Québec Pharmacie juillet-aout

Québec Pharmacie La référence en formation continue

Juillet – août 2019 vol. 66 n˚ 4

Maladie de Lyme PROPHYLAXIE CHEZ L’ENFANT

Les oméga-3 La déprescription L’érénumab

4 h 00 DE FC

N° d’accréditation de l’OPQ : 7322

sommaire

Juillet – août 2019

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vol. 66

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n° 4

Éditorial L’allumeur de réverbères

À vos soins Prophylaxie de la maladie de Lyme chez l’enfant

À votre service sans ordonnance Quoi de neuf à propos des oméga-3 en 2019 ?

Les pages bleues La déprescription

FC QUESTIONS DE

Avez-vous entendu parler de…

L’érénumab (AimovigMD)

répondez sur

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éditorial

par Christophe Augé, pharmacien, M. Sc., Ph. D., FOPQ Rédacteur en chef adjoint

L’allumeur de réverbères Il y a quelques semaines, le Journal de Québec classait notre profession en première place des « professions et métiers d’avenir ». Comme probablement la majorité d’entre nous, je suis resté incrédule… J’ai donc poussé un peu plus loin mes recherches et ma réflexion.

Ce classement provient d’un rapport du ministère du Travail, de l’Emploi et de la Solidarité sociale*, basé sur le nombre de régions du Québec qui prévoient un déficit de main-d’œuvre à court et à moyen termes. Sur 17 régions, une seule dit être en équilibre et prévoir le rester en 2021 : Montréal. Toutes les autres sont dans le rouge et anticipent y demeurer en 2021. Ce déficit est estimé en fonction des entrées (nouveaux diplômés, immigration), des sorties (départs à la retraite) et de « l’évolution de l’emploi ».

Les effectifs à court terme sont aisément prévisibles et ils sont en croissance, mais le rapport place tout de même notre profession comme la plus déficitaire. Je me dois donc de conclure que l’on prévoit une évolution de notre profession et que celle-ci provoquera une augmentation des besoins. À l’heure où les honoraires de distribution, donc, l’actuelle « quasi exclusive » source de financement des pharmacies, sont attaqués de toutes parts, où le spectre d’AmazonMD laisse penser que la profession pourrait même disparaître, le ministère du Travail, lui, voit une évolution entraînant une croissance de la demande.

Est-ce possible ? L’Ordre des pharmaciens du Québec cherche à développer l’aspect cognitif et à permettre l’utilisation au mieux de nos compétences, au bénéfice des patients. L’Association québécoise des pharmaciens propriétaires est en négociation pour modifier le modèle de rémunération afin, notamment, de dissocier l’aspect technique du cognitif. L’Association professionnelle des pharmaciens salariés du Québec souhaite accompagner ses membres dans les évolutions à venir. L’Association des pharmaciens des établissements de santé du Québec a de l’avance sur le développement de l’aspect cognitif de la profession et se bat pour obtenir les budgets et augmenter les services. Il y a de plus en plus d’études qui tendent à prouver l’impact des soins pharmaceutiques sur la santé des patients. La ministre de la Santé et des Services sociaux a déposé en juin un projet de loi afin d’augmenter le rôle des pharmaciens dans le système de soins… Décidément, les astres semblent bien alignés pour amorcer ce virage.

Finalement, je ne vois qu’un obstacle : notre inertie de groupe. Afin de nous motiver, rappelons-nous pour quelle raison les falotiers ont disparu : ils n’ont pas évolué, la révolution industrielle et l’avènement de l’électricité ne leur a pas laissé beaucoup de place. En fait, ils n’ont pas eu la chance que nous avons, celle de monter dans ce train du cognitif. Bien sûr, le voyage pourra être difficile et non, personne ne garantit le paradis au bout du chemin, on ne sait même pas s’il existe une fin à ce périple… Mais, bien honnêtement, louper ce train ne me semble pas une option viable, ni à long, ni même à moyen terme… n * https://www.mtess.gouv.qc.ca/publications/pdf/RA_etat_marche_travail_diagnostic.pdf

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à vos soins

Rédaction

Révision

Christophe Augé, Pharmacien, M. Sc., Ph. D., FOPQ, pharmacie Christophe Augé et Patricia Tremblay, Ascot Corner, chargé de cours, Faculté de pharmacie, Université de Montréal.

Julie Coderre, B. Pharm., pharmacie Julie Coderre, Cowansville.

Responsables de cette chronique Christophe Augé, pharmacien, M. Sc., Ph. D. Annie-France Gingras, B. Pharm.

Texte original : 22 avril 2019

Prophylaxie de la maladie de Lyme chez l’enfant

Texte final : 7 juin 2019 L’auteur et le réviseure scientifique ne déclarent aucun conflit d’intérêts lié à la rédaction de cet article.

Objectifs d’apprentissage 1. Appliquer les recommandations de l’INESSS sur la prophylaxie postexposition (PPE) de la maladie de Lyme.

2. Reconnaître les situations où la chimioprophylaxie de la maladie de Lyme s’applique.

3. Mettre en œuvre les soins pharmaceutiques liés à la gestion d’une PPE. Présentation du cas La maman de Mélanie B., six ans, demande à rencontrer le pharmacien. Sa fille a une tique accrochée à la limite de ses cheveux, en arrière de son oreille droite. Elles sont allées se promener dans la région de Bromont il y a trois jours, mais ce n’est qu’aujourd’hui qu’elle l’a remarquée. La tique mesure environ 5 mm, son corps est beige/grisé et bombé.

La mère ne sait pas quoi faire, elle a très peur de la maladie de Lyme dont elle a entendu parler à la télévision. Elle sait que les pharmaciens peuvent prescrire un antibiotique dans ce genre de situation. > Québec Pharmacie

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> Discussion La maladie de Lyme est provoquée par une bactérie (au Québec, Borrelia burgdorferi stricto senso) véhiculée par un parasite : une tique nommée Ixodes scapularis. C’est une maladie émergente au Québec, alors qu’aux États-Unis elle est bien installée depuis plusieurs années, notamment dans les États limitrophes du Québec. En 2017, le nombre de cas confirmés dans le Maine, le New Hampshire, le Vermont et l’État de New York était respectivement de 1424, 956, 646 et 3502. On parle pour le Maine d’une incidence atteignant 106,6 cas par 100 000 habitants1.

Les raisons de l’expansion de cette maladie au Québec sont complexes, comme pour toutes les maladies vectorielles à hôtes multiples; toutefois, on pense que le réchauffement climatique et l’installation au Québec d’un des hôtes intermédiaires de prédilection (la souris à pattes blanches) en sont grandement responsables2.

Au Québec, l’incidence globale est d’environ 5 cas par 100 000 habitants avec de grandes disparités entre les régions. La région avec l’incidence la plus élevée est l’Estrie avec environ 30 cas pour 100 000 habitants.

Certaines régions disposent d’une ordonnance collective qui permet aux pharmaciens de prescrire la prophylaxie postexposition (PPE)3. L’Institut national d’excellence en santé et services sociaux (INESSS) a récemment publié un protocole médical national, des guides d’utilisation optimale, de même que des outils, notamment de dialogue avec le patient et de suivi, concernant la PPE4. Ces outils pourront être utilisés et adaptés par les Directions régionales de santé publique (DRSP) qui souhaiteront adopter/modifier leurs propres ordonnances collectives pour ce problème de santé ou encore si la loi 41 est un jour étendue à cette prophylaxie.

Le protocole médical national réaffirme les principes de base de la PPE. C’est-à-dire que cette prophylaxie ne devrait être prescrite que lorsque tous les facteurs suivants sont réunis : n

La piqûre est survenue dans un secteur géographique visé par l’application de la PPE.

n

Le spécimen est encore accroché à la peau et identifié comme étant une tique ou bien, s’il a été retiré, il est possible d’objectiver (directement ou sur photo) qu’il s’agit d’une tique.

n

Absence d’atteintes évocatrices de la maladie de Lyme.

n

Délai de 72 heures ou moins entre le retrait de la tique et le moment présumé de la prise de la PPE.

n

La tique reste attachée à la peau pendant 24 heures ou plus.

Les secteurs géographiques visés par la PPE sont déterminés par le MSSS en fonction des critères de l’INSPQ. Les municipalités en cause peuvent être consultées sur le site du MSSS : http://www.msss.gouv.qc.ca/professionnels/zoonoses/maladie-lyme/prophylaxiepostexposition/. Ces secteurs diffèrent de la carte interactive du site de l’INSPQ, car les paramètres pris en compte ne sont pas les mêmes (pourcentage de tiques porteuses de la bactérie versus, entre autres, nombre de maladies déclarées dans les dernières années).

L’outil clinique de l’INESSS intitulé « Dialogue avec votre patient » permet de justifier le respect de ces zones en relativisant l’utilité de la PPE, même lorsque le taux de tiques infestées est élevé (25 %-50 %). Le tout est présenté de façon à ce que le patient comprenne facilement, mais on peut le résumer ainsi : NNT 36, NNH 5 (effets secondaires principalement bénins : nausées vomissements) et efficacité de 87 %. On notera toutefois que ces chiffres reposent sur une seule étude, dans laquelle toutes les tiques ont été identifiées comme appartenant à l’espèce Ixodes scapularis5.

Le protocole rappelle également que le risque global de contracter la maladie de Lyme à la suite d’une piqûre par une tique à pattes noires infestée en zone à haut risque (12 % à 50 % de tiques infestées) demeure faible (au plus entre 1 % et 3 %).

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Concernant l’identification du spécimen, le protocole médical national contient en annexe 2 des informations permettant de déterminer s’il s’agit d’une tique. Il est à noter que la tique est le seul arthropode à s’accrocher fermement et de façon prolongée à son hôte.

Afin de se familiariser avec la reconnaissance des tiques, le pharmacien peut se référer au Guide d’identification des tiques du Québec sur le site de l’INSPQ6. Il est toutefois peu réaliste que le pharmacien communautaire soit en mesure d’identifier précisément l’espèce.

Cette identification n’est d’ailleurs pas nécessaire pour appliquer la PPE, mais elle peut toutefois permettre de l’exclure si le professionnel est en mesure de dire que ce n’est pas une tique de l’espèce Ixodes scapularis.

S’il y a absence d’atteinte évocatrice de la maladie de Lyme, on parle principalement d’une rougeur qui s’étend progressivement pendant quelques jours, apparue quelques >

Consultation pour morsure de tique, balade en forêt sur le territoire de la municipalité de Bromont il y a trois jours.

Pas de symptômes locaux ou systémiques. Mère très anxieuse vis-à-vis du risque de maladie de Lyme.

Mélanie B, 6 ans, 21 kg, aucun médicament régulier, aucune allergie au dossier, pas de prise d’antipyrétique dans les six dernières heures. Tique accrochée, morphologie concordante avec un temps d’accrochage supérieur à 24 heures.

Température corporelle normale (37 °C). Aucune rougeur évocatrice au site de la piqûre.

La municipalité de Bromont fait partie des zones géographiques où la PPE peut être envisagée. La piqûre a eu lieu il y a plus de 24 heures, le retrait n’a pas encore été fait. Aucune atteinte évocatrice de la maladie de Lyme. Pas d’allergie ni de contre-indication. Tous les critères sont réunis : la PPE par doxycycline en dose unique peut être proposée dans le cadre d’une décision partagée avec le parent. La posologie recommandée en PPE chez l’enfant de moins de huit ans est de 4,4 mg/kg, soit 92 mg pour cette patiente. La forme commerciale n’étant pas disponible, une préparation magistrale est nécessaire. n

Retrait immédiat de la tique par le pharmacien (utilisation d’un crochet à tique). La tique est placée dans un vial et devrait être conservée pendant 30 jours et apportée au médecin en cas de consultation pour des symptômes évocateurs de la maladie de Lyme.

n

Documentation de l’intervention : Site corporel de la piqûre, date et heure approximative du début de l’attachement de la tique à la peau, date et heure approximative du retrait de la tique, lieu géographique d’acquisition de la piqûre/ tique. Ces informations sont également jointes au contenant de la tique et le tout devrait être placé au refrigérateur.

n

Discussion avec la mère de la prescription de la PPE à l’aide de l’outil mis au point par l’INESSS, prescription le cas échéant.

n

Remise du document « Feuille de suivi — Personne piquée par une tique ou qui a reçu un diagnostic de maladie de Lyme »; demander de contacter le médecin en cas de symptômes évocateurs.

n

Rappeler que la rougeur du stade 1 est parfois absente mais que l’on doit rester attentif aux autres symptômes possibles (rougeurs à d’autres endroits, atteinte articulaire, maux de tête, fatigue intense, etc.) pendant plusieurs mois, tel que stipulé dans ce document.

n

Proposer de nous contacter en cas de vomissement à la suite de la prise de l’antibiotique et convenir d’un suivi téléphonique dans 30 jours ou avant en cas d’apparition des symptômes.

n

Révision des principes de prévention : utilisation d’insectifuges (DEET ou icaridine), marcher sur les sentiers, porter des vêtements longs et faire une vérification de la peau sur tout le corps après une activité à risque.

n

Rédiger une lettre d’information au médecin de famille.

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> jours après la piqûre et atteignant 5 cm et plus. Cette rougeur ne doit pas être confondue avec une réaction d’hypersensibilité à la piqûre, qui apparaît généralement dans les 24 premières heures après la piqûre, souvent prurigineuse, qui régresse en quelques jours et dont la taille ne devrait pas dépasser 5 cm. En cas de doute, la PPE ne devrait pas être prescrite et, si les délais le permettent, on devrait suivre l’évolution durant 24 à 48 heures. D’autres signes sont à surveiller : température, douleurs/ gonflement des articulations, paralysie faciale ou tout symptôme systémique général apparu depuis la piqûre. Si de tels signes sont présents, le patient doit être dirigé vers un médecin pour un traitement de la maladie de Lyme et non pour une PPE. Le délai de 72 heures ou moins après le retrait de la tique doit être respecté, car il n’existe pas de preuve de bénéfice de la PPE passé ce délai. Celui de 24 heures d’attachement s’explique par le fait que le risque de transmission est à peu près nul avant 24 heures, il serait de 4 % après 36 heures pour ensuite progresser : 14 %, 69 % et 94 % après respectivement 48, 72 et 96 heures7.

La nouveauté dans le protocole national réside dans les contre-indications à la PPE. En effet, l’allergie aux tétracyclines figure en contre-indication absolue; la grossesse et l’allaitement deviennent des contre-indications relatives. La doxycycline en usage monodose chez les enfants de moins de huit ans serait quant à elle sécuritaire8. Tel que précisé dans les documents de l’INESSS : « La doxycycline utilisée à des LETTRE D’INFORMATION AU MÉDECIN DE FAMILLE doses moyennes de 2 à 10 mg/kg/jour et pour des durées totales moyennes de 5,5 à Bonjour Docteur, 21 jours chez l’enfant de moins de huit Par la présente, je souhaite vous informer que Mélanie B s’est présentée ce jour avec ans n’entraînerait pas d’effets sur la une tique accrochée à la limite du cuir chevelu. J’ai retiré la tique que j’ai placée dentition permanente – modification de dans un vial et demandé aux parents de la conserver, au besoin, pendant 30 jours. la teinte des dents ou apparition d’une Tous les critères d’application de l’OC « Doxycycline en dose unique pour prévenir la coloration particulière, niveau de preuve maladie de Lyme chez une personne asymptomatique à la suite d’une piqûre de faible. » En conséquence, en 2018, tique survenue dans un secteur géographique visé par l’application de la l’American Academy of Pediatrics a aussi prophylaxie post-exposition (PPE) » étant réunis et après discussion avec la mère, je pris le parti de recommander l’usage de la lui ai prescrit doxycycline 92 mg, 1 dose. Je lui ai remis le document de l’INESSS doxycycline en dose unique à tout âge concernant les différents symptômes à surveiller. Je m’assurerai du suivi dans les dans le cadre d’une PPE, dans les zones 30 prochains jours. géographiques à haut risque (30 % à 50 % des tiques infestées) après une piqûre par Cordialement, une tique à pattes noires, lorsque la tique Le pharmacien est restée attachée au moins 36 heures et qu’elle a été retirée depuis moins de 72 heures9.

L’âge n’est donc plus un critère d’exclusion de la PPE, toutefois l’INESSS laisse aux DRSP le soin de décider si elles souhaitent inclure ou non, dans leur ordonnance collective, les enfants de moins de huit ans. Pour celles qui ne l’incluront pas, les enfants de moins de huit ans chez qui une antibioprophylaxie est souhaitée devront consulter un médecin ou une infirmière praticienne spécialisée. À ce stade, il est important de rappeler que seule la doxycycline a démontré son efficacité en PPE de la maladie de Lyme et qu’aucun autre antibiotique ne devrait être utilisé, y compris les bêta-lactames utilisés en traitement curatif de la maladie de Lyme.

Acte pharmaceutique non facturable En juin 2019, la chimioprophylaxie de la maladie de Lyme était prescrite par le pharmacien grâce à des ordonnances collectives : Acte non facturable. n NB : Cette chronique traite d’un cas où le pharmacien pratiquerait dans une région socio-sanitaire qui détiendrait une ordonnance collective mise à jour selon le protocole médical national de l’INESSS de juin 2019 et autorisant la prise en charge des enfants de moins de huit ans.

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Références 1. CDC. [En ligne]. Atlanta (GA) : Centers for Disease Control and Prevention; 2018. Lyme Disease Data Tables: Historical Data [modifié le 21 déc. 2018; cité le 6 juin 2019]. Disponible : https://www.cdc.gov/ lyme/stats/tables.html 2. Roy-Dufresne E, Logan T, Simon JA, Chmura GL, Millien V. Poleward. Expansion of the White-Footed Mouse (Peromyscus leucopus) under Climate Change: Implications for the Spread of Lyme Disease Plosone 2013; 8(11) : 1-8.

3. Direction de la Santé Publique de l’Estrie [En ligne]. Sherbrooke (QC) : CIUSSS de l’Estrie CHUS; 2018. ORDONNANCE COLLECTIVE Maladie de Lyme : Initiation d’une prophylaxie postexposition chez un patient ASYMPTOMATIQUE suite à une piqûre de tique en zone à risque [cité le 6 juin 2019]. Disponible : https://www.santeestrie.qc.ca/clients/SanteEstrie/Professionnels/ Ordonnances_collectives/OC-SPU-001_Maladie_de_Lyme2018-07-04.pdf 4. INESSS. [En ligne]. Québec (QC) : Gouvernement du Québec; 2019. Maladie de Lyme PPE. [cité le 6 juin 2019]. Disponible : https://www.inesss.qc.ca/thematiques/medicaments/protocoles-medicauxnationaux-et-ordonnances-associees/protocoles-medicaux-nationaux-et-ordonnances-associees/ maladie-de-lyme-ppe.html 5. Nadelman et coll. Prophylaxis with single-dose doxycycline for the prevention of Lyme disease after an Ixodes scapularis tick bite. N Engl J Med 2001; 345: 79-84.

6. INSPQ. [En ligne]. Québec (QC) : Gouvernement du Québec; 2019. Guide d’identification des tiques du Québec. [cité le 6 juin 2019]. Disponible : https://www.inspq.qc.ca/guide-d-identification-des-tiques-duquebec 7. Effect of Tick Removal on Transmission of Borrelia burgdorferi and Ehrlichia phagocytophila by Ixodes scapularis Nymphs. J Infect Dis. 2001; 183 (5) : 773-778 8. Todd SR et coll. No Visible Dental Staining in Children Treated with Doxycycline for Suspected Rocky Mountain Spotted Fever. The Journal of Pediatrics. 2015; 166(5) : 1246-1251.

9. Kimberlin DW, Brady MT, Long SS from American Academy of Pediatrics (AAP). Lyme Disease. In: Red Book 2018 Report of the Committee on Infectious Diseases. 515-522.

Les références en gras indiquent au lecteur les références principales de l’article, telles que choisies par l’auteur.

> Québec Pharmacie

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Répondez à ces questions en vous rendant sur Date limite : 30 juin 2020 Donne : 4 h N° d’accréditation : 7322

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2.

3.

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Québec Pharmacie

Concernant les contre-indications à la PPE selon le protocole médical national, on trouve toutes ces conditions sauf une : n

Piqûre survenue dans un secteur géographique non visé par l’application de la PPE.

n

Impossibilité d’objectiver que le spécimen est une tique.

n

Présence d’atteintes évocatrices de la maladie de Lyme.

n

Antécédent de réaction allergique aux antibiotiques de la classe des tétracyclines.

n

Âge inférieur à huit ans.

Quelle affirmation est vraie ? n

Une dose unique de doxycycline permet de réduire de 96 % les risques de contracter la maladie de Lyme.

n

Le risque global de présenter des symptômes de la maladie de Lyme après une morsure de tique au Québec est de 12 % à 50 %.

n

Il faut servir environ 36 doses de PPE répondant aux critères pour prévenir un seul cas de maladie de Lyme.

n

Le risque de transmission de la bactérie d’une tique infestée, accrochée pendant 48 heures est de 69 %.

n

La PPE est contre indiquée en tout temps chez la femme enceinte.

Tous ces symptômes peuvent être évocateurs de la maladie de Lyme sauf un, lequel ? n

Rougeur au site de la piqûre, apparue après quelques jours, évolutive, de plus de 5 cm, en forme de cible ou non

n

Douleurs articulaires avec gonflements

n

Paralysie faciale

n

Rougeur au site de piqûre de 1 cm, prurigineuse non évolutive

n

Température supérieure à 38,5 °C

FC Août 2019

Approuvée pour

1,0

Répondez en ligne sur eCortex.ca

L E Ç O N

D E

UFC

Formation continue

Ordre des pharmaciens du Québec

Cette activité de formation continue a été accréditée par l’Ordre des pharmaciens du Québec, qui accordera 1,0 UFC aux pharmaciens qui l’auront suivie avec succès. OPQ : 7265. Veuillez consulter cette leçon en ligne sur eCortex.ca pour en connaître les dates de validité.

Le Conseil canadien de l’éducation permanente en pharmacie a accordé 1 unité de FC à cette leçon. CCCEP No 1329-2019-2748-I-P

Objectifs d’apprentissage Après avoir suivi cette leçon, les pharmaciens seront en mesure de : 1. Comprendre la physiopathologie de la rhinite allergique (RA) et de l’urticaire chronique spontanée (UCS).

2. Comparer les antihistaminiques d’ordonnance dont nous disposons pour traiter chacune de ces affections.

3. Recommander/prescrire aux patients souffrant de ces affections (RA et UCS) les traitements par antihistaminiques d’ordonnance appropriés d’après les lignes directrices canadiennes et internationales.

4. Donner aux patients des explications pertinentes pour améliorer leur capacité de s’autotraiter.

SUJET

Zoom sur les antihistaminiques d’ordonnance pour traiter la rhinite allergique et l’urticaire chronique spontanée Par Adrian Azim, B.Sc. Pharm, APA, ECD, CTH (ISTM) L’auteur déclare avoir fait par le passé des présentations qui étaient rémunérées par l’entreprise commanditaire de cette activité de formation continue. Les réviseurs experts et le fournisseur déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts réel ou potentiel avec le commanditaire de cette leçon.

simples et en recommandant ou en prescrivant les traitements appropriés.

Rhinite allergique – aperçu général

Instructions 1. Après avoir lu attentivement cette leçon, étudiez chaque question, puis choisissez la réponse qui vous semble correcte. Répondez en ligne sur eCortex.ca.

2. Une note d’au moins 70 % est nécessaire pour réussir cette leçon (11 bonnes réponses sur 15).

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Les pharmaciens qui exercent en milieu communautaire voient régulièrement des personnes souffrant de rhinite allergique ou d’urticaire. Malgré leur présentation clinique distincte, ces affections allergiques partagent la même pathogenèse d’inf lammation médiée par l’immunoglobuline E (IgE). Des allergènes spécifiques se lient au complexe récepteur de l’IgE sur les mastocytes et les basophiles, ce qui déclenche la libération d’histamine, de cytokines, de kinines, de leucotriènes et d’autres médiateurs de la réponse allergique.

Les pharmaciens sont en mesure de fournir des soins à ces patients en distinguant les cas

La rhinite allergique est une réaction à un allergène en suspension dans l’air qui se caractérise par la congestion nasale, la rhinorrhée, les éternuements et le prurit nasal (1) . Au Canada, sa prévalence est estimée à 20 % (2) et son impact sur la qualité de vie est associé à de l’irritabilité et de l’insomnie, ainsi qu’à des fonctions cognitives diminuées et à une baisse de rendement au travail ou à l’école. Les coûts indirects de la perte de rendement au travail liée à la rhinite allergique sont plus élevés que ceux qu’on associe à l’asthme (3) .

La RA fait partie de la triade atopique incluant l’asthme et la dermatite atopique.

Jusqu’à 85 % des asthmatiques souffrent de rhinite et 15 à 38 % des personnes présentant une rhinite allergique sont asthmatiques. La RA est aussi un facteur de risque indépendant de développement de l’asthme (4) .

PHYSIOPATHOLOGIE DE LA RHINITE ALLERGIQUE

La pathogenèse de la RA découle de la présence d’un allergène sensibilisateur, comme le pollen, qui se lie à l’IgE, une classe d’anticorps. Ce complexe se lie aux mastocytes pour libérer de l’histamine et générer des leucotriènes, des prostaglandines, des kinines

Cette leçon est commanditée par une subvention à visée éducative d’Aralez Pharmaceuticals Inc.

FC L E Ç O N

D E

Formation continue

Zoom sur les antihistaminiques d’ordonnance pour traiter la rhinite allergique et l’urticaire chronique spontanée

FC2

TABLE AU 1 Type de RA selon la fréquence et la sévérité(6)

Fréquence Intermittente • ≤ 4 jours/sem. ou < 4 semaines consécutives Persistante • > 4 jours/sem. et > 4 semaines consécutives Gravité Légère • Pas d’altération des activités sportives et de loisir quotidiennes • Sommeil normal • Pas d’altération au travail ou à l’école • Les symptômes ne sont pas gênants Modérée/grave • Altération des activités sportives et de loisir quotidiennes • Sommeil anormal • Altération au travail ou à l’école • Symptômes gênants

et d’autres substances, ce qui entraîne une réaction immédiate caractérisée par le prurit, les éternuements, la production accrue de mucus, la rhinorrhée et la congestion nasale. La libération ultérieure de médiateurs de l’inf lammation provoque une réaction de phase tardive quelques heures plus tard, qui risque d’aggraver les symptômes et d’accroître la sensibilité, des expositions limitées pouvant ainsi provoquer de fortes exacerbations (5) .

RECONNAÎTRE LA RHINITE ALLERGIQUE

Dans la pratique clinique, un pharmacien peut reconnaître une RA en présence d’un écoulement nasal (rhinorrhée) et d’un ou plusieurs des symptômes suivants : • Éternuements, particulièrement violents et sous forme de crises • Obstruction nasale • Prurit nasal • Conjonctivite Dans certains cas, les patients peuvent avoir d’abord présenté de la rhinorrhée, mais ils se plaignent principalement de congestion nasale.

Les symptômes qui ne sont généralement pas associés à la RA sont : • Symptômes se présentant d’un seul côté du nez (unilatéralement) • Émissions de mucus nasal épais et vert ou jaune (rhinorrhée mucopurulente) • Écoulement postnasal (rhinorrhée postérieure) avec mucus épais ± écoulement nasal (rhinorrhée antérieure) • Névralgie faciale • Saignements de nez récurrents (épistaxis) • Perte de l’odorat (anosmie)

Août 2019

Ces symptômes peuvent amener le pharmacien à penser à d’autres maladies, comme la sinusite, parallèlement à la rhinite ou seule, auquel cas il peut être préférable d’adresser le patient à un médecin (6) .

La classification de la rhinite allergique peut faciliter le choix et la durée d’un traitement approprié. L’organisation non gouvernementale ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma [la rhinite allergique et son impact sur l’asthme]) collabore avec l’Organisation mondiale de la Santé à l’établissement de lignes directrices visant à classifier la RA en fonction de sa fréquence et de son degré de gravité.

Plusieurs médicaments peuvent provoquer une rhinite. Le dépistage de la rhinite d’origine médicamenteuse est une étape importante de l’évaluation de l’état d’un patient. Les médicaments suivants sont associés à la rhinite d’origine médicamenteuse : • IECA • AAS et autres AINS • Cocaïne • Diurétiques • Gabapentine • Hydralazine • Contraceptifs oraux • Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 • Psychotropes (p. ex., chlorpromazine, rispéridone) • Sympatholytiques (p. ex., clonidine, doxazosine, méthyldopa, phentolamine, prazosine) • Décongestionnants nasaux (7) Selon les symptômes et leur degré de gravité, le patient peut rapidement ressentir un soulagement après avoir entrepris le traitement, ou bien cela peut prendre plus de temps et nécessiter la prise de médicaments pour prévenir une récurrence. Le fait d’établir des objectifs de traitement avec le patient permet de défi nir des attentes réalistes.

Les directives d’ARIA en ce qui concerne les objectifs de traitement sont : • Déterminer les allergènes déclencheurs de la RA spécifiques au patient et les éviter.

• Traiter les symptômes de façon à ce que le patient puisse mener ses activités habituelles sans restriction ni déficit de sommeil.

• Réduire au minimum les effets secondaires du médicament contre la rhinite (8).

AUTOSOINS POUR TRAITER LA RHINITE ALLERGIQUE

Certains déclencheurs propres aux patients peuvent provoquer la RA et les patients en connaissent souvent déjà quelques-uns.

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Il peut être utile de les aider à trouver des stratégies pour limiter leur exposition aux éléments déclencheurs. On trouvera les renseignements suivants relatifs à l’évitement des déclencheurs sur le site https://acaai.org/ allergies/allergy-treatment/environmentaltrigger-avoidance; ils pourront s’avérer précieux pour les patients : Les acariens de la poussière

Les acariens de la poussière sont de minuscules insectes qui vivent dans la literie, les matelas, les meubles rembourrés et les tapis et moquettes. Bien qu’il ne soit pas possible de les éradiquer, on peut réduire les symptômes qu’ils causent en limitant les contacts avec eux.

• Mettre des housses spéciales à l’épreuve de la poussière sur les oreillers, les matelas et les sommiers. Retirer fréquemment les housses pour les nettoyer.

• Éviter les pièces de literie bourrées de caoutchouc-mousse ou de kapok.

• Limiter le nombre d’animaux en peluche dans les chambres ou les mettre dans des contenants en plastique.

Le pollen

Le gazon, les arbres et les mauvaises herbes produisent des pollens qui sont en suspension dans l’air et qu’on inhale.

Ces pollens provoquent des symptômes d’allergies saisonnières et des crises d’asthme. Le pollen des arbres est surtout présent au printemps, celui du gazon en été et celui des mauvaises herbes à l’automne. Il faut conseiller aux patients de limiter leur exposition en prenant les mesures suivantes : • Garder les fenêtres fermées durant la saison pollinique, particulièrement pendant la journée.

• Pour éviter les allergies au pollen, il faut déterminer quels pollens provoquent une réaction et surveiller la densité pollinique.

Au printemps et en été, durant la saison pollinique des arbres et du gazon, la densité est plus élevée le soir. À la fi n de l’été et au début de l’automne, pendant la saison pollinique de l’herbe à poux, la densité est plus élevée le matin.

• Conseiller aux patients de se doucher, de se laver les cheveux et de changer de vêtements après avoir travaillé ou joué à l’extérieur.

Les animaux familiers

Les réactions allergiques aux animaux familiers sont causées par les squames des animaux. Les animaux à poil court ne sont pas moins susceptibles de causer des réactions que ceux à poil long. Les personnes qui sont allergiques aux squames animales

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F I G U R E 1 Algorithme par étapes simplifié pour traiter la RA(12)

Évitement de l’allergène

Antihistaminique oral

Corticostéroïdes intranasaux

Vaporisation intranasale d’une association de corticostéroïde et d’antihistaminique

Antagonistes des récepteurs des leucotriènes

Immunothérapie allergénique

devraient éviter d’adopter un nouvel animal.

Si on a un animal de compagnie dont on ne peut pas se séparer, voici quelques conseils pour limiter l’exposition : • Laisser l’animal à l’extérieur ou ne le laisser accéder qu’à certaines pièces de la maison; au strict minimum, lui interdire l’accès à la chambre à coucher.

• Se laver les mains après avoir caressé l’animal.

• Laver l’animal une fois par semaine afi n de réduire la présence de squames.

