Carillas: lentes de contacto y fragmentos cerámicos

PAULACARDOSO & RAFAELDECURCIO

Florianópolis/SC – Brasil 2015 – 1ra edición

autores

PAULA DE CARVALHO CARDOSO Doctora en Dentística Restauradora/UFSC Máster en Dentística Restauradora/UFSC Especialista en Dentística/HRAC-USP Profesora del Curso de Especialización en Dentística/ABO-GO Coordinadora del Curso “Facetas cerámicas-construyendo un protocolo previsible”/ABO-GO

RAFAEL DE ALMEIDA DECURCIO Máster en Rehabilitación Oral/UFU Especialista en Periodoncia /ABO-GO Profesor del Curso de Especialización en Dentística/ABO-GO Profesor del Curso “Facetas cerámicas-construyendo un protocolo previsible”/ABO-GO

LÚCIO JOSÉ ELIAS MONTEIRO Máster en Dentística/SLM-Campinas-SP Profesor del Curso de Especialización en Dentística/ABO-GO Profesor del Curso “Facetas cerámicas-construyendo un protocolo previsible”/ABO-GO

MARCUS VINÍCIUS N. M. DOS R. PERILLO DE FREITAS EEspecialista en Dentística Restauradora/ABO-GO Profesor del Curso de Especialización en Dentística/ABO-GO Profesor del Curso “Facetas cerámicas-construyendo un protocolo previsible”/ABO-GO

TERENCE ROMANO TEIXEIRA Especialista en Dentística Restauradora/ABO-GO Especialista en Periodoncia/Uberlândia Especialista en Implantología/Uberlândia Profesor del Curso de Especialización en Dentística/ABO-GO Profesor del Curso “Facetas cerámicas-construyendo un protocolo previsible”/ABO-GO

WILMAR PORFÍRIO DE OLIVEIRA Ceramista y Socio-Propietario del Laboratorio Wilmar Porfírio Dental Lab Profesor del Curso de Especialización en Dentística/ABO-GO Profesor del Curso “Facetas cerámicas-construyendo un protocolo previsible”/ABO-GO

ANA PAULA RODRIGUES DE MAGALHÃES Máster en Clínica Odontológica/Facultad de Odontología/UFG Especialista en Dentística/ABO-GO Profesora Adjunta de la Materia de Dentística Restauradora/UNIP-GO Profesor del Curso de Especialización en Dentística/ABO-GO Profesor del Curso “Facetas cerámicas-construyendo un protocolo previsible”/ABO-GO

coautores

PEDRO LUÍS ALVES DE LIMA Especialista en Dentística Restauradora/ABO-GO Profesor asistente del Curso de Especialización en Dentística/ABO-GO Profesor asistente del Curso “Facetas cerámicas-construyendo un protocolo previsible”/ABO-GO

AMIN DE MACEDO MAMEDE SULAIMEN Profesor del Curso de Especialización en Dentística/ABO-GO Profesor Asistente del Grupo ImplantePerio/ABO-GO Especialista en Periodoncia e Implantología/ABO-GO Máster en Implantología SLMandic

JOÃO CHRISTOVÃO PALMIERI FILHO Máster en Prótesis Dental/UnB Especialista en Implantología/ABO-DF Especialista en Diagnóstico y Rehabilitación Oclusal/Clínica DATO-Buenos Aires

GUIDO CIRILO FERREIRA Especialista en Dentística Restauradora/ABO-GO Profesor asistente del Curso de Especialización en Dentística/ABO-GO Profesor asistente del Curso “Facetas cerámicas-construyendo un protocolo previsible”/ABO-GO

ALTAMIRO FLÁVIO RIBEIRO PACHECO Especialista en Prótesis Dental/UFU Profesor del Curso de Especialización en Dentística/ABO-GO Miembro Credenciado de la Sociedad Brasilera de Odontología Estética (SBOE)

ANDREA MELO Doctora en Dentística Restauradora/UERJ Máster en Ciencia de los Materiales/IME Especialista en Prótesis Dental/UVA Pos Grado en Periodoncía/OCEX

JÚNIO S. ALMEIDA E SILVA Doctor en Dentística/UFSC Máster en Dentística/UFSC Especialista en Dentística/UFSC Investigador-Visitante del departamento de Prótesis/ Ludwig-Maximilians Universität, Munique, Alemania

FERNANDA G. V. PALHARES SAKEMI Especialista en Dentística Profesora del Curso de Especialización en Dentística/ABO-Uberlândia-MG

JULIANA NUNES ROLLA Doctora en Dentística/UFSC Máster en Dentística/PUC-RS Profesora Adjunta de Dentística/UFRGS Profesora del Curso de Especialización en Dentística/UFRGS

JULIANA ROMANELLI Especialista en Ortodoncia y Ortopedia Facial/UNICASTELO Máster en Prótesis Bucomaxilofacial/FO-USP Profesora Asistente en los Cursos de Excelencia en Perioimplantología/Instituto ImplantePerio

CRISTIANO SOARES Técnico en Prótesis Dental/Integração-Campinas-SP Socio-Propietario del Laboratório de “Prótese J. Soares”, responsable del sector de trabajos personalizados/Campinas-SP Ceramista de la Clínica Privada del Prof. Dr. Eric Van Dooren/Antuérpia-Bélgica Coautor del libro “A Busca da Excelência Estética”, Editora Napoleão Coautor del libro Internacional anual QDT años 2014 y 2015, Editora Quintessence

coautores

LUCIANO REIS GONÇALVES Especialista en Periodoncia/USP-Bauru Especialista en Implantología/UNESP-Araçatuba Especialista en Prótesis Dental/Funorte-Goiânia

VICTOR CLAVIJO Doctor en Dentística Restauradora/UNESP-Araraquara Máster en Dentística Restauradora/UNESP-Araraquara Especialista en Dentística Restauradora/UNESP-Araraquara Especialista en Implantología/SENAC-SP

RENATA GONDO MACHADO Doctora en Dentística Restauradora/UFSC Máster en Dentística Restauradora/UFSC Especialista en Dentística Restauradora/UFSC Profesora Adjunta de Dentística Restauradora/UFSC

MAX SCHMELING Doctor en Dentística Restauradora/UFSC Master en Dentística Restauradora/UFSC Revisor de las revistas Operative Dentistry - EUA, Journal of Dentistry - UK y Odontology – Japón

JUSSARA BERNARDON Doctora en Dentística/UFSC Máster en Dentística/UFSC Profesora de Dentística/UFSC Profesora de Pos Grado – Maestría y Doctorado/UFSC

LEANDRO DE CARVALHO CARDOSO Doctor en CTBMF/UNESP-Araçatuba Máster en CTBMF/UNESP-Araçatuba Especialista en CTBMF/CFO Especialista en Implantología/APCD-Araçatuba

prefacio

Brasil no es “grande” debido a su enorme territorio, sino debido a su gente (a pesar de que muchos quieran hacernos creer lo contrario). Rafael, Paula y todos los colaboradores de este maravilloso libro que tengo el honor de presentarles son una vez más una prueba cabal de lo que creo y desde hace muchos años vengo afirmando.

La gente es la mayor riqueza de cualquier país y esto no es diferente en relación con el nuestro. Conocí a Paula ya hace más de diez años, durante una jornada de odontología, cuando ella aún era estudiante de pre grado, en la ciudad de Anápolis, en Goiás, Goiânia.

Después tuve el privilegio de ser su profesor durante los cursos de maestría y doctorado en la Universidad Federal de Santa Catarina, en Florianópolis, donde enseño.

Por otro lado, conocí y me hice amigo de Rafael hace no mucho tiempo, sin embargo, en el fondo tengo la impresión de que siempre nos conocimos, tal es nuestra afinidad y respeto mutuo. He tenido el placer y la alegría de trabajar con ellos en los cursos de Especialización en Dentística y en algunos módulos sobre carillas cerámicas en la ABO de Goiás/Brasil. Ellos dos son una prueba más de que soñar es un derecho de todos y de que los sueños no se auto realizan. Solo se hacen realidad con trabajo arduo, persistente y paciente. El trabajo es el que realiza los sueños. Al conseguir realizar unos mas de sus sueños, este maravilloso libro, Paula, Rafael y todo el grupo de personas que trabaja con ellos se reafirman más y más como un excelente ejemplo para millares de jóvenes que quieren construir, así como ellos, una hermosa carrera profesional. El libro, además de tener un texto actual, fácil de ser comprendido y basado científicamente, está ricamente ilustrado con fotografías impecables. Los innumerables casos clínicos, perfectamente documentados, revelan la vasta experiencia de los autores y coautores en esta área específica de la odontología. Realmente, un maravilloso libro. Si le cabe alguna duda, le sugiero que recorra cada página con sus ojos y después lo lea sin prisa. Tengo la seguridad de que usted estará de acuerdo conmigo y que también sentirá orgullo de lo que ellos, tan jóvenes aún, fueron capaces de producir. Felicidades, amigos míos. Estoy orgulloso de ustedes.

Luiz Narciso Baratieri

sumario

SECCIÓN I. INICIAL CAPÍTULO 1. UNA NUEVA ERA EN LA ODONTOLOGÍA CAPÍTULO 2. FUNDAMENTOS ESTÉTICOS CAPÍTULO 3. SELECCIÓN Y REPRODUCCIÓN CROMÁTICA CON CARILLAS CERÁMICAS CAPÍTULO 4. PLANEAMIENTO REHABILITADOR ESTÉTICO SECCIÓN II. PREVIA CAPÍTULO 5. OPTIMIZACIÓN DE LOS RESULTADOS ESTÉTICOS Y FUNCIONALES CAPÍTULO 5.1. EL DIFERENCIAL DE ORTODONCIA COMO TRATAMIENTO PREVIO A RESTAURACIONES CON CARILLAS CERÁMICAS CAPÍTULO 5.2. PLÁSTICA PERIODONTAL CAPÍTULO 5.3. BLANQUEAMIENTO DENTAL CAPÍTULO 5.4 PLÁSTICA OCLUSAL SECCIÓN III. EJECUCIÓN CAPÍTULO 6. LO REFERENTE AL TAMAÑO CAPÍTULO 6.1. TALLADO PARA CARILLAS CERÁMICAS CAPÍTULO 6.2. FRAGMENTOS CERÁMICOS CAPÍTULO 7. SISTEMAS CERÁMICOS CAPÍTULO 8. IMPRESIONES PARA CARILLAS CERÁMICAS – LA ESENCIA DE LA COMUNICACIÓN CAPÍTULO 9. RESTAURACIONES PROVISORIAS EN CARILLAS CERÁMICAS

26 30 70 90

124 126 146 178 194

226 228 268 296 316 338

SECCIÓN IV. CEMENTACIÓN CAPÍTULO 10. ADHESIÓN DENTAL CAPÍTULO 11. CEMENTOS RESINOSOS

356 372

CAPÍTULO 12. CEMENTACIÓN

388

SECCIÓN V. PRESERVACIÓN CAPÍTULO 13. MANTENIMIENTO CAPÍTULO 14. FALLAS EN CARILLAS CERÁMICAS CAPÍTULO 15. ANTES Y DESPUÉS

418 432 468

SECCIÓN I. INICIAL

UNA NUEVA ERA EN LA ODONTOLOGÍA

capĂ­tulo 1

una nueva era en la odontologĂ­a Paula de Carvalho Cardoso | Rafael Decurcio

Sistemas cerámicos, cementos resinosos, planeamiento rehabilitador, morfología dental, referencias, adhesión, o cualquier otro tópico presentado en la odontología contemporánea, siempre será antecedido por un concepto arraigado en la humanidad: la Belleza!

Las técnicas operatorias y el comportamiento físico y óptico de los materiales han sido ampliamente estudiados en la odontología a lo largo de su historia. Sin embargo, cómo conceptualizar de forma objetiva la Belleza? Cómo entender y hacer entender algo que, tan ampliamente conceptualizado y re-conceptualizado a lo largo de la historia de la humanidad, no es tangible y tampoco genera unanimidad?

La diversidad en torno al concepto de Belleza data de la era filosófica pre socrática, con una fuerte asociación matemática de belleza con formas y medidas precisas.

El Renacimiento europeo, entre los siglos XIV y XVII, redescubrió el concepto de la Belleza clásica, una contraposición a la Era Gótica, que conceptualizó que la belleza no divina era pecaminosa y visceralmente rechazada. Más tarde, el Humanismo reedita el concepto de Belleza y lo aproxima de nuevo a la armonía matemática y la orden analítica racional. Ya en la Era Posmodernista, la Belleza nuevamente fue rechazada por los filósofos, surgiendo una era antiestética reflejada en las formas artísticas de expresión. Y hoy? Cómo conceptualizamos la Belleza? Y cuál es la real importancia de los conceptos históricos y de tal diversidad filosófica en relación a un tema tan palpitante y seductor? Tal vez ninguna importancia o tal vez total importancia, dependiendo del punto de vista crítico.

Si pensamos que debemos pautar nuestros criterios y decisiones en los conceptos actuales, las variaciones filosóficas históricas no tienen importancia. Por otro lado, si pensamos que el concepto de Belleza es variable y que nuestras decisiones de hoy pueden resultar insoportablemente desagradables mañana, la historia filosófica ayuda a que tengamos, por lo menos, delicadeza y sensatez para decidir y actuar.

