Québec Pharmacie Mai 2020 by ensembleiq

Québec Pharmacie La référence en formation continue Mai – juin 2020 vol. 67 n˚ 3

Diabète DES CIBLES ET DES MÉDICAMENTS : QU’EST-CE QUI EST VRAIMENT IMPORTANT ?

Nausées et vomissements en soins palliatifs Le glucagon intranasal Intervenir auprès des patients diabétiques

LES MARQUES LES PLUS RECOMMANDÉES PAR LES PHARMACIENS PAGES 67-79

3 h 30 DE FC

N° d’accréditation de l’OPQ : 7989

MAINTENANT OFFERT AU CANADA

VOICI RYBELSUS , LE PREMIER ET LE SEUL ®

AR GLP-1 ORAL*

RYBELSUS® (comprimés de sémaglutide) est indiqué comme traitement d’appoint à un régime alimentaire et à l’exercice pour améliorer le contrôle glycémique chez les adultes atteints de diabète de type 21 : • en monothérapie lorsque la metformine est jugée inappropriée en raison d'une intolérance ou de contre-indications • en association avec d'autres médicaments pour le traitement du diabète (voir la section sur les essais cliniques dans la monographie de produit pour connaître les populations de patients et les associations médicamenteuses testées) Veuillez consulter la monographie de RYBELSUS® au RYBELSUSPM-F.ca pour obtenir de plus amples renseignements sur les contre-indications, les mises en garde et précautions, les conditions d’usage clinique, les réactions indésirables, les interactions médicamenteuses et la posologie, qui n’ont pas été mentionnés dans cette publicité. Vous pouvez aussi obtenir la monographie de produit en composant le 1-800-465-4334. * La signification clinique comparative n’a pas été établie. AR GLP-1 : agoniste du récepteur du glucagon-like peptide-1. Référence : 1. Monographie de RYBELSUS® (comprimés de sémaglutide). Novo Nordisk Canada Inc., 2020.

RYBELSUS® est une marque déposée de Novo Nordisk A/S, utilisée sous licence par Novo Nordisk Canada Inc. Novo Nordisk Canada Inc., tél. : 905-629-4222 ou 1-800-465-4334. www.novonordisk.ca CA20RYB00009F © Novo Nordisk Canada Inc.

NOV20OSE021194_JouralAd_NOC_3F_Digital.indd 1

2020-04-22 9:27 AM

sommaire

Mai – juin 2020

vol. 67

n° 3

Éditorial

À vos soins

La pharmacie en des temps inédits

Nausées et vomissements en soins palliatifs : de la théorie à la pratique

T:1024 px

B:1024 px

S:1024 px

Les pages bleues Diabète. Des cibles et des médicaments : qu’est-ce qui est vraiment important ?

Avez-vous entendu parler de… Le glucagon intranasal (BaqsimiMD)

Intervenir Impacts de l’engagement du pharmacien communautaire sur les patients diabétiques

répondez sur

Québec Pharmacie

mai – juin 2020

chez nous

Des gens de au service des gens

d’ICI DEPUIS 1955

BRAVO à nos super-héros

Depuis toujours, vous, pharmaciens et pharmaciennes du Québec, êtes nos héros à titre de professionnels de la santé de première ligne par votre passion et votre accessibilité. Face à l’ennemi invisible qui nous afflige actuellement, nous aimerions souligner à quel point votre attitude et votre dévouement à maintenir un service exemplaire à vos patients font de vous nos super-héros ! Depuis 1955, notre entreprise de médicaments génériques fièrement québécoise, a surmonté bien des situations, mais cette dernière restera gravée dans notre mémoire pour très longtemps. Toute mon équipe est fière de vous soutenir, partenaires d’affaires, en vous offrant le meilleur taux de service de l’industrie pour vous permettre de vous concentrer à répondre aux besoins de vos patients. ROBERT LABROSSE, Président

www.prodoc.qc.ca

éditorial

Céline Léveillé-Imbeault, pharmacienne, B. Pharm., M. Sc. Rédactrice en chef

La pharmacie en des temps inédits Vendredi 13 mars 2020, nos gouvernements annoncent la fermeture des écoles. S’ensuit une série de restrictions qui force la fermeture de divers lieux et l’annulation de plusieurs événements. On entre dans une zone de turbulences causée par le coronavirus. La pandémie paralyse notre vie, nos habitudes; une pause imposée par une tempête inédite. À l’instar des bateaux qui ne veulent pas frapper les récifs ou dériver au large, nous jetons l’ancre en attendant que la tempête passe. Le temps devient soudainement irréel. Mais c’est de courte durée. Avec le branle-bas de combat entourant la hausse des hospitalisations liées à la COVID-19, je redescends vite sur terre. Les pharmaciens communautaires passent en cinquième vitesse pour éviter que leurs pharmacies ne deviennent des courroies de transmission du virus à la population vulnérable. Les mesures sanitaires, la protection des employés, la gestion des ruptures de stocks, le plan de contingence, les OC nationales… Ma boîte courriel, et ma tête, surchauffent à la venue de toutes ces nouvelles informations, directives et protocoles. Le circuit du médicament des hôpitaux fraîchement réaménagés et des sites non traditionnels n’est que l’une des pièces du casse-tête logistique à mettre en place. La mobilisation est sans précédent. Celle des pharmaciens, du personnel technique, mais aussi des livreurs, commis, caissières en pharmacie communautaire, magasiniers, agentes administratives en établissement… Le dévouement de tous ces gens dans un monde si nombriliste me confirme que de grandes choses peuvent être réalisées lorsqu’entraide, coopération et créativité sont au rendez-vous. Même nos instances officielles travaillent main dans la main pour mettre en place de nouvelles normes, mesures et privilèges qui ont pour but de faciliter notre travail.

« Je ne sais pas exactement de quoi sera fait l’avenir. Saisir l’occasion de créer une pratique innovante, à notre image, et tirer des leçons de cette crise, c’est ce que je nous souhaite. »

Le pharmacien en tant que conseiller doit rassurer les gens, les diriger vers les bonnes ressources, renseigner les autres professionnels, tout en vivant avec son propre stress. L’adaptation constante à une réalité changeante, la crainte d’être contaminés ou de contaminer les autres, l’incertitude quant à la suite des choses mettent à rude épreuve notre santé physique et mentale. Et la tempête durera des mois, parfois dévastatrice, parfois plus calme. Pour ma part, j’ai dû composer avec la multitude de décès d’aînés en CHSLD que je connaissais personnellement, tout comme leurs familles. Les avis de décès déferlaient sur mon écran; j’ai senti mon impuissance même si, dans bien des cas, je savais qu’il s’agissait d’une délivrance. Au moment d’écrire ces lignes, le déconfinement progressif de la région métropolitaine n’en est qu’à ses balbutiements. Je sens une certaine accalmie dans le monde de la santé. On attend toutefois la deuxième vague avec une boule dans le ventre. On cherche l’équilibre dans cette nouvelle réalité. La vie est faite d’impermanence, de deuils et de renouveau. La tempête aura certainement laissé des traces indélébiles sur notre façon de vivre. Je ne sais pas exactement de quoi sera fait l’avenir. Saisir l’occasion de créer une pratique innovante, à notre image, et tirer des leçons de cette crise, c’est ce que je nous souhaite. n Québec Pharmacie

mai – juin 2020

MAINTENANT OFFERT AU CANADA VOICI

Le PREMIER et le SEUL vaccin antigrippal au Canada fabriqué à base de cellules1,2†

FLUCELVAXMD QUAD est un vaccin quadrivalent inactivé indiqué pour l’immunisation active des adultes et des enfants âgés de 9 ans et plus pour la prévention de la grippe causée par les virus de la grippe des sous-types A et B contenus dans le vaccin.

Le Comité consultatif national de l’immunisation (CCNI) fournit des directives additionnelles sur l’utilisation du vaccin contre la grippe au Canada. Veuillez consulter la Déclaration sur la vaccination antigrippale pour la saison actuelle‡. Mises en garde et précautions pertinentes : • Comme pour tous les vaccins injectables, une supervision médicale et un traitement médical appropriés doivent toujours être immédiatement disponibles pour les cas rares où se produirait un choc anaphylactique • Patients présentant une maladie fébrile : reporter l’immunisation • Patients atteints d’un trouble de la coagulation cliniquement significatif • Patients présentant une immunosuppression endogène ou iatrogène • Syndrome de Guillain-Barré • Grossesse ou allaitement • Il est possible que le vaccin n’entraîne pas une réponse immunitaire protectrice chez tous les patients vaccinés

Pour de plus amples renseignements : Veuillez consulter la monographie du produit à l’adresse www.seqirus.ca/monographieflucelvax pour obtenir des renseignements importants à propos des effets indésirables, des interactions médicamenteuses et de la posologie qui ne sont pas énoncés dans le présent document. Vous pouvez aussi vous procurer la monographie en composant le 1 855 358-8966.

† La pertinence clinique des données comparatives n’a pas été établie. ‡ FLUCELVAXMD QUAD n’est pas mentionné dans les lignes directrices du CCNI.

Références : 1. Monographie de FLUCELVAXMD QUAD. 22 novembre 2019. 2. Données internes.

Seqirus Canada inc. Kirkland (Québec) www.seqirus.ca 1.844.392.8582

514.221.4877

Flucelvax est une marque de commerce déposée de Seqirus UK Limited ou ses filiales. © Seqirus Canada inc. 2020 CA/XQIV/1019/0004F

à vos soins

Rédaction

Révision

Daphné Guilbault*, Pharm. D., Pharmacie Alexandre Martel affiliée à Uniprix, Maude Pelletier*, Pharm. D., Pharmacie André Roy et Sylvain Roy Boisselle affiliée à Jean Coutu, et Jean-Philippe Adam, B. Pharm., M. Sc., BCPS, BCOP, pharmacien au Centre hospitalier de l’Université de Montréal.

Sarah Girard, Pharm. D., M. Sc., pharmacienne, CIUSSS du Nordde-l'île-de-Montréal.

Responsables de cette chronique Christophe Augé, pharmacien, M. Sc., Ph. D. Annie-France Gingras, B. Pharm. Texte original : 18 mai 2020

Nausées et vomissements en soins palliatifs : de la théorie à la pratique Objectifs d’apprentissage 1. Évaluer les causes possibles des nausées et des vomissements en soins palliatifs. 2. Comprendre les voies et les récepteurs impliqués dans la pathophysiologie des nausées et des vomissements.

Texte final : 25 mai 2020 * Ces deux auteures ont contribué de façon équivalente au manuscrit et devraient être considérées comme les auteures principales. Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêts lié à la rédaction de cet article.

3. Sélectionner un traitement pharmacologique en fonction des récepteurs impliqués dans l’étiologie suspectée. Introduction Parallèlement à l’adoption du projet de loi 31, des pourparlers sont en cours entre les diverses instances professionnelles afin d’ajouter des affections mineures pour lesquelles les pharmaciens pourraient prescrire un médicament au moyen de la loi 411. Les nausées et les vomissements en soins palliatifs (NVSP) en feront probablement partie. Ces symptômes, fréquents en fin de vie, peuvent contribuer à la détresse psychologique du patient et de ses proches2,3. Il importe de les traiter adéquatement. > Québec Pharmacie

mai – juin 2020

> Pour ce faire, il existe deux approches thérapeutiques : traiter de manière empirique ou en fonction de l’étiologie probable identifiée2. Bien qu’on ne dispose actuellement que de peu d’études de qualité comparant les deux approches, la plus utilisée en pratique est celle de l’étiologie suspectée2. Le choix de l’antiémétique repose sur la compréhension actuelle des différents neurotransmetteurs impliqués dans les voies afférentes des nausées et des vomissements (NV)4. Pathophysiologie Il existe quatre voies afférentes en cause dans la pathophysiologie des NV, soit la zone gâchette chémoréceptrice, le cortex cérébral, les voies périphériques et le système vestibulaire. Chacune peut transmettre ses informations vers le centre de vomissement, qui possède des récepteurs pour l’acétylcholine (Achm), la sérotonine (5-HT₂ et 5-HT₃) et l’histamine (H₁)3,5. Ce centre peut donc être stimulé par ses voies afférentes, tout comme il peut être activé, de manière indépendante, par ses neurotransmetteurs6. C’est pourquoi la présence de nausées peut déclencher des vomissements, mais, chez certains patients, des vomissements peuvent être présents sans être accompagnés de nausées2,3,6. Zone gâchette chémoréceptrice Une des voies responsables des NV est la zone gâchette chémoréceptrice, aussi appelée « CTZ » en raison de sa dénomination anglaise6. Chez les patients en soins palliatifs, où la polypharmacie et les comorbidités sont fréquentes, cette zone est plus à risque d’être stimulée6. Effectivement, étant située dans l’area postrema, qui n’est pas délimitée par la barrière hématoencéphalique (BHE), elle est en contact direct avec le sang et le liquide céphalorachidien2,3,5,7. Ainsi, elle est sensible aux variations de la concentration sanguine de plusieurs médicaments (opioïdes, anti-inflammatoires, antibiotiques, antidépresseurs, anticonvulsiCAS CLINIQUE 1/1 vants et chimiothérapie)2,7. Les neurotransmetteurs impliqués dans l’activation de cette voie sont la dopamine (D₂), la sérotonine Pendant la pandémie de COVID-19, l’épouse de M. D.M. demande à vous parler au (5-HT₃) et la neurokinine 1 (NK1)2,3,5-7. téléphone. Son conjoint est atteint d’un cancer de la prostate avec des métastases aux os. Il y a deux jours, il a consulté à l’urgence en raison d’une augmentation importante de sa douleur. Les doses de son Hydromorph ContinMD et de son Cortex cérébral DilaudidMD ont été augmentées par l’urgentologue, puis le patient a eu son congé Le cortex cérébral est responsable des NV avec un suivi téléphonique à venir. Depuis son retour à la maison, il se sent nauséeux. induits par les sens, tels que l’odorat et la vision, et les émotions telles que l’anxiété2,3,5-7. En soins palliatifs, la mort et l’anticipation des traitements de chimiothérapie palliative peuvent être des sources d’anxiété2,3,5. L’acide gamma-aminobutyrique (GABA) est le principal neurotransmetteur activant cette voie4,6. De plus, le cortex cérébral possède des mécanorécepteurs sensibles aux variations de la pression intracrânienne pouvant être occasionnée par une masse cérébrale2,3,5-7. Voies périphériques Les voies périphériques sont activées par les chémorécepteurs et les mécanorécepteurs situés dans le tractus gastro-intestinal, les séreuses et les viscères5,6. Les chémorécepteurs sont sensibles à la dopamine (D₂), à la sérotonine (5-HT₃), à l’acétylcholine (Achm) et aux opioïdes6. Les mécanorécepteurs, eux, sont stimulés par l’étirement ou l’irritation des parois intestinales causés, par exemple, par une distension viscérale, une pression due à une masse, une stase gastrique, ou par la radiothérapie abdominale et pelvienne2,3,5-7. Système vestibulaire Le système vestibulaire, situé dans l’oreille interne, est responsable des NV associés aux mouvements2,3,5,6. Certains médicaments, tels que les opioïdes, sont connus pour

mai – juin 2020

Québec Pharmacie

augmenter la sensibilité du labyrinthe et ainsi causer ces symptômes5,6. L’acétylcholine (Achm) et l’histamine (H₁) sont les neurotransmetteurs impliqués dans cette voie2,5,6. Traitements Plusieurs classes de médicaments ayant des propriétés antiémétiques sont utilisées pour le traitement des NVSP (tableau I ). Les principales sont les antagonistes dopaminergiques, les prokinétiques, les antagonistes sélectifs des récepteurs 5-HT₃ de la sérotonine, les antihistaminiques H₁ de première génération, les corticostéroïdes, les benzodiazépines et les cannabinoïdes. >

Nauséeux depuis 24-48 h

Aucun vomissement

Aucune selle depuis 2 jours

Homme de 75 ans

Cancer de la prostate avec métastases osseuses

Aucune allergie connue

80 kg

Clcr : 64 ml/min

Médicaments : n

Lorazépam 1 mg PO die HS

Dexaméthasone 4 mg PO BID

Pamidronate 90 mg IV sur 2 h 1 fois par mois

Hydromorph ContinMD 9 mg PO BID (dose augmentée depuis 2 jours)

n DilaudidMD 2 à 3 mg PO q 3 h PRN (dose augmentée depuis 2 jours) n SenokotMD 8,6 mg PO die HS

L’augmentation d’une dose d’opioïde est une cause fréquente de NVSP3-6. Une tolérance à cet effet est remarquée trois à cinq jours suivant le changement de dose, mais elle peut persister chez certains patients3. À court terme, la voie impliquée la plus probable est celle de la CTZ, étant donné que les variations de la concentration sanguine en opioïde stimulent ses récepteurs D₂2-3-6. Les choix d’antiémétiques recommandés dans ce cas-ci sont l’halopéridol, la prochlorpérazine et le métoclopramide2-3-6. Le métoclopramide pourrait être un bon premier choix, car il ne cause pas de sédation. Chez les patients qui prennent des opioïdes, le traitement adéquat de la constipation s’avère aussi important afin d’éviter une aggravation des nausées6,8. n

Discuter avec le patient, au téléphone, des choix de traitement pour les nausées et lui enseigner les mesures non pharmacologiques : n

Éviter les odeurs fortes ou incommodantes5-6.

Manger de plus petits repas plus fréquemment5-6.

S’hydrater régulièrement selon la tolérance6.

Éviter de consommer des aliments qui exacerbent les nausées, c’est-à-dire des aliments gras, épicés ou sucrés6.

Communiquer avec le médecin traitant pour lui recommander l’ajout de métoclopramide 10 mg PO q 6 h PRN et de polyéthylène glycol 3350 17 g PO die.

Suivi à prévoir dans deux jours pour vérifier l’efficacité et la tolérance. Québec Pharmacie

mai – juin 2020

I POSOLOGIE DES DIFFÉRENTS ANTIÉMÉTIQUES* Antiémétique

Posologie6 Antagonistes D₂

Halopéridol

PO, sous-cutanée, IM et IV : 0,5 à 1 mg q 8 à 12 h

Olanzapine

PO : 2,5 à 10 mg die

Prochlorpérazine

PO et IR : 5 à 10 mg q 4 à 6 h

Chlorpromazine

PO : 10 à 25 mg q 6 à 8 h

Prochlorpérazine

PO, IM, sous-cutanée et IV : 2,5 à 25 mg q 4 à 6 h Prokinétiques

Métoclopramide

PO, sous-cutanée, IM et IV : 5 à 10 mg q 4 à 6 h

Dompéridone

PO : 5 à 10 mg TID (maximum 30 mg/jour) Antagonistes sélectifs des récepteurs 5-HT3

Ondansétron

PO, sous-cutanée, IM et IV : 4 à 8 mg q 8 h (maximum 24 mg/jour, sauf pour IV 16 mg/jour) Antihistaminiques H1 de première génération

Dimenhydrinate

PO, sublinguale, sous-cutanée, IM, IR : 12,5 à 100 mg q 4 à 6 h (maximum 400 mg/jour) Corticostéroïdes

Dexaméthasone

PO, IM, sous-cutanée et IV : 4 à 16 mg/jour (jusqu’à 32 mg/jour en présence d’hypertension intracrânienne) Benzodiazépines

Lorazépam

PO, sublinguale et sous-cutanée : 0,5 à 1 mg q 6 à 8 h

Midazolam

Sous-cutanée et IV : 0,5 à 5 mg q 2 à 6 h Cannabinoïdes

Nabilone

PO : 0,25 à 2 mg BID (maximum 6 mg/jour)

Légende : IM : injection intramusculaire; IR : intrarectal; PO : par voie orale; IV : injection intraveineuse Tableau adapté du Guide pratique des soins palliatifs : gestion de la douleur et autres symptômes, A.P.E.S., 5e éd., 2018, 179-83.

mai – juin 2020

Québec Pharmacie

> Les autres classes d’antiémétiques telles que les antagonistes des récepteurs de la neurokinine 1 ne seront pas décrites, car leur utilisation est limitée dans un contexte de NVSP. Pour ce qui est des anticholinergiques, tels que le bromhydrate de scopolamine, le butylbromure d’hyoscine et le glycopyrrolate, ils sont utilisés principalement pour le traitement des râles en soins palliatifs6. Ils peuvent toutefois être employés lors de NVSP en présence d’une occlusion intestinale4-6,8. Antagonistes dopaminergiques (D₂) L’halopéridol, l’olanzapine et les phénothiazines (prochlorpérazine, chlorpromazine et méthotriméprazine) antagonisent les récepteurs D₂ situés dans la CTZ⁵. L’halopéridol est le plus sélectif, ce qui permet d’utiliser de plus faibles doses pour le traitement des NVSP, causant ainsi moins de somnolence et d’hypotension4,5. L’olanzapine a un large spectre d’activité en antagonisant les récepteurs histaminiques, muscariniques, sérotoninergiques et/ou alpha-adrénergiques4. Les trois phénothiazines ont des propriétés différentes de par leur affinité pour ces divers récepteurs. La prochlorpérazine interagit principalement avec les récepteurs D₂ et faiblement avec les récepteurs histaminiques, mais elle n’a aucune affinité pour les récepteurs sérotoninergiques4,8. La chlorpromazine agit surtout sur les récepteurs alpha-adrénergiques, D₂ et histaminiques ainsi que faiblement sur les récepteurs muscariniques et sérotoninergiques4,8. Quant à la méthotriméprazine, en plus de son effet antiémétique en raison de son activité sur les récepteurs D₂, muscariniques, sérotoninergiques (5-HT₂), alpha-adrénergiques et histaminiques, elle détient des propriétés analgésiques4,8. En ciblant les récepteurs histaminiques et muscariniques, l’olanzapine et les phénothiazines peuvent causer de la somnolence, de l’hypotension et de la confusion, particulièrement chez les personnes âgées. Dans cette population, le traitement par chlorpromazine et méthotriméprazine doit être entrepris à faible dose4,6,8. De plus, l’halopéridol, la chlorpromazine et la méthotriméprazine sont connus pour allonger l’intervalle QT6,8,9. Tous les antidopaminergiques peuvent occasion-

ner des réactions extrapyramidales (REP) dont l’effet est dose-dépendant4,8. Ils doivent donc être utilisés avec précaution chez les patients atteints de la maladie de Parkinson4,8. Prokinétiques Les médicaments prokinétiques, tels que le métoclopramide et la dompéridone, exercent leur effet antiémétique par la stimulation de la motilité gastro-intestinale de plusieurs façons4,5. Ils se lient aux récepteurs sérotoninergiques (5-HT₄) de l’intestin, engendrant une libération d’acétylcholine à partir du système nerveux entérique pour stimuler la paroi intestinale, et antagonisent les récepteurs D₂ de l’intestin4,5. Le métoclopramide exerce une action supplémentaire à la dompéridone en traversant la BHE et en interagissant avec les récepteurs D₂ dans la CTZ. Le risque de REP est présent avec le métoclopramide et ce risque augmente particulièrement avec un usage prolongé à des doses > 40 mg/jour8. Comme la dompéridone ne traverse pas la BHE, son utilisation est à privilégier chez les patients atteints de la maladie de Parkinson5,8. Les agents prokinétiques sont contre-indiqués en présence d’hémorragie, d’obstruction gastro-intestinale complète ou de perforation intestinale4,8. Aussi, la dompéridone est connue pour allonger l’intervalle QT8,9. Les facteurs suivants augmentent davantage les risques d’arythmie et de mortalité de cause cardiovasculaire : patient de 60 ans et plus, prise concomitante de médicaments inhibiteurs du CYP450 3A4 et comorbidité cardiaque affectant la conduction6,8. Antagonistes sélectifs des récepteurs 5-HT₃ de la sérotonine L’ondansétron et le granisétron inhibent les récepteurs 5-HT₃ périphériques du nerf vague et des cellules entérochromaffines du système nerveux entérique ainsi que centraux de la CTZ et du centre de vomissement4,5. Plusieurs études de qualité confirment leur activité antiémétique dans des contextes de chimiothérapie, de radiothérapie et de chirurgie3,4. Mis à part leurs risques connus d’allongement de l’intervalle QT et de constipation, ces médicaments sont considérés comme sécuritaires et bien tolérés4,6,8,9. En raison d’un plus faible coût, l’ondansétron demeure l’agent le plus utilisé en contexte de NVSP, et ce, principalement en milieu hospitalier. Antihistaminiques H₁ de première génération Les antagonistes des récepteurs H₁ de première génération (prométhazine, hydroxyzine, diphenhydramine, dimenhydrinate) agissent au centre de vomissement, dans les noyaux vestibulaires et la CTZ, en plus d’avoir une activité anticholinergique4,6. La somnolence, la sécheresse buccale, la constipation, les étourdissements et la rétention urinaire sont des effets secondaires communs à cette classe de médicaments4,6,8. Ainsi, ils doivent être titrés avec prudence chez les personnes âgées8. La prométhazine et l’hydroxyzine peuvent allonger l’intervalle QT8,9. La prométhazine est aussi connue pour abaisser le seuil de convulsion, elle doit donc être administrée avec prudence chez les patients épileptiques4,8. En pratique, le dimenhydrinate est l’antihistaminique H₁ de première génération le plus utilisé. Corticostéroïdes Les corticostéroïdes possèdent une double action intéressante en soins palliatifs. En effet, ils procurent un effet antiémétique et un effet analgésique5,6. Les mécanismes d’action permettant aux corticostéroïdes d’avoir un effet antiémétique ne sont pas entièrement compris à ce jour4,5. L’hypothèse est qu’ils agissent centralement en diminuant l’accumulation de GABA, en restreignant le passage des toxines à travers la BHE et en limitant la libération des enképhalines dans le tronc cérébral4. De plus, les corticostéroïdes peuvent contribuer à diminuer l’œdème péritumoral qui stimule les mécanorécepteurs impliqués dans les voies périphériques et la voie du cortex cérébral5. L’effet analgésique provient principalement de leur action anti-inflammatoire qui permet de soulager la douleur nociceptive causée par les métastases osseuses ainsi que la douleur neuropathique lors d’une compression nerveuse causée par une tumeur6. La dexaméthasone est le corti- > Québec Pharmacie

mai – juin 2020

> costéroïde le plus utilisé en raison de ses effets minéralocorticoïdes moindres6. Benzodiazépines Les benzodiazépines ont peu d’effet antiémétique lorsqu’elles sont utilisées en monothérapie, sauf pour le traitement des NV anticipatoires causés par l’anxiété2,4,5. L’efficacité des benzodiazépines repose sur leurs composantes anxiolytiques, sédatives et parfois même amnésiques4,5. Toutefois, ces deux dernières propriétés peuvent limiter leur utilisation à long terme4,8. Le lorazépam et le midazolam sont souvent préférés en raison de leur courte durée d’action et de leur administration possible par voie sous-cutanée4,8.

II ANTIÉMÉTIQUES À FAVORISER Situations cliniques

Analgésiques opiacés ou nausées chroniques chez les patients atteints d’un cancer4,10,11 Stase gastrique 6 Obstruction intestinale complète6,11 Gastro-entérite

Cannabinoïdes Dans un contexte de soins palliatifs, le nabilone peut être utilisé pour soulager les douleurs réfractaires, alors que le traitement des NV est soutenu uniquement par des rapports de cas4,6. Son mécanisme d’action dans les NVSP n’est pas complètement élucidé4,5. L’hypothèse est qu’il produirait un effet antiémétique par une liaison aux récepteurs cannabinoïdes (CB₁) dispersés dans le tissu cérébral4,6. Toutefois, la voie afférente impliquée n’a pas encore été identifiée4. Il importe d’administrer le nabilone à une faible dose d’abord puis de l’augmenter graduellement selon l’efficacité et la tolérance en particulier chez les personnes âgées6,8.

Métastases hépatiques

Gestion des NVSP

Altération importante de l’état neurologique (p. ex., confusion)

Dans la majorité des cas, l’origine des NV est multifactorielle. Le traitement est entrepris en fonction de la cause la plus probable2,3,5,6. Avant de choisir un agent, les caractéristiques du patient doivent être prises en compte. Par exemple, l’ondansétron est contre-indiqué chez les patients présentant un syndrome du QT long.

Dyspepsie (surtout si utilisation de dexaméthasone ou d’AINS) Anxiété (NV d’anticipation)6 Atteinte vestibulaire6 Métastases cérébrales4,6

QTc allongé (> 500 ms) ou syndrome congénital du QT long Hoquets 6

Difficulté à avaler les comprimés ou présence d’un tube nasogastrique Utilisation de la voie sous-cutanée désirée, dans l’incapacité d’utiliser la voie orale

Légende : O = Médicament pouvant être administré; X = À éviter o

Si un patient en soins palliatifs est * En cas d’échec à l’octréotide et à la dexaméthasone, un agent an incommodé par les NV, les pharmaciens peuvent appliquer l’ordonnance collective de l’Institut national d’excellence en santé et services sociaux (INESSS) sous certaines conditions, en l’absence de contre-indication à l’halopéridol ou au dimenhydrinate10. Ce protocole présente des limitations, car il se limite à l’utilisation de ces deux agents. En l’absence de cause, le métoclopramide et l’halopéridol sont des choix initiaux recommandés pour les patients souffrant de NV en soins palliatifs4,6. Il est suggéré de

mai – juin 2020

Québec Pharmacie

Midazolam

Lorazépam

Dexaméthasone

Dimenhydrinate

Ondansétron

Métoclopramide

Commentaires Dompéridone

Méthotriméprazine

Chlorpromazine

Prochlorpérazine

Halopéridol

Olanzapine

R SELON LE CONTEXTE DE SOINS PALLIATIFS

Étiologie suspectée des nausées et vomissements 2e

1er

2e 2e

✘

1er

✘

1er

L’ajout d’octréotide est recommandé d’emblée*

IPP par voie orale ou famotidine/ranitidine par voie sous-cutanée 2e

1er

Très peu ou pas d’effet de l’olanzapine sur les NV d’anticipation

1er 1er

Permet de diminuer l’oedème vasogénique autour de la tumeur

Caractéristiques du patient 3e

✘

1er

✔

✘

La prudence est de mise lors de l’utilisation de prochlorpérazine (absence de données) et d’halopéridol (petite dose par voie orale)

1er

✔

1er

✔ ✔

✔

Baclofène si masse obstruant le diaphragme

1er

Dexaméthasone pourrait être utilisée dans le cas où l’altération de l’état neurologique est due à des métastases cérébrales

✔

ou inefficace ntisécrétoire anticholinergique (p. ex., scopolamine butylbromide, glycopyrronium bromide) peut être ajouté pour diminuer les sécrétions intestinales.

prescrire un antiémétique régulier, en plus d’un antiémétique d’une autre classe pouvant être utilisé au besoin. Après 48 heures, le patient devrait être réévalué quant à la présence de NV, à l’utilisation de médicaments au besoin et à la présence d’effets indésirables. En cas de réponse partielle et en l’absence d’une nouvelle étiologie, la dose est augmentée, ou bien un second antiémétique intervenant sur d’autres étiologies est ajouté2,3,6,7. En cas de non- > Québec Pharmacie

mai – juin 2020

> réponse, l’agent est substitué2,3,6,7. Le tableau II résume la majorité des situations cliniques qui peuvent se présenter, mis à part la prévention et le traitement des NV en chimiothérapie. Conjointement avec les thérapies médicamenteuses, des mesures préventives simples, telles que la réduction de la lumière, des sons et des odeurs associés aux nausées, peuvent être efficaces en soins palliatifs5,6. Les aliments gras, épicés et très salés devraient être évités6. Il est possible de diminuer les portions alimentaires et de les donner plus fréquemment5,6.

OPINION PHARMACEUTIQUE

Conclusion

Bonjour Docteur, Tel que discuté au téléphone, M. D.M. présente des nausées depuis 48 heures. L’augmentation récente des doses de ses opioïdes semble expliquer ses symptômes. Ainsi, nous avons convenu d’instaurer un traitement à base de métoclopramide 10 mg PO q 6 h PRN. De plus, le patient n’a eu aucune selle depuis deux jours. Pour traiter la constipation associée aux opioïdes, nous avons convenu d’ajouter du polyéthylène glycol 3350 17 g PO die au Senokot. En toute collaboration, La pharmacienne

La prise en charge efficace des NVSP permet d’améliorer le confort du patient. Grâce à sa relation privilégiée avec ce dernier, le pharmacien est l’un des professionnels de la santé les mieux placés pour l’évaluer, identifier l’étiologie des NV, proposer un ou des antiémétiques selon sa situation clinique et assurer un suivi. Dans les prochains mois, le pharmacien pourrait être appelé à jouer un plus grand rôle en prescrivant des antiémétiques dans un contexte de soins palliatifs. n

Références Les références en gras indiquent au lecteur les références principales de l’article, telles que choisies par les auteurs.

mai – juin 2020

Québec Pharmacie

1. Lalonde L, Lemay R, Sheehan N, P.Turgeon F, Bussières JF, Dionne A, Cloutier K, Boivin MC, Méthot J, Demers MF, Houle H, Tremblay ML. Mémoire des facultés de pharmacie de l’Université Laval et de l’Université de Montréal : Commission de la santé et des services sociaux – Projet de loi n° 31 [En ligne.] Université de Montréal; octobre 2019 [Consulté le 12 avril 2020.] Disponible à : https://pharm. umontreal.ca/fileadmin/pharmacie/documents/pdf/Facultaire/Memoire_ProjetLOI_31__UdeM_ UL_7octobre2019.pdf 2. Del Fabbro, E. Assessment and management of nausea and vomiting in palliative care. UpToDate [En ligne.] [Mis à jour le 21 octobre 2019; consulté le 12 avril 2020.] Disponible à : https://www.uptodate. com/contents/assessment-and-management-of-nausea-and-vomiting-in-palliativecare?source=history_widget 3. Wood GJ, Shega JW, Lynch B, Von Roenn JH. Management of Intractable Nausea and Vomiting in Patients at the End of Life: “I Was Feeling Nauseous All of the Time… Nothing Was Working”. JAMA [En ligne.] 12 septembre 2007 [Cité le 12 avril 2020.] 298(10): 1196-207. Disponible à : https:// jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/208715 4. Glare P, Miller J, Nikolova T, Tickoo R. Treating nausea and vomiting in palliative care: A review. Clin Interv Aging [En ligne.] 12 septembre 2011 [Consulté le 12 avril 2020.] 6:243–259. Disponible à : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3180521/ 5. Mannix KA. Oxford Textbook of Palliative Medicine. 4e éd. Oxford: Oxford University Press; c2009. Palliation of nausea and vomiting; 801-12. 6. Guide pratique des soins palliatifs : gestion de la douleur et autres symptômes. 5e éd. Montréal : A.P.E.S. (Association des pharmaciens des établissements de santé); c2018. 7. CSSS de la Haute-Yamaska, CSSS Haut-Richelieu-Rouville. Guide des pratiques médicales en soins palliatifs [En ligne.] Québec, Palli-Science. Chapitre 3 - Nausées et vomissements. Rédigé en janvier 2003; révisé en février 2007 [Consulté le 13 avril 2020.] [4 pages]. Disponible à : http://pdf.palli-science. com/books/acrf/#p=36 8. IBM Micromedex® DRUGDEX® (version électronique). IBM Watson Health, Greenwood Village, Colorado, USA. [Pages consultées le 13 avril 2020.] Disponible à : https://www.micromedexsolutions. com/ 9. Woosley RL, Heise CW , Gallo T, Tate J, Woosley D and Romero KA,www.CredibleMeds.org,QTdrugs List [Pages consultées le 12 avril 2020.] AZCERT, Inc. 1822 Innovation Park Dr., Oro Valley, AZ85755. 10. Institut national d’excellence en santé et services sociaux. Soins palliatifs nausées [En ligne.] Québec. [Pages consultées le 22 mai 2020.] Disponible à : https://www.inesss.qc.ca/thematiques/medicaments/ protocoles-medicaux-nationaux-et-ordonnances-associees/soins-palliatifs-nausees.html 11. Walsh D, Davis M, Ripamonti C, et coll., 2016 Updated MASCC/ESMO consensus recommendations: Management of nausea and vomiting in advanced cancer, Support Care Cancer 25, 333-40 (2017).

