Protocolo Nutricional
Manual de condutas para pacientes oncol贸gicos
Sumário Prefácio
4
I.Introdução
5
II.Efeitos adversos da terapia antineoplasica
7
III.Terapia nutricional nos efeitos adversos ao tratamento oncológico
10
IV.Sistema imunológico e contaminação alimentar
18
V.Terapia nutricional no Transplante de Medula Óssea
22
VI.Condutas nutricionais na Iodoterpia
25
VII.Nível de assistência nutricional em oncologia
29
VIII.Estratégias nutricionais 1: “Cardápio alternativo: opção diferencial”
31 31
IX.Estratégias nutricionais 2: “Sobremesas moduladas com suplemento nutricional”
32 32
X.Estratégias nutricionais 3: “Suplementos nutricionais”
33 33
XI.Estratégias nutricionais 4: “Sucos antieméticos”
37 37
XII.Estratégias nutricionais 5: “Receitas e recomendações nutricionais”
40 40
XIII.Cuidados nutricionais no paciente em cuidados paliativos
42
XIV.Educação ao paciente
47
XV.Referências bibliográficas
52
Prefácio O avanço da ciência em novas tecnologias e abordagens terapêuticas tem aberto, a cada dia, novos horizontes na perspectiva de vida do paciente oncológico, tanto na longevidade quanto na qualidade de vida. Essa última, muitas vezes, seriamente comprometida não somente pelo evoluir da doença, como também em decorrência das diversas formas de abordagem terapêutica, principalmente, a cirurgia, quimioterapia e a radioterapia. Diante desta realidade, o Hospital Samaritano, sempre atento aos pacientes com doenças oncológicas crônicas, progressivas e até terminais, sem banalizar o termo humanização, procura desempenhar atenção holística, fazendo participante do processo assistencial, toda uma equipe multiprofissional, fiel aos princípios estabelecidos pela Instituição, com amplos investimentos, focados também nos cuidados paliativos. Como resultado da visão institucional, a iniciativa e o empenho de uma equipe comprometida com toda diretriz da qualidade assistencial, nasce o “Manual de Condutas para Pacientes Oncológicos”, lastreado não somente em ampla pesquisa bibliográfica, como também na vasta experiência da equipe do Serviço de Gastronomia e Nutrição, sendo elaborado de forma extremamente didática que, seguramente, muito contribuirá para a melhoria na qualidade de vida desses pacientes.
Dr. Luiz Eduardo Bettarello Superintendente Médico
4
I. Introdução A desnutrição é a principal complicação nutricional nos pacientes com câncer, havendo maior risco em pacientes com doenças em estágio avançado e com práticas terapêuticas mais agressivas. O câncer é uma doença catabólica que consome as reservas nutricionais do paciente devido ao aumento do gasto energético pela atividade tumoral presente (Garófolo, 2005; Luisi, 2006; Sawada, 2006). A desnutrição vem sendo apontada como fator de pior prognóstico. A melhora do estado nutricional parece estar associada com melhor qualidade de vida e aumento dos escores que medem a capacidade funcional dos pacientes (Bauer, 2005). Os dados da literatura sugerem que o estado nutricional adequado esteja associado com maior sobrevida, menor tempo de hospitalização e maior tolerância ao tratamento oncológico proposto (Jain, 2003; Garófolo, 2005; Kruizenga, 2005; Odelli, 2005). A quimioterapia e a radioterapia causam efeitos adversos aos pacientes, dentre eles as toxicidades ao trato gastrintestinal como náusea, vômito, mucosite, diarreia, constipação, alteração no paladar, xerostomia e alteração na absorção de nutrientes. Ambos os tratamentos podem acarretar em redução da ingestão alimentar, além de instalação de aversões a alimentos específicos (Langdana, 2001; Sapolnik, 2003; Williams, 2004; Garófolo 2005c; Ravasco, 2005; Silva, 2005; Garófolo, 2006; Luisi, 2006; Sawada, 2006; Garófolo, 2007). As toxicidades decorrentes do tratamento e à presença da própria doença são fatores de risco nutricional importantes para o comprometimento da ingestão dietética e, consequentemente,
5
evolução para a desnutrição. Portanto, faz-se necessário empregar terapia nutricional precoce, visando garantir a ingestão em quantidades adequadas de energia, macro e micronutrientes (Garófolo, 2005a; Garófolo, 2005b; Bauer, 2005; Woien, 2006). A introdução de suplementos orais pode melhorar o aporte nutricional que fica comprometido com a redução do consumo alimentar dos pacientes. Os suplementos orais ofertam energia, proteína e outros nutrientes, podendo ser um bom método para alcançar as necessidades nutricionais e, assim, manter ou até mesmo recuperar o estado nutricional (Langdana, 2001; Ravasco, 2005).
6
II. Efeitos adversos da terapia antineoplásica 1. Escala para classificação do grau de toxicidade gastrintestinal Sítio de toxicidade
Grau 0
Grau 1 Leve
Grau 2 Moderada
Grau 3 Grave
Grau 4 Inaceitável
Ausente
Eritema ou leve dor
Doloroso / edema consegue comer
Não consegue comer ou beber
Requer suporte enteral ou parenteral
Sem mudança
Requer formador de bolo fecal ou alteração da dieta
Requer o uso de laxantes
Requer evacuação manual ou enema
Obstrução ou megacólon tóxico
Diarreia
Ausente
2a4 evacuações / dia
4 a 6 evac / dia ou evac noturnas
Náusea
Ausente
Ingestão razoável
Redução significante da ingestão
Ingestão não significativa
Não ingeriu nada
2 a 5 x / dia
> ou = x / dia ou requer hidratação
Requer NPT ou cuidado intensivo ou colapso
Mucosite
Constipação (pete sem colostomia)
Vômitos
Ausente
1 x / dia
> ou = 7 evac ou Requer cuidado incontinência ou intensivo necessidade de ou colapso suporte parenteral hemodinâmico p/ desidratação
Fonte: National Cancer Institute, 1999.
O acompanhamento nutricional do paciente oncológico tem como parte do objetivo a avaliação das toxicidades secundárias ao tratamento, portanto, faz-se necessário conhecer os efeitos colaterais com impacto nutricional das terapias antineoplásicas (Garófolo, 2002). Aplicar a escala de toxicidade gastrintestinal para avaliar as toxicidades que poderão interferir direta ou indiretamente na alimentação e estado nutricional do paciente. 7
2. Efeitos adversos das terapias antineoplásicas: 2.1. Radioterapia e os possíveis efeitos colaterais relacionados com a nutrição Área do corpo irradiada
Efeito colateral
Cérebro e coluna
Náusea e vômitos
Língua, cordas vocais, amígdalas, glândulas salivares, cavidade nasal e faringe
Xerostomia, dificuldade ou dor para deglutir, alteração do paladar, dor na cavidade oral, saliva espessa
Pulmão, esôfago e mama
Dificuldade e dor para deglutir
Intestino, próstata, útero, reto e pâncreas
Inapetência, náusea, vômito, diarreia, gases, inchaço Fonte: National Comprehensive Cancer Network
2.2.Como a tratamento oncológico pode afetar a alimentação Tratamento oncológico Cirurgia
8
Como pode afetar a alimentação Aumenta a necessidade de boa nutrição. Pode lentificar a digestão. Pode comprometer a capacidade da boca, garganta, e estômago para funcionar corretamente. Nutrição adequada ajuda a cicatrização e recuperação.
Sintomas Se o paciente apresentar baixo peso ou estiver fraco, deve-se ser prescrita para antes do procedimento uma dieta rica em proteína e de alto teor energético. Após a cirurgia, em um primeiro momento, alguns pacientes podem não conseguir comer normalmente. Eles podem receber nutrientes por meio de sonda ou de nutrição parenteral.
Radioterapia
Assim como destrói as células cancerígenas, também pode afetar células saudáveis.
Radioterapia em região de cabeça, pescoço, peito ou mama pode causar: • xerostomia; • dor na cavidade oral; • odinofagia; • disfagia; • alteração de paladar; • problemas dentários; Radioterapia em região de pelve ou estomago pode causar: • vômitos • diarreia • cãibras • inchaço
Quimioterapia
Tal como ele destrói as células cancerígenas, também pode afetar o sistema digestivo e causar alteração de apetite.
1. náuseas 2. vômitos 3. inapetência 4. diarreia 5. constipação intestinal 6. mucosite 7. alteração de peso 8. alteração de paladar Fonte: National Cancer Institute
9
III. Terapia nutricional nos efeitos adversos ao tratamento oncológico 1.Mucosite A mucosite é caracterizada por lesão em cavidade oral ou esofágica, podendo apresentar desde pequenas feridas até lesões mais generalizadas e infectadas (Luo, 2006). • • • • • •
Introdução de módulo de glutamina. Dieta sem alimentos ácidos. Dieta com menos sal. Dieta com alimentos em temperatura morna ou fria. Uso de bebidas com temperatura fria ou gelada. Dieta sem alimentos de consistência dura e seca.
