Livro oncologia alta

Protocolo Nutricional

Manual de condutas para pacientes oncol贸gicos

Sumário Prefácio

4

I.Introdução

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II.Efeitos adversos da terapia antineoplasica

7

III.Terapia nutricional nos efeitos adversos ao tratamento oncológico

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IV.Sistema imunológico e contaminação alimentar

18

V.Terapia nutricional no Transplante de Medula Óssea

22

VI.Condutas nutricionais na Iodoterpia

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VII.Nível de assistência nutricional em oncologia

29

VIII.Estratégias nutricionais 1: “Cardápio alternativo: opção diferencial”

31 31

IX.Estratégias nutricionais 2: “Sobremesas moduladas com suplemento nutricional”

32 32

X.Estratégias nutricionais 3: “Suplementos nutricionais”

33 33

XI.Estratégias nutricionais 4: “Sucos antieméticos”

37 37

XII.Estratégias nutricionais 5: “Receitas e recomendações nutricionais”

40 40

XIII.Cuidados nutricionais no paciente em cuidados paliativos

42

XIV.Educação ao paciente

47

XV.Referências bibliográficas

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Prefácio O avanço da ciência em novas tecnologias e abordagens terapêuticas tem aberto, a cada dia, novos horizontes na perspectiva de vida do paciente oncológico, tanto na longevidade quanto na qualidade de vida. Essa última, muitas vezes, seriamente comprometida não somente pelo evoluir da doença, como também em decorrência das diversas formas de abordagem terapêutica, principalmente, a cirurgia, quimioterapia e a radioterapia.

Diante desta realidade, o Hospital Samaritano, sempre atento aos pacientes com doenças oncológicas crônicas, progressivas e até terminais, sem banalizar o termo humanização, procura desempenhar atenção holística, fazendo participante do processo assistencial, toda uma equipe multiprofissional, fiel aos princípios estabelecidos pela Instituição, com amplos investimentos, focados também nos cuidados paliativos.

Como resultado da visão institucional, a iniciativa e o empenho de uma equipe comprometida com toda diretriz da qualidade assistencial, nasce o “Manual de Condutas para Pacientes Oncológicos”, lastreado não somente em ampla pesquisa bibliográfica, como também na vasta experiência da equipe do Serviço de Gastronomia e Nutrição, sendo elaborado de forma extremamente didática que, seguramente, muito contribuirá para a melhoria na qualidade de vida desses pacientes.

Dr. Luiz Eduardo Bettarello Superintendente Médico

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I. Introdução A desnutrição é a principal complicação nutricional nos pacientes com câncer, havendo maior risco em pacientes com doenças em estágio avançado e com práticas terapêuticas mais agressivas.

O câncer é uma doença catabólica que consome as reservas nutricionais do paciente devido ao aumento do gasto energético pela atividade tumoral presente (Garófolo, 2005; Luisi, 2006; Sawada, 2006).

A desnutrição vem sendo apontada como fator de pior prognóstico.

A melhora do estado nutricional parece estar associada com melhor qualidade de vida e aumento dos escores que medem a capacidade funcional dos pacientes (Bauer, 2005). Os dados da literatura sugerem que o estado nutricional adequado esteja associado com maior sobrevida, menor tempo de hospitalização e maior tolerância ao tratamento oncológico proposto (Jain, 2003; Garófolo, 2005; Kruizenga, 2005; Odelli, 2005).

A quimioterapia e a radioterapia causam efeitos adversos aos pacientes, dentre eles as toxicidades ao trato gastrintestinal como náusea, vômito, mucosite, diarreia, constipação, alteração no paladar, xerostomia e alteração na absorção de nutrientes. Ambos os tratamentos podem acarretar em redução da ingestão alimentar, além de instalação de aversões a alimentos específicos (Langdana, 2001; Sapolnik, 2003; Williams, 2004; Garófolo 2005c; Ravasco, 2005; Silva, 2005; Garófolo, 2006; Luisi, 2006; Sawada, 2006; Garófolo, 2007).

As toxicidades decorrentes do tratamento e à presença da própria doença são fatores de risco nutricional importantes para o comprometimento da ingestão dietética e, consequentemente,

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evolução para a desnutrição. Portanto, faz-se necessário empregar terapia nutricional precoce, visando garantir a ingestão em quantidades adequadas de energia, macro e micronutrientes (Garófolo, 2005a; Garófolo, 2005b; Bauer, 2005; Woien, 2006).

A introdução de suplementos orais pode melhorar o aporte nutricional que fica comprometido com a redução do consumo alimentar dos pacientes. Os suplementos orais ofertam energia, proteína e outros nutrientes, podendo ser um bom método para alcançar as necessidades nutricionais e, assim, manter ou até mesmo recuperar o estado nutricional (Langdana, 2001; Ravasco, 2005).

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II. Efeitos adversos da terapia antineoplásica 1. Escala para classificação do grau de toxicidade gastrintestinal Sítio de toxicidade

Grau 0

Grau 1 Leve

Grau 2 Moderada

Grau 3 Grave

Grau 4 Inaceitável

Ausente

Eritema ou leve dor

Doloroso / edema consegue comer

Não consegue comer ou beber

Requer suporte enteral ou parenteral

Sem mudança

Requer formador de bolo fecal ou alteração da dieta

Requer o uso de laxantes

Requer evacuação manual ou enema

Obstrução ou megacólon tóxico

Diarreia

Ausente

2a4 evacuações / dia

4 a 6 evac / dia ou evac noturnas

Náusea

Ausente

Ingestão razoável

Redução significante da ingestão

Ingestão não significativa

Não ingeriu nada

2 a 5 x / dia

> ou = x / dia ou requer hidratação

Requer NPT ou cuidado intensivo ou colapso

Mucosite

Constipação (pete sem colostomia)

Vômitos

Ausente

1 x / dia

> ou = 7 evac ou Requer cuidado incontinência ou intensivo necessidade de ou colapso suporte parenteral hemodinâmico p/ desidratação

Fonte: National Cancer Institute, 1999.

O acompanhamento nutricional do paciente oncológico tem como parte do objetivo a avaliação das toxicidades secundárias ao tratamento, portanto, faz-se necessário conhecer os efeitos colaterais com impacto nutricional das terapias antineoplásicas (Garófolo, 2002).

Aplicar a escala de toxicidade gastrintestinal para avaliar as toxicidades que poderão interferir direta ou indiretamente na alimentação e estado nutricional do paciente.

