Caso clinico II

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ANAMNESIS O INTERROGATORIO

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1. FILIACION •

Nombre del paciente:

Ignación León Kendra Lizbeth

•

Apelativo:

Kina

•

Fecha de nacimiento:

02/02/07

•

Edad:

4a 2m

•

Lugar de nacimiento:

Lima

•

Grado de instrucción:

Pre-escolar

•

N° de hermanos:

5

•

Orden que ocupa:

5

•

Persona Responsable:

León Espillco Primitiva

•

Parentesco:

Madre

•

Domicilio:

Mz 185 Lt 04 Huáscar

•

Distrito:

San Juan de Lurigancho

•

Teléfono:

387033

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2. MOTIVO DE LA CONSULTA (Referido

por la madre):

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“Mi niña tiene una piezas que le duele espontáneamente, a veces le doy pastillas, quisiera que le curara ese diente”.

2.1. MOTIVO DE LA CONSULTA: Madre refiere preocupación por que su niña presenta dolor espontáneo, prolongado, y que cesa ala medicación, en una pieza postero inferior. Paciente llego sin sintomatología a la consulta.

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3. EVALUACION DE ANTECEDENTES DE SALUD: 3.1. ANTECEDENTES FAMILIARES: ¿Algún miembro de su familia sufrió o sufre de?: Ninguno 3.2. ANTECEDENTES PERSONALES: TIPO DE PACIENTE: niña 3.2.1. FISIOLOGICOS: 3.2.1.a PRENATALES: De la madre durante la gestación.

Edad:

años

Tomo vitaminas:

Si (Acido Fólico, Fierro, Supradim)

3.2.1.b TRANSNATELES: Del parto.

A término, sin anomalías al momento del nacimiento.

3.2.1.c POSNATALES: ALIMENTACION: -

Lactancia: Ambas

-

Tipo: o

Materna:

hasta los 3 meses, exclusivamente.

o

Mixta: hasta los 2 y medio años; como complemento en las noches la leche artificial.

Alimentación mixta: prefiere los alimentos blsndos Mastica bien y no ingiere alimentos licuados ESTOMATOLOGIA INTEGRAL DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE – Año Académico 2011 Responsable: Mg. Carmen Quintana Del solar

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Necesita agua para

pasar los alimentos: Si

Usa edulcorantes como el azúcar, y la miel, indiferentemente.

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3.2.2. ENFERMEDADES DE LA INFANCIA: Paciente presento resfríos e infección a la garganta eventuales Nunca ha estado hospitalizado 3.2.3. TIPO DE PACIENTE: CONDUCTA PSICOSOCIAL a. DEL NIÑO: Poco Colaborador – introvertido b. DE LOS PADRES: Determinan límites, amonestan

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3.2.4. DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLOGICO DEL NIÑO: TRATAMIENTOS ODONTOLOGICOS ANTERIORES: Restauraciones por caries dental, aplicación de flúor.

EXPERIENCIA ODONTOLOGICA PREVIA: Agradable, se muestra muy animada con el tatamiento HABITOS: A. De higiene oral: -

Se cepilla los dientes:

si

-

Cuantas veces al día:

2 veces

-

Con pasta dental:

Si

-

Supervisado al cepillarse: Si

-

Usa enjuagatorios: No

-

Respiración:

B. Nocivos: Bucal

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-

Otro: dientes

Rechina un poco lo

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INTERPRETRACION Y RESUMEN Paciente de 4 años 2 meses de edad de género femenino. Que acude a la consulta con su madre, porque su niña presenta sintomatología en una pieza postero inferior. Nació a término, sin complicación alguna. La madre tomo vitaminas como ácido fólico, fierro y el complemento Supradim durante el embarazo. Paciente recibió lactancia materna exclusiva por 3 meses; luego lactancia mixta. Sufrió de resfriados comunes eventuales. Vacunas completas. Es introvertida, poco colaboradora, inquieta. Experiencia odontológica previa agradable. Se cepilla los dientes 2 veces al día. PACIENTE SIN RIESGO APARENTE AL TRATAMIENTO ODONTOLOGICO.

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EXAMEN CLINICO GENERAL ESTOMATOLOGIA INTEGRAL DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE – Año Académico 2011 Responsable: Mg. Carmen Quintana Del solar

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1. ECTOSCOPIA: PESO:

ABEG, ABEH, ABEN TALLA: 95 cm

ESTADO DE CONCIENCIA: estímulos.