En el inicio de este siglo, especialmente en los últimos 8 años, la odontología fue influenciada por la incesante búsqueda social de la perfección estética y se ha creado una nueva y peligrosa era: “la Era de las Carillas”. Las personas están siendo tratadas de forma estandarizada y digitalizada, mediante la promoción de resultados iguales para personas diferentes. La edad, el género y las características físicas han sido excluidas del proceso evaluativo en busca de facilitar el proceso de ejecución de los tratamientos para alcanzar la tan soñada Perfección Estética. Pero, será que la soñada Perfección Estética debe sobreponerse a la individualidad del ser humano?

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Primeramente, delante de toda la mutación conceptual y filosófica de la Belleza, debemos retroalimentar y reflexionar sobre el concepto etimológico de la palabra. En griego, Belleza, o bello, significa “hora” y está asociada a un determinado momento.

Puede guiarnos no solamente a la práctica odontológica sino también a la visión del mundo: hacernos entender la belleza de las construcciones en la época donde fueron hechas, la belleza de una pequeña villa del interior que se opone a nuestra urbanidad, la belleza sin tiempo de las artes clásicas, la belleza de una sonrisa de la edad del que la posee, la belleza del blanco y del amarillo. Etimológicamente, lo Bello está relacionado a su hora, a su momento, a su edad, a su género. La Belleza es su individualidad, en su propio momento.

Este libro tiene como objetivo presentar una filosofía de trabajo basada en protocolos clínicos establecidos y consagrados en la literatura sobre carillas cerámicas, pero, sobretodo, mostrar cómo individualizar la planificación y la ejecución de una rehabilitación estético-funcional sin errar la indicación precisa, promoviendo una conjunción del deseo de transformación, con la ética y decencia profesional.

29

capĂ­tulo 2

fundamentos estéticos Paula de Carvalho Cardoso | Rafael Decurcio | Altamiro Flávio Pacheco Ana Paula Rodrigues de Magalhães | Marcus Vinícius Perillo

La odontología siempre tuvo como principio promover la salud de cada individuo y el respeto biológico en los tratamientos sugeridos, transmitiendo cuidados físicos y consiguiendo resultados principalmente fisiológicos. Con la evolución técnica y los avances tecnológicos, pasó a cuidar también aspectos psicológicos, a través de rehabilitaciones estéticas, es decir, la capacidad de restablecer una sonrisa de forma fisiológica, con respeto biológico, que se adapte al estilo de vida del paciente, a su trabajo y a su posición social, destacando sus características estéticas positivas.13 Observando estas dos intenciones, es imperativo que se establezca como base que los padrones estéticos deben estar fundamentados, en primer lugar, en factores ligados a la salud individual. Por tanto, un correcto planeamiento rehabilitador se convierte en algo elemental.

Frente a la importancia de una sonrisa y la complejidad de su evaluación, 53 algunos parámetros como referencias faciales, dentolabiales, gingivales, y dentales son de extrema importancia en la identificación y registro de todos los datos necesarios para optimizar la apariencia estética de la rehabilitación protésica.21,54 De ese modo, enfocándose en la armonía entre el rostro y los componentes de los tejidos suaves y duros de la cavidad oral,21 se hace necesario crear un método que facilite la visualización de cada caso. El análisis individualizado del paciente, basado en referencias estéticas ideales, que busca la obtención de parámetros objetivos para la ejecución de los tratamientos estéticos, optimiza la universalización del conocimiento para la tarea

LÍNEAS DE REFERENCIA DEL ROSTRO Fradeani22 describió los tópicos del análisis facial que deben ser tomados en cuenta para cada paciente en casos de rehabilitación oral. Según el autor, líneas de referencia horizontales, líneas de referencia verticales y proporciones faciales deben ser tomadas en consideración como punto de partida en el planeamiento estético.

Las fotos extra orales son usadas en este momento del analisis facial, y el posicionamiento correcto del paciente es esencial para la confección del planeamiento digital (ver cap.4). 22 Dentro de los parámetros, las principales líneas horizontales y verticales son: (Fig.1b) 1. Línea horizontal interpupilar (pasa por las dos pupilas); 2. Línea horizontal de la comisura labial (pasa por las comisuras labiales); 3. Línea horizontal ofriaca (pasa por las dos cejas); 4. Línea vertical media (centro del labio superior); 5. Líneas verticales del ala de la nariz (línea tangente al ala de la nariz); y 6. Línea horizontal del borde incisal.

Líneas referenciales horizontales son usadas para analizar el paralelismo entre las estructuras. La literatura es unánime en relación a la importancia de paralelismo entre líneas horizontales del rostro, tales como interpupilar, ofriaca y comisura labial.14,62 Frecuentemente estas referencias se utilizan para orientar el plano incisal, el plano oclusal y el contorno gingival.22 32

ANÁLISIS FACIAL

más difícil de la Odontología Estética, la planificación.

Existe una correlación estadísticamente significativa entre la línea interpupilar y el borde incisal de los incisivos centrales superiores, independientemente del sexo.1 Un estudio de Malafaia et al.45 registra que 70,59% de la población estudiada demostró paralelismo entre las líneas descritas.

Situaciones en que la línea interpupilar y la línea de la comisura son paralelas entre sí, pero son divergentes al plano horizontal, todavia se pueden dirigir hacia una rehabilitación protésica.22 La línea media facial es determinada por los siguientes puntos de referencia: glablea, la punta del nariz, el filtro labial y la punta del mentón (Fig.2). La línea media es perpendicular a la línea interpupilar y forma un “T”.48 Esa intersección de la

Figura 1b.

Figura 2a.

Figura 1a.

Figura 2b.

Figura 1. Fotografia frontal de la paciente sonriendo (a) y la misma fotografía con los trazos de las líneas horizontales y verticales (b).

Figura 2. Fotografia frontal de la paciente sonriendo con marcas en los puntos (a) que guían el trazado de la línea media facial (b): glabela, punta del nariz, filtro labial y mentón.

Fotografias realizadas por Dudu Medeiros.

33

capĂ­tulo 3

selecciรณn y reproducciรณn cromรกtica con carillas cerรกmicas Max Schmeling

nar problemas estéticos de actores y actrices durante filmaciones en Hollywood.38 En ese momento, de forma confusa, también se dieron los primeros intentos de reproducir el color de los dientes. Era el inicio de la odontología estética.

Después de casi un siglo, profesionales de diversas especialidades realizan el procedimiento de selección y reproducción cromática – por técnica directa o indirecta – sin una fórmula que garantice total previsibilidad. Por este motivo muchos autores relacionan los tratamientos estéticos con obras de arte, en vez de relacionarlos con ciencia Sin embargo, en base a evidencias científicas, en este capítulo presentamos información con el objetivo de hacer el procedimiento cromático más previsible, mediante los conceptos fundamentales del color, las características ópticas de los dientes natu-

INTRODUCCIÓN

Las carillas cerámicas fueron introducidas en la Odontología en 1930 para solucio-

rales y los principales métodos de evaluación cromática utilizados en Odontología. En la parte final de la lectura, serán descritos los aspectos más importantes con referencia a reproducción del color de los dientes con carillas cerámicas, y serán presentados los principales medios de comunicación con el mecánico dental, para orientar al clínico en la

Para que exista color, son necesarias la presencia y la interacción de tres factores fundamentales: la fuente de luz, el objeto y el observador (Fig. 1). Después de ser emitida por una fuente e incidir en un objeto, la energía luminosa podrá ser reflejada o transmitida en dirección a los ojos del observador, responsables por captar y transformar esta energía física en impulsos nerviosos, que serán interpretados por el cerebro como una sensación cromática. La necesidad de interpretación cerebral, sin embargo, hace que el método visual de observación tenga un carácter subjetivo, a pesar de tener un solo patrón regular de fuente de luz y objeto.8

Figura 1.

Figura 1. Fuente de luz, objeto y observador.

72

FÍSICA DEL COLOR

ejecución de este importante procedimiento.

LA FUENTE DE LUZ

La luz es una forma de energía electromagnética, diferente por su longitud de onda de las ondas de radio o de las microondas. (Fig. 2). A pesar de que el ojo humano sea continuamente expuesto a todas las longitudes de onda presentes en el campo electromagnético, solamente una pequeña franja, entre 380 nm y 700 nm (nanómetros), llamada “espectro visible”, es capaz de estimular a las células fotosensibles presentes en la retina y desencadenar el proceso de percepción de los colores.35 La luz solar, también llamada luz natural o luz blanca, contiene todos los colores, como quedó comprobado por Isaac Newton, en 1730, cuando disoció un haz de luz blanca en siete colores visibles, a través de su incidencia en un prisma. Esta cualidad luminosa desempeña un papel fundamental en la ciencia de los colores y, por este motivo, debe ser considerada la primera opción en los procedimientos cromáticos. Cuando esto no sea posible, es muy recomendable utilizar lámparas que simulen la iluminación natural en condiciones atmosféricas ideales.

De acuerdo con la Comisión Internacional de Iluminación (CIE, Commission Internationale de L’eclairage), existen diversas fuentes de luz, y cada cual presenta su temperatura de color característica, descrita en grados kelvin (K). Todavía, las luminarias con temperatura de 2.856 k (“patrón A”) y de 6.500 k (“patrón D”) son las más encontradas en los supermercados y en las tiendas especializadas, consideradas fuentes básicas (Fig. 3).11 Las luminarias “patrón A” presentan tendencia cromática amarilla, que se asemeja a la llama

Figura 2.

Figura 3.

Figura 2. Espectro visíble del campo electromagnético.

Figura 3. Iluminación patrón A (2.856 K) e iluminación patrón D (6.500 K).

73

capĂ­tulo 4

planeamiento rehabilitador estético Paula de Carvalho Cardoso | Rafael de Almeida Decurcio | Ana Paula Magalhães | Marcus Vinícius Perillo

La odontología restauradora contemporánea se ve cada vez más exigida hacia resultados amplios e integrados, y no hacia tratamientos individuales de los elementos dentales. Sea por informaciones generales, sea por imposición social, los pacientes anhelan resultados tanto estéticamente agradables y naturales como fisiológica y mecánicamente saludables. Asumiendo un papel protagonista, la terapia blanqueadora, los procesos de adhesión y las restauraciones con carillas cerámicas, han abierto las puertas a una variedad de tratamientos dentales que mejoran la apariencia, generalmente revirtiendo signos de envejecimiento y ofreciendo previsibilidad y longevidad a las rehabilitaciones estético-funcionales. Comprender la expectativa de los pacientes es fundamental para que el cirujano-dentista realice un plan de tratamiento que no sea solamente saludable para los tejidos dentales sino también estéticamente satisfactorio. Generalmente, los pacientes pueden no ser capaces de identificar por completo sus necesidades, y limitarse a unas cuantas frases cortas, en las cuales expresan sus quejas principales. De esa forma, el clínico debe decidir cuándo estas expectativas pueden ser correspondidas.3 Los procedimientos descritos a continuación son herramientas que guían un planeamiento que busca

Con la aparición de la fotografía digital, el cirujano-dentista adquirió un nuevo método de comunicarse con el paciente y de mostrar todas las condiciones diagnosticadas por medio de imágenes, inmediatamente después de su obtención. Adicionalmente, con estas imágenes se hizo posible mostrar también opciones de tratamiento que antes eran solamente explicadas o, tal vez, ejemplificadas con casos de otros pacientes.19 Ahora es posible mostrar en unos pocos minutos, en la foto del propio paciente, por ejemplo, una previsión de resultados de blanqueamiento dental, alargar o acortar los dientes, mostrar los posibles resultados que serian obtenidos con ortodoncia o carillas cerámicas.8 Recientemente, el planeamiento digital se convirtió en una herramienta importante para presentar a los pacientes todas las opciones de tratamientos que se podrían realizar en base a las condiciones iniciales. El conocimiento de principios estéticos faciales y dentarios, y de herramientas tecnológicas digitales, como programas de tipo Power Point® (Microsoft Office, Microsoft, EUA) y Keynote® (iWork, Apple Inc., EUA), permiten hacer un plan de posibles tratamientos con previsibilidad y seguridad, además de posibilitar la comunicación anticipada con el paciente y el laboratorio de prótesis al respecto de las posibilidades.8 (Fig. 1) Es importante agregar al planeamiento estético un análisis completo del paciente, desde la función hasta sus expectativas subjetivas.5 Para un correcto planeamiento estético rehabilitador, es necesario integrar los conceptos estéticos, de forma que sea posible obtener armonía de la estética facial con la composición dento-facial, que incluye labios y sonrisa, y con la composición dentaria, que se relaciona más específicamente con el tamaño, forma y posición de los dientes y su relación con el hueso alveolar y tejido gingival.5 Los detalles a ser observados en estos análisis fueron presentados en el capítulo 2 de este libro, y aquí serán analizados en las fotografías obtenidas.

92

PLANEAMIENTO ESTÉTICO-REHABILITADOR

obtener resultados exactos y previsibles en dentística y rehabilitación.

Figura 1.

LA FOTOGRAFÍA EN LA CLÍNICA ODONTOLÓGICA

Figura 1. Recursos digitales disponibles para la realización del planeamiento estético rehabilitador digital. Es posible realizar trabajos de análisis digital (KeyNote, Apple, USA) y obtener datos importantes para la ejecución del tratamiento. En esta foto, por ejemplo, queda claro que el planeamiento digitalizado de la sonrisa solo es válido para la longitud y ancho de los incisivos centrales (en verde), puesto que están ubicados bidimensionalmente de frente al observador. Para todos los demás dientes (incisivos laterales y caninos – punteados), el trazado para longitud es válido y funcional, mientras que para el ancho es simplemente un complemento gráfico, sin validez, dada la rotación de estos dientes dentro del arco, lo que hace que sea imposibilita la exactitud de la muestra digitalizada.