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2. Efeitos adversos das terapias antineoplásicas: 2.1. Radioterapia e os possíveis efeitos colaterais relacionados com a nutrição Área do corpo irradiada

Efeito colateral

Cérebro e coluna

Náusea e vômitos

Língua, cordas vocais, amígdalas, glândulas salivares, cavidade nasal e faringe

Xerostomia, dificuldade ou dor para deglutir, alteração do paladar, dor na cavidade oral, saliva espessa

Pulmão, esôfago e mama

Dificuldade e dor para deglutir

Intestino, próstata, útero, reto e pâncreas

Inapetência, náusea, vômito, diarreia, gases, inchaço Fonte: National Comprehensive Cancer Network

2.2.Como a tratamento oncológico pode afetar a alimentação Tratamento oncológico Cirurgia

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Como pode afetar a alimentação Aumenta a necessidade de boa nutrição. Pode lentificar a digestão. Pode comprometer a capacidade da boca, garganta, e estômago para funcionar corretamente. Nutrição adequada ajuda a cicatrização e recuperação.

Sintomas Se o paciente apresentar baixo peso ou estiver fraco, deve-se ser prescrita para antes do procedimento uma dieta rica em proteína e de alto teor energético.

Após a cirurgia, em um primeiro momento, alguns pacientes podem não conseguir comer normalmente. Eles podem receber nutrientes por meio de sonda ou de nutrição parenteral.

Radioterapia

Assim como destrói as células cancerígenas, também pode afetar células saudáveis.

Radioterapia em região de cabeça, pescoço, peito ou mama pode causar: • xerostomia; • dor na cavidade oral; • odinofagia; • disfagia; • alteração de paladar; • problemas dentários; Radioterapia em região de pelve ou estomago pode causar: • vômitos • diarreia • cãibras • inchaço

Quimioterapia

Tal como ele destrói as células cancerígenas, também pode afetar o sistema digestivo e causar alteração de apetite.

1. náuseas 2. vômitos 3. inapetência 4. diarreia 5. constipação intestinal 6. mucosite 7. alteração de peso 8. alteração de paladar Fonte: National Cancer Institute

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III. Terapia nutricional nos efeitos adversos ao tratamento oncológico 1.Mucosite A mucosite é caracterizada por lesão em cavidade oral ou esofágica, podendo apresentar desde pequenas feridas até lesões mais generalizadas e infectadas (Luo, 2006).

• • • • • •

Introdução de módulo de glutamina.

Dieta sem alimentos ácidos.

Dieta com menos sal.

Dieta com alimentos em temperatura morna ou fria.

Uso de bebidas com temperatura fria ou gelada.

Dieta sem alimentos de consistência dura e seca.

1.1.Glutamina Algumas condições como trauma, sepse e câncer diminuem em até 50% a concentração intracelular e plasmática de glutamina (Curi, 2000).

Sua importância está relacionada com o crescimento e manutenção de células como substrato energético para a proliferação celular.

Sendo importante para os macrófagos, linfócitos e demais células do sistema imunológico, além de ser avidamente consumida pelas células de divisão rápida, podendo auxiliar na recuperação das mucosas que são lesadas após a administração de alguns quimioterápicos (Luo, 2006, Langdana, 2001, Crowther, 2009).

A glutamina é fonte energética para os enterócitos e para manter a integridade da mucosa intestinal (Curi R, 2000; Albertini, 2001; Langdana 2001; Leandro, 2006; Pacifico, 2005; Ziegler, 1992).

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1.2. Conduta: introduzir módulo de glutamina no paciente oncológico quando: • Diagnosticada mucosite com grau maior que dois.

• Pacientes que internarem para realização de transplante de medula óssea (iniciar antes do condicionamento).

• Pacientes que forem iniciar quimioterapia com droga de alta toxicidade em mucosa.

2. Diarreia A diarreia é uma anormalidade no transporte de água e eletrólitos secundário a agressão que a quimioterapia ou radioterapia local podem causar na mucosa intestinal (Quintana, 2000).

• • • • •

Controle de ingestão de sacarose.

Controle da ingestão de alimentos gordurosos.

Restrição de lactose.

Restrição de alimentos ricos em fibras insolúveis ou laxativos Inclusão de módulo simbiótico ou probióticos. O uso destes fica indicado mesmo nos casos de pacientes neutropênicos ou transplantados de medula óssea, exceto quando diagnosticado clostridium, ou em pacientes submetidos a controle clínico por meio do exame de galacto-manan. Este módulo pode resultar em falso positivo para este exame.

• Aumento da ingestão hídrica para reidratação.

• Uso de bebidas repositoras de eletrólitos com isotônicos ou água de coco.

3. Constipação A constipação intestinal não causa perdas nutricionais importantes como há com a diarreia, entretanto é um sintoma que ocasiona desconforto considerável nos pacientes (Tassinari, 2008).

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• Aumento da ingestão hídrica • Inclusão de módulo de fibra solúvel (10g por dia) • Inclusão de alimentos como: - grãos integrais; - pipoca; - frutas (preferencialmente com casca); - verduras (preferencialmente cruas); - suco laxativo (estratégias nutricionais 5 - receita 1); - iogurte com probiótico.

4. Náuseas e vômitos A presença de náuseas e vômitos são sintomas que impactam negativamente e de maneira muito importante na ingestão alimentar (Ernst, 2000).

• • • • • • • •

Fracionamento das refeições em 6 a 8 por dia.

Evitar alimentos com odor forte.

Preferir alimentos menos quentes.

Posicionamento reclinado por no mínimo uma hora após as refeições.

Evitar alimentos muito doces ou gordurosos.

Preferir alimentos de mais fácil digestão.

Preferir realizar as refeições em locais arejados, evitando locais quentes e abafados.

Introdução de bebidas contendo gengibre (sucos antieméticos).

5. Xerostomia A xerostomia é um sintoma secundário a alguns quimioterápicos e a radioterapia de cabeça e pescoço (Dias, 2005).

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• • • • • •

Aumento da ingestão hídrica.

Melhor mastigação dos alimentos.

Evitar o consumo de alimentos duros, crocantes e secos.

Uso de balas e chicletes para estimular a salivação.

Uso de alimentos cítricos como limão para estimular a salivação.

Evitar líquidos como cafés, chás, refrigerantes tipo cola e chocolates.

6. Dor e dificuldade para deglutir (odinofagia e disfagia) Alguns procedimentos de tratamento podem causar dor para deglutir e consequentemente reduzem a ingestão alimentar.

Nestas situações recomenda-se: • • • • • • •

Fracionamento das refeições em 6 a 8 vezes por dia.

Alteração da consistência dos alimentos.

Inclusão de líquidos com maior densidade energética.

Uso de bebidas com temperatura fria ou gelada.

Uso de alimentos e bebidas em temperaturas mornas e frias Diminuição do uso de sal.

Suco de alívio para auxiliar no controle da dor local (estratégias nutricionais 5 - receita 2). A introdução de uma bebida que possa conferir sensação mentolada e refrescante tende a anestesiar a região oral e do esôfago, ajudando o paciente a ingerir outros alimentos. A receita desta bebida foi desenvolvida e é aplicada com sucesso nos pacientes do Hospital Samaritano de São Paulo.

