soit en accord avec la sécurité générale, la voie d’administration, le coût et l’efficacité de sa thérapie, afin qu’il l’accepte mieux et qu’il y adhère plus facilement8,18,19. L’adhésion au traitement est essentielle à son efficacité9,18. Deux stratégies sont rapportées dans la littérature médicale. La première consiste à aller graduellement vers des agents de seconde intention à partir de traitements de première ligne, lorsqu’un échec thérapeutique ou une progression de la maladie est constaté8. L’échec thérapeutique est constaté en présence de preuves cliniques de progression (poussées, augmentation de l’invalidité, nouvelles lésions ou lésions élargies aux IRM). Cette approche est la plus utilisée. La seconde stratégie est celle de l’induction, où un traitement plus agressif est commencé dès le diagnostic8. Les patients présentant une maladie grave au départ ou avec un moins bon pronostic évolutif peuvent voir cette approche privilégiée. Le tableau III classifie les traitements de première et deuxième intentions. Immunomodulateurs injectables Acétate de glatiramère (CopaxoneMD et GlatectMD) Le glatiramère est un polymère de quatre acides aminés analogues à la protéine basique de la myéline8,10. En mimant ses propriétés antigéniques, il agit comme un leurre pour le système immunitaire. Il se lie au complexe majeur d’histocompatibilité de classe 2 et altère la différenciation lymphocytaire9. Il stimule aussi la prolifération des lymphocytes auxiliaires anti-inflammatoires (Th2)4,9,10. Ce nouvel équilibre entre les cellules immunitaires régulatrices et les cellules auto-agressives contribue à diminuer l’inflammation, la démyélinisation et le dommage axonal. Une diminution d’environ 30 % des poussées est attendue4,20. Il réduit aussi l’étendue et le nombre de foyers inflammatoires visibles à l’IRM et ralentit la progression de l’invalidité14,20. Il est très bien toléré, ce qui justifie son utilisation comme traitement de première ligne. Parmi les effets indésirables, mentionnons la survenue de démangeaisons, de rougeurs légères et d’une douleur au point d’injection9. Environ 10 % des patients manifesteront un ensemble de symptômes décrits comme une sensation d’anxiété et d’oppression thoracique accompagnée de dyspnée, de bouffées vasomotrices et de palpitations8,9,10. Cette réaction peut se produire plusieurs minutes après l’injection et elle n’est pas limitée à un effet de première dose. Les symptômes sont transitoires et se résorbent généralement spontanément en 20 minutes, sans conséquence9. Malheureusement, l’apparition de lipoatrophie est fréquente après quelques années4,8,9,10. L’utilisation d’une bonne technique d’injection et la rotation des sites permettent d’en >

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II RÉSUMÉ DES RECOMMANDATIONS DE 2018 POUR L’AMORCE D’UN TRAITEMENT DE FOND18 Recommandation 1

Étant donné que le diagnostic est un événement stressant et que la retenue d’informations ne sera pas optimale, le choix de la thérapie devrait avoir lieu au cours d’une visite médicale subséquente spécialement dédiée à cette discussion.

Recommandation 2

Les préférences du patient pour divers éléments, dont la sécurité de la thérapie, la voie d’administration, le coût, l’efficacité, les effets secondaires, la tolérance et la compatibilité avec le mode de vie, devraient être prises en compte dans la décision.

Recommandation 3

Comme la pharmacothérapie diminue les poussées et l’activité décelable aux IRM sans l’éliminer, il faut informer les patients sur les effets de la médication afin qu’ils aient des attentes réalistes.

Recommandation 4

Puisque les traitements demandent l’engagement du patient et une bonne compréhension des effets secondaires ou des risques, une évaluation du patient dans le but de discuter de ses réticences et de s’assurer qu’il est prêt à entreprendre sa thérapie est de mise.

Recommandation 5

Les comorbidités telles que la dépression et l’anxiété ainsi que la présence de facteurs de risque cardiovasculaires et de mauvaises habitudes de vie (comme la sédentarité et le tabagisme) ont une influence négative sur l’efficacité de la thérapie et sur le cours de la maladie. Une discussion à ce sujet est recommandée avec les patients. Le traitement de la dépression est important pour améliorer la capacité à prendre des décisions et l’observance du traitement.

Recommandation 6

Une discussion avec les patients sur l’importance de l’adhésion au traitement doit avoir lieu. Les barrières sont identifiées et un effort est fait pour mettre en place des solutions augmentant l’observance lorsque possible.

Recommandation 7

Les patients présentant un syndrome clinique isolé et deux lésions ou plus au niveau cérébral ou à la moelle épinière ont un risque accru de recevoir ultérieurement le diagnostic de sclérose en plaques. Ce risque est plus grand dans les cinq premières années après l’évènement. Les traitements de fond retardent la venue d’un deuxième épisode démyélinisant. Chez les patients dont l’imagerie est conséquente avec la sclérose en plaques, une discussion sur les risques et les bénéfices de la thérapie doit être envisagée et le traitement peut être amorcé chez ceux qui le désirent.

Recommandation 8

Pour les patients qui ont présenté un syndrome clinique isolé ou une sclérose en plaques rémittente, mais qui n’ont pas de traitement de fond et qui n’ont pas présenté de poussées ou de nouvelles lésions actives sur les IRM au cours des deux dernières années, un suivi étroit, tel que des imageries annuelles pour cinq ans, est recommandé.

Recommandation 9

Les thérapies de fond ont démontré une réduction des poussées et une réduction de l’activité à l’IRM. Elles devraient être offertes aux patients avec la forme rémittente de la sclérose en plaques ayant eu des poussées ou une activité récente sur les IRM, incluant les patients avec un syndrome clinique isolé.

Recommandation 10

L’observance, les effets secondaires, la tolérance et l’efficacité des thérapies doivent être évalués au moins annuellement ou selon la fréquence des suivis recommandés par la thérapie choisie.

Recommandation 11

Chez les femmes en âge de procréer, les risques associés à une grossesse doivent être discutés puisqu’ils varient beaucoup d’un traitement à l’autre. Des méthodes contraceptives devraient être proposées.

Recommandation 12

Les patients masculins doivent connaître les implications des traitements (entre autres avec le tériflunomide) s’ils prévoient concevoir un enfant.

Recommandation 13

En raison de la fréquence élevée des effets secondaires graves, la mitoxantrone ne devrait être utilisée que lorsque les bénéfices thérapeutiques surpassent grandement les risques encourus.

Recommandation 14

L’alemtuzumab, le fingolimod et le natalizumab devraient être des traitements réservés aux patients avec une maladie hautement active.

Recommandation 15

Lorsque des programmes de soutien sont disponibles, les patients devraient être dirigés vers eux.

Recommandation 16

Le natalizumab devrait être débuté lorsque les taux d’anticorps anti-JCV sont inférieurs à l’index 0,9 et que les chances de bénéfices sont élevées par rapport au risque de LEMP.

Recommandation 17

L’ocrélizumab devrait être offert aux patients avec une sclérose en plaques primaire progressive, à moins que les risques n’outrepassent les bénéfices.

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> réduire les risques. Le glatiramère peut être administré durant la grossesse et l’allaitement. Interférons (IFN) β-1a et β-1b Les interférons β-1a et β-1b ont un effet immunomodulateur entraînant une diminution de l’activation et de la prolifération des lymphocytes T21. Nous observons une baisse des métalloprotéinases matricielles, ce qui réduit la perméabilité de la barrière hématoencéphalique et limite la migration des lymphocytes T vers le SNC9. Les interférons altèrent l’expression des cytokines pro-inflammatoires, comme le TNF-γ et le TNF-α8,9. Ils réduisent du tiers la venue des poussées, diminuent la progression de l’invalidité4,14 et sont utilisés comme traitement de première ligne. Le nombre et le volume des lésions visibles sont abaissés lors des IRM de contrôle14. Plusieurs produits à base d’interféron coexistent sur le marché, soit l’interféron β-1a (Rebif MD et Avonex MD), le peginterféron β-1a (PlegridyMD) et l’interféron β-1b (BetaseronMD, ExtaviaMD). La voie d’administration et la fréquence des injections diffèrent d’un produit à l’autre. Le PlegridyMD est un interféron

III RÉSUMÉ DES TRAITEMENTS DE 1RE ET 2E LIGNES4,8,9,10,18 Sclérose en plaques récurrente-rémittente

Traitements de 1re ligne

■ ■ ■ ■ ■ ■

Traitements de 2e ligne

■ ■ ■ ■

IFN β-1a : 44 µg SC 3 fois par semaine IFN β-1b : 250 µg SC tous les 2 jours Peginterféron β-1a : 63 µg SC jour 1, 94 µg SC jour 15, puis 125 µg q 2 semaines Acétate de glatiramer : 20 mg SC die ou 40 mg SC 3 fois par semaine Tériflunomide : 14 mg per os die Diméthyl fumarate : 240 mg per os bid

Sclérose en plaques progressive primaire ■

Ocrélizumab : 300 mg IV suivi de 300 mg IV 2 semaines plus tard, puis 600 mg tous les 6 mois par la suite (avec l’autorisation conditionnelle de Santé Canada)

Fingolimod : 0,5 mg per os die Natalizumab : 300 mg IV q 4 semaines Alemtuzumab : 12 mg IV die x 5 jours consécutifs suivis de 12 mg IV die x 3 jours 12 mois plus tard Ocrélizumab : 300 mg IV, 300 mg IV 2 semaines plus tard, puis 600 mg tous les 6 mois par la suite

ayant subi un processus de pégylation dans le but de prolonger sa demi-vie et de réduire sa fréquence d’administration à une injection toutes les deux semaines. Avant d’amorcer le traitement à base d’interféron, une formule sanguine complète et des bilans hépatique et thyroïdien doivent être réalisés4,9. Des dysfonctions thyroïdiennes ont été rapportées9. Le bilan hépatique est effectué à nouveau après un mois, puis tous les trois mois la première année9. Les interférons partagent un ensemble d’effets indésirables similaires, dont les symptômes pseudo-grippaux8,9. Ils affectent près de la moitié des patients et se manifestent le plus souvent par de la fatigue, des céphalées, des myalgies, des frissons et de la fièvre. La gravité de ces symptômes tend à diminuer au cours des trois premiers mois d’utilisation. Il peut être conseillé de faire l’injection le soir afin de moins ressentir ces effets9. La prise d’acétaminophène ou d’anti-inflammatoires non stéroïdiens une heure avant l’injection et dans les 24 heures suivant, limite l’inconfort lié à cette réaction9. Les réactions au site d’injection sous forme de rougeur et de douleur sont fréquentes avec les formulations sous-cutanées. Avec les années, les patients peuvent aussi manifester une lipoatrophie aux sites d’injection. L’utilisation d’une bonne

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technique d’injection, la rotation des sites et l’application de glace quelques minutes avant et après l’injection sont des moyens de diminuer ces réactions9. Des crises convulsives ont aussi été présentées dans les études portant sur Avonex MD 8,22. Il n’est pas établi si ces crises sont dues à la SP, au médicament ou à la combinaison des deux. Néanmoins, puisque trois des patients n’avaient aucun antécédent de crises convulsives, il est recommandé d’investiguer et d’établir un traitement anticonvulsivant approprié avant de reprendre le traitement22. Les interférons et, plus fréquemment, l’interféron β-1b peuvent provoquer des symptômes dépressifs, ce qui exige une vigilance quant à leur apparition9. Chez le patient dépressif, le choix de la thérapie devrait dépendre de la gravité de son état et des caractéristiques des interférons. Ils seraient à éviter dans le cas d’une dépression encore non traitée ou non maîtrisée. Toutefois, dans les études postcommercialisation, cela n’a pas été démontré, puisqu’il y a plus de dépressions, d’anxiété et de suicides chez les patients souffrant de SP que dans la population générale. Le développement d’anticorps neutralisants est possible et il aura un effet délétère sur l’efficacité des interférons9,11. Il peut en résulter un nombre accru de lésions décelées à l’IRM et la survenue de poussées. Selon les références, ce phénomène peut se produire jusque dans 45 % des cas, et les fumeurs y seraient plus enclins11. Le risque de développer des anticorps neutralisants semble toutefois inférieur avec la formulation intramusculaire d’interféron β-1a9. Il n’y a pas non plus de réactions cutanées au site d’injection avec cette formule9. Natalizumab (TysabriMD) Cet anticorps monoclonal humanisé agit CAS CLINIQUE 2/2 en bloquant l’α4β-intégrine exprimée à la 8,9,21 surface des lymphocytes . Son action empêche l’interaction avec le ligand À la lumière des informations reçues, Mme PR a convenu avec son neurologue VCAM-1, une molécule d’adhérence des d’entreprendre son traitement par TecfideraMD. Vous lui donnez les renseignements cellules de l’endothélium vasculaire, et importants sur cette médication ainsi que les conseils aux patients pertinents. Vous prévient l’entrée des lymphocytes à insistez sur la prise régulière de la vitamine D prescrite et sur l’observance du travers la BHE. Il a démontré une traitement de fond. Vous planifiez un appel de suivi avec elle dans quelques jours. réduction de 60 % du taux annualisé de poussées, en plus de retarder significativement la progression de l’invalidité4,21. Il est administré à raison de 300 mg tous les 28 jours par voie intraveineuse8. Des réactions liées à la perfusion se présentent dans environ 1 % des cas, de même que des réactions d’hypersensibilité. Environ 6 % des patients développeront des anticorps neutralisants dans les premiers 6 à 12 mois, ce qui limitera l’efficacité du traitement et nécessitera sa cessation21. Le risque d’infection est accru sous natalizumab21. Les patients présentant des signes d’infection doivent faire l’objet d’une évaluation approfondie. Des encéphalites et des méningites causées par les virus Herpes simplex et varicelle-zona sont rapportées. La leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP) est aussi préoccupante4,8,21. Il s’agit d’une infection opportuniste cérébrale rare, mais potentiellement mortelle. Elle est causée par la réactivation du virus John Cunningham (JCV), dont une part importante de la population est porteuse21,23. Une étude révèle une positivité aux anticorps anti-JCV de l’ordre de 56,3 % chez les patients atteints de SP au Canada23. L’apparition de symptômes, tels que la faiblesse d’un membre, des pertes de mémoire, des troubles de la pensée, de la difficulté à marcher ou une perte de vision, doit engendrer une consultation médicale immédiate. Comme les symptômes de la LEMP peuvent s’apparenter à une poussée de SP, des examens complémentaires sont requis. Un suivi étroit des IRM permet de détecter précocement cette infection23. Trois facteurs semblent influer sur le risque de contracter la LEMP. Un traitement d’une durée supérieure à 24 mois, la présence d’anticorps anti-JCV et l’usage de thérapies immunosuppressives antérieures au natalizumab sont les éléments qui portent à > Québec Pharmacie

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> considérer un patient comme étant à haut risque de LEMP10,21. Un algorithme permet d’estimer le risque de LEMP avant d’entreprendre la thérapie8. Ce risque peut représenter 1 cas par 1 000 patients traités entre 24 et 36 mois11. Le natalizumab est destiné aux patients présentant une forme très active de SP malgré l’essai d’un traitement de premier recours ou qui ont une SP rémittente sévère à évolution rapide21. Alemtuzumab (LemtradaMD) L’alemtuzumab est un anticorps monoclonal ciblant l’antigène de surface CD52 des lymphocytes B et T et qui mène à leur déplétion8. Il diminue l’incidence des poussées de 52 %, comparativement à l’IFNβ-1a4. Il est réservé aux patients avec une SP rémittente qui font face à une maladie active malgré l’usage d’agents de première ligne. Il s’administre à raison de 12 mg par jour en voie intraveineuse pour cinq jours consécutifs dans le cadre d’un premier cycle de traitement. Un deuxième cycle est administré 12 mois plus tard, mais il est d’une durée de trois jours8. Environ 30 % des patients auront un troisième cycle de traitement de trois jours. Les réactions perfusionnelles sont fréquentes et nécessitent l’administration de méthylprednisolone en prémédication8. La prise d’un antihistaminique et d’acétaminophène 30 minutes avant la perfusion contribue à diminuer le prurit, les frissons, les céphalées et les éruptions cutanées. La fonction thyroïdienne est évaluée régulièrement en raison de la forte incidence de thyroïdites auto-immunes (40 % lors d’un suivi de cinq ans)4,8,21. Des cas de purpura thrombocytopénique, des glomérulonéphrites et des cas de LEMP ont aussi été rapportés4,8,24. Des infections surviennent régulièrement les premières semaines après les perfusions. Ce sont majoritairement des rhinopharyngites ou des infections virales à Herpes simplex 4,24. Des cas d’encéphalite et des méningites à Listeria sont aussi notés dans la littérature médicale, ce qui ordonne d’éviter les aliments qui sont source de Listeria25. Les produits laitiers non pasteurisés, les charcuteries et les fromages à pâte molle sont à proscrire non seulement après le traitement, mais aussi dans les semaines précédentes25. En raison du risque d’infection grave, des tests pour déceler une tuberculose latente ou des hépatites sont réalisés avant d’entreprendre la thérapie4. Si l’administration cyclique peut être avantageuse pour les patients présentant une faible adhésion au traitement, les effets indésirables requièrent un suivi étroit sur plusieurs années et demandent un engagement de la part du patient. Ocrélizumab (OcrevusMD) L’ocrélizumab est un anticorps monoclonal humanisé dirigé contre l’antigène de surface CD20 des lymphocytes B4,8. Comme l’alemtuzumab, il a été comparé à l’IFNβ-1a et a diminué de 47 % le taux de poussées1,26. Les effets indésirables les plus fréquents sont les réactions liées à la perfusion (40 %), les infections respiratoires et les réactivations du virus de l’herpès8,11,21,26. Une augmentation du risque de néoplasies (plus fréquemment, le cancer du sein) est soulevée8,21,26. Il est approuvé pour la SP récurrente-rémittente et est le premier médicament à avoir été approuvé par Santé Canada pour les patients présentant une forme progressive primaire. On recommande de vérifier le degré d’immunité contre l’hépatite B et C, et le virus Herpes zoster 4. La médication est administrée sous forme de perfusion à raison de 600 mg toutes les 24 semaines21. La première perfusion est de 300 mg par voie intraveineuse répétée 15 jours plus tard pour diminuer les effets indésirables. La question de savoir pendant combien de temps nous devons continuer ce traitement demeure. Contrairement à beaucoup d’autres médicaments, aucun monitorage n’est nécessaire. Mitoxantrone (NovantroneMD) La mitoxantrone est un agent antinéoplasique immunosuppresseur réservé aux cas de SP rémittentes sévères ne répondant pas aux autres traitements10. Sa cardiotoxicité et sa carcinogénicité limitent son intérêt. Les patients doivent subir un ECG et une évaluation