El mundo moderno avanza hacia la rapidez y la practicidad, y las personas buscan el máximo de información en el menor tiempo. En ese sentido, las imágenes juegan un rol primordial, por contener valiosa información, y sin palabras, transmitirla en conjunto con emociones y deseos. Una buena imagen o fotografía es capaz de llevar a una reflexión más profunda y convencer más rápidamente que las palabras, ya que suprime el análisis verbal. No solamente es utilizada con fines de documentación profesional y seguridad jurídica, la fotografía se convirtió en una herramienta indispensable en odontología estética, al ofrecer imágenes que capturan la emoción instantánea y ayudan al paciente en la toma de decisiones.22 Asociadas al examen clínico-radiográfico y a los modelos de estudio, las fotografías de rostro, dentolabiales e intraorales son auxiliares en el diagnóstico e imprescindibles para la realización de un plan de tratamiento estético individualizado en diversas especialidades, integrando forma, biología y función. Por su condición estática, la imagen fotográfica permite un análisis más detallado del rostro y de la sonrisa, y mediante su ampliación, la visualización de detalles difíciles de ser vistos a simple vista. De ese modo, constituye también un excelente medio de comunicación con el paciente y con el laboratorio de prótesis, y brinda datos como integración entre rostro, labios, encías y dientes, además de datos de forma, color (escalas), contorno y función. Todo esto permite la ejecución más cuidadosa de un trabajo restaurador, con menor posibilidad de repetición. Además, el registro fotográfico facilita la comparación “antes/después” y la confección de paneles científicos, artículos y clases, así como la documentación de procedimientos, materiales y piezas protéticas, y la observación minuciosa de dientes naturales.12, 20, 22, 24, 27 93

SECCIÓN II. PREVIA

OPTIMIZACIÓN DE RESULTADOS ESTÉTICOS Y FUNCIONALES

capĂ­tulo 5.1

diferencial de la ortodoncia como tratamiento previo a las restauraciones con carillas cerรกmicas Juliana Romanelli

de la odontología multidisciplinaria e interactúan con prácticamente todas las especialidades, directa o indirectamente. Las rehabilitaciones pueden ser extremadamente conservadoras cuando la ortodoncia es incorporada a la planificación, desde tratamientos extensos hasta preparaciones para carillas cerámicas en dientes unitarios.

La evolución de la odontología estética tuvo como base, entre otras cosas, la búsqueda de la naturalidad del trabajo a ser ejecutado y la máxima preservación de las estructuras dentales. La propuesta de tratamientos mínimamente invasivos, incluso sin necesidad de preparaciones dentales, ha sido ya abordada y discutida en la literatura.9,19,20 Son muchas las acciones que tiene la ortodoncia en la optimización de los resultados de restauraciones en áreas estéticas,21 lo que incluye la mejora en la integración de tejidos blandos, pero con frecuencia estas opciones de tratamiento no son de conocimiento del especialista clínico o del rehabilitador, lo que disminuye la posibilidad de planteamientos más completos.

La previsibilidad, belleza y duración de los trabajos cerámicos está íntimamente relacionada a un correcto planeamiento. Las carillas cerámicas, en especial por su delicado espesor, merecen debida atención en cuanto al posicionamiento de los dientes bajo distintos prismas, principalmente cuando consideramos la necesidad de desgastes sutiles, inherentes a la técnica. Los dientes mal posicionados pueden condenar la indicación de las carillas, modificar la opción de tratamiento hacia coronas totales e incluir la posibilidad de tratamientos endodónticos.

El reposicionamiento previo de los dientes puede evitar dichos procedimientos indeseados y permitir las anheladas preparaciones conservadoras o inexistentes en buena parte de los casos de rehabilitación, cambiando en sentido positivo el pronóstico de los dientes implicados.15 La zona de transición,8 compuesta por la región cervical de la restauración protésica y los tejidos blandos adyacentes, también tiene su importancia enfatizada en la utilización de preparaciones supra gingivales o a nivel de las encías.9 La frecuencia de retratamientos en consultorio por quejas de inflamación de los bordes de las encías en dientes restaurados protésicamente hace que el rehabilitador busque en la ortodoncia, a través de la extrusión ortodóntica rápida (EOR), una manera de exponer esa preparación sub gingival, para que, entonces, pueda rehacerse de forma adecuada.13,16 En lo que respecta a la obra en conjunto, la arquitectura gingival que es un componente directo de la sonrisa del paciente ya viene siendo estudiada desde hace algún tiempo. El nivel de esta debe obedecer a una armonía, que busca un dibujo trazado por los niveles cervicales e incisales de los dientes anteriores en relación a las curvaturas de los labios superior e inferior.2,4,9 Ese contorno puede, al ser inexistente, ser construido con una ortodoncia simple de nivelación, previa a la rehabilitación. En casos en que haya trauma con pérdidas óseas y, consecuentemente, gingivales en esa región estética, la extrusión ortodóncia lenta (EOL) puede recomponer esa arquitectura o estética roja, principalmente en lo que respecta a las limitaciones o asimetrías en las alturas de las papilas interdentales.5,14,18 El largo tiempo de tratamiento, característico de la ortodoncia, es normalmente el primer cuestionamiento del paciente, muchas veces puede ser acortado, cuando se realiza en solamente en la región a ser rehabilitada. Ésta puede ser considerada una ortodoncia minimalista,14 que varía de 6 a 12 meses, con resultados limitados solamente en la composición del trata128

INTRODUCCIÓN

Los tratamientos de ortodoncia se muestran cada vez más indispensables en el contexto

miento rehabilitador y no en la maloclusión, cuando esta existe. Ese concepto debe ser muy bien aclarado al paciente, pues la elección de un tratamiento parcial debe ser una responsabilidad compartida con el mismo, quien tendrá el aparato instalado y todavía tendrá la posibilidad de optar por una corrección total. En algunas situaciones, la maloclusión es la causa del trauma que lleva a la pérdida de la estructura dental (recesión gingival, abfracción, grietas de esmalte y/o del borde incisal, etc.), y la propuesta de una ortodoncia minimalista debe ser descartada desde un principio.

Las formas más solicitadas de preparación con ortodoncia para rehabilitación estética, por representar los beneficios más expresivos, serán abordadas a lo largo de este

APLICACIONES DE LA ORTODONCIA EN LA PREPARACIÓN PARA ESTÉTICA

capítulo y podrán ser visualizadas en las ilustraciones y/o casos clínicos.

Con el fin de obtener resultados de excelencia en los acabados estéticos, existen algunos movimientos ortodónticos estratégicos a ser realizados antes de las restauraciones. Son maniobras bastante predecibles, y gran parte de las veces, también simples.

Tales procedimientos pueden mejorar, favorecer o incluso hacer posible la preparación de las carillas cerámicas.

Para poder reconocer la ortodoncia más allá de la corrección oclusal habitual, se muestran a continuación objetivamente los movimientos más significativos o técnicas de ortodoncia, de pequeño porte, dirigidos al abordaje de prótesis, además de sus indicaciones y beneficios.

Es de destacar que estos enfoques muestran los alcances de la ortodoncia aún cuando no coincida con las mejores soluciones estéticas pues algunas situaciones involucran limitaciones inherentes a los casos, que restringen los mejores movimientos, como la nivelación vertical incisal.

NIVELACIONES Nivelación vertical gingival Esta es la nivelación vertical más adecuada para la búsqueda de armonía en la sonrisa, especialmente en caso de restauraciones estéticas en sonrisas gingivales.

El concepto de la arquitectura gingival se aborda exhaustivamente en la sección 2.2 Capítulo 5.2. En resumen, debería basarse en los contornos cervicales de los caninos superiores y de los incisivos centrales superiores, donde sus posiciones cenitales deben ser simétricas y posicionadas de 0,5 mm a 1,5 mm más apicalmente en relación a los respectivos incisivos laterales.10 Pequeñas variaciones donde el canino está ligeramente por encima de la altura del central son consideradas armónicas.

La construcción de esta arquitectura en pacientes de ortodoncia sin deficiencia alguna en la estructura ósea o gingival, se convierte en un procedimiento extremadamente simple, realizado solo con el correcto posicionamiento de los braquets (cuando se usa un aparato fijo). Este posicionamiento debe ser preparado preferentemente antes del pegado, y con las alturas ya determinadas desde gingival hacia incisal. El punto de partida, en la mayoría de las técnicas actuales, debe ser el canino, tomado como referencia inicial, cuya altura de 129

capĂ­tulo 5.2

plรกstica periodontal Rafael de Almeida Decurcio | Amin de Macedo Mamede Sulaimen | Leandro de Carvalho Cardoso

La inmensa evolución de la odontología estética viene acompañada de la relevante valoración de los trabajos multidisciplinarios. Hoy en día, es impensable tratar a los pacientes con una visión unidisciplinaria, miope, sin proponer, como mínimo, una visión amplia de las posibilidades reales de tratamiento. En rehabilitaciones estéticas, la perioimplantología asume un papel protagonista, desde la evaluación de los principios estéticos gingivales y sus implicaciones, hasta acciones que tienden optimizar los resultados. Aún por encima de la multidisciplinaridad, la periodoncia y la implantología se fusionan, por actuar en problemas semejantes, en los cuales se altera solamente el sustrato, dientes o implantes. De esta forma, las intervenciones rehabilitadoras deben obligatoriamente ser propuestas después de una cuidadosa y bien planificada intervención implantoperiodontal, ya sea por la pragmática prevención de dolencias y consecuente optimización en la duración de los tratamientos ejecutados, o por la aplicación de técnicas quirúrgicas que apunten a la mejoría de la condición clínica actual y la optimización de los resultados

En el entendimiento de que las carillas cerámicas son parte de tratamientos ejecutados al final de un proceso rehabilitador y que lesiones infecciosas y/o inflamatorias periodontales deben someterse a intervención previa, toda la presentación de este capítulo será sobre el tratamiento de las discrepancias en comparación a los principios estéticos periodontales ideales. Para eso, conocer el biotipo periodontal se vuelve esencial para entender los procesos relacionados a la individualización de las terapias quirúrgicas propuestas para la regularización de las discrepancias estéticas implantoperiodontales.20 A pesar de que en la literatura se describe la subdivisión del biotipo periodontal en tres condiciones,32 es más sensato subdividirlo en dos tipos, teniendo en cuenta que el biotipo periodontal intermedio, a veces sufre intervenciones erradas en función de errores de diagnóstico, lo que genera resultados insatisfactorios, por eso debe siempre ser considerado fino.4 Kan y colaboradores22 demostraron la certeza de la observación de la sonda dentro del surco gingival como un método preciso para identificar el biotipo periodontal. Cuando las líneas de la sonda periodontal no se hacían visibles en el surco gingival, era identificado como un biotipo grueso y, siendo visibles, era definido como fino.

Ante la dificultad y la subjetividad de las evaluaciones y de las diferentes técnicas para definir el tipo de biotipo periodontal, didácticamente, los autores adoptan el patrón establecido por Olsson y Lindhe,36 o sea, dividen el biotipo periodontal en dos tipos (Tabla 1): 1. plano y grueso: presenta una banda de mucosa queratinizada amplia, tejido denso y fibroso, papilas cortas y anchas, y hueso subyacente plano y grueso; y 2. fino y festoneado: presenta una banda de mucosa queratinizada pequeña, tejido delgado, papilas largas y estrechas, y hueso subyacente fino y festoneado.36 Estos biotipos periodontales y sus características diferenciales ofrecen explicaciones clínicas de las discrepancias presentadas, que dificultan los resultados estéticos de 148

BIOTIPO PERIODONTAL

estéticos propuestos.

las rehabilitaciones propuestas. De la misma forma, ofrecen condiciones claras para la individualización del tratamiento quirúrgico y la predictibilidad de las terapias ejecutadas.39 Por causa de sus características morfológicas, los biotipos gruesos están asociados con papilas gingivales planas y cortas y dientes con formato cuadrangular.36 (Fig. 1a-f) Tal condición se vuelve relevante cuando se establece un nuevo y diferente formato dental para la rehabilitación propuesta, confiriendo un antagonismo en relación a las morfologías gingivales y dentales. La intervención quirúrgica debe invariablemente seguir el patrón de la forma dental establecida; por eso, el mock-up ocupa un papel esencial en esa etapa.

Cuando se mantiene el formato dental cuadrado, el biotipo periodontal puede permanecer discretamente grueso, con papilas planas y cortas, y tejido marginal más voluminoso, sin que se produzca pérdida de la naturalidad en el resultado.

Figura 1a.

Figura 1b.

Figura 1c.

Figura 1d.

Figura 1e.

Figura 1f.

Figura 1. Paciente con biotipo periodontal grueso en la fotografía inicial de la sonrisa (a) y con labios apartados (b). Fotografía después de la cirugía periodontal guiada por el mock-up mostrando la coincidencia con el contorno gingival final obtenido (c). Después de la rehabilitación, fotografías finales de la paciente con los labios separados en oclusión (d) y sobre el fondo negro (e) mostrando el contorno final gingival obtenido, y fotografía final de la sonrisa mostrando la resolución de la sonrisa gingival y la armonía obtenida (f).