7. Alteração do paladar As alterações de paladar com gosto metálico e até mesmo acerbação do sabor doce dos alimentos é relatada como um dos efeitos adversos ao tratamento oncológico (Epstein, 2003).

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• Uso de frutas cítricas.

• Uso de condimentos e especiarias.

• Uso de alimentos em temperaturas frias ou mornas, pois tende a reduzir o sabor e melhorar a tolerância.

• Para redução do sabor doce: incluem-se gotas de limão e toque de sal.

A gustação é dependente de uma proteína salivar chamada gustina.

Ela está envolvida com a percepção de sabor, ou seja, com o paladar.

O zinco é componente da gustina e, portanto, sua deficiência pode comprometer o paladar dos pacientes. Considerando a alteração de paladar secundária ao tratamento e a baixa ingestão alimentar que estes pacientes apresentam, acredita-se que a suplementação do zinco, sempre respeitando as recomendações, pode conferir benefícios na sensação de sabor dos pacientes (Mafra, 2004).

A recomendação de zinco para adultos é de 8 mg para mulher e 11mg para homem (Institute of Medicine, 2000).

Conduta nutricional: Suplementação com Plurimineral (10g por dia) oferta parte desta recomendação e pode auxiliar neste efeito adverso do tratamento.

Plurimineral Porção - 1 envelope (10g)

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Nutriente

Quantidade

Nutriente

Quantidade

Cálcio

635mg

Zinco

9,9mg

Ferro

11,9mg

Manganês

1,94mg

Sódio

8mg

Cobre

1,32mg

Potássio

0,11mg

Iodo

99mcg

Cloro

10,7mg

Selênio

60mcg

Fósforo

500mg

Molibdênio

82mcg

Magnésio

150mg

Cromo

82mcg

8. Hipovitaminose É comum a presença de sinais de hipovitaminoses em pacientes oncológico. Essa deficiência pode ocorrer devido ao aumento das necessidades nutricionais, das eventuais perdas que podem ocorrer com a existência de vômitos e diarreia e principalmente pela diminuição da ingestão alimentar (Donabedian, 2006; Williams, 2004).

8.1 Conduta nutricional de suplementação vitamínica: A inclusão de Módulo de vitaminas é indicada aos pacientes com sinais de hipovitaminose, bem como para aqueles com: • • • •

Desnutrição.

Ingestão alimentar insuficiente há mais de 5 dias.

Restrição de alimentos como frutas e verduras cruas.

Comprometimento imunológico.

Conduta nutricional: incluir 10g do módulo Plurivitamin ao dia, com oferta de: Plurivitamin Porção - 1 envelope (10g) Nutriente

Quantidade

Nutriente

Quantidade

Sódio

1,5mg

Niacina

10mg

Vitamina A (RE)

500mcg

Ácido Pantotênico

5mg

Vitamina D

4mcg

Vitamina B6

1,5mg

Vitamina E

8mg

Ácido Fólico

150mcg

Vitamina K

40mcg

Vitamina B12

0,5mcg

Vitamina B1

1mg

Biotina

120mcg

Vitamina B2

1mg

Vitamina C

50mg

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9. Inapetência* Todas as estratégias que possam auxiliar nos quadros de inapetência devem ser encorajadas. A introdução de suplementos nutricionais e módulos de proteínas e de gorduras aumenta a densidade energética e de micronutrientes (Garófolo, 2007; Ferreira, 2002).

• Ofertar alimentos em quantidades menores a cada uma a duas horas.

• Diminuição da ingestão de líquidos junto das refeições.

• Introdução de suplementos nutricionais*.

• Cardápio alternativo com uso de lanches (possuem menos odor)*.

• Modulação das refeições para maior ofertar de energia e proteína.

• Suplementação proteica: Albumina em pó.

• Suplementação proteica: Quinua.

• Suplementação proteica: Caseical.

• Suplementação lipídica: Calogen.

• Suplementação lipídica: TCM (triglicerídeo de cadeia média).

• Suplementação lipídica: Azeite de oliva. * Ver as estratégias nutricionais propostas neste manual.

10. Qualidade de vida no paciente oncológico A qualidade de vida de pacientes com câncer tem sido alvo de muitos estudos. A existência ou progressão da doença gera sintomas que impedem o paciente de manter suas atividades diárias. O tratamento oncológico tem o objetivo de curar ou aumentar a sobrevida e reduzir os sintomas ocasionados pela presença do tumor e, consequentemente, melhorar a qualidade de vida destes pacientes (Ravasco, 2005a; Norman, 2006; Read, 2007).

O estado nutricional também possui impacto direto nas atividades 16

diárias dos pacientes, ou seja, quanto mais depletados menor seria a qualidade de vida deles. A capacidade funcional dos pacientes é um indicador indireto da qualidade de vida. Para medi-la foram propostos alguns instrumentos, dentre eles a escala de ECOG (European Cooperative Oncology Group) (Oken, 1982).

ECOG Zubrod

Capacidade funcional

0

Assintomático

1

Sintomático, totalmente ambulatorial.

2

Sintomático, na cama < 50% do dia.

3

Sintomático, na cama > 50% do dia.

4

Acamado Fonte: Oken, et al, 1982.

A aplicação desta escala ocorrerá a cada 10 dias.

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IV. Sistema imunológico e contaminação alimentar 1. Comprometimento imunológico O tratamento antineoplásico deprime o sistema imunológico, diminuindo o número de células de defesa que atuam combatendo microrganismos como bactérias, fungos e vírus (Kirshbaum, 1998; NCI, 1999; Sawada, 2006; DeMile, 2006; Segel, 2008). Na ausência de células de defesa, o organismo fica mais suscetível a infecções. Estas podem ser provenientes da flora intestinal, da pele, do trato respiratório, genitourinário e gastrintestinal (Kirshbaum, 1998; Schwartzerg, 2006; Segel, 2008). Infecções em pacientes imunocomprometidos podem refletir negativamente na qualidade de vida, com impacto significante na morbidade e mortalidade dos pacientes (Schwartzerg, 2006, 2008; Mank, 2008).

O National Institute of Cancer estabeleceu um corte para classificação da leucopenia e neutropenia grave, considerando o sistema imunológico comprometido, assim como segue abaixo: (NCI, 1999).

• leucopenia: <1000mm3 de leucócitos • neutropenia: <500mm3 de neutrófilos 2. Composição do leucograma: As células do sistema imunológico são verificadas pelo leucograma, onde se verifica a contagem total dos leucócitos (Kirshbaum, 1998; Schwartzerg, 2006).

Esta contagem contém as seguintes células: • Monócitos.

• Linfócitos.

• Eosinófilos.

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• Basófilos.

• Neutrófilos.