Les moisissures

Il y a des moisissures dans l’air à l’extérieur et elles peuvent entrer dans la maison chaque fois qu’on ouvre une porte ou une fenêtre. Si les conditions sont réunies, un problème de moisissure peut se produire dans n’importe quelle maison. Les moisissures se développent de préférence sur les parois intérieures, sur le bois ou sur les tissus, mais elles peuvent aussi se développer à peu près n’importe où.

Elles s’épanouissent dans les caves et les placards humides, dans les salles de bains (particulièrement autour des douches), dans les endroits où l’on conserve des aliments frais, dans la cuvette d’égouttage du réfrigérateur, des plantes d’intérieur ou du climatiseur, dans les poubelles, les matelas, les meubles rembourrés et les vieux coussins remplis de caoutchouc-mousse.

Voici quelques conseils pour réduire la moisissure dans la maison :

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• Nettoyer régulièrement les salles de bains, la cuisine et le sous-sol, et bien les ventiler.

• Ne pas utiliser d’humidificateur.

Les coquerelles ou cafards

Les coquerelles peuvent devenir un problème dans les immeubles résidentiels ou dans les structures multifamiliales.

Les déjections de coquerelles peuvent non seulement déclencher des allergies, mais aussi des crises d’asthme. Comme ces insectes ont besoin de nourriture et d’humidité pour survivre, on peut réduire l’exposition en éliminant les sources de ces deux ingrédients. Dans certains cas, il peut être nécessaire de faire appel à un exterminateur. On peut toutefois prendre les mesures suivantes : • Tenir la cuisine propre et laver la vaisselle sans délai.

• S’assurer que tous les aliments sont rangés dans des contenants hermétiques.

• Vider fréquemment la poubelle et les bacs de recyclage.

• Éviter de laisser traîner de la nourriture.

• Placer des pièges à coquerelles.

• Colmater les fissures dans la maison pour éviter les infestations.

Les substances irritantes

• Fumée – Éviter la fumée de tabac et ne

•

• • •

permettre à personne de fumer dans la maison ou dans la voiture. Ne pas utiliser de poêle à bois ou de foyer.

Odeurs – Se tenir à l’écart d’odeurs fortes comme les parfums, la laque à cheveux, les hottes de cuisine, les produits d’entretien et les insecticides. Les désodorisants d’intérieur et les purificateurs d’air électroniques peuvent également déclencher des symptômes.

Air froid – Se couvrir le nez et la bouche avec une écharpe.

Rhumes et infections – Se laver fréquemment les mains.

Gaz d’échappement – Éviter de faire tourner le moteur des véhicules dans les garages attenants à la maison. Les gaz d’échappement peuvent s’infi ltrer dans la maison même si la porte du garage est ouverte (9).

Irrigation nasale

L’irrigation nasale peut réduire l’exposition en expulsant les allergènes et les substances irritantes. Elle est particulièrement utile pour traiter les écoulements au fond de la gorge, les éternuements ainsi que la sécheresse et la congestion nasales. On peut l’effectuer au besoin, ou bien une ou deux fois par jour en cas de symptômes graves. L’irrigation nasale comporte peu de risques quand on l’effectue correctement avec une solution saline à l’eau

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Aspects de l’urticaire

Papules (plaques rouges délimitées)

Angio-œdème

Enflures en relief de taille variable, pratiquement toujours entourées par un érythème réflexe

Gonflement soudain de couleur chair ou rouge vif autour des yeux, des lèvres, sur les mains, les pieds, les organes génitaux et à l’intérieur de la gorge

Parfois associé à de la Associées à des douleur plutôt qu’à des démangeaisons ou parfois à une sensation démangeaisons de brûlure Éphémères de nature; la peau reprend son apparence normale entre 1 heure et 24 heures plus tard

Résolution plus lente que pour les papules; peut prendre jusqu’à 72 heures

stérilisée. On recommande au moins 200 mL pour chaque narine (10).

TRAITEMENTS PHARMACOLOGIQUES DE LA RHINITE ALLERGIQUE

En plus de l’irrigation avec une solution saline et de l’évitement des éléments déclencheurs, la RA peut être traitée à l’aide d’antihistaminiques de deuxième génération, de corticostéroïdes intranasaux, de pulvérisations intranasales d’une association de corticostéroïde et d’antihistaminique, d’antagonistes des récepteurs des leucotriènes, et de l’immunothérapie allergénique (voir Figure 1). Ces traitements peuvent être utilisés seuls ou dans une combinaison quelconque.

Les antihistaminiques de deuxième génération sont un traitement de première intention considéré comme efficace pour soulager les symptômes de rhinorrhée, les éternuements, les démangeaisons nasales et la conjonctivite. Pour une efficacité optimale, il faut les prendre régulièrement avant et pendant l’exposition à un allergène (11).

Urticaire chronique spontanée – aperçu général « Urticaire » est le terme utilisé pour décrire le développement de papules, d’angioœdème ou des deux (voir Tableau 2).

L’urticaire chronique spontanée (UCS) fait référence à des poussées récurrentes d’urticaire de causes connues et inconnues qui durent plus de six semaines. Sa prévalence est de 0,5 % à 1 % de la population générale, le plus fréquemment chez les femmes. Entre 10 % et 50 % des patients garderont cette maladie pendant plus de cinq ans. Une durée plus longue est associée à des cas graves de la maladie. Son apparition culmine dans la

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Classification de l’urticaire

Urticaire chronique spontanée

Urticaire inductible

• Apparition spontanée de papules, d’angioœdème ou des deux pendant six semaines et plus du fait de causes connues ou inconnues

• Dermographisme symptomatique • Urticaire inductible au froid • Urticaire retardée à la pression • Urticaire inductible au soleil • Urticaire inductible à la chaleur • Angio-œdème vibratoire • Urticaire cholinergique • Urticaire de contact • Urticaire aquagénique

fourchette d’âges de 20 à 40 ans. Et 30 % à 50 % de ces patients peuvent subir des exacerbations liées à l’ingestion d’AINS. Cette maladie a des conséquences négatives sur tous les aspects de la vie du patient : travail, école, activités sociales et sommeil. Elle est aussi associée à un niveau élevé d’anxiété. Des comorbidités liées à des troubles de l’humeur et de la personnalité ont été signalées (13).

PHYSIOPATHOLOGIE DE L’URTICAIRE

La physiopathologie de l’UCS présente des similitudes avec celle de la RA. Des processus d’origine immunologique et non immunologique entraînent une dégranulation des mastocytes, ce qui déclenche la libération d’histamine et d’autres médiateurs pro-inflammatoires qui provoquent un prurit, une perméabilité vasculaire accrue et des œdèmes tissulaires.

CLASSIFICATION DE L’URTICAIRE

On classifie l’urticaire en fonction de sa durée et de ses causes. Une urticaire qui se manifeste pendant un maximum de six semaines est qualifiée d’aiguë et elle est dite chronique si elle dure plus longtemps. Chez certains patients, l’urticaire est provoquée par le froid, la chaleur, l’eau, la transpiration, le stress émotionnel ou d’autres causes. Cela permet de classifier l’urticaire chronique en fonction du déclencheur.

Les objectifs du traitement de l’urticaire comprennent les suivants : • déterminer et éliminer les causes sous-jacentes • éviter les facteurs déclenchants • induire une tolérance ou traiter pour éliminer les symptômes

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FIGURE 2

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Diagnostic différentiel de l’urticaire Papules

Angio-œdème

Fièvre récurrente inexpliquée?

Douleur articulaire/osseuse? Malaise?

+

–

Maladie autoinflammatoire?

+

Traitement par les IECA?

–

Durée moyenne des papules > 24 h?

+

–

Signes de vasculite dans la biopsie?

+

AEH ou AEA?

–

–

+ Rémission après l’arrêt?

+

+

–

Les symptômes sont-ils inductibles?

–

–

+ Test de provocation

– Maladie autoinflammatoire héréditaire ou acquise

Vasculite urticarienne

Urticaire chronique spontanée

+

Urticaire chronique inductible

AEH I-III AEA

AE induit par un IECA

AEH : angio-œdème héréditaire AEA : angio-œdème acquis dû à une déficience en C1-inh

F I G U R E 3 Lignes directrices mondiales de l’EAACI/GA2LEN/EDF/WAO pour le traitement de l’urticaire(14)

Envisager recommandation à un spécialiste

Devrait être effectué sous la supervision d’un spécialiste

{ {

Antihistaminique H1 de deuxième génération (anti-H1dg) En cas de contrôle inadéquat : après 2 à 4 semaines ou plus tôt si les symptômes sont intolérables

Augmenter dose d’anti-H1dg (jusqu’à x 4) En cas de contrôle inadéquat : après 2 à 4 semaines ou plus tôt si les symptômes sont intolérables

Ajouter de l’omalizumab à l’anti-H1dg En cas de contrôle inadéquat : après 6 mois ou plus tôt si les symptômes sont intolérables

Ajouter de la cyclosporine à l’anti-H1dg

Un court traitement par glucocorticostéroïdes peut être envisagé en cas de forte exacerbation.

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Rôle des antihistaminiques sur ordonnance dans la rhinite allergique et l’urticaire chronique spontanée Les antihistaminiques sont des médicaments de première intention utilisés pour traiter l’UCS et la RA. Souvent considérés comme des antagonistes de récepteurs, les médicaments de cette classe sont des agonistes inverses, qui se lient au récepteur H1 et le stabilisent dans une configuration inactive. Cette action réduit l’inflammation en atténuant l’expression de l’histamine et d’autres médiateurs de la réaction allergique.

Les antihistaminiques se divisent en deux groupes : ceux de première génération, qui ont faible sélectivité à l’égard du récepteur H1 et franchissent facilement la barrière hémato-encéphalique, et ceux de deuxième génération, qui ont une plus grande sélectivité à l’égard du récepteur H1 et franchissent rarement la barrière hémato-encéphalique (15).

ANTIHISTAMINIQUES DE PREMIÈRE GÉNÉRATION

Les antihistaminiques de première génération ne sont plus recommandés pour traiter l’allergie ou l’urticaire. Des exemples

F I G U R E 4 Impact des antihistaminiques de première génération sur la somnolence diurne

Antihistaminique de première génération

Éveillé

Plusieurs facteurs doivent être évalués pour déterminer si un patient est atteint d’UCS. Par exemple, chez un patient qui présente un angio-œdème sans aucune papule, il faut envisager la possibilité d’un angio-œdème provoqué par un IECA. Un algorithme de traitement pour l’UCS a été élaboré et approuvé par diverses organisations, en particulier par l’Académie européenne des allergies et de l’immunologie clinique (EAACI), le Réseau européen Global Allergy and Asthma (GA2LEN), l’Organisation mondiale de l’allergie (WAO) et le European Dermatology Forum (EDF). Son acceptation universelle a mené aux « lignes directrices mondiales pour le traitement de l’urticaire » illustrées à la Figure 3.

Le traitement de première intention de l’UCS repose sur les antihistaminiques de deuxième génération – à jusqu’à quatre fois la dose standard recommandée par le fabricant. On conseille d’attendre une à quatre semaines avant d’obtenir l’effet maximal. Comme la gravité de l’urticaire peut f luctuer et que des rémissions spontanées peuvent se produire à tout moment, les doses thérapeutiques devraient être réévaluées tous les trois à six mois.

Les autres médicaments utilisés dans le traitement de l’UCS sont l’omalizumab, un anticorps monoclonal injecté en souscutané chaque mois qui se lie à l’IgE, et la cyclosporine, un immunomodulateur qui a un effet direct sur la libération du médiateur des mastocytes.

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Somnolent

Éveillé Sommeil paradoxal décalé et réduit

Endormi

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Sommeil paradoxal

Nuit

Jour

Nuit

Jour

Cette illustration montre l’effet des antihistaminiques de première génération sur la somnolence. Pris dans la soirée, un antihistaminique de première génération perturbera le sommeil paradoxal à tel point que le patient se sentira somnolent le lendemain bien que le médicament ne soit plus présent à un niveau thérapeutique dans son organisme (18).

TA BL E AU 3

Posologie des antihistaminiques en vente libre pour la RA et l’UCS

Antihistaminiques en vente libre

Posologie pour adultes – Rhinite allergique

Marge posologique pour adultes – Urticaire chronique spontanée

Cétirizine

10 mg/jour

10-40 mg/jour

Loratadine

10 mg/jour

10-40 mg/jour

Desloratadine

5 mg/jour

5-20 mg/jour

Fexofénadine

120 mg/jour

120-480 mg/jour

de ces médicaments sont la diphenhydramine, la chlorphéniramine et la bromphéniramine.

Les antihistaminiques de première génération interagissent avec de nombreux autres médicaments, perturbent le sommeil paradoxal et nuisent à la capacité d’apprendre.

Dans une étude portant sur 1834 enfants de 15 à 17 ans, les résultats ont fait ressortir : • une augmentation de 40 % du risque de mauvais rendement scolaire chez les enfants souffrant de rhinite allergique.

• une augmentation de 70 % du risque de mauvais rendement scolaire chez ceux qui avaient pris un antihistaminique sédatif (16).

Les antihistaminiques de première génération nuisent aussi au temps de réponse des facultés motrices. Selon une étude, une dose de triprolidine a eu un effet similaire à celui d’un taux d’alcool de 0,05 mg/dL sur la conduite d’un véhicule, alors qu’aucun changement par rapport à la valeur de

départ n’a été constaté avec la loratadine ou la terfénadine (17).

ANTIHISTAMINIQUES DE DEUXIÈME GÉNÉRATION CONTRE LA RA ET L’UCS

Les antihistaminiques de deuxième génération sont un traitement de première intention contre la RA et l’UCS. Les médicaments en vente libre de cette classe sont la cétirizine, la loratadine, la desloratadine et la fexofénadine. Aucune donnée ne démontre l’efficacité supérieure de l’un ou l’autre de ces médicaments. En ce qui concerne l’effet sédatif, la cétirizine peut causer de la somnolence à des doses standard de 5-10 mg par jour. La loratadine et la desloratadine peuvent avoir une effet sédatif au-delà de la dose adulte standard (19) .

ANTIHISTAMINIQUES DE DEUXIÈME GÉNÉRATION DÉLIVRÉS SUR ORDONNANCE AU CANADA

Pendant plusieurs années, la cétirizine 20 mg était le seul antihistaminique de deuxième

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TABLEAU 4 Comparaison des monographies de produit de la bilastine, de la cétirizine et de la rupatadine(20-23)

Catégorie

Bilastine

Cétirizine

Rupatadine

Posologie

• Rhinite allergique saisonnière : ≥ 12 ans : 20 mg/jour • Urticaire chronique spontanée : ≥ 18 ans : 20 mg/jour

Adultes et enfants > 12 ans : • 5-10 mg/jour; maximum 20 mg/jour

Adultes et enfants ≥ 12 ans : • 10 mg/jour

Contre-indications

• Antécédents d’allongement de l’intervalle QT ou torsades de pointe, incluant syndrome congénital du QT long

• Insuffisance rénale : CrCl < 10 mL/min

• Antécédents d’allongement de l’intervalle QT ou torsades de pointe, incluant syndrome congénital du QT long • Utiliser avec des inhibiteurs du CYP3A4 • Utiliser avec d’autres médicaments prolongeant l’intervalle QT

Dysfonctionnements organiques nécessitant un changement de dose

• Aucun

• Insuffisance hépatique ou rénale modérée : ajustement de la dose nécessaire

Non recommandé aux patients présentant une insuffisance rénale ou hépatique

Taux de • 4,1 % (bilastine) vs somnolence (à la 2,6 % (placebo) dose thérapeutique)

• 10 mg : 9,6 % (cétirizine) vs 4,6 % (placebo) • 20 mg : 23,9 % (cétirizine) vs 7,7 % (placebo)

• Rhinite allergique : 8,8 % (rupatadine) vs 2,0 % (placebo) • Urticaire chronique spontanée : 2,7 % (rupatadine) vs 4,4 % (placebo)

Interactions alimentaires

• La nourriture ralentit l’absorption • Aucun effet sur la biodisponibilité (mesuré par l’ASC)

• Le jus de pamplemousse multiplie l’exposition par 3,5

TABLEAU 5

• Le jus de pamplemousse et la nourriture réduisent la biodisponibilité de 25 à 30 %

Enfants : • 6-12 ans : 10 mg/jour • 2-6 ans : 5 mg/jour

Enfants 2-11 ans : • 10-25 kg : 2,5 mg dans la journée; maximum 2,5 mg/jour • > 25 kg : 5 mg dans la journée; maximum 5 mg/jour

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génération délivré sur ordonnance au Canada. La bilastine et la rupatadine, les deux antihistaminiques les plus récents depuis l’homologation de la desloratadine en 2001, ont été mis en marché en 2016. Ces trois antihistaminiques délivrés sur ordonnance ont une efficacité comparable. Ils se distinguent par leurs profi ls d’innocuité, tels que : métabolisme, taux de somnolence et ajustements de doses pour la fonction rénale et hépatique. Le Tableau 4 compare les antihistaminiques de deuxième génération délivrés sur ordonnance au Canada : La bilastine n’est pas métabolisée, par conséquent il n’est pas nécessaire d’ajuster les doses chez les patients présentant une insuffi sance hépatique ou rénale. La rupatadine est principalement métabolisée par le cytochrome P450 (CYP 3A4), par conséquent il est contre-indiqué de l’utiliser avec des inhibiteurs du CYP 3A4 comme le kétoconazole.

La bilastine et la rupatadine sont contreindiquées chez les patients ayant des antécédents d’allongement de l’intervalle QT ou des torsades de pointe. Le risque d’allongement de l’intervalle QT est considéré comme un effet de classe de tous les antihistaminiques, qu’il faut donc éviter d’utiliser chez les patients présentant un allongement de l’intervalle QT et utiliser avec prudence chez les personnes souffrant d’arythmie cardiaque (24).

Parmi les antihistaminiques les moins sédatifs, la cétirizine est la plus susceptible d’entraîner une sédation, particulièrement quand elle est prescrite à la dose de 20 mg.

Quelques études ont comparé la cétirizine aux doses de 10 mg et 20 g. Ces petites études n’ont pas démontré d’amélioration de l’efficacité avec la dose de 20 mg (25). Par contre, le taux

Ressources supplémentaires

Ressources à l’intention des pharmaciens Lignes directrices de 2018 sur l’urticaire

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/all.13397

Lignes directrices de l’ARIA, révision de 2016

https://www.jacionline.org/article/S0091-6749(17)30919-3/pdf

Lignes directrices de l’ARIA de 2007, format de poche

http://allergo.lyon.inserm.fr/ORL/8.4.2.ARIA_Rhinite_allergique.pdf

Comparaison de doses d’antihistaminiques chez des patients présentant de l’urticaire chronique

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4363057/

Étude approfondie de la rhinite allergique

https://www.worldallergy.org/education-and-programs/education/allergicdisease-resource-center/professionals/in-depth-review-of-allergic-rhinitis

Ressources à l’intention des patients Densité pollinique

https://www.meteomedia.com

Mesures pour éliminer les facteurs déclenchants

https://acaai.org/allergies/allergy-treatment/environmental-trigger-avoidance

Sites d’information sur l’urticaire (avec photos) à l’intention des patients

https://www.ciuandyou.com http://www.urtikaria.net/en

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de somnolence a augmenté, passant de 9,6 % (à 10 mg) à 23,9 % (à 20 mg)(26).

Conclusion En résumé, les antihistaminiques de deuxième génération sont le traitement de première intention pour traiter aussi bien la la RA que l’UCS. Les antihistaminiques de première génération n’ont aucun rôle à jouer du fait de leur profi l d’effets secondaires.

La bilastine et la rupatadine sont deux nouveaux antihistaminiques qui se sont récemment ajoutés aux antihistaminiques sur ordonnance approuvés au Canada, et qui pourraient s’avérer des solutions de rechange intéressantes pour les patients.

Références : 1. Scadding GK, Kariyawasam HH, Scadding G et coll. BSACI guideline for the diagnosis and management of allergic and non-allergic rhinitis (édition révisée de 2017; première édition en 2007). Clin Exp Allergy, 2017;47:856-89. https:// doi.org/10.1111/cea.12953 2. Keith P et coll. The burden of allergic rhinitis (AR) in Canada: perspectives of physicians and patients. Allergy, Asthma & Clinical Immunology, 2012; 8:7.

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J Allergy Clin Immunol, 2017;140(4):950-58. doi:10.1016/j.

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J Allergy Clin Immunol, 2017;140(4):950-58. doi:10.1016/j. jaci.2017.03.050 5. Kushnir, N. In-Depth Review of Allergic Rhinitis, mise à jour en juin 2015. https://www.worldallergy.org/education-andprograms/education/allergic-disease-resource-center/ professionals/in-depth-review-of-allergic-rhinitis 6. Management of Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma Pocket Guide, Global Primary Care Edition, 2007. http://allergo. lyon.inserm.fr/ORL/8.4.2.ARIA_Rhinite_allergique.pdf 7. Kendrick J. Allergic Rhinitis. In : Compendium of Therapeutics for Minor Ailments [Internet]. Ottawa (ON) : Canadian Pharmacists Association; c2016 [mis à jour en août 2018].

Accessible sur : http://www.myrxtx.ca 8. Management of Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma Pocket Guide, Global Primary Care Edition, 2007. http://allergo. lyon.inserm.fr/ORL/8.4.2.ARIA_Rhinite_allergique.pdf 9. Environmental Trigger Avoidance. American College of Allergy, Asthma, and Immunology, dernière mise à jour le 29 janvier 2018. https://acaai.org/allergies/allergy-treatment/ environmental-trigger-avoidance 10. https://www.uptodate.com/contents/allergic-rhinitisseasonal-allergies-beyond-the-basics 11. Keith P. Allergic Rhinitis. In: Therapeutics [Internet]. Ottawa (ON): Canadian Pharmacists Association; c2017 [mis à jour en mai 2018]. Accessible à http:www.myrxtx.ca.

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Monographie de produit de Rupall. Verdun, QC. Pediapharm Inc., 2017.

Monographie de produit de Reactine. Markham, ON. McNeil Consumer Healthcare; dernière révision : 22 mars 2019.

Keith P. Allergic Rhinitis. In: Therapeutics [Internet]. Ottawa (ON) : Canadian Pharmacists Association; c2017 [mis à jour en mai 2018]. Accessible sur : http:www.myrxtx.ca Poluzzi E et coll. Pro-Arrhythmic Potential of Oral Antihistamines (H1). Plus One, DOI:10.1371/journal – 18 mars 2015.

Hernandez et coll. Allergol Immunopathol, 1993; 21(5):179-84.

Monographie de produit de Reactine. Markham, ON. McNeil Consumer Healthcare, 2017.

Questions Répondez en ligne sur eCortex.ca. Référence de recherche rapide : CCEPP No 1329-2019-2748-I-P Nota : L’ordre des réponses pourrait être différent dans la version publiée en ligne.

Veuillez lire attentivement les énoncés lorsque vous répondez au test sur eCortex.ca.

Pour les questions 1 ˆ 6 : Alain B. est un camionneur qui souffre d’allergies pendant trois ou quatre mois de suite au printemps et en été. Ses symptômes sont : démangeaison oculaire, écoulement nasal et congestion nasale. Ce problème le gêne pour conduire et cela fait 25 ans qu a dure. Il estime que son sommeil et ses activités quotidiennes ne sont pas affectés. Il ne fume pas, n’a pas d’animaux familiers et vit dans une maison.

Habituellement, il prend de la diphenhydramine pour traiter ses allergies, mais cela ne semble pas faire beaucoup d’effet. Il prend par ailleurs les médicaments d’ordonnance suivants : • Périndopril 2 mg 1 f.p.j. x 2 ans • Tadalafil 20 mg approx.

2 par mois x 6 mois • Atorvastatine 20 mg 1 f.p.j. x 2 ans

1. Lequel des symptômes ci-dessous vous inciterait à suggérer à Alain d’aller consulter un médecin? a) Symptômes se présentant d’un seul côté du nez b) Névralgie faciale c) Saignements de nez récurrents d) Perte de l’odorat e) Tout ce qui précède.

2. Comment qualifieriez-vous sa rhinite allergique? a) Intermittente, de modérée à grave b) Intermittente, légère c) Persistante, légère d) Persistante, de modérée à grave

3. Ses médicaments d’ordonnance pourraient-ils être la cause de sa rhinite? a) Oui, le périndopril peut causer la rhinite. b) Oui, le tadalafil peut causer la rhinite. c) Le périndopril et le tadalafil peuvent tous deux causer la rhinite.

d) Bien que le périndopril et le tadalafil puissent causer la rhinite, cela semble peu probable, car Alain présentait les symptômes avant de commencer à prendre ces médicaments.

4. Laquelle ou lesquelles des mesures non pharmacologiques suivantes est-elle ou sont-elles les plus susceptibles d’être bénéfiques dans le cas d’Alain? a) Fermer les fenêtres pendant la saison pollinique, particulièrement pendant la journée. b) Limiter le nombre de peluches dans son camion ou les mettre dans des sacs en plastique. c) Éviter d’inhaler des gaz d’échappement. d) Utiliser un dispositif d’irrigation nasale. e) a et d

5. Quel traitement pharmacologique serait préférable pour Alain?

a) Passer à un antihistaminique de deuxième génération b) Remplacer la diphenhydramine par des gouttes oculaires d’olopatadine. c) Ajouter du montélukast 10 mg 1 f.p.j. d) Ajouter de l’ipratropium en vaporisateur nasal

6. Une semaine plus tard, Alain B. revient vous voir. Il trouve que l’antihistaminique est efficace, mais il continue à avoir le nez un peu congestionné. Il prend le médicament au besoin, soit environ trois fois par semaine.

Sa pression artérielle mesurée à la pharmacie est de 145/92.

Vous lui suggérez : a) d’augmenter la dose d’antihistaminique jusqu’à quatre fois la dose standard recommandée. b) de prendre l’antihistaminique tous les jours au printemps et en été, même quand il ne présente pas de symptômes.

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Formation continue

Zoom sur les antihistaminiques d’ordonnance pour traiter la rhinite allergique et l’urticaire chronique spontanée

FC8

c) d’ajouter deux fois par jour un décongestionnant oral assurant un soulagement pendant 12 heures. d) de prendre simultanément deux antihistaminiques différents.

Pour les questions 7 à 11 : Yolande, 31 ans, est une enseignante. Elle vous explique qu’elle souffre d’urticaire et décrit les papules et les gonflements qui durent environ une journée avant de se résoudre d’eux-mêmes. Elle s’est rendue à l’urgence d’un hôpital, où on lui a donné des corticostéroïdes. Elle prend aussi divers antihistaminiques quand des poussées se produisent. Cela survient à quelques jours ou à quelques semaines d’intervalle depuis au moins quatre mois. À cause de ces poussées, elle a dû annuler des activités sociales et prendre des congés de maladie. Elle n’a pas d’autres problèmes de santé. Elle prend un contraceptif oral et 1 000 UI de vitamine D tous les jours.

7. Comment qualifieriez-vous la durée de son urticaire? a) Chronique, puisqu’elle dure depuis plus de six semaines. b) Intermittent, puisqu’elle disparaît dans les 24 heures. c) Aiguë, puisque ses symptômes apparaissent depuis moins de six mois. d) a et b

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Août 2019

8. Comment classeriez-vous son urticaire en fonction de la cause? a) Urticaire b) Urticaire le stress c) Urticaire le froid d) Urticaire

spontanée provoquée par provoquée par de contact

9. Yolande vous demande si ce problème va disparaître tout seul. Vous lui répondez : a) qu’il disparaîtra tout seul d’ici six mois. b) qu’il finira par disparaître, mais que 10 % à 50 % des personnes qui en sont atteintes le subissent pendant plus de cinq ans. c) qu’il va durer toute sa vie. d) qu’il devrait disparaître quand elle atteindra la quarantaine.

10. Quels médicaments pourraient être bénéfiques dans le cas de Yolande? a) La cétirizine 10 mg par jour, en augmentant au besoin la dose hebdomadaire jusqu’à 40 mg par jour afin de prévenir les poussées. b) La bilastine 20 mg par jour, en augmentant au besoin la dose hebdomadaire jusqu’à 80 mg par jour afin de prévenir les poussées. c) La prednisone 50 mg par jour pendant cinq jours. d) Des comprimés de chlorphéniramine 4 mg, en augmentant la dose hebdomadaire jusqu’à 16 mg par jour afin de prévenir les poussées.

11. Vous faites un suivi téléphonique avec Yolande un mois plus tard. Elle a augmenté sa dose quotidienne à la suite d’une poussée et elle se sent capable de maîtriser son urticaire. Elle vous remercie pour votre aide. Elle vous demande pendant combien de temps elle peut continuer à prendre ce médicament.

Vous lui expliquez : a) qu’il est sans risque à long terme, mais que la dose doit être réévaluée tous les trois à six mois. b) qu’elle devrait consulter son médecin pour lui parler de l’omalizumab, qui est préférable à l’utilisation d’antihistaminiques sur une longue durée. c) qu’elle devrait essayer de cesser de prendre l’antihistaminique d’ici trois mois, car la maladie sera alors complètement guérie. d) que l’ajout d’un IECA à son antihistaminique pourrait lui être bénéfique.

12. Lesquels des processus physiopathologiques la rhinite allergique et l’urticaire chronique spontanée ont-elles en commun? a) L’altération du microbiote de la peau dans les zones affectées b) La dégranulation des mastocytes déclenchant la libération d’histamine c) L’hyperprolifération de kératinocytes d) Gène défectueux hérité de l’un des deux parents ou des deux

13. Les antihistaminiques de première génération ne sont pas recommandés pour traiter l’allergie parce que : a) Ils ralentissent le temps de réaction quand on conduit. b) Ils nuisent aux capacités d’apprentissage. c) Ils causent de la somnolence le jour suivant. d) Ils sont associés à plus d’interactions médicamenteuses que les antihistaminiques de deuxième génération. e) Tout ce qui précède.

14. De 30 % à 50 % des patients souffrant d’urticaire chronique spontanée subiront une exacerbation de leurs symptômes en ingérant des médicaments de quelle classe? a) Les b) Les c) Les d) Les

IECA ARA AINS antihistaminiques

15. Lequel des antihistaminiques suivants devrait être évité par les patients souffrant d’insuffisance rénale ou hépatique? a) La b) La c) La d) La

bilastine cétirizine rupatadine loratadine

Collaborateurs – Zoom sur les antihistaminiques d’ordonnance pour traiter la rhinite allergique et l’urticaire chronique spontanée À PROPOS DE L’AUTEURE Adrian Azim a présidé le Comité de la pratique professionnelle de Shoppers Drug Mart pour l’Alberta de 2013 à 2015 et il a reçu le Prix de l’associé de l’année de Shoppers Drug Mart en 2015. Depuis, il continue à élaborer et à présenter, à l’intention des pharmaciens, des programmes de formation continue visant à explorer l’élargissement de la pratique pharmaceutique. Adrian Azim a obtenu son

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diplôme de l’UBC en 1998 et il a effectué une résidence en pharmacie communautaire en 1999. Il est propriétaire d’une pharmacie Shoppers depuis 2003.

RÉVISION SCIENTIFIQUE Toutes les leçons sont révisées par des pharmaciens afin d’en assurer l’exactitude et la validité ainsi que la pertinence pour la pratique pharmaceutique.

Directrice des projets de FC : Rosalind Stefanac Concepteur graphique : Shawn Samson

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Cette leçon est publiée par EnsembleIQ, 20, avenue Eglinton Ouest, bureau 1800, Toronto (Ontario) M4R 1K8.

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Rédaction

Révision

Isabelle Barthélémy, Pharm. D., Pharmacie Familiprix Daniel Vermette, polyclinique Maisonneuve-Rosemont.

Karine Pelletier, nutritionniste à la clinique Maisonneuve-Rosemont et au CLSC du CIUSSS de l’Est-de-l’Île-de-Montréal.

Responsable de cette chronique Alice Collin, B. Pharm., DESS, M. Sc. Texte original : 29 mars 2019 Texte final : 19 juin 2019

Quoi de neuf à propos des oméga-3 en 2019 ?

L’auteure et le réviseure scientifique ne déclarent aucun conflit d’intérêts lié à la rédaction de cet article.

Objectifs d’apprentissage 1. Connaître les différents rôles physiologiques des oméga-3.