TEMPERATURTA: Normal, despierto y alerta a los

PIEL Y ANEXOS: Piel tibia elástica, sin sudoración, color trigueño, cabello largo, castaño oscuro, con buena inserción capilar. Uñas sin cambio de coloración bien implantada, delgada. Ojos medianos, negros, cejas medianamente pobladas y pestañas cortas bien implantadas, uniformes. Parpados superiores en buen movimiento, ejes visuales normales. Nariz y orejas de diámetros proporcionales.

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TEJIDO CELULAR Uniformemente distribuido.

SUBCUTANEO:

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2. EXAMEN CLINICO REGIONAL 2.1 EXTRAORAL: CRANEO

:

mesocéfalo

CARA

:

mesofacial, simétrica

PERFIL (A-P)

:

ligeramente convexo

RESPIRACION

:

mixta

A.T.M.

: Apertura normal, sin ruidos ni chasquidos ante los movimientos mandibulares.

GANGLIOS

:

No se palparon adenopatías

CUELLO

:

Cilíndrico, corto

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2.2 INTRAORAL: FACULTAD DE ODONTOLOGIA Departamento de odontopediatria

LABIOS:

color rosado oscuro, gruesos, simétricos, ligeramente resecos, no se observo lesiones.

CARRILLO:

Color rosado coral, textura lisa, brillante, bien irrigados, no se observan lesiones

FRENILLOS: frenillo superior de inserción media, simétrico a la línea media. Frenillo inferior de inserción baja.

PALADAR: Duro:

color rosado pálido, mediano forma ovoidea; rugas palatinas pronunciadas y escazas, rafe medio bien definido.

Blando:

movilidad fisiológica, color rosado coral, bien irrigado, depresible.

OROFARINGE: úvula periforme, centrada, movilidad fisiológica. Presencia de reflejo nauseoso normal.

LENGUA:

papilar normales, definidas, sin lesiones aparentes, punta lingual en forma de V, dificultad para llevarla hacia el paladar. No presenta identaciones; saburra nivel de los dos tercios posteriores.

PISO DE BOCA: poco profundo, bien vascularizado, frenillo lingual de inserción baja.

GINGIVA: Encía adherida:

color rojizo.

Encía libre:

color rosado pálido, conservada

SALIVA:

fluida, transparente, escaza.

DIENTES:

Dentición decidua, 20 piezas en boca.

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2.3 ANALISIS DIENTE POR DIENTE: CUADRANTE SUPERIOR DERECHO:  Diente 55 Fosita y surco distal pigmentados, color marrón.  Diente 54 Fosita mesial y distal con pigmentación amarillenta.  Diente 53 Observa fisura a nivel palatino de coloración negruzca; desgaste incisal.  Diente 52 Observa fosita de color amarillento a nivel de la superficie mesial y cervical  Diente 51 Cavidad a nivel del tercio vestibular cervical, color marrón claro. Cavidad de pequeña amplitud a nivel mesio palatino de fondo marrón claro.

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CUANDRANTE SUPERIOR IZQUIERDO  Diente 61 Destrucción del tercio distal vestibular q compromete cara mesial y palatina, de fondo amarillento.  Diente 62 Cavitación a nivel de la cara mesial de fondo amarillento.  Diente 63 Desgaste a nivel incisal  Diente 64 Pigmentación de color marrón a nivel de las fositas mesial y distal en la cara oclusal.  Diente 65 Pigmentación de coloración marrón a nivel de las fosas central y mesial en la cara oclusal; y a nivel del surco palatino.

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CUADRANTE INFERIOR  Diente 75 Se observa cavidad a nivel de la fosa distal, de fondo marrón oscuro. Pigmentación a nivel del surco vestibular  Diente 74 Cavidad ocluso distal que compromete casi la mitad de la cara oclusal, que presenta sintomatología a la exploración  Diente 73 Desgaste a nivel incisal.  Diente 71 Pigmentación marrón claro a nivel del tercio cervical de la cara vestbular.

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CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO  Diente 83 Desgaste a nivel incisal  Diente 84 Cavidad a nivel oclusal mesial, de fondo marrón claro. Restauracón defectuosa a nivel ocluso disto lingual de coloración amarillenta.  Diente 85 Fosas y fisuras de coloración marrón.