Os linfócitos correspondem de 30 a 40% dos leucócitos, os granulócitos (eusinófilos, basófilos e neutrófilos) de 50 a 60% e os monócitos em torno de 7%. A leucopenia ocorre, principalmente, pela redução dos neutrófilos (Kirshbaum, 1998; Schwartzerg, 2006).

3. Dieta específica para paciente com comprometimento imunológico Os alimentos podem conter microrganismos e conferir risco infeccioso aos pacientes. Portanto, é indispensável que se adote uma dieta com baixa contagem de microrganismos para os pacientes leucopênicos (Kirshbaum, 1998; DeMile, 2006; Segel, 2008).

As restrições sugeridas na literatura ainda são contraditórias. Um estudo avaliando 201 centros verificou que 10% dos hospitais não utilizavam protocolos com padronização de dieta de pacientes neutropênicos. Dentre as instituições que possuíam padronizações, os autores observaram importantes diferenças entre as restrições (Mank, 2008).

Este manual padroniza a nomenclatura e os valores de corte, bem como as condutas e restrições alimentares.

1. Nomenclatura: Dieta para neutropênico.

2. Valores de corte (NCI, 1999): - Leucócitos: < 1000mm3 - Neutrófilos: <500mm3 3. Condutas e restrições alimentares:

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Restrições alimentares Alimentos provenientes de locais poucos seguros do ponto de vista sanitário como bares, barracas e alguns restaurantes.

Salgadinhos de pacote de marcas não idôneas.

Ovos crus ou mal passados e preparação com estes.

Carnes, salsichas e linguiças mal passados.

Frios fatiados em bar, padaria ou mercado, podendo usar fatiador doméstico esterilizado ou peças inteiras fatiadas com facas limpas.

Ervas e temperos desidratados que não sofreram cocção, como canela em pó, orégano, pimenta do reino, louro em pó, alho desidratado entre outros.

Frutas secas ou cristalizadas cruas.

Oleaginosas cruas.

Leite de saquinho não fervido.

Queijo branco não pasteurizado ou ricota crua.

Chás em infusão, podendo consumir o chá preparado com a fervura do sache.

Legumes crus.

Folhas cruas.

Couve flor e brócolis (mesmo quando cozidos).

Frutas de casca finas e/ou difíceis de higienizar (amora, morango, uva, cereja, jabuticaba).

Frutas com casca média a grossa e sem esterilização, podendo ingerir frutas de casca média a grossa após esterilização e descascadas.* Água de coco sem pasteurização.

Caldo de cana.

* Procedimento adequado para ingestão de frutas 1. Observar se a casca está íntegra, sem furos, amassados ou escoriações.

2. Lavar os alimentos em água corrente e potável para remover sujidades aderidas e reduz o número de bactérias.

3. Sanitização dos alimentos conforme a portaria CVS-6/99 que indica soluções cloradas para a desinfecção de alimentos. Dentre as opções recomendadas, o hipoclorito de sódio a 1% pode ser utilizado com diluição de 20 ml de solução em 1 litro de água (Figueredo, 2001).

4. Após a desinfecção descascar estes alimentos antes de servir ao paciente.

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Condutas de higiene com os utensílios dos pacientes 1. Lavar normalmente os talheres, bules e louças.

2. Passar pela máquina de lavar louça (alta temperatura).

3. Borrifar álcool 70% antes de servir ao paciente.

4. Uso de canudos embalados individualmente.

Estas recomendações foram elaboradas com base nas seguintes fontes: Figueredo, 1999; Todd, 1999; Rust, 2000; Smith, 2000; Figueredo, 2001; Wilson, 2002; van Tiel, 2007; Gardner, 2008.

As restrições alimentares destinadas aos pacientes neutropênicos são medidas de segurança adotadas, entretanto, vale lembrar, que na literatura, não há evidencias concretas sobre a proteção desta dieta aos pacientes neutropênicos. Portanto, a importância destas restrições deve ser rediscutida sempre que existirem novas publicações acerca do assunto (Wilson, 2002; van Tiel, 2007; Gardner, 2008, Mank, 2008).

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V. Transplante de Medula Óssea Para a realização do transplante de medula óssea (TMO) são utilizados medicamentos em doses muito superiores às convencionais, acarretando maiores toxicidades aos pacientes (INCA; Seber, 1991). Dentre as toxicidades pode ocorrer maior comprometimento imunológico e, portanto, maiores riscos infecciosos, sendo necessários cuidados específicos com a alimentação (Seber, 1991; INCA, Vose & Armitage, 1992; Moody, 2006).

As toxicidades gastrintestinais apresentam-se, geralmente, com maior importância e, consequentemente, ocasionando maior impacto nutricional.

As condutas para tais toxicidades serão as mesmas adotadas para todos os pacientes em tratamento oncológico (capítulo III).

1. Conduta nutricional para pacientes transplantados de medula óssea • Recuperação do estado nutricional no caso do paciente estar desnutrido.

• Introdução de módulo de glutamina antes de iniciar o condicionamento para o transplante.

• Não ingerir nenhum alimento cru durante o período do transplante e enquanto não ocorrer a recuperação dos leucócitos, incluindo caldo de cana, água de coco em natura, sucos de polpa, alimentos crus, leites não pasteurizados e queijos crus.

• Após a recuperação leucocitária e por um período de 6 a 12 meses após o transplante, os pacientes deverão seguir as seguintes orientações:

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- Frutas de casca média a grossa poderão ser oferecidas cruas após higienização com hipoclorito de sódio**.

Exemplo: laranja, mexerica, melão, melancia, banana, manga, mamão e maçã.

- Não consumir alimentos com maior risco de contaminação ou com maior dificuldade para realizar a desinfecção. Exemplo: brócoli e couve flor, mesmo quando cozidos e frutas de casca fina (morango, ameixa, pêssego, uva, framboesa, jabuticaba).

- Consumir água mineral para evitar problemas de purificação que ocasionalmente ocorrem com os filtros de água.

- Os alimentos industrializados após abertos não devem ser consumidos. Deve-se preferir o consumo destes em embalagens individuais ou desprezar o restante do alimento após aberto.

- Frios fatiados em lâminas de padarias e mercados. Comprá-los em peças inteiras e lacradas, preferencialmente embalados a vácuo.

- Nunca consumir ovos crus ou mal passados, sendo importante atentar-se para preparações que contenham em sua composição a gema ou a clara do ovo crua.

- As carnes devem estar bem cozidas, sendo importante não consumi-las sob a forma mal passada ou crua, inclusive os defumados como as salsichas.

- Consumir legumes e folhas sempre cozidas, evitando os alimentos crus.

- As conservas devem ser cozidas antes de consumidas. Exemplo: milho, aspargo, palmito, champignon.

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- Preferir pipocas preparadas em microondas.

- Temperos desidratados não devem ser consumidos sem cocção.

Exemplo: orégano, canela em pó, pimenta do reino.