2. Parcourir les données actuelles sur les oméga-3 pour différentes indications.

3. Définir les situations où un supplément d’oméga-3 peut être recommandé.

Le pharmacien est le professionnel de la santé le plus souvent consulté en matière de produit de santé naturel. Alors que les rayons des pharmacies ont toujours plus de nouveaux produits pour traiter toutes sortes de maux, les oméga-3 les occupent depuis longtemps, mais leurs formulations ne cessent de se diversifier. Pourquoi ? Probablement en raison de la présence de plus en plus de données laissant supposer un effet positif dans divers domaines.

Mais ces données sont-elles assez solides pour s’y appuyer et émettre des recommandations en faveur de leur utilisation ? C’est ce à quoi cet article va tenter de répondre.

Introduction Les oméga-3 sont des acides gras polyinsaturés, les principaux étant l’acide alphalinolénique (AAL), l’acide eicosapentaénoïque (AEP) et l’acide docosahexaénoïque

> Québec Pharmacie

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> (ADH). L’A AL doit être obtenu par l’alimentation, tandis que les deux autres peuvent être produits par l’organisme en faible quantité à partir de l’A AL consommé. C’est pourquoi il est aussi important de consommer des aliments riches en ADH et AEP. Ils sont à distinguer des oméga-6 qui sont également des acides gras polyinsaturés (p. ex., acide linolénique, acide gamma-linolénique, acide eicosadiénoïque, acide docosadiénoïque) et que l’on retrouve dans certaines huiles (p. ex., huiles de pépins de raisin, tournesol, germe de blé, maïs, noix et soja), dans certaines viandes, ainsi que dans les abats et le poisson.

Les oméga-3 et 6 sont dits « essentiels », car l’organisme humain ne les synthétise pas ou le fait en quantité insuffisante. Ils doivent ainsi être apportés par l’alimentation.

L’AEP et l’ADH sont absorbés par le tractus intestinal puis transportés vers le foie en tant que triglycérides dans des particules de chylomicrons. Du foie, l’AEP et l’ADH sont libérés dans la circulation sous forme de triglycérides, dans des particules de lipoprotéines (en tant que LDL et HDL) et sous forme de phospholipides plasmatiques. Ils sont ensuite incorporés dans plusieurs endroits du corps, tels que le cœur et le cerveau, et stockés dans le tissu adipeux en tant que triglycérides. L’AEP peut aussi être métabolisé en prostaglandine E3, un eicosanoïde agissant en tant que médiateur de l’inflammation et de l’agrégation plaquettaire1.

CAS CLINIQUE 1/2 M. YT, 65 ans, se présente au comptoir de votre pharmacie. Il a fait une angine de poitrine à l’âge de 44 ans et a dû subir plusieurs pontages. Il prend les médicaments suivants: atorvastatine 40 mg die, périndopril 8 mg + indapamide 2,5 mg die, aspirine 80 mg die, clopidogrel 75 mg die et bisoprolol 5 mg die. On lui a aussi prescrit de l’épinéphrine pour son allergie au crabe. Il ne consomme pas de produits de santé naturels. Il vient vous demander conseil, car un de ses amis lui a recommandé de prendre des oméga-3 afin de protéger son cœur.

Lorsque vous l’interrogez sur ses habitudes alimentaires, il vous dit consommer essentiellement de la viande avec du riz, parfois des légumes. Étant donné son allergie anaphylactique au crabe, il n’ose manger aucun poisson ou fruit de mer.

Il vous pose les questions suivantes : « J’ai un ami qui m’a conseillé de prendre des oméga-3, car je ne mange pas de poisson. Mais je suis inquiet. Étant allergique au crabe, est-ce que je peux en consommer quand même ? Si oui, quel produit pourrais-je prendre de façon sécuritaire, selon vous ? Pouvez-vous me conseiller à ce sujet ? »

Durant la grossesse, une faible quantité d’AEP est largement convertie en ADH2.

Pour la plupart des effets sur la santé, l’importance biologique de l’AEP par rapport à l’ADH et de leurs métabolites respectifs n’est pas clairement établie, sauf durant la phase de développement du cerveau où l’ADH est présent en plus grande quantité3.

Apport recommandé et alimentation Il n’y a pas de consensus sur les recommandations nutritionnelles en oméga-3. Mais plusieurs pays, de même que l’Organisation mondiale de la Santé, ont émis des recommandations au sujet de l’apport en oméga-34 : n

AAL : de 0,8 g à 1,1 g/jour

n

AEP + ADH : de 0,3 g à 0,5 g/jour

Teneur en acides gras oméga-3 de quelques aliments usuels L’AAL est particulièrement présent dans les produits végétaux, tels que l’huile et les graines de lin et de chanvre, ainsi que dans l’huile de canola (colza) et de soya. L’AEP et l’ADH se retrouvent dans les produits marins, plus particulièrement dans les poissons gras.

Puisque le taux de conversion de l’A AL est faible, il est important de consommer des aliments riches en AEP et en ADH. Il est tout de même préférable de varier les sources non seulement en consommant régulièrement du poisson (une à deux fois par semaine) mais aussi des huiles et des graines riches en AAL. On trouve également des aliments enrichis en oméga-3, comme les œufs et le lait.

Le tableau I présente les sources alimentaires contenant des oméga-3 d’origine végétale (AAL) et marine (AEP + ADH).

Protection cardiovasculaire La consommation régulière d’oméga-3 contribue à un taux de cholestérol normal.

Parallèlement, ils diminuent le taux de triglycérides sanguins. En effet, l’huile de foie de

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morue – une huile riche en oméga-3 – réduit les niveaux de triglycérides de 25 % à 30 % chez des patients souffrant d’hypertriglycéridémie5.

En janvier 2019, Santé Canada a émis son nouveau Guide alimentaire canadien6. En résumé, à la population générale sans maladie cardiovasculaire documentée, il est recommandé d’adopter un modèle alimentaire favorisant le remplacement des lipides saturés par les lipides insaturés (surtout polyinsaturés) afin de réduire les facteurs de risque de maladie cardiovasculaire. Par conséquent, les suppléments ne sont pas nécessaires. La consommation de poisson gras une à deux fois par semaine serait suffisante.

En effet, une étude parue en novembre 2018 dans la revue The New England Journal of Medicine n’a pas permis de conclure qu’une supplémentation en oméga-3 à raison de 1 g par

I

SOURCES ALIMENTAIRES24

Oméga-3 d’origine végétale (AAL)

Oméga-3 d’origine marine (AEP+ADH)

Aliment

Portion (g)

Teneur (g)

Aliment

Portion (g)

Teneur (g)

Graines de chanvre écalées

15

0,8

Flétan

100

0,5

Graines de lin broyées

15

2,2

Hareng

100

2

Graines de soya

60

3,1

Maquereau

100

0,8

Huile de canola

15

1,3

Morue pacifique

100

1

Huile de lin

15

7,2

Omble chevalier

100

0,9

Huile de noix de Grenoble

15

1,4

Sardine en conserve

100

1,2

Noix cendrées

60

3,1

Saumon

100

2

Noix de Grenoble

60

2,8

Thon blanc en conserve

100

0,9

Tofu

175

0,3

Truite

100

1

Pacanes

60

0,3

Graines de chia

15

1,9

Boisson d’avoine

250

0,3

jour en prévention primaire permettait de réduire certains problèmes cardiovasculaires (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral) ou les décès d’origine cardiaque chez des hommes de plus de 50 ans et des femmes de plus de 55 ans7.

L’American Heart Association (AHA) admet qu’il serait raisonnable de recommander, chez les patients avec des antécédents de maladies cardiaques tels qu’un infarctus du myocarde récent, un traitement par des suppléments d’oméga-3 après discussion avec leur médecin. L’AHA recommande également un traitement chez les patients insuffisants cardiaques sans fonction ventriculaire gauche préservée afin de réduire la mortalité et les hospitalisations. L'AHA ne recommande pas la supplémentation en oméga-3 chez les patients diabétiques et pré-diabétiques afin de prévenir les maladies cardiaques8. > Québec Pharmacie

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Selon l'AHA, les patients avec une maladie cardiovasculaire documentée devraient > consommer 1 g d’AEP+ADH par jour de source alimentaire ou sous forme de suppléments sous supervision médicale., ainsi que des suppléments sous supervision médicale8.

Psychiatrie Le cerveau étant un organe riche en phospholipides, il est logique que la recherche se tourne vers les oméga-3. Des recherches épidémiologiques ont en effet montré de faibles taux d’ADH chez les patients souffrant de maladies mentales9.

Dépression Les bénéfices les mieux démontrés en psychiatrie concernent le traitement de la dépression, où l’on peut constater une amélioration des symptômes en trois à quatre semaines à la suite de l’ajout d’oméga-39.

Les oméga-3, à raison de 1 à 2 g d’AEP par jour, sont reconnus par le Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT). Les auteurs accordent à l’AEP un niveau de preuve 1 dans la dépression légère à modérée, tant comme adjuvant qu’en monothérapie10.

Une étude menée par le Dr Lespérance a montré qu’une dose de 1050 mg d’AEP et de 150 mg d’ADH peut être aussi efficace que des antidépresseurs chez 432 patients ayant reçu un diagnostic de dépression. Pendant 8 semaines, la moitié d'entre eux devait prendre trois capsules par jour d'oméga-3 et l'autre moitié, trois capsules identiques d'un placebo composé d'huile de tournesol. Après avoir fait compléter un questionnaire aux patients (Self Report Inventory of Depressive Symptomatology), les cliniciens ont évalué leur dépression à l'aide d'une échelle d’évaluation de Montgomery-Asberg. Le Dr Francois Lespérance et ses collégues ont déterminé que la prise de ces suppléments était efficace chez les patients atteints de dépression majeure11.

De plus, une méta-analyse de 2011 privilégie un supplément de 60 % et plus d’AEP sur le total d’AEP+ADH chez les patients ayant reçu un diagnostic de dépression12.

Malgré l'arsenal thérapeutique impressionnant mis à notre disposition, plusieurs patients restent réfractaires à la pharmacothérapie traditionnelle. Cependant, à l’heure actuelle, les oméga-3 sont utilisés comme adjuvants à la thérapie conventionnelle et ne remplacent en rien cette dernière.

Trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité Une autre indication fort populaire sur laquelle nous nous sommes très souvent interrogés est le trouble déficitaire de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH), plus spécifiquement chez les enfants et les adolescents.

Certaines études ont noté une diminution des oméga-3 dans le sérum des enfants avec un TDAH, suggérant ainsi qu’un déficit en acides gras essentiels pourrait jouer un rôle dans la pathogenèse du TDAH. Cependant, l’idée que la supplémentation en oméga-3 pourrait améliorer les symptômes de TDAH ne fait pas consensus et le lien entre un niveau faible d'oméga-3 dans la pathogénèse du TDAH reste à déterminer13.

Une revue systématique publiée en décembre 2017 fait état d’un grand nombre d’études ayant eu des résultats positifs mais non significatifs dans le traitement du TDAH. En effet, en raison de plusieurs limites méthodologiques, il est, à l’heure actuelle, difficile d’utiliser ces données pour recommander les oméga-3 dans ce domaine14.

Anxiété En ce qui concerne l’anxiété, on ne dispose que de peu de recherches pour le moment et les preuves restent à faire.

Cependant, nous pouvons constater l’effet des oméga-3 sur l’anxiété dans la cessation tabagique. Les envies de nicotine pourraient diminuer avec la prise de compléments

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alimentaires riches en oméga-3. C’est ce que laissent entendre les résultats d’une petite étude israélienne menée auprès de 48 personnes âgées de 18 à 45 ans qui fumaient au moins 10 cigarettes par jour et avaient toutes commencé à fumer avant 18 ans15.

Les participants ont été divisés en deux groupes : le premier a pris cinq capsules d’oméga-3 par jour (2,710 mg d’AEP et 2,040 mg d’ADH) et le second a reçu un placébo.

Après 30 jours, les scientifiques ont constaté que les personnes qui avaient pris les compléments fumaient deux cigarettes de moins par jour, soit une réduction de 11 %, alors qu’ils ne leur avaient pas demandé de réduire leur consommation de tabac. Par ailleurs, un mois après la fin de la prise du traitement, les participants n’avaient pas retrouvé le niveau d’envie de nicotine qu’ils avaient avant de commencer l’expérience15.

Effet anti-inflammatoire Les effets potentiels anti-inflammatoires ont été étudiés dans plusieurs études qui n’ont pas détecté d’effets significatifs de la prise d’oméga-3 sur les niveaux de protéine C réactive. La consommation d’huile de poisson pourrait inhiber la production de cytokines proinflammatoires, incluant les interleukines-1 bêta et le TNF-α. Pour atteindre ces effets, de plus hautes doses d’huile de poisson seraient nécessaires (plus de 2 g par jour), et il n’est pas encore clair si de plus faibles doses produiraient des effets anti-inflammatoires significatifs16.

Arthrite rhumatoïde L’huile de poisson a amélioré les résultats chez des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde. Dans un essai randomisé avec analyse en intention de traiter, 50 patients sous trithérapie (méthotrexate, hydroxychloroquine et sulfasalazine) prenant en moyenne 3,7 g d’AEP et d’ADH par jour pendant 15 semaines maîtrisaient beaucoup mieux leur maladie que le groupe témoin qui ne prenait aucun supplément. Les patients prenant des suppléments avaient significativement plus de chances d’être en rémission selon l’American College of Rheumatology (p<0.02)17.

Il est important de savoir que les doses utilisées sont élevées, soit environ 3 à 4 g par jour, et qu’un essai de deux à trois mois est nécessaire pour évaluer l’efficacité de la thérapie17.

Asthme Une étude publiée dans le New England en 2016 démontre l’existence d’un lien important entre les propriétés anti-inflammatoires des oméga-3 à longue chaine, la faible présence des oméga-3 dans l’alimentation occidentale, et une augmentation du taux d’asthme chez les enfants. Selon cette étude, certains suppléments d’oméga-3 pris pendant la grossesse réduiraient du tiers le risque d’asthme chez l’enfant à naître18.

L’Université de Waterloo compte parmi les rares établissements mondiaux à pouvoir analyser le sang des femmes enceintes afin de mesurer les concentrations d’AEP et d’ADH. Les chercheurs ont analysé les échantillons sanguins prélevés chez 695 Danoises qui en étaient à leur 24e semaine de grossesse, puis une semaine après leur accouchement.

La santé de leur enfant a été suivie jusqu’à cinq ans, âge auquel on peut établir cliniquement la présence d’asthme. Les chercheurs ont constaté que le risque d’asthme chutait de 31 % (IC 95 %, 0,49 à 0,97; p=0,035) chez les enfants nés de femmes qui avaient pris 2,4g d’oméga-3 à longue chaine pendant leur troisième trimestre de grossesse. Ils ont aussi constaté que les suppléments ont permis aux femmes dont l’alimentation contenait le moins d’oméga-3 au début de l’étude de réduire de 54% le risque d’asthme chez l’enfant (IC 95%, 0,25 à 0,83; p=0,011)18.

Sécheresse oculaire Le Collège des médecins du Canada a récemment analysé l’ensemble des données probantes dont on dispose sur l’impact des oméga-3 sur la sécheresse oculaire. Leur revue met en lumière > Québec Pharmacie

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> l’hétérogénéité de ces données. En effet, une étude randomisée contrôlée a révélé que la supplémentation en omega-3 ne soulageait pas les symptômes de sècheresse oculaire ni n’améliorait la fonction oculaire19.

L'ensemble des données précédemment énoncées sont résumées dans les tableaux II et III . On y retrouve les doses selon l'indication et les doses pour lesquelles un bénéfice a été observé.

II DOSES RECOMMANDÉES SELON L’INDICATION5,8,10,17 Posologie (dose quotidienne)

Commentaires

Arthrite rhumatoïde

3-4 g d’AEP+ADH

Attendre jusqu’à 3 mois avant de pouvoir en évaluer l’efficacité

Dépression

1-2 g d’AEP+ADH

Considéré davantage comme un traitement d’appoint à un traitement antidépresseur Privilégier un supplément ayant une proportion de plus de 60% d'EPA du total EPA/DGA

Hypertriglycéridémie

2-4 g d’AEP+ADH

Sous supervision médicale

Prévention primaire et secondaire des maladies cardiovasculaires

1 g d’AEP+ADH

Favoriser l’apport provenant de poisson gras

III DOSES RECOMMANDÉES SELON L’INDICATION5,8,10,17 Posologie (dose quotidienne)

Commentaires

Anxiété liée à l’arrêt du tabac

2,7g d’EPA + 2g d’ADH

Asthme

2,4 g

Durant le 3e trimestre de la grossesse

TDAH

0,7g-1,4g d’AEP+ADH

Privilégier un supplément ayant une proportion de plus de 50 % d’EPA, comparativement au DHA

Grossesse et allaitement Selon la deuxième édition du guide thérapeutique sur la grossesse et l’allaitement publié en 2013, l’absence de données sur l’innocuité des oméga-3 au premier trimestre de la grossesse ne permet pas d’évaluer leur risque tératogène. Les études effectuées au deuxième et troisième trimestre n’ont pas mis en évidence des toxicités maternelle et fœtale. L’efficacité des oméga-3 pour prévenir certaines complications obstétricales n’a pas non plus été clairement établie20.

Le comité scientifique du programme OLO ne recommande pas la consommation quotidienne d’un supplément d’acides gras oméga-3 et préconise plutôt une approche nutritionnelle pour amener les femmes enceintes à consommer des aliments riches en acides gras oméga-321. On peut envisager une supplémentation chez les femmes qui ne consomment pas ces produits et qui n’ont pas de contreindications, mais il est préférable de le faire sous supervision médicale. Ainsi, un professionnel de la santé, après évaluation clinique de l’état nutritionnel et des habitudes alimentaires d’une personne, peut recommander la prise d’un supplément. La propriété antiagrégante plaquettaire des oméga-3 suggère la prudence en cas d’utilisation de fortes doses à l’approche du terme de la grossesse ou chez les patientes ayant un traitement anticoagulant20.

Les oméga-3 sont naturellement présents dans le lait maternel et dans de nombreuses préparations lactées commerciales. La supplémentation en oméga-3 n’est pas contre-indiquée pendant l’allaitement22.

Effets indésirables et contre-indications Généralement, les oméga-3 sont très bien tolérés. Des doses élevées d’AEP et d’ADH (plus de 3 g par jour) peuvent toutefois causer des brûlures d’estomac, des nausées, de la diarrhée, des éructations, un mauvais goût dans la bouche et des saignements de nez. Il

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Québec Pharmacie

est possible d’avoir un gain de poids si on ne diminue pas l’apport des autres sources de gras alimentaire23.

Interactions En théorie, les oméga-3 pourraient augmenter le temps de saignement, d’où la crainte de saignement ou d’hémorragie. En pratique, ce risque est minime. Reste la possibilité d’une interaction avec les anticoagulants oraux, mais cette association n’est pas contreindiquée. Par contre, un suivi de l’INR (International Normalized Ratio) est recommandé à l’instauration et à l’arrêt du traitement23.

Conclusion L'indication la plus documentée sur l'usage des suppléments d'oméga-3 porte sur la prévention des maladies cardiovasculaires. Il faut cependant toujours privilégier l’adoption de bonnes

CAS CLINIQUE 2/2 Vous rassurez votre patient en lui disant que les oméga-3 d’origine marine ne contiennent pas les protéines responsables de son allergie et qu’ils pourraient donc être utilisés sans danger. Par contre, étant donné le caractère anaphylactique de son allergie, vous l’invitez à en discuter au préalable avec un allergologue avant de commencer tout traitement. En attendant, vous lui conseillez d’augmenter son apport en oméga-3 d’origine végétale et lui remettez une liste des aliments à privilégier selon la teneur en AAL.

CONSEILS AUX PATIENTS n

S’assurer que le produit sélectionné comporte un NPN. n Bien lire les étiquettes et sélectionner le produit en fonction de la teneur en AEP et ADH. n Demander conseil à votre pharmacien afin qu’il sélectionne avec vous le produit qui convient le mieux à vos besoins.

habitudes de vie, incluant une alimentation équilibrée contenant entre autres des oméga-3 et de l’exercice physique. Il peut être également pertinent d’adresser le patient à un ou une nutritionniste afin d’évaluer ses apports et ses besoins propres. À ce titre, la consommation alimentaire d'oméga-3 d'origine végétale et marine doit être encouragée. Par contre, compte tenu de l’excellent profil de tolérance et d’innocuité des oméga-3, le pharmacien peut se sentir à l’aise de les recommander à plusieurs de ses patients. Les prochaines années nous donneront probablement les réponses à plusieurs questions entourant les oméga-3. n

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> Références Les références en gras indiquent au lecteur les références principales de l’article, telles que choisies par l’auteure.

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19. Joey Ton, Christina Korownyk. Suppléments d’oméga-3 contre la sécheresse oculaire. Canadian Family Physician Nov 2018, 64 (11) e486-e487 20. Grossesse et allaitement : guide thérapeutique 2e édition. Chapitre 7. Les produits de santé naturels. Ema Ferreira, Brigitte Martin et Caroline Morin.

21. La consommation d’acides gras oméga-3 dans le contexte OLO : la position du comité scientifique. https://fondationolo.ca/wp-content/uploads/2014/09/2012-05-11positioncomitescientifiqueoloomega3.pdf (Page consultée le 17 mars 2019.)

22. Brigitte Martin, Mélissa Perreault et Isabelle Thériautl-Dubé. Les oméga-3 en périnatalogie. Profession sante. http://www.professionsante.ca/files/2010/02/QPharmacie_de_la_mere_juillet07.pdf (Page consulté le 5 mai 2019) 23. Oméga-3. PasseportSanté.net. https://www.passeportsante.net/fr/Solutions/PlantesSupplements/Fiche. aspx?doc=omega_3_huiles_poisson_ps (consulté le 5 mai 2019) 24. Sources alimentaires d’acides gras omega-3. Les diététistes du Canada. https://www.dietitians.ca/ getattachment/bbae49ad-424a-4ef7-9cba-bd7eefea892a/FACTSHEET-Food-Sources-of-Omega-3-FatsFRENCH.pdf.aspx (consulté le 5 mai 2019) 25. Chan EJ, Cho L. What can we expect from omega-3 fatty acids? Cleveland Clinic Journal of Medicine 2009; 76(4): 245-51.

Répondez à ces questions en vous rendant sur 4.

5.

6.

Date limite : 30 juin 2020 Donne : 4 h N° d’accréditation : 7322

Quel énoncé parmi les suivants est vrai ? n

L’acide gamma-linolénique fait partie des oméga-3.

n

L’acide alpha-linolénique est obtenu à partir de l’acide eicosapentaénoique.

n

On peut trouver de l’acide alpha-linolénique principalement dans les poissons gras.

n

Le corps est capable de synthétiser de faibles quantités d’AEP et d’ADH à partir d’AAL.

Quel énoncé parmi les suivants est faux ? n

La prise d’oméga-3 peut augmenter le temps de saignement.

n

La prise d’oméga-3 est à l’heure actuelle considérée compatible avec la grossesse et l’allaitement.

n

Les lignes directrices du CANMAT 2016 recommandent la prise d’oméga-3 chez les sujets atteints de dépression modérée à sévère.

n

Les données actuelles ne permettent pas de recommander les oméga-3 dans le traitement du TDAH chez les enfants et les adolescents.

Les données actuelles sont en faveur de la supplémentation en oméga-3, sous supervision médicale, chez les patients ayant eu un infarctus du myocarde. n Vrai. n Faux.

7.

Quelle dose quotidienne d’oméga-3 pouvons-nous recommander à un patient sans problème de santé et ne consommant que peu ou pas de poisson ? n

1g

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Comprendre 1.

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3. 3.

Recommander/prescrire 3.

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Donner 4.

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les pages bleues

Rédaction

Révision

Camille Gagnon, Pharm. D., directrice adjointe, Réseau canadien pour la déprescription, et pharmacienne clinicienne, Clinique MDCM (Montréal), et Justin Turner, B. Pharm., MClinPharm, Ph. D., conseiller principal, Stratégie scientifique, Réseau canadien pour la déprescription, postdoctorant, Centre de recherche, Institut universitaire de gériatrie de Montréal.

Caroline Sirois, B. Pharm, Ph. D., professeure agrégée au département de médecine sociale et préventive de l’Université Laval, titulaire de la Chaire de recherche sur le vieillissement, chercheuse au Centre d’excellence sur le vieillissement de Québec et chercheuse associée à l’INSPQ.

Responsables de cette chronique Delphine Rochefort, Pharm. D., M. B. A. Thi Thanh Yen Nguyen, B. Pharm., D. E. S. S. Texte original : 15 avril 2019

La déprescription Objectifs d’apprentissage 1. Identifier les patients qui pourraient bénéficier de la déprescription en se basant sur des critères validés.

Texte final : 7 mai 2019 Les auteurs et la réviseure scientifique ne déclarent aucun conflit d’intérêts lié à la rédaction de cet article.

2. Savoir communiquer efficacement avec ses patients et collègues afin de déprescrire.

3. Identifier des interventions de déprescription applicables dans sa pratique au quotidien.

En 2019, la déprescription fait partie du vocabulaire courant en pharmacie. Pourtant, le terme « déprescription » est plutôt récent : c’est en 2003 qu’il apparaît pour la première fois, en anglais, dans un journal de pharmacie hospitalière, dans lequel sont décrits les grands principes guidant le processus de cessation des médicaments1.

Le pharmacien représente un acteur-clé pouvant entreprendre le processus de déprescription et le soutenir, afin d’améliorer le profil d’innocuité des médicaments2.

Bien que l’intégration des activités de déprescription puisse parfois représenter un défi en milieu de travail, l’utilisation d’outils peut aider à surmonter les obstacles3. Cet article vise à aborder les différents aspects de cette question. >

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> Définition La déprescription est le processus de réduction ou d’arrêt des médicaments qui ne sont plus bénéfiques ou qui peuvent être nuisibles, dans le but de réduire le fardeau médicamenteux et d’améliorer la qualité de vie des patients4. Un médicament indiqué et sécuritaire pour un patient peut, avec l’âge, l’évolution de la maladie ou l’apparition de comorbidités ou d’autres traitements, devenir inapproprié5.

La déprescription est un processus centré sur le patient et sur l’approche de décision partagée. Elle est essentielle au processus de prescription et d’usage approprié des médicaments4, et en fait partie intégrante.

L’impact de la déprescription Un nombre limité d’études a permis d’évaluer les risques et les bénéfices des processus structurés de déprescription. Souvent, ces études ont un échantillon limité et un suivi de courte durée6, ce qui peut rendre la généralisation difficile. De plus, la présence de faibles échantillons dans ces études cliniques limite la possibilité de détecter un effet statistiquement significatif, particulièrement pour les issues cliniques plus rares, comme les décès. La mesure d’indicateurs de qualité de vie est aussi trop souvent absente, malgré leur pertinence, en particulier chez les patients âgés ou frêles7. Évaluer le nombre de médicaments globalement utilisés en pré et postintervention, souvent considéré comme un paramètre primaire dans les études, peut être trompeur, puisque la présence de multiples médicaments chez un individu est associée non seulement à un nombre accru d’ordonnances inappropriées8, CAS CLINIQUE 1/7 mais aussi à une sous-utilisation de médicaments nécessaires et bénéfiques.

Cette évaluation n’est donc pas Mme LG, 84 ans, vient vous consulter à la pharmacie. Elle a remarqué que, depuis nécessairement un bon indicateur de la quelques mois, elle se sentait plus faible, plus étourdie et moins « réveillée ». Elle se dit qualité de la pharmacothérapie9. La aussi plus déprimée et rapporte avoir davantage tendance à s’isoler, en plus d’avoir cessation d’un médicament inapproprié moins d’appétit. Une chute la semaine dernière a causé plus de peur que de mal. Elle pourrait, par exemple, favoriser aimerait savoir si certains de ses médicaments pourraient être en cause et s’il serait l’introduction d’une thérapie plus possible d’en cesser quelques-uns. sécuritaire, ce qui, en terme absolu, ne réduit pas le nombre total de médicaments pour le patient.

Bénéfices La plupart des analyses évaluant l’impact de la déprescription ont été réalisées au sein de la population gériatrique. L’hypothèse mise de l’avant est qu’en réduisant ou éliminant la présence de polypharmacie, on prévient l’apparition d’effets nuisibles associés.

Réduction de la mortalité Une méta-analyse regroupant 10 études randomisées contrôlées portant sur des interventions de déprescription chez la personne âgée n’a démontré aucun impact statistiquement significatif sur la mortalité des patients (Rapport de cotes [RC] : 0,82, intervalle de confiance [IC] 95 % : 0,61-1,11)10. Une réduction de la mortalité a toutefois été notée dans cette méta-analyse lorsqu’on s’attardait seulement aux études randomisées incluant des interventions spécifiques au patient et qu’on excluait les interventions d’ordre général (RC : 0,62, IC 95 % : 0,43-0,88). La révision du dossier pharmacologique d’un patient par une équipe multidisciplinaire en gériatrie était considérée comme une intervention spécifique au patient, alors que de l’enseignement donné au personnel soignant sur l’usage sécuritaire des médicaments était considéré comme une intervention d’ordre général10.

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Réduction des effets indésirables Les résultats varient largement lorsqu’on s’attarde à la réduction de l’occurrence des effets indésirables à la suite des interventions de déprescription chez la personne âgée, selon les classes thérapeutiques étudiées. En effet, une diminution de la survenue d’effets indésirables a pu être observée dans certaines études, mais pas dans toutes.

Une revue systématique a néanmoins recensé des études cliniques évaluant l’impact de la cessation de certaines classes thérapeutiques11. Pour les psychotropes (p. ex., benzodiazépines), une réduction du risque de chutes ou encore une amélioration des fonctions cognitives ont été notées dans certaines études à la suite de la déprescription. Pour les médicaments non psychotropes, une réduction des effets indésirables a pu être observée dans des contextes spécifiques (p. ex., réduction des nausées et vomissements à la suite de l’arrêt de digoxine, moins d’œdème périphérique avec la cessation des nitrates). Les auteurs soulignent la large variabilité entre les interventions de déprescription et les populations étudiées, et concluent en soulignant l’existence de données probantes indiquant des bénéfices associés à la déprescription de certaines classes thérapeutiques, à court terme11.

Amélioration de l’adhésion au traitement Une augmentation du nombre d’ordonnances et de prises par jour chez un patient est souvent associée à un plus haut risque de non-adhésion au traitement12,13. La déprescription de médicaments pourrait donc, en théorie, améliorer l’adhésion au traitement par l’allègement et la simplification du profil médicamenteux, en plus de réduire les coûts associés14. Une revue systématique rappelle toutefois que la déprescription ne parvient pas toujours à réduire le fardeau médicamenteux de façon significative (par exemple, la cessation d’un seul médicament sur une dizaine), ce qui pourrait minimiser l’impact sur le profil d’adhésion global au traitement15.

CAS CLINIQUE 2/7 Vous procédez à la mise à jour du dossier pharmaceutique de Mme LG au moyen de la collecte d’informations.

Poids : 70 kg; taille : 154 cm Allergies : Clarithromycine (rash) TA (FC) ce jour : 119/76 mm Hg (64) Crse : 95 umol/L – Clcr : 43 mL/min – DFGe ajusté : 47 mL/min/1.73 m2 HbA1c : 7,2 % – Glycémie aléatoire : 6,4 mmol/L (aucune valeur prise à domicile) LDL : 2,1 mmol/L, HDL : 0,9 mmol/L, TG : 1,5 mmol/L, B12 : 535 pmol/L Adhésion au traitement : Médicaments servis au mois. Elle prépare sa dosette hebdomadaire elle-même. Patiente se dit adhérente. Cela est corroboré par des renouvellements réguliers au dossier de la pharmacie.

