SIUCP Società Italiana Unitaria di Colonproctologia www.siucp.org Presidente Giuseppe Spinoglio Presidente Eletto Alfonso Carriero Past President Angelo Stuto Presidente onorario Antonio Longo Vice-Presidente Flaminio Benvenuti Segretario generale Giorgio Palazzini Consiglieri Francesco Crafa Guglielmo Giannotti Francesco Longo Angela Pezzolla Giusto Pignata Adolfo Renzi Rubina Ruggiero
SIUCP NEWS Notiziario della Società Italiana Unitaria di Colonproctologia Anno 2011 – Numero 4 Ottobre – Novembre – Dicembre 2011 Registrato presso il Tribunale di Roma con il n.° 110/2007 del 5 aprile 2007 Direttore responsabile Roberto Dino Villani
Impaginazione e grafica Rocografica s.r.l. Numero chiuso in redazione il 30 ottobre 2011 Segreteria SIUCP Lunedì – Venerdì 10.00 – 13.00 / 14.00 – 18.00 Tel e Fax: +39 0645422450 Int.211 e-mail: segreteria@siucp.org Contributi Per scrivere alla redazione inviare una mail al capo redattore Roberto Dino Villani: ro.villani@ospedalesassuolo.it
Tesoriere Giuseppe Ferulano Coordinatore Nazionale UCP Adolfo Renzi Coordinatore Nazionale Delegati Regionale Danilo Tarroni Garanti Vincenzo Landolfi - Antonio Longo – Roberto Dino Villani Delegati Regionali SIUCP Abruzzo Carmine Pietrantoni Campania Giovanni Angelone Emilia Romagna Giampiero Ucchino Lazio Bruno Masci, Massimiliano Varriale Liguria Marco Gipponi Lombardia Giuseppe Calabrò, Guglielmo Giannotti Marche - Molise Rodolfo Piazzai Piemonte - Valle D’Aosta Lorenzo Abbo Puglia - Basilicata Angelo Di Pascale Sardegna Antonio Pintus Sicilia - Calabria Francesco Longo, Antonio Ciccolo Toscana Umberto Ferro, Azzam Khader Triveneto Michele Schiano di Visconte Umbria Andreino Tassi
INDICE Editoriale
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Comunicazioni e video
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Anno 2011 - Numero 4
Il Meeting di Novembre... Starr0ne: STARR only-One stapler Cari Amici, questo numero è dedicato al Meeting di novembre che quest’anno compie il suo quindicesimo anno d’età. Le note vicende economiche del Mondo intero e, in particolare, del nostro Paese impongono restrizioni che spesso impediscono di poter rispettare i livelli organizzativi degli anni precedenti. Sono felice comunque che i nostri Soci possano ritrovarsi come sempre per l’ “anticipato” scambio di auguri natalizi in un momento in cui la SIUCP ha bisogno di sentire e far sentire che è una Società viva e con obiettivi sempre proiettati nel futuro. A presto, Roberto
Comunicazioni I medici di medicina generale e la proctologia: valutazione di un percorso tra luci ed ombre A. Bufo*, E. Cassetti, R. Falciano, C. Lamanna, A. Palotti, C. Sabatini, T. Tomazini *Dr. Antonio Bufo, responsabile della struttura semplice di colonproctologia dell’ospedale di Narni; ha eseguito circa 3000 interventi di colonproctologia ed ha all’attivo circa 30 pubblicazioni specifiche; docente ACOI di proctologia; dal maggio 2011 responsabile dell’UO di Chirurgia dell’ospedale di Narni.
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Il lavoro si basa sulla valutazione di questionari specifici, proposti a 30 medici di medicina generale, massimalisti, rappresentanti 45.000 pazienti e 200 pazienti proctologici afferenti nel 2011, con varie modalità agli ambulatori proctologici di una Asl di 200.000 abitanti. Il questionario prevedeva una serie di domande molto dettagliate con possibilità di risposte multiple e che andavano, per i medici di medicina generale, dall’inquadramento del paziente proctologico, alla gestione terapeutica, al rapporto con lo specialista fino alla gestione della diagnostica. Per i pazienti la valutazione si è fatta su dettagliate schede specialistiche con domande aggiuntive che prevedevano la compliance del percorso clinico-terapeutico con il proprio medico di medicina generale. Gli obiettivi del lavoro riguardano le percentuali di frequenza delle patologie proctologiche che sono discrepanti tra i medici di medicina generale e gli ambulatori proctologici (rilevante è il dato relativo alle ragadi anali, che molto frequentemente vengono trattate come emorroidi), e la gestione clinica del paziente che quando non ben effettuata può portare ad una alterazione della qualità della vita, un discreto impegno economico (farmaci non mutuabili e protratti per un lungo periodo), una lieve alterazione del rapporto fiduciario medico-paziente e talvolta una minore efficacia terapeutica da parte dello specialista. Alla luce di quanto sopra riteniamo fondamentale, da parte del medico di medicina generale, un più mirato approccio diagnostico e terapeutico, anche con strumenti limitati e/o una maggiore interazione con gli specialisti; tutte le attività didattiche che si sono effettuate, hanno sicuramente migliorate le conoscenze da parte dei medici di medicina generale, ma un passo in avanti deve essere fatto nella gestione clinica quotidiana.