Répondez à ces questions en vous rendant sur 1.

Quelle voie afférente est principalement liée aux variations des concentrations de médicaments dans le sang ? n

Zone gâchette chémoréceptrice

Cortex cérébral

Voies périphériques

Système vestibulaire

Date limite : 30 juin 2021 Donne : 3 h 30 N° d’accréditation : 7989

Lequel des énoncés suivants est vrai ? n

L’olanzapine est l’agent antidopaminergique le plus sélectif pour les récepteurs D₂.

Toutes les phénothiazines ont le même spectre d’activité antiémétique.

Les phénothiazines causent plus d’effets indésirables anticholinergiques que l’halopéridol.

L’activité antiémétique des benzodiazépines est plus grande lorsque ces agents sont utilisés seuls.

Lequel des énoncés suivants est vrai ? n

Pour une patiente de 70 ans avec fibrillation auriculaire, la dompéridone 10 mg PO QID est un antiémétique sécuritaire.

L’halopéridol et la dexaméthasone sont efficaces en cas de nausées induites par une obstruction intestinale complète.

Le métoclopramide est efficace pour traiter les nausées déclenchées soudainement lorsque le patient se mobilise.

L’olanzapine a un effet très important sur les nausées et les vomissements anticipatoires.

Québec Pharmacie

mai – juin 2020

10 ans d’expérience de l’ostéoporose postménopausique

À PROPOS DE

PROLIA (denosumab) est recommandé par Ostéoporose Canada comme traitement de première ligne des femmes ménopausées nécessitant un traitement contre l’ostéoporose. Ce traitement pharmacologique ne doit être proposé qu’aux patientes présentant un risque élevé de fractures (probabilité > 20 % de fracture ostéoporotique majeure sur 10 ans)2. PROLIA est indiqué1 : • dans le traitement des femmes ménopausées atteintes d’ostéoporose qui sont à risque élevé de fractures, ce dernier étant défini par des antécédents de fracture ostéoporotique ou la présence de multiples facteurs de risque de fractures, ou chez qui d’autres traitements contre l’ostéoporose ont échoué ou n’ont pas été tolérés. Chez les femmes ménopausées atteintes d’ostéoporose, PROLIA réduit l’incidence des fractures vertébrales, non vertébrales et de la hanche; • comme traitement visant à accroître la masse osseuse chez les hommes atteints d’ostéoporose qui sont à risque élevé de fractures, ce dernier étant défini par des antécédents de fracture ostéoporotique ou la présence de multiples facteurs de risque de fractures, ou chez qui d’autres traitements contre l’ostéoporose ont échoué ou n’ont pas été tolérés; • comme traitement visant à accroître la masse osseuse chez les hommes atteints d’un cancer de la prostate non métastatique qui reçoivent un traitement antiandrogénique et qui sont à risque élevé de fractures; • comme traitement visant à accroître la masse osseuse chez les femmes atteintes d’un cancer du sein non métastatique qui reçoivent un inhibiteur de l’aromatase (IA) comme traitement adjuvant, qui ont une masse osseuse faible et qui sont à risque élevé de fractures; • comme traitement visant à accroître la masse osseuse chez les femmes et les hommes qui sont à risqué élevé de fractures en raison d’une corticothérapie continue par voie générale; • comme traitement visant à accroître la masse osseuse chez les femmes et les hommes à risque élevé de fractures qui commencent ou qui ont récemment commencé une corticothérapie de longue durée. Programme de soutien

Quelles ont été les données sur l’efficacité de PROLIA en ce qui concerne l’incidence des fractures dans les cas d’ostéoporose postménopausique (OPM)? PROLIA a démontré des taux de fractures faibles et soutenus pendant 10 ans en l’OPM pour de nouvelles fractures vertébrales, de la hanche et non vertébrales1¶. NOUVELLES FRACTURES VERTÉBRALES

7,2 % 7,2 % 7,2 %

RRR : 68 % RRA : 4,8 % RRR :vs. 68placebo, % p < 0,0001 RRA :: 4,8 % RRRd’évaluation 68 % critère 1 principal p < 0,0001 RRA :vs. 4,8placebo, % d’évaluation p critère < 0,0001 vs. placebo, 1 principal critère d’évaluation principal1

2,3 % 2,3 % De 0 à 3 ans 2,3 %

Prolia n =De 3702 0 à 3placebo ans n = 3691 0 à 3placebo ans n = 3691 Prolia n =De 3702 Prolia n = 3702 placebo n = 3691 FRACTURE DE LA

Prolia

placebo

Prolia Prolia

placebo placebo

1,3 % (étude ouverte) 1,3 % (étude 1,3ouverte) % (étude ouverte) 10e annéea,b Prolia n = 1323 a,b 10e année a,b 10e année Prolia n = 1323 Prolia n = 1323 placebo

RRR : 40 % HANCHEProlia RRA : 0,3 % RRRvs. : 40 % p = 0,04 placebo, Prolia critère d’évaluation RRA ::0,3 %1 RRR 40 % Prolia secondaire p = RRA 0,04 vs. placebo, : 0,3 %

d’évaluation pcritère = 0,04 vs. placebo, 0,7 % d’évaluation 1,2 % critèresecondaire secondaire 0,7 % De 0 à 3 ans 1,2 % 0,7 % Prolia 3702 1,2n =De% 0 à 3placebo ans n = 3691 1 1

0 à 3placebo ans n = 3691 Prolia n =De 3702 Prolia n = 3702 placebo n = 3691

RRR : 20 %

placebo placebo

0,4 % 0,4 % (étude ouverte) 0,4 % 10 année (étude ouverte) e

a,b

(étude ouverte) a,b Prolia n = 1323 10e année a,b 10e année Prolia n = 1323 Prolia n = 1323

Prolia placebo RRA :NON 1,5 % VERTÉBRALES FRACTURES

8,0 % 8,0 % 8,0 %

RRRvs. : 20 % p = 0,01 placebo, critère d’évaluation RRA :: 1,5 % RRR 20 % 1 secondaire p = RRA 0,01 vs. placebo, : 1,5 % pcritère = 0,01d’évaluation vs. placebo, 1 secondaire critère d’évaluation secondaire1

6,5 % 6,5 % 6,5 %

De 0 à 3 ans Prolia n =De 3702 0 à 3placebo ans n = 3691 0 à 3placebo ans n = 3691 Prolia n =De 3702 Prolia n = 3702 placebo n = 3691

Prolia Prolia

placebo placebo

1,9 % 1,9 % (étude 1,9ouverte) % (étude ouverte) (étude ouverte) 10e annéea,b a,b Prolia n = 1323 10e année a,b 10e année Prolia n = 1323

Prolia n = 1323

Augmentation Augmentation Augmentation de la DMO de la (%) DMO de la(%) DMO (%)

Qu’est-ce que PROLIA?

PROLIA (denosumab) est un inhibiteur du ligand du RANK1.

Le traitement par PROLIA a permis d’augmenter significativement la DMO chez les hommes après 1 an COLONNElombaire, LOMBAIRE pour la colonne la hanche 6 totale et le COLONNE col duLOMBAIRE fémur1£. Colonne lombaire 5 5,7 % (principal critère 6 4 5 6 3 4 5 2 3 41 2 3 0 21 01 0

COLONNE LOMBAIRE

0,9 %

5,7 % 5,7 %

0,9 % placebo (n = 121) 0,9 % placebo (n = 121)

1 d’évaluation) Colonne lombaire

Écart de 4,8critère % entre (principal 1 les traitements Colonne lombaire d’évaluation) p < 0,0001 (principal Écart de 4,8critère % entre 1 d’évaluation) les traitements < 0,0001 Écartpde 4,8 % entre les traitements Prolia (n = 121) p < 0,0001 Prolia (n = 121)

placebo (n = 121) HANCHE TOTALE Prolia (n = 121)

Augmentation Augmentation Augmentation de la DMO de la (%) DMO de la(%) DMO (%)

PROLIA est disponible pour les femmes ménopausées (code MS153) et les hommes atteints d'ostéoporose en vertu d'une autorisation spéciale de la RAMQ*†.

PROLIA1‡ : • Se lie au ligand du RANK. Le RANKL est essentiel à la formation, à l’activation et à la survie des ostéoclastes, les cellules qui sont responsables de la résorption osseuse. • Inhibe la formation, l’activation et la survie des ostéoclastes. • Réduit la résorption osseuse et augmente la masse osseuse et la résistance de l’os cortical et de l’os trabéculaire dans l’ensemble du squelette.

Quelles ont été les données sur l’efficacité de PROLIA dans l’augmentation de la DMO chez les hommes?

3 2,5 3 2 2,5 3 1,5 2 2,5 1 1,5 2 0,5 1 1,5 0 0,51 0 0,5 0

HANCHE TOTALE

2,4 %

HANCHE TOTALE

0,3 %

2,4 % 2,4 %

0,3 % placebo (n = 121) 0,3 %

3 2,5 3 2 2,5 3 1,5 2 2,5 1 1,5 2 0,5 1 1,5 0 0,51

Hanche totale (critère d’évaluation 1 secondaire) Hanche totale Écart de 2 % entre (critère d’évaluation les traitements 1 Hanche totale secondaire) p <d’évaluation 0,0001 (critère Écart de 2 % entre 1 secondaire) les traitements < 0,0001 Écartp de 2 % entre les traitements

Prolia (n = 121) p < 0,0001

placebo (n = 121)

Prolia (n = 121)

placebo (n = 121)

Prolia (n = 121)

COL DU FÉMUR

Augmentation Augmentation Augmentation de la DMO de la (%) DMO de la(%) DMO (%)

Quel est le mode d’action de PROLIA?

COL DU FÉMUR COL DU FÉMUR

2,1 %

2,1 % 2,1 %

placebo (n = 121)

Col du fémur (critère d’évaluation 1 secondaire) Col du fémur Écart ded’évaluation 2,2 % entre (critère les traitements Col du fémur1 secondaire) p < 0,0001 (critère Écart ded’évaluation 2,2 % entre 1 secondaire) les traitements < 0,0001 Écartpde 2,2 % entre les traitements

Prolia (n = 121) p < 0,0001

0% 0 0,5 (n = 121) l’augmentation Prolia (n = 121) • La0 corrélation 0 %placebo entre de la densité osseuse et la placebo (n = 121) Prolia (n = réduction 121) du risque de fractures chez les hommes atteints d’ostéoporose n’a pas été établie1.

RRR = réduction du risque relatif RRA = réduction du risque absolu * Voir les critères de couverture complète pour le Québec pour plus de détails. † 93 % des Canadiens couverts par les régimes d’assurancemédicaments privés. Sur la base des données de l’Applied Management Census of Insurers de 2019. ‡ L’importance clinique n’a pas été établie. ¶ Étude à répartition aléatoire, à double insu et contrôlée par placebo menée chez des femmes ménopausées atteintes d’ostéoporose ayant reçu 60 mg de PROLIA (n = 3902) ou un placebo (n = 3906) par voie sous-cutanée une fois tous les six mois pendant trois ans. Lors de la phase de prolongation à long terme menée en mode ouvert, les femmes ont reçu PROLIA pendant jusqu’à 10 ans. Les patientes étaient âgées de 60 à 91 ans et présentaient un score T de densité minérale osseuse (DMO) se situant entre -2,5 et -4,0. Toutes les femmes ont reçu des suppléments de calcium (au moins 1000 mg) et de vitamine D (au moins 400 UI) chaque jour1. a Incidence annualisée chez les sujets pour chacune des années. b Chez les femmes ayant reçu PROLIA lors de la phase de trois ans contrôlée par placebo et qui ont poursuivi le traitement lors de la phase de prolongation à long terme menée en mode ouvert.

Quel Quel a a été été le le profi profill de de tolérabilité tolérabilité de de PROLIA? PROLIA?

PROLIA lors PROLIA a a été été généralement généralement bien bien toléré toléré lors de de l’étude l’étude de de trois trois ans ans 1 chez chez les les femmes femmes atteintes atteintes d’OPM d’OPM1.. Prolia (n = 3886) Prolia (n = 3886)

placebo (n = 3876) placebo (n = 3876)

Nombre (%) Nombre (%) TOUS LES EFFETS INDÉSIRABLES TOUS LES EFFETS INDÉSIRABLES

3605 (93) 3605 (93)

3607 (93) 3607 (93)

Dorsalgie Dorsalgie

1347 (34,7) 1347 (34,7)

1340 (34,6) 1340 (34,6)

Arthalgie Arthalgie

784 (20,2) 784 (20,2)

782 (20,2) 782 (20,2)

Hypertension Hypertension

614 (15,8) 614 (15,8)

636 (16,4) 636 (16,4)

1004 (25,8) 1004 (25,8)

972 (25,1) 972 (25,1)

EFFETS INDÉSIRABLES CLINIQUEMENT EFFETS INDÉSIRABLES CLINIQUEMENT SIGNIFICATIFS SIGNIFICATIFS Arthrose Arthrose

63 (1,6) 63 (1,6)

79 (2,0) 79 (2,0)

Fibrillation auriculaire Fibrillation auriculaire

36 (0,9) 36 (0,9)

33 (0,9) 33 (0,9)

Pneumonie Pneumonie

34 (0,9) 34 (0,9)

36 (0,9) 36 (0,9)

Décès Décès

70 (1,8) 70 (1,8)

90 (2,3) 90 (2,3)

Adapté de la monographie de produit de Prolia11. Adapté de la monographie de produit de Prolia .

Tolérabilité Tolérabilité à à long long terme terme dans dans les les cas cas d’OPM d’OPM La fréquence des événements indésirables La fréquence des événements indésirables au au cours cours de de l’étude l’étude de de prolongation prolongation (n (n = = 4550) 4550) dans dans laquelle laquelle les les patientes patientes ont ont été été traitées traitées par PROLIA PROLIA pendant pendant jusqu’à jusqu’à 10 10 ans ans a a été été similaire similaire à à celle celle observée observée par 1 au au cours cours des des 3 3 premières premières années années1.. Consulter Consulter la la monographie monographie de de produit produit pour pour les les explications explications relatives relatives au au profi profill de de tolérabilité tolérabilité concernant concernant les les hommes. hommes.

Quels Quels sont sont la la posologie posologie et et le le mode mode d’administration d’administration de PROLIA? de PROLIA?

PROLIA PROLIA est est administré administré deux deux fois fois par par an an par par injection injection sous-cutanée sous-cutanée :: 1 1 injection injection tous tous les les 6 6 mois. mois. PROLIA PROLIA doit doit être être administré administré par par une une personne ayant reçu une formation adéquate en techniques personne ayant reçu une formation adéquate en techniques d’injection. d’injection.

Comment Comment doit-on doit-on entreposer entreposer PROLIA? PROLIA?

• • Conserver Conserver PROLIA PROLIA au au réfrigérateur réfrigérateur entre entre 2 2 °C °C et et 8 8 °C °C dans dans son son emballage emballage original. original. Ne Ne pas pas congeler. congeler. • Une fois retiré du réfrigérateur, PROLIA doit être entreposé • Une fois retiré du réfrigérateur, PROLIA doit être entreposé à à température température ambiante ambiante contrôlée contrôlée (jusqu’à (jusqu’à 25 25 °C) °C) dans dans son son emballage emballage original original et et être être utilisé utilisé dans dans les les 30 30 jours. jours. • • Conserver Conserver PROLIA PROLIA à à l'abri l'abri de de la la lumière lumière et et ne ne pas pas l'exposer l'exposer à à des des températures supérieures à 25 °C. températures supérieures à 25 °C. • • Éviter Éviter d’agiter d’agiter vigoureusement vigoureusement PROLIA. PROLIA. • • Ne Ne pas pas utiliser utiliser PROLIA PROLIA après après la la date date de de péremption péremption imprimée imprimée sur sur l’étiquette. l’étiquette.

Qu’est-ce Qu’est-ce que que le le programme programme de de soutien soutien

? ?

Provital Provital est est un un programme programme de de rappels rappels et et d’information d’information visant visant à à soutenir soutenir les les patients patients traités traités par par PROLIA. PROLIA. Ce Ce programme programme leur leur fournit fournit :: • • Des Des rappels rappels pour pour les les prochaines prochaines injections injections • • Des Des bulletins bulletins d’information d’information • • Des Des services services d’aide d’aide au au remboursement remboursement Pour s’y inscrire : Pour s’y inscrire : √ √ Tél. Tél. :: 1-877-776-1002 1-877-776-1002 √ √ Télec.: Télec.: 1-877-776-1022 1-877-776-1022

Que Que peuvent peuvent faire faire les les pharmaciens pharmaciens pour pour aider aider à à prendre prendre en en charge charge le le traitement traitement de de l’ostéoporose? l’ostéoporose?

Les Les pharmaciens pharmaciens peuvent peuvent avoir avoir un un impact impact important important sur sur la la prise prise en en charge charge du du traitement traitement de de l’ostéoporose l’ostéoporose en en insistant insistant auprès auprès des des patients sur la nécessité de respecter ce traitement. patients sur la nécessité de respecter ce traitement. • • Ils Ils doivent doivent bien bien connaître connaître la la maladie, maladie, les les facteurs facteurs de de risque risque et et les les options options de de traitement, traitement, et et se se préparer préparer à à donner donner des des conseils conseils aux aux patients. patients. Des Des patients patients bien bien informés informés peuvent peuvent prendre prendre des des décisions décisions éclairées. éclairées. è è Les Les fractures fractures ostéoporotiques ostéoporotiques représentent représentent 80 80 % % de de toutes toutes les les fractures fractures chez chez les les femmes femmes ménopausées ménopausées de de plus plus de de 50 un 50 ans. ans. Pourtant, Pourtant, moins moins de de 20 20 % % d’entre d’entre elles elles reçoivent reçoivent un 2 traitement traitement pour pour les les aider aider à à éviter éviter les les fractures fractures2 .. è peuvent è Les Les hommes hommes atteints atteints d’ostéoporose d’ostéoporose peuvent également également être être 1§ à à risque risque élevé élevé de de fractures fractures1§..

Pensez Pensez à à proposer proposer PROLIA PROLIA à à vos vos patients patients à risque élevé de fractures à risque élevé de fractures

Quels Quels sont sont les les risques risques associés associés à à l’arrêt l’arrêt du du traitement traitement par PROLIA? par PROLIA?

• • Des Des fractures fractures vertébrales vertébrales multiples multiples peuvent peuvent survenir survenir après après l’arrêt l’arrêt du du traitement traitement par par PROLIA, PROLIA, surtout surtout 1chez chez les les patients patients ayant ayant des des antécédents antécédents de de fracture fracture vertébrale vertébrale1.. • • IlIl faut faut conseiller conseiller aux aux patients patients de de ne ne pas pas interrompre interrompre le le traitement traitement 1 par par PROLIA PROLIA sans sans avoir avoir d’abord d’abord obtenu obtenu l’avis l’avis de de leur leur médecin médecin1.. • Il faut procéder à l’évaluation des bienfaits et des risques chez • Il faut procéder à l’évaluation des bienfaits et des risques chez 1 chaque chaque patient patient avant avant l’arrêt l’arrêt du du traitement traitement par par PROLIA PROLIA1.. • d’y • Si Si le le traitement traitement par par PROLIA PROLIA est est arrêté, arrêté, envisager envisager d’y substituer substituer 1 un un autre autre inhibiteur inhibiteur de de la la résorption résorption osseuse osseuse1.. Usage clinique : Usage clinique : Prolia n’est pas indiqué chez les enfants. Prolia n’est pas indiqué chez les enfants. Contre-indications : Contre-indications : • Hypersensibilité au médicament ou à tout autre composant • Hypersensibilité au médicament ou à tout autre composant du produit. Des réactions anaphylactiques ont été signalées. du produit. Des réactions anaphylactiques ont été signalées. • Hypocalcémie • Hypocalcémie • Femmes enceintes • Femmes enceintes Mises en garde et précautions pertinentes : Mises en garde et précautions pertinentes : • Renferme le même ingrédient actif que celui contenu dans • Renferme le même ingrédient actif que celui contenu dans XGEVAMD; ne pas utiliser en concomitance avec XGEVAMD XGEVAMD; ne pas utiliser en concomitance avec XGEVAMD • Un apport adéquat de calcium et de vitamine D est • Un apport adéquat de calcium et de vitamine D est important chez toutes les patientes important chez toutes les patientes • Hypocalcémie; une surveillance clinique de la concentration • Hypocalcémie; une surveillance clinique de la concentration de calcium est recommandée de calcium est recommandée • Les patients atteints d’insuffisance rénale sévère ou sous • Les patients atteints d’insuffisance rénale sévère ou sous dialyse sont plus susceptibles de souffrir d’hypocalcémie; dialyse sont plus susceptibles de souffrir d’hypocalcémie; un apport adéquat de calcium et de vitamine D est important un apport adéquat de calcium et de vitamine D est important • Infections sévères • Infections sévères

3 Critères Critères de de la la RAMQ RAMQ3 :: • Pour le traitement de l’OPM • Pour le traitement de l’OPM chez chez les les femmes femmes qui qui ne ne peuvent peuvent pas pas prendre de bisphosphonates oraux du fait d’une intolérance prendre de bisphosphonates oraux du fait d’une intolérance sérieuse sérieuse ou ou d’une d’une contre-indication contre-indication (code (code MS153). MS153). • • Pour Pour le le traitement traitement de de l’ostéoporose l’ostéoporose chez chez les les hommes hommes à à risque risque élevé de fractures qui ne peuvent pas prendre de bisphosphonates élevé de fractures qui ne peuvent pas prendre de bisphosphonates oraux oraux du du fait fait d’une d’une intolérance intolérance sérieuse sérieuse ou ou d’une d’une contre-indication. contre-indication.

£ Étude à répartition aléatoire, à double insu et contrôlée par placebo menées chez des hommes atteints £ Étude à répartition double insu et(ncontrôlée parvoie placebo menées une chezfois destous hommes d’ostéoporose ayantaléatoire, reçu 60 àmg de PROLIA = 121) par sous-cutanée les sixatteints mois d’ostéoporose reçu 60 étaient mg de PROLIA = à121) par voie sous-cutanée foisT tous les sixdemois pendant un an.ayant Les patients âgés de(n31 84 ans et présentaient unune score de DMO la pendant lombaire un an. Les étaient âgés de de 31-2 à 84 ans et un score T de DMO de colonne oupatients du col fémoral variant à -3,5. Desprésentaient hommes ayant des antécédents dela colonne ou du col fémoral variant de à -3,5. hommes ayant des antécédents fractureslombaire de fragilisation et qui présentaient un -2 score T deDes DMO de la colonne lombaire ou dude col fracturesvariant de fragilisation et qui un admis score Tà de DMO Les de la colonne lombaire oudes du col fémoral de -1 à -3,5 ontprésentaient également été l’étude. patients ont aussi reçu fémoral variant -1 à -3,5 ont également admis à l’étude. patients ontchaque aussi reçu des suppléments de de calcium (au moins 1000 mg)été et de vitamine D (auLes moins 400 UI) jour. suppléments de calcium (au moins 1000 mg) et de vitamine D (au moins 400 UI) chaque jour. Lignes directrices sur l’ostéoporose de 2010. Lignes directrices sur l’ostéoporose de 2010. § PROLIA peut être utilisé pour augmenter la masse osseuse des hommes atteints d’ostéoporose qui § PROLIA peut être pour augmenter la masse osseuse des hommes atteints d’ostéoporose qui sont à risque élevéutilisé de fractures. sont à risque élevé de fractures.

• Événements indésirables touchant l’épiderme et le derme • Événements indésirables touchant l’épiderme et le derme • Ostéonécrose de la mâchoire; le risque pourrait augmenter • Ostéonécrose de la mâchoire; le risque pourrait augmenter en fonction de la durée de l’exposition à Prolia; évaluer les en fonction de la durée de l’exposition à Prolia; évaluer les facteurs de risque d’ostéonécrose de la mâchoire avant facteurs de risque d’ostéonécrose de la mâchoire avant d’instaurer le traitement; il est recommandé de procéder à d’instaurer le traitement; il est recommandé de procéder à un examen dentaire chez les patients présentant des facteurs un examen dentaire chez les patients présentant des facteurs de risque; une bonne hygiène buccale doit être maintenue de risque; une bonne hygiène buccale doit être maintenue pendant le traitement et il faut éviter les interventions pendant le traitement et il faut éviter les interventions dentaires effractives dentaires effractives • Fractures atypiques du fémur • Fractures atypiques du fémur • Des fractures vertébrales multiples après l’arrêt du traitement • Des fractures vertébrales multiples après l’arrêt du traitement par Prolia par Prolia • Inhibition importante du renouvellement osseux • Inhibition importante du renouvellement osseux • Possibilité d’une sensibilité plus élevée chez les personnes • Possibilité d’une sensibilité plus élevée chez les personnes plus âgées plus âgées • N’est pas recommandé chez les femmes qui allaitent • N’est pas recommandé chez les femmes qui allaitent • Risque d’exposition fœtale lors du traitement chez un homme • Risque d’exposition fœtale lors du traitement chez un homme • Sensibilité au latex • Sensibilité au latex

Pour de plus amples renseignements : Pour de plus amples renseignements : Veuillez consulter la monographie du produit au www.amgen.ca/ Veuillez consulter la monographie du produit au www.amgen.ca/ ProliaFre.pdf afin d’obtenir des renseignements importants au ProliaFre.pdf afin d’obtenir des renseignements importants au sujet des effets indésirables, des interactions médicamenteuses sujet des effets indésirables, des interactions médicamenteuses et de la posologie puisque ces données n’ont pas été présentées et de la posologie puisque ces données n’ont pas été présentées dans ce document. La monographie du produit peut également dans ce document. La monographie du produit peut également être obtenue par téléphone au 1-866-502-6436. être obtenue par téléphone au 1-866-502-6436. Références Références 1. Monographie de produit de Prolia. Amgen Canada Inc., 25 juin 2019. 1. deetproduit de Prolia. Amgen Canada Inc., 25 2. Monographie Papaioannou A coll. 2010 Clinical practice guidelines forjuin the2019. 2. Papaioannou A et coll. 2010 Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada: summary. diagnosis and management of osteoporosis in Canada: summary. CMAJ, 2010;182(17)1864-73. 3. Régie de l’assurance maladie CMAJ, 2010;182(17)1864-73. 3. Régieetdepatient l’assurance maladie du Québec. Médicaments d’exception d’exception, du Médicaments d’exception et ciel patient 16 Québec. août 2018. « RAMQ » est le sigle offi de lad’exception, Régie de 16 août 2018. « RAMQ » est le http://www.ramq.gouv.qc.ca/Site sigle officiel de la Régie de l’assurance maladie du Québec. l’assurance maladie du Québec. http://www.ramq.gouv.qc.ca/Site CollectionDocuments/professionnels/infolettres/2018/info158-8.pdf CollectionDocuments/professionnels/infolettres/2018/info158-8.pdf , ProVitalMD and XGEVAMD ProliaMD MD MD , ProVital and XGEVAMD Proliades sont marques déposées sont des marques déposées d’Amgen Inc., utilisées avec d’Amgen Inc., utilisées avec son autorisation. son autorisation.

Ce Q&R est publié par EnsembleIQ, 1425, Boulevard René-Lévesque Ouest, bureau 202, Montréal (Québec), H3G 1T7, Tél. : 514 446-9580. Ce publié parreproduit, EnsembleIQ, 1425, René-Lévesque Ouest, bureau 202, Montréal Ce Q&R Q&R est ne peut être en tout ou Boulevard en partie, sans l’autorisation écrite de l’éditeur. © 2020(Québec), H3G 1T7, Tél. : 514 446-9580. Ce Q&R ne peut être reproduit, en tout ou en partie, sans l’autorisation écrite de l’éditeur. © 2020

PRO-0039QC-20 PRO-0039QC-20

Consulter Consulter la la monographie monographie de de produit produit pour pour les les renseignements renseignements complets relatifs relatifs à complets à la la posologie posologie et et l’administration. l’administration.

t n e e m n g A c e n t Hte e c e ou o NFi A N

NOUVELLE DATE

28 NOVEMBRE 2020

MONTRÉAL CENTRE MONT-ROYAL

RÉSERVEZ VOTRE PLACE EN LIGNE DÈS MAINTENANT ! 18

mai – juin 2020

Québec Pharmacie

PharmacieU.ca

les pages bleues

Rédaction

Révision

Jean-Philippe Caron, Pharm. D., Zena Martineau-Karakach, Pharm. D., et Viviane To, Pharm. D.

Nicolas Dugré, Pharm. D., M. Sc., CIUSSS du Nord-de-l’Île-deMontréal, professeur adjoint de clinique, Faculté de pharmacie de l’Université de Montréal.

Responsables de cette chronique Thi Thanh Yen Nguyen, B. Pharm., D. E. S. S. Alice Collin, B. Pharm., D. E. S. S., M. Sc. Texte original : 28 janvier 2020

DIABÈTE

Des cibles et des médicaments : qu’est-ce qui est vraiment important ?

Texte final : 18 mai 2020 Les auteurs et le réviseur scientifique ne déclarent aucun conflit d’intérêts lié à la rédaction de cet article.