Médicament Citalopram 20 mg po die Furosémide 20 mg po am (reg) + souper (prn) Metformine 500 mg po bid Glyburide 5 mg po bid Bisoprolol 5 mg po die Ramipril 10 mg po die Lévothyroxine 50 mcg po die Alendronate 70 mg po q1sem Apixaban 5 mg po bid Lorazépam 1 mg po die hs Rosuvastatine 10 mg po die Lansoprazole 30 mg po die Gabapentine 100 mg po tid Toltérodine 2 mg (longue action) po die Calcium/Vit D 500 mg/1000 UI po bid B12 1200 mcg po die Acétaminophène 500 mg 2 cos po tid PRN (MVL) Ibuprofène 200 mg po tid PRN (MVL)

Indication (notes) Dépression Œdème des membres inférieurs Diabète de type 2 Diabète de type 2 Fibrillation auriculaire, hypertension Hypertension artérielle, néphropathie diabétique Hypothyroïdie Ostéoporose (débuté en 2016) – aucun antécédent de fracture Fibrillation auriculaire Insomnie Prévention primaire (diabète de type 2) Reflux gastro-œsophagien Mal de dos Incontinence urinaire Ostéoporose Déficience en B12 (2015) Mal de dos Mal de dos

Notes : n

Elle n’a noté aucune amélioration significative du niveau de douleur au dos avec la prise de gabapentine (elle prend ce médicament depuis neuf mois)

n

Elle prend de l’acétaminophène (occasionnel) et de l’ibuprofène (assez régulièrement) en vente libre, pour le mal de dos.

n

Le furosémide a été débuté il y a six mois pour un œdème aux mollets – elle prend sa dose du soir environ quatre fois par semaine.

n

Elle prend du citalopram et du lorazépam depuis 2013, l’année où son mari est décédé. Elle affirme que le lorazépam l’a aidée à dormir au début, mais elle ne sait plus si cela est toujours le cas aujourd’hui.

n

Sa dernière chute s’est produite au cours de la nuit en se rendant aux toilettes.

n

Elle se sent parfois étourdie et faible dans les heures précédant les repas, mais elle ne vérifie pas sa glycémie à domicile.

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> Réduction des coûts Chaque année, 75 $ seraient dépensés par aîné au pays pour des médicaments potentiellement inappropriés, ce qui totalise 419 millions $16. Les frais indirects en soins de santé engendrés par ces médicaments (p. ex., hospitalisations) totalisent quant à eux 1,4 milliard $ annuellement au pays16. La déprescription de ces médicaments pourrait ainsi réduire les dépenses associées à leur dispensation et leurs conséquences.

Risques Si davantage d’études sont nécessaires pour explorer la corrélation entre la déprescription et différentes problématiques associées, il est rassurant de voir que les données probantes actuelles indiquent que cette pratique est généralement considérée comme sécuritaire et a très rarement des conséquences cliniques CAS CLINIQUE 3/7 graves pour le patient11,17. On distingue généralement les effets indésirables associés à la déprescription des Vous procédez à l’identification des médicaments potentiellement inappropriés, des médicaments en deux catégories, soit le interactions et des cascades médicamenteuses dans le dossier de Mme LG. retour à la condition initiale et les Médicaments sur la liste de Beers : symptômes de sevrage. n Glyburide n Lorazépam Retour à l’état initial n Ibuprofène n Citalopram (vu l’historique récent de chutes) Les taux de retour à la condition traitée n Toltérodine (médicaments avec fortes propriétés anticholinergiques) initialement varient largement selon les études, même au sein d’une même classe médicamenteuse – par exemple, à la suite Cascades médicamenteuses : de la déprescription, 15 % à 80 % des n Gabapentine  œdème des membres inférieurs  furosémide patients recommenceraient leur n Furosémide  incontinence urinaire  toltérodine traitement antihypertenseur avant la fin n Ibuprofène ou alendronate  reflux/symptômes GI  lansoprazole de la période de l’étude11 –, tandis que des n Lansoprazole  diminution absorption du calcium  ostéoporose taux de cessation de 25 % à 85 % ont été n Lansoprazole, metformine  diminution absorption B12  carence B12 rapportés pour les benzodiazépines chez les patients âgés ambulatoires, selon les Interactions médicamenteuses : études considérées18. n Ibuprofène + Apixaban + Citalopram  augmentation du risque de saignement Une revue systématique publiée en n Ibuprofène + Furosémide + Ramipril  Augmentation du risque de toxicité 2018 incluait 27 études randomisées rénale (« triple whammy ») contrôlées décrivant des interventions de n Bisoprolol + Glyburide  Symptômes d’hypoglycémie masqués déprescription en milieu de soins n Ramipril + Furosémide + Citalopram  Risque augmenté d’hyponatrémie, SIADH primaires pour des classes thérapeutiques n Lévothyroxine + Calcium  Réduction possible de l’absorption de la lévothyroxine diverses (p. ex., psychotropes, thérapies n Alendronate + Calcium  Réduction possible de l’absorption de l’alendronate cardiovasculaires, médicaments pour traiter les démences)17. Les auteurs concluent que les processus de déprescription paraissent sécuritaires, soulignant que le risque de récurrence des symptômes demeure toutefois présent. Ces résultats indiquent que le succès de l’intervention dépend largement de la façon dont l’intervention de déprescription est déployée. Ainsi, le suivi du pharmacien pourrait jouer un rôle crucial afin de réduire les effets négatifs sur le patient.

Symptômes de sevrage Des symptômes de sevrage, soit une réponse physiologique survenant à la suite de la cessation du médicament, peuvent apparaître pour certaines classes thérapeutiques lors de la déprescription. Par exemple, une hyperacidité rebond peut être observée chez

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certains patients ayant cessé leur traitement à base d’inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), causant des brûlures d’estomac ou du reflux gastro-oesophagien19.

Une revue rétrospective a démontré que chez des patients aînés ambulatoires, 26 % des tentatives de cessation de médicaments avaient favorisé l’apparition de symptômes de sevrage et que les classes thérapeutiques les plus souvent associées à ces symptômes étaient les agents agissant sur le système nerveux central et le système cardiovasculaire20.

Une diminution du risque de survenue des symptômes de sevrage est possible en réduisant graduellement la dose de médicaments à risque de causer de tels effets21.

Rapport bénéfices-risques de la déprescription La variabilité interétudes, tant chez les patients (p. ex., niveau de fragilité, milieu de soins ambulatoires/longue durée/palliatifs) que du côté des thérapies médicamenteuses ciblées par les interventions, donne des résultats hétérogènes et fait en sorte qu’il est à ce jour difficile de tirer des conclusions fermes pour tous les médicaments et dans CAS CLINIQUE 4/7 tous les contextes. Les données d’innocuité associées aux processus de Vous discutez avec Mme LG de ses objectifs de soins. Elle est particulièrement déprescription sont toutefois rassurantes préoccupée par la prévention des chutes après l’événement de la semaine dernière. dans l’ensemble et permettent d’avancer Elle aimerait diminuer le nombre d’ordonnances, mais elle craint les erreurs qui que les bénéfices potentiels associés pourraient survenir si on changeait ses médicaments – elle vit seule et n’a dépassent les effets néfastes. pas d’assistance.

Enfin, il est pertinent de rappeler qu’en matière de déprescription, ne pas nuire au patient pourrait être perçu comme un bénéfice grâce à la réduction du fardeau médicamenteux. Ainsi, le seul fait qu’aucun changement n’est observé chez le patient pourrait être considéré comme un effet clinique d’intérêt, particulièrement lorsque la notion de qualité de vie est prise en considération. Étapes de la déprescription Le protocole à suivre pour déprescrire repose sur cinq étapes4. Ces dernières sont applicables à une pratique en milieu communautaire, hospitalier ou en clinique de soins primaires, par exemple en groupe de médecine de famille4,5 :

Votre première suggestion est la mise en pilulier, au mois, pour la période où la déprescription sera entamée, afin de réduire le risque d’erreurs. Mme LG est d’accord.

Vous discutez des nombreux médicaments au dossier pouvant augmenter le risque de chutes : notamment, le lorazépam, la gabapentine, le glyburide et le citalopram.

Mme LG est prête à considérer la cessation de certains d’entre eux, en collaboration avec son médecin de famille. Elle émet tout de même une certaine réserve face à la cessation du lorazépam.

Vous envoyez une opinion pharmaceutique au médecin de famille lui suggérant la cessation de la gabapentine, du lorazépam et du glyburide. n

Vous suggérez à la patiente de cesser la prise d’ibuprofène immédiatement compte tenu du risque de saignements/néphrotoxicité et de prendre de l’acétaminophène de façon régulière – 1000 mg po tid. Vous lui donnez rendez-vous au cours de la semaine pour une mesure de la tension artérielle et une réévaluation de la douleur afin d’éviter une prise inutile d’acétaminophène à long terme.

n

Vous lui remettez une brochure EMPOWER sur les risques associés à la prise de benzodiazépines.

1. Révision exhaustive des médicaments du patient et de leur indication 2. Évaluation du risque global des effets nuisibles des médicaments pour ce patient, afin de déterminer l’intensité nécessaire des interventions de déprescription 3. Détermination de la possibilité de cesser ou de réduire la dose de chaque médicament 4. Priorisation des médicaments à déprescrire 5. Mise en place et suivi du processus de déprescription Étape 1 : révision des médicaments Le pharmacien, à cette étape, s’affaire à obtenir toute l’information nécessaire pour avoir une vue d’ensemble du dossier pharmacologique du patient. On s’assure ici d’inclure aussi les médicaments en vente libre et les produits de santé naturels. Une rencontre avec le patient et/ou ses proches s’impose pour effectuer cette révision complète. Aussi, > Québec Pharmacie

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> discuter avec le(s) prescripteur(s) impliqués et consulter le dossier médical électronique du patient permettra d’obtenir une histoire médicamenteuse des plus complètes.

Pour chacun des traitements pharmacologiques, le pharmacien s’emploie à bien définir l’indication. Il doit veiller à détecter les cascades médicamenteuses qui résultent de l’ajout d’un nouveau médicament pour traiter un effet indésirable lié un médicament;

I

CLASSES MÉDICAMENTEUSES CIBLÉES PAR LES LIGNES DIRECTRICES EN DÉPRESCRIPTION : DONN

Classe médicamenteuse

Critères de Beers 2019[25]

Effets indésirables en gériatrie

Comment cesser ?

Sédatifs hypnotiques (benzodiazépines et hypnotiques en « z »)32

À éviter

Bénéfices33 : NNT = 13* Période de sommeil augmentée de 25,2 min, nombre de réveils par nuit diminué de 0,63

Sevrage graduel : réduction de 25 % de la dose toutes les deux semaines, puis de 12,5 % toutes les deux semaines vers la fin du protocole, puis alternant avec des jours sans médicament. ll peut être nécessaire de sevrer durant des périodes de 4 à 5 mois. Le sevrage peut être particulièrement difficile vers la fin et, dès lors, il devrait être très graduel.

La transition vers une benzodiazépine à longue durée d’action (p. ex., diazépam)34 n’a pas été associée à une réduction des effets de sevrage ou encore à des taux de déprescription plus élevés32.

Risques33 : NNH = 6** Parmi les risques : ataxie, troubles cognitifs, chutes, fractures, accidents de voiture25

Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)35

Usage > 8 semaines à éviter sauf pour patients à haut risque ou besoin démontré pour traitement de maintien

Pour un patient chez qui l’indication du traitement n’est pas claire, les risques d’effets nuisibles pourraient dépasser les bénéfices.

Associés à de plus hauts risques de fracture, à des infections à C. difficile, à des pneumonies acquises en communauté, à une déficience en B12 et Mg

Réduire la dose de moitié OU modifier pour une prise PRN – prévenir le patient de la présence possible de symptômes de rebond

Antipsychotiques (typiques et atypiques)36

À éviter, sauf en traitement de la schizophrénie, maladie bipolaire ou antiémétique en chimiothérapie

Risque augmenté de chutes, fractures, déficit cognitif, AVC, décès.

Peu de preuves des bénéfices en traitement de l’insomnie ou pour traiter des SCPD tels que cris/ mouvements répétitifs/errance

Chez les patients avec SCPD traités depuis au moins 3 mois : sevrer la dose de 25 à 50 % q1-2 semaines.

Chez les patients traités avec faible dose pour insomnie, possible de cesser sans sevrage36.

Sulfonylurées à longue durée d’action37

À éviter

Risque augmenté d’hypoglycémie sévère et prolongée

Aucun sevrage nécessaire

Inhibiteurs de la cholinestérase et de la mémantine38

N/A

Troubles GI (anorexie, N/V, diarrhée); syncope; bradycardie

Sevrage recommandé : diminuer la dose de moitié, jusqu’à la plus faible dose disponible, puis cesser

SCPD : Symptômes comportementaux et psychologiques de la démence; N/V : nausées et vomissements * La méta-analyse a inclus des études d’une durée de 5 à 14 jours pour calculer le NNT33 ** La méta-analyse a inclus des études d’une durée de 5 à 45 jours pour calculer le NNH33

36

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ce dernier étant interprété comme constituant un nouveau problème médical. Il s’assure aussi de documenter toute présence de non-adhésion à certains traitements.

Outils pouvant soutenir cette étape Divers outils de collecte de données sont disponibles sur le site reseaustat.ca, sous l’onglet « Bibliothèque », « Revue de la médication ». >

NÉES PROBANTES ET OUTILS DISPONIBLES POUR LE PHARMACIEN Solution alternative à préconiser

Outils disponibles

Thérapie cognitivocomportementale contre l’insomnie (TCC-i)

■ ■

■ ■

■ ■

Modifications des habitudes de vie Prise PRN de l’IPP ou prise d’anti-H2 ou d’antiacides

Stratégies non pharmacologiques de gestion des SCPD Insomnie : TCC-i

■ ■ ■

■ ■ ■

Réévaluer selon les cibles glycémiques en place. Si substitution nécessaire, considérer gliclazide ou agent non sulfonyluré

■

N/A

■

■

Lignes directrices cliniques fondées sur les données probantes et les algorithmes de déprescription des agonistes des benzodiazépines : https://deprescribing.org/fr Brochure pour les patients : Sur les risques : https://www.re seaudeprescription.ca/ressources Sur la TCC-i : https://www.re seaudeprescription.ca/ressources Guide pratique – implanter la déprescription dans son milieu de travail https://choisiravec soin.org/perspective/somnoler-sans-etre-assomme/ Site web sur la TCC-i – regroupant divers outils et ressources (en anglais uniquement) https:// mysleepwell.ca/

Lignes directrices cliniques fondées sur les données probantes et les algorithmes de déprescription des agonistes des IPP : https://www.reseaudeprescription.ca/ressources Brochure pour les patients sur les risques : https://www.reseaude prescription.ca/ressources Guide pratique – implanter la déprescription dans son milieu de travail : https://choisiravecsoin.org/perspective/trousse-outils-adieu-aux-ipp/

Lignes directrices cliniques fondées sur les données probantes et les algorithmes de déprescription des antipsychotiques : https://www.cfp.ca/content/64/1/e1 Outils sur l’usage approprié et de déprescription des antipsychotiques en SCPD : https://www.inesss. qc.ca/nc/en/publications/publications/publication/b0b73590611905e93d3764b7131ab250-1.html Brochure pour les patients sur les risques : https://www.reseaudeprescription.ca/ ressources?rq=brochure Brochure pour les patients sur les risques : https://www.reseaudeprescription.ca/ ressources?rq=brochure Lignes directrices cliniques sur la déprescription des médicaments antidiabétiques de type sulfony lurée: http://www.criugm.qc.ca/fichier/pdf/SulfonylureeFRA.pdf Lignes directrices cliniques fondées sur les données probantes et les algorithmes de déprescription des inhibiteurs de la cholinestérase et de la mémantine : https://deprescribing.org/fr

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> Étape 2 : évaluation du risque À cette étape, on évalue globalement le profil du patient et de ses médicaments afin de mesurer son risque de souffrir d’effets nuisibles liés aux médicaments.

Médicaments : Combien de médicaments le patient prend-il ? Y a-t-il parmi eux des médicaments potentiellement nuisibles ? Y a-t-il des épisodes antérieurs de toxicité aux médicaments ?

II

EXEMPLES D’ACTIVITÉS RÉALISÉES PAR DIFFÉRENTS PROFESSIONNELS DE LA SANTÉ AFIN DE SOUTENIR LE PROCESSUS DE DÉPRESCRIPTION

Professionnel de la santé

Exemples d’intervention

Infirmière

■

■

Physiothérapeute

■

■

Surveille l’impact des changements de la médication : par exemple, insomnie rebond en sevrage des sédatifs hypnotiques, monitorage de la tension artérielle ou de la glycémie lors de la déprescription des traitements associés Aide à mettre en place et à effectuer le suivi des thérapies non pharmacologiques : ■ Thérapie cognitivo-comportementale contre l’insomnie en déprescription des sédatifs hypnotiques ■ Gestion du reflux gastro-œsophagien en déprescription d’IPP ■ Autogestion de l’insuffisance cardiaque en déprescription de diurétique Prescrit et enseigne des exercices pour renforcer le plancher pelvien (par exemple, en déprescription des antimuscariniques contre l’incontinence urinaire) Traite la douleur chronique selon différentes techniques (thérapie manuelle, thérapie sportive, etc.) (par exemple, en déprescription des opioïdes)

Kinésiologue

■

Développe un programme d’exercices (déprescription des médicaments contre l’hypercholestérolémie ou le diabète)

Travailleur social, psychologue

■

Aide avec l’anxiété, la dépression, l’isolement affectant le sommeil et l’humeur (déprescription de psychotropes)

Nutritionniste

■

Suggère des approches diététiques pour le reflux gastroœsophagien (déprescription des IPP) Fournit des conseils pour la perte de poids, si nécessaire pour améliorer la maîtrise de maladies comme le diabète et l’hypertension

■

n

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L’échelle de fragilité clinique de Rockwood est un outil validé pouvant servir à évaluer le niveau de fragilité du patient22. Étape 3 : détermination de l'admissibilité à la déprescription À cette étape, chaque médicament est examiné attentivement afin de déterminer son admissibilité à la déprescription, comme dans les exemples suivants : n

Présence d’effets indésirables ou de cascade médicamenteuse

n

Les risques du traitement pharmacologique dépassent les bénéfices n

n

Par exemple, l’utilisation d’acide acétylsalicylique en prévention primaire des maladies coronariennes chez un patient âgé aura peu de bénéfices par rapport au risque de saignement associé.

Aucune indication valide n

Par exemple, pour quelle raison l’inhibiteur de la pompe à protons (IPP) a-t-il été prescrit ? On estime que jusqu’à 70 % des patients n’ont aucune indication valable pour leur IPP23.

Des changements d’habitudes de vie (p. ex., meilleure alimentation, augmentation de l’activité physique) pourraient-ils éliminer certains traitements pharmacologiques contre l’hypertension, l’hypercholestérolémie ou le diabète ?

Le traitement semble inefficace ou inutile : y a-t-il un manque d’études potentielles pour cette catégorie d’âge, rendant difficile l’extrapolation des résultats potentiels ?

n

L’usage d’un traitement préventif semble inadéquat : le « time-to-benefit » est-il acceptable étant donné l’espérance de vie du patient ?

Le traitement pharmacologique impose un trop lourd fardeau au patient n

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Outil pouvant soutenir cette étape

n

n

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Patient : Quel âge a le patient ? Quel est son niveau de fragilité ? Quelles maladies sont présentes (p. ex., démence, insuffisance rénale ou pulmonaire, etc.) ? Quel est le niveau d’adhésion aux traitements pharmacologiques actuels ? Combien de prescripteurs sont impliqués ?

Considérer la méthode d’administration, le coût et les suivis nécessaires.

Pour le pharmacien, le défi est de faire concorder les objectifs thérapeutiques – ce pour quoi le patient est traité (ce qu’on espère tirer comme bénéfices) – avec les objectifs de soins – ce que le patient considère comme étant la priorité et ce qui devra être entrepris advenant une détérioration de son état de santé. Préserver l’autonomie du patient et maintenir le confort représentent des exemples d’objectifs de soins.

Outils pouvant soutenir cette étape A. Identification des médicaments potentiellement nuisibles : critères implicites et explicites Les critères implicites reposent sur le jugement clinique et assurent une réelle personnalisation des soins. Par exemple, le Medication Appropriateness Index 24 permet d’évaluer le dossier pharmacologique d’un patient, un médicament à la fois.

L’utilisation de critères explicites nécessitera moins de temps pour le pharmacien. En Amérique du Nord, les critères explicites les plus utilisés sont sans contredit les critères de Beers de l’American Geriatrics Society25. Mise à jour en 2019, cette liste est produite par un panel d’experts procédant à une révision de la littérature scientifique, recensant les effets indésirables des médicaments dans la population des 65 ans et plus. Les objectifs de ces critères sont d’améliorer la sélection des médicaments utilisés dans la CAS CLINIQUE 5/7 population âgée, d’éduquer les cliniciens et les patients, de réduire les effets indésirables et de servir d’indicateurs de Le médecin de famille de Mme LG vous appelle durant la semaine pour discuter de la qualité des soins prodigués et des coûts son cas, à la suite de la réception des opinions pharmaceutiques. Ensemble, vous associés. établissez des cibles thérapeutiques pour le traitement de l’hypertension (entre Autre exemple de critères explicites, les 120/75 et 130/80 mm Hg). Pour les cibles du traitement antidiabétique, un HbA1c critères STOPP/START (Screening Tool of d’environ 7 % est sélectionné, afin d’éviter à tout prix la récurrence d’épisodes Older Persons’ Prescriptions/Screening d’hypoglycémie suspectés antérieurement. Vous recommandez à la patiente de Tool to Alert to Right Treatment)26. En consulter en nutrition et en physiothérapie. tout, 80 critères STOPP sont inclus dans la Vous vous mettez d’accord sur le plan suivant : version de 2015. Ces critères permettent n Cesser glyburide immédiatement (pour éviter récurrence d’hypoglycémie) l’identification, chez les 65 ans et plus, de et débuter gliclazide MR 30 mg die médicaments potentiellement inappron Cesser la gabapentine : sevrage sur environ une semaine priés, d’interactions problématiques entre les médicaments ou encore d’interactions n Ordonnance remise pour acétaminophène, usage régulier (1000 mg po tid) entre des médicaments et des comorbidin Bas de contention pour aider à réduire l’œdème des membres inférieurs – tés. Les patients en situation de polypharordonnance future au dossier pour cessation furosémide macie sont aussi à risque d’omission d’ordonnances pouvant leur être bénéfiques.

Les critères START visent à réduire ce risque en précisant les situations nécessitant la prise de certains médicaments en fonction des données probantes. Les critères STOPP/START ont été associés à des effets indésirables évitables causant ou contribuant à des hospitalisations27.

B. Processus de décision partagé Un site Web mis au point par le gouvernement écossais suggère des moyens d’intégrer les décisions partagées dans le processus de révision des médicaments (disponible en anglais seulement) : http://www.polypharmacy.scot.nhs.uk/polypharmacy-guidance-medicinesreview/shared-decision-making/.

C. Guides de pratique clinique de déprescription Des guides de pratique cliniques en déprescription basés sur les données probantes et des algorithmes de déprescription ont été mis au point par l’Institut de recherche Bruyère et sont disponibles et accessibles gratuitement à l’adresse Web : https:// deprescribing.org/fr (voir tableau IV ). > Québec Pharmacie

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> Étape 4 : priorisation

CAS CLINIQUE 6/7

À cette étape, le pharmacien procède à la priorisation des traitements identifiés comme pouvant être déprescrits en collaboration avec le patient, afin de déterminer l’ordre des interventions. Si l’on suspecte qu’un médicament est à la source d’effets indésirables, il serait approprié de le déprescrire en priorité. Certains pharmaciens préféreront débuter par les thérapies ne nécessitant pas de sevrage ou encore par celles que le patient est le plus prêt à cesser. Cela permettra d’éliminer d’abord ce qui est le plus simple et de gagner la confiance des patients plus craintifs ou réticents. Lorsque c’est possible, on recommande de cesser un médicament à la fois afin d’effectuer un suivi optimal des effets de sevrage et d’éventuellement mettre en place des stratégies non pharmacologiques.

Mme LG revient vous voir deux semaines plus tard. La mise en place des thérapies non pharmacologiques va bon train – elle a même consulté un physiothérapeute pour une première séance.

Sa tension artérielle est de 115/75 mm Hg (pouls 63). Le sevrage de gabapentine est réalisé avec succès. Elle ne rapporte pas d’épisode d’hypoglycémie.

Après avoir réévalué les options, Mme Gendron est d’accord pour : n

cesser le furosémide (maintenir le port de bas de contention)

n

entreprendre le protocole de sevrage de lorazépam sur 18 semaines avec mise en place de TCC-i.

Vous planifiez un suivi en pharmacie dans deux semaines pour évaluer la tension artérielle, le suivi du sevrage de benzodiazépines et des stratégies de TCC-i, l’œdème périphérique et les symptômes d’incontinence urinaire.

III

COMMUNIQUER EFFICACEMENT SES RECOMMANDATIONS DE DÉPRESCRIPTION AVEC LE PRESCRIPTEUR

Les pharmaciens cherchant à instaurer la déprescription de médicaments inappropriés communiqueront avec le prescripteur pour suggérer cette approche et travailler en équipe. Souvent, cela se fera par l’envoi d’une opinion pharmaceutique. Les pharmaciens voudront communiquer de la façon la plus efficace possible avec le prescripteur.

Une évaluation d’un prototype d’opinion pharmaceutique suggérant la déprescription a été complétée48. Les données récoltées ont démontré une appréciation des prescripteurs pour : n

La présence de suggestions de solutions de rechange thérapeutiques (avec documentation sur le coût et l’accessibilité pour ces options)

n

Un format concis et clair (de préférence, longueur maximale d’une page)

n

Documentation des sources (basées sur les données probantes)

n

Espace disponible pour ajouter des commentaires

Outil pouvant soutenir cette étape Le site Web https://medstopper.com (disponible en anglais seulement) permet d’entrer le profil pharmacologique du patient et d’obtenir, en un seul coup d’œil, des détails sur le ratio risques-bénéfices, fournissant, lorsque disponibles, les nombres nécessaires pour traiter [NNT] et les nombres nécessaires pour nuire (numbers needed to harm [NNH]), une approche suggérée en déprescription (sevrage nécessaire ou pas), les symptômes de sevrage à surveiller, si applicables, ainsi que les références d’articles sources. Étape 5 : processus de déprescription et suivi C’est à cette étape que le suivi et la mise en place de stratégies alternatives non pharmacologiques sont effectués. Une documentation complète inscrite au dossier à l’intention des collègues est essentielle et aide à s’assurer que le plan de sevrage sera suivi.

Tel que mentionné plus tôt, avoir un patient informé quant aux symptômes de sevrage augmentera les chances de franchir avec succès les étapes du processus de déprescription. On peut mettre à profit la contribution des membres de l’équipe multidisciplinaire pour soutenir le patient dans ce processus (voir tableau II ).

Classes médicamenteuses souvent concernées Certaines classes de médicaments ont été identifiées par les professionnels de la santé de façon prioritaire en matière de déprescription, à savoir celles incluses dans les lignes directrices cliniques fondées sur les données probantes (voir tableau I )28.

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Prescriptions « en héritage » Les ordonnances de médicaments indiqués pour une utilisation de durée intermédiaire (durant plus de trois mois, mais pas de façon indéfinie) et utilisés de façon indéfinie ont été baptisées « en héritage »29, car elles sont trop souvent tenues pour acquises, alors qu’une réévaluation régulière de la thérapie serait indiquée. L’utilisation à long terme de ces médicaments sans IV COMMUNIQUER LA DÉPRESCRIPTION : indication réelle pourrait aussi augmenter LA MÉTHODE FRAME*42 le risque de cascades médicamenteuses.

De tels médicaments dits « en héritage » et F : Fortification du lien de confiance fréquemment prescrits sont, par exemple, Le clinicien doit s’assurer de connaître les objectifs de soins partagés par le patient et ses les antidépresseurs, les bisphosphonates proches afin de créer un bon lien de confiance. Dans l’étude D-PRESCRIBE (décrite plus et les IPP. loin dans le texte), il est rassurant de constater que le niveau de confiance des patients envers leur pharmacien n’a pas été altéré chez une grande majorité de participants (81,6 %, IC 95 % CI = 77,5-85,7) à la suite des interventions de déprescription43. Des Médicaments pouvant augmenter le observations similaires ont été notées pour les prescripteurs. risque de chutes Plusieurs médicaments sont associés à un risque accru de chutes, surtout chez la personne âgée : psychotropes (sédatifs hypnotiques, antipsychotiques, antidépresseurs), opioïdes, antiinflammatoires et antihypertenseurs30,31.

Une évaluation des autres facteurs de risque s’impose afin d’obtenir une perspective globale du risque de chutes et de minimiser les conséquences potentiellement désastreuses associées aux chutes (fractures et hospitalisations, notamment).

Barrières à la déprescription – et comment les surmonter3 Différentes barrières au processus de déprescription ont été définies, tant pour les prescripteurs que pour les patients.

Incidemment, différents facilitateurs ont été mis en relief afin d’outiller les acteurs devant surmonter ces obstacles.

Facteurs inhérents au prescripteur3

R : Reconnaissance de l’intérêt ou de la réticence du patient en matière de déprescription Les cliniciens doivent éviter de surestimer la réticence de leurs patients à cesser certains de leurs médicaments. Lors d’un sondage mené auprès d’aînés canadiens, 71 % ont rapporté qu’ils seraient d’accord pour cesser un médicament si leur médecin le leur recommandait44. À cette étape, on peut intégrer des stratégies, par exemple : n

Poser des questions du genre : « Considérez-vous que vous prenez trop, juste assez ou trop peu de médicaments ? ». Un questionnaire validé sur la déprescription en 15 questions est disponible45.

n

L’entretien motivationnel permet de renforcer la motivation propre de l’individu par rapport à un changement et de le soutenir dans son cheminement.

A : Alignement des recommandations de déprescription avec les objectifs de soins du patient Le processus de déprescription ne pourra pas réussir si le patient ou le clinicien n’est pas convaincu qu’il s’agit de la façon idéale d’atteindre les objectifs de soins qui ont été fixés.

M : Mener vers la dissonance cognitive La dissonance cognitive est la mise en contraste de deux idées ou croyances, de façon simultanée, chez le patient. Par exemple, un patient qui prend des sédatifs et à qui on demande s’il dort bien pourra réaliser que les médicaments ne lui apportent que bien peu de bénéfices, puisqu’il considère la qualité de son sommeil comme médiocre.

E : « Empowerment » des patients et des proches pour poursuivre la conversation

D’abord, un faible sentiment Les discussions sur la déprescription pourraient avoir lieu à plusieurs reprises sur une d’autoefficacité, soit un manque de période plus ou moins longue. Il est essentiel de soutenir le patient et de l’encourager à confiance en ses capacités d’évaluer les les poursuivre avec tous les professionnels de la santé impliqués. Par exemple : « Il est risques et bénéfices potentiels, les effets possible que votre métoprolol contribue à votre fatigue. Je vous encourage à en parler indésirables et les indications d’un avec votre cardiologue afin d’évaluer s’il serait possible de le cesser. » traitement, est mentionné par les * Adapté de l’anglais prescripteurs comme limitant leur capacité à déprescrire. Pour mieux encadrer les professionnels de la santé et augmenter leur confiance, un accès facilité aux informations (dossier médical électronique, prescripteurs accessibles, contact facilité avec les patients), une plus grande expérience et des formations en soins gériatriques, de même que la disponibilité d’outils en soutien au processus de déprescription constituent des éléments facilitateurs. Des mécanismes d’évaluation et de rétroaction individualisés pour le prescripteur lui > Québec Pharmacie

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> permettront aussi de mieux cerner les lacunes à combler dans son champ de compétence et à progresser.

De plus, parmi les facteurs non inhérents aux prescripteurs qui complexifient la mise en place de la déprescription, notons la résistance des patients au changement, leur faible acceptabilité des thérapies alternatives, le temps limité pour effectuer ces activités ou l’absence de remboursement de ces activités. Encore une fois, différents facilitateurs ont été identifiés parmi ces barrières, tels que la présence de modalités de remboursement, une bonne réceptivité du patient à ces interventions (facilitée par de bonnes techniques communicationnelles – voir tableau III ) ainsi qu’un soutien adéquat du milieu de travail.

Facteurs inhérents au patient39 Une barrière à la déprescription rapportée par les patients reste en premier lieu la perception d’une amélioration de leur état dès l’amorce de la prise du médicament, ou encore l’espoir d’un bénéfice futur. De plus, les patients rapportent parfois une

V ESSAIS CLINIQUES – INTERVENTIONS INTÉGRANT LA DÉPRESCRIPTION MENÉES PAR DES PHARM Auteur (année)

Type d’étude et suivi

Milieu

Participants

Intervention

Tannenbaum et coll. (2014) [46]

Essai clinique randomisé contrôlé en grappes – 6 mois

Pharmacies communautaires (Québec)

303 patients; âge moyen 75 ans

Envoi d’une brochure éducative au patient sur le médicament à risque (EMPOWER)

Martin et coll.