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quantitative de la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) au départ et avant chaque dose9,27. Un suivi annuel est réalisé après l’arrêt de la mitoxantrone, afin de déceler une toxicité tardive27. La dose est calculée selon la surface corporelle et est administrée par voie intraveineuse tous les trois mois9. Une dose cumulative maximale à vie est fixée à 140 mg/m2 9,10,27. Un traitement antérieur par des anthracyclines ou l’utilisation concomitante de médicaments cardiotoxiques augmente les risques associés. Des cas de leucémie sont aussi signalés9,10,27. Agents oraux Tériflunomide (AubagioMD) Le tériflunomide est le métabolite actif du léflunomide utilisé dans le traitement de l’arthrite rhumatoïde8. Il inhibe de façon sélective et réversible l’enzyme mitochondriale dihydroorotate déshydrogénase qui est importante pour la synthèse des pyrimidines9,28. Cette synthèse est nécessaire à la prolifération des lymphocytes T et B6,8. Il s’ensuit une diminution des lymphocytes activés au niveau périphérique. Ces cellules ont alors une moins grande disponibilité pour pénétrer le SNC et y entraîner le processus pathogénique. Le tériflunomide diminue le taux annualisé de poussées de l’ordre de 35 %, soit une ampleur d’effet semblable à celle de l’acétate de glatiramère et des interférons4,8. À la dose de 14 mg die, il diminue le risque de progression de la maladie28. C’est un médicament de première ligne. Comme le traitement peut réactiver une tuberculose latente, un test de dépistage négatif doit être obtenu avant de le débuter29,30. Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés en début de traitement sont les nausées, les diarrhées et les céphalées8,9,28. L’alopécie se présente comme une baisse de densité et un changement dans la texture des cheveux chez environ 12 % des patients8,28. Des hausses de la tension artérielle sont possibles28; un suivi périodique est donc recommandé. Le tériflunomide est associé à un risque d’hépatotoxicité29. Les taux d’ALT et de bilirubine sont mesurés avant de commencer le médicament. Puisque la plupart des cas d’élévations des enzymes hépatiques sont transitoires et surviennent au cours des six premiers mois de traitement; une surveillance mensuelle est réalisée pendant cette période9,29. L’administration concomitante de médicaments hépatotoxiques devrait justifier une surveillance additionnelle29. Les symptômes d’une toxicité hépatique sont : les nausées, les vomissements, des douleurs abdominales, la fatigue, l’anorexie, l’ictère ou la présence d’urines foncées inexpliquées30. Une maladie hépatique chronique ou aiguë préexistante constitue une contre-indication au traitement28,29.30. Les femmes recevant cette médication ainsi que les hommes avec des partenaires féminines devraient utiliser une méthode contraceptive efficace. Cette molécule est possiblement tératogène et est détectée dans le sperme8,9. L’élimination du médicament dans le plasma est très lente. Dans l’éventualité d’une grossesse à venir, l’élimination peut toutefois être accélérée grâce à un protocole à la cholestyramine consistant en l’administration de huit grammes toutes les huit heures pendant 11 jours30. Le tériflunomide inhibe le cytochrome P450 2C89. Les médicaments métabolisés par ce dernier, comme le répaglinide, pourraient voir leurs concentrations augmenter9. Une surveillance glycémique est recommandée chez les patients qui utiliseront cette combinaison. Les aires sous la courbe de l’éthinylestradiol et du lévonorgestrel augmentent d’un facteur 1,54 et 1,41 respectivement lorsqu’ils sont pris en concomitance avec le tériflunomide30. Le choix d’un contraceptif plus faiblement dosé est à privilégier. Pour les patients sous warfarine, des baisses du RNI de l’ordre de 25 % sont attendues à la suite de son ajout9,30. Des contrôles plus fréquents sont à planifier. Fingolimod (GilenyaMD) Le fingolimod est le premier médicament par voie orale à avoir été approuvé au Canada. C’est un modulateur du récepteur sphingosine-1-phosphate jouant un rôle essentiel à la sortie des lymphocytes des tissus lymphoïdes4,8,9. Le fingolimod diminue le taux de lymphocytes circulants, ce qui limite leur migration vers d’autres organes ou systèmes, > Québec Pharmacie

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> tels que le SNC8,9. L’étude FREEDOMS l’a comparé au placébo et l’étude TRANSFORMS, à l’IFNβ-1a IM. La réduction de la fréquence des poussées est de l’ordre de 52 % par rapport au placébo4,31. Il a démontré une diminution de la progression de la maladie et son efficacité est supérieure aux IFN β-1a IM9,32. Les principales préoccupations concernent ses effets sur le système cardiovasculaire. Une bradycardie et des cas de blocs auriculo-ventriculaires sont rapportés et demandent une surveillance étroite à la première dose8,9,33. Celle-ci est administrée dans un établissement de santé. La prise de la tension artérielle et du pouls ainsi qu’un électrocardiogramme (ECG) doivent être réalisés avant cette première dose et au cours des six heures suivantes8,9. On effectue un ECG à la fin de la période d’observation9. Cette procédure doit être répétée après une période d’interruption de plus de deux semaines33. Des infections virales graves, dont une infection disséminée au virus varicelle-zona et une encéphalite à Herpes simplex, ont entraîné le décès dans l’étude TRANSFORMS6,8. L’immunisation des patients n’ayant jamais contracté le virus varicelle-zona devrait être considérée en l’absence de contre-indication8. Elle doit toutefois précéder d’au moins deux mois le début du traitement par le fingolimod9. La LEMP est aussi possible avec ce traitement; elle survient à raison d’environ 1 cas par 12 000 patients4. L’œdème maculaire est un effet indésirable possible, surtout chez les patients diabétiques. S’il est réversible lorsque détecté tôt, une baisse de l’acuité visuelle peut demeurer après sa résolution8. Les cas sont généralement survenus durant les trois premiers mois de traitement8. Un examen ophtalmologique est à prévoir dans ce délai ou en présence de troubles visuels. Le fingolimod peut augmenter le risque de lymphomes et d’autres cancers, dont le cancer de la peau9. On note des cas de mélanome et de carcinome basocellulaires32. L’application des mesures de protection contre les rayons du soleil est importante. L’observation de l’apparence des grains de beauté ou des lésions suspectes de la peau fait partie des recommandations de suivi. Comme il est tératogène, une méthode contraceptive efficace est nécessaire pendant le traitement et jusqu’à deux mois après sa cessation8,9. Les antiarythmiques de classe IA et III (quinidine, procaϊnamide, disopyramide, amiodarone, sotalol) sont contre-indiqués avec le fingolimod9,33. Plusieurs médicaments cardiovasculaires ayant un effet sur la fréquence ou sur la conduction cardiaque font partie des précautions à prendre et des contre-indications. L’emploi de kétoconazole a augmenté l’exposition au fingolimod9. Les inhibiteurs puissants du cytochrome P450 3A4, qui ont également un effet sur le QT, sont à éviter car ils viennent augmenter sa toxicité. Fumarate de diméthyle (TecfideraMD) Un effet immunomodulateur et neuroprotecteur lui est attribué étant donné qu’il active des voies intracellulaires impliquées dans la réponse au stress oxydatif8,9,21. Il influe sur les cellules dendritiques en réduisant la synthèse des cytokines inflammatoires (IL-12, IL-23)21,34. Le fumarate de diméthyle a démontré une diminution de 47 % du taux annualisé des poussées9. La dose initiale est de 120 mg deux fois par jour pour une période de sept jours et elle est ensuite augmentée à 240 mg matin et soir35. Les tests de fonction hépatique et une formule sanguine complète, incluant une numération lymphocytaire, sont les analyses de laboratoire recommandées8,9,34. Ils doivent être réalisés au départ et répétés au cours des six premiers mois de traitement, puis annuellement. Des lymphopénies de grade 3 et 4 persistantes ont été rapportées34,35. Un bilan peut être cliniquement indiqué si le patient présente une infection grave comme une pneumonie. Les bouffées vasomotrices touchent près de 40 % des patients le premier mois et 5 % par la suite8,9. Les rougeurs se présentent au niveau du cou et du visage. Elles sont accompagnées de démangeaisons et d’une sensation de brûlure. Généralement d’une intensité légère à modérée, elles ont tendance à s’atténuer après un mois8. Selon la monographie du produit, la prise d’acide acétylsalicylique 325 mg en comprimés non entérosolubles 30 minutes avant l’administration du médicament peut limiter cet inconfort35. Cette option n’est toutefois pas favorisée à long terme en raison des troubles

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gastro-intestinaux qui peuvent en découler. Les nausées, les diarrhées et les douleurs abdominales sont des effets indésirables fréquents (28 %) durant le premier mois de traitement et de 2 % par la suite. Ces effets sont atténués par une prise avec nourriture8,9,35. Bien que rares, des cas de LEMP sont signalés avec ce traitement4,8,34. Cladribine (MavencladMD) La cladribine est un immunosuppresseur analogue des purines qui inhibe la synthèse d’ADN, plus particulièrement dans les lymphocytes, et qui mène à une déplétion des lymphocytes T et B8,36,37. Une diminution de 56,7 % du taux annualisé des poussées est notée par rapport au placébo dans l’étude CLARITY36. C’est le profil de sécurité de la cladribine qui fait qu’on en réserve l’usage aux patients n’ayant pas répondu de façon satisfaisante aux traitements de première intention. La lymphopénie est fréquente (environ 20 %) et se traduit par un taux élevé d’infections et de réactivations virales, plus souvent avec le virus varicelle-zona8,36. La dose est calculée à 1,75 mg/kg par année pour deux ans. Elle est administrée sur deux semaines différentes à un mois d’intervalle, soit lors des semaines 1 et 5 d’une année de traitement. La cladribine se présente sous la forme de comprimés de 10 mg. Les patients prendront 1 à 2 comprimés par jour sur quatre à cinq jours selon leur poids, afin de recevoir la dose calculée38. L’année suivante, un nouveau cycle est repris. Une numération lymphocytaire doit être effectuée avant l’instauration d’un cycle de traitement et peut nécessiter de le retarder38. Dans l’étude CLARITY, un des décès rapportés est survenu à la suite de la réactivation d’une tuberculose latente36,38. Combinaison de traitements En raison du potentiel additif d’immunosuppression, les traitements de fond sont actuellement utilisés en monothérapie9. Différentes études ont été réalisées en combinant deux thérapies, mais le risque d’effets indésirables sérieux s’est avéré plus élevé9,37. Des périodes de transition sont parfois nécessaires lors du passage d’un agent thérapeutique à une autre, afin d’éviter ces toxicités cumulatives9. Les tableau IV et tableau V résument les caractéristiques des traitements discutés ainsi que les suivis recommandés pour chacun d’entre eux. Prise en charge des symptômes associés à la SP Plusieurs symptômes associés à la SP coexisteront à différents stades de la maladie. Leur gestion passe par des approches pharmacologiques ou non. Elle est essentielle au bienêtre des patients et à l’amélioration de leur qualité de vie. Les patients vont bénéficier d’une approche multidisciplinaire incluant la neuropsychologie, la physiothérapie, l’ergothérapie, la psychothérapie, l’orthophonie, un travailleur social, etc. Le tableau VI présente un aperçu des différentes approches pharmacologiques et non pharmacologiques utilisées. Loi 41 et infection urinaire Les infections urinaires sont fréquentes chez les patients atteints de SP et se présentent sous forme de pseudo-poussées. Plus de 70 % des patients avec une invalidité sévère présentent aussi des troubles urinaires importants (incontinence, rétention urinaire résiduelle) ou ont recours à l’autocathétérisme9,41. Les patients atteints de SP sont plus à risque de complications et de récurrences; c’est pourquoi ils figurent dans un sousgroupe d’exclusion à l’application de la Loi 41 par le pharmacien. Les déficits sensoriels liés à la maladie et la coexistence d’une vessie neurogène peuvent masquer les symptômes classiques d’infection urinaire et retarder la consultation41. Reposant sur des opinions d’experts, une évaluation médicale le jour même est recommandée41. Certains patients auront un plan d’action. Il est toutefois important que les symptômes s’améliorent dans les premières 24 heures, sans quoi le patient devrait être évalué. Les mesures non pharmacologiques préventives demeurent les mêmes que dans la population générale. > Québec Pharmacie

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IV PRINCIPAUX TRAITEMENTS DE FOND DANS LA SP RÉCURRENTE-RÉMITTENTE4,8,9,10,21,22,25,28,33,39 Nom

Efficacité à diminuer les poussées

Posologie usuelle

Effets seconda

Acétate de glatiramère (CopaxoneMD et GlatectMD)

29 %

20 mg SC die ou 40 mg SC 3 fois par semaine (copaxone)

■ ■ ■

Interféron β-1a (RebifMD)

33 %

22 ou 44 µg SC 3 fois par semaine

■ ■

Interféron β-1a (AvonexMD)

32 %

30 µg IM 1 fois par semaine

Interféron β-1a (PlegridyMD)

30 %

125 µg SC µg tous les 2 jours

Interféron β-1b (BetaseronMD, ExtaviaMD)

34 %

0,25mg SC tous les 2 jours

Mitoxantrone (NovantroneMD)

12 mg/m2 tous les 3 mois (max de 140 mg/m2 à vie)

■

■ ■ ■ ■

Alemtuzumab (LemtradaMD)

52 %

12 mg IV x 5 jours puis 12 mg IV x 3 jours 1 an plus tard

■ ■ ■ ■ ■

Natalizumab (TysabriMD)

68 %

300 mg IV tous les 28 jours

■ ■ ■ ■

Ocrélizumab (OcrevusMD)

47 %

600 mg IV tous les 6 mois

■ ■

Cladribine (MavencladMD)

Tériflunomide (AubagioMD)

57 %

35 %

1,75 mg/kg/an pris en 2 phases de 4 à 5 jours à 1 mois d’intervalle x 2 ans

■

14 mg per os die

■

■ ■

Fingolimod (GilenyaMD)

52 %

0,5 mg per os die

■ ■ ■ ■

Fumarate de diméthyle (TecfideraMD)

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47 %

120 mg BID x 7 jours puis 240 mg BID

Réactions au Réaction sys motrices, pa Lipoatrophie

Symptômes Réactions au Élévation de hépatiques

Nausées Alopécie Aménorrhée menstruels Leucopénies

Réactions lié Céphalées Risque accru Troubles thy Thrombocyt

Étourdissem Nausées Démangeais Risque accru

Réactions lié Infection à h

Maux de tête Lymphopén

Diarrhée Amincissem Augmentatio

Effets cardio hypotension Lymphopén Risque accru Troubles hép

Bouffées vasom symptômes gas

aires fréquents

Effets secondaires plus rares ou graves

u site d’injection stémique post-injection (bouffées vasoalpitations, douleurs thoraciques) e

■

Nécrose cutanée

CopaxoneMD 1568 $ 1463 $ pour la formulation 3 fois/semaine GlatectMD 1183 $

s pseudo-grippaux u site d’injection es enzymes

■

Hépatotoxicité

1743 $

e/désordres

Coût mensuel approximatif

1716 $ 2079 $ 1802 $ 1704 $ ■ ■ ■ ■

Leucémies Cardiotoxicité (insuffisance cardiaque congestive) Hépatotoxicité Tératogénicité

ées à la perfusion

Purpura thrombocytopénique idiopathique Troubles rénaux Encéphalites à Listeria

53 599 $ pour les 5 premiers jours 32 263$ pour 3 jours

LEMP (4.19 : 1000) Réaction d’hypersensibilité

2883 $

■

ées à la perfusion herpès

■

Risque augmenté de néoplasies

2600 $

e nie

■

Tératogénicité Néoplasies

u d’infections yroïdiens topénies

ments

■ ■ ■

■

sons u d’infections

ment des cheveux on de la tension artérielle

■

■ ■

Hépatotoxicité Tératogénicité

1856 $

2993 $

1887 $

ovasculaires (bradycardie, hypertension, n, palpitations) nie u d’infections patiques

■ ■

LEMP (1 : 12000) Œdème maculaire Encéphalites aux virus de l’herpès et varicelle-zona

motrices, stro-intestinaux

■

LEMP (1 : 50000)

■

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V PRINCIPALES INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES ET SUIVIS RECOMMANDÉS4,8,9,10,20,21,22,28,29,33,39 Nom du produit

Principales interactions

Glatiramère (CopaxoneMD et GlatectMD)

Interféron β-1a (RebifMD)

Théophylline (augmentation des taux de théophylline par inhibition du CYP450 1A2)

Interféron β-1a (AvonexMD) Interféron β-1a (PlegridyMD)

Hausse des taux de zidovudine avec l’IFNβ-1b (réduction de la dose de zidovudine à prévoir)

Interféron β-1b (BetaseronMD, ExtaviaMD) Mitoxantrone (NovantroneMD)

Alemtuzumab (LemtradaMD)

Natalizumab (TysabriMD)

Ocrélizumab (OcrevusMD)

Cladribine (MavencladMD)

Éthinylestradiol : diminution des taux circulants pouvant causer une diminution de l’efficacité contraceptive

Tériflunomide (AubagioMD)

Fingolimod (GilenyaMD)

■

Pravastatine et simvastatine : augmentation des concentrations via le transporteur OATP n Cholestyramine : diminution de l’exposition au tériflunomide n Warfarine : diminution de l’effet anticoagulant n Répaglinide : augmentation des taux par inhibition du CYP450 2C8

■ ■

β-bloquants, ivabradine et digoxine : effet additif sur la diminution de la fréquence cardiaque Antiarythmiques et agents qui augmentent le QT Kétoconazole, fluconazole, itraconazole, taux de fingolimod par inhibition du CYPP450 3A4

Fumarate de diméthyle (TecfideraMD)

* Éviter toutefois l’administration de vaccins vivants, les produits naturels qui stimulent la fonction immunitaire ou les immunosuppresseurs en concomitance, comme pour toute

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Suivi de la thérapie Observer les sites d’injection pour la lipoatrophie FSC Électrolytes Bilan hépatique (au départ et après 1 mois, puis tous les 3 à 6 mois) Test de la fonction thyroïdienne (tous les 3 mois la première année, puis annuellement) Surveiller l’apparition d’anticorps neutralisants Vérifier la présence de symptômes dépressifs FSC/Surveillance cardiaque (ECG et FEVG) /Dose cumulative maximale à vie Recherche d’anticorps contre le virus varicelle zona (anti-VZV) Évaluer la présence d’une infection au virus de l’hépatite B ou C Évaluer la présence de tuberculose active ou latente ECG avant chaque série de traitement FSC tous les mois Fonction rénale créatinine mensuelle Fonction thyroïdienne (tous les 3 mois jusqu’à 48 mois après la dernière dose) Évaluer la présence d’une infection FSC Bilan hépatique Fonction rénale Présence d’anticorps anti-JCV et qualification sur un index Surveillance pour LEMP et infections opportunistes Surveillance de l’apparition d’anticorps neutralisants Évaluer la présence d’une infection au virus de l’hépatite B FSC Bilan hépatique FSC (incluant numération lymphocytaire) Recherche d’anticorps contre le virus varicelle zona (anti-VZV) Évaluer la présence d’une infection au virus de l’hépatite B ou C Évaluer la présence de tuberculose active ou latente Évaluer la présence de tuberculose avant de commencer le traitement FSC Bilan hépatique (ALT tous les mois les premiers 6 mois) Fonction rénale Tension artérielle Kaliémie (hyperkaliémie possible) Évaluer la présence d’une tuberculose active ou latente avant d’instaurer le traitement Recherche d’anticorps anti-VZV (avant de débuter) ECG lors de la première dose et lors de la reprise de la thérapie FSC Tension artérielle et pouls Bilan hépatique Évaluer la présence d’un œdème maculaire en présence d’une vision floue ou de la diminution de l’acuité visuelle Examen de la peau (apparence des grains de beauté et nodules cutanés brillants ou nacrés/plaies qui ne guérissent pas après quelques semaines) FSC Bilan hépatique (tous les 6-12 mois) Fonction rénale : évaluer la présence de protéinurie

es les thérapies.

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> L’hydratation doit être suffisante et l’acidification de l’urine à l’aide de jus ou de capsules de canneberges peut être utile pour certains9. Limiter la caféine contribue également à prévenir les cystites en diminuant l’irritation de la vessie41. La constipation doit être traitée et prévenue afin de permettre une vidange complète de la vessie9. Méthodes alternatives Des statistiques montrent que de 33 % à 80 % des patients atteints de SP auront recours à des thérapies alternatives à un moment ou à un autre42. Aucune de ces méthodes ne doit remplacer les traitements de fond, puisque les données sont généralement insuffisantes ou contradictoires quant à leur efficacité et leur sécurité42. Parmi les produits fréquemment tentés, mentionnons l’usage d’antioxydants, d’huile d’onagre, de ginkgo biloba, des thérapies au venin d’abeilles, etc.9,42. Le ginkgo biloba et l’huile d’onagre ont amélioré la vitalité et la sensation de fatigue dans de petites études de courte durée, alors que la réflexologie a atténué les paresthésies dans une autre42. Un effet

VI QUELQUES APPROCHES PHARMACOLOGIQUES ET NON PHARMACOLOGIQUES DANS LA GESTION Symptômes

Traitements pharmacologiques

Spasticité

■

Baclofène : 5-20 mg BID-QID (maximum de 80 mg par jour) Tizanidine : 2-4 mg TID (max 36 mg par jour) Gabapentine : 100 à 2400 mg par jour Clonazépam : 0,5-1 mg die hs

L’usage de benzodiazépines doit se fa

En insuffisance rénale, l’amantadine d

■

Amantadine : 200 mg die Fluoxétine : 10-20 mg die Modafinil : 100-200 mg BID Méthylphénidate : 10-20 mg BID

■

Fampridine : 10 mg BID toutes les 12 heures

■

■ ■ ■

Fatigue

■ ■ ■

Limitation à la marche

Précautions à respecter avec les tr

■ ■

Tremblements

■ ■

Troubles urinaires (augmentation de la fréquence urinaire)

■ ■ ■ ■

Douleur ou troubles sensoriels

■ ■ ■

Clonazépam : 0,25-1 mg TID Propranolol : 5-20 mg TID

L’usage de propranolol peut engendr

Oxybutynine : 5 mg BID-TID Toltérodine : 1-2 mg BID /LA 2-4 mg die Solifénacine : 5-10 mg die Fésotérodine : 4-8 mg die

Adresser à un médecin lors d’infectio

Gabapentine en dose croissante ad 3600 mg par jour Prégabaline en dose croissante ad 75-300 mg par jour Amitriptyline : dose croissante ad 10-150 mg

Titrer la dose graduellement selon la concomitants

Dépression majeure

Traitements usuels de la dépression majeure

Troubles intestinaux

Usage de laxatifs au besoin

Dysfonction sexuelle

Chez l’homme, l’usage de médicaments de la classe des inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 peut être envisagé

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Contre-indiquée lors de troubles c Risque d’accumulation et d’augme Infections urinaires plus fréquente

Limiter les médicaments à effet antic

immunostimulant peut être contre-productif chez les patients atteints de SP. Il faut alors éviter les produits naturels alléguant des effets sur le système immunitaire9,42. Vaccination Avant d’entreprendre les traitements de fond, il est préférable de s’assurer que le statut vaccinal du patient est à jour9. La réponse immunologique aux vaccins peut être réduite chez les patients sous traitement et l’administration de vaccins vivants ou vivants atténués est contre-indiquée en raison du risque d’infections graves pouvant en découler9. Les vaccins vivants sont aussi plus susceptibles que les vaccins inactivés à entraîner une augmentation de l’activité de la SP9.