Nando Gallese MD UCP - Unità di Colonproctologia “Sardegna” - Casa di Cura “Sant’Antonio” - Cagliari
Riassunto I metodi di resezione transanale meccanica del retto ideati da Antonio Longo (STARR e Transtar), largamente impiegati, hanno indotto vari Autori alla ricerca di procedure intese ad ottimizzare manovre chirurgiche e risultati con limitazione di rischi e complicanze, nonché degli oneri economici. Sulla base di un’ampia esperienza personale (1398 mucoemorroidopessie di Longo + 239 tra STARR e Transtar), l’Autore propone un metodo di resezione transanale del retto mediante un’unica suturatrice circolare definito Starr0ne (Stapled Trans-Anal Rectal Resection only-One Stapler). Viene illustrato un caso clinico significativo. Introduzione Col presupposto che la maggior parte dei disturbi (sanguinamento, dolore, procidenza, ano umido, ecc), in passato attribuiti a “malattia emorroidaria”, siano invece riconducibili direttamente o indirettamente al prolasso rettale, in tutte le sue espressioni, Antonio Longo ha ideato tecniche di resezione transanale del retto sempre maggiormente diffuse. Molti hanno adottato le tecniche di Longo [1], sia di mucosectomia circolare (Stapled Anopexy - PPH03), compresa la variante doppiostapler, sia di resezione transanale del retto con doppia suturatrice circolare (STARR - PPH01) o con suturatrice semicurva ricaricabile (Transtar - CCS30 Contour). Completata la learning curve e acquisita adeguata esperienza, molti Autori [2, 3] hanno iniziato a introdurre modifiche personali o vere varianti di tecnica, col fine di rendere più agevoli le manovre operatorie, aggirare alcuni ostacoli tecnici, risolvere problemi controversi e, in definitiva, ottimizzare gesti tecnici, materiali e tempi chirurgici, ottenendo miglioramento dei risultati [4, 5]. Lo stesso Longo, nel corso del tempo, ha modificato alcuni aspetti delle tecniche originali. Nell’ambito della resezione transanale meccanica del retto, la STARR è la metodica più largamente utilizzata [6, 7], sebbene richieda l’impiego di 2 suturatrici circolari e presenti problemi irrisolti tra cui quello, secondario, delle “orecchie” all’intersezione delle due suture emicircolari e quello, di maggiore importanza, della possibile inadeguatezza della porzione resecabile per la limitata capacità del case degli strumenti impiegati. Alcuni tentativi di correzione del prolasso e del rettocele mediante un solo stapler, con resezione della sola parete rettale anteriore, non si sono rivelati efficaci con esito in un’asimmetrica ridondanza della parete rettale posteriore in grado di inficiare il risultato, sia dal punto di vista anatomico che funzionale [8]. La Transtar supera tale limitazione, con possibilità di resezione della porzione di retto indicata dalla situazione clinica e voluta dal chirurgo, grazie a stapler ricaricabile CCS30; tuttavia maggiori difficoltà tecniche e conseguente necessità di adeguata learning curve con training formativo teorico-pratico specifico in step successivi, presso centri altamente specialistici e sotto tutoraggio, hanno limitato l’impiego del metodo, consentendolo solo a operatori particolarmente esperti. È emersa, nell’ambiente proctologico, una diffusa esigenza di avere a disposizione uno strumento che non richieda ripetute estrazioni, ricariche e reintroduzioni, onde evitare possibili imperfezioni
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e asimmetrie della rima di sutura, fino a complicanze quali suture a spirale, con stenosi più o meno gravi del lume rettale. Molti operatori, a fronte di tali problemi, hanno preferito il ritorno a una più agevole e sicura STARR con doppio stapler circolare. In ogni caso, tutte le tecniche di prolassectomia con stapler sono soggette a una certa percentuale di altre complicazioni [9, 10], anche gravi (emorragie, urgency, fistole retto-vaginali e altro), ampiamente conosciute e discusse [11, 12] che esulano dall’argomento specifico di questa trattazione [13]. Alla luce di tali problematiche è stato personalmente realizzato un intervento in cui si dimostra la possibilità di resezione rettale transanale mediante un solo stapler circolare (CPH34 Chex-Healthcare), dotato di caratteristiche atte a permettere l’asportazione di adeguata quantità di viscere, semplificando le manovre e conseguendo la riduzione sia dei tempi operatori che degli oneri economici. Tale procedura è stata definita Starr0ne (Stapled Trans-Anal Rectal Resection only-One Stapler). Materiale e metodi L’esperienza personale (al 2010) è di oltre 5000 interventi proctologici, di cui 1637 (33%) con suturatrici. In 1398 casi si è trattato di stapled-anopexy secondo Longo, mentre 239 sono state le resezioni transanali del retto (15% degli interventi con stapler): tra questi 186 STARR doppio PPH01 e 45 Transtar CCS30 (media di 5 ricariche per intervento), a cui si aggiungono 8 casi di Starr0ne realizzati con unica suturatrice circolare CPH di calibro 34 mm (6 casi) o 32 mm (2 casi) (Tab. 1). Tabella 1 Totale casi trattati con suturatrici (tecniche Longo-derivate): 1637 SA con suturatrici non dedicate (SDH33) 52 SA con suturatrice PPH01 183 SA con suturatrice PPH03 1101 SA con altre suturatrici (non Ethicon) 47 SA con doppio stapler PPH01 3 SA con doppio stapler PPH03 12 Totale muco-emorroidopessia meccanica 1398 STARR (doppio stapler PPH01) 186 Starr0ne (unica suturatrice CPH) 8 STARR con Transtar (CCS30) 45 Totale resezioni transanali meccaniche del retto 239 Numero totale suturatrici utilizzate 1838 (Ethicon 97,1% - non Ethicon 2,9%) La suturatrice CPH (Chex-Healthcare, UK), molto simile ai modelli PPH (J&J, New Jersey) già ampiamente in uso, consente, in casi selezionati, di eseguire una transezione rettale di entità adeguata alle esigenze terapeutiche, con un unico colpo di stapler, in base ad alcune peculiarità: • • • • • •
case di elevata capacità + testina “escavata” = elevato volume di tessuto resecabile; 4 scanalature longitudinali (rispetto alle classiche 2) = uniforme trazione sul prolasso; elevato numero di agraffe con ottimale sistema di chiusura e ampio calibro della sutura finale (34 mm) = minore incidenza di deiscenza, sanguinamenti, stenosi; kit dotato di duplice CAD = classico circolare + alternativo incompleto su 2 quadranti di circonferenza, adattabile a bacini stretti (prevalentemente maschili); “alette” sul pomello di chiusura = ergonomico avvitamento; calibro 32 e 34 mm = scelta adattabile alle necessità.