Objectifs d’apprentissage 1. Comprendre les risques et les bénéfices associés à l’atteinte des différentes cibles d’hémoglobine glyquée. 2. Comprendre les risques et les bénéfices associés à l’usage des différents hypoglycémiants. 3. Utiliser l'information pour conseiller adéquatement les patients et l’équipe traitante quant au choix optimal de la pharmacothérapie du diabète de type 2. Résumé Les pharmaciens sont couramment appelés à répondre à des questions sur la pharmacothérapie du diabète de type 2. Cet article passe en revue les résultats de quatre études d’envergure portant sur les bénéfices cliniques de la maîtrise glycémique, soit les études UKPDS 33, ADVANCE, ACCORD et VADT. Les différentes données > Québec Pharmacie

mai – juin 2020

> provenant des études sur les hypoglycémiants seront également présentées. Nous aborderons notamment les impacts cliniques de la metformine, des sulfonylurées, des inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4), des analogues du glucagon-like peptide-1 (GLP-1) ainsi que des inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT-2). Introduction Le diabète de type 2 ou insulinorésistant est caractérisé par un déficit relatif de production d’insuline par les cellules bêta pancréatiques ainsi que par une résistance cellulaire à l’insuline, et ce à des degrés variables selon les patients1. À l’échelle canadienne, la prévalence du diabète était estimée à 3,4 millions en 2015, ce qui correspondait à CAS CLINIQUE 1/2 9,3 % de la population2. Selon les prévisions, cette prévalence devrait atteindre cinq millions de personnes, soit M. DB, 67 ans, vous consulte en pharmacie à la suite de son rendez-vous annuel 12,1 % de la population canadienne d’ici avec son médecin de famille. Il est inquiet car son médecin lui a dit qu'il avait 20252. Cette augmentation représente une beaucoup de protéines dans son urine et que cela serait causé par ses glycémies hausse relative de 44 % des cas de diabète trop élevées. Son médecin lui a aussi mentionné que ses reins commençaient à se au Canada pour la période allant de 2015 à détériorer et craint de se retrouver en dialyse. Il vous remet une ordonnance de 20252. Parmi tous les cas de diabète, le type glyburide 2,5 mg PO BID. Il vous demande si c’est un bon choix, étant donné que, 2 est le plus prévalent, représentant jusqu’à selon son médecin, ce médicament pourrait causer des hypoglycémies. Après avoir 90 % d’entre eux1. Certains facteurs de analysé le dossier pharmacologique de M. DB et avoir discuté avec lui, vous risque modifiables ou non augmentent les soulevez les informations pertinentes suivantes : probabilités de présenter cette pathologie3. n Antécédents médicaux : hypertension artérielle (depuis 25 ans), diabète de type Parmi les facteurs de risques les plus 2 (depuis 20 ans), infarctus du myocarde (il y a sept ans), néphropathie importants, mentionnons : l’âge, les diabétique (ce jour); antécédents familiaux de diabète, n Habitudes de vie : non-fumeur (arrêt tabagique il y a 7 ans), ø d’alcool, ø drogue; l’embonpoint, l’obésité (particulièrement n Médicaments actifs : metformine 1000 mg PO BID, AAS 80 mg PO DIE, l’obésité abdominale), la sédentarité, un rosuvastatine 20 mg PO DIE, bisoprolol 2,5 mg PO DIE, ramipril 10 mg PO DIE; régime alimentaire faible en fruits et légumes ainsi que le tabagisme3. Le diabète n Valeurs de laboratoire récentes: HbA1c = 7,4 %, Hb = 145 g/L, DFGe = 55 mL/ peut entraîner des complications min (selon CKD-EPI et ajusté pour la surface corporelle), Ratio albumine/ importantes au niveau micro et créatinine urinaire = 37,5 mg/mmol, Na+ = 140 mmol/L, K+ = 3,8 mmol/L, LDL macrovasculaires3. Tout d’abord, cette = 1,8 mmol/L; pathologie est la première cause de cécité, n Signes vitaux : TA = 127/78 mmHg, pouls = 65 battements/min. d’insuffisance rénale terminale et n Adhésion : Le patient respecte et suit correctement le schéma thérapeutique d’amputation non traumatique chez les des médicaments actifs à son dossier. adultes3. De plus, la maladie cardiovasculaire est la principale cause de Vous apprenez également que le patient est actuellement suivi par une décès chez les diabétiques avec une nutritionniste et un kinésiologue. Il détient une assurance privée pour la couverture fréquence allant de deux à quatre fois plus de ses médicaments. élevée que chez les non-diabétiques3. n Quelle cible d’HbA1c visez-vous pour M. DB ? Ceux-ci ont également un risque trois fois n Le glyburide est-il l’hypoglycémiant le plus approprié dans son cas ? plus élevé d’être hospitalisés pour une maladie cardiovasculaire, n Quels bénéfices peut-il obtenir de votre approche thérapeutique ? comparativement à la population n Quels sont les risques associés ? générale3. Le risque d’hospitalisation en situation d’insuffisance rénale terminale est 12 fois plus élevé, alors qu’il est 20 fois plus élevé s'il y a amputation non traumatique d’un membre inférieur3. On note enfin que les diabétiques au Canada ont un taux de mortalité au moins deux fois plus élevé que celui de la population générale3. L’étude UKPDS 35 a analysé le lien entre l’hémoglobine glyquée (HbA1c) et la survenue de complications micro et macrovasculaires chez les patients diabétiques de type 24. Les patients étudiés étaient regroupés selon leur HbA1c, au début de l’étude, par tranches de 1 %4. Dans cette étude observationnelle prospective, les auteurs ont observé

mai – juin 2020

Québec Pharmacie

une corrélation curvilinéaire entre l’HbA1c d’un patient et son risque de présenter des complications vasculaires4. En somme, on observe qu’une différence de 1 % dans l’HbA1c entre les groupes de sujets est associée à une réduction relative de 21 % de la mortalité liée au diabète, de 21 % pour les événements cliniques liés au diabète, de 14 % pour l’infarctus du myocarde (IM) et de 37 % pour les complications microvasculaires4. Par exemple, chez des patients avec une HbA1c de 6,5 %, on pourrait observer un risque relatif de complications microvasculaires 37 % moindre que chez des patients avec une HbA1c de 7,5 %. Les résultats de cette étude observationnelle confirment l’intérêt clinique de réduire la valeur de l’HbA1c afin de prévenir les complications associées au diabète5. D’ailleurs, l’atteinte d’une cible d’HbA1c est un élément important dans les recommandations de traitement des lignes directrices actuelles5. Le choix du traitement pharmacologique est également un aspect à considérer dans la prise en charge du patient6. En revanche, jusqu’à récemment, aucune recommandation n’était émise quant au choix de l’agent à utiliser en adjuvant à la metformine, première ligne de traitement du diabète de type 2 depuis plusieurs années7. Depuis 2013, la publication d’essais cliniques d’envergure a modifié l’approche de traitement suggérée par les lignes directrices6,8. Ces études de non-infériorité comparées au placébo et exigées par la FDA ( Food and Drug Administration) aux États-Unis avaient pour objectif principal d’évaluer le profil d’innocuité cardiovasculaire des nouveaux hypoglycémiants commercialisés8. Toutefois, certains agents ont réussi à démontrer des bénéfices cliniquement significatifs, et ce, indépendamment de la maîtrise glycémique9,10,11,12,13. Ainsi, dans la prise en charge pharmacologique du patient atteint de diabète de type 2, deux aspects semblent importants à considérer, soit les cibles glycémiques et les médicaments. Les cibles glycémiques dans le traitement du diabète de type 2 Les plus récentes lignes directrices canadiennes publiées en 2018 sur le traitement du diabète de type 2 suggèrent de viser une cible d’HbA1c ≤ 7,0 % pour la majorité des patients, afin de réduire le risque de complications microvasculaires et, lorsque le traitement est instauré tôt dans la maladie, le risque de complications macrovasculaires5. Une cible d’HbA1c ≤ 6,5 % est recommandée pour les patients dont le risque d’hypoglycémie est faible, et ce, dans le but de réduire le risque de développement d’une néphropathie ou d’une rétinopathie5. Enfin, un intervalle de cibles moins strictes variant de 7,1 % à 8,5 % est suggéré pour les patients plus vulnérables (dépendance fonctionnelle, hypoglycémies graves récurrentes, espérance de vie limitée, patient fragile, etc.) dans l’optique principale d’éviter les hypoglycémies5. Ces recommandations sont principalement soutenues par quatre études cliniques d’envergure (UKPDS 33, ADVANCE, ACCORD et VADT) comparant un traitement plus intensif des glycémies à un traitement standard moins agressif14,15,16,17. Les principales questions étudiées étaient l’incidence d’événements micro et macrovasculaires ainsi que la mortalité toutes causes confondues14,15,16,17. La question clinique de ces essais était et demeure pertinente, puisque l’HbA1c est un marqueur intermédiaire. Bien que des études observationnelles aient révélé un lien d’association entre l’HbA1c et la survenue de conséquences cliniques comme l’infarctus du myocarde (IM) ou la mortalité, l’usage de médicaments visant à réduire les glycémies ne produira pas nécessairement les mêmes bénéfices dans un essai clinique4,18. Par exemple, le tolbutamide, une sulfonylurée de première génération, a entraîné non seulement une réduction des glycémies, mais aussi une augmentation de la mortalité cardiovasculaire dans une étude à répartition aléatoire, comparativement au placébo18. Le tableau I (page suivante) présente les principales caractéristiques et les résultats des quatre études portant sur les cibles glycémiques. Notons qu’elles ne sont pas directement comparables entre elles, puisque leur méthodologie, la population étudiée et la définition de leurs objectifs sont différentes. On se rappellera également que le Number needed to treat (NNT) désigne le nombre moyen de patients à traiter pour éviter ou prévenir l’apparition d’un événement défavorable par rapport au groupe placébo ou contrôle. Le Number needed to harm (NNH) est similaire au NNT, mais il est utilisé lorsque le traitement analysé engendre plutôt un effet néfaste. >

Québec Pharmacie

mai – juin 2020

> Étude UKPDS 3314 L’étude UKPDS 33 a été la première étude randomisée contrôlée à aborder l’impact de l’intensité de la maîtrise glycémique sur l’incidence d’événements cliniques chez les diabétiques de type 2. Ainsi, 3867 patients ont été randomisés soit à un traitement intensif sous sulfonylurées (chlorpropamide, glibenclamide, glipizide), soit à une insuline ou à un traitement conventionnel basé principalement sur des mesures nutritionnelles. L’essai s’est échelonné sur une période de 10 ans et l’HbA1c moyenne à la randomisation était de 7,1 %, alors qu’au final elles étaient respectivement de 7,0 % et 7,9 % dans chaque groupe. L’essai évaluait la survenue de plusieurs enjeux primaires, dont des événements cliniques reliés au diabète, la mortalité secondaire au diabète, la mortalité toutes causes confondues, l’IM et la mort subite, l’accident vasculaire cérébral (AVC), des événements microvasculaires ainsi que l’amputation ou la mort causée par une maladie vasculaire périphérique. Toutefois, seule l’incidence d’événements microvasculaires (rétinopathie nécessitant une photocoagulation, hémorragie vitréenne et insuffisance rénale) était significativement réduite dans le groupe intensif. Les auteurs de l’étude ont donc conclu que le traitement intensif était associé à une réduction absolue de 2,4 % du risque de présenter des complications microvasculaires pour un NNT de 42, sans impact sur les complications macrovasculaires ou la mortalité toutes causes confondues. En analysant les enjeux secondaires, on a remarqué que la rétinopathie nécessitant une photocoagulation était le seul élément significatif de la complication microvasculaire composée avec un NNT de 37. Les bénéfices démontrés dans cette étude étaient donc principalement attribuables à cet enjeu. Il faut également retenir que la photocoagulation est un marqueur intermédiaire dans la rétinopathie diabétique, puisqu’il s’agit d’une intervention ophtalmologique au laser qui tend à réduire la détérioration de l’acuité visuelle et la cécité chez les patients concernés. La survenue d’événements oculaires cliniquement significatifs, tels que l’hémorragie vitréenne et la cécité, n’était cependant pas réduite par un traitement plus intensif des glycémies. Il faut aussi considérer qu’on associait le traitement intensif à un risque plus élevé d’hypoglycémies sévères. Un NNH ne peut toutefois pas être calculé, puisque les effets secondaires étaient rapportés par molécule et non par le groupe de traitement. Étude ADVANCE15 L’étude ADVANCE a analysé les bénéfices vasculaires d’un traitement intensif des glycémies avec une cible d’HbA1c ≤ 6,5 %, comparativement à un traitement standard basé sur les lignes directrices locales. L’essai inclut 11 140 patients et s’est déroulé sur une période de cinq ans. L’HbA1c moyenne de base était de 7,5 % et les HbA1c finales atteintes dans chaque groupe étaient de 6,5 % et 7,3 % respectivement. Le graphique sur l’évolution des valeurs glycémiques durant l’étude a cependant démontré que les patients sous traitement intensif avaient une HbA1c constamment ≥ 6,5 % et majoritairement < 7,0 %, ce qui différait de l’objectif visé. Cette étude avait plusieurs enjeux primaires, telles que la combinaison de complications micro et macrovasculaires, les événements micro et macrovasculaires individuellement ainsi que la néphropathie seule. La principale conclusion des auteurs était qu’un traitement intensif des glycémies en visant une HbA1c ≤ 6,5 % réduisait de 1,9 % en risque absolu les événements micro et macrovasculaires combinés, ce qui correspond à un NNT de 53. Or, la différence pour la survenue d’événements macrovasculaires seuls n’était pas statistiquement significative. Les auteurs ont également analysé l’incidence de néphropathie, de rétinopathie et de neuropathie séparément. On remarque toutefois que le traitement étudié avait uniquement un impact bénéfique sur les complications rénales (développement d’une macroalbuminurie [ratio albumine/créatinine urinaire > 33,9 mg/mmol], doublement de la créatinine sérique, besoin d’un remplacement rénal ou décès de cause rénale). Tel que mentionné par les auteurs, l’élément qui contribuait principalement à ce résultat était le développement d’une macroalbuminurie avec un NNT de 83, seul paramètre significatif des complications rénales combinées. Un des enjeux secondaires, à savoir le développement d’une microalbuminurie (ratio albumine/créatinine urinaire entre 3,39 à 33,9 mg/mmol), était aussi significativement réduit par le traitement intensif. En somme, on constate que le

mai – juin 2020

Québec Pharmacie

traitement glycémique plus intensif dans cette étude a permis de réduire le développement de marqueurs intermédiaires de la néphropathie, mais n’a démontré aucun effet sur les événements cliniques majeurs. Cette approche de traitement augmente toutefois le risque d’hypoglycémies sévères avec un NNH à 83.

I PRINCIPAUX RÉSULTATS DES ÉTUDES CLINIQUES SUR L’IMPACT DE L’INTENSITÉ DE LA MAÎTRISE GLYCÉMIQUE SUR LES PRINCIPALES CONSÉQUENCES DU DIABÈTE DE TYPE 214,15,16,17 Études

HbA1c finale moyenne Groupe intensif

HbA1c finale moyenne Groupe conventionnel

Événements macrovasculaires combinés (NNT/NNH)

Événements microvasculaires combinés (NNT/NNH)

Mortalité toute cause (NNT/NNH)

Hypoglycémies sévères (NNT/NNH)

UKPDS 33 Âge moyen = 54 ans HbA1c = 7,1 % Durée = 10 ans N = 3867

7,0 %

7,9 %

N/S

N/D

ADVANCE Âge moyen = 66 ans HbA1c = 7,5 % Durée = 5 ans N = 11140

6,5 %

7,3 %

N/S

ACCORD Âge moyen = 62 ans HbA1c = 8,3 % Durée = 3,5 ans N = 10251

6,4 %

7,5 %

N/S

N/S*

VADT Âge moyen = 60 ans HbA1c = 9,4 % Durée = 5,6 ans N = 1791

6,9 %

N/S

Mortalité cardiovasculaire = 125

8,4 %

N/S

Légende : N/S = Pas de différence statistiquement significative; N/D = Pas de résultat disponible pour l’enjeu mentionné; n = Résultat portant sur un objectif primaire de l’étude; n = Résultat bénéfique (NNT); n = Résultat néfaste (NNH); * = Les résultats microvasculaires de l’étude ACCORD ont été analysés et publiés dans une étude post-hoc dans The Lancet en 201021.

Étude ACCORD16 L’étude ACCORD avait pour objectif d’examiner l’impact sur les événements macrovasculaires d’un traitement intensif des glycémies en visant une HbA1c < 6,0 %, comparativement à un traitement standard ciblant une HbA1c entre 7,0 % et 7,9 %. L’essai > incluait 10 251 patients avec une HbA1c moyenne de 8,3 % au moment de la Québec Pharmacie

mai – juin 2020

> randomisation. À la fin de l’étude, l’HbA1c était respectivement réduite à 6,4 % et 7,5 % dans chaque groupe. La cible d’HbA1c visée par les auteurs n’a pas été atteinte, puisque les patients du groupe de traitement intensif avaient une HbA1c oscillant entre 6,0 % et 6,5 % tout au long de l’étude. En d’autres termes, ce groupe de patients avait une HbA1c ≤ 6,5 %, ce qui correspond à la cible de traitement intensive recommandée par les lignes directrices canadiennes actuelles5. Lors de l’analyse intérimaire prévue après 3,5 ans, l’étude a été arrêtée précocement à cause d’une augmentation du risque absolu de 1,0 % de la mortalité toutes causes confondues (NNH = 95) ainsi que d’une augmentation absolue de la mortalité cardiovasculaire de 0,8 % (NNH = 125) dans le groupe intensif. Lors de la publication de l’article, les auteurs ont effectué des analyses exploratoires pour tenter d’expliquer cette augmentation de la mortalité. Aucune cause n’a été déterminée dans les différentes sous-analyses portant sur l’interaction entre la mortalité et, entre autres, l’incidence des hypoglycémies, les molécules utilisées ainsi que le poids des patients. D’autres articles parus subséquemment se sont aussi intéressés à cette question. Des hypothèses telles qu’une augmentation des hypoglycémies non détectées (par opposition aux hypoglycémies reconnues par les patients) pourraient expliquer ce résultat19. D’autres auteurs croient qu’il s’agit plutôt d’un hasard statistique20. Bien qu’il demeure difficile d’expliquer l’augmentation de la mortalité avec le traitement intensif dans cette étude, on retient toutefois qu’aucun bénéfice quant aux autres événements vasculaires n’a pu être démontré. En effet, aucune différence significative n’a été observée au niveau macrovasculaire (IM non fatal, AVC non fatal et mortalité cardiovasculaire). Il en est de même au niveau microvasculaire (dialyse ou transplantation rénale, élévation de la créatinine sérique > 291,7 umol/L, rétinopathie nécessitant une photocoagulation ou vitrectomie)21. Une augmentation du risque d’hypoglycémies sévères avec un NNH de 9 était cependant attribuable à cette cible glycémique. Étude VADT17 L’objectif principal de l’étude VADT consistait à évaluer l’impact du traitement intensif des glycémies sur des événements macrovasculaires. Les événements microvasculaires ainsi que la mortalité toutes causes confondues étaient aussi des enjeux préspécifiés dans cette étude. Les auteurs voulaient atteindre une différence absolue d’HbA1c de 1,5 % entre les deux groupes. L’essai s’est déroulé sur une période de cinq à six ans et a inclus 1791 patients. Au départ, l’HbA1c moyenne des participants étaient de 9,4 %. Celle-ci fut réduite à 6,9 % dans le groupe intensif et à 8,4 % dans le groupe témoin au terme de l’essai, ce qui correspond à la différence de 1,5 % visée par les auteurs. Les résultats montrent qu’il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes, autant pour les complications macrovasculaires, microvasculaires et la mortalité toutes causes confondues. Le risque d’hypoglycémies sévères était toutefois augmenté avec la maîtrise glycémique intensive avec un NNH à 15. Il est important de noter que les principales molécules utilisées pour atteindre la diminution des glycémies visée dans le groupe intensif étaient la rosiglitazone et l’insuline. De plus, l’étude comportait certaines limites, dont l’usage de la rosiglitazone à dose élevée dans le groupe intensif (molécule associée à une augmentation des événements cardiovasculaires) ainsi qu’une faible représentation féminine (2 % de la population étudiée)22,23. Discussion La valeur d’HbA1c ciblée est souvent une décision importante pour le clinicien dans le traitement du diabète de son patient. À la lumière des données présentées, les bénéfices cliniques démontrés de viser une HbA1c ≤ 7,0 %, comparativement à la maintenir entre 7,0 % et 8,0 %, semblent inexistants, surtout lorsque l’on considère le risque d’hypoglycémies. Les données de la dernière revue systématique du groupe Cochrane sur le sujet vont d’ailleurs dans le même sens24. Dans cet article, les auteurs ont sélectionné 28 études randomisées contrôlées, comparant un traitement glycémique intensif à un traitement conventionnel, afin d’établir l’impact de cette approche sur les événements cliniques associés au diabète de type 224. Notons que les définitions d’un

mai – juin 2020

Québec Pharmacie

traitement conventionnel et d’un traitement intensif différaient d’une étude à l’autre24. Seulement 12 études portaient sur des patients dans un contexte de soins usuels (par opposition à un contexte aigu, chirurgical ou celui d’une intervention multimodale) pour un total de 28 354 participants24. Mentionnons que les quatre études discutées précédemment représentent près de 97 % de cette population24. La durée de suivi pour la plupart des cas à l'étude était de cinq ans24. Seuls les résultats portant sur les soins dans un contexte usuel seront discutés puisqu’ils correspondent aux patients plus fréquemment rencontrés dans la pratique courante. Tout d’abord, aucune différence significative n’a été rapportée entre les deux groupes pour la mortalité toutes causes confondues, la mortalité cardiovasculaire et les événements macrovasculaires (IM non fatal, AVC non fatal, amputation et revascularisation cardiaque ou périphérique)24. Le traitement glycémique intensif a cependant été associé à une réduction absolue de 0,69 % pour l’IM non fatal seul avec un NNT de 14524. Au niveau rénal, les auteurs ont divisé les enjeux en termes de néphropathie et d’insuffisance rénale terminale24. La néphropathie représentait l’impact sur les marqueurs intermédiaires (albuminurie, doublement de la créatinine sérique et II PRINCIPALES DONNÉES PROBANTES EN LIEN déclin du débit de filtration glomérulaire 24 AVEC LES CIBLES DE TRAITEMENT ACTUELLEMENT estimé [DFGe]) . Une tendance positive a RECOMMANDÉES PAR LES LIGNES DIRECTRICES été relevée à cet égard, mais elle n’était tou24 CANADIENNES5,14,15,16,17 tefois pas statistiquement significative . L’insuffisance rénale terminale, quant à Cibles d'hémoDonnées elle, englobait les événements cliniqueglobine glyquée ment majeurs (dialyse et mortalité de cause (HbA1c) rénale), mais aucune différence n’a également été observée entre les deux groupes24. Pour la rétinopathie, les auteurs ont rap≤ 6,5 % Étude ACCORD : Aucune preuve de bénéfice. Augmentation de porté une réduction absolue de 3.0 % avec la mortalité toute cause et de la mortalité cardiovasculaire. le traitement glycémique intensif pour un Augmentation des hypoglycémies sévères. NNT à 3424. La rétinopathie était définie comme une progression du niveau de gra≤ 7,0 % Étude UKPDS 33 : Bénéfices sur des marqueurs intermédiaires vité sur l’échelle ETDRS (Early Treatment (entre 6,5 % de la rétinopathie (photocoagulation). of Diabetic Retinopathy Study) qui est un et 7,0 %) Étude ADVANCE : Bénéfices sur des marqueurs intermédiaires marqueur intermédiaire24. En fait, le stade de la néphropathie (albuminurie). de rétinopathie selon cette échelle est Étude VADT : Aucune évidence de bénéfice. déterminé en fonction des anomalies relevées à l’examen de la rétine. Aucune difféAugmentation des hypoglycémies sévères. rence n’a cependant été démontrée dans l’incidence des événements rétiniens Entre 7,1 % Aucune preuve d’augmentation de l’incidence d’événements majeurs, comme la détérioration de la et 8,5 % cliniques majeurs (surtout entre 7,0 % et 8,0 %). vision ou la cécité25. De plus, aucune différence significative n’a été observée pour la rétinopathie nécessitant une photocoagulation24. Pour terminer, on a observé une augmentation du risque d’hypoglycémies sévères avec le traitement glycémique intensif24. En assumant que le risque de base pour cet événement indésirable n’augmente pas au-delà de 12 mois, on calcule un NNH de 26 pour cinq ans de traitement24. En d’autres termes, si 139 patients sont traités intensément pendant cinq ans, un patient évitera un IM, mais cela entraînera à au moins une hypoglycémie grave chez cinq ou six patients24. Tous ces résultats correspondent aux résultats d’autres méta-analyses sur le même sujet25,26. En revenant sur les cibles de traitement recommandées par les lignes directrices canadiennes actuelles, le tableau II associe chaque recommandation aux principales données probantes accessibles à leur sujet. Face aux modestes bénéfices et aux risques significatifs associés aux cibles d’HbA1c conventionnelles, certains groupes d’experts ont suggéré des cibles glycémiques divergentes9. Par exemple, l’American College of Physicians suggère plutôt : > Québec Pharmacie

mai – juin 2020

Une cible d’HbA1c entre 7,0 % et 8,0 % pour la majorité des patients, car une cible ≤ 7,0 % n’est pas associée à une diminution du risque de mortalité ou d’événements macrovasculaires27;

L’intensité de la pharmacothérapie pourrait être réduite chez les patients avec une HbA1c < 6,5 %, car le bénéfice clinique n'est pas démontré27.

Les hypoglycémiants dans le traitement du diabète de type 2 Contrairement aux études présentées ci-haut, certaines ont plutôt analysé l’impact d’un hypoglycémiant ciblé sur les conséquences du diabète. Cette question clinique a gagné en intérêt lorsque des données publiées ont soulevé une incertitude quant à l’innocuité cardiovasculaire des traitements pharmacologiques du diabète de type 222,28,29. En plus de l’étude concernant le tolbutamide mentionnée précédemment, on note les éléments suivants : n

Une augmentation du risque d’insuffisance cardiaque avec la rosiglitazone comparativement au glyburide28;

Une augmentation des événements cardiovasculaires avec la rosiglitazone22;

Une augmentation du risque d’insuffisance cardiaque avec la pioglitazone29.

Conséquemment, depuis 2008, la FDA exige que les fabricants mènent des études randomisées contrôlées de non-infériorité contre placébo pour tous les hypoglycémiants commercialisés après cette date afin d’évaluer leur sécurité cardiovasculaire8. Le tableau III (à la page 11) présente les principales caractéristiques et les résultats des études cliniques examinant les effets vasculaires des hypoglycémiants, et ce indépendamment de la maîtrise glycémique. Bien que ces études ne soient pas directement comparables entre elles à cause des divergences dans leur population, de leur méthodologie et de la définition de leurs objectifs, on remarque que les bénéfices cliniques semblent uniquement associés à certaines classes de médicaments. Mesures non pharmacologiques L’étude Look AHEAD était un essai clinique randomisé évaluant l’impact d’une modification intensive des habitudes de vie sur un composé d’événements cardiovasculaires (mortalité cardiovasculaire, IM non fatal, AVC non fatal et hospitalisation pour angine) auprès de 5145 diabétiques de type 230. L’intervention était basée sur la perte de poids grâce à une augmentation de l’activité physique et à une diminution des apports caloriques30. L’étude a été arrêtée après 9,6 ans, car il n’y avait pas de différence significative dans l’enjeu principal30. D’autres données ont été publiées sur le sujet, mais celles-ci traitaient d’une intervention multifactorielle incluant plusieurs autres médicaments (statines, aspirine, inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine [IECA], etc.) en plus d’une modification du régime alimentaire et de l’activité physique31. Il est donc difficile d’extraire uniquement l’effet de la modification des habitudes de vie. Biguanides (Metformine)32 La metformine est considérée comme la première ligne de traitement pharmacologique du diabète de type 26. Cette recommandation s’appuie principalement sur les données de l’étude UKPDS 34, la plus longue étude sur le sujet avec un suivi médian de 10,7 ans. En effet, cette étude rapportait un bénéfice marqué quant à la mortalité toutes causes confondues avec une réduction absolue de 7,1 % pour un NNT de 14. Sur le plan macrovasculaire, seule l’incidence d’IM était significativement réduite par la metformine pour un NNT de 14. On a aussi observé une tendance à la réduction des événements microvasculaires (rétinopathie nécessitant une photocoagulation, hémorragie vitréenne, insuffisance rénale et mort de cause rénale) avec la metformine, mais celle-ci n’était pas statistiquement significative. Il est important de noter que les patients étaient inclus dans cette étude indépendamment de leurs comorbidités ou de leur risque cardiovasculaire de

mai – juin 2020

Québec Pharmacie

base. De plus, la dose de metformine était titrée par paliers de 850 mg selon la tolérance gastro-intestinale et pour atteindre une dose cible maximale de 2550 mg par jour. La majorité de la cohorte avait reçu une dose se situant entre 1700 mg et 2550 mg, et la dose médiane était de 2550 mg. Puisque peu de patients recevaient des doses en dessous de cet intervalle, il est difficile d’extrapoler les résultats de cette étude pour les appliquer à des doses plus faibles de metformine. Sulfonylurées Les sulfonylurées sont couramment utilisées en deuxième ligne de traitement lorsque la metformine n’est pas suffisante, vu leur faible coût et leur efficacité à réduire rapidement les glycémies6. Les critères de remboursement de la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ) pour plusieurs hypoglycémiants exigent d’ailleurs d’avoir d’abord fait l’essai de cette classe de médicaments33. Or, la plupart des études randomisées contrôlées contre placébo publiées ont étudié l’impact des sulfonylurées sur le niveau d’HbA1c, et non leur effet sur des complications cliniques34,35. L'étude UGDP est la seule étude d’envergure comparant l’impact d’une sulfonylurée et d'un placébo sur des événements cliniques18. Un des volets de celle-ci répartissait 409 patients en deux groupes : traitement de tolbutamide et placébo18. L’essai a débuté en 1960 et ce bras de l’étude s’est terminé prématurément après cinq ans à cause d’une augmentation absolue de la mortalité cardiovasculaire de 7,7 % avec le traitement actif, ce qui correspond à un NNH de 1318. La mortalité toutes causes confondues et l’incidence d’IM étaient également augmentées dans ce groupe, mais sans être statistiquement significatives18. D’autres essais cliniques ont plutôt évalué l’impact d’une sulfonylurée dans des cas cliniques comparativement à un autre traitement actif28,36,37,38,39. On note les principales données suivantes : n

Le glyburide a été comparé à la metformine dans l’étude ADOPT28. Cet essai, qui s’est échelonné sur quatre ans, n’a relevé aucune différence significative quant à la mortalité toutes causes confondues ainsi qu'aux événements cardiovasculaires28. Le pourcentage de patients ayant cessé la médication après la randomisation était cependant élevé, soit près de 40 %28. Il est donc difficile d’assurer la validité des résultats obtenus28; L’étude SPREAD-DIMCAD d’une durée de cinq ans comparait le glipizide (deuxième génération) à la metformine chez des patients avec une maladie coronarienne établie36. Le risque absolu de subir un événement cardiovasculaire combiné était augmenté de 10 % avec le glipizide pour un NNH de 1036; Dans une étude comparative de deux ans menée sur le glimépiride et la linagliptine ajoutés à la metformine, les auteurs ont rapporté une augmentation du risque absolu d’événements cardiovasculaires de 1,9 % avec le glimépiride pour un NNH de 5337; Aucune différence dans l’incidence d’événements cardiovasculaires n’est ressortie de l’étude TOSCA.IT qui évaluait l’ajout d’une sulfonylurée ou de la pioglitazone à la metformine38; Dans l’étude CAROLINA, d’une durée de 6,3 ans, la linagliptine s’est avérée non inférieure au glimépiride quant à la survenue d’événements cardiovasculaires39.

En somme, aucune étude clinique ne démontre une réduction de la survenue d’événements micro et macrovasculaires ou de la mortalité toutes causes confondues avec cette classe médicamenteuse. Si un effet peut être observé, les sulfonylurées semblent plutôt augmenter le risque d’événements cardiovasculaires18,36,37. Inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) Les inhibiteurs de la DPP-4 constituent une deuxième ligne de traitement couramment utilisée en présence d’hypoglycémies répétées avec les sulfonylurées ou lorsque le patient est à risque élevé d’hypoglycémies. Plusieurs études cliniques portant sur les molécules de cette classe ont été publiées40,41,42,43. En analysant la globalité des résultats, on note que les > Québec Pharmacie

mai – juin 2020

III PRINCIPAUX RÉSULTATS DES ÉTUDES CLINIQUES ANALYSANT L’IMPACT DES HYPOGLYCÉMIANTS Études

HbA1c finale moyenne Groupe traitement actif

HbA1c finale moyenne Groupe placebo

Événements macrovasculaires combinés (NNT/NNH)

Sulfonylurées et insulines

Aucune étude clinique contre placebo n’est disponible pour les sulfonylurées couramment utilisées ou l’insuline. Certaines études les comparant à une autre molécule ont été publiées. Il est toutefois impossible d’extraire l’effet attribuable uniquement à l’hypoglycémiant.

Néphropathie (NNT/NNH)

Mortalité toute cause (NNT/NNH)

Effets secondaires majeurs (NNT/NNH)

Metformine (UKPDS 34 versus diète) Âge moyen = 53 ans HbA1c = 7,3% Durée = 10,7 ans N = 753

7,4%

Rosiglitazone (RECORD) Âge moyen = 57 ans HbA1c = 7,9% Durée = 5,5 ans N = 4447

7,4%

Pioglitazone (PROACTIVE) Âge moyen = 62 ans HbA1c = 7,8% Durée = 2,9 ans N = 5238

7,0%

7,5%

N/D Événements macrovasculaires et mortalité toutes causes confondues = 50 Insuffisance cardiaque = 31

N/D

N/S

Saxagliptine (SAVOR-TIMI 53) Âge moyen = 65 ans HbA1c = 8,0% Durée = 2,1 ans N = 16 492

7,7%

7,9%

N/S

N/D

8,0%

N/D

N/S

N/D

N/S

N/D

Infarctus du myocarde = 14

7,9%

N/S Insuffisance cardiaque = 69

Fracture = 33

Hospitalisation pour insuffisance cardiaque = 143

Hypoglycémie sévère = 250

Alogliptine (EXAMINE) Âge moyen = 61 ans HbA1c = 8,0% Durée = 1,5 ans N = 5380

Différence de -0,36%

N/S

N/D

N/S

Sitagliptine (TECOS) Âge moyen = 65 ans HbA1c = 7,2% Durée = 3 ans N = 14 671

Différence de -0,29%

N/S

N/D

N/S

N/D

Linagliptine (CARMELINA) Âge moyen = 66 ans HbA1c = 8,0% Durée = 2,2 ans N = 6991

Différence de -0,36%

N/S

Légende : N/S = Pas de différence statistiquement significative; N/D = Pas de résultat disponible pour l’enjeu mentionné; n = Résultat portant sur un enjeu primaire de l’étude; n = Résulta

mai – juin 2020

Québec Pharmacie

SUR LES PRINCIPALES CONSÉQUENCES DU DIABÈTE DE TYPE 29-13,23,28,32,36,38,40-43,46,53-56 Études

HbA1c finale moyenne Groupe traitement actif

HbA1c finale moyenne Groupe placebo

Liraglutide (LEADER) Âge moyen = 64 ans HbA1c = 8,7 % Durée = 3,8 ans N = 9340

Différence de -0,40 %

Exenatide (EXSCEL) Âge moyen = 60 ans HbA1c = 8,0 % Durée = 3,2 ans N = 14 752

Différence de -0,53 %

Semaglutide (SUSTAIN-6) Âge moyen = 64.6 ans HbA1c = 8,7 % Durée = 2,1 ans N = 3297

Événements macrovasculaires combinés (NNT/NNH)

Néphropathie (NNT/NNH)

Mortalité toute cause (NNT/NNH)

Effets secondaires majeurs (NNT/NNH)

N/S Hypoglycémie sévère = 111

7,3 %

8,3 %

N/S

N/D

100

N/S

Dulaglutide (REWIND) Âge moyen = 66 ans HbA1c = 7,3 % Durée = 5,4 ans N = 9901

Différence de -0,60 %

N/S

Empagliflozine (EMPA-REG) Âge moyen = 63 ans HbA1c = 8,1 % Durée = 3,1 ans N = 7020

Différence de -0,36 %

N/D

Canagliflozine (CANVAS) Âge moyen = 63 ans HbA1c = 8,2 % Durée = 3,6 ans N = 10 142

Différence de -0,58 %

N/S

Canagliflozine (CREDENCE) Âge moyen = 63 ans HbA1c = 8,3 % Durée = 2,6 ans N = 4401

Différence de -0,25 %

22 (Avec mortalité cardiovasculaire)

N/S

Dapagliflozine (DECLARE-TIMI 58) Âge moyen = 64 ans HbA1c = 8,3 % Durée = 4,2 ans N = 17 160

Différence de -0,42 %

N/S

Néphropathie seule = 31 N/S

at bénéfique (NNT); n = Résultat néfaste (NNH).