149

capĂ­tulo 5.3

aclaramiento dental (blanqueamiento) Jussara Bernardon | Rafael Decurcio | Paula de Carvalho Cardoso

La frase “blanqueamiento dental” se refiere al conjunto de procedimientos clínicos para eliminar pigmentos y aclarar el color de las piezas dentales, si bien el término técnicamente correcto sería simplemente “aclaramiento dental”, durante este capítulo se usará indistintamente “aclaramiento” como “blanqueamiento” por ser éste último el término más comúnmente usado por costumbre hace muchos años en la mayoría de los países de habla hispana. El blanqueamiento dental está entre los procedimientos más realizados en el día a día clínico.7 Es considerado un pre-requisito de la odontología estética, especialmente cuando está asociado a los tratamientos que requieren modificaciones en la arquitectura de la sonrisa.5,39 Para que los tratamientos restauradores directos e indirectos sean iniciados, es necesario que el paciente esté satisfecho con el color de sus dientes naturales, porque éste permanecerá en el “nuevo” arreglo dental. Tal importancia se debe a la influencia del color del substrato cuando laminados cerámicos ultra finos son indicados2 o cuando es necesario modificar la forma dental, mediante el uso de resina compuesta en locales específicos de la corona para mejorar la armonía de la sonrisa. En otras palabras, la obtención previa del color deseado por el paciente tanto en los dientes que serán restaurados como en los dientes que permanecerán sin restauraciones, es imprescindible para la realización del tratamiento restaurador. Esta condición es parte del protocolo rehabilitador con carillas cerámicas en función de la armonización del color de todos los sustratos involucrados en el proceso y, sobretodo, se caracteriza como una condición extremamente conservadora, pues propicia un menor índice de desgaste en dientes naturalmente oscurecidos para definir su color, generalmente de mayor valor que el de las cerámicas instaladas, además de la manutención de un mayor volumen de esmalte.

Aunque todas las técnicas de blanqueamiento disponibles actualmente sean eficaces, el éxito del tratamiento está directamente relacionado al factor etiológico responsable por la alteración del color .4,20,45 Dientes naturalmente oscurecidos u oscurecidos por la edad responden satisfactoriamente y generalmente mejor al tratamiento blanqueador que de aquellos manchados por pigmentación intrínseca, como los causados por tetraciclina y flúor dental.4,25,27,29,41 En éstos, algunas veces, el aclaramiento solo no es suficiente, y técnicas más invasivas pueden ser necesarias para restablecer la estética dental por medio de procedimientos restauradores.

El blanqueamiento dental consiste en la aplicación de un agente a base de peróxido de carbamida (PC) o de peróxido de hidrógeno (PH) sobre la estructura dental. La dinámica del proceso de blanqueamiento puede ser explicada por la permeabilidad de la estructura dental a los radicales libres oxidantes de bajo peso molecular, provenientes de la degradación de esos peróxidos y de su naturaleza química oxidorreductora.3,22,24 Así, macromoléculas de los pigmentos orgánicos existentes en la dentina son fraccionadas en moléculas menores, lo que altera sus configuraciones y, consecuentemente, sus propiedades ópticas, resultando en dientes más claros.22,24 Para el blanqueamiento de dientes vitales, agentes blanqueadores de diferentes concentraciones pueden ser indicados para uso casero supervisado, uso en consultorio o también, mediante la asociación de las dos técnicas de blanqueamiento dental. Frente a las diversas opciones, el cirujano-dentista tiene dudas a la hora de escoger el gel blanqueador (substancia y concentración) y la técnica de blanqueamiento que mejor actuará sobre el caso. Siendo así, el objetivo de este capítulo es proporcionar información científicamente basada sobre el comportamiento de los diferentes agentes blanqueadores y técnicas disponibles, y así auxiliar al profesional en la elección adecuada para las diferentes situaciones del día a día clínico.

180

AGENTES ACLARADORES (BLANQUEADORES)

Los agentes aclaradores utilizados en las diferentes técnicas son compuestos básicamente de peróxido de carbamida o de peróxido de hidrógeno.7,5 Aunque las reacciones químicas de esos agentes parezcan iguales, no lo son. Por tanto, cuando son utilizados pueden esperarse diferentes comportamientos de la estructura dental en cuanto a la alteración del color, alteraciones de la superficie y sensibilidad dental.7 De ahí la importancia tanto de conocer las particularidades de la reacción química de cada agente blanqueador, como de entender la reacción de las estructuras dentales cuando éstos son utilizados, a fin de establecer un protocolo de blanqueamiento eficaz y con mínimos efectos adversos.

El peróxido de carbamida, al entrar en contacto con la saliva y con los tejidos dentales se disocia en urea y peróxido de hidrógeno, que a su vez, se degrada en agua y oxígeno, que es el agente activo responsable por las reacciones de oxidación involucradas en el proceso aclarador.15 Así, al impregnarse un gel a la base de peróxido de carbamida al 10%, se utilizan apenas 3,6% de peróxido de hidrógeno. Cabe destacar que, aún cuando los aclaradores a base de peróxido carbamida de mayor concentración, por ejemplo al 37%, son utilizados, el porcentaje de peróxido de hidrógeno todavía es bajo, próximo al 13%.4 Además de permitir la disponibilidad de peróxido de hidrógeno en baja concentración, el mecanismo de acción del peróxido de carbamida neutraliza el pH del medio bucal y libera oxígeno lentamente.4 Como el peróxido de hidrógeno resultante de la reacción es cáustico, la neutralización del pH es de extrema importancia, puesto que reduce las posibles alteraciones en la superficie dental.

Luego, el peróxido de hidrógeno, por ser más inestable que el peróxido de carbamida y por tener menor peso molecular, se degrada más rápidamente en agua y oxígeno,15 por tanto precisa de menos tiempo para producir la acción deseada.19 Sin embargo, la necesidad de un pH inferior a 4,5 para mantener su estabilidad y la ausencia de la formación de urea en la descomposición para neutralizar el pH producen alteraciones microscópicas cuando es aplicado sobre la superficie dental.14,24,25 Aunque las alteraciones microscópicas de la superficie dental parezcan despreciables en un primer momento, si consideramos el aumento en la expectativa de vida para los próximos 80 años, estos desgastes microscópicos poco representativos, iniciados en tierna edad, pueden volverse expresivos en la tercera edad. Además de eso, una mayor difusión de oxígeno activo vía túbulo dentario, que puede alcanzar el tejido pulpar, está descrita en estudios histológicos.

Luego, cuando mayores concentraciones de peróxido de hidrógeno son utilizadas, daños pulpares de mayor intensidad son relatados.7,21 Considerando que la concentración de la sustancia activa del agente blanqueador está directamente relacionada a la intensidad de los efectos adversos,26 es de fundamental importancia conocer la concentración de peróxido de hidrógeno de cada agente aclarador disponible comercialmente (Cuadro 1).

Cuadro 1. Relación del porcentaje de peróxido de hidrógeno presente en los agentes aclaradores para uso casero y uso en consultorio.

AGENTE ACLARADOR O BLANQUEADOR

PORCENTAJE DE PERÓXIDO DE HIDRÓGENO

Peróxido de Carbamida 10%

3,6%

Peróxido de Carbamida 16%

5,8%

Peróxido de Carbamida 37%

13,3%

Peróxido de Hidrógeno 20%

20%

Peróxido de Hidrógeno 35%

35%

Peróxido de Hidrógeno 38%

38%

181

capĂ­tulo 5.4

plástica oclusal João Christovão Palmieri Filho

¿Cómo justificar el gran número de pacientes relativamente jóvenes que buscan tratamiento para extensas destrucciones dentarias? (Fig. 1, 2 y 3) No es raro, la queja principal de este grupo de individuos se refiere a la mala apariencia que esa destrucción conlleva.

Durante algún tiempo, la odontología llegó a creer que el rígido control microbiológico bucal bastaría para evitar que eso ocurriese. Sin embargo, esos pacientes, aún con bajo índices de caries o con pocos dientes restaurados, presentan desgastes o pérdidas de porciones coronarias que justifican la rehabilitación odontológica.

De esa forma, los profesionales están delante de una era en que factores biomecánicos, ambientales y comportamentales pasan a tener un papel relevante en el incio de lo que fue llamado de enfermedad o disfunción oclusal.1 La enfermedad oclusal fue definida como la pérdida de porciones anatómicas de los dientes que participan en la oclusión. Explicando mejor, se trata de la pérdida del contorno anatómico original debida a la fricción entre los dientes, con o sin intervención de agentes abrasivos o ácidos. En este contexto, el bruxismo apareció como un evento-disfunción y principal agente causal de ese tipo de desgaste, es decir, la asociación entre bruxismo y disfunción oclusal se volvió prácticamente inequívoca.

Sin embargo, existen indicios de que el bruxismo esté asociado con el alivio del estrés.2 En este caso, el bruxismo no podría ser considerado una enfermedad; por el contrario, sería un factor de protección. Eso se torna más claro al constatar que el inicio de esa intensa actividad masticatoria se localiza en el sistema nervioso central (SNC).9 Los dientes están en el final, y en el en el comienzo de una cadena de eventos. Cabría entonces la pregunta: ¿la musculatura que mueve la mandíbula y que genera el trabajo entre los dientes, obedece a un comando central independientemente de los estímulos que estos dientes envían al SNC? La respuesta aún no está clara, pero se conoce que los dientes son órganos de modulación física e inmunológica de determinado estilo de vida.

El estilo de vida del “humano moderno”.

Así, la pérdida de parte de la estructura dentoalveolar debido a la fatiga biomecánica pasa a ser asociada a un factor externo al sistema oclusal. Y la odontología, para su desesperación, se vuelve responsable por un factor de riesgo que depende de los dientes.

Haciendo una analogía, la calidad de un automóvil depende de las intenciones del conductor. Un automóvil desequilibrado en las manos de un conductor calmo y atento está menos expuesto a accidentes que un automóvil potente y equilibrado en las manos de un conductor ansioso e incoherente. El conductor, en este caso, es el SNC. A los profesionales que dedican sus vidas a la odontología rehabilitadora, les queda la posibilidad de reconstruir y ajustar ese sistema oclusal de la manera más equilibrada posible, desde punto de vista anatómico, neuromuscular y social. Y alentar para que el “conductor” sea prudente y observante

196

Figura 1a.

Figura 2.

Figura 1b.

Figura 1c.

Figura 3.

Figura 4.

Figuras 1-4. Fotografías frontales en máxima intercuspidación y oclusales superior e inferior de un paciente de 28 años que a presenta un grado inicial de destrucción coronaria atribuida a hábitos parafuncionales como el bruxismo nocturno. Se observa una intensa abrasión cuspídea. De los caninos a los terceros molares, porciones geométricamente marcables de desgaste pueden ser identificadas. Esos trazados pueden ser denominados bases remanentes de la cúspide o de la cresta. Este concepto será de gran valor para la reconstrucción de la forma anatómica original.

197

SECCIÓN III. EJECUCIÓN

REFERENTE AL TAMAÑO | REFERENTE AL SISTEMA CERÁMICO | TOMA DE IMPRESIÓN | RESTAURACIÓN PROVISORIA

capĂ­tulo 6.1

preparaciones para carillas cerámicas Rafael de Almeida Decurcio | Paula de Carvalho Cardoso | Lúcio Monteiro Marcus Vinícius Perillo | Wilmar Porfírio de Oliveira | Terence Romano

paración cavitaria fueron diseñados para su uso con materiales restauradores metálicos que, al no ser adhesivos, necesitaban preparaciones con forma geométrica de retención y resistencia, implicando mayor desgaste en la estructura dental. Sin embargo, la evolución de los materiales restauradores y los sistemas adhesivos, impulsados por el insaciable ansia social de resultados estéticos, originaría una nueva era odontológica, promoviendo la confección de restauraciones totalmente cerámicas con resultados funcionales, duraderos y estéticos.8,37 Esos avances permitirían la aplicación de modernos principios restauradores: (1) máxima preservación, (2) máxima prevención y (3) mínimo desgaste.9,23 Esa nueva filosofía de “prevenir la extensión ” busca minimizar el costo biológico del diente natural como un todo43 y culmina en la modificación de las preparaciones tradicionales y en la creación de una nueva clasificación para carillas cerámicas: REFERENTE AL TAMAÑO • TOTALES: envolviendo toda la cara (vestibular, palatina u oclusal) SIN PREPARACIÓN: utilización de finas láminas cerámicas (0,1 a 0,7 mm de espesor) sobre la estructura dental con mínimo o ningún desgaste, fuertemente unidas al esmalte dental.7 En esta técnica, los diseños restauradores de las cerámicas son guiados exclusivamente por el defecto preexistente en el diente a ser restaurado, como por ejemplo, correcciones de forma y borde incisal, dientes fracturados, conoides, diastemas pequeños y con paredes paralelas, restablecimiento de guía anterior y/o guía canina, y aumento de dimensión vertical.

CON PREPARACIÓN: carillas convencionales que exigen la confección de preparaciones con reducción vestibular, proximal, incisal y oclusal. Las indicaciones incluyen dientes vestibularizados, con giroversiones, desalineados, oscurecidos, sustitución de carillas deficientes en resina compuesta y formación de adecuado espacio protésico en dientes posteriores para aumento de la dimensión vertical oclusal.