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Il dispositivo è certificato FDA: i materiali e i componenti si presentano affidabili e rispondono alle esigenze di agevoli manovre operatorie; nei casi trattati non sono emersi difetti o malfunzionamenti e non si sono verificate significative complicanze intra- o post-operatorie immediate o tardive; i risultati tecnici e clinici sono stati eccellenti e positivo è stato il feedback da parte dei pazienti. Dopo la prima applicazione, casuale ed estemporanea, al tavolo operatorio, dettata dalle caratteristiche cliniche e morfologiche della paziente e strutturali della suturatrice CPH34 a disposizione, la Starr0ne si è rivelata indicata anche in altri casi ed è stata ripetuta su pazienti con prolasso di dimensioni tali da ritenere inadeguata una STARR doppio PPH01, ma abbastanza contenute da non richiedere una Transtar. Conclusioni La Starr0ne rappresenta una possibilità di realizzare una resezione transanale meccanica del retto (STARR), mediante l’impiego di una sola suturatrice circolare CPH34 (Chex-Healtcare), di ampio calibro, ampia capacità, ampia versatilità. I controlli degli 8 casi finora trattati consentono una buona valutazione preliminare del metodo, in assenza di complicanze importanti, con risultati tecnici soddisfacenti e riscontro soggettivo positivo da parte dei pazienti, con disturbi e sequele sopportabili, che ricalcano l’andamento dei maggiormente collaudati interventi di STARR e Transtar. Non si ritiene possibile, al momento, trarre conclusioni sulla validità della Starr0ne, che andranno riconsiderate su numeri di gran lunga maggiori e follow-up ad adeguata distanza. Nemmeno si possono stabilire, con precisione, indicazioni e limiti di tale metodica, ma si ritiene auspicabile una rivalutazione delle indicazioni [14] alle varie metodiche a disposizione: •
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in linea di massima la STARR con doppio-stapler potrebbe, potenzialmente, essere in fase di superamento, dato che la Starr0ne persegue gli stessi obiettivi, con gli stessi risultati, ma con una maggiore facilità tecnica e con costi dimezzati grazie all’utilizzo di only one stapler; la Transtar conserva validità per i prolassi di dimensioni maggiori, considerando tali quelli in cui il margine inferiore dell’invaginazione supera il limite esterno del CAD e che, quindi, raggiungono un volume tale da non poter essere completamente contenuti, nonostante l’ampia capacità, nemmeno dal case di una suturatrice CPH34; l’Altemeier rimane l’intervento di scelta per i prolassi totali esterni di dimensioni maggiori.