Québec Pharmacie

mai – juin 2020

> inhibiteurs de la DPP-4 semblent n’avoir aucun effet sur la survenue d’événements micro et macrovasculaires ni sur la mortalité toutes causes confondues40,41,42,43. La publication de l’étude SAVOR-TIMI 53 menée sur la saxagliptine a cependant soulevé une inquiétude quant au risque augmenté d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque40. Or, cet effet n’a pas été observé avec les autres agents de cette classe41,42,43. Analogues du glucagon-like peptide 1 (GLP-1)44 Globalement, les analogues du GLP-1 ont montré des bénéfices significatifs sur le plan macrovasculaire (IM non fatal, AVC non fatal et mortalité cardiovasculaire) chez les patients ayant un risque cardiovasculaire de base plus élevé. En effet, une méta-analyse regroupant 56 004 patients a rapporté une réduction absolue de cette situation combinée de 1,3 % chez ces patients traités avec des analogues du GLP-1. Ce résultat correspond à un NNT de 75 pour une durée médiane de suivi de 3,2 ans. Dans une analyse de sous-groupe, on a toutefois remarqué que cette situation était statistiquement significative uniquement chez les patients avec une maladie cardiovasculaire établie. En prévention primaire, le traitement tendait vers un effet bénéfique, mais le résultat n’était pas statistiquement significatif. Les auteurs ont aussi rapporté un bénéfice en ce qui concerne la néphropathie avec un NNT de 62, mais celui-ci était principalement attribuable à la réduction de l’incidence d’albuminurie. D’ailleurs, en analysant uniquement les complications rénales majeures, il n’y avait pas de différence significative. En ce qui concerne la mortalité toutes causes confondues, les analogues du GLP-1 avaient un effet positif avec un NNT de 108. Inhibiteurs du sodium-glucose cotransporter 2 (SGLT-2) Les inhibiteurs du SGLT-2 ont également montré des bénéfices macrovasculaires similaires à ceux des analogues du GLP-1 chez les patients à plus haut risque cardiovasculaire45. Dans une méta-analyse regroupant 34 322 patients, on a observé une réduction absolue de 1,0 % de l’événement cardiovasculaire classique avec un NNT à 97 pour une durée médiane de suivi de 3,3 ans45. Parallèlement aux analogues du GLP-1, on a remarqué que la diminution des événements cardiovasculaires était significative seulement pour les patients ayant une maladie cardiovasculaire établie45. En ce qui concerne la néphropathie, on a observé des bénéfices cliniquement plus importants comparativement aux analogues du GLP-1, et ce, indépendamment de la présence ou non d’une maladie cardiovasculaire établie45. En effet, on a noté une réduction du risque absolu de 1,3 % pour des complications majeures (aggravation de la fonction rénale, insuffisance rénale terminale et mort de cause rénale) avec les inhibiteurs du SGLT-2 pour un NNT à 7945. Pour la mortalité toutes causes confondues, le résultat était également positif avec un NNT à 10145. Les résultats de l’étude CREDENCE n’étaient pas inclus dans cette méta-analyse45. Il s’agit du premier essai clinique d’envergure dont l’objectif primaire était d’analyser l’impact d’un hypoglycémiant sur des problèmes microvasculaires, plus spécifiquement la néphropathie46. Au total, 4401 patients avec une néphropathie diabétique établie (DFGe entre 30 et 90 ml/min/1,73m2 et ratio albumine/créatinine urinaire entre 33,9 et 565 mg/mmol) étaient randomisés à recevoir la canagliflozine à 100 mg par jour ou un placébo46. Les participants devaient également recevoir un inhibiteur du système rénineangiotensine (IECA ou antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II [ARA]) à la dose maximale tolérée46. L'enjeu primaire à l’étude était un composé d’insuffisance rénale terminale, de doublement de la créatinine sérique, de mortalité de cause rénale ou de mortalité de cause cardiovasculaire46. La canagliflozine a permis une réduction absolue de 4.5 % de ces événements combinés, ce qui correspond à un NNT de 22 pour une durée de 2,6 ans46. Lorsqu’on analyse chaque élément séparément, on observe une réduction de l’incidence du doublement de la créatinine sérique avec un NNT de 33 et de l’insuffisance rénale terminale (DFGe < 15 ml/min/1,73m², dialyse ou transplantation rénale) avec un NNT de 46. Il n’y a cependant pas eu de différence significative quant à la mortalité de cause rénale, mais le nombre d’événements documentés était faible avec deux cas dans le groupe traitement, comparativement à cinq cas dans le groupe

mai – juin 2020

Québec Pharmacie

placébo46. Enfin, la réduction de la mortalité cardiovasculaire seule avec la canagliflozine n’a pas été statistiquement significative46. Discussion La littérature médicale actuelle montre que le choix du traitement pharmacologique est important pour le devenir du patient atteint d’un diabète de type 2. Tout d’abord, la metformine est l’agent dont l’impact sur la réduction de la mortalité toutes causes confondues est le plus notable32. Les analogues du GLP-1 et les inhibiteurs du SGLT-2 semblent également avoir un effet bénéfique dans ce cas chez les patients à haut risque cardiovasculaire, mais de moindre ampleur que la metformine44,45. En ce qui concerne les événements macrovasculaires, la metformine a uniquement démontré un effet bénéfique sur la réduction de l’incidence d’IM32. Les études d’innocuité cardiovasculaire demandées par la FDA ont toutefois permis de démontrer que les analogues du GLP-1 ainsi que les inhibiteurs du SGLT-2 réduisent la survenue d’événements cardiovasculaires chez les patients à haut risque44,45. Cependant, en l'absence de maladie cardiovasculaire établie, l’effet de ces hypoglycémiants dans les cas à l'étude semble neutre44,45. En fait, pour les patients diabétiques en prévention primaire, l’usage de cotraitements (statines, IECA ou ARA) apporte davantage de bénéfices cardiovasculaires que les hypoglycémiants47,48. À titre d’exemple, l’étude CARDS a démontré que l’usage d’atorvastatine 10 mg par jour chez 2383 patients diabétiques de type 2 sans maladie cardiovasculaire établie était associé à une réduction absolue des événements cardiovasculaires de 3,1 % (événements aigus liés à une maladie coronarienne, revascularisation coronarienne ou AVC)47. Ce résultat correspond à un NNT de 32 pour une durée de traitement de 3,9 ans47. Dans cette même étude, on a également noté une tendance bénéfique avec la statine quant à la mortalité toutes causes confondues, mais elle n’était cependant pas statistiquement significative47. De plus, l’usage d’un IECA en prévention primaire a été étudié dans l’étude HOPE avec le ramipril à 10 mg par jour48. Cet essai a démontré une réduction absolue de 4,5 % des problèmes cardiovasculaires (mortalité cardiovasculaire, IM et AVC) dans une sous-population de 3577 patients diabétiques pour un NNT de 23 sur 4,5 ans48. La mortalité toutes causes confondues était également réduite dans ce groupe avec un NNT de 3248. Il est important de noter que la tension artérielle avant la randomisation était de 142/80 mmHg et qu’elle était similaire à la fin de l’étude à 140/77 mmHg dans le groupe ramipril et à 142/77 mmHg dans le groupe placébo48. Pour les complications microvasculaires, les données sur l’impact des hypoglycémiants portent principalement sur la néphropathie. Des méta-analyses réalisées sur les analogues du GLP-1 et les inhibiteurs du SGLT-2 ont rapporté une réduction d’événements rénaux44,45. Or, à l’heure actuelle, la canagliflozine est le seul hypoglycémiant qui ait fait l'objet d'une étude menée spécifiquement sur les bénéfices rénaux du traitement, et ce, dans une population avec une néphropathie diabétique de base46. Il est aussi important de noter que l’objectif primaire de l’étude CREDENCE portait sur un composé d’événements cliniquement significatifs, tels que le développement d’une insuffisance rénale terminale46. On peut d’ailleurs comparer ces résultats à ceux des études RENAAL et IDNT portant sur l’efficacité des inhibiteurs du système rénine-angiotensine dans le traitement de la néphropathie diabétique, seuls traitements pharmacologiques actuellement approuvés pour cette indication49,50. Dans l’étude RENAAL, l’usage du losartan aux doses de 50 mg à 100 mg par jour chez 1513 diabétiques pendant 3,4 ans a été associé à une réduction absolue de 3,6 % d’un composé de doublement de la créatinine sérique, d’insuffisance rénale terminale (dialyse et transplantation rénale) et de mortalité toutes causes confondues pour un NNT de 2849. Les résultats des objectifs primaires montraient que seules les incidences de doublement de la créatinine sérique et d’insuffisance rénale terminale étaient statistiquement significatifs49. Parallèlement, l’étude IDNT a comparé l’irbésartan (75 mg à 300 mg par jour) à l’amlodipine (2.5 mg à 10 mg par jour) ainsi qu’au placébo chez 1715 diabétiques pour évaluer le même enjeu primaire que l’étude RENAAL50. Comparativement au placébo et à l’amlodipine, l’irbésartan était associé à une réduction absolue de l’événement composé de 6,4 % (NNT = 16) et de 8,5 % (NNT = 12) respectivement, et > Québec Pharmacie

mai – juin 2020

> ce, pour une durée médiane de suivi de 2,6 ans50. On note qu’il n’y a eu aucune différence significative entre l’amlodipine et le placébo dans ce cas, ce qui laisse penser que les bénéfices de l’irbésartan étaient indépendants de la baisse de tension artérielle50. Au même titre que l’étude RENAAL, la mortalité toutes causes confondues ne semblait pas être associée au traitement actif50. En somme, les bénéfices de la canagliflozine sur des complications rénales cliniquement importantes sont similaires à ceux démontrés par les inhibiteurs du système rénine-angiotensine46,49,50. L’effet de la canagliflozine s'ajoute toutefois à celui des IECA et des ARA46. Il est aussi important de noter que la plupart des hypoglycémiants ne semblent pas associés à une augmentation des effets indésirables majeurs lorsque comparés au placébo (référence au tableau III ). On IV APPROCHES THÉRAPEUTIQUES AYANT DES BÉNÉFICES doit également retenir que les bénéfices DÉMONTRÉS QUANT AUX PRINCIPALES de ces molécules ont été observés malgré CONSÉQUENCES DU DIABÈTE DE TYPE 232,44-50 une réduction souvent non cliniquement significative de l’HbA1c, et parfois même Événements Approches NNT annualisés non statistiquement significative46,51. En thérapeutiques effet, des autorités législatives telles que la FDA et la National Institute for Health 150 Mortalité toutes causes confondues Metformine and Care Excellence considèrent qu’une réduction de l’HbA1c inférieure à 0,5 % Analogues du GLP-1 346 n’est pas cliniquement significative51. Malgré tout, des barrières existent Inhibiteurs du SGLT-2 333 toujours quant au choix du traitement pharmacologique. En effet, hormis la MacrovascuPrévention IECA ou ARA 104 metformine, les molécules ayant laires primaire démontré des bénéfices cliniques sont Statine 125 plus dispendieuses que d’autres traitements de deuxième intention, tels Prévention Analogues du GLP-1 ~240* que les sulfonylurées et l’insuline6. À titre secondaire indicatif, un traitement par les inhibiteurs du SGLT-2 coûte autour de Inhibiteurs du SGLT-2 ~320* 80 $ par mois et celui des analogues du GLP-1, autour de 200 $ par mois de 58 MicrovascuNéphropathie Canagliflozine traitement, alors que ce coût est inférieur laires à 5 $ pour les versions génériques des IECA ou ARA 42 à 96 sulfonylurées et de la metformine52. Pour cette raison, des assureurs comme la Nil Rétinopathie Aucune RAMQ restreignent la couverture de ces molécules plus dispendieuses en exigeant que la situation clinique du patient Neuropathie Aucune Nil réponde à des critères précis33. Ainsi, pour que les inhibiteurs du SGLT-2 ou * Ces NNT représentent les bénéfices dans une population à haut risque cardiovasculaire (avec ou sans que les analogues du GLP-1 soient maladie cardiovasculaire). Cependant, l’effet bénéfique est observé uniquement chez les patients en prévention secondaire. couverts, il convient souvent d’avoir d’abord fait l’essai les sulfonylurées ou les inhibiteurs de la DPP-4, bien que ceux-ci n’aient aucun bénéfice prouvé autre que la réduction des glycémies33. En rétrospective, le traitement pharmacologique choisi est important pour le devenir des patients atteints de diabète de type 2. L’ampleur des bénéfices semble toutefois dépendre de la molécule choisie ainsi que des caractéristiques du patient. En effet, la metformine, les analogues du GLP-1 et les inhibiteurs du SGLT-2 ont démontré un impact positif sur des événements majeurs dont la mortalité toutes causes confondues et les événements micro ou macrovasculaires32,44,45,46. Cependant, les autres classes d’hypoglycémiants, tels que les sulfonylurées et les inhibiteurs de la DPP-4 n’ont démontré aucun

mai – juin 2020

Québec Pharmacie

effet sur ces événements. Il est également important de se rappeler qu’une diminution cliniquement significative de l’HbA1c n’est pas nécessaire pour obtenir les bénéfices décrits44,45,46. D’ailleurs, les patients inclus dans ces études pouvaient avoir une HbA1c de base ≤ 7,0 % au moment de la randomisation32,44,45,46. Les bienfaits cliniques mentionnés ne sont donc pas limités aux patients avec une HbA1c > 7,0 %32,44,45,46. Le tableau IV résume les options de traitement ayant démontré un impact positif sur la mortalité toutes causes confondues, les événements micro ou macrovasculaires. Conclusion Les études observationnelles rapportent que le diabète de type 2 est associé à une augmentation des événements micro et macrovasculaires ainsi que de la mortalité4. On observe notamment qu’une différence de 1 % dans l’HbA1c est associée à une réduction de 21 % de la mortalité liée au diabète, de 21 % des événements cliniques liés au diabète, de 14 % pour l’IM et de 37 % des complications microvasculaires4. Cependant, l’usage des médicaments visant à diminuer les glycémies n’a pas CAS CLINIQUE 2/2 démontré les mêmes bénéfices dans des 24 essais cliniques . En effet, les données à ce sujet montrent que cibler une HbA1c Une cible d’HbA1c se situant entre 7,0% et 8,0% serait adéquate pour M. DB, ≤ 7,0 % est principalement associé à des puisqu’une valeur inférieure n’est pas associée à une réduction des événements bénéfices modestes pour des marqueurs cliniques majeurs, dont la dialyse que le patient craint. Viser de réduire l’HbA1c sous intermédiaires de la rétinopathie ou de le seuil de 7,0% augmenterait cependant considérablement le risque la néphropathie, sans impact significatif d’hypoglycémies sévères. De plus, les sulfonylurées n’ont démontré aucun bénéfice sur les événements macrovasculaires ou clinique en matière d'événements vasculaires liés au diabète de type 2. Un la mortalité toutes causes confoninhibiteur du SGLT-2 serait le choix optimal compte tenu des antécédents dues14,15,17. De plus, viser une HbA1c ≤ cardiovasculaires et de la néphropathie diabétique récemment diagnostiquée chez 6,5 % semble augmenter la mortalité ce patient. Plus particulièrement, la canagliflozine a démontré une réduction des toutes causes confondues ainsi que la événements macrovasculaires en prévention secondaire cardiovasculaire ainsi mortalité cardiovasculaire16. Une maîqu’une diminution des événements rénaux majeurs en présence d’une trise glycémique plus stricte est égalenéphropathie diabétique. Ces bénéfices ont été observés indépendamment de la ment associée à une augmentation signimaîtrise glycémique. ficative des hypoglycémies sévères24. En Vous prévenez M. DB que le glyburide pourrait diminuer ses glycémies, mais évaluant les risques et les bénéfices de qu'il ne permettra pas de prévenir le déclin de la fonction de ses reins ou la dialyse. cette approche de traitement, on peut Vous lui mentionnez également qu’il y a un risque augmenté d’hypoglycémies avec donc conclure que son effet global est ce médicament et que d’autres options seraient plus sécuritaires et appropriées cliniquement modeste. En réalité, le pour lui. Après discussion, vous décidez conjointement de communiquer avec son choix de l’agent pharmacologique utilisé médecin de famille pour suggérer de remplacer le glyburide par la canagliflozine dans le traitement du diabète de type 2 100 mg PO DIE du fait de sa DFG < 60. semble plus important pour le devenir du patient32,44,45,46. Les études cliniques publiées ont démontré que la metformine, les analogues GLP-1 et les inhibiteurs du SGLT-2 confèrent des bénéfices vasculaires, et ce, indépendamment de la maîtrise glycémique32,44,45,46. Toutefois, les effets cardioprotecteurs des analogues du GLP-1 et des inhibiteurs du SGLT-2 ne sont pas appréciables chez les patients en prévention primaire44,45. En somme, les cibles glycémiques ne devraient pas être l’élément central dans la prise en charge du patient atteint d’un diabète de type 2. Il faudrait mettre d’avantage l'accent sur les interventions qui ont démontré des bénéfices cliniques, telles qu’un inhibiteur du système rénine-angiotensine, une statine et certains hypoglycémiants. L’effet de ces traitements dépend néanmoins des caractéristiques et comorbidités du patient. Enfin, le patient devrait être inclus dans un processus de décision partagée afin qu’il puisse déterminer les options thérapeutiques qui lui conviennent en fonction des risques et des bénéfices associés aux traitements. n Références 1. Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Expert Committee, Punthakee Z, Goldenberg R,

> Québec Pharmacie

mai – juin 2020

> Les références en gras indiquent au lecteur les références principales de l’article, telles que choisies par les auteurs.

mai – juin 2020

Québec Pharmacie

Katz P. Definition, Classification and Diagnosis of Diabetes, Prediabetes and Metabolic Syndrome. Can J Diabetes. 2018 Apr;42 Suppl 1:S10-S15. 2. Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Expert Committee, Houlden RL. Introduction. Can J Diabetes. 2018 Apr;42 Suppl 1:S1-S5. 3. Agence de la santé publique du Canada. Le diabète au Canada – Perspective de la santé publique sur les faits et chiffres. [En ligne]. Disponible à : https://www.canada.ca/content/dam/phac-aspc/migration/ phac-aspc/cd-mc/publications/diabetes-diabete/facts-figures-faits-chiffres-2011/pdf/facts-figures-faitschiffres-fra.pdf [Page consultée le 13 Janvier 2020]. 4. Stratton IM, Adler AI, Neil HA et coll. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ. 2000 Aug 12;321(7258):405-12. 5. Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Expert Committee, Imran SA, Agarwal G, Bajaj HS et coll. Targets for Glycemic Control. Can J Diabetes. 2018 Apr;42 Suppl 1:S42-S46. 6. Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Expert Committee, Lipscombe L, Booth G, Butalia S et coll. Pharmacologic Glycemic Management of Type 2 Diabetes in Adults. Can J Diabetes. 2018 Apr; 42 Suppl 1:S88-S103. 7. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee, Harper W, Clement M, Goldenberg R et coll. Pharmacologic management of type 2 diabetes. Can J Diabetes. 2013 Apr;37 Suppl 1:S61-8. 8. U.S. Department of Health and Human Services – Food and Drug Administration – Center for Drug Evaluation and Research. Guidance for Industry - Diabetes Mellitus - Evaluating Cardiovascular Risk in New Antidiabetic Therapies to Treat Type 2 Diabetes. [En ligne]. Disponible à : https://www.fda.gov/ media/71297/download [Page consultée le 13 Janvier 2020]. 9. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K et coll.; LEADER Steering Committee; LEADER Trial Investigators. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2016 Jul 28;375(4):311-22. 10. Marso SP, Bain SC, Consoli A et coll.; SUSTAIN-6 Investigators. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2016 Nov 10;375(19):1834-1844. 11. Gerstein HC, Colhoun HM, Dagenais GR et coll.; REWIND Investigators. Dulaglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes (REWIND): a double-blind, randomized placebo-controlled trial. Lancet. 2019 Jul 13;394(10193):121-130. 12. Zinman B, Wanner C, Lachin JM et coll.; EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015 Nov 26;373(22):2117-28. 13. Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW et coll.; CANVAS Program Collaborative Group. Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2017 Aug 17;377(7):644-657. 14. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998 Sep 12;352(9131):837-53. 15. ADVANCE Collaborative Group, Patel A, MacMahon S, Chalmers J et coll. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008 Jun 12;358(24):2560-72. 16. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group, Gerstein HC, Miller ME, Byington RP et coll. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008 Jun 12;358(24):2545-59. 17. Duckworth W, Abraira C, Moritz T et coll.; VADT Investigators. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2009 Jan 8;360(2):129-39. 18. Meinert CL, Knatterud GL, Prout TE, Klimt CR. A study of the effects of hypoglycemic agents on vascular complications in patients with adult-onset diabetes. II. Mortality results. Diabetes. 1970;19:Suppl:789-830. 19. Seaquist ER, Miller ME, Bonds DE et coll.; ACCORD Investigators. The impact of frequent and unrecognized hypoglycemia on mortality in the ACCORD study. Diabetes Care. 2012 Feb;35(2):409-14. 20. Lachin JM. Point: Intensive glycemic control and mortality in ACCORD--a chance finding? Diabetes Care. 2010 Dec;33(12):2719-21. 21. Ismail-Beigi F, Craven T, Banerji MA et coll.; ACCORD trial group. Effect of intensive treatment of hyperglycaemia on microvascular outcomes in type 2 diabetes: an analysis of the ACCORD randomised trial. Lancet. 2010 Aug 7;376(9739):419-30. 22. Nissen SE, Wolski K. Effect of rosiglitazone on the risk of myocardial infarction and death from cardiovascular causes. N Engl J Med. 2007 Jun 14;356(24):2457-71. 23. Home PD, Pocock SJ, Beck-Nielsen H et coll.; RECORD Study Team. Rosiglitazone evaluated for cardiovascular outcomes in oral agent combination therapy for type 2 diabetes (RECORD): a multicentre, randomised, open-label trial. Lancet. 2009 Jun 20;373(9681):2125-35. 24. Hemmingsen B, Lund SS, Gluud C et coll. Targeting intensive glycaemic control versus targeting conventional glycaemic control for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Nov 11;(11):CD008143. 25. Boussageon R, Bejan-Angoulvant T, Saadatian-Elahi M et coll. Effect of intensive glucose lowering treatment on all cause mortality, cardiovascular death, and microvascular events in type 2 diabetes: meta-analysis of randomized controlled trials. BMJ. 2011 Jul 26;343:d4169. 26. Hemmingsen B, Lund SS, Gluud C et coll. Intensive glycaemic control for patients with type 2 diabetes: systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis of randomised clinical trials. BMJ. 2011 Nov 24;343:d6898. 27. Qaseem A, Wilt TJ, Kansagara D et coll.; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Hemoglobin A1c Targets for Glycemic Control With Pharmacologic Therapy for Nonpregnant Adults With Type 2 Diabetes Mellitus: A Guidance Statement Update From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2018 Apr 17;168(8):569-576. 28. Kahn SE, Haffner SM, Heise MA et coll.; ADOPT Study Group. Glycemic durability of rosiglitazone, metformin, or glyburide monotherapy. N Engl J Med. 2006 Dec 7;355(23):2427-43.

29. Lincoff AM, Wolski K, Nicholls SJ et coll. Pioglitazone and risk of cardiovascular events in patients with type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of randomized trials. JAMA. 2007 Sep 12;298(10):1180-8. 30. Look AHEAD Research Group, Wing RR, Bolin P, Brancati FL et coll. Cardiovascular effects of intensive lifestyle intervention in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2013 Jul 11;369(2):145-54. 31. Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH et coll. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008 Feb 7;358(6):580-91. 32. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998 Sep 12;352(9131):854-65. 33. Régie de l’assurance maladie du Québec. Codes des médicaments d’exception. [En ligne]. Disponible à : http://www.ramq.gouv.qc.ca/SiteCollectionDocuments/professionnels/medicaments/codesmedicaments-exception/codes_medicaments_exception.pdf [Page consultée le 13 Janvier 2020]. 34. Coniff RF, Shapiro JA, Seaton TB, Bray GA. Multicenter, placebo-controlled trial comparing acarbose (BAY g 5421) with placebo, tolbutamide, and tolbutamide-plus-acarbose in non-insulin-dependent diabetes mellitus. Am J Med. 1995 May;98(5):443-51. 35. Roberts VL, Stewart J, Issa M et coll. Triple therapy with glimepiride in patients with type 2 diabetes mellitus inadequately controlled by metformin and a thiazolidinedione: results of a 30-week, randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group study. Clin Ther. 2005 Oct;27(10):1535-47. 36. Hong J, Zhang Y, Lai S et coll.; SPREAD-DIMCAD Investigators. Effects of metformin versus glipizide on cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and coronary artery disease. Diabetes Care. 2013 May;36(5):1304-11. 37. Gallwitz B, Rosenstock J, Rauch T et coll. 2-year efficacy and safety of linagliptin compared with glimepiride in patients with type 2 diabetes inadequately controlled on metformin: a randomised, double-blind, non-inferiority trial. Lancet. 2012 Aug 4;380(9840):475-83. 38. Vaccaro O, Masulli M, Nicolucci A et coll.; Thiazolidinediones Or Sulfonylureas Cardiovascular Accidents Intervention Trial (TOSCA.IT) study group; Italian Diabetes Society. Effects on the incidence of cardiovascular events of the addition of pioglitazone versus sulfonylureas in patients with type 2 diabetes inadequately controlled with metformin (TOSCA.IT): a randomised, multicentre trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017 Nov;5(11):887-897. 39. Rosenstock J, Kahn SE, Johansen OE et coll.; CAROLINA Investigators. Effect of Linagliptin vs Glimepiride on Major Adverse Cardiovascular Outcomes in Patients With Type 2 Diabetes: The CAROLINA Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019 Sep 19. 40. Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E et coll.; SAVOR-TIMI 53 Steering Committee and Investigators. Saxagliptin and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2013 Oct 3;369(14):1317-26. 41. White WB, Cannon CP, Heller SR et coll.; EXAMINE Investigators. Alogliptin after acute coronary syndrome in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2013 Oct 3;369(14):1327-35. 42. Green JB, Bethel MA, Armstrong PW et coll.; TECOS Study Group. Effect of Sitagliptin on Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015 Jul 16;373(3):232-42. 43. Rosenstock J, Perkovic V, Johansen OE et coll.; CARMELINA Investigators. Effect of Linagliptin vs Placebo on Major Cardiovascular Events in Adults With Type 2 Diabetes and High Cardiovascular and Renal Risk: The CARMELINA Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019 Jan 1;321(1):69-79. 44. Kristensen SL, Rørth R, Jhund PS et coll. Cardiovascular, mortality, and kidney outcomes with GLP-1 receptor agonists in patients with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of cardiovascular outcome trials. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019 Oct;7(10):776-785. 45. Zelniker TA, Wiviott SD, Raz I et coll. SGLT2 inhibitors for primary and secondary prevention of cardiovascular and renal outcomes in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of cardiovascular outcome trials. Lancet. 2019 Jan 5;393(10166):31-39. 46. Perkovic V, Jardine MJ, Neal B et coll.; CREDENCE Trial Investigators. Canagliflozin and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes and Nephropathy. N Engl J Med. 2019 Jun 13;380(24):2295-2306. 47. Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN et coll.; CARDS investigators. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2004 Aug 21-27;364(9435):685-96. 48. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators, Yusuf S, Sleight P, Pogue J et coll. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med. 2000 Jan 20;342(3):145-53. 49. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D et coll.; RENAAL Study Investigators. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med. 2001 Sep 20;345(12):861-9. 50. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR et coll.; Collaborative Study Group. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med. 2001 Sep 20;345(12):851-60. 52. Little RR, Rohlfing CL. The long and winding road to optimal HbA1c measurement. Clin Chim Acta. 2013 Mar 15;418:63-71. 53. Régie de l’assurance maladie du Québec. Liste des médicaments. [En ligne]. Disponible à : http://www. ramq.gouv.qc.ca/SiteCollectionDocuments/liste_med/2019/liste_med_2019_12_18_fr.pdf [Page consultée le 13 Janvier 2020].

Québec Pharmacie

mai – juin 2020

Répondez à ces questions en vous rendant sur Date limite : 30 juin 2021 Donne : 3 h 30 N° d’accréditation : 7989

mai – juin 2020

Québec Pharmacie

Parmi les énoncés suivants portant sur les cibles d’HbA1c dans le diabète de type 2, lequel est faux ? La littérature médicale actuelle nous montre que : n

Maintenir une HbA1c au-dessus de 8,0 % n’est pas associé à une augmentation des événements vasculaires.

Viser une HbA1c ≤ 6,5 % augmente la mortalité toutes causes confondues.

Les bénéfices d’une cible d’HbA1c ≤ 7,0 % sont observés principalement pour des marqueurs intermédiaires.

Le risque d’hypoglycémies sévères augmente en visant une HbA1c ≤ 7,0 % comparativement à une cible moins stricte.

Parmi les énoncés suivants portant sur les données cliniques quant aux cibles de traitement pour le diabète de type 2, lequel est vrai ? Avec le traitement glycémique intensif : n

L’étude UKPDS 33 rapportait une réduction des événements microvasculaires sans augmentation du risque d’hypoglycémies sévères.

La rétinopathie était significativement réduite dans l’étude ADVANCE.

Une augmentation de la mortalité cardiovasculaire fut observée dans l’étude ACCORD.

Les événements macrovasculaires étaient significativement réduits dans l’étude VADT.

Concernant la revue systématique Cochrane sur les bénéfices/risques d’un traitement glycémique intensif, quel énoncé parmi les suivants est vrai ? n

Le traitement glycémique intensif a été associé à une augmentation significative de l’incidence d’infarctus du myocarde.

Cette approche thérapeutique est associée à une augmentation des hypoglycémies sévères.

L’incidence de néphropathie était significativement réduite avec le traitement glycémique intensif.

Les bénéfices de cette approche sur la rétinopathie étaient significatifs autant pour les marqueurs intermédiaires que pour les événements cliniques associés.

Toutes les observations suivantes à l’égard des sulfonylurées sont vraies, sauf une. Laquelle ? n

Le glimépiride augmente le risque d’événements cardiovasculaires comparativement à la linagliptine.

Le glyburide comparé à la metformine n’est pas associé à un risque augmenté de mortalité toutes causes confondues et d’événements cardiovasculaires.

La seule étude clinique d’envergure comparant une sulfonylurée au placébo a révélé une augmentation de la mortalité cardiovasculaire.

Les sulfonylurées sont clairement associées à une réduction des événements vasculaires associés au diabète de type 2.

Concernant les données cliniques disponibles sur les hypoglycémiants dans le diabète de type 2, quel énoncé parmi les suivants est faux ? n

Avec les inhibiteurs du SGLT-2, on observe une réduction absolue de 1,0% des événements cardiovasculaires classiques chez les patients en prévention primaire.

Les inhibiteurs de la DPP-4 ont un effet neutre sur la survenue d’événements micro- et macrovasculaires ainsi que la mortalité toute cause.

Chez les patients sans maladie cardiovasculaire établie, les analogues du GLP-1 ont démontré une tendance positive, mais non statistiquement significative.

La pioglitazone a été associée à une réduction d’une combinaison d’événements macrovasculaires et de mortalité toute cause.

Date limite : 30 juin 2021 Donne : 3 h 30 N° d’accréditation : 7989

Chez une patiente âgée de 58 ans, diabétique de type 2 et connue pour une hypertension qui est maîtrisée, quel médicament parmi les suivants n’aurait pas de bénéfice clinique démontré? n Metformine. n Sitagliptine. n Atorvastatine. n Ramipril.

10.

Lors du processus de décision partagée avec un patient diabétique de type 2 asymptomatique, quel élément parmi les suivants est le moins important à prendre en considération? n

Les antécédents médicaux du patient.

Les bénéfices cliniques démontrés des traitements suggérés.

L’ampleur de la réduction de l’HbA1c de chaque hypoglycémiant.

Les risques associés à l’approche thérapeutique choisie.

Québec Pharmacie

mai – juin 2020

À Quand la metformine seule ne sufﬁt plus, envisagez Ozempic®

Quelle a été l’efﬁcacité d’Ozempic® dans les essais cliniques ? RÉDUCTION DU TAUX D’A1C DÉMONTRÉE À la semaine 56, en traitement d’appoint à la metformine et/ou aux TZD, Ozempic® a démontré une réduction statistiquement signiﬁcativement supérieure du taux d'A1C p/r à Januvia®1‡.

Qu’est-ce que Ozempic® ?

Changement moyen du taux d'A1C à la semaine 56 p/r au départ

Ozempic® (sémaglutide injection) est un médicament à administrer par injection une fois par semaine qui peut aider à améliorer la glycémie des patients adultes atteints de diabète de type 21.

Changement du taux d'A1C (%)

Indication

OZEMPIC , à administrer une fois par semaine, est indiqué dans le traitement des patients adultes atteints de diabète sucré de type 2 aﬁn d’améliorer la maîtrise de la glycémie en association avec la metformine lorsque le régime alimentaire et l’exercice (en plus de la dose maximale tolérée de metformine) ne permettent pas de maîtriser adéquatement la glycémie1. ®

-0,5

-0,7% -1,3%†

-1,0

-1,5%† -1,5

P/R à JANUVIA® (en traitement d’appoint à la metformine et/ou des TZD dans les deux cas)

† p < 0,0001 p/r à Januvia®

-2,0

Comment se présente Ozempic® ?

Ozempic® se présente sous forme de stylos préremplis FlexTouch®. Chaque boîte contient également des aiguilles NovoFine® Plus.

0,25 mg ou 0,5 mg

1 mg

Volume par stylo

Utilisation prévue

Chaque boîte contient

1,5 mL

Augmentation de la dose et traitement d’entretien à la dose de 0,5 mg

1 stylo + 6 aiguilles NovoFine® Plus

Traitement d’entretien à la dose de 1 mg seulement

1 stylo + 4 aiguilles NovoFine® Plus

3 mL

n = 407

Ozempic® 0,5 mg n = 409

Ozempic® 1 mg n = 409

Adapté de la monographie de produit et d’Ahrén et al Taux d’AIC moyen au début : 8,1 %; taux d’AIC au début (%) : Ozempic® 0,5 mg : 8,0; Ozempic® 1 mg : 8.0; Januvia®100 mg : 8,2; TZD = thiazolidinédiones.

RÉDUCTION DU POIDS DÉMONTRÉE À la semaine 56, en traitement d'appoint à la metformine et/ou les TZD (critère secondaire), Ozempic® a démontré une réduction statistiquement signiﬁcative et soutenue du poids p/r à Januvia®1‡.