1.1.Glutamina Algumas condições como trauma, sepse e câncer diminuem em até 50% a concentração intracelular e plasmática de glutamina (Curi, 2000). Sua importância está relacionada com o crescimento e manutenção de células como substrato energético para a proliferação celular. Sendo importante para os macrófagos, linfócitos e demais células do sistema imunológico, além de ser avidamente consumida pelas células de divisão rápida, podendo auxiliar na recuperação das mucosas que são lesadas após a administração de alguns quimioterápicos (Luo, 2006, Langdana, 2001, Crowther, 2009). A glutamina é fonte energética para os enterócitos e para manter a integridade da mucosa intestinal (Curi R, 2000; Albertini, 2001; Langdana 2001; Leandro, 2006; Pacifico, 2005; Ziegler, 1992).
10
1.2. Conduta: introduzir módulo de glutamina no paciente oncológico quando: • Diagnosticada mucosite com grau maior que dois. • Pacientes que internarem para realização de transplante de medula óssea (iniciar antes do condicionamento). • Pacientes que forem iniciar quimioterapia com droga de alta toxicidade em mucosa. 2. Diarreia A diarreia é uma anormalidade no transporte de água e eletrólitos secundário a agressão que a quimioterapia ou radioterapia local podem causar na mucosa intestinal (Quintana, 2000). • • • • •
Controle de ingestão de sacarose. Controle da ingestão de alimentos gordurosos. Restrição de lactose. Restrição de alimentos ricos em fibras insolúveis ou laxativos Inclusão de módulo simbiótico ou probióticos. O uso destes fica indicado mesmo nos casos de pacientes neutropênicos ou transplantados de medula óssea, exceto quando diagnosticado clostridium, ou em pacientes submetidos a controle clínico por meio do exame de galacto-manan. Este módulo pode resultar em falso positivo para este exame. • Aumento da ingestão hídrica para reidratação. • Uso de bebidas repositoras de eletrólitos com isotônicos ou água de coco. 3. Constipação A constipação intestinal não causa perdas nutricionais importantes como há com a diarreia, entretanto é um sintoma que ocasiona desconforto considerável nos pacientes (Tassinari, 2008).
11
• Aumento da ingestão hídrica • Inclusão de módulo de fibra solúvel (10g por dia) • Inclusão de alimentos como: - grãos integrais; - pipoca; - frutas (preferencialmente com casca); - verduras (preferencialmente cruas); - suco laxativo (estratégias nutricionais 5 - receita 1); - iogurte com probiótico. 4. Náuseas e vômitos A presença de náuseas e vômitos são sintomas que impactam negativamente e de maneira muito importante na ingestão alimentar (Ernst, 2000). • • • • • • • •
Fracionamento das refeições em 6 a 8 por dia. Evitar alimentos com odor forte. Preferir alimentos menos quentes. Posicionamento reclinado por no mínimo uma hora após as refeições. Evitar alimentos muito doces ou gordurosos. Preferir alimentos de mais fácil digestão. Preferir realizar as refeições em locais arejados, evitando locais quentes e abafados. Introdução de bebidas contendo gengibre (sucos antieméticos).
5. Xerostomia A xerostomia é um sintoma secundário a alguns quimioterápicos e a radioterapia de cabeça e pescoço (Dias, 2005).
12
• • • • • •
Aumento da ingestão hídrica. Melhor mastigação dos alimentos. Evitar o consumo de alimentos duros, crocantes e secos. Uso de balas e chicletes para estimular a salivação. Uso de alimentos cítricos como limão para estimular a salivação. Evitar líquidos como cafés, chás, refrigerantes tipo cola e chocolates.
6. Dor e dificuldade para deglutir (odinofagia e disfagia) Alguns procedimentos de tratamento podem causar dor para deglutir e consequentemente reduzem a ingestão alimentar. Nestas situações recomenda-se: • • • • • • •
Fracionamento das refeições em 6 a 8 vezes por dia. Alteração da consistência dos alimentos. Inclusão de líquidos com maior densidade energética. Uso de bebidas com temperatura fria ou gelada. Uso de alimentos e bebidas em temperaturas mornas e frias Diminuição do uso de sal. Suco de alívio para auxiliar no controle da dor local (estratégias nutricionais 5 - receita 2). A introdução de uma bebida que possa conferir sensação mentolada e refrescante tende a anestesiar a região oral e do esôfago, ajudando o paciente a ingerir outros alimentos. A receita desta bebida foi desenvolvida e é aplicada com sucesso nos pacientes do Hospital Samaritano de São Paulo.
7. Alteração do paladar As alterações de paladar com gosto metálico e até mesmo acerbação do sabor doce dos alimentos é relatada como um dos efeitos adversos ao tratamento oncológico (Epstein, 2003).
13
• Uso de frutas cítricas. • Uso de condimentos e especiarias. • Uso de alimentos em temperaturas frias ou mornas, pois tende a reduzir o sabor e melhorar a tolerância. • Para redução do sabor doce: incluem-se gotas de limão e toque de sal. A gustação é dependente de uma proteína salivar chamada gustina. Ela está envolvida com a percepção de sabor, ou seja, com o paladar. O zinco é componente da gustina e, portanto, sua deficiência pode comprometer o paladar dos pacientes. Considerando a alteração de paladar secundária ao tratamento e a baixa ingestão alimentar que estes pacientes apresentam, acredita-se que a suplementação do zinco, sempre respeitando as recomendações, pode conferir benefícios na sensação de sabor dos pacientes (Mafra, 2004). A recomendação de zinco para adultos é de 8 mg para mulher e 11mg para homem (Institute of Medicine, 2000). Conduta nutricional: Suplementação com Plurimineral (10g por dia) oferta parte desta recomendação e pode auxiliar neste efeito adverso do tratamento. Plurimineral Porção - 1 envelope (10g)
14
Nutriente
Quantidade
Nutriente
Quantidade
Cálcio
635mg
Zinco
9,9mg
Ferro
11,9mg
Manganês
1,94mg
Sódio
8mg
Cobre
1,32mg
Potássio
0,11mg
Iodo
99mcg
Cloro
10,7mg
Selênio
60mcg
Fósforo
500mg
Molibdênio
82mcg
Magnésio
150mg
Cromo
82mcg
8. Hipovitaminose É comum a presença de sinais de hipovitaminoses em pacientes oncológico. Essa deficiência pode ocorrer devido ao aumento das necessidades nutricionais, das eventuais perdas que podem ocorrer com a existência de vômitos e diarreia e principalmente pela diminuição da ingestão alimentar (Donabedian, 2006; Williams, 2004). 8.1 Conduta nutricional de suplementação vitamínica: A inclusão de Módulo de vitaminas é indicada aos pacientes com sinais de hipovitaminose, bem como para aqueles com: • • • •
Desnutrição. Ingestão alimentar insuficiente há mais de 5 dias. Restrição de alimentos como frutas e verduras cruas. Comprometimento imunológico.
Conduta nutricional: incluir 10g do módulo Plurivitamin ao dia, com oferta de: Plurivitamin Porção - 1 envelope (10g) Nutriente
Quantidade
Nutriente
Quantidade
Sódio
1,5mg
Niacina
10mg
Vitamina A (RE)
500mcg
Ácido Pantotênico
5mg
Vitamina D
4mcg
Vitamina B6
1,5mg
Vitamina E
8mg
Ácido Fólico
150mcg
Vitamina K
40mcg
Vitamina B12
0,5mcg
Vitamina B1
1mg
Biotina
120mcg
Vitamina B2
1mg
Vitamina C
50mg
15
9. Inapetência* Todas as estratégias que possam auxiliar nos quadros de inapetência devem ser encorajadas. A introdução de suplementos nutricionais e módulos de proteínas e de gorduras aumenta a densidade energética e de micronutrientes (Garófolo, 2007; Ferreira, 2002). • Ofertar alimentos em quantidades menores a cada uma a duas horas. • Diminuição da ingestão de líquidos junto das refeições. • Introdução de suplementos nutricionais*. • Cardápio alternativo com uso de lanches (possuem menos odor)*. • Modulação das refeições para maior ofertar de energia e proteína. • Suplementação proteica: Albumina em pó. • Suplementação proteica: Quinua. • Suplementação proteica: Caseical. • Suplementação lipídica: Calogen. • Suplementação lipídica: TCM (triglicerídeo de cadeia média). • Suplementação lipídica: Azeite de oliva. * Ver as estratégias nutricionais propostas neste manual.