Bibliografia 1. Longo A (2004) Obstructed defecation because of rectal pathologies. Novel surgical treatment: Stapled Transanal Resection (STARR). Proceedings of the 14th Annual International Colorectal Disease Symposium, February 13-5, Ft Lauderdale, Florida 2. Jayne DG, Finan PJ (2005) Stapled transanal rectal resection for obstructed defaecation and evidence-based practice. Br J Surg 92:793-794 3. Boccasanta P, Venturi M, Stuto A et al (2004) Stapled transanal rectal resection for outlet obstruction: a prospective, multicenter trial. Dis Colon Rectum 47:1285-1296 4. Frascio M, Stabilini C, Ricci B et al (2008) Stapled transanal rectal resection for outlet obstruction syndrome: results and follow-up. World J Surg 32:1110-1115 5. Ommer A, Albrecht K, Wenger F, Walz MK (2006) Stapled
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Ragade anale E’ un’ulcerazione che si presenta come una ferita localizzata tra l’interno e l’esterno del canale anale; può causare dolore, sanguinamento, prurito e bruciore specialmente in occasione della defecazione. Il problema principale di chi ne soffre è il dolore, spesso molto forte ed in alcuni casi quasi insopportabile; nessun altra patologia anale genera tale dolore con simile regolarità di comparsa. Questa patologia, se trascurata, può creare complicanze e dar luogo anche ad infezioni. Tra le cause vi è l’errata alimentazione mentre la stipsi cronica o la diarrea sono i fattori predisponenti. Diversi studi hanno dimostrato che l’applicazione di prodotti topici ad azione idratante, antipruriginosa e cicatrizzante è in grado di migliorarne la cicatrizzazione con conseguente sollievo. Un ruolo importante, per la soluzione della patologia, è svolto dall’igiene quotidiana oltre che da un’alimentazione specifica ed equilibrata. L’igiene anogenitale appropriata è indispensabile sia nella prevenzione che nel trattamento delle patologie anali; un’igiene inadeguata può causare irritazioni e bruciore. La zona anale necessita di prodotti specifici per la detersione soprattutto in presenza di emorroidi e ragadi. La linea Anestin® è nata quale linea specifica di prodotti dermofunzionali ad alta tollerabilità sia per la detersione delicata senza schiuma che per il
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trattamento topico non sensibilizzante per cute e mucose. L’Anestin® liquido, trattandosi di una crema liquida detergente, rappresenta la moderna alternativa alla detersione tradizionale nei casi di cute e mucose irritate, sensibili e sofferenti. Privo di saponi e profumazione agisce per affinità lipidica, senza produrre schiuma, in quanto privo di tensioattivi. Indicato per la detersione delicata e quotidiana con azione leniprotettiva, batteriostatica, antimicotica naturale ed antiprurito, a base di acqua di Hamamelis, olio di Iperico, olio di Avocado, succo di Aloe Vera, olio di Zantalene, Lichene d’Islanda, Allantoina, Escina e Malva. L’Anestin® crema vanta, in particolare, la preziosa associazione di: Ossido di Zinco Micronizzato, Olio di JoJoba, Acido Jaluronico, Bisabololo, Pantenolo, Allantoina, Vitamina E, Vitamina A, Vitamina F e Trealosio. L’effetto orchestra che si realizza attraverso l’azione sinergica dei componenti di Anestin® Crema gli consente di dare sollievo immediato a cute e mucose sofferenti anche in presenza di ragadi. La linea Anestin® è venduta in farmacia.
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transanal rectal resection (STARR): a new option in the treatment of obstructive defecation syndrome. Langenbecks Arch Surg 391:32-37 Pechlivanides G, Tsiaoussis J, Athanasakis E et al (2007) Stapled transanal rectal resection (STARR) to reverse the anatomic disorders of pelvic floor dyssynergia. World J Surg 31:1329-1335 Schwandner O, Farke S, Bruch HP (2005) Stapled transanal rectal resection (STARR) for obstructed defection caused by rectocele and rectoanal intussusception. Viszeralchirurgie 40:331-341 Puigdollers A, Fernandez-Fraga X, Azpiroz F (2007) Persistent symptoms of functional outlet obstruction after rectocele repair. Colorectal Dis 9:262-265 Dodi G, Pietroletti R, Milito G et al (2003) Bleeding, incontinence, pain and constipation after STARR transanal double stapling rectotomy for obstructed defecation. Tech Coloproctol 7:148-153 Gagliardi G, Pescatori M, Altomare DF et al (2008) Results, outcome predictors, and complications after stapled transanal rectal resection for obstructed defecation. Dis Colon Rectum 51:186-195 Pescatori M, Gagliardi G (2008) Postoperative complications after procedure for prolapsed hemorrhoids (PPH) and stapled transanal rectal resection (STARR) procedures. Tech Coloproct 12:7-19 Bassi R, Rademacher J, Savoia A (2006) Rectovaginal fistula after STARR procedure complicated by haematoma of the posterior vaginal wall: report of a case. Tech Coloproctol 10:361-363 Binda GA, Pescatori M, Romano G (2005) The dark side of double-stapled transanal rectal resection. Dis Colon Rectum 48:1830-1831 Corman ML, Carriero A, Hager T et al (2006) Consensus conference on the stapled transanal rectal resection (STARR) for disordered defaecation. Colorectal Dis 8:98-101
Utilizzo di tecnica doppler guidata per il trattamento chirurgico di complicanza emorragica dopo polipectomia: caso clinico M.N.Perrini*, R. Paduano, G. Creperio Unità Operativa di Chirurgia Generale - Presidio Ospedaliero Erba-Renaldi di Menaggio *Azienda Ospedaliera Sant’Anna di Como
Introduzione Il controllo di un emorragia del retto può essere indaginoso per la difficoltà a localizzare e poi trattare il punto di sanguinamento. Gli autori descrivono una tecnica alternativa per il perfezionamento dell’emostasi in caso di rettorragia dopo polipectomia. Presentazione del caso Paziente maschio di 73 anni con pregressa exeresi endoscopica di adenoma tubulovilloso del retto. Da circa un mese ricorrenti episodi di ematochezia. Al controllo endoscopico presenza di lesione polipoide recidiva di tipo sessile a 5 cm dalla rima anale la cui diagnosi istologica è di adenoma tubulo-villoso con displasia di alto grado. In relazione alla presenza di una recidiva con larga base di impianto si decide per exeresi chirurgica per via endoanale che viene effettuata previa infiltrazione con soluzione di adrenalina al 20% e ricostruzione mucosa a punti staccati. Il controllo intra-
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operatorio con rettoscopio rigido evidenzia un emostasi efficace e un buon accostamento dei margini di ferita. A distanza di 6 ore si impone un intervento in urgenza per copiosa proctorragia non dominabile con le usuali procedure conservative. All’atto chirurgico l’inserimento dell’anoscopio evidenzia un sanguinamento arterioso sottomucoso nella prossimità craniale della sede dell’ escissione. Si decide di eseguire una dearterializzazione selettiva con l’ausilio di dispositivo, da noi convenzionalmente utilizzato per il trattamento della patologia emorroidaria con tecnica THD (Transanal Hemorroidal Dearterialization). Attraverso la sonda doppler dedicata viene eseguita l’identificazione e legatura selettiva dell’arteriola afferente (a 2-3 cm al di sopra dell’incisione chirurgica) con rapido e efficace controllo dell’emostasi. Conclusioni In casi selezionati pensiamo che l’utilizzo di un dispositivo di semplice impiego come un anoscopio fenestrato munito di sonda doppler possa essere un valido presidio per il controllo e per la risoluzione di un sanguinamento del retto basso.