2.4 ANALISIS DE LA OCLUSION:

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DENTICION: Decidua ARCO BAUME : Tipo II superior e inferior.

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RELACIONES DENTARIAS: Planos terminales: Derecho:

Recto

Izquierdo:

Recto

Relación Canina: Derecha: Clase I Izquierda: Clase I Arco superior:

Ovalado

Relación incisal: Overbite:

80%

Overjet:

3mm

Línea media: Desviación de 1 mm a la derecha

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3. ODONTOGRAMA DE INGRESO

DENTICION DECIDUA

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4. INDICE DE HIGIENE ORAL SIMPLIFICADO (Greene y Vermillon) FACULTAD DE ODONTOLOGIA Departamento de odontopediatria

SUPERIOR

INFERIOR

M

I

M

M

I

M

Total I

Total M

Promedio

3

1

3

2

1

2

2

10

2

Riesgo: ALTO

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EXAMEN RADIOGRFICO

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RADIOGRAFIAS INTRAORALES

PERIAPICAL

POSTERIOR IZQUIEDA

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-

Pieza 74: se observa imagen radiolúcida a muy cercana a cámara pulpar

nivel coronal distal profunda

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MODELOS DE ESTUDIO

ANALISIS DESCRIPTIVO DE MODELOS DE ESTUDIO EN DENTICION DECIDUA

Fecha de toma de impresiones:

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PLANO VERTICAL: PLANO SAGITAL:

Over Bite Over Jet

80% 3mm

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Relación Molar Derecha

Izquierda

Recto

Recto

Relación Canina Derecha

Izquierda

Clase I

Clase I

Plano de Oclusión

Derecha

Izquierda

Normal

Normal

PLANO TRANSVERSAL Línea media

Desviación hacia la derecha 1 mm

Mordida cruzada posterior

Ausente

VISTA OCLUSAL SUPERIOR:

FORMA DE ARCO Ovoidea

FORMA DE PALADAR Profundo

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INSERCION DE FRENILLOS LABIAL FACULTAD DE ODONTOLOGIA Departamento de odontopediatria

Bajo

LATERALES: No registrable

TRASTORNOS DEL DESARROLLO Facetas de desgaste Pzas:

53, 63

GIROVERSIONES I. Mesioversion pzas.

51, 52

II. Disto vestivulo veersion. 53, 63

Diastemas

Si

Apiñamientos

Si

INFERIOR:

FORMA DE ARCO Cuadrática

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INSERCIÓN DEL FRENILLO FACULTAD DE ODONTOLOGIA Departamento de odontopediatria

LINGUAL Corto LABIAL Medio LATERALES No Registrable

TRASTORNOS DEL DESARROLLO Facetas de desgaste Pzas:

73, 83

GIROVERSIONES IV. Mesioversion pzas.

71, 72

V. Supraversion pzas.

73, 72, 72, 81, 82, 83

Diastemas

SI No

Apiñamientos

ESPACIO DE PRIMATES

5 Presenta

6 Presenta

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Presenta

Presenta

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8

7

INTERPRETACION Y RESUMEN Paciente presenta un overbite 80% y overjet 3mm,una mordida profunda. Relación molar derecha e izquierda tipo escalon recto. Presenta relación canina tipo II, tanto derecha y izquierda. Arco superior ovoideo, paladar profundo, frenillos de inserción baja. Arco inferior cuadrático. Se observan algunas facetas de desgaste, algunos giros versiones en el sector anterior. Presencia de diastemas en el sector anterior, y apiñamiento en el sector anterior superior.

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ANALISIS FOTOGRAFICO

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FOTOS EXTRAORALES

FOTOGRAFIA FRONTAL

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 Paciente con cráneo mesocéfalo y forma de cara mesofacial  Rostro redondeado ligeramente asimetrico y constitución mediana, tez trigueña.

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 Paciente de cabello largo, lacio,

reseco, de color castaño claro.

 Frente medianamente amplia, y pronunciada.

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 Cejas semi pobladas, amplias, ojos medianos redondos y alargados  Nariz mediana, orificios nasales amplios.  Labios rosados oscuros de tamaños medianos y ligeramente resecos, con ligeras asimetría  Cuello pequeño, cilíndrico.