10. Qualidade de vida no paciente oncológico A qualidade de vida de pacientes com câncer tem sido alvo de muitos estudos. A existência ou progressão da doença gera sintomas que impedem o paciente de manter suas atividades diárias. O tratamento oncológico tem o objetivo de curar ou aumentar a sobrevida e reduzir os sintomas ocasionados pela presença do tumor e, consequentemente, melhorar a qualidade de vida destes pacientes (Ravasco, 2005a; Norman, 2006; Read, 2007). O estado nutricional também possui impacto direto nas atividades 16
diárias dos pacientes, ou seja, quanto mais depletados menor seria a qualidade de vida deles. A capacidade funcional dos pacientes é um indicador indireto da qualidade de vida. Para medi-la foram propostos alguns instrumentos, dentre eles a escala de ECOG (European Cooperative Oncology Group) (Oken, 1982). ECOG Zubrod
Capacidade funcional
0
Assintomático
1
Sintomático, totalmente ambulatorial.
2
Sintomático, na cama < 50% do dia.
3
Sintomático, na cama > 50% do dia.
4
Acamado Fonte: Oken, et al, 1982.
A aplicação desta escala ocorrerá a cada 10 dias.
17
IV. Sistema imunológico e contaminação alimentar 1. Comprometimento imunológico O tratamento antineoplásico deprime o sistema imunológico, diminuindo o número de células de defesa que atuam combatendo microrganismos como bactérias, fungos e vírus (Kirshbaum, 1998; NCI, 1999; Sawada, 2006; DeMile, 2006; Segel, 2008). Na ausência de células de defesa, o organismo fica mais suscetível a infecções. Estas podem ser provenientes da flora intestinal, da pele, do trato respiratório, genitourinário e gastrintestinal (Kirshbaum, 1998; Schwartzerg, 2006; Segel, 2008). Infecções em pacientes imunocomprometidos podem refletir negativamente na qualidade de vida, com impacto significante na morbidade e mortalidade dos pacientes (Schwartzerg, 2006, 2008; Mank, 2008). O National Institute of Cancer estabeleceu um corte para classificação da leucopenia e neutropenia grave, considerando o sistema imunológico comprometido, assim como segue abaixo: (NCI, 1999). • leucopenia: <1000mm3 de leucócitos • neutropenia: <500mm3 de neutrófilos 2. Composição do leucograma: As células do sistema imunológico são verificadas pelo leucograma, onde se verifica a contagem total dos leucócitos (Kirshbaum, 1998; Schwartzerg, 2006). Esta contagem contém as seguintes células: • Monócitos. • Linfócitos. • Eosinófilos. 18
• Basófilos. • Neutrófilos. Os linfócitos correspondem de 30 a 40% dos leucócitos, os granulócitos (eusinófilos, basófilos e neutrófilos) de 50 a 60% e os monócitos em torno de 7%. A leucopenia ocorre, principalmente, pela redução dos neutrófilos (Kirshbaum, 1998; Schwartzerg, 2006). 3. Dieta específica para paciente com comprometimento imunológico Os alimentos podem conter microrganismos e conferir risco infeccioso aos pacientes. Portanto, é indispensável que se adote uma dieta com baixa contagem de microrganismos para os pacientes leucopênicos (Kirshbaum, 1998; DeMile, 2006; Segel, 2008). As restrições sugeridas na literatura ainda são contraditórias. Um estudo avaliando 201 centros verificou que 10% dos hospitais não utilizavam protocolos com padronização de dieta de pacientes neutropênicos. Dentre as instituições que possuíam padronizações, os autores observaram importantes diferenças entre as restrições (Mank, 2008). Este manual padroniza a nomenclatura e os valores de corte, bem como as condutas e restrições alimentares. 1. Nomenclatura: Dieta para neutropênico. 2. Valores de corte (NCI, 1999): - Leucócitos: < 1000mm3 - Neutrófilos: <500mm3 3. Condutas e restrições alimentares:
19
Restrições alimentares Alimentos provenientes de locais poucos seguros do ponto de vista sanitário como bares, barracas e alguns restaurantes. Salgadinhos de pacote de marcas não idôneas. Ovos crus ou mal passados e preparação com estes. Carnes, salsichas e linguiças mal passados. Frios fatiados em bar, padaria ou mercado, podendo usar fatiador doméstico esterilizado ou peças inteiras fatiadas com facas limpas. Ervas e temperos desidratados que não sofreram cocção, como canela em pó, orégano, pimenta do reino, louro em pó, alho desidratado entre outros. Frutas secas ou cristalizadas cruas. Oleaginosas cruas. Leite de saquinho não fervido. Queijo branco não pasteurizado ou ricota crua. Chás em infusão, podendo consumir o chá preparado com a fervura do sache. Legumes crus. Folhas cruas. Couve flor e brócolis (mesmo quando cozidos). Frutas de casca finas e/ou difíceis de higienizar (amora, morango, uva, cereja, jabuticaba). Frutas com casca média a grossa e sem esterilização, podendo ingerir frutas de casca média a grossa após esterilização e descascadas.* Água de coco sem pasteurização. Caldo de cana.
* Procedimento adequado para ingestão de frutas 1. Observar se a casca está íntegra, sem furos, amassados ou escoriações. 2. Lavar os alimentos em água corrente e potável para remover sujidades aderidas e reduz o número de bactérias. 3. Sanitização dos alimentos conforme a portaria CVS-6/99 que indica soluções cloradas para a desinfecção de alimentos. Dentre as opções recomendadas, o hipoclorito de sódio a 1% pode ser utilizado com diluição de 20 ml de solução em 1 litro de água (Figueredo, 2001). 4. Após a desinfecção descascar estes alimentos antes de servir ao paciente.
20
Condutas de higiene com os utensílios dos pacientes 1. Lavar normalmente os talheres, bules e louças. 2. Passar pela máquina de lavar louça (alta temperatura). 3. Borrifar álcool 70% antes de servir ao paciente. 4. Uso de canudos embalados individualmente.
Estas recomendações foram elaboradas com base nas seguintes fontes: Figueredo, 1999; Todd, 1999; Rust, 2000; Smith, 2000; Figueredo, 2001; Wilson, 2002; van Tiel, 2007; Gardner, 2008. As restrições alimentares destinadas aos pacientes neutropênicos são medidas de segurança adotadas, entretanto, vale lembrar, que na literatura, não há evidencias concretas sobre a proteção desta dieta aos pacientes neutropênicos. Portanto, a importância destas restrições deve ser rediscutida sempre que existirem novas publicações acerca do assunto (Wilson, 2002; van Tiel, 2007; Gardner, 2008, Mank, 2008).
21
V. Transplante de Medula Óssea Para a realização do transplante de medula óssea (TMO) são utilizados medicamentos em doses muito superiores às convencionais, acarretando maiores toxicidades aos pacientes (INCA; Seber, 1991). Dentre as toxicidades pode ocorrer maior comprometimento imunológico e, portanto, maiores riscos infecciosos, sendo necessários cuidados específicos com a alimentação (Seber, 1991; INCA, Vose & Armitage, 1992; Moody, 2006). As toxicidades gastrintestinais apresentam-se, geralmente, com maior importância e, consequentemente, ocasionando maior impacto nutricional. As condutas para tais toxicidades serão as mesmas adotadas para todos os pacientes em tratamento oncológico (capítulo III). 1. Conduta nutricional para pacientes transplantados de medula óssea • Recuperação do estado nutricional no caso do paciente estar desnutrido. • Introdução de módulo de glutamina antes de iniciar o condicionamento para o transplante. • Não ingerir nenhum alimento cru durante o período do transplante e enquanto não ocorrer a recuperação dos leucócitos, incluindo caldo de cana, água de coco em natura, sucos de polpa, alimentos crus, leites não pasteurizados e queijos crus. • Após a recuperação leucocitária e por um período de 6 a 12 meses após o transplante, os pacientes deverão seguir as seguintes orientações:
22
- Frutas de casca média a grossa poderão ser oferecidas cruas após higienização com hipoclorito de sódio**. Exemplo: laranja, mexerica, melão, melancia, banana, manga, mamão e maçã. - Não consumir alimentos com maior risco de contaminação ou com maior dificuldade para realizar a desinfecção. Exemplo: brócoli e couve flor, mesmo quando cozidos e frutas de casca fina (morango, ameixa, pêssego, uva, framboesa, jabuticaba). - Consumir água mineral para evitar problemas de purificação que ocasionalmente ocorrem com os filtros de água. - Os alimentos industrializados após abertos não devem ser consumidos. Deve-se preferir o consumo destes em embalagens individuais ou desprezar o restante do alimento após aberto. - Frios fatiados em lâminas de padarias e mercados. Comprá-los em peças inteiras e lacradas, preferencialmente embalados a vácuo. - Nunca consumir ovos crus ou mal passados, sendo importante atentar-se para preparações que contenham em sua composição a gema ou a clara do ovo crua. - As carnes devem estar bem cozidas, sendo importante não consumi-las sob a forma mal passada ou crua, inclusive os defumados como as salsichas. - Consumir legumes e folhas sempre cozidas, evitando os alimentos crus. - As conservas devem ser cozidas antes de consumidas. Exemplo: milho, aspargo, palmito, champignon. 23
- Preferir pipocas preparadas em microondas. - Temperos desidratados não devem ser consumidos sem cocção. Exemplo: orégano, canela em pó, pimenta do reino. - Não consumir frutas secas, cristalizadas e oleaginosas. - Não consumir salgadinhos de pacotes de marcas não idôneas. - Os saquinhos de chás devem ser fervidos para prepará-los. - Alimentar-se em âmbito familiar ajuda a garantir a qualidade alimentar e controle microbiológico dos alimentos ingeridos. Evitar alimentar-se em estabelecimentos onde pode haver dúvidas quanto à competência higiênico sanitária do local. 2. Procedimento adequado para ingestão de frutas 1. Observar se a casca está íntegra, sem furos, amassados ou com escoriações. 2. Lavar os alimentos em água corrente e potável para remover sujidades aderidas e reduzir o número de bactérias. 3. Sanitização dos alimentos conforme a portaria CVS-6/99 que indica soluções cloradas para a desinfecção de alimentos. Dentre as opções recomendadas, o hipoclorito de sódio a 1% pode ser utilizado com diluição de 20 ml de solução em 1 litro de água (Figueredo, 2001). 4. Após a desinfecção descascar estes alimentos antes de servir ao paciente. Estas recomendações foram elaboradas com base nas seguintes fontes: Figueredo, 1999; Todd, 1999; Rust, 2000; Smith, 2000; Figueredo, 2001; Wilson, 2002; van Tiel, 2007; Gardner, 2008. 24
VI. Condutas nutricionais na iodoterapia A terapia com iodo radioativo tem sido utilizada para tratamento de câncer da tireoide. O iodo é administrado na forma líquida, sendo ingerido por via oral, onde as glândulas da tireoide captam o iodo. Após a iodoterapia é necessária boa ingestão de líquidos. Esta indicação terá benefícios: • Na função intestinal, que após o procedimento tende a constipação. • No aumento do volume urinário e, consequentemente, melhor excreção do iodo. • Auxiliando no controle da retenção do iodo nas glândulas salivares. Para este último tópico também é necessário uso de limão, cujo efeito é estimular a produção de saliva, evitando retenção no iodo nas glândulas salivares (Bionuclear, INCA, 2002). 1. Assistência nutricional: • Os pacientes serão visitados pela nutricionista antes do procedimento. • Após receberem a iodoterapia o contato com a nutricionista poderá ser realizado via telefone.