Changement du poids à la semaine 56 p/r au départ 0

-1,7 kg -2,0 Changement du poids (kg)

Posologie

Januvia® 100 mg

-4,2 kg† -4,0

-5,5 kg† -6,0

† p < 0,0001 p/r à Januvia®

-8,0 Januvia® 100 mg n = 407

Ozempic® 0,5 mg n = 409

Ozempic® 1 mg

AVEC OZEMPIC® P/R à JANUVIA® (en traitement d’appoint à la metformine et/ou des TZD dans les deux cas)

n = 409

Adapté de la monographie de produit et d’Ahrén et al. Poids moyen au départ : 89,5 kg; TZD = thiazolidinédiones

Ozempic® n'est pas indiqué pour la perte de poids. ‡

Essai multicentrique, à double insu, à double placebo, avec comparateur actif, groupes parallèles et répartition aléatoire de 56 semaines ayant comparé l’efﬁcacité et l’innocuité d’Ozempic® par rapport à Januvia®. Au total, 1231 patients atteints de diabète de type 2 insufﬁsamment maîtrisé par la metformine et/ou les thiazolidinédiones ont été répartis de façon aléatoire pour recevoir Ozempic® 0,5 mg une fois par semaine (n = 409), Ozempic® 1 mg une fois par semaine (n = 409) ou Januvia® 100 mg une fois par jour (n = 407). Le critère d’évaluation principal était le changement du taux d’A1C à la semaine 56, tandis que le critère d’évaluation secondaire était le changement du poids corporel moyen à la semaine 30.

RÉSULTATS CARDIOVASCULAIRES DÉMONTRÉS

£ v éfé z bè y 2 à q é vé b évé CV, Ozempic® a démontré un résultat sur le plan de l'innocuité CV (ÉCIM) à 2 ans1,2§.

Délai avant le premier événement CV indésirable majeur (ÉCIM) conﬁrmé 8.9%

(%)

Placebo + traitement de référence

R q

f '

ÉCIM

RR : 0,74

6.6%

Ozempic® + traitement de référence

évé

(IC à 95 % : 0,58 à 0,95;-26%) /

p < 0,0001 = 0,017

- fé é

é é (Oz 6,3 %),

L f

’IM

v é

CV = IC =

f . Oz CV (ÉCIM).

’ÉCIM .A

é è ’

; ÉCIM = évé ﬁ ; IM =

Qu 'Oz mp

é é

p u

P M B Év

é b ; AVC =

; RR = v

’

;

é éb

® L ’Oz q : une fois par semaine – à tout moment de la journée, avec ou sans repas1.

COMMENCEMENT

POSSIBILITÉ D'AUGMENTATION SUPPLÉMENTAIRE

AUGMENTATION

0,25 m

0,5 m

pendant 4 semaines (ne constitue pas une dose thérapeutique)

si la glycémie n'est pas encore maîtrisé après 4 semaines (dose d'entretien maximale)

pendant 4 semaines (dose d'entretien)

• Augmentation progressive de la dose : L é q .A è 4 , à 0,5 f .S y é ’ 4 , ê é à1 ’ é î y é (1 f x é )1. • Ajustement de la dose : A j 1 z ’ fﬁ é . V

’ é

è ﬁ

’

(é v

(

’

’Oz mp GLP-1 94 % ’

(

é v . C’ v

)

é é é

GLP-1 q GLP-1

R v

- k

q q Té . : (905) 629-4222

)

FOIE

PANCRÉAS GLP-1 =

é é è

’

®¶

C Q&R C Q&R

b é ê

éé é

’

(

,b ,

é)

’

Contre-indications : • A é é ’ é • G

ê é

’

é z bé q . I

’

q é

f ç y ï

Autres es mises en garde et précautions importantes : • N ê é v • P é • Hy yé ’ é é ’ • U v ’ é • Hy b é • Ré bé q : v y é é ’ év • I ffi é : é ’ ff é b GI v é f é ; z ’ ffi é • Eff CV : f éq q ; ’ • I ffi é q

éfé b q ,à b , ’ é à q é vé ’évé ’ ( = 826), Oz ( = 1649) , é q é é j (ECIM), é è ’év v é ( é à 104) ¶ L ﬁ q ’ 2

CV ’ fﬁ ® 1

é b , ’Oz éé é

y é .

y v

é f éfé y é

é ’

CV,

à ’ é

b éé x, ’

y ï

Mises en garde et précautions les plus importantes : Risque de tumeurs des cellules C de la thyroïde : C z é v q C y ï .O f q y ô .

PM–F. é ,

x ,

’ ﬁ v v

b é. 1-800-465-4334. y

é q

è é é v à év é ® .A , 3297 bè y 2 é f ç é f CV, ® v f Oz 0,5 f ( = 822) b f y y é x, ’ , y é ,à é ’I v .L è ’év j q ’à è v ’ évé CV é b f y f AVC f .L è è ( é à 104) é à é bé q , x ’AIC.

ééé b .

é N v N

® 1. Oz (é j ), 2. M , SP. et al. S C v N Engl J Med, 2016;375(19):1834-44.

f . Oz I

N v F

b IQ, 2000, ,

f éq

Références ESTOMAC

-1

q é é N v N k A/S, q 1-800-465-4334. www. v

§ E CV

)

é éq

®1

’

GLP-1 S

£ L

Qu Oz

Pour de plus amples renseignements : V z é q q ’ V v z b

z ’

0,25 ê

Usage sage clinique : ® Oz bè y 1 f .

vé

à Oz mp

v , ’AVC ’ÉCIM ’ é é b ’

q é

)

’

p ®

(

®1

qu mm

é b f éq éé ® ® 0,5 = 17,0 %, Oz 1 = 19,9 %, = ® ® é (Oz 0,5 = 12,2 %, Oz 1 = 13,3 %, ® = 5,7 %), b (Oz 0,5 = 8,7 %, ® ® Oz 1 = 8,1 %, = 4,7 %), v (Oz ® 0,5 = 6,4 %, Oz 1 = 8,4 %, = 3,3 %) ® ® (Oz 0,5 = 6,9 %, Oz 1 = 6,2 %, = 2,7 %). L j é é é , v é v ’ v .L v é b q ff x é b v z ® v Oz à 0,5 à1 é « é » 38,8 % 36,5 % v ,« éé » 9,8 % 12,5 % 1 v , « v » 1,7 % 1,8 % v .

Nombre de sujets ˆ risque

Dé

pu f

760, M ’

.N v N P

kC w Ty

I ., 2018. 2D b .

INFIRMIÈRES

•

MÉDECINS

•

PHARMACIENS

Soumettez votre candidature 2020

Avant le 10 juillet 2020 www.ProfessionSanté.ca/prix

avez-vous entendu parler de…

Rédaction

Révision

Julie Rivard, Pharm. D., M. Sc., Institut national d’excellence en santé et en services sociaux, et Nicholas Ouellet, Pharm. D., M. Sc., Institut national d’excellence en santé et en services sociaux.

Jessie Haggai, B. Pharm., éducatrice agréée en diabète, Pharmacie Jessie Haggai.

Responsable de cette chronique Mathieu R. Tremblay, Pharm. D., Ph. D. Texte original : 8 avril 2020

Le glucagon intranasal (BaqsimiMD)

Texte final : 21 avril 2020 Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêts lié à la rédaction de cet article.

Objectifs d’apprentissage 1. Connaître l’indication du BaqsimiMD, son mode d’administration et sa place dans le traitement de l’hypoglycémie sévère. 2. Déterminer l’efficacité et l’innocuité de ce médicament. 3. Renseigner les patients sur son mode d’emploi et ses effets indésirables potentiels. L’hypoglycémie fait partie des conséquences possibles du traitement du diabète, particulièrement chez les patients recevant de l’insuline. L’hypoglycémie se définit par la présence de symptômes neurogéniques ou neuroglycopéniques, une glycémie inférieure à 4,0 mmol/L et une amélioration des symptômes à la suite de l’administration de glucides1. Les symptômes neurogéniques comprennent des tremblements, des palpitations, de l’anxiété, de la sudation, un sentiment de faim et des paresthésies. Quant aux symptômes neuroglycopéniques, ils incluent de la difficulté à se concentrer, de la confusion, des faiblesses, des troubles visuels, de la difficulté à parler, des céphalées et des > étourdissements.

Québec Pharmacie

mai – juin 2020

> Lors d’un épisode d’hypoglycémie léger à modéré, le patient est capable de se traiter lui-même. Cependant, un épisode d’hypoglycémie sévère se définit par la nécessité d’avoir recours à l’aide d’une tierce personne1. Une hypoglycémie peut causer un coma ou des convulsions si elle n’est pas prise en charge rapidement. Les principaux facteurs de risque d’hypoglycémie sévère sont un antécédent d’épisode d’hypoglycémie sévère, une hémoglobine glyquée inférieure à 6,0 %, une hypoglycémie asymptomatique, une mauvaise maîtrise glycémique, une longue durée de traitement insulinique, des neuropathies, une maladie rénale, un statut socio-économique faible et une déficience cognitive1. Les enfants d’âge préscolaire, les adolescents, les femmes enceintes et les personnes âgées sont aussi à risque1. Une étude de cohorte canadienne, In-hypo-DM, rapporte 2,5 épisodes d’hypoglycémie sévère par personne-année chez les diabétiques recevant des sécrétagogues ou de l’insuline2. Il est important de prendre en charge adéquatement les hypoglycémies, car elles ont un impact négatif sur la qualité de vie des patients. De plus, la peur provoquée par la crainte d’une hypoglycémie peut entraîner une maîtrise inadéquate de la glycémie et une augmentation des complications à long terme.

CAS CLINIQUE 1/2 Mme KP se présente à la pharmacie avec une nouvelle ordonnance pour son fils ED âgé de cinq ans. Y sont prescrits : une augmentation de la dose d’insuline, des aiguilles pour le stylo d’insuline, le matériel nécessaire à l’automesure de la glycémie et du glucagon 0,5 mg IM PRN si hypoglycémie sévère. Mme KP demande seulement l’insuline à l’assistance technique en pharmacie, mentionnant avoir les autres produits en quantité suffisante à la maison. En regardant son dossier, vous constatez que le dernier service de glucagon a eu lieu il y a environ trois ans; ce médicament serait donc sans aucun doute périmé. Vous rencontrez Mme KP dans l’espace de consultation. À propos du glucagon injectable, elle vous fait part de son appréhension sur sa capacité à administrer l’injection à son fils en cas de crise hypoglycémique. Elle mentionne qu’il a déjà fait quelques épisodes d’hypoglycémie par le passé, mais qu’aucun n’a nécessité l’administration du glucagon. Elle est consciente des risques associés au traitement par insuline et connaît bien les directives en cas d’hypoglycémie non sévère, toutefois elle est réticente à l’idée d’avoir du glucagon injectable à la maison en raison de sa difficulté d’utilisation. À la lumière de ces informations, vous informez Mme KP de la disponibilité du glucagon intranasal et de son mode d’utilisation. Vous lui mentionnez que vous pouvez prescrire ce produit à son fils ED et contacter l’endocrinologue pour l’en aviser. Elle est d’accord.

Pour traiter une hypoglycémie lorsque la glycémie est inférieure à 4,0 mmol/L, il est recommandé de prendre 15 g à 20 g de glucides par voie orale si l’état de conscience le permet1. Après 15 minutes, si la glycémie est toujours inférieure à 4,0 mmol/L, la prise de glucides doit être répétée. Si l’état de conscience ne permet pas une administration de glucides par voie orale, l’administration de glucagon par voie intramusculaire (IM) ou sous-cutanée est recommandée. Toutefois, si un accès intraveineux est disponible, l’administration de dextrose est préférée à celle du glucagon. Le BaqsimiMD, mis au point par Locemia Solutions, puis commercialisé par Eli Lilly Canada Inc., permet l’administration de glucagon par voie intranasale (IN) à l’aide d’un dispositif à usage unique. Santé Canada a émis un avis de conformité en septembre 2019 pour le traitement des réactions hypoglycémiques sévères pouvant survenir dans la prise en charge du diabète chez les patients prenant de l’insuline, lorsqu’une altération de la conscience empêche la prise de glucides par voie orale.

Pharmacologie et mécanisme d’action Le glucagon élève la glycémie en stimulant la conversion du glycogène en glucose dans le foie. L’efficacité du glucagon dépend de la présence de glycogène. Le dispositif BaqsimiMD à usage unique permet l’administration d’une poudre de glucagon par voie nasale. Les patients n’ont pas besoin d’inhaler ou d’inspirer par le nez pendant ou après l’utilisation; ce médicament peut donc être administré aux patients inconscients. Le BaqsimiMD est commercialisé au Canada à la dose de 3 mg. Pharmacocinétique Chez les adultes, l’administration de BaqsimiMD permet d’augmenter la glycémie de 7,8 mmol/L en moyenne par rapport à la glycémie initiale. Chez les enfants de 4 à 17 ans,

mai – juin 2020

Québec Pharmacie

l’augmentation varie de 5,7 à 7,6 mmol/L3. La concentration sérique maximale de glucagon est atteinte en 15 minutes chez les adultes et après 15 à 20 minutes chez les enfants. Quant au glucagon injectable, il produit une augmentation de la glycémie de 3,0 à 12,0 mmol/L en 60 minutes1. De plus, la pharmacocinétique du BaqsimiMD n’est pas affectée par la présence d’une congestion nasale ou l’usage d’un décongestionnant4. Les principaux paramètres pharmacocinétiques du BaqsimiMD sont résumés au tableau I . Essais cliniques L’étude de Rickels5 avait pour but de comparer l’efficacité et l’innocuité du glucagon intranasal à celles du glucagon intramusculaire chez les adultes recevant de l’insuline pour le traitement de leur diabète de type 1. La monographie mentionne aussi l’inclusion de six patients diabétiques de type 2. Malgré la fréquence du diabète de type 2, peu de données sont disponibles dans cette population, ce que l’on ne peut que déplorer. Cependant, il n’y a pas de raison de croire qu’ils répondraient différemment au traitement. Une hypoglycémie était induite à l’aide d’une perfusion d’insuline, puis du glucagon IN 3 mg ou IM 1 mg était administré pour rétablir la glycémie. Chaque patient recevait les deux traitements à l’étude lors I PHARMACOCINÉTIQUE DU BAQSIMI3,6 de deux visites distinctes. Le paramètre d’évaluation principal était la proportion ≥ 18 ans de patients atteignant une glycémie de 3,9 mmol/L ou plus ou une augmentation minimum de 1,1 mmol/L par rapport au nadir, dans les 30 minutes suivant l’administration du glucagon, et ce, sans intervention supplémentaire. Pour les diabétiques de type 1, ce critère a été atteint par 98,7 % des patients dans le groupe glucagon IN et par 100 % des patients dans le groupe glucagon IM.

4 à 17 ans

Temps pour la concentration maximale

15 minutes

15 à 20 minutes

Volume de distribution

885 L

N/D

Temps de demi-vie

35 minutes

21 à 31 minutes

Métabolisme

Dégradé par le foie, les reins et le plasma

Le glucagon IN est donc non inférieur N/D : non disponible au glucagon IM, puisque la borne de l’intervalle de confiance unilatérale à 97,5 % est inférieure à la borne de noninfériorité établie, soit 10 %. Chez les patients diabétiques de type 2, le critère a été atteint chez la totalité de ceux-ci à la suite de l’administration du glucagon IN3. Dans cette étude, le glucagon IN a un début d’action d’environ 3 minutes plus long que le glucagon IM. Cependant, cela n’a pas un impact cliniquement significatif lorsque le temps requis pour reconstituer et administrer le glucagon IM est pris en considération. En ce qui a trait à l’innocuité, des effets indésirables sont survenus chez 57 % des patients lors de l’administration IN, comparativement à 46 % lors de l’administration IM, 51,9 % et 42,7 % de ces effets étaient liés au traitement, respectivement. Les principaux effets indésirables pour l’administration IN, comparativement à l’administration IM, sont les vomissements (17 % c. 12 %), les nausées (22 % c. 28 %) ainsi que les inconforts au niveau nasal (18 % c. 1 %) et au niveau de la tête ou du visage (25 % c. 9 %). Une deuxième étude non publiée avec un devis identique à celui de l’étude de Rickels, à l’exception du nadir glycémique, a été réalisée chez 70 adultes avec le dispositif présentement commercialisé au Canada3. Le paramètre d’évaluation principal était le même dans les deux études et il a été atteint chez 100 % des patients, qu’ils aient reçu le glucagon IN ou IM. Le glucagon IN est donc non inférieur au glucagon IM dans cette étude. > Québec Pharmacie

mai – juin 2020

> Les principaux effets indésirables sont des nausées, des vomissements et des céphalées3. L’étude de Sheer6 avait pour but d’établir la pharmacocinétique et la dose de glucagon IN chez les enfants de 4 à 17 ans. L’hypoglycémie était induite par une perfusion d’insuline, puis les enfants pouvaient recevoir une dose de glucagon IN 2 mg, IN 3 mg ou IM 0,5 à 1 mg selon la cohorte d’appartenance. Selon l’article, le paramètre d’évaluation principal était la proportion de patients ayant une augmentation de leur glycémie de 1,4 mmol/L ou plus par rapport au nadir dans les 20 minutes suivant l’administration du glucagon. Les 24 patients ayant reçu du glucagon IM et 58 des 59 patients ayant reçu du glucagon IN ont atteint ce critère. Le patient ne l’ayant pas atteint s’est mouché immédiatement après avoir reçu la dose. Le temps pour atteindre le critère est de

RÉSUMÉ DES PRINCIPALES ÉTUDES CLINIQUES SUR LE BAQSIMI

Référence

Type et durée

Nbre de sujets et type de population

Traitement et schéma posologique

Rickels et coll.5

Étude de non-infériorité multicentrique à répartition aléatoire en chassé-croisé à devis ouvert

77 adultes Inclus : n Diabète de type 1 ≥ 2 ans n Recevant de l’insuline n IMC 20 à 35 kg/m2

Résultats

Glucagon 3 mg IN Glucagon 1 mg IM

Paramètre primaire : pro ≥ 1,1 mmol/L par rappo

Chaque patient reçoit les 2 traitements.

Glucagon IN c. IM : 98,7

Différence ajustée : 1,5

IC97,5 % unilatéral : 4,3

Le glucagon IN est non i

36 % des patients ont r Plus d’inconfort nasal (1 Sheer et coll.6

Étude multicentrique

48 enfants

Cohortes 4 à 7 ans et 8 à 11 ans : n Glucagon 2 mg IN c. 3 mg IN en chassé-croisé à double insu n Glucagon IM c. IN en groupe parallèle à devis ouvert

Inclus : n 4 à 17 ans n Diabète de type 1 ≥ 1 an

Étude de cohorte prospective multicentrique sans comparateur

Paramètre primaire : pro rapport au nadir dans le

Glucagon IN (2 ou 3 mg

EI gastro-intestinaux plu

Cohorte 12 à 17 ans : n Glucagon IN 3 mg x 1 dose ET n Glucagon IM 1 mg x 1 dose

Cohorte 12 à 17 ans : n Glucagon IM c. IN en chassé-croisé à devis ouvert Seaquist et coll.7

Cohortes 4 à 7 ans et 8 à 11 ans : n Glucagon IN 2 mg x 1 dose ET n Glucagon IN 3 mg x 1 dose OU n Glucagon IM 0,5 à 1 mg x 1 dose

129 adultes Inclus : n 18 à 75 ans n Diabète de type 1 ≥ 1 an n IMC 18,5 à 35,0 kg/m2 n Avoir un proche aidant désigné

Glucagon IN 3 mg

Paramètre primaire : pro à l’état normal (sans pe glucagon

95,7 % (n=66/69) des p un épisode

157 épisodes d’hypogly n 145 épisodes modé n 12 épisodes sévères

6 épisodes, tous modér Glycémie demeure n Pas de retour à l’état n

EI : effets indésirables; IC : intervalle de confiance; IN : intranasale; IM : intramusculaire

mai – juin 2020

Québec Pharmacie

20 minutes pour le glucagon IN 2 mg, de 15 à 20 minutes pour le glucagon IN 3 mg et de 10 à 20 minutes pour le glucagon IM. Le profil d’innocuité est similaire à celui observé chez les adultes. Les nausées et les inconforts au niveau du visage demeurent les effets indésirables les plus fréquents. Les études de Seaquist7 et de Deeb8 sont des études de cohorte prospectives ayant pour but d’établir l’efficacité du glucagon IN en contexte de vie réel chez les diabétiques de type 1. L’étude de Seaquist incluait 129 adultes de 18 à 75 ans et celle de Deeb, 26 enfants de 4 à 17 ans. Le paramètre d’évaluation principal était la proportion de patients se réveillant (si perte de conscience ou convulsion) ou revenant à l’état normal (sans perte de conscience ou convulsion) dans les 30 minutes suivant l’administration du > glucagon IN. Ce critère manquait toutefois de précision, puisque certains patients ont

oportion de patients atteignant une glycémie ≥ 3,9 mmol/L ou une augmentation ort au nadir dans les 30 minutes suivant l’administration du glucagon.

7 % c. 100 %

Commentaires

Étude financée par le fabricant L’hypoglycémie induite par une perfusion d’insuline ne reflète pas la pratique clinique.

3 %

Temps pour rétablir la glycémie plus long que recommandé

inférieur au glucagon IM puisque la borne de l’IC est inférieure au seuil pré-établi de 10 %.

Comparateur adéquat

rapporté des EI gastro-intestinaux avec le glucagon IN c. 38 % avec le glucagon IM. 18 % c. 1 %) et tête/visage (25 % c. 9 %) avec glucagon IN.

Le début d’action est plus lent avec le glucagon IN, mais il n’a pas besoin d’être reconstitué.

oportion de patients ayant une augmentation de la glycémie ≥ 1,4 mmol/L par es 20 minutes suivant l’administration du glucagon

Étude financée par le fabricant

g) c. IM : 98,3 % c. 100 %

L’hypoglycémie induite par une perfusion d’insuline ne reflète pas la pratique clinique.

us fréquents avec glucagon IM et EI nasaux plus nombreux avec glucagon IN

Comparateur adéquat Le devis ne permet pas la comparaison du glucagon IN 2 mg, IN 3 mg et IM chez un même patient. Étude de faible qualité méthodologique (phase I)

oportion de patients se réveillant (si perte de conscience ou convulsion) ou revenant erte de conscience ou convulsion) dans les 30 minutes suivant l’administration du

Étude financée par le fabricant

patients se sont rétablis dans les 30 minutes suivant l’administration lors d’au moins

Le proche aidant ayant reçu l’enseignement n’est pas toujours avec le patient lors d’un épisode d’hypoglycémie.

ycémie chez 69 patients érés s

rés, n’ont pas atteint le paramètre primaire en 30 minutes basse (n=2) t normal en raison d’EI (n=4)

Documente l’efficacité du glucagon IN en contexte de vie réel.

Paramètre primaire imprécis et subjectif. Cela se reflète dans les résultats puisque la résolution de l’épisode d’hypoglycémie a été confondue avec la présence d’effets indésirables.

Québec Pharmacie

mai – juin 2020

RÉSUMÉ DES PRINCIPALES ÉTUDES CLINIQUES SUR LE BAQSIMI (SUITE)

Référence

Type et durée

Nbre de sujets et type de population

Traitement et schéma posologique

Deeb et coll.8

Étude de cohorte prospective multicentrique sans comparateur

26 enfants

Yale et coll.9

Étude en chassé-croisé à devis ouvert Étude de simulation sur des mannequins

Glucagon IN 3 mg

Inclus : n 4 à 17 ans n Diabète de type 1 ≥ 1 an n Avoir un proche aidant désigné

Cohorte 1 (n=20) : sujet sans expérience avec le diabète et le glucagon, sans enseignement Cohorte 2 (n=19) : patient diabétique et proche aidant, avec enseignement

Résultats

Paramètre primaire : pro l’état normal dans les 30

100 % des patients se s

33 épisodes d’hypoglyc n 33 épisodes modéré n 0 épisode sévère

n n

Glucagon IN 3 mg x 1 dose Glucagon IM 1 mg x 1 dose

Chaque participant administre les 2 dispositifs.

Paramètre primaire : év

Cohorte 1 (n=15) : n Le temps moyen pou n Administration (IN c. Dose complète : 14 Dose partielle : 0 c. 3 Aucune dose : 1 c. 1

Cohorte 2 (n=16) : n Le temps moyen pou n Administration (IN c. Dose complète : 15 Dose partielle : 0 c. 6 Aucune dose : 1 c. 8 EI : effets indésirables; IC : intervalle de confiance; IN : intranasale; IM : intramusculaire

> confondu la résolution des symptômes avec la présence d’effets indésirables. Chez les adultes, il y a eu 157 épisodes d’hypoglycémie chez 69 patients, dont 145 épisodes d’hypoglycémie modérée et 12 épisodes d’hypoglycémie sévère. L’administration du glucagon IN a permis de résoudre 96,2 % des épisodes d’hypoglycémie dans les 30 minutes. Tous les épisodes non résolus étaient des hypoglycémies modérées. Lors des 10 épisodes d’hypoglycémie sévère impliquant une perte de conscience ou des convulsions, tous les patients se sont réveillés en 15 minutes ou moins à la suite de l’administration du glucagon IN. Cela rassure quant à l’efficacité du glucagon IN lors d’une hypoglycémie sévère. Chez les enfants, il y a eu 33 épisodes d’hypoglycémie chez 14 patients, tous des épisodes d’intensité modérée. Ceux-ci se sont résolus dans les 30 minutes suivant l’administration du glucagon IN. Pour l’innocuité, aucun nouvel effet indésirable n’a été signalé, mais la fréquence des effets existants a été plus élevée que dans les études précédentes. L’étude de Yale9 est un essai de simulation mené sur des mannequins dans le but de comparer l’administration du glucagon IN à celle du glucagon IM. L’étude comprenait deux cohortes. La première portant sur des personnes n’ayant aucune connaissance sur le diabète ou sur le glucagon et la deuxième incluant des proches aidants de patients diabétiques. Les personnes de la première cohorte ne recevaient aucune formation, tandis que celles de la deuxième en recevaient une. Les personnes qui n’avaient aucune connaissance sur le diabète ou sur le glucagon ont administré le glucagon IM en 2,40 minutes et le glucagon IN en 0,44 minute. Sur 15 doses, aucune dose complète et seulement trois doses partielles de glucagon IM ont été administrées, comparativement à 14 doses complètes de glucagon IN.

mai – juin 2020

Québec Pharmacie

Commentaires

oportion de patients se réveillant (perte de conscience ou convulsion) ou revenant à 0 minutes suivant l’administration du glucagon IN

Étude financée par le fabricant

sont rétablis dans les 30 minutes suivant l’administration

Documente l’efficacité du glucagon IN en contexte de vie réel.

cémie chez 14 patients és

Exclusion de 11 patients sur 26 (site ne satisfaisant pas aux bonnes pratiques cliniques) Paramètre primaire imprécis et subjectif Efficacité pour les épisodes sévères non établie

valuer le temps d’administration d’une dose de glucagon (IN et IM) sur un mannequin

ur administrer le glucagon IN est de 0,44 minute c. 2,40 minutes pour le glucagon IM. . IM) : c. 0 3 12

Étude financée par le fabricant Délai entre l’enseignement et l’administration plus court que celui observé dans un contexte de vie réel Permet de constater la complexité de l’administration du glucagon injectable pour les personnes n’ayant pas de formation médicale.

ur administrer le glucagon IN est de 0,27 minute c. 1,89 minute pour le glucagon IM. . IM) : c. 2 6 8

Les proches aidants ont en moyenne administré le glucagon IM en 1,89 minute et le glucagon IN en 0,27 minute. Sur 16 doses, 2 doses complètes et 6 doses partielles de glucagon IM ont été administrées, comparativement à 15 doses complètes de glucagon IN.

OPINION D’UN EXPERT SUR LE MÉDICAMENT Compte tenu de la fréquence des épisodes d’hypoglycémie chez les patients traités par l’insuline et de leurs conséquences cliniques potentiellement graves, le dispositif Baqsimi est une innovation très intéressante qui a une place de choix pour tout patient traité par l’insuline et à risque d’hypoglycémie. La facilité du mode d’emploi du Baqsimi est un avantage considérable en comparaison avec le glucagon injectable et rassurera les patients ainsi que leurs proches. Il est important que le pharmacien soit sensibilisé au risque d’hypoglycémie chez son patient lors d’un traitement par l’insuline, et le pharmacien a un rôle clé pour recommander le glucagon et le prescrire dans les cas nécessaires.

Cette étude permet d’objectiver la rapidité et la facilité d’administration du glucagon IN par rapport au glucagon IM. La quasi-totalité des participants a réussi une administration complète de glucagon IN, et ce, en une minute ou moins. Dans cette étude, plusieurs participants ont confondu l’insuline et le glucagon IM. Étant donné sa forme, le glucagon IN ne peut être confondu avec l’insuline, contrairement au glucagon IM. Les principaux essais cliniques sont résumés au tableau II . Effets indésirables

Le profil d’innocuité du glucagon IN est favorable compte tenu des conséquences possibles d’une hypoglycémie non traitée. Les principales différences entre le glucagon IM et IN sont liées à la voie d’administration, à l’exception des nausées et des > Québec Pharmacie

mai – juin 2020

> vomissements qui sont causés par la relaxation des muscles gastro-intestinaux. Les réactions au site d’injection du glucagon IM font place à des inconforts au niveau du visage, de la tête et du nez dans le cas du glucagon IN. Les principaux effets indésirables décrits dans les études cliniques sont présentés au tableau III . Mise en garde et contre-indications

III PRINCIPAUX EFFETS INDÉSIRABLES DU GLUCAGON OBSERVÉS DANS LES ÉTUDES CLINIQUES Principaux effets indésirables

Rickels et coll.5

Sheer et coll.6

Prise de sulfonylurées Le glucagon IN n’a pas été étudié chez les personnes recevant des sulfonylurées et ne devrait pas être utilisé dans cette population selon la monographie et l’indication de Santé Canada.

IN*

Troubles gastro-intestinaux

36 %

38 %

46 %

67 %

Inconforts au niveau de la tête et du visage

25 %

9 %

24 %

13 %

Inconforts au niveau nasal

18 %

1 %

16 %

0 %

L’alcool réduit la glycogenèse hépatique. Ainsi, en présence d’une ingestion d’alcool aiguë ou chronique, le glucagon peut être moins efficace si les réserves de glycogène hépatique sont insuffisantes.

Troubles oculaires

9 %

1 %

5 %

0 %

Pédiatrie

* Pour la dose de 3 mg uniquement.

IV POSOLOGIE ET COÛTS DU TRAITEMENT Thérapie administrée

BaqsimiMD (Glucagon intranasal)

Glucagon injectable

3 mg

0,5 mg (< 25 kg) 1 mg (≥ 25 kg)

Posologie usuelle (par dose) Forme

Poudre nasale

Poudre pour injection

Non*

Oui

Annexe 2

132 $

77 $ (GlucaGenMD, Paladin) 86 $ (GlucagonMD, Lilly)

Couverture RAMQ Statut légal Coût par dose

Alcoolisme

Les principales données disponibles en pédiatrie sont présentées dans cet article. Aucun ajustement de dose en fonction du poids n’est recommandé chez les enfants avec le glucagon IN, contrairement au glucagon injectable. Le glucagon IN n’a pas été étudié chez les enfants de moins de quatre ans. Gériatrie Le nombre de patients de 65 ans et plus n’était pas suffisant dans les études cliniques pour déterminer l’efficacité et l’innocuité du glucagon IN dans cette population. Cependant, la monographie mentionne qu’il ne semble pas y avoir de différence dans la réponse par rapport aux patients plus jeunes3. Grossesse et allaitement

Le glucagon nasal n’a fait l’objet d’aucune étude de toxicologie portant sur la reproduction ou le développement fœtal3. Les études effectuées avec d’autres formulations de glucagon ont démontré que le glucagon ne traverse pas la barrière placentaire. Aucune donnée n’est disponible chez les femmes qui allaitent. On ne sait pas si le glucagon est excrété dans le lait maternel, mais il n’est pas absorbé par voie digestive.

* À la date de publication, la ministre a sursis à sa décision (20-05-2020).

mai – juin 2020

Québec Pharmacie

Interactions médicamenteuses Pour chacune des interactions présentées, il est important d’évaluer les risques et les bénéfices entre les effets d’une interaction potentielle et les conséquences d’une hypoglycémie sévère non traitée. Bêtabloquant L’administration de glucagon chez les patients qui prennent un bêtabloquant provoque une augmentation transitoire de la tension artérielle et de la fréquence cardiaque par activation de l’adénylate myocardique qui stimule la synthèse d’AMP (adénosine monophosphate) cyclique. Indométacine L’efficacité du glucagon peut être diminuée en présence d’indométacine. Il peut perdre sa capacité à augmenter la glycémie ou, paradoxalement, il peut provoquer une hypoglycémie. L’indométacine inhiberait la production de glucose par le foie, induite lors de l’administration du glucagon10. Warfarine Le glucagon augmente l’effet anticoagulant de la warfarine. Le mécanisme d’action n’est pas élucidé et serait possiblement lié à une diminution de la production des facteurs de coagulation par le foie. Cette interaction est habituellement présente à des doses supérieures à celles destinées à traiter un épisode d’hypoglycémie11.

CAS CLINIQUE 2/2 Vous inscrivez donc une ordonnance de Baqsimi 3 mg IN PRN si hypoglycémie sévère au dossier d’ED, tel qu’autorisé par le projet de loi 31 modifiant la Loi sur la pharmacie et permettant de prescrire un médicament en vente libre, incluant l’annexe 2, lorsque la situation clinique du patient ou toute autre circonstance le justifie. Vous rencontrez à nouveau Mme KP dans l’espace de consultation afin de lui transmettre vos conseils, ainsi que décrit dans la section Conseils aux patients .

SUIVI ET SURVEILLANCE DE LA THÉRAPIE Efficacité

Enseigner la technique d’administration au patient et faire des rappels régulièrement.

S’assurer que les proches aidants et l’entourage ont reçu l’enseignement nécessaire.

Vérifier auprès du patient si son dispositif a été efficace lors de son dernier épisode.

Innocuité

Vérifier que les effets indésirables ne découragent pas le patient à se procurer un autre dispositif. Les effets indésirables les plus communs sont les inconforts au niveau de la tête, du visage et du nez ainsi que les nausées et vomissements.

Observance

S’assurer que le patient a toujours un dispositif non périmé avec lui et qu’il le remplace après chaque utilisation.