• PARCIALES (tipo fragmentos): sin involucrar toda una cara CON PREPARACIÓN SIN PREPARACIÓN La longevidad de los casos rehabilitados con carillas cerámicas – otra consideración importante asociada al concepto conservador de mínimo desgaste – se convirtió a lo largo de los años en un gran referente para poder indicar su utilización. La alta tasa de éxito de las carillas cerámicas constatada en estudios clínicos, está directamente asociada a la adhesión al sustrato dental, sobre todo al esmalte, lo que explica la necesidad de conservar esta estructura.5,28 Esto significa que, cuanto mayor la cantidad de esmalte, mejor es la adhesión y, consecuentemente, más previsible y duradero se vuelve el proceso rehabilitador. Idealmente, la preparación debe estar confinada al esmalte, o exhibir 70% de esmalte en la superficie, especialmente en los márgenes de la preparación.33,36 Fallas en la cementación que causan desprendimiento de las carillas cerámicas, han sido descritas en preparaciones que exhiban 80% de su área en dentina. Es poco probable que estas fallas ocurran cuando un mínimo de 0,5 mm de esmalte está presente periféri230

INTRODUCCIÓN

Ideados por Black, en 1891,4 los principios de “extensión preventiva” para la pre-

camente.19 Las preparaciones más profundas, como en caso de dientes vestibularizados, mal alineados, dientes oscurecidos o con severo desgaste oclusal pueden afectar la dentina y generar valores de adhesión más bajos y poco duraderos.10 En esas situaciones, se debe considerar la delgada línea que hay entre la elección de carillas o coronas, pues la presencia de un sustrato en el que predomina la dentina indica la necesidad de retención mecánica adicional, como la preparación para una corona, la cual resulta en mayor previsibilidad y longevidad del tratamiento.38 Cabe recordar que una carilla cerámica total, con preparación, puede ser aun considerada un tratamiento conservador, puesto que una corona total requiere el sacrificio de mayor cantidad de estructura dental; por tanto, siempre que sea posible, se debe expandir la gama de indicaciones de las carillas, asociándolas a la conservación de estructura dental y a un alto índice de éxito clínico.

Cabe recordar también que, en el concepto restaurador moderno, dos factores son determinantes para el éxito de las restauraciones cerámicas: el conocimiento de la anatomía dental y una visión de la dimensión restauradora final. Tales factores deben ser considerados antes de realizar cualquier alteración mecánica en los dientes.

La primera consideración, el conocimiento amplio de la anatomía dental, puede proporcionar una base objetiva para la preparación dentaria. Se hace fundamental tener conocimiento sobre el espesor medio del esmalte, pues la manutención de esa estructura implica mejores valores de adhesión y mayor longevidad del procedimiento rehabilitador.

Siempre que sea posible, por encima de la particularidad del caso, es esencial que se preserve la mayor cantidad de esmalte posible para tener el máximo de previsibilidad y longevidad.1 La segunda consideración, la visión de la dimensión restauradora final, puede impedir una remoción muy extensa de la estructura dentaria. La cantidad de reducción dentaria debe ser hecha de acuerdo al volumen del contorno final anticipado de la restauración. El encerado diagnóstico y el mock-up (capítulo 4) son esenciales para realizar cambios en el tamaño, en el formato y el contorno dentarios, proporcionando las dimensiones necesarias de las preparaciones deseadas antes de los procedimientos restauradores.21,22 Esta técnica ofrece un abordaje más conservador en la preparación cavitaria.

231

capĂ­tulo 6.2

fragmentos cerĂĄmicos Victor Clavijo | AndrĂŠa Melo | Cristiano Soares

de la sonrisa son rutinarias en gran parte de las clínicas odontológicas. Por otro lado, el tratamiento restaurador puede tener resultados no deseados cuando no está bien indicado y planificado. La expectativa del paciente a veces dificulta la elaboración de casos estéticos, debido a las innumerables limitaciones clínicas y biológicas, que deben ser respetadas y debidamente explicadas. El conocimiento de los desórdenes articulares, así como de la fuerza masticatoria, de los hábitos alimenticios y de las parafunciones, es fundamental para la elaboración del diagnóstico y la correcta indicación de las restauraciones cerámicas.

La longevidad de las tradicionales carillas cerámicas convencionales está basada en la posibilidad de adhesión al elemento dental,1 así como en las diversas características de los materiales cerámicos que ya son de conocimiento común, a saber: inercia química; bio-

INTRODUCCIÓN

Actualmente, las reparaciones dentarias que tienen el objetivo de replantear la belleza

compatibilidad; coeficiente de expansión térmica semejante al de las estructuras dentarias; alta resistencia a la compresión y a la abrasión; suficiente firmeza, excelente reproducción de las propiedades ópticas de la estructura dental; radiopacidad; adhesión al agente cementante y al sustrato dentario; y estabilidad de color en trabajos con seguimiento clínico de hasta 21 años.2-7 La conservación del esmalte dental es vital para la durabilidad de las carillas cerámicas, por tanto, cuanto mayor la cantidad de esmalte remanente en la estructura dental, más favorable es la cementación y menor es la deflexión de la estructura dental cuando es sometida a esfuerzos masticatorios, lo que prolonga la durabilidad de las cerámicas. Así, las carillas cerámicas pueden ser consideradas una alternativa segura y viable para hacer restauraciones cuando son cementadas en el esmalte dental.

El éxito clínico de las carillas convencionales, paralelo a la evolución de los materiales cerámicos y a la consolidación de los principios de adhesión,2 aliado a la filosofía mínimamente invasiva, culminó en el desarrollo de innumerables modalidades de restauraciones estéticas adhesivas para la reconstrucción de la sonrisa.

Hoy en día se destaca la posibilidad de que las restauraciones cerámicas recubran sólo parcialmente la superficie dentaria. Tales restauraciones son denominadas fragmentos cerámicos, y la presentación de un protocolo clínico para su ejecución es el objetivo

La cementación de una pieza cerámica tipo fragmento puede ser comparada a las técnicas de adhesión de fragmentos dentarios post-trauma. Esas técnicas vienen siendo discutidas desde 1964, cuando Chosack y Eigdelman8 describieron un procedimiento referido al pegado de un fragmento del propio elemento dental fracturado en un incisivo central post-trauma. Desde entonces, nuevos estudios con distintas técnicas sobre el pegado de fragmentos después de una fractura dental han sido reportados. En 1990, Baratieri y cols. indicarían el pegado del propio fragmento dental como tratamiento de elección cuando fuera viable, con resultados estéticos satisfactorios; conservación de la guía anterior en esmalte; y recuperación emocional y social del paciente. La confección de piezas cerámicas parciales cementadas sobre el esmalte surgió siguiendo la misma filosofía del pegado del fragmento sobre el remanente dental post-trauma sin desgaste del mismo.9 270

REVISIÓN DE LA LITERATURA

de este capítulo.

Kyrillos y Moreira presentaron un caso clínico de restauraciones parciales tipo fragmentos cerámicos y resaltaron la importancia de la planificación multidisciplinaria minuciosa para la longevidad de las mismas.10 El paso a paso clínico de la técnica de fragmento cerámico en borde incisal con mínimo desgaste dental fue descrito por Clavijo y cols.11 Siguiendo la filosofía de mínimos desgastes, el artículo reporta otro caso con múltiples fragmentos para cierre de diastemas, a través de piezas parciales en las caras mesiales y distales sin ningún tipo de preparación dental. En 2011, los mismos autores describen la técnica de fragmentos cerámicos sin desgaste dental.12 En el mismo periodo, Gresnigt y cols. reportan un caso clínico con restauraciones parciales asociadas a laminados con recubrimiento total de la cara vestibular. En esa ocasión, los autores resaltaron que las etapas de adhesión, acabado y pulido son fundamentales para la performance de la restauración.13 Horvath y cols. describieron también un relato de caso clínico que utilizó la técnica de cerámicas parciales finas como solución para una restauración clase IV en incisivo superior.14 El objetivo fue describir una modalidad mínimamente invasiva en restauraciones indirectas. La preparación dental se limitó sólo a la remoción de la antigua restauración de resina compuesta. De ese modo, la terminación de la cerámica permaneció en la región del tercio medio. La justificación presentada por el autor para la utilización de cerámica fue mayor estabilidad de color, menor acumulo de placa bacteriana y mayor resistencia mecánica.

Antonio Signore y cols. describen la técnica para cierre de diastemas entre centrales utilizando fragmentos sin ningún tipo de preparación dental, teniendo en cuenta que la forma de ambos incisivos permitían la inserción de los fragmentos cerámicos.

Los autores resaltan que los casos en que no hay ninguna indicación para preparación dental son restringidos y deben ser considerados con cautela.15 Andrade y cols. relataron el seguimiento, en promedio después de 5 años, de seis casos clínicos.16 Todos fueron elaborados con restauraciones cerámicas mínimamente invasivas y, después de la cementación, procedimientos de acabado y pulido, presentaban la interfase cerámica-cemento-esmalte como patrón. En dicha ocasión los autores denominaron esa región como área de adhesión continua y concluyeron que la evaluación de

¿QUÉ SON FRAGMENTOS CERÁMICOS?

la longevidad de esa interfase a través del estudio de las micrografías es eficaz.

Fragmentos cerámicos son restauraciones cerámicas que recubren parcialmente una o más caras del elemento dental.

271

capĂ­tulo 7

sistemas cerĂĄmicos JĂşnio S. Almeida e Silva | Juliana Nunes Rolla

solamente relacionada a la llegada de nuevos materiales y técnicas, sino también ligada a las evidencias científicas que implican el uso de estos. El princípio que orientaba las terapias restauradoras odontológicas hasta entonces estaba estrictamente basado en la longevidad clínica, quedando en segundo plano la calidad estética inherente al material restaurador. Con excelente durabilidad clínica comprobada, restauraciones con aleaciones de oro y amalgama fueron bastante utilizadas, tanto en los dientes posteriores como en los anteriores, a pesar de que la apariencia de las mismas representaba una incomodidad estética para el paciente.18 Con todo, desde la introducción con éxito del primer sistema de cerámica fundida a metal,86 existe una creciente demanda de restauraciones cerámicas, pues se trata de un material de gran propiedad estética debido a la disponibilidad de una amplia gama de matices y efectos de traslucidez. Por otro lado, históricamente, la estética de las cerámicas poseía una relación inversamente proporcional a las propiedades mecánicas y, por eso, los primeros sistemas cerámicos obligatoriamente deberían ser fundidos a una infraestructura metálica para aumentar la resistencia a la fractura.73 Sin embargo, esa base metálica puede afectar la estética de la restauración, por disminuir la transmisión de luz a través de la cerámica, lo que puede causar oscurecimiento gingival en la región cervical de la restauración, denominado”efecto paraguas”4 (Fig. 1). Esa desventaja, unida al aumento de la exigencia estética y a la evolución de los materiales cerámicos, originó una nueva era, que impulsó la confección de restauraciones totalmente cerámicas, funcionales, duraderas y, al mismo tiempo, estéticas. Actualmente, cuando son correctamente indicadas, las cerámicas odontológicas representan la opción restauradora con mejor capacidad de reproducir los complicados efectos ópticos de los dientes naturales, así como simular y restaurar la rigidez del diente, de forma que se logren restablecer las propiedades biomecánicas del mismo.59, 60 El desempeño clínico de las coronas y carillas totalmente cerámicas ha sido exitoso y clínicamente probado.20,23,71,69,84,43,63,80 Así, al restaurar dientes anteriores, los sistemas totalmente cerámicos modernos son una excelente opción de tratamiento para prótesis fijas, coronas unitarias y carillas.59,20 Mientras tanto, planes de tratamiento no adecuados, productos aún no correctamente probados, y el deseo de los pacientes de satisfacer sus demandas estéticas, ha traido consigo una peligrosa combinación con poco respeto a la evaluación del riesgo-beneficio de un tratamiento odontológico.75 En realidad, la excesiva aplicación de carillas cerámicas ha sido demostrada y probablemente ha sucedido debido al desenvolvimiento de cerámicas reforzadas, lo cual llevo a un mayor uso en las indicaciones de estas. En ese sentido, los diseños de preparaciones tradicionales para carillas se volvieron diseños extendidos y orientados por el defecto del diente a ser restaurado. Estas preparaciones de carillas extendidas pueden ser una alternativa para coronas en la dentición anterior.84,16,17,19 Independientemente del comprobado éxito clínico de las carillas y coronas totalmente cerámicas,59,20 así como cualquier procedimiento restaurador, a partir de la cementación de estas, los dientes quedan incluidos en un ciclo restaurador.78,12 Las coronas

298

INTRODUCCIÓN

La odontología restauradora sufrió una revolución en los últimos treinta años, no

totalmente cerámicas han sido excesivamente utilizadas en los últimos años debido a la longevidad comparable a la de las metal cerámicas, logrando un destacable 98,8% de tasa de éxito clínico después de 11 años de utilización.59,20,13,20 Las principales causas de falla de esas restauraciones implican fracturas catastróficas, astillado de la cerámica de revestimiento y caries secundarias.59 A pesar de que las carillas cerámicas, al ser comparadas a las coronas, naturalmente implicaran un desgaste mínimamente invasivo, no sería correcto decir que una menor reducción dental resultará en una mayor longevidad de las restauraciones cerámicas. En ese contexto, fue demostrado que después de 10 años de servicio clínico pueden ser necesarios retratamientos sin sustitución en 36% de los dientes restaurados con carillas cerámicas y retratamientos con sustitución por coronas en cerca del 7% de los casos.35,27 Las principales causas de fracaso de las carillas cerámicas son fractura, microfiltración y falla en la cementación. Eso significa decir que las carillas cerámicas, principalmente si están mal indicadas, son restauraciones más susceptibles a futuras intervenciones que las coronas cerámicas.