N DES PRINCIPAUX SYMPTÔMES ASSOCIÉS À LA SP4,9

raitements pharmacologiques

Traitements non pharmacologiques

aire avec prudence lors de troubles cognitifs ou de mémoire concomitants

■ ■ ■

doit être ajustée

■ ■

Programme d’exercices adaptés Physiothérapie Hydrothérapie

Pratique d’exercice physique Thérapie cognitivo-comportementale

convulsifs actuels ou passés entation du risque convulsif si clairance à la créatinine en deçà de 80 mL/min es

■ ■

Programme d’exercices adaptés Physiothérapie

rer ou accentuer des symptômes dépressifs

■

Physiothérapie

■ ■

Limiter la caféine Autocathétérisme urinaire (si rétention urinaire chronique)

■

Physiothérapie

■

Thérapie cognitivo-comportementale

■

Exercice physique Massage abdominal Physiothérapie en rééducation périnéale si incontinence

ons urinaires afin d’évaluer la possibilité de rétention urinaire chronique

tolérance et l’efficacité Choisir la molécule en tenant compte des troubles

cholinergique

■ ■

Thérapie cognitivo-comportementale si dépression sous-jacente Physiothérapie en rééducation périnéale possible chez la femme Québec Pharmacie

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> Un mot sur la vitamine D Si la vitamine D diminue le risque d’être atteint de SP, des données indiquent qu’elle modifie aussi le cours de la maladie43. Puisqu’il a été démontré qu’un niveau bas de vitamine D est associé à une plus grande activité clinique et radiologique de la maladie, la normalisation des taux sériques en 25-hydroxyvitamine D est visée43. Une étude évaluant l’effet de taux sériques plus élevés en association avec les IFNβ-1b a pu révéler une diminution additionnelle sur le taux des poussées. Les doses recommandées actuellement sont de 10,000 U.I. deux fois par semaine.

CONSEILS AUX PATIENTS ET PATIENTES

La sclérose en plaques est une maladie auto-immune affectant le système nerveux central, dont le cerveau et la moelle épinière. La gaine protectrice des nerfs faite de myéline se trouve endommagée par l’inflammation, et des plaques cicatricielles se forment, ce qui empêche la bonne transmission du signal nerveux. Selon le niveau d’atteinte, le signal peut être ralenti ou plus fortement perturbé. Les symptômes sont variables et imprévisibles. La fatigue, le manque de coordination, des sensations de fourmillements, des troubles de la sensibilité, une faiblesse, des étourdissements, des troubles de la concentration, des changements d’humeur et des troubles visuels sont des exemples de symptômes que l’on peut ressentir. Si vous avez la sclérose en plaques rémittente, ces symptômes ne seront pas présents en tout temps. Des rémissions de quelques mois ou de quelques années sont possibles entre les épisodes. Les traitements ne sont toutefois pas curatifs. Ils permettent de diminuer l’activité de la maladie pour en limiter la progression, afin que vous conserviez une meilleure qualité de vie le plus longtemps possible. Il est important de prendre le traitement établi avec votre neurologue régulièrement, afin de garder le niveau d’activité de la maladie au plus bas et de prévenir l’apparition de nouvelles lésions à la myéline. Conserver de bonnes habitudes de vie permet de soutenir une évolution plus favorable de la maladie. Cesser de fumer, avoir une bonne hygiène de sommeil et se reposer suffisamment sont des habitudes à privilégier. La pratique de l’exercice physique aide aussi à avoir un meilleur tonus musculaire et une meilleure coordination, en plus de diminuer le niveau de stress et la fatigue. Sur le plan alimentaire, le fait de limiter le sel et d’avoir une alimentation équilibrée riche en gras mono-insaturés (huile de canola, olives, huile d’olive, noix, avocats), polyinsaturés (huile de lin, poisson) et en vitamine D est bénéfique. Optez pour un régime faible en gras saturés (viandes, œufs et produits laitiers) et mangez plus de fruits, de légumes et de céréales. Avoir un poids santé aide à maintenir ses capacités physiques et améliore le niveau d’énergie.

Conclusion La venue de thérapies hautement efficaces, comme l’alemtuzumab et l’ocrélizumab, est encourageante. Certains patients obtiendront un statut où il y aura absence de poussées ou de nouvelles lésions actives visibles à l’IRM (NEDA, ou No evidence of disease activity)4. Les besoins de traitements présentant de meilleurs profils d’innocuité demeurent toutefois présents. Une plus grande compréhension de la neurodégénérescence et des formes progressives de la maladie est aussi nécessaire. Des avancées portant sur des thérapies à base de cellules souches et l’intérêt envers des traitements axés sur la neuroprotection et le processus de remyélinisation figurent parmi les espoirs thérapeutiques. n

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Références 1. Browne P, Chandraratna D, Angood C, et coll. Global Perspectives Atlas of Multiple Sclerosis 2013: A growing global problem with widespread inequity. Neurology 2014; 83(11): 1022-24. 2. Société canadienne de la sclérose en plaques. Progrès en SP. 2018; 27 :1-3. 3. Reich D, Lucchinetti, Calabresi P. Multiple Sclerosis. N Engl J Med. 2018; 378(2): 169-80. 4. Thompson A, Baranzini S, Geurts J, et coll. Multiple Sclerosis. Lancet 2018; 391: 1622-36. 5. Brownlee W, Hardy T, Fazekas F, et coll. Diagnosis of multiple sclerosis: Progress and challenges. Lancet 2017; 389: 1336-46. 6. Zéphir H. Progress in understanding the pathophysiology of multiple sclerosis. Revue neurologique. 2018; 174: 358-63. 7. Lucchinetti, Claudia F, Popescu Bogdan FG, Bunyan Reem F, et coll. Inflammatory Cortical Demyelination in Early Multiple Sclerosis. N EngL J Med. 2011; 365: 2188-97. 8. Sedal L, Winkel A, Laing J, et coll. Current concepts in multiple sclerosis therapy. Degenerative Neurological and Neuromuscular Disease 2017; 7: 109-25. 9. Bainbridge JL, Miravalle A, Corboy JR. Multiple Sclerosis. Dans Dipiro JT, Talbert RL, Yee GC, et coll. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach. 9th edition. New York: McGraw Hill Education Ed. 2014; 39: 835-54. 10. Palmer A. Pharmacotherapeutic Options for the treatment of Multiple Sclerosis. Clinical Medicine Insights: Therapeutics 2012; 4: 145-68. 11. Olsson T, Barcellos L, Alfredsson L. Interactions between genetic, lifestyle and environmental risk factors for multiple sclerosis. Nat Rev Neurol 2017; 13: 25-36. 12. Thompson A, Banwell B, Barkoff F, et coll. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol. 2018; 17: 162-73. 13. Brex PA, Ciccarelli O, O’Riordan JI, et coll. A longitudinal study of abdormalities on MRI and Disability from multiple sclerosis. N Engl J Med. 2002; 346: 158-64. 14. Rae-Grent A, Day GS, et coll. Comprehensive systematic review summary: Disease modifying therapies for adults with multiple sclerosis. Neurology 2018; 90: 789-800. 15. Lemus H, Nicolas Lemus, Warrington A., et coll. Multiple Sclerosis Mechanisms of Disease and Strategies for Myelin and Axonal Repair. Neurol Clin. 2018; 36: 1-11. 16. Frohman EM, Racke MK, Raine CS. Multiple sclerosis – The plaque and its pathogenesis. N Engl J Med. 2006; 354(9): 942-55. 17. Le Page E, Veillard D, Laplaud DA, et coll. Oral versus intravenous high dose methylprednisolone for treatment of relapses in patients with multiple sclerosis (COPOUSEP): A randomised, controlled, double-blind, non-inferiority trial. Lancet 2015; 386: 974-81. 18. Rae-Grant A, Day GS, et coll. Practice guideline recommendations summary: Disease-modifying therapies for adults with multiple sclerosis Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2018; 90(17) 777-88. 19. Corboy J, Weinshenker B, Wingerchuk D. Comment on 2018 American Academy of Neurology guidelines on disease-modifying therapies in MS. Neurology 2018; 90: 1106-12. 20. Arnal-Garcia C, Amigo-Jorrin C, Lopez-Real AM, et coll. Long term effectiveness of glatiramer acetate in clinical practice conditions. J Clin Neurosci 2014; 21(12) 2212-18. 21. Buc M. New Biological agents in the treatment of multiple sclerosis. Bratis I Med J. 2018; 119(4): 191-17. 22. Kelley BJ, Rodriguez M. Seizures in patients with multiple sclerosis: Epidemiology, Pathophysiology and Management. CNS Drugs 2009; 23(10) 805-15. 23. Paz SPC, Branco L, Pereira MAC, et coll. Systematic review of the published date on the worldwide prevalence of John Cunningham virus in patients with multiple sclerosis and neuromyelitis optica. Epidemiol Health 2018; 40: e2018001. 24. Cohen JA, Coles AJ, Arnold DL, et coll. Alemtuzumab versus interferon β-1a as first line treatment for patients with relapsing remitting multiple sclerosis a randomized phase 3 trial. Lancet 2012; 380: 1819-28. 25. Holmoy T, Von der Lippe H, Leegaard M. Listeria monocytogenes infection associated with alemtuzumab – A case for better prevention strategies. BMC Neurology 2017; 17:65. 26. Hauser SL, Bar-Or A, Comi G, et coll. Ocrelizumab versus Interferon Beta-1a in Relapsing Multiple Sclerosis. N Engl J Med. 2017; 376(3): 221-34. 27. Scott LJ, Figgitt DP. Mitoxantrone A Review of its Use in multiple sclerosis. CNS Drugs 2004; 18(6): 379-96. 28. O’Connor P, Comi G, Freedman M, et coll. Long term safety and efficacy of teriflunimide. Neurology 2016; 86: 920-30. 29. LiverTox site Web : https://livertox.nlm.nih.gov/Teriflunomide.htm (Consulté le 15 novembre 2018.) 30. Sanofi Genzyme, une division de sanofi-aventis Canada inc. Monographie de produit AubagioMD destinée aux professionnels de la santé. Révisée en janvier 2017. 31. Kappos L, Radue EW, O’Connor P, et coll. A Placebo-Controlled Trial of Fingolimod in Relapsing Multiple Sclerosis. N Engl J Med. 2010; 362(5): 387-401. 32. Cohen JA, Barkhof F, Comi G, et coll. Oral Fingolimod or Intramuscular Interferon for Relapsing Multiple Sclerosis N Engl J Med. 2010; 362(5): 402-15.

Les références en gras indiquent au lecteur les références principales de l’article, telles que choisies par l’auteure.

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> 33. Sirois C. Le fingolimod (GilenyaMD) Québec Pharmacie 2012; 59(4) : 4-14. 34. Bomprezzi R. Dimethyl fumarate in the treatment of relapsing-remitting multiple sclerosis an overview. Ther Adv Neurol Disord. 2015; 8(1): 20-30. 35. Biogen Canada Inc. Monographie de produit TecfideraMD destinée aux professionnels de la santé. Révisée en juillet 2017. 36. Giovanni G, Comi G, Cook S, et coll. A Placebo-Controlled Trial of oral cladribine for Relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med. 2010; 362: 416-26. 37. Montalban X, Leist TP, Cohen BA, et coll. Cladribine tablets added to IFN-β in active relapsing MS the ONWARD Study. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm 2018; 5: e477 DOI: https://doi.org/10.1212/ NXI.0000000000000477 38. Giovannoni G, Sorensen P.S, Cook S, et coll. Safety and efficacy of cladribine tablets in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis: Results from the randomized extension trial of the CLARITY study. Multiple Sclerosis Journal. 2018; 24(12): 1594-604. 39. Bouna Aly Z, St-Pierre S. La sclérose en plaques. Québec Pharmacie 2009; 56(4) : 13-20. 40. Antonazzo I, Poluzzi E, Forcesi E, et coll. Liver injury with drugs used for multiple sclerosis: A contempory analysis of the FDA adverse Event reporting System. Multiple Sclerosis Journal. 2018; https://doi.org/10.1177/1352458518799598 41. Toward Optimized Practice (TOP) Working Group for Multiple Sclerosis and UTI. 2013 Multiple sclerosis and management of urinary tract infection: Clinical practice guideline. Edmonton, AB (En ligne. Page consultée le 20 novembre 2018.) www.topalbertadoctors.org 42. Yadav V, Bever C, Bowen J, et coll. Summary of evidence-based guideline: Complementary and alternative medicine in multiple sclerosis. Neurology 2014; 82: 1083-92. 43. Sintzel, MB, Rametta M, Reder AT. Vitamin D and Multiple Sclerosis: A Comprehensive Review. Neurol Ther. 2018; 7: 59-85. 44. Hamidi V, Couto E, Ringerike T, et coll. A Multiple Treatment Comparison of Eleven Disease Modifying Drugs for Multiple Sclerosis J Clin Med Res. 2018; 10(2): 88-105. 45. Mahajan K, Nakamura, et coll. Treatment decisions in MS: Shifting the goal posts or changing how we see them? Multiple Sclerosis Journal 2018; 24(12): 1523-25. 46. Reen G, Silber E, Langdon D. Interventions to support risk and benefit understanding of diseasemodifying drugs in Multiple Sclerosis patients: A systematic review. Patient education and Counselling 2017; 100: 1031-48. 47. Abdollahpour I, Nedjat S, Mansournia M, et coll. Estimating the Marginal Causal Effect of Fish Consumption during Adolescence on Multiple Sclerosis: A Population-Based Incident Case-Control Study. Neuroepidemiology 2018; 50: 111-18. 48. Wahls T, Scott M, Alshare Z, et coll. Dietary approaches to treat MS-related fatigue: Comparing the modified Paleolithic (Wahls Elimination) and low saturated fat (Swank) diets on perceived fatigue in persons with relapsing-remitting multiple sclerosis: Study protocol for a randomized controlled trial. BMC Wahls, et coll. Trials. 2018; 19: 309. 49. Oshima Y, Tanimoto T, Yuji K, et coll. Drug-associated progressive multifocal leukoencephalopathy in multiple sclerosis patients. Multiple Sclerosis Journal. 2018; https://doi.org/10.1177/1352458518786075 50. Salas PAO, Parra CO, Florez CP, et coll. Safety liver profile of teriflunomide versus interferon β in multiple sclerosis: Systematic review and indirect comparison meta-analysis. Multiple Sclerosis and Related Disorders. 2018; 26: 192-200. 51. Cascione M, Tenenbaum N, Wendt J, et coll. Treatment retention on fingolimod compared with injectable multiple sclerosis therapies in African-American patients: A subgroup analysis of a randomized phase 4 study. Multiple Sclerosis and related Disorders. 2018; 25: 50-6. 52. Montalban X., Hauser S.L, Kappos L., et coll, Ocrelizumab versus Placebo in Primary Progressive Multiple Sclerosis N Engl J Med. 2017; 376(3): 209-20. 53. Majdinasab N, Namjoyan F, Taghizadeh M, et coll. The effect of evening primrose oil on fatigue and quality of life in patients with multiple sclerosis. Neuropsychiatric Disease and Treatment 2018; 14:1505-12. 54. Gilgun-Sherki Y, Melamed E, Effen D. The role of oxidative stress in the pathogenesis of multiple sclerosis: The need for effective antioxidant therapy. J Neurol. 2004; 251: 261-68. 55. Sanna A, Firinu D, Zavattari P, et coll. Zinc Status Autoimmunity: A Systematic Review and MetaAnalysis. Nutrients. 2018; 10(68): 1-17.

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Répondez à ces questions en vous rendant sur 6.

Parmi les affirmations suivantes, laquelle est fausse ? n La forme rémittente de la sclérose en plaques précède toujours la forme secondaire progressive. n Un patient présentant un syndrome clinique isolé recevra nécessairement un diagnostic de sclérose en plaques cliniquement définie dans les prochaines années. n L’échelle EDSS est un outil de cotation clinique permettant de situer l’invalidité d’un patient. n La forme progressive primaire se déclare généralement à un âge plus avancé. n Les critères diagnostiques de McDonald ont été révisés afin de détecter plus précocement la maladie.

Date limite : 31 mai 2020 Donne : 3 h N° d’accréditation : 7209

Laquelle des affirmations suivantes est vraie ? n La région du HLA compte pour plus de 35 % de la susceptibilité génétique associée à la sclérose en plaques. n Le tabagisme contribue à augmenter le risque de sclérose en plaques chez les individus génétiquement prédisposés seulement. n L’obésité dans la petite enfance n’est plus considérée comme un facteur de risque reconnu. n Le virus Epstein-Barr n’est pas associé à un risque accru de sclérose en plaques, puisqu’il se retrouve chez 95 % de la population. n La pollution atmosphérique, par l’irritation pulmonaire qu’elle engendre, pourrait agir comme un déclencheur de l’inflammation. Concernant les différents mécanismes d’action des traitements de fond, lequel n’est pas exact ? n Le natalizumab bloque l’α4β-intégrine, empêche l’interaction avec le ligand VCAM-1 et prévient l’entrée des lymphocytes dans le système nerveux central. n Le fumarate de diméthyle réduit la différenciation des lymphocytes T et induit la prolifération des lymphocytes anti-inflammatoires. n L’alemtuzumab est un anticorps monoclonal dirigé contre l’antigène de surface CD52 des lymphocytes et entraîne leur lyse et leur déplétion. n Le tériflunomide inhibe l’enzyme dihydroorotate déshydrogénase importante pour la synthèse des pyrimidines, ce qui est essentiel à la prolifération des lymphocytes B et T. n Le fingolimod prévient la sortie des lymphocytes des tissus lymphoïdes en les y séquestrant par son action sur le récepteur sphingosine-1-phosphate. Au sujet des effets secondaires associés aux traitements de fond, laquelle des affirmations suivantes est fausse ? n Les interférons sont associés aux symptômes pseudo-grippaux, à des réactions au site d’injection ainsi qu’à des élévations d’enzymes hépatiques. n L’utilisation du natalizumab est liée à des encéphalites à Listeria monocytogenes, à des réactions d’hypersensibilité et à un risque de développer des anticorps neutralisants. n Le tériflunomide peut causer des hausses de la tension artérielle, de l’alopécie, et est associé à un risque d’hépatotoxicité. n L’alemtuzumab peut contribuer à activer une tuberculose latente, est lié à un risque accru d’infections, dont les rhinopharyngites, et peut occasionner des troubles thyroïdiens. n Un ensemble de symptômes défini comme une sensation d’oppression thoracique accompagnée de dyspnée, de bouffées vasomotrices et de palpitations est possible avec l’acétate de glatiramère. > Québec Pharmacie

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Répondez à ces questions en vous rendant sur Date limite : 31 mai 2020 Donne : 3 h N° d’accréditation : 7209

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Laquelle des affirmations suivantes est fausse ? n

La présence d’anticorps contre l’antigène nucléaire EBNA est liée à un risque accru de leucoencéphalopathie multifocale progressive sous natalizumab.

Des taux sériques plus élevés de vitamine D en association avec l’interféron β-1b ont démontré une réduction additionnelle du taux des poussées en comparaison avec le traitement de fond seul.

Il est recommandé de ne pas administrer des vaccins vivants avec les traitements de fond en raison du risque d’infection grave qui en découle.

L’usage de produits naturels aux propriétés immunostimulantes est à proscrire, puisque cet effet va à l’encontre des traitements utilisés dans la SP.

Il peut être nécessaire d’établir une période de transition lors du passage d’un agent thérapeutique à un autre, afin d’éviter qu’une toxicité cumulative ne se présente.