Posologie et coûts de traitement Le tableau IV illustre la posologie et le coût du traitement du glucagon IN, comparativement au glucagon injectable.

n Des renouvellements fréquents peuvent être le signe d’une Le BaqsimiMD est un dispositif à usage mauvaise maîtrise du diabète, d’un traitement pharmacolounique qui doit être conservé dans son gique nécessitant des ajustements ou d’un mésusage du emballage (y compris la pellicule de produit (par exemple : utilisation lors d’une hypoglycémie plastique) et à une température inférieure à qui aurait pu être traitée par des glucides oraux). 30 °C3. Son coût est environ une fois et demi supérieur à celui du glucagon injectable. L’évaluation pharmaco-économique de l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS) a conclu que le BaqsimiMD était associé à une diminution de l’utilisation des services médicaux d’urgence, des consultations à l’urgence et des hospitalisations, mais à un coût total supérieur à celui du glucagon injectable12. Dans son analyse, l’Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé (ACMTS) a quant à elle conclu que le BaqsimiMD apportait des bénéfices très faibles comparativement au glucagon injectable. Toutefois des économies sont attendues à la suite de la diminution du recours à >

Québec Pharmacie

mai – juin 2020

> des ressources médicales13. Selon les rapports de l’INESSS et de l’ACTMS, il n’est pas certain que le prix d’achat plus élevé du BaqsimiMD soit justifié par ses avantages. Pour les patients recevant de l’insuline, l’INESSS a recommandé l’inscription du BaqsimiMD sur la liste de la RAMQ en février 2020, à condition que le fardeau économique soit réduit12. La ministre de la santé et des services sociaux a sursis à sa décision. Ce médicament n’est donc pas inscrit sur la liste de la RAMQ pour le moment. Un rappel des conseils à donner aux patients est présenté dans l’encadré Conseils aux patients . Conclusion

CONSEILS AUX PATIENTS n

Le Baqsimi vous a été prescrit pour traiter un épisode d’hypoglycémie sévère, qui peut subvenir à cause du traitement par insuline prescrit pour votre diabète.

Chaque dispositif contient une seule dose. Un nouveau dispositif doit être utilisé à chaque fois.

Montrez à vos proches (famille, amis, collègues de travail, voisins, etc.) comment utiliser ce dispositif. Ils auront à l’utiliser si vous perdez conscience.

Les principaux effets indésirables sont des nausées, des céphalées et de l’inconfort au niveau du visage et du nez.

Gardez le Baqsimi dans son emballage (y compris la pellicule de plastique) et conservez-le à moins de 30 °C.

Mode d’emploi du Baqsimi n

Tirez sur la bande rouge pour retirer la pellicule plastique.

Ouvrez le couvercle et retirez le dispositif du tube.

Tenez le dispositif entre les doigts et le pouce.

Insérez doucement la tige dans l’une des narines jusqu’à ce que le ou les doigts touchent l’extérieur du nez.

Enfoncez complètement le piston. La dose complète est administrée lorsque la ligne verte n’est plus visible.

Retirez la tige du nez.

Appelez les services d’urgence pour obtenir des soins médicaux si nécessaire et incitez la personne à manger une source de glucides dès qu’elle est capable d’avaler sans danger.

Rapportez le dispositif et le tube utilisés à la pharmacie. Votre pharmacien en disposera de façon sécuritaire.

Procurez-vous un nouveau dispositif au cas où un autre épisode se produirait.

Le BaqsimiMD est indiqué au Canada pour le traitement des réactions hypoglycémiques sévères pouvant survenir dans la prise en charge du diabète chez les patients traités par l’insuline. Son utilisation chez des patients recevant un traitement antidiabétique autre que l’insuline n’a pas été étudiée. Rappelons que, pour les hypoglycémies sévères sans altération de l’état de conscience, les glucides oraux doivent être utilisés. Le BaqsimiMD est une alternative de traitement au glucagon injectable actuellement disponible, tant pour les adultes que pour les enfants. Il se distingue par sa facilité d’administration et ne nécessite pas d’être reconstitué avant usage. Le début d’action plus lent de la voie intranasale semble avoir peu d’impact clinique lorsque l’on considère le temps nécessaire à la reconstitution du glucagon injectable ou même la capacité des proches aidants à effectuer les manipulations nécessaires. Son profil d’innocuité est acceptable compte tenu des conséquences d’une hypoglycémie non traitée. Le glucagon doit être connu des proches aidants et autres personnes dans l’entourage du patient comme un traitement destiné à contrer les hypoglycémies sévères afin qu’ils aient le réflexe de l’utiliser lorsque nécessaire. De plus, lorsqu’ils effectuent des suivis auprès de la clientèle diabétique, les pharmaciens sont bien placés pour identifier les patients à risque qui pourraient bénéficier de ce dispositif.

Un autre produit pourrait être commercialisé dans les prochaines années, puisque la Food and Drug Administration (FDA) étudie actuellement un autre dispositif, le G-pen, autoinjecteur contenant une solution de glucagon prête à l’emploi. Le mode d’administration serait similaire à celui de l’EpiPenMD. Suivi et surveillance de la thérapie Le plan de suivi et de surveillance de la thérapie médicamenteuse est décrit dans l’encadré Suivi et surveillance de la thérapie .n

mai – juin 2020

Québec Pharmacie

Références 1. Yale JF, Paty B, Peter A. Hypoglycemia. Can J Diabetes 2018. 42: S104-8. 2. Ratzi-Leewing A, Harris SB, Mequanint S, et coll. Real-world crude incidence of hypoglycemia in adults with diabetes: Results of the InHypo-DM study, Canada. BMJ Open Diabetes Res Care 2018; 6(1): e000503. 3. Monographie : BaqsimiMD (poudre pour administration nasale de glucagon). Eli Lilly Canada Inc. Publié le 25 septembre 2019. Disponible : http://pi.lilly.com/ca/fr/baqsimi-ca-pm-fr.pdf 4. Guzman CB, Dulude H, Piché C, et coll. Effects of common cold and concomitant administration of nasal decongestant on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of nasal glucagon in otherwise healthy participants: A randomized clinical trial. Diabetes Obes Metab. 2018; 20(3): 646-53. 5. Rickels MR, Ruedy KJ, Foster NC, et coll. Intranasal glucagon for treatment of insulin-induced hypoglycemia in adults with type 1 diabetes: A randomized crossover noninferiority study. Diab Care 2016; 39(2): 264-70. Disponible : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4722945/ pdf/dc151498.pdf. 6. Sherr JL, Ruedy KJ, Foster NC, et coll. Glucagon nasal powder: A promising alternative to intramuscular glucagon in youth with type 1 diabetes. Diab Care 2016; 39(4): 555-62. 7. Seaquist ER, Dulude H, Zhang XM, et coll. Prospective study evaluating the use of nasal glucagon (NG) for the treatment of moderate to severe hypoglycemia in adults with type 1 diabetes in a realworld setting. Diab Obes Metab. 2018; 5(20): 1316-20. Disponible : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pmc/articles/PMC5947579/pdf/DOM-20-1316.pdf 8. Deeb LC, Dulude H, Guzman CB, et coll. A phase 3 multicenter, open-label, prospective study designed to evaluate the effectiveness and ease of use of nasal glucagon (NG) in the treatment of moderate and severe hypoglycemia in children and adolescents with type 1 diabetes in the home or school setting. Pediatric Diab. 2018; 19(5): 1007-13. 9. Yale JF, Dulude H, Egeth M, et coll. Faster use and fewer failures with needle-free nasal glucagon versus injectable glucagon in severe hypoglycemia rescue: A simulation study. Diabetes Technol Ther. 2017; 19(7): 423-32. Disponible : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5563859/ pdf/dia.2016.0460.pdf 10. Schmitt JK. Indomethacin and hypoglycemia. Diabetes Care 1987,10(6): 790. 11. Koch-Weser J: Potentiation by glucagon of the hypoprothrombinemic action of warfarin. Ann Intern Med. 1970; 72: 331-35. 12. Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS). Extrait d’avis au ministre. BaqsimiMD (hypoglycémie). 5 février 2020. Disponible : https://www.inesss.qc.ca/ fileadmin/doc/INESSS/ Inscription_medicaments/Avis_au_ministre/Fevrier_2020/Baqsimi_2020_01.pdf 13. Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé (ACMTS). Recommandation du Comité canadien d’expertise sur les médicaments de l’ACMTS : Glucagon en poudre à administrer par la voie nasale. 22 janvier 2020. Disponible : https://www.cadth.ca/sites/default/files/cdr/complete/sr0626baqsimi-cdec-rec-f.pdf >

Les références en gras indiquent au lecteur les références principales de l’article, telles que choisies par les auteurs.

Québec Pharmacie

mai – juin 2020

Répondez à ces questions en vous rendant sur Date limite : 30 juin 2021 Donne : 3 h 30 N° d’accréditation : 7989

11.

12.

13.

14.

mai – juin 2020

Québec Pharmacie

Quel énoncé parmi les suivants est vrai ? n

Le Baqsimi ne doit pas être administré à une personne inconsciente.

Le Baqsimi peut être administré à une personne enrhumée.

Le début d’action du Baqsimi est similaire à celui du glucagon injectable.

Le Baqsimi ne doit pas être administré à un patient recevant de la warfarine.

Quel énoncé parmi les suivants concernant les enfants est vrai ? n

Il a été démontré qu’en contexte de vie réel le glucagon intranasal est efficace pour traiter les hypoglycémies sévères chez les enfants.

L’efficacité chez les enfants de quatre ans ou moins a été établie dans une étude de bonne qualité méthodologique.

Les effets indésirables observés chez les enfants sont similaires à ceux des adultes.

La dose pédiatrique de Baqsimi doit être ajustée selon le poids.

Quel énoncé parmi les suivants concernant les études est vrai ? n

Les données d’efficacité et d’innocuité du Baqsimi chez les patients diabétiques de type 2 sont d’aussi bonne qualité que celles des patients diabétiques de type 1.

Dans une étude de simulation, le temps pour administrer le glucagon intranasal a été inférieur à celui de l’administration du glucagon intramusculaire.

Chez les adultes, l’efficacité du glucagon intranasal est supérieure à celle du glucagon intramusculaire.

La proportion de patients ayant des effets indésirables dans les études réalisées en contexte de vie réel est inférieure à celle des patients faisant l’objet d’études à répartition aléatoire.

Quel énoncé parmi les suivants est faux ? n

Le Baqsimi est plus dispendieux que le glucagon injectable.

Le patient devrait aviser ses proches aidants et son entourage qu’il possède un dispositif de glucagon intranasal ainsi que des directives d’utilisation.

Le Baqsimi contient une seule dose de glucagon.

Le Baqsimi devrait être recommandé à tous les patients diabétiques.

FC J

Ré o

2020

L E Ç O N

Approuvée pour

x.c

1,0

D E

UFC

F rma

Ordre des pharmaciens du Québec

c v é fo m o co u é é cc é é lO l uo u v v c uccè . OPQ : 7895. V u ll z co ul

h m c l ço l

u Québ c, qu cco u Co x.c ou

1,0 UFC ux h m c qu co î l él v l é.

Le Conseil canadien de l’éducation continue en pharmacie a accordé 1,0 unité de FC à cette leçon. CCECP No 1329-2020-3009-I-P

Év

Obj c f Ap è f m ph m 1. F p

ép

, m

GLP-1 – R

ô g

é p m

GLP-1 bè

uc o

1. Ap è

m ,é z h q q p h z ép q mb . Rép g C x. . 2. U ’ m 70 % é p é (5 b ép 7). 3. R mp z f m mm p C x. .

, z

V u ll z co ul c l ço l u Co x.c ou co î l él v l é. DÉCLARATION L’

éjà é é ém é é p p ’ p mm é f m . I ég m é é ém é é p ’ é mm , mm , q m mb f, fé .U é xp é éjà é é ém é é p mm q m mb f p ’ , q p ’ é mm , mm . L’ é xp f é p ê ﬂ ’ éê é p mm . ’ xp -

Ré o

x.c

·ca

M ch l Bo v , B.Sc. Phm, RPH, CDE, CTE

yp 2. 2. C mp m g é p GLP-1 p pp x hb DPP-4 x hb SGLT2. 3. Ré m p p é q g é p GLP-1 . 4. C p q p m p g é p GLP-1.

àj GLP-1

Diabète Canada a diffusé ses dernières lignes directrices de pratique clinique en 2018. Depuis, un grand nombre de données ayant une incidence sur la prise en charge du diabète de type 2 ont été publiées. Ce programme de formation continue informe les pharmaciens des plus récentes données relatives à l’utilisation des agonistes du récepteur du GLP-1. Le programme est divisé en quatre parties : 1. Mise à jour sur les recommandations pharmacothérapeutiques de l’American Diabetes Association (ADA). 2. Comparaisons entre les agonistes du récepteur du GLP-1 (aGLP-1), les inhibiteurs de la DPP-4 (inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase-4 – iDPP-4) et les inhibiteurs du SGLT2 (inhibiteurs du cotransporteur sodiumglucose de type 2 – iSGLT2). 3. Principales caractéristiques du traitement par l’aGLP-1 oral. 4. Récapitulatif des aGLP-1 homologués au Canada et réponses aux principales questions des pharmaciens.

1 – M à jou u l comm h m co hé u qu l ADA

En décembre 2019, l’American Diabetes Association (ADA) a publié les « Standards of Medical Care in Diabetes » (SMCD) de 2020 (1). Cette mise à jour donne une idée des modiﬁcations qui pourraient être apportées aux lignes directrices de pratique clinique de Diabète Canada. Les plus importants changements pharmacothérapeutiques pour le traitement du diabète de type 2 concernent les patients

L ço comm

u ﬁ

c m

présentant des signes de risque élevé d’athérosclérose, de néphropathie chronique ou d’insuffisance cardiaque, ou qui présentent déjà ces maladies (Figure 1) (1) . Les SMCD recommandent désormais aux cliniciens d’envisager d’ajouter un aGLP-1 ou un iSGLT2 à la metformine dans le traitement de ces patients dès que le diagnostic a été posé, et quel que soit leur taux d’HbA1c . On devrait envisager d’ajouter à la metformine un aGLP-1 dont les bienfaits cardiovasculaires (CV) ont été établis (liraglutide, sémaglutide, dulaglutide) comme traitement initial pour(1,2) : • les patients présentant une athérosclérose établie; et • les patients présentant des signes de risque élevé d’athérosclérose (âge ≥ 55 ans avec sténose coronarienne ou carotidienne, sténose artérielle des membres inférieurs > 50 %, ou hypertrophie ventriculaire gauche). On devrait envisager d’ajouter à la metformine un iSGLT2 associé à des effets prouvés de réduction de l’insuffisance cardiaque et de ralentissement de la progression de la néphropathie chronique, comme traitement initial pour(1,2) : • les patients présentant une insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection réduite (ICFER) associée à une fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) < 45 %; et • les patients présentant une néphropathie chronique (DFGe de 30-60 mL/min ou ratio albuminurie:créatininurie > 3,39 mg/mmol, particulièrement > 33,9 mg/mmol). Les iSGLT2 ont un seuil limite de DFGe de 30 mL/min pour l’empagliflozine et de 45 mL/ min pour la dapagliflozine (3), tandis qu’on peut continuer à utiliser la canagliflozine 100 mg jusqu’à la dyalise (4). Si le patient ne tolère pas ces agents ou ne peut pas les prendre à cause de contre-indications ou de son DFGe, un aGLP-1 dont les bienfaits cardiovasculaires ont été établis devrait être envisagé. IMPLICATIONS PRATIQUES

La metformine reste le traitement de premier choix pour le traitement du diabète de type 2. Ces nouveaux changements, qui pourraient inﬂuer sur les futures mises à jour des lignes directrices de pratique clinique de Diabète Canada, incitent à instaurer un traitement par

à v é é uc

Novo No

I c.

FC L E Ç O N

D E

Formation continue

FC2

un aGLP-1 ou un iSGLT2 chez les patients présentant des signes de risque élevé d’athérosclérose, de néphropathie chronique ou d’insufﬁ sance cardiaque, ou chez ceux pour qui ces maladies sont établies, quel que soit leur taux d’HbA1c . De ce fait, un plus grand nombre de ces patients entreprendront ce traitement en association avec la metformine dès l’étape du diagnostic. TAB EAU

2 – Comparaisons entre aGLP-1, iDPP-4 et iSGLT2 IDPP-4 ET AGLP-1

Les iDPP-4 et les aGLP-1 ciblent tous deux le système des incrétines; mais il y a toutefois d’importantes différences entre ces agents (Tableau 1). Une méta-analyse comparant les différences entre ces traitements a montré que (5) : • l’ajout d’un aGLP-1 à la metformine est

Répondez en ligne sur eCortex.ca

associé à une plus importante réduction du taux d’HbA1c (-0,41 %; IC à 95 % : -0,53 à -0,30) et du poids (-2,15 kg; -3,04 à -1,27), avec un risque plus élevé d’effets indésirables gastro-intestinaux; • la substitution d’un iDPP-4 par un aGLP-1 a été associée à une réduction supplémentaire du taux d’HbA1c (-0,69 %; -1,03 à -0,35) et du poids (-2,25 kg; -3,12 à -1,38).

Comparaisons entre aGLP-1, iDPP-4 et iSGLT2(1)

Variation Effets Mode Effets rénaux du poids cardiovasculaires d’administration iDPP-4 Intermédiaire Neutre Oral • Ajustements • Neutres posologiques chez les • Risque d’insuffisance personnes souffrant de cardiaque avec la néphropathie chronique saxagliptine (sauf avec la linagliptine) aGLP-1 Élevée • Bienfaits avec le • Injection Perte • Positifs avec liraglutide quotidienne liraglutide, • Aucun ajustement ou sémaglutide, posologique nécessaire hebdomadaire dulaglutide pour la plupart des • Oral • Neutres avec patients (sémaglutide) exénatide, lixisénatide iSGLT2 Intermédiaire Perte • Bienfaits : • Positifs sur l’athéros- Oral canagliflozine, clérose : canagliflodapagliflozine, zine, empagliflozine empagliflozine • Positifs sur l’insuf• Ajustement fisance cardiaque : posologique en cas de canagliflozine, dapanéphropathie chronique gliflozine, empagliflozine

Récapitulatif sur le sémaglutide oral(12)

Absorption et • Co-formulé avec un produit appelé SNAC qui fait augmenter le pH dans l’estomac aﬁn formulation de faciliter l’absorption, puisque les peptides sont normalement détruits dans le milieu acide gastrique(13). Efﬁcacité

• -1,3 % de taux d’HbA1c quand il est ajouté à la metformine(6) • -4,7 kg quand il est ajouté à la metformine(6)

Effets indésirables

• Effets gastro-intestinaux indésirables similaires à ceux liés aux aGLP-1 injectables. • Généralement transitoires et se produisent fréquemment durant la phase de titration.

Comment se compare-t-il aux iDPP-4 ou aux iSGLT2?

• iDPP-4(14) - L’étude PIONEER 3 a comparé l’ajout de sémaglutide oral à l’ajout de sitagliptine 100 mg chez des patients traités par la metformine ± une sulfonylurée. - Le sémaglutide 14 mg a entraîné une réduction plus importante du taux d’HbA1c (différence de traitement estimée [DTE] -0,5 %) et du poids (DTE -2,5 kg). • iSGLT2(6) - L’étude PIONEER 2 a comparé l’ajout de sémaglutide oral à l’ajout d’empagliﬂozine 25 mg chez des patients dont le diabète n’était pas sufﬁsamment maîtrisé avec la metformine. - Le sémaglutide 14 mg a été associé à une plus importante réduction du taux d’HbA1c (DTE -0,4 %) et du poids (DTE -0,9 kg) après 52 semaines de traitement.

Posologie

• 3 mg 1 f.p.j. pendant 30 jours • 7 mg 1 f.p.j. pendant 30 jours • 14 mg 1 f.p.j. si un contrôle glycémique supplémentaire est nécessaire

Posologie avec les populations particulières

• Sujets âgés : pas de différences globales en matière d’innocuité et d’efﬁcacité entre les patients plus jeunes et plus âgés. • Insufﬁsance rénale : aucun ajustement posologique n’est nécessaire. • Femmes enceintes et allaitantes : non recommandé • Personnes atteintes ou à risque élevé de MCV : aucun ajustement posologique n’est nécessaire; incidences CV neutres comparativement au placebo(15).

Administration

• À prendre à jeun au moins 30 minutes avant d’ingérer les premiers aliments et boissons ou les autres médicaments oraux de la journée, avec une gorgée d’eau (120 ml au maximum). • La prise du sémaglutide oral moins de 30 minutes avant les aliments, boissons ou autres médicaments oraux, ou avec une autre boisson que de l’eau, en atténuera l’effet. • Les comprimés doivent être avalés entiers, sans les écraser, les couper ou les mâcher. • Il ne faut pas prendre deux comprimés de 7 mg au lieu de la dose de 14 mg.

Entreposage et manipulation

–

Juin 2020

Classe Efﬁcacité

TAB EAU 2

• Conserver entre 20 et 25 °C; écarts de température permis : 15 ° à 30 °C. • Conserver et délivrer dans l’emballage d’origine et ne pas retirer les comprimés des plaquettes thermoformées avant l’utilisation; les plaquettes peuvent être découpées pour obtenir des emballages-coques individuels, qui ne doivent cependant pas être ouverts avant l’utilisation. • Conserver le produit dans un endroit sec à l’écart de toute humidité. 2020 Québec Pharmacie 54 mai – juin

Autres considérations • Risque de pancréatite • Douleurs articulaires

• Contre-indiqué pour les patients ayant des antécédents personnels ou familiaux de cancer médullaire de la thyroïde et ceux présentant un syndrome de néoplasie endocrinienne multiple de type 2 (NEM 2) • Effets gastro-intestinaux indésirables fréquents • Réactions au point d’injection • Risque accru de pancréatite • Risque d’amputations avec la canagliﬂozine • Risque de fractures osseuses avec la canagliﬂozine • Risque d’acidocétose diabétique (rare dans le diabète de type 2) • Infections génito-urinaires • Risque d’hypovolémie, d’hypotension • ↑ C-LDL • Risque de gangrène de Fournier FI URE « Standards of Medical Care in Diabetes » 2020 de l’American Diabetes Association

Traitement de premier choix : metformine et mode de vie Signes de risque élevé ou présence d’athérosclérose, de néphropathie chronique ou d’insufﬁsance cardiaque Envisager sans tenir compte du taux d’HbA1c ou des cibles d’HbA1c individuelles Athérosclérose prédominante, en particulier athérosclérose établie, signes de risque élevé d’athérosclérose

Insufﬁsance cardiaque ou néphropathie chronique prédominantes, particulièrement en cas d’ICFER

Option préférable : aGLP-1 associé à des bienfaits CV établis ou iSGLT2 (si le DFGe convient) associé à des bienfaits CV établis

iSGLT2 (si le DFGe convient) associé à des effets prouvés de réduction de l’insufﬁsance cardiaque et/ou de ralentissement de la progression de la néphropathie ou aGLP-1 associé à des bienfaits CV établis si l’iSGLT2 n’est pas toléré ou si le DFGe n’est pas adéquat

Adapté de la référence 1. ICFER = insufﬁsance cardiaque avec fraction d’éjection réduite DFGe = débit de ﬁltration glomérulaire estimatif

É R

Répondez en ligne sur eCortex.ca

D E

Formation continue

FC3

Juin 2020

ISGLT2 ET AGLP-1

Les aGLP-1 et les iSGLT2 ont des modes d’action différents et des propriétés différentes (Tableau 1). Les iSGLT2 ciblent le cotransporteur SGLT2 et empêchent la résorption du glucose dans les tubules rénaux. Des études comparatives ont montré que (6-8) : • l’aGLP-1 exénatide 2 mg par injection hebdomadaire entraîne des réductions similaires du taux d’HbA1c et du poids par rapport à l’iSGLT2 dapagliflozine 10 mg 1 f.p.j. • l’aGLP-1 sémaglutide 1,0 mg par injection hebdomadaire entraîne des réductions plus importantes du taux d’HbA1c et du poids que l’iSGLT2 canagliflozine 300 mg. • dans une étude d’une durée de 52 semaines, l’aGLP-1 sémaglutide 14 mg oral a été associé à des réductions supérieures du taux d’HbA1c et du poids par rapport à l’iSGLT2 empagliflozine 25 mg. TAB EAU 3

L E Ç O N

–

On s’intéresse de plus en plus à l’association aGLP-1 et iSGLT2. Des études portant sur cette association ont montré qu’elle entraîne une amélioration du taux d’HbA1c et du poids corporel par rapport à ces agents utilisés seuls, et qu’elle est généralement bien tolérée (8-11). On s’intéresse également de plus en plus aux bienfaits cardiovasculaires potentiels de cette association thérapeutique, que de nouvelles études devraient clariﬁer. IMPLICATIONS PRATIQUES

Les aGLP-1 sont plus efﬁcaces que les iDPP-4 en ce qui concerne la réduction du taux d’HBA1c et du poids ainsi que les bienfaits cardiovasculaires. Les aGLP-1 sont toutefois associés à un risque accru d’effets gastrointestinaux indésirables transitoires à l’instauration du traitement. Les aGLP-1 sont généralement plus efﬁcaces que les iSGLT2 pour réduire le taux

d’HBA1c. Mais ces deux classes de médicaments sont associées à une amélioration des résultats cardiovasculaires.

3 – Principales caractéristiques du traitement par l’aGLP-1 oral Le sémaglutide oral est le premier aGLP-1 oral homologué au Canada. Il a reçu l’autorisation de mise en marché de Santé Canada en mars 2020. Le Tableau 2 propose aux pharmaciens un récapitulatif pour les aider à informer et à conseiller leurs patients qui entreprennent un traitement avec ce médicament. IMPLICATIONS PRATIQUES

Il a été démontré que le sémaglutide oral permet de réduire efﬁcacement le taux d’HbA1c et le poids chez les personnes atteintes de diabète de type 2. Il a également été prouvé que cet agent est associé à une réduction plus importante

Résumé des caractéristiques des aGLP-1 et conseils aux patients Dulaglutide (Trulicity®) dose hebdomataire(16)

Exénatide (Byetta®/ Bydureon®) dose quotidienne/ hebdomadaire(17,18)

Liraglutide (Victoza®) dose quotidienne(19)

Lixisénatide (Adlyxine®) dose quotidienne(20)

Sémaglutide sous-cutané (Ozempic®) dose hebdomadaire(21)

Sémaglutide oral (Rybelsus®) dose quotidienne(12)

Dose initiale

0,75 mg par semaine

Dose quotidienne : 5 µg 2 f.p.j. Dose hebdomadaire : 2 mg

0,6 mg 1 f.p.j.

10 µg 1 f.p.j.

0,25 mg par semaine

3 mg 1 f.p.j.

Dose maximale

1,5 mg par semaine au besoin

Dose quotidienne : 10 µg 2 f.p.j. Dose hebdomadaire : 2 mg

↑ à 1,2 mg 1 f.p.j. après 1 semaine; peut être ↑ à 1,8 mg 1 f.p.j. au besoin

↑ à 20 µg 1 f.p.j. à partir du 15e jour

↑ à 0,5 mg par semaine après 4 semaines; peut être ↑ à 1,0 mg par semaine après 4 semaines, au besoin

3 mg 1 f.p.j. pendant 1 mois, puis ↑ à 7 mg 1 f.p.j. pendant 1 mois; peut être ↑ à 14 mg 1 f.p.j., au besoin

Schéma posologique

Hebdomadaire

2 f.p.j. (Byetta®) Hebdomadaire (Bydureon®)

Quotidien

Hebdomadaire

Quotidien

Ajustement posologique en cas de néphropathie chronique(22)

Utiliser avec prudence si le DFGe est < 15 mL/min

Utiliser avec prudence Déconseillé si le si le DFGe se situe DFGe est < 15 mL/ entre 30 et 50 mL/min; min déconseillé si le DFGe est < 30 mL/min

Déconseillé si le DFGe est < 30 mL/ min

Utiliser avec prudence si le DFGe est < 30 mL/min; déconseillé si le DFGe est < 15mL/min

Aucun ajustement posologique n’est requis

Taille des aiguilles (N.B. : grand calibre = diamètre plus petit)

5 mm 29G

7 mm 23G

Non incluses dans l’emballage

4 mm 32G

Sans objet

Conditionnement

4 stylos-injecteurs préremplis d’une dose unique

Doses quotidiennes : stylo-injecteur multidoses jetable prérempli de 1,2 mL à raison de 5 µg/ dose, et styloinjecteur multidoses jetable prérempli de 2,4 mL à raison de 10 µg/dose Doses hebdomadaires : 4 stylosinjecteurs préremplis à dose unique

Emballage contenant 2 stylos-injecteurs jetables multidoses préremplis : approvisionnement pour un mois à la dose quotidienne de 1,2 mg Emballage contenant 3 stylos-injecteurs jetables multidoses préremplis : approvisionnement pour un mois à la dose quotidienne de 1,8 mg

Trousse de démarrage : 1 styloinjecteur vert permettant d’administrer 14 doses de 10 µg; puis le patient passe au stylo-injecteur couleur bourgogne permettant d’administrer 14 doses de 20 µg

Stylo-injecteur multidoses jetable prérempli contenant 1,5 mL ou 3,0 mL (1,34 mg/mL) Pour les doses hebdomadaires de 0,25 mg ou 0,5 mg, utiliser le stylo contenant 1,5 mL Pour les doses hebdomadaires de 1 mg, utiliser le stylo contenant 3 mL

Boîte de 30 comprimés (3 plaquettes thermoformées de 10 comprimés); emballages de 30, 60 ou 90 comprimés (1, 2 ou trois boîtes) Comprimés de 3 mg en boîtes vertes Comprimés de 7 mg en boîtes rouges Comprimés de 14 mg en boîtes bleues

Prise en charge des effets indésirables

Gastro-intestinaux – Médicaments couramment associés à des nausées et parfois à des vomissements(23). Ces effets sont généralement transitoires et se produisent lors de l’augmentation des doses; ils peuvent être atténués en respectant le schéma d’augmentation des doses recommandé. Il peut s’avérer utile de prendre des repas moins copieux et de cesser de manger avant de se sentir rassasié. Hypoglycémie – Risque minime(24). L’instauration du traitement par un aGLP-1 peut exiger une réduction de la dose d’insuline ou de sécrétagogue de l’insuline.

Doses oubliées

Administrer aussitôt que possible si l’intervalle prévu avant la prochaine dose est d’au moins trois jours.

Dose hebdomadaire : administrer aussitôt que possible dans les trois jours suivants. Dose quotidienne : ne pas remplacer.

Ne pas remplacer.

Injecter dans l’heure précédant le prochain repas.

Administrer aussitôt que possible dans les 5 jours suivants. Québec Pharmacie

Ne pas remplacer.

mai – juin 2020

FC L E Ç O N

D E

Formation continue

FC4

Juin 2020

TAB EAU 4 Questions fréquentes à propos des aGLP-1

Quelle est la place des aGLP-1 dans le traitement? • Diabète Canada recommande d’envisager d’ajouter à la metformine les aGLP-1 dont les bienfaits cardiovasculaires ont été établis pour les patients présentant une MCV et dont les cibles glycémiques n’ont pas été atteintes. Pour les patients ne présentant pas de MCV clinique et dont les cibles glycémiques n’ont pas été atteintes, les aGLP-1 devraient être ajoutés à la metformine si l’une ou l’autre des situations suivantes est une priorité de soin personnelle : évitement de l’hypoglycémie, optimisation de la gestion du poids et nécessité d’une importante réduction de la glycémie(22). • Les aGLP-1 peuvent être ajoutés à la metformine seuls ou en association avec une sulfonylurée ou de l’insuline basale(16-21). • Le liraglutide et le dulaglutide sont également approuvés comme ajouts à l’association de metformine et d’un iSGLT2, ou de metformine et d’insuline basale/prandiale(16). • Le sémaglutide oral peut être associé à un antihyperglycémiant(12). • L’ADA recommande d’envisager d’utiliser les médicaments de cette classe, dont les bienfaits cardiovasculaires ont été établis(1), pour les patients présentant une MCV établie ou des signes de risque élevé de MCV, quel que soit leur taux d’HbA1c. Comment les aGLP-1 se comparent-ils les uns aux autres en ce qui concerne la réduction du taux d’HbA1c et du poids? Comparaison Dulaglutide hebdomadaire vs liraglutide quotidien(25) Exénatide hebdomadaire vs liraglutide quotidien(26) Sémaglutide SC hebdomadaire vs dulaglutide hebdomadaire(27) Sémaglutide SC hebdomadaire vs exénatide quotidien(28) Sémaglutide oral quotidien vs liraglutide quotidien(29)

–

↓ HbA1C

↓ poids

dulaglutide = liraglutide

liraglutide > dulaglutide

liraglutide > exénatide

Sémaglutide SC > dulaglutide

Sémaglutide SC > exénatide

Sémaglutide oral > liraglutide

Comment choisit-on un aGLP-1 plutôt qu’un autre? • Couverture par le régime d’assurance médicaments : la couverture par les régimes d’assurance publics et privés varie selon les provinces et territoires au Canada. • Protection cardiovasculaire : des études sur les résultats cardiovasculaires ont montré la supériorité du liraglutide, du sémaglutide SC et du dulaglutide par rapport au placebo chez les patients présentant de l’athérosclérose(30-32). • Il est important de personnaliser le traitement en accord avec le patient : l’aGLP-1 peut être sélectionné en fonction de la réduction du taux d’HbA1c, de la réduction du poids et de la préférence du patient. • Mode d’administration : injections une fois par semaine ou une fois par jour, ou traitement oral. • Un traitement hebdomadaire peut être préférable en cas de problème d’observance; un traitement oral peut être préférable en cas de phobie des aiguilles, de refus des traitements par injection ou de manque de dextérité manuelle pour s’autoadministrer les injections. Quels sont les principaux conseils à donner aux patients à propos des aGLP-1? • Bienfaits : réduction du taux d’HbA1c et du poids et, avec certains agents, risque réduit de troubles cardiovasculaires chez les patients présentant de l’athérosclérose sous-jacente. • Place dans le traitement - On ajoute habituellement l’aGLP-1 au traitement en cours du patient. - On abandonne l’iDPP-4 à l’instauration de l’aGLP-1. - Certains spécialistes recommandent d’utiliser plus précocement un aGLP-1 ou un iSGLT2 chez les patients présentant un risque CV élevé(33). • Effets indésirables - Les plus fréquents sont des troubles gastro-intestinaux transitoires qui se produisent à l’instauration du traitement et lors des augmentations de doses. - Ces troubles gastro-intestinaux peuvent être gérés en augmentant les doses conformément aux monographies de produit, en prenant des repas moins copieux et en arrêtant de manger avant d’être rassasié(34). • Administration - L’augmentation progressive de la dose est importante pour réduire les risques d’effets indésirables. - Il est nécessaire de donner une formation aux patients aﬁn qu’ils apprennent à s’injecter les aGLP-1. - Le sémaglutide oral doit être pris le matin avec une gorgée d’eau (120 ml au maximum) au moins 30 minutes avant la prise de tous aliments, boissons ou autres médicaments. • Doses oubliées : insister sur l’importance de bien respecter le traitement et sur la gestion des doses oubliées.