En ese sentido, es crucial que el odontólogo esté consciente de las correctas indicaciones de tales restauraciones para optimizar su longevidad.12 Así, ni las coronas ni las carillas cerámicas deben ser la primera elección para todos los casos, pues varios factores deben ser considerados en la elaboración de un plan de tratamiento que contemple restauraciones cerámicas anteriores. En este capítulo, se describe una clasificación, de acuerdo al contenido de las cerámicas odontológicas. Además, se abordan importantes consideraciones con base en evidencias, relacionadas al plan de tratamiento de rehabilitaciones en los dientes anteriores con coronas y carillas cerámicas.

Metalocerámica

Totalmente cerámica

Figura 1.

Figura 1. Esquema ilustrativo del “efecto paraguas” en la encía de la región cervical, causado por la inadecuada relación del metal con la luz.

299

capĂ­tulo 8

toma de impresión para carillas cerámicas Renata Gondo Machado | Rafael de Almeida Decurcio | Lúcio Monteiro

hacia el técnico dental es imprescindible. La planificación rehabilitadora y el protocolo fotográfico son elementos importantes para esa comunicación entre profesionales, sin embargo el delineamiento de la preparación, la anatomía de los dientes adyacentes y la arquitectura de los tejidos periodontales necesitan ser reproducidos detalladamente, para posibilitar al técnico condiciones para la ejecución de su trabajo con exactitud, sin dudas o imprevistos.

Por eso, la precisión en el procedimiento de toma de impresión es fundamental.

La toma de impresión se realiza con un material específico, que resulta en la obtención de un molde, a partir del cual se confecciona un modelo con la copia fiel de los dientes y estructuras adyacentes de interés. Muchas veces, esa etapa decisiva es descuidada, realizada con prisas, al momento final de una consulta exhaustiva. Así como la planificación,

INTRODUCCIÓN

Para la confección de restauraciones cerámicas, la transferencia de información clínica

preparación y cementación, la toma de impresión debe ser realizada en una consulta específica, para que profesional y paciente puedan llegar a un resultado satisfactorio.

El profesional debe tener conocimiento científico para la selección adecuada de material y para la correcta ejecución de la técnica, además de destreza y acceso a instrumentos específicos.

El objetivo de este capítulo es orientar al profesional sobre la elección de material y el paso a paso para realizar la toma de impresión, de manera simple y eficiente, para

El primer paso para una impresión de calidad es la selección adecuada del material.1 Varios tipos de materiales para la impresión se encuentran disponibles en el mercado. Los más indicados para carillas cerámicas son los elastómeros a base de polivinilsiloxano, más conocidos como silicona de adición, debido a las excelentes propiedades físicas (Tabla1). La denominación del material viene de su reacción química por adición de los grupos silano e hidrógeno, a través de puentes dobles de vinil.25 Como esa reacción no presenta polimerización residual, ni liberación de subproductos volátiles para causar contracción, el resultado es un material con excepcional estabilidad dimensional, que se sobrepone a todos los demás productos disponibles. Por eso, permite la confección de varios modelos obtenidos a partir de una sola impresión, con el mismo grado de precisión.10 Las carillas cerámicas, las restauraciones de tipo lentes de contacto, fragmentos imponen un requerimiento de detalle preciso en la reproducción del sustrato a ser restaurado, pues no permiten variaciones dimensionales mínimas, bajo el riesgo de desadaptación y consecuentemente, falla en el resultado estético inmediato y baja longevidad. Las alteraciones a largo plazo ocurren principalmente, debido a infiltración marginal acelerada, por causa de la inevitable degradación del cemento resinoso más grueso, y a la aparición de pigmentación marginal indeseada.

Como poseen bajo coeficiente de deformación permanente y excelente recuperación elástica, la alteración dimensional después de la remoción de la impresión es prácticamente inexistente.10 318

MATERIAL DE IMPRESION

resultados previsibles en la confección de carillas cerámicas.

Otra ventaja es la versatilidad y la facilidad de trabajo. En su presentación comercial, la silicona de adición presenta pastas de diferentes viscosidades (pesada, media, liviana y extra liviana), debido a la cantidad de carga en la composición, lo que permite su uso en diferentes técnicas. Eso posibilita utilizar material de baja viscosidad (fluido o liviano) para capturar los detalles finos, como la terminación de la preparación, y el material de alta viscosidad (denso o pesado) como una cubeta individual, para ayudar en la infiltración del material de consistencia liviana dentro del surco gingival. Cuanto menor la viscosidad, mejor la reproducción de detalles; sin embargo, mayor será la contracción de polimerización.9 Todas las pastas, de diferentes consistencias presentan la versión base y catalizador para producir la polimerización de material. Las pastas de consistencia densa o pesada se presentan en forma de masas, proporcionadas por medidores, o en cartuchos para equipos electrónicos de mezcla dinámica. Las pastas de consistencia media, liviana y extra liviana se presentan en jeringas, en un sistema de auto mezcla. En este sistema, la silicona es mezclada en una punta con espirales internos, posicionada en una pistola específica de mezcla estática. De esa forma, el material puede ser aplicado directamente sobre los dientes y estructuras adyacentes a ser impresionados. Estos sistemas de automezcla garantizan una correcta proporción, mayor tiempo de trabajo, una mezcla más homogénea, con menor incorporación de burbujas, y economía de tiempo clínico y de material.

Para el paciente, el material es confortable, sin sabor ni olor desagradable.

Una desventaja, es la hidrofobicidad del material, debido a su estructura química.

Por causa de esa propiedad, el contacto con la humedad disminuye la calidad de los resultados. Para contrarrestar ese inconveniente, algunos materiales tuvieron la incorporación de surfactantes, para promover la hidrofilicidad, y con eso se obtuvo mejoría en la fluidez, la compatibilidad con la humedad, y se logró disminución de la incorporación de burbujas durante el vaciado.9 Sin embargo, aún volviendo los materiales más hidrófilos, la presencia de saliva y sangre aún provoca fallas. Así, es recomendable el control de humedad durante todo el procedimiento de impresión con silicona de adición.

Nombres comerciales son Virtual® (IvoclarVivadent, Liechtenstein), Elite HD® (Zhermack, Italia), ExpresXT® (3M ESPE, EUA) y Flextime® (HeraeusKulzer, Alemanha) (Fig. 1 y 2).

Tabla 1. Principales propiedades de los elastómeros.

PROPIEDAD

SILICONA DE ADICIÓN

SILICONA DE CONDENSACIÓN

POLIÉTER

Reproducción de detalles

excelente

Buena

excelente

Estabilidad dimensional

excelente

regular

muy buena

Recuperación elástica

excelente

Buena

buena

Facilidad de remoción

moderada

Fácil

difícil

Resistencia al desgarre

satisfactoria

satisfactoria

satisfactoria

Tiempo de polimerización

hasta 6 minutos

8 minutos

6 minutos

Tiempo de trabajo

medio/largo

medio/largo

corto/medio

Tiempo para vaciado

hasta 7-14 días

hasta 1 hora

hasta 7 días

Contracción

0,05%

0,6%

0,15%

Costo

muy alto

regular

muy alto

Hidrofobicidad

hidrofóbico

hidrofóbico

hidrofílico

Fuente: Adaptado de Shillingburg y cols.,25 Baratieri y cols.,2,3 Pegoraro y cols.23 y Mesquita y cols.18

319

capĂ­tulo 9

restauraciones provisorias en carillas cerรกmicas Rafael Decurcio | Paula de Carvalho Cardoso | Luciano Reis Gonรงalves | Fernanda Sakemi | Terence Romano

sorias en dientes preparados para carillas cerámicas compromete la salud pulpar, aumenta el riesgo de lesiones cariosas en las superficies de los dientes preparados y favorece la invaginación gingival sobre las preparaciones protésicas.11 Una restauración provisoria bien adaptada y pulida permite mejor control de la placa bacteriana y ayuda a mantener el tejido gingival saludable y con forma, posición y perfil de emergencia ideales para la instalación de las carillas cerámicas.11 También son esenciales para mantener la posición original del diente cuando las áreas interproximales son involucradas por la preparación.

Las restauraciones provisorias son el reflejo del encerado y mock-up, y por consecuencia pieza fundamental para el aumento de la confianza entre el paciente y el profesio-

INTRODUCCIÓN

Además de la obvia insatisfacción del paciente, la ausencia de restauraciones provi-

nal, lo que facilita las etapas inherentes a la realización de las carillas cerámicas.5,12 En casos de vestibularización, apiñamiento dental y presencia de restauraciones con gran volumen vestibular, es imposible la confección del mock-up. En esa situación, el provisorio ejerce un papel esencial en la definición estética y en la comunicación con el técnico dental, lo que permite mayor previsibilidad en el resultado final.16 Entonces, se aconseja que el paciente evalúe el resultado días después de la inserción de los provisorios, y en caso de ser necesarios, los cambios puedan ser hechos de acuerdo a la morfología deseada, en relación a los patrones estéticos referenciales. En la secuencia, se debe realizar la toma de impresión con alginato Color Change®(Cavex, Holanda) y enviarla al técnico dental, para ser

Tradicionalmente, la resina acrílica termoplástica ha sido usada como el material provisorio de elección; mientras que, para carillas cerámicas, las mejores opciones son la resina compuesta y la resina bis-acrílica, debido a sus mejores propiedades mecánicas y cromáticas, así como por su facilidad de manipulación.7,15,27 Para satisfacer con éxito los requisitos arriba mencionados, esos materiales deben poseer una serie de propiedades mecánicas y físicas ideales, tales como la elevada resistencia a la flexión, resistencia al desgaste, alta resistencia a la fractura y estabilidad dimensional.13, 16 Las resinas bis-acrílicas fueron introducidas en el mercado con el objetivo de mejorar algunas características de las resinas acrílicas, como la facilidad de manipulación y la ventaja de presentar temperaturas más bajas durante el proceso de polimerización, eliminando las agresiones a los tejidos pulpares1,25 y tejidos blandos.

La presentación de los compuestos bis-acrílicos en cartuchos auto mezcladores permitió una proporción más exacta de las porciones, además de haber facilitado su utilización; al mismo tiempo, tales compuestos optimizaron el tiempo de trabajo del profesional. Su composición de resina orgánica, cargas inorgánicas y monómeros confiere las características de resistencia y estética parecidas a las de las resinas compuestas.23 Sin embargo, las resinas bis-acrílicas pueden presentar pigmentación por alimentos o enjuagues bucales. De esa forma, la alteración del color original de la restauración provisoria 340

MATERIALES DISPONIBLES

la referencia de longitud, ancho y espesor de las carillas cerámicas.

puede ser un problema estético y resultar en la insatisfacción del paciente.9, 20 La instalación de las restauraciones provisorias debe ser precedida de una planificación de tiempo bastante rigurosa con el técnico dental, para que el período entre provisorios e instalación de las carillas cerámicas sea el más corto posible.

Ocasionalmente, enjuagues bucales con solución de clorhexidina al 0,12% (Periogard®,Colgate, EUA) son utilizados para control químico de la placa dental, evitando su acumulación en áreas con provisorios unidos, donde no hay acceso para el cepillo e hilo dental.2,22,26 Sin embargo, ese enjuague puede afectar la estabilidad del color de las restauraciones provisorias y causar alteración del color secundario;8,24 semejante al presentado arriba, en que el tiempo para la finalización del caso debe ser rigurosamente planificado con el técnico dental responsable.

Una manera de minimizar esa pigmentación es realizar el pulido de las restauraciones provisorias de resina bis-acrílica post-instalación. El Equipo de Dentística sugiere la ejecución del pulido con gomas y piedras de baja abrasividad (Composite Technique Kit®, Shofu, Japón) y sin presión sobre el provisorio, bajo riesgo de pérdida de estructura, tomando en cuenta las características del material, y posterior obtención de brillo con piedra pómez extrafina o pasta diamantada con rueda de fieltro. Otra posibilidad descrita en la literatura es el uso de un glaseado o revestimiento líquido de pulido (Biscover®, Bisco, EUA), que reduce la formación de biofilm en las restauraciones temporarias, además de la posibilidad de una superficie más brillante, pulida y con color más estable.6,14,23 Varias técnicas son descritas en la literatura, incluyendo las indirectas (laboratorio) y directas.3,4,10,21 Apesar de relatos favorables sobre la utilización de resina acrílica de alto desempeño cromático y físico (A like®, GC, EUA) para temporización de carillas cerámicas17 (Fig. 1), el Equipo de Dentística tiene como protocolo la utilización de las técnicas provisorias directas, variando la estrategia restauradora, dependiendo del material y de la habilidad técnica del profesional.

Figura 1.

Figura 1. Resina acrílica de alto desempeño cromático y físico (Alike®, GC, EUA).