LÍNEA MEDIA.  La cara se divide en sus dos mitades por medio de una línea que biseca el trichum, Glabela, subnasal y mentoniano  El paciente presenta aparente asimetría, LOS TRES TERCIOS.  En el paciente el tercio medio (glabela - subnasal) e inferior (subnasal- mentoniano) ligeramente de mayor amplitud

CONCLUSIONES: Paciente mesocéfalo y meso facial, con aparente y ligera asiemtria al trazo de la línea media. Tercios asimétricos, siendo el tercio medioe inferior de una aligera mayor amplitud.

FOTOGRAFIA DE PERFIL

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 Perfil convexo, mejillas bien desarrolladas.  Cabello delgado, lacio largo, de color castaño claro  Cejas semipobladas, pestanas ligeramente curvas y cortas.  Nariz de tamaño mediano.  Labios prominentes  Mentón redondeado y pronunciado

Estudio de los tres tercios Tercio inferior: esta delimitado por la línea que pasa por le punto subnasal y la línea que pasa por el punto mentoniano. En el paciente este tercio inferiror es ligeramente de mayor amplitud que los otros dos.

Estudio de los dos tercios inferiores Se mide verticalmente desde el nasion hasta el mentoniano. Este se divide en dos partes: Tercio inferior:la longitud desde el punto subnasal hasta el punto mentoniano debe representa el 70% del total.

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Estudio del tercio inferior FACULTAD DE ODONTOLOGIA Departamento de odontopediatria

La longitud desde el punto subnasal hasta el limite inferior del labio superior debe representar 1/3 de la altura del tercio facial inferior. En el paciente se observa que esta medida es ligeramente menor a lo esperado.

Conclusiones: La medida del perfil del tercio facial inferior es mayor a la del tercio fácil medio y este es mayor al del tercio facial superior, correspondiente al crecimiento fisiológico normal de la cara.

Las medidas reales presentan una ligera discrepancia en relación con las medidas ideales.

FOTOGRAFIAS INTRAORALES ESTOMATOLOGIA INTEGRAL DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE – Año Académico 2011 Responsable: Mg. Carmen Quintana Del solar

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VISTA FRONTAL

TEJIDOS BLANDOS:  Encía libre: Rosado pálido, de textura lisa; brillante, bien hirrihado.  Encía adherida: Rojiza, lisa y brillosa .

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 Frenillo labial superior alto poco

visible,

Frenillo

lateral

izquierdo de inserción alta.

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 No se observa el frenillo central inferior. Frenillos laterales inferiores de inserción baja.  Carrillos rosados coral, bien irrigados, e hidrtados.

TEJIDOS DUROS:  Dentición temporal. Se observan manchas coloración marrón oscuro en las piezas antero superiores.

VISTA OCLUSAL INFERIOR:

TEJIDOS BLANDOS:

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 Forma de la arcada: trapezoidal  Piso de boca: bien irrigado y hidratado.

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 Encías: color rojiza y prominente a nivel de la pieza 74 TEJIDOS DUROS:  Dentición temporal  Lesión cariosa moderada pieza 85, 75  Lesión cariosa con aparente compromiso pulpar en piezas 74  Restauraciones defectuosa en pieza 84 VISTA OCLUSAL INFERIOR

TEJIDOS BLANDOS:  Forma de la arcada: semicircular.  Paladar duro: rosado pálido, profundo, rugas palatinas poco prominente y escazas.  Papila incisal prominente y rojiza.

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TEJIDOS DUROS:  Dentición temporal FACULTAD DE ODONTOLOGIA Departamento de odontopediatria

 Incisivos centrales mesiogiroversadas  Lesiones cariosas incipientes en las piezas en fosas y surcos de las molares  Espacio de primates en el lado izquierdo

MANEJO DE LA CONDUCTA Nombre del paciente:

Ignación León Kendra Lizbeth

Nombre de la madre:

Primitiva León Espillco

I.

Edad: 4a 2m

Información clínica Talla:

FR:

Pulso:

PA:

Peso:

Presenta alguna enfermedad: ninguna

II.

Información de la conducta del paciente Paciente poco colaboradora, inquieto, impaciente, se aburre con facilidad

III.