Répondez en ligne sur eCortex.ca

du taux d’HbA1c que la sitagliptine et l’empagliflozine; le sémaglutide oral est également associé à une réduction de poids plus importante par rapport à la sitagliptine, et similaire comparativement à l’empagliflozine. Il est essentiel de conseiller les patients quant à l’administration appropriée du sémaglutide oral afi n d’en assurer l’efficacité.

4 – Récapitulatif des aGLP-1 homologués au Canada et réponses aux principales questions des pharmaciens Le tableau 3 récapitule les caractéristiques des aGLP-1 actuellement homologués au Canada. Le tableau 4 résume les réponses à quelques-unes des questions les plus fréquentes des pharmaciens à propos des aGLP-1.

Principaux points à retenir 1. De nouvelles données ont été publiées à propos du rôle des aGLP-1 dans la prise en charge du diabète de type 2. 2. Les lignes directrices de l’ADA recommandent une utilisation plus précoce des aGLP-1 ou des iSGLT2 chez les patients souffrant d’une MCV ou présentant des signes de risque élevé de MCV. 3. Les aGLP-1 sont plus efficaces que les iDPP-4 ou les iSGLT2 en ce qui concerne la réduction du taux d’HbA1c et du poids. 4. Le sémaglutide oral s’est avéré plus efficace pour réduire le taux d’HbA1c que la sitagliptine et l’empagliflozine. Il entraîne une réduction du poids plus importante que la sitagliptine et comparable par rapport à l’empagliflozine. 5. Les pharmaciens ont un rôle important à jouer dans la recommandation et l’instauration d’un traitement par aGLP-1, notamment en donnant régulièrement des conseils aux patients. Les références sont accessibles en ligne sur le site www.ecortex.ca

Les questions du test relatif à cette le on de FC se trouvent sur le site www.ecortex.ca Recherche rapide : CCECP no 1329-2020-3009-I-P

Collaborateurs – Évolution du rôle des agonistes du récepteur du GLP-1 – Récentes mises à jour et nouvel agoniste du récepteur du GLP-1 oral À PROPOS DE L’AUTEUR

RÉVISION SCIENTIFIQUE

Michael Boivin est pharmacien et consultant en développement de programmes de formation continue. Il a conçu plus d’une centaine de programmes de formation continue sur la prise en charge du diabète à l’intention des professionnels de la santé de première ligne et des endocrinologues. Il a également aidé plusieurs centaines de pharmaciens à se préparer à l’examen d’éducateur agréé en diabète.

Toutes les leçons sont révisées par des pharmaciens aﬁn d’en assurer l’exactitude et la validité ainsi que la pertinence pour la pratique pharmaceutique.

Répondez en– ligne eCortex.ca juin 2020sur Québec Pharmacie 56 mai

Cette leçon est publiée par EnsembleIQ, 20, avenue Eglinton Ouest, bureau 1800, Toronto (Ontario) M4R 1K8. Tél. : 1 877 687-7321 Téléc. : 1 888 889-9522

Information sur la FC : ecortex@professionsante.ca. Ce document ne peut être reproduit, en tout ou en partie, sans l’autorisation écrite de l’éditeur.

Directrice des projets de FC : Karen Welds Concepteur graphique : Shawn Samson

·ca

intervenir

Rédaction

Révision

Frédéric Émard, Pharm. D.

Jean-François Bussières, pharmacien.

Responsable de cette chronique Jean-François Bussières, B. Pharm., M. Sc., MBA, FCSHD, FOPQ, professeur titulaire de clinique, Faculté de pharmacie, Université de Montréal Texte original : 12 novembre 2018

Impacts de l’engagement du pharmacien communautaire sur les patients diabétiques

Texte final : 27 avril 2020 L’auteur et le réviseur scientifique ne déclarent aucun conflit d’intérêts lié à la rédaction de cet article.

Objectifs d’apprentissage 1. Connaître les données de la littérature pharmaceutique recensant les rôles du pharmacien et les retombées de ses activités en matière de gestion du diabète. 3. Connaître les données de cette même documentation sur l’impact des interventions du pharmacien sur la maîtrise du diabète. 3. Encourager les pharmaciens à se mettre en action afin d’explorer de nouveaux modèles de pratique et de nouveaux types d’intervention. Selon le Grand dictionnaire terminologique de l’Office québécois de la langue française, le diabète est une « affection chronique, associée à un trouble du métabolisme des glucides, caractérisée par une insuffisance absolue ou relative de la sécrétion en insuline, dont l’une des conséquences est l’hyperglycémie, qui peut s’accompagner ou non de glycosurie1 ». Cette affection peut causer, chez les patients atteints, des symptômes tels >

Québec Pharmacie

mai – juin 2020

> que la fatigue, une augmentation du volume des urines et de leur fréquence, une soif intense et une perte de poids inexpliquée2. Selon l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), le diabète est la huitième cause de décès dans le monde3. Aujourd’hui, le diabète demeure à la même place parmi les 20 principales causes de décès dans le monde, que le pays ait des revenus élevés ou pas, ou en tenant compte de la moyenne mondiale3. L’OMS prévoit également que le diabète sera la cinquième cause de mortalité en 20303. Plus près de notre réalité, selon l’Association Diabète Canada, la prévalence du diabète au Canada était de 3,4 millions de personnes (9,3 %) en 2015. Elle anticipait une augmentation d’environ 44 % de 2015 à 2025, soit près de 5 millions de Canadiens (12,1 %) atteints4. De son côté, l’Institut canadien d’information sur la santé (ICIS) révélait que le Canada était l’un des pays de l’Organisation de coopération et de développement économique (OCDE) où le taux de prévalence était le plus élevé5. Pour les diabètes de types 1 et 2, la prévalence moyenne des pays de l’OCDE était de 6,66 %, comparativement à 9,41 % pour la population canadienne5. En outre, les données démontrent qu’en 2013-2014, en moyenne, 6,9 % des Québécois de 12 ans et plus avaient été diagnostiqués diabétiques, comparativement à 18 % pour les personnes de 65 ans et plus6. Au 1er novembre 2018, on dénombrait, sur le site de Clinicaltrials.gov, un total de 13 666 études, tous statuts confondus, en lien avec le diabète7. Les études portaient notamment sur l’HbA1c, l’éducation, les types de diabète, la gestion, l’insuline et l’autogestion de la maladie7. Les patients atteints sont à risque de complications micro et macrovasculaires à long terme, telles que les maladies cardiaques, l’accident vasculaire cérébral, la maladie vasculaire périphérique, les néphropathies, neuropathies et rétinopathies8. Par ailleurs, le diabète est également responsable de complications à court terme, comme l’augmentation des infections, une cicatrisation plus lente et l’acidocétose diabétique8. Les personnes diabétiques présentent une augmentation de 12 fois le risque global d’insuffisance rénale terminale, de 20 fois celui d’une amputation d’un membre inférieur (non traumatique), et elles sont trois fois plus susceptibles d’être hospitalisées pour un diagnostic de maladie cardiovasculaire qu’une personne non diabétique9. Les coûts liés à cette maladie sont en constante augmentation et représentent un fardeau considérable pour notre société. Les montants estimés par l’Association Diabète Canada étaient de 14 milliards $ en 2015, avec une estimation de 17,4 milliards $ en 20304. Plusieurs classes thérapeutiques de médicaments sont utilisées pour la prise en charge du diabète, ce qui favorise l’individualisation de la thérapie. Parmi la pharmacothérapie disponible, on compte plusieurs classes de médicaments oraux, soit : biguanides, inhibiteurs de la dipeptidyl peptitidase-4 (iDPP4), inhibiteurs des cotransporteurs sodiumglucose de type 2 (iSGLT2), sécrétagogues, sulfonylurées, thiazolidinediones (TZD) et inhibiteurs de l’alpha-glucosidase. Comme médicaments parentéraux, mentionnons l’insuline et les agonistes des récepteurs du glucagon-like peptide-1 (GLP1)10. Ainsi, compte tenu des complications qui peuvent menacer la qualité de vie et la vie des patients dont la maladie n’est pas bien maîtrisée, une prise en charge complète est essentielle11. Compte tenu de l’importance accordée à la pharmacothérapie, le pharmacien est un acteur clé, tant en prévention qu’en prise en charge12,13,14. Dans cet article, nous abordons la revue systématique de Deters et coll. qui recense les meilleures données relatives aux rôles du pharmacien et aux retombées de son intervention en matière de diabète. L’étude inclut une méta-analyse pour le traitement de certaines données quantitatives. Cet article présente un résumé de cette étude, suivi d’une analyse commentée des principaux constats qui en ressortent. Que retenir de cette étude ? (y compris les limites et la validité externes) Cette revue systématique met en relief différentes interventions pharmaceutiques qui peuvent être réalisées auprès d’un patient diabétique. L’ensemble des interventions a >

mai – juin 2020

Québec Pharmacie

DESCRIPTION DE L’ÉTUDE Titre de l’article : Effective Interventions for Diabetes Patients by Community Pharmacists: A Meta-analysis of Pharmaceutical Care Components Auteurs : Maira Anna Deters, Anna Laven, Ana Castejon, William R. Doucette, Lisiane Slveira Ev, Ines Krass, Els Mehuys, Emina Obarcanin, Holger Schwender and Stephanie Laeer Référence : Ann Pharmacother 2018 Feb; 52(2): 198-211. doi: 10.1177/1060028017733272. Epub 2017 Sep 26. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=28948839 Objectifs d’aprentissage L’objectif principal de l’étude était d’établir l’impact de l’intervention en soins pharmaceutiques ou de la gestion de la thérapie médicamenteuse fournie par un pharmacien communautaire sur les patients atteints de diabète de type 1 et 2. En second lieu, l’étude cherchait à identifier les composantes sur lesquelles les interventions menées par un pharmacien avaient un impact et à décrire la formation des pharmaciens requise pour effectuer ces interventions. Description de l’étude n

La stratégie de recherche bibliographique a permis de recenser 300 articles.

Au total, six articles sont demeurés inclus dans cette revue systématique à la suite de l’analyse de leur admissibilité.

La totalité des articles étudiés sont des études randomisées contrôlées avec un groupe témoin.

L’ensemble des interventions a été effectué en pharmacie communautaire, établissement communautaire, unité de soins de santé primaires et établissement de santé ambulatoire.

Le nombre médian de patients présents dans ces études était de 83 par étude.

Pour l’ensemble des études, les pharmaciens effectuaient des rencontres individuelles en personne. Pour trois d’entre elles, un service de soutien téléphonique était également inclus.

La majorité des études évaluait l’impact des interventions sur des patients diabétiques de type 2 et une seule étude incluait seulement des adolescents diabétiques de type 1.

La période à l’étude variait entre 3 et 12 mois.

Méthode n

Revue de la littérature scientifique réalisée à partir de deux bases de données, soit PubMed, où les recherches ont été effectuées de janvier 2000 à février 2016, et Cochrane Central Register of Controlled Trials, où les données ont été récupérées de janvier 2000 à avril 2016.

Les lignes directrices de la Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) ont été utilisées pour réaliser la revue systématique.

L’évaluation de l’admissibilité des articles à inclure a été effectuée par deux auteurs (MD, AL) de façon indépendante. Les divergences étaient discutées et résolues.

Principaux critères d’inclusion : n

Études randomisées contrôlées

Études publiées en anglais ou en allemand

Les soins pharmaceutiques étaient effectués par un pharmacien communautaire ou réalisés dans un cadre communautaire.

Les résultats cliniques et/ou humanistes primaires ou secondaires incluaient l’HbA1c ou les paramètres d’évaluation de la qualité de vie.

Résultats de l’étude liée au diabète

Principaux critères d’exclusion : n

Refus des auteurs de fournir les données ou absence des écarts types dans l’étude

Résultats de l’intervention du pharmacien non mentionnés

Québec Pharmacie

mai – juin 2020

PRINCIPAUX CONSTATS Interventions Les auteurs ont identifié 12 types d’interventions réalisées par le pharmacien communautaire pouvant influer sur la maîtrise de l’état des patients diabétiques : n

Révision de la médication (incluant l’identification des problèmes reliés aux médicaments)

Gestion des complications du diabète

Formation thérapeutique (croyances sur la santé et connaissances des médicaments)

Amélioration du mode de vie (alimentation, activité physique, cessation tabagique)

Analyse des valeurs de glycémie et autogestion/documentation par le patient

Mesure et analyse des taux de glucose mesurés

Mise en place de cibles individualisées

Mesure et analyse des connaissances sur l’état du patient

Mesure et analyse de la satisfaction du patient vis-à-vis des interventions du pharmacien

Observance des traitements

Mesure et analyse de l’état de santé du patient

Collaboration avec le médecin traitant (envoi de recommandations et rétroactions)

Résultats principaux Les interventions du pharmacien ont un impact sur l’état des patients diabétiques et sur la maîtrise de cette maladie. Les différences d’HbA1c entre patients, à la suite de la méta-analyse des données, montrent une diminution significative de l’HbA1c. En effet, les auteurs ont calculé une diminution de 0,66 % (IC 95 %, -0,86 % à -0,45 %) de la valeur absolue de l’HbA1c dans le groupe intervention, comparativement au groupe témoin, avec l’analyse des données brutes de six études. Les différentes interventions du pharmacien ont aussi été étudiées pour déterminer laquelle avait le plus d’impact sur la maîtrise de l’HbA1c. Dans les études analysées, trois interventions évaluaient l’analyse de la médication, comme l’identification des problèmes liés aux médicaments. Onze interventions déterminaient l’autonomisation des patients, comme la mise en place de cibles individualisées, et 12 mesuraient et analysaient les différentes valeurs. Enfin, six interventions reposaient sur une collaboration avec d’autres professionnels de la santé. Les interventions ayant eu le plus d’impact sur la diminution de l’HbA1c ont été la mise en place de cibles individualisées et les recommandations faites au médecin traitant. La révision de la médication (incluant l’identification des problèmes liés aux médicaments) était pratiquement aussi efficace que les deux interventions mentionnées ci-haut. Une baisse marquée de l’HbA1c a été démontrée entre le groupe intervention et le groupe témoin pour les différentes interventions. Tout d’abord, l’établissement de cibles individualisées permettait de diminuer l’HbA1c de 0,81 % (IC 95 %, -1,08 % à -0,54 %), comparativement au groupe témoin. Une baisse similaire a été obtenue avec l’envoi de recommandations au médecin traitant et avec la revue de médicaments, qui menait respectivement à une diminution de 0,81 % (IC 95 %, -1,07 % à -0,55 %) et 0,79 % (IC 95 %, -1,23 % à -0,35 %) de l’HbA1c. D’autres interventions pharmaceutiques ont été évaluées pour leur capacité à diminuer l’HbA1c des patients. De ce fait, la mesure et l’évaluation des habitudes de vie et des connaissances sur le diabète, l’adhésion aux médicaments et l’autogestion du glucose sanguin ont toutes démontré une diminution significative de la valeur d’HbA1c, soit respectivement 0,74 % (IC 95 %, -1,03 % à -0,45 %), 0,54 % (IC 95 %, -0,81 % à -0,26 %), 0,60 % (IC 95 %, -0,85 % à -0,36 %) et 0,70 % (IC 95 %, -0,93 % à -0,47 %) de la valeur d’HbA1c absolue. Il était aussi mentionné dans l’article cinq autres interventions ayant eu un impact positif sur la diminution des valeurs d’HbA1c des patients. Il ne semble pas exister de corrélation entre le nombre et le type de composantes de la formation des pharmaciens (p. ex., physiologie, diagnostic et thérapie du diabète, conseils sur le style de vie et documentation sur les aspects pratiques de l’autogestion du diabète) et la diminution des valeurs d’HbA1c.

mai – juin 2020

Québec Pharmacie

PRINCIPAUX CONSTATS Conclusion des auteurs Cette revue systématique suggère que le pharmacien communautaire peut significativement améliorer la maîtrise glycémique des patients diabétiques en réalisant des interventions de soins pharmaceutiques. La méta-analyse des données brutes de six études a révélé une réduction des valeurs d’HbA1c d’en moyenne 0,66 %. Puisque chaque amélioration de la maîtrise glycémique est bénéfique pour les patients diabétiques afin d’éviter les complications liées au diabète, comme les maladies microvasculaires, le pharmacien communautaire devrait devenir un intervenant pivot de l’équipe soignante des patients diabétiques. Une analyse quantitative de l’intervention a révélé que les composantes interdisciplinaires et centrées sur le patient étaient les plus efficaces. De plus, les composantes d’intervention suivantes ont été jugées efficaces : l’envoi de recommandations au médecin, l’établissement d’objectifs individuels avec le patient et l’analyse de la médication du patient.

> été réalisé dans le milieu communautaire par des pharmaciens. La maîtrise de l’HbA1c des patients était significativement plus efficace dans le groupe intervention (diminution moyenne de 0,66 % en valeur absolue) que dans le groupe témoin. L’HbA1c étant associé aux enjeux de morbidité (maladies micro et macrovasculaires), il est raisonnable de penser qu’une meilleure maîtrise glycémique associée à l’intervention pharmaceutique est susceptible de prévenir ou de ralentir les complications associées à la maladie. Bien que la magnitude de la réduction varie selon les interventions, le pharmacien traite le patient dans son ensemble et cible les interventions les plus pertinentes au fil du temps selon les problèmes liés à la pharmacothérapie auxquels il est exposé. Cette revue systématique comporte des limites. Comme pour la plupart des revues systématiques, le nombre d’études qui respectent les critères d’inclusion/exclusion est généralement limité afin de satisfaire notamment au critère de qualité inhérent aux études expérimentales avec répartition aléatoire. Seulement six études ont satisfait aux critères de sélection de Deters et coll. Bien que cette sélection garantisse des études de meilleure qualité, elle peut exclure des interventions pertinentes décrites dans la littérature pharmaceutique, mais réalisées sans groupe témoin. Le pharmacien peut s’inspirer d’une revue systématique pour faire progresser sa pratique, mais il doit continuer à répondre à ses exigences juridiques et normatives, peu importe la présence de preuves. On peut également noter qu’une autre revue systématique de Fazel et coll. a été publiée en 2017. Cette revue s’intéresse aux rôles du pharmacien et aux retombées de ses interventions sur différentes affections chroniques, dont la dyslipidémie, l’hypertension et le diabète15. Liens avec la pratique Conscients de l’impact que peut avoir le pharmacien sur l’atteinte des cibles thérapeutiques des patients diabétiques, plusieurs pharmaciens sont engagés dans les associations nationales du diabète. Au Canada, l’Association Diabète Canada est partenaire de pharmacies communautaires; elle offre notamment un site Web, des ressources, et elle contribue à l’organisation d’évènements de formation continue incluant les pharmaciens, et d’événements pour les patients16. Au Québec, l’Association Diabète Québec compte des pharmaciens parmi les participants à son conseil professionnel17. On peut aussi trouver sur son site Web des capsules vidéo mettant en vedette des pharmaciens qui donnent diverses explications aux patients18. En ce qui concerne la pharmacothérapie, les lignes directrices sur le diabète ont été mises à jour récemment et publiées au début de 201810. Elle inclut, parmi les collaborateurs et experts consultés, plusieurs professionnels venant de partout au

> Québec Pharmacie

mai – juin 2020

> Canada, dont des pharmaciens (n = 4). Ces lignes directrices précisent que le pharmacien fait partie intégrante de l’équipe de soins. Le travail et la collaboration interprofessionnelle sont des atouts pour l’offre de soins aux patients14. Ce guide précise notamment les éléments relatifs au diagnostic, les cibles à atteindre, la pharmacothérapie, le suivi et la gestion du diabète, ainsi que la prise en charge des pathologies associées. Les pharmaciens qui prennent soin des patients atteints de diabète devraient utiliser ce guide19. Outre ce guide, l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS) a révisé, en 2016, son protocole médical du diabète, son ordonnance collective nationale et ses formulaires de liaison20. Il propose également un guide intitulé Autosurveillance glycémique chez les adultes atteints de diabète de type 2 non traités par l’insuline, publié en 201321. En ce qui concerne l’exercice de la pharmacie au Québec, les nouvelles activités réservées, adoptées dans le cadre du projet de loi 41, permettent au pharmacien « d’ajuster une ordonnance d’un médecin, suivant les conditions et les modalités déterminées par règlement, en modifiant la forme, la dose, la quantité ou la posologie d’un médicament prescrit »22. En vertu du Guide d’exercice relatif à la loi 41 et de l’énoncé 6.4.2 « Modification de la dose afin d’assurer l’atteinte des cibles thérapeutiques », « le pharmacien peut modifier la dose d’un médicament prescrit lorsqu’il obtient du médecin traitant la ou les cibles thérapeutiques, ainsi que, s’il y a lieu, les limites ou contreindications particulières. Une communication entre le pharmacien et le médecin est donc nécessaire. Lorsqu’il obtient ces informations, il les inscrit au dossier du patient23 ». En ce qui concerne le remboursement des activités réservées, l’entente entre l’Association québécoise des pharmaciens propriétaires (AQPP) et le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) autorise le pharmacien à effectuer une prise en charge des patients diabétiques et lui permet d’obtenir une rémunération. On peut constater, dans l’Entente AQPP-MSSS 2018-2020, que le pharmacien peut, pour la période 2018-2019, être rémunéré pour la rencontre initiale à raison de 15,74 $; de plus, un montant de 40,63 $ peut lui être versé comme montant forfaitaire annuel, en deux versements, pour la gestion de l’état d’un patient diabétique non insulinodépendant24. Dans le cas d’un patient diabétique insulinodépendant, le montant forfaitaire annuel est de 50,79 $, prévu en trois versements24. En complément, la Régie de l’Assurance maladie du Québec (RAMQ) a réduit le nombre de bandelettes remboursées selon le risque d’hypoglycémie25. À titre d’exemple, un patient diabétique dont la thérapie ne comprend pas de sulfonylurée, de répaglinide ou d’insuline a une limite maximale de 200 bandelettes par année, tandis qu’un patient dont la thérapie inclut une sulfonylurée ou du répaglinide, mais qui ne reçoit pas d’insuline peut bénéficier d’un maximum de 400 bandelettes par année25. Le pharmacien a la possibilité, sous certaines conditions, d’ajouter un code de remboursement (code BD) en dernier recours, ce qui permet un ajout de 100 bandelettes par année au patient25. En somme, cette revue systématique confirme l’impact du pharmacien dans la prise en charge du diabète. Bien que cette revue mette en évidence certaines interventions, la prise en charge globale du diabète, en interdisciplinarité, s’impose pour obtenir les meilleurs résultats de santé. Que faire ?

mai – juin 2020

Québec Pharmacie

Établir une relation de partenariat avec le médecin traitant, l’infirmière et le patient;

Identifier les patients mal maîtrisés et qui n’adhèrent pas au traitement, afin de cibler les meilleures interventions;

Demander plus systématiquement les cibles thérapeutiques au médecin traitant afin de participer activement à l’ajustement des doses;

Consulter les valeurs de glycémie capillaire et d’HbA1c inscrites au Dossier Santé Québec et les noter au dossier patient;

Réévaluer de façon périodique l’efficacité, l’innocuité, l’adhésion et l’indication thérapeutique des médicaments antidiabétiques;

Revoir sa pratique individuelle et en équipe dans le cas des patients atteints de diabète, et discuter avec les collègues des interventions ayant le meilleur impact;

Réévaluer les modalités de documentation des cibles thérapeutiques et des interventions dans les dossiers pharmacologiques informatisés afin de faire suffisamment évoluer ses outils et de soutenir réellement la pratique clinique;

Implanter de nouvelles interventions pharmaceutiques, lorsqu’applicable;

Documenter et rendre visibles son plan d’intervention et ses actions pour favoriser davantage l’interdisciplinarité;

Encourager les pharmaciens à publier sur les activités du pharmacien intervenant en diabète et lire au moins un article sur les rôles et les retombées par année, notamment dans le cadre de stages avec des étudiants. n

Références 1. Office québécois de la langue française. Fiche terminologique. Diabète sucré. [En ligne.] http://www.granddictionnaire.com/ficheOqlf.aspx?Id_Fiche=17029363 (Site visité le 12/11/2018.) 2. Diabète Québec. Comprendre le diabète : les symptômes. [En ligne.] https://www.diabete. qc.ca/fr/comprendre-le-diabete/tout-sur-le-diabete/symptomes/les-symptomes (Site visité le 12/11/2018.)

Les références en gras indiquent au lecteur les références principales de l’article, telles que choisies par l’auteur.

3. Organisation mondiale de la Santé. Health statistics and information systems. [En ligne.] http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/projections/en/ (Site visité le 12/11/2018.) 4. Diabète Canada. Statistiques sur le diabète au Canada. [En ligne.] https://www. diabetes.ca/how-you-can-help/advocate/pourquoi-un-leadership-federal-est-essentiel/ statistiques-sur-le-diabete-au-canada (Site visité le 12/11/2018.) 5. Institut canadien d’information sur la santé. Comparaisons internationales : regard sur le diabète. [En ligne.] https://secure.cihi.ca/free_products/oecd-diabetes-report-2015_ fr.pdf (Site visité le 12/11/2018.) 6. Santé et Services sociaux Québec. Statistiques de santé et de bien-être selon le sexe – Tout le Québec. [En ligne.] http://www.msss.gouv.qc.ca/professionnels/statistiques-donneessante-bien-etre/statistiques-de-sante-et-de-bien-etre-selon-le-sexe-volet-national/tauxde-prevalence-du-diabete/ (Site visité le 12/11/2018.) 7. U.S. National Library of Medicine. ClinicalTrials.gov. Diabetes. [En ligne.] https:// clinicaltrials.gov/ct2/results?cond=diabetes (Site visité le 12/11/2018.) 8. Public Health Agency of Canada. Diabetes in Canada. [En ligne.] https://www.canada. ca/content/dam/phac-aspc/migration/phac-aspc/cd-mc/publications/diabetes-diabete/ facts-figures-faits-chiffres-2011/pdf/facts-figures-faits-chiffres-eng.pdf (Site visité le 12/11/2018.) 9. Gouvernement du Canada. Faits saillants : Le diabète au Canada : Perspective de santé publique sur les faits et chiffres. [En ligne.] https://www.canada.ca/fr/sante-publique/ services/maladies-chroniques/rapports-publications/diabete/diabete-canadaperspective-sante-publique-faits-chiffres/faits-saillants-du-rapport.html#chp1 (Site visité le 12/11/2018.) 10. Diabète Canada. Pharmacologic glycemic management of type 2 diabetes in adults. [En ligne.] http://guidelines.diabetes.ca/cpg/chapter13 (Site visité le 12/11/2018.) 11. Organisation mondiale de la Santé. Rapport mondial sur le diabète. [En ligne.] http:// apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/254648/9789242565256-fre. pdf;jsessionid=51898560B889DB9A6D17456622D52D10?sequence=1 (site visité le 12/11/2018.) 12. Machado M, Bajcar J, Guzzo GC et Einarson TR. Sensitivity of patient outcomes to pharmacist interventions. Part I: A systematic review and meta-analysis in diabetes management. Ann Pharmacother. 2007 Oct; 41(10): 1569-82. Epub 2007 Aug 21.

> Québec Pharmacie

mai – juin 2020

> 13. Santschi V, Chiolero A, Paradis G, Colosimo AL et Burnand B. Pharmacist interventions to improve cardiovascular disease risk factors in diabetes: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Diabetes Care. 2012 Dec; 35(12): 2706-17. doi: 10.2337/dc12-0369. 14. Diabetes Canada. Organization of diabetes care. [En ligne.] http://guidelines.diabetes. ca/cpg/chapter6 (Site visité le 12/11/2018.) 15. Fazel MT, Bagalagel A, Lee JK, Martin JR et Slack MK. Impact of Diabetes Care by Pharmacists as Part of Health Care Team in Ambulatory Settings: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Pharmacother. 2017 Oct; 51(10): 890-907. doi: 10.1177/1060028017711454. Epub 2017 Jun 2. 16. Diabète Canada. Community pharmacy outreach program. [En ligne.] https://www. diabetes.ca/in-your-community/local-programs-events/regional-events-programs/ national-events/community-pharmacy-outreach-program (Site visité le 12/11/2018.) 17. Diabète Québec. Conseil professionnel. [En ligne.] https://www.diabete.qc.ca/fr/diabetequebec/equipe/conseil-professionnel (Site visité le 12/11/2018.) 18. Diabète Québec. Comprendre le diabète. Vidéos. [En ligne.] https://www.diabete.qc.ca/ fr/comprendre-le-diabete/tout-sur-le-diabete/videos (Site visité le 12/11/2018.) 19. Diabète Canada. Full guidelines 2018. [En ligne.] http://guidelines.diabetes.ca/cpg/ (Site visité le 12/11/2018.) 20. Institut national d’excellence en santé et en services sociaux. Protocoles médicaux nationaux et ordonnances associées. Diabète. [En ligne.] https://www.inesss.qc.ca/ activites/protocoles-medicaux-et-ordonnances-associees/protocoles-medicaux-etordonnances-associees/diabete.html (Site visité le 12/11/2018.) 21. INESSS. Diabète de type 2. Autosurveillance glycémique chez les adultes non traités par l’insuline. [En ligne.] https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/ MaladiesChroniques/INESSS_Guide_usage_ASG.pdf (Site visité le 12/11/2018.) 22. LégisQuébec. Loi sur la pharmacie. Article 17. [En ligne.] http://legisquebec.gouv.qc.ca/ fr/ShowDoc/cs/P-10 (Site visité le 12 novembre 2018.) 23. Collège des médecins du Québec et Ordre des pharmaciens du Québec. Loi 41- Guide d’exercice. Les activités réservées aux pharmaciens. [En ligne.] https://www.opq.org/doc/ media/1713_38_frca_0_guide_exercice_activites_reservees_pharmacien.pdf (Site visité le 12/11/2018.) 24. Association québécoise des pharmaciens propriétaires. Faits saillants de l’Entente avec le MSSS 2018-2020. 25. Régie de l’assurance maladie du Québec. Infolettre. Nouvelles modalités de remboursement des réactifs quantitatifs du glucose dans le sang (bandelettes). [En ligne.] http://www.ramq.gouv.qc.ca/SiteCollectionDocuments/professionnels/infolettres/2017/ info310-6.pdf (Site visité le 12/11/2018.)

mai – juin 2020

Québec Pharmacie

Répondez à ces questions en vous rendant sur 15.

16.

Parmi les énoncés suivants sur la revue systématique de Deters et coll., lequel est faux ? n

Les trois interventions du pharmacien ayant le plus d’impact sur la diminution de l’HbA1c sont l’établissement d’objectifs individualisés, l’envoi de recommandations au médecin traitant et la revue du ou des médicaments.

On note en moyenne une diminution supplémentaire de 0,66 % de l’HbA1c lorsqu’un pharmacien effectue des interventions pharmaceutiques auprès du patient.

Les résultats de l’impact du pharmacien démontrant une diminution de l’HbA1c ne sont significatifs que dans le milieu hospitalier.

L’établissement d’objectifs individualisés produit une diminution plus importante de l’HbA1c que la seule revue du ou des médicaments.

Date limite : 30 juin 2021 Donne : 3 h 30 N° d’accréditation : 7989

Parmi les énoncés suivants sur la prise en charge du diabète par les pharmaciens, lequel est faux ? n

La prévalence du diabète au Canada est sous la moyenne des pays de l’OCDE.

Les personnes diabétiques ont une augmentation de 12 fois le risque global d’insuffisance rénale terminale.

Le pharmacien communautaire peut significativement améliorer la maîtrise glycémique des patients diabétiques selon l’étude de Deters et coll.

En augmentant l’adhésion des patients diabétiques au traitement, le pharmacien peut augmenter la maîtrise de la maladie.

Québec Pharmacie

mai – juin 2020

Pour répondre aux questions de Québec Pharmacie et ainsi obtenir vos heures de formation continue accréditées

1. 2.

Cliquez sur le logo

apparaissant dans les boîtes de questions

des différents articles ou dans la page de sommaire.

Entrez « Québec Pharmacie » dans la barre de recherche

A .

Vous pouvez également retrouver toutes les leçons de Québec Pharmacie en cliquant sur Programmes

(dans la barre de menu tout en haut), puis en cliquant sur « Voir les cours de Québec Pharmacie ».

B A

Vous n’êtes pas encore inscrit(e) à ProfessionSanté.ca ? Allez dès maintenant sur le site www.professionsante.ca. En vous inscrivant, vous aurez accès à des dizaines de leçons de formation continue, à des tests en ligne, à vos certificats, à votre bulletin de notes et bien plus. Après avoir procédé à l’inscription, vous recevrez immédiatement un courriel de vérification de notre part. Cliquez sur le lien indiqué dans le courriel, et vos identifiants vous seront expédiés.