2. Dieta específica até o dia da iodoterapia: • Os pacientes recebem dieta isenta de iodo no período de aproximadamente trinta dias antes da iodoterapia. • A dieta sem iodo será mantida até o dia do procedimento.
3. Dieta para o dia subsequente ao procedimento: • Os pacientes receberão dieta geral sem as restrições anteriores. 25
• Estimulação da salivação com limão em todos os horários de refeição e limonada no desjejum. • A constipação é um efeito adverso da terapia com o iodo. Os pacientes receberão: - suco laxativo duas vezes ao dia; - iogurte com probiótico uma vez ao dia. 4. Alimentos permitidos e proibidos até receberem iodoterapia: Não permitidos Sal
Peixes
Lacticínios
Carnes
Ovos e molhos
26
Permitidos
Sal iodado Salgadinho ou batata frita industrializado
Sal não iodado
Peixes de água salgada Frutos do mar Camarão ou ostras Algas
Peixes de água doce
Leite Queijos ou requeijão Iogurtes Creme de leite Leite condensado Sorvete Leite de soja ou tofu
Leite em pó desnatado Manteiga sem sal
Carne defumada ou carne de sol Caldo de carne Presunto Bacon Embutidos Salsicha Chucrute
Carnes frescas: Vaca Aves Suínas
Gema de ovo Maionese Molho de soja
Clara de ovo Tempero sem sal Óleo ou azeite Vinagre
Frutas
Vegetais
Frutas enlatadas ou em caldas Frutas secas salgadas
Frutas in natura ou sucos naturais Frutas secas sem sal
Agrião Aipo Couve de Bruxelas Repolho Enlatados e conservas Batata com casca
Alface Batata sem casca Beterraba Brócoli Cebola Cenoura Couve ou espinafre Nabo Pepino Tomate Vagem
Pães industrializados Pizza Cereais em caixa
Pão caseiro ou pão francês Bolacha integral ou cream cracker Macarrão ou massas simples Arroz Feijão ou lentilha ou Ervilha ou soja Farinha Milho ou aveia Cevada Trigo
Doces com gema de ovo Doces com leite Doces com chocolate Corante vermelho
Açúcar ou adoçante a base de aspartame Mel Geleia caseira Gelatina amarela ou verde Doce de fruta caseira
Café instantâneo ou café solúvel Chá preto Chá mate Chá verde
Café filtrado Sucos naturais Refrigerantes
Pães, massas, cereais e grãos
Doces
Bebidas
Fonte: www.bionuclear.com.br/dieta-imp.htm
27
5. Cardápio para pacientes pré iodoterapia. Dieta isenta de sal iodado:
Desjejum
Pão francês Manteiga sem sal Leite desnatado Café de filtro Açúcar ou adoçante a base de aspartame Mamão Limão
Almoço
Arroz branco Filé de frango grelhado Suco natural Sobremesa: fruta fresca Salada de alface e tomate (azeite e limão) Vagem ou espinafre refogado Limão
Lanche
Pão francês Manteiga sem sal Leite desnatado Café de filtro Açúcar ou adoçante a base de aspartame Limão
Jantar
Arroz branco Iscas de carne vermelha Batata ou cenoura sautê Suco natural Sobremesa: fruta fresca Salada de alface e pepino Limão
Ceia
28
Suco de laranja Bolacha cream craker Manteiga sem sal Limão
VII. Nível de assistência nutricional Definição de risco nutricional para paciente oncológico A classificação do nível de assistência para triagem e atendimento dos pacientes é um instrumento utilizado para pacientes com clínicas diversas (Maculevicius, 1994). Entretanto, neste não há classificação específica para acompanhamento nutricional do paciente oncológico. Portanto, baseado no modelo de assistência padrão e considerando as adversidades e os sintomas que o paciente com câncer cursa, propusemos um instrumento específico para acompanhamento nutricional desta população. Nível de assistência
Fatores de risco que definem o nível de assistência
Retorno nutricional
Primário
Não há assistência em nível primário para pacientes oncológicos, isso porque a própria patologia de base já desqualifica este nível.
-
Secundário
Paciente oncológico com boa ingestão oral, sem antecedentes clínicos e sem alterações gastrintestinais.
Em até 96 horas
Iodoterapia Antecedente clínico como nefropatia e hepatopatia, HAS ou DM descompensados Xerostomia Edema Terciário
Intolerância a lactose
Em até 72 horas
Idosos acima de 80 anos Crianças até 10 anos Necessidade de terapia nutricional (oral, enteral ou parenteral)
29
Distúrbio de mastigação ou deglutição associado a desnutrição Inapetência / anorexia Alteração do paladar (disgeusia) com impacto na ingestão alimentar Náuseas e vômitos Diarreia associada a outros sintomas de nível quartenário ou terciário Mucosite oral Quaternário
Perda de peso (Blackburn, 1977) Desnutrição Sinais de hipovitaminose Leucopenia associada a outros sintomas de nível quartenário ou terciário Distúrbios absortivos Em quimioterapia ou radioterapia com toxicidades gastrintestinais Transplante de Medula Óssea
30
Diário
VIII. Estratégias nutricionais 1 Cardápio alternativo: opção diferencial A opção diferencial contém diversas preparações que foram desenvolvidas para pacientes que estejam com inapetência, alterações do paladar e com quadro de náuseas. Considerando as condutas nutricionais que devem ser adotadas, idealizamos preparações diferentes das refeições usuais e, portanto, são consideradas como um diferencial. As preparações desta opção são compostas por alimentos que podem ser consumidos em temperaturas mais frias, minimizando os odores que os alimentos quentes exalam. Para a montagem foram considerados os aspetos da gastronomia hospitalar, resultando em pratos com aparência sofisticada e mais apetitosa. As receitas são levemente condimentadas o que implica em alimentos mais palatáveis que podem melhorar a ingestão alimentar de pacientes com alteração do paladar. Quando a situação clínica ou os sintomas secundários ao tratamento impactam na ingestão alimentar, a nutricionista orienta quanto a esta opção e sobre todos os aspectos da opção diferencial que podem minimizar as dificuldades em alimentar-se (Schiffman, 1996; Clydesale, 1994).
31
IX. Estratégias nutricionais 2 Sobremesas moduladas com suplemento nutricional Pensando em aumentar a oferta de macro e micronutrientes dos pacientes, suplementamos a sobremesa de todos os pacientes oncológicos que apresentem situação de risco nutricional como inapetência ou perda de peso. A sobremesa será rotulada como “sobremesa vitaminada” e cada preparação receberá 18g do suplemento em pó (nutridrink pó sem sabor). O suplemento utilizado é isento de lactose, glúten e sacarose.