Laquelle des affirmations suivantes est vraie ? n

Un protocole à la cholestyramine permet d’éliminer rapidement le fingolimod.

Le fumarate de diméthyle n’est pas associé à des cas de LEMP.

Une poussée est définie par l’apparition de symptômes ou de signes neurologiques ou par l’aggravation de signes préexistants, pendant plus de 24 heures, à l’extérieur de tout contexte fébrile.

Lorsqu’un patient atteint un score EDSS de 5,0, la maladie semble évoluer de façon irrémédiable, ce pourquoi il faut traiter tôt.

Le pronostic est souvent plus favorable chez les patients de sexe masculin ayant présenté la forme rémittente en premier lieu, des déficits sensitifs plutôt que moteurs, et moins de deux poussées au cours de la première année.

Concernant les différents suivis liés aux traitements de fond, laquelle ou lesquelles des affirmations suivantes sont vraies ? n

En raison du risque d’infections graves, des tests pour déceler une tuberculose latente ou des hépatites sont réalisés avant le début de plusieurs thérapies, dont celle par alemtuzumab.

Le tériflunomide et le fingolimod peuvent être liés à des hausses de la tension artérielle.

Le suivi de la fonction thyroïdienne fait partie de la surveillance reliée aux interférons.

Toutes les affirmations sont vraies.

intervenir

Rédaction

Révision

Nesrine Nimer et Éléonore Ferrand, candidates au Pharm. D. et assistantes de recherche, Unité de recherche en pratique pharmaceutique (URPP).

Jean-François Bussières, pharmacien.

Responsables de cette chronique Jean-François Bussières, B. Pharm., M. Sc., MBA, FCSHD, FOPQ, professeur titulaire de clinique, Faculté de pharmacie, Université de Montréal Texte original : 1er août 2018

Oncologie ambulatoire : retombées de l’intervention du pharmacien Objectifs d’apprentissage 1. Connaître les données de la documentation pharmaceutique décrivant les rôles et les impacts de l’activité pharmaceutique en oncologie. 2. Encourager les pharmaciens à se mettre en action afin d’explorer de nouveaux modèles de pratique et de nouveaux types d’intervention. D’après l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), le cancer était à l’origine d’un décès sur six en 2015, ce qui en fait la deuxième cause de mortalité au niveau mondial1. De plus, l’OMS estime le nombre annuel de nouveaux cas à 21,6 millions d’ici 20302. Selon le rapport Statistiques canadiennes sur le cancer 2015 publié par la Société canadienne du cancer, près d’un Canadien sur deux recevra un diagnostic de cancer au cours de sa vie3. Au Québec, la Société canadienne du cancer estime que 50 100 personnes ont été nouvellement diagnostiquées en 2015. En parallèle, le coût du cancer au Canada ne cesse d’augmenter. Oliviera et coll. ont estimé les coûts associés au cancer à >

Texte final : 26 mars 2019 Les auteures et le réviseur scientifique ne déclarent aucun conflit d’intérêts lié à la rédaction de cet article.

> 2,9 milliards $ en 2005, comparativement à 7,5 milliards $ en 20125. Ces coûts regroupent à la fois les coûts directs associés aux dépenses pour les soins médicaux et les coûts indirects pour perte de productivité et les décès. Le cancer représente un enjeu majeur en soins de santé. Selon l’OMS, le tiers des décès par cancer est associé à cinq facteurs de risque sur lesquels les patients peuvent exercer un contrôle : indice de masse corporelle élevé, faible apport de fruits et légumes, faible activité physique, consommation d’alcool et de tabac. Les professionnels de la santé devraient renforcer ces messages auprès des populations dans une démarche de prévention1. Le cancer touche tous les groupes d’âge, même s’il survient davantage chez les personnes âgées6. Le traitement du cancer repose notamment sur le recours à une pharmacothérapie complexe avec index thérapeutique étroit et à des régimes posologiques variables. La plupart des médicaments utilisés comportent des risques d’interactions médicamenteuses et des effets indésirables. Le pharmacien est un acteur incontournable de la prise en charge du cancer. Dans cet article, nous abordons la revue systématique de Colombo et coll. publiée en 2017 qui recense les meilleures données relatives aux rôles du pharmacien et aux retombées de son intervention auprès des patients ambulatoires atteints de cancer. La présentation de l’étude sera suivi d’une analyse commentée. Les éléments suivants résument la revue systématique de Colombo et coll. : n

Description de l’étude

Principaux constats de l’étude

; .

Que retenir de cette étude ? (y compris les limites et la validité externes) Cette revue systématique met en évidence 11 études montrant un impact positif de l’intervention du pharmacien auprès de patients cancéreux en ambulatoire. Il est étonnant de constater un si petit nombre d’études satisfaisant aux critères d’inclusion de cette revue systématique, compte tenu de l’implication soutenue des pharmaciens en oncologie depuis plusieurs décennies et dans plusieurs pays. Dans une revue de littérature médicale distincte publiée en 2017, incluant des patients en hospitalisation et en ambulatoire, un nombre limité d’articles (n = 22) avait été également identifié7. Cette revue systématique met toutefois en évidence l’impact positif du pharmacien sur la diminution de la survenue d’effets indésirables et de symptômes associés au cancer. Des résultats favorables sont également notés en ce qui concerne l’adhésion, la qualité de vie et la satisfaction des patients suivis par des pharmaciens. Ces impacts sont décrits de manière positive pour les pharmaciens ayant une certaine autonomie pour ajuster la thérapie médicamenteuse comme pour ceux qui n’en ont pas. En ce qui concerne les études incluses dans cette revue systématique, une seule était randomisée contrôlée, alors que cinq autres n’avaient pas de groupe témoin. De plus, les études comportaient le plus souvent de petits échantillons de patients, soit en moyenne 57 patients. Aussi, certaines interventions du pharmacien étaient peu décrites, rendant difficiles l’analyse et la reproductibilité des interventions. Cette revue systématique montre la nécessité de mener des études de meilleure qualité. Liens avec la pratique À l’échelle internationale, l’OMS a mis en place un programme de lutte contre le cancer consistant à promouvoir les programmes nationaux de lutte contre le cancer. Le programme propose des normes, la promotion de la surveillance et de la prévention, le dépistage précoce, le traitement et les soins palliatifs adaptés aux différents profils étatiques8. Sur le site d’Impact Pharmacie, on recense les principales lignes directrices entourant la pratique pharmaceutique en oncologie9. On mentionne notamment les éléments suivants en ordre chronologique croissant. « Au Royaume-Uni, en 2001, la British Oncology Pharmacy Association a fait la promotion de la contribution des pharmaciens aux soins >

DESCRIPTION DE L’ÉTUDE Titre de l’article : The effects of pharmacist interventions on adult outpatients with cancer: A systematic review Auteurs : Colombo LRP, Aguiar PM, Lima TM, Storpirtis S. Référence : J Clin Pharm Ther. 2017; (4): 414-24 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28556392 Objectifs Évaluer l’impact des interventions du pharmacien sur les patients ambulatoires utilisant des traitements antinéoplasiques. Contenu de l’étude n La recherche bibliographique a permis de recenser 617 articles. n Au total, 11 articles ont été inclus. n Les études incluses ont été réalisées de 2012 à 2016 aux États-Unis (n = 3), en Espagne (n = 2), au Japon (n = 2), en Allemagne (n = 1), en Australie (n = 1), en Chine (n = 1) et à Singapour (n = 1). n Les articles retenus avaient pour devis d’études : étude avant-après (45 %; n = 5); étude de cohorte (36 %; n = 4); étude transversale (9,5 %; n = 1); et étude randomisée contrôlée (9,5 %; n = 1). Six études ont eu recours à un groupe témoin bénéficiant de soins usuels. n Les patients inclus dans les études profitaient de soins ambulatoires. La taille des échantillons variait entre 12 et 249 patients, mais la majorité des études avait inclus moins de 100 patients (n = 7). n L’âge moyen des patients inclus était > 50 ans pour 10 études sur 11 et la proportion d’hommes et de femmes était équivalente. n Les cancers décrits dans les études étaient associés aux localisations suivantes : génito-urinaire (n = 9), gastro-intestinale (n = 5), mammaire (n = 5), pulmonaire (n = 5) et hématologique (n = 3). n Les interventions décrites dans les études comportaient une durée de suivi de 2 à 42 mois, mais la majorité d’entre elles rapportait un suivi d’une durée inférieure à 12 mois (n = 5). n Le contact en face à face avec le patient était le moyen de communication le plus souvent décrit (73 % des cas). n Les issues évaluées incluaient : taux de contrôle, effets indésirables, adhésion aux traitements, satisfaction des patients, qualité de vie, coût des traitements antiémétiques et connaissances de la pathologie. Méthode n Articles recensés dans trois bases de données : PubMed, ISI Web of Science et LILACS. Articles publiés de janvier 1990 à avril 2016. n La sélection des articles a été faite par deux chercheurs qui ont indépendamment filtré tous les articles en consultant le titre et le résumé afin d’évaluer la pertinence de les inclure. Ensuite, les articles ont été lus au complet pour s’assurer qu’ils respectent tous les critères d’inclusion de la revue. Toute divergence a été discutée par les deux chercheurs et réglée par consensus. n La grille descriptive Elements of Pharmacist Intervention Characterization Tool 2 (DEPICT) a été utilisée afin de caractériser les interventions des pharmaciens décrites dans les études incluses. Principaux critères d’inclusion n Articles originaux seulement (i.e. étude randomisée contrôlée, étude non randomisée contrôlée, étude de cohorte, études avant-après, étude transversale) n Articles publiés en anglais, espagnol ou portugais n Avoir évalué l’impact du pharmacien avec interventions cliniques n Rapporter des données dans le temps pour les issues (i.e. avant-après intervention) n Patients cancéreux utilisant des agents antinéoplasiques n Patients traités en ambulatoire Principaux critères d’exclusion n Pas de description claire de l’intervention n Équipe pluridisciplinaire sans identification claire de la participation du pharmacien n Patients hospitalisés n Patients avec plusieurs pathologies ne permettant pas d’isoler des données spécifiques à la pathologie cancéreuse

PRINCIPAUX CONSTATS Interventions pharmaceutiques recensées Les auteurs ont identifié sept types d’intervention pharmaceutique, soit : n Prodiguer de l’information sur les traitements/conseils aux patients (n = 9 études) n Utiliser du matériel éducatif ou pédagogique (n = 6 études) n Ajuster des traitements de soutien selon des protocoles pré-établis, en collaboration avec l’équipe de soins. (n = 2 études) n Suggérer des changements de traitement au médecin (n = 1) n Offrir de l’information sur les traitements aux professionnels de la santé (n = 1) n Prescrire des tests de laboratoire (n = 1) n Adresser les patients à d’autres professionnels de la santé (psychologue) (n = 1) Résultats principaux n Maîtrise des effets indésirables : quatre études ont permis d’observer une diminution significative de la survenue des effets indésirables et des symptômes associés au cancer, tels que le contrôle des nausées, des vomissements et des douleurs. n Une intervention régulière et programmée du pharmacien avec les patients du groupe intervention a montré une diminution significative de la fréquence des vomissements aigus et retardés (Liekweg et coll. 2012). En revanche, la gravité des nausées en aigu et retardées n’était pas différente entre les deux groupes. n Une intervention du pharmacien en face à face avec distribution de feuillets d’information sur les nausées et les vomissements a montré une augmentation du nombre de patients ne présentant pas de vomissements retardés après quatre mois d’intervention (p = 0,002) (Caracuel et coll. 2014). n Une consultation mensuelle des patients avec la possibilité pour le pharmacien de suivre/prescrire des résultats de laboratoire et d’ajuster des ordonnances a montré une diminution et une stabilisation des nausées et des vomissements ainsi que des neuropathies associées aux traitements après quatre mois d’intervention (Hansen et coll. 2016). n Adhésion au traitement : trois études ont évalué cette issue. Deux présentent des résultats statistiquement significatifs. n Une intervention en face à face tous les deux mois pour des conseils et la dispensation de matériel éducatif ont montré une augmentation significative de l’adhésion des patients au traitement au bout de six mois. (Ribed et coll. 2016) n Une autre intervention également en face à face et avec recours à des supports éducatifs présente les mêmes résultats au bout de six mois (Walter et coll. 2016). n Satisfaction des patients : trois études montrent une amélioration significative de cette issue. n L’étude de Liekweg et coll. 2012 utilisait un questionnaire de satisfaction des patients quant à leur état de santé général, à leur perte d’appétit ainsi qu’aux informations précises sur leur traitement anticancéreux. Les répondants du groupe intervention présentaient des résultats significativement supérieurs par rapport au groupe témoin. n Qualité de vie : deux études rapportent une amélioration significative de la qualité de vie des patients. n Une intervention du pharmacien en face à face pour expliquer les thérapies et dispenser des conseils psychologiques ayant lieu deux fois par semaine pendant deux mois a montré une augmentation significative des scores du questionnaire évaluant la qualité de vie (Wang et coll. 2015). n Coût des traitements : une étude montre une diminution significative de cette issue. n L’étude observationnelle prospective de Iihara et coll. 2012 a montré une augmentation significative (p < 0,001) de 10,7 ± 1,8 million de yens en revenu moyen pour la clinique ambulatoire d’oncologie, en diminuant significativement (p < 0,01) de 15,7 % le coût des antiémétiques grâce aux interventions du pharmacien. D’ailleurs, la prévalence de la prémédication pour prévenir les nausées et les vomissements retardés était significativement plus élevée après l’intervention du pharmacien (43 % vs 96 %, p < 0,01). n Connaissances de la pathologie : une étude évalue cette issue. n L’étude de Wang et coll. 2015 a montré une augmentation significative des scores des patients du groupe intervention au « Chemotherapy knowledge-attitude-practice » évalué à l’aide de 25 questions. Conclusion des auteurs Les interventions du pharmacien décrites dans cette revue systématique concernaient surtout l’éducation et les conseils aux patients. Les issues le plus souvent mesurées (c.-à-d. contrôle des nausées/vomissements, satisfaction des patients et adhésion au traitement) présentaient majoritairement des résultats statistiquement significatifs.

> des patients en oncologie. En 2013, cette association a publié des normes pour la vérification des prescriptions de médicaments anticancéreux par les pharmaciens. En Australie, en 2002, la Société des pharmaciens d’hôpitaux a publié des standards de pratique pour la dispensation de soins pharmaceutiques en oncologie. Le National Comprehensive Cancer Network (NCCN) publie régulièrement de nouvelles lignes directrices en oncologie. En 2009, la Canadian Association of Pharmacy in Oncology (CAPHO) a publié les standards de pratique pour les pharmaciens en oncologie. Ce document mentionne l’importance du rôle du pharmacien en tant que membre de l’équipe multidisciplinaire d’oncologie. En 2013, la Hematology/Oncology Pharmacy Association (HOPA) a publié un document pour promouvoir la place du pharmacien dans le réseau de la santé en lien avec les patients en oncologie. En effet, les fonctions du pharmacien en oncologie sont diverses et complexes. De par leurs connaissances, celui-ci est dans une position idéale pour offrir des soins centrés sur le patient. En 2015, l’American Society of Health-System Pharmacists (ASHP) a publié des lignes directrices sur la prévention des erreurs médicamenteuses en lien avec la chimiothérapie et la biothérapie et y décrit les divers rôles du pharmacien. En 2015, l’International Society of Oncology Pharmacy Practioners (ISOP), qui publie surtout des standards de pratique sur la manipulation sécuritaire et stérile des agents anticancéreux, rappelle l’expertise du pharmacien dans la gestion de la médication contre le cancer et l’évolution de cette profession en ce qui à trait à sa pratique. » Plus près de nous, le Plan d’action 2016-2017 de la Direction générale de cancérologie du Québec10 propose sept axes impliquant les professionnels de santé, incluant les pharmaciens : « qualité (sécurité, continuité et pertinence) des soins et services de cancérologie; accessibilité des soins et services de cancérologie; promotion de la santé, prévention et dépistage du cancer; organisation efficiente des soins et services de cancérologie; soins et services axés sur les besoins des patients; surveillance du cancer et réseaux de cancérologie par siège tumoral ». Le ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec a publié, en collaboration avec les pharmaciens, un guide et des recommandations sur le rôle du pharmacien en oncologie dans les établissements de santé11. Ce guide définit « les rôles attendus du pharmacien en oncologie dans les établissements de santé du Québec de façon à ce que les adultes ou les enfants qui reçoivent des traitements anticancéreux aient accès à des soins et services pharmaceutiques optimaux dans un contexte d’accessibilité, de qualité et de sécurité ». Compte tenu des règles du Régime général d’assurance médicaments, les traitements d’oncologie sont dispensés par des pharmaciens d’établissement (le plus souvent pour le volet parentéral) et d’officine (pour le volet oral). Nul doute que tous les pharmaciens du Québec devraient consulter ce guide et réviser leur pratique à la lumière de ses recommandations. On doit également souligner la plate-forme ou l’application du groupe d’étude en oncologie du Québec (GEOQ), qui fournit aux professionnels des guides d’administration, des ordonnances prérédigées, des fiches-conseils aux patients, des plans de transfert, des guides sur la prévention des effets secondaires ainsi que des algorithmes de traitement12. Ce groupe d’experts composé de pharmaciens spécialisés en oncologie et ayant une expérience de la pratique en milieu hospitalier et communautaire met également à disposition un guide de ressources sur les effets indésirables fréquents des traitements ciblés13. Il faut également souligner la contribution potentielle des pharmaciens en dépistage. Par exemple, en Espagne, les pharmaciens communautaires contribuent à la détection du cancer colorectal14,15. En Ontario, le taux d’attente pour un dépistage du cancer du côlon a diminué de 22 % en cinq ans grâce à la dispensation gratuite de tests de dépistage en pharmacie16,17. Au Québec, la dispensation du kit de dépistage maison requiert une ordonnance médicale. Ces données nous permettent de réfléchir aux nouvelles responsabilités que pourrait avoir le pharmacien dans la lutte contre le cancer. En outre, il est difficile de dire si le cadre actuel du régime général d’assurance médicaments (i.e. dispensation bimodale des médicaments entre l’hôpital et l’officine) offre la meilleure approche pour les patients, compte tenu de l’émergence de nombreuses thérapies ciblées, complexes, coûteuses et comportant des toxicités variables. Ainsi, tous > Québec Pharmacie

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> les pharmaciens exerçant auprès de patients atteints de cancer devraient connaître les meilleures données relatives aux modèles de pratique pharmaceutique. Que faire ? n

Connaître les principales ressources en cancérologie, en particulier pour soutenir les soins aux patients, incluant la prévention et la prise en charge.

Prendre connaissance des recommandations sur le rôle du pharmacien en oncologie dans les établissements de santé, publiées par le MSSS.

Faire le point sur sa pratique pharmaceutique en oncologie et d’établir les écarts par rapport aux pratiques attendues.

Accroître l’arrimage entre pharmaciens hospitaliers et communautaires.