Trattamento della patologia emorroidaria con metodo THD: esperienza preliminare R. Paduano*, M.N.Perrini, A. Ballerini, G. Creperio Unità Operativa di Chirurgia Generale - Presidio Ospedaliero Erba-Renaldi di Menaggio *Azienda Ospedaliera Sant’Anna di Como
Introduzione La dearterializzazione emorroidaria transanale (metodo THD) è una tecnica chirurgica non escissionale che consiste nella legatura selettiva dei rami terminali dell’arteria emorroidaria superiore allo scopo di diminuire il flusso ai gavoccioli. L’identificazione dei vasi avviene attraverso un apposito anoscopio fenestrato munito di sonda doppler. Con tale strumento è anche possibile eseguire una mucopessi ovvero la correzione del prolasso mucoemorroidario più volte citato in letteratura come causa della patologia emorroidaria. Inoltre tale tecnica offre la possibilità di correggere il rettocele (fino al II grado) grazie alla reazione fibrotica conseguente alle pessie eseguite sulla parete anteriore del canale anale. La tecnica ha il vantaggio di essere mininvasiva con un modesto se non assente dolore post operatorio, è facilmente applicabile a costi contenuti. Gli Autori riportano l’esperienza preliminare sui primi 20 casi eseguiti presso l’ospedale Erba-Renaldi di MenaggioComo-dal Gennaio al Settembre 2011. Materiali e metodi 20 pazienti (14 F-6 M) sono stati sottoposti a dearterializzazione emorroidaria transanale in anestesia spinale o in sedazione con propofol e sono stati regolarmente valutati ambulatorialmente a 1, 3 e 6 settimane. L’età media è di 37,4 +- 12 anni. In tutti i pazienti è stata praticata la legatura dei 6 peduncoli arteriosi ed eseguita sistematicamente la mucopessi. Il device da noi utilizzato per le procedure è un anoscopio fenestrato unico allocante la sonda doppler (THD slide ). Casistica 8 pazienti (40%) erano affetti da emorroidi di II grado, 11 pazienti (55%) da emorroidi di III e 1 paziente (5%) da emorroidi di IV grado, 10 pazienti (50%) presentavano rettocele di II grado. Nella fase post-operatoria a tutti i pazienti è stato sottoposto un questionario che comprendeva una scala soggettiva del dolore
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(da 1 a 10) e, a distanza di 6 settimane, il grado di soddisfazione dell`intervento. Risultati Il tempo medio di intervento è stato di 45 +/- 10 minuti. Nel post operatorio il 60% dei pazienti non ha richiesto terapia analgesica e il rimanente ha utilizzato FANS secondo bisogno per 1-2 giorni. La media del dolore riferito è stata di 3 su 10 nel 70% dei pazienti. Non ci sono state complicanze né precoci né tardive. Non abbiamo osservato tenesmo, soiling e o dischezia. Il paziente affetto da emorroidi IV grado ha presentato invece una incompleta regressione della patologia, con persistenza, pur se limitata, del prolasso emorroidario. Conclusioni I risultati preliminari della nostra serie, sono stati soddisfacenti. Secondo la nostra esperienza il metodo THD appare sicuro ed efficace in alternativa alla tradizionale escissione emorroidaria. La tecnica presenta un basso tasso di complicanze. Prematuro trarre conclusioni da questi dati tuttavia, anche dall’analisi della letteratura, il riscontro di una incompleta regressione in un paziente affetto da emorroidi di IV grado ci ha fatto per il momento escludere dalle indicazioni tali tipi di malati.
pressione in pazienti anche prolungatamente immobilizzati per cause neurologiche o vascolari. Conclusioni Una medicazione chiusa e sigillante come analBag è senza dubbio igienicamente molto importante anche per non contaminare l’ambiente ospedaliero con germi selezionati. La prevenzione inoltre delle lesioni da decubito, che facilmente insorgono nel periodo di immobilizzazione post operatoria, costituisce una specifica indicazione per ridurre i costi di gestione dei pazienti.