Esta modulação incrementa a sobremesa com:
32
Energia
83 Kcal
Selênio
4,65 mcg
Carboidratos
9.66 g
Molibidênio
8,11 mcg
Proteínas
3,29 g
Cromo
0,57mcg
Gorduras totais
3,10 g
Vitamina A
80,00μg
Gorduras saturadas
1,44 g
Vitamina D
0,58 μg
Gorduras trans
não contém 0 g
Vitamina E
0,99 mg TE
Fibra
0g
Vitamina K
4,32 μg
Sódio
80.69 mg
Vitamina C
8,30 mg
Potássio
121,29 mg
Vitamina B1
0,11 mg
Cloreto
100,57 mg
Vitamina B2
0,13 mg
Cálcio
63,94 mg
Niacina
0,74 mg
Ferro
1,27 mg
Vitamina B6
0,13 mg
Fósforo
57,54 mg
Ácido fólico
21,43 μg
Magnésio
18,13mg
Ácido pantotênico
0,44 mg
Iodo
10,71mcg
Vitamina B12
0,16 μg
Cobre
143,77 mcg μg
Biotina
2,29 μg
Zinco
0,96 mg
Colina
29,38 mg
Manganês
0,24 mg
X. Estratégias nutricionais 3 Suplementos nutricionais: • Algoritmo • Cardápio de opção para suplemento oral 1. Algoritmo A introdução de suplementos orais pode melhorar o aporte nutricional que fica comprometido com a redução do consumo alimentar dos pacientes. Os suplementos orais ofertam energia, proteína e outros nutrientes, podendo ser um bom método para alcançar as necessidades nutricionais e, assim, manter ou até mesmo recuperar o estado nutricional (Ravasco, 2005a; Langdana, 2001; Garófolo, 2002). Entretanto, a introdução nunca deve ser realizada de maneira empírica. A padronização desta conduta, protocolando esta prescrição direciona para resultados mais eficientes (Woein, 2006). A conduta nutricional é baseada em algoritmo para indicação de introdução de suplemento nutricional oral. Algoritmos auxiliam na tomada da conduta para terapia nutricional mais assertiva (Woein, 2006). O algoritmo proposto foi desenvolvido conforme observação clínica e seu modelo foi aprimorado ao longo do atendimento nutricional dos pacientes.
33
2. Algoritmo para introdução de terapia nutricional com suplemento oral em pacientes oncológicos
Paciente eutrófico
Baixa ingestão alimentar (<50%) há mais de 5 dias
1 a 2x por dia
Paciente desnutrido
Perda de peso maior que 3%
Baixa ingestão alimentar (<50%) há mais de 10 dias
2x por dia
Suplemento oral
34
Paciente acima do peso
Perda de peso maior que 5%
1x por dia
3. Cardápio de opções para suplementos nutricionais orais
Milk shake de capuccino Ingredientes: • Forticare de capuccino (125ml) • Sorvete de creme (100g) Descrição da receita: Liquidificar o Forticare de capuccino gelado com o sorvete de creme até ficar homogêneo. Rendimento: 1 copo de 200ml com 400 kcal.
Oferta nutricional Volume
200ml
Energia
400kcal
Proteínas
14,8g
Carboidratos
48,7g
Lipídios
14,3g
Nutrishake de morango Ingredientes: • Nutridrink Protein de morango (200ml) • Sorvete de morango (100ml) Descrição da receita: Liquidificar o Nutridrink gelado com o sorvete até ficar homogêneo. Rendimento: 1 copo de 250ml com 500kcal.
Oferta nutricional
DICA: O nutrishake pode ser feito com outros sabores do suplemento e do sorvete. Sugestões: Nutridrink Baunilha + sorvete de coco; Nutridrink Chocolate + sorvete de flocos; Nutridrink de Morango com sorvete de chocolate.
Volume
250ml
Energia
500kcal
Proteínas
15,8g
Carboidratos
61,7g
Lipídios
19,3g
35
Mousse de chocolate Ingredientes: • Nutridrink de chocolate (200ml) • Sorvete de chocolate (100g) • Espessante Nutilis® (17g) • Achocolatado em pó (20g) Descrição da receita: Liquidificar os ingredientes até se obter uma massa cremosa. Porcionar na taça e levar para gelar. Rendimento: 1 taça com 475kcal. DICA: Os achocolatados contêm açúcar e podem deixar a preparação mais doce, neste caso a dica é trocá-lo por chocolate amargo. Para a decoração use raspas de chococlate. Sugestão: Esta preparação pode ser realizada com Nutridrink e sorvete de morango, espessante Nutilis® e achocolatado em pó sabor morango. Obs: O espessante Nutilis é encontrado nas mesmas lojas revendedoras dos suplementos nutricionais.
Oferta nutricional Volume
300ml
Energia
475kcal
Proteínas
14,97g
Carboidratos
72,6g
Lipídios
14g
Espumone de morango Ingredientes: • Calogen de morango (60ml) • Sorvete de morango (100g) • Espessante Nutilis®(5g) Descrição da receita: Liquidificar os ingredientes até a obtenção de uma consistência homogênea. Porcionar na taça e levar para gelar. Rendimento: 1 taça 170ml com 480kcal. Oferta nutricional DICA: Para conferir um toque especial à preparação, acrescente por cima do espumone geleia de framboesa ou gomos de uva cortados. Observação: O espessante Nutilis® é encontrado nas mesmas lojas revendedoras dos suplementos nutricionais.
36
Volume Energia Proteínas Carboidratos Lipídios
170ml 480kcal 2,8g 31,9g 57,1g
XI. Estratégias nutricionais 4 Sucos antieméticos O gengibre tem sido apontado como antiemético natural. Nossa proposta não tem intuito medicamentoso, mas sim de auxiliar na contenção dos sintomas. Para tal foram elaboradas receitas de sucos não ácidos, preparados com associação de ingredientes neutros e refrescantes, sendo incluído 1g de gengibre na composição. As bebidas devem ser ofertadas geladas e ingeridas em pequenos goles (Ryan 2009, Ernst, 2000; WHO, 1999, Sharma, 1997; Manusirivithaya, 2004; Lien, 2003).
37
Suco de manga Ingredientes: • Suco de manga industrializado (150ml) • Água de coco (50ml) • Gengibre (2g) Descrição da receita: Liquidificar as bebidas com o gengibre. Rendimento: 1 copo de 200ml.
DICA: O suco fica mais refrescante com a utilização das duas bebidas bem geladas. Açúcar ou adoçante a gosto. Para diabéticos utilize o suco na versão sem açúcar.
Suco de frutas vermelhas Ingredientes: • Suco de uva industrializado (50ml) • Suco de morango industrializado (150ml) • Gengibre (1g) Descrição da receita: Misturar os sucos e liquidificá-los com o gengibre. Rendimento: 1 copo de 200ml. DICA: A bebida fica ainda mais refrescante se utilizar os sucos bem gelados. Para diabéticos utilize o suco na versão sem açúcar.
38
Suco de abacaxi Ingredientes: • Água de coco (15ml) • Abacaxi (1 fatia) • Hortelã (4 folhas) • Gengibre (1g) Descrição da receita: Liquidificar a água de coco gelada com os demais ingredientes e por fim adicionar o gengibre. Rendimento: 1 copo de 150ml. DICA: A bebida fica ainda mais refrescante se utilizar gelo na preparação. O suco pode ser peneirado e adoçado a gosto. Para diabéticos utilize adoçante ou experimente-o ao natural.
Suco cítrico de limão Ingredientes: • Suco de laranja lima (150ml) • Suco de ½ limão (10ml) • Hortelã (1 folha) • Gengibre (1g) Descrição da receita: Misturar os sucos e liquidificar com o gengibre e a hortelã. Rendimento: 1 copo de 160ml. DICA: A bebida fica ainda mais refrescante se utilizar gelo na preparação. Para diabéticos utilize adoçante ou experimente-o ao natural.
*Pacientes neutropênicos não receberão sucos com ingredientes in natura e para este grupo o gengibre será cozido.