Documenter toutes ses interventions, en particulier pour cette clientèle. n

Références 1. Organisation mondiale de la Santé. Cancer. Principaux faits concernant le cancer. [En ligne.] http:// www.who.int/cancer/about/facts/fr/ (Site visité le 1er août 2018.) 2. Organisation mondiale de la Santé. Lutte contre le cancer dans le cadre d’une approche intégrée. Avril 2017. [En ligne.] http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA70/A70_32-fr.pdf (Site visité le 1er août 2018.) 3. Société canadienne du cancer. Information sur le cancer. [En ligne.] http://www.cancer.ca/fr-ca/about-us/ news/national/2017/nearly-1-in-2-canadians-expected-to-get-cancer/?region=qc (Site visité le 1er août 2018.) 4. Société canadienne du cancer. Comité consultatif de la Société canadienne du cancer. Statistiques canadiennes sur le cancer 2015. [En ligne.] http://www.cancer.ca/~/media/cancer.ca/CW/cancer%20 information/cancer%20101/Canadian%20cancer%20statistics/Canadian-Cancer-Statistics-2015-FR.pdf?la=frCA (Site visité le 1er août 2018.) 5. De Oliveira C, Weir S, Rangrej J, Krahn MD, Mittmann N, Hoch JS, Chan KKW, Peacock S. The economic burden of cancer care in Canada: A population-based cost study. CMAJ open. 2018; 6(1): E1-10. [En ligne.] http://cmajopen.ca/content/6/1/E1.full (Site visité le 1er août 2018.) 6. Ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec. Plan directeur en cancérologie. 2013. [En ligne.] http://publications.msss.gouv.qc.ca/msss/fichiers/2013/13-902-02W.pdf (Site visité le 1er août 2018.) 7. Barbier A, Nguyen KD, Bussières JF. Rôle et impact du pharmacien en oncologie : revue de la littérature. J Pharm Clin. 2017; 36 (1) : 7-26. 8. Organisation mondiale de la Santé. Programme OMS de lutte contre le cancer. [En ligne.] http://www.who.int/cancer/fr/ (Site visité le 1er août 2018.) 9. Impact Pharmacie. Cancer. Lignes directrices. 2018. [En ligne.] http://impactpharmacie.org/Synthese. php?lang=00&valeur=184 (Site visité le 1er août 2018.) 10. Santé et Services sociaux Québec. Publications du ministère de la Santé et des Services sociaux. Le Plan d’action 2016-2017 de la Direction générale de cancérologie – Ensemble, en réseau, pour vaincre le cancer [En ligne.] http://publications.msss.gouv.qc.ca/msss/document-001745/ (Site visité le 1er août 2018.) 11. Ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec. Recommandations sur le rôle du pharmacien en oncologie dans les établissements de santé. Rapport du comité de l’évolution de la pratique des soins pharmaceutiques. 2016. [En ligne.] http://publications.msss.gouv.qc.ca/msss/ fichiers/2016/16-902-06W.pdf (Site visité le 1er août 2018.) 12. Groupe d’étude en oncologie du Québec. [En ligne.] http://www.geoq.info/fr/accueil (Site visité le 1er août 2018.) 13. ONCible. Guide de ressources. Effets indésirables fréquents des traitements ciblés. [En ligne.] http://www.capho.org/sites/default/files/page-files/2015%20OnCible.pdf (Site visité le 1er août 2018.) 15. Santolaya M, Aldea M, Grau J, Estrada M, Barau M, Buron A, Francesc M, Castell A, Rodriguez C, Gascon P, Rius P, Guayta-Escolies R. Evaluating the appropriateness of a community pharmacy model for a colorectal cancer screening program in Catalonia (Spain). J Oncol. Pharm. Pract. 2017; 23(1): 26-32. 16. Burón A, Posso M, Sivilla J, Grau J, Guayta R, Castells X, Macia F. Analysis of participant satisfaction in the Barcelona colorectal cancer screening programme: Positive evaluation of the community pharmacy. Gastroenterol. Hepatol. 2017; 40(4): 265-75. 17. Radio Canada. Cancer colorectal : un test à la maison a fait ses preuves en Ontario. [En ligne.] https://ici. radio-canada.ca/nouvelle/550790/cancercolorectal-ontario-testmaison (Site visité le 1er août 2018.) 18. Ontario. Ministère de la Santé et de Soins de longue durée. ContrôleCancerColorectal [En ligne.] http:// www.health.gov.on.ca/fr/pro/programs/coloncancercheck/pharmacists_faq.aspx#3 (Site visité le 1er août 2018.)

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Répondez à ces questions en vous rendant sur 13.

14.

Date limite : 31 mai 2020 Donne : 3 h N° d’accréditation : 7209

Quel énoncé parmi les suivants est faux ? n

L’OMS estime le nombre annuel de nouveaux cas à 21,6 millions d’ici 2030.

Le ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec a publié, en collaboration avec les pharmaciens, un guide et des recommandations sur le rôle du pharmacien en oncologie dans les établissements de santé.

D’après l’OMS, le tiers des décès par cancer est associé à cinq facteurs de risque sur lesquels les patients peuvent exercer un contrôle : indice de masse corporelle élevé, faible apport en fruits et légumes, faible activité physique, consommation d’alcool et de tabac.

Seuls les patients atteints d’un cancer de l’appareil gastro-intestinal ont été inclus dans la revue systématique.

Quel énoncé parmi les suivants est faux ? n

Quatre études ont permis d’observer une diminution significative de la survenue des effets indésirables et des symptômes associés au cancer, tels que le contrôle des nausées, des vomissements ou des douleurs.

Trois études ont évalué l’adhésion au traitement et deux d’entre elles présentent des résultats statistiquement significatifs.

Sept études montrent une amélioration significative de la satisfaction des patients.

Deux études rapportent une amélioration significative de la qualité de vie des patients.

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L E Ç O N

D E

Formation continue

Gratuit! Mieux connaître les médicaments biologiques et biosimilaires pour améliorer la santé de vos patients OPQ : 2202 • Accréditation valable jusqu’au 5 juillet 2019

Dans ce programme ayant pour objet les biologiques et biosimilaires dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde, Michael Boivin décrit comment les pharmaciens contribuent aux soins offerts aux patients qui suivent un traitement par un médicament biologique (biothérapie). Objectifs d’apprentissage

Approuvée pour

1,0 UFC

• Décrire comment les pharmaciens contribuent aux soins offerts aux patients qui suivent un traitement par un médicament biologique (biothérapie). • Évaluer les enjeux courants liés aux biothérapies. • Élaborer une stratégie de surveillance pharmacothérapeutique pour les patients traités par des médicaments biologiques. • Résumer les aspects juridiques, et les enjeux auxquels font face les patients et les médecins, quant aux produits biologiques ultérieurs (PBU). Par Michael Boivin, Bsc. Phm, RPH, CDE, CTE, consultant en pharmacologie clinicienne, développeur en formation continue et président de CommPharm Consulting Inc. et Dr. Marie-Anaïs Rémillard, MD, FRCPC

Ce programme de formation a été rendu possible grâce au soutien de AbbVie

Le choix des pharmaciens

MÉTHODOLOGIE Le Sondage 2019 sur les recommandations en matière de MVL a été réalisé en ligne de juillet à octobre 2018 par Research + Knowledge = Insights. Un total de 1331 pharmaciens communautaires canadiens y a participé, dont 485 pharmaciens québécois. La marge d’erreur était de 2,5 %, 18 fois sur 20. Chez les pharmaciens québécois ayant participé au sondage, 68 % d’entre eux étaient des pharmaciens communautaires salariés, tandis que 21 % étaient des pharmaciens propriétaires. La majorité des autres répondants était constituée de pharmaciens remplaçants.

MVL

ENQUÊTE ANNUELLE 2019

MVL Le choix des pharmaciens

ENQUÊTE ANNUELLE 2019

MERCI

Sondage 2019 sur les recommandations en matière de MVL réalisé par Profession Santé et Pharmacy Practice + Business (Pharmaciens)

Analgésiques par thermothérapie (compresses/ pommades) Rub A535 Antiphlogistine 64 % Myoflex 39 % Voltaren 31 % Deep Relief 14 % Robax 11 % Salonpas

Les marques ayant obtenu moins de 5 % de mentions ne sont pas nommées; 87 pharmaciens ont lu cette question. Les pharmaciens pouvant mentionner plus d’une marque comme réponse, le total peut être supérieur à 100 %. 77 % des pharmaciens font des recommandations dans cette catégorie.

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6,9

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS

RECOMMANDATIONS DES PHARMACIENS* Grandes marques 20 % Marques maison

Grandes marques et marques maison 75 %

* Base : Les pharmaciens font au moins une recommandation par mois. Peut ne pas donner exactement 100 % en raison de l’arrondissement.

de faire de la marque Antiphlogistine les crèmes analgésiques chaleur, les compresses et les timbres les plus recommandés par les pharmaciens.

MVL

* Base : Les pharmaciens font au moins une recommandation par mois. Peut ne pas donner exactement 100 % en raison de l’arrondissement.

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ENQUÊTE ANNUELLE 2019

* Sondage 2019 sur les recommandations en matière de MVL réalisé par Profession Santé, Pharmacy Practice + Business et The Medical Post. ® La croix Bayer, Canesten et CanesOral sont des marques déposées de Bayer AG utilisées sous licence. Bayer Inc., Mississauga (Ontario) L4W 5R6. #:L.CA.MKT.CC.03.2017.0669

Antifongiques intravaginaux Canesten (NET) 89 % Monistat 37 %

7,7

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS

RECOMMANDATIONS DES PHARMACIENS* Grandes marques 10 % Les marques ayant obtenu moins de 5 % de mentions ne sont pas nommées; 93 pharmaciens ont lu cette question. Les pharmaciens pouvant mentionner plus d’une marque comme réponse, le total peut être supérieur à 100 %. 100 % des pharmaciens font des recommandations dans cette catégorie.

Marques maison

Grandes marques et marques maison 84 % Québec Pharmacie

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MVL

* Sondage 2019 sur les recommandations en matière de MVL réalisé par Profession Santé et Pharmacy Practice + Business. ® La croix Bayer, Canesten et CanesOral sont des marques déposées de Bayer AG utilisées sous licence. Bayer Inc., Mississauga (Ontario) L4W 5R6. #:L.CA.MKT.CC.03.2017.0669

Antifongiques vaginaux oraux Reactine 54 % Claritin 32 %

5,5

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS

RECOMMANDATIONS DES PHARMACIENS* Grandes marques Les marques ayant obtenu moins de 5 % de mentions ne sont pas nommées; 92 pharmaciens ont lu cette question. Les pharmaciens pouvant mentionner plus d’une marque comme réponse, le total peut être supérieur à 100 %. 97 % des pharmaciens font des recommandations dans cette catégorie.

mai – juin 2019

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Marques maison 24 % Grandes marques et marques maison 75 %

* Base : Les pharmaciens font au moins une recommandation par mois. Peut ne pas donner exactement 100 % en raison de l’arrondissement.

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ENQUÊTE ANNUELLE 2019

MVL Le choix des pharmaciens

ENQUÊTE ANNUELLE 2019

Merci pour votre soutien continu.

La marque d’anti-infectieux topique la plus recommandée* *Sondage 2019 sur les recommandations en matière de MVL réalisé par Profession Santé, Pharmacy Practice + Business et The Medical Post.

Pour vous assurer que ce produit convient à vos patients, lisez toujours l’étiquette et suivez le mode d’emploi.

Anti-infectieux topiques Polysporin (NET) 91 %

8,7

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS

RECOMMANDATIONS DES PHARMACIENS* Grandes marques Les marques ayant obtenu moins de 5 % de mentions ne sont pas nommées; 113 pharmaciens ont lu cette question. Les pharmaciens pouvant mentionner plus d’une marque comme réponse, le total peut être supérieur à 100 %. 96 % des pharmaciens font des recommandations dans cette catégorie.

Marques maison 17 % Grandes marques et marques maison 81 %

* Base : Les pharmaciens font au moins une recommandation par mois. Peut ne pas donner exactement 100 % en raison de l’arrondissement.

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ENQUÊTE ANNUELLE 2019

MERCI d’élire Gravol au titre de marque d’antinauséeux la plus recommandée au Canada depuis 13 années d’affilée. Sondage 2019 sur les recommandations en matière de MVL réalisé par Profession Santé et Pharmacy Practice + Business (Pharmaciens) Sondage 2019 sur les recommandations en matière de MVL réalisé par Profession Santé et The Medical Post (Médecins)

Antinauséeux Gravol (NET) 91 % Transderm V

10,4

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS

RECOMMANDATIONS DES PHARMACIENS* Grandes marques Les marques ayant obtenu moins de 5 % de mentions ne sont pas nommées; 137 pharmaciens ont lu cette question. Les pharmaciens pouvant mentionner plus d’une marque comme réponse, le total peut être supérieur à 100 %. 99 % des pharmaciens font des recommandations dans cette catégorie.

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Marques maison 13 % Grandes marques et marques maison 83 %

* Base : Les pharmaciens font au moins une recommandation par mois. Peut ne pas donner exactement 100 % en raison de l’arrondissement.

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ENQUÊTE ANNUELLE 2019

MERCI de faire de la marque de condom la plus recommandée par les pharmaciens.

Sondage 2019 sur les recommandations en matière de MVL réalisé par Profession Santé et Pharmacy Practice + Business (Pharmaciens)

Condoms Trojan (NET) 82 % Durex (NET) 36 % Lifestyle (NET) 25 %

0,7

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS

RECOMMANDATIONS DES PHARMACIENS* Grandes marques 54 % Les marques ayant obtenu moins de 5 % de mentions ne sont pas nommées; 84 pharmaciens ont lu cette question. Les pharmaciens pouvant mentionner plus d’une marque comme réponse, le total peut être supérieur à 100 %. 28 % des pharmaciens font des recommandations dans cette catégorie.

Marques maison

Grandes marques et marques maison 42 %

* Base : Les pharmaciens font au moins une recommandation par mois. Peut ne pas donner exactement 100 % en raison de l’arrondissement.

Québec Pharmacie

mai – juin 2019

Le choix des pharmaciens

ENQUÊTE ANNUELLE 2019

Merci de votre soutien continu!*

N˚

pour la contraception orale d’urgence. Recommandée par les pharmaciens et les médecins.*

*Sondage 2019 sur les recommandations en matière de MVL réalisé par Profession Santé, The Medical Post et Pharmacy Practice + Business. © 2019 Laboratoires Paladin inc., Saint-Laurent (Québec) | planb.ca

Contraception orale d’urgence Plan B 77 % Ella 36 % Next Choice 23 % Backup Plan 21 % Contingency One

7,1

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS

RECOMMANDATIONS DES PHARMACIENS* Grandes marques 20 %

Les marques ayant obtenu moins de 5 % de mentions ne sont pas nommées; 99 pharmaciens ont lu cette question. Les pharmaciens pouvant mentionner plus d’une marque comme réponse, le total peut être supérieur à 100 %. 100 % des pharmaciens font des recommandations dans cette catégorie.

mai – juin 2019

Québec Pharmacie

Marques maison 12 % Grandes marques et marques maison 68 %

* Base : Les pharmaciens font au moins une recommandation par mois. Peut ne pas donner exactement 100 % en raison de l’arrondissement.

MVL

MVL Le choix des pharmaciens

ENQUÊTE ANNUELLE 2019

Merci

de votre soutien continu qui a fait de nous la protection solaire la plus recommandée

* Base : Les pharmaciens font au moins une recommandation par mois. Peut ne pas donner exactement 100 % en raison de l’arrondissement.

depuis 1994.

Sondage 2019 sur les recommandations en matière de MVL, réalisé par Profession Santé et Pharmacy Practice + Business.

Écrans solaires Ombrelle 75 % La Roche-Posay 55 % Coppertone 18 % Aveeno 16 % Neutrogena (NET) 16 % Avène 14 % Vichy

Attitude

Les marques ayant obtenu moins de 5 % de mentions ne sont pas nommées; 80 pharmaciens ont lu cette question. Les pharmaciens pouvant mentionner plus d’une marque comme réponse, le total peut être supérieur à 100 %. 93 % des pharmaciens font des recommandations dans cette catégorie.

5,9

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS

RECOMMANDATIONS DES PHARMACIENS* Grandes marques 52 % Marques maison

Grandes marques et marques maison 45 % Québec Pharmacie

mai – juin 2019

MVL

La marque de lecteur de glycémie la plus recommandée par les pharmaciens au Québec*† Nous vous remercions de votre soutien continu!

ascensiadiabetes.ca * Sondage 2019 sur les recommandations en matière de MVL, réalisé par Pharmacy Practice + Business et Profession Santé (pharmaciens). † Le sondage porte sur l’ensemble de la marque et non pas sur des modèles d’appareil précis. ® MC voir www.ascensiadiabetes.ca/tm-mc Toutes les autres marques de commerce sont la propriété de leurs détenteurs respectifs.

Glucomètres Contour (NET) 81 % Accu-Check (NET) 58 % One Touch (NET) 49 % Freestyle (NET) 30 %

3,6

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS

RECOMMANDATIONS DES PHARMACIENS* Grandes marques 66 % Les marques ayant obtenu moins de 5 % de mentions ne sont pas nommées; 91 pharmaciens ont lu cette question. Les pharmaciens pouvant mentionner plus d’une marque comme réponse, le total peut être supérieur à 100 %. 77 % des pharmaciens font des recommandations dans cette catégorie.

mai – juin 2019

Québec Pharmacie

Marques maison

Grandes marques et marques maison 33 %

* Base : Les pharmaciens font au moins une recommandation par mois. Peut ne pas donner exactement 100 % en raison de l’arrondissement.

Le choix des pharmaciens

ENQUÊTE ANNUELLE 2019

MVL Le choix des pharmaciens

ENQUÊTE ANNUELLE 2019

Merci pour votre soutien continu.

* Base : Les pharmaciens font au moins une recommandation par mois. Peut ne pas donner exactement 100 % en raison de l’arrondissement.

Les gouttes antibiotiques Œil et oreille les plus recommandées* *Sondage 2019 sur les recommandations en matière de MVL réalisé par Profession Santé, Pharmacy Practice + Business et The Medical Post.

Pour vous assurer que ce produit convient à vos patients, lisez toujours l’étiquette et suivez le mode d’emploi.

Gouttes antibiotiques pour les yeux et les oreilles Polysporin (NET) 88 %

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS

RECOMMANDATIONS DES PHARMACIENS* Grandes marques 22 % Les marques ayant obtenu moins de 5 % de mentions ne sont pas nommées; 124 pharmaciens ont lu cette question. Les pharmaciens pouvant mentionner plus d’une marque comme réponse, le total peut être supérieur à 100 %. 99 % des pharmaciens font des recommandations dans cette catégorie.

Marques maison

Grandes marques et marques maison 70 % Québec Pharmacie

mai – juin 2019

MVL

Pour la 6ème année consécutive, merci pour les roses ! Ça fait plaisir d’apprendre que Lax-A-DayMD est le laxatif le plus recommandé par les pharmaciens au Québec¹

www.laxasolutions.com Division de Pharmascience inc. MD Marque déposée de Pharmascience inc.

1. Sondage 2019 sur les recommandations en matière de MVL réalisé par Profession Santé, et Pharmacy Practice + Business.

Laxatifs Lax-A-Day 68 % Senokot (NET) 49 % Colace 28 % Metamucil 11 % Ducolax

Relaxa

Emolax

Les marques ayant obtenu moins de 5 % de mentions ne sont pas nommées; 120 pharmaciens ont lu cette question. Les pharmaciens pouvant mentionner plus d’une marque comme réponse, le total peut être supérieur à 100 %. 99 % des pharmaciens font des recommandations dans cette catégorie.

mai – juin 2019

Québec Pharmacie

16,9

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS

RECOMMANDATIONS DES PHARMACIENS* Grandes marques

Marques maison 10 % Grandes marques et marques maison 87 %

* Base : Les pharmaciens font au moins une recommandation par mois. Peut ne pas donner exactement 100 % en raison de l’arrondissement.

Le choix des pharmaciens

ENQUÊTE ANNUELLE 2019

MVL

ENQUÊTE ANNUELLE 2019

Le choix des pharmaciens

NATURELLEMENT, ON EST PAS MAL FIERS DE ÇA.

* Base : Les pharmaciens font au moins une recommandation par mois. Peut ne pas donner exactement 100 % en raison de l’arrondissement.

Merci d’avoir fait d’HelixiaMD Toux ProspanMD le médicament contre le rhume et la toux (enfants), le plus recommandé au Québec.

HELIXIA.COM Sondage 2019 sur les recommandations en matière de MVL réalisé par Profession Santé et Pharmacy Practice + Business (Pharmaciens) – Produits naturels contre le rhume et la toux Voir les mises en garde, les précautions et le mode d’emploi au www.helixia.com pour obtenir plus d’information afin d’effectuer une évaluation avantages/risques. Toujours dire au patient de lire l’information sur le contenant.

Médicaments contre le rhume et la toux pour les enfants Helixia (NET) 42 % Tylenol (NET) 42 % Benylin (NET) 33 % Stodal 17 % Advil (NET) 14 % Hydrasense

Dimetapp (NET)

Les marques ayant obtenu moins de 5 % de mentions ne sont pas nommées; 115 pharmaciens ont lu cette question. Les pharmaciens pouvant mentionner plus d’une marque comme réponse, le total peut être supérieur à 100 %. 92 % des pharmaciens font des recommandations dans cette catégorie.

15,6

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS

RECOMMANDATIONS DES PHARMACIENS* Grandes marques 17 % Marques maison

Grandes marques et marques maison 80 % Québec Pharmacie

mai – juin 2019

MVL

MERCI de votre confiance. NYDA®, détesté par les poux et adoré des familles québécoises.

Pédiculicides Nyda 87 % Nix 40 % Kwellada (NET) 35 % R&C 17 % Resultz 13 %

5,5

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS

RECOMMANDATIONS DES PHARMACIENS* Grandes marques 71 %

Les marques ayant obtenu moins de 5 % de mentions ne sont pas nommées; 86 pharmaciens ont lu cette question. Les pharmaciens pouvant mentionner plus d’une marque comme réponse, le total peut être supérieur à 100 %. 96 % des pharmaciens font des recommandations dans cette catégorie.

mai – juin 2019

Québec Pharmacie

Marques maison

Grandes marques et marques maison 26 %

* Base : Les pharmaciens font au moins une recommandation par mois. Peut ne pas donner exactement 100 % en raison de l’arrondissement.