Clasificación de la conducta Del niño: introvertido - ansioso Del los padres: determinan límites – amonestan

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FICHA DIETETICA: ALIMENTO

HORA

1°Dia(sábado)

7:30AM

1 taza de avena con leche (1cdt de azúcar) 1 pan con camote

DESAYUNO

EXTRAS 11:00AM Mazamorra de plátanos

ALMUERZO

Seco de pollo 1:00PM

EXTRAS 4:00PM

1 vaso refresco (1cdt de azúcar)

Mazamorra morada

2°Dia(domingo)

3°Dia(lunes)

4° Día(martes)

1 taza de leche con milo (1cdt de azúcar)

1 taza de avena con lechen(1 cdt de azúcar)

1 taza de quinua con manzana (1cdt de azúcar)

Pan con tamal

1 pan con huevo

Pan con mermelada

2 plátanos

1 manzana

2 mandarina

1 vaso de yogurt

1 vaso de refresco de gelatina

Tallarines con papa a la huancaína

Lentejas con pescado frito

Alverjitas con seco de pollo

Limonada (1 cdt de azucar)

1 vaso de refresco (1 cdt de azúcar)

Refresco (1cdt de azúcar)

Arroz con leche

1 vaso de yogurt

Mazamorra de sémola

1 paquete de galletas

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CENA

Sopa de pollo

Arroz chaufa

Pollo frito con arroz

Vaso de leche fresca (sin azúcar)

Vaso de leche

Caldo de gallina

8:30PM FACULTAD DE ODONTOLOGIA Departamento de odontopediatria

Vaso de yogurt EXTRAS

9:00

Taza de leche (1 cdt de azúcar)

(1 cdt azúcar)

ANALISIS DIETETICO ALIMENTO

1°dia

2°Dia

3°dia

4°dia

Total

(forma)

diario

SOLIDO

LIQUIDOS

galletas

Pan c/mermelada

2

18

Avena

Milo

Leche c/azúcar

Quinua c/azúcar

Mazamorra platanos

Yogurt

Gelatina

Refresco

Limonada

Refresco

Arroz con leche

yogurt

Mazamorra de sémola

Refresco Mazamorra morada

Leche c/azucar

Leche c/ azúcar

Yogurt TOTAL (S+L)

5

5

5

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5

20

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TOTAL SOLIDO + LIQUIDOS = 20 /4 = 5

riesgo alto

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CONSEJO DIETETICO (para la madre o tutor)

Habiendo analizado los hábitos alimenticios del niña Kendra Lizbeth Ignación León, se recomienda: Disminuir el consumo de bebidas y refrescos que contengan altas cantidades de azúcares extrínsecos.

Aumentar la ingesta de verduras fibrosas.

Disminuir el consumo de golosinas como galletas o cereales ya que estos tienen consistencia adherente y promueven el desarrollo de placa blanda.

Disminuir el consumo diario de mazamorras puesto que contiene azúcar en su composición Disminuir el consumo de bebidas azucaradas en la noche, ya que incrementan el riesgo de caries dental si es que no hay un correcto cepillado.

Recordar a la madre que debe cepillar a su niña después de cada comida y en especial antes de acostarse con el objetivo de evitar caries en su niña.

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DETERMINACION DE RIESGO ESTOMATOLOGICO

1. Salud General Sin riesgo aparente al tratamiento odontológico.

2. Experiencia de Caries Número de piezas pigmentadas y blancas: N° 13

RIESGO ALTO

3. Índice de placa bacteriano I.H.O. = 2

RIESGO ALTO

4. Análisis Dietético Numero de exposiciones de azúcar extrínseca PROMEDIO = 5

RIESGO ALTO

De acuerdo a los tres puntos anteriores se concluye que KENDRA IGNACIÓN LEON presenta un RIESGO ESTOMATOLOGICO ALTO sin riesgo aparente al tratamiento odontológico.

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DIAGNOSTICO

A. SISTEMICO: Paciente de género masculino de 4 años y 2 meses de edad con aparente buen estado salud general

B. ESTOMATOLOGICO: 1. TEJIDOS BLANDOS: -

Gingivitis leve generalizada

2. TEJIDOS DUROS: SURCO Y FISURA PIGMENTADAS -

Temporal: 55 (O – SD); 54 (FMO); 53 (P); 64 (FM-D); 65 (O – P), 75 (V)

CARIES DENTAL: I.