39
XII. Estratégias nutricionais 5 Receitas e recomendações para suplementação nutricional 1. Receitas Receita 1:
Suco laxativo Ingredientes: • Suco de Laranja (150ml) • Ameixa seca (2 unidades) • Mamão (30g)
Receita 2:
Suco de alívio Ingredientes: • Água de coco (50ml) • Gengibre (2g) • Bala extra forte - eucalipto (0,5 unidade) • Suco de soja sabor maçã (100ml)
40
2. Recomendações para suplementação nutricional Suplemento
Recomendação
Módulo de glutamina (Glutamin)
0,57g por kg peso
Módulo de vitaminas (Plurivitamin)
10g ao dia
Módulo de minerais (Plurimineral)
10g ao dia
Módulo simbiótico *
6g duas vezes ao dia
Módulo probiótico **
1g três vezes ao dia
Módulo prebiótico (fibra)
5g duas vezes ao dia
Suplementação proteica (albumina em pó)
10g duas vezes ao dia
Suplementação proteica (quinua)
15g duas vezes ao dia
Suplementação proteica (Caseical)
6g duas vezes ao dia
Suplementação lipídica (TCM ou TCL - azeite)
10ml duas vezes ao dia
Suplementação lipídica (Calogen)
20ml quatro vezes ao dia ou 30ml três vezes ao dia
Suplementação de sobremesas (Nutridrink Pó sem sabor)
18g em cada sobremesa Nutridrink Protein
Suplementos nutricionais (aplicação conforme algoritimo)
Forticare
Calogen
* Módulo simbiótico (fibras + lactobacilos e bifidobactéria) ** Módulo probiótico (lactobacilos e bifidobactéria)
41
XIII. Cuidados nutricionais nos pacientes oncológicos sob cuidados paliativos Os cuidados paliativos são definidos pelo cuidado prestado ao paciente e sua família quando a terapia curativa não é mais o objetivo do tratamento. O tratamento oncológico paliativo tem objetivo de aumentar a sobrevida e/ou reduzir os sintomas ocasionados pela presença do tumor e consequentemente melhorar a qualidade de vida dos pacientes (NCI). O paciente oncológico sob cuidados paliativos pode ser acompanhado em três fases. A fase inicial que é assintomática, a fase sintomática, onde a doença encontra-se em estágio mais avançado e, por fim, a fase terminal, onde a expectativa de vida é curta (INCA; Bachmann, 2003). Segundo Bachmann, pacientes com expectativa de vida menor que um mês, são considerados em fase terminal, enquanto os com mais de três meses ou não respondedores da terapia curativa recebem o tratamento paliativo (não curativo) (Bachmann, 2003). Na fase inicial a terapia adotada tem como objetivo reduzir o crescimento tumoral, aumentando a sobrevida do paciente. Já em estágios avançados da doença, a terapia objetiva reduzir os sintomas ocasionados pela doença e, consequentemente, conferindo qualidade de vida. Em estágios terminais, o objetivo é proporcionar conforto ao paciente (Correa-Velez, 2005; Hawley, 2008). A progressão da doença gera sintomas que impedem o paciente de manter suas atividades diárias. Dentre os sintomas mais relevantes para o cuidado nutricional estão (Corrêa, 2007; Pimenta, 1997; Miyashita, 2009): • Constipação secundária ao uso de opioides. • Dor. • Hiperglicemia secundária a corticoterapia. 42
• Inapetência. • Desnutrição. • Xerostomia. Além dos sintomas descritos os pacientes podem apresentar alterações gastrintestinais devido a toxicidades secundárias a quimioterapia e radioterapia. Essa terapêutica pode ser prescrita pelos oncologistas com objetivos não curativos, mas de proporcionar ao paciente maior sobrevida e/ou melhor qualidade de vida (Miyashita, 2009). A dor é frequente em pacientes com câncer (Pimenta, 1997; Miyashita, 2009; Silva, 2001). Segundo Pimenta, a dor crônica acomete cerca de 50% dos pacientes e 70% nos estágios mais avançados da doença. Ela parece intervir diretamente na qualidade de vida destes pacientes (Pimenta, 1997). Os resultados deste estudo demonstram que a dor também interfere na ingestão alimentar e, portanto, deve ser considerada durante a avaliação e acompanhamento nutricional de todos os pacientes com câncer (Pimenta, 1997; Corrêa, 2007; Miyashita, 2009; Silva, 2001). Para controle da dor, muitos pacientes fazem uso de opioides que como efeito colateral, causam quadro importante de constipação intestinal (Correa-Velez, 2005; Hawley, 2008; Tassinari, 2008). Todos os sintomas existentes devem ser monitorados e realizada terapia nutricional específica para alívio do quadro (capítulo III). A capacidade funcional dos pacientes é medida por meio de escalas, sendo um indicador indireto da qualidade de vida (Oken, 1992; Miyashita, 2009). A melhora do estado nutricional parece estar associada com melhor qualidade de vida e aumento dos escores que medem a capacidade funcional dos pacientes (Bauer, 2005). 43
Este instrumento, assim como para os pacientes em tratamento curativo, é aplicado a cada dez dias nos pacientes em cuidados paliativos (capítulo III). A desnutrição em pacientes oncológicos é mais frequente quando fazem uso de terapias mais agressivas ou em estágios mais avançados da doença (Garófolo, 2005; Luise, 2006; Sawada, 2006). Nas fases terminais encontramos um quadro nutricional descrito como a síndrome da caquexia. Esta tem sido descrita, em alguns trabalhos de revisão, como uma das complicações mais frequentes de pacientes com câncer em estagio avançado (Dewys, 1979; Tisdale, 1999; Tisdale, 2001, Sanz, 2004; Argiles, 2006; Planas, 2006; Silva, 2006; Neto, 2007). A caquexia tem como manifestação inicial, a perda de peso acentuada, fraqueza e consumo aumentado de massa muscular, com balanço nitrogenado intensamente negativo. Ocorre redução progressiva da capacidade funcional, déficit imunológico, intolerância à quimioterapia e radioterapia e complicações infecciosas (Tisdale, 1999; Tisdale, 2001; Sanz, 2004; Fluentes, 2007). A desnutrição ou o quadro de caquexia direcionam a equipe para discussões sobre introdução de terapia nutricional. Esta deve ser adotada considerando a fase de cuidado paliativo. A terapia nutricional em pacientes em estágios terminais deve ser avaliada e seus objetivos deverão ser modificados conforme a evolução clínica do paciente e a progressão da doença (INCA). É importante considerar que existem situações onde terapias agressivas não serão efetivas e podem tornar o tratamento ainda mais estressante para o paciente (Correa-Velez, 2005; Pimenta, 2007). Os efeitos adversos que a passagem de sonda ou, até mesmo, os riscos do uso de nutrição parenteral devem ser considerados em 44
fases terminais, pois podem impactar na queda da qualidade de vida dos pacientes (SBNP; Morss, 2006). Considerando estas questões apresentamos um algoritmo para auxiliar na decisão de terapia nutricional dos pacientes oncológicos sob cuidados paliativos. Nosso algoritmo foi baseado em discussões e guidelines atualmente existentes para esta proposta (SBNP; Morss, 2006; Bachmann, 2003; Correa-Velez, 2005; Pimenta, 2007; Miyashita, 2009; Shibuya, 2005). Algoritmo para terapia nutricional via sonda ou nutrição parenteral Expectativa de vida < 3 meses Indicação: Dieta Enteral
Indicação: Nutrição Parenteral
Possibilidades de ingestão alimentar por via oral
Sim
Sem Indicação
Dieta Enteral
Nutrição Parenteral
Avaliar benefícios que a dieta enteral ou nutrição parenteral podem conferir ao paciente dentro dos objetivos de terapia dos pacientes em cuidados paliativos
Não
Com Indicação
Expectativa de vida > 6 meses
Sem Indicação
45
Apesar da gravidade nutricional observada em alguns pacientes, é de extrema relevância lembrar que o objetivo da terapia paliativa é conferir conforto e qualidade de vida ao doente. Portanto, estratégias nutricionais para reduzir sintomas gastrintestinais (capítulo III) irão melhorar a qualidade de vida e podem conferir condições para que o paciente alimente-se por via oral.
46
XIV. Educação ao paciente Material utilizado: folder de orientação nutricional Os pacientes devem ter conhecimento das estratégias nutricionais propostas como terapia às adversidades do tratamento oncológico. A educação ao paciente auxilia na adesão da conduta nutricional durante a internação e orienta o paciente sobre quais devem ser as direções nutricionais quando receber alta hospitalar.