Nuova medicazione isolante per chirurgia ano-rettale e per la protezione dell’integrità cutanea dell’area sacro-coccigea in prevenzione di piaghe
Introduzione La laparostomia viene frequentemente eseguita nella terapia chirurgica dell’ostruzione meccanica, della peritonite e del trauma addominale al fine di prevenire la sindrome compartimentale addominale. Nei casi di peritonite per perforazione intestinale, laddove non sia prevista l’eventualità di una riesplorazione della cavità addominale, è possibile confezionare una laparostomia chiusa che offre diversi vantaggi in termini di morbidità e mortalità rispetto alla laparotomia classica aperta. Questa tecnica è stata proposta con l’utilizzo di vari materiali protesici (poliestere, polipropilene, PTFE, PVC, protesi biologiche e protesi riassorbibili). Materiali e Metodi Dall’Ottobre 2009 al Gennaio 2010 tutti i pazienti ad alto rischio di sindrome compartimentale in seguito ad una perforazione intestinale venivano trattati mediante l’esecuzione di una laparostomia chiusa utilizzando una protesi sintetica riassorbibile. La severità della peritonite è stata valutata mediante il Mannheim Peritonitis Index. I pazienti sono stati sottoposti a follow-up a 1 e 3 settimane ed a 1, 3, 6 e 12 mesi dalla dimissione. Risultati Durante tale periodo abbiamo trattato con questa tecnica 5 pazienti, 3 maschi e 2 femmine, con un’età media di 57 anni e BMI medio 29. L’indice Mannheim medio è stato di 22, con un range compreso tra 16 e 35. In tutti casi è stato osservato un edema viscerale importante con distensione delle anse intestinali tale da determinare un aumento significativo dei rischio di sindrome compartimentale addominale alla chiusura della parete addominale. Non sono state osservate complicanze maggiori, inclusi laparoceli, in nessun paziente ai successivi controlli fino ad oltre un anno dall’intervento. I pazienti sono stati dimessi in media dopo 9 giorni di ricovero. Conclusioni La nostra esperienza, seppur iniziale, dimostra che la laparostomia chiusa mediante l’utilizzo di protesi riassorbibile rappresenta una soluzione sicura ed efficace al fine di prevenire la sindrome compartimentale addominale.
B. Palmieri*, V. Rottigni Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Modena, Dipartimento di Chirurgia generale e Specialità Chirurgiche, Modena, Italia
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Introduzione La scienza chirurgica colon-proctologica non ha fino ad ora preso in considerazione una medicazione appropriata per la regione ano-rettale in fase post operatoria immediata. Viene di seguito descritto un sistema da noi inventato e testato clinicamente che consente un perfetto isolamento dell’area ano-rettale operata, un controllo del materiale drenato dall’area medesima e contestualmente anche la opportunità di isolare la cute perineale da possibili contaminazioni od infezioni connesse alla temporanea incontinenza fecale che consegue inevitabilmente ad ogni operazione. Ciò è particolarmente apprezzabile specialmente nell’area della chirurgia colo-proctologica geriatrica ove la ridotta mobilità attiva e passiva dei pazienti aumenta esponenzialmente il rischio di formazione di piaghe da decubito. Presentazione della casistica Al termine dell’intervento chirurgico la sacca analBag viene applicata nella zona ano-perineale sia con paziente in posizione ginecologica che laterale. La sacca è stata applicata su 50 pazienti operati di emorroidectomia e/o prolasso del retto in età compresa tra 60-85 anni. Essa veniva ispezionata dal personale infermieristico o dai familiari ogni 8 ore e cambiata in caso di abbondante drenaggio di secrezioni essudative o di abbondante soiling fecale. Tutti i pazienti trattati hanno trovato molto confortevole e pratica la medicazione con analBag in quanto scarsamente ingombrante, non invasiva e compatibile con il recupero delle funzioni intestinali (la sacca è provvista di un circuito per il drenaggio di gas). In particolare non si sono rilevati fenomeni di allergia da contatto con gli adesivi di poliuretano traspirante né lesioni distrofiche da
L’esecuzione della laparostomia chiusa con protesi bioassorbibile nella prevenzione della sindrome compartimentale addominale nelle peritoniti da perforazione intestinale. Francesco Saverio Mari, Luigi Masoni, Marcello Gasparrini, Francesco Favi*, Valeria Vitale, Fioralba Pindozzi, Anna Dall’Oglio, Giammauro Breardi, Barbara Flora, Antonio Brescia. U.O. Oneday-Day Surgery, Az. Ospedaliera Sant’Andrea di Roma, Facoltà di Medicina e Psicologia dell’Università Sapienza di Roma
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STARR con CCS-30 in One-day Surgery: Fattibilità e risultati preliminari Francesco Saverio Mari*, Luigi Masoni, Marcello Gasparrini, Sagnotta Andrea, Fioralba Pindozzi, Anna Dall’Oglio, Marika Gentilucci, Givanni Laracca, Antonio Brescia. U.O. Oneday-Day Surgery, Az. Ospedaliera Sant’Andrea di Roma, Facoltà di Medicina e Psicologia dell’Università Sapienza di Roma
Introduzione La resezione transanale del retto con stapler (STARR), eseguita con il device CCS-30, è una procedura chirurgica che, tradizionalmente, richiede 2.6 giorni di ricovero; questo al fine di prevenire e trattare eventuali complicanze potenzialmente fatali come l’emorragia, la deiscenza della linea di sutura e la sepsi addominale. Tuttavia, da un’attenta disamina della letteratura e sulla base della nostra esperienza di oltre 190 procedure dal 2007, abbiamo potuto constatare che le complicanze più temibili si presentano solitamente entro le prime 12 ore dall’intervento o dopo 72 ore. Materiali e Metodi Partendo da questo presupposto, dal mese di Settembre 2009 abbiamo iniziato ad eseguire, in pazienti selezionati, la STARR con CCS-30 in regime di oneday surgery, con dimissione entro 24- 28 ore dall’intervento. Risultati Tra Settembre 2009 e Febbraio 2011 abbiamo eseguito questo tipo di intervento in 62 pazienti affetti da prolasso del retto con intussuscezione retto-rettale o retto-anale. Preoperatoriamente i pazienti sono stati tutti studiati con una defecografia ed una manometria anorettale al fine di valutare la cinesi ed il tono del pavimento pelvico. L’efficacia della procedura è stata valutata mediante la somministrazione del constipation score di AgachanWexner preoperatoriamente (15.3 ± 4.3) ed a 3 mesi dalla procedura (4.9 ± 3.6) ed attraverso la valutazione, sempre a 3 mesi, del grado medio di soddisfazione dei pazienti (4.27). Le complicanze principali sono state: 6 casi di ematoma perineale che non hanno richiesto alcun tipo di trattamento se non l’osservazione clinica, 8 casi di tenesmo e 4 di urgency (4 di questi pazienti sono stati trattati con rimozione delle agraphes); inoltre, 3 pazienti che ad un mese dall’intervento presentavano un’evacuazione frammentata sono stati sottoposti a 6-8 sedute di riabilitazione del pavimento pelvico. L’efficacia dell’intervento è stata confermata dalla riduzione statisticamente significativa del valore del constipation score (valori) e dal grado di soddisfazione medio dei pazienti. Conclusioni Valutando il numero, l’importanza ed il tempo di presentazione delle complicanze, possiamo affermare che la STARR con CCS-30 può essere eseguita con sicurezza in regime di oneday surgery, anche se sono necessari ulteriori studi con numerosità campionaria maggiore per confermare tale affermazione.