Lesiones cariosas reversibles ---

II.

Lesiones cariosas irreversibles incipientes o superficiales 52 (MC); 51 (V C – DP); 62 (M), 71 (VC); 85 (SO)

III.

Lesiones cariosas irreversibles moderadas 61 (DVP); 75 (OD); 84 (OM – OD)

IV.

Lesiones cariosas irreversibles profundas i. Con lesión pulpar irreversible: 74

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PRONOSTICO

-

COMPLEJIDAD DEL CASO: Regular

-

COMPORTAMIENTO: Paciente inquieto, y que colabora por momentos

-

MOTIVACION: Se encuentra motivado con el tratamiento. Madre se muestra una actitud colaboradora al tratamiento

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PLAN DE TRATAMIENTO

A. FASE SISTEMICA: No requiere B. FASE ESTOMATOLOGICA

1. ADECUACIÓN DEL MEDIO BUCAL  Terapias pulpares de emergencia: 74  Profilaxis

2. MEDIDA PROMOCIONAL O EDUCATIVA (higiene) •

MOTIVACIÓN

•

APRESTAMIENTO: Reconocimiento de los elementos odontológicos

•

FISIOTERAPIA (Fase educativa y preventiva de higiene oral): Educación y motivación para la salud oral al niño y a los padres  Importancia de la salud bucal  Proceso de formación de placa bacteriana y caries dental. Relacionar con la placa y el consumo de azúcar  Importancia del flúor  Técnica de cepillado y uso del hilo dental.

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•

CONTROL DE PLACA BACTERIANA  Índice de O’Leary.

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 Profilaxis

•

ASESORAMIENTO DIETÉTICO  Realizar análisis y consejo dietético.

3. MEDIDA PREVENTIVA •

APLICACIÓN DE SELLANTES Invasivos: Pieza 55 (O – SD); 54 (FMO); 53 (P); 64 (FM-D); 65 (O – P), 75 (V)

•

FLUORIZACIÓN: aplicación de flúor gel acidulado, al 1,23% (1 vez por semana durante un mes)

4. MEDIDAS CURATIVAS •

RESTAURACIONES CON IONÓMERO DE VIDRIO: Simples: Piezas 52 (MC); 51 (V C – DP); 62 (M), 71 (VC); 85 (SO) Compuestas: Piezas 61 (DVP); 75 (OD); 84 (OM – OD)

• •

TERAPIA PULPAR: Pulpectomía: 74

5. MEDIDAS RECUPERATIVAS •

3.

CORONA DE ACERO:

MEDIDA DE MANTENIMIENTO (CONTROL PERIÓDICO Y EVOLUCIÓN) •

Control periódico de evaluación del mantenimiento de salud oral cada mes.

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PROGRAMACIÓN DE CITAS 1ª Cita  Entrega de ficha dietética

2ª Cita  Fisioterapia  IHO  Profilaxis  Aplicación de flúor gel acidulado  Pulpectomía pieza 74

3ª Cita  Fisioterapia  IHO  Profilaxis  Aplicación de flúor gel acidulado  Aplicación de sellante invasivo piezas 55 (O – SD); 54 (FMO); 53 (P)  Restauraciones simples con IV

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4ª Cita  Fisioterapia  IHO  Profilaxis  Aplicación de flúor gel acidulado  Restauración simple con IV piezas 52 (MC); 51 (V C – DP)

5ª Cita  Fisioterapia  IHO  Profilaxis  Aplicación de flúor gel acidulado  Aplicación de sellante invasivo 64 (FM-D); 65 (O – P)  Restauración simple con IV pieza 62 (M)  Restauración compuesta con IV pieza 61 (DVP)

6ª Cita  Fisioterapia  IHO  Profilaxis  Aplicación de sellante invasivo pieza 75 (V)  Restauración simple con IV pieza 71 (VC)  Restauración compuesta con IV pieza 75 (OD)

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7ª Cita  Fisioterapia  IHO  Profilaxis  Restauración simple con IV pieza 85 (SV)  Restauración compuesta con IV pieza 84 (OM – OD)

8ª Cita  Refuerzo de técnicas de prevención  IHO  Profilaxis  Aplicación de flúor gel acidulado  Alta

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