- Não consumir frutas secas, cristalizadas e oleaginosas.

- Não consumir salgadinhos de pacotes de marcas não idôneas.

- Os saquinhos de chás devem ser fervidos para prepará-los.

- Alimentar-se em âmbito familiar ajuda a garantir a qualidade alimentar e controle microbiológico dos alimentos ingeridos.

Evitar alimentar-se em estabelecimentos onde pode haver dúvidas quanto à competência higiênico sanitária do local.

2. Procedimento adequado para ingestão de frutas 1. Observar se a casca está íntegra, sem furos, amassados ou com escoriações.

2. Lavar os alimentos em água corrente e potável para remover sujidades aderidas e reduzir o número de bactérias.

3. Sanitização dos alimentos conforme a portaria CVS-6/99 que indica soluções cloradas para a desinfecção de alimentos. Dentre as opções recomendadas, o hipoclorito de sódio a 1% pode ser utilizado com diluição de 20 ml de solução em 1 litro de água (Figueredo, 2001).

4. Após a desinfecção descascar estes alimentos antes de servir ao paciente.

Estas recomendações foram elaboradas com base nas seguintes fontes: Figueredo, 1999; Todd, 1999; Rust, 2000; Smith, 2000; Figueredo, 2001; Wilson, 2002; van Tiel, 2007; Gardner, 2008.

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VI. Condutas nutricionais na iodoterapia A terapia com iodo radioativo tem sido utilizada para tratamento de câncer da tireoide. O iodo é administrado na forma líquida, sendo ingerido por via oral, onde as glândulas da tireoide captam o iodo. Após a iodoterapia é necessária boa ingestão de líquidos. Esta indicação terá benefícios: • Na função intestinal, que após o procedimento tende a constipação.

• No aumento do volume urinário e, consequentemente, melhor excreção do iodo.

• Auxiliando no controle da retenção do iodo nas glândulas salivares.

Para este último tópico também é necessário uso de limão, cujo efeito é estimular a produção de saliva, evitando retenção no iodo nas glândulas salivares (Bionuclear, INCA, 2002).

1. Assistência nutricional: • Os pacientes serão visitados pela nutricionista antes do procedimento.

• Após receberem a iodoterapia o contato com a nutricionista poderá ser realizado via telefone.

2. Dieta específica até o dia da iodoterapia: • Os pacientes recebem dieta isenta de iodo no período de aproximadamente trinta dias antes da iodoterapia.

• A dieta sem iodo será mantida até o dia do procedimento.

3. Dieta para o dia subsequente ao procedimento: • Os pacientes receberão dieta geral sem as restrições anteriores.

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• Estimulação da salivação com limão em todos os horários de refeição e limonada no desjejum.

• A constipação é um efeito adverso da terapia com o iodo. Os pacientes receberão: - suco laxativo duas vezes ao dia; - iogurte com probiótico uma vez ao dia.

4. Alimentos permitidos e proibidos até receberem iodoterapia: Não permitidos Sal

Peixes

Lacticínios

Carnes

Ovos e molhos

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Permitidos

Sal iodado Salgadinho ou batata frita industrializado

Sal não iodado

Peixes de água salgada Frutos do mar Camarão ou ostras Algas

Peixes de água doce

Leite Queijos ou requeijão Iogurtes Creme de leite Leite condensado Sorvete Leite de soja ou tofu

Leite em pó desnatado Manteiga sem sal

Carne defumada ou carne de sol Caldo de carne Presunto Bacon Embutidos Salsicha Chucrute

Carnes frescas: Vaca Aves Suínas

Gema de ovo Maionese Molho de soja

Clara de ovo Tempero sem sal Óleo ou azeite Vinagre

Frutas

Vegetais

Frutas enlatadas ou em caldas Frutas secas salgadas

Frutas in natura ou sucos naturais Frutas secas sem sal

Agrião Aipo Couve de Bruxelas Repolho Enlatados e conservas Batata com casca

Alface Batata sem casca Beterraba Brócoli Cebola Cenoura Couve ou espinafre Nabo Pepino Tomate Vagem

Pães industrializados Pizza Cereais em caixa

Pão caseiro ou pão francês Bolacha integral ou cream cracker Macarrão ou massas simples Arroz Feijão ou lentilha ou Ervilha ou soja Farinha Milho ou aveia Cevada Trigo

Doces com gema de ovo Doces com leite Doces com chocolate Corante vermelho

Açúcar ou adoçante a base de aspartame Mel Geleia caseira Gelatina amarela ou verde Doce de fruta caseira

Café instantâneo ou café solúvel Chá preto Chá mate Chá verde

Café filtrado Sucos naturais Refrigerantes

Pães, massas, cereais e grãos

Doces

Bebidas

Fonte: www.bionuclear.com.br/dieta-imp.htm

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5. Cardápio para pacientes pré iodoterapia. Dieta isenta de sal iodado:

Desjejum

Pão francês Manteiga sem sal Leite desnatado Café de filtro Açúcar ou adoçante a base de aspartame Mamão Limão

Almoço

Arroz branco Filé de frango grelhado Suco natural Sobremesa: fruta fresca Salada de alface e tomate (azeite e limão) Vagem ou espinafre refogado Limão

Lanche

Pão francês Manteiga sem sal Leite desnatado Café de filtro Açúcar ou adoçante a base de aspartame Limão

Jantar

Arroz branco Iscas de carne vermelha Batata ou cenoura sautê Suco natural Sobremesa: fruta fresca Salada de alface e pepino Limão

Ceia

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Suco de laranja Bolacha cream craker Manteiga sem sal Limão

VII. Nível de assistência nutricional Definição de risco nutricional para paciente oncológico A classificação do nível de assistência para triagem e atendimento dos pacientes é um instrumento utilizado para pacientes com clínicas diversas (Maculevicius, 1994). Entretanto, neste não há classificação específica para acompanhamento nutricional do paciente oncológico. Portanto, baseado no modelo de assistência padrão e considerando as adversidades e os sintomas que o paciente com câncer cursa, propusemos um instrumento específico para acompanhamento nutricional desta população.

Nível de assistência

Fatores de risco que definem o nível de assistência

Retorno nutricional

Primário

Não há assistência em nível primário para pacientes oncológicos, isso porque a própria patologia de base já desqualifica este nível.

-

Secundário

Paciente oncológico com boa ingestão oral, sem antecedentes clínicos e sem alterações gastrintestinais.