Anno 2011 - Numero 4
Trattamento del dolore da spasmo dei muscoli della continenza dopo emorroidopessi con stapler mediante l’applicazione topica di glicerina trinitrato 0,4%. Anna Dall’Oglio*, Francesco Saverio Mari, Marcello Gasparrini, Umile Michele Cosenza, Valeria Vitale, Favi Francesco, Fioralba Pindozzi, Giammauro Breardi, Ciani Federica, Antonio Brescia. U.O. Oneday-Day Surgery, Az. Ospedaliera Sant’Andrea di Roma, Facoltà di Medicina e Psicologia dell’Università Sapienza di Roma
Introduzione L’emorroidopessi con stapler è una procedura efficace e sicura per il trattamento della malattia emorroidaria. Tuttavia, sono riportati alcuni casi di dolore post-operatorio importante legato allo spasmo dei muscoli sfintere anale esterno e puborettale. Le cause eziopatogenetiche di tale dolore sono riconducibili all’infiammazione che si crea nella zona circostante la sutura e/o ad un trauma diretto da parte della stessa suturatrice alle branche dei nervi pudendo e sacrale localizzati a livello dei muscoli puborettale ed elevatore dell’ano. Partendo dall’ipotesi che l’uso topico della glicerina trinitrato potesse contrastare lo spasmo dei muscoli della continenza e quindi ridurre la sintomatologia dolorosa, abbiamo condotto uno studio prospettico randomizzato al fine di confermare tale ipotesi. Pazienti e Risultati Dal Gennaio 2004 al Settembre 2010 sono state eseguite presso la nostra divisione di chirurgia 480 emorroidopessi con stapler. Di questi, 131 hanno manifestato dolore post-operatorio che in 41 pazienti è risultato collegato ad uno spasmo dei muscoli della continenza. Questi 41 pazienti sono stati suddivisi mediante randomizzazione computer-generata in due gruppi: nel primo gruppo, i 21 pazienti sono stati trattati mediante due applicazioni giornaliere di glicerina trinitrato 0,4%, mentre nel secondo gruppo, composto da 20 pazienti, la terapia era la doppia applicazione giornaliera di Lidocaina cloridrato 2.5%. I pazienti sono stati valutati a 2 e 14 giorni dall’inizio della terapia mediante valutazione dell’intensità del dolore con Visual Analogue Scale ed a 14 giorni con manometria anorettale. Nel gruppo trattato con glicerina trinitrato il dolore risultava inferiore rispetto al gruppo trattato con Lidocaina: 2.48 contro 4.05 (p< 0.0001) a 2 giorni e 0.43 contro 1.45 (p<0.003) a 14 giorni. La manometria anorettale, dimostrava una sensibile riduzione della pressione anale a riposo nel gruppo trattato con glicerina trinitrato (75.4 contro 85.6 cmH20). Conclusioni Il nostro studio ha evidenziato che l’utilizzo topico della glicerina trinitrato allo 0.4% riduce lo spasmo muscolare, e quindi il dolore, dopo emorroidopessi con stapler se questo è correlato allo spasmo dei muscoli della continenza. E’ perciò fondamentale nel trattamento del dolore postoperatorio dopo emorroidopessi con stapler la corretta identificazione dell’eziopatogenesi di questa sintomatologia.