Le choix des pharmaciens

ENQUÊTE ANNUELLE 2019

MVL Le choix des pharmaciens

ENQUÊTE ANNUELLE 2019

Merci de faire de Voltaren Emulgel l’analgésique topique le plus recommandé. Sondage 2019 de Pharmacy Practice + Business et Profession Santé sur les conseils et recommandations à propos des produits en vente libre.

* Base : Les pharmaciens font au moins une recommandation par mois. Peut ne pas donner exactement 100 % en raison de l’arrondissement.

1. Monographie du produit Voltaren Emulgel. GlaxoSmithKline Soins de santé aux consommateurs. Le 10 septembre 2018. Les marques de commerce sont détenues ou utilisées sous licence par le groupe de sociétés GSK. ©2019 Groupe de sociétés GSK ou son concédant de licence.

Pommades analgésiques (tous les types) Voltaren (NET) 85 % Rub A535 Antiphlogistine 38 % Myoflex 26 % Deep Cold 12 % Emla

16,7

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS

RECOMMANDATIONS DES PHARMACIENS* Grandes marques 41 %

Les marques ayant obtenu moins de 5 % de mentions ne sont pas nommées; 78 pharmaciens ont lu cette question. Les pharmaciens pouvant mentionner plus d’une marque comme réponse, le total peut être supérieur à 100 %. 87 % des pharmaciens font des recommandations dans cette catégorie.

Marques maison

Grandes marques et marques maison 57 % Québec Pharmacie

mai – juin 2019

MVL

Bio-K+, le probiotique le plus recommandé par les pharmaciens pour 4 années consécutives – Merci.

Probiotiques Bio-K+ 82 % Probaclac 80 % Aligh 16 % BioGaia 14 %

12,1

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS

RECOMMANDATIONS DES PHARMACIENS* Grandes marques 45 % Les marques ayant obtenu moins de 5 % de mentions ne sont pas nommées; 97 pharmaciens ont lu cette question. Les pharmaciens pouvant mentionner plus d’une marque comme réponse, le total peut être supérieur à 100 %. 100 % des pharmaciens font des recommandations dans cette catégorie.

mai – juin 2019

Québec Pharmacie

Marques maison

Grandes marques et marques maison 50 %

* Base : Les pharmaciens font au moins une recommandation par mois. Peut ne pas donner exactement 100 % en raison de l’arrondissement.

Le choix des pharmaciens

ENQUÊTE ANNUELLE 2019

MVL

ENQUÊTE ANNUELLE 2019

Merci

Le choix des pharmaciens

de faire de Nutricap® la marque la plus recommandée* au Québec.

* Base : Les pharmaciens font au moins une recommandation par mois. Peut ne pas donner exactement 100 % en raison de l’arrondissement.

On s’est fait tout beau, tout neuf pour recevoir ce prix ! UNE GAMME TOUTE NEUVE * Produits contre la perte de cheveux. Sondage 2019 sur les recommandations en matière de MVL réalisé par Profession Santé et Pharmacy Practice + Business.

Produits contre la perte de cheveux Nutricap 55 % Rogaine 48 % Ducray

Phyto

1,7

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS

RECOMMANDATIONS DES PHARMACIENS* Grandes marques 40 % Les marques ayant obtenu moins de 5 % de mentions ne sont pas nommées; 66 pharmaciens ont lu cette question. Les pharmaciens pouvant mentionner plus d’une marque comme réponse, le total peut être supérieur à 100 %. 64 % des pharmaciens font des recommandations dans cette catégorie.

Marques maison

Grandes marques et marques maison 55 % Québec Pharmacie

mai – juin 2019

MVL Le choix des pharmaciens

ENQUÊTE ANNUELLE 2019

Boiron® est la marque de médicaments homéopathiques en vente libre la plus recommandée par les pharmaciens.

Ces médicaments homéopathiques peuvent ne pas convenir à tous. Toujours lire l’étiquette et suivre le mode d’emploi.

Produits homéopathiques (toutes catégories) Boiron (NET) 82 % Homeocan (NET) 30 %

2,6

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS

RECOMMANDATIONS DES PHARMACIENS* Grandes marques 58 % Les marques ayant obtenu moins de 5 % de mentions ne sont pas nommées; 128 pharmaciens ont lu cette question. Les pharmaciens pouvant mentionner plus d’une marque comme réponse, le total peut être supérieur à 100 %. 41 % des pharmaciens font des recommandations dans cette catégorie.

mai – juin 2019

Québec Pharmacie

Marques maison

Grandes marques et marques maison 38 %

* Base : Les pharmaciens font au moins une recommandation par mois. Peut ne pas donner exactement 100 % en raison de l’arrondissement.

Sondage 2019 sur les recommandations en matière de MVL réalisé par Profession Santé et Pharmacy Practice + Business

MVL

MERCI ! VOTRE CHOIX N°1

*Pharmacy Practice+ Business and Profession Santé 2019 survey on OTC counselling and recommendations (re: pharmacists)

* Base : Les pharmaciens font au moins une recommandation par mois. Peut ne pas donner exactement 100 % en raison de l’arrondissement.

D’HYDRATANTS ET PRODUITS CIBLANT LA PEAU SÈCHE*

Le choix des pharmaciens

ENQUÊTE ANNUELLE 2019

Produits hydratants pour la peau sèche CeraVe 50 % Cutibase 43 % Glaxal Base 36 % Aveeno 21 % Eucerin 17 % Cetaphil 15 % La Roche-Posay (NET) 13 % Avène 11 % Les marques ayant obtenu moins de 5 % de mentions ne sont pas nommées; 98 pharmaciens ont lu cette question. Les pharmaciens pouvant mentionner plus d’une marque comme réponse, le total peut être supérieur à 100 %. 98 % des pharmaciens font des recommandations dans cette catégorie.

9,9

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS

RECOMMANDATIONS DES PHARMACIENS* Grandes marques 36 % Marques maison

Grandes marques et marques maison 62 % Québec Pharmacie

mai – juin 2019

MVL

MERCI !

Le choix des pharmaciens

ENQUÊTE ANNUELLE 2019

VOTRE CHOIX N°1

Produits pour la peau sensible CeraVe Cutibase La Roche-Posay (NET) GlaxalBase (NET) Cetaphil (NET) Boiron (NET) Avène Eucerin Spectro (NET) Uriage

40 % 30 % 29 % 27 % 26 % 21 % 14 % 12 % 5% 5%

Les marques ayant obtenu moins de 5 % de mentions ne sont pas nommées; 227 pharmaciens ont lu cette question. Les pharmaciens pouvant mentionner plus d’une marque comme réponse, le total peut être supérieur à 100 %. 80 % des pharmaciens font des recommandations dans cette catégorie.

mai – juin 2019

Québec Pharmacie

7,2

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS

RECOMMANDATIONS DES PHARMACIENS* Grandes marques 49 % Marques maison

Grandes marques et marques maison 48 %

* Base : Les pharmaciens font au moins une recommandation par mois. Peut ne pas donner exactement 100 % en raison de l’arrondissement.

*Pharmacy Practice+ Business and Profession Santé 2019 survey on OTC counselling and recommendations (re: pharmacists)

POUR LES PATIENTS AVEC LA PEAU SENSIBLE*

MVL Le choix des pharmaciens

ENQUĂ&#x160;TE ANNUELLE 2019

NOTRE #1 UA-767FAM

* Base : Les pharmaciens font au moins une recommandation par mois. Peut ne pas donner exactement 100 % en raison de lâ&#x20AC;&#x2122;arrondissement.

Les tensiomĂ¨tres les plus recommandĂŠs au QuebĂŠc*

QMPPMSRW HI 'EREHMIRW ] JSRX GSRĆźERGI LifeSourceCanada.com *Sondage 2019 sur les recommandations en matiĂ¨re de MVL rĂŠalisĂŠ par Profession SantĂŠ et Pharmacy Practice + Business (Pharmaciens) ** 2 millions de tensiomĂ¨tres vendues depuis lâ&#x20AC;&#x2122;an 2000, basĂŠes sur nos donnĂŠes de ventes internes.

TensiomĂ¨tres Life Source (NET) 69 % Bios 20 % Omron 18 % Physio Logic 11 %

2,3

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS

RECOMMANDATIONS DES PHARMACIENS* Grandes marques 38 % Les marques ayant obtenu moins de 5 % de mentions ne sont pas nommĂŠes; 93 pharmaciens ont lu cette question. Les pharmaciens pouvant mentionner plus dâ&#x20AC;&#x2122;une marque comme rĂŠponse, le total peut ĂŞtre supĂŠrieur Ă 100 %. 86 % des pharmaciens font des recommandations dans cette catĂŠgorie.

Marques maison

Grandes marques et marques maison 59 % QuĂŠbec Pharmacie

mai â&#x20AC;&#x201C; juin 2019

MVL Le choix des pharmaciens

ENQUÊTE ANNUELLE 2019

MERCI de faire de Première Réponse la marque de test de grossesse la plus populaire au Canada.

Sondage 2019 sur les recommandations en matière de MVL réalisé par Profession Santé et Pharmacy Practice + Business (Pharmaciens)

Tests de grossesse Première Réponse 58 % Clearblue/Clearblue Easy 36 %

1,8

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS

RECOMMANDATIONS DES PHARMACIENS* Grandes marques 18 % Les marques ayant obtenu moins de 5 % de mentions ne sont pas nommées; 74 pharmaciens ont lu cette question. Les pharmaciens pouvant mentionner plus d’une marque comme réponse, le total peut être supérieur à 100 %. 66 % des pharmaciens font des recommandations dans cette catégorie.

mai – juin 2019

Québec Pharmacie

Marques maison 13 % Grandes marques et marques maison 69 %

* Base : Les pharmaciens font au moins une recommandation par mois. Peut ne pas donner exactement 100 % en raison de l’arrondissement.

MVL

* Base : Les pharmaciens font au moins une recommandation par mois. Peut ne pas donner exactement 100 % en raison de l’arrondissement.

Le choix des pharmaciens

ENQUÊTE ANNUELLE 2019

Traitements de l’acné Benzagel 61 % Spectro (NET) 46 % Cetaphil 28 % Clearasil

CeraVe

La Roche-Posay (NET)

3,6

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS

RECOMMANDATIONS DES PHARMACIENS* Grandes marques 11 %

Les marques ayant obtenu moins de 5 % de mentions ne sont pas nommées; 137 pharmaciens ont lu cette question. Les pharmaciens pouvant mentionner plus d’une marque comme réponse, le total peut être supérieur à 100 %. 92 % des pharmaciens font des recommandations dans cette catégorie.

Marques maison

Grandes marques et marques maison 85 % Québec Pharmacie

mai – juin 2019

Le choix des pharmaciens

ENQUÊTE ANNUELLE 2019

Merci de votre soutien continu!*

*La marque no 1 pour le traitement de l’érythème fessier. Sondage 2019 sur les recommandations en matière de MVL réalisé par Profession Santé et Pharmacy Practice + Business. © 2019 Laboratoires Paladin inc., Saint-Laurent (Québec) | zincofax.ca

Traitements de l’érythème fessier Zincofax 70 % Canesten 15 % Ihle’s Paste 14 % Penaten

Sudocream

Desitin

Wellskin Barriere

Cortate

Les marques ayant obtenu moins de 5 % de mentions ne sont pas nommées; 92 pharmaciens ont lu cette question. Les pharmaciens pouvant mentionner plus d’une marque comme réponse, le total peut être supérieur à 100 %. 93 % des pharmaciens font des recommandations dans cette catégorie.

mai – juin 2019

Québec Pharmacie

5,1

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS

RECOMMANDATIONS DES PHARMACIENS* Grandes marques

Marques maison 10 % Grandes marques et marques maison 81 %

* Base : Les pharmaciens font au moins une recommandation par mois. Peut ne pas donner exactement 100 % en raison de l’arrondissement.

MVL

ENQUÊTE ANNUELLE 2019

Le choix des pharmaciens

ABREVA AGIT VITE POUR AIDER À RÉDUIRE LE TEMPS DE GUÉRISON DES FEUX SAUVAGES.

* Base : Les pharmaciens font au moins une recommandation par mois. Peut ne pas donner exactement 100 % en raison de l’arrondissement.

Merci de faire d’abreva le remède le plus recommandé contre les feux sauvages.

Sondage 2019 sur les recommandations en matière de MVL réalisé par Profession Santé et Pharmacy Practice + Business Les marques de commerce sont détenues ou utilisées sous licence par le groupe de sociétés GSK. ©2019 Groupe de sociétés GSK ou son concédant de licence.

Traitements contre les feux sauvages Abreva 91 % Lipactin 40 % Polysporin (NET)

3,9

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS

RECOMMANDATIONS DES PHARMACIENS* Grandes marques 63 % Les marques ayant obtenu moins de 5 % de mentions ne sont pas nommées; 115 pharmaciens ont lu cette question. Les pharmaciens pouvant mentionner plus d’une marque comme réponse, le total peut être supérieur à 100 %. 92 % des pharmaciens font des recommandations dans cette catégorie.

Marques maison

Grandes marques et marques maison 33 % Québec Pharmacie

mai – juin 2019

Votre formation continue en un clic www.professionsante.ca/qp/

Québec Pharmacie

La référence en formation continue

Mars – avril 2019 vol. 66 n˚ 2

Janvier – février 2019 vol. 66 n˚ 1

Novembre – décembre 2018 vol. 65 n˚ 8

Psoriasis

Québec Pharmacie

Pharmacothérapie du changement de sexe

Migraines

TRAITEMENT D’UNE MALADIE MULTISYSTÉMIQUE

IPP : sont-ils inoffensifs ? MVL et PSN en insuffisance rénale Hyperparathyroïdie induite par le sunitinib

Québec Pharmacie

Prophylaxie chez la femme planifiant une grossesse

Le trouble bipolaire La flibansérine Télépharmacie : retombées et enjeux

4 h DE FC

N° d’accréditation de l’OPQ : 7088

Québec Pharmacie

Contraceptifs oraux et saignements hors règles L’ocrélizumab Le dispositif AerobikaMD

3 h 45 DE FC

N° d’accréditation de l’OPQ : 5495

Québec Pharmacie

La référence en formation continue

Octobre 2018 vol. 65 n˚ 7

Septembre 2018 vol. 65 n˚ 6

Juin 2018 vol. 65 n˚ 4

Mai 2018 vol. 65 n˚ 4

Démystifier la protection solaire

Traitement du TDAH chez l’enfant

Dysthyroïdies, grossesse et post-partum

Le lifitegrast Gestion des AOD en périopératoire Contribution du pharmacien dans la prévention du suicide Prise en charge du patient cirrhotique

3 h 45 DE FC

N° d’accréditation de l’OPQ : 5414

mai – juin 2019

3,5 HRES DE FC

N° d’accréditation de l’OPQ : 4333

Québec Pharmacie

Les insectifuges Déprescription des statines chez les patients âgés Impact des soins pharmaceutiques dans la dépression majeure

3,5 HRES DE FC

N° d’accréditation de l’OPQ : 2265

Du nouveau dans la prise en charge de l’infection urinaire Intervention coronarienne percutanée et fibrillation auriculaire Première ligne : intégration des pharmaciens non dispensateurs à l’équipe

L’utilisation des sécrétagogues et insuffisance rénale chronique

3 HRES DE FC

N° d’accréditation de l’OPQ : 2164

L’enzalutamide interagit-il avec les antiplaquettaires ? L’ivabradine

3 HRES DE FC

N° d’accréditation de l’OPQ : 2021

FC Mai 2019

Approuvée pour

Répondez en ligne sur eCortex.ca

L E Ç O N

D E

UFC

Formation continue Objectifs d’apprentissage

Après avoir suivi cette leçon et répondu au test, les pharmaciens seront en mesure de : 1. Mieux connaître l’étiologie, les facteurs de risque et les symptômes associés à la pédiculose du cuir chevelu. 2. Comprendre le problème actuel de la résistance aux pesticides et son rôle dans l’échec du traitement. 3. Décrire les stratégies fondées sur des données probantes pour traiter les poux de tête et prévenir la résistance. 4. Comprendre le rôle que peuvent jouer les pharmaciens dans le traitement de la pédiculose du cuir chevelu.

Conseil canadien de l’éducation continue en pharmacie

Cette activité de formation continue a été accréditée par l’Ordre des pharmaciens du Québec, qui accordera 1 UFC aux pharmaciens qui l’auront complétée avec succès. OPQ : 7089.

Le Conseil canadien de l’éducation permanente en pharmacie a accordé 1 unité de FC à cette leçon. CCEPP : 1329-2019-2672-I-P. Pour connaître la durée de validité de l’accréditation, aller à eCortex.ca.

SUJET

Traitement des poux : tour d’horizon pour les pharmaciens Par Victor Wong, B. Sc. (Pharm), Pharm D, et Lucy Wang, M. Pharm Les auteurs, les réviseurs experts et EnsembleIQ déclarent ne pas être en conflit d’intérêts réel ou potentiel avec le commanditaire de cette leçon de formation continue.

Instructions

1. Après avoir lu attentivement cette leçon, étudiez chaque question, puis choisissez la réponse qui vous semble correcte. Répondez en ligne sur eCortex.ca, dans la section FC en ligne. 2. Une note de 75 % est nécessaire pour réussir cette leçon (6 bonnes réponses sur 8). Si vous obtenez la note de passage, vos UFC seront transmises à l’autorité provinciale compétente. (Remarque : dans certaines provinces, les pharmaciens doivent eux-mêmes informer l’autorité compétente.)

Répondez en ligne sur eCortex.ca

·ca F O N T: H E LV E T I C A N E U E 7 5 B O L D ( M O D I F I E D ) C YA N 5 0 , Y E L L O W 1 0 0 M A G E N TA 1 0 0 C YA N 1 0 0

Pediculus humanus capitis, communément appelé « pou de tête », est un parasite responsable de la pédiculose du cuir chevelu1. Un des trois types de poux exclusivement endémiques chez l’être humain, Pediculus humanus capitis ne vit et ne se développe que sur le cuir chevelu, où il se nourrit de sang. Les infestations de poux se produisent dans tous les milieux socioéconomiques, la plupart du temps chez les enfants de 5 à

11 ans qui vont à l’école2. Ces infestations peuvent causer beaucoup d’inquiétude et de stress chez les personnes qui en sont victimes et avoir un impact direct sur leur qualité de vie. De plus, les poux font l’objet d’une stigmatisation sociale et les enfants comme les adultes qui en sont atteints peuvent souffrir d’anxiété lorsqu’ils font face à une infestation2,31. Sur le plan socioéconomique, la pédiculose peut entraîner beaucoup d’absentéisme au travail et à l’école. Dans le contexte scolaire en particulier, la politique « sans lentes » imposée par de nombreuses commissions scolaires peut se traduire par un nombre important de journées d’absence à l’école. Bien que la présence des poux de tête soit désagréable et psychologiquement traumatisante, ceux-ci ne sont ni dangereux pour la santé ni un vecteur de maladies1-4. Néanmoins, le fait de reconnaître les poux de tête et de poser un diagnostic de pédiculose justifie un traitement. Étiologie Un pou adulte mesure de 1 à 3 mm de long; il est aplati dorsoventralement1,5,31. Il est de couleur blanc-gris et devient rougebrun après s’être nourri2,3. Le pou est

Leçon publiée grâce à une subvention à visée éducative de Aralez Pharmaceuticals Inc.