Em até 96 horas

Iodoterapia Antecedente clínico como nefropatia e hepatopatia, HAS ou DM descompensados Xerostomia Edema Terciário

Intolerância a lactose

Em até 72 horas

Idosos acima de 80 anos Crianças até 10 anos Necessidade de terapia nutricional (oral, enteral ou parenteral)

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Distúrbio de mastigação ou deglutição associado a desnutrição Inapetência / anorexia Alteração do paladar (disgeusia) com impacto na ingestão alimentar Náuseas e vômitos Diarreia associada a outros sintomas de nível quartenário ou terciário Mucosite oral Quaternário

Perda de peso (Blackburn, 1977) Desnutrição Sinais de hipovitaminose Leucopenia associada a outros sintomas de nível quartenário ou terciário Distúrbios absortivos Em quimioterapia ou radioterapia com toxicidades gastrintestinais Transplante de Medula Óssea

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Diário

VIII. Estratégias nutricionais 1 Cardápio alternativo: opção diferencial A opção diferencial contém diversas preparações que foram desenvolvidas para pacientes que estejam com inapetência, alterações do paladar e com quadro de náuseas.

Considerando as condutas nutricionais que devem ser adotadas, idealizamos preparações diferentes das refeições usuais e, portanto, são consideradas como um diferencial.

As preparações desta opção são compostas por alimentos que podem ser consumidos em temperaturas mais frias, minimizando os odores que os alimentos quentes exalam.

Para a montagem foram considerados os aspetos da gastronomia hospitalar, resultando em pratos com aparência sofisticada e mais apetitosa.

As receitas são levemente condimentadas o que implica em alimentos mais palatáveis que podem melhorar a ingestão alimentar de pacientes com alteração do paladar.

Quando a situação clínica ou os sintomas secundários ao tratamento impactam na ingestão alimentar, a nutricionista orienta quanto a esta opção e sobre todos os aspectos da opção diferencial que podem minimizar as dificuldades em alimentar-se (Schiffman, 1996; Clydesale, 1994).

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IX. Estratégias nutricionais 2 Sobremesas moduladas com suplemento nutricional Pensando em aumentar a oferta de macro e micronutrientes dos pacientes, suplementamos a sobremesa de todos os pacientes oncológicos que apresentem situação de risco nutricional como inapetência ou perda de peso.

A sobremesa será rotulada como “sobremesa vitaminada” e cada preparação receberá 18g do suplemento em pó (nutridrink pó sem sabor).

O suplemento utilizado é isento de lactose, glúten e sacarose.

Esta modulação incrementa a sobremesa com:

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Energia

83 Kcal

Selênio

4,65 mcg

Carboidratos

9.66 g

Molibidênio

8,11 mcg

Proteínas

3,29 g

Cromo

0,57mcg

Gorduras totais

3,10 g

Vitamina A

80,00μg

Gorduras saturadas

1,44 g

Vitamina D

0,58 μg

Gorduras trans

não contém 0 g

Vitamina E

0,99 mg TE

Fibra

0g

Vitamina K

4,32 μg

Sódio

80.69 mg

Vitamina C

8,30 mg

Potássio

121,29 mg

Vitamina B1

0,11 mg

Cloreto

100,57 mg

Vitamina B2

0,13 mg

Cálcio

63,94 mg

Niacina

0,74 mg

Ferro

1,27 mg

Vitamina B6

0,13 mg

Fósforo

57,54 mg

Ácido fólico

21,43 μg

Magnésio

18,13mg

Ácido pantotênico

0,44 mg

Iodo

10,71mcg

Vitamina B12

0,16 μg

Cobre

143,77 mcg μg

Biotina

2,29 μg

Zinco

0,96 mg

Colina

29,38 mg

Manganês

0,24 mg

X. Estratégias nutricionais 3 Suplementos nutricionais: • Algoritmo • Cardápio de opção para suplemento oral 1. Algoritmo A introdução de suplementos orais pode melhorar o aporte nutricional que fica comprometido com a redução do consumo alimentar dos pacientes. Os suplementos orais ofertam energia, proteína e outros nutrientes, podendo ser um bom método para alcançar as necessidades nutricionais e, assim, manter ou até mesmo recuperar o estado nutricional (Ravasco, 2005a; Langdana, 2001; Garófolo, 2002). Entretanto, a introdução nunca deve ser realizada de maneira empírica. A padronização desta conduta, protocolando esta prescrição direciona para resultados mais eficientes (Woein, 2006).

A conduta nutricional é baseada em algoritmo para indicação de introdução de suplemento nutricional oral. Algoritmos auxiliam na tomada da conduta para terapia nutricional mais assertiva (Woein, 2006).

O algoritmo proposto foi desenvolvido conforme observação clínica e seu modelo foi aprimorado ao longo do atendimento nutricional dos pacientes.

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2. Algoritmo para introdução de terapia nutricional com suplemento oral em pacientes oncológicos

Paciente eutrófico

Baixa ingestão alimentar (<50%) há mais de 5 dias

1 a 2x por dia

Paciente desnutrido

Perda de peso maior que 3%

Baixa ingestão alimentar (<50%) há mais de 10 dias

2x por dia

Suplemento oral

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Paciente acima do peso

Perda de peso maior que 5%

1x por dia

3. Cardápio de opções para suplementos nutricionais orais

Milk shake de capuccino Ingredientes: • Forticare de capuccino (125ml) • Sorvete de creme (100g) Descrição da receita: Liquidificar o Forticare de capuccino gelado com o sorvete de creme até ficar homogêneo.

Rendimento: 1 copo de 200ml com 400 kcal.

Oferta nutricional Volume

200ml

Energia

400kcal

Proteínas

14,8g

Carboidratos

48,7g

Lipídios

14,3g

Nutrishake de morango Ingredientes: • Nutridrink Protein de morango (200ml) • Sorvete de morango (100ml) Descrição da receita: Liquidificar o Nutridrink gelado com o sorvete até ficar homogêneo.

Rendimento: 1 copo de 250ml com 500kcal.

Oferta nutricional

DICA: O nutrishake pode ser feito com outros sabores do suplemento e do sorvete.

Sugestões: Nutridrink Baunilha + sorvete de coco; Nutridrink Chocolate + sorvete de flocos; Nutridrink de Morango com sorvete de chocolate.

Volume

250ml

Energia

500kcal

Proteínas

15,8g

Carboidratos

61,7g

Lipídios

19,3g

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Mousse de chocolate Ingredientes: • Nutridrink de chocolate (200ml) • Sorvete de chocolate (100g) • Espessante Nutilis® (17g) • Achocolatado em pó (20g) Descrição da receita: Liquidificar os ingredientes até se obter uma massa cremosa. Porcionar na taça e levar para gelar.

Rendimento: 1 taça com 475kcal.

DICA: Os achocolatados contêm açúcar e podem deixar a preparação mais doce, neste caso a dica é trocá-lo por chocolate amargo. Para a decoração use raspas de chococlate. Sugestão: Esta preparação pode ser realizada com Nutridrink e sorvete de morango, espessante Nutilis® e achocolatado em pó sabor morango. Obs: O espessante Nutilis é encontrado nas mesmas lojas revendedoras dos suplementos nutricionais.