(2018)[47]

Essai clinique randomisé contrôlé en grappes – 6 mois

Pharmacies communautaires (Québec)

489 patients, âge moyen 75 ans

Envoi d’une brochure éducative au patient sur le médicament à risque (EMPOWER) + envoi d’une opinion pharmaceutique du pharmacien au prescripteur recommandant la déprescription

Kouladjian O’Donnell, L (2019)[49]

Étude de faisabilité (intervention) – 3 mois

Pharmacies communautaires (Australie)

100 patients de + de 65 ans

Pharmaciens communautaires procédant à une révision de la médication intégrant un outil électronique calculant le DBI (Drug Burden Index), qui mesure le fardeau anticholinergique et sédatif des médicaments.

Rapport envoyé au médecin de famille et au patient, invitant le patient à en discuter avec le médecin de famille

Pellegrin et coll.

(2017)[50]

Étude quasi expérimentale (transition des soins) – un an

Hôpitaux et pharmacies communautaires (Hawaï)

2083 patients considérés comme à « haut risque » de problèmes médicamenteux; 62 % de 65 ans et plus

Programme de surveillance de la thérapie médicamenteuse offert par des pharmaciens communautaires et hospitaliers spécialement formés – pendant l’hospitalisation, la période de transition vers le domicile et jusqu’à un an après l’hospitalisation

Milos et coll.

(2013)[52]

Essai randomisé contrôlé – 2 mois

Cliniques de soins primaires (Suède)

369 patients de 75 ans et plus

Revue de la médication complétée par des pharmaciens cliniciens

42

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satisfaction liée au fait de savoir qu’une action a été entreprise pour traiter un problème médical. Par exemple, les proches de patients atteints de maladie d’A lzheimer ont rapporté une réticence à la cessation du donépézil malgré l’absence de bénéfice actuel, dans l’espoir d’un bénéfice futur40. La remise d’informations claires (par exemple, partage des risques et des bénéfices associés au traitement) par le professionnel de la santé peut faciliter le processus.

L’accès limité aux professionnels de la santé peut entraîner un manque de soutien et d’encadrement au cours des activités de déprescription, ce qui peut décourager certains patients. De plus, les patients rapportent aussi une peur de cesser le médicament et de voir un retour de la pathologie ou l’apparition de symptômes de sevrage. Dans ce contexte, les patients ont rapporté qu’ils étaient rassurés de savoir que la déprescription était considérée comme un « test » et que le médicament pourrait être repris, si jugé nécessaire. >

MACIENS Classe(s) thérapeutique(s) ciblée(s)

Résultats (ordonnances)

Effets sur la santé

Commentaires

Sédatifs hypnotiques

Cessation à 6 mois : 27 % du groupe intervention vs 5 % du groupe témoin (différence du risque, 23 % [IC 95 %, 14 %-32 %])

Sédatifs-hypnotiques; antihistaminiques; sulfonylurées à longue durée d’action; anti-inflammatoires

Cessation à 6 mois : 43 % (106/248) du groupe intervention vs 12 % (29/241) du groupe témoin (différence du risque, 31 % [IC 95 %, 23 % à 38 %])

29 des 77 patients (38 %) ayant instauré le sevrage des sédatifs hypnotiques ont rapporté des symptômes de sevrage. Aucun effet indésirable nécessitant une hospitalisation n’a été rapporté.

Anticholinergiques et sédatifs

Score DBI médian (écart interquartile) réduit de 0,82 (0,00–1,33) à 0,67 (0,00–1,29) (p = 0,014)

N/A

Le rapport envoyé par le pharmacien au médecin n’était pas standardisé, ce qui a pu influer sur le taux de réponse.

Médicaments à haut risque chez les aînés (liste de Beers, Rx associés à des hospitalisations)[51]

N/A

Réduction des hospitalisations causées par les médicaments de 36,5 % dans le groupe intervention (p = 0,01) chez les patients de 65 ans et plus

Les pharmaciens sélectionnés dans ce projet avaient complété une formation de 8 heures sur, entre autres, les médicaments potentiellement inappropriés chez les aînés. Ils évaluaient la qualité de la pharmacothérapie, fournissaient de l’information aux patients, s’assuraient de compléter la réconciliation de la médication.

Médicaments potentiellement inappropriés; psychotropes

Deux mois après l’intervention, nombre de patients avec médicament potentiellement inapproprié réduit (p = 0,007), nombre de patients avec 10 médicaments et plus réduit (p = 0,001)

13 % des participants ont pris un sédatif différent (p. ex., trazodone, amitripyline) – ils n’ont pas été considérés comme ayant déprescrits

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43

> Techniques de communication Parfois, une certaine réticence peut être détectée chez le patient avec qui le pharmacien aborde le thème de la déprescription. C’est à ce moment que la communication avec le patient est cruciale afin de s’assurer que les interventions sont jugées acceptables. Il existe différentes stratégies de communication pour faciliter le processus (voir tableau IV )41,42.

Outils de communication avec le patient Différents outils écrits facilitent le travail des pharmaciens afin de communiquer avec le patient dans ce contexte et lui expliquer pour quelle raison la déprescription est envisagée.

Les brochures EMPOWER46 ont été mises au point par une équipe du centre de recherche de l’Institut universitaire de gériatrie de Montréal afin de remplir ce rôle. Les brochures abordent les risques associés à l’usage de certains médicaments considérés comme inappropriés chez les personnes âgées. Elles abordent aussi les solutions de rechange pharmacologiques ou non pharmacologiques disponibles. Enfin, les CAS CLINIQUE 7/7 brochures décrivent l’approche préconisée pour la cessation de ces médicaments – incluant un calendrier de Six mois plus tard sevrage pouvant être appliqué ou adapté, Vous avez pu cesser la toltérodine à la suite de l’arrêt du furosémide. Le sevrage du selon les patients et les médicaments. lorazépam a été complété avec succès. Le ramipril a été maintenu à la même dose Les brochures EMPOWER ont été après l’arrêt du furosémide et de l’AINS. Le lansoprazole est pris occasionnellement testées dans une étude randomiséeseulement, après les plus gros repas. Enfin, le diclofénac topique a été ajouté en prise contrôlée, regroupant plus de 300 occasionnelle pour des douleurs arthritiques. patients. Les patients ciblés avaient entre Vous indiquez à Mme LG qu’il serait possible de réévaluer la vitamine B12 et de 65 et 95 ans, prenaient des discuter de la prise de statines. Elle vous précise qu’elle ne veut pas modifier ses benzodiazépines depuis en moyenne 10 traitements pour le moment, mais qu’il serait pertinent d’en reparler de façon ans et avaient été recrutés par régulière. l’intermédiaire de 30 pharmacies au Mme LG rapporte avoir plus d’énergie, être moins déprimée et se sentir plus « solide Québec. Dans le groupe intervention sur ses pattes ». Elle ne jure que par vos bons services – elle a décidé de poursuivre le (n = 148), les patients recevaient la service en pilulier, même après la période de sevrage, puisqu’elle s’y est habituée. Elle brochure EMPOWER à domicile. La page se sent valorisée par le fait d’avoir pu prendre en charge de façon autonome plusieurs couverture de la brochure était de ses problèmes de santé. Votre relation professionnelle avec son médecin de famille personnalisée pour chaque patient, avec a été renforcée par cette collaboration, qui a pu mettre de l’avant vos services le médicament en question sélectionné à professionnels. Vous avez aussi pu échanger avec le physiothérapeute quant à même une liste. l’optimisation du traitement pour sa douleur au dos.

Au suivi à six mois, 62 % des détenteurs de la brochure ont rapporté avoir lancé la conversation sur la cessation de leur benzodiazépine avec leur médecin et/ou pharmacien. Une proportion de 27 % des participants ayant reçu la brochure avait cessé leur benzodiazépine à six mois, contre 5 % dans le groupe témoin (différence de risques : 23 %, IC 95 % : 14 %-32 %).

Un 11 % additionnel avait réduit sa dose de benzodiazépines.

L’effet de cette intervention, soit l’arrêt ou la réduction de la dose de benzodiazépines chez un individu sur trois, était maintenu dans les différents sous-groupes (âge, indication pour la benzodiazépine, dose et durée d’utilisation).

Ainsi, l’utilisation d’outils éducatifs destinés aux patients a su faire la différence dans l’étude EMPOWER, suscitant des conversations entre patients et professionnels de la santé.

Outils de communication avec le(s) prescripteur(s) Certains patients ayant abordé la déprescription avec leur(s) professionnel(s) de la santé dans l’étude EMPOWER n’ont pas lancé le processus. Le motif rapporté le plus souvent dans ces circonstances (33 % des cas) restait le manque de soutien de la part du

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professionnel de la santé, qui décourageait le patient quant à l’instauration du sevrage : on lui affirmait, par exemple, qu’il était improbable que des effets indésirables surviennent après un usage à long terme de sédatifs.

Pour pallier cette réticence des professionnels de la santé, l’équipe de recherche a donc voulu bâtir sur les acquis d’EMPOWER. Outiller les patients avec de l’information basée sur les données probantes semblait fonctionner. Toutefois, quel serait le résultat si on combinait cette intervention avec une plus grande implication des pharmaciens communautaires et des prescripteurs ? Le projet de recherche D-PRESCRIBE était né47.

Dans cette étude, les patients, encore une fois recrutés par l’intermédiaire de pharmacies québécoises (n = 69), recevaient toujours la brochure EMPOWER à la maison, alors que les pharmaciens étaient mis à contribution par l’envoi aux prescripteurs d’une opinion pharmaceutique basée sur les données probantes. Les opinions pharmaceutiques contenaient l’essentiel de l’information soutenant la déprescription des médicaments inappropriés – par exemple, les données étayant les risques et les bénéfices reconnus pour la pathologie ciblée (voir tableau V pour plus de détails).

En impliquant les professionnels de la santé, l’étude D-PRESCRIBE a vu les taux de déprescription monter. Parmi les utilisateurs de sédatifs hypnotiques, 43 % avaient cessé leur médicament à six mois dans le groupe intervention, comparativement à 9 % dans le groupe témoin. De plus, la déprescription s’est avérée sécuritaire pour les patients – aucun effet indésirable nécessitant une hospitalisation n’a été rapporté, même si 38 % d’entre eux ayant instauré le sevrage des sédatifs hypnotiques ont mentionné avoir ressenti des symptômes de sevrage.

Passer à l’action : déprescrire au quotidien En milieu ambulatoire ou hospitalier, la déprescription a toujours sa place au quotidien dans la pratique du pharmacien. Les périodes de transition entre différents environnements (domicile, hôpital, établissement de soins de longue durée) sont aussi des moments charnières où elle peut être effectuée.

Le tableau V décrit des interventions menées par des pharmaciens dans divers milieux de soins, intégrant la déprescription, de même que les effets mesurés dans le dossier pharmacologique ou pour différentes issues cliniques.

Conclusion Avec l’accroissement du phénomène de la polypharmacie, l’optimisation de la thérapie médicamenteuse par la pratique de la déprescription est plus pertinente que jamais pour le pharmacien. Le développement accéléré de la recherche effectuée dans ce domaine au cours des dernières décennies a permis d’identifier des barrières à la déprescription, ce qui a ensuite favorisé la mise en place de divers outils facilitant l’évaluation de la thérapie médicamenteuse, de lignes directrices cliniques en déprescription, de même que des outils de communication destinés aux patients et aux professionnels de la santé. Bien que ses bénéfices soient déjà documentés, différents aspects demeurent encore à investiguer pour déterminer la meilleure façon d’implanter la déprescription selon le milieu de pratique du pharmacien, en plus d’étayer l’impact clinique de la déprescription sur des périodes plus ou moins longues. n

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> Références Les références en gras indiquent au lecteur les références principales de l’article, telles que choisies par les auteurs.

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Répondez à ces questions en vous rendant sur Date limite : 30 juin 2020 Donne : 4 h N° d’accréditation : 7322

8.

9.

Parmi les énoncés suivants concernant les risques et les bénéfices de la déprescription, lequel est vrai ? n

Le succès de l’intervention de déprescription dépend très peu du suivi effectué par les professionnels impliqués.

n

Une réduction de la mortalité a été notée dans les études sur la déprescription évaluant des interventions spécifiques au patient.

n

On évalue qu’à chaque année 30 $ sont dépensés par aîné au pays pour des médicaments potentiellement inappropriés.

n

Une minorité d’études en déprescription a été effectuée dans la population gériatrique.

n

Une hyperacidité rebond à la suite de la cessation d’un IPP est un exemple de retour de la pathologie initialement traitée.

Des lignes directrices cliniques en déprescription fondées sur les données probantes existent pour les classes thérapeutiques suivantes, à l’exception des : n

Inhibiteurs de la pompe à protons

n Gabapentinoïdes n

Agonistes des récepteurs de benzodiazépines du GABA

n Antihyperglycémiants n Antipsychotiques

10.

11.

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Parmi les énoncés suivants concernant les critères permettant de reconnaître les médicaments potentiellement inappropriés chez la personne âgée, lequel est faux ? n

La dernière mise à jour des critères de Beers a été effectuée en 2019.

n

Le Medication Appropriateness Index est un exemple de critères explicites.

n

Les critères de Beers sont un exemple de critères explicites.

n

Les critères STOPP/START permettent d’identifier des thérapies à instaurer en gériatrie dans certains contextes, en fonction des données probantes.

n

Les critères STOPP/START sont un exemple de critères explicites.

Quelle est la juste définition des prescriptions « en héritage » ? n

Ordonnances exécutées d’abord en milieu hospitalier, puis poursuivies en milieu communautaire

n

Ordonnances à usage occasionnel (PRN), néanmoins renouvelées de façon régulière par le prescripteur

n

Ordonnances couramment utilisées chez les patients de 85 ans et plus

n

Ordonnances exécutées d’abord pour traiter l’effet indésirable d’un autre traitement pharmacologique

n

Ordonnances indiquées pour une utilisation ayant une durée intermédiaire, poursuivies de façon indéfinie

12.

13.

14.

Parmi les énoncés suivants concernant les sédatifs hypnotiques, lequel est vrai ? n

Le NNT des sédatifs hypnotiques est de 6 et le NNH est de 13.

n

Le protocole de sevrage des benzodiazépines devrait être plus graduel au début, car cette période peut être plus difficile.

n

Les sédatifs hypnotiques augmentent la période de sommeil en moyenne d’une heure par nuit.

n

Les effets indésirables des sédatifs hypnotiques en gériatrie incluent les chutes, les fractures, les accidents de voiture et les troubles cognitifs.

n

La transition vers une benzodiazépine à longue durée d’action a été associée à des taux de déprescription plus élevés.

Date limite : 30 juin 2020 Donne : 4 h N° d’accréditation : 7322

Parmi les affirmations suivantes, laquelle est fausse ? n

L’utilisation d’outils en déprescription peut faciliter le processus.

n

Les données probantes montrent que la confiance des patients en leur pharmacien communautaire ne diminue pas à la suite d’une intervention de déprescription.

n

Pour sevrer un patient d’IPP, on peut diminuer la dose de moitié ou modifier pour une prise PRN.

n

La documentation des sources n’a aucune valeur ajoutée lors de l’envoi d’une opinion pharmaceutique au prescripteur.

n

Les données probantes montrent que la déprescription est généralement considérée comme sécuritaire pour les patients.

Parmi les affirmations suivantes, laquelle est fausse ? n

L’envoi de la brochure EMPOWER chez des patients gériatriques a mené à un arrêt de consommation de sédatifs hypnotiques chez 15 % d’entre eux à six mois.

n

Les antipsychotiques, les antihypertenseurs, les opioïdes et les antidépresseurs sont associés à un risque augmenté de chutes chez les aînés.

n

On estime que jusqu’à 70 % des patients n’ont aucune indication valide pour leur IPP.

n

Dans l’étude D-PRESCRIBE, l’envoi d’une opinion pharmaceutique au prescripteur couplé avec l’envoi d’une brochure éducative au patient a entraîné des taux de déprescription de médicaments inappropriés de 43 % à six mois.

n

La dissonance cognitive peut permettre au patient de réaliser que les sédatifs hypnotiques lui apportent peu de bénéfices, s’il considère son sommeil comme étant de mauvaise qualité.

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À PROPOS DE

DDAVP® MELT

Une préparation discrète et simple à utiliser pour les patients présentant un dysfonctionnement mictionnel Pour qui DDAVP® MELT est-il indiqué?

Pour qui PrDDAVP® est-il indiqué?

Diabète insipide central Énurésie nocturne primaire DDAVP®fiMELTfififififififififififififipfififififififififififififimfifififififififififibèfififififififipfififi DDAVP®fiMELTfififififififififififififipfififififififififififififimfifififififififi’fififififififififififififififififi fifififififififififififififipfifififiàfifififififififipfififififififififififipfifififififififififififiôfififififififififipfifiyfifififi fihfizfififififipfififififififififififi5fifififififififipfifififififififipfififièfififififififififififipfififififififififimfififi fififififififififipfifiyfifipfifififififimpfifififififififififififififififififififiàfifififififififimfifififimfi fififififififififififififififi’fififififi.fiDDAVP®fiMELTfififififififififiêfifififififififififififififififijfififififimfifififi fifiâfifififififififififihypfiphyfififififimfifififififififififififififififififififififififififififi fifififififififififihfififipfififififififimfififififimfifififififififififimmfifififififififififififififififi fihfififififififififififipfififififififififififififififififififififififififififififififififififififipfififififififififi1. mfififififififififififififififififififififixfififififififififififififififix1.

Pourquoi envisager d’utiliser DDAVP® MELT plutôt que d’autres formulations d’acétate de desmopressine telles que les comprimés ou les vaporisateurs? ►fiDDAVP®fiMELTfififififipfififififififififififififimpfififiàfififimfifififififififi.fiOfififififipfififififififififififififififififififififififififi fi fififififififififièfifififififipfififimfifififififififififififibfififihfififififififififififififibfififififififi’fififi1.fifi ►fiSfififififififififififififififi’fifififipfifififififififififififipfififififififififififififififififififififififififififififififififififififififiàfififififififi fi fifififififimpfifimfifififififififififififififififififififififififififi. ►fiEfifififififififififififififififififififififififififififififififipfififififififiDDAVP®fiMELTfifififififififimfipfififififififififififififimmfifififififimfififififififipfififibfififiàfifi’fibfififipfififififipfifififi’fififififimfififififififi fi fifififimfimbfifififififififififififibfififihfififipfififififififiphfifiyfixfifififififi’œfifiphfififififififififififi’fifififimfifi1*.

Le changement de formulations fait partie du champ d’exercice des pharmaciens dans toutes les provinces2.

Province/Territoire

Champ d’exercice BC

AB

SK

MB

ON

QC

NB

NS

PEI

NL

NWT

YT

NU

Modifier la posologie, la forme galénique, etc.

Afifipfififififififi’AfififififififififififififififiphfifimfifififififififififiCfififififififififififimbfififi2018.

DDAVP® MELT s’est montré efficace pour réduire la production d’urine, ce qui s’est traduit par moins de mictions.

Le débit urinaire a nettement diminué au cours de la première heure suivant le dosage par rapport au groupe placebo1†.

Quelle est la posologie de DDAVP® MELT? Diabète insipide central1 Ce régime posologique devrait ensuite être ajusté selon la réponse du patient. quotidienne recommandée : entre 120 µg et 720 µg divisés de façon égale en 2 ou 3 doses par jour

Dose initiale recommandée : 60 µg 3 fois par jour

► Posologie

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Si le patient mouille son lit après 3 jours : ► Augmenter la dose de 120 µg (à 240 µg)

Si le patient mouille son lit après 3 jours : ► Augmenter la dose de 120 µg (à 360 µg)

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Ce Q&R est publié par EnsembleIQ, 1425, Boulevard René-Lévesque Ouest, bureau 202, Montréal (Québec), H3G 1T7, Tél. : 514 446-9580.

Ce Q&R ne peut être reproduit, en tout ou en partie, sans l’autorisation écrite de l’éditeur. © 2019

Contre-indications : •fiPfififififififififififififififififififififififimfifififififififififififififiWfifififibfififififififi fi fiypfifiIIBfifififipfifififififififififififi(pfififififi)fifiàfifififififififififififififififi fi fi’fififififififififififipfififififififififififififififififififihfifimbfipfifififi.fifi •fiTfififififimfifififififififififififififififiàfififififififififififififififififi fi fi’fixfifififififififififififi’fifififi(p.fifix.fifihypfifififififimfififi fi mfififififififihfipfifififififififififififififififiphfififififi fi fififififififififififififififififififififififififififififififififififififififififififi fi fihfififififififififififififififififififififififififififififififififififififififififififi fi pfifiyfifipfifififihfibfififififififififififipfiyfihfifièfifi).fi •fiTfififififififififififififififimfifififififiàfifififififififififififififififipfifififififififi fi fifififififififimfi(p.fifix.fifififimfifififimfififififififififififihfifififibfifififimfififi fi fififififixfififififififififififififififififififififififififififififififififififififififififififififififi fi fifiphfifipfifihfifififififififimpfifififififififififipfififififififififififi).fifi Mises en garde et précautions : •fiRfififififififi’fifififixfifififififififihyfififififififififififififififififimfififixfifififififi fi fififififififififififififififififififififififipfifififififififififififififififimfififi. fi L’fififififififififififififififififififififififififififiêfififififijfifififififipfififififififififififi fi fififififififififififi’fifififixfifififififififihyfififififififififififi’hypfifififififimfififi fi fififipfifififififififififififihfizfififififififièfifijfifififififipfifififififififififififihfiz fi fifififipfififififififififiâfifififi.fiOfififififififipfififififififififififififififififififi fi pfifififififififièfififififififififififififififififififififififififififixfifiêmfifififi fi fi’fifimfifififififififipfififimfifififififififififififififififififififififififififififi fi pfifififififififififififififififififififihfizfififififijfififififififififififififi.

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Pour de plus amples renseignements : Vfifififififizfifififififififififififififimfifififififiphfifififififipfifififififififififi fifififififififihfifipfi://www.fififififififi.fifi/fifi/pfififififififi/fifififififififi/ pfififififi’fimpfififififififififififififififififimfifififififififififififififififix fifififififififififififififififififibfififififififixfifififififififififififififi mfififififimfifififififififififiàfifififipfifififififififififififiàfifi’fifimfififififififififififi fifififififimfififififimfififififififififi’fifififipfifififififififibfifififififi fifififififififififififimfififi.fiLfifimfifififififiphfifififififipfififififififi pfifififififififififiêfififififibfifififififififififififififififififiphfififififififififi 1-866-384-1314.

Références 1.fiMfifififififiphfifififififipfifififififififififiDDAVP®fiMELT. fi FfififififififiIfifi.fifi2fimfififi2017.

2.fiAfififififififififififififififiphfifimfifififififififififiCfififififi. fi Chfimpfifi’fixfififififififififififiphfifimfifififififififififiCfififififi. fi Dfififimbfififi2018.

DDAVP®fififififififififimfifififififififipfifififififififiFfififififififiB.V.

FC Juillet/août

Approuvée pour

1,0

Répondez en ligne sur eCortex.ca

L E Ç O N

D E

UFC

Formation continue

Ordre des pharmaciens du Québec

Cette activité de formation continue a été accréditée par l’Ordre des pharmaciens du Québec, qui accordera 1,0 UFC aux pharmaciens qui l’auront suivie avec succès. OPQ : 7244. Veuillez consulter cette leçon en ligne sur eCortex.ca pour en connaître les dates de validité.

Le Conseil canadien de l’éducation permanente en pharmacie a accordé 1 unité de FC à cette leçon. CCCEP No 1329-2019-2736-I-P

Objectifs d’apprentissage

Après avoir suivi cette leçon, les pharmaciens seront en mesure de : 1. Passer en revue les Lignes directrices de pratique clinique 2018 de Diabète Canada pour dispenser des conseils pratiques de prise en charge du diabète axés sur l’éducation et le soutien à l’autogestion (ÉAG et SAG).

2. Mettre en pratique l’utilisation de dispositifs d’autosurveillance glycémique et d’applications mobiles de prise en charge du diabète afin de faciliter la prise de décision, d’encourager les saines habitudes de vie et d’améliorer les résultats cliniques.

3. Définir le rôle-clé que peuvent jouer les pharmaciens dans l’optimisation de la prise en charge du diabète en utilisant des outils technologiques pour une gestion du temps efficace durant les consultations.

SUJET

Optimiser les consultations pharmaceutiques sur le diabète à l’ère numérique Par Farah Mussa, B. Sc. Pharm., ECD, ECR, CBE, APA Les auteur et réviseurs experts de cette leçon de FC et EnsembleIQ ont chacun déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêts réel ou potentiel avec le commanditaire.

Instructions

1. Après avoir lu attentivement cette leçon, étudiez chaque question, puis choisissez la réponse qui vous semble correcte. Répondez en ligne sur eCortex.ca.

2. Une note d’au moins 70 % est nécessaire pour réussir cette leçon (11 bonnes réponses sur 15).

3. Remplissez le formulaire de commentaires pour cette leçon sur eCortex.ca.

Veuillez consulter cette leçon en ligne sur eCortex.ca pour en connaître les dates de validité.

Répondez en ligne sur eCortex.ca

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Qu’est-ce que le diabète?

Le diabète est un trouble métabolique qui empêche la régulation optimale de la concentration de glucose dans le sang. Sur le plan physiopathologique, l’organisme est incapable de produire de l’insuline ou d’utiliser l’insuline correctement, ou une combinaison des deux.

Le diabète peut aussi avoir des répercussions importantes sur la qualité de vie, de même que sur le bien-être physiologique, mental et social des personnes qui en sont atteintes (1). À l’échelle mondiale, l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) souligne que l’hyperglycémie est l’un des principaux risques de mortalité, après l’hypertension artérielle et la consommation de tabac (2). La Fédération internationale du diabète (FID) désigne le diabète comme la plus grande urgence de santé mondiale au 21e siècle (3). Faute d’un traitement approprié, ce trouble peut entraîner des complications à long terme affectant les yeux, les reins et les nerfs, et accroître le risque de maladies cardiovasculaires (4).

Impact du diabète au Canada

Les complications du diabète sont liées au décès prématuré. Le diabète nuit à la

qualité de vie d’une personne. Par rapport à la population générale, les diabétiques ont 3 fois plus de risque d’être hospitalisés pour une maladie cardiovasculaire, 12 fois plus pour une néphropathie en phase terminale et au moins 20 fois plus pour une amputation non traumatique d’un membre inférieur(1,2).

On estime que 15 à 25 % des diabétiques sont atteints d’ulcères du pied. En 2011-2012, un tiers des amputations ont été pratiquées sur des personnes qui ont déclaré souffrir d’une lésion diabétique au pied (5). Sur le plan psychologique, le diabète a un effet négatif sur la santé mentale, et on constate des symptômes cliniques de dépression chez 30 % des diabétiques. De plus, les personnes souffrant de dépression présentent un risque supérieur d’environ 60 % de développer le diabète de type 2 (6). Diabète Canada a établi que 37 % des Canadiens atteints de diabète de type 2 ne divulguent pas aisément leur maladie (7). La stigmatisation entourant le diabète menace la qualité de vie des diabétiques (8).

Vivre avec cette maladie peut être ruineux (au Canada, 57 % des diabétiques déclarent ne pas pouvoir adhérer au traitement qui leur est prescrit en raison du coût élevé de leur quote-part sur les médicaments, dispositifs et fournitures nécessaires). Ces coûts sont particulièrement difficiles à assumer pour les citoyens à faible revenu (p. ex., ceux qui n’ont droit à aucune aide sociale, les personnes âgées qui ont des revenus fixes ou ceux dont les médicaments coûtent cher, mais qui ne sont admissibles à aucune aide). Le manque d’accès à ces aides peut accroître le risque de complications liées au diabète graves et coûteuses (9).

Fardeau économique

Le fardeau économique du diabète s’alourdit rapidement au Canada. La prévalence du diabète a plus que doublé depuis 2000 et, selon les prévisions, cette tendance persistera, entraînant des répercussions sur la santé de millions de Canadiens et des milliards de dollars de coûts supplémentaires pour le système de santé. Au

Cette leçon est commanditée par une subvention à visée éducative de LifeScan Canada Ltd.

FC L E Ç O N

D E

Formation continue

Optimiser les consultations pharmaceutiques sur le diabète à l’ère numérique

FC2

Juillet /août 2019

TABLEAU 1 Atlas du diabète de la FID – 8e édition 2017 – Rapports par pays : Estimation de la prévalence du diabète (20-79 ans)

Aperçu général au Canada

2017

2045

Prévalence à l’échelle du pays (%)

9,6

10,5

Prévalence comparative ajustée en fonction de l’âge (%)

7,4

7,4

Nombre de personnes diabétiques (en milliers)

2 603,2

3 159,1

Nombre de personnes vivant avec un diabète non diagnostiqué (en milliers)

793,6

963,0

Proportion de cas non diagnostiqués (%)

30,5

30,5

Nombre de décès dus au diabète (en milliers)

11,3

Proportion de décès dus au diabète chez les personnes de moins de 60 ans (%)

37,4

Intolérance au glucose (20-79 ans) Prévalence à l’échelle du pays (%)

16,1

17,2

Prévalence comparative ajustée en fonction de l’âge (%)

14,0

14,0

Nombre de personnes intolérantes au glucose (en milliers)

4 376,9

5 176,0

Dépenses de santé imputables au diabète (20-79 ans) Dépenses de santé totales (millions $ US*)

16 970,1 18 273,8

Dépenses de santé par personne diabétique ($ US*)

6 519,5

5,784,6

Adaptation d’après : IDF Diabetes Atlas 8th Edition 2017 Country Reports International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 8th ed. Bruxelles, Belgique: International Diabetes Federation, 2017.

cours des 10 prochaines années, on prévoit que la prévalence du diabète et les coûts de soins de santé directement liés à cette maladie vont augmenter de plus de 40 % (10).

Impact mondial du diabète

Malgré plusieurs avancées dans la prévention et le traitement du diabète, un grand nombre de diabétiques ne parviennent pas encore à maîtriser leur glycémie de façon optimale, ce qui entraîne des complications ou des risques de complications (2).

En 2017, la Fédération internationale du diabète (FID) estimait à 451 millions le nombre de personnes (âgées de 18 à 99 ans) vivant avec le diabète dans le monde. Selon les projections, ce chiffre augmentera pour atteindre 693 millions d’ici 2045. À l’échelle mondiale, environ cinq millions de décès

TABLEAU 2

Répondez en ligne sur eCortex.ca

Facteurs influant sur l’hémoglobine glyquée (HbA1c)

Facteurs

Hausse de l’HbA1c

Baisse de l’HbA1c

Érythropoïèse

• Carence en fer • Carence en vitamine B12 • Érythropoïèse ralentie

• Prise d’érythropoïétine, de fer ou de vitamine B12 • Réticulocytose • Maladie chronique du foie

Hémoglobine altérée

Fluctuation de l’HbA1c

• Hémoglobine fœtale • Hémoglobinopathies • Méthémoglobine • Déterminants génétiques

Glycation altérée

• Alcoolisme • Insuffisance rénale chronique • Baisse du pH érythrocytaire

Destruction des érythrocytes

• Durée de vie prolongée des • Durée de vie écourtée érythrocytes : splénecdes érythrocytes : tomie - Insuffisance rénale chronique - Hémoglobinopathies - Splénomégalie - Polyarthrite rhumatoïde - Antirétroviraux - Ribavirine - Dapsone

Dosages sanguins

• Hyperbilirubinémie • Hémoglobine carbamylée • Alcoolisme • Forte dose d’aspirine • Usage chronique d’opiacés

• Prise d’aspirine, de vitamine C ou de vitamine E • Hémoglobinopathies • Hausse du pH érythrocytaire

• Hypertriglycéridémie

• Hémoglobinopathies

Adaptation d’après : 2018 Diabetes Clinical Practice Guidelines: Prevention and Management of Diabetes; Malekiani CL, Ganesan A, Decker CF. Effect of hemoglobinopathies on hemoglobin A1c measurements. Am J Med, 2008;121:e5.

parmi les personnes de 20 à 99 ans étaient liés au diabète en 2017(11).

Importance des stratégies de prévention et de traitement

À la lumière de ces statistiques préoccupantes, il est impératif de développer les stratégies de prévention et de traitement du diabète, en particulier celles visant les populations vulnérables et à haut risque (certains groupes ethniques, les personnes obèses, les personnes de statut socioéconomique inférieur, etc.)(2).

Les stratégies cliniques de prévention, tant au niveau des soins primaires que secondaires, sont essentielles pour améliorer les résultats des patients (12). Mises en œuvre à l’aide de dispositifs numériques de surveillance de la glycémie, ces stratégies permettront aux diabétiques d’atteindre des résultats cliniques positifs (13-15).