A ALIMENTOS FUNCIONAIS Educação alimentar E
47
ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL Educação alimentar
IODOTERAPIA Orientação nutricional para pacientes em iodoterapia
48
HIGIENE ALIMENTAR Orientações para boas práticas na preparação de alimentos em casa
NEUTROPENIA Orientação nutricional para pacientes com comprometimento imunológico
49
TMO Orientação nutricional para pacientes transplantados de medula óssea
SINTOMAS GASTRINTESTINAIS Orientações dietéticas para controles de sintomas gastrintestinais
50
OPÇÃO DIFERENCIAL Orientações das preparaçõess alimentares que podem ser consumidas com melhor tolerância
51
Referências bibliográficas 1. ALBERTINI SM, RUIZ MA. O papel da glutamina na terapia nutricional do transplantdo de medula óssea. Rev bras hematol hrmoter 2001; 23(1):41-7. 2. ARGILÉS JM, BUSQUETS S, LÓPEZ FJ, FIGUERAS M. Fisiopatologia de la caquexia neoplásica. Nutr Hosp 2006; 21(Suppl. 3): 4-9. 3. BACHMANN P, MARTI-MASOUD C, BLANC-VICENT MP, et al. Summary version of the standards, options and recommendation for palliative or terminal nutrition in adults with progressive cancer. British Journal of cancer 2003; 89(suppl 1):107-110. 4. BAUER DJ, CAPRA S. Nutrition intervention improves outcomes in patients with cancer cachexia receiving chemotherapy – a pilot study. Support Care Cancer 2005, 13: 270-74. 5. BIONUCLEAR. [periódico eletrônico] Acessado em 05/04/2009. Disponível em: http://www. bionuclear.com.br/dieta-imp.htm. 6. BLACBURN GL, BISTRIAN BR, MAINI BS, SCHLAMM HT, SMITTH MF. Nutritional and metabolic assessment of the hospitalized patient. JPEN J Parenteral Enteral Nutr 1977; 1(1):11-22. 7. CLYDESALE FM. Changes in color and flavor and their effect on sensory perception in the elderly. Nutr Rev 1994; 52(8):S19-20. 8. CORRÊA P, SHIBUYA E. Administração da terapia nutricional em cuidados paliativos. Revista Brasileira de Cancerologia 2007; 53(3):317-23. 9. CORREA-VELEZ I, CLAVARINO A, EASTWOOD H. Surving relieving, repairing and boosting up: reason for using complementary/ alternative medicine among patients with advanced cancer: a thematic analysis. Journal of palliative medicine 2005; 8(5):953-62. 10. CROWTHER M, AVENELL A, CULLIGAN DJ. Systematic rewiew and meta-analyses of studies of glutamine supplementation in hematopoietic stemm cell transplantation. Bone Marrow Transplantation 2009; 44(7):413-25. 11. CURI R. Glutamina metabolismo, aplicações clínicas e no esporte. Rio de Janeiro; Ed Sprint, 2000. 12. DEMILLE D, DEMING P, LUPINACCI P, JACOBS LA. The effect of the neutropenic diet in the outpatient setting: a pilot study. Oncol Nurs Forum. 2006; 33(2):337-43. 13. DEWYS WD. Anorexia as a general effect of cancer. Cancer 1979; 45(Suppl.5):2013-19. 14. DIAS MCG, MARUCCI MFN, NADALIN W, WAITZBERG DL. Nutritional intervention improves the caloric and proteic ingestion of head and neck cancer patients under radiotherapy. Nutr. Hosp. 2005; 20:320-25. 15. DONABEDIAN H. Nutrition therapy and infectious diseases: a two-edge sword. Biomed Center 2006; 5(21):1-10. 16. EPSTEIN J B. Quality of life, taste, olfactory and oral function following high-dose chemotherapy ang allgeneic hematopoietic cell transplantation 2003; 30: 785-92. 17. ERNST E, PITTLER MH. Efficacy of ginger for nausea and vomiting: a systematic review of randomized clinical trials. British Journal of Anaesthesia 2000; 84(3):367-71. 18. FERREIRA HS, FRANÇA AOS. Evolução do estado nutricional de crianças submetidas à internação hospitalar. J. Pediatr 2002; 78(6):491-6. 19. FIGUEIREDO RM. Guia prático para evitar DVAs – Doenças Veiculadas por Alimentos. São Paulo, vol 2, 2001. 20. FIGUEIREDO RM. Programa de Redução de Patógenos: Manual de procedimentos e desenvolvimento. São Paulo, vol 1, 1999. 21. FLUENTES M, SANCHEZ C, GRANADOS MA, BOSCAN A, ROJAS N. Evaluación del estado nutricional en niños con cáncer. Rev Venez Oncol 2007; 19(3):204-09. 22. GARDNER A, MATTUZZI G, FADERL S, BORTHAKUR G, GARCIA-MANERO G, PIERCE S, BRANDT M, ESTEY E. Randomized comparison of cooked and noncooked diets in patients undergoing remission induction therapy for acute myeloid leukemia. J Clin Oncol. 2008; 26(35):5684-88. 23. GARÓFOLO A, ARAGÃO KSM, MAIA PSM, LOPEZ FA, PETRILLI AS. Aceitação da suplementação oral e resposta sobre o estado nutricional em crianças e adolescentes desnutridos com câncer. Rev Bras Nutr Clin 2002; 17(1):1-8. 24. GARÓFOLO A. Diretrizes para terapia nutricional em crianças com câncer em situação crítica. Rev. Nutr. 2005; 18(4):513-27. 25. GARÓFOLO A, PETRILLI AS. Balanço entre ácido graxo Omega-3 e 6 na resposta inflamatória em pacientes com câncer e caquexia. Rev. Nutr. 2006; 19(5):611-21. 26. GARÓFOLO A, BOIN SG, MODESTO PC, PETRILLI AS. A Avaliação da eficiência da nutrição parenteral quanto à oferta de energia em pacientes oncológicos pediátricos. Rev. Nutr. 2007; 20(2):181-90. 27. HAWLEY PH, BYEON JJ. A comparasion of sennosides-based bowel protocols with and without docusate in hospitalized patients with cancer. Journal of palliative medicine 2008; 11(4):575-581. 28. INSTITUTE OF MEDICINE. Dietary Reference Intakes: Applications in Dietary Assessment. Washington DC: National Academy Press, 2000. 29. INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER - INCA. Iodoterapia do carcinoma diferenciado de tireoide. Revista Brasileira de Cancerologia 2002; 48(2):187-89. 30. INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER- INCA. [periódico eletrônico] Acessado em 05/09/2008. Disponível em: http://www.inca.org. 31. JAIN V, DUBEY AP, GUPTA SK. Nutrition parameters in children with malignancy. Indian Pediatrics 2003; 40:976-84. 32. KIRSHBAUM, MARILYN. Neutropenia: more than a low neutrophil count. Eur J Oncol Nurs. 1998; 2(2):115-122. 33. KRUIZENGA HM, TULDER MWV, SEIDELL JC, THIJS A, ADER HJ, SCHUEREN MAEVB. Effectiveness and cost effectiveness of early screening and treatment of malnourished patients. Am J Clin Nutr 2005; 82:1082-89. 34. LANGDANA A, TULLY N, MOLLOY E, BOURKE B, O’MEARA A. Intensive enteral nutrition support in paediatric bone marrow transplantation. Bone marrow transplantation 2001; 27:741-46. 35. LEANDRO CG, NASCIMENTO E, AZEVEDO MM, et al. Efeito da L-Glutamina sobre o perfil leucocitário e a função fagocítica de macrófagos de ratos estressados. Rev nutr 2006; 19(4):437-44. 36. LIEN H, SUN WM, CHEN Y, KIM H, HASLER W, OWYANG C. Effects of ginger on motion sickness and gastric slow-wave dysrhythmias induced by circular vection. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2003; 284:481-89. 37. LUISI FAV, PETRILLI AS, TANAKA C, CARAN EMM. Contribution to the treatment of nausea and emesis induced by chemotherapy in children and adolescents with osteossarcoma. São Paulo Med J. 2006; 124(2):61-5. 38. LUO X, ZHOU Y,TAO D, et al. Usefulness of oral mucosal epithelial cell apoptosis rate in nutritional assessment. Nutrition 2006; 22:1032-38. 39. MACULEVICIUS J, de FORNASARI ML, BAXTER YC. Levels of care in nutrition. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo 1994; 49(2):79-81. 40. MAFRA D, COZZOLINO SMF. ImportÂncia do zinco na nutrição humana. Rev Nutrição 2004; 17(1):79-87. 41. MANK AP, DAVIES M. Examining low bacterial dietary practice: a survey on low bacterial food. Eur J Oncol Nurs. 2008; 12(4):342-8. 42. MANUSIRIVITHAYA S, SRIPRAMOTE M, TANGJITGAMOL S, SHEANAKUL C, LEELAHAKORN S, THAVARAMARA T, TANGCHAROENPANICH K. Antiemetic effect of ginger in gynecologic oncology patients receiving cisplatin. International Journal of Gynecological Cancer 2004; 14(6):1063-69. 43. MIYASHITA M, ARAI K, YAMADA Y, et al. Discharge from a palliative care unit: prevalence and related factors from a retrospective study in Japan. Journal of palliative medicine 2009; 12(2):142-49. 44. MOODY K, FINLAY J, MANCUSO C, CHARLSON M. Feasibility and safety
52