Oferta nutricional Volume

300ml

Energia

475kcal

Proteínas

14,97g

Carboidratos

72,6g

Lipídios

14g

Espumone de morango Ingredientes: • Calogen de morango (60ml) • Sorvete de morango (100g) • Espessante Nutilis®(5g) Descrição da receita: Liquidificar os ingredientes até a obtenção de uma consistência homogênea. Porcionar na taça e levar para gelar.

Rendimento: 1 taça 170ml com 480kcal.

Oferta nutricional DICA: Para conferir um toque especial à preparação, acrescente por cima do espumone geleia de framboesa ou gomos de uva cortados.

Observação: O espessante Nutilis® é encontrado nas mesmas lojas revendedoras dos suplementos nutricionais.

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Volume Energia Proteínas Carboidratos Lipídios

170ml 480kcal 2,8g 31,9g 57,1g

XI. Estratégias nutricionais 4 Sucos antieméticos O gengibre tem sido apontado como antiemético natural. Nossa proposta não tem intuito medicamentoso, mas sim de auxiliar na contenção dos sintomas. Para tal foram elaboradas receitas de sucos não ácidos, preparados com associação de ingredientes neutros e refrescantes, sendo incluído 1g de gengibre na composição. As bebidas devem ser ofertadas geladas e ingeridas em pequenos goles (Ryan 2009, Ernst, 2000; WHO, 1999, Sharma, 1997; Manusirivithaya, 2004; Lien, 2003).

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Suco de manga Ingredientes: • Suco de manga industrializado (150ml) • Água de coco (50ml) • Gengibre (2g) Descrição da receita: Liquidificar as bebidas com o gengibre.

Rendimento: 1 copo de 200ml.

DICA: O suco fica mais refrescante com a utilização das duas bebidas bem geladas. Açúcar ou adoçante a gosto. Para diabéticos utilize o suco na versão sem açúcar.

Suco de frutas vermelhas Ingredientes: • Suco de uva industrializado (50ml) • Suco de morango industrializado (150ml) • Gengibre (1g) Descrição da receita: Misturar os sucos e liquidificá-los com o gengibre.

Rendimento: 1 copo de 200ml.

DICA: A bebida fica ainda mais refrescante se utilizar os sucos bem gelados. Para diabéticos utilize o suco na versão sem açúcar.

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Suco de abacaxi Ingredientes: • Água de coco (15ml) • Abacaxi (1 fatia) • Hortelã (4 folhas) • Gengibre (1g) Descrição da receita: Liquidificar a água de coco gelada com os demais ingredientes e por fim adicionar o gengibre.

Rendimento: 1 copo de 150ml.

DICA: A bebida fica ainda mais refrescante se utilizar gelo na preparação. O suco pode ser peneirado e adoçado a gosto. Para diabéticos utilize adoçante ou experimente-o ao natural.

Suco cítrico de limão Ingredientes: • Suco de laranja lima (150ml) • Suco de ½ limão (10ml) • Hortelã (1 folha) • Gengibre (1g) Descrição da receita: Misturar os sucos e liquidificar com o gengibre e a hortelã.

Rendimento: 1 copo de 160ml.

DICA: A bebida fica ainda mais refrescante se utilizar gelo na preparação. Para diabéticos utilize adoçante ou experimente-o ao natural.

*Pacientes neutropênicos não receberão sucos com ingredientes in natura e para este grupo o gengibre será cozido.

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XII. Estratégias nutricionais 5 Receitas e recomendações para suplementação nutricional 1. Receitas Receita 1:

Suco laxativo Ingredientes: • Suco de Laranja (150ml) • Ameixa seca (2 unidades) • Mamão (30g)

Receita 2:

Suco de alívio Ingredientes: • Água de coco (50ml) • Gengibre (2g) • Bala extra forte - eucalipto (0,5 unidade) • Suco de soja sabor maçã (100ml)

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2. Recomendações para suplementação nutricional Suplemento

Recomendação

Módulo de glutamina (Glutamin)

0,57g por kg peso

Módulo de vitaminas (Plurivitamin)

10g ao dia

Módulo de minerais (Plurimineral)

10g ao dia

Módulo simbiótico *

6g duas vezes ao dia

Módulo probiótico **

1g três vezes ao dia

Módulo prebiótico (fibra)

5g duas vezes ao dia

Suplementação proteica (albumina em pó)

10g duas vezes ao dia

Suplementação proteica (quinua)

15g duas vezes ao dia

Suplementação proteica (Caseical)

6g duas vezes ao dia

Suplementação lipídica (TCM ou TCL - azeite)

10ml duas vezes ao dia

Suplementação lipídica (Calogen)

20ml quatro vezes ao dia ou 30ml três vezes ao dia

Suplementação de sobremesas (Nutridrink Pó sem sabor)

18g em cada sobremesa Nutridrink Protein

Suplementos nutricionais (aplicação conforme algoritimo)

Forticare

Calogen

* Módulo simbiótico (fibras + lactobacilos e bifidobactéria) ** Módulo probiótico (lactobacilos e bifidobactéria)

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XIII. Cuidados nutricionais nos pacientes oncológicos sob cuidados paliativos Os cuidados paliativos são definidos pelo cuidado prestado ao paciente e sua família quando a terapia curativa não é mais o objetivo do tratamento. O tratamento oncológico paliativo tem objetivo de aumentar a sobrevida e/ou reduzir os sintomas ocasionados pela presença do tumor e consequentemente melhorar a qualidade de vida dos pacientes (NCI).

O paciente oncológico sob cuidados paliativos pode ser acompanhado em três fases. A fase inicial que é assintomática, a fase sintomática, onde a doença encontra-se em estágio mais avançado e, por fim, a fase terminal, onde a expectativa de vida é curta (INCA; Bachmann, 2003). Segundo Bachmann, pacientes com expectativa de vida menor que um mês, são considerados em fase terminal, enquanto os com mais de três meses ou não respondedores da terapia curativa recebem o tratamento paliativo (não curativo) (Bachmann, 2003).

Na fase inicial a terapia adotada tem como objetivo reduzir o crescimento tumoral, aumentando a sobrevida do paciente.

Já em estágios avançados da doença, a terapia objetiva reduzir os sintomas ocasionados pela doença e, consequentemente, conferindo qualidade de vida. Em estágios terminais, o objetivo é proporcionar conforto ao paciente (Correa-Velez, 2005; Hawley, 2008).

A progressão da doença gera sintomas que impedem o paciente de manter suas atividades diárias. Dentre os sintomas mais relevantes para o cuidado nutricional estão (Corrêa, 2007; Pimenta, 1997; Miyashita, 2009): • Constipação secundária ao uso de opioides.

• Dor. • Hiperglicemia secundária a corticoterapia.

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• Inapetência.

• Desnutrição.