341

SECCIÓN IV. CEMENTACIÓN

ADHESIÓN DENTAL | CEMENTOS RESINOSOS | CEMENTACIÓN

capĂ­tulo 10

adhesiĂłn dental Ana Paula Rodrigues de MagalhĂŁes | Paula de Carvalho Cardoso

de ese mecanismo fue esencial para la evolución de la odontología como la conocemos hoy en día y es la clave para el desenvolvimiento de las carillas cerámicas. Hace 60 años un procedimiento como este, en que no hay casi ninguna preparación o retención macro mecánica y en que son aplicadas carillas de porcelana extremadamente finas, era prácticamente imposible de realizarse. La evolución en los estudios sobre el proceso de adhesión es directamente responsable por la resistencia y longevidad de esta modalidad restauradora.

El concepto de adhesión es relativamente nuevo en la odontología, fue introducido en 1955 por Michael Buonocore,1 el cual mostro que el esmalte cuando es tratado con ácido fosfórico al 85%, presentaba una superficie porosa que podría ser infiltrada por resina, mejorando la durabilidad de la adhesión. A partir de ese trabajo, innumerables investigaciones fueron desarrolladas para perfeccionar el condicionamiento del esmalte, discutiéndose también el condicionamiento de dentina y cerámica, lo que llevó a la evolución de los sistemas adhesivos.

El objetivo de la restauración adhesiva es obtener una adaptación precisa y sellada entre el material restaurador y el sustrato dentario.24 El mecanismo fundamental de la adhesión tanto al esmalte como a la dentina se basa en un proceso de intercambio en que minerales son removidos de los tejidos dentarios y son substituidos por monómeros resinosos, que después de la polimerización, se tornan mecánicamente entrelazados por medio de las porosidades creadas.2 Esa imbricación micro mecánica de monómeros con el sustrato dentario puede resultar en menor sensibilidad post operatoria, mejorar la adaptación marginal, prevenir la infiltración de fluidos dentro de los túbulos y también actuar como un amortiguador elástico, que compensa las fuerzas generadas por la contracción de la polimerización de los materiales resinosos.16,25 Para llegar a ese resultado fue necesario comprender la heterogeneidad de los dos sustratos en que se da esa unión, esmalte y dentina, además de conocer las propiedades físico-químicas y los mecanismos de acción de los sistemas adhesivos disponibles. El mayor desafío de los adhesivos odontológicos es promover una adhesión igualmente efectiva a los dos tejidos duros de naturaleza tan diferentes.33

ESMALTE El esmalte es el tejido más externo del diente, compuesto de 96% de hidroxiapatita, siendo por lo tanto, en su mayoría mineral.25 El uso de ácidos para tratamiento de superficies dentarias se basa principalmente en el aumento del área de superficie de contacto por medio de la creación de micro porosidades, un fenómeno puramente físico. No obstante, los ácidos también son capaces de aumentar la humedad o la energía libre de una superficie, permitiendo el contacto más íntimo entre la resina y el esmalte, lo que favorece también la adhesión1,18 (Fig. 1).

En la adhesión al esmalte permanece el mecanismo mejor establecido de adhesión dentaria. En este, el condicionamiento ácido selectivamente disuelve los prismas de esmalte y crea micro porosidades que son penetradas por los agentes de unión, incluyendo los hidrofóbicos, por capilaridad (Fig. 2). Después de la polimerización, pequeños prolongamientos de monómeros resinosos se forman entre los prismas y crean la mejor adhesión posible al 358

A ADESÃO

Adhesión es el mecanismo que une dos interfases en íntimo contacto. La comprensión

sustrato dentario. No solamente sellan efectivamente las márgenes de la restauración sino que también protegen de la degradación a la adhesión vulnerable en la dentina.2,7,25 En carillas cerámicas tratadas con ácido hidrofluorhídrico (ver detalles en el capítulo 12) (Fig. 3), idealmente la preparación debe ser restricta al esmalte, exactamente debido a la adhesión previsible y a la resistencia de la unión superior encontrada en ese tejido (Fig. 4 e 5).

Figura 1.

Figura 2.

Figura 3.

Figura 1. Ácido fosfórico a 37% (Power Etching®, BM4, Brasil).

Figura 2. Esmalte condicionado con ácido fosfórico a 35% (Power Etching®, BM4, Brasil) por 30 segundos (x3.000).

Figura 3. Cerámica feldespática condicionada con ácido hidrofluorhídrico a 5% por 90 segundos (x25.000).

MEVs das Figuras 2 e 3 realizadas e cedidas gentilmente pelos Profs. Sillas Duarte e Neimar Sartori, Ostrow School of Dentistry of USC.

359

capĂ­tulo 11

cementos resinosos Ana Paula Rodrigues de MagalhĂŁes | Paula de Carvalho Cardoso

función primaria es llenar el pequeño espacio entre la preparación y la restauración indirecta y retener la restauración química, mecánica o micro mecánicamente al diente, previniendo dislocamientos durante la función.13,18 En odontología, tres tipos básicos de cementos para cementación están disponibles: cementos no adhesivos o convencionales (por ejemplo, el fosfato de zinc); cementos de adhesión química (cementos de ionómero de vidrio); y cementos de adhesión micro mecánica (cementos resinosos).4,10 Los cementos resinosos tiene su composición muy semejante a las resinas compuestas para restauraciones y son formados por una matriz resinosa con cargas inorgánicas tratadas con silano. Por lo tanto, difieren de las mismas por el menor contenido de carga y por la menor viscosidad, que posibilitan mejor escurrimiento.22 Los cementos resinosos son, la mayoría de las veces, el cemento de elección para cementación de restauraciones de cerámica pura, por poseer propiedades mecánicas, físicas y adhesivas mejores, cuando son comparados a los otros cementos convencionales y debido a su versatilidad.13,14,16,20 Estas ofrecen adecuada estabilidad en el medio oral con baja solubilidad, alta resistencia de unión y mayor resistencia a la fractura que la restauración cerámica cementada, además de producir un excelente resultado estético.1,13,14,16,17 La integración entre la cerámica y el cemento por medio de procesos adhesivos promueve retención de la restauración; refuerza ambos sustratos, diente y restauración, ofreciendo soporte mecánico, cerrando la interfase diente – restauración, reduciendo la micro infiltración; sellando los túbulos dentinarios; y colabora con la estética.2,4,26 La adhesión de esos cementos resinosos es tan previsible que se tornó desnecesaria la reducción de estructura dental sana, realizada con el objetivo de promover retención física y/o mecánica, tornando las preparaciones mínimas o inexistentes, preservando mayor cantidad de estructura dental sana y salud pulpa.7 Algunas desventajas de esos cementos incluyen costo más elevado, sensibilidad de la técnica y dificultad de remoción de excesos proximales.4,22 Como no existen agentes cementantes ideales, que presenten un desempeño excepcional en la mayoría de situaciones clínicas existentes, estos cementos esta disponibles en el mercado odontológico con diversas características, buscando satisfacer cada una de esas situaciones con diferentes composiciones, colores, reacciones de polimerización, sistemas de adhesión y viscosidades, que influyan en sus propiedades físicas, manipulación y resistencia de unión.4,6 Los diversos colores de cementos resinosos existen para permitir que estos se adapten a los más diversos colores de sustrato dentarios y cerámicas, permitiendo al cirujano dentista seleccionar el color ideal para la obtención de la deseada estética en cada caso.1,3 Varios estudios evaluaron la influencia del color del cemento resinoso en el color final de la carilla cerámica, y todos mostraron gran influencia del cemento, principalmente en las cerámicas más delgadas.1,3,19,20,21,27 Con respecto a las propiedades adhesivas, los cementos resinosos pueden ser convencionales y su unión al sustrato dentario ser dependiente de la aplicación previa de un sistema adhesivo; o autoadhesivo, y por lo tanto independientes de cualquier agente de unión. Los cementos pueden ser también clasificados con respecto a los sistemas de polimerización, pudiendo variar de autopolimerizables, cementos que dependen de una 374

CEMENTACION ADHESIVA

El cemento es una sustancia que produce unión solida entre dos superficies. Su

reacción química para polimerizar; fotopolimerizables, dependientes de luz; o de doble polimerización o duales, que se utilizan de ambas reacciones.10 (Fig. 1) Como la mayoría de las restauraciones estéticas requiere cementación adhesiva y, por lo tanto, necesita de una serie de pasos clínicos para alcanzar una adhesión realizada con éxito, el cirujano dentista debe comprender la aplicación y el modo de uso de diferentes cementos resinosos para seleccionar correctamente y producir restauraciones con estética, previsibilidad y longevidad.

CLASIFICACIÓN

Cementos Resinosos

Convencionales • Autopolimerizable • Dual • Fotopolimerizable

Autoadhesivo

• Dual

Figura 1.

CEMENTOS RESINOSOS CONVENCIONALES

Figura 1. Clasificación de los cementos resinosos.

Los cementos resinosos convencionales son aquellos que dependen de todo el proceso de aplicación del sistema adhesivo para que tengan adhesión al sustrato dentario, ya sea por la técnica del condicionamiento ácido total o autocondicionante. Debido al número de pasos, la técnica se torna muy sensible al operador y pasible de errores en todo el proceso.2,10 Son los cementos más antiguos y aún más utilizados debido a su ya comprobada eficacia así como también a la mayor confianza de los profesionales en los sistemas de adhesión convencionales.

La reacción de polimerización depende de radicales libres para que ocurra, pudiendo en el caso de los cementos resinosos convencionales, ser iniciada por una reacción química de oxireducción, lo que caracteriza un cemento químicamente activado; por la luz, un cemento fotopolimerizable; o por ambas reacciones, lo que corresponde al cemento dual.

CEMENTOS RESINOSOS CONVENCIONALES AUTOPOLIMERIZABLES Los cementos resinosos autopolimerizables son aquellos cuya reacción de polimerización es totalmente química, independiente de la luz (Fig.2). Esos cementos son los más antiguos, su uso requiere la mezcla de dos pastas, base y catalizadora, que al mezclarse inician la reacción de polimerización. Esa reacción es dependiente de una amina terciaria aromática, que garantiza que toda la reacción de polimerización ocurra en cualquier profundidad de la preparación y sobre cualquier espesura del material restaurador. Por otro lado, es amina se degrada a lo largo del tiempo, lo que produce un cambio de color del cemento resinoso, que cuando es utilizado sobre restauraciones muy finas, 375

capĂ­tulo 12

cementación Paula de Carvalho Cardoso | Ana Paula Rodrigues de Magalhães | Rafael de Almeida Decurcio Lúcio Monteiro | Marcus Vinícius Perillo | Terence Romano

La cementación adhesiva, como fue discutido en el capítulo anterior, es considerada la etapa más crítica y minuciosa de la rutina clínica, en función de sus innumerables variables y del tiempo de trabajo que demanda. Todo el trabajo previo, la planificación cuidadosa, la preparación dentaria precisa, las impresiones con riqueza de detalles y la buena selección del cemento resinoso pueden perderse en el caso que la cementación sea realizada con displicencia. Varios pasos deben considerarse en la cementación de las carillas cerámicas, y su ejecución minuciosa y con criterio son imprescindibles para el éxito del tratamiento rehabilitador a largo plazo. Las evidencias científicas orientan la ejecución protocolar de ese proceso para alcanzar resultados previsibles. 5,19 En este capítulo la técnica de cementación es explicada minuciosamente: desde la preparación de la pieza protética hasta la preparación del diente, y la unión de esos dos sustratos en uno

Teniendo en cuenta el carácter irreversible de la técnica de cementación adhesiva, la etapa de prueba es imperativa para un procedimiento de cementación bien realizado y debe ser efectuada para evaluar principalmente dos factores: la adaptación y el color. Antes de proceder a la prueba de la carilla cerámica en la boca, es ideal que se realice esa prueba y se analice en el modelo de yeso de trabajo, así también en los troqueles enviado por el ceramista, verificando la adaptación y posibles dificultades encontradas en el eje de inserción para disminuir el riesgo de fracturas durante la prueba en boca (Fig. 1-5). Se recomienda que las carillas y los modelos de yeso sean manipulados en todo momento en recipiente plástico de tamaño mediano o grande, con razonable profundidad, a fin de evitar una situación de carácter irreversible, como la caída de la pieza cerámica y la consecuente fractura de la misma en cualquier etapa del proceso de prueba y cementación. En el caso presentado, la carilla de sistema cerámico feldespático convencional demanda aún mayor cuidado en su manipulación debido a su friabilidad (Fig. 5d).

Para proceder a la prueba en boca es necesario preparar el sustrato dentario, removiendo cuidadosamente la restauración provisional y buscando preservar la integridad del sustrato y del tejido marginal gingival. La presencia de algún material residual del provisional en el diente, en el momento de la prueba puede dificultar su correcto posicionamiento, llevando a desadaptaciones o hasta la fractura de la pieza debido a la realización de fuerzas inadecuadas.23 El sangrado del tejido gingival es extremamente perjudicial al cemento resinoso, ya que la cementación de esas piezas no es posible sobre aislamiento absoluto y, por lo tanto, el control de la humedad y sangrado es bastante crítico y complejo. La penetración de sangre o saliva sobre la carilla cementada puede llevar a manchas o a que se desprenda de la pieza dentaria en corto periodo.