Les Lignes directrices de pratique clinique pour la prévention et le traitement du diabète au Canada recommandent la mise en œuvre de stratégies de soutien et d’éducation à l’autogestion à l’aide d’applications mobiles.

Ces lignes directrices permettent aux patients de participer à la prise de décisions et d’entreprendre des démarches pour adopter de saines habitudes de vie.

Utilisation de dispositifs numériques et d’applications mobiles d’autogestion

La nature dynamique du diabète et ses répercussions sur de multiples aspects de

la vie quotidienne exigent un processus constant d’autogestion (16). Les pharmaciens peuvent jouer un rôle vital en aidant les patients à comprendre l’importance de l’autosurveillance de la glycémie. La surveillance glycémique est bénéfique pour la plupart des personnes qui vivent avec le diabète, et ce, pour diverses raisons (17,18).

Les dispositifs numériques sont utiles pour confirmer ou déceler l’hyperglycémie ou la non-perception de l’hypoglycémie, et pour gérer efficacement les symptômes de l’hypoglycémie. Patients et pharmaciens peuvent utiliser ces outils pour évaluer les progrès que font les patients et soutenir le processus décisionnel grâce auquel ils obtiennent des résultats cliniques positifs.

Les appareils de surveillance glycémique sont essentiels, surtout dans les cas où la mesure de l’HbA1c ne rend pas compte avec précision de la glycémie (Tableau 2)(19).

Les pharmaciens peuvent aussi utiliser la technologie numérique de surveillance glycémique comme un outil de rétroaction immédiate sur l’observance thérapeutique des patients et sur leurs comportements (choix alimentaires, stress, activité physique, etc.), et comme un moyen d’évaluer l’efficacité des traitements pharmacologiques. Les dispositifs de surveillance glycémique permettent aux pharmaciens d’adapter le traitement en mettant au point un programme éducatif et thérapeutique structuré.

L E Ç O N

Optimiser les consultations pharmaceutiques sur le diabète à l’ère numérique Répondez en ligne sur eCortex.ca

Lignes directrices sur l’éducation à l’autogestion (ÉAG)

Les personnes diabétiques peuvent obtenir des résultats cliniques positifs en utilisant les diverses fonctions qu’offrent les glucomètres.

La surveillance glycémique la plus efficace est conjuguée à un programme éducatif intégrant des directives sur les habitudes de vie saine (24-28).

Le marché des téléphones intelligents et autres technologies mobiles se développe rapidement et il est prévu que leur usage s’étendra à 70 à 90 % de la population mondiale d’ici 2020 (15). La technologie numérique modifie les pratiques de communication axée sur le patient du fait de sa capacité d’enregistrer et de récupérer d’énormes volumes de données et d’en faciliter l’interprétation. Ces données sont recueillies, analysées et présentées de manière accessible aux professionnels de la santé.

Étude de cas 1 :

Luc a 49 ans et il a reçu un diagnostic de diabète de type 2 il y a cinq ans. Son médecin lui a prescrit de la metformine, mais il l’a récemment informé que ses résultats glycémiques étaient insatisfaisants. Conscient des inquiétudes de son médecin, Luc veut mieux maîtriser son diabète. Au cours d’une consultation, le pharmacien établit les données suivantes :

PA : 125/80 mm Hg IMC : 31 kg/m2 HbA1c : 7,9 % Pharmacothérapie actuelle : • Olmésartan 40 mg/jour • Rosuvastatine 20 mg au coucher • Metformine 1000 mg 2 fois/jour

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Les professionnels de la santé qui comprennent bien les plans de traitement et font participer les patients diabétiques à la prise en charge de leur maladie encouragent ces derniers à modifier leur mode de vie pour adopter des comportements plus sains, leur permettant ainsi d’atteindre des résultats cliniques positifs et d’améliorer leur qualité de vie (15, 20-22).

Les dispositifs de surveillance glycémique sont aussi de bons moyens de développer la capacité des pharmaciens à coacher leurs patients. D’après une revue systématique des pratiques des fournisseurs de soins de santé portant sur une période de trois mois à un an, le coaching qu’ont dispensé ces derniers, y compris l’établissement d’objectifs, l’acquisition de connaissances, les soins personnalisés et les suivis fréquents ou réguliers, a contribué à réduire de 0,32 % les taux d’HbA1c (23). Plus précisément, le coaching a permis de personnaliser la fréquence de la surveillance glycémique en fonction de la situation de chaque patient.

Les variables dynamiques à prendre en compte peuvent comprendre la pathologie du diabète, les types de traitements antihyperglycémiants, les modifications à apporter au traitement antihyperglycémiant, la conformité de la maîtrise glycémique, la propension à l’hypoglycémie, le niveau d’instruction, les contraintes professionnelles et les maladies graves (14).

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• Sitagliptine 100 mg/jour • Insuline glargine U-100 : 50 unités au coucher Lorsque le pharmacien lui parle de tests d’autosurveillance glycémique (ASG), Luc mentionne qu’il a un vieux glucomètre qu’il utilise rarement. Il a vu une réclame à propos d’un glucomètre qui peut être connecté à son téléphone intelligent et l’idée lui plaît, car cela lui simplifierait la tâche pour mesurer sa glycémie. Il voudrait savoir si c’est une bonne option pour lui.

Le pharmacien présente à Luc les différents appareils d’ASG. Le marché offre actuellement quatre glucomètres munis d’une combinaison de fonctions de base et avancées. L’ATP décrit brièvement à Luc les caractéristiques communes et exclusives de toutes les applications mobiles, et l’aide à choisir l’appareil le plus approprié en fonction de ses besoins et intérêts. Il lui présente les applications mobiles suivantes : • Établissement et suivi des objectifs : permet aux utilisateurs d’établir et de surveiller des cibles glycémiques personnalisées, de suivre leur apport en glucides et de compter le nombre de pas qu’ils font chaque jour.

• Bluetooth : technologie de communication sans fil intégrée qui permet à toutes les applications mobiles de synchroniser la surveillance glycémique avec un téléphone intelligent ou avec un logiciel de courriel pour transmettre les résultats aux fournisseurs de soins de santé.

• Indicateur de couleur : permet de visualiser instantanément les lectures de glycémie pour déterminer si elles sont ou non dans les valeurs cibles.

• Rapports instantanés : production de rapports en format CSV, PDF ou Excel, sous forme de graphiques ou de journaux, affichables à l’écran avec une option d’envoi par courriel.

• Coaching personnel : permet aux patients de recevoir un soutien à l’autogestion supplémentaire.

• Photos : les patients peuvent prendre en photo leurs repas pour aider leur professionnel de la santé à mieux comprendre leurs choix alimentaires.

• Notes : cette fonction permet aux patients de documenter l’oubli éventuel d’une dose de médicament ou d’insuline, un problème d’utilisation de la pompe, ou toute autre situation.

• Rappels glycémiques : cette fonction permet d’améliorer l’adhésion au traitement en rappelant aux patients l’heure des tests ou de la prise de médicaments ou d’insuline.

• Estimation de l’HbA1c : aperçu de la moyenne estimative de l’HbA1c sur 90 jours.

• Étiquetage contextuel : possibilité de relier les valeurs glycémiques à des variables telles que le stress, la maladie ou les sorties au restaurant.

• Journal insulinique : permet aux patients d’enregistrer la quantité et le type d’insuline qu’ils s’administrent.

Luc indique au technicien sa préférence pour un glucomètre simple et facile à utiliser, sans fil avec Bluetooth, et offrant les fonctions

d’indicateur de couleur, de rappel, de notes et de journal insulinique pour consigner sa prise d’insuline glargine. Le technicien aide Luc à configurer son nouveau glucomètre avec les fonctions désirées. Luc reconnaît que pour atteindre une cible inférieure ou égale à 7,0 %, il doit surveiller assidûment ses glycémies (29).

Le pharmacien informe Luc que, dans son cas, puisqu’il prend de l’insuline une fois par jour, les Lignes directrices de pratique clinique 2018 de Diabète Canada recommandent de surveiller sa glycémie au moins une fois par jour(14). Le pharmacien indique à Luc à quel moment tester sa glycémie en lui précisant les cibles préprandiales et postprandiales qu’il doit viser. Une consultation de suivi est prévue pour la semaine suivante.

Les personnes diabétiques devraient recevoir des directives pour savoir :

• Comment et quand pratiquer l’autosurveillance glycémique; • Comment consigner les résultats de manière structurée; • Comment interpréter les diverses glycémies et connaître l’incidence des comportements nuisibles à la santé sur les résultats glycémiques (14).

Recommandations des Lignes directrices de pratique clinique 2018 de Diabète Canada :

Pour atteindre un taux d’HbA1c ≤ 7,0 %, les lignes directrices recommandent aux diabétiques de viser un taux de glucose sanguin préprandial, ou à jeun, de 4,0 à 7,0 mmol/L et un taux postprandial, deux heures après le repas, de 5,0 à 10,0 mmol/L. Lorsqu’une personne diabétique ne parvient pas à maintenir ses valeurs d’HbA1c à ≤ 7,0 %, il faut envisager de baisser la fourchette cible des glycémies à jeun à 4,0-5,5 mmol/L et celle des taux postprandiaux à 5,0-8,0 mmol/L. Ces taux cibles doivent être pondérés en fonction du risque d’hypoglycémie (29).

Lignes directrices sur l’éducation à l’autogestion (ÉAG)

Les Lignes directrices de pratique clinique de Diabète Canada décrivent l’éducation à l’autogestion comme un processus visant à faire participer les personnes diabétiques à la prise de décisions afin d’accroître leur connaissance de la maladie et leur autonomie de prise en charge, et d’améliorer leurs attitudes (30). En d’autres termes, les diabétiques peuvent améliorer leurs résultats cliniques en adoptant de saines habitudes de vie (31).

L’ÉAG du diabète se définit comme une intervention systématique engageant activement les patients dans l’autosurveillance de leurs paramètres de santé et dans la prise de décisions (31). Ce processus de responsabilisation des patients est renforcé par l’amélioration de leurs connaissances et compétences en matière de diabète (7).

C’est pourquoi la collaboration et la communication efficaces entre patients et pharmaciens, et la capacité de résoudre des problèmes sont d’une importance cruciale pour promouvoir l’autogestion (7).

Un autre élément-clé de l’ÉAG est l’adoption et le maintien de saines habitudes de vie pour une autogestion régulière du

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diabète. L’éducation, l’aide à la modification des comportements et le soutien psychosocial et clinique sont les principaux moyens pour y parvenir(15,32). Les dispositifs numériques de surveillance glycémique peuvent guider les interventions d’ÉAG et contribuent à améliorer les taux de glucose sanguin et à freiner la progression du diabète.

Revenons à notre cas : consultation de suivi de Luc deux semaines plus tard

Soucieux de gérer son temps, le pharmacien réserve 15 minutes à la consultation de suivi.

Il consacre les cinq premières minutes à récupérer les données du téléphone intelligent de Luc pour : 1) Compiler les résultats : les nombreuses fonctions pratiques du logiciel téléphonique de Luc permettent au pharmacien de produire un rapport de glycémie sous forme de journal. Ce journal simplifié lui donne rapidement un aperçu des lectures glycémiques de Luc. 2) Analyser les résultats : le pharmacien utilise l’indicateur de couleur pour avoir un aperçu global du schéma glycémique de Luc et déterminer si ses résultats sont supérieurs, inférieurs ou conformes aux cibles. Il vérifie aussi rapidement la dose nocturne d’insuline que Luc s’administre.

Après avoir analysé les résultats glycémiques de Luc, le pharmacien consacre les cinq minutes suivantes à en discuter avec lui :

28/3

4

27/3

3,7

25/3

4,0

24/3

3,9

23/3

3,7

22/3

3,8

21/3

3,5

20/3

4,1

19/3

5

18/3

5,1

Au coucher

2 heures après le dîner Avant le souper 2 heures après le souper

Avant le dîner

Avant le déjeuner 2 heures après le déjeuner

Date

Journal glycémique de Luc :

TABLEAU 3

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Recommandations d’autosurveillance glycémique (ASG)

Situation

Recommandation d’ASG

• Multiples injections quotidiennes d’insuline (≥ 4 fois par jour) • Utilisation d’une pompe à insuline

ASG ≥ 4 fois par jour

• Prise d’insuline < 4 fois par jour

ASG à la même fréquence que la prise d’insuline

• Grossesse (ou grossesse prévue), avec ou sans prise d’insuline • Hospitalisation ou maladie grave

ASG personnalisée; fréquence potentielle ≥ 4 fois par jour

• Prise d’un nouveau médicament connu pour son effet hyperglycémiant (p. ex., stéroïdes) • Maladie réputée pour provoquer l’hyperglycémie (p. ex., infection)

ASG personnalisée; fréquence potentielle ≥ 2 fois par jour

Adaptation d’après : Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Appendix 5. Can J Diabetes, 2018;42 Suppl 1:S312-S313

TABLEAU 4

Fréquence accrue de l’ASG

Situation

Recommandation d’ASG

• Nouveau diagnostic de diabète (< 6 mois)

ASG ≥ 1 fois par jour (à différents moments de la journée) pour connaître les effets des divers repas, de l’exercice physique ou des médicaments sur les taux de glucose sanguin

• Cibles glycémiques non atteintes

ASG > 2 fois par jour, pour soutenir la modification du mode de vie et/ou du traitement médicamenteux jusqu’à ce que les cibles glycémiques soient atteintes

• Prise de médicaments connus pour leur effet hypoglycémiant (p. ex., sulfonylurées, méglitinides)

ASG au moment où des symptômes d’hypoglycémie se manifestent ou après la manifestation de tels symptômes

• Activité professionnelle exigeant strictement d’éviter l’hypoglycémie

ASG aussi souvent qu’exigé par l’employeur

Adaptation d’après : Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Appendix 5. Can J Diabetes, 2018;42 Suppl 1:S312-S313

5 9

8 6 8 10

8 8,5 8 7,5

3) Collaboration : le pharmacien félicite Luc d’avoir fait l’effort de tester plus régulièrement sa glycémie. L’observation du schéma glycémique de Luc à l’aide de l’indicateur de couleur et sa conversation avec lui permettent au pharmacien de remarquer que Luc subit des épisodes d’hypoglycémie nocturne sans symptômes.

Le pharmacien informe Luc que la cause la plus probable de ces épisodes est l’insuline glargine U-100.

Les cinq dernières minutes de la consultation sont consacrées à formuler un plan d’action et à programmer une visite de suivi.

4) Plan d’action et suivi : a) Le pharmacien propose à Luc d’envisager un autre type d’insuline que la glargine U-100. Il lui explique que l’insuline dégludec a une durée d’action ultra-longue et qu’elle a été associée à des taux inférieurs d’hypoglycémies, tant diurnes que nocturnes, par rapport à la glargine U-100 (33). b) Le pharmacien donne aussi des conseils à Luc sur les facteurs de risque, la prévention et le traitement de l’hypoglycémie. Luc et son pharmacien conviennent de remédier à la non-perception de l’hypoglycémie en établissant des cibles glycémiques moins strictes, visant à éviter l’hypoglycémie pendant trois mois (35). c) En général, 85 % des épisodes d’hypoglycémie sont imputables à des facteurs liés au mode de vie, comme manger moins, prendre plus d’insuline et faire plus d’activité physique (33) . Le pharmacien conseille à Luc de surveiller les effets de son apport alimentaire et de son activité physique sur son glucose sanguin. d) Le pharmacien lui suggère aussi de prendre une collation avant le coucher pour prévenir l’hypoglycémie nocturne lorsque ses valeurs glycémiques du soir sont inférieures à 7,0 mmol/L(33).

Lignes directrices sur le soutien à l’autogestion (SAG)

D’après les Lignes directrices de pratique clinique 2018 de Diabète Canada, le soutien à l’autogestion (SAG) consiste en une série de stratégies visant à accroître la capacité d’une personne à prendre en charge son diabète (34). En fait, sans SAG, les améliorations de l’HbA1c statistiquement et cliniquement significatives sont rarement maintenues après trois mois (16). Le SAG peut comprendre le suivi fréquent par un professionnel de la santé, l’interaction avec un coach pour diabétique et l’apport du réseau de soutien informel du patient.

Le soutien structuré, comme les agents de santé communautaire, les associations d’aide ou les groupes d’intérêt, est une autre forme de SAG. L’intervention de SAG la plus facilement accessible est le suivi fréquent par un éducateur spécialisé en diabète (3). Il est évident que la pratique du SAG peut mener à de meilleurs résultats cliniques.

Les pharmaciens jouent un rôle important en aidant les patients à comprendre l’importance de la maîtrise du diabète. La relation de confiance et de collaboration entre le patient et le professionnel de la santé est l’un des éléments phares du SAG (34,35). Un nombre croissant d’études montrent que la mise en œuvre du SAG dès le début de la

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Le SAG et l’ÉAG dans la pratique pharmaceutique

Les pharmaciens ont un rôle important à jouer pour améliorer la qualité de vie des patients qui vivent avec le diabète. À ce jour, un volume croissant de recherches indique que la stratégie la plus avantageuse pour améliorer la maîtrise glycémique, accroître l’efficacité et promouvoir les comportements de prise en charge autonome consiste à conjuguer le SAG et l’ÉAG. Une meilleure gestion des taux de glucose sanguin réduit les risques de complications, telles que la détresse liée au diabète et les ulcères du pied (16,34,37).

L’utilisation de la technologie permet de donner accès au SAG par divers moyens, notamment l’internet, la cyberéducation, les communautés virtuelles, la messagerie texte, le courriel, les rappels téléphoniques automatisés et l’éducation de santé à distance et par téléphone (15,38-47).

Le recours à la technologie pour une intervention de SAG rapide et efficace semble dépendre de la population et du contexte. En général, il s’agit d’une intervention intuitive, qui souligne les principales tendances et les aspects exigeant une attention immédiate.

Les applications mobiles de surveillance glycémique intègrent toutes les données du dossier numérique du patient, ce qui permet de personnaliser aisément les soins, qu’ils soient fournis en ligne ou au cours de consultations en tête-à-tête.

Des données probantes indiquent que les fréquentes interactions à l’aide des systèmes de messagerie texte de téléphones mobiles, conjuguées à la transmission de résultats de glycémie par internet, sont associées à une meilleure maîtrise de la glycémie (16,48,50).

D’autres revues systématiques portant sur des initiatives favorisant l’adoption de saines habitudes de vie par les personnes vivant avec le diabète de type 2 ont révélé que les programmes en ligne sont efficaces pour accroître l’activité physique, réduire la consommation de matières

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maladie contribue efficacement à améliorer la maîtrise de la glycémie (16). Il est donc essentiel d’intégrer le SAG à la pratique quotidienne en pharmacie. Une communication efficace entre les patients et leurs fournisseurs de soins de santé peut améliorer l’adhésion aux plans de traitement(36).

D’après une revue systématique de 18 études, les interventions éducatives axées sur la connaissance et le soutien affectif et comportemental améliorent la maîtrise glycémique chez les personnes diabétiques de tous âges (16). Ces interventions renforcent la résilience individuelle en cernant les stratégies d’adaptation du patient et en prouvant l’efficacité de la formation à l’autogestion (15). Les dispositifs numériques de glucométrie, comme les applications pour téléphones intelligents, peuvent aider les professionnels de la santé dans leur pratique clinique et surtout sensibiliser les patients aux conséquences potentielles du diabète s’il est mal maîtrisé (12).

L’étude T2DM Self-Management via Smartphone Applications: A Systematic Review and Meta-Analysis conclut que les applications mobiles sont associées à une réduction significative de 0,40 % de l’HbA1c (12).

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grasses et améliorer le régime alimentaire en général(48,51,52).

L’ÉAG et le SAG visent à promouvoir les occasions pour les personnes diabétiques de s’informer et de se motiver à adopter et maintenir des pratiques et des comportements efficaces d’autogestion du diabète.

Étude de cas 2 : Lucille

Lucille est une femme de 48 ans professionnellement active et mère de trois jeunes enfants, qui a récemment reçu un diagnostic de diabète de type 2 (il y a moins de six mois). Lorsqu’elle s’est présentée à sa pharmacie avec une ordonnance de metformine, elle a exprimé le choc et l’angoisse que son récent diagnostic a provoqués en elle.

Son médecin lui a annoncé qu’elle devrait désormais modifier son régime alimentaire et ses habitudes d’activité physique pour freiner la progression de la maladie. Il lui a également remis un journal où consigner ses glycémies afin de suivre ses progrès. Lucille avoue qu’elle ne sait rien à propos du diabète de type 2, mais elle affirme vouloir prendre en charge sa maladie de manière appropriée. Elle s’imagine qu’elle ne pourra plus rien manger qui contienne du sucre. La pharmacienne demande à Lucille son consentement pour effectuer une brève revue de ses médicaments.

Elle établit les données suivantes : Nouveau médicament : metformine 500 mg au souper pendant 5 jours, puis 500 mg 2 fois par jour, au déjeuner et au dîner.

PA : 120/80 mm Hg IMC : 31 kg/m2 HbA1c : 7,5 % Pharmacothérapie actuelle : • Périndopril 8 mg/jour • Rosuvastatine 10 mg au coucher • Cétirizine 20 mg/jour au besoin pour les allergies Quand la pharmacienne interroge Lucille à propos des appareils d’autosurveillance glycémique, elle répond que son médecin lui a conseillé de surveiller régulièrement ses taux de glucose sanguin et d’en prendre note quotidiennement. Lucille ne souhaite pas que ses collègues sachent qu’elle a le diabète, et elle ne veut donc pas se déplacer avec un journal en main en tout temps. Elle avoue aussi être dyslexique et elle ne se sent pas à l’aise de surveiller elle-même sa glycémie, de crainte de mal interpréter ses résultats. Lucille demande à la pharmacienne de l’aider, car elle ne sait pas quel glucomètre lui conviendrait le mieux.

Application pratique de l’ÉAG et du SAG :

L’horaire et la fréquence de l’autosurveillance glycémique (ASG) doivent être déterminés sur une base individuelle en fonction de la pathologie, du traitement et du degré de littératie du patient, ainsi que de sa capacité de modifier ses comportements ou d’ajuster son traitement médicamenteux. Il a été démontré que l’ASG est la méthode de maîtrise de la glycémie la plus efficace dans les six premiers mois suivant le diagnostic pour les personnes vivant avec le diabète de type 2 (53,54).

Chez les personnes atteintes de diabète de type 1, la surveillance des taux de glucose sanguin est essentielle pour atteindre et

maintenir une bonne maîtrise glycémique (54).

Il est essentiel pour les personnes qui ont besoin de multiples injections quotidiennes ou qui utilisent une pompe à insuline de surveiller leur glycémie afin d’ajuster leurs doses en conséquence, en tenant compte de leur apport alimentaire et de leur activité physique (55). Ces personnes doivent par conséquent effectuer un test avant chaque repas pour connaître la quantité d’insuline à s’administrer. Au cours d’une vaste étude de cohorte, la pratique d’au moins trois autotests par jour a été associée à une réduction absolue de 1 % de l’HbA1c, un résultat considéré comme statistiquement et cliniquement significatif(54).

Conjuguée à un programme éducatif et thérapeutique structuré, l’ASG vise à faciliter l’adaptation comportementale et peut améliorer la glycémie tout en prévenant l’hypoglycémie (14,56) . La participation active du patient à l’ASG n’est qu’un des aspects de l’autogestion du diabète. Il s’agit de former les patients, non seulement à pratiquer l’autosurveillance, mais aussi à faire des choix alimentaires judicieux, à intégrer un programme d’exercice physique à leur vie quotidienne, à prendre leurs médicaments conformément aux recommandations et à ajuster leur traitement pharmacologique (56) .

Dans son rôle éducatif, le pharmacien devrait toujours expliquer les raisons pour lesquelles il faut surveiller les taux de glucose sanguin. Les patients seront plus enclins à respecter les consignes d’autosurveillance s’ils en comprennent le but et les avantages.

Les pharmaciens devraient aussi mettre sur pied, de concert avec chacun de leurs patients diabétiques, un plan de surveillance glycémique indiquant les cibles recommandées.

Les patients devraient être en mesure de comprendre et d’interpréter les incidences du régime alimentaire, de l’activité physique, de l’insuline, des modifications du mode de vie et de la prévention de l’hypoglycémie sur leur maîtrise glycémique. L’ensemble de ces mesures permet aux patients de cerner leurs schémas glycémiques et d’ajuster leur traitement pharmacologique ou leur mode de vie en conséquence afin de prévenir la fluctuation de leur glycémie (56).

Revenons à notre cas :

Avant de recommander à Lucille le glucomètre le mieux indiqué pour elle, la pharmacienne lui pose les questions suivantes : 1) Avez-vous un téléphone intelligent?

2) Voudriez-vous communiquer plus facilement vos résultats, à moi ou à un autre professionnel de la santé, afin de mieux gérer votre diabète?

Lucille déclare avoir toujours un téléphone intelligent à sa portée. Compte tenu de son emploi à temps plein et de ses horaires chargés, elle aimerait recevoir des conseils de sa pharmacienne sur la gestion de sa glycémie, mais elle veut aussi un dispositif simple à utiliser et qui la renseigne instantanément.

Avantages des applications numériques mobiles :

Les applications mobiles sont conçues pour simplifier la documentation des dossiers et faciliter les conversations directes efficaces entre patients et pharmaciens. À

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l’heure actuelle, quatre appareils courants comportent des applications mobiles : • le glucomètre Accu-Chek® Aviva, muni de l’application de gestion du diabète Accu-Chek® Connect; • les glucomètres OneTouch Verio Reflect® et OneTouch Verio Flex®, munis de l’application OneTouch Reveal®; • le glucomètre Contour® Next One, muni de l’application Contour® Diabetes.

Ces technologies numériques permettent l’échange de mesures précises de la glycémie afin d’améliorer les soins aux patients et de leur faciliter la communication avec les pharmaciens pendant les consultations.

L’organisation et la simplicité de ces applications permettent à la fois aux patients et à leurs fournisseurs de soins de visualiser des données en une ou deux minutes.

Grâce à la technologie sans fil Bluetooth, les personnes diabétiques peuvent transmettre leurs résultats de glycémie à l’aide d’un système intégré à leur téléphone intelligent.

Ces applications produisent des rapports automatiques qui donnent aux cliniciens un accès rapide à l’analyse détaillée des données recueillies, et qui permettent aussi aux pharmaciens d’accroître la capacité d’autogestion des patients en leur dispensant un coaching et un soutien mieux informés (57).

Afin de faciliter l’interprétation des résultats, certains fabricants ont mis au point des glucomètres sans fil munis d’un indicateur de couleur qui aide à situer les résultats de lectures de la glycémie. La simplicité de l’appareil permet aux patients qui ont un faible niveau de littératie de recevoir le soutien et la rétroaction nécessaires à la gestion de leur diabète, et ce, sans jugement et en toute sécurité (58).

L’étude ACCENTS portant sur l’utilisation de glucomètres munis d’un indicateur de couleur a constaté des baisses significatives de l’HbA1c chez les patients qui utilisent ces appareils en plus de la rétroaction que leur fournit leur fournisseur de soins de santé (au moyen d’applications de gestion du diabète en ligne ou de messages texte sur leur téléphone intelligent). Pour simplifier la lecture des résultats de glycémie aux patients, le pharmacien peut personnaliser les fonctions du glucomètre en y intégrant un code de couleur. Le bleu représente des taux de glucose faibles et un appel à agir immédiatement.

Le vert représente des glycémies conformes aux valeurs cibles et encourage le patient à poursuivre ses efforts. Le rouge représente des glycémies supérieures à la fourchette cible.

Ces couleurs renseignent les patients sur les effets glycémiques de certains aliments, activités ou médicaments (58).

Par exemple, si la cible glycémique est préétablie à ≤ 4 mmol/L, l’indicateur de

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couleur du glucomètre s’affichera en bleu pour tout résultat inférieur à ce seuil, avertissant ainsi la personne qu’elle est en hypoglycémie.

De plus, le glucomètre alertera la personne de la nécessité de corriger immédiatement l’hypoglycémie en consommant 15 g de glucides à action rapide.

Revenons à notre cas :

La pharmacienne donne à Lucille une description détaillée des avantages des applications mobiles pour téléphones intelligents. En plus de leur facilité d’utilisation par rapport à un journal traditionnel, celles-ci : • Vérifient instantanément les lectures glycémiques inférieures ou supérieures aux cibles; • Guident les patients dans le traitement des valeurs glycémiques hors cibles; • Renseignent sur les effets glycémiques de l’alimentation, de l’exercice et d’autres facteurs; • Motivent à adopter de saines habitudes de vie grâce à des fonctions comme la prise de photos, le comptage de pas et la consignation de notes, au besoin.

La pharmacienne propose à Lucille un appareil simple, conçu de telle sorte qu’elle n’ait pas à se soucier de son problème de dyslexie. L’ATP forme Lucille à l’utilisation du glucomètre et configure les valeurs cibles de glycémie conformément aux plages recommandées par Diabète Canada. Elle donne aussi à Lucille le code clinique de la pharmacie, comme une option à envisager.

En entrant ce code dans l’application en ligne, Lucille permettra à la pharmacienne de consulter ses résultats.

Puisque le diagnostic de diabète de Lucille est récent (< 6 mois), la pharmacienne lui recommande de surveiller sa glycémie au moins une fois par jour.

Lucille et sa pharmacienne conviennent mutuellement d’atteindre un taux cible d’HbA1c ≤ 7 % d’ici les trois à six prochains mois. La pharmacienne indique à Lucille les valeurs cibles de glycémie que recommandent les lignes directrices : glycémie préprandiale ou à jeun entre 4,0 et 7,0 mmol/L et glycémie postprandiale (2 heures après le repas) entre 5,0 et 10,0 mmol/L. Néanmoins, si le taux cible d’HbA1c ≤ 7 % n’est pas atteint, les personnes diabétiques doivent viser des fourchettes plus étroites, soit glycémie préprandiale entre 4,0 et 5,5 mmol/L et glycémie postprandiale (2 heures après le repas) entre 5,0 et 8,0 mmol/L, afin d’atténuer le risque d’hypoglycémie (29).

La pharmacienne informe rapidement Lucille à propos de l’incidence des glucides, des fibres et des matières grasses sur les taux de glucose sanguin. Elle l’encourage à ne pas éliminer complètement les glucides de son régime, car ce n’est pas une option viable à long terme. Elle lui recommande plutôt de mesurer sa glycémie deux fois par jour, à jeun et deux heures après un repas différent tout au long de la semaine. Lucille pourra ainsi mieux comprendre les effets de ses choix alimentaires selon la variation de ses glycémies au déjeuner, au dîner et au souper. Lucille convient avec sa pharmacienne d’un rendez-vous téléphonique de suivi deux semaines plus tard pour discuter des effets de son apport alimentaire, de la

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metformine et de son activité physique sur ses glycémies.

Rôle du pharmacien dans l’optimisation de la prise en charge du diabète à l’aide de la technologie

Au-delà de la préparation et de la délivrance de médicaments, les pharmaciens jouent un rôle essentiel pour améliorer l’adhésion aux traitements et les résultats de santé des personnes diabétiques. Ils collaborent étroitement avec les patients et les professionnels de la santé pour contribuer à transmettre et renforcer les pratiques exemplaires et les recommandations fondées sur des données probantes auprès des personnes diabétiques, afin de leur permettre d’appliquer ces connaissances et compétences dans leur vie quotidienne.

Il est prouvé que le fait de prêter assistance aux patients diabétiques peut prévenir ou retarder les complications à long terme de la maladie. Une méta-analyse d’études portant sur des personnes atteintes de diabète de type 1 et de type 2 montre que les interventions des pharmaciens ont contribué à une réduction significative de 0,76 % des taux d’HbA1c, et ont ainsi amélioré l’observance thérapeutique et la qualité de vie des patients (59,60). L’étude montre aussi que la collaboration entre patients et pharmaciens contribue à réduire le nombre de réactions indésirables aux médicaments et à faire baisser les taux de cholestérol à lipoprotéines de faible densité (LDL-C)(60). Un essai randomisé mené au Canada portant sur l’intégration d’un pharmacien aux équipes de soins primaires a montré une baisse sensible de la pression artérielle (PA) chez les personnes atteintes de diabète de type 2 (61). Une revue systématique d’études sur la prise en charge de maladies dirigée par des pharmaciens a montré une amélioration de l’usage des médicaments et de l’adhésion aux traitements, en plus de l’atteinte de cibles cliniques, telles que HbA1c, PA et LDL-C (62). Malheureusement, en raison du fort volume des ordonnances à traiter dans certains milieux de pratique professionnelle, les pharmaciens estiment avoir peu de temps à consacrer aux consultations individuelles avec les patients pour les aider à gérer leur plan de traitement du diabète.