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Trattamento della Sindrome da Defecazione Ostruita mediante STARR con CCS-30. Francesco Saverio Mari*, Luigi Masoni, Marcello Gasparrini, Favi Francesco, Andrea Sagnotta, Fioralba Pindozzi, Anna Dall’Oglio, Giammauro Breardi, Capitani Flavia, Antonio Brescia. U.O. Oneday-Day Surgery, Az. Ospedaliera Sant’Andrea di Roma, Facoltà di Medicina e Psicologia dell’Università Sapienza di Roma
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Introduzione La sindrome da ostruita defecazione (ODS) è il risultato di una disfunzione multifattoriale del pavimento pelvico, legata all’associazione di una stipsi meccanica e del dissipamento dei vettori di forza espulsiva. Dal 2006 è stata introdotta una nuova tecnica per il trattamento dell’ODS che prevede la resezione del retto per via transanale mediante l’utilizzo di una apposita suturatrice curva. Pazienti e Risultati Nella nostra divisione di chirurgia, da giugno 2007 a Giugno 2011 abbiamo eseguito 187 resezioni del retto per via transanale con Transtar. Considerando i pazienti con followup maggiore di un anno, questi sono stati 135 (fino a Giugno 2010), 130 donne e 5 uomini, di età compresa tra 26 e 85 anni (media 56aa). Tutti i pazienti sono stati studiati con cinedefecografia e manometria anorettale. 26 pazienti (25 donne e 1 uomo) sono stati sottoposti a riabilitazione del pavimento pelvico prima dell’intervento. L’efficacia dell’intervento è stata valutata mediante: il grado di ODS pre e postoperatorio (test di Wexner), l’utilizzo prima e a tre mesi dall’intervento di lassativi, clisteri o digitazioni ed infine il grado di soddisfazione percepito dai pazienti identificato con una scala da 1 a 5. Il grado di soddisfazione medio è di 4,03 e sale a 4,34 negli 84 pazienti con stipsi cronica da oltre 10 anni. Lo score di Wexner medio preoperatorio era di 15,8 ± 4,9, a tre mesi dall’intervento è 5,2 ± 3,9 con una variazione media del 62%. L’80% dei pazienti faceva uso di lassativi, il 36% di clisteri e il 9% di digitazioni, dopo 3 mesi dall’intervento solo il 13% continuava ad assumere lassativi ed il 3,7% clisteri mentre nessun paziente doveva più fare ricorso alle digitazioni. Le complicanze principali sono state: una fistola retto-vaginale trattata senza confezionamento di stomia, tenesmo in 31 pz (trattati con beclometasone dipropionato), 4 casi di incontinenza risoltasi entro 12 mesi dall’intervento e 14 casi di urgency. Conclusioni I risultati della nostra esperienza dimostrano l’efficacia di questo intervento chirurgico nel trattamento della ODS.
Complex Rectovaginale Post-Traumatic Cloacal Lesion: Surgical Tactics in Morpho-Functional Reconstruction - video Length: 10’10’’ M. Mongardini *– R.P. Iachetta – A. Cola – M. Giofrè – F. Custureri University of Rome, “La Sapienza”, First Faculty of Medicine and Surgery Policlinico Umberto I, Rome, Italy Department of Surgical Science, UOC General Surgery (Chief: professor F. Custureri)
Young Ethiopian 29 year old woman came to our observation for complex post-traumatic cloacal lesion (IV degree). The woman had an extensive loss of perineal skin as well as absence of distal rectovaginal septum (approximately 4-5 cm.) with total faecal incontinence. She also complained of recurrent urinary infections and the
Anno 2011 - Numero 4
impossibility to lead a normal sex life. HIV and HCV positive. Surgery was performed following three steps: First step: temporary colostomy (to keep cleansing the operative field and promote disinfection and antisepsis of the area); Second step: surgical repair of the complex lesion (because of the reduced immunity of the patient and the correlated high risk of sepsis and subsequent dehiscence of the muscular-aponeurotic sutures, we used PRP technique (platelet rich plasma); PRP technique increases the angiogenic tissue response and stimulates epithelial regeneration, promotes collagen synthesis and helps healing of soft tissue. Third step: colostomy closure. The film shows in detail all phases of the surgical reconstruction.
Anterior Vaginal Prosthetic Suspension (POPS), Douglas Obliteration and Transanal Rectal Resection (Transtar) in Severe Tricompatimental Prolapse Correction - video Length: 11’00’’ M. Mongardini *– P. Urciuoli – M. Giofrè – D. Brunelli – E. Degli Effetti – M. Karpathiotakis - F. Custureri Institution / Hospital: University of Rome, “La Sapienza”, First Faculty of Medicine and Surgery Policlinico Umberto I, Rome, Italy Department of Surgical Science, UOC General Surgery (Chief: Professor F. Custureri)
The main causes of recurrent pelvic prolapse after corrective surgery are related to many factors (such as chronic pathological increases in intra-abdominal pressure, impaired healing processes, surgical techniques, etc.). The use of synthetic mesh in pelvic floor reconstructive surgery seems to guarantee its reliability, especially when autologous tissue is of poor quality or insufficient quantity. The abdominal anterior colpopexy is one of the most successful operations for complex pelvic floor prolapse and has produced excellent results. In this case Antonio Longo planned a corrective procedure consisting of anterior laparoscopic mesh colpopexy (POPS) associated with transanal rectal resection (STARR) in selected cases of women with tricompartimental prolapse. It involves suturing a synthetic mesh that connects and supports vagina and uterus to the aponeuroses of the right and left abdominal muscles through pre-peritoneal way. Our experience in using this procedure, although limited, has proven successful and has shown an optimal relief of referred symptoms. We present our POPS-TRANSTAR procedure and Douglas obliteration (open technique by Pfannenstiel incision) for an unusual case of rectal prolapse and outlet obstruction in a 67 year old female complicated by severe tricompartimental pelvic floor prolapse, rectocele (> 7 cm), anterior peritoneocele (> 10 cm), cystocele and colpo-histerocele.