Pour toute question, communiquez avec notre service à la clientèle

Téléphone : 1 877 687-7321. Téléc. : 1 888 520-3608 Courriel : ecortex@professionsante.ca 66

mai – juin 2020

Québec Pharmacie

LES MARQUES LES PLUS RECOMMANDÃ&#x2030;ES PAR LES PHARMACIENS

PAGES 67-79

SONDAGE 2020 SUR LES RECOMMANDATIONS EN MATIÈRE DE MVL

PRODUITS LES PLUS RECOMMANDÉS PAR LES PHARMACIENS

L’INFLUENCE GRANDISSANTE DU PHARMACIEN Chaque jour, les Québécois consultent des pharmaciens afin de bénéficier de leurs connaissances et de leurs conseils sur l’utilisation des médicaments et des produits en vente libre pour l’autotraitement et le bien-être. Avec les responsabilités supplémentaires qui leur ont été octroyées, le rôle des pharmaciens en tant que conseiller en matière d’autosoins a gagné en importance. Le sondage annuel MVL pour les pharmaciens de Profession Santé, qui en est maintenant à sa 26e édition cette année, demeure la seule enquête nationale sur le rôle des pharmaciens en tant que conseillers en matière de soins de santé dans le domaine des produits et médicaments en vente libre. Ce sondage 2020 démontre à nouveau l’importance du pharmacien en tant que source d’informations et de conseils pour les patients à la recherche de produits pour les aider à s’autotraiter ou à aider les membres de la famille à soigner des affections mineures, à traiter les symptômes d’affections plus graves et chroniques et à se maintenir en santé. Cela n’étonne guère : les pharmaciens appuient leurs conseils sur les données probantes et l’expérience acquise au fil des années. Lorsqu’on leur a demandé quels facteurs influençaient leurs recommandations en faveur d’un produit, 83 % des pharmaciens interrogés ont déclaré que leur connaissance d’un produit était le facteur clé, tandis que 76 % ont affirmé se baser leurs connaissances des ingrédients et la puissance du produit1. Dans les pages suivantes, vous pouvez voir comment vous vous comparez aux autres pharmaciens en termes de recommandations de médicaments en vente libre. Merci à tous les pharmaciens québécois qui ont participé au sondage MVL de Profession Santé. 1. Sondage MVL Conseils et recommandations

MÉTHODOLOGIE Le sondage 2020 sur les conseils et recommandations pour les médicaments en vente libre (MVL) est une enquête en ligne réalisée entre octobre 2019 et janvier 2020 par la division de recherche d’EnsembleIQ. Au total, 574 pharmaciens du Québec ont répondu au sondage avec une marge d’erreur de 2,47 %, 19 fois sur 20. Tous les répondants ont répondu aux questions de l’enquête. Au total, 43 catégories de produits ont été présentées à l’échantillon global de pharmaciens. Pour établir le classement des marques MVL, les répondants devaient répondre à deux questions ouvertes : 1) À quelle fréquence faites-vous des recommandations sur cette catégorie de produits ? 2) Recommandez-vous des noms de marque, des marques maison ou d’autres articles génériques et 3) quelle (s) marque (s) recommandez-vous habituellement ? Les réponses concernant les marques maison, les médicaments sur ordonnance, les produits n’appartenant à aucune catégorie et les produits génériques (p. ex., vitamine C, acétaminophène, etc.) ont été supprimées du codage. Les listes résultantes pour chaque catégorie de produits ont ensuite été classées en fonction du nombre de recommandations, ce qui a donné un gagnant par catégorie.

mai – juin 2020

Québec Pharmacie

Pour nous aider à comprendre la place qu’occupent les médicaments en vente libre dans la vie professionnelle des pharmaciens, nous leur avons demandé combien de fois par mois ils font une recommandation sur les produits en vente libre les plus populaires. Voici ce qu’ils recommandent le plus souvent. Catégories Recos/mois

Analgésiques oraux pour adultes

Médicaments contre le rhume et la toux (enfants)

Analgésiques oraux pour enfants (tous les types)

Pommades analgésiques

Antihistaminiques pour adultes

Gouttes ophtalmiques lubrifiantes

Laxatifs

Produits naturels contre le rhume

Gouttes antibiotiques pour les yeux et les oreilles

Produits pour la peau sèche

Antinauséeux

Traitements de l’eczéma

Anti-infectieux topiques

Antifongiques intravaginaux

Antifongiques vaginaux oraux

Probiotiques

Aides à la cessation tabagique

Analgésiques par thermothérapie

Soins pour la peau sensible

Antihistaminiques (enfants)

Contraception orale d’urgence (COU)

Traitements des feux sauvages

Glucomètres

Écrans solaires

Pédiculicides

Produits pour le soin des lèvres

Produits homéopathiques

Traitements contre les verrues

Traitements contre les hémorroïdes

Vitamines pour les enfants

Vitamines pour les femmes enceintes

Suppléments de fer

Source : Enquête Profession Santé 2020 sur les conseils et recommandations en matière de MVL.

REMERCIEMENTS

Au personnel de la division de recherche d’EnsembleIQ pour la production et la gestion de l’enquête MVL de cette année.

À PROPOS DU LOGO DE LA MARQUE N° 1 MVL

Seuls les produits en vente libre votés N° 1 par les pharmaciens dans le sondage MVL de Profession Santé peuvent utiliser ce logo ou prétendre être « la marque la plus recommandée par les pharmaciens ».

0 SUR LES RECOMMANDATIONS EN MATIÈRE DE MVL SONDAGE 2020 SUR LES RECOMMANDATIONS EN MATIÈRE DE MVL

Tests de grossesse LES 10 CATÉGORIES DE MÉDICAMENTS EN VENTE LIBRE AU CANADA (TOTAL DES VENTES) % de + ou - de Première M $ Réponse vente en $ Clearblue 5673,7 $ + 4 % 22 %

Catégorie

MVL (tous)

% de + ou - de 58 % vente d’unités

+1%

Maux de tête/soulagement contre la douleur

625,6 $

+4%

-1%

Suppléments naturels

607,4 $

+4%

-1%

Vitamines

457,8 $

+4%

+2%

369,8 $

+5%

+7%

MERCI

Produits énergétiques et nutritifs

de faire de Remède contre le rhume Première Réponse Soulagement des allergies/sinus la marque de Suppléments nutritifs médicaux test de grossesse les maux laRemède pluscontre populaire d’estomac au Canada. MC

Laxatifs

Cessation tabagiques

Les patients achètent le produit recommandé par un pharmacien

9 FOIS SUR 101

299,8 $ de 22+%4ignorées; % + 1peut % Mentions de moins n=226; total être supérieur à 100%; 70 % des pharmaciens ont fait des recommandations 236,1 $ dans cette + 3 catégorie. % - 0,2 % 207,2 $

+2%

181,5 $

+2%

-1%

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS

RECOMMANDATIONS DES PHARMACIENS

173,6 $ +5% + 0,3 % 13 % GRANDES MARQUES ............................................... MARQUES MAISON .................................................. 19 %

164,3 $ + 7MARQUES % + 6....... % 68 % GRANDES MARQUES ET MAISON

Source: Nielsen/IQVIA National (sauf T-N-L), toutes ventes, 52 semaines se terminant le 29 fév. 2020).

ofession Santé et Pharmacy Practice +Business (Pharmaciens)

Base : Ils font au moins une recommandation par mois. Peut ne pas donner exactement 100 % en raison de l’arrondissement.

COMMENT LIRE LES TABLEAUX

Les grandes marques classées selon le pourcentage de pharmaciens qui les recommandent à leurs patients. [NET] indique qu'il y a plusieurs variantes de produits portant cette dénomination. Nombre moyen de fois que les pharmaciens font une recommandation à chaque mois dans cette catégorie.

La répartition en pourcentage de la MD fréquence à laquelle l est la marque de les pharmaciens recomplus recommandée mandent à leurs patients * uniquement les grandes ns au Québec. marques, uniquement les marques maison, ou à la el.ca fois les grandes marques et les marques maison. ns en matière de MVL réalisé par

ce + Business (Pharmaciens)

Traitements de l’acné

Benzagel Spectro [NET] Cetaphil

75 % 14 % 7%

Mentions de moins de 7 % ignorées; n=413; total peut être supérieur à 100%; 91 % des pharmaciens ont fait des recommandations dans cette catégorie.

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS

RECOMMANDATIONS DES PHARMACIENS GRANDES MARQUES ............................................... 44 % MARQUES MAISON .................................................... 4 % GRANDES MARQUES ET MARQUES MAISON ....... 52 %

Base : Ils font au moins une recommandation par mois. Peut ne pas donner exactement 100 % en raison de l’arrondissement.

INDEX DES MARQUES LES PLUS RECOMMANDÉES Analgésiques par thermothérapie (compresses/pommades)..............70 Antiflatulents..................................70 Anti-infectieux topiques.................71 Antinauséeux..................................71 Contraception orale d’urgence (COU).............................72 Écrans solaires...............................72 Glucomètres...................................73 Gouttes antibiotiques pour les yeux et les oreilles....................73 Gouttes ophtalmiques lubrifiantes.....................................74 Laxatifs...........................................74 Médicaments contre le rhume et la toux (enfants).........................75 Pédiculicides..................................75 Préservatifs....................................76 Produits homéopathiques (toutes catégories).........................76 Produits pour le soin des lèvres.....77 Tensiomètres.................................77 Tests de grossesse........................78 Traitements de l’acné.....................78 Traitements de l’érythème fessier...........................79 Vitamines oculaires........................79

Québec Pharmacie

mai – juin 2020

SONDAGE 2020 SUR LES RECOMMANDATIONS EN MATIÈRE DE MVL

Analgésiques par thermothérapie (compresses/pommades) Rub A535/ Antiphlogistine Myoflex Sac Magique Robax Thermacare

37 % 11 % 9% 8% 5%

MERCI de faire de la marque Antiphlogistine les crèmes analgésiques chaleur, les compresses et les timbres les plus recommandés par les pharmaciens.

Mentions de moins de 5 % ignorées; n=266; total peut être supérieur à 100%; 65 % des pharmaciens ont fait des recommandations dans cette catégorie.

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS RECOMMANDATIONS DES PHARMACIENS

GRANDES MARQUES................................................ 18 % MARQUES MAISON................................................... 14 % GRANDES MARQUES ET MARQUES MAISON........ 68 % Sondage 2020 sur les recommandations ions en matière de MVL réalisé par Profession Santé et Pharmacy Practice + Business (Pharmaciens)

Base : Ils font au moins une recommandation par mois. Peut ne pas donner exactement 100 % en raison de l’arrondissement.

Antiflatulents

Ovol Gas-X Beano

73 % 19 % 11 %

MERCI d’avoir élu Ovol au titre de marque d’antiflatulent la plus recommandée au Canada. MC

Mentions de moins de 11 % ignorées; n=368; total peut être supérieur à 100%; 76 % des pharmaciens ont fait des recommandations dans cette catégorie.

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS

RECOMMANDATIONS DES PHARMACIENS GRANDES MARQUES................................................ 29 % MARQUES MAISON..................................................... 8 % GRANDES MARQUES ET MARQUES MAISON........ 64 % Sondage 2020 sur les recommandations en matière de MVL réalisé par Profession Santé et Pharmacy Practice +Business (Pharmaciens)

mai – juin 2020

Québec Pharmacie

Base : Ils font au moins une recommandation par mois. Peut ne pas donner exactement 100 % en raison de l’arrondissement.

SONDAGE 2020 SUR LES RECOMMANDATIONS EN MATIÈRE DE MVL

Anti-infectieux topiques

Polysporin Bactroban

90 %

Merci pour votre soutien continu.

11 %

Mentions de moins de 11 % ignorées; n=477; total peut être supérieur à 100%; 97 % des pharmaciens ont fait des recommandations dans cette catégorie.

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS

La marque d’anti-infectieux topique la plus recommandée*

RECOMMANDATIONS DES PHARMACIENS GRANDES MARQUES.................................................. 4 % MARQUES MAISON................................................... 23 %

*Sondage 2020 sur les recommandations en matière de MVL réalisé par Profession Santé, The Medical Post et Pharmacy Practice + Business.

GRANDES MARQUES ET MARQUES MAISON........ 72 % C o n s u m e r

H e a l t h c a r e

Pour vous assurer que ce produit convient à vos patients, lisez toujours l’étiquette et suivez le mode d’emploi.

Soins-santé grand public

Base : Ils font au moins une recommandation par mois. Peut ne pas donner exactement 100 % en raison de l’arrondissement.

C o n s u m e r

H e a l t h c a r e

Soins-santé grand public OTC_Polysporin_2020_TopicalAntiInfective_PH_MD_QC_FR.indd 1

4/1/20 1:56 PM

Soins-santé grand public

Mimimum size C o n s u m e r

Antinauséeux

PANTONE BLACK

Gravol

H e a l t h c a r e

C o n s u m e r H e a l t h c a r e Soins-santé grand public

PANTONE COOL GRAY #3

100 %

MERCI d’élire Gravol au titre de marque d’antinauséeux la plus recommandée au Canada depuis 14 années d’affilée. MC

Mentions de moins de 100 % ignorées; n=463; total peut être supérieur à 100%; 98 % des pharmaciens ont fait des recommandations dans cette catégorie.

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS

RECOMMANDATIONS DES PHARMACIENS GRANDES MARQUES.................................................. 1 % MARQUES MAISON................................................... 25 % GRANDES MARQUES ET MARQUES MAISON........ 74 %

Base : Ils font au moins une recommandation par mois. Peut ne pas donner exactement 100 % en raison de l’arrondissement.

Sondage 2020 sur les recommandations en matière de MVL réalisé par Profession Santé, The Medical Post et Pharmacy Practice + Business.

OTC_Gravol_2020_PH-MD_Quebec_FR_Final.indd 1

Québec Pharmacie

mai – juin 2020

4/1/20 2:09 PM

SONDAGE 2020 SUR LES RECOMMANDATIONS EN MATIÈRE DE MVL

MERCI

pour la contraception orale d’urgence*

Contraception orale d’urgence (COU) Plan B

77 %

ella

26 %

Contingency One

11 %

Backup Plan Onestep

10 %

Next Choice

Mentions de moins de 7 % ignorées; n=496; total peut être supérieur à 100%; 94 % des pharmaciens ont fait des recommandations dans cette catégorie.

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS RECOMMANDATIONS DES PHARMACIENS

GRANDES MARQUES................................................ 18 % MARQUES MAISON................................................... 17 %

* Sondage 2020 sur les recommandations en matière de MVL réalisé par Profession Santé, The Medical Post et Pharmacy Practice + Business. © 2020 Laboratoires Paladin inc., Saint-Laurent (Québec) | planb.ca

GRANDES MARQUES ET MARQUES MAISON........ 65 %

Base : Ils font au moins une recommandation par mois. Peut ne pas donner exactement 100 % en raison de l’arrondissement.

NOUVEAU LOOK. MÊME FORMULE DE CONFIANCE.

Écrans solaires

Ombrelle La Roche-Posay [NET]

VOTRE PROTECTION SOUS LE SOLEIL DEPUIS 30 ANS

Neutrogena Aveeno Vichy

57 % 40 % 11 % 8% 6%

Merci

de votre soutien continu qui a fait de nous la protection solaire la plus recommandée

depuis 1994.

Mentions de moins de 6 % ignorées; n=499; total peut être supérieur à 100%; 90 % des pharmaciens ont fait des recommandations dans cette catégorie.

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS

RECOMMANDATIONS DES PHARMACIENS GRANDES MARQUES................................................ 54 % MARQUES MAISON..................................................... 2 % * Sondage 2020 sur les recommandations en matière de MVL réalisé par Profession Santé et Pharmacy Practice + Business (Pharmaciens) * Sondage 2020 sur les recommandations en matière de MVL réalisé par Profession Santé et The Medical Post (Médecins)

ADL_Thank you.indd 2

mai – juin 2020

3/24/20 12:55 PM

Québec Pharmacie

GRANDES MARQUES ET MARQUES MAISON........ 44 %

Base : Ils font au moins une recommandation par mois. Peut ne pas donner exactement 100 % en raison de l’arrondissement.

SONDAGE 2020 SUR LES RECOMMANDATIONS EN MATIÈRE DE MVL

Glucomètres

Contour [NET]

56 %

OneTouch

34 %

Accu-Chek Freestyle

22 % 18 %

La marque de lecteur de glycémie la plus recommandée par les pharmaciens au Québec* Pour la 4e année consécutive!† Nous vous remercions de votre soutien continu!

Mentions de moins de 18 % ignorées; n=365; total peut être supérieur à 100%; 79 % des pharmaciens ont fait des recommandations dans cette catégorie.

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS RECOMMANDATIONS DES PHARMACIENS

GRANDES MARQUES................................................ 75 % MARQUES MAISON..................................................... 2 % GRANDES MARQUES ET MARQUES MAISON........ 23 %

Base : Ils font au moins une recommandation par mois. Peut ne pas donner exactement 100 % en raison de l’arrondissement.

ascensiadiabetes.ca * Sondage 2020 sur les recommandations en matière de MVL, réalisé par Pharmacy Practice + Business et Profession Santé (pharmaciens). † Le sondage porte sur l’ensemble de la marque et non pas sur des modèles d’appareil précis. ® MC voir www.ascensiadiabetes.ca/tm-mc Toutes les autres marques de commerce sont la propriété de leurs détenteurs respectifs.

Size: 4.5w x 4.25h + bleed of X No bleed Date: March 11, 2020 OTC_ContourNext_2020_PH_Quebec_FR.indd 1Colours: x CMYK File: 6888 ADC Dynamic Rogers#1 Ad x 4/0 Client: ADC - Julie Coles

Gouttes antibiotiques pour les yeux et les oreilles Polysporin Optimyxin

FRENCH

NO of Pages: 2

B&W 4/4

PMS

Proof #: 2 Approved: JC via email March 13 Designer Notes:

3/30/20 11:40 AM

86 % 20 %

Merci pour votre soutien continu. Mentions de moins de 20 % ignorées; n=524; total peut être supérieur à 100%; 98 % des pharmaciens ont fait des recommandations dans cette catégorie.

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS

RECOMMANDATIONS DES PHARMACIENS GRANDES MARQUES................................................ 25 %

Les gouttes antibiotiques oto-ophtalmiques les plus recommandées*

MARQUES MAISON................................................... 11 %

*Sondage 2020 sur les recommandations en matière de MVL réalisé par Profession Santé, The Medical Post et Pharmacy Practice + Business.

GRANDES MARQUES ET MARQUES MAISON........ 64 %

Base : Ils font au moins une recommandation par mois. Peut ne pas donner exactement 100 % en raison de l’arrondissement.

Pour vous assurer que ces produits conviennent à vos patients, lisez toujours l’étiquette et suivez le mode d’emploi.

OTC_Polysporin_2020_EyeEar_PH_MD_QC_FR.indd 1

Québec Pharmacie

mai – juin 2020

4/1/20 1:53 PM

SONDAGE 2020 SUR LES RECOMMANDATIONS EN MATIÈRE DE MVL

Nous ne pourrions pas y arriver sans votre soutien continu!

MERCI ®

permettre à

d’être

Gouttes ophtalmiques lubrifiantes Systane

79 %

Refresh

34 %

hydraSense

27 %

Mentions de moins de 27 % ignorées; n=534; total peut être supérieur à 100%; 98 % des pharmaciens ont fait des recommandations dans cette catégorie.

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS

RECOMMANDATIONS DES PHARMACIENS GRANDES MARQUES................................................ 74 % MARQUES MAISON..................................................... 1 % GRANDES MARQUES ET MARQUES MAISON........ 25 % © 2020 Alcon inc. 03/20 CA-SYC-2000018

Sondage 2020 sur les recommandations en matière de MVL réalisé par Profession Santé et Pharmacy Practice + Business (Pharmaciens)

Base : Ils font au moins une recommandation par mois. Peut ne pas donner exactement 100 % en raison de l’arrondissement.

Laxatifs

Lax-A-Day

70 %

Senokot

Pour la 7ème année consécutive, merci pour les roses !

Relaxa

Ça fait plaisir d’apprendre que Lax-A-DayMD est le laxatif le plus recommandé par les médecins et pharmaciens au Québec¹

21 % 8%

Mentions de moins de 8 % ignorées; n=496; total peut être supérieur à 100%; 99 % des pharmaciens ont fait des recommandations dans cette catégorie.

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS

RECOMMANDATIONS DES PHARMACIENS GRANDES MARQUES.................................................. 7 %

www.laxasolutions.com

MARQUES MAISON................................................... 14 % Ce produit peut ne pas vous convenir. Toujours lire l’étiquette et suivre le mode d’emploi.

Division de Pharmascience inc. MD Marque déposée de Pharmascience inc.

1. Sondage 2020 sur les recommandations en matière de MVL réalisé par Profession Santé et Pharmacy Practice + Business (pharmaciens) et par Profession Santé et The Medical Post (médecins)

mai – juin 2020

Québec Pharmacie

GRANDES MARQUES ET MARQUES MAISON........ 79 %

Base : Ils font au moins une recommandation par mois. Peut ne pas donner exactement 100 % en raison de l’arrondissement.

SONDAGE 2020 SUR LES RECOMMANDATIONS EN MATIÈRE DE MVL

Médicaments contre le rhume et la toux (enfants) Helixia Prospan Tylenol

50 % 25 %

Benylin hydraSense Advil Stodal

NATURELLEMENT, ON EST PAS MAL FIERS DE ÇA. Merci d’avoir fait de PROSPANMD par HELIXIAMD le médicament contre le rhume et la toux (enfants), le plus recommandé au Québec.

21 % 12 % 11 % 7%

Mentions de moins de 7 % ignorées; n=412; total peut être supérieur à 100%; 95 % des pharmaciens ont fait des recommandations dans cette catégorie.

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS

RECOMMANDATIONS DES PHARMACIENS GRANDES MARQUES................................................ 17 % MARQUES MAISON................................................... 10 % GRANDES MARQUES ET MARQUES MAISON........ 73 %

Base : Ils font au moins une recommandation par mois. Peut ne pas donner exactement 100 % en raison de l’arrondissement.

HELIXIA.COM Sondage 2020 sur les recommandations en matière de MVL réalisé par Profession Santé et Pharmacy Practice + Business (Pharmaciens) – Médicament contre le rhume et la toux (enfants) Consultez les mises en garde, les précautions et le mode d’emploi au www.helixia.com pour obtenir des renseignements qui vous aideront à évaluer le rapport avantage-risque. Toujours recommander au patient de lire l’étiquette.

Pédiculicides

Nyda Nix

82 % 20 %

Mentions de moins de 20 % ignorées; n=513; total peut être supérieur à 100%; 94 % des pharmaciens ont fait des recommandations dans cette catégorie.

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS

RECOMMANDATIONS DES PHARMACIENS GRANDES MARQUES................................................ 78 % MARQUES MAISON..................................................... 2 % GRANDES MARQUES ET MARQUES MAISON........ 20 %

Base : Ils font au moins une recommandation par mois. Peut ne pas donner exactement 100 % en raison de l’arrondissement.

Pour une 5e année consécutive, nous vous disons MERCI de faire de Nyda® votre premier choix ! NYDA® le traitement privilégié des familles québécoises. Sondage 2020 sur les recommandations en matière de MVL réalisé par Profession Santé et Pharmacy Practice + Business (pharmaciens).

OTC_Nyda_2020_PH_Quebec_FR_Final.indd 1

Québec Pharmacie

mai – juin 2020

3/25/20 4:46 PM

SONDAGE 2020 SUR LES RECOMMANDATIONS EN MATIÈRE DE MVL

Préservatifs

Trojan

71 %

Durex Lifestyle [NET]

24 % 12 %

MERCI de faire de la marque de condom la plus recommandée par les pharmaciens.

Mentions de moins de 12 % ignorées; n=123; total peut être supérieur à 100%; 33 % des pharmaciens ont fait des recommandations dans cette catégorie.

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS RECOMMANDATIONS DES PHARMACIENS

GRANDES MARQUES................................................ 63 % MARQUES MAISON..................................................... 1 % GRANDES MARQUES ET MARQUES MAISON........ 35 %

Sondage 2020 sur les recommandations en matière de MVL réalisé par Profession Santé et Pharmacy Practice + Business (Pharmaciens)

Merci de votre conﬁance. Boiron est la marque de médicaments homéopathiques la plus recommandée par les pharmaciens.

Base : Ils font au moins une recommandation par mois. Peut ne pas donner exactement 100 % en raison de l’arrondissement.

Produits homéopathiques (toutes catégories) Boiron Homeocan

72 % 9%

Mentions de moins de 9 % ignorées; n=141; total peut être supérieur à 100%; 34 % des pharmaciens ont fait des recommandations dans cette catégorie.

Sondage 2020 sur les recommandations en matière de MVL réalisé par Profession Santé et Pharmacy Practice + Business

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS

RECOMMANDATIONS DES PHARMACIENS GRANDES MARQUES................................................ 60 % MARQUES MAISON..................................................... 1 % GRANDES MARQUES ET MARQUES MAISON........ 39 %

Ces médicaments homéopathiques peuvent ne pas convenir à tous. Toujours lire l’étiquette et suivre le mode d’emploi.

mai – juin 2020

Québec Pharmacie

Base : Ils font au moins une recommandation par mois. Peut ne pas donner exactement 100 % en raison de l’arrondissement.

SONDAGE 2020 SUR LES RECOMMANDATIONS EN MATIÈRE DE MVL

Produits pour le soin des lèvres La RochePosay

25 %

Nivea

MERCI POUR VOTRE VOTE

14 %

Blistex

12 %

Eucerin

LE SOIN DES LÈVRES Nº1 RECOMMANDÉ PAR LES PHARMACIENS AU QUÉBEC

Vaseline

Mentions de moins de 7 % ignorées; n=484; total peut être supérieur à 100%; 90 % des pharmaciens ont fait des recommandations dans cette catégorie.

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS RECOMMANDATIONS DES PHARMACIENS

GRANDES MARQUES................................................ 56 % MARQUES MAISON..................................................... 3 % GRANDES MARQUES ET MARQUES MAISON........ 41 %

Base : Ils font au moins une recommandation par mois. Peut ne pas donner exactement 100 % en raison de l’arrondissement.

Sondage 2020 sur les recommandations en matière de MVL réalisé par Profession Santé et Pharmacy Practice + Business (pharmaciens).

La Roche-Posay.indd 9

3/25/20 3:17 PM

Tensiomètres LifeSource/Auto Control [NET]

62 %

Bios

21 %

Omron Physio Logic

16 % 5%

NOTRE NOTRE #1 #1 UA-767FAM UA-767FAM

20220020 Mentions de moins de 6 % ignorées; n=297; total peut être supérieur à 100%; 86 % des pharmaciens ont fait des recommandations dans cette catégorie.

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS

RECOMMANDATIONS DES PHARMACIENS GRANDES MARQUES................................................ 38 % MARQUES MAISON..................................................... 9 % GRANDES MARQUES ET MARQUES MAISON........ 53 %

Base : Ils font au moins une recommandation par mois. Peut ne pas donner exactement 100 % en raison de l’arrondissement.

Les Les tensiomètres tensiomètres lesles plus plus recommandés recommandés auau Quebéc* Quebéc*

2 millions** 2 millions** dede Canadiens Canadiens y font y font confiance. confiance. LifeSourceCanada.com LifeSourceCanada.com *Sondage *Sondage 20202020 sur les surrecommandations les recommandations en matière en matière de MVL de MVL réalisé réalisé par Profession par Profession SantéSanté et Pharmacy et Pharmacy Practice Practice + Business + Business (Pharmaciens) (Pharmaciens) ** 2 millions ** 2 millions de tensiomètres de tensiomètres vendues vendues depuis depuis l’an 2000, l’an 2000, basées basées sur nos surdonnées nos données de ventes de ventes internes. internes.

OTC_Lifesource_2020_PH_Quebec_FR.indd 1

Québec Pharmacie

mai – juin 2020

3/30/20 11:37 AM

SONDAGE 2020 SUR LES RECOMMANDATIONS EN MATIÈRE DE MVL

Tests de grossesse Première Réponse Clearblue

58 % 22 %

MERCI de faire de Première Réponse la marque de test de grossesse la plus populaire au Canada. MC

Mentions de moins de 22 % ignorées; n=226; total peut être supérieur à 100%; 70 % des pharmaciens ont fait des recommandations dans cette catégorie.

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS RECOMMANDATIONS DES PHARMACIENS

GRANDES MARQUES................................................ 13 % MARQUES MAISON................................................... 19 % GRANDES MARQUES ET MARQUES MAISON........ 68 %

Sondage 2020 sur les recommandations en matière de MVL réalisé par Profession Santé et Pharmacy Practice +Business (Pharmaciens)

Base : Ils font au moins une recommandation par mois. Peut ne pas donner exactement 100 % en raison de l’arrondissement.

Traitements de l’acné

Benzagel Spectro [NET] Cetaphil

75 % 14 % 7%

Mentions de moins de 7 % ignorées; n=413; total peut être supérieur à 100%; 91 % des pharmaciens ont fait des recommandations dans cette catégorie.

Grâce à vous, Benzagel est la marque de traitement de l’acné la plus recommandée par les pharmaciens au Québec.* MD

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS

RECOMMANDATIONS DES PHARMACIENS GRANDES MARQUES................................................ 44 % MARQUES MAISON..................................................... 4 %

benzagel.ca

GRANDES MARQUES ET MARQUES MAISON........ 52 %

* Sondage 2020 sur les recommandations en matière de MVL réalisé par Profession Santé et Pharmacy Practice + Business (Pharmaciens)

Base : Ils font au moins une recommandation par mois. Peut ne pas donner exactement 100 % en raison de l’arrondissement.

mai – juin 2020

Québec Pharmacie

SONDAGE 2020 SUR LES RECOMMANDATIONS EN MATIÈRE DE MVL

Traitements de l’érythème fessier Zincofax

61 %

Desitin

14 %

Canesten

Pâte d’Ihle

Sudocrem

MERCI

pour le traitement de l’érythème fessier*

Mentions de moins de 5 % ignorées; n=356; total peut être supérieur à 100%; 89 % des pharmaciens ont fait des recommandations dans cette catégorie.

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS

RECOMMANDATIONS DES PHARMACIENS GRANDES MARQUES................................................ 13 % MARQUES MAISON................................................... 19 % GRANDES MARQUES ET MARQUES MAISON........ 68 %

* Sondage 2020 sur les recommandations en matière de MVL réalisé par Profession Santé et Pharmacy Practice + Business (Pharmaciens). © 2020 Laboratoires Paladin inc., Saint-Laurent (Québec) | zincofax.ca

Base : Ils font au moins une recommandation par mois. Peut ne pas donner exactement 100 % en raison de l’arrondissement.

OTC_Paladin_2020_PH_National_FR.indd 1

Vitamines oculaires

Nous ne pourrions pas y arriver sans votre soutien continu!

MERCI

Vitalux PreserVision

3/30/20 4:28 PM

76 %

aux pharmaciens du Canada de

14 %

permettre à

d’être no

Mentions de moins de 14 % ignorées; n=335; total peut être supérieur à 100%; 63 % des pharmaciens ont fait des recommandations dans cette catégorie.

MOYENNE DE RECOMMANDATIONS/MOIS

RECOMMANDATIONS DES PHARMACIENS GRANDES MARQUES................................................ 40 % MARQUES MAISON..................................................... 5 % GRANDES MARQUES ET MARQUES MAISON........ 55 %

Base : Ils font au moins une recommandation par mois. Peut ne pas donner exactement 100 % en raison de l’arrondissement.

Pour vous assurer que ce produit vous convient, lisez et suivez toujours les directives indiquées sur l’étiquette.

Sondage 2020 sur les recommandations en matière de MVL réalisé par Profession Santé et Pharmacy Practice + Business (Pharmaciens)

Québec Pharmacie

mai – juin 2020

Suivez le rythme de l’actualité

Abonnez-vous dès maintenant ProfessionSanté.ca

Québec Pharmacie La référence en formation continue

ÉQUIPE ÉDITORIALE

DIRECTION

COMITÉ DE RÉDACTION

RÉDACTRICE EN CHEF Céline Léveillé-Imbeault, B. Pharm., M. Sc.

À vos soins Christophe Augé, pharmacien, M. Sc., Ph. D. Annie-France Gingras, B. Pharm. Place aux questions Sandra Bélanger, B. Pharm. Geneviève Tirman, B. Pharm., diplôme de 2e cycle en pharmacie communautaire À votre service sans ordonnance Alice Collin, B. Pharm., DESS, M. Sc. Les pages bleues Thi Thanh Yen Nguyen, B. Pharm., DESS Alice Collin, B. Pharm., DESS, M. Sc. Avez-vous entendu parler de... Mathieu Tremblay, Pharm. D., Ph. D. Pharmacovigilance Nouzha El Ouazzani, B. Pharm., M. Sc. Intervenir Jean-François Bussières, B. Pharm., M. Sc., MBA

RÉDACTEUR EN CHEF ADJOINT Christophe Augé, pharmacien, M. Sc., Ph. D. DIRECTEUR DE LA RÉDACTION Christian Leduc DIRECTEUR ARTISTIQUE Dino Peressini CHEF DE PUPITRE WEB Anne Hébert COORDONNATRICE, ÉDITORIAL Sylvie Graveson

DIRECTRICE DE COMPTES, MONTRÉAL

Nancy Dumont ndumont@ensembleiq.com

DIRECTEURS DE COMPTES, TORONTO C. Norman Cook ncook@ensembleiq.com Marty Rissin mrissin@ensembleiq.com Scott Tweed stweed@ensembleiq.com PREMIÈRE VICE-PRÉSIDENTE, CANADA Donna Kerry VICE-PRÉSIDENT, PRODUCTION Derek Estey COORDONNATEUR, PUBLICITÉS NUMÉRIQUES Dereck Archambault DIRECTRICE, MARKETING Alexandra Voulu

DIRIGEANTS ENSEMBLEIQ PRÉSIDENTE ET CHEF DE LA DIRECTION Jennifer Litterick

DIRECTRICE, FINANCES Jane Volland DIRECTRICE, INNOVATION Tanner Van Dusen

SERVICE DE GESTION DES ABONNEMENTS 2000, rue Peel, bureau 760, Montréal QC H3A 2W5 Pour nous joindre : 1 877 687-7321. Téléc. : 1 888 520-3608 quebecpharmacie@professionsante.ca

DIRECTRICE, RESSOURCES HUMAINES Ann Jadown

VICE-PRÉSIDENT EXÉCUTIF, ÉVÉNEMENTS ET CONFÉRENCES Ed Several

PREMIER VICE-PRÉSIDENT, CONTENUS Joe Territo Dépôt légal : Bibliothèque nationale du Québec, Bibliothèque nationale du Canada ISSN 0826-9874. Toutes les annonces de produits pharmaceutiques sur ordonnance ont été approuvées par le Conseil consultatif de publicité pharmaceutique.

Québec Pharmacie est diffusée 6 fois l’an.

ca a ·c

Québec Pharmacie

mai – juin 2020

Québec Pharmacie vous remercie et vous donne rendez-vous pour le numéro de juillet - août 2020. N’hésitez pas à exprimer votre opinion !

mai – juin 2020

Québec Pharmacie