Para provisionales en resina compuesta o bis acrílico con punto de condicionamiento y adhesión, es recomendada la reducción inicial del volumen con punta diamantada y, en seguida, el uso de láminas de bisturí para la remoción total de la resina (Fig. 6). De esa forma, se preserva integralmente el sustrato. Después de la remoción del provisional, una delicada profilaxis del sustrato debe ser realizada con el uso de escobas Hot Spot Design® (Brasil), seleccionando la suavidad de las cerdas de acuerdo con el biotipo periodontal, asociada a la piedra pómez y agua para remoción de residuos. Posteriormente la pieza debe ser posicionada sin ningún material interpuesto entre la cerámica y el diente, para evaluación de la adaptación, después del lavado y secado del sustrato.

390

PRUEBA

solo por medio de la tecnología adhesiva.

Figura 1b.

Figura 1c.

Figura 1a.

Figura 1d.

Figura 1e.

Figura 1f.

Figura 2a.

Figura 2b.

Figura 3.

Figura 1. Fotografía inicial del rostro (a). La sonrisa inicial revela el elemento 21 con una restauración deficiente. Obsérvese que los dientes se presentaban alineados, línea de la sonrisa anterior alta, arcos y dientes cuadrados, presencia de papilas saludables y contorno gingival alterado en los centrales (b). Sonrisa lateral inicial revelando el compromiso estético del diente 21 en la armonía dentolabial (c). Fotografía intraoral de la restauración deficiente y presencia de hipoplasia en el diente 21 (d). Detalle de los incisivos centrales (e). Fotografía intraoral inicial lateral derecha (f).

Figura 2. Vista frontal de la preparación. Observe la presencia importante de esmalte dental (a) y detalle de la preparación para la carilla total convencional (b).

Figura 3. Archivo básico enviado al ceramista para comunicación de color y forma. Esa secuencia fotográfica incluye fotos iniciales en reposo y sonrisa, y fotografía de sonrisa con la escala de color posicionada. La escala debe ser posicionada incisalmente a esos dientes, en el mismo plano horizontal que los incisivos centrales, o lo más próximo de ese plano, sin inclinaciones, para que no haya variaciones en la cantidad de luz recibida, llevando una variación en el registro del color. Se sugiere, una modificación del contraste de la foto para intensificación del matiz de color. El uso de fotografías intraorales iniciales con contraste negro y modificaciones en el contraste auxilian en la determinación de los detalles anatómicos importantes para la confección de una carilla unitaria. La última fotografía es la de la preparación y escala de color, que coordinan con el ceramista en la definición del color del sistema cerámico.

391

SECCIÓN V. PRESERVACIÓN

MANTENIMIENTO | FALLAS EN CARILLAS CERÁMICAS

capĂ­tulo 13

mantenimiento Paula de Carvalho Cardoso | Rafael de Almeida Decurcio | Pedro LuĂ­s Alves de Lima | Guido Cirilo Ferreira

y desarrollan la consecuente falla del proceso, indicando la necesidad de substitución, por tal motivo el mantenimiento longitudinal de las carillas cerámicas es un desafío final del operador. El aumento de sobrevivencia de esas restauraciones está directamente relacionado con el riguroso mantenimiento de las mismas, el cual consiste en llevar un control clínico-radiográfico periódico de los trabajos instalados y de una adecuada rutina de higienización.

Investigaciones a mediano y largo plazo han demostrado el excelente mantenimiento de la estética, alta satisfacción del paciente e ausencia de efectos adversos sobre la salud gingival.26 Como resultado, el protocolo del mantenimiento casi no difiere de aquel aplicado a los dientes naturales intactos.

Por lo tanto, no existen instrucciones específicas en relación a la higiene oral de las carillas cerámicas. Considerándose que el uso del hilo dental y del cepillado son fundamentales, los mismos cuidados y técnicas utilizadas en los dientes naturales pueden ser aplicados a los dientes restaurados con carillas cerámicas.31

TERAPIA DE HIGIENE ORAL La terapia de higiene oral está directamente relacionada a la capacidad motora, biotipo periodontal (descrito en la sección 5.2) y a la nueva arquitectura entre las carillas cerámicas y el periodonto. (Tabla 1).

Tabela 1.

PERFIL DEL PACIENTE

INDICACIONES

Con dificultad motora

Auxilio de terceros o uso de cepillos eléctricos y Waterpik® (E.E.U.U) (Fig. 1 y 2)

Sin dificultad motora y biotipos periodontales espesos.

Cepillo dental de cerdas suaves e hilo dental (Fig. 3 y 4)

Sin dificultad motora y biotipos periodontales finos.

Cepillo dental de cerdas suaves o extra suaves y cinta dental.

Sin dificultad motora y asociación de espacios interdentales cervicales o presencia de prótesis sobre implantes

Cepillo dental de cerdas suaves, hilo dental Superfloss® (Oral-B, P&G, E.E.U.U) o cepillos interproximales (TePe®, Suecia (Fig. 5 y 6)

A pesar de que las indicaciones mencionadas son muy precisas, se entiende que las inversiones financieras y de tiempo son bastante considerables para que la rehabilitación instalada sea mantenida de forma simple, aplicándose solamente técnicas e instrumentos de higiene oral común. De esa forma, se indica el uso de cepillos eléctricos y Waterpik® (E.E.U.U) como padrón-oro, con la seguridad de que los resultados de salud periodontal y dental son proporcionales al estímulo constante de mantenimiento de la salud individual por el uso de instrumentos de higiene tecnológicos y de alto desempeño.

En situaciones de diastemas muy amplios, el manejo clínico para cerrarlos con carillas cerámicas crea una condición de rehabilitación estética satisfactoria; entre tanto, se mantiene una gran distancia entre los dientes en la región cervical. De la misma manera ocurre en las rehabilitaciones asociadas a prótesis sobre implantes y carillas, aunque se encuen420

MANTENIMIENTO

Todos los procedimientos restauradores sufren una degradación a lo largo de los años

tren estéticamente satisfactorios, el resultado todavía mantiene un área cervical inusual a la dentición natural, así como la formación de la arquitectura periodontal de difícil mantenimiento de higiene. En esas situaciones se indica el uso de cepillos interproximales (TePe®, Suecia o Curaprox®, Suiza) y/o uso de hilo dental Superfloss® (Oral-B, P&G. E.E.U.U).

Esta condición abordada es una excepción clínica y está indicada específicamente para las áreas mencionadas, pues pacientes rehabilitados con carillas cerámicas no necesitan de uso continuo de cepillos interproximales y/o Superfloss®, (Oral-B, P&G, E.E.U.U) pues podrían generar traumas mecánicos en papilas gingivales y adaptación del tejido local para promover acceso cada vez más confortable del cepillo o hilo dental mencionado, comprometiéndolas clínicamente, y de esta forma, propiciando la formación de triangulo negro.

La elección de dentífrico recaerá sobre los productos de dosificación de flúor próximo a 1.000ppm y con RDA (abrasión radioactiva en dentina) de hasta 150. Esos agentes garantizarán la presencia de flúor en la cavidad bucal, necesaria para la prevención del surgimiento de las nuevas lesiones de caries, sin causar desgaste excesivo de las cerámicas.14

Figura 1.

Figura 2.

Figura 3.

Figura 4.

Figura 5.

Figura 6.

Figura 1. Cepillo eléctrico (Oral-B, P&G, E.E.U.U) para pacientes rehabilitados con carillas cerámicas con dificultad motora.

Figura 2. Waterpik® (E.E.U.U) para pacientes rehabilitados con carillas cerámicas con dificultad motora.

Figura 3. Cepillo dental de cerdas suaves para pacientes sin dificultad motora y biotipos periodontales gruesos.

Figura 4. Hilo dental (a la derecha) para pacientes sin dificultad motora y biotipos periodontales gruesos.

Figura 5. Hilo dental Superfloss® (Oral-B, P&G, E.E.U.U) para pacientes sin dificultad motora y asociación de espacios interdentales cervicales o presencia de prótesis sobre implantes.

Figura 6. Cepillos interproximales (TePe®, Suecia) para pacientes sin dificultad motora y asociación de espacios interdentales cervicales o presencia de prótesis sobre implantes.

421

capĂ­tulo 14

fallas en las carillas cerámicas Paula de Carvalho Cardoso | Rafael de Almeida Decurcio | Lúcio Monteiro Ana Paula Rodrigues de Magalhães | Wilmar Porfírio de Oliveira

-dentista, las fallas en los procedimientos odontológicos pueden ocurrir y hacen parte de la actuación profesional en un área en que la exactitud es restricta al deseo de acertar.

De esta forma, si los profesionales están dispuestos a aprender a partir de los fracasos encontrados, entonces los errores pueden traer beneficios en el sentido de ayudar en el perfeccionamiento de las técnicas.

En la rehabilitación estético-funcional, con carillas cerámicas, las fallas están presentes en todos los pasos que presentan sensibilidad de técnica desde la selección del caso hasta el mantenimiento de las restauraciones.12, 24,38 Los factores determinantes en el compromiso del resultado final involucran errores en la planificación rehabilitadora, fallas en el proceso laboratorial, preparaciones protéticas inadecuados, fallas en el proceso de cementación,

INTRODUCCION

Por más científicamente preparado y técnicamente competente que sea el cirujano-

supresión de la etapa de acabado/pulido y falta de monitoreamiento riguroso.13,16,18,38 El capítulo anterior enfatiza los altos índices de éxito de las carillas cerámicas. De esa forma, la baja tasa de fracasos puede confundir los factores que ocasionaron las fallas.

Los hallazgos deben ser interpretados con cautela, para crear una solución adecuada para cada caso.

Los estudios clínicos longitudinales fueron realizados sobre desempeño de las carillas cerámicas confeccionadas por especialistas en dentística restauradora y prótesis, revelando resultados aceptables independientemente del tipo de falla y/o diseño de la carilla.8,16,24 Sin embargo, un estudio reciente revela que habilidades clínicas insuficientes resultaron en fallas (especialmente las alteraciones de color) en un tercio de los pacientes estudiados.

No obstante, 82,8% de los pacientes presentan suceso en las restauraciones instaladas.4 Didácticamente, las fallas y las soluciones serán presentadas en este capítulo, de acuerdo con el momento ocurrido en el proceso protocolar de construcción de las carillas cerámicas: • Fallas en la planificación; • Fallas en la confección; • Fallas en la técnica; y

Actualmente, en la rutina del consultorio, recibimos innumerables casos en donde existe la necesidad de sustitución de las carillas cerámicas por fallas en la indicación como: 1. Falta de coherencia clínica entre el mock-up aprobado y las carillas cerámicas instaladas. Ese punto influenciará negativamente en el éxito del tratamiento, pues las expectativas y deseos del paciente relatados durante la etapa de planificación rehabilitadora estética y mock-up no fueron respetados durante la confección de las carillas en relación con el tratamiento dental. En esta etapa, el profesional debe valerse de encerados, mock-ups, imágenes computadorizadas (capítulo 4) y provisionales de excelente calidad, para que el paciente observe y opine durante la planificación, de modo que el cirujano-dentista consiga llegar al resultado final esperado; 2. Instalación de carillas cerámicas en sustratos indicados para coronas totales. En el capítulo 7, en el tópico sobre Toma de Decisión, los autores disertan sobre esa equi434

FALLAS EN LA PLANIFICACIÓN

• Fallas en el mantenimiento.

vocación. En resumen, los tres puntos principales que necesitan ser considerados para la difícil toma de decisión entre corona y carilla son el grado de oscurecimiento, la presencia de restauraciones y el sustrato remanente. Las figuras 1 a 8 demuestran una situación clínica de un diente tratado endodonticamente con oscurecimiento dental (color C4, Escala VitaClassical®, VITA, Alemania), presencia de restauración extensa (acceso endodóntico extenso) e importante ausencia de esmalte dental. Ante lo expuesto, la indicación correcta es la confección de la corona total, porque la retención mecánica es extremamente importante para la longevidad de la restauración; 3. Confección de carilla cerámica sin preparación, popularmente conocida como “lente de contacto”, en situaciones en que debería ser indicada la realización de carillas cerámicas convencionales, con preparación dental. Como descrito en el capítulo 6, sobre la preparación dental, dientes vestibularizados, dientes con alteración de color y diastemas muy amplios necesitan obligatoriamente de preparaciones específicas. La figuras 9 a 13 demuestran que el error en la indicación compromete el resultado, revelando que dientes manchados con tetraciclina necesitan de considerable desgaste dental, pues, de lo contrario, es obligatorio el uso de una cerámica extremamente opaca, lo que resulta en apariencia artificial; 4. Uso de carillas cerámicas en dientes anteriores inferiores o superiores apiñados. El término “ortodoncia instantánea” fue muchas veces usado como una opción de tratamiento para el desalineamiento dentario. En estas situaciones, el uso de carillas puede ser un gran reto en función de los espacios protéticos comprometidos, pero que debidamente planificado y bien ejecutado, ofrece resultados estéticos previsibles y de larga duración.54 Radz50 complementa que el cirujano-dentista y el paciente necesitan estar muy bien informados sobre los riesgos y beneficios involucrados antes que cualquier tratamiento sea iniciado.

Figura 1b.

Figura 1a.

Figura 1c.

Figura 1. Fotografía inicial del rostro (a-b). Sonrisa inicial con presencia de diastema entre incisivos, diente 11 oscurecido y exposición gingival mayor a 3,0mm; y visión intraoral inicial(c).

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capĂ­tulo 15

antes y despuĂŠs

Fotografia realizada pelo Dudu Medeiros.

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Fotografia realizada pelo Dudu Medeiros.

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