FC L E Ç O N

D E

Formation continue

Traitement des poux : tour d’horizon pour les pharmaciens

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incroyablement rapide et mobile, et il a six pattes munies de griffes pour s’agripper sur les cheveux. La forme des griffes des poux varie dans le monde selon la texture des cheveux afin de mieux infecter les populations locales (p. ex., il existe des variantes entre les poux d’Amérique du Nord et ceux d’Afrique)3. Le pou a également une bouche adaptée pour sucer le sang de son hôte. Au cours de sa durée de vie de 16 jours, un pou femelle peut pondre jusqu’à 150 lentes (les œufs du pou), et la production moyenne est de 56 lentes à la suite d’une seule insémination2,5. Une fois pondues, les lentes viables adhèrent fermement aux tiges des cheveux, près du cuir chevelu, et elles éclosent dans les 6 à 10 jours suivants1,2. Passant par trois stades de croissance, les larves de poux ne deviennent matures et ne peuvent être transmises que huit jours plus tard, au troisième stade, quand elles deviennent des poux adultes pleinement fonctionnels5. La transmission se produit surtout par contact tête contre tête. Les poux ne sautent pas, ne volent pas et n’utilisent pas les animaux familiers comme vecteurs de transmission6. D’autres modes de transmission peuvent être l’échange de chapeaux, de brosses à cheveux et d’autres objets où les poux peuvent être retenus1,5. On considère généralement que les poux ne peuvent pas vivre plus de 24 heures dans un milieu normal et qu’ils vivent jusqu’à quatre jours dans un milieu favorable1,2. Quant aux lentes, elles sont beaucoup plus résilientes et peuvent durer jusqu’à 10 jours loin d’un hôte2. Symptômes Bien que les infestations de poux soient souvent asymptomatiques, les caractéristiques cliniques habituelles sont un prurit (causé par une réaction allergique à la salive injectée par le pou lorsqu’il se nourrit) et des papules rouges autour des oreilles et sur la nuque6. Des démangeaisons peuvent ne se manifester que quatre à six semaines à la suite de l’infestation, après que l’organisme a été sensibilisé6. En plus des lentes et des poux visibles, on peut observer des plaies ouvertes causées par le grattage sur le cuir chevelu et le cou3,4. Rarement, on peut également constater une hypertrophie des ganglions lymphatiques secondaire à une infection par staphylocoques chez les sujets infestés de poux7.

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Diagnostic On peut suspecter une pédiculose du cuir chevelu chez les personnes qui se grattent beaucoup la tête, particulièrement les enfants4. Actuellement, la norme pour poser un diagnostic de pédiculose demeure la reconnaissance visuelle d’un pou vivant à la suite d’une recherche manuelle2,4. Cela se fait en peignant systématiquement les cheveux humides ou secs à l’aide d’un peigne à lentes à dents fines. La technique de peignage consiste à appliquer généreusement un conditionneur sur des cheveux secs et à démêler d’éventuels nœuds et enchevêtrements6. Il faut peigner les cheveux un quadrant à la fois en tenant les dents du peigne le plus près possible de la racine des cheveux. On doit peigner à la fois le dessous et le dessus des cheveux. Ensuite, il faut essuyer le peigne sur lequel le conditionneur s’est accumulé et étaler ce dernier pour voir s’il contient des lentes et des poux. Le fait de trouver des lentes mais pas de poux ne confirme pas une infestation active puisque les lentes peuvent persister même si on a réussi à traiter les poux8. Bien que certains spécialistes soutiennent que la présence de lentes à 6 mm du cuir chevelu soit un signe clair d’infestation de poux active, on recommande néanmoins de chercher des poux vivants2. Il ne faut pas confondre les lentes et les pellicules, la dermatite, les gaines coulissantes péripilaires et les gouttelettes de laque à cheveux. Contrairement aux pellicules, aux gaines coulissantes péripilaires et aux gouttelettes de laque, les lentes adhèrent fermement à la tige des cheveux et il est difficile de les en déloger6. En cas de diagnostic incertain, un examen des cheveux au microscope permet de faire la distinction entre les lentes et des objets similaires6. Quoi qu’il en soit, la présence de poux vivants est le principal facteur qui permet de poser un diagnostic de pédiculose du cuir chevelu9. Traitement Le traitement de la pédiculose du cuir chevelu est recommandé à toute personne chez qui l’on découvre des poux vivants. Tous les membres de la famille doivent être inspectés. Les pharmaciens peuvent envisager de traiter de façon prophylactique toute personne qui partage le même lit que le sujet infesté de poux. Les animaux familiers ne transmettent

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pas de poux humains et il n’est donc pas nécessaire de les traiter8. Pendant longtemps, les pédiculicides topiques dérivés des pyréthroïdes (la perméthrine et les pyréthrines) ont été le pilier du traitement. Toutefois, des inquiétudes croissantes liées à la résistance ont fait que d’autres médicaments, comme le myristate d’isopropyle/cyclométhicone et la diméticone, sont devenus des options de traitement plus fiables et plus efficaces parce qu’ils éliminent les poux par des modes d’action mécaniques. On utilise parfois un traitement oral au lieu des pédiculicides topiques, mais on le réserve généralement aux infestations réfractaires, dans lesquelles les poux résistent à tous les pédiculicides topiques9. Une association de sulfaméthoxazole/ triméthoprime oral, ajoutée à l’application topique de perméthrine à 1 % est un exemple de traitement courant de la pédiculose réfractaire9. Enfin, l’ivermectine oral à 200 µg/kg, à raison de deux doses par jour pendant 7 à 10 jours est aussi une option, mais ce médicament ne peut être administré aux enfants qui pèsent moins de 15 kg et on ne peut se le procurer que dans le cadre du Programme d’accès spécial de Santé Canada9. Résistance La résistance des poux de tête aux traitements par insecticides dérivés de pyréthroïdes tels que la perméthrine est un problème de santé majeur à l’échelle mondiale, qui entraîne l’échec du traitement. Jusqu’en 1994, des rapports montraient que le taux d’efficacité des insecticides qu’on trouvait sur le marché, comme la perméthrine, était de 94 % à 100 %. Des rapports récents montrent un taux d’efficacité de seulement 28 % à 55 % quand les patients sont traités par la perméthrine, même avec un peignage adéquat10. Une telle évolution laisse penser que la prévalence de la résistance continue de s’accroître rapidement partout en Amérique du Nord10. L’origine de la résistance à la perméthrine peut être liée à la présence de mutations de type kdr (pour knockdown resistance) (voir Figure 1). Le phénotype kdr est un caractère héréditaire responsable de la résistance à des pesticides bien connus comme le DDT10. D’abord mis en évidence chez la mouche domestique, le caractère kdr affecte les canaux sodium

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F I G U R E 1 Topologie des sous-unités alpha des canaux sodium voltage dépendants (ou tensiodépendants) montrant les mutations de type kdr M815I, L920F et T917I* Fluide extracellulaire Domaine l

Domaine ll

Domaine lll

Domaine IV

S1-S6 NH2

M815I

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L920F

T917I

Particule inactivante

COOH

Cytosol *Diagramme adapté de Clark et coll.11

voltage dépendants du système nerveux des insectes. Chez le pou de tête en particulier, on a découvert que le caractère kdr est le résultat de trois mutations ponctuelles (M815I, T917I et L920F) sur les canaux sodium voltage dépendants10,11. Le canal sodium voltage dépendant est une cible courante des insecticides et des pesticides utilisés aussi bien pour le traitement de la pédiculose que pour l’élimination des nuisibles en agriculture commerciale. Protéine intégrale transmembranaire présente sur les cellules nerveuses, le canal sodium voltage dépendant régule la dépolarisation et la repolarisation des neurones12,14. Des pesticides comme le DDT et la perméthrine inhibent la désactivation du canal, ce qui se traduit par une prolongation de l’ouverture du canal qui entraîne la mort par surexcitation neuronale et neurotoxicité12. En ce qui concerne la prévalence, une étude a été menée en 2008 sur une collection de 421 échantillons de poux provenant de 121 sujets victimes d’une infestation active. Une analyse SISAR de ces échantillons a révélé des fréquences élevées d’allèles kdr dans plusieurs provinces10. Les participants à l’étude provenaient de 14 régions géographiques distinctes dans 3 provinces. Les données ont montré qu’un taux considérable de 96 % des échantillons de poux étaient résistants homozygotes, ce qui laissait 1,5 % d’hétérozygotes et 2,2 % d’homozygotes-susceptibles, suggérant un taux élevé de résistance aux pyréthrines

utilisées dans le traitement des poux10. Bien que ce ne soit pas un indicateur définitif de l’échec du traitement, la forte prévalence de poux résistants homozygotes au Canada n’en est pas moins alarmante. On suppose que la forte incidence de poux résistants à la perméthrine est due à une mauvaise gestion des ventes de pesticides dans les décennies précédentes. Comme il est facile de se procurer des préparations à la perméthrine à l’officine des pharmacies, l’utilisation étendue (et très souvent inadéquate) de ce produit s’est traduite par un développement rapide de la résistance. De plus, les poux de tête sont une espèce qui prolifère rapidement, une femelle étant capable de pondre 150 œufs au cours des 16 jours de sa durée de vie. Du fait d’une prolifération aussi rapide, la puissance de la sélection naturelle peut facilement propager des souches de poux résistantes11. Des études récentes menées entre 2007 et 2009 ont mis en évidence une résistance de type kdr chez 97,1 % des poux dans les principales villes canadiennes et chez 99,6 % des poux dans les principales villes des États-Unis. Et il est probable que le taux de résistance a encore augmenté depuis que ces études ont été effectuées10. LA PYRÉTHRINE

Les pyréthrines sont un groupe de médicaments extraits de la plante Tanacetum cinerariaefolium12. Actuellement, les deux formes de pyréthrines que l’on trouve au Canada sont la perméthrine (une

pyréthrine synthétique) et l’association de pyréthrine/butoxyde de pipéronyle. Les pyréthrines agissent sur les canaux sodium voltage dépendants, entraînant une neurotoxicité. Les canaux sodium voltage dépendants sont des canaux transmembranaires situés sur les cellules nerveuses des poux et d’autres nuisibles12. En réponse à la dépolarisation, ces canaux s’ouvrent, entraînant un apport d’ions de sodium dans la cellule (un stade appelé « activation »)12. Peu après l’activation, une particule inactivante bouche l’ouverture du canal sodium, provoquant un arrêt rapide des potentiels d’action par ce qu’on appelle l’« inactivation rapide »12. Les pyréthrines inhibent l’inactivation en forçant les canaux sodium voltage dépendants à rester ouverts, ce qui se traduit par une prolongation des potentiels d’action et la mort neuronale par surexcitation, qui finit par tuer le pou13. Les pyréthrines sont généralement peu toxiques pour les mammifères. Cependant, elles peuvent provoquer une sensibilité chez les personnes allergiques à l’herbe à poux et elles sont contreindiquées aux personnes allergiques au chrysanthème2,4,15. Des irritations de la peau telles que brûlures et picotements sont aussi un effet secondaire possible et elles peuvent exacerber temporairement le prurit et l’érythème du cuir chevelu causés par une infestation de poux7. Bien que les instructions d’application puissent varier d’un producteur à l’autre, la recommandation la plus fréquente est de laver les cheveux à l’aide d’un shampoing sans conditionneur, puis de couvrir les cheveux – après les avoir bien séchés à l’aide d’une serviette – avec une crème ou un shampoing sans pyréthrine6. Après avoir bien imprégné les cheveux de ce produit, on le laisse en place pendant 10 minutes, puis on rince à l’eau tiède. Il faut répéter le traitement sept jours plus tard si on trouve encore des larves vivantes9,16. Les pyréthrines peuvent être utilisées chez les adultes et les enfants de plus de deux ans, et elles sont recommandées pour les femmes enceintes ou allaitantes16. Même si les pyréthrines étaient incroyablement efficaces il y a quelques dizaines d’années, leur surutilisation et leur usage impropre ont entraîné une résistance et, par suite, une forte probabilité d’échec du traitement10,17,18. Par conséquent,

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TABLE AU 1

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Résumé des médicaments utilisés pour traiter les poux de tête*

Médicament

Instructions d’application

Effets indésirables

Commentaires

Diméticone 50 %

Pulvériser soigneusement sur les cheveux secs. Masser jusqu’à ce que les cheveux soient complètement imprégnés de la solution. Laisser la solution sur les cheveux. Au bout de 30 minutes, peigner les cheveux avec un peigne à poux. Laisser sécher la solution pendant au moins huit heures sur les cheveux, puis lavez-les. Recommencer le traitement 8 à 10 jours plus tard.

Peut causer une irritation locale.

• Non recommandé pour les enfants de moins de deux ans • Toute résistance au produit est improbable puisque le mode d’action est physique. • Aucune donnée d’innocuité chez les femmes enceintes et allaitantes.

Poux de tête : Appliquer sur les cheveux secs et sur le cuir chevelu (30-60 mL pour des cheveux courts, 60-90 mL pour des cheveux mi-longs, 90-120 mL pour des cheveux longs). Laisser le produit en place pendant 10 minutes. Bien rincer à l’eau tiède. Répéter sept jours plus tard.

Peut causer une irritation locale. En cas de contact avec les yeux, bien rincer à l’eau immédiatement.

Poux de tête : Laver les cheveux avec un shampoing sans conditionneur, rincer à l’eau et sécher avec une serviette. Appliquer la perméthrine pour imprégner les cheveux et le cuir chevelu (½–1 flacon pour les adultes et pour les enfants à cheveux longs), laisser en place pendant 10 minutes, puis rincer. Répéter sept jours plus tard si on constate la présence de poux vivants.

Peut exacerber momentanément le prurit, l’érythème et l’œdème du cuir chevelu liés à l’infestation de poux. Brûlures, piqûres, picotements, engourdissement ou inconfort du cuir chevelu sont généralement légers et passagers.

• Médicament de choix pour la plupart des patients. • Contre-indiqué pour les personnes allergiques au chrysanthème. • La résistance à la perméthrine peut entraîner l’échec du traitement. • Ne pas utiliser pour traiter les poux du pubis logés sur les cils et les sourcils. • Recommandé pour les femmes enceintes et allaitantes.

Shampoing pour poux de tête/du pubis : Appliquer de façon à bien imprégner les cheveux et masser le cuir chevelu; laisser en place pendant 10 minutes. Ajouter un peu d’eau et faire mousser le shampoing. Bien rincer. Répéter le traitement sept jours plus tard.

Peu d’effets indésirables, mais des cas de dermatite de contact et d’irritation des yeux ont été signalés.

• Contre-indiqué pour les personnes allergiques à l’herbe à poux, au chrysanthème et à d’autres produits à base de pyréthrine. • Ne pas utiliser pour traiter les poux du pubis logés sur les cils et les sourcils. • Recommandé pour les femmes enceintes et allaitantes.

NYDA

Myristate d’isopropyle à 50 %/cyclométhicone à 50 % Resultz Perméthrine à 1 % Nix Creme Rinse, Kwellada-P Rince Crème

Pyréthrines/butoxyde de pipéronyle R&C Shampoo, R&C II Spray, Pronto Lice Killing Shampoo, génériques

Aérosol : Saturer la zone (5 à 10 giclées); rincer après 30 minutes.

*Adapté de Therapeutic Choices: Scabies and Lice9.

l’utilisation des pyréthrines devrait être envisagée avec prudence par les pharmaciens, particulièrement dans les cas d’infestations réfractaires et récurrentes dont la résistance est la cause la plus probable. LE MYRISTATE D’ISOPROPYLE/ CYCLOMÉTHICONE

Le myristate d’isopropyle est un ester incolore et inodore de l’acide myristique et de l’isopropanol19. On le trouve sous la forme d’une association de myristate d’isopropyle à 50 % et de cyclométhicone à 50 %. Contrairement aux pyréthrines, ce n’est pas une neurotoxine. Son mode d’action consiste à dissoudre l’exosquelette du pou, le laissant vulnérable à la déshydratation, ce qui finit par le tuer19. La résistance des poux au myristate d’isopropyle est improbable du fait du mode

d’action mécanique du produit18-20. On applique le myristate d’isopropyle sur des cheveux secs en massant le cuir chevelu (30-60 mL pour des cheveux courts, 60-90 mL pour des cheveux mi-longs, 90-120 mL pour des cheveux longs). Après avoir laissé le produit agir pendant 10 minutes, on doit bien rincer les cheveux à l’eau tiède, puis les peigner pour retirer les poux morts ou moribonds. On répète le traitement une semaine plus tard pour s’assurer d’éliminer les lentes qui auraient éclos entre temps9. Le myristate d’isopropyle peut être utilisé chez des enfants de deux ans et plus. On ne dispose pas pour l’instant de données d’innocuité en ce qui concerne les femmes enceintes ou allaitantes9. Pour ce qui est de l’efficacité, le myristate d’isopropyle s’est avéré une solution

plus efficace que le traitement standard par la perméthrine. Une étude contrôlée à répartition aléatoire menée au RoyaumeUni s’est intéressée à l’efficacité de l’association myristate d’isopropyle/cyclométhicone D5 comparativement à celle de la crème à la perméthrine à 1 %. Dans cette étude, le myristate d’isopropyle s’est avéré nettement supérieur à la perméthrine avec un taux de guérison de 82 %, contre 19,3 % pour la perméthrine20. Des résultats similaires ont été obtenus dans des essais comparatifs sur l’efficacité réalisés aux États-Unis. En Floride, une étude visant à évaluer l’efficacité du myristate d’isopropyle par rapport à une préparation composée de pyréthrine à 0,33 % et de butoxyde de pipéronyle à 4 % a montré la supériorité du myristate d’isopropyle pour réduire le nombre de poux (84,8 %

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contre 17,2 % respectivement)18. Bien entendu, l’interprétation de cette donnée devrait tenir compte de la différence des taux de résistance entre la population de l’étude clinique et la région où est appliqué le traitement. Une évaluation du myristate d’isopropyle effectuée par le ministère de la Santé et des Soins de longue durée de l’Ontario (MOHLTC) est particulièrement intéressante. Sur la base de données recueillies dans trois essais cliniques, le comité d’évaluation des médicaments du MOHLTC a conclu que le taux de succès global du myristate d’isopropyle s’élevait à 46 %, contre 18 % pour la pyréthrine21. En ce qui concerne l’innocuité, le myristate d’isopropyle affiche un bon profil. Les réactions indésirables qui se sont manifestées dans chacun des essais ci-dessus ont été à la fois rares et légères, consistant en des irritations locales et de l’érythème18. De ce fait, le myristate d’isopropyle devrait être fortement recommandé en cas d’infestation de poux, compte tenu d’une efficacité supérieure et de meilleures données d’innocuité par rapport aux pyréthrines, ainsi que de l’improbabilité de la propagation d’une résistance chez les poux. LE DIMÉTICONE

Le diméticone (qui est vendu à la concentration de 50 %) est une huile siliconée synthétique qui agit en enveloppant les poux et en bloquant leurs spiracles (ouvertures respiratoires externes) et leur trachée9. En bloquant les spiracles, le pou meurt par asphyxie ou du fait qu’il ne peut plus excréter de fluides, ce qui provoque un stress osmotique et une rupture abdominale22. La résistance des poux à ce produit est improbable puisque son mode d’action est physique. On recommande d’utiliser le diméticone en pulvérisant le produit sur les cheveux secs que l’on mouille bien avec la solution. On le laisse en place pendant 30 minutes, puis on peigne les cheveux encore couverts du produit avec un peigne à poux. On laisse le diméticone sécher sur les cheveux pendant huit heures avant de les rincer avec un shampoing. On doit répéter le traitement 8 à 10 jours plus tard23. Le diméticone peut être utilisé chez des enfants de deux ans et plus. On ne dispose pas pour l’instant de données d’innocuité en ce qui concerne les femmes