Les fonctions exclusives que comportent les dispositifs numériques d’autosurveillance glycémique facilitent aux pharmaciens la tâche d’établir des objectifs de gestion du diabète de concert avec les patients. Les divers paramètres que ces fonctions permettent de mesurer, tels que la fréquence de l’autosurveillance glycémique, l’apport calorique et le comptage de pas, entre autres, sont utiles pour mettre au point un plan de traitement du diabète.

La capacité de certaines applications mobiles de produire instantanément des rapports de glycémie à transmettre par courriel avant le prochain rendez-vous de suivi est un autre avantage de la technologie numérique, qui permet aux pharmaciens de déterminer avec précision les progrès des patients dès le début de la consultation. Les applications numériques permettent aux pharmaciens d’engager rapidement des conversations fructueuses avec leurs patients et de leur donner des conseils efficaces de prise en charge de leur diabète. Elles constituent un

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Revenons à Lucille – suivi téléphonique deux semaines plus tard :

La pharmacienne rassemble toute l’information dont elle dispose pour son entretien avec Lucille avant de lui téléphoner.

L’entretien est donc direct, fructueux et efficace. Il ne lui faut pas plus de cinq minutes pour s’acquitter des tâches suivantes : 1) Collecte de données : la pharmacienne saisit le code clinique dans l’application en ligne pour accéder aux données collectées par Lucille, qui s’affichent à l’écran sous forme de journal.

2) Analyse des données à l’aide des questions suivantes : a) Lucille a-t-elle eu des épisodes d’hypoglycémie? Si c’est le cas, il faut passer en revue les résultats et parler de la prévention, du traitement et de la gestion des symptômes d’hypoglycémie. b) Quel est le schéma qui se dégage des glycémies à jeun et postprandiales de Lucille, selon le repas après lequel le dosage est effectué? S’ils sont supérieurs à la valeur cible après un repas particulier, il faut parler de l’effet de ce repas. On peut proposer des choix alimentaires différents ou, au besoin, recommander la consultation d’une nutritionniste.

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Date

Journal glycémique de Lucille :

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D’après le schéma glycémique de Lucille, la pharmacienne remarque que ses taux sont dans les valeurs cibles, à l’exception des dosages effectués deux heures après le souper et à jeun.

La pharmacienne consacre ensuite 5 à 10 minutes à formuler un plan d’action de concert avec Lucille.

3) Collaboration : la pharmacienne appelle Lucille pour discuter avec elle de ses résultats glycémiques non conformes aux cibles. Lucille informe la pharmacienne qu’elle prend sa metformine le matin, mais qu’elle oublie de prendre la deuxième dose au souper. Elle reconnaît avoir compris les effets de son alimentation et de la metformine sur la maîtrise de sa glycémie, et elle dit être plus prudente quant à ses choix alimentaires et au dosage de ses portions.

4) Plan d’action et suivi : Forte d’une conscience et d’une motivation accrues, Lucille consent à poursuivre ses efforts et s’engage à faire de l’activité physique, en commençant par faire 10 minutes de marche par jour. La pharmacienne la félicite d’avoir adopté des habitudes de vie plus saines. Pour améliorer l’adhésion de Lucille à son traitement, la pharmacienne l’informe qu’il existe une formule de metformine à libération prolongée, à ne prendre qu’une seule fois par jour. La pharmacienne discutera de la modification de l’ordonnance avec le médecin de Lucille et la rappellera par la suite. Le prochain suivi téléphonique est programmé dans un mois. Lucille continuera à surveiller ses glycémies comme elle l’a fait jusqu’à présent.

En résumé

Le diabète est une maladie évolutive qui exige une formation constante pour en autogérer les symptômes. Les personnes diabétiques peuvent atteindre des taux de glucose sanguin optimaux grâce à un coaching et à un soutien réguliers qui, à terme, amélioreront leur qualité de vie.

Les interventions d’éducation et de soutien à l’autogestion (ÉAG et SAG) offrent aux patients une aide personnalisée en fonction de leurs besoins et préférences individuels. Ces interventions privilégient la collaboration entre patients et pharmaciens.

Les avancées dans la conception des glucomètres permettent aux patients de mieux savoir comment gérer leur diabète.

Ces appareils peuvent aider les pharmaciens à mieux comprendre les besoins et les désirs des patients relativement à la prise en charge de leur maladie. Ils améliorent également les connaissances, les compétences et l’efficacité des patients en matière d’autogestion du diabète.

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système de soutien à la prise de décisions cliniques qui donne aux fournisseurs de soins de santé l’accès immédiat aux renseignements nécessaires pour améliorer les résultats des traitements (63). Les interventions fondées sur les lignes directrices, en particulier celles préconisant l’utilisation de technologies informatiques interactives pour émettre des recommandations et fournir une rétroaction immédiate à partir de données personnalisées, se sont avérées des plus efficaces pour améliorer les résultats de santé des patients diabétiques (25,63).

D E

Les références sont accessibles en ligne sur le site www.ecortex.ca

Questions

Répondez en ligne sur eCortex.ca.

Référence de recherche rapide :

1329-2019-2736-I-P

Nota : L’ordre des réponses pourrait être différent dans la version publiée en ligne.

Veuillez lire attentivement les énoncés lorsque vous répondez au test sur eCortex.ca.

1. À quoi servent les résultats d’autosurveillance glycémique? a) À déceler la non-perception de l’hypoglycémie b) À déterminer les taux de glucose sanguin préprandiaux et postprandiaux c) À traiter et gérer efficacement les symptômes d’hypoglycémie d) Tout ce qui précède 2. L’éducation à l’autogestion (ÉAG) implique : a) La capacité des patients d’adopter et de maintenir des comportements d’autogestion régulière du diabète grâce à l’éducation et au soutien clinique b) La collaboration entre patients et fournisseurs de soins c) De solides compétences en communication et en résolution de problèmes d) Tout ce qui précède 3. Le(s)quel(s) des énoncés suivants est/sont vrai(s) : a) Les applications numériques de mesure de la glycémie mettent trop de temps à produire des rapports b) Les applications numériques mobiles sont capables de produire des rapports instantanés pour permettre aux pharmaciens de déterminer avec précision l’état actuel de la maîtrise glycémique de leurs patients c) a et b sont vrais d) Aucun des énoncés ci-dessus 4. Le SAG et l’ÉAG visent à : a) Donner aux personnes diabétiques des occasions de s’informer sur les moyens de maîtriser leur diabète b) Motiver les patients à adopter des pratiques d’autogestion c) Accroître l’autonomie et réduire le stress des personnes diabétiques d) Encourager les comportements d’autosoins e) Tout ce qui précède

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5. Quel pourcentage de réduction de l’HbA1c le coaching permet-il d’atteindre? a) 0,01 % b) 1 % c) 0,3 % d) 0,32 % 6. Lequel des énoncés suivants est vrai? a) La surveillance glycémique est la plus efficace lorsqu’elle est conjuguée à un programme éducatif intégrant des conseils sur l’adoption de saines habitudes de vie b) Les patients n’ont pas besoin de directives pour savoir quand et comment pratiquer l’autosurveillance glycémique c) Tous les patients diabétiques devraient surveiller leur glycémie au moins une fois par jour d) Aucun des énoncés ci-dessus 7. La Fédération internationale du diabète (FID) a estimé que 451 millions de personnes vivaient avec le diabète dans le monde en 2017. D’après les prévisions, ce chiffre augmentera à _____ d’ici 2045. a) 693 millions b) 500 millions c) 643 milliards d) 500 milliards 8. Une méta-analyse portant sur des personnes atteintes de diabète de type 1 et de type 2 a montré que les interventions des pharmaciens ont contribué à une réduction sensible de _______% de l’HbA1c, et ont ainsi amélioré l’observance thérapeutique et la qualité de vie des patients. a) 0,76 % b) 0,77 %

Optimiser les consultations pharmaceutiques sur le diabète à l’ère numérique Juillet /août 2019

c) 0,32 % d) 0,35 % 9. Le(s)quel(s) des énoncés suivants est/sont vrai(s)? a) Les interventions d’ÉAG et de SAG offrent aux patients un soutien personnalisé en fonction de leurs besoins et préférences. b) Le diabète étant une maladie évolutive, l’autogestion et le soutien constants sont essentiels pour atteindre les résultats cliniques désirés. c) Les avancées dans la conception des glucomètres permettent aux patients de mieux savoir comment gérer leur diabète. d) Les pharmaciens peuvent utiliser les dispositifs numériques de surveillance glycémique pour mieux comprendre les besoins et les désirs des patients relativement à la prise en charge de leur diabète. e) Tous les énoncés ci-dessus 10. Les Lignes directrices de pratique clinique 2018 de Diabète Canada définissent le soutien à l’autogestion (SAG) comme suit : a) La mise en œuvre de stratégies visant à accroître la capacité d’une personne à prendre en charge son diabète b) Le SAG se limite aux aides accessibles dans la collectivité, comme les agents de santé communautaire, les associations d’aide ou les groupes d’intérêt c) Une intervention qui n’est pas facilement accessible et qui exige un suivi fréquent de la part d’un éducateur en diabète d) Aucun des énoncés ci-dessus

11. Le(s)quel(s) des énoncés suivants est/sont faux? a) Il est important d’intégrer le SAG à la pratique pharmaceutique quotidienne. b) La communication efficace entre les patients et leurs fournisseurs de soins de santé peut améliorer l’observance thérapeutique. c) Un nombre croissant d’études démontrent que l’ÉAG dispensée à un stade précoce du diabète n’est pas un moyen efficace d’améliorer la maîtrise glycémique. d) Tous les énoncés ci-dessus 12. Le(s)quel(s) des avantages suivants découle(nt) de l’utilisation d’un glucomètre numérique? a) C’est un outil qui permet de recevoir une rétroaction immédiate sur l’adhésion du patient à son traitement médicamenteux, sur ses habitudes de vie (choix alimentaires, stress, activité physique) et sur l’efficacité des traitements pharmacologiques. b) Il permet aux pharmaciens de personnaliser le traitement en mettant au point un programme éducatif et thérapeutique structuré. c) C’est un outil qui aide les patients à adopter de saines habitudes de vie. d) Tout ce qui précède 13. Lorsque les patients utilisent une application numérique mobile, les pharmaciens devraient : a) Donner aux patients des directives sur le moment et la façon de pratiquer l’autosurveillance

Répondez en ligne sur eCortex.ca

b) Apprendre aux patients à interpréter les diverses glycémies et les informer sur la façon dont leurs comportements influent sur leurs résultats glycémiques c) Évaluer les mesures glycémiques afin d’ajuster les doses d’antihyperglycémiants ou d’insuline d) Tout ce qui précède 14. Lequel des énoncés suivants est vrai? a) L’autonomie des patients est renforcée par l’amélioration de leurs connaissances et compétences en matière de diabète. b) L’autonomie des patients n’est pas renforcée par l’amélioration de leurs connaissances et compétences en matière de diabète. c) L’observance thérapeutique et le niveau de connaissance des patients s’améliorent lorsque les fournisseurs de soins de santé leur disent quoi faire. d) Aucun des énoncés ci-dessus 15. La technologie mobile : a) donne accès à divers modes d’intervention, y compris l’internet, la cyberformation, les communautés virtuelles, la messagerie texte, le courriel, les rappels téléphoniques automatiques et la télésanté ou la formation téléphonique b) est un moyen rapide et efficace de dispenser un SAG c) permet d’améliorer la maîtrise glycémique d) Tout ce qui précède

Collaborateurs – Optimiser les consultations pharmaceutiques sur le diabète à l’ère numérique À PROPOS DE L’AUTEURE

RÉVISION SCIENTIFIQUE

Farah Mussa est une pharmacienne clinicienne diplômée de l’Université de l’Alberta en 2006.

Sa pratique clinique est largement axée sur la prise en charge du diabète et les programmes de perte de poids.

Toutes les leçons sont révisées par des pharmaciens afin d’en assurer l’exactitude et la validité ainsi que la pertinence pour la pratique pharmaceutique.

Cette leçon est publiée par EnsembleIQ, 20, avenue Eglinton Ouest, bureau 1800, Toronto (Ontario) M4R 1K8.

Tél. : 1 877 687-7321 Téléc. : 1 888 889-9522

Information sur la FC : education@canadianhealthcarenetwork.ca.

Ce document ne peut être reproduit, en tout ou en partie, sans l’autorisation écrite de l’éditeur.

Directrice des projets de FC : Rosalind Stefanac Concepteur graphique : Shawn Samson

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Répondez en ligne sur eCortex.ca F O N T: H E LV E T I C A N E U E 7 5 B O L D ( M O D I F I E D ) C YA N 5 0 , Y E L L O W 1 0 0 M A G E N TA 1 0 0

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Rédaction

Révision

Geneviève Legault, Pharm. D., CISSS des Laurentides, Hôpital de Mont-Laurier, et Mathieu R. Tremblay, Pharm. D., Ph. D., pharmacie Michele Favreau et Pierre-Jean Cyr.

Elizabeth Leroux, M. D., FRCPC, neurologue spécialisée en médecine des céphalées.

Responsable de cette chronique Mathieu R. Tremblay, Pharm. D., Ph. D.

L’érénumab (AimovigMD) Objectifs d’apprentissage 1. Connaître l’indication de l’érénumab au Canada, sa posologie et son administration.

2. Déterminer sa place dans le traitement de la migraine.

Texte original : 17 mai 2019 Texte final : 12 juin 2019 Les auteurs et la réviseure scientifique ne déclarent aucun conflit d’intérêts lié à la rédaction de cet article.

3. Informer les patients sur son utilisation et ses effets indésirables possibles.

La migraine est une maladie neurologique complexe et chronique qui se caractérise par la survenue répétée de crises combinant des céphalées et des symptômes accompagnateurs. Ces symptômes varient d’un patient à l’autre et incluent les nausées, les vomissements, la photophobie, la phonophobie, l’osmiophobie, les auras, les vertiges, la douleur cervicale et les troubles de concentration1.

En 2016, on estimait que 14,4 % de la population mondiale était atteinte de migraine, soit environ près de 850 millions de personnes, positionnant ainsi la migraine comme la sixième maladie la plus répandue2. En 2014, selon Statistique Canada, environ 8,3 % de la population canadienne était atteinte de migraine, soit 2,7 millions de personnes; au Québec, environ 6,8 % de la population souffrait de migraine, une prévalence plus faible que dans les autres provinces canadiennes3. La migraine a des effets néfastes sur la qualité de vie des patients, puisque les symptômes interfèrent avec les activités de la vie quotidienne, affectent les relations interpersonnelles et sont une cause importante de la diminution de la productivité au travail et dans les études. La migraine augmente le > Québec Pharmacie

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> taux d’absentéisme au travail, ce qui génère des coûts financiers importants pour la société.

On définit arbitrairement deux formes de migraine à partir de la présentation clinique: la forme épisodique correspond à des céphalées moins de 15 jours par mois, tandis que la forme chronique se traduit par au moins 15 jours de céphalées mensuellement, dont au moins huit jours définitifs de migraine pendant au moins trois mois consécutifs1. La pathophysiologie de la migraine n’est pas encore complètement élucidée, mais elle comprend des facteurs génétiques déterminant des anomalies du métabolisme de la sérotonine, de la perception sensorielle et une prédisposition à l’inflammation neurogène. L’approche thérapeutique se divise en trois parties : 1. Les approches comportementales d’auto-gestion; 2. Les médicaments dits de «crise »; 3. La diminution de la fréquence des crises à l’aide de traitements préventifs.

Les médicaments de crise sont notamment les agonistes sérotoninergiques (ou triptans) et les analgésiques, tels que l’ibuprofène et l’acétaminophène, parfois seuls ou combinés avec la caféine. Les opioïdes devraient être évités en raison du risque de céphalée médicamenteuse et d’addiction. Les agents préventifs couramment prescrits sont souvent utilisés hors indication officielle : on y retrouve les antidépresseurs tricycliques (p. ex., amitriptyline, nortriptyline), les bêta-bloquants (p. ex., propranolol, nadolol, aténolol), les anticonvulsivants (p. ex., CAS CLINIQUE 1/3 topiramate, acide valproïque), le candésartan, et la toxine botulique de type A (cette dernière option est approuvée pour Madame MC se présente en pharmacie pour renouveler son médicament la migraine chronique seulement). Ces antimigraineux en cas de crise (p. ex., triptan). Vous êtes le pharmacien en service et agents démontrent un profil d’efficacité et vous constatez que Mme MC renouvelle fréquemment le triptan, malgré la prise d’innocuité peu favorable et sont associés d’amitriptyline 50 mg DIE en prévention de la migraine. Ainsi, vous soupçonnez une à un faible taux d’adhésion4. inefficacité de l’agent préventif.

Dans ce contexte, Santé Canada a En discutant avec cette dernière, vous apprenez qu’elle est consciente de la homologué le 1er août 2018 l’érénumab surconsommation de triptan; elle affirme que les analgésiques en vente libre, (AimovigMD), commercialisé par Novartis comme l’ibuprofène ou l’acétaminophène, ne fonctionnent plus pour la soulager.

Pharma Canada5. L’érénumab est indiqué Elle suit rigoureusement son traitement par amitriptyline et tient rigoureusement pour la prévention de la migraine chez un journal des épisodes migraineux. À la lumière de toute cette information, vous l’adulte qui souffre de symptômes décidez de suggérer à Mme MC de discuter de la situation avec son médecin migraineux au moins quatre jours par neurologue au prochain rendez-vous de suivi. Vous mentionnez l’existence d’une mois. La monographie recommande que nouvelle thérapie préventive, reposant sur l’usage de médicaments en injection l’érénumab soit prescrit par un sous-cutanée. neurologue ou tout autre clinicien spécialisé en migraine5.

Pharmacologie et mécanisme d’action L’érénumab (ou nom technique : AMG 334) est un anticorps monoclonal humain de type immunoglobuline G2 produit par technique de recombinaison de l’ADN dans des cellules d’ovaire de hamster chinois. Il a pour cible le site de liaison au récepteur du neuropeptide lié au gène de la calcitonine (Calcitonin Gene Related Peptide, ou CGRP). De par ses propriétés pro-inflammatoires et vasodilatatrices, ce neuropeptide semble impliqué dans la pathophysiologie de la migraine5 : les niveaux plasmatiques seraient plus élevés entre les crises chez les patients migraineux en comparaison avec les sujets sains6,7.

Ainsi, en entrant en compétition avec le CGRP, l’érénumab inhibe la voie de signalisation associée à son récepteur.

Le médicament est préparé sous forme de solution stérile de 70 mg dans un volume total de 1,0 mL. Il est commercialisé dans un auto-injecteur à usage unique, destiné à des fins d’auto-administration sous-cutanée; le dispositif en seringue n’était pas disponible

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au moment d’écrire cette chronique. Un auto-injecteur de 140 mg est attendu au Canada en août 2019. Le liquide est incolore ou jaune pâle, limpide ou opalescent, et sans agent de conservation. L’érénumab doit être conservé entre 2º et 8ºC, à l’abri de la lumière. Il ne faut pas congeler ou agiter le médicament. Si l’auto-injecteur est retiré du réfrigérateur, il peut être conservé à la température ambiante pour un maximum de 14 jours, après quoi il devra être détruit5.

Pharmacocinétique L’érénumab présente une pharmacocinétique non linéaire à la suite de sa liaison au récepteur du CGRP. Les principaux paramètres pharmacocinétiques de l’érénumab définis dans la monographie sont résumés au tableau I .

Essais cliniques Les principaux essais cliniques portant sur l’érénumab sont présentés dans le tableau II . Le lecteur peut au besoin se référer directement à deux autres essais cliniques pertinents et non abordés dans le présent article11,12. Étude de Tepper et coll.

L’étude de Tepper et collègues est un essai clinique de phase 2, randomisé, à double insu et contrôlé par placébo. Les patients souffrant de migraine chronique ont reçu une dose d’érénumab de 70 mg, de 140 mg ou de placébo toutes les quatre semaines et ont été suivis durant 12 semaines8. L’issue primaire de l’étude consistait à déterminer l’efficacité de l’érénumab telle que reflétée par le changement du nombre de jours de migraine par mois (monthly migraine days, ou MMD). Dans les groupe érénumab à 70 et 140 mg, les auteurs ont observé une réduction supérieure de 2,4 jours (- 6,6 jours vs - 4,2 jours dans le groupe placébo, p < 0,0001).

I

PHARMACOCINÉTIQUE DE L’ÉRÉNUMAB5

Biodisponibilité

82 %, administration sous-cutanée

Aire sous la courbe

159 μg • jour/mL (70 mg) 505 μg • jour/mL (140 mg)

Concentration plasmatique maximale

6,1 μg/mL(70 mg) 15,8 μg/mL (140 mg)

Volume de distribution

3,86 L (140 mg)

Temps moyen de demi-vie

28 jours

Métabolisme

1. Liaison saturée à la cible (faible concentration) 2. Catabolisme des anticorps (forte concentration)

Comme issue secondaire, les auteurs Élimination ont mesuré le pourcentage de patients chez lesquels le traitement par l’érénumab avait entraîné une réduction d’au moins 50 % du nombre mensuel de jours de migraine. Dans le groupe érénumab, 40 % (70 mg, p=0,0001) et 41 % (140 mg, p<0,0001) des patients ont démontré une réduction d’au moins 50 % comparativement au groupe placébo (23 %).

Possiblement hépatique et rénale

Cette étude s’est également penchée sur le profil d’innocuité de l’érénumab : parmi les trois groupes étudiés, un pourcentage similaire de patients a rapporté des effets indésirables (70 mg : 44 %, 140 mg : 47 %, placébo : 39 %). Les effets indésirables les plus fréquents rapportés dans cette étude étaient la douleur au site d’injection, l’infection des voies respiratoires supérieures (IVRS), la nausée, la nasopharyngite, la constipation, les spasmes musculaires et la céphalée de type migraineuse (voir tableau III ). Certains patients ont développé des anticorps anti-érénumab (11 patients à la dose de 70 mg et 3 à la dose de 140 mg) sans toutefois que les auteurs notent une influence sur l’efficacité ou le profil d’innocuité.

Plusieurs facteurs limitent la portée de cette étude : tout d’abord, les auteurs ne sont pas exempts de tout biais puisque le fabricant a financé le processus. Les résultats > présentés par les auteurs démontrent une efficacité modeste de l’érénumab par Québec Pharmacie

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> rapport au placébo; et surtout, il faut se rapporter aux essais cliniques subséquents de ce groupe de recherche pour comprendre l’effet précis de la prise de l’érénumab sur la qualité de vie des patients13. Étude de Goadsby et coll. (STRIVE)

II RÉSUMÉ DES PRINCIPALES ÉTUDES CLINIQUES SUR L’ÉRÉNUMAB8,9,10 Référence

Type Durée

Nombre de sujets et type de population

Traitement et schéma posologique

Essai clinique 1 (Tepper et coll.)

Phase 2, randomisé 3:2:2, double insu, contrôlé par placébo, stratifié par région et surutilisation médicamenteuse, multicentrique (69 sites) 12 semaines

667 patients Inclusion : ■ Adultes (18-65 ans) ■ Migraine chronique (avec ou sans aura) pendant au moins 3 mois avant l’étude

■

Phase 3, randomisé 1:1:1, double insu, contrôlé par placébo, groupes parallèles, multicentrique (121 sites) 24 semaines

955 patients Inclusion : ■ Adultes (18-65 ans) ■ Migraine épisodique pendant au moins 12 mois avant le dépistage (avec ou sans aura) ■ Prise d’un médicament prophylactique à dose stable permise depuis au moins 2 mois

■

577 patients Inclusion : ■ Adultes (18-65 ans) ■ Histoire de migraine épisodique (avec ou sans aura) pendant au moins 12 mois avant l’étude

■

Essai clinique 2 (STRIVE)

Essai clinique 3 (ARISE)

Phase 3, randomisé 1:1, stratifié, à double insu, contrôlé par placébo, groupes parallèles, multicentrique (69 sites) 12 semaines

■ ■ ■

■ ■

■ ■

■ ■

■ ■

Dépistage (3 sem.)

Référence (baseline, 4 sem.)

Traitement à double insu (12 sem.) : Érénumab 70 mg vs 140 mg vs placébo SC q4 sem.

Suivi d’innocuité (12 sem.)

Dépistage (3 sem.)

Référence (baseline, 4 sem.)

Traitement à double insu (24 sem.) : Érénumab 70 mg vs 140 mg vs placébo SC q4 sem.

Traitement actif (28 sem., non rapporté dans l’article) Suivi d’innocuité (12 sem., non rapporté dans l’article)

Dépistage (3 sem) Référence (baseline, 4 sem) Traitement à double insu (12 sem.) : Érénumab 70 mg vs placébo SC q4 sem.

Traitement actif ouvert (28 sem., non rapporté) Suivi d’innocuité (12 sem. post dernière dose, non rapporté)

MMD : monthly migraines days; nombre de jours de migraine par mois; MSMD : monthly acute migraine-specific medication days; nombre de jours par mois où un médicament aigu pour tion Impact Diary.

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L’étude de Goadsby et collègues, dite STRIVE, est une étude clinique de phase 3, randomisée, à double insu et contrôlée par placébo9. L’étude était de grande envergure, échelonnée sur 24 semaines dans 121 centres de soins. Les patients, comme dans l’étude de Tepper et coll. décrite ci-haut, ont reçu un traitement par l’érénumab (70 mg ou 140 mg) ou un placébo toutes les quatre semaines. Les sujets à l’étude souffraient cette fois de migraine épisodique. >

Résultats

Commentaires

Issue primaire d’efficacité (Sem. 9-12 à double insu) : Changement du MMD vs référence Érénumab 70 mg et 140 mg : - 6,6 jrs; Placébo : - 4,2 jrs (p<0,0001) Issues secondaires d’efficacité (Sem. 9-12 phase double insu) : Pourcentage de patients avec réduction ≥ 50 % du MMD vs référence Érénumab 70 mg : 40 % OR 2,2 (p = 0,0001); Érénumab 140 mg : 41 % OR 2,3 (p < 0,0001); Placébo : 23 % Changement du MSMD vs référence : Érénumab 70 mg : OR - 1,9 (p < 0,0001); Érénumab 140 mg : OR - 2,6 (p < 0,0001) Changement du nombre d’heures cumulatives de maux de tête vs référence (non significatif, mais en faveur de l’érénumab)

Étude financée par fabricant Courte durée Efficacité limitée comparativement au placébo Peu de différence significative entre doses de 70 mg et 140 mg Indicateurs de qualité de vie non rapportés dans cette étude Certaines comorbidités (p. ex., fibromyalgie, hypertension non maîtrisée) ont été exclues de l’étude

Issue primaire d’efficacité (sem. 13-24 à double insu) : Changement du MMD vs référence Érénumab 70 mg : - 3,2 jrs; Érénumab 140 mg : - 3,7 jrs; Placébo : -1,8 jrs (p < 0,001) Issues secondaires d’efficacité (Sem. 13-24 à double insu) : Pourcentage de patients avec réduction ≥ 50% du MMD vs baseline Érénumab 70 mg : 43,3 %; Érénumab 140 mg : 50 %; Placebo : 26,6 % (p < 0,001) Changement du MSMD vs référence Érénumab 70 mg : - 1,1 jrs; Érénumab 140 mg : - 1,6 jrs; Placébo : -0,2 jrs (p < 0,001) Amélioration du MPFID-PI (Score de l’état physique) Érénumab 70 mg : 4,2 pts; Érénumab 140 mg : 4,8 pts; Placébo : 2,4 pts (p < 0,001) Amélioration du MPFID-EA (Score de l’activité quotidienne) Érénumab 70 mg : 5,5 pts; Érénumab 140 mg : 5,9 pts; Placébo : 3,3 pts (p < 0,001) Le taux d’effets secondaires était similaire entre les groupes.

Étude financée par fabricants (Amgen et Novartis) Population étudiée très homogène Effet placébo notable Aucune autocritique par les auteurs Peu de différence significative entre doses de 70 mg et 140 mg Exclusion des patients avec absence de réponse thérapeutique à plus de 2 classes de médicaments préventifs Longue durée Efficacité observée après 1 mois de thérapie et soutenue sur plus d’un an Indicateurs de qualité de vie concluants Profils d’effets secondaires favorable en comparaison avec les agents oraux disponibles

Issue primaire (Sem. 9-12 à double insu) Changement du MMD vs référence Érénumab : - 2,9 jrs; Placébo : - 1,8 jrs Différence : - 1,0 jr (p<0,001) Issues secondaires (Sem. 9-12 à double insu) Pourcentage de patients avec réduction ≥ 50% du MMD vs référence Érénumab : 39,7 % Placébo : 29,5 % OR = 1,59 (p = 0,01) Changement du MSMD vs référence Érénumab : - 1,2 jrs Placébo : - 0,6 jr (p = 0,002) Pourcentage de patients avec réduction d’au moins 5 points MPFID-PI et du MPFID-EA : Les résultats ne sont pas statistiquement significatifs (même s’il sont à l’avantage de l’érénumab) Le taux d’effets secondaires était similaire entre les groupes.

Étude financée par fabricant (Amgen) mais les auteurs n’ont reçu aucun soutien financier Les patients avec échec thérapeutique à plus de 2 classes de médicaments préventifs étaient exclus Courte durée Stratification par région et par état de la médication préventive pour la migraine

la migraine est utilisé; MPFID-PI : physical Impairment domain score of Migraine Physical Function Impact Diary; MPFID-EA : Everyday Activities domain score of Migraine Physical Func-

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L’issue primaire consistait à évaluer l’efficacité de l’érénumab reflétée par un > changement dans le MMD, entre les semaines 13 et 24 de l’étude. Les auteurs ont observé une diminution significative du nombre de jours de migraine chez les patients traités par l’érénumab (70 mg : - 3,2 jrs; 140 mg : - 3,7 jrs; placébo : - 1,8 jr; p < 0,001).

Pour l’issue secondaire, les auteurs ont observé, comme dans l’étude de Tepper et coll, une proportion plus grande de patients démontrant une réduction d’au moins 50 % du MMD chez ceux traités par l’érénumab (70 mg : 43,3 %; 140 mg: 50 %) comparativement au groupe placébo (26,6 %, p < 0,0001). Afin de définir l’efficacité de l’érénumab en prévention de la migraine, les auteurs ont évalué le changement du nombre de jours par mois où un médicament aigu pour la migraine est utilisé (monthly acute migrainespecific medication days, ou MSMD). Ils ont observé que l’érénumab ne diminue que modestement le recours aux médicaments aigus (70 mg : - 1,1 jr; 140 mg : - 1,6 jr; placébo : - 0,2 jr; p < 0,0001).

Cette étude a aussi évalué l’effet de l’érénumab sur les indicateurs de qualité de vie, notamment l’état physique par le score MPFID-PI (Physical Impairment domain score of Migraine Physical Function Impact Diary), dont le score diminue avec l’amélioration.

Chez les patients traités par l’érénumab, le score a diminué de 4,2 points (70 mg) et 4,8 points (140 mg) contrairement au placébo (2,4 points, p < 0,0001). Les auteurs ont mesuré l’impact sur le niveau d’activité quotidienne via le MPFID-EA (Everyday Activities domain score of Migraine Physical Function Impact Diary) : les CAS CLINIQUE 2/3 patients traités par érénumab ont démontré une amélioration plus importante de leur niveau d’activité Quelques semaines plus tard, Mme MC revient vous voir : son médecin lui a parlé quotidienne (70 mg : - 5,5 pts; 140 mg : d’un nouveau traitement en prévention, l’érénumab. Elle a une ordonnance en -5,9 pts) contrairement au groupe placébo main et aimerait avoir plus d’informations sur le médicament.

(- 3,3 points, p < 0,0001).