• Xerostomia.

Além dos sintomas descritos os pacientes podem apresentar alterações gastrintestinais devido a toxicidades secundárias a quimioterapia e radioterapia. Essa terapêutica pode ser prescrita pelos oncologistas com objetivos não curativos, mas de proporcionar ao paciente maior sobrevida e/ou melhor qualidade de vida (Miyashita, 2009).

A dor é frequente em pacientes com câncer (Pimenta, 1997; Miyashita, 2009; Silva, 2001). Segundo Pimenta, a dor crônica acomete cerca de 50% dos pacientes e 70% nos estágios mais avançados da doença. Ela parece intervir diretamente na qualidade de vida destes pacientes (Pimenta, 1997). Os resultados deste estudo demonstram que a dor também interfere na ingestão alimentar e, portanto, deve ser considerada durante a avaliação e acompanhamento nutricional de todos os pacientes com câncer (Pimenta, 1997; Corrêa, 2007; Miyashita, 2009; Silva, 2001).

Para controle da dor, muitos pacientes fazem uso de opioides que como efeito colateral, causam quadro importante de constipação intestinal (Correa-Velez, 2005; Hawley, 2008; Tassinari, 2008).

Todos os sintomas existentes devem ser monitorados e realizada terapia nutricional específica para alívio do quadro (capítulo III).

A capacidade funcional dos pacientes é medida por meio de escalas, sendo um indicador indireto da qualidade de vida (Oken, 1992; Miyashita, 2009). A melhora do estado nutricional parece estar associada com melhor qualidade de vida e aumento dos escores que medem a capacidade funcional dos pacientes (Bauer, 2005).

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Este instrumento, assim como para os pacientes em tratamento curativo, é aplicado a cada dez dias nos pacientes em cuidados paliativos (capítulo III).

A desnutrição em pacientes oncológicos é mais frequente quando fazem uso de terapias mais agressivas ou em estágios mais avançados da doença (Garófolo, 2005; Luise, 2006; Sawada, 2006).

Nas fases terminais encontramos um quadro nutricional descrito como a síndrome da caquexia. Esta tem sido descrita, em alguns trabalhos de revisão, como uma das complicações mais frequentes de pacientes com câncer em estagio avançado (Dewys, 1979; Tisdale, 1999; Tisdale, 2001, Sanz, 2004; Argiles, 2006; Planas, 2006; Silva, 2006; Neto, 2007).

A caquexia tem como manifestação inicial, a perda de peso acentuada, fraqueza e consumo aumentado de massa muscular, com balanço nitrogenado intensamente negativo. Ocorre redução progressiva da capacidade funcional, déficit imunológico, intolerância à quimioterapia e radioterapia e complicações infecciosas (Tisdale, 1999; Tisdale, 2001; Sanz, 2004; Fluentes, 2007).

A desnutrição ou o quadro de caquexia direcionam a equipe para discussões sobre introdução de terapia nutricional. Esta deve ser adotada considerando a fase de cuidado paliativo. A terapia nutricional em pacientes em estágios terminais deve ser avaliada e seus objetivos deverão ser modificados conforme a evolução clínica do paciente e a progressão da doença (INCA). É importante considerar que existem situações onde terapias agressivas não serão efetivas e podem tornar o tratamento ainda mais estressante para o paciente (Correa-Velez, 2005; Pimenta, 2007). Os efeitos adversos que a passagem de sonda ou, até mesmo, os riscos do uso de nutrição parenteral devem ser considerados em 44

fases terminais, pois podem impactar na queda da qualidade de vida dos pacientes (SBNP; Morss, 2006).

Considerando estas questões apresentamos um algoritmo para auxiliar na decisão de terapia nutricional dos pacientes oncológicos sob cuidados paliativos. Nosso algoritmo foi baseado em discussões e guidelines atualmente existentes para esta proposta (SBNP; Morss, 2006; Bachmann, 2003; Correa-Velez, 2005; Pimenta, 2007; Miyashita, 2009; Shibuya, 2005).

Algoritmo para terapia nutricional via sonda ou nutrição parenteral Expectativa de vida < 3 meses Indicação: Dieta Enteral

Indicação: Nutrição Parenteral

Possibilidades de ingestão alimentar por via oral

Sim

Sem Indicação

Dieta Enteral

Nutrição Parenteral

Avaliar benefícios que a dieta enteral ou nutrição parenteral podem conferir ao paciente dentro dos objetivos de terapia dos pacientes em cuidados paliativos

Não

Com Indicação

Expectativa de vida > 6 meses

Sem Indicação

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Apesar da gravidade nutricional observada em alguns pacientes, é de extrema relevância lembrar que o objetivo da terapia paliativa é conferir conforto e qualidade de vida ao doente. Portanto, estratégias nutricionais para reduzir sintomas gastrintestinais (capítulo III) irão melhorar a qualidade de vida e podem conferir condições para que o paciente alimente-se por via oral.

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XIV. Educação ao paciente Material utilizado: folder de orientação nutricional Os pacientes devem ter conhecimento das estratégias nutricionais propostas como terapia às adversidades do tratamento oncológico.

A educação ao paciente auxilia na adesão da conduta nutricional durante a internação e orienta o paciente sobre quais devem ser as direções nutricionais quando receber alta hospitalar.

A ALIMENTOS FUNCIONAIS Educação alimentar E

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ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL Educação alimentar

IODOTERAPIA Orientação nutricional para pacientes em iodoterapia

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HIGIENE ALIMENTAR Orientações para boas práticas na preparação de alimentos em casa

NEUTROPENIA Orientação nutricional para pacientes com comprometimento imunológico

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TMO Orientação nutricional para pacientes transplantados de medula óssea

SINTOMAS GASTRINTESTINAIS Orientações dietéticas para controles de sintomas gastrintestinais

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OPÇÃO DIFERENCIAL Orientações das preparaçõess alimentares que podem ser consumidas com melhor tolerância

51

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Edição Sociedade Hospital Samaritano Autoria Fernanda Rodrigues Alves Organização, Elaboração e Edição Fernanda Rodrigues Alves Larissa Lins Weruska Davi Barrios Colaboração Cristhiano Durso Maíra Ladeira Tatiana Rubio Revisão Assessoria de Pesquisa Científica Assessoria de Aprimoramento e Desenvolvimento Assessoria de Comunicação Corporativa Apoio Support Produtos Nutricionais Ltda.

Publicação Janeiro de 2010 Diagramação ID&A Studio e Arte Realização Hospital Samaritano de São Paulo

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Hospital Samaritano de São Paulo | janeiro de 2010.

Serviço de Gastronomia e Nutrição

Rua Conselheiro Brotero, 1486 Higienópolis | 01232 010 São Paulo | SP | Brasil Tel. 55 11 3821 5300 Fax. 55 11 3824 0070 www.samaritano.org.br