of a pilot randomized trial of infection rate: neutropenic diet versus standard food safety guidelines. J Pediatr Hematol Oncol. 2006; 28(3):126-33. 45. MORSS S. Enteral and parenteral nutrition in terminally ill cancer patients: a review of the literature. American Journal of Hospice and Palliative Medicine 2006; 23(5):369-77. 46. NATIONAL CANCER INSTITUTE - NCI. [periódico eletrônico] Acessado em 07/01/2008. Disponível em: http://www.cancer.gov/ cancertopics. 47. NATIONAL CANCER INSTITUTE. Common Toxicity Criteria Manual, Version 2.0. United States: Cancer Therapy Evaluation Program; 1999. 27p. 48. NATIONAL COMPREHENSIVE CANCER NETWORK. [periódico eletrônico] Acessado em 05/09/2008. Disponível em: http://www.nccn.org. 49. NETO BJC, FRANZI AS, CARVALHO MB, GUEDES AL. Fisiopatologia e tratamento a caquexia neoplásica. RSBC 2001; nº 15. [periódico eletrônico] Acessado em 24/10/2007. Disponível em: http://www.rsbcancer.com.br. 50. NORMAN K, STUBLER D, BAIER P, et al. Effects of creatine suplementation on nutritional status, muscle function and quality of life in patients with colorectal cancer- a Double blind randomised controlled Trial. Clin Nutr. 2006; 25(4):596-605. 51. ODELLI C, BURGESS D, BATEMAN L, HUGHES A, ACKLAND S, GILLIEST J, COLLINS CE. Nutrition support improves patient outcomes, treatment tolerance and admission characteristics in oesophageal cancer. Clinical Oncology 2005; 17:639-45. 52. OKEN MM, CREECH RH, TORMEY DC, et al. Toxicity and response criteria of the European Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 1982; 5:649-655. 53. PACIFICO SL, LEITE HP, CARVALHO WB. A suplementação de glutamina é benéfica em crianças com doenças graves. Rev nutr 2005; 18(1):95-104. 54. PIMENTA CAM, KOIZUMI MS, TEIXEIRA MJ. Dor no doente com câncer: características e controle. Rev Bras Cancerol 1997; 43(1):21-44. 55. PLANAS M, PUGGRÓS C, REDECILLAS S. Contribución del suporte nutricional a combatir la caquexia cancerosa. Nutrición hospitalaria 2006; 21(3):27-36. 56. QUINTANA LP, VARELA JCR, RODRÍGUEZ M. Terapia nutricional de La diarréia aguda. Canarias Pediátrica 2000; 24(1):93-102. 57. RAVASCO P, MONTEIRO-GRILLO I, MARQUES VIDAL P, CAMILO ME. Impacto f nutrition on outcome: a prospective randomied controlled Trial in patientes with head and neck câncer undergoing radiotherapy. Head Neck 2005a; 27(8):659-68. 58. RAVASCO P. Aspects of taste and compliance in patients with cancer. European Journal of Oncology Nursing 2005b; 9: S84-91. 59. READ JA, BEALE PJ, VOLKER DH, SMITH N, CHILDS A, CLARKE SJ. Nutrition intervention using an eicosapentaenoic acid (EPA) containing supplement in patients with advanced colorectal cancer. Effects on nutritional and inflammatory status: a phase II trial. Support Care Cancer 2007; 15(3):301-7. 60. RYAN JL, HECKLER C, DAKHIL SR, KIRSHNER J, FLYNN PJ, HICKOK JT, et al. Ginger for chemotherapy-related nausea in cancer patients: A URCC CCOP randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial of 644 cancer patients. Journal of Clinical Oncology, 2009 ASCO Annual Meeting Proceedings (Post-Meeting Edition). Vol 27, No 15S (May 20 Supplement), 2009: 9511. 61. RUST DM, SIMPSON JK, LISTER J. Nutritional issues in patients with severe neutropenia. Semin Oncol Nurs. 2000; 16(2):152-62. 62. SANZ J, RIVERA F, LÓPEZ-VEJA, JM, LÓPEZ C, LÓPEZ A, VEJA ME. El síndrome anorexia caquexia. Psicooncologia 2004; 1(2-3):101-06. 63. SAPOLNIK R. Suporte de terapia intensive no paciente oncológico. J Pediatr 2003; 79(Supl.2):231-42. 64. SHARMA SS, KOCHUPILLAI V, GUPTA SK. Antiemetic efficacy of ginger (Zingiber officinale) against cisplatin-induced emesis in dogs. Journal of Ethnopharmacology 1997; 57( Issue 2):93-96. 65. SAVARESE DM, SAVY G, VAHDAT L, WISCHMEYER PE, COREY B. Prevention of chemotherapy and radiation toxicity with glutamine. Cancer Treat Rev 2003; 29(6):501-13. 66. SAWADA NO, DIAS AM, ZAGO MMF. O efeito da radioterapia sobre a qualidade de vida dos pacientes com câncer de cabeça e pescoço. Revista Brasileira de Cancerologia 2006; 52(4):323-29. 67. SCHIFFMAN SS, WEDRALl E. Contribuition of taste and smell losses to wasting syndrome. Age & Nutrition 1996; 7 (2): 106-20. 68. SCHWARTZBERG LS. Neutropenia: etiology and pathogenesis. Clin Cornerstone 2006; 8(Suppl 5):5-11. 69. SEBER, A. Transplante de células progenitoras em pediatria. Pediatria Moderna 1999; 35(8):630-4. 70. LOZANO JE, CUÉLLAR F. Transplante de médula ósea. Revisión de actualidad. Acta Med Colomb 1991; 16(6):322-332. 71. SEGEL GB, HALTERMAN JS. Neutropenia in pediatric practice. Pediatr Rev. 2008; 29(1):12-23. 72. SHIBUYA E. Cuidados paliativos em oncologia pediátrica: Aspectos nutricionais. Rev Pratica Hospitalar 2005; 42(7):67-8. 73. SILVA LMH, ZAGO MMF. O cuidado do paciente oncológico com dor crônica na ótica do enfermeiro. Rev. Latino-Am. Enfermagem 2001; 9(4):1-8. 74. SILVA MPN. Síndrome da anorexia-caquexia em portadores de câncer. Revista Brasileira de Cancerologia 2006; 52(1):59-77. 75. SMITH LH, BESSER SG. Dietary restrictions for patients with neutropenia: a survey of institutional practices. Oncol Nurs Forum 2000; 27(3):515-20. 76. SOCIEDADE BRASILEIRA DE NUTRIÇÃO PARENTERAL E ENTERAL – SBNPE. [periódico eletrônico] Acessado em 05/05/2009. Disponível em: http://www.Ssbnpe.com.br/artigos/art6.htm. 77. TASSINARI D, SATORI S, TAMBURINI E, et al. Adverse effects of transdermal opiates treating moderate severe cancer pain in comparison to long-acting morphine: a meta-analysis and systematic review of the literature. Journal of palliative medicine 2008; 11(3):492-501. 78. TISDALE MJ. Cancer anorexia and cachexia. Nutrition 2001; 17:438-42. 79. TISDALE MJ. Clinical trials for the treatment of secondary wasting and cachexia. J. Nutr. 1999; 129:243-46. 80. TODD J, SCHMIDT M, CHRISTAIN J, WILLIAMS R. The low-bacteria diet for immunocompromised patients. Reasonable prudence or clinical superstition? Cancer Pract. 1999; 7(4):205-7. 81. van TIEL F, HARBERS MM, TERPORTEN PH, van BOXTEL RT, KESSELS AG, VOSS GB, SCHOUTEN HC. Normal hospital and low-bacterial diet in patients with cytopenia after intensive chemotherapy for hematological malignancy: a study of safety. Ann Oncol. 2007; 18(6):1080-4. 82. VOSE & ARMITAGE. Bone Marrow Transplantation in: The Chemotherapy Source Book. Ed. Williams & Wilkins cap. 18 1992 p.280-284. 83. WILLIAMS R, HINDS PS, KE W, HU XJ. Comparison of calorie and protein intake in hospitalized pediatric oncology patients dining with a caregiver versus patients dining alone: a randomized, prospective clinical trial. Journal of Pediatric Oncology Nursing 2004; 21(4), 223-32. 84. WILSON BJ. Dietary recommendations for neutropenic patients. Semin Oncol Nurs. 2002; 18(1):44-9. 85. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Monographs on selected medicinal plants. Geneva: World Health Organization; 1999. 86. WOIEN H, BJORK IT. Nutrition of the critically ill patient and effects of implementing a nutritional support algorithm in ICU. Journal of Clinical Nursing 2006; 15:168-77. 87. ZIEGLER TR, YOUNG LS, BENFELL K, et al. Clinical and metabolic efficacy of glutaminesupplemented parenteral nutrition after bone marrow transplantation. Ann Int Med 1992; 116:821-28.
53
Edição Sociedade Hospital Samaritano Autoria Fernanda Rodrigues Alves Organização, Elaboração e Edição Fernanda Rodrigues Alves Larissa Lins Weruska Davi Barrios Colaboração Cristhiano Durso Maíra Ladeira Tatiana Rubio Revisão Assessoria de Pesquisa Científica Assessoria de Aprimoramento e Desenvolvimento Assessoria de Comunicação Corporativa Apoio Support Produtos Nutricionais Ltda. Publicação Janeiro de 2010 Diagramação ID&A Studio e Arte Realização Hospital Samaritano de São Paulo
54
Hospital Samaritano de São Paulo | janeiro de 2010.
Serviço de Gastronomia e Nutrição
Rua Conselheiro Brotero, 1486 Higienópolis | 01232 010 São Paulo | SP | Brasil Tel. 55 11 3821 5300 Fax. 55 11 3824 0070 www.samaritano.org.br