Mme MC aimerait surtout savoir ce que signifie le terme « agent biologique », la En résumé, l’érénumab montre une nature du mécanisme d’action et de l’efficacité de l’érénumab, sa place dans la différence statistiquement significative thérapie et si réellement le médicament est une option raisonnable dans son cas pour l’ensemble des issues primaires et du point de vue du coût par rapport aux bénéfices. Avec diligence, vous l’informez secondaires étudiées. L’effet de sur les différents points et l’encouragez à tenter la thérapie par érénumab à la l’érénumab est rapide (après en moyenne lumière des données d’efficacité disponibles. quatre semaines) et semble se maintenir sur plusieurs semaines. Il faut tout de même noter un effet placébo non négligeable, également observé dans les autres études présentées. Les données observées ne permettent pas de définir l’apport bénéfique de l’augmentation de la dose mensuelle d’érénumab à 140 mg. Étude de Dodick et coll. (ARISE) L’essai clinique randomisé, à double insu et de phase 3 de Dodick et collègues, nommé ARISE, a comparé l’utilisation de l’érénumab 70 mg toutes les quatre semaines au placébo en traitement préventif, chez des patients avec migraine épisodique10. Cet essai a été conduit afin de confirmer l’efficacité et l’innocuité observées dans une étude précédente de phase 212 qui avait établi la dose minimale efficace mensuelle d’érénumab à 70 mg. Comme dans les études précédentes, les groupes de patients inclus étaient comparables : 85,3 % de femmes, 89,8 % de race blanche, âge moyen de 42 ans et durée moyenne de la maladie de 21 ans. De plus, une stratification a été effectuée par région et par niveau d’utilisation d’agents préventifs. Les patients devaient rapporter dans un journal électronique toute information en lien avec leurs céphalées, migraineuses ou non, ainsi que leur utilisation de la médication de crise.

Concernant l’issue primaire, les auteurs ont observé une supériorité de l’érénumab avec une diminution du MMD de 2,9 jours, comparativement à 1,8 jour dans le groupe placébo (-1,0; p < 0,001). L’effet semblait se manifester dès la semaine 4. Dans l’étude

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précédente12, les auteurs avaient observé un effet significatif dès la deuxième semaine de traitement dans leur analyse post-hoc.

En ce qui a trait aux issues secondaires, une réduction d’au moins 50 % du MMD a été atteinte par 39,7 % des patients du groupe érénumab contre 29,5 % dans le groupe placébo (p = 0,010). Le nombre de jours où un médicament aigu pour la migraine était utilisé a aussi été en faveur de l’érénumab, avec une réduction de 1,2 jour du MSMD contre 0,6 jour dans le groupe placébo (p = 0.002). Considérant que 39 % des sujets étudiés n’avaient pas pris de médicament aigu durant la phase de référence, une analyse ad hoc a été effectuée parmi seulement les patients qui en prenaient, afin d’évaluer le véritable impact et d’éviter une sous-estimation de l’effet. Ainsi, le MSMD a été réduit de 2,1 jours pour l’érénumab et de 1,2 jour pour le placébo (p = 0,002). Tout comme le changement du MMD, l’effet sur le MSMD semblait être présent dès la semaine 4. Les résultats des impacts de la migraine rapportés par les patients via le MPFID-PI et le MPFID-EA n’étaient pas statistiquement significatifs. Toutefois, une proportion plus importante de sujets du groupe érénumab présentait une réduction d’au moins 5 points de ces deux domaines du MPFID, comparativement au placébo. La proportion de patients qui ont rapporté un effet indésirable était similaire dans les deux groupes (voir tableau III ).

III

PRINCIPAUX EFFETS INDÉSIRABLES DE L’ÉRÉNUMAB OBSERVÉS DANS LES ÉTUDES CLINIQUES

Effets indésirables fréquents

STRIVE9

ARISE10

Tepper et coll.8

Placébo

70 mg

Placébo

70 mg

140 mg

Placébo

70 mg

140 mg

Douleur au site d’injection

4,2 %

6,0 %

0,3 %

3,2 %

0,3 %

1,0 %

4,0 %

4,0 %

Constipation

2,1 %

1,4 %

1,3 %

1,6 %

3,4 %

< 1,0 %

0%

4,0 %

Atteintes musculaires

n/d

n/d

n/d

n/d

n/d

1,0 %

< 1,0 %

4,0 %

IVRS

4,8 %

6,4 %

5,6 %

6,7 %

4,7 %

1,0 %

3,0 %

3,0 %

Sinusite

2,1 %

2,1 %

2,2 %

2,2 %

3,4 %

n/d

n/d

n/d

Légende. n/d : non déterminé; IVRS : infection des voies respiratoires supérieures

Un fait intéressant en lien avec la population à l’étude est que 46,1 % des sujets avaient utilisé un traitement préventif dans le passé et 87,2 % de ceux-ci avaient eu un échec à un ou plusieurs de ces médicaments par manque d’efficacité ou intolérance. Cette observation vient renforcer la nécessité de mettre au point des agents préventifs en migraine puisqu’une amélioration des symptômes devient possible malgré des échecs antérieurs. Toutefois, les patients qui avaient eu un échec à plus de deux classes d’agents préventifs étaient exclus, ce qui n’est pas nécessairement représentatif de la population atteinte en général.

En résumé, les études cliniques ont démontré un niveau d’efficacité satisfaisant pour l’érénumab et un profil d’innocuité favorable. Néanmoins, plusieurs points sont à souligner concernant les conclusions : tout d’abord, une proportion plus importante de femmes caucasiennes était présente dans les populations étudiées; ce fait rend les conclusions plus difficiles à généraliser quant à l’efficacité des traitements dans la population masculine ou chez les patients issus de différentes origines ethniques.

Ensuite, aucune étude ne compare l’efficacité de l’érénumab avec celle des agents présentement utilisés en prévention; il faut tout de même considérer que ces agents sont actuellement utilisés de manière non-officielle et n’ont pas été démontrés efficaces dans le contexte de la migraine. Par contre, ce type d’étude comparative permettrait d’évaluer les avantages de l’érénumab d’un point de vue coûts/bénéfices et définirait mieux la place > de ce médicament parmi les options thérapeutiques disponibles.

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> Effets indésirables Le profil d’innocuité de l’érénumab est favorable.

Les effets indésirables les plus souvent observés sont les réactions au site d’injection, notamment de la douleur, de l’érythème et du prurit. On décrit comme autres effets secondaires la constipation, la sinusite, les infections des voies respiratoires supérieures (IVRS) et des atteintes musculaires, telles que des spasmes et des crampes. La fréquence des principaux effets indésirables décrits dans les études cliniques est présentée dans le tableau III .

Mises en garde et contre-indications La principale contre-indication à l’utilisation de l’érénumab est l’hypersensibilité au principe actif, à tout ingrédient de la préparation ou aux constituants du contenant. Il est important de mentionner que les capuchons de la seringue et de l’auto-injecteur contiennent du caoutchouc naturel sec, et pourraient donc entraîner une réaction allergique chez les patients sensibles au latex5. Il faut faire preuve de prudence en présence d’une hypersensibilité connue à tout autre anticorps monoclonal humain/humanisé14.

Pédiatrie L’efficacité et l’innocuité n’ont pas été étudiées chez les patients en pédiatrie. Des études sont planifiées dans cette population.

Gériatrie Le nombre de patients de 65 ans et plus n’était pas suffisant dans les études cliniques pour déterminer l’efficacité et l’innocuité de l’érénumab dans cette population. La monographie recommande la prudence lors de la sélection de la dose à administrer selon les fonctions rénale et hépatique de chaque patient.

IV

POSOLOGIE ET COÛT DE TRAITEMENT DES PRINCIPAUX AGENTS EN MIGRAINE (NON EXHAUSTIF)18

Thérapie administrée en

Comprimés per os Propranolol

Candésartan

Classe thérapeutique

Bêtabloquant

Posologie usuelle

En injection Amitriptyline

Topiramate Frovatriptan

Onabotulinum Toxin A

Érénumab (sous-cutané)

Antagoniste Antides récepteurs dépresseur de l’angioten- tricyclique sine II

Anticonvulsivant

Agoniste sérotoninergique (Triptan)

Non défini

Inhibiteur du CGRP

40-240 mg DIE

4-16 mg DIE

10-50 mg DIE

25-200 mg DIE

2,5 mg STAT

155 unités intramusculaires (multiples sites)

70-140 mg q4sem

Forme

Comprimés

Comprimés

Comprimés

Comprimés

Comprimés

Solution

Solution

Couverture

RAMQ

RAMQ

RAMQ

RAMQ

RAMQ

Non couvert

Couvert par le programme d’aide du fabricant

Coût mensuel du traitement (approx.)

10$ (40 mg), 17$ (240mg)

21 $ (16 mg)

16 $ (50 mg)

38 $ (200 mg)

131 $ (format de 7 comprimés)

630 $ (150 unités) ou 840 $ (200 unités)

600 $ (pour 70 mg)

**Tous les 3 mois

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Grossesse Aucune étude comparative n’a été effectuée en grossesse. Par mesure de précaution, l’érénumab ne devrait pas être administré à une femme enceinte ou souhaitant concevoir au cours des prochains mois. La durée sécuritaire de l’arrêt avant la conception reste inconnue, mais il faut prendre en considération la longue demi-vie du produit (28 jours). Dans les études animales, une quantité mesurable d’érénumab administré à des femelles en période gestative, a été détectée dans le sérum de singes nouveau-nés. Ainsi, l’érénu- >

CONSEILS AUX PATIENTS n

L’érénumab (AimovigMD) vous a été prescrit pour prévenir vos crises de migraine.

n

Chaque auto-injecteur contient 70 mg dans 1 mL de solution. Votre médecin vous a prescrit (1 ou 2) auto-injecteur(s) à utiliser toutes les quatre semaines.

n

Conservez-le au réfrigérateur (2 °C à 8 °C) dans son emballage d’origine, à l’abri de la lumière. Ne pas congeler.

n

Lavez-vous les mains avec de l’eau et du savon.

n

Laissez reposer l’érénumab à la température ambiante (25 °C et moins) pendant au moins 30 minutes, dans son emballage d’origine, avant le moment de l’injection. La solution sera ainsi moins incommodante lors de l’injection. N’utilisez pas une source de chaleur. Jetez le produit s’il est resté plus de 14 jours à la température ambiante. Ne le remettez pas au réfrigérateur une fois sorti à la température ambiante.

n

N’agitez pas la solution.

n

Observez la solution; elle doit être limpide ou opalescente et incolore ou jaune pâle, sans particules. Dans le cas contraire, ne l'utilisez pas.

n

L’injection se fait par voie sous-cutanée, dans l’abdomen à plus de 5 cm du nombril, dans la cuisse ou dans le haut du bras-face externe (si quelqu’un vous l’injecte). Alternez le site pour chacune des injections. Évitez les zones où la peau est sensible, contusionnée, rouge, dure; dans une plaque de peau surélevée, épaissie, écailleuse; dans une lésion et dans les zones de cicatrisation ou de vergetures.

n

Si une dose est oubliée, administrez dès que possible et poursuivez à chaque mois, à partir de cette nouvelle date.

n

Continuez de prendre votre médicament de secours lors des crises de migraine et évitez les facteurs déclenchants de vos migraines.

n

Les effets indésirables les plus susceptibles de se produire sont : érythème, douleur et prurit au site d’injection, et constipation.

n

Rédigez votre tableau de bord des migraines afin qu’on puisse bien évaluer l’efficacité de vos médicaments, de même que les facteurs aggravants.

Mode d’emploi pour l’auto-injecteur SureClickMD n

Retirez le ou les auto-injecteurs de l’emballage.

n

Examinez l’auto-injecteur.

n

Sur une surface propre et bien éclairée, rassemblez tout le matériel (1-2 auto-injecteurs, tampon(s) d’alcool, tampon(s) d’ouate ou de gaze, pansement(s) adhésif(s), contenant pour objets pointus ou tranchants.

n

Nettoyez le point d’injection avec un tampon d’alcool. Laissez sécher et n’y touchez plus.

n

Retirez le capuchon blanc de l’auto-injecteur en le tirant tout droit et en l’éloignant de vous (pas plus de 5 minutes avant l’injection afin d’éviter que le médicament ne sèche).

n

Pincez fermement la peau entre le pouce et les doigts pour créer un bourrelet (5 cm d’épaisseur) ou tendez la peau (espace d’environ 5 cm de large).

n

Posez l’auto-injecteur dans la peau pincée ou tendue à un angle de 90 degrés, sans toucher au bouchon déclencheur violet.

n

Appuyez fermement l’auto-injecteur contre la peau, jusqu’à ce qu’il ne bouge plus, puis appuyez sur le bouton déclencheur. Un déclic se fera entendre. Le médicament est injecté en environ 15 secondes, puis la fenêtre deviendra jaune une fois l’injection terminée.

n

Jetez l’auto-injecteur vide et le capuchon dans le contenant pour objets pointus et tranchants.

n

S’il y a du sang au point d’injection, appliquez une pression avec un tampon d’ouate ou de gaze, avec pansement adhésif au besoin.

n

Répétez ces étapes si vous devez utiliser 2 auto-injecteurs (140 mg).

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> mab traverse la barrière placentaire5. Notons que le CGRP joue un rôle dans la physiologie normale du placenta15.

Allaitement Il n’y a pas de données sur l’excrétion de l’érénumab dans le lait maternel chez l’humain.

En général, les immunoglobulines peuvent être sécrétées dans le lait maternel. Une évaluation du risque versus les bénéfices devrait être effectuée avant l’administration de l’érénumab chez la femme qui allaite.

Insuffisance hépatique

CAS CLINIQUE 3/3 La patiente revient vous voir pour vous informer de l’amélioration constatée ces dernières semaines. Vous établissez avec elle un plan de suivi et de surveillance de la thérapie médicamenteuse, tel que décrit dans la section « Suivi et surveillance de la thérapie ».

SUIVI ET SURVEILLANCE DE LA THÉRAPIE Efficacité

Sem 4-8-12 Vérifier si diminution du nombre de jours de migraine par mois, si diminution du recours aux médicaments de traitement aigu, si amélioration générale de la qualité de vie du patient (p. ex., moins d’absentéisme au travail, meilleur sommeil, participation dans plus d’activités au quotidien).

Innocuité

Jour 2 Vérifier si présence d’effets indésirables reliés à l’injection.

Sem 4-8-12 Vérifier si présence d’autres effets indésirables (constipation, IVRS, sinusite, atteintes musculaires).

Observance

Sem 4-8-12 Vérifier si oubli d’une injection, problème d’administration.

Aucun ajustement posologique n’est décrit. Toutefois, la monographie indique que la pharmacocinétique de l’érénumab ne devrait pas être altérée, puisque les isoenzymes hépatiques ne semblent pas intervenir dans sa biotransformation5.

Insuffisance rénale En présence d’insuffisance rénale légère ou modérée, aucun ajustement de la dose n’est nécessaire. Toutefois, l’érénumab n’a pas été étudié lorsque le débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) était inférieur à 30 mL/min/1,73m2.

Interactions médicamenteuses La biotransformation de l’érénumab n’est pas dépendante des enzymes du cytochrome P450. Ainsi, à ce jour, aucune interaction médicamenteuse n’a été signalée5. Notamment, une étude de pharmacocinétique n’a démontré aucune altération de la pharmacocinétique d’un contraceptif oral combiné lorsque pris avec l’érénumab16. De même, une étude évaluant l’effet de l’érénumab sur le comportement pharmacocinétique du sumatriptan n’a révélé aucun impact sur la pharmacocinétique du sumatriptan ainsi que sur la tension artérielle au repos17.

Enfin, les interactions avec les aliments, plantes médicinales et épreuves de laboratoire/diagnostiques n’ont pas été étudiées.

Posologie et coût de traitement Le tableau IV illustre la posologie et le coût du traitement par l’érénumab comparativement à certains autres traitements (à titre d’exemples) déjà disponibles sur le marché canadien dans le contexte du traitement aigu ou de la prévention de la migraine.

Nous présentons un rappel des conseils à donner aux patients dans l’encadré .

Conseils aux patients

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Conclusion L’érénumab a démontré son efficacité à la fois dans la prévention de la migraine épisodique et dans la migraine chronique. Son administration mensuelle est favorable à l’adhésion des patients à leur traitement. De plus, contrairement aux autres agents disponibles, aucune titration n’est nécessaire pour atteindre la dose cible. L’innocuité de l’érénumab est favorable; néanmoins, dans la littérature médicale, il est mentionné qu’en bloquant le CGRP, il existerait un risque théorique d’augmentation des événements cardio-vasculaires10. Toutefois, cela n’a pas été observé dans les essais cliniques. D’ailleurs, une étude menée sur une population angineuse n’a démontré aucune exacerbation de l’état cardiaque à la suite de l’administration d’une dose intraveineuse d’érénumab19. De même, les auteurs des études n’ont pas observé d’hépatotoxicité avec l’érénumab, ce qui avait été constaté avec d’autres agents ciblant le CGRP10. Plusieurs questions restent sans réponse toutefois, par exemple : quelle est la place thérapeutique de l’érénumab ?

Existera-t-il des combinaisons de traitements efficaces ? Quelle sera la durée de traitement optimale ? Y aura-t-il possibilité de cesser la thérapie après un certain temps ? Qu’en est-il de l’efficacité de l’érénumab pour les autres types de migraines, de céphalées?

L’expérience clinique et les futures études se pencheront probablement sur ces questions. À l’heure actuelle, nous ne pouvons déterminer avec certitude quels patients répondront ou non à la thérapie par l’érénumab. La discussion doit avoir lieu entre le patient et les professionnels de la santé, selon les caractéristiques démographiques, les comorbidités, les symptômes et les antécédents thérapeutiques.

L’utilisation d’un calendrier de crise est essentielle. Dans ce contexte, le pharmacien joue un rôle important auprès des patients migraineux.

Notamment, il peut cibler ceux qui ne répondent pas adéquatement à un agent préventif en observant une fréquence de renouvellement accrue des médicaments de crise. De plus, il peut déterminer quels patients sont à risque de céphalée médicamenteuse et instaurer un plan de «sevrage» avec ceux-ci.

OPINION D’EXPERT

L’érénumab est le premier traitement de la classe des anticorps monoclonaux ciblant la voie du CGRP à arriver au Canada. Cette classe pharmacologique est la première à être conçue sur la base de notre compréhension physiologique de la migraine, ce qui est un réel progrès scientifique. L’efficacité globale de l’érénumab (30 % à 50 % de patients répondant de façon favorable) est comparable à celle des traitements préventifs oraux. Cela dit, chez ces personnes réceptives, l’effet est significatif et peut améliorer la qualité de vie. La tolérabilité semble excellente aussi, mais l’observation en pratique clinique sera nécessaire afin de le confirmer. Le risque théorique d’un impact vasculaire ne peut être ignoré, mais, pour le moment, aucun signal d’alerte n’a été enregistré, y compris dans une étude sur une population à risque. Les cliniciens seront confrontés à de nombreuses questions au sujet de ce nouveau traitement dont le coût reste élevé, mais il s’agit en fin de compte d’une révolution pour les migraineux qui avaient bien besoin de nouvelles options thérapeutiques.

Dre Elizabeth Leroux, neurologue

Enfin, l’érénumab n’est pas seul dans sa classe pharmacologique. D’autres anticorps monoclonaux – inhibiteurs directs du CGRP –, notamment le frémanézumab et le galcanézumab, sont présentement sous étude. Ainsi, un avenir thérapeutique prometteur et rempli d’espoir semble se présenter pour les patients migraineux qui, bien souvent, souffrent en silence. n

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> Références Les références en gras indiquent au lecteur les références principales de l’article, telles que choisies par les auteurs.

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1. American Headache Society. The American Headache Society Position Statement On Integrating New Migraine Treatments Into Clinical Practice. Headache. 2019 Jan;59(1):1-18.

2. Vos T, Flaxman AD, Naghavi M, et coll. Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990-2010: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. The Lancet. 2012 Dec 15;380(9859):2163-96.

3. Ramage-Morin PL, Gilmour H. Prévalence de la migraine chez la population à domicile au Canada.

Statistique Canada. 2015. Page Internet consultée le 17 mai 2019. https://www150.statcan.gc.ca/n1/ pub/82-003-x/2014006/article/14033-fra.htm 4. Hepp Z, Bloudek LM, Varon SF. Systematic review of migraine prophylaxis adherence and persistence. J Manag Care Pharm. 2014 Jan; 20(1):22-33.

5. Monographie: AimovigMD (érénumab). Novartis Canada. Publiée en ligne, révisée le 11 avril 2019. http://www.ask.novartispharma.ca/download.htm?res=aimovig_scrip_f.pdf&resTitleId=1480 6. Ashina M, Bendtsen L, Jensen R, et coll. Evidence for increased plasma levels of calcitonin gene-related peptide in migraine outside of attacks. Pain 2000; 86: 133-38.

7. Cernuda-Morollon E, Larrosa D, Ramon C, et coll. Interictal increase of CGRP levels in peripheral blood as a biomarker for chronic migraine. Neurology 2013; 81: 1191-96.

8. Tepper S, Ashina M, Reuter U, et coll. Safety and efficacy of erenumab for preventive treatment of chronic migraine: A randomised, double-blind, placebo-controlled phase 2 trial. The Lancet Neurol. 2017; 16:425-34.

9. Goadsby PJ, Reuter U, Hallstrom Y, et coll. A controlled trial of erenumab for episodic migraine. N Engl J Med. 2017; 377: 2123-2132.

10. Dodick David W, Ashina M, Brandes JL, et coll. ARISE : A Phase 3 randomized trial of erenumab for episodic migraine. Cephalalgia 2018; 38(6): 1026-1037.

11. de Hoon JN, Van Hecken A, Yan L, et coll. Single-dose and multiple dose, phase 1, randomized, doubleblind, placebo-controlled studies of AMG 334 in healthy subjects and migraine patients. Headache 2015; 55(supp S3): 174-75.

12. Sun H, Dodick DW, Silberstein S, et coll. Safety and efficacy of AMG 334 for prevention of episodic migraine: A randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 2 trial. Lancet Neurol 2016; 15: 38290.

13. Lipton RB, Tepper SJ, Reuter U et coll. Erenumab in chronic migraine – Patient-reported outcomes in a randomized double-blind study. Neurology 2019 May; 92(19): 2250-2260.

14. Vigilance Santé Inc. Monographie de l’érénumab. Repentigny. Version 3.0.19. RxVigilance [Logiciel­] [Cité en mai 2019­].

15. Yallampalli C, Chauhan M, Endsley J et coll. Calcitonin gene related family peptides : importance in normal placental and fetal development. Adv Exp Med Biol. 2014; 814: 229-240.

16. Xu Y, Gabriel K, Wang Y, et coll. A Multi-Center, Open-Label, Pharmacokinetic Drug Interaction Study of Erenumab and a Combined Oral Contraceptive in Healthy Females. CNS Drugs. 2019 May; 33(5): 513-522.

17. de Hoon J, Van Hecken A, Vandermeulen C, et coll. Phase 1, randomized, parallel-group, double-blind, placebo-controlled trial to evaluate the effects of erenumab (AMG 334) and concomitant sumatriptan on blood pressure in healthy volunteers. Cephalalgia. 2019 Jan;39(1):100-110.

18. Liste des médicaments en vigueur le 11 avril 2019. Régie de l’assurance-maladie du Québec. [Consultée en ligne le 17 mai 2019].

19. Depre C, Antalik L, Starling A, Koren M, Eisele O, Lenz RA, Mikol DD. A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Study to Evaluate the Effect of Erenumab on Exercise Time During a Treadmill Test in Patients With Stable Angina. Headache. 2018 May; 58(5) 715-723.

Répondez à ces questions en vous rendant sur 15.

16.

17.

Concernant l’étiologie de la migraine, quel énoncé suivant est faux ? n

Un patient qui présente 15 jours de céphalées et plus mensuellement, dont au moins 8 jours de migraine, souffre de migraine épisodique.

n

La migraine est une maladie complexe dont les symptômes peuvent varier d’un patient à l’autre.

n

La migraine augmente les coûts financiers pour la société de par son effet sur l’absentéisme au travail.

n

Les symptômes de la migraine peuvent inclure les nausées, les vomissements, l’osmiophobie, les vertiges et les troubles de concentration.

n

Les agents en prévention sont des médicaments utilisés habituellement pour une autre indication. Outre l'érénumab, les agents utilisés en prévention des migraines le sont hors indication officielle.

Date limite : 30 juin 2020 Donne : 4 h N° d’accréditation : 7322

Quel énoncé concernant les études cliniques sur l’érénumab est faux ? n

Dans l’étude STRIVE, l’érénumab a diminué, selon la dose injectée, de 3,2 à 3,7 jours le nombre de jours de migraine mensuellement.

n

Dans l’étude ARISE, l’érénumab a diminué le nombre mensuel de jours d’utilisation d’un médicament aigu pour la migraine de 1,2 jours.

n

Toutes les études cliniques publiées démontrent une amélioration de la qualité de vie des patients suite à un traitement de 12 à 24 semaines à l’érénumab.

n

Dans l’étude de Tepper et collègues, les auteurs n’ont pas observé de changement significatif dans le nombre d’heures cumulatives de maux de tête.

n

Les études cliniques sur l’érénumab ont démontré un effet placebo important pour toutes les issues évaluées.

Parmi les énoncés suivants portant sur les effets indésirables de l’érénumab, lequel est vrai ? n

Les effets indésirables de l’érénumab étaient la première cause d’abandon dans les études cliniques.

n

L’érénumab occasionne surtout des réactions au site d’injection (douleur, érythème et prurit), de la constipation, la sinusite, les infections des voies respiratoires supérieures (IVRS) et des atteintes musculaires telles des spasmes et des crampes.

n

L’incidence des IVRS semble proportionnelle à la dose d’érénumab injectée.

n

Un haut risque d’hépatotoxicité a été rapporté dans les études cliniques.

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18.

Date limite : 30 juin 2020 Donne : 4 h N° d’accréditation : 7322

19.

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Quel énoncé est exact en ce qui a trait à la conservation et au mode d’emploi de l’érénumab ? n

Il est important d’injecter l’érénumab aussitôt qu’il est sorti du réfrigérateur afin de ne pas perdre de son efficacité.

n

L’injection intra-musculaire se fait dans l’abdomen, la cuisse ou la face externe du haut du bras.

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Le médicament peut rester à température ambiante un maximum de 14 jours.

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Aucune précaution n’est nécessaire quant à la conservation hors de la portée de la lumière.

Chez quel(le) patient(e) l’érénumab pourrait-il être indiqué ? n

Femme de 35 ans, souffre de migraine épisodique, aucune allergie connue, enceinte de 12 semaines, présentement sous traitement avec antidépresseur pour anxiété généralisée.

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Homme de 57 ans, souffre de migraine chronique depuis déjà 15 ans, présente un DFG de 45 mL/min/1,73m2.

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Adolescente de 13 ans, souffre de migraine épisodique depuis 2 ans.

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Homme de 25 ans, souffre de migraine épisodique depuis 3 mois, répond bien aux triptans pris moins d’une fois par mois.

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F O N T: H E LV E T I C A N E U E 7 5 B O L D ( M O D I F I E D ) C YA N 5 0 , Y E L L O W 1 0 0 M A G E N TA 1 0 0 C YA N 1 0 0

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Optimiser les consultations pharmaceutiques sur le diabète à l’ère numérique Par Farah Mussa, B. Sc. Pharm., ECD, ECR, CBE, APA

Approuvée pour

1,0

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Ordre des pharmaciens du Québec

Après avoir suivi cette leçon, les pharmaciens seront en mesure de : 1. Passer en revue les Lignes directrices de pratique clinique 2018 de Diabète Canada pour dispenser des conseils pratiques de prise en charge du diabète axés sur l’éducation et le soutien à l’autogestion (ÉAG et SAG).

2. Mettre en pratique l’utilisation de dispositifs d’autosurveillance glycémique et d’applications mobiles de prise en charge du diabète afin de faciliter la prise de décision, d’encourager les saines habitudes de vie et d’améliorer les résultats cliniques.

3. Définir le rôle-clé que peuvent jouer les pharmaciens dans l’optimisation de la prise en charge du diabète en utilisant des outils technologiques pour une gestion du temps efficace durant les consultations.

Cette leçon est commanditée par une subvention à visée éducative de LifeScan Canada Ltd.

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DES PRODUITS D’ICI, MÊME À LA PHARMACIE

Les bienfaits de l’achat local ne sont plus à démontrer. Si on y pense souvent dans le rayon des fruits et légumes, le réflexe est moins ancré à la pharmacie. Pourtant, se procurer des médicaments fabriqués au Québec a une incidence directe sur l’économie d’ici. Portrait de Pharmascience (PMS), le plus grand employeur pharmaceutique de la province.

UNE ENTREPRISE FIÈREMENT QUÉBÉCOISE Pharmascience a été créée à Montréal il y a un peu plus de 35 ans par deux pharmaciens, Morris Goodman et Ted Wise. Pionnière dans l’industrie du médicament générique, l’entreprise possède deux usines, à Montréal et à Candiac, où travaillent quotidiennement plus de 1500 employés.

Plus de 80 % du développement des médicaments de PMS se fait ici, au Québec.

L’entreprise se classe au quatrième rang des manufacturiers pharmaceutiques en importance au pays avec sa production annuelle de 2000 produits, vendus avec ou sans ordonnance, et distribués dans plus de 60 pays.

Fidèle à ses racines québécoises, la compagnie investit annuellement 50 millions de dollars en recherche et développement, au Québec seulement. « Nous pouvons ainsi faire une différence au niveau de la santé des gens, tout en investissant dans notre économie locale », souligne Jean-Guy Goulet, chef de l’exploitation chez PMS.

« L’âge n’a pas d’importance.

Ce qui compte, c’est de sentir qu’on fait une réelle différence dans la vie des gens. Je suis convaincu que notre mission se poursuivra encore de nombreuses années. » - Morris Goodman, cofondateur de Pharmascience

Pour plus d’informations, visitez le Pharmascience.com

L’HÉRITAGE FAMILIAL

L’IMPORTANCE DE REDONNER

C’est maintenant le fils du fondateur Morris Goodman qui dirige l’entreprise. Du haut de ses 87 ans, M. Goodman se rend encore à l’usine chaque jour, toujours animé par le feu sacré.

Sa vision demeure la même, soit de rehausser la qualité de vie de millions de gens avec des médicaments génériques de qualité, tout en soutenant la communauté québécoise.

Lorsqu’il n’est pas à l’usine, M. Goodman s’implique à la Fondation Morris & Rosalind Goodman. PMS soutient de multiples causes par le biais de cet organisme, dont l’unité cardiaque de l’Hôpital général juif, l’Agora de la Faculté de pharmacie de l’Université de Montréal et le Centre de recherche sur le cancer Morris & Rosalind de l’Université McGill.

Les récentes célébrations de la Fête nationale du Québec nous offrent l’opportunité de mettre en lumière des organisations d’ici qui font prospérer notre économie et améliorent notre quotidien.

Nous pouvons les encourager à notre tour en achetant local… même à la pharmacie!

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ÉQUIPE ÉDITORIALE

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DIRECTION

COMITÉ DE RÉDACTION

RÉDACTRICE EN CHEF Céline Léveillé-Imbeault, B. Pharm., M. Sc.

À vos soins Christophe Augé, pharmacien, M. Sc., Ph. D. Annie-France Gingras, B. Pharm.

Place aux questions Sandra Bélanger, B. Pharm.

Geneviève Tirman, B. Pharm., diplôme de 2e cycle en pharmacie communautaire À votre service sans ordonnance Alice Collin, B. Pharm., DESS, M. Sc. Les pages bleues Delphine Rochefort, Pharm. D., MBA Thi Thanh Yen Nguyen, B. Pharm., DESS Avez-vous entendu parler de...

Mathieu Tremblay, Pharm. D., Ph. D. Pharmacovigilance Nouzha El Ouazzani, B. Pharm., M. Sc. Intervenir Jean-François Bussières, B. Pharm., M. Sc., MBA

RÉDACTEUR EN CHEF ADJOINT Christophe Augé, pharmacien, M. Sc., Ph. D. DIRECTEUR ADJOINT DE LA RÉDACTION Christian Leduc DIRECTEUR ARTISTIQUE Dino Peressini CHEF DE PUPITRE WEB Anne Hébert COORDONNATRICE, ÉDITORIAL Sylvie Graveson

DIRECTEURS DE COMPTES

MONTRÉAL Nancy Dumont ndumont@ensembleiq.com DIRECTEURS DE COMPTES TORONTO C. Norman Cook ncook@ensembleiq.com Marty Rissin mrissin@ensembleiq.com Scott Tweed stweed@ensembleiq.com

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DIRIGEANTS ENSEMBLEIQ PRÉSIDENT DU CONSEIL D’ADMINISTRATION Alan Glass

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PRÉSIDENT ET CHEF DE LA DIRECTION David Shanker

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Québec Pharmacie est diffusée 8 fois l’an.

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