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enceintes ou allaitantes23. Pour ce qui est de l’efficacité, le diméticone s’en sort bien dans les essais cliniques puisqu’il s’est avéré plus efficace que deux applications de crème de rinçage à la perméthrine à 1 % (77,1 % c. 15,6 %)17. Une autre étude réalisée en 2015 dans la région de New York et du New Jersey a montré qu’une application de diméticone seul a permis de constater, lors d’un suivi effectué 14 jours après le traitement, la disparition des parasites chez 96,5 % des enfants de garderies et d’écoles primaires qui avaient été infestés24. De plus, contrairement à la plupart des autres traitements, des formulations à forte concentration de diméticone se sont avérées ovicides à 100 % dans certaines études9,25-27. Une étude menée par Strycharz et coll. est particulièrement intéressante : elle a montré que les formulations de diméticone à 50 % ont 100 % d’effets ovicides quand on les laisse en place pendant la totalité des huit heures d’application recommandées par les producteurs25. Malgré l’effet ovicide à 100 % du diméticone, les producteurs recommandent une deuxième application après 8 à 10 jours afin de compenser le risque d’une application incomplète23. Bien que les effets indésirables soient généralement rares, dans les essais cités ci-dessus les effets secondaires étaient un léger érythème sur le cuir chevelu, de l’excoriation et une éruption cutanée. Un inconvénient de l’utilisation du diméticone pour traiter les poux de tête est la durée pendant laquelle le produit doit rester sur les cheveux. Cela, associé à des instructions d’utilisation relativement compliquées (p. ex., peigner tandis que les cheveux sont encore saturés), risque de rendre ce produit peu attrayant pour certains patients. Néanmoins, le diméticone est le seul traitement contre les poux à avoir montré une efficacité ovicide de 100 %, ce qui en fait un excellent choix malgré les « désagréments » apparents associés à l’application. Les traitements non pharmacologiques L’enlèvement des lentes est une procédure fastidieuse qui prend du temps puisqu’il faut les retirer des cheveux une à une, le plus souvent derrière les oreilles et sur la nuque9. Cette procédure peut être effectuée en plus du traitement pharmacologique. Il s’agit de passer les

cheveux humides au peigne fin pendant 30 minutes tous les 3 à 4 jours sur une durée de 2 semaines. On peut aussi imbiber les cheveux de vinaigre pendant 30 à 60 minutes pour ramollir la cire des lentes, ce qui permet de les enlever plus facilement avec le peigne9. Il faut dire aux clients de laver à l’eau chaude (à au moins 50-60 °C) les effets personnels de la personne infestée de poux, y compris les taies d’oreillers, les draps, les serviettes et tous les articles habituellement en contact avec les cheveux (brosses, peignes, chapeaux, bandeaux, etc.)4,6,9. Tous ces articles peuvent aussi être rangés dans des sacs en plastique pendant au moins deux semaines. Loin du cuir chevelu, la survie des poux a peu de chances de dépasser 4 jours9. Il faut aussi soigneusement passer l’aspirateur sur les planchers et les meubles. Mais il n’est pas recommandé de pulvériser de l’insecticide dans la maison6,9. Le rôle du pharmacien Dans le contexte de la pharmacie communautaire, le pharmacien joue un rôle important en ce qui concerne le traitement de la pédiculose. Dans la plupart des cas, les personnes dont un membre de la famille est infesté de poux se présentent à la pharmacie avant d’avoir parlé de leur problème à un médecin. Dès le départ, le pharmacien doit rapidement faire une évaluation et un triage, et déterminer si un traitement contre les poux de tête est justifié. Cette étape est particulièrement importante puisque des études ont montré que les fournisseurs de soins et le personnel non spécialisé ont fréquemment tendance à surdiagnostiquer ou à mal diagnostiquer la pédiculose28. Après avoir déterminé que le patient a effectivement des poux, le pharmacien doit aider à sélectionner un produit. Des données récentes qui ont démontré l’efficacité supérieure et l’innocuité de produits comme le myristate d’isopropyle et le diméticone permettent de penser qu’il est parfaitement justifié de prendre ces produits en considération plutôt que des produits à base de pyréthrine. De plus, des données sur l’émergence d’une résistance des poux aux neurotoxines traditionnellement utilisées dans toutes les grandes villes canadiennes permettent de penser qu’il est préférable, sur le plan

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clinique, de choisir des produits au mode d’action mécanique, comme le myristate d’isopropyle ou le diméticone. Néanmoins, les produits à base de pyréthrine demeurent les plus abordables pour la plupart des patients. Un flacon de pyréthrine de marque coûte 13,99 $ au détail chez Shoppers Drug Mart, ce qui est moins cher que le diméticone à 50 % et le myristate d’isopropyle (respectivement 36,99 $ et 20,99 $). Comme beaucoup de parents qui se présentent à la pharmacie doivent traiter plusieurs enfants, les pharmaciens doivent tenir compte des contraintes financières de la famille pour recommander un traitement approprié. Quand un produit approprié a été sélectionné, les pharmaciens peuvent donner des conseils sur sa procédure d’application, incluant la durée et les techniques d’utilisation. L’éventuel échec du traitement peut être dû à un manque d’observance thérapeutique. Des aspects comme la facilité d’utilisation et la capacité de l’utilisateur à se conformer aux procédures du traitement devraient être pris en considération dans le choix du produit et les conseils aux utilisateurs. Par exemple, bien que des études permettent de penser que le diméticone a de bonnes propriétés ovicides, le pharmacien doit pondérer les bienfaits de ce produit en tenant compte du risque de non-adhésion au traitement du fait de son mode d’application plus compliqué. De plus, il est essentiel que les pharmaciens commencent à réfléchir au rôle qu’ils peuvent jouer dans le programme plus vaste de la gestion des pesticides. Bien que l’utilisation abondante des pesticides au cours des dernières décennies ait déjà entraîné une résistance à l’échelle mondiale, les pharmaciens et autres professionnels de la santé peuvent encore infléchir le problème croissant de la résistance aux pesticides en adoptant des pratiques de prescription plus efficaces et plus responsables, et en choisissant des agents moins susceptibles de favoriser cette résistance. En ce qui concerne la prise en charge des poux résistants aux traitements de première ligne, les pharmaciens devraient commencer par prendre des mesures pour reconnaître les causes premières de l’échec d’un traitement. Les causes possibles sont la non-adhésion au traitement, les risques de réinfestation (après

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F I G U R E 2 Carte du sud de l’Ontario indiquant la fréquence des allèles résistants dans des échantillons de poux prélevés dans 12 grandes villes

Comme on peut le voir, à l’exception de Sudbury, d’Oakville et du centre-ville de Toronto, des allèles résistants sont apparus dans 100 % des échantillons de poux.

Données respectivement tirées de Marcoux et coll.10 et de Yoon et coll.30 Carte courtoisie de Brock University.

le traitement) et la possibilité d’une résistance au traitement6,9. Une discussion avec les parents suffit souvent à comprendre les causes premières dans la plupart des cas. Si une famille signale la présence de poux actifs dans les 24 à 48 heures suivant un premier traitement, une résistance ou une forte infestation est probable29. Dans un tel cas, il est recommandé d’appliquer immédiatement un traitement avec un produit au mode d’action différent (ou un retraitement approprié conformément aux instructions d’utilisation du produit)29. Les pharmaciens devraient signaler les échecs multiples de traitement au centre antipoux local afin que des solutions de rechange soient mises en œuvre par un personnel spécialisé. Enfin, les pharmaciens ont un rôle important à jouer en conseillant des

stratégies non pharmacologiques pour gérer et prévenir la propagation de la pédiculose. Ils devraient donc informer leurs clients des faits suivants : • Il n’y a aucune raison d’exclure de l’école des enfants qui ont des poux de tête puisque le risque de contagion est faible dans les salles de classe7. • Quand un diagnostic de pédiculose a été posé chez un membre d’une famille, il faut vérifier l’éventuelle présence de poux chez tous les autres membres de la famille et les traiter, le cas échéant7. • Malgré le faible risque de transmission par l’intermédiaire d’objets comme les brosses et les taies d’oreiller, il est conseillé de nettoyer la literie et les objets pour le soin des cheveux utilisés par la personne infestée de poux4,7. Cela peut être fait en lavant la literie à des

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Références 1. Chosidow O. Scabies and pediculosis. Lancet, 2000;355:819-26. 2. Leung AKC, Fong JHS, Pinto-Rojas A. Pediculosis capitis. J Pediatr Heal Care, 2005;19(6):369-73. 3. Centers for Disease Control and Prevention. (2013, September 24). Lice – Head Lice. Retrieved from https:// www.cdc.gov/parasites/lice/head/index.html. Accessed March 12, 2019. 4. Bohl B. Clinical Practice Update: Pediculosis Capitis. Pediatr Nurs, 2015;41(5):227-34. 5. Ko CJ, Elston DM. Pediculosis. J Am Acad Dermatol, 2004;50(1): 1-14. 6. Goldstein AO, Goldstein BG. Pediculosis capitis [Internet]. UpToDate. Août 2017 [cité le 11 février 2019]. Accessible sur http:// www.uptodate.com.myaccess.library.utoronto. ca/contents/ pediculosis-capitis?source=search_ result&search=lice&se lectedTitle=1~95

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températures d’au moins 50-60 °C et en la passant à la sécheuse à température élevée pendant au moins 40 minutes4,9. Les peignes et les brosses peuvent être mis à tremper dans de l’eau à 60 °C pendant au moins 10 minutes, et les articles difficiles à laver devraient être enfermés dans un sac en plastique pendant deux semaines4,9. • Les démangeaisons qui se produisent à la suite d’un traitement alors qu’il n’y a plus de poux vivants sont souvent dues à une irritation causée par le traitement, à laquelle on peut remédier avec des corticostéroïdes topiques faiblement dosés ou des antihistaminiques oraux7. Globalement, la découverte de poux de tête et leur traitement peuvent être des événements psychologiquement stressants et traumatisants, et les pharmaciens ont un rôle essentiel à jouer pour rassurer et informer les personnes atteintes sur le traitement approprié de leur problème.

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7. Devore CD, Schutze GE, DISEASES THECONSHANDCONI. Head Lice. Pediatr, 2015;135 (5):e1355-65. 8. Head lice infestations: A clinical update. Paediatrics & Child Health. 2008;13(8):692-704. 9. RxTx [Internet]. Ottawa (ON): Canadian Pharmacists Association; c2016 [mis à jour en nov. 2018; cité le 11 février 2019]. Parasitic Skin Infections: Lice and Scabies. Accessible à : http://www.myrxtx.ca. Version imprimée disponible auprès de l’éditeur. 10. Yoon KS, Previte DJ, Hodgdon HE, Poole BC, Kwon DH, El-Ghar GEA et coll. Knockdown resistance allele frequencies in North American head louse (Anoplura : Pediculidae) populations. J Med Entomol, 2014;51(2):450-7. 11. Clark JM, Yoon KS, Kim JH, Lee SH, Pittendrigh BR. Utilization of the human louse genome to study insecticide resistance and innate immune response. Pestic Biochem Physiol. Elsevier Inc.; 2015;120:125-32. 12. Silver KS, Du Y, Nomura Y, Oliveira EE, Salgado VL, Zhorov BS et coll. Voltage-gated sodium channels as insecticide targets. 1 st ed. Advances in Insect Physiology. Elsevier Inc.; 2014. 389-433 p. 13. Rinkevich FD, Du Y, Dong K. Diversity and convergence of sodium channel mutations involved in resistance to pyrethroids. Pestic Biochem Physiol. Elsevier Inc.; 2013;106(3):93-100. 14. Dong K, Du Y, Rinkevich F, Nomura Y, Xu P, Wang L et coll. Molecular biology of insect sodium channels and pyrethroid resistance. Insect Biochem Mol Biol. Elsevier Ltd; 2014;50(1):1-17. 15. Eisenhower C, Farrington EA. Advancements in the Treatment of Head Lice in Pediatrics. J Pediatr Heal Care. Elsevier Ltd; 2012;26(6):451-61. 16. Permethrin. Lexi-Drugs. [mis à jour le 5 janvier 2019; cité le 11 février 2019 ] in Lexicomp Online [Internet]. Wolters Kluwer Clinical Drug Information, Inc. Hudson, Ohio. Accessible à : http://online.lexi.com/lco/action.home 17. Burgess IF, Brunton ER, Burgess N. Single application of 4% dimeticone liquid gel versus two applications of 1% permethrin creme rinse for treatment of head louse infestation: a randomised controlled trial. BMC Dermatol. BMC Dermatology, 2013;13(1):5. 18. Kaul N, Palma KG, Silagy SS, Goodman JJ, Toole J. North American efficacy and safety of a novel pediculicide rinse, isopropyl myristate 50% (Resultz). J Cutan Med Surg, 2007;11(5):161-7.

19. Barnett E, Palma KG, Clayton B, Ballard T. Effectiveness of isopropyl myristate/cyclomethicone D5 solution of removing cuticular hydrocarbons from human head lice (Pediculus humanus capitis). BMC Dermatology; 2012;12(1):15. 20. Burgess IF, Lee PN, Brown CM. Randomised, controlled, parallel group clinical trials to evaluate the efficacy of isopropyl myristate/cyclomethicone solution against head lice. Pharm J, 2008;280(7495):371-5. 21. Committee to Evaluate Drugs. Isopropyl Myristate. 2010. 22. Heukelbach J, Oliveira FA, Richter J, Häussinger D. Dimeticone-Based Pediculicides : A Physical Approach to Eradicate Head Lice. Open Dermatol J, 2010;4 (Septembre 2015):77-81. 23. Pediapharm Inc. (2012). Nyda, Monographie de produit, consultée sur http://www.pedia-pharm.com/en/wp-content/ uploads/sites/3/2014/03/NYDA-Product-Monograph-201209-11-EN.pdf. 24. Ihde ES, Boscamp JR, Loh JM, Rosen L. Safety and efficacy of a 100% dimethicone pediculocide in school-age children. BMC Pediatr. BMC Pediatrics, 2015;15:70. 25. Strycharz JP, Lao AR, Alves A, Marshall J. Ovicidal Response of NYDA Formulations on the Human Head Louse (Anoplura: Pediculidae) Using a Hair Tuft Bioassay. J Med Entomol, 2012;49(2):336-42. 26. Heukelbach J, Sonnberg S, Becher H, Melo I, Speare R, Oliveira FA. Ovicidal efficacy of high concentration dimeticone: A new era of head lice treatment. J Am Acad Dermatol. American Academy of Dermatology, Inc.; 2011;64(4):e61-2. 27. Combescot-Lang C, Vander Stichele RH, Toubate B, Veirron E, Mumcuoglu KY. Ex vivo effectiveness of French overthecounter products against head lice (Pediculus humanus capitis De Geer, 1778). Parasitol Res, 2015;114(5):1779-92. 28. Pollack RJ, Kiszewski a E, Spielman a. Overdiagnosis and consequent mismanagement of head louse infestations in North America. Pediatr Infect Dis J, 2000;19(8):689-93; discussion 694. 29. Province of British Columbia. Head lice. HealthLink BC. Déc. 2016. Consulté le 11 février 2019 sur https://www. healthlinkbc.ca/healthlinkbc-files/head-lice. 30. Marcoux D, Palma KG, Kaul N, Hodgdon H, Van Geest A, Previte DJ et coll. Pyrethroid Pediculicide Resistance of Head Lice in Canada Evaluated by Serial Invasive Signal Amplification Reaction. J Cutan Med Surg, 2010;14(3):115-8. 31. Frankowski, B, Bocchini, J @ Council on School Health and Committee on Infectious Diseases. (2010). Clinical report – head lice. Pediatrics, peds-2010.

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1. Lequel des énoncés suivants est faux? a) Les poux mesurent de 1 à 3 mm de long et sont aplatis dorsoventralement. b) Pediculus humanus capitis n’est endémique que chez l’humain. c) Les poux ne peuvent pas vivre plus de quatre jours loin d’un hôte. d) Les poux ne sont pas

transmissibles avant leur quatrième jour de vie. e) Les lentes adhèrent fortement à la tige des cheveux. 2. Lequel des énoncés suivants à propos du caractère kdr est faux? a) Le phénotype kdr est un caractère héréditaire. b) Chez le pou de tête, on a découvert que le caractère

kdr est le résultat de trois mutations ponctuelles des canaux sodium voltage dépendants. c) Le phénotype kdr a d’abord été mis en évidence chez le pou de tête. d) En affectant les canaux sodium voltage dépendants, le caractère kdr empêche la surexcitation neuronale et la neurotoxicité.

e) Tous les énoncés ci-dessus sont vrais. 3. Le(s)quel(s) des énoncés suivants est/sont vrai(s)? a) La résistance à la pyréthrine est due à des mutations du phénotype kdr sur les canaux sodium voltage dépendants. b) La résistance aux traitements par la pyréthrine peut être une cause d’infection

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Traitement des poux : tour d’horizon pour les pharmaciens

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réfractaire et d’échec des traitements. c) Les poux sont moins susceptibles de développer une résistance contre les traitements antipoux qui ont un mode d’action mécanique. d) Des études ont révélé une résistance de type kdr chez 97,1 % des poux dans les principales villes canadiennes. e) Tous les énoncés ci-dessus sont vrais. 4. Nancy est une institutrice de 32 ans qui vient vous demander un traitement contre les poux. Elle vous explique qu’il y a eu une infestation de poux dans l’école élémentaire où elle travaille et que l’infirmière visiteuse lui a diagnostiqué une pédiculose. Après lui avoir posé quelques questions, vous apprenez qu’elle est enceinte de cinq mois. Quel traitement serait le plus approprié? a) La perméthrine b) Le myristate d’isopropyle/le cyclométhicone c) Le diméticone d) Tout ce qui précède. e) Aucun de ce qui précède. 5. Le(s)quel(s) des énoncés suivants à propos des produits antipoux en vente libre est/sont vrai(s)? a) Les pyréthrines sont l’option

de traitement la plus efficace. b) Le traitement antipoux par le diméticone consiste à bien mouiller les cheveux avec le produit, puis à peigner les cheveux ainsi imprégnés avec un peigne à lentes à dents fines et à les rincer à l’eau tiède. Il faut répéter le traitement sept jours plus tard. c) Le traitement antipoux par le myristate d’isopropyle consiste à appliquer le produit sur les cheveux secs et à le laisser en place pendant 10 minutes. On rince ensuite les cheveux et on les peigne soigneusement avec un peigne à lentes à dents fines. Il faut répéter le traitement sept jours plus tard. d) Tout ce qui précède. e) Seuls deux des énoncés sont vrais. 6. Le(s)quel(s) des conseils non pharmacologiques suivants est/sont vrai(s)? a) Les enfants infestés de poux de tête doivent être exclus de l’école jusqu’à ce qu’on ne leur trouve plus de poux. b) Si un membre d’une famille reçoit un diagnostic de pédiculose, tous les autres

membres de la maisonnée doivent être soumis à un dépistage. c) Le risque de transmission des poux par l’intermédiaire d’objets comme les peignes, les brosses et la literie est élevé. d) Les animaux familiers sont des vecteurs de transmission des poux. e) Tout ce qui précède. 7. Parmi les énoncés suivants, lequel N’EST PAS une caractéristique propre au peignage des cheveux humides? a) Il faut appliquer généreusement un conditionneur sur des cheveux secs avant de les peigner. b) On doit peigner les cheveux un quadrant à la fois. c) Les dents du peigne doivent être placées le plus près possible de la racine des cheveux. d) Dans chaque quadrant, seul le dessus des cheveux doit être peigné. e) Après avoir peigné les cheveux, on essuie le conditionneur accumulé sur le peigne et on l’étale pour chercher des lentes et des poux.

8. Jeanne Lefebvre se présente à votre pharmacie et vous demande « le meilleur » remède contre les poux de tête. Après lui avoir posé quelques questions, vous apprenez que le traitement est pour sa fille de huit ans qui se plaint de démangeaisons du cuir chevelu depuis cinq jours. En tant que pharmacien(ne), quelle serait la réponse la plus appropriée à donner à Jeanne? a) Lui remettre une crème à la perméthrine à 1 %, car ce produit est traditionnellement considéré comme le pilier du traitement antipoux. b) Lui remettre la préparation au myristate d’isopropyle parce qu’elle est efficace et on l’associe à une faible possibilité de résistance. c) Lui remettre la préparation au diméticone parce que des études ont montré qu’elle est ovicide à 100 %. d) Lui dire d’emmener sa fille consulter un médecin puisque les meilleurs traitements sont délivrés sur ordonnance. e) L’interroger sur les éventuels signes et symptômes afin de faire une évaluation et un triage, et de déterminer si un traitement antipoux est justifié.

Répondez en ligne sur eCortex.ca Collaborateurs – Traitement des poux : tour d’horizon pour les pharmaciens À PROPOS DES AUTEURS

Victor Wong est pharmacien-propriétaire de deux pharmacies Shoppers Drug Mart ainsi qu’adjoint d’enseignement à la Faculté de pharmacie de l’Université de Toronto. Il est également examinateur en chef au Bureau des examinateurs en pharmacie du Canada. Lucy Wang a obtenu sa maîtrise en pharmacie au Royaume-Uni et elle a une vaste expérience en recherche dans le domaine des nanotechnologies. Elle est actuellement pharmacienne chez Shoppers Drug Mart.

RÉVISION SCIENTIFIQUE Toutes les leçons sont révisées par des pharmaciens afin d’en assurer l’exactitude et la validité, ainsi que la pertinence pour la pratique pharmaceutique. Veuillez vérifier les dates de validité de l’accréditation de cette leçon sur eCortex.ca L’information relative à la prise en charge des poux de tête peut changer au cours de cette période. Il revient aux lecteurs de déterminer les aspects de ce sujet qui restent d’actualité.

DIRECTRICE DES PROJETS DE FORMATION CONTINUE Rosalind Stefanac, Toronto, Ont.

CONCEPTION GRAPHIQUE Shawn Samson, TwoCreative.ca Nancy Peterman, EnsembleIQ

CETTE LEÇON EST PUBLIÉE PAR ENSEMBLEIQ 20 Eglinton Ave. West, Suite 1800 Toronto, ON M4R 1K8. Tél. : 877 687-7321 Téléc. : 888